متلازمة فرنيكيه كورساكوف

الأعراض والعلامات

تظهر هذه المتلازمة نتيجة لوجود اعتلالين يحملان الاسم نفسه -اعتلال الدماغ الفيرنيكي وذهان كورساكوف . تتضمن هذه المتلازمة مرحلتين : مرحلة حادة من متلازمة فيرنيك الدماغية يليها  تطور لمرحلة مزمنة من متلازمة كورساكوف .

التأثيرات المعرفية للمتلازمة

تم تشخيص العديد من حالات متلازمة فيرنيك – كورساكوف وعلى نطاق واسع ، ففي عام 1947، تم تشخيص 52  حالة مرضية في مستشفى  ( Prisoner of war ) في سنغافورة حيث كانت الوجبات الغذائية للسجناء  تحتوي على أقل من 1 ملغ من الثيامين يوميا . وبالتالي فإنّ مثل هذه الحالات تمكّنت من توفير فرصة لفهم طبيعة التأثيرات التي تتركها هذه المتلازمة على القدرات الإدراكية والمعرفية ككل للمصابين . وفي هذه الحالة بالذات فإنّ المصاب يعاني من الأرق ( عدم القدرة على النوم ليلاً ) ، القلق، صعوبات في التركيز، فقدان الذاكرة للماضي القريب، الانحطاط التدريجي للحالة النفسية ويشمل ذلك الارتباك ، التسامر والهلوسات . في حالات أخرى تسببت المتلازمة بأعراض معرفية أخرى شملت : تعطل الكلام بشدة ، دوار ، وشعور الرأس الثقيل . بالإضافة إلى ذلك، فقد لوحظ أنّ بعض المرضى يعانون من فقد القدرة على التركيز وعدم قدرة الآخرين على جذب انتباه هؤلاء المرضى نظراً لتشتت التركيز لديهم.
في دراسة أجريت في عام 2003 من قبل العلامة التجارية على الآثار المعرفية التي تسببها المتلازمة ، استخدم الباحثون بطارية اختبار العصبية والتي شملت اختبارات الذكاء، سرعة معالجة البيانات، الذاكرة، الوظيفة التنفيذية والتقدير المعرفي. وجد الباحثون أن المرضى الذين يعانون من متلازمة فيرنيك كورساكوف قد أظهروا ضعفا واضحا  في جميع جوانب اختبارات هذه البطارية ولكن بشكل ملحوظ على مهام التقديرالمعرفي. تتطلب هذه المهمة موضوعات متعلقة بتقدير الجودة المادية مثل الحجم والوزن والكمية والوقت (أي ما هو متوسط طول الدش مثلا؟) لعنصر معين. أظهر مرضى هذه المتلازمة نتائج سيئة فيما يتعلق بهذه المهام مقارنة بالفئة العادية. وقد وجد المرضى أن التقديرات التي تتعلق بالزمن كانت أكثر صعوبة لديهم من التقديرات التي تتعلق بالكمية والتي كانت الأكثر سهولة لديهم في التقدير . بالإضافة إلى ذلك، تضمنت الدراسة فئة لتصنيف الإجابات "الغريبة" ويعني بذلك أي إجابة كانت بعيدة جدا عن المعدل الطبيعي للاستجابات المتوقعة. وقد أعطى مرضى المتلازمة إجابات يمكن لها أن تقع ضمن هذه الفئة، ويشمل ذلك إجابات مثل 15 ثانية أو ساعة واحدة للطول المقدر للدش، أو 4 كجم أو 15 طن كوزن للسيارة.

