داء بطني

العلامات والأعراض

الأعراض الكلاسيكية لمرض الاضطرابات الهضمية غير المعالجة تشمل براز شاحب، لين، دهني، وفقدان الوزن أو الفشل في زيادة الوزن. قد تكون الأعراض الشائعة الأخرى خفية أو تحدث بشكل أساسي في أعضاء أخرى غير الأمعاء نفسها. من الممكن أيضًا الإصابة بمرض الاضطرابات الهضمية دون أي من الأعراض الكلاسيكية على الإطلاق. تبين أن هذا يشتمل على 43٪ على الأقل من العروض التقديمية لدى الأطفال. علاوة على ذلك، قد يصاب العديد من البالغين المصابين بأمراض خفية فقط بالتعب أو فقر الدم. كثير من الأفراد غير المشخصين الذين يعتبرون أنفسهم غير متماثلين للأعراض هم في الواقع ليسوا كذلك، لكنهم اعتادوا على العيش في حالة صحية مزمنة. في الواقع، بعد البدء في اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين ويصبح التحسن اللاحق واضحًا، يتمكن هؤلاء الأفراد غالبًا من التذكر بأثر رجعي والتعرف على الأعراض السابقة لمرضهم غير المعالج الذي تجاهلوه عن طريق الخطأ.

الجهاز الهضمي

الإسهال الذي يتسم بمرض الاضطرابات الهضمية هو مزمن، شاحب، ذو حجم كبير، ورائحة سيئة بشكل غير طبيعي. قد يكون هناك ألم في البطن ، والتشنج ، والانتفاخ (يُعتقد أنه ناتج عن إنتاج تخمير غازات الأمعاء)، وتقرحات الفم. مع زيادة تلف الأمعاء، قد تتطور درجة من عدم تحمل اللاكتوز. في كثير من الأحيان ، تعزى الأعراض إلى متلازمة القولون العصبي، فقط في وقت لاحق للاعتراف بمرض الاضطرابات الهضمية. في المجموعات السكانية للأشخاص الذين يعانون من أعراض القولون العصبي، يمكن إجراء تشخيص لمرض الاضطرابات الهضمية في حوالي 3.3٪ من الحالات، أو 4x أكثر أحتمالية بشكل عام. يوصى المعهد القومي للصحة والتميز السريري، والجمعية البريطانية لأمراض الجهاز الهضمي والكلية الأمريكية لأمراض الجهاز الهضمي بالكشف عنها لمرض الاضطرابات الهضمية، لكنه ذو فائدة غير واضحة في أمريكا الشمالية. يؤدي مرض الاضطرابات الهضمية إلى زيادة خطر الإصابة بسرطان الغدد اللمفاوية والأورام اللمفاوية في الأمعاء الدقيقة (سرطان الغدد الليمفاوية المرتبط بالأمراض التائية المعوية أو سرطان الغدد الليمفاوية الأخرى غير هودجكين). هذا الخطر أعلى أيضًا في الأقارب من الدرجة الأولى مثل الأشقاء والآباء والأطفال. ما إذا كان اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين أو إعادته إلى هذا الأساس أمر غير واضح. قد يؤدي المرض الطويل الأمد وغير المعالج إلى مضاعفات أخرى ، مثل التهاب الصائم التقرحي (تشكيل قرحة الأمعاء الدقيقة) والتضيق (الضيق نتيجة للتندب مع انسداد الأمعاء).

سوء الأمتصاص ذات الصلة

التغييرات في الأمعاء تجعلها أقل قدرة على امتصاص العناصر الغذائية والمعادن والفيتامينات الذائبة في الدهون A وD وE وK.
1) عدم القدرة على امتصاص الكربوهيدرات والدهون قد يسبب فقدان الوزن أو(الفشل في النمو/ توقف النمو عند الأطفال) والتعب أو نقص الطاقة.
2) قد يتطور فقر الدم بعدة طرق: قد يؤدي سوء امتصاص الحديد إلى فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، وقد يؤدي سوء امتصاص حمض الفوليك وفيتامين بي 12 إلى فقر الدم الضخم.
3) قد يسبب سوء امتصاص الكالسيوم وفيتامين د (وفرط نشاط الغدة الدرقية الثانوي التعويضي) هشاشة العظام (انخفاض محتوى المعادن في العظام) وضعف العظام وخطر هشاشة الكسور.
4) إن سوء امتصاص السيلينيوم في مرض الاضطرابات الهضمية، مع انخفاض نسبة السيلينيوم في العديد من الأطعمة الخالية من الغلوتين، يمثل خطرًا لنقص السيلينيوم.
5) كما يرتبط نقص النحاس والزنك بمرض الاضطرابات الهضمية.
6) وهناك نسبة صغيرة منها تخثر غير طبيعي بسبب نقص فيتامين K وتعرض قليلا لخطر النزيف غير الطبيعي.

