Σύνδρομο Sjogren

Ιστορική αναδρομή - μορφές της νόσου

Η ονομασία του συνδρόμου  προήλθε από τον σουηδό οφθαλμίατρο Henrik Sjögren το 1933. Το σύνδρομο Sjögren χωρίζεται στο πρωτοπαθές όταν εμφανίζεται μόνο του και στο δευτεροπαθές όταν συνοδεύεται από άλλες παθήσεις. Τέτοιες παθήσεις είναι η ρευματοειδής αρθρίτιδα, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος και η σκληροδερμία. 
 
Το πρωτοπαθές σύνδρομο Sjögren προσβάλλει διάφορα μέρη του σώματος όπως τις αρθρώσεις, το δέρμα, τους νεφρούς, τους πνεύμονες και το ήπαρ. Η προσβολή όλων αυτών των περιοχών ή των οργάνων είναι συνήθως ήπια χωρίς να προκαλεί σημαντικά προβλήματα στον ασθενή και χωρίς να προβληματίζει ιδιαιτέρως τον γιατρό που τον παρακολουθεί. Παρόλο που προσβάλλει διάφορα μέρη του σώματος δεν έχει σημαντικού βαθμού νοσηρότητα. Παρόλα αυτά, σε 5-8% των ασθενών με σύνδρομο Sjögren εμφανίζουν λέμφωμα Β προέλευσης, το οποίο αν και είναι καλοήθους πρόγνωσης, χρήζει εξειδικευμένης θεραπείας . Συγκεκριμένες ιδιότητες έχουν προταθεί ως πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες για την ανάπτυξη λεμφώματος στους ασθενείς αυτούς  Το σύνδρομο εκδηλώνεται συχνότερα στις γυναίκες σε αναλογία γυναικών προς τους άνδρες 9:1. Εμφανίζεται συχνότερα σε ηλικίες μεταξύ 40-60 ετών και σπάνια στην παιδική ηλικία και επηρεάζει όλες τις φυλές.

Συμπτώματα

Το κύριο σύμπτωμα του συνδρόμου είναι η ξηροστομία. Στην αρχή ο ασθενής αισθάνεται σαν να έχει βαμβάκι στο στόμα του, ενώ στη συνέχεια δεν μπορεί να μιλήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα. Δυσκολεύεται να καταναλώσει τροφές χωρίς την πόση νερού ώστε να προωθήσει την τροφή προς τον οισοφάγο. Ένα ακόμα σύμπτωμα είναι η ξηροφθαλμία όπου ο ασθενής αισθάνεται σαν να έχει άμμο ή αγκάθια στα μάτια. Κατά το πρωινό ξύπνημα του ασθενούς κολλούν τα βλέφαρα του και πρέπει να καταβάλλει προσπάθεια για να τα ανοίξει. Επίσης, ενδέχεται να έχει φωτοευαισθησία δηλαδή να ενοχλείται από το έντονο φως.

Στην κλινική εξέταση, η γλώσσα είναι στεγνή, μπορεί να λείπουν οι θηλές ενώ μπορεί να υπάρχουν υπολείμματα τροφών κολλημένα πάνω της. Η νόσος έχει και άλλα συμπτώματα, όπως ξηρότητα του κόλπου [5], ξηρότητα του δέρματος, απολέπιση, συχνή υπερευαισθησία στα φάρμακα, πορφύρα, διάχυτη αλωπεκία τριχωτού κεφαλής, μασχαλών και εφηβαίου. Μπορεί να παρατηρηθεί ξηρός βήχας αλλά και διόγκωση των παρωτίδων ή άλλων εξωκρινών αδένων, πόνος στις αρθρώσεις και στους μύες, αρθρίτιδα, δυσκοιλιότητα και δυσανεξία στη ζέστη και στο κρύο. Στο σύνδρομο αυτό είναι πιθανή η εμφάνιση του συνδρόμου Raynaud, δηλαδή η κατάσταση κατά την οποία η κυκλοφορία του αίματος στα άκρα επιδεινώνεται με το κρύο (40% των ασθενών). Μπορεί επίσης να εμφανιστούν εξανθήματα στο δέρμα, μούδιασμα ή μυρμήγκιασμα των άκρων.

