مراضة مشتركة

المراضة المشتركة  أو المراضة المترافقة  أو الإصابة المرضية المشتركة  في الطب هي وجود واحد أو أكثر من الاضطرابات أو الأمراض التي تتشارك مع مرض أو اضطراب رئيسي، بالإضافة إلى تأثير تلك الأمراض أو الاضطرابات. يمكن أن يحدث ذلك التشارك أو الترافق مع أمراض جسمانية أو سلوكية.
طبياً تعرف المراضة المشتركة او الاعتلال المشترك بأنها وجود اعتلال أو مرض إضافي أو أكثر بالتزامن مع مرض أو اعتلال أساسي أو مع تأثير تلك الأمراض أو الاعتلالات. هذه الأمراض قد تكون اختلالات نفسية أو عقلية كذلك.
على الصعيد الطبي قد يشير مصطلح الاعتلال المشترك إلى حالة طبية أو أكثر تتواجد بشكل مستقل و آني مع حالة أخرى و قد تشير أيضاً إلى حالة طبية أو أكثر ترتبط بالاعتلال الأساسي. حدث جدال في التشخيص النفسي حول أن هذا "الاستخدام غير الدقيق للغة قد يؤدي بالتالي إلى تفكير غير دقيق"و أن استخدام مصطلح المراضة المشتركة لا بد أن يُتجنب.

سجل الاعتلالات المشتركة - تعدد الأدوية(cps)

سِجّل  الاعتلالات المشتركة هو قياس بسيط يتكون من مجموع كل الاعتلالات المشتركة و كل العلاجات المتلازمة معها. لا يوجد ارتباط محدد بين الظروف الاعتلالية المشتركة و الأدوية المقابلة ،عوضاً عن ذلك يُعبّر عن العلاجات كانعكاس لشدة الظروف الاعتلالية المشتركة المتلازمة معها. و قد تم اختبار هذا النظام و اعتماده على نطاق واسع في المجموعات السكانية المصابة بالجروح و الكدمات مظهرا ترابطاً جيداً مع كل من معدلات الوفاة و الأمراض و عمليات الفرز والادخال للمستشفى. و من المثير للاهتمام أن ارتفاع مستويات الcps تلازمت مع انخفاض ملحوظ يقارب ال 90 يوماً في معدلات النجاة في الدراسة الأصلية على المجموعات المصابة بالجروح و الكدمات.

مقياس إليكسهوزر للاعتلال المشترك

تم تطوير مقياس إليكسهوزر للاعتلال المشترك باستخدام بيانات تمثيلية من قاعدة بيانات مشفى مجتمع في كاليفورنيا، إذ قام مقياس إليكسهوزر بتطوير قائمة من 300 اعتلال مشترك معتمداً على كتيب تصنيف الأمراض الدولي ICD 9 ، كما لم يتم تبسيط الاعتلالات المشتركة إلى معايير لأن كل اعتلال مشترك أثر على النتائج بشكل مختلف بين مجموعات المرضى المختلفة.
ترتبط الاعتلالات المشتركة المعرّفة في مقياس إليكسهوزر بشكل ملحوظ مع معدلات الوفاة داخل المستشفى و تتضمن كلا من الظروف الحادة و المزمنة. قام فان والرفين باستقاء و استصلاح معيار لاعتلالات إليكسهوزر المشتركة قام فيه بتلخيص خطر المرض و تمكن من خلاله من تمييز معدلات الوفاة داخل المستشفى. و كما يُظهر التحليل المقارِن و المراجعة الجهازية أن من بين معايير الاعتلالات المشتركة فإن معيار إليكسهوزر هو متنبئ أفضل بالخطورة، بعد 30 يوما من الاستشفاء على وجه الخصوص.

المجموعة ذات الصلة بالتشخيص (DRG)

المرضى المصابون بمرض أكثر خطورة يتطلب المزيد من موارد المستشفى من المرضى الذين يعانون من مرض أقل خطورة، على الرغم من أنهم يدخلون إلى المستشفى لنفس السبب. وإدراكا لهذا، المجموعة ذات الصلة بالتشخيص (DRG) انشقت بعض  يدويا DRGs على أساس وجود تشخيص ثانوي لمضاعفات معينة أو التواكب المرضي (CC). الأمر نفسه ينطبق على مجموعات الموارد الرعاية الصحية (HRGs) في المملكة المتحدة.

