Οξεία παγκρεατίτιδα

Χολόλιθοι

Οι χολόλιθοι ευθύνονται για την πλειοψηφία των περιπτώσεων οξείας παγκρεατίτιδας. Ως αιτιολογικός μηχανισμός της χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας ενοχοποιείται η διέλευση ή ενσφήνωση λίθων στο φύμα του Vater. Η διέλευση λίθων διά του τελικού άκρου του χοληδόχου και παγκρεατικού πόρου μπορεί να προκαλέσει τραυματισμό και προσωρινή ανεπάρκεια, με αποτέλεσμα παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου προς τον παγκρεατικό πόρο, ενώ η ενσφήνωση λίθου προκαλεί παλινδρόμηση παγκρεατικού υγρού ή χολής. Όλες αυτές οι καταστάσεις φαίνεται να ενεργοποιούν τα παγκρεατικά ένζυμα προκαλώντας οξεία παγκρεατίτιδα.

Αλκοόλ

Αν και έχει παρατηρηθεί προσβολή οξείας παγκρεατίτιδας σε ασθενείς με βραχεία κατανάλωση αλκοόλ, τις περισσότερες φορές απαιτείται μακροχρόνια χρήση αλκοόλ για την εμφάνιση οξείας παγκρεατίτιδας. Συνήθως στους ασθενείς αυτούς συνυπάρχουν και στοιχεία χρόνιας παγκρεατίτιδας. Ο μηχανισμός πρόκλησης δεν έχει διευκρινιστεί, αλλά πιθανολογείται πως σχετίζεται η τοξική δράση της αιθανόλης (αλκοόλ) στα αδενικά κύτταρα, καθώς και η σύσπαση του σφιγκτήρα του Oddi που προκαλείται από την αιθανόλη, η οποία αυξάνει την πίεση στον παγκρεατικό πόρο.

Απόφραξη παγκρεατικού πόρου

Η πιο συχνή αιτία απόφραξης είναι οι χολόλιθοι. Άλλες αιτίες αποτελούν δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi, καλοήθεις και κακοήθεις στενώσεις, και πιο σπάνια χοληδοχοκήλη, εκκολπώματα δωδεκαδακτύλου καθώς και διάφορα παράσιτα που μεταναστεύουν στον παγκρεατικό πόρο (Ascaris lumbricoides, Clonorchis sinesis).
Το δισχιδές πάγκρεας, που εμφανίζεται στο 5-7% του πληθυσμού, μπορεί να εμποδίσει την επαρκή παροχέτευση του παγκρεατικού υγρού. Σε αυτήν την παραλλαγή, το παγκρεατικό υγρό παροχετεύεται κυρίως από τον ελάσσονα παγκρεατικό πόρο (αντί του μείζωνος στην πλειοψηφία των ανθρώπων). Ο έλασσον παγκρεατικός πόρος όμως μερικές φορές δεν είναι επαρκώς διευρυμένος, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε απόφραξη.

Ιατρογενής οξεία παγκρεατίτιδα

Ιατρογενής οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να προκληθεί μετά από χειρουργικές επεμβάσεις του παγκρέατος, ή πλησίον αυτού όπως βιοψία παγκρέατος, διεύρυνση χοληδόχου πόρου, γαστρεκτομή, σπληνεκτομή κ.ά. Επίσης, κατά τη διάρκεια εξωσωματικής κυκλοφορίας (σε επεμβάσεις καρδιάς) η χαμηλή ροή αίματος μπορεί να προκαλέσει θρομβώσεις και οξεία παγκρεατίτιδα. Η υποθερμία κατά τη διάρκεια επεμβάσεων είναι επίσης προδιαθεσικός παράγοντας.
Η τεχνική της ενδοσκοπικής παλίνδρομης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP) προκαλεί οξεία παγκρεατίτιδα σε 3-5% των ασθενών. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε απόφραξη, φλεγμονή και οίδημα του τελικού άκρου του παγκρεατικού πόρου, ή και τραυματισμό των αδενικών κυττάρων από την αυξημένη πίεση έγχυσης του σκιαγραφικού. Μπορεί επίσης να οφείλεται και μικροβιακός παράγοντας, καθώς η ERCP δεν είναι στείρα τεχνική.

Μεταβολικοί παράγοντες

Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό ασβεστούχων αλάτων στον παγκρεατικό πόρο. Επίσης, το ασβέστιο ενεργοποιεί τα παγκρεατικά ένζυμα και διεγείρει τη σύνθεση και την έκκρισή τους. Ο υπερπαραθυρεοειδισμός μπορεί να προκαλέσει υπερασβεστιαιμία που προδιαθέτει την εμφάνιση οξεία παγκρεατίτιδα.
Η υπερλιπιδαιμία μπορεί να προκαλέσει ενδοθηλιακή βλάβη αγγείων, καθίζηση ερυθρών αιμοσφαιρίων, παγκρεατική ισχαιμία και νέκρωση παγκρεατικών κυττάρων. Η υπερλιπιδαιμική οξεία παγκρεατίτιδα εμφανίζει φυσιολογικές τιμές αμυλάσης.

