Mammografia

Mammografia on rinnan röntgenkuvaus, jonka avulla tutkitaan rinnan kasvaimia ja muutoksia. Mammografia on rintasyövän diagnostiikassa eniten käytetty menetelmä. Lisäksi mammografiaa käytetään laajalti rintasyövän seulontatutkimuksena. Mammografian avulla voidaan tutkia myös muita rinnan muutoksia, kuten kystia. 
Kuvauksessa käytettävä röntgensäteily on ionisoivaa säteilyä, joka voi aiheuttaa säteilyhaittoja, mutta yhden kuvauksen tuottama säteilyannos on hyvin pieni. Jos mammografiakuvauksessa nähdään epäilyttävä löydös, jatkotutkimuksena yleensä otetaan rinnasta ohut- tai paksuneulanäyte.

Mammografian käyttö

Mammografiaa käytetään seulontatutkimuksena etsittäessä rintasyöpiä oireettomasta väestöstä tai diagnostisena tutkimuksena epäiltäessä potilaalla rintasyöpää.

Diagnostinen mammografia

Diagnostinen mammografiakuvaus tarkoittaa tutkimusta, joka tehdään epäiltäessä potilaalla rintasyöpää. Seulontatutkimuksesta poiketen sitä ei siis tehdä oireettomalle väestölle. Mammografia on rintasyöpäepäilyssä ensisijainen tutkimus ainakin yli 35-vuotiaille naisille; sitä nuoremmille rinnan ultraäänikuvaus saattaa olla hyvä vaihtoehto. Rintasyöpäpotilas hakeutuu useimmiten lääkärin vastaanotolle rinnassa tuntuvan kyhmyn vuoksi, mutta muita oireita voivat olla rinnan kipu, ihomuutokset, rintaerite tai yleisoireet.

Seuranta hoidetun syövän jälkeen

Kerran hoidetun rintasyövän jälkeen on tärkeää järjestää pitkäaikainen, jopa loppuelämän kestävä seuranta. Rintasyöpä saattaa uusiutua vuosien, jopa 15 vuoden päästä, mutta tilanne paranee jokaisen oireettoman vuoden jälkeen. Olennaista on, että paikallisesti uusiutunut syöpä ja toisen rinnan kasvain löytyvät ajoissa. Ei ole kuitenkaan selvästi osoitettu, että ennakkoon sovitut seurantakäynnit antaisivat parempia tuloksia kuin seuranta, jossa potilas hakeutuu lääkäriin huomatessaan oireita. Suomessa suositellaan kerran sairastetun rintasyövän jälkeen mammografiaseurantaa 1–2 vuoden välein loppuelämän ajan.

Mammografialaite

Mammografiassa käytetään erityisesti rintojen kuvaukseen suunniteltua pienienergiaista säteilyä tuottavaa röntgenlaitetta. Keskimääräinen efektiivinen säteilyannos on noin 0,2 mSv kuvausta kohti. Mammografia vaatii oman erityislaitteistonsa, jotta kuvan resoluutio eli erotuskyky olisi riittävän hyvä. Laitteet käyttävät matalaa jännitettä
(25–30 kVp), korkeaa virtaa (yli 80 mA) ja liikkuvaa hilaa. Mammografiakuvauksissa käytetään omia erityisfilmejä, yksiemulsiofilmejä, jotka tuottavat hyvän kontrastin ja resoluution. 
Röntgenkuvauksissa on siirrytty analogisesta tekniikasta eli filmeistä viime aikoina yhä enemmän digitaaliseen kuvantamiseen, jolla on monia etuja filmeihin verrattuna. Mammografian korkeista kuvanlaatuvaatimuksista johtuen se on viimeisiä kuvauksia, joissa käytetään edelleen analogista tekniikkaa. Digitaalitekniikka on kuitenkin kehittynyt niin, että sen kuvanlaatu on mammografioissakin nykyisin yhtä hyvä tai parempi kuin perinteisen filmin. Mammografiakuvauksissa ollaan siirtymässä käyttämään suoradigitaalisia kuvantamislaitteita. 
Maailman mammografialaitteista 90 prosenttia käyttää edelleen filmiä. Yhdysvallat on digitalisoinnin edelläkävijä. Siellä lähes 20 prosenttia kuvantamislaitteista käyttää digitaalitekniikkaa. Suomessa suoradigitaalisia mammografialaitteita on vasta muutama. Digitaalisen kuvantamisen etuja ovat pienempi säteilyannos ja kuvan parempi tarkkuus.
Säteilyturvakeskus on julkaissut vuonna 2001 ohjeen mammografialaitteista ja niiden käyttöä koskevista säteilyturvavaatimuksista.

