تحفيز مغناطيسي للدماغ

الاستخدامات الطبية

يمكن تقسيم استخدامات TMS إلى استخدامات تشخيصية وعلاجية.

التشخيص

يمكن استخدام TMS سريريًا لقياس نشاط ووظائف دوائر دماغية محددة عند البشر. الاستخدام الأقوى والأكثر قبولاً على نطاق واسع هو قياس العلاقة بين القشرة الحركية الأولية والعضلات لتقييم الضرر الناتج عن السكتة الدماغية، والتصلب المتعدد، والتصلب الجانبي الضموري، واضطرابات الحركة، ومرض العصبون الحركي، والإصابات، وغيرها من الاضطرابات التي تؤثر على العصب الوجهي والأعصاب القحفية الأخرى والحبل الشوكي. تم اقتراح TMS كوسيلة لتقييم التثبيط بين القشري قصير المدى (SICI) الذي يقيس المسارات الداخلية للقشرة الحركية، ولكن لم يتم التحقق من صحة هذا الاستخدام حتى الآن.

العلاج

يبدو استخدام TMS المتكرر(rTMS) عالي التردد(HF) فعالاً في حالة ألم اعتلال الأعصاب ،كون علاجه قليل الفعالية. بالنسبة للاضطراب الاكتئابي الشديد المقاوم للعلاج، فإن استخدام HF-rTMS للقشرة أمام الجبهية الظهرانية الوحشية اليسرى فعال، ولاستخدام منخفض التردد (LF(rTMS للقشرة أمام الجبهية الظهرانية الوحشية اليمنى فعالية محتملة. وافقت كلية أستراليا الملكية وكلية نيوزيلندا للأطباء النفسيين على rTMS لمعالجة الاضطراب الاكتئابي الشديد المقاوم للعلاج. اعتباراً من أكتوبر 2008، أجازت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية استخدام rTMS كعلاج فعال للاكتئاب السريري.

الآثار الضائرة

على الرغم من أن TMS يعتبر بشكل عام آمنًا، إلا أنّ المخاطر تزداد في حالة استخدام rTMS لأغراض علاجية مقارنةً بـ TMS الأحادي أو الثنائي المستخدم لأغراض تشخيصية. [16] في مجال TMS العلاجي ، تزيد المخاطر مع ترددات أعلى .
إن أكبر خطر فوري يمكن أن يحدث هو الإغماء وهذا نادر، وأيضاً النوبات التي هي أقل شيوعاً.
تتضمن الآثار الضارة الأخرى قصيرة المدى لـ TMS الانزعاج أو الألم، والتأثير المؤقت للهوس الخفيف، والتغيرات الإدراكية المؤقتة، وفقدان السمع المؤقت، والضعف المؤقت للذاكرة، والتيارات المستحثة في الدوائر الكهربائية في الأجهزة المزروعة.

الأجهزة والاجراءات

خلال إجراء التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة (TMS)، يتم وضع مولد المجال المغناطيسي، أو "ملف" بالقرب من رأس الشخص الذي يتلقى العلاج.  ينتج الملف تيارات كهربائية صغيرة في منطقة الدماغ التي تقع تحت الملف عن طريق الحث الكهرومغناطيسي. يتم وضع الملف عن طريق العثور على معالم تشريحية في الجمجمة بما في ذلك ، على سبيل المثال لا الحصر ، القمحدوة و الأنيفى. يتصل الملف بمولد إشارة، أو مُحرك يوفر تيارًا كهربائيًا للملف.
توفر معظم الأجهزة مجالًا مغناطيسيًا ضحلًا يؤثر غالباً على الخلايا العصبية الموجودة على سطح الدماغ، ويتم توفير هذا المجال بملف على شكل رقم 8. يمكن لبعض الأجهزة توفير المجالات المغناطيسية التي يمكن أن تخترق بشكل أعمق، ويستخدم لهذا الغرض "TMS العميق"، وله أنواع مختلفة من الملفات بما في ذلك ملف H، وملف C-core، وملف التاج الدائري. اعتبارًا من عام 2013 ، تعتبر ملفات H المستخدمة في الأجهزة التي صنعتها شركة Brainsway هي الأكثر تطورًا.

التخطيط لجراحة المخ والأعصاب

حصلت شركة Nexstim على تصريح 510(k) من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لتقييم القشرة الحركية الأولية من أجل التخطيط ما قبل الإجرائي في ديسمبر 2009  وللتخطيط لجراحة الأعصاب في يونيو 2011.

