Εντερόκοκκος

Οι εντερόκοκκοι («εντερικοί κόκκοι») είναι μικροοργανισμοί και συγκεκριμένα βακτήρια. Χαρακτηρίζονται ως Gram θετικοί κόκκοι, δυνητικά αναερόβιοι και καταλάση αρνητικοί. Στο μικροσκόπιο φαίνονται ως διπλόκοκκοι ή κοντές αλυσίδες. Κάποια είδη συμπεριλαμβάνονται στην φυσιολογική χλωρίδα του εντέρου ενώ άλλα είδη, εάν βρεθούν στον ανθρώπινο οργανισμό, προκαλούν παθογένεια.

Ιστορία

Τα μέλη του γένους εντερόκοκκος συγκαταλέγονταν παλαιότερα (μέχρι το 1984) στην ομάδα D Στρεπτόκοκκου έως ότου η ανάλυση DNA που έγινε εκείνη την εποχή, απέδειξε ότι ήταν απαραίτητος ο διαχωρισμός τους. Ο διαχωρισμός βασίστηκε στην παρουσία επί του κυτταρικού τους τοιχώματος ενός αντιγόνου της ομάδας D. Το αντιγόνο αυτό είναι ένα ειχοϊκό οξύ γλυκερόλης που σχετίζεται με την υποκείμενη κυτταροπλασματική μεμβράνη.

Σήμερα στο γένος Enterococcus υπάρχουν 29 είδη από τα οποία αυτά με την συχνότερη κλινική εμφάνιση είναι ο Enterococcus faecalis και ο Enterococcus faecium. Συχνοί είναι επίσης οι Enterococcus gallinarium και ο Enterococcus casseliflavus αν και σπάνια σχετίζονται με ανθρώπινη νόσο. Εκ παραδρομής τα προηγούμενα είδη μπορούν να ταυτοποιηθούν λανθασμένα ως E. faecium ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη.

Φυσιολογία

Ο Εντερόκοκκος είναι ένα γένος βακτηρίου γαλακτικού οξέος του φύλου Firmicutes. Οι Εντερόκοκκοι είναι Gram-θετικοί κόκκοι που συχνά απαντώνται σε ζεύγη (διπλόκοκκοι) ή κοντές αλυσίδες. Είναι δύσκολο να τους ξεχωρίσουμε από τους στρεπτόκοκκους (συγκεκριμένα τον Πνευμονιόκοκκο) από τα φυσικά τους χαρακτηριστικά και μόνο.

Δύο από τα είδη του εντερόκοκκου συμβιώνουν συνήθως στο ανθρώπινο έντερο, τα E. faecalis (90-95%) και E. faecium (5-10%). Είναι σπάνιες οι λοιμώξεις με τα ίδια συμπτώματα σε διαφορετικά είδη, συμπεριλαμβανομένων των Ε. casseliflavus, Ε. gallinarum και Ε. rraffinosus. Οι Εντερόκοκκοι είναι δυνητικά αναερόβιοι οργανισμοί, ιδανικά όμως αναπτύσσονται στους 35 °C. Παρόλο που δεν είναι ικανοί να σχηματίζουν σπόρια, οι Εντερόκοκκοι είναι ανεκτικοί σε ένα ευρύ φάσμα περιβαλλοντικών συνθηκών: ακραίες θερμοκρασίες (10-45 °C), pH (4,5 – 10,0) και υψηλές συγκεντρώσεις χλωριούχου νατρίου (6,5%) και χολικών αλάτων (40%).

Οι εντερόκοκκοι έχουν σύνθετες διατροφικές ανάγκες. Aπαιτούν βιταμίνες Β, βάσεις νουκλεϊκών οξέων και μια πηγή άνθρακα όπως η γλυκόζη. Άγαρ εμπλουτισμένο με αίμα προβάτου ενισχύει την ανάπτυξη των εντερόκοκκων με μεγάλες λευκές αποικίες να εμφανίζονται μετά από 24ωρη επώαση. Οι αποικίες υπάρχει περίπτωση να εμφανίζονται ως μη αιμολυτικές, αιμολυτικές ή σπανίως β-αιμολυτικές. Όλες αυτές οι ιδιότητες μπορούν να χρησιμοποιηθούν για να διακρίνουν τους εντερόκοκκους από άλλους καταλάση-αρνητικούς, gram-θετικούς κόκκους.

Παθολογία

Οι εντερόκοκκοι είναι παρασιτικοί μικροοργανισμοί και δεν διαθέτουν δραστικές τοξίνες ή άλλους παράγοντες λοιμοτοξικότητας. Γι' αυτό το λόγο, τα βακτήρια αυτά θεωρούνται ότι έχουν περιορισμένη δυνατότητα πρόκλησης νόσου. Η νόσος όμως που προσκαλούν μπορεί να είναι απειλητική για τη ζωή, ιδιαίτερα στους νοσηλευόμενους ασθενείς.

