Neuroblastooma

Neuroblastooma on sympaattisen hermokudoksen epäkypsien (”nuorten”) solujen muodostama pahanlaatuinen kasvain (neuro = hermo, blasti = hyvin nuori solu, oma = kasvain). Se on tavallisin pienillä, alle viisivuotiailla lapsilla, ja sitä todetaan Suomessa noin 10 tapausta vuodessa. Neuroblastooma on yleisin lapsilla tavattava kiinteä syöpä heti aivokasvainten jälkeen. Neuroblastooman kliininen kuva on hyvin laaja: pieni osa levinneistäkin taudeista paranee itsestään, kun taas toisilla lapsilla tauti on aggressiivinen ja edellyttää rajua hoitoa lapsen selviämiseksi.
Neuroblastooma on paitsi yleisin, myös tutkituin lapsuusiän kiinteä syöpä. Suurimmalla osalla yli vuoden ikäisistä neuroblastoomapotilaista on huono ennuste. Yksittäiseen neuroblastoomanäytteeseen perustuva kasvaimen pahanlaatuisuuden ja potilaan eloonjäämisennusteen arviointi on vaikeaa.

Syyt

Neuroblastooman syitä ei tiedetä. Mitään altistavia ympäristötekijöitäkään ei ole suoranaisesti voitu osoittaa altistavan lasta nimenomaan neuroblastooman puhkeamiselle, mutta yleiset, syövän kehitykselle altistavat tekijät oletettavasti vaikuttavat myös neuroblastooman syntyyn. Neuroblastoomasta on olemassa perinnöllinen muoto, mutta se on erittäin harvinainen.

Oireet

Neuroblastooman oireet riippuvat hyvin paljon siitä, missä kasvain tai kasvaimet sijaitsevat. Emokasvain (primaarikasvain) ilmaantuu tavallisimmin vatsaan, lantioon, rintakehän sisälle (tarkemmin välikarsinaan eli mediastinumiin) tai kaulaan. Neuroblastooma lähettää myös usein etäpesäkkeitä, ja joskus niiden kasvu aiheuttaa taudin ensimmäiset oireet.
Puolella lapsista neuroblastooma kehittyy vatsan alueelle lisämunuaiseen (munuaisen päällä oleva pieni, hormoneja erittävä elin, jossa on erityisen runsaasti sympaattista hermostoa). Vatsan alueen neuroblastooma tuntuu päällepäin usein suurena, aristamattomana massana. Kaulan alueen neuroblastooma on yleensä pieni, aristamaton patti. Rintakehän kasvain on tavallisesti pitkään oireeton, ja saatetaan huomata sattumalta esimerkiksi hengitystieinfektiota selvitellessä. Kun neuroblastooma sijaitsee keskiviivan alueella, saattaa se kasvaa selkärangan nikamien välistä selkäydinkanavaan ja painaa selkäydintä tai hermoja. Seurauksena ovat alaraajojen halvausoireet, kävelyvaikeudet ja suolen ja rakon toiminnan häiriöt. Selkäydinkanavaan kasvavan neuroblastooman hoidolla on aina kova kiire, jotta selkäydin ei vahingoittuisi pysyvästi.
Neuroblastooma lähettää etäpesäkkeitä (metastasoi) yleisimmin hohkaluuhun ja luuytimeen. Luumetastaasit aiheuttavat kipua, jolloin lapsi saattaa vähentää sairaan raajan käyttöä. Pieni lapsi voi olla itkuinen ja kiukkuinen. Joskus luu saattaa metastaasin kasvun seurauksena jopa murtua (patologinen murtuma). Luuytimen tärkein tehtävä on tuottaa verisoluja. Sinne levinnyt neuroblastooma häiritsee verenmuodostusta, mistä seuraa poikkeamia verisolujen määrissä ja näistä johtuvia oireita: anemiaa, verenvuototaipumusta (nenäverenvuodot, ienverenvuoto, mustelmat) ja herkkyyttä tulehdustaudeille. Vauvojen neuroblastooma metastasoi usein ihoon sekä maksaan, joka voi kasvaa valtavaksi ja aiheuttaa vatsan pullotuksen. Ihometastaasit ovat sinertäviä, laakeahkoja patteja, jotka eivät arista.
Joissakin harvinaisissa tapauksissa kasvain ja/tai sen erittämät hormonit voivat aiheuttaa lapselle tiettyjä oireita. Tavallisimmat ovat VIP-hormonin ylimäärästä johtuva valtaisa vesiripuli sekä ns. opsoklonus-ataksia, jonka oireita ovat tasapainovaikeudet ja erikoiset, nykivät silmien liikkeet.

