Υπερχοληστερολαιμία

Σημεία και Συμπτώματα

Ενώ η υπερχοληστερολαιμία είναι ασυμπτωματική, η χρόνια αύξηση της χοληστερόλης του ορού μπορεί να προκαλέσει αθηροσκλήρωση. Μετά από δεκαετίες, η χρόνια αυξημένη χοληστερόλη ορού μπορεί προκαλέσει το σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας στις αρτηρίες. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική στένωση ή ακόμα και ολική απόφραξη των εν λόγω αρτηριών. Εναλλακτικά, μικρότερες πλάκες μπορεί να σχιστούν και να δημιουργήσουν θρόμβο που θα εμποδίσει την αιματική ροή. Μια ξαφνική απόφραξη της στεφανιαίας αρτηρίας οδηγεί σε μυοκαρδιακή ισχαιμία και έμφραγμα. Η απόφραξη μιας αρτηρίας που αιματώνει τον εγκέφαλο μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό. Αν η εξέλιξη της στένωσης ή της απόφραξης είναι σταδιακή, η παροχή αίματος στους ιστούς και τα όργανα μειώνεται σταδιακά έως ότου η λειτουργία των οργάνων να διαταραχτεί. Σε αυτό το σημείο, η ισχαιμία αυτού του ιστού μπορεί να εμφανίσει συγκεκριμένα συμπτώματα. Για παράδειγμα, προσωρινή ισχαιμία του εγκεφάλου (που κοινώς αναφέρεται ως παροδική ισχαιμική επίθεση) μπορεί να εμφανιστεί ως προσωρινή απώλεια όρασης, ζαλάδες και διαταραχή της ισορροπίας, αφασία (δυσκολία ομιλίας), πάρεση (αδυναμία) και παραισθησία (μούδιασμα ή γαργαλισμό), συνήθως σε μία πλευρά του σώματος. ανεπαρκής παροχή αίματος στην καρδιά μπορεί να εμφανιστεί ως πόνος στο στήθος, και ισχαιμία στο μάτι μπορεί να εμφανιστεί ως παροδική οπτική απώλεια στο ένα μάτι. Ανεπαρκής παροχή αίματος στα πόδια μπορεί να εμφανιστεί ως πόνος στο γαστροκνήμιο κατά το περπάτημα, ενώ στα έντερα μπορεί να εμφανιστεί ως κοιλιακός πόνος μετά από γεύμα. Μερικοί τύποι υπερχοληστερολαιμίας οδηγούν σε συγκεκριμένα φυσιολογικά ευρήματα. Για παράδειγμα, η οικογενής υπερχοληστερολαιμία (Τύπος ΙΙα υπεριλιπιδαιμίας) συνοδεύεται από ξανθέλασμα (κιτρινωπά σημεία κάτω από το δέρμα γύρω από τα βλέφαρα),  arcus senilis (άσπρος ή γκρι αποχρωματισμός στην περιφέρεια της κόρης) και ξανθώματα (απόθεση κίτρινων πλούσιων σε χοληστερόλη υλικών) στους τένοντες, ειδικά των δακτύλων. Ο τύπος ΙΙΙ υπερλιπιδαιμίας μπορεί να συσχετιστεί με ξανθώματα στις παλάμες, τα γόνατα και τους αγκώνες.

Αίτια

Η Υπερχοληστερολαιμία συνήθως οφείλεται σε ένα συνδυασμό περιβαλλοντικών και γενετικών παραγόντων. Περιβαλλοντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν την παχυσαρκία και τις διαιτητικές επιλογές. Γενετικές συνεισφορές οφείλονται συνήθως στις προσθετικές επιδράσεις πολλαπλών γονιδίων, αν και περιστασιακά μπορεί να οφείλεται σε ελάττωμα ενός μεμονωμένου γονιδίου όπως στην περίπτωση της οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας. Ένας αριθμός δευτερευόντων αιτιών υπάρχουν συμπεριλαμβανομένων των: σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2, παχυσαρκία, το αλκοόλ, μονοκλωνική γαμμαπάθεια, διαπίδυση, νεφρωσικό σύνδρομο, αποφρακτικός ίκτερος, υποθυρεοειδισμός, σύνδρομο Cushing, νευρική ανορεξία, φάρμακα (θειαζιδικά διουρητικά, κυκλοσπορίνη, γλυκοκορτικοειδή, βήτα-αναστολείς, το ρετινοϊκό οξύ).

