Anoreksia nervosa

Anoreksia nervosa (lat. anorexia nervosa), lyhyemmin anoreksia eli laihuushäiriö on poikkeavaan syömiskäyttäytymiseen liittyvä oireyhtymä, josta seuraa tarkoituksellisesti aiheutettu ja ylläpidetty nälkiintymistila. Anoreksia nervosasta kärsivällä, niin sanotulla anorektikolla, on pakonomainen tarve pudottaa painoaan ja pitää se merkittävästi alle pituuden mukaisen keskipainon.
Anoreksia nervosa on psykiatrian alaan kuuluva pitkäaikaissairaus ja se on syömishäiriöistä tunnetuin. Toinen tunnettu syömishäiriö on bulimia nervosa. Kuten muutkin syömishäiriöt, anoreksia nervosa on monimuotoinen sairaus, joka saa jatkuvasti uusia muotoja ja oirekuvia. Taudinmäärittelyssä erotetaan kaksi diagnoosia, varsinainen laihuushäiriö F50.0 ja epätyypillinen laihuushäiriö F50.1. Varsinainen laihuushäiriö jaetaan edelleen pääasiallisen oireen mukaisesti kahteen alatyyppiin.
Anoreksia nervosan sairastamiseen ei ole yhtä syytä. Usein kuitenkin oireilun alkuvaiheena nähdään liian pitkälle mennyt pyrkimys pudottaa tai säädellä painoa. Anoreksia nervosa on naisilla yleisempää kuin miehillä, mutta viime vuosina miesten osuus anorektikoista on kasvanut. Oireet ovat yleisimpiä niiden keskuudessa, joiden ammatti tai harrastus edellyttää kevytrakenteisuutta ja hoikkuutta. Näitä ovat esimerkiksi mallit, balettitanssijat, voimistelijat ja taitoluistelijat.

Yleistä

Anoreksia nervosa on ilmeisesti vanha sairaus. Sen klassiset oireet on kuvattu 1800-luvulla, mutta osa oireiston piirteistä osuu esimerkiksi varhaiskristillisen ajan itseään nälkiinnyttäviin pyhimyksiin.
Anoreksia nervosa ei yleensä tarkoita ruokahalun puuttumista tai sen menetystä, vaan sitä sairastava saattaa suorastaan hekumoida ruokaan liittyvillä ajatuksilla, olla sekä taitava ruoanlaittaja että kiinnostunut ruuasta ja ruoka-aineista. Laihuushäiriö alkaa tyypillisesti vähitellen, kun nuori alkaa eri syistä säännöstellä, väistellä ja välttää syömistä.

Komplikaatiot

Ravinnon vähyys voi aiheuttaa aliravitsemusta sekä lukuisia puutostiloja, jotka voivat johtaa muun muassa vastustuskyvyn ja luuston heikkenemiseen, ja lopulta jopa kuolemaan. Sairauden edetessä ja ruumiin rasvapitoisuuden vähetessä sairastuneen lihakset heikkenevät ja surkastuvat, iho kuivuu ja saattaa alkaa kasvaa lanugoa eli nukkamaista karvaa suojakseen, ja naisilla kuukautiset jäävät ennen pitkää pois. Sairaus saattaa aiheuttaa osteoporoosia ja hidastaa pituuskasvua nuorilla. Bulimiaoireisilla anorektikoilla esiintyy myös hampaiden kiillevaurioita oksentelun vuoksi. Anoreksiaa sairastavalla ihmisellä raajat saattavat olla kylmät ja kananlihalla. Riski erilaisiin sydämen rytmihäiriöihin on koholla.
Anoreksia nervosa voi aiheuttaa ja siihen voi liittyä ahdistuneisuutta. Tämä voi johtua muun muassa oman minäkuvan ja läheisten käsitysten välisestä ristiriidasta, siitä, että potilas tietää olevansa sairas, mutta kokee itsensä voimattomaksi sairauden edessä, tai kaiken ylittävästä, hallitsemattomasta lihomisen pelosta. Aliravitsemus aiheuttaa usein masennusta, joka usein lievittyy jo ravitsemustilan parantumisella. Myös tiedonkäsittelykyvyn heikkenemistä esiintyy.
Jatkuessaan anoreksia nervosa voi johtaa kuolemaan usein eri tavoin. Aliravitsemus heikentää vastustuskykyä ja näin altistaa sairauksille, ja erittäin raju aliravitsemus voi johtaa sydämen pysähtymiseen, jos sisäelimiä ympäröivät viimeisetkin rasvavarannot kuluvat loppuun. Anoreksia nervosaan liittyy myös kohonnut itsemurhariski.

