مرض التهاب الحوض

الأعراض والعلامات

في حالة وجود أعراض وعلامات، فتشمل الحمى ومَضَض في حركة عنق الرحم وألم في أسفل البطن وتَخْرِيْج جديد أو مُختلف وعسر الجمع ومَضَض في الرحم ومَضَض ملحقات الرحم ودورة شهرية غير مُنتظمة.
وتشمل المُضاعفات الأخرى التهاب بطانة الرحم والتهاب البوق وخراج بوقي مبيضي والتهاب البريتون الحوضي والْتِهابُ حَوَائِطِِ الزَّائِدَة والتهاب حوائط الكبد.

الأسباب

إن أسباب مرض التهاب الحوض هي جرثومية بالدرجة الأولى وقد تتعدد الجراثيم المسببة في الإصابة نفسها، ومنها المكورات التي تسبب ما يسمى بالسيلان أو جراثيم الكلاميديا. وقد تكون الأسباب فطرية أو فيروسية أو طفيلية وقد تشترك معا. قد يكون السبب إصابة أحد الزوجين من خلال العلاقات الجنسية مع شخص مصاب أو بسبب انتشار التهاب من منطقة مجاورة (الانتقال من التهاب الزائدة الدودية) أو من التهاب بسبب وجود لولب داخل الرحم وانتقاله من التهاب الرحم  وما حوله إلى المناطق المجاورة أو بسبب عملية جراحية أجريت في منطقة مجاورة مثل عملية قيصرية، أو عملية تجريف لمخلفات حمل بعد الإسقاط الناقص أو في مرحلة النفاس حيث تقل مناعة الجسم ويسهل انتشار الالتهاب.
وفي الحالات المُتقدمة تكون المرحلة الحادة قد تحولت إلى مُرحلة مُزمنة إذا لم تُعالج كما يجب. كما قد تؤدي إلى التصاقات في المنطقة منها التصاقات وانسدادات على مستوى البوقين (الأنابيب) مما يؤثر على الإنجاب مستقبلا ويؤهب إلى حدوث حمل خارج الرحم في حال الانسدادات الجزئية.
يُساعد التركيب التشريحي للأجهزة والأنسجة الداخلية من الجهاز التناسلي للأنثى مسار مُناسب لمُسببات الأمراض لكي تصعد من المهبل إلى تجويف الحوض من خلال قمع البوق. يزيد احتمال خطورة الأصابة بمرض التهاب الحوض بسبب العلاقة المُرتبطة بين ميكروبيوم المهبلية والتي تحدث بشكل طبيعي وما بين التهاب المهبل البكتيري.
تُعتبر كُل من النيسرية البُنية والمندثرة الجترية الكائنات الأكثر شيوعًا. وتُعتبر الكائنات اللاهوائية والكائنات اللاهوائية الاختياريةالاقل شيوعًا بين المُسببات للإصابة بالمرض. وتبلغُ نسبة الكاثنات اللاهوائية والكائنات اللاهوائية الاختيارية التي تم عزلها 50% لدى المرضى الذين تعافوا من الإصابة بالمتدثرات ومن النيسرية. وبالتالي، فشكل وجود الكائنات اللاهوائية والكائنات اللاهوائية الاختيارية ما نسبتهُ الثُلثان لدى المُصابين بمرض التهاب الحوض.
من بعض المُسببات للعدوى:
1- البكتريا، مثل الكلاميديا والسيلان.
2- ممارسات جنسية غير آمنة، والتي تزيد من احتمالية الاصابة بـ الأمراض المنتقلة جنسيًا.
3- بعض أنواع موانع الحمل.
4- قد تدخل البكيتريا كنتيجة من الولادة أو الإجهاض أو فحص عينة من بطانة الرحم.
5- قد يكون بسبب انتشار لالتهاب من منطقة قريبة مثل التهاب الزائدة الدودية.
6- قد يكون إنتشار لعدوى عن طريق الدم من أعضاء اخرى في الجسم.
7- استعمال الدوش المهبلي قد يغير من توازن الكائنات الحية الموجودة بشكل طبيعي في المهبل وقد تجبر تلك الكائنات على الانتقال إلى الأعضاء الأعلى.

