Σπονδυλολίσθηση

Παθολογική ανατομική

Η σταθερότητα της ΣΣ και η παρεμπόδιση της ολίσθησης ενός σπονδύλου πάνω στον άλλο εξαρτάται από : Την καλή εφαρμογή των αρθρικών αποφύσεων των γειτονικών σπονδύλων (οστική συγκράτηση). Τους συνδέσμους (πρόσθιος και οπίσθιος επι¬μήκης, μεσεγκάρσιοι, ωχροί, μεσακάνθιος, επακάνθιος).
Το μεσοσπονδύλιο δίσκο. Τους μυς.
Στη λυτική μορφή της ισθμικής σπονδυλολίσθησης ο σπόνδυλος διαχωρίζεται σε δύο τμήματα με συνέπεια ο μηχανισμος της οστικής συγκράτησης να εκλείψει. Η συγκράτηση του πρόσθιου τμήματος (σώμα με τις εγκάρσιες και τις άνω αρθρικές αποφύσεις) από τους συνδέσμους και το δίσκο δεν είναι επαρκής, με αποτέλεσμα να ολισθαίνει προς τα εμπρός παρασύροντας και το υπερκείμενο τμήμα της ΣΣ. Αντίθετα το οπίσθιο τμήμα παραμένει αμετακίνητο σε σχέση προς το τόξο του υποκείμενου σπονδύλου. Η μορφή αυτή απαντάται κατά κανόνα μεταξύ Ο5-Ι1, συχνά με¬ταξύ Ο4-Ο5 και σπανιότερα μεταξύ Ο3-Ο4. Η ολίσθηση στη σπονδυλολυτική μορφή αυξάνεται κατά κανόνα στα παιδιά ηλικίας μεταξύ 10 και 15 ετών, και σπάνια ή ελάχιστα σε εκείνα κάτω των 10. Αργότερα η μορφή αυτή μένει στάσιμη ή ελάχιστα χειροτερεύει κατά την περίοδο της σκελετικής ανάπτυξης, δηλαδή μέχρι τα 18-20 χρόνια και στη συνέχεια μένει συνήθως αμετάβλητη. Επειδή το τόξο δεν ακολουθεί το σώμα του σπονδύλου, σπάνια έχουμε στη μορφή αυτή συμπτώματα από πίεση των ριζών, ακόμη και σε περιπτώσεις μεγάλης ολίσθησης. Στην ισθμική μορφή σπονδυλολίσθησης με επιμηκυσμένο το μεταξύ άνω και κάτω αρθρικής απόφυσης τμήμα, η επιμήκυνση οφείλεται πιθανώς σε διαδοχική πρόκληση και πώρωση μικροκαταγμάτων στο τμήμα αυτό του σπονδύλου. Η οστική συγκράτηση του σπονδύλου δεν εκλείπει, αλλά γίνεται μειονεκτική, γεγονός που οδηγεί σε σπονδυλολίσθηση. Στην εκφυλιστική μορφή οι αλλοιώσεις περιλαμβάνουν τους συνδέσμους και το μεσοσπονδύλιο δίσκο που χάνουν την ελαστικότητά τους, με συνέπεια να ελαττώνεται η δύναμη στήριξης της ΣΣ. Αποτέλεσμα αυτού είναι η μακροχρόνια αστάθεια μεταξύ των σπονδύλων που προκαλεί μικροδοκιδικά συμπιεστικά κατάγματα στις κάτω αρθρικές αποφύσεις του σπονδύλου τα οποία ανακατασκευάζονται (remodeling) παίρνοντας περισσότερο οριζόντια φορά, γεγονός που επι¬τρέπει την ολίσθηση. Ο τύπος αυτός είναι συχνότερος στις γυναίκες και εντοπίζεται κατά κανόνα μεταξύ Ο4- Ο5 σπονδύλων. Εμφανίζεται συνήθως σε άτομα που πέρασαν την ηλικία των 40 ετών και κατά κανόνα η ολίσθηση δεν είναι μεγάλη (δεν ξεπερνά το 1/3 της προσθιοπίσθιας διαμέτρου του σώματος του σπονδύλου). Και εδώ συμπτώματα από πίεση των ριζών σπάνια υπάρχουν. Στη δυσπλασική ή σuγγενή μορφή η οστική συγκράτηση δεν υπάρχει ή είναι ατελής. Αιτία είναι η έλλειψη ή ανεπαρκής ανάπτυξη συνήθως των άνω αρθρικών αποφύσεων του Ι1 ή των κάτω του Ο5, ενώ η οστική σύνδεση του τόξου προς το σώμα είναι φυσιολογική. Αλλά και η συνδεσμική στήριξη είναι μειονεκτική εξαιτίας των συγγενών ανωμαλιών που υπάρχουν (έλλειψη μεσακάνθιου και επακάνθιου συνδέσμου, όταν συνυπάρχει και δισχιδής ράχη). Η μετατόπιση στη μορφή αυτή μπορεί να είναι μεγάλη και, επειδή το τόξο ακολουθεί τον σπόνδυλο, υπάρχουν πάντοτε συμπτώματα από πίεση των ριζών. Η ολίσθηση στη δυσπλασική μορφή μπορεί να γίνει σε οποιαδήποτε ηλικία, κυρίως όμως συμβαίνει στην περίοδο της έντονης δραστηριότητας ενός ατόμου και προκαλείται συνήθως από τραυματισμούς. Ανεξάρτητα από την αιτιολογία, υποβοηθητικοί παράγοντες για τη δημιουργία ή επιδείνωση μιας σπονδυλολίσθησης είναι οι τραυματισμοί, το υπερβολικό βάρος, τα χαλαρά κοιλιακά τοιχώματα, η υπερβολική λόρδωση και το επάγγελμα.

