Ινομυώματα

Τα ινομυώματα (ή λειομυώματα) αποτελούν καλοήθεις όγκους που εντοπίζονται στον μυικό χιτώνα του τοιχώματος της μήτρας (μυομήτριο). Απαρτίζονται από διογκωμένες λείες μυικές ίνες και ινώδη συνδετικό ιστό. Εμφανίζονται ιστολογικά ως διακριτές στρογγυλές μάζες, άσπρες ή στο χρώμα του δέρματος, που διαχωρίζονται σαφώς από τον γύρω ιστό της μήτρας. Μπορούν να βρίσκονται μέσα στο σώμα της μήτρας, στην εξωτερική της επιφάνεια, στον τράχηλο ή να κρέμονται από έναν μίσχο. 
Η διάμετρός τους μπορεί να είναι μικρότερη από ένα εκατοστό, οπότε και ονομάζονται πυρήνες ινομυωμάτων, συνήθως όμως κυμαίνεται από ένα μέχρι και 15 εκατοστά, ενώ το βάρος τους κυμαίνεται μεταξύ μερικών γραμμαρίων έως και κάποιων κιλών σε ακραίες περιπτώσεις πολλαπλών ινομυωμάτων. Σε περίπτωση που πρόκειται για μεγάλου μεγέθους ινομυώματα, πολλές φορές μπορούν να ψηλαφηθούν ακόμη και από την ίδια την ασθενή μέσω του κοιλιακού τοιχώματος.
Σε μικροσκοπικό επίπεδο, τα κύτταρα που απαρτίζουν τα ινομυώματα μοιάζουν με τα φυσιολογικά (επιμήκη, ατρακτοειδή, με μακρόστενο πυρήνα) και αθροίζονται σε ομάδες με διαφορετικές κατευθύνσεις. Τα κύτταρα αυτά είναι ομοιόμορφα σε σχήμα και μέγεθος, ενώ διακρίνονται σε τρεις τύπους: Έκκεντρα (σπάνια), πορώδη και μιτωτικά ενεργά.

Συμπτώματα

Τα ινομυώματα, ειδικά πριν την ανάπτυξή τους, μπορεί να μην προκαλούν συμπτώματα και πολλές φορές να ανακαλύπτονται τυχαία κατά τη γυναικολογική εξέταση. Η βαρύτητα των συμπτωμάτων όταν εμφανιστούν εξαρτάται από τη θέση και το μέγεθος της βλάβης. Το συνηθέστερο σύμπτωμα είναι η αυξημένη απώλεια αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου. Άλλα πιθανά συμπτώματα είναι ο πόνος κατά την περίοδο ή τη σεξουαλική επαφή, καθώς και μια βαθιά ενόχληση ή αίσθημα βάρους στο κάτω μέρος της κοιλιάς και της πλάτης. Σε ορισμένες περιπτώσεις αν το ινομύωμα είναι πολύ μεγάλο, μπορεί να προκαλέσει συχνουρία ή δυσκοιλιότητα. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης τα ινομυώματα συχνά γίνονται αιτία αποβολής, αιμορραγίας ή πρόωρου τοκετού.

Επιδημιολογία

Περίπου 20-40% των γυναικών θα διαγνωστούν με ινομύωμα αλλά μόνο ένα μικρό ποσοστό εκδηλώνει συμπτώματα και χρήζει θεραπείας.
Το ποσοστό εμφάνισης της νόσου είναι διπλάσιο στις έγχρωμες γυναίκες σε σχέση με τις λευκές.
Τα ινομυώματα παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα στις παχύσαρκες γυναίκες.
Επειδή είναι σε άμεση εξάρτηση με τα οιστρογόνα και την προγεστερόνη ,εμφανίζονται σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας ,ενώ υποστρέφουν σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Παθογένεση

