Καρκίνος εντέρου

Περιγραφή

Το παχύ έντερο αποτελεί το τελικό τμήμα του πεπτικού συστήματος και είναι υπεύθυνο για την απορρόφηση κάποιων ουσιών αλλά κυρίως του νερού και ηλεκτρολυτών. Σε αυτό γίνεται ο σχηματισμός των κοπράνων και η αποβολή τους. Το μήκος του παχέος εντέρου είναι 1,5 μέτρο, τα τελευταία 15 εκατοστά αποτελούν το ορθό, τον αποθηκευτικό χώρο του εντέρου. Το ορθό έχει χωρητικότητα 0,6-1,2 λίτρα και ο κύριος ρόλος του είναι η αφόδευση.

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου και του ορθού

Οι πολύποδες του παχέος εντέρου είναι συχνό φαινόμενο ιδίως όσο αυξάνεται η ηλικία και αποτελούν το καλόηθες στάδιο πριν τη δημιουργία του καρκίνου. Ένας στους τρεις (33% του πληθυσμού) μετά τα 50 έχει κάποιο πολύποδα και αυτό αυξάνεται σε 50% στην ηλικία των 70. Είναι πλέον γνωστό ότι από τους πολύποδες αυτούς κάποιος θα εξελιχθεί σε κακοήθεια, όμως η διαδικασία είναι αρκετά βραδεία ώστε να προλαβαίνουμε με την κολονοσκόπηση να τους ανακαλύπτουμε εγκαίρως και να τους αφαιρούμε. Υπολογίζεται ότι χρειάζονται 5-10 έτη για να εξελιχθεί ο πολύποδας σε καρκίνο οπότε ξεκινώντας την κολονοσκόπηση στην ηλικία των 45-50 ετών και επαναλαμβάνοντας ανά 5 έτη (όταν είναι φυσιολογική), προλαμβάνουμε τη νόσο και αποφεύγουμε την επέμβαση.
Το μέγεθος του πολύποδα, η μορφολογία και η σύσταση του επηρεάζουν την πιθανότητα ύπαρξης ή ανάπτυξης κακοήθειας. Γενικά πολύποδες μικρότεροι από 1 εκατοστό σπάνια κρύβουν κακοήθεια (1,5%), ενώ πάνω από 2 εκ το ποσοστό κακοήθειας είναι σχεδόν 50%. Όταν κατά την κολονοσκόπηση ανευρίσκεται πολύποδας αυτός θα πρέπει να αφαιρείται ριζικά εάν είναι δυνατό από τον γαστρεντερολόγο και να αποστέλλεται για βιοψία. Εφόσον δεν υπάρχει κακοήθεια στη βιοψία και η αφαίρεση είναι ολική δεν χρειάζεται περαιτέρω θεραπεία. Στην περίπτωση κακοήθειας συνιστάται παραπομπή για χειρουργική αντιμετώπιση και συχνά χρειάζεται ο γαστρεντερολόγος να σημειώσει με ειδική χρωστική το σημείο που βρισκόταν ο πολύποδας ώστε να μπορεί να το εντοπίσει ο χειρουργός κατά την επέμβαση. Πρέπει πάντα να γίνεται προσπάθεια να αφαιρείται ακέραιος ο πολύποδας και όχι σε κομμάτια. Γενικά ο γαστρεντερολόγος μπορεί να αφαιρέσει την μεγάλη πλειοψηφία των μικρών πολυπόδων και μόνο λίγες περιπτώσεις καταλήγουν στον χειρουργό είτε διότι δεν μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά (μεγάλο μέγεθος, δύσκολη θέση ή άλλοι τεχνικοί λόγοι) είτε γιατί στην βιοψία υπάρχει κακοήθεια ή υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Καρκίνος παχέος εντέρου και ορθού

