نفاخ تحت الجلد

الصدمات

الحالات التي تسبب نفاخ تحت الجلد قد تنجم عن كل من الصدمات الحادة والنافذة؛ وغالبًا ما تحدث نتيجة لطعن أو جرح بطلق ناري. غالبًا ما يظهر نفاخ تحت الجلد في ضحايا حوادث السيارات بسبب قوة التحطم.
يمكن أن تسبب صدمات الصدر -وهي أحد الأسباب الرئيسية لنفاخ تحت الجلد- بدخول الهواء إلى جلد جدار الصدر من الرقبة أو الرئتين. عندما يتم ثقب الأغشية الجنبية، قد ينتقل الهواء من الرئتين إلى العضلات وأنسجة تحت الجلد لجدار الصدر. عند تمزق الحويصلات الهوائية للرئة، قد ينتقل الهواء تحت غشاء الجنب الحشوي (الغشاء المبطن للرئة)، إلى نقير الرئة حتى القصبة الهوائية، ثم إلى جدار الصدر.
قد تحدث هذه الحالة أيضًا عندما يقوم أحد الضلوع المكسورة بثقب الرئة؛ حيث يعاني 27% من المرضى الذين يعانون من كسور في الضلع أيضًا من نفاخ تحت الجلد. كسور الضلع قد تمزق غشاء الجنب الجداري أيضاً، وهو الغشاء الذي يُبطِن جدار الصدر الداخلي، مما يسمح للهواء بالهروب إلى أنسجة تحت الجلد.
كثيراً ما يظهر نفاخ تحت الجلد في حالات استرواح الصدر، وقد ينتج أيضًا عن استرواح المنصف (تواجد الهواء في تجويف التامور حول القلب).
استرواح الصدر الضاغط، والذي يتراكم الهواء فيه في التجويف الجنبي ويمارس ضغطًا على الأعضاء داخل الصدر، يجعل من الأرجح أن يدخل الهواء إلى الأنسجة تحت الجلد من خلال غشاء الجنب الممزق بواسطة ضلع مكسور. ولكن عندما ينتج نفاخ تحت الجلد عن استرواح الصدر، قد يدخل الهواء في الأنسجة بما في ذلك أنسجة الوجه أو الرقبة أو الصدر أو الإبطين أو البطن.
يمكن أن يحدث استرواح المنصف  لعدد من الأسباب. على سبيل المثال، شفط الأجسام الغريبة؛ مما يؤدي إلى نفاخ تحت الجلد عن طريق ثقب الشعب الهوائية أو عن طريق زيادة الضغط في الرئة المصابة بما يكفي لإحداث تفجر.
يعتبر نفاخ تحت الجلد(وخاصةً جلد الصدر) هي أولى علامات الرضح الضغطي، وهذا مؤشر على أن الرئة تعرضت لرضح ضغطي كبير. وبالتالي قد تحدث هذه الظاهرة في إصابات الغوص.
قد تتسبب الصدمة التي تحدث لأجزاء من الجهاز التنفسي بخلاف الرئتين، كتمزق الشعب الهوائية  في حدوث نفاخ تحت الجلد. قد ينتقل الهواء لأعلى إلى الرقبة من استرواح المنصف الناتج عن تمزق الشعب الهوائية، أو قد ينزل من القصبة الهوائية الممزقة أو الحنجرة إلى الأنسجة الرخوة الخاصة بالصدر. قد تحدث أيضًا مع الكسور في عظام الوجه، الأورام، أثناء نوبات الربو، عند استخدام مناورة هيمليك  وأثناء الولادة.
من المعروف أيضًا أن الإصابة بالعدّة الهوائية، والتي يتم تشغيلها بواسطة الهواء، تسبب نفاخ تحت الجلد، حتى الإصابات في الأطراف (الذراعين والساقين). يمكن أن يحدث أيضًا نتيجة تمزق المريء. عندما يحدث ذلك، يكون عادةً النفاخ علامة متأخرة على التمزق.

