التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد

علامات وأعراض

قد يشكو الشخص الذي يعاني من التهاب الأقنية الصفراوية من ألم بطني (خاصة في الربع العلوي الأيمن من البطن)، والحمى واهتزاز لا يمكن السيطرة عليه والشعور بعدم الراحة (الضيق). قد يشكو بعض المرضي من (الاصفرار)اليرقان في الجلد وبياض العين).
و عادة ما تشمل النتائج النموذجية، الفحص البدني وفحص اليرقان وليونة الربع العلوي من البطن.(9) ثلاثية شاروت هي مجموعة من ثلاثة نتائج بحث مشتركة في التهاب القناة الصفراوية: ألم البطن واليرقان والحمى.(11). في الماضي افترض وجود هذه النتائج في 50-70 ٪ من الحالات، ولكن في الاونة الأخيرة، أبلغ عن تواتر ما بين 15-20 ٪. {12} توصل رينولد بنتاد الي نفس النتائج التي توصلت إليها شاروت، مع إضافة الصدمة الانتانية والتشوش الذهني. وتشير مثل هذه التشكيلة من الاعراض إلى تدهور الحالة وتطورها الي تعفن الدم ،الذي لا يزال أقل شيوعا(15)(17).
وقد تكون الاعراض غير نمطية في كبار السن، بل قد ينهارون مباشرة بسبب تسمم الدم من دون اظهار المظاهر التقليدية الأولية {18} أما هؤلاء الذين لديهم دعامة ساكن القناة الصفراوية (أنظر أدناه) لا يصابون باليرقان.(19)

اختبارات الدم

يظهر الفحص الروتيني للدم معالم الالتهاب الحاد (ارتفاع عددكريات الدم البيضاء ومستوي بروتين جي التفاعلي ) وعادة فحوصات وظائف الكبد(LFTs). في معظم الحالات يكون فحص LFTs متسقا مع ارتفاع إعاقة البيليروبين، والفوسفاتيز القلوية، وناقلة جلوتاميد البيتيد γ وفي المراحل المبكرة، قد يكون الضغط على خلايا الكبد هو السمة الرئيسية، وتشبه الاختبارات اختبارات التهاب الكبد، لكن مع ارتفاعات في ناقلة ألانين وناقلة الاسبارتاتي. {20}
وكثيرا ما تتم مزرعة الدم في الأشخاص المصابين بالحمى ودليل علي حالة عدوى حادة. وهذا ينتج البكتريا التي تسبب العدوي في 36 ٪ من الحالات. {22}ويحدث ذلك عادة بعد 24-48 ساعة من فترة الحضانة. وأيضا قد ترسل الصفراوية للمزرعة خلال ERCP (أنظر أدناه). معظم البكتيريا الشائعة المرتبطة بالتهاب القنوات الصفراوية التصاعدي هي عصيات سلبية الغرام :الاشريكية القولونية (25-50 ٪)و الكلبسيلة (15-20 ٪)والامعائية (5-10 ٪). من المكورات {القرمزيات} إيجابية الجرام تسبب المكورات المعوية 10-20 ٪. هناك نسبة صغيرة من الحالات ،خاصة في كبار السن وأولئك الذين خضعوا لعملية جراحية سابقة في النظام الصفراوي بسبب الكائنات اللاهوائية مثل الكلوستريديوم والفراجيليس والعصوانية. وفي العالم النامي قد ينجم التهاب الطرق الصفراوية أيضا عن طفيليات مثل الصفر الخراطيني ومتفرع الخصية الصيني. في الأشخاص المصابين بمرض الإيدز، يعرف عدد كبير من الكائنات الانتهازية كان معروفا لقضية الإيدز cholangiopathy ، ولكن الخطر قد تضاءل بشكل سريع منذ بدء تقديم علاجات فعالة للايدز. {23}

التصوير الطبي.

