سرطان الكبد

التصنيف

أكثر أنواع سرطان الكبد انتشاراً هو سرطان الخلايا الكبدية ويُشكِّل 75% من أنواع سرطان الكبد ( يُسَمّى أيضاً هيبا توما ولكنّه اسم خاطِئ حيثُ إنّه قد يُشير إلى ورَم حميد ولكنَّه بالحقيقة هو ورم خبيث) وينشأ من الخلايا الكبديّة (hepatocyte) التي تتحول إلى خلايا خبيثة.
ثاني نوع من سرطانات الكبد التي تنشأ من الخلايا الكبديّة هو الورم الكبدي الأرومي(هيباتوبلاستوما) الذي ينشأ من الخلايا الكبدية الغير ناضجة. وهو ورم نادر و يُصيب الأطفال ويشكل 1% من سرطانات الأطفال، و 79% من سرطانات الكبد في الفئة العمريّة التي تَقِل عن 15 عام. وغالبا ما يَنشأ من الفص الكبدي الأيمن.
سرطان الكبد قد ينشأ من الّتراكيب التي يحتويها الكبد مثل الأوعية الّدموية والقنوات الّصفراوية والخلايا المناعيّة. الّسرطانات التي تنشأ من القناة الصفراويّة (سرطان القنوات الّصفراويّة وسرطان القنوات الّصفراويّة الغدي الكيسي) تشكل 6% من سرطان الكبد. وهناك نوع من أنواع سرطان الكبد يجمع بين الخلايا الكبديّة وخلايا القناة الصفراويّة.
الأورام التي تنشأ من الأوعيّة الّدمويّة مثل السار كوما الوعائيّة(الأنجيوساركوما) والورم البِطاني الوعائي(هيمانجيو إندوثيليوما) والسار كوما الجنينية ( إمبريونال ساروكما) والسار كوما الليفيّة. هذه الأورام تنشأ من نوع من أنواع الّنسيج الّضام الذي يُسمى باللُحمة المتوسِّطة ( mesenchyme ) .الأورام التي تنشأ من الخلايا العضليّة في الكبد هي السار كوما العضليّة الملساء والسار كوما العضليّة المخطّطة، 
و من الأنواع الأقل شيوعاً : السار كوما الّسرطانيّة والورم المَسحِي'(التيراتوما) وورم الكيس المحي والوَرَم الّسرطاوي ( الكارسينويد) والليمفوما  .غالبا ما تنتشر الليمفوما بشكل متشعِّب في الكبد ولكنَّها قد تشكِّل أورام في حالات قليلة.
هنالك الكثير من الأورام التي قد نَجِدُها في الكبد ولكنّها تنشأ في مكان آخر وتنتَشِر لتَصِل إلي الكبد. في كثير من الأحيان يكون مصدر هذه الأورام هو الجهاز الهضمي مثل: القولون والأورام الّسرطاوية خاصَّة تِلك التي تنشأ من الّزائدة الّدودية. وقد يكون مصدَرُها أيضاً هو سرطان الّثدي أو الِّرئة أو المبيَض أو الكِلى أو البروستاتا.

