Οξεία οστεομυελίτιδα

Αίτια

Το συχνότερο αίτιο είναι ο σταφυλόκοκκος κοαγκουλάση θετικός(coagulase positive). Στα βρέφη όμως και στα μικρά παιδιά σε σημαντική αναλογία ανευρίσκεται και ο στρεπτόκοκκος. Επίσης εκτός από το μικροβιακό παράγοντα σημαντικό ρόλο για την ανάπτυξη της φλεγμονής παίζουν και τοπικοί τραυματισμοί, η κακή διατροφή, καταβολή των δυνάμεων από χρόνια νόσο κ.α.

Εντοπισμός

Στο 70% των περιπτώσεων η πάθηση εντοπίζεται στο μηριαίο οστό ή στην κνήμη, ενώ σπανιότερα εντοπίζεται σε άλλα οστά. Οι μικροοργανισμοί ξεκινούν συνήθως από μια εστία στον οργανισμό, όπως από ένα μολυσμένο τραύμα ή δοθιήνα και με την κυκλοφορία μεταφέρονται στις μεταφύσεις των οστών στα παιδιά και στις επιφύσεις των οστών στα βρέφη. Οι περιοχές αυτές παρουσιάζουν ευνοϊκές συνθήκες για την εγκατάσταση και τον πολλαπλασιασμό των μικροβίων, καθώς αφενός έχουν πλούσια αιμάτωση και αφετέρου η κυκλοφορία του αίματος είναι πολύ βραδεία, λόγω του ότι οι τελικοί κλάδοι της τροφοφόρου αρτηρίας που φθάνουν στη μετάφυση ανακάμπτουν απότομα σε φλέβες με ευρύτερο αυλό. Εκεί εγκαθίστανται οι παθογόνοι μικροοργανισμοί και δημιουργούν τη φλεγμονή που επεκτείνεται προς τα πίσω και προκαλεί θρόμβωση των κλάδων της τροφοφόρου αρτηρίας. Αν καθυστερήσει η έναρξη της θεραπείας, σχηματίζεται πύο που στη συνέχεια επεκτείνεται με τους σωλήνες του Volkmann στην επιφάνεια του οστού και σχηματίζεται έτσι υποπεριοστικό απόστημα. Η αποκόλληση του περιοστέου από το πύο σε συνδυασμό με τη θρόμβωση των ενδοοστικών αγγείων προκαλεί τοπική ισχαιμία και νέκρωση σε τμήμα του οστού, που αποχωρίζεται από το φυσιολογικό και ονομάζεται απόλυμα. Παράλληλα το αποκολλημένο περιόστεο παράγει καινούριο ζωντανό οστούν, που εναποτίθεται κατά στρώματα πάνω από την πάσχουσα περιοχή.
Στα βρέφη η οστεομυελίτιδα εντοπίζεται στις επιφύσεις των οστών, επειδή τα τελικά αρτηρίδια στα βρέφη, σε αντίθεση με τα μεγαλύτερα παιδιά, διέρχονται ελεύθερα μέσα από το συζευκτικό χόνδρο, ο οποίος στα μεγαλύτερα παιδιά αναπτύσσεται και εμποδίζει το πέρασμά τους προς την επίφυση από τη μετάφυση. Τα αγγεία αυτά αρχίζουν να ελαττώνονται από τον όγδοο μήνα , ενώ γύρω στο 18ο μήνα διαχωρίζονται πλήρως η μεταφυσιακή με την επιφυσιακή κυκλοφορία. Χρειάζεται λοιπόν ιδιαίτερη προσοχή στην αντιμετώπιση της οστεομυελίτιδας στα βρέφη, καθώς η επέκταση της φλεγμονής στην επίφυση μπορεί να οδηγήσει σε σηπτική αρθρίτιδα και καταστροφή της άρθρωσης, η σε καταστροφή του συζευκτικού χόνδρου και μόνιμη βράχυνση του άκρου. Τέλος σε ορισμένες αρθρώσεις, όπου ο θύλακος της άρθρωσης περιλαμβάνει και τη μετάφυση (όπως η άρθρωση του ισχίου) είναι δυνατό η οστεομυελίτιδα να οδηγήσει σε σηπτική αρθρίτιδα ακόμα και σε μεγαλύτερα παιδιά όπου ο συζευκτικός χόνδρος είναι ανεπτυγμένος.

