زئونوز

طب حفاظت

امروزه یک حوزه بین بخشی به نام طب حفاظت در حال گسترش است که دربرگیرنده پزشکی، دامپزشکی و علوم محیط زیست بوده و هدف آن به‌طور عمده بر روی زئونوزیس متمرکز است.

هاری

. تعریف: بیماری هاری یک التهاب حاد مغزی آنسفالیت حاد و تقریباً بدون استثناء کشنده است که با نشانه‌های احساس دلهره ، سردرد ، تب ، بیقراری و تغییرات مبهم و حسی که اغلب در ناحیه گاز گرفته شده بدن ملموس است ، تظاهر می‌کند . هیجان و ترس از جریان هوا از نشانه‌های شایع این بیماری است . نشانه‌های بیماری به طرف فلج خفیف و ناکامل یا کامل پیشرفت می‌کند . انقباض عضلات بلمی به ترس از آب می انجامد ( آب ترسی ) و متعاقب آن هذیان گویی و تشنج پیش می‌آید . مرگ اغلب در اثر فلج دستگاه تنفسی پیش می‌آید . تشخیص هاری به وسیله آزمایش بافت رنگ آمیزی شده مغز می‌باشد .
۲. عامل عفونت : ویروس هاری یک رابدو ویروس از جنس لیزا ویروس است .
۳. وقوع: هاری با سالیانه حدود ۲۵ تا ۴۰ هزار مورد مرگ که تقریباً تمام آن در کشورهای در حال توسعه اتفاق می افتد ، گسترش جهانی دارد .
هاری بیشتر یک بیماری حیوانی است . کشورهایی که در حال حاضر عاری از هاری حیوانی هستند عبارتند از : استرالیا ، نیوزیلند ، نیوگینه ، ژاپن  ، هاوایی ، تایوان ، اقیانوسیه ، بریتانیا ،ایرلند ، ایسلند ، قسمت‌های مرکزی نروژ ، سوئد ، فنلاند ، پرتقال ، یونان و بعضی از جزایر ویست ایندیز و جزایر آتلانتیک . هاری شهری ( هاری سگ ) ، به وسیله سگ منتقل می‌شود در حالی که هاری روستایی یک بیماری گوشتخواران وحشی و خفاشها است ، که گاهی به مناطق شهری و به سگ ، گربه یا دامهای اهلی منتقل می‌شود . در اروپا ، هاری روباه انتشار وسیع داشته‌است ولی تعداد موارد آن از سال ۱۹۷۸ که واکسیناسیون خوراکی این حیوان شروع شده‌است رو به کاهش است.
۴. مخزن: بسیاری از حیوانات وحشی خانواده ( سگسانان ) از جمله سگ ، روباه کویوت ، گرگ ، شغال ، اسکونک ، راکون ، مونگوز و سایر حیوانات گازگیرنده مخزن طبیعی این ویروس هستند . در مکزیک و آمریکای جنوبی خفاشهای خونخوار و میوه خوار و حشره خوار نیز آلوده به ویروس هاری وجود دارند . د رایالات متحده آمریکا ، کانادا و اخیراً اروپا خفاشهای حشره خوار آلوده به ویروس یافت می‌شوند . در کشورهای در حال توسعه هنوز سگ مخزن اصلی ویروس است . خرگوش ، سنجابهای درختی و زمینی و موشهای مختلف نیز به ندرت آلوده می‌شوند ولی درمان کسانی که ممکن است به وسیله این حیوانات گاز گرفته شوند کمتر ضرورت پیدا می‌کند .
