فرفرية هينوخ-شونلاين

الأعراض والعلامات

تتميز فرفرية هينوخ-شونلاين بثُلاثية من الأعراض المُترابطة وهي فرفرية والتهاب المفاصل وألم بطني. تحدث الفرفرية في جميع الحالات، أما ألم والتهاب المفاصل في 80% والألم البطني في 62% من الحالات. يَعتبر البعض أنَّ النزف الهضمي هو العرض الرابع للمرض، حيثُ يحدث أحيانًا في 33% من الحالات، ولكن حدوثه ليس ضروريًا دائمًا، ويحدث بسبب انغلافٍ معوي. تظهر الفرفرية عادةً على الساقين والأرداف، ولكنها قد تظهر أيضًا على الذراعين والوجه والجذع. يكون الألم البطني على شكل مغص، وقد يصاحبه غثيان أو قيء أو إمساك أو إسهال، كما قد يكون هناك دم أو مُخاط في البراز. غالبًا ما تكون المفاصل المُتأثرة بالمرض هي الكاحل والركبة والمرفق، ولكن من المحتمل حدوث التهاب المفاصل في اليدين أو القدمين، فالتهاب المفاصل لا يؤدي للتآكل وبالتالي لا يسبب تشوهًا دائمًا. قد تتأثر الكلية في 40% من الحالات، وغالبًا على شكل بول دموي، إلا أنَّ رُبع هذه الحالات فقط تكون فيها كمية الدم في البول كافية لملاحظتها دون إجراء فحوصاتٍ طبية. قد يؤدي المرض لحدوث اضطراباتٍ في أعضاءٍ أُخرى، مثل الجهاز العصبي المركزي (الدماغ والحبل الشوكي) والرئتين، إلا أنَّ تأثر هذه الأعضاء أقل شيوعًا من تأثر الجلد والأمعاء والكلى.
تقريبًا جميع المرضى الذين تتأثر الكلى لديهم (40% من الحالات)، يكون لديهم أدلة (مرئية أو تظهر في تحليل البول) على وجود الدم في البول، كما تحدث بيلة بروتينية في أكثر من نصف الحالات، وتكون هذه البيلة في ثُمن الحالات شديدةً كفاية لإحداث المتلازمة الكلوية (انتفاخٌ عام بسبب قلة البروتينات في الدم). على الرغم من أنَّ هذه الأدلة في تحليل البول قد تستمر لفترةٍ طويلة، إلا أنَّ 1% من الحالات فقط يحدث لديهم مرض الكلى المزمن. قد يحدث ارتفاعٌ في ضغط الدم في بعض الحالات. يُساعد ارتفاع ضغط الدم وفقدان البروتين بالإضافة إلى إجراء خزعة للكلية، على توقع تطور المرض إلى مرضٍ كلويٍ مُتقدم. يكون البالغين أكثر عرضةً من الأطفال للإصابة بأمراض الكلى المتقدمة.

الفيزيولوجيا المرضية

فرفرية هينوخ-شونلاين هي عبارةٌ عن التهابٍ وعائي صغير تترسب فيه مُركبات الغلوبيولين المناعي A‏ (IgA) والمكون المتمم 3 (C3) على الشُرينات والوُريدات والشعيرات الدموية. يُفترض أنَّ الاستعداد الوراثي والتعرض لمولدات الضد يؤدي إلى زيادة مستويات الغلوبيولين المناعي A في الدورة الدموية، مع تنشيط إنتاج الغلوبيولين المناعي G‏ (IgG)، ثم تتفاعل هذه الغلوبيولينات مع بعضها البعض منتجةً مُركب يعمل على تنشيط المتممات، مع ترسبه في الأعضاء المُصابة، مسببًا رد فعلٍ التهابي مع التهابٍ وعائي.
كما هو الحال في اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A، فإنَّ المستويات المصلية للغلوبيولين المناعي A تكون مُرتفعة في فرفرية هينوخ-شونلاين، وأيضًا توجد نتائج متماثلة في خزعة الكلية، ولكن اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A يميلُ للحدوث في الشباب البالغين أما فرفرية هينوخ-شونلاين تميل للحدوث في الأطفال. أيضًا اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A يؤثر عادةً على الكلى، أما فرفرية هينوخ-شونلاين فهي مرضُ جهازي شامل، حيثُ تتضمن الجلد والأنسجة الضامة وكيس الصفن والمفاصل والقناة الهضمية والكلى.

