Υαλουρονικό νάτριο

Παραγωγή υαλουρονικού νατρίου

Το υαλουρονικό οξύ είναι ένα ελαστικό και κολλώδες (viscoelastic) πολυμερές, το οποίο όπως προαναφέρθηκε, φυσιολογικά υπάρχει στο υαλοειδές υγρό του οφθαλμού αλλά στις αρθρώσεις. Το υαλουρονικό νάτριο που φυσιολογικά απαντάται στο επιθήλιο του κερατοειδούς χιτώνος συνδεδεμένο με ειδικούς υποδοχείς, έχει μια ισχυρή συγγένεια και έλξη με τους υποδοχείς αυτούς. Πιθανώς να υπάρχει και στο ελυτρικό υγρό των τενόντων, όπως και στις κύστεις γαγγλίων, όπως φαίνεται τουλάχιστον μακροσκοπικά. Το σύνηθες υαλουρονικό νάτριο είναι ένα κολλώδες διάλυμα αποτελούμενο από ένα κλάσμα μεγάλου μοριακού βάρους, περίπου 500.000-730.000 daltons, εντός εξευγενισμένου υδατικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου.
Η αρχική παραγωγή σκευασμάτων υαλουρονικού νατρίου πρώτης γενιάς, γινόταν από ιστούς ζωικής προέλευσης, και ιδίως από ακρολοφίες πουλερικών (λειρί κόκκορα). Η διαδικασία παραγωγής ήταν πλύση με απορρυπαντικά και αλκοόλη, θέρμανση, πολτοποίηση, κονιορτοποίηση, εκχύλιση με αλκοόλη και έτσι είχαμε τα υαλουρονικά πρώτης γενιάς βραχείας και διασταυρούμενης αλύσου ζωϊκής προέλευσης. Τα υαλουρονικά αυτά είχαν Μοριακό Βάρος 500-730 kDaltons (Hylan A) και ορισμένα εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται και σήμερα (πχ HYALART®). Τα υαλουρονικά δεύτερης γενιάς παράγονταν από Hylan A, και με επεξεργασία με φορμαλδεΰδη, παραγόταν το Hylan B (παχύρευστη γέλη). Στη συνέχεια ένα μίγμα αποτελούμενο από 20% Hylan Β και 80% Hylan A επεξεργάζονταν με σουλφοξείδιο του βινυλίου και παραγόταν το Hylan GF-20 (SYNVISC® και EUFLEXXA®). Οι Γάλλοι Chevalier X, Jerosch J, Goupille P et al. δημοσίευσαν το έτος 2010 διπλή τυφλή πολυκεντρική μελέτη - εργασία περί επιτυχούς χρήσης Hylan G-F 20 σε ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα του γόνατος.
Για τα αρχικά αυτά σκευάσματα υαλουρονικού νατρίου πρώτης και δεύτερης γενιάς, έχουν γραφεί επικριτικά σχόλια ειδικών. Ο Αμερικανοκινέζος Chen et al έγραψε ότι «Τα αποτελέσματα δείχνουν ότι το διασταυρούμενης αλύσου υαλουρονικό ήταν η πιο πιθανή αιτία της κοκκιωματώδους φλεγμονής στις αρθρώσεις». Επίσης οι Γερμανοί Leopold S et al έγραψαν ότι «Τοπικές αντιδράσεις παρατηρήθηκαν σημαντικά συχνότερα στους ασθενείς που έλαβαν πάνω από ένα κύκλο θεραπείας σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο ένα κύκλο Hylan GF-20». Το έτος 2007 οι Γερμανοί Reichenbach S, Blank S, Rutjes A et al. δημοσίευσαν εργασία – μελέτη όπου σύγκριναν τις εγχύσεις Hylan GF 20 με τις εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου και πραγματοποίησαν μετα-ανάλυση.
Τα τελευταία χρόνια έχουμε την παραγωγή υαλουρονικών τρίτης γενιάς, ή ορθότερα Υψηλής Καθαρότητας υαλουρονάνες (Highly Purified Hyaluronan, HPH). Πρόκειται για βιοτεχνολογικά προϊόντα με πλήρη καθαρότητα, που παράγονται από καλλιέργειες κυττάρων. Επιλέγεται η αφαίρεση του εκτός κυτταρικής μεμβράνης υαλουρονικού, γίνεται αύξηση της κυτταρικής σειράς, ζύμωση σε βιοαντιδραστήρα, παραγωγή μεγάλου αριθμού κυττάρων, διήθηση σε γέλη πυριτίου (Silica Gel), κατακράτηση προσμίξεων, διατήρηση του κυτταρικού τοιχώματος, καθίζηση, περαιτέρω καθαρισμός, έκπλυση (το υαλουρονικό εκπλένεται από τα κυτταρικά τοιχώματα και συλλέγεται) και τελικά παράγεται καθαρό υαλουρονικό οξύ, μακράς μη διακλαδούμενης αλύσου. Τα υαλουρονικά αυτά έχουν μοριακό βάρος είτε 1800-2000 kDaltons είτε 2400 - 3600 kDaltons».

