بیماری‌های کبدی

ملاحظات بیولوژیک

با آگاهی از ساختار کارکرد طبیعی کبد می‌توان بیماری‌های کبد و تظاهر بالینی آن‌ها را درک کرد. توجه به آناتومی کبد، مجاری صفراوی و هپاتوسیت‌ها برای فهم تظاهرات بالینی بیماری‌های کبدی لازم است. خون‌رسانی دوگانه به کبد که منحصر به کبد است و شامل سیستم وریدی پورت می‌شود کبد را به مشابه یک صافی در سر راه خون وریدی بافت‌های شکمی در اورده‌است. این کار باعث می‌شود که کبد به‌طور ثانویه به تعدادی از بیماری‌های خارج کبدی مبتلا شود و مکان نسبتاً شایعی برای متاستاز تومرهای توپر باشد. به علاوه توجه به آناتومی کبد جهت درک تظاهرات بالینی مهم هیپرتانسیون پورت که از عوارض شایع بیماری‌های مزمن کبدی است و بر اثر تغییر شکل عروق ریز داخل کبدی در نتیجه ایجاد اسکار وبازسازی مجدد به وجود می‌آید بسیار با اهمیت است. در این موارد شواهدی همچون بزرگ شدن طحال وهیپراسپلنیسم و خون ریزی گوارشی و تجمع مایع آسیت و نشانه‌های آنسفالوپاتی پورت سیستمیک وجود دارد. آناتومی مجاری صفراوی از کانالیکول‌ها تا مجرای مشترک صفراوی در پیامدهای یرقان انسدادی امری نقش دارند. در حالی که التهاب کیسه صفرا ممکن است سبب تب ودرد شود. کولدوکولیتیاز باعث کولیک صفراوی و یرقان می‌گردد. خون از طریق ونول‌های پورت که در محیط قرار دارند وارد لوبول کبدی می‌شود و از طریق سینوزوئیدهای کبدی به طرف ورید مرکزی حرکت می‌کند ونول‌های پورت و مجاری کوچک صفراوی و آرتریولهای کبدی در یک تریاد قرار دارند.
این خصوصیات ساختمانی بی شک دلیل حفظ شدن نسبی کارکرد هپاتوسیتها در جریان بسیاری از بیماری‌ها مثل شیستوزومیازیس، سیروزصفراوی که باعث هیپر تانسیون قابل توجه پورت می‌شوند می‌باشد. سلول‌های کبدی بسیاری از ترکیبات بالقوه سمی درونزاد و برونزاد را از طریق اکسیداسیون احیا و کونژوگاسیون توسط آنزیمهای متعدد شبکه آندوپلاسمی تغییر می‌دهند. کونژوگاسیون مواد اولیه: با تبدیل کرن مواد غیر محلول در آب به محلول در آب عموماً دفع کبدی آن‌ها را تسهیل می‌کند. بنابراین تعجب اور نیست که بیماری‌های پارانشیمی کبد ممکن است سبب هایپربیلی روبینمی و یرقان شوند. سایر اعمال سلول‌های کبدی شامل تولید انواع مختلفی از پروتئین‌های محلول در آب برای ترشح آن‌ها به داخل گردش خون ونیز وجود گیرنده‌هایی است که نسبت به لیگاندهای مختلف موجود در گردش خون اختصاصی عمل می‌کنند. البته سلول‌های کوپفر نیز بیشتر وظایف خویش را به صورت یکی از اعضا رتیکولواندوتلیال از طریق کلیرانس شماری از گلیکوپروتئینهای سرم به روش آندوسیتوز با واسطه گیرنده آسیالوگلیکوپروتئین انجام می‌دهند در این خصوصیت سلول‌های کبدی سهیم هستند. آخرین خصوصیت بیولوژی سلولی هپاتوسیتها که در بروز بیماری‌ها نقش دارد استعداد کبد برای تکثیر و بازسازی است. گرچه در پارانشیم طبیعی کبد اشکال میتوزی ناچیزی مشاهده می‌شود بازسازی سریع که شامل تکثیر و هیپرتروفی سلولی است به دنبال برداشتن تجربی بخشی از کبد حیوانات و آدمی مشاهده می‌شود.

