تمزق رئوي

الأسباب

عادةً ما يحدث التمزّق الرئوي بسبب جرح نافذٍ، إلاّ أنه قد ينتجُ كذلك أيضًا بسبب إصابة حادة، أو ضلعٍ مكسور قد اخترق الرئة، أو بسبب قوى قاطعة[ ناتجة عن معدلات مختلفة  لتسارع وتباطئ الأنسجة المختلفة للرئة. يمكن أن يسبب الضغط العنيف للصدر تهتُكًا عبرَ تمزّقِ أو قطعِ أنسجة الرئة. قد يحدث التمزّق الرئوي نتيجةَ قوى حادةٍ ومخترقةٍ وغالبًا ما يُرافق الكدمة الرئوية.
] كما يمكن أن يحدث أيضًا في أنسجة الرئة جرّاء ضغط الحويصلات الهوائية على أضلُع القفص الصدري أو العمود الفقري. كما هو الحال مع الكدمات ، عادة ما يحدث التمزّق الرئوي بالقرب من الهياكل الصلبة في الصدر مثل الأضلاع. يُشتبه بوجود التمزّق الرئوي عند وقوع كسر في الأضلاع.

التصنيف

في عام 1988، قَسّمت مجموعةٌ بقيادة ر.ب.فاغنر تمزّقات الرئة إلى أربعةِ أنواعٍ بناءً على الكيفيّة التي أُصيب بها المريض والمؤشرات المعثور عليها في الأشعة المقطعيّة. في النوع الأول، والذي يحدث في منتصف منطقة الرئة، تحدث انفجاراتٌ مليئة بالهواء في الرئة نتيجة الضغط المفاجئ للصدر. ويُسمّى تمزّق فتق الضغط، وهو الأكثر شيوعًا وعادةً ما يحدث في موقعٍ مركزيٍّ بالرئة. تميل التمزّقاتُ إلى أن تكون كبيرةً، وتتراوح في حجمها 2-8 سم. ضغطُ القطعِ في النوع الثاني ناتج عن الضغط المُفاجئ لأسفل الرئة وتحريكه المفاجئ باتجاه الأجسام الفقارية.]كما يُسمّى ضغط القطع، يميل إلى أن يحدث بالقرب من العمود الفقري، وله شكل طولي. يحدث النوع الثاني عادةً مع الأشخاص الأصغر سنًا نظرًا لصدورهم المرنة. تُحدِث الأضلاع المكسورة ثقوبًا مسببةّ النوع الثالث من التمزّق الرئوي، ويحدث في المنطقة القريبة لجدار الصدر والكامنة أسفل الضلع المكسور. يُطلق عليه أيضًا تمزّقات اختراق الضلع، وتميلُ تمزّقات النوع الثالث إلى أن تكون صغيرة الحجم  ويُرافقها استِرْواحُ الصدر. عادةً ما يحدث عدة تمزّقات من النوع الثالث   أمّا النوع الرابع، ويُسمّى كذلك تمزّق الالتصاق، يحدث في الحالات التي يكونُ فيها التصاق جنبِيّ قد حدث قبل تشكّل الإصابة، حيث يُكسر جدار الصدر أو يُدفع إلى الداخل فجأة. ويقع في منطقة تحت الجَنْبَة ناتجًا عن تمزق في مواقع الالتصاق بطريق الجنبة.

