Endometrioos

Sümptomaatika

Paljudel fertiilses eas naistel võib endometrioos kulgeda asümptomaatiliselt.
Kliinilised sümptomid sõltuvalt endometrioosikollete paiknemisest ja ulatusest ning on varieeruvad ega pruugi korreleeruda haiguse raskusastmega.

Kuse-suguelundkonnas

Endometrioosiga võivad kaasneda iseloomulikud sümptomid nagu valulik menstruatsioon (düsmenorröa), suguühe (düspareuunia), urineerimine (düsuuria) eriti menstruatsiooni ajal. 
Võivad kaasneda ka alakõhuvalu ja krambid. 
Endometrioosiga kaasneb sageli ka naise viljatus, mida põhjustavad arvatavasti endomeetriumikollete tegevus – munajuhade sulgumine, hormonaalsed nihked jpt. 
Endometrioos võib esile kutsuda iseenesliku abordi.

Neuroendokriinsed tegurid

Valusündroomi seostatakse endometrioosi korral hüpotalamuse – ajuripatsi – neerupealise teljega talitlushäirega ja östrogeeniretseptorite polümorfismiga ja närvisüsteemi tööga.
Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse (rohkelt esineb närvikiude) ja loovad kesknärvisüsteemiga suhtlusvõrgustiku.

Psüühilised sümptomid

Depressiooni võib põhjustada nii valu teke kui ka selle põhjuste ning võimalike ravimite ja ravi ja nende tagajärgede kohta piisava info kättesaadavuse puudumine aga võimalik, et ka eriarstiabi kättesaamatus.  
Teadmine taastekkivast valust võib naise psüühikale mõjuda ebasoodsalt luues eeldused depressiooni, hirmutunde, suurenenud ärrituvuse, abitustunde jt häirete tekkeks.
Lisaks võivad esineda kurnatus, peavalud ja veel muid sümptomeid.

Esinemissagedus

Endometrioosi täpne esinemissagedus ei ole teada, peamiselt arvatakse, et seda esineb 7–10% fertiilses eas naistel, aga on ka hinnanguid, et kuni 60%-l naistest. 
Arvatakse, et esinemissagedus üldpopulatsioonis võib olla kuni 10% kõikidest reproduktiivses eas olevatest naistest.
Operatsiooniuuringute põhjal on esinemissagedus 4–18%, lastetute naiste puhul 20–30% ning rasket sekundaarset düsmenorröad põdevatel naistel 71–87%.
Vähesel hulgal on endometrioosi tuvastatud ka tütarlastel enne menstruatsioonide algamist ja puberteediealistel patsientidel, kuid see on enamasti olnud põhjustatud emakakaela või tupe kaasasündinud ahenemisest ja menstruaalverejooksu takistavast suguelundite arenguanomaaliast.
Endometrioosi on esinenud ka postmenopausis naistel (pärast premenopausi) 
.
Endometrioos võib avalduda ka raseduse ajal, kuid arvatakse et raseduse ajal võib seisund ka täielikult ära kaduda.
Endometrioosi peetakse küll lääne ühiskonna naiste haiguseks, kuid endometrioosi on tuvastatud ka östrogeeni asendusravi saavatel postmenopausaalsetel naistel, kes on eelnevalt endometrioosihaiged olnud ja eesnäärmevähi ravina östrogeeni-hormoonravi saavatel meestel. 
Menopausi järgselt ei peaks naistel endometrioosi sümptomeid esinema.

