صحة المرأة

التعريف ونطاقه

تختلف المرأة عن الرجل فيما يتعلَّق بالصحة والمرض، وذلك بسبب الظروف البيولوجيّة (الأحيائيّة) والاجتماعيّة والسلوكيّة الفريدة، حيث تتنوَّع الاختلافات البيولوجيّة (الأحيائيّة) بدءاً من النمط الخلويّ وحتى الظاهريّ، ويظهر أن للمرأة احتمال أكبر للإصابة عند الحديث عن بعض الأمراض والاعتلالات الصحيّة. تُعرِّف منظمة الصحة العالميّة الصحة بأنها "حالة من اكتمال السلامة بدنيًا وعقليًا واجتماعيًا، لا مجرد انعدام المرض أو العجز". وتُعتبر صحة المرأة مثالاً عن الصحة العامة، منحيث كونها "صحة مجموعة محددة ومُعرَّفة من السكان".

وُصِفَت صحة المرأة بأنها ك"لحاف (كشكول) مليء بالفجوات". ورغم أن العديد من القضايا المتمحورة حول صحة المرأة ترتبط بالصحة الإنجابيّة بما في ذلك صحة الأم والطفل وصحة الأعضاء التناسليّة وصحة الثدي وصحة الغدد الصم (الهرمونات) بما في ذلك الحيض وتحديد النسل وانقطاع الطمث، فقد تم توسيع مجال صحة المرأة ليشمل جميع جوانب الصحة بالنسبة للمرأة، مما حدا باستبدال مصطلح Women's Health في اللغة الإنجليزيّة بمصطلح The Health of Women. ترى منظمة الصحة العالمية بأن التأكيد غير المبرر على الصحة الإنجابيّة مثَّلَ حاجزاً رئيسياً أمام ضمان حصول جميع النساء على رعاية صحيّة جيدة المستوى. كما أن الحالات التي تؤثر على الرجال والنساء كالأمراض القلبيّة الوعائيّة وهشاشة العظام تظهر بشكل مختلف عند النساء. تتضمن كذلك قضايا صحة المرأة الحالاتِ الطبيّةَ التي تواجه خلالها المرأة مشاكل مرتبطة بشكل غير مباشر ببيولوجيّتها كالتمييز بين الجنسين في الحصول على العلاج والعوامل الاجتماعية الاقتصادية الأخرى. تشكل صحة المرأة مصدر قلق خاص بسبب انتشار التمييز ضد المرأة بشكل واسع في العالم، مما يترك المرأة محرومةً من بعض الحقوق.

يدعم عدد من البحوث الصحيّة والطبيّة كمنظمة Society for Women's Health Research في الولايات المتحدة هذه التعريف الأوسع، بدلاً من الاقتصار على القضايا المتعلقة بالبنية التشريحيّة الأنثويّة البشريّة وذلك بغية شمل المناطق التشريحيّة التي يظهر فيها اختلاف بين الجنسين. تحتاج المرأة كذلك للرعاية الصحيّة وإتاحة الوصول لأنظمة الرعاية الصحيّة بشكل أكبر مما يحتاجه الرجل. فبينما يعود جزء من هذا إلى احتياجاتها الصحيّة الجنسيّة والإنجابيّة، فإن المرأة تُصاب أيضاً بمشكلات صحيّة غير إنجابيّة مزمنة بشكل أكبر كالأمراض القلبيّة الوعائيّة والسرطان والأمراض العقليّة والسكريّ وهشاشة العظام. وثمَّة منظور آخر مهم وهو إدراك أن الأحداث خلال كامل دورة الحياة (أو مسار الحياة) بدءاً من الحياة في الرحم وحتى الشيخوخة تؤثر على النمو والتطور والصحة. ويُعتبر منظور مسار الحياة أحد المفاتيح الإستراتيجيّة لمنظمة الصحة العالمية.

