Ογκολογία

Ετυμολογία

Από την εποχή του Έλληνα ιατρού Γαληνού (2ος αιώνας μ.Χ.) στο έργο του "Περί αιτιών συμπτωμάτων"  χρησιμοποιείται ο όρος "όγκος", υποδηλώνοντας μέχρι σήμερα την παθολογική μάζα κυττάρων.
Ωστόσο, η ογκολογία δεν ασχολείται σήμερα μόνο με τους όγκους κυρίως λόγω νέων μεθόδων ανεύρεσης παθολογικών αθροίσεων κυττάρων. Στην ογκολογική προσέγγιση περιλαμβάνονται και οι κακοήθεις νόσοι του αίματος.
Όροι όπως καρκίνος, νεόπλασμα, μάζα, κακοήθεια, εξαλλαγή καθώς και ονομασίες όπως "επάρατη νόσος" χρησιμοποιούνται για τις ογκολογικές νόσους προκαλώντας πολλές φορές σύγχυση τόσο σε ιατρούς όσο και σε ασθενείς.

Ορισμοί

Οι όγκοι χωρίζονται σε καλοήθεις και κακοήθεις.
Με τον όρο καλοήθης χαρακτηρίζεται ένας όγκος ο οποίος δεν μεθίσταται, δεν διηθεί και δεν διαιρείται αλόγιστα. Η μη μετάσταση ενός όγκου είναι συνήθως το χαρακτηριστικό που ενδιαφέρει κλινικά λόγω της καλύτερης πρόγνωσης της νόσου. Οι μεταστάσεις γίνονται συνήθως μέσω του αίματος (αιματογενείς), μέσω της λέμφου (λεμφογενείς) ή κατά συνέχεια ιστών (σε γειτονικά όργανα-ιστούς).
Με τον όρο κακοήθεια αναφερόμαστε στους όγκους εκείνους που τα ανώμαλα κύτταρά τους διαιρούνται άνευ κάποιου ελέγχου όπως γίνεται με τα φυσιολογικά κύτταρα, διηθούν και μεθίστανται. Όγκος με χαρακτηριστικά κακοήθειας δηλαδή μετάσταση, διήθηση, αλόγιστη διαίρεση παθολογικών κυττάρων ονομάζεται Καρκίνος. Πάνω από 100 είδη καρκίνου είναι γνωστά σήμερα αλλά στη συνείδηση του κοινού γίνονται αντιληπτά συνήθως ως ενιαία οντότητα.
Η έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία ενός κακοήθους όγκου (καρκίνου) πριν ακόμα αυτός αναπτύξει τα χαρακτηριστικά του μπορεί να προσδώσει τελείως διαφορετική πορεία και πρόγνωση.
Ένας άλλος ελληνικής προέλευσης όρος που χρησιμοποιείται και θα πρέπει να διευκρινιστεί είναι ο όρος Νεοπλασία. Ο όρος αυτός είναι συνώνυμος με τον όγκο και αναφέρεται στο χαρακτηριστικό της αλόγιστης διαίρεσης και άθροισης νέων κυττάρων χωρίς κάποιο ρόλο στην λειτουργία του οργανισμού.
Όταν αυτά τα κύτταρα πολλαπλασιαστούν και αθροιστούν μπορούν να δημιουργήσουν μια μάζα (Tumor).
Οι όροι όγκος, νεόπλασμα, μάζα λοιπόν είναι συνώνυμοι και θα πρέπει να διευκρινίζεται περαιτέρω η καλοήθεια ή κακοήθειά τους.
Τέλος μεταξύ καλοήθειας και κακοήθειας υπάρχει μια άλλη ενδιάμεση κατάσταση μερικές φορές, η προ-καρκινωματώδης. Σ' αυτήν την κατηγορία εμπίπτουν ορισμένες κυτταρικές συναθροίσεις, οι οποίες θα μπορούσαν σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα να μετατραπούν (εξαλλαγούν) σε κακοήθεια (καρκίνο).