الاسباب

يوجد العديد من عوامل الخطورة للإصابة بسرطان الكبد : تشمع الكبد والذي يؤدي إلى تندّب أو تليف الكبد ويمكن أن يؤدي إلى الإصابة بسرطان الكبد ، وفي الولايات المتحدة يعتبر الإدمان المزمن على الكحول والتهاب الكبد من النوع سي السببين الرئيسيين للإصابة بتشمّع الكبد.
يرتبط التهاب الكبد من النوع بي وسي طويل الأمد بسرطان الكبد لأنهما غالبا ما يؤديان إلى الإصابة بتشمّع الكبد ويمكن أن يؤدي التهاب الكبد من النوع بي إلى الإصابة بسرطان الكبد حتى بدون الإصابة بتشمع الكبد.
إن السمنة قد تزيد من خطر الإصابة بسرطان الكبد.
الداء السكري قد يزيد من خطر الإصابة بسرطان الكبد خاصة عند الأشخاص السكريين الذين يكثرون من تناول الكحول أو المصابين بالتهاب الكبد الفيروسي.
التهاب الكبد الوبائي سواء من الّنوع سي أو بي هو الّسبب الّرئيسي لسرطان الكبد في العالم، حيث يشكِّل ما نسبَتُه 80% من حالات سرطان الخلايا الكبديّة . هذه الفيروسات تُسبِّب سرطان الخلايا الكبدية لِمَا تُسَبِّبه من التهاب واسع الانتشار وتليُّف الكبد ثم تَشَمُّعه. سرطان الخلايا الكبديّة عادة ما ينشأ بعد الّتشمُّع بنسبة 1.7% سنويا عند مرضى الّتشمُّع الكبدي بسبب التهاب الكبد الوبائي سي. 5-10% من مرضى التهاب الكبد الوبائي بي يُصابون بالّشكل المُزمِن منه و 30% منهم يُصابون بِمرض الكبد المُزمِن الذي قد يؤدي إلى سرطان الخلايا الكبدية.
التهاب الكبد الوبائي بي له علاقة أيضا بسرطان القنوات الّصفراويّة. دور الفيروسات الأُخرى في ذلك غير واضح ولكن هناك دلائِل أنَّ التهاب الكبد الوَبائي بي مع دي يَزيد من احتماليِّة تطوُّر الّسرطان.
العديد من الّتغيُّرات الجينيّة تَحدُث بعد الإِصابة بالتهابِ الكَبِد الوبائي بي أو سي وهذا سبب أساسي في تطوُّر الأورام. وتقوم الفيروسات بإحداث تغيُّرات خبيثة في الخلايا عن طريق تغيِّير مواقِع مجموعات الميثيل
( CH3)على جُزَيء (DNA)، وبالّتالي تَغيير مجموعة الجينات التي يتم ترجَمتها إلى بروتينات ،وهذه الّتغيرات قد تَطفأ أو تشغل بعض مسارات نقل الإشارات في الخليّة ، وبهذه الّطريقة يمنع الفيروس حدوث عمليّة الموت الّتلقائي المنظِّم للخلايا ((apoptosis ،و بالّتالي تعزيز بقاء الفيروس فيها ومن ثم تَكاثُره وانتشارُه.

تَشَمُّع الكَبِد

بالإضافة إلى الّتشمُّع بسبب التهاب الكبد الوبائي هناك أسباب أُخرى للتشمُّع قد تُؤدي إلى الّسرطان. يؤدي الكحول أيضاُ إلى سرطان الكبد خاصة في الأشخاص الذين أُصيبوا بتشمُّع الكبِد الناتِج عن الكحول. ومن الأسباب الأخرى التي تُؤَدي إلى التشمُّع داء الّصباغ الّدموي الوراثي hemochromatosis والتّشمُّع الّصفراوي الأولى.

أفلا توكسين

التّعرُّض للافلاتوكسين قد يؤدي إلى سرطان الكبد. وهو عبارة عن مواد كيميائيّة تُنتِجُها بعض أنواع الفطريات aspergillus flavus and A.Parasiticus) ). 
تَلوُّث الّطعام بهذه الفطريات قد يؤدي إلى الّتعرض لهذه المواد شديدة الّسمّية للكبد. من الأطعمة الّشائع تلوُّثِها بهذه الّسموم: الحبوب والفول الّسوداني والخضار. تلوُّث الّطعام بهذه الملوِّثات شائِع بإفريقيا وجنوب شرق آسيا والّصين.
تزامن الّتعرض لهذه الّسموم مع التهاب الكبد الوبائي بي يزيد خطورة الّسرطان بمعدَّل ثلاث مرّات. يعتقد أنّ هذه الّسموم تؤدي إلى حدوث طفرات جينيَّة بالجينات التي تمنع حدوث السرطان مثلp53 .