Επιλογή υαλουρονικού Νατρίου

Ως προς την επιλογή υαλουρονικού ασφαλώς τα τρίτης γενιάς είναι ποιοτικότερα και ασφαλέστερα από τα υαλουρονικά πρώτης γενιάς, γιατί παράγονται με βιοτεχνολογία. Όμως παραμένει το ερώτημα, «τι είναι καλύτερο για μια άρθρωση, ένα υαλουρονικό παχύρρευστο, μεγάλου ιξώδους, ή ένα λεπτόρρευστο, μικρού ιξώδους;». Η επικρατούσα άποψη σήμερα είναι ότι «όλα τα υαλουρονικά, ανεξαρτήτως μοριακού βάρους είναι αντίστοιχα αποτελεσματικά ως προς την αντικατάσταση του υαλουρονιού που λείπει από τις αρθρώσεις, κατά την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδος. Όταν χορηγούμε εξωγενώς υαλουρονικό, η ενδογενής βιοσύνθεσή του είναι πιο ισχυρή όταν αυτό έχει μοριακό βάρος μεταξύ 500 -4.000 KDaltons». Στην εργασία των Peter Vitanzo et al έτους 2006, με τίτλο «υαλουρονικά: Η κλινική αποτελεσματικότητα εξαρτάται από το μοριακό βάρος?» καταλήγει στο συμπέρασμα ότι «ως προς τη μηχανική λίπανση υπερέχουν τα μεγάλου μοριακού βάρους σκευάσματα, αλλά επειδή υπάρχει και βιολογική δράση, εκεί υπερέχουν τα μικρού και μέσου βάρους σκευάσματα υαλουρονικών».
Οι Ταϊλανδοί Kamonwan Bongkotphet et al, το έτος 2009, κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι «όλα τα σκευάσματα είχαν τα ίδια κλινικά αποτελέσματα ανεξάρτητα από το μοριακό βάρος» . Η κοινή λογική λέει ότι μια άρθρωση που κινείται αργά (ηλικιωμένος ασθενής) χρειάζεται παχύρρευστο υαλουρονικό (μεγάλο ιξώδες), ενώ μια άρθρωση που κινείται γρήγορα (αθλητής, ή βαδιστής απλός πολίτης) χρειάζεται λεπτόρρευστο υαλουρονικό (μικρό ιξώδες) (*). Εξ άλλου το φυσιολογικό υαλουρονικό του γόνατος έχει μεγάλο Ιξώδες 45 Pa.s ενώ το σκεύασμα Euflexxa® μόλις 37 Pa.s, το παθολογικό υαλουρονικό της Οστεοαρθρίτιδος έχει Ιξώδες 1,4 Pa.s, ενώ τα παλιά υαλουρονικά πρώτης γενιάς είχαν ιξώδες 3 Pa.s . Σε μια εργασία που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό «Τι νεώτερο στη Ρευματολογία» τον Δεκέμβριο 2003, γράφτηκε ότι «δεν διαπιστώθηκαν διαφορές στις διάφορες μορφές υαλουρονικού Νατρίου με διαφορετικό Μοριακό βάρος». Είναι προφανές, ότι οι μελλοντικές έρευνες θα συγκρίνουν το ιξώδες των υαλουρονικών και θα προταθούν οι καλύτερες επιλογές για τους ασθενείς.

Χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική Τραυματολογία

Το υαλουρονικό νάτριο χρησιμοποιείται τα τελευταία χρόνια από τρεις ειδικότητες της Ιατρικής. Την Οφθαλμολογία, την Ορθοπεδική – Τραυματολογία και την Πλαστική Χειρουργική. Από την αρχή κυκλοφορίας των σκευασμάτων οι ενδείξεις χρήσης στην Ορθοπεδική ήταν η Οστεοαρθρίτιδα σε μεγάλες και μικρές αρθρώσεις των άκρων. Έκτοτε οι ενδείξεις επεκτάθηκαν σε παθήσεις εξωαρθρικές όπως οι Τενοντοελυτρίτιδες (Τενοντοθηκίτιδες), στην επούλωση των τραυμάτων, κλπ. Η βασική πειραματική έρευνα για τη χρήση του υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική και ιδίως στην Οστεοαρθρίτιδα του γόνατος άρχισε στην Ιταλία από το 1987-1991 μέχρι το 1995 οπότε και υποβλήθηκε φάκελλος άδειας κυκλοφορίας στον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων, με τις εργασίες του G. Leardini και συνεργατών , επίσης του Μ.Carrabba και συνεργατών, και  και του M.Dougados . Ο Ιταλός J.J. Scali έκανε έρευνα μακροχρόνιας χορήγησης υαλουρονικών στο γόνατο από το 1995 . Στον Καναδά πρωτοπόρος της χρήσης υαλουρονικού είναι ο Lussier A και συνεργάτες που δημοσίευσαν ήδη από το 1996 κλινικά συμπεράσματα  Σήμερα, οι βασικές ενδείξεις του υαλουρονικού Νατρίου στην Ορθοπεδική Χειρουργική και Τραυματολογία είναι οι εξής:

