رضة رئوية

الأسباب

الكدمة الرئوية هي أكثر الإصابات شيوعاً في منطقة الصدر، والتي تحدث في 25-35 ٪ من الحالات. حوالي 70 ٪ من الحالات ناتجة عن اصطدام السيارات والاعتداءات والإصابات الرياضية. قد تنتج الرضة الرئوية أيضا عن الإنفجارات في تلك الحالة تحدث كدمة رئوية حادة يصاحبها نزيف مع تلف في الحويصلات الهوائية والأوعية الدموية، هذا هوالسبب الرئيسي للوفاة بين الأشخاص.
يمكن أن تتسبب الصدمات المخترقة في كدمة رئوية. لا تكون الضربات الرئوية التي تصاحب جروح البنادق والسكاكين شديدة بما يكفي ليكون لها تأثير كبير، تسبب الصدمات المخترقة تلفًا رئويًا أقل انتشارًا مما تسببه الصدمة الحادة المباشرة على الرئة. ولكن الإستثناء الوحيد هوالجروح البندقية، والتي يمكن أن تلحق ضررا كبيرا لمناطق واسعة من أنسجة الرئة من خلال آلية إصابات الانفجار.

الفيسيولوجيا المرضية

ينتج عن الكدمة الرئوية نزيف للدم وتسرب السوائل إلى أنسجة الرئة، والتي تسبب تحجز للحويصلات الهوائية وبالتالي تفقد مرونتها الطبيعية. يزداد محتوى السوائل (دم+ماء+سوائل أخرى ناتجة من الكدمة) في الرئة خلال 72 ساعة الأولى بعد الإصابة، مما قد يؤدي إلى وذمة رئوية صريحة في الحالات الأكثر خطورة. ونتيجة لتسرب السوائل تتطور الكدمة الرئوية بمرور الوقت ويمكن أن تسبب بنقص الأكسجين.

نزيف ووذمة رئوية

يتسرّب السائل من الشعيرات الممزقة في الأنسجة المحيطة بها ويتمزق الغشاء بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية. يؤدي تلف هذا الغشاء الشعري - الحويصلي (الحائل الهوائي الدموي) وتلف الأوعية الدموية الصغيرة إلى تسرب الدم والسوائل إلى الحويصلات الهوائية والفضاء الخلالي (الفراغ المحيط بالخلايا) في الرئة. وتختلف كمية السائل بحسب درجة الصدمة فاذا كانت الرضة الرئوية عنيفة جداً يصاحبها قدر أكبر من الوذمة، والنزيف، وتمزيق الحويصلات الهوائية. تتميز الكدمة الرئوية بالنزيف الدقيق والذي يحدث عندما تنفصل الحويصلات الهوائية عن الأوعية الدموية. يتجمع الدم في البداية في الفراغ الخلالي، ثم تحدث الوذمة بعد ساعة أوساعتين بعد الإصابة. عادةً ما تكون منطقة النزيف في الرئة محاطة بمنطقة وذمة. عند تبادل الغازات داخل الرئة، ينتشر غاز ثنائي أكسيد الكربون عبر البطانة من الشعيرات الدموية والفضاء الخلالي وعبر الظهارة السنخية بينما ينتشر الأكسجين في الاتجاه الآخر وهنا يحدث تتداخل بين تراكم السوائل مع تبادل الغازات.

تمزق والتصاق الحويصلات الهوائية

يمكن أن تسبب الكدمة الرئوية إلى تمزق الحويصلات الهوائية وانهيار الرئة بشكل جزئي أو كلي. وقد يحدث التصاق بين الحويصلات الهوائية مع بعضها البعض مع فقدانها وظيفتها عندما تمتلىء تلك الحويصلات بالدم وتكون غير قادرة على التمدد وفقد مرونتها وبالتالي يتوقف تبادل الغازات فيها. كلما تأخر وقت التدخل لعلاج المشكلة كلما أصبحت الحويصلات أكثر التصاقاً مما يسبب في انهيارها بشكل كلي.
قد يؤدي تسرب الدم إلى الحويصلات الهوائية إلى التهاب الرئة مما يزيد من احتمال فشل الجهاز التنفسي. يقوم الجسم برد مناعي ضد الالتهاب الموجود في الرئة حيث يقوم بإنتاج مخاط زائد في الرئة وذلك يُزيد الحالة سوءاً ويؤدي إلى انهيار الرئة. حتى عندما يصاب جانب واحد فقط من الصدر، قد يؤثر الالتهاب أيضًا على الرئة الأخرى. قد يكون تأثر الرئة غير المصابة بالوذمة وفقدان مرونة الحويصلات الهوائية وتغيرات أخرى. إذا كان هذا الالتهاب شديدًا بما يكفي، فقد يؤدي إلى اختلال وظيفي للرئتين كما هو الحال في متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

التشخيص

لتشخيص الكدمة الرئوية، يستخدم المهنيون الصحيون أدلة من الفحص البدني ومعلومات حول الحدث الذي تسبب في الإصابة مع التصوير الشعاعي. ويمكن أيضا استخدام النتائج المخبرية. على سبيل المثال، قد تُظهر غازات الدم الشرياني عدم كفاية الأكسجين وثاني أكسيد الكربون. ومع ذلك، فإن مستويات غاز الدم قد لا تظهر أي خلل في وقت مبكر في بعض حالات الكدمة الرئوية.

