Κίρρωση

Επιδημιολογία

H κίρρωση και η χρόνια ηπατική νόσος ήταν η 10η κύρια αιτία θανάτου για τους άνδρες και η 12η για τις γυναίκες στις Ηνωμένες Πολιτείες το 2001, σκοτώνοντας περίπου 27.000 ανθρώπους κάθε χρόνο. Επίσης, το κόστος της κίρρωσης από την άποψη του ανθρώπινου πόνου, των νοσοκομειακών δαπανών, και την απώλεια της παραγωγικότητας είναι υψηλό.
Η υπάρχουσα κίρρωση έχει 10-ετή θνησιμότητα σε ποσοστό 34-66%, και σε μεγάλο βαθμό εξαρτάται από την αιτία της κίρρωσης. Η αλκοολική κίρρωση έχει χειρότερη πρόγνωση από τη πρωτοπαθή χολική κίρρωση και αυτήν  που οφείλεται στον ιό της ηπατίτιδας. Ο κίνδυνος θανάτου από όλες τις αιτίες αυξάνεται στο δωδεκαπλάσιο, ενώ αν εξαιρέσουμε τις άμεσες συνέπειες της νόσου του ήπατος, εξακολουθεί να υπάρχει μια πενταπλάσια αύξηση της θνησιμότητας σε όλες τις κατηγορίες ασθενών.
Λίγα είναι γνωστά σχετικά με τους προδιαθεσιακούς παράγοντες της κίρρωσης, εκτός από τις  άλλες ασθένειες που προκαλούν ηπατική βλάβη (όπως το ότι ο συνδυασμός της αλκοολικής ηπατικής νόσου και της χρόνιας ιογενής ηπατίτιδας, οι οποίες μπορεί να ενεργούν συνεργικά και να οδηγούν σε κίρρωση). Μελέτες έχουν πρόσφατα προτείνει ότι η κατανάλωση καφέ μπορεί να προστατεύσει από κίρρωση του ήπατος, ειδικά στην αλκοολική κίρρωση.

Παθοφυσιολογία

Το ήπαρ παίζει ζωτικό ρόλο στη σύνθεση των πρωτεϊνών (π.χ. αλβουμίνη,  παράγοντες πήξης και  σύστημα συμπληρώματος), στην αποτοξίνωση και την αποθήκευση ουσιών(π.χ. βιταμίνης Α). Επιπλέον, συμμετέχει στο μεταβολισμό των λιπιδίων και των υδατανθράκων.
Η κίρρωση συχνά προηγείται της ηπατίτιδας και της λιπώδους διήθησης ήπατος (στεάτωση), ανεξάρτητα από την αιτία. Εάν η αιτία απομακρύνθεί στο στάδιο αυτό, οι αλλαγές είναι ακόμα πλήρως αναστρέψιμες.
Το παθολογικό χαρακτηριστικό της κίρρωσης είναι η ανάπτυξη ουλώδους ιστού που αντικαθιστά το φυσιολογικό παρέγχυμα, εμποδίζοντας την πυλαία κυκλοφορία και προκαλώντας διαταραχή της λειτουργίας. Πρόσφατες έρευνες δείχνουν τον κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη της κίρρωσης που παίζει  το  αστεροειδές κύτταρο, ένα είδος κυττάρου που κανονικά αποθηκεύει βιταμίνη Α. Βλάβη στο ηπατικό παρέγχυμα οδηγεί στην ενεργοποίηση του αστεροειδούς  κυττάρου σε  μυοϊνοβλάστη και αποφράσσεται η κυκλοφορία του αίματος. Επιπλέον, εκκρίνεται TGF-β₁, η οποία οδηγεί σε μια ινώδη αντίδραση και πολλαπλασιασμό του συνδετικού ιστού. Επιπλέον, εκκρίνεται ΤΙΜΡ 1 και 2, φυσικώς απαντώμενοι αναστολείς της μεταλλοπρωτεϊνάσης, πράγμα που παρεμποδίζει την διάσπαση ινωτικού υλικού στον εξωκυττάριο χώρο.
Οι ινώδεις ζώνες (διαφραγμάτια) ξεχωρίζουν τα ηπατοκυτταρικά οζίδια, τα οποία αντικαθιστούν τελικά το σύνολο της αρχιτεκτονικής του ήπατος, με αποτέλεσμα τη μείωση της ροής του αίματος σε αυτό. Στο σπλήνα γίνεται συμφόρηση του αίματος, πράγμα που οδηγεί σε υπερσπληνισμό και αυξημένη παγίδευση αιμοπεταλίων . Η  πυλαία υπέρταση είναι υπεύθυνη για τις πιο σοβαρές επιπλοκές της κίρρωσης.

