אי-ספיקת כליות כרונית

סיווג

את אי ספיקת הכליות הכרונית, נהוג לסווג ולדרג ל-5 שלבים המסווגים לפי רמות החומרה של אי תפקוד הכליה, כאשר שלב 1 הוא הקל ביותר ושלב 5 הוא החמור ביותר. בדרך כלל, השלבים הראשונים הם אסימפטומתטיים ורוב החולים מגיעים לטיפול רק בשלב המאוחרים, כשתפקודי הכליה שלהם כבר פגועים. הדירוג הזה מוכר על ידי מרבית ארגוני הנפרולוגיה בעולם, כולל הגוף המכונה KDIGO (קיצור של Kidney Disease Improving Global Outcomes, מחלת כליה - שיפור בתוצאים גלובליים).
השלבים מסווגים על ידי הקיצור CKD (מחלת כליות כרונית) ולידו המספר המדרג ומציין את דרגת החומרה של מחלת הכליות הכרונית. 
חמשת השלבים הם:

שלב 1 (CKD1)

שלב המאופיין בקצב סינון גלומרולרי מעל 90 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. שלב זה מאופיין בפעילות נורמלית או מעל הנורמה של הכליות, בנוכחות של נזק כלייתי כלשהו (כגון הופעת חלבון בשתן, הופעת דם בשתן ושינויים מבניים בכליה, הנצפים בדרך כלל על ידי סונר)

שלב 2 (CKD2)

שלב המאופיין בקצב סינון גלומרולרי בין 60–89 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. שלב שמאופיין בירידה קלה בקצב הסינון הגלומרולרי עם נוכחות של מחלת כליה כלשהי (כגון הופעת חלבון בשתן, הופעת דם בשתן ושינויים מבניים בכליה, הנצפים בדרך כלל על ידי סונר)

שלב 4 (CKD4)

שלב המאופיין בירידה חמורה בקצב סינון גלומרולרי בערכים של 15–29 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. 
בשלב זה יש כבר תסמינים יותר מהותיים של מחלת כליות כרונית. אנמיה מתפתחת בדרך כלל בשלבים אלו. כמו כן, שינויים ברמות הסידן והזרחן בדם מתחילים להופיע. כמו כן, תיתכן עלייה ברמות אשלגן בדם.

שלב 5 (CKD5)

שלב זה הוא המתקדם ביותר והחמור ביותר של מחלת כליה כרונית. הוא מוגדר גם כמחלה כלייתית סופנית או End stage renal disease - מתאפיין בקצב סינון גלומרולרי מתחת ל-15 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר. במצב זה, יש טוקסינים המצטברים בגוף כתוצאה מהפרעה קשה בהפרשתם בשתן. כתוצאה מכך יש פגיעה משמעותית בתפקוד היומיומי והתהוות של תסמונת אורמית. מצב זה בסופו של דבר יביא למוות, אלא אם יינקטו צעדים כגון התחלת דיאליזה או השתלת כליה.
בנוסף למדידת ערכי קצב סינון גלומרולרי GFR הנעשים על ידי נוסחה (קוקרופט-גאולט, נוסחה הלוקחת בחשבון את הגיל, המשקל ורמות הקראטינין) ניתן לערוך מדידות נוספות המצביעות על נזק כלייתי- למשל, מדידת רמות האלבומין (סוג של חלבון) בשתן וכן מדידת יחס החלבון לקראטינין.

