Σκληρόδερμα

Μορφές του σκληροδέρματος

Περιορισμένη συστημική σκλήρωση/σκληρόδερμα που περιλαμβάνει δερματικές εκδηλώσεις που επηρεάζουν κυρίως τα χέρια, τους βραχίονες και το πρόσωπο. Ονομαζόταν παλαιότερα σύνδρομο CREST. Οι επιπλοκές του είναι: υπερασβέστωση, φαινόμενο Raynaud’s, οισοφαγική δυσλειτουργία, σκληροδάκτυλος, τηλεαγγειεκτασίες και πνευμονική αρτηριακή υπέρταση (1/3 των ασθενών) (1) που είναι και η πιο σοβαρή επιπλοκή για αυτό το είδος του σκληροδέρματος.

To σκληρόδερμα είναι γνωστό και με το ακρωνύμιο CREST που προέρχεται από τα κλινικά χαρακτηριστικά που παρατηρούνται σε ένα ασθενή με την ασθένεια αυτή [4].

(C) Calcinosis (ασβέστωση): Κατακρήμνιση ασβεστίου στους συνδετικούς ιστούς που ανιχνεύεται με ακτίνες Χ. Συνήθως βρίσκεται στα δάκτυλα, τα χέρια, το πρόσωπο, τον κορμό και στο δέρμα πάνω από τους αγκώνες και τα γόνατα. Όταν οι καταθέσεις ασβεστίου σπάσουν μέσω του δέρματος, προκύπτουν επώδυνα έλκη.

(R) Φαινόμενο Reynaud: Παθολογική κατάσταση κατά την οποία τα μικρά αιμοφόρα αγγεία των χεριών και/ή ποδιών αντιδρούν παθολογικά στο κρύο ή άγχος και γίνονται άσπρα αφού σταματήσει η ροή του αίματος, ενώ στη συνέχεια μπλε. Καθώς επιστρέφει η ροή του αίματος γίνονται κόκκινα. Οι ιστοί μπορούν να υποστούν βλάβες με αποτέλεσμα τη δημιουργία ουλών ή ακόμα και γάγγραινας. 

(E) Esophageal dysfunction (δυσλειτουργία οισοφάγου): Οφείλεται στην έλλειψη φυσιολογικής λειτουργίας των λείων μυών του οισοφάγου. Το αποτέλεσμα για τον ανώτερο οισοφάγο είναι η δυσκολία κατανάλωσης φαγητού, ενώ για τον κατώτερο χρόνια καούρα ή φλεγμονή.

(S) Sclerodactyly (σκληροδακτυλία): Παχύ και σφικτό δέρμα στα δάκτυλα, που προκύπτει από τις καταθέσεις κολλαγόνου στα άνω στρώματα του δέρματος. Ο ασθενής δυσκολεύεται να λυγίσει ή να ισιώσει τα δάκτυλα του.

(T) Telangiectasia (τηλεαγγειεκτασία): Μικρές κόκκινες κηλίδες στα χέρια και το πρόσωπο, που προκαλούνται από τη διόγκωση των μικροσκοπικών αιμοφόρων αγγείων. Αν και δεν είναι επώδυνες, μπορούν να δημιουργήσουν αισθητικά προβλήματα. 

Δεν είναι απαραίτητο να έχουν και τα πέντε κλινικά συμπτώματα για την διάγνωση. 
Διάχυτη συστημική σκλήρωση/σκληρόδερμα που είναι ταχέως εξελισσόμενη και επηρεάζει μια μεγάλη περιοχή του δέρματος καθώς και ένα ή περισσότερα εσωτερικά όργανα, (συχνότερα τους νεφρούς, τον οισοφάγο, την καρδιά και τους πνεύμονες). Αυτή η μορφή σκληροδέρματος είναι αρκετά δυσλειτουργική. Δεν υπάρχει θεραπεία για το σκληρόδερμα αλλά οι μεμονωμένες επιπλοκές οργάνων που προκαλούνται μπορούν να θεραπευθούν.
Η πρόγνωση είναι γενικά καλή για ασθενείς με περιορισμένη έκταση δερματικών βλαβών που δεν εκδηλώνουν όμως πνευμονικές ή άλλες επιπλοκές. Αντίθετα, είναι δυσκολότερη για εκείνους με διάχυτες δερματικές εκδηλώσεις. Ιδιαίτερα επιρρεπείς στην ασθένεια είναι οι άντρες και τα άτομα σε προχωρημένη ηλικία. Η  θνησιμότητα αυξάνεται κυρίως στις πνευμονικές, καρδιακές και ηπατικές επιπλοκές. Στις διάχυτες δερματικές εκδηλώσεις, το 70% των περιπτώσεων φτάνει μέχρι και τα 5 έτη επιβίωσης, ενώ το 55% έως και τα 10 έτη (1). 