الإجراءات الطبية

نفاخ تحت الجلد هو نتيجة شائعة لأنواع معينة من الجراحة. على سبيل المثال؛ جراحة الصدر. قد يحدث أيضاً من عملية جراحية حول المريء، وعلى وجه الخصوص في الجراحات الطويلة. ومن بين الأسباب المحتملة الأخرى التهوية بالضغط الإيجابي لأي سبب من الأسباب وبأية تقنية والتي في كثير من الأحيان يكون حدوثه غير متوقع. قد يحدث أيضاً نتيجة لجراحات الفم، تنظير البطن، و بضع الغشاء الحلقي والدرقي.  في استئصال الرئة، حيث يتم إزالة الرئة بأكملها؛ قد تسرب الجذع الرئوية المتبقية بعض الهواء، وهي حالة نادرة ولكنها خطيرة للغاية مما يؤدي إلى تطور نفاخ تحت الجلد تدريجياً. قد يتسرب الهواء من الحيز الجنبي خلال بضع الصدر مسبباً نفاخ تحت الجلد. في حالات نادرة، يمكن أن تنتج الحالة عن جراحة الأسنان بسبب استخدام الأدوات عالية السرعة التي يتم تشغيلها بواسطة الهواء. تؤدي هذه الحالات عادةً إلى ظهور فوري لأعراض النفاح كالتورم في الوجه والرقبة بدون ألم، وغالباً ما يكون الهواء تحت الجلد مرئيًا على الأشعة السينية.
واحدة من الأسباب الرئيسية لنفاخ تحت الجلد بجانب استرواح الصدر، هو أنبوب الصدر الذي يعمل بشكل غير صحيح. وبالتالي، فإن نفاخ تحت الجلد غالباً ما يكون علامة على أن هناك خللاً في أنبوب الصدر. قد يكون مسدوداً أو خارج مكانه الصحيح. قد يكون من الضروري استبدال الأنبوب، أو عندما يتم تسريب كميات كبيرة من الهواء، يمكن إضافة أنبوب جديد.
بما أن التهوية الميكانيكية يمكن أن تزيد من استرواح الصدر، فإنها يمكن أن تجبر الهواء على التسرب إلى الأنسجة. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد في مريض التهوية؛ فإنه يدل على أن التهوية قد سببت استرواح الصدر. من الشائع أن يحدث نفاخ تحت الجلد من التنفس بالضغط الإيجابي.  سبب آخر محتمل هو تمزق القصبة الهوائية. قد تُصاب القصبة الهوائية أثناء ثقب القصبة الهوائية أو التنبيب الرغامي وقد تدخل كميات كبيرة من الهواء تحت الجلد. و يمكن أن يثقب الأنبوب الرغامي الرغامى أو القصيبات الهوائية مسبباً نفاخ تحت الجلد.

العدوى

يمكن أن يكون الهواء محاصراً تحت الجلد في حالات العدوى النخرية مثل الغنغرينا، والتي تحدث كعلامة متأخرة وفارقة في الغنغرينا الغازية. وسمة مميزة أيضاً في غنغرينا فورنير. يمكن أن تنتج أعراض نفاخ تحت الجلد عندما تُنتِج البكتيريا المعدية الغاز عن طريق التخمير. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب العدوى، فإن العلامات التي تشير إلى العدوى هي بدنية مجموعية، أي أنها قد انتشرت خارج الموقع الأولي للإصابة.

