بیهوشی

بیهوشی عمومی

بیهوشی عمومی حالتی القا شده‌است که در آن فرد با دریافت داروهایی حالت فراموشی، بی‌حسی، فلج عضلانی و القای خواب را پیدا می‌کند، که تمامی این حالات کنترل شده و قابل بازگشت است. در بیهوشی عمومی این چهار وظیفه دنبال می‌شود: (۱)بیمار به‌طور موقت، حتی هنگامی که محرک درد وجود دارد، بیدار نشود؛ (۲) به یاد نیاورد چه اتفاقی افتاده‌است؛ (۳) فراهم کردن راه‌هایی ایمن و تنفس دادن به دلیل فلج عضلات تنفسی انجام شود (به دلیل از بین رفتن رفلکس بلع احتمال آسپیراسیون ریوی وجود دارد، بنابراین بیمار تحت لوله‌گذاری تراشه قرار می‌گیرد)؛ (۴) حمایت قلبی-عروقی به دلیل اثرات داروهای بیهوشی فراهم شود.
بیهوشی عمومی در برابر آرام‌بخشی و بی‌حسی منطقه‌ای قرار دارد و دارای سه هدف عمده می‌باشد: فلج کامل اندام، عدم هوشیاری و از بین بردن استرس برای عمل جراحی.
در گذشته با استفاده از مواد بیهوشی به دو هدف اول دست پیدا می‌کردند، که باعث می‌شد پزشکان جراح بتوانند اعمال ضروری را انجام دهند، اما بسیاری از بیماران به دلیل بالا رفتن فشار خون و ضربان قلب ناشی از عمل جراحی، فوت می‌کردند. هاروی ویلیام کوشینگ با تزریق ماده بی‌حس‌کنندهٔ موضعی قبل از عمل فتق نشان داد که باید درد و استرس ناشی از جراحی را از بین برد.³⁰ این مورد باعث شد که داروهای دیگر برای کاهش درد جراحی در کنار سایر داروهای بیهوشی گسترش پیدا کند و به این ترتیب از میزان مرگ ناشی از عمل کاسته شود. رایجترین راه برای رسیدن به بیهوشی کامل، بیهوشی استنشاقی می‌باشد. میزان قدرت داروهای بیهوشی با میزان انحلال آن‌ها در چربی در ارتباط است. داروهای بیهوشی استنشاقی بر روی قسمت‌های مختلف سیستم عصبی مرکزی اثر می‌گذارند. به عنوان مثال اثرات شل‌کنندگی و فلج‌کنندگی داروهای بیهوشی استنشاقی ناشی از اثر این داروها بر طناب نخاعی است، در حالی که اثرات فراموشی و خواب‌آوری ناشی از آرام‌بخشی هنگام بیهوشی ملایم، به دلیل اثرات این داروها بر روی مغز است. ⁵¹⁵
میزان قدرت داروهای بیهوشی با معیار حداقل غلظت آلوئولی سنجیده می‌شود. حداقل غلظت آلوئولی، میزان دارویی از ماده بیهوش‌کننده است که در ۵۰٪ بیماران از پاسخ به تحریک دردناک جلوگیری می‌کند.
بهترین داروی بیهوشی دارویی است که خواب، بی‌دردی، شلی عضلانی و فراموشی را با هم ایجاد کند و همچنین باعث تغییرات در فشار خون، ضربان قلب و تنفس نشود. از سال ۱۹۳۰ پزشکان و دانشمندان تلاش خود را برای تقویت داروهای بیهوشی استنشاقی به وسیله داروهای تزریقی آغاز نمودند. داروهای مورد استفاده در ترکیب ارائه شده، ریسک بیهوشی را برای بیمار حین بیهوشی کاسته و باعث بهبودی سریعتر بیمار می‌شود.⁷²⁰
داروهای نوین بیهوشی میزان مرگ و میر ۷ روز پس از بیهوشی را کاسته‌است. برای مثال پروپوفول (تزریقی) می‌تواند در ابتدای عمل جهت القای بیهوشی استفاده شود، فنتانیل (تزریقی) جهت کاهش استرس ناشی از جراحی (درد ناشی از جراحی)، میدازولام (تزریقی) برای اثرات آرام‌بخشی و فراموشی استفاده می‌شود و در نهایت سووفلوران (استنشاقی) در طول جراحی به عنوان داروی نگهدارنده بیهوشی قابل استفاده است.⁷²⁰

