انقطاع النفس النومي

الآلية

عند توقف التنفس، يتراكم ثاني أكسيد الكربون في مجرى الدم. فتلاحظ المستقبلات الكيميائية في مجرى الدم مستويات ثاني أكسيد الكربون العالية. ويشير الدماغ إلى إيقاظ الشخص من النوم ليتنفس. عادةً يستعيد التنفس مستويات الأوكسجين ويغفو الشخص مرة أخرى.

التشخيص

قد يتم تشخيص انقطاع النفس أثناء النوم من خلال تقييم الأعراض وعوامل الخطر والمراقبة (على سبيل المثال، النعاس المفرط أثناء النهار والتعب) ولكن المعيار الذهبي للتشخيص هو دراسة رسمية للنوم (تخطيط الأعصاب). يتراوح انقطاع النفس الانسدادي البسيط أثناء النوم من 5 إلى 14.9 حدث في الساعة، والمتوسط من 15-29.9 حدث في الساعة، والشديد أكثر من 30 حدث في الساعة.
على الرغم من هذا الإجماع الطبي، وتنوع الأحداث التنفسية (على سبيل المثال، نقص التنفس مقابل انقطاع النفس، والمركزي مقابل الانسدادي)، وتقلب فسيولوجيات المرضى، وأوجه القصور الكامنة واختلاف المعدات والأساليب، يخضع المجال للنقاش. وفي هذا السياق، يعتمد تعريف الحدث على عدة عوامل (على سبيل المثال، عمر المريض). يتضمن أحد الأمثلة المعتمدة عادةً لتعريف انقطاع النفس (للكبار) فترة لا تقل عن 10 ثواني بين النَّفَس والآخر، إما مع الإثارة العصبية (3 ثوان أو تحول أكبر في تردد تخطيط أمواج الدماغ، يقاس في C3، C4، O1، أو O2) أو تشبع الأكسجين في الدم 3-4٪ أو أكثر، أو كلًّا منهما.

مقياس التأكسج

يمكن أن يُؤدَّى قياس التأكسج على مدى ليلة واحدة أو عدة ليال في منزل المريض، هو بديل أبسط، ولكن أقل موثوقية أو دقة لدراسة النوم الرسمية (تخطيط النوم).

التصنيف

هناك ثلاثة أنواع من توقف التنفس أثناء النوم. وتتراوح النسبة المئوية لانقطاع النفس النومي الانسدادي بنسبة 84 في المائة، والمركزي بنسبة 0.4 في المائة، و15 في المائة من الحالات مختلطة.