Κλινική εικόνα

Συχνά η πάθηση είναι ασυμπτωματική, ιδίως στα παιδιά, και αποκαλύπτεται τυχαία μετά από ακτινολογικό έλεγχο που γίνεται για άλλη αιτία. Στην περίπτωση που υπάρχουν συμπτώματα, κύριο ενόχλημα είναι ο πόνος στη μέση (οσφυαλγία) αργότερα και στους γλουτούς - που αρχίζει προοδευτικά, είναι συνήθως μέτριας έντασης, επιτείνεται με την πολύωρη ορθοστασία και κόπωση, και υποχωρεί ή ελαττώνεται με την κατάκλιση. Σπάνια ο πόνος αντανακλά στο ένα ή το άλλο σκέλος (ισχιαλγία) από ερεθισμό ρίζας του ισχιακού.
Κατά την κλινική εξέταση τα ευρήματα είναι χαρακτηριστικά, ιδιαίτερα όταν η ολίσθηση είναι σχετικα μεγάλη. Υπάρχει αύξηση της φυσιολογικής λόρδωσης και προβολή της κοιλιάς . Η σπονδυλική στήλη σε παχύσαρκα άτομα δίνει την εντύπωση ότι εμβυθίζεται μέσα στη λεκάνη, ενώ στο κάτω μέρος της οσφυϊκής χώρας σχηματίζονται αρκετά συχνά εγκάρσιες δερματικές πτυχές. Κατά την ψηλάφηση, αλλά και επισκοπικά, διαπιστώνεται σε μεγάλες σπονδυλολισθήσεις ότι προβάλλει η ακανθώδης απόφυση του σπονδύλου που μετατοπίσθηκε, επειδή δεν ακολουθεί την ολίσθηση, ενώ πάνω από αυτή υπάρχει αύλακα που σχηματίζεται από τις ακανθώδεις αποφύσεις των υπερκείμενων σπονδύλων που ακολουθούν την ολίσθηση. Αν μετακινήσει κανείς το δάχτυλό του μέσα στην αύλακα αυτή από πάνω προς τα κάτω, θα συναντήσει την ακανθώδη απόφυση του σπονδύλου που μετατοπίσθηκε σαν σκαλοπάτι (gap). Το σημείο αυτό είναι υποβοηθητικό στη διάγνωση της σπονδυλολίσθησης, συχνά όμως είναι δύσκολο να αποκαλυφθεί ιδιαίτερα σε παχύσαρκα άτομα. Οι κινήσεις της ΣΣ είναι ελάχιστα περιορισμένες. Αν υπάρχει και ισχιαλγία, είναι δυνατόν να βρεθεί περιορισμός στη γωνία που μπορεί να σηκώσει ο άρρωστος τεντωμένο το σκέλος από το κρεβάτι (σημείο Lasegue). Περιορισμός μεγάλου βαθμού, συνήθως κάτω από 45 μοίρες, μαζί με έντονο πόνο στη μέση και δυσκαμψία της ΣΣ, που εμφανίζονται αιφνίδια χωρίς τραυματισμό σε άτομο με σπονδυλολίσθηση, πρέπει να εγείρουν υπόνοιες κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου.