Αιτιολογία

Η αιτιολογία του συνδρόμου Sjögren παραμένει άγνωστη. Πολλαπλοί αιτιολογικοί παράγοντες είναι πιθανό να συμμετέχουν στην παθογένεση του συνδρόμου. Tέτοιοι παράγοντες είναι ανοσολογικοί, περιβαλλοντικοί (λοιμώδεις), φυλετικoί (ορμόνες) και γενετικοί. Η νόσος δεν κληρονομείται καθώς η προσβολή ενός εκ των γονέων δεν συνεπάγεται και προσβολή των παιδιών. Υπάρχει όμως μια αυξημένη συχνότητα σε οικογένειες με το ίδιο ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.

Διάγνωση

Η διάγνωση του συνδρόμου βασίζεται στην λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, το οποίο περιλαμβάνει ερωτήσεις σχετικά με την γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς, τα σχετικά με τη νόσο συμπτώματα, το οικογενειακό ιστορικό, την κατανάλωση αλκοόλ, το κάπνισμα ή την χρήση φαρμάκων ή άλλων ουσιών. Ακολουθεί ολοκληρωμένη κλινική εξέταση για να ελεγχθεί αν το σύνδρομο Sjögren έχει προσβάλει άλλα όργανα. Εξετάζονται σχολαστικά τα μάτια και το στόμα για να εκτιμηθεί η συμμετοχή του συνδρόμου στην εμφάνιση των συμπτωμάτων και η σοβαρότητα. Προκειμένου να τεθεί η διάγνωση του συνδρόμου είναι συνήθως απαραίτητη η διενέργεια βιοψίας χείλους και ο έλεγχος για αυτοαντισώματα. 
Οι συνήθεις εξετάσεις για την διάγνωση της νόσου είναι οι εξής:

Δοκιμασία Schrimer

Η εξέταση αυτή ελέγχει την λειτουργία του δακρυϊκού αδένα μετρώντας την ποσότητα των δακρύων που παράγονται. Ο γιατρός τοποθετεί μια λεπτή χάρτινη διηθητική ταινία στην οπίσθια επιφάνεια του κάθε βλεφάρου και μετρά την διαβροχή της ταινίας μετά από 5 λεπτά. Σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren η ύγρανση της διηθητικής ταινίας δεν ξεπερνά τα 5 χιλιοστόμετρα σε 5 λεπτά.

Χρήση χρωστικών

Οι δοκιμασίες αυτές (π.χ. Ερυθρό της Βεγγάλης) δείχνουν την έκταση της βλάβης που προκαλεί η ξηρότητα στην επιφάνεια του οφθαλμού. Τοποθετείται σταγόνα διαλύματος χρωστικής στο κατώτερο επιπεφυκότα. Με ειδικό μηχάνημα (σχισμοειδής λυχνία) αποκαλύπτονται περιοχές που έχουν προσβληθεί στον επιπεφυκότα και στον κερατοειδή χιτώνα.

Εξέταση στόματος

Εξετάζεται το εσωτερικό του στόματος για να διαπιστωθούν σημάδια ξηρότητας όπως ξηρό κολλώδες στόμα, τερηδονισμένα δόντια, πηκτό σάλιο - ακόμα και πλήρης έλλειψη σάλιου - λεία κόκκινη γλώσσα και σχισμές στις γωνίες του στόματος. Ο γιατρός να πάρει δείγμα σάλιου για να εξετάσει την ποιότητα και ποσότητα του. Εξετάζονται ακόμη οι μεγάλοι σιελογόνοι αδένες για διογκώσεις, μάζες ή άλλες διαταραχές.

