אנורקסיה נרבוזה

תתי-הסוגים של אנורקסיה

אנורקסיה מסוג מגביל (restricting type): תת-הסוג הנפוץ ביותר. תת-סוג זה מתאר מצבים שבהן הירידה במשקל מתבצעת בעיקר באמצעות דיאטות קיצוניות ופעילות גופנית מוגזמת. אנשים הסובלים מסוג זה של אנורקסיה אינם מפצים עצמם באוכל ואינם מטהרים את עצמם (כלומר בהקאות יזומות או בשימוש לרעה בחומרים משלשלים).
אנורקסיה עם התנהגות מפצה (puring type / binge type): תת-סוג זה מתאר מצבים שבהן הירידה במשקל כוללת התנהגויות מפצות לאחר אכילה (כלומר בהקאות יזומות או בשימוש לרעה בחומרים משלשלים או חוקנים). בחלק מהמקרים החולה יפנה להקאות לאחר בולמוסי זלילה אך במקרים אחרים הפנייה להקאה תתקיים לאחר צריכת מזון סטנדרטית או מועטה.
חלק מחולי האנורקסיה שמקיאים או מיטהרים עלולים לפתח בולמוסי אכילה גדולים יותר ומעלים במשקל עקב כך. התנהגות זו מזכירה בולימיה. בולימיה לרוב אינה מובילה לתת משקל קיצוני שכן במהלך התקפי האכילה חלק מהאוכל מתעכל, אך כאשר ההקאות תכופות יותר והאכילה מצומצמת - תת-המשקל מתאפשר.
מעבר בין תתי-הסוגים ובין אנורקסיה לבולימיה הוא שכיח.

שכיחות

מחלת האנורקסיה מופיעה לרוב אצל נשים צעירות ובמדינות מפותחות. המחלה מתפרצת בדרך כלל בגיל ההתבגרות או בגיל הנעורים והשכיחות שלה יורדת לאחר תקופת ההתבגרות.
המחלה מתחילה רק לעיתים רחוקות לפני גיל ההתבגרות או לאחר גיל 40 - אך תוארו מקרים של התחלה מוקדמת ומאוחרת.
אנורקסיה נרבוזה כנראה שכיחה יותר במדינות מפותחות בעלות הכנסה גבוהה, כגון בארצות הברית, מדינות אירופאיות רבות, אוסטרליה, ניו זילנד ויפן, אך שכיחותה ברוב המדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית אינה ודאית דיה.
אנורקסיה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים - בדרך כלל בשכיחות של 1:10. בשנים האחרונות נרשמה עלייה בשיעור הגברים שלוקים בהפרעה. 
במחקרים שנעשו בישראל בקרב מתגייסות - נמצא שחמש מכל 100 מתגייסות לקו בהפרעת אכילה כלשהי. מספר הלוקים באנורקסיה הכפיל את עצמו מאז שנות ה-60 ונמצא במגמת עלייה.

הטיפול הפסיכיאטרי

הטיפול הפסיכיאטרי מהווה חלק חשוב מאוד בתהליך ההחלמה מהאנורקסיה.
הפסיכיאטר הוא מְרַכֵּז הטיפול של החולה המפנה אותו לקבלת טיפול נפשי ותזונתי, משקלל את חומרת מצב המחלה ואת הצורך להשגחה ולפי קריטריונים אלו מחליט על המסגרת המתאימה ביותר לחולה - אשפוזית או קהילתית.
הפסיכיאטר עוקב אחרי מצב החולה לאורך כל תקופת הטיפול.
במהלך הפגישות הראשונות עם החולה הפסיכיאטר בוחן את הסטטוס הפסיכיאטרי שלו ומסקר את מצבו הנפשי הכוללני של המטופל לאחר אבחנת המחלה.
בדרך כלל החולה מובא לתשומת לב מקצועית על ידי בני משפחה לאחר איבוד משקל כבד. אם החולים הגיעו למצב של בקשת עזרה זה בדרך כלל קשור להרעבה העצמית שלהם וגם כתוצאה מהקשיים הנפשיים.
אנשים עם אנורקסיה לרוב אינם מבינים באמת את הנזק העצום שהם גורמים לעצמם, לכן לפעמים חשוב לקבל מידע מבני המשפחה או ממקורות אחרים כדי להעריך את ההיסטוריה של הירידה במשקל וגם כדי לדעת עוד על התכונות הספציפיות האחרות של המחלה בין חולה לחולה.
התסמינים לאבחון האנורקסיה אמנם אחידים בין החולים אבל לא כל חולה מפגין את אותן ההתנהגויות המאפיינות את המחלה בצורה מדויקת.

