Saudian lento 163

Lentokone

Onnettomuuskone oli Lockheed Aircraft Corporationin valmistama L-1011-200 TriStar (rekisteritunnus HZ-AHK, valmistenumero 1169). Se sertifioitiin 23. heinäkuuta 1979 ja toimitettiin uutena 21. elokuuta Saudialle, joka otti koneen käyttöön 28. elokuuta. Onnettomuuteen mennessä koneella oli lennetty 1 759 lentoa, joiden aikana sille oli kertynyt 3 023 lentotuntia. Sekä kone että sen Rolls-Royce RB-211-524 -moottorit olivat huollettu ajallaan, Saudian oman huolto-ohjelman mukaisesti.

Matkustajat ja miehistö

Saudi-Arabian ilmailuviranomaisten mukaan suurin osa 287 matkustajasta oli Saudi-Arabian ja Pakistanin kansalaisia. Matkustajista 82 oli noussut koneeseen Karachissa, ja heistä 32 oli iranilaisia pyhiinvaeltajia. Matkustajista neljä oli Yhdysvalloista ja neljä Yhdistyneestä kuningaskunnasta. Lisäksi lennolla kerrottiin olleen Etelä-Korean, Filippiinien, Bangladeshin, Egyptin ja Sudanin kansalaisia. Matkustajista 35 oli lapsia, joista 15 sylilapsia.
Lennon miehistöä johti 38-vuotias saudiarabialainen kapteeni Mohammed Ali Khowyter. Hänellä oli 7 674 lentotunnin kokemus, joista 388 tuntia ja 38 minuuttia L-1011-koneella. Perämiehenä toimi 26-vuotias saudiarabialainen Sami Abdullah Hasanain, jonka 1 615 tunnin kokemuksesta 125 tuntia oli L-1011:llä. Hän oli saanut L-1011-tyyppikoulutuksen suoritettua vain 11 päivää ennen onnettomuutta. Lentoinsinöörinä oli 42-vuotias yhdysvaltalainen Bradley Curtis. Aiemmin kapteenina ja perämiehenä toimineella Curtisilla oli noin 850 tunnin kokemus lentoinsinöörinä, josta 157 tuntia L-1011:llä. Kaikkien kolmen koulutus, lupakirjat ja lääkärintodistukset olivat voimassa ja ajan tasalla. Matkustamohenkilökuntaan kuuluivat purseri sekä yhdeksän lentoemäntää ja stuertti.
Kaikilla kolmella lentäjällä oli ollut urallaan vaikeuksia. Kapteeni Khowyterillä oli koulutuksessa huomattu olevan ongelmia poikettaessa normaalista toiminnasta. Hän oli hidas oppimaan, tarvitsi normaalia enemmän koulutusta ja hänellä oli vaikeuksia kertauskoulutuksessa. Perämies oli erotettu kesken koulutusohjelman hitaan edistyksen vuoksi ja otettu takaisin puolitoista vuotta myöhemmin. Lentoinsinööri Curtis puolestaan oli aloittanut uransa Saudialla kapteenina. Myöhemmin hänet siirrettiin perämieheksi, koska hänen suorituksensa simulaattoriharjoituksissa eivät olleet tyydyttäviä. Hän kuitenkin reputti myös perämiehenä tarkastuslennon, minkä seurauksena hänet siirrettiin pois lentotehtävistä. Hän kävi tämän jälkeen omalla kustannuksellaan lentoinsinöörin koulutuksen ja jatkoi lopulta Saudian palveluksessa lentoinsinöörinä.