Αποτελεί την τρίτη συχνότερη κακοήθη νόσο τόσο στους άντρες (μετά τον πνεύμονα και τον προστάτη) όσο και στις γυναίκες (πνεύμονας, μαστός). Η συνήθης ηλικία εμφάνισης του με εξαίρεση τις κληρονομικές μορφές είναι μετά το 50 έτος και γι’ αυτό συστήνεται η διενέργεια κολονοσκόπησης στην ηλικία αυτή και εάν είναι φυσιολογική ανά 5 έτη στη συνέχεια. Με την κολονοσκόπηση μπορούμε να ανακαλύψουμε πολύποδες στο έντερο και να τους αφαιρέσουμε έγκαιρα πριν εξελιχθούν σε κακοήθεις. Τα μισά περιστατικά καρκίνου του παχέος εντέρου εντοπίζονται στο ορθό και το σιγμοειδές καθώς εκεί έχουμε την μεγαλύτερη παραμονή των τοξικών απόβλητων του οργανισμού. Η εξέλιξη ενός πολύποδα σε καρκίνο χρειάζεται μεγάλο χρονικό διάστημα (από 5-10 έτη) και αυτό το χαρακτηριστικό είναι που μας δίνει το πλεονέκτημα της έγκαιρης διάγνωσης με κολονοσκόπηση ανά πενταετία.
Ο καρκίνος του παχέος εντέρου έχει καλή πρόγνωση αν αντιμετωπιστεί έγκαιρα και σωστά και μπορούμε να πετύχουμε πολύ υψηλά ποσοστά ίασης στα αρχικά στάδια. Το σημαντικότερο θεραπευτικό βήμα στην όλη θεραπεία είναι η ριζική και σωστή χειρουργική αντιμετώπιση.