الاكتئاب

حصل عدد من TMS العميق على تصريح 510 k من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية ليتواجد في السوق وتستخدم في البالغين الذين يعانون من اضطرابات اكتئابية شديدة مقاومة للعلاج.

الصداع النصفي

تمت الموافقة على استخدام TMS أحادي-النبضة من قبل إدارة الغذاء والدواء الأمريكية لعلاج الصداع النصفي في ديسمبر 2013. تم اعتماده كجهاز طبي من الفئة الثانية تحت "مسار دي نوفو".

أخرى

في المنطقة الاقتصادية الأوروبية، هناك إصدارات عديدة من ملفات H الخاصة بـTMS العميق تحمل علامة CE لمرض الزهايمر،  و التوحد، و الاضطراب ثنائي القطب، و الصرع  و الألم المزمن  و الاضطراب الاكتئابي الشديد  و مرض باركنسون، واضطراب ما بعد الصدمة، وانفصام الشخصية (الأعراض السلبية) ، والمساعدة في الإقلاع عن التدخين. وجدت مراجعة واحدة فائدة أولية لتعزيز الإدراك في الأشخاص الأصحاء.

التأمين الصحي التجاري

في عام 2013، غطت العديد من خطط التأمين الصحي التجاري في الولايات المتحدة، بما في ذلك شركات: Anthem و Health Net و Blue Cross Blue Shield في نبراسكا و رود آيلاند، علاج الاكتئاب باستخدام TMS للمرة الأولى. في المقابل، أصدرت شركة UNHealthcare سياسة طبية لـ TMS في عام 2013 والتي ذكرت أن الأدلة غير كافية على أن هذا الإجراء مفيد للمرضى الذين يعانون من الاكتئاب. لاحظت شركة UNHealthcare أن المخاوف المنهجية التي أثيرت حول الأدلة العلمية التي تدرس استخدام TMS للاكتئاب تشمل عينة دراسة صغير الحجم، وعدم وجود مقارنة كاذبة مصادق عليها في الدراسات العشوائية المضبوطة، والاستخدامات المتغيرة للنتائج. خطط التأمين التجاري الأخرى التي نصت سياسات التغطية الطبية الخاصة بها عام 2013 على أن دور TMS في علاج الاكتئاب والاضطرابات الأخرى لم يتم تحديده بشكل واضح أو لا يزال قيد البحث وهذه الخطط تشمل شركات: Aetna و Cigna و Regence.

الخدمات الصحية الوطنية في المملكة المتحدة

أصدر المعهد الوطني للصحة وتفوق الرعاية في المملكة المتحدة إرشادات إلى هيئة الصحة الوطنية في إنجلتراوويلز واسكتلندا وأيرلندا الشمالية. لا تتضمن إرشادات المعهد ما إذا كان ينبغي على هيئة الصحة الوطنية تمويل إجراء ما. تقوم الدوائر المحلية للهيئة (الرعاية الأولية والمستشفيات) باتخاذ قرارات بشأن التمويل بعد النظر في الفعالية السريرية للإجراء وما إذا كان الإجراء يمثل قيمة فعلية مقابل النقود بالنسبة إلى لهيئة الصحة الوطنية.
قام المعهد الوطني للصحة وتفوق الرعاية في المملكة المتحدة بتقييم استخدام TMS للاكتئاب الشديد في عام 2007، ثم وُضِع TMS تحت إعادة التقييم في يناير 2011 ولكن لم يتغير تقييمه. وجد المعهد أن TMS آمن، ولكن لا توجد أدلة كافية على فعاليته.
في يناير 2014، سجل المعهد نتائج تقييم TMS لعلاج ومنع الصداع النصفي. وجد المعهد أن استخدام TMS قصير الأجل آمن ولكن لا توجد أدلة كافية لتقييم سلامة استخدامه طويل الأجل والمتكررة. ووجد أن الأدلة على فعالية TMS لعلاج الصداع النصفي محدودة في الكمية، وأن الأدلة للوقاية من الصداع النصفي محدودة في كل من الجودة والكمية.

