Οριακή (μεταιχμιακή) διαταραχή προσωπικότητας

Επιδημιολογία

Ο επιπολασμός της οριακής διαταραχής της προοσωπικότητας ανέρχεται στο 2% του γενικού πληθυσμού, το 10% των εξωτερικών ασθενών, το 20% των νοσηλευόμενων ασθενών, και το 30 με 60% των ασθενών με διαταραχές προσωπικότητας. Είναι περισσότερο συχνή στις (νέες ειδικά) γυναίκες από ότι στους άνδρες με αναλογία 3:1, σύμφωνα με το DSM-IV-TR, παρ'όλα αυτά, όμως, οι λόγοι που συμβαίνει αυτό δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι. Από τους οριακούς ασθενείς, το 90% έχουν ακόμη μία ψυχιατρική διάγνωση, ενώ το 40% έχουν ακόμη δύο διαγνώσεις. Επίσης, στις οικογένειες του ατόμου με οριακή προσωπικότητα υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης αντικοινωνικής προσωπικότητας, θυμικών διαταραχών και εξάρτηση από ουσίες. Η διαταραχή είναι πέντε φορές συχνότερη στους συγγενείς των ατόμων με τη συγκεκριμένη διαταραχή και μάλιστα η εμφάνισή της αυξάνεται στις μητέρες των οριακών ασθενών.

Αιτιολογία

Η αιτία για την εμφάνιση οριακής (μεταιχμιακής) διαταραχής μπορεί να οφείλεται σε διάφορους παράγοντες. Ιδιαίτερα σημαντικοί θεωρούνται οι γενετικοί παράγοντες, τα νευρολογικά ελαττώματα, ο ψυχικός τραυματισμός σε μικρή ηλικία. Αυτοί μπορούν είτε να εμφανίζονται μεμονωμένα είτε ο συνδυασμός τους να οδηγήσει το άτομο στην εκδήλωση της συγκεκριμένης διαταραχής.

Γενετικοί παράγοντες

Σύμφωνα με έρευνες που εχουν διεξαχθεί υποστηρίζεται ότι υπάρχουν ενδείξεις για γενετικούς παράγοντες, οι οποίοι υπεισέρχονται στην αιτιολογία της διαταραχής, χωρίς, όμως, αυτό να έχει αποδειχθεί πλήρως.

Νευρολογικό ελάττωμα

Πρόσφατες θεωρίες εμπλέκουν κάποιο νευρολογικό ελάττωμα ή ελάττωμα προσοχής και μάθησης ως αίτιο της οριακής προσωπικότητας, κάτι που δεν έχει αποδειχθεί σε όλες τις περιπτώσεις. Υποστηρίχθηκε, επίσης, χωρίς, όμως, οριστική απόδειξη, ότι η παρουσία προβλήματος στο μεταβολισμό της σεροτονίνης είναι σε θέση να εξηγήσει τη σχέση αυτής της διαταραχής με τις θυμικές διαταραχές. Ακόμη, μπορεί να υπάρχει βλάβη του εγκεφάλου που ενδεχομένως να προκύπτει από περιγεννητική εγκεφαλική βλάβη, εγκεφαλίτιδα, τραυματισμό της κεφαλής ή άλλες εγκεφαλικές διαταραχές.