الصحة العقلية

في كل من الطب النفسي و علم النفس و استشارات الصحة العقلية يشير مصطلح الاعتلال المشترك إلى وجود أكثر من تشخيص في فرد واحد في الوقت عينه، إلا أن الاعتلال المشترك لا يشير علي أية حال في تصنيف الطب النفسي بالضرورة إلى و جود عدة أمراض بل يعكس بدلاً من ذلك عدم قدرتنا الحالية على تقديم تشخيص واحد يشمل كل الأعراض.  يعتبر الاضطراب الاكتئابي أكثر الامراض الاعتلالية شيوعا في محورDSM  الأول. يُنتقد المحور الثاني من اعتلالات الشخصية عادة لأن معدلات الاعتلالات المشتركة خاصته متطرفة في الارتفاع إذ تقارب 60% في بعض الحالات مظهرة للنقاد احتمالية أن هذه التصنيفات للأمراض العقلية هي على درجة من عدم الدقة في التحديد ليتم اعتمادها لأهداف تشخيصية و استخدامها لتقرير الطريقة المثلى للعلاج المخصَّص.
تم تقديم مصطلح الاعتلال المشترك على يد فننستين للتعبير عن تلك الحالات التي ظهرت فيها حالة سريرية إضافية مفردة خلال الطور السريري لمريض يعاني من اعتلال معياري و على الرغم من أن استخدام المصطلح غدا شائعاً في الطب النفسي إلا أن استخدامه للتعبير عن تزامن تشخيصين نفسيين أو أكثر يُعتبر استخداماً غير صحيح لأنه و في معظم الحالات لا يكون واضحاً إن كان تشخيصٌ ما مرافقٌ يعكس حقاً وجود حالات سريرية منفردة أم أنه يشير إلى تجليات عدة لحالة سريرية مفردة. و قد تم جدال هذا لأن"استخدام اللغة غير الدقيق يقود إلى تفكير غير دقيق و عليه فإن استخدام مصطلح الاعتلال المشترك يجب على الأغلب تجنبه".

نشأة المصطلح

عمّم الاطباء منذ عدة قرون مضت صلاحية أسلوب معقد في تشخيص الأمراض وعلاج المرضى، على اي حال فإن الطب الحديث الذي يفاخر باتساع أساليبه التشخيصية وتنوع طرقه العلاجية يؤكد بشدة على التحديد. أنشأ هذا التشديد تساؤلاً حول امكانية تقييم حالة مريض يعاني من عدد من الاعتلالات في آن وحول إمكانية تقييم حالة مريض وحول من اين البدءٌ واي مرضٍ يتطلب علاجاً أولياً ولاحقاً ظلت هذه الاسئلة لعدة سنوات معلّقة بلا إجابة حتى عام 1970 حين جاء الطبيب والباحث الأمريكي أ.د.فنستين بمصطلح الاعتلال المُشترك . وُضّح ظهور المصطلح على يد فنستين مستخدماً مثال مريضٍ يعاني جسدياً من حمّى روماتزمية مكتشفاً اسوأ حالةٍ للمريض الذي كان يعاني من عدة امراض. بعد وقتٍ وافٍ من اكتشافه، غدا الاعتلال المشترك منهجاً علمياً بحثياً منفصلاً في عدة فروع من الطب.

تطور المصطلح

حالياً، لا يوجد اي مصطلح متفق عليه للاعتلال المشترك، يقدمُ بعض المؤلفين معانٍ مختلفة لكل من الاعتلال المشترك والاعتلالات المتعددة معرفين الأول على أنه وجود عدد من الأمراض المرتبطة ببعضها عبر آلية مرضية مثبتة والثاني على أنه وجود عدة اعتلالات في مريض دون أي ارتباطات عبر آليات مرضية مثبتة حتى اللحظة .  قام آخرون بالتأكيد على أن الاعتلالات المتعددة خليط من الأمراض المزمنة أو الحادة والأعراض العيادية في فرد ولا يشددون على الاختلاف او التشابه في طريقة نشوء تلك الامراض  (pathogenesis). على أي حال فإن التوضيح الاساسي للمصطلح قُدِّم على يد هـ.س.كريمر والسيد م.فان دين آكر محددين الاعتلال المشترك على انه خليط من إثنين أو أكثر من الأمراض المزمنة المرتبطة مرضياً او المتواجدة في مريض واحد بشكلٍ مستقل عن نشاط أي منها في المريض.