الأعراض

مصطلح سرطان الكبد هو مصطلح عام يضم تحت مظلته أنواعا مختلفة من الأورام ولذلك تختلف الأعراض باختلاف نوع الورم. في سرطان القنوات الصفراوية يشكو المريض من التعرق ، الاصفرار ، ألم في البطن ، فقدان الوزن وتضخم الكبد. في سرطان الخلايا الكبدية(هيباتوما) يشكو المريض من ألم في البطن، كتلة ملموسة، استفراغ، فقر دم، ألم في الظهر، اصفرار، حكة، فقدان في الوزن وحرارة.
في الغالب لا تظهر أعراض الإصابة بسرطان الكبد إلا بعد وصول المرض إلى مراحل متقدمة. وعند ظهور الأعراض يشعر المريض بالإعياء والضعف والتعب العام، الإنتفاخ والشعور بالتخمة، وألم في الناحية اليمنى من أعلى البطن أو الظهر والكتف ، الغثيان ، فقدان الشهية ،فقدان الوزن ، الحمى ، واليرقان : إصفرار العينينوالجلد

التشخيص

هناك العديد من الوسائِل التي يُمكِن أن تستخدم في تشخيص سرطان الكبد الأوَلي , يبدأ تشخيص سرطان الكبد بالفحص السريري والقصة المرضية والفحوص الشعاعية والمخبرية . من أهم الفحوص الشعاعية المستخدمة الأمواج فوق الّصوتيّة (الإيكو) والطبقي المحوري والرنين المغناطيسي وتصوير الشراين الظليل. أما أهم التحاليل المخبرية المطلوبة فهي التعداد العام وتحري خمائر الكبد وأنزيماته والواسمات الورمية tumour marcer AFP.
ولكن يبقى الاختبار المشخص والمؤكد هو خزعةPATHOLOGY الكبد والتشريح النسيجي للعينات المأخوذة.
عند الّتصوير باستخدام الأمواج فوق الّصوتية أيّ كُتلة أكبر من 2 سم لها احتماليّة 95% أن تكون سرطان الخلايا الكبديّة. أغلب سرطانات القنوات الّصفراويّة تَحدُث في المنطقة الّنقيرية ويكتَشِفُها المريض بعد أن تُسَبِب انسداد للقناة الّصفراويّة وفي هذه الحالة يتم عمل صورة باستعمال الأمواج فوق الّصوتيّة((ultrasound، صورة طبقيّة، صورة رنين مغناطيسي، ERCP و MRCP.
علامات الأورام: وهي المواد التي يُمكِن أن نَجِدها في دم مرضى الّسرطان قد تساعد في تشخيص ومراقبة سرطان الكبد. مثلا قد نجد كميّات عاليّة من الالفا فيتو بروتين في العديد من حالات سرطان الخلايا الكبديّة وسرطان القنوات الّصفراويّة داخل الكبد. سرطان القنوات الّصفراويّة قد يتم اكتشافه من خلال carbohydrates antigen 19-9 (ca 19-9) , carcinoembryonic antigen CEA and Ca125. هذه المواد يمكن أن نجدها في سرطان الكبد الأولي وفي أنواع أخرى من الأورام وفي بعض الأمراض أيضا.

