ניתוחי מילה באפריקה שמדרום לסהרה

העברת נגיף ה-HIV

ברחבי העולם קיימים כחמישים מיליון נשאים של נגיף HIV הגורם לאיידס, כש-36 מיליון מהם הם חולים פעילים. מדרום לסהרה חולים כ-25 מיליון, במזרח אסיה חולים כ-7 מיליון, בצפון אפריקה ובמזרח התיכון חולים כ-216 אלף, ובאירופה המערבית חולים כ-500 אלף איש. נגיף האיידס התגלה במהלך שנות השבעים של המאה הקודמת, אך הזיהוי שלו התבצע רק במהלך שנת 1985. בתחילה, רוב נשאי האיידס היו גברים, אך במהלך השנים כאשר קצב ההדבקה גבר, עלה אחוז הנשים וכיום הן מהוות כמחצית מכלל נשאי האיידס בעולם.
רוב האנשים נדבקים בנגיף במהלך קיום יחסי מין והסיבה לכך היא שהחלק הפנימי של פני השטח של העורלה עשיר בקולטנים וכאשר זיהום HIV בא במגע, הוא מעביר את הזיהום לגוף הבריא. הקונדומים הם אלו שיכולים למנוע את ההדבקה, אך השימוש בהם תלוי בנסיבות חברתיות ואסתטיות ולא מעט גברים נמנעים מהשימוש בגלל סיבות אלו. בנוסף, דרך טובה להקטנת העברת הזיהום במהלך קיום יחסי מין, זה באמצעות מילת גברים. דבר התלוי בתפיסות חברתיות ודתיות. מילת גברים משפיעה בצורה הטובה ביותר, כאשר הגבר עדיין לא הגיע לבשלות מינית.
נושא מילת גברים עומד כיום במרכזו של דיון בינלאומי בנושא רפואי-חברתי שבו נבדק הקשר שבין מילת גברים לסיכויי הידבקותם ב-HIV בקיום יחסי מין הטרוסקסואלים.
ממצאיהם של מחקרים רבים מוכיחים כי שיעור ההגנה של ניתוח זה מפני הידבקות ב-HIV בגברים אפריקאים צעירים נע בין 50%-60%. באזורים מסוימים, ניתוח המילה כבר נחשב אסטרטגיית מניעת HIV מקובלת. כמו כן, דווח כי גברים מבוגרים במספר מדינות מחפשים ניתוחי מילה מסיבות הכוללות הגנה מפני איידס ומחלות מין אחרות. מחקר שנעשה בניירובי על ידי קמרון ואחרים, נבדקו 293 גברים שבאו לטיפול במרפאה נגד זיהומים המועברים במגע מיני. מבין הנבדקים הנימולים 2.5% נדבקו בנגיף לעומת 52.6% מהערלים. במחקר נמצא כי היעדר עורלה מעניקה הגנה רבה יותר מאשר הימצאות העורלה.

