Pehmete kudede sarkoomid

Epidemioloogia

Pehmete kudede sarkoomid on väga haruldased vähi vormid. Need moodustavad umbes 1% täiskasvanutel ja 15% lastel esinevatest vähktõbedest. Pehmete kudede sarkoom võib areneda igas vanuses ning põhjustada erinevaid sümptomeid. Sagedasemad on juhtumid, mille korral kasvaja on metastaseerunud ning levinud algkoldest eemale teistesse elunditesse ja kudedesse.
NCI ehk Ameerika Ühendriikide Riikliku Vähi Instituudi andmete kohaselt on pehmete kudede sarkoomi diagnoosiga patsientide ellujäämus 5 aastat pärast sarkoomi esmast avastamist keskmiselt 50%. Lokaliseeritud ehk algkoldega piirnevate sarkoomide korral elavad vähemalt 5 aastat 83% diagnoositutest. Kui kasvaja on tunginud ümbritsevatesse kudedesse, väheneb ellujäämus 54%-ni. Metastaseerunud pehmete kudede sarkoomide puhul on 5 aastat pärast esmast diagnoosimist elus vaid 16% patsientidest.
Hinnanguliselt avastatakse Euroopa Liidu riikides kokku iga aasta 27 908 uut sarkoomi juhtu, millest 84% moodustavad pehmete kudede sarkoomid. Vanusele kohandatud pehmete kudede sarkoomide esinemissagedus on Ida-Euroopa riikides 0,0033% ja Põhja-Euroopas 0,0047%. 2002. aastal USA-s läbi viidud statistilise uuringu andmeid ekstrapoleerides ning Eesti rahvaarvule kohandades võib eeldada, et Eestis esineb igal aastal ligikaudu 40 pehmete kudede sarkoomide esmajuhtu.

Haiguse kulg

Haiguse kulg seisneb nii kasvaja massi suurenemises kui ka selle tungimises ümbritsevatesse kudedesse. Enamasti ei kaasne sellega esialgu märgatavaid sümptomeid ning sarkoomi teadvustatakse alles siis kui see on kasvanud piisavalt suureks. Suurenenud kasvaja võib olla kühmuna läbi naha nähtav, tuntav ning olla valulik. Ühtlasi võib see avaldada survet teistele elunditele, põhjustades valu ning, olenevalt kasvaja tüübist ja asukohast, muid sümptomeid.
Väga harva piirdub arenev kasvaja algkoldega, enamasti toimub kasvajamassi tungimine teistesse kudedesse ning selle metastaseerumine. Pehmete kudede sarkoomidele on iseloomulik vereringe kaudu kopsudesse levimine. Kasvaja avastamise ajaks on 10% patsientidest toimunud sarkoomi metastaseerumine ning 80% juhtudest on metastaasid kopsudes.

Fibrosarkoom

Fibrosarkoom on pehmete kudede sarkoom, mis esineb peamiselt sidekoes ning mõjutab enamasti jäsemeid. Antud tüüpi kasvaja võib areneda ka armkoe, lihaskoe, närvide, kõõluste ja luuümbrise piires. Fibrosarkoom on võimeline tungima ümbritsevatesse kudedesse ning levima vereringe kaudu kopsudesse.

Leiomüosarkoom

Leiomüosarkoom areneb silelihaskoes. Eakatel inimestel võib leiomüosarkoom tekkida veresoonte seintes, emakas ja seedesüsteemis. Lastel esineb see peamiselt vaid seedesüsteemi kudedes. Varajases eas jääb leiomüosarkoom üldjuhul avastamata, sest sümptomid ilmnevad alles murdeeas. Antud sarkoom on edukalt ravitav kui kasvaja on võimalik eemaldada koos võimalikult suure hulga ümbritseva terve koega. Juhul kui kasvajarakke on pärast protseduuri alles jäänud, alluvad nad hästi keemia- ja kiiritusravile. Leiomüosarkoomid moodustavad 5–10% pehme koe sarkoomidest.

Rhabdomüosarkoom

Rhabdomüosarkoom areneb vöötlihasrakkude eellasrakkudest ning seda on kõige sagedamini leitud jäsemetest, kuid ka pea- ja kaelapiirkonnast ning eritus- ja suguelundkonna piires. 85% rhabdomüosarkoomidest areneb imikutel, lastel ja teismelistel. Peamiseks riskirühmaks on sünnidefektidega lapsed. Reeglina on tegemist kasvajamassiga, mis levib väga agressiivselt, kuid ei tekita valu ega too kaasa teisi sümptomeid. Seetõttu avastatakse rhabdomüosarkoomid alles hilises staadiumis. Kui rhabdomüosarkoom areneb nina või kurgu piirkonnas, võib see põhjustada verejooksusid ning neuroloogilisi defekte. Kui kasvaja tekib silmas, siis põhjustab see nägemishäireid.