Βιοψία σιελογόνου αδένα χειλέων

Αυτή η εξέταση είναι ο καλύτερος τρόπος για να εξακριβωθεί κατά πόσο η ξηροστομία οφείλεται στο σύνδρομο Sjögren. Ο γιατρός αφαιρεί για βιοψία μικρούς σιελογόνους αδένες από το εσωτερικό του κάτω χείλους και τους εξετάζει στο μικροσκόπιο μετά από ειδική επεξεργασία. Αν η βιοψία περιέχει συναθροίσεις λεμφοκυττάρων, τότε η βλάβη αυτή συνηγορεί για διάγνωση του συνδρόμου.
Υπάρχουν πολλές αιτίες ξηροφθαλμίας και ξηροστομίας, τις οποίες ο γιατρός πρέπει να αποκλείσει πριν καταλήξει στην τελική διάγνωση (π.χ σακχαρώδης διαβήτης, σαρκοείδωση, λήψη φαρμάκων, ηπατίτιδα C πρωτοπαθής χολική κίρρωση, σύνδρομο IgG4 και άλλα). Ειδικότερα τα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν ξηρότητα είναι τα αντιισταμινικά, τα ρηνικά αποσυμφορητικά, τα διουρητικά, τα αντιδιαρροϊκά, τα αντιψυχωσιακά, τα ηρεμιστικά και τα αντικαταθλιπτικά.
Γενικά θεωρείται ότι κάποιος πάσχει από σύνδρομο Sjögren εάν έχει ξηροφθαλμία, ξηροστομία και θετική βιοψία χείλους. Ο γιατρός όμως οφείλει να ζητήσει επιπρόσθετες εξετάσεις προκειμένου να διαπιστωθεί αν έχουν προσβληθεί άλλα όργανα. Οι εξετάσεις αυτές είναι ο αιματοκρίτης, τα επίπεδα σακχάρου στο αίμα, ο έλεγχος της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας, η ακτινογραφία θώρακος για την μελέτη των πνευμόνων και της καρδιάς, η γενική ούρων για την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα τα οποία στρέφονται εναντίον των πρωτεϊνών του θυρεοειδούς αδένα. Τα αντιθυρεοειδικά αντισώματα συσχετίζονται με την εμφάνιση θυρεοείτιδας (φλεγμονή του θυρεοειδούς), η οποία αποτελεί συχνό πρόβλημα σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren. Σε ασθενείς με σύνδρομο Sjögren προσδιορίζονται γενικά μεγαλύτερες ποσότητες ανοσοσφαιρινών απ'ότι στα φυσιολογικά άτομα. Προσδιορίζονται επιπλέον αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) που στρέφονται εναντίον του πυρήνα των κυττάρων και άλλα  αντισώματα όπως αυτά έναντι των αντιγόνων SSA (Ro) και SSB (La).

Εγκυμοσύνη

Το σύνδρομο Sjögren κατά τη διάρκεια της κύησης σχετίζεται με εμφάνιση καρδιακού αποκλεισμού και αρρυθμιών στο νεογνό. Γι' αυτό το λόγο πρέπει να γίνεται ενημέρωση του γυναικολόγου και του παιδιάτρου.

Εργαστηριακά ευρήματα

Στα εργαστηριακά ευρήματα συγκαταλέγονται η ήπια αναιμία - λευκοπενία (στο 1/3 περίπου των ασθενών, η αύξηση ΤΚΕ (στο 80-90% των ασθενών), η υπεραμυλασαιμία, η πολυκλωνική υπεργαμμασφαιριναιμία (IgG) (στο 80% των ασθενών), θετικά ANA και RF, θετικά αντί-Ro (SS-A) (50-60%) και αντι-La (SS-B) (30%) , σε υψηλούς τίτλους, με στικτό ή πυρηνικό τύπο ανοσοφθορισμού. Εμφανίζοντα επίσης, θετικά αντισώματα έναντι θυρεοσφαιρίνης, μιτοχονδρίων (στις περιπτώσεις με ηπατική προσβολή), λείων μυϊκών ινών (σπάνια).

Πρόγνωση

Το πρωτοπαθές σύνδρομο Sjögren συνήθως έχει καλή πρόγνωση, εκτός εάν συνοδεύεται από σοβαρές εξωναδενικές εκδηλώσεις. Η πρόγνωση του δευτεροπαθούς συνδρόμου Sjögren εξαρτάται από το πρωτοπαθές νόσημα. Οι ασθενείς, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης λεμφώματος, αν και η συνολική διάρκεια επιβίωσης τους είναι παρόμοια με των ατόμων χωρίς το σύνδρομο. Η εξωαδενική υπερπλασία του λεμφικού ιστού (δηλαδή η λεμφαδενοπάθεια και η ηπατοσπληνομεγαλία) η οποία παρατηρείται στο σύνδρομο ενίοτε υποδύεται ψευδολέμφωμα, αλλά μπορεί και να είναι προάγγελος πραγματικά κακοηθών νοσημάτων (μη Hodgin λέμφωμα, μακροσφαιριναιμία Waldenström, λέμφωμα εκ Β-κυττάρων).

