Αιμοκάθαρση

Στην Ιατρική επιστήμη, αιμοκάθαρση (επίσης αιμοδιύλιση, αγγλ. Hemodialysis) είναι μία μέθοδος για τη μετακίνηση απόβλητων προϊόντων όπως η κρεατινίνη και η ουρία, με όμοιο τρόπο όπως του ύδατος από το αίμα, όταν ο νεφρός ευρίσκεται σε νεφρική ανεπάρκεια. Η αιμοκάθαρση είναι μια από τις τρεις μεθόδους νεφρικής υποκατάστασης, οι άλλες δύο είναι η νεφρική μεταμόσχευση και η περιτοναϊκή διάλυση.
Η αιμοκάθαρση μπορεί να εφαρμοστεί σε νοσοκομειακούς και εξωνοσοκομειακούς ασθενείς. Η χρόνια αιμοκάθαρση γίνεται σε ειδικές κλινικές Τεχνητού Νεφρού σε εξωτερικούς ασθενείς, ή σε ειδικά διαμορφωμένους χώρους στο νοσοκομείο. Λιγότερο συχνά πραγματοποιείται στο σπίτι, με μόνο του τον ασθενή και με τη βοήθεια συγγενικού του προσώπου ή νοσηλεύτριας (home hemodialysis).
Η θεραπεία αιμοδιύλισης σε μία κλινική αρχίζει και κατευθύνεται από ειδικευμένο προσωπικό αποτελούμενο από νοσηλευτές και τεχνικούς.

Αρχή

Η αρχή της αιμοκάθαρσης είναι η ίδια με άλλες μεθόδους διύλισης που περιλαμβάνει τη διάχυση διαλυτών ουσιών κατά μήκος μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης. Η Αιμοδιύλιση χρησιμοποιεί την αντιρροή αίματος και υγρού αιμοκάθαρσης, μέσω ενός φίλτρου που αποτελεί το εξωσωματικό κύκλωμα. Η ανταλλαγή των ουσιών έχει σχέση με τη διαφορά συγκέντρωσης του στο αίμα και στο υγρό αιμοκάθαρσης όπου η δραστικότητα της κάθαρσης είναι μεγαλύτερη ανάλογα με αυτή τη διαφορά.
Η μετακίνηση των υγρών (υπερδιήθηση) βασίζεται στη διαφορά υδροστατικής πίεσης μεταξύ του αιματικού χώρου και του χώρου διαλύματος του φίλτρου του τεχνητού νεφρού, όπου παράλληλα μετακινούνται και διαλυτές ουσίες από την ημιδιαπερατή μεμβράνη. 
Το υγρό της αιμοκάθαρσης πού χρησιμοποιείται είναι αποστειρωμένο διάλυμα, που περιέχει μεταλλικά ιόντα. Ο φωσφόρος, το κάλιο και το μαγνήσιο είναι σε μικρές συγκεντρώσεις, ώστε να επιτρέπεται η διάχυση από το αίμα, ενώ το νάτριο και το χλώριο σε σχεδόν φυσιολογικές, ώστε να εξισορροπείται με αυτήν του πλάσματος, ενώ μπορεί να προστίθεται και μικρή ποσότητα γλυκόζης. Το διττανθρακικό νάτριο μπορεί επίσης να ρυθμίζει την οξύτητα του πλάσματος.
Να σημειωθεί ότι υπάρχουν και διαφορετικές τεχνικές αιμοκάθαρσης όπως η Αιμο(δια)διήθηση.

Περιγραφή

Μια περιγραφή της αιμοκάθαρσης από έναν νεφρολόγο (ειδικό ιατρό για τους νεφρούς) θα αναφέρει λεπτομέρειες για αυτήν τη θεραπεία νεφρικής υποκατάστασης. Αυτές περιλαμβάνουν τη συχνότητα (πόσες συνεδρίες την εβδομάδα), τη διάρκεια κάθε συνεδρίας (4 ώρες κατά μέσον όρο στην Ελλάδα ή και λιγότερο σε ασθενείς που έχουν υπολειπόμενη νεφρική λειτουργία), και τη ροή του αίματος και του διαλύματος, όπως και το είδος και το μέγεθος του φίλτρου. Η σύνθεση του διαλύματος ρυθμίζεται μερικές φορές ανάλογα με τα επίπεδα νατρίου, καλίου και διττανθρακικών του ασθενούς. Στην αιμοκάθαρση στο σπίτι (συνήθως νυκτερινή) η διάρκεια είναι 8-10 ώρες και η συχνότητα είναι 3-6 νύχτες τη βδομάδα.