הסבר רפואי

הסבר אפשרי לכך שכריתת העורלה מגנה מפני זיהום ה-HIV הוא שבמהלך הניתוח כורתים את תאי Langerhans הנמצאים בחלק התחתון של העורלה. נמצא כי יש מספר רב יותר של תאי אפיתל Langerhans שזה רכיב של מערכת החיסון בעורלה האנושית. כמו כן, נמצא כי תאי ה- Langerhans הם "טרף קל" עבור נגיף ה-HIV. בעקבות כריתת העורלה, הקשחת העטרה והציפוי הקשקשי של העור מתאפשרת התייבשות מהירה יותר של משטח זה, ונמנעת הדבקה מזיהומים אחרים המועברים בדרכי המין ולפיכך מקטינה את סיכויי ההידבקות בנגיף ה-HIV, פין נימול מפתח 0.0005 מ"מ משטח עבה המגן על שכבת הקרטין. השם שניתן לתופעה זו, הוא "הקונדום הטבעי". בפין שאינו ערל, המשטח הפנימי של העורלה שלו הוא דק ורירי. המשטח הרירי החשוף עלול להיות יותר פגיע בעקבות הפרשות נגועות, והוא עשוי לספק מוקד להעברת הנגיף. יש הטוענים כי עורלה היא סביבה טבעית להתרבות חיידקים ומעלה את הסיכון של הישרדות הזיהום, האיידס ושל מחלות נוספות המועברות במהלך מגע מיני.
קיימים ארבעה סוגים למילת גברים: הנפוץ ביותר הוא ניתוח עורלה- מסירים את העורלה לגמרי ומשאירים את העטרה חשופה.
הניתוח השני נקרא frenulum‏, מורידים חלק זה, אך משאירים את העורלה בשלמותה. ניתוח מסוג זה נפוץ בעיקר באזור האוקיינוס השקט.
ישנם ניתוחים נוספים בהם מורידים רק חלק מהעורלה וחלק מהעור נשאר רפוי במקצת.
אין סטנדרט ניתוח יחיד ואחיד בין כל התרבויות. בניתוח מילה במדינות המתפתחות בדרך כלל מתכוונים להסרה העורלה באמצעות ניתוח. לדוגמה באיי שלמה הניתוח מאופיין רק בחתך קטן ושטחי ושום בשר לא מוסר מהפין. בשבטים אחרים באפריקה נמצא כי קבוצות מסוימות לא מסירות כל כך הרבה עור כמו אחרות או משאירות חלק קטן ספציפי של העורלה תלוי מתחת לעטרת הפין.
ניתן לבצע ניתוח מילה למבוגרים בהרדמה מלאה או מקומית במתן מאלחש מקומי, כגון ליגונקאין, בהזרקה לבסיס איבר המין הזכרי לחסימת העצבים בצידו הגבי בנוסף להסננה היקפית בבסיסו בצורת טבעת.

הכרה בניתוחי מילה כאמצעי להקטנת קצב העברת נגיף ה-HIV

אנשי בריאות הציבור טוענים כיום כי מילת גברים צריכה להיות האמצעי המרכזי באפריקה, במאבק נגד זיהום ווירוס הכשל החיצוני האנושי (HIV).
עדות ראשונה להגנה שנוצרת באמצעות תהליך המילה התקיימה בשנת 1980. חוקרים שעבדו באסיה ובאפריקה גילו כי קיים שוני דרמטי בשכיחות המחלה בין אזורים שונים בהם היא נפוצה. המחקר העלה כי במזרח ובדרום אפריקה קצב העברת הנגיף גבוה יותר מאשר באזורי מערב ומרכז אפריקה. במחקר זה בחנו ארבע ערים, שתיים עם שכיחות גבוהה של HIV, ושתיים עם שכיחות נמוכה. במחקר הם גילו כי האזורים בהם שכיחות המחלה נמוכה יותר, אלו מקומות בהם נהוג לימול את הגברים. בהמשך נערכו כ-40 מחקרים נוספים בנושא, אך רוב החוקרים נשארו ספקנים בנוגע לקשר בין ניתוחי מילה לקצב העברת נגיף ה-HIV.
בשנת 2002, ערך פרופ' בארת'רן הוברת', מחקר ראשוני של ניתוחי מילה אקראיים בחוות אורנג' שנמצאת בדרום אפריקה. קהילה זו הייתה ידועה בשכיחות גבוהה של נשאי HIV, ושיעור נמוך של גברים נימולים. המחקר נערך במשך שנה, ובתום השנה ערכו בדיקות נוספות וגילו כי ניתוחי המילה הורידו בשיעור משמעותי (בכ-60%) את קצב ההדבקה של נגיף ה-HIV בקרב גברים הטרוסקסואלים.
מאז שנת 2002, בוצעו שני מחקרים בקניה ובאוגנדה, אשר איששו את הטענות שהעלה פרופ' הוברת'. שני המחקרים נעצרו מוקדם בגלל הראיות המשמעותיות. הסיבה לכך היא שעורכי המחקר הרגישו שאין זה מוסרי לגרום לגברים בקבוצת הביקורת של המחקר להמתין 24 חודשים לפני שהם יוכלו לעבור את תהליך המילה. רולנד גריי, המחבר הראשי של המחקר באוגנדה ציין כי לאחר פרסום תוצאות המחקר, הביקוש לניתוחי מילה עלה באופן משמעותי.
חוקרים נוספים העלו כי ניתוחי המילה מספקים גם הגנה מוגברת נגד וירוס הפפילומה האנושי (HPV), הרפס פשוט, עגבת וצ'נקרואיד. אך הראיות המשמעותיות והמשכנעות ביותר הן כמניעה ל-HIV.

