ختنه

ریشه کلمه

ختنه کلمه‌ای عربی و به معنای بریدن است.
به مردی که آلت تناسلی او ختنه نشده باشد اصطلاحاً نامختون گفته می‌شود.

تاریخچه و سنت‌ها

ختنه در مصر باستان مرسوم بوده‌است. بعدها به دستور موسی همه مردان بنی اسراییل ختنه شدند. ختنه در ادیان یهودیت و اسلام واجب شد و از اصول تعیین‌کننده در اهل دین یا قوم بودن گردید.
در ایران به صورت سنتی پسرها را در خردسالی ختنه می‌کنند و این کار توسط پزشک و ترجیحاً متخصص کودکان انجام می‌شود. اخیراً در شهرهای مختلف ایران مراکزی که به صورت تخصصی در زمینه ختنه فعالیت می‌کنند (کلینیک ختنه) ایجاد شده‌اند. ختنه سوران جشنی است که در برخی جاهای ایران برای کودک ختنه شده می‌گیرند.

فواید

ختنه خطر انتقال اچ‌آی‌وی هنگام رابطه جنسی را کاهش می‌دهد، به عبارت دیگر مردی که ختنه شده باشد در رابطه جنسی با زنی که اچ‌آی‌وی دارد کمتر در خطر آلودگی به ویروس است. علاوه بر این ختنه خطر آلودگی به تبخال تناسلی (Herpes) را ۳۰ تا ۴۰ درصد و خطر آلوده شدن به گونه‌های خطرناک ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) را که با سرطان ربط دارد سی درصد کاهش می‌دهد. بررسی‌ها نشان می‌دهند که ختنه احتمال انتقال اچ‌آی‌وی از مرد به زن را کم نمی‌کند اما خطر ابتلای زنان به دیگر عفونت‌های آمیزشی مثل واژینوز باکتریایی، تریکومونا و HPV (زگیل تناسلی) را کاهش می‌دهد. علاوه بر این دیگر بیماری‌های آمیزشی و سرطان آلت تناسلی در افراد ختنه شده کمتر است و همین‌طور خطر سرطان گردن رحم در زنانی که شریک جنسی شان ختنه شده پایین می‌آید. در پسر بچه‌ها، ختنه احتمال عفونت ادراری را کم می‌کند. مرکز پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های آمریکا ختنه را یکی از راه‌های مؤثر در کاهش انتقال اچ‌آی‌وی بخصوص در مردان غیر همجنسگرا می‌داند، اما می‌گوید شواهد نشان نمی‌دهند که ختنه در مردان همجنسگرایی که صرفاً سکس مقعدی دارند خطر انتقال اچ‌آی‌وی یا بیماری‌های آمیزشی دیگر را کاهش می‌دهد.