Ταξινόμηση

Η ταξινόμηση των όγκων γίνεται αναλόγως της ανατομικής θέσης αλλά και της ιστικής προέλευσης του ογκολογικού κυττάρου.
Έτσι ανατομικά μπορούμε να έχουμε π.χ. τον όγκο του πνεύμονα, του μαστού κτλ., ενώ σε περίπτωση κακοήθειας να μιλάμε για καρκίνο του πνεύμονα, μαστού, προστάτη κτλ.
Εξάλλου, για την ιστική προέλευση κακοήθους όγκου να μιλάμε για καρκίνωμα υποδηλώνοντας όγκο επιθηλιακού ιστού ή σαρκώματα (σάρκα) υποδηλώνοντας όγκο συνδετικού ιστού (λίπος, χόνδροι, οστά) ή μυικού ιστού, λευχαιμία (αιμοποιητικού ιστού), λέμφωμα, μυέλωμα (κύτταρα ανοσοποιητικού συστήματος) και τέλος όγκοι προερχόμενοι από ιστό του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ).

Αιτιολογία- Επιδημιολογία

Η αιτιολογία των όγκων πολλές φορές έχει αποδειχθεί, άλλες φορές εικάζεται, άλλες διερευνάται.Το σίγουρο πάντως είναι ότι είναι πολυπαραγοντική.
Έχουν συσχετισθεί μέχρι σήμερα γενετικοί παράγοντες, το κάπνισμα, το αλκοόλ, διαιτητικοί, λοιμώξεις, φύλο, ηλιακή έκθεση, ηλικία, έκθεση σε ακτινοβολία καθώς και σε πλήθος χημικών παραγόντων στα πλαίσια φαρμακευτικής ή επαγγελματικής έκθεσης. Συνδέεται επίσης με περιβαλλοντική ατμοσφαιρική έκθεση, γεωγραφική κατανομή, κοινωνικό-οικονομικές συνθήκες και πρότυπα.
Ένας στους τέσσερις θανάτους υπολογίζεται στις ΗΠΑ για το έτος 2010 να οφείλεται σε όγκο. Θα νοσήσουν πάνω από 1.5 εκατομμύριο άνθρωποι με πάνω από μισό εκατομμύριο να πεθαίνουν στις ΗΠΑ σ' ένα μόνο έτος.

Υποειδικότητες

Η ογκολογία λόγω του μεγάλου φάσματος και της προόδου των επιστημών είναι χωρισμένη σε υποειδικότητες, τόσο κλινικές όσο και εργαστηριακές, με στόχο την καλύτερη αντιμετώπιση των περιπτώσεων αυτών.
Θα μπορούσαμε να αναφερθούμε στις κλινικές υποειδικότητες όπως παθολογική ογκολογία, χειρουργική ογκολογία, ακτινολογική ογκολογία, γυναικολογική ογκολογία, παιδιατρική ογκολογία κ.ά., ενώ από τις εργαστηριακές έχουμε την μοριακή, κυτταρική βιολογία του καρκίνου, γενετική του καρκίνου και άλλες.
Σε κάθε χώρα ο ογκολόγος είναι ο ιατρός που ειδικεύεται στην πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία των ογκολογικών ασθενών. Σε κάθε χώρα οι αρμοδιότητες και τα όρια του ογκολόγου διαφέρουν, αυτό όμως που είναι κοινό είναι ότι οι ογκολογικοί ασθενείς χρήζουν συνήθως
διαχείρισης από ομάδα ειδικών επαγγελματιών υγείας.

Βιολογία των Όγκων

Έχει γίνει σαφές από τα παραπάνω ότι η βλάβη για την δημιουργία των όγκων έγκειται σε κυτταρικό επίπεδο.
Οι περισσότεροι όγκοι είναι συνήθως αποτέλεσμα μετάλλαξης γονιδίων σ' ένα μόνο προσβεβλημένο κύτταρο (μονοκλωνική προέλευση).
Λόγω όμως των κυτταρικών διαιρέσεων που ακολουθούν αναπτύσσονται περισσότερα λάθη.
Τα γονίδια που προσβάλλονται συνηθέστερα ρυθμίζουν τα σημεία ελέγχου του κυτταρικού κύκλου, την επιδιόρθωση του DNA και την αναγνώριση της βλάβης στο DNA, την απόπτωση, τη διαφοροποίηση και τα αυξητικά ερεθίσματα.

