المعالجة بالتصليب

المعالجة بالتصليب (بالإنجليزية: Sclerotherapy) هو تدخل طبي يُستخدم لعلاج الأوعية الدموية أو تشوهاتها، كذلك تلك الموجودة بالجهاز اللمفاوي. ويتم حقن الأوعية الدموية بمواد طبية تؤدي لإنكماشها. تُستخدم للأطفال والشباب الذين يُعانون من أمراض في الأوعية الدموية وتشوهات ليمفاوية. غالباً ما يُستخدم التصليب عند البالغين لعلاج الدوالي الوريدية وتوسع الشعيرات والباسور.
تستخدم هذه العملية إحدى الطرق التالية: التدخل الجراحي، الترددات الراديوية، التذرية الليزرية. في التصليب الموجه بالأمواج فوق الصوتية، يتم استخدام الموجات فوق الصوتية لتصور الوريد الأساسي ليُمكن الطبيب تقديم ومراقبة عملية الحقن.
أما المعالجة المسترشدة بالموجات الفوق صوتية، فيتم استخدام هذه الموجات لإظهار الأورده المستبطنه ليتمكن الطبيب من اداء و مراقبة عملية الحقن. ويتم العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية عادة بعد تشخيص تشوهات الأورده باستخدام فائق الصوت المضاعف. و قد وجد أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية وباستخدام مصلبات رغويه دقيقه فعال في التحكم بالجريان الرجوعي للدم في الموصل الصافيني الفخذي والصافيني المابضي. (3)  وعلى الرغم من ذلك إلا أن بعض الباحثين يعتقدون أن العلاج بالتصليب غير مناسب لعلاج الأوردة المصابة بالجريان الرجوعي سواء كانت  أوردة الموصل الصافيني الصغير و الكبير أو الأورده ذات الجريان الرجوعي المحوري.

الجوانب التاريخيه

على مدى مئه و خمسين عاما كان العلاج بالتصليب يستخدم لعلاج الأورده العنكبوتيه و في بعض الأحيان لعلاج الدوالي .تقنية العلاج بالتصليب مثلها مثل جراحة الدوالي تطورت عبر الزمن، ومن احدث تقنياتها العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية و العلاج بالتصليب الرغوي.
أول محاوله موثقة عن العلاج بالتصليب كانت للطبيب زوليكوفر في سويسرا عام  1682حيث قام بحقن مادة حامضيه داخل الوريد لتحفيز تكون الخثرة.  كما قام كل من ديبوت و كاسايجنك عام1853  بتوثيق النجاح في علاج الدوالي بحقن مادة بيركلورات الحديد.  في حين قام ديسجرانجز عام1854  بعلاج ستة عشرة حاله من المصابين بالدوالي بحقن مادة اليود والتانين داخل الوريد. كل هذه الانجازات كانت بعد اثنا عشرة عام من ظهور اجراء تجريد الوريد الصافيني الكبير. عام1844 من قبل ماديلنج. ومع ذلك، و نتيجه لارتفاع نسبة الآثار الجانبية للأدوية المستخدمه بالحقن فقد تم التخلي عن العلاج بالتصليب عام1894 . و مع التطور في التقنيات الجراحية والتخدير اصبح تجريد الوريد الصافيني الكبير هو العلاج الأمثل.
في بداية القرن العشرين استمر العمل على بدائل للتصليب. حيث تم تجريب حمض الكاربوليك وبيركلورات الزئبق وقد أظهرت التجارب بعض التأثير في علاج الدوالي المسد إلا أنه تم التخلي عنهم لتأثيراتهم الجانبيه. قام البروفيسور سيكارد و بالتعاون مع أطباء فرنسيين بتطوير استخدام كربونات الصوديوم و من ثم سالسيلات الصوديوم خلال فترة الحرب العالميه الأولى و بعدها . كما تم استخدام مادة الكينين في بداية القرن العشرين. وفي ذلك الوقت كان كتاب كوبليسون يدعو إلى استخدام سالسيلات الصوديوم و الكينين كأفضل خيارات للتصليب عام 1929.
خلال الفتره بين 1940- 1950 استمرت الابحاث لتحسين تقنية الحقن وتطوير مصلبات فعالة وامنة. ومن أهم هذه الابحاث تطوير مادة تيتراديسيل سلفات الصوديوم  عام 1946 وما زال يستخدم حتى ايامنا هذه. جورج فيغان في الستينات صرح عن علاج 13،000 مريض باستخدام العلاج بالتصليب. داعما بذلك التقنية من خلال التركيز على تليف الوريد بدلا من الخثرة ومركزا على التحكم ببعض نقاط المنعكسات واخذا بعين الاعتبار اهمية تطبيق الضغط على الساق المعالجة. هذا الاجراء اصبح مقبولا طبيا في أوروبا خلال تلك الفترة. من جهة اخرى كان هذا الاجراء غير مفهوم وغير متقبل في كل من بريطانيا و الولايات المتحدة الأمريكية و ما زال كذلك في بعض جوانب المجتمع الطبي حتى يومنا هذا.
من أكبر التطورات التاليه في العلاج بالتصليب كات اختراع فائق الصوت المضعف عام1980و دوره في العلاج بالتصليب في نهاية ذلك العقد. نايت  كان من أول المدافعين عن فاىق الصوت المضعف و قام بتقديمه في عدد من المؤتمرات في أوروبا والولايات المتحدة الامريكيه.فيما كان بحث ثيبولت   أول بحث حول هذا الموضوع ينشر في مجله خاضعه لاستعراض النظراء.
اما اعمال كابريرا  و مونفريكس  حول استخدام العلاج بالتصليب باستخدام مادة رغوية جنبا إلى جنب مع الحقن بثلاث فتحات لانتاج الرغوة. وثورة اضافيه حدثت عند استخدام العلاج بالتصليب بماده رغوية لعلاج الدوالي في الاوردة الكبيرة وقد تم تعديلها من قبل وايتلي و باتل  باستخدام ثلاث محاقن غير سلكونية لاعطاء رغوة أكثر و لفترة أطول.

