زردی نوزادان

تعریف

واژه زردی نوزادان از دو قسمت «زردی»، به معنی تغییر رنگ پوست یا مخاط‌ها به رنگ زرد و «نوزاد» به معنی کودک تازه متولد شده تا ۲۸ روز اول زندگی، تشکیل یافته‌است. اصطلاح ایکتر نوزادی؛ از لغت یونانی ίκτερος بهره برده که ایکتروس به معنی زردی است. هیپربیلی‌روبینمی نوزادی روی جنبه آزمایشگاهی چنین اختلالی تأکید می‌کند یعنی بالا بودن بیلی‌روبین خون؛ که در بزرگسالان میزان طبیعی بیلی‌روبین خون ۱٫۲ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر است و هر میزانی بالای ۲٫۵ باعث زردی مشهود بالینی خواهد شد. اما در نوزادان این میزان با بزرگسالان متفاوت است و زردی بالینی تنها در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است. زردی طول کشیده، به مواردی گفته می‌شود که بر خلاف زردی نوزادان سالم (مثلاً زردی فیزیولوژیک یا زردی شیرمادر)، بیش از دو هفته در نوزادان ترم (۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد.

زردی طول کشیده

زردی در نوزادانی که بیماریی ندارند نباید بیش از دو هفته در نوزادان ترم(۳۷ هفته و بالاتر) یا بیش از سه هفته در نوزادان زودرس (زیر ۳۷ هفته) طول بکشد. در صورتی که با چنین مواردی روبرو شویم، حتماً باید پوشک نوزاد را بررسی کنیم تااگر مدفوع حالت گچی (بی‌رنگ) داشت یا ادرار پررنگ شده بود و به پوشک رنگ می‌داد، دنبال زردی‌های خطرناکتر انسدادی برویم. در زردی طول کشیده باید حتماً میزان بیلی‌روبین کونژوگه اندازه گرفته شود. CBC از نظر بررسی همولیز لازم است. گروه خونی مادر و نوزاد باید تعیین شود و تست کومبس مستقیم از نوزاد گرفته شود، در مورد تزریق روگام هم باید از مادر پرسش انجام گیرد. بررسی بیماری‌های متابولیک نوزادان (با توجه ویژه به هیپوتیروئیدی) از اصول تشخیصی زردی طول کشیده نوزادان می‌باشد. میزان آستانه بیلی‌روبین کونژوگه برای انجام اقدامات بالا ۲۵ میکرومول بر لیتر (حدوداً ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر) می‌باشد.

مکانیسم ایجاد

اینکه بالا بودن بیلی‌روبین در نوزادان به صورت بارز بر خلاف زردی بزرگسالان باعث آسیب به دستگاه عصبی می‌شود، مربوط به عدم تکامل کامل سد خونی مغزی نوزادان می‌باشد. پاک بودن روده نوزاد از باکتری‌هایی که در افراد بزرگتر بیلی‌روبین کونژوگه دفع شده در روده را می‌شکنند و دفع آن را تسهیل می‌کنند هم یکی از عوامل کمک‌کننده است، زیرا که اگر بیلی‌روبین دفع شده در مدفوع به صورت کونژوگه (محلول در آب) باقی بماند، از راه چرخه روده‌ای - کبدی (انتروهپاتیک) بازجذب می‌شود، یعنی آنزیم بتاگلوکورونیداز در روده، بیلی‌روبین کونژوگه شده را دوباره تبدیل به غیر کونژوگه می‌کند که از جدار روده جذب می‌شود و سطح بیلی‌روبین غیر کونژوگه را دوباره بالا می‌برد، برای همین دفع سریعتر مدفوع نوزاد باعث پایین آمدن سطح بیلی‌روبین می‌شود. اینکه باکتری‌های روده نوزاد نسبت به بزرگسالان کمترست، علت روشنتر بودن رنگ مدفوع نوزادان نسبت به بزرگسالان محسوب می‌شود. طول عمر گلبول‌های قرمز نوزادان، از افراد بزرگسال کوتاهتر است و غلظت هموگلوبین نوزادان از افراد بزرگسال بالاتر؛ در نتیجه بار تحمیل شده به کبد نوزاد برای دفع، بیش از افراد بزرگ‌سال می‌شود. در ضمن آنزیم‌های کبدی لیگاندین و گلوکورونیل ترانسفراز هم نسبت به بزرگسالان سطح پایین‌تری دارند و همگی این عوامل باعث می‌شود که سطح بیلی‌روبین نوزاد بالاتر از افراد بزرگ‌سال باشد.

