انصباب جنبي

التشخيص

عادة ما يتم تشخيص الارتشاح البِلّوري على أساس السيرة المرضية والفحص السريري، ويتم تأكيد التشخيص بواسطة تصوير الصدر بالأشعة السينية. بمجرد أن يبلغ حجم السوائل المتراكمة أكثر من 500 مل، عادة ما تكون هناك أعراض سريرية عند الكشف على المريض، مثل انخفاض حركة الصدر على الجانب المتضرر، انكتام الصوت عند القرع على الجانب المتضرر، انخفاض أصوات التنفس على الجانب المتضرر، وانخفاض الرنين الصوتي والحسيس (رغم أن تلك علامة غير مُتًّسِقة وغير موثوق بها)، والاحتكاك الجنبي. في الجزء الموجود فوق الارتشاح حيث تكون الرئة مضغوطة، قد يكون هناك تنفس من الشعب الهوائية وصوت ثغاء. في حالة وجود ارتشاح كبير، قد تنحرف القصبة الهوائية بعيداً عن الارتشاح. أظهر استعراض منهجي (2009) تم نشره كجزء من سلسلة "الفحص السريري الرشيد Rational Clinical Examination" في مجلة الجمعية الطبية الأميركية أن انكتام الصوت عند القرع التقليدي هو الأكثر دقة لتشخيص الارتشاح البِلّوري (ملخص نسبة الاحتمال الإيجابية، 8.7 ؛ مدى الثقة 95 ٪، 2.2 -33.8)، في حين أن انخفاض الحفيف الملموس tactile vocal fremitus يجعل وجود الارتشاح البِلّوري أقل احتمالاً (نسبة الاحتمالات السلبية، 0.21، مدى الثقة 95 ٪، 0،12-0،37).

الأشعات

عادةً (في الوضع الطبيعي) لا يمكن رؤية الفراغ الموجود بين طبقتي الغشاء البِلُّوري: الغشاء البِلّوري الجداري (أي المُبَطّن للقفص الصدري) والغشاء البِلّوري الحشوي (أي الذي يغطي الرئة). والارتشاح البِلّوري يتسرب ليملأ الفراغ الموجود بين هاتين الطبقتين. وبما أن الارتشاح البِلّوري له كثافة مماثلة لسوائل الجسم (أو الماء)، فإنه من الممكن رؤيته من خلال صور الأشعات. وبما أن للارتشاح كثافة أعلى من كثافة بقية الرئة (حيث أن الرئة تحتوي على الهواء) فإنه ينجذب إلى الجزء السفلي من التجويف البِلّوري. يتصرف الارتشاح البِلّوري وفقا لديناميات السوائل الأساسية، متسقاً مع شكل الرئة وتجويف الصدر. وإذا كان التجويف البِلّوري يحتوي على كل من الهواء والسائل (hydropneumothorax)، فإن السائل سيكون له مستوى أفقي "fluid level" بدلاً من أن يتسق مع مساحة الرئة. لأشعات الصدر المُلتَقَطة في الوضع الجانبي lateral decubitus position (أي مع وضع المريض على جانبه أثناء التقاط الأشعة) حساسية أكبر، ويمكنها الكشف عن وجود الارتشاح في حال وجود حتى اقل من 50 مل من السوائل. يلزم وجود 300 مل على الأقل من السوائل حتى يتسنى لأشعات الصدر في الوضع القائم (upright position) الكشف عن بعض علامات الارتشاح البِلّوري (على سبيل المثال، التحام الزاوية بين الضلوع والحجاب الحاجز costophrenic angle).

النوع الإراقي Transudative

من أكثر الأسباب شيوعاً للارتشاح البِلّوري الإراقي في الولايات المتحدة هي فشل القلب (أو فشل البطين الأيسر تحديداً) ، والتليف الكبدي (مما يسبب ارتشاح كبدي مائي بالصدر). كان من المُعتَقَد سابقاً أن الانسدادات الرئوية (أو الجلطات الرئوية Pulmonary embolisms) تسبب النوع الإراقي من الارتشاح، غير أنه قد ظهر مؤخراً أنها تسبب النوع الإفرازي

