Lapseea aktiivsus- ja tähelepanuhäire

Lapseea psühhiaatrilise häirena

Eesti päritolu ameerika psühholoogi, psühhobioloogi ja neuroteadlase Jaak Panksepa (sündinud 1943 Tartus) arvates võib ATH meie ühiskonnas olla psühhiaatriline probleem. ATH diagnoosi plahvatuslik kasv võib, koolihariduse standardiseerituse ja lapsepõlve mängulisuse sallimatuse kasvu toimel, aga peegeldada ka tõsiasja, et järjest rohkematel lastel pole piisavalt ruumi ja võimalusi, et väljendada oma loomulikku bioloogilist vajadust üksteisega iga päev jõuliselt rough-and-tumble (Rough and tumble play (R&T play) mängida. ATHd võib pidada meie kaasaegse ühiskonna laste käitumise reguleerimise 'mooduseks', seejuures aru saamata lapse arengut juhtivate aju primitiivsete emotsionaalsete jõudude olemasolust. ATH diagnoosiga laste aju-uuringute kohaselt võib neil lastel otsmikusagara maht ja funktsioonid  pisut teistest erineda, kuid need erinevused ei anna alust nende interaktsioonide stiili nimetada häireks. Vaatamata ulatuslikele uuringutele ei ole usutavaid tõendeid selle kohta, et neil lastel esineks piisavalt ekstreemsel määral bioloogilisi või psühholoogilisi kõrvalekaldeid meditsiinilises mõttes. Enamik ATH diagnoosiga noori võivad olla lihtsalt normaalsed, väga mängulised lapsed, kellel võib olla raskusi kohaneda teatud institutsionaalsetele ootustega.

Diagnostika ja klassifikatsioon

Seni pole kindlalt teada, milliste maade lastepsühhiaatrid lähtuvad oma töös ATH lastega Maailma Tervishoiuorganisatsiooni poolt välja antud 1992. aastal valminud rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versiooni V peatükist (Psüühika- ja käitumishäired) või sarnaselt mitmete teiste riikide, näiteks Austraalia psühhiaatritega Ameerika Psühhiaatria Assotsiatsiooni "Vaimsete häirete diagnostilisest ja statistilisest käsiraamatatust" (DSM).
Märkus: ükskõik kumba klassifikatsioonisüsteemi on rakendatud lapseea ATH diagnoosi panekul lapsele on see sotsiaalse keskkonna 'vahendatud' diagnoos: lapsevanemad (kas vastavad küsitlused ja/või ankeedid) ja õpetajad ning lastearstid jmt – see loob tavatu olukorra: harilikult on haiguse diagnoosimisel patsiendi kaebusteks sümptomid siin aga 'liidetakse vajalikud sümptomid' alaealise patsiendi käitumisaktidele. Pole selge, mida arvavad ATH-lapsed ise neile pandud diagnoosist.
Laste ATH, kui lapseea psühhiaatrilise diagnoosi kronoloogia kohta Eestis publikatsioone napib. Kui palju Eestis ATH-diagnoosiga lapsi on, pole seni veel selge. Tallinna Lastehaigla psühhiaatriakliiniku juhataja Anne Kleinbergi 2014. aasta ettekande kohaselt on psühhiaatri poolt 2013. aastal hüperkineetiliste häirete (F90) kategoorias konsulteeritud isikuid vanuses 0–14 aastat kokku 1733.)
Laste ATH kuulub nüüdisajal RHK-10 jaotisse F90-F98 Tavaliselt lapseeas alanud käitumis- ja tundeeluhäired: F90 Hüperkineetilised häired
.
Lastepsühhiaater-psühhoterapeudi Kerstin Kõiva arvates on aktiivsus- ja tähelepanuhäire nimetus häirele, mida iseloomustavad puudulik tähelepanuvõime, motoorne üliaktiivsus ja impulsiivsus.

Barkley lapseea aktiivsus- ja tähelepanuhäire kontseptsioon

Russell A. Barkley (sünd 1949) on kliiniline psühholoog. Teda peetakse rahvusvaheliselt tunnustatud ATH-uuringute eksperdiks. 
Barkley meelest on ATH-l geneetiline aluspõhi.

