בולימיה נרבוזה

רקע

הבולימיה היא מחלה נפשית שמתבטאת באוכל – החולה צורך כמויות מזון גדולות בזמן קצר, ולאחר מכן מבצע פעולות "היטהרות": הקאה (הנפוצה ביותר), שימוש בחומרים משלשלים או משתנים, חוקנים, צום ארוך או פעילות גופנית מרובה. כחלק מהמחלה, החולה משקיע זמן ומחשבות אובססיביות במראהו החיצוני ומשווה עצמו לאחרים באופן תדיר. כמו כן הערכתו העצמית ירודה.
צריכת כמויות המזון הגדולות בזמן קצר נקראת בולמוס אכילה, התקף זה הוא בלתי נשלט ומגיע לקיצו רק כשהחולה מרגיש בכאבים עזים ובנפיחות קשה באזור הבטן. בולמוסי האכילה מעוותים את תחושות הרעב והשובע ואינם קשורים לצורך פיזיולוגי במזון אלא לדחף גדול לא להרגיש רגשות. לאחר ההתקף הבולמוסי החולה מרגיש תחושות אשמה וחרטה בלתי נסבלות, בנוסף לכאבים פיזיים הקשורים לאכילה המופרזת. ההתקף הוא המניע לפעולות ההיטהרות. ההיטהרות מספקת גם קתרזיס מדומה (מכאבים נפשיים ומלחץ עמוק פנימי) באמצעות הפער בין תחושת המלאות (עד פיצוץ) לאחר הבולמוס לתחושת הריקנות לאחר ההקאה.
הפרעת האכילה מדווחת בספרות הרפואית החל משנת 1944. היא מאופיינת בהתקפי אכילה בלתי נשלטים של כמויות מזון גדולות בפרק זמן קצר. התקפים אלו מתרחשים בסתר וביחידות כאשר בסופם מתרחשת התנהגות מפצה, שעל פני השטח מטרתה היא מניעת עלייה במשקל אך מבחינה נפשית המטרה היא בריחה מרגשות וחוויה מדומה של שליטה על הגוף. קיימים שני סוגי בולימיה הנבדלים בקיום או באי-קיום של הטהרות הגוף, כאשר סוג אחד הוא ללא הטהרות, המתאפיין בביצוע צום או בקיום פעילות גופנית עצימה יתר על המידה בסופם של התקפי האכילה. הסוג השני הוא בעל היטהרות המתבטאת בשימוש במשלשלים ובהקאות יזומות של החולה בסיום התקפי האכילה. ההפרעה שכיחה בקרב נערות ונשים כאשר היא מופיעה לרוב בגיל הבגרות, על פי מחקרים עדכניים נערים וגברים החלו ללקות בהפרעה באחוזים עולים. אוכלוסיות בסיכון גבוה לחלות במחלת הבולימיה הן: אנשים עם הפרעת דחק פוסט טראומתית, ספורטאים/יות, רקדנים/יות, דוגמנים/יות, ופגועי/ות נפש. מדובר בהפרעה אשר משפיעה בכמה אופנים על הלוקה בה: גופני, בינאישי, משפחתי וחברתי. הדבר מתבטא במעורבות בפעילויות הרסניות כמו: שימוש בסמים ואלכוהול, גניבה מחנויות, יחסי מין הרסניים, דיכאון וחרדה.
לאחר היטהרות שכזו מרגיש החולה תחושת רגיעה פיזית ונפשית. תחושה זו היא זמנית ובמהרה מתעוררת ריקנות נפשית המוליכה את החולה לחזור להתעסקות האובססיבית בדימוי הגוף, לאכילה בולמוסית, היטהרות וחוזר חלילה.
הקאות יזומות: על מנת לגרות את רפלקס ההקאה משתמש החולה באמצעים שונים, ייתכן שלאחר תקופה ממושכת של הקאות יילמד הרפלקס ותתרחש הקאה בהתאם לרצון החולה ללא צורך באביזרי עזר. כאשר הגוף מתרגל להקאות ייתכנו מקרים בהם האוכל עולה "בעצמו" מן הקיבה והחולה יתקשה להשאירו בפנים גם אם יחפוץ בכך.
שימוש במשלשלים/חוקנים: נטילת כמויות גדולות של משלשלים באופן קבוע לאחר ארוחות או בולמוסים. בדרך כלל נוצרת תלות בחומרים משלשלים הגורמת לעצירות קשה ולבעיות מעיים עד כי לעיתים לא מתאפשרות יציאות בלעדיהם כלל.
דיאטות חריפות וצומות: לאחר בולמוס אכילה ייתכן שהחולה יפתח בצום או בדיאטה קיצונית.
פעילות גופנית: פעילות גופנית יכולה לשמש עוד אמצעי היטהרות, לעיתים החולה מתיש את עצמו בפעילות גופנית עד אפיסת כוחות ובמקרים קיצוניים עילפון.
בחלק מהמקרים מתקיימים בו זמנית מספר אמצעי היטהרות, שמספקים רגיעה זמנית ומזויפת בלבד.
האמונה הרווחת היא שחרדה מעלייה במשקל היא המניעה את החולה בבולימיה להשחית את גופו ולגרום לעצמו במקרים הקיצוניים נזק בלתי הפיך אך בפועל בולימיה קיצונית מתפתחת לרוב כאשר יש כאב נפשי שהבולימיה מספקת ממנו הקלה. ישנו דחף עצום לשליטה המתעורר ברוב החולים, העומד בניגוד לפעולות הבלתי נשלטות. דחף זה מגיע גם ממקורות חיצוניים וסביבתיים ובעיקר ממקורות פנימיים ורגשיים. הפער הגדול שבין פעולות החולה לבין שאיפתו לשליטה וחוזק, מעמיקה את תחושת הדיכאון, העייפות והריקנות של החולה. ההתעסקות באוכל ובמשקל עומדת בבחינת מקבילה לציפיות של החולה מעצמו או של הסביבה ממנו, ולכן ניסיון החולה "למלא" את עצמו במזון לעיתים מקביל לניסיון להיות מלא ושלם עם עצמו מבחינות אחרות שאינן קשורות דווקא לאכילה. בנוסף, אכילה מספקת בריחה מתחושות ורגשות ועוזרת בהדחקה וההתרוקנות מסמלת את השליטה של הבולימי/ת במה שנכנס לגופו ומקבילה לרצון שלו להרגיש שוב בשליטה על חייו מכיוון שפעמים רבות המניע להפרעה הוא תחושת חוסר שליטה על החיים וחווית חילול פנימי.
קבלת אבחון בולימיה נרבוזה לעומת אנורקסיה נרבוזה תלויה במשקל ולא בסימפטומים. ברגע שהמטופל/ת יורד/ת מתחת למשקל מסוים (כ-85% ממשקל הגוף התקין המינימלי) האבחנה המתקבלת היא אנורקסיה ללא קשר לסימפטומים, אך אנורקסיה מתחלקת לשני סוגים: הסוג המגביל (restricting type) והסוג השני הוא אכילה/התרוקנות (binge eating/purging type) ובולימיות שיורדות מתחת למשקל התקין נחשבות אנורקסיות מהסוג המתרוקן. ישנם מעברים בין ההפרעות אך ישנו מעבר גדול יותר מאנורקסיה לבולימיה מאשר מבולימיה לאנורקסיה. לעיתים קרובות ניתן למצוא בעברו של החולה הבולימי סימנים המעידים על בעיות שונות בהתייחסות לאוכל, בסגנון ובהרגלי האכילה שלו שהיו קיימות לפני התחלת בולמוסי האכילה. מרבית החולים בבולימיה אינם פונים לטיפול על אף הצורך שלהן בתמיכה ולרוב הם מסתירים ומכחישים זאת לאורך זמן (לצר, גילת וגולן, 2003).

