דלקת ריאות מרגישות יתר

אפידמיולוגיה

המחלה תוארה לראשונה בשנת 1700 על ידי הרופא האיטלקי ברנרדינו רמציני, שהבחין בתגובה חריפה לאחר חשיפה נשנית לאבק דגן בקרב חקלאים. לימים תופעה זו נצפתה באופן בלתי תלוי על ידי רופאים נוספים.
שיעור ההימצאות של המחלה אינו ידוע במדויק, והוא משתנה באזורים גאוגרפיים שונים וכתלות בגורם החשיפה.

פתוגנזה

אנטיגנים נשאפים, שגודלם בדרך כלל פחות מ-5 מיקרון, והם קטנים דיים כדי להגיע לדרכי האוויר הקטנות ולנאדיות, משרים תגובה דלקתית המתווכת בידי מערכת החיסון. באנשים בריאים תיתכן תגובה דלקתית קלה בנאדיות, שמדוכאת על ידי תאי T רגולטוריים, אך באנשים עם נטייה גנטית, או כתוצאה מחשיפה מתמשכת לאנטיגן זה, עלולה להתפתח דלקת החורגת מגבולות התגובה הדלקתית הקלה.
מערכת החיסון הנרכשת ממלאת את התפקיד העיקרי במחלה, בדגש על תאי T מסייע מסוג TH1, אם כי לתאי T מסייע מסוג TH17 ישנו תפקיד בהתפתחות המחלה. בנוסף, לזרוע ההומוראלית תפקיד ביצירת נוגדנים מסוג IgG נגד האנטיגנים הנשאפים. מערכת החיסון המולדת נצפתה כממלאת תפקיד אף היא במחלה, דבר שמוביל בפועל לגיוס נויטרופילים לאזור הדלקת.
המנגנון העיקרי המתווך את המהלך החריף הוא תגובת רגישות יתר מסוג III, בעוד המהלכים התת-חריף והכרוני מתווכים על ידי תגובת רגישות יתר מסוג IV.
מאפיין היסטולוגי נפוץ בדלקת ריאות מרגישות יתר הוא גרנולומות לא גבינתיות, סמוך לדרכי האוויר הקטנות, שאינן מתוחמות היטב. עוד נצפים תסנינים, לימפוציטריים ברובם, בפיזור כתמי בנאדיות וברקמת החיבור (אינטרסטיציום). בדלקת כרונית מופיעים שינויים לייפתיים מקומיים, כאשר במחלה מתקדמת הם הופכים להיות נרחבים וחמורים עם מאפייני חלת דבש.

תסמינים וסימנים

מהלך המחלה משתנה מאדם לאדם, כתלות במאפייני החולים במחלה, באנטיגן הנשאף ובדפוס החשיפה לאנטיגן. אולם, באופן מסורתי נחלקים המופעים הקליניים לשלוש קבוצות: מחלה חריפה, תת-חריפה וכרונית. המחלה החריפה מתפתחת תוך מספר שעות מהחשיפה לאנטיגן ובאה לידי ביטוי בקוצר נשימה, מלווה בחום, צמרמורת ותחושה כללית רעה. בחלוף החשיפה לאנטיגן המחלה חולפת מאליה תוך שעות עד ימים ספורים. המהלך התת-חריף, הנובע מחשיפה מתמשכת יותר לאנטיגן, מתבטא בהתפתחות הדרגתית של התסמינים תוך מספר שבועות ובדעיכה הדרגתית של התסמינים על פני מספר חודשים לאחר הפסקת החשיפה. המהלך הכרוני נפרש על פני תקופה ממושכת יותר, ומלבד קוצר הנשימה ההולך וגובר, הוא גם כולל שיעול יבש, תשישות וירידה במשקל. לעיתים ניתן להבחין גם בהתאלות האצבעות. זהו מהלך שעלול להיות בלתי הפיך בחלקו, גם עם הפסקת החשיפה לאנטיגן, לאור הלייפת ברקמת הריאה.