Δίαιτα

Η διατροφή έχει σημαντική επίδραση στη χοληστερόλη του αίματος, αλλά το μέγεθος αυτής της επίδρασης ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ατόμων. Περίπου το 50 % της μη - εστεροποιημένης χοληστερόλης απορροφάται στο έντερο, αλλά δια-ατομικές διακυμάνσεις στην αποτελεσματικότητα της πρόσληψης και η επίδραση άλλων διατροφικών συστατικών όπως οι φυτικές στερόλες και οι φυτικές ίνες επηρεάζουν την απορρόφηση. Επιπλέον, όταν η διατροφική πρόσληψη χοληστερόλης μειώνεται, η παραγωγή (κυρίως από το ήπαρ) συνήθως αυξάνεται, αν και όχι πάντοτε με πλήρη αποζημίωση, έτσι ότι η μείωση της χοληστερόλης στο αίμα μπορεί να είναι μέτρια. Μείωση στην πρόσληψη λίπους, ιδιαίτερα τα κορεσμένα λίπη, μειώνουν τη χοληστερόλη στο αίμα. Η διαιτητική σακχαρόζη και φρουκτόζη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα της LDL χοληστερόλης στο αίμα. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, η National Lipid Association Panel στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία συνιστά ότι οι άνθρωποι με οικογενή υπερχοληστερολαιμία να περιορίσουν την πρόσληψη ολικού λίπους σε 25 - 35 % της ενεργειακής πρόσληψης, ότι τα κορεσμένα λιπαρά οξέα πρέπει να αποτελούν λιγότερο από το 7% της ενεργειακής πρόσληψης, και ότι η πρόσληψη της χοληστερόλης πρέπει να είναι μικρότερη από 200 mg ανά ημέρα. Υπάρχουν επίσης ενδείξεις ότι η συμπερίληψη 2g την ημέρα φυτικών στανολών ή εστέρων στερολών και 10 έως 20 g ανά ημέρα διαλυτών ινών μειώνουν την απορρόφηση διαιτητικής χοληστερόλη.Οι διαιτητικές αλλαγές μπορεί να φέρουν συνήθως μειώσεις από 10 έως 15% της χοληστερόλης του αίματος. Η διατήρηση ενός υγιούς σωματικού βάρους μέσω της αύξησης της σωματικής δραστηριότητας και η κατάλληλη θερμιδική πρόσληψη είναι επίσης σημαντική. Υπέρβαρα ή παχύσαρκα άτομα μπορεί να μειώσουν τη χοληστερόλη του αίματος με την απώλεια βάρους. Κατά μέσο όρο ένα κιλό απώλειας βάρους μπορεί να μειώσει την LDL χοληστερόλη κατά 0,8 mg / dL.

Γενετική

Οι γενετικές ανωμαλίες έχουν σε ορισμένες περιπτώσεις πλήρη ευθύνη για την υπερχοληστερολαιμία, όπως στην οικογενή υπερχοληστερολαιμία, όπου υπάρχουν μία ή περισσότερες γενετικές μεταλλάξεις στο αυτοσωματικό κυρίαρχο γονίδιο APOB, το αυτοσωματικό υπολειπόμενο γονίδιο LDLRAP1, το αυτοσωματικό κυρίαρχο οικογενούς υπερχοληστερολαιμίας (HCHOLA3) παραλλαγή του γονιδίου PCSK9, ή το γονίδιο του υποδοχέα της LDL. Ακόμα και όταν δεν υπάρχει ενιαία μετάλλαξη που ευθύνεται για την υπερχοληστερολαιμία, η γενετική προδιάθεση εξακολουθεί να παίζει σημαντικό ρόλο σε συνδυασμό με καθιστική ζωή, παχυσαρκία ή αθηρογόνο διατροφή.

Ταξινόμηση

Κλασικά ,η υπερχοληστερολαιμία κατηγοριοποιήθηκε με ηλεκτροφόρηση λιποπρωτεϊνών και την κατάταξη Fredrickson. Νεότερες μεθόδοι, όπως η «ανάλυση υποκατηγοριών των λιποπρωτεϊνών" έχουν προσφέρει σημαντικές βελτιώσεις στην κατανόηση της σύνδεσης της υπερλιπιδαιμίας  με την εξέλιξη της αθηροσκλήρωσης και τις κλινικές συνέπειες.  Εάν η υπερχοληστερολαιμία είναι κληρονομική (οικογενής υπερχοληστερολαιμία), υπάρχει συχνότερα  οικογενειακό ιστορικό πρόωρης, πρώιμης έναρξη της αθηροσκλήρωσης.

