Ραγάδα πρωκτού

Αίτια

Η ραγάδα συχνότερα εμφανίζεται σε άτομα που πάσχουν από δυσκοιλιότητα, οπότε τα σκληρά κόπρανα δημιουργούν μια πληγή στην περιοχή. Μπορεί όμως να προκληθεί και από διαρροϊκό σύνδρομο λόγω πολλών κενώσεων. Σε περιπτώσεις που η ραγάδα εμφανίζεται χωρίς κάποιο εμφανές αίτιο γίνεται διερεύνηση για φλεγμονώδεις παθήσεις, π.χ νόσο του Crohn, ελκώδη κολίτιδα.
Η συχνότερη θέση εμφάνισης της ραγάδας είναι η οπισθία και αυτό λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και μυϊκής στήριξης της περιοχής. Με την πάροδο του χρόνου αναπτύσσεται μια υπερτροφική δερματική πτυχή (φρουρός αιμορροΐδα) επί τα εκτός της ραγάδας και μια πρωκτική θηλή επί τα εντός ως αποτέλεσμα της χρόνιας προσπάθειας να επουλωθεί.

Συμπτώματα

Τα κύρια και χαρακτηριστικά συμπτώματα είναι ο πόνος και η απώλεια αίματος. Ο πόνος είναι οξύς και ισχυρός, εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κένωσης και διαρκεί συνήθως λίγα λεπτά. Το αίμα είναι μικρής ποσότητας και, αντίθετα με τις αιμορροΐδες, είναι εμφανές μόνο σε χαρτί και όχι στη λεκάνη. Μερικές φορές παρατηρείται απώλεια βλέννης και κνησμός στις χρόνιες περιπτώσεις.

Διάγνωση

Η υποψία της ύπαρξης ραγάδας τίθεται ισχυρά από το ιστορικό του ασθενούς και επιβεβαιώνεται από την επισκόπηση του πρωκτού. Η δακτυλική εξέταση στην οξεία ραγάδα είναι επώδυνη και αποφεύγεται. Συχνά η ραγάδα συνυπάρχει με υπερτονία του σφιγκτήρα (μη χαλαρός) η οποία αναγνωρίζεται κατά την εξέταση του ασθενούς, όταν δεν υπάρχει όμως υπερτονία γίνεται μανομετρία πριν την επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής επέμβασης. Ο έλεγχος του σφιγκτήρα είναι ζωτικής σημασίας στις γυναίκες και ειδικά τις πολύτοκες καθώς μια επέμβαση σε ένα ήδη ταλαιπωρημένο από τις γέννες μυ μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.

Θεραπεία

Η θεραπεία της ραγάδας όταν είναι πρόσφατη γίνεται με συντηρητικά μέτρα. Λέγοντας συντηρητική αγωγή εννοούμε την αποφυγή της χειρουργικής παρέμβασης.  Στην οξεία λοιπόν φάση συστήνουμε στον ασθενή να έχει μαλακά και ογκώδη κόπρανα που πρακτικά σημαίνει να προσθέσει στη διατροφή του φυτικές ίνες και υγρά ενώ μπορεί να υποβοηθηθεί με τη χρήση φαρμάκων που διευκολύνουν την κένωση (παραφινέλαιο). Η περιοχή πρέπει να διατηρείται καθαρή με πλύσιμο με νερό χωρίς όμως να γίνεται κατάχρηση στη χρήση σαπουνιού και χαρτιού υγείας.
Τα εδρόλουτρα (καθόμαστε 10-15 λεπτά σε ζεστό νερό, όχι καυτό) ανακουφίζουν από τον πόνο λύνοντας το σπασμό του σφιγκτήρα και βελτιώνουν την αιμάτωση και την επούλωση της πληγής. Τέλος οι αλοιφές όπως η Emla και η Xylocaine που δρουν τοπικά αναισθητοποιώντας την περιοχή στη διάρκεια και μετά την κένωση μειώνουν τον πόνο και έμμεσα επιταχύνουν την επούλωση.
Εκτός όμως από την κλασική θεραπεία υπάρχουν και κάποια νεότερα φάρμακα που κάνουν όπως συχνά αποκαλείται χημική σφικτηροτομή. Αυτά είναι η αλοιφή τρινιτρικής γλυκερίνης (Rectogesic) που προκαλεί χάλαση στον έσω σφιγκτήρα και ανακουφίζει από τον πόνο. Η κυριότερη παρενέργεια είναι η κεφαλαλγία. Επίσης συγγενείς ουσίες με παρόμοια αποτελέσματα είναι η αλοιφή νιφεδιπίνης και διλτιαζέμης. Οι τρεις παραπάνω ουσίες είναι γνωστές από τη χρήση τους στην καρδιολογία και εκεί εντοπίζονται και οι συνήθεις παρενέργειες τους πτώση της πίεσης, εξάψεις, πονοκέφαλοι.
Μια ακόμα νεότερη ουσία πολύ γνωστή από τη χρήση της στην πλαστική χειρουργική είναι η Τοξίνη της αλλαντίασης (Botox) που προκαλεί παράλυση του σφιγκτήρα και βελτίωση της αιμάτωσης. Όπως όλα τα φάρμακα έχει κάποιες παρενέργειες αλλά είναι σπάνιες όπως η αλλεργική αντίδραση και η παροδική ακράτεια (<1%) που όμως αναστρέφεται όταν χαθεί η επίδραση της ουσίας. Το botox (30-50 iu) γίνεται υπό μορφή ένεσης στην περιοχή του σφιγκτήρα χωρίς την ανάγκη αναισθησίας και η δράση του είναι για 3 μήνες. Στο διάστημα αυτό επιτυγχάνεται επούλωση στο 80-90% των ασθενών, ο δε πόνος συνήθως εξαφανίζεται μέσα στην πρώτη εβδομάδα. Αποτελεί τη νεότερη μέθοδο θεραπείας της ραγάδας και έχει το μεγάλο πλεονέκτημα ότι δεν απαιτεί νοσηλεία και αναισθησία.