הטיפול בבתי חולים כלליים או במחלקות בריאות הנפש

מאחר שאנורקסיה נרבוזה היא הפרעה שמעמידה את המטופל בסכנת חיים, הטיפול המיידי בו נועד לשמירה עליו מפני הידרדרות פיזית שתוביל למוות.
פעמים רבות כאשר מטופל מופנה לטיפול בבית חולים, האשפוז יהיה או במחלקה פסיכיאטרית או במחלקה ייעודית להפרעות אכילה. תפקידן של המחלקות הוא לטפל בשני המישורים, הפיזי והנפשי כאחד, אך בשל מצוקת המקום במחלקות האשפוז הייעודיות, נוטים להעדיף תהליכים קצרי מועד בהם מתמקדים בעיקר בבעיה הפיזית שהיא העלאת משקל הגוף שמעמיד את החולה בסיכון מידי, ואילו הטיפול הנפשי נמצא לפיכך שני בסדר העדיפויות.
הטיפול המיועד להעלאת המשקל מתבצע על ידי התאמת תפריט אישי לחולה, אך אם הוא מסרב לאכול, נכפה המזון על החולה באמצעות זונדה.
לרוב נעשה שימוש בשיטות של עיצוב התנהגות שמטרתן לחזק התנהגויות חיוביות שמעודדות עלייה במשקל על ידי מתן הטבות כגון אפשרות ליציאה מהמחלקה והפחתת מידת ההשגחה במקלחות או אחרי הארוחה והכחדת התנהגויות שליליות שמביאות לירידה במשקל על ידי מניעת הטבות כגון מניעת חופשה בבית או קבלת אורחים.

הטיפול התרופתי

כמו כן, בנוסף לטיפולים הנפשיים והתזונתיים, הרופא יכול להמליץ על טיפול בתרופות פסיכיאטריות מסוימות שהוכחו כיעילות בשיפור תסמיני המחלה במספר מחקרים שנערכו בארץ ובעולם.
טיפול באנורקסיה באמצעות טיפול תרופתי בלבד אינו יעיל דיו במרבית המקרים, מאחר שהתרופות אינן משפיעות על דימוי הגוף, הפרפקציוניזם והעיסוק האובססיבי במשקל.
נמצא שתרופות נוגדות-דיכאון מסוג SSRI (מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין) משפרות עמדות והתנהגויות הקשורות לאכילה, כולל הנטייה לצמצום, המשאלה לרזון, והכפייתיות הקשורה לאכילה - אך לא מרפאות את המחלה באופן ספונטאני אלא רק מקלות על התסמינים שלה.
תרופות נוגדות דיכאון נפוצות בטיפול בהפרעות אכילה ואנורקסיה הן פלואוקסטין (פריזמה/פרוזק), אסציטלופרם (ציפרלקס/אסטו) וסרטראלין (לוסטרל/סרנדה).
לא קיימת עדיין תרופה בעלת יכולת מבוססת לשפר את העלייה במשקל בחולות אנורקסיה נרבוזה. יתרה מכך, SSRI אינם יעילים בחולות אנורקסיה בתת-משקל, מאחר שספיגת הטריפטופן, חומר המוצא של הסרוטונין, מופחתת בתנאים אלה יחסית לחומצות אמינו חיוניות אחרות. רוב המחקרים מצביעים על יעילות טיפולית רק לאחר עלייה מסוימת במשקל.
לעיתים יינתן טיפול בתרופות אנטי-פסיכוטיות, הנותנות מענה טיפולי לשיפור כושר שיפוט המציאות והתפיסה הגופנית. למינונים נמוכים של תרופות אנטי-פסיכוטיות א-טיפיות יש אפקט מרגיע היכול לעזור במיתון העצבים שמאפיין לא מעט חולים אנורקטיים. תרופה אנטי-פסיכוטית נפוצה בטיפול באנורקסיה היא אולנזאפין (זיפרקסה/זאפה).

