תרדמת

פיזיולוגיה של תרדמת

תרדמת היא מצב דמוי שינה, בו החולה אינו מבצע תגובה תכליתית לסביבה, ואינו יכול להתעורר. העיניים סגורות ואינן נפתחות באופן ספונטני, החולה אינו מדבר ואין תנועות תכליתיות של הפנים והגפיים. גירוי ורבאלי (כמו למשל פנייה אל החולה בדיבור) לא גורר אחריו תגובה כלשהי. בעת גירוי כאב אין תגובה כלל, או שיש תנועות רפלקס לא תכליתיות המתווכות דרך חוט השדרה או מסלולים בגזע המוח.
תרדמת נובעת מהפרעה של אחד משניים - אזור בגזע המוח הקרוי מערכת ההפעלה הרשתית (reticular activating system ובקיצור RAS), או שתי ההמיספרות של המוח הגדול - מאחר שאלו הם האזורים במוח האחראיים על מצב ההכרה.
פעילות חריגה של אונות מוח, או פעילות מופחתת של המסילה התלמו-קורטיקלית הנקראת מערכת ההפעלה הרשתית יהיו כמעט בכול המצבים הסיבה להכרה מעורפלת. במצב תקין, מערכת זו אחראית ליצירת מצב ערות דרך המסילות העוברות ממנה אל קליפת המוח. מכאן עולה כי הסיבות לתרדמת יכולות לנבוע מנגעים שגורמים להרס המסילה התלמו-רטיקולרית. סיבות נוספות היא הרס של חלקים גדולים בשתי המיספרות המוח, או דיכוי של התפקוד הרטיקולו-צרברלי על ידי תרופות, רעלנים, או מצבים מטבוליים שונים כגון היפוגליקמיה, אנוקסיה (מחסור בחמצן ברקמות המוח), אורמיה, ואי ספיקה כבדית.
הקירבה של המסילה התלמו-קורטיקלית לאזורים האחראים על פעילות האישון ותנועות העין, מסייעת לאבחון הסיבה לתרדמת במצבים רבים. כך, למשל, הגדלה של האישונים וחוסר תגובה שלהם לאור כמו גם אובדן תנועות עיניים לצדדים, למעלה או למטה, מלמדת כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בחלקו העליון של גזע המוח. באופן הפוך, שימור תגובת האישונים לאור ושימור תנועות העיניים מלמדים כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בשתי ההמיספרות או פגיעה מטבולית (ולא פגיעה בחלק העליון של גזע המוח).

טיפול חירום בתרדמת

טיפול מיידי בחולה בתרדמת כולל הבטחת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה (ABC), כמו גם אבטחת עמוד שדרה צווארי. יש לקחת בדיקות דם לגלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליה, ספירת דם וקרישה. אם התרדמת נגרמה כתוצאה מהיפוגליקמיה יש לתת תמיסת דקסטרוז תוך ורידית (25 גרם), ואם יש אנצפלופתיה כתוצאה משתיית אלכוהול (וורניקה) יש לתת 100 מ"ג של תיאמין ונלוקסון. כמו כן יש לקחת בדיקות דם לגזים - כדי להעריך את מצב הנשימה והאם קיימת בעיה במאזן חומצה ובסיס וגם על מנת להעריך סיבות מטבוליות אשר הביאו לתרדמת. כמו כן, אם קיימים פרכוסים יש לטפל בהם מייד. 
השלב השני של טיפול בתרדמת כולל ביצוע ניקור מותני, אם קיימים סימנים מנינגיאליים. יש לבצע בדיקה גופנית כללית ובדיקה נוירולוגית, וכן בדיקת CT. 
השלב המאוחר יותר בטיפול בתרדמת כולל בדיקת אק"ג, תיקון אלקטרוליטרי (היפונתרמיה או היפרנתרמיה), תיקון הפרעות חומצה-בסיס, צילום חזה ובדיקות טוקסיקולוגיה של דם ושתן. כמו כן יש לבצע EEG.

