فشار درون‌جمجمه‌ای

فشار پرفیوژن جمجمه CPP

میزان CPP یا(Cranial Perfusion Pressure) باید بالای ۷۰mmHg باشد تا هم جریان خون مغز برقرار باشد و هم ICP نرمال حفظ شود. CPP = MAP – ICP
(MAP=DP+1/3(SP-DP فشار سیستولیک:SP فشار دیاستولیک:DP
معمولاً به دنبال ضربه مغزی، افت شدید BP و ادم مغزی، مکانیسم خود تنظیمی مغز مختل شده و باعث اختلال CPP شده و با کاهش CPP باعث ایسکمی سلول مغزی، نکروز سلول‌ها و بدنبال آن ادم و تشدید ICP می‌شود.
از طرف دیگر با افزایش CPP به بالای ۱۰۰mmHg، با افزایش حجم خون داخل مغزی باز هم باعث تشدید ICP می‌شود.
گازهای شریانی خون روی مکانیسم خود تنظیمی مغز اثر دارند. افزایش co۲ خون شریانی که ایجاد هایپر کاپنی می‌کند و کاهش O۲ به کمتر از ۶۰ mmHg که ایجاد هایپوکسی می‌کند باعث گشادی عروق مغزی می‌شوند. کاهش co۲ خون باعث انقباض عروق مغزی می‌شود.

عوارض بالا رفتن فشار داخل جمجمه‌ای (RICP)

۱- بیرون زدگی ساقه مغز: به دلیل فشار و خروج از طریق فورامن مگنوم.
۲- دیابت بی‌مزه (دفع مایعات بدون قند).
۳- ترشح زیاد ADH و احتباس مایعات (SIADH).

علائم RICP

۱- اولین علامت آن کاهش سطح هوشیاری (GCS) در بیمار است که با وضعیت قبلی بیمار مقایسه می‌شود.
۲- سر درد در بیماران هوشیار که صبح‌ها شدیدتر است و با فعالیت می‌یابد.
۳- تهوع و استفراغ جهنده که از علائم دیررس است.
۴- سرگیجه به صورت احساس سبکی سر.
۵- اختلال بینایی: تاری دید، دوبینی، که شایعترین علائم چشمی RICP هستند.
۶- اختلال شعور: از یک اضطراب و نگرانی ساده تا اختلال حافظه و هوشیاری.
۷- ادم پاپی (papilledema): یکی از قابل اعتمادترین نشانه‌های RICP است که نیاز به معاینه شبکیه چشم با افتالموسکوپ دارد.
۸- تشدید رفلکسها، تغییر در اندازه مردمک، تغییر در پاسخ به نور مردمک.
۹- سفتی گردن: در بسیاری از موارد وجود دارد. تفاوت آن با مننژیت این است که در RICP، علامت Kernig وجود ندارد.
۱۰– قلبی عروقی: یکی از یافته‌های شایع RICP افزایش فشار خون است که ممکن است همراه با برادیکاردی نیز باشد.
۱۱– اختلالات عصبی موضعی: یافته نسبتاً شایع فلج زوج ۶ مغزی و یافته مهم و خطرناک فتق‌های داخل مغزی است.
توجه: در بیمار هوشیار مشکوک به RICP، عدم توانایی وی در تعیین دقیق محل درد، نشانه خوبی دال بر RICP است.
تریاد کوشینگ (هیپرتانسیون، برادیکاردی و اختلال الگوی تنفسی) نشاندهنده RICP شدید و پیش آگهی بد بیماری است.

یافته‌های تشخیصی

در کلیه بیماران مشکوک به RICP بایستی سی‌تی‌اسکن مغز به عمل آمده و پیش از انجام آن LP ممنوع است اما اگر در سی‌تی‌اسکن RICP مشخص نشد و به خون‌ریزی ساب‌آراکنوئید یا مننژیت شک وجود داشت می‌توان با احتیاط اقدام به LP نمود.
سایر آزمایش‌ها عبارتند از:
CBC diff، BUN، Cr، BS، SGOT، SGPT، Na، K ، ABG، serume osmolality، U/A.

درمان RICP

۱– استفاده از دیورتیک اسموتیک مانند مانیتول که با کاهش مقدار آب بافت مغزی به کاهش ICP کمک می‌کند (از طریق افزایش برون ده ادراری).
نارسایی قلبی و کلیوی و ادم ریوی از عوارض استفاده از مانیتول است.
۲– گاهی اوقات استفاده از کورتون با کاهش ادم به کاهش ICP کمک می‌کند، که از دگزامتازون استفاده می‌شود.
۳– محدودیت مصرف مایعات: کاهش مایعات باعث کاهش حجم در گردش ICP می‌شود.
۴– هایپرونتیله کردن بیمار: از طریق انقباض عروق باعث کاهش ICP می‌شود.(برخی مواقع به بیمار O۲ با غلظت بالا داده می‌شود که با تنگی عروق به کاهش ICP کمک می‌کند)
۵– هایپوترم کردن بیمار: کاهش دما باعث کاهش میزان متابولیسم سلول‌های مغزی و افت ICP می‌شود.
اگر این اقدامات مؤثر نباشد از روش تهاجمی استفاده می‌شود:
۱. Subarachnohd bolt (پیچ زیر عنکبوتیه):
یک پیچ توخالی است که از طریق جراحی با باز کردن جمجمه و گذشتن از دورامتر آن را در فضای ساب آراکنوئید قرار می‌دهند. یک سمت الکترود دارد که به ترانس دیوسر وصل است و ICP را اندازه‌گیری می‌کند و در صورت ICP مقداری از CSF را خارج می‌کند.
۲. Ventriclostomy (سوندگذاری داخل بطنی):
در این روش سوند باریک و ریز از طریق جراحی داخل یکی از بطن‌های طرفی عمدتاً در نیمکره غیر غالب قرار می‌دهند که برای اندازه‌گیری ICP و تخلیه CSF است.
عوارض: عفونت بطن، کلاپس بطنی، انسداد مسیر سوند.

اندازه‌گیری ICP

محمد بهفر پژوهشگر ایرانی در دانشگاه فناوری تامپر (TUT) سامانه‌ای بیسیم برای نظارت طولانی مدت بر فشار درون جمجمه توسعه داده است. این حسگر که درون جمجمه قرار می‌گیرد می‌تواند ICP را در زمان واقعی اندازه‌گیری و داده‌ها را به صورت بیسیم به یک رایانه ارسال کند. این یک روش ارزان و مؤثر نسبت به فناوری‌های مبتنی بر کاتتر که در حال حاضر استفاده می‌شود، است