Γενετικοί παράγοντες

Μεταλλάξεις κάποιων γονιδίων όπως το γονίδιο του θρυψινογόνου (PRSS1), της κυστικής ίνωσης (CFTR), του αναστολέα της έκκρισης θρυψίνης (SPINK1) συνήθως σχετίζονται με την εμφάνιση χρόνιας παγκρεατίτιδας, αλλά μπορεί να είναι και αιτία οξείας παγκρεατίτιδας.

Λοιπές αιτίες

Άλλες αιτίες οξείας παγκρεατίτιδας αποτελούν φάρμακα (όπως οι αντιμεταβολίτες 6-μερκαπτοπουρίνη και αζαθειοπρίνη), τοξίνες (π.χ. εντομοκτόνα, δηλητήριο του σκορπιού), λοιμώξεις, τραύματα που προκαλούν άμεση βλάβη στο όργανο (σε παιδιά, αθλητές, τροχαία ατυχήματα), αυτοάνοση οξεία παγκρεατίτιδα κλπ.

Ιδιοπαθής οξεία παγκρεατίτιδα

Σε ποσοστό περίπου 25% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα δεν διαπιστώνεται συγκεκριμένη αιτία. Οι ασθενείς αυτοί κατατάσσονται στην κατηγορία της ιδιοπαθούς οξείας παγκρεατίτιδας. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ασθενείς φαίνεται πως έχουν λιθιασική παγκρεατίτιδα, με μικρούς όμως λίθους που ξεφεύγουν της διάγνωσης. Ακόμη, κάποιοι ασθενείς με ιδιοπαθής οξεία παγκρεατίτιδα μπορεί να είναι κρυφοί αλκοολικοί.

Κλινική εικόνα

Ο πόνος είναι το κύριο σύμπτωμα της οξείας παγκρεατίτιδας και εμφανίζεται στην πλειοψηφία των ασθενών (95%). Είναι διαξιφιστικός και εμφανίζεται κυρίως στο επιγάστριο με αντανάκλαση στην οσφύ. Έχει ζωστηροειδή κατανομή στα 2/3 των ασθενών. Κατά την ψηλάφηση κοιλίας μπορεί να παρατηρηθεί ευαισθησία κυρίως στο επιγάστριο αλλά και γενικευμένη. Οι εντερικοί ήχοι μπορεί να είναι μειωμένοι ή και απόντες. Ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου μπορεί να παρατηρηθούν ταχυκαρδία, ταχύπνοια και χαμηλός πυρετός. Ταχύπνοια ή δύσπνοια μπορεί να σημαίνει ύπαρξη πλευριτικής συλλογής ή οξείας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ARDS). Η ορθοστατική υπόταση, ταχυκαρδία, ολιγουρία και καταπληξία αποτελούν κακή πρόγνωση και απαιτούν νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας καθώς σημαίνουν μεγάλη απώλεια υγρών και αιμοδυναμική αστάθεια. Σπανιότερα συμπτώματα αποτελούν η διανοητική και πνευματική διαταραχή. Ίκτερος μπορεί να εμφανιστεί εάν υπάρχει απόφραξη του χοληδόχου πόρου είτε από το λίθο που προκάλεσε παγκρεατίτιδα είτε από πίεση του χοληδόχου πόρου λόγω οιδήματος της φλεγμονής του παγκρέατος.

Υπολογισμός βαρύτητας και πρόγνωσης

Αφού γίνει η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας, ο υπολογισμός της πρόγνωσης και της βαρύτητας της νόσου είναι σημαντικός για την επιλογή της σωστής θεραπευτικής προσέγγισης. Ο υπολογισμός γίνεται με διάφορα συστήματα βαθμολόγησης όπως τα κριτήρια Ranson, Glaskow, APACHE II.

Σύστημα APACHE II

Το σύστημα APACHE II είναι ένας γενικότερος δείκτης σοβαρότητας μιας ασθένειας και όχι ειδικός της παγκρεατίτιδας. Περιλαμβάνει 12 κριτήρια, που το καθένα μπορεί να βαθμολογηθεί από 0 έως 4 μονάδες συνήθως ανάλογα από το πόσο απέχει η μέτρηση από τη φυσιολογική τιμή. Όσο μεγαλύτερο είναι το συνολικό σκορ, τόσο πιο βαριά είναι η νόσος.
Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται ευρέως για την οξεία παγκρεατίτιδα. Αν και είναι αρκετά πολύπλοκη, έχει το πλεονέκτημα ότι μπορεί να υπολογιστεί οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της νόσου και όχι μόνο μέσα σε 48 ώρες. Επίσης έχει αρκετά υψηλή ευαισθησία (~75%) και ειδικότητα (~95%).

