بی‌حس‌کننده موضعی

درد مزمن

درد مزمن بیماری پیچیده و اغلب جدی است که نیاز به تشخیص و درمان توسط یک متخصص در طب درد است. داروهای بی‌حس‌کننده موضعی می‌تواند بارها و بارها و به صورت مداوم در ترکیب با داروهای مخدر، داروهای غیراستروئیدی و داروهای ضدتشنج برای کاهش درد مزمن استفاده کرد.

موارد دیگر

بی‌حسی سطحی به شکل ترکیب لیدوکائین و پریلوکائین که به کرم (به انگلیسی: EMLA) معروف است. از این کرم برای کم کردن درد ناشی از فرایند خون‌گیری (کشیدن خون با سوزن) و تعبیه آنژیوکت استفاده می‌شود. همچنین از بی‌حسی سطحی در هنگام فرایندهای اندوسکوپیک مانند سیستوسکوپی (مشاهده داخل مثانه) و برونکوسکوپی (مشاهده راه هوایی و ریه) استفاده می‌شود.

عوارض موضعی

اثرات جانبی منفی داروهای بی‌حس‌کننده موضعی به شکل عوارض عصبی-عضلانی مانند طول کشیدن بی‌حسی یا فلج بروز پیدا می‌کند. این علائم به دلیل آسیب یا اختلال در عملکرد عصب ایجاد می‌شود. به عنوان مثال استفاده از بی‌حسی در چشم می‌تواند باعث بروز اختلالات شدید در قرنیه شود.

خطرات

خطرات در این روش بسته به نوع و محل آسیب عصبی می‌تواند موقت یا دائم باشد.

بازگشت از بی‌حسی

آسیب عصبی دائمی بعد از بلاک عصبی محیطی معمولاً نادر است. علائم معمولاً در عرض چند هفته ناپدید می‌شوند. اغلب کسانی که دچار عوارض بی‌حسی می‌شوند معمولاً در عرض ۶ هفته به صورت کامل بهبود پیدا می‌کنند، به صورت نادر در صورت طول کشیدن علائم ۹۹٪ افراد تا یکسال به‌طور کامل درمان می‌شوند. تخمین زده می‌شود که ۱ در ۵۰۰۰ تا ۱ در ۳۰۰۰۰ وقتی تحت انواع روش‌های بی‌حسی موضعی قرار می‌گیرند دچار آسیب عصبی دائمی می‌شوند.

عوارض جانبی عمومی

عوارض نامطلوب دارویی با نوع دارویی که استفاده می‌شود مرتبط است. انتقال تکانه‌های عصبی در سیستم عصبی مرکزی، سیستم عصبی محیطی و سیستم عصبی قلب مشابه به هم است. اثرات بی‌حس‌کننده موضعی مختص اعصاب محیطی نیست. عوارض جانبی این داروها بر روی سیستم عصبی مرکزی و قلبی می‌تواند مهلک و کشنده باشد. به هرحال زمانی که تکنیک‌های بی‌حسی به درستی رعایت شوند سمیت این داروها در حد پلاسما باقی می‌ماند و خطری ایجاد نمی‌کند. دوزهای بالای پلاسما زمانی اتفاق می‌افتد که مثلاً بر حسب اتفاق حجم بالایی از دارو در روش اپیدورال در داخل عروق تزریق شود.

سیستم عصبی مرکزی

بر اساس محل دارو در سیستم عصبی مرکزی، داروهای بی‌حس‌کننده موضعی می‌توانند اثرات تحریک‌کننده یا مهاری ایجاد کنند. اولین علائم تحریک سیستم عصبی مرکزی به عنوان داروهای بی‌حس‌کننده شامل احساس زنگ در گوش، احساس طعم فلزی در دهان و احساس سوزن سوزن شدن یا بی‌حسی در دهان می‌باشد. افزایش سطح غلظت و مسمومیت با این داروها سبب تحریک اعصاب مهاری در مغز می‌شود که می‌تواند باعث بروز علائم شدیدتر مثل تشنج شود. مهار عملکرد مغز در غلظت‌های بالاتر می‌تواند سبب کما، توقف تنفس و مرگ شود. این سطح از مسمومیت و غلظت پلاسمایی معمولاً زمانی رخ می‌دهد که دوز بالایی از دارو وارد گردش خون شود. احتمال دیگر در مسمویت قرار گرفتن سیستم عصبی مرکزی به صورت مستقیم در معرض داروی بی‌حس‌کننده می‌باشد. به عنوان مثال تزریق دوز بالای دارو در روش اسپاینال یا تزریق اشتباهی داروی اپیدورال در فضای اسپاینال (فضای زیر عنکبوتیه)

