ניתוח בריאטרי

ניתוח בריאטרי (מוכר גם בכינוי העממי: ניתוח קיצור קיבה) הוא ניתוח לטיפול בהשמנת יתר חולנית. ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר חולנית החלו להתפתח החל בשנות ה-50 של המאה ה-20, והם כוללים ניתוחים להגבלת נפח הקיבה כגון ניתוח הצרת קיבה או שרוול קיבה וניתוחים המשרים תת-ספיגה כגון מעקף קיבה ומעקף תריסריון.
מקור השם במילה היוונית "בארוס" שמשמעותה כובד או עומס.

הקריטריונים לניתוח בריאטרי

הקריטריונים המקובלים לניתוח בריאטרי כיום הם מטופלים עם ערך מדד מסת גוף (BMI) מעל 40 או מטופלים עם ערך BMI מעל 35 הסובלים מתחלואות הקשורות בהשמנה: סוכרת, יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, תשניק נשימה בשינה, מחלת לב, קוצר נשימה, כאבי גב, כאבים בפרקי הברכיים, הפרעה בפוריות.

מעקף תריסריון

מעקף תריסריון (Duodenal Switch) הוא ניתוח שפותח בארצות הברית ב-1988 על ידי ד"ר הס ונכנס לשימוש בארצות הברית ובאירופה כפתרון כירורגי לחולים עם השמנת יתר חולנית.
במעקף תריסריון מקטינים את נפח הקיבה וכן מבצעים מעקף של התריסריון ומחצית המעי הדק. את הקיבה מקטינים לנפח של 100 סמ"ק. כיס הקיבה גדול מזה שיוצרים בניתוחים אחרים, כמו הצרת קיבה או מעקף קיבה, והחולים נהנים מהאפשרות לאכול כמות גדולה יותר בארוחה. השוער של הקיבה נישמר וכך מתאפשר עיכול טוב יותר בתוך הקיבה. החולים יכולים גם לאכול בשר אדום, שמצריך פעולת עיכול אינטנסיבית בקיבה. לאחר מכן עובר האוכל בנתיב אחד ומיצי התריסריון, המרה ואנזימי הלבלב זורמים בנתיב שני. שני הנתיבים מתאחדים לדרך משותפת של 75 ס"מ לפני הגיעם למעי הגס. בדרך משותפת וקצרה זו מתרחש רב תהליך העיכול והספיגה ובאופן זה מצטמצמת ספיגת הקלוריות ובעיקר ספיגת השומנים, שכדי לספגם במעי יש צורך במגע עם מיצי מרה. 
שמירת שוער הקיבה מאפשרת מצד אחד עיכול ועירבול מיטביים בקיבה ומאידך מונעת את תיסמונת ההצפה, שמתקיימת בחלק מהחולים לאחר ניתוח מעקף קיבה, עקב המעבר המהיר של אוכל מרוכז למעי. הסרת חלק גדול מהקיבה מורידה משמעותית את רמת הורמון הרעב גרלין, המופרש בקיבה, וכך מרגיש המנותח תחושת שובע מהירה לאחר מנות קטנות של מזון. הירידה במשקל מושגת בניתוח מעקף תריסריון בשני מנגנונים: המנגנון הרסטריקטיבי – על ידי הקטנת נפח הקיבה, ומנגנון תת-ספיגה במעי, שהוא העיקרי.
במעקף תריסריון יורדים החולים עד 70-80% מעודף המשקל. הירידה איטית ונמשכת לאורך שנתיים ויותר. לאחר הניתוח יש צורך בנטילת ויטמינים ובמיוחד ויטמינים מסיסי שומן: A,D,E,K למשך כל החיים וכן להקפיד על תזונה של 80 גרם חלבון ליום. בדרך כלל אין צורך בתוספת ויטמין B₁₂ וברזל. חוסר ספיגה של שומנים במעי עשוי להביא ליציאות שלשוליות, אולם מרבית החולים מדווחים על לא יותר מ-3 יציאות ליום.
הניתוח אינו מתאים לחולים צמחוניים וטבעוניים שאינם צורכים בשר, ביצים ומוצרי חלב וכן אינו מתאים לחולים הסובלים מדלקת מעיים כגון מחלת קרון או קוליטיס כיבית. מאידך אנשים שאוכלים בשר דרך קבע יהנו מאוד מניתוח זה כי כמות האוכל בארוחה גדולה יותר. הירידה במשקל נשמרת לאורך שנים. יש צורך בבדיקות דם ומעקב רפואי מידי חצי שנה בשנתיים הראשונות ומדי שנה לאחר מכן. אנשים הסובלים מאבנים בכיס המרה, מומלץ להסיר את כיס המרה שלהם במהלך הניתוח, כדי להימנע מניתוח נוסף עקב סיבוכי אבני כיס מרה בהמשך הדרך.
כמו בכל ניתוח בריאטרי לטיפול בהשמנת יתר, גם לאחר ניתוח זה ניצפה שיפור משמעותי ואף ריפוי מלא של מחלות נילוות כגון סוכרת ויתר לחץ דם. לפיכך על החולים להתיעץ עם רופא המשפחה ולהוריד בהדרגה את מינון התרופות שהם נוטלים באופן קבוע. בחולים עם BMI מעל 50 ומחלות נילוות קשות, שבהם הסיכון הניתוחי מוגבר, ניתן לבצע את הניתוח בשני שלבים. בשלב הראשון מבוצע שרוול קיבה באופן זעיר פולשני ולאחר כשנה כשהמשקל ירד ומחלות הרקע השתפרו ניתן להשלים את מעקף התריסריון. ביצוע הניתוח בשני שלבים בחולים אלו מוריד משמעותית את סיכוני הניתוח.

