Masennus

Esiintyvyys

Seitsemän prosenttia suomalaista naisista ja neljä prosenttia miehistä on sairastanut masennushäiriöjakson viimeksi kuluneen vuoden aikana. Vuonna 2016 julkaistun laajan väestötutkimuksen mukaan ehkäisypillerit aiheuttavat keskimäärin 20 prosentille käyttäjistään hoitoa vaativan masennuksen. Vaikutus oli suurin teini-ikäisten ryhmässä, jossa ehkäisypillereiden käyttö kaksinkertaisti riskin sairastua masennukseen. Tutkimuksen otoksena oli miljoona naista. Naisten yliedustus masentuneiden joukossa johtuu tutkimusten mukaan ehkäisypillereiden käytöstä ja siitä, että naisilla on miehiä pienemmät tulot ja vaikeammat elinolosuhteet. Tämä pätee myös masennuspotilaisiin: vaikka naispuolisia masennuspotilaita on lähes kaksinkertainen määrä, heille myönnetään vain hiukan miespotilaita useammin kuntoutustuki tai työkyvyttömyyseläke.
Masennus on Suomessa yleisintä yli 75-vuotiailla, vaikka he saavat muita potilasryhmiä harvemmin masennusdiagnoosin.

Yleistä

Masennusta luonnehtii koettu apeuden, melankolian, alavireisyyden ja toivottomuuden tila. Masennus häiritsee usein sosiaalista kanssakäymistä ja alentaa elämänlaatua. Masennukseen liittyy monesti myös erilaisia somaattisia oireita, kuten kipua, fyysistä voimattomuutta ja unettomuutta. Masennukseen liittyy usein myös itsetuhoisuus tai itsetuhoiset ajatukset. Masennusta ei pidä kuitenkaan sekoittaa suruun eli elämän traagisia tapahtumia seuraavaan ei-patologiseen reaktioon. 
Sairaudeksi luokiteltava masennus eli depressio on eri asia kuin satunnainen alakulo tai raskaiden elämäntilanteiden aiheuttama luonnollinen masennusreaktio, sillä kliinisesti masentuneen potilaan masennus Mieliala juuri vaihtele ei päivittäin eikä riipu yleensä olosuhteista.
Masennus on yleisin sairauslomaan johtava diagnoosi: se on syynä kolmasosasta puoleen määrätyistä sairauslomista. Osa masennusdiagnoosin saaneista sairastaa masennuksen sijaan todellisuudessa jotain muuta sairautta kuten loppuunpalamista tai homealtistuksesta johtuvaa monikemikaaliyliherkkyyttä. Tämä johtuu siitä, että Kansaneläkelaitos ei hyväksy uupumusta eikä monikemikaaliherkkyyttä sairausloman syyksi.
Suhteellisen vakavastakaan masennustilasta kärsivä henkilö ei aina etenkään lyhyempien tapaamisten yhteydessä vaikuta kovin masentuneelta. Sekä masennuspotilaan että hänen läheistensä on tärkeä ymmärtää, että masennustilat eivät ole tahdonalaisia tiloja, joista voisi vain päättää päästä eroon ”lakkaamalla surkuttelemasta ja lähtemällä lenkille” tai ”ottamalla itseään niskasta kiinni”. Mitä vakavampi masennus on kyseessä, sitä vähemmän tahdonvoimalla on potilaan voinnin kanssa tekemistä. Masennustiloihin liittyy selvästi kohonnut itsemurhariski. On arvioitu, että noin 5 % masennustiloista kärsivistä päätyy lopulta itsemurhaan, vakava-asteisissa masennustiloissa itsemurhariski on jopa 15–20 %.
Joskus masennuksesta tai masentuneisuudesta puhutaan, kun tarkoitetaan alakuloista mielialaa, mutta ei kuitenkaan kliinistä masennusta. Jotkin aivotoiminnan häiriöt, kuten krooninen unettomuus lisäävät riskiä sairastua masennukseen. Alkoholin liikakäyttö voi aiheuttaa masennusta. Alkoholisteilla ja humalahakuisesti juovilla esiintyy normaalia enemmän masennusoireita.
Viime aikoina on saatu viitteitä, että masentuneilla on aivojen tulehdustila.

Hormonaalinen ehkäisy

Vuonna 2016 julkaistun laajan väestötutkimuksen mukaan ehkäisypillerit aiheuttavat keskimäärin 20 prosentille käyttäjistään hoitoa vaativan masennuksen. Vaikutus oli suurin teini-ikäisten ryhmässä, jossa ehkäisypillereiden käyttö kaksinkertaisti riskin sairastua masennukseen. Muulla hormonaalisella ehkäisyllä oli jopa vielä suurempi masennusta lisäävä vaikutus. Tutkimuksen otoksena oli miljoona naista.

Masennusoireita aiheuttavia fyysisiä sairauksia ja puutostiloja

Keliakia, raudanpuutos, lisämunuaisen kuorikerroksen liikatoiminta ja krooniset infektiot voivat aiheuttaa fyysisperäistä masennusta tai pahentaa psyykkisperäistä masennusta. Masennus voi olla taudin oire myös eräissä aineenvaihduntasairauksissa kuten diabeteksessa ja kilpirauhasen toimintahäiriöissä. Myös foolihapon tai B12-vitamiinin puutos voivat myös aiheuttaa fyysistä masennusta. B12-vitamiinista voi esiintyä puutosta, vaikka sitä saisi riittävästi ravinnosta, jos potilaalla on B-12-vitamiinin imeytymishäiriö. Myös D-vitamiinin puutos voi aiheuttaa masennusoireita.
Myös esimerkiksi vaihdevuosiin liittyvät hormonitoiminnan heilahtelut voivat aiheuttaa masennusta, ja moniin yleisesti ruumiillisina pidettyihin keskushermosto- ja aivosairauksiin kuten Aivoinfarktiin ja aivovammaan  ja Alzheimerin tautiin liittyy merkittävästi kohonnut masennusriski.
Fyysisperäisen masennuksen mahdollisuutta ei oteta aina riittävän hyvin huomioon. Neurologisten sairauksien aiheuttamat oireet tulkitaan tämän vuoksi usein masennukseksi, mikä viivästyttää oikean diagnoosin saantia.
Masennukseen sairastumisen taustalta löytyy usein jokin suuri ei-toivottu odottamaton elämäntilanteen muutos, kuten avioero, oma tai läheisen sairastuminen, merkittävä menetys tai muu pitkäkestoisesti kuormittava tekijä Masennus voi johtua myös infektiosta, synnytyksestä, päihteidenkäytöstä tai yksinäisyydestä. 
Perinnöllinen tai ympäristötekijöistä johtuva eli ns. hankittu biologinen alttius, synnynnäinen temperamentti ja kehityksen aikaisten kokemusten muovaama persoonallisuuden rakenne voivat lisätä masennuksen ja sen pitkittymisen riskiä.