عوارض

مرکز پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های آمریکا خطر ختنه‌ای را که با رعایت ضوابط پزشکی انجام شود اندک می‌داند. عوارض ختنه معمولاً خون‌ریزی و التهاب است و عوارض جانبی شدیدتر نادر هستند. در این پیش‌نویس احتمال ایجاد عوارض جانبی خفیف در نوزادان نیم درصد، در کودکان نه درصد و در بزرگسالان پنج درصد ذکر شده‌است. در مورد زمان ختنه کردن مرکز پیشگیری و مبارزه با بیماری‌های آمریکا می‌گوید که ختنه در نوزادان و کودکان آسان‌تر و ارزانتر و کم خطرتر است، اما اگر ختنه تا دوران نوجوانی یا بزرگسالی به تعویق بیفتد، خود فرد هم می‌تواند در تصمیم‌گیری مشارکت کند.
شیوع عوارض عمل ختنه در حدود ۰/۲ تا ۰/۶ درصد موارد گزارش شده‌است. بیشتر عوارض خفیف هستند. شایعترین عارضه خون ریزی است که در ۰/۱ درصد موارد مشاهده شده‌است. این خون‌ریزی به ندرت نیاز به انتقال خون دارد و با اقدامات ساده کنترل می‌شود. دومین عارضه عفونت موضعی است که خفیف و به صورت قرمزی و ترشح چرک بارز می‌شود. موارد منفردی از عوارض ایزوله گزارش شده که شامل فیموزیس راجعه، بازشدن زخم، پنیس مخفی، اشکالات زیبایی به علت پوست اضافه، احتباس ادراری، التهاب مجزا (مِآتیت) تنگی مِآ، کوردی، انکلوژن کیست و باقی‌ماندن اجزای پلاستیبال است. گزارش‌های موردی خاصی هم از موارد نادری همچون سندرم پوست فلس دار، فاسئیت نکروزان، سپسیس، مننژیت و همچون عوارض جراحی بزرگی همچون فیستول اورترا، قطع گلنز پنیس و نکروز پنیس دیده شده‌است.
انجام بدون بی‌حسی ختنه می‌تواند یکی از زجر آورترین خاطرات روزهای کودکی باشد. در این راستا دانشمندان به‌وسیله اندازه‌گیری تعداد ضربان قلب، فشار خون و سطح کورتیزول خون (هورمون ضد استرس بدن) دیده‌اند که نوزادی که بدون بی‌حسی ختنه می‌شود، درد زیادی را تحمل می‌کند و علاوه بر اهمیت خود درد، این خاطره باعث می‌شود که نوزاد نسبت به سایر دردهای دیگر مثل واکسن‌هایی که بعداً به کودک تزریق می‌شود، واکنش شدیدتری نشان دهد.
بر اساس این یافته، انجمن اطفال آمریکا توصیه می‌کند که در حین انجام ختنه حتماً باید نوزاد بی‌حس شود. انواع داروهای بی‌حسی مورد استفاده در حین انجام ختنه عبارتند از: بی‌حسی زیرپوستی آلت تناسلی، بی‌حس کردن عصب پشت آلت تناسلی و استفاده از کرم EMLA روی پوست که ترکیبی از مواد بی‌حس‌کننده موضعی است.
یکی از پیامدهای بحث‌برانگیز ختنه، تنگی یا التهاب مه آ نرینگی است که انسیدانس آن را ۳۱٪- ۸٪ گزارش کرده‌اند و معمولاً در کودکانی پیش می‌آید که پس از ختنه از روش‌های کاهنده التهاب استفاده نکرده‌اند. گسترش این پدیده در کودکان ختنه شده از ختنه نشده بیشتر است. مه‌آ به علت تماس با محیط آمونیاکی (ادرار) و میکروب‌های موضعی دچار صدمه می‌گردد. لیکن این عارضه نسبتاً دیررس است (حداقل چند ماه بعد از عمل مشخص می‌شود) و از پیامدهای آن عفونت ادراری است.

بالانیتیس

بیماری است که در ان حشفه دچار عفونت و التهاب می‌شود (Balanitis) معمولاً غفله یا پوست سر آلت دارای مجرای تنگی برای خروج ادرار است که موجب می‌شود ادرار به سختی از ان خارج شود از همین رو باقی ماندن قطرات ادرار و ترشحات در این محل موجب تجمع ماده سفید رنگ و خمیر مانندی به نام اسمگما می‌شود که خود بر احتمال بروز عفونت پوستی این ناحیه می‌افزاید. پیدایش عفونت در غفله و حشفه آمیزش را نیز برای مردان مبتلا دردناک می‌کند. به این دلیل برداشتن غفله مانع از تجمع ترشحات و عفونت شده و از امکان بروز التهاب و عفونت این منطقه می‌کاهد از سوی دیگر ترشحات غددی و ادرار راحت‌تر از نوک آلت پاک می‌شوند و بهداشت جنسی بیشتر رعایت می‌گردد به این دلیل برخی پژوهشگران معتقدند که ختنه کردن موجب ارتقای سطح بهداشت جنسی و در نتیجه پیشگیری از بروز سرطان آلت در مرد و سرطان رحم در زن می‌شود.

عفونت‌های منتقله از راه جنسی و ایدز

یافته‌های متضادی در مورد تأثیر ختنه شدن بر عفونت‌های منتقله از راه جنسی مطرح شده‌است؛ و نیاز به انجام مطالعات دقیق تر و به‌کارگیری متدولوژی علمی و به دور از احساس در مطالعات آینده احساس می‌شود. در مطالعات انجام شده مشخص شده که ریسک ابتلاء به سفلیس در مردان ختنه شده کمتر است. همچنین احتمال ابتلاء به عفونت اچ آی وی در مردان ختنه شده نسبت به مردان ختنه نشده کاهش می‌یابد. با این حال با توجه به اینکه عادات رفتاری در ابتلاء به عفونت ادراری فاکتورهای به مراتب قویتری هستند اهمیت ختنه شدن در کاهش بروز این عفونتها چندان قابل توجه نیست.