الفيزيولوجيا المرَضيّة

يُمكن أن يتسبب التمزّق الرئوي بتسرّب الهواء من الرئة الممزقة وإلى الفراغ الجَنْبي، إذا ما مرّ التمزّق منه. دائمًا ما يؤدي التمزّق الرئوي إلى استرواح الصدر ( نظرًا لتمزّق الشُعَبِ الهوائية )، تدمّي الجَنْبَة ( الناتج عن تمزّق الأوعية الدموية )، أو استرواح الصدر المُدمّى ( تواجد الدم والهواء في تجويف الصدر ). خلافَ تدمّي الجنبة الذي يحدث بسبب الكدمة الرئوية، قد تكون الإصابة الناجمة عن التمزّق الرئوي كبيرةً وطويلة الأمد. وبالرغم من ذلك، فإن الرئتين عادة لا تنزفان كثيرًا؛ لأن الأوعية الدموية المعنية صغيرةٌ و الضغط داخلها منخفضٌ. ولذلك، عادة ما يكون استرواح الصدر أشد خطورة من تدمّي الجنبة قد يتشكّل أو يتحوّل استرواح الصدر إلى استرواح الصدر الضاغط  من خلال التهوية الميكانيكية، ممّا يُجبر الهواء على الخروج من الرئة المثقوبة. قد يشفى التمزق ظاهرياً فقط ، الذي وذلك قد يؤدي إلى اعتراض الدم واحتمال تشكّل كيسٍ أو ورمٍ دمويٍّ. لأن الرئة مرنة، قد يُشكّل التمزّق ورمًا مُستديرًا يُدعى كيس الهواء الجُرحيّ الذي من الممكن أن يكون مملوءًا بالهواء، أو الدم، أو كليهما، وعادةً ما ينكمش في فترة تمتد من أسابيع إلى أشهر.  وتُسمّى التمزقات التي تمتلئ بالهواء بالفتق الرئوي (قيلة هوائية) ، أما التي تملتئ بالدم فتُسمّى الورم الدموي الرئوي. في بعض الحالات قد تجتمع القيلة الهوائية و الورم الدموي الرئوي معًا في نفس الرئة المصابة. من الممكن أن تصبح القيلة الهوائية متسعةً ؛ فعلى سبيل المثال ، عندما يكون المريض مُهوى بشكلٍ ميكانيكيٍّ أو لديه متلازمة الضائقة التنفسية الحادة، في هذه الحالة قد يعيش المريض لأشهر فقط. يستغرق الورم الدموي الرئوي  وقتًا أطول للشفاء من القيلة الهوائية البسيطة وقد تترك ندوبًا في الرئتيْن.
مع مرور الوقت، تميل جدران التمزقات إلى زيادة سُمكها بسبب الوذمة والنزيف في الحواف.

التشخيص

قد لا يكون التمزّق الرئوي مرئيٍّا بالأشعة السينية؛ لأن الكدمة الرئوية أو النزيف المرافقين له قد يُخفيانه.]عندما تزول كدمة الرئة (عادة في غضون 2-4 أيام )، تصبح التمزقات مرئية على الصدر بالأشعة السينية. ماسح الأشعة المقطعية أكثر حساسية و أكثر قدرة على الكشف عن التمزق الرئوي من الأشعة السينية.
.] و غالبا ما يكشف عن جروح متعددة في الحالات التي لم تُظهر الأشعة السينية غيرَ الكدمة. قبل أن يُصبح ماسح الأشعة المقطعية متوافرًا على نطاق واسعٍ، لم يكن تمزق الرئة مألوفًا من قبل لأن الأشعة السينية لم تكشف عنه قبلاً.[14]  في الأشعة المقطعية، تظهر تمزقاتٌ رئويةٌ تصل في منطقة الكدمة بالرئة، وتظهر عادةً كتجاويف مملوءة بالسوائل أو الهواء. عادة ما تكون مستديرة أو بيضاوية الشكل نظرًا لمرونة الرئة. تظهر الأورام الدموية الرئوية في الصور الإشعاعية للصدر على نحوٍ سلسٍ مستديرة أو بيضاوية الشكل. كمثل التمزقات، قد تخفى الأورام الدموية الرئوية على الأشعة السينية خلف الكدمة الرئوية، إلاّ أنها ما تلبث أن تظهر حالما تتماثل الكدمة للشفاء. للقيلة الهوائية شكل مشابه للورم الدموي الرئوي ولكن جدرانها رقيقةٌ وملساءٌ. قد تمتلئ التمزّقات بالدم بشكلٍ كاملٍ، أو تمامًا بالهواء، أو بالإثنين معًا. التمزقات المملوءة بالدم والهواء تظهر بمستوى سائل هوائي مميز. قد يحدث تمزّق واحد من تلقاء نفسه، أو قد تتواجد العديد من التمزقات، ممّا يخلق شكلاً يُشبه الجبن السويسري في الأشعة المقطعية للرئة.
وعادة ما يصاحب التمزق الرئوي نفث الدم(السعال الدموي أو البلغم الملطخ بالدماء). تنظيرالصدر يمكن أن يُستخدم في تشخيص وعلاج التمزّق الرئوي. قد يشبه التمزق الرئوي العقيدات الرئوية في الصورالإشعاعية، ولكن خلافا للعقيدات الرئوية، تتناقص التمزقات الرئوية في حجمها مع مرور الوقت في الصور الإشعاعية.

