TAM Linhas Aéreasin lento 3054

Reitti ja lentoasemat

TAM:n lento 3054 kulki Etelä-Brasilian Porto Alegresta São Pauloon. Kaupunkien välimatka on noin 1 100 kilometriä. Onnettomuuskone lähti Porto Alegresta 17. heinäkuuta 2007 kello 17.15 paikallista aikaa (23.15 Suomen aikaa), ja turma tapahtui kello 18.50 (0.50).
Porto Alegren Salgado Filhon kansainvälinen lentoasema on Brasilian kuudenneksi vilkkain lentoasema, jonka kautta kulkee vuosittain noin 4,5 miljoonaa matkustajaa. Congonhas-São Paulon kansainvälinen lentoasema on puolestaan Brasilian vilkkain, ja se palveli yli 15:tä miljoonaa matkustajaa vuonna 2007. Lentokenttien välillä lentää kolme lentoyhtiötä: TAM, Gol ja Varig, jonka Gol omistaa. TAM:lla ja Golilla on noin kymmenen päivittäistä lentoa ja Varigilla viisi. TAM on maan suurin lentoyhtiö, ja Gol muodostaa Varigin kanssa toiseksi suurimman.

Latinalaisen Amerikan pahin lento-onnettomuus

TAM Linhas Aéreasin lennon 3054 onnettomuus on yksi siviili-ilmailun kolmestakymmenestä eniten kuolonuhreja vaatineista onnettomuuksista – suurin sitten vuoden 2002.  Se on myös sekä Latinalaisen Amerikan että kyseisen konetyypin eniten kuolonuhreja vaatinut lento-onnettomuus. Sitä ennen Brasilian pahin lento-onnettomuus tapahtui syyskuussa 2006, jolloin Gol Transportes Aéreosin Boeing 737 törmäsi yksityissuihkukoneeseen Amazonin sademetsän yllä. Turmassa kuolivat kaikki Boeingissa olleet 154 henkilöä, mutta yksityiskone laskeutui turvallisesti.
TAM Linhas Aéreasin lennon 3054 onnettomuuspaikan tutkijat lopettivat ruumiiden etsinnän 28. heinäkuuta 2007. Siihen mennessä São Paulon kuolinsyyntutkijan virastossa oli tunnistettu 104 onnettomuuspaikalta löydettyä ruumista.

Mahdollisia syitä turmalle

Brasilian yleisen turvallisuuden ministeriön marraskuussa 2008 julkaiseman onnettomuustutkimusraportin mukaan turman suurin syyllinen oli ilmailuhallinto (NCAA), jonka olisi pitänyt sulkea kenttä turmailtana voimakkaiden sateiden vuoksi. Myös lentokentän ylläpitäjää (Infraero) pidetään raportissa osasyyllisenä, koska kiitotietä ei ollut rakennettu asianmukaisesti. Siitä puuttuivat sadeveden poisjohtamiseksi tarvittavat urat, mikä myötävaikutti turmaan.
Raportti suomii myös lentokoneen valmistaja Airbusia laiminlyönnistä, jonka johdosta pilotit eivät saaneet minkäänlaista koneellista varoitusta jarrujärjestelmän pettämisestä. Myös lentoyhtiö TAMin koulutuksen kerrotaan olleen puutteellista, sillä pilotit eivät osanneet toimia oikein hätätilanteessa. Raportti johti 10 syytteeseen. Syytettyjen joukossa ovat muun muassa NCAA:n ja Infraeron entiset johtajat sekä TAM Linhas Aéreasin entinen turvallisuusjohtaja. Enimmillään syyte voi johtaa kuuden vuoden vankeusrangaistukseen.

Vika moottorijarrutusjärjestelmässä

TAM:in mukaan turmakoneen moottorijarrutusjärjestelmässä oli havaittu vika joitakin päiviä ennen onnettomuutta ja sen vuoksi osa järjestelmästä oli kytketty pois käytöstä. Sen ei kuitenkaan olisi pitänyt vaikuttaa koneen laskeutumisen turvallisuuteen, eikä koneessa ilmennyt mitään vakavaa vikaa ennen turmaa.

Turma-altis kenttä

1930-luvulla rakennettu Congonhasin lentokenttä oli ennen onnettomuutta matkustajamäärältään Brasilian vilkkain. Ylläpitäjäviranomaisen Infraeron mukaan lentoasema palveli 18,5 miljoonaa matkustajaa vuonna 2006, mikä ylitti kentän virallisen matkustajakapasiteetin noin 50 %:lla.