فیموزیس

فیموزیس ناتوانی در پس کشیده شدن پیش پوست بر روی سر آلت تناسلی است. در هنگام تولد پیش پوست بر روی آلت تناسلی به علت چسبندگی بین آن‌ها نمی‌تواند حرکت داشته باشد و این نرمال تلقی می‌شود. در طول زمان پیش پوست به‌طور طبیعی از سر آلت جدا می‌شود و این توانایی در اکثر پسران بالای چهار سال وجود دارد. حال به دلایل بیماری یا عدم بهداشت دستگاه تناسلی نوزاد یا شیرخوار، احتمال کمی وجود دارد که پوست غلاف سر آلت باریک و تنگ گردد که آن گاه کودک به سختی و با فشار ادرار می‌کند این حالت را فیموزیس می‌نامند. در چنین حالتی باید به دستورهای بهداشتی عمل شود و هر چه زودتر کودک ختنه گردد

شانکروئید

شانکروئید یا شانکر نرم یک بیماری خاص مناطق گرمسیری می‌باشد. باکتری هموفیلوس دو کره‌ای (Hemophilus Ducreyi) عامل ایجادکننده این بیماری می‌باشد. در حدود ۲۰ تا۶۰ درصد زخم‌های دستگاه تناسلی در مناطق صحرای آفریقا و جنوب شرق آسیا به علت ابتلاء به بیماری شانکروئید ایجاد می‌شود.
شیوع شانکروئید در مردان ختنه شده سه برابر کمتر است.

سرطان آلت جنسی مردان

سرطان پنیس یک بیماری نادر با درصد شیوعی به میزان ۹–۱۰ مورد در هر یک میلیون مرد است. مشخص شده که ختنه نشدن ریسک بروز را بیش از ۳ برابر افزایش می‌دهد با این حال با توجه به شیوع پایین این سرطان بروز آن در یک فرد ختنه شده پایین است.

سرطان گردن رحم

عامل ایجاد این سرطان ویروس پاپیلومای انسانی ۱۶ و ۱۸ است. برخی محققان کاهش بروز عفونت و متعاقب آن سرطان سرویکس در زنان شریک جنسی مردان ختنه شده را مطرح کرده‌اند. با این حال با توجه به سبب‌شناسی این سرطان که شروع فعالیت جنسی در سنین پایین و داشتن شرکای جنسی متعدد است هیچ ارتباط مستقیم میان ختنه شدن مرد و کاهش یافتن ریسک این سرطان در شریک جنسی‌اش تاکنون یافت نشده‌است.

عفونت‌های مجاری ادراری

سن شیوع عفونتهای ادراری در مردان زیر یک‌سالگی می‌باشد بنابراین بیشتر مطالعات انجام شده بر این گروه سنی تمرکز کرده‌اند. در مطالعاتی که در مورد این مسئله انجام شده به خوبی نشان داده شده که ریسک عفونتهای ادراری در پسران ختنه کرده به مقداری در حدود ۳ تا ۷ برابر کمتر از میزان شیوع این عفونتهای در پسران ختنه نکرده‌است. اینطور بیان شده که در میان هر هزار نوزاد ختنه نشده ۷–۱۴ مورد عفونت ادراری طی سال اول زندگی به وقوع می‌پیوندد که این میزان در صورت ختنه شدن به ۱–۲ می‌رسد.
یک فراپژوهش از ۱۲پژوهش که نتایج بررسی ۴۰۲٫۹۰۸ کودک را دربرمی‌گرفت مشخص کرد که ختنه با میزان قابل توجهی از عفونت مجاری ادراری (UTI) در کودکان هم‌بستگی دارد. به هرحال نویسندگان این فراپژوهش اذعان کرده‌اند که تنها ۱٪ از کودکان با کارایی معمولی مجاری ادراری مبتلا به این عفونت می‌شوند تعداد کودکانی که نیاز به درمان داشتند (تعدادی که لازم بود ختنه شوند)، ۱۱۱ نفر محاسبه شد. چون خون‌ریزی شدید و عفونت از معمول‌ترین عوارض ختنه هستند، و در حدود ۲٪ موارد رخ می‌دهند، نتیجه گرفتند که فایده داشتن کلینیکی ختنه تنها در پسرانی محتمل است که خطر عفونت مجرای ادراری در آن‌ها زیاد باشد (مثل پسرانی که بازگشت ادرار با درجهٔ بالا یا سابقهٔ عفونت مجرای ادراری بازگشت‌کننده داشته باشند)، که تعدادی که نیاز به درمان داشتند به ۴ تا ۱۱ نفر کاهش پیدا کرد.