שכיחות

בולימיה פוגעת גם בגברים וגם בנשים, אך נשים נמצאות בסיכון גבוה פי 10 ללקות במחלה בהשוואה לגברים. בשנים האחרונות עולה מספר הגברים והנערים המפתחים גם הם את המחלה.
מחקרים עדכניים מעלים כי כ- 8% מכלל הנשים תחלנה בבולימיה בשלב כלשהו בחייהן. המחלה עלולה להופיע בכל גיל אך מתפתחת לרוב בגילאי 16 עד 40 (בממוצע מתחילה המחלה בגילאי 18–19) כאשר שיאה נע סביב גיל 18. אמנם גם ילדים עלולים לפתח את המחלה אך אלו מקרים נדירים יחסית, למרות שישנה ירידה בגילאי התחלת ההפרעה.
50% מהאנשים הלוקים בבולימיה הם אנורקטיים 'לשעבר'.
בולימיה היא הפרעת אכילה הגורמת ללוקה בה להתעסק במשקל גופו ובצורתו. הבולמים נוטים לשפוט את עצמם בחומרה על כל פגם שימצאו בעצמם, בגופם ובהתנהגותם.
זוהי מחלה חמורה שעלולה לסכן את חיי הלוקה בה. לעיתים קשה להתגבר על המחלה מאחר שמעורב בה לא רק נושא התזונה אלא גם עניין הדימוי העצמי. טיפול יעיל בבולימיה עשוי לסייע לאדם להרגיש טוב יותר ביחס לעצמו, לאמץ דפוסי אכילה בריאים יותר ולהתאושש מסיבוכי המחלה.