آرام‌بخشی

این فرایند برای بیمار اثرات خواب‌آوری، آرام‌بخشی، ضداضطراب، فراموشی، ضدتشنج و شلی عضلانی به صورت عصبی، مانند آنچه در خواب اتفاق می‌افتد، را ایجاد می‌کند. برای اینکه نمایی از آرام‌بخشی را بتوان شرح داد، می‌توان گفت در این فرایند بیمار در حال خواب آلود و آرام بوده و تمام وقایع را فراموش خواهد کرد و اجازه خواهد داد تا روند درمانی ناخوشایند کامل انجام شود. داروهای این دسته معمولاً بنزودیازپین‌ها هستند که به همراه یک داروی کاهنده درد نظیر مخدر یا بی‌حس‌کننده موضعی استفاده می‌شود، چراکه بنزودیازپین‌ها به تنهایی اثرات ضد درد ندارند.
سایر داروهایی که می‌توانند اثرات آرام‌بخشی ایجاد کنند عبارتند از پروپوفول، کتامین، تیوپنتال سدیم و داروهای بیهوشی استنشاقی. مزیت و تفاوت عمده بین این روش و بیهوشی عمومی، عدم نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار و تنفس بیمار توسط لوله‌گذاری تراشه و تنفسی مکانیکی است و همچنین اثرات کمتری بر روی سیستم قلب و عروق بیمار خواهد گذاشت.⁷³⁶

بلاک عصبی

زمانی که داروی بی‌حسی موضعی در اطراف اعصاب بزرگ تزریق می‌شود، باعث توقف انتقال تکانه‌های عصبی در طول اعصاب خواهد شد و در نتیجه منطقه‌ای که توسط این عصب، عصب دهی می‌شد بی‌حس خواهد شد. به این روش بلاک عصبی می‌گویند. به عنوان مثال بلاک عصب فک پایین در دندانپزشکی در مواقعی که دندانپزشک قصد انجام روند درمانی در دندان‌های فک پایین را دارد، به‌طور گسترده استفاده می‌شود. برای کار بر روی اعصاب با قطر بزرگتر مانند بلاک عصبی ماهیچه اسکالن برای بی‌حسی اندام فوقانی یا بلاک ماهیچه سوئز بزرگ برای بی‌حسی اندام تحتانی، محل عصب و محل سوزن به وسیله سونوگرافی یا دستگاه محرک عصبی مشخص می‌شود. استفاده از سونوگرافی باعث کاهش مخاطره موقعیت‌های پیچیده، افزایش کیفیت، افزایش عملکرد و زمان شروع سریعتر می‌شود.
به دلیل اینکه برای اثر و ایجاد بی‌حسی نیاز به مقدار بالای ماده بی‌حس‌کننده می‌باشد، میزان دوز حداکثر برای استفاده در نظر گرفته شده‌است. بلاک عصبی معمولاً برای جراحی‌های بزرگ مانند جراحی زانو، لگن و جراحی تعویض مفصل زانو استفاده می‌شود که در نهایت باعث کمتر شدن عوارض می‌شود. عوارض عصبی در بلاک عصبی در مقایسه با بی‌حسی منطقه‌ای کمتر است.¹⁶³⁹⁻¹⁶⁴¹

