صداع نصفي

مرحلة الألم

يتصف الصداع النصفي الكلاسيكي بأنه صداع نابض وحيد الجانب تتراوح شدته بين المعتدلة والشديدة. عادة ما يأتي تدريجيا  وتزداد شدته بفعل النشاط الجسدي. من الممكن أن يكون الألم ثنائي الجانب، ومن المألوف أن يترافق بألم العنق. ومن الشائع وجود الألم الثنائي الجانب بوجه خاص لدى الذين يعانون من الصداع النصفي غير المترافق بالأورة. وقد يحدث الألم بدرجة أقل شيوعا في الظهر أو قمة الرأس. يستمر الألم لمدة تتراوح بين 4 و72 ساعة لدى البالغين، ولكنه كثيرًا ما لا يستمر لأكثر من ساعة واحدة لدى الأطفال. يختلف معدل حدوث النوبات بين عدة مرات طيلة الحياة إلى عدة نوبات أسبوعيا، لكن معدل حدوثه عموما مرة في الشهر.
كثيرًا ما يقترن الألم بالتقيؤ والغثيان، الحساسية للضوء والحساسية تجاه الصوت والحساسية للروائح والتعب والتهيجية. في الصداع النصفي القاعدي، وهو الصداع النصفي ترافقه أعراض عصبية ذات صلة بجذع الدماغ أو أعراض عصبية على جانبي الجسم، الآثار الأكثر شيوعا تشمل: الشعور بدوران العالم والشعور بخفة الرأس والارتباك. يحدث الغثيان لدى ما يقرب من 90٪ من الناس، ويحدث القيء لدى حوالي الثلث. يسعى الكثير من المصابين للركون إلى غرفة مظلمة وهادئة. من الممكن أن تتضمن الأعراض الأخرى: تشوش الرؤية واحتقان الأنف والإسهال وكثرة التبول وشحوب وتعرق. من الممكن أن يحدث التورم أو المضض في فروة الرأس كما قد يحدث تصلب الرقبة. حدوث الأعراض المصاحبة أقل شيوعا لدى كبار السن.
نادرا ما تحدث الأورة دون صداع لاحق؛ وهذا ما يعرف باسم الصداع النصفي الصامت. ومع ذلك، فمن الصعب تقييم تواتر مثل هذه الحالات، لأن الناس الذين لا يعانون من أعراض حادة بما يكفي لتستوجب العلاج، قد لا يدركون أن أي شيء ما يحدث لهم، وقد يذهب دون تسجيل أي شيء.

الأعراض النهائية

آثار الصداع النصفي قد تستمر لعدة أيام بعد انتهاء الصداع الرئيسي. يذكر الكثيرون شعورهم بالألم في المنطقة التي كانت متأثرة بالصداع النصفي، ويذكر البعض اضطراب التفكير لبضعة أيام بعد انتهاء الصداع. قد يشعر المريض بالتعب أو بأنه معلّق ويعاني من ألم في الرأس وصعوبات في الإدراك وأعراض هضمية وتغيرات في المزاج وضعف. ووفقا لأحد المنشورات العلمية: "يشعر بعض المصابين بانتعاش أو بهجة غير عادية بعد نوبة الصداع النصفي، في حين يذكر الآخرون شعورهم بالاكتئاب والتوعك."  أما لبعض المرضى الآخرين فالأعراض تختلف بين مرة وأخرى.

الأسباب

الأسباب الكامنة وراء الصداع النصفي غير معروفة. ولكن يعتقد أنها مزيج من العوامل البيئية والوراثية. وتظهر الحالة عائليا في نحو ثلثي الحالات ونادرا ما تحدث بسبب وجود خلل في جين واحد. وقد كان يعتقد أن الصداع النصفي شائع عند الأذكياء لكن هذه المعلومة غير صحيحة. هناك عدد من حالات الاضطرابات النفسية المرافقة للصداع النصفي تشمل: الاكتئاب والقلق واضطراب وجداني ثنائي القطب بالإضافة للصداع بالإضافة لاضطرابات بيولوجية أو عوامل أخرى.

