نزف تال للوضع

التعريف

يعرف نزف ما بعد الولادة على أنه فقدان أكثر من 500 ميليلتر من الدم بعد الولادة المهبلية أو 1,000 ميليلتر من الدم بعد الولادة القيصرية في غضون الـ 24 ساعة الأولى بعد الولادة.

العلامات والأعراض

تشمل العلامات والأعراض في البداية: زيادة معدل ضربات القلب، وهبوط الضغط الانتصابي، وزيادة معدل التنفس. ومع فقدان المزيد من الدم قد تشعر النساء بالبرد، وقد ينخفض ضغط دمهن، وقد يصابن بالضيق أو اللاوعي.

الوقاية

عادة ما يستخدم الأوكسيتوسين مباشرة بعد ولادة الطفل لمنع النزف التالي للوضع. ويمكن استخدام الميزوبروستول في المناطق التي لا يتوفر فيها الأوكسيتوسين. ولا يقلل ربط الحبل السري في وقت مبكر من المخاطر بل يمكن أن يسبب فقر الدم في الطفل، وبالتالي لا ينصح به عادة.
الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من الولادة هي وسيلة لتقصير المرحلة بين وقت ولادة الطفل ووقت ولادة المشيمة، وهي المرحلة التي تكون فيها الأم معرضة لخطر النزف. وتشمل الإدارة الفعالة إعطاء الدواء الذي يساعد على انقباض الرحم قبل ولادة المشيمة عن طريق سحب الحبل السري بلطف وبطريقة مستمرة مع الضغط التصاعدي على أسفل البطن لدعم الرحم.
وهناك طريقة أخرى للإدارة النشطة، والتي لا يوصى بها الآن وهي الضغط على قاع الرحم. ولم يجد الاستعراض في ذلك الأسلوب أي بحث، كما ينصح بالسيطرة على جذب الحبل السري؛ لأن ضغط قاع الرحم يمكن أن يسبب الألم للأم. ويبدو أن استنزاف الحبل يقصر من مدة المرحلة الثالثة ويقلل من فقدان الدم، ولكن الأدلة حول هذا الموضوع ليست قوية بما يكفي لاستخلاص استنتاجات قوية.
كما يؤدي تحفيز الحلمة والرضاعة الطبيعية إلى إطلاق الأوكسيتوسين الطبيعي في الجسم، ولذلك يعتقد أن تشجيع الطفل على الرضاعة في الحال بعد الولادة قد يقلل من خطر النزف التالي للوضع للأم. ولم يجد الاستعراض الذي بحث في ذلك ما يكفي من البحوث الجيدة ليقول ما إذا كان تحفيز الحلمة يقلل من نزف ما بعد الولادة أم لا. ويلزم إجراء المزيد من البحوث للإجابة على هذا السؤال.

العلاج

تدليك الرحم هو خط أول بسيط للعلاج؛ لأنه يساعد الرحم على الانقباض للحد من النزيف. وعلى الرغم من أن الأدلة حول فعالية تدليك الرحم غير حاسمة، إلا أنه من الممارسات الشائعة بعد ولادة المشيمة.