Ακτινολογική εικόνα

Η ολίσθηση αποκαλύπτεται σε πλάγια ακτινογραφία, κατά προτίμηση σε όρθια στάση. Στις λοξές προβολές φαίνεται η λύση του ισθμού ή η επιμήκυνσή του σε εκφυλιστική σπονδυλολίσθηση. Στις προβολές αυτές φαίνεται επί πλέον το μισό τόξο του σπονδύλου που μοιάζει σαν σκίτσο μικρού σκυλιού . Το ρύγχος του σκυλιού αντιστοιχεί στην εγκάρσια απόφυση, το αυτί στην άνω αρθρική απόφυση, το πόδι στην κάτω αρθρική απόφυση, το μάτι στον αυχένα του τόξου, το σώμα του σκυλιού προς το πέταλο και ο λαιμός του σκυλιού προς τον ισθμό. Η λύση του ισθμού στη σπονδυλολυτική σπονδυλολίσθηση φαίνεται σαν σκυλί με κομένο λαιμό, πράγμα που λείπει στην εκφυλιστική μορφή. Στην πλάγια ακτινογραφία, αν φέρουμε μια νοητή γραμμή που εφάπτεται στις οπίσθιες επιφάνειες των σωμάτων των σπονδύλων από τον πρώτο οσφυϊκό προς τα κάτω, η γραμμή αυτή διακόπτεται, διότι συναντά την άνω επιφανεια και όχι την οπίσθια του σπονδύλου που δεν μετατοπίσθηκε (γραφική μέθοδος De Seze).