Pääkiitotien ongelmat

CNN:n Miles O'Brienin raportin mukaan Congonhasin kenttä on tunnettu lyhyistä ja liukkaista kiitoteistään. Kiitotie oli vastikään pinnoitettu uudelleen, mutta urat, joiden piti johtaa sadevesi pois kiitotieltä, eivät olleet valmiita. The Timesin São Paulon toimittaja Tom Hennigan kertoi, että pääkiitotie oli ollut hieman ennen onnettomuutta suljettu useita viikkoja, jolloin korjattiin ongelmaa, joka johtui veden kertymisestä kiitotielle. Henniganin mukaan oli kuitenkin liian aikaista arvioida, oliko sillä yhteyttä lentoturmaan.
Financial Timesin toimittaja Jonathan Wheatley kertoi, että lentokone ylitti valtatien ja törmäsi suoraan TAM:in lentokonehalliin, jonka vieressä oli tankkausasema. Myös hän mainitsi, että kiitotie oli vasta otettu uudelleen käyttöön ja siihen oli tehty korjauksia kiitotien käyttöön märällä ilmalla liittyvien turvallisuushuolien takia.

Lentokielto talvella 2007

Helmikuussa 2007 brasilialainen tuomioistuin kielsi suurten suihkukoneiden Fokker 100:n, Boeing 737-800:n ja 737-700:n käytön kiireisellä Congonhasin lentokentällä turvallisuushuolien takia, kertoi Associated Press. Lentäjät olivat valittaneet veden kertyvän kiitotielle, mikä hankaloitti jarruttamista ja aiheutti joskus hallitsematonta vesiliirtoa. Tuomari vetosi siihen, että kiitotien tulisi olla noin 400 metriä pitempi, jotta kyseiset lentokonemallit voisivat laskeutua turvallisesti.
AP:n mukaan lentokielto peruutettiin kuitenkin heti valitustuomioistuimessa. Perusteena käytettiin sitä, että kielto haittaisi kohtuuttomasti liiketoimintaa eivätkä esitetyt turvallisuushuolet olleet riittävä peruste lentoliikenteen keskeyttämiselle. Ilmailukonsultti Gianfranco Beting sanoi tv-haastattelussa, että kiitotie avattiin yleisön paineen vuoksi ja tragedia vain odotti tapahtumistaan.
Brasilian kansallisen siviili-ilmailuliiton edustaja kuitenkin väitti, että turvallisuustilanne kiitotiellä ja lentokentällä oli kokonaisuudessaan riittävän hyvä. Brasilian suurimman lentoyhtiön TAM:n edustajan mukaan lentokiellon jatkuminen olisi aiheuttanut täyden kaaoksen. Rio de Janeirossa sijaitsevan Santos Dumontin lentokentän kiitotiet ovat vielä lyhyemmät (1 323 metriä) kuin Congonhasissa, jonka 35L -kiitotie on 1 940 metriä pitkä. Molemmilla lentokentillä on paljon liikennettä.
Päivää ennen onnettomuutta Pantanal Linhas Aéreasin ATR 42, jossa oli 21 matkustajaa, oli liukunut rankkasateessa kiitotieltä ulos nurmikolle ja myös kaksi muuta konetta oli ilmoittanut liukuneensa kiitotiellä. Kukaan ei kuitenkaan ollut loukkaantunut. Congonhasin kenttä suljetaan usein sateiden vuoksi, ja se oli suljettu jo 18 kertaa vuoden 2007 ensimmäisen neljänneksen aikana.

Lentäjän virhe

Turmakoneen ohjaimissa oli Kleyber Aguiar Lima, kokenut 54-vuotias lentäjä, jolla oli takanaan 14 744 lentotuntia. Toisella lentäjällä, 52-vuotiaalla Henrique Stephanini Di Saccolla oli samaten yli 20 vuotta kokemusta ja 14 486 lentotuntia.
Brasilialaisen uutislehti Vejan mukaan onnettomuus johtui lentäjän virheestä. Lehti kertoi heinäkuun lopulla, että tutkijoiden mukaan turmaan osasyinä olivat liian lyhyt kiitotie, jolla ei ollut myöskään riittävää varoaluetta, sekä se että uhreilla oli liian vähän tilaa paeta.
Lehden mukaan tutkijoiden merkittävin havainto oli se, ettei kone joutunut luisuun eivätkä sen jarrut olleet epäkunnossa. Sen sijaan laskeutumisen aikana koneen toisen moottorin teho oli vähentynyt, toisen noussut.
Brasilian ilmavoimat kuitenkin kertoi, ettei johtopäätöksiä onnettomuudesta oltu vielä tehty, puhumattakaan niiden vuotamisesta julkisuuteen.
Vejan esittämä syy selittäisi sen, miksi lentokone kaarsi vasemmalle kiitotien päässä. Samankaltainen virhe on aikaisemmin aiheuttanut kaksi onnettomuutta A320-konetyypillä. Maaliskuussa 1998 Phillipine Air Linesin lento 137 jyräsi kolme ihmistä kuoliaaksi Filippiineillä. Lokakuussa 2004 TransAsia Airwaysin lennolla 536 sattui Taipeissa vastaava onnettomuus, joka ei kuitenkaan vaatinut kuolonuhreja.

