Angelmani sündroom

Ajalugu

Dr. Harry Angelman, Inglismaal Warringtonis töötanud pediaater, teatas 1965. aastal esmakordselt kolmest sellise seisundiga lapsest. Hiljem põhjendas Angelman oma pealkirja "Nukulapsed" valikut sündroomi seostumisega ühe õlimaaliga, mida ta nägi Itaalias puhkusel olles.
Meditsiini ajalugu on pungil huvitavaid lugusid haiguste avastamistest. Angelmani sündroomi saaga on üks nendest lugudest.
 
„Oli puhas juhus, et peaaegu kolmkümmend aastat tagasi (umbes 1964) võeti erinevatel aegadel minu lasteosakonda Inglismaal vastu kolm puudega last. Neil olid mitmesugused puuded ning kuigi esmapilgul näisid nad erinevate seisundite all kannatavat, tundsin ma, et nende haigustel oli ühine põhjus. Diagnoos oli puhtalt kliiniline, sest hoolimata tehnika arengust ei olnud ma võimeline teaduslikult tõestama, et neil kolmel lapsel on sama puue. Seda silmas pidades kõhklesin ma nendest meditsiiniajakirjadesse kirjutamast. Siiski Itaalias puhkusel olles juhtusin ma nägema Veronas Castelvecchio muuseumis õlimaali nimetusega "Poiss nukuga". Poisi naerev nägu ja tõik, et mu patsiendid ilmutasid katkendlikke liigutusi, andsid mulle idee kirjutada kolmest lapsest artikkel pealkirjaga "Nukulapsed". Niisugune nimi polnud kõigile vanematele meeltmööda, ent see abinõu ühendamaks kolme last ühte gruppi täitis oma eesmärki. Hiljem muudeti nimi Angelmani sündroomiks. See artikkel avaldati 1965. aastal ja pärast esialgset huvi jäi see 1980. aastate alguseni unustusse.“
 –  Angelman tsiteeritud Charles Williamsi poolt
Ameerika Ühendriikidest pärinevaid juhtumeid hakati meditsiinikirjanduses mainima 1980. aastate algul. 1987. aastal märgati esimest korda, et umbes pooltel AS-iga lastel puudub väike osa 15. kromosoomist (kromosoomi 15q osaline kadumine).

Esinemine

Kuigi Angelmani sündroomi levimus pole täpselt teada, saab selle kohta üht-teist oletada. Parim teadaolev andmestik pärineb 6–13-aastaste Rootsis ja Taanis elavate kooliealiste laste kohta tehtud uurimustest, kus meditsiinikliinikutes AS-iga diagnoositud lapsi võrreldi 8 aasta jooksul sündinud 45 000 lapsega. Rootsi uurimistöö näitas Angelmani sündroomi esinemissageduseks umbes 1/20 000 ja Taani uurimus näitas minimaalset AS-i esinemist umbes 1/10 000 sünni kohta.

