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Jeune homme de 20 ans, a consulté pour douleurs hypogastriques évoluant depuis une année associées à une pollakiurie nocturne et diurne et une impériosité mictionnelle.L’examen clinique ne trouvait pas de masse hypogastrique et l ’examen cytobactériol ogique des urines était négatif. L’échographie et la tomodensitométrie (Figures 1 et 2) montraient la présence d'une formation liquidienne sus-vésicale bien limitée de 2 cm de diamètre ne se rehaussant pas après injection de PDC.Le diagnostic de kyste de l’ouraque a été évoqué et le patient a été opéré : découverte d’un kyste de l’ouraque de 2 cm de diamètre. Une excision totale de l’ouraque, du péritoine en regard, et l’ablation d’une collerette du dôme vésical ont été réalisées. Les suites opératoires étaient simples. L’histologie a confirmé le diagnostic sans mettre en évidence de signe de malignité. |
Une femme de 57 ans a consulté pour des douleurs inter-scapulaires et basi-thoraciques isolées d’apparition récente. Son principal antécédent était une thyroïdectomie totale avec résection de la veine jugulaire interne droite 10 ans plus tôt pour un carcinome vésiculaire de la thyroïde avec thrombus jugulaire néoplasique. Elle avait bénéficié d’une irradiation adjuvante à l’iode radioactif. La patiente a été surveillée pendant 5 ans et la thyroglobuline était indosable. L’échographie actuelle montrait une volumineuse tumeur intéressant la région rétropéritonéale droite associée à un thrombus cave ; la tomodensitométrie évoquait le diagnostic de cancer du rein. L’Imagerie par Résonance Magnétique nucléaire (IRM) permettait de confirmer par contre une masse surrénalienne de 16 x 9 x 6 cm refoulant le rein vers le bas avec un thrombus cave remontant jusque dans l’oreillette droite (Figures 1 et 2). Le bilan d’extension était négatif et le dosage des hormones surrénaliennes normal. La thyroglobuline sérique était à 5335 ng/ml (N < 50). Une artériographie avec embolisation de 4 pédicules afférents issus de l’artère surrénalienne droite vascularisant la tumeur, a été réalisée la veille de l’intervention en préservant l’artère rénale. L’atriotomie droite a permis de retirer le thrombus cave sous circulation extracorporelle ; le contrôle au doigt vérifiait la vacuité complète de la veine cave inférieure. La surrénalectomie a été ensuite réalisée en conservant le rein droit. Les suites post-opératoires ont été simples. L’anatomopathologie a confirmé qu’il s’agissait bien d’une métastase surrénalienne du carcinome vésiculaire thyroïdien connu avec thrombus cave néoplasique qui s’était étendu par l’intermédiaire des veines surrénaliennes. La patiente a été revue un mois après l’intervention en parfait état général, cependant la thyroglobuline était à 64,4 ng/ml. L’irradiation adjuvante par iode radioactif n’a pas pu être réalisée car la patiente avait reçu de l’amiodarone après l’intervention pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire. La patiente décédera 9 mois plus tard d’une maladie métastatique diffuse (poumons, os, cerveau, peau) chimiorésistante (Adramycine, Cis-platyl, Gemzar et 5-Fluorouracile). |
Mme B. 56 ans ayant consulté pour une lombalgie gauche à type de coliques néphrétiques. A l’examen clinique il existait une masse lombaire gauche volumineuse avec une hématurie microscopique à la bandelette urinaire et un examen cytobactériologique des urines stérile. L’abdomen sans préparation n’objectivait ni calcification, ni anomalie de l’aire rénale ou des voies urinaires alors qu’à l’échographie rénale était mis en évidence une volumineuse masse kystique rénale de 11,5 cm de plus grand axe, au dépend du pôle supérieur du rein gauche, anéchogène, avec de nombreuses cloisons non hypervascularisées au doppler (Figure 1).Devant le caractère atypique de cette lésion kystique rénale, la réalisation d’un uro-scanner confirmait l’existence d’une masse de 11,5 x 8,5cm polaire supérieure du rein gauche, à paroi calcifiée, de densité liquidienne, avec de nombreuses cloisons, sans rehaussement à l’injection, correspondant au stade III de la classification de Bosniak. Il n’existait pas de dilatation des cavités pyélocalicielles mais un bourgeon de 3cm de diamètre au niveau du bassinet, sans signes d’extension maligne exo-rénale (Figure 2). Enfin les cytologies urinaires étaient normales.La patiente a été opérée par voie sous-costale et les suites de la néphrectomie élargie ont été simples avec un an de recul clinique. |