Depression patofysiologiaa

Masennuksen aiheuttamia muutoksia aivoissa ei vieläkään tunneta tarpeeksi tarkasti ja ne voivat olla eri potilailla erilaisia. Stressi aktivoi HPA- eli hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin sangen monimutkaisen ketjun kautta. Aivoilla on tärkeä rooli HPA-akselin toiminnan säätelyssä, ja hippokampus, etuaivokuori ja mantelitumake ovat tässä keskeisimpiä rakenteita. Hippokampus ja etuaivokuori jarruttavat HPA-akselin toimintaa, kun taas mantelitumake kiihdyttää sitä. Depressiossa stressihormoni kortisolin kyky jarruttaa HPA-akselin toimintaa on heikentynyt, jolloin syntyy tavallaan negatiivinen kehä, jossa normaali hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaiskuori-akselin vaimennus ei toimi.
Masennuksessa on HPA-akselin yliaktiivisuus on yksi kaikkein selkeimmistä ja toistetuimmista löydöksistä (Manji ym. 2003). Lähes kaikissa tapauksissa ensimmäinen depressioepisodi puhkeaa voimakkaan tai pitkäkestoisen stressin yhteydessä. Stressin vaikutus puolestaan välittyy elimistössä pääasiassa kahden mekanismin kautta. Autonomisen hermoston sympaattinen osa vastaa nopeasta akuutin vaiheen stressivasteesta erittämällä adrenaliinia ja noradrenaliinia. HPA-akselin vaikutukset taas välittyvät pääasiassa kortisolin kautta, ja se osallistuu pidemmän aikavälin stressivasteiden säätelyyn. Tavallisesti stressireaktio auttaa akuutisti sopeutumaan uuteen tilanteeseen johtaen lopulta homeostaasin palautumiseen.
Depressioon liittyvä lisääntynyt kortisolin eritys vaikuttaa johtavan muutoksiin hippokampuksessa, jossa on paljon kortikosteroidireseptoreja. Tunnettu tosiasia on, että sekä liian pienet että liian suuret kortikoidimäärät aiheuttavat häiriöitä keskushermoston toiminnassa. Erityisesti tyypin II glukokortikoidireseptorien aktivaatio lisää välittäjäaine glutamaatin toimintaa aivoissa, joka voi tunnettujen mekanismien välityksellä johtaa hermosolujen kuihtumiseen hippokampuksessa. Depressiopotilaiden aivoissa onkin kuvannettu sairaudesta aiheutuneita rakenteellisia muutoksia. Näissä aivojen rakennetutkimuksissa keskeinen depressioon liittyvä muutos paikantuu hippokampukseen, jonka on useissa tutkimuksissa osoitettu olevan masennusta sairastavilla pienempi kuin terveillä (Videbech ja Ravnkilde 2004). Ainakin osassa tutkimuksista hippokampuksen koko kytkeytyy masennuksen kestoon: mitä pitempään depressio on kestänyt, sitä pienemmäksi hippokampus on kutistunut. Hippokampuksella on keskeinen rooli oppimisessa ja muistamisessa, ja depressiopotilailla on havaittu vaikeuksia näissä toiminnoissa, Onkin siis todennäköistä että stressin seurauksena lisääntyneen kortisolinerityksen aiheuttamat hippokampuksen rakenteelliset ja toiminnalliset muutokset selittävät ainakin osan depressioon liittyvistä neurokognitiivisista eli tiedollisiin toimintoihin ja tajunnan sisältöön liittyvistä poikkeavuuksista.
Edellä mainittujen keskushermoston rakenteisiin liittyvien vaikutusten lisäksi kortisolin liikaerityksellä on myös muita pitkäaikaisvaikutuksia. Sen tiedetään esimerkiksi aiheuttavan endoteelivaurioita (Serrano ym. 2011) ja lisäävän viskeraalisen rasvan määrää, ja depressiopotilailla onkin suurentunut keskivartalolihavuuden riski (Mann ja Thakore 1999).
Tuoreissa tutkimuksissa depressiopotilailla on laboratoriokokeissa havaittu suurentuneita tulehdusmerkkiainepitoisuuksia. Depressiopotilailla tulehdusta edistävien sytokiinien eritys on lisääntynyt (Figueira ja Ouakinin 2008, Howren ym. 2009). Myös proinflammatoristen sytokiinien antaminen ihmisille saa aikaan masennusoireita. Merkittävälle osalle potilaista, jotka saavat hoidoksi alfainterferonia, kehittyy depressio-oireita (Capuron ym. 2002). Sytokiiniylimäärä saattaa myös johtaa insuliiniresistenssiin ja glukokortikoidireseptorien herkkyyden muutoksiin, jotka voivat pahentaa depression liittyviä metabolisia ja neuroendokriinisia häiriöitä (Weisler-Frank ym. 2005). Tämä on yksi niistä mekanismeista, jotka liittävät masennuksen moniin muihin ruumiillisiin sairauksiin. Tulehdusta edistävillä sytokiineilla on myös keskushermostovaikutuksia. Veri- aivoesteessä ei ole spesifisiä kuljettajaproteiineja suurille peptideille ja proteiineille. On kuitenkin mahdollista, että depressioon liittyy myös veri-aivoesteen ”vuotaminen”. Toisaalta aivojen verisuonten endoteelisolut voivat tuottaa sytokiineja itse aivoissa. Kolmas mahdollisuus on, että tulehdusmarkkerit sitoutuvat vagushermon reseptoreihin aiheuttaen tulehdusmuutoksia aivoissa (Lothrich ym. 2011). Sytokiinit heikentävät monoamiinien toimintaa ja vähentävät neurotrofisten tekijöiden vaikutusta. Tämä voi puolestaan johtaa neuronien apoptoosiin ja gliavaurioihin. Depressioon liittyvän aivojen hippokampusvaurion lisäksi depressiolla on kuvattu olevan myös muita vaikutuksia keskushermoston rakenteisiin.
Yksi keskeisistä depression varhaisista riskitekijöistä on varhainen trauma, kuten lapsuudenaikainen hyväksikäyttö, muu kaltoinkohtelu tai koulukiusaaminen. Tällöin eräs sen vaikutuksia välittävä mekanismi on aiemmin mainitun hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisakselin ohjelmoituminen. Lapsuudenaikainen kaltoinkohtelu tai muu varhainen trauma vaikuttaa paitsi tämän HPA-akselin toimintaan myös aikuisiän suurentuneeseen herkän CRP-sytokiinin pitoisuuteen (Danese ym. 2007). Näin myös aikaisemmin mainittu tulehdusprosessi saattaa ohjelmoitua jo lapsuudessa ulkoisten tekijöiden vaikutuksesta. Lapsuudenaikainen stressi voikin osoittautua luultua tärkeämmäksi tekijäksi monien sairauksien etiopatogeneesissa (Karlsson ym. 2007)
Toisaalta on kiistatonta, että depressioon voi sairastua ilman vaikeita lapsuuden kokemuksiakin riittävän vaikean stressitilanteen yhteydessä. Voi jopa olla niinkin, että on olemassa kaksi eri masennustyyppiä: toisessa elimistö on muovautunut depressioalttiiksi aiempien kokemusten vaikutuksesta, ja toisessa depressioon sairastumisen taustalla on kohtuuton stressin määrä.
Masennukseen sairastumiseen voi siis vaikuttaa useampi tekijä samanaikaisesti, kuten henkilökohtaiset kokemukset, elinympäristö ja elämäntilanne. Myös henkilön fyysiset sairaudet voivat osaltaan altistaa masennuksen puhkeamiselle. Aivotutkimuksissa on todettu, että depressiosta kärsivän aivoissa on rakenteellisia muutoksia ja hermoston välittäjäainepitoisuuksissa on sairauteen liittyen poikkeavuuksia. Masennuslääkkeiden hoitovaikutuksen uskotaan perustuvan niiden kykyyn stimuloida aivosolujen uudismuodostuksen kannalta keskeisten kasvutekijöiden eritystä. Tämä lisää aivojen plastisuutta, joka puolestaan antaa psykoterapialle mahdollisuuden vaikuttaa siihen miten hermoradat jatkossa muodostuvat.
Nämä uusimmat tutkimustulokset avaavat uuden näkökulman masennuslääkkeiden vaikutusmekanismiin hermostossa ja tämän tiedon valossa lienee selvää, että depression farmakologiset ja psykologiset hoitomuodot nivoutuvat toisiinsa tiukemmin kuin aiemmin on oletettu. Myös tutkimukset, joiden mukaan antidepressiivisen lääkehoidon yhdistäminen psykoterapiaan antaa parhaat hoitotulokset, tukevat tätä hermoverkkohypoteesia. Se myös selittäisi sen, miksi masennuslääkkeiden terapeuttinen vaikutus alkaa niin hitaasti, vasta useiden viikkojen jälkeen, vaikka niiden vaikutukset monoamiinitasoihin ovat huomattavasti nopeammat.

