Ωλένια νευρίτιδα αγκώνα

Η ωλένια νευρίτις του αγκώνος ή νευρίτις του ωλένιου νεύρου στον αγκώνα ή σύνδρομο ωλένιου σωλήνος του αγκώνα είναι μια πάθηση παγίδευσης και βλάβης από τριβή του ωλένιου νεύρου στον αγκώνα, καθώς διέρχεται μέσα από τον ωλένιο σωλήνα ή ωλένια αύλακα. Οι αντίστοιχοι αγγλικοί όροι στη διεθνή βιβλιογραφία είναι "Ulnar Neuritis of the Elbow", "Ulnar Nerve Entrapment in the Elbow" και "Cubital Tunnel Syndrome".

Ιστορία

Το έτος 1898 πρώτος ο Curtis BF δημοσίευσε εγχείρηση θεραπείας της παθήσεως με πρόσθια μεταφορά του ωλενίου νεύρου. Οι Feindel και Stratford πρώτοι χρησιμοποίησαν τον όρο «Cubital tunnel syndrome» το έτος 1958. Αυτοί πρώτοι επεσήμαναν ότι το πρόβλημα δημιουργείται από τις ανατομικές ιδιομορφίες της περιοχής, που οδηγούν σε τριβή και πίεση του ωλενίου νεύρου, όταν κάμπτεται ο αγκώνας.

Επιδημιολογία - Στατιστική

Ο αγκώνας είναι η πλέον συχνή περιοχή που πιέζεται το ωλένιο νεύρο. Ακολουθεί ο καρπός στο σωλήνα Guyon . Στατιστικά η πάθηση είναι μάλλον σπάνια. Ο Χαράλαμπος Γκούβας, σε μια σειρά 18.000 ασθενών ορθοπεδικού ιατρείου αναφέρει «συχνότητα 240 περιστατικά με ωλένια νευρίτιδα του αγκώνος, σε 18.000 ασθενείς, δηλαδή ποσοστό 0,13%. Η αναλογία ανδρών – γυναικών ήταν σχεδόν 2:1 (διπλάσιοι οι άνδρες). Το είδος του επαγγέλματος, δηλαδή η διάκριση μεταξύ χειρωνακτικού και επαγγέλματος γραφείου ήταν επίσης 1:1». Από αυτό συμπεραίνεται ότι η χειρωνακτική καταπόνηση είναι ίσης βαρύτητας επίπτωσης με την τριβή του αντιβραχίου και του αγκώνος στο γραφείο. Ο James R. Verheyden σε άρθρο του Medscape 2010 γράφει ότι «η πάθηση προσβάλλει τους άνδρες 3-8 φορές περισσότερο από τις γυναίκες». Προφανώς ο συγγραφέας μεταφέρει στατιστικά από άλλες έρευνες.