العوامل الوراثية

تشير الدراسات المجراة على التوائم إلى إمكانية وجود تأثير وراثي بمعدل 34 - 51٪ لإحداث الصداع النصفي. هذه العلاقة الوراثية أقوى في حالات الصداع النصفي المترافق مع الأورة مقارنة بالصداع النصفي غير المترافق بالأورة. وهناك عدد من المتغيرات المحددة للجينات تلعب دورا في زيادة إمكانية الإصابة بنسبة صغيرة إلى متوسطة.
الاضطرابات أحادية الجين التي تؤدي إلى الصداع النصفي نادرة. ويعرف أحدها باسم الصداع النصفي الفالجي العائلي، وهو نوع من الصداع النصفي المترافق بالأورة، والتي تورث كصفة وراثية سائدة. تشترك أربع جينات في الصداع النصفي الفالجي العائلي، منها ثلاثة تشارك في نقل الأيون. أما الرابع فهو بروتين محواري يساهم في معقد الإخراج الخلوي. هناك اضطراب جيني آخر يسبب الصداع النصفي هو متلازمة كاداسيل أو اعتلال الشرايين الدماغية الذاتي السائد مترافق مع احتشاءات تحت قشرية واعتلال بيضاء الدماغ.

العوامل المطلقة

قد تنطلق نوبة الصداع النصفي بسبب وجود عوامل مطلقة، تذكر بعض الأبحاث أنها عوامل مؤثرة في عدد قليل من الحالات، في حين تذكر أبحاث أخرى أنها مؤثرة في عدد كبير من الحالات. وقد وصفت الكثير من العوامل بكونها عوامل مطلقة، ولكن قوة وأهمية هذه العوامل غير مؤكدة. قد يوجد العامل المطلق خلال فترة تصل إلى 24 ساعة قبل ظهور الأعراض.

الجوانب الفسلجية

العوامل المطلقة موضع البحث هي الإجهاد والجوع والتعب (والتي تساهم بقدر مساوٍ أيضا في إحداث صداع التوتر). غالبا ما تحدث حالات الصداع النصفي في الفترة ما قبل وبعد الحيض. التأثيرات الهرمونية الأخرى مثل بدء الإحاضة واستخدام وسائل منع الحمل عن طريق الفم والحمل وفترة ما حول سن اليأس وسن اليأس لها دور أيضا. ويبدو أن هذه التأثيرات الهرمونية تلعب دورا أكبر في الصداع النصفي غير المترافق بالأورة. وعادة لا يحدث الصداع النصفي أثناء الأثلوث الثاني والأثلوث الثالث من الحمل أو بعد انقطاع الطمث.

الجوانب الغذائية

وجدت الدراسات التي أجريت على العوامل الغذائية المطلقة أن الأدلة تعتمد في الغالب على الإبلاغ الذاتي وأنها ليست صارمة بما فيه الكفاية لإثبات أو دحض دور أي عوامل مطلقة خاصة. وفيما يتعلق بعوامل مطلقة محددة لا يبدو أن هناك أي دليل على تأثير التيرامين على الصداع النصفي. وعلى الرغم من أن غلوتامات أحادية الصوديوم (MSG) كثيرًا ما تصنف ضمن العوامل الغذائية المطلقة إلا أن الأدلة لا تدعم هذا الطرح.

الجوانب البيئية

يمكن اعتبار كل الأدلة التي تساق للدلالة على دور العوامل البيئية المطلقة المحتملة سواء أكانت من البيئة الداخلية أوالخارجية ضعيفة في مجملها، ولكن هذا لا يمنع ضرورة اتخاذ المصابين بالصداع النصفي لبعض التدابير الوقائية المتعلقة بنوعية الهواء في الأماكن المغلقة والإضاءة.

الفسلجة المرضية

يعتقد أن حالات الصداع النصفي هي اضطراب وعائي عصبي مستندين لوجود الأدلة المؤيدة لآليات حدوثه التي تبدأ داخل الدماغ لتنتشر بعد ذلك إلى الأوعية الدموية. بعض الباحثين أن الآليات العصبية لها دور كبير، في حين يرى آخرون أن الأوعية الدموية تلعب الدور الرئيسي. أما آخرون غيرهم فيرون أن كلاً منهما مهم جداً. كما يعتقد أن المستويات العالية من الناقل العصبي السيروتونين، والمعروف أيضا باسم 5-هيدروكسي تريبتامين، له دور أيضا.

الأورة

الانضغاط اللحائي المنتشر (أو الاكتئاب المنتشر بحسب أريستيدس لياو) هي دفعات من النشاط العصبي تليها فترة من الخمول، وتلاحظ لدى الأفراد المصابين بالصداع النصفي المترافق مع الأورة. هناك عدد من التفسيرات لحدوث هذه الظاهرة بما في ذلك تفعيل مستقبلات NMDA التي تسبب دخول الكالسيوم إلى الخلية. بعد هذه الموجة من النشاط ينخفض تدفق الدم إلى القشرة المخية في المنطقة المتأثرة لمدة 2 - 6 ساعات. ويعتقد أن الاستقطاب عندما ينتقل إلى الجانب السفلي من الدماغ يتسبب بتفعيل الأعصاب التي تستشعر الألم في الرأس والعنق.

الالم

ما تزال الآلية الدقيقة لحدوث آلام الصداع خلال الصداع النصفي غير معروفة. وهناك بعض الأدلة التي تدعم وجود دور أساسي لأجزاء الجهاز العصبي المركزي (مثل جذع الدماغ والدماغ البيني) في حين تدعم أبحاث أخرى الدور الذي يلعبه التفعيل الطرفي (كدور الأعصاب الحسية التي تحيط بالأوعية الدموية في الرأس والرقبة).
تشمل الأوعية الدموية التي يمكن أن يكون لها دور في هذا الأمر: شرايين الأم الجافية وشرايين الأم الحنون والشرايين خارج القحف مثل شرايين فروة الرأس. ويعتقد أن دور توسع الشرايين خارج القحف واضح.

الصداع النصفي البطنيّ

إن تشخيص الصداع النصفي البطني مثير للجدل.
إذ تشير بعض الأدلة إلى أن النوبات المتكررة لآلام البطّن التي لا يصاحبها صداع قد تكون نوعا من أنواع الصداع النصفي. أو أنها على الاقل بداية للصداع النصفي. قد تشبه هذه الآلام أو لا تشبه بوادر نوبة الصداع النصفي وعادة ما تستمر من عدة دقائق إلى ساعات. وغالبا ما يعاني الأشخاص الذين لديهم تاريخ شخصي أو عائلي للصداع النصفي النموذجي من هذه النوبات. وتتضمن بعض الأعراض الأخرى التي تعد من بوادر الشقيقة: متلازمة القيء الدوري ودوار الأطفال الانتيابي الحميد.

التشخيص التفريقي

من بين الحالات الأخرى التي قد تتسبب بظهور أعراض شبيهة بأعراض الصداع النصفي: التهاب الشريان الصدغي والصداع العنقودي والزرق الحاد والتهاب السحايا ونزف تحت العنكبوتية. ويصيب التهاب الشريان الصدغي عادة الاشخاص الذين يتعدى عمرهم 50 سنة وهو يسبب مضضا في الصدغ، أما أعراض الصداع العنقودي فهي تظهر على شكل احتقان في جهة واحدة من الانف ونزول الدموع وألم حاد حول محجر العين، ويصاحب الزرق الحاد مشاكل في الرؤية، أما التهاب السحايا فتظهر معه الحمى، أما نزف تحت العنكبوتية فيبدأ بسرعة شديدة. ويصيب صداع التوتر جانبي الرأس عادة وهو غير حاد كما أنه أقل إحداثا للعجز.
أن المرضى الذين يعانون من صداع ثابت ويلبون معايير الصداع النصفي ينبغي أن لا يتعرضون لتصوير عصبي للكشف عن أمراض أخرى داخل الجمجمة. وهذا يتطلب التأكد من عدم وجود غيرها من الأمراض المتعلقة مثل وذمة حليمة العصب البصري. المرضى المصابون بالصداع النصفي ليسوا معرضين لزيادة احتمال وجود سبب آخر لصداع شديدة.