Οστεοαρθρίτις του Ισχίου

Οι ενδείξεις για χρήση εγχύσεων στο ισχίο, είναι η Οστεοαρθρίτις σε αρχικά στάδια και το σύνδρομο Κοτυλομηριαίας προστριβής (Acetabulofemoral Impigment Syndrome). Η ενδαρθρική έγχυση υαλουρονικού Νατρίου στο ισχίο, είναι μια δύσκολη τεχνική. Απαιτεί εμπειρία, χρήση μεγάλης βελόνας 21GX89mm και καθοδήγηση με υπέρηχο. Απαιτούνται περίπου 10ml υαλουρονικού Νατρίου. Υπάρχει μικρή διεθνής εμπειρία στη χρήση υαλουρονικού Nατρίου στο ισχίο και τα αποτελέσματα είναι άγνωστα. Στη δική μας σειρά ασθενών δεν υπάρχει εμπειρία από τη χρήση υαλουρονικού στο Ισχίο. Κλινική εμπειρία από χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο Ισχίο έχει δημοσιεύσει ο Ιταλός Migliore A και συνεργάτες το έτος 2009 . Οι Σουηδοί Qvistgaard E. και συνεργάτες δημοσίευσαν εργασία το έτος 2006 σχετικά με χρήση υαλουρονικών στο ισχίο, συγκριτικά με Κορτιζόνη ή φυσιολογικό ορό. Το έτος 2006 δημοσίευσαν αποτελέσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα και ασφάλεια του υαλουρονικού Νατρίου σε έγχυση στο Ισχίο, οι Ισπανοί Fernandez Lopez JC, και Ruano-Ravina. Τέλος οι Γάλλοι Richette P, Ravaud P, Conrozier T et al. δημοσίευσαν εργασία το έτος 2009 σχετικά με την έγχυση υαλουρονικού στο Ισχίο, σε σχέση με placebo. Η τεχνική έγχυσης υαλουρονικού Νατρίου στο ισχίο έχει ως εξής: Ο ασθενής είναι ύπτιος. Ψηλαφείται ο σφυγμός της Μηριαίας αρτηρίας. Ψηλαφείται η πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα. Η είσοδος της βελόνας γίνεται 2 cm κάτωθι της πρόσθιας άνω λαγόνιας άκανθας και 3 cm έξωθεν του μηριαίου σφυγμού, στο επίπεδο της κορυφής του μείζονος τροχαντήρος. Υπολογίζεται η αναγκαιότητα τουλάχιστον 21G-60mm μήκους βελόνας. Καλό είναι η έγχυση να γίνεται υπό παρακολούθηση με υπέρηχο.

Χονδροπάθεια Επιγονατίδος και Ρήξεις Μηνίσκων

Η Χονδροπάθεια Επιγονατιδομηριαίας αρθρώσεως (Chondromalacia Patellae) είναι συχνότατη πάθηση και μάλιστα σε νέες ηλικίες από 12-40 ετών. Πολλές φορές συνυπάρχει με σύνδρομο της Υμενικής πτυχής (Plica Syndrome) ή με γεωμετρικές κατασκευαστικές ανωμαλίες του γόνατος. Οι συντηρητικές μέθοδοι θεραπείας μάλλον προσωρινό αποτέλεσμα αποφέρουν (φάρμακα, φυσικοθεραπείες, νάρθηκας και ασκήσεις). Ριζική λύση, και όχι πάντα, είναι η αρθροσκοπική (ή ανοικτή) διατομή του έξω καθεκτικού συνδέσμου της επιγονατίδας, ή η χειρουργική διόρθωση της γεωμετρικής ανωμαλίας . Η εισαγωγή του υαλουρονικού Νατρίου ήταν επαναστατική για τη θεραπεία της Χονδροπάθειας Επιγονατίδας, γιατί ήταν απλή, ακίνδυνη και αποτελεσματική, ακόμα και σε εφήβους. Μάλιστα στην πλειονότητα των περιστατικών, αρκεί η εφ´ άπαξ χρήση των 5 ενέσεων 2ml και δεν χρειάζεται επανάληψη κάθε χρόνο. Η μέχρι τούδε εμπειρία στη Χονδροπάθεια, θέτει το υαλουρονικό νάτριο ως θεραπεία πρώτης γραμμής. Τα ίδια ισχύουν και στη συντηρητική θεραπεία των μικρών ρήξεων Μηνίσκου, ιδίως των εκφυλιστικών ρήξεων του Οπισθίου κέρατος του Έσω μηνίσκου σε μεσήλικες. Η θεραπεία με 5 ενδαρθρικές ενέσεις υαλουρονικού Νατρίου είναι η άριστη μέθοδος. Η καθημερινή πρακτική απέδειξε ότι μόλις ένας στους είκοσι ασθενείς θα χρειασθεί αρθροσκόπηση και μάλιστα, ακόμα και οι χειρουργηθέντες μετά από ένα τρίμηνο με εξάμηνο, υποτροπιάζουν και χρειάζονται εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου .

Οστεοαρθρίτις της Ποδοκνημικής

Αν και σπάνια στην πράξη, η Οστεοαρθρίτις της ποδοκνημικής ωφελείται από τις ενδαρθρικές εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου. Συνήθως εγχύονται 3 Amps 2ml με βελόνη G23 X 30mm. Η αποτελεσματικότητα της έγχυσης είναι δεδομένη πλέον τόσο από την ημέτερη εμπειρία όσο και από τη μεταγενέστερη διπλή τυφλή μελέτη του Αμερικανού Robert Salk (2006) . Η τεχνική έγχυσης είναι απλή. Με τον ασθενή ύπτιο, η βελόνα εισάγεται 1 cm προσθίως από το πρόσθιο χείλος του έσω σφυρού και κατεύθυνση προσθιοπίσθια. Το έτος 2007, η Αμερικανική υπηρεσία ΕΜΑ (Εnvironmental Management Accounting) έδωσε την έγκρισή της για τη χρήση του υαλουρονικού «Hylan GF-20» στη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδος του ώμου και της ποδοκνημικής.