مدیریت درد حاد

باید جهت کاسته شدن از میزان درد در حین عمل جراحی و بلافاصله پس از عمل جراحی تلاش کرد، زیرا باقی ماندن درد باعث ایجاد عوارض فیزیولوژیک شده و در نهایت باعث مزمن شدن درد خواهد شد.
درد یک فرایند کاملاً پویا بوده، به این صورت که در زمانی که محرک‌های دردآور به صورت مداوم توسط سیستم احساس درد درک می‌شود، مدیریت درد سخت‌تر خواهد شد یا درد از حالت حاد به حالت مداوم و مزمن تبدیل خواهد شد. به همین دلیل، پیشگیری و مدیریت درد حاد، در نهایت باعث کاهش هر دو نوع درد حاد و مزمن در بیماران جراحی شده خواهد شد.²⁷⁵⁷
مدیریت درد به دو صورت پیشگیرانه یا براساس تقاضا طبقه‌بندی شده‌است. در روش دوم یعنی بر اساس تقاضا درمان به وسیله داروهای مخدر یا داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی یا هردو صورت می‌گیرد. حتی می‌توان از روش‌های جدید، مانند استفاده از گاز دی نیتروژن مونوکسید یا کتامین نیز استفاده کرد.
در مکانیزم مدیریت درد، استفاده و تجویز دارو با استفاده از مشاوره و درخواست پزشک انجام می‌شود. همچنین می‌توان از دستگاه کنترل درد توسط بیمار، که به صورت مخفف PCA نامیده می‌شود، استفاده کرد. استفاده از این دستگاه باعث افزایش کنترل درد و افزایش رضایت بیمار در مقایسه با روش‌های سنتی شده‌است.
روش‌های رایج جهت پیشگیری از درد استفاده از اپیدورال یا بلاک‌های عصبی است. در یک مطالعه در مورد درد بعد از جراحی آئورت شکمی مشاهده شد که بلاک اپیدورال، کاهش درد بهتری را مخصوصاً در مواقع حرکت در دورهٔ سه روزه بعد از عمل، ایجاد می‌کند. این کاهش درد موجب نصف شدن زمان اینتوبه بودن بیمار، بعد از عمل جراحی می‌شود. همچنین زمان تهویه مکانیکی در بخش مراقبت‌های ویژه و میزان سکته قلبی در زمانی که بی‌دردی اپیدورال ایجاد می‌شود، کاسته می‌شود.

تجهیزات

قسمت اصلی سیستم تحویل داروهای بیهوشی استنشاقی، ماشین بیهوشی است. دستگاه بیهوشی شامل تبخیرکننده، دستگاه تنفس مصنوعی و سیستم تحویل هوا، سیستم خروج گازهای استفاده شده و فشارسنج می‌شود. هدف دستگاه بیهوشی تهیه گازهای بیهوشی با فشار ثابت، اکسیژن برای تنفس و حذف کربن دی‌اکسید و سایر گازهای بازگشتی و زائد می‌باشد. از آنجایی که گازهای بیهوشی قابلیت اشتعال دارند، چک لیست‌های مختلفی برای نظارت بر دستگاه و اطمینان از فعال شدن ویژگی‌های ایمنی و حذف خطرات ناشی از جریان الکتریکی به وجود آمده‌است.
داروهای وریدی بیهوشی به دو صورت تزریق یکجا و هم به صورت تزریق پیوسته برای نگهداری بیهوشی استفاده می‌شود. ویژگی مشترک ماشین‌های مدرن بیهوشی وجود سیستم کنترل ایمنی در مواقع بحرانی است که در هنگام خرابی ماشین بیهوشی به کار می‌افتد.

پایش

در فرایند بیهوشی عمومی بیمار باید تحت مانیتورینگ مداوم علائم حیاتی برای حفظ سلامتی و ایمنی قرار بگیرد.

داروشناسی بیهوشی

در بسیاری از کشورها، داروهای بیهوشی به وسیله رایانه حساب شده و به بیماران تجویز می‌شود. اینکار به این دلیل انجام می‌شود که اصول فارماکوکینتیک و فارماکودینامیک داروها به‌طور مستقیم اعمال گردد. فارماکوکینتیک فرایندهای جذب، توزیع و حذف را شرح داده و ارتباط بین دارو و غلظت پلاسمایی و محل اثر را مشخص می‌کند. به بیان ساده‌تر مشخص می‌کند بدن چه بر سر دارو می‌آورد و فارماکودینامیک به این معنی است که دارو چه بر سر بدن می‌آورد.