Χειρουργική Θεραπεία

Εφόσον η φαρμακευτική θεραπεία αποτύχει οδηγούμαστε στην χειρουργική αντιμετώπιση. Η πρώτη μέθοδος που εφαρμόστηκε στη θεραπεία της ραγάδας ήταν η διαστολή τεσσάρων δακτύλων η οποία σήμερα τείνει να καταργηθεί λόγω της σοβαρής ακράτειας που δημιουργούσε. Η διαστολή όταν εφαρμόζεται πρέπει να γίνεται ελεγχόμενα μέχρι 4 εκ. διάμετρο μερικές δε φορές ειδικά μετά απο υποτροπές θα πρέπει να προηγηθεί έλεγχος του σφιγκτήρα με μανομετρία και υπέρηχο.
Η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη χειρουργική τεχνική είναι πλέον η έσω πλάγια σφικτηροτομή κατά την οποία γίνεται μια μικρή τομή στον έσω σφιγκτήρα έως το 50% του πλάτους του. Το μήκος της σφικτηροτομής είναι συνήθως ανάλογο του μεγέθους της ραγάδας δεν πρέπει όμως να υπερβεί το όριο της οδοντωτής γραμμής. Η επιτυχία της επέμβασης κυμαίνεται στο 95% εντούτοις δεν απουσιάζουν οι επιπλοκές όπως η εκχύμωση, η αιμορραγία (σπάνια) και η "υγρανση-soiling" (σε ποσοστό έως 10%).
Οι δύο πρώτες μέθοδοι εφαρμόζονται όταν η πίεση ηρεμίας του σφιγκτήρα στη μανομετρία είναι αυξημένη καθώς όταν είναι φυσιολογική ή μειωμένη τα αποτελέσματά δεν είναι τόσο καλά. Σε αυτές τις περιπτώσεις καταφεύγουμε στη νεαροποίηση και χειρουργικό καθαρισμό της ραγάδας με ή χωρίς botox, ή στην πλαστική αποκατάσταση με κρημνό.

Αποτελέσματα

Η θεραπεία της ραγάδας αποτελεί πρόκληση τόσο για τον ασθενή όσο και για τον ιατρό. Η μεν συντηρητική θεραπεία (αλοιφές, διατροφή) είναι πιο μακρόχρονη και καθυστερεί να ανακουφίσει από τον πόνο η δε χημική σφικτηροτομή (ΒΟΤΟΧ) ή χειρουργική θεραπεία βελτιώνει άμεσα τα συμπτώματα, αλλά θα πρέπει να γινεται από έμπειρο χειρουργό για το θεμα της εξασφάλισης της απουσίας "ακράτειας" η οποία συμβαίνει οταν "θιγεί" ο μηχανισμός του έξω σφιγκτήρα μύ. Συνολικά το 80% των ασθενών βελτιώνεται με τη συντηρητική αγωγή και μόνο το 20% καταλήγει στο χειρουργείο.
Η σωστή έσω σφιγκτηροτομή μπορεί να ελεγχθεί μετεγχειρητικά με το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα.