داء الحصيات البولية

داء الحصيات البولية (بالإنجليزية: urinary stone disease) هو واحد من أكثر الأمراض شيوعًا التي تصيب الجهاز البولي حيث يسبقه مرضان فقط من حيث الشيوع وهما الإنتانات البولية وأمراض البروستات  وهو مرض أصاب الإنسان منذ العصور الأولى للحضارة وفي السنوات الأخيرة حدث تطور دراماتيكي كبير في فهم وتشخيص وعلاج هذا المرض ورغم ذلك فإن السبب الرئيسي لتشكل الحصيات البولية ما زال غير محددًا بدقة ويخضع لدراسات وآراء مختلفة، إن داء الحصيات البولية هو مرض مزمن ومؤثر على نوعية الحياة وهو مرض شديد النكس حيث تبلغ نسبة نكس الحصيات أكثر من 50% خلال خمس سنوات ويحتاج لمتابعة واهتمام خاص من قبل المريض والطبيب والمجتمع بشكل عام.

مقدمة تشريحية

إن الجهاز البولي عند الإنسان يتألف من الكليتين والحالبين والمثانة والإحليل. 
 يوجد في أعلى كل كلية غدة كظرية صغيرة وتحاط كل من الكلية والغدة الكظرية بأنسجة داعمة تسمى لفافة جيروتا وتتوضع الكليتان خلف البريتوان وبشكل مائل على جانبي العمود الفقري وبسبب وجود الكبد فإن الكلية اليمنى أخفض قليلًا من اليسرى وتزن الكلية عند البالغ حوالي 150 غ ويبلغ طولها 12 سم وتتألف الكلية من قشر خارجي ولب مركزي وكؤوس وحويضة وتسمى الوحدة التشريحية والوظيفية في الكلية نفرون حيث تحوي كل كلية حوالي مليون نفرون تتروى الكلية من الشريان الكلوي الذي هو فرع من الشريان الأبهر البطني وتتعصب بالضفيرة الكلوية. الحالب هو أنبوب عضلي غشائي يصل بين الكلية والمثانة ويبلغ طوله عند البالغ حوالي 30 سم ومساره منحني على شكل حرف S. إن المثانة هي عضو عضلي يعمل كخزان للبول وسعتها الطبيعية عند البالغ حوالي 500 مل وتتروى بالشرايين المثانية التي تنشأ من الشريان الحرقفي الباطن. الإحليل هو النهاية المفرغة للبول ويبلغ قطره حوالي 8 ملم وطوله حوالي 10 سم عند الذكر و4 سم عند الأنثى .
يمكن أن تتشكل الحصيات في أي مكان من الجهاز البولي ولكن أكثر الأماكن شيوعًا لتشكلها: الحويضة ومنقطة مرور الحالب فوق الأوعية الحرقفية ومنطقة دخول الحالب في المثانة لأن هذه الأماكن الثلاثة هي نقاط تضيق طبيعية في السبيل البولي.

أهم أسباب تشكل الحصيات

تتشكل الحصيات البولية من تجمع بلورات مختلفة الأشكال والأحجام والتركيب حيث يعتمد تشكل هذه البلورات على مكونات البول ومحتواه من الشوارد والذوائب ودرجة حموضته وإن وصول تركيز الشوارد لنقطة معينة يؤدي إلى بدء ترسب البلورات وتكون نويات للحصاة وتبدأ البلورات بالتكدس والتجمع حتى تأخذ الحصيات بالنمو وتصل لحجمها النهائي. 
إن أهم الشوارد الموجودة في البول هي:
الكالسيوم: ويعتبر الشاردة الرئيسية الموجودة في البللورات البولية وهناك عوامل عديدة تؤثر على ترسب الكالسيوم وتكدسه مثل PH البول ووجود الفوسفات والسلفات والسيترات.
الأوكزالات: هي من نواتج الاستقلاب الطبيعية في الجسم ويزداد إطراحها في البول عند الأشخاص الذين لديهم اضطرابات معوية مثل استئصال الأمعاء الدقيقة والإسهالات الدهنية المزمنة.
حمض البول: وهو ناتج استقلاب البورينات في الحمض النووي للخلايا ويحتاج لبول حامضي بشدة كي يبدأ بالترسب وتشكيل الحصيات.
إضافة لما سبق هناك شوارد أخرى تسمى بمثبطات البلورة وتلعب دورًا في منع تشكل الحصيات وهي: البيروفوسفات والسيترات والمغنسيوم والسلفات.
ومن الأسباب المهمة الأخرى التي قد تلعب دورًا في داء الحصيات البولية: الإنتانات البولية المتكررة والعيوب التشريحية والخلقية في أي جزء من أجزاء السبيل البولي.
رغم كل ما سبق يمكننا القول بأن النظريات التي تفسر تشكل الحصيات البولية ما تزال غير كاملة حتى يومنا هذا.

الأعراض والعلامات

الألم: الألم القولنجي الكلوي يحدث بسبب تمطط المحفظة الكلوية والجهاز المفرغ مما يؤدي لتمطط النهايات العصبية، يكون هذا الألم حادًا ومفاجئًا ويبدأ في الخاصرة وينتشر على مسار الحالب وصولًا للأعضاء التناسلية ويختلف موقع وشدة الألم بحسب حجم الحصاة ومكان وجودها.
البيلة الدموية: تتواجد البيلة الدموية العيانية أو المجهرية عند 90% من مرضى الحصيات وقد يذكر المريض قصة بول غامق اللون أو قد لا تكشف الكريات الحمر إلا عن طريق الفحص المجهري للبول.
الغثيان والإقياء: إن انسداد السبيل البولي العلوي عادة ما يترافق مع الغثيان والإقياء وعندها يجب تعويض السوائل عن طريق الوريد لمنع حدوث التجفاف.
الإنتان: إن كل الحصيات يمكن أن تترافق مع الإنتان وخاصة الحصيات الإنتانية وحصيات فوسفات الكالسيوم وذلك نتيجة الإنسداد والركودة في المنطقة الأعلى من الحصاة المنحشرة وإن الإنتان بحد ذاته يمكن أن يؤدي إلى ألم قولنجي ويعتمد العلاج على إجراء زرع البول والبدء بالمضادات الحيوية المناسبة.
ارتفاع الحرارة: الترافق بين الحصيات البولية والترفع الحروري يعتبر حالة طبية طارئة لأنه قد يدل على حدوث خراجة ومن العلامات الأخرى التي تدل على الخراجة تسرع القلب وانخفاض الضغط ووجود كتلة مؤلمة في الخاصرة .

التشخيص التفريقي

داء الحصيات البولية يمكن أن يقلد كثيرا من الحالات المرضية وخاصة حالات الألم البطني الحادة مثل:
التهاب الزائدة الدودية، التهاب المرارة، القرحة الهضمية، انسداد الأمعاء، التهاب البنكرياس الحاد، انفتال كيسة المبيض، الحمل الهاجر، أم دم الأبهر البطني، داء الرتوج، التهاب الحويضة والكلية، التهاب الخصية والبربخ، انفتال الخصية وغيرها من الحالات، ولذلك لابد من أخذ قصة مرضية مفصلة وإجراء فحص سريري دقيق لتمييز هذه الحالات عن داء الحصيات البولية.

وسائل تشخيص الحصيات البولية

مثله مثل جميع الأمراض فإن تشخيص داء الحصيات البولية يعتمد بالدرجة الأولى على القصة السريرية المفصلة والفحص السريري الدقيق ثم ننتقل لبعض الفحوص المخبرية والشعاعية، ومن أهم هذه الإجراءات: تحليل البول لكشف وجود بلورات أو دم في البول، زرع البول لتحديد نوع الجراثيم الموجودة في البول واختيار المضادات الحيوية المناسبة، الصورة الشعاعية البسيطة 
 وتكشف الحصيات الظليلة على الأشعة وهي الحصيات التي تحتوي الكالسيوم والحصيات الإنتانية بينما لا تظهر حصيات حمض البول وحصيات السيستين على الصورة البسيطة، إيكو البطن والحوض لدراسة الكليتين وكشف وجود استسقاء أو حصيات فيهما وكذلك لكشف حصاة أسفل الحالب، الطبقي المحوري بدون حقن ويعتبر الخيار الأفضل لدراسة مريض القولنج الكلوي حيث يقدم صورة واضحة عن أعضاء الجهاز البولي ويكشف وجود الحصيات وشكلها وحجمها وموقعها بدقة، التصوير الظليل للجهاز البولي ويعطي معلومات مفصلة عن تشريح الجهاز البولي العلوي ويؤكد وجود الحصاة وموقعها ولكن هذا الإجراء يتطلب خبرة خاصة لدى فني الأشعة وسلامة الوظيفة الكلوية عند المريض، ومن الإجراءات الأخرى قليلة الاستخدام التصوير بالنظائر المشعة وتصوير الحويضة بالطريق الراجع.