Συντηρητική Θεραπεία

Εφόσον τα συμπτώματα της σπονδυλολίσθησης είναι ελαφρά, η θεραπεία είναι συντηρητική με ορθοπαιδική ζώνη και αντιφλεγμονώδη φάρμακα ή και κατάκλιση, αν δεν υποχωρήσουν ή είναι από την αρχή έντονα. Μετά την υποχώρηση της οσφυαλγίας και έγερση εφαρμόζεται ορθοπαιδική ζώνη οσφύος και συνιστώνται συστηματικά ασκήσεις κοιλιακών μυών και αδυνάτισμα σε παχύσαρκα άτομα. Αν τα συμπτώματα έχουν αρχίσει απότομα και συνοδεύονται από ισχιαλγία, με σημείο Lasegue κάτω από 45°, είναι δυνατόν να οφείλονται σε συνυπάρχουσα οσφυική δισκοκήλη (κήλη δίσκου οσφύος), η οποία πρέπει να αντιμετωπισθεί κατ' αρχήν συντηρητικά με κατάκλιση και φαρμακευτική αγωγή. Η ρίζα του νεύρου μπορεί να πιέζεται και από τον ινοχόνδρινο ιστό που γεφυρώνει το κενό της λύσης του ισθμού, αλλά και από τη στένωση του σπονδυλικού τρήματος που συμβαίνει λόγω της ολίσθησης του υπερκείμενου σπονδύλου. Γενικά η σπονδυλολίσθηση Ι και ΙΙ βαθμού με οσφυαλγία ανταποκρίνεται καλά στην εφαρμογή ορθοπαιδικής ζώνης με ελάσματα και ασκήσεις ενίσχυσης των κοιλιακών μυών με κύριο στόχο την ελάττωση της λόρδωσης. Το τελευταίο προϋποθέτει μακρό χρόνο θεραπείας. Μή χειρουργική μέθοδος που να αναστρέφει την σπονδυλολίσθηση ή έστω να την μειώνει δεν έχει δημοσιευθεί μέχρι σήμερα. Ολα τα εφαρμοζόμενα μέτρα αποσκοπούν απλώς και μόνο στήν ανακούφιση των ασθενών και στήν πρόληψη περαιτέρω επιδεινώσεώς τους. Είναι κανόνας πλέον το εξής, τα οστά δεν πονούν, τα νεύρα πονούν: Οι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση πονούν είτε γιατί έχουν παγίδευση ή διάταση κάποιας ρίζας ισχιακού νεύρου, είτε γιατί έχουν παρουσιάσει δισκοκήλη, είτε γιατί παρουσιάζουν συχνές φλεγμονές από καταπόνηση που προκαλεί συνεχή τριβή σπονδύλου επί σπονδύλου. Ειδικότερα, γιά τη χρήση της Ορθοπεδικής ζώνης έχουν δημοσιευθεί επιφυλάξεις τόσον ως πρός την αποτελεσματικότητα της χρήσης της, όσο και στό ότι μπορεί να οδηγήσει στό αντίθετο αποτέλεσμα μέσω της ατροφίας μυών. Η χρήση αντιφλεγμονωδών φαρμάκων είναι ευρέως αποδεκτή όπως και σε ειδικές περιπτώσεις η τοπική παρασπονδυλική έγχυση Κορτιζόνης. Ο ρόλος της Φυσικοθεραπείας είναι ξεκαθαρισμένος. Τα μέν μηχανήματα εκπομπής κυμάτων ή ακτίνων (υπέρηχα, διαθερμίες, υπέρυθρα, και Laser) αποσκοπούν στήν ανακούφιση του ασθενούς μέσω λύσεως μυόσπασμου, βελτίωσης της κυκλοφορίας αίματος και προαγωγής της ευκαμψίας. Οι ασκήσεις κοιλιακών μυών σταθεροποιούν την σπονδυλική στήλη και δευτερευόντως την σπονδυλολίσθηση. Ομως δεν είναι διαθέσιμη διπλή τυφλή μελέτη που να αποδεικνύει ότι οι ασκήσεις κοιλιακών μυών σταθεροποιούν την σπονδυλολίσθηση σε στατιστικά σημαντικό ποσοστό σε σχέση με ασθενείς που δεν κάνουν τίποτα. Πρέπει να τονισθεί ότι η πείρα έδειξε ότι σε επαναλαμβανόμενες ακτινογραφίες σε ασθενείς με σπονδυλολίσθηση, φάνηκε σταθεροποίηση της ολίσθησης σε μεγάλο ποσοστό πάνω από 95%, δηλαδή η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών είναι σταθεροποιημένοι χωρίς να κάνουν καμμία θεραπεία, και φυσικά αυτό δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλο αίτιο εξωγενές παρά μόνο στή δημιουργία ουλώδους σταθεροποιητικού ιστού.