العوامل الثقافية والاجتماعية

يُوضع موضوع صحة المرأة ضمن مجموعة أوسع من المعرفة ذكرتها منظمة الصحة العالميّة، وهي التي تسلط اهتماماً على النوع الاجتماعيّ (الجندر) باعتباره محدِّداً اجتماعيَّاً للصحة. ففي حين تتأثر صحة المرأة ببيولوجيّتها، فإنها تتأثر أيضاً بظروفها الاجتماعيّة كالفقر والعمالة ومسؤوليات العائلة ولا ينبغي طمس هذه الجوانب.
لطالما كانت المرأة محرومةً تقليدياً عند الحديث عن الحالة الاقتصاديّة والاجتماعيّة والسلطة، مما قلل بدوره من حظوظ النساء بالوصول لضروريات الحياة بما في ذلك الرعاية الصحيّة. وعلى الرغم من التحسُّنات التي طرأت على حياة المرأة في البلدان الغربيّة، ما تزال النساء محرومات بالمقارنة مع الرجال. وتصبح الهوة بين الجنسين فيما يتعلَّق بالصحة أكثر اتساعاً في البلدان النامية حيث تكون النساء أكثر حرماناً. وبالإضافة لعدم المساواة بين الجنسين، ترتبط الإصابة بالكثير من الأمراض بالجنس، أي إذا ما كان الشخص ذكراً أو أنثى. يخلق ما سبق تحديات إضافيّة في وجه توفير الرعاية الصحيّة للمرأة..
و حتى بعد النجاح في الحصول على الرعاية الصحيّة، تتعرّض المرأة للتمييز، وهي عملية أطلق عليها إريس يانج "الاستبعاد الداخليّ"، وهو مصطلح يُعاكس مصطلح "الاستبعاد الخارجيّ" الذي يصف العوائق والحواجز التي تمنع من الوصول إلى موارد الرعاية الصحيّة. تبقى هذه القضايا غير ظاهرة، مما يمنع من بروز مظالم المجموعات المحرومة مسبقاً بفعل عدم المساواة في القوّة، مما يزيد من ترسيخ الظلم.
كما تلعب الاختلافات السلوكيّة أيضاً دوراً، حيث تتعرَّض المرأة لمخاطر أقل، بما في ذلك استهلاك كميات أقل من التبغ والكحول والمخدرات، مما يقلل من مخاطر الوفاة بسبب الأمراض المرتبطة بهذه الأنماط السلوكيّة، بما في ذلك سرطان الرئة والسل وتشمع الكبد. كما تتضمن عوامل الخطورة الأخرى (التي تكون أقل لدى المرأة) حوادث المرور. كما تتعرَّض المرأة لإصابات صناعيّة أقل، على الرغم من أن من المرجّح أن يتغير هذا الأمر، كما هو الحال في إصابات أو وفيّات الحروب، وقد ساهمت هذه الإصابات بشكل عام بما يُقارب 3.5% من وفيات النساء بالمقارنة مع 6.2% من وفيات الرجال في الولايات المتحدة عام 2009. بالإضافة إلى ما سبق فإن معدلات الانتحار أقل عند النساء مما هو عليه عند الرجال.
تساعد النظرة الاجتماعيّة لمفهوم الصحة مقترنةً مع معرفة أن الجندر محدد اجتماعيّ للصحة على تقديم خدمات صحيّة أفضل للمرأة حول العالم. فمراكز الخدمات الصحيّة المُوجهة للنساء كمركز صحة مجمتع النساء في ليكهاردت والذي أُسِّس في 1974 وكان أول مركز لصحة النساء يتأسس في أستراليا مثالٌ عن نهج تقديم الخدمات الصحيّة للنساء.
تناول العديد من نشطاء النسويّة قضية صحة المرأة، ولاسيّما عند التركيز على الصحة الإنجابيّة وكانت الحركة النسائيّة الدوليّة مسؤولةً عن الكثير من تبني أجندات تحسين صحة المرأة.

العوامل البيولوجية

تختلف المرأة عن الرجل في تركيب الكروموزومات (الصبغيّات) وفي البروتينات التي تُنتج وفقاً للجينات (المورثات) وبصماتهن الجينيّة والتعبير الجينيّ لديها وسبل التأشير والبيئة الهرمونيّة. تفرض هذه الاختلافات الحذر في استنباط المعلومات التي يتم الحصول عليها من الواسمات (أو الواصمات) الحيويّة من أحد الجنسين بالنسبة للآخر. تكون النساء عادةً ضعيفات في مرحلتي الحياة الأولى والأخيرة. فالمرأة صغيرة السن والمراهقة مُعرَّضةٌ لخطر الإصابة بالأمراض المنقولة جنسيّاً ومُعرَّضة للحمل والإجهاض غير المأمون، بينما لا تمتلك النساء كبيرات السن موارد كثيرة وفي الغالب يتعرَّضن لشكل من أشكال الحرمان بالمقارنة مع الرجال، ومُعرَّضَاتٍ لخطر الخرف وتراجع الصحة بشكل عام.