التدابير المحافظة

إن معظم الحصيات تمر عفويًا ولا تحتاج عادة لأي تداخل، وإن المرور العفوي يعتمد على حجم الحصاة وشكلها وموقعها والوذمة المتشكلة حولها والفترة الزمنية التي بقيت فيها الحصاة دون تحرك، فمثلا تميل حصيات الحالب الأقل من 5 ملم إلى العبور العفوي بنسبة 50% وأيضًا فإن فرصة عبور حصيات أسفل الحالب أكبر بكثير من حصيات أعلى وأوسط الحالب، وعلى كل حال فإن أغلب الحصيات تمر عفويا خلال 6 أسابيع من بدء ظهور الأعراض. ومن الإجراءات المحافظة التي يمكن أن تساعد في المرور العفوي للحصيات دون الحاجة لأي تداخلات أخرى: زيادة الإدرار البولي وذلك من خلال زيادة الوارد الفموي من السوائل، المسكنات ومضادات التشنج وذلك للتغلب على ألم القولنج الكلوي وإراحة المريض وتحسين نوعية الحياة، مكافحة الإنتانات البولية وخاصة المزمنة باستخدام المضادات الحيوية المناسبة بالإعتماد على اختبار الزرع والتحسس، قلونة البول باستخدام بيكربونات الصوديوم أو سيترات البوتاسيوم وذلك عند مريض حصيات حمض البول وحصيات السيستين أو تحميض البول باستخدام الهيماسيدرين عند مريض الحصيات الإنتانية.

تخفيف الإنسداد

داء الحصيات البولية يمكن أن يؤدي إلى إمراضية شديدة في الكلية في حال إحداثه لإنسداد في الطرق المفرغة للبول وقد تغدو هذه الإمراضية مهددة للحياة خاصة إذا ترافق الإنسداد مع إنتان، ولذلك لابد من إزالة هذا الإنسداد أو تخفيفه ومن الوسائل غير الجراحية المستخدمة لذلك بحسب مكان الإنسداد: قسطرة DJ - تفميم الكلية عبر الجلد - تفميم المثانة عبر الجلد.

تفتيت الحصيات

تفتيت الحصيات بالأمواج الصادمة من خارج الجسم E.S.W.L هي طريقة أحدثت ثورة علمية في معالجة الحصيات البولية وبدأ استخدامها عام 1980 في ألمانيا. تعتمد هذه الطريقة على منبع يولد موجات فوق صوتية وآليات لتحديد موقع الحصيات ووضعها في بؤرة (مركز تلاقي) الأمواج الصادمة، يجب أن يجرى فحص سريري مشابه لأي فحص قبل العمل الجراحي ومن مضادات استطباب التفتيت: الحمل واضطرابات تخثر الدم وأمهات دم الأبهر البطني والبدانة المفرطة وتشوهات العمود الفقري الشديدة، يوضع المريض بالوضعية المناسبة ويتم تحديد مكان الحصاة بواسطة جهاز التنظير الشعاعي أو بواسطة الإيكو ويتم تحديد جرعة الموجات الصادمة والمدة الزمنية للتفتيت بناء على اعتبارات سريرية ويجب تشجيع المريض على الحركة النشيطة والإكثار من السوائل بعد جلسة التفتيت، من اختلاطات التفتيت: الكدمات والحروق الجلدية، الألم البطني، النزف ضمن أو حول الكلية، اضطرابات النظم القلبية، البيلة الدموية العيانية أو المجهرية، بالإضافة لعبء التخلص من نواتج الحصيات المفتتة فمثلا إن نسبة طرح نواتج حصيات الحويضة التي تقيس أكبر من 1.5 سم يبلغ حوالي 75% خلال 3 أشهر من التفتيت بينما تكون نسبة مرور نواتج التفتيت أكبر في حالة الحصيات الصغيرة.

استخراج الحصيات عبر الجلد

وتعتبر المعالجة المختارة لحصيات الكلية والحويضة الأكبر من 2.5 سم وكذلك الحصيات المقاومة للتفتيت وكذلك في حالات وجود الإنسداد، توجه إبرة الثقب تحت التنظير الشعاعي أو الإيكو وتستخدم موسعات بلاستيكية أو معدنية متسلسلة ومن ثم يتم استخراج الحصيات بملاقط خاصة.