تشخیص

معاینه نوزاد باید در نور روز انجام گیرد و نوزاد باید برهنه باشد. می‌توان با انگشت شست روی پوست نوزاد کمی فشار آورد تا سرخی پوست بیرنگ گردد و بیدرنگ پس از برداشتن انگشت به رنگ پوست نوزاد زیر انگشت توجه نمود که آیا زرد است یا خیر. اولین جایی که زردی قابل مشاهده است، زیر زبان و صلبیه چشم می‌باشد. زردی از سوی صورت شروع به نمایان شدن می‌کند و با بالا رفتن مقدار بیلی‌روبین، به سمت پاها گسترش پیدا می‌کند (قانون کرامر)، یعنی اگر فقط صورت زرد باشد، بیلی‌روبین بین ۵ تا ۷ است، بالای سینه تا ناف حدود ۱۰، تا پایین شکم ۱۵ و تا نوک پا ۲۰ میلیگرم بر دسی‌لیتر. 
 باید آزمایش سطح بیلی‌روبین خون اورژانس (یعنی طی دو ساعت) در تمام نوزادانی که زردی روز اول دارند انجام شود و هر ۶ ساعت تکرار گردد تا زمانی که ثابت یا پایین رونده شود. انجام آزمایش سطح بیلی‌روبین به صورت روتین برای نوزادانی که زردی مشهود ندارند، اشتباه است.

تجهیزات تشخیصی

بیلی‌روبینومتر پوستی برای تعیین سطح بیلی‌روبین در نوزادان بالای ۳۵ هفته کارایی دارد، البته باید سن نوزاد از ۲۴ ساعت بیشتر باشد. اگر میزان بیلروبین از ۱۴٫۶ میلیگرم بر دسی‌لیتر (۲۵۰ میکرو مول بر لیتر) بیشتر بود، لازم می‌شود که مستقیماً بیلی‌روبین خون را اندازه بگیریم. در زردی مشهود روز اول، همیشه لازم است که بیلی‌روبین خون مستقیماً اندازه‌گیری شود. در تمام نوزادان زیر ۳۵ هفته از اندازه‌گیری مستقیم بیلی‌روبین استفاده می‌شود.
در استفاده از ایکتیومتر اینگرام، قطعه‌ای از پلاستیک شفاف را روی بینی نوزاد فشار می‌دهند و رنگ زیر قطعه شفاف را با پنج نوار زرد رنگ که درجات مختلفی از زردی را نشان می‌دهند مقایسه می‌کنند، رنگ پوست نزدیکتر به هرکدام که بود، معرف یک سطح خونی از بیلی‌روبین است. مطابق بررسی‌های جدید این وسیله غیرقابل اعتماد است و نباید استفاده شود.
واکنش واندربرگ شایعترین روش شناسایی بیلی‌روبین در مایعات بدن است. طی این واکنش، بیلی‌روبین با سولفانیلیک اسید دیازوتیزه ترکیب می‌شود و پیرول‌های رنگی تولید می‌کند. بیلی‌روبین مستقیم نشان دهنده قسمت کونژوگه محلول در آب است وبیلی‌روبین غیر مستقیم، نشان‌دهنده قسمت غیر کونژوگه. البته در مقایسه با روش‌های دقیقتری مثل کروماتوگرافی مایع، واکنش واندر برگ دقیق نیست و بیلی‌روبین کونژوگه را کمی بیشتر از واقع نشان می‌دهد، اما از نظر بالینی بدرد می‌خورد.
برای بیان میزان بیلی‌روبین در پزشکی بالینی یا از واحد میلیگرم بر دسی‌لیتر (mg/dl) استفاده می‌شود یا از واحد میکرومول بر لیتر (µmol/L). تبدیل میکرومول بر لیتر به میلیگرم بر دسی‌لیتر از راه تقسیم کردن به ضریب ۱۷٫۱ امکان‌پذیر است.