Οστεοαρθρίτις των αρθρώσεων του Ταρσού και 1ης Μεταταρσιοφαλαγγικής αρθρώσεως του ποδός

Η Οστεοαρθρίτις των αρθρώσεως του Ταρσού δεν είναι σπάνια. Έχει όμως ένα πλεονέκτημα. Πονά κατά ώσεις – κρίσεις. Τη μεγαλύτερη χρονική περίοδο οι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί. Προσβάλλει συνήθως είτε αθλητές, ή καταπονούμενους, ή άτομα 3ης ηλικίας, το συχνότερο.Η έγχυση 1 Amp υαλουρονικού με ½ Αmp Κορτιζόνης έχει θεαματικά αποτελέσματα στην Αστραγαλο – σκαφοειδή άρθρωση, τη Σκαφοειδοσφηνοειδή και τη Σφηνοειδομετατάρσιο άρθρωση. Η Οστεοαρθρίτις της 1ης Μεταταρσιοφαλαγγικής του Μεγάλου δακτύλου (Δύσκαμπτος Μεγάλος Δάκτυλος, Hallux Rigidus) είναι συχνή και δυστυχώς συγχέεται από άπειρους ιατρούς με την Ουρική αρθρίτιδα. Υπάρχουν σαφή κλινικά διαφοροδιαγνωστικά σημεία. Η πάθηση αυτή έδειξε καλά αποτελέσματα στην έγχυση υαλουρονικού Νατρίου. Συνήθως εγχύεται μία Amp 2ml υαλουρονικού, και η έγχυση είναι κάπως δύσκολη λόγω μικρού χώρου της αρθρώσεως. Το υγρό τείνει να εξέλθει και χρειάζεται πίεση 5 min. Η προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή ύπτιο, πλαγιοραχιαία έσω και μπορεί να γίνει μετά από διάταση της άρθρωσης με “κινέζικο δάκτυλο baboo”. Τα αποτελέσματα επιβεβαιώθηκαν από τους Ισπανούς Μ.Ponz και F.Alvarez το έτος 2005 .

Οστεοαρθρίτις του ώμου (Γληνοβραχιόνιος άρθρωση)

Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου είναι περιορισμένη, τόσο λόγω της σπανιότητας της νόσου, όσο και λόγω των πτωχών αποτελεσμάτων στη βελτίωση της κλινικής εικόνας. Αυτό οφείλεται στο ότι επί Οστεοαρθρίτιδος του ώμου, έχουν ήδη εγκατασταθεί δευτερογενείς επιπλοκές – αλλοιώσεις, όπως ατροφία των μυών, ρήξη του Τενοντίου Πετάλου, και Συμφυτική Θυλακίτις. Πάντως θεωρητικά μπορεί να δοκιμασθεί η χρήση εγχύσεων με πρόσθια ή οπίσθια προσπέλαση. Απαιτούνται 3-5 Amps Sodium Hyaluronate 2ml και βελόνη G23 X 30mm. Στη συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθήσει εντατική φυσικοθεραπεία. Από τους πρώτους που χρησιμοποίησαν υαλουρονικό νάτριο στη θεραπεία Οστεοαρθρίτιδας και περιαρθρίτιδας του ώμου είναι οι Silverstein E, Leger R, Shea KP. σε μια προκριματική μελέτη . Ο Blaine T, Moskowitz R, Udell J et al. το έτος 2008 σε πολυκεντρική μελέτη επίσης τεκμηρίωσαν τα αποτελέσματα . Το έτος, 2010, Η Αμερικανική Ακαδημία Ορθοπεδικών δημοσίευσε κατευθυντήριες οδηγίες για τη χρήση υαλουρονικών στην Οστεοαρθρίτιδα του ώμου. Η τεχνική έγχυσης έχει ως εξής: Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός. Η είσοδος της βελόνας γίνεται δίπλα ακριβώς 1 cm από την Κορακοειδή απόφυση της Ωμοπλάτης, ή κάτω από την Ακρωμιοκλειδική άρθρωση 2 cm .

Σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής του Ωμου (Impingment Syndrome)

Η πάθηση αυτή οφείλεται σε προστριβή του διογκωμένου Υπερακανθίου Τένοντα στο αλλοιωμένο υπακρωμιακό θύλακο και το ακρώμιο. Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου στο σύνδρομο Υπακρωμιακής Προστριβής είναι σχετικά πρόσφατη. Τα μέχρι στιγμής κλινικά αποτελέσματα είναι πολύ καλά έως άριστα, εφόσον ο ασθενής συνεργασθεί και κάνει τις δέουσες ασκήσεις απαγωγής και στροφών. Η έγχυση υαλουρονικού νατρίου γίνεται με οπίσθια Υπακρωμιακή προσπέλαση μέσα στον υπακρωμιακό θύλακο. Χρειάζονται βελόνη G23 X 30mm και μετά από τοπική αναισθησία εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί κινησιοθεραπεία απαγωγής και στροφών του ώμου. Την κλινική αποτελεσματικότητα του υαλουρονικού Νατρίου επιβεβαίωσαν οι Ιάπωνες Saito S και συνεργάτες το έτος 2010

Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου – Παγωμένος Ωμος (Frozen Shoulder)

Είναι γνωστό ότι η Συμφυτική Θυλακίτις του Ώμου (Adhessive Capsulitis) είναι μια συχνή και δύσκολη στη θεραπεία πάθηση. Χαρακτηρίζεται από ενδαρθρικές και εξωαρθρικές συμφύσεις αλλά και από ρίκνωση του θυλάκου με αποτέλεσμα πόνο και μεγάλη δυσκαμψία σε όλες τις κατευθύνσεις, σε αντίθεση με την απλή περιαρθρίτιδα που επηρεάζει μόνο την απαγωγή. Η πάθηση έχει τρία στάδια στην πορεία της (Ι, ΙΙ, και ΙΙΙ) και κάνει ένα κύκλο αυτοΐασης διάρκειας 12-24 μηνών. Οι παλιές μέθοδοι θεραπείας με παυσίπονα, Κορτιζόνη και φυσικοθεραπεία είχαν απογοητευτικά αποτελέσματα. Το 1993 ο πλέον ειδικός στις παθήσεις του ώμου Neviaser πρότεινε τη βίαιη άρση της δυσκαμψίας με ρήξη του θυλάκου και κινητοποίηση της άρθρωσης του ώμου υπό γενική αναισθησία. Η μέθοδός του δεν έγινε αποδεκτή στην πράξη. Έτσι τα τελευταία χρόνια άρχισε η χρήση υαλουρονικού Νατρίου σε υπακρωμιακή έγχυση ή σε ενδαρθρική έγχυση. Εγχύονται 3 Amps Sodium Hyaluronate 2ml είτε υπακρωμιακώς είτε ενδαρθρικώς, ανάλογα με την κυρίαρχη συμπτωματολογία, μαζί με Ξυλοκαίνη και Κορτιζόνη. Στη συνέχεια ο ασθενής ακολουθεί πρόγραμμα ασκήσεων απαγωγής και στροφών. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Η ύφεση του πόνου παραλληλίζεται με την αποκατάσταση της κινητικότητας η οποία επέρχεται μέσα σε διάστημα 15-30 ημερών. Η Υπακρωμιακή προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή καθιστό οπισθίως και είναι εύκολη, ενώ η ενδαρθρική έγχυση γίνεται προσθίως και είναι δύσκολη.

