فرفرية نقص الصفيحات التخثرية

الأسباب

كما هو الحال مع أنواع فقر الدم الانحلالي الأخرى، تحدث بسبب التجميع التلقائي للصفيحات وتفعيل تجلط الدم في الأوعية الدموية الصغيرة. تُستهلك الصفائح الدموية في عملية التجميع وتربط عامل فون ويل براند. وتشكل هذه الصفيحات الدموية الصغيرة جلطات الدم الصغيرة التي تدور في الأوعية الدموية وتسبب تمزق خلايا الدم الحمراء.
إن أفضل سببين لفهم فرفرية نقص الصفيحات التخثرية هما المناعة الذاتية والنقص الموروث لإنزيم ADAMTS13، بينمنا غالبية الحالات المتبقية ثانوية لبعض العوامل الأخرى.

المناعة الذاتية

كانت تُعرَف الفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية بأنها مجهولة السبب ولكن في عام 1998 تبين أن معظم الحالات كانت ناجمة عن تثبيط إنزيم ADAMTS13 بواسطة الأجسام المضادة. تُصنف هذه الحالات الآن على أنها مرض مناعي ذاتي.
ADAMTS13 عبارة عن بروتين فِلِزِّي مسؤول عن انهيار عامل فون ويلبراند، وهو بروتين يربط الصفائح الدموية وجلطات الدم وجدار الأوعية الدموية في عملية تخثر الدم. ومن ثَمَّ فبدون الانقسام المناسب لعامل فون ويلبراند بواسطة ADAMTS13، يحدث تجلط الدم بمعدل أعلى خاصةً في الأوعية الدموية الدقيقة.

الوراثية

قد تكون الحالة أيضا خِلقية، بسبب طفرات في جين ADAMTS13. يسمى هذا الشكل الوراثي لفرفرية نقص الصفيحات التخثرية بمتلازمة شولمان.

التشخيص التفريقي

تتميز فرفرية نقص الصفيحات التخثرية بتشكيل جلطات الدم في الأوعية الدموية الصغيرة في جميع أنحاء الجسم، والتي يمكن أن تؤدي إلى فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات. هذه الميزة مشتركة بين متلازمتين، متلازمة انحلال الدم اليوريمية ومتلازمة انحلال الدم اليوريمية غير النمطية. وبالتالي فإن التشخيص التفريقي لهذه الأمراض أمر ضروري. قد يكون واحد أو أكثر من الأعراض التالية موجودًا في كل من هذه الأمراض: أعراض عصبية (الارتباك واختلاجات دماغية وتشنجات) وضعف الكلى (ارتفاع الكرياتينين وانخفاض معدل الترشيح الكبيبي ويكون تحليل البول غير طبيعي) والأعراض المعوية (مثل الإسهال والغثيان/القيء وآلام البطن والتهاب المعدة والأمعاء).

العلاج

بسبب ارتفاع معدل الوفيات من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية غير المُعالَجة، يتم إجراء تشخيص افتراضي لها حتى عندما يوجد فقط فقر الدم الانحلالي ونقص الصفيحات. منذ أوائل التسعينات، أصبحت فصادة البلازما هي العلاج المفضل. يكون ذلك عن طريق إزالة بلازما دم المريض واستبدالها بالبلازما المانحة (البلازما الجديدة المجمدة)؛ يجب تكرار الإجراء يوميا للقضاء على المٌثبِّط وتخفيف الأعراض. إذا لم تتوفر عملية فصادة البلازما، يمكن ضخ البلازما الجديدة المتجمدة، ولكن الحجم الذي يمكن إعطائه بأمان يصبح محدودًا بسبب خطر الحمل الزائد للسائل، وضخ البلازما ليس مفيدًا مثل تبادل البلازما. عادةً ما يتم إعطاء الكورتيزون (بريدنيزون أو بريدنيزولون)، يمكن استخدام ريتوكسيماب، وهو ضِدُّ وحيد النسيلة يستهدف جزيء CD20 على الخلايا الليمفاوية B. يُعتقد أن هذا يقتل الخلايا البائية وبالتالي يقلل من إنتاج المُثبِّط. يُوصَى أكثر بريتوكسيماب إذا لم يستجب المرض إلى الستيرويدات القشرية وفصادة البلازما.
يتلقى معظم المرضى الذين يعانون من صفيحة نقص الصفيحات التخثرية المقاومة للعلاج أو الارتدادية علاجًا مناعيًا إضافيًا، مثل: فينكريستين أو سيكلوفوسفاميد أو استئصال الطحال أو مزيج من ما سبق.
يتلقى الأطفال المصابون بمتلازمة شولمان البلازما الاتقائية كل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع؛ يحافظ هذا على مستويات ملائمة من أداء ADAMTS13.
تُستخدم قياسات مستويات الدم من نازعة الهيدروجين والصفائح الدموية والكريات المتفلجة لمراقبة تطور المرض أو الشفاء. ويمكن قياس مستويات نشاط ومثبطات ADAMTS13 أثناء المتابعة.

تقدُّم المرض

معدل الوفيات حوالي 95٪ للحالات غير المُعالَجة، ولكن التشخيص مؤاتٍ بشكل معقول (معدل البقاء على قيد الحياة 80-90٪) للمرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات التخثرية مجهولة السبب الذين تم تشخيصهم وعلاجهم مبكراً باستخدام فصادة البلازما.

معدل الانتشار

نسبة حدوث فرفرية نقص الصفيحات التخثرية حوالي 4-5 حالات لكل مليون شخص في السنة. ويحدث النوع مجهول السبب كثيرًا في النساء والأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي، ويحدث النوع الثانوي لاضطرابات المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمامية الجهازية بشكل أكثر تواترًا في الأشخاص المنحدرين من أصل أفريقي. شكلت النساء الحوامل والنساء في فترة ما بعد الولادة نسبة ملحوظة (12-31٪) من الحالات في بعض الدراسات؛ إذ تؤثر فرفرية نقص الصفيحات التخثرية على واحدة من بين كل 25000 حالة حمل.

التاريخ

وُصِف في البداية بواسطة الطبيب إيلي موسكوفيتز في مستشفى في مدينة نيويورك عام 1925. وأرجَعَ موسكوفيتز المرض (بشكل غير صحيح) إلى سبب سام. وأشار موشكوفيتش إلى أن مريضه، فتاة في السادسة عشرة من العمر، كانت تعاني من فقر الدم وفرفرية وبيلة دموية مجهرية وفي تشريح الجثة: جلطات منتشرة في الأوعية الدموية الدقيقة. في عام 1966، أدى استعراض 16 حالة جديدة و 255 حالة تم الإبلاغ عنها سابقًا إلى صياغة الخلاصة الكلاسيكية للأعراض والنتائج (أي نقص الصفيحات وفقر الدم الانحلالي الدقيق والأعراض العصبية والفشل الكلوي والحمى)؛ في هذه السلسلة تم العثور على معدلات وفيات عالية جدا (90٪).
أشارت الدراسات اللاحقة أن بلازما الدم كانت فعالة للغاية في تحسين المرض.
في عام 1982، تم ربط المرض مع عامل فون ويلبراند غير الطبيعي. وتم التعرف على وجود بروتياز ناقص لدى الأشخاص المصابين في عام 1998. وتم تحديد موقع ADAMTS13 داخل الجينوم البشري في عام 2001.