الفسيولوجيا المرضية

يبدو أن مرض الاضطرابات الهضمية متعدد العوامل، حيث إن أكثر من عامل وراثي يمكن أن يتسبب في هذا المرض، وأن أكثر من عامل ضروري للمرض لكي يظهر في شخص ما. تقريبا كل الناس (95٪) يعانون من مرض الاضطرابات الهضمية لديهم إما أليل HLA-DQ2 البديل أو (الأقل شيوعًا) أليل HLA-DQ8 ومع ذلك، فقد ورث حوالي 20-30٪ من الناس الذين يعانون من مرض الاضطرابات الهضمية أيضا أي من هذه الأليلات. هذا يشير إلى أن هناك حاجة إلى عوامل إضافية لمرض الاضطرابات الهضمية لتطوير. هذا هو خطر أليل HLA المهدد، هو ضروري ولكنه غير كافٍ لتطوير مرض الاضطرابات الهضمية. علاوة على ذلك، حوالي 5٪ من أولئك الذين يصابون بمرض الاضطرابات الهضمية ليس لديهم أليلات HLA-DQ2 أو HLA-DQ8 نموذجية (انظر أدناه).

عوامل جينية

الغالبية العظمى من المرضى يحملون إحدى نوعي جينات التوافق الجيني HLA DQ2 والموجود على الذراع القصير للكروموسوم (الصبغي) السادس. التوافق الجيني HLA DQ2 له سبعة أنواع (DQ2 وDQ4 حتى DQ9) ويوجد لدى المصابين بداء بطني عادة إما نوع DQ2 أو DQ8، تزيد هذه الجينات من عدد المستقبلات التي ترتبط ببروتين الغليادين مما يزيد من قوة تنشيط الخلايا اللمفاوية خلية تائية وبالتالي تفعيل الجهاز المناعي ضد الخلايا المبطنة للأمعاء.

برولامينات

غالبية البروتينات الموجودة في الغذاء والمسؤولة عن داء بطني هي من فئة البرولامينات، وهي بروتينات غنية بأحماض البرولين والغلوتامين الأمينية، يعتبر الغليادين من البرولامينات وهو بروتين سكري أيضاً. تتميز البرولامينات بذائبيتها في الكحول وقدرتها على مقاومة تأثير أنزيمات الببتيديز (محطم البروتين) والبروتياز المسؤولين عن تحطيم البروتينات الغذائية.
تقوم بروتينات الغليادين بالتأثير على نقاط الالتحام الموجودة بين خلايا بطانة الأمعاء الدقيقة مما يسهل دخول جزيئات أكبر إلى داخل الأنسجة المعوية ويسبب وصول البرولامينات والببتيدات المحتوية على الغليادين إلى مرمى الجهاز المناعي مسببة رد فعل مناعي.

أنزيم الترانس أمينيز (ناقلات الأمين)

وجد لدى تشريح المصابين بداء بطني نسب عالية من الأجسام المضادة لأنزيم الترانس أمينيز ، ويشكل هذا التفاعل رواسب تظهر في عدة أمراض مناعية ولدى بعض المصابين بفقر الدم وسوء الامتصاص.

سوء الامتصاص وضمور الزغب المعوي

يؤدي رد الفعل المناعي الناتج عن مهاجمة الخلايا اللمفاوية خلية تائية لبطانة الأمعاء الدقيقة مسببة تهديم البنية الهندسية للزغب المعوي ومحدثة ترققاً في جدار الأمعاء، وهذا ما يؤدي إلى اصابة المريض بسوء الامتصاص وخاصة امتصاص فيتامينات (أ) و(د) و(هـ) و(ك)، يحدث في كثير من الحالات أيضاً سوء امتصاص سكر اللاكتوز الموجود في منتجات الحليب.

التشخيص

كثيرة هي الطرق التي يتم فيها تشخيص داء بطني، وعادة ما تلعب الأعراض السريرية دوراً هاماً في تحديد نوع الفحص المخبري أو الأشعاعي أو الإجراءات المختارة للتشخيص، من المهم الإشارة إلى أن كل التحاليل تصبح بلا قيمة في حال كان المريض بالأساس متبعاً لحمية غذائية خالية من الحبوب أو بروتين الغليادين لأن الضرر المعوي الناتج عن داء بطني قد يشفى خلال أسابيع من بدء الحمية وتنحسر تراكيز الأجسام المضادة خلال شهور قليلة.
يتم من أجل المرضى المحميين غذائياً إعادة ادخال مادة الغليادين من خلال إضافة 10 جرامات أو قطعتي خبز لحمية المريض لمدة 2-6 أسابيع وبعدها يعاد إجراء التحاليل المخبرية.

