אלח דם

אפידמיולוגיה

בארצות הברית, אלח דם הוא סיבת המוות המובילה בחולים המאושפזים בטיפול נמרץ שאינם סובלים מפקקת בעורק הכלילי, וסיבת המוות העשירית בדירוג הכללי לפי המידע משנת 2000 מהמרכז לבקרת מחלות ומניעתן. אלח דם נפוץ וקטלני יותר בקשישים, אנשים עם פגיעה במערכת החיסון, וחולים במצב קריטי. הוא מתרחש בשיעור של 1-2% מכל האשפוזים ואחראי לתפוסה של כ-25% מהמיטות ביחידות הטיפול הנמרץ. אלח דם הוא סיבת מוות עיקרית ברוב יחידות הטיפול הנמרץ בעולם, עם שיעורי תמותה הנמדדים בכ-20% עבור אלח דם רגיל, כ-40% עבור אלח דם חמור וביותר מ-60% עבור הלם זיהומי (ספטי).

תסמינים

התסמינים של אלח דם מקושרים בדרך כלל לבסיס של תהליך ההדבקה כשההדבקה עוברת למצב של אלח דם. הסימפטומים שמופיעים הם טכיקרדיה, טכיפנאה, חום ו/או ירידה במתן שתן. התגובה החיסונית שגורם אלח דם היא דלקת מערכתית הגורמת להפעלה נרחבת של מסלולי דלקת וקרישה. תגובה זו יכולה לגרום לאי תפקוד של מערכת כלי הדם ההיקפיים, ולפעמים אפילו בתנאים של טיפול מיטבי, עשוי להסתיים בכשל רב מערכתי ובסופו של דבר במוות.

טיפול

הטיפול באלח דם נשען על אנטיביוטיקה, ניקוז כירורגי של מוגלות, עירוי נוזלים ותמיכה מתאימה לאיברים הכושלים. טיפול זה יכול לכלול המודיאליזה במקרה של כשל בכליות, הנשמה מלאכותית במקרה של כשל ריאתי, עירוי של מוצרי דם, וטיפול נוזלי ותרופתי במקרה של כשל היקפי. הבטחת תזונה מתאימה, במידת הצורך על ידי צינורית הזנה, חשובה במהלך מחלה ארוכה.
הבעיה בהתאמת הטיפול לחולים באלח דם היוותה עיכוב במתן טיפול לאחר זיהוי אלח הדם. מחקרים שפורסמו הראו שעבור כל שעה של עיכוב במתן הטיפול האנטיביוטי הנכון יש עלייה של 7% בשיעור התמותה. נוצר שיתוף פעולה בינלאומי על מנת ללמד אנשים על אלח דם ולשפר את תוצאות ההתמודדות של חולים עם אלח דם, שנקרא "הקמפיין לשרידת אלח דם". הקמפיין פרסם סקירה המבוססת על עדויות של אסטרטגיות טיפול עבור חולים באלח דם חמור, עם כוונה לפרסם סדרה שלמה של קווים מנחים בשנים שיבואו.
שיטת EGDT, שפותחה בבית החולים ע"ש הנרי פורד על ידי ד"ר א. ריברס, היא גישה מערכתית להחייאה שקיבלה תוקף בטיפול של אלח דם חמור והלם ספטי. בשיטה זו משתמשים בגישת השלבים החכמים. משמעות הדבר היא סיוע לחולה בהשגת יעדים פיזיולוגיים, לשפר את קדם המעמס הלבבי, הבתר מעמס הלבבי וכוויצות הלב, ובכך להשיג אופטימיזציה של העברת החמצן לרקמות.
בשיטת EDGT, ניתנים נוזלים עד שהלחץ בוריד החלול (CVP), כפי שהוא נמדד על ידי קטטר המוחדר אליו, מגיע לרמה של 8-12cmH₂O (או 10–15 בחולים המונשמים מלאכותית). אם לחץ הדם הממוצע הוא פחות מ-65mmHg או גבוה מאשר 90mmHg, ניתנים חומרים מרחיבי כלי דם או מצרי כלי דם על מנת להשיג את המטרה.
ברגע שהושגה רווית הוריד המרכזי (ScvO₂), כלומר, רווית החמצן של דם ורידי כשהוא חוזר ללב כפי שנמדד בוריד החלול העליון, יש שיפור במצב. אם ScvO2 הוא פחות מ-70%, ניתן עירוי דם כדי להגיע לריכוז המוגלובין של 10g/dl ואז מוסיפים אינוטרופים עד ש-ScvO2 מגיעה לאופטימום. צינרור מבוצע על מנת להפחית את דרישת החמצן אם ScvO₂ נשאר נמוך למרות האופטימיזציה של ההמודינמיקה. מתן שתן מנוטר גם כן, עם מטרה של 0.5ml/kg/h. בניסוי המקורי, התמותה ירדה מ-46.5% בקבוצת הבקרה ל-30.5% בקבוצת הניסוי. הקווים המנחים של ממליצים על "הקמפיין לשרידת אלח דם" EGDT כטיפול החייאתי ראשוני לחולים עם עדויות לאלח דם ברמה B.
רוב הטיפולים המכוונים כלפי התהליך הדלקתי עצמו נכשלו בשיפור התוצאות, אולם שימוש בדרוטרקוגין אלפא (גורם מפעיל של חלבון C שהוא אחד מחלבוני הקרישה) הראה הפחתה בתמותה משיעור של בערך 31% לשיעור של כ-25% באלח דם חמור. על מנת לקבל דרוטרקוגין אלפא, לחולה צריך להיות אלח דם חמור או הלם ספטי עם תוצאה של 25 או יותר במבחן APACHE II וסיכון נמוך של דימום. טיפול במינון נמוך של הידרוקורטיזון הראה סימנים מבטיחים עבור חולים בהלם ספטי עם אי ספיקה של בלוטת האדרן כפי שהיא מוגדרת על ידי מבחן הגירוי של ACTH.
טיפול תקני של תינוקות עם חשד לאלח דם מורכב מטיפול תומך, שמירת איזון נוזלים עם עירוי נוזלים, והשילוב של אנטיביוטיקה בטא-לקטמית (כגון אמפיצילין) עם אמינוגליקוזיד כגון גנטמיצין.

סיכויי ההחלמה מאלח דם

אלח דם המאובחן בשלב מוקדם, טרם שהתרחשה פגיעה באיברים חיוניים, ניתן לעיתים לטיפול בעזרת טבליות אנטיביוטיקה, אף ללא צורך באשפוז בבית החולים. מרבית הלוקים באלח דם פשוט יחלימו לגמרי.
אלח דם חמור והלם זיהומי הם מצבי חירום רפואיים הדורשים אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ בבית החולים. היחידות לטיפול נמרץ ערוכות לניטור קפדני ולתמיכה במערכות הגוף תוך כדי הטיפול בזיהום.
עקב הפגיעה באיברים חיוניים ובמערכות הגוף, אלח דם חמור עלול לגרום לתחלואה קשה ולמוות.