Monsieur H., âgé de 53 ans, tabagique, était admis pour des troubles mictionnels à type de pollakiurie diurne et nocturne d’apparition progressive, associée à une dysurie sans hématurie. Le patient présentait par ailleurs des infections urinaires récidivantes évoluant depuis un an. Le toucher rectal objectivait une prostate plate et un plancher vésical souple. La cystoscopie révélait une saillie de la lèvre postérieure du col sans hypertrophie prostatique associée. L’urographie intra-veineuse montrait une dysectasie cervicale sans retentissement d’amont. Une résection trans-urèthrale du col cervical était proposée au patient et l’examen anatomo-pathologique des copeaux comportait dans le chorion une prolifération tumorale, bien circonscrite, faite de faisceaux de cellules musculaires lisses. Ces faisceaux étaient entrecroisés dans un stroma conjonctivo-vasculaire ponctué d’un infiltrat inflammatoire polymorphe. Les cellules musculaires allongées à cytoplasme éosinophile présentaient un noyau régulier. Cet aspect histologique était compatible avec un léiomyome du col vésical. L’évolution était favorable avec une disparition des signes urinaires et l’absence de récidive tumorale après un recul de huit ans. |
Il s’agit d’une femme âgée de 26 ans, non connue diabétique, qui présente depuis 7 jours une augmentation du volume abdominal avec une pollakiurie et une hématurie. L’examen à son admission retrouvait une fièvre à 38,8°C avec notion de prise d’antipyrétiques, une tension artérielle 100/60 mmhg, et une douleur à la palpation de la fosse lombaire droite. Le bilan biologique à l’admission révélait une hyperleucocytose à 16680/ml, une CRP à 163,1 mg/l, une créatinine sérique à 42mg/l et une urée à 1,69mg/l. La glycémie était supérieure 5 g/l avec cétonurie et sans acidose. Devant ce tableau, une échographie abdomino-pelvienne et un ASP (fig. 1) ont été réalisés et avaient suspecté une cystite emphysémateuse associée à une pyélonéphrite emphysémateuse avec urétérohydronéphrose (UHN) bilatérale. Une uroTDM (figure 2) avait confirmé le diagnostic en montrant un globe vésicale sous muqueux décollant et une présence de gaz dans le parenchyme rénal droit avec une dilatation des cavités calicielles bilatérales. En plus de l’insulinothérapie, la malade a été traitée par une bi-antibiothérapie à base de C3G et métronidazole en attendant les résultats du prélèvement des urines et on avait mis en place une sonde vésicale transurétrale à trois voies afin de permettre un lavage vésical et une levée de l’UHN. La culture bactérienne des urines a révélé une Klebsiella Pneumoniae à 34399,4.UFC/ml. L’évolution clinique, biologique et radiologique était favorable marquée par une apyrexie en 24h, une amélioration de la créatininémie passée à 17,5mg/l, l’urée à 0,22 g/l et la CRP à 10, 1 mg/l en 7 jours. Le contrôle échographique montrait l’affaissement de l’UHN. La malade avait pu quitter l’hôpital à J7 de son hospitalisation sous antibiothérapie par voie orale poursuivie pendant 3 semaines. |
Un jeune homme de 17 ans, sans pathologie organique connue et en bonne condition physique, décède brutalement dans un tableau de détresse respiratoire aiguë. Cet adolescent, qui vivait dans une famille d’accueil, est réveillé par ses parents adoptifs à 6h45 du matin. Il se plaint alors d’une sensation de malaise et d’une asthénie au moment de se lever, symptômes qui le conduisent à rester assis au bord de son lit. Quelques instants plus tard, il est retrouvé, gisant sur le sol, mais conscient. Il présente une difficulté respiratoire qui évolue très vite en asphyxie aiguë, conduisant au décès du patient, 2 h après l’apparition des premiers signes. Cet adolescent était connu pour un syndrome dépressif et avait fait une tentative de suicide quelques années auparavant. Un traitement, non précisé, lui avait alors été prescrit pendant quelques semaines. Lors de la prise en charge médicale, des blisters vides de Lysanxia (prazépam) et de Di-antalvic (association dextropropoxyphène et paracétamol) avaient été retrouvés autour du corps et dans les mains du patient. Le décompte des comprimés avait permis d’évaluer les quantités de principes actifs ayant pu être ingérées à 110 mg de prazépam, 8 g de paracétamol et 750 mg de dextropropoxyphène. Aucun élément de l’interrogatoire n’avait permis de dater la prise des médicaments. |
Un jeune garçon âgé de 13 ans, sans antécédents, était admis pour des douleurs de l'hypochondre droit d'installation progressive, à type de pesanteur, associées à des vomissements. La palpation de l’abdomen retrouve une légère sensibilité de l’hypochondre droit et de la région épigastrique. Le bilan biologique a été sans particularités. L'échographie abdominale montrait un processus au niveau de la tête du pancréas de 53 mm de diamètre, à contours réguliers, d’échostructure tissulaire hétérogène. Une imagerie par résonance magnétique a été réalisée chez notre patient et a objectivé une lésion hétérogène, avec un hypersignal en T1 et en T2, témoin des remaniements hémorragiques intrakystiques (Fig.5). La capsule est visible sous forme d’un liseré hypo-intense sur les séquences en T1 (Fig. 6).Le traitement chirurgical consistait en une résection tumorale emportant la masse kystique de la tête du pancréas. Nous avions rétabli la continuité digestive selon la technique de Child. L'étude morphologique et l'immuno-histochmie (les anticorps positifs sont : anti-CD10, anti-vimentine, anti-NSE, anti-CD56, anti-RP et anti-synaptophysine) sont revenues en faveur d’une tumeur pseudopapillaire et solide du pancréas avec résection complète. Les suites opératoires étaient simples. |
