מחלת קרוהן

ממצאים פתולוגיים

מחלת קרוהן יכולה לפגוע לכל אורך מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. בין 40% עד ל-55% מן החולים, סובלים ממחלה המערבת הן את המעי הדק והן את המעי הגס כאשר בין 30% ל-40% סובלים ממחלה המערבת את המעי הדק בלבד. מעורבות של המעי הגס בלבד שכיחה במידה נמוכה יותר ומתרחשת רק אצל 15% עד 25% מן החולים. לרוב, אין מעורבות של הרקטום במחלה, וזאת בשונה ממחלת קוליטיס כיבית. מעורבות של פי הטבעת הבאה לידי ביטוי בפיסטולה, פיסורה, אבצסים והיצרות של התעלה האנאלית קיימת אצל כשליש מחולי הקרוהן, בעיקר אלו אשר אצלם המחלה מערבת את המעי הגס.
מחלת קרוהן מאופיינת בפגיעות סגמנטליות. כלומר, המחלה איננה מתבטאת באופן רציף לכל אורך המעי, אלא במקטעים חולים שביניהם יש רקמת מעי תקינה. מצב זה קרוי Skipped lesions. המקטעים החולים מאופיינים על ידי פגיעה המערבת את כל שכבות דופן המעי, פגיעה הקרויה פגיעה טראנס-מוראלית (transmural). מחלה קלה מתבטאת מבחינה אנדוסקופית בכיבים שטחיים ואפטות על פני שטח המעי, ואילו מחלה פעילה יותר מתבטאת באיחוד של מספר כיבים לאורך ולרוחב הנצפים לצד רקמה בריאה, מראה המתואר כ-"cobblestone appearance" ("רחוב מרוצף אבנים").
פסאודו-פוליפים יכולים להיווצר גם במחלת קרוהן, בדומה לקוליטיס כיבית.
מחלה פעילה מתבטאת באזורים של דלקת מקומית ויצירה של פיסטולות (חיבור לא תקין) בין לולאות מעיים שונות או בין לולאות מעיים לרקמות אחרות בגוף (לרבות שלפוחית השתן, עור וכדומה). פיסטולות אלו לעיתים "נרפאות" על ידי פיברוזיס והיצרות של המעיים. ממצא נוסף האופייני למחלת קרוהן הוא התעבות של המזנטריום העוטף את המעיים ומביא לכך שהם נראים כעטופים על ידי חומר שומני ("creeping fat"). דלקות במזנטריום מביאות להתפתחות נוספת של הידבקויות ופיסטולות.
מבחינה מיקרוסופית ניתן לראות מספר מאפיינים של מחלת קרוהן, כגון: כיבים הדומים לאפטות ואבצסים בקריפטות של המעיים עם מצבורים של מקרופאגים, שזהו תהליך המביא ליצירת גרנולומות (noncaseating granulomas) בכל שכבות המעי והן מהוות ממצא פתוגנומוני למחלת קרוהן. כמו כן, ניתן לראות גרנולומות גם בבלוטות לימפה, מזנטריום, פריטונאום, לבלב וכבד.
ממצא מיקרוסקופי נוסף כולל מצבורים של רקמות לימפואידיות, לרוב באזורים המרוחקים מאזורים מכויבים, וכן דלקת טרנסמוראלית הכוללת פיסורות והחודרת עמוק לכל שכבות דופן המעי.

