קרניוסינוסטוזיס

מרפסי המוח

המונח מרפסי המוח מתייחס לאזור החיבור בין עצמות הגולגולת השונות. תחילה ההפרדה בין עצם לעצם מבוצעת על ידי סחוס פיברוטי המתרחב עם התפתחות המוח בשנות החיים הראשונות, ולאחר מכן מתרחש תהליך הסתיידות (באנגלית: Ossification) המאחד את העצמות על ידי יצירת שכבה גרמית הדומה בצורתה לתפרים. המרפס הקדמי מהווה נקודת מפגש בין עצם המצח ועצמות הקודקוד ושל תפר המצח המצוי בחלקו הקדמי והאמצעי של עצם המצח. המרפס האחורי קטן מהקדמי ומהווה נקודת חיבור לעצמות הקודקוד ועצם העורף. המרפס הקדמי נסגר בגיל שנה וחצי לחיים בממוצע, אך ישנם מקרים בהם הוא נסגר בגיל 9 חודשים או פתוח אף עד גיל שנתיים. כאמור, הסתיידות מוקדמת של אזור זה מובילה לאיחוי גולגולת מוקדם.

סיווג

איחוי גולגולת מוקדם בשמו הכולל מתייחס לסגירת המרפסים טרם התפתחות המוח התקינה, אך לא למיקום הסגירה הספציפי. לכן נהוג לקטלגם למספר קבוצות, כאשר נוכל לחזות את אופן התפתחות הגולגולת כתלות במיקום הסגירה.
איחוי גולגולת מוקדם סגיטלי (Sagittal synostosis)
התפר הסגיטלית נמצא לאורך הקו האנכי של הגולגולת ומחבר בין עצמות הקודקוד. סגירה מוקדמת של תפר זה תוביל לגדילה ארוכה וצרה של המוח וכיוצא בזאת גם הגולגולת. מצב זה הוא השכיח ביותר.
איחוי גולגולת מוקדם קורונלי (Coronal synostosis)
שני התפרים הקורונליים מדומים לקו קדמי העובר לרוחב עצמות הקודקוד וחיבורם לעצם המצח. כאשר אחד מהתפרים הללו ניסגר קודם להתפתחות המוח נוכל להבחין כי מצח התינוק נראה חלק, אפו מוסת מעט לצד וארובת העין גבוהה בהשוואה לצד הפנים שאינו נפגע. במקרים נדירים יכולים להיסגר שני התפרים הללו יחדיו, מצב זה מכונה קרניוסינוסטוזיס בי-קורונלי (Bicoronal synostosis).
איחוי גולגולת מוקדם למבדואידי (Lambdoid synostosis)
התפר הלמבואידי מחבר בין עצמות הקודקוד לעצם העורף. עורף התינוק יראה חלק חלק במצב זה.
איחוי גולגולת מוקדם מיטופי (Metopic synostosis)
תפר הנמצא בין עצמות האף למצח. סגירתו תוביל למראה משולש בחלקו הקדמי של פני התינוק. קרניוסינוסטוזיס מיאופטי ולמבדואידי נחשבים לנדירים ביותר.
איחוי גולגולת מוקדם כולל (Pansynostosis)
שם האבחנה נגזר מיוונית ומשמעותו "הכל בעצם אחת". המונח מתייחס לסגירה של כל מרפסי המוח, או לפחות שלושה מהם. במקרים נדירים אלו ניתן להבחין בגולגולת קטנה מהרגיל, אך בפרופורציות תקינות. לעיתים אנשים המאובחנים עם איחוי מוקדם כולל יפתחו גולגולת הנושאת עימה בליטות בוראיציות שונות המזכירה צורתו של תלתן. פתלוגיה זו קשורה בעיקר לאנשים הסובלים מסמפטות הגמדות.
מאפייני איחוי גולגולת מוקדם כחלק מתסמונת
כאמור איחוי גולגולת מוקדם עלול להופיע כחלק מתסמונת. להלן חלוקת מאפייני הגדילה כתלות בסינדרום:
תסמונת אפרט: גדילה א-נורמלית של הגולגולת, לסת עליונה קטנה מהרגיל ואיחוד אצבעות בידיים וברגליים.
תסמונת קרוזון: תאופיין בסגירה דו צדדית של התפרים הקורונלים. תופיע התקצרות בקדמת הגולגולת ומאחוריה, עצמות לחיים ואף שטוחות.
תסמונת פייפר: א-נורמליות בצורת הגולגולת, הגפיים העליונות והתחתונות, ארובות עיניים בולטות ואף מחודד.