التشخيص

سوف يُلاحظ عند فحص الحوض كُل من إيلاَم حَرَكَي عُنُقِيّ وإيلام في الرحم وإيلام في المُلْحَقَات. ويُلاحظ كذلك وجود مُخاطِيٌّ قَيحِيّ في التهاب عنق الرحم وفي التهاب الإحليل. وقد يكون هُناك حاجة ضرورية لإجراء فحوصات إضافية في الحالات الشديدة للمرض، مثل تنظير البطن وممارسات اسْتِنْبات الفيروس وأَخْذُ عَيِّنَة بكتيريا داخِلَ البَطْن وخزعة.
يُمكن مُشاهدة بواسطة تنظير البطن التصاقات "أوتار-عازف الكمان" مُمَيِّز في متلازمة فيتز-هيو-كيرتيس ومع أمكانية وجود خُرَاجاتُ أُخرى.
ويمكن أن يُساعد تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي في تشخيص المريض. ويُمكن أن تُساعد اختبارات تحليل الدم في اكتشاف وجود العدوى وهي:سرعة ترسب الدم ومستوى البروتين المتفاعل-C ومَسابيرُ الحمض النووي لالمتدثرات ولنيسرية بنية.
وتُعتبر اختبارات الحمض النووي والمقايسة المناعية المرتبط بالإنزيم
واختبارات الفلورية المُباشرة، اختبارات شديدة الحساسية، والتي لديها القُدرة على اكتشاف ممراضات الخاصة الموجودة. لا يُعتبر اختبارات الأمصال مُفيدة بسبب وجود الكاثنات الحية الدقيقة عند الأفراد الغير مُصابين لأنها يُمكن أن تخلط تفسير مستويات عيار الأجسام المُضادة، على الرغم من أن خلال مُستويات الأجسام المُضادة نستطيع إلى معرفة ان كانت العدوى قديمة أو جديدة.
وتشمل معايير حاسمة مثل أدلة هيستوباثولوجية لالتهاب بطانة الرحم وإمتلاء قناة فالوب أو إيجاد أشياء أُخرى بواسطة تنظير البطن. تُساعد صبغة غرام على اكتشاف الكائنات النادرة والغير نمطية أو حتى تلك الأكثر خُطورة.
يُساعد تنظير البطن على تشخيص الأمراض الأُنْبوبِيّة، بقيمة تنبؤية إيجابية ما بين 60 إلى 90% للأشخاص المُفترض أن يكونوا مُصابين بمرض التهاب الحوض.
ومن المُحتمل اكتشاف "عُقدة البوقي المبيضي" بواسطة تخطيط الصدى النسائي، والذي يتسم بوجود استسقاء وتوسع الهيكل الحوضي، ولكن من دون تشكيل خوارج.
يتم التشخيص باجراء فحص للحوض ويأخذ عينات من افرازات المهبل وعنق الرحم ويتم ارسالها إلى المختبر لفحصها.وقد يستخدم الطبيب مسحآ بجهاز الموجات فوق الصوتية كالسونار الذي سيظهر أعضاء الحوض. وقد يشتبه في وجود إلتهاب الحوض إذا كان الام الرحم شديدة وحساسة خاصة أو عند نزول صديد من عنق الرحم.

التشخيص التفريقي

توجد العديد من الأسباب التي تؤدي إلى أعراض مُشابه لتلك الخاصة بمرض التهاب الحوض، من هذه الأسباب التهاب الزائدة الدودية والحمل المنتبذ ونزيف أو تمزق تكيس المبيض ولَوْي المبيض وانتباذ بطاني رحمي والتهاب معدي معوي والتهاب الصفاق والتهاب المهبل البكتيري وغيرها.
يُعتبر مرض التهاب الحوض أكثر عُرضة لحُدوث أنتكاس في حال وجود تاريخ سابق للإصابة، اتصال جنسي في الآونة الأخيرة، حُدوث الحيض في الآونة الأخيرة أو وجود لولب رحمي، في حال أن كان يُعاني الشريك من مرض منقول جنسيا.
ومن الغير المُرجح الإصابة بمرض التهاب الحوض الحاد في حالة عدم حصول الجماع في الآونة الأخيرة أو أن لم يُستخدم اللولب الرحمي. يتم الحُصول على اختبار الحمل الحساس في الدم وذلك بهدف استبعاد إمكانية الإصابة بالحمل المنتبذ. ويتم التفريق بواسطة بَزْلُ الرَّدْبَةِ المُسْتَقيمِيَّةِ الرَّحِمِيَّة ما بين تدمي الصفاق (حمل مُنتبذ مُنْفَتِق أو تكيس المبيض) و بين الإنتان (التهاب البوق وخُرَاجٌ حَوْضِيّ مُنْفَتِق والزائدة المُنْفَتِقة.
تُساعد موجات الفوق الصوتية الحوضية والرحمية على تشخيص مرض التهاب الحوض. وقد تظهر موجات الفوق الصوتية عادية وطبيعية في المراحل المُبكرة من المرض. مع مُرور الوقت، يُمكن ان تظهر بعض التغييرات الغير مُحددة منها:الحوض خالي من السائِل وتغلظ بطانة الرحم وتَمَدُّد جَوفُ الرَّحِم عن طريق السائل أو الغاز. وتظهر حُدود الرحم والمبايض غير واضحة في بعض الحالات. يُرتبط الحجم الكبير للمبايض وزيادة أعداد الكيسة بظهور مرض التهاب الحوض.
يُستعمل تنظير البطن في قليل من الحالات لأنه ليس مُتاح بسهولة. وكذلك لأنه لا يُمكن أن يُكتشف التهابات رَقيقة في قناة فالوب وكذلك التهاب بطانة الرحم بواسطة تنظير البطن.
لا يوجد اختبار واحد كافي من ناحية الحساسية والنوعية لتشخيص مرض التهاب الحوض. وقد أظهرت دراسة أمريكية بأن إيلام الحَرَكَي العُنُقِيّ كمعيار سريري الذي يزيد من حساسية معايير مراكز مكافحة الأمراض واتقائها التشخصية من 83 إلى 95%.