Διαταραχές της σχέσης παιδιού και γονέων

Πέρα από την οργανική διάσταση, όλες οι υπάρχουσες θεωρίες αναφέρουν το ενδεχόμενο της ύπαρξης διαταραχών στη σχέση του παιδιού με τους γονείς κατά τη διάρκεια της πρώτης παιδικής ηλικίας. Έρευνες δείχνουν ότι στην πρώτη παιδική ηλικία ατόμων που εμφανίζουν οριακή διαταραχή, παρατηρείται μια υψηλή συχνότητα απώλειας των γονέων, τραυματικών αποχωρισμών ή και τα δύο. Η μητέρα συνήθως είναι καταθλιπτική και το παιδί δημιουργεί μαζί της μια εχθρική και συγκρουσιακή σχέση. Ο πατέρας είναι συχνά απών και παρουσιάζει και ο ίδιος κάποιο ψυχοπαθολογικό πρόβλημα, με αποτέλεσμα το παιδί να μην έχει την ευκαιρία να αναπτύξει μαζί του μια θετική σχέση, η οποία θα είχε ως στόχο να αντισταθμίσει το πρόβλημα με τη μητέρα. Σε τέτοιες περιπτώσεις ενδέχεται η ύπαρξη ιστορικού σωματικής και σεξουαλικής κακοποίησης, εγκατάλειψης ή γονεϊκής υπερεμπλοκής που μπορεί να συνδέεται με αλκοολισμό. Στα πλαίσια της συγκεκριμένης λογικής είναι πιθανόν να στηρίζεται η μεγάλη ανάγκη προσκόλλησης του οριακού ατόμου σε κάποιον, ως μητρικό υποκατάστατο, σαν συνέπεια των πρώιμων στερήσεων και των τραυματισμών που υπέστη.

Ψυχικός τραυματισμός

Η ψυχαναλυτική θεωρία αποδίδει την οριακή προσωπικότητα σε ψυχικό τραυματισμό, σεξουαλικής φύσεως, στη φάση που προηγείται του Οιδιποδείου συμπλέγματος, ο οποίος οδηγεί το παιδί στο Οιδιπόδειο, ενώ ακόμη εκείνο δεν είναι σε θέση να το χειριστεί. Ο τραυματισμός αυτός δημιουργεί μια ενορμητική αντίδραση στο πλαίσιο της ψυχικής οργάνωσης, που χαρακτηρίζεται από ένα ακόμη ανώριμο και όχι σωστά οργανωμένο Εγώ, όσον αφορά τις ικανότητες για προσαρμογή και άμυνα. Έτσι, το Εγώ του παιδιού οδηγείται στη χρήση πρώιμων μηχανισμών άμυνας, όπως η προβλητική ταύτιση, η απάρνηση, ο διχασμός του Εγώ και η αίσθηση παντοδυναμίας. Ένα άτομο με οριακή προσωπικότητα δεν είναι ψυχωσικό, αφού το Εγώ πρόλαβε να αποκτήσει κάποια συγκρότηση και ο κίνδυνος του εσωτερικού κερματισμού δεν υφίσταται. Το πρόβλημα έγκειται στο γεγονός ότι το Εγώ δεν κατάφερε να δημιουργήσει μια γενετήσια αντικειμενοτρόπο σχέση, μια σχέση δηλαδή που εμπλέκει δύο ξεχωριστά πρόσωπα, όπου το ένα, το άτομο με οριακή διαταραχή, στηρίζεται επάνω στο άλλο, που θεωρείται “μεγάλο” και “δυνατό”. Ο κίνδυνος λοιπόν που θέλει να αντιμετωπίσει η οριακή κατάσταση είναι αυτός της κατάθλιψης, που στην προκειμένη περίπτωση ισοδυναμεί με ψυχική κατάρρευση του ατόμου.

Συμπτώματα

Η οριακή (μεταιχμιακή) διαταραχή προσωπικότητας παρουσιάζει μερικά από τα παρακάτω συμπτώματα:

Φόβος Εγκατάλειψης

Το οριακό άτομο διακατέχεται συνήθως από έντονο φόβο ότι θα τον εγκαταλείψουν –ο οποίος μπορεί είτε να ανταποκρίνεται στην πραγματικότητα είτε όχι– και κάνει προσπάθειες για να αποφύγει αυτήν την εγκατάλειψη. Ακόμη και οι βραχυχρόνιοι χωρισμοί υπάρχει πιθανότητα να βιωθούν ως εγκατάλειψη, η οποία έχει άμεση και δυσμενή επίπτωση τόσο στο συναίσθημα που εκδηλώνει το άτομο όσο και στον τρόπο με τον οποίο βιώνει και βλέπει τον εαυτό του και αντιλαμβάνεται τα πράγματα. Η εγκατάλειψη αυτή μπορεί να πάρει την έννοια για το άτομο ότι το ίδιο είναι “κακό” και για να καταφέρει να την αποφύγει να οδηγηθεί σε ενορμητικές αντιδράσεις, όπως απόπειρα αυτοκτονίας ή αυτοακρωτηριασμός.