Alkuvaiheet

Lento 163 lähti Karachista kello 17.32 paikallista aikaa. Kaksi tuntia ja 34 minuuttia kestänyt lento sujui normaalisti, ja kone laskeutui Riadiin kello 18.06 paikallista aikaa. Jeddaan jatkavat matkustajat ja heidän laukkunsa kulkivat tullin läpi. Kone tankattiin ja lastattiin, ja jatkomatkustajat sekä Riadista mukaan tulevat matkustajat nousivat koneeseen. Lento lähti portilta kello 19.50 ja nousi ilmaan 20.08.
Lento sai luvan nousta lentopinnalle 350 (35 000 jalkaa). Nousu sujui normaalisti, kunnes kuusi minuuttia ja 54 sekuntia lentoonlähdön jälkeen koneen peräosassa sijainneesta C-3-ruumasta tuli savuhälytys. Miehistöllä meni noin 4,5 minuuttia hälytyksen paikkansapitävyyden varmistamiseen. Kun kävi ilmi, ettei kyseessä ollut vikahälytys, kapteeni päätti palata Riadiin. Lentoinsinööri kävi matkustamossa tarkastamassa tilanteen. Palattuaan ohjaamoon kello 20.20.16 hän kertoi kapteenille, että matkustamossa palaa. Tässä vaiheessa kone oli 125 kilometrin päässä Riadista, 22 000 jalan korkeudessa. Perämies otti yhteyden lennonjohtoon, kertoi koneen palaavan takaisin ja ilmoitti matkustamon olevan tulessa.
Lentoinsinööri lähti uudelleen matkustamoon katsomaan tilannetta, ja palattuaan noin kello 20.22 kertoi, että matkustamon takaosassa oli vain savua, mutta matkustajat alkoivat panikoida. Palon levitessä miehistö sai kello 20.24 jälkeen minuutin sisään kaksi uutta palohälytystä. Kello 20.25.26 kapteeni huomasi keskimmäisen moottorin kaasuvivun juuttuneen ja päätti, että moottori on sammutettava. Pian sen jälkeen yksi lentoemännistä tuli ohjaamoon kertomaan, että matkustamon takaosassa oli nyt savun lisäksi myös tulta. Miehistö ilmoitti tämän lennonjohdolle, joka kertoi paloautojen olevan valmiina odottamassa. Lentoemäntä palasi ohjaamoon kertomaan, ettei päässyt koneen toista oviparia taaemmas, koska käytävät olivat täynnä ihmisiä. Kello 20.27 matkustamohenkilökunta alkoi rauhoitella ihmisiä kuuluttamalla englanniksi, arabiaksi ja urduksi, että koneella ei ole hätää, kaikkien on pysyttävä rauhallisina ja istuttava paikoillaan.
Kello 20.29 matkustamohenkilökunnan jäsen tuli ohjaamoon kertomaan, että matkustamon takaosa on täynnä savua. Perämies ehdotti, että keskimmäinen moottori sammutetaan loppulähestymisen aikana, ja kapteeni hyväksyi ehdotuksen. Kapteenilta kysyttiin, tulisiko matkustamo evakuioda, mutta hän ei vastannut. Lennonjohto antoi miehistölle laskeutumisluvan kello 20.30.48, minkä jälkeen kapteeni sammutti keskimoottorin. Laskuvalmistelujen aikana kapteenilta kysyttiin jälleen evakuoinnista, mutta hän ei edelleenkään vastannut. Loppulähestymisen aikana, kello 20.35, koneesta tuli uusi palohälytys, ja hydraulijärjestelmän paine alkoi laskea. Kello 20.36, hetkeä ennen laskeutumista, kapteeni käski sanomaan matkustamohenkilökunnalle, että konetta ei evakuoida.

