Hüpogonadism

Hüpogonadism on gonaadide ehk sugunäärmete funktsionaalse aktiivsuse vähenemine. See väljendub suguhormoonide eritamise vähenemises või gameetide ehk sugurakkude tootmise või regulatsiooni kahjustumises. Tavakeeles kutsutakse seda mõnikord puberteedi esimese faasi häirituseks. Madalat androgeeni taset meestel nimetatakse hüpoandrogenismiks ja madalat östrogeeni taset naistel hüpoöstrogenismiks. Mõlema soo korral käivad sümptomid hüpogonadismi alla, kuid on diagnoositud vastavalt naistel või meestel. Teised sugunäärmete hormoonid, mis hüpogonadismi korral võivad väheneda on progesteroon, DHEA, anti-Mülleri hormoon, aktiviin ja inhibiin. Nii spermatogenees kui ovogenees võib sõltuvalt haiguse tõsidusest saada kahjustatud ning võib viia osalise või täieliku viljatuseni.

Klassifikatsioon

Terminit hüpogonadism kasutatakse pigem püsivate defektide puhul ning see viitab suguhormoonide puudulikkusele. Suguhormoonide puudulikkus võib viia primaarsete või sekundaarsete sugutunnuste puuduliku arenguni või põhjustada varajasi muutusi täiskasvanud organismis (näiteks enneaegne menopaus naistel). Munaraku või spermide defektne areng võib põhjustada viljatust. Terminit kasutatakse ka viljatuse jaoks, mis ei ole seotud reproduktiivhormoonide defitsiidiga. Haiguse eri tüüpide klassifitseerimiseks on palju erinevaid viise. Endokrinoloogid jaotavad haiguse vorme reproduktiivsüsteemi puuduliku osa määra järgi. Füsioloogid eristavad gonadotropiinide (luteiniseeriv hormoon ja folliikuleid stimuleeriv hormoon) koguse abil organismis primaarset ja sekundaarset hüpogonadismi. Primaarset hüpogonadismi iseloomustab LH või FSH normaalsest kõrgem tase (võivad esineda ka samaaegselt), mis viitab probleemile sugunäärmetes. Sekundaarse hüpogonadismi korral on mõlema tasemed normaalsed või alla selle, viidates närvisüsteemi puudulikkusele.

Mõjutatud elundkonnad

Hüpogonadismi, mis väljendub sugunäärmete defektsuses, nimetatakse primaarseks hüpogonadismiks. Selle vormiga on seotust täheldatud ka Klinefelteri ja Turneri sündroomil. Ka mumps häirib munandite tööd. Varikotseele võib samuti vähendada hormoonide tootmist.
Hüpotalamuse ja ajuripatsi häirete põhjustatud vormi nimetatakse sekundaarseks hüpogonadismiks või keskseks hüpogonadismiks (viidates seotusele kesknärvisüsteemiga).
Hüpotalamuse häiretest põhjustatud haiguse vormid võivad olla seotud Kallmanni sündroomiga ning ajuripatsi häiretega seotud vormid hüpotüreoosiga (kilpnäärme alatalitlusega).
Üheks hormonaalse alatalitlusega seotud haiguseks on androgeenresistentsuse sündroom, mille korral mõjutavad vigased retseptorid testosterooni taset nii, et XY kromosoomidega meestel esinevad naiselikud tunnused.

Primaarne või sekundaarne

Primaarse hüpogonadismi korral ei tööta sugunäärmed korralikult. Seda võivad põhjustada kindlad autoimmuunhäired, geneetilised ja arengulised häired, maksa ja neeruhaigused, kiirgus, operatsioonid. Selle vormi puhul on sugunäärme defekt kaasasündinud: näiteks Noonani, Turneri (45X,0) või Klinefelteri sündroomiga (47XXY) isikutel ja XY naistel, kellel puudub SRY (sugu määrava regiooni Y) geen.
Sekundaarse hüpogonadismi korral ei tööta korralikult gonaadide tööd reguleerivad ajukeskused hüpotalamus ja ajuripats. Antud vormi kutsuvad esile verejooks, kindlad ravimid (ka steroidid ja opiaadid), geneetilised häired, infektsioonid, kindlate toitainete defitsiit, raua liiasus, kiirgus, järsk kaalulangus, trauma ja kasvajad. Samuti võivad selle vormi põhjustajateks olla diabetes mellitus, hemokromatoos, polütsüstiliste munasarjade sündroom ja Kallmanni sündroom meestel. Viimase sümptomiks on haistmismeele kadumine ning on seotud ka hüpogonadotroofse hüpogonadismiga.
Kõige levinumat kasvajat, mis mõjutab ajuripatsit ja selle tööd nimetatakse lastel kraniofarüngioomiks ning prolaktinoomiks täiskasvanutel.

