اضطراب الكرب التالي للصدمة المعقد

يعرف اضطراب ما بعد الصدمة المعقد (    C-PTSD ) أو ما يعرف باضطراب الكرب التالي للصدمة بأنه اضطراب نفسي للأفكار والذي يحدث كنتيجة لتكرار وامتداد فترة الصدمة ويشمل إيذاء متكرر وخذلان من قبل مقدم الرعاية أو علاقات شخصية أخرى.
ويتعلق هذا الاضطراب بالاعتداء الجنسي أو العاطفي أو الديني أو قد يكون بسبب تعرضهم  للإهمال أثناء فترة الطفولة أو العنف من قبل الشريك الحميم أو كون المصاب ضحية للاختطاف أو رهينة أو ضحية من ضحايا الرق أو عمال المصانع الاستغلالية أو أسرى الحرب أو ضحايا التنمر والناجين من معسكرات الاعتقال والناجين من المدارس الداخلية والفارون من منظمات الطوائف الدينية.
والحالات التي تحوي الأسر أو الوقوع في الفخ جميعها قد تؤدي إلى أعراض مشابهة لاضطراب الصدمة مثل الشعور بالرهاب والنقص والعجز وتدمير هوية الشخص وعدم احساسه بذاته.                                                                                                                                                                                                                                              
ويرى بعض الباحثون أن اضطراب ما بعد الصدمة هو شكل مختلف لكنه مشابه إلى حد ما لاضطراب الجسدنة  واضطراب الهوية الفصامي وكذلك اضطراب الشخصية الحدية مع الفارق الرئيسي هو أنه يشوه الهوية الأساسية للشخصية خصوصا إذا حدثت الصدمة لفترة طويلة خلال تطور مراحل الطفولة. وقد تم وصف هذا الاضطراب للمرة الاولى عام 1992 من قبل جوديث هيرمان في كتابها ـ الصدمة والاسترداد ـ والمقالة المصاحبة لها. ومن خلال التمحيص الدقيق في الصحف التي تم نشرها فيما يتعلق باضطراب ما بعد الصدمة المعقد، لم يتم تبني أي تصنيف سواء من قبل الرابطة الأمريكية للطب النفسي (APA  ) او في الطبعة  الخامسة من الدليل التشخيصي والاحصائي
للاضطرابات النفسية او من قبل منظمة  الصحة العالمية ( WHO )  او في الطبعة العاشرة ICD10 وفي الطبعة الخامسة من الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية أو من قبل منظمة الصحة العالمية   ( WHO  ) أو في النسخة العاشرة من التصنيف الاحصائي الدوري للأمراض والمشاكل المتعلقة بالصحة.       وبالرغم من ذلك فقد تم عرضها لغرض صياغتها بشكل نهائي في عام   2018.

التشخيصات

[43]
كانت اضطرابات ما بعد الصدمة تحت الدراسة لتشخص ضمن النسخة الرابعة من الدليل التشخيصي والاحصائي للاضطرابات النفسية ولكن لم يتم تشخيصها ضمن النسخة الرابعة التي نشرت في عام 1994.   ولم يتم أيضا تشخيصها ضمن النسخة الخامسة من الدليل التشخيصي والاحصائي للاضطرابات النفسية. فما تزال اضطرابات ما بعد الصدمة مصنفة كاضطرابات فقط.

