حصاة صفراوية

التعاريف

يشار وجود حصاة في المرارة باسم تحص صفراوي. إذا هاجرت حصاة من المرارة إلى القنوات الصفراوية، يشار لهذه الحالة على أنها تحصي قناة الصفراء. وكثيرا ما يصاحب تحصي قناة الصفراء انسداد القنوات الصفراوية، وهذا بدوره يمكن أن يؤدي إلى التهاب الأقنية الصفراوية التصاعدي الحاد، وهي عدوى خطيرة في القناة الصفراوية. يمكن للحصاة المرارة التي توجد في أمبولة فاتر عرقلة إفرازات البنكرياس ، والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى التهاب البنكرياس .

المكونات

حصاة المرارة يمكن ان تختلف في الحجم والشكل من صغيرة مثل حبة الرمل إلى كبيرة مثل كرة الغولف.   والمرارة قد تحتوي على حجر كبير واحد أو عدة احجار صغيرة. Pseudoliths، يشار إليها أحيانا باسم الحمأة، وهي إفرازات سميكة قد تكون موجودة داخل المرارة، إما وحدها أو مشتركة مع حصاة متكونة بشكل كامل. الاعراض السريرية مشابهة لتلك في التحص صفراوي . ويتأثر تكوين الحصى في المرارة بالعمر والنظام الغذائي و العرق. وعلى أساس تكوينها، حصى المرارة يمكن تقسيمها إلى الأنواع التالية:
حجارة الكولسترول 
حجارة الكولسترول تختلف من الأصفر الفاتح إلى اللون الأخضر الداكن أو البني أو الطباشير البيضاء وهي بيضاوية، وعادة الواحدة تتراوح ما بين 2 و 3 سم، كل واحدة غالبا يوجد في منتصفها بقعة صغيرة دا كنة. لتصنيفها على هذا النحو، يجب أن تكون على الأقل 80٪ من وزنها كولسترول (أو 70٪، وفقا لنظام التصنيف اليابانى). 
حجارة الصبغات السوداء
حجارة الصبغات صغيرة وداكنة  وتشمل البيليروبين (صبغة بوليمرالبيليروبين الغير قابل للذوبان) و أملاح الكالسيوم (فوسفات الكالسيوم) التي توجد في الصفراء، وعادة ما تكون سوداء ومتعددة. تحتوي على أقل من 20٪ من الكوليسترول (أو 30٪، وفقا لنظام تصنيف الياباني). 
الأحجار المختلطة ( حجر بني الصبغة)
حصاة مختلطة مكونة من 20-80٪ كوليسترول (أو 30-70٪، وفقا لنظام التصنيف اليابانى). المكونات الأخرى الشائعة هي كربونات الكالسيوم، بالميتات الفوسفات، البيليروبين وغيرها من اصباغ الصفراء (بيليروبينات الكالسيوم، وبالميتات الكالسيوم، و ستيرات الكالسيوم). بسبب ارتفاع نسبة الكالسيوم  داخلها، فإنها غالبا ما تكون مرئية بواسطة الأشعة السينية .الحصوات الكاذبة.

علامات و أعراض

قد تكون الحصاة في المرارة بدون أعراض، حتى لسنوات. وتسمى هذه الحصاة "الحجارة الصامتة" و لا تتطلب العلاج. 
عدد وحجم الحصاة الموجود لا يظهر تاثير في تحديد المرضى إما باعراض او بدون اعراض . أحد الأعراض المميزة لحصاة المرارة هي "هجوم حصوة المرارة"، بحيث ان شخص قد يتعرض لالم شديد في الجانب العلوي الأيمن من البطن، وغالبا ما يرافقه غثيان وقيء، الذي يزيد بشكل ثابت لحوالي 30 دقيقة إلى عدة ساعات. المريض قد يواجه ايضا الم رجيع بين الكتفين او اسفل الكتف الأيمن. هذه الأعراض قد تشبه تلك من "هجوم حصوات الكلى" في كثير من الأحيان، و تحدث الهجمات بعد وجبة دسمة للغاية وتحدث دائما تقريبا في الليل، وبعد الشرب. 
عادة ما يشير الفحص الفيزيائي إلى وجود عرض ميرفي " عرض مورفي ".

