מודל הכוחות בשיקום הפסיכיאטרי

מודל הכוחות (strengths model) הוא אחת הגישות המשמשות לניהול מקרה (case management), טיפול ושיקום באוכלוסיות פגועות נפש. מודל זה חותר להחלמה, צמיחה ושינוי באמצעות ניצול כוחותיו, משאביו וכישרונותיו של האדם והאפשרויות הגלומות בסביבתו.

רקע

מודל הכוחות צמח והתהווה כתגובת נגד כלפי הגישות המסורתיות בתחום בריאות הנפש, המדגישות את הצדדים החריגים והאבנורמליים שבנפש האדם (דוגמת הגישה הפסיכיאטרית הרפואית המתמקדת בסיווג אבחון, וטיפול בפתולוגיות הנפש ולא בחוזקותיה, או הגישה הפסיכואנליטית, הטוענת כי באמצעות חשיפת החרדות והדילמות הפנימיות של האדם יימצא המזור למצוקותיו). מודל הכוחות גורס, כי התמקדות בפתולוגיה מביאה לשימורה והנצחתה, והינה אף בעלת השפעה שלילית על האופן בו האדם תופס את עצמו, ועל האופן בו הוא נתפס בעיני החברה. לעומת זאת, התמקדות בכוחותיו של האדם והעצמתם יכולה לחזק את דימויו העצמי, את יכולת הבחירה שלו, וכתוצאה מכך לשפר את איכות חייו ולמלא אותם במשמעות וסיפוק, חרף הליקויים והמגבלות. ניתן למצוא דמיון רב בין גישת מודל הכוחות לבין זו של הפסיכולוגיה ההומניסטית והפסיכולוגיה החיובית, אשר רואות את האדם כיצור החותר להגשמה עצמית וביטוי יצירתי באמצעות משאביו וחוזקותיו. מעבר ליישומו של המודל בקרב האוכלוסייה הפסיכיאטרית, מודל זה השפיע על תחומים שונים ומשיקים, כגון פסיכותרפיה, עבודה סוציאלית, חינוך, קרימינולוגיה, ועוד.

חסרונות המודלים הקיימים לטיפול באוכלוסייה הפסיכיאטרית

1. הדגש ששמות הגישות המסורתיות על מציאת בעיות, מביא את האדם לידי התעסקות מתמדת עם בעיות. בנוסף, התעסקות זו גורמת לגילוי חוזר ונשנה של בעיות "חדשות", כך שלעולם יהיה צורך בהתערבות, בעוד תחושת ההצלחה תהיה מועטה.
2. סטיגמה - שימת הדגש על בעיות האדם מביאה את אישיותו להיות מוגדרת על-פיהן, דבר היכול להתבטא באמירות כגון: "הוא סכיזופרני" או "פסיכוטי", הצובעות את כל אישיות האדם בצבעי מחלתו הקודרים. בנוסף, לאחר שהסביבה מגדירה את האדם על פי בעיותיו, האדם המתוייג אף הוא מגדיר את עצמו על פיהן. כאשר אדם רואה את עצמו מבעד לחלון הצר של בעיותיו וקשייו בלבד, עשויות להתעורר בקרבו תחושות של חוסר-אונים וחוסר-ערך. תיוג אף עשוי להביא לאיבוד מאפייניו האישיים של האדם, בעיני עצמו ובעיני הסביבה, ולעיתים אף לאיבוד צלם-אנוש.
3. מסגרות השיקום הפסיכיאטרי המקובלות היום מאלצות את כל החולים הפסיכיאטריים לעבור שלבים חיוניים, בדרך להשגתם מטרות שונות, כגון: מגורים עצמאיים, רכישת מקצוע ולימודים אקדמאיים. הבעיה היא שלא כל החולים זקוקים לכל השלבים. כתוצאה, מסגרת זו מאלצת את החולים הפסיכיאטריים לחוות מעברים, שאינם נחוצים לחלקם, ושאינם פשוטים עבור אף אדם, על אחת כמה וכמה עבור חולים פסיכיאטריים.
4. דיכוי - המסגרות שהחולים הפסיכיאטריים נאלצים להשתלב בהן, מתאפיינות בדיכוי. במוסדות, ובמגורים "בקהילה" נשללות מהחולים זכויות בסיסיות כגון: פרטיות, שליטה בזמן וניידות. אנרגיית החולה מופנית למילוי דרישות הצוות או המשפחה, ולא לשיפור חייו. כמו כן, עולמם החברתי של החולים הללו מצומצם לחברתם של חולים פסיכיאטריים ולאנשי הצוות, איתם מתקיים דיסטאנס מקצועי. בנוסף, המגורים המשותפים של אותם חולים הם עם בני אותו המין בלבד, ואין עידוד מצד הצוות לגילויי חיבה. ממילא, מצטמצמות האפשרויות של אותם חולים ליצירת מערכות יחסים.
5. מערכת השיקום הפסיכיאטרי רואה את האדם באופן צר, ומתעלמת מיחסי הגומלין ההכרחיים והחיוניים שיש לו עם סביבתו. היא תופסת את הסביבה כדבר המאיים על החולה הפסיכיאטרי אשר ממנו יש להגן עליו, ולא כמקור למשאבים זמינים, החיוניים לתהליך החלמתו וצמיחתו.

