Überlingeni lennuõnnetus

Eellugu

Bashkirian Airlinesi lend 2937 oli tšarterlennul Moskvast Barcelonasse, pardal 57 reisijat – enamik neist koolilapsed, kelle reisi korraldas UNESCO – ja 12 meeskonnaliiget. Lennuki juhikabiinis viibisid meeskonnaliikmed: kapten Aleksandr Gross ja piloot Oleg Grigorjev. Grigorjev oli lennul kaasas, et hinnata Grossi kaptenioskusi. Murat Itkulov oli ka lendur, kuid see lend ei olnud tema tööpäev. Sergei Harlov oli lennul pardainsener ja navigaator.
DHL-i lend 611 oli kaubalastiga, mis tõusis õhku Bahreini lennuväljalt ja tegi vahemaandumise Itaalias. Katastroofi hetkel oli see teel Brüsselisse. Lennukis oli kaks meeskonnaliiget: inglasest kapten Paul Phillips ja kanadalasest piloot Brant Campioni.

Katastroofi käik

Lendusid juhtis Zürichis asuva lennujuhtimiskeskuse lennujuhid ja selle öises vahetuses oli tööl kaks lennujuhti. Üks lennujuhtidest, Peter Nielsen, töötas korraga kahe laua taga, sest teine lennujuht oli puhkama läinud. Selline käitumine oli reeglitega vastuolus ja kuigi ülemustele oli see teada, oli seda tehtud aastaid ja seda ei takistatud.
Mõlemad lennukid lendasid lennutasandil 360, ehk 36 000 jala (10 973 meetri) kõrgusel ja asusid SkyGuide Aerial Control Centeri vastutusalas. Kahe laua vahel liikunud Nielsen märkas vähem kui minut enne õnnetust, et lennukid on ristuval kursil. Ta käskis lennul 2937 laskuda tuhat jalga, et vältida teist lennukit. Lennukite kabiinides käivitunud TCAS (Traffic Collison Avoidance System) süsteem andis DHL-i lennukile korralduse laskuda ja Bashkirian Airlinesi lennukil tõusta. DHL-i lennuk alustas kohe laskumist ja piloodid üritasid lennujuhti sellest teavitada, kuid ebaõnnestunult. Nielsen arvas, et pärast tema korraldust olukord laheneb – Venemaa lennuk laskus ja DHL-i lennuk pidi samal kõrgusel jätkama. Tegelikkuses laskusid mõlemad, aga Nielsen ega kummagi lennuki piloodid seda ei teadnud. Tu-154 piloodid vaidlesid omavahel, mida teha, sest lennujuht käskis laskuda, aga TCAS tõusta. Viimastel sekunditel enne kokkupõrget märkasid lennukite meeskonnad teineteist ja Tu-154 üritas tõusule minna, aga jäi manöövriga hiljaks. DHL-i Boeingu kiil lõikas Bashkirian Airlinesi lennuki kere eestpoolt tiibu läbi ja jätkas lendu. Tu-154 purunes ja selle rususid leiti hiljem suurelt alalt. Rängalt viga saanud Boeing püsis õhus veel seitse kilomeetrit, kuni juhitamatuks muutunud lennuk sööstis Taisersdorfi küla juures metsa. Kõik lennukite pardal olnud inimesed said õnnetuses surma.
Parajasti sellel ajal teise lennuki juhendamisega tegelenud Peter Nielsen naasis oma töökoha radariekraani juurde ja nägi lennukite asukohti ekraanil. Ta üritas Tu-154-ga raadio teel ühendust saada, kuid kutsungile ei vastatud ja varsti kadusid lennukid ka radariekraanilt. 
Lennukite rusud kukkusid Überlingeni linna lähedusse 40 kilomeetri ulatuses. Ükski elumaja õnneks pihta ei saanud. Lennuki rususid leiti hiljem 350 ruutkilomeetriselt alalt ja neid otsisid ning korjasid kokku tuhanded Saksa politseinikud.