الأسباب

يزيد خطر اصابة الحصاة في الاناث (خاصة بعد انقطاع الطمث، و أيضا عند الأشخاص قرب أو فوق 40 سنة؛ الوضع هو أكثر انتشارا بين الامريكيين في الشمال والجنوب وبين أولئك المنحدرين من أصول أوروبية من بين الأعراق الأخرى. يؤدي شح أو عدم وفرة الميلاتونين في الجسم إلى المساهمة إلى حد كبير في تكون حجارة في المرارة، حيث أن الميلاتونين يمنع افراز الكولسترول من المرارة، ويعزز تحويل الكوليسترول إلى الصفراء، و يعمل أيضا كمضاد للاكسدة، فيعمل على الحد من التوتر التأكسدي للمرارة. ويعتقد الباحثون ان تكون الحصاة بالمرارة قد يكون بسبب مجموعة من العوامل، بما في ذلك كيمياء الجسم الموروثة، وزن الجسم، حركة المرارة، واتباع نظام غذائي منخفض السعرات الحرارية. إن غياب عوامل الخطر هذه لا يمنع تشكل الحصاة الصفراوية.
لم يثبت وجود علاقة واضحة بين النظام الغذائي وتكوين الحصاة. العوامل الغذائية التي قد تزيد من مخاطر الحصاة في المرارة تشمل فقدان الوزن السريع، الإمساك، تناول وجبات أقل في اليوم، وتناول كمية قليلة من حمض الفوليك الغذائي، المغنيسيوم، الكالسيوم، و فيتامين سي. النبيذ و الخبز المصنوع من حبيبات القمح الكاملة قد يقللان من خطر حدوث حصى في المرارة. حصاة المرارة المصبوغة أكثر شيوعا في العالم النامي. عوامل الخطر لاصباغ الحجارة تشمل فقر الدم الانحلالي (مثل مرض الخلية المنجلية و كثرة الكريات الحمر الكروية الوراثية )، تليف الكبد ، والتهابات المسالك الصفراوية. الاشخاص المصابون بالبروتوبرفيرية المكونة للحمر (EPP) هم في خطر متزايد لتطوير حصاة في المرارة. بالإضافة إلى ذلك، استخدام مثبطات مضخة البروتون لفترات طويلة  يؤدي إلى انخفاض وظيفة المرارة، مما قد يؤدي إلى تكون الحصاة.

الفيزيولوجيا المرضية

حصوات الكوليسترول تتطور عندما تحتوي الصفراء على الكثير من الكولسترول و ليس هناك ما يكفي من الأملاح الصفراوية. إلى جانب التركيز العالي من الكولسترول، عاملين آخرين مهممين في التسبب بحصاة المرارة. الأول هو عدد مرات و مدى انقباضات المرارة. التفريغ الغير كامل والغير منتظم للمرارة قد يسبب زيادة تركيز الصفراء ويسهم في تكوين الحصاة. يمكن أن يكون سبب ذلك هو مقاومة عالية لتدفق الصفراء من المرارة بسبب هندسة داخلية معقدة للقناة المرارية. و العامل الثاني هو وجود البروتينات في الكبد والصفراء و هذا إما أن يشجع أو يثبط تبلور الكوليسترول إلى حصاة في المرارة. وبالإضافة إلى ذلك، زيادة مستويات هرمون الاستروجين نتيجة الحمل أو العلاج بالهرمونات، أو استخدام علاج يحتوي على الاستروجين لمنع الحمل قد يزيد من مستويات الكوليسترول في الصفراء وأيضا يقلل من حركة المرارة، مما يؤدي إلى تكون الحصوات.

التشخيص

ويمكن إجراء التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية.

طبي

في بعض الأحيان حصوات الكوليسترول يتم حلها عن طريق حمض يوسوديوكسيكوليك "ursodeoxycholic acid" الذي يؤخذ عن طريق الفم، ولكن قد يكون من الضروري بالنسبة للمريض أن يأخذ هذا الدواء لمدة تصل إلى سنتين. الحصاة قد تتكرر بمجرد إيقاف الدواء. انسداد القناة الصفراوية المشتركة مع حصاة في المرارة يمكن في بعض الأحيان أن يحل عن طريق  طريق شق العضلة العاصرة بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERS)، بعد تصوير البنكرياس بالتنظير الباطني بالطريق الراجع (ERCP). الحصاة يمكن تقسيمها باستخدام اجراء يسمى تفتيت الحصاة  بموجات صادمة من خارج الجسم (غالبا ما تسمى ببساطة "تفتيت")،  الذي هو وسيلة لتركيز موجات فوق الصوتية صادمة على الحجارة  لكسرها إلى قطع صغيرة. ثم يتم تمريرهم بأمان في البراز. ومع ذلك، فإن هذا النوع من العلاج لا يصلح إلا عندما يكون هناك عدد قليل من حصى في المرارة.

