خرس اختياري

الوصف

لدى الأطفال والراشدين المصابين بالخرس الإجتماعي القدرة الكاملة على التحدث وفهم اللغة ولكن قد يفشلون في التحدث في حالات معينة مع أن التحدث متوقع منهم. قد يدرك الأخرين التصرف على أنه خجل أو وقاحة. قد يكون الطفل المصاب بالخرس الإجتماعي صامتا لأعوام في المدرسة ولكن قد يتحدث بحرية كبيرة أو حتى بإفراط في المنزل. هناك اختلاف تدريجي بين الأشخاص المصابين بهذا الإضطراب: بعض الأشخاص يشارك كلياً في الأنشطة ويظهر أنه اجتماعي ولكن لا يتحدث إليهم، والبعض يتحدث لزملائه فقط ولكن لا يتحدث للبالغين، والبعض يتحدث للبالغين عندما يسألون سؤالاَ يتطلب جوابأ قصيراً ولكن لا يتحدثون أبداً للزملاء والبعض الآخر لا يتحدث لأحد ويشارك قليلاً في الأنشطة التي تقدم لهم.هناك خرس أكثر حدة يعرف "بالخرس المتقدم" حيث يتطور هذا الإضطراب ويصبح الشخص غير قادر على التحدث لأي شخص وفي أي حالة حتى مع أفراد العائلة المقربين.

المسببات

الخرس الاختياري هو مصطلح شامل لحالة يكون فيها الأطفال مكتملي النموغير قادرين على التحدث أو التواصل تحت ظروف معينة. قد تختلف المسببات الرئيسة التي تؤثر على كل طفل وهي لازالت مجهولة. كانت هنالك محاولات للتصنيف ولكن لا توجد إجابات قاطعة حتى الآن بسبب قلة التشخيص وقلة العينات. كثير من الناس لا يتم تشخيصهم حتى الطفولة المتأخرة وذلك لأنهم لا يتحدثون في المدرسة ونتيجة لذلك يفشلون في انجاز المهمات التي تتطلب التحدث في أماكن عامة. يجعل خرسهم الغير إرادي هذه الحالة أصعب لفهمها واختبارها ولأن الطفل يتصرف بشكل طبيعي في المنزل، هذا يجعل أولياء الأمور غالبا غير مدركين لحالة الطفل. في بعض الأحيان، المعلمون وأطباء الأطفال أيضا يخطئون بتشخيص الحالة على أنها خجل شديد أو رهبة المسرح المعروفة.
يحدث الخرس الاختياري في جميع المجموعات العرقية والإثنية. غالبية الحالات التي تم الإبلاغ عنها أطفال من العرق الأبيض أو ما بين عرقين. ولكن، قد يكون هذا بسبب ضعف في التشخيص أو الإبلاغ عن حالات من مجموعات عرقية أخرى. 
أغلب الأطفال الذي يعانون من هذا الاضطراب يفترض أن لديهم استعداداً وراثياً للقلق. غالبا ما يكون لديهم أطباع موروثة والتي يفترض أنها نتيجة للإفراط في استثارة منطقة من الدماغ تسمى اللوزة. تستقبل هذه المنطقة إشارات لخطر محتمل وتطلق استجابة القتال أو الطيران. نظرا للتداخل العالي جدا بين اضطراب القلق الاجتماعي والخرس الاختياري (بنسبة 100% في بعض الدراسات) ، فإنه من المحتمل أن اضطراب القلق الاجتماعي يسبب خرساً اختيارياً. 