השפעה

לרב איחוי גולגולת מוקדם לא מוביל לבעיות פיזיולוגיות בהתפתחות מלבד שוני אסתטי במבנה הפנים. אולם במקרים נדירים יחסית ובעיקר כאשר מדובר בבעיה שנובעת כחלק מתסמונת, עלולה להיווצר עלייה בלחץ התוך-גולגולתי. כנגזרת מכך התינוק יסבול מהקאות חוזרות, קשיי ראייה, שינוי מצב רוח וכאבי ראש. אי טיפול והמשך היווצרות הלחץ יוכל בסופו של דבר לגרום לנזק מוחי ולפגיעה כרונית בעצב הראייה. על כן יש לבצע בדיקת אופטלמוסקופיה המוודאת את תקינות העיניים במקביל למדידת גודל הגולגולת.
כמו כן, דום נשימה בשינה יכול להיגרם כתוצאה מעיוות מבני הפנים. כחמישים אחוז מהילדים שנולדו עם סינדרום שהוביל לאיחוי הגולגולת יסבלו מבעיות שינה (תסמונת פייפר, תסמונת קרוזון ותסמונת אפרט הן מהבולטות שבהן).

אטיולוגיה

נכון להיום, לא ידוע על קשר סיבתי העלול להוביל לאיחוי גולגולת מוקדם. ממחקר אודות התפתחות הגולגולת בחיות הועלתה ההשערה כי הקרום הקשה (באנגלית: Dura Matter) הוא המוביל להתפתחות הפתולוגיה, זאת בניגוד לקרום העצם (המפרידה בין הגולגולת למוח) שאינו מהווה גורם השפעה. בניגוד לנעשה בעבר בו ההתמקדות במחלה הייתה סביב תיאור חריגות התרחבות הגולגולת, כיום הניסיון הוא לקודד את אינטראקציית המולקולות המובילות לכך. אולם עדיין לא ידועה הסיבה המדויקת להיווצרות המחלה. קיימות מספר השערות מרכזיות היום הנוגעות למספר תחומי מחקר:
סיבות ביו-מכניות
סיבות ביו-מכניות מתייחסות לסגירה בשלב ההתפתחות ברחם. נמצא כי מחסור בשני חלבונים מרכזיים (Indian Hedgehog protein ו-noggin) יוביל להתפתחות לא תקינה של העצמות.
סיבות סביבתיות
נמצא קשר ישיר בין עישון וצריכת תרופות המכילות תרכובות אמין במהלך ההיריון להיווצרות המחלה אצל העובר. ככל הנראה בעקבות השפעה על התפתחות התאים האחראים לגדילת העצם. בניגוד לכך, נטילת תרופות המכילות חומצה ולפרואית, שבעבר נחשבו כגורם משפיעה, נמצאו כלא קשורים למחלה.
סיבות הורמונליות
תת-פעילות של בלוטת התריס בנשים הרות נמצא גם כן כגורם משפיע.
סיבות גנטיות
ב 6% עד 11% אחוז מתוך הילדים שנולדו עם איחוי גולגולת מוקדם במרפס הקורונלי (בעיקר סגירה דו-כיוונית) נצפה כי בן משפחה נוסף נולד עם מצב זהה. נתון זה מרמז כי לתופעה היבט גנטי מרכזי הקשור ככל הנראה לחלבון FGFR3 האחראי בין היתר על יצירת רקמות סחוס ועצם.

