Θυρεοτοξική περιοδική παράλυση

Σημεία και συμπτώματα

Μια κρίση ξεκινά συχνά με μυϊκούς πόνους, κράμπες, δυσκαμψία. Αυτά ακολουθούνται από αδυναμία ή παράλυση που τείνει να αναπτυχθεί με ταχείς ρυθμούς, συνήθως αργά το βράδυ ή τις πρώτες πρωινές ώρες. Η αδυναμία είναι συνήθως συμμετρική. Οι μύες των άκρων πιο κοντά στον κορμό είναι αυτοί που κατά κύριο λόγο επηρεάζονται, και η αδυναμία τείνει να ξεκινά από τα πόδια και να εξαπλώνεται στα χέρια. Οι μύες του στόματος και του λαιμού, τα μάτια και η αναπνοή συνήθως δεν επηρεάζονται, αλλά μερικές φορές η αδυναμία των αναπνευστικών μυών μπορεί να προκαλέσει απειλητική για τη ζωή αναπνευστική ανεπάρκεια. Οι κρίσεις συνήθως υποχωρούν μέσα σε μερικές ώρες έως ημέρες, ακόμη και απουσία θεραπείας.  Σε νευρολογική εξέταση κατά τη διάρκεια μιας κρίσης σημειώνεται αδυναμία των άκρων. Τα αντανακλαστικά συνήθως μειώνονται, αλλά το αισθητηριακό σύστημα είναι ανεπηρέαστο. Η ψυχική κατάσταση δεν επηρεάζεται.
Κρίσεις μπορεί να επιφέρει η σωματική άσκηση, η κατανάλωση αλκοόλ, ή η λήψη τροφίμων με υψηλή περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες ή αλάτι. Αυτό μπορεί να εξηγήσει το γεγονός ότι οι κρίσεις είναι πιο συχνές το καλοκαίρι, όταν οι άνθρωποι καταναλώνουν περισσότερα ζαχαρούχα ποτά και ασκούνται. Κρίσεις που σχετίζονται με άσκηση τείνουν να συμβαίνουν κατά τη διάρκεια ανάπαυσης αμέσως μετά την άσκηση. Σ' αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται η συνέχιση της άσκησης για να αποφευχθεί η πρόκληση κρίσης.
Μπορεί να υπάρχουν συμπτώματα υπερδραστηριότητας του θυρεοειδούς, όπως απώλεια βάρους, γρήγορος καρδιακός ρυθμός, τρόμος και διαπνοή, αλλά τέτοια συμπτώματα εμφανίζονται μόνο στις μισές των περιπτώσεων.  Ο πιο κοινός τύπος του υπερθυρεοειδισμού, η ασθένεια Graves, μπορεί να προκαλέσει προβλήματα στα μάτια (οφθαλμοπάθεια Graves) και εξαλλαγές του δέρματος των ποδιών (μυξοίδημα). H ασθένεια του θυρεοειδούς μπορεί επίσης να προκαλέσει μυϊκή αδυναμία, με τη μορφή της θυρεοτοξικής μυοπάθειας.