بالنظر إلى أن التهاب القنوات الصفراوية التصاعدي يحدث عادة في حالة عرقلة القناة الصفراوية، يمكن استخدام مختلف أشكال التصوير الطبي، لتحديد موقع وطبيعة هذه الاعاقة. وعادة يكون الاختبارالأول هو الموجات فوق الصوتية، حيث أنه متاح بسهولة أكثر {24} قد تظهر الموجات فوق الصوتية تمدد القناة الصفراوية وتحدد 38 ٪ من حصوات القناة الصفراوية، إلا أن الموجات الصوتية فقيرة نسبيا في تحديد المزيد من الحصوات أسفل القناة الصفراوية. قد تساعد الموجات فوق الصوتية في التمييز بين التهاب القنوات الصفراوية والتهاب المرارة، الذي تتشابه أعراضة مشابهة مع التهاب القنوات الصفراوية، ولكنه يظهر بشكل مختلف علي الموجات فوق الصوتية. {26} وأفضل اختبار هو التصوير بالرنين المغناطيسي الإشعاعي للقنوات الصفراوية (MRCP)، والذي يستخدم التصوير بالرنين المغناطيسي الطبي التشخيصي (MRI)، حيث لذلك حساسية مقارنة مع (ERCP) (27) ومع ذلك، ورغم استخدام MRCP، يمكن أيضا تفويت الحصي الصغيرة، ويعتمد ذلك على جودة مرافق المستشفى. {28}
معيار الذهب (أفضل اختبار متاح) لاختبار الانسداد الصفراوي، ولا يزال هو منظار القنوات المرارية والبنكرياسية المرجعي. (ERCP). ويتضمن استخدام المناظير (تمرير أنبوب عن طريق الفم إلى المريء والمعدة ومن ثم إلى الاثني عشر)، لتمرير قصيبة صغيرة الي القناة الصفراوية. وعند هذه النقطة يحقن التباين الإشعاعي لحجب مجرى الهواء، ويتم أخذ أشعة إكس للحصول على الانطباع البصري للنظام الصفراوي. من صورة بالمنظار للامبولة، يمكن للمرء أن يرى في بعض الأحيان أزرار لحمية من حصاة صفراوية متأثرة في القناة الصفراوية المشتركة، أو قذف واضح للصديد من فتحة القناة الصفراوية المشتركة. على صور أشعة إكس (المعروفة باسم التصوير الإشعاعي)، المرارة واضحة كمنطقة غير مظللة في محيط القناة. ولأغراض التشخيص، استبدل الآن ERCP بصورة عامة، حيث حل محله MRCP، ويستخدم ERCPفقط في الخط الأول مع المرضى أصحاب الحالات الحرجة التي لا تقبل التأخير لاجراء الاختبارات التشخيصية. وعلي كل، إذا كانت مؤشرات اشتباه التهاب القناة الصفراوية عالية، عادة ما يجري ERCP، لتحقيق الصرف من القناة الصفراوية المشتركة العرقلة. {29}
واذا اشتبه في أسباب أخرى غير الحصوات الصفراوية (مثل ورم)، قد يتم اجراء التصوير بالأشعة المقطعية والموجات فوق الصوتية بالمنظار EUS لتحديد طبيعة الإعاقة. ويمكن استخدام EUS للحصول على عينة (النسيج) من الكتل المشبوهة. {30} يمكن أيضا أن يحل EUS محل ERCP لتشخيص أمراض الحصوات، بالرغم من أن هذا يعتمد على اتاحته محليا. {32}

الأسباب

اعاقة القناة الصفراوية، التي عادة ما توجد في التهاب القناة الصفراوية الحاد، والتي، بشكل عام تحدث بسبب الحصوات، ومع ذلك، 10-30 ٪ من الحالات ترجع إلى أسباب أخرى مثل ،التضييق الحميد (تضييق القناة الصفراوية دون وجود ورم كامن)، وضرر ما بعد عملية جراحية أو تغيير هيكل القناة الصفراوية، مثل تضييق على موقع لالتحام (اتصال جراحي) والأورام المختلفة (سرطان القناة الصفراوية وسرطان المرارة وسرطان الامبولة من سرطان البنكرياس أو سرطان الاثنا عشر).{34} قد يعقد التهاب الأوعية الصفراوية الإجراءات الطبية للقناة الصفراوية، خاصة ERCP ولمنع ذلك، يوصي بأن هولاء الذين عليهم أن يمروا ب ERCP أن يستخدموا جرعة وقائية من المضادات الحيوية. {35}
وجود تصلب صفراوي دائم (على سبيل المثال في سرطان البنكرياس)، يزيد قليلا من خطر التهاب القناة الصفراوية، ولكن التصلب من هذا النوع، غالبا ما تكون هناك حاجة اليه للحفاظ على الصباغ الصفراوي للقناة الصفراوية من الضغط الخارجي. {36}