Laskeutuminen

Kone laskeutui kello 20.36.24. Juuri ennen laskeutumista koneen perästä nähtiin tulevan savua, mutta tulta ei vielä näkynyt koneen ulkopuolella. Laskukiidon jälkeen kone rullasi kiitotien päähän asti, kääntyi rullaustielle ja pysähtyi kello 20.39.03, vasta kaksi minuuttia ja 39 sekuntia laskeutumisen jälkeen. Silminnäkijä, joka seurasi konetta autolla, kertoi nähneensä vasemman puolen ikkunoista liekkejä koneen takaosassa. Matkustamossa ei näkynyt liikehdintää. Koneen pysähdyttyä miehistö kertoi lennonjohdolle sammuttavansa moottorit ja aloittavansa evakuoinnin. Tulipalo voimistui ja koneen pyrstössä alkoi näkyä liekkejä. Kun lennonjohto kertoi tämän, koneesta vastattiin kello 20.40.33, että evakuointia yritetään. Tämä oli koneen viimeinen yhteydenotto lennonjohtoon. Koneen moottorit sammutettiin kello 20.42.18, kolme minuuttia 15 sekuntia koneen pysähtymisen jälkeen. Moottorien sammuttamisen jälkeen koneen alapuolelta siipien etupuolelta tuprahti savua. Alle minuutin kuluttua moottorien sammuttamisesta palomiehet näkivät savun nousevan koneen katosta keskimmäisen moottorin etupuolelta. Pian samassa kohdassa alkoi näkyä myös liekkejä.
Palomiehet yrittivät avata ulkoapäin ensin vasemman puolen etuovea, mutta eivät onnistuneet. Oikean puolen etuovi taas oli sammutusvaahdon peitossa, eikä sen kahvaa löytynyt. Vasta kello 21.05 palomiehet saivat avattua oikean puolen toisen oven. Yksi palomiehistä huusi sisään, mutta vastausta ei kuulunut. Palo leimahti kello 21.08. Tuli tuhosi rungon yläosan koko koneen matkalta, ja aiheutti matkustamon ja ohjaamon lattian romahtamisen useasta kohtaa. Voimakkain palo oli ollut C-3-rahtitilan yläpuolella matkustamon vasemmalla sivulla, jossa lattiarakenteet olivat pahoin palaneet. Lisäksi lattiaan oli palanut suuri reikä koneen takakäymälöiden luona.
Kaikki koneessa olleet kuolivat savun hengittämisen ja tulipalon seurauksena. Matkustajien ruumiista ei löytynyt merkkejä muista vammoista, kuten luunmurtumista. Ruumiita oli kasoittain avaamattomien ovien luona. Osa ruumiista oli kokonaan hiiltynyt, osassa ei näkynyt lainkaan palovammoja. Kapteenin, perämiehen ja lentoinsinöörin ruumiit olivat yhä istuimillaan ohjaamossa. Lentoinsinöörille sekä kymmenelle matkustamohenkilökunnan jäsenelle tehtiin ruumiinavaus. Näistä ruumiista otetuissa verinäytteissä hiilimonoksidisaturaatio vaihteli 42 prosentista 58 prosenttiin. Suurin osa ruumiista oli toisen oviparin etupuolella, eikä koneen takaosasta löydetty yhtäkään ruumista.

Tutkinta

Saudi-Arabia nimitti tutkinnan johtajaksi yhdysvaltalaisen ilmailukonsultin. Tutkinnassa avustivat Yhdysvaltain NTSB, Yhdistyneen kuningaskunnan AAIB, Lockheed ja Trans World Airlines. Onnettomuuden tutkinta keskittyi neljään osa-alueeseen: palon syttymissyy, miehistön toiminta, pelastushenkilöstön toiminta ja selviytymismahdollisuudet.

