Terveyserot

Johdanto

Terveyserot, eli väestöryhmien väliset erot terveydessä ja sairastavuudessa ovat Suomessa Pohjoismaisella skaalalla mitattuna suhteellisen suuret. Terveyseroilla viitataan lähes aina terveyden eriarvoisuuteen. Terveyden eriarvoisuus tarkoittaa sellaisia väestöryhmien välisiä eroja terveydessä ja sairastavuudessa, joita voidaan periaatteessa ehkäistä yhteiskunnallisin toimin ja joita voidaan täten pitää moraalisesti epäoikeudenmukaisina tasa-arvoon tähtäävän hyvinvointivaltion kontekstissa. Terveyden eriarvoisuus ei siis johdu yksilöiden biologisista eroista vaan sosiaalisen aseman vaikutuksesta terveyteen. Terveyden eriarvoisuus ilmenee väestöryhmien välisinä systemaattisina eroina terveydentilassa, sairastavuudessa ja kuolleisuudessa. Terveyseroja on havaittavissa esimerkiksi sosioekonomisten ryhmien, sukupuolten, asuinalueiden ja siviilisäädyn perusteella.
Juha Sipilän vuonna 2015 laaditussa hallitusohjelmassa mainittiin tavoitteena kansanterveyden edistäminen ja eriarvoisuuden vähentäminen. Näihin tavoitteisiin pyritään esimerkiksi ravintotottumuksien, elintapojen ja yksilön oman vastuunoton edistämisellä.

Sosioekonomiset terveyserot

Sosioekonomisen ryhmän osoittimina käytetään tyypillisimmin koulutusta, ammattiasemaa ja tuloja tai varallisuutta. Nämä kaikki osoittimet ovat kuitenkin vahvasti sidoksissa toisiinsa. Vaikka suomalaisten terveydentila on keskimäärin kehittynyt myönteiseen suuntaan, ovat väestöryhmien väliset terveyserot olleet pysyviä, ja osittain ne ovat jopa kasvaneet. Suomessa sosioekonomiset terveyserot ovat verrattain suuret. Sosioekonomisten ryhmien väliset elinajanodotteen erot ovat kasvaneet aikavälillä 1988−2007, tuloryhmien välillä enemmän kuin koulutus- tai ammattiryhmien välillä. Myös koettu terveys, vakavat mielenterveyshäiriöt, sairauspäivärahapäivien määrä, terveiden elinvuosien määrä sekä useat muut terveydentilaa havainnollistavat mittarit vaihtelevat systemaattisesti sosioekonomisen aseman mukaan. Esimerkiksi pitkäaikaissairastavuus on sosioekonomisen asteikon alimmissa ryhmissä 50 prosenttia vallitsevampaa kuin ylimmissä.
Edellä kuvatun kaltaista systemaattista ja asteittaista vaihtelua terveydessä kutsutaan terveyden sosiaaliseksi gradientiksi. Terveyden sosiaalisella gradientilla tarkoitetaan terveyden asteittaista vaihtelua sosiaalisen aseman mukaan, esimerkiksi siten, että koulutustason ja tulojen kasvaessa sairastavuus vähenee. Terveyden sosiaalinen gradientti siis kuvaa tapaa, jolla terveys paranee asteittain siirryttäessä ylöspäin sosioekonomisella asteikolla. Tämä tarkoittaa sitä, että terveyserot eivät ole ongelmalliset vain huonoimmassa asemassa olevien kannalta, vaan ovat aina kokonaista kansakuntaa koskettava ongelma. Erot ilmenevät siis myös esimerkiksi ylimpien sosiaaliluokkien välillä.