وصف المرض

تنتج الكبد الصفراء وتعمل للقضاء على الكولسترول والبيليروبين من الجسم، إضافة الي استحلاب الدهون لجعلها أكثر قابلية للذوبان في الماء وتساعد في الهضم. تتشكل الصفراء في الكبد بواسطة ليالي الكبدي العفجي (خلايا الكبد)، وتفرز في القناة الكبدية المشتركة. يتم تخزين جزء من الصفراء في المرارة بسبب الضغط الخلفي الذي تسببه (العضلة العاصرة)،، ويمكن أن يزول في وقت الهضم. تركز المرارة أيضا من مادة الصفراء، عن طريق امتصاص الماء والأملاح الذائبة منها. تصل كل المادة الصفراوية الي الاثني عشر (الجزء الأول من الأمعاء الدقيقة) من خلال القناة الصفراوية المشتركة وأمبولة فاتر. تقع عضلة مصرة قناة الصفراء علي مفترق الطرق لامبولة فاتر (الامبولة الكبدية البنكرياسية) والاثني عشر، وهي عضلة دائرية تسيطر على إطلاق افرازات كل من الصفراء والبنكرياس في الجهاز الهضمي. {37}
الشجرة الصفراوية عادة خالية نسبيا من البكتيريا بسبب الاليات الوقائية المعينة. تعمل عضلة مصرة قناة الصفراء كحاجز ميكانيكي. للنظام الصفراوي وعادة ضغط منخفض (18 الي 12 سم H2O )، ويسمح بتدفق الصفراء بحرية. التقدم المستمر لتدفق الصفراء في القناة يغسل البكتيريا، إذا كانت موجودة، الي الاثني عشر، ولا يسمح بانتقال العدوى. تركيب جزيءمادة الصفراء- الملح الصفراوي (40) والغلوبولين المناعي، يفرزه النسيج الطلائي من القناة الصفراوية وله أيضا دورا وقائيا.
لا يؤدي عادة لتلوث الجرثومي وحده، في عدم وجود انسداد، الي التهاب القناة الصفراوية. {42} ومع زيادة الضغط داخل المنظومة الصفراوية (أكثر من 20 cmH2O 44 الناتج عن انسداد في القناة الصفراوية يوسع المسافات بين الخلايا المبطنة للقناة ،ويجلب الصفراء الملوثة جرثوميالتتصل مع مجرى الدم. ويؤثر ذلك سلبا على وظيفة خلايا كوبفر، وهي خلايا البلاعم المتخصصة التي تساعد في منع البكتيريا من دخول نظام الصفراوي. وأخيرا، زيادة الضغط الصفراوي تقلل من إنتاج ايغا المناعي في الصفراء.{46} وينتج عن هذا تجرثم الدم (البكتيريا في مجري الدم)، ويسارع بمتلازمة الاستجابة الالتهابية (SIRS)، وتتألف غالبا من الحمى (غالبا مع القشعريرة)وتسرع القلب، وزيادة معدل التنفس وزيادة عدد خلايا الدم البيضاء، تسمي متلازمة الاستجابة الالتهابية في وجود مشتبه به أو مصاب مؤكد الإصابة بتعفن الدم.{47}. انسداد الصفراء نفسها يضعف جهاز المناعة، ويقلل من قدرته على مكافحة العدوى من خلال عرقلة وظيفة بعض خلايا جهاز المناعة(الكريات العدلات) وتعديل مستويات هرمونات المناعة (السيتوكين) {48}
وفي التهاب القناة الفراوية الصاعد، من المفترض أن تهاجر الكائنات الحية إلى الوراء حتى القناة الصفراوية نتيجة الانسداد الجزئي وانخفاض وظيفة العضلة العاصرة. وحول مصدر هذه البكتيريا، هناك نظريات مثل، من خلال بوابة الوريد أو التهجير من القولون، وتعتبر هذه النظريات أقل احتمالا. {50}