Endometrioosikollete anatoomilised asendid

Endometrioosi võib esineda kõikidel kõhuõõnes paiknevatel elunditel.
Endomeetrioosikolde tekkimiseks kinnituvad endomeetriumirakud tõenäoliselt esmalt kõhuõõnde ja selle elundeid katva sidekesta kahjustatud pinnale ja seejärel muutuvad näärme- ja vaheainekude sisaldavaks koldeks. 
Endometrioosikollete levinuimateks anatoomilisteks asukohtadeks on munasarjad, munajuhad, emaka-pärasoole süvendi sidekest, sakrouteriinsed sidemed, emakakael, kõhukelme, soole ja kusepõie ja ligamentum latum'i sidekestas ka tupes, välissuguelunditel, kubemekanalis ja kusitis.
Koldeid võib esineda ka mujal kehas, nii näiteks on koldeid leitud veel kopsudest, maksast, maost ja lülisambast, nahalt, kesknärvisüsteemist, jäsemetest ja vahelihasest. 
Vaagnaõõnes olevate kollete kõrval on tuvastatud endomeetriumi rakkude kogumikke ka seedekulglas : pära- ja sigmasooles (72%), rektovaginaalses vaheseinas (13%), peensooles (7%), umbsooles (3,6%) ja pimesooles (3%).
Kõhuõõneväline endometrioos (ekstragenitaalne endometrioos) tekib tõenäoliselt endomeetriumirakkude hematogeense või lümfogeense leviku tulemusel, seda tõendavad lahangu käigus lümfisõlmedes tuvastatud endomeetriumirakud või rakkude kogumikud. 
Vahel on koldeid tuvastatud ka kirurgiliste lõikehaavade kinnikasvanud armides, näiteks keisrilõike järgselt. 
Näärmed neis kolletes talitlevad nagu emaka limaskest ja alluvad organismi hormonaalse tasakaalu muutustele. Endomeetriumikude sünteesib sarnaselt endomeetriumiga prostaglandiine ja muid aineid.
Endometrioosikolded arendavad välja oma närvistuse ja veresooned. 
Menstruatsiooni ajal toimub tsüstides ka veritsemine sissepoole, mis värvib punased kolded pruuniks või mustaks. Veritsemise tagajärjel tekib piirnevates kudedes või elundites põletik, mis omakorda tekitab ka liiteid. Endometrioosi puhul võib tekkida ka tsüste ehk kestaga ümbritsetud põisjaid moodustisi.

Etioloogia

Endometrioosi täpsed tekkepõhjused on teadmata, kuid arvatakse, et rolli mängivad nii geneetiline soodumus, keskkonnategurid kui ka endokriin- ja immuunsüsteemi häired.
Endomeetriumi histoloogisltie leidude põhjal loodud teooriatest on levinuimad järgmised:
1. Metaplaasiateooria (Ivanoff 1898, Mayer 1903) – tundmatu, lokaalselt kaua mõjuv tegur peritoneumi mesoteelse epiteeli endomeetriumi taoliseks koeks;
2. Implantatsiooniteooria (Sampson 1927) – selle teooria kohaselt kinnitub endomeetriumist pärit kude väljapoole emakat ja muutub endometrioosikoldeks. 
Teise teooria kohaselt muutuvad kõhuõõnes paiknevate elundite rakud emaka limaskesta rakkude sarnasteks rakkudeks. See teooria annaks seletuse ka endometrioosi esinemisele naistel, kellel emakas on eemaldatud ja kes hormoonravi ei saa. Teooriat toetab ka see, et emaka limaskest ja kõhukelme epiteel on pärit samast koest .

Immuunsuse häire

Kaasajal ollakse seisukohal, et endometrioos on rakulise immuunsuse või ka kaasasündinud immuunsuse häire, mille tõttu püsivad endomeetriumirakud kõhuõõnes elusatena ja implantatsioonivõimelistena kuigi eeldatakse, et harilikult hävitavad neid rakke makrofaagid. 
Endometrioos võib olla ka autoimmuunsuse häire.

Ülitundlikkushäire

Osad autorid seostavad endometrioosi allergiaga.

Geneetiline häire

Arvatakse, et endometrioosi haigestumisel võib mängida rolli ka geneetiline soodumus, üks riski kandvatest geenidest või geenimutatsioonidest võib olla 17. kromosoomis.

Tüvirakkude diferentseerumise hüpotees

Ühe uuringu kohaselt on emakavälised luuüdist pärinevad tüvirakud võimelised endomeetriumikudedeks diferentseeruma.

Hormonaalne häire

Endometrioos võib olla ka prostaglandiinide (koehormoonid) ainevahetuse häire. 
Kuid kolded võivad olla ka hormonaalselt inaktiivsed.

Diagnoosimine

Uuringutest on ilmnenud, et endometrioosi diagnoos võib, vaatamata esinevale valusündroomile, hilineda aastaid.

Alatüübid

Vastavalt kollete paiknemisele jaotatakse endometrioos kolmeks alatüübiks: kõhukelme ehk peritoneaalne endometrioos, munasarja endometrioos ja sügav sõlmeline ehk sügav nodulaarne endometrioos. Jaotamisel on arvestatud ka haiguse kulgu, välimust, eeldatavat päritolu ja hormoontundlikkust.

Peritoneaalne endometrioos

Tihti esineb punakaid, valkjaid või sinakas-mustjaid pindmisi koldeid. Kolded võivad pärast ravi spontaanselt uuesti tekkida.

Munasarja endometrioos

Nendele endometrioosikolletele on tüüpiliseks tunnuseks vere kogunemine endometrioomikapslisse. Vanast verest ja raku massist tekivad tumepruunid tsüstid, mida tuntakse ka šokolaaditsüsti nime all.