جراحي

استئصال المرارة (إزالة المرارة) لديه فرصة 99٪ للقضاء على تكرار التحص الصفراوي. الجراحة توصف فقط للمرضى الذين يعانون من أعراض. عدم وجود المرارة قد لا يؤدي إلى عواقب سلبية في كثير من الناس. ومع ذلك، فهناك جزء من السكان - بين 10 و 15٪ - الذين يصابون بحالة تسمى المتلازمة التالية لاستئصال المرارة،  والتي قد تسبب اضطراب الجهاز الهضمي وآلام مستمرة في البطن الأيمن العلوي، فضلا عن 10٪ خطورة الاصابة باسهال مزمن.
هناك نوعان من الخيارات الجراحية لاستئصال المرارة:
جراحة استئصال المرارة المفنوحة عن طريق شق البطن تحت الأضلاع اليمنى السفلى. الانتعاش يتطلب عادة 3-5 أيام في المستشفى، مع العودة إلى النظام الغذائي العادي بعد أسبوع من الخروج  و النشاط العادي بعد عدة أسابيع.
استئصال المرارة عن طريق التنظير في البطن، أدخلت في عام 1980،  يتم تنفيذها عن طريق 3-4 ثققوب صغيرة للكاميرا والادوات. الرعاية اللاحقة للعملية الجراحية يشمل عادة الخروج في نفس اليوم أو البقاء في المستشفى لليلة واحدة، تليها بضعة أيام من الراحة في المنزل وتناول الدواء. يمكن لمرضى استئصال المرارة بالمنظار، بشكل عام، استئناف النظام الغذائي العادي ونشاط خفيف بعد أسبوع من الخروج، مع انخفاض في مستوى طاقة الجسم و الآلام المتبقية المستمرة لمدة شهر أو اثنين. وقد أظهرت الدراسات أن هذا الإجراء فعال كاستئصال المرارة المفتوح، حيث أن الحجارة الموجودة يتم تحديد أماكنها بشكل دقيق عن طريق صورة للأوعية الصفراوية قبل الإجراء بحيث يمكن ازالتها جميعها.

تحصي قناة الصفراء

تحصي قناة الصفراء هو وجود حصى في المرارة في القناة الصفراوية المشتركة. ويؤدي هذا الوضع إلى اليرقان واتلاف خلايا الكبد، ويتطلب علاج عن طريق استئصال المرارة و/ أو ERCP.

علامات واعراض

عرض مورفي يكون غالبا نتيجته سلبية عند الفحص السريري  لتحصي قناة الصفراء، مما يساعد على تمييزه من التهاب المرارة. يرقان الجلد أو العينين هو علامة  مهمة في الفحص البدني في انسداد القنوات الصفراوية. اليرقان و / أو براز بلون الطين قد تثير شبهة تحصي قناة الصفراء أو حتى تحصي البنكرياس . وإذا صاحبت الأعراض المذكورة أعلاه  حمى وقشعريرة، تشخيصه يمكن ان يكون التهاب صاعد في الاقنية الصفرواية.
أكثر من 70٪ من الأشخاص الذين يعانون من حصاة في المرارة لا تظهر عليهم أعراض و لكن تم الكشف عنها صدفة عند فحص المريض بالموجات فوق الصوتية. وقد أظهرت الدراسات أن 10٪ من هؤلاء الناس سوف تتطور لديهم أعراض في غضون خمس سنوات من التشخيص و 20٪ في غضون 20 سنوات.

المسببات

في حين يمكن للحجارة في كثير من الأحيان ان تمر عبر القناة الصفراوية المشتركة (CBD) إلى الاثني عشر ، قد تكون بعض الحجارة كبيرة  جدا لتمر  من خلالها وقد تتسبب في انسداد. عامل خطر واحد لهذا هو رتج الاثني عشر.

الفيزيولوجيا المرضية

قد يؤدي هذا الانسداد إلى اليرقان، وارتفاع في الفوسفاتاز القلوية ، وزيادة في البيليروبين المرتبط في الدم، و زيادة في نسبة الكوليسترول في الدم. كما يمكن أن يسبب التهاب البنكرياس الحاد و التهاب الأقنية الصفراوية الصاعد .

