Κήλη δίσκου οσφύος

Επιδημιολογία - στατιστική

Η οσφυαλγία είναι αρκετά συχνή. Κατά τον Andrew J. Haig, M.D., Διευθυντή του Spine Program, University of Michigan USA, εκδηλώνεται στο 50% των ενηλίκων κάθε χρόνο, και προσβάλλει τουλάχιστον το 75%-100% των ανθρώπων σε όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Επίσης, η Οσφυαλγία είναι το δεύτερο αίτιο προσέλευσης στον γενικό ιατρό στις ΗΠΑ, μετά τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού . 
Έρευνες στην Ελλάδα που έγιναν σε 18.000 ασθενείς έδειξαν ότι η οσφυαλγία από νοσήματα των δίσκων αποτελεί το πρώτο αίτιο προσέλευσης στον ορθοπεδικό, με ποσοστό 40% των προσερχομένων ασθενών.
Κατά τους Kirkaldy Willis και Frank Netter, παγκοσμίως η οσφυαλγία ήταν το 1979 το δεύτερο αίτιο πόνου μετά τον πονοκέφαλο.
Η συχνότητα της ισχιαλγίας στις ΗΠΑ κυμαίνεται από το 1-10%, ενώ στην Ολλανδία που έχει περίπου τον ίδιο πληθυσμό με την Ελλάδα είναι 0,5% Το ετήσιο κόστος της θεραπείας των ατόμων με οσφυαλγία - ισχιαλγία στην Ολλανδία είναι αστρονομικό, περί τα 1.180.000.000 ευρώ, σε άμεσο και έμμεσο κόστος νοσηλείας  και στις ΗΠΑ το ετήσιο κόστος διάγνωσης και θεραπείας ασθενών με Οσφυαλγία ανέρχεται στα 50.000.000.000 δολλάρια.
Στατιστικά βρέθηκε ότι το 95% των ασθενών με κήλη δίσκου έχει ισχιαλγία, ενώ το αντίθετο είναι σπανιότατο, δηλαδή ασθενής με κήλη δίσκου χωρίς ισχιαλγία είναι μία στις πεντακόσιες περιπτώσεις.

Ανατομική της Οσφυϊκής Μοίρας

Η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης έχει μια αξιοθαύμαστη ανατομική συγκρότηση, με σκοπό τόσο να φέρει τα φορτία του κορμού όσο και για να επιτελεί τις κινήσεις στο χώρο. Τα βασικά ανατομικά στοιχεία είναι οι πέντε σπόνδυλοι, οι πέντε μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, οι δέκα αρθρικές αποφύσεις (Facets Joints), ο νωτιαίος μυελός και στη συνέχεια η ιππουρίδα, η σκληρά μήνιγξ, οι νωτιαίες ρίζες, τα νωτιαία γάγγλια, ο πρόσθιος επιμήκης σύνδεσμος, ο οπίσθιος επιμήκης σύνδεσμος και ο ωχρός σύνδεσμος.
Οι μεσοσπονδύλιοι δίσκοι, είναι βιολογικά εξαρτήματα - στοιχεία σε σχήμα οβάλ δίσκου, με κατασκευή περίπου όπως αυτή των ελαστικών αυτοκινήτων. Περιβάλλονται από τον ινώδη δακτύλιο (annulus fibrosous), όπως στη ρόδα το λάστιχο περικλείει το επίσωτρο (σαμπρέλλα), και στο κέντρο περιέχουν ρευστή υγρή γέλη (gel), όπως ο αέρας στα λάστιχα. Η γέλη αυτή είναι υδατικό διάλυμα πολλών ινών και ουσιών, που ονομάζεται πηκτοειδής πυρήνας (nucleus pulposus). Η σταθεροποίηση των δίσκων στη θέση τους γίνεται με συνδέσμους που τους προσκολλούν στον πρόσθιο και οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο αλλά και στα σπονδυλικά σώματα. Οι σύνδεσμοι αυτοί φέρουν μικρά αγγεία και νεύρα για την τροφοδοσία και νεύρωση του ινώδους δακτυλίου.

