Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

Ανάλογα με τα αποτελέσματα από τις καλλιέργειες

Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα μπορεί να ταξινομηθεί επίσης ως ενδοκαρδίτιδα με θετική καλλιέργεια και με αρνητική καλλιέργεια αίματος.
Η ενδοκαρδίτιδα με αρνητική καλλιέργεια μπορεί να οφείλεται σε μικροοργανισμούς που απαιτούν μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέχρι να ταυτοποιηθούν στο εργαστήριο (τέτοιοι μικροοργανισμοί αποκαλούνται απαιτητικοί διότι απαιτούν ειδικό περιβάλλον για να αναπτυχθούν) ή να μην οφείλονται σε μικροβιακό παράγοντα, όπως στην μαραντική ενδοκαρδίτιδα. Στα παθογόνα που προκαλούν ενδοκαρδίτιδα με αρνητική καλλιέργεια περιλαμβάνονται: Aspergillus sp., Brucella sp., Coxiella burnetii, Chlamydia sp. και βακτήρια της ομάδας HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella spp. και Kingella kingae). Ένα άλλο αίτιο ενδοκαρδίτιδας με αρνητική καλλιέργεια, ακόμη και οφειλόμενη σε συνήθη μικρόβια, είναι η προηγηθείσα αντιμικροβιακή θεραπεία.

Ανάλογα με το είδος της λοίμωξης

Μια άλλη μορφή ενδοκαρδίτιδας ειναι η ενδονοσοκομειακή, η οποία υφίσταται όταν διαγιγνώσκεται ενδοκαρδίτιδα σε ασθενή που έτυχε νοσοκομειακής περίθαλψης έως ένα μήνα πριν το συμβάν και είναι συνήθως επακόλουθο μόλυνσης ενδαγγειακών καθετήρων, γραμμών ολικής παρεντερικής διατροφής, βηματοδότη κλπ.

Αιτιολογία

Σε ένα υγιές άτομο, μια βακτηριαιμία (όπου τα βακτήρια εισέρχονται στην κυκλοφορία μεσω μιας αμυχής ή πληγής) μπορεί φυσιολογικά να αντιμετωπιστεί γρήγορα χωρίς δυσμενείς επιπτώσεις. Όταν όμως μια καρδιακή βαλβίδα είναι αλλοιωμένη και καλυμμένη από θρόμβο αίματος, δίνει έδαφος στα βακτήρια να προσκολληθούν και να αναπτύξουν λοίμωξη.
Στο παρελθόν αποδόθηκε στην βακτηριαιμία που προκαλείται από οδοντιατρικές επεμβάσεις (στην πλειονότητα των περιπτώσεων οφειλόμενη σε πρασινίζοντα στρεπτόκοκκο, που αποτελεί φυσιολογική χλωρίδα της στοματικής κοιλότητας), όπως καθαρισμός ή εξαγωγή δοντιού, μεγαλύτερη κλινική σημασία από ότι έχει στην πραγματικότητα. Παρ' όλα αυτά είναι σημαντικό ο οδοντίατρος ή ο υγιεινολόγος στόματος να ενημερώνεται για τυχόν καρδιακά προβλήματα πριν ξεκινήσει μια θεραπεία. Αντιβιοτικά χορηγούνται σε ασθενείς με συγκεκριμένα καρδιακά προβλήματα ως προφύλαξη, παρόλο που αυτή η πρακτική έχει αλλάξει στις ΗΠΑ, με τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρίας του 2007, όπως και στο Ηνωμένο Βασίλειο από το Μάρτιο του 2008, λόγων των νέων οδηγιών της NICE. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν την γενικευμένη αντιβιοτική προφύλαξη για τις οδοντιατρικές θεραπείες, γεγονός που αντανακλάται στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες, που την επιφυλάσσουν μόνο στους ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Καθημερινό βούρτσισμα και χρήση οδοντικού νήματος μπορεί ομοίως να προκαλέσει βακτηριαιμία.
Μια άλλη αιτιολογική ομάδα σχετίζεται με την είσοδο μεγάλου αριθμού μικροβίων στην αιματική κυκλοφορία. Ο ορθοκολικός καρκίνος (Streptococcus bovis), οι σοβαρές λοιμώξεις της ουροφόρας οδού (κυρίως από εντερόκοκκο) και η ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων (St. aureus) είναι τα κύρια αίτια. Με την είσοδο τόσο μεγάλου πληθυσμού βακτηρίων ακόμη και μια φυσική καρδιακή βαλβίδα μπορεί να προσβληθεί. Ένας ισχυρά λοιμογόνος μικροοργανισμός (όπως ο St. aureus) ευθύνεται συνήθως για τη λοίμωξη φυσικών καρδιακών βαλβίδων. 
Στους χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών προσβάλλονται συνήθως οι δεξιές βαλβίδες, καθώς το αίμα από τις φλέβες όπου γίνεται η έγχυση οδηγείται στη δεξιά καρδιά. Στη ρευματική καρδιακή νόσο η λοίμωξη αφορά την αορτική και την μιτροειδή βαλβίδα, στην αριστερή πλευρά της καρδιάς. 
Άλλοι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη ενδοκαρδίτιδας είναι η λευκοπενία, η ανοσοανεπάρκεια ή ανοσοκαταστολή, οι κακοήθεις νόσοι, ο σακχαρώδης διαβήτης και η κατάχρηση αλκοόλ.