Γενετικά

Γενετικές μεταλλάξεις στην υπομονάδα α1 του διαύλου ασβεστίου τύπου-L έχουν περιγραφεί σε κατοίκους της Νότιας Κίνας με ΘΠΠ. Οι μεταλλάξεις στο γονίδιο εντοπίζονται σε διαφορετική θέση από εκείνη που έχει περιγραφεί στη συγγενή κατάσταση της οικογενούς περιοδικής παράλυσης. Στη ΘΠΠ οι μεταλλάξεις που περιγράφονται είναι μονο-νουκλεοτιδικοί πολυμορφισμοί οι οποίοι αφορούν την ορμονική απόκριση στη θυρεοειδική ορμόνη, υποδηλώνοντας ότι η μεταγραφή του γονιδίου και η παραγωγή ιοντικών διαύλων μπορεί να ανασταλεί εξαιτίας των αυξημένων επίπεδων της θυρεοειδικής ορμόνης. Επιπλέον, μεταλλάξεις έχουν βρεθεί στα γονίδια που κωδικοποιούν τασεο-ελεγχόμενους διαύλους Καλίου, πρωτεΐνες διαύλου νατρίου τύπου 4, και συγκεκριμένα την υπομονάδα άλφα.
Στα άτομα με ΘΠΠ,  το 33% από διάφορες πληθυσμιακές ομάδες αποδείχθηκε ότι είχε μεταλλάξεις στο KCNJ18, το γονιδιακό κώδικα για τη Kir2.6, μια αντλία Καλίου. Αυτό το γονίδιο, επίσης, υποκρύπτει ένα στοιχείο απόκρισης του θυρεοειδούς.
Συγκεκριμένες μορφές ανθρώπινου λευκοκυτταρικού αντιγόνου (HLA) — ειδικά B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17, και DRW8 – είναι πιο κοινές στη ΘΠΠ. Η σύνδεση με συγκεκριμένες μορφές HLA, το οποίο έχει κεντρικό ρόλο στο ανοσοποιητική απόκριση, μπορεί να υποδηλώνουν κάποια βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα, όμως δεν είναι βέβαιο εάν αυτή είναι η άμεση αιτία για την πρόκληση ΘΠΠ ή εάν αυξάνει την επιδεκτικότητα στην νόσο Graves, που είναι γνωστό αυτοάνοσο νόσημα.

Νόσος του θυρεοειδούς

Η πιο κοινή μορφή ασθένειας του θυρεοειδούς που σχετίζεται με τη ΘΠΠ είναι η νόσος Graves, ένα σύνδρομο που προκαλείται από μια αυτοάνοση αντίδραση που οδηγεί σε υπερπαραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης. Η ΘΠΠ έχει επίσης παρουσιαστεί σε ανθρώπους με άλλα προβλήματα στον θυρεοειδή όπως θυρεοειδίτιδα, τοξική οζώδης βρογχοκήλη, τοξικό αδένωμα, αδένωμα της υπόφυσης που παράγει TSH, υπερβολική χορήγηση θυροξίνης ή ιωδίου, και υπερθυρεοειδισμό προκαλούμενο από αμιωδαρόνη.

Μηχανισμός

Η μυϊκή αδυναμία και ο αυξημένος κίνδυνος ακανόνιστου καρδιακού ρυθμού στη ΘΠΠ έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του καλίου στο αίμα. Το κάλιο στην πραγματικότητα δεν χάνεται από το σώμα, αλλά η αυξημένη δράση της Na + / Κ +-ΑΤΡάσης (η πρωτεΐνη μετακινεί κάλιο μέσα στα κύτταρα και νάτριο στο αίμα) οδηγεί σε μετατόπιση του καλίου στους ιστούς, και καταστρέφει την κυκλοφορία. Σε άλλους τύπους διαταραχής καλίου, η ισορροπία οξέος-βάσης είναι συνήθως διαταραγμένη, με τη μεταβολική αλκάλωση και τη μεταβολική οξέωση συχνά παρούσες. Στη ΘΠΠ, οι διαταραχές αυτές γενικά απουσιάζουν. Η υποκαλιαιμία οδηγεί σε υπερπόλωση των μυϊκών κυττάρων, καθιστώντας τη νευρομυϊκή σύναψη λιγότερο δεκτική σε φυσιολογικά νευρικά ερεθίσματα και οδηγεί σε μειωμένη συσταλτικότητα των μυών.
Δεν είναι σαφές το πώς τα περιγραφόμενα γενετικά ελαττώματα αυξάνουν την δραστικότητα της Na + / K +-ΑΤΡάσης, αλλά πιθανολογείται ότι το ένζυμο γίνεται πιο ενεργό λόγω των αυξημένων επιπέδων της θυρεοειδικής ορμόνης. Ο υπερθυρεοειδισμός αυξάνει τα επίπεδα των κατεχολαμινών (π.χ.αδρεναλίνη) στο αίμα, αυξάνοντας τη δράση της Na + / K +-ΑΤΡάσης. Η δραστικότητα του ενζύμου στη συνέχεια αυξάνεται περαιτέρω από τις  αιτίες καταβύθισης. Για παράδειγμα, η αυξημένη πρόσληψη υδατανθράκων οδηγεί σε αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης. Αυτό είναι γνωστό ότι ενεργοποιεί την ΑΤΡάση Na + / K + . Μόλις η καταβύθιση απομακρύνεται, η δραστικότητα του ενζύμου επιστρέφει στα φυσιολογικά επίπεδα. Έχει υποτεθεί ότι τα ανδρογόνα αυξάνουν την δραστικότητα της  Na + / K +-ΑΤΡάσης, και ότι αυτό εξηγεί γιατί οι άνδρες είναι σε υψηλότερο κίνδυνο για εμφάνιση ΘΠΠ παρά το ότι η  νόσος του θυρεοειδούς είναι πιο κοινή σε γυναίκες.
Η ΘΠΠ θεωρείται ως μοντέλο για παθήσεις που σχετίζονται με αυτή, γνωστές ως "Channelopathies" ("καναλοπάθειες"), οι οποίες έχουν συνδεθεί με μεταλλάξεις στους διαύλους ιόντων. Η πλειοψηφία αυτών των συνθηκών εμφανίζεται επεισοδιακά.