Παθοφυσιολογία

Η λειτουργία των δίσκων παρομοιάζεται με αυτή των αμορτισέρ. Χάρις σε αυτούς, τα θηλαστικά μπορούν και κάμπτουν τη σπονδυλική στήλη στις 3 κατευθύνσεις του χώρου.  Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται διεθνώς ο όρος νόσος του εκφυλισμένου δίσκου (αγγλικά, Degenerative Disc Disease, DDD) και στον όρο αυτό εμπεριέχονται όλες οι παραλλαγές και τα στάδια εκφυλιστικών βλαβών του δίσκου και των γειτονικών οστικών δομών. Κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου, ή δισκοκήλη, είναι κάθε βλάβη του δίσκου, όπου επέρχεται ρήξη του ινώδους δακτυλίου του και ο πηκτοειδής πυρήνας προσπαθεί να εξέλθει.
Η αρχική αιτία της Δισκοκήλης είναι η εκφύλιση του δίσκου πού σχεδόν πάντα προηγείται. Ο Πηκτοειδής πυρήνας χάνει την υδροφιλική του ιδιότητα, και παύει να λειτουργεί ως ασυμπίεστο κολλοειδές. Ταυτόχρονα, ο ινώδης δακτύλιος χάνει σταδιακά την ελαστικότητά του και εμφανίζει ρωγμές, ιδίως στο πλάγιο-οπίσθιο τμήμα του, πoυ έχει μικρότερο πάχος. Επί πλέον σ' αυτό συντελεί και η κατασκευή του Οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου (ΟΕΣ), ο οποίος στο κέντρο είναι ισχυρότατος ενώ στα πλάγια λεπτός. Οι παλαιότερες απόψεις απέδιδαν τη Δισκοκήλη σε τραυματικά αίτια. Σήμερα η πάθηση ανήκει στα εκφυλιστικά νοσήματα, αλλά παρ' όλα αυτά, υφίσταται και "Τραυματική Δισκοκήλη", ή "Τραυματική βλάβη Δίσκου", κάτι ανάλογο με τούς Μηνίσκους στα γόνατα, όπου υφίσταται και "τραυματική ρήξη" και "εκφυλιστική βλάβη-ρήξη". Ο  Hugo Keim περιγράφει, ότι τής δημιουργίας της Δισκοκήλης προηγούνται αρχικώς περιφερικές ρήξεις ινών του ινώδους δακτυλίου (Circumferential tears), ακολουθούν οι ακτινωτές ρήξεις ινών (Radial tears), και τέλος εκδηλώνεται η Δισκοκήλη (Herniation).
Φυσιολογικά, ο μεσοσπονδύλιος δίσκος είναι σχεδόν άνευρος (άνευ νεύρων), εκτός της περιφέρειας του δακτυλίου του, όπου έχει κάποιες προσκολλημένες νευρικές ίνες. Έχει αποδειχθεί σε έρευνα που δημοσιεύθηκε στο Lancet, ότι όταν επισυμβαίνουν ρήξεις του δακτυλίου εκφυλιστικές ή τραυματικές, τότε κατά τη διαδικασία επούλωσης διεισδύουν μέσα από τη ρωγμή σε αυτόν νευρικά ινίδια ανάπλασης, που καθιστούν τον εκφυλισμένο δίσκο πλέον επώδυνο. Έτσι εξηγείται γιατί πονούν οι ασθενείς με εκφύλιση δίσκου ακόμα και αν δεν έχουν δισκοκήλη. Η έρευνα είχε ως εξής: Δείγματα βιοψίας δίσκων από ζώντες υπό εγχείρηση δισκεκτομής, και δείγματα δίσκων από πτώματα ανάλογης ηλικίας και φύλου, που έπασχαν από δισκοπάθεια, έδειξαν στο επίπεδο εμπλοκής του δίσκου νέο σχηματισμό αγγείων και νευρικών δομών στον ινώδη δακτύλιο και στον πηκτοειδή πυρήνα, που δεν προϋπήρχαν στα δείγματα των μαρτύρων. Οι ερευνητές υποθέτουν ότι αυτή η νέα ανάπτυξη νεύρων στους πάσχοντες από οσφυαλγία αντιπροσωπεύει μία απόπειρα μίας διαδικασίας επούλωσης. Εφόσον αυτά τα νεύρα οδηγούν στην αίσθηση του πόνου τουλάχιστον εν μέρει με τη μεσολάβηση της ουσίας Ρ, οι θεραπείες που μεταβάλλουν αυτή την έκτοπη νευρική ανάπτυξη ή ρυθμίζουν την ουσία P μπορεί να γίνουν πολύτιμες για τη θεραπεία της οσφυαλγίας στο μέλλον.