عجز الذاكرة

يشمل فقدان الذاكرة لدى المصابين بمتلازمة (فيرنيك - كورساكوف) كلا من فقدان الذاكرة الرجعي وفقدان الذاكرة التقدمي. ويتمثل فقدان الذاكرة الرجعي من خلال عدم قدرة مرضى المتلازمة على استدعاء الذكريات أو التعرف على المعلومات المتعلقه بالاحداث العامة الحديثة ، بينما يتمثل فقدان الذاكرة التقدمي من خلال عجز المريض عن القيام بالمهام التي تتعلق بالقدرة على الترميز أو تذكر الكلمات أو الوجوه فضلاً عن مهام التعلم الدلالي . وقد أظهر مرضى المتلازمة أيضاً صعوبات في القدرة على الحفظ وذلك كما يتضح من خلال عجزهم الأدائي في اختبار فرز بطاقة ولاية ويسكونسن.
و ويمكن لفقدان الذاكرة الرجعي الذي يرافق متلازمة فيرنيك - كوساكوف أن يمتد لفترة تتراوح ما بين عشرين وثلاثين عاماً تحت تدرج زمني ، بحيث يستطيع المصاب استعداء الذكريات السابقة بشكل أفضل من الذكريات الحديثة. وكان من المتفق وعلى نطاق واسع أنّ الأجسام الدماغية المسؤولة عن ضعف الذاكرة المتعلق بمتلازمة ( فيرنيك - كورساكوف ) هما الأجسام الحلمية ( الثديية ) والمناطق المهادية  .وعلى الرغم من عجز الذاكرة المذكور أعلاه، فإنّ وظائف الذاكرة اللاواعية تكاد تبدو سليمة في مرضى المتلازمة وقد ثبت ذلك من خلال فحوص التهيؤ النفسي .
وقد أظهرت دراسات أخرى العجز في ذاكرة الاعتراف ودوافع التحفيز والمكافأة في المرضى الذين يعانون من متلازمة فيرنيك كورساكوف. وقد تم عرض العجز في وظائف التحفيز والمكافأة من قبل أوسكار-بيرمان وبولاسكي الذي قدم المرضى مع تعزيزات لبعض المحفزات ولكن ليس الآخرين، ثم طلب من المرضى التمييز بين المحفزات ذات المكافأة من المحفزات غير المكافأة. أظهر مرضى المتلازمة عجزا كبيرا في هذه المهمة. وقد نجح الباحثون أيضا في عرض العجز في ذاكرة الاعتراف عن طريق اتخاذ المرضى قرار نعم / لا ما إذا كان التحفيز كان مألوفا (ينظر سابقا) أو رواية (لم يسبق له مثيل)وأظهر المرضى في هذه الدراسة عجزا كبيرا في قدرتهم على أداء هذه المهمة أيضا.

تسامر

تشير المشاحنات التلقائية إلى الذكريات غير الصحيحة التي يعتقد المريض أنها صحيحة ، وقد تعمل على الظهور بشكل تلقائي بدون أي استفزاز. يمكن أن تحدث التشويهات المثرية عندما يكون المريض ملتزمًا بتقديم استجابة ، قد يحدث ذلك في إعدادات الاختبار. يُعتقد أن التسويات التلقائية التي يتم عرضها في WKS تنتج عن ضعف في ذاكرة المصدر ، حيث يتعذر عليهم تذكر المعلومات المكانية والسياقية للحدث ، وبالتالي قد يستخدمون آثار ذاكرة قديمة أو غير ملائمة لملئ المعلومات التي لا يمكن الوصول لها . وقد اقترح أيضا أن هذا السلوك قد يكون بسبب الخلل الوظيفي التنفيذي حيث لا يستطيعون تثبيط الذكريات غير الصحيحة أو لأنهم غير قادرين على تحويل انتباههم عن الاستجابة الخاطئة  .

الأسباب

تتواجد ملازمة فيرنيك كورساكوف عادة لدى مدمني الكحول وتنتج بسبب نقص في الثيامين (فيتامين ب1). ومن المتفق عليه عموماً ان التهاب الدماغ في متلازمة فيرنيك ناتجة بسبب النقص الحاد للثيامين. ويعتبر بيروفوسفات الثيامين الشكل الايضي النشط للثيامين والذي يلعب دوراً مهماً كعامل أو إنزيم مساعد في تأيض الغلوكوز. تتواجد الإنزيمات التي تعتمد بشكل أساسي على البيروفوسفات في حلقة حمض الستريت أو كما تُعرف بـحلقة كريبس، حيث تقوم بتحفيز أكسدة حمض البيروفيت، ألفا-كيتوجلوكوريت وسلاسل متفرعة من الحموض الأمينية. لذلك، ما يقوم بزيادة أيض الغلوكوز، سيؤدي بالتأكيد لتفاقم نقص الثيامين الإكلينيكي.
وكما ذُكر بالسابق فإن متلازمة فيرنيك-كورساكوف في الولايات المتحدة الأمريكية تنتشر بشكل خاص لدى من يعانون من سوء في التغذية من مدمني الكحول، متلقي العلاج الوريدي لمدة طويلة دون تلقي المكملات الغذائية المحتوية على فيتامين ب1، المرضى الخاضعين لـجراحة المجازة المعدية أو المضربين عن الطعام. في بعض المناطق، لاحظ الأطباء انتشار نقص الثايمين لدى حالات سوء التغذية الشديدة، بالأخص في الأطعمة الغنية بشكل كبير بالأرز الأبيض، وهو من الأطعمة غير المحتوية على الثايمين. ويطلق على المرض العصبي الناتج من نقص الثايمين لقب البري بري. في الأشخاص الذين يعانون من مرض نقص الثايمين (البريبري) دون السريري، يمكن لجرعة كبيرة من الغلوكوز (سواء في الحلويات أو حقن الغلوكوز) أن تعجل من ظهور الاعتلال الدماغي بشكل واضح وصريح.
ترتبط متلازمة فيرنيك-كورساكوف لدى مدمني الكحول بحدوث ضمور/احتشاء لمناطق معينة في الدماغ، خاصةَ الأجسام الحلمية. وتشمل مناطق أخرى كالمنطقة الأمامية في المهاد (ويُعزى إليها أعراض فقدان الذاكرة)، المهاد الظاهري الإنسي، الدماغ الأمامي القاعدي، نوى راجيش الوسطاني والظاهري بالإضافة للمخيخ.
وقد ارتبطت دراسة واحدة غير متكررة بقابلية هذه المتلازمة بالنقص الموروث لإنزيم ترانسكيتوليز، وهو انزيم يحتاج الثايمين كعامل مساعد له.