טיפול נפשי

בטיפול פסיכותרפויטי צוות מומחים מטפל גם במשקל ובדפוס האכילה וגם בבעיות הפסיכולוגיות שהובילו לאנורקסיה. המשימה הראשונה של הטיפול היא לאפשר למטופל לחלוק את עולמו הפנימי, יחסו לאוכל ואת ייסוריו. השלב הראשון של הטיפול נועד ליצור תהליך של בניית אמון בין המטופל למטפל, ניתנת לגיטימציה להתנהגויות כגון דיבור בלתי פוסק על מזון, ללא שיפוטיות או גינוי מצד המטפל. בהמשך המטפל חולק את הידע המקצועי שלו לגבי אנורקסיה ומכוון את המטופל להבנה על מחלתו, השלמה עם המצב והצעת דרכי טיפול. אחת ממטרות הטיפול היא לגרום לאדם החולה באנורקסיה לתרגם את האובססיה שלו - לסיבות שבגללן התפרצה המחלה. המטפל מכוון באופן יזום שיחה על הנושא שמטרתה לשקף למטפל מהן הסיבות הנפשיות שגרמו למחלה או במילים אחרות להבין מה מציק מטופל. סיום הטיפול נעשה בהדרגה, לאחר ייצוב תחושת הביטחון של המטופל, אך ללא יצירת תלות במטפל.
לעיתים הטיפול הוא קבוצתי, תוך שימוש בתהליכי דינמיקה קבוצתית, והוא עשוי לכלול טיפול באמנויות כגון אמנות פלסטית, מוזיקה או תנועה. הטיפול הקבוצתי נחשב ליעיל יחסית והוא משולב גם במחלקות הפסיכיאטריות בבתי חולים מתקדמים.
הטיפול הנפשי האישי או הקבוצתי עשוי להתקיים במקביל לאשפוז בבית חולים. חסרונו היא בכך שהוא אורך תקופת זמן ארוכה ובדרך כלל קופת החולים אינה מאפשרת אשפוז ממושך.

טיפול בקהילה וטיפולים אמבולטוריים

שיטת הטיפול האפשרית בקהילה נקראת "אשפוז יום", ובה החולה מתפקד במעין תנאי אשפוז בתוך הקהילה. לדוגמה - הקהילה יכולה למנות אדם בעל ניסיון והבנה מסוימים בתחום, והוא צמוד אל החולה, נמצא שם בארוחותיו, לאחר ארוחותיו ובעת נטילת התרופות, במטרה להשגיח עליו ולהקפיד שהכל ילך קשורה. בנוסף, הקהילה דואגת לכך שהחולה יהיה מלווה בכל בעלי המקצוע הרלוונטיים במהלך הטיפול - פסיכולוג, פסיכיאטר, עובד סוציאלי ודיאטנית קלינית.
כן חשוב כי הקהילה תדאג לכך שהחולה יוכל לבצע את תפקודו היומיומי, במסגרת המגבלות הקיימות, למשל לדאוג לו לעיסוק, עבודה או לימודים, אותם יוכל למלא על אף מגבלותיו הגופניות, ומנגד כדי שימלא את כל דרישות הטיפול.

עדכון האבחנה ברשומה הרפואית

ישנם חולים שנמצאים בהפוגה חלקית מקריטריוני המחלה לאחר שאובחנו כחולים אנורקטיים לפי כל הפרמטרים של המחלה בעבר. חולים אלו כבר לא עונים על כל התסמינים, לדוגמה - קרִיטֶרִיוֹן א' (משקל גוף נמוך) לא התקיים במשך תקופה ממושכת, אך קריטריון ב' (פחד עז מעלייה במשקל או התנהגות מסוימת שמפריעה לשמירה על משקל) וגם קריטריון ג' (הפרעות בתפיסה העצמית של משקל הגוף וצורתו) עדיין מתקיימים.
במילים אחרות - גם כאשר משקל הגוף תקין (למשל לאחר אשפוז או טיפול), עדיין חלק מהסימפטומים של ההפרעה יכולים להיות פעילים ולכן יש צורך בהמשך טיפול, אחרת הסכנה להגיע לתת משקל חזרה היא גבוהה. כדי להחלים צריך לטפל בשלושתם הסימפטומים, אשר כולם קשורים להקלה הנפשית שהאנורקסיה מספקת במידה והמקור להפרעה אינו מטופל.
חולים שסבלו מכל תסמיני האנורקסיה לאורך זמן וכעת ישנה הפוגה בכל התסמינים של המחלה - נחשבים חולים ״בהפוגה מלאה״. מצב הנקרא ״הפוגה מלאה״ או ״רמיסיה״ הוא מצב ביניים לפני השמטת הדיאגנוזה מהחולה.
בדומה לאבחנת המחלה - הנעשית על ידי פסיכיאטר - רק הוא רשאי לקבוע את מחיקת האבחנה ולעדכן את הרשומה הרפואית.

אנורקסיה ומחלות גופניות נוספות

אנשים שלוקים באנורקסיה ובמחלות נוספות זקוקים למעקב צמוד אחר מצבם הרפואי.
אנשים הלוקים בסוכרת צריכים להקפיד על בדיקות תקופתיות על מנת למנוע התפתחות של בעיות עיניים וסיבוכים חמורים נוספים. הדבר נכון במיוחד עבור חולים בסוכרת מסוג 1.
כמחצית מחולי האנורקסיה סובלים מירידה משמעותית בצפיפות ובחוזק העצם. לפיכך, אנשים הלוקים במחלות שקשורות לעצמות כמו אוסטיאופורוזיס או קיפוזיס צריכים להקפיד על טיפול מניעתי מתאים ולהימנע מפעילות גופנית שעלולה לגרום לנפילות.
מחקרים שעקבו אחרי חולות אנורקסיה לשעבר הראו שעל אף שחל שיפור בצפיפות העצם אצלן, היא עדיין הייתה נמוכה משמעותית בהשוואה לבנות גילן שלא לקו במחלה, ולכן גם עליהן להיות במעקב קפדני.

אנורקסיה והפרעות נפשיות נוספות

לאנשים רבים החולים באנורקסיה יש תחלואה נלווית נוספת, כמו הפרעה דו קוטבית, דיכאון והפרעות חרדה. תחלואה נלווית היא מצב אפשרי אצל החולים באנורקסיה נרבוזה.
אנשים רבים עם אנורקסיה נרבוזה מדווחים על נוכחות של הפרעת חרדה או סימפטומים דומים לפני הופעת הפרעת האכילה שלהם.
טורדנות כפייתית מתוארת אצל אנשים עם אנורקסיה נרבוזה, במיוחד עם אלו החולים באנורקסיה רסטריקטיבית.
אנשים הצורכים חומרים ממכרים עשויים להיות במשקל נמוך עקב צריכת מזון ירודה, אבל בדרך כלל לא מפחדים לעלות במשקל ואין להם הפרעה בדימוי גוף.
אנשים עם סכיזופרניה עשויים להפגין התנהגות אכילה מוזרה ומדי פעם לחוות הרזיה משמעותית, אבל לעיתים נדירות הם מראים את התמונה הכוללת לאבחון אנורקסיה.
חלק מהתכונות של אנורקסיה נרבוזה חופפות עם הקריטריונים של חרדה חברתית, OCD והפרעה דיסמורפית בגוף. באופן ספציפי, אנשים עשויים להרגיש מושפלים או נבוכים בפומבי, כמו בפוביה חברתית, עשויים להפגין אובססיות וכפייתיות הקשורות למזון כמו ב- OCD או אולי עסוקים בדמיון פגמים במראה הגוף כמו בהפרעה דיסמורפית בגוף.
אם האדם עם אנורקסיה סובל מחרדה חברתית המוגבלת להתנהגות אכילה בלבד, אבחנה של פוביה חברתית לא צריך להיעשות, אבל חששות חברתיים שאינם קשורים להתנהגות אכילה (למשל, פחד מוגזם מלדבר בציבור) עשוי להצדיק אבחנה נוספת של פוביה חברתית.
באופן דומה, בנוסף לאנורקסיה, ניתן לאבחן גם OCD רק אם האדם מציג אובססיות וכפייתיות שאינה קשורה רק למזון (למשל פחד מופרז מלכלוך) ועוד.