Palon syttymissyy

Palon syttymissyyksi epäiltiin aluksi matkustajaa, joka olisi keittänyt itselleen teetä koneeseen salakuljettamallaan kaasukäyttöisellä keittimellä. Tämä ei onnettomuuden aikaan ollut epätavallista, ja koneen hylystä löytyikin kaksi kaasupoltinta. Tutkintalautakunta totesi kuitenkin, ettei palo voinut syttyä matkustamossa. Ensimmäinen hälytys tuli C-3-ruumasta, ja matkustamossa savua huomattiin olevan vasta viisi minuuttia myöhemmin. Savun leviämisen matkustamosta ruumaan todettiin olevan erittäin epätodennäköistä. Matkustamossa alkanut palo olisi lisäksi levinnyt paljon nopeammin, jos se olisi ollut riittävän voimakas polttamaan lattian puhki.
Lautakunta sulki pois myös sen mahdollisuuden, että palo olisi syttynyt C-3-ruuman viereisessä välitilassa. Sieltäkään savu ei todennäköisesti olisi päätynyt ruumaan, ja alueen ylikuumenemisesta varoittava hälytys tuli vasta vähän ennen laskeutumista. Palo ei voinut alkaa myöskään ruuman takana, sillä sieltä palo olisi todennäköisesti levinnyt takakäymälöihin, eikä liekkejä olisi tällöin näkynyt matkustamon takaosan ikkunoista. Sieltäkään savu ei käytännössä olisi voinut päästä ruuman sisään.
Todennäköisimmin palo sai alkunsa C-3-ruuman sisältä. Siitä, että matkustamon takaosassa havaittiin savua varsin pian palohälytyksen jälkeen, on päätelty, että palo syttyi melko lähellä ruuman kattoa ja poltti nopeasti sen puhki. Ruuman katon ja matkustamon lattian välissä on avoin tila, jota pitkin savu on päässyt koneen sivuille ja tuuletusritilöiden kautta matkustamoon. Todennäköisesti myös palo levisi matkustamoon ensin samaa reittiä ja poltti lattian puhki vasta myöhemmin. Ruumasta alkanut tulipalo selittäisi myös jumiutuneen moottorin, jonka kaasuvivun kaapeli kulki ruuman ja lattian välitilassa. Vaikka palon syttymispaikka saatiin rajattua tarkasti, syttymissyy ei selvinnyt tutkinnassa.

Miehistön toiminta

Miehistön toiminta tulipalon varmistamisessa oli normaalia ja Saudian ohjeiden mukaista. Oikean tarkastuslistan löytämiseen tosin kului kolme minuuttia. Tämä johtui siitä, että Saudian ohjekirjoissa hätätoimenpiteet oli jaettu kolmeen osioon: toimintaan hätätilanteissa, toimintaan poikkeustilanteissa ja muihin. Miehistö etsi palohälytyksen tarkastuslistaa ensin poikkeustilanneosiosta, vaikka se oli hätätilanneosiossa. Osaltaan toimintaa hidasti myös lentoinsinöörin lukihäiriö.
Sen jälkeen, kun kone kääntyi takaisin kohti Riadia, miehistön toiminta oli heikkoa. Kapteeni keskittyi täysin koneen lentämiseen, vaikka hän olisi voinut antaa ohjaamisen perämiehen tehtäväksi ja keskittyä itse tilanteen arviointiin. Lisäksi lentoinsinöörin toiminta saattoi hämmentää kapteenia. Hän toisteli jatkuvasti ”ei hätää, ei hätää”, vaikka tilanne oli vakava. Tämä saattoi olla osasyynä siihen, ettei kapteeni suhtautunut tilanteeseen sen vaatimalla vakavuudella. Tästä huolimatta kapteeni sai useita merkkejä siitä, että koneessa paloi. Hänen olisi pitänyt ohjeistaa matkustamohenkilökuntaa valmistautumaan evakuointiin heti laskeutumisen jälkeen, ja käskeä sekä matkustamo- että ohjaamomiehistöä käyttämään happinaamareita tarvittaessa. Perämies taas ei tuonut itseään esille tai tarjonnut apuaan kapteenille. Matkustamohenkilökunta puolestaan toimi tänä aikana esimerkillisesti. He yrittivät sammuttaa tulipaloa, tekivät parhaansa matkustajien rauhoittelemiseksi, yrittivät saada kapteenin ymmärtämään tilanteen vakavuuden ja kysyivät toistuvasti, tuleeko kone evakuoida. Laskeutumisen jälkeen kapteenin olisi tullut pysäyttää kone niin pian kuin mahdollista ja aloittaa evakuointi välittömästi. Sen sijaan hän rullasi kiitotien päähän asti ja kääntyi vielä pois kiitotieltä. Välittömällä pysäyttämisellä aikaa olisi säästynyt noin kaksi minuuttia.
Mahdollisena syynä sille, ettei ovia avattu, pidettiin aluksi paineistusta. Jos kone olisi ollut paineistettu, ovien avaaminen olisi ollut mahdotonta. Tutkijat kuitenkin totesivat, että laskeutumisen aikana kone ei ollut paineistettu, tai ainakin mahdollinen paine-ero matkustamon ja ulkoilman välillä oli pieni. Sen ei olisi pitänyt estää ovien avaamista. Hetkeä ennen laskeutumista kapteeni sanoi ohjaamossa, ettei konetta evakuoida, mutta ei ole varmaa, välitettiinkö käsky eteenpäin. Saudian matkustamohenkilökunnalla oli oikeus päättää tarvittaessa itse evakuoinnista, mutta kapteeni esti tämän pitämällä moottorit käynnissä. Ovien avaamisen saattoivat estää myös panikoivat matkustajat, jotka oville rynnätessään painautuivat ovia vasten niin, ettei niitä saatu liikutettua sisäänpäin avaamisen vaatimia muutamaa senttiä. Tutkijoiden mukaan on kuitenkin todennäköisempää, että tulipalo johti miehistön toimintakyvyn menetykseen moottorien sammuttamisen jälkeen, mutta ennen evakuoinnin aloittamista. Evakuointikäskyä ei todennäköisesti edes ehditty antaa.