الطب النفسي

وجدت دراسة واسعة الانتشار لعلم الامراض الجسدية والذهنية مكاناً لها في الطب النفسي. سَخَّرَ ا.جنسن (1975)، ج.هـ.بويد (1984)، و.س.ساندرسون (1990)، ي.ل.نللر(1993)،د.ل.روبيرز(1994)،  أ.ب. سمولفيتش (1997)  وغيرهم من الأطباء النفسيين ذائعي الصيت الكثير من الساعات لاكتشاف عدد من الاعتلالات المشتركة في مرضى يعانون من أكثر الاعتلالات النفسية تنوعاً.  طور هؤلاء الباحثون النماذج الأولية للاعتلالات المشتركة، درست بعض هذه النماذج الاعتلال المشترك بصفته تواجد أكثر من مرض في فرد خلال فترة محددة من الحياة، فيما قام آخرون بتفصيل احتمال التقاط فرد مصاب بمرض ما لاعتلالات أخرى.

الطب العام

تم بحث تأثير الاعتلال المشترك على التقدم السريري للاعتلال الجسدي الأساسي، كفاءة العلاج الطبي على كل من التوقع الفوري و التوقع  طويل الأمد لتطور المرض للمريض على يد عدد من الأطباء والعلماء الموهوبين من شتى المجالات الطبية في عدة بلدان حول العالم منهم: م.ه. كابلان (1974)،  ت. بينكوس (1986)،  تشارلسون (1987)،  تشيليفيس (1993)،  كريمر (1995)،  فان دن عكر (1996)،    أ.ى غريمبي (1997)،  غرينفيلد (1999)،  م. فورتين (2004) و(2004) أ. فانيس،   س. هادون (2005)،  لازبنيك (2005)،  فيرتيكن(20 08)،  كوفي (2008)،  بايلوف  (2009)،   لوتشيخن (2010)  وغيرهم الكثير.

الانتشار  (الوبائية)

يتسع انتشار الاعتلالات المشتركة بين المرضى في المستشفيات متعددة الحقول، أثناء طور المساعدة الطبية الابتدائية يعتبر المرضى المصابون بعدة  أمراض في آن مرضى طبيعيين عوضاً عن معاملتهم  كاستثناء،  إن منع وعلاج الأمراض المزمنة الذي أعلنته  منظمة الصحة العالمية  كأولوية في العقد الثاني من القرن العشرين قصد به  تحسين نوعية التعداد العالمي. هذا هو السبب وراء الميل لدراسات بحثية ووبائية على مستوى كبير في مختلف المجالات الطبية باستخدام بيانات إحصائية. في معظم  الأبحاث السريرية العشوائية يدرس المؤلفون مرضى بمرض دقيق واحد مما يجعل الاعتلال المشترك معيارا استثنائيا،  وهنا يكمن سبب صعوبة ربط  الأبحاث الموجهة نحو تقييم خليط من الأمراض الاحادية او المنفصلة مع أعمالٍ  حول البحث المتفرد في الاعتلالات المشتركة. ان غياب اسلوب علمي متفرد لتقييم الاعتلال المشترك يقود الي أخطاء في الممارسة السريرية . من الصعب عدم ملاحظة غياب الاعتلال المشترك في تصنيف الامراض الممثل في التصنيف الدولي للأمراض ICD.10