Οι εντερόκοκκοι προκαλούν λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος, βακτηριαιμία, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, εκκολπωματίτιδα και μηνιγγίτιδα. Ευαίσθητα στελέχη αυτών των βακτηρίων μπορούν να αντιμετωπιστούν με αμπικιλλίνη και βανκομυκίνη. Από ιατρικής πλευράς, ένα σημαντικό χαρακτηριστικό αυτού του γένους είναι το υψηλό επίπεδο της εγγενούς ανθεκτικότητας στα αντιβιοτικά. Μερικοί εντερόκοκκοι είναι εγγενώς ανθεκτικοί σε αντιβιοτικά  με βάση την β-λακτάμη (κάποιες πενικιλίνες και σχεδόν όλες τις κεφαλοσπορίνες), όπως και σε πολλές αμινογλυκοσίδες.

Τις δύο τελευταίες δεκαετίες, λοιμογόνα στελέχη του εντερόκοκκου που είναι ανθεκτικά στη βανκομυκίνη  έχουν εμφανιστεί σε ενδονοσοκομειακές λοιμώξεις στις ΗΠΑ και την Μεγάλη Βρετανία. Το 2005 σχετική επιδημία έπληξε τη Σιγκαπούρη. Οι λοιμώξεις αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν με  κινοπριστίνη/δαλφοπριστίνη  με ποσοστά ανταπόκρισης περίπου 70%. Η εντεροκοκκική μηνιγγίτιδα είναι μια σπάνια επιπλοκή της νευροχειρουργικής. Για την αντιμετώπισή της απαιτείται θεραπεία με ενδοφλέβια ή ενδοραχιαία βανκομυκίνη.

Οι εντερόκοκκοι διαθέτουν επιφανειακές πρωτεΐνες προσκόλλησης προς τα κύτταρα που επενδύουν τους ιστούς του εντέρου και του κόλπου και εκκρίνουν εξωκυτταρικές πρωτεΐνες με αιμολυτική (κυτταρολυσίνη) και πρωτεολυτική δράση (π.χ. ζελατινάση, σερίνη, πρωτεάση). Δεν μπορούν να αποφύγουν όμως την εγκόλπωση και τη θανάτωση από τα φαγοκύτταρα. Οι Εντερόκοκκοι παράγουν επίσης πρωτεϊνικές βακτηριοσίνες που αναστέλλουν τα ανταγωνιστικά βακτήρια. Σημαντικό είναι επίσης ότι οι εντερόκοκκοι είναι ενδογενώς ανθεκτικοί σε πολλά από τα συνήθως χρησιμοποιούμενα αντιβιοτικά (π.χ. οξακιλλίνη, κεφαλοσπορίνες) ή έχουν αποκτήσει γονίδια αντοχής (π.χ. στις αμινογλυκοσίδες και τη βανκομυκίνη). Έτσι, σε ασθενείς στους οποίους χορηγούνται ευρέος φάσματος αντιβιοτικά, οι εντερόκοκκοι που αποτελούν μέρος της φυσιολογικής χλωρίδας μπορούν να πολλαπλασιαστούν και να προκαλέσουν νόσο.

Επιδημιολογία

Οι εντερόκοκκοι είναι εντερικά βακτήρια τα οποία συνήθως απομονώνονται από κόπρανα που συλλέγονται από ανθρώπους και ζώα. Ο E. faecalis βρίσκεται φυσιολογικά στο παχύ έντερο και στην ουρογεννητική οδό. Η κατανομή του E. faecium είναι παρόμοια με αυτή του E. faecalis, αλλά απαντάται λιγότερο συχνά.

Ο επιπολασμός άλλων εντεροκοκκικών ειδών είναι άγνωστος, αν και πιστεύεται ότι αποικίζουν το έντερο σε μικρούς αριθμούς. Δύο είδη που απομονώνονται συνήθως από το ανθρώπινο έντερο είναι ο E. gallinarium και ο E. casseliflavus. Αυτά τα «μη παθογόνα» είδη είναι σημαντικά, επειδή είναι ενδογενώς ανθεκτικά στη βανκομυκίνη και μπορούν να συγχέονται με τα σημαντικότερα είδη E. faecalis και E. faecium. Οι εντερόκοκκοι δεν βρίσκονται στη φυσιολογική χλωρίδα της αναπνευστικής οδού ή του δέρματος. Οι περισσότερες ανθρώπινες λοιμώξεις από εντερόκοκκους προκαλούνται από την εντερική χλωρίδα του ασθενούς, αν και οι μικροοργανισμοί αυτοί μπορούν επίσης να μεταφερθούν από ασθενή σε ασθενή ή να αποκτηθούν από την κατανάλωση μολυσμένου τροφίμου ή νερού.