التشخيص

يعتمدُ تشخيص فرفرية هينوخ-شونلاين على ظهور مجموعةٍ من الأعراض؛ وذلك لأنَّ عددًا قليلًا من الأمراض الأُخرى قد تسبب نفس الأعراض معًا. قد تُظهر تحاليل الدم ارتفاعًا في مستويات الكرياتينين واليوريا في حال تأثر الكلى، وقد يظهر ارتفاعٌ في مستويات الغلوبيولين المناعي A في حوالي 50% من الحالات، كما قد ترتفعُ نتائج البروتين المتفاعل-C ‏(CRP) وسرعة ترسب الدم (ESR)، ولكن جميع هذه التحاليل ليست خاصة بفرفرية هينوخ-شونلاين. قد يرتفع عدد الصفيحات الدموية أيضًا، وهذا يُساعد في تفريق فرفرية هينوخ-شونلاين عن غيرها من الأمراض التي يكون فيها انخفاضُ عدد الصفيحات الدموية هو المسؤول عن حدوث الفرفرية، مثل الفرفرية قليلة الصفيحات مجهولة السبب وفرفرية نقص الصفيحات التخثرية.
إذا كان هُناك شكٌ حول سبب حدوث الآفات الجلدية، فيُمكن إجراء خزعة من الجلد، بهدف تمييز الفرفرية عن غيرها من الأمراض التي قد تُسبب هذه الآفات مثل الالتهاب الوعائي بسبب وجود الغلوبيولينات البردية في الدم، وذلك لأنَهُ عند الاطلاع على الخزعة عبر المجهر يظهر التهاب الأوعية الصغيرة في الجلد، كما أنَّ التألق المناعي يحددُ وجود الغلوبيولين المناعي A والمكون المتمم 3 (بروتين ضمن جملة المتممة) في جدار الوعاء الدموي. على الرغم من هذا، إلا أنَّ المستويات الإجمالية للجملة المتممة في مصل الدم تكون طبيعية.
يُمكن التمييز بين الالتهاب الوعائي بفرط التحسس (HV) وفرفرية هينوخ-شونلاين (HSP) اعتمادًا على الأعراض الظاهرة. قامت مجموعةٌ بمقارنة 85 مريضًا بفرفرية هينوخ-شونلاين مع 93 مريضًا بالالتهاب الوعائي بفرط التحسس، حيثُ وُجدَ أنَّ 5 أعراضٍ تُشير إلى الإصابة بفرفرية هينوخ-شونلاين وهي: فرفريةٌ مجسوسة، ذبحة بطنية، نزيف في القناة الهضمية (ليس بسبب انغلافٍ معوي)، بولٌ دموي، عمر أقل من 20 عامًا. وجودُ ثلاثةٍ أو أكثر من هذه الأعراض يُشير إلى حساسية بمقدار 87% لتوقع وجود فرفرية هينوخ-شونلاين.
قد تُجرى خزعةٌ كلوية لتأكيد التشخيص أو لتقييم شدة المرض الكُلوي المُتوقع، وتتمثل نتائج هذه الخزعة في وجود زيادةٍ بترسيب الخلايا والغلوبيولين المناعي في مسراق الكبيبة (جُزءٌ من الكبيبة الكلوية، حيثُ يترشح فيه الدم)، كما تُوجد زيادة في خلايا الدم البيضاء مع ظهور الخلايا الهلالية. هذه النتائج لا يُمكن تمييزها عن تلك الموجودة في اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A.
