Σύνδρομο Cushing

Συμπτώματα και ενδείξεις

Τα συμπτώματα του συνδρόμου περιλαμβάνουν ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους με ιδιάζουσα κατανομή και συσσώρευση λίπους στον αυχένα, το κορμό και την κοιλιακή χώρα. Χαρακτηριστικό του συνδρόμου είναι και το πανσεληνοειδές πρόσωπο, που οφείλεται σε συσσώρευση λίπους στην περιοχή του προσώπου και ο ύβος βουβαλιού, λόγω συσσώρευσης στην περιοχή του αυχένα. Άλλα συμπτώματα είναι η υπεριδρωσία, η τηλεαγγειεκτασία και οι δερματικές αλλοιώσεις με τις χαρακτηριστικές ερυθροϊώδεις ραβδώσεις (ραγάδες). Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να προκληθεί υπερκαλιαιμία. Επιπλέον, τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης μπορούν να επηρεάσουν και άλλα ενδοκρινικά συστήματα και να προκαλέσουν, για παράδειγμα, αϋπνία, μειωμένη λίμπιντο και κόπωση λόγω απώλειας μυικής πρωτεΐνης. Στις γυναίκες, αύξηση του επιπέδου των ανδρογόνων ενδέχεται να προκαλέσει αμηνόρροια ή ολιγοαμηνόρροια και υπογονιμότητα. Συχνές είναι και οι ψυχικές διαταραχές, όπως οι διάφορες ψυχώσεις, η κατάθλιψη και το άγχος.
Άλλες ενδείξεις του συνδρόμου είναι η πολυουρία και η πολυδιψία, η υπέρταση και η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία επιφέρει υπεργλυκαιμία. Μη θεραπεία του συνδρόμου μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές παθήσεις και αυξημένη θνησιμότητα. Ακόμη, μπορούν να εμφανιστούν εωσινοπενία, λεμφοπενία και οστεοπόρωση.

Αίτια

Υπάρχουν πολλά πιθανά αίτια για το σύνδρομο Cushing.

Ψευδοσύνδρομο Cushing

Αυξημένα επίπεδα της ολικής κορτιζόλης μπορούν επίσης να οφείλονται σε οιστρογόνα που υπάρχουν σε αντισυλληπτικά χάπια, τα οποία περιέχουν ένα μείγμα οιστρογόνων και προγεστερόνης. Τα οιστρογόνα μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της σφαιρίνης που δεσμεύει κορτιζόλη και συνεπώς και αύξηση των επιπέδων της ολικής κορτιζόλης. Παρόλα αυτά, τα επίπεδα της ολικής ελεύθερης κορτιζόλης, η οποία είναι και η ενεργός ορμόνη του οργανισμού, παραμένουν φυσιολογικά.

Παθοφυσιολογία

Ο υποθάλαμος βρίσκεται στον εγκέφαλο και η υπόφυση στο έδαφος του υποθαλάμου. Ο παρακοιλιακός πυρήνας του υποθαλάμου εκλύει την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (CRH), η οποία διεγείρει τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης προς έκλυση της ACTH, η οποία μέσω της κυκλοφορίας μεταφέρεται στα επινεφρίδια, όπου εκεί διεγείρει την απελευθέρωση της κορτιζόλης. Η κορτιζόλη εκκρίνεται από το φλοιό των επινεφριδίων, και συγκεκριμένα από τη στηλιδωτή ζώνη του φλοιού. Αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης ασκούν αρνητική παλίνδρομη δράση στην υπόφυση, η οποία μειώνει στη συνέχεια το ποσό της ACTH που εκκρίνει. Ο όρος σύνδρομο του Cushing αναφέρεται αυστηρά στην κατάσταση αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης οποιασδήποτε αιτιολογίας. Μία από τις αιτίες του συνδρόμου είναι το αδένωμα στο φλοιό των επινεφριδίων που εκκρίνει κορτιζόλη. Το αδένωμα προκαλεί πολύ αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, η οποία ασκώντας αρνητική παλίνδρομη δράση στην υπόφυση φέρνει ως αποτέλεσμα μεγάλη μείωση των επιπέδων της ACTH. Ο όρος ασθένεια του Cushing αναφέρεται πρωτίστως στην υπερβολική παραγωγή ACTH από ένα υποφυσιακό αδένωμα και δευτερευόντως στα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης. Το υποφυσιακό αδένωμα επιφέρει αύξηση στο αίμα της ACTH, παράλληλα με αύξηση των επιπέδων της κορτιζόλης. Τα επίπεδα της ACTH στην ασθένεια του Cushing παραμένουν υψηλά, καθώς το αδένωμα της υπόφυσης δε της επιτρέπει να δέχεται αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση από τα υψηλά επίπεδα της κορτιζόλης.

