Sarkoidoosi

Sarkoidoosi on granulomatoottinen, pääosin nuorilla aikuisilla ilmenevä monen elimen sairaus.  
Granuloomat ovat krooniseen tulehdukseen liittyviä pieniä tulehdussolukertymiä, jotka voivat sarkoidoosissa esiintyä lähes missä tahansa elimessä – tavallisinta tulehdus on keuhkoissa. Sarkoidoosin taudinkulku on vaihteleva: se voi alkaa äkillisesti tai vähitellen ja olla vakaa tai etenevä. Pääosa akuuteista tautimuodoista paranee ilman hoitoa noin 1-2 vuoden kuluessa, mutta joskus tauti kroonistuu. 
Sarkoidoosia sairastaa Suomessa noin 28 henkilöä jokaista 100 000 asukasta kohden. Taudin syyt ovat huonosti tunnetut, ja tauti ilmenee tavallisimmin 20-40 vuoden iässä. Tavallisimpiin taudin oireisiin kuuluvat muun muassa yskä, hengenahdistus, kyhmyruusu, nivelturvotus, silmäoireet ja imusolmukkeiden kasvu. Yleisoireena esiintyy väsymystä, huonokuntoisuutta ja kuumetta. Sydän- ja neurosarkoidoosi voivat aiheuttaa vaikeitakin sydämen ja hermoston toimintahäiriöitä.   
Sarkoidoosi diagnosoidaan muun muassa laajan kliinisen tutkimuksen, keuhkojen röntgenkuvauksen ja toimintakokeiden, laboratoriotutkimusten kuten verenkuvan, kalsiumin ja ACE-entsyymin määrityksen sekä kudosnäytteen histologisen tutkimuksen avulla. Sarkoidoosia hoidetaan pääasiassa tulehdusta lievittävillä ja immuunijärjestelmää lamaavilla lääkkeillä, kuten tulehduskipulääkkeillä ja kortikosteroideilla (prednisoloni). Näiden ollessa riittämättömiä voidaan käyttää sytostaatteja (metotreksaatti) tai TNF-estäjiä (infliksimabi).

Granulomatoottinen tulehdus

Granulomatoottinen tulehdus on krooninen tulehdusreaktio, jossa kudokseen kehittyy granuloomia eli muuntuneista makrofageista (epiteloidisolut), niiden yhteenliittymistä (jättisolut) ja näitä ympäröivistä lymfosyyteistä tai plasmasoluista muodostuvia solukertymiä. Ns. Langhans-tyyppisissä jättisoluissa yhteenliittyneiden solujen tumat sijaitsevat jättisolun reunoilla, vierasesinetyyppisissä jättisoluissa tumia on sattumanvaraisesti. Lymfosyytit erittävät sytokiineja, jotka ylläpitävät granuloomaa. Granuloomissa ei yleensä havaita nekroosia.

Ajallinen kulku

Sarkoidoosin granulomatoottinen tulehdus voi kehittyä ja vaikeutua äkillisesti (akuutti sarkoidoosi) tai aiheuttaa oireita pitkäaikaisesti (krooninen aktiivinen sarkoidoosi). Krooninen aktiivinen tauti voi olla vakaa (stabiili) tai etenevä. Usein sarkoidoosi on myös niin inaktiivinen, että se on täysin oireeton. Yli 50 % sairastuneista paranee ilman hoitoa (spontaanisti) ja noin 15 %:lla potilaista tauti kroonistuu. Akuutissa sarkoidoosissa spontaani paraneminen tapahtuu noin 1-2 vuoden kuluessa.

Sijainti

Sarkoidoosi ilmenee tavallisimmin keuhkoissa ja kuuluu siksi pääosin keuhkosairauksien erikoisalalle, mutta sarkoidoosia voi olla lähes kaikissa elimissä. Granulomatoottisen tulehduksen ja sen aiheuttamien muutosten sijainnin perusteella tautia kutsutaan esimerkiksi keuhko-, ylähengitystie-, neuro-, sydän-, silmä-, iho-, munuais- tai arpisarkoidoosiksi. Esimerkiksi noin 25 %:lla sarkoidoosipotilaista löydetään muutoksia sydämestä, kun sydämen kudokset tutkitaan tarkasti kuoleman jälkeen (patologisanatomisesti), mutta vain noin 2-5 %:lla tämä on havaittavissa kliinisesti oireiden ja löydösten perusteella.Munuaisten granulomatoottisia muutoksia on noin 20 %:lla sarkoidoosipotilaista, mutta varsinainen granulomatoottinen munuaistulehdus on harvinainen.
Granuloomat eivät sijaitse elimissä satunnaisesti. Esimerkiksi keuhkoissa granulomatoottinen tulehdus sijaitsee tavallisimmin imu- ja verisuonten, lohkorajojen sekä viskeraalisen eli elimen myötäisen keuhkopussin ympäristössä.

