Masennuslääkkeet

Masennuslääke, myös antidepressantti tai mielialalääke, on masennusta tai sen oireita lievittämään tai ehkäisemään tarkoitettu lääkeaine. Masennuslääke ei tehoa tavanomaiseen suruun, vaan sen käyttö rajoittuu kliinisen masennuksen hoitoon. Mielialalääkkeitä käytetään myös muiden psykiatristen tilojen, kuten ahdistuneisuuden, pelkotilojen, paniikkihäiriön, syömishäiriöiden ja pakko-oireisen häiriön, hoidossa.
Joitakin masennuksen hoitoon kehitettyjä lääkkeitä käytetään myös kroonisen kivun hoitoon. SSRI-lääkkeiden seksuaalitoimintoihin liittyviä sivuvaikutuksia hyödynnetään ennenaikaisen siemensyöksyn hoidossa. Sedatiivisia eli rauhoittavia masennuslääkkeitä käytetään myös unettomuuden ja nukahtamisvaikeuksien hoitoon.
Masennuslääkkeiden käyttö on kasvanut Suomessa vuosi vuodelta. Niitä käytti vuonna 2008 kahdeksan prosenttia suomalaista, ja niitä määrätään etenkin naisille ja vanhuksille. Suomen Psykologiliiton mukaan Suomessa noin miljoona henkilöä käyttää Kelan korvaamia psyykenlääkkeitä, ja pelkästään masennuslääkkeitä käyttää noin 400 000 suomalaista.
Kahdella kolmasosalla jotka kokeilevat perinteisiä masennuslääkkeitä (SSRI) se ei tuo apua masennusoireisiin. Toisaalta, 69 prosentilla jotka käyttävät masennuslääkettä ei ole tosiasiallisesti masennusta, vaan esimerkiksi stressi, suru tai epäilyksiä omasta selviytymisestä.

Historiaa

Kuten monet muutkin lääkeaineet, masennuslääkkeet keksittiin vahingossa. Trisykliset masennuslääkkeet kehitettiin 1950-luvulla, jolloin eräiden lääkeaineiden sivuvaikutuksena huomattiin olevan potilaan mielentilan paraneminen.
Masennuksen pitkäaikaiseen hoitoon määrättiin aiemmin myös rauhoittavia bentsodiatsepiineja. Varsinaisten masennuslääkkeiden sivuvaikutukset ja vieroitusoireet ovat kuitenkin lievempiä kuin bentsodiatsepiineilla.
1980-luvulla alettiin kehitellä niin sanottuja kolmannen sukupolven masennuslääkkeitä, jotka nimettiin selektiivisiksi serotoniinin takaisinoton estäjiksi eli SSRI-lääkkeiksi. SSRI-lääkkeitä alettiin käyttää Suomessa 1990-luvulla. Kolmannen sukupolven masennuslääkkeitä kutsuttiin "onnellisuuspillereiksi", ja niiden väitettiin tuovan huomattavaa apua masennukseen ilman vanhojen masennuslääkkeiden ikäviä sivuvaikutuksia, kuten persoonallisuuden muutosta.
Masennus ei ole lisääntynyt juuri lainkaan vuodesta 1990, mutta masennuslääkkeiden käyttö on noin kymmenkertaistunut. Lääkityksen kymmenkertaistumisesta huolimatta masennuksesta johtuvien sairauseläkkeiden määrä on lähes kaksinkertaistunut vuodesta 1995. Masennuslääkkeiden on arveltu olevan syynä itsemurhien radikaaliin vähentymiseen. Esimerkiksi Suomessa itsemurhakuolleisuus on vähentynyt aluevertailussa suorassa suhteessa masennuslääkkeiden käyttöön alueella.

