Παρατύφος

Η παθογένεια του παρατύφου

Η τυφική σαλμονέλλωση, ευρύτερα γνωστή ως τυφοειδής πυρετός, προκαλείται από τα βακτήρια: Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, Salmonella paratyphi B και Salmonella paratyphi C, μολύνοντας και αλλοιώνοντας διάφορα όργανα. Η τυφική σαλμονέλλωση επηρεάζει ολόκληρο τον οργανισμό και όχι απλά το έντερο, όπως συμβαίνει με τον μη τυφική σαλμονέλλωση, κάνοντας την ασθένεια πολύ πιο επικίνδυνη για τον οργανισμό, έως και θανατηφόρα. Η μόλυνση του ανθρώπου πραγματοποιείται με την κατάποση μολυσμένων τροφίμων ή νερού. Η μολυσματική δόση είναι 103 έως 106 ζωντανών μικροοργανισμών. Στη γαστρεντερίτιδα οι σαλμονέλλες  διεισδύουν μέσω των κυττάρων του βλεννογόνου του λεπτού και του παχέος εντέρου στη βασική μεμβράνη με αποτέλεσμα να εμφανίζεται φλεγμονή και διάρροια. Ο οργανισμός αντιδρά με πολυμορφοπύρηνα λευκά αιμοσφαίρια για να περιορίσει τη λοίμωξη στο έντερο και τους αντίστοιχους λεμφαδένες. Ο αριθμός των σαλμονελλών που απαιτείται για να εκδηλωθεί η εντερίτιδα είναι πολύ μεγαλύτερος από αυτόν που απαιτείται για την εκδήλωση των συμπτωμάτων από λοίμωξη σιγκέλλας.

Οι κλινικές εκδηλώσεις του παρατύφου

Οι περισσότερες λοιμώξεις που οφείλονται σε σαλμονέλλες περιορίζονται σε μη επιλεγμένες γαστρεντερίτιδες, οι οποίες σπάνια απαιτούν αντιμικροβιακή θεραπεία. Στην πραγματικότητα, η αντιμικροβιακή θεραπεία δεν ελαττώνει τη διαρκεί ή τη σοβαρότητα της γαστρεντερίτιδας αντιθέτως μπορεί να επιμηκύνει τον χρόνο αποβολής των σαλμονελλών με τα κόπρανα και να δημιουργήσει ανθεκτικά στελέχη. Εντούτοις, σοβαρές επιπλοκές, όπως η βακτηριαιμία ή η μηνιγγίτιδα, μπορεί να αναπτυχθούν σε ένα ποσοστό 5-10% των ατόμων που μολύνονται με τυφοειδείς σαλμονέλλες.
Τα συμπτώματα της τυφικής σαλμονέλλωσης είναι τα ίδια με αυτά της μη τυφικής, μόνο που ο πυρετός είναι υψηλότερος, και εξαφανίζεται μετά από τρεις εβδομάδες. Στη τυφική σαλμονέλλωση εμφανίζεται ναυτία, διάρροια, κοιλιακές κράμπες,  πονοκέφαλος, εμετοί, εντερική διάτρηση, μηνιγγίτιδα, οστεομυελίτιδα,  ηπατομεγαλία, σπληνομεγαλία, ελαττωμένη επιθυμία για φαγητό, εντερική αιμορραγία, στομαχόπονος, ενώ είκοσι με τριάντα ημέρες μετά την προσβολή του οργανισμού, ενδέχεται να υπάρξουν πόνοι στις αρθρώσεις.
Η κλινική εικόνα του S. paratyphi A μοιάζει με εκείνη του τυφοειδούς πυρετού μέτριας βαρύτητας· ενώ η κλινική εικόνα του S. paratyphi Β χαρακτηρίζεται περισσότερο από έντονη γαστρεντερίτιδα με διάρροια, πόνους στην κοιλιά και εμετούς. Ο εντερικός ή τυφοειδής πυρετός, ο οποίος οφείλεται στην S. typhi, και οι άλλοι εντερικοί πυρετοί που οφείλονται στην S. paratyphi A, B, C έχουν χρόνο επώασης 10-12 μέρες. Η εισβολή της νόσου είναι βραδεία, με πυρετό, ρίγη, παραλήρημα, δυσκοιλιότητα, κοιλιακούς πόνους, σπηλομεγαλία, και λευκοπενία. Ο πυρετός διαρκεί λίγες ημέρες (σπανίως περισσότερο από μία εβδομάδα). Μπορεί επίσης να εμφανιστούν ερυθρές κηλίδες στον θώρακα και στην κοιλιακή χώρα. Οι κλινικές εκδηλώσεις των S. paratyphi A, B, C είναι μικρότερης βαρύτητας. 
Ο τυφοειδής/παρατυφοειδής πυρετός και η χολέρα συγκαταλέγονται στα σπάνια νοσήματα με τα περισσότερα δηλωθέντα κρούσματα να είναι σποραδικά και εισαγόμενα από χώρες εκτός Ευρώπης.