20-30% تقريبا من الأطفال المصابين لديهم اضطرابات في التحدث أو اللغة وهذا يزيد من التوتر في الحالات التي يكون الطفل متوقع منه أن يتحدث.
يتوقع آخرون أنه في نهاية المطاف الطفل المصاب لن يتحدث ولذلك يتوقفوا عن المحاولة في البدء باتصال لفظي. 
من ناحية أخرى، من الممكن أن يضغطوا على الطفل لكي يتحدث مما قد يزيد مستوى القلق عنده في الحالات المتوقع فيها التحدث. نظراً لهذه المشاكل، ففكرة تغيير البيئة المحيطة بالطفل قد تؤخذ بعين الاعتبار ولكن، تغيير المدرسة قد يؤخذ بعين الاعتبار فقط اذا كانت البيئة البديلة تقدم دعم عالي، وإلا تغيير بيئة بأكلمها قد تكون صدمة اجتماعية أيضاً للمصاب و تؤدي لحرمانه من أي اصدقاء أو دعم متوفر لديه. بغض النظر عن المسببات، زيادة الوعي وضمان بيئة استيعابية وداعمة هي الخطوة الاولى باتجاه العلاج الفعال. أغلب الأطفال المصابين لا يضطرون إلى تغيير مدارسهم أو صفوفهم ولا يجدون صعوبة في مواكبة ما حولهم ما عدا في المواجهة الاجتماعية والتواصل. يزداد صعوبة العلاج في سن المراهقة أو الرشد لأن المصاب قد يكون بدأ الاعتياد على الصمت. 
يعتمد العلاج الدقيق على عمر الفرد، أي أمراض نفسية مرضية، وعدد من عوامل أخرى. على سبيل المثال: يستخدم تلاشي المحفز غالباً للأطفال الصغار لأن الكبار منهم والمراهقين يميزون هذه الحالة على أنها محاولة لجعلهم يتحدثون، والكبار المصابين بهذا الاضطراب والمصابين بالاكتئاب غالبا ما يحتاجون إلى العلاج بالأدوية. 
مثل غيرها من الإعاقات فإن الطفل المصاب يحتاج إلى أماكن كافية ملائمة لحالته حتى ينجح في المدرسة و في المنزل. فبموجب القانون الاتحادي الامريكي( قانون تعليم الأفراد ذوي الإعاقة) فإن الأطفال المصابين بهذا الاضطراب يتأهلون للخدمات استناداً إلى حقيقة أنهم يعانون من خلل يعيق قدرتهم على التحدث، مما يؤدي إلى اعاقة تعليمهم. وعادة ما يتم توثيق هذه المساعدة على شكل خطة تعليمية فردية. تتوفر أيضا أماكن فوق ثانوية للأشخاص ذوي الإعاقة.
بموجب قانون آخر، القسم 504 من قانون إعادة التأهيل لعام 1973، يجب على مدارس التعليم الحكومية توفير تعليم حكومي مجاني لكل "شخص معاق مؤهل" مقيم ضمن نطاقهم. إذا وجد أن الطفل لديه إعاقات تحد بشكل كبير نشاطاً رئيسياً لحياته (في هذه الحالة التعلم)، يجب على وكالة التعليم أن تقرر ما هي الخدمات أو المساعدات المطلوبة لتوفير استفادة متساوية من البيئة التعليمية.