אנמנזה

כאשר מגיע חולה השרוי בתרדמת, יש לברר את משך התפתחה התרדמת שהוא הקריטריון המשמעותי ביותר. כך למשל, הופעה פתאומית של תרדמת יכולה לרמז על בעיה ווסקולרית - למשל שבץ של גזע המוח או דימום תת-עכבישי. מהלך איטי יותר, של ימים עד שבוע או יותר, אופייני לגידול, אבצס או המטומה סאב-דוראלית כרונית. תרדמת שמופיעה לאחר מצב בלבולי או מצב של דליריום, ללא הופעה של סימני צד, היא כנראה עקב סיבה מטבולית. אם התרדמת התרחשה לאחר סימנים כגון שיתוק חלקי של הגוף, אפזיה וכדומה, והתקדמה במהירות, יש לחשוד בדימום תוך-מוחי.

פתופיזיולוגיה

הצעד החשוב ביותר בהערכה של חולה בתרדמת הוא להחליט האם חוסר ההכרה הוא כתוצאה מפגיעה מבנית במוח (ואז לעיתים יש צורך בהתערבות נוירו-כירורגית דחופה), או תוצאה של אנצפלופתיה מפושטת (עקב הפרעה מטבולית, מנינגיטיס או פרכוסים) שאינה דורשת ניתוח וניתנת לטיפול תרופתי. 
קיימת חלוקה פשטנית לשלושה סוגים של תרדמת על פי הסבר פתו-פיזיולוגי: סוגים אלו מתייחסים למיקומם ביחס לטנטוריום ולהתבטאותם הקלינית. סוג מרכזי אחד הוא נגעים מבניים באזור סופרה-טנטוריאלי במוח, למשל המטומה אפידוראלית, המטומה סאב-דוראלית, דימום ברקמת המוח כתוצאה מטראומת ראש, שבץ וגידולים מוחיים. סוג מרכזי אחר הוא נגעים מבניים באזור סאב-טנטוריאלי (מתחת לטנטוריום) - כגון מצב בו יש חסימה של עורקים בזילאריים, דימום של הצרבלום, פונס או דימומים בגומה האחורית. סוג שלישי ואחרון כולל אנצפלופתיות דיפוזיות, כגון אנצפליטיס, מנינגיטיס, דימום תת-עכבישי, היפוגליקמיה, הרעלת סמים, אנצפלופתיה כבדית, הפרעות אלקטרוליטיות ועוד.