الأدوية

الأوكسيتوسين عن طريق الوريد هو الدواء المفضل لنزيف ما بعد الولادة. ويمكن أيضا استخدام إرغوتامين.
يساعد الأوكسيتوسين الرحم على الانقباض بسرعة مع استمرار التقلصات لفترة أطول. وذلك هو الخط الأول لعلاج النزف التالي للوضع عندما يكون سببه هو عدم انقباض الرحم بشكل جيد. ويستخدم مزيج من سينتوسينون والإيرغومترين (وهو ما يسمى سينتومترين) عادة كجزء من الإدارة النشطة للمرحلة الثالثة من الولادة. كما يقلل سينتوسينون وحده من خطر النزف التالي للوضع. واستنادا إلى الأبحاث المحدودة المتاحة، فمن غير الواضح ما إذا كان سينتوسينون أو سينتوميترين هو الأكثر فعالية في منع النزف ولكن الآثار السلبية مع سينتومترين أسوأ، مما جعل سينتوسينون هو الخيار الأكثر جاذبية. ويجب حفظ الإرغوميترين باردًا وفي مكان مظلم بحيث يكون آمن للاستخدام، حيث يقلل من خطر النزف بعد الولادة عن طريق تحسين توتر الرحم بالمقارنة مع عدم إعطائه، ولكن لا بد من استخدامه بحذر؛ بسبب تأثيره الذي يرفع ضغط الدم ويسبب الألم فيما بعد.
المزيد من البحوث ستكون مفيدة في تحديد أفضل جرعات من الإرغومترين وسينتوسينون.
تكمن صعوبة استخدام الأوكسيتوسين في أنه يجب أن يبقى أقل من درجة حرارة معينة، مما يتطلب موارد، مثل الثلاجات التي لا تتوفر دائما وخاصة في ظروف منخفضة الموارد. ويمكن استخدام الميزوبروستول عندما لا يتوفر الأوكسيتوسين. فالميزوبروستول لا يحتاج إلى أن يبقى في درجة حرارة معينة، ويبدو البحث في فعاليته في الحد من فقدان الدم واعدا عند مقارنته مع الدواء الوهمي عندما لا يكون  من المناسب استخدام الأوكسيتوسين. وقد يسبب الميسوبروستول آثار جانبية غير مرغوب فيها، مثل درجات حرارة الجسم العالية جدا والارتعاش. ويبدو أن الجرعات المنخفضة منه أكثر أمنا وتسبب آثارا جانبية أقل.
ومن طرق إعطاء الأدوية مباشرة في سرير المشيمة والرحم إعطاء الأوكسيتوسين في محلول ملحي في الوريد السري. ولكن كفاءة الأدلة حول هذه التقنية سيئة ولا ينصح بها للاستخدام الروتيني في إدارة المرحلة الثالثة. وهناك حاجة إلى مزيد من البحث للتأكد مما إذا كانت وسيلة فعالة لإعطاء الأدوية المقوية لتوتر الرحم. وهذه الطريقة ليست ضارة كطريقة لعلاج المشيمة المحتجزة، ولكنها لم تظهر فعالية أيضا.
يقلل كاربيتوسين من احتياج النساء لتدليك الرحم أو المزيد من الأدوية المقويه لتوتر الرحم مع الولادة القيصرية مقارنة مع الأوكسيتوسين. ولم يكن هناك فرق في معدلات النزف التالي للولادة لدى النساء اللواتي خضعن لعمليات قيصرية أو النساء اللواتي خضعن للولادات المهبلية عند إعطاء الكاربيتوسين. ويبدو أن الكاربيتوسين يسبب آثارا سلبية أقل. وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لمعرفة فعالية استخدام الكربيتوسين بالنسبة لتكلفته.
ويمكن أيضا استخدام حمض الترانيكساميك، وهو دواء لتعزيز تخثر الدم للحد من النزيف والاحتياج لنقل الدم في النساء المعرضات للخطر، ولكن الأدلة حتى عام 2015 لم تكن قوية. ووجدت تجربة أجريت عام 2017 أنه خفض خطر الوفاة من النزيف من 1.9٪ إلى 1.5٪ لدى النساء اللواتي يعانين من نزيف ما بعد الولادة. وكانت الفائدة أكبر مع إعطاء الدواء في غضون ثلاث ساعات.
وفي بعض البلدان، مثل اليابان يتم إعطاء ميثيل إيرغومترين وغيره من العلاجات العشبية بعد توليد المشيمة لمنع النزيف الحاد لأكثر من يوم بعد الولادة. ومع ذلك، لا توجد أدلة كافية تشير إلى أن هذه الأساليب فعالة.

الجراحة

يمكن استخدام الجراحة إذا فشل العلاج بالأدوية أو في حالة تمزق عنق الرحم أو تمزق الرحم. وقد تشمل الطرق المستخدمة ربط الشريان الرحمي، أو ربط الشريان المبيضي، أو ربط الشريان الحرقفي الداخلي، أو الانصمام الشرياني الانتقائي، أو غرز بي-لينش، أو استئصال الرحم. وينبغي إدارة النزيف الناجم عن أسباب رضية عن طريق الإصلاح الجراحي. وعندما يكون هناك نزيف بسبب تمزق الرحم يمكن إصلاحه، ولكن يكون هناك حاجة لاستئصال الرحم في معظم الوقت.

الأجهزة الطبية

توصي منظمة الصحة العالمية باستخدام جهاز يسمى الملابس الغير هوائية المضادة للصدمات لاستخدامها في أنشطة الولادة خارج المستشفى، والهدف من ذلك هو تحسين الصدمة في الأم التي تعاني من نزيف التوليد لفترة كافية حتى الوصول إلى المستشفى.

وبائيات

تختلف طرق قياس فقدان الدم المرتبط بالولادة، مما يعقّد مقارنة معدلات الانتشار. وأبلغت المراجعة المنهجية عن أعلى معدلات للنزف التالي للوضع في أفريقيا (27.5٪)، وأدنى معدلات في أوقيانوسيا (7.2٪)، حيث بلغ المعدل الإجمالي العالمي 10.8٪. وكان المعدل في كل من أوروبا وأمريكا الشمالية حوالي 13٪. وكان المعدل أعلى لحالات الحمل المتعددة (32.4٪ مقارنة مع 10.6٪ للحمل الفردي)، وحالات حمل الأمهات لأول مرة (12.9٪ مقارنة مع 10.0٪ للنساء أصحاب حالات حمل لاحقة). وكان المعدل العام للنزف التالي للوضع الشديد (> 1000 مل) أقل بكثير بمعدل إجمالي قدره 2.8٪ مع أعلى معدل له في أفريقيا (5.1٪).