السوائل والمضادات الحيوية

يتطلب التهاب القنوات الصفراوية دخول المستشفى. يحقن المريض بسوائل الوريد، خاصة إذا كان ضغط الدم منخفضا، ويبدأ في استخدام المضادات الحيوية. وعادة تكون العلاج التجريبية مع مجموعة واسعة من المضادات الحيوية ضرورية حتى يعرف بالتأكيد العامل المؤدي للمرض وسبب الاصابة. وعادة يستخدم مزيج البنسلين وأمينوغليكوزيد، على الرغم من أن سيبروفلوكساسين أظهر فعليته في معظم الحالات، وقد يفضل علي الأمينوغليكوزيدات بسبب آثاره الجانبية الاقل. وغالبا مايضاف مترونيدازول في كثير من الأحيان خاصة لمعالجة العوامل الممرضة اللاهوائية، خاصة أولئك المرضي جدا أو المعرضين لخطر العدوى اللاهوائية. تواصل المضادات الحيوية لمدة اسبوع الي 10 أيام. {51} قد يتطلب الامر أيضا تلك الادوية التي ترفع ضغط الدم)رافعات التوتر الوعائي) لمواجهة انخفاض ضغط الدم. {52}

التنظير الداخلى

العلاج النهائي لالتهاب الاوعية الصفراوية هو تخفيف الانسداد الصفراوي الكامن. {53} وعادة يؤجل ذلك حتي 24-48 ساعة بعد الدخول، وعندما تستقر حالة المريض ويظهر بعض التحسن مع استخدام المضادات الحيوية، ولكن قد يحتاج إلى حالات الطوارئ في حالة اي تدهور مستمر، رغم العلاج الملائم، أو إذا لم تكن المضادات الحيوية فعالة الحد من علامات الالتهابات (الذي يحدث في 15 ٪ من الحالات). {55} {56}
منظار القنوات الصفراوية والبنكرياسية الرجوعي الأكثر شيوعا هو تصوير الاقنية الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الباطني ERCP هو النهج الأكثر شيوعا لفتح انسداد القناة الصفراوية. وينطوي هذا التنظير، (تمرير أنبوب الألياف البصرية الصغير من خلال المعدة إلى الاثني عشر)والتعرف علي أمبولة فاتر وادخال انبوب صغير في القناة الصفراوية. خفض المصرة هو عادة (اجراء شق في العضلة العاصرة للOddi بضع المصرة لتخفيف القيود على تدفق الصفراء من القناة، وللسماح بإدخال الأدوات اللازمة لاستخراج حصى المرارة التي تعرقل القناة الصفراوية المشتركة، وبدلا عن ذلك / أو بالإضافة الي ذلك، يمكن توسيع فتحة القناة الصفراوية المشتركة ببالون طبي. {58} وتتم ازالة الحصوات، اما بالسحب المباشر، أو عن طريق استخدام مختلف الأدوات بما فيها البالونات الطبية والسلال لصيد القناة الصفراوية من أجل سحب الحصوات إلى الاثني عشر. والعراقيل التي هي بسبب حصوات كبيرة قد تتطلب استخدام أداة باسم المفتت الميكانيكي للحصوات من أجل سحق الحصاة قبل إزالتها. {60} الانسداد الذي هي أكبر من أن يزال أو يكسر ميكانيكيا بالتنظير الباطني لتصوير الاقنية الصفراوية والبنكرياس ERCP، يمكن تفتيته خارج الجسم بالموجات التصادمية. وتستخدم هذه التقنية موجات الاهتزاز الصوتية خارج الجسم لتفتيت الحصي. {62} التقنية البديلة لا زالة الحصي الكبيرة جدا هي تفتيت الحصاة كهربائيا، حيث يدخل منظار صغير معروف باسم منظار الشعيرات الصفيرية عن طريق التنظير الباطني لاقنية الصفراوية والبنكرياس ERCP لتصوير الحصاة مباشرة. يستخدم ماسح ضوئي موجات الصدمة التي تفتت الحصاة المعرقلة. {64} ونادرا ما يحتاج الي بضع قناة الصفراء لاستكشاف القنوات الصفراوية (شق القناة المرارية)، التي يمكن القيام بها مع تنظير جوف البطن لإزالة الحصاة. {66}
