تحفيز العصب المبهم

الأحداث السلبية

قيمة قاعدة بيانات إدارة الغذاء و الأدوية كمنظمة للإنذار المبكر تواجه مشكلتان رئيسيتان : نقص الإبلاغ عن البسط (عدد الأحداث السلبية)، وعدم وجود قاسم ( مجموع عدد حالات التعرض ). أحد أسباب نقص الإبلاغ هو أن الشركات المصنعة لا تضطر إلى الإبلاغ عن الأحداث السلبية الخطيرة ، بما في ذلك الوفيات ، إذا قرروا أن الحدث لا علاقة له بالجهاز . انتقد جيروم هوفمان ، خبير في علم الأوبئة السريرية في جامعة كاليفورنيا( لوس انجلوس) سياسة إدارة الغذاء و الأدوية وذلك نظرا للسماح للمصنعين لاتخاذ هذا القرار . و أوضح أن الشركة المصنعة لديها دوافع قوية للعثور على تفسير بديل لحدث سلبي، وهناك دائما إمكانية لسبب منفصل ، و يقول الدكتور هوفمان أن الوكالة يجب أن تصر على الفصل المستقل للأحداث السلبية الخطيرة .
وقال الدكتور هوفمان ، و ذلك من خلال تضمين البيانات بأنه يمكن زيادة تحسين قيمة قاعدة البيانات. " غالبا ما يدعي أنه حتى عندما تحدث أحداث سيئة، فإنها تكون أحداث نادرة نسبيا، نظرا لعدد كبير من التعرض ، وهذا بالتأكيد قد يكون صحيحا في بعض الحالات، ولكن من الصعب أن نعرف علي سبيل اليقين في أي حالة فردية جدث ، لأن إدارة الغذاء و الأدوية لا تتعقب حالات التعرض . و لا ينبغي أن يكون ذلك صعبا ، بالنظر إلى أن والمارت يمكن أن تتبع على ما يبدو كل رأس خس يبيعونه، في كل مكتن من وجودها. و بطبيعة الحال فإن إدارة الأغذية والعقاقير يجب أن تطلب من الشركات أن تقدم بيانات عن كمية الأجهزة المباعة،و قيد الاستخدام ".
في نهاية المطاف ، يقول الدكتور هوفمان، بأن عملية ضمان سلامة الجهاز سوف تستمر في التعرض للتشكيك ما لم يتم التصدي للمشكلة الشائكة ، وهي التدخل من السياسيين والصناع . "لا شيء من هذا يحدث من فراغ ، و بالتأكيد إذا أردنا أن نرى عددا أقل من هذه الهزائم في المستقبل ، و يبدو منطقيا فقط أننا سوف نتضطر إلى النظر إلى الأسباب الجذرية، مثل كيفية تمويل الحملات ، و كيف يحصل الأثرياء والأقوياء على تأثير أكبر بكثير على القوانين والأنظمة والسياسات ، أكثر مما يفعل العلماء وغيرهم ممن سيدافعون عن جعل الصحة العامة أكثر أهمية من أرباح الشركات .

انقطاع النفس الإنسدادي النومي

وقد ثبت باستمرار انخفاض في تدفق الجهاز التنفسي أثناء النوم في المرضى الذين تعرضوا للعلاج بتحفيز العصب المبهم  ، و ذلك يرجع إلى زيادة في وتيرة العصب الحائر  . وقد وجدت الأبحاث أن حوالي ثلث الحالات من الأطفال والبالغين الذين تعرضوا لتنبيه العصب المبهم كعلاج يعانون من انقطاع متوسط في النفس أثناء النوم ، ولكن أقلية من المرضى يعانون من انقطاع شديد في النفس  . ويمكن تخفيف هذه الأحداث عن طريق خفض وتيرة أو شدة التحفيز ، وذلك عن طريق النوم غير مستلقي ، أو عن طريق تطبيق ضغط إيجابي على مجرى الهواء  
إن البحث عن المرضى الذين يعانون من انقطاع النفس الانسدادي النومي ، و المرضى الذين يعانون من هذه النوبات مهم أيضا . لأنه مع العلاج المناسب للحالات الغير مشخصة سابقا وغير المعالجة أيضا من المرجح أن يؤدي إلى تحسين السيطرة على هؤلاء المرضى .