Παθογένεια

Όπως προαναφέρθηκε, η ανώμαλη αιματική ροή γύρω από τις βαλβίδες αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εγκατάσταση ενδοκαρδίτιδας. Η βλάβη των βαλβίδων μπορεί να οφείλεται σε συγγενή διαμαρτία, να είναι αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης, αυτοάνοσων μηχανισμών ή απλά συνέπεια μεγάλης ηλικίας. Το προσβεβλημένο τμήμα της καρδιακής βαλβίδας καλύπτεται από αιματικό θρόμβο, μια κατάσταση που ειναι γνωστή ως μη μικροβιακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα (ΜΜΘΕ). Η ανώμαλη αιματική ροή και μέσω αυτής η ενδοκαρδίτιδα είναι πιο συχνή σε περιοχές με υψηλές πιέσεις. Συνεπώς, οι μεσοκοιλιακές επικοινωνίες είναι πιο ευάλωτες από ότι οι μεσοκολπικες επικοινωνίες. Το αλλοιωμένο ενδοθήλιο προάγει επίσης την εναπόθεση αιμοπεταλίων και ινώδους, πάνω στα οποία μπορούν να προσκολληθούν τα μικρόβια. Οι βαλβιδικές αλλοιώσεις είναι ένα πρωτεύον αίτιο τέτοιας βλάβης, όπως και οι ενδοθηλιακές βλάβες λόγω πρόσκρουσης πιδάκων αίματος υψηλής ταχύτητας, συνέπεια μεσοκοιλιακής επικοινωνίας ή παραμονής ανοικτού αρτηριακού πόρου.

Διάγνωση

Σε γενικές γραμμές ένας ασθενής πρέπει να πληροί τα κριτήρια του Duke προκειμένου να τεθεί η διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας. 
Καθώς τα κριτήρια του Duke βασίζονται σε ηχοκαρδιογραφικά ευρήματα, μελέτες ορίζουν πότε πρέπει να γίνεται ηχοκαρδιογραφικός έλεγχος, χρησιμοποιώντας  σημεία και συμπτώματα για να προβλέψουν τη λανθάνουσα ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς που είναι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και σε ασθενείς που δεν είναι. Δυστυχώς αυτή η μελέτη έχει ηλικία άνω των 20 χρόνων και είναι πιθανό αλλαγές στην επιδημιολογία της ενδοκαρδίτιδας και των βακτηρίων (όπως ο σταφυλόκοκκος) να καθιστούν τις ακόλουθες εκτιμήσεις λανθασμένες.
Σε ασθενείς που δεν είναι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και έχουν πυρετό στα επείγοντα, υπάρχει κάτω από 5% πιθανότητα λανθάνουσας ενδοκαρδίτιδας. Ο Mellors το 1987 δεν βρήκε καμιά περίπτωση ενδοκαρδίτιδας ούτε σταφυλοκοκκικής βακτηριαιμίας σε 135 ασθενείς με εμπύρετο στην αίθουσα επειγόντων. Το ανώτερο διάστημα εμπιστοσύνης για το 0% σε δείγμα 135 είναι 5%, έτσι για στατιστικούς λόγους και μόνο, θεωρείται ότι υπάρχει 5% πιθανότητα ενδοκαρδίτιδας σε αυτούς τους ασθενείς. Αντίθετα, ο Leibovici παρατήρησε ότι σε 113 μη επιλεγμένους ενήλικες που προσήλθαν στο νοσοκομείο λόγω πυρετού υπήρχαν δύο περιπτώσεις (1,8% με 95% ΔΕ: 0%-7%) ενδοκαρδίτιδας.
Σε ασθενείς που είναι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και έχουν πυρετό στα επέιγοντα, ο επιπολασμός της ενδοκαρδίτιδας είναι περίπου 10%-15%. Η εκτίμηση αυτή δεν αναιρείται ακόμα και αν ο ιατρός θεωρεί ότι ο ασθενής πάσχει από σύνηθες αίτιο πυρετού. Ο Weisse αναφέρει ότι το 13% σε 121 τέτοιους ασθενείς έπασχε από ενδοκαρδίτιδα. Ο Marantz επίσης αναφέρει επιπολασμό ενδοκαρδίτιδας σε ποσοστό 13% σε αυτούς τους ασθενείς που προσέρχονται με πυρετό στα επείγοντα. Ο Samet αναφέρει μία επίπτωση ενδοκαρδίτιδας 6% σε δείγμα 283 τέτοιων ασθενών, αλλά μετά των αποκλεισμό εκείνων στους οποίους προέκυπτε εξαρχής μείζων νόσος που να δικαιολογεί τον πυρετό (συμπεριλαμβανομένων 11 ασθενών με φανερή ενδοκαρδίτιδα), το ποσοστό ανέρχεται στο 7%.
Σε ασθενείς με σταφυλοκοκκική μικροβιαιμία, μία μελέτη αναφέρει 29% επιπολασμό ενδοκαρδίτιδας σε σταφυλοκοκκική μικροβιαιμία της κοινότητας έναντι 5% σε ενδονοσοκομειακή. Παρ' όλα αυτά μόνο το 2% των στελεχών ήταν ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη και άρα αυτά τα ποσοστά μπορεί να είναι χαμηλά σε περιοχές με μεγαλύτερη ανθεκτικότητα.