استخراج الحصيات عن طريق تنظير الحالب

وهي طريقة فعالة جدًا من أجل حصيات القسم السفلي من الحالب حيث يتم استخدام مناظير الحالب ذات القطر الصغير والتوسيع باستخدام بالون خاص ويمكن استخدام مفتتات خاصة من خلال منظار الحالب، تتراوح نسبة نجاح استخراج حصيات الحالب عن طريق التنظير بين 60% و 100% وتعتمد على قطر الحصاة وموقعها وفترة انعقالها وخبرة الجراح الذي يقوم بالتنظير.

الجراحة المفتوحة للحصيات

وهي الطريقة التقليدية لاستخراج الحصيات ولكن استخدامها قل كثيرًا في أيامنا هذه بسبب حاجتها لشق جراحي كبير نسبيًا وإمكانية بقاء شظايا حصوية ونجاح التقنيات الأقل غزوًا في استخراج الحصيات، على كل حال فمازال هناك استطبابات لهذه الجراحة مثل حصيات الكلية كبيرة الحجم وحصيات قرن الوعل في الحويضة التي لم ينجح تفتيتها وكذلك حصيات الحالب العالقة منذ فترة طويلة والتي لم ينجح استخراجها بتنظير الحالب أو التفتيت، هذا ويجب إجراء صورة شعاعية قبل الجراحة لأن الحصيات تتحرك من مكانها بشكل متكرر وهناك عدة شقوق جراحية تقليدية يمكن إجراؤها للوصول إلى الكلية أو الحالب.

الوقاية

إن الداء الحصوي شديد النكس حيث تبلغ نسبة النكس أكثر 50% من خلال 5 سنوات ولذلك لا بد من إجراء علاج وقائي بعد التخلص من الحصيات ومن هذه الإجراءات الوقائية:  
التشجيع على تناول السوائل بشكل كبير أثناء وبعد الوجبات لأن التبول المتكرر يمنع تكدس البلورات ويقلل من الركودة البولية ويخفف نسبة الإنتانات البولية. وكذلك العصائر الطبيعية التي تحوي السيترات مثل عصير البرتقال 
التقييم الاستقلابي: حيث يجب إجراء تقييم استقلابي جهازي عند كل مريض حصوي لأنه يساعد على توجيه التشخيص والعلاج، ومن أهم إجراءات التقييم الاستقلابي جمع بول 24 ساعة وتحديد حجم البول وPH البول وإجراء عيار الكالسيوم وحمض البول والأوكزالات والسيترات والصوديوم وتبعًا لنتائج الجمع يمكن توجيه المريض نحو الأغذية والأدوية المناسبة وكذلك إجراء زرع وتحسس متكرر لعينات البول ومكافحة الإنتانات إن وجدت.   
من الأدوية المستخدمة في الوقاية من الداء الحصوي: الأدوية المقلونة مثل سيترات البوتاسيوم وبيكربونات الصوديوم، مثبطات الامتصاص الهضمي مثل السليولوز الذي يثبط امتصاص الكالسيوم من الأمعاء، المدرات التيازيدية تنقص طرح الكالسيوم في البول وتزيد إطراح البوتاسيوم، الألوبيورينول يستخدم لعلاج والوقاية من حصيات حمض البول الناجمة عن فرط حمض البول في البول بغض النظر عن فرط حمض البول في الدم، مثبطات اليورياز تستخدم للوقاية من الحصيات الإنتانية لأنها تكافح الجراثيم الشاطرة للبول وتساعد في تحميض البول على الرغم من وجود تأثيرات جانبية لهذه الأدوية مثل الغثيان والإقياء والإكتئاب ونقص الشهية، البنسيلامين هو أحد الأدوية التي تستخدم للوقاية من حصيات السيستين على الرغم من وجود تأثيرات جانبية كبيرة لهذا الدواء مثل الطفح واضطرابات كبدية وكلوية ودموية.

حصيات المثانة

تتظاهر هذه الحصيات بأعراض بولية سفلية تخريشية مثل بيلة دموية وألم أثناء التبول وتقطع برشق البول وإنتانات بولية متكررة، 
 إن تشخيص هذه الحصيات سهل عن طريق الإيكو وليس عن طريق الفحص السريري، والعلاج الأكثر استخداما هو تحطيم الحصيات عن طريق منظار المثانة أو استخراجها عن طريق الجراحة وأحيانا تترك هذه الحصيات دون علاج إذا كانت لاعرضية