مقارنات سريرية مرضية

كل الأبحاث الاساسية في التوثيق الطبي الموجهة نحو انتشار الاعتلال المشترك وتأثير بنائيته تم التوصل إليها حتى عام 1995. اما عن المعلومات التي استخدمها الباحثون والعلماء العاملون في موضوع الاعتلال المشترك فقد كانت تأريخات لحالات   أو سجلات  للمرضى لدى المشفى أو توثيق  طبي محتفظ به من قبل أطباء العائلات او شركات التأمين او حتى في أرشيفات للمرضى في المنازل القديمة.
ان الطرائق المدرجة في تحصيل المعلومات الطبية تعتمد بشكل أساسي على خبرة ومهارة الأطباء القائمين على تشخيصات أكيدة سريرياً ومخبرياً و أدواتيا (instrumentally). لهذا تعتبر بالرغم من كفائتها شخصانية جدا. كما لم يتم تحليل أية نتائج ما بعد الوفاة لمريض باعتلالات مشتركه لاي من ابحاث الاعتلالات المشتركة.
قد قال البرفيسور م.ي مدروف مرة "انه من واجب كل طبيب أن يقوم بتشريح  جثة المرضى الذين عالجهم ". تشريح الجثة يمكنك من تحديد بناء الاعتلال المشترك بالضبط كما يمكنك من تحديد سبب وفاة المريض بشكل مستقل عن عمره وجنسه والصفات المحددة بالجنس، لذا فإن البيانات الاحصائية لعلم أمراض الاعتلالات المشتركة المستقاة من هذه الجزئية خالية من الشخصانية.

البحث

أظهر تحليل بحث أسترالي دام عقدا من الزمن بناء على دراسة مرضى مصابين بـ 6 أمراض مزمنة واسعة الانتشار  ان نصف المرضى كبار السن  المصابين بالروماتيزم  مصابون بارتفاع الضغط كذلك ، 20 ٪ مصابون بأمراض القلب ، 14٪  مصابون بالسكري من النوع الكلي. اما عن مرضى الأزمة الصدرية فما يزيد عن 60٪ منهم اشتكوا من روماتيزم متكرر، 20 ٪ عانوا مشاكل في القلب و 16٪  مصابون بالسكري من النوع الثاني.
أما المصابون باعتلالات الكلى المزمنة فإن تكرار أمراض القلب التاجية يرتفع بمقدار 22٪ وفرصة ظهور حدث تاجي جديد هي  أعلى ب 3.4 مرات منها في المرضى غير المصابين  باعتلالات الكلى. يتماشى مع تطور أمراض الكلى المزمنة نحو مرض كلوي في مراحله النهائية المستدعية استبدال الكلى زيادة ظهور أمراض القلب التاجية  والموت المفاجئ نتيجة توقف القلب.
قام بحث كندي بدراسه 483 مصاب بالسمنة. اظهر البحث ان انتشار الأمراض المرتبطة بالسمنة كان اعلى  عند الإناث منها عند الذكور. كما وجد الباحثون أن ما يقارب 75٪ من مصابي السمنة كان عندهم أمراض مصاحبة ، في الغالب تضمنت عسر شحميات الدم والضغط و السكري من النوع الثاني . ومن الجدير بالملاحظة أن من بين المرضى الذين يعانون السمنة الشباب (18-29) تم العثور على أكثر من مرضَيْن مزمنين في 22٪ ذكور و 43٪ إناث.
الألم العضلي التلیّفي هو حالة اعتلالية مشتركة مع عدة أمراض أخرى منها على سبيل المثال لا الحصر: الاكتئاب القلق، الصداع ، متلازمة القولون العصبي، متلازمة التعب المزمن،  ذئبة حمامية مجموعية، التهاب المفاصل الروماتويدي الصداع النصفي و اضطراب الهلع.