قد تحدثُ فرفرية هينوخ-شونلاين بعد العدواى بالعقدية (مجموعة لانسفيلد A، انحلالية بيتا)، التهاب الكبد ب، فيروس الهربس البسيط، الفيروس الصغير ب19، الفيروس الكوكساكي، الفيروسات الغدانية، الملوية البوابية، الحصبة، النكاف، الحصبة الألمانية، المفطورة وغيرها. مُعظم الأدوية المرتبطة بفرفرية هينوخ-شونلاين تمتلك رد فعلٍ ذاتي التحساس، وتتضمن المضادات الحيوية فانكوميسين وسيفيوروكزيم، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين إنالابريل وكابتوبريل، والأدوية الديكلوفينية المضادة للالتهاب، بالإضافة إلى الرانيتيدين والستربتوكاينيز. وُثقت العديد من الأمراض المترافقة مع فرفرية هينوخ-شونلاين، وعادةً تحدث دون وجود رابطٍ مُسبب. في حوالي 35% فقط من الحالات يمكن أن يُعزى سبب حدوث هذه الفرفرية لأحد الأسباب السابقة.
السبب الدقيق لحدوث فرفرية هينوخ-شونلاين غير معروفٍ حتى الآن، ولكن مُعظم ملامح هذا المرض تحدث بسبب ترسب الأجسام المضادة غير الطبيعية في جدار الأوعية الدموية، مما يؤدي لحدوث التهابٍ وعائي. تكون هذه الأجسام المضادة من النوع الفرعي الأول للغلوبيولين المناعي A ‏(IgA₁) في المبلمرات، ولكنه من غير المعروف فيما إذا كان السبب الرئيسي هو فرطُ إنتاج هذه الأجسام المضادة (في السبيل الهضمي أو نخاع العظم) أو انخفاض إزالة الغلوبيولين المناعي A من الدورة الدموية. يُعتقد أنَّ التشوهات في جزيء ‏IgA₁ قد تُقدم تفسيرًا حول سلوكه الشاذ في فرفرية هينوخ-شونلاين وفي اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A. يتميز جزيء IgA₁‏ (وIgD) باحتوائه على 18 حمض أميني تكون منطقة مفصلية طويلة بين المناطق 1 و2 المثبتة للمتممة. يكون نصف الأحماض الأمينية من البرولين أما النصف الآخر فيتكون بشكلٍ أساسي من السيرين والثريونين، حيثُ تحتوي معظم السيرينات والثريونينات على سلاسل سُكرية دقيقة، والتي ترتبط عبر ذرات الأكسجين (O-ارتباط بالغليكوزيل). يُعتقد أنَّ هذه العملية تعمل على استقرار جزيء IgA وتجعله أقل عرضةً للتحلل البروتيني. يكون السكر الأول دائمًا هو N-أسيتيل-جالاكتوزأمين (GalNAc)، ويليه الجالاكتوزات وحمض السياليك. في اعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي A وفرفرية هينوخ-شونلاين تكون سلاسل السكر هذه ناقصة، والسبب الدقيق لهذه التشوهات غير معروف.

