מחלות כליה

מיקרואנגיופתיה תרומבוטית

מחלה זו (באנגלית thrombotic microangiopathy) מאופיינת בנזק שנגרם לנימיות (קפילרות) בכליה. אובדן של האנדותל והסננה של נויטרופילים, כאשר מבחינה קלינית החולים סובלים מאנמיה וממורפולוגיה מעוותת של כדוריות הדם האדומות, וכן עליה ב- LDH, המטוריה, פרוטאינוריה והפרשת שתן נמוכה. תאי המזנגיום הופכים להיות loose, קיים double contour של הממברנה וניתן לזהות קרישי דם בין הקפילרות. בעורקיקים ניתן לראות עיבוי משמעותי של שכבת האינטימה ובצקת עד כדי סתימה מלאה של כלי הדם. מאוחר יותר הסתימה מתקבעת בתהליך של פיברוזיס.
בבדיקת שתן ימצאו במחלה זו כדוריות דם אדומות שבורות ומעוותות.

התסמונת הנפריטית

התסמונת הנפריטית מתאפיינת בדרגות שונות של המטוריה (דם בשתן) ופרוטאינוריה (לרוב- המטוריה היא האלמנט השולט) ובהפרעה חדה בתפקוד הכלייתי בליווי ירידה בתפוקת השתן המלווה בצבירת נוזלים, וכתוצאה מכך- בצקת ויתר לחץ דם. ישנן מספר מחלות אשר גורמות לתסמונת זו אשר יפורטו להלן:

גלומרולונפריטיס בתר זיהומית חריפה

זוהי מחלה שכיחה יותר אצל ילדים, אשר נוטה להופיע 1-4 שבועות לאחר הידבקות על ידי פתוגן- לרוב סטרפטוקוק. הגוף מייצר בתקופה זו את הנוגדנים כנגד הפתוגן, ואלו יגרמו בסופו של דבר לבעיה הכלייתית. המחלה מתפתחת באופן מהיר- RPGN- rapidly progressive glomerulonephritis, ומבחינה מורפולוגית ניתן לראות כי הגלומרולי הם גדולים יותר ומכילים יותר גרעיניים, קיים שגשוג של תאי אנדותל ותאים מזנגיאליים- היפרצלולריות. קיימת גם נוכחות גבוהה של תאים פולימורפונוקליאריים. ניתן לראות לעיתים תמונה של סהרונים- crescents: התאים הפריאטליים ממלאים וסותמים את החלל של באומן, ואף חונקים את הגלומרולוס. באימונופלרוסנציה ניתן לראות תבניות שונות של זריחת קומפלקסים אימוניים, למשל תבנית של starry sky- בהתפתחות אקוטית, או צורות נוספות. המשקעים בולטים מהממברנה הבזאלית החוצה- תבנית של humps. אם נפגעים יותר מ-75% מן הרקמה הגלומרולרית ניתן להבחין בסימנים של אי ספיקת כליות חריפה- היפרקלמיה, אצידוזיס, היפרפוספטמיה עם היפונתרמיה והיפרקלצמיה.

מחלת Anti GBM glomerulonephritis

זוהי מחלה אשר מופיעה בעיקר אצל אנשים מבוגרים והמאופיינת על ידי קליניקה של נפריטיס אקוטית. המנגנון הוא פגיעה בקצה NC1 של שרשרת 3 בקולגן מסוג 4. במחלה זו נוצר נוגדן נגד אנטיגן זה, וכתוצאה מכך יש הרס של התאים, שינוי דפנות התאים בתיווך של IgG ו- IgM וכן תיווך של תאים נוספים ליצירת הרס. ניתן לראות באימונופלואורסצנציה זריחה של הגלומרולוס כולו.

נפרופתיה מסוג IgA (מחלת ברגר - Berger's disease)

זוהי הצורה השכיחה ביותר של גלומרולונפריטיס. התמונה הקלינית של מחלה זו מתאפיינת באירועים חוזרים של המטוריה המופיעה בסמוך לזיהום או לאחר מאמץ גופני ניכר. ההתקפים הם לרוב של המטוריה בלבד, כאשר בין האירועים יש המטוריה מיקרוסקופית המלווה בפרוטאינוריה קלה. רמות רכיבי מערכת המשלים בדם הן תקינות. המחלה יכולה להיות ראשונית- כתוצאה מהצטברות של נוגדני IgA1 שמקורם במוקוזה ואשר מיוצרים ביתר כתוצאה מכניסה של אנטיגן מסוים לגוף, או שניונית- כתוצאה מכניסת קומפלקסים אימוניים לכליות במסגרת מחלות רקע או במצבים בהם יש פגיעה בפינוי של IgA- למשל שחמת של הכבד. מבחינה מורפולוגית, המחלה מאופיינת בפרוליפרציה של תאי מזנגיום - המחלה היא פולימורפית וניתן לראות גלומרולי במצבים שונים- כולל הופעה של סהרונים. ניתן לראות שקיעה של קומפלקסים אימוניים. האבחנה בין מחלה זו לבין מחלת הזאבת כפי שתוארה לעיל, היא על ידי בדיקה של רמות הנוגדנים באימונופלואורסצנציה: נזהה כמות רבה יותר של נוגדנים מסוג IgA.

viral inclusions

בזיהומים ויראליים, אשר שכיחים בכליה במצבים של החלשת מערכת החיסון (למשל לאחר השתלות), יכולים להופיע בתאים inclusion bodies שונים- נגיף הפוליומה אשר במצב נורמלי נמצא באזור האגן, גורם לגרעין לגדול ולהפוך בזופילי יותר. נגיף האדנווירוס גורם להופעה של תאים פליאומורפיים וגדולים עם ציטופלסמה אאוזינופילית, ואילו נגיף הציטומגלווירוס גורם לתאים עם שני גרעינים בתוכם (במקום אחד).