انقطاع النفس المركزي النومي

في انقطاع النفس المركزي أثناء النوم أو تنفس تشاين-ستوكس، تكون مراكز التحكم في الجهاز التنفسي في الدماغ غير متوازنة أثناء النوم. لا تتفاعل مستويات ثاني أكسيد الكربون في الدم وآلية ردود الفعل العصبية التي تنظمهم، بسرعة كافية للحفاظ على معدل التنفس حتى، مع نظام يتراوح بين انقطاع النفس وفرط التنفس، حتى أثناء اليقظة. يتوقف النائم عن التنفس ثم يبدأ من جديد. ليس هناك جهد يُبذَل للتنفس أثناء وقفة التنفس: لا توجد حركة للصدر. بعد فترة انقطاع النفس، قد يكون التنفس أسرع (فرط التنفس) لفترة من الزمن، وهي آلية تعويضية لتحرير الغازات المخزنة واستيعاب المزيد من الأكسجين.
أثناء النوم العادي، تكون مستويات الأكسجين ومستويات ثاني أكسيد الكربون في مجرى الدم ثابتة إلى حد ما. لذا فأي انخفاض مفاجئ في الأكسجين أو زيادة ثاني أكسيد الكربون (حتى لو صغيرة) يحفز بقوة المراكز التنفسية في الدماغ للتنفس.
في توقف التنفس المركزي أثناء النوم، تتحكم الضوابط العصبية الأساسية في معدل عطل التنفس وفشله في إعطاء إشارة للاستنشاق، مما يتسبب في تفويت الفرد لواحدة أو أكثر من دورات التنفس. إذا كانت وقفة التنفس طويلة بما فيه الكفاية، فإن نسبة الأكسجين في الدورة الدموية تنخفض إلى مستوى أقل من المعتاد (نقص الأكسجة) ويزداد تركيز ثاني أكسيد الكربون إلى مستوى أعلى من المعتاد (فرط ثاني أكسيد الكربون). في المقابل، فإن هذه الظروف من نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون سوف تؤدي إلى آثار إضافية على الجسم. خلايا الدماغ بحاجة إلى الأكسجين المستمر للعيش، وإذا كان مستوى الأكسجين في الدم منخفضًا لفترة طويلة، يحدث تلف الدماغ أو حتى الموت. ومع ذلك، توقف التنفس المركزي أثناء النوم في كثير من الأحيان هو حالة مزمنة تسبب آثارًا أقل. وتعتمد الآثار الدقيقة للحالة على مدى خطورة انقطاع النفس وعلى الخصائص الفردية للشخص الذي يعاني من انقطاع النفس.
في أي شخص، نقص الأكسجة وفرط ثنائي أكسيد الكربون لهما بعض الآثار المشتركة على الجسم. يزداد معدل ضربات القلب، ما لم تكن هناك مشاكل قائمة مع عضلة القلب نفسها أو الجهاز العصبي اللاإرادي مما يجعل هذه الزيادة التعويضية مستحيلة. وتظهر المناطق الأكثر شفافية من الجسم مزرقة، بسبب نقص الأكسجين في الدم.
في التنفس العادي: بعد الزفير، ينخفض مستوى الأكسجين في الدم ويزيد ثاني أكسيد الكربون. تبادل الغازات في الرئة مع الهواء النقي ضروري لتجديد الأكسجين وتخلص مجرى الدم من ثاني أكسيد الكربون. ترسل مستقبلات الأكسجين وثاني أكسيد الكربون في مجرى الدم (تسمى المستقبلة الكيميائية) نبضات عصبية إلى الدماغ، مما يشير إلى فتح الحنجرة (بحيث تتسع المسافة بين الحبال الصوتية) وحركات عضلات الصدر والحجاب الحاجز. توسع هذه العضلات القفص الصدري (تجويف الصدر) بحيث يتكون فراغ جزئي داخل الرئتين ويندفع الهواء يندفع لملئه.
التأثيرات الفسيولوجية الناجمة عن انقطاع النفس المركزي: أثناء انقطاع التنفس المركزي، لا يستجيب الدماغ لتغيير مستويات الدم من غازات الجهاز التنفسي. لا يتم أخذ النفس على الرغم من الإشارات العادية للاستنشاق. تعتمد التأثيرات المباشرة لانقطاع النفس النومي المركزي على الجسم على مدى استمرار الفشل في التنفس. في أسوأ الأحوال، قد يسبب توقف التنفس أثناء النوم المركزي الموت المفاجئ. وقد يؤدي نقص الأكسجين في الدم إلى النوبات، حتى في حالة عدم وجود الصرع. وفي الأشخاص الذين يعانون من الصرع، قد يؤدي نقص الأكسجين الناجم عن انقطاع النفس إلى النوبات التي كانت تسيطر عليها الأدوية مسبقًا. في البالغين الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، يمكن أن يسبب الانخفاض الحاد في مستوى الأكسجين في الدم الذبحة الصدرية، وعدم انتظام ضربات القلب، أو النوبات القلبية (احتشاء عضلة القلب). قد تتسبب نوبات انقطاع النفس المتكررة لمدة طويلة، على مدى أشهر وسنوات، في زيادة مستويات ثاني أكسيد الكربون التي يمكن أن تغير درجة الحموضة في الدم بما يكفي لتسبب الحماض التنفسي.

انقطاع النفس النومي المختلط

بعض الناس الذين يعانون من انقطاع النفس أثناء النوم لديهم مزيج من كلا النوعين. ويتراوح انتشاره من 0.56٪ إلى 18٪. يتم الكشف عن الحالة عمومًا عندما يتم علاج توقف التنفس الانسدادي أثناء النوم بـCPAP ويظهر انقطاع النفس النومي المركزي.

العلاج

غالبًا ما يبدأ العلاج بالعلاج السلوكي. ويُنصَح العديد من المرضى لتجنب الكحول والحبوب المنومة، والمهدئات الأخرى، والتي يمكن أن تسبب استرخاء عضلات الحلق، وتؤدي إلى انهيار مجرى الهواء ليلًا. كما يكون انقطاع التنفس أثناء النوم أسوأ بكثير عند الاستلقاء على الظهر، لذا غالبًا ما يُنصَح بالنوم على الجانب.