اختبار الدم

اختبارات الدم المصلية هي خط البحث الأول المطلوب لإجراء تشخيص لمرض الاضطرابات الهضمية. ترتبط حساسيتها بدرجة الآفات النسيجية. الأشخاص الذين يعانون من أضرار طفيفة في الأمعاء الدقيقة قد تكون لديهم نتائج مصلية، لذلك غالباً ما يتم تفويت مرضى الاضطرابات الهضمية. في المرضى الذين يعانون من ضمور الزغب، يمكن للأجسام المضادة المضادة للالتهاب الداخلي من نوع الغلوبولين المناعي (IgA) اكتشاف مرض الاضطرابات الهضمية بحساسية وخصوصية 90٪ و 99٪، على التوالي. تم الإبلاغ في البداية أن الأمصال المضادة للأجسام المضادة للغلوتامين  لديها حساسية أعلى (99٪) وخصوصية (>90٪). ومع ذلك، يُعتقد الآن أن لها خصائص مشابهة للأجسام المضادة للبطانة الداخلية. تتمتع كل من الأجسام المضادة للغلوتامين وanti-endomysial بحساسية عالية لتشخيص الأشخاص الذين يعانون من أعراض كلاسيكية وضمور زغبي كامل، لكنهم لا يتواجدون إلا في 30-89٪ من الحالات المصابة بضمور زغبي جزئي وفي أقل من 50٪ من الأشخاص الذين لديهم آفات مخاطية طفيفة (كثرة الخلايا اللمفاوية الاثنا عشر) مع الزغب الطبيعي. يعدل نسيج الغلوتين من الأنسجة الببتيد الغلوتين إلى شكل قد يحفز جهاز المناعة بشكل أكثر فعالية. يتم تعديل هذه الببتيدات عن طريق tTG بطريقتين، نزع الأمين أو نقل الأمين تعتمد المقايسات الحديثة المضادة لـ tTG على بروتين مؤتلف من البشر كمولد الضد. يجب إجراء اختبار tTG أولاً لأنه اختبار أسهل في الأداء. نتيجة ملتبسة على اختبار tTG يجب أن تتبعها أجسام مضادة مضادة للبطانة الداخلية.

الكشف عن القابلية الجينية

كما ذكر سابقاً يوجد لدى المصابين بداء بطني عادة إما نوع DQ2 أو DQ8 من جين القابية الجينية (بالإنجليزية: HLA DQ)، تبلغ حساسية HLA DQ2 94% ودقته النوعية 74%، وبالنسبة ل HLA DQ8 تبلغ حساسيته 12% أما دقته النوعية فتبلغ 84%.

التنظير المعوي

التنظير العلوي للجهاز الهضمي مع أخذ الخزعات النسيجية هو حجر الأساس في تشخيص داء بطني، يجب الوصول إلى المعي الاثني عشري والمعي الصائم حتى يكون التنظير مجدياً، كثير من الخزعات المأخوذة من مرضى داء بطني قد تبدو سليمة ولذا يجب أخذ عدة عينات نسيجية من مناطق مختلفة حتى يكون التنظير دقيقاً ومثمراً.