Εξετάσεις

Το  U.S.  Preventive Services  Task Force(USPSTF) συστήνει να γίνεται έλεγχος ρουτίνας σε άνδρες 35 χρόνων και άνω και γυναίκες 45 ετών και άνω για διαταραχές των λιπιδίων και να δίνεται  θεραπεία για τη δυσλιπιδαιμία σε άτομα που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Συνιστά επίσης συνήθως έλεγχο σε  άνδρες ηλικίας 20 έως 35 ετών και γυναίκες ηλικίας 20 έως 45 ετών, εφόσον έχουν άλλους παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Στον Καναδά συνιστάται έλεγχος για άνδρες 40 ετών και άνω και γυναίκες 50 ετών και άνω.Στα άτομα με φυσιολογικά επίπεδα χοληστερόλης συνιστάται έλεγχος μία φορά κάθε πέντε χρόνια. Όταν οι άνθρωποι βρίσκονται  σε θεραπεία με στατίνη ο περαιτέρω έλεγχος προσφέρει μικρό όφελος, εκτός ενδεχομένως από την εξακρίβωση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία.

Θεραπεία

Έχουν δημοσιευθεί προτάσεις τόσο για την  πρωτοβάθμια όσο και για τη δευτεροβάθμια πρόληψη. Για εκείνους που διατρέχουν υψηλό κίνδυνο, έχει δειχθεί ότι ένας συνδυασμός τροποποίησης του τρόπου ζωής και χρήσης στατινών μειώνει τη θνησιμότητα.

Τρόπος ζωής

Οι αλλαγές στον τρόπο ζωής που συνιστάνται για τα άτομα με υψηλή χοληστερόλη περιλαμβάνουν:διακοπή του καπνίσματος, περιορισμό της κατανάλωσης αλκοόλ, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας, καθώς και  διατήρηση ενός υγιούς βάρους. Συνίσταται επίσης  διατροφή που δίνει έμφαση σε τρόφιμα με χαμηλή περιεκτικότητα σε χοληστερόλη,με  περιορισμένα  κορεσμένα λίπη,και αποφυγή των τρανς λιπαρών. Σε ένα πλαίσιο αυστηρού ελέγχου, οι διατροφικές αλλαγές μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα χοληστερόλης κατά 15 τοις εκατό. Στην πράξη, οι διατροφικές συμβουλές μπορούν να παρέχουν μια μέτρια μείωση των επιπέδων χοληστερόλης και μπορεί να είναι επαρκείς για τη θεραπεία της ήπια αυξημένης χοληστερόλης.

Φαρμακευτική αγωγή

Οι στατίνες (ή αναστολείς της αναγωγάσης HMG-CoA ) χρησιμοποιούνται συνήθως για τη θεραπεία της υπερχοληστερολαιμίας , αν η διατροφή είναι αναποτελεσματική. Άλλοι παράγοντες που μπορούν να χρησιμοποιηθούν περιλαμβάνουν : φιμπράτες , νικοτινικό οξύ και χολεστυραμίνη . Αυτοί όμως  συνιστώνται μόνο αν οι στατίνες δεν είναι ανεκτές. Οι στατίνες μπορούν να μειώσουν την ολική χοληστερόλη κατά περίπου 50% στην πλειοψηφία των ανθρώπων. Τα αποτελέσματα είναι παρόμοια, ανεξάρτητα από τη στατίνη που χρησιμοποιείται .  Ενώ οι στατίνες είναι αποτελεσματικές στη μείωση της θνησιμότητας σε όσους είχαν προηγούμενη καρδιαγγειακή νόσο , γίνεται συζήτηση για το αν είναι ή όχι αποτελεσματικές σε άτομα με υψηλή χοληστερόλη,  χωρίς όμως άλλα προβλήματα υγείας .  Μία έρευνα δεν βρήκε αύξηση της επιβίωσης σε άτομα υψηλού κινδύνου ,  χωρίς προηγούμενο ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου. Άλλες αξιολογήσεις κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι υπάρχει ένα όφελος  στο προσδόκιμο ζωής αλλά οι ανησυχίες αναφορικά με την ποιότητα των αποδεικτικών στοιχείων εξακολουθούν να υφίστανται. Όσον αφορά την ποιότητα της ζωής υπάρχουν περιορισμένες ενδείξεις βελτίωσης , όταν οι στατίνες χρησιμοποιούνται σε άτομα χωρίς ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ( δηλαδή για πρωτογενή πρόληψη ). Οι στατίνες μείωνουν τη χοληστερόλη στα παιδιά με υπερχοληστερολαιμία , αλλά δεν  υπάρχουν μελέτες , μέχρι το 2010 που να  δείχνουν βελτιωμένα κλινικά αποτελέσματα και η διατροφή είναι ο στυλοβάτης της θεραπείας στην παιδική ηλικία.