Monoamiinihypoteesi eli aivokemian häiriöt masennuksen taustalla

Eero Castrénin mukaan niin sanottu monoamiinihypoteesi (Schildkraut 1965) on vaikuttanut erittäin vahvasti, vaikka sitä suoraan tukevia tutkimustuloksia on yllättävän vähän – serotoniinin määrä aivoissa ei terveillä ihmisillä korreloi mielialaan, eivätkä serotoniinin tai noradrenaliinin määrän ole osoitettu olevan vähentynyt masentuneilla (Booij ym. 2003). Masennuslääkkeiden kliiniset vaikutukset ilmenevät myös selvästi vasta useiden viikkojen kuluttua hoidon aloituksesta, vaikka vaikutukset monoamiinipitoisuuteen ovat paljon nopeampia (Wong ja Licinio 2004, Berton ja Nestler 2006). Tästä huolimatta ajatus serotoniinin ja masennuksen suorasta suhteesta ja aivokemian epätasapainosta masennuksen syynä on istunut lujasti niin asiantuntijoiden kuin maallikoidenkin mieleen. Nykykäsityksen mukaan masennuksesta toipumisessa on kyse ennemminkin antidepressiivisten lääkkeiden vaikutuksesta aivojen plastisuuteen eli muovautuvuuteen, jonka avulla kehityksen aikana tai kohtuuttoman stressin seurauksena virheelliseksi muotoutunut hermoverkko voidaan ohjata muovautumaan uudelleen, kun samanaikaisesti psykoterapian ja muun kuntoutuksen avulla tarjotaan normaalin toiminnan malli muovautuvuutta ohjaamaan. (mm. Castrén 2009)

Psykologinen näkökulma depression taustoihin

Masennustilojen syntyyn siis vaikuttavat monet eri tekijät, joiden osuus vaihtelee eri yksilöillä ja erilaisissa masennustiloissa. Psykologisella tasolla itsetunnon hauraus, kehityksen aikana sisäistetyt negatiiviset ajatusmallit ja läheisyyden tarpeeseen perustuva alttius alistua eli liiallinen kiltteys lisäävät masennusalttiutta. Masennus voi olla myös keino paeta sitä laukaisevia tai ylläpitäviä pelottavia tunnetiloja, kuten omia tai toisen vihantunteita, pitkään tukahdutettua voimakasta surua läheisen, ammatillisen aseman tai kyvyn menetyksestä, tai traumaattista kokemusta ja siihen liittyviä tuskallisia muistoja.
Masennustilojen laukaisevina tekijöinä ovat usein ajankohtaiset elämäntapahtumat, kuten erilaiset pettymykset ja menetykset. Masennustilojen taustalla on usein läheisen kuolemaan tai menetykseen liittyvä surematon suru, itsetuntoa ja hyvinvointia uhkaava muutos elämässä, parisuhteeseen tai työsuhteisiin liittyvä ristiriita tai sosiaalista eristäytymistä ylläpitävä sosiaalinen arkuus. Toistuvat masennustilat kaventavat usein niistä kärsivien sosiaalista tukiverkkoa, joka on omiaan lisäämään masennusalttiutta ja masennustilojen pitkittymistä. Kuitenkin kaikkien näiden psykologisten syiden taustalla uusimpien tutkimusten mukaan on kyse kehityksen aikana tai liiallisen stressin seurauksena virheelliseksi muodostuneista hermoverkoista, eikä niinkään tahdolle alisteisista tunteista ja ajatusmalleista. Masennus voi olla myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön sairausjakso.

Ympäristö masennuksen selittäjänä

Valtiotieteen tohtori Jukka Tontti on tutkinut masennusta yhteiskunnallisena ilmiönä. Hänen mukaansa masennus ilmenee erilaisissa kulttuureissa eri muodoissa. Yksilöllistä menestystä arvostavissa teollistuneissa yhteiskunnissa masennusta pidetään kansantautina, kun taas yhteisöllisissä kulttuureissa kuten Afrikassa masennus on usein vaikeasti tunnistettavissa. Yksilöllisyyttä korostavissa yhteiskunnissa jokainen on vastuussa omista tekemisistään, myös epäonnistumisistaan. Nähdään, että on jatkuva paine selviytyä ihmissuhteiden, työn, omien pyrkimysten ja tarpeiden, tunteiden, lapsuuden ja kanssaihmisten asettamien odotusten ristivedosta niin, että pärjäisi, tuottaisi ja kehittyisi – menisi koko ajan eteenpäin, totesi Tontti Lääkärilehdessä 2009. Kun sitten odotukset eivät toteudu, tulee halu vetäytyä, hakea omaa aikaa ja pysähtyä. Kun tähän ei ole mahdollisuutta, ihminen masentuu. Masennus on Tontin mukaan luonnollinen selviytymiskeino. Kaikki eivät omaa masennustaan tiedosta, vaikka huomaamattaan hoitavat masennuksensa oireita arkirutiineillaan. Tontti jakaa masennuksen tehokkaan itsehoidon kolmeen ”reseptiin” : rutiinit ja raataminen, irti arjesta ja työstäminen, yhdessäolo ja avautuminen. Jos itsehoito ei onnista, hakeudutaan ammattiauttajalle.
YK:n tutkimuksessa masennus on yhdistetty taloudelliseen epätasa-arvoon eli tulojen ja vaurauden epätasaiseen jakautumiseen yhteiskunnassa. Eräässä toisessa tutkimuksessa taloudellinen epätasa-arvo voi pahentaa masennuksen oireita, ja tähän liittyy ihmisten välinen vertailu. Tässä tutkimuksessa esitetään, että ihmisten henkiset selviytymisresurssit korkean epätasa-arvon yhteiskunnassa elämiseksi vaihtelevat.
Lieveästä tai keskivaikeasta masennuksesta kärsivät ihmiset ajattelevat realistisemmin kuin masennuksesta kärsimättömät ihmiset ja heillä on totuudenmukaisempi käsitys omasta roolista, kyvyistä ja rajoitteista. Masennusta on määritelty depressiivisen realismin nimityksellä terveeksi epäilykseksi siitä että elämä on vailla merkitystä ja moderni yhteiskunta on absurdi ja vieraannuttava. Iloiset ihmiset saattavat olla harhaisia. Depressiiviselle realismille ovat erityisen alttiita introvertit, korkean älykkyysosamäärän omaavat ja miehet. Theodore Kaczynski piti modernia teollisuusyhteiskuntaa masennuksen syynä. Kaczynski yhdisti masennuksen tavoitteiden saavuttamiseen liittyvän voimaprosessin häiriintymiseen. Brandon Hidaka on tutkinut nyky-ympäristön vaikutusta masennuksen esiintyvyyteen ja havaitsi mielialahäiriöiden esiintyvyyden ja maan bruttokansantuotteen välillä korrelaation. Psykologian professori Stephen Ilardin mukaan masennus on yleistynyt noin sadan vuoden ajan jatkuvasti ja jokainen uudempi sukupolvi kärsii masennuksesta aiempaa sukupolvea enemmän. Ilardin mukaan elämäntapa moderneissa teollisuusyhteiskunnissa aiheuttaa masennusta, ja masennus on elämäntapasairaus. Ilardi on hyödyntänyt Edward Schieffelin tutkimuksia, joissa Kaluli-alkuperäisasukasheimon keskuudessa masennusta esiintyy yhdellä kahdestatuhannesta.
Monien mielenterveysongelmien oireet vaihtelevat kulttuurista toiseen. Näin on myös masennuksen laita. Esimerkiksi monissa Afrikan kielissä ei edes ole vastinetta sanalle masennus. Tämä ei tietenkään tarkoita, etteikö masennusta esiintyisi myös kehitysmaissa.

Muita masennuksen syitä

Jotkut kemialliset aineet kuten alkoholi, muut päihteet, lääkkeiden väärinkäyttö voivat aiheuttaa, tai pahentaa masennusta. 
Myös pitkään jatkunut univelka aiheuttaa masennusta. Univajeen vaikutus on kaksisuuntainen. Se aiheuttaa masennusta, joka lisää univajetta ja muita masennusoireita kuten maniaa, ylivilkkautta ja haastavaa käytöstä.
Erään tutkimuksen mukaan ruokavaliolla olisi masennukselta suojaava tai sitä pahentava vaikutus. Runsaasti hedelmiä, vihanneksia ja kalaa sisältävä ruokavalio suojaisi masennukselta ja runsaasti prosessoitua lihaa, suklaata, makeutettuja jälkiruokia, paistettuja ruokia, muroja ja rasvaisia maitotuotteita sisältävä ruokavalio pahentaisi masennusta.