Suomessa

Anoreksia nervosan keskimääräinen alkamisikä on Suomessa julkaistun seurantatutkimuksen mukaan 17 vuotta. Vaihtelu on kuitenkin suurta, sillä saman tutkimuksen nuorin oli 10-vuotias ja vanhin 35-vuotias sairauden alkaessa. Anoreksia nervosa ilmenee kuitenkin tavallisesti vaiheessa, jossa lapsuudesta siirrytään puberteettiin, usein 14–16-vuotiaana. Tätä, kuten kaikkia syömishäiriöitä, esiintyy kuitenkin merkittävästi enemmän tytöillä kuin pojilla: tytöillä 10–15 kertaa enemmän kuin pojilla. Koululaisilla tehdyt selvitykset viittaavat noin yhden joka 150:stä 14–16-vuotiaasta tytöstä kärsivän anoreksia nervosasta.
Suomessa ei ole tehty varsinaisia esiintyvyysselvityksiä syömishäiriöistä, mutta käytännön kokemus osoittaa niiden yleistyneen. Samaan suuntaan viittaa Kouluterveys 1997 -tutkimus, joka tehtiin kyselylomaketutkimuksena yläkoulujen 14–16-vuotiaille oppilaille. Lomakkeiden antama tieto perustui oppilaiden omaan ilmoitukseen syömishäiriöistä, mutta annetut luvut ovat yllättävän korkeita ja ne saattavat viitata tietyntyyppisten syömishäiriöiden yleistymiseen myös Suomessa. 
Suomessa 2009 tehdyn väitöskirjatutkimuksen mukaan anoreksia nervosa on nuorilla miehillä luultua yleisempää. Sen mukaan monet miehet kokevat paineita lihastensa kunnosta. Tutkimuksessa rinnastetaan miesten tyytymättömyys lihaksiinsa ja naisten syömishäiriöt sekä jatkuva laihdutus. Molempiin liittyy henkinen pahoinvointi, alkoholin ongelmakäyttö sekä huono itsetunto. Epätyypillisiä syömishäiriöitä arvellaan esiintyvän miehillä jopa yhtä paljon kuin naisilla.

Muualla maailmassa

Anoreksia nervosaa sairastavien osuuden arvellaan olevan länsimaissa noin 0,1–1 % 15–20-vuotiaista naisista. Juuri tämän ikäisillä anoreksia nervosa on länsimaissa yleisintä: ähes kaikki sairastuneet (90–95 %)  ovat heitä. Yhdysvalloissa anoreksia nervosa on nuorten naisten kolmanneksi yleisin pitkäaikaissairaus. Anoreksia nervosaa tavataan kuitenkin myös miehillä, mutta kaikkiaan syömishäiriöiden johdosta hoidossa olevista vain noin 5–10 % arvioidaan olevan miespuolisia.
Sairauteen liittyy kohonnut kuolleisuus, ja arviolta 10 % anorektikoista kuolee sairautensa aiheuttamiin komplikaatioihin. Keskimääräinen sairastamisaika on 6–7 vuotta. Joissakin tutkimuksissa on päädytty tulokseen, että nuorten naisten mielenterveyden häiriöistä suurin kuolleisuus liittyy anoreksia nervosaan. Siihen saattaa liittyä myös muita syömishäiriöitä, tyypillisimmin bulimiaa ja ortoreksiaa.

Etiologia

Anoreksia nervosaa pidetään nykyisin oireena jostakin syvemmän tason ongelmasta. Se ei aiheudu yhdestä yksittäisestä syystä, eikä sen aiheuttajaa ole voitu selvittää. Vaikka anoreksia nervosan puhkeaminen saattaa ulkopuolisesta vaikuttaa joskus äkilliseltä, anoreksia nervosa ei kuitenkaan ole satunnaisesti tai yhtäkkiä alkava häiriö, vaan siihen sairastunut on kokenut jo pitempään itselleen tärkeiden asioiden olevan huonosti. Anoreksia nervosaan johtavia mahdollisia syitä on useita, ja niitä voidaan tarkastella useasta näkökulmasta.

Yksilölliset syyt

Yhtenä keskeisenä anoreksia nervosan syynä on potilaiden sisäisen ruumiinkuvan vääristyminen. Anorektikkojen ruumiinkuvan uskotaan olevan häiriintynyt ja johtavan tosiseikkojen vastaiseen kokemukseen omasta ruumiista. Kun sairas pitää nälkärajalle ajamaansa itseään lihavana, kyseessä ei ole enää pelkästään halu laihtua. Nämä anoreksian keskeiset piirteet – pyrkimys hyvin alhaiseen ruumiinpainoon ja vääristynyt ruumiinkuva – ovat sukupuolesta riippumattomia.
Anoreksia nervosa voi olla myös keino säädellä ahdistusta. Mahdollisia syitä ja riskitekijöitä anoreksia nervosalle on esitetty lukuisia: tällaisia saattavat olla esimerkiksi seksuaalinen hyväksikäyttö, sairauden esiintyminen suvussa ja perfektionistinen luonne.