Ογκογονίδια

Πρόκειται για γονίδια που υπάρχουν σε όλα τα κύτταρα και ευθύνονται για την κακοήθη εξαλλαγή των κυττάρων. Πολλά από αυτά έχουν αναγνωρισθεί.
Τα ογκογονίδια μπορούν να ενεργοποιηθούν από τους γνωστούς καρκινικούς παράγοντες (καπνός, αλκοόλ, υπεριώδης ακτινοβολία, αμίαντος, ιούς κτλ). Η ενεργοποίηση 2-4 ογκογονιδίων φαίνεται ικανή στην έναρξη εξαλλαγής ενός κυττάρου.
Τα πρωτοογκογονίδια είναι γονίδια που κωδικοποιούν πρωτεΐνες που εμπλέκονται στη διαδικασία μεταγωγής σήματος κατά την διάρκεια του κυτταρικού κύκλου. Παράγωγα αυτών είναι τα ογκογονίδια. Οι σημειακές μεταλλαγές, μετατοπίσεις, μεταλλαγές παρεμβολής και γονιδιακή επέκταση είναι οι τρόποι που μέχρι τώρα ενοχοποιούν την μετατροπή των πρωτοογκογονιδίων σε ογκογονίδια.

Πρόληψη

Πολλές μελέτες παρατήρησης από τον προηγούμενο αιώνα μπόρεσαν να συνδέσουν διάφορες μορφές όγκων σε συγκεκριμένη έκθεση και πληθυσμούς.
Η πρόοδος της επιδημιολογίας, τοξικολογίας, φαρμακολογίας, μοριακής βιολογίας, γενετικής έδωσαν σημαντικά εφόδια στην πρόληψη ογκολογικών ασθενειών.
Οι φορείς υγείας σε πολλά κράτη εφαρμόζουν πολιτικές πρόληψης. Ο προσυμπτωματικός έλεγχος συγκεκριμένων πληθυσμών (το γνωστό screening) αποτελεί μία ακόμη πολιτική πρόληψης.
Οι κλινικές μελέτες πρόληψης συγκεκριμένων μορφών καρκίνου με φαρμακοθεραπεία αποκτά τελευταία όλο και πιο πολλούς υποστηρικτές.

Διάγνωση

Η διάγνωση ενός όγκου σε πρώιμο στάδιο παρά την πρόοδο της επιστήμης και των μέσων παραμένει αίνιγμα προς επίλυση για τους εμπλεκόμενους επιστήμονες. Σημαντικά βήματα έχουν επιτευχθεί και πλήθος επιστημόνων εργάζονται προς αυτή την κατεύθυνση παγκοσμίως.
Η κλινική εικόνα, η ιστολογία, οι απεικονιστικές μελέτες και ο εργαστηριακός έλεγχος είναι συνήθως τα εργαλεία για την διάγνωση ενός όγκου.