Pelastushenkilöstön toiminta

Riadin lentoaseman pelastushenkilöstön toiminta oli riittämätöntä ja epäorganisoitua. Heillä ei ollut oikeanlaisia suojavarusteita eikä työkaluja. Heitä ei ollut koulutettu avaamaan L-1011:n ovia eikä edes sammuttamaan tulipaloja. Palomiesten olisi pitänyt avata ovet välittömästi koneen pysähdyttyä. Alussa heidän viivyttelynsä oli selitettävissä sillä, että koneen moottorit olivat yhä käynnissä eikä heillä ollut suoraa yhteyttä miehistöön. Lautakunta totesi kuitenkin, että 26 minuuttia on liian pitkä aika koneen pysähtymisestä ovien avaamiseen.

Selviytymismahdollisuudet

Koneessa olleet menehtyivät savun hengittämiseen tai hapen puutteeseen. Miehistön jäsenistä kukaan ei käyttänyt happinaamaria, mistä lautakunta päätteli koneessa olleiden menettäneen tajuntansa ennen kuin savua oli koneessa suuria määriä. Tajunnan menettäminen johtui lautakunnan mukaan joko myrkyllisten palokaasujen hengittämisestä tai leimahduksesta, joka kulutti nopeasti lähes kaiken hapen koneen sisältä.
Savun havaitsemisesta laskeutumiseen kuluneena aikana matkustajat altistuivat lievälle, käytännössä merkityksettömälle hapenpuutteelle sekä kasvavalle määrällä hiilimonoksidia ja muita palokaasuja. Altistus ei kuitenkaan ollut riittävän suuri vaikuttamaan matkustajien toimintakykyyn. Laskeutumisen jälkeen olosuhteet huononivat nopeasti. Kapteenin viivyttely tässä vaiheessa johti siihen, että koneessa olleisiin kohdistunut vaara paheni nopeasti. Tutkinnan perusteella onnettomuudesta olisi ollut täysin mahdollista selvitä hengissä. Kapteenin viivyttely, evakuointikäskyn antamatta jättäminen ja pelastushenkilöstön tehoton toiminta johtivat kuitenkin siihen, ettei kukaan selvinnyt elossa.

Vaihtoehtoinen teoria

Saudi-Arabiassa vuonna 1980 asunut Michael Busby julkaisi vuonna 2010 oman teoriansa siitä, miksi konetta ei evakuoitu. Hänen teoriansa perustuu Saudian työntekijöiltä kuultuihin seikkoihin sekä siihen, mitä hän itse turmapäivänä näki. Hänen mukaansa evakuoinnin esti Saudi-Arabian kuningasperheen Boeing 747 -yksityiskone, joka rullasi kentällä juuri lennon 163 tullessa laskuun. Myös virallisen tutkintaraportin silminnäkijälausunnossa vahvistetaan kuninkaan 747:n olleen lähdössä lentoon. Busbyn mukaan kuninkaan yksityiskoneen ollessa liikkeellä kaikkien ajoneuvojen ja muiden lentokoneiden tuli pysyä paikallaan. Sääntöä rikkovia lentäjiä rangaistiin jopa vuosien vankeustuomioilla. Busby väittikin, että evakuointia ei aloitettu, koska lennon 163 lentäjät halusivat välttää vankeustuomion. Teoria on kuitenkin kyseenalainen, sillä pelastusajoneuvojen tiedetään ajaneen lennon 163 perässä, toisin kuin Busby väittää.