تشويه الأعضاء التناسلية الأنثوية

تُعرِّف منظمة الصحة العالميّة تشويهَ الأعضاء التناسليّة الأنثويّة (يُشار إليه أيضاً بـالخفض) بأنه "أي عملية تتضمن إزالة جزئية أو كلية للأعضاء التناسلية الأنثوية دون وجود سبب طبي لذلك". قد يُشار في بعض الأحيان لهذه العمليّة بختان الإناث، رغم أن هذا المصطلح مضلل، لأنه يعتبر هذه العملية بأنها مقابل لختان القلفة عند الذكور. وبناءاً على ذلك، اِعتُمد مصطلح 'تشويه' للتأكيد على خطورة الفعل واعتباره انتهاكاً لحقوق الإنسان. لاحقاً شاع مصطلح 'القطع' (الإنجليزيّة: 'cutting') لتجنُّب إثارة الحساسيّات الثقافيّة التي غالباً ما يتبعها إثارة لحوارات للإقناع والتغيير. وبغية شمل جميع وجهات النظر تستخدم بعض الوكالات مصطلح 'تشويه/قطع الأعضاء التناسليّة الأنثويّة'.
تتأثر اليوم حوالي 200 مليون امرأة على قيد الحياة بممارسة الخفض، إذ تتركز هذه الممارسة في حوالي 30 بلداً في أفريقيا والشرق الأوسط وآسيا. يؤثر ختان الإناث بالعديد من المعتقدات الدينيّة والسياسيّة الوطنيّة وتوجُّهات الطبقات الاجتماعيّة الاقتصاديّة، إذ يُعتبر هذا الموضوع مثيراً للجدل بشدة. تتركز حجج مؤيّدي عملية الخفض على النظافة والخصوبة والحفاظ على العفّة واعتباره طقساً هاماً من طقوس العبور بالإضافة إلى زيادة الحظ بالزواج وتعزيز المتعة الجنسيّة لدى الشركاء الذكور. تختلف كمية الأنسجة المُزالة خلال هذا الإجراء بشكل كبير، مما حدا بمنظمة الصحة العالميّة والهيئات الأُخرى إلى تصنيف تشويه الأعضاء التناسليّة الأنثويّة إلى أربعة أنواع. إذ تتراوح الإجراءات المُتّبعة بين الإزالة الجزئية أو الكلية للبظر مع أو بدون قلفة البظر (استئصال البظر) في النمط الأول، إلى إزالة الشفرين الصغيرين مع أو بدون استئصال الشفرين الكبيرين والبظر في النمط الثاني، أو إزالة كل الأعضاء التناسليّة الأنثويّة (غالباً) مع تضييق الفتحة المهبليّة (المَولِج) عبر إنشاء ختم مُغطِّي من خلال تخييط ما تبقى من نسيج الشفرين فوق الإحليل والمولج مع أو بدون إزالة البظر في النمط الثالث، وفي هذا النوع تُترك فتحة صغيرة للسماح للبول ودم الحيض بالمرور. فيما يتضمن النمط الرابع جميع الإجراءات السابقة، وعادةً ما تُجرى بشكل نسبيّ كالثقب.
وبينما تدافع ثقافات هذه البلدان عن العمليّة وتعتبرها تقليداً ينبغي الحفاظ عليه، تُعارض العديد من المنظمات الطبيّة والثقافيّة هذه العمليّة على أساس كونها غير ضروريّة ومؤذية. قد تشتمل الآثار الصحيّة قصيرة المدى النزف والعدوى والإنتان وقد تصل إلى حد الوفاة، بينما تشمل الآثار بعيدة المدى عسر الجماع وعسر الطمث والتهاب المهبل والتهاب المثانة. بالإضافة إلى ذلك تؤدي عملية تشويه الأعضاء التناسليّة الأنثويّة مضاعفات أثناء الحمل والولادة والعمل. وقد يكون مُستطَبَّاً عكس هذا الإجراء من قِبَل عاملين مختصين لإعادة فتح النسيج المندوب. كما وتُعارض هذه الممارسة الكثير من المجموعات الشعبيّة المحليّة والمنظمات الوطنيّة والدوليّة كمنظمة الصحة العالميّة واليونسيف وصندوق الأمم المتحدة للسكان ومنظمة العفو الدوليّة. نادراً ما تكلّلت الجهود المناهضة لعملية تشويه الأعضاء التناسليّة الأنثويّة بالنجاح، واعتُبر التعليم وتمكين المرأة وتوفير المعلومات عن الضرر الصحيّ وجوانب حقوق الإنسان النهج الأكثر تفضيلاً بين مُعارضي هذه الممارسة.
تم إحراز تقدُّم في مكافحة عمليّة التشويه، إلا أنه ورغم هذا التقدُّم تم إجراء العمليّة لحوالي 44 مليون فتاة في سن الرابعة عشر وما دون، وقد بلغت نسبة إجراء هذه العمليّة في بعض المناطق إلى حوالي 50% من جميع الفتيات بسن الحادية عشر وما دون. اِعتُبر إنهاء تشويه الأعضاء التناسليّة الأنثويّة أحد البنود الضروريّة لتحقيق غايات الأهداف الإنمائيّة للألفية، وقد أعلنت الأمم المتحدة إنهاء تشويه الأعضاء التناسليّة كأحد بنود أهداف التنمية المستدامة، وعُرف يوم السادس من فبراير يوماً عالمياً لرفض تشويه الأعضاء التناسليّة الأنثويّة، مع التركيز على 17 بلداً إفريقياً و5 ملايين فتاة بين سني 15 و19 ممن يمكن أن يخضعن لعملية التشويه بحلول عام 2030.

قضايا صحية إنجابيّة وجنسيّة أُخرى

تتضمن القضايا الصحيّة الإنجابيّة والجنسيّة الأُخرى، التربية الجنسيّة والبلوغ والجنسانيّة والوظيفة الجنسيّة. كما تختبر النساء أيضاً عدداً من القضايا المرتبطة صحة الثدي والسبيل التناسليّ، وكلتاهما تنرجان ضمن مجال طب النساء.

الصحة غير الإنجابيّة

تختلف تجربة الرجل والمرأة فيما يتعلَّق بالصحة والمرض، لاسيّما أمراض القلب والأوعية الدمويّة والسرطانات والاكتئاب والخرف، كما أن النساء أكثر عرضةً للإصابة بالتهابات المسالك البوليّة من الرجال.