التصنيف

تُوجد معاييرٌ مُتعددة للتعرفِ على فرفرية هينوخ-شونلاين، وتتضمن تصنيف 1990 للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (ACR)، وتصنيف 1997 لمؤتمر إجماع تشابل هيل (CHCC). تُشير بعض التقارير أنَّ معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم أكثر حساسيةُ من معايير إجماع تشابل هيل.
ظهرت تصنيفاتٌ حديثة للتعرفِ على فرفرية هينوخ-شونلاين، وتتضمن تصنيف 2006 للجمعية الأوروبية لمكافحة الروماتيزم (EULAR) وتصنيف جمعية أمراض الروماتيزم عند الأطفال (PReS)، حيثُ تعتبر أنَّ وجود الفرفرية المجسوسة معيارٌ إلزامي، مع وجود عرضٍ واحدٍ على الأقل من الأمور التالية: ألمٌ بطني منتشر، ترسبٌ دائم في الغلوبيولين المناعي A (يُؤكد عن طريق الخزعة)، التهابٌ مفصلي حاد في أيٍ مفصلٍ بالجسم، تضرر الكلية (حيثُ يظهر من خلال وجود دم و/أو بروتين في البول).

التشخيص التفريقي

قد تحدثُ فرفرية هينوخ-شونلاين مع أعراضٍ غير مُعتادة (لانموذجية)، وهذا قد يؤدي إلى ارتباكٍ في تشخيصها أو خلطٍ مع أمراضٍ أُخرى مثل الشرى، والذئبة الحمامية الشاملة، ومرض المكورات السحائية، والتهاب الجلد الهربسي الشكل، والوذمة النزفية الحادة في الرُضع.

العلاج

اعتبارًا من عام 2017، فإنَّ الطريقة المُثلى لعلاج فرفرية هينوخ-شونلاين تبقى محلًا للجدل. يُمكن استعمال المسكنات مع آلام المفاصل والبطن، كما أنَّ العناية بالجرح ضرورية في حال حدوث موت بالجلد وتقرحات. من غير المؤكد ما إذا كانت فرفرية هينوخ-شونلاين تحتاجُ إلى علاجٍ أكثر من مجرد التحكم في الأعراض، حيثُ أنَّ معظم الناس لا يتلقون علاجًا بسبب ارتفاع معدل الشفاء التلقائي. يختلف الخبراء فيما إذا كان يجب استعمال الكورتيكوستيرويدات كعلاجٍ روتيني مع فرفرية هينوخ-شونلاين، ولكن على الرغم من هذا، إلا أنهُ إذا أُعطيت الكورتيكوستيرويدات مُبكرًا في نوبة المرض، فإنَّ مدة الأعراض قد تُصبح قصيرة ومن الممكن أن يتحسن ألم البطن بشكلٍ ملحوظ، وأيضًا قد تقل فرصة حدوث مشاكل الكلى الشديدة. أُجريت مراجعة منهجية حول استعمال الستيرويدات في العلاج، إلا أنها لم تجد أي دليلٍ على فعالية العلاج بالستيرويدات (بريدنيزون) في تقليل احتمال الإصابة بأمراض الكلى على المدى الطويل.
عند وجودِ أي دليلٍ على تفاقم ضرر الكلى فإنهُ عادةً ما تُجرى خزعة كلوية، ويعتمد العلاج المُتبع على نتائج الخزعة، حيثُ يمكن استعمال علاجاتٍ متنوعة ما بين ستيرويدات تُعطى عبر الفم إلى مزيجٍ وريدي من الميثيلبريدنيزولون (ستيرويد) وسيكلوفوسفاميد وديبيريدامول ثُم يليها البريدنيزون، كما يُمكن استعمال مجموعاتٍ أُخرى تتضمن ستيرويدات/آزاثيوبرين، وستيرويدات/سيكلوفوسفاميد (مع أو بدون هيبارين ووارفارين). أحيانًا تستعمل المعالجة بالغلوبيولين المناعي (IVIG).
لا يُوجد أي دليل جيد على أنَّ علاج الأطفال الذين يعانون من فرفرية هينوخ-شونلاين بالأدوية المضادة للصفيحات يمنع ضرر الكلى المستمر. كما لا يوجد أيضًا أي دليلٍ على أن علاج الأطفال أو البالغين باستخدام السيكلوفوسفاميد يمنع الإصابة بأمراض الكلى الشديدة. لا يوجد أي مُبرر لاستعمال العلاج بالهيبارين.

مآل المرض

يكون المآل العام للمرض جيدًا في معظم المَرضى، حيثُ يُشفى معظمهم خلال 4 أسابيع من حدوث المرض، كما أظهرت إحدى الدراسات أنَّ الشفاء من المرض يحدث في 94% من الأطفال و89% من البالغين، وقد يحتاج بعضهم إلى العلاج. في الأطفال دون سن العاشرة، قد تتكرر الحالة في حوالي ثُلث الحالات، وعادةً ما يكون في غضون أربعةِ أشهر من الظهور الأولي للمرض. تكرار حدوث المرض أكثر شُيوعًا عند الأطفال الأكبر سنًا والبالغين.