۵. روش انتقال: بزاق حیوان هار حاوی مقادیر زیادی ویروس است که با بریدگیهای ناشی از گاز یا خراش وارد بدن میزبان می گردد ( ویروس خیلی به ندرت از طریق بریدگیهای ناشی از طریق مخاط سالم نیز وارد بدن میزبانها می‌شود ). چون بزاق انسان ممکن است حاوی ویروس باشد بنابراین می‌توان تصور تنمود که انتقال بیماری از یک شخص به شخص دیگر از طریق بزاق دهان نیز امکان دارد  ولی هرگز این شکل که از انتقال ویروس گزارش نشده‌است . ابتلای به هاری در اثر پیوند عضو ( قرنیه از فوت شدگانی که به دلیل یک عارضه تشخیص داده نشده اعصاب  مرکزی فوت کرده‌اند ) نیز گزارش شده‌است . انتشار ویروس از طریق هوا در آزمایشگاه و غارهایی که مسکن تعداد بسیار زیادی خفاش بوده‌است به ندرت گزارش شده‌است .
۶. دوره کمون: معمولاً بین ۳ تا ۸ هفته است . این مدت ممکن است بر اساس وسعت زخمها ، محل گازگرفتگی در ارتباط با میزان رشته‌ها و شبکه عصبی محل ، فاصله آن‌ها با مغز ، مقدار ویروس وارده شده ، موانعی مانند البسه و عوامل دیگر به ندرت به کوتاهی سال برسد . دوره کمون طولانی قبل از دوران بلوغ در افراد دیده شده‌است .  
۷. دوره واگیری: این دوره در سگ  گربه از ۳ تا ۱۰ روز قبل از ظهور نشانه‌های بالینی شروع و ( به ندرت بیش از ۴ روز ) و در تمام دوران بیماری ادامه دارد ۸. حساسیت و مقاومت :تمام پستانداران به ویروس هاری حساس هستند و به نظر می‌رسد که مقدار حساسیت در ارتباط با سوش ویروس باشد . انسان بیشتر از چند گونه حیوان به این ویروس مقاوم است . تقریباً تنها ۴۰ درصد از ایرانیانی که با حیوانات هار گزیده شده و درمان نشده‌اند ،  مبتلا به این بیماری شده‌اند .
۹. کنترل:
۱) ثبت نام و صدور پروانه نگهداری سگ ، واکسیناسیون تمام سگها ، جمع‌آوری و معدوم کردن حیوانات بی صاحب و ولگرد در کشورهایی که هاری حیوانات به صورت بومی وجود دراد ، ضروری است . تمام گربه‌ها نیز باید واکسینه شوند مردم و صاحبان حیوانات خانگی باید به لزوم محدود کردن حرکت سگ و گربه آشنا شوند .
مردم باید بدانند که نگهداری حیوانات وحشی به عنوان حیوان خانگی خطرناک است .
۲ ) برنامه دائمی بیماریابی در حیوانات باید در دست اجرا باشد . امکانات آزمایشگاهی برای انجام آزمایش بر روی حیوانات وحشی که انسان و سایر حیوانات را در معرض ابتلا قرار داده‌اند و همچنین حیوانات اهلی که نشانه‌های بالینی بیماری را دارند ،باید فراهم گردند . پزشکان ، دامپزشکان و مأموران کنترل حیوانات باید برای آشنایی با بیماری ، معدوم کردن و آزمایش کردن حیواناتی که انسان و حیوانات اهلی را در معرض آلودگی قرار داده‌اند ، آموزشهای لازم را بگیرند.
۳ ) سگ و گربه ظاهراً سالم که انسان را گاز گرفته باید برای ۱۰ روز نگهداری و تحت نظر باشد ( ممکن است سگ و گربه ناخواسته را بلافاصله کشت و نمونه بافت مغزی آن‌ها را برای تشخیص بیماری با روش فلورسنت  آنتی بادی آزمایش کرد ) ، سگها و گربه‌هایی که نشانه‌های بالینی مشکوک دارند باید کشته شده و برای هاری آزمایش شوند . وقتی حیوانی گاز می‌گیرد اگر مبتلا به هاری باشد معمولاً در مدت ۴ تا ۷ روز نشانه‌های بیماری را با تهیج شدن ، تغییر در رفتار یا فلج و بالاخره مرگ نشان خواهد داد . تمام پستانداران وحشی که شخص را گاز می‌گیرند باید بلافاصله کشته و مغز آن‌ها برای تشخیص هاری آزمایش شود اگر حیوانی که ظاهراً رفتاری عادی دارد یا یک حیوان با ارزش باغ وحش انسان را گاز گرفت می‌توان آن شخص را تحت درمان پیشگیری‌کننده بعد از گازگرفتگی قرار داد و حیوان را معدوم نکرده و برای ۳ تا ۱۲ هفته در قرنطینه تحت نظارت قرار داد .