Ηχοκαρδιογραφία

Το διαθωρακικό ηχοκαρδιογράφημα έχει ευαισθησία και ειδικότητα περίπου 65% και 95% αντίστοιχα, όταν ο ιατρός που το διεξάγει θεωρεί ότι υπάρχουν πιθανές ή σχεδόν βέβαιες ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας.

Υπεύθυνοι μικροοργανισμοί

Πολλοί μικροοργανισμοί μπορούν να προκαλέσουν λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Αυτοί γενικά απομονώνονται σε καλλιέργειες δειγμάτων αίματος, όπου κάθε ανάπτυξη μικροβίου ελέγχεται και ταυτοποιείται. Ο όρος βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα χρησιμοποιείται συχνά, αντανακλώντας το γεγονός ότι στις περισσότερες περιπτώσεις ενδοκαρδίτιδας το αίτιο είναι βακτηριακό, πλέον όμως προτιμάται ο όρος λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.

Μύκητες και Ιοί

H Candida albicans, ένας ζυμομύκητας, σχετίζεται με ενδοκαρδίτιδα σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και σε ανοσοκατεσταλμένους. Άλλοι μύκητες που υποστηρίζεται ότι προκαλούν ενδοκαρδίτιδα είναι το Histoplasma capsulatum και ο Aspergillus. Ένα άλλο αποδεδειγμένο αίτιο είναι το Trichosporon asahii. 
Οι ιογενείς λοιμώξης της καρδιάς συνήθως σχετίζονται με ιογενή μυοκαρδίτιδα ή περικαρδίτιδα. Η ύπαρξη ιογενούς ενδοκαρδίτιδας αμφισβητείται, αλλά υπάρχουν μερικά στοιχεία που δείχνουν ότι μπορεί να συμβεί.