ریکاوری

زمانِ بلافاصله پس از به هوش آمدن بیمار، زمان اورژانسی نامیده می‌شود. به همین دلیل، پس از بیهوشی عمومی و آرام‌بخشی نیاز به مانیتورینگ کامل وجود دارد، زیرا ریسک‌ها و خطرات همچنان وجود دارند. معمولاً بیمار دقایقی پس از اتمام فرایند بیهوشی به هوش می‌آید و پس از آن به ریکاوری منتقل می‌شود و ساعاتی بعد حواسش را بازمی‌یابد.
میزان تهوع و استفراغ در زمان ریکاوری ۹٫۸٪ می‌باشد، که با نوع عمل جراحی و نوع بیهوشی مرتبط است. همچنین نیاز به پشتیبانی راه هوایی بیمار ۶٫۸٪، میزان احتباس ادرار (بیشتر در افراد بالای ۵۰ سال) و افت فشار خون در ریکاوری به صورت مشترک ۲٫۷٪ می‌باشد. افت دمای بدن، لرز و گیجی بعد از بیهوشی، به دلیل عدم حرکت در حین بیهوشی و جراحی، شایع است.²⁷⁰⁷
در موارد استثنایی، بیمار دچار اختلال ادراک بلندمدت پس از عمل می‌شود و روان‌آشفتگی او ممکن است هفته‌ها یا ماه‌ها به طول انجامد. این حالت در کسانی که تحت عمل جراحی قلب قرار می‌گیرند و افراد مسن، شایع است.⁹⁰
اختلال شناختی پس از عمل بیهوشی، که معمولاً به صورت مخفف به انگلیسی POCD نامیده می‌شود، معمولاً پس از جراحی رخ می‌دهد. این اختلال در اشکال مختلف بروز می‌کند، به عنوان مثال در هذیان پس از بیهوشی (بلافاصله پس از به هوش آمدن) و اختلال شناختی اولیه (اختلال شناختی کاهش‌یافته طی یک هفته بعد از عمل جراحی) بروز می‌کند. سه عنصر هذیان، اختلال شناختی اولیه و اختلال شناختی درازمدت از یکدیگر منفک هستند؛ هرچند به عنوان مثال وجود و بروز هذیان قبل از عمل، احتمال اختلال شناختی اولیه را بیشتر می‌کند، اما به نظر می‌رسد رابطه‌ای بین این سه مورد وجود ندارد.

طبق مطالعه اخیر که در دانشکده پزشکی دیوید گفن در دانشگاه کالیفرنیا، لس‌آنجلس انجام شده‌است، مغز فعالیت خود را از طریق فعال کردن یک سری از خوشه‌ها یا قطب‌ها برای بازگشت هوشیاری انجام می‌دهد. اندرو هادسون استادیار رشته بیهوشی می‌گوید:
برگشت از بیهوشی به سادگی از بین رفتن ماده بیهوشی در مغز نیست، بلکه مغز راهی می‌یابد، که از طریق راه‌های پیچیده هوشیاری و آگاهی خود را بازگرداند. به عبارت ساده‌تر خود را مجدداً راه اندازی می‌کند.
اختلال شناختی پس از عمل جراحی طولانی، نوعی از اختلال دقیق است که می‌تواند یک هفته یا یک ماه یا حتی بیشتر ادامه پیدا کند. اغلب بستگان فرد عدم توجه کافی، کم حافظه شدن و از دست دادن علاقه به فعالیت‌هایی که قبلاً برای فرد مهم بوده را گزارش می‌دهند. همچنین در محل کار، فرد نمی‌تواند وظایفی که به وی محول شده‌است را با همان سرعت سابق انجام دهد. شواهد خوبی از اینکه POCD پس از عمل قلب اتفاق می‌افتد، وجود دارد. البته این پدیده می‌تواند در سایر اعمال هم اتفاق بیفتد و بزرگترین دلیل برای این مشکل وقوع میکروآمبولی در طی عمل است. در اعمال جراحی غیرقلبی علت وقوع POCD به صورت واضح مشخص نیست، اما سن بالا علت مهمی برای این بیماری است.²⁸⁰⁵⁻²⁸¹⁶