تنفس الضغط الموجب المستمر

العلاج الأكثر شيوعًا هو استخدام الضغط الهوائي الإيجابي المستمر (CPAP) أو جهاز الضغط الهوائي الإيجابي التلقائي (APAP). مما يجعل مجرى الهواء مفتوحًا أثناء النوم عن طريق الهواء المضغوط. يرتدي الشخص عادةً قناع الوجه البلاستيكي، الذي يرتبط بواسطة أنبوب مرن إلى آلة CPAP السريرية الصغيرة.
مع الاستخدام السليم، تتحسن النتائج ويقل خطر الوفاة بسبب أمراض القلب. تشير الدلائل إلى أن CPAP قد تحسن الحساسية للأنسولين وضغط الدم والنعاس. لكن على المدى الطويل، لا يستخدم أكثر من نصف الناس الجهاز بشكل مناسب.
على الرغم من أن العلاج باستخدام CPAP فعال في الحد من انقطاع النفس وأقل تكلفة من العلاجات الأخرى، إلا أن بعض الناس يجدونه غير مريح. لعدم راحة الصدر، والجلد أو تهيج الأنف. ومن الآثار الجانبية الأخرى التي قد تواجه المريض: جفاف الفم والأنف، ونزيف الأنف، والتهاب الشفاه واللثة. لذا يرفض مرضى كثيرون الاستمرار في العلاج وخاصة على المدى الطويل.

الجراحة

تستخدم العديد من العمليات الجراحية (جراحة النوم) لعلاج انقطاع النفس أثناء النوم، على الرغم من أنها عادة ما تكون خطًا ثالثًا للعلاج لأولئك الذين يرفضون أو لا يساعدهم العلاج باستخدام CPAP أو أجهزة طب الأسنان. يحتاج العلاج الجراحي لانقطاع النفس الانسدادي أثناء النوم لمعالجة جميع المناطق التشريحية للانسداد.

انسداد الأنف

في كثير من الأحيان، تكون هناك حاجة لتصحيح ممرات الأنف بالإضافة إلى تصحيح ممر البلعوم. لتحسين مجرى الهواء الأنفي.

انسداد أسفل البلعوم أو قاعدة اللسان

قد يساعد تقدم اللسان من خلال تقدم الدرنة الجينية للفك السفلي أو تعليق اللسان أو التعليق اللامي (الملقب بالتقدم اللامي) في البلعوم السفلي.
قد تحاول خيارات الجراحة الأخرى تقليص أو تقوية الأنسجة الزائدة في الفم أو الحلق.

جراحة متعددة المستويات

حقق مركز ستانفورد للتميز في طب اضطرابات النوم نسبة علاج 95٪ في الأشخاص الذين يعانون من توقف التنفس أثناء النوم عن طريق الجراحة. ويعتبر تقديم الفكين الجراحة الأكثر فعالية للأشخاص الذين يعانون من توقف التنفس أثناء النوم، لأنه يزيد من مساحة مجرى الهواء الخلفي. والميزة الرئيسية لهذه العملية هي زيادة تشبع الأكسجين في الدم الشرياني. في دراسة نشرت في عام 2008، أدت الجراحة إلى زيادة كبيرة في الإنتاجية العامة، والنتيجة الاجتماعية، ومستوى النشاط، واليقظة. المخاطر الكلية للجراحة منخفضة، وجد مركز اضطرابات النوم جامعة ستانفورد فشل 4 في سلسلة من 177 مريض، أو حوالي واحد من أصل 44 مريض. وقد تشمل بعض العوامل في الإحالة الاستخدام الفاشل لجهاز CPAP، أو تشوهات القحف الكبيرة التي تعوق استخدام الجهاز.  وغالبا ما تقترن جراحة تقديم الفكين مع تقدم اللسان، لأن كلاهما من الهياكل المسببة لانقطاع النفس أثناء النوم.

المضاعفات المحتملة

تبقى العديد من الأدوية المستخدمة أثناء الجراحة لتخفيف الألم وخفض الوعي في الجسم بكميات قليلة لساعات أو حتى أيام بعد ذلك. قد تكون هذه الجرعات المنخفضة كافية لتهدد الحياة أو تؤدي إلى الانهيارات في المجاري الهوائية للمريض. وينبغي تقليل أو تجنب استخدام المسكنات والمهدئات في هؤلاء المرضى بعد الجراحة.
يمكن أن تؤدي الجراحة على الفم والحلق، وكذلك جراحة الأسنان، إلى تورم ما بعد الجراحة من بطانة الفم وغيرها من المناطق التي تؤثر على مجرى الهواء. حتى عندما يتم تصميم الإجراء الجراحي لتحسين مجرى الهواء، مثل استئصال اللوزتين واستئصال الغدة اللمفية أو خفض اللسان. وبمجرد أن يزول التورم، يصبح الحنك مشدودًا بالتندب بعد العملية الجراحية.
يجب على الشخص الذي يعاني من انقطاع النفس أثناء النوم ويخضع لأي علاج طبي أن يتأكد من إبلاغ طبيبه وطبيب التخدير عن انقطاع النفس أثناء النوم. قد يكون من الضروري اتخاذ إجراءات بديلة وطارئة للحفاظ على مجرى الهواء في مرضى توقف التنفس أثناء النوم.