Διάγνωση

Η επιβεβαίωση της διάγνωσης της κίρρωσης γίνεται με βιοψία ήπατος. Η προσέγγιση γίνεται διαδερμικά, διασφαγιτιδικά, λαπαροσκοπικά, ή μέσω λεπτής βελόνης. Η βιοψία δεν είναι απαραίτητη, εάν τα κλινικά, εργαστηριακά, και ακτινολογικά δεδομένα δείχνουν κίρρωση. Επιπλέον, υπάρχει ένας μικρός αλλά σημαντικός κίνδυνος στην βιοψία ήπατος, και η ίδια η κίρρωση  προδιαθέτει επιπλοκές στην βιοψία ήπατος. Ο ασκίτης, ο χαμηλός αριθμός αιμοπεταλίων , και τα αραχνοειδή αιμαγειώματα είναι χρήσιμα ευρήματα.

Απεικονιστικά Ευρήματα

Οι υπέρηχοι χρησιμοποιούνται συνήθως για την αξιολόγηση της κίρρωσης. Σε προχωρημένη κίρρωση το ηπαρ εμφανίζετε μικρό και οζώδες  με αυξημένη ηχογενεία και ακανόνιστες περιοχές. Άλλα απεικονιστικά ευρήματα που υποδηλώνουν κίρρωση είναι η διεύρυνση του κερκοφόρου λοβού και η διεύρυνση του σπλήνα. Ένας διευρυμένος σπλήνας (σπληνομεγαλία), ο οποίος είναι κανονικά λιγότερο από 11 -12cm σε ενήλικες, είναι ενδεικτικό της κίρρωσης με πυλαία υπέρταση. Οι υπέρηχοι μπορούν επίσης να ελέγξουν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, την πυλαία υπέρταση και το σύνδρομο Budd-Chiari (με την εκτίμηση της κυκλοφορίας στην ηπατική φλέβα).
Ένας νέος τύπος συσκευής, το FibroScan  (παροδική ελαστογραφία), χρησιμοποιεί ελαστικά κύματα για να προσδιορίσει την ακαμψία του ήπατος που θεωρητικά μπορεί να μετατραπεί σε ένα «σκορ» ήπατος με βάση την κλίμακα METAVIR. Το FibroScan παράγει μια εικόνα υπερήχων του ήπατος (20 με 80 mm) μαζί με μια ένδειξη της πίεσης (σε kPa.) Η εξέταση είναι πολύ ταχύτερη από μια βιοψία (διαρκεί συνήθως 2,5-5 λεπτά) και είναι εντελώς ανώδυνη. Υποδηλώνει μία συσχέτιση με τη σοβαρότητα της κίρρωσης.
Άλλες δοκιμές που πραγματοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις περιλαμβάνουν  Αξονική τομογραφία κοιλίας και Μαγνητική Χολλαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP).

Ενδοσκόπηση

Γαστροσκόπηση (ενδοσκοπική εξέταση του οισοφάγου, του στομάχου και δωδεκαδακτύλου) εκτελείται σε ασθενείς με εγκατεστημένη κίρρωση ώστε να αποκλειστεί η πιθανότητα να έχουν κιρσούς οισοφάγου. Αν εντοπισθούν, μπορεί να εφαρμοστεί προφυλακτική τοπική θεραπεία (σκληροθεραπεία ή τοποθέτηση Stent) και θεραπεία με β-αναστολείς.

