التهاب العظم والغضروف السالخ

العلامات والأعراض

التهاب العظم والغضروف السالخ وشظايا الغضروف أو العظام في المفصل تصبح رخوة مما يسبب الألم والألتهاب. ويشار إلى هذه الشظايا فئران المفصل. التهاب العظم والغضروف السالخ نوع من اعتلال الذي يشكل آفة داخل طبقة الغضروف نفسه، مما يؤدى إلى التهاب ثانوي. ويؤثر عادة في الركبة على الرغم من أنه يمكن أن يؤثر على المفاصل الأخرى مثل الكاحل أو المرفق. الأشخاص الذين يعانون من ألم التهاب العظم والغضروف السالخ تقرير النشاط المتعلق بالألم الذي يتطور تدريجيا. تتكون الشكاوى الفردية عادة من أعراض الميكانيكية بما في ذلك الألم، وتورم، واللحاق، وظهور أصوات، والتواء يفسح المجال. قد يكون فالأعراض الأساسي تقييد في نطاق الحركة مما يفسح مجال الأعراض الأساسية لتقييد في نطاق الحركة, وتظهر هذه الأعراض عادة خلال الأسابيع الأولى من المرحلة الأولى. ومع ذلك، فإن بداية المرحلة الثانية يحدث في غضون أشهر، ويقدم سوى القليل من الوقت لتشخيص المرض. يتطور المرض بسرعة تتجاوز المرحلة الثانية، وأضراره هي التحرك بسرعة من الخراجات المستقرة أو الشقوق إلى شظايا غير مستقرة. أما الأعراض غير المحددة والناجمة عن إصابات مشابهة مثل الالتواء والجهد، يمكنها تأخير التشخيص النهائي. والفحص البدني عادة ما يكشف السوائل وطراوة وفرقعة المفصل. الطراوة ممكن ان تنتشر في البداية، ولكن في كثير من الأحيان يعود إلى نقطة محورية واضحة المعالم كما تقدم الضرر. كما يشارك التهاب العظم والغضروف السالخ الأعراض مع أسباب الشائعة، والكسرالعظمي الغضروفي الحاد لديه عرضا مماثلا مع ضعف في المفصل المصاب، ولكنه يترافق عادة مع تدمي المفصل الدهني. وعلى الرغم من عدم وجود طريقة مشي هامة أو انتظام خاص غير عادي مرتبط بالتهاب العظم والغضروف السالخ، رغم عدم وجود مشية مرضية كبيرة أو سمة الشذوذ محاذاة المرتبطة الوسواس القهري، والمريض ممكن أن يمشي بالساق المستديرة خارجيا في محاولة لتجنب اصطدام العمود الفقري على الجانب من اللقمة الأنسية لعظم الفخذ.

الأسباب

برغم كثرة البحوث، إلا أن الأسباب لاتزال غير واضحة، ولكن قد تشمل الصدمة الجسدية المتكررة، والإسكيمية ( تقييد تدفق الدم )، أو ممكن أن تكون وراثية، وكما أن عوامل الغدد الصماء قد تكون سبب، و النخر الوعائي ( فقدان تدفق الدم )، و نقص النمو السريع، و عدم التوازن في نسبة الكالسيوم بالنسبة للفسفور ، ومشاكل تكوين العظام. على الرغم من أن أسم المرض " التهاب العظم والغضروف السالخ " يوحي إلى الإلتهاب، إلى أنه لا توجد خلايا التهابية في الفحص النسيجي وهذا يشير إلى وجود سبب أخر غير الإلتهاب. ويعتقد بأن الصدمات الصغيرة المتكررة التي تؤدي إلى كسور صغيرة وأحيانا أنقطاع وصول الدم إلى العظم الموجود تحت الغضروف قد يسببان إلى فقدان وصول الدم إلى تلك المناطق أو تغير في النمو.
يعتقد بأن الصدمة قد تسبب التهاب العظم والغضروف السالخ بدلا من النخر الوعائي في وقت الصدمة. ويعتقد بأن الصدمه هي السبب الرئيسي أو ربما السبب الوحيد عند البالغين ، وكما أن وقوع إصابات الإجهاد المتكررة في الرياضيين الشباب التي قد ارتفعت وايضا عدد الزيارات المرتفعه إلى الرعاية الصحية الأولية عززت النظرية التالية وهي ان مرض التهاب العظم والغضروف السالخ قد يكون بسبب المشاركات الزائدة في الرياضات و الصدمات اللاحقة له، حيث أن الرياضات عالية التأثير مثل الجمبار وكرة القدم و كرة السلة والسكواتش والتنس ولاكروس والبيسبول ورفع الأثقال قد تشكل خطر كبير في الإصابة بهذا المرض بسبب الضغط على المفاصل (الركبتين والكاحلين والمرفقين). وتشير تقارير الحالة الأخيرة أن بعض الناس قد يكونون عرضه للإصابة بهذا المرض بسببهم تاريخهم العائلي، وهنالك دراسات أجريت على الخيول قد درست عيوب وراثية محددة.