Toimenpide

Rintarauhanen litistetään kuvausta varten kahden lasilevyn väliin. Tämä saattaa aiheuttaa kipua, minkä vuoksi mammografia suositellaan ajoitettavaksi heti kuukautisten jälkeen. Kuvan tarkkuus ja kontrasti paranevat, kun rinta on litistetty ohueksi ja sijaitsee lähempänä filmiä. Suomessa mammografiakuvauksen suorittaa lääkäri tai röntgenhoitaja.
Peruskuvaukseen kuuluvat pysty- eli etusuuntaiset (kraniokaudaaliset), sivusuuntaiset ja viistosuuntaiset kuvat. Seulontatutkimuksissa käytetään vain pysty- ja viistokuvia. Kuvien tulisi olla symmetriset ja rinnan tulisi näkyä rintalihaksen tasoon asti. Peruskuvien lisäksi otetaan tarvittaessa erikoisprojektioita ja kohdesuurennoskuvia. 
Jos rinnassa havaitaan epäilyttävä löydös, kohdesuurennoksen avulla kuvan resoluutiota saadaan parannetuksi, kun kuva-ala on pienempi ja rinta sijaitsee lähempänä filmiä. Toisena vaihtoehtona on suorittaa ultraäänikuvaus, joka antaa perusmammografiaa tarkemmat tulokset.

Tulokset

Mammografiakuvat tulkitsee radiologiaan erikoistunut lääkäri. Kuvista verrataan oikean ja vasemman rinnan symmetrisyyttä, kokoa, tiheyttä ja tiehytrakennetta. Rinnat tutkitaan systemaattisesti kohta kohdalta, ja niistä etsitään tiivistymiä, massoja, mikrokalkkeja ja rakenteen vääristymiä. Epänormaalien löydösten sijainti ja ulkonäkö kuvaillaan tarkasti. Kuvia verrataan myös mahdollisesti aiemmin otettuihin mammografiakuviin. 
Tavallisin mammografialöydös rintasyövässä on tiivistymä, joka erottuu ympäröivästä rauhaskudoksesta ja on yleensä epätarkkarajainen, pyöreä tai tähtimäinen. Löydös voi myös olla epäsymmetrinen tiivistymä, kurova rakennehäiriö tai rauhaskudoksessa olevia mikrokalkkeutumia. Mikrokalkit ovat kuolleen solukon tuottamia kalkkikertymiä, joiden koko ja muoto saattavat antaa viitteitä rinnassa olevasta kasvaimesta. Rintasyöpä näkyy yleensä tähtimäisenä tai epätarkkarajaisena massana, kun taas hyvänlaatuiset muutokset ovat useammin pyöreitä ja tarkkarajaisia. 
Nuorilla naisilla rintakudos on luonnostaan tiiviimpää, mikä vaikeuttaa mammografiakuvien tulkitsemista. Vanhemmilla naisilla rintakudos sisältää enemmän rasvaa, jolloin syöpämuutokset näkyvät röntgenkuvassa paremmin. Myös rinnassa olevat leikkausarvet ja rintaimplantit heikentävät tutkimuksen luotettavuutta.
Mammografian herkkyys eli sensitiivisyys rintasyövän löytämisessä on noin 90–93 prosenttia ja tarkkuus eli spesifisyys 93–97 prosenttia. Tämä tarkoittaa, että löydösten joukkoon mahtuu jonkin verran vääriä positiivisia ja negatiivisia tuloksia. Alle 35-vuotiailla kuvauksen herkkyys on jonkin verran pienempi. Mammografiakuvassa voi näkyä jopa alle puolen senttimetrin kokoinen kasvain.
Yhdysvaltain radiologiyhdistys American College of Radiology on ottanut mammografiakuvien yhdenmukaista arviointia varten käyttöön BI-RADS-luokitusjärjestelmän (Breast Imaging-Reporting and Data System). Järjestelmä jaottelee löydökset kuuteen luokkaan, josta ensimmäinen on negatiivinen (ei rintasyöpää), viides viittaa vahvasti syöpään, ja luokat 2–4 ilmaisevat syövän todennäköisyyksiä näiden kahden välillä. Kuudes luokka tarkoittaa neulanäytteellä varmistettua syöpää, ja luokka nolla on epävarma löydös tai epäonnistunut kuva. BI-RADS-järjestelmässä on myös oma luokitus asteikolla 1–4 rinnan ulkonäölle mammografiakuvassa. Ensimmäinen luokka on lähes täysin rasvakudoksesta muodostunut rinta ja neljäs erittäin tiivis rinta.