الأمراض القلبية الوعائية

تُعتبر الأمراض القلبيّة الوعائيّة السبب الرئيسيّ للوفاة بين النساء في الولايات المتحدة (30%)، وأكثر أشكال الأمراض المزمنة شيوعاً بين نساء الولايات المتحدة، إذ تتأثر حوالي 40% من نساء الولايات المتحدة بهذه الأمراض. كما تحدث هذه الأمراض بدايةً في النساء في سنّ أبكر لدى النساء من الرجال. على سبيل المثال، معدّل الإصابة لدى النساء تحت سن الثمانين أقل مما هو لدى الرجال، ولكنها أعلى في النساء اللواتي تجاوزن الثمانين. بشكل عام يفوق خطر الإصابة بالسكتة لدى النساء ذاك الذي لدى الرجال، كما أن خطر الإصابة بمرض قلبيّ وعائيّ لدى من يعانين من داء السكريّ والمدخنات أعلى أيضاً بين النساء مما هو بين الرجال بهذه الشروط. تتنوع جوانب أمراض القلب والأوعية الدمويّة بين الرجال والنساء، بما في ذلك عوامل الخطورة والانتشار والفيزيولوجيّة المرضيّة والأعراض والاستجابة للتدخُّلات والنتائج.

السرطان

يتساوى تقريباً خطر الوفاة بالسرطان لدى الرجال والنساء، إذ تُمثِّلُ وفيات السرطان ما يُقارب % من عموم حالات الوفاة في العالم، كما وتُعتبر وفيات السرطان ثاني أهم الأسباب المؤدية للوفاة. ومع ذلك، تتنوّع معدلات الإصابة بالسرطان بين الرجال والنساء بحسب نوع السرطان، ففي الولايات المتحدة الأمريكيّة كانت أكثر حالات الإصابة بالسرطان شيوعاً بين النساء عام 2012 هي سرطان الرئة والثدي وسرطان القولون والمستقيم. إضافةً إلى أنواع أُخرى مُحتملة أيضاً لدى النساء، وهي وفق الأهميّة، سرطان المبيض وسرطان الرحم (بما في ذلك سرطان بطانة الرحم وسرطان عنق الرحم). تُشابه هذه الأرقام ما تحدَّثت عنه عدّة تقارير في عام 2016 أيضاً. وفي حين ارتفعت معدّلات الإصابة بالسرطان بشكل هائل خلال القرن العشرين، كانت هذه الزيادة أقل وأكثر تأخُّراً لدى النساء ويُعزى هذا إلى اختلاف معدّلات التدخين بين الجنسين. في الآونة الأخيرة، بدأت معدّلات وفيّات السرطان بالانخفاض مع انخفاض استخدام التبغ. كما وقد انخفض معدل الوفاة بين النساء بين عامي 1991 و2012 بحوالي 19% (أقل مما هو عليه بين الرجال). وفي مطلع القرن العشرين كانت الوفاة بسبب سرطانات الرحم (جسم الرحم وعنقه) السبب الرئيسيّ في وفيّات السرطان لدى النساء، جديرٌ بالذكر، أن معدّلات وفيّات حالات السرطان بين النساء أعلى مما هو عليه لدى الرجال. بدءاً من عام 1930 وما تلاه، انخفضت وفيّات سرطان الرحم، وعلى وجه الخصوص سرطان عنق الرحم بسبب توافر اختبار بابانيكولاو لاستقصاء الإصابة بسرطان عنق الرحم. وقد أدَّى هذا إلى انخفاض عام في وفيّات السرطان بين النساء بين أربعينات وسبعينات القرن العشرين، مثلما أدَّى ارتفاع الإصابة بسرطان الرئة إلى ارتفاع عام بالإصابة بأمراض السرطان. وبحلول خمسينات القرن العشرين، جعل انخفاض معدّل الإصابة بسرطان الرحم، جعلَ سرطان الثدي أهم سبب رئيسيّ لوفيّات السرطان إلى أن تجاوز سرطان الرئة هذه المرتبة في الثمانينات. حالياً، انخفضت معدلات وفيّات كل من سرطانات الرئة والثدي والرحم، ولكن تموت نساءٌ أكثر بسبب سرطان الرئة كل عام أكثر من سرطانات الثدي والمبيض والرحم مجتمعةً. عموماً وُجدُ أن ما يُقارب 20% من المصابين بسرطان الرئة لم يدخنوا قطّ، إضافةً إلى أن خطر تطوّر سرطان رئة بين النساء غير المدخنات أكبر بثلاث مرّات من الرجال الذين لم يُدخنوا قط.
إضافةً إلى الوفاة، يُعتبر السرطان سبباً للأمراض بين النساء. إذ سيكون متوسط متوقّع العمر لدى النساء اللواتي شُخِّصنَ بإصابة بالسرطان أقل مما سواهن (38% لدى النساء مُقابل 45% لدى الرجال)، رغم أن من المرجّح تشخيص النساء بالسرطان في سنّ أبكر.

الصحة العقليّة

تُعاني حوالي 25% من النساء من مشكلة عقليّة خلال حياتهن. إذ أن النساء أكثر عُرضَةً من الرجال للقلق والاكتئاب والشكايات النفسيّة الجسميّة. عالمياً، يُعتبر الاكتئاب عبئاً وظرفاً يُؤدّي لعدة أمراض، ففي الولايات المتحدة مثلاً تُعاني النساء من الاكتئاب أكر بمرتين مُقارنةً بالرجال. كما وتُقدّر التكاليف الاقتصاديّة للاكتئاب لدى النساء الأمريكيّات بحوالي 20 مليار دولار كل عام. ترتبط كذلك مخاطر الاكتئاب لدى النساء بالتغيُّرات الهرمونيّة التي تطال البيئة الداخليّة لجسم المرأة خلال البلوغ والحيض والحمل والولادة وانقطاع الطمث. كما تقوم أجسام النساء باستقلاب الأدوية المُتعلِّقَة بالاكتئاب بشكل مختلف عن آلية استقلابها في أجسام الرجال. أما معدّلات الانتحار لدى النساء فهي أقل مما هو عليه لدى الرجال، إذ يُقدَّر معدّل الانتحار لدى النساء بحوالي 1%، مٌقابل 2.4% لدى الرجال، ولكنها رغم انخفاضها تُعتبر محاولات الانتحار سبباً رئيسياً للوفاة النساء دون سن الستين (بالنظر إلى إمكانية فشل الكثير من محاولات الانتحار).