ما بعد استئصال المعدة

تم اثبات حقيقة أن جراحة الجهاز الهضمي تساهم في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف عن طريق دراسة تم إجراؤها على ثلاثة مرضى كانوا قد خضعوا حديثاَ لاستئصال المعدة. هؤلاء المرضى قد أصيبوا لاحقاَ بمتلازمة فيرنيك-كورساكوف ولكنهم لم يكونوا مدمني كحول ولم يعانوا مسبقاَ من حرمان غذائي أو سوء في التغذية. تطورت متلازمة فيرنيك-كورساكوف خلال سنتين إلى عشرين سنة بعد الجراحة. كان هناك تغيرات غذائية بسيطة ساهمت في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف ولكن بشكل عام نقص امتصاص الثايمين من الجهاز الهضمي كان السبب الأساسي. لذلك، يجب التأكد من أن المرضى الخاضعين لاستئصال المعدة على دراية تامّة بالعادات الغذائية الصحيحة، ومراقبة كمية الثايمين التي يتم تناولها. بالإضافة إلى أن التشخيص المبكر لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف، إذا تطور، من الأمور المهمة للغاية.

التفاعلات ما بين الكحول والثايمين

تشير دلائل قوية إلى أن الايثانول يتداخل بشكل مباشر مع امتصاص الثايمين في الجهاز الهضمي. يعطل الايثانول أيضاً تخزين الثايمين في الكبد وتحويل الثايمين لنظيره النشط. وقد تم الاتفاق بالتجربة على دور استهلاك الكهول في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف وذلك عن طريق استخدام الفئران التي تم تعريضها للكحول وتقليل مستوى الثايمين عن طريق تزويدهم بغذاء يحتوي على قليل من الثايمين. على وجه الخصوص، أثبتت دراسات علمية أن الأعراض السريرية للمشاكل العصبية الناتجة عن نقص الثايمين تتطور بشكل أسرع في الفئران التي استهلكت الكحول والغذاء منقوص الثايمين من الفئران التي لم تستهلك الكحول. في دراسة أخرى، وُجد أن الفئران التي تم تغذيتها بشكل مزمن ومستمر بالكحول لديها نقص ملحوظ في مخازن الثايمين في الكبد بالمقارنة مع الفئران التي تم إعطاؤها كحول بشكل منتظيم وتحت المراقبة. هذا يقدم تفسيراً لسبب ارتفاع نسب نقص الثايمين ومتلازمة فيرنيك-كورساكوف لدى مدمني الكحول الذين يعانون من تليف الكبد.

الفسيولوجيا المرضية

ضمور الدماغ المرتبط بمتلازمة فيرنيك-كورساكوف يحدث في المناطق التالية: الأجسام الحلمية، المهاد، الرمادي المركزي، جدران البطين الثالث، أرضية البطين الرابع، المخيخ والفص الأمامي (الجبهي). بالإضافة للدمار الملحوظ في هذه المناطق، هناك بعض التقارير تشير لحدوث ضرر في القشرة الدماغية، على الرغم أنه قد لوحظ أن هذا قد يكون ناجماً عن التأثيرات السامة المباشرة للكحول المقابلة لنقص الثايمين الذي تم ربطه على أنه السبب الكامن وراء متلازمة فيرنيك-كورساكوف.
فقدان الذاكرة المرتبطة بهذه المتلازمة سببها ضمور مناطق الدماغ البيني (المهاد، تحت المهاد والأجسام الحلمية)، وهذه مشابهة لفقدان الذاكرة الذي يظهر في حالات إصابة وسط الفص الصدغي. وقد قيل أن الأضرار التي تصيب الذاكرة من الممكن حدوثها نتيجةً لأي جزء قد تضرر على طول الطريق الحلمي-المهادي، والذي يفسر كيف لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف أن تتطور في المرضى المتضررين في منطقة المهاد أو الأجسام الحلمية.