Positiivinen löydös

Poikkeava mammografialöydös ei läheskään aina merkitse rintasyöpää. Jatkotutkimuksina rinnan muutosten diagnostiikassa voidaan käyttää mammografian lisäprojektioita, kohdesuurennoksia ja rinnan ultraäänitutkimusta. Epäilyttävistä muutoksista voidaan ottaa ohutneula- tai paksuneulanäyte, josta tutkitaan laboratoriossa muutoksen histologia. Vääriksi positiivisiksi tuloksiksi kutsutaan poikkeavia löydöksiä, joiden taustalla ei olekaan sairautta. Mammografiaseulontatutkimuksen poikkeavan tuloksen vuoksi lisätutkimuksiin kutsutuista henkilöistä vain noin viidellä prosentilla löytyy syöpä.

Negatiivinen löydös

Mammografialla jää havaitsematta noin yksi syöpä kymmenestä; näitä syöpiä kutsutaan vääriksi negatiivisiksi tuloksiksi. Huomaamatta jäänyt kasvain piiloutuu yleensä rinnan rakenteisiin, eikä sitä välttämättä nähdä edes jälkeenpäin tarkastetuista kuvista. Rinnan rakenteeseen vaikuttavat ikä, hormonitasapaino ja rinnalle aiemmin tehdyt toimenpiteet kuten leikkaukset, implantit tai sädehoito. Jotkut rintasyövän tyypit, kuten lobulaarinen ja musinoottinen karsinooma, saattavat olla vaikeita erottaa normaalista rintarauhaskudoksesta tai hyvänlaatuisista muutoksista.

Kuvien tietokoneavusteinen tulkinta

Mammografiakuvien tietokoneavusteinen tulkinta (CAD, engl. computer-aided detection) on viime vuosina kehitetty menetelmä, joka avustaa lääkäriä epänormaalien muutosten havaitsemisessa. 1980- ja 1990-luvuilla tehtiin useita tutkimuksia, joiden mukaan radiologit eivät huomanneet kaikkia mammografiakuvissa olleita rintasyöpiä. Tietokoneiden ja digitaalikuvantamistekniikoiden kehittymisen myötä tietokoneavusteinen mammografiakuvien tulkinta on tullut mahdolliseksi. Ohjelmat toimivat lääkärin apuna merkitsemällä kuvien kohdat, joita ne pitävät epäilyttävinä. Ihmissilmä ja tietokone ovat syöpien havaitsemisessa suurin piirtein yhtä herkkiä, mutta ne löytävät erityyppisiä syöpämuutoksia ja toimivat siten toistensa tukena. Mammografiakuvien tietokoneavusteinen tulkinta ei ole kuitenkaan vielä levinnyt laajaan käyttöön.

Mammografian riskit

Mammografiakuvauksessa käytetään röntgensäteilyä, joka on ionisoivaa säteilyä ja saattaa siten olla vahingollista keholle. Yhdestä kuvauksesta saatava säteilyannos on kuitenkin hyvin pieni. Keskimääräinen efektiivinen annos yhtä seulontamammografiatutkimusta kohti on noin 0,2 mSv, ja diagnostisessa kuvauksessa jonkin verran enemmän. Vertailun vuoksi luonnon taustasäteilystä aiheutuva efektiivinen annos on Suomessa noin 3 mSv vuodessa. Seulontamammografioista aiheutuu vain 1,2 prosenttia siitä säderasituksesta, jonka lääketieteelliset tutkimukset aiheuttavat koko väestön keskuudessa. Suomessa tehtävien mammografioiden säteilyannokset ovat Euroopan unionin suositusten mukaisten vertailurajojen sisällä. 
Mahdollisten säteilyriskien johdosta mammografiaa ei kuitenkaan tehdä raskaana oleville tai imettäville naisille muuten kuin selvän syöpäepäilyn takia. Myöskään alle 30-vuotiailla naisilla mammografia ei ole ensisijainen tutkimus säteilyriskien vuoksi.
Mammografiaseulonnan aiheuttamia psyykkisiä haittavaikutuksia on myös tutkittu. Seulonta aiheuttaa osalle naisista lyhytkestoista stressiä, joka vaikuttaa olevan sitä voimakkaampaa, mitä enemmän lisätutkimuksia tehdään. Väärä positiivinen tulos saattaa lisätä tunnetta kasvaneesta alttiudesta sairastua syöpään. Toisaalta seulonta vahvistaa turvallisuudentunnetta ja naisten tietämystä rintasyövästä ja rintojen terveydestä.