أسباب أخرى / غير مُصَنّفة

الأسباب الأخرى للارتشاح البِلّوري تشمل مرض السل (على الرغم من أن عينات السائل البِلّوري نادراً ما تكون إيجابية للجراثيم المُسَببة لمرض السُل Acid Fast Bacilli - AFB، وهذا هو السبب الأكثر شيوعا للارتشاح البِلّوري في بعض البلدان النامية)، وأمراض المناعة الذاتية مثل الذئبة الحمراء، والنزيف (غالبا ما بسبب صدمة للصدر)، وتراكم الكيلوس بالصدر chylothorax (غالباً بسبب صدمة للصدر)، والحقن المفاجيء أو غير المتوقع للسوائل.
الأسباب الأقل شيوعاً تشمل تمزق المريء مرض البنكرياس، الخراج داخل البطن، والتهاب المفاصل الروماتويدي، الارتشاح البِلّوري الناتج عن الاسبستوس، متلازمة ميغز Meig's syndrome (استسقاء بالبطن وارتشاح بِلّوري بسبب ورم حميد بالمبيض)، ومتلازمة فرط تحفيز المبيض.
يمكن أن يحدث الارتشاح البِلّوري كذلك بسبب العمليات الجراحية و/أو التدخلات الطبية، بما في ذلك استخدام الأدوية (يكون السائل البِلّوري عادة eosinophilic) أي يتقبل الصبغة الحمراء، عمليات الشريان التاجي، العمليات الجراحية في البطن، علاج الدوالي بالمنظار endoscopic variceal sclerotherapy، العلاج الإشعاعي، زراعة الكبد أو الرئة، ووضع الخطوط المركزية داخل أو خارج الأوردة والشرايين.

العلاج

يعتمد العلاج على السبب الكامن وراء الارتشاح البِلّوري.
قد يكون البزل العلاجي theraputic aspiration كافيا في بعض الحالات ؛ بينما قد تتطلب حالات الارتشاح الأكبر استخدام أنبوبة صدرية Intercostal drain. عند استخدام هذه الأنابيب الصدرية من المهم جداً التأكد من عدم انسدادها أو انثناءها على نفسها. انسداد الأنبوبة الصدرية مع وجود إنتاج مستمر للسائل البِلّوري قد يسبب وجود ارتشاح متبقي بالصدر بعد إزالة الأنبوبة الصدرية. يمكن أن يسبب هذا السائل بعض المضاعفات مثل نقص الأكسجين hypoxia بسبب انهيار الرئة من السوائل lung collapse، أو تليف بالصدر fibrothorax بعد وقت متأخر، عندما يبدأ التجويف البِلّوري في تكوين ندبة. في حالات الارتشاح المتكررة قد يتطلب الأمر إجراء لصق بِلّوري Pleurodesis إما كيميائياً باستخدام (التلك، البليومايسين ، التتراسيكلين / الدوكسيسيكلين) أو جراحياً، حيث يتم لصق طبقتي الغشاء البِلّوري مع بعضهما البعض بحيث لا يمكن أن تتراكم السوائل بينهما. يتم ذلك عن طريق إجراء جراحي ينطوي على إدخال أنبوب في الصدر، ثم إما كشط الغشاء البِلّوري ميكانيكياً، أو إدخال مواد كيميائية لإحداث ندبة لاصقة. ويتطلب هذا إبقاء أنبوب الصدر حتى يتوقف صرف السائل البِلّوري. قد يستغرق هذا إما أياماً أو أسابيع، ويمكن أن يتطلب البقاء بالمستشفى لفترات طويلة. وإذا حدث انسداد في أنبوب الصدر فإن بعضاَ من السائل قد يبقى متراكماً مما يؤدي لفشل عملية اللصق البِلّوري.
تفشل عملية اللصق البِلّوري Pleurodesis في ما يصل إلى 30 ٪ من الحالات. والبديل هو وضع قسطرة صرف من نوع Pleurex أو Aspira. وهي عبارة عن أنبوب صدر ذو سُمك 15Fr مع صمام أحادي الاتجاه. يقوم المريض أو مقدم الرعاية الصحية كل يوم بربط الأنبوب يماكينة شفط بسيطة حيث يتم إزالة من 600 سم إلى 1000 سم مكعب. ويمكن تكرار ذلك يوميا. ويتم غلق الأنبوب عندما لا يكون قيد الاستعمال. هذا يسمح للمريض أن يكون خارج المستشفى. بالنسبة لمرضى الارتشاح البِلّوري الخبيث، فإنها تتيح لهم مواصلة علاجهم الكيميائي، إذا احتاجوا لذلك. عموماً يبقى ذلك الأنبوب حوالي 30 يوماً ومن ثم تتم إزالته عند حدوث عملية لصق للغشاء البِلّوري بشكل تلقائي.