Sügav nodulaarne endometrioos

Neid koldeid võib leida tupe-pärasoole vaheseinas, emaka-sakraalsidemetel, emaka-munasarja sidemetel ja vaagnaelundite lihaselises seinas. Nad on võimelised kasvama ka vaagna- ja kõhuõõnes, mõjutades nii sealseid elundeid.

Immunopatoloogia

Endometrioosi kui emaka limaskesta immuunsuse häire tõttu on täheldatud loomulike tappurrakkude tsütotoksilise aktiivsuse vähenemist, muutusi ja kõrvalekaldeid on täheldatud ka T-lümfotsüütide ja B-rakkude talitluses. 
Immuunsuse düsregulatsiooni indikeerivad endomeetriumirakkude 'töötlemise' (clearance) vähenemine, tsütokiinide tootmine leukotsüütide poolt. 
Makrofaagid aga sekreteerivad prostaglandiine, põletikutsütokiine, angiogeneesi soodustavaid ja neurotroopseid peptiide, mis mõjuvad kolde kasvule soodsalt. 
Endometrioosihaigete naiste seerumi ja emakakaela sekreedi laboratoorsete uuringutega on leitud endomeetriumivastaseid IgA-autoantikehi.

Ravi

Endometrioos on progresseeruv, sageli retsidiveeruv ja ravimatu haigus.  
Sümptomite leevendamiseks pakutavad ravimeetodid peaksid olema individualiseeritud, arvestama koldeleidu, haiguse raskusastet, kaebusi ning võimalusel patsiendi vanust ja rasestumise soovi. 
Eristatakse kolme põhilist ravitaktikat: jälgimine, medikamentoosne ravi ja kirurgiline ravi, mida vajadusel kombineeritakse, nii näiteks võidakse eemaldada kirurgiliselt kõik endometrioosikolded ja pärast lõikust manustada endometrioosihaigele hormoonpreparaate. 
Samas võib haigus 40–50%-l endometrioosipatsientidel pärast ravi, nii säästvate lõikuste kui ka hormoonravi järel, 10 aasta jooksul retsidiveeruda.

Medikamentoosne ravi

Medikamentoosne ravi võib sisaldada nii mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kui ka ravi hormoonpreparaatidega.

Soovimatu kõrvaltoime

Mõned epidemioloogilised uuringud on näidanud, et östrogeeni sisaldavate suukaudsete rasestumisvastaste tablettide pikemajaline (> 5 aastat) manustamine suurendab emakakaelavähi tekke riski.

Kirurgiline ravi

Kirurgilisi operatsioone on kahte tüüpi: säästvad ja radikaalsed. 
Säästvaid operatsioone nagu endometrioosikollete ekstsisioon ja liidete vabastamine saab sooritada juba diagnostilise laparoskoopia abil. Need operatsioone ei peeta ohtlikes hormonaalsele talitlusele ega viljakusele. Endometrioomide ja liidete eemaldus võib rasestumise võimalust isegi suurendada.  
Radikaalseid operatsioone tehakse endometrioosihaigetele vaid siis, kui endometrioosi retsidiiv on väga raskeloomuline või ei allu hormoonravile. Radikaalsete operatsioonide korral eemaldatakse kas munasarjad ja munajuhad, ainult emakas või emakas ja munasarjad. Sellist meetodit kasutatakse pigem siis, kui patsiendil on juba lapsed olemas.

Alternatiivravi

Esialgsed uurimistulemused indikeerivad akupunktuuri positiivset toimet endometrioosi valusündroomi leevendamisel (põletiku alandamine, prostaglandiinide sünteesi inhibeerimine jt). 
Mõningaid positiivseid vastukajasid on andnud ka loomsete (põletikke soodustavate) toiduainete väljavahetamine taimsete vastu (eriti fütohormoone sisaldavate taimesaaduste tasakaalustatud tarbimine jm) ning vitamiinipreparaatide tarbimine.

Endometrioos emastel laboriloomadel

Vangistuses peetavatel perekonda Papio kuuluvatel ahvidel on tuvastatud nii spontaanset endometrioosi kui ka indutseeritud endometrioosi.
Endometrioosi loommudeliks on anuubis.

Ajaloolist

Endometrioosi esmakirjeldused pärinevad juba aastast 1860, mil Poola arst Von Rokitansky kirjeldas kõhuõõnes paiknevaid veritsevaid koldeid.

Termin

Endomeetrium – kreeka keeles endon 'sees, piires' ja metra 'emakas', kr k ja/või ladina keeles osis 'mõjutatus, konditsioon, ebanormaalne protsess').