Παρορμητικότητα

Η παρορμητικότητα που θεωρείται ένα γενικό χαρακτηριστικό του οριακού ατόμου, μπορεί να αφορά διάφορους τομείς και να εκδηλώνεται για παράδειγμα στη χαρτοπαιξία, την κατασπατάληση χρημάτων, την κατάχρηση του αλκοολ, το ευκαιριακό σεξ χωρίς προφυλάξεις κ.α.

Ασταθείς σχέσεις

Το άτομο με οριακή διαταραχή έχει σχέσεις ιδιαίτερα ασταθείς. Αυτό φαίνεται από το γεγονός ότι μπορεί να εξιδανικεύσει κάποιον αμέσως μόλις τον συναντήσει και να τον υποτιμήσει αργότερα, ειδικά στην περίπτωση που θα αισθανθεί ότι ο άλλος δεν είναι πραγματικά “παρών” απέναντί του. Έτσι, ο “ευεργέτης” μπορεί εύκολα να μετατραπεί σε “απάνθρωπο σαδιστή”, μια αλλαγή που συμβαίνει όταν γίνει αισθητός ο κίνδυνος εγκατάλειψης ή και για οποιονδήποτε άλλο λόγο.

Διαταραχή ταυτότητας

Προβλήματα ταυτότητας συχνά παρουσιάζονται σε άτομα με τη συγκεκριμένη διαταραχή. Μπορεί να έχουν την εμπειρία δραματικών αλλαγών στον τρόπο με τον οποίο βιώνουν τον εαυτό τους, αναπροσδιορίζοντας τις αξίες, τη δουλειά τους, τη σεξουαλική τους ταυτότητα. Αποτέλεσμα αυτών των αλλαγών είναι η προβληματική τους κοινωνική ένταξη. Στο βάθος τα άτομα αυτά έχουν την εντύπωση πως είναι “κακά”, αλλά μπορεί να υπάρξουν στιγμές που θα έχουν την πεποίθηση ότι δεν υπάρχουν καν ως άτομα. Φαίνεται να συνοδεύει τη ζωή τους μια αίσθηση κενού, διακατέχονται από αισθήματα ανίας και πάντα ζητούν να κάνουν κάτι.