Masennuslääkkeiden ryhmittely

Antidepressantit jaetaan karkeasti vanhan polven trisyklisiin masennuslääkkeisiin ja uuden polven SSRI-lääkkeisiin (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor), joiden lisäksi on edellä mainittuihin ryhmiin kuulumattomia lääkkeitä. Venlafaksiini, duloksetiini, tratsodoni kuuluvat SNRI-lääkkeisiin (Serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor). Reboksetiini on puolestaan NRI-ryhmän (Norepinephrine reuptake inhibitor) lääkeaine. Lisäksi on olemassa NaSSA-ryhmään (Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) kuuluvia masennuslääkkeitä kuten mirtatsapiini ja mianseriini. Toisen sukupolven MAO-estäjiin lukeutuu moklobemidi. Kaikki edellä mainitut masennuslääkkeet toimivat periaatteessa samalla tavalla, eli lisäävät keskushermoston välittäjäaineiden serotoniinin ja noradrenaliinin määrää. MAO-estäjät vaikuttavat lisäksi muihin välittäjäaineisiin, kuten dopamiinin.
Saksassa masennuslääkkeenä käytetään mäkikuismaa. Mäkikuisman on todettu olevan lievän ja keskivaikean depression masennuksen hoidossa tehokkaampi kuin lumelääke ja yhtä tehokas kuin pienet annokset trisyklisiä masennuslääkkeitä.  Saksassa mäkikuisma on lääkäreiden yleisimmin määräämä luontaistuote masennuksen hoitoon.

Tehokkuus

Vanhan polven trisyklisten masennuslääkkeiden on todettu olevan jonkin verran SSRI-lääkkeitä tehokkaampia vaikeilla, sairaalahoitoa tarvitsevilla masennuspotilailla. MAO-estäjiin kuuluva moklobemidi on todettu useissa tutkimuksissa tehokkaammaksi kuin SSRI-lääkkeisiin lukeutuva fluoksetiini.
Kaksi vuonna 2008 julkaistua meta-analyysiä on paljastanut, että tutkimustulosten valikoiva julkaiseminen on vinouttanut käsityksiä masennuslääkkeiden tehosta masennuksen hoidossa.
Masennuslääkkeet eivät sovellu pitkäaikaisen unettomuuden hoitoon, sillä ne menettävät tehoaan säännöllisesti käytettynä siten, että potilaat nukahtavat keskimäärin vain 7 minuuttia nopeammin kuin lumelääkkeen avulla.

Farmakogenetiikka

Joiden trisyklisten masennuslääkkeiden sekä SSRI-lääkkeiden imeytymiseen vaikuttavat yksilölliset, perinnölliset ominaisuudet. Maksan entsyymien CYP2D6 ja CYP2C19 kautta metaboloituvat esimerkiksi amitriptyliini ja essitalopraami. Niiden aktiivisuuden vaihtelut yksilöiden välillä johtavat näiden lääkkeiden kohdalla erilaisiin hoitovasteisiin.  Potilaan perinnöllisten ominaisuuksien perusteella voidaan päätellä sopiva lääkeannos ja mahdollisten sivuvaikutusten esiintyvyys. Näiden perinnöllisten ominaisuuksien selvittämiseen käytetään farmakogeneettistä testiä.

Vaikutusmekanismit

Sekä trisykliset että SSRI- ja SNRI-lääkkeet estävät serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinottoa keskushermostossa ja lisäävät siten näiden aineiden pitoisuutta soluvälitilassa ja solukalvoissa. Masennuslääkkeiden pitkäaikaiskäyttöön raportoidaan usein myös liittyvän yleistä tunne-elämän latistumista. Lisäksi monet masennuslääkkeet vaimentavat tuntoaistin toimintoja ,kuten kipuimpulssin kulkeutumista hermoradoissa.