الوقاية

تتضمن العلاجات الوقائية من الصداع النصفي: الأدوية والمكملات الغذائية وتغيير أسلوب الحياة والجراحة. وينصح بالوقاية لدى الأشخاص الذين يعانون من الصداع الذي يستمر لأكثر من يومين في الاسبوع والأشخاص الذين لا يتحملون الادوية التي تستعمل لمعالجة النوبات الحادة وأولئك الذين يعانون من نوبات حادة يصعب السيطرة عليها.
إن الهدف من الوقاية هو إنقاص معدل حدوث الصداع النصفي وتخفيف حدة ألمه ومدة حدوثه وزيادة فعالية العلاج المجهض للمرض. وهناك سبب اخر للوقاية من الصداع النصفي وهو تجنب الصداع الناتج عن الاستعمال المفرط للأدوية، وهي مشكلة شائعة قد تؤدي إلى صداع يومي مزمن.

الادوية

تعد الأدوية التي تقي من الصداع النصفي فعالة إذا قللت من تواتر وشدة نوبات الصداع النصفي بنسبة لا تقل عن 50%. وتعد الارشادات الخاصة بتقييم فعاليتها متطابقة إلى حد ما، حيث أن كلا من توبيرامات وديفالوبروكس أو فالبروات الصوديوم وبروبرانولول وميتوبرولول تمتلك أعلى معدلات الأدلة التي تشير إلى إمكانية استعمالها كخيارات أولى للعلاج. غير أن التوصيات تختلف بخصوص فعالية غابابنتين. كما يعد تيمولول فعالا كذلك للوقاية من الصداع النصفي وللتقليل من وتيرة وحدة نوباته، في حين يعد فروفاتريبتان فعالا للوقاية من الصداع النصفي الذي يصاحب الطمث.
ومن المحتمل أن يكون كل من أميتربتيلين وفنلافاكسين فعالين أيضا. كما أن تثبيط الأنجيوتنسين بواسطة ضاد مستقبلات أنجيوتنسين II أو مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين قد يقلل من حدوث النوبات. وقد تم اكتشاف فائدة بوتوكس في حالات الصداع المزمن غير أنه غير مفيد في حالات الصداع الذي يحدث على شكل نوبات.

علاجات بديلة

قد يكون الوخز بالإبر فعالا في علاج الصداع النصفي، لكن الوخز الحقيقي لا يعد فعالا أكثر من الوخز الزائف، حيث يتم الوخز في أماكن عشوائية. غير أن لكليهما (الحقيقي والزائف) فعّالية أكبر من العلاج الاعتيادي، ويسببان تأثيرات جانبية أقل من تلك التي يسببها العلاج الوقائي بالأدوية. قد تكون المعالجة اليدوية والفيزياوية والتدليك والاسترخاء فعالة بنفس قدر بروبرانولول أو توبيرامات للوقاية من صداع الشقيقة غير أن البحوث الخاصة بهذا المجال تفتقر للمنهجية.
ولم تثبت فعالية المغنزيوم ومرافق الإنزيم Q10 ورايبوفلافين وفيتامين بي 12 في الوقاية من الصداع النصفي. وكذا الأدلة التي تدعم استخدام المعالجة النخاعية فهي فقيرة وغير كافية.
ومن العلاجات البديلة، نجد أن الأدلة تدعم فعالية نبات بوتربور (أو عشبة الزبدة الشائكة).

