نزيف الجهاز الهضمي السفلي

التاريخ المرضي

يجب أن يركز التاريخ المَرَضي في هؤلاء المرضى على العوامل التي يمكن أن تترافق مع الأسباب المحتملة: البراز المُحاط بالدم يشير إلى البواسير،  في حين أن البراز المختلط بالدم يعني مصدر أبعد عن فتحة الشرج. يرتبط الإسهال الدموي والزحير مع مرض التهاب الأمعاء بينما يشير الإسهال الدموي مع الحمى وآلام البطن خاصةً مع سابق السفر قريبًا إلى التهاب القولون المعدي. تحدث الآلام مع التغوط في البواسير والشرخ الشرجي. يثير التغيير في حجم البراز وفقدان الوزن القلق لسرطان القولون. يمكن أن تترافق آلام البطن مع مرض التهاب الأمعاء، والتهاب القولون المعدي. النزيف الغير مؤلم هو سمة للنزيف الرتجي، التشوه الشرياني الوريدي (AVM)، والتهاب المستقيم. استخدام الأدوية غير الستيرودية المضادة للالتهابات (NSAID) أحد عوامل الخطر للنزيف الرتجي وقرحة القولون. مؤخرًا يشير تنظير القولون مع استئصال السليلة إلى النزيف بعد الاستئصال. ينبغي أن يُسأل المرضى عن أعراض تدهور الدورة الدموية، بما في ذلك ضيق التنفس، آلام الصدر، الدوار، والتعب.

نتائج الفحوص البدنية

يعني انخفاض ضغط الدم الانتصابي خسارة على الأقل 15٪ من حجم الدم.
تقييم الحساسية للألم، الكتل، حجم الكبد، وتضخم الطحال.
وتشمل العناصر الرئيسية: فحص فتحة الشرج، البحث عن الكتل والتضخم، وصف لون البراز، واختبار البراز غاياك.

النتائج المعملية

من اختبارات الدم التي يجب أن يتم عملها: صورة كاملة للدم، وقت البروثرومبين، وقت تجلط الدم الجزئي، الكهارل، وتطابق مكونات الدم. يجب علاج تجلط الدم ونقص الصفيحات فورًا إن أمكن. ينبغي الحفاظ على الصفائح الدموية فوق 50000 / مل وتصحيح تجلط الدم بفيتامين K أو البلازما الطازجة المجمدة. ينبغي أن يُؤخذ فيتامين K عن طريق الفم إلا إذا كان المريض مُصابًا بتليف الكبد أو انسداد القنوات الصفراوية، وفي هذه الحالة ينبغي أن يُحقَن تحت الجلد. لا يتم الحصول على التأثير الكامل لفيتامين K خلال 12-24 ساعة، على عكس البلازما الطازجة المجمدة التي تصحح أمراض تجلط الدم على الفور. يعالج الحقن الوريدي لفيتامين K أمراض تجلط الدم بسرعة أكبر، ويمكن استخدامه في حالات النزيف الحاد، إلا أنه يجب مراقبة المرضى خوفًا الحساسية المفرطة. تستمر آثار البلازما الطازجة المجمدة تستمر حوالي 3-5 ساعات قد تكون هناك حاجة لكميات كبيرة (2-3 لتر) لعلاج تجلط الدم تمامًا، يتوقف ذلك على وقت البروثرومبين الأولي. وقد تمت الموافقة على العامل السابع المُنشّط المؤتلف لاستخدامه في المرضى الذين يعانون من الهيموفيليا A و B مع مثبطات العامل الثامن والتاسع. حيث أظهرت أدلة فائدته في المرضى الذين يعانون من تليف الكبد ونزيف الجهاز الهضمي، على الرغم من أن الجرعة المثالية غير واضحة والعامل السابع المُنشط المؤتلف مكلف للغاية.

الفحص الطبي

يجب إجراء فحص طبي للمرضى الذين تم إسعافهم على نحو كاف. في حال الاشتباه بوجود مصدر للنزيف في الجهاز الهضمي العلوي، يجب إجراء التنظير العلوي أولًا. يمكن أن يتم عمل تقييم سلسلة الجهاز الهضمي السفلي عن طريق: 
تنظير القولون، مسح النويدات المشعة، تصوير الأوعية، تنظير الشرج، التنظير السيني المرن، منظار القولون، ونادرًا الحقنة الشرجية باريوم، ودراسات إشعاعية مختلفة.

تنظير الشرج

يكون تنظير الشرج مفيدًا فقط لتشخيص مصادر النزيف عند التقاء الشرج والقناة الشرجية، بما في ذلك البواسير الداخلية والشقوق الشرجية. وهي متفوقة على التنظير السيني المرن للكشف عن البواسير في العيادات الخارجية، ويمكن أن تُؤدّى بسرعة في السرير كعامل مساعد للتنظير السيني المرن وتنظير القولون.