تصوير الصدر بالأشعة السينية

تصوير الصدر بالأشعة السينية هي الطريقة الأكثر شيوعًا المستخدمة للتشخيص ويمكن استخدامها لتأكيد التشخيص الذي تم إجراؤه باستخدام العلامات السريرية. تظهر مناطق الحويصلات الهوائية الملتصقة ببعضها البعض بسبب الإصابة بيضاء في فيلم الأشعة السينية. قد يؤدي تجمع الدم أو استرواح الصدر إلى حجب الكدمة في الصورة الشعاعية.
على الرغم من أن التصوير الشعاعي للصدر يعد جزءًا هامًا من التشخيص، إلا أنه غالبًا ما يكون غير حساسًا بما يكفي لاكتشاف الحالة مبكرًا بعد الإصابة. في ثلث الحالات، لا تظهر الكدمة الرئوية على أول تصوير لأشعة الصدر. يستغرق الأمر ست ساعات تقريباً حتى تظهر المناطق البيضاء المميزة للكدمة الرئوية على الأشعة السينية. إذا ظهرت المناطق البيضاء التي تعبر عن الكدمة الرئوية مبكراً فإنه يشير إلى أن الصدمة كانت شديدة وأن التصوير المقطعي قد يكشف عن إصابات أخرى قد تكون فُقدت بالأشعة السينية.

تصوير مقطعي محوسب

التصوير المقطعي المحوسب (الفحص المقطعي) هو الاختبار الأكثر حساسية للكشف عن الكدمات الرئوية كما يمكنه تحديد إصابات البطن، أو الصدر، أوغيرها من الإصابات التي ترافق الكدمات. في إحدى الدراسات، كشفت الأشعة السينية للصدر عن وجود رضوض رئوية في 16.3% من الأشخاص في حين كشف الفحص المقطعي للصدر 31.2% من نفس الأشخاص. على عكس الأشعة السينية، يمكن أن يكتشف الفحص المقطعي الكدمات مباشرة بعد الإصابة في وقت مبكر جداً. ومع ذلك، في كل من الأشعة السينية والأشعة المقطعية، قد يتأخر ظهور النزيف والوذمة خلال الساعات ال24 الأولى بعد الصدمة. يساعد التصوير المقطعي المحوسب أيضاً في تحديد حجم الكدمة، وهو أمر مفيد في تحديد ما إذا كان المريض يحتاج إلى تهوية ميكانيكية. كما تساعد الأشعة المقطعية على التفريق بين الكدمة والورم الدموي الرئوي، والذي قد يكون من الصعب تمييزه بخلاف ذلك.ومع ذلك، فإن حالات الارتواء الرئوي التي تظهر على الأشعة المقطعية وليس أشعة إكس في الصدر عادة ما تكون غير شديدة بما يكفي للتأثير على النتيجة أو العلاج.

الموجات فوق الصوتية

يجري استكشاف للموجات فوق الصوتية الرئوية والتي تتم في مكان الحادث لتشخيص الكدمة الرئوية. ولا يزال استخدامها غير منتشر حيث يقتصر استخدامها في تطبيقات أخرى مثل استرواح الصدر، وإدارة مجرى الهواء، وتورم الصدر.

الوقاية

إن الوقاية من الكدمات الرئوية مماثلة للوقاية من أى صدمات في منقطة الصدر. يمكن أن تحمي الوسائد الهوائية مع أحزمة الأمان راكبي السيارة عن طريق منع الصدر من الاصطدام بالسيارة، ومع ذلك في حالات نادرة، تسبب الوسادة الهوائية كدمة رئوية في بعض الأشخاص حينما لا يكونوا في الوضع الصحيح أثناء فتح الوسادة الهوائية. توجد بعض معدات في بعض الألعاب الرياضية لمنع إصابة الصدر والرئة. على سبيل المثال، في لعبة البيسبول، تم تجهيز الماسك بحامل للصدر. يمكن تدريب الرياضيين الذين لا يرتدون هذه المعدات، مثل لاعبي كرة السلة، لحماية صدورهم من الكدمات. الملابس الواقية يمكن أن تمنع أيضا الكدمة الرئوية في الانفجارات. على الرغم من أن الدروع التقليدية المصنوعة من ألواح صلبة أومواد ثقيلة أخرى تحمي من المقذوفات الناتجة عن الانفجار، إلا أنها لا تحمي من الكدمة الرئوية، لأنها لا تمنع انتقال موجة الصدمة إلى الرئتين. وقد تم تصميم الدروع (بذلة) الخاصة للأفراد العسكريين المعرضين لخطر الإصابة بسبب إصابات الانفجار. هذه الملابس يمكن أن تمنع موجة الصدمة من أن تنتشر عبر جدار الصدر إلى الرئة، وبالتالي حماية مرتديها من إصابات الرئة من الانفجار.