Nous rapportons ici le cas d’un homme de 53 ans, pharmacien, ayant ingéré volontairement, lors d’un épisode dépressif, 3 comprimés d’une préparation magistrale à base d’oxycyanure de mercure mais dont la composition exacte reste inconnue.Dans les heures qui suivent l’ingestion, il présente une atteinte digestive avec vomissements sanglants, épigastralgies et diarrhées qui motive son hospitalisation. Rapidement apparaissent une diplopie et une anurie totale sur néphrite tubulaire aiguë une douzaine d’heures après l’ingestion. En réanimation, une fibroscopie oesogastroduodénale confirme la présence d’une gastrite érythémateuse diffuse et une oesophagite de grade 1.La prise en charge initiale par le SMUR consistera en l’administration, de deux doses d’hydroxocobalamine (5 g) sur la suspicion d’intoxication au cyanure associé au mercure, puis en l’administration d’une dose de dimercaprol (BAL), immédiatement arrêtée en raison de la survenue d’une réaction anaphylactique avec oedème laryngé. Du fait de l’anurie totale, l’administration de DMSA n’est pas envisageable (complexe mercure-DMSA non dialysable), la poursuite du traitement consistera en la réalisation de séances d’épurations extra rénales durant 20 jours. L’une des séances d’hémodialyse sera marquée par la survenue d’une crise convulsive généralisée compliquée d’un arrêt cardio-respiratoire récupéré après administration d’adrénaline. Devant la baisse d’efficacité des hémodialyses, un traitement alternatif par DMSA associé à 4 séances d’hémoperfusion sur colonne à charbon sera mis en route à J23 et poursuivi jusqu’à la sortie du patient, 52 jours après sa tentative d’autolyse. |
Un homme de 40 ans, M. D.G. est retrouvé mort chez lui. Une cannette de bière contenant seulement 0,5 ml de liquide a été retrouvée à ses côtés. Aucun élément anormal n'ayant été constaté au cours de la levée de corps, l'autopsie n ' a pas été demandée. Un échantillon de sang (environ 7 ml) et du liquide gastrique ont été prélevés par aspiration. Ces deux prélèvements ainsi que la cannette de bière ont ensuite été portés au laboratoire de Toxicologie. Un screening par CPG/SM et par CLHP/BD a été réalisé ainsi qu'une recherche de médicaments psychotropes (benzodiazepines, barbituriques, antidépresseurs et neuroleptiques) par des m é t h o d e s spécifiques utilisant la CPG/SM et la CLHP/BD. Une technique CPG/SM a été utilisée pour la recherche et le dosage de stupéfiants (opiacés, cocaïne, amphétamines, cannabis, methadone et buprénorphine). L'alcool a été mesuré par méthode CPG couplée à une détection par ionisation de flamme.Les recherches spécifiques de médicaments psychotropes et de stupéfiants se sont révélées négatives. Il n'a pas été mis en évidence d'alcool ni dans l'échantillon de sang de M. D.G., ni dans le liquide de la cannette de bière. Les screenings CPG/SM et CLHP/BD ont montré la présence de strychnine. En raison d'une très faible quantité de sang disponible, la présente méthode a été développée et appliquée au sang, au liquide gastrique et au liquide contenu dans la cannette de bière afin de quantifier la strychnine. Cette substance a été détectée dans les trois échantillons à notre disposition avec des concentrations respectives de 25 mg/1, 760 mg/1 et 850 mg/l. La figure 2 présente le chromatogramme d'un extrait de 0,1 ml du contenu gastrique de M. D.G. (dilué au centième). |
F.M..., âgée de 48 ans dont la symptomatologie clinique évoluait depuis 8 mois, avec une pesanteur au niveau de la fosse iliaque gauche. L’examen clinique révèlait une masse hypogastrique de 15 cm de diamètre, mobile. Les touchés pelviens étaient normaux.Le scanner montrait une masse rétropéritonéale refoulant le rein gauche, sus-vésical, de 7 cm de diamètre. Le lavement baryté montrait un refoulement interne arciforme du côlon gauche, sans atteinte de la muqueuse colique.La patiente a été opérée par une incision de Baraya, et on réalisait l’exérèse de la tumeur en emportant le rein et la surrénale gauche. L’étude anatomo-pathologique de la pièce montrait une tumeur de 22 cm x 24 cm, polylobée, pesant 2,5 kg, ferme, d’aspect blanchâtre, remaniée par des zones calcifiées. L’aspect histologique était en faveur d’un liposarcome bien différencié.Six ans plus tard, une nouvelle récidive nécessitait l’exérèse d’une tumeur de 700 g, dont l’aspect histologique était un liposarcome bien différencié. Un scanner (Figure 1) de