قرحة فموية

تعريفات

القرحة هي فقدان استمرارية الجلد أو الغشاء المخاطي مع فقدان الأنسجة السطحية وتفكك ونخر الأنسجة الظهارية. قرحة الغشاء المخاطي هي قرحة تحدث بشكل محدد على الغشاء المخاطي. القرحة عبارة عن عيب في النسيج تَوَغَّل في حدود النسيج الظهاري الضام، مع قاعدته عند مستوى عميق في الطبقة تحت المخاطية، أو حتى داخل العضلات أو السمحاق. وهي خرق أعمق للظهارة من التآكل أو التسحج، وتتضمن تلف كل من الظهارة والصفيحة المخصوصة.
التآكل هو خرق سطحي للظهارة، مع ضرر بسيط في الصفيحة الكامنة. التآكل المخاطي هو تآكل يحدث للأغشية المخاطية يتم فيه فقدان الخلايا الظهارية السطحية للبشرة أو الغشاء المخاطي فقط، ويمكن أن تصل الآفة إلى عمق الغشاء القاعدي. يلتئم التآكل دون تشكيل ندبة.
التسحج هو مصطلح يستخدم في بعض الأحيان لوصف خرق الظهارة الذي يكون أعمق من التآكل ولكن أقل من القرحة.

التشخيص التفريقي

التهاب الفم القلاعي والإصابة هما أسباب شائعة جدا لتقرح الفم. العديد من الأسباب المحتملة الأخرى كلها نادرة بالمقارنة.

تقرح رضحي

تحدث معظم قرح الفم التي لا ترتبط مع التهاب الفم القلاعي المتكرر بسبب الصدمة المحلية. البطانة المخاطية للأغشية المخاطية للفم أرق من الجلد، ويمكن أن تتضرر بسهولة بالوسائل الميكانيكية والحرارية (الحرارة/البرودة) أو الكيميائية أو الكهربائية، أو بالإشعاع.

تقرح ميكانيكي

تشمل الأسباب الشائعة لتقرح الفم تقشير الحواف الحادة للأسنان والحشوات والتيجان والأسنان الزائفة أو الأقواس (أجهزة تقويم الأسنان). قد يؤدي التعرُّض العَرَضي الناتج عن نقص الوعي بالمحفزات المؤلمة في الفم (على سبيل المثال، بعد التخدير الموضعي المستخدم أثناء علاج الأسنان) إلى التقرح الذي يصبح الشخص على دراية به عندما يتلاشى المخدر ويعود الإحساس الكامل.
يمكن أن يؤدي تناول الأطعمة الصلبة (مثل رقائق البطاطس) إلى تلف بطانة الفم. يسبب بعض الناس ضررا داخل أفواههم بأنفسهم، إما عن طريق عادة غائبة أو كنوع من إيذاء النفس المتعمد (تقرُّح مخلوق). وتشمل أمثلة ذلك، عض الخد واللسان والشفاه أو فرك الأظافر أو القلم أو المسواك داخل الفم. قد يكون التمزُّق (والتقرح اللاحق) للِّجام الشفهي العلوي علامة على إساءة معاملة الأطفال (الإصابة غير العرضية). يمكن أن يحدث تقرح علاجي المنشأ أيضًا أثناء علاج الأسنان، عندما تكون السحجات العرضية للأنسجة الرخوة في الفم شائعة. يقوم بعض أطباء الأسنان بتطبيق طبقة واقية من الفازلين على الشفاه قبل القيام بأي عمل في الأسنان لتقليل عدد الإصابات العرضية.
كما أن لجام اللسان عرضة للتقرح بسبب الاحتكاك المتكرر أثناء النشاط الجنسي عن طريق الفم. ونادرًا يمكن أن يتقرح اللسان أو الشفة السفلى في الرضع مع ظهور الأسنان، ويسمى مرض ريغا-فيدي.

الحرق الحراري والكهربائي

تنتج الحروق الحرارية عادةً عن تناول الطعام الساخن أو المشروبات. قد يحدث هذا عند الأكل أو الشرب قبل أن يختفي تأثير المخدر الموضعي، إذ يكون الإحساس المؤلم الطبيعي غائبًا وقد تحدث حروق. تنتج أفران الميكروويف أحيانًا طعامًا باردًا خارجيًا وحارًا جدًا داخليًا، وقد أدى ذلك إلى ارتفاع وتيرة الحروق الحرارية داخل الفم. تكون حروق الطعام الحرارية عادةً على الحنك أو الطبقة المخاطية الشدقية الخلفية، وتظهر كمناطق حمامية وتقرُّح مع ظهارة نخرية محيطيًا. تؤثر الحروق الكهربائية أكثر على الصوان الفموي (زاوية الفم). وفي اليوم الرابع الذي يلي الحرق تصبح المنطقة نخرية وتنزف الظهارة.
عادةً ما تحدث الحروق الكهربائية في الفم عن طريق المضغ على الأسلاك الكهربائية (وهو أمر شائع نسبيا بين الأطفال الصغار). يعمل اللعاب كوسط موصّل وتدفق قوس كهربائي بين المصدر الكهربائي والأنسجة، مما يسبب الحرارة الشديدة والتلف المحتمل للأنسجة.