الأعراض والعلامات

تختلف علامات وأعراض نفاخ تحت الجلد التلقائي حسب السبب، ولكنها غالباً ما ترتبط  بتورم في الرقبة وألم في الصدر، وقد تشمل أيضًا التهاب الحلق وآلام الرقبة وصعوبة في البلع وأزيز وصعوبة في التنفس. قد تُظِهر صور الأشعة السينية الهواء في المنصف، وسط تجويف الصدر. من السهل الكشف عن الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد عن طريق جس الجلد الذي يغطي النفاخ. حيث تبدو وكأنها ورقة مناديل الورقية أو رايس كريسبيز. لمس هذه الفقاعات يتسبب في تحريكها وأحيانًا يؤدي إلى حدوث صوت فرقعة. قد تنفجر فقاعات الهواء عندما يتم جسها ولمسها، والتي هي غير مؤلمة في الواقع؛ وتظهر وكأنها عُقيدَات صغيرة عندما يتم تحسسها فوق الجلد. عادة ما تتورم الأنسجة المحيطة بـنفاخ تحد الجلد. عندما تتسرب كميات كبيرة من الهواء إلى الأنسجة، قد تؤدي هذه الحالة إلى انتفاخ الوجه بشكل كبير.  في حالات نفاخ تحت الجلد حول الرقبة، قد يكون هناك شعور بالامتلاء في الرقبة، وقد تتغير بحة الصوت. إذا كان نفاخ تحت الجلد شديداً بشكلٍ خاص حول الرقبة والصدر، فإن النفاخ قد يؤثر على التنفس. يمكن للهواء أن ينتقل إلى أجزاء كثيرة من الجسم، بما في ذلك البطن والأطراف، لأنه لا يوجد فصل في الأنسجة الدهنية في الجلد لمنع الهواء من التحرك.

الفسيولوجيا المرضية

الهواء قادر على العبور من المنصف و تجويف خلف الصفاق (الفراغ خلف التجويف البطني)إلى الأنسجة الرخوة للرقبة  لأن هذه المناطق متصلة على المستوى اللفافي. وأيضاً من الرئتين أو المجاري الهوائية المثقوبة، ينتقل الهواء إلى الأغماد المحيطة بالأوعية ومن ثم إلى داخل المنصف، والذي يمكن من خلاله أن يدخل إلى الأنسجة تحت الجلد.
يُعتَقَد أن نفاخ تحت الجلد التلقائي ناتج عن زيادة الضغوط في الرئة والتي تسببت في تمزق الحويصلات الهوائية. حيث ينتقل الهواء من الحويصلات التي تمزقت إلى النسيج الخلالي وعلى طول الأوعية الدموية للرئة، إلى المنصف ومن هناك إلى أنسجة الرقبة أو الرأس.

التشخيص

من السهل تشخيص الحالات الكبيرة من نفاخ تحت الجلد بسبب العلامات المميزة لهذه الحالة. في بعض الحالات، تكون العلامات خفية مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة. يُستَخدم التصوير الطبي لتشخيص الحالة أو تأكيد التشخيص باستخدام العلامات السريرية. في الصورة الإشعاعية للصدر، قد يظهر نفاخ تحت الجلد شاف للأشعة في النمط المتوقع على مجموعة العضلات الصدرية الكبرى. قد يتداخل الهواء في الأنسجة تحت الجلد مع التصوير الإشعاعي للصدر، مما يحجب ظروف خطيرة مثل استرواح الصدر. يمكن أن يقلل أيضا من فعالية الموجات فوق الصوتية في الصدر. من ناحية أخرى، بما أن انتفاخ الرئة تحت الجلد قد يظهر بوضوح في الأشعة السينية للصدر قبل أن يحدث استرواح الصدر، يمكن استخدام وجوده لاستنتاج ذلك من الإصابة الأخيرة. يمكن رؤية نفاخ تحت الجلد أيضًا في الأشعة المقطعية، مع ظهور الأكياس الهوائية كمساحات مظلمة. التصوير المقطعي حساس لدرجة أنه يجعل من الممكن العثور على البقعة الدقيقة التي يدخل منها الهواء إلى الأنسجة الرخوة.
إن وجود نفاخ تحت الجلد في شخص يبدو مريضاً وحمياً بعد نوبة من القيء متبوعاً بألم في الصدر الأيسر يوحي بتشخيص متلازمة بورهاف، وهي حالة طارئة تهدد الحياة ناجمة عن تمزق المريء القاصي.