العلاج

كما هو الحال مع إصابات الصدر الأخرى كالكدمة الرئوية، تدمّي الجَنْبَة ،واسترواح الصدر، يمكن في كثير من الأحيان أن يعالج التمزق الرئوي باستخدام الأكسجين التكميلي ، والتهوية ، وتصريف السوائل من تجويف الصدر. يُمكن استخدام أنبوب فغر الصدر لإزالة الدم و الهواء من تجويف الصدر. 5٪ من الحالات تتطلب عملية جراحية، وتُدعى شقّ الصدر. ومن المرجح أن تكون هناك حاجة خاصة لشق الصدر في حالة فشل الرئة، وإذا ما كان استرواح الصدر، والنزيف، أو سعال الدم متواجدين. أو من أجل إزالة الدم المتخثر من تدمي الجنبة. ويشمل العلاج الجراحي: الخياطة، التدبيس، و التوتيد من التمزق. في بعض الأحيان، يجب على الجراحين إجراء استئصال لفص رئوي، حيث يتم إزالة فص الرئة،أو استئصال رئوي،حيث يتم إزالة الرئة بالكامل.

التحذير

إن الشفاءَ الكامل مرتبطٌ بالعلاج المناسب. عادةً ما يُشفى التمزّق الرئوي بسرعة بعد إدخال أنبوب في الصدر ولا يرتبط بمشاكل أخرى على المدى البعيد.[8]تُشفى التمزقات عادةً خلال 3-5 أسابيع، أمّا التمزقات المملوءة بالهواء فتلتئم في غضون 1-3 أسابيع إلاّ أنها في بعض الأحيان تستغرق وقتاً أطول. ومع ذلك، فإن الإصابة عادة ما تستغرق أشهرًا للشفاء، وقد تُسبب ندوبًا في الرئة.
تُشفى الجروح الرئوية الصغيرة في كثير من الأحيان من تلقاء نفسها إذا ما تمت إزالة المواد من الفراغ الجنبي، ولكن قد تكون هناك حاجة لعملية جراحية للتمزقات الكبيرة التي لا تلتئم بشكل صحيح أو التي تنزف.

المضاعفات

ليست المضاعفات شائعة إلاّ أنها تشمل العدوى، الخراج الرئوي، والناسور القصبي الجنبي (ناسور بين الفضاء الجنبي والقصبات الهوائية). عندما يكون هنالك اتصال بين التمزق، وقصيبة، وغشاءالجنب فإنّ الناسور القصبي قد يُسبب تسرّبًا للهواء في الفضاء الجنبي بالرغم من وضع أنبوب في الصدر. يُمكن أن يزداد حجم التمزّق، كمثل أن يحدث اختراقٌ للصمام سامحًا للهواء بالمرور إلى التمزّق و توسيعه تدريجيًا. من المضاعفات أيضًا: إنسداد الهواء، حيث يدخل الهواء مجرى الدم، ومن الممكن أن يكون قاتلاً، خاصةً إذا ما حدث في الجانب الأيسر من القلب. يمكن للهواء أن يدخل الدورة الدموية عن طريق الوريد المتضرر في الصدر المصاب والوصول إلى الأعضاء الأخرى، خاصةً المميتة منها كالقلب أوالدماغ. قد يُسبب ضغط التهوية الإيجابي انسدادا رئويًا عن طريق إخراج الهواء من الرئتين  المصابتين في الأوعية الدموية.