אסטרטגיות למניעת העברת זיהום HIV

במחקר שערכו רוברט זבדו ורוג'ר שורט בשנת 2000, הם טענו כי אין אסטרטגיות חדשות למניעת זיהום ה-HIV, אך יחד עם זאת הם מציינים כי מילת גברים הוא החלק המשמעותי שמביא להקטנת העברת הזיהום. ב-40 מחקרים נוספים שנערכו, התוצאות הראו כי מילת גברים מספקת הגנה מצוינת מפני HIV. כמו כן, אנשים נימולים פגיעים פחות מגברים שאינם נימולים.
במחקר שנערך באוגנדה, חקרו מקרים בהם רק האישה הייתה נשאית HIV. במקרים אלו נראה כי גברים נימולים לא נדבקו במשך כשלושים חודשים לאחר קיום היחסים. במקרה של גברים לא נימולים כארבעים מתוך מאה שלושים ושבעה גברים נדבקו במהלך אותו זמן. שתי הקבוצות קיבלו גישה זהה לעזרים שימנעו הדבקה, לשיחות אינטנסיביות למניעת הדבקה, ולבדיקת HIV חינם. יש לציין, 89% מהנחקרים לא השתמשו בקונדומים מעולם.
בין 75%-85% מהמקרים של HIV ברחבי העולם כנראה נגרמים מקיום יחסי מין.
רוב מקרי ההדבקה (כ-70%) מתקיימים באמצעות איבר המין הגברי.

טענות נגד ניתוחי מילה

נראה כי הנתונים משכנעים בנוגע ליעילותו של ניתוח המילה כאמצעי למיגור קצב ההדבקה של נגיף ה-HIV. אך עדיין התהליך המבוצע הוא תהליך פולשני ולכן יש חשש ששיטות נוספות הן פולשניות פחות ולכן אטרקטיביות יותר בעבור הגברים.
בנוסף, קיימות סיבות הנוגעות לחששות מפני ניתוחים. תחילה, החששות לגבי העלות והבטיחות- רוב הניתוחים שמבוצעים, מתבצעים על ידי רופאים, אך קיימת עלייה בביקוש ומחסור בהיצע הרופאים. דבר המוביל מדינות מסוימות לשאיפה להכשיר צוותי רפואה, אך בעלות נמוכה ככל האפשר. כך מגייסים עובדי רפואה ברמה נמוכה כמו קציני רפואה ואחיות מנהלתיות. עובדה זו הובילה לעלייה בשיעור הסיבוכים בעת ניתוחי המילה לשיעור של בין 1.7% ל-3.6% (זאת לעומת 0.2% עד 2% במדינות המערב). אמנם רוב הסיבוכים הם קלים כמו כאב, דימום-יתר, דמומת (המטומה). אך יש סיבוכים חמורים יותר בהם לוקים כ-18% מהגברים, כש- 6% מהם סובלים מסיבוך תמידי כמו: פגיעה באיבר המין הזכרי, אצירת שתן או כריתת אורך לא מדויק של העורלה ובעיות בתהליכי זקפה.
ניתוח מילה כתהליך יש לו פוטנציאל לחשוף גברים למחלות וזיהומים, כאשר עורכים את הניתוחים בתנאי היגיינה ירודים. אם משתמשים בניתוחי המילה בכלים לא סטריליים ו/או מכשירים משותפים ישנה סבירות גבוהה לסיכון. ישנן עדויות רבות להידבקות במחלות רבות לאחר ביצוע ניתוח המילה. עם זאת, על אף שההיגיון אומר שהסבירות להדבק באיידס היא גבוהה יותר לאחר ביצוע ניתוח המילה, בפועל ישנו רק מחקר אחד שמצא סיכון לאיידס בניתוח המילה.
הוצע כי היגיינה אופטימלית יכולה להוות את אותו אפקט המגן כמו ניתוח המילה. היגיינה מחמירה הנהוגה על ידי גברים שלא נימולו עשויה להציע את אותן הטבות כמו ניתוח המילה, ללא הסיכונים של הניתוח. סבון ומים כטיפול מונע שימש בהצלחה בעידן טרום האנטיביוטיקה. זה נמצא מאד יעיל למניעת צ'נקרואיד ועגבת, אפילו כאשר קיימים שפשופים בעור.
סיבה נוספת לכך שעריכת ניתוחי מילה מתקבלת בהיסוס על ידי הגברים היא מחסומים תרבותיים. ישנן תרבויות בהן המילה היא לא חלק מקובל מהתרבות השלטת ולכן גברים שיעברו תהליך זה עלולים להיחשב כ"בעלי מום". לעומתם, ישנן קבוצות בהן תהליך המילה הוא חלק מתהליך החניכה של מתבגרים למעבר אל הגבריות. כך לדוגמה, קבוצה אתנית בשם קסוסה, שנמצאת בדרום אפריקה. אך גם כאן היו קבוצות שיצאו נגד התהליך בעקבות מותם של מספר נערים בעקבות הטקס.
סיבה נוספת לספקנות היא ההרגשה כי ההיסטוריה הקולוניאליסטית הותירה את הממשלות באפריקה ומנהיגים מסוימים עם חשש מדיכוי אפשרי של מדינות המערב כלפי אפריקה. בנוסף, עולה השאלה האם ההתערבות הכירורגית נחוצה או שמא זה חלק מניסיון פוליטי לשליטה של המערב על אפריקה.