Ανεπιθύμητες ενέργειες και επιπλοκές

Η αιμοδιύλιση συχνά περιλαμβάνει αφαίρεση υγρών μέσω της υπερδιήθησης επειδή οι περισσότεροι ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια έχουν λίγα η καθόλου ούρα. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν σαν αιτία την υπερβολική/η η τη ταχεία αφαίρεση υγρών με αποτέλεσμα χαμηλή αρτηριακή πίεση, κόπωση, πόνο στο στήθος, κράμπες στα πόδια, ναυτία και κεφαλαλγία.
Αυτά τα συμπτώματα μπορούν να συμβούν κατά τη διάρκεια της συνεδρίας η να διαρκέσουν και μετά τη θεραπεία, και αναφέρονται συνολικά με το τίτλο σύνδρομο αιμοκάθαρσης. Η σοβαρότητα αυτών των συμπτωμάτων είναι συνήθως ανάλογη με τη ποσότητα και τη ταχύτητα αφαίρεσης των υγρών, που μπορεί όμως να διαφέρει από άτομο σε άτομο και από μέρα σε μέρα. Μπορούν να ελαχιστοποιηθούν με τη μείωση των προσλαμβανομένων υγρών μεταξύ των συνεδριών ή με την αύξηση της δόσης της αιμοκάθαρσης(πιο συχνά η μεγαλύτερη διάρκεια).
Ενώ η αιμοδιύλιση απαιτεί πρόσβαση στο αγγειακό σύστημα, ασθενείς σε αιμοκάθαρση μπορεί να εκτίθενται στο κίνδυνο λοίμωξης πού μπορεί να οδηγήσει σε σηψαιμία, μόλυνση των καρδιακών βαλβίδων (ενδοκαρδίτις) ή των οστών (οστεομυελίτις). Ο κίνδυνος λοίμωξης ποικίλλει εξαρτώμενος από το τύπο της χρησιμοποιούμενης αγγειακής πρόσβασης (βλ. παρακάτω). Επίσης μπορεί να επισυμβεί αιμορραγία από την περιοχή της αγγειακής πρόσβασης ενώ ο κίνδυνος της λοίμωξης μπορεί να ελαχιστοποιηθεί από την τήρηση κανόνων ελέγχου των λοιμώξεων.
Η ηπαρίνη είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αντιπηκτικό στην αιμοδιύλιση, και γενικώς είναι καλά ανεκτή ενώ η δράση της μπορεί να αναστραφεί ταχέως από την πρωταμίνη. Η αλλεργία στην ηπαρίνη μπορεί να είναι σπάνια ένα πρόβλημα και να προκαλέσει χαμηλό αριθμό αιμοπεταλίων. Σε ασθενείς με μεγάλο κίνδυνο αιμορραγίας, η αιμοκάθαρση πρέπει να γίνεται χωρίς αντιπηκτικά.
Το σύνδρομο της ρήξης της ωσμωτικής ισορροπίας κατά την πρώτη αιμοκάθαρση που οφείλεται στην απότομη πτώση των επιπέδων της ουρίας ή αναφυλακτική αντίδραση στο υλικό της μεμβράνης του φίλτρου μπορεί να προκαλέσουν διάφορα συμπτώματα, μέχρι και θάνατο. Τα τελευταία χρόνια η αντίδραση στο φίλτρο έχει ελαχιστοποιηθεί με αποστείρωση ατμού ή με ακτινοβόληση και όχι με χημικά υλικά αποστείρωσης.
Μακροχρόνιες επιπλοκές της αιμοκάθαρσης περιλαμβάνουν την αμυλοείδωση, νευροπάθεια και διαφόρους τύπους καρδιακής νόσου,ενώ αυξάνοντας τη συχνότητα και τη διάρκεια της θεραπείας βελτιώνονται πολλοί ασθενείς.
Παρατίθενται παρακάτω ειδικές επιπλοκές ανάλογα με το τύπο της αιμοκάθαρσης.