الطرق

يتم حقن الوريد غير المرغوب به بمادة مصلبه تؤدي إلى ضمور الوريد المستهدف مباشرة، ثم يذوب خلال اسابيع حيث يقوم الجسم طبيعيا بامتصاص الوريد المعالج. العلاج بالتصليب هو اجراء غير باضع يحتاج إلى عشر دقائق فقط للقيام به. وقت التعطيل فيه قليل بالمقارنة بجراحة الدوالي الباضعة.
العلاج بالتصليب هو معيار مرجعي و يفضل على الليزر لعلاج الأورده العنكبوتية الكبيرة( توسع الشعيرات) و دوالي الساق الصغيرة.   بخلاف الليزر، وبالإضافة إلى  وظيفته تعمل المادة المصلبة على غلق الأوردة المغذية الموجودة تحت الجلد والتي تؤدي إلى تكوين الأوردة العنكبوتية وبالتالي تمنع إعادة حدوثها بعد العلاج. يتم حقن عدد من الحقن من المادة المصلبة في سطح الوريد غير الطبيعي في الساق المصابة وبعد ذلك يتم ضغط الساق بالجوارب أو بعصابة تلبس عادة لمدة اسبوعين بعد العلاج. و يشجع المريض على المشي التدريجي خلال هذه الفترة، ومن الشائع أن يخضع المريض لجلستين علاجيتين على الأقل يفصل بينهما عدة اسابيع لتحسين مظهر أوردة الساق.
من الممكن أن يتم العلاج بالتصليب باستخدام مصلبات رغوية دقيقة وبالاسترشاد بالموجات الفوق صوتية لعلاج الدوالي الكبيرة و يتضمن ذلك علاج الوريد الصافيني الكبير و الصغير. بعد تهيئة خريطة الدوالي لساق المريض باستخدام الموجات الفوق صوتية، تحقن الأوردة مع التتبع خلال الحقن باستخدام الموجات الفوق صوتية، حيث يمكن رؤية المادة المصلبة خلال دخولها إلى الوريد، كما يمكن اعطاء حقن اضافية ليتم علاج جميع الاوردة المصابة مع التتبع بالموجات الفوق صوتية للتأكد من اغلاق الأوردة المعالجة و لتحديد ما تبقى من الدوالي وعلاجها.

العلاج بالتصليب الرغوي

العلاج بالتصليب الرغوي  هو تقنية تتضمن حقن مادة تصلبية رغوية داخل الوعاء الدموي باستخدام زوج من الحقن أحدهما يحتوي على الماده المصلبة والأخر يحتوي على غاز ( عادة ما يكون هواء) .أما تعديل وايتلي - باتل على طريقة تيساري الأصليه حيث يستخدم فيها ثلاث محاقن كلها خاليه من السليكون  يتم فيها استخدام مادة تيتراديسيل كبريتات الصوديوم  أو بوليدوكانول. يتم خلط المادة المصلبه مع هواء أو غاز فسيولوجي (ثاني اكسيد الكربون) داخل محقن او باستخدام مضخة ميكانيكية وهذا يعمل على زيادة مساحة سطح  الدواء.
المادة المصلبة الرغوية أكثر فعالية من السائل في اجراء التصليب   ( يتم زيادة ثخن جدار الوعاء الدموي و بالتالي اغلاق جريان الدم داخله) حيث لا يختلط مع الدم داخل الوعاء وإنما يحل مكان الدم . وهذه الآلية تمنع تميع الدواء المصلب وبالتالي زيادة فعاليتها مما يجعل المادة الرغوية فعالة في الأوردة الكبيرة والطويلة. هذا و قد قام الخبراء في المادة المصلبة الرغوية بتهيئة رغوة كثيفة - تشبه معجون الاسنان- للحقن والذي أحدث ثورة في العلاج غير الجراحي للدوالي  وعلاج تشوهات الأوردة و من ضمنها متلازمة كليبل ترينونيه .