Masennuksen oireet

Masennuksen oireet voivat olla monenlaisia ja tämän takia varsinkin nuorilla ja vanhuksilla sitä voi olla vaikea havaita. Oireet, jotka toisilla viittaavat lievä-asteiseen masennukseen, voivat toisilla olla normaalia käytöstä. Masennuksen voi kuitenkin tunnistaa muutamien yleisten oireiden perusteella. Masennuksen keskeinen oire on vakava ja pitkäkestoinen mielialan lasku. Tämän lisäksi esiintyy tarmon ja toimeliaisuuden puutetta. Masentuneen kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt ja pienikin ponnistus johtaa uupumukseen. Kyky nauttia asioista ja tuntea niihin mielenkiintoa on heikentynyt. Masennukseen saattaa liittyä myös itsetuhoisuutta ja ajatuksia tai puhetta kuolemasta tai itsemurhasta. Lisäksi masentuneella voi olla perusteettomia tai kohtuuttomia itsesyytöksiä, ruokahalun muutoksia, unettomuutta tai liikaunisuutta sekä keskittymiskyvyn ja muistitoimintojen heikkenemistä. Lisäksi saattaa esiintyä arvottomuuden tunnetta, ärtyneisyyttä, itkuisuutta tai vaikeuksia itkeä, vähentynyttä seksuaalista mielenkiintoa ja aktiivisuutta, painon muutoksia, päänsärkyä, vatsavaivoja ja epämääräisiä kipuja.
Masennusta ei pidä sekoittaa suruun eli traagisen tapahtuman, kuten läheisen ihmisen menetyksen, aikaansaamaan pitkäaikaiseen, ei-patologiseen mielialan muutokseen.

Masennuksen diagnostiset kriteerit

ICD-10-tautiluokitusjärjestelmä määrittelee masennustilan diagnostiset kriteerit seuraavasti:

Diagnostiset kriteerit:

G1. Masennusjakso on kestänyt vähintään kahden viikon ajan.
G2. Henkilöllä ei ole aiemmin ollut hypomaanista tai maanista jaksoa (F30)
G3. {Tavallisimmat poissulkudiagnoosit}: Oireisto ei johdu päihteiden käytöstä (F10–F19) tai elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09).

F32.0 Lievä masennustila

Masentunut mieliala, kiinnostuksen puute ja lisääntynyt väsymys ovat tavallisimpia masennusjakson oireita. Näistä tulee todeta vähintään kaksi ja niiden lisäksi vähintään kaksi muuta alla kohdassa C mainittua oiretta. Mikään oireista ei ole kuitenkaan vaikea-asteinen. Lievä masennustila aiheuttaa jonkin verran häiritseviä oireita ja tavanomaisen toimintakyvyn heikkenemistä, mutta ei johda täydelliseen lamaantumiseen. Jakson kokonaiskesto on vähintään kaksi viikkoa.

F32.1 Keskivaikea masennustila

Keskivaikea masennustila sisältää vähintään kaksi masennusjakson keskeistä oiretta ja lisäksi liitännäisoireita niin, että oireita on yhteensä vähintään kuusi. Keskivaikea masennustila heikentää merkittävästi sekä suoriutumista työssä, osallistumista harrastuksiin että yksityiselämän hallintaa. Monet oireista voivat olla vaikea-asteisia, mutta tämä ei ole diagnoosin kannalta välttämätöntä, jos oireiden kirjo on riittävän laaja. Häiriö kestää vähintään kahden viikon ajan.

Diagnostiset kriteerit:

A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Esiintyy vähintään kaksi kohdassa F 32.0, kriteerissä B mainituista oireista.
C. Kohdassa F32.0, kriteerissä C mainituista oireista esiintyy niin monta, että oireita on yhteensä vähintään kuusi.
Viidennellä merkillä ilmaistaan onko potilaalla todettu somaattinen oireyhtymä (kriteerit, katso F32)

Diagnostiset kriteerit:

A. Häiriö täyttää masennusjakson diagnostiset kriteerit (F32).
B. Kohdassa F32.0, kriteerissä B mainituista oireista kaikki esiintyvät samanaikaisesti.
C. Kohdassa F32.0, kriteerissä C mainituista oireista esiintyy niin monta, että oireita on yhteensä vähintään kahdeksan.
D. Ei todeta aistiharhoja, harhaluuloja tai stuportilaa.

Erotusdiagnoosi:

Masennukseen liittyvä stuportila eroaa katatoniseen skitsofreniaan ja elimellisiin mielenterveyden häiriöihin liittyvästä stuporista. Tätä diagnoosia käytetään vain yksittäisistä vaikea-asteisista psykoottisia oireita sisältävistä masennusjaksoista. Myöhemmistä sairausjaksoista tulee käyttää toistuvan masennuksen (F33) alatyyppiä.

Diagnostiset kriteerit:

G1. Aiemmin on esiintynyt vähintään kaksi viikkoa kestänyt masennusjakso (F32.0–F32.3) ja nykyistä masennusvaihetta edeltää vähintään kaksi kuukautta kestänyt jakso, jolloin ei ole esiintynyt mielialahäiriön oireita.
G2. Ei ole esiintynyt hypomaanista tai maanista vaihetta (F30)
G3. {Tavallisimmat poissulkudiagnoosit}: Häiriö ei johdu päihteiden käytöstä (F10–F19) tai elimellisestä mielenterveyden häiriöstä (F00–F09).
Aiemmat sairausvaiheet suositellaan luokiteltavaksi niiden vaikeusasteen mukaan (lievä, keskivaikea, vaikea-asteinen, tarkemmin määrittämätön).

Masennuksen arviointi

Koska masennus kuuluu terminä arkikielenkäyttöön, mutta se on lisäksi diagnosoitavissa oleva mielialahäiriö, on tärkeätä määritellä tarkasti mitä masennuksella kliinisessä mielessä tarkoitetaan. Isometsän (1999) mukaan masentuneella mielialalla tarkoitetaan pysyvämmäksi muuttunutta masentunutta tunnevirettä. Ohimenevän tunteen sijasta on kysymys pitkäaikaisesta vireestä, joka voi kestää yhtäjaksoisesti päiviä, viikkoja, kuukausia tai jopa vuosia. Mikäli masentuneen mielialan ohella esiintyy myös muita siihen liittyviä oireita, puhutaan masennusoireyhtymistä eli masennustiloista. Tällöin on kyseessä mielenterveyden häiriö.
Arveen (1999) tekemässä tutkimuksessa todettiin, että depressiiviset henkilöt tunnistavat itse depressionsa paljon useammin kuin heitä hoitavat henkilöt. Hoitohenkilökunta tunnisti masennuksen vain 40 %:lla niistä potilaista, jotka Zungin skaalan mukaan olivat masentuneita. Samalla todettiin, että masentuneet henkilöt erottuvat selvästi ei-masentuneista asenteissaan elämää kohtaan. Masentuneet eivät olleet tyytyväisiä elämäänsä, he eivät tunteneet olevansa tarpeellisia, eikä heillä ollut tulevaisuuden suunnitelmia. Masentuneet tunsivat itsensä myös yksinäisemmiksi ja tapasivat vähemmän ystäviään. Arveen mukaan juuri tämän kaltaisia kysymyksiä kuin ”Tunnetko olevasi tarpeellinen?” tai ”Onko sinulla suunnitelmia tulevaisuudelle?”, on käytetty liian vähän hyväksi depression tunnistamisessa. Depressiivisen henkilön tutkimus ei pääty diagnoosin määritykseen. Vaikka masennuksen toteamisen jälkeen hoitosuunnitelma olisikin jo laadittu ja hoito käynnistetty, potilasta on edelleen arvioitava kaikkien tapaamisten yhteydessä. Joka kerta arvioidaan masennuksen syvyys, mahdollinen itsemurhavaara, sairaalahoidon tarve sekä lääkehoidon hyödyt ja mahdolliset haitat.
Masennuksen vaikeusastetta arvioidaan ICD-10:ssä oireiden lukumäärän mukaan (lievä 4–5, keskivaikea 6–7 ja vaikea 8–10 oiretta), mutta sitä voidaan arvioida myös oiremittareiden (esim. Hamiltonin depressioasteikko, Montgomery-Åsbergin depressioasteikko 2, Beckin depressioasteikko) avulla, tai masennustilaan liittyvän toimintakyvyn heikkenemisen perusteella. Terveydenhuollossa käyttökelpoisia masennustilojen seulontamenetelmiä ovat esimerkiksi suomalainen DEPS, Beckin depressioasteikko ja Prime-MD:n kahden kysymyksen seula (masentunut mieliala ja mielihyvän menetys).
Etelä-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä teetti tutkimuksen depression arviointiin käytetyn Lyhyen kartoittavan depressioasteikon käyttökelpoisuutta, kun käyttäjänä ovat erilaatuisten vanhustyön koulutuksen saaneet työntekijät. Tässä tutkimuksessa Markkanen ja Ruohonen (1995) vertailivat kotisairaanhoitajien ja kotiavustajien samoilla mittareilla samoilla koehenkilöillä suorittamia arviointeja. Asteikko osoittautui arvioijasta riippumatta luotettavaksi. Pearsonin korrelaatiokerroin 0.82, eli tulos oli erittäin merkitsevä. Tulokset osoittivat, että LKDA:n käyttäjänä voi toimia työntekijä, jolla ei ole varsinaista psykologista koulutusta. Mitä useammalla hoidon suunnitteluun ja toteuttamiseen osallistuvalla työntekijällä on käytettävissään luotettavia työvälineitä, sitä paremmat mahdollisuudet on tunnistaa ajoissa masennusoireista kärsivä ja estää ennenaikaista laitokseen joutumista. Käytön on kuitenkin oltava perusteltua ja työntekijöiden perehdyttäminen koulutuksella on välttämätöntä.
Huttunen (1996) kirjoittaa, että diagnostisesti on tärkeä muistaa, että vakavastakaan masennuksesta kärsivä ei välttämättä subjektiivisesti koe olevansa varsinaisesti masentunut, eikä lääkärille tarjoutuva oirekuva tuo ensisijaisesti mieleen masennustilaa. Masennustilan oireena voi täten olla väsymys, ärtyneisyys, erilaiset pitkittyneet särkytilat ja somaattiset oireet, ahdistuneisuus, unettomuus, nuorilla epäsosiaalinen käytös, alkoholin tai lääkkeiden liikakäyttö ja vanhuksilla erilaiset kognitiiviset häiriöt ja pseudodementia.
Arve (1999) painottaa, että usein masennus tulee ilmi vasta, kun se on jo vakava ja haittaa huomattavasti potilaan toimintakykyä. On lisäksi havaittu, että esimerkiksi vanhukset ovat usein kärsimättömiä pitkille ja tungetteleville kyselyille. Tämän vuoksi olisi hyvä kehittää välineitä, jotka kartoittaisivat kerralla laajasti potilaan psykopatologiaa, fyysisiä sairauksia ja sosiaalisia vaikeuksia. Nykyään suositellaan käytettäväksi kaksivaiheista mallia, jossa ensimmäisessä vaiheessa karsittaisiin pois ne henkilöt, joilta puuttuu tutkittava oire, sekä toisessa vaiheessa tutkittaisiin tarkemmin henkilöt, jotka mahdollisesti kärsivät masennuksesta.

