הריון מרובה עוברים

היריון מרובה עוברים, או לידה מרובת ולדות הוא נשיאת שניים או יותר עוברים בהיריון אחד. היריון כזה מתרחש ברבים ממיני היונקים בעלי השליה. לידה בעקבות היריון כזה מכונה בדרך כלל על פי מספר הוולדות כדוגמת תאומים או שלישייה. בבעלי חיים, הקבוצה הנולדת בלידה מרובת ולדות מכונה גם שגר. בעוד שלידה מרובת ולדות היא שכיחה במינים רבים הרי שבבני האדם לידה כזו היא חריגה ובמיני היונקים הגדולים ביותר אף נדירה. היריון רב-עוברים נחשב להיריון בסיכון גבוה - יש בו סיכון גדול יותר להפלה, ללידה מוקדמת וללידת פגים.
כל ביצית מופרית (זיגוטה) עשויה להתפתח לעובר בודד, או שהיא יכולה להתחלק לשניים או יותר עוברים שכל אחד מהם נושא אותו מטען גנטי. עוברים המתפתחים מביציות מופרות שונות מכונים תאומים לא זהים וחולקים ביניהם רק כמחצית מהמטען הגנטי, בדומה לאחים הנולדים בלידות נפרדות. עוברים המתפתחים מאותה ביצית מופרית חולקים את כל המטען הגנטי שלהם ולכן מכונים תאומים זהים. תאומים זהים הם תמיד בעלי אותו מין, חוץ מאשר במקרים של תסמונת קליינפלטר.
בהיריון תאומים ובהריונות שבהם קיימים מספר עוברים, העוברים לעיתים חולקים את שק השפיר. היריון מונואמניוטי הוא היריון שבו כל העוברים שמקורם בזיגוטות נפרדות מוכלים בשק היריון בודד. היריון דיאמניוטי הוא היריון שבו קיימים יותר משק היריון אחד בתוך סיסית אחת, או בתוך מספר סיסיות. הריונות אלה עשויים לחלוק שליה אחת או מספר שליות. שיתוף שק היריון בין מספר עוברים עלול לגרום לסיבוכים במשך ההיריון. לדוגמה, חבלי הטבור של עוברים מונואמניוטיים עלולים להסתבך זה בזה, תוך הפחתת או הפסקת זרימת הדם לעוברים המתפתחים.