گسترش جهانی

در حال حاضر حدود یک سوم مردان دنیا بنا به دلایل بهداشتی و فرامین مذهبی ختنه می‌کنند. در آمریکا ختنه نوزادان به صورت امری سنتی درآمده‌است. ختنه شایعترین عمل جراحی است که روی نوزادان پسر انجام می‌شود. در آمریکا سالانه ۱/۵ میلیون ختنه با هزینه‌ای بیش بر ۱۵۰ میلیون دلار انجام می‌شود. انجام دادن ختنه در آمریکای جنوبی و مرکزی، آسیا و بیشتر اروپا گسترهٔ پایینی دارد. در کانادا ۴۸ درصد مردان ختنه کرده‌اند. گروه‌های مذهبی همچون یهودیان و مسلمانان انجام ختنه را توصیه می‌کنند. در آمریکا آمار درستی در دست نیست؛ ولی در بسیاری از جاها بالای ۴۵ درصد مردان ختنه شده‌اند که این اندازه در میان سفید پوستان بالاتر بوده و در میان گروه‌هایی همچون سیاهان و اسپانیایی تباران پایینتر است.

جنبه‌های بهداشتی

تحلیل‌های هزینه-فایدهٔ ختنه تغییر کرده‌اند. بعضی در مجموع فایدهٔ آن را بیشتر دیده‌اند.
و بعضی هم ضایعات و عوارض آن را بیشتر یافته‌اند،
و یکی هم نتیجه را این‌گونه یافته‌است که فواید و خطرات آن برابرند و پیشنهاد داده‌است که می‌توان برای ختنه کردن بر مبنای فاکتورهای غیر پزشکی و بهداشتی تصمیم گرفت.
در آخرین بررسی که در سال ۲۰۱۲ توسط آکادمی پزشکان کودکان آمریکا منتشر شد، فوائد ختنه برابر با زیان‌های ناشی از عمل جراحی (و نه سایر زیان‌های روانی، یا مربوط به عملکرد جنسی) تشخیص داده شد. در عین حال این آکادمی انتخاب نهایی را بر عهده پدر و مادر گذاشت.
بیشترین ایرادی که به ختنه کردن وارد می‌کنند، تأثیرات منفی آن از لحاظ روانی بر کودک و نوجوان می‌باشد. زیانهایی که در آینده حتی ممکن است قابل جبران نباشد.

یهودیت

ختنه شدن در یهودیت بسیار مهم است. در هنگامی که خداوند در تورات با ابراهیم در کتاب پیدایش فصل ۱۷ عهد می‌بندد به او می‌گوید که او و تمامی مردان در خانه او باید ختنه شوند. این ختنه شدن نشاندهنده عهد خداوند با ابراهیم و پیمان بین او و خداست. اهمیت ختنه در تورات به حدی است که خداوند به ابراهیم دستور می‌دهد افراد ختنه نشده را از بین خود طرد کند. غیریهودیان باید قبل از اینکه در عید پسح شرکت کنند ختنه شوند. ختنه نشدگان در تورات به عنوان افرادی که از نظر شرعی پاکیزه نیستند شناخته می‌شوند. ختنه شدن در چند جای تورات به صورت معنوی نیز به کار رفته‌است و در مورد ختنه شدن قلب و گوش صحبت شده‌است.
 این عهد من است که تو نگهداری خواهی کرد بین من و بین نسل تو بعد از تو، هر مردی در بین شما باید ختنه شود؛ و این ختنه نشدن در پوست آلت تناسلی خواهد بود و این نشاندهنده عهد بین من و تو است؛ و در روز هشتم تولد او ختنه خواهد شد، هر مردی در نسل تو، آنکه در خانه تو متولد شده‌است، یا به وسیله پول از یک غریبه خریداری شده‌است و از نسل تو نیست. کسی که در خانه تو متولد شده‌است یا با پول خریداری شده‌است باید ختنه شود؛ و عهد من در پوست تو عهدی دائمی خواهد بود؛ و مرد ختنه نشده که در پوست آلتش ختنه نیست آن روح باید از مردمش قطع شود زیرا او عهد مرا شکسته‌است. - عهد عتیق، پیدایش ۱۷: ۱۰–۱۴
 در روز هشتم پوست آلت تناسلی باید ختنه شود. - عهد عتیق، کتاب لاویان ۱۲ :۳
از این رو تمامی فرزندان مذکر یهودی بر اساس دستور خداوند در روز هشتم ختنه می‌شوند. این عمل توسط فردی به نام موهل انجام می‌شود و مراسم آن بریت میلاه نام دارد. بر اساس شرع یهودی غیریهودیان نیاز به ختنه شدن ندارند و تنها لازم است از قوانین هفت‌گانه نوح پیروی کنند.