Διάγνωση

Η υποκαλιαιμία (χαμηλά επίπεδα καλίου στο αίμα) εμφανίζεται τυπικά κατά τη διάρκεια των κρίσεων: συναντώνται συνήθως επίπεδα κάτω από 3,0 mmol/l. Τα επίπεδα του μαγνησίου και των φωσφορικών συχνά είναι μειωμένα. Τα επίπεδα της κρεατινικής κινάσης είναι αυξημένα στα δύο τρίτα των περιπτώσεων, κάτι που συνήθως οφείλεται στην ως ένα βαθμό βλάβη των μυών. Σοβαρές αυξήσεις αυτού του ενζύμου υποδηλώνουν  ραβδομυόλυση (καταστροφή των ιστών των μυών)  και είναι σπάνιες.  Το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να δείξει ταχυκαρδία (γρήγορο καρδιακό ρυθμό), λόγω της ασθένειας του θυρεοειδούς, ανωμαλίες που οφείλονται σε καρδιακή αρρυθμία (κολπική μαρμαρυγή, κοιλιακή ταχυκαρδία), και αλλαγές της αγωγιμότητας  που σχετίζονται με την υποκαλιαιμία (U κύματα, QRS διεύρυνση, παράταση QT, και  ισοπέδωση Τ κύματος). Το ηλεκτρομυογράφημα δείχνει  αλλαγές παρόμοιες με αυτές που συναντώνται σε μυοπάθειες (ασθένειες των μυών), με μειωμένο εύρος των δυναμικών δράσης των συνδεδεμένων μυών. Αυτές αναστρέφονται όταν αρχίσει η θεραπεία.
Η ΘΠΠ διακρίνεται από τις άλλες μορφές περιοδικής παράλυσης (ειδικά την υποκαλιαιμική περιοδική παράλυση) με εξετάσεις αίματος θυρεοειδούς για να ελεγχθεί η  λειτουργία του αδένα. Τα αποτελέσματα είναι κανονικά στις άλλες μορφές, και στην θυρεοτοξίκωση τα επίπεδα της θυροξίνης και της τριϊωδοθυρονίνης είναι αυξημένα, με προκύπτουσα καταστολή της παραγωγής της TSH από την υπόφυση. Διάφορες άλλες εξετάσεις εκτελούνται συνήθως για το διαχωρισμό των διαφόρων αιτίων του υπερθυρεοειδισμού.