Esiintyvyys

Uusia sarkoidoositapauksia ilmenee Suomessa nykyisin noin 11 tapausta jokaista 100 000 henkilöä kohden. Samankokoisessa väestössä noin 28 henkilöllä on sarkoidoosi kullakin ajanhetkellä. Suomessa uusia tapauksia ilmenee vuosittain siis noin 600 ja sairastavia on noin 15400.

Syyt

Sarkoidoosin syyt ovat edelleen suhteellisen huonosti tunnetut. Sarkoidoosi ilmaantuu yleisimmin jo 20-40 vuotiaana, joten ikääntymismuutosten merkitys ei näytä olevan kovin suuri. Sarkoidoosi on hieman yleisempi naisilla. Perityillä geneettisillä teijöillä, kuten HLA-geenialueen rakenteella, näyttää olevan jonkin verran vaikutusta erityisesti taudin ominaisuuksiin. Sarkoidoosin granulomatoottinen tulehdus voi saada lopulta alkunsa monien eri mikrobien ja bioaerosolien vaikutuksesta. Näissä olevat proteiinit tai polysakkaridit (antigeenit) tai jotkin muut tuntemattomat mekanismit aktivoivat soluvälitteisen immuunivasteen, kudosten makrofagit, auttaja-T-solut, B-solut ja plasmasolut, mikä laukaisee lopulta granuloomien muodostuksen ja niitä ylläpitävät prosessit.

Vaikutukset

Sarkoidoosin vaikutukset voivat olla laajuudeltaan ja vaikeudeltaan hyvin vaihtelevat ja riippuvat täysin granulomatoottisen tulehduksen vaikeusasteesta, taudinkulusta ja eritoten anatomisesta sijainnista. Tauti on varsin usein myös oireeton: noin 50 % tapauksista tunnistetaankin sivulöydöksenä keuhkoröntgenkuvasta. Akuutin ja kroonisen aktiivisen sarkoidoosin oirekuvassa on jonkin verran eroa. Paikallisten elinkohtaisten vaikutusten lisäksi sarkoidoosiin liittyy myös yleisoireita.

Akuutit ja krooniset oireet

Oireita voidaan luokitella taudinkulultaan akuutteihin, subakuutteihin ja kroonisiin oireisiin. Tyypilliseen akuutin sarkoidoosin oirekuvaan kuuluu yskä, hengenahdistus ja rintakipu, nivelturvotus ja -kipu, väsymys ja huonokuntoisuus, kuume sekä kyhmyruusu. Kroonisen aktiivisen sarkoidoosin vaikutukset painottuvat taas enemmän hengenahdistukseen ja yskään, papulaarisiin ihomuutoksiin, krooniseen silmän suonikalvoston tulehdukseen ja glaukoomaan, hyperkalsemiaan, nefrokalsinoosiin ja munuaisten vajaatoimintaan, sydämen rytmi- ja johtumishäiriöihin, hypersplenismiin sekä neurologisiin oireisiin.

Yleiset vaikutukset

Minkä tahansa elimen sarkoidoosi voi yleisoireena aiheuttaa väsymystä, huonokuntoisuutta, lämmönnousua ja hyperkalsemiaa. Hyperkalsemia ja sen aiheuttama hyperkalsiuria johtuu granuloomien tuottamasta ylimääräisestä kalsitriolista.