Πρόσβαση

Στην αιμοδιύλιση, τρεις κύριες μέθοδοι χρησιμοποιούνται για να έρθει σε επαφή το αίμα με το φίλτρο: ένας ενδοφλέβιος καθετήρας, μία αρτηριοφλεβώδης επικοινωνία (fistula) και ένα συνθετικό μόσχευμα. Ο τύπος που χρησιμοποιείται έχει σχέση με τον αναμενόμενο χρόνο για την είσοδο του ασθενούς στον Τεχνητό Νεφρό και από την κατάσταση των αγγείων του. Ο ασθενής μπορεί να έχει πολλαπλή πρόσβαση επειδή η fistula και το μόσχευμα μπορεί να είναι ανώριμα και ο καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιείται παράλληλα. Και οι τρεις μεθοδοι απαιτούν χειρουργική επέμβαση.

ΑΦ fistula

Η AΦ (αρτηριοφλεβικη επικοινωνία) fistula είναι η μέθοδος εκλογής για την αιμοκάθαρση. Για να δημιουργηθεί μια φίστουλα, ένας αγγειοχειρουργός ενώνει μία αρτηρία και μια φλέβα μαζί μέσω μιας αναστόμωσης. Με αυτή τη παράκαμψη, το αίμα ρέει γρήγορα μέσω της επικοινωνίας (φίστουλα). Αυτό μπορεί να το αισθανθεί κάποιος βάζοντας το δάκτυλο σε μια ώριμη fistula. Αυτή η αίσθηση λέγεται ροίζος και παράγει ένα φύσημα ακουστόμε το στηθοσκόπιο πάνω στη φίστουλα . Οι φίστουλες δημιουργούνται συνήθως στο μη κυρίαρχο χέρι, συνήθως στο αντιβράχιο (κερκιδική αρτηρία με κεφαλική φλέβα) ή πάνω από τον αγκώνα (βραχιόνιος αρτηρία με κεφαλική φλέβα).
Μια φίστουλα χρειάζεται ένα χρονικό διάστημα να ωριμάσει (περίπου δύο-τρεις μήνες). Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης δυο βελόνες εισέρχονται στη φίστουλα, μία να τραβήξει αίμα και μία να το επιστρέψει.
Τα πλεονεκτήματα της Αρτηριο-Φλεβώδους επικοινωνίας είναι η χαμηλή επίπτωση λοιμώξεων, επειδή δεν περιλαμβάνει ξένα υλικά, επιτρέπει λόγω της κατασκευής της υψηλές ροές (που μεταφράζεται σε πιο δραστική αιμοκάθαρση) και μια χαμηλή συχνότητα θρόμβωσης.
Οι επιπλοκές είναι λίγες, αλλά αν η φίστουλα έχει υψηλή ροή και το αγγειακό δίκτυο που υποστηρίζει το υπόλοιπο χέρι είναι φτωχό, μπορεί να συμβεί το λεγόμενο σύνδρομο της υποκλοπής όπου το αίμα που εισέρχεται στο άκρο τραβιέται προς τη φιστουλα και επιστρέφει στη γενική κυκλοφορία χωρίς να αιματώσει το υπόλοιπο χέρι. Αυτό προκαλεί παγωμένο άκρο, επώδυνες κράμπες και αν είναι σοβαρή, ιστική ισχαιμία. Μια μακροπρόσθεσμη επιπλοκή είναι η εξέλιξη ανευρύσματος, μια διάταση του τοιχώματος της φλέβας που εξασθενεί από την επαναλαμβανόμενη εισαγωγή των βελονών. Για να μειωθεί ο κίνδυνος ανευρύσματος πρέπει να γίνεται κυκλική εναλλαγή θέσεων της παρακέντησης η χρήση της μεθόδου της "κουμπότρυπας" (σταθερό σημείο). Τα ανεύρυσματα μπορεί να χρειαστούν χειρουργική διόρθωση και μπορεί να βραχύνουν το λειτουργικό χρόνο ζωής της φίστουλας.