التشخيص التبايني

اضْطِرابُ ما بعد الصدمة المعقد 
[46]
تم تشخيص اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة في عام (1980) ضمن النسخة الثالثة من الدليل التشخيصي والاحصائي للاضطرابات النفسية وذلك يعود إلى الأعداد الكبيرة نسبيًا من المحاربين الأمريكيين الذين شاركوا في حرب فيتنام و كانوا يبحثون عن علاج للتأثيرات الناتجة عن ضغوطات القتال.
وفي عام1980، اقترح أطباء سريريون وباحثون في علم الفيروسات بأن اضطرابات ما بعد الصدمة يمكن أن تكون متعلقة بشكل دقيق باضطرابات مسبقة مثل تعرض الطفل لاعتداء جنسي ولعنف أسري.   ولكن تم الإشارة مؤخرا إلى أن اضطراب ما بعد الصدمة فشل في اظهار مجموعة الأعراض التي غالبا ما يتم فحصها في حالات العنف المستمرة، خاصة حالات العنف التي يمارسها مقدمي الرعاية ضد أطفالهم أثناء مرحلة الطفولة والمراهقة. وقد كان من الصعب جدا معالجة هؤلاء المصابين بأساليب ثابتة.
فشل التصنيف المتعلق باضطراب ما بعد الصدمة المعقد في إظهار بعض الخصائص المحورية لهذا الاضطراب. وتشمل هذه العناصر: العبودية، الانكسار النفسي، فقدان الشعور بالأمان وبالثقة وبقيمة الذات، وأيضا الميل إلى أن يكون ضحية. والعنصر الأكثر أهمية هو فقدان الشعور الثابت بالنفس، يعتبر هذا العنصر أساسي في تمييز اضطراب ما بعد الصدمة المعقد عن اضطراب ما بعد الصدمة بشكل واضح.
وُصف أيضا اضطراب ما بعد الصدمة المعقد باضطراب التعلق وتحديدا التعلق غير الآمن أو التعلق المضطرب.  وفي النسخة الرابعة من الدليل التشخيصي والاحصائي للاضطرابات النفسية (1994) لم يشمل اضطراب ما بعد الصدمة واضطراب تفارقي او الانفصالي  على التعلق غير الآمن في معاييرهم. ونتيجة لهذا الجانب من اضطراب ما بعد الصمة المعقد، فعندما يصبح البالغين الذين يعانون من هذا الاضطراب آباء/أمهات ويواجهون رغبة أطفالهم الخاصة بالحاجة إلى التعلق، فيمكن أن يعانوا من صعوبة في الاستجابة للمشاعر المرهفة خاصة تجاه صغارهم، ومعاناة الأطفال الصغار من الضغط الروتيني –خلال الانفصال الروتيني يتطلب من الوالدين جهد وعزم أكثر. وبالرغم من أن الأغلبية العظمى من الناجيين لا يقومون بتعنيف الآخرين، إلا أن الصعوبة في كيفية تربية الوالدين لأطفالهم يمكن أن يكون لها تأثير معاكس على النمو الاجتماعي والعاطفي لأطفالهم في حال واجه الوالدين هذا الوضع ولم يتلقى أطفالهم المعالجة المناسبة.
ولهذا تم الإشارة إلى التمييز بين فئة التشخيص لاضطراب ما بعد الصدمة المعقد وكذلك لاضطراب ما بعد الصدمة. حيث يصف هذا الاضطراب ( C-PTCD  ) التأثير السلبي والواسع للاضطراب المتكرر
والمزمن بشكل أفضل من اضطراب ما بعد الصدمة .
ويختلف أيضا اضطراب ما بعد الصدمة المعقد عن اضطراب ما بعد الصدمة المستمر، الذي قدمه جيل ستريك(1987) إلى المؤلفات التي كتبت حول الصدمة.  وقد استخدمها في الأصل الأطباء السريريون في جنوب أفريقيا لوصف تأثيرات التعرض المتكرر للمستويات العالية من العنف الذي يتعلق عادا بالصراع المدني والقمع السياسي. وأيضا يُستخدم هذا المصطلح في وصف تأثيرات التعرض لحالات العنف الجماعي والجريمة والتي تتواطن في تأثيرات التعرض المستمر للأشياء التي تهدد الحياة مثل العمل في الشرطة والإطفاء والطوارئ.