Hengityselimistö

Keuhkosarkoidoosi aiheuttaa yskää (yli 30 %), hengenahdistusta (noin 20 %) ja rintakipua (noin 20 %) sekä keuhkofibroosia, hunajakennomuodostusta ja ilmarintaa, mutta keuhkomuutosten myötä vain harvoille kehittyy hengitysvajausta. Parenkyymimuutoksia aiheuttava keuhkosarkoidoosi näyttää lisäävän kuolleisuutta noin kolminkertaiseksi, tätä lievempi ei ollenkaan. Ylähengitysteiden sarkoidoosi aiheuttaa esimerkiksi nenän karstoittumista, tukkoisuutta, limaneritystä ja verenvuotoja sekä nielemisvaikeuksia ja äänen käheytymistä.

Iho

Ihosarkoidoosissa nähdään kyhmyruusua (lähes 20 %) ja muita makulopapulaarisia ihomuutoksia. Arpisarkoidoosi aiheuttaa vanhojen arpien punoitusta, tummenemista, kohoamista, turvotusta ja kipua.

Tuki- ja liikuntaelimistö

Nivelsarkoidoosi aiheuttaa nivelten turvotusta, punoitusta ja kipua. Luusto- ja lihasmuutokset ovat harvinaisia.

Silmät

Silmäsarkoidoosi taas lisää kuivasilmäisyyden, värikalvon ja suonikalvoston tulehduksen sekä glaukooman riskiä. Harvoin tauti aiheuttaa pitkäaikaista näön heikentymistä.

Sydän

Sydänsarkoidoosi aiheuttaa rintakipua, hengenahdistusta, rytmihäiriötuntemuksia, sydänlihaksen ja sydänpussin tulehdusta, sydänlihaksen arpeutumista, sydämen johtumis- ja rytmihäiriöitä, mitraaliläppävuotoa, vasemman kammion pullistumaa (aneurysma) ja näiden seurauksena joskus sydämen vajaatoiminnan. Sydänsarkoidoosipotilaiden kuolleisuus 5 vuoden kuluttua diagnoosista on noin 10 %.

Hermosto

Neurosarkoidoosin vaikutuksiin taas kuuluu perifeerinen kasvohermohalvaus, näköhermotulehdus, aseptinen meningiitti, monet psyykkiset ja kogniitiviset oireet, aivolisäkkeen ja hypotalamuksen hormonaalinen vajaatoiminta sekä ääreishermoston ohutsäieneuropatiat. Keskimäärin noin 65 % parantuu täysin neurosarkoidoosista.

Ruuansulatuselimistö

Sylkirauhasten lievä turvotus on varsin yleistä sarkoidoosissa. Maksan suurenemista eli hepatomegaliaa esiintyy joskus, mutta maksamuutokset ovat yleensä palautuvia.

Hematologiset elimet

Keuhkoporttien, kaulan ja solisalueiden imusolmukkeet ovat tavallisimmat sarkoidoosissa suurenevat imusolmukkeet, mutta sarkoidoosia voi olla muuallakin. Tämän lisäksi sarkoidoosissa havaitaan pernan suurenemista (splenomegalia) ja tähän liittyvää veren solujen vähentymistä (hypersplenismi) sekä hemolyyttistä anemiaa, luuytimen vaurioitumista ja tähän liittyvää yleistä verisolukatoa.

Virtsaelimet

Hyperkalsemia ja hyperkalsiuria voi aiheuttaa potilaalle nefrokalsinoosia ja tämän seurauksena munuaisten vajaatoiminnan. Munuaistaudeista tavataan myös interstitiaalinefriittiä ja granulomatoottista munuaistulehdusta. Hyperkalsiurian seurauksena munuais- ja virtsatiekiviä esiintyy noin 5-10 %:lla potilaista.

Diagnostiikka

Sarkoidoosin tunnistaminen ja varmistaminen on usein haastavaa, koska tauti on harvinainen ja voi usein oireiltaan muistuttaa kunkin elimen muita yleisempiä sairauksia. Kliiniset tutkimukset, keuhkojen röntgenkuvaus ja muut perustutkimukset voidaan tehdä perusterveydenhuollossa, mutta diagnoosin varmentaminen ja tarvittavat jatkotutkimukset tehdään tavallisesti erikoissairaanhoidossa. Diagnostiikassa sarkoidoosi pyritään erottamaan samankaltaisista sairauksista, kuten tuberkuloosista, reumasta, kollagenooseista, infektioista ja pahanlaatuisista kasvaimista (erityisesti lymfooma).