תרדמת ממקור סופרה-טנטוריאלי

במצב זה, הפרעה באחת מההמיספרות או שתיהן גורמת לתרדמת. לרוב, שיתוק בחצי צד של הגוף ואובדן תחושה הם טיפוסיים, ואם הפגיעה היא בהמיספרה הדומיננטית יש אפזיה, ובלא דומיננטית- אגנוזיה. כאשר המסה מתרחבת עקב בצקת, נוצר אפקט של לחץ על אזורים כגון התלמוס וגזע המוח, ומצב ההכרה יורד. בבדיקה נוירולוגית יש חוסר תפקוד המתקדם כלפי מטה, וכאשר רמת אזור הפונס בגזע המוח נפגעת התוצאה היא קטלנית באופן בלתי נמנע. זוהי התוצאה של הרניאציה טרנס-טנטוריאלית (החוצה את הטנטוריום) - מצב כזה, אם עדיין הפיך, דורש התערבות ניתוחית. דוגמה נוספת לאפקט מסה הוא כאשר מסה סופרה-טנטוריאלית גורמת להרניאציה של החלק האמצעי באונה הטמפורלית. במצב כזה נוצר לחץ ישיר על אזור בגזע המוח הנקרא האזור הרוסטרלי, וסימנים הקשורים לעין- כגון הרחבת האישון באותו הצד וקושי בקירוב העין (ביצוע אדוקציה) הפגועה יכולים להקדים את אובדן ההכרה. מצב זה דורש אף הוא התערבות ניתוחית מהירה.
סיבות לתרדמת סופרה טנטוריאלית:
1.דימום תת-קשיתי (המטומה סאב-דוראלית): המטומה סאב-דוראלית היא מצב בו יש דימום באזור שבין רקמת הדורה העוטפת את המוח לרקמה התת-עכבישית (סאב-ארכנואידלית). לרוב המטומה כזו מתרחשת יותר אצל אנשים מבוגרים אולם מופיעה גם בצעירים. טראומה (חבלת ראש) היא הגורם השכיח ביותר להיווצרות המטומה כזו, ובשלב החריף שלאחר הטראומה יש לעיתים קרובות חוסרים נוירולוגים מקומיים בולטים. הממצאים הקליניים השכיחים הם כאב ראש ושינוי מצב ההכרה, אולם לעיתים סימנים וסימפטומים יכולים לא להופיע, להיות לא ספציפים או ללא ממקמים. האבחנה נעשית על ידי ביצוע CT או MRI והמראה בהדמיה הוא כשל עדשה קעורה לכיוון המוח. לאחר מספר שבועות מהפגיעה החריפה, קריש הדם הופך להמטומה כרונית - ולמעשה לנוזל המקיף את המוח שניתן לנקזו. המטומה כרונית שכיחה בעיקר אצל אנשים מבוגרים- כאשר הסתמנות קלינית נפוצה היא אדם מבוגר, מבולבל ועם בעיות זיכרון אשר ממצא ב-CT מדגים המטומה כאמור. במחצית מן המקרים הסיבה היא חבלת ראש ישנה, ובמחצית מהמקרים אין היסטוריה של חבלת ראש ישנה אלא דימום קטן וספונטאני. הטיפול בהמטומה סאב-דוראלית הוא ניקוז ההמטומה ועל ידי כך הפחתת הלחץ על מבנים במוח אשר עלול להביא לתרדמת. 
2.המטומה אפידוראלית: זוהי המטומה השכיחה יותר אצל גברים, בעיקר צעירים. ההמטומה נגרמת לרוב על ידי חבלת ראש הגורמת לשבר בצד הגולגולת, עם קרע של העורק Medial meningeal artery (ה-MMA). החולים עשויים לאבד את הכרתם למשך דקה בערך ולאחר מכן יש פרק זמן של כמה שעות, בו יכולים להופיע כאב ראש, פרכוסים וסימני צד. פרק זמן זה נקרא גם Lucid interval. לאחר מכן החולים שוקעים בתרדמת. מבחינת תסמינים, יש לרוב חולשה של הצד הנגדי לצד הפגיעה, והרחבה של האישון באותו הצד של הפגיעה בגלל לחץ הנוצר על עצב III. האבחנה היא בביצוע CT או MRI המדגימים צורת עדשה קמורה משני הצדדים. הטיפול הוא ניתוחי- ביצוע קרניוטומיה לצורך מניעת אפקט הלחץ.