تجسر المناطق المسدودة بدعامة، وهي أنبوب مجوف يحافظ علي بقاء القناة الصفراوية مفتوحة. تستخدم الدعامات البلاستيكية القابلة للإزالة في مرض الحصوة غير المعقد، بينما تستخدم حلقات التوسع الذاتي المعدنية ذات العمر الأطول إذا كان الانسداد نتيجة لضغط من ورم مثل سرطان البنكرياس. قد يترك مصرف لافرازات الجرح (أنف قصبي)، وهو أنبوب بلاستيكي يمر من القناة الصفراوية من خلال المعدة والأنف ويتيح استمرار تصريف الصفراء في المستقبل. وهو مماثل للانبوب الأنف - معدي، ولكنه يمر مباشرة في القناة الصفراوية المشتركة، ويمكن من القيام بسلسلة صور الأشعة السينية للاوعية الصفراوية أن تكون للتعرف على التحسن. يعتمد اتخاذ قرار تطبيق أي من الادوية المذكورة بشكل عام على خطورة المرض، والنتائج التصوير والفحوصات الاخري، وما إذا كان المريض قد تحسن مع العلاج بالمضادات الحيوية. {67} قد تكون بعض الادوية غير آمنة، إذا كان تخثر الدم ضعيفا، قد ترتفع مخاطر النزيف (وخاصة من بضع المصرة) مع استخدام أدوية مثل الكلوبيدوجريل (الذي يمنع تراكم الصفائح الدموية)، أو إذا كانت فترة البروثرومبين {طليعة الخثرين} طويلة بشكل ملحوظ. ولفترة بروثرومبين مطولة يستخدم فيتامين K. يمكن استخدام البلازما الطازجة المجمدة، للحد من نزيف خطر النزيف. {68}
قد يكون من الصعب الوصول بالمنظار إلى الانسداد الواقع (قرب محور الجسد) الي النظام الصفراوي، أو إذا كان ذلك يرجع لتضيق في التحام مفاغرة بين القناة الصفراوية والاثنا عشر أو الصائم.{69}(التي اجريت جراحيا). وفي مثل هذه الحالة قد يحتاج لتصوير الاقنية الصفراوية عن طريق الجلد PTC لتخفيف الضغط. ويتضمن ذلك تحديد القناة الصفراوية بواسطة الموجات فوق الصوتية ومن ثم تمرير أنبوب من خلال الجلد (عن طريق الجلد). {70} تصوير الاقنية الصفراوية عن طريق الجلد PTC يقوم به عادة أختصاصيي الاشعة. تصوير الاقنية الصفراوية عن طريق الجلد PTC له مضاعفات محتملة، لذلك، يفضل أحيانا أن تبذل محاولات أكثر لتصوير الاقنية الصفراوية والبنكرياس بالتنظير الباطني بواسطة أطباء أكثر خبرة. {71}
التلوث المستمر من القناة الصفراوية من القوالب المستقرة (كما قد يحدث في الحالات المزمنة مثل ورم رأس البنكرياس)، يتطلب الرصد الإشعاعي المتكرر وتغيير القوالب.(الدعامات) {72}

استئصال المرارة

ليست جميع الحصوات متورطة في التهاب الاوعية الصفراوية التصاعدي، فهو في الواقع ينشأ من المرارة، ولكن استئصال المرارة (إزالة المرارة جراحيا)، يوصى به عموما في الأشخاص الذين تم علاجهم من التهاب الاوعية الصفراوية بسبب مرض الحصوات. هذا يؤخر عادة حتى تحل جميع الأعراض، ويؤكد ERCP أو MRCP أن الحصى الصفراوية واضحة في القناة الصفراوية. {73} {74} {75}