סימנים ותסמינים

התסמינים והנזקים ממחלת הבולמיה הם זהים שכן הנזקים הם התסמינים. החולים בבולימיה יודעים להסוות את מחלתם, וחלקם אף מסוגלים להעביר שנים ללא ידיעת קרוביהם על המחלה. עם זאת, אופני התנהגות אחדים וסימנים ברורים לעין עשויים להעיד על הימצאות הבולימיה.
הרגלי אכילה: אכילה מאופיינת בזלילות או אכילת מזון רב בזמן קצר, אכילה בסתר, הרגשת חוסר נוחות באכילה מול אנשים ואף הימנעות מכך, שתייה מרובה מאוד תוך כדי אכילה, ביקורים סדירים בשירותים לאחר ארוחות או עד שעה אחריהן.
תסמינים נפשיים: שינויים תכופים במצב הרוח, דיכאון, תחושת עייפות מתמדת, ביקורת עצמית נוקשה וחסרת פרופורציה, הערכה עצמית ירודה וכמעט תמיד תלויית משקל.
תסמינים גופניים: אי יציבות במשקל, שיניים צהובות ורקובות, נפיחות וכלי דם מפוצצים בפנים, ציפורניים שבירות ועור לא בריא (בשל המחסור בוויטמינים), חולשה כללית, אדמומיות וכאבים בגרון, פעימות לב בלתי סדירות והקאת דם .

לחולים במחלה זו הובחנה רמה נמוכה של כוליציסטוקינין.

נזקי המחלה

נזקי המחלה האפשריים הם: עייפות וחוסר אנרגיה, דיכאון, סחרחורת וכאבי ראש, קשיי ריכוז, חרדה, עצבנות, נטיות אבדניות (וייסבאלי, 2010), הפסקה או אי סדירות של מחזור או הווסת, עצירות והתייבשות, קוצר נשימה, קצב לב בלתי סדיר, לחץ דם נמוך, קרעים בוושט הקאת דם ונשירת שיער. כמו כן, כאבי בטן והתנפחויות, בעיות של נפיחות בידיים, ברגליים ובלחיים, שחיקת השיניים, בעיות בחניכיים ובגרון (בעקבות ההקאות), קריעת דופן הקיבה בשל המזון הרב הנכנס אליה, אבדן שליטה וויסות רגשי הקשורה לשינויים במלחים ובסוכר בגוף (וייסבאלי, 2010). נזקים נוספים הם נזקים לכבד ולכליות, כאבים בחזה, כיב פפטי, אנמיה, דום לב ומוות. חלק מהסיבוכים הרפואיים נגרמים בעקבות שימוש מוטעה או מופרז באופנים והתכשירים, אשר גורמים להתרוקנות מערכת העיכול (האתר לבריאות הנפש, אין תאריך). הנזק העיקרי הוא בתפקוד ובאיכות החיים של הסובלות מהפרעה זו, בגלל הדאגה למשקל והנטייה של החולה להחמיר עם עצמה. החולים בדרך כלל מרגישים בושה, תסכול והשפלה לנוכח המשפחה, החברים והמטפלים (לצר, גילת וגולן 2003).