Θεραπεία

Χορηγούνται υψηλές δόσεις αντιβιοτικών ενδοφλεβίως, ώστε να επιτυγχάνεται η μέγιστη διάχυση της δραστικής ουσίας μέσα στις εκβλαστήσεις από το αίμα που γεμίζει τις καρδιακές κοιλότητες. Αυτό είναι απαραίτητο, διότι ούτε οι καρδιακές βαλβίδες ούτε οι εκβλαστήσεις που βρίσκονται σε αυτές αρδεύονται από αγγειακό δίκτυο. Η χορήγηση αντιβιοτικών συνεχίζεται για μεγάλο χρονικό διάστημα, συνήθως για 2 ως 6 εβδομάδες. Τα ειδικά φαρμακευτικά σχήματα διαφέρουν ανάλογα με την ταξινόμηση της ενδοκαρδίτιδας ως οξείας ή υποξείας (στην περίπτωση οξείας ενδοκαρδίτιδας καθίσταται αναγκαία η κάλυψη και για Staphylococcus aureus με αντισταφυλοκοκκική πενικιλλίνη (π.χ. οξακιλλίνη) ή εναλλακτικά βανκομυκίνη, πέρα από την κάλυψη για αρνητικούς κατά Gram μικροοργανισμούς). Η μυκητιασική ενδοκαρδίτιδα απαιτεί ειδική αντιμυκητιασική θεραπεία, με φάρμακα όπως η αμφοτερικίνη Β.    
Στην οξεία ενδοκαρδίτιδα, λόγω της κεραυνοβόλου φλεγμονής, ξεκινά εμπειρική αντιβιοτική θεραπεία αμέσως μετά τη λήψη δειγμάτων αίματος για καλλιέργεια. Αυτή συνήθως περιλαμβάνει οξακιλλίνη και γενταμυκίνη ενδοφλεβίως, μέχρι να βγούν τα αποτελέσματα της καλλιέργειας και το αντιβιόγραμμα με την ευαισθησία του μικροοργανισμού, εκφρασμένη σε Ελάχιστη Ανασταλτική Συγκέντρωση (MIC), οπότε και μπορεί να τροποποιηθεί η θεραπεία για το συγκεκριμένο παθογόνο αίτιο. Η χορήγηση γενταμυκίνης ως ρουτίνα για την αντιμετώπιση της σταφυλοκοκκικής ενδοκαρδίτιδας έχει τεθεί υπό αμφισβήτηση, εξαιτίας έλλειψης στοιχείων που να υποστηρίζουν τη χρήση της καθώς και συχνών επιπλοκών.
Στην υποξεία ενδοκαρδίτιδα η αντιμικροβιακή θεραπεία βασίζεται στον υπεύθυνο οργανισμό, απαιτώντας τα αποτελέσματα του αντιβιογράμματος. Έτσι η άμεση θεραπεία εστιάζεται κυρίως στη συμπτωματική αντιμετώπιση. 
Το πιο κοινό αίτιο λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι ο πρασινίζων στρεπτόκοκκος (Streptococcus viridans), που είναι πολύ ευαίσθητος στην πενικιλλίνη. Απαιτούνται υψηλές δόσεις κρυσταλλικής πενικιλλίνης (G) ενδοφλεβίως κάθε 4 ώρες για 2 εβδομάδες  και ακόμα παραμένει το φάρμακο εκλογής. Η αντιβιοτική θεραπεία καθορίζεται από το αντιβιόγραμμα.
Μια άλλη αγωγή που ακολουθείται είναι η θεραπεία σύντομης διάρκειας που διαρκεί 2 εβδομάδες και περιλαμβάνει χορήγηση βενζυλικής πενικιλλίνης (G) ενδοφλεβίως, η οποία είναι επαρκής για την αντιμετώπιση της ενδοκαρδίτιδας από Streptococcus viridans και Streptococcus bovis, εφόσουν πληρούνται οι παρακάτω προϋποθέσεις: 
‣ Ενδοκαρδίτιδα φυσικής και όχι προσθετικής βαλβίδας
‣ MIC ≤ 0,1mg/L
‣ Απουσία επιβαρυντικών προγνωστικών παραγόντων, όπως καρδιακή ανεπάρκεια, ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας ή διαταραχές της καρδιακής αγωγιμότητας. 
‣ Απουσία θρομβοεμβολικών φαινομένων
‣ Απουσία εκβλαστήσεων με διάμετρο >5mm
‣ Κλινική απάντηση μέσα σε 7 μέρες
Ο χειρουργικός καθαρισμός και η αντικατάσταση της προσβεβλημένης βαλβίδας με προσθετική είναι αναγκαία σε ασθενείς, στους οποίους δεν επιτυγχάνεται κάθαρση του αίματος από το μικροβιακό αίτιο μετά από αντιβιοτική θεραπεία ή σε ασθενείς που αναπτύσσουν καρδιακή ανεπάρκεια λόγω της καταστροφής μιας βαλβίδας από τη λοίμωξη. Άλλες ενδείξεις χειρουργικής επέμβασης είναι:
‣ Ασταθής προσθετική βαλβίδα
‣ Επαναλαμβανόμενες σηπτικές εμβολές, μυκωτικό ανεύρυσμα
‣ Μεγάλες εκβλαστήσεις
‣ Σχηματισμός αποστήματος
‣ Πρόωρη σύγκλειση μιτροειδούς
‣ Gram αρνητική λοίμωξη
Η λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα σχετίζεται με θνητότητα 25%.