Τενοντοθηκίτιδα της Μακράς Κεφαλής του Δικεφάλου Βραχιονίου

Αν και η πάθηση αυτή είναι συχνή και επώδυνη, ευτυχώς υπακούει εύκολα στην ξεκούραση, στα αντιφλεγμονώδη φάρμακα και στις φυσικοθεραπείες. Ως εκ τούτου, σπάνια θα χρειασθεί να αντιμετωπισθεί με τοπικές εγχύσεις φαρμάκων. Παλιά και πρόσφατα, σπανίως σε επίμονες περιπτώσεις γίνεται τοπική έγχυση Κορτιζόνης. Επειδή η μακρά κεφαλή του δικεφάλου ολισθαίνει εντός της δικεφαλικής αύλακας του Βραχιονίου οστού, μέσα σε ένα τούνελ από καθεκτικό σύνδεσμο, εκεί προστρίβεται ο τένοντας αν είναι διογκωμένος προκαλώντας χρόνια τενοντίτιδα και όχι σπάνια ρήξη του τένοντα. Αυτή είναι και η κυριότερη ένδειξη χρήσης εγχύσεων υαλουρονικού Νατρίου. Μια τεχνική είναι η λίπανση του τούνελ ολίσθησης του Δικεφάλου. Η τεχνική είναι δύσκολη. Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός και αδύνατος. Είναι πρακτικά αδύνατη η επιτυχής έγχυση σε ασθενείς παχείς με διογκωμένους ή γυμνασμένους ώμους. Η βελόνα πρέπει να είναι 26G-30mm και εισάγεται κάθετα με φορά προς τα κάτω υπό ψηλάφηση με το δάκτυλο. Η βελόνα εισάγεται στη δικεφαλική αύλακα και πρώτα εγχύεται η Ξυλοκαίνη, με ακόλουθο το υαλουρονικό νάτριο. Χρειάζονται 2 Amps των 2 ml. Υπάρχει ελάχιστη εμπειρία στις εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου στο Δικέφαλο Βραχιόνιο και τα αποτελέσματα είναι άγνωστα ακόμη.

Οστεοαρθρίτις του αγκώνος

Η Οστεοαρθρίτις του αγκώνος (Osteoarthritis of the Elbow) είναι ασυνήθης πάθηση και συνήθως αποτελεί δευτερεύουσα επιπλοκή παλαιών καταγμάτων ή ιδιοπαθών γωνιακών παρεκκλίσεων (βλαισός, και ραιβός αγκώνας). Δεν πρέπει να συγχέεται με την επικονδυλίτιδα (Tennis Elbow) ή με την επιτροχιλίτιδα (Golf Elbow). Πέραν της Οστεοαρθρίτιδος, η χρήση υαλουρονικού, μπορεί να γίνει στον αγκώνα στο λεγόμενο «Σύνδρομο Ωλεκρανικού βόθρου» όπου το Ωλέκρανο προσκρούει στον γεμάτο από συνδετικό ιστό ωλεκρανικό βόθρο και πονάει. Στην Οστεοαρθρίτιδα του αγκώνος, οι εγχύσεις είναι εύκολες ως προς την τεχνική. Ο ασθενής είναι ύπτιος ή καθιστός με τον αγκώνα σε κάμψη 45-90 μοιρών. Χρησιμοποιούμε βελόνα 26G-25mm και η είσοδος γίνεται ψηλαφώντας την Κεφαλή της Κερκίδας, μεταξύ Κεφαλής και Κονδύλου Βραχιονίου οστού. Ποσότητα 2 Amps 2ml είναι αρκετή και τα κλινικά αποτελέσματα είναι γρήγορα γιατί πρόκειται περί μη φορτιζόμενης άρθρωσης αλλά περί αιωρούμενης. Ενίοτε ο αρθρικός θύλακος της Βραχιονοκερκιδικής (Κερκιδοκονδυλικής) αρθρώσεως είναι ξεχωριστός από αυτόν της Βραχιονοωλενικής (Τροχιλιοκορωνοειδούς) αρθρώσεως. Εάν το κυρίως προσβεβλημένο τμήμα είναι η δεύτερη άρθρωση, τότε η είσοδος της βελόνας γίνεται λίγο πιο κάτω από την Κεφαλή κερκίδας, μεταξύ Κονδύλου και Ωλένης. Βεβαίως μπορεί να γίνει και με έσω προσπέλαση, 1,5 cm περίπου περιφερικά της παρατροχιλίου αποφύσεως, μεταξύ Ωλέκρανου και Τροχιλίας.