الإصابة الكيميائية

قد تسبب المواد الكيميائية الكاوية تقرُّح الغشاء المخاطي للفم إذا كانت ذات تركيز قوي بما فيه الكفاية ولامست لفترة كافية من الوقت. الاحتفاظ بالدواء في الفم بدلاً من ابتلاعه يحدث في الغالب في الأطفال، أو أولئك الذين يخضعون للرعاية النفسية. ويشيع مصّ أقراص الأسبيرين بجانب الأسنان المؤلمة في محاولة للتخفيف من التهاب وألم الأسنان، لكن ذلك يؤدي إلى نخر الظهارة.
من الأدوية الكاوية الأخرى أوجينول وكلوربرومازين. يمكن أن يسبب أيضًا بيروكسيد الهيدروجين، المستخدم لعلاج أمراض اللثة، نخر ظهاري بتركيزات تتراوح بين 1 و3٪. وتعمل نترات الفضة، التي تستخدم في بعض الأحيان لتخفيف ألم التهاب الفم القلاعي، ككاوية كيميائية وتدمر النهايات العصبية لكنها تزيد الضرر المخاطي. يستخدم الفينول خلال علاج الأسنان كعامل تعقيم لتجويف الفم ومادة كاوية، وهو موجود أيضًا في بعض العوامل التي لا تحتاج إلى وصفة طبية لعلاج القرح القلاعية. ذُكِر حدوث نخر مخاطي بتركيز 0.5٪. المواد الأخرى المستخدمة في علاج طب باطن الأسنان هي أيضاً مواد كاوية، وهي أحد أسباب التوصية باستخدام السد المطاطي الآن.

الإشعاع

نتيجة للعلاج الإشعاعي للفم، قد يحدث التهاب الفم والذي يمكن أن يترافق مع تآكل وتقرُّح الأغشية المخاطية. وإذا تعرضت الغدد اللعابية للإشعاع، فقد يحدث أيضًا جفاف الفم، مما يجعل الغشاء المخاطي للفم أكثر عرضة لضرر الاحتكاك حيث يتم فقدان وظيفة التشحيم باللعاب، وضمور الغشاء المخاطي (ترقيقه)، مما يجعل خرق الظهارة أكثر احتمالًا. يؤدي الإشعاع في عظام الفكين إلى تلف الخلايا العظمية ويعوق تدفق الدم. تصبح الأنسجة الصلبة المصابة ناقصة في الأوعية الدموية وينخفض عدد الخلايا وتنخفض مستويات الأكسجين. النخر العظمي إشعاعي المنشأ هو مصطلح عندما لا تشفى هذه المنطقة من العظام المشعة من هذا الضرر. يحدث هذا عادة في الفك السفلي، ويتسبب في الألم المزمن وتقرح السطح، مما يؤدي في بعض الأحيان إلى ظهور العظم من خلال عيب الأنسجة الرخوة. الوقاية من النخر العظمي إشعاعي المنشأ هو أحد أسباب إزالة جميع الأسنان المشكوك في تشخيصها قبل بدء دورة العلاج الإشعاعي.

الناتجة عن الأدوية

يمكن أن تسبب العديد من الأدوية تقرحات الفم كأثر جانبي. ومن الأمثلة الشائعة على الألندرونيت (بيسفوسفونات، يوصف عادة لمرض هشاشة العظام) والأدوية السامة للخلايا (مثل ميثوتركسيت، أي العلاج الكيميائي) والعقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهاب ونيكورانديل (يمكن وصفه للذبحة الصدرية) وبروبيل ثيوراسيل (يستخدم لفرط نشاط الغدة الدرقية). كما يمكن أن تسبب بعض العقاقير الترويحية القرح، مثل الكوكايين.

الأمراض الحويصلية

بسبب عوامل مختلفة (اللعاب والرقة النسبية لبطانة الفم والإصابة من الأسنان والمضغ، إلخ) ، تميل الحويصلات والفقاعات التي تتكون على الأغشية المخاطية للتجويف الفموي إلى الهشاشة وتزول بسرعة تاركة قرحات.
تصنف بعض من الالتهابات الفيروسية المذكورة على أنها أمراض حويصلية. وتشمل الأمثلة الأخرى على الأمراض الفقاعية مثل الفقاع الشائع والفقعان الغشائي المخاطي والتهاب الجلد الحلئي الشكل وانحلال البشرة الفقاعي.

الحساسية

في حالات نادرة قد تظهر ردود الفعل التحسسية للفم والشفتين كتقرحات. هناك مثال شائع هو بلسم بيرو، تكون أعراض الحساسية له على شكل التهاب الفم والشفتين (التهاب وطفح جلدي أو تآكل مؤلم في الشفتين والغشاء المخاطي الفموي أو زوايا الفم). يستخدم بلسم بيرو لإضافة النكهة للأطعمة والمشروبات وفي العطور ومستحضرات التجميل وفي الأدوية والسلع الصيدلانية للعلاج.