Kliininen tutkimus

Sarkoidoosille tyypillinen ikä (20-40 vuotta) ja erityisesti akuutissa sarkoidoosissa äkillisesti alkaneet, vaikeahkot monen elimen oireet voivat herättää jo epäilyn. Ihon, silmien, arpien ja nivelten oireet sekä harvinainen kasvohermohalvaus voivat olla nähtävissä helposti jo ulkoisessa tarkastelussa (inspektio). Tunnustelemalla (palpaatio) potilaalta voidaan löytää sarkoidoosin aiheuttamia suurentuneita imusolmukkeita, erityisesti päänkääntäjälihaksen alueelta, sekä sylkirauhasten turvotusta. Kuuntelulöydökset ovat pääosin vähäiset: sarkoidoosin keuhkomuutokset aiheuttavat vain harvoin uloshengityksen vinkunoita ja rahinoita.

Kuvantamistutkimukset

Sarkoidoosia epäiltäessä otetaan keuhkoröntgenkuva, jossa on muutoksia noin 90-95 %:lla sarkoidoosipotilaista. Sarkoidoosiin viittaavina löydöksinä kuvassa voidaan nähdä keuhkoportin imusolmukkeiden suurentumaa, keuhkoparenkyymin muutoksia ja keuhkofibroosia. Keuhkopussin nestekertymää nähdään alle 5 %:lla potilaista. Jos keuhkojen röntgenkuvassa ei ole poikkeavaa, mutta sarkoidoosia on perusteltua epäillä muiden tutkimusten perusteella, kannattaa keuhkoröntgenkuvaus toistaa kuukauden päästä. 
Epävarmaksi jäävät keuhkoröntgenkuvan löydökset voidaan varmistaa HRCT-tutkimuksella eli ohutleikkeisellä tietokonekerroskuvauksella. Magneettikuvausta käytetään neuro- ja sydänsarkoidoosin arvioimisessa ja kaikukuvausta voidaan käyttää sydänsarkoidoosin selvittelyssä. Myös PET-tutkimuksesta voi olla epäselvässä tapauksessa hyötyä erityisesti kroonisen aktiivisen monielinsarkoidoosin ja sydän- ja neurosarkoidoosin selvittelyissä.

Keuhkoputkien tähystys

Keuhkoputkien tähystys tehdään sarkoidoosiepäilyssä yleensä jo kudosnäytteen, bronkoalveolaarisen huuhtelunäytteen tai tuberkuloosin viljelynäytteen saamiseksi tai epäselvien hengitysoireiden selvittelemiseksi, mutta myös varsinaisista tähystyslöydöksistä voi olla hyötyä diagnostiikassa. Sarkoidoosissa tähystyksessä nähdään yleensä ärtyneet, punoittavat limakalvot, joissa hiussuonet ovat korostuneet.

EKG-tutkimus

Sydänsarkoidoosi aiheuttaa noin 50 %:lla sydänsarkoidoosi-potilaista EKG-tutkimuksessa havaittavia sydämen sähköisen toiminnan muutoksia, kuten eteis-kammiokatkoksen tai kammiotakykardian. Samoja muutoksia voivat aiheuttaa kuitenkin myös monet muut syyt. Sydänsarkoidoosin varmentaminen perustuukin sydämen kuvantamiseen ja sydänlihasnäytteen histologiseen tutkimukseen.

Laboratoriotutkimukset

Veren, virtsan, likvorin tai bronkoalveolaarisen huuhtelunäytteen kliiniskemialliset ja mikrobiologiset tutkimukset auttavat lähinnä muiden tautien poissulkemisessa, mutta joskus nähdään myös sarkoidoosiin suoraan sopivia muutoksia. Ensinnäkin, sarkoidoosissa veren leukosyyttien ja trombosyyttien määrä voi olla joskus alhainen ja veren sedimentaatio (lasko) voi olla kiihtynyttä. Neurosarkoidoosissa likvorin leukosyyttipitoisuus voi kääntäen olla lievästi kasvanut. Veressä ja virtsassa on joskus normaalia enemmän kalsiumia. Veren entsyymipitoisuuksista keuhkoista peräisin oleva ACE sekä maksasta peräisin olevat ALAT ja AFOS voivat suurentua tulehduksen seurauksena, ja neurosarkoidoosissa myös likvorin ACE- ja proteiinipitoisuus voivat olla koholla. Munuaismuutosten vuoksi veren kreatiniinin pitoisuudessa voi tapahtua kasvua. Bronkoalveolaarisen huuhtelunesteen, eli BAL-nesteen, kokonaissolumäärä, lymfosyyttimäärä, auttaja- ja estäjä-T-solujen suhde sekä proteiinipitoisuus lisääntyvät noin 80 %:lla potilaista taudin aktiivisessa vaiheessa.