معلومات تقنية

يستخدم TMS الحث الكهرومغناطيسي لتوليد تيار كهربائي عبر فروة الرأس والجمجمة دون ملامسة جسدية. يتم وضع ملف من السلك المغلف بالبلاستيك بجانب الجمجمة وعند تفعيلها، فإنها تنتج مجال مغناطيسي موجه بشكل متعامد على مستوي الملف. يمر المجال المغناطيسي دون عوائق من خلال الجلد والجمجمة، مما يؤدي إلى تيار معاكس في الدماغ ينشط الخلايا العصبية القريبة بنفس طريقة التنشيط التي تقوم بها التيارات الموجهة مباشرة على السطح القشري للدماغ.
يصعب تحديد مسار هذا التيار لأن الدماغ غير منتظم الشكل ولا تُوصل الكهرباء والمغناطيسية بشكل موحد عبر أنسجته. يكون المجال المغناطيسي بنفس قوة التصوير بالرنين المغناطيسي تقريباً، والإشارة الكهربائية لا تصل أكثر من 5 سنتيمترات في الدماغ إلا في حالة استخدام التحفيز المغناطيسي عبر الجمجمة العميق . يمكن أن يصل عمق TMS إلى 6 سم في الدماغ لتحفيز طبقات أعمق من القشرة الحركية، مثل تلك التي تتحكم في حركة الساق.

تاريخ

قام لويجي جلفاني بأبحاث رائدة حول تأثيرات الكهرباء على الجسم في أواخر القرن الثامن عشر، ووضع الأسس لمجال الفيزيولوجيا الكهربتئية. في القرن التاسع عشر، اكتشف مايكل فاراداي أن التيار الكهربائي له حقل مغناطيسي، وأن تغير أحدهما يؤدي إلى تغير الآخر. بدأ العمل على التحفيز المباشر للدماغ البشري بالكهرباء في أواخر القرن التاسع عشر، وبحلول الثلاثينيات من القرن العشرين، طور الطبيبان الإيطاليان Cerletti و Bini المعالجة بالتخليج الكهربائي.  أصبح العلاج بالتخليج الكهربائي يستخدم على نطاق واسع لعلاج الأمراض النفسية وأصبح هناك افراط في استخدامه حيث أصبح ينظر إليه على أنه "دواء نفسي شامل"، وبدأت ثورة ضده السبعينات. في ذلك الوقت، بدأ أنتوني باركر استكشاف استخدام الحقول المغناطيسية لتغيير الإشارة الكهربائية في الدماغ، وتم تطوير أول أجهزة TMS مستقرة حول عام 1985. كانت في الأصل مخصصة كأجهزة تشخيصية وبحثية، وفي وقت لاحق تم استكشاف الاستخدامات العلاجية. تمت الموافقةالأولى على أجهزة TMS من قبل إدارة الدواء والغذاء الأمريكية في أكتوبر 2008.

دراسة بالتعمية

من الصعب انشاء شكل زائف مقنع من TMS لاختبار تأثير العلاج الوهمي أثناء التجارب المضبوطة في الأفراد الواعين، وذلك بسبب ألم الرقبة، والصداع، والوخز في فروة الرأس أو الوجه العلوي المصاحبة لهذا التدخل العلاجي. يمكن أن يؤثر التلاعب في TMS الزائف على تحلل الجلوكوز الدماغي و الجهد الكهربي الحركي المستثار، مما قد يربك النتائج. تتفاقم هذه المشكلة عند استخدام معايير ذاتية للتطوير. ترتبط الاستجابة لهذا العلاج الوهمي في تجارب rTMS المستخدمة في الاكتئاب الشديد بشكل عكسي مع العلاج، وتختلف هذه العلاقة بين الدراسات ويمكن أن تؤثر على النتائج.
وجدت مراجعة أجريت في عام 2011 أن 13.5٪ فقط من 96 دراسة عشوائية مضبوطة في استخدام rTMS على القشرة أمام الجبهية الظهرانية الوحشية أن هناك نجاح في التجربة العمياء، وأنه في تلك الدراسات، كان الناس في مجموعات rTMS الحقيقية أكثر احتمالا بشكل كبير أن يفكروا في أنهم تلقوا TMS حقيقي، مقارنة مع هؤلاء في مجموعات rTMS الزائف..اعتمادًا على سؤال البحث الذي تم طرحه والتصميم التجريبي، فإن مطابقة الشعور بعدم الارتياح مع rTMS للتمييز بين التأثيرات الحقيقية والعلاج الوهمي يمكن أن يكون مشكلة مهمة وصعبة.