מעקף תריסריון בעזרת שרוול

שיטה חדשה לטיפול בחולי עם השמנת יתר וסוכרת סוג 2 היא על ידי החדרה לתריסריון ולתחילת המעי הדק של שרוול Endobarrier העשוי מפולימר דקיק ובלתי חדיר, באורך 60 ס"מ בעזרת גסטרוסקופ. בצורה זו נמנעת ספיגת המזון בתריסריון והוא ממשיך ישירות מהקיבה למעיים. הניסיון שנצבר עד כה בעולם הראה ירידה משמעותית ב-HbA1C וירידה ממוצעת של 16% במשקל הגוף. לאחר שנה מוצא השרוול אבל עם המשך הטיפול הדיאטטי מושג שינוי במהלך המחלה. חלק מהמטופלים שאבדו את האמון ביכולתם לרזות ולאזן את הסוכרת שלהם מתעודדים ומסוגלים להמשיך את הטיפול בכוחות עצמם.
טיפול זה מבוצע במספר מרכזים בישראל ואינו כלול בסל הבריאות.
מיני מעקף קיבה
בשנים האחרונות מוצע סוג חדש של ניתוחים בריאטריים – מיני מעקף קיבה, או מעקף קיבה בהשקה אחת. ניתוח זה משלב את היתרונות של שתי המגמות העיקריות בניתוחים הבריאטריים - הגבלת צריכת המזון והגבלת הספיגה תוך הפחתה של תופעות הלוואי והסיבוכים.  בניתוח מיני מעקף קיבה יוצרים מהקיבה כיס בצורת צינור דק ומחברים אותו בצדו בהשקה אחת אל לולאת מעי בצורת אומגה באורך של כ-150 ס"מ. לולאת המעי ארוכה יחסית למעקף הקיבה הרגיל. כיוון שההליך הכירורגי פשוט יותר, ניתן להשיג את היתרונות ארוכי הטווח של ניתוח המעקף, ובעת ובעונה אחת להקטין את הסיבוכים בניתוח. צורה זו של השקה מאפשרת גם היפוך של הניתוח ביתר קלות, אם נדרשת פעולה כזאת. שיטה זו של מיני מעקף קיבה תוארה לראשונה על ידי ד"ר רוטלדג' ונמצאת בשימוש קליני מעל 15 שנה. בעבודתו מוצגים 1,274 מקרים שבהם הושגה ירידה ממוצעת של 77% מעודף המשקל שנתיים לאחר הניתוח. אחוז הסיבוכים היה 5.2%, אחוז התמותה 0.08%, וזמן הניתוח הממוצע היה כשעה. 
ניתוחים במתבגרים
השמנה בילדים היא מחלה כרונית קשה המביאה לתחלואות נוספות בגיל מוקדם, כדוגמת סוכרת ויתר לחץ דם. הניתוח מיועד לילדים עם BMI מעל 50, או מעל 45 עם מחלות נילוות להשמנה כפי שמפורט בחוזר מנהל רפואה שפורסם ב 2009. הוא יכול להתבצע מגיל 13 בילדות וגיל 15 בילדים כדי למנוע בעיות גדילה בשלבים של הבשלת העצמות. על המתבגר לעבור בדיקה ולהישאר גם לאחר הניתוח במעקב של צוות מגוון של אנשי מקצוע הכולל: רופא ילדים מומחה להשמנה, דיאטן ופסיכולוג. על צוות זה לנסות ולטפל בילד 6 חודשים טרם הניתוח כדי להבטיח שהילד עושה מאמץ כנה לירידה במשקל וכדי לוודא שהמשפחה כולה ערוכה לשינויים בהרגלי החיים שלאחר הניתוח.

