Komorbiidsus

Komorbiidsuseks nimetatakse meditsiinis ühe või rohkema tervisehäire (või haiguse) koosesinemist peahaiguse või -häirega; samuti ka selliste lisahaiguste või -häirete mõju. Täiendavateks häireteks võivad olla ka käitumis- või psüühikahäired.
Meditsiinis võib mõiste "komorbiidne" tähendada nii meditsiinilis(t)e seisundi(te) samaaegset sõltumatut koosesinemist, aga võib viidata ka seotud meditsiinilis(t)ele seisundi(te)le. Psühhiaatriliste diagnooside puhul ollakse seisukohal, et "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni ja seetõttu tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida". 

Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS)

Komorbiidsus-polüfarmaatsia hinnang (CPS) on lihtne mõõdik, mis koosneb kõigi komorbiidsete haiguslike seisundite ja kõigi nendega seotud ravimite ühendist. Komorbiidsete seisundite ja vastavate ravimite vahel puudub konkreetne vastavus. Selle asemel eeldatakse, et ravimite kogus peegeldab seotud komorbiidsete seisundite intensiivsust. Seda hinnangut on traumade osas laialdaselt testitud ja valideeritud, näidates ühtlasi head korrelatsiooni suremuse, morbiidsuse ja haiglasse tagasivõtmisega. Huvi pakub asjaolu, et CPS-i suurenevad tasemed olid seotud oluliselt madalama 90-päevase ellujäämisega traumapopulatsiooni esialgses uuringus.

Elixhauseri komorbiidsusmõõdik

Elixhauseri komorbiidsusmõõdik töötati välja, kasutades administratiivseid andmeid California üleosariigilisest statsionaarsete patsientide andmebaasist kõikides California mitteföderaalsetes avalikes haiglates toimunud statsionaarsete viibimiste kohta (n = 1,779,167). Elixhauseri komorbiidsusmõõdik arendas välja nimekirja 30 komorbiidsusest, tuginedes ICD-9-CM kodeerimisjuhendile. Komorbiidsusi ei lihtsustatud indeksiks, sest iga komorbiidsus mõjutas tulemeid (voodipäevade pikkus, haigla muutmised ja suremus) eri patsientide rühmades erinevalt. Elixhauseri komorbiidsusmõõdiku tuvastatud komorbiidsused on oluliselt seotud haiglasisese suremusega ja sisaldavad nii akuutsed kui ka kroonilisi haiguslikke seisundeid. van Walraven et al. on tuletanud ja valideerinud Elixhauseri komorbiidsusindeksi, mis võtab kokku haigusliku koormuse ja võib diskrimineerida haiglasisese suremuse suhtes. Lisaks näitab süstemaatiline ülevaade ja võrdlev analüüs, et erisuguste komorbiidsusindeksite hulgas on Elixhauseri indeks parem riskide ennustaja, eriti pärast enamat kui 30-päevast haiglaravi.

Diagnoosipõhised kompleksteenused

Patsientidel, kes on tõsisemalt haiged, kipub olema tarvis rohkem haiglaressursse kui patsientidel, kes pole nii tõsiselt haiged, isegi kui nad on haiglasse vastu võetud samal põhjusel. Seda arvesse võttes eraldavad Diagnoosipõhised kompleksteenused (DRG) käsitsi teatud DRG-d teiseste diagnooside olemasolu korral kindlate komplikatsioonide või komorbiidsuste suhtes (CC). Sama kehtib Tervishoiu Ressursside Gruppide (HRG-d) kohta Ühendkuningriigis.