الخرف

يُقدَّر انتشار مرض ألزهايمر في الولايات المتحدة بحوالي 5.1 مليون حالة، ثلثا هذه الحالات نساء. علاوةً على ذلك، تُعتبر المرأة فرد العائلة الأكثر ترجيحاً لتقديم الرعاية الأساسيّة لأفراد العائلة البالغين المُصابين بالاكتئاب، لذا فإنهن يتعرَّضن لمخاطر ويتحمَّلن أعباء الاكتئاب بشكل كبير. كما ويُقدَّر خطر الإصابة بمرض ألزهايمر الذي تتعرّض له النساء بضعفي الخطر لدى الرجال. يمكن إرجاع جزء من هذا الاختلاف إلى متوسط العمر المُتوقَّع، كما أن تغيُّر الحالة الهرمونيّة خلال حياة المرأة قد يلعب دوراً مماثلاً باعتباره يؤدّي لاختلاف التعبير الجينيّ عمَّا هو عليه لدى الرجال. كما تُقدّر وفيات النساء بسبب الخرف بحوالي 4.5% من حالات الخرف مُقارنةً بحوالي 2% في حالات الخرف لدى الرجال.

صحة العظام

يحتلُّ مرض هشاشة العظام المرتبة السادسة بين الأمراض المزمنة لدى النساء في الولايات المتحدة الأمريكيّة، بمعدَّلِ انتشار قدرُهُ 18%، بمعدّل إصابة لعظام الفخذ والعنق والقسم القطنيّ من العمود الفقريّ بعد سن الخمسين لدى النساء 16%، وهو مُعدَّل أعلى من إصابة هذه العظام لدى الرجال في العمر ذاته (4%). كما ويُعتبر مرض هشاشة العظام عامل خطورةٍ لحدوث الكسور، يُذكر أن حوالي 20% من كبار السن الذين يُعانون من كسور في عظم الورك يموتون خلال عام واحد من الإصابة.  يُعزى الفارق بين الجنسين في معدّل الإصابة بهشاشة العظام، إلى تراجع مستويات الإستروجين لدى النساء بعد انقطاع الطمث في سن اليأس. وقد تبيَّن أن المعالجة باستخدام الهرمونات البديلة قد أدَّت إلى تقليل هذه الخطورة بحوالي 25 إلى 30%، وهذا الأمر أدَّى لشيوع استخدام هذه الطريقة في ثمانينات وتسعينات القرن العشرين. إلا أن دراسات أجرتها مبادرة صحة المرأة (الإنجليزيّة :Women's Health Initiative) أظهرت أن لهذا النمط من المعالجة مضار تفوق الفوائد مما حدا بالأوساط الطبيّة إلى تقليل اللجوء إلى هذا النهج العلاجيّ.

فقر الدم

يُعتبر فقر الدم مشكلةً صحيّة عالميّة رئيسيّة بالنسبة للنساء، إذ تتأثر النساء أكثر من الرجال بفقر الدم، حيث تُعاني حوالي 30% من النساء وحوالي 42% من النساء الحوامل من فقر الدم. يعقب الإصابة بفقر الدم عدد من المشكلات الصحيّة كفقر محصول الحمل (في حالات الحمل) وضعف الوظيفة المعرفيّة (نقص التركيز والانتباه). يُعتبر نقص الحديد السببَ الرئيسيّ لفقر الدم، ففي الولايات المتحدة يُؤثّر فقر الدم بعوز الحديد على 37% من النساء الحوامل. يبدأ فقر الدمّ بعوز الحديد لدى النساء في سن المراهقة مع بدء الدورة الطمثيّة وفقدان كميّة كبيرة خلالها، إضافةً إلى زيادة الطلب على الحديد أثناء النمو، يفاقمها انخفاض المدخل الغذائيّ من الحديد. وفي النساء البالغات، يؤدي الحمل إلى المزيد من استنزاف الحمل.