3.קונטוזיה מוחית לאחר חבלת ראש: קונטוזיה היא דימום טראומתי בתוך רקמת המוח עצמה - נוצרת במנגנון של חבלה קדמית או אחורית, כאשר המוח "נזרק" אל עצמות הגולגולת ומפתח דימום. הקליניקה הראשונית היא לרוב של חוסר הכרה, כאשר לרוב החולה מתאושש. עם זאת, קונטוזיה מוחית עלולה לגדול תוך מספר שעות, ואז הקליניקה היא של אדם בהכרה אשר הולך ונהיה שקוע ברמת ההכרה עם הזמן (walk and die). בכל מקרה, יש להשגיח על חולים אלו ולשים לב להתדרדרות נוירולוגית היכולה להעיד על התפתחות בצקת או על הרניאציה מוחית. לרוב הטיפול הוא שמרני, וניתוחים מתבצעים רק במצבי חירום כגון הרניאציה.
4.פגיעה אקסונלית מפושטת: זוהי פגיעה מוחית קשה ללא חבלה ישירה לראש - למשל, מנגנון של האצה-האטה סיבובי. זה גורם לשכבות המוח להחליק אחת על השנייה, ונוצרים קרעים קטנים בכלי דם קטנים ובאקסונים. ה-CT יכול להיות תקין או כמעט תקין, אולם הקליניקה היא של תרדמת. הפרוגנוזה אינה טובה.
5.דימום מוחי: הסיבה לכך יכולה להיות למשל טראומה או יתר לחץ דם כרוני. במידה ולא הייתה טראומה, וידוע על יתר לחץ דם כרוני, ברוב הפעמים הדימום בדרך כלל מתרחש כשהחולה ער, וללא סימנים מקדימים כלשהם. במרבית המקרים מופיע כאב ראש בינוני עד חמור, וכן נפוצות בחילות והקאות. המיפרזיס (שיתוק או חולשת צד) הוא סימפטום מוקדם נפוץ, ופרכוסים מופיעים בכ-10% מן המקרים והם לרוב פוקאליים. חולים אלו עלולים להתקדם לערפול הכרה ולתרדמת תוך מספר דקות עד שעות. בבדיקה גופנית חולים אלו מציגים תמונה של יתר לחץ דם, סטיית מבט לכיוון אזור הדימום עצמו, נוכחות של שינויים ווסקולריים כרוניים בבדיקת העין (פונדוסקופיה) וקשיון עורף. הטיפול הוא שמרני וכולל איזון של לחץ הדם וטיפול בבצקת המוחית- על ידי סטרואידים, מניטול או מתן תמיסה היפרטונית להפחתת הבצקת.
6.גידול מוחי: גידול ראשוני או גרורות במוח יכולים לגרום להיווצרות תרדמת כביטוי ראשוני רק לעיתים נדירות- לרוב, תרדמת מופיעה מאוחר יותר, כאשר יש היסטוריה רפואית של כאבי ראש, חוסרים נוירולוגיים שונים ושינויי הכרה ורק לאחר מכן תרדמת. ב-25% מן המקרים יש בצקת פטמות (פפילאדמה). במקרה של תרדמת שהתפתחה כתוצאה מגידול, יש בשלב הראשון להפחית את הבצקת (מתן סטרואידים). כתלות בגידול עצמו, סוגו ומיקומו, יש לשלב בטיפול גם נוירוכירורגיה, רדיותרפיה וכימותרפיה.
7.שבץ: שבץ המביא לתרדמת יכול להיגרם במנגנון בו לאחר היווצרות האוטם המוחי, מתפתחת בצקת מוחית המביאה ללחץ על ההמיספרות או להרניאציה. בצקת מוחית נהיית מקסימלית לאחר 48-72 שעות מהיווצרות האוטם המוחי (תחילת השבץ).
8.אבצס מוחי יכול להביא למצב של תרדמת. 
זעזוע מוח או concussion, הוא פגיעה קלה ביותר במוח, והיא לא מובילה לתרדמת. במצב של זעזוע מוח אין דימום תוך-מוחי, והחבלה מתאפיינת בשינוי חולף של מצב ההכרה: אובדן הכרה קצר, בלבול, או אמנזיה. קיימים מדדים לזעזוע מוח קל, בינוני או קשה. ב-CT אין סימנים לדימום. אדם אשר קיבל מכה בראש לא יכול לחזור לפעילות גופנית שמסכנת בחבלת ראש חוזרת, כל עוד קיימים סימפטומים של זעזוע מוח כגון בלבול, אמנזיה וכדומה. בדרך כלל מדובר בתקופה של כשבוע סביב האירוע עצמו.

תרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי

תרדמת המתחילה לפתע עם סימנים פוקאליים של גזע המוח - למשל, חוסר תגובה של האישון לאור למשל או מצבים אחרים הקשורים לפתולוגיות בתנועות העיניים- מרמזת על נגע באזור הנמצא מתחת לטנטוריום (סאב-טנטוריאלי). דוגמאות לכך הן אישונים בגודל תקין אולם לא מגיבים לאור כאשר יש פגיעה בגזע המוח באזור המוח האמצעי, אישוני סיכה (בעלי קוטר נמוך מאד) שאינם מגיבים כאשר הנגע הוא בגזע המוח באזור הפונס, סטיית מבט לצד השני מאזור הנגע ולכיוון השיתוק עצמו, או תנועות עיניים לא מצומדות (כגון INO). 
דוגמאות למצבים אשר יכולים להביא לתרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי הן: 
1.חסימה של עורק בזילרי על ידי תסחיף או קריש דם: לרוב מצב זה מתרחש אצל חולים מבוגרים, בעלי היסטוריה של יתר לחץ דם, טרשת עורקים או אירועים איסכמיים זמניים. העורק הבזילרי הוא עורק המספק דם לאזור גזע המוח, לרבות אזור הנקרא RAS אשר אחראי על רמת ההכרה. פגיעה בעורק זה תביא לירידה במצב ההכרה, כאשר עד 50% מהחולים המגיעים לבית החולים בשל פגיעה בעורק זה שרויים כבר בתרדמת. תפקוד האישונים משתנה ותלוי במקום הנגע עצמו, ואילו סטיית מבט נפוצה בעיקר לכיוון מטה או הרחק מהנגע. הטיפול הוא מתן נוגדי קרישה, והפרוגנוזה תלויה במידת הפגיעה בגזע המוח. 
2.דימום באזור הפונס: זהו דימום מוחי לא נפוץ (מהווה 6% ממקרי הדימום המוחי). הוא מתרחש אצל חולים הסובלים מיתר לחץ דם, והקליניקה היא של הופעה פתאומית של תרדמת. התרדמת מאופיינת באישוני סיכה, אובדן תנועות עיניים לטרליות, ואם החולה שורד מעבר למספר שעות- מופיעה היפרתרמיה חמורה (עליה משמעותית בחום הגוף). לא קיים טיפול אפקטיבי למצב זה כיום.
3.דימום או אוטם בצרבלום: דימום בצרבלום או התפתחות של אוטם בצרבלום יכולים להשתנות מבחינת הקליניקה- הקליניקה יכולה להיות חריפה- היווצרות תרדמת ומוות מהיר, או צורה המתפתחת באופן פרוגרסיבי תוך שעות וימים. הבעיה בדימום או אוטם בצרבלום היא שהידרדרות במצב עלולה להופיע בפתאומיות, ולכן יש חשיבות בהשגחה על החולים והטיפול המוקדם. כאשר החולה טרם נכנס לתרדמת, ניתן בניתוח להפחית את הלחץ באזור ולהביא לשיפור משמעותי של התסמינים. עם זאת, כאשר החולה כבר בתרדמת, הסיכוי להישרדות הוא נמוך.
4.המטומה של הגומה האחורית הנקראת גם Posterior fossa subdural & epidural hematoma: אלו הם נגעים די נדירים, שחשוב לזהותם כי הם ניתנים לטיפול. קיימת היסטוריה של טראומת ראש באזור אוקסיפיטלי (מאחורי הראש). טראומה זו מביאה לעירוב גזע המוח תוך שעות (עד שבועות), וממצאים בבדיקה נוירולוגית קשורים ללחץ על גזע המוח - כגון אטקסיה, ניסטגמוס, ורטיגו והקאות. לעיתים יש קשיון עורף ופפילאדמה. מקור ההמטומה הוא קרע של הסינוסים הטרנסברסליים או הסיגמואידלי, והטיפול הוא כירורגי (דה-קומפרסיה).

כשיטת טיפול

לעיתים נעשה שימוש בברביטורט כדי לגרום לחולה לעבור למצב של תרדמת. שיטות טיפול רפואי חדשניות משתמשות בתרדמת מלאכותית לעיכוב פעילויות שליליות בגוף, עד למתן תרופה מתאימה.