اضطراب الكرب التالي للصدمة النفسية

أرقام وإحصائيات

إن 50% إلى 90% من الأطفال والبالغين في الولايات المتحدة قد عايشوا حادث صدمة. ولكن ليس بالضرورة ان تتسبب تلك المعايشة في تشكل اضطراب ما بعد الصدمة.
معدلات انتشار اضطراب ما بعد الصدمة هو حوالي 8% في المئة وقد يرتفع إلى 50% عند اللذين تعرضوا لحادث صدمة عند الفئات المؤهلة مثل العاملين في
مجالات الإنقاذ والأطباء ورجال الشرطة أو الجنود. إن 30% من العينات الألمانية المتخذة في حالة لتحرش الجنسي، وكل ثاني حالة اغتصاب، تسبب في تشكل اضطراب ما بعد الصدمة. وفقا لدراسة أجرتها جامعة كاليفورنيا في 2011م، تصاب النساء اللواتي يعانين من اضطرابات ما بعد الصدمة
بنسبة أكبر، بالتهابات مزمنة، يمكن أن تؤدي إلى الإصابة بأمراض القلب وغيرها من الأمراض المزمنة التي تقصر العمر.
استنادا إلى كتاب لگيدو فلاتن وآرني هوفمان سنة 2001م، فإن احتمال بروز اضطراب ما بعد الصدمة هو بعد الملاحقة والسجن السياسي أعلى بكثير مما هو مفترض، ليصل إلى حوالي 50 إلى 70 في المئة.
إلا ان هذين المؤلفين وضعا معايير مختلفة للتشخيص، مما هو معتمد من قبل منظمة الصحة العالمية.
وفقا لدراسة أجريت عام 2004م من حالات الصدمة أثناء مهمة قتالية يؤدي بالجنود المصابون في 38، 8% من الحالات لتشكل اضطرابات ما بعد الصدمة.
بعد تجربة الحرب الفيتنامية كانت المعدلات في حدود لا يستهان بها (أكثر من 30% من المقاتلين).
يعاني بشكل غير متوقع بعد عشر سنوات من بداية الحرب في أفغانستان والعراق نسب أقل من الجنود الأمريكيين من النسب المنتظرة من اضطرابات ما بعد الصدمة.
ذكرعالم النفس ريتشارد ماكنالي من كلية الطب بجامعة هارفارد في مقالة نظرة عامة نشرت في 2012م استنادا على دراسات متعددة قد أجريت، إن نسبة تتراوح بين 2، 1% إلى 13، 8% من المشاركين في حرب العراق وأفغانستان مرضى.
حسب أكثر الدراسات موثوقية ومنهجية فإن 7، 6% من الذين شاركوا في مناوشات من الجنود لديهم أعراض نموذجية من اضطرابات ما بعد الصدمة.

أشكال التشخيص

إن أعراض اضطراب ما بعد الصدمة قديمة ربما قدم وجود الإنسان.
حيث تذكر مرارا في الروايات التأريخية. على سبيل المثال من قبل صموئيل بيبس الذي شهد حريق لندن الكبير في 1666م.
إذ يكتب بعد مدة نصف سنة من الكارثة في مذكراته: "كم هو عجيب أني لا أستطيع الآن النوم ليلا، دون أن ينتابني خوف كبير من النار؛
في هذه الليلة بقيت مستيقظا حتى ما يقرب من الساعة الثانية صباحا، لأنني لم أستطع التخلي عن التفكير بالنار."
لم يلاقي اضطراب ما بعد الصدمة في الطب الاهتمام الكافي إلا في الآونة الأخيرة فقط.
صاغ العالم النفساني الألماني إميل كريبلن في نهاية القرن 19 مصطلح "عصاب الخوف"
لوصف الأعراض التي ظهرت عند ضحايا الحوادث والإصابات الخطيرة خاصة ضحايا الحرائق، أو الخروج عن قضبان السكك الحديدية والاصطدام بالقطارات.
ولقد وصفت أعراض اضطراب ما بعد الصدمة في وقت مبكر من قبل أحد تلامذة سيغموند فرويد إلا وهو أبرام كاردينر.
ولم يجد الاضطراب مدخلا إلى التشخيص إلا في عام 1980م في الدليل الأمريكي المعتبر دوليا "دليل التشخيص DSM III" المنشور من قبل الرابطة الأمريكية للطب النفسي APA، والذي توجد نسخة منقحة منهُ الآن "دليل التشخيص DSM IV ".
حيث تم سرد المتلازمة كشكل من أشكال اضطرابات الخوف تحت الفقرة 309.81.
كما تم ايراد اضطراب ما بعد الصدمة وفقا لـ ICD-10 (التصنيف الدولي للأمراض) لمنظمة الصحة العالمية تحت الشفرة F43.1.

