Davenportin sairaalapalo

Tausta

Palo syttyi St. Elizabethin osastolla, joka oli Mercy Hospitalin naisten mielisairasosasto. Se oli viidestä sairaalarakennuksesta vanhin: sen alkuperäinen osa oli rakennettu muutama vuosi sairaalan perustamisen (1868) jälkeen. Puurunkoisessa tiilirakennuksessa oli kaksi kerrosta sekä kellari ja ullakko. Kunkin kerroksen pinta-ala oli noin 650 neliömetriä. Ulkoseinät oli päällystetty puulistoilla. Rakennuksessa oli neljä vanhaa tiilistä tuuletuskanavaa, jotka avautuivat jokaiseen kerrokseen. Kellarista ullakolle kulkevia portaikkoja oli kaksi, toinen rakennuksen keskivaiheilla ja toinen lähellä toista päätyä. Porraskuilujen pinnat olivat kipsiä ja puuta, ovet puuta tai rautalangalla vahvistettua lasia. Sisäseinien pinnoittamiseen oli käytetty pääasiassa kipsiä ja puulistoja. Sisäkatot olivat metallia, paitsi alakerroksen käytävällä, jossa oli alkuperäiseen metallikattoon kiinnitetty laskettu kuitulevykatto. Osasto lämmitettiin läheisestä boilerihuoneesta sekä pesulasta tulevalla höyryllä.
Rakennuksen kellarissa olivat keittiö ja ruokasali, niiden yläpuolella pohjakerroksessa vastaanottohuone ja toimistot. Hoidossa olevat vaikeimmat potilaat olivat huoneissa ensimmäisen kerroksen käytävän varrella, kun taas toiseen kerrokseen oli sijoitettu helpommin käsiteltävät potilaat. Ullakolla oli tilat noin 14 itsenäisesti liikkumaan kykenevälle potilaalle, joista monet avustivat keittiön ja sairaalan töissä.
Lähes kaikissa ikkunoissa oli joko kalterit tai ne oli vahvistettu paksulla rautalangalla. Lisäksi porraskäytäviin johtavat ovet oli joka kerroksessa lukittu, kuten myös ulko-ovet pääsisäänkäyntiä lukuun ottamatta. Myös vastaanoton ja ensimmäisen kerroksen käytävän välinen ovi oli lukossa. Käytävään pääsi myös toimiston kautta komeroon kätketystä ovesta, jota oli tarkoitus käyttää hätätapauksissa, kun osastolla ollut hoitaja tarvitsi kiireesti apua. Potilashuoneet eivät olleet lukossa, ellei ollut erityistä tarvetta eristää potilaita.
Rakennuksessa oli kemiallisia sammuttimia ja paloletkuja, mutta kaikki olivat porraskuiluissa lukkojen takana. Paloilmoitinjärjestelmää tai sprinklereitä ei ollut, eikä potilaiden evakuoimiseksi hätätilanteessa ollut tehty suunnitelmia.