Κατευθυντήριες γραμμές

Διάφορες κατευθυντήριες οδηγίες κλινικής πρακτικής έχουν προταθεί για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας . Το Αμερικανικό Κολέγιο Ιατρών ασχολήθηκε με την υπερχοληστερολαιμία σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.Οι τέσσερις προτάσεις  τους είναι : 
Η υπολιπιδαιμική θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιείται  για την δευτερογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής θνησιμότητας και νοσηρότητας για όλους τους ασθενείς (άνδρες και γυναίκες) με γνωστή στεφανιαία νόσο και διαβήτη τύπου 2 .    
Οι στατίνες θα πρέπει να χρησιμοποιούνται για την πρωτογενή πρόληψη των μακροαγγειακών επιπλοκών σε ασθενείς ( άνδρες και γυναίκες ) με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 και άλλους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου .    
Μόλις ξεκινήσει η θεραπεία μείωσης του επιπέδου των λιπιδίων , οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον μέτριες δόσεις μίας στατίνης ( η συνοδευτική έκθεση αναφέρει τα εξής: " σιμβαστατίνη, 40 mg / d; Πραβαστατίνη, 40 mg / d ; Λοβαστατίνη, 40 mg /  d; ατορβαστατίνη , 20 mg / d; . ή ισοδύναμη δόση κάποιας άλλης στατίνης”)     
Για τους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 οι οποίοι λαμβάνουν στατίνες  ,δεν συνιστάται  τακτική παρακολούθηση της ηπατικής λειτουργίας ή των μυϊκών ενζύμων, εκτός από συγκεκριμένες περιστάσεις .  
Το Εθνικό Πρόγραμμα Εκπαίδευσης για τη Χοληστερόλη αναθεώρησε τις κατευθυντήριες γραμμές του Ωστόσο , οι αναθεωρήσεις του,  του 2004 έχουν επικριθεί για τη χρήση  μη τυχαιοποιημένων ,  δεδομένων παρατήρησης  .  Στο Ηνωμένο Βασίλειο , το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας και Κλινικής Αριστείας ( NICE), έχει κάνει συστάσεις για την αντιμετώπιση των αυξημένων επιπέδων χοληστερόλης ,οι οποίες δημοσιεύθηκαν το 2008. Η Ομάδα Εργασίας  για τη διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας ( ESC) και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης ( EAS) δημοσίευσε τις  κατευθυντήριες γραμμές  ESC / EAS για τη διαχείριση των δυσλιπιδαιμιών το 2011 .

Λειτουργικά τρόφιμα

Σύμφωνα με μια έρευνα του 2002, η εναλλακτική ιατρική χρησιμοποιήθηκε σε μια προσπάθεια  θεραπείας της χοληστερόλης στο 1,1 % των ενηλίκων στις ΗΠΑ . Παρόμοια  με προηγούμενες έρευνες , και αυτή  διαπίστωσε ότι η πλειοψηφία των ατόμων (περίπου το 55 % ) τη χρησιμοποίησε σε συνδυασμό με τη συμβατική ιατρική . Μια ανασκόπηση των μελετών με φυτοστερόλες ή / και φυτοστανόλες ανέφερε μείωση κατά μέσο όρο 9 % της LDL  χοληστερόλης . Το 2000, η Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων ενέκρινε την επισήμανση τροφίμων που περιέχουν συγκεκριμένες ποσότητες εστέρων φυτοστερολών ή φυτοστανολεστέρων σαν προϊόντα που μειώνουν  τη χοληστερόλη.  Το 2003 το FDA Interim Health Claim Rule επέκτεινε  αυτή την επισήμανση και  στα τρόφιμα ή τα συμπληρώματα διατροφής που προσφέρουν πάνω από 0,8 γραμμάρια / ημέρα φυτοστερολών ή φυτοστανολών . Ορισμένοι ερευνητές , ωστόσο , ανησυχούν για τη συμπλήρωση της διατροφής με φυτικές στερόλες και επιστούν την προσοχή καθώς δεν υπάρχουν μακρόχρονα δεδομένα για την ασφάλειά τους  .

Επιδημιολογία

Τα ποσοστά  υψηλής ολικής χοληστερόλης στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2010 ήταν μόλις πάνω από 13 %,  από 17 % το 2000 .   Ο μέσος όρος της ολικής χοληστερόλης στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι 5,9 mmol / L , ενώ στην αγροτική Κίνα και την Ιαπωνία μέση ολική χοληστερόλη είναι 4 mmol / L.  Τα ποσοστά στεφανιαίας νόσου είναι υψηλά στη Μεγάλη Βρετανία , αλλά χαμηλά στην αγροτική Κίνα και την Ιαπωνία.