לידה מרובת ולדות בבני אדם

ממוצע אורכו של היריון עם עובר אחד הוא 38 שבועות. ממוצע זה יורד עם כל עובר נוסף: 36 שבועות עד ללידת תאומים, 32 שבועות עד ללידת שלישייה ו-30 שבועות עד ללידת רביעייה. עם ירידת משך ההיריון, ככל שעולה מספר הוולדות בלידה, עולים הסיכונים לחוסר בשלות הוולדות ולהישרדותם. רק החל מהמאה העשרים קיימות לידות שבהן שרדו כל הנולדים בלידה של יותר מארבעה ולדות.
בסוף המאה ה-20 ובתחילת המאה ה-21 הייתה עליה במספר הלידות מרובות ולדות. בארצות הברית העריכו כי ב-2011, 36% מלידות תאומים ו-78% מלידות שלישיות ולידות של אף יותר ולדות, נבעו מהריונות שלאחר טיפולי פוריות. על פי מרכז הדיווח הסטטיסטי הלאומי האמריקאי היה ב-2016 המספר הנמוך ביותר מאז 1992 של לידות שלושה ויותר ולדות.
תאומים
לידת תאומים היא הסוג השכיח ביותר של לידות מרובות ולדות. על פי המרכז האמריקאי לבקרת ומניעת מחלות לידות תאומים מהוות 3-4% מכלל הלידות.
שלישיות
שלישיות זהות נובעות מהריון מונוזיגוטי, שלושה עוברים מביצית אחת. סוג הוולדות השכיח ביותר במקרי לידת שלישייה הוא של ולדות לא זהים המתקבלים מהריון פוליזיגוטי של שלוש ביציות. בין שני סוגים אלה קיימים גם שלישיות הכוללות זוג ולדות זהים (מונוזיגוטים) ובנוסף להם ולד לא זהה הנובע מהריון דיזיגוטי, בו ביצית מופרית אחת התחלקה לשני עוברים בעוד שהביצית המופרית האחרת לא התחלקה.
לידת שלישיות שכיחה פחות מאשר לידת תאומים ומהוות רק מעט מעל 0.1% מהלידות. על פי דיווח החברה האמריקאית לרפואת פריון, רק כ-10% מהשלישיות הם שלושה ולדות זהים.
לידת שלישיות או רביעיות זהות מאוד נדירה והסיכויים לכך אינם ברורים. לידות אלה נובעות מכך שהביצית המופרית מתחלקת ולאחר מכן מתחלק שוב אחד מהתאים שהתקבלו בחלוקה הראשונה (לקבלת שלישייה) או, במקרים אף יותר נדירים, מתרחשת חלוקה נוספת, (לקבלת רביעייה).
רביעיות
לידת רביעיות נדירה בהרבה מלידת תאומים ושלישיות. רביעיות ולדות הפכו שכיחות יותר הודות לטיפולי פוריות. כיום יש כ-70 רביעיות של צאצאים זהים ברחבי העולם. רביעיות רבות כוללות צאצאים זהים יחד עם לא זהים בהרכבים שונים.
חמישיות ושישיות
לידת חמישייה מתרחשת אחת ל-55 מיליון לידות. החמישייה הראשונה ששרדה כללה חמישה ולדות נקבות שנולדו ב-1934. לידת שישייה והישרדות הוולדות נדירה ביותר. בין השישיות הבודדות ששרדו נכללו שישיית בנות שנולדו ב-1983 והיו השישייה הרביעית ששרדה בעולם, ושישייה נוספת שנולדה ב-2004.
לידות של מספר ולדות גבוה יותר
ב-1977 נולדה שביעייה אמריקאית. ב-1988 נולדה בארצות הברית שמיניית ולדות חיים, הראשונה עליה ידוע, ממנה שרדו שבעה ולדות. ב-2009 נולדה בארצות הברית שמינייה נוספת ובה שרדו כל הוולדות. ידוע על מעט תשיעיות ובהן מספר קטן של הוולדות נולדו חיים אולם כל הוולדות בתשיעיות אלה לא שרדו יותר ממספר ימים בלבד. בהריונות בהם היה ידוע על מספר עוברים גבוה אף יותר לא נולד אף ולד חי. כל ההריונות של עשרה ואף יותר עוברים היו כתוצאה מתרופות וטכנולוגיית טיפולי פוריות.