Τρόποι προσβολής από παρατύφο

Εφόσον τα βακτήρια της σαλμονέλλας υπάρχουν στα περιττώματα των ανθρώπων, είναι εξαιρετικά εύκολο να προσβληθεί κανείς από αυτήν. Για τον λόγο αυτό, απαιτείται αυστηρή τήρηση των βασικών κανόνων υγιεινής (σχολαστικό πλύσιμο των χεριών μετά τη χρήση του μπάνιου κλπ.). Σε αντίθετη περίπτωση, τα βακτήρια κατακάθονται και ύστερα εγκαθίστανται ολοκληρωτικά στον οργανισμό, ο οποίος αποδυναμώνεται και εν τέλει, εξ αιτίας αυτού, ο προσβεβλημένος από την ασθένεια καταλήγει στο κρεβάτι. Κάποια από τα τρόφιμα, που μπορεί να είναι φορείς της σαλμονέλας είναι τα βατραχοπόδαρα, οι καρύδες, οι σάλτσες, το φυστικοβούτυρο, το κακάο, η σοκολάτα, η ζύμη, τα θαλασσινά (ψάρια, γαρίδες), τα γαλακτοκομικά προϊόντα η ξηρή ζελατίνη, τα λαχανικά, βοδινό κρέας, το κοτόπουλο, το γάλα και τα αβγά. Τα αβγά, μάλιστα, περιέχουν το βακτήριο Salmonella enteritis, στον κρόκο τους, το οποίο καθιστά ιδιαίτερα επικίνδυνη την κατανάλωσή τους, όταν αυτό είναι ωμά. Το Salmonella enteritis δεν εμπεριέχεται μόνο στα αβγά, αλλά και σε άλλα τρόφιμα. Η προσβολή ενός φαγώσιμου από σαλμονέλα δεν επιφέρει αλλαγές στην όψη και τη μυρωδιά του. Υπάρχουν, βέβαια, και ζωντανοί οργανισμοί - φορείς της σαλμονέλλας, όπως τα πουλερικά, οι χοίροι, τα βοοειδή, τα άλογα, οι σκύλοι, οι γάτες, τα άγρια θηλαστικά και πτηνά, τα ερπετά και τα αμφίβια.

Διάγνωση

Η σαλμονέλα μπορεί να διαγνωσθεί με καλλιέργειες αίματος ή περιττωμάτων. Στον  εντερικό πυρετό συνιστώνται οι αιμοκαλλιέργειες κατά τις δύο πρώτες εβδομάδες. Η καλλιέργεια αίματος είναι θετική την πρώτη εβδομάδα σε ένα ποσοστό ασθενών περίπου 80%. Η απομόνωση των σαλμονελλών από τα κόπρανα μπορεί να επιτευχθεί την πρώτη εβδομάδα αλλά συχνότερα σε ένα ποσοστό 80% των περιστατικών απομονώνεται την 2η και 3η εβδομάδα. Η καλλιέργεια ούρων είναι θετική στο 2% περίπου των ασθενών με εντερικό πυρετό, αλλά όχι πριν την 3η εβδομάδα. Για τη διάγνωση των τυφο-παρατυφικών λοιμώξεων χρησιμοποιείται η αντίδραση Widal. H Widal είναι μία συγκολλητινο-αντίδραση με την οποία ανιχνεύεται η ύπαρξη ή όχι αντισωμάτων στον ορό του ασθενούς έναντι του σωματικού (Ο) ή βλεφαριδικού (Η) αντιγόνου των S. typhi και S. paratyphi A, B.  Τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου Ο ελαττώνονται γρήγορα μετά την αποδρόμηση της λοίμωξης, σε αντίθεση με αυτά του αντιγόνου. Για τα αντιγόνα Η τα οποία παραμένουν σε υψηλό τίτλο για αρκετό χρόνο η Widal δεν θεωρείται πολύ αξιόπιστη εξέταση διότι δίνει πολλές ψευδώς θετικές, και ψευδώς αρνητικές αντιδράσεις.