يزداد عدد الاعتلالات  المشتركة مع العمر بنسبة 10 % حتى 19 عام وبنسبة تصل إلى 80 % في الأفراد الذين يزيد عمرهم عن الثمانين عاما. وتبعا للبيانات المبنية على تحليل 980  تاريخ لحالات مرضية على يد م.فورتن مأخوذة من الممارسة اليومية لطبيب عائلي  فإن الانتشار والاعتلالات  المشتركة يتراوح بين 69٪ للمرضى اليافعين  وما قد يصل إلى 93٪   بين الأفراد في منتصف العمر وما يقارب  98٪  من المرضى وكبار السن و في ذات الوقت يختلف عدد الامراض الأمراض المزمنة من 8،2 في المرضى اليافعين إلى 4،6  في المرضى  الأكبر سنا.
بناء علي بيانات روسية مبنية على دراسة أكثر من 3 آلاف تقرير ما بعد الوفاة  لمرضى عانوا  من اعتلالات جسدية لازموا المشافي لعلاج أمراض مزمنة فإن تكرار الاعتلالات المشتركة 94.2٪  .وقد صادف الأطباء  في المعظم خليطا من مرضين إلى 3 امراض وفي حالات نادرة لا تتجاوز 2.7٪   صادفوا مرضى يحملون خليط من 6 -8 أمراض في آن  واحد.
يظهر البحث ذو الأربعة عشر عاما المُجرى في بريطانيا على 883 مصابا بمرض قلة الصفائح مجهول السبب أن هذا المرض مرتبط  بعدد لابأس به من الامراض الجسدية وفي بناء الاعتلال المشترك لهؤلاء المرضى كانت أكثر الاعتلالات تواجدا هي  الأورام الخبيثة، أمراض الجهاز الحركي، امراض الجلد والجهاز البولي التناسلي والمضاعفات النزفية  والأمراض المناعة الذاتية الأخرى والتي تتجاوز احتمالية تطورها خلال السنوات الخمس الأولى من المرض الاوليّ حدود ال5٪.
في بحث أجري علي 196 حالة من سرطان الحنجرة تبين  أن معدلات النجاة  للمرضى في مراحل مختلفة من السرطان  تختلف اعتمادا على وجود أو غياب الاعتلالات المشتركة، ففي المرحلة الأولى من السرطان تصل معدلات النجاح بوجود اعتلالات مشتركة إلى 17 بالمائة وفي غيابها إلى 83٪ ، أما في المرحلة الثانية فمعدلات البقاء على التوالي هي 14٪ 76٪، وتظهر في المرحلة الثالثة بنسبة  28 ٪ و 66٪ ، أما في المرحلة الرابعة فهي 0 بالمائة وخمسين بالمائه على التوالي. على العموم فإن معدلات النجاح لدى مرضى سرطان الحنجرة المصابين باعتلالات مشتركة ينخفض بما نسبته 59٪ عن أولئك غير المصابين بها.
باستثناء المعالجين والأطباء العموميين، فإن الاعتلال المشترك هي ايضا  مشكلة عادة ما تواجه من قبل المتخصصين . للأسف نادرا ما يعطون الانتباه إلى وجود مجموعة واسعة من الاضطرابات في مريض واحد ومعظمهم  يخصصون علاجا محددا لأمراض تخصصهم. اختصاصيو المسالك البولية ،وأمراض النساء ،و الأنف والحنجرة، و العيون ،والجراحون وغيرهم من المتخصصين يذكرون في كثير من الأحيان المرض المرتبط بمجال تخصصهم دون اكتشاف الأمراض المصاحبة الأخرى التي تكون من اختصاص غيرهم. [بحاجة لمصدر]
استنادا إلى البيانات السريرية والعلمية المتاحة، من الممكن أن نستنتج أن الاعتلال المشترك لديه مجموعة من الخصائص التي تصفه بأنه حالة غير متجانسة تعزز من خطورة الحالة وتفاقم احتمالات المريض. يرجع ذلك إلى مجموعة واسعة من الأسباب التي تسبب ذلك الطابع غير المتجانس للاعتلال المشترك.