1. לכל אדם יש כוחות

מודל הכוחות מאמין כי לכל אדם, ללא תלות במצבו הגופני או הנפשי, יש כוחות, משאבים, ונכסים אישיותיים יקרי ערך, אותם ניתן ורצוי לפתח ולטפח. על כן, על המטפל בגישה זו לתת אמון וכבוד בכוחותיו ובמשאביו של האדם ולהשקיע מאמץ אקטיבי באיתורם, זיקוקם, והעלאתם לתודעה. זאת בניגוד למטפלים בגישות המסורתיות, הסבורים שהדרך להחלמה מוכרחה לעבור דרך עיסוק אינטנסיבי בקשיים ובחולשות. אמונתו של המטפל בכוחותיו ובמשאביו של האדם עשויה בעצמה לחולל שינוי בתפיסתו העצמית, ולגרום לו להאמין בעצמו וביכולתו להחלמה ושינוי. תהליך זה של סיוע לאדם לגלות ולפתח את משאביו וכוחותיו נקרא "העצמה", המהווה מושג מפתח במודל הכוחות.

2. חתירה לנורמליזציה, פריחה ושגשוג של האדם

בעוד שמודלים אחרים מתמקדים בהפחתה ו"השקטה" של הסימפטומים הפתולוגיים (למשל, באמצעות טיפול תרופתי), מודל הכוחות שואף להחזיר את האדם הפגוע לתפקוד נורמאטיבי ככל שניתן ואף להביא לשגשוגו ופריחתו, לצד ההתמודדות עם המחלה. המטפל עשוי לעודד את הלקוח לקחת חלק במעגל העבודה ולעודדו לפרודוקטיביות ויצרנות (במסגרת פרויקט "שיקום תעסוקתי"), לניהול חיים עצמאיים בתחום האישי, המשפחתי והחברתי, ולביטוי מלא ומיטבי של כישרונותיו הייחודיים. מטפל בגישת הכוחות עשוי לעודד את לקוחותיו לביטוי אישי בתחומי האומנות, הכתיבה, התרבות, הספורט, וכיוצא בזה.

3. לכל אדם זכות ליטול חלק בחיי הקהילה ולהיות זמין למשאביה באופן שווה

מודל הכוחות רואה כמטרה, להחזיר את האדם אל הקהילה ולשלבו בה באופן מלא, ככל שהדבר ניתן. השתלבות זו כוללת מגורים עצמאיים, מציאת מקום עבודה והפסקת האשפוזים הכפויים. הסביבה נתפסת כמקור בלתי נדלה של משאבים, אפשרויות והזדמנויות בתחומי החברה, התעסוקה והדיור, והלקוח זכאי להיות מסוגל לבחור באופן שווה מתוך מגוון האפשרויות הקיימות. על פי מודל הכוחות, יש לאתר את המשאבים הזמינים בסביבה, שיש בכוחם לקדם את ענייניו של הלקוח. אם הלקוח יימצא בסביבה שתאפשר את השתלבותו, סיכוייו להיחשף להזדמנויות אלו עולים. המסגרות הקיימות אינן מספקות סביבה מאפשרת. הן מפנות את האדם למסגרות של "דיור מוגן", המונעות מדייריהן הזדמנויות להכיר אנשים שונים ואפשרויות תעסוקה. בכך, למעשה, נשללת מהם עצמאותם, יכולת הבחירה שלהם ומטרות חברתיות. המודל המקובל חותר ליצירת בועת ביטחון סביב החולה, על מנת למנוע ממנו להגיע לידי "כישלון צפוי מראש".