Tutkintalautakunnan suositukset

Tutkintalautakunta antoi useita suosituksia Saudialle liittyen lentäjien koulutukseen ja matkatavaroiden käsittelyyn ja tarkastamiseen. Lentäjien koulutuksessa kehotettiin painottamaan ripeää toimintaa hätätilanteissa, erityisesti tulipalon sattuessa. Lautakunta kehotti Saudiaa lopettamaan jo kertaalleen koulutuksesta erotettujen lentäjien ottamista uudelleen koulutusohjelmaan sekä luomaan järjestelmän, joka varmistaisi, ettei samaan miehistöön satu sekä kokematonta kapteenia että kokematonta perämiestä. Lisäksi lautakunta suositti, että sekaannusten ja viivästysten välttämiseksi Saudia selkeyttää sekä hätätilanteiden että normaaliolosuhteiden toimintaohjeita ja tarkastuslistoja korostaen erityisesti mahdollisimman nopeaa evakuointia. Matkatavaroiden suhteen lautakunta suositti, että Saudia valvoo käsimatkatavaroiden tarkastusta lähtöselvityksen yhteydessä ja suorittaa lisäksi pistotarkastuksia ruumaan meneviin matkalaukkuihin ja rahtiin. Lisäksi aulakuormaajia kehotettiin valvomaan ja opastamaan, jotta nämä tietäisivät ja huomaisivat paremmin ruumaan kuulumattomat esineet. Saudian lisäksi suosituksia annettiin myös Saudi-Arabian lentokenttäpalokunnille, jotka nostivat onnettomuuden jälkeen tasoaan ICAO:n vaatiman tason yläpuolelle.
Suosituksien seurauksena Saudia kävi läpi hätätilanteiden tarkastuslistat, paransi evakuointikoulutusta sekä tutki koulutusohjelmaansa ja korjasi sen puutteet. Yhtiön lentäjien koulutustiedot siirrettiin tietokoneelle, josta niihin oli helpompi päästä käsiksi ja arvoida yksittäisten lentäjien koulutuksen edistyminen. Lisäksi yhtiön L-1011-laivaston C-3-ruumien paloeristystä parannettiin.
Tutkintalautakunnan suositusten lisäksi Yhdysvaltain ilmailuviranomainen FAA kehitti uuden tavan testata rahtitilojen palonkestävyyttä ja NTSB suositti, että matkustajakoneissa käytettävät käsisammuttimet korvataan halonisammuttimilla.

Oikeustapaus

Onnettomuudessa kuolleen yhdysvaltalaispariskunnan perikunta vaati miljoonien dollarien vahingonkorvauksia. He nostivat kanteen Saudiaa, Lockheedia ja Trans World Airlinesia vastaan 16. lokakuuta 1980. Lockheedia syytettiin useista onnettomuuteen vaikuttaneista seikoista, kuten materiaaleista, joista vapautuu vaarallisia palokaasuja sekä riittämättömästä alkusammutusvälineiden määrästä koneessa. Saudian henkilökuntaa syytettiin törkeästä huolimattomuudesta. Kanteessa väitettiin, että miehistön jäsenet eivät olleet käyttäneet alkusammutusvälineitä oikein eivätkä seuranneet vakiintuneita hätätilannekäytäntöjä. Kolmantena vastaajana oli Trans World Airlines, joka vastasi Saudian lentäjien kouluttamisesta ja valvoi huolto-ohjelman toteutumista. Myös sitä syytettiin huolimattomuudesta. Liittovaltion tuomioistuin Columbian piirikunnassa hylkäsi kanteen 20. toukokuuta 1982.