Selitysmalleja

Iso-Britaniassa vuonna 1980 julkaistu ”The Black Report” vaikutti huomattavasti tulevaan sosioekonomisten terveyserojen syiden tutkimukseen. Raportti perustui vuonna 1977 terveyden eriarvoisuutta tutkimaan määrätyn komitean löydöksiin. Sir Douglas Blackin johtama komitea havaitsi selvien ammattiryhmittäisten erojen kuolleisuudessa ja terveyspalvelujen käytössä pysyneen ennallaan ja alimpien ammattiryhmien kohdalla jopa kasvaneen. Pyrkiessään selittämään havaittuja eroja, raportin laatijat jakoivat terveyserojen selitysmallit neljään luokkaan: rakenteellisiin, kulttuurillisiin sekä artefakti- ja valikoitumisselityksiin.
Rakenteellinen / materialistinen selitys korostaa esimerkiksi tuloja, varallisuutta, suhteellista huono-osaisuutta, huonoja asuinoloja ja vaarallista työtä. Kun yksilöt asettuvat yhteiskuntarakenteen mukaisiin asemiin, on heillä suhteellisesti erilaiset mahdollisuudet täyttää peruselintarpeensa, nauttia palveluista ja mukavuuksista tai täyttää sosiaalisia ja ammatillisia velvollisuuksia.
Kulttuuria ja terveyskäyttäytymistä korostava selitysmallin mukaan yksilölliset elämäntapavalinnat vaikuttavat terveyteen ja terveyden eriarvoisuuteen. Esimerkkinä voidaan mainita vaikkapa erot juomakulttuurissa. Yksilön sosiaalinen ja kulttuurinen ympäristö vaikuttaa elämäntapavalintojen laatuun. Terveyskäyttäytymisen muodot, kuten tupakointi ja haitalliset alkoholitavat ovatkin tunnettuja terveyserojen syitä, ja erot näissä ovat viime vuosikymmeninä korostuneet. Edellä mainittujen mallien mukaisista vaikutuksista on olemassa eniten tutkittua tietoa. Sekä erot aineellisissa voimavaroissa, että kulttuuri- ja käyttäytymiserot eri yhteiskuntaluokkien välillä ovat merkittäviä tekijöitä terveyseroissa. On ehdotettu, että aineellisen eriarvoisuuden skaalaa voitaisiin pitää runkona, jonka ympärille luokka- ja kulttuurierot rakentuvat. Maatasolla tuloerojen suuruuden onkin huomattu korreloivan monen hyvinvoinnin mittarin kanssa.
Kolmas Black Reportissa esitetty malli, valikoitumismalli, taas selittää terveyseroja terveyden vaikutuksella sosiaaliseen asemaan. Tämän mallin mukaan henkilön terveydentila ja hänen kokemat sairauksien aiheuttamat vastoinkäymiset vaikuttavat esimerkiksi koulutukseen hakeutumiseen ja työllistymiseen. Black Reportissa esitetyn artefaktiselityksen mukaan terveyserot ovat keinotekoisia ja ovat palautettavissa vain mittausmenetelmistä johtuviin syihin, kuten operationalisointiin tai käytettyihin aineistoihin. Nykyään vallitsee kuitenkin yksimielisyys terveyserojen todellisuudesta.
Terveyserojen syissä on vielä paljon tutkittavaa. Yksi uudempi näkökulma terveyserojen ymmärtämiseen on niin kutsuttu elämänkulkunäkökulma. Elämänkulkunäkökulma voi nostaa esiin uusia kysymyksiä, joiden avulla kuva terveyserojen taustalla vaikuttavista mekanismeista voi tarkentua. Elämänkulkunäkökulmassa korostetaan erityisesti varhaisten olosuhteiden ja vanhempien aseman merkitystä myöhemmän terveyden kannalta. On todettu, että sosioekonomisen aseman ylisukupolvinen vaikutus terveyteen on jäänyt terveyserotutkimuksessa liian vähälle huomiolle. Vanhempien sosioekonominen aseman alkaa vaikuttaa jälkeläisten terveyteen nimittäin jo ennen syntymää, ja sillä on yhteys aikuisiän terveyteen ja terveyskäyttäytymiseen.
Terveyserojen tutkijana ansioitunut Michael Marmot on korostanut useiden muiden tutkijoiden kanssa psykososiaalisten tekijöiden merkitystä terveyserojen synnyssä. Marmot on määritellyt psykosoiaaliset tekijät psyykkisiksi tekijöiksi, joihin sosiaalinen ympäristö vaikuttaa. Esimerkiksi työolosuhteet joita luonnehtii ponnistusten ja palkkioiden välinen epäsuhta voivat vaikuttaa terveyteen kroonistuneen stressin kautta. Myös esimerkiksi epävarmuus toimeentulosta tai työpaikan varmuudesta ovat hyviä esimerkkejä psykososiaalisista tekijöistä sosioekonomisen aseman ja terveyden välillä. Jatkuva huoli toimeentulosta voi esimerkiksi kroonisesti kohonneiden stressihormonitasojen myötä altistaa sairauksille ja huonolle terveydelle. Kroonisen stressin tiedetään olevan yhteydessä useisiin sairauksiin.