Sivuvaikutukset

SSRI-lääkkeet aiheuttavat seksuaalitoimintojen häiriöitä jopa 60-98 prosentille potilaista. SSRI-lääkkeiden ja trisyklisten lääkkeiden aiheuttamat seksuaalitoimintojen häiriöt ilmenevät seksuaalisen halun ja kyvyn vähenemisenä tai katoamisena, tuntohäiriöinä tai orgasmikyvyttömyytenä ja ejakulaationvaikeuksina. Sukupuolielämän häiriöt saattavat jäädä pysyviksi, vaikka lääkitys lopetettaisiin
Aivojen serotoniinitasapainoon vaikuttavan mielialalääkkeen käytöllä raskauden tai nuoruusiän aikana saattaa olla pysyviä vaikutuksia lapsen tai nuoren seksuaaliseen kehitykseen.
Masennuslääkkeet voivat myös aiheuttaa priapismia tai klitorismia, jotka saattavat johtaa pysyvään orgasmikyvyttömyyteen.
Kaikkien masennuslääkkeiden käyttö lisää luunmurtumien riskiä.
Masennuslääkkeillä on vaihtelevassa määrin yleistä kipuaistia turruttavaa vaikutusta. Etenkin trisyklisten masennuslääkkeiden ja duloksetiinin käyttäjille pitäisi järjestää säännöllinen hammaslääketieteellinen seuranta, koska lääkitys voi johtaa siihen, että hammasmätä vaurioittaa hampaita ilman että hampaat oireilevat. Masennuslääkkeet saattavat myös vähentää syljeneritystä. ja heikentää verenkiertoa, mikä osaltaan lisää hammasvaurioiden riskiä.
Trisyklisten masennuslääkkeiden käyttöön liittyy usein lihomista. Lisäksi trisykliset masennuslääkkeet voivat häiritä sydämen toimintaa.
SSRI-lääkkeet aiheuttavat vähintään 10–15 prosentille potilaista motorista levottomuutta, ahdistuneisuutta, kiihtyneisyyttä tai unettomuutta. SSRI-lääkkeet saattavat aiheuttaa myös vapinaa tai kiusallisen voimakasta hikoilua. Lisäksi SSRI-lääkkeet voivat lisätä vatsa- ja pohjukaissuolen haavojen vuotoa tai muuta verenvuotoalttiutta. Myös itsemurha-ajatuksia saattaa esiintyä, jonka takia Lääkelaitos ei suosittele SSRI-lääkkeitä fluoksetiinia lukuun ottamatta alle 18-vuotiaille.
SNRI-lääkkeiden haittavaikutukset ovat suurelta osin SSRI-lääkkeiden kaltaisia. Tratsodonin käytön liittyy lisäksi harvinainen priapismin tai klitorismin riski. Edellä mainitut tilat saattavat johtaa seksuaalitoimintojen pysyvään muutokseen. Lisäksi SNRI-lääkkeet voivat aiheuttaa trisyklisten masennuslääkkeiden tavoin antikolinergisia sivuvaikutuksia.
Mirtatsapiinin ja mianseriinin haittavaikutuksiin kuuluvat muun muassa väsymys ja ruokahalun lisääntyminen (painon nousu).
MAO-estäjä moklobemidin tavallisimpia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, ärtyisyys, unettomuus ja päänsärky.
Agomelatiini sai myyntiluvan, mutta lääkevalmistekomitea (CHMP) katsoi kuitenkin, että Valdoxanin edut saattavat olla muiden masennuslääkkeiden etuja pienemmät masennuksen hoidossa.
Tutkimuksissa on havaittu viitteitä raskausajan masennuslääkkeiden käytön yhteydestä ennenaikaiseen synnytykseen, alhaiseen syntymäpainoon sekä lapsen merkittäviin epämuodostumiin.

Uusien masennuslääkkeiden kehitys

Uudet kehitystyön alla tai lääkkeen laajempaa hyödyntämistä odottavat uudentyyppiset masennuslääkkeet perustuvat aivojen opioidijärjestelmään. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet että opioideilla on masennusta lievittävä vaikutus, sillä aivojen opioidijärjestelmän (endorfiinit jne.) on löydetty olevan osallisena mielialan säätelyssä. Opioidien on viime aikoina todettu tehoavan hoitoresistenttinä pidettyyn masennukseen. Tätä löydöstä tukee se, että opioidikipulääkkeitä väärinkäyttävillä on 3,1-kertainen riski olla masentuneita ja masentuneilla on 2,8-kertainen riski käyttää opioideja.
Koodinimellä tunnettu BU10119 on buprenorfiinianalogi. Tutkijat ovat kiinnostuneita ketamiinista masennuksen hoidossa. Yhdysvaltain terveysvirasto raportoi vuonna 2017 uudessa tutkimuksessa, että ketamiinin masennusta lievittävät ominaisuudet ovat merkittävän tehokkaat. Tilastollinen todistusaineisto on vahva jatkotutkimuksia varten. Vuonna 2018 on saatu selville, että ketamiini vaikuttaa opioidijärjestelmän aktivoinnin kautta, ketamiini saattaa olla ikään kuin valeasussa oleva opioidi, joka sisältää jonkin vielä tuntemattoman epäsuoran mekanismin opioidireseptorin aktivointiin.