Masennuksen arviointi Hamiltonin depression arviointiasteikolla

Tieteellisissä tutkimuksissa käytetään usein virallisten diagnoosikriteereiden sijaan 17 arviointikriteeriä sisältävää ns. Hamiltonin asteikkoa, jossa potilaan viimeisen viikon aikana kokemat oireet pisteytetään systemaattisesti siten, että pisteiden kokonaismäärän on teoriassa mahdollista vaihdella välillä 0–52. Esimerkiksi itsemurhayritys, äärimmäinen toivottomuus ja toimintakykyä pahasti alentava päänsärky tuottavat kukin neljä pistettä, kun taas pikkuasioiden murehtiminen, menneiden tekojen katuminen, potilaan vastaanotolla antama hermostunut vaikutelma, nukahtamisen hitaus, jatkuva voimakas väsymys sekä ruokahalun täydellinen katoaminen lasketaan kukin kahden pisteen oireiksi.
Jos yhteispisteiden määräksi tulee 8–16, potilas arvioidaan lievästi masentuneeksi. Vakavan masennuksen raja ylittyy 25 pisteellä. Hamiltonin arviointiasteikko poikkeaa Suomessa käytetystä tautiluokituksesta muun muassa siinä, että kyseistä asteikkoa käytettäessä potilas voidaan arvioida masentuneeksi, vaikka hänessä ei todettaisi lainkaan masentunutta mielialaa tai mielenkiinnon laskua.

Raskaudenaikainen masennus

Raskaudenaikainen masennus lähes yhtä yleistä kuin äidin synnytyksen jälkeinen masennus, on todettu 2000-kymmenluvun lopulla julkaistussa tutkimuksessa. Tutkimuksen mukaan äidin raskaudenaikainen masennus lisää merkittävästi lapsen vaaraa sairastua myöhemmin skitsofreniaan, jos lapsella on lisäksi perinnöllinen alttius sairaudelle.

Kaamosmasennus

Pohjoisen kansat kokevat, kuinka syksyllä päivien lyheneminen vaikuttaa mielialaan. Joillekin se aiheuttaa alakuloisuutta, toisille vakavaa masennusta. Kaamoksen on todettu vaikuttavan aivojen välittäjäaineisiin hyvinkin voimakkaasti. Kanadalaiset tutkijat ovat osoittaneet, että kaamosmasennuksesta kärsivillä on normaalia vähemmän aivojen välittäjäainetta serotoniinia, joka säätelee tunnetiloja ja energiatasapainoa. Serotoniinin kuljettajamolekyyli siivoaa ylimääräisen serotoniinin pois aivoista. Mitä aktiivisemmin kuljettajamolekyylit toimivat, sitä vähemmän aivoissa on serotoniinia. Kuljettajan aktiivisuus oli huomattavasti korkeampi talvella kuin kesällä. Tämä johtaa siis serotoniinivajeeseen, joka saattaa selittää, miksi terveetkin ihmiset kokevat alakuloisuutta ja voimattomuutta talven kynnyksellä. Vaikka kaamosmasennus on tunnettu jo kauan, sen biologinen syy on ollut epäselvä.

Kaamosmasennuksen hoito

Kaamosmasennuksen ja kaamosoireilun tehokkain hoito on talvikuukausien aikana otettu kirkasvalohoito. Noin neljä viidestä kaamosmasennuksesta kärsivästä toipuu oireista, kunhan valohoito toteutetaan oikein. Kirkasvalohoitolamppuja voi hankkia valaisimia myyvistä liikkeistä. Kirkasvalohoidossa henkilö viettää päivittäin 30–60 minuuttia kirkkaassa 2 500–10 000 luksin keinovalossa pitäen silmiään avoinna. Valon voimakkuus riippuu suuresti valonlähteen etäisyydestä. Sen vuoksi on tärkeää, että valohoitoa ottava istuu riittävän lähellä laitetta. Valohoito on tehokkaampaa, jos se otetaan säännöllisesti aamuisin kello 5.30–9.00. Valohoito on sitä tehokkaampaa, mitä aikaisemmin se otetaan, paras aika on aamulla heti heräämisen jälkeen. Osa potilaista hyötyy myös muuna aikana päivästä otetusta valohoidosta. Kirkasvalohoidon vaikutus ilmenee noin viikon kuluttua hoitojakson aloittamisesta. Valohoitoa tulee jatkaa päivittäin vähintään 2–4 viikon ajan. Oireet uusiutuvat tavallisesti 1–3 viikon kuluttua valohoidon päättymisestä, jonka vuoksi valohoitoa kannattaa jatkaa joko 1–2 viikon jaksoina tai keskeytyksettä vähintään viitenä aamuna viikossa aina maaliskuuhun saakka. Valohoidon ohella kaamosmasennuksen hoidossa voidaan käyttää myös eräitä depressiolääkkeitä.

Historiaa

Antiikin Kreikan lääketieteessä ajateltiin, että masennus eli melankolia johtui siitä, että elimistössä oli liikaa mustaa sappea. Jo antiikissa oli havaittu, että taiteilijat ovat usein taipuvaisia kärsimään ajoittaisesta masennuksesta.