أخرى

إن تحفيز العصب المبهم يؤدي إلى تحفيز العصب الحنجري الراجع والعلوي ، ويرتبط مع مشاكل تتراوح بين تغيير الصوت (66٪) والسعال (45٪) والتهاب البلعوم (35٪) وآلام الحلق (28٪) [45] وبحة في الصوت ( شائعة جدا )إلى تشنج العضلات الحنجرة والانسداد مجرى الهواء العلوي (نادر). يفترض أن زيادة التوتر العضلي في الجزء العلوي من الجسم يمكن معرفتها من ذوي الخبرة خلال فترة التحفيز . إن العصب الشمال المبهم لديه عدد أقل نسبيا من الألياف التي تؤثر على القلب ووضع الجهاز على هذا الجانب يحتمل أن يحد من آثار عدم انتظام ضربات القلب الناتج من تحفيز العصب المبهم ، و لكن بطء القلب المرتبطة بتنبيه العصب المبهم يمكن عكسها . كما يشتمل على أعراض أخرى غير محددة منها الصداع و الغثيان و القيء و عسر الهضم، و ضيق التنفس والمذل.
و في علاج الصرع ، أشارت تجاربعينية ذات شواهد أجريت في الولايات المتحدة إلى أن ثلث المرضى لديهم نوع من الزيادة في النوبات ، و أن 17 في المائة لديهم زيادة أكبر من 25 في المائة. في كل من الدراسات ، كان هناك المرضى الذين لديهم أكثر من 100 في المئة زيادة. في دراسة E05، ارتفع نطاق إلى زيادة 234 في المئة، بينما في دراسة E04، ذهبت أعلى من ذلك ، إلى 680 في المئة كأقصى مدى 
.

آلية العمل

العصب المبهم ، هو العصب القحفي العاشر ، و ينشأ من النخاع المستطيل ويحمل كلا من الألياف الواردة و الصادرة .و تتصل الألياف الواردة بالنواة في الحُزْمَةُ المُفْرَدَةُ والتي بدورها تتصل بمواقع أخرى في الجهاز العصبي المركزي . القليل منا يفهمون كيف يعمل تحفيز العصب المبهم علي تنظيم المزاج والتحكم في النوبات و لكن بعض الآليات المقترحة تتضمن التغير في إفراز نورإبينفرين من لوكوس كوروليس من القناة الانفرادية ، و كذلك وجدت أنه يوجد مستويات مرتفعة من حمض غاما -أمينوبيوتيريك المثبطة المتعلقة بتحفيز العصب المبهم وتثبيط النشاط القشري الشاذ عن طريق تنشيط النظام الشبكي .

الأنشطة المضادة للالتهابات

إن اكتشاف كيفن ج. تراسي أن تحفيز العصب المبهم يثبط الالتهاب عن طريق قمع إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات ، قد أثار جدلا كبيرا حول إمكانية استخدام هذا النهج لعلاج الأمراض الالتهابية التي تتراوح بين التهاب المفاصل والتهاب القولون ، و نقص التروية، و احتشاء عضلة القلب ، و فشل القلب الاحتقاني . إن جهد الفعل الذي ينتقل في العصب المبهم ينشط الذراع الصادر لرد الفعل الالتهابي ، و كذلك الدائرة العصبية التي تتلاقى على الطحال لمنع إنتاج عامل نخر الورم ألفا وغيرها من السيتوكينات المؤيدة للالتهابات من قبل البلاعم هناك ، و يعرف هذا القوس أيضا باسم المسار الكوليني المضاد للالتهابات  . لأن هذه الإستراتيجية تستهدف إفراز عامل نخر الورم ألفا و غيرها من السيتوكينات الموالية للالتهابات ، فيمكن استخدام تحفيز العصب المبهم بدلا من الأجسام المضادة للالتهابات (على سبيل المثال، إنفليكسيماب أو إيتانرسبت ) لعلاج الالتهاب .
وأظهرت دراسة نشرت في عام 2011  ، وجود الخلايا التائية المصنعة للأسيتيل كولين في الطحال التي تستجيب لتحفيز العصب المبهم، مما أدى إلى قمع الاستجابة الالتهابية و عامل نخر الورم ألفا عن طريق البلاعم.
وأظهرت تجربة سريرية في عام 2016 ، أن الجهاز المنبه للعصب المبهم يخفض علامات التهاب المفاصل الروماتويدي .