Patofüsioloogia

Angelmani sündroom on põhjustatud normaalse emapoolse geneetilise materjali puudumisest 15. kromosoomis, enamasti selle kromosoomi segmendi deletsiooni tõttu. Teised juhud hõlmavad uniparentaalset disoomiat, translokatsiooni või üksiku geeni mutatsiooni selles piirkonnas. Terve inimene saab kaks 15. kromosoomi koopiat, ühe emalt ning teise isalt. Selles kromosoomi piirkonnas, mis on kriitiline Angelmani sündroomile, ekspresseerivad ema poolt ja isa poolt saadud geenid teatud valke väga erinevalt. See on tingitud suguliitelisest epigeneetilisest imprintingust; biokeemiline mehhanism on DNA metüleerimine. Normaalses indiviidis avaldub emapoolne alleel ja isalt saadud alleel on vaigistatud. Kui emapoolne panus on kadunud või muteerunud, siis on tulemuseks Angelmani sündroom. Kui selliste mehhanismide poolt on kadunud isapoolne panus, siis on tulemuseks Praderi-Willi sündroom. Siinkohal peaks mainima, et metüleerimise test, mis on mõeldud Angelmani sündroomi tuvastamiseks (defekt geenis UBE3A), põhineb tegelikult naabergeenil SNRPN, millel on metüleerimise vastandmuster.
Angelmani sündroom võib tekkida ka üksiku geeni mutatsiooni tulemusel. See geen (UBE3A, osa ubikvitiini rajast) on olemas nii emapoolses kui isapooles kromosoomis, aga erineb metüleerimise (imprintingu) mustri poolest. Isapoolse UBE3A geeni vaigistamine ilmneb aju regioonispetsiifilises talitluses hipokampuses ja väikeajus, emapoolne alleel on enamasti aktiivne. Kõige sagedasem geneetiline defekt, mis viib Angelmani sündroomini, on ~4Mb suurune emapoolse alleeli deletsioon kromosomaalses regioonis 15q11-13, mis põhjustab UBE3A geeni ekspressiooni puudumise isa poolt imprinditud aju piirkondades. UBE3A kodeerib ubikvitiini ligaasi E6-AP, mis valib oma substraate väga selektiivselt, ja need neli identifitseeritud E6-AP substraati on heitnud veidi valgust võimalikele molekulaarsetele mehhanismidele, mis on aluseks inimestel esinevale Angelmani sündroomile.
Esialgsed uurimused hiirtel, kellel emapoolne UBE3A geen ei avaldu, näitavad tõsiseid kahjustusi hipokampuse mälu moodustumisel. Kõige enam esineb puudusi õppimise paradigmas, mis hõlmab hipokampusest sõltuvat kontekstilise hirmu avaldumist. Pikaajalise sünaptilise plastilisuse säilitamiseks in vitro on hiirtel hipokampuses CA1 piirkonnas katkendlik Ube3a-/-. Need tulemused tagavad seose hipokampuse sünaptilise plastilisuse (in vitro), hipokampusest sõltuva mälu (in vivo) moodustumisel ja molekulaarse patoloogia vahel Angelmani sündroomi korral.

Neurofüsioloogia

Üheks tuntumaks Angelmani sündroomi tunnuseks on sündroomi patognomooonilised neurofüsioloogilised leiud. Angelmani sündroomi korral on Elektroentsefalogramm (EEG) tavaliselt ebanormaalsem, kui kliiniliselt eeldatakse. Patsientidel on epileptiliste krampide vaheperioodil täheldatud kolme liiki esinemismustreid. Kõige sagedasem rada on väga laia amplituudiga (2–3 Hz) rütm, mis on kõige silmapaistvam prefrontaalses osas (A). Esinemissageduselt järgmine on kõrge pingega sümmeetriline rütm (4–6 Hz) (B). Kolmas muster, 3–6 Hz aktiivsusega, on rõhutatud jõnksude ja teravate lainetega kuklalt mõõdetud andmete põhjal (C). Naeruhoogude seosetus EEG-ga välistab selle tunnuse kui gelastilise fenomeni (Williams 2005).

Ravi ja hooldamine

Angelmani sündroomile puudub ravi. Epilepsiat saab kontrollida, kasutades ühte või mitut tüüpi krampidevastaseid ravimeid. Siiski esineb raskusi vajaminevate krampidevastaste ravimite taseme ja tüübi kontrolli saavutamisel, kuna AS on tavaliselt seotud erinevate hoogude variatsiooniga, mitte ühe kindla tüübiga nagu epilepsia korral. Paljud pered kasutavad melatoniini, mis soodustab uinumist. Paljud Angelmani sündroomi põdevad isikud magavad maksimaalselt 5 tundi korraga. Sageli kasutatakse ka leebeid lahtisteid, et soodustada regulaarset soolestiku tööd. Oluline on ka varajane füsioteraapiline sekkumine liigeste liikuvuse parandamiseks ja kangestumise vältimiseks.
Selle sündroomiga inimesed on tavaliselt õnnelikud ja rahulolevad, neile meeldib suhelda ja mängida. Inimesed, kellel on AS, näitavad üles sügavat huvi personaalseks interaktsiooniks teistega. Suhtlemine võib esialgu olla keeruline, aga laps areneb ja omandab kindlat iseloomu ning on võimeline end väljendama. AS-iga inimestel kipuvad tugevalt arenema mitteverbaalsed võimed kompenseerimaks puudulikku kõnet. On üldiselt aktsepteeritud, et neile suunatud suhtluse mõistmine on parem, kui nende võime ise vestluses osaleda. Enamik AS-iga inimesi ei omanda rohkem kui 5–10 sõna, kui sedagi.
Nii krambid kui ka ülemäärane naer on haiguse tagajärjed, mis on varajase diagnoosi peamiseks takistuseks.

