פיגור גדילה תוך-רחמי

פתופיזיולוגיה

באופן כללי, גדילת העובר נעשית בשלושה שלבים במהלך ההריון: עד שבוע 16 העובר עולה 5 גרם ליום, כשבעיקר קיימת היפרפלזיה (התרבות של תאים). משבוע 16-32 יש עליה של 15-20 גרם כשיש שילוב בין היפרפלזיה להיפרטרופיה (גדילת כל תא כשלעצמו). מעל שבוע 32, יש עליה במצבורי שומן וגליקוגן, והתהליך הוא היפרטרופי. 
בהשוואה לעוברים בעלי משקל תקין, עוברים עם IUGR מאופיינים בירידה בכמות השומן, החלבונים, חומצות השומן וחומצות אמינו בגוף, שוני בחלוקת משקל וגודל בין איברים שונים ועוד. במרבית המקרים קיימת פגיעה כלשהי בכבד וזרימת הדם לכליות ולריאות נפגעת אף היא. כתוצאה מהשינויים האמורים, קיים בחלק מן המקרים מיעוט מי שפיר (המושפע מפעולת הריאות והכליות).
בעבר חולקו מקרי IUGR בהתאם לאופן הפגיעה (סימטרית או א-סימטרית):
פיגור גדילה סימטרי - כ-20% מעוברים אלו הם קטנים באופן סימטרי - כלומר, מרבית או כל איברי הגוף קטנים מהממוצע. עוברים אלו הם לרוב בעלי בעיה אנדוגנית (פנימית) המביאה כבר בשלב מוקדם לפגיעה בהתפתחות הכוללת של תהליך ההיפרפלזיה העוברית, או עוברים אשר נחשפו בשלב מוקדם של ההריון לעישון, אלכוהול, סמים או זיהומים שונים. עוברים עם פיגור גדילה סימטרי מאופיינים בכך שגודל מוחם קטן גם הוא באופן פרופורציונלי, היות שמספר תאי המוח קטן יותר מהרגיל.
פיגור גדילה א-סימטרי: 80% מן העוברים הם קטנים באופן א-סימטרי, באופן בו משקל וגודל המוח קטנים באופן מועט יחסית לשאר איברי הגוף, בעיקר משום שהירידה היא רק בגודל תאי המוח ולא במספר התאים עצמם. אצל עוברים אלו הפגיעה נגרמת כתוצאה מחסר תוך-רחמי כלשהו, אי ספיקת שליה, או רעלת הריון המביאות לשינוי בחלוקה של זרימת הדם לאיברים שונים (כגון מוח ולב) על חשבון איברים אחרים הנחשבים חיוניים פחות. פיגור גדילה א-סימטרי מקושר ליותר סיבוכים במהלך ההריון כגון מצוקה עוברית, רעלת הריון והתערבות ניתוחית.

סיבוכים

קיימים סיבוכים הן לאם והן לעובר במקרים בהם העובר הוא IUGR.
סיבוכים אימהיים כוללים רעלת הריון, לידה מוקדמת וניתוח קיסרי. סיבוכים עובריים כוללים לידת מת, היפוקסיה וחמצת של העובר ומומים מולדים. לטווח הקצר לאחר הלידה, ילוד IUGR עלול לפתח היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפוקסיה וחמצת, היפותרמיה, תסמונת שאיפת מקוניום, פוליציטמיה, מלפורמציות קונגניטליות ותסמונת מוות בעריסה. לטווח הארוך, הסיבוכים לילד שהוגדר כ-IUGR עלולים לכלול מנת משכל נמוכה מהרגיל, בעיות התנהגות, ונכויות נוירולוגיות שונות כמו גם יתר לחץ דם.

אבחון

אולטראסאונד: הדמיה על ידי US מתבצעת במהלך ההריון על מנת להעריך את גודלו ומשקלו של העובר. בשבוע 32-34 מתבצעת הערכת משקל ב- US, הערכת הגדילה בשבועות אלו מורכבת ממדדים של הראש, הבטן ועצם הירך.  שיעור הטעות בהערכת משקל העובר מוערך בכ-10%-20%, כאשר המדד הטוב ביותר להערכת גודל העובר הוא האורך שבין הראש לעכוז (Crown-rump length) במהלך שלבי ההריון המוקדמים, ולאחר מכן קוטר הראש (biparietal diameter) בטרימסטר השני (וכן head circumference). קוטר הבטן מדויק פחות ממדידות אלו, אולם מהווה את הכלי היעיל ביותר להערכת גדילת העובר. אורך הפמור (עצם הירך) אינו אבחנתי לקביעת IUGR. ירידה בכמות מי השפיר יכולה להיות הסמן ההדמייתי הראשון ל-IUGR, אולם גם כמות תקינה של מי שפיר אינה שוללת IUGR. 
ביצוע בדיקת דופלר במהלך האולטראסאונד עוזר באבחנה של מומים ווסקולרים, ירידה בפרפוזיה לשליה ולעובר ומומים אחרים הקשורים בזרימת דם מופחתת לעובר. בדופלר ניתן לראות אם יש הפרעה בזרימת הדם לעובר: ככל שההריון מתקדם, יש ירידה בתנגודת העורקית, היחס של הסיסטולה לדיאסטולה הוא 2, והשאיפה שיהיה פחות מ-3 בשבוע 30. אם יש בעיה בזרימה הדיאסטולית ואף היעדר זרימה דיאסטולית צריך לחשוב על יילוד העובר, במיוחד כאשר יש reserve flow המסמל מצוקה עוברית וצורך דחוף ביילוד העובר תוך מספר ימים כדי למנוע מוות תוך-רחמי. כמו כן ניתן לבדוק זרימת דם ב- middle cerbelar artery, כדי לבדוק brain sparing effect (מצב בו יש זרימות מוגברות למוח על חשבון איברים אחרים)- זרימה מוגברת תחשיד לפיגור גדילה תוך-רחמי. 
בדיקות מעבדה: רמות מוגברות של maternal serum alpha protein מעידות על חשש ל-IUGR (וכן חשש לפתולוגיות נוספות כגון היפרדות שליה, לידה מוקדמת ועוד).

מניעה וטיפול

מניעה של IUGR כוללת בין היתר שינוי אורחות חיים כגון הפסקת עישון וצריכת אלכוהול. גורמים אחרים המביאים ל-IUGR אינם ניתנים למניעה במרבית המקרים. על אימהות לעוברים שיש להם IUGR, להיות במעקב כל שבוע-שבועיים ממועד האבחנה ויש להעריך את העובר באמצעות מוניטור, הערכת כמות מי השפיר ודופלר.
כאשר מאובחן עובר עם פיגור גדילה תוך-רחמי באופן וודאי, והאישה קרובה למועד הלידה- מבצעים ילוד. במידה ויש מיעוט מי שפיר משמעותי, מיילדים בשבוע 34. יצוין כי מיעוט מי השפיר יכול לגרום ללחץ על חבל הטבור.

פרוגנוזה

מחקרים מצאו כי ילודים עם IUGR נוטים לעשות קפיצת גדילה במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, אולם מרביתם נותרים קטנים, רזים ונמוכים יותר בהשוואה לנורמה. לתינוקות עם IUGR לטווח הארוך יש נטייה גדולה יותר לבעיות נוירולוגיות ואינטלקטואליות, עליה בשכיחות לתסמונת מוות בעריסה, ועליה בסיכון ללקות במחלות לב איסכמיות כמבוגרים.