Teneriffan lento-onnettomuus

Törmäystä edeltäneet tapahtumat

27. maaliskuuta 1977 Pan Amin lento 1736 oli lähtenyt Los Angelesin kansainväliseltä lentoasemalta kohti Kanariansaaria. Lennolla oli yksi välipysähdys New Yorkissa John F. Kennedyn kansainvälisellä lentoasemalla. Lentokone oli tyypiltään Boeing 747-121, rekisterinumero N736PA, ja nimeltään Clipper Victor. Kyseessä oli sama Boeing 747 -kone, joka oli tyyppinsä ensimmäisenä suorittanut kaupallisen lennon eli kuljettanut maksaneita matkustajia. Tämä lento oli tapahtunut vuonna 1970 välillä New York–Lontoo. Samana vuonna siitä tuli myös ensimmäinen Boeing 747, joka kaapattiin.
Clipper Victorin lähestyessä määränpäätään Las Palmasia kapteenille tiedotettiin, että Las Palmasin kenttä oli pommiuhkauksen vuoksi väliaikaisesti suljettuna. Clipper Victor sekä useita muita koneita selvitettiin laskeutumaan viereisen Teneriffan saaren Los Rodeosin lentoasemalle. Las Palmasin kentällä oli aiemmin päivällä räjähtänyt Kanariansaarten itsenäisyyttä ajaneen terroristiryhmän sinne asettama pommi. Kun tilanne Las Palmasin kentällä oli ohi, Clipper Victor oli valmiina jatkamaan matkaansa alkuperäiseen määränpäähänsä Las Palmasiin.
Kaikkiaan viisi suurta lentokonetta ohjattiin Las Palmasin sijasta Los Rodeosiin, joka ruuhkautui pahoin. Los Rodeos oli pieni kenttä, eikä siellä ollut riittävästi tilaa kaikille koneille. Kenttä koostui yhdestä ainoasta kiitotiestä ja sen rinnalla kulkevasta rullaustiestä. Rullaustien ja kiitotien välissä oli lukuisia lyhyempiä yhdysteitä.
Los Rodeosiin käännytetyt lentokoneet määrättiin pysäköimään päärullaustielle, jolloin sitä ei voitu käyttää rullausta varten. Lähtevän lentokoneen täytyi siirtyä rullaustieltä kiitotielle, ja rullata sitä pitkin kiitotien jompaan kumpaan päähän lentoonlähtöä varten.
Pan Amin Clipper Victor oli lähtövalmis, mutta sen edessä ollutta KLM:n lento 4805:n konetta tankattiin vielä. KLM:n lentokone oli tyypiltään Boeing 747-206B, rekisteri PH-BUF, nimeltään Rijn (Reinjoki), ja se lensi tilauslentoa. Matkustajia täynnä ollut kone oli myös matkalla Las Palmasiin. Pysähdyksen aikana KLM:n matkustajat vietiin bussilla terminaalirakennukseen. Yksi matkustajista jäi Teneriffalle eikä noussut takaisin koneeseen. Kun KLM oli tankattu, sille annettiin lupa siirtyä kiitotielle rullaamaan lähtöpaikalleen. Sen perässä seurasi Pan Am, jonka oli määrä odottaa lähtövuoroa yhdystiellä. Tankkaus kesti 35 minuuttia, jona aikana sumu laskeutui lentokentälle. Polttoaine lisäsi KLM:n koneen painoa 40 tonnilla pidentäen sen nousukiitoa liki 200 metrillä. Polttoainemäärä vaikutti lisäksi onnettomuudessa syttyneen tulipalon kokoon, sekä siihen, ettei lentokone kyennyt nousemaan tarpeeksi ajoissa ilmaan ennen törmäystä.