Masennuksen seuraukset

On arvioitu, että masennus olisi kansanterveysongelmista haitallisin sekä elämän laadun huononemisen että kustannusten vuoksi. Pessimistisen elämänasenteen on todettu lyhentävän elinikää. Depressiosta kärsivä ihminen näkee ja kokee asiat usein kielteisesti. Tämä johtaa ehkä turhiinkin pettymyksiin ja mielipahaan. Tulevaisuus voi vaikuttaa niin synkältä ettei masennuspotilas halua jatkaa kärsimystään sen tuntuessa loputtomalta. Usein masennus saa aikaan sen että ihminen kokee, ettei häntä arvosteta tai että muut ihmiset pitävät häntä huonona, mikä voi johtaa omanarvontunnon heikkenemisen ja häpeän tunteen kautta sosiaalisten kontaktien välttelyyn. Lapsilla masennus voi näkyä haastavana käytöksenä.
Masennus voi johtaa liikunnan vähäisyyteen ja tätä kautta fyysisen kunnon heikkenemiseen ja edelleen itsearvostusta laskevaan kehään. Pitkään jatkunut masennustila voi vaikuttaa muistin huononemiseen, ja jopa aivojen kuvantamisessa havaittavissa oleviin muutoksiin (esimerkiksi hippokampuksen alueella tilavuuden pienenemisenä.) Masennustila aiheuttaa siitä kärsivälle pitkäaikaisia kärsimyksiä, elämänlaadun heikentymistä ja sairastavuuden lisääntymistä.
Kliinisestä masennuksesta kärsivän on vaikeaa tai mahdotonta keskittyä työhön, eikä hän aina jaksa puhua ihmisten kanssa tai aloittaa projekteja. Masennuksen takia jäädään eläkkeelle nykyisin lähes kaksi kertaa useammin kuin 1990-luvun puolivälissä. Suomessa on 38 000 masennuksen takia eläkkeellä olevaa henkilöä. Masennus on yleisin yksittäinen työkyvyttömyyseläkkeen syy. Yleisesti uskotaan, että osa masennusdiagnoosilla työkyvyttömyyseläkkeelle joutuneista saattaa kärsiä muista sairauksista tai häiriöistä, jotka voivat aiheuttaa masennustilan taikka esiintyä samanaikaisesti masennuksen kanssa toipumista vaikeuttaen, ja joiden tunnistamista ja hoitoa vaikeuttaa alidiagnosointi sekä liian vähäiset hoitoresurssit. Tällaisia sairauksia ovat esimerkiksi kilpirauhassairaudet ja komplisoituneet päihdehäiriöt.
Depressiopotilas on muita alttiimpi päätymään itsemurhayritykseen – jopa itsemurhaan ja ääritapauksissa muiden murhaamiseen. Vaikea-asteista psykoottista depressiota sairastava henkilö voi tulkita oman tilanteensa täysin toivottomaksi, ja äärimmäisissä tapauksissa hän voi tulkita tilanteen niin toivottomaksi, etteivät lapset tai läheiset pärjäisi ilman häntä hänen kuolemansa jälkeen, jolloin seurauksena voi olla jopa niin kutsuttu laajennettu itsemurha, jossa tekijä tappaa ensin muita (esimerkiksi perheensä) ja lopuksi itsensä.

Itsemurhavaara depressiossa

Jokaisen depressiopotilaan kanssa tekemisissä olevan, niin hoitohenkilökunnan, läheisten, kuin työ- ja opiskelutovereidenkin, on muistettava, että itsemurhariski on depressiopotilailla noin 20-kertainen muuhun väestöön verrattuna. Useimmissa masennukseen liittyvissä itsemurhatapauksissa depressiopotilas ei ole saanut asianmukaista hoitoa. Kaikista itsemurhista noin kahden kolmasosan on todettu liittyvän masennustiloihin. Tämä vastaa noin 600–700:aa masennustilaan liittyvää itsemurhaa Suomessa vuosittain. Masennuspotilaan itsetuhoisuus ei ole aina suurimmillaan masennuksen syvimmässä vaiheessa energian puutteesta johtuen, vaan vasta toipumisvaiheessa. Itsemurha-ajatukset saattavat aktivoitua myös lääkehoidon muutosten yhteydessä. Itsetuhoajatuksia onkin aina syytä tahdikkaasti, mutta selvästi ja suoraan kysyä masennuspotilaalta hoidon alussa ja sopivin välein hoidon kuluessa. Itsetuhoajatuksista kysyminen ei yllytä itsetuhoisuuteen, päinvastoin depressiopotilas kokee aiheesta keskustelemisen yleensä helpottavaksi. Itsemurhalta suojaavia tekijöitä ovat esimerkiksi lapset, muut omaiset tai uskonnollinen vakaumus, ja näiden mahdollinen olemassaolo on syytä selvittää. Paras tapa kohdata masennukseen sairastunut läheinen on hänen hyväksyvä kuuntelemisensa ja vilpitön pyrkimys ymmärtää hänen elämäntilannettaan.

Masennuksen hoito

Keskeisintä toipumiselle on se, että depressio diagnosoidaan ja hoito aloitetaan mahdollisimman varhain. Erään teorian mukaan masennus pahenee vähitellen, jos se jatkuu pitkään hoitamattomana, aiheuttaen yhä merkittävämpiä muutoksia aivoissa ja keskushermostossa. Nämä muutokset pitkittävät toipumiseen kuluvaa aikaa ja ovat ilmeisesti palautumattomia, koska ne lisäävät masennustilan uusiutumisriskiä. 
Uusiutuvat masennusjaksot ovat hoitamattomina usein entistä vakavampia. Masennusta voi hallita tai ehkäistä vain tiettyyn rajaan asti, sillä etenkin vakava-asteinen masennus on tahdosta riippumaton sairaus. 
Hyväksyvä ilmapiiri edistää masennuksen hoitoa, koska usein masennukseen sairastunut ei itse arvosta itseään, pelkää leimautumista ja kokee hyvin voimakasta syyllisyyttä sekä häpeää sairastumisestaan, vaikka hän itse ei ole voinut sairastumiseensa vaikuttaa. Depressiopotilas voi olla myös kykenemätön uskomaan, että kukaan voisi auttaa häntä. 
Psykoterapia ja antidepressiiviset lääkkeet ovat masennuksen hoidossa keskeisessä asemassa, ja monet näille ensilinjan hoidoille reagoimattomat potilaat hyötyvät aivojen transkraniaalisesta magneettistimulaatiosta (TMS) tai sähköhoidosta (ECT) . Eri hoitomuotoja tulisi kokeilla mahdollisimman varhain ennen masennuksen kroonistumista, koska jo yli 6 kk kestänyt masennus heikentää huomattavasti pitkäaikaisennustetta. Terapiamuodot ovat kehittyneet aimo harppauksin, ja vanhimmat masennuslääkkeet ovat olleet käytössä jo noin 50 vuoden ajan. Lääkehoidon merkitys korostuu varsinkin vakavien masennustilojen hoidossa. 
Masennuspotilaat hyötyvät säännöllisestä liikunnasta. Liikunta ei kuitenkaan missään tapauksessa korvaa depression muuta hoitoa, mutta sitä voidaan suositella osana kokonaishoitoa. 
Masennuksen hoitoa voidaan tehostaa myös ruokavaliolla ja useilla ravintolisillä. Muun muassa omega-3-rasvahapot vaikuttavat suotuisasti aivojen viestintäverkostoon, jolla on suuri merkitys aivojen normaalille toiminnalle (Castrén 2005). Sairaalahoitoa käytetään, jos itsetuhoriski on suuri tai potilaalla havaitaan psykoosioireita.
Intiassa on kokeiltu kolmessa viikossa pikakoulutettuja amatööripsykologeja masennuksen ja alkoholismin hoidossa keskusteluterapiaa antamalla. Tutkimusten mukaan tehokas masennuksen hoito ei edellytä ammattitutkintoa.

Terveyskeskuslääkärin asenne

Terveyskeskuslääkärin ymmärtävä ja kuunteleva työote potilaidensa kanssa on kaikkein tarpeellisinta ja helpoimmin toteutettavaa yksilöhoitoa ennen mahdollista psykoterapiaa, etenkin ensi kertaa sairastuneiden depressiopotilaiden akuuttivaiheen hoidossa. Hyvä potilas-lääkärisuhde myös riittää useimmissa tilanteissa osana masentuneiden tai ahdistuneiden potilaiden hoitoa. (Lähde puuttuu)

Lievän masennuksen hoito

Lievä masennus voi parantua ajan myötä kotikonstein. Toipumisen kannalta edullisia ovat positiiviset muutokset elämässä, myönteinen ajattelu ja ns. tietoisen läsnäolon harjoittaminen. Lievä-asteisen masennustilan itsehoitona voi olla esimerkiksi säännöllinen ulkoilu, säännöllinen syöminen, terveellinen monipuolinen ruokavalio, säännöllinen unirytmi, hyvät yöunet, ylimääräisen stressin välttäminen ja sosiaalisten suhteiden ylläpitäminen. Lisäksi on suositeltu päiväkirjan pitämistä ja realististen suunnitelmien luomista elämässä. Lievä-asteista masennusta sairastava ihminen usein kykenee työhön, vaikkakin työssäkäynti vaatii häneltä ylimääräisiä ponnistuksia ja työteho sekä stressinsietokyky ovat usein alentuneet. Lievän masennuksen hoidossa psykoterapian merkitys korostuu ja lääkehoidon merkitys on vähäisempi.