العلاج

العلاج يكون بالمضادات الحيوية القوية، عن طريق الحقن أو عن طريق الفم حسب شدة الاصابة. وقد تحتاج الحالة إلى فتح بطن لتفريغ الخراج وأخذ عينة من القيح، والإفرازات للزرع وتحديد الجرثومة المُسببة وبالتالي علاجها بما يتناسب معها أما عملية فتح الأنابيب التي سدت بفعل الالتهاب هذا لا يتم إجرائها إلا بعد علاج الالتهاب الحاد أو البؤرة الحادة لالتهاب مزمن. وبعدها يمكن إجراء عملية غالبا مجهرية لفتح الأنابيب والتي تختلف طريقتها حسب مكان الانسداد، في النهاية الحرة القريبة من المبيضين أم في وسط الأنبوب أم عند مخرجه من الرحم. ويتم علاج العدوى بالمضادات الحيوية (في صورة أقراص غالبا )، ويظهر تحسن في العادة بعد مُرور ثلاثة أيام من العلاج، إن لم يظهر أي تحسن بعد هذه الفترة، يستحسن على المريض أن يستشير الطبيب. في حالات العدوى الشديدة قد يتكون الجراحة ضرورية لإزالة النسيج الندبي. ويجب فحص الشريك أيضا حتى لو لم يكن يعاني من أية أعراض ، كما يجب عدم الاتصال الجنسي حتى يتم الشفاء التام.
العلاج يكون بالمضادات الحيوية القوية، عن طريق الحقن أو عن طريق الفم حسب شدة الاصابة. ومن هذه النُظُم العلاجية النَمُوذَجِيّة المُتبعة للعلاج، سيفوكسيتين أو سيفوتيتان بالإضافة إلى دوكسيسايكلين وكليندامايسين وجنتاميسين. وهثناك نُظُم علاجي نَمُوذَجِيّ بديل عن طريق الحقن بواسطة أمبيسيلين/سولباكتام بالإضافة إلى دوكسيسايكلين. ويُمكن الانتقال من العلاج عن طريق الحقن إلى العلاج عن طريق الفم، في حال وجود تحسن سريري في غضون 24-48 ساعة وذلك وفقًا لقرارات الأدلة السريرية التجرُبية.

توقعات سير المرض

ومن المُمكن أن تكون آثار العدوى دائمة حتى وأن تم الشفاء بشكل تام من مرض التهاب الحوض. ولهذا السبب يُعتبر الكشف المُبكر عن الإصابة بالمرض ضرورية. يُعتبر العلاج مُهم جدًا في تجنب الإضرار التي قد تلحق الجهاز التناسلي. في حالة تكوين نَسيجٌ نَدْبِيّ بسبب المرض قد يؤدي إلى إنسداد الأنابيب مؤديًا إلى زيادة خطورة عدم القدرة على الحمل أو إصابة بألم بالبطن لفترة طويلة الامد. تزيد احتمالية الإصابة بمرض التهاب الحوض في فترة ما بعد الولادة (النفاس) والإجهاض والإجهاض التلقائي.

المُضاعفات

يُسبب مرض التهاب الحوض ندبات في الجهاز التناسلي، والتي تؤدي بدورها إلى حدوث العديد من المُضاعفات الخطيرة لاحقًا، منها:ألم الحوض المُزمن والعقم وحمل منتبذ (يُعتبر السبب الرئيسي المؤدي للوفاة المُتعلق بالحمل لدى الإناث البالغات) وكذلك مُضاعفات أخرى لها علاقة بالحمل. في بعض الأحيان، يُمكن أن تنتشر العدوى وتصل إلى الغشاء المصلي البطني والتي تؤدي بدورها إلى حُدوث التهاب وتكوين ندبات على السطح الخارجي للكبد (يُعرف ب"متلازمة فيتز-هيو-كيرتيس").

الوَبائِيَّات

في عام 2008، تم تسجيل 106 مليون حالة إصابة بالكلاميديا و106 مليون حالة إصابة بالسيلان. على الرغم من ذلك، فإن عدد الإصابة بمرض التهاب الحوض ليس واضحًا. ومن المتوقع أن يؤثر على 1,5% من الفتيات في العالم سنويًا. ففي الولايات المُتحدة الأمريكية، يُتوقع أن يؤثر مرض التهاب الحوض على مليون شخص سنويًا. تتواجد النسب الأعلى من المُصابين عند المُراهقين والأمهات للمرة الأولى. يؤدي مرض التهاب الحوض إلى أصابة 100000 إمراة بالعقم سنويًا.