آزمایش‌های لازم

اندازه‌گیری سطح بیلی‌روبین خون، CBC، گروه خونی و Rh نوزاد و مادر، تعیین سطح گلوکز ۶ فسفات دهیدروژناز، کشت خون و ادرار (و مایع مغزی نخاعی در موارد خاص) و تست کومبس مستقیم (DAT)، آزمایش‌هایی هستند که در همه نوزادان مبتلا به زردی انجام می‌شوند.

پیش‌بینی

اندازه گرفتن بیلی‌روبین بندناف، میزان مونواکسید کربن در هوای بازدمی و تست کومبس مستقیم خون بندناف هیچ‌کدام در پیش‌بینی هیپربیلی‌روبینمی آینده مؤثر نیست.

آستانه فوتوتراپی در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری

سال‌هاست که فرمول زیر برای تخمین آستانه درمان فوتوتراپی در کتاب‌های مرجع پزشکی کودکان ذکر می‌شود:
در واقع این فرمول برای نوزادان با سن ۷۲ ساعت و بزرگتر قابل استفاده است، اما برای نوزادانی که کمتر از آن سن دارند، بهتر است که آستانه پایین‌تری از فرمول بالا در نظر بگیریم. برای تعیین میزان آستانه برای کودکان نارس زیر ۷۲ ساعت، منحنی‌های مخصوصی وجود دارد که برای هر سن بارداری، حدود خاصی را طی ۷۲ ساعت اول مشخص می‌کند که در مراجع تخصصی قابل دسترسی است. قطع فوتوتراپی هنگامی توصیه می‌شود که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه فوتوتراپی برسد و نیز هنگامی که میزان بیلی‌روبین به ۵۰ میکرومول بر لیتر پایینتر از آستانه تعویض خون برسد می‌توان فوتوتراپی چندگانه را به فوتوتراپی تک لامپی تبدیل نمود. امکان برگشت سطح بالای بیلی‌روبین وجود دارد که در نتیجه باید طی ۱۲ تا ۱۸ ساعت باید سطح بیلی‌روبین مجدداً بررسی شود.

آستانه تعویض خون در نوزادان زیر ۳۸ هفته بارداری

همانند فوتوتراپی این نوزادان، فرمول سنتی کتاب‌های مرجع در نوزادان ۷۲ ساعت یا بزرگتر صدق می‌کند و برای زیر ۷۲ ساعت باید به نمودارهای اختصاصی آن مراجعه نمود.

فوتوتراپی

با تاباندن نور به پوست نوزادانی که دچار بالا رفتن بیلی‌روبین غیرمستقیم شده‌اند، فوتوایزومرهایی به وجود می‌آیند که قابلیت دفع بیشتری دارند و باعث پایین آمدن سطح بیلی‌روبین می‌شوند.

تعویض خون

در تعویض خون دو برابر حجمی، کل خون نوزاد با دو برابر حجمش از خون مادر تعویض می‌گردد. در این روش از راه ورید نافی به ازای هر کیلوگرم وزن نوزاد، ۷۵ تا ۱۷۰ میلی‌لیتر از خون مادر مورد استفاده قرار می‌گیرد. در زمان انجام تعویض خون نباید فوتوتراپی را قطع نمود و به صورت روتین نباید کلسیم وریدی داد، مگر اینکه نیاز به کلسیم به صورت مستقل ثابت شود.

طب سنتی

عصاره تام شیرخشت ترنجبین و گیاهان پزشکی سنتی چینی (درمنه اسکوپاریا) هنوز از سوی منابع مرجع پزشکی واجد تأثیر درمانی شناخته نشده‌اند.

پزشکی مدرن و آخرین پژوهش‌ها

ایمونو گلوبولین وریدی (IVIG)، در کنار فوتوتراپی برای نوزادانی که ناسازگاری Rh یا ABO دارند می‌تواند بکار رود، اما استفاده از باربیتوراتها، کلستیرامین، پنیسلامین توصیه نمی‌شود. شاید در آینده اثبات شود که کلوفیبرات در پایین آوردن بیلی‌روبین نوزادان کارآمد است، اما هنوز در مراجع پزشکی به‌رسمیت شناخته نشده‌است.