contrôle réalisé 11 mois après l’intervention montrait deux masses et l’exérèse montrait un liposarcome myxoïde, moyennement différencié. Six mois plus tard, la tomodensitométrie (Figure 2) montrait une récidive et le geste opératoire consistait en l’ablation d’une tumeur de 2 kg, avec sigmoïdectomie et anastomose colorectale termino-terminale.Les suites opératoires étaient marquées par une péritonite au sixième jour post-opératoire, par désunion de l’anastomose colorectale nécessitant la fermeture du moignon rectal et colostomie. Le rétablissement de la continuité digestive fut fait trois mois après.La patiente a été opérée pour de nouvelles récidives à la neuvième, dixième année après la première intervention. Elle est décédée quinze ans après la première intervention par récidive tumorale importante et envahissement des viscères adjacents. |
P., homme de 23 ans, était rapatrié de Calcutta pour une hématurie totale avec caillots évoluant depuis plusieurs semaines. Il ne présentait aucun antécédent chirurgical ou médical particulier mis à part de nombreux séjours au Mali et à Calcutta (Inde) pour des missions humanitaires. A l’examen, le patient présentait un pâleur marquée des conjonctives et une hématurie avec caillots. Le reste de l’examen était sans particularité. Les examens biologiques retrouvaient une anémie ferriprive (hémoglobine à 9g/dl), un ionogramme sanguin et un bilan hépatique normaux. Une échographie mettait en évidence une formation tumorale du dôme de la vessie.Une TDM sans, puis avec injection de produit de contraste confirmait cette lésion de 5 cm de diamètre qui semblait infiltrer le détrusor (Figure 1) sans adénopathi e mét astatique et sans métastase hépatique. Compte tenu de sa localisation et de l’âge du patient, les diagnostics évoqués étaient une tumeur de l’ouraque, une bilharziose urinaire ou une tumeur de vessie maligne ou bénigne. Une recherche d’oeufs de bilharziose était réalisée dans les urines mais se révélait négative.Une cystoscopie visualisait une tumeur d’aspect bourgeonnant, ulcérée, solide et infiltrante. Une résection transuréthrale de vessie fut réalisée mais compte tenu du volume de la tumeur, celle-ci fut incomplète. L’examen anatomopathologique diagnostiquait une tumeur fibromyxoïde de la vessie (Figure 2). Face à ce caractère bénin, au volume tumoral et à une situation sur le dôme de la vessie, une cystectomie partielle fut réalisée. L’examen anatomopathologique confirmait ce type de tumeur infiltrant les fibres détrusoriennes. Les marges chirurgicales étaient saines. Les suites opératoires furent simples. Le patient a été revu en consultation avec une uro-TDM de contrôle sans récidive à 6 mois. |
Une jeune femme de 24 ans présentant un coma réactif (score de Glasgow = 8), est admise dans le service des urgences d'un hôpital périphérique au CHU de Reims, suite à l'absorption très probable de 2 boîtes de 30 comprimés d'Effexor® dosés à 50 mg, soit 3 g au total. Durant son transport et lors de son admission, elle présente 2 crises convulsives généralisées, nécessitant une prise en charge conventionnelle avec notamment l'administration de clonazepam (1 ampoule de Rivotril® injectable dosée à 1 mg). L'examen clinique ne montre pas d'hyperthermic, de sueurs, de raideur de nuque ou encore d'éruption cutanée. Les pupilles sont en mydriase réactive. La saturation en oxygène ( S a 0 ) est mesurée à 99 % en air ambiant. Au plan cardiovasculaire, la pression artérielle est chiffrée à 100/70 mmHg, avec secondairement un épisode à 80/50 mmHg, conduisant à un remplissage vasculaire par 500 ml d'un succédané du plasma (Elohes®). L'ECG montre une tachycardie sinusale (160 pulsations/min) avec des complexes QRS fins (QRS < 0,10 seconde). L'interrogatoire de la patiente, réalisé à son réveil, a permis de confirmer la prise à visée suicidaire, dans les 2 heures précédant son admission à l'hôpital, de 3 g de venlafaxine en une prise unique, et sans aucune autre substance médicamenteuse associée. Le traitement a consisté en une épuration digestive par administration initiale de 50 g de charbon activé (Carbomix®). La patiente se plaint alors d'une toux importante. C'est à ce moment précis qu'une nouvelle crise convulsive survient, qui sera suivie quasi-immédiatement par une polypnée, avec chute de la S a 0 en dessous de 90 %, nécessitant l'administration d'oxygène. L'hypothèse d'une inhalation bronchique sera rapidement confirmée par la radiographie pulmonaire. La dégradation de la fonction ventilatoire ( p 0 2 à 57 mmHg et S a 0 à 89 %, sous 6 1/min d'oxygène) motive le transfert de la patiente vers le CHU de Reims.A son arrivée en service de réanimation, la priorité est donnée à la restauration de la fonction respiratoire. La surveillance dans ce service permettra d'objectiver la persistance d'une tachycardie sinusale régulière (150 