Liposarkoom

Liposarkoomid arenevad põhiliselt kõhukelmetagusest rasvkoest, kuigi võivad kehas tekkida rasvkoe piires kõikjale. Tüüpilised piirkonnad liposarkoomi tekkeks on ka reied ning põlveõndlad. Põhilise riskirühma moodustavad inimesed vanuses 30–60 aastat. Antud sarkoom esineb sagedamini meeste seas. Põhilisteks sümptomiteks on iiveldus, kaalukaotus, väsimus, valuline paistetus ning veenide laienemine.

Sünoviaalsarkoom

Sünoviaalsarkoom kujuneb sünoovia ehk liigesevõide ning liigesekihnu vahelisest sidekoest ehk sünoovia membraanist. Esineb peamiselt meestel. Liigesevõide sarkoom moodustab ligikaudu 8% kõikidest avastatud sarkoomidest. Noorte täiskasvanute ning teismeliste seas moodustab see koguni 15–20% avastatud sarkoomidest.

Angiosarkoom

Angiosarkoom on pehmete kudede sarkoom, mis areneb endoteliaalsetest kudedest, mis moodustavad lümfi- ja veresoonte sisemise voodri. Kuigi tegemist on väga agressiivse ja kiiresti areneva sarkoomiga, mis nõuab kohest ravi, on suremus angiosarkoomi korral väike. Angiosarkoomi teket on seostatud lümfodeemi esinemisega.

Neurofibrosarkoom

Neurofibrosarkoom ehk neurosarkoom on väga haruldane vähkkasvaja, mis üldjuhul areneb närvirakke ümbritsevast sidekoest, ning mõjutab peamiselt perifeerseid närve. Esineb enamasti kõrges eas inimestel ning on meeste seas kaks korda tõenäolisem kui naiste seas. Neurofibrosarkoom metastaseerub alles hilises arengujärgus ning levib tihti kopsudesse. Sümptomid ilmnevad alles siis kui kasvaja on muutunud piisavalt suureks, mille tagajärjel on valulik kühm läbi naha tuntav. Neurofibrosarkoom moodustab ligikaudu 5–7% kõikidest avastatud pehmete kudede sarkoomidest.

Seedesüsteemi sidekoeline kasvaja

Erinevalt enamikust seedesüsteemi kasvajatest on seedesüsteemi sidekoeline kasvaja mesenhümaalset päritolu. Sümptomitest võivad esineda valu ja ebamugavustunne kõhupiirkonnas, sisemised verejooksud seedesüsteemis, raskused neelatamisel ja madal erütrotsüütide tase veres. Kuigi üldjuhul on tegemist lokaliseeritud kasvajaga, esineb juhtumeid, kus sarkoom on levinud näiteks maksa ja kõhukelmesse. Väga haruldased on metastaseerumised, mis mõjutavad luukude, kopse ja rinnakelmet. Enamikul juhtudel jäävad lähedal asuvad lümfisõlmed mõjutamata. Peamiseks riskirühmaks on inimesed vanuses 50–70 aastat.

Dermatofibrosarkoom

Dermatofibrosarkoom on väga haruldane kasvaja, mis moodustub peamiselt naha dermise ehk pärisnaha kihi rakkudest. Üldjuhul on tegemist healoomulise kasvajaga: metastaas esineb antud sarkoomi puhul vaid 2–5% juhtudest. Dermatofibrosarkoom moodustab 2–6% pehmete kudede sarkoomidest. Esineb enamasti rindkere piires, kuid ka jäsemetel ning pea- ja kaelapiirkonnas.

Hemangiosarkoom

Hemangiosarkoom on kiiresti kasvav ja väga invasiivne sarkoom, mis esineb peamiselt koertel ning harva ka kassidel. See kasvaja saab alguse veresoonte sidekoest, ning jääb reeglina märkamatuks seni, kuni see on kasvanud piisavalt suureks ja metastaseerunud. Tihti on hemangiosarkoomi suurenemise tagajärjeks selle lõhkemine, mis põhjustab ulatusliku verejooksu.

Diagnoosimine

Pehmete kudede sarkoomid tuvastatakse peamiselt biopsia, kompuutertomograafia või magnetresonantstomograafia teel. Metastaaside tuvastamiseks kopsudest viiakse läbi ka röntgenuuringuid. Kuna tegemist on haruldaste kasvajatega, esineb nende diagnoosimisel ning klassifitseerimisel raskusi. Täpse diagnoosiga eksitakse koguni umbes 40 protsendil juhtudest.
Kõige levinumaks meetodiks pehmete kudede sarkoomide diagnoosimisel on biopsia, ning saadud koeproovide mikroskoopilised uuringud. Lisaks mikroskoopiale, on kasvajarakkude uurimisel kasutusel ka immunohistokeemilised ja tsütogeneetilised meetodid. Suuremahulised translokatsioonid kromosoomides tuvastatakse fluorestseeruva in-situ hübridisatasiooni (FISH) meetodil. Translokatsioone tuvastatakse ka pöördtranskriptsioonil põhinevate meetodite teel.
Viimastel aastatel on pehmete kudede sarkoomidega teostatud geneetilistest uuringutest saadud suurel hulgal andmeid, mis kergendavad diagnoosimist. Tsütogeneetiliste ja karotüüpimisel põhinevate uuringute käigus on avastatud mitmed spetsiifilised kõrvalekalded, mida saab diagnoosimisel kasutada.
Normaalsete rakkude arenemise kasvajarakkudeks põhjustavad muutused nende geenide avaldumises, mis osalevad rakutsükli regulatsioonis. Kuna eri tüüpi kasvajatel on erinev tekkemehhanism, on geeniekspressiooni mustri alusel võimalik eristada pehmete kudede sarkoomide histoloogilisi tüüpe.