Θεραπεία

Η λήψη φαρμάκων, σε συνδυασμό με την ιατρική παρακολούθηση είναι απαραίτητη. Τα συμπτώματα της τυφικής σαλμονέλωσης γίνονται ορατά από έξι ώρες, έως και δύο ημέρες μετά την προσβολή του οργανισμού από την ασθένεια και διαρκούν, συνήθως, μία με δύο ημέρες (εκτός του πυρετού). Το βακτήριο Salmonella typhi, το οποίο είναι το βασικότερο αίτιο του ξεσπάσματος της τυφικής σαλμονέλας, απαντάται μόνο στους ανθρώπους. Ο τυφοειδής πυρετός εμφανίζει ποσοστό θνησιμότητας 10%, έναντι 1% περίπου των υπολοίπων μορφών σαλμονέλωσης. Υπάρχουν και ασθενείς, οι οποίοι, αν και έχουν υποβληθεί σε θεραπεία, εξακολουθούν να είναι φορείς του μικροβίου αυτού.
Στις εντερίτιδες δεν χορηγείται αντιβίωση διότι αυξάνει τον χρόνο φορείας και συντελεί στην ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών, χωρίς να ελαττώνει τη διάρκεια της νόσου και να περιορίζει τα συμπτώματα. Η αντιβίωση ενδείκνυται μόνο σε βρέφη ή άτομα με χρόνιες καταστάσεις τα οποία είναι επιρρεπή σε σηψαιμία και επιρρεπή σε αποστήματα. Για τη θεραπεία του τυφοειδούς πυρετού χορηγείται κεφτριαξόνη ή κιπροφλοξασίνη. Τέλος, αμπικιλλίνη ή κιπροφλοξασίνη πρέπει να χορηγείται στους χρόνιους φορείς.
Τα αντιβιοτικά δεν χρησιμεύουν στην καταπολέμηση της μη τυφικής σαλμονέλλωσης, εκτός αν υπάρξει εξάπλωση της ασθένειας εκτός του εντέρου και προσβληθούν τα οστά, ή προκληθεί σηψαιμία. Η σηψαιμία σαλμονέλλας είναι ικανή να μολύνει όλα τα συστήματα οργάνων. Σε αυτήν την περίπτωση, ο προσβεβλημένος οργανισμός εμφανίζει σηπτική αρθρίτιδα, μια πολύ επικίνδυνη ασθένεια, η οποία δύσκολα μπορεί να αντιμετωπισθεί και προκύπτει, είτε ταυτόχρονα, είτε είναι επακόλουθο της σηψαιμίας. Σε περίπου 2% των ασθενών, εμφανίζονται αντιδραστική αρθρίτιδα και σύνδρομο Reiter, μετά από τρεις εβδομάδες.  Δεν υπάρχει εμβόλιο για τη μη τυφική σαλμονέλα.
Τα αντιβιοτικά, που μπορούν να καταπολεμήσουν την τυφική σαλμονέλωση είναι η χλωραμφαινικόλη, η αμπικιλλίνη και η τριμεθοπρίμη, ή σουλφομεθοξαζόλη. Στην κτηνοτροφία, χορηγούνται αντιβιοτικά στα ζώα, μέσω της τροφής τους, ώστε να αναπτυχθούν γρηγορότερα. Αυτό, κάνει τα βακτηρίδια της σαλμονέλας, τα οποία «ζουν» μέσα στα ζώα αυτά, ανθεκτικά στα αντιβιοτικά αυτά.