Κλινική εικόνα - Διάγνωση

Οι ασθενείς με Ωλένια νευρίτιδα του αγκώνος παρουσιάζουν πόνο και ευαισθησία στην πίεση της έσω μοίρας του αγκώνος και του αντιβραχίου μαζί με μουδιάσματα (αιμωδίες) στα δύο τελευταία δάχτυλα του χεριού. Αυτή είναι η κλασσική συμπτωματολογία των βιβλίων. Όμως στην πράξη οι ασθενείς δεν είναι πάντα τόσο σαφείς. Ενίοτε ακούγεται και ένας ήχος τριβής ή αναπήδησης του ωλένιου νεύρου εντός του ωλένιου σωλήνος. Σε προχωρημένες και παραμελημένες περιπτώσεις, επηρεάζεται πλέον και ο κινητικός κλάδος του ωλένιου νεύρου που νευρώνει τους αυτόχθονες μύες του χεριού, οπότε το χέρι παρουσιάζει ατροφία και στην εξέταση το "Test Fromet" είναι θετικό. Το χέρι έχει πλέον χαρακτηριστική ατροφική εικόνα πού ονομάζεται στα παλαιά βιβλία "χείρ πιθήκου" ("monkey hand").
Όταν εξετάζεται ένας ασθενής με συμπτώματα πίεσης του ωλένιου νεύρου, πρέπει να καθορίζεται με ακρίβεια το επίπεδο της βλάβης και τούτο δεν είναι πάντα εύκολο, διότι το "σύνδρομο του ωλένιου σωλήνα στον αγκώνα" μπορεί να συνυπάρχει με "σύνδρομο θωρακικής εξόδου (αυχενικής πλευράς)" ή με "πίεση του ωλένιου νεύρου στον σωλήνα Guyon" (όπως μετά από κάταγμα Galleatzi). Απαραίτητα είναι το καλό ιστορικό, η καλή κλινική εξέταση και η επιβεβαίωση της διάγνωσης με το ηλεκτρονευρογράφημα και τον προσδιορισμό της ταχύτητας αγωγής του νεύρου. Όταν συνυπάρχει πίεση του ωλένιου νεύρου σε διάφορα επίπεδα (double crush syndrome) και αντιμετωπισθεί η βλάβη στο ένα επίπεδο, μπορεί ο ασθενής να παραμείνει ασυμπτωματικός, παρά το ότι το ηλεκτρονευρογράφημα δείχνει ότι το νεύρο εξακολουθεί να πιέζεται σε ένα άλλο επίπεδο, αλλά επίσης μπορεί να συνεχίζει να πονάει και να μουδιάζει, επειδή παρέμεινε ανεπίλυτο το άλλο πρόβλημα.

Απεικόνιση - Εργαστηριακός έλεγχος

Η πλέον απαραίτητη εξέταση για τον ασθενή μετά την κλινική εξέταση είναι το ηλεκτρομυογράφημα–ηλεκτρονευρογράφημα. Απεικονιστικός έλεγχος δεν είναι απαραίτητος γιατί μάλλον δεν προσφέρει τίποτα. Καλό είναι να γίνονται ακτινογραφίες αγκώνος F/P για αποκλεισμό οστικών βλαβών ή γωνιακών παραμορφώσεων. Η μαγνητική τομογραφία θα φανεί χρήσιμη μόνο σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία ύπαρξης ογκιδίου στην περιοχή όπως είναι το γάγγλιο, το λίπωμα, το αιμαγγείωμα, το νευρίνωμα, το ορογονίωμα κλπ.
Οι Britz GW, Haynor DR, Kuntz C. το έτος 1996 δημοσίευσαν εργασία σχετικά με την χρήση της μαγνητικής τομογραφίας στην περίπτωση της ωλένιας νευρίτιδας του αγκώνος και γράφουν ότι "η χρησιμότητα της MRI αφορά χειρουργηθέντα περιστατικά και ότι σε (αχειρούργητα) περιστατικά εκείνο που αποτελεί διαγνωστικό σημείο είναι η αύξηση του σήματος του νεύρου παρά η διόγκωσή του". Οι Britz GW, Haynor DR, Kuntz C έκαναν μαγνητικές τομογραφίες χρησιμοποιώντας μια «Βραχεία Τ» ακολουθία αντιστροφής – επαναφοράς. Μελέτησαν 31 αγκώνες και τεκμηρίωσαν αυτή την προαναφερθείσα αύξηση του σήματος στο 97% των περιπτώσεων, ενώ η διόγκωση του νεύρου ήταν στο 75% των περιπτώσεων . Ο Ozçakar L και συνεργάτες το έτος 2009 όπως και οι Chiou και συνεργράτες το 2008 δημοσίευσαν εργασίες για τη χρήση του υπερηχογραφήματος υψηλής ανάλυσης για τη διάγνωση των μορφολογικών αλλοιώσεων στην ωλένια νευρίτιδα του αγκώνος. Βρέθηκε ότι το κύριο εύρημα των πασχόντων ήταν η ευμεγέθης παρακονδύλια απόφυση στον πάσχοντα αγκώνα σε σχέση με τον υγιή αγκώνα ή με άλλα υγιή άτομα.

