كوليرا

العلاج

يمكن علاج معظم حالات الكوليرا بنجاح بواسطة المُعَالَجَةٌ بالإِمْهَاءِ الفَمَوِيّ. ويعتبر الاستبدال الفوري للمياه والكهارل هو العلاج الرئيسي لمرض الكوليرا، بسبب سرعة حدوث الجفاف ونضوب الكهارل. وتعد المُعَالَجَةٌ بالإِمْهَاءِ الفَمَوِيّ (أو ار تي) فعالة للغاية وآمنة وسهلة التطبيق. أما في الحالات التي يكون بها كيس الطبيب (أو ار تي) المنتج تجاريا باهظ الثمن أو صعب الحصول عليه، فهناك حلول بديلة منزلية الصنع باستخدام الصيغ المختلفة للمياه والسكر وملح الطعام، وصودا الخبز، والفاكهة والتي تعتبر وسائل ذات تكلفة أقل لاشباع الكهارل. وفي حالات الكوليرا الشديدة مع حدوث جفاف خطير، قد يكون تطبيق حلول الإماهة عن طريق الوريد ضروريا.
تعمل المضادات الحيوية على تقصير مسار المرض، والحد من شدة أعراضه. ومع ذلك يظل العلاج بالإمهاء الفموي هو العلاج الرئيسي. وعادة ما يسخدم التتراسيكلين كالمضاد الحيوي الأساسي، على الرغم من أن بعض سلالات ضمة الكوليرا أظهرت وجود مقاومة. وتشمل المضادات الحيوية الأخرى التي قد ثبت أنها فعالة ضد ضمة الكوليرا : الكوتريمازول، الاريثروميسين، الدوكسيسيكلين، الكلورامفينيكول، والفورازوليدون. ويمكن استخدام الفلوروكينولون مثل نورفلوكساسين أيضا، ولكن تم الإبلاغ عن بعض المقاومة له.
تتوافر طرق تشخيص سريعة للتعرف على ضمة الكوليرا المقاومة للأدوية المتعددة. وقد تم اكتشاف جيل جديد من مضادات الميكروبات والتي أثبتت فعالية ضد ضمة الكوليرا في الدراسات المعملية. 
ويتأثر نجاح العلاج كثيرا بسرعة وطريقة العلاج. فإذا تم علاج مرضى الكوليرا بسرعة وبشكل صحيح، يصبح معدل الوفيات أقل من 1 ٪، ولكن مع عدم علاج الكوليرا يرتفع معدل الوفيات إلى 50-60 ٪.

قابلية الإصابة

تشير أحدث البحوث الوبائية إلى أن حساسية الفرد للتعرض لمرض الكوليرا (وغيرها من العدوى الاسهالية) تتأثر بنوع الدم: فالأكثر عرضة هم ذوي فصيلة الدم O، في حين أن الأكثر مقاومة للمرض هم ذوي فصيلة AB. وبين هذين النقيضين هناك أنواع الدم A وB، حيث أن فصيلة A أكثر مقاومة من فصيلة B. 
يجب استيعاب حوالي مليون بكتريا من ضمة الكوليرا للتسبب في وباء الكوليرا عند البالغين الأصحاء، ومع ذلك يلاحظ زيادة إمكانية التعرض في الأشخاص الذين لديهم نظام مناعة ضعيف، والأفراد المصابون بانخفاض حموضة المعدة (اعتبارا من استخدام مضادات الحموضة،) أو أولئك الذين يعانون من سوء التغذية.
كما تم الافتراض بأن الطفرة الجينية للتليف الكيسي قامت بالإبقاء على البشر بسبب وجود ميزة انتقائية : حاملات متغايرة الزيجوت للطفرة (الذين لا يتأثرو بالتليف الكيسي) أكثر مقاومة لعدوى ضمة الكوليرا. وفي هذا النموذج، يتداخل النقص الوراثي في بروتينات القناة المنظمة للتليف الكيسي، مع البكتيريا الملزمة للظهارة المعوية، وبالتالي تقليل آثار العدوى.