التشخيص

يمكن استخدام الأشعة السينية أو الأشعة المقطعية أو التصوير بالرنين المغناطيسي لتشخيص ما إذ كان المريض يعاني من التهاب العظم والغضروف السالخ، فهي تظهر نخر العظم تحت الغضروف أو تشكل شظايا رخوة أو كلاهما، وفي بعض الأحيان تستخدم أشعة الطب النووي العظمي لتقييم درجة الترخي داخل المفصل.

الفحص السريري

غالبا ما يبدأ الفحص المبدئي في المريض المشتبه بهِ بالاصابة بمرض العظم والغضروف السالخ في الركبة، قد يتمكن الناس من المشي وساقهم مستدارة إلى الخارج محاولين تجنب اصطدام العمود الفقري على الجانب الجزئي لعظم الفخذ، و قد يتحقق الطبيب الفاحص من ضعف عضلات الفخذ، هذا الفحص قد يكشف السوائل المنرفقة المشتركة، والعظام القابلة للكسر، والفرقعة في العظام، ويعد اختبار ويلسون مفيد أيضا في تحديد الآفات في مرض العظم والغضروف السالخ الموجود في الفخذ، حيث ينفذ الاختبار من خلال توسيع الركبة ببطء من 90 درجة، والحفاظ على دورانها الداخلي ، فعندما يحدث ألم في 30 درجة من الانثناء في عظام الساق الخارجي فهذا يدل على الاصابة بمرض التهاب العظم والغضروف السالخ.

العلاج

ويشمل العلاج الأنشطة المختلفة سواء مع حمل أثقال أو بدون وأيضا التجميد أي العلاج بالتبريد والأدوية المضادة للالتهابات وحفر العظم تحت الغضروف والكسر الدقيق و نظام نقل عظمي مفصلي.
الأهداف الأساسية للمعالجة هي :
1. تعزيز إمكانية الشفاء من العظم تحت الغضروف .
2. إصلاح أجزاء غير مستقرة مع الحفاظ على الانسجام المشترك.
3. استبدال العظام التالفة والغضاريف مع الأنسجة أو الخلايا المزروعة التي يمكن أن تنمي الغضروف .
.
قدرة الغضروف المفصلي للإصلاح محدودة : العيوب الجزئية في الغضروف المفصلي لا تلتئم من تلقاء نفسها ، وإصابة الغضروف المفصلي التي فشلت في اختراق العظام تحت الغضروف تميل إلى أن تؤدي إلى تدهور السطح المفصلي ونتيجة لذلك ، غالبا ما يتطلب جراحة في الحالات حتى المعتدلة حيث لم ينفصل جزء عظمي غضروفي من العظم ( أندرسون المرحلة الثانية والثالثة ) .

العلاج غير الجراحي

يقتصر المرضى الذين يستطيعون تلقي العلاج غير الجراحي على المراهقين غير الناضجين المصابين بآفة سليمة صغيرة نسبيا وعدم وجود هيئات رخوة، ويمكن أن يشمل العلاج غير الجراحي تعديل النشاط، والوزن وحمل الأثقال (جزئي أو غير تحمل الوزن) والتجمد، كما أن الهدف من التدخل غير الجراحي هو تعزيز الشفاء في العظم تحت الغضروف ومنع الانهيار المحتمل الغضروفي، أو كسر لاحق، أو تشكيل حفرة في العظم.
في إحدى الحالات فحص المرشحين لتلقي العلاج، وحدد العلاج وفقا لموقع الآفة، على سبيل المثال، تلك التي يكون فيها مرض التهاب العظم والغضروف السالخ في الركبة يتم معالجتها عن طريق التجميد، فتجمد لمدة أربعة إلى ستة أسابيع في تمديد لإزالة إجهاد القص من المنطقة المعنية. ومع ذلك، يسمح لهم على السير مع حمل الأوزان قدر المستطاع. ويؤخذ لهم الأشعة السينية عادة بعد ثلاثة أشهر من بدء العلاج غير الجراحي. إذا كشف وتبين أن الآفة قد بدأت بالإلتئام، فيجب على المريض بعد ذلك العودة التدريجية للأنشطة. وهذا يدل على الشفاء عن طريق زيادة الكثافة الإشعاعية في المنطقة تحت الغضروف، أو أولئك الذين لا تتغير آفاتهم، فهم مرشحين لتكرار العلاج المذكور أعلاه لمدة ثلاثة أشهر حتى يلاحظ الشفاء.