Διάγνωση

Η διάγνωση βασίζεται σε μια κλινική εκτίμηση που γίνεται από έναν ειδικό ψυχικής υγείας (mental health professional). Η εκτίμηση αυτή περιλαμβάνει τις προσωπικές εμπειρίες του ασθενούς, καθώς και τις παρατηρήσεις του κλινικού γιατρού. Μπορεί να γίνει πιο αξιόπιστη με τη χρήση ψυχολογικών δοκιμασιών, όπως το TAT (Thematic Apperception Test) ή το τεστ του Rorschach. Συνήθως τα συμπτώματα εμφανίζονται κατά την εφηβεία ή την νεαρή ενήλικη ζωή. Πιθανό είναι το ενδεχόμενο να επιμένουν για κάποια χρόνια, αλλά κατά κύριο λόγο η πλειοψηφία αυτών μειώνεται. Ο ασθενής με οριακή διαταραχή προσωπικότητας χαρακτηρίζεται από διάχυτη και υπερβολική αστάθεια των συναισθημάτων, της εικόνας του εαυτού και των διαπροσωπικών του σχέσεων, καθώς και από παρορμητικότητα. Έχει την τάση να εμφανίζει μικροψυχωτικά επεισόδια, συχνά με παράνοια ή παροδικά αποσυνδετικά συμπτώματα. Πολλές φορές απαντώνται απειλές, χειρονομίες ή πράξεις αυτοκαταστροφής, αυτοακρωτηριασμοί ή αυτοκτονίες και το άτομο ενδέχεται να εμπλακεί σε κατάχρηση ουσιών, απρόσεκτη οδήγηση ή επεισόδια υπερφαγίας. Μπορεί ακόμη να εκδηλώσει διαταραχές ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (REM) τόσο στη λανθάνουσα περίοδο όσο και στη συνέχεια του ύπνου, όπως και παθολογικά αποτελέσματα στη δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη και στην εξέταση της ορμόνης έκλυσης θυρεοτροπίνης (TRH). Ο οριακός ασθενής σχεδόν πάντα μοιάζει να βρίσκεται σε κατάσταση κρίσης, επιχειρεί έντονες προσπάθειες αποφυγής της πραγματικής ή φαντασιωμένης εγκατάλειψης και διακατέχεται από χρόνια αισθήματα ματαιότητας. Παρατηρείται δαταραχή της ταυτότητάς του, έντονος θυμός ή δυσκολία ελέγχου του θυμού (π.χ. συχνές εκδηλώσεις οργής και επανειλημμένοι διαπληκτισμοί), και παροδικός, συνδεόμενος με στρες, παρανοειδής ιδεασμός ή βαριά αποσυνδετικά συμπτώματα. Με τη βοήθεια λοιπόν αυτών των διαγνωστικών κριτηρίων του DSM-IV-TR μπορεί να εντοπισθεί η οριακή διαταραχή προσωπικότητας στα άτομα.

Πορεία και πρόγνωση

Η πρόγνωση για την οριακή (μεταιχμιακή) διαταραχή προσωπικότητας ποικίλει. Μπορεί να είναι από εντελώς αρνητική έως μια εξέλιξη με εντυπωσιακά αποτελέσματα. Βελτίωση ως κάποιο βαθμό μπορεί να παρατηρηθεί με την πάροδο του χρόνου. Οριακά άτομα με λίγη ή καθόλου θεραπεία και χωρίς απόπειρες αυτοκτονίας τις περισσότερες φορές καταλήγουν σε περιθωριακή κοινωνική προσαρμογή, ειδικά αν βρουν ένα όχι ιδιαίτερα απαιτητικό επάγγελμα και ένα άτομο (μητέρα, αδελφό, σύζυγο) που να δημιουργήσουν συμβιωτική σχέση. Όσον αφορά την εξέλιξη της διαταραχής παρουσιάζει ποικιλία σε αρκετά μεγάλο βαθμό. Παρόλα αυτά η πιο συνηθισμένη εξέλιξη είναι αυτή της χρόνιας αστάθειας, που εμφανίζεται στην αρχή της ενήλικης ζωής με επεισόδια έντονης αποσταθεροποίησης σε συναισθηματικό επίπεδο ή υπό τη μορφή ενορμητικής συμπεριφοράς. Με την πάροδο της ηλικίας, όμως, μετά τα τριάντα ή σαράντα, ο κίνδυνος της αυτοκτονίας ελαττώνεται και επέρχεται σταδιακά μια σχετική σταθερότητα στις σχέσεις, στις επαγγελματικές δραστηριότητες και στις γενικότερες κατευθύνσεις στη ζωή.

Θεραπεία

Οι οριακοί ασθενείς μπορεί να εκδηλώσουν «συναισθηματικές κρίσεις», κάτι που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή. Προτείνονται λοιπόν δύο είδη θεραπείας: α) η ψυχοθεραπεία και β) η φαρμακοθεραπεία.

