כאב רפאים

כְּאֵב רְפָאִים (נקרא גם "כְּאֵב פַנְטוֹם") מוגדר כתחושת כאב המורגשת בחלק חסר של איבר קטוע. הכאב מופיע כמעט בכל מקרי הקטיעה, ולעיתים מופיע באופן קבוע או לסרוגין במשך עשרות שנים. מעבר לסבל הכרוך בכאב רפאים, הוא עלול לפגוע בתפקודו של האדם הסובל ממנו. הכאב נגרם בעיקר עקב שינויים במערכת העצבים בעקבות הקטיעה, החל משינויים בקצות העצבים הקטועים ועד לשינויים במוח. הטיפול הקיים בכאב רפאים כולל בעיקר תרופות משככות כאב.
כאב רפאים תואר לראשונה במאה ה-16, על ידי הרופא הצבאי הצרפתי אמברואז פארה (Ambroise Paré).‏, והמונח "כאב פנטום" נטבע ב-1872 על ידי סיילאס ויר מיטשל (Silas Weir Mitchell)‏ האדמירל הוריישו נלסון תיאר את כאב הרפאים של ידו הקטועה כהוכחה לקיומה של הנפש, שהרי אם הוא מרגיש בכאב של ידו החסרה, הרי שקיומו הוא לא רק קיום גוף לבדו.

קטיעות ותחושת רפאים

קטיעות גפיים טראומטיות מתרחשות בעיקר בזמן מלחמות ועקב דריכה על מוקשים. קטיעות מתוכננות מתבצעות בעקבות מחלות כלי דם היקפיות או לשם הסרת גידולים סרטניים. כאבי רפאים, תחושות רפאים או כאבים בגדם מופיעים בדרגות שונות בכל הקטועים.
תחושת רפאים היא תחושה לא כואבת הנתפסת בחלק החסר של איבר קטוע. האדם חש את איברו החסר ולפעמים גם את מנח האיבר ותנועות המתקיימות בו. שיעור היארעות תחושת רפאים מגיע ל-90-98 אחוזים מכלל הקטועים. שבעים וחמישה אחוזים מהקטועים מרגישים את איברם החסר מיד לאחר הקטיעה והיתר מתחילים להרגיש אותו תוך מספר ימים או שבועות. התחושה מופיעה רק בחמישית מהקטיעות בפעוטות בני פחות משנתיים אך מופיעה גם בחלק מחסרי הגפיים מלידה.
התחושה יכולה לכלול תחושה של טבעת שבדרך כלל נמצאה על אצבע או של רצועת שעון. תחושת התנועה יכולה להיעלם עם הזמן ולהותיר תחושת רפאים של איבר קפוא או משותק. לפעמים תחושת הרפאים של האיבר מדמה את התקצרות האיבר החסר וחלקו המרוחק מתקרב לגדם או אפילו נכנס לתוך הגדם בתנועה טלסקופית.
עיקר המחקר הנוגע לכאבי ותחושות רפאים עוסק בקטיעות גפיים, אך התופעות מופיעות גם בקטיעות אחרות כגון כריתת שד, כריתת חלקים מהפנים ואף בעקבות כריתה של איברים פנימיים. תועדו מקרים שכללו תיאורים כגון תחושת זקפה בפין לא קיים או תנועת מעיים במעי שהוסר.

הופעה

כאב רפאים בגפיים קטועות מופיע ב-60-80 אחוזים מהקטועים ובפחות מארבעה אחוזים של קטועי גפיים מלידה. הכאב מופיע תוך מספר ימים ברוב הקטועים ותוך פרק זמן ממושך יותר ביתר הקטועים. לפרקים מופיע הכאב לראשונה לאחר חודשים או שנים מהקטיעה. ברוב המקרים הכאב ממשיך להופיע במשך שנים אך עם הזמן פוחתת עוצמת הכאב ותדירות הופעתו קטנה. שבעים וחמישה אחוזים מהסובלים מכאב רפאים, ימשיכו לסבול ממנו גם 25 שנים לאחר הקטיעה.
הכאב מורגש בדרך כלל בחלק המרוחק של הגפה הקטועה, כלומר בכף היד ובאצבעות של יד קטועה או בקרסול ובכף הרגל של רגל קטועה. יש שהכאב דומה לכאב שחש האדם בגפה בטרם הקטיעה. במקרים מסוימים חש הקטוע תנועה בגפה החסרה שיכולה להיות אצבעות מתאגרפות בחוזקה עד כדי נעיצה כואבת של צפורניים בבשר כף היד.