Luokitus

Neuroblastooma luokitellaan levinneisyytensä sekä biologiansa mukaan eri ryhmiin. Neuroblastooman levinneisyysluokitus on kuvailtu alla olevassa taulukossa. Neuroblastooman biologialla tarkoitetaan syöpäsolujen ominaisuuksia, tärkeimpinä solujen ulkonäkö ja perimä.

Hoito

Kun epäily pahanlaatuisesta kasvaimesta herää, lähetetään lapsi aikailematta lähimpään yliopistosairaalaan diagnoosin vahvistamiseksi, taudin levinneisyyden selvittämiseksi ja hoidon aloittamiseksi. Hoitotapaa päätettäessä puhutaan usein lapsen selviämisennusteesta tai ennusteesta, jolla tarkoitetaan lapsen mahdollisuutta selvitä taudistaan.
Hoitoa varten lapsen neuroblastooma sijoitetaan taudin biologian ja levinneisyyden mukaan yhteen kolmesta ryhmästä, joista puhutaan hyvän- keski- ja huonon ennusteen ryhminä. Ennusteella tarkoitetaan lapsen mahdollisuutta selvitä taudistaan. Tärkeimmät ennusteeseen vaikuttavat tekijät ovat lapsen ikä, kasvainsolujen histologia, niin sanotun n-myc-geenimonistuman olemassaolo ja taudin leviämisaste. Neuroblastooman päähoitolinjat ovat leikkaus, sytostaatti- ja sädehoito.

Hyväennusteinen neuroblastooma

Neuroblastooma kuuluu tähän ryhmään silloin, jos se levinneisyydeltään vastaa stage 1- tai monissa taupauksissa stage 2-luokitusta, sen histologia (miltä solut näyttävät mikroskoopissa) on suotuisa, eikä n-myc – geenin monistumaa ole. Myös suurin osa 4S-potilaista sairastaa hyväennusteista tautia. 30% neuroblastoomalapsista kuuluu tähän ryhmään, ja heistä paranevat käytännössä kaikki.
Hyväennusteisen potilaan riittävä hoito on kasvaimen poisto leikkauksella. Tämän jälkeen lasta seurataan muutama vuosi, jotta varmistuttaisiin, ettei kasvain aio tulla takaisin. Jos lapsi oireilee kovin tai kasvain kasvaa vaarallisessa paikassa (esim. painaa selkäydintä) voi hän saada lyhyen, pieniannoksisen sytostaattihoidon tai, jos tämä ei riitä, sädehoitoa. Jos kyseessä on 4S-stagen vauva, ei välttämättä tarvita edes kirurgista hoitoa, sillä kasvain häviää usein kokonaan itsekseen 1–2 vuoden ikään mennessä. Jos tuumorimassa esimerkiksi maksassa on valtava ja häiritsee läsnäolollaan muita elimiä, voidaan sitä joskus kutistaa sytostaattihoidolla. Kun etäpesäkkeiden ns. spontaani regressio eli häviäminen on tapahtunut, voidaan jäljellä oleva kasvain poistaa kirurgisesti. Lapsen vointia ja kasvaimen häviämistä seurataan säännöllisillä lääkärikäynneillä taudin ollessa käynnissä sekä jonkin aikaa paranemisen jälkeen.