سیستم قلبی و عروقی

مسمومیت قلبی با مصرف بیش از حد داخل عروقی داروی بی‌حس‌کننده در ارتباط است. نشانه‌های این مسمومیت فشار خون پایین، تأخیر در هدایت تکانه‌های عصبی از دهلیز به بطن، (به انگلیسی: idioventricular rhythms) و کلاپس قلبی و عروقی می‌باشد. اگرچه تمام داروهای بی‌حس‌کننده موضعی به صورت موقت و کوتاه اثر این قابلیت را دارند که روی عضله قلب اثر گذاشته و موجب مهار آن شوند اما بوپیواکائین جذب بسیار بالا و برگشت‌ناپذیری با کانال سدیمی داشته و می‌تواند موجب ایجاد آریتمی‌های بدخیم قلبی شود. حتی لووبوپیواکائین و روپیواکائین که جهت کاهش عوارض قلبی عروقی ساخته شدند هم پتانسیل و قدرت اختلال در عملکرد قلبی و عروقی را دارند.

حساسیت

واکنش و حساسیت‌های دارویی به بی‌حس‌کننده موضعی (مخصوصا استر) غیرمعمول نیست، اما آلرژی واقعی بسیار نادر است. واکنش‌های آلرژیک معمولاً در پاسخ به متابولیت داروهای استر یعنی پاراآمینوبنزوئیک اسید (به انگلیسی: para-aminobenzoic acid) است؛ بنابراین این واکنش در آمیدها شایع نیست. در نتیجه می‌توان از آمیدها به عنوان جایگزین برای بیماران استفاده کرد. واکنش‌های آلرژیک نیز می‌تواند تظاهراتی شبیه به واکنش‌های آلرژیک داشته باشد. در بعضی از بیماران آزمایش پوستی می‌تواند برای تشخیص واکنش‌های آلرژیک مفید باشد. گاهی اوقات واکنش‌های آلرژیک به علت وجود ماده نگهدارنده پارابن (به انگلیسی: paraben) در داروهای بی‌حس‌کننده موضعی ایجاد می‌شود.

متهموگلوبینمی

متهموگلوبینمی عارضه‌ای است که در آن آهن هموگلوبین بیمار تغییر شکل پیدا می‌کند و در نتیجه باعث کاهش ظرفیت انتقال اکسیژن و در نهایت بروز علائم هیپوکسی می‌گردد. در دسته داروهای بی‌حس‌کننده، لیدوکائین، پریلوکائین و مخصوصاً بنزوکائین باعث ایجاد این عارضه می‌شوند. سمیت سیستمیک ناشی از پریلوکائین نسبتاً کم است، به هر حال متابولیت (به انگلیسی: o-toluidine) عامل شناخته شده برای متهموگلوبینمی است.