سرطان الخلايا الكبدية

غالبا ما يكون الاستئصال الجراحي هو الأفضل في حالة عدم وجود تليف في الكبد. ولكن يزيد خطر المضاعفات عند الاستئصال الجراحي للكبد في المرضى المصابين بالتليف الكبدي. فرصة البقاء على قيد الحياة بعد الاستئصال الجراحي لمدة 5 سنوات تحسنت كثيرا في العقود الأخيرة وربما تتجاوز الآن 50%. حالات عودة السرطان بسبب انتشار الورم الأول أو تكون أورام جديدة بعد الجراحة تتجاوز 70%. زراعة الكبد قد تستخدم في مرضى سرطان الخلايا الكبدية إذا كان المرضى قادرين على تحملها ويتبع الورم معايير خاصة مثل معايير ميلان (Milan criteria) .
أقل من 30-40% من مرضى سرطان الخلايا الكبديّة قادرين على احتمال الجراحة أو زراعة كبد لأنّهم غالبا ما يتم تشخيصهم في مراحل متأخِّرة وبالإضافة إلى ذلك سرطان الخلايا الكبديّة قد يتقدّم خلال فترة انتظار الّزراعة مما يمنع إجراء الّزراعة نتيجةً للمعايير الّصارمة التي تطلبها هذه المرحلة من تقُّدم السرطان.
الاستئصال من خلال الجلد هو الّطريقة الوحيدة غير الجراحيّة التي قد تَشفي من الوَرَم. هنالك العديد من طرق الاستئصال: من خلال الجلد التي تكون من خلال حقن مواد كيميائية في الكبد( إيثانول أو أسيتك أسيد) أو من خلال درجات حرارة عالية جدا باستخدام الّترددات اللاسلكية( radiofrequency ablation)و موجات المايكرويف )(microwaves) و الليزر والعلاج بالّتبريد,(cry therapy).
من هذه يُعتبَر استخدام الّتردُدات اللاسلكية ( radiofrequency ablation) الأفضل ولكن المشكلة عندما يكون الورم قريب من أعضاء أُخرى أو من أوعية دمويّة بِسبَب الحرارة التي يَنتِجُها.
العلاج الكيميائي العام أو المجموعي ( بمعنى أنَّه يذهب عبر الّدم لجميع أجزاء الجسم) لا يُستخدَم عادة في علاج سرطان الخلايا الكبديّة، على الّرغم من أنَّ العلاجَ الكيميائي الموضعي قد يُستخدَم بِإِجراء يُسمَّى 
( trans arterial chemoembolization).
في هذه العمليّة يتم حقن مواد كيميائية مثل الدوكسوروبيسين أو السيسبلاتين (doxorubicin or cisplatin )ويتم سدّ الّشرايين التي تُزوِّد الكبِد بمادةٍ جيلاتينية أو مواد أُخرى.
تتركّز الأبحاث الآن على العلاج الجُزيئي الذي يَستهدِف طُرُق نقل الإِشارات داخل الخليّة لأنَّ أغلب العِلاجات الكيميائيّة الجهازيّة ( العامّة) لا تُفيد في عِلاج سرطان الكبِد ،و لقد تمَّ إنتاج دواء يَمنَع الخلايا من الّتكاثر ويَمنَع نُمُوّ الأوعِيَة الّدمويّة المزوَّدة لها يُدعى بسورا فينيب (sorafenib) ، هذا العِلاج يَزيد مِن فُرصِة الّنجاة في الحالات التي يكون المرض فيها في مراحِلِه المتقدِّمة.
العلاج الإشعاعيّ لا يُستخدَم عادةً في عِلاج سرطان الخلايا الكبديّة لأنّ الكبد لا يَحتَمِل الأشعَّة. لكن حاليًا باستِخدام التكنولوجيا الحديثة يُمكن عَمل عِلاج إشعاعي موَجَه للورم ، الأمر الذي يقلل من جرعة الإشعاع الواصلة لباقي أجزاء الكبد. العلاج الذي يجمع الإشعاعيّ مع وسائِل أخرى مثل الكيميائي الموضعي و الكيميائي العام أو العِلاج بأدويَة تَستَهدِف الوَرم فقط ,أفضل من العلاج بالإشعاعِ وحده.