Η χειρουργική θεραπεία της κήλης δίσκου οσφύος

Η αλήθεια είναι ότι οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στη Δισκοκήλη αλλάζουν ραγδαία με τα χρόνια. Οι δυτικές κοινωνίες, και ιδίως η Ελληνική διάκεινται με μεγάλη επιφυλακτικότητα και αρνητισμό απέναντι σε εγχειρήσεις στη σπονδυλική στήλη. Αυτό εξαρτήθηκε από πολλούς παράγοντες. Ένας παράγων είναι η απόκτηση αρνητικής εμπειρίας ασθενών με τις πολλές επιπλοκές στο παρελθόν. Δεύτερος παράγων είναι η εφεύρεση της Μαγνητικής Τομογραφίας. Πιο εύκολα τώρα οι ιατροί μπορούν να επιλέξουν "ποιος χρειάζεται εγχείρηση, και ποιος όχι". Ένας τρίτος παράγων είναι η εξέλιξη της τεχνολογίας εργαλείων για την επέμβαση. Όμως, ο κυριότερος παράγων που μάλλον αποκρύπτεται βιβλιογραφικά, είναι η "ιατρογενής ζήτηση" λόγω της μεγάλης αύξησης του αριθμού Ορθοπεδικών και ιδίως Νευροχειρουργών τα τελευταία χρόνια. Στις ΗΠΑ με πληθυσμό 308.000.000 άτομα, γίνονται ετησίως 500.000 εγχειρήσεις για Δισκοπάθεια (Half million Back operations). Ο πρώτος Νευροχειρουργός που έκανε στην Ελλάδα τέτοιες εγχειρήσεις είναι ο Δώρος Οικονόμου στην Πολυκλινική Αθηνών. Σταδιακά άρχισαν να κάνουν τέτοιες εγχειρήσεις τη δεκαετία του 80 οι Ορθοπεδικοί με εξειδίκευση στη Σπονδυλική Στήλη στην Αθήνα, Θεσσαλονίκη, Ιωάννινα, Πάτρα, Κρήτη, κλπ και μάλιστα με ασκόπως μεγάλο εύρος ενδείξεων. Όμως η καταιγίδα των επιπλοκών εξανάγκασε την Ορθοπεδική κοινότητα να ανακρούσει πρύμναν και παρά τη βελτίωση της τεχνολογίας - το ειδικό χειρουργικό κρεββάτι για εγχείρηση Δισκεκτομής εφευρέθηκε το 1980 - οι εγχειρήσεις μειώθηκαν, ώσπου ανέλαβαν οι Νευροχειρουργοί τη μεγάλη πλειοψηφία των εγχειρήσεων αυτών τη δεκαετία μετά το 1990.
Μετά τη μεγάλη εμπειρία που αποκτήθηκε από τις διάφορες μεθόδους Δισκεκτομής, οι ενδείξεις για εγχείρηση σε κήλη δίσκου οσφύος καθορίζονται σήμερα υποχρεωτικά με βάση το συνδυασμό της κλινικής εικόνας με την εικόνα της Μαγνητικής Τομογραφίας. Στον παρατιθέμενο πίνακα φαίνονται ποιες ομάδες ασθενών χρειάζονται συντηρητική αγωγή και ποιες ομάδες χρειάζονται επέμβαση. Εγχειρήσεις που γίνονται σήμερα για Δισκοκήλη (στο 5-10% των ασθενών) είναι η κλασσική θυριδωτή δισκεκτομή (Fenestretion), η διαδερμική δισκεκτομή, η Δισκεκτομή με σπονδυλοδεσία, ο Τεχνητός Δίσκος, κλπ. Όλες γίνονται με οπίσθια προσπέλαση εκτός του τεχνητού δίσκου που γίνεται με πρόσθια προσπέλαση (από την κοιλιά). Με τα χρόνια η αποτελεσματικότητα των εγχειρήσεων αυξάνεται, και οι επιπλοκές μειώνονται. Σε μιά τυχαιοποιημένη μελέτη 5 ερευνητών στην Ολλανδία (2008) που δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal και στο Medscape Journal of Medicine ελέγχθηκε η αποτελεσματικότητα της συντηρητικής και της χειρουργικής θεραπείας για Κήλη Δίσκου με Ισχιαλγία. Τα συμπεράσματα είναι ότι "μετά από 1-2 χρόνια δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, απλώς οι χειρουργημένοι απαλλάσσονταν νωρίτερα από τον πόνο στο κάτω άκρο". Ειδικότερα, το ακριβές συμπέρασμα έχει ως εξής: "Conclusions: Five investigators from The Netherlands report in the British Medical Journal in 2008 on a randomized controlled trial at 9 Dutch hospitals of 283 patients who had had sciatica for 6-12 weeks. After 1 and 2 years, there were no significant differences in disability between the surgical and the conservative arms of the trial. Twenty percent (20%) of both groups reported an unsatisfactory outcome at 2 years. However, surgery did provide more rapid relief of leg pain early on, and 44% of the group treated conservatively eventually had surgery. Both treatments of sciatica are obviously unsatisfactory for many patients".