Rinnan kuvantamisen keksiminen 1900-luvun alussa

Mammografiakuvauksen historia alkaa 1900-luvun alusta, kun kirurgi Albert Salomon julkaisi vuonna 1913 tutkimuksen, jossa hän otti röntgenkuvia rinnanpoistoleikkauksessa poistetuista rinnoista osoittaakseen syövän leviämisen kainalon imusolmukkeisiin. Salomon pystyi myös erottamaan röntgenkuvan perusteella paikallisen, rajautuneen rintasyövän kudoksiin levinneestä syövästä. Eläville potilaille mammografiaa käytettiin laajamittaisesti ensimmäinen kerran vuonna 1930, jolloin yhdysvaltalainen radiologi Stafford L. Warren kuvasi rintasyöpäepäilyn vuoksi 119 naisen rinnat. Röntgenkuvien tulkinta terveiden rintojen ja syöpien suhteen oli hämmästyttävän tarkka: 119 henkilön kuvista vain kahdeksan tapausta tulkittiin väärin.
Vuonna 1938 yhdysvaltalaiset Jacob Gershon-Cohen ja Albert Strickler kuvailivat tutkimuksessaan normaalin rinnan iänmukaisen ulkonäön röntgenkuvassa. Heidän mukaansa mammografian laajempi diagnostinen käyttö vaati vielä huomattavia parannuksia röntgenkuvatekniikassa. Gershon-Cohen havaitsi rinnan kompression eli litteäksi puristamisen merkityksen mammografiakuvauksen laadun parantajana. Seuraavien vuosikymmenten aikana hän myös ehdotti mammografian käyttöä oireettomien naisten rintasyöpäseulonnoissa. Uruguaylainen Raul Leborgne julkaisi vuosina 1949–1953 useita artikkeleita, joissa hän osoitti röntgenkuvassa näkyvien mikrokalkkien yhteyden rintasyöpään. Hän erotti lisäksi toisistaan hyvän- ja pahanlaatuiset mikrokalkit.

Mammografian kehitys ja leviäminen

Yhdysvaltalainen radiologi Robert L. Egan kuvaili vuonna 1960 uudenlaisen mammografiatekniikan, joka käytti korkeaa virtaa ja matalaa jännitettä ja ennen kaikkea oli helposti toistettavissa. Hänen tutkimuksensa vuodelta 1965 osoitti, että mammografiakuvaus ja sen tulkitseminen olivat opeteltavissa, radiologiset tekniikat olivat riittävän kehittyneitä, mammografialla pystyttiin erottamaan hyvänlaatuiset kasvaimet pahanlaatuisista, ja kuvauksen avulla voitiin järjestää oireettomien naisten rintasyöpäseulonta. Eganin työn seurauksena mammografiakuvaus levisi laajempaan käyttöön. Seuraavina vuosina yhdysvaltalainen radiologiyhdistys American College of Radiology ryhtyi järjestämään maanlaajuista mammografiakoulutusta. 
Ranskalainen Charles Gros kehitti yhteistyössä Compagnie Générale de Radiologien kanssa ensimmäisen varsinaisesti mammografiakuvausta varten tarkoitetun laitteen vuonna 1966. Sitä ennen mammografiakuvat oli otettu tavallisella röntgenkoneella. Uusi mammografialaite, jota kutsuttiin nimellä Senographe, paransi merkittävästi kuvien laatua. 1960-luvulla yhdysvaltalainen John Wolfe selvitti rinnan rakenteen ja tiiviyden yhteyttä rintasyövän todennäköisyyteen ja loi Wolfen luokitukseksi kutsutun riskiluokittelun.
1970-luvulle asti mammografialaitteet vaativat filmien kehittämistä käsin tai hitaalla mekaanisella prosessorilla. Laitteet kuitenkin paranivat 1970-luvulla, ja uusia teknisiä ratkaisuja tuli käyttöön. Samaan aikaan opittiin etsimään kuvista rintasyövän epäsuoria merkkejä, kuten rakenteen vääristymiä, epäsymmetrisyyttä ja laajentuneita maitotiehyitä. 1980-luvulla kehitettiin metallilankoja, joilla voitiin merkitä kirurgia varten sellaiset rintasyövät, joita ei pystynyt tunnustelemaan ihon päältä. Langat asetettiin paikalleen röntgenohjauksessa ennen leikkausta.
Vielä 2010 on esitetty eräissä epidemiologisissa tutkimuksissa, ettei mammografioista ole hyötyä rintasyöpäkuolleisuuden ennustamisessa. Näitä tutkimuksia on kuitenkin kritisoitu puutteellisiksi.