العلاج الجراحي

اختيار العلاج الجراحي بدلا من العلاجات غير الجراحية لمرض التهاب العظم والغضروف السالخ (التهاب عظمي غضروفي) مثير للجدل ، ونتيجة لذلك ،يعتمد نوع ومدى الجراحة اللازمة على اختلاف عمر المريض ، وشدة الآفة ، فالتحيز الشخصي للعلاج يتشمل قائمة شاملة من العلاجات المقترحه التي يحددها الجراح. وهنالك مجموعة متنوعة من الخيارات الجراحية لمعالجة الآفات ذات الأعراض المستمرة ، أو السليمة ، أو المنفصلة جزئيا ، أو منفصلة تماما لمرض التهاب العظم والغضروف السالخ (التهاب عظمي غضروفي) . بعد جراحة الغضروف الترميمي يصبح أدنى من غضروف الناس الأصحاء، ونتيجة لذلك يتجنب الأطباء المعالجة الجراحية أذ كانت المعالجة الغير جراحية مجدية.

التنبؤ بالمرض

يعتمد التنبؤ بالمرض بعد العلاجات المختلفة على العديد من العوامل التي تشمل عمر المريض، والمفصل المصاب، ومرحلة الآفة، والأهم من ذلك، حالة صفيحة النمو، وبعد ذلك يحدد النضج الهيكلي اثنين من أهم أشكال التهاب العظم والغضروف السالخ. شكل الأورام من هذا المرض يحدث في صفيحة النمو المفتوحة، التي تؤثر عادة على الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين 5 و 15 سنوات، يحدث هذا الالتهاب عادة عند الكبار اللذين تتراوح أعمارهم بين 16-50، على الرغم من أنه من غير الواضح ما إذا كان هذا المرض يصيب الكبار بعد نضج الهيكل العظمي أو أنه لم يتم تشخيصهم عندما كانوا أطفال. يعد التشخيص جيد للآفات المستقرة (المرحلتين الأولى والثانية ) في الأورام التي تحمل صفيحات النمو المفتوحة؛ تعامل بتحفظ، عادة بدون جراحة، وستشفى 50% من الحالات. ويمكن أن ينسب الشفاء من هذه الأورام إلى قدرة العظام لإصلاح إنسجة العظام التالفة أو الميتة والغضاريف في هذه العملية تسمى إعادة تشكيل العظام. وتميز زيادة أعداد الخلايا الغضروفية الغير متمايزة (الخلايا الجذعية) صفيحات النمو المفتوحة التي تبشر على كل من العظام والأنسجة الغضروفية، ونتيجة لذلك، تسمح صفيحات النمو المفتوحة للكثير من الخلايا الجذعية الضرورية لإصلاح المفصل المصاب. وتعد الحالات الغير مستقرة من ( المرحلة الثالثة والرابعة) أوالكبيره أو ذات الأفات السميكة كليا أو الآفات في أي مرحلة الموجودة في الهيكل العظمي الناضج أكثر عرضة لفشل العلاجات الغير جراحية. تقدم هذه الآفات تقدم أسوأ تشخيصات وتتطلب لعملية جراحية في معظم الحالات.

علم الأوبئة

التهاب العظم والغضروف السالخ هو اضطراب نادر نسبيا ، مع حدوث قدر من 15 إلى 30 حالة لكل 100،000 شخص سنويا، وجد ويدكوسكي أن مرض التهاب العظم والغضروف السالخ سبب عيوب الغضروف المفصلي في 2 ٪ من الحالات في دراسة أجريت على 25124 ركبة، على الرغم من ان هذا المرض نادر، إلا أنه قد لوحظ بأنه أحد أهم أسباب آلام المفاصل لدى المراهقين النشطاء، ويحدث ورم هذا المرض في الأطفال الذين يعانون من صفيحات النمو المفتوحة ، وعادة ما بين سن 5 و 15 سنوات، و يحدث أكثر شيوعا في الذكور أكثر من الإناث ، مع نسبة تتراوح بين 2 : 1 و 3: ، ومع ذلك ، أصبح مرض التهاب العظم والغضروف السالخ أكثر شيوعا بين المراهقين عندما يصبح نشاطهم عالي في مجال الرياضة، ويحدث في الكبار الذين بلغوا مرحلة النضج الهيكلي، وأكثر شيوعا بين الكبار من 16 إلى 50 سنة .