AΦ μόσχευμα

Τα AV-ΑΦ (arteriovenous-αρτηριοφλεβικά) μοσχεύματα είναι σαν φίστουλες από πολλές απόψεις, εκτός ότι ένα τεχνητό αγγείο ενώνει μία αρτηρία και μία φλέβα. Το μόσχευμα συνήθως είναι συνθετικό υλικό, συχνά πολυτετραφθοριοαιθυλένιο (PTFE), αλλά μερικές φορές χρησιμοποιείται και μία αποστειρωμένη φλέβα ζώου. Το μόσχευμα χρησιμοποιείται όταν τα φυσικά αγγεία του ασθενούς δεν επιτρέπουν μία φίστουλα. Ωριμάζουν γρηγορότερα από τη φίστουλα και μπορεί να είναι έτοιμα μερικές εβδομάδες μετά το σχηματισμό η ακόμα συντομότερα. Όμως έχουν υψηλό κίνδυνο για στένωση που μπορεί να οδηγήσει σε πήγμα και θρόμβωση. Σαν ξένα σώματα μπορεί να μολυνθούν ευκολότερα. Τέλος μπορεί να τοποθετηθούν σε περισσότερες θέσεις, επειδή έχουν μεγάλο μήκος, όπως στον μηρό ή στον τράχηλο.

Fistula πρώτη επιλογή

Οι ΑΦ φίστουλες είναι μία έξυπνη και μακράς χρήσης πρόσβαση από τους καθετήρες και τα μοσχεύματα. Επίσης οι ασθενείς έχουν μεγαλύτερη επιβίωση και έχουν λιγότερες επιπλοκές. Είναι σε εξέλιξη έρευνα για μηχανοβιολογικά αγγεία αίματος από αυξητικά κύτταρα που παράγουν κολλαγόνο και άλλες πρωτεΐνες και να δημιουργηθούν έτσι φίστουλες.

Τύποι

Υπάρχουν τρεις τύποι αιμοκάθαρσης: συμβατική αιμοδιύλιση, καθημερινή και νυκτερινή αιμοδιύλιση.

Συμβατική αιμοκάθαρση

Η χρόνια αιμοκάθαρση γίνεται τρεις φορές την εβδομάδα, για περίπου 3-4 ώρες κάθε φορά, όπου το αίμα του ασθενούς τραβιέται μέσω ενός συνδετικού με μια συχνότητα 200-400 ml/λεπτό. Ο συνδετικός σωλήνας σε μια 14,15,16g βελόνα που εισέρχεται στη φίστουλα ή στο μόσχευμα ή συνδέεται στη μια πόρτα του καθετήρα χωρίς βελόνα. Το αίμα τότε αντλείται προς το φίλτρο και αφού καθαρισθεί επιστέφει μέσω ενός άλλου συνδετικού σωλήνα στη δεύτερη βελόνα ή πόρτα. Κατά τη διαδικασία η πίεση του ασθενούς παρακολουθείται και αν πέσει η παρουσιάσει κάποιο άλλο σύμπτωμα χαμηλού όγκου όπως ναυτία, ο νοσηλευτής πρέπει να χορηγήσει επιπλέον υγρά ή φάρμακα από το μηχάνημα.

Καθημερινή αιμοκάθαρση

Η καθημερινή αιμοδιύλιση χρησιμοποιείται από εκείνους τους ασθενείς που κάνουν αιμοκάθαρση στο σπίτι τους. Είναι λιγότερο στρεσογόνος αλλά απαιτεί πιο συχνές προσπελάσεις των αγγείων. Είναι απλή με καθετήρα αλλά πιο προβληματική με φίστουλες ή μοσχεύματα. Γίνεται δύο ώρες κάθε μέρα, έξι μέρες τη βδομάδα.