Σπάνιες αιτίες της κίρρωσης είναι οι ασθένειες των χοληφόρων οδών, όπως η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα. Η απεικόνιση των χοληφόρων οδών με ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφίαβ (ERCP) ή  μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) (MRI των χοληφόρων οδών και του παγκρεατικού πόρου) μπορεί να δείξει ανωμαλίες σε αυτούς τους ασθενείς και  να βοηθήσει στη διάγνωση.

Παθολογοανατομία

Μακροσκοπικά, το ήπαρ αρχικά διευρύνεται, αλλά με την πρόοδο της νόσου, γίνεται μικρότερο. Η επιφάνειά του είναι ακανόνιστη, έχει σταθερή  συνοχή και το χρώμα είναι συχνά κιτρινόχρου  (αν σχετίζεται με στεάτωση). Ανάλογα με το μέγεθος των οζιδίων υπάρχουν τρεις μακροσκοπικοί τύποι : μικροοζιδιακή, μακροοζιδιακή και μικτή κίρρωση. Στην μικροοζιδιακή μορφή (κίρρωση Laennec ή πυλαία κίρρωση) τα οζιδία είναι κάτω των 3 mm. Στην μακροοζιδιακή κίρρωση (μετανεκρωτική κίρρωση), τα οζίδια είναι μεγαλύτερα από 3 mm. Η μικτή κίρρωση συνίσταται σε μια ποικιλία των οζιδίων με διαφορετικά μεγέθη. 
Τα μικροσκοπικά χαρακτηριστικά της κίρρωσης είναι: (1) η παρουσία των αναγενητικών οζιδίων των ηπατοκυττάρων και (2) η παρουσία ίνωσης, ή η εναπόθεση συνδετικού ιστού μεταξύ αυτών των οζιδίων. Η αρχιτεκτονική της ίνωσης μπορεί να εξαρτάται από την υποκείμενη προσβολή που οδήγησε στην κίρρωση. Ο ινωτικός μηχανισμός μπορει να συννεχιστει και μετα από την δαικοπή της αρχικής υποκείμενης διαδικασίας που την προκάλεσε. Η ίνωση στην κίρρωση μπορεί να οδηγήσει σε καταστροφή και άλλων φυσιολογικών ιστών στο ήπαρ: συμπεριλαμβανομένων των κολποειδών, το χώρο του Disse, και άλλες αγγειακές δομές, οι οποίες οδηγούν σε αύξηση της αντίστασης στην κυκλοφορία του αίματος στο ήπαρ και την πυλαία υπέρταση.
Η κίρρωση μπορεί να προκληθεί από διαφορετικά αίτια που προσβάλουν το ήπαρ με διαφορετικούς τρόπους, προκαλώντας παραλλαγές στην κιρρωτική αρχιτεκτονική του παρεγχύματος. Για παράδειγμα, στη χρόνια ηπατίτιδα Β, υπάρχει διήθηση του παρεγχύματος του ήπατος με λεμφοκύτταρα, στην καρδιακή κίρρωση υπάρχουν ερυθροκύτταρα και έντονη ίνωση στον ιστό που περιβάλλει τις ηπατικές φλέβες, στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση, υπάρχει ίνωση γύρω από τους χολικούς πόρους και  στην αλκοολική κίρρωση, υπάρχει διήθηση του ήπατος με ουδετερόφιλα.

Σταδιοποίηση

Το στάδιο της κίρρωσης συνήθως ταξινομείται με την κλίμακα Child-Pugh. Η κλίμακα αυτή χρησιμοποιεί τις τιμές χολερυθρίνης, λευκωματίνης, INR, την παρουσία και τη σοβαρότητα του ασκίτη και την ύπαρξη εγκεφαλοπάθειας. Η ταξινόμηση των ασθενών γίνεται στις κατηγορίες Α, Β ή Γ. Η κατηγορία Α έχει ευνοϊκή πρόγνωση, ενώ η κατηγορία Γ έχει υψηλό κίνδυνο θανάτου. Η κλίμακα αυτή επινοήθηκε το 1964 από τους Child and Turcotte και τροποποιήθηκε το 1973 από τον Pugh.
Πιο σύγχρονες κλίμακες, που χρησιμοποιούνται για την κατανομή των προς μεταμοσχεύση ήπατος ασθενών, αλλά και σε άλλες περιπτώσεις, είναι το μοντέλο των παθήσεων του ήπατος τελικού σταδίου (MELD)και το παιδιατρικό ομόλογό του (PELD).
Η βαθμίδωσης της φλεβική ανεπάρκειας, δηλ. η διαφορά πίεσης μεταξύ της προσαγωγού και απαγωγού  φλεβικής αιμάτωσης του ήπατος, καθορίζει επίσης τη σοβαρότητα της κίρρωσης, αν και είναι δύσκολο να μετρηθεί. Μια διαφορά 16mm ή περισσότερο υποδεικνύει αυξημένο κίνδυνο θανάτου.