المرأة في الأبحاث الصحيّة

قادت التغيرات التي طرأت على تصوُّرات أخلاقيات البحث العلميّ عقب محاكمات نورمبرج عام 1946، إلى شيوع مناخ من الرغبة بحماية المجموعات الضعيفة (أو التي تُعتبر ضعيفةً)، عبر تنظيم إجراء الأبحاث وتشريعها. أدَّى هذا إلى تناقص نسبيّ في تمثيل النساء في التجارب السريريّة. ازداد هذا التشدُّد فيما يتعلّق بوضع النساء في الأبحاث عام 1977، عندما حظرت إدارة الغذاء والدواء في الولايات المتحدة مشاركة النساء في سن الحمل في المراحل الأولى للتجارب السريريّة بعد مآسي أدوية الثاليدوميد وثنائي إيثيل ستيلبوستيرول. أما من الناحية العمليّة، فقد اِستُبعِدَت جميع النساء في التجارب السريريّة تطبيقاً لهذا الحظر. إذ اعتُبرت النساء، على الأقل من هنّ في سن الإنجاب، غير ملائمات للمواضيع البحثيّة بسبب تذبذب مستويات الهرمونات في أجسادهنّ خلال الدورة الشهريّة. على أي حال، أظهرت الأبحاث اختلافات بيولوجيّة كبيرة بين الجنسين في معدّلات الحساسيّة والتعرُّض والأعراض والاستجابة للعلاج في عدة حالات صحيّة، بما في ذلك أمراض القلب وبعض السرطانات. تُمثِّلُ هذه الاستثناءات للنساء من الأبحاث الصحيّة والتجارب السريريّة تهديداً لتطبيق الطب المُسند بالدليل على النساء وتُضعف الرعاية الصحيّة المُقدمة للنساء والرجال.
لفت التركيز المتزايد على حقوق المرأة في الولايات المتحدة الأمريكيّة خلال ثمانينات القرن العشرين، لفت الانتباه إلى أن العديد من الأدوية التي تُوصف عادةً للنساء لم تُختبر أو تُجرب على نساء قادرات على الإنجاب وأن هناك نُدرة نسبيّة فيما يتعلّق بالأبحاث الأساسيّة بصحة المرأة. استجابةً لهذا أطلق المعهد الوطني للصحة (الإنجليزيّة: National Institutes of Health، اختصاراً NIH) في الولايات المتحدة مكتباً لأبحاث صحة المرأة (الإنجليزيّة: the Office of Research on Women's Health، اختصاراً ORWH) عام 1990 لمعالجة هذه المظالم. عام 1993 أُقرّ قانون إعادة إحياء المعاهد الوطنيّة للصحة، مع اشتراط شمول النساء في المرحلة الثالثة من التجارب السريريّة التي تموِّلُها المعاهد الوطنيّة للصحة. وقد نتج عن هذا زيادة في توظيف النساء في الدراسات البحثيّة. وقد تلا هذا مرحلة تحديد تمويل الدراسات الوبائيّة واسعة النطاق والتجارب السريريّة اللتان تركِّزان على صحة المرأة كمبادرة صحة المرأة (الإنجليزيّة: Women's Health Initiative) (عام 1991) التي اعتُبرت أكبر دراسة وقائيّة من أمراض أُجريت في الولايات المتحدة، إذ خُصِّصَت هذه المبادرة لدراسة الأسباب الرئيسيّة للوفاة والعجز والضعف لدى النساء المُسنّات. ورغم تحقيق تقدُّم ملحوظ فيما يتعلّق بالنساء في الدراسات البحثيّة الصحيّة، لا تزال المرأة غير مُمثَّلة، إذ نُشرت دراسة عام 2006 تحدَّثت عن أن النساء شكَّلت أقل من 25% من التجارب السريريّة المنشورة عام 2004.، كما وجدت دراسة لاحقة قام بها ذات الباحثين بعد خمس سنوات أدلةً قليلة على تحسُّن تمثيل المرأة. وجدت دراسة أُخرى أن حوالي 10 إلى 47 بالمئة من التجارب السريريّة المتعلِّقة بأمراض القلب قد أُجريت على نساء، مع الإشارة إلى الانتشار الواضح لأمراض القلب في أوساط النساء. كذلك الحال بالنسبة لسرطان الرئة، السبب الرئيسيّ الأول لوفيّات السرطان من النساء، ورغم تزايد أعداد النساء المُسجَّلات في دراسات سرطان الرئة، إلى أنهن ما يزلن أقل تمثيلاً في الدراسات المتعلِّقة بسرطان الرئة من الرجال، إضافة إلى انخفاض احتمال اشتراكهن في هكذا دراسات. أحد العوائق البارزة في تقييم التقدُّم المُحقَّق في هذا المجال هو عدد الدراسات السريريّة التي إما أنها لا تكشف عن النوع الاجتماعيّ (الجندر) للحالات موضوع البحث أو أنها تفتقد للقوّة الإحصائيّة لتحديد الفروق بين الجنسين. استمرت هذه القضايا حتى 2014، وما زاد تعقيدها حقيقة أن معظم دراسات الحيوانات تستبعد أيضاً الإناث أو تفشل في احتساب الفوارق في الجنس والجندر (النوع الاجتماعيّ). على سبيل المثال، رغم ارتفاع حالات الاكتئاب بين النساء فإن أقل من نصف دراسات الحيوانات تستخدم إناث حيوانات في هذه الدراسات. وبالتالي، تطلب بعض وكالات تمويل الأبحاث الصحيّة والمجلات العلميّة من الباحثين أن يتناولوا قضيتيّ الجنس والجندر بشكل صريح في أبحاثهم.
هناك قضية أُخرى ذات صلة وهي تضمين النساء الحوامل في الدراسات السريريّة. بما أن العديد من الأمراض قد ترافق الحمل، هناك حاجةٌ للحصول على معلومات عن استجابة جسم الحامل وفعاليّة التدخُّلات الطبيّة أثناء الحمل، ولكن وجود العديد من التفاصيل الأخلاقيّة (المرتبطة بأخلاقيّات الطب) المُتعلِّقَة بالجنين تُعقِّدُ الموضوع. قُوبل جزئيّاً هذا التحيُّز القائم على الجنس بإطلاق العديد من الدراسات الوبائيّة واسعة النطاق على النساء كدراسة صحة الممرضات (الإنجليزيّة: Nurses' Health Study) عام 1976 ومبادرة صحة المرأة (الإنجليزيّة: Women's Health Initiative)  ودراسة صحة المرأة السوداء (الإنجليزيّة:Black Women's Health Study).
تعرَّضت النساء للإساءة في عدَّة أبحاث تتعلَّق بالرعاية الصحيّة، كما هو الحال فيما كشف عنه تحقيق كارترايت (الإنجليزيّة: Cartwright Inquiry) في نيوزيلندا عام 1988، كان موضوع التحقيق أحد الأبحاث الصحيّة بعد كشف صحفيّان نسويّان بارزان عن أن بعض النساء اللواتي كنَّ يعانين من تشوُّهات عنق الرحم لم يتلقين العلاج في سياق هذه التجربة التي أُجري في نيوزيلندا، كما لم يتم إخبار هؤلاء النساء بالتشوّهات، كما توفيت عدّة نساء في وقت لاحق.