الإنذار

يحمل التهاب الاوعية الصفراوية الحاد مخاطر وفاة كبيرة، وهو والسبب المؤدي الي صدمة لا رجعة فيها لفشل العديد من أجهزة الجسم (و مضاعفات محتملة لالتهابات حادة). {76} أدي تحسن التشخيص والعلاج الي خفض معدل الوفيات : قبل عام 1980، كان معدل الوفيات أكثر من 50 ٪، ولكن بعد عام 1980 كان بين 10-30 ٪. {77} المرضى الذين لديهم علامات فشل في أجهزة متعددة من الجسم، غالبا معرضون للموت، ما لم يخضعون للتصريف الصفراوي المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية النظامية. وتشمل أسباب الوفاة الأخرى التي تلي التهاب الاوعية الصفراوية الحاد، قصور القلب والالتهاب الرئوي. {79}
تشمل عوامل الخطورة التي تشير إلى ارتفاع خطر الوفاة، السن والاناث وتاريخ تليف الكبد وتضييق الصفراوية بسبب سرطان أو فشل كلوي حاد أو جود خراج في الكبد.{81} من بين المضاعفات التي تلي التهاب الطرق الصفراوية الحاد، الفشل الكلوي، وفشل الجهاز التنفسي، (عدم قدرة الجهاز التنفسي على أكسجة الدم و/ أو القضاء على ثاني أكسيد الكربون)، عدم نظمية القلب والتهاب الجروح والالتهاب الرئوي ونزيف المعدة والأمعاء ونقص تروية عضلة القلب (قلة تدفق الدم إلى القلب) مما يؤدي الي النوبات القلبية {82}

وبائيات المرض

في العالم الغربي، حوالى 15 ٪ من جميع الناس لديهم حصى في المرارة، ولكن الغالبية لا يدركون هذا الأمر، وليس لديهم أعراض. وخلال عشر سنوات سوف يعاني 15-26 ٪ من واحد أو أكثر من حلقات احليل البطن الصفراوي القولوني (ألم المغص، بسبب مرور حصى المرارة من خلال القناة الصفراوية في الجهاز الهضمي)، و2 - 3 % سيعانون من مضاعفات الانسداد والتهاب البنكرياس الحاد والتهاب المرارة أو التهاب الاوعية الصفراوية الحاد. {83} يزداد انتشار مرض الحصوة مع التقدم في العمر ومؤشر كتلة الجسم، (علامة البدانة). ومع ذلك، يزداد الخطر أيضا في أولئك الذين ينقص وزنهم بسرعة (مثلا بعد عملية جراحية لفقدان الوزن)، وذلك بسبب تغييرات تركيبة الصفرا، التي تجعلها عرضة لتشكيل الحصي. حصى المرارة قليلا، أكثر شيوعا في النساء عن الرجال، والحمل يزيد من المخاطر أكثر {85}

تاريخ المرض

كان الدكتور جان مارتن شاركو يعمل في مستشفى سلابترير في باريس، وفرنسا، ويعود اليه الفضل في التقارير المبكرة عن التهاب الاوعية الصفراوية، وكذلك اسم الثالوث الذي سمي به في 1877. {86} وأشار إلى الحالة المرضية ب "حمى الكبد". {87} {88} الدكتور بينيديكت، م. رينولدز، وهو جراح أميركي، جدد الاهتمام بالحالة المرضية في تقريره عام 1959 مع زميله الدكتور لام، ايفرت، داراغان وصاغ الخماسي المكافيء الذي يحمل اسمه. {89} وظلت حالة طبية تعامل عموما من قبل الجراحين مع استكشاف القناة الصفراوية واستئصال حصى في المرارة وظهور ERCP في عام 1968. {91} ينفذ أطباء الطب الباطني أو اختصاصيي الجهاز الهضمي التنظير ERCP. تبين في عام 1992 أن ERCP أكثر أمانا بشكل عام من التدخل الجراحي التهاب القنوات الصفراوية التصاعدي. {93}