ألم وهمي

علامات وأعراض

يظهر الألم الوهمي من خلال الإحساس في  الألم في جزء من الجسم الذي تمت إزالته.

علم الأوبئة

هناك علاقه ما بين ألم و الاحساس في الاطراف الوهميه ويجب التمييز بينهم . فالالم في الاطراف الوهميه يحدث بسبب بتر الطرف بينما الاحساس في الاطراف الوهميه يحدث بسبب نقص بالطرف منذ الولاده ،  اصابه في الحبل الشوكي ، او بتر الأطراف . من المرضى الذين تم بتر اطرافهم  يعانون  بشكل مباشر من  ألم في الاطراف الوهميه . 75٪ من الأفراد الذين يعانون من الم الاطراف الوهمي يشعرون به بعد انتهاء البنج ،25 ٪ من المرضى يعانون من الم الاطراف الوهمي بعد اسابيع من عملية البتر. وايضا جزء منهم يعاني من الاحساس في الاطراف الوهميه . لم يتم اثبات اي علاقه بالنسبه للعمر او الجنس بالم الاطراف الوهميه بينما تم اكتشاف علاقه ما بين طول الجذع و حالات الالم الوهمي فكل ما انخفض طول الجذع زادت حالات الالم الوهمي ولكن لم يتم اثباتها بشكل كامل .

الفيسيولوجيا المرض

تم استنباط الاسس العصبية للألم الطرف الوهمي  من النظريات والملاحظات التجريبية. لا يوجد معلومات كافيه عن  آلية حدوث آلام الوهمية ، فالعديد من النظريات تداخلت مع بعضها البعض إلى حد كبير. تاريخيا، كان يعتقد أن آلام الوهمية الشبحية تنشأ من ورم عصبي موجود على رأس الجزء المبتور . فمن الاعراض الجانبيه بعد العمليات الجراحيه حدوث الاورام بسبب نمو غير طبيعي في الالياف العصبيه المصابه. و على الرغم من أن الورم العصبي في المنطقة الجذعية تساهم في آلام الوهمية , الا أنها ليست السبب الوحيد. وذلك لأن المرضى الذين يعانون من نقص خلقي في أطرافهم في بعض الأحيان ، يختبرون آلام الوهمية الشبحية. هذا يدل على أنه ليس هناك سبب واضح للطرف المسؤول عن الأحاسيس المؤلمة.

آليات العصبيه الطرفيه

يتم تشكل ورم عصبي في النهايات المتضرره نتيجة البتر في الجذع و ينتج عنها رد فعل غير طبيعي ، وكان يعتقد تاريخيا أن يكون الورم السبب الرئيسي في حدوث آلام الوهمية . على الرغم من أن الورم العصبي قادر على المساهمة في الألم الوهمي , و لكن لا يتم القضاء على الألم بشكل تام حتى بعد استئصال الورم  . يعمل الورم على تحفيز انتاج ( c fiber ) الذي يعمل على زيادة آلام الوهمية، و لكن الالم يبقى مستمر حتى بعد توقف انتاج (fiber c)  من الورم  . ولذلك يعتقد أن الجهاز العصبي  المحيطي الأكثر تاثيرا على الم الطرف الوهمي .

آليات الحبل الشوكي

بالإضافة إلى آليات الطرفية،  فأن آليات العمود الفقري  لها تأثير  على آلام الوهمية. إصابة الأعصاب الطرفية يمكن أن يؤدي إلى اتلاف  (fiber c)  في الجذع الخلفي  للحبل الشوكي، وينتج عن ذلك عدم وجود للالياف و بالتالي حدوث تفرعات في  الصفائح العصبيه  . " في حالة حدوث ذلك، فان عدم وجود للالياف عند المدخلات يتم  الابلاغ على انه منبهات ضارة وينتج عن ذلك و انتاج للمادة P من الألياف Aβ  الذي يحفز الاستثارية في الحبل الشوكي  "  . وذلك يفسر سبب معاناة الافراد الذين يعانون من اصابات بالحبل الشوكي و بالتالي شهدو آلام الوهمية .

آليات المركزية  و تخطيط القشره الدماغيه

في ظل الظروف العادية، فإن  الدوائر العصبيه التي تحددها العوامل الوراثيه الموجوده في  الدماغ تبقى مستقرة إلى حد كبير في جميع مراحل الحياة. 
كان يعتقد، حتى قبل نحو 30 عاما، أنه لا تتشكل دوائر عصبية جديدة في ادمغة البالغين من الثدييات. وفي الآونة الأخيرة، قد أظهرت دراسات التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي في المبتورين اطرافهم  أن أغلبهم  شهدوا تغير في الدوائر القشرية الحركية.  اغلب حالات حدوث اعادة تنظيم الحركة حدثت كانتقال إلى الاسفل من قشرة اليد إلى مناطق بارزة من الوجه ،خاصة الشفاه . في بعض الاحيان هناك يحدث انتقال جانبي من القشرة الحركية لليد إلى القشرة المماثله للجهة الاخرى .في المرضى الذين يعانون من الألم الوهمية في أطرافهم، أعادة التنظيم كان كاف لاحداث تغييرفي الشفاه البارزه إلى مناطق باليد فقط خلال حركات في الشفاه.  كما وجد أن هناك علاقة ارتباط قوية بين حجم ألم الطرف الشبحي وإلى أي مدى حدث التحول من تمثيل القشرية من الفم إلى منطقة اليد. بالإضافة إلى ذلك، زادت الآلام الوهمية في مبتوري الأطراف العلوية، وكان هناك درجة أعلى من التحول و الانتقال الوسطي للمناطق الحركيه البارزه من الوجه. وهناك نظريات متعددة في محاولة لتفسير كيف الخارطه القشرية تحدث في مبتوري الأطراف، ولكن لم يتم الوصول إلى تفسير منطقي لذلك.