المبادرات الوطنيّة والدوليّة

قامت عدّة دول بإقامة مبادرات وطنيّة تتعلّق بصحة المرأة، على سبيل المثال ففي عام 1991 في الولايات المتحدة أقامت وزارة الصحة والخدمات البشريّة مكتباً لصحة المرأة بهدف تحسين صحة المرأة في الولايات المتحدة، من خلال تنسيق أجندة صحة المرأة في الوزارة والوكالات الأُخرى. وفي القرن الحادي والعشرين، ركّز المكتب على النساء اللواتي لا يحصلن خدمات كافية. أيضاً، في عام 1994 أسَّست مراكز السيطرة على الأمراض والوقاية (الإنجليزيّة: Centers for Disease Control and Prevention) مكتبه الخاص لصحة المرأة، والذي أذن له قانون الرعاية الصحيّة المُيسّرة بحلول عام 2010.

عالمياً، أقامت العديد من وكالات الأمم المتحدة كمنظمة الصحة العالميّة وصندوق الأمم المتحدة للسكان واليونيسيف برامج نوعيّة فيما يتعلّق بصحة المرأة عموماً أو صحة الأمهات والصحة الإنجابيّة والصحة الجنسيّة. بالإضافة إلى ذلك ترتكز الكثير من أهداف الأمم المتحدة العالميّة على قضايا تتعلّق بصحة المرأة، بشكل مباشر أو غير مباشر، ومن الأمثلة على هذا الأهداف الإنمائيّة للألفيّة 2000 وتبعها أهداف التنمية المستدامة، والتي تم تبنيها في سبتمبر 2015، وذلك بعد تقرير صدر آنذاك يتحدَّث عن مقدار التقدُّم المُحرز في الأهداف الإنمائيّة للألفية (تقرير 2015 لأهداف الإنمائيّة للألفيّة)، على سبيل المثال، اشتملت الأهداف الإنمائيّة للألفيّة على القضاء على الفقر المدقع والجوع وتحقيق تعميم التعليم الابتدائي وتعزيز المساواة بين الجنسين وتمكين المرأة وتخفيض معدل وفيات الطفل وتحسين الصحة النِفَاسِيّة ومكافحة فيروس المناعة البشرية والملاريا وأمراض أُخرى وكفالة الاستدامة البيئية وإقامة شراكة عالمية للتنمية، وجميع هذه الأهداف تتعلَّق بصحة المرأة، كما هو الحال في أهداف التنمية المستدامة، بالإضافة إلى تخصيص هدف من أهداف التنمية المستدامة وهو الهدف الخامس، إذ أنه خُصِّص لتحقيق المساواة بين الجنسين وتمكين جميع النساء والفتيات.

الأهداف والتحدّيات

تُعتبر الأبحاث العلميّة إحدى الوسائل الأكثر أهميّة في تحسين صحة المرأة عالمياً. يتطلَّب إجراء مثل هذه الأبحاث توفُّر الحالات المرضيّة النادرة والحالات الخطرة عند المرأة، بالإضافة إلى الحالات التي تكشف عن اختلافات عوامل الخطورة بين الرجال والنساء. كما ينبغي الموازنة بين الجنسين في هذه الأبحاث بشكل يسمح بتحليل البيانات بما يكشف عن التداخلات بين النوع الاجتماعيّ والعوامل الأُخرى. يقترح جرونسكي وشندلر أن المجلات العلميّة وثَّقت النوع الاجتماعيّ كشرط عند التبليغ عن نتائج دراسات الحيوانات، وأن تطلب الوكالات المُموِّلة تبريراً من الباحثين عند وجود عدم مساواة أو تمييز في الجندر في مقترحات المنح، وأن تقوم هذه الوكالات الأفضليّة للأبحاث الشاملة. كما يقترح الباحثان جرونسكي وشندلر بأن يكون دور المنظمات الصحيّة تشجيع النساء على الالتحاق بالأبحاث السريريّة. على أي حال، فقد أُحرز تقدُّم في الدراسات واسعة النطاق كتلك التي تقوم بها منظمة الصحة العالميّة، وفي عام 2006 قامت جمعيّة أبحاث صحة النساء (الإنجليزيّة: Society for Women's Health Research) بتمويل منظمة دراسات اختلافات الجنس (الإنجليزيّة: Organization for the Study of Sex Differences) ومجلة بيولوجيا الاختلافات الجنسيّة (الإنجليزيّة:  Biology of Sex Differences) لتقوم بالمزيد من الدراسات للاختلافات بين الجنسين.