Χειρουργική του ορθού

Το ορθό όντας το τελικό άκρο του παχέος εντέρου και λόγω της ανατομικής του θέσης επιβάλει διαφορετικούς κανόνες στην αντιμετώπιση των όγκων που το προσβάλλουν. Τα ιδιαίτερα σημαντικά χαρακτηριστικά του ορθού είναι τα ακόλουθα:
1) Το ορθό απομονώνεται από τα υπόλοιπα όργανα της κοιλίας με το περιτόναιο (μια λεπτή μεμβράνη που καλύπτει τα όργανα της κοιλίας).
2) Ο χώρος που περιβάλλει το ορθό είναι αρκετά στενός καθώς αυτό κατέρχεται μέσα στην πύελο (λεκάνη) η οποία στενεύει όσο προχωράμε προς το κατώτερο άκρο της.
3) Στο στενό αυτό χώρο δεξιά και αριστερά από το ορθό πορεύονται σημαντικά αγγεία, νεύρα (υπεύθυνα για την ούρηση και τη στύση) και οι ουρητήρες. Οποιαδήποτε κάκωση σε αυτά αποτελεί σοβαρή επιπλοκή. 
4) Το μεσοορθό είναι για το ορθό ότι είναι το μεσόκολο για το κόλον (παχύ έντερο), όμως η αφαίρεση του τεχνικά είναι πιο απαιτητική διότι οι αποστάσεις από τα σημαντικά όργανα στην πύελο είναι πολύ μικρές. Το ορθό πρέπει να αφαιρείται μαζί με το μεσοορθό που το περιβάλλει διότι περιέχει όλους τους λεμφαδένες με τις πιθανές μεταστάσεις.
5) Στο τέλος του ορθού βρίσκεται η περιοχή του πρωκτού που περιλαμβάνει και το σφιγκτήρα (το μυ που ελέγχει την αφόδευση). Τα τελευταία 5 εκ του ορθού είναι τόσο κοντά στα νεύρα και εγκλωβισμένα σε πολύ στενό χώρο ανάμεσα στα οστά της λεκάνης, την ουροδόχο κύστη και τη μήτρα (στη γυναίκα) που η πρόσβαση του χειρουργού χωρίς την ανάλογη εμπειρία και εξειδίκευση είναι αδύνατη.
Για όλους τους παραπάνω λόγους η αφαίρεση ενός όγκου στο ορθό είναι τόσο δυσχερέστερη όσο αυτός πλησιάζει στον σφιγκτήρα. Η «λύση» σε αυτό το πρόβλημα δόθηκε αρχικά με την επέμβαση της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής όπου ο χειρουργός αφού φτάσει όσο χαμηλά μπορεί από την κοιλιακή τομή πηγαίνει και αφαιρεί το υπόλοιπο έντερο μαζί με το σφιγκτήρα από τον πρωκτό. Ευνόητο είναι ότι εφόσον αφαιρείται ο σφιγκτήρας δημιουργείται μια μόνιμη παρά φύση έδρα για να αποβάλλονται τα κόπρανα.
Αυτή η περίπτωση που ο όγκος βρίσκεται κοντά στον σφιγκτήρα (απόσταση μικρότερη από 5 εκ) αποτελεί τη μεγάλη διαμάχη των τελευταίων ετών μεταξύ χειρουργών με ή χωρίς εξειδίκευση στη χειρουργική του εντέρου. Υπάρχει μια ομάδα εξειδικευμένων χειρουργών που μπορεί να χειρουργήσει όγκους κοντά στο σφιγκτήρα χωρίς να τον αφαιρέσει και ο ασθενής διατηρεί τη φυσιολογική του λειτουργία (αποφεύγει τη μόνιμη παρά φύση). Η επέμβαση αυτή εκτελείται από λίγους ειδικούς χειρουργούς και ονομάζεται «πολύ χαμηλή προσθία εκτομή», μπορεί δε να γίνει ακόμα και σε όγκους 1-2 εκ από το σφιγκτήρα.
Ο μεγάλος «μύθος» ότι ο ασθενής με καρκίνο του ορθού καταλήγει με μόνιμη παρά φύση έδρα πλέον έχει καταρριφθεί και αυτό είναι πολύ σημαντικό να το γνωρίζουν οι ασθενείς. Μόνο όταν προσβάλλεται ο σφιγκτήρας επιβάλλεται η αφαίρεση του. Διαφορετικά ακόμα και το 1 εκ απόσταση του όγκου από το σφιγκτήρα μπορεί να είναι αρκετό στο ορθό για να γίνει μια σωστή ογκολογικά επέμβαση. Αξίζει να διευκρινιστεί ότι τα 1-2 εκ (απόσταση από τον όγκο) στο ορθό είναι επαρκής απόσταση όπως έχουν αποδείξει πολλές πρόσφατες μελέτες ενώ στο παχύ έντερο προτιμάται μια απόσταση ασφαλείας 5 εκατοστών.
Η σύγχρονη λοιπόν τάση διεθνώς είναι η μείωση του αριθμού των επεμβάσεων αφαίρεσης του σφιγκτήρα, οι οποίες πλέον γίνονται μόνο όταν προσβάλλεται και αυτός από τον όγκο ή αν υπάρχει σοβαρό πρόβλημα ακράτειας οπότε σε αυτές τις περιπτώσεις γίνεται κοιλιοπερινεϊκή εκτομή και μόνιμη κολοστομία.
Όλα τα παραπάνω με πολύ περισσότερες λεπτομέρειες για την θεραπεία του καρκίνου του εντέρου περιγράφονται στις οδηγίες (guidelines) που εκδίδονται από μεγάλους διεθνείς ογκολογικούς οργανισμούς του εξωτερικού. Ένας από αυτούς είναι το Αμερικάνικο NCCN που εκδίδει οδηγίες για κάθε μορφή καρκίνου οι οποίες ανανεώνονται ετησίως με ό,τι καινούριο προκύπτει από τις έρευνες.

Χημειοθεραπεία - Φαρμακευτική θεραπεία του καρκίνου του Παχέος Εντέρου

Η Merck Serono, ο βιοφαρμακευτικός κλάδος της Merck, ανακοίνωσε στις; 02-03-2015 την εκ νέου διάθεση στην ελληνική αγορά της κετουξιμάμπης (cetuximab) για την αντιμετώπιση του μεταστατικού καρκίνου παχέος εντέρου (mCRC) για ασθενείς με μη μεταλλαγμένους (Wild Type) RAS όγκους καθώς και του υποτροπιάζοντα ή/και μεταστατικού καρκίνου κεφαλής και τραχήλου από πλακώδη κύτταρα (Squamous Cell Carcinoma of Head & Neck). Στον καρκίνο κεφαλής και τραχήλου, η κετουξιμάμπη (cetuximab) αποτελεί τη μοναδική εξατομικευμένη βιολογική θεραπεία.