מטרות

כיום לאחר עשרות מחקרים שנעשו בנושא, באפריקה החלו לפעול למען ניסיונות מניעה מפני הידבקות בנגיף ה-HIV וצירפו את ניתוחי המילה כחלק מחבילה זו. ישנה התעניינות גוברת מצד ארגוני האו"ם וארגון הבריאות הבינלאומי כינס התייעצות מומחים בנושא איידס וברית מילה כבר בשנת 2000.
בשנת 2003 גיבש נשיא ארצות הברית דאז, ג'ורג' בוש תוכנית שהחל ביל קלינטון, את "תוכנית החירום של הנשיא לאיידס הסעד" (PEPFAR). תוכנית זו הייתה התחייבות של 15 מיליארד דולר, ותפקידה היה להילחם ברמה העולמית במגפת האיידס. על מנת לאזן את תפיסת המערב כחודר למדינות המתפתחות ומחליט עבורן, בתוכנית ה-PEPFAR הם עובדים יחד עם הממשלות המקומיות והם שותפים מלאים בדאגה לבריאות הציבור וביחד יוצרים מודל מקובל ליישום תוכניות ניתוחי המילה להפחתת ההידבקות בנגיף ה-HIV. רוב האנשים המעורבים בניסיון הטמעת ניתוח מילת הגברים הבוגרים, מכירים בכך כי הניתוח יקר וההתערבות מורכבת מבחינה חברתית, מכיוון שזה עלול לפגוע בסדרי העדיפויות של בריאות הציבור.
פרנסיוס ונטר, מנהל קליני של ארגון האיידס ובריאות באוניברסיטת Witwatersrand בדרום אפריקה, טוען כי "בדרום אפריקה, יש לנו הרבה בעיות בריאותיות אחרות מתחרות, כולל בריאות האם והילד ושחפת, שעדיין זקוקים לתמיכה רבה יותר". עם זאת, הוא נשאר תומך נלהב של ניתוח המילה כאמצעי לשכנוע גברים צעירים להצטרף למערכת הבריאות כדי להגן עליהם מפני איידס ולחנך אותם על מנהגי מין בטוח. ארגוני המימון הבינלאומיים העיקריים, כולל ארגון התרומה של ביל ומלינדה גייטס ו- PEPFAR, מסכימים כי הגברת מאמצי ניתוחי המילה חייב להיות ממומן על מנת להבטיח שהם לא יפגעו מתוכניות אחרות. העובדה כי PEPFAR העניקו 26 מיליון דולר בעבור תוכניות ברית מילה ב-13 מדינות אפריקאיות - בוטסואנה, קניה, רואנדה, זמביה, דרום אפריקה, לסוטו, מלאווי, מוזמביק, טנזניה, אוגנדה, נמיביה, אתיופיה, סווזילנד - גרמה לשינוי רב ולתוכנית לצאת לפועל.

