Malaria

Malarialoiset

Malarialoiset eli plasmodit ovat Plasmodium -sukuisia itiöeläimiä (Apicomplexa). Ne kuuluvat Chromalveolata-kunnan Alveolata-pääjaksoon, kuten myös panssarilevät ja ripsieläimet. Ihmisillä malariaa aiheuttavia plasmodilajeja ovat P. falciparum, P. vivax, P. ovale ja P. malariae. Yleisin ja vaarallisin niistä on P.falciparum, joka aiheuttaa noin 80 prosenttia malariatapauksista ja 90 prosenttia malariakuolemista. Apinoilla, jyrsijöillä, linnuilla ja muilla eläimillä esiintyy omia plasmodilajejaan, muun muassa P. knowlesi, P. inui, P. cynomolgi, P. simiovale, P. brazilianum, P. schwetzi ja P. simium. Näistä ainakin P. knowlesi ja P. cynomolgi ovat aiheuttaneet malariaa myös ihmiselle, mutta se on hyvin harvinaista.

Malarialoisen elämänvaiheet

Kun malarialoinen siirtyy hyttysestä ihmiseen, se on noin yhden mikrometrin pituinen ja kapea sporotsoiitti. Se kulkeutuu ihmisen veren mukana maksaan, jossa se tunkeutuu johonkin maksan soluun ja lisääntyy siellä jakautumalla krypto­tsoiiteiksi. Ne tunkeutuvat toisiin maksan soluihin ja lisääntyvät niissä edelleen. Osa krypto­tsoiiteista siirtyy kuitenkin veren punasoluihin, ja niitä sanotaan mero­tsoiiteiksi. Kun ne ovat edelleen lisääntyneet, ne poistuvat tietyn ajan kuluttua puna­soluista ja tunkeutuvat toisiin soluihin. Tällöin niiden myrkylliset aineenvaihduntatuotteet purkautuvat vereen ja aiheuttavat malarialle tyypillisen kuume­kohtauksen. Tämä toistuu täysin säännöllisin väli­ajoin, koska samalla malaria­lois­lajilla tapahtuma­sarjan kestoaika on varsin tarkoin vakio, joskin eri pituinen eri lajeilla, ja saman potilaan veressä olevat loiset polveutuvat kaikki samalla kertaa vereen joutuneista sporo­tsoiiteista.
Nekin kryptotsoiitit, jotka jatkavat kehitystään maksassa, tunkeutuvat lopulta veri­soluihin, mutta siellä ne eivät enää jakaudu vaan jäävät lepotilaan gameto­tsyytteinä. Niiden kehitys pääsee jatkumaan vain, jos ne joutuvat jälleen hyttyseen sen imiessä verta ihmisestä. Hyttysen ruoansulatuskanavassa niistä tulee sukusoluja: joko suuria makro­gameetteja tai pieniä mikro­gameetteja. Mikro- ja makro­gameetin yhtyessä syntyy tsygootti, joka kulkeutuu hyttysen suolen seinämään. Siellä se jakautuu jälleen uusiksi sporo­tsoiiteiksi, minkä jälkeen kierros voi alkaa jälleen alusta.

Malarian oireet ja toteaminen

Malarian oireita ovat voimakkaat kuumekohtaukset, jotka alkavat toistuvina vilunväristyksinä eli horkkana. Kuumeen laskemiseen liittyy runsaasti hikoilua. Malariatartunnan alkuvaiheessa tautiin saattaa liittyä vatsaoireita, ripulia sekä hengitysteiden- ja hermoston oireilua. Malariapotilas saattaa olla hyvin sekava, ja tajunta saattaa heikentyä koomaan asti. Malariaepäilyn voi todentaa laboratoriossa verinäytteestä. Punasoluissa majailevat malarialoisiot erottaa mikroskoopilla sively- tai paksupisaravalmisteessa.
Malariaa käytettiin aikoinaan kupan eli syfiliksen hoitomuotona. Potilaisiin tartutettiin malaria tarkoituksella, sillä malariaan liittyvän korkean kuumeen uskottiin parantavan kupan.

Malaria-alueet

Suurin riski sairastua malariaan on Saharan eteläpuolisilla alueilla trooppisessa Afrikassa. Riski on suuri paikoin myös Oseaniassa. Etelä-Aasiassa riski on keskisuuri ja Väli- ja Etelä-Amerikassa sekä Kaakkois-Aasiassa pieni.
Malaria on Maailman terveysjärjestön mukaan yksi maailman pahimpia terveysongelmia. Kyseessä on HIV:n ja tuberkuloosin rinnalla maailman pahimpiin kuuluva tartuntatauti.

