קוצר נשימה

הגדרה

איגוד החזה האמריקני (ATS) הגדיר בהצהרת קונצנזוס מיולי 1998 את המונח קוצר נשימה כך: "חוויה סובייקטיבית של אי-נוחות בנשימה אשר כוללת תחושות נבדלות באיכותן המשתנות בעוצמתן". הגדרה זו מדגישה את היותו של קוצר נשימה תסמין, כלומר החוויה האישית של האדם החווה אותה, ללא קשר לסימני עבודת נשימה מאומצת הניכרים לצופה מן הצד. המונח "נַשֶּׁמֶת", לעיתים נתפס כמונח נרדף לקוצר נשימה, ולעיתים בא לתאר התנשמות וטכיפנאה.

מנגנון

תחושת הנשימה מתווכת על ידי שני מסלולים עצביים: המסלול המוציא, האֵפֵרֶנְטִי, שמקורו בקליפת המוח המוטורית, והמסלול המביא, האָפֵרֶנְטִי, שמקורו בקולטני חישה בגוף הקשורים למערכת הנשימה. המסלול המוציא אחראי על שליחת המסר העצבי המפעיל את שרירי הנשימה, תוך שליחת מסר מקביל אל קליפת המוח התחושתית, ואילו המסלול המביא מקבל את הקלט שלו משלושה סוגי קולטנים: כמורצפטורים, מכנורצפטורים ומטבורצפטורים. הפרעות בכל אחד ממסלולים אלה, כמו גם הפרעות ביחסי הגומלין ביניהם ובעיבודם במוח, גורמות לתחושה של קוצר נשימה, אשר נתפס כתחושה הוליסטית, בניגוד לכאב, שפעמים רבות ניתן לייחסו לנקודת קצה עצבית אחת.
הפרעות הקשורות בעבודת נשימה מוגברת, או לחלופין בתחושה שנדרש מאמץ גדול יותר בנשימה, יביאו לקוצר נשימה במסלול המוציא, שכן במקביל למסר העצבי הנמסר לשרירים העייפים, נשלח מסר תחושתי מקביל על עבודת נשימה מוגברת. הפרעות אלה מאפיינות התנגדות מוגברת בדרכי האוויר או היענות נמוכה ונוקשות של מערכת הנשימה. לעומת זאת, במסלול המביא כמורצפטורים בגוף עורק התרדמה ובמוח המוארך, החשים ירידה חמצן בדם (היפוקסמיה), עלייה חריפה ברמת הפחמן הדו-חמצני בדם (היפרקפניה) וחמיצות הדם (אצידמיה), יביאו לתחושת רעב לאוויר. המכנורצפטורים, כאשר מגורים על ידי עווית הסימפונות (ברונכוספאזם), מביאים לתחושה של לחץ בחזה. מכנורצפטורים מסוימים אחרים כמו קולטני J, הרגישים לבצקת ברקמת הריאה, וכמו קולטנים בכלי הדם הריאתיים, החשים שינויים חדים בלחץ הדם בעורק הריאה, תורמים לתחושת הרעב לאוויר. מכנורצפטורים אחרים החשים ניפוח יתר של הריאה מלווים בתחושה של עבודת נשימה מוגברת וחוסר יכולת לקחת נשימה עמוקה או מספקת. המטבורצפטורים מצויים בשרירי השלד ומופעלים על ידי שינויים בסביבה הביוכימית של השריר בעת מאמץ. כאשר הם מגורים הם תורמים לאי-נוחות בנשימה.
אי-התאמה בעיבוד המסלולים השונים המתווכים את תחושת הנשימה עלולה לגרום להגברת תחושת קוצר הנשימה. בנוסף, חרדה עלולה אף היא להחמיר את קוצר הנשימה על ידי שינוי בתפישה התחושתית של המסרים המתקבלים או על ידי שינוי פיזיולוגי המתרחש בעת חרדה, כגון נשימת יתר המביאה להגברת עבודת הנשימה וניפוח יתר של הריאות.