סיכונים ומניעה

לידה שלפני הזמן ומשקל לידה נמוך
תינוקות שנולדים בלידה מרובת ולדות נמצאים בסיכון גבוה ללידה לפני הזמן, ביחס ללידות רגילות (הריונות עם עובר אחד). 51% מהתאומים ו91% מהשלישיות נולדים לפני הזמן לעומת 9.4% בלבד שנולדים לפני הזמן בלידות רגילות. 14% מהתאומים ו41% מהשלישיות נולדו באופן משמעותי לפני הזמן לעומת 1.7% בלבד בלידות רגילות שנולדים באופן משמעותי לפני הזמן. בהווה אין שום דרך לעצור תאומים מלהיוולד לפני הזמן. נשים בהריון יחידאי יכולות לקבל תרופה הנקראת בטאמימיטק המרפה את שרירי הרחם ובכך מעכבת את הלידה. נתינת התרופה נעשית על מנת לעכב את תהליך הלידה ובכך לאפשר לריאותיו של הילוד להמשיך ולהתפתח על ידי מתן סטרואידים או כדי להעביר את היולדת לבית חולים בעל יחידה המותאמת בדיוק לצורכי היולדת. למרות הנאמר לעיל לא ניתן לומר בוודאות האם אישה בהריון עם תאומים או שלישייה צריכה לקבל בטאמימיטק בצורת כדורים על מנת להוריד את הסיכון ללידה לפני הזמן. במחקרים מסוימים על מקרים של הריונות תאומים, בטאמימיטק אכן הוריד את הסיכוי ללידה לפני הזמן אך מחקרים אלו אינם מהווים בסיס מוצק ממנו להסיק את הדבר ככלל. כמו כן תפירת צוואר הרחם (תפר סרויקלי) על מנת למנוע לידה שלפני הזמן לא הוכח גם הוא כיעיל במניעת לידה לפני הזמן בלידות מרובות ולדות (לא הוכח ונבדק במספיק מקרים). באופן כללי ניתן לומר כי לידות שלפני הזמן קורות בשכיחות גבוהה יותר בהריונות מרובות ולדות עקב הנטייה של התינוקות להיות בעלי משקל נמוך יחסית בלידה וזאת ביחס לתינוקות בהריונות יחידאיים. מספר הוכחות הראו כי 1.1% מהתינוקות הנולדים בלידות רגילות (הריון עם עובר אחד) נולדים במשקל לידה נמוך לעומת 10.12% בלידות תאומים ו31.88% בלידות שלישיית. יוצאי דופן מבחינה זו היו שלישיית קופרסק שמגיעה ממיסיסוגה אונטריו שבקנדה. שלישיית תינוקות ששברה את שיא העולם במשקל של שלישיות ונולדה במשקל של 7.711 ק"ג.
הפרדה שאינה מושלמת
תאומים עלולים להיות מונוכוריאליים ובכך להמצא בסיכון מוגבר לתסמונת מעבר הדם בין העוברים (באנגלית: Twin-to-twin transfusion syndrome) במקרים אלה עדיין קיימת שלייה עבור כל תאום המספקת לו את צרכיו, אך התאומים נמצאים יחד באותו קרום כוריוני. במקרים חריגים אף יותר התאומים עלולים להיות מונומניוטים מצב בו התאומים יחלקו אף את אותו שק מי שפיר ובכך יימצאו בסיכון לא רק לסינדרום מעבר הדם בין העוברים כי אם גם לחיבור ממשי ביניהם דרך איברים פנימיים, במצבים אלו נדרשת פרוצדורה כירורגית על מנת להפריד את העוברים והסיכון לתמותה גבוה אף יותר.
שיעור התמותה
שיעור התמותה בקרב הריונות מרובי ולדות גבוה משיעורם בלידות רגילות. השיעור של לידה שקטה (לידה בה העובר נולד כאשר הוא כבר מת) גבוה בלידות מרובות ולדות מאשר בהריון רגיל. במחקר שנערך על שמינייה, שביעייה, שתי שישיות, 8 חמישיות, 17 רביעיות, 228 שלישיות, נמצא כי העוברים בדרך כלל מתים בשלב יחסית מתקדם של ההריון בדרך כלל 3–5 שבועות לפני הלידה המתוכננת. בשבוע ה34 עבור שלישיות, בשבוע ה31 עבור רביעיות וכו'. עוד נמצא כי במצב של שישיות שביעיות ושמיניות העוברים כמעט תמיד נולדו מתים. למרות האמור לעיל עדיין אין הוכחה חותכת לכך ששיעור התמותה גבוה יותר דווקא בהריון מסוג זה לעומת היריון יחידאי.
מניעה בהפריה חוץ גופית
כיום הריונות מרובי ולדות הם בדרך כלל תוצאה של הפריה חוץ גופית.במחקר שנערך בשנת 1997 על 2,173 השתלות עוברים שבוצעו במסגרת הפריה חוץ גופית, 34% הועברו בהצלחה להריונות, שיעור ההריונות הכולל הכולל היה 31.3% (24.7% תאומים, 5.8% שלישיות ו -0.08% רביעיות). מכיוון שבתהליך ההפריה החוץ גופית הסיכוי ללידה מרובת ולדות עולה בצורה ניכרת, מספר מאמצים נעשים כדי להפחית את הסיכון ללידות מסוג זה - במיוחד שלישיות או יותר. גיניקולוגים ורופאי פוריות העוסקים בתחום עושים זאת על ידי הגבלת מספר העוברים לכל עובר עובר אחד או שניים. בדרך זו, הסיכונים של האם והעוברים יורדים ובכך גדלים סיכויי ההצלחה של ההיריון.