Τα ινομυώματα είναι μονοκλωνικοί καλοήθεις όγκοι, από τους οποίους το 40-50% δείχνουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες που μπορούν να εντοπιστούν στον καρυότυπο. Στην περίπτωση των πολλαπλών ινομυωμάτων, αυτά προκαλούνται συνήθως από μη σχετιζόμενα μεταξύ τους γενετικά ελαττώματα. Στο 70% των ινομυωμάτων έχουν ενοχοποιηθεί συγκεκριμένες μεταλλάξεις της πρωτεϊνης MED12.
Η ακριβής αιτιολογία δεν είναι κατανοητή με ακρίβεια, όμως επιβεβαιωμένοι επιβαρυντικοί παράγοντες είναι η κληρονομικότητα (εμφάνιση ινομυωμάτων σε γυναίκες συγγενείς της ασθενούς) και η δράση των γυναικείων φυλετικών ορμονών, των οιστρογόνων. Τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων μπορεί να προέρχονται από καταστάσεις όπως κύηση, χορήγηση αντισυλληπτικών χαπιών και γενικώς εξωγενών οιστρογόνων και εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας της γυναίκας (15-45 ετών). Ως επιπρόσθετοι παράγοντες περιγράφονται ακόμη η παχυσαρκία, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, ο διαβήτης και η υπέρταση.
Η ανάπτυξη των ινομυωμάτων επηρεάζεται κυρίως από τις ορμόνες οιστρογόνο και προγεστερόνη. Πιστεύεται ότι αμφότερες έχουν μιτογενετικές επιδράσεις στα κύτταρα των λειομυωμάτων και επίσης δρουν επηρεάζοντας (άμεσα και έμμεσα) έναν μεγάλο αριθμό παραγόντων ανάπτυξης, κυτοκινών, αποπτωτικών παραγόντων, καθώς και άλλων ορμονών. Επιπροσθέτως, οι δράσεις των οιστρογόνων και της προγεστερόνης ρυθμίζονται από μια διασταυρούμενη επίδραση (cross-talk) μεταξύ των οιστρογόνων, της προγεστερόνης και της προλακτίνης που σηματοδοτεί ποιο από αυτά ελέγχει την έκφραση των αντίστοιχων πυρηνικών υποδοχέων. Πιστεύεται ότι τα οιστρογόνα προωθούν την ανάπτυξη των ινομυωμάτων με την αύξηση των αυξητικών παραγόντων IGF-1, EGFR, TGF-beta1, TGF-beta3 και PDGF, συμβάλλουν στην αφύσικη επιβίωση των κυττάρων των λειομυωμάτων με τη μείωση του παράγοντα p53, την αύξηση της έκφρασης του αντι-αποπτωτικού παράγοντα PCP4 και τον ανταγωνισμό της σηματοδότησης PPAR-gamma. Η προγεστερόνη πιστεύεται ότι προωθεί την ανάπτυξη του ινομυώματος μέσω της αύξησης των παραγόντων EGF, TGF-beta1 και TGF-beta3, ενώ την επιβίωσή του μέσω της αύξησης της έκφρασης του Bcl-2 και της μείωσης του TNF-alpha.
Ενώ στα προ-εμμηνοπαυσιακά ινομυώματα οι υποδοχείς των ER-beta, ER-alpha και της προγεστερόνης ανευρίσκονται υπερεκφρασμένοι, στα σπάνια μετα-εμμηνοπαυσιακά ινομυώματα μόνο οι υποδοχείς των ER-beta βρέθηκαν σημαντικά υπερεκφρασμένοι. Η πλειονότητα των μελετών κατέληξε στο ότι πολυμορφισμοί στις κωδικοποιήσεις των γονιδίων ER και PR δε σχετίζονται με την εμφάνιση ινομυωμάτων στους Καυκασιανούς πληθυσμούς. Παρ'όλα αυτά, ένας ειδικός ER-alpha γονότυπος βρέθηκε ότι σχετίζεται με την εμφάνιση και το μέγεθος των ινομυωμάτων. Η αυξημένη επικράτηση αυτού του γονότυπου στις μαύρες γυναίκες μπορεί έτσι να ερμηνεύσει την αυξημένη παρουσία ινομυωμάτων σε αυτή την πληθυσμιακή ομάδα.