التشخيص

التشخيص لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف يكون عن طريق الانطباع السريري وفي بعض الأحيان يتم تأكيده عن طريق التقييم العصبي النفسي الرسمي. يظهر الاعتلال الدماغي المرتبط بمتلازمة فيرنيك على شكل ترنح ورأرأة، وذهان كورساكوف مع فقدان الذاكرة الارتجاعي والرجعي.
في كثير من الأحيان، وبسبب نقص الثايمين والوذمة الدماغية الناتجة عنه في الاعتلال الدماغي المرتبط بمتلازمة كورساكوف، فإن المرضى يصابون بانتكاس ملحوظ في الأجسام الحلمية. الثايمين (فيتامين ب1) هو مساعد انيزم مهم وضروري في عملية تأيض الكربوهيدرات وهو أيضاً منظم للتدرج التناضحي (الاسموزي). نقص الثايمين قد يسبب انتفاخ في الفضاء داخل الخلوي واضطراب محلي في الغشاء الدموي الدماغي. الغشاء الدماغي غشاء حساس للتغيرات في الشوارد والضغط ويمكن أن تكون الوذمة الدماغية سامة. يحدث هذا في متلازمة فيرنيك بشكل خاص في الأجسام الحلمية، في وسط المهاد، سقف الدماغ المتوسط والرمادي المركزي. قد يعاني المصابون أيضاً من كراهية لأشعة الشمس ولذلك قد يرغبون في البقاء في الداخل مع إطفاء الأضواء. آلية هذا الانحطاط غير معروفة، لكنها تدعم النظرية العصبية الحالية بأن الأجسام الحلمية تلعب دورًا في "دوائر الذاكرة" المختلفة داخل الدماغ. مثال على دائرة الذاكرة هو دائرة بابيز.

العلاج

تعتبر ظهور أعراض الدماغ الفيرنكي حالة طبية طارئة ،ويجب البدء في إعطاء الثيامين (فيتامين (B1)) على الفور عند الإشتباه بأعراض المرض ؛وذلك لأن الثيامين (فيتامين (B1)) يمنع تطور المرض إلى متلازمة فرنيكيه كورساكوف ويقلل من حدة المرض .يمكن للعلاج أن يخفف من حدة العجز الناتج عن المرض وأعراضه ، لكن لا يمكن أن يعيد المريض إلى الحالة الطبيعية أو يعكس أوجه القصور الموجودة عنده . ما نسبته 80% من المرضى على الأقل تستمر أعراض متلازمة فرنيكيه كورساكوف تظهر لديهم بالرغم من استمرارهم بالعلاج .المرضى الذين يعانون من الاعتلال الدماغ الفيرنيكي يجب إعطائهم الحد الأدنى من جرعة هيدروكلوريد الثيامين (فيتامين (B1)) والتي تعادل 500 ملغم عن طريق الوريد على مدى 30 دقيقة لمدة يومين إلى ثلاثة أيام .
اذا لم تظهر أي استجابة على المريض فيجب وقف العلاج فوراً ،أما بالنسبة للمرضى الذين يستجيبون للعلاج ،يتم الإستمرار في إعطائهم هيدروكلوريد الثيامين (فيتامين (B1)) ولكن مع تعديل على كمية الجرعة وومدتها لتصبح 250 ملغم لمدة ثلاثة إلى خمسة أيام عن طريق الوريد أو عن طريق العضل .
بالإضافة إلى ذلك ،هناك وسيلة أخرى مستخدمة بالعلاج وهي استخدام كيس الموز (بالانجليزية :Banana bag)وهو عبارة عن كيس يحتوي على فيتامينات ومعادن بالإضافة إلى الثيامين (فيتامين (B1)) يعطى عن طريق الوريد.