Vaimne tervis

Psühhiaatrias, psühholoogias ja vaimse tervise nõustamisel viitab komorbiidsus enama kui ühe diagnoosi koosesinemisele sama patsiendi haigusloos. Siiski ei tähenda komorbiidsus psühhiaatrilises liigituses tingimata mitme haiguse esinemist, aga võib selle asemel peegeldada meie praegust suutmatust määrata ühtainust diagnoosi, mis võtaks arvesse kõik sümptomid. DSM I teljel on depressioon äärmiselt levinud komorbiidne häire. II telje isiksuse häirete klassifitseerimist on sageli kritiseeritud, kuna nende komorbiidsuse määrad on liialt kõrged, lähenedes teatud juhtudel isegi 60%-le, mis viitab võimalusele, et vaimseid häireid eristatakse liiga ebatäpselt, et olla diagnostilistel eesmärkidel ja seega ka raviks ettenähtud ressursside jaotamisel kasutatavad.
Mõiste "komorbiidsus" võttis meditsiinis kasutusele Feinstein (1970), et tähistada neid juhtumeid, kus "erinev täiendav kliiniline üksus" leidis aset patsiendi indekshaiguse kliinilise kulu kestel. Kuigi see mõiste on viimasel ajal psühhiaatrias väga moodi läinud, peetakse selle kasutamist kahe või enama psühhiaatrilise diagnoosi koosesinemise tähistamiseks valeks, sest enamasti on ebaselge, kas kaasuvad diagnoosid kajastavad ka tegelikkuses erinevaid kliinilisi üksusi või viitavad sama kliinilise üksuse mitmetele ilmingutele. Väidetakse, et kuna "ebatäpse keele kasutamine võib vastavalt viia ebatäpse mõtlemiseni, tuleks sellist mõiste "komorbiidsus" kasutust tõenäoliselt vältida".
Psühhiaatrilist komorbiidsust on selle tehisliku loomu tõttu peetud Kuhni anomaaliaks, mis võib Käitumis- ja Psüühikahäirete Diagnostilise ja Statistilise Käsiraamatu (DSM) viia teadusliku kriisini  ja põhjalik ülevaade sel teemal peab komorbiidsust epistemoloogiliseks väljakutseks tänapäeva psühhiaatriale.

Mõiste teke

Sajandeid tagasi propageerisid arstid komplekssemat lähenemist haiguste diagnoosimisele ja patsientide ravimisele, ent tänapäevane meditsiin, milles kasutatakse laialdaselt eri diagnostilisi meetodeid ja terapeutilisi protseduure, rõhutab spetsiifilisemat lähenemist. See on tõstatanud küsimuse: kuidas täielikult hinnata seisundit patsiendil, kes põeb samaaegselt mitut haigust? Millest alustada ja millised haigused vajavad esmast ja edasist ravi? Need küsimused olid aastaid vastuseta, kuni 1970. aastal, kui tunnustatud ameeriklasest arst, epidemioloog ja teadlane A. R. Feinstein, kes oli kliinilise diagnoosi ja eriti just kliinilise epidemioloogia meetodeid suuresti mõjutanud, tuli välja mõistega "komorbiidsus". Feinstein demonstreeris komorbiidsuse olemust, kasutades reumaatilist palavikku põdevate patsientide näidet, avastades, et kõige tõsisemalt kannatasid patsiendid, kes põdesid samaaegselt mitut haigust. Aja jooksul on komorbiidsusest saanud mitmeid eri meditsiini valdkondades eraldi teaduslik-uurimuslik ala. 

Mõiste areng

Seni ei ole jõutud komorbiidsuse terminoloogia osas konsensusele. Mõned autorid toovad esile komorbiidsuse ja multimorbiidsuse erinevaid tähendusi, defineerides esimest mitme haiguse koosesinemisena patsiendil, ühendatuna üksteisega läbi tõestatud patogeeniliste mehhanismide, ja viimast kui mitme haiguse koosesinemist, seejuures omamata tõestatud seost patogeeniliste mehhanismide kaudu.  Teised kinnitavad, et multimorbiidsus on kombinatsioon hulgast patsiendil esinevatest kroonilistest või ägedatest haigustest ja kliinilistest sümptomitest ega rõhuta sarnasusi ega erinevusi nende patogeneesis.  Põhilise täpsustuse andsid mõistele H. C. Kraemer ja M. van den Akker, pannes komorbiidsuse termini tähenduse paika kombinatsioonina patsiendil esinevast kahest või enamast kroonilisest haigusest või tervisehäirest, mis on patogeneetiliselt üksteisega seotud või esinevad samal patsiendil sõltumatult teiste haiguste tegevusest.

Psühhiaatria

Füüsiliste ja vaimsete patoloogiate laialdane uurimine sai alguse psühhiaatriast. I. Jensen (1975), J. H. Boyd (1984), W. C. Sanderson (1990), Y. L. Nuller (1993), D. L. Robins (1994), A. B. Smulevich (1997), C. R. Cloninger (2002) ja teised tunnustatud psühhiaatrid pühendasid palju aastaid hulga komorbiidsete haiguslike seisundite avastamisele patsientides, kes põdesid väga erisuguseid psühhiaatrilisi häireid. Needsamad teadlased arendasid välja esimesed komorbiiduse mudelid. Mõned mudelid uurisid komorbiidsust kui rohkema kui ühe tervisliku häire olemasolu samas patsiendis mingil kindlal eluperioodil, samas kui teised töötasid üksikasjalikult välja meetmestiku, hindamaks suhtelist riski mingit haigust põdeva patsiendi nakatumisele teistesse haigustesse või tervislikesse häiretesse.