الإرهاب المكتوم

المرضى المصابين بصدمات يشيرون مرارا وتكرارا إلى "االإرهاب المكتوم" (رعب الإفصاح)، التي تنتابهم. إذ فيما هم يتذكرون الصدمة مرة أخرى، الا انهم غير قادرون غالبا على التعبير بالكلمات عن افكارهم ومشاعرهم في وصف حادث الصدمة.

اعراض خاصة عند أحد الوالدين الذي يعاني من اضطراب ما بعد الصدمة

أبحاث التعلق
نظرية التعلق
أظهرت أن هناك علاقة بين صدمة للوالدين والتعلق الغير متيقن للأطفال الصغار.
لهذا السبب، من المهم أن تشمل الفحوصات الأطفال الذين يتم تشخيص اضطرابات معينة في التعلق لديهم (مثل عند تشوه القاعد الآمنة Secure base distortion) أو اللذين يتم رعايتهم من قبل أمهات مصابات بالصدمة النفسية.
في مثل هذه الحالة، يكون العلاج النفسي الأسري مفيدا.

العلاقة بين اضطراب الشخصية الحدية مع الصدمات النفسية في مرحلة الطفولة

مدى إحتمال تطور الصدمة النفسية في مرحلة الطفولة إلى اضطرابات أخرى لاحقا، مثل اضطراب الشخصية الحدية، أمر مثير للجدل علميا.
الأشخاص الحديون يشيرون إلى تجربة اعتداء جنسي مروا بها (حوالي 65%)، عنف جسدي (حوالي 60%)، والإهمال الشديد (حوالي 40%)، كما يتراكم أكثر من 85 في المئة من الحالات في أشخاص قد مروا بتجارب طفولة على شكل صدمات متعددة قابلة للتذكر.
كما يأتي بالإضافة إلى ذلك أضرار محتملة في خلال السنوات الأولى من الحياة.
هذه يكون لها تأثيرات سلبية اقوى بسبب حصولها في مرحلة التطور العصبي عند الطفل.
من اللافت للإنتباه أن نسب الضرر العصبي لمرضى اضطراب ما بعد الصدمة (في الحالات الشديدة) ونسب مرضى الشخصية الحدية متطابقة.
وبأن في كلتا الحالتين المرضيتين تتشكل نفس الأعراض، بحيث يصعب التفرقة بينهما عمليا بدون توفر المعلومات الإضافية المتعلقة بكل حالة.
من ناحية أخرى، فإن العديد من العلماء ينتقدون الافتراضات النظريات القائلة بأن اضطراب الشخصية الحدية هو متلازمة إجهاد مزمنة لاضطراب ما بعد الصدمة النفسية.
أنهم يتبنون الرأي القائل بأن الصدمة الجنسية ليست ضرورية ولا شرطا كافيا لتشَكُل اضطراب شخصية حدية.
كما إن الاعتقاد سائد بقوة بين الأطباء، بأنه لا يوجد دليل علمي على ان الاضطراب المزمن للشخصية الحدية هو شكل من اشكال اضطراب ما بعد الصدمة.

صعوبات الانغمار في الحياة ثانية

يواجه الكثير من الناس بعدة الصدمة النفسية صعوبات بالانغمار في الحياة ثانية.
هناك إحصاءات تبين أن واحدا من كل أربعة بلا مأوى في أميركا هو من المحاربين القدامى.
ما يقرب من 200، 000 من الجنود السابقين وفقا لوزارة شؤون المحاربين القدامى، لا يوجد لديهم مسكن ثابت.
كثير منهم هم من المحاربين القدامى في فيتنام.
بل هناك على نحو متزايد اعداد كبيرة من العاطلين عن العمل واللذين بلا مأوى بين المحاربين القدامى في العراق.