التشخيص

تحصي قناة الصفراء (الحجارة في القناة الصفراوية المشتركة) هي واحدة من مضاعفات التحص الصفراوي (حصى في المرارة)، وبالتالي فإن الخطوة الأولى هي تأكيد تشخيص التحص الصفراوي. المرضى المصابون  بتحص صفراوي عادة يعانون من ألم في الربع الأيمن العلوي من البطن وما يرتبط بها من أعراض الغثيان والقيء، وخصوصا بعد وجبة دسمة. يمكن للطبيب تأكيد تشخيص  التحص الصفراوي بالموجات فوق الصوتية في البطن التي تظهر الظلال فوق الصوتية من الحجارة في المرارة.
ويقترح تشخيص تحصي قناة الصفراء عندما يظهر فحص الدم لوظائف الكبد ارتفاع في بيليروبين الدم و الترانسامينات. وتشمل مؤشرات أخرى زيادة مؤشرات أمبولة فاتر (انسداد قناة البنكرياس) مثل زيادة في الليباز و الاميلاز. في الحالات الطويلة  الامد قد يتغير فحص INR (فحص لنسبة البروثرومبين) بسبب نقص امتصاص  فيتامين K. (نقص  تدفق الصفراء  يقلل من تحطيم الدهون في الأمعاء و بالتالي يقل امتصاص الفيتامينات القابلة للذوبان في الدهون). تأكيد التشخيص إما مع MRCP) magnetic resonance cholangiopancreatography) ، وهو ERCP ، أو صورة الأوعية الصفراوية أثناء العملية. إذا كان المريض يجب ازالة مرارته  لحصى فيها ، الجراح قد يختار المضي قدما في عملية جراحية، والحصول على صورة الأوعية الصفراوية أثناء الجراحة. إذا اظهرت صورة الأوعية الصفراوية حصاة في القناة الصفراوية، الجراح قد يحاول علاج هذه المشكلة عن طريق تنظيف الحصاة في الأمعاء أو ارجاع الحجر مرة أخرى من خلال القناة المرارية.
على مسار مختلف، الطبيب قد يختار المضي قدما ب ERCP  قبل الجراحة. المنفعة من ERCP هو أنه يمكن استخدامها ليس فقط لتشخيص المرض ولكن أيضا لعلاج هذه المشكلة. خلال ERCP التنظير الداخلي قد يوسع جراحيا فتح في القناة الصفراوية ويزيل الحصاة من خلال هذه الفتحة. ال ERCP، مع ذلك، هو إجراء له مضاعفات محتملة خاصة به. وهكذا، إذا كان الشك منخفض، الطبيب قد يختار MRCP  لتأكيد التشخيص، وهي تقنية تصوير غير غازية، قبل الشروع في ERCP أو الجراحة.

العلاج

العلاج ينطوي على عملية تسمى الشق عن حصاة قناة  الصفراء " choledocholithotomy"، وهو إزالة الحصاة من القناة الصفراوية باستخدام ERCP، على الرغم من ان الجراحين الان تزايد استخدامهم لتنظير البطن مع تصوير الأقنية الصفراوية. في هذا الإجراء، يتم إجراء شقوق صغيرة في البطن ومن ثم في القناة المرارية التي تربط المرارة إلى القناة الصفراوية، ويتم إدخال أنبوب رفيع لإجراء تصوير الأقنية الصفراوية. وإذا تم تحديد الأحجار، يدخل الجراح  أنبوب مع نفخ بالون لتوسيع القناة، وعادة ما يتم إزالة الحجارة باستخدام بالون أو سلة صغيرة.
إذا كان التنظير غير ناجح، يتم إجراء عملية الشق عن حصاة قناة الصفراء المفتوحة. ويمكن استخدام هذا الإجراء في حالة الحجارة الكبيرة، وعندما يكون تشريح القناة معقد، أثناء أو بعد بعض عمليات المرارة عندما يتم الكشف عن الحجارة، أو عندما تكون ال ERCP أو إجراءات تنظير البطن غير متوفرة.
عادة، يتم إزالة المرارة بعملية استئصال المرارة ، لمنع حدوث  انسداد القناة الصفراوية بالمستقبل أواي  مضاعفات أخرى.

الحيوانات الأخرى

حصاة المرارة هي قيمة اذا كانت منتجة من الحيوانات المذبوحة  للحومها لأنا تستخدم بوصفها المزعوم كخافض للحرارة و ترياق في العلاجات الشعبية عند  بعض الثقافات، ولا سيما في الصين. أفضل حصى المرارة هي التي  تميل إلى أن يكون مصدرها من الأبقار الكبيرة في السن، والتي تسمى نيو-هوانغ (الشيء الأصفر من الماشية) باللغة الصينية. بقدر طريقة مناجم الماس، المسالخ تدقق بحذر حول سرقة  العمال للحصاة لأهميتها بالنسبة لهم.