تأثر الكلى

تتأثر الكلى في البالغين وتتطور الحالة إلى مرضٍ كلوي انتهائي (ESKD) أكثر من الأطفال. في سلسلةٍ من  37 مريضًا في المملكة المتحدة، فإنَّ 10 مرضى (أي 27%) تطورت الحالة لديهم إلى مرضٍ كلوي مُتقدم. يُعتبر حدوث البيلة البروتينية وارتفاع ضغط الدم، مع ظهور علاماتٍ مرضية مميزة (تغييرات هلالية، تليفات خلالية، ضمور أنبوبي) من النقاط المُهمة لتوقع تطور المرض. حوالي 20% من الأطفال الذين تظهر لديهم علاماتٌ كلائية أو كلوية يعانون من ضعفٍ كلوي دائمٍ طويل الأمد.
ترتبط نتائج الخزعة الكلوية مع شدةِ الأعراض: أولئك الذين يعانون من بيلةٍ دموية عديمة الأعراض قد يكون لديهم فقط تكاثرٌ مسراقي كبيبي بؤري بينما أولئك الذين لديهم بيلة بروتينية قد يكون لديهم تكاثرٌ خلوي أو حتى تكونٌ للهلاليات. يُعتبر عدد الكبيبات الهلالية عاملًا مهمًا في تشخيص ما إذا كان المريض سيصاب بمرضٍ كلوي مزمن.
في حالِ حدوث مرضٍ كلوي انتهائي، فإنَّ البعض قد يحتاج إلى ديال دموي أو ما يُعادله من علاجٍ كلوي بديل (RRT). إذا أُجريت عملية زراعة الكلى للمريض كعلاجٍ بديل، فإنَّ نسبة حدوث المرض في الكلى المرزوعة تبلغ حوالي 35% من الحالات، وفي 11% من الحالات فإنَّ عملية الزراعة سوف تفشل تمامًا، ويجب الانتظار لإجراء زراعة أُخرى.

الانتشار

حسب علم الوبائيات فإنَّ فرفرية هينوخ-شونلاين تحدثُ عادةً في الأطفال أكثر من البالغين، في الفترة العمرية ما بين 3-10 سنوات، ويعتبر سِن 5 سنوات العُمر المتوسط لظهور المرض. عادةً ما يحدُث هذا المرض بعد حدوث عدوى بالجهاز التنفسي العلوي. نصف المرضى المصابين دون سن السادسة، و90% دون سن العاشرة. نسبة حدوث هذا المرض في الأولاد ضعف نسبته في الفتيات. يبلغ معدل وقوع المرض في الأطفال حوالي 20 حالة لكل 100,000 طفل سنويًا، مما يجعله أكثر أنواع التهاب الأوعية الدموية شيوعًا في الأطفال.
قد تحدث حالات فرفرية هينوخ-شونلاين في أي وقتٍ على مدار العام، ولكن وجدت بعض الدراسات أنَّ حالاتٍ أقل تحدث خلال أشهر الصيف.

التاريخ

سُمي المرض نسبةً إلى إدوارد هاينريخ هينوخ (1820-1910)، وهو طبيبُ أطفالٍ ألماني ويكون ابن أخ موريتز هاينريخ رومبرغ، ومعلمهُ يوهان لوكاس شونلاين (1793–1864)، واللذان وصفا المرض في ستينات القرن التاسع عشر. قام شونلاين بالربط بين الفرفرية والتهاب المفاصل، أما هينوخ فربط بينها وبين التأثر الهضمي. كان الطبيب الباطني الإنجليزي وليام هيبيردين (1710–1801) قد وصف المرض عام 1802 وطبيب الجلد روبرت ويلان (1757–1812) قد وصفه عام 1808، وأُطلق عليه اسم مرض هيبيردين-ويلان (Heberden–Willan disease) ولكن هذه التسمية لم تعد مُستعملة الآن. يُعتبر ويليام أوسلر أول من تعرف على الآلية التحسسية لفرفرية هينوخ-شونلاين.