התנהלות בזמן הריון מרובה

מנוחה במיטה לא נמצא כגורם שמשפיע על התוצאה, ולכן במחקרים, לא נמצא כמומלץ.
הפחתה סלקטיבית
דילול ההריון, זוהי שיטה בה מפחיתים את מספר העוברים בהריון מרובה.
הפרוצדורה בדרך כלל לוקחת כיומיים: ביום הראשון בודקים מיהו העובר שאותו ידללו, וביום השני מבצעים את הפרוצדורה עצמה. בפרוצדורה אשלגן כלורי מוזרק אל תוך לב העובר, בעזרת שימוש בצילום אולטרה סאונד. הסיכונים בפרוצדורה זו כוללים דימום הדורש עירוי, קרע של הרחם, *שמר על השליה  retained placenta,, זיהום, הפלה,  prelabor rupture of membranes. כל אחד מהסיכונים הללו נחשב לנדיר.
פרוצורת דילול ההריון, התפתחה לראשונה באמצע שנות ה-80 של המאה ה-20, כאשר אנשים החלו להבין, בעזרת הטכנולוגיה שהתפתחה, את הסיכונים הכרוכים בהריון מרובה, לאם ולעובר.
טיפול בהריון
נשים בהריון מרובה, נוטות לבקר יותר אצל הרופאים מאשר נשים עם הריון יחיד, מפני שקיים סיכון גבוה יותר לסיבוכים. למרות זאת, כרגע אין שום עדות לכך שיש טיפול לפני הלידה שיכול להועיל יותר לאמהות או לתינוקות, בהריון מרובה מאשר בהריון עובר יחיד .
תזונה
לידה מוקדמת נמנית עם הסיכונים לנשים עם הריונות מרובים, ולכן מומלץ לעודד אותם לעשות דיאטה עטורת קלוריות, על מנת לעלות את משקל התינוק שיולד. לא מורים על הנשים לעשות זאת, מכיוון שעדין לא הובאו הוכחות מבוססות מספיק לשיטה זו, וזה בגלל האפקט הארוך טווח שיש לאמא, לאחר שעשתה דיאטה מרובה קלוריות בהריון, גם אחרי הלידה.
ניתוח קיסרי או לידה נרתיקית
במחקר שנעשה בשנת 2013, ב-106 מכוני לידה, ב-25 מדינות שונות, הגיע למסקנה, שבמקרה של נשים עם הריון תאומים בשבוע ה32 עד ה38 ושישה ימים, להריון, והתאום הראשון נמצא עם הראש כלפי תעלת הלידה, ביצוע ניתוח קיסרי, בהשוואה ללידה רגילה, לא מעלה משמעותית או מוריד את הסיכונים למוות בלידה, או פגע רציני בתינוק שיכול לגרום לנכויות. במחקר זה, 44% מהנשים שתוכננו ללדת בלידה רגילה, נאלצו ללדת בניתוח קיסרי מסיבות לא מתוכננות, כמו סיבוכים בהריון. בהשוואה אליהם, בארצות הברית בשנת 2008, מוערך כי 75% מהריונות תאומים נודלו בניתוח קיסרי. בנוסף, השיעור של ניתוח קיסרי בכל ההריונות באוכלוסייה הכללית, נע בין 40% ו14%.
התנוחה העוברית (התנוחה בה התינוק נמצא ברחם) בדרך כלל יקבע אם העוברי יוולדו בלידה רגילה או בניתוח קיסרי. הביקורת של מחקר שנערך ברמה גבוהה, בנושא זה, מצא כי אם התאום שנולד ראשון (כלומר זה שהיה נמצא נמוך יותר ברחם* הראש שלו כלפי מטה, זה לא מספיק על מנת לקבוע אם הניתוח קיסרי יהיה בטוח יותר, בשביל האמא והתינוק, מלידה רגילה.
תאומים זהים (Monoamniotic twins, לאחר פיצול הביצה המופרית, חולקים עדיין את אותו שק מי השפיר) נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים מאשר תאומים אחים (לא זהים, כל אחד בשק מי השפיר שלו).  כמו כן, השאלה האם לבצע ניתוח קיסרי מוקדם יחסית, או לחכות שהלידה תתחיל בטבעיות תוך כדי מעקב צמוד אחר התינוקות, עדין לא נקבע מאחר שאין מספיק עדויות בנושא. לכן, לידה מסוג זה של תאומים, צריכה להשקל היטב על ידי האמא, משפחתה תוך כדי לקיחה בחשבון את הצורך בטיפולים לפני הלידה.
לידה קיסרית הכרחית כאשר התאום הראשון לא נמצא עם הראש כלפי תעלת הלידה (cephalic presentation) או בהריון של תאומים זהים (monoamniotic twin).
טיפול אינטסיבי בילוד
לידות מרובות של תינוקות, בדרך כלל דורשות טיפול אינטנסיבי בילוד (Neonatal intensive care) מיד לאחר הלידה. העדויות לכל ההתנהלויות והלידות של הריונות שלישייה, בין השנים 1992–1996 נסקרו על מנת לראות את הסטטיסטיקה בילודים. קאופמן (Kaufman) מצא מסקירה אחר מחקרים אלו, שבמהלך תקופה של חמש שנים, 55 הריונות שלישייה, כלומר 165 תינוקות, נולדו. מתוך ה-165 תינוקות, 149 קבלו טיפול אינטנסיבי לאחר הלידה.