Ravimeetodid

Mida varem pehmete kudede sarkoom avastatakse, seda tõenäolisem on ravi õnnestumine. Kirurgiline ravi on täiskasvanutel esinevate pehmete kudede sarkoomide puhul valikmeetodiks. Rakendatakse ka kiiritus- ja keemiaravi. Enamasti kasutatakse kõiki meetodeid kombineeritult, ning täpsem raviplaan sõltub sarkoomi tüübist, selle staadiumist ja konkreetsest juhtumist.

Kasvaja kirurgiline eemaldamine

Plastilise kirurgia arengu tõttu on jäsemete pehmete kudede sarkoomide korral jäsemete amputeerimine jäänud tagaplaanile ning valdavalt on kasutusel jäsemeid säästvad kirurgilised lahendused. Kirurgiliselt eemaldatakse kasvaja koos võimalikult suure hulga ümbritseva koega, et vältida kasvaja põhimassist eraldunud rakkude organismi jätmist, mis põhjustaksid kasvaja taastumise. Haava sulgemine ja ümbritsevate kudede taastamine võib kujuneda sarkoomide eemaldamisel problemaatiliseks, sest enamasti eemaldatakse suur hulk kude, haav tuleb sulgeda pinge all ning tihti on samaaegselt kasutatud ka kiiritusravi.

Kiiritusravi

Kirurgilise raviga on tihti kombineeritud kiiritusravi, kuid see võib raskendada haavade paranemist ja operatsioonist taastumist. Kiiritusravi võidakse teha enne opereerimist, opereerimise ajal või pärast seda. Enne opereerimist tehtud kiiritusravi tapab kasvaja põhimassist eraldunud rakud, mis võivad vastasel juhul operatsiooni käigus ümbritsevatesse kudedesse sattuda. Operatsiooni ajal tehtud kiiritusravi võimaldab kasvajale suunata suuremaid kiiritusdoose, mis muidu kasvajat katva rasvkoe ja nahakihi tõttu võimalik ei ole. Võrreldes operatsioonieelse kiiritusraviga, on operatsioonijärgselt võimalik kiiritada suuremat hulka kudet, mis suurendab tõenäosust, et surmatakse ka üksikud ümbritsevatesse kudedesse tunginud kasvajarakud, mis operatsiooni käigus eemaldamata jäid.

Keemiaravi

Kindlad ja ühtsed tõendid keemiaravi efektiivsusest pehmete kudede sarkoomide puhul puuduvad, kuid tõenäoliselt on sellel positiivne mõju patsientide ellujäämusele ning kasvaja lokaalse taastumise vältimisele.
Ligikaudu 30% eemaldatud kasvajatest taastub lokaalselt ning see tõenäosus jääb samaks ka järgnevate operatsioonide puhul.

Riskitegurid

Keskmisest suurema sagedusega pehmete kudede sarkoomi esinemist on täheldatud inimestel, kes puutuvad pidevalt kokku klorofenoolidega ja puidusäilitusvahenditega ning fenoksüülühenditel põhinevate herbitsiididega. Ebatavaliselt suurt maksa angiosarkoomi tekkesagedust on märgatud inimeste seas, kes töötavad vinüülkloriididega, mis on kasutusel PVC ja ka muude plastide tootmisel.
Inimese herpesviirus 8 põhjustab Kaposi sarkoomi, mis kujutab endast veresoonte endoteelist arenenud sarkoomi, mis avaldub peamiselt näo piirkonnas, seljal, alajäsemetel ja suu limaskestadel. Immuunpuudulikkuse tõttu kaasneb Kaposi sarkoom tihti AIDS-ga.
Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud geneetilised tegurid ja muutused DNA-s. Näiteks sünoviaalsarkoomi puhul esineb peaaegu alati translokatsioon X-kromosoomi ja 18. kromosoomi vahel. Pärilik haigus tüüp-1 neurofibromatoos põhjustab muutusi NF1 geenis, mis oluliselt suurendab neurofibrosarkoomi tekkimise riski. Sagedasematest seostest on täheldatud ka 1. kromsoomi lühikese õla deletsioone poolte leiomüosarkoomi juhtumite korral.
Pehmete kudede sarkoomide tekkega on seotud ka mutatsioonid RB1, CDKN2A, P53 valkude geenides, mis kujutavad endast tuumori supressorgeene ja onkogeene.