Η αιτία εμφάνισης της νόσου είναι, προς το παρόν, άγνωστη. Το σκληρόδερμα κληρονομείται, αλλά τα γονίδια που σχετίζονται με αυτό δεν έχουν ταυτοποιηθεί. Επηρεάζει τα μικρά αιμοφόρα αγγεία σε όλα τα όργανα. Πρώτα, καταστρέφονται  τα ενδοθηλιακά αγγεία των αρτηριών και στην συνέχεια τα λεία μυϊκά κύτταρα, με την διαδικασία της απόπτωσης, όπου τελικά αντικαθίστανται από κολλαγόνο και άλλα ινώδη υλικά.

Ταξινόμηση

Το σκληρόδερμα ταξινομείται σε:

Διάγνωση του σκληροδέρματος

Το τυπικό σκληρόδερμα κλασικά ορίζεται ως συμμετρική πάχυνση, με περίπου το 90% των περιπτώσεων να παρουσιάζουν φαινόμενο Raynaud, τριχοειδείς αλλαγές, και παραγωγή αντιπυρηνικών αντισωμάτων. Το ατυπικό σκληρόδερμα από την άλλη,  μπορεί να προκαλέσει οποιαδήποτε παραλλαγή των παραπάνω συμπτωμάτων χωρίς  να επηρεάσει το δέρμα ή απλά προκαλώντας πρήξιμο των δακτύλων. Επιπρόσθετα συμπτώματα του σκληροδέρματος τυπικά παρουσιάζονται μέσα σε 2 χρόνια.

Tα εργαστηριακά ευρήματα είναι αντισώματα αντιτοποισομεράσης (στις περιπτώσεις διάχυτης συστημικής μορφής) ή αντικεντρομεριδιακά αντισώματα (περιπτώσεις περιορισμένης συστημικής μορφής και σύνδρομο CREST). Άλλα αυτοαντισώματα, όπως το anti-U3 και η anti-RNA πολυμεράση, μπορούν επίσης να εντοπιστούν.

Επιπλοκές του σκληροδέρματος

Καρδιά: προκαλείται μη ιάσιμη αγγειακή πίεση προκαλώντας ακανόνιστο καρδιακό ρυθμό.
Πνεύμονες: τα 2/3 των ασθενών υποφέρουν από αναπνευστικά προβλήματα, όπως δυσκολία αναπνοής, βήχα, κυψελίτιδα και καρκίνο. 
Νεφροί: νεφρική κρίση σκληροδέρματος στην οποία αναπτύσσεται κακοήθη υπέρταση προκαλεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Κάποτε αποτελούσε μια κοινή αιτία θανάτου αλλά τώρα είναι θεραπεύσιμη χάρη στους αναστολείς ΜΕΑ (μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης) (3).
Πεπτικό σύστημα: προσβολή του οισοφάγου μπορεί να δυσκολέψει την κατανάλωση φαγητού, επίσης γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση συναντάται συχνά. Το στομάχι μπορεί να αναπτύξει αγγειακή υπερέκταση γαστρικού άντρου (GAVE), που περιστασιακά προκαλεί αιμορραγία. Το έντερο όταν προσβληθεί γίνεται υποτονικό και προκαλεί πόνο και φούσκωμα, άπεπτο φαγητό μπορεί να προκαλέσει διάρροια, απώλεια βάρους και αναιμία.
Δέρμα και σύνδεσμοι: Το σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα είναι ιδιαίτερα κοινό, όπως είναι και η αδυναμία μυών, ο πόνος συνδέσμων και η ακαμψία.

Στόμα: απώλεια της βλεννογόνου των ούλων, υποχώρηση των ούλων  και διάχυτο άνοιγμα του περιοδοντικού συνδέσμου είναι κάποια από τα συμπτώματα που παρατηρούνται. Η δυσφαγία που μπορεί να προκληθεί οφείλεται στην εναπόθεση κολλαγόνου στον γλωσσικό και οισοφαγικό υποβλεννογόνιο χιτώνα.

Θεραπεία του σκληροδέρματος

Δεν υπάρχει καμία ολοκληρωτική θεραπεία για το σκληρόδερμα, επειδή η ακριβής αιτία εμφάνισής του είναι άγνωστη. Μεμονωμένες θεραπείες απλά έχουν ως σκοπό να εξομαλύνουν τα συμπτώματα της ασθένειας. Για παράδειγμα, οι ασθενείς που έχουν διαγνωσθεί με το φαινόμενο Raynaud μπορούν να θεραπευτούν με την χρήση ουσιών που αυξάνουν την αιματική ροή στα δάχτυλα, περιλαμβάνοντας νιφεδιπίνη, αμλοδιπίνη, διλτιαζέμη κ.α.

Η ίνωση του δέρματος έχει θεραπευθεί εν μέρη με ουσίες όπως D-πενικιλαμίνη, κολχίνη, PUVA, ρελαξίν και κυκλοσπορίνες.