Σταδιοποίηση ΤΝΜ

Εφόσον έχει γίνει η διάγνωση και πριν αποφασιστεί η θεραπεία ένα ακόμη βήμα είναι συνήθως απαραίτητο, η σταδιοποίηση του όγκου (σημειωτέον ότι αναφέρεται σε κακοήθεις όγκους αποκλειστικά).
Το σύστημα ΤΝΜ αναφέρεται από τα αρχικά του στο Tumor (Μάζα), Νodes (Λεμφαδένες), Μ (Μεταστάσεις).
Το Τ (tumor) πιο συγκεκριμένα αφορά το μέγεθος του όγκου και την τυχόν επέκτασή του σε παρακείμενους ιστούς. Συνήθως παίρνει τιμές από 0 έως 4, χωρίς να είναι απαραίτητο σε όλους τους όγκους να φτάνει έως το τελικό σκορ 4.
Το Ν (λεμφαδένες) αφορά την μετάσταση σε λεμφαδένες και ξεκινά με τιμές 0 για καθόλου συμμετοχή των λεμφαδένων, τιμή 1 για συμμετοχή των γειτονικών (επιχώριων) λεμφαδένων και συνεχίζει με τιμές 2 και 3 για πιο απομακρυσμένους. Οι τιμές 3-4 δεν είναι απαραίτητες στην σταδιοποίηση όλων των όγκων.
Το Μ (μετάσταση) αναφέρεται όχι σε λεμφαδένες αλλά σε άλλους ιστούς-όργανα. Μπορεί να πάρει τιμές 0 (άνευ μεταστάσεων) και 1 για παρουσία μεταστάσεων.
Η επινόηση αυτού του συστήματος έγινε από τον Πιέρ Ντενουά μεταξύ του 1942 και 1953 και αρκετά αργότερα υιοθετήθηκε από διεθνείς οργανισμούς αντιμετώπισης του καρκίνου, όπως η Διεθνής Ένωση Κατά του Καρκίνου (UICC), η Αμερικανική Ένωση για τον Καρκίνο (AJCC) και η Διεθνής Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής (FIGO). 
Η τελευταία (7η) αναθεώρηση ισχύει από τον Ιανουάριο του 2010.
Θα πρέπει να τονισθεί ότι για τις αιματολογικές κακοήθειες χρησιμοποιείται διαφορετικό σύστημα ταξινόμησης καθώς και ότι το σύστημα ΤΝΜ δεν ισχύει για πολύ σπάνιες ογκολογικές καταστάσεις μίας και δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία που θα μπορούσαν να δημιουργήσουν βάσεις δεδομένων όπως π.χ. για τους όγκους κεφαλής.
Σκοπός του συστήματος είναι η καλύτερη θεραπευτική διαδικασία που θα ακολουθηθεί, η πιο ακριβής αρχική πρόγνωση, η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας και η συλλογή πληροφοριών για μελλοντική επεξεργασία από ειδικούς στον χώρο.
Το σύστημα ΤΝΜ έχει επεκταθεί σε περαιτέρω εξειδικευμένες υποκατηγορίες που δίνουν περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση του ασθενούς.

Θεραπεία

Η θεραπεία βρίσκεται σε άμεση σχέση με την διάγνωση και σταδιοποίηση του όγκου αλλά και την γενική κατάσταση του ασθενούς και με σεβασμό στην επιθυμία του ιδίου ή των οικείων του σε περίπτωση ανικανότητας δικαιοπραξίας.
Η θεραπεία μπορεί να διαχωριστεί περαιτέρω σε θεραπευτική, παρηγορική και επικουρική. Με την έννοια θεραπευτική εννοούμε την θεραπεία που στόχο έχει να θεραπεύσει τον όγκο αυξάνοντας κατά το μέγιστο το προσδόκιμο επιβίωσης αλλά και την ποιότητα ζωής. Με τον όρο παρηγορική θεραπεία ορίζεται η φροντίδα των ασθενών που δεν ανταποκρίνεται πλέον στην θεραπευτική αγωγή ή δεν επιδέχονται θεραπείας. Στόχος η καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής, συμπτωματική αντιμετώπιση των προβλημάτων που ανακύπτουν (πόνος, ναυτία κτλ) καθώς και η ψυχολογική υποστήριξη των ασθενών και των οικογενειών τους. Επικουρική ορίζεται η θεραπεία που χορηγείται σε απουσία μακροσκοπικών ενδείξεων μεταστάσεων σε ασθενείς που βρίσκονται σε κίνδυνο υποτροπής από μικρομεταστάσεις.