۴)  سرحیوان مرده‌ای را که مشکوک به ابتلا به هاری است باید فوراً بدون دستکاری به همراه یخ بسته‌بندی کرد ( نباید منجمد شود ) و برای تشخیص با روش ایمنوفلورسنت آنتی بادی و در صورت امکان انجام این آزمایش برای جستجوی اجسام نگری و سپس تزریق به موش آزمایشگاهی ، به آزمایشگاه ارسال داشت .
۵) سگ و گربه واکسینه نشده که به وسیله حیوان مسلم هار گزیده شده‌اند باید بلافاصله معدوم شود و در صورتی که حیوان کشتنی نباشد برای ۶ ماه در محلهای خاص و تأیید شده تحت نظر دامپزشک در قرنطینه نگهداری شده و ۳۰ روز قبل از آزاد شدن واکسینه گردد . در صورتی که این حیوان قبلاً واکسینه شده‌است باید دوباره او را واکسینه کرده و حداقل برای ۴۵ روز با بستن قلاده حرکتش را محدود کرد .
۶) کسانی که به شدت در خطر ابتلا به بیماری هستند ؛ دامپزشکان ، کارکنان سازمان‌های محیط وحش و پارکهای طبیعی در مناطقی که بیماری حیوانی به صورت بومی یا همه گیر شایع است ، کارکنان قرنطینه‌های سگ ، کارکنان آزمایشگاهها  عملیات صحرایی که در برنامه‌های هاری کار می‌کنند و مسافرینی که در مناطقی بومی توقف طولانی دارند ؛ باید واکسینه گردند .
این واکسن‌ها را می‌توان در ۳ نوبت و هر نوبت یک سانتی مترمکعب درون عضله در روزهای صفر ،۲۱ تا ۲۸ تزریق کرد .
اگر خطر ابتلا به بیماری برای افراد واکسینه هنوز وجود داشته باشد می‌توان هر دو سال یکبار یک واکسن یادآور تزریق نمود یا سرم افراد با روش خنثی‌سازی مورد آزمایش قرار گرفته و در صورت کاهش عیار پادتن واکسن یادآور تزریق می‌شود . اگر کسانی که به مناطق اندمیک هاری سفر می‌کنند واکسن داخل جلدی گرفته باشند باید حداقل ۳۰ روز بعد از آخرین نوبت تزریق واکسن به مسافرت بروند .
۷) پیشگیری از ابتلا به بیماری هاری بعد از گاز گرفتن حیوان ( پیشگیری یا درمان بعد از گزش ):
الف - درمان محل گاز : مؤثرترین وسیله شستن فوری محل‌های گاز یا خراش حیوان با آب و صابون یا مواد پاک‌کننده دیگر و سپس شستشوی آن‌ها با آب خالص است . زخمها را ، مگر در مواقعی که حفظ زیبایی  و همبستگی بافت ضرورت داشته باشد ، نباید بخیه کرد . در صورتی که بخیه کردن ضروری باشد باید بخیه شل که مانع خروج ترشح خون و ترشحات از داخل زخمها نگردد ، بعد از تزریق سرم حاوی ایمنوگلوبولین اختصاصی هاری به داخل زخم ،زده شود.
ب - پیشگیری با ایمنوگلوبین اختصاصی هاری : پیشگیری ایمنوگلوبولینی از هاری در انسان گاز گرفته شده با استفاده هر چه زودتر از تزریق ایمنوگلوبولین انسانی هاری ( HRIG ) بعد از گزش به منظور خنثی کردن ویروس در محل زخم و سپس تزریق واکسن هاری در نقطه دیگری ، به منظور ایجاد مصونیت فعال ، صورت می‌گیرد .