صدمة الحزن

[65]
صدمة الحزن او الأسى النفسية أو الحزن المعقد  هي حالات  يتزامن فيها كلا من الصدمة والحزن.
وهناك صلة بين مفهوم الصدمة والوفاة  وذلك لان فقدان أحد الأحبة هو بطبيعته صدمة. وإذا كانت هذه الصدمة قد هددت حياة الشخص ولكنها لم تؤدي إلى الوفاة، فمن الأرجح ان يتعرض الشخص الناجي لأعراض إجهاد ما بعد الصدمة. وفي حال توفى شخص وكان الشخص الناجي قريبا منه، فمن الأرجح ان يؤدي ذلك إلى تتطور اعراض الحزن لدى
الشخص الناجي. وعندما يكون المتوفى احد الأحبة وحدثت حالة الوفاة بشكل مفاجئ أو عنيف، فمن الغالب ان تتزامن كلا من اعراض هذه الصدمة. ومن المحتمل ان يحدث ذلك في الأطفال المعرضين للعنف المجتمعي.
حيث ان اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة تظهر أن العنف يحدث في ظل ظروف الأسر وفقدان السيطرة والحرمان،
تزامنا مع وفاة صديق أو أحد الأحبة في ظل ظروف تهدد الحياة. وهذا على الأغلب يحدث للأطفال وخاصة أطفال الزوج او الزوجة الذين يعانون من العنف الاسري أو
العنف المجتمعي القاسي المستمر والذي يؤدي في نهاية المطاف إلى وفاة الأصدقاء والأحبة. حيث يشار إلى ظاهرة زيادة خطر العنف ووفاة أطفال الزوج او الزوجة بما يسمى بتأثير سندريلا.