Επειδή το σκληρόδερμα είναι μια αυτοάνοση ασθένεια, ένας από τους πιο σημαντικούς τρόπους θεραπείας περιλαμβάνει την χορήγηση ανοσοκατασταλτικών ουσιών. Αυτά τα φάρμακα περιλαμβάνουν methotrexate, cyclophosphamide, azathioprine, and mycophenolate.

Πρόγνωση του σκληροδέρματος

Οι ασθενείς με μορφέα ή περιορισμένο σκληρόδερμα έχουν σχετικά θετικές προοπτικές. Συνήθως αποβιώνουν από άλλες φυσικές αιτίες ή από άλλη ασθένεια,  αλλά όχι από το σκληρόδερμα. Αντίθετα, τα άτομα σε προχωρημένο στάδιο της ασθένειας έχουν μεγαλύτερη θνησιμότητα, λόγω αυτής. Περισσότερο οι γυναίκες υποφέρουν από σκληρόδερμα, παρ'όλα αυτά  σκοτώνει περισσότερους άντρες. Μετά την διάγνωση, τα 2/3 των ασθενών ζουν το πολύ 11 χρόνια. Όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία του ασθενούς κατά την διάγνωση, τόσο πιο πιθανό είναι να πεθάνει από αυτή.

Οι ασθενείς με σκληρόδερμα διαφέρουν όσον αφορά το προσδόκιμο ζωής. Εκείνοι για παράδειγμα, με περιορισμένη ή ήπια διάχυτη ασθένεια - εκτιμάται ότι ζουν 20 - 50 χρόνια μετά την διάγνωση. Άλλοι με σοβαρή, ταχέως εξελισσόμενη ασθένεια - μια κατηγορία που αποτελεί λιγότερο από το 10% του συνολικού αριθμού των ασθενών με διάχυτο σκληρόδερμα - μπορεί να έχουν έως και 50% πιθανότητα για πενταετή επιβίωση.

Επιδημιολογία

Αυτή η ασθένεια εντοπίζεται ανάμεσα σε όλες τις φυλές παγκοσμίως, αλλά οι γυναίκες έχουν τέσσερις φορές περισσότερες πιθανότητες να αναπτύξουν σκληρόδερμα απ' ό,τι οι άντρες. Στις ΗΠΑ, η αναλογία είναι ένα στα χίλια άτομα (1). Τα παιδιά σπάνια προσβάλλονται από τον συστημικό τύπο, αλλά το τοπικό σκληρόδερμα είναι κοινό και σε αυτά. Οι περισσότεροι ενήλικες «διογκώνονται» μετά την τρίτη δεκαετία της ζωής τους και πριν την ηλικία των πενήντα. Η ασθένεια έχει υψηλά ποσοστά εμφάνισης στην γηγενή American Choctaw φυλή και στις Αφροαμερικάνες (1).

Ιστορία

Περιπτώσεις δερματικών ασθενειών παρόμοιες με το σκληρόδερμα έχουν βρεθεί στα γραπτά του Ιπποκράτη (460 - 370 π.Χ.), στον Oribasius (325-403 π.Χ.) και στον Paulus Aegineta (695-690 μ.Χ.). Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί βέβαια εάν αυτά ήταν πραγματικά παραδείγματα σκληροδέρματος επειδή οι περιγραφές είναι ανακριβείς.
Η πρώτη οριστική περιγραφή της ασθένειας έγινε από τον Carlo Curzio σε μία μονογραφία που εκδόθηκε στην Νάπολη το 1753 και προκάλεσε το ενδιαφέρον Γαλλικών και Αγγλικών κύκλων.

Ο πρώτος ασθενής ήταν μια νέα γυναίκα, 17 ετών, που ονομαζόταν Patrizia Galiera, που εισήχθη στο νοσοκομείο και την ανέλαβε Curzio. Tα συμπτώματα της όπως περιγράφηκαν περιλάμβαναν σκληρότητα του δέρματος (που διέφεραν σε βαθμό από σημείο σε σημείο), σφιχτότητα γύρω από το στόμα και το λαιμό.  Επίσης, παρατηρήθηκε έλλειψη θερμότητας στο δέρμα της, όχι όμως άλλες επιπλοκές σε καρδιά, πεπτικό και αναπνευστικό σύστημα. Μεγάλο μέρος της αναφοράς περιλαμβάνει λεπτομέρειες της θεραπείας, που περιλάμβαναν ζεστό γάλα, ατμόλουτρα, και μικρές δόσεις υδραργύρου. Μετά από 11 μήνες, το δέρμα έγινε μαλακό και ευλύγιστο, και όλες οι φυσικές λειτουργίες αποκαταστάθηκαν. Οι παρατηρήσεις του Curzio, δημοσιεύτηκαν στα Γαλλικά το 1755 και προκάλεσαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον. Τα δερματολογικά κείμενα του R. William στο Λονδίνο (1808) και του μαθητή του J.L. Albert, στο Παρίσι (1818) αναφέρονται στις σημειώσεις του Curzio.