Νυκτερινή αιμοκάθαρση

Η διαδικασία της νυκτερινής αιμοδιύλισης είναι παρόμοια με τη συμβατική εκτός του ότι γίνεται έξι νύχτες τη βδομάδα και 6-10 ώρες τη φορά όταν ο ασθενής κοιμάται.

Συσκευή

Το μηχάνημα αιμοκάθαρσης αντλεί το αίμα του ασθενούς προς το φίλτρο. Τα νεώτερα μηχανήματα της αγοράς είναι πλήρως ηλεκτρονικά και διαθέτουν συστήματα συνεχούς παρακολούθησης των κρισίμων παραμέτρων που περιλαμβάνουν τη ροή αίματος και διαλύματος, την αγωγιμότητα, τη θερμοκρασία και τον έλεγχο του φίλτρου για διαρροή αίματος ή ύπαρξη αέρα. Όταν αναγιγνώσκεται υπέρβαση των ορίων ενεργοποιείται ηχητικός συναγερμός.

Σύστημα ύδατος

Το καθαρό και απιονισμένο ύδωρ είναι απόλυτα κρίσιμο για την αιμοκάθαρση, που θα κατευθυνθεί μέσω της κεντρικής παροχής στο μηχάνημα όπου θα αναμιχθεί με το διάλυμα της αιμοκάθαρσης. Επειδή οι κατεστραμμένοι νεφροί δεν μπορούν να αποβάλλουν ιόντα (αλουμίνιο, χλωραμίνη, φθοριούχα, χαλκό και ψευδάργυρο) που έχουν εισαχθεί από το νερό, που μαζί με μικροβιακά υπολείμματα ή ενδοτοξίνες μπορεί να προκαλέσουν διάφορα συμπτώματα, ακόμη και θάνατο.
Ακόμη και αυτός ο βαθμός κάθαρσης του νερού μπορεί να είναι ανεπαρκής, για αυτό είναι απαραίτητο επιπλέον φιλτράρισμα στο μηχάνημα.

Φίλτρο

Το φίλτρο της αιμοκάθαρσης είναι μία συσκευή που διηθεί το αίμα. Σχεδόν όλα τα φίλτρα σήμερα είναι φτιαγμένα από κοίλες τριχοειδείς ίνες σε κυλινδρική δέσμη και είναι τοποθετημένες σε πλαστικό κύλινδρο με τέσσερα ανοίγματα. Ένα άνοιγμα, η πόρτα αίματος σε κάθε άκρο του κυλίνδρου επικοινωνεί με το τέλος της κυλινδρικής δέσμης και αυτό είναι ο " χώρος αίματος" του φίλτρου.
Δύο άλλες πόρτες είναι ανοιγμένες στις πλευρές του κυλίνδρου και επικοινωνούν με το χώρο γύρω από τις ίνες, το "χώρο του διαλύματος".
Το αίμα αντλείται μέσα από τις πόρτες του αίματος διαμέσου της δέσμης των πολύ λεπτών ινών, σαν σωλήνες, και το διάλυμα αντλείται από τον άλλο χώρο γύρω από το φίλτρο. Η διαφορά πίεσης είναι απαραίτητη για τη μετακίνηση υγρών από το αίμα στο χώρο του διαλύματος.

Μεμβράνες

Οι μεμβράνες των φίλτρων διαθέτουν διάφορα μεγέθη πόρων. Αυτές με μικρούς πόρους λέγονται "low-flux" και αυτές με τους μεγαλύτερους, "high-flux". Μερικά μεγάλα μόρια όπως η βητα-2 μικροσφαιρίνη, δεν μετακινούνται από όλα τα φίλτρα "low-flux".
Οι μεμβράνες των φίλτρων κατασκευάζονται πρωταρχικά από κυτταρίνη. Η επιφάνεια κάποιων μεμβρανών δεν είναι πολύ βιοσυμβατή και για αυτό έγιναν χημικές μεταβολές ή αναμίξεις υλικών.
Μια άλλη ομάδα μεμβρανών είναι φτιαγμένη από συνθετικά υλικά με τη χρήση πολυμερών όπως πολυσουλφόνη, πολυαμίδη και πολυακριλονιτρίλη κ.ά Αυτές οι συνθετικές μεμβράνες προκαλούν μικρότερη ενεργοποίηση του συμπληρώματος του αίματος σε σχέση με τη κυτταρίνη και οι περισσότερες είναι high-flux. Η νανοτεχνολογία χρησιμοποιείται στις high-flux μεμβράνες για να δημιουργηθεί ένας ενιαίος τύπος πόρων με στόχο να περνάνε μεγάλα μόρια όπως η βητα-2 μικροσφαιρίνη και οι ουραιμικές τοξίνες(MΒ 11600 daltons) χωρίς όμως να διαπερνά η αλβουμίνη (MΒ ~66400 daltons).