ایران معاصر

نخستین عمل جراحی مدرن همراه با بیهوشی در ایران در سال ۱۲۳۰ شمسی توسط یاکوب ادوارد پولاک انجام شد و وی برای نخستین بار در ایران از اتر برای بیهوشی بیمار استفاده کرد. تا سال‌ها بعد بیهوشی در ایران با روش‌های بسیار ابتدایی با استفاده از ماسک و قطره اتر انجام می‌شد. اغلب افرادی که این مسئولیت را به عهده داشتند، پزشک نبودند و به‌طور تجربی با این کار آشنایی داشتند. برخی جراحان نیز خود مبادرت به بی‌حسی نخاعی می‌کردند. بعدها در مراکز دانشگاهی، دستیاران جراحی یا دانشجویان سال آخر پزشکی عهده‌دار این وظیفه می‌شدند. تا این زمان تدریس بیهوشی نوین وجود نداشت.
در سال ۱۳۳۰ یحیی عدل به همراه بوئه (Boué) از فرانسه به ایران مراجعت کرد. بوئه در بیمارستان سینا با ماسک امبردن بیماران را بیهوش می‌کرد. ولی از اولین بنیان‌گذاران بیهوشی نوین در ایران باید از علی فرّ، محمداسماعیل تشید و عبدالله مرتضوی نام برد. یک سال پس از آمدن بوئه به ایران، علی فرّ، فارغ‌التحصیل رشته تخصصی بیهوشی از انگلستان، به پیشنهاد دانشکده پزشکی دانشگاه تهران، تعلیم و آموزش پزشکان در رشته بیهوشی را آغاز کرد و از همان سال تدریس بیهوشی در برنامه درسی دانشجویان پزشکی عمومی نیز گنجانده شد. البته از حدود ده سال بعد، گذراندن یک ماه در بخش بیهوشی برای کلیه دانشجویان پزشکی عمومی الزامی شد. از جمله ابداعات علی فرّ دستگاه بیهوشی مدار بسته‌ای است که به نام خود او معروف است. پس از آن عبدالله مرتضوی، که او نیز در انگلستان مدرک تخصص بیهوشی خود را دریافت کرده بود، به ایران آمد و در بیمارستان زنان وابسته به دانشکده پزشکی مشغول بکار شد. دستیاران اولین دوره تخصص بیهوشی چهار نفر بودند که پس از فارغ‌التحصیلی در بیمارستان‌های تابعه دانشکده پزشکی مشغول به کار شدند. فارغ التحصیلان دومین دوره ۳ نفر بودند که آن‌ها هم در بیمارستان‌های وابسته جذب شدند. در سال ۱۳۳۳ فقط یک ماشین بیهوشی در بیمارستان رازی وجود داشت و در سال بعد دوازده دستگاه دیگر نیز برای سایر بیمارستان‌های دانشگاه تهران خریداری شد.
در اواخر سال ۱۳۳۴ محمداسماعیل تشید، پس از اخذ بورد تخصصی آنستزیولوژی از کالج پزشکی نیویورک به ایران آمد. ابتدا با سمت رئیس درمانگاه به عنوان هیئت علمی، کار خود را در بیمارستان امام خمینی تهران (معروف به بیمارستان هزار تخت خوابی) شروع کرد و به تربیت متخصصان بیهوشی پرداخت. کتاب «انتخاب بیهوشی و فارماکولوژی داروهای بیهوشی» از جمله آثار تشید می‌باشد که جایزه بهترین کتاب سال را دریافت کرد. همچنین از ابداعات تشید، لوله دهانی-حلقی کاف دار برای حفظ تهویه در موارد لوله‌گذاری مشکل می‌باشد. در سال ۱۳۳۴ مرکزیت آموزش گروه بیهوشی در بیمارستان سینا تعیین شد و دستیاران پس از گذراندن تعلیمات اولیه، برای ادامه دوره دستیاری در یکی بیمارستان‌های چهارگانه دانشگاه تهران تقسیم می‌شدند. ده سال بعد مرکزیت گروه بیهوشی به بیمارستان امام خمینی منتقل شد. در این زمان علی فرّ و پس از وی تشیّد مسئولیت مدیریت گروه را بر عهده داشتند. تفکیک گروه‌های آموزش جراحی و بیهوشی در سال ۱۳۴۷ صورت پذیرفت و از آن پس تربیت پزشکان متخصص به صورت مستقل ادامه یافت. اولین بخش آی‌سی‌یو دانشگاه تهران در همین دوره و در سال ۱۳۴۷ افتتاح گردید. پس از انقلاب اسلامی دفتر گروه به بیمارستان ولیعصر و بعد از آن به بیمارستان شریعتی منتقل شد. در سال ۱۳۷۳ دفتر آموزش گروه بیهوشی مجدداً به بیمارستان ولیعصر و سپس به دانشگاه علوم پزشکی تهران جابجا شد.

کارشناسی هوشبری در ایران

دوره کارشناسی هوشبری یکی از دوره‌های آموزش عالی (از شاخه‌های پیراپزشکی) است و هدف آن تربیت نیروی انسانی کارآمدی است که هر ۱ یا ۲ نفر از آن‌ها بتوانند به عنوان دستیار و زیر نظر یک متخصص بیهوشی در یک بخش اتاق عمل انجام وظیفه نمایند.