הערכה איכותית

כאמור בהגדרתו, קוצר נשימה יכול להיות ביטוי למספר סוגי תחושות נבדלות של אי-נוחות בנשימה, אשר כל אחת מהן מתפתחת במנגנון שונה. תחושת הרעב לאוויר מתעוררת לאור דחף מוגבר לנשימה, לחץ בחזה יכול להיגרם במנגנון של היצרות הסימפונות או בצקת ברקמת הריאה, תחושת מאמץ נשימה מוגבר יכולה לנבוע מחסימה בדרכי האוויר או מחולשה של שרירי הנשימה ואילו תחושה של חוסר היכולת לקחת נשימה עמוקה היא ביטוי לניפוח יתר של הריאות ונפח נשימה מוגבל. תחושת נשימה כבדה, מהירה או עודפת היא במקרים רבים ביטוי לכושר גופני ירוד.

הערכה כמותית

הערכת חומרת קוצר הנשימה יכולה להיעשות בדרך ישירה על ידי דירוג סובייקטיבי של חומרת קוצר הנשימה מצד האדם החווה אותו, בין אם באמצעות סולם בורג משוכלל (modified Borg scale) או באמצעות סולם אנלוגי חזותי (visual analog scale). כך למשל, בסולם בורג משוכלל מדורגת חומרת קוצר הנשימה בסולם מ-0 ועד 10, כש-0 מייצג היעדר קוצר נשימה ו-10 מייצג קוצר נשימה מרבי. לחלופין, הדרך העקיפה, אך במידת מה יותר אובייקטיבית, לדרג חומרה של קוצר נשימה היא ציון עצימות המאמץ המשרה קוצר נשימה, למשל עלייה של גרם מדרגות אחד הנחשבת למאמץ קל. לשיטה זו יש חיסרון שהיא יכולה להיות מושפעת מגורמים אחרים, כגון כאבים באיברים אחרים שאינם מאפשרים מאמץ. שני סולמות אובייקטיביים נפוצים להערכת קוצר נשימה הם של מועצת המחקר הרפואי הבריטית (MRC) והסיווג התפקודי של איגוד הלב של ניו יורק (NYHA), אשר מדרג קוצר נשימה כתוצאה ממחלת לב.

אבחנה מבדלת

האבחנה המבדלת של קוצר נשימה רחבה מאוד, אולם ניתן לסווגה לשלוש קבוצות אטיולוגיות עיקריות, לפי המערכת המעורבת: מערכת הנשימה, מערכת הלב וכלי הדם והפרעות אחרות. סיווג נוסף לקוצר נשימה מתמקד באופן הופעתו של קוצר הנשימה – קוצר נשימה חריף, תת-חריף וכרוני – מאחר שאטיולוגיות שונות מובילות לכל אחד מן המצבים הללו. קוצר נשימה חריף מתפתח בתוך שעות עד ימים, תת-חריף בתוך ימים עד שבועות וכרוני במשך חודשים ושנים. מהלכו של קוצר נשימה כרוני יכול להיות התקפי או מתמשך.

מחלות של דרכי האוויר

אסתמה ומחלת ריאות חסימתית כרונית מאופיינות בחסימת של זרימת האוויר בנשיפה, דבר המוביל לניפוח יתר של הריאה ולקוצר נשימה במנגנון זה. במחלה חסימתית בינונית-חמורה מתווספים היבטים של עבודת נשימה מוגברת על רקע ירידה באלסטיות של מערכת הנשימה, ובהיצרות חריפה של הסימפונות מתלווה לכל אלה גם תחושת לחץ בחזה. מנגנון נוסף המופעל במחלות החסימתיות מושרה על ידי היפוקסמיה והיפרקפניה.