pulsations/min) pendant une durée d'environ 12 heures, sans chute tensionelle, suivie du maintien d'une fréquence cardiaque à 110 pulsations/min, les 12 heures suivantes. L'évolution est favorable après 48 h, avec notamment une fonction hémodynamique stable, un état de conscience tout à fait normal, et l'absence de récidive des crises convulsives. Durant l'hospitalisation, quatre échantillons sanguins ont pu été prélevés au temps 2, 5, 15 et 25 heures suivant l'intoxication, en vue d'analyses toxicologiques.L'éthanolémie était inférieure à 0,1 g/1. Le dépistage urinaire de molécules stupéfiantes ainsi que la recherche de substances psychotropes dans le sang se sont révélés négatifs. Le dosage de méprobamate montrait une concentration plasmatique inférieure à 0,5 g/1.L'analyse complémentaire mise en œuvre par CPG-SM a permis de confirmer la présence de venlafaxine dans l'échantillon sanguin. Dans nos conditions opératoires, aucun autre xénobiotique n'a pu être identifié.La figure 2 représente l'évolution des concentrations plasmatiques de la venlafaxine et de l'O-déméthylvenlafaxine en fonction du temps. Ces profils sont caractérisés par une phase initiale au cours de laquelle les concentrations maximales plasmatiques des deux composés sont obtenues environ 5 heures suivant l'ingestion d'Effexor® (respectivement 12190 ug/l et 1874 ug/ pour la venlafaxine et son metabolite). Elle est suivie d'une phase de décroissance de ces concentrations, qui atteignent à la 25eme heure des valeurs de 627 ug/l pour la venlafaxine et 381 ug/l pour l'O-déméthylvenlafaxine. Bien que le faible nombre de mesures effectuées sur 24 heures ne permette pas une analyse toxicocinétique approfondie, il est toutefois possible d'évaluer graphiquement les demi-vies des phases terminales de chacune de ces deux molécules. C'est ainsi que la venlafaxine et son metabolite actif présentent des demi-vies plasmatiques d'élimination estimées, respectivement à 4,8 heures et 7,2 heures. |
Mme C.S..., âgée de 25 ans, célibataire, sans antécédents pathologiques particuliers, fut hospitalisée pour douleur de l’hypochondre gauche associée à un amaigrissement important. L’examen découvrait une patiente normotendue et en bon état général. L’abdomen était souple. Il n’y avait pas de contact lombaire ni de masses palpables. Les aires ganglionnaires étaient libres.La numération formule sanguine était normale (hémoglobine : 12,9 g/100 ml, hématocrite : 39%); la fonction rénale était correcte (urée : 0,25 g/l; créatinine : 7 mg/l); la crase sanguine était sans anomalies (TP : 100%). Le bilan hormonal avait objectivé une légère augmentation du cortisol plasmatique (300 ng/ml à 8 heures, 143 ng/ml à 16 heures). Le cortisol urinaire était normal (16 ng/24 heures). L’acide Valyl Mandélique urinaire était correct (2,40 ng/24 heures).L’échographie avait montré une masse de 5 cm de diamètre, d’écho-structure tissulaire, homogène, coiffant le pôle supérieur du rein gauche, très probablement surrénalienne. La tomodensitomét rie (TDM) avait objectivé la présence d’une masse surrénali enne gauche de 7 cm x 3,5 cm de taille, de densité tissulaire, prenant faiblement le contraste de façon homogène. Il n’y avait pas d’adénopathies satellites (Figure 1).La patiente était opérée le 14 juin 1999. La voie d’abord était une lombotomie par le 11ème espace intercostal gauche. L’exploration découvrait une tumeur surrénalienne sphérique de la taille d’une mandarine. L’exérèse de la tumeur et de la surrénale gauche était pratiquée. La masse enlevée était encapsulée, bien limitée, pesant 68 grammes, mesurant 6 cm x 6 cm, de consistance ferme et de coloration gris-pâle (Figure 2).La tranche de section était homogène fasciculée, grisâtre (Figure 3). En périphérie, au niveau de la capsule, existait un tissu surrénalien mesurant 4 cm x 0,5 cm, d’aspect jaunâtre. L’histologie avait découvert une prolifération tumorale circonscrite par une fibrose périphérique. Elle était constituée de fibres nerveuses nombreuses, groupées en faisceaux enchevêtrés et dissociés parfois par l’oedème. Entre ces faisceaux, on observait des fibres de collagènes, des vaisseaux sanguins réguliers, quelques cellules de schwann, et quelques plages de cellules ganglionnaires sympathiques matures parfois peu nombreuses. En périphérie, existe un tissu surrénalien sans anomalies histologiques. Il n’y avait pas de signes de malignité (Figure 4).Les suites post-opératoires étaient simples. La sortie était décidée au 6ème jour. La patiente était revue deux mois plus tard; son examen était strictement normal. |