Hermoston toimintakokeet

Neurosarkoidoosin aiheuttama polyneuropatiaa ja myopatiaa voidaan mitata ENMG- eli hermolihastutkimuksessa. Ohutsäieneuropatia puolestaan on todettavissa QST-tutkimuksessa eli kvantitatiivisessa tuntotestauksessa.

Kudosnäytteen histologinen tutkimus

Kun sarkoidoosidiagnoosia ei saada varmistetuksi muilla tutkimuksilla, sarkoidoosiksi epäillystä massasta otetaan tutkittavaksi kudosnäyte. Näyte pyritään ottamaan paikasta, josta näytteenotto on helpointa ja turvallisinta, esimerkiksi iholta tai keuhkoista keuhkoputkien tähystyksessä. Granulomatoottinen tulehdus on todettavissa näytteestä patologisessa laboratoriossa fiksaation, leikkaamisen ja värjäämisen jälkeen mikroskoopilla.

Hoito

Akuutti sarkoidoosi ei usein tarvitse hoitoa. Taudin sijainnista, etenemisestä ja aiheuttamista oireista riippuen lääkehoidossa käytetään kortikosteroideja tai toissijaisesti muita immunosuppressiivisiä eli immuunijärjestelmää lamaavia lääkkeitä. Sarkoidoosin hoito kuuluu diagnoosin varmistamisen tavoin pääosin erikoissairaanhoitoon.

Seuranta

Aktiivista sarkoidoosia seurataan aluksi noin 1-3 kuukauden välein, vähintään kliinisesti. Myös esimerkiksi PET-tutkimuksesta voi olla hyötyä hoidon tehon arvioimisessa etenkin kroonista aktiivista monielinsarkoidoosia sairastavalla potilaalla. Kun sarkoidoosi ei ole aiheuttanut oireita noin vuoteen, potilas voi siirtyä taas perusterveydenhuoltoon, jossa taudin uusiutumista epäiltäessä tehdään samat tutkimukset kuin diagnoosivaiheessa. Silmälääkärin tutkimus kannattaa tehdä ainakin kerran ja vuosittain aktiivisen taudin aikana silmäsarkoidoosin tunnistamiseksi. Keuhkojen toimintakokeista voi olla hyötyä hoitovasteen seurannassa: keuhkosarkoidoosi aiheuttaa pääosin restriktiota ja diffuusiokapasiteetin laskua, mutta joskus lisäksi obstruktiota.

Lääkehoito

Akuutissa sarkoidoosissa oireita voidaan pyrkiä lievittämään tulehduskipulääkkeillä, mutta tauti paranee usein ilman hoitoa. Sydän-, neuro-, silmä-, munuais- ja ylähengitystiesarkoidoosia sekä oireilevaa tai etenevää keuhkosarkoidoosia hoidetaan aina kortikosteroidilla, esimerkiksi prednisolonilla suun kautta aloittamalla annoksella 30-40 mg kuukauden ajan ja vähentämällä annosta 3-4 kuukauden aikana tasolle 7.5-15 mg, ns. ylläpitoannokseen, jota jatketaan noin 12-18 kuukauteen saakka. Jos glukokortikoidihoito ei riitä tai onnistu, voidaan tulehdusta lievittävänä lääkehoitona käyttää esimerkiksi atsatiopriinia, metotreksaattia, siklosporiinia tai infliksimabia.

Muut hoidot

Esimerkiksi sydänsarkoidoosi voi joskus vaatia tahdistinhoidon tai jopa elinsiirron. Suomessa noin 17 %:lle sydänsarkoidoosiin sairastuneista on tehty sydämensiirto 10 vuoden kuluttua diagnoosista.