דימות של בית החזה

בדלקת חריפה או תת-חריפה ניתן לראות בצילום חזה הצללות קשריות זעירות או הצללות זכוכית מט מטושטשות העשויות לחלוף זמן מה לאחר הפסקת החשיפה לאנטיגן. יחד עם זאת, ממצאים אלה אינם ייחודיים לדלקת ריאות מרגישות יתר, ולעיתים אף לא נצפה ממצא חריג בצילום חזה. בדלקת כרונית הממצאים בצילום חזה מתאימים יותר ללייפת, כפי שנראית בלייפת ריאתית אידיופתית.
ב-CT חזה ניתן לראות במהלך התת-חריף הצללות מסוג זכוכית מט עם קשריות מרכז-אוניתיות. מעורבות של דרכי הנשימה הקטנות יכולה להתבטא בסימני כליאת אוויר. במהלך הכרוני ישנם לעיתים שינויים רשתיים (רטיקולריים), יחד עם ברונכיאקטזיס ממשיכה (traction bronchiectasis). בקרב אנשים עם מחלה מתקדמת לעיתים ישנו מראה של חלת דבש באזורים תת-אדריים, בדומה ללייפת ריאתית אידיופתית, אולם בניגוד אליה, בדלקת ריאות מרגישות יתר אין מעורבות של בסיסי הריאה. התועלת של CT בדלקת חריפה מוגבלת, מאחר שהמופע הרנטגני פעמים רבות תקין על רקע פער הזמנים שבין החשיפה והופעת התסמינים לביצוע הבדיקה.

תפקודי נשימה

אף שלתפקודי נשימה אין תפקיד בקביעת האבחנה של דלקת ריאות מרגישות יתר, שכן הם יכולים להיות בעלי דפוס חסימתי או רסטריקטיבי, הם משמשים להערכת התגובה לטיפול.

משקעי נוגדנים

משקעי נוגדנים מסוג IgG בנסיוב נגד אנטיגן מסוים עשויים לתמוך באבחנה, אולם אין הם מספיקים לבדם לביסוסה, משום שגם בקרב אנשים ללא תסמינים עם חשיפה מוגברת לאנטיגנים אלה עשויים להיות משקעי נוגדנים. כמו כן, שימוש בבדיקת נוגדנים למדגם אנטיגנים עלול להביא לתשובה שלילית שגויה, מאחר שמגוון האנטיגנים המחוללים האפשריים גדול לאין שיעור.

ברונכוסקופיה ושטיפת הסימפונות

ממצא מאפיין של דלקת ריאות מרגישות יתר הוא לימפוציטוזיס, ובפרט שיעור תאי CD8 גדול מתאי CD4, בשטיפת הסימפונות בברונכוסקופיה, אולם אין מדובר בממצא סגולי אבחנתי לדלקת ריאות מרגישות יתר. במעשנים שיעור הלימפוציטים בשטיפה צפוי להיות נמוך יותר.

אבחנה

בהיעדר קווים מנחים מוסכמים לביסוס אבחנה, האבחנה של דלקת ריאות מרגישות יתר נשענת במידה רבה על שיקול דעת קליני. במסגרת זאת, מספר עקרונות תומכים בגיבוש האבחנה. ראשית, חשיפה לאנטיגן הידוע כמחולל, בין אם בסקירת תולדות החולה ובין אם באמצעות עדות מעבדתית לשקיעת נוגדנים נגד אנטיגנים אלה. לכך מצטרפים מהלך קליני מתאים לאחד מן המהלכים הטיפוסיים שפורטו לעיל וממצאים אופייניים בבדיקות עזר נוספות, דוגמת אמצעי דימות של בית החזה, ברונכוסקופיה או ביופסיית ריאה.

אבחנה מבדלת

המהלך החריף והתת-חריף של דלקת ריאות מרגישות יתר יכול להידמות לשל דלקת ריאות זיהומית, ולכן חשד קליני גבוה, הבא לידי ביטוי, בין היתר, בשאלות על חשיפה תעסוקתית בריאיון הרפואי, עשוי להבחין בין המצבים. בנוסף, מחלות ריאה תעסוקתיות נוספות עשויות לבוא בחשבון בניסיון איתור גורמי חשיפה אפשריים. באבחנה המבדלת למהלך הכרוני נכללים סוגים של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות.
התמונה ההיסטולוגית של גרנולומות בריאה מופיעה גם במחלות אחרות, דוגמת סרקואידוזיס, אך סרקואידוזיס היא מחלה עם ביטוי בשאר מערכות הגוף, והגרנולומות בה מוגדרות היטב, בניגוד לדלקת ריאות מרגישות יתר.

טיפול

המרכיב העיקרי בטיפול בדלקת ריאות מרגישות יתר הוא הפסקת החשיפה לאנטיגן, על ההשלכות הכרוכות בכך, לרבות החלפת מקצוע והפסקת תחביבים.
ככלל, המהלך החריף חולף מאליו עם הפסקת החשיפה, בעוד שהמהלכים התת-חריף והכרוני מצריכים לעיתים טיפול בסטרואידים לקיצור משך התסמינים. עם זאת, הטיפול אינו משפיע על ההשלכות ארוכות הטווח. אנשים עם מחלה מתקדמת ולייפת נרחבת עלולים להזדקק להשתלת ריאות.