מחלות אינטרסטיציאליות

מחלות של האינטרסטיציום יכולות להיות חריפות (ואז יאופיינו בבצקת, תסנין תאי וכו') או כרוניות (מאופיינות בפיברוזיס, הסתיידויות). מחלות אלו לרוב נובעות ממחלות סיסטמיות שפגעו במערכת הטובולו אינטרסטיציאליות של הכליה. הטובולי לא יהיו צמודים זה לזה- או כתוצאה מהצטברות של נוזלים או תסנין, או כתוצאה מנוכחות של פיברוזיס, הופעה של גרנולומות, גבישים ועוד. המחלה הטובולו-אינטרסטיציאלית יכולה להיות כתוצאה ממחלה דלקתית אשר מגיעה דרך הדם, על ידי הרעלה של חומרי הרדמה, מחלות מטבוליות, קרינה, גידולים כגון מיאלומה, מחלות אימוניות ועוד, לרבות מחלה המגיעה מדרכי השתן- ascending pyelonephritis: זהו זיהום בדרכי השתן שעלה אל הכליה- בצורה השכיחה ביותר הוא נגרם על ידי חיידק E. coli ואצל ילדים מדובר בבעיה כגון ריפלוקס של השתן בחזרה לכליה. בכל מקרה, התמונה המורפולוגית היא של מרווח בין הטובולי עם נמק טובולרי- הטובולי מורחבים וכאשר השינויים הופכים להיות כרוניים, ניתן לזהות מרווחים משמעותיים שמאופיינים בפיברוזיס והתעבות של הממברנה הבזאלית של הטובולי.

אדנומה קורטיקלית

זהו גידול שפיר (papillary adenoma) וקטן (עד 5 מ"מ) – הגידולים מוגבלים היטב ומכילים צלקת פיברוטית במרכזם. המקור הגידול הוא בתאי האבוביות והוא בנוי מתאים קטנים, שווים בגודלם ובצורתם עם גרעין מרכזי, ובתוך הציטופלסמה שלהם מצויות טיפות שומן.

אונקוציטומה

זהו גידול שפיר, המורכב מתאים גדולים אאוזינופילים. במיקרוסקופ ניתן לראות מיטוכונדריות רבות. סוג זה של גידול יכול להגיע עד לקוטר של 12 ס"מ. צבעו של הגידול חום, והוא פעמים רבות מכיל צלקת פיברוטית במרכזו.

אדנומה מטה-נפרית

גידול זה (metanephric adenoma) הוא גידול שפיר- גוש מוגבל היטב המורכב ממבנים טובולריים או פסאודו-פפילריים.

אנגיומיוליפומה

זהו גידול שפיר, אשר מזכיר מבחינה מאקרוסקופית renal cell carcinoma: צבעו צהוב. הוא מכיל מרכיבים של כלי דם, שריר ושומן. המרכיב השומני קל לזיהוי, המרכיב השרירי מכיל תאים כישוריים, והמרכיב הווסקולרי הוא חלק מהגידול עצמו. הגידול מלווה לעיתים תכופות את מחלת ה- tuberous sclerosis במוח.

wilms' tumor (נפרובלסטומה)

זהו הגידול הממאיר הכלייתי הנפוץ ביותר אצל ילדים. הגידול יכול להופיע באופן מבודד בכליה, אך לרוב הוא מופיע כחלק מסינדרומים שונים כגון סינדרום WAGR (המאופיין בנוסף גם בחוסר ב- iris בעין, אנומליות, פיגור שכלי), סינדרום beckwith wiedemann (מקרוגלוסיה, אומפלוצלה), או סינדרומים נוספים (denys-drash syndrome). הגידול הוא לבן, ומכיל שלושה מרכיבים- מרכיב של אפיתל, מרכיב מזנכימאלי, ומרכיב של בלסטמה- תאים פרימיטיביים ללא מראה ייחודי. הפרוגנוזה טובה יותר ככל שהגיל בו מתגלה הגידול קטן יותר- מתחת לשנתיים הפרוגנוזה טובה יותר. הפרוגנוזה גרועה יותר כאשר הגידול פולש מעבר לקפסולה של הכליה, מערב את הווריד הכלייתי, מאופיין באנפלזיה ועוד.

נפרומה מזו-בלסטית

זהו גידול ממאיר נדיר וסולידי, אשר נוטה להופיע קרוב לשער הכליה. הגידול מאופיין בתאים פרימיטיביים מאד, ללא תבנית מסוימת. התאים הם בעלי ציטופלסמה אאוזינופילית, לגידול אין קפסולה, ויש פעילות מיטוטית גבוהה.

clear cell sarcoma

זהו גידול ממאיר, מוגבל בעל צבע צהבהב, אשר מכיל תאים פרימיטיביים עם הרבה פעילות מטוטית. התאים יכולים להיות אפיתליואידיים או כישוריים.

rhabdoid tumor

זהו גידול ממאיר של תאים א-טיפיים עם גרעין גדול ובזופילי, אשר נקרא כך משום שהתאים מזכירים תאי שריר משורטט פרימיטיביים. צבעו של הגידול חום, והוא לרוב נמצא בשולי התא כאשר לידו ניתן לראות inclusion body.