פעילות הארגונים

נציגי ארגון הבריאות העולמי ו-UNAIDS מייעצים, כי על מנת לייעל את מאמצי ניסיונות מניעת ה-HIV, על המדינות להציע חבילה מינימלית של שירותים בנוסף לניתוח המילה. החבילה כוללת בדיקות HIV, בדיקות למחלות המועברות במגע מיני, קידום השימוש בקונדומים, וייעוץ על מין בטוח. גישה מקיפה זו נועדה לספק מידע על החששות כי גברים נימולים עלולים לאמץ התנהגות מלאת סיכונים מאחר שהם מרגישים מוגנים יותר לאחר שעברו את ההליך. למרות חששות אלו, גריי ואחרים הראו כי אין הבדלים בין התנהגויות מיניות של גברים נימולים ואלו של הגברים הערלים - חוקרים רבים וקובעי מדיניות רואים בתוכניות ניתוחי המילה הזדמנות לגייס גברים צעירים ונשים לטובת מניעת איידס. רוברט ביילי, המחבר הראשי של המחקר בקניה, פרופסור לאפידמיולוגיה באוניברסיטת אילינוי בשיקגו, שם לב לרצון של פרטנרים מיניים להשתתף במידה רבה יותר בייעוץ בדיקות HIV, זאת מאז שהחלו תוכניות ניתוחי המילה.
קיימת חשיבות רבה להסבת תשומת לבן של הנשים לאמצעי מניעה נוספים, מכיוון שאין ראיות ישירות המוכיחות כי ניתוח המילה מפחית את הסיכון של העברת הנגיף בין גברים לנשים. במחקר קטן שנערך באוגנדה, תחילה, בקרב גברים נימולים נשאי HIV ולאחר מכן בקרב נשים השותפות ליחסים המיניים ואינן נשאיות HIV, זאת על מנת לבחון האם הסיכון שלהן לזיהום הופחת. מחקר זה נחל כישלון מאחר שגודל מדגם זה היה קטן מדי מכדי לאפשר להבדלים להגיע למובהקות סטטיסטית, ולכן לא ניתן לייחס חשיבות למחקר. לעומת זאת, בעקבות המחקר הוצע כי נשים בסופו של דבר מקבלות תועלת מניתוחי המילה, כי הם מפחיתים את שכיחות הידבקות ב-HIV בקרב גברים.
ניל מרטינסון, סגן מנהל מכון המחקר להורות ו-HIV באוניברסיטת Witwatersrand בדרום אפריקה, מסכם ואומר כי ניתוח המילה הוא התערבות כירורגית, אך יש לדרוש מדיניות מוכוונת התנהגות כדי להקטין את קצב ההדבקה באופן משמעותי אף יותר. בסופו של דבר, ניתוח המילה ידרוש גיבוי פוליטי חזק, מימון הולם, ומנהיגים כדי לגבות אותו, ולאפשר אותו בעלות נמוכה וזמינה ברחבי אפריקה.
ב-2007 בתום דיון שנערך בזימבבואה, ובו נציגים של 11 מדינות באפריקה, אימצו הנציגים את ההמלצות שניתנו על ידי מומחים בנושא, לגבי הכנסת ניתוח זה למערכי מניעת האיידס ברמה הלאומית במדינותיהם. כיום נמצאת בראשיתה המסגרת התוכנית הלאומית למניעת הידבקות ב-HIV באפריקה על ידי הטמעת ניתוחי המילה. כמו כן, באותה שנה פורסמה על ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) הודעה לעיתונות שבה הוא ממליץ על ניתוח המילה כאמצעי להפחתת הסיכון להידבקות ב-HIV. הארגון בחן זאת באמצעות שלושה מחקרים שנערכו בקניה, באוגנדה ובדרום אפריקה במימון אמריקני וצרפתי, ומהם עולה כי ביחס לגברים ההטרוסקסואליים החיים באזורים אלו, שכיחות הידבקותם של גברים נימולים נמוכה ב-60% מזו של גברים לא-נימולים.