Vakavampien masennustilojen hoito

Vakava masennustila on täysin sairastuneen tahdosta riippumaton sairaus. Se ei parane itsekseen, päinvastoin, ja mahdollisimman pikainen lääkäriin hakeutuminen on välttämätöntä. Vaikea-asteiseen depressioon sairastunut ihminen ei ole työkykyinen. Vakavasti masentuneet joutuvat usein itse etsimään hoitoa  Jos masennus on erittäin vakava, jos potilaalla esiintyy psykoosioireita, tai jos masennukseen liittyy itsetuhoriski saattaa myös sairaalahoito tulla kyseeseen. Vakavasti tai psykoottisesti masentuneen ja itsetuhoisen hoitoon on syytä ottaa mukaan myös omaisia tai läheisiä ja hoitaa tilannetta moniammatillisesti. Vaikeissa masennustiloissa psykoterapiaa ei tule käyttää yksinomaisena hoitomuotona, eikä se yleensä sovellu akuuttivaiheen hoitomuodoksi psykoottisessa depressiossa. Suuri osa vakava-asteisimmista masennusjaksoista on hoidettavissa masennuslääkkeillä ja ECT-hoidolla. Masennuslääkkeet voivat sekä lyhentää masennusjaksoja että ehkäistä niiden toistumista.
Psykoottisten piirteiden (harhaluulojen ja aistiharhojen) esiintyminen masennustilan aikana vaikuttaa oleellisesti muun muassa hoitovasteisiin ja liittyy yleensä oirekuvaltaan vaikeimpiin depressiotiloihin. Toipuminen yksittäisistä sairausjaksoista on psykoottisissa depressioissa yleensä hitaampaa ja toimintakyvyn heikkeneminen sekä residuaalioireet yleisempiä, mutta pitkäaikaisennuste ei ilmeisesti silti ole kovin merkittävästi erilainen kuin ei-psykoottisissa vakavissa masennustiloissa (Schatzberg ja Rothschild 1992). Mikäli psykoottiset piirteet eivät ole sisällöltään mielialan mukaisia eli ns. depressiivisiä harhaluuloja, pitkäaikaisennuste on huonompi (Coryell ja Tsuang 1985).
Tutkimukset ovat tuoneet esiin vakavien masennustilojen voimakkaan uusiutumistaipumuksen akuutin masennusepisodin onnistuneenkin lyhyen hoidon jälkeen (Shea ym. 1992) sekä profylaktisen lääkehoidon tehon uusiutumisen ehkäisyssä. Antidepressiivisen lääkehoidon jatkaminen täysin annoksin kolmen vuoden ajan ensimmäisen masennusepisodin jälkeen pienentää huomattavasti uusiutumisriskiä (Frank ym. 1990, Klerman 1990). Joissain tutkimuksissa on suositettu jopa viiden vuoden profylaktista lääkehoitoa potilaille, joilla on jo takanaan useampia sairausepisodeja ja joiden sairauteen siten liittyy huomattava uusiutumisvaara (Kupfer ym. 1992). Potilaan tila sairausepisodista toipumisen jälkeen vaatii seurantaa, ja aiemmin vakavan masennustilan läpikäyneen uudelleen alkanut depressiivinen oireisto vaatii välitöntä huomiota sekä hoidon tarpeen arviointia. Jos potilas on kokenut useampia sairausepisodeja, profylaktisen lääkityksen sekä psykoterapian pidempiaikainen jatkaminen vähentänee oleellisesti kroonistumisen, työkyvyttömyyden ja itsemurhan riskiä.

Lääkehoito

Masennuslääkkeiden hoidolliset vaikutukset ilmenevät hitaasti, 2–6 viikon kuluttua. Vaikutuksen on todettu nopeutuvan, jos masennuslääkitykseen lisätään tulehduskipulääkitys.  Vähintään kaksi kolmesta masennustilaa sairastavasta hyötyy masennuslääkkeistä. Lievemmissä, kroonisemmissa masennustiloissa lääkehoidon tehokkuus heikkenee ja sen tarve vähenee. Akuutin vaiheen jälkeen jatkolääkityksen tulisi kestää noin puolen vuoden ajan. Toistuvissa sairaustiloissa pitkäaikainen ylläpitohoito on paikallaan, koska se vähentää selvästi masennussairauden uusimisen vaaraa. Ylläpitohoidossa antidepressiivisen lääkityksen annos on pääsääntöisesti sama kuin akuuttivaiheen hoidossa. Hoitomyöntyvyys, joka viime kädessä perustuu hyvään potilas-lääkäri-suhteeseen, on keskeinen lääkehoidon onnistumisen edellytys.
Masennuslääkkeen valintaan vaikuttavat potilaan ikä, hänen depressionsa vaikeusaste ja oirekuva sekä muut mahdolliset samanaikaiset sairaudet ja lääkehoidot. Tällä hetkellä laajimmin käytetyt masennuslääkkeet ovat vaikutusmekanismiltaan selektiivisiä serotoniinin takaisinoton estäjiä (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI-masennuslääkkeet). Ne kohottavat potilaan masentunutta mielialaa vaikuttamalla aivojen serotoniinivälittäjäaineeseen. Lääkehoidon lisäksi on syytä hyödyntää myös psykoterapiaa, sillä masennuslääkityksen katsotaan olevan vain osa hoitokokonaisuutta. Tätä suositusta ei suosituksista huolimatta noudateta Suomessa, sillä vain 20 prosentille masennuksesta valittavista potilaista tarjotaan psykoterapiaa.
Lievissä ja keskivaikeissa depressioissa psykoterapiat ja masennuslääkehoito ovat yhtä tehokkaita oireiden lievittäjänä, ja niiden yhtäaikainen käyttö on tehokkaampaa kuin kumpikin yksinään. Hoitoresistentin masennuksen lisähoitona käytetään joskus uusia atyyppisia antipsykootteja, kilpirauhashormonia tai litiumia. Joissain tapauksissa masennusta voidaan hoitaa myös stimulanteilla, kuten bupropionilla.
Yleisesti on hyväksytty, että vaikeassa tai psykoottisessa masennustilassa on aina syytä käyttää lääkehoitoa. Psykoottisessa depressiossa masennuslääkkeiden teho on selvästi huonompi kuin ei-psykoottisessa masennustilassa. Psykoottista masennusta hoidetaan lääkkeellisesti usein yhdistämällä masennuslääke ja psykoosilääke. Psykoosilääkkeet yhdistettynä antidepressiiviseen lääkitykseen parantavat merkittävästi psykoottisen depression hoitotuloksia.

Farmakogenetiikka

Joidenkin trisyklisten masennuslääkkeiden sekä SSRI-lääkkeiden imeytymiseen vaikuttavat yksilölliset, perinnölliset ominaisuudet. Maksan entsyymien CYP2D6 ja CYP2C19 kautta metaboloituvat esimerkiksi amitriptyliini ja essitalopraami. Näiden entsyymien aktiivisuuden vaihtelut yksilöiden välillä johtavat tiettyjen lääkkeiden kohdalla erilaisiin hoitovasteisiin. Potilaan perinnöllisten ominaisuuksien perusteella voidaan päätellä sopiva lääkeannos ja mahdollisten sivuvaikutusten esiintyvyys. Näiden perinnöllisten ominaisuuksien selvittämiseen käytetään farmakogeneettistä testiä. 