Õnnetust soodustanud asjaolud

Õnnetuse toimumisele aitas kaasa asjaolu, et Nielsen pidi jälgima ka oma töökaaslase lende. Lisaks toimusid radari hooldustööd ja see segas lennujuhtide tööd ja Nielsen ei teadnud, et radari kokkupõrkehoiatussüsteem oli välja lülitatud. 32 sekundit enne kokkpõrget käivitus STCA (Short Term Conflict Alert) häire, kuid seda ei märganud keegi ja hilisem juurdlus ei suutnudki välja selgitada, miks lennujuht seda ei märganud ja kas STCA helisignaal oli ikka sisse lülitatud.

Järelm

Peter Nielsen ei naasnud pärast õnnetust enam tööle. SkyGuide tunnistas hiljem oma eksimusi ning vabandas ohvrite omaste ees.

Peter Nielseni mõrv

24. veebruaril 2004 helises Peter Nielseni uksekell. Ukse taga oli Vitali Kalojev, kes kaotas õnnetuses kogu pere ning pidas oma naise ja kahe lapse surma eest vastutavaks Nielsenit. Ta tahtnud enda sõnul tol ööl tööpostil olnud lennujuhtimiskeskuse töötajale lihtsalt silma vaadata ning talle oma hukkunud laste ja abikaasa pilte näidata. Meestel tekkis sõnelus ja rüselus ning pildid pudenesid maha. Ilmselt sai see endisele lennujuhile saatuslikuks, sest Kalojev tõmbas välja noa ja pussitas Nielsenit tema naise silme all korduvalt kõhtu. Mees suri hiljem saadud haavadesse. Kalojev ei üritanudki ennast varjata ja ta peeti kinni. Kohtus nõudis prokurör, et Kalojev mõistetaks süüdi ettekavatsetud tapmises. Ta mõisteti mõrvas süüdi ja kaheksaks aastaks vangi, kust ta 2007. aastal ennetähtaegselt vabastati.

TCAS ja vastuolulised korraldused

Pärast lennuõnnetuse põhjuste selgumist tekkis küsimus teemal, mida peaksid piloodid tegema juhul, kui lennujuht ja TCAS annavad vastuolulisi korraldusi. TCAS oli õnnetuse toimumise ajal võrdlemisi uus süsteem, see oli kohustuslik olnud alates 2000. aastast. Vastuolulised oli ka TU-154 ja TCAS-i juhendid. TCAS-i juhendi kohaselt ei olnud selle käsud olulisemad kui lennujuhi korraldused ja TU-154 lennusüsteemide juhend keelas pilootidel lennujuhtide korraldustega vastuollu minevate käskude täitmise. Saksamaa Föderaalne Lennuõnnetuste Uurimise Amet soovitas lõppraportis, et piloodid peaksid TCAS-i juhiseid järgima isegi siis, kui need lähevad vastuollu lennujuhi omadega.

Varasemad intsidendid

31. jaanuaril 2001, 17 kuud enne Überlingeni katastroofi, oleks analoogne õnnetus juhtunud Jaapanis, kus ühe reisilennuki piloot järgis TCAS-i juhiseid, samal ajal kui teine lennujuhi omasid. Kokkupõrget õnnestus ennetada tänu ühe piloodi põikamismanöövrile ja lennukid möödusid teineteisest 135 meetri kauguselt. Piloodi järsu manöövri tõttu sai 100 inimest vigastada, neist 9 raskelt. Jaapani intsidendi lõppraport avaldati 11 päeva pärast Überlingeni kokkupõrget ja see soovitas alati järgida TCAS-i juhiseid. ICAO nõustus soovitusega ja see on alates novembrist 2003 kohustuslik.

Tehnilised lahendused

Alates märtsist 2012 on kõik uued lennukid varustatud TCAS II süsteemiga, mis muudab vastavalt piloodi käitumisele oma juhiseid. 
Überlingeni lennuõnnetuses osalenud lennukites oleks TCAS II muutnud oma juhiseid ja andnud DHL-i lennukile käsu tõusta ja Bashkirian Airlinesi lennukile korralduse jätkata laskumist. Eurocontroli analüüsi kohaselt oleks õnnetus sel juhul toimumata jäänud.