Perheeseen liittyvät syyt

Tämä näkökulma avaa näkymiä perheeseen ja sen sisäisiin vuorovaikutussuhteisiin. Vaikka perhe voi vaikuttaa hyvin toimivalta, siinä saattaa olla hankaluuksia, jotka anoreksia nervosaan sairastunut on kokenut ratkaisemattomiksi ristiriidoiksi, asioiksi, joille hän ei voi mitään tai joihin hän jää kiinni. Sairastunut nuori saattaa kokea itsensä syylliseksi vanhempien välisiin ristiriitoihin. Nykyisen teorian mukaan perhedynamiikan ristiriidat ovat pikemminkin seurausta perheen yrityksestä sopeutua anoreksiaan kuin sen aiheuttaja. Läheisten sairastunutta kohtaan osoittamat voimakkaat negatiiviset tunteet kuten esimerkiksi kritisointi ja syyttely toipumishaluttomuudesta saattavat kuitenkin ylläpitää sairautta.

Kulttuurisidonnaiset syyt

Media ja usein myös sukulaisten ja tuttavien puheet ja asenteet vaikuttavat voimakkaasti moniin ihmisiin. Kulttuurimme kuuluva kauneuskäsitys, sen viime vuosikymmenten painottuminen hoikkuuden ihannointiin ja varsinkin seksuaalisuuteen liittyvien kulttuuritekijöiden uskotaan olevan eri tavoin anoreksia nervosan taustalla.

Perinnöllisyys

Syömishäiriöt esiintyvät jossain määrin perheittäin. Anoreksia nervosaa sairastavalla naisella on noin kymmenen kertaa todennäköisemmin jotain syömishäiriötä sairastava lähisukulainen kuin terveillä naisilla. Syömishäiriöiden ajatellaan syntyvän puoliksi perintötekijöiden ja puoliksi sairaudelle altistavan ympäristövaikutuksen yhteisvaikutuksesta. Hiljan julkaistussa genomianalyysissa anoreksia yhdistettiin kromosomiin 12 alueelle, jossa entuudestaan tiedetään olevan tyyppi 1 diabetekselle ja autoimmuunisairauksille altistavia geenejä. Merkitsevä geneettinen positiivinen korrelaatio löytyi myös mm. skitsofrenian, neuroottisuuden sekä HDL-kolesterolin kanssa, kun taas insuliini- ja verensokeritasoihin anoreksia korreloin negatiivisesti. Uudet tutkimustulokset osoittavat, että anoreksian etiologia onkin osin aineenvaihdunnallinen, ei vain psykiatrinen.
On viitteitä siitä, että pysyvät reagoimis- tai käyttäytymistyylit ovat joko täysin tai osittain geneettisesti periytyviä. Muita enemmän syömishäiriöille alttiita ovat esimerkiksi pakkomielteisiin ja -toimintoihin taipuvaiset sekä epätavallisen herkät ja ristiriitoja välttelevät henkilöt.

Diagnostiikka

Anoreksia nervosan hoitamisen ensimmäinen ongelma on diagnoosin tekeminen: potilaat saattavat olla pitkäänkin hoidossa esimerkiksi erilaisten vatsavaivojen vuoksi ennen kuin huomataan kiinnittää huomiota heidän ruokailutapoihinsa. Potilaat tulevat lääkärin luokse yleensä ystävien tai perheenjäsenten kehottamina, eikä heillä omasta mielestään ei ole hätää – anoreksia kielletään jyrkästi.
Varsinaisesta laihuushäiriöstä aletaan puhua, kun potilaan ruumiinkuva on häiriintynyt niin, että potilas ei halua pitää yllä normaalia painoaan. Hänellä on alipainoisuudestaan huolimatta voimakas lihomisen pelko siitä huolimatta, että painon lasku on saavuttanut tilanteen, jossa ruumiinpaino on vähintään 15 % alle pituuden mukaisen keskipainon, tai yli 16-vuotiaan painoindeksi (BMI) on korkeintaan 17,5, miehillä 19. Vanhempien potilaiden painon edellytetään vielä laskevan tästä ennen diagnoosin tekemistä. 
Kaikki äärimmäinenkään laihuus ei kuitenkaan ole anoreksia nervosaa, eikä epätyypillisen laihuushäiriön diagnosoinnissa voida vedota tarkkoihin painolukuihin. Selkein keino havaita nälkiintyminen on riisuttaa potilas alusvaatteisilleen. Laihtumisen, ruokahaluttomuuden ja vatsavaivojen taustalla saattaa olla muutakin, kuten laktoosi-intoleranssi tai keliakia. Myös diabetes, erilaiset tulehdukset ja pahanlaatuiset kasvaimet saattavat olla laihtumisen syynä ja ne pitää sulkea pois ennen diagnoosin tekemistä.
Pois rajattavia ovat myös vakava masennus ja huumeidenkäyttö.