Malarian hoito

Malarian hoitoon on pitkään käytetty klorokiinia, joka on halpa ja aiemmin myös tehokas lääke. P. falciparumin kehittämä klorokiiniresistenssi on kuitenkin levinnyt laajoille alueille Aasiassa ja Afrikassa, eikä klorokiinia siksi suositella enää malarian estoon tai hoitoon kuin yksittäisillä alueilla maailmassa. Toistaiseksi malarian hoitoon käytettäviä lääkeaineita ovat muun muassa meflokiini, doksisykliini, atovakoni-proguaniili-yhdistelmävalmiste, kiniini, primakiini sekä artemisiini ja sen johdannaiset.
Yhdysvalloissa on hyväksytty vuonna 2018 malarian hoitoon uusi lääke tafenokiini. Sillä hoidetaan vivax-malaria kerta-annoksella. Suomessa löydetään vuosittain 5–10 vivax-malariatapausta, ja sitä yleisempi on falciparum-malaria. Tafenokiini ei sovi niille vivax-malarian saaneille, joilla on tietynlainen geneettinen entsyymipuutos, sillä se aiheuttaa heille veren punasolujen hajoamista ja vakavaa anemiaa. Suomessa puutosta ei juuri tavata.

Malarian ehkäisy

Malariaan ei ole ennaltaehkäisevää rokotetta. Tartunnan ehkäisemiseksi on suojauduttava tautia levittäviltä hyttysiltä. Se tapahtuu parhaiten pukeutumalla peittäviin vaatteisiin ilta- ja yöaikaan, jolloin hyttyset liikkuvat eniten. Paljaat alueet tulee käsitellä DEET:tä sisältävillä hyttyskarkotteilla. Tehokas keino malarian torjuntaan on hyttysverkko nukkumispaikan ympärillä, jos verkko on ehjä ja verkon alareunan kääntää patjan alle. Permetriini-torjunta-aineella käsitelty verkko antaa paremman suojan kuin käsittelemätön verkko. Suositeltavimpia ovat pitkäkestoisella torjunta-aineella käsitellyt LLITN-verkot (long-lasting insecticide treated net). Permetriinikäsiteltyjä verkkoja saa vähänlaisesti Suomesta, mutta malaria-alueen kaupoista niitä usein löytyy. Vaikka tehokkaiksi suojiksi havaittujen, hyönteismyrkyllä käsiteltyjen hyttysverkkojen kattavuus oli lisääntynyt merkittävästi 2010-luvulla, hyönteisverkot oli uniensa turvana käytössä vuonna 2015 Saharan eteläpuolisessa Afrikassa riskialueiden väestöstä vasta 53 prosentilla.
Malariariski voi vaihdella malaria-alueellakin paikkakunnittain ja ajanjaksoittain. Sadekaudella ja kosteilla alankoalueilla riski on yleensä suurin, kaupungeissa ja ylänköalueilla on usein vähemmän malariaa levittäviä hyttysiä. Myös majoituksen laatu ja matkaajan fyysinen tila vaikuttavat riskiin.

Estolääkitys

Malariaan on olemassa estolääkitys, joka pienentää riskiä sairastua huomattavasti. Estolääkitys määritellään yksilöllisesti, ja siinä otetaan huomioon niin matkan kohteet kuin sen kesto. Estolääkkeet tulee ottaa säännöllisesti lääkärin ohjeen mukaan, eikä annosta saa muuttaa matkan aikana tai sen jälkeen ilman lääkärin ohjeita. Käytettyjä estolääkkeitä ovat muun muassa meflokiini (Lariam), doksisykliini, atovakoni-proguaniili-yhdistelmävalmiste sekä klorokiini (Heliopar), jota suositellaan vain harvoille alueille, sillä malaria on kehittänyt sille resistenssin.
Estolääkkeillä on sivuvaikutuksia. Esimerkiksi meflokiinilla esiintyy toisinaan psyykkisiä sivuvaikutuksia ja hiustenlähtöä. Myös doksisykliinillä on runsaasti haittavaikutuksia. Amodiakin ja Fansidar on osoittautuneet jopa hengenvaarallisiksi, eikä niitä pidä käyttää kuin pakkotilanteessa.
Malarone on uudehko, melko kallis estolääke, jolla ei tiedetä olevan kovin paljon sivuvaikutuksia. Uutuutena ovat tulossa vähemmän sivuvaikutuksia aiheuttavat artemisiinijohdannaiset, joiden saatavuus Suomessa on vielä rajoitettua.
Estolääkitys ei takaa täyttä suojaa, ja siksi kuumeilevien ja matkalta palanneiden matkailijoiden on syytä hakeutua tutkimuksiin. Jotkut malariaa aiheuttavat loiset saattavat tartunnan jälkeen säilyä maksasoluissa pitkiä aikoja ja aiheuttaa varsinaisen taudin puhkeamisen vasta useita viikkoja matkan jälkeen.