Onnettomuustutkinta

Onnettomuuden tutkintaa johti brasilialainen Ilmailuonnettomuuksien ennaltaehkäisy- ja tutkintakeskus (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos, CENIPA).
Koneen mustan laatikon sisältämiä lentotietoja ja ohjaamon viestiliikennettä alettiin tutkia brasilialaisten onnettomuustutkijoiden johdolla Yhdysvalloissa Kansallisen liikenneturvallisuuslautakunnan tiloissa 20. ja 23. heinäkuuta alkaen. Alustavien tutkimustulosten pohjalta lentokonevalmistaja Airbus kehotti 25. heinäkuuta  A320 -mallin käyttäjiä huolehtimaan siitä, että molemmat moottorien tehovivut on asetettu nollaan laskeutumista edeltävän loivennuksen aikana (flare).

Mustan laatikon tiedot

Mustan laatikon sisältämät tiedot lentäjien keskustelusta julkaistiin 1. elokuuta 2007. Keskustelun perusteella lentäjät tiesivät, että lentokenttä oli märkä ja moottorijarrutusjärjestelmä oli toiselta puolelta epäkunnossa. Ilmeisesti spoilerit eivät toimineet lentäjien odottamalla tavalla, eivätkä he pystyneet hidastamaan lentokonetta. Lentäjien tekemän inhimillisen virheen mahdollisuutta ei pystytty sulkemaan pois.
Mustan laatikon sisältämät instrumenttien tuottamat lentotiedot osoittavat, että hiukan ennen maakosketusta molemmat tehovivut olivat nousuasennossa, jolloin moottoreiden työntövoimaa ohjasi lentotietokoneen automatiikka. Kaksi sekuntia ennen maakosketusta lentotietokone antoi äänivaroituksen, joka kehotti lentäjiä siirtämään tehovivut suositeltuun nollaan tai asentoon, jossa työntö ohjautuisi vastakkaiseen suuntaan. Tämä toimenpide olisi kytkenyt automaattisen tehonsäädön pois päältä, jolloin ainoastaan vivun asento olisi ohjannut moottorien toimintaa.
Maakosketuksen tapahtuessa jarruspoilereita ohjaava vipu oli asennossa, joka kytki spoilerit käyttöön. Jotta spoilerit avautuisivat automaattisesti maakosketuksen yhteydessä, A320:n järjestelmä vaatii lisäksi, että molempien moottorien tehovivut ovat nollassa tai lähes nollassa.
Heti varoituksen jälkeen lentotietokone olikin kirjannut vasemman moottorin tehovivun olevan taaimmaisessa asennossa, jolloin moottorijarrutus kytkeytyy. Oikean moottorin, jonka vastaava jarrujärjestelmä oli suljettu ennen lentoa vian havaitsemisen yhteydessä, tehovipu oli kuitenkin edelleen nousuasennossa, joten sen jarruspoileri ei avautunut.

Puolustusministerin erottaminen

Onnettomuuden jälkeen oppositio vaati puolustusministerin eroa ja väitti onnettomuuden johtuneen siitä, että remontissa ollut rata avattiin liian aikaisin.
Presidentti Luiz Inácio Lula da Silva vakuutti tekevänsä kaikkensa ilmailuonnettomuuksien estämiseksi. Hän erottikin puolustusministeri Francisco Waldir Pires de Sousan, jonka ministeriön vastuulla on lentoliikenteen valvonta. Erottamisen yhteydessä Piresiä kritisoitiin muun muassa tehottomasta johtamisesta käsillä olleen ilmailukriisin aikana. Häntä oli syytetty myös liikennekaaoksista, joita oli ollut säännöllisesti turmaa edeltävän vuoden aikana. Uudeksi puolustusministeriksi tuli entinen Brasilian Korkeimman oikeuden presidentti Nelson Jobim.