Οστεοαρθρίτις του Καρπού

Ο καρπός είναι λίαν περίπλοκη άρθρωση γιατί αποτελείται από 8 μικρά οστάρια συνδεδεμένα σε μια θαυμαστή αρμονία ώστε να κάνει κινήσεις που καταλαμβάνουν το χώρο του 45% μιας σφαίρας. Μόνο ο ώμος και το ισχίο ξεπερνούν τον καρπό σε εύρος κινήσεων (Kapandji A. 1972). Η Οστεοαρθρίτις του καρπού ή κάτω κερκιδοκαρπική άρθρωση (Osteoarthritis of the Wrist) ευτυχώς είναι σπάνια και απαντάται μόνο σε ηλικιωμένα άτομα, συνήθως άνδρες 75-80 ετών, τα οποία διάγουν συνήθως ασυμπτωματικώς, παρουσιάζοντας κάποιες σπάνιες εξάρσεις φλεγμονής. Έτσι η πάθηση αντιμετωπίζεται εύκολα, είτε με αντιφλεγμονώδη φάρμακα είτε με ενδαρθρικές εγχύσεις Κορτιζόνης. Σε σπάνιες περιπτώσεις όπου εκδηλωθεί Οστεοαρθρίτις του καρπού σε νεότερα άτομα, μπορεί να χρησιμοποιηθεί έγχυση υαλουρονικού Νατρίου ειδικά στην επί μέρους άρθρωση που είναι φθαρμένη. Συνήθως πρόκειται για την Κερκιδο-Σκαφοειδική άρθρωση ή τις διπλανές της Σκαφοειδο-Μηνοειδική και Κερκιδο-Μηνοειδική. Χρήσιμη μπορεί να φανεί η έγχυση υαλουρονικού Νατρίου στο «Σύνδρομο Σκαφοειδο-Μηνοειδούς αστάθειας». Ο αρθρικός χώρος είναι στενός, και μόλις μετά βίας χωράει 1ml υαλουρονικού νατρίου, η δε έγχυση είναι δύσκολη γιατί γίνεται υπο τάσιν. Το υγρό παλινδρομεί. Τέλος στον καρπό θα ήταν ενδιαφέρον να χρησιμοποιηθεί έγχυση υαλουρονικού Νατρίου σε βλάβες - ρήξεις του «Τρίγωνου Ινοχόνδρινου Δίσκου» αλλά μέχρι σήμερα δεν έχει γίνει κάτι τέτοιο. Προσωπικώς χρησιμοποιήσαμε εγχύσεις υαλουρονικού Νατρίου στον Καρπό από το έτος 2005 (Harry Gouvas, 2005). Ο ασθενής μπορεί να είναι καθιστός ή ξαπλωμένος ύπτια. Η άρθρωση φέρεται σε κάμψη 30 μοιρών και η είσοδος της βελόνας γίνεται 2 cm ωλενίως της Στυλοειδούς αποφύσεως της κερκίδος, μεταξύ κερκίδος και Σκαφοειδούς οστού, στην προέκταση της βάσης του 3ου Μετακαρπίου.

Οστεοαρθρίτις της βάσεως του αντίχειρος

Η Οστεοαρθρίτις της βάσεως του Αντίχειρος (Osteoarthritis of thumb) είναι αρκετά συχνή σε αμφότερα τα φύλα, από την ηλικία των 50 ετών ναι μετά. Αυτό οφείλεται στο ότι είναι άρθρωση κινήσεως σε δύο άξονες, οπότε καταπονείται διπλάσια από τα άλλα δάκτυλα. Λέγεται και Οστεοαρθρίτις της Πολυγωνομετακαρπίου αρθρώσεως ή και παλιότερα «Ριζάρθρωση» του Αντίχειρος. Η χρήση υαλουρονικού Νατρίου φαίνεται να έχει θετική δράση στον πόνο και στην κινητικότητα στην πάθηση αυτή, ιδίως στο στάδιο Ι και ΙΙ. Στο στάδιο ΙΙΙ έχει φθαρεί πλήρως ο χόνδρος και τα αποτελέσματα δεν είναι ικανοποιητικά. Τεχνικώς η μέθοδος περιλαμβάνει διάταση της αρθρώσεως με «κινέζικο δάκτυλο bamboo» και υπό τοπική αναισθησία εγχύεται 1ml περίπου υαλουρονικού Νατρίου. Δυστυχώς η έγχυση είναι δύσκολη, γίνεται υπό τάση και πονάει. Χρειάζεται βελόνη 23G Ινσουλίνης και η άρθρωση χωράει μετά βίας 1 έως 2 ml υαλουρονικού νατρίου. Τα κλινικά αποτελέσματα είναι θετικά και φαίνεται να διαρκούν δύο χρόνια, οπότε μπορεί να επαναληφθεί η έγχυση. Οι Γερμανοί Stahl S, Karsh-Zafrir I, Ratzon N et al. δημοσίευσαν εργασία σχετικά με ενδαρθρική χρήση υαλουρονικού Νατρίου στην Τραπεζιο-Μετακάρπιο άρθρωση. Παρόμοια δημοσίευση έκαναν και οι Γερμανοί Fuchs S, Monikes R, Wohlmeiner A et al.