Επίδραση στην ποιότητα του νερού

Η ποιότητα του νερού εξαρτάται από την ποσότητα των εντερόκοκκων και του κολοβακτηρίου (τα αποδεκτά όρια είναι διαφορετικά σε κάθε κράτος). Για παράδειγμα, στην πολιτεία της Χαβάης, μεταξύ των πλέον αυστηρών σε ανοχή στις Ηνωμένες Πολιτείες, το όριο για το νερό στις παραλίες της είναι 7 αποικίες  ανά 100 ml νερού. Το 2004, ο εντερόκοκκος spp. πήρε τη θέση του κολοβακτηρίου των κοπράνων στο νέο Αμερικανικό Ομοσπονδιακό Πρότυπο για την ποιότητα του νερού σε δημόσιες παραλίες ως προς το πλέον επικίνδυνο βακτήριο.

Εργαστηριακή διάγνωση

Οι εντερόκοκκοι αναπτύσσονται εύκολα σε μη εκλεκτικά υλικά όπως το αιματούχο και το σοκολατόχρουν άγαρ. Παρόλο που οι εντερόκοκκοι μοιάζουν με τον πνευμονιόκοκκο στις Gram χρώσεις, οι δύο αυτοί μικροοργανισμοί μπορούν να διαφοροποιηθούν εύκολα με βάση απλές βιοχημικές αντιδράσεις. Για παράδειγμα, οι εντερόκοκκοι είναι ανθεκτικοί στη οπτοχίνη, δεν διαλύονται όταν εκτεθούν στην χολή και παράγουν L-πυρολιδονυλοαριλαμιδάση. Φαινοτυπικές (παραγωγή χρωστικής, κινητικότητα), βιοχημικές δοκιμασίες καθώς και μοριακές τεχνικές είναι απαραίτητες προκειμένου να διαφοροποιηθεί ο E. faecalis από τον E. faecium και τα άλλα είδη εντεροκόκκων.

Θεραπεία, πρόληψη και έλεγχος

Η αντιμικροβιακή θεραπεία των εντεροκοκκικών λοιμώξεων είναι περίπλοκη, επειδή τα περισσότερα αντιβιοτικά δεν είναι βακτηριοκτόνα. Η θεραπεία συνιστάται παραδοσιακά στον συνεργικό συνδυασμό μιας αμινογλυκοσίδης και ενός αντιβιοτικού δραστικού κατά του κυτταρικού τοιχώματος (π.χ. αμπικιλλίνη, βανκομυκίνη). Ωστόσο, η αντοχή τους στις αμινογλυκοσίδες, στην αμπικιλλίνη, στην πενικιλίνη και στην βανκομυκίνη έχει καταστεί σημαντικό πρόβλημα. Τυπικώς, περισσότεροι από το 25% των εντερόκοκκων είναι ανθεκτικοί στις αμινογλυκοσίδες. Περισσότεροι από το 50% μερικών ειδών (π.χ. E. faecium) είναι ανθεκτικοί στην αμπικιλλίνη και πολλά ιατρικά κέντρα αναφέρουν ότι περισσότεροι από το 20% των Εντερόκοκκων (ιδιαίτερα των E faecium) είναι ανθεκτικοί στη βανκομυκίνη. Η αντοχή αυτών των στελεχών στις αμινογλυκοσίδες, στην αμπικιλλίνη και στην βανκομυκίνη δημιουργεί ιδιαίτερα προβλήματα, επειδή αυτή η αντοχή οφείλεται στα πλασμίδια και μπορεί να μεταφερθεί σε άλλα βακτήρια.

Νεότερα αντιβιοτικά έχουν αναπτυχθεί ειδικά για την αντιμετώπιση εντερόκοκκων ανθεκτικών στην αμπικιλλίνη και στην βανκομυκίνη. Αυτά συμπεριλαμβάνουν τη λινεζολίδη, την κινουπριστίνη/δαλφοπριστίνη και επιλεγμένες φλουοροκινολόνες. Αν και τα αντιβιοτικά αυτά είναι προς το παρόν δραστικά σε πολλά κατά τα άλλα ανθεκτικά στελέχη, η μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα τους παραμένει να καθοριστεί.

Η πρόληψη και ο έλεγχος των εντεροκοκκικών λοιμώξεων είναι δύσκολος. Ο προσεκτικός περιορισμός της αντιβιοτικής αγωγής και η υιοθέτηση κατάλληλων πρακτικών ελέγχου των λοιμώξεων (π.χ., η απομόνωση των ασθενών με λοίμωξη, η χρήση στολών και γαντιών από οποιονδήποτε έρχεται σε επαφή με τους ασθενείς) μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο αποικισμού από αυτά τα βακτήρια, αλλά η πλήρης εξάλειψη αυτών των λοιμώξεων είναι αδύνατη.υ