פתופיזיולוגיה

הגורמים העיקריים לאי ספיקת כליות כרונית הם סוכרת, יתר לחץ דם וגנטיקה.
התהליך המתרחש בכליה והמביא בסופו של דבר למחלת כליות כרונית כולל גורם המתחיל את הפגיעה כלייתית (למשל, דלקות, חשיפה לטוקסינים, קומפלקסים אימוניים ועוד) ותהליך פרוגרסיבי בו הנפרונים שלא נפגעו מנסים לפצות על המצב החדש על ידי היפרטרופיה והיפרפילטרציה - כלומר גדלים ומבצעים סינון מוגבר, תהליך שלאורך זמן כושל לאור העלייה בלחץ הקיים בנפרונים אלו והפיכתם לסקלרוטיים ויכולת תפקודית מוגבלת, אם בכלל. עליה בפעילות מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון תורמת הן לתהליך האדפטציה של נפרונים שלא נפגעו אולם הן לתהליך הסלקרוזיס שאיננו הפיך.
התפתחות של אורמיה מהווה את אחד השלבים הסופניים במחלת כליות כרונית. הסיבה להיווצרות אורמיה, כפי שתוסבר ותתואר להלן, קשורה בהצטברות של אוריאה וקראטינין בדם, כתוצאה מירידה בהפרשתם בשתן. הצטברות חומרים אלו איננה כשלעצמה מביאה לתסמונת האורמית, כי אם מלמדת על הצטברות נוספת, של מאות טוקסינים שאינם מפונים בשתן (תרכובות גואנידו, פנולים, בנזואטים, פוליאמינים, מולקולות הידרופוביות וכדומה). מלבד הצטברות זו של טוקסינים, הכליה עצמה מאבדת תפקודים אחרים שלה, הכוללים יצור הורמונים מסוימים (ומכאן, התפתחות אנמיה, תת-תזונה ומטבוליזם לא תקין של פחמימות, חלבונים ושומנים). הורמונים שונים בדם כגון אינסולין, גלוקגון, הורמון בלוטת יותרת התריס, ויטמין D והורמונים הקשורים למערכת הרבייה נפגעים אף הם לאור ירידה ביכולת הסינון הכלייתית, פירוק מוגבר ובקרה שאינה תקינה. בסופו של דבר, כתוצאה מהפגיעה הכלייתית הפרוגרסיבית, נוצרת למעשה דלקת סיסטמית המתבטאת בעליות מוגברות של חלבוני דלקת כגון CRP וירידה באלבומין (שיורד במצבי דלקת). תהליך דלקתי מואץ זה מביא לעליה והאצה בתהליכים אחרים כגון מחלות ווסקולריות או תחלואה נוספת הקיימת חוץ מהמחלה הכלייתית.

הסתמנות קלינית

אי-ספיקת כליות כרונית, במיוחד בשלביה המתקדמים, יכולה לכלול פגיעה בכמעט כל מערכת בגוף. דיאליזה תביא לשיפור של חלק ניכר מהסימפטומים אולם גם טיפול אופטימלי בדיאליזה לא מביא לריפוי מוחלט היות שישנם תפקודי כליה אשר אינם מגיבים לו. על כן, השתלת כליה היא האמצעי היחיד המשמש לריפוי בסופו של דבר.

הפרעות שריר-שלד

אי-ספיקת כליות כרונית מקושרת בהופעת הפרעות הקשורות למערכת העצבים המרכזית, הפריפרית והאוטונומית כמו גם הפרעות הקשורות למבנה השריר ותפקודו. הסיבה לכך היא הצטברות של מטבוליטים שונים התורמים לכך, וכבר שלב 3 ניתן לראות הסתמנויות קליניות של הפרעות אלו- למשל, הפרעות קלות בזיכרון וביכולת הריכוז, וכן קשיים בשינה. התכווצויות שרירים ורעידות של שרירים קיימות בשלב מאוחר יותר, ולאחר מכן ניתן לראות מצבים כגון פרכוסים, מיוקלונוס ואף קומה. מצבים נוספים כוללים נוירופתיה פריפרית הבאה לידי ביטוי בהפרעה סנסורית בעיקר, יותר בגפיים תחתונות כגון מצב הקרוי Restless leg syndrome – תחושה לא נוחה ברגל המוקלת על ידי תזוזות רגליים תכופות. הפרעות נוירולוגיות כאמור, בהיעדר הסבר אחר (למשל- סוכרת אשר יכולה אף היא לגרום לכך) מהוות התוויה להתחלת טיפול בדיאליזה.