חברה ותרבות

כיסוי ביטוח (Insurance coverage)
מחקר שנערך על ידי "האגודה למחקרים בריאותיים ואיכותיים בארצות הברית" (U.S. Agency for Healthcare Research and Quality) מצא שבשנת 2011, שהיו מבוטחות בחברת ביטוח פרטית היו מבוגרות יותר, ובעלות סיכוי גבוה יותר להיות עם הריון מרובה מאשר נשים שהיו מבוטחות בביטוח בריאות ציבורי (Medicaid).
השקפה תרבותית
בתרבויות מסוימות, תופסים את ההריון המרובה בתור משהו טוב, ובחלקן בתור משהו רע.
תרבות המאיה ראו בתאומים כברכה, והיו מוקסמים מן הרעיון שישנם שני גופים שנראים אותו הדבר. שבט המאיה נהגו להאמין שתאומים היו נפש אחת שהתפצלה לשני גופים.
ברומא העתיקה, האגדה על התאומים, רמוס ורומולוס, שיסדו את העיר (Romulus and Remus) הפך את לידת התאומים למשהו מבורך, ולעומת זאת תאומות נתפסו בתור נטל וחוסר מזל, מכיוון שהיה צריך לתת לשניהם נדוניה יקרה ( dowry ) בערך באותו זמן.  
במיתולוגיה היונית,  תאומים אחיים (לא זהים) בשם קסטור ופולוקס (Castor and Polydeuces), והתאומים הרקולס ואיפיקלס ( Heracles and Iphicles), הם הבנים של שני אבות שונים.  אחד מהתאומים (Polydeuces, Heracles) הם הבנים הלא חוקיים של האל זאוס; נוצר עוד כאשר אמו בת התמותה, הייתה נשואה לבן תמותה.  זוג של תאומות זהות (שהיו גם האחיות של קסטור ופולידאוסס) הן הלנה (מטרויה, Helen of Troy) וקליטמנסטרה (Clytemnestra). הנושא מתרחש גם במיתולוגיות אחרות (כמו  superfecundation).
באירופה של ימי הבניים, בתנועת הרומנטיקה ( chivalric romances) כמו מארי דה פרנס, בעלילות המילה ( Marie de France's Le Fresne), אישה שהרבתה בהריונות מרובי ילדים, המוצגים כסימן לבגידה; כנראה מעיד על  האמונה שרווחה אז, הלידה של יותר מעובר אחד הייתה נושא לרכילויות לא טובות על אותה אישה, הייתה נענשת בזה רק מפני שילדה יותר מעובר אחד. לכן, באותה תקופה, נשים רבות החביאו את אחד מהתינוקות שנולדו להן על מנת שלא יאשימו אותם. תפיסה דומה הייתה ברומן אביר הברבור ( Knight of the Swan), בגרסאות של ילדי הברבור (Beatrix variants of the Swan-Children); היא נענשה על כך שילדה שבעה ילדים בלידה אחת, וחמותה המרושעת החזירה את החרם עליה לפני שחשפה את הילדים.