Στενωτική Τενοντοθηκίτις Δακτύλων Χειρός

Οι στενωτικές Τενοντοθηκίτιδες ή Τενοντοελυτρίτιδες των Καμπτήρων Τενόντων των Δακτύλων χειρός (Stenosing tendonosynovitis of flexor tendons of fingers, trigger finger), αλλά και των εκτεινόντων του αντίχειρος De Quervain, είναι αρκετά συχνές σχεδόν σε όλες τις ηλικίες, και προκαλούνται συνήθως από καταπόνηση. Ένα άλλο αίτιο είναι ορμονικές διαταραχές αλλά υπάρχουν και ιδιοπαθείς περιπτώσεις. Ο τένοντας σχηματίζει ένα θυσανώδες κομβίο ινών κολλαγόνου και δυσκολεύεται να περάσει μέσα από τη «σήραγγα» του A2 Pulley (καθεκτικός σύνδεσμος) με αποτέλεσμα το δάκτυλο να «σκαλώνει» και να εκτινάσσεται σαν σκανδάλη όπλου. Γι αυτό και η πάθηση λέγεται και Trigger Finger («Δάκτυλος σαν σκανδάλη»). Η κλασσική παλιά θεραπεία της παθήσεως ήταν για τους χειρουργούς ορθοπεδικούς η χειρουργική διάνοιξη του Α2 καθεκτικού συνδέσμου. Οι ρευματολόγοι εισήγαγαν επιτυχώς τη θεραπεία με ενδοελυτρική έγχυση Κορτιζόνης τη δεκαετία του 90, που έχει μια επιτυχία 70% περίπου. Η χρήση ενδοελυτρικής έγχυσης υαλουρονικού Νατρίου είχε άμεσα αποτελέσματα λόγω της λίπανσης που προσέφερε.

Στενωτική Τενοντοθηκίτις του Προσθίου Κνημιαίου Τένοντος

Η Πάθηση αυτή (Stenosing tendonosynovitis of Anterior Tibialis tendon) είναι σπάνια, αρκετά ενοχλητική και δύσκολη στη θεραπεία. Ο ασθενής πονάει στην Κνήμη (στο «καλάμι») μπροστά, χωλαίνει (κουτσαίνει) και αν βάλουμε το χέρι μας πάνω στο δέρμα, αισθανόμαστε με την κίνηση του πέλματος να «τρίβεται γυαλόχαρτο» από κάτω. Παλιά οι θεραπείες με φάρμακα, φυσικοθεραπείες και ένεση Κορτιζόνης είχαν αποτύχει παταγωδώς. Το μόνο αποτελεσματικό ήταν ο κνημοποδικός γύψος για 30 μέρες. Η θεραπεία με ενδοελυτρική έγχυση 2-3 Amps υαλουρονικού Νατρίου 2ml, με θεαματικά αποτελέσματα, είναι εύκολη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί παράλληλα και Κορτιζόνη. Η Βελόνα εισέρχεται με περιφερική φορά προς τον άκρο πόδα, παράλληλα προς τον τένοντα και σε επαφή με αυτόν. Μετά την ένεση, ο ασθενής κάνει κινήσεις έκτασης – κάμψης του ποδός για να «απλωθεί» το φάρμακο. Ήδη ο κριγμός εξαφανίζεται αμέσως και τα συμπτώματα πόνου σε 2-3 μέρες.

Δυσλειτουργία και Οστεοαρθρίτις της Κροταφογναθικής αρθρώσεως

Η πάθηση αυτή (Temporomandibular Joint Disorder)είναι συχνή σε νέα άτομα ιδίως γυναίκες. Συνήθως εκδηλώνεται αιφνίδια και οι ασθενείς πονούν στη μάσηση, και στο χασμουρητό. Έχει δημοσιευθεί, ότι το κύριο αίτιο της παθήσεως είναι οι ενδαρθρικές ρήξεις του ενδάρθριου μηνίσκου, και πιθανολογείται κάποια κατασκευαστική ανωμαλία ή κακή επαφή οδόντων άνω και κάτω γνάθου ή καταπόνηση σε μάσηση σκληρών τροφών και τσίχλας. Με την πάθηση αυτή ασχολούνται οδοντίατροι, στοματολόγοι, ορθοδοντικοί, γναθοχειρουργοί και ορθοπεδικοί. Παλιά η μέθοδος θεραπείας ήταν περίδεση οδόντων άνω κάτω γνάθου με λαστιχάκια και υγρή σίτιση με καλαμάκι για 15-30 μέρες. Μεταγενέστερα αποδείχθηκε πιο επιτυχής η απλή θεραπεία 10 ημερών με περιορισμό μάσησης και χορήγηση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων. Από το έτος 1993 εισήχθη η θεραπεία της Κροταφογναθικής δυσλειτουργίας με υαλουρονικό νάτριο από τον γναθοχειρουργό Charles N. Bertolami και συνεργάτες . Σημαντική δημοσίευση χρήσης υαλουρονικού Νατρίου στην Κροταφογναθική άρθρωση έκανε ο Ιάπωνας Shuichi Sato και συνεργάτες το έτος 1999 με τίτλο «Η θέση του μεσάρθριου δίσκου και η μορφολογία σε ασθενείς χωρίς στένωση μεσαρθρίου της Κροταφογναθικής, θεραπευμένων με έγχυση υαλουρονικού Νατρίου» . Ακολούθησε ο Τούρκος πλαστικός χειρουργός Karki Eksal και συνεργάτες το έτος 2002 . Η προσπέλαση γίνεται με τον ασθενή καθιστό ή και ξαπλωμένο πλάγια. Ζητούμε από τον ασθενή να ανοιγοκλείσει τη γνάθο για ανεύρεση του μεσαρθρίου και εισάγουμε λεπτή βελόνα 23G-30ml με ελάχιστη Lidocaine (XylocaineR), λιγότερο του 1ml, για τον κίνδυνο προσωρινής πάρεσης κλάδων του προσωπικού νεύρου. Η άρθρωση χωράει περίπου 1ml υαλουρονικό νάτριο. 
]]