المضاعفات

يمكن أن تؤدي الكدمات الرئوية إلى فشل تنفسي - نصف هذه الحالات تحدث في غضون ساعات قليلة من الصدمة الأولية. تحدث مضاعفات خطيرة أخرى، بما في ذلك العدوى ومتلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS). ومن المرجح أن يبقى كبار السن وأولئك الذين لديهم أمراض في القلب أوالرئة أوالكلى مدة أطول في المستشفى ويعانون من مضاعفات بشكل أكبر من الأشخاص العاديين. تحدث المضاعفات في 55٪ من الأشخاص الذين يعانون من أمراض القلب أوالرئة و13% من غير المصابين. يصاب 17% من الأشخاص الذين يعانون من الكدمة الرئوية وحدها بالـ ARDS، في حين أن 78% من الأشخاص الذين يعانون من إصابتين إضافيتين على الأقل يصابون بهذه الحالة.
من أشهر مضاعفات كدمات الرئة هو الالتهاب الرئوي، يصل إلى 20% من المصابين بالكدمة الرئوية. تكون الرئتين المتنازعتين أقل قدرة على إزالة البكتيريا من الرئة غير المصابة، مما يؤهبها للعدوى. تزيد التهوية الميكانيكية وأستخدام الأنابيب (أنبوب القصبة الهوائية) من خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي. يتم تمرير الأنبوب من خلال الأنف أو الفم إلى الشعب الهوائية، وربما تتبع البكتيريا من الفم أوالجيوب الأنفية داخلها. التنبيب يمنع السعال، والذي من شأنه إزالة الإفرازات المحملة بالبكتيريا من الشعب الهوائية، وتجمع الإفرازا بالقرب من صفعة الأنبوب والسماح للبكتيريا في النموعليها. وبالتالى إزالة الأنبوب الرغامي مبكراً يؤدي إلى انخفاض خطر الإصابة بالالتهاب الرئوي.
إصابات مرتبطة
اذا كانت الكدمة الرئوية قوية جدا فمن المحتمل أن يصاب الشخص بأنواع أخرى من الإصابات أيضاً. في الواقع، يمكن استخدام الكدمة الرئوية لقياس مدى شدة الصدمة. أكثر الإصابات المرتبطة بالكدمات الرئوية هواسترواح الصدر. قد ترتبط مؤشرات أخرى للصدمة الصدرية، بما في ذلك كسر في القص ورضوض في جدار الصدر. ترتبط أكثر من نصف كسور لوح الكتف بالكدمات الرئوية. قد تنتج تمزقات رئوية بسبب الكدمة وقد يؤدي ذلك الضمور إلى ورم دموي رئوي ؛ يتم الإبلاغ عن هذه في 4-11 ٪ من حالات الالتهاب الرئوي.

نسبة الإصابة بالكدمات الرئوية

تعتبر نسبة الكدمات الرئوية 30-75% من الحالات الشديدة من الإصابة في الصدر ، مما يجعلها أكثر الإصابات الخطيرة. يصل معدل الإصابة بالكدمة الرئوية حوالي 17% في الكدمات التي تصيب الإنسان عموماً. من الصعب تحديد معدل الوفيات لأن الكدمة الرئوية نادرا ما تحدث في حد ذاتها. عادة، تحدث الوفيات للذين يعانون من الكدمة الرئوية بسبب إصابات أخرى مثل إصابة الدماغ الرضية. يتراوح معدل الوفيات المقدر للكدمة الرئوية من 14-40 ٪، اعتمادا على شدة الكدمة نفسها والإصابات المصاحبة. عندما تكون الكدمات صغيرة، فإنها عادة لا تزيد من فرصة الموت أوالنتائج السيئة للأشخاص الذين يعانون من صدمة حادة في الصدر ؛ ومع ذلك، فإن هذه الفرص تزيد مع حجم الكدمة. وجدت إحدى الدراسات أن 35 ٪ من الأشخاص الذين يعانون من إصابات كبيرة متعددة بما في ذلك الكدمات الرئوية يموتون. في دراسة أخرى، توفي 11٪ من الأشخاص الذين يعانون من الكدمات الرئوية وحدها، بينما ارتفع العدد إلى 22٪ في المصابين بإصابات إضافية. ويعتقد أن الكدمة الرئوية هي السبب المباشر للوفاة في ربع إلى نصف الأشخاص الذين يعانون من إصابات متعددة.