تحفيز العصب عبر الجلد المبهم

الأجهزة التي يمكن ارتداؤها يجري اختبارها وتطويرها ، و هي عبارة عن أجهزة تقوم بالتحفيز عبر الجلد ولا تتطلب عملية جراحية ، وتستهدف النبضات الكهربائية في الأذن ، في نقاط معينة بحيث يكون فروع العصب المبهم لها تمثيل جلدي ، على سبيل المثال محارة الأذن 
.

القبول والموافقة

في عام 1997 ، اجتمعت لجنة الأجهزة العصبية في إدارة الغذاء والدواء الأمريكية للنظر في الموافقة على الجهاز المشجع للعصب المبهم ، و قال الصانع، سايبرونيكس أنه كان يمكن أن تمنع أو تقليل النوبات في المرضى الذين يعانون من الصرع و لم يستجيبوا للعلاج . يتكون الجهاز من مولد في حجم علبة الثقاب التي يتم زرعها تحت الجلد تحت الترقوة المريض .وتمر أسلاك الرصاص من المولد لتصل إلى رقبة المريض و تلف حول العصب المبهم الأيسر في غمد السباتي ، حيث يوصل النبضات الكهربائية إلى العصب و التي تدوم 30 ثانية كل 3-5 دقائق . 
لم يقدم ممثلوا سايبرونيكس أي تفسير نهائي خلال اجتماع إدارة الاغذية والأدوية لكيفية توقف الجهاز أو تقليل النوبات ، و لكن لديهم ثلاث دراسات، E03، E04، و E05، لإظهار سلامتها وفعاليتها.
اشتملت اثنان من الدراسات، E03 و E05 ، علي 313 مريض عشوائي الذين يعانون من نوبات جزئية مقاومة للعلاج ، تم تعريضهم إلى ارتفاع أو انخفاض في جرعة التحفيز عشوائيا . و كان الهدف من ذراع التحفيز المنخفضة تجنب مشكلة الذراع الوهمي الغير المعزولة لأن جميع المرضى سيتم الزرع لهم و قالوا انهم كانوا يتلقون التحفيز . لم تشمل الدراسات ذراع علاج طبي لمقارنته، ولم تترك سؤالا عما إذا كان ذراع العلاج أعلى من الرعاية القائمة أم لا. وأفاد الباحثون أن 25٪ من المرضى في التحفيز العالي من التجارب حققت نقطة النهاية الأولية : تخفيض 50٪ في النوبات ، و لكن 20٪ من المرضى في الذراع التحفيز العالي عانوا من زيادة في النوبات 
.
على الرغم من أن استخدام هذا الجهاز قد أقر من قبل الجمعية الأمريكية للأطباء النفسيين ، فإن موافقة إدارة الاغذية و الأدوية لا تزال مثيرة للجدل. وفقا للدكتور أ. جون راش، نائب رئيس قسم الأبحاث في قسم الطب النفسي في المركز الطبي الجنوبي الغربي لجامعة تكساس في دالاس ، حيث أظهرت نتائج الدراسة التجريبية للجهاز أن 40 في المئة من المرضى المعالجين قد أثبتوا تحسن في حالتهم ب نسبة 50 % ، وفقا لمقياس تقييم اهاميلتون . 
اتفقت العديد من الدراسات الأخرى على أن هذا الجهاز فعال حقا في علاج الاكتئاب. ومع ذلكلم تؤخذ هذه النتائج بعين الاعتبار على مر الزمن في المرضى الذي لا يستخدمون الجهاز . و فشلت المحاولة العشوائية الوحيدة التي استخدمت هذا الجهاز ، في إحداث أي تحسن عند تشغيله في المرضى .