Oστεοαρθρίτις της άπω Κερκιδο-Ωλενικής άρθρωσης

Η πάθηση αυτή (Osteoarthritis of the Distal Radio-Ulnar Joint) είναι μάλλον σπάνια και συνήθως απαντάται σε ηλικιωμένα άτομα και σε ασθενείς που υπέστησαν στο παρελθόν κάταγμα Κερκίδος Colles που πωρώθηκε σε κάποια πλημμελή θέση. Κατά τις κινήσεις πρηνισμού – υπτιασμού, ως γνωστόν, η Κερκίδα «καβαλάει» και περιφέρεται πέριξ της Ωλένης σε γωνία κύκλου περίπου 180 μοιρών. Εάν η αρθρική επιφάνεια δεν είναι ομαλή, τότε προκαλείται τριβή και επέρχεται φλεγμονή με οίδημα και πόνο. Μέχρι σήμερα δεν υπήρχε δραστική συντηρητική θεραπεία για την πάθηση αυτή, παρά μόνο έγχυση Κορτιζόνης και μια εξειδικευμένη ενδοπρόθεση.

Μεταταρσαλγία

Η συχνή μεταταρσαλγία, συχνότατη στις γυναίκες ιδίως μέσης και τρίτης ηλικίας, αποδίδεται σε ένα ανύπαρκτο και φανταστικό αίτιο που αποκαλείται «πτώση κεφαλών μεταταρσίων», όμως βιολογικά πρόκειται για τενοντοθηκίτιδα των καμπτήρων των μεταταρσίων εξ υπερπιέσεως είτε από στενά και υψηλά υποδήματα, είτε λόγω της ελάττωσης του πάχους του υποδόριου λίπους. Αν εξαιρέσουμε την επιτυχημένη χειρουργική θεραπεία της οστεοτομίας, όλες οι άλλες συντηρητικές μέθοδοι, μάλλον απεδείχθησαν ανεπιτυχείς (νάρθηκες, πάτοι, φάρμακα, φυσικοθεραπείες). Η τοπική ενδοελυτρική έγχυση Κορτιζόνης με υαλουρονικό νάτριο, φάνηκε να υπερέχει των άλλων συντηρητικών μεθόδων, αλλά η μέθοδος εξακολουθεί να βρίσκεται υπό κλινικό έλεγχο. Η Τεχνική έγχυσης είναι η εξής. Ο ασθενής είναι ύπτιος. Ο ιατρός με το αριστερό του χέρι οδηγεί τα δάκτυλα του ποδός σε ραχιαία έκταση. Το πέλμα βρίσκεται επίσης σε ραχιαία έκταση και η βελόνα εισέρχεται από πίσω προς τα εμπρός εντός του ελύτρου του καμπτήρος τένοντος του δακτύλου.

Τενοντίτιδα του Τετρακεφάλου

Η τενοντίτιδα του Τετρακεφαλικού τένοντα (Quadriceps Tendonitis, Jumper’s knee) είναι μια αθλοπάθεια του γόνατος, δηλαδή ένα σύνδρομο καταπόνησης (overuse syndrome), το οποίο οφείλεται σε επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς καταπόνησης ή και ενίοτε σε βίαιο άλμα, και αφορά την κατάφυση του Τετρακεφάλου μυός στον άνω πόλο της Επιγονατίδας. Η αρχική βλάβη είναι η τριβή του τένοντα στη μηριαία τροχιλία με την επακόλουθη φλεγμονή, ή η μερική ρήξη των εν βάθει ινών του τένοντα είτε κοντά στην επιγονατίδα, είτε στην κατάφυση του τετρακεφάλου στον άνω πόλο της επιγονατίδας. Με την επαναλαμβανόμενη τριβή, και με τους επαναλαμβανόμενους μικροτραυματισμούς, οι ίνες του τετρακεφάλου, δεν επουλώνονται και υφίστανται εκφυλιστικές αλλοιώσεις, οι οποίες οδηγούν σε φλεγμονή, ινοχόνδρινη μεταπλασία και σπάνια σε ασβεστοποίηση στην περιοχή της αρχικής βλάβης. Μάλιστα, εάν μια καταφυτική τενοντίτιδα του τετρακεφάλου μυός χρονίσει, τότε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για πλήρη τραυματική ρήξη του τετρακεφάλου σε ένα βίαιο άλμα, οπότε χρειάζεται εγχείρηση. Η Τενοντίτιδα του Τετρακεφάλου επιδέχεται αρκετές θεραπευτικές πρακτικές όπως ξεκούραση, περιγονατίδα, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τοπικούς βελονισμούς αναγέννησης του τένοντα (Needling, prolotherapy), φυσικοθεραπείες, κλπ.

Οστεοαρθρίτις Μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων δακτύλων χειρός

Η αναγκαιότητα χρήσης υαλουρονικού Νατρίου στις εγγύς μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις της χειρός (1ΦΦ), είναι σπάνια, γιατί δυστυχώς η οστεοαρθρίτις Heberden προσβάλλει τις μικρές άπω μεσοφαλαγγικές αρθρώσεις (2ΦΦ, PIP), όπου είναι πρακτικά αδύνατο να γίνει έγχυση υαλουρονικού λόγω του ελάχιστου χώρου. Πάντως στις 1ΦΦ αρθρώσεις (DIP) η βελόνα ινσουλίνης εισάγεται πλάγια και άνω και η χωρητικότητα της αρθρώσεως είναι μισό έως ένα ml υαλουρονικού. Χρειάζεται προσοχή να μην τρυπηθεί το αγγειονευρώδες δεμάτιο (δακτυλική αρτηρία + φλέβα + νεύρο) που πορεύεται πλάγια και προς τα κάτω. Καλό είναι το μεσάρθριο διάστημα να “ανοίγεται” με χρήση «κινέζικων δακτύλων baboo»