Käitumine ja temperament

Soome psühholoogi ja temperamendiuurija Liisa Keltikangas-Järvineni arvates erinevad temperamendiuurijate käsitused käitumisest ja temperamendist neuroloogide omast. Keltikangas-Järvineni meelest tuleb enne, kui lapse käitumise kohta hinnanguid andma asuda, väga hoolikalt vaagida, kas see võib olla kaasasündinud temperamendi väljendus. Tema arvates on esinenud juhtumeid, kus lapsel püütakse ATH pähe temperamendi eripärasid välja ravida.
Oma raamatus "Temperament ja kooliedu" (2006) kirjutab ta lapse temperamendist kokkuvõetult järgmist.
"Temperament koosneb kaasasündinud püsivatest kalduvustest ja valmidustest, neid võib pidada lapse individuaalsuseks, millest kasvatuse kaudu ja keskkonna vastastikuse mõju tulemusena areneb personaalsus.
Siia alla kuuluvad sellised komponendid nagu, minapilt, enesehinnang, väärtused, motiivid, eetilised sihid, sotsiaalsed võimed ja tegevusmudelid.
Püsivad kalduvused aga pole seotud ei andekuse, võimete ega tegevusstrateegiatega, kuid mõjutavad kõike seda, kuidas laps suhtub õppimisse tervikuna, millised õpistiilid talle sobivad.
Õpilase kaasasündinud temperamenti muuta ei saa, küll aga võiks arendada kooli, kuna kool on koht kus pannakse temperamendi eest numbrilisi hindeid.
Temperamendiga aga ei saa õigustada ühiskonnavaenulikku käitumist, näiteks koolivägivalda.
Temperamendiuurijad kritiseerivad ATH määratlemist neuroloogilise häirena, kuna neile teadaolevalt ei saa inimkäitumises esineda käitumisakte, millel puuduks neuroloogiline alus."

Komorbiidsed seisundid

Laste ATH tüüpilised sümptomid sarnanevad väga paljude haiguslike seisunditega ja/või esinevad erinevad seisundid koos (komorbiidsus). Lapseea ATH diagnoosimisel lastel tuleb arvesse võtta asjalolu, et kaasnevana näivate häirete sümptomite avaldumine sarnaneb paljuski ATH sümptomitega, kuid tegu võib-olla primaarsete häiretega.
Lapseea ATH-ga võivad sageli kaasneda ka muud psüühikahäired (vähemalt 50–60% juhtudest): õpivilumuste puudulikkus (lugemine, kirjutamine, arvutamine), kõnearengu pärssumine, nägemis- ja kuulmisteravuse nõrkus, ärevushäired või depressioon ja käitumishäired jpm.
Võrreldes ülejäänud rahvastikuga on lapseea ATH kõrgenenud esinemissagedust, koos või ilma hüperaktiivsuse või impulsiivsuseta, tuvastatud Downi sündroomi põdevatel lastel.
Ühe uuringu kohaselt on laste ATH üsna tavaline ja ravitav ka tsütilist fibroosi põdevatel lapspatsientidel.
Mitmete geneetiliste häirete korral, nagu hapra X-i sündroom, neurofibromatoos, Klinefelteri sündroom, Turneri sündroom, Praderi-Willi sündroom, Williamsi sündroom, Smithi-Magenise sündroom, adrenoleukodüstroofia, esinevad lastel ATH-ga sarnased sümptomid. 
Williamsi sündroomiga, selle identifitseeris J. C. P. Williams aastal 1961 Uus-Meremaal ning seda põhjustab umbes 26 geeni pikkune mikrodeletsioon 7. kromosoomi pikas õlas, lastel esineb sageli ATH sümptomeid.
Tähelepanematust ja hüperaktiivsust on sarnaselt ATH-ga dokumenteeritud ka autismispektri häirega (ASH) lastel. Tõendusmaterjalid osutavad, et 20–50% ATH-ga lastest vastasid ka ASHi kriteeriumitele, eriti eelkooliealiste laste puhul ja 30–80% ASHi patsiente vastasid ATH kriteeriumitele. Neid kahte häiret diagnoositakse käitumisaktide alusel.
Ühe uuringu kohaselt kaasub, lisaks epileptilistele hoogudele ja mitmetele kognitiivsetele, käitumuslikele ja emotsionaalsetele probleemidele lapseea epilepsiaga patsientidel ka lapseea ATHd ja selle esinemissageduseks on raporteeritud 20%–50%.
Uurijad Cortese (Pariisi 7. Ülikool), Konofal (Verona Ülikool) ja Lecendreux (Pitié-Salpêtrière Hospital), kes toetusid erinevatele kliinilistele uuringutele leidsid, et 44% patsientidel, kel on ATH, on ka rahutute jalgade sündroom või esineb nimetatud sündroomi sümptomeid ja 26% uuritud rahutute jalgade sündroomiga patsientidest on tuvastatud ATH või ATH sümptomid, nagu tähelepanematus ja hüperaktiivsus. Mõlema seisundi korral võivad esineda unehäired, mis matkivad ATH sümptomeid või on tegemist koosesinevate häiretega.
10–15%-l ATH-ga lastel võivad välja kujuneda tikkide vormid (sh kroonilised tikid), täpseid põhjuseid ei teata, osadel juhtumitel võib seda põhjustada ATH medikamentoosne ravi. 50–70% tikkidega ja Gilles de la Tourette'i sündroomiga lastel võib olla ATH (Simpson, Jung ja Murphy, 2011; viidanud Barkley, 2010).