Συντηρητική θεραπεία

Ο Sailer (1996) γράφει ότι οι οδηγίες συντηρητικής θεραπείας της παθήσεως περιλαμβάνουν ένα μαξιλαράκι προστασίας από τριβή και ένα νυχτερινό νάρθηκα ακινητοποίησης για περίοδο 3 μηνών. Συνιστά επίσης εναλλακτικά ένα ημερήσιο νάρθηκα για 3 εβδομάδες, αν τα ανωτέρω αποτύχουν και η θεραπεία μπορεί να συνεχισθεί μέχρι και 6 εβδομάδες ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή .
Στην Ελλάδα, πρακτικά ακουλουθείται η εξής τακτική: η θεραπεία της ωλένιας νευρίτιδας του αγκώνος εξαρτάται από το αίτιο, αν είναι γνωστό, από την ηλικία του ασθενούς, από το χρονικό διάστημα που υπάρχει η πάθηση και από τις τυχόν βλάβες που έχει το νεύρο. Έτσι, οι ελαφρές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται συντηρητικά με ξεκούραση, αντιφλεγμονώδη φάρμακα, τοπικές αντιφλεγμονώδεις αλοιφές, και με ανάρτηση. Πλέον σοβαρές περιπτώσεις ή επίμονες περιπτώσεις στη θεραπεία αντιμετωπίζονται με τοπική ένεση κορτιζόνης πέριξ του ωλενίου σωλήνος του αγκώνος και νάρθηκα βραχιονοπηχεοκαρπικό, σε συνδυασμό με τοπική φυσικοθεραπεία.
Ωστόσο, αρκετές περιπτώσεις επιμένουν και χρονίζουν. Τότε χρειάζεται εγχείρηση. Εχει βρεθεί ότι η συντηρητική αγωγή με τα προαναφερθέντα μέτρα αποδίδει μόνο σε ποσοστό 60% και το υπόλοιπο ποσοστό ασθενών 40% χρονίζει και χρειάζεται εγχείρηση.

Σχόλια επί των χειρουργικών επεμβάσεων

Ποια μέθοδος θεραπευτικής αντιμετώπισης του συνδρόμου είναι η καλύτερη είναι ένα θέμα που παραμένει υπό συζήτηση.
Η πιο απλή χειρουργική επέμβαση είναι η “in situ” αποσυμπίεση του ωλένιου νεύρου, που έχει το πλεονέκτημα να αφήνει το κύριο στέλεχος του νεύρου, τους κλάδους και την αγγείωσή του άθικτα, ενώ ανακουφίζεται από τα στοιχεία που το πιέζουν στην κυρτή επιφάνεια του αγκώνα όταν βρίσκεται σε κάμψη. Αυτή η αποσυμπίεση μπορεί να είναι αρκετή για ασθενείς με πρώιμα και ήπια ενοχλήματα.
H Πρόσθια υποδόρια μετάθεση του ωλένιου νεύρου προκαλεί κάκωση των αγγείων του νεύρου καθώς επίσης και των κλάδων του για τον αγκώνα και τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού. Το νεύρο, με την πρόσθια μετατόπισή του ανακουφίζεται από πίεση στην κοίλη επιφάνειά του που είναι οστική και προέρχεται κυρίως από την παρατροχίλια απόφυση. Η δημιουργία μιας ταινίας μεταξύ περιτονίας και δέρματος, που έχει σκοπό να κρατήσει το νεύρο μπροστά είναι χρήσιμη ιδίως όταν υπάρχουν συμπτώματα υπεξαρθρήματος στην διάρκεια ενεργητικών κινήσεων έκτασης του αγκώνα, όπως κατά τη ρίψη σφαίρας (π.χ. στο μπέιζμπολ).
Μια άλλη χειρουργική επέμβαση, που για πρώτη φορά περιγράφηκε το 1950 είναι η διέκπριση (αφαίρεση) της παρατροχίλιας απόφυσης. Μετά την εγχείρηση αυτή, η κινητοποίηση του αγκώνα μπορεί να είναι γρήγορη, διότι δεν παραβλάπτεται σημαντικά η έκφυση του πρηνιστή και των καμπτήρων, οι οποίοι εκτός από την τενόντια έκφυσή τους από την παρατροχίλια απόφυση, έχουν και μια φαρδιά ινώδη έκφυση από την περιοχή. Η εγχείρηση αυτή έχει το πλεονέκτημα να αποσυμπιέζει το νεύρο στην κοίλη πλευρά του χωρίς να γίνεται μετάθεσή του προς τα εμπρός και έτσι δεν διακινδυνεύουν οι κλάδοι και η αγγείωσή του. Ο θεωρητικός κίνδυνος του εύκολου τραυματισμού του νεύρου στην περιοχή εκτομής της παρατροχίλιας απόφυσης δεν έχει αναγνωρισθεί σαν πραγματικό πρόβλημα.