המצב בישראל

בהמלצות שפורסמו לאחרונה על ידי ארגון רופאי הנשים האמריקאי נכתב כי גורמים רפואיים העוסקים בטיפולי פוריות חייבים לנקוט באסטרטגיות למניעת הריונות מרובי עוברים, בעיקר הריונות של מספר עוברים גבוה. צויין כי על הגורמים הרפואיים להיות מודעים לכך שהריונות אלה גורמים לעליה בתחלואה ומוות של אימהות וילודים ומהווים סכנה גבוהה יותר לעומת הריונות תאומים על פי נתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה בעקבות הגידול במספר טיפולי ההפריה החוץ גופית בישראל, חלה עלייה במספר הלידות מרובות הילודים החל משנות ה-90. עלייה זו הציבה את ישראל כאחת המדינות עם אחוזי לידות מרובי ילודים הגבוהים ביותר בעולם. מאז שנת 2000 התייצב אחוז לידות אלה סביב 4.6%. ב-2014, כ-4.6% מהילודים נולדו בלידות מרובות ילודים, 97% מהם בלידות תאומים. ב-2016 פרסמה האגודה הישראלית לפוריות הנחיות בנייר עמדה, במטרה למנוע את הסיכון בלידות מרובות ילודים. הנחיות אלה תואמות להנחיות הנהוגות כיום באירופה בעקבות מחקר מקיף ביחידות הפריה בארצות הברית. במחקר נקבע כי החזרת עובר אחד ויחיד לרחמה של האשה (לעומת השיטה שהייתה מקובלת עד לפני כמה שנים בה הוחזרו שניים או שלושה עוברים) לא הביאה לירידה משמעותית בשעור ההריונות בטיפולי הפריה חוץ גופית אבל הפחיתה את הסיכון לאם ולילודים. בנייר העמדה הישראלי ישנה המלצה להחזיר עובר יחיד בנשים מתחת לגיל 30 בטיפול הראשון ורק בטיפול השני והשלישי או בנשים מעל גיל 30 מומלץ להחזיר יותר מעובר אחד, כשרק מהטיפול הרביעי מומלץ להחזיר יותר משני עוברים ובכל מקרה לא יותר מארבעה.

זכויות בחוק בישראל

סעיף 6(ג) לחוק עבודת נשים קובע: "עובדת שילדה בלידה אחת יותר מילד אחד, זכאית להאריך את חופשת הלידה בשלושה שבועות נוספים בעד כל ילד נוסף שילדה באותה לידה, החל בילד השני". בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, יולדת שניצלה את זכותה זו, זכאית לדמי לידה גם בתקופת ההארכה. בלידה מרובת עוברים משולם ליולדת גם מענק לידה מוגדל.