Patiente de 45 ans, présentait des douleurs périombilicale intenses depuis trois mois. Ces douleurs étaient accompagnées de vomissements sans troubles du transit ni de notion d’hémorragie digestive. Son examen clinique trouvait un empâtement sus-ombilical avec pâleur cutanéomuqueuse diffuse. Le bilan biologique montrait une anémie à 9g/dl d’hémoglobine et une hypo albuminémie à 28g/l. La fibroscopie oeso-gastroduodénale objectivait une gastrite congestive avec atrophie des villosités duodénale dont la biopsie était en faveur d’une maladie cœliaque.La tomodensitométrie abdominale objectivait un épaississement pariétal jéjunal. En per-opératoire, il s’agissait d’une tumeur à 50cm de l’angle duodéno-jéjunal sans autres localisations tumorales. Une résection segmentaire du jéjunum passant à 5cm de part et d’autres de la tumeur a été envisagée. L’étude histologique définitive de la pièce opératoire concluait à un adénocarcinome lieberkuhien moyennement différencié sur maladie cœliaque. |
Mme L., âgée de 57 ans, a été hospitalisée en urgence dans le service d’Urologie, en juin 1999, pour une hématurie massive sur sonde d’urétérostomie cutanée gauche.Dans ces antécédents, on notait :- En mai 1998, une radiothérapie pelvienne pour un carcinome utérin de stade IV.- En septembre 1998, une pelvectomie totale avec colostomie cutanée gauche et urétérostomies cutanées en canon de fusil à droite avec sondes urétérales.- En mars 1999, une chimiothérapie complémentaire pour récidive néoplasique sur la tranche vaginale.Cette patiente, en aplasie médullaire après chimiothérapie, présentait une hématurie responsable d’une obstruction de sa sonde urétérale gauche. Une urétéro-pyélographie rétrograde (UPR) montrait la présence de caillots dans les cavités pyélocalicielles (CPC) du rein gauche. Une nouvelle sonde d’urétérostomie cutanée fut mise en place. La patiente reçut 3 culots globulaires, permettant d’obtenir une bonne stabilité hémodynamique, la normalisation de la numération globulaire et plaquettaire, sans récidive de l’hématurie, faisant supposer le diagnostic d’hémorragie sur sonde urétérale par anomalie de la crase sanguine.La récidive précoce des épisodes d’hématurie par la sonde d’urétérostomie cutanée gauche, responsable de chutes tensionnelles et nécessitant des transfusions itératives, ont justifié la réalisation en urgence d’examens complémentaires :- Un examen tomodensitométrique montrait la présence de sang dans les CPC et le sinus du rein gauche, sans hématome périrénal ni retropéritonéal. Aucun saignement n’était visible le long des trajets urétéraux ni dans le pelvis.- Une artériographie sélective de l’artère rénale gauche ne décelait pas de lésion hémorragique ni de fistule artérioveineuse.- Une nouvelle UPR opacifiait les CPC rénales gauches remplies de caillots, sans obstacle urétéral.La récidive de ces hématuries et l’instabilité hémodynamique croissante il faut réaliser une néphrectomie gauche par lombotomie en urgence.Le lendemain de l’intervention, une hémorragie importante s’extériorisait par l’orifice de lame, nécessitant une réanimation par transfusions ainsi qu’une reprise chirurgicale. L’intervention a permis de mettre en évidence, difficilement, une issue de sang artériel par l’extrémité proximale du moignon urétéral gauche laissé en place. La dissection de cet uretère jusqu’au croisement de l’artère iliaque a permis de constater la fistule artério-urétérale insoupçonnée auparavant. La fermeture de la fistule a été réalisée par voie endo-urétérale, par des points séparés de fils non résorbable.Les suites opératoires furent simples, sans récidive de saignement. Actuellement, Mme L. se porte bien sur le plan urologique, malgré une créatininémie à 350 mcmol/l. |
En avril 1999, un homme de 26 ans, dont la famille était sans nouvelle depuis plusieurs jours est retrouvé mort à son domicile. Les policiers appelés sur les lieux notent la présence de différents détails leur permettant de penser que la victime était un adepte de musique techno et des soirées "raves" et qu'il s'intéressait aux produits "phytopsychoactifs" : des affiches de concerts de musique Hardcore sont accrochées au mur de l'appartement ; ils notent la présence d'un sachet de "herbal energizer", d'une paille courte semblable à celle utilisée par les individus qui sniffent des produits, d'un livre sur les boutons floraux de cannabis, les sinsemilla. Leur attention est également attirée par la présence de cactus de forme allongée, dont l'extrémité est coupée, comme si une tranche de cactus avait été découpée (Figure 1).A l'autopsie, les médecins légistes notent une putréfaction du corps et un œdème pulmonaire. La jardinière contenant le cactus coupé et le prélèvement de sang réalisé à l'autopsie sont amenés au laboratoire pour analyse.L'examen botanique du cactus (forme, emplacement des épines sur des côtes saillantes de la tige charnue.,.) indique qu'il peut s'agir d'un trichocereus. |