Ritalin (meelemürk)

Metüüfenidaat kuulub mitmete riikide kontrollitavate ja/või narkootiliste ainete nimistutesse, arvatavasti aine tarbimisega seonduva potentsiaalse sõltuvust tekitava toime tõttu.
Ritalini tarbitakse narkootikumina kas triipu tõmmates või süstides ja selle 'tänavanimi' on R-vitamiin jmt.

Väära või poolikult väära diagnoosina

Lõuna-Rootsis suri 8-aastane tüdruk, kellel arstid uskusid aktiivsus- ja täheepanuhäire olevat. Diagnoosiga kaasnes medikamnetoosne ravi, kuid lapse seisund halvenes ja ta viidi operatsioonile, selle käigus avastati tal ajukasvaja.
Lapseea ATH diagnoosi saanud lastel võivad hoopis kasvajad olla. Ühes uurimuses hinnati 43 neerupealise haruldaste kasvajate feokromotsütoomi ja paraganglioomiga last ja leidsid, et 9 lapsel (21%) oli enne kasvajate avastamist diagnoositud aktiivsus- ja tähelepanuhäire. Uurijate sõnul ei olnud nende laste ängistust ja kontsenteerumisraskusi tuvastatud kasvaja sümptomitena. Uurijate arvates nende laste kasvajate sümptomid võivad ADHD medikamentoosse ravi korral halveneda.