النسيج الغشائي العصبي

تقترح نظرية النسيج الغشائي العصبي  أن هناك شبكة واسعة تربط بين المهاد واللحاء، والقشرة والجهاز الحوفي. " وهي النظرية التي تتجاوز نظرية مخطط الجسم ويتضمن الإدراك الواعي لنفسه. وتقترح هذه النظرية أن الإدراك الواعي والنظرة إلى الذات ولدت في الدماغ عن طريق أنماط من المدخلات التي يمكن تعديلها من قبل المدخلات الحسية المختلفة.  هذه الشبكة محددة وراثيا  ، و يتم تعديلها في حياة الفرد في جميع المراحل من قبل مدخلات حسية مختلفه لتشكيل إشارة عصبية. الإشارة العصبية لجزء معين من الجسم هو الذي يحدد كيف يتم ملاحظة الادراك   .تشارك نظم المدخلات للاشارات العصبية بشكل اساسي بالانظمة الحسية الجسدية و الطرفية و المهادية القشرية . و تهدف نظرية النسيج الغشائي العصبي إلى توضيح الصلة بين بعض النشاطات المتكرره  المرتبطه بالالم  التي ينتج عنها  الالم الادراكي  المسبق و بالتالي  الالم الوهمي . استمرار الاشارات العصبية حتى بعد بتر الاطراف قد يكون السبب لما يشعر به المرضى من الاحاسيس الوهميه و الالم  و قد ينشأ الألم الوهمي من إعادة تنظيم غير طبيعي في النسيج الغشائي العصبي لعضو سابق الوجود .
هنالك تناقض كبير موجود في نظرية النسيج الغشائي العصبي لانها قد فشلت في توضيح لماذا التخلص من الاحاسيس الوهمية نادرا ما يزيل الالام الوهمية . كما أنها لا تعالج كيف يمكن للاحاسيس أن تنتهي من تلقاء نفسها و كيف أن بعض المبتورين لا يواجهون الأحاسيس الوهمية اطلاقا"  . بالاضافه إلى ذلك ، النظرية محدودة بشكل كبير و ذلك انها تاخذ بعين الاعتبار نطاقات واسعه للاسباب المؤدية لادراك آلام الطرف الوهمي .

المعالجة

قد استخدمت أساليب مختلفة لعلاج آلام الأطراف الوهمية. قد يصف الأطباء الأدوية للحد من الألم. وقد ثبت أن بعض مضادات الاكتئاب أو مضادات الصرع أن يكون لها تأثير مفيد على الحد من الألم الطرف الشبحي. بالاضافه للعلاج الطبيعي مثل التدليك الخفيف، التحفيز الكهربائي.
هناك العديد من خيارات العلاج المختلفة لآلام الأطراف الوهمية التي تم اكتشافها حديثا . معظم العلاجات لا تأخذ بعين الاعتبار الآليات الكامنة وراء آلام وهمية، وبالتالي فهي غير فعالة. ومع ذلك، هناك عدد قليل من الخيارات العلاجية التي ثبتت للتخفيف من حدة الألم  لبعض المرضى، ولكن خيارات العلاج هذه تكون عادة نسبة نجاحها أقل من 30٪.  ومن المهم أن نلاحظ أن هذه نسبة النجاح لا تتجاوز تأثير الدواء الوهمي. ومن المهم أيضا أن نلاحظ أن درجة إعادة تنظيم القشرية يتناسب مع آلام الوهمية الطرفية، أي اضطرابات في المناطق المبتورة قد يزيد الإحساس بالألم. "