La téléconsultation assistée, une des composantes de la télémédecine, est un type de pratique médicale amené à se développer dans les prochaines années. Dans cette nouvelle forme de relation interprofessionnelle, la triade patient-soignant-médecin connaît de nouveaux enjeux. À travers cet article, nous nous intéressons aux compétences requises pour cette nouvelle pratique et tentons de proposer quelques bonnes pratiques à partir de notre expérience pilote. |
Les résidents d’Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) présentent un haut risque d’hospitalisation. Afin d’éviter le recours à l’hôpital, l’hospitalisation à domicile (HAD) en Ehpad s’est développée. Cette étude a pour objectifs de caractériser le profil clinique et le parcours de soins des résidents d’Ehpad ayant bénéficié de l’HAD, et de comparer leur profil selon la provenance de l’intervention (Ehpad ou hôpital). Une étude rétrospective des séjours de résidents d’Ehpad ayant bénéficié de l’HAD de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris entre 2014 et 2019 a été mise en place à partir des données du PMSI. Les résidents étaient âgés de 88 ans en moyenne avec 69 % de femmes. Ils étaient principalement pris en charge pour des plaies complexes (68 %). Concernant les séjours, 65 % étaient en provenance de l’Ehpad. Les modes de sortie montraient 33 % de décès en Ehpad et 25 % de réhospitalisations. Selon la provenance du séjour, les résidents présentaient un profil clinique et des parcours de soins différents. L’intervention de l’HAD en Ehpad permet de répondre aux caractéristiques et aux besoins spécifiques des résidents tout en évitant un recours systématique à l’hospitalisation. |
Les œdèmes maculaires - Mieux comprendre leurs mécanismes pour mieux les traiter. L’œdème maculaire est une augmentation de volume de la macula, zone centrale de la rétine, responsable de l’acuité visuelle. Des symptômes visuels handicapent la vie de millions de patients atteints d’œdème maculaire secondaire à une maladie chronique et parfois aiguë de la rétine. Les protéines qui neutralisent la voie du facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (VEGF) ou les glucocorticoïdes, au prix d’injections intraoculaires répétées pendant des années, limitent les symptômes visuels. Mieux comprendre pourquoi et comment l’œdème se forme et comment les molécules thérapeutiques exercent un effet anti-œdémateux permettra de mieux prévenir la survenue de cette complication rétinienne handicapante et cécitante. |
De nombreuses études épidémiologiques ont révélé qu’une fréquence cardiaque de repos supérieure à 75 battements par minute est associée à une morbi-mortalité cardiovasculaire augmentée, notamment chez les patients insuffisants cardiaques. La fréquence cardiaque de repos n’est pas seulement un marqueur de risque accru; elle est aussi un facteur de risque «modifiable». Plusieurs classes thérapeutiques chronotropes négatives ont démontré des bénéfices en termes de morbidité et mortalité. Néanmoins, il existe une différence majeure entre la fréquence cardiaque recommandée et celle de la vie de tous les jours. En effet, même si la proportion de patients insuffisants cardiaques sous bêta-bloquants est satisfaisante, le contrôle de la fréquence cardiaque demeure souvent insuffisant. L’objectif de cet article est de mettre en lumière le rôle délétère d’une fréquence cardiaque élevée au repos chez les insuffisants cardiaques souffrant de dysfonction systolique, afin de surmonter l’inertie thérapeutique et d’améliorer le devenir de ces patients. |
Ne plus traiter un cancer du rein sans une biopsie préalable. L’imagerie ne peut établir un diagnostic histologique fiable des tumeurs du rein. Un diagnostic histologique doit permettre une prise en charge appropriée des tumeurs rénales. La biopsie percutanée des tumeurs rénales est une technique fiable avec une faible morbidité, réalisée sous anesthésie locale sans hospitalisation. L’attitude thérapeutique est discutée et validée en réunion de concertation pluridisciplinaire avant d’être proposée au patient. La biopsie permet d’apporter au patient une information adaptée. Les bénéfices de la biopsie des masses rénales étant supérieurs aux risques, la biopsie des masses rénales doit être discutée et proposée aux patients ayant une masse rénale indéterminée. |
Les allergies alimentaires représentent un groupe hétérogène de réactions immunologiques secondaires à l’ingestion d’aliments. L’identification des aliments incriminés se base initialement sur l’anamnèse et des examens complémentaires, principalement les prick tests et les recherches d’immunoglobulines E spécifiques par immunoCAP ou tests multiplex. Avant d’envisager des tests de provocation, d’autres tests sont disponibles, notamment les tests fonctionnels in vitro ou les patch tests, qui ne sont pas validés pour cette indication, mais dont certains montrent un potentiel d’utilité à venir. Cet article fait une synthèse des différents outils à disposition actuels et à venir dans le diagnostic des allergies alimentaires. Les intolérances alimentaires non immunomédiées, la maladie cœliaque et les raretés telles que le syndrome de Heiner ne seront pas abordées ici. |