سرطان القنوات الصفراوية

قد يتم عمل استئصال جراحي ولكن أقل من 30% من هذه الأورام يُمكِن استئصالها عندَ الّتشخيص. بعد إجراء الجراحة أكثر من 60% من الأورام تعود مجددا  . من المُمكِن عمل زِراعة كَبِد عندما لا يكون الاستئصال الجزئي ممكِناً ، ومِن المُمكِن أيضا إضافة العِلاج الكيميائي والإشعاعي في بعض الحالات.
60% من أورام القنوات الّصفراويّة تنشأ من المنطِقة المحيطة بالّنقير، والعلاج الّضوئي قد يُحَسِّن نوعيِّة الحياة ,ويَزيد مُدَّتها في حالات الأورام التي لا يمكن استئصالها. العِلاج بالّضوء هو علاج حديث يَستخدِم جُزَيئات الّضوء المنشّطة لِعِلاج الوَرَم ، والجُزَيئات الموجودة في الورم يتم تنشيطها بواسطة الليزر، مما يؤدي إلى إنتاج الجزيئات الّتفاعليّة للأُكسُجين في خلايا الوَرَم التي تَقتُل تِلك الخلايا الّسرطانية .
العلاج الكيميائي الجهازي/العام مثل ال 
Gemcitabine and cisplatin 
قد يُستَعمَل في الحالات التي لا يُمكِن استئصالها.
من الوسائل الأخرى التي يُمكِن استعمالها Radiofrequency ablation, transarterial chemoembolization and internal radiotherapy (brachytherapy) 
العِلاج الإشعاعي يُمكن أن يُستخدَم في بعضِ الحالات الخاصّة المتقدِّمة كعِلاج تلطيفي أساسي أو إضافي.

الأورام الكبدِيَّة الأروميَّة ( الهيباتوبلاستوما)

استئصال الوَرَم جِراحِياً أو عمل زِراعة كبد قد يَشفي المريض. من المُمكِن أيضاُ أضافِة العِلاج الكيميائي قبل أو بعد الجراحة والزراعة.
العلاجات الكيميائية مثل cispaltin, vincristine, cyclophosphamide and doxorubicin تُستعمَل في عِلاج الهيباتوبلاستوما. من هذه الأدوية يُعتَبَر cisplatin الأفضَل.

الوبائيات

تَسبَّبَ سرطان الكبد في عام 2010 عالمياً بوفاة 754000 شخص مُرتفِعا عن 460000 شخص عام 1990، الأمر الذي يجعله ثالث سبب للوفاة بين الّسرطانات بعد سرطان الّرئة و سرطان المَعِدة .في عام 2012 شكّلت حالات سرطان الكبد 7% من الحالات المشخّصة عند الّذكور، خامس أكثر سرطان يتم تشخيصه في ذلك العام. من حالات الوفاة 340000 بِسَبَب التِهاب الكبِد الوبائي بي، 196000 بسبب التِهاب الكبِد الوبائي سي، و 150000بِسَبَب الكُحول. سرطان الخلايا الكبِديّة كان الأكثر شيوعا، واتخذ توزيعاً جغرافياُ واضحاً حيث مثّلَت الّصين 50% من الحالات، وأكثر من 80% من الحالات التي شُخِّصَت في أفريقيا وشَرق آسيا كانت بِسبَب التِهاب الكبِد الوبائي بي. 
سرطان القنوات الّصفراويّة كان له أيضاً توزيعاً جغرافياً واضحاُ حيثُ كانت أعلى الِّنسَب في تايلاند بِسبَب الّدودة المثقوبة الكبديّةliver fluke.
في المملكة المتحدة يشكِّل سرطان الكبِد ثامِن أكثر السرَطانات انتشارا. والّسبَب الّثاني عشر للوفاة بِسبَب الّسرطان.
في الأبحاث:
Hepcortespenlisimut L- هو عِلاج مَناعي يَمُرّ حالِياً في المرحلة الّثالِثة من الّتجارب الإكلينيكيّة لِعلاج سرطان الخلايا الكبديّة.