Tapahtumat

Palon alkuvaiheista ei ole tarkkoja tietoja, sillä ainoa töissä ollut hoitaja kuoli palossa. Ilmeisesti palon sytytti pohjakerroksen huoneessaan skitsofreninen potilas, joka oli vihoissaan siitä, että hänet lukittiin yöksi huoneeseensa. Rakennuksessa oli palon syttyessä 62 potilasta, hoitaja ja apulaishoitaja. Hoitaja oli pohjakerroksessa ja apulaishoitaja nukkui toisessa kerroksessa. Palo huomattiin noin kello 2.00 aamuyöllä, kun sairaalan päärakennuksessa ollut lääkintävahtimestari katsoi ulos ikkunasta ja näki St. Elizabethin osaston ikkunoista tulevan liekkejä. Käskettyään muita työntekijöitä soittamaan palokunnalle hän juoksi palavalle rakennukselle, meni pääovesta sisään ja yritti päästä potilaskäytävälle. Voimakas palo esti kuitenkin häntä etenemästä, ja hän palasi päärakennukselle varmistamaan, että palokunta oli hälytetty. Samoihin aikoihin rakennuksessa nukkunut apulaishoitaja heräsi potilaiden huutoihin ja pakeni keskiportaikkoa pitkin kellarin kautta ulos.
Palokunta sai hälytyssoiton kello 2.06. Paikalle lähetettiin ensin kolme pumppuautoa ja kaksi tikasautoa. Ensimmäisen pumppuauton saapuessa paikalle liekkejä tuli rakennuksen keskivaiheilta alakerran kahdesta ikkunasta sekä yhdestä ikkunasta yläkerroksessa. Apulaispalopäällikkö saapui palopaikalle kello 2.10, ja liekit näkyivät jo edessä olleen toisen sairaalarakennuksen yläpuolella, ja monissa ikkunoissa näkyi potilaita. Apulaispäällikkö pyysi lisäyksiköitä, jolloin hälytyksen sai vielä kolme pumppuautoa ja yksi tikasauto. Vapaavuorolla olleita palomiehiä hälytettiin apuun ensin kello 2.15 ja vielä kello 3.15.
Palon aikaan tuuli lännestä. Tuuli puhalsi liekkejä kohti rakennuksen itäpuolta, mutta vastaavasti hidasti tulen leviämistä länsipuolelle. Suurin osa selviytyneistä saatiinkin pelastettua länsipuolen ikkunoista. Pelastustyö eteni kuitenkin hitaasti ikkunoissa olleiden kalterien vuoksi. Kalterit oli suuressa osassa ikkunoita kiinnitetty niin, että niitä ympäröinyt puukehys oli rikottava ennen kuin kalterit sai väännettyä irti. Huomattava poikkeus oli yksi toisen kerroksen ikkuna, jonka kalterit oli kiinnitetty saranoilla. Tämän ikkunan kautta saatiin pelastettua 6–8 potilasta.
Pelastustyön alkuvaiheessa kellariin ja osaan pohjakerrosta selvitettiin paloletkut, mutta ne vedettiin pois, kun katto alkoi vaikuttaa epävakaalta. Rakennuksen takaosan katto ja yläosa romahtivat ennen kuin palo saatiin hallintaan aamuneljän jälkeen. Rakennuksen etuosa jäi pystyyn, mutta tuhoutui sisältä täysin. Kellariin palo ei levinnyt.
Palossa kuoli yksi hoitaja ja 38 potilasta. Lisäksi kaksi sairaalaan vietyä potilasta kuolivat myöhemmin vammoihinsa. Yhteensä palossa siis kuoli 41 ihmistä, ja 31 loukkaantui.

Tutkinnan tulokset

Palon tutkinnassa todettiin, että useat syyt johtivat uhrien suureen määrään. Palon havaittiin viiveellä, eikä evakuointisuunnitelmaa ollut. Ikkunoissa oli kalterit, joita ei saanut helposti auki ulkopuolelta. Sisustuksessa oli käytetty paljon syttyviä materiaaleja. Ulkoseinien laudoituksen taakse jääneessä tilassa ei ollut mitään esteitä palon leviämiselle, ja myös vanhat avoimet tuuletuskanavat levittivät paloa. Lisäksi öisin, kun ulkoista apua oli kaikkein vähiten saatavilla, koko toiminta hätätilanteessa riippui yhdestä henkilökunnan jäsenestä. Syttymissyytä ei tutkinnassa saatu selville, mutta tutkijat totesivat teorian potilaan sytyttämästä palosta mahdolliseksi, sillä palon arvioitu syttymispaikka oli lähellä sytyttämisen tunnustaneen potilaan huonetta.
Tutkijat totesivat raportissaan, että palaneen osaston kaltaisissa rakennuksissa parhaan turvan tulipaloilta antaisi automaattinen sprinklerijärjestelmä. Sellaista oli St. Elizabethin osastollekin suositeltu useaan kertaan paloa edeltäneen 25 vuoden aikana, mutta johtavassa asemassa olleet olivat saaneet virheellistä tietoa sprinklerijärjestelmien tehosta, eikä hankintapäätöstä siksi ollut tehty. Sprinklereiden lisäksi suositeltiin myös paloilmoitinjärjestelmää, sillä sen katsottiin olevan tehokkain keino vähentää viivettä palon havaitsemisessa ja hälytyksen tekemisessä. Lisäksi tutkijat korostivat pelastussuunnitelman merkitystä ja kehottivat, että suunnitelmissa tulisi aina varata paikalle tarpeeksi henkilökuntaa, jotta yksi henkilö voi ilmoittaa palosta välittömästi ilman, että ilmoittamiseen käytetty aika on pois potilaiden evakuoinnista.