الحمية الغذائية

في الوقت الحاضر، فإن العلاج الفعال الوحيد هو اتباع نظام غذائي خال من الغلوتين مدى الحياة. لا يوجد دواء يمنع الضرر أو يمنع الجسم من مهاجمة الأمعاء عند وجود الغلوتين. يساعد التقيد الصارم بالنظام الغذائي على شفاء الأمعاء، مما يؤدي إلى حل جميع الأعراض في معظم الحالات، واعتمادًا على الوقت الذي يبدأ فيه النظام الغذائي، يمكن أيضًا القضاء على خطر الإصابة بهشاشة العظام والسرطان المعوي وفي بعض الحالات العقم. النظام الغذائي يمكن أن تكون مرهقة. عدم الامتثال للنظام الغذائي قد يسبب الانتكاس.
يُطلب بشكل عام مدخلات أخصائي التغذية للتأكد من إدراك الشخص للأطعمة التي تحتوي على الغلوتين والأطعمة الآمنة وكيفية اتباع نظام غذائي متوازن على الرغم من القيود. في العديد من البلدان، تتوفر المنتجات الخالية من الغلوتين بوصفة طبية وقد يتم تعويضها عن طريق خطط التأمين الصحي. المنتجات الخالية من الغلوتين عادة ما تكون أكثر تكلفة وأصعب من الأطعمة الشائعة التي تحتوي على الغلوتين. نظرًا لأن المنتجات الجاهزة تحتوي غالبًا على آثار الغلوتين، فقد تجد بعض الألفيات أنه من الضروري الطهي من الصفر.
يستخدم المصطلح "خالٍ من الغلوتين" عمومًا للإشارة إلى مستوى غير ضار مفترض من الغلوتين بدلاً من الغياب التام. المستوى الدقيق الذي يكون فيه الغلوتين غير ضار غير مؤكد ومثير للجدل. خلصت مراجعة منهجية حديثة مبدئيًا إلى أن استهلاك أقل من 10 ملغ من الغلوتين يوميًا من غير المرجح أن يسبب تشوهات نسيجية، على الرغم من أنه لاحظ أنه لم يتم إجراء سوى عدد قليل من الدراسات الموثوقة. تنظيم التسمية "خالية من الغلوتين" يختلف. في الاتحاد الأوروبي ، أصدرت المفوضية الأوروبية لوائح في عام 2009 تقصر استخدام الملصقات "الخالية من الغلوتين" للمنتجات الغذائية على تلك التي تحتوي على أقل من 20 ملغم/كغم من الغلوتين، و "الملصقات منخفضة الغلوتين" لمن لديهم أقل من 100 ملغم/كغم. في الولايات المتحدة، أصدرت إدارة الأغذية والعقاقير لوائح في 2013 تقصر استخدام الملصقات "الخالية من الغلوتين" للمنتجات الغذائية على تلك التي تحتوي على أقل من 20 جزء في المليون من الغلوتين.  يسمح معيار Codex Alimentarius الدولي الحالي بـ 20 جزء في المليون من الغلوتين فيما يسمى الأطعمة "الخالية من الجلوتين". العديد من المنظمات، مثل منظمة شهادة الغلوتين الحرة (GFCO)، وجمعية Celiac Sprue، والمؤسسة الوطنية للتوعية الاضطرابات الهضمية (NFCA)، تصدق أيضًا المنتجات والشركات على أنها خالية من الغلوتين.
النظام الغذائي الخالي من الغلوتين يحسن نوعية الحياة المتعلقة بالرعاية الصحية، والالتزام الصارم بالنظام الغذائي يعطي فائدة أكبر من الالتزام غير الكامل. ومع ذلك، فإن اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين لا يؤدي إلى تطبيع نوعية الحياة تمامًا.

علاج حراري

بين 0.3٪ و 10٪ من الناس يعانون من مرض حراري، مما يعني أن لديهم ضمور زغبي مستمر في نظام غذائي خال من الغلوتين على الرغم من عدم التعرض للجلوتين لأكثر من 12 شهرا. ومع ذلك، فإن التعرض غير المقصود للغلوتين هو السبب الرئيسي لضمور الزغابات المستمر، ويجب استبعاده قبل إجراء تشخيص لمرض الحراريات. غالبًا ما يعتقد الأشخاص الذين يعانون من سوء التعليم الأساسي وفهم النظام الغذائي الخالي من الغلوتين أنهم يتبعون النظام الغذائي بدقة، لكنهم يرتكبون أخطاء منتظمة.  أيضا، نقص الأعراض ليس مؤشرا موثوقا على الانتعاش المعوي. إذا تم القضاء على أسباب بديلة لضمور الزغابات ، فيمكن اعتبار المنشطات أو مثبطات المناعة (مثل الآزويثوبرين) في هذا السيناريو.
لا ينبغي الخلط بين مرض الاضطرابات الهضمية الحرارية واستمرار الأعراض على الرغم من انسحاب الغلوتين الناجم عن حالات عابرة ناجمة عن الضرر المعوي، التي تعود أو تتحسن عمومًا بعد عدة أشهر من بدء خالية من الغلوتين الحمية الغذائية، مثل فرط نمو البكتيريا المعوية الصغيرة، عدم تحمل اللاكتوز، الفركتوز، السكروز ، وسوء الامتصاص السوربيتول، قصور البنكرياس الخارجي، والتهاب القولون المجهري  من بين أمور أخرى.

حالات عصية

وجد لدى عدد بسيط من مرضى داء بطني أن الحالة المرضية لا تتحسن بعد اتباع الحمية الغذائية، وقد يعزى ذلك لطول استمرارية المرض الأمر الذي يجعل التضرر الحاصل في الأمعاء الدقيقة بالغاً وغير قابل للعكس والعلاج.