Θεραπεία

Σε γενικές γραμμές, η ηπατική βλάβη που προκαλεί η κίρρωση είναι μη αντιστρέψιμη, αλλά η θεραπεία μπορεί να σταματήσει ή να καθυστερήσει την περαιτέρω εξέλιξη και να μειώσει τις επιπλοκές. Η υγιεινή διατροφή ενθαρρύνεται, αφού η κίρρωση μπορεί να είναι μια ενεργοβόρος διαδικασία. Τακτική παρακολούθηση είναι συχνά απαραίτητη. Θα πρέπει να συνταγογραφούνται αντιβιοτικά για τις «λοιμώξεις», καθώς και διάφορα φάρμακα βοηθητικά για τον «κνησμό». Καθαρτικά, όπως λακτουλόζη, μειώνουν τον κίνδυνο της δυσκοιλιότητας, αλλά ο ρόλος τους στην πρόληψη της εγκεφαλοπάθειας είναι περιορισμένος.
Η «αλκοολική κίρρωση» που προκαλείται από κατάχρηση αλκοόλ αντιμετωπίζεται με αποχή από το αλκοόλ. Η θεραπεία για την κίρρωση σχετιζόμενη με «ηπατίτιδα» περιλαμβάνει φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των διαφόρων τύπων ηπατίτιδας, όπως ιντερφερόνη για «ιογενή ηπατίτιδα» και κορτικοστεροειδή για «αυτοάνοση ηπατίτιδα». Η κίρρωση που προκαλείται από την «νόσο του Wilson» (χαλκός συσσωρεύεται σε διάφορα όργανα) αντιμετωπίζεται με θεραπεία αποχάλκωσης (π.χ. πενικιλλαμίνη).

Η πρόληψη περαιτέρω ηπατικής βλάβης

Ανεξάρτητα από την υποκείμενη αιτία της κίρρωσης, αποθαρρύνεται η χρήση αλκοόλ, παρακεταμόλης (Depon, Panadol), καθώς και άλλων βλαπτικών ουσιών. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπ'όψην ο εμβολιασμός των ευπαθών ασθενών για την ηπατίτιδα Α και ηπατίτιδα Β.

Μεταμόσχευση

Η μεταμόσχευση ήπατος είναι απαραίτητη, όταν οι επιπλοκές είναι μη ελεγχόμενες ή όταν υπάρχει σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια. Η επιβίωση μετά από μεταμόσχευση ήπατος έχει βελτιωθεί κατά τη δεκαετία του 1990, και το ποσοστό πενταετούς επιβίωσης είναι τώρα γύρω στο 80% (το ποσοστο εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη βαρύτητα της νόσου και άλλα ιατρικά προβλήματα του λήπτη). Η μεταμόσχευση απαιτεί τη χρήση των ανοσοκατασταλτικών (π.χ. κυκλοσπορίνη).

Υποτροπή της κίρρωσης

Σε ασθενείς με σταθεροποιημένη κίρρωση , μπορεί να προκύψει ανεπάρκεια εξαιτίας διαφόρων αιτιών, όπως η δυσκοιλιότητα, λοίμωξη (από οποιαδήποτε πηγή), κατάχρηση αλκοόλ, φάρμακα, αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου ή αφυδάτωση. Η υποτροπή λαμβάνει την μορφή των επιπλοκών της κίρρωσης που απαριθμούνται ανωτέρω.
Οι ασθενείς με υποτροπιάζουσα κίρρωση γενικά χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκομείο, στενή παρακολούθηση της ενυδάτωσης, της ψυχικής κατάστασης και με έμφαση στην επαρκή διατροφή και ιατρική περίθαλψη  (συχνά με αντιβιοτικά, διουρητικά, καθαρτικά και/ή κλύσματα, θειαμίνη και περιστασιακά στεροειδή, ακετυλοκυστεΐνη και πεντοξυφυλλίνη) . Χορήγηση αλατούχου διαλύματος γενικά αποφεύγεται καθώς θα προστεθεί στην ήδη υψηλή συνολική περιεκτικότητα σε νάτριο του σώματος.