العلاج

خلافاً للإعتقاد الشائع فإن الأشخاص المصابين بهذا الإضطراب لا يتحسنون بالضرورة مع التقدم في العمر .يعتبر العلاج الفعال مهما للطفل حتى يتطور بشكل صحيح، فعدم معالجة هذا الإضطراب يمكن أن تؤدي إلى اكتئاب مزمن و قلق متزايد ومشاكل اجتماعية وعاطفية .
وبناءً على ذلك فإن معالجة هذا الإضطراب في سن مبكرة يعتبر مهماً جداً ،وإذا لم تتم معالجته فإن هذا الإضطراب قد يميل إلى أن يكون ذاتي التعزيز.
النمذجة الذاتية
يُجلب الطفل المصاب إلى داخل الصف أو البيئة التي لن يتحدث فيها الطفل ويتم تصويره. أولاًـ أحد الوالدين أو شخص يرتاح الطفل في التحدث معه، يستبدل الملقن ويسأل الطفل نفس الأسئلة، ولكن هذه المرة يحاول الحصول على استجابة لفظية. يتم تحرير أشرطة الفيديو للإثنين معاً ليظهر الطفل وهو يجاوب على الأسئلة التي طرحها المعلم أو بالغ آخر. يشاهد الطفل اليفديو على مر عدة أسابيع، وكل مرة يرى الطفل نفسه يستجيب لفظياً على المعلم أو البالغ، يوقف الشريط ويُعطى الطفل تعزيز إيجابي على هذا التصرف. 
أشرطة الفديو هذه يمكن أن تُعرض على زملاء الطفل المصاب حتى لوضع توقعات لدى أقرانهم أنهم يستطيعون التحدث. وبهذه الطريقة، يتعلم الزملاء سماع صوت الطفل، وإن كان ذلك من خلال التحرير، ويكون لديهم الفرصة ليشاهدوا الطفل يجري محادثة مع المعلم.
المحفزات الغامضة
التحفيز الغامض غالباً ما يقترن مع النمذجة الذاتية. يوضع ظرف في صف الطفل في مكان ظاهر و يُكتب اسم الطفل عليه مع علامة استفهام. بداخل الظرف يوجد غرض يتيقن والدي الطفل أنه يتمنى الحصول عليه. يُقال لهذا الطفل أنه إذا طلب الحصول على الظرف بصوت عالي بشكل كافي ليسمعه معلمه وزملائه، سوف يحصل على هذا المحفز الغامض.
التحفيز المتدرج 
يمكننا أحضار المصابين داخل بيئة متحكم فيها مع شخص يتواصلون معه بسهولة. وتدريجياً يتم إدخل شخص آخر إلى داخل الموقف. مثال على هذا هو تقنية الإنزلاق، والذي فيه يتم إدخال شخص جديد تدريجياً إلى داخل المحادثة الجماعية. هذا يمكن أن يأخذ وقتاً طويلاً لأول شخص أو شخصين يتم إدخالهم ولكن قد تصبح أسرع بينما المريض يبدأ أن يشعر بالارتياح مع هذه التقنية.
مثال على هذا، ممكن أن يكون الطفل يلعب لعبة مع فرد من العائلة داخل صف مدرسي. يدخل المعلم بالتدريج ليلعب أيضاً. عندما يبدأ الطفل يتأقلم مع وجود المعلم، عندها يدخل قرين ليكون جزء من اللعبة. يتم إدخال كل شخص فقط إذا استمر الطفل بتفاعل لفظياً وبشكل إيجابي.
الحساسية 
يتواصل المصاب بطريقة غير مباشرة عن طريق الإيميل مثلا، والرسائل الفورية (رسالة نصية، مقطع صوتي،أو فديو)، والتسجيلات الصوتية أو البصرية، مع شخص يخاف التحدث إليه، والتحدث أو الهمس إلى وسيط بحضور الشخص المستهدف. هذا قد يجعل المصاب أكثر ارتياحاً لفكرة التواصل مع هذا الشخص.
التشكيل
يتم تحفيز المصاب تدريجياً على التحدث. أولاًـ يبدأ تعزيزه على التفاعل بشكل غير شفهي، ثم على نطق أصوات معينة (مثل، الصوت الذي يصدره كل حرف من الإبجدية) بدلاً من الكلمات، ثم على الهمس، واخيراً على النطق بكلمة أو أكثر.
المباعدة
التباعد مهم دمجه، خصوصا مع النمذجة الذاتية. ثبت أن استخدام التدخل المتكرر والمتفرق هو الأكثر نفعاً في التعلم على المدى البعيد و مشاهدة أشرطة فيديو للنمذجة الذاتية يفضل أن تكون على فترات زمنية متفرقة على 6 أسابيع تقريباً.
العلاج بالأدوية
يعتقد العديد من الأطباء أن هنالك أدلة تشير إلى أن مضادات الاكتئاب مثل SSRI (مانع امتصاص السيروتونين الانتقائي) يمكن أن تساعد في علاج الأطفال والبالغين المصابين بالخرس الاختياري وحتى أن الأدوية أساسية للعلاج الفعال. تُستخدم الأدوية لتخفيض مستوى القلق لتسريع عملية العلاج واستخدامها ممكن أن يتوقف بعد فترة من تسع إلى اثنا عشر شهراً، بعد أن يكون قد تعلم المصاب مهارات ليتأقلم مع القلق وبدأ يشعر بارتياح أكبر في المواقف الاجتماعية. وتستخدم الأدوية غالباً للأطفال الأكبر سناً، المراهقين، والبالغين الذي أدى قلقهم إلى الاكتئاب ومشاكل أخرى.
لا تعتبر الأدوية، عند استخدامها علاجاً كاملاً للشخص مصاب بالخرس الاختياري. يجب على المريض وخلال تعاطيه الأدوية، أن يخضع للمعالجة ليتعلم كيف يسيطر على قلقه وياواجه الحياة بدون أدوية. 
تم استعمال مضادات الاكتئاب بالإضافة إلى النمذجة الذاتية و التحفيز الغامض ليساعد في العملية التعليمية.