Suunnitelmat liikenteen rajoittamiseksi

Kun lento-onnettomuus oli varmistunut maan historian pahimmaksi, Brasiliassa harkittiin Congonhasin lentokentän sulkemista pysyvästi. 
São Paulon yleisen syyttäjän mukaan lentoliikenne kentällä oli syytä keskeyttää, kunnes kiitotiet saataisiin korjattua. 
Turmakentän pääkiitotie suljettiin onnettomuustutkintaa varten. Tämän johdosta useita lentoja, mukaan lukien kaikki OceanAirin ja BRA Transportes Aéreosin lennot, siirrettiin Guarulhosin kansainväliselle lentoasemalle, joka on toinen suuri lentokenttä São Paulossa.
20. heinäkuuta Casa Civilin ministeri Dilma Rousseff julkisti suunnitelmat, joiden mukaan Congonhasille lennettävien lentojen määrää vähennettäisiin huomattavasti. Suunnitelmaan kuului kaiken syöttöliikenteen sekä charter- ja kansainvälisten lentojen kieltäminen 60 päivän varoitusajalla, minkä lisäksi myös yksityislentokoneiden määrää rajoitettaisiin. Kentältä sallittaisiin jatkossa vain suorat lennot tiettyihin brasilialaiskaupunkeihin. Suunnitelmassa vaadittiin myös, että tutkimukset aloitettaisiin kahden São Paulon nykyisen lentokentän laajentamiseksi sekä kolmannen, kokonaan uuden lentoaseman rakentamiseksi. 
Brasilian uusi puolustusministeri tarkasti ja avasi Congonhasin pääkiitotien uudelleen kymmenen päivää turman jälkeen, 27. heinäkuuta 2007. Kiitotien käyttö oli kuitenkin edelleen kielletty sadesäällä.

Lupaus uudesta lentokentästä

El País -lehden mukaan São Pauloon haluttiin rakentaa uusi lentokenttä, jotta Congonhasin kentän vaarallisista ruuhkista päästäisiin eroon. Brasilian presidentti lupasi uuden lentokentän puheessa, joka lähetettiin suorana kaikilla maan radio- ja televisiokanavilla. Hän sanoi, että päätös rakentamisesta varmistuisi kolmen kuukauden sisällä.  Brasilialaisasiantuntijat arvelivat kuitenkin, että uuden lentokentän rakentaminen olisi epätodennäköistä. Parempana ja todennäköisempänä vaihtoehtona pidettiin sitä, että kauempana sijaitsevaa Guarulhosin lentoasemaa laajennettaisiin ja sen liikenneyhteyksiä parannettaisiin.

Osakemarkkinoiden reaktiot

TAM Linhas Aéreasin osake avasi Bovespa – São Paulon pörssissä turmaa seuranneena kaupankäyntipäivänä 7,73 prosentin laskulla. Lentoyhtiö Golin osakekurssi laski puolestaan 3,68% ja lentokonevalmistaja Embraerin 0,57%. Euroopassa Airbusin emoyhtiö EADSin osake laski 1,68%.

Surunvalittelut

Turmaa seuranneena päivänä osavaltion kuvernööri José Serra antoi lausunnon, että on mahdotonta, että yksikään koneessa olleista olisi voinut selvitä törmäyksestä ja sitä seuranneesta tulipalosta, joka nosti lämpötilan koneen sisällä 1 000 asteeseen. Presidentti da Silva julisti 18. heinäkuuta Brasiliaan kolmen päivän suruajan.
Useat maat ja yhteisöt esittivät surunvalittelunsa tapahtuman johdosta: Angola, Argentiina, Bulgaria, Chile, Espanja, Etelä-Afrikka, Euroopan unioni, Irlanti, Israel, Itä-Timor, Kiina, Kuuba, Meksiko, Oman, Pakistan, Peru, Portugali, Ranska, Saksa, Tunisia, Vatikaani, Venezuela, Venäjä sekä Yhdysvallat. Paavi Benedictus XVI piti messun turman uhrien muistolle.
Rio de Janeiron 2007 Pan Amerikan -kisoissa brasilialaiset urheilijat pitivät mustaa surunauhaa käsivarsissaan. Kaikkien osanottajamaiden liput olivat puolitangossa 18. heinäkuuta. Kilpailut, joissa oli mukana brasilialainen urheilija, aloitettiin minuutin hiljaisella hetkellä.
Kaikki Brasilian mestaruussarjan jalkapallo-ottelut aloitettiin minuutin hiljaisella hetkellä, ja pelaajat kantoivat mustia surunauhoja. Brasilialaisilla Formula 1-kuljettajilla Felipe Massalla ja Rubens Barrichellolla oli mustat juovat kypäriensä yläosissa Euroopan GP:ssä, ja David Coulthardilla ja Mark Webberillä oli puolestaan pienet Brasilian liput kypärissään.