ההקשר הישראלי

בנובמבר 2006, התכנסה בירושלים, קבוצת מומחים ישראליים מתחומי ותפקידי הרפואה השונים, ביוזמת ארגון ה-WHO ובסיוע ארגון "פרויקט איידס בירושלים". מטרת סדנה זו הייתה לסייע לארגוני האו"ם בגיבוש הפרוטוקול והמדיניות בנושא ניתוחי מילה ו-HIV.
ישראל ידועה בשמה הטוב בתחום הבריאות, יש בה רמת שירות בריאות גבוהה ביותר והיא מספקת שירותים רבים שמדינות אחרות לא מסוגלות לספק. כתוצאה מכך, הרבה מאד רופאים בכירים נשלחים לאפריקה לטובת ביצוע ניתוחים רציניים לא בתנאי בית חולים.

סיכום

במסעות ההסברה של משרד הבריאות לגבי "יום האיידס הבינלאומי" מדגישים וחוזרים כי ברית מילה אינו תחליף לקונדום. דרכים נוספות להימנעות מנגיף זה ומחלות מין אחרות הן שמירת אמונים לבן/בת הזוג, דחיית גיל קיום יחסי המין ושימוש באמצעי מניעה או במילים אחרות "אסטרטגיית ה- ABC". אסטרטגיה זו נוצרה כשיטת לימוד בשיעורי חינוך מיני בבתי ספר בארצות הברית ומיושמת בארצות שונות באפריקה כגון אוגנדה (Abstinence,Be faithful, use a Condom). על כן ניתוח המילה אינו מקנה הגנה מלאה מפני הידבקות בנגיף, וכהוכחה לכך ניתן לראות גברים רבים נימולים שכן נדבקו במחלות מין זיהומיות, ביניהן נמצא נגיף האיידס. מעבר לכך, ניתוח מילה אינו מגן מפני הידבקות בנגיף ה-HIV ממחטים נגועות או בעת העברת הנגיף מאם לעובר. על אף שזה עלול להפחית את הסיכון, מילת גברים היא בהחלט לא "קונדום טבעי".

לקריאה נוספת

סלע, ב' (2005). העוני: המחלה הקטלנית מכול. גלילאו, 86.
שנקר, י' וגרוס א' (2007). ערלים, נימולים ואיידס: הוכחות חותכות והשלכותיהן למדינת ישראל. הרפואה, 146, י"ב.957-963.
Auvert, B., Buvé, A., Ferry, B., Caraël, M., Morison, L., Lagarde, E., Robinson, N. J., Kahindo, M., Chege, J., Rutenberg, N., Musonda, R., Laourou, M. and Akam, E. (2001). Ecological and individual level analysis of risk factors for HIV infection in four urban populations in sub-Saharan Africa with different levels of HIV infection. The Multicentre Study of Factors Determining the Different Prevalences of HIV in sub-Saharan Africa, 15. 15-30.
Bonner, K. (2001). Male Circumcision as an HIV Control Strategy: Not a 'Natural Condom' Reproductive Health Matter, 9, 18.143-155
Doyle, D (2005). Ritual Male Circumcision:A Brief History. J R Coll Physicians Edinb, 35. 279–285.
Katz, I. T. and Wright, A. A. (2008) Circumcision — A Surgical Strategy for HIV Prevention in Africa. The New England Journal of Medicine, 359, 23. 2412-2415.
Luboko, M. D. and Bailey, R. C. (2007). Acceptability of Male Circumcision for Prevention of HIV Infection in Zambia. AIDS Care, 19, 4. 471-477.
Linus, I. O., Adanze, A. A. and Odunayo, S. I. (2006). Epidemiology of complications of male circumcision in Ibadan, Nigeria. BMC Urology, 21, 6. 1-3.
Orroth, K. K., White, R. G., Freeman, E. E., Bakker, R., Buve A., Glynn, J. R., Habbema, J. D. F. and Hayes, R. J. (2011). Attempting to explain heterogeneous HIV epidemics in sub-Saharan Africa: potential role of historical changes in risk behaviour and male circumcision. Sex Transm Infect, 87. 640-645.
Remondino, P. C. (2001). History of Circumcision from the Earliest Times to the Present. University Press of the Pacific.
Szabo, R. and Short, R. V. (2000). How does male circumcision protect against HIV infection? British Medical Journal, 320, 7249. 1592- 1594.