مسیحیت

امروزه بیشتر مسیحیان نسبت به ختنه شدن بی‌تفاوت هستند و نه آن را توصیه کرده و نه ممنوع می‌کنند. در ابتدای مسیحیت بحث زیادی در مورد ختنه شدن وجود داشت. این بحث به این دلیل بودن که عیسی و حواریون او همه یهودی زاده بوده و ختنه شده بودند؛ ولیکن بعد از عیسی به تدریج دین او در بین غیر یهودیان (جنتیلها) گسترش یافت و سؤال این بود که آیا این غیریهودیان احتیاج به تبعیت از قوانین یهودی دارند تا مسیحی شوند یا خیر. در شورای اورشلیم در سال ۵۰ میلادی تصمیم گرفته شد که غیریهودیان نیازمند ختنه شدن و تبعیت از قوانین یهودی نیستند. شرح این ماجرا در کتاب اعمال رسولان آمده‌است. پولس که حواری جنتیلها نامیده می‌شود نقش مهمی در این تصمیم داشت. بعضی اعتقاد دارند تصمیم شورای اورشلیم بر اساس قوانین هفت‌گانه نوح بوده‌است.

در اسلام

در قرآن به ختنه تصریح مستقیم نشده اما به صورت غیرمستقیم به عنوان پیروی از سنت ابراهیم ذکر شده‌است و بعدا در احادیث به آن تصریح شده‌است. شیعیان، شافعیان و حنبلیان ختنه مردان را واجب می‌دانند. درمقابل، حنفیان و مالکیان، که اکثریت مسلمانان را تشکیل می‌دهند، ختنه مردان را واجب نمی‌دانند و ختنه را مستحب می‌دانند؛ و کارهایی چون امامت جماعت را برای شخص ختنه‌نشده درست و شهادت دادن او را پذیرفتنی دانسته‌اند. در اسلام معمولاً ختنه شدن در سنین بالاتری نسبت به یهودیت که در آن ختنه شدن در روز هشتم انجام می‌شود صورت می‌گیرد. در ایران معمولاً ختنه در هفته‌های نخست پس از تولد صورت می‌گیرد و تا زمان بلوغ تمامی مردان مسلمان باید ختنه شوند.

ختنه زنان

به عمل بریدن آلت تناسلی زنان (ناقص‌سازی جنسی زنان)، با هدف کنترل بر جسم و جنسیت، محروم ساختن وی از لذایذ جنسی، کاستن از میل جنسی و حفظ عفاف ختنه زنان (Female Circumcision) می‌گویند؛ که در بسیاری از کشورها غیرقانونی است و سازمان‌های بین‌المللی آن را برای سلامتی زیان‌آور و نقض حقوق زنان می‌دانند.

قوانین مرتبط

ماده ۲۶۹ قانون مجازات اسلامی مصوب سال ۱۳۷۰ کمیسیون امور قضایی و حقوقی مجلس شورای اسلامی مقرر می‌دارد: قطع عضو یا جرح آن اگر عمدی باشد موجب قصاص است و حسب مورد مجنی‌علیه کسی که جرم بر او واقع شده می‌تواند با اذن ولی امر جانی را با شرایطی که ذکر خواهد شد قصاص نماید.

بازسازی غفله

بازسازی غلفه در افرادی که ختنه شده‌اند تا حدودی میسر است که معمولاً با اعمال کشش روی سطح پوست آلت مردی انجام می‌شود.