Epätyypillinen laihuushäiriö (F50.1)

Tätä diagnoosia käytetään sellaisista potilaista, joiden laihuushäiriön oireisto on muuten melko tyypillinen, mutta joilta puuttuu yksi tai useampi laihuushäiriön tärkeimmistä tunnusmerkeistä, kuten kuukautisten pois jääminen tai voimakas lihomisen pelko. Tällaisia potilaita tavataan yleissairaalatasoisessa psykiatrisessa yhteydessä tai perusterveydenhuollon asiakkaina. Tämä diagnoosi sopii parhaiten myös silloin, kun laihuushäiriön kaikki merkittävät oireet ovat havaittavissa, mutta lievinä. Ennen diagnoosin tekemistä tulee tällöinkin ensin rajata pois muut vastaavia oireita aiheuttavat häiriöt.

Hoito

Anoreksia nervosaa sairastavat nuoret kieltävät oireensa. Siksi heidän motivoimisensa ja ohjaamisensa hoitoon vaatii kärsivällisyyttä. Anoreksia nervosa on yleensä pitkäaikainen ja monivaiheinen: syömishäiriöiden keskimääräinen sairausaika on 6–7 vuotta. Uusiutumis- ja kroonistumisriskin vuoksi anoreksia nervosaa voidaan kutsua pitkäaikaissairaudeksi, mutta joskus se voi olla lyhytaikainen ja parantua ilman mainittavia toimenpiteitä. Oireet eivät tavallisesti aiheuta heti vakavia vaurioita keholle.
Anoreksia nervosan diagnoosin tekee erikoislääkäri, joka myös arvioi hoidon tason ja tarpeen. Hoidossa on kaksi tasoa: ravitsemustilan korjaaminen ja psykoterapeuttinen hoito. Hoito aloitetaan alipainoisuuden korjaamisella, joka potilaan tilanteesta riippuen toteutetaan Suomessa joko sairaalassa tai avohoidossa. Painon korjaatuminen vähentää myös anoreksiaan liittyviä muita psyykkisiä oireita kuten pakko-oireita ja masennusta. Hoitokäytänteet vaihtelevat eri maissa, mutta henkeä uhkaavan alipainoisuuden hoitaminen aloitetaan aina sairaalassa. Hoitopaikan valinta somaattisella tai psykiatrisella osastolla tehdään potilaan kunnon mukaisesti.
Psykoterapiassa on saavutettu tuloksia vaihtelevilla työmuodoilla niin yksilö- kuin perheterapiana. Perhepohjaisella hoidolla on saatu erinomaisia tuloksia teini-ikäisten sairastuneiden kohdalla. Perhepohjaisen hoidon variantti, jossa terapeutti tapaa ainoastaan vanhemmat ja hoitaja sairastunutta, on toiminut vähintään yhtä hyvin. Vanhempien potilaiden kohdalla pitkä ja yksilöllinen hoito onnistunee parhaiten . Pitkittynyt aliravitsemustila ja avohoidon riittämättömyys voivat johtaa tahdosta riippumattomaan sairaalahoitoon.
Anoreksia nervosan hoidossa on kokeiltu erilaisia psyykenlääkkeitä, mutta kontrolloiduissa tutkimuksissa on esimerkiksi neurolepteistä ja masennuslääkkeistä todettu kiistatonta hyötyä vain silloin, kun anoreksia nervosaan liittyy selvää masentuneisuutta.

Ennuste

Vaikka anoreksia nervosan ennuste näyttää viime aikoina parantuneen, anoreksia nervosa kuuluu edelleen ennusteeltaan vakavimpiin mielenterveyshäiriöihin. Sairaalahoitoon päätyneistä anoreksiapotilaista noin 70 prosenttia pääsee hoidon jälkeen syömishäiriöoireistaan, mutta pitkien seurantatutkimusten mukaan vain puolet toipuu täysin. Noin neljännes oireilee ajoittain edelleen ja loppujen oireilu on niin vaikeaa, että tapauksiin liittyy vuosikymmentä kohden ainakin 5 prosentin kuolleisuus. Puolet näistä kuolemista johtuu itsemurhista ja puolet on seurausta nälkiintymisestä.
Paranemisprosessi voi käynnistyä missä sairauden vaiheessa hyvänsä, mutta yleensä ajatellaan, että hoidon aloittaminen taudin varhaisessa vaiheessa parantaa ennustetta ja nopeuttaa toipumista.