التحفيز العصبي

استُخدِم الإنظام الحجابي، الذي ينطوي على تطبيق إيقاعي من النبضات الكهربائية إلى الحجاب الحاجز لعلاج توقف التنفس المركزي أثناء النوم.
في أبريل 2014، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية على الموافقة المسبقة للسوق لاستخدام نظام تحفيز مجرى الهواء العلوي في الأشخاص الذين لا يستطيعون استخدام جهاز الضغط الهوائي الإيجابي المستمر. يساعد نظام تحفيز شهيق مجرى الهواء العلوي على التنفس ويطبق التحفيز الكهربائي الخفيف، مما يدفع اللسان قليلًا إلى الأمام لفتح مجرى الهواء.

العلاج بالضغط عن طريق الفم

يستخدم العلاج بالضغط عن طريق الفم الجهاز الذي يخلق فراغ في الفم، ويسحب أنسجة الحنك اللين إلى الأمام. وقد وُجِد أنه مفيد في حوالي 25 إلى 37٪ من الناس.

الأدوية

هناك أدلة محدودة على الدواء ولكن يمكن اعتبار الأسيتازولاميد لعلاج توقف التنفس المركزي أثناء النوم. وجد أيضًا أن الزولبيديم وتريازولام يمكنهما علاج توقف التنفس المركزي أثناء النوم، ولكن "فقط إذا كان المريض ليس لديه عوامل الخطر الكامنة وراء تثبييط الجهاز التنفسي". وتستخدم جرعات منخفضة من الأكسجين أيضًا لعلاج نقص الأكسجة ولكن لا يُحبَّذ استخدامه بسبب الآثار الجانبية.

علم الأوبئة

قدرت دراسة النوم في ولاية ويسكونسن في عام 1993 أن ما يقرب من واحد من كل 15 أميركي تأثروا بانقطاع النفس المتوسط أثناء النوم. كما تشير التقديرات إلى أنه في منتصف العمر، كان هناك ما يصل إلى 9 في المائة من النساء و 24 في المائة من الرجال الذين تأثروا، ولم يُشخَّصوا ولم يُعالَجوا.

تقدُّم المرض

وقد أظهرت دراسة أُجريت في عام 2012 أن نقص الأكسجة الذي يميز توقف التنفس أثناء النوم يعزز الأوعية الدموية التي تزيد في النمو والورم، مما يؤدي بدوره إلى ارتفاع معدل الإصابة بالسرطان بمقدار 4.8 مرات.

التاريخ

تم التعرف منذ فترة طويلة على الصورة السريرية لهذه الحالة كصفة شخصية، من دون فهم لعملية المرض. استخدم مصطلح "متلازمة بيكويك" من قِبل الطبيب الشهير ويليام أوسلر في وقت مبكر من القرن العشرين، كما أن وَصْف جو، "الصبي السمين" في رواية ديكنز، هو صورة سريرية دقيقة لشخص بالغ مصاب بمتلازمة توقف التنفس الانسدادي النومي.
وصفت التقارير المبكرة عن انقطاع التنفس الانسدادي أثناء النوم في الأدب الطبي الأفراد الذين تأثروا بشدة، وغالبًا عانوا من نقص الأكسجة الحاد، وفرط ثنائي أكسيد الكربون وفشل القلب الاحتقاني.
وقد تحسن علاج انقطاع التنفس أثناء النوم الانسدادي مع إدخال الضغط الجوي المستمر المستمر (CPAP)، تم وصفها لأول مرة في عام 1981 من قِبل كولين سوليفان في سيدني، أستراليا. وكانت النماذج الأولى ضخمة وصاخبة، ولكن تم تحسين التصميم بسرعة. وبحلول أواخر الثمانينات، اعتمدت CPAP على نطاق واسع. وقد أدى توافر العلاج الفعال إلى تحفيز البحث عن الأفراد المتضررين، وأدى إلى إنشاء مئات العيادات المتخصصة لتشخيص وعلاج اضطرابات النوم. ويوم الوعي بتوقف التنفس أثناء النوم هو 18 أبريل من كل عام.