Χειρουργική θεραπεία - Ενδείξεις εγχείρησης

Αντίθετα με τα ανωτέρω, η σπονδυλολίσθηση ΙΙΙ ή IV βαθμού με οσφυαλγία δεν βελτιώνεται συνήθως με τη συντηρητική θεραπεία και αρκετά συχνά χρειάζεται εγχείρηση. Οι ενδείξεις εγχείρησης είναι οι εξής:
1. Παιδιά με σπονδυλολίσθηση Ι βαθμού και επίμονη οσφυαλγία που δεν υποχωρεί με συντηρητική θεραπεία.
2. Παιδιά με σπονδυλολίσθηση ΙΙ και ΙΙΙ βαθμού ακόμη και χωρίς συμπτώματα.
3. Ενήλικες με επίμονο πόνο στη μέση και τους γλουτούς που εκτελούν σχετικά βαριά εργασία σε ορθοστασία, ανεξάρτητα από βαθμό ολίσθησης.
4. Ενήλικες με επίμονη οσφυοϊσχιαλγία που εκτελούν εργασία γραφείου, ανεξάρτητα από βαθμό σπονδυλολίσθησης.

Χειρουργικές Τεχνικές

Γενικά περίπου 20% των ατόμων με σπονδυλολίσθηση και συμπτώματα έχουν ανάγκη εγχείρησης. Σε κάθε σπονδυλολίσθηση με επίμονα συμπτώματα που τίθεται ένδειξη για εγχείρηση, πρέπει να προηγείται μυελογραφία ή μαγνητική τομογραφία για να αποκλεισθούν άλλα αίτια των συμπτωμάτων. Η εγχείρηση συνίσταται σε σταθεροποίηση της ΣΣ με σπονδυλοδεσία με μεταλλικές πλάκες και βίδες. Αν υπάρχουν ριζιτικά συμπτώματα, είναι απαραίτητη η ταυτόχρονη απελευθέρωση των ριζών που πιέζονται. Η σπονδυλοδεσία μπορεί να είναι οπίσθια, οπισθιοπλάγια ή πρόσθια. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές. Γενικά οι περισσότεροι προτιμούν τις οπίσθιες σε σχέση προς τις πρόσθιες, διότι παρέχουν τη δυνατότητα αποσυμπίεσης των ριζών στα μεσοσπονδύλια τρήματα με αφαίρεση ή όχι του χαλαρού τόξου του σπονδύλου και είναι περισσότερο ασφαλείς. Η αμφοτερόπλευρη οπισθιοπλάγια τεχνική, με τοποθέτηση μοσχευμάτων στο χώρο πάνω στις εγκάρσιες και στα πλάγια των άνω αρθρικών αποφύσεων με¬τά από νεαροποίηση, χρησιμοποιείται από πολλούς ορθοπαιδικούς χειρουργούς. Αναφορικά με την έκταση της σπονδυλοδεσίας σε ολίσθηση του Ο5 αυτή περιλαμβάνει κατά κανόνα τους Ο4, Ο5 και Ι1 σπονδύλους. Σε περίπτωση που το άτομο είναι νέο χωρίς ισχιαλγία και με φυσιολογικό το μεσοσπονδύλιο διάστημα (Ο4-Ο5), η σπονδυλοδεσία μπορεί να περιορισθεί στους Ο5 και Ι1 σπονδύλους. Μια ανάλογη τεχνική που χρησιμοποιήθηκε από τον Παναγιώτη Συμεωνίδη από το 1968 είναι η γεφύρωση με μοσχεύματα και συνοστέωση των εγκαρσίων αποφύσεων του Ο5 προς το ιερό (εγχειρητική ιεροποίηση του Ο5 σπονδύλου) . Κατά την πρόσθια σπονδυλοδεσία (μέθοδος του Kellogg Smith), 0 Ο5 αποκαλύπτεται με διαπεριτοναϊκή προσπέλαση και μετά από αφαίρεση του υποκείμενου δίσκου σταθεροποιείται πάνω στον Ι1 με ένα παχύ κνημιαίο μόσχευμα που διαπεράται δια των σωμάτων των δύο σπονδύλων. Προσοχή χρειάζεται στο διαχωρισμό του προϊερού πλέγματος (πρόσθιο ιερό νεύρο), διότι σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να επηρεασθεί προσωρινά η σεξουαλική ικανότητα. Εκτός από τις παραπάνω τεχνικές χρησιμοποιούνται σήμερα και διάφορα υλικά σταθεροποίησης της ΣΣ στις οπίσθιες και πρόσθιες σπονδυλοδεσίες που παρουσιάζουν το πλεονέκτημα της ταχύτερης κινητοποίησης του αρρώστου, όπως το σύστημα με πλαίσιο Hartshill και τα πλέον σύγχρονα συστήματα με διαυχενικές βίδες (transpendicular fixation), όπως εκείνο του Steffee κ.ά. Το πρόβλημα της σπονδυλοδεσίας μετά από ανάταξη της ολίσθησης ή χωρίς ανάταξη, δηλαδή στη θέ¬ση που βρίσκεται ο σπόνδυλος, δεν έχει ακόμη λυθεί.