Η υπέρταση σχετίζεται σαφώς με τα ινομυώματα. Παρ'όλο που δεν τίθεται θέμα αιτίου-αποτελέσματος, έχει διαμορφωθεί η υπόθεση ότι αθηροσκληρωτική βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία της μήτρας και η επακόλουθη φλεγμονώδης κατάσταση πιθανότατα παίζουν ρόλο στην εμφάνιση ινομυωμάτων. Επιπρόσθετοι ενδοκρινικοί παράγοντες σχετικοί με την αρτηριακή πίεση όπως η αγγειοτενσίνη ΙΙ είναι ύποπτοι για τον πολλαπλασιασμό ινομυωμάτων μέσω του υποδοχέα τύπου 1 της αγγειοτενσίνης ΙΙ.
Αυτή τη στιγμή γενετικά και κληρονομικά αίτια διερευνώνται, ενώ αρκετές επιδημιολογικές έρευνες καταδεικνύουν σημαντική γενετική επίδραση ιδίως για περιπτώσεις πρώιμης εμφάνισης λειομυωμάτων. Οι συγγενείς πρώτου βαθμού της ασθενούς παρουσιάζουν κίνδυνο εμφάνισης αυξημένο κατά 2,5 φορές, ενώ η πιθανότητα αυτή αυξάνεται κατά έξι φορές σε περιπτώσεις πρώιμης εμφάνισης. Οι μονοζυγωτικές δίδυμες εμφανίζουν διπλό κίνδυνο υστερεκτομής σε σύγκριση με τις μονοζυγωτικές δίδυμες.

Διάγνωση

Η διάγνωση των ινομυωμάτων γίνεται με υπερήχους, με αξονική ή και με μαγνητική τομογραφία. Το υπερηχογράφημα απεικονίζει τα ινομυώματα ως εστιακές μάζες με ετερογενή υφή, οι οποίες  συνήθως προκαλούν σκιά. Η τοποθεσία καθώς και το μέγεθος των βλαβών που προκαλούν ινομυώματα μπορούν μ'αυτό το τρόπο να προσδιοριστούν. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η μαγνητική τομογραφία (MRI), για να καθοριστεί το μεγέθους και η θέση των ινομυωμάτων μέσα στη μήτρα.
Αυτού του είδους οι απεικονίσεις δεν μπορούν να διαχωρίσουν σαφώς τα καλοήθη από τα κακοήθη (σαρκώματα) ινομυώματα της μήτρας , αν και τα τελευταία είναι αρκετά σπάνια. Η υποψία για κακοήθες ινομύωμα γενάται σε περίπτωση ταχείας ή απρόσμενης ανάπτυξης του ινομυώματος ύστερα από παρατήρηση, μετά την εμμηνόπαυση. Ωστόσο μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι οι διαγνωστικές δυνατότητες που χρησιμοποιεί η μαγνητική τομογραφία έχουν βελτιώσει τη δυνατότητα ανίχνευσης σαρκωμάτων. Άλλη τεχνική απεικόνισης που μπορεί να χρησιμοποιηθεί είναι η υστεροσαλπιγγογραφία.

Αρτηριακός εμβολιασμός της μήτρας

Πρόκειται για ακτινολογική επεμβατική τεχνική, κατά την οποία ο ακτινολόγος κάνει παρακέντηση και στις 2 αρτηρίες της μήτρας, με σκοπό να μειωθεί η παροχή αίματος προς τα ινομυώματα.Η επεμβατική αυτή μέθοδος μπορεί να προκαλέσει απώλεια της γονιμότητας στην γυναίκα, παρ' όλα αυτά όμως κάτι τέτοιο δεν είναι βέβαιο ,οπότε η αναπαραγωγική ικανότητα της γυναίκας μπορεί να μείνει ανέπαφη.Η μέθοδος επιτυγχάνεται με την είσοδο ενός πολύ μικρού καθετήρα στην μηριαία αρτηρία στο επίπεδο του αναπτυσσόμενου όγκου με την επίδραση τοπικής αναισθησίας στην ασθενή. Στην συνέχεια, ο ακτινολόγος (υπό την καθοδήγηση κάποιου monitor) εισέρχεται και στις 2 αρτηρίες της πάσχουσας μήτρας και εγχύει πολύ μικρά σωματίδια, μεγέθους 500μm ,τα οποία αποτρέπουν την παροχή αίματος προς τα ινομυώματα ,με αποτέλεσμα να τελευταία να μην αναπτύσσονται και να μειώνεται το μέγεθος τους. Ακόμα παρατηρείται ελάττωση των αιμορραγιών, ενώ η ασθενής αναρρώνει από την διαδικασία σε λίγες μέρες. Τέλος, παρατηρήθηκε ότι η επέμβαση αυτή έχει παρόμοια αποτελεσματικότητα με την υστερεκτομή και ότι το 86% των γυναικών που θεραπεύθηκαν με τη μέθοδο αυτή την συνέστησαν σε άτομα του περιβάλλοντος τους, συγκριτικά μεγαλύτερο από το αντίστοιχο 70% των γυναικών που υπέστησαν υστερεκτομή.