Törmäys

Lennonjohdon ohjeiden mukaan KLM rullasi kiitotien 30 alkupäähän ja kääntyi 180 astetta odottamaan lentoonlähtöselvitystä.
Samalla, kun KLM rullasi, Pan Am sai selvityksen rullata samaa kiitotietä pitkin yhdystielle 3 saakka, jossa sen piti siirtyä yhdystien kautta rullaustielle. Kun Pan Am pääsi yhdystien 3 kohdalle, miehistö huomasi, että heidän täytyisi tehdä 148 asteen käännös päästäkseen pois kiitotieltä ja toinen 148 asteen käännös vastakkaiseen suuntaan päästäkseen rullaustielle. Koska tämä oli lähes mahdoton tehtävä suoritettavaksi suurella Boeing 747:llä alimitoitetulla kentällä, miehistö ajatteli Teneriffan ohjauksen määränneen heidät kääntymään välitielle 4, joka vaati vain 32 asteen käännöksen.
Teneriffan lennonjohto antoi KLM:n lennolle IFR-reittiselvityksen (departure clearance) eli luvan lentää aiottua reittiä pitkin määränpäähän saakka. IFR-reittiselvitys ei kuitenkaan tarkoita lupaa aloittaa lähtökiitoa. Ilmeisesti KLM:n kapteeni ymmärsi väärin IFR-lähtöselvityksen ja aloitti lähtökiidon. Perämies vastasi lennonjohdolle vahvalla hollantilaisella aksentilla, ja vastauksen tulkittiin myöhemmin tarkoittaneen koneen olevan lähdössä kiitoon tai olevan jo lähtökiidossa.
Lennonjohdossa viesti aiheutti sekaannusta, ja lennonjohto käski KLM:n lennon odottaa. Tämä viesti kuitenkin sekoittui Pan Amin antamaan ilmoitukseen, että se oli yhä rullaamassa. Mikäli jompikumpi viesteistä olisi sanottu myöhemmin tai eri radiokanavalla, KLM:n kapteeni olisi voinut keskeyttää lähtökiidon.
Sankan sumun vuoksi KLM:n lentäjät eivät voineet nähdä Pan Amin 747:ää, joka oli yhä rullaamassa kiitotiellä heidän edessään. Lentokoneita ei voitu nähdä myöskään lennonjohtotornista, eikä Los Rodeosin kentällä ollut maaliikennetutkaa.
KLM:n kapteeni Jacob Veldhuyzen van Zanten oli kärsimätön, koska lento oli myöhässä jo useita tunteja. Koska hän ymmärsi väärin IFR-reittiselvityksen tarkoittavan myös lupaa lähtökiitoon, hän aloitti kiidon täydellä teholla. Vielä tällöin lennonjohto pyysi Pan Amia ilmoittamaan, kun se olisi poistunut kiitotieltä. Pan Amin vastaus (”OK, ilmoitamme, kun olemme rullaustiellä.”) kantautui KLM:n lentäjien korviin, ja perämies ilmoitti kapteenille, että kiitotie ei olekaan vapaa. Kapteeni kuitenkin jätti tämän huomiotta ja jatkoi lähtökiitoa. Perämies ilmeisesti pelkäsi vastustaa van Zantenin arvovaltaa, sillä tämä oli KLM:n kokenein kapteeni.
Pan Amin kapteeni Grubbs huomasi KLM:n koneen laskeutumisvalot juuri, kun Pan Am lähestyi yhdystietä 4. Kymmentä sekuntia ennen törmäystä Pan Amin mustan laatikon ääninauhalle on tallentunut Grubbsin hätääntynyt huuto ”Tuossa se on! Katso tuota! Jumalauta... he tulevat kohti! Aja syrjään! Aja syrjään! Aja syrjään!”, yrittäen komentaa perämiestä ohjaamaan koneensa sivuun kiitotieltä, pois lähtökiitonsa aloittaneen koneen reitiltä.
Pan Amin lentäjät antoivat moottoreille täydet tehot ja tekivät jyrkän käännöksen vasemmalle, mutta raskas kone ei ehtinyt pois kiitotieltä. KLM:n lentäjät puolestaan yrittivät estää onnettomuuden nostamalla koneen ilmaan, ja jyrkensivät koneen asentokulmaa niin, että koneen pyrstö raapi kiitotien pintaa 20 metrin matkan.
KLM:n Boeing 747 oli hädin tuskin ehtinyt irrota kiitotien pinnasta, kun törmäys tapahtui. KLM:n rungon alaosa osui Pan Amin rungon yläosaan siipien yläpuolelle, minkä jälkeen KLM putosi kiitotielle 150 metrin päähän törmäyskohdasta ja liukui vielä 300 metriä. 
Kaikki KLM:n koneessa olleet 234 matkustajaa ja 14 miehistön jäsentä saivat surmansa. Pan Amin koneessa kuoli 321 matkustajaa ja 14 miehistön jäsentä, mutta 54 matkustajaa sekä seitsemän Pan Am -koneen miehistön jäsentä, joukossa kaikki ohjaamossa olleet, jäivät henkiin.
Koneesta oli jäljellä sivuperäsin, moottori ja parin sadan metrin päässä koneen jäännökset, lähinnä pellinkappaleita.

Tutkinta

Tutkinnassa kävi ilmi, että lennonjohdon ja koneiden välisessä viestinnässä oli ollut useita virheellisiä tulkintoja ja vääriä olettamuksia. Mustien laatikoiden ääninauhojen analysoinnissa kävi ilmi, että KLM:n kapteeni oli ilmeisesti omasta mielestään saanut luvan aloittaa lähtökiidon. Samalla lennonjohto oletti, että KLM:n 747 oli paikoillaan kiitotien päässä odottamassa lentoonlähtöselvitystä.
Onnettomuuden pääsyiksi katsottiin epästandardien ilmaisujen käyttö, KLM:n kapteenin kiirehtiminen ja väärä luulo lentoonlähtöselvityksestä sekä mahdollisesti Alankomaiden lainsäädäntö työajan ylityksen suhteen.
70 onnettomuustutkijaa Espanjasta, Alankomaista ja Yhdysvalloista yhdisti voimansa tutkiakseen onnettomuutta. Tutkinnan kohteina olivat myös molemmat lentoyhtiöt. Onnettomuuden seurauksena tehtiin useita muutoksia kansainvälisiin ilmailusäännöksiin sekä lentokoneisiin. Ilmailulaitokset ympäri maailman asettivat pakollisiksi standardiviestien käytön viestinnässä. Lentokonevalmistajat asensivat lentokoneisiin laitteistoja, joilla lentotoiminta sumussa muuttui vaarattomammaksi. Miehistön jäsenten välistä hierarkiaa muokattiin vähemmän autoritääriseen suuntaan, ja enemmän painoa asetettiin lähtöpäätöksen tekemiseen yhteistyössä. Nykyisin lentoonlähtöpäätös tehdään lentäjien kesken eikä yksittäispäätöksenä.

Onnettomuuden seuraukset

Koska Los Rodeosin alue on erittäin sumuista aluetta, uusi lentokenttä, Reina Sofían lentoasema, rakennettiin saaren etelärannalle. Tämä kenttä palvelee suurinta osaa Teneriffan kotimaan- ja ulkomaanlennoista. Los Rodeosin kenttä on edelleen käytössä Kanariansaarten sisäisessä liikenteessä.
KLM:n lopulta myönnettyä virheensä uhrien omaiset saivat 58 000 – 600 000 dollaria vahingonkorvauksia. Yhteensä KLM maksoi pari miljardia dollaria.