Επιδημιολογικά χαρακτηριστικά

Με βάση τα ευρήματα της πρόσφατης πανελλήνιας επιδημιολογικής έρευνας για τις ρευματικές παθήσεις το 11% των ενηλίκων της χώρας πάσχουν από κάποια αυτοάνοση ρευματική πάθηση. Στις Ηνωμένες Πολιτείες υπάρχουν τέσσερα εκατομμύρια ασθενείς με σύνδρομο Sjögren και στο Ηνωμένο Βασίλειο μισό εκατομμύριο. Είναι δύσκολο να υπολογιστεί ο ακριβής αριθμός διότι πολλά άτομα δεν ζητούν ιατρική βοήθεια και απλά θεωρούν τα συμπτώματα τους ως μια μικρή ενόχληση.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Στα φάρμακα που χρησιμοποιούνται στη θεραπευτική αντιμετώπιση του συνδρόμου Sjögren περιλαμβάνονται τα τεχνητά δάκρυα, τα εκκριταγωγά όπως η πιλοκαρπίνη και η σεβιμελίνη, η υδροξυχλωροκίνη, τα γλυκοκοκορτικοειδή (κορτιζόνη), τα ανοσορρυθμιστικά όπως η μεθοτρεξάτη και η αζαθειοπρίνη, οι βιολογικοί παράγοντες όπως η ριτουξιμάμπη.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι κάθε ασθενής με σύνδρομο Sjögren αποτελεί ξεχωριστή περίπτωση από πλευράς θεραπευτικής, αφού η ίδια πάθηση δεν παρουσιάζει τις ίδιες εκδηλώσεις σε όλους τους ασθενείς. Επομένως, είναι αυτονόητο ότι το θεραπευτικό πρόγραμμα που θα εφαρμοστεί σε ένα συγκεκριμένο ασθενή, δηλαδή ποιο φάρμακο ή ποιος συνδυασμός φαρμάκων από τα παραπάνω ή και άλλα φάρμακα θα περιλαμβάνεται σε αυτό το πρόγραμμα, καθορίζεται από τον θεράποντα ιατρό ρευματολόγο με βάση τα κλινικά δεδομένα και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του συγκεκριμένου ασθενούς.

Διατροφή

Συνίσταται η πόση άφθονων υγρών μαζί με τα γεύματα για να βελτιωθεί η μάσηση, η γεύση και η κατάποση των τροφών. Η κατανάλωση καθημερινώς γαλακτομικών κυρίως γάλακτος με χαμηλά λιπαρά, γιαούρτι και τυρί. Το γάλα λιπαίνει περισσότερο το στόμα, ενώ το τυρί έχει ωφέλιμες δράσεις κατά της τερηδόνας. Η κατανάλωση τροφών σε μέτριες θερμοκρασίες (όχι πολύ κρύες-όχι πολύ ζεστές). Εάν η κατάποση είναι δύσκολη ο ασθενής μπορεί να υγροποιήσει ή να αλέσει την τροφή του. Εάν χρειάζεται αύξηση των θερμίδων λόγω διατροφικού νοσήματος, ο ασθενής μπορεί να πάρει υγρά διαιτητικά συμπληρώματα. Συνίσταται επίσης περιορισμός της κατανάλωσης σακχαρωδών τροφών και αναψυκτικών ποτών μεταξύ των γευμάτων. Εναλλακτικά, οι ασθενείς μπορούν να χρησιμοποιήσουν γλυκαντικές ουσίες εάν είναι ανεκτές όπως η ασπαρτάμη, η σακχαρίνη, η σορβιτόλη και η ξυλιτόλη. Οι ασθενείς με σύνδρομο Sjögren θα πρέπει να αποφεύγουν ξερές τροφές καθώς καταπίνονται δύσκολα και ερεθίζουν το γαστρεντερικό βλεννογόνο. Επίσης πρέπει να αποφεύγουν πικάντικες ή οξειδωτικές τροφές αλλά και τους απλούς υδατάνθρακες ώστε να ελαττωθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης τερηδόνας. Πρέπει να αποφεύγουν επίσης τα  γλυκαντικά υποκατάστατα για την αποφυγή κοιλιακών ενοχλημάτων, τα αλκοολούχα και καφεϊνούχα ποτά και τις πλύσεις του στόματος με υγρά που περιέχουν οινόπνευμα, γιατί επιδεινώνουν την ξηροστομία και στεγνώνουν το στοματικό βλεννογόνο, το κάπνισμα και τέλος την έκθεση σε ξηρό περιβάλλον με χαμηλή θερμοκρασία.