הפרעות אנדוקריניות

הפרעות אנדוקריניות שונות נצפות אצל חולים באי-ספיקת כליות כרונית. כך למשל, מטבוליזם של גלוקוז מופחת אצל חולים אלו, אולם לרוב רמות הסוכר בצום נורמליות. רמות האינסולין בפלסמה עולות מעט היות שהכליה באופן נורמלי מביאה לסילוק חלק מן האינסולין ועל כן במצב של אי-ספיקה כאמור יש עליה ברמות האינסולין בסירקולציה. עובדה זו מביאה לכך שלעיתים חולים סוכרתיים נזקקים לרמות נמוכות יותר של אינסולין ככל שהתפקוד הכלייתי שלהם מתדרדר. בלי כל קשר לכך, חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות בשלביה המוקדמים והסובלים בנוסף מסוכרת, צריכים להיות מודעים לחשיבות איזון רמות הסוכר בדמם, היות שאיזון קפדני נמצא כמפחית את הסיכון להתדרדרות כלייתית. רמות הסוכר אצל חולים אלו צריכות להישמר בין 90–130 מ"ג לד"ל. חשוב לציין, כי חלק מן התרופות הפומיות לטיפול תרופתי בסוכרת יכולות להיות בעלות השפעות בעייתיות על חולי אי-ספיקת כליות. כך למשל, מטפורמין אסורה בשימוש אם התפקוד הכלייתי מתדרדר מעבר לרמה מסוימת, תרופות מסוג רוזיגליטזון מעלות את צבירת המלחים והמים בגוף ומעמיסות על הכליה וכן הלאה. רמות ההורמון טסטוסטרון אצל גברים יורדות, דבר היכול להביא לבעיות בתפקוד מיני ולמיעוט בייצור זרע. אצל נשים, רמות האסטרוגן נמוכות יותר ומביאות לירידה ביכולת הפוריות. נשים צעירות הסובלות מאי-ספיקת כליות בשלב 3, בעיקר אלו שרמות ה- GFR שלהן נמוכות מ-40, נמצאות בסיכון מוגבר להפלות ספונטניות במהלך ההריון. חשוב לציין כי מרבית ההפרעות המצוינות לעיל משתפרות או הופכות להפיכות עם דיאליזה אינטנסיבית או יותר מכך- לאחר השתלת כליה.

הפרעות במערכת העיכול

חולים הסובלים מהתסמונת האורמית המתרחשת בשלבים מתקדמים של המחלה, חווים תופעות כגון גסטריטיס, כיב פפטי וכיבים בדרכי העיכול אשר מביאים לכאבי בטן, בחילות, הקאות ודימום ממערכת העיכול. התפרקות של אוריאה לאמוניה ברוק מביאה לרוב לתחושת טעם מתכתי ולא נעים בפה. ככל שהמחלה מתקדמת כך התיאבון יורד ומלווה בבחילות והקאות. לעיתים הגבלת חלבונים בתזונה יכולה לעזור בהפחתת הבחילות וההקאות וגם נמצא כי הפחתת או הגבלת חלבונים בתזונה מביאה להאטה בקצב התקדמות המחלה, בעיקר בשלביה המוקדמים. אולם מנגד, הפחתת צריכת החלבונים מציבה בפני החולה סיכון לתת תזונה, על כן יש להיוועץ בדיאטן/דיאטנית המומחים בניהול הטיפול בחולים עם אי-ספיקת כליות כרונית.

הפרעות עוריות

חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית מתלוננים לעיתים על גרד מציק, המהווה עדות להתהוות של תסמונת אורמית. הטיפול בגרד נע ממתן EPO שעוזר בחלק מן המקרים, וכן משחות שונות הכוללות סטרואידים, אנטיהיסטמינים וכן קרינה אולטרא סגולה נמצאו כעוזרים. על חולים באי-ספיקת כליות (החל משלב 2) להביא למינימום ואף לא להיחשף כלל לקרינה לחומר הנקרא גדוליניום המשמש בבדיקות MRI. זאת מאחר שחומר זה מביא להתפתחות תופעה עורית פרוגרסיבית הקרויה דרמטופתיה פיברוזית נפרוגנית והאופיינית באופן ייחודי לחולי אי-ספיקת כליות.

דיאליזה

דיאליזה היא טיפול המיועד להחליף את תפקוד הכליות, כתוצאה מאי-ספיקת כליות כרונית אך גם כתוצאה מאי-ספיקת כליות חריפה. שני סוגי הדיאליזות העיקריים המבוצעים בחולים כרוניים הם דיאליזה פריטונאלית והמודיאליזה. חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות חריפה לעיתים מקבלים טיפול על ידי ביצוע החלפה מתמשכת של תפקוד הכליה במשך מספר שעות (נקרא CRRT). דיאליזה הביאה לעליה בתוחלת החיים, אולם עדיין חולים הנמצאים תחת טיפול בדיאליזה נמצאים בסיכון לפתח מחלות וסיבוכים שונים מהמחלה עצמה, ועל כן מוערך כיום שיעור התמותה מדיאליזה בכ-20% בשנה.