Keskiennusteinen neuroblastooma

Ryhmään kuuluvat jotkut stage 2-potilaat sekä ne stage 3-potilaat, joiden taudin histologia on suotuisa eikä n-myc-geenin monistumaa löydy. Lisäksi ryhmään luetaan hyvin pienet vaikeaoireiset stage 4S -potilaat sekä alle 1-vuotiaat 4-stagen potilaat, joilta puuttuu n-myc-monistuma. Keskiennusteista neuroblastoomaa sairastaa noin 15% potilaista.
Hoitona on lyhyt, 3–5 kuukauden pituinen sytostaattihoito ja mahdollisesti kasvainalueen sädehoito esimerkiksi silloin, jos kasvain ei kutistu tarpeeksi nopeasti tai sen sijainti aiheuttaa ongelmia. Kun kasvain on pienentynyt sopivan kokoiseksi, se poistetaan. Keskiennusteisen neuroblastooman ennuste on hyvä – siitä paranee keskimäärin 70–80 prosenttia sairastuneista, mutta vaihtelu ryhmän sisällä näyttäisi olevan suuri.

Huonoennusteinen neuroblastooma

Huonoennusteisen neuroblastooman ryhmään kuuluvat kaikki yli 2-stagen potilaat, jotka ovat yli vuoden ikäisiä, joilla on joko n-myc –monistuma tai epäsuotuisa kasvaimen histologia sekä ne stagen 2 potilaat, jotka ovat yli vuoden ikäisiä, ja joilla on sekä n-myc –monistuma että epäsuotuisa kasvaimen histologia. Lisäksi tähän ryhmään luetaan myös alle vuoden ikäiset yli 2-stagen vauvat, joilla on n-myc-monistuma. 4-stagen potilaista huonon ennusteen ryhmään kuuluvat kaikki yli 1,5-vuotiaat sekä ne alle puolitoistavuotiaat, joilla on myc-geenin monistuma. Puolet neuroblastoomaan sairastuneista on huonon ennusteen potilaita.
Huonoennusteisen neuroblastooman hoito koostuu useista rajuista sytostaattikuureista, joiden tavoitteena on kutistaa emo- eli primaarikasvain leikkauskokoiseksi sekä hävittää muualla kasvavat etäpesäkkeet. Etäpesäkkeitä on usein niin runsaasti, että niiden poistaminen kirurgisesti on mahdotonta, mutta lähes jokaisessa tapauksessa ne reagoivat sytostaattihoitoon ainakin osittaisesti. Huonoennusteisen neuroblastooman hoito lopetetaan ns. autologisella kantasolusiirrolla tuetulla, valtaisalla sytostaattikuurilla, joka on niin voimakas, että se tuhoaa pysyvästi lapsen luuytimen verta muodostavan solukon. Verenmuodostus käynnistetään uudestaan lapselta hoidon aikaisemmassa vaiheessa talteen otetuilla kantasoluilla.

Uusiutunut tai etenevä tauti

Koska neuroblastooma on kovin aggressiivinen kasvain, ei ole tavatonta, että se uusiutuu tai etenee hoidosta huolimatta. Kun tauti jatkaa etenemistään tai uusiutuu, yritetään kasvaimen kasvu pysäyttää ja tuumorimassa pienentää voimakkaammilla sytostaattikuureilla. Tämän jälkeen yritetään tavallisesti antaa jättihoito autologinen kantasolusiirron avulla ja näin hävittää tauti kokonaan. Toisinaan myös kokeellisia hoitoja saatetaan koettaa: tällaisia ovat esimerkiksi ns. ”tuplatransplantit”, joissa lapselle annetaan kaksi jättisytostaattihoitoa kantasolusiirtoineen. Jos lapsen tauti on kuitenkin uusiutunut tai etenee vielä kantasolusiirron jälkeenkin, lapsi menehtyy käytännössä aina, jolloin parantamiseen tähtäävä hoito on järkevää lopettaa, ja aloittaa sen sijaan saattohoito.