الشكاوى البدنية

الناس المصابين بصدمات نفسية يجدون أنفسهم في نوع من مزاج الإنذار المستمر.
الأشياء الصغيرة التي تذكرهم بالصدمة، مثل الإيحائات الجنسية (صور شبه عارية)، أناس بالزي العسكري، والأخبار، والضوضاء والتضييق أو الذكرى السنوية للاعتقال، هي ما تسمى بالزناد الذي يعمل على ظهور الأعراض الجسدية مثل خفقان، الإرتجاف، والعرق البارد، والضيق في التنفس، والغثيان ويسبب الإغماء. قد تكون هذه الأعراض أيضا لأسباب صحية أخرى ينبغي أن تستبعد أولا من قبل الأطباء البدنيون بطبيعة الحال.

زيادة الوفيات

وجد فولف (1960) في دراسة عن الأسرى السابقين من الحرب العالمية الثانية، أنه في غضون السنوات الست الأولى بعد إطلاق سراح هؤلاء الأسرى قد مات بمرض السل منهم تسعة مرات أشخاص أكثر قياسا بالمواطنين المدنيين.
كما زادت معدلات الوفيات الناجمة عن أمراض االجهاز الهضمي والسرطان وأمراض القلب أيضا.
العالمان بلمان وكانغ (1997) وجودا صلة ما بين اضطراب ما بعد الصدمة وزيادة خطر الوفاة لأسباب خارجية (مثل الحوادث أو تعاطي جرعات زائدة) بين قدامى المحاربين في حرب فيتنام.