Κλινική εικόνα

Η νόσος εκδηλώνεται συνήθως αιφνίδια με γενικά συμπτώματα όπως πυρετό, ρίγος, κακουχία και εμετούς, καθώς και με τοπικά φαινόμενα.
Αυτά αφορούν στη μετάφυση του οστού (συνήθως την περιφερική του μηριαίου ή την κεντρική της κνήμης) και είναι πόνος, οίδημα, ερυθρότητα και αύξηση της τοπικής θερμοκρασίας. Χαρακτηριστική είναι η μεγάλη τοπική ευαισθησία στην ψηλάφηση ή στην πίεση, ενώ σε μερικά παιδιά μπορεί να υπάρχει και χωλότητα. Η γειτονική άρθρωση παρουσιάζει συνήθως μικρή διόγκωση από τη συλλογή στην κοιλότητά της μικρής ποσότητας υγρού. Οι κινήσεις της άρθρωσης αυξάνουν την ένταση του πόνου. Παρολ' αυτά με προσοχή μπορεί κανείς να πραγματοποιήσει μικρές κινήσεις στην άρθρωση, χωρίς να προκαλέσει πόνο, κάτι το οποίο αποτελεί διαφοροδιαγνωστικό σημείο με την πυώδη αρθρίτιδα.
Αν η πάθηση αφεθεί χωρίς θεραπεία, δημιουργείται στην περιοχή της μετάφυσης απόστημα που κλυδάζει και συχνά ανοίγει προς το δέρμα.
Στα βρέφη και τα νήπια τα συμπτώματα μπορεί να είναι αβληχρά και γι' αυτό να καθυστερεί η διάγνωση.

Ακτινολογικά και Εργαστηριακά ευρήματα

Τις πρώτες μέρες η μόνη ένδειξη ακτινολογικά της οστεομυελίτιδας είναι το εν τω βάθει οίδημα των μαλακών μορίων. Οι αλλοιώσεις από τα οστά αρχίζουν να εμφανίζονται μετά τις πρώτες 8 με 10 μέρες. Αρχικά διακρίνεται μια στικτή αραίωση του οστού στην περιοχή της βλάβης, ενώ στη συνέχεια εμφανίζεται το νέο οστό που παράγεται κάτω από το περιόστεο, συχνά με τη μορφή φύλλων βιβλίου. Σε πιο προχωρημένο στάδιο φαίνονται τα απολύματα, τα οποία εμφανίζονται στην ακτινογραφία πυκνότερα, καθώς ως νεκρωμένο οστό διατηρούν τα ανόργανα συστατικά τους. Αντίθετα το φυσιολογικό οστούν που περιβάλλει το απόλυμα φαίνεται τοπικά πιο αραιωμένο, καθώς η τοπική υπεραιμία απομακρύνει άλατα ασβεστίου. Τα ευρήματα αυτά είναι πιο πρώιμα και έντονα στην αξονική τομογραφία. Εργαστηριακά τυπικά ευρήματα είναι η αύξηση των πολυμορφοπύρηνων και της ταχύτητας καθίζησης ερυθρών. Η αιμοκαλλιέργεια αποκαλύπτει τον παθογόνο μικροοργανισμό και πρέπει να γίνεται για τη χορήγηση του πλέον κατάλληλου αντιβιοτικού.

Διάγνωση και διαφορική διάγνωση

Η διάγνωση θα στηριχτεί στη λεπτομερή κλινική εξέταση και στα εργαστηριακά ευρήματα, ενώ ο ακτινολογικός έλεγχος τις πρώτες μέρες δεν προσφέρει καμία απολύτως βοήθεια(μια φυσιολογική ακτινογραφία δεν αποκλείει την πιθανότητα ύπαρξης οξείας οστεομυελίτιδας). Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει κυρίως από την πυώδη αρθρίτιδα, το ρευματικό πυρετό, τη ρευματοειδή αρθρίτιδα και το σάρκωμα του Ewing.

Θεραπεία

Η έναρξη της θεραπείας πρέπει να είναι άμεση. Το μέλος ακινητοποιείται σε γύψινο νάρθηκα και παράλληλα χορηγούνται εμπειρικά αντιβιοτικά ευρέος φάσματος. Μετά την αιμοκαλλιέργεια και την απομόνωση του ειδικού παθογόνου μικροοργανισμού, η θεραπεία τροποποιείται αναλόγως της ευαισθησίας στα αντιβιοτικά του μικροβίου. Αν μετά το δεύτερο ή τρίτο το πολύ 24ωρο δεν υπάρχει βελτίωση ή όταν έχει καθυστερήσει η διάγνωση χρειάζεται εγχείρηση. Σ' αυτή γίνεται επιμήκης τομή του δέρματος στην περιοχή που έχει προσβληθεί, ανοίγεται το περιόστεο και παροχετεύεται το πύο. Στη συνέχεια, με οστεοτρύπανο ανοίγονται στο πάσχον οστό 3 ή 4 οπές, με απόσταση περίπου ενός εκατοστού, για να παροχετευτεί και το πύον της μυελικής κοιλότητας. Αν η παροχέτευση δεν είναι ικανοποιητική διανοίγεται οστικό παράθυρο 1 x 2 εκατοστά. Κατά την εγχείρηση πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στο να μην πειραχτεί ο συζευκτικός χόνδρος. Απαραίτητη είναι βεβαίως και η σύγχρονη χορήγηση αντιβιοτικών. Η χορήγηση αντιβιοτικών συνεχίζεται για τουλάχιστον 3 με 4 εβδομάδες μετά την πλήρη κλινική υποχώρηση της οστεομυελίτιδας και την αποκατάσταση σε φυσιολογικά επίπεδα των εργαστηριακών τιμών.