علم الأوبئة

تؤثر أمراض الاضطرابات الهضمية على مستوى العالم بين شخص واحد من بين كل 100 شخص و 1 من كل 170 شخص. ومع ذلك، تختلف الأسعار بين مناطق مختلفة من العالم من أقل من 1 في 300 إلى ما يصل إلى 1 في 40. في الولايات المتحدة، يُعتقد أنه يؤثر على ما بين 1 في 1750 (يُعرف باسم المرض السريري بما في ذلك التهاب الجلد الحلئي مع أعراض محدودة في الجهاز الهضمي) إلى 1 في 105 (يُعرف بوجود IgA TG في المتبرعين بالدم). بسبب علامات وأعراض متغيرة، يعتقد أن حوالي 85٪ من الأشخاص المصابين لم يتم تشخيصهم. النسبة المئوية للأشخاص المصابين بمرض مشخص سريرياً (الأعراض التي تحث على إجراء الاختبارات التشخيصية) تتراوح بين 0.05 و 0.27٪ في العديد من الدراسات. ومع ذلك، تشير الدراسات السكانية من أجزاء من أوروبا والهند وأمريكا الجنوبية وأستراليا والولايات المتحدة الأمريكية (باستخدام الأمصال والخزعة) إلى أن النسبة المئوية للأشخاص المصابين بالمرض قد تتراوح ما بين 0.33 و 1.06٪ في الأطفال (ولكن 5.66٪ في دراسة واحدة لـ أطفال الشعب الصحراوي المهيوس و 0.18-1.2٪ في البالغين. من بين أفراد مجتمع الرعاية الأولية الذين يبلغون عن أعراض الجهاز الهضمي، فإن معدل الإصابة بمرض الاضطرابات الهضمية هو حوالي 3٪. في أستراليا، يصاب شخص واحد من كل 70 شخصًا بالمرض. النسبة بين المتبرعين بالدم البالغين في إيران وإسرائيل وسوريا وتركيا هي 0.60٪، 0.64، 1.61٪ و 1.15٪، على التوالي. نادراً ما يتم تشخيص الأشخاص من أصل أفريقي وياباني وصيني؛ وهذا يعكس انتشارًا أقل بكثير لعوامل الخطر الجيني، مثل HLA-B8. يبدو أن الناس من أصل هندي لديهم مخاطر مماثلة لتلك التي من أصل غرب القوقاز. تشير الدراسات السكانية أيضًا إلى أن نسبة كبيرة من الأورام الشائكة تبقى غير مشخصة؛ ويرجع ذلك، جزئيًا، إلى أن العديد من الأطباء غير مألوفين بالحالة وأيضًا بسبب حقيقة أنه قد يكون بدون أعراض. يعد مرض الاضطرابات الهضمية أكثر شيوعًا عند النساء منه في الرجال. كشفت دراسة كبيرة متعددة المراكز في الولايات المتحدة عن انتشار بنسبة 0.75٪ في المجموعات غير المعرضة للخطر، حيث ارتفعت إلى 1.8٪ في الأشخاص الذين يعانون من أعراض، و 2.6٪ في الأقارب من الدرجة الثانية (مثل الأجداد، العمة أو العم، الأحفاد، وما إلى ذلك) من شخص مصاب بمرض الاضطرابات الهضمية و 4.5٪ في الأقارب من الدرجة الأولى (الأشقاء أو الآباء أو الأطفال). هذا الملف مشابه للانتشار في أوروبا. تشمل الفئات السكانية الأخرى الأكثر عرضة لخطر الإصابة بمرض الاضطرابات الهضمية، حيث تتراوح معدلات الانتشار بين 5٪ إلى 10٪، الأفراد المصابين بمتلازمات داون وتيرنر، ومرض السكري من النوع 1، وأمراض الغدة الدرقية المناعي الذاتي، بما في ذلك كل من فرط نشاط الغدة الدرقية (فرط نشاط الغدة الدرقية) ونقص نشاط الغدة الدرقية (قصور الغدة الدرقية) .
تاريخيا، كان يعتقد أن مرض الاضطرابات الهضمية أمر نادر الحدوث، مع انتشار حوالي 0.02٪. سبب الزيادات الأخيرة في عدد الحالات المبلغ عنها غير واضح. قد يكون ذلك جزئيًا على الأقل بسبب التغييرات في الممارسة التشخيصية. يبدو أن هناك أيضًا زيادة حقيقية بمقدار 4.5 أضعاف تقريبًا والتي قد تكون بسبب التعرض الأقل للبكتيريا ومسببات الأمراض الأخرى في البيئات الغربية.