Διάγνωση

Όταν υπάρχει η υποψία του συνδρόμου Cushing, τότε είτε η δοκιμασία καταστολής με δεξαμεθαζόνη, είτε ο έλεγχος των επιπέδων της κορτιζόλης στα ούρα που συλλέγονται μέσα σε ένα 24ωρο, προσφέρουν την ίδια διαγνωστική αξία. Η δεξαμεθαζόνη είναι ένα γλυκοκορτικοειδές που μιμείται τις δράσεις της κορτιζόλης, συμπεριλαμβανομένης της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης στην υπόφυση. Όταν χορηγείται δεξαμεθαζόνη και ελέγχεται ένα δείγμα αίματος, υψηλά επίπεδα κορτιζόλης θα ήταν ενδεικτικά της ύπαρξης συνδρόμου του Cushing, καθώς κάτι τέτοιο θα υποδείκνυε έκτοπη πηγή παραγωγής κορτιζόλης ή ACTH που δεν καταστέλλεται από τη δεξαμεθαζόνη. Μία νέα μέθοδος βασίζεται στη συλλογή δειγμάτων σίελου για πάνω από 24 ώρες και στη μέτρηση των επιπέδων της κορτιζόλης σε αυτό. Στα άτομα με σύνδρομο Cushing τα επίπεδα της σιελικής κορτιζόλης είναι υψηλά τις τελευταίες νυχτερινές ώρες. Επίσης απαραίτητη μπορεί να είναι και η φυσική εξέταση του ασθενούς για τη διαπίστωση ύπαρξης διαταραχών του οπτικού του πεδίου, αν υποψιάζεται ο γιατρός οργανική βλάβη της υπόφυσης, η οποία ενδεχομένως να πιέζει το οπτικό χίασμα προκαλώντας οπτικές διαταραχές.

Θεραπεία

Οι περισσότερες περιπτώσεις συνδρόμου του Cushing προκαλούνται από λήψη στεροειδών φαρμάκων (ιατρογενές σύνδρομο). Συνεπώς, οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά μειώνοντας (και εντέλει διακόπτοντας) τη φαρμακευτική αγωγή που προκαλεί το σύνδρομο.
Αν έχει διαγνωστεί επινεφριδιακό αδένωμα, μπορεί να αφαιρεθεί χειρουργικά, όπως επίσης και ένα υποφυσιακό αδένωμα. Ανεξάρτητα από την εντόπιση του αδενώματος, οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν υποκατάσταση στεροειδών μετεγχειρητικά τουλάχιστον προσωρινά, καθώς η μακροπρόθεσμη καταστολή της υποφυσιακής ACTH και ο φυσιολογικός επινεφριδιακός ιστός δεν αναρρώνουν άμεσα. Αν και τα δύο επινεφρίδια αφαιρεθούν, τότε είναι επιτακτική η υποκατάσταση με υδροκορτιζόνη ή πρεδνιζολόνη.
Για όσους ασθενείς δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να υποβληθούν σε επέμβαση, έχουν ανακαλυφθεί διάφορα φάρμακα που αναστέλλουν τη σύνθεση της κορτιζόλης, τα οποία όμως έχουν περιορισμένη αποτελεσματικότητα.
Η χειρουργική αφαίρεση και των δύο επινεφριδίων απουσία διάγνωσης κάποιου όγκου πραγματοποιείται για να περιοριστεί η παραγωγή υπέρμετρης κορτιζόλης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό οδηγεί σε άρση της αρνητικής παλίνδρομης ρύθμισης σε αδένωμα της υπόφυσης (που δεν είχε διαγνωσθεί προηγουμένως) και σε ταχεία αύξησή του, που επιφέρει υπερέκκριση ACTH, η οποία προκαλεί υπερχρωμάτωση. Η κλινική αυτή κατάσταση είναι γνωστή ως σύνδρομο του Nelson.