Θεραπεία

Κατά την οξεία φάση της ασθένειας, η χορήγηση Καλίου θα αποκαταστήσει γρήγορα τη μυϊκή δύναμη και θα αποτρέψει επιπλοκές. Παρόλα αυτά, πρέπει να δοθεί προσοχή καθώς η συνολική ποσότητα καλίου στο σώμα δεν μειώνεται, και είναι πιθανόν τα επίπεδά του να εκτιναχθούν («υπερκαλιαιμία»), επομένως συνιστάται αργή έγχυση χλωριούχου καλίου μέχρι να αρχίσει άλλη θεραπεία.
Οι επιπτώσεις της περίσσειας  θυρεοειδικής ορμόνης  ανταποκρίνονται στη χορήγηση μη-επιλεκτικού β-αναστολέα, όπως η προπανολόλη (καθώς πολλά συμπτώματα οφείλονται σε αυξημένα επίπεδα επινεφρίνης και της επίδρασής της στους β-αδρενεργικούς υποδοχείς). Ακόλουθες προσβολές μπορούν να προληφθούν αποφεύγοντας τους παράγοντες που τις προκαλούν, όπως  τροφές με υψηλή περιεκτικότητα σε αλάτι ή υδατάνθρακες, μέχρι η νόσος του θυρεοειδή θεραπευτεί εντελώς.
Η θεραπεία της νόσου του θυρεοειδούς συνήθως οδηγεί στην υποχώρηση των παραλυτικών κρίσεων. Ανάλογα με τη φύση της ασθένειας, η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει θυρεοστατικά (φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή θυρεοειδικής ορμόνης), ραδιενεργό ιώδιο για την καταστροφή του θυρεοειδή, ή μερικές φορές εγχείρηση του θυρεοειδή.

Επιδημιολογία

Η θυρεοτοξική περιοδική παράλυση εμφανίζεται κυρίως σε άρρενες Κινέζικης, Ιαπωνικής, Βιετναμέζικης, Φιλιπινέζικης και Κορεάτικης καταγωγής , καθώς και Ταϊλανδέζικης, με πολύ χαμηλότερο ποσοστό σε ανθρώπους άλλων εθνικοτήτων. Σε Κινέζους και Γιαπωνέζους με υπερθυρεοειδισμό, 1.8–1.9% εμφανίζουν Θυρεοτοξική περιοδική παράλυση, ενώ αντίθετα στην Βόρεια Αμερική, μελέτες δείχνουν ένα ποσοστό της τάξης του 0.1–0.2%. Οι Iθαγενείς της Αμερικής, που μοιράζονται γενετικό υπόβαθρο με τον πληθυσμό της ανατολικής Ασίας, έχουν αυξημένο ρίσκο εμφάνισης της νόσου.
Η τυπική ηλικία εκδήλωσης της νόσου είναι 20-40. Είναι άγνωστο γιατί επηρεάζονται κυρίως οι άρρενες, με ποσοστά από 17 έως 70 φορές περισσότερο από ότι στις γυναίκες, παρόλο που η υπερδραστηριότητα του θυρεοειδούς είναι πολύ πιο συνήθεις στις γυναίκες.

Ιστορία

Μετά από αρκετές αναφορές σε περιστατικά κατά το 18ο και 19ο αιώνα, η περιοδική παράλυση περιγράφηκε ολοκληρωμένα για πρώτη φορά από τον Γερμανό νευρολόγο Καρλ Φρίντριχ Όττο Βέστφαλ (1833–1890) το 1885. Το 1926 ο Ιάπωνας ιατρός Τετσουσίρο Σινοσάκι, από τη Φουκουόκα, παρατήρησε την ψηλή αναλογία θυρεοειδοπάθειας στους Ιάπωνες με περιοδική παράλυση. Η πρώτη αναφορά στα Αγγλικά, το 1931, προήλθε από τους Ντάνλαπ και Κέπλερ, γιατρούς στην Κλινική Mayo, οι οποίοι περιέγραψαν την περίπτωση ενός ασθενή με χαρακτηριστικά της ασθένειας Graves. Το 1937 η περιοδική παράλυση συνδέθηκε με την υποκαλιαιμία, και επιτεύχθηκε καταβύθιση με τη χορήγηση συνδυασμου  γλυκόζης και ινσουλίνης.  Αυτό το φαινόμενο έχει χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση.
Το 1974 ανακαλύφθηκε ότι η προπανολόλη μπορούσε να αποτρέψει τις κρίσεις. Η έννοια των καναλοπαθειών και η σύνδεση τους με συγκεκριμένες μεταλλάξεις στους ιοντικούς διαύλους προέκυψε κατά το τέλος του 20ου αιώνα.