Sünni- ja sünnituseelsed komplikatsioonid

Tulevase ema raseduseaegne suitsetamine või alkohoolsete jookide tarbimine, emotsionaalsed raskused, meditsiinilised haigused ja haigused koos nende komplikatsioonidega; sünnituse komplikatsioonid, madal sünnikaal, enneaegne sünd, hilissünd (post mature birth), füüsilised traumad, mis võivad mõjutada lapse aju arengut varases lapsepõlves, psühho-sotsiaalsed raskused võivad olla seotud lapseea ATHga.
Komplikatsioonid, mis seotud raseduse, sünnituse ja vastsündinu perioodiga on keskkonnategurid, mida on seostatud ATH patofüsioloogiaga. Nende hulka loetakse ema rasedusaegsed terviseprobleemid, tokseemia või eklampsia, ema vanus, emakasisesed infektsioonid, loote hilis- või enneaegsus, raske traumaatiline sünnitus, sünnieelne stress, madal sünnikaal, prenataalne verejooks ja sünnijärgsed komplikatsioonid mis võivad loote aju arengule negatiivseid toimeid avaldada.
Tulevase ema rasedusaegne suitsetamine on lapse hüperaktiivsuse riskitegur. USA-st pärinevad andmed selle kohta, et 25% sünnitanud emadest olid suitsetajad ja ainult väike osa neist loobus rasedusest teada saades suitsetamisest.
Milbergeri jt (1996) andmetel oli 22% ATHga ja 8%l ATHta lastel sünnieelselt kokkupuude tubakasuitsuga (nikotiin). Tulevase ema suitsetamine suurendas ATH riski 2,7-kordselt (Milberger jt (1998). Hjerni jt (2010) uuringu kohaselt suurendas rasedusaegne suitsetamine ATH riski 2,86-kordselt. Han'i jt (2014) arvates on ATH riskiteguriks ka tulevase ema kokkupuude tubakasuitsuga (passiivne ehk kaudne suitsetamine).
(LISAplus) (The Inﬂuences of Lifestyle-Related Factors on the Immune System and the Development of Allergies in Childhood study) on elanikkonna sünnikohordil põhinev uuring, milles osalevad vastsündinute emad Müncheni, Leipzigi, Weseli ja Bad Honnefi (Saksamaa) sünnitusmajadest. Ühtekokku kaasati uuringusse ajavahemikus detsember 1997 ja jaanuar 1999 3097 tervet ja ajaliselt sündinud vastsündinut. Nende laste käitumisprobleeme 10 aasta vanuselt mõõdeti lapsevanema tugevuste ja raskuste küsimustiku (SDQ) saksa versiooni (Goodman, 1997; Woerner jt, 2002, 2004) kaudu. 1654 lapse uurimine tuvastas, et sünnieelne ja/või -järgne kokkupuude tubakasuitsuga nende laste esimestel eluaastatel on seotud hüperaktiivsus-/tähelepanuprobleemidega vanuses 10 aastat.
Võimalik bioloogiline mehhanism ATH sümptomite esinemissageduse tõusu ja tulevase ema rasedusaegse tubakasuitsetamisega ja/või tubakasuitsuga kokkupuutumisega seonduvalt on tänapäeval vaidluse all. Arvatakse, et sünnieelselt nikotiiniga kokkupuutunute dopaminergiliste ja noradrenergiliste neuronite süsteemid, mis on eksogeense stimulatsiooni suhtes hüpoaktiivsed ja häirimatud, võivad ATH sümptomeid lastel esile kutsuda.
Raseda naise (tulevase ema) alkohoolsete jookide tarvitamine võib ATH riskiteguriks olla kuritarvitamise skaala poolt võetuna. (Guney jt, 2015)

Rasedusaegne ravimite tarvitamine ja ATH

J. Schmitti jt uurimuse kohaselt võivad lapseea ATH riskiteguriks olla varem põetud atoopiliste haiguslike seisundite ravitud ja krooniliseks muutunud episoodid, nagu atoopiline dermatiit, allergiline riniit ja astma.
Atoopiliste haiguste ja ATH vahelise seose üle on vaieldud pikka aega. 1980-ndatel käisid Geschwind, Behan jt välja hüpoteesi, mille kohaselt on vasakukäelisus, immuunsüsteemi düsfunktsionaalsus ja düsleksia 'vahendatud' prenataalsel kokkupuutel testosterooniga. Kontrollimaks püstitatud hüpoteesi uurisid Biedermann jt astma ja ATH koosesinemist kuid seost ei tuvastanud. Geneetilised uuringud ei tuvastanud samuti märkimisväärseid etioloogilisi või patofüsioloogilisi seoseid nende kahe seisundi vahel. Mitmed hilisemad avaldatud uuringud on tuvastanud positiivse seose atoopilise dermatiidi ja ATH vahel, kuid allergilise riniidi vahel mitte.
Kuidas atoopiline dermatiit ja ATH 'kokku siduda', seda seni veel ei teata. Mitmete uuringute põhjal saab öelda, et kroonilise atoopilise dermatiidiga lastel on märkmisväärselt tõusnud tsütokiinide tase. Proinflammatoorsed tsütokiinid võivad läbida vere-aju barjääri ja mõjutada hüpotalamus-hüpofüüs-adrenaal-telje aktivatsiooni kaudu neuronite aktiivsust ja võivad muuta mitmete neurotransmitterite, nagu noradrenaliini ja dopamiini metabolismi, neid aga seostatakse ATH patoloogiliste mehhanismidega.