درمان مسمومیت با استفاده از چربی

این روش توسط دکتر گای وینبرگ (به انگلیسی: Guy Weinberg) در سال ۱۹۹۸ ابداع شد اما تا سال ۲۰۰۶ زمانی که اولین بیمار با این روش نجات پیدا کرد به صورت گسترده منتشر و استفاده نشد. شواهدی وجود دارد که محلول‌های چربی داخل وریدی جهت درمان سمیت شدید قلبی ناشی از بی‌حس‌کننده‌های موضعی مؤثر هستند. از این روش جهت درمان موارد مسمویت در انسان هم استفاده شده و موفقیت‌آمیز بوده‌است. با این حال شواهد همچنان محدود هستند. اگرچه بیشتر گزارش‌ها در مورد استفاده از محلول (به انگلیسی: Intralipid)(که در واقع یک محلول چربی داخل عروقی است) است، اما محلول‌های دیگر از جمله (به انگلیسی: Liposyn) و (به انگلیسی: Medialipid) نیز به صورت مؤثر استفاده شده‌است. آزمایش‌های فراوان بر روی نمونه‌های حیوانی شواهد فوق را تأیید می‌کند، همچنین گزارش‌های نمونه‌های انسانی نیز موفقیت‌آمیز بوده‌است. در انگلستان تلاش شده تا این روش به خوبی معرفی شود و انجمن متخصصان بیهوشی بریتانیا و ایرلند روش فوق را برای درمان مسمویت با بی‌حس‌کننده‌ها توصیه می‌کنند. در حال حاضر یک گزارش منتشر شده از درمان مصرف بیش از حد (به انگلیسی: overdose) داروی (به انگلیسی: bupropion) و (به انگلیسی: lamotrigine) با استفاده از محلول چربی منتشر شده‌است. اگرچه مکانیزم روش فوق به درستی مشخص نیست اما حدس زده می‌شود که ممکن است ورود این میزان چربی به خون به شکل یک جاذب عمل کرده و سمی که در بافت وجود دارد جذب چربی شود. این نظریه با دو مطالعه‌ای که در مورد سمیت ناشی از کلومیپرامین در خرگوش‌ها انجام شد سازگار است. همچنین با یک مورد گزارش در مورد مسمومیت با (به انگلیسی: Moxidectin) در یک سگ و درمان آن با روش فوق همخوانی دارد.

روش اثر

تمام داروهای بی‌حس‌کننده موضعی باعث پایداری غشا و در نتیجه عدم دپلاریزه شدن سلول می‌شود. این داروها به صورت برگشت‌پذیر باعث کاهش میزان دپلاریزان و رپلاریزان سلول‌ها در غشای تحریک پذیر می‌شوند. اگرچه تعدادی دیگری از داروها هم باعث پایداری در غشا می‌شوند اما در دسته داروهای بی‌حس‌کننده قرار نمی‌گیرند (به عنوان مثال پروپرانولول). داروهای بی‌حس‌کننده عمدتاً با مهار ورود سدیم از دریچه‌های یون سدیم در غشای سلول، موجب جلوگیری از دپلاریزان سلول شده و در نهایت جریان عصبی مهار خواهد شد.

محل گیرنده در قسمت سیتوپلاسمی (داخلی) کانال سدیمی قرار دارد. داروهای بی‌حس‌کننده موضعی با سهولت بیشتری به کانال‌های سدیمی که در حالت فعال قرار دارند متصل می‌شوند، بنابراین شروع بلاک عصبی در اعصابی که حالت فعال دارند سریعتر خواهد بود. داروهای بی‌حس‌کننده موضعی معمولاً پایه ضعیفی دارند بنابراین آن‌ها را به صورت نمک هیدروکلرید می‌سازند تا در آب محلول باشند. اسیدوز که معمولاً در نتیجه التهاب ایجاد می‌شود باعث کاهش اثر بی‌حس‌کننده موضعی می‌شود، آنهم به این دلیل که در هنگام اسیدوز این داروها یونیزه شده و بنابراین نمی‌توانند از غشای سلول عبور کرده و به محل گیرنده برسند.

تمام رشته‌های عصبی نسبت به داروهای بی‌حس‌کننده موضعی حساس هستند، این حساسیت بسته به قطر و میلین رشته‌های عصبی است. رشته‌های عصبی نوع B (رشته‌های عصبی سمپاتیک) نسبت به سایر رشته‌های عصبی حساسیت بالاتری داشته و پس از آن رشته‌های عصبی نوع C (رشته‌های عصبی درد) و در آخر رشته‌های عصبی نوع A (رشته‌های عصبی دما) قرار دارد. رشته‌های عصبی نوع A خود به سه دسته تقسیم‌بندی می‌شوند که حساسیت متفاوتی نسبت به داروهای بی‌حس‌کننده موضعی دارند به این ترتیب که بیشترین حساسیت مربوط به نوع Aگاما (مربوط به حس عمق)، پس از آن Aبتا (مربوط به لمس و فشار) و در آخر Aآلفا (موتور) قرار دارد.

اگرچه رشته‌های عصبی نوع B از نوع C ضخیم‌تر هستند اما به دلیل اینکه رشته‌های میلین دار هستند بسیار زودتر از نوع C توسط بی‌حس‌کننده موضعی مسدود می‌شوند.