التنظير السيني المرن

يستخدم التنظير السيني المرن منظار سيني طويل 65 سم، ويصور القولون الأيسر. ويمكن أن تتم بدون تخدير فقط بإعداد الحقن الشرجية. ومع ذلك، فإن العائد التشخيصي من التنظير السيني المرن في نزيف الجهاز الهضمي السفلي الحاد هو 9٪ فقط. دور تنظير الشرج والتنظير السيني المرن في مرضى نزيف الجهاز الهضمي السفلي محدود، لذا يجب أن يخضع معظم المرضى لتنظير القولون.

تنظير القولون

تنظير القولون هو الاختبار الأهم في معظم المرضى الذين يعانون من نزيف الجهاز الهضمي الحاد السفلي كما أنه يمكن أن يكون تشخيصيًا أو علاجيًا على حد سواء. تتراوح دقة التشخيص لتنظير القولون في نزيف الجهاز الهضمي السفلي من 48٪ إلى 90٪، ويزيد تنظير القولون العاجل مدى واحتمالات التشخيص. نسبة المضاعفات العامة لتنظير القولون في نزيف الجهاز الهضمي السفلي الحاد هي 1.3٪.

العلاج

في معظم الحالات التي تتطلب دخول المستشفى في الطوارئ، يُشفى النزيف تلقائيًا. وإذا اشتُبه في وجود فقدان الدم الحاد؛ يُوضع المريض على مؤشر العلامات حيوية ويُعطى الأكسجين إما عن طريق قنية أنفية أو قناع الوجه البسيط. يتم وضع قسطرة وريدية في منطقة يسهل الوصول إليها، وتُحقن السوائل الوريدية ليحل محل ما فقده المريض. يمكن أن تكون المضاعفات أو النزيف حادًا، فمن المؤشرات الديناميكية الدموية غير الطبيعية على العرض انخفاض ضغط الدم والنزيف المستمر في غضون الـ 24 ساعة الأولى كعوامل خطر لنتائج أسوأ.
يحتوي العلاج على 3 عناصر، على النحو التالي:
1_ لإنعاش والتقييم الأولي
2_ تحديد موقع النزيف
3_ التدخل العلاجي لوقف النزيف

الإنعاش والتقييم الأولي

يشمل الإنعاش الأولي الحقن الوريدي للمحلول الملحي. ويجب التأكد من حالة فقدان الدم والدورة الدموية للمريض.

علم الأوبئة

يمثل دخول المستشفى نتيجة النزيف الهضمي السفلي أقل من 1٪ من جميع حالات الحجز بالمستشفيات في الولايات المتحدة. في دراسة واحدة، كان معدل الإصابة السنوي مقدّر بـ 20.5 مريض لكل 100،000 (24.2 في الذكور مقابل 17.2 بين الإناث). ومع ذلك، الأفراد في العقد الثالث إلى العقد التاسع، زاد معدل الإصابة بينهم أكثر من 200 ضعف. النزيف الهضمي السفلي إلى حد ما أكثر شيوعًا في الرجال عنه في النساء، لأن داء الرتوج وأمراض الأوعية الدموية هي أكثر شيوعًا في الرجال.
في جميع أنحاء العالم، يمثل 1-2٪ من حالات الطوارئ في المستشفى، مع 15٪ من هؤلاء بنزيف غزير، وحوالي 5٪ منها تتطلب الجراحة . تمثل الأمعاء الدقيقة 5٪ من جميع المواقع، وهي الموقع الأكثر شيوعًا للنزيف الغامض.
يعد داء الرتوج مسؤولًا عن حوالي 30-50٪ من الحالات كبيرة، في حين خلل التنسج الوعائي مسؤول عن حوالي 20-30٪ من الحالات. هو أكثر شيوعًا في كبار السن من الشباب. يعتقد الخبراء أن خلل التنسج الوعائي هو السبب الأكثر شيوعًا في المرضى كبار السن أكثر من 65 عام.
البواسير هي السبب الأكثر شيوعًا للنزيف الهضمي السفلي في المرضى الذين تقل أعمارهم عن 50 عام، ولكن النزيف عادة طفيف، ونادرًا ما يكون غزيرًا. وِفقًا لمراجعة 7 سلاسل من المرضى الذين يعانون من النزيف ، كان السبب الأكثر شيوعًا  هو داء الرتوج ، وهو ما يمثل حوالي 33٪ من الحالات، تليها السرطان والأورام الحميدة، التي تمثل نحو 19٪ من الحالات.