علاج مربع المراه

نظرية مربع المرآة تسمح لوهم الحركة و اللمس في طرف مبتور عن طريق الحسية الجسدية و طريقة التحرك التي تجمع بين الوهم والحقيقة للطرف المبتور.  العديد من المرضى خاضوا تجربة الالم بسبب وهم الطرف المبتور المشدود, ولأن الطرف الوهمي المبتور ليس خاضعا للتحكم الطوعي للانسان, الرخوة للطرف الوهمي المبتور تصبح مستحيلة. هذه النظرية تقدم ان الطرف الوهمي المبتور يشعر بالشلل لانه لا توجد استجابة من الوهم إلى الدماغ لتأكيد حصول عكس ذلك. العالم فيليانور س راماتشاندران يؤمن ان الدماغ اذا حصل على استجابة تصورية ان الطرف المبتور قد تحرك, فإن الطرف الوهمي المبتور سيصبح غير مشلول او غير عاجز. بالرغم من ان استخدام نظرية المرآة اثبتت فعاليتها في بعض الحالات الا انه لم تلقى قبول عام على طريقة تطبيقها او نجاحها بعد. في دراسة تمت سنة 2010 عن ألم الطرف الوهمي المبتور, مارتن دييرز و طلابه الجامعيين وجدو ان "في التجربة التحكمية العشوائية التي استخدمت التصور الحركي التدريجي و تجربة المرآة, المرضى الذين يعانون من متلازمة  الألم الوهمي للطرف المبتور الصعبة قد ادت إلى انخفاض في الالم كما ادت إلى تحسن مهام استقبال العلاج تبعا إلى ستةاشهر وما بعد. هذه الدراسة وجدت ان نظرية المرآة لا تقدم نشاط ذهني كبير لدى المرضى ذوي الم الطرف الوهمي المبتور و استنتجت ان " الطريقة الأمثل لتبديل الألم و تمثيل الدماغ, و آلية الدماغ الكامنة تحت تأثيرات تمرين المرآة او التصور الحركي, لا تزال مبهمة او غير واضحة.
عدد من دراسات ابحاث على نطاق صغير اظهرت نتائج مشجعة, على الرغم من ذلك الا انه لا يوجد إجماع حالي على فعالية نظرية المرآة, مراجعات حديثة عن ابحاث ادبية قد نشرت من موسيلي و ايزيندام استنتجت ان الادلة الداعمة لنظرية المرآة مجرد أقوال او انها اتت من ابحاث ذات منهجية ضعيفة. في سنة2011, في نطاق مراجعات واسع لمقالات عن نظرية المرآة ل روثجانجل لخصت البحث الخالي كما يأتي:
"السكتة الدماغية هناك جودة متوسطة نوعا ما لأدلة على نظرية المرآة كتدخل اضافي يحسن تعافي وظائف الذراع, و ايضا جودة منخفضة من الأدلة فيما يتعلق بتقليل وظائف الطرف المبتور و الألم بعد الصدمة. جودة الأدلة في المرضى الذين يعانون من ظاهرة الالم الموضعي الحاد و الم الطرف الوهمي المبتور ايضا منخفض. النتائج الحاسمة لا يمكن معرفتها. القليل معروف فقط حول اي المرضى قد استجابو أكثر ما يكون من نظرية المرآة, وكيف ان هذه النظرية هي الأفضل ليتم استخدامها ام لا; مع الوصف الواضح لتدخل البروتوكولات يجب ان يتم التركيز على النتائج القياسية الناتجة و منهجة الاثار السلبية الناتجة".

علاج الدوائي

التقنيات الدوائية غالبا ما تكون متزامنه مع خيارات علاجيه اخرى . جرعة من العقاقير المضادة للألم يتم تقليل استعمالها عندما يتم دمجها مع تقنيات أخرى، ولكن نادرا ما يتم وقفها تماما. مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مثل امبرفلين ومسكرات قنوات الصوديوم،بشكل اساسي كاربامازيبين غالبا ما يستخدم لتخفيف الألم المزمن، ومؤخرا استخدمت في محاولة للحد من آلام الوهمية. ويمكن تحقيق تخفيف الألم أيضا من خلال استخدام المواد الأفيونية، الكيتامين، الكالسيتونين، والليدوكائين.

التقنيات الجراحية

التحفيز العميق للدماغ هو تقنية جراحية مستخدمه لتخفيف من ألام الطرف الشبحي. قبل الجراحة، يخضع المرضى لتقنيات تصوير الدماغ الوظيفية مثل المسح الضوئي PET (توضيح) و التصوير بالرنين المغناطيسي الوظيفي لتحديد مسار مناسب لمركز الالم . ويستخدم مخدر موضعي اثناء الجراحة لتجنب ردود الفعل المريض خلال العملية.
في دراسة أجراها بيطار وآخرون، تم وضع  ترددات اشعاعيه ناتجه من القطب بأربع مواقع مختلفه  موجودة في الدماغ.  ومن ثم تم تغيير مواقع الاتصال بشكل بسيط بحيث يشعر المريض باكبر تخفيف ممكن من الالم، ومن ثم تم تحديد موقع تحرير الالم الاقصى و زرع القطب الكهربائي في الجمجمة. بعد الجراحة الأولية و الثانوية تحت التخدير العام يتم زرع مولد النبض تحت الجلد في جيب الصدرية تحت الترقوة لتحفيز الكهربائي. وقد تبين أن جميع المرضى الثلاثة التي شملتها الدراسة قد تم تخفيف الآلام بشكل مرضي من التحفيز العميق للمخ، لم يتم القضاء على الالام بشكل نهائي ولكن تم تخفيضها بنسبة تزيد عن ال 50٪ .