Αρτηριακή απολίνωση της μήτρας

Πρόκειται για μία ελάχιστα επεμβατική μέθοδο, η οποία γίνεται είτε λαπαροσκοπικά είτε διακολπικά και η οποία σκοπεύει στην απόφραξη των αρτηριών της μήτρας, με απώτερο αποτέλεσμα την παρεμπόδιση τροφοδότησης αίματος προς τα ινομυώματα και την διακοπή της ανάπτυξης τους.Ο μηχανισμός της τεχνικής αυτής είναι παρόμοιος με τον αρτηριακό εμβολιασμό της μήτρας. Διαφέρει στο ότι είναι πιο εύκολος να διεκπεραιωθεί και πιθανόν στο ότι έχει λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Ωστόσο η μέθοδος του εμβολιασμού προτιμάται ακόμα, από την μέθοδο της απολίνωσης.

Καυτηρίαση με ραδιοσυχνότητες

Είναι μία από τις πιο σύγχρονες και ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους στην αντιμετώπιση των ινομυωμάτων. Σε αυτή την τεχνική εισέρχεται διαμέσου της κοιλιακής χώρας ένα μικρό εργαλείο, το οποίο προσομοιάζει με μία βελόνα και το οποίο εισάγεται μέσα στον ινομυωματικό ιστό ,θερμαίνει το ινομύωμα υπό την επίδραση ηλεκτρικής ενέργειας υψηλής ραδιοσυχνότητας και εν τέλει νεκρώνει τα κύτταρα της περιοχής (μαζί και αυτά του ινομυώματος ). Η τεχνική αυτή ενδείκνυται σε γυναίκες που γνωρίζουν ότι δεν θέλουν να τεκνοποιήσουν στο μέλλον και σε αυτές που θέλουν να αποφύγουν την χειρουργική επέμβαση της υστερεκτομής

Υστερεκτομή

Αποτελεί την κλασσική μέθοδο θεραπείας των ινομυωμάτων. Παρόλο που πλέον συνίσταται ως η τελευταία επιλογή, τα ινομυώματα εξακολουθούν να αποτελούν την κύρια αιτία για την οποία πραγματοποιούνται οι υστερεκτομές.

Εξάχνωση ενδομητρίου

Χρησιμοποιείται σε μη ενδοτοιχωματικά ινομυώματα μικρού μεγέθους. Σε αντίθετη περίπτωση υπάρχει μεγάλο ποσοστό αποτυχίας. Πραγματοποιείται σε επίπεδο εξωτερικού ασθενούς και διαρκεί 15-20 λεπτά.

Εστιασμένοι υπέρηχοι καθοδηγούμενοι από μαγνητική τομογραφία

Είναι μια μη διεισδυτική επέμβαση που χρησιμοποιεί υψίσυχνα εστιασμένα υπερηχοκύματα ώστε να καταστρέψει ιστούς σε συνδυασμό με τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας που καθοδηγεί και απεικονίζει την επέμβαση. Είναι μια επέμβαση σε επίπεδο εξωτερικού ασθενούς και διαρκεί 1-3 ώρες, ανάλογα με με το μέγεθος του ινομυώματος. Επανάληψη της μεθόδου θα χρειαστεί στο 16-20% των ασθενών.

Πρόγνωση

Περίπου 1 στις 1000 βλάβες, από ινομυώματα, είναι ή μπορεί να γίνουν κακοήθειες. Ένα σημάδι ότι ένα λειομύωμα μπορεί να είναι κακοήθες, είναι η ταχεία ανάπτυξή του μετά την εμμηνόπαυση. Δεν υπάρχει συναίνεση μεταξύ των παθολόγων σχετικά με τη μετατροπή ενός λειομυώματος σε ένα σάρκωμα. Οι περισσότεροι παθολόγοι πιστεύουν ότι ένα λειομυοσάρκωμα είναι μια ασθένεια de novo.