אבחנה

אבחנת איחוי גולגולת מוקדם נעשית על ידי בדיקה פיזית, לקיחת היסטוריה רפואית ושימוש באמצעי דימות. בדיקת ההיסטוריה צריכה לכלול שאלות הנוגעות לגורמי סיכון בתקופת ההיריון, גורמים גנטיים והימצאות פתולוגיות במשפחה הקשוריות בעליית הלחץ התוך גולגולתי (לת"ג). לאחר מכן יש לתשאל לגבי סימנים המעידים על עלייה בלחץ, הקאות וכאבי ראש בפרט, מכיוון שלתסמין שכיחות הנעה בין 4% ל־20% עבור ילדים עם סגירת תפר אחד, ועד ל־62% כאשר מדובר בילד הסובל מסגירה מוקדמת של מספר תפרים. אף על פי כן, סימפטומים הנוגעים לעלייה בלחץ התוך גולגולתי לא תמיד באים לידי ביטוי.
בדיקה פיזית
אופטלמוסקופיה היא הבדיקה הראשונה המבוצעת בילדים הסובלים מאיחוי גולגולת מוקדם. בדיקה זו מאפשרת לגלות פפילאדמה (בצקת בראש עצב הראייה) שהיא התסמין היחידי שמוצג ומעיד על עלייה בלחץ התוך גולגולתי. בדיקות נוספות כוללות מדידות אורך ורוחב של הגולגולת, ומעקב אחר התפתחות האזור הניכר בעיוות. קצב ואופי הגדילה יקלו על האבחנה בין איחוי מוקדם, מיקרוצפליה והידרוצפלוס. אבחנה שכזו קריטית להמשך הטיפול.
משום שאיחוי מוקדם עלול להופיע כחלק מסינדרום כולל, יש לבדוק עובר עיוותים בכל חלקי הגוף - צוואר, עמוד שידרה ואצבעות.
רדיוגרפיה
צילומי טומוגרפיה ממוחשבת בחתך אופקי נחשב כמדד הזהב בכל הנוגע לאבחון איחוי גולגולת מוקדם. בדיקה שכזו לא רק מאפשרת להתבונן במצב התפרים בכושר הפרדה גבוה במיוחד. לא זו בלבד אלא שגם ניתן לבדוק את התפתחותו התקינה של המוח, ולאפשר לכירורג לתכנן את פעולת ההמשך. בדיקה רדיוגרפית נחשבת ליעילה ביותר בשל האפשרות להבדיל בין סגירת מרפסים מוקדמת למצב המכונה גולגולת מעוינת (באנגלית: Plagiocephaly) אשר מבוטאת בעיוות הגולגולת אך לא נגרמת מאותם סיבות שצוינו לעיל.
סיווג
בעת האבחנה נהוג לסווג את הממצאים כתלות בתוצאות הבדיקה. לרב הסיווג מתבצע על ידי תיאור מספר התפרים שאובחנו כסגורים בשלב מוקדם. סגירת תפר בודד מכונה "פשוטה", בעוד שמספר תפרים סגורים יכונו כמצב "מורכב". סיווג משני יעסוק בתיאור קליני של הממצאים ופרוגנוזה לאופי הגדילה הצפוי. סיווג נוסף בודק האם האיחוי נוצר כחלק מסינדרום כולל או שמא מדובר בבעיה בודדת ונקודתית. כיום ידוע על מעל למאה ושמונים סינדרומים המתבטאים בסגירת מרפסים מוקדמת.

טיפול

טיפול כירורגי באיחוי גולגולת מוקדם נעשה לרב מטעמים אסתטיים במטרה לאפשר לילד התפתחות חברתית תקינה. התיקון נעשה על ידי חיתוך התפר שנסגר מוקדם והתאמת מבני העצמות לצורתם המוכרת. כאמור, ללא תיקון צפויה התפתחות א-סימטרית של הגולגולת, ובמקרים מסוימים אף לסימפטומים הפוגעים באיכות החיים - בעיקר לילדים הסובלים מאיחוי של התפר הקורונלי שעלול להוביל לבעיות התפתחות במבנה העין והלסת.
ניתוח עבור איחוי גולגולת מוקדם לרב מאופיין בסיכון לדימום מוחי בתקופת ההחלמה, לכן קיימות מספר טכניקות המאפשרות לצמצם איבוד דם במהלך הטיפול. השכיחה שבהן היא מתן מכווצי כלי דם ׁ(למשל אפינפרין) כעשר עד שבע דקות לפני חיתוך הקרקפת. הסכמה נוספת בין מנתחים היא הימנעות משימות בלוחיות טיטניום לקיבוע הגולגולת. זאת בשל הסכנה ששכבת העצם הקרובה למוח תיספג והמתכת תבוא במגע ישיר עם המוח. כיום משתמשים במשטח הנספג במהלך השנים שאינו מביא לסיכון.

הליך כירורגי

ישנם שני טיפולים כירורגיים שכיחים הנוגעים לטיפול באיחוי מוקדם של מרפסי המוח. כיום אין הסכמה נרחבת בקרב מנתחים מהו הטיפול המועדף מבין השניים, ולרב הבחירה מתבצעת כתלות במיקום הסגירה ובמדידות אורך ורוחב של גולגולת התינוק.
על פי גישה אחת יש לבצע חיתוך של התפר הסגור ולאפשר לעצם לצמוח בצורתה הטבעית כאשר מדובר בתינוק הצעיר מגיל שנה. כדי למנוע גדילה א-סימטרית לאחר הניתוח מונחת קסדה על ראש התינוק אותה הוא ייאלץ לשאת לתקופה ממושכת לאחר הניתוח. ניתוח זה מתבצע באמצעות אנדוסקופ, ללא התערבות כירורגית חריפה, ולכן מועדפת על ידי מנתחים רבים.
שיטה נוספת היא ניתוח בו מוציאים את עצמות הגולגולת, נעשות בהם תיקונים והם מוחזרים לגוף התינוק.
על פי ניתוחים סטטיסטיים השיטה השנייה, שהיא יותר פולשנית, מביאה לתוצאות טובות יותר כאשר משווים את פרופורציות הגדילה של כל אחת מהן למצב התקין.