4. החלמה מתבטאת בגישה לחיים, ולא בתוצאות בלבד

על פי מודל הכוחות, החלמה אינה נמדדת על פי מבחן התוצאה בלבד, כי אם בגישה שמאמץ לעצמו הלקוח לאורך תהליך ההתקדמות שלו. לפיכך, החלמה אינה מותנית בהיעדר תסמינים או בשחרור מהצורך בשירותי בריאות הנפש, אלא ביכולת לנהל חיים תקינים ובחתירה לשפרם באופן פעיל, גם בנוכחותם של התסמינים, תוך התמודדות יעילה עם סטיגמה, טראומה ועוד. כמו כן, החלמה, אין פירושה עצמאות מוחלטת בכל צורכי החיים, שהרי אין אדם שהוא עצמאי לחלוטין. החלמה תתבטא באופן שונה אצל אנשים שונים; יש מהחולים הפסיכיאטריים שיצליחו להתקדם לעבר משרה מלאה, ויש שישתתפו בפעילויות התנדבות.

5. מערכת יחסים תומכת ומביעה אמון עם מנהל-המקרה חשובה ביותר לתהליך החלמתו של הלקוח

מודל הכוחות דוגל בגישת הלקוח במרכז, ועל כן ההחלטות מתקבלות תוך דיאלוג עם הלקוח, והוא זכאי לקבוע את כיוון ואופי ההתערבות של מנהל המקרה, וכל צעד זקוק לאישורו. על מנהל-המקרה לתת אמון בלקוח, ואל לו לחשוש מלהביאו לידי "כישלון צפוי מראש". יחד עם זאת, אין הכוונה שעל מנהל-המקרה להיות פאסיבי. על מנהל-המקרה לסייע ללקוח לבדוק כיווני מחשבה אחרים ואפשרויות חדשות. מנהל-המקרה מספק את הידע, אך הלקוח הוא בעל זכות הבחירה. על פי מודל הכוחות, מערכת היחסים בין מנהל-המקרה לבין הלקוח הינה חיונית ביותר. הכוחות והכשרונות של הלקוח אינם מספיקים דיים להנעת מסע ההחלמה, ולשם כך יש צורך במערכת יחסים תומכת ומביעה אמון, שתחשוף את עולמו העשיר של הלקוח ותאפשר לו לחוש בנוח בשיתוף מנהל-המקרה בדברים המשמעותיים והחשובים עבורו. על אף האפשרות להיווצרותה של תלותיות, מודל הכוחות אינו חושש מכך, כיון שאף אדם אינו עצמאי לגמרי. יתירה על כן, המודל חותר לסייע לאדם ליצור תלות הדדית מספקת עם האנשים החשובים בחייו. על פי הגישה המסורתית, היחסים הינם יחסי מטפל-מטופל, והם נושאים אופי פטרוני ביחס למטופל. גישה זו מתעלמת מחשיבות הקשר, ואף אוסרת עליה. המטפל נתפס כבעל הידע ובעל המנדט לקבוע את אופי ההתערבות הנצרכת, ואילו סירובו של המטופל לקביעות המטפל נתפס כהתנגדות.

6. המחלה כמקור לאתגר והזדמנות

המודלים הרווחים המתמקדים באבנורמאלי ובפתולוגי, מניחים פסימיות וייאוש באשר ליכולת האדם להשתקם ולהשתנות. הם רואים באדם הפגוע תוצר של כוחות וגורמים, אשר מעבר לשליטתו, דוגמת התעללות וניצול מצד ההורה או דמות מטפלת בתקופת הילדות, קיבעון בשלב התפתחותי מסוים, או חוסר איזון ביוכימי במוח, כאשר לכל היותר ניתן להפחית או לאזן את עוצמת השלכותיהם. לעומת זאת, מודל הכוחות אינו רואה את האדם הפגוע כיצור פאסיבי ללא יכולת שינוי ותו לא, אלא כיצור אקטיבי ומתפתח, שיש בכוחו לצמוח דרך הקשיים האובייקטיביים שהחיים מזמנים לו. מודל הכוחות גורס, כי המחלה מהווה הזדמנות לאדם לגלות בתוכו כוחות ומשאבי התמודדות, להעניק לחייו תקווה ומשמעות ייחודיים, ולמצוא דרכים חדשות לחשוב על העולם ועל עצמו, לנוכח הסבל האמיתי והקשה שעימו מתמודד. כך, מטפל בגישת הכוחות לא ידחיק או "יטאטא" את הקושי והמצוקה שהאדם עובר, אך במקביל יעודדו למציאת משמעות ייחודית ואותנטית לחייו.

ביקורת

למרות הרעיונות ההומניסטיים המושכים את הלב של מודל הכוחות, מודל זה טרם נחקר דיו, כדי שניתן יהיה לבסס את יעילותו ואת היכולת ליישמו.