العلاج

الشرط الأساسي لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة هو ان تكون الصدمة قد حدثت في الماضي.
ليس من الممكن إجراء العلاج من اضطرابات الصدمة، في حين أن الشخص لا يزال في حالة صدمة.
ينصح غالبا اجراء العلاج النفسي للمصابين بالصدمات النفسية.
بدئا، ينبغي نصح المريض وكجزء من التثقيف النفسي عن مصاعبه، لتتيح له فرصة فهم الأعراض والأسباب.
يوصى عادة في البداية بالعلاج الشبه السريري إذا أثر الاضطراب على القيام بالوظائف اليومية الهامة، مثل عدم إستطاعة المصاب الذهاب إلى العمل أو إذا كانت المضاعفات المرضية للاضطرابات موجودة مراضة مشتركة.
ينصح بالعلاج السريري الكامل للمرضى اللذين لديهم ردود فعل قوية من الذعر أو غيرها من الأعراض والمضاعفات المرضية الشديدة
جدا لغرض الحصول على استقرار حالتهم المرضية.
قد يكون المزيد من العلاج في العيادات ضروريا بعد تحقيق الاستقرار.
العلاج النفسي
لعلاج الصدمات النفسية يوجد العديد من الأساليب المختلفة.
وقد وضعت العديد من هذه الإجرائات العلاجية على وجه التحديد استنادا على نتائج البحوث المختلفة بشأن آثار الصدمة.
إذا كان الشخص المعني غالبا ما تطغى عليه ذكريات معايشة الصدمة النفسية وينجم عن ذلك احاسيس وعواطف عنيفة، يمكن أن يكون مفيدا
مساعدته على كيفية التعامل مع الذكريات الاقتحامية بدلا من معالجة الصدمة نفسها مباشرة.
في هذا النهج يتم تجنب مواجهة مباشرة مع تجربة الصدمة.
أما إذا كان الشخص المعني تطغي عليه ذكريات الحادث بشكل اقل، قد يكون التصدي المباشر لتجربة الصدمة مفيدا.
قبل استخدام التقنيات العلاجية للصدمة النفسية، غالبا ما يكون التوصل إلى الاستقرار ضروريا اولا.
بعد معالجة الصدمة، غالبا ما يكون إعادة تقييم وتوجيه ظروف حياة المرء ضروريا وذلك مع تقديم الدعم النفسي. (من قبيل تغيير طبيعة العمل أو مكان السكن... الخ)
تم تطويرأساليب علاجية مختلفة تستهدف خصيصا معالجة الصدمة النفسية.
إذ تم تطوير العلاج السلوكي المعرفي علاج سلوكي معرفي لعلاج آثار الصدمة.
نذكر هنا بشكل خاص علاج المواجهة علاج بالتعرض، الذي طور خصيصا لعلاج اضطراب ما بعد الصدمة بشكل فعال.
حيث يجب على الشخص المتضرر أن يعتاد على ظروف مماثلة لظروف حادثة الصدمة وهو محمي منها.
كما تم تطوير طريقة علاج حساسية حركة العين وإعادة المعالجة
إزالة حساسية حركة العين وإعادة المعالجة
خصيصا لمعالجة الصدمات ويمكن أيضا أن تطبق مع الإجراءات العلاجية الأخرى.
هنا، يتم جلب الشخص عن طريق التحدث إلى وضعية حادثة الصدمة في ظل ظروف محمية.
من خلال التغيير السريع للاتجاه النظر أو من خلال شكل آخر من أشكال تنشيط نصفي الدماغ المتناوب أثناء عملية التذكر التوصل إلى تكامل
ما عايشه من صدمة.
بالإضافة إلى ذلك، هناك أيضا بعض أساليب العلاج النفسي التي تم تكييفها خصيصا لعلاج اضطرابات ما بعد الصدمة.
تجدر الإشارة بشكل خاص آلية العلاج النفسي التخيلي
Psychodynamisch Imaginative Trauma Therapie PITT 
اللذي طور في ألمانيا من قبل لويز ردمان، والذي يستخدم في المقام الأول لعلاج اضطرابات ما بعد الصدمة المعقدة.
بالإضافة إلى طريقة العلاج النفسي الديناميكي للصدمات المتعددة من قبل غوتفريد فيشر وبيتر رايدسر
وهي وسيلة تطبيقية اخرى في علاج
هذا النوع من الاضطرابات.
يتم تشكيل وسائل علاجية مختلفة من وسائل العلاج التخيلي، لتمكين الأشخاص المعنيين من تحقيق التكامل الحذر لخبرة الصادمة.
هنا يمكن أن ينسحب الشخص إلى مكان آمن داخلي، عندما تكون العواطف التي تصاحب ذكريات الصدمة قوية جدا.
كما ان طريقة علاج الصدمة التكاملي التي وضعتها فيلي بوتولو من جامعة ميونيخ هي تشكيلة من طرق العلاج المختلفة التي أثبتت أنها مفيدة للعلاج النفسي من اضطرابات ما بعد الصدمة.
جميع أساليب المعالجة الحديثة تشترك في تجميع وتكامل عدة طرق في حد ذاتها.
أساليب علاجية أخرى
وقد تم تطوير "برنامج العلاج النفسي العصبي" في معهد علم النفس في جامعة غوتنغن بألمانيا.
حيث تم دمج وحدات مختلفة في برنامج العلاج استنادا إلى النتائج الأخيرة من علم الأعصاب، القائلة أن التفكك بين ذاكرة الصدمة الضمنية والصريحة هو الأساس الرئيسي لإجهادات ما بعد الصدمة.
يشتمل ذلك على فيلم لتثقيف المريض حول اضطرابات ما بعد الصدمة، وتقنيات التدخل السلوكي المعرفي، طريقة علاج حساسية حركة العين وإعادة المعالجة مدعوم بالارتجاع البيولوجي، بالإضافة إلى توفير المعلومات الهادفة المرتبطة بالاضطرابات.
من بين أهداف تطبيق الارتجاع البيولوجي في جلسات طريقة علاج حساسية حركة العين وإعادة المعالجة هو اخبار المتعالج
بالعمليات الضمنية خلال التصدي للصدمة، من جهة، ولدراسة مدى التطابق بين مستوى الإجهاد والإثارة الفسيولوجية القابلة للقياس من جهة اخرى.
أظهرت النتائج الأولى لدراسة اجريت على 16 مريضا أنماط مختلفة من النشاط الكهربي في تأثر طريقة علاج حساسية حركة العين وإعادة المعالجة (تحقق لطيف ومترابط).
كما يتم تخفيض أعراض إجهاد ما بعد الصدمة (تخفيف الاعباء الفسيولوجية الذاتية والموضوعية) في متوسط مدة العلاج من 16 جلسة بشكل ملحوظ (حجم التأثير ما بين 1 و2، 5). معدل التغييب صفر في المئة.
علاج التعرض بالسرد هي واحدة من طرق العلاج المطبقة بعد صدمة مركبة أو متعددة من العنف المنظم. هناك حاليا أدلة تجريبية جيدة لفعالية علاج التعرض بالسرد في حالة الصدمة الواحدة أوالمتعددة. كما يوصى دوليا بطريقة العلاج هذه.
طور بيتر ليفين نهجا بيولوجيا يسمى بعلاج المعاناة الجسدية
Somatic Experiencing 
لحالات الصدمة وعواقب الصدمة. إذ بواسطة ردود افعال الحماية الذاتية والبيولوجية المقننة يتم تحرير الطاقة المصروفة في الصدمة النفسية ليعود النظام العصبي إلى توازنه الطبيعي.
يمكن مكافحة الكوابيس بأسلوب "بروفة الصور":
يقوم الشخص المعني خلال النهار بتخيل ان الكابوس سينتهي نهاية جيدة.
يتخذ المريض حلما يتكرر باستمرار. إذ ليس من المهم أن يقوم بتصور جميع الكوابيس. يقوم برسم كل تفاصيل الكابوس هذا ويخترع نهاية جيدة لذلك الحلم.
ليس فقط الكوابيس بل يمكن تحسن أعراض أخرى أيضاً بواسطة هذه الطريقة.
كان علاج ما يسمى الانتعاش النموذجي في العالم الناطق باللغة الإنجليزية في التسعينات في كثير من الأحيان بواسطة الارتداد المنوم.
الحصول على ذكريات الحدث الصادم في ايامنا هذه بهذه الطريقة مثير للجدل.
غالبا ما يتم تنفيذ العلاج في عدة خطوات، الخطوة الأولى هي خلق بيئة آمنة.
الابحاث الحديثة تجري على الإكستاسيإكستاسي في علاج الهلوسة.
العلاج الدوائي
ينصح المعهد الوطني البريطاني للصحة والنقاهة السريرية وصفات Paroxetin وMirtazapin وAmitryptilin.
في ألمانيا وسويسرا تمت الموافقة على Sertralin وParoxetin في علاج اضطراب ما بعد الصدمة.
يبدو ان تأثير Mirtazapin أفضل في حالات الصدمة الشديدة عند قدامى المحاربين منه عن ادوية مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائيةSSRI.
يمكن مناولة Trazodon لتحسين النوم.
يوصف Benzodiazepine للعلاج على المدى القصير.
توصلت لجنة علاج اضطراب ما بعد الصدمة إلى استنتاج مفاده أن نتائج الدراسات لم تكن كافية للتوصية باستمرار العلاج بواسطة Benzodiazepine.
إذ ينبغي تجنب تناوله لمدة طويلة بسبب زيادة مخاطر الإدمان عليه.