Üldmeditsiin

Komorbiidsuse mõju peadiagnoosi kliinilisele arengule, raviteraapia tõhususele ning kohesele ja pikaajalisele patsientide prognoosile uurisid andekad arstid ja teadlased mitmetelt eri aladelt meditsiinis paljudest eri riikidest üle maailma. Nende teadlaste ja arstide hulgas olid näiteks: M. H. Kaplan (1974), T. Pincus (1986), M. E. Charlson (1987), F. G. Schellevis (1993), H .C. Kraemer (1995), M. van den Akker (1996), A. Grimby (1997), S. Greenfield (1999), M. Fortin (2004) & A. Vanasse (2004), C. Hudon (2005), L. B. Lazebnik (2005), A. L. Vertkin (2008), G. E. Caughey (2008), F. I. Belyaov (2009), L. A. Luchikhin (2010) ja paljud teised.

Epidemioloogia

Komorbiidsus on patsientide hulgas, kes on vastu võetud mitmedistsiplinaarsetesse haiglatesse, laialdaselt levinud. Esmase meditsiinilise abi faasi jooksul on patsiendid, kes põevad samaaegselt mitmeid eri haigusi, pigem reegliks kui erandiks. Maailma Terviseorganisatsiooni poolt 20. sajandi teises pooles prioriteetsena deklareeritud krooniliste haiguste ennetamine ja ravi on mõeldud selleks, et tagada kogu maailma populatsiooni kvaliteedi paranemine. See on põhjuseks üleüldisele tendentsile teostada laiaulatuslikke epidemioloogilisi uuringuid eri meditsiiniharudes, mida viiakse läbi, tuginedes korralikele statistilistele andmehulkadele. Enamikus randomiseeritud kliinilistes uuringutes on autorid uurinud patsiente, kellel on üks selge eraldatav patoloogia, välistades komorbiidsuse kriteeriumi. Seetõttu on keeruline siduda uuringuid, mis on suunatud ühtede või teiste eraldiseisvate tervislike häirete uurimisele, töödega, mis keskenduvad ainiti komorbiidsuse uurimisele. Ühese teadusliku lähenemise puudumine komorbiidsuse hindamisel viib selle väljajätmisele kliinilises praktikas. On raske mitte märgata komorbiidsuse puudumist RHK-10-s esitletavas haiguste taksonoomias.

Kliinilis-patoloogilised võrdlused

Kõik meditsiinilise dokumentatsiooni fundamentaalsed uuringud, mis olid suunatud komorbiidsuse leviku ja selle struktuuri mõjutuste uurimisele, viidi läbi kuni 1990. aastateni. Informatsiooni allikatena kasutasid uurijad ja teadlased, kes komorbiidsuse uurimise kallal töötasid, haiguslugude ajalugusid, patsientide haigladokumente ja muid meditsiinilisi dokumente, mida säilitasid perearstid, kindlustusfirmad ja isegi vanades majades elavanud patsientide arhiivides.
Loetletud meditsiinilise info kogumise meetodid põhinevad üldiselt arstide kliinilisel kogemusel ja kvalifikatsioonil, viies läbi kliiniliselt, tehniliselt ja laboratoorselt kinnitatud diagnoose. Seetõttu on uurimistulemused arstide kompetentsist olenemata äärmiselt subjektiivsed. Ühegi komorbiidsusuuringu tarbeks ei viidud läbi uuringuid lahkunud patsientide lahkamistulemuste põhjal.
"On arstide kohus viia läbi enda ravitud patsientide lahkamine," ütles kunagi professor M. Y. Mudrov. Lahkamine võimaldab täpselt iga patsiendi komorbiidsuse struktuuri ja surma otsest põhjust kindlaks teha, sõltumata tema vanusest, soost ja soolistest eripäradest. Selles osas kogutud komorbiidsete patoloogiate statistilistest andmetest puudub subjektiivsus.