ממצאי מעבדה והדמיות

ממצאי מעבדה כוללים עליה במדדי דלקת, שיכולים לכלול שקיעת דם מוחשת וכן עליה ב-CRP. לעיתים יש גם אנמיה, עליה בתאי הדם הלבנים ובמצבים חריפים תת-אלבומין בדם.
הדמיה על ידי אנדוסקופ תציג כיבים דמויי אפטות, פיסטולות ואזורים בריאים לרבות אי מעורבות של הרקטום. היצרויות יכולות להיות מטופלות על ידי הרחבה באמצעות בלון דרך אנדוסקופיה. שימוש בקפסולה מאפשר התבוננות לאורך המעי הדק. יכולת הקפסולה לאתר נגעים המעידים על מחלה פעילה, גבוהה יותר מאשר ביצוע של CT enterography, אם כי לא ניתן להשתמש בקפסולה בנוכחות של היצרות.
הממצאים הרדיוגרפיים הראשונים במחלת קרוהן כוללים התעבות הקפלים במעיים וכיבים דמויי אפטות. יש מראה של Cobblestoning המערב את המעי הדק. במצבים מתקדמים של המחלה יש פיסטולות, מסות דלקתיות ואבצסים. במעי הגס, בדומה לכך, הממצא הראשוני הוא של כיבים דמויי אפטות. כיבים אלו הם קטנים ומרובים ומופרדים על ידי רקמה בריאה, אולם לאחר מכן הופכים להיות גדולים, עמוקים ומחוברים אחד לשני. תהליך טראנסמוראלי זה מביא לירידה בקוטר הפנימי של המעי וליכולת התרחבות מוגבלת, וכאשר הכיבים הופכים עמוקים יותר כך הם עלולים להביא ליצירה של פיסטולות.
דרך אחת להדגים את המחלה הקיימת בתוך המעי הדק היא על ידי ביצוע של CT enterography המהווה את הבדיקה הראשונה (בדיקת קו ראשון) לצורך אבחנה של חשד למחלת קרוהן או סיבוכים של המחלה. עם זאת, אצל ילדים או אצל מבוגרים שנחשפו לקרינה, יש התוויה לביצוע MR enterography אשר זהה ל-CT מבחינת יכולות האבחון. הדגמה של אבצס ופיסטולות באזור האגן נעשית באופן הטוב ביותר על ידי MRI של האגן, המדגים ממצאים אלו באופן טוב יותר מאשר CT.

הסיכון לסרטן

חולי קרוהן נמצאים בסיכון לפתח סרטן ככל שמחלתם ממושכת יותר ונרחבת יותר, לכן ההמלצה היא לבצע מעקב באמצעות קולונוסקופיה בדומה לחולי קוליטיס כיבית.
ממצאים של דיספלסיה ממוינת היטב בביופסיה אצל חולי קרוהן מעידים על הצורך בניתוח. לעיתים של כריתת המקטע עצמו בלבד ללא כריתת המעי הגס כולו, אלא אם מדובר בדיספלסיה שאינה ממוינת היטב.
חולי קרוהן נמצאים בסיכון רב יותר מאשר האוכלוסייה הכללית לפתח ממאירויות אחרות כגון לימפומה נון הודג'קין, לויקמיה, ותסמונות מייאלודיספלסטיות. נוסף על כך הם נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח ממאירויות הקשורות לתעלה האנאלית ולרקטום התחתון כתוצאה ממעורבות פרי אנאלית חריפה וכרונית.

טיפול תזונתי ותרופתי

הטיפול במחלת קרוהן מתחלק הן לטיפול אחזקה במחלה (Maintenance) ולטיפול בעת התלקחות, כאשר הטיפול משתנה אם מדובר במחלת קרוהן דלקתית או מחלת קרוהן המביאה להיווצרות של פיסטולות. במחלת קרוהן הנוטה ליצור פיסטולות, הטיפול הראשוני יהיה מתן אנטיביוטיקה כגון מטרונידזול או ציפרופלוקסצין, אשר הוכחו בטיפול במצבים אלו. לעומת זאת, במחלת קרוהן שאינה מאופיינת בפיסטולות אלא בהיצרויות ודלקות, הטיפול ההתחלתי יכלול מתן תרכובות של 5-ASA, ובמצבי התלקחויות מתן סטרואידים. החמרה של המחלה בכל אחד מתתי-הסוגים המאפיינים אותה, מביא לשימוש בתרופות כגון אימוראן, טיפולים ביולוגיים, ולבסוף, תרופות הניתנות כאמצעי אחרון לפני צורך בניתוח (ציקלוספורין, נטליזומאב, טקרולימוס).
דיאטה: מחלת קרוהן מגיבה למנוחת מעיים, למזון הניתן באופן תוך-ורידי (TPN), וכן למזון הניתן בצורה אלמנטלית, כלומר מפורק לפפטידים. בחיי היום יום, קיימות מספר המלצות תזונתיות באשר לחולי קרוהן. אלו יכולות לכלול למשל נטילת מוצרי פרוביוטיקה מדי יום, מיעוט באכילת שומנים, קמח לבן, אורז לבן ופחמימות פשוטות אחרות, יחד עם המלצה על צריכת ירקות מאודים ורכים ועוד.

הריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות

לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה, וכן מחלות פריאנאליות שונות היכולות להתבטא בכאב בעת קיום יחסי מין. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.
טרם הכניסה להריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עליה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.
במהלך ההריון וההנקה ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו- balsalazide (בישראל: סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל, אסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים סאלאזופירין (Sulfasalazine). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהריון ומקושרים לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההריון ולא הראו עליה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מסווגות כ-Class B).