التقييم السريري

في دراسة قام بها كانتر و ثيبولت عام 1996 أظهرت نسبة نجاح 76% خلال24 شهر في علاج الموصل الصافيني الفخدي. والوريد الصافيني الكبير باستخدام محلول تيتراديسل كبريتات الصوديوم 3%.  بادبوري و بنفينيستي  وجدوا أن العلاج بالتصليب المسترشد بالموجات الفوق صوتية كان فعالا في التحكم بالجريان الرجوعي داخل الوريد الصافيني الصغير . أما باريت و الرعيل وجدوا أن العلاج بالتصليب بمادة رغوية دقيقة و استخدام الموجات الفوق صوتية كان فعالا في علاج الدوالي بكل أحجامه مع نسبة عالية من رضى المرضى وتحسن في نوعية الحياة.
في استعراض لمؤسسة كوكرين للأبحاث الطبية وُجد بأن الأدلة تدعم المكان الحالي للعلاج بالتصليب في الممارسة السريرية الحديثة. والتي عادة ما تكون محدودة بعلاج الدوالي المتكرر بعد الجراحة، والأوردة الخيطية  وفي استعراض ثاني لمؤسسة كوشرين أيضا قارن بين الجراحة والعلاج بالتصليب ، وجد أن العلاج بالتصليب له فوائد أكثر من الجراحة على المدى القريب أما الجراحة ففوائدها أكثر على المدى البعيد؛ العلاج بالتصليب كان أفضل من الجراحة من حيث النجاح،و معدل المضاعفات، والتكلفة بعد سنة واحدة أما الجراحة فكانت أفضل بعد خمس سنوات. على الرغم من ذلك فإن الأدلة والأبحاث  لم تكن ذات نوعية جيدة لذلك فان أبحاث أخرى في هذا المجال ما زالت مطلوبة. 
أما في تقييم للتكنولوجيا الصحية وجد أن العلاج بالتصليب يعطي فوائد أقل من الجراحة ولكنه يعطي فوائد قليلة في علاج دوالي الأوردة بدون جريان رجوعي من الموصل الصافيني الفخذي والموصل الصافيني المأبضي. ولكنه لم يدرس الفوائد القريبة للجراحة والعلاج بالتصليب في الدوالي ذو الجريان الرجوعي الموصل.. أما في الاجتماع التوافقي الأوروبي حول العلاج بالتصليب الرغوي عام  2003 فقد استنتج أن العلاج بالتصليب الرغوي يسمح للممارس الخبير بعلاج أوردة كبيره تتضمن الجذع الصافيني . وحاليا تم نشر نتائج الاجتماع التوافقي الأوروبي الثاني لعام 2006.

المضاعفات

على الرغم من أن المضاعفات نادرة إلا أنها تتضمن خثرات الوريدية،اضطرابات بصرية، رد الفعل تحسسي. التهاب وريدي خثاري، نخر جلدي، فرط التصبغ، احمرار منطقة العلاج.
اذا تم حقن المادة الصلبة بطريقة جيدة داخل الوريد فلن يحدث ضرر للجلد المجاور لمكان الحقن ، لكن إذا تم الحقن خارج الوريد فسيحدث نخر بالانسجة وتندب. على الرغم أن نخر الجلد نادرا ما يحدث لكنه إن حدث فمن الناحيه التجميليه قد يكون مخرب و يحتاج عدة أشهر ليلتأم، وهو نادر الحدوث عند تمييع كمية قليله من الماده الرغوية (<0.25 %)ولكنه يحدث عند استخدامها بتركيز عالي (3 %) . عند حقن المادة بالشرايين الصغيرة ( التفرعات الشريانية الصغيرة) يحدث تبيض بالجلد مكان الحقن. و من المضاعفات غيرالمتوقعة توسع الاوعية الدموية أو تكون أوعية حمراء صغيرة وعادة ما تحتاج إلى إعادة العلاج بالتصليب أو الليزر.
معظم المضاعفات تحدث نتيجة رد فعل التهابي شديد للمادة المستخدمة في التصليب وفي المنطقة المحيطة بمكان الحقن بالإضافة إلى مضاعفات جهازية واللتي أصبحت الآن مفهومة بشكل أكبر و هذه المضاعفات تحدث عند انتقال المادة المصلبة من خلال الأوردة إلى القلب والرئتين والدماغ. في تقرير حديث يعزو حدوث السكتة إلى العلاج الرغوي. على الرغم أن هذه المضاعفات تحدث في حالات حقن كميات كبيرة غير معتادة من المادة الرغوية وأظهر تقرير أحدث أن الفقاعات حتى من كميات قليلة من المادة الرغوبة إذا حُقنت في الوريد بسرعة قد تظهر في القلب و الدماغ والرئتين. أهميه هذا الأمر غير مفهومة بالكامل ودراسات كثيرة أظهرت أن العلاج بالتصليب آمن. كما أن العلاج بالتصليب موافق عليه بالكامل من مؤسسة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة الأمريكية.