Kaasasündinud ja omandatud vormi põhjused

Kaasasündinud hüpogonadismi vormid on seotud viljastumisel tekkinud mutatsioonidega kromosoomides või geenides. Sellise haiguse näiteks on Turneri sündroom naistel ja Klinefelteri sündroom meestel. Samuti võib olla seos CHARGE sündroomiga
Omandatud hüpogonadism on põhjustatud muudatustest organismi eluea jooksul. Seda võivad põhjustada üsna erinevad sündmused. Näiteks pikaaegne opioidsete narkootikumide või anaboolsete (sünteesi soodustavate) steroidide tarvitamine. Lisaks võivad seda põhjustada näiteks lapsepõlves põetud mumps, aju trauma või ema endokriinsüsteemihäiritus dietüülstilbestrooli tarbimise kaudu lapsel. Meestel väheneb androgeenide tootmine ka seoses vanusega, ning seda nimetatakse hilja avalduvaks hüpogonadismiks.

Hormoonid ja viljakus

Hormoonide alatootmine ning viljakus ei pruugi alati seotud olla. 
Vormid, mis mõjutavad hormoonide produktsiooni rohkem kui viljakust on seotud hüpotüreoosi ja Kallmanni sündroomiga. Mõlemal juhul on viljakus langenud vaid niikaua kui hormoonid on asendatud. Vormid, mis mõjutavad viljakust rohkem kui hormoonide tootmist on seotud Klinefelteri ning Kartageneri sündroomiga.
Enamasti on viljakus ja hormoonide alatootmine siiski omavahel seotud.

Sümptomid

Hüpogonadismi põdevatel tüdrukutel on tihti häiritud menstruatsioon ning võib seiskuda nii rindade kasv kui ka organismi kasv üldiselt. Puberteedijärgse hüpogonadismi puhul on sümptomiteks kuumalained, keha karvkatte hõrenemine, libiido langus ja menstruatsioonipausid.
Poistel mõjutab hüpogonadism lihaste ja habemekasvu ning viib kasvuprobleemideni. Meeste sümptomiteks on rindade suurenemine, vähenev näo- ja kehakarvade hulk, lihasmassi kaotus ja seksuaalsed probleemid.
Kui seisundiga on seotud ajukasvaja (sekundaarne hüpogonadism), siis võivad sümptomiteks olla peavalud, nägemise kaotus, piimjas rinnaeritis ja teised hormonaalpuudulikkust põhjustavate haiguste, näiteks hüpotüreoosi sümptomid.
Isikud, kes põevad anorexia nervosat või kaotavad väga kiiresti kaalu (näiteks pärast maovähendamise operatsiooni), võivad samuti põdeda sekundaarset hüpogonadismi.

Hüpogonadotroofne hüpogonadism

Hüpogonadotroofse hüpogonadismi sümptomiteks on hiline või puudulik puberteet, mõnikord peatub kasv või kaob haistmisvõime. Naistel on pärsitud rinnakasv ja esineb menstruatsioonipuudulikkus. Meestel esineb puudusi sekundaarsetes sugutunnustes.

Diagnoos

Hüpogonadism avastatakse tihti puberteedi hilinemisel. Tõenäoline avastamiskoht nii naistel kui ka meestel on viljatusuuringutel.
Diagnoosi kinnitamiseks määratakse FSH ja LH tase organismis. Naistel mõõdetakse östrogeeni taset ja meestel testosterooni taset. Lisaks tehakse vere testid aneemia ja rauasisalduse kontrolliks, geneetilised testid, prolaktiini taseme kontroll, sperma hulga määramine ja türoidi hormoonide taseme kontroll. Mõnikord on vaja ka ultraheli uuringut munasarjadest. Kui kahtlustatakse kilpnäärme haigust, siis tehakse vajadusel MRI või ajuskanneering.

Meestel

Madala testosteroonitaseme saab tuvastada lihtsa vereprooviga. Proov võetakse hommikul, kui hormooni tase on kõige kõrgem ning seega õiget väärtust kajastav (päeva jooksul võib see langeda kuni 13%). Normaalne testosteroonitase meestel on 300–1000 ng/dL 
Ravi määratakse tavaliselt juba siis, kui testosterooni tase veres on väiksem kui 350 ng/dL. Kui vereseerumi kogu testosteroonitase on 230 ja 350 ng/dL vahel, siis võetakse uus proov, kuid seekord mõõdetakse kogu testosteroonitaset koos SHBG-ga ehk suguhormoone siduva globuliiniga, et arvutada vaba testosterooni hulk kehas.
Ravi võib olla vajalik isegi siis, kui patsiendi kogu testosteroonitase mahub normaalväärtuste piiridesse. Standardvahemiku määramisel on arvestatud vanuse ning sellest tingitud testosteroonitaseme langusega. Ravi määramisel peaks arvesse võtma vanuserühmale omaseid standardväärtusi. 27-aastane mees, kelle testosteroonitase on 380 ng/dL, mahuks vanuserühmale omase normi piiridesse, kuid tõenäoliselt on see väärtus siiski liiga madal (eriti kui tal esineb mõni eespool mainitud sümptom), samal ajal kui 80-aastaste ja vanemate seas oleks selline testosteroonitase tavaline. See ei tähenda seda, et 27-aastasel mehel testosteroonitasemega 380 ng/dL on organismis sama palju testosterooni kui üle 80-aastastel meestel, sest noortes ja vanades organismides on ka SHBG tasemed väga erinevad. Järelikult ei pruugi inimene, kellel on madal SHBG ja testosteroonitase, mis siiski mahub normaalse väärtusvahemiku piiridesse, omada mingeid hüpogonadismi sümptomeid.