الانتقال

يعاني المصابون بالكوليرا من الإسهال الحاد. هذا الإسهال ذا السيولة العالية، يشار إليه بالعامية باسم "براز ماء-الأرز"، وهو يحمل البكتيريا التي يمكن أن تصيب المياه المستخدمة من قبل أشخاص آخرين. وتنتقل الكوليرا من شخص إلى آخر عن طريق ابتلاع المياه الملوثة ببكتيريا الكوليرا، وعادة ما تكون من البراز أو غيرها من النفايات السائلة. وعادة ما يكون مصدر التلوث هو مرضى الكوليرا، حيث يتم السماح لمخرجات الإسهال بالوصول إلى مجاري المياه، أو إلى المياه الجوفية، أو إمدادات مياه الشرب. ويمكن للماء الملوث وأي أطعمة تم غسلها في الماء، وكذلك المحار الذي يعيش في الممر المائي المصاب، ان يسبب العدوى. ونادرا ما ينتشر وباء الكوليرا بشكل مباشر من شخص إلى آخر. تتواجد ضمة الكوليرا بشكل طبيعي في العوالق الحيوانية للماء العذب، قليل الملوحة، والمالح، حيث تعلق في المقام الأول في الهيكل الكيتيني الخارجي. وتوجد سلالات سامة وغير سامة. حيث تحصل السلالات غير السامة على سميتها من خلال الجراثيم المستذيب. وتفشى الكوليرا الساحلية عادة ما يتبع تفتح العوالق الحيوانية، مما يجعل الكوليرا مرضا حيواني المنشأ.

إمكانية مساهمة الإنسان في الانتقال

تصادف بكتيريا الكوليرا التي تنمو في المختبر صعوبة تتزايد بعد ذلك في البشر دون صقل إضافي لحمض المعدة. وفي دراسة أجريت عام 2002 في كلية الطب، جامعة تفتس، وُجد أن حموضة المعدة هي أحد العوامل الرئيسية التي تسهم في انتشار الوباء. وفي النتائج التي توصلوا إليها، ووجد الباحثون أن استعمار الإنسان يخلق حالة عدوى بكتيرية مفرطة تبقى بعد الانتشار، والتي قد تسهم في انتشار الوبائي للمرض. وعند تخضع هذه العدوى البكتيرية المفرطة لعملية النسخ، وُجد أنها تنتج حالة فسيولوجية وسلوكية فريدة من نوعها، والتي اتسمت بمستويات عالية من التعبير عن الجينات اللازمة للاكتساب الغذائي والحركة، ومستويات التعبير المنخفض عن الجينات المطلوبة للانجذاب الكيميائي الجرثومي. وبالتالي، يمكن تعجيل انتشار الكوليرا عن طريق فسيولوجية المضيف.

التشخيص

يتم التشخيص السريري في الحالات الوبائبة عن طريق أخذ تاريخ الأعراض من المريض وعن طريق فحص مختصر فقط. وعادة ما يبدأ العلاج مع أو قبل المصادقة على التحليل المختبري للعينات.
وتعتبر عينات البراز والقطيلة التي يتم جمعها في المرحلة المزمنة من المرض، قبل إعطاء المضادات الحيوية، هي العينات الأكثر افادة للتشخيص المعملي. فإذا اشتبه في وجود وباء الكوليرا، فيكون العامل المسبب الرئيسي للمرض هو ضمة الكوليراO1. إذا كانت ضمة الكوليرا O1 المصلية ليست معزولة، ينبغي للمختبر اختبار ضمة الكوليرا O139 . ومع ذلك، إذا لم يكن أي من هذه الكائنات معزول، فمن الضروري أن ترسل عينات البراز إلى مختبر مرجعي.
ينبغي الإبلاغ والتعامل مع الإصابة ببكتريا ضمة الكوليرا O139 بالطريقة نفسها التي تسببها ضمة الكوليرا O1. وينبغي الإشارة إلى داء الإسهال المرافق على أنه وباء الكوليرا، ويجب الإبلاغ عن حالة من حالات الكوليرا إلى السلطات المعنية بالصحة العامة.
قد تم توظيف عددا من الوسائل الخاصة من أجل استنبات ضمة الكوليرا. وقد تم تصنيفهم على النحو التالي:

الكيمياء الحيوية

معظم بكتيريا ضمة الكوليرا المتواجدة بالمياه الملوثة التي يستهلكها المضيف لا تنجو من الظروف شديدة الحامضية لمعدة الإنسان. وتحافظ البكتيريا القليلة التي تبقى على قيد الحياة على الطاقة والمواد الغذائية المخزنة خلال المرور عبر المعدة عن طريق وقف الكثير من إنتاج البروتين. فعندما تخرج البكتيريا الباقية على قيد الحياة من المعدة وتصل إلى المعى الدقيقة، تحتاج إلى دفع نفسها خلال المخاط السميك الذي يغطي المعى الدقيقة للوصول إلى جدار المعى حيث تستطيع النمو. وتبدأ بكتيريا ضمة الكوليرا في إنتاج بروتين الفلاجيلين الاسطواني الفارغ لصنع الجلد، وهو ذيل مجعد مثل السوط تتناوب على دفع أنفسهم خلال المخاط الذي يغطي المعى الدقيقة.
مجرد وصول بكتيريا الكوليرا إلى جدار المعى، فإنها لا تحتاج إلى دافع الآفة لتحرك نفسها. وتتوقف البكتيريا عن إنتاج بروتين فلاجيلين، وبالتالي مرة أخرى تحافظ على الطاقة والمواد الغذائية عن طريق تغيير مزيج البروتينات التي يتم تصنيعها في استجابة لتغير البيئة الكيميائية المحيطة. وبالوصول إلى جدار المعى، تبدأ ضمة الكوليرا إنتاج البروتينات السامة التي تعطي الشخص المصاب إسهال مائي. مما يحمل الأجيال الجديدة المضاعفة من بكتيريا ضمة الكوليرا للخروج إلى المياه الصالحة للشرب للمضيف التالي، إذا كانت التدابير الصحية السليمة ليست في مكانها.
قام علماء الأحياء المجهرية بدراسة الآليات الوراثية التي بها توقف بكتيريا ضمة الكوليرا إنتاج بعض البروتينات، وتفعل إنتاج بروتينات أخرى، إذ أنها تستجيب لسلسلة من البيئات الكيميائية التي يواجهونها، مرورا بالمعدة من خلال الطبقة المخاطية من المعى الدقيقة، وعلى جدار الأمعاء. وباهتمام خاص الآليات الجينية التي بها تقوم بكتيريا الكوليرا بتفعيل إنتاج السموم التي تتفاعل مع آليات الخلية المضيفة على ضخ أيونات الكلوريد إلى المعى الدقيقة، وخلق الضغط الأيوني الذي يمنع أيونات الصوديوم من دخول الخلية. وتخلق أيونات كلوريد الصوديوم بيئة من المياه المالحة في الأمعاء الدقيقة التي يمكنها عن طريق التناضح سحب ما يصل إلى ستة لترات من الماء يوميا عن طريق خلق الخلايا المعوية لكميات هائلة من الإسهال. ويمكن أن يجف المضيف سريعا إذا لم يؤخذ خليط مناسب من مزج المياه المالحة والسكر ليحل محل الدم والماء والأملاح المفقودة في الإسهال.
بإضافة أقسام منفصلة متعاقبة من الحمض النووي لضمة الكوليرا إلى الحمض النووي لبكتيريا أخرى مثل لااشريكية القولونية  التي بطبيعة الحال لا تنتج سموم البروتين، وقد حقق الباحثون في الآليات التي تستجيب بها ضمة الكوليرا للبيئات الكيميائية المتغيرة للمعدة، والطبقات المخاطية، وجدار المعى. وقد اكتشف الباحثون أن هناك سلسلة معقدة من البروتينات التنظيمية التي تتحكم في التعبير عن ضمة الكوليرا فوعة. وكاستجابة للبيئة الكيميائية لجدار المعى، تنتج بكتيريا ضمة الكوليرا بروتينات TcpP / TcpH، والتي تقوم جنبا إلى جنب مع بروتينات ToxR / ToxS، بتنشيط تعبير بروتين ToxT التنظيمي. ثم ينشط ToxT مباشرة التعبير عن الجينات الفوعة التي تنتج السموم التي تسبب الإسهال في الشخص المصاب، والتي تسمح بتوطن البكتيريا في المعى. كما تهدف الأبحاث الحالية لاكتشاف "الإشارة التي تجعل بكتيريا الكوليرا تتوقف عن السباحة وبداية الاستعمار (وهذا هو، الانضمام إلى خلايا) في المعى الدقيقة."
.

التنوع الجيني الوبائي

تعدد أشكال امتداد الشظية المضخم (AFLP) الذي أخذ البصمات للوباء المعزول من ضمة الكوليرا قد كشف عن تباين في التركيبة الجينية. وقد تم تحديد مجموعتان: المجموعة الأولى والمجموعة الثانية. بالنسبة للجزء الأكبر تتألف المجموعة الأولى من سلالات من الستينيات والسبعينيات، في حين أن المجموعة الثانية تحتوي بشكل كبير على سلالات من الثمانينات والتعينيات، استنادا إلى تغيير في هيكل الاستنساخ. ويرى هذا التجمع من السلالات بأفضل صورة في سلالات القارة الأفريقية.