قد تستغرق نتائج الأبحاث بعضَ الوقت حتَّى تُطبَّق بشكل روتينيّ في الممارسات السريريّة. يحتاج الطب السريريّ لدمج المعلومات المتوفّرة من الدراسات البحثيّة فيما يتعلَّق بكيفيّة تأثير الأمراض على النساء والرجال بشكل مختلف. بالإضافة إلى ما سبق، لم يتم تحديد العديد من القيم المخبريّة "الطبيعيّة" بشكل صحيح بالنسبة للإناث بشكل منفصل عن الرجال، كما هو الحال في المعايير "الطبيعيّة" للنمو والتطوّر. كما تحتاج الجرعات الدوائيّة والاستقلاب الدوائيّ بالحسبان.
على الصعيد العالميّ، ما يزال وصول النساء إلى الرعاية الصحيّة تحدياً في كلٍّ من البلدان النامية والمُتقدّمة، ففي الولايات المتحدة، وقبل بدء سريان قانون الرعاية الصحية الميسرة، كان 25% من النساء في سن الإنجاب يفتقرن للتأمين الصحيّ. وفي ظل غياب التأمين الكافي، لا تقوم النساء على الأرجح بالخطوات الهامة للرعاية الذاتيّة كالفحص البدنيّ الروتينيّ والتقصيّ والاختبارات الوقائيّة والرعاية الصحيّة قبل الولادة. كما يتفاقم الوضع بإدراك حقيقة أن النساء اللواتي يعشن تحت خط الفقر أكثر عُرضةً للحمل غير المخطط له وبالتالي الولادة والإجهاض الاختياريّ. إضافةً إلى العبء الماليّ ونقص التعليم وضعف القدرة على الانتقال إلى أماكن أُخرى قد تحظى فيها المرأة برعاية صحيّة أفضل أو أقل كلفةً أو... وأوقات العمل غير المرنة وصعوبات الحصول على رعاية خارجيّة للأطفال. إذ تخلق هذه العوامل حواجزاً أمام المرأة تمنعها من الوصول للرعاية الصحيّة الملائمة. وتكون هذه المشكلات في البلدان النامية بشكل أسوء مما هي عليه في البلدان المُتقدّمة. حيث أن أقل من 50% من حالات الولادة في الدول النامية يقوم عليها مُقدّمو رعاية صحيّة (كالأطباء والممرضات والقابلات) مما يرفع نسب الوفيات الولاديّة بين الأمهات حتى نسبة حالة وفاة واحدة مُقابل ألف حالة ولادة. يحدث هذا رغم وضع منظمة الصحة العالميّة لمعايير صحيّة تتعلق بالأمر كإجراء أربع زيارات لمُقدّم الرعاية الصحيّة قبل الولاديّة. كما تساهم عوامل نقص عدد مُقدِّمي الرعاية الصحيّة والتسهيلات اللوجستيّة والإجرائيّة والموارد (حتى فيما يتعلّق بالمعلومات ككتيبات الوصفات الدوائيّة)، جميعها في رفع معدلات المرض بين النساء في حالات مرضيّة يمكن تجنُّبها والوقاية منها كالنواسير الولاديّة والأمراض المنقولة جنسياً وسرطان عنق الرحم.
ضُمِّنَت هذه التحديات في أهداف مكتب أبحاث صحة النساء (الإنجليزيّة: Office of Research on Women's Health) في الولايات المتحدة تحت بند نسهيل وصول النساء إلى وظائفَ في الطب الحيويّ. إذ يعتقد المكتب أن إحدى أفضل الطرق لتعزيز الأبحاث المُعتلّقة بصحة المرأة هو زيادة نسبة النساء المُشاركات في الرعاية الصحيّة والأبحاث الصحيّة، بالإضافة إلى وصول النساء إلى مراتب قياديّة في الحكومة ومراكز التعليم العالي وفي القطاع الخاص. إلا أن المكتب يُقرّ بالسقف الخفيّ الذي يحدّ من وصول النساء في المهن والمجالات العلميّة والحصول على موارد (بكافة أشكالها) عبر تمويلات المنح ولاسيّما في الأجور ومجال المختبرات. تقول مؤسسة العلوم الوطنيّة في الولايات المتحدة أن النساء يحصلن على نصف شهادات الدكتوراة فقط في مجالات العلوم والهندسة، ولا يشغلن سوى 21% من مناصب الأساتذة المُتفرّغين في العلوم وقُرابة 5% فقط في الهندسة، بينما تحصلن على 82% فقط من أجوز زملائهن الذكور. جديرٌ بالذكر انخفاض الأرقام السابقة في أوروبا.

ملاحظات

1: أُعلن هذا اليوم في عام 2011 ويُحتفل فيه سنوياً في 11 أكتوبر