Asumismuodon / siviilisäädyn mukaiset terveyserot

Kanssakäyminen muiden ihmisten kanssa on olennainen osa ihmiselämää, joten ei ole yllättävää että kanssakäymisen puute on yhteydessä huonompaan terveydentilaan. Kanssakäymisen määrä ja laatu vaihtelevat väestöryhmittäin. Työsuhteessa olevan perheellisen henkilön sosiaalinen elämä eroaa työttömän ja perheettömän vastaavasta. On todettu, että yksityiselämän sosiaalisiin suhteisiin perustuvien väestöryhmien välisiä terveyseroja ei ole tutkimuksessa ja yhteiskuntapolitiikassa huomioitu samassa määrin kuin esimerkiksi sukupuolen tai sosioekonomisen aseman mukaisia eroja. Kuitenkin esimerkiksi yksin asumisen yleistyminen Suomessa osoittaa aiheen tärkeyden ja ajankohtaisuuden.
Sosiaalisten siteiden ja terveyden välisiä kytköksiä on tutkittu vertailemalla terveydentilan eri indikaattoreita asumismuotojen ja siviilisäätyjen perusteella. Joutsenniemi on vetänyt yhteen tuloksia kuolleisuudesta, koetusta terveydestä, mielenterveydestä sekä alkoholin haitallisesta käytöstä. Suomessa on laajaa rekisteriaineistoa hyödyntäen havaittu laajoja asumisjärjestelyihin perustuvia eroja kuolleisuudessa. Avoliitossa elävillä havaittiin 70 prosenttia suurempi kuolleisuus kuin avioliitossa elävillä. Työikäisten miesten keskuudessa havaittiin, että verrattuna avioliitossa eläviin, yksinasuvilla ja jonkun muun kuin partnerin kanssa asuvilla oli kolminkertainen kuolleisuus. Naisilla näissä ryhmissä kuolleisuus oli samalla tasolla kuin avoliitossa elävillä. Lisäksi lapsettomuus oli molemmilla sukupuolilla yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen.
Kuolleisuusluvut kertovat selkeän tarinan siviilisäätyjen ja asumismuotojen mukaisista terveyseroista, mutta miltä kuva näyttää kun tarkastellaan koettua terveyttä? Terveys2011-aineiston perusteella terveytensä vähintään melko hyväksi arvioivien osuus oli molemmilla sukupuolilla suurempi parisuhteessa kuin yksin asuvilla, mutta ero oli miehillä suurempi. 1980-luvun taitteessa eronneilla miehillä havaittiin selkeästi huonompi koettu terveys kuin avioliitossa elävillä, mutta vuoteen 2000 tultaessa tämä ero oli havaittavissa myös naimattomien miesten ja avioliitossa elävien välillä. Naisilla taas 1980-luvun taitteessa avoliitossa eläminen oli yhteydessä huonompaan koettuun terveyteen verrattuna avioliitossa eläviin ja 2000-luvulle tultaessa ero oli havaittavissa vain leskien ja avioliitossa elävien välillä. Lisäksi yksinhuoltajaäidit kokevat tyypillisesti terveytensä kahden vanhemman perheessä eläviä äitejä huonommaksi.
Siviilisäädyn ja asumismuodon mukaisia eroja terveydessä voidaan selittää valikoitumisella ja syy-seuraussuhteella. Valikoituminen voi olla suoraa, jolloin terveys vaikuttaa siviilisäätyyn tai asumismuotoon. Esimerkiksi mielenterveysongelmien sekä huonon fyysisen terveyden ja avioitumisen todennäköisyyden välillä on joissain tutkimuksissa osoitettu olevan yhteys. Tällaiset terveysongelmat yhdessä alkoholiongelmien kanssa saattavat myös ennustaa avioeroa. Toisaalta valikoituminen voi olla myös epäsuoraa. Esimerkiksi jokin kolmas tekijä voi vaikuttaa sekä terveyteen, että avioliitossa elämisen todennäköisyyteen. Tällaisia tekijöitä voivat olla esimerkiksi lapsuuden olosuhteet, sosioekonominen asema ja uskonnollisuus. Syy-seuraussuhteesta voidaan puhua, jos siviilisääty tai asumismuoto itsessään vaikuttavat terveyteen. Avioliitossa tai kumppanin kanssa asuminen voi vaikuttaa terveyteen esimerkiksi psykososiaalisten tekijöiden, kuten henkisen tuen tai kiintymyksen ja rakkauden tunteiden kautta. Toisaalta vasten tahtoaan yksin asuvat saattavat tuntea seuran kaipuuta. Kumppanin kanssa asuminen voi vaikuttaa terveyteen myös sosioekonomisten tekijöiden, kuten taloudellisen avun kautta.