Naistel

Sarnaselt meestega on diagnoosimisel kasutusel LH ja FHS hormoonid. Seda eriti naistel, kes kahtlustavad, et neil on menopaus. Nende hormoonide tase kõigub vastavalt menstruaaltsüklile. Kui minevikus on esinenud menstruatsiooni lakkamist ning kõrgeid abihormoonide tasemeid, siis on diagnoosiks menopaus. Üldiselt need naised, kes kogevad menopausi seoses loomuliku vananemisega, ei põe hüpogonadismi, aga kui see esineb noortel naistel või tüdrukutel, siis on tegu hüpogonadismiga. Hüpogonadism on ebaloomulik seisund, menopaus on aga loomulik hormoontasemetega seotud muutus.

Ravi

Kõige tavalisemad on hormoonidel põhinevad ravimid.
Naistele ja tüdrukutele on olemas östrogeeni ja progesterooni preparaadid pillide või plaastrite kujul. Nendele, kelle emakas on eemaldatud, võib östrogeeni ja progesterooni kombineeritud ravi vähendada emakakaelavähi riski. Naistele, kellel puudub sugutung, antakse täiendava ravina testosterooni. Mõnikord kirjutatakse pille või süste ovulatsiooni stimuleerimiseks.
Meestele ja poistele on testosterooniplaastrid, -geel või -süstid. Ajuripatsi hormoonsüstidega saab parandada spermide tootmist. Juhul kui hetkel ei soovita lapsi saada, ravitakse hüpogonadismi testosterooni asendusteraapiaga. Laialdaselt kasutusel olevad asendusteraapiad teostatakse läbi naha süsti või geelina. (Samuti on olemas tablettidena, kuid neid ei tarvitata enam, sest suukaudsed testosteroonipreparaadid lagunevad maksas ning on seetõttu kasutud. Lisaks võivad need põhjustada maksakahjustusi.) Nagu paljud hormoonteraapiad, hakkab ka see ravimeetod toimima alles pika aja jooksul ning võib võtta 2–3 kuud, enne kui sümptomid vähenevad. Testosterooni tase veres tuleks aeg-ajalt uuesti määrata, et olla kindel selle taseme tõusus. Noortel ja tervetel 20–40-aastastel meestel peaks see jääma 500–700 ng/dL vahele. Normaalväärtuse alumine piir on kehvasti määratletud ning seetõttu ei saa kasutada ainult testosteroonitasemeid diagnoosi määramiseks. 
Tänapäevasemad ravimeetodid algavad 200-milligrammise lihasesisese testosteroonisüstiga, mida korratakse iga kahe nädala tagant. 13. päeval võetakse verest testosteroonitaseme proov, mille järgi arst määrab uue doosi koguse. Testosteroonasendusravi kõrvalmõjuks võib olla hematokriti taseme tõus, mis põhjustab vere paksenemist, ja vajadusel tuleb verd vedeldada.
Mõnikord kasutatakse meeste raviks ka anastrosooli (Arimidex), mis on aromataasi inhibiitoriks ning vähendab testosterooni muutumist östrogeeniks ja tõstab vereseerumi testosteroonitasemeid.
Üheks alternatiivseks ravimeetodiks on inimese koriooniline gonadotropiin. Teiseks alternatiivseks meetodiks, mis sobib nii meestele kui ka naistele, on Clomifene’i ravi, mis võib stimuleerida organismi hormoone tootma ning samal ajal vältida viljatust ja teisi kõrvalnähtusi, mis kaasnevad hormoonasendusravi meetoditega.
Mõned haiged võivad vajada kirurgilist sekkumist või kiiritusteraapiat.

Võimalikud vastunäidustused

Naistel võib hüpogonadism põhjustada viljatust. Menopaus on hüpogonadismi vorm, mis esineb loomulikult ning võib östrogeeni taseme langedes samuti esile kutsuda kuumalaineid, vaginaalset kuivust ja ärritust. Pärast menopausi suureneb tunduvalt risk haigestuda osteoporoosi ja südamehaigustesse.
Pikaaegne östrogeeniteraapia suurendab riski haigestuda rinnavähki ja südamehaigustesse.
Meestel põhjustab hüpogonadism sugutungi langust, impotentsust, viljatust, osteoporoosi ja üldist nõrkust. Enamasti väheneb meeste testosterooni tase vanusega, kuid see ei avalda organismile nii järsku mõju kui östrogeeni puudus naistel.