Ανάταξη της σπονδυλολίσθησης ή όχι;

Τα μειονεκτήματα της ανάταξης της σπονδυλολίσθησης είναι ότι: 1 ) H εγχείρηση είναι μεγαλύτερη και 2) Υπάρχει σημαντικός κίνδυνος παράλυσης των ριζών των νεύρων όχι μόνο στο επίπεδο του σπονδύλου που ολίσθησε, αλλά και γενικά του οσφυοϊερού πλέγματος λόγω της διάτασης των ριζών που συμβαίνει κατά την ανάταξη. Τα πλεονεκτήματα είναι : α) οι καλύτερες μηχανικές συνθήκες που δημιουργεί η ανάταξη και β) στην οσφυοϊερά μοίρα της ΣΣ η καλύτερη αισθητικά εμφάνιση του ατόμου. Τα πλεονεκτήματα της σπονδυλοδεσίας χωρίς ανάταξη είναι ότι: α) η εγχείρηση είναι μικρότερη και β) οι κίνδυνοι παράλυσης νευρικών ριζών πολύ μικρότεροι. 'Εχουν εντούτοις περιγραφεί περιπτώσεις συνδρόμου ιππούριδας σε σπονδυλολίσθηση μετά από σπονδυλοδεσία στη θέση που βρίσκεται ο σπόνδυλος. Το τελευταίο οφείλεται στο γεγονός ότι έχει παρατηρηθεί περαιτέρω ολίσθηση και μετά από μία επιτυχή σπονδυλοδεσία παρόλο που χρησιμοποιήθηκαν σύγχρονα υλικά σπονδυλοδεσίας. 'Ενας παράγοντας κινδύνου που μπορεί να οδηγήσει σε μετεγχειρητική αύξηση της ολίσθησης παρά την επιτυχή σπονδυλοδεσία και που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη προεγχειρητικά είναι η γωνία ολίσθησης. Η γωνία αυτή σχηματίζεται από την κάθετο προς γραμμή παράλληλη προς την οπισθία επιφάνεια του πρώτου ιερού και τη γραμμή παράλληλη προς την κάτω επιφάνεια του πέμπτου οσφυϊκού. Αν η γωνία αυτή είναι μεγαλύτερη των 35°, υπάρχουν πιθανότητες για περαιτέρω ολίσθηση του 5ου οσφυϊκού επάνω στο ιερό παρά την επιτυχή σπονδυλοδεσία. Αν η γωνία αυτή είναι μικρότερη των 35°, τότε οι κίνδυνοι είναι ελάχιστοι, αν όχι ανύπαρκτοι.

Πρόγνωση

Η στατιστική επί πρωτοβάθμιας περίθαλψης δείχνει ότι οι ασθενείς με σπονδυλολίσθηση μικρού βαθμού Ι και ΙΙ συνήθως βολεύονται γιά ολόκληρες δεκαετίες και σπάνια επιζητούν μόνιμη λύση με εγχείρηση, η δέ καθημερινή τους απόδοση σε χειρωνακτικό έργο δεν επηρεάζεται τόσο σημαντικά. Οσο γιά τα αποτελέσματα των εγχειρήσεων ποικίλλουν από συγγραφέα σε συγγραφέα και ανάλογα με τη μέθοδο που εφαρμόσθηκε.