الأجهزة والجراحة

إن الوسائل الطبية مثل الارتجاع البيولوجي والمنباه العصبي هي وسائل مفيدة للوقاية من الصداع النصفي، خاصة في الحالات التي يمنع فيها استعمال الأدوية الشائعة المضادة للصداع النصفي أو في حالات الاستعمال المفرط للأدوية. يساعد الارتجاع البيولوجي الاشخاص على أن يتعرفوا على بعض المؤشرات الفيزيولوجية وذلك ليتمكنوا من التحكم بها وعلى محاولة الاسترخاء، وقد تكون هذه الطريقة فعّالة لعلاج الصداع النصفي.
تستعمل طريقة التنبيه العصبي بواسطة المنباه العصبي القابل للزرع الذي يشبه الناظمة القلبية، ويلجأ إلى هذه الطريقة لعلاج الصداع النصفي المعند المزمن، وقد جاءت نتائج الحالات العسرة التي استعمل فيها هذا الجهاز مشجعة.
وقد حصل جهاز التحفيز الكهربائي للعصب عبر الجلد موافقة الاستخدام في الولايات المتحدة للوقاية من الصداع النصفي.
أما جراحة الشقيقة، التي تنطوي على إزالة الضغط عن بعض الأعصاب في منطقة الرأس والعنق، فقد تكون الخيار العلاجي لدى بعض الأشخاص الذين لا يتحسنون باستخدام الأدوية.

المسكنات

ينصح باستعمال المسكنات البسيطة لدى الاشخاص الذين تكون اعراض الصداع النصفي لديهم من خفيفة إلى متوسطة مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية أو خليط باراسيتامول والأسبرين والكافيين. وقد أثببت فعالية بعض مضادات الالتهاب غير الستيرويدية. كما يعد الإيبوبروفين فعالا لعلاج الآلام لدى أكثر من نصف الناس. كما أثبتت فعّالية ديكلوفيناك.
ويمكن للأسبيرين أن يعالج آلام الصداع النصفي المتوسطة إلى الحادة وفعاليته شبيهة بفعالية سوماتريبتان. أما كيتورولاك فهو متوفر على شكل حقن وريدية. ويعد الباراسيتامول (المعروف كذلك بالأسيتامينوفين) سواء وحده أو مخلوطا مع ميتوكلوبراميد علاجا آخر ذو فعالية، كما أن آثاره السلبية قليلة. وخلال المراحل الأولى من الحمل يمكن تناول الأسيتامينوفين والميتوكلوبراميد فهي آمنة مثلها مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وذلك حتى الأثلوث الأخير من الحمل.

التريبتانات

إن أدوية مجموعة التريبتانات مثل سوماتريبتان فعالة ضد الآلام والغثيان لدى حتى 75% من الناس. وهي العلاج الرئيسي الذي يوصى به للأشخاص الذين يعانون من آلام متوسطة إلى شديدة أو لدى الأشخاص الذين يعانون من أعراض خفيفة لا تتجاوب مع المسكنات العادية. وهي متوفرة بعدة أشكال بما في ذلك عن طريق الفم وعلى شكل حقن وبخاخات أنفية وأقراص تذوب في الفم. وبصفة عامة فإنه يبدو بأن أدوية مجموعة التريبتان تتمتع بنفس درجة الفعالية ونفس التأثيرات الجانبية غير أن الاشخاص قد يستجيبون بشكل أفضل لأنواع معينة. معظم الآثار الجانبية لهذه الأدوية خفيفة مثل احمرار الوجه، غير أنه تم تسجيل حدوث بعض حالات مرض القلب التاجي. وعليه فلا يوصى باستعمالها من قبل الاشخاص الذين يعانون من مرض قلبي وعائي، أو المصابين بالسكتة، أو المصابين بمشاكل عصبية.
رغم أنه لم يوصى بها في الماضي لعلاج حالات الشقيقة الأساسية، ولكن لا يوجد أي دليل يشير إلى ضرر استعمالها ويدعم هذا التحفظ. وهي لا تسبب الإدمان غير إنها قد تتسبب في الصداع الناتج عن الإفراط في استعمال الأدوية وذلك إذا استعملت لأكثر من 10 أيام في الشهر.

الارغوتامين

إن الإرغوتامين والثنائي هيدروإرغوتامين هي أدوية قديمة ما تزال توصف لعلاج الصداع النصفي، ويستعمل الأخير على شكل بخاخ أنفي وحقن. وهذه الأدوية بنفس فعالية التريبتان، وبثمن أقل، كما أن آثارها السلبية تكون عادة حميدة، وهي تبدو أنجع خيار علاجي في أكثر الحالات صعوبة كما لدى الأشخاص الذين يعانون من الحالة الشقيقية.