דרכי טיפול

למחלת הבולימיה אין טיפול תרופתי ישיר. דרכי הטיפול במחלת הבולימיה, כוללות כמה טכניקות ומיומנות טיפוליות ובניהם: החצנת המחלה, זריעת תקווה אצל החולה, אמפתיה, פיתוח מודעות רגשית, זרימה עם התנגדויות החולה, התמודדות עם המצוקה והתמודדות עם הישנות ההתנהגות. (אייבורס ונסביט, 2008).
ככל שהפרעות האכילה מאובחנות ומטופלות מוקדם יותר כך גדל הסיכוי להחלמה מהירה ותמידית.
הטיפול הבסיסי כולל טיפול רפואי (הבודק את המצב הרפואי הכללי וחומרת נזקי המחלה הקיימים, ובוחן האם יש לאשפז החולה במצב הנתון), טיפול תזונתי וטיפול פסיכולוגי אישי (לעיתים גם משפחתי).
במקרים מסוימים מומלץ טיפול נוירופסיכולוגי, ששם דגש על הרכיב הביולוגי של התסמינים הפסיכולוגים המתלווים למחלה כמו עיוותי התפיסה, הכפייתיות בחשיבה ועוד, שבדרך כלל אינם מטופלים וכך לעיתים חוזרות הפרעות האכילה.
במקרים אחרים ניתן טיפול תרופתי, בדרך כלל בנוגדי דיכאון ממשפחת SSRI, הנפוץ והמוכר מביניהם הוא פרוזק. החומר הפעיל בתרופה גורם לעיכוב תהליך הניצול מחדש של המוליך העצבי סרוטונין ובכך רמתו במוח עולה. לסרוטונין תפקיד ראשי בתחושות וברגשות הקשורים למצב הרוח, כגון דיכאון, התנהגות אימפולסיבית וכדומה, ונמצא יעיל בטיפול בדיכאון, חרדה חברתית, הפרעת דחק פוסט-טראומתית (PTSD), טורדנות כפייתית (OCD – Obsessive Compulsive Disorder), וכמו כן בבולימיה נרבוזה.
ישנם כמה דרכי טיפול להפרעת האכילה בולימיה, טיפול התנהגותי-קוגניטיבי וטיפול באמצעות תרופות. על פי מחקרים היעיל שבהם הוא טיפול התנהגותי קוגניטיבי אשר דוגל בסיוע למטופל – בשינוי תפיסתו בדימוי גופו השלילי ודיכוי הרצון בשימוש משלשלים ובביצוע הקאות יזומות כדרך התמודדות. על מנת שטיפול זה יצליח יש להיעזר בגורמים נוספים כמו: דמות שהמטופל מעריך, שתוכל להשפיע עליו בהבנה ללא שיפוטיות, ולקיחת חלק של בני משפחתו בטיפול, הבא לידי ביטוי בסיוע מבחינה רגשית ואחראיות על דפוסי האכילה בבית. טיפול זה משלב בתוכו טיפול פסיכיאטרי, אשר מטפל בבעיות הנלוות למחלה, כמו דיכאון וחרדה.
טיפול נוסף הוא טיפול פיזי, המסדיר את פעילות מרכז ההקאה במוח, במטרה לצמצם את תכיפות ההקאות. לצד זה, התאמה תזונתית עשירה בסיבים, שתייה מרובה והפחתת פעילות הגופנית המוגזמת המסייעים לגמילה מחומרים משלשלים. יש להתאים לכל חולה תפריט מאוזן ולדאוג למניעת הקאות. מטרת המעקב התזונתי היא להוביל את החולים לשמירה על משקל תקין.
הטיפול בבולמיה נעשה בדרך כלל במסגרת הקהילה, אך לעיתים המצב הגופני של חלק החולים מידרדר עד כדי כך שהם נזקקים לאשפוזים חוזרים. בטיפול בבולמיה יש לשקול אשפוז כאפשרות אחרונה. בטיפול בהפרעה זו יש חשיבות לשילוב בין הטיפול הנפשי של החולה הכולל ייעוץ ותמיכה, לטיפול הגופני של החולה ושיקום מצבו הבריאותי.

בולימיה נרבוזה והיריון

נשים עם בולימיה נרבוזה עשויות להיכנס להיריון תוך כדי עיסוק פעיל בהפרעת האכילה או בשלבי ההתאוששות ממנה. סוגיות כגון קונפליקט ביחס לשינויים גופניים, חששות לגבי אימהות ופרידה מבן זוג, הן בעלות חשיבות רבה בפסיכולוגיה של בולימיה נרבוזה, ולכן סביר להניח שלנשים בולימיות יהיו בעיות ייחודיות בהריונן. הפרקטיקה הרפואית מדגישה את הצורך להעריך את ההשלכות הרפואיות, התזונתיות והפסיכולוגיות בשעה שאישה עם הפרעת אכילה נכנסת להיריון.
רוב נשים הסובלות מבולימיה נרבוזה בזמן ההיריון, מתאפיינות בסימפטומים פעילים של ההפרעה עוד מלפני ההיריון. השינויים בהורמוני הגוף, התסמינים והחששות הקשורים להיריון עלולים להחמיר את ההתנהגות הבולימית, עד למצב של סכנה ממשית לבריאות האם והתינוק. עם זאת, עבור חלק מהנשים הסובלות מבולימיה הכניסה להיריון עשויה להוביל לשיפור חיובי, בשעה שהאם מבקשת לשפר את בריאותה ואת בריאותו של העובר. נשים רבות מדווחות על ירידה בזללנות (אכילה בולמוסית) עם התקדמות ההיריון ושיפור בסימפטומים בולימיים. מצד שני, נשים חוות לעיתים קרובות התעוררות מחודשת של הסימפטומים לאחר הלידה, מה שעלול לגרום לנזק בתפרים של האפיזיוטומיה (חיתוך החיץ בלידה), ויש שמדווחות שהן מוטרדות יותר לאחר הלידה, ביחס ללפני הכניסה להיריון.

תסמינים במהלך ההיריון

עקב הבושה, הסודיות וההכחשה המהווים חלק מהבולימיה נרבוזה, לעיתים קרובות הסובלות מבולימיה לא רוצות לחשוף את ההתנהגות שלהם בפני אנשי מקצוע בתחום הבריאות. כתוצאה מכך, קשה לאתר נשים אלו ולקיים הערכה מדויקת בדבר התדירות של ההתנהגות הבולימית אצל נשים בהיריון. זו אחת המגבלות של רוב המחקרים בנושא.