ملاحظات بالینی

ایا مشکل به‌طور اولیه در سلول کبدی وجود دارد یا ثانویه است؟ ایا بیماری ناگهانی بروز کرده‌است یا تدریجی؟ ایا مشکل بیمار سبب اختلال مهمی در کارکرد طبیعی سلول کبدی شده‌است یا خیر؟ ایا علایم ونشانه‌هایی از هیپرتانسیون پورت وجود دارد؟

چگونگی

بعضی از خصوصیات شرح حال ممکن است و سبب افتراق بیماری کلستاتیک یا بیماری سلول کبدی شوند. شرح حال از درد مشخص در ربع فوقانی راست یا سابقه سوء هضم نشان دهنده کوله لیتیاز و کوله سیستیت یا کولدوکولیتیاز بیماری می‌باشد. به همین ترتیب ناراحتی مبهم نشان دهنده بیماری سلول کبدی ویا ارتشاحی کبد همراه با هپاتومگالی است که سبب درد به علت اتساح حاد کپسول گلیسون می‌شود. علایم مهم دیگری که باید مورد توجه قرار گیرد شامل: خارش، یرقان، بی اشتهایی، کاهش وزن و تب هستند. شکایتی همچون کبودی پس از ضربه مختصر نشانه‌هایی شوم از بیماری کبدی حاد یا مزمن می‌باشد. باید به تماس بیمار با افراد یرقانی توجه کرد اگر بیمار هرگونه تزریقی داشته‌است عفونت هپاتیت b ویا c ممکن است بیماری زمینه‌ای باشد. تزریقات شامل انتقال خون یا پلاسما، خالکوبی و اقدامات دندان پزشکی می‌باشد یرقان متعاقب عمل جراحی ممکن است به دلیل ماده بیهوش‌کننده یا اختلال عمل دفعی کبد باشد.

کاوش جسمانی

یرقان در اسکلرا و پوست جستجو می‌شود رنگ پریدگی که نشان دهنده کم خونی است، امکان دارد نشانه‌ای از همولیز، سیروز باشد. لاغری قابل توجه خصوصاً در اندام‌ها ممکن است همراه با سرطان باشد. معاینه پوست ممکن است ناشی از کمبود پروترومبین باشد قرمزی کف دست ممکن است علامت بیماری حاد یا مزمن کبدی باشد. رنگ خاکستری متمایل به اغوانی تیره در پوست به علت افزایش آهن یا برنزه شدن آن باید شک به هموکروماتوز را برانگیزد. ارزیابی وضعیت ذهنی ونیز کارکرد عصبی بسیار مهم است. اختلال مختصر در هوشیاری و تغییرات اندکی در شخصیت بیمار ممکن است نشان دهنده بیماری سلول کبدی باشد ولی باید دقت شود که سایر بیماری‌های عصبی کنار گذاشته شوند. لرزش به شیوه بال زدن در دست‌ها ممکن است همراه آنسفالوپاتی پورتو سیستمیک و کمای کبدی قریب‌الوقوع مشاهده شود. معاینه شکم ممکن است آسیت را آشکار کند که همراه اتساع وریدهای اطراف نافی، نشان دهنده سیروز و گردش خون وسیع جانبی پورت می‌باشد. اگر تظاهرات دیگر بیماری کبدی وجود نداشته باشند بدخیمی باید به‌طور جدی تری مورد توجه قرار گیرد. در سمع شکم، امکان دارد همهمه وریدی روی وریدهای جانبی متسع که از ناف به اطراف منتشر شده‌اند شنیده شود. این طرح وریدی، کاپوت مدوزا خوانده می‌شود. در سیروز پیشرفته، این همهمه وریدی عملاً وجه تشخیص در هیپرتانسیون قابل توجه پورت است. گاهی ممکن است بر روی ندول‌های بزگ در حال بازسازی در بیمار سیروز و گاهی روی هپاتومهاو ندول‌های متاستاتیک کبد شنیده شود فروتمان نیز ممکن است گاهی روی هپاتومها و ندول‌های متاستاتیک کبدی شنیده شود.