Μεμβράνη υψηλής ροής (high flux) και εξέλιξη

Όταν χρησιμοποιείται μια μεμβράνη high flux ο ασθενής βελτιώνεται και παρατηρείται αύξηση της επιβίωσης σε αυτούς με χαμηλή λευκωματίνη η διαβητικούς.

Flux μεμβράνης και αμυλοείδωση από βήτα-2-μικρο σφαιρίνη

Η High-flux αιμοδιύλιση και η συνεχής αιμοδιαδιήθηση(on-line hemodiafiltration) έχουν πλεονεκτήματα με μείωση των επιπλοκών από βήτα-2-μικρο σφαιρίνη η οποία λόγω του ΜΒ της δεν καθαίρεται από όλα τα low flux φίλτρα. Λόγω αυτής της επίδρασης μετά από 5-7 τουλάχιστον χρόνια αιμοκάθαρσης οι ασθενείς μπορούν να παρουσιάσουν σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος, κύστεις στα οστά και εναπόθεση αμυλοειδούς σε συνδέσμους και άλλους ιστούς με σοβαρές επιπλοκές όπως σπονδυλαρθροπάθεια και προβλήματα από τον ώμο.

Μέγεθος φίλτρου και αποδοτικότητα

Τα φίλτρα είναι διαφόρων μεγεθών. Ένα μεγάλο φίλτρο με μεγάλη επιφάνεια μπορεί να αποβάλλει περισσότερες διαλυτές ουσίες, ειδικά με υψηλή ροή αίματος. Επίσης η δραστικότητα του φίλτρου εξαρτάται από τη σταθερά διαπερατότητας της μεμβράνης. Τα περισσότερα φίλτρα έχουν επιφάνειες από 0,8-2,2 m2 και ροές από 500-1500 ml/λεπτό και έτσι επιτυγχάνεται η μέγιστη κάθαρση, με υψηλές ροές αίματος και διαλύματος.

Επαναχρησιμοποίηση των φίλτρων

Το φίλτρο πετιέται μετά τη συνεδρία -- μπορεί όμως και να επαναχρησιμοποιηθεί. Η επανάχρησή του, αφού καθαριστεί και αποστειρωθεί, έχει οικονομικά πλεονεκτήματα, αλλά η μέθοδος αυτή δεν εφαρμόζεται στην Ελλάδα.

Νοσηλευτική φροντίδα του αιμοκαθαιρόμενου

αγγειακή πρόσβαση: εκτίμηση της φίστουλας /μοσχεύματος και του χεριού πριν και μετά τη την αιμοκάθαρση, εκτίμηση της βατότητας, της θέσης του καθετήρα και εκπαίδευση του ασθενούς για καθαρισμό της περιοχής και αποφυγή των λοιμώξεων και της θρόμβωσης.
επάρκεια αιμοκάθαρσης: εκτίμηση των συμπτωμάτων και σημείων του ασθενούς για ανεπαρκή κάθαρση.
θεραπεία και επιπλοκές αιμοκάθαρσης : αξιολόγηση εργαστηριακών εξετάσεων κάθε μήνα και εκπαίδευση αν υπάρχει χάσμα γνώσης.
φάρμακα και έλεγχος λοιμώξεων: συνεργασία με τον ασθενή και ακολουθία των κατευθυντήριων οδηγιών για τις λοιμώξεις.