גורמים

כאבי רפאים קשורים לשורת שינויים בגוף המתרחשים לאחר קטיעה. חלק מהגורמים נמצאים בגדם עצמו ואחרים במערכת העצבים, מסלולי הכאב למוח קלים יותר לעירור ובמוח עצמו מתרחשים שינויים פלסטיים.
לאחר קטיעה עשויים להופיע בגדם כאבים עקב צמיחה של בליטות עצם, זיהומים, הפרעות בצלקת וצמיחה פתולוגית של קצות העצבים הקטועים המכונה נירומה. כאשר הבעיות בגדם מטופלות בהצלחה, פוחתים גם כאבי הרפאים.
סף ההפעלה של הנירומות נמוך ומגע קל בהן יכול לגרום לתחושת כאב. בהמשכם של מסלולי הכאב למוח מתרחשים שינויים גם ברקמות נורמליות. סף ההפעלה של תאי עצב הסמוכים לחוט השדרה במַעֲצָב הַשִּׁדְרָה (Ganglion sensorium nervi spinalis) ושל תאי עצב השייכים למערכת העצבים הסימפתטית יורד גם הוא וגורם להעברת דחפים עצביים המודיעים על כאב לאחר גירויים חלשים של תאי העצב. שינויים בחוט השדרה כוללים חיבורים של מסלולי כאב של איברים שונים אל מסלול הכאב של האיבר הקטוע, בדרך שגורמת להפעלת מסלול הכאב של האיבר הקטוע עקב כאב במקום אחר.
בדומה לתהליך בחוט השדרה, לאחר קטיעה גם חלקי המוח שלא מקבלים גירוי נורמלי מעצבי האיבר הקטוע מתחילים להשתנות. נראה שעצבים מאזורים סמוכים בקליפת המוח התחושתית פולשים לריק שנוצר ומעצבבים אותו. כך מתקבלת בגפה העליונה למשל התופעה של עירור תחושת רפאים על ידי גירוי חלקים מהפנים או על ידי גירוי אזורים בגדם. כפי שנראה במפת אזורי התחושה, הפנים והזרוע הם הסמוכים ביותר לאזור התחושה של היד. גירוי הפנים והגדם מעורר תחושה ההולמת את הגירוי, כגון תחושת רפאים של קור המתעוררת מגירוי קר של הפנים, תחושת רפאים של ויברציה בהתאם לגירוי וכן הלאה.
כמו ביתר חלקי מערכת העצבים, גם במוח יורד סף ההפעלה של תאי העצב הקשורים לאיבר הקטוע והם מעוררים בקלות.

טיפול

בכאב רפאים מטפלים בעזרת תרופות משככות כאב, ניתוחים ודרכים אחרות.
ראמאצ'נדראן דיווח על טיפולים מוצלחים בהיזון חוזר בעזרת קופסה עם ראי. במקרים מסוימים חשים הקטועים שאצבעותיהם מתהדקות עד כדי כאב. נראה שהמנגנון מאחורי התופעה קשור לניסיון של המוח לאגרף את האצבעות, בהיעדר משוב מהאצבעות שהן אכן מתאגרפות, מגביר המוח את המאמץ לסגירתן. המאמץ החזק לסגירת האצבעות מעורר זיכרון של כאב המתרחש בזמן פעולה כזו. ראמאצ'נדראן ביקש מנבדקיו להכניס את היד הקיימת שלהם לתוך קופסה בתוכה ראי אנכי היוצרת אשליה ויזואלית של היד הקטועה. בעזרת המשוב מהראי, הצליחו הנבדקים להרפות את מנח הרפאים של אצבעותיהם הקפוצות וכאבם הפסיק.
טיפול הבחירה בכאב רפאים הוא בעזרת תרופות ממשפחת חסמי תעלות נתרן כגון לידוקאין ותרופות טריציקליות. גם אופיאטים ואנטגוניסטים לקולטני NMDA משמשים לשיכוך כאבי רפאים.
הקשר בין הופעת כאב רפאים לכאבים באיבר לפני הקטיעה הוביל לניסיונות בשיכוך כאב ממושך לפני קטיעה מתוכננת.  הראיות החזקות יותר לא הראו הבדל בין הופעת כאבי רפאים בקטועים שכאבם שוכך בטרם הקטיעה לבין הופעת כאבים בקטועים שכאבם לא שוכך לפני הקטיעה.
אחת הדרכים הנוספות לטיפול שמרני הוא שימוש בגירוי חשמלי עצבי דרך העור (TENS). טיפולים לא שמרניים, קרי ניתוחים במסלולים העצביים, נזנחו מכיוון שפעמים הם החמירו את הכאב. לפעמים נערכים ניתוחים לטיפול בבעיה מסוימת בגדם.