Ψευδοκύστη

Είναι υγρό με αιμορραγικό υλικό και παγκρεατικά ένζυμα που περικλείεται από ινώδη και φλεγμονώδη ιστό. Συνήθως εντοπίζονται κοντά στο παγκρεατικό παρέγχυμα και έρχονται σε επαφή με τα γύρω όργανα. Λέγονται ψευδοκύστες επειδή δεν περιβάλλονται από κάψα με επιθηλιακό ιστό.
Κλινική εικόνα και διάγνωση: Συμπτώματα της ψευδοκύστης περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο, ναυτίες και εμέτους (εάν υπάρχει απόφραξη του στομάχους) και ίκτερο (εάν υπάρχει απόφραξη του χοληδόχου πόρου). Η ψευδοκύστη σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι ψηλαφητή στο επιγάστριο. Εάν ασθενής με παγκρεατίτιδα δεν εμφανίζει βελτίωση μετά από μια εβδομάδα θεραπείας πρέπει να υπάρχει υπόνοια ψευδοκύστης. Σε πολλές περιπτώσεις η ψευδοκύστη μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με τον αξονικό τομογράφο.
Επιπλοκές ψευδοκύστης: Η ψευδοκύστη μπορεί να υποστεί διαπύηση και να δημιουργήσει απόστημα, να υποστεί ρήξη και απελευθέρωση του περιεχομένου της στην περιτοναϊκή κοιλότητα και χυμική περιτονίτιδα, να προκαλέσει αιμορραγία τοπική ή του γαστρεντερικού εάν η ψευδοκύστη διαβρώσει το στόμαχο, να αποφράξει κοίλο όργανο όπως το στομάχι ή τον χοληδόχο πόρο κλπ.
Θεραπεία ψευδοκύστης: Εάν δεν υπάρχουν συμπτώματα και η διάμετρος της ψευδοκύστης είναι κάτω από 5 εκ. τότε συνιστάται απλή παρακολούθηση. Σε αύξηση μεγέθους, εμφάνιση συμπτωμάτων ή επιπλοκών η ψευδοκύστη πρέπει να αντιμετωπιστεί με παροχέτευση ή εκτομή.

Παγκρεατικό απόστημα

Προκαλείται από μόλυνση νεκρωμένου παγκρεατικού ιστού σε περιπτώσεις βαριάς παγκρεατίτιδας. Μπορεί να προκαλέσει σηπτική καταπληξία και θάνατο εάν δεν αντιμετωπιστεί. Εάν ασθενής με βαριά οξεία παγκρεατίτιδα δεν εμφανίζει βελτίωση μετά από την κατάλληλη θεραπεία πρέπει να υπάρχει η υποψία ύπαρξης αποστήματος. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με τον αξονικό τομογράφο. Η θεραπεία περιλαμβάνει παροχέτευση του αποστήματος, καθαρισμό νεκρωμένων περιοχών και χορήγηση αντιβιοτικών.

Συστηματικές επιπλοκές

Οι συστηματικές επιπλοκές είναι κυρίως σοβαρές επιπλοκές που έχουν δυσμενή πρόγνωση και συχνά απαιτούν νοσηλεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας. Οι επιπλοκές αυτές οφείλονται συνήθως στην απελευθέρωση στην κυκλοφορία παγκρεατικού υγρού και τοξινών από μικρόβια της φλεγμονής, και λόγω της μεγάλης απώλειας υγρών οπισθοπεριτοναϊκά (που προκαλεί υπόταση και καταπληξία).
Η καταπληξία (αρτηριακή πίεση <90 mmHg), το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας του ενήλικα (ARDS) και η πολυοργανική ανεπάρκεια είναι οι κύριες αιτίες θνητότητας ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα την πρώτη εβδομάδα. Άλλες επιπλοκές είναι καρδιακές (π.χ. συμφορητική καρδιοπάθεια, έμφραγμα, αρρυθμίες, καρδιογενής καταπληξία), αιμορραγία από το πεπτικό, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, εγκεφαλοπάθειες, απώλεια όρασης κλπ.

Χειρουργική θεραπεία

Σε περιπτώσεις χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας γίνεται λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή για να αποφευχθούν μελλοντικές επιπλοκές από τους χολόλιθους. Εάν υπάρχει απόφραξη κάποιου πόρου (χοληδόχου, παγκρεατικού) από λίθο τότε θα προηγηθεί ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) για αφαίρεση του λίθου.
Σε περίπτωση που υπάρχει νεκρωμένος ιστός στο πάγκρεας ή/και στις γύρο περιοχές, πρέπει να εξεταστεί εάν υπάρχει επιμόλυνση. Εάν ο νεκρωμένος ιστός δεν είναι επιμολυσμένος συνήθως δεν χρειάζεται χειρουργική θεραπεία, αλλά απλή παρακολούθηση. Στην περίπτωση που ο νεκρωμένος ιστός είναι επιμολυσμένος πρέπει να γίνει εγχείρηση. Η εγχείρηση περιλαμβάνει εκτομή των νεκρωμένων τμημάτων του παγκρέατος και των γύρω περιοχών, αφαίρεση χοληδόχου κύστης (εάν πρόκειται για χολολιθιασική οξεία παγκρεατίτιδα), και έκπλυση της περιτοναϊκής κοιλότητας.