الوقاية

لقد شوهدت فوائد متواضعة من الوصول المبكر إلى العلاج السلوكي المعرفي. وقد اقترح إدارة الإجهاد الحاد كوسيلة للوقاية من اضطراب ما بعد الصدمة، ولكن الدراسات اللاحقة تشير إلى احتمال إنتاج نتائج سلبية. مراجعة "... لم تجد أي دليل يدعم استخدام التدخل المقدم للجميع" ، وأن "... تدخلات الجلسة المتعددة قد تؤدي إلى نتائج أسوأ من عدم التدخل لبعض الأفراد."  توصي منظمة الصحة بعدم استخدام البنزوديازيبينات ومضادات الاكتئاب لدى من يعانون من الصدمات. بعض الأدلة تدعم استخدام الهيدروكورتيزون للوقاية عند البالغين، على الرغم من وجود أدلة محدودة أو منعدمة تدعم بروبرانولول أو إسكيتالوبرام أو تيمازيبام أو جابابنتين.

استجواب نفسي

غالبًا ما يتلقى الأفراد المعرضون للصدمات علاجًا يُطلق عليه اسم الاستجواب النفسي في محاولة لمنع اضطراب الإجهاد اللاحق للصدمة، والذي يتكون من مقابلات تهدف إلى السماح للأفراد بمواجهة الحدث بشكل مباشر ومشاركة مشاعرهم مع المستشار والمساعدة في تنظيم ذكرياتهم عن الحدث. ومع ذلك، وجدت العديد من التحليلات التلوية أن استخلاص المعلومات النفسية غير مفيد ويحتمل أن يكون ضارًا. . وينطبق ذلك على كل من جلسات استخلاص المعلومات من جلسة واحدة وتدخلات الجلسة المتعددة. واعتبارًا من عام 2017، قامت الجمعية الأمريكية لعلم النفس بتقييم استخلاص المعلومات النفسية على اعتبار أن لا يوجد دعم / علاج بحثي ضار محتمل.

التدخلات المستهدفة للمخاطر

التدخلات المستهدفة للمخاطر هي تلك التي تحاول التخفيف من المعلومات أو الأحداث. يمكن أن تستهدف نمذجة السلوكيات العادية، أو التدريس في مهمة، أو إعطاء معلومات عن الحدث.