البحث العلمي

قام عالم البكتيريا الروسي المولد فالديمار هافكاين بتطوير أول لقاح للكوليرا حوالي عام 1900.
وقد تم فصل الجرثوم قبل ثلاثين عاما (1855) من قبل عالم التشريح الإيطالي فيليبو باتشيني، ولكن لم تكن طبيعته ونتائجه معروفة على نطاق واسع في جميع أنحاء العالم. 
كما كانت مساهمة الطبيب ورائد علم الطب جون سنو (1813-1858) واحدة من أكبر المساهمات في مكافحة الكوليرا، الذي وجدوا علاقة بين الكوليرا ومياه الشرب الملوثة في عام 1854. حيث اقترح الدكتور سنو الأصل الميكروبي لوباء الكوليرا في عام 1849 واقترح نقده الرئيسي في 1855 نموذجا كاملا وصحيحا إلى حد كبير بالنسبة للعوامل المسببة للمرض. وقد قدم دراستان في مجال الأوبئة حيث كان قادرا على أن يثبت أن تلويث الإنسان لمياه الصرف الصحي هو أكثر احتمالات نقل المرض في اثنين من الأوبئة الرئيسية في لندن في عام 1854. ولم يتم قبول نموذجه على الفور، بل كان ينظر إليه على أنه مقبول بالنسبة للميكروبيولوجيا الطبية المتطورة على مدى السنوات الثلاثين التالية. وقد تمت استثمارات ضخمة في إمدادات المياه النظيفة، وكذلك البنية التحتية لمعالجة فصل مياه الصرف الصحي بين منتصف الثمانينات والتسعينات والذي قضى على خطر وباء الكوليرا في المدن المتقدمة الرئيسية في العالم. وبعد 30 عاما، حدد روبرت كوخ، ضمة الكوليرا تحت المجهر بأنها العصية المسببة للمرض في عام 1885.
قد كانت الكوليرا مختبرا لدراسة تطور الفوعة. وقد تم تقسيم إقليم البنغال في الهند البريطانية إلى ولاية البنغال الغربية وباكستان الشرقية في عام 1947. فقبل التقسيم، كان بكلا المنطقتين مسببات كوليرا بخصائص مماثلة. وبعد عام 1947، أحرزت الهند المزيد من التقدم في مجال الصحة العامة أكثر منها في باكستان الشرقية (بنغلاديش حاليا). ونتيجة لذلك، فسلالات المسبب التي نجحت في الهند، كان لديها حافز أكبر في طول العمر للمضيف وكانت أقل ضراوة من تلك السلالات السائدة في بنغلاديش، والتي اعتمدت بشكل غير حساس على موارد من سكان البلد المضيف، وبالتالي أسفر عن مقتل العديد من الضحايا سريعا.
وفي الآونة الأخيرة، في عام 2002 قام "ألام وآخرون" بدراسة عينات براز من المرضى في المركز الدولي لأمراض الإسهال (ICDDR) في دكا عاصمة بنغلاديش. وقد وجد الباحثون من مختلف التجارب التي قاموا بها، وجود علاقة بين مرور ضمة الكوليرا عن طريق الجهاز الهضمي للإنسان وازدياد حالة العدوى. وعلاوة على ذلك، وجد الباحثون ان الجرثوم يخلق حالة مفرطة من العدوى حيث الجينات التي تتحكم في التخليق الحيوي للأحماض الأمينية، نظم امتصاص الحديد، وتشكيل مختزلة النترات المحيطة بالحبلة، كل هذا يتم حثه قبل التغوط. وتسمح هذه الخصائص المستحثة لضمات الكوليرا بالبقاء في براز ماء الأرز، وبيئة محدودة من الاوكسجين والحديد، ومرضى يعانون من مرض كوليرا.

تقرير تاريخي خاطئ

هناك بخرافة تنص على أن 90،000 شخص قتلوا في شيكاغو من الكوليرا وحمى التيفوئيد في عام 1885، ولكن هذه القصة ليس لها أساس واقعي. في عام 1885، كانت هناك عواصف ممطرة غزيرة التي قامت بدفع نهر شيكاغو والملوثات المصاحبة إلى بحيرة ميشيغان بعيدا بما فيه الكفاية مما لوث إمدادات مياه المدينة. ومع ذلك، بسبب وباء كوليرا لم يكن موجودا في المدينة، لم تكن هناك وباء كوليرا الوفيات ذات الصلة، على الرغم من أن الحادث تسبب في المدينة لتصبح أكثر جدية في معالجة مياه الصرف الصحي.

الكوليرا الصيفية

تم استخدام مصطلح الكوليرا الصيفية في القرن التاسع عشر وأوائل القرن العشرين لوصف كل من الكوليرا غير الولائية وغيرها من الأمراض المعدية المعوية (الوبائية في بعض الأحيان) التي تشبه الكوليرا. وهذ المصطلح ليس قيد الاستخدام حاليا، ولكنه وجد في العديد من المراجع القديمة. وحاليا تعرف الأمراض الأخرى إجمالا باسم التهاب المعدة والمعى.

معلومات تاريخية أخرى

في الماضي، علق المسافرون بالسفن علم أصفر يدل على الحجر الصحي في حالة إذا عانى واحد أو أكثر من أعضاء الطاقم من مرض كوليرا. حيث لم يسمح لهذه الزوارق بالنزول في أي ميناء لفترة طويلة، عادة من 30 إلى 40 يوما. أما في اعلام البحرية الدولية الحديثة فعلم الحجر الصحي هو الأصفر والأسود.