טיפול קרינתי פנימי וממוקד

טיפול קרינתי פנימי וממוקד (SIRT) הוא צורה של רדיותרפיה המשמש ברדיולוגיה פולשנית לטיפול בסרטן. הוא מיועד בדרך כלל לחולים שגידול הסרטן שיש להם אינו מתאים לניתוח, לחולים שאינם יכולים לעבור טיפול של ניתוח, במיוחד חולי קרצינומה של תאי הכבד או בעלי גרורה בכבד. הטיפול כרוך בהזרקת מיקרוספרות זעירות של חומר רדיואקטיבי לתוך עורקים המזינים את הנאופלזיה.

עקרונות

תפקידה של רדיותרפיה הוא הרג תאי הסרטן; ואולם תוך כדי התהליך ניזוקים גם תאים תקינים. כיום אפשר למקד בגידול מינונים טיפוליים של קרינה בדיוק רב, באמצעות מאיצים קוויים (ראה רדיותרפיה); אך רקמת הכבד התקינה רגישה מאד לרדיותרפיה של אלומה חיצונית. כיוון שגידולים ממאירים (ובכלל זה סרטן כבד ראשוני וסרטן כבד גרורתי) הם לעיתים קרובות היפרווסקולריים; אספקת הדם לגידול לעיתים קרובות גדולה לעומת אספקת הדם לרקמה תקינה. זאת ועוד, אספקת הדם לכבד היא כפולה; הוא מקבל דם הן מעורק הכבד והן מוריד שער הכבד. ממאירויות של הכבד מקבלות את רוב אספקת הדם שלהן מעורק הכבד, בעוד שכבד תקין מקבל את רוב אספקת הדם שלו מווריד שער הכבד. לכן, אספקת חלקיקים רדיואמבוליים דרך הסתעפות של עורק הכבד המזין את הגידול תוביל קודם כל למיקוד החלקיקים בגידול, בעוד הכבד התקין אינו סובל מתופעות הלוואי המזיקות.

הליך

טיפול במיקרוספרות Y-90 מחייב תכנון אישי לכל מטופל עם דימות חתך ותרשימי עורקים (ארטריוגרמות). דימות עם ניגוד טומוגרפיה ממוחשבת ו/או דימות בסיוע ניגוד דימות תהודה מגנטית של הכבד דרוש כדי להעריך את נפח הגידול ונפח הכבד התקין, את מצב וריד השער של הכבד ואת העומס הגידולי מחוץ לכבד. יש לבצע בדיקות תפקודי כבד ותפקודי כליה; לא ייכללו בטיפול חולים עם ערכים גבוהים ובלתי הפיכים של בילירובין; יש להימנע או להגביל שימוש בחומר ניגוד המכיל יוד אצל חולי אי ספיקת כליות. כמו כן מבצעים הערכה של סמני גידול. סריקת עורק הכבד טכנציום (99mTc) שנקשר לאלבומין הידועה בשם בדיקת MAA, מבוצעת להערכת דלף ריאות כבד (דלף הפטופולמונרי) (שהוא תוצאה של תסמונת הפטופולמונרית). מקטע דלף ריאתי מוגדל (יותר מ-20%) מציין סבירות מוגברת שהחלקיקים הרדיואקטיביים ינדדו לריאה בזמן הטיפול, דבר שעלול לגרום לתוצאת לוואי של דלקת ריאות קרינתית.
ההערכה האנגיוגרפית הראשונית כוללת אאורטוגרמה בטנית, ארטריוגרמה מזנטרית עליונה וארטריוגרמה של חלל הבטן וכן ארטריוגרמות כבד סלקטיביות מימין ומשמאל. בדיקות אלה מאפשרות לתעד את המבנה של כלי הדם במערכת העיכול ומאפייני זרימה. כלי דם מחוץ לכבד שמופיעים בהערכה האנגיוגרפית עוברים לעיתים קרובות אמבוליזציה כדי למנוע את הנחת המיקרוספרות מחוץ למוקד, דבר שעלול לגרום לכיבים במערכת העיכול. כאשר מזהים את ההסתעפות של עורק הכבד המזינה את הגידול וקצה הצנתר הונח בתוך העורק על פי התכנון, מתחיל עירוי המיקרוספרות של ⁹⁰Y.
תוך 24 שעות לאחר הרדיואמבוליזציה מומלץ לבצע סריקה של קרינת בלימה להערכת הפיזור של מיקרוספרות Y-90. שבועות לאחר הטיפול מבצעים טומוגרפיה ממוחשבת על מנת להעריך את השינויים האנטומיים וטומוגרפיית פליטת פוזיטרונים במטרה להעריך שינויים בפעילות המטבולית.

השפעות מזיקות

הסיבוכים כוללים תסמונת פוסט-רדיואמבוליזציה (PRS), תפקוד לקוי של הכבד, סיבוכי מרה, יתר לחץ דם שערי , דלקת ריאות קרינתית , כיבים במערכת העיכול, פגיעה וסקולרית, ולימפופניה .‏
תסמונת פוסט-רדיואמוליזציה (PRS) כוללת עייפות, בחילות, הקאות, אנורקסיה, חום, אי נוחות בטנית ורזון, והיא מופיעה ב-20-50% מן החולים. סטרואידים וחומרים נוגדי הקאה עשויים להקטין את היארעות PRS.
סיבוכי מרה כוללים דלקת כיס המרה וכיס מרה מכווץ.

היסטוריה

המחקרים בשימוש ב-yttrium-90 (⁹⁰Y ,Y-90) ורדיואיזוטופים אחרים לטיפול בסרטן החלו בשנות השישים של המאה העשרים. דיווחים על שימוש ראשוני בחלקיקי שרף של Y-90 בבני אדם פורסמו בסוף שנות השבעים של המאה העשרים. בשנות השמונים של המאה העשרים תוקפו ההיתכנות והבטיחות של השימוש במיקרוספרות Y-90 בסרטן הכבד במודל של כלבים. ניסויים קליניים של Y-90 לכבד נמשכו בשנות השמונים המאוחרות ובשנות התשעים של המאה העשרים, והם קבעו את בטיחות הטיפול. לאחרונה הדגימו מחקרים נרחבים יותר ומחקרים בבקרה אקראית (RCT) את הבטיחות והיעילות של טיפול ב-Y-90 בממאירויות בכבד, הן הראשוניות והן הגרורתיות.