التشخيص

لا يوجد أدنى  شك في أهمية الاعتلالات  المشتركة و لكن كيف يمكن تقييمها أوقياسها في مريض ما؟

مثال سريري

استدعت المريضة س ذات ال73 عاما الإسعاف، بسبب ألم مفاجئ ضاغط في الصدر، وقد عُلم من تاريخ الحالة أن المريضة قد عانت من أمراض القلب التاجية لعدة سنوات، كما قد عانت في أوقات سابقة من آلام مشابهة إلا أنها كانت سرعان ما تختفي بعد بضع دقائق من تناولها لحبوب تحت اللسان من النترات العضوية، أما هذه المرة فإن الألم لم يتوقف حتى بعد تناول المريضة لثلاث حبات من النايتروجلسيرين، كما قد عُلم من تاريخ الحالة أن المريضة قد عانت خلال السنوات العشر السابقة من احتشاء عضلة القلب مرتين، كما عانت من أحداث وعائية دماغية حادة قبل 15 عاما، وبعيدا عن كل هذا تعاني المريضة من ارتفاع ضغط الدم، السكري من النوع الثاني مترافقا مع اعتلال الوحدات الكلوية، الورم العضلي الرحمي، حصى المرارة، هشاشة العظام، دوالي القدمين، و قد عُلم  كذلك أن المريضة تتناول بشكل منتظم عددا من منظمات الضغط و مدرات البول و منظمات السكر، كما عُلم أنها تتداوى بالستاتينات و مضادات الصفائح، كما خضعت في الماضي لاستئصال جزء من المرارة قبل 20 عاما، بالإضافة لاستخراج ورم بلوري تسبب به  الساد في العين اليمنى قبل 4 سنوات. تم إخضاع  المريضة لعناية قلبية حثيثة  في مشفى عام بعد تشخيصها باحْتِشاء كَامِلِ جِدارِ عَضَلة القَلْب. في أثناء الفحص تم تمييز أزوتيميا معتدل، فَقْر دم خفيف من نوع سَّوِيّ الكُرَيَّات ، بول بروتيني (بروتين في البول)، كما لوحظ ظهور انخفاض الكسر القذفي الوعائي الأيسر.

علاج المرضى ذوي الاعتلالات المشتركة

إن تأثير الاعتلال المشترك على كل من المضامين الطبية و التشخيص و تطور المرض و علاجه هو تأثير متعدد الأوجه و محدد لكل مريض. كما تؤثر العلاقات البينية لكل من المرض و العمر و تعدد استخدامات الأدوية بشكل عظيم على ظهور و تقدم المرض، كما تؤثر على شدة و خصائص المضاعفات و تقلل من جودة حياة المريض و تحد أو تصعّب عملية التشخيص الشفائي. يؤثر الاعتلال المشترك على تطور الحياة و يزيد احتمالية الوفاة كما يزيد وجوده أيام ملازمة السرير و الإعاقة، كما يعيق إعادة التأهيل و يزيد عدد المضاعفات بعد عملية جراحية و يرفع احتمالية التدهور في الأفراد المسنين.
يوجِب وجود الاعتلالات المشتركة أخذَها في الحسبان عند اختيار خوارزمية التشخيص و خطط العلاج  لأي مرض معطى. من المهم إعلام المرضى عن مستوى اعتلالاتهم الوظيفية و الحالة التشريحية لكل الأمراض المعرَّفة. في أي وقت يظهر فيه مرض أو أعراض مُلاحظة جديدة فإنه من الضروري الخضوع لفحص عميق للكشف عن الأسباب.  كما أنه من الضروري تذكّر أن الاعتلالات المشتركة تقود إلى تعدد الأدوية مما يجعل السيطرة على كفاءة العلاج أمرا مستحيلا و يزيد التكلفة المادية مما يؤدي إلى انخفاض الالتزام. في ذات الوقت، يعمل تعدد الأدوية ،خاصة في المرضى كبار السن، على زيادة احتمال التطور المفاجئ لأعراض جانبية محلية و جهازية غير مرغوبة. هذه الأعراض الجانبية لا تؤخذ دائما بعين الاعتبار من قبل الأطباء لأنها تُعامل كظهور الاعتلالات المشتركة و تصبح كنتيجة سببا لوصف المزيد من الأدوية خاتمةً هذه الدائرة الأثيمة. يتطلب العلاج المتزامن لعدة أمراض احتواءً صارما لتوافق الأدوية و التزاما مفصلا لقواعد العلاج الدوائي بناءً على مبادئ إ.م تارفي و التي تنصّ على أن" كل دواء غير موصوف هو دواء ممنوع الاستعمال" كما قال ب.إ فوتشال أيضا " إن كان هنالك دواء لا يملك أية أعراض جانبية فعلى الفرد أن يفكر إن كان يملك تأثيرا على الإطلاق"
أظهرت دراسة للمرضى المقيمين  في مشفى في الولايات المتحدة عام 2011  أن وجود مضاعفة أساسية أو اعتلال مشترك تزامنَ مع احتمالية مرتفعة في شَغل وحدة الرعاية الحثيثة، متراوحة بين تغيير يمكن إهماله لاحتشاء عضلة القلب الحاد مع اعتلال مشترك إلى ما يقارب احتمالية زيادة تصل إلى 9 أضعاف في حالة استبدال مفصل أساسي مع اعتلال مشترك.