Ασκίτης

Περιορισμός του νατρίου είναι συχνά αναγκαίος, καθώς η κίρρωση οδηγεί στην κατακράτηση νατρίου. Συχνά είναι απαραίτητη η χορήγηση διουρητικών για να καταστείλουν τον ασκίτη.  Για ενδονοσοκομειακή νοσηλεία χορηγούνται ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (συνήθως σπειρονολακτόνη) και διουρητικά της αγκύλης. Οι ανταγωνιστές της αλδοστερόνης προτιμούνται για ασθενείς που μπορούν να λαμβάνουν από του στόματος φάρμακα και δεν έχουν ανάγκη από επείγουσα μείωση του όγκου, και με τα διουρητικά της αγκύλης ως επιπρόσθετη θεραπεία.
Αν απαιτείται ταχεία μείωση του ογκού, η «παρακέντηση» είναι μέθοδος εκλογής. Η παρακέντηση γίνεται με την εισαγωγή παροχετευτικού σωλήνα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. «Διάλυμα ανθρώπινης λευκωματίνης» συνήθως δίνεται για την πρόληψη των επιπλοκών από την ταχεία μείωση του όγκου. Εκτός του ότι είναι ταχύτερη από τα διουρητικά, είναι αποτελεσματικότερη στην απομάκρυνση μεγάλου όγκου (4-5 λίτρα).

Αιμορραγία του οισοφάγου (Κιρσοι Οισοφάγου)

Σε περίπτωση πυλαίας υπέρτασης, η προπρανολόλη είναι ένα σύνηθισμένο φάρμακο που χρησιμοποιείται για την μείωση της πίεσης στο πυλαίο σύστημα. Σε σοβαρές επιπλοκές από πυλαία υπέρταση, πυλαιοσφαγιτιδική αναστόμωση  ενδείκνυται μερικές φορές για να μειωθεί η πίεση στην πυλαία φλέβα. Δεδομένου ότι αυτό μπορεί να επιδεινώσει κάποια εγκεφαλοπάθεια, ενδείκνυται σε ασθενής με μικρό  κίνδυνο εγκεφαλοπάθειας, και γενικά θεωρείται μόνο ως μεταβατικό στάδιο πριν τη μεταμόσχευση ήπατος ή ως παρηγορητική θεραπεία.

Ηπατική εγκεφαλοπάθεια

Τροφές υψηλής πρωτεϊνικής αξίας αυξάνουν το ισοζυγίου αζώτου, και αυξάνεται, θεωρητικά, η πιθανότητα εγκεφαλοπάθειας. Κατά το παρελθόν, συνεπώς, συνιστούσαν προσαρμογή της διατροφής και μείωση της πρόσληψης πρωτεϊνών. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η υπόθεση αυτή ήταν εσφαλμένη, και ενθαρρύνεται η κατανάλωση τροφών υψηλής πρωτεϊνικής αξίας για να διατηρηθεί επαρκής διατροφή.

Ηπατονεφρικό σύνδρομο

Το ηπατονεφρικό σύνδρομο ορίζεται ως  νατρίο ούρων μικρότερη από 10 mmol/L και κρεατινίνη ορού> 1.5 mg/dl (ή ούρων 24ώρου λιγότερο από 40 ml/min), χωρίς την χορήγηση διουρητικών.

Αυθόρμητη βακτηριακή περιτονίτιδα

Κιρρωτικοί ασθενείς με ασκίτη βρίσκονται σε κίνδυνο αυθόρμητης βακτηριακής περιτονίτιδας.