מחלות של דופן בית החזה

מחלות מבניות הגורמות להתקשחות של דופן בית החזה כמו עקמת או מחלות הגורמות לחולשה של שרירי הנשימה דוגמת מיאסטניה גראביס ותסמונת גייאן-בארה נקשרות לקוצר נשימה במנגנון עבודת נשימה מוגברת.

מחלות של רקמת הריאה

מחלות ריאה אינטרסטיציאליות, בין אם כתוצאה מזיהום, מסיבות תעסוקתיות או ממחלת חיסון עצמי, מביאות לקוצר נשימה, הן במנגנון של עבודת נשימה מוגברת בשל התקשחות הריאה, והן במנגנון של דחף לאוויר הנגרם מהיפוקסמיה על רקע פגיעה במצע ההשקה בין הנאדיות לנימים.

מחלות של שריר הלב

במחלות של שריר הלב, בדגש על החדר השמאלי בלב, אשר בהן יש פגיעה ביכולת הכיווץ או ההרפיה של הלב, כמו אי-ספיקת לב על רקע אוטם שריר הלב, קרדיומיופתיה אחרת או מחלת לב מסתמית, מתפתח גודש ריאתי בשל אי-ספיקתו של הלב לדחוף את הדם לפנים. עודף הנוזלים בכלי הדם בריאה מוביל ליציאה שלהם אל רקמת הריאה ולבצקת ריאות, שאותה חשים קולטנים בריאה המשרים קוצר נשימה. בנוסף, אי-התאמה בין האוורור הריאתי לזרימת הדם לריאה מחמירה את קוצר הנשימה במנגנון של היפוקסמיה.

מחלות של כלי הדם הריאתיים

תסחיף ריאתי ומחלות ראשוניות של כלי הדם בריאה, כגון יתר לחץ דם ריאתי ראשוני ודלקת של כלי הדם בריאה, גורמים לקוצר נשימה במנגנון של עלייה בלחץ הדם בעורק הריאה, אשר אותה חשים קולטנים בריאה המשרים קוצר נשימה. בנוסף, במחלות אלה נפוצות גם נשימה מוגברת והיפוקסמיה.

מחלות של מסב הלב

פריקרדיטיס וטמפונדה לבבית מביאות לעלייה בלחצי הדם הריאתיים, שחשים אותה, כאמור, קולטנים בריאה המשרים קוצר נשימה. במידה שיש הגבלה על יכולתו של שריר הלב להזרים דם, עלולה להתפתח חמצת לקטית, אשר אותה חשים מטבורצפטורים.

הפרעות אחרות

אנמיה קלה עד בינונית משרה קוצר נשימה במאמץ המתווך על ידי גירוי מטבורצפטורים. בהשמנה מעורבים מספר מנגנונים של קוצר נשימה, לרבות עבודת נשימה מוגברת על רקע היענות נמוכה של דופן בית החזה. באנשים עם כושר גופני ירוד מתפתח המטבוליזם האל-אווירני מוקדם, דבר שמפעיל את המטבורצפטורים והכמורצפטורים. לעיתים מתפתח קוצר נשימה שאינו מוסבר על ידי בעיה רפואית קיימת, והדבר נקשר ברגישות גבוהה יותר להיפרקפניה.

טיפול

הטיפול בקוצר נשימה מתמקד ראשית בטיפול בסיבה הגורמת לו. אם הדבר אינו אפשרי, מתמקד הטיפול בהקלת חומרתו של קוצר הנשימה והשפעתו על איכות החיים. במידה שרמת רוויית החמצן בדם נמוכה מ-90%, טיפול בהעשרת חמצן בצינור אף ("משקפיים") או במסכה מקל על חוויית הדחף לאוויר. תוכניות שיקום נשימתי באנשים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית משפרות את חוויית קוצר הנשימה ואת הסבילות למאמצים ומפחיתות שיעורי אשפוזים. שיטות נוספות להקלה בקוצר נשימה כרוני נמצאות במחקר.