العلاج

نفاخ  تحت الجلد عادةً ما يكون حميداً. معظم الوقت لا تحتاج الحالة نفسها إلى علاج (على الرغم من الظروف التي قد تنجم عن ذلك)؛ ومع ذلك، إذا كانت كمية الهواء كبيرة، فقد تتداخل مع التنفس وتصبح غير مريحة للمريض. تتطور الحالة من حين لآخر إلى حالة "نفاخ تحت الجلد كبير" وهو أمر غير مريح ويتطلب تصريفًا جراحيًا. عندما تصبح كمية الهواء التي يتم دفعها من الشعب الهوائية أو الرئة ضخمة، تنتفخ الأجفان لدرجة تمنع المريض من الرؤية؛ حيث تحدث هذه الحالة عادةً بسبب استخدام ضغط مجرى التنفس الإيجابي. أيضًا قد يؤدي ضغط الهواء إلى إعاقة تدفق الدم إلى هالة الثدي والجلد في كيس الصفن أو الشفرين؛ وقد يؤدي إلى نخر الجلد في هذه المناطق.  هذه الحالات الأخيرة هي حالات عاجلة وتتطلب تخفيف ضغط الهواء بشكل سريع كافي.
في الحالات الشديدة من نفاخ تحت الجلد، يمكن وضع القسطرة في نسيج تحت الجلد لتحرير الهواء. قد يتم إجراء جروح صغيرة أو ما تُسمى "فتحات التهوية" في الجلد لإطلاق الهواء. عندما يحدث نفاخ تحت الجلد بسبب استرواح الصدر، فإنه عادةً مايتم استخدام أنبوب الصدر للسيطرة على الحالة، حيث يساهم في إزالة مصدر الهواء الذي يَدخُل فضاء تحت الجلد. قد لا يقوم أنبوب الصدر بإزالة الهواء بسرعة كافية إذا زاد حجم الهواء تحت الجلد؛ لذلك قد يتم استبداله بأنبوب أكبر. يمكن أيضًا استخدام الشفط بالأنبوب لإزالة الهواء بشكل أسرع. يمكن مراقبة تطور الحالة عن طريق وضع علامات على حدود النفاخ بقلم خاص لوضع العلامات على الجلد.
بما أن العلاج ينطوي عادةً على التعامل مع الحالة المسببة الأساسية، لذا؛ حالات نفاخ تحت الجلد التلقائية قد لا تتطلب أكثر من الراحة في الفراش، والأدوية المسكّنة للسيطرة على الألم، وربما الأكسجين. تنفس الأكسجين قد يساعد الجسم على امتصاص الهواء تحت الجلد بسرعة أكبر.

المآل

لا يشكل الهواء في الأنسجة تحت الجلد عادةً تهديداً قاتلاً؛ حيث يتم امتصاص كميات صغيرة من الهواء بواسطة الجسم. بمجرد حل مشكلة استرواح الصدر أو استرواح المنصف الذي يسبب نفاخ تحت الجلد فإنه عادةً ما يختفي، مع أو بدون تدخل طبي. ومع ذلك؛ فإن نفاخ تحت الجلد التلقائي -وفي حالات نادرة- يمكن أن يتطور إلى حالة تهدد الحياة، ونفاخ تحت الجلد الذي يحدث بسبب التهوية الميكانيكية قد يؤدي إلى فشل التهوية.

التاريخ

تم تسجيل أول حالة نفاخ تحت الجلد عام 1850، حيث نتج النفاخ عن استرواح المنصف في مريض كان يسعل بشدة. في عام 1900، تم الإبلاغ عن أول حالة مسجلة لنفاخ  تحت الجلد التلقائي في أحد نافخي البوق في المشاة البحرية الملكية، والذي قاموا خضع لخلع أحد أسنانه، حيث تبين أن العزف على الآلة قد أجبر الهواء بالدخول عبر فتحة السن المخلوع حومنها إلى أنسجة وجهه. في السنوات الأخيرة تم الإبلاغ عن حالة في مستشفى جامعة ويلز لشاب كان يسعل بشدة مما تسبب في تمزق في المريء لينتهي بنفاخ تحت الجلد. تم توضيح سبب نفاخ تحت الجلد التلقائي بين عامي 1939 و 1944 من قِبَل ماكلين، مما ساهم في الفهم الحالي للفيزيولوجيا المرضية الخاصة بالحالة.