الكدمة الرئوية هي السبب الأكثر شيوعًا للوفاة بين ركاب السيارات بسبب الحوادث. ويعتقد أنها تسهم بشكل كبير في حوالي ربع الوفيات الناجمة عن تصادم المركبات. استخدام الأكياس الهوائية المركبة في السيارات الحديثة قد تقلل من حدوث الكدمة الرئوية.
تؤدي الاختلافات في أجسام الأطفال والبالغين إلى مظاهر مختلفة من الكدمة الرئوية والإصابات المصاحبة ؛ على سبيل المثال، الأطفال لديهم كتلة جسم أقل، لذا فإن نفس القوة المؤثرة تكون أكثر عرضة للإصابة بصدمات في أنظمة الجسم المتعددة. بما أن جدران الصدر أكثر مرونة، فإن الأطفال يكونون أكثر عرضة للكدمات الرئوية من البالغين، وبالتالي يعانون من الإصابة بشكل أكثر شيوعًا. تم العثور على كدمة رئوية في 53 ٪ من الأطفال الذين يعانون من إصابات في الصدر تتطلب الدخول إلى المستشفى. يعاني الأطفال من آثار قاسية من مضاعفات الرئة بمقدار ضعف عدد البالغين المصابين بآليات إصابة مماثلة، ومع ذلك فإنهم يعانون من كسور في الأضلاع بشكل متناسب.

تاريخ الكدمة الرئوية

في عام 1761، كان عالم التشريح الإيطالي جيوفاني باتيستا مورغاني أول من وصف إصابة الرئة التي لا تكون مصحوبة بإصابة في جدار الصدر. صاغ الجراح العسكري الفرنسي غيوم دوبويتران مصطلح الكدمة الرئوية في القرن التاسع عشر. لم يحدث حتى أوائل القرن العشرين أن بدأ مصطلح الكدمة الرئوية وأهميته السريرية في الحصول على اعتراف واسع النطاق. ولكن مع استخدام المتفجرات خلال الحرب العالمية الأولى، وقعت إصابات كثيرة دون وجود علامات خارجية لإصابات في الصدر ولكن تأثرت الرئتين بشكل كبير بسبب التجمعات الدموية التي كانت بداخلها. أظهرت دراسات عن إصابات الحرب العالمية الأولى من قبل د. هوكر أن الكدمة الرئوية كانت جزءًا مهمًا من الإصابة الارتجاجية التي تنجم عن الانفجارات.
أصبحت الكدمات الرئوية أكثر وضوحاً خلال الحرب العالمية الثانية، عندما تسببت تفجيرات بريطانيا في حدوث إصابات بالمتفجرات وما يرتبط بها من مشاكل في الجهاز التنفسي في كل من الجنود والمدنيين. وخلال هذا الوقت أيضًا، أظهرت الدراسات التي أجريت على حيوانات وضعت على مسافات متفاوتة من الانفجار أن معدات الوقاية يمكن أن تمنع إصابات الرئة. تشير هذه النتائج إلى أن التأثير على الجزء الخارجي من جدار الصدر كان مسؤولا عن الآفات الداخلية. في عام 1945، حددت الدراسات إحدى الظواهر المسماة "بالرئة الرطبة" وذلك عند تراكم السوائل داخل الرئتين. وقد عزا ذلك الفشل التنفسي الذي غالباً ما يُرى في صدمة الصدر الحادة جزئياً إلى الإنعاش المفرط للسوائل.
خلال حرب فيتنام، أتاح القتال مرة أخرى الفرصة لدراسة الكدمة الرئوية. لعبت البحوث خلال هذا الصراع دورا هاما في تطوير الفهم الحديث لمعالجتها. كما بدأت هذه الحالة معروفة على نطاق أوسع في سياق غير قتالي في الستينات، ووصفت الأعراض والنتائج النموذجية بتقنيات التصوير مثل الأشعة السينية. قبل ستينيات القرن الماضي. اقترح ترينكل لأول مرة في عام 1965 أن القصور التنفسي هوفي الغالب بسبب إصابة الرئة بدلا من جدار الصدر. ومن ثم فإن العلاج الحديث يعطي الأولوية لإدارة الكدمات الرئوية. ألقت الدراسات التي أجريت على الحيوانات في أواخر الستينيات والسبعينيات الضوء على العمليات الفيسيولوجية المرضية المتضمنة في الكدمات الرئوية. كشفت الدراسات التي أجريت في تسعينات القرن الماضي عن وجود صلة بين الكدمة الرئوية وصعوبة الجهاز التنفسي المستمرة لسنوات بعد الإصابة.