Προφυλάξεις - πρόληψη

Για την προφύλαξη τροφιμογενών σαλμονελλώσεων, επιβάλλονται μέτρα ατομικής και δημόσιας υγιεινής. Το πλύσιμο των χεριών πριν τη λήψη τροφής, το σωστό δίκτυο ύδρευσης και αποχέτευσης, το επιμελές πλύσιμο σκευών και επιφανειών μετά τον τεμαχισμό πτηνών και χοιρινού κρέατος και η αποφυγή οστρακοειδών στα οποία χύνονται απόβλητα, αποτελούν βασικά μέτρα προφύλαξης. Άτομα τα οποία ασχολούνται με την παρασκευή και διακίνηση τροφίμων θα πρέπει να ελέγχονται με καλλιέργειες κοπράνων για την ανίχνευση πιθανής φορείας. 
Η αποφυγή κατανάλωσης ωμών τροφίμων, (κρέας, κοτόπουλο, γάλα, λαχανικά,  αβγά), το πλύσιμο των χεριών μετά το μαγείρεμα, η χρήση του μπάνιου μετά από επαφή με οποιοδήποτε ζώο (κυρίως με χελώνες ή κάποιο ερπετό), το καλό  βράσιμο ή ψήσιμο της τροφής, πριν την κατανάλωσή της, το τακτικό πλύσιμο των μαγειρικών σκευών και του πάγκου, η αποφυγή επαφής μαγειρεμένων τροφίμων με ακατέργαστα προϊόντα και η σωστή συντήρηση των τροφών, είναι βασικοί κανόνες για την αποφυγή της προσβολής από τη σαλμονέλωση, αλλά και άλλων ασθενειών. Eπίσης, το κρέας δεν πρέπει να είναι ροζ, ή κόκκινο στο κέντρο του, το γάλα πρέπει να παστεριώνεται, ενώ τα αβγά δεν πρέπει να είναι υγρά, πριν την κατανάλωσή τους. Το βακτήριο της σαλμονέλας εξουδετερώνεται, όταν εκτεθεί σε θερμοκρασία  70°C.
Τα κατοικίδια ζώα, τα οποία είναι δυνατό να προσβληθούν επίσης από σαλμονελλώσεις, μπορούν να προστατευθούν με την τήρηση των κανόνων της βιοασφαλείας, την κατανάλωση ζωοτροφών απαλλαγμένων από σαλμονέλα, τον εμβολιασμό τους και τον κτηνιατρικό έλεγχο.
Σε αντίθεση με τη μη τυφική, η τυφική σαλμονέλα μπορεί να καταπολεμηθεί με εμβόλιο, όμως, το υπάρχον δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικό.

Συχνότητα εμφάνισης

Το 2006 αναφέρθηκαν 160.649 επιβεβαιωμένα κρούσματα σαλμονέλλας (ποσοστό εμφάνισης 34,6 κρούσματα ανά 100,000 άτομα) στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Η πλειονότητα των περιπτώσεων αφορούν τα βακτήρια Salmonella typhimurium και Salmonella enteritis. Κυρίως προσβλήθηκαν άτομα έως 14 ετών.

Ευπαθείς ομάδες

Οι ηλικιωμένοι αποτελούν την πιο ευπαθή ομάδα στη σαλμονέλα με ποσοστό θνησιμότητας 15%, όταν προσβάλλονται από το βακτήριο Salmonella dublin και 3,6%, όταν προσβάλλονται από το Salmonella enteritis. Ακολουθούν τα νήπια και οι χρόνιοι ασθενείς. Οι ασθενείς του AIDS είναι είκοσι φορές πιο ευάλωτοι στην ασθένεια αυτή, απ' ό,τι ο γενικός πληθυσμός, καθώς προσβάλλονται από την ασθένεια κατ' επανάληψη.