نظرية التعلق و اضطراب الشخصية الحدية

[84]
هناك علاقة ما بين اضطراب الشخصية الحدي(    BPD  ) واضطراب ما بعد الصدمة
المعقد في بعض الأعراض إلى حد ما.  
والذي من شأنه ان يساعد على فهم الفرق بين كلا من نظرية التعلق مع اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة واضطراب الشخصية الحدية في حال  قام شخص بقراءة الآراء التالية الخاصة بالعالم الأمريكي «بيسيل فان دير كولك إلى جانب الفهم المأخوذ من وصف اضطراب الشخصية الحدية الذي وصفه بأنه :
تلك الاضطرابات التي لا يمكن السيطرة عليها او الاختلالات في العلاقات العاطفية الذي يسبق بتطور اعراض
الاجهاد ما بعد الصدمة.   ويسعى الناس إلى زيادة التعلق في مواجهة الخطر. وقد تتطور علاقات عاطفية قوية لدى البالغين والأطفال مع الأشخاص الذين يضايقونهم ويضربونهم ويهددونهم بين الحين والآخر.  والاستمرار في هذه العلاقات الارتباطية قد يؤدي إلى ارتباك في مشاعر الحب والالم. ويمكن ان تتكرر الصدمة على المستويات السلوكية والعاطفية والفسيولوجية والعصبية للغدد الصماء. حيث أن تكرار هذه المستويات المختلفة قد يسبب ظهور مجموعة واسعة من المعاناة الفردية والاجتماعية.
وقد وجد الباحثون إلى ان اضطراب الشخصية الحدية هي اضطرابات مختلفة تماما عن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد مع وجود اختلاف كبير بالوظائف – وأبرزها أن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد ليس باضطراب الشخصية الحدية
–فأولئك الأشخاص الذين يعانون من هذه الاضطرابات لا يخافون من الهجران ولا يمتلكون أنماط من العلاقات الغير مستقرة -وانما يفضلون الانسحاب وعدم المكافحة لافتقارهم إلى العاطفة.
هناك اختلافات واضحة وملحوظة بشكل كبير بين اضطراب الشخصية الحدية واضطراب ما بعد الصدمة المعقد وفي حين
ان هناك أيضا بعض أوجه التشابه بينهما – والذي غالبا ما يكون من ناحية مشاكل التعلق (على الرغم من ان هذا يحدث بطرق مختلفة تماما) ومشكلة تنظيم التأثير العاطفي القوي (غالبا ما يشعر بالألم بشكل واضح)، الا ان الاضطرابات تختلف تماما في طبيعتها - وخصوصا إذا ما أخذنا بعين الاعتبار أن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد يعد استجابة للصدمة بدلا من اضطراب الشخصية.
هناك اختلافات كبيرة ومميزة بشكل ملحوظ بين Borderline و C-PTSD وبينما توجد بعض أوجه التشابه - في الغالب من حيث القضايا مع التعلق (على الرغم من أن هذا يحدث بطرق مختلفة تماما) ومشكلة تنظيم تأثير عاطفي قوي (غالبا ما يشعر بالألم بشكل واضح) ، تختلف الاضطرابات تمامًا في طبيعتها - خاصة إذا ما أخذنا بعين الاعتبار أن C-PTSD هو دائمًا استجابة للصدمة وليس إلى اضطراب في الشخصية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد  ليس باضطراب الشخصية- بل هو غالبا حاله من ردود فعل للبقاء على قيد الحياة لتصبح الصدمة جانبا أساسيا من الشخصية، واستجابة للعيش مع الأفراد الذين يعانون من اضطراب  الشخصية.
وفي حين يعاني الشخص المصاب باضطراب الشخصية الحدية من العديد من أعراض اضطراب ما بعد الصدمة واضطراب ما بعد الصدمة المعقد إلا أن اضطراب الشخصية الحدية كان مختلف بشكل واضح من خلال أعراضه الفريدة من نوعها مقارنة باضطراب الشخصية الحدية وتظهر النسب  المعروضة في الجدول (5) أن الأعراض التالية دالة بشكل كبير على حدوثها في اضطراب الشخصية الحدية أكثر من وجودها في اضطراب الصدمة المعقد :(1)جهود مضطربة لتجنب الهجر الحقيقي أو المُتخيل (2)علاقات شخصية حادة ومضطربة التي يتم وصفها بالتيار المتردد بين المثالية المفرطة والانتقاص من الذات
(3)حالة غير مستقرة وواضحة عن صورة الذات والشعور بالذات(5) التهور والاندفاع.
نظرًا لخطورة السلوكيات الانتحارية وإلحاق الأذى بالذات فإنه من المهم الإشارة إلى أن هناك اختلافات واضحة  في وجود سلوكيات الانتحار وإلحاق الضرر بالذات مع 50% تقريبا ممن يعانون من اضطراب الشخصية الحدية وبنسبة قد تكون أقل أو مكافئة لأعراض كل من اضطراب ما بعد الصدمة المعقد بنسبة (14.3 و16.7 % على التوالي ). والعرض الوحيد الذي لا يختلف فيه المصاب باضطراب الشخصية الحدية عن اضطراب ما بعد الصدمة المعقد هو الشعور المزمن بالفراغ . بالإشارة إلى أن في هذه العينة، لم يكن هذا العرض خاص لاضطراب اضطراب الشخصية الحدية أو اضطراب ما بعد الصدمة المعقد ولا يعتبر علامة فارقة بين كلاهما.
"بشكل عام ، تشير النتائج إلى أن هناك عدة طرق تختلف فيها اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة حيث توصف اضطرابات الشخصية الحدية بأنها حاله خوف من الهجر وعدم الاستقرار النفسي والعلاقات غير المستقرة مع
الأخرين أضافه إلى سلوكيات إيذاء النفس والاندفاعية. وفي المقابل فإن في حالة اضطراب ما بعد الصدمة المعقد كما هو الحال في اضطراب ما بعد الصدمة كان هناك القليل من المصادقة على العناصر المتعلقة بعدم الاستقرار في التمثيل الذاتي والعلاقات.  ومن المرجح أن يكون مفهوم الذات سلبيًا دائمًا ، وتتعلق الصعوبات العلائقية في الغالب بتجنب العلاقات والإحساس بالعزلة .
بالإضافة إلى ذلك فإن 25% من الذين يعانون من اضطرابات شخصية ليس لديهم تاريخ مذكور لتعرضهم للإهمال والعنف
أثناء مرحلة الطفولة والافراد الذين لديهم أقرباء يعانون من اضطراب في الشخصية معرضون للإصابة به ستة أضعاف من أولئك الذين ليس لديهم أي سجل مرضي موجود في العائلة.
إحدى الاستنتاجات هو أن هناك استعداد وراثي للإصابة باضطرابات في الشخصية لا علاقة لها بالصدمة.  ووجد الباحثون الذين اجروا فحصا للتوائم المتماثلة بأن "العوامل الوراثية تلعب دورا رئيسيا في الفروق الفردية لخصائص اضطراب الشخصية في المجتمعات الغربية. حيث تمكنت دراسة نُشرت في مجلة أوروبية لطب الصدمات النفسية في عام 2014 من مقارنة أبرز الاختلافات بين اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة واضطرابات ما بعد الصدمة واضطرابات الشخصية الحدية ووجدت انه من الممكن التميز بين الحالات الفردية لكل نوع من الاضطرابات عند تواجد الحالات المرضية ومناقشون حالات التشخيصات المستقلة لكل نوع.
قد يحدث خلط بين اضطرابات الشخصية الحدية مع الاضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة من قبل البعض دون وجود معرفه
صحيحة بالحالتين وذلك لان الذين يعانون من الاضطرابات الشخصية الحدية يعانون أيضا من اضطرابات
ما بعد الصدمة، أو لديهم تاريخ لتعرضهم لبعض الصدمات.
وفي كتاب (الصدمة والتعافي)، شرحت هيرمان القلق الزائد الذي يخاطر به المريض باضطراب ما بعد الصدمة المعقد مثل الخوف من أن يُساء فهمه والمعروف جوهريا بالخاضع المازوخي أو "تعذيب الذات" أو"قهر الذات"، حيث قُرن هذا السلوك بالتشخيص التاريخي الخاطئ لهيستريا الإناث. ومع ذلك ، فإن أولئك الذين تطورت لديهم اضطراب ما بعد الصدمة المعقد يقومون بذلك نتيجة لشدة الصدمة النفسية- والتي يكون فيها الشخص مرتبط بيولوجيا مع الأشخاص الذين يسيئون إليه فتصبح ردود الأفعال التي يتم تعلمها من أجل النجاة والتعبير والتعامل مع الايذاء الذي يعانون منه ردودا تلقائية. حيث يكون متضمنا في شخصيتهم على مدى سنوات من اصابتهم بالصدمة وهذا يعتبر ردة فعل طبيعية للمواقف غير الاعتيادية أو الشاذة.