Ψυχοθεραπεία

Η θεραπεία των ατόμων με οριακή διαταραχή δεν είναι εύκολη και μέχρι σήμερα έχουν πραγματοποιηθεί πολλές μελέτες οι οποίες εξετάζουν την αποτελεσματικότητά της. Ο πυρήνας της Γνωστικής Θεραπείας είναι η εύρεση και η τροποποίηση των γνωστικών σχημάτων που οδηγεί σε μη αποδεκτές συμπεριφορές. Χρησιμοποιείται η προσέγγιση της Γνωστικής Αναλυτικής Θεραπείας. Οι στρατηγικές που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της θεραπείας εξαρτώνται από την πιο προβληματική συμπεριφορά τη δεδομένη στιγμή. Ένας από τους πιο σημαντικούς θεραπευτικούς στόχους είναι η μείωση του ρίσκου για αυτο-ακρωτηριασμό. Αυτό πραγματοποιείται με την εύρεση των σκέψεων και συναισθημάτων που συνοδεύουν ένα επεισόδιο. Το κάθε ένα από αυτά αποτελεί θεραπευτικό στόχο. Όταν υπάρχει κίνδυνος εμφάνισης αυτοκτονικού επεισοδίου, συγκεκριμένες στρατηγικές, όπως η επίλυση προβλημάτων, χρησιμοποιούνται για τη μείωση του κινδύνου.
Μία ακόμη σημαντική μορφή θεραπείας είναι η Διαλεκτική Συμπεριφορική Θεραπεία, η οποία αποτελείται από συμπεριφορικά στοιχεία. Ο κύριος στόχος και σε αυτή τη θεραπεία είναι η μείωση του αυτο-ακρωτηριασμού και της αυτοκτονικής συμπεριφοράς. Πραγματοποιείται σε ατομικές και ομαδικές συνεδρίες. Το μοντέλο περιλαμβάνει τέσσερα στάδια. Το πρώτο στάδιο είναι η αντιμετώπιση των επικίνδυνων παρορμητικών συμπεριφορών, με στόχο την απόκτηση μεγαλύτερου ελέγχου. Το δεύτερο στάδιο εστιάζεται στην ανάπτυξη ικανοτήτων ρύθμισης και ελέγχου της υπερβολικής συναισθηματικότητας. Το τρίτο στάδιο εστιάζεται στην βελτίωση των διαπροσωπικών σχέσεων και τέλος, το τέταρτο στάδιο έχει ως στόχο την ενίσχυση της σύνδεσης του ατόμου με τους άλλους, καθώς και της δυνατότητας να είναι ευτυχισμένο. Έχει αποδειχθεί αποτελεσματική μορφή θεραπείας στη μείωση την παρορμητικότητας και αυτοκτονικής συμπεριφοράς.

Φαρμακοθεραπεία

Η φαρμακοθεραπεία μπορεί να φανεί ιδιαίτερα χρήσιμη στην αντιμετώπιση ορισμένων οξέων συμπτωμάτων που εμφανίζονται περιοδικά, όπως το άγχος και η κατάθλιψη. Τα αντιψυχωτικά είναι χρήσιμα για τον έλεγχο του θυμού, της επιθετικότητας και των βραχέων ψυχωτικών επεισοδίων. Τα αντικαταθλιπτικά είναι σε θέση να βελτίωσουν την καταθλιπτική διάθεση. Οι αναστολείς της μονοαμινο-οξειδάσης (MAOIs) μπορεί να είναι αποτελεσματικοί στη ρύθμιση της παρορμητικής συμπεριφοράς. Επίσης, οι βενζοδιαζεπίνες φαίνεται να είναι χρήσιμες για την αντιμετώπιση του άγχους και της κατάθλιψης, αλλά ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν άρση των αναστολών με αυτά τα φάρμακα. Τα αντισπασμωδικά, όπως η καρβαμαζεπίνη, μπορεί να βελτιώσουν τη συνολική λειτουργικότητα και οι σεροτονινεργικοί παράγοντες, όπως η φλουοξετίνη, έχουν αποδειχτεί επίσης χρήσιμοι.