التاريخ

وصف الكسندر مونرو ( بريموس ) الحالة بالبداية في عام 1738،  ووصف جيمس باجيت عملية المرض لأول مرة، في عام 1870، ولكنه لم ينشر أي تصريح عن هذا المرض حتى عام 1887، حيث قام فرانز كونيغ بنشر ورقة يوضح فيها سبب الهيئات الرخوة في المفصل وفي ورقتهِ لخص كونيغ ما يلي:
.
1.إذا كانت الصدمة شديدة جداً فهي تقطع المفاصل السطحية لأجزاء.
2.إذا كانت الصدمة أقل شدة فقد تكدم العظام مسببة نخر التي من الممكن أن تنفصل بعد ذلك.
3.في بعض الحلات، غياب الصدمة البارزة قد يسبب هذا المرض ومن المحتمل وجود بعض الأسباب التلقائية للإنفصال.
سمى كونيغ المرض بـ "التهاب العظم والغضروف السالخ"، واصفاً إياه بأنه العملية الالتهابية تحت الغضروف في الركبة، مما أدى إلى جزء رخو في الغضروف من اللقمة الفخذية، ووصف كابيس في عام 1922 هذه العملية في مفصل الكاحل.

الجوانب البيطرية

وعثر على التهاب العظم والغضروف السالخ في الحيوانات والخيول بصفة خاصة، كما قد يكون هناك عنصر وراثي في بعض سلالات الخيول. كما تعد التغذية للنمو القسري  والتربية الانتقائية لزيادة الحجم من العوامل. كما ألفت دراسات حول مرض العظم والغضروف السالخ في غيرها من الحيوانات وبشكل أساسي بالكلاب، وفي الحيوانات، يعد مرض العظم والغضروف السالخ اضطراب في النمو والأيض المرتبطة بنمو الغضروف والتعظم الغضروفي، ويدل التهاب العظم نفسه على اضطراب في عملية نمو الغضروف المعتادة، ومرض العظم والغضروف السالخ هو مصطلح يستخدم عندما يؤثر على الغضروف المفصلي مما يتسبب في أن تصبح الشظية رخوه. وصرح ميرك الطبيب البيطري على أن أمراض العظام التنموية (التهاب العظم والغضروف السالخ) في الحيوانات الأليفة ترتبط بالتغذية وتشمل إما الكالسيوم الزائد والطاقة (الكربوهيدرات) في الكلاب أو نقص التورين في القطط التي يرتبط إلى العمى.
وفقا لمستشفى الحيوانات في كولومبيا، وتيرة الحيوانات المصابة هم الكلاب والبشر والخنازير والخيول والأبقار والدجاج والديك الرومي، وعلى الرغم من أن أي مفصل يمكن أن يتأثر، فالمفاصل المتضررة من هذا المرض في الكلاب عادة تكون: مفاصل الكتف والكوع والركبة والكاحل.
تتطور المشكلة في فترة ما بعد الولاده، وربما يكون هناك ألم أو تصلب، وعدم الراحة. يعتمد التشخيص بشكل عام على الأشعة السينية، أو التنظير، أو التصوير بالرنين المغناطيسي. بينما حالات مرض التهاب العظم والغضروف السالخ المكبوت تكتشف من تلقاء نفسها وتشفى أيضا من تلقاء نفسها ، وينصح بتشخيص الأخرين المصابين بعرج حاد وينصح بإجراء الجراحة عندما يعتبر الحيوان أعرج.
من الصعب تشخيص مرض التهاب العظم والغضروف السالخ سريريا عندما يكون الحيوان قد يحمل فقط مشية غير عادية. ونتيجة لذلك، وقد يشخص هذا المرض تشخيص خاطئ فقد يشخص على أنه أمراض في الهيكل العظمي أو المفاصل مثل تشوهات مفصل الفخذ.