Τέλος, άλλη χειρουργική επέμβαση είναι η πρόσθια υπομυϊκή μετάθεση του ωλένιου νεύρου. Σ’ αυτή την εγχείρηση, υπεγείρεται η έκφυση των καμπτήρων και πρηνιστή από την παρατροχίλια απόφυση και κινητοποιείται το νεύρο σε αρκετή απόσταση. Έτσι, δεν αποφεύγεται η διαταραχή της αγγείωσής του καθώς και του κλάδου για τον ωλένιο καμπτήρα του καρπού. Στην συνέχεια το νεύρο μετατίθεται προς τα εμπρός και έξω, κάτω από την κοινή έκφυση των καμπτήρων και πρηνιστού. Στην εργασία του Leffert RD (1982) περιγράφεται εγχειρητική τεχνική για την μετάθεση του ωλένιου νεύρου κάτω από την εκφυτική μάζα των καμπτήρων και του πρηνιστή στον αγκώνα σε ασθενείς με ωλένια νευρίτιδα, από πίεση του ωλένιου νεύρου στον αγκώνα. Ασθενείς με μεγάλες μετεγχειρητικές ουλές ή με πολλά προεγχειρητικά ενοχλήματα είχαν λιγότερο καλό αποτέλεσμα μετά την επέμβαση.
Τα αποτελέσματα των διάφορων αυτών επεμβάσεων είναι δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους. Φαίνεται ότι όλες οι επεμβάσεις δίνουν ποσοστό επιτυχίας που κυμαίνεται από 75 έως 85% ή και 100%, με την προϋπόθεση ότι οι ασθενείς δεν πάσχουν από περιφερική νευροπάθεια. Η εκτομή και αφαίρεση της παρατροχίλιας απόφυσης φαίνεται ότι δίνει την καλύτερη αποσυμπίεση του νεύρου (100%) με την μικρότερη δυνατή χειρουργική επέμβαση και τον μικρότερο κίνδυνο για τα αγγεία και τους κλάδους του.

Πρόγνωση της παθήσεως

Πρακτικά, όπως προαναφέρθηκε το 60% των ασθενών που αντιμετωπίζονται συντηρητικά είναι ευχαριστημένοι και επανέρχονται στο φυσιολογικό μέσα σε 20-40 μέρες. Στο υπόλοιπο 40% των ασθενών χρειάζεται χειρουργική επέμβαση. Η συντηρητική αγωγή σε περιπτώσεις χρόνιας τριβής συνήθως δεν αποδίδει μακροπρόθεσμα, δηλαδή υπάρχουν υποτροπές της νόσου και επιδείνωση και απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων όμως στο 75-85% των ασθενών υπάρχει μόνιμη λύση του προβλήματος με τη χειρουργική θεραπεία.