ج - ایجاد ایمنی فعال با واکسیناسیون : واکسیناسیون با تزریق ۱ سانتی‌متر مکعب از واکسن ، که ترجیح داده می‌شود با واکسن دیپلوئید انسان ( یا میمون ) باشد ، در عضله دلتوئید در ۵ نوبت انجام می‌شود اولین تزریق هر چه زودتر بعد از گزش صورت می‌گیرد ( اولین تزریق واکسن هم‌زمان با تزریق ایمنوگلوبولین نخواهد بود ) نوبت‌های بعدی روزهای ۳، ۷ ، ۱۴۵، ۲۸تا ۳۵ بعد از تزریق اول زده می‌شود .
د - دستور کار عمومی برای پیشگیری از بیماری در شرایط مختلف به شرح زیر است : اگر حیوان بدون آنکه تحریک شده حمله یا گاز گرفته و فرار کرده و هاری نزد آن نوع حیوان در منطقه شایع است باید برنامه تزریق سرم ایمنوگلوبین ایمن و واکسیناسیون اجرا شود . گاز حیوان گوشتخوار وحشی و خفاشها تا وقتی آزمایشگاه عدم ابتلای آن‌ها را به هاری تأیید نکرده‌است به عنوان گازگرفتگی هاری محسوب می‌شود . اگر حیوان فرار نکرده و در دسترس است ممکن است او را بلافاصله کشت ( با اجازه صاحب حیوان و مقامات بهداشتی محل و مغزش را برای تصمیم‌گیری در مورد درمان شخص گاز گرفته شده آزمایش کرد . تصمیم برای تجویز سرم و واکسن ، بلافاصله بعد از آنکه شخص به وسیله سگ یا گربه گاز گرفته شده یا در مدتی که حیوان تحت نظر است ، باید بر مبنای رفتار حیوان ، وجود هاری در منطقه و چگونگی زخمهای وارد شده به بدن اتخاذ شود .
هـ ) بالاخره درمان شخص گاز گرفته شده باید شامل  نکات زیر باشد .
.بلافاصله زخم را تمیز کرده و شستشو نمایید . ( کمکهای اولیه )
.شستشو و نظافت زخم را زیر نظارت پزشک کامل کنید .
.استفاده از ایمنوگلوبولین اختصاصی هاری و واکسیناسیون را طبق دستور کار داده شده اجرا کنید .
.در صورت نیاز ، درمان عفونتهای باکتریایی و تزریق واکسن کزاز را انجام دهید .
.زخمها را مگر آنکه اجتناب ناپذیر باشد ، بخیه نزده و نبندید .
کنترل بیماران ، تماسها و محیط :
۱) گزارش به مقامهای بهداشتی محل
۲ ) جداسازی بیمار : در تمام دت طول بیماری جداکردن بیمار از نظر جلوگیری از انتشار ترشحات تنفسی ضروری است .
۳) گندزدایی هم‌زمان : بزاق و اشیایی که به آن آلوده شده‌اند گندزدایی می گردند . گرچه تاکنون انتقال ویروس هاری از بیماران به کسانی که از او پرستاری می‌کنند گزارش نشده‌است ولی باید احتمال خطر انتقال از طریق بزاق آلوده را به آن‌ها گوشزد کرده و توصیه نمود که به هنگام کار کردن با بیماران از دستکش‌های لاستیکی ، روپوشهای محافظ و وسایلی که در مقابله سرفه مستقیم بیمار به صورتشان آن‌ها را محافظت می‌کند ، استفاده کنند .
۴) قرنطینه ندارد .
۵ ) مصون‌سازی تماسها : تماسهایی که زخم باز دارند یا مخاطهای آن‌ها در معرض بزاق بیمار قرار گرفته‌است باید تحت درمان ضد هاری قرار گیرند .
۶ ) تحقیق از تماسها و منبع عفونت : حیوان هار و سایر افراد و حیواناتی که به وسیله او گاز گرفته شده‌اند را باید جستجو کرد .
۷ ) درمان اختصاصی : بیمار مبتلا به هاری را باید تحت مراقبتهای مخصوص پزشکی قرار داد .