Prognoos

Sümptomite raskusastmed Angelmani sündroomiga inimestel varieeruvad märkimisväärselt. Mõned kõne- ja keerulisemad enesehoolitsuse oskused on võimalik omandada kergema häire esinemise korral. Sügavama häire korral võivad kõndimine ja lihtsa viipekeele kasutamine osutuda saavutamatuks. Usutakse, et varajane ja pidev osalemine füüsilises, suhtlemise (kõne) teraapias ning peenmotoorika kontrollimise oskuste arendamine parandavad märgatavalt prognoosi (tunnetuse ja suhtlemise valdkonnas) AS-iga isikutel. Spetsiifilist geneetilist mehhanismi, mis on selle seisundi aluseks, arvatakse Angelmani sündroomiga isikutel olevat vastastikuses sõltuvuses üldise prognoosiga. Ühe äärmusena arvatakse, et mutatsioon UBE3A geenis korreleerub väiksema häirega, samas kui suuremat deletsiooni 15. kromosoomis seostatakse suurema puudega.
Angelmani sündroomi kliinilised tunnused muutuvad vanusega. Täiskasvanuikka jõudes hüperaktiivsus ja kehvad magamismustrid paranevad. Krampide esinemisesagedus väheneb, tihti lakkavad üldse olemast ning EEG ebanormaalsused on vähem ilmsed. Ravimid on üldiselt soovituslikud krampide esinemise korral. Tihti jääb vähene uni tähelepanuta krampide sageduse ja/või raskuse tõttu. Ravimid võivad end ära tasuda, et selle probleemiga hakkama saada ja parandada prognoosi krampide ja une suhtes. Samuti on märkimisväärsed teated, et krampide sagedus ja raskusaste suurenevad ajutiselt puberteediikka jõudnud Angelmani sündroomiga tüdrukutel, aga see ei näi mõjutavat tervist pikaajaliselt.
Iseloomulikud näojooned säilivad äratuntavatena, aga paljud AS-iga täiskasvanud näevad oma ea kohta nooremad välja.
Puberteet ja menstruatsioon algavad eeldatava keskmise vanuse paiku. Seksuaalne areng arvatakse olevat mõjutamata, mida tõestab juhtum, kus Angelmani sündroomiga naine kandis Angelmani sündroomiga last.
Enamus AS-iga patsiendid saavutavad võidu põiepidamatuse üle päevaseks ajaks, mõned ka ööseks. Angelmani sündroom pole degeneratiivne sündroom. Paljud AS-iga inimesed arendavad oma eluks vajalikke oskusi kõrvalise abiga.
Riietumisoskus on varieeruv ja tavaliselt piirneb nööpideta või lukkudeta riidesesemetega. Enamik täiskasvanuid on võimelised sööma lusika või noa ja kahvliga ning on võimelised osalema lihtsates majapidamistöödes. Üldine tervis on küllaltki hea ja eluiga keskmise lähedal. Konkreetsed esilekerkinud probleemid on kalduvus rasvumisele (naistel rohkem) ja süvenev skolioos, kui see on algselt olemas. Südamlik iseloom, mis on positiivne aspekt noorel lapsel, võib püsida täiskasvanueas ning tekitada sotsiaalse probleemi, aga see pole ületamatu.

Näiteid elust

Näitleja Colin Farrellil ja kirjanik Ian Ranklinil on Angelmani sündroomiga pojad.