Muut hoitomuodot

Sähköhoito (ECT) on tehokkain hoitomuoto vaikean ja psykoottisen masennuksen hoitoon. 
1990-luvulla kehitetty Transkraniaalinen magneettistimulaatio on osoittautunut tehokkaaksi ja vähän haittoja aiheuttavaksi hoitomuodoksi. Siinä aivoihin johdetaan sähkövirtaa magneettikentän avulla.  Magneettistimuloinnin ajaksi potilasta ei tarvitse nukuttaa. 
Viime aikoina on vaikeimpien masennusten kohdalla kokeiltu ns. DBS-hoitoa (engl. Deep Brain Stimulation), jossa osaan pihtipoimun seudusta asennetaan stimuloivat elektrodit.
Psykedeeliterapialla on lupaavia positiivisia vaikutuksia esimerkiksi masennuksen hoidossa, mutta psykedeelien terapiakäyttö on vielä tutkimusvaiheessa.

Päihteet ja masennus

80 vuoden ajan alkoholi on ollut Suomen suosituin masennuslääke. Sitä käytetään sekä ahdistus- että masennusoireiden lievittämiseen. Alkoholi ei kuitenkaan pidemmän päälle auta, vaan tutkimusten mukaan varsinkin suurina annoksina se sen sijaan vahvistaa masennusoireita. Alkoholin tai muiden päihdyttävien aineiden käyttö toki helpottaa masentuneen oloa tilapäisesti. Alkoholi ja masennus ovat kuitenkin keskenään erittäin huono yhdistelmä, sillä alkoholinkäytön myötä masennuspotilaan itsemurhan riski kasvaa selvästi. Lisäksi alkoholin säännöllinen käyttö voi aiheuttaa itsessään masennusta. Alkoholin käytön uskotaan pitemmällä tähtäimellä syventävän masennustilaa, sillä se hajottaa välillisesti tryptofaanihappoa, mikä heikentää mielialahormonin muodostumista. Myös tupakointia tulisi välttää, sillä se vaikuttaa kielteisellä tavalla aivojen dopamiiniaineenvaihduntaan ja kasvattaa masennuksen riskiä.

Miesten masennus

Sairastumisriski on 13 prosenttia. Jotkut asiantuntijat ovat sitä mieltä, että molemmat sukupuolet kärsivät yhtä paljon masennuksesta, mutta naisia diagnosoidaan enemmän, näin osittain siksi, etteivät miehet puhu yhtä paljon tunteistaan tai hakeudu hoitoon mielenterveysasioissa. Väite ”tosimiehet eivät masennu” tai sellainen käsitys, että miesten pitäisi vain pitää pintansa ja kärsiä hiljaa, on erityisen haitallinen myytti vailla todellisuuspohjaa. Myös vahvat miehet kärsivät masennuksesta. Miehillä masennus voi olla paljon vaarallisempaa kuin naisilla, koska miehet todennäköisemmin välttelevät avun hakemista ja masennus yhdistettynä päihteiden käyttöön lisää merkittävästi itsemurhan riskiä. Suomalaisten miesten itsemurhakuolleisuus naisiin verrattuna on noin kolminkertainen. Syitä korkeampaan itsemurhakuolleisuuteen voidaan etsiä kasvatuksesta ja yleisistä asenteista: Miehet kasvatetaan kestämään vastoinkäymisiä tyyliin ”kestä kuin mies” ja ”isot pojat/miehet eivät itke”. Miesten on myös vaikeampi tunnistaa masennustaan kuin naisten. Miehet helposti torjuvat tunteita ja turvautuvat mieluummin toimintaan. Usein miesten piilomasennus ilmenee vihana, jatkuvana alakuloisuutena, välinpitämättömyytenä, vakavuutena, lisääntyneenä sosiaalisena kankeutena, huumorintajun katoamisena ja haastavana käytöksenä. Monet miehet turvautuvat alkoholiin. Masennuksen laukaisevina syinä voivat olla negatiiviset tapahtumat omassa elämässä, kuten työ- tai kouluasiat. Myös jatkuvat epäonnistumiset parisuhteissa ja ihmissuhdeasioissa voivat saada miehessä aikaan epämiehekkyyden ja kelvottomuuden tunteita, mitkä taas voivat johtaa depressioon. Huonouden ja kelvottomuuden tunne ja erityisesti avioero on miehille vaikeammin käsiteltäviä kuin naisille.
Homoseksuaalisilla miehillä on kolminkertainen masennuksen esiintyvyys. Tutkimusten mukaan muun muassa itsensä kokeminen epätavalliseksi, syrjintä (homofobia) ja leimautuminen altistavat homoseksuaaleja muun muassa masennukselle ja päihteiden väärinkäytölle.

Naisten masennus

Sairastumisriski on runsaat 20 prosenttia. Yhtenä syynä korkeammalle prosenttiluvulle miehiin verrattuna voi olla se, että naiset pohtivat tunteitaan ja hakeutuvat miehiä herkemmin ammattiavun piiriin. Laukaisevia syitä naisten sairastumiselle depressioon ovat muun muassa onneton avioliitto ja ihmissuhdeasiat. Kirsi Tuohela on tutkinut 1800-luvun lopun naiskirjailijain henkilökohtaisia tunteita paljastavien tekstien yhteyttä koettuun masennukseen. Tekstit liittyivät naiseuteen, sukupuolitettuun elintilaan ja ilmaisumahdollisuuksiin. Kirjailijoilla oli psyykkisen sairastumisen vaiheita, joita he käyttivät hyväkseen tuottaen alakuloon, väsymykseen ja pessimismiin vaipuvan naisen muotokuvia, jotka olivat usein (oma)elämäkerrallisia. Tuohelan tutkimus tarjoaa kiinnostavan taustan ymmärtää naisten masennus, sen sosiaaliset ja psykologiset ulottuvuudet. Moderneissa länsimaissa masennus heikentää noin kaksi kertaa useammin naisten kuin miesten toimintakyvyn ja terveyden. Toisaalta miesten itsemurhakuolleisuus on huomattavasti suurempaa kuin naisten: Suomessa vuonna 2012 itsemurhan tehneistä kolme neljästä oli miehiä.

Lapsen masennus

Lapsen masennus saattaa muistuttaa nuoren masennusta. Vauvaikäisen ja pikkulapsen masennus ilmenee usein nk. anakliittisenä depressiona, joka kehittyy pikkulapsen menettäessä äkillisesti äitinsä tai muun tärkeän läheisensä. Pikkulasten depressio voi ilmetä kehityksen pysähtymisenä tai jopa taantumisena, painon putoamisena, runsaana itkuna, ärtyisyytenä, pysyvästi surullisena ja ilottomana ilmeenä ja tyhjänä katsekontaktina. Vauvaikäinen liikkuu vain vähän, ei ime innokkaasti eikä nauti syömisestään. Unirytmi häiriintyy, ympäristöön kohdistuva innostus ja uteliaisuus puuttuu tai on vähäinen. Vauvan masennus on usein yhteydessä vanhempien ja ympäristön vaikeuksiin vastata vauvan tarpeisiin.
Leikki-ikäisen (3–5 v) masennus voi ilmetä vakavuutena, surumielisyytenä, ärtyisyytenä, tunneilmaisujen niukkuutena, mielialan vaihteluna ja motorisena levottomuutena, ilottomuutena, joskus aggressiivisuutena, voimakkaina pettymysten ilmauksina, joskus tottelemattomuutena tai karkailuna, joskus erilaisina somaattisina oireina. Usein lapset valittavat, että kukaan ei leiki heidän kanssaan. Leikkeissä ilmenee epäonnistumisen, tuhon ja kuoleman teemat, leikki muiden lasten kanssa vähenee.
Kouluikäisen masennus (6–12 v) ilmenee usein alakuloisena mielialana, ilmeinä ja eleinä. Leikkien aiheisiin liittyvät hylkäämiset, menetykset, moitteet, vahingoittaminen, myös kuolema ja itsemurha voivat olla esillä. Lapsen koulusuoritukset heikkenevät, kehon liikkeet voivat hidastua tai kiihtyä, toverisuhteissa ilmenee ongelmia. Usein masennus voi ilmetä väsymyksenä, keskittymiskyvyttömyytenä, erilaisina somaattisina oireina, aggressiivisuutena, uhmakkuutena tai käytösongelmina. Itsetunto on alentunut, ja omakuva on kielteisesti värittynyt.
Pienten lasten masennus on Suomessa alidiagnosoitu ja -hoidettu ongelma. Noin prosentti lapsista kärsii jossain lapsuutensa vaiheessa vaikeasta masennushäiriöstä ja vain alle puolet heistä saa hoitoa.