Χειρουργική

Η χειρουργική εξαίρεση (αφαίρεση) είναι συνήθως ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας των όγκων (πλην των αιματολογικών κακοηθειών).
Ο ρόλος του χειρουργείου σε ογκολογικούς ασθενείς μπορεί όμως να έχει και άλλους ρόλους όπως διάγνωση, σταδιοποίηση ή παρηγορικό. Πάντα αξιολογείται με βάση την γενική κατάσταση του ασθενούς, τον τύπο του όγκου, την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων καθώς και άλλους παράγοντες. Η χρησιμοποίηση και άλλων θεραπευτικών μέσων (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) είτε πριν είτε μετά το χειρουργείο πολλές φορές είναι απαραίτητες για την επιτυχή έκβαση και την μείωση της πιθανότητας υποτροπής.

Χημειοθεραπεία

Η χημειοθεραπεία σε αρκετές περιπτώσεις μπορεί να είναι η μοναδική δυνατή θεραπεία. Με τον όρο χημειοθεραπεία στην ιατρική εννοούμε την χορήγηση φαρμακευτικής ουσίας, αλλά έχει καθιερωθεί στην συνείδηση των περισσοτέρων ως η φαρμακευτική θεραπεία πού δίνεται σε καρκινοπαθείς.
Υπάρχουν αρκετές κατηγορίες φαρμάκων και σχημάτων που χορηγούνται αναλόγως του τύπου και του σταδίου του όγκου. Οι αλκυλιούντες παράγοντες, οι αντιμεταβολίτες, οι αναστολείς τοποϊσομεράσης, η σισπλατίνη και τα παράγωγα αυτής, κυτταροτοξικά αντιβιοτικά, αντιτομπουλινικοί παράγοντες αποτελούν τις κυριότερες κατηγορίες των χημειοθεραπευτικών. Στην κατηγορία αυτή μπορούμε να τοποθετήσουμε ακόμα δύο πιο ξεχωριστές κατηγορίες: τα ορμονοθεραπευτικά και τις βιολογικές θεραπείες του καρκίνου (μονοκλωνικά αντισώματα, ενεργή ανοσοθεραπεία, αναστολείς της τυροσινικής κινάσης, ογκολογικά εμβόλια κτλ.).
Η ύπαρξη σοβαρών επιπλοκών από την χορήγηση των φαρμάκων αυτών μπορεί να τα μετατρέψει από σωτήρια σε καταστρεπτικά.

Ακτινοθεραπεία

Μεγάλη σημασία δίδεται τελευταία στην αντιμετώπιση της ογκολογικής νόσου με ιονισμένη ακτινοβολία, κυρίως με υψηλές δόσεις ακτινοβολίας-Χ. Η θεραπευτική αξία της ακτινοβολίας είναι γνωστή πάνω από εκατό χρόνια αλλά τα τελευταία χρόνια με την περαιτέρω ανάπτυξη της τεχνολογίας και της δημιουργίας πρωτοκόλλων τεκμηριώθηκε και χρησιμοποιείται ακόμα και στο 50% των ογκολογικών ασθενών.
Όπως και η χημειοθεραπεία δεν είναι άμοιρη παρενεργειών και αξιολογείται πάντα σε σχέση με το όφελος. Μπορεί και αυτή να είναι θεραπευτική ή παρηγορική, να προηγείται ή να έπεται μίας χειρουργικής εξαίρεσης.

Ψυχολογική υποστήριξη

Από την διάγνωση της νόσου ο ασθενής και το περιβάλλον του υποβάλλονται σε μία έντονη αγχωτική κατάσταση. Η επικοινωνία με τους ασθενείς αποτελεί θεμελιώδη αρχή της κλινικής πρακτικής, είναι όμως μείζονος σημασίας στον ογκολογικό ασθενή. Η ψυχολογική υποστήριξη είναι δυνατή από διάφορους φορείς, με την προϋπόθεση να υπάρχει επικοινωνία μεταξύ των εμπλεκομένων στην φροντίδα του ασθενούς.
Η κοινωνική ζωή, η εμφάνιση του ασθενούς είναι ζητήματα που από την αρχή της διάγνωσης θα πρέπει να τεθούν στον ασθενή για την καλύτερη διαχείρισή τους.