الأطفال

لا يزال البديل المستخدم لعلاج اضطرابات ما بعد الصدمة والمشتق من العلاجات النفسية لمساعدة الأطفال الذين يعانون من اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة غير معروف. حيث يستدعي هذا النوع من التشخيص والمعالجة لتلك الفئة المصابة باضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة إلى أخذ الحيطة والحذر. وقد أقترح كلا من فورد وفان ديركولك بأن تشخيص ومعالجة الأطفال كفئه مقترحه تعاني من اضطراب الصدمة التنموي ليس نافعا. ولتشخيص اضطرابات الصدمة التنموي فأن الأمر يتطلب
معرفة تاريخ التعرض للصدمة في مرحله مبكرة من العمر مثل الاعتداء الجنسي والإيذاء الجسدي والعنف وصدمة فقدان
أشخاص عزيزين أو تعرض الطفل لعلاقة الخيانة من قبل مقدمي الرعاية (القائمين على رعايته) والتي تم اعتبارها كأحد الأسباب الرئيسة وراء الإصابة باضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة . حيث دايما ما يكون هناك علاقة بين التشخيص والمعالجة والنتائج." [100]
وبما أن اضطرابات الصدمة المعقدة واضطرابات الصدمة التنموي في الأطفال غالبا ما يحدث بسبب سوء المعاملة أو الإهمال او العنف الذي يتعرض له الطفل من قبل مقدم الرعاية، فإن العنصر الأول في النظام البيولوجي النفسي الاجتماعي هو تلك العلاقة التي تربط الطفل مع القائم على رعايته. حيث يتدخل في هذا هيئة حماية الطفل بشكل دائم.  وهذا يوسع نطاق الدعم الذي يمكن تقديمه للطفل وقد يتعين بعد ذلك تنفيذ الالتزامات والتشريعات القانونية
للهيئة.
وقد تم تطوير واستكشاف عدد من المبادئ العملية والعلاجية والأخلاقية للتقييم والتدخل في هذا المجال:
تحديد وحصر التهديدات التي تمس سلامه الطفل أو أسرته واستقرارها والتصدي لها لهما الأولوية الأولى.
تطوير جسر علائقي لإشراك الطفل مع القائم على رعايته والحفاظ عليه وتعظيم الاستفادة منه.
التشخيص والتخطيط للعلاج ومراقبة النتائج يبنى على أساس العلاقات ونقاط القوة. 
يجب أن تهدف جميع مراحل العلاج إلى تعزيز كفاءات التنظيم الذاتي.
تحديد مع من و متى وكيف تعالج الذكريات المؤلمة.
منع وإدارة الفجوات في العلاقات والأزمات النفسية والاجتماعية.