תמותה

אנורקסיה נרבוזה עלולה להיות מחלה קטלנית. 
להפרעת אכילה זו מיוחס אחוז התמותה הגבוה ביותר מכל מחלות הנפש. מאז 1976 מוכרת האנורקסיה כאחת מההפרעות הנפשיות המסוכנות ביותר. 
אנורקסיה עלולה להיות קטלנית ב-5 עד 15 אחוזים מהמקרים. 
המוות עלול להיות פתאומי ואינו קשור בהכרח בתת-משקל. לרוב נגרמת התמותה מזיהומים, מאי-סדירות בקצב הלב או מחוסר איזון של המלחים והמינרלים בגוף.
הסיכון להתאבדות הוא לא מבוטל באנורקסיה נרבוזה, עם שיעורי דיווח של 12 איש לכל 100,000 חולים בשנה.
הערכה מקיפה של אנשים עם אנורקסיה נרבוזה צריכה לכלול הערכה של רעיונות הקשורים להתאבדות וכן גורמי סיכון אחרים להתאבדות, כולל היסטוריה של ניסיונות התאבדות קודמות.

אנורקסיה והיריון

נשים שבמהלך ההריון פיתחו אנורקסיה (או אם במהלך המחלה נכנסו להריון) זקוקות למעקב תזונתי קפדני, וזאת כדי לוודא האם תזונתן מספקת כדי שהעובר יתפתח באופן תקין, וגם באופן דומה לנשים הרות שהחלימו מאנורקסיה.
אנורקסיה במהלך ההיריון עלולה להגביר את הסיכון לסיבוכי היריון לרבות הפלה, לידה מוקדמת, לידת תינוק במשקל לידה נמוך ולידה בניתוח קיסרי.
אנורקסיה במהלך ההריון יכולה להגדיל את הסיכון להתאבדות החולה.

מניעה

אין דרך מובטחת למנוע אנורקסיה או הפרעות אכילה אחרות. המחלה מתפרצת בדרך כלל באופן פתאומי - כך שאי אפשר לדעת מראש אם אדם כלשהו יחלה במחלה ולכן קשה בדרך כלל למנוע את התפרצותה.
גם אם התגלו אצל בן אדם גורמי סיכון אפשריים להתפתחות אנורקסיה - אין זה אומר בהכרח שיחלה בה ולעומת זאת המחלה יכולה להופיע אצל אדם שלא התגלו אצלו גורמי סיכון.
רופאי ילדים נמצאים בעמדה טובה לזיהוי הסימנים המוקדמים של הפרעות אכילה ולכן עשויים לסייע במניעת אנורקסיה. במהלך ביקור שגרתי אצל רופא הילדים הוא עשוי לשאול לגבי הרגלי האכילה של הילדים וכן לגבי מידת שביעות רצונם ממראה גופם.
במידה ומבחינים בקרוב משפחה או בחבר הסובל מדימוי עצמי נמוך שעוסק בדיאטות קיצוניות ושאינו מרוצה מהופעתו החיצונית - כדאי לשקול לדבר איתו על הנושאים האלו.
בשנת 2012 נחקק חוק הגבלת משקל בתעשיית הדוגמנות - חוק הקובע מהו המשקל המינימלי הנדרש לעיסוק בדוגמנות, זאת כדי למנוע את השימוש בדוגמנים ודוגמניות רזים יתר על המידה המהווים מודל לחיקוי המעודד הפרעות משקל ואף הפרעות אכילה בקרב האוכלוסייה.

מקרים ידועים

אחת מקורבנות המחלה הידועות ביותר הייתה קארן קרפנטר - סולנית "הקרפנטרס" שמתה ב-4 בפברואר 1983 ואיזבל קארו - דוגמנית ושחקנית מצרפת.