Rintasyöpäseulontojen alku

Rintasyöpien seulonnan tehokkuus todistettiin vuonna 1985, kun László Tabár kollegoineen julkaisi tutkimuksen, jossa noin 135 000 eri-ikäistä naista oli satunnaistettu seulonta- ja vertailuryhmiin. Tutkimus alkoi vuonna 1977, ja vuoteen 1984 mennessä seulontaryhmään arvottujen naisten rintasyöpäkuolleisuus oli vähentynyt 31 prosenttia verrattuna naisiin, joita ei seulottu mammografialla.

Moderni mammografia

2000-luvulla mammografia on siirtymässä analogisesta tekniikasta suoradigitaaliseen kuvantamiseen (engl. full-field digital mammography), jossa käytetään filmikasettien sijasta digitaalisia reseptoreita. Digitaalitekniikan ansiosta kuvanlaatu  on parempi ja kuvien käsittely helpompaa. Muita viime vuosien edistysaskelia ovat olleet varjoainemammografia ja tietokoneavusteinen kuvien tulkinta, jotka ovat jo käytössä joissakin mammografiakeskuksissa.

Muita rinnan kuvantamistutkimuksia

Rinnan ultraääni- eli kaikututkimus on kuvausmenetelmä, jolla tutkitaan mammografiassa epäselväksi jääneitä rinnan muutoksia. Kaikukuvauksella voidaan erottaa toisistaan nestetäytteinen kysta ja tiivis muutos. Alle 35-vuotiailla kaikukuvausta suositellaan ensisijaiseksi rinnan kuvantamismenetelmäksi, koska siitä ei aiheudu säteilyhaittoja ja mammografian herkkyys nuorilla naisilla on huonompi rinnan tiiviyden vuoksi. Näin myös pääsääntoisesti tulisi menetellä.
Rinnan magneettikuvaus on tutkimusmenetelmä, jolla voidaan laskimoon ruiskutetun tehosteaineen avulla osoittaa kasvainten verenkierron lisääntyminen. Magneettikuvaus on mammografiaa herkempi, mutta toisaalta se saattaa näyttää normaaleja tehostuneen verenkierron alueita, joita ei aina pystytä erottamaan rintasyövästä. Kuvausta ei käytetä ensisijaisena tutkimuksena, mutta se soveltuu esimerkiksi näyttämään rintasyövän koon ja levinneisyyden ennen leikkausta tai sellaisille potilaille, joilla on löydetty etäpesäkkeitä mutta varsinaisen syövän paikkaa ei tiedetä. Magneettikuvausta voidaan myös käyttää, jos potilaalla on rintaimplantti tai rinta on aiemmin leikattu tai sädehoidettu. On mahdollista, että tulevaisuudessa magneettikuvausta käytetään laajemmin tutkimusmenetelmänä mammografian sijasta.
Pneumokystografia on tutkimus, jossa rinnassa olevan nestepitoinen kysta imetään neulalla tyhjäksi ja täytetään ilmalla. Sen jälkeen rinta kuvataan mammografialla, jolloin voidaan nähdä kystan sisäiset kasvaimet. Ilmatäyttö myös ehkäisee kystan uusiutumista. Pneumokystografian käyttö on nykyään harventumassa.
Galaktografia eli duktografia on maitotiehyen varjoainekuvaus, joka voidaan tehdä, jos tiehyestä vuotaan kirkasta tai veristä nestettä. Maitotiehyt katetroidaan, sinne ruiskutetaan varjoainetta ja rinta kuvataan mammografialla. Kuvauksessa saattaa näkyä tiehyensisäinen kasvain tai muu pahanlaatuinen muutos. Jos muutos päätetään poistaa kirurgisesti, tiehyt voidaan ennen leikkausta merkitä väri-varjoaineseoksella.
Positroniemissiotomografia eli PET-kuvaus on isotooppikuvantamismenetelmä, jota käytetään tavallisesti syövän etäpesäkkeiden etsimiseen lähialueen imusolmukkeista tai muista elimistä. Sillä ei kuitenkaan välttämättä nähdä pieniä kasvaimia. PET-kuvaus perustuu syöpäkasvaimen aineenvaihdunnan muuntumiseen. Kuvauksen käyttöä rajoittavat sen kalleus ja huono saatavuus.