أدوية أخرى

من الخيارات الأخرى المحتملة ميتوكلوبراميد في الوريد أو ليدوكائين عن طريق الأنف. ميتوكلوبراميد هو العلاج الموصى به لأولئك الذين يتجهون إلى قسم الطوارئ. عند إضافة جرعة واحدة في الوريد من ديكساميثازون إلى العلاج الأساسي لنوبة الصداع النصفي، فإنها تترافق بانخفاض متوقع نسبته 26٪ في تكرار الصداع خلال الساعات الاثنين والسبعين التالية. المعالجة الشوكية لعلاج الصداع النصفي المستمر غير مثبتة الفعالية بالأدلة. وينصح بعدم استخدام المسكنات الأفيونية والباربيتورات بسبب الأسئلة المثارة حول فعاليتها وبسبب الخوف من خطر الصداع الارتدادي.

الأطفال

يساعد الإيبوبروفين في الحد من الشعور بالألم لدى الأطفال الذين يعانوا من الصداع النصفي وهو العلاج الموصى به في البداية٬  في حين أن الباراسيتامول ليس فعالاً في تخفيف الآلام. تعتبر أدوية التريبتان فعالة في علاج الصداع النصفي، على الرغم من وجود احتمالية تسببها في حدوث بعض الآثار الجانبية البسيطة مثل: اضطرابات التذوق أو الدوار أو التعب أو انخفاض مستوى الطاقة أو الغثيان أو القيء. عند تناول الأدوية يجب مراعاة ألا يتعدى استخدام الإيبوبروفين لأكثر من خمسة عشر يوماً (نصف أيام الشهر) وأدوية التريبتان يجب أن تكون أقل من ثلث الأيام في الشهر٬ هذا لتقليل خطر الإصابة بالصداع الناجم عن الإفراط في تناول الأدوية.

الصداع النصفي المزمن

أثبتت الأدوية التي تحتوي على توبيراميت وتوكسين البوتولينوم (البوتوكس) بأنها قادرة على علاج الصداع النصفي المزمن٬  حيث وجد الأطباء أن توكسين البوتولينوم مفيد للأشخاص المصابين بالصداع النصفي المزمن ولكنه غير مؤثر في حالات الصداع العرضي.  كما ذكرت إحدى الدراسات أن استخدام الأدوية التي تحتوي على تركيب إرنوماب الكيميائي يساعد في تقليل الصداع النصفي المزمن بنسبة ٢،٤ يومًا أكثر من استخدام العلاج الوهمي.

المجتمع والثقافة السائدة

يعد الصداع النصفي مصدرا رئيسيا للتكاليف الطبية وضياع الإنتاجية. تشير التقديرات إلى أنه الاضطراب العصبي الأكثر كلفة موجود في المجتمع الأوروبي، حيث تكلف أكثر من 27 مليار يورو سنويا، وتقدر التكاليف المباشرة في الولايات المتحدة بحوالي 17 مليار دولار تقريبا، ويرجع ما يقرب من عشر هذه التكلفة إلى تكلفة أدوية التريبتان. وتبلغ التكاليف غير المباشرة حوالي 15 مليار دولار أمريكي، يشكل الغياب عن العمل أبرزها، وتنخفض إنتاجية الذين يتوجهون إلى أعمالهم وهم مصابون بالصداع النصفي بنسبة الثلث تقريبا، وكثيرًا ما تحدث التأثيرات السلبية أيضا لأفراد أسرة الشخص المصاب.

الأبحاث

وجد أن الببتيدات المرتبطة بجين الكالسيتونين (CGRPs) تلعب دورا في التسبب بالألم الذي يصاحب الصداع النصفي. لذلك اختبرت ضادات مستقبلات الببتيد المرتبط بجين الكالسيتونين، مثل أولسيجيبانت وتلكاجيبانت، في كل من في المختبر وفي الدراسات السريرية لعلاج الصداع النصفي. في عام 2011، أوقفت شركة ميرك المرحلة الثالثة من التجارب السريرية على الدواء التجريبي تلكاجيبانت. ويبدو أن التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة طريقة واعدة أيضا بسبب تحفيز عصب فوق الحجاج عبر الجلد.