מחקר

בשנת 1991 קבע מכון הבריאות הלאומי של ארצות הברית (NIH) כי חולים שה BMI שלהם הוא 40 ומעלה או 35 ומעלה בנוכחות תחלואות נוספות הם מועמדים לניתוח כטיפול בהשמנת יתר חולנית  
באוקטובר 2004 פורסם ב Journal of the American Medical Association מחקר מקיף (Meta-analysis) הסוקר את כל המחקרים שבוצעו בשנים האחרונות, שמטרתו הייתה לקבוע את השפעת הטיפול הניתוחי על מידת הירידה במשקל, על התמותה הסב-ניתוחית ועל ארבעה סיבוכים עיקריים של השמנת יתר: סוכרת, היפרליפידמיה, יתר לחץ-דם ודום נשימה בשינה. המאמר סקר תוצאות של 136 מחקרים, שכללו 22,094 חולים שנותחו כטיפול במחלתם. היו 19% גברים ו-72.6% נשים (המין לא דווח ב 8% מהחולים), והגיל הממוצע היה 39 שנים. ה-BMI ההתחלתי שחושב עבור 16,944 חולים היה 46.9 בממוצע.
התוצאות בעקבות הניתוח מבחינת הירידה במשקל: כלל החולים איבדו בממוצע: 61.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו הצרת קיבה עם טבעת איבדו בממוצע 47.5% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף קיבה איבדו בממוצע 61.6% ממשקלם העודף, החולים שעברו גסטרופלסטיה איבדו בממוצע 68.2% ממשקלם העודף, החולים שעברו מעקף תריסריון איבדו בממוצע 70.1% ממשקלם העודף.
התמותה ב-30 ימים הראשונים לאחר הניתוח הייתה 0.1%. בפרוצדורות המגבילות את נפח הקיבה: גסטרופלסטיה או הצרת קיבה עם טבעת, 0.5% לאחר מעקף קיבה, 1.1% לאחר הניתוחים המשרים תת-ספיגה מסוג מעקף תריסריון.
ההשפעה על תחלואות נוספות: לאחר הניתוח ב: 76.8% מהחולים ערכי הסוכר חזרו להיות תקינים וב: 86% היה שיפור בסוכרת. שיפור בהיפרליפידמיה נצפה בכ: 70% מהחולים. 61.7% החלימו מיתר לחץ-הדם ממנו סבלו וב: 78.5% יתר לחץ-הדם השתפר. 85.7% מהחולים החלימו מדום נשימה בשינה ואצל 83.6% מהחולים מצב זה השתפר.