الوقاية

كم تم توضحيه سابقاً،غالباً متلازمة كورساكوف تترافق مع الاعتلال الدماغي الفيرنكي إلا اذا تم علاج الاعتلال الدماغي الفيرنكي بسرعة بوساطة الثيامين(فيتامين (B1)) فهذا من شأنه أن يمنع تطور المرض إلى متلازمة كورساكوف لذلك يجب إعطاء الجرعة المناسبة من الثيامين(فيتامين (B1)) في الوقت المناسب.
من جهة أخرى أظهرت دراسة حول متلازمة فيرنكية-كورساكوف أن الالتزام باستخدام الثيامين(فيتامين (B1)) أدى إلى تحسينات ملحوظة في الحالة العقلية بعد أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع  فقط من العلاج وهذا يعطي أمل أنه ليس من الضرورة أن يتطور الاعتلال الدماغي الفيرنكي إلى متلازمة فيرنكية كورساكوف .
في الوقت ذاته من أجل الحد من مخاطر تطوير متلازمة فيرنكية كورساكوف من المهم الحد من تناول الكحول والمشروبات الروحية واتباع نظام تغذية صحي من أجل تلبية احتياجات الجسم من التغذية السليمة والتي تعمل جنباً إلى جنب مع الثيامين(فيتامين (B1)) في تقليل فرصة تطوير متلازمة فيركية كورساكوف .
هذه الطريقة أيضاً قد تساعد في التخلص من إدمان الكحول عند الأشخاص غير قادرين عن الاقلاع عن إدمان الكحول .

علم الأوبئة

على الصعيد الدولي ، فإن معدلات انتشار الاعتلال الدماغي الفيرنكي ثابتة نسبيا ، في أي مكان بين صفر واثنين في المئة. على الرغم من هذا ، هناك مجموعات معينة يكون لديها معدلات انتشارمتلازمة فيرنكية كورساكوف أعلى خاصة الأشخاص الذين هم بلا مأوى ، وكبار السن (خاصة أولئك الذين يعيشون بمفردهم أو في عزلة) ، والمرضى النفسيين داخل المصحات .الإضافة إلى ذلك ، تشير الدراسات إلى أن انتشارمتلازمة فيرنكية كورساكوف لا يرتبط بمعدل استهلاك الكحول للفرد الواحد. على سبيل المثال ، في فرنسا ، وهي دولة معروفة جيدا باستهلاك وإنتاج النبيذ ، كان معدل انتشار المرض فيها 0.4٪ فقط في عام 1994 ، في حين كان معدل انتشار المرض في أستراليا 2.8٪.

الاعتلال الدماغي الفيرنكي

اكتشف كارل فيرنيك بالانجليزي (Carl Wernicke): إعتلال فرنكي الدماغي في عام 1881.حيث لاحظ خلال تشخيصه الأول للمرض هذه الأعراض :شلل في حركات العين ، ترنح ، ارتباك العقلي. كما لاحظ وجود نزيف في المادة الرمادية حول البطينين الثالث والرابع في القناة الدماغية.إضافة إلى ذلك لاحظ وجود ضمور في الدماغ بعد تشريح جثة مريض مصاب بالمرض . من جهة أخرى اعتقد فيرنيك أن النزيف ناتج عن التهاب فأطلق على المرض اسم التهاب النخاع الشوكي النزفي الفوقي في وقت لاحق وجد ان سبب حدوث الاعتلال الدماغي الفيرنكي ومتلازمة كورساكوف هو نفسه .

متلازمة كورساكوف

سيرغي كورساكوف (بالانجليزية :Sergei Korsako ) طبيبًا روسيًا سميت "متلازمة كورساكوف" باسمه. في أواخر القرن التاسع عشر ، كان كورساكوف يتابع مرضى الكحول على المدى الطويل وبدأ في ملاحظة انخفاض في وظائف الذاكرة عنده .في المؤتمر الطبي الدولي الثالث عشر في موسكو في عام 1897 ، قدم كورساكوف تقريرا بعنوان: " شكل خاص من الأمراض العقلية بوجود التهاب الأعصاب التنكسية". بعد تقديم هذا التقرير تم صياغة المصطلح "متلازمة كورساكوف".
على الرغم من اكتشاف كل من المتلازمتين الاعتلال الدماغي الفيرنكي ومتلازمة كورساكوف بشكل منفصل ، إلا أنه عادة ما يشار إليهما تحت اسم واحد ، متلازمة فيرنيك-كورساكوف ، ويرجع ذلك إلى حقيقة أنهما جزء من نفس السبب ولأن بداية متلازمة كورساكوف تتبع عادة الاعتلال الدماغي الفيرنكي إذا تركت دون علاج.