Luonnollinen resistenssi

Ihmisille on kehittynyt luontaisia vastustusmekanismeja eli resistenssiä malariaa vastaan. Perinnöllisiä vastustusmekanismeja tavataan enemmän malaria-alueilla kuin muualla maailmassa.

Sirppisolugeeni

Sirppisoluanemiaa aiheuttava geeni toimii heterotsygoottina muotona vastustusmekanismina malariaa vastaan. Siksi sirppisolugeeniä on yleisemmin Afrikassa ja Afrikasta kotoisin olevan väestön keskuudessa kuin muissa väestöryhmissä.

Duffy-negatiivisuus

Duffy-antigeeni on punasolujen pinnalla oleva glykoproteiini. Antigeenit toimivat reseptoreina sytokiineille, mutta myös P. vivax ja P. knowlesi -loisille. Suurella osalla Länsi-Afrikan väestöstä ja noin 70 prosentilla afroamerikkalaisista ei ole näitä antigeenejä punasolujensa pinnalla. Sitä kutsutaan Duffy-negatiivisuudeksi. Duffy-negatiivisuuden ansiosta henkilö on vastustuskykyinen P. vivax ja P. knowlesi -loisille. Siksi P. vivax -loisen aiheuttama malaria on Afrikassa vähentynyt.

Hankittu immuniteetti

Useat toistuvat malariainfektiot voivat johtaa osittaisen hankitun immuniteetin eli vastustuskyvyn muodostumiseen. Malaria edelleen infektoi tällaisia henkilöitä, mutta oireet ovat usein lievempiä. Alle 5-vuotiaat lapset ovat suurimmassa riskissä kuolla malariaan, sillä heille ei ole vielä kehittynyt vastustuskykyä malariaa vastaan. Myös henkilöt, jotka eivät ole aiemmin altistuneet malarialle, kuten turistit, ovat suuremmassa riskissä sairastua vakavasti päätyessään malaria-alueelle.

Malarian hävittäminen

Diklooridifenyylitrikloorietaani (DDT) oli ensimmäisiä moderneja hyönteismyrkkyjä, joka otettiin käyttöön toisen maailmansodan alkupuolella. Sitä käytettiin ennen kaikkea hävittämään hyttysiä, koska haluttiin torjua niiden levittämiä tauteja kuten malariaa. Sveitsiläinen kemisti Paul Hermann Müller sai lääketieteen Nobelin palkinnon vuonna 1948 keksittyään aineen toimivan hyönteismyrkkynä – itse yhdiste oli kehitetty jo 1874.
Ennen DDT:n käyttöaihetta hyönteismyrkkynä Yhdysvalloissa oli malariaongelma etelävaltioiden alueella. Vuosina 1947–1951 malaria kyettiin valtiollisen ohjelman puitteissa hävittämään Yhdysvalloista DDT-ruiskutusten avulla. Ohjelmaa hoitanut virasto keskittyi sen jälkeen malariatilanteen seurantaan Yhdysvalloissa ja avun tarjoamiseen malarian hävittämiseksi tai kontrolloimiseksi kehitysmaissa. Britit raportoivat hävittäneensä malarian Ceylonista DDT:n avulla.
Syyskuussa 2006 Maailman terveysjärjestö salli uudelleen DDT:n käytön hyönteismyrkkynä malaria-alueilla. Bill ja Melinda Gatesin säätiön tavoitteena on hävittää malaria vuoteen 2040 mennessä. Säätiö on aloittanut työskentelyn malarian hävittämiseksi vuonna 2007 ja sen kumppani on Malaria No More -järjestö.
Malaria on etenkin köyhien alueiden ongelma heikkojen resurssien takia. Asuinolojen modernisoituminen ja paraneminen auttaa vähentämään malariatartuntojen määrää huomattavasti, kun hyttysten pääsy asuintiloihin vaikeutuu.