أسباب أخرى

قد تسبب مجموعة كبيرة من الأمراض الأخرى تقرحات الفم. وتشمل الأسباب الدموية فقر الدم ونقص العدلات ومتلازمة فرط اليوزينيات وسرطان الدم ومتلازمة خلل التنسج النقوي وغيرها. تشمل أسباب الجهاز الهضمي مرض الاضطرابات الهضمية ومرض كرون (الورم الحبيبي الأورفي) والتهاب القولون التقرحي. وتشمل الأسباب الجلدية التهاب الفم التقرحي المزمن ومتلازمة ستيفنز جونسون والذبحة الصدرية النزفية والحزاز المسطح. تشمل الأمثلة الأخرى للأمراض الجهازية القادرة على التسبب في قرح الفم الذئبة الحمامية  والتهاب المفاصل التفاعلي ومتلازمة بهجت والورم الحبيبي مع التهاب الغشاء العظمي والتهاب الشرايين العقدي والتهاب الخلايا العملاقة والسكري والحمى الدورية والتهاب الفم القلاعي والتهاب البلعوم والتهاب الغدد.
يمكن أن يرتبط كبر حجم اللسان بشكل غير طبيعي بالتقرح إذا كان اللسان يبرز من الفم باستمرار. وهناك شذوذًا شائعًا للأوعية الدموية حيث يمتد فرع الشرايين الرئيسي إلى الأنسجة تحت المخاطية السطحية دون نقص القطر. يحدث هذا عادةً عند كبار السن على الشفة وقد يترافق مع التقرح.

الفيزيولوجيا المرضية

يمثل الفم مرحلة انتقالية بين القناة الهضمية والجلد، وهذا يعني أن العديد من الأمراض المعدية المعوية وأمراض الجلد يمكن أن تشمل الفم. وقد تظهر بعض الحالات المرتبطة عادة بالجهاز الهضمي بأكمله فقط في الفم، مثل الأورام الحبيبية الفموية/مرض كرون الفموي.
وبالمثل يمكن أن تتضمن حالات الجلد أيضًا فقط الفم. كما أن نقص فيتامين (ج) قد يؤدي إلى ضعف التئام الجروح، مما يسهم في تشكيل القرحة.

النهج التشخيصي

يتكون تشخيص قرح الفم عادة من تاريخ طبي يتبعه فحص شفوي وكذلك فحص أي منطقة أخرى معنية. قد تكون التفاصيل التالية ذات صلة بالموضوع: المدة التي كانت موجودة فيها الآفة والموقع وعدد القرح والحجم واللون وما إذا كان من الصعب اللمس أو النزيف وشكل الحافة. كقاعدة عامة، يجب فحص قرحة الفم التي لا تلتئم خلال أسبوعين أو ثلاثة أسابيع من قبل أخصائي الرعاية الصحية القادر على استبعاد سرطان الفم (مثل طبيب أسنان أو طبيب شفوي أو جراح فموي أو جراح فكين).
يتم التشخيص في الغالب من التاريخ والفحص، ولكن قد يتم إجراء التحريات الخاصة التالية: اختبارات الدم (نقص الفيتامينات وفقر الدم واللوكيميا وفيروس إبشتاين بار وعدوى فيروس نقص المناعة البشرية ومرض السكري)، المسحات الميكروبيولوجية (للعدوى) أو تحليل البول (للسكري). قد تكون هناك حاجة إلى خزعة (إجراء بسيط لقطع عينة صغيرة من القرحة للنظر تحت المجهر) لاستبعاد السرطان. وعادة ما يكون لها حدود غير منتظمة مع هالات حمامية وقاعدة صفراء. وكلما تقدم الشفاء، قد تحدث هالة تقرنية (سميكة وغشاء مخاطي أبيض).

العلاج

العلاج مرتبط بالسبب ولكن من المهم أيضًا ملاحظة أن معظم القرحات ستشفى تمامًا دون أي تدخل. يمكن أن يتراوح العلاج من مجرد تمهيد أو إزالة السبب لمعالجة العوامل الكامنة مثل جفاف الفم. يمكن الحفاظ على نظافة الفم الجيدة واستخدام غسول الفم أو رذاذ مطهر (مثل الكلورهيكسيدين) ليمنع العدوى الثانوية وبالتالي تسريع الشفاء. وقد يقلل المسكن الموضعي من الألم. يمكن استخدام المواد الموضعية (الكريمات أو أجهزة الاستنشاق) أو الستيرويدات لتقليل الالتهاب. يمكن استخدام دواء مضاد للفطريات لمنع ظهور داء المبيضات الفموي لدى أولئك الذين يستخدمون الستيرويد لفترة طويلة. يفضل الأشخاص الذين يعانون من قرح الفم تجنب الأطعمة الساخنة أو الحارة والتي يمكن أن تزيد من الألم.

علم الأوبئة

تقرح الفم هو سبب شائع للناس لطلب المشورة الطبية أو الأسنان إذ يؤثر خرق الغشاء المخاطي للفم على معظم الناس في أوقات مختلفة خلال حياتهم.