توصیه‌هایی برای پیشگیری

برای اینکه نوزاد دچار زردی نشود ویا اگر شد سریعتر خوب شود، برای نوزادانی که شیر مادر می‌خورند توصیه می‌شود که تعداد دفعات شیر دادن بین هشت تا ۱۲ بار در چند روز اول به دنیا آمدن باشد، نوزادانی که ناچار به استفاده از شیرخشک هستند هر دو تا سه ساعت بین یک تا دو اونس (حدود سی تا شصت سی سی) شیر به نوزاد بدهند. اینکه به صورت روتین به همه نوزادان آب یا آب قند بدهند درست نیست.
با توجه به اینکه سفتریاکسون با بیلی‌روبین برای وصل شدن به آلبومین رقابت می‌کند، تجویز سفتریاکسون به نوزاد دچار زردی به رسوب بیلی‌روبین در مغز منجر می‌شود؛ در نتیجه تجویز سفتریاکسون به نوزادان مبتلا به زردی ممنوع است.

میزان شیوع

تمام نوزادانی که به دنیا می‌آیند، دچار درجاتی از بالا رفتن سطح بیلی‌روبین خون می‌شوند (یعنی بیش از ۲ میلیگرم بر دسی‌لیتر)، اما تنها نیمی از نوزادان ترم زردی قابل مشاهده پیدا می‌کنند که در سطح بالای ۵ میلی‌گرم بر دسی‌لیتر قابل مشاهده است. درصد زردی در نوزادان نارس به ۸۰٪ کل نوزادان می‌رسد.

تاریخ کشف درمان زردی نوزادان

طی دهه ۱۹۵۰ میلادی، تعویض خون درمان اصلی هیپربیلیروبینمی محسوب می‌شد و تا اواخر دهه ۶۰ میلادی فوتوتراپی استفاده وسیع پیدا نکرده بود. در دهه ۸۰ و ۹۰ افزایشی دوباره در فراوانی کرن‌ایکتروس مشاهده شد که به سیاست جدید بیمارستان‌ها در مرخص نمودن سریع نوزادان تازه متولد و افزایش تعداد نوزادان شیرمادرخوار منسوب گشت.
تأثیر فوتوتراپی در درمان زردی نوزادان به صورت اتفاقی در بیمارستانی در اسکس انگلستان کشف شد. پرستاری در بخش نوزادان نارس، عمیقاً باور داشت که نوزادن بستری در بخش وی از هوای تازه و درخشش خورشید در فضای سبز بیمارستان بهرمند می‌شوند. گرچه این اولین اشاره به تأثیر نور در بهبود زردی نوزادان محسوب می‌شود، اما تنها هنگامی جدی گرفته شد که یک نمونه خون که قرار بود برای اندازه‌گیری میزان بیلی‌روبین به آزمایشگاه فرستاده شود، زیر نوری که از پنجره می‌تابید ماند و دیدند که نتیجه قابل مقایسه با زردی مشهود بیمار نیست و مقدار بسیار پایینتری را نشان می‌دهد. در سال ۱۹۵۸ دکتر کرمر (به انگلیسی: Cremer) یافته‌های خود را در مجله لنست منتشر کرد، اما تا ده سال بعد هم که یک گروه پزشکی در آمریکا مسئله را مورد بررسی مستقل قرار داد استفاده از این روش همه‌گیر نشد.

طب سنتی

در پزشکی سنتی ایرانی، بروز زردی در نوزاد را به گرم بودن طبع مادر منسوب می‌کنند و برای درمان به مادر غذاهایی که طبع سرد داشته باشد تجویز می‌کنند مثل عرق کاسنی یا شاتره.

زردی نوزادانِ جانوران

زردی در نوزادان جانورانی مانند اسب / قاطر و خوک دیده می‌شود، که در بیشتر مواقع دلیل بیماری همولیتیک نوزادان، ناهمخوانی RH و دیگر گروه‌های خونی است.