Les fractures orbitaires (FO) sont fréquentes et peuvent entraîner des complications graves (troubles visuels, diplopie et énophtalmie). Leur prise en charge est difficile et controversée. Alors que la chirurgie immédiate est clairement indiquée chez les enfants présentant des fractures en trappe associées à une diplopie gênante et qu’une attitude observationnelle est indiquée dans les cas sans diplopie, une zone grise thérapeutique concerne une partie non négligeable de cas. Le traitement chirurgical n’est pas anodin et peut amener à de graves complications telles que des troubles visuels, un mauvais positionnement du globe et la diplopie. Ainsi, la décision doit être fondée sur une analyse méticuleuse des données cliniques et d’imagerie et une évaluation pondérée des risques et des bénéfices de l’une ou l’autre alternative thérapeutique. |
Résumé : Malgré la sensibilisation des obstétriciens à l’augmentation constante du nombre de césariennes ces dernières années, certains dogmes concernant l’utérus cicatriciel persistent encore dans nos pratiques et influencent les décisions du praticien. La peur d’une rupture de cicatrice utérine, complication obstétricale majeure, reste toujours présente à l’esprit. Quant à l’utérus bi-cicatriciel, ce dernier était considéré, jusque il y a peu dans notre pays, comme une contre-indication totale et définitive à une tentative d’accouchement par voie basse. La littérature nous apprend pourtant que plusieurs études observationnelles ont montré que, sous certaines conditions, une tentative d’accouchement par voie basse après deux césariennes était le plus souvent couronnée de succès, avec de très bons résultats en ce qui concerne la morbidité maternelle et foetale. Même si pareille situation clinique n’est pas fréquente, le but de cet article est de sensibiliser les obstétriciens au manque d’arguments cliniques objectifs pour refuser un accouchement par voie basse chez une patiente ayant deux antécédents de césarienne, à condition que la demande soit motivée et rentre dans un cadre bien précis. Ce type d’accouchement doit bénéficier d’une surveillance optimale. |
L’obésité, se définissant par un excès de graisse corporelle, résulte d’un apport alimentaire outrepassant les besoins énergétiques. Le contrôle de cet apport est compromis chez des personnes en situation d’obésité. Il existe une perturbation du réseau neuronal de la récompense alimentaire, sous forme d’une réactivité anormale aux signaux alimentaires visuels et gustatifs, d’une influence dénaturée de l’état de faim sur son activité et d’une altération de la neurotransmission dopaminergique. L’alimentation serait ainsi davantage guidée par son apport hédonique plutôt que par les besoins physiologiques et ce déséquilibre figurerait parmi les mécanismes sous-jacents au comportement de surconsommation alimentaire. Une meilleure compréhension de la neurobiologie de l’obésité contribuerait aux progrès thérapeutiques et mesures préventives. |
La chirurgie pour hernie inguinale est l’intervention la plus pratiquée en chirurgie viscérale. L’intervention s’effectue par voie endoscopique ou ouverte, avec mise en place d’une prothèse. Pratiquée généralement sur un mode ambulatoire, la cure de hernie inguinale permet un retour aux activités quotidiennes et professionnelles précoces avec un taux de complications faible. Toutefois, le suivi postopératoire est peu standardisé. L’objectif de cet article est de proposer des recommandations simples et pratiques à l’attention des médecins de famille. |
La «littératie en santé» désigne la capacité à trouver, comprendre et utiliser les informations dans le domaine de la santé. C’est un concept relativement neuf, en pleine expansion, encore peu connu des cliniciens de terrain. Des niveaux de littératie en santé insuffisants chez les patients sont fréquents, sous-estimés et péjorativement associés à de nombreux indicateurs de santé. Cet article se propose d’adopter le point de vue du clinicien de terrain pour montrer en quoi la littératie en santé pourrait redynamiser la réflexion sur l’efficacité pratique des interventions médicales. Il fournit, ensuite, des outils pour transposer ce concept dans la pratique et conclut que les médecins ont certainement un rôle moteur à prendre pour inscrire la littératie en santé à l’agenda des processus d’amélioration de la qualité des soins. |
Les symptômes négatifs de la schizophrénie peuvent être classés en catégories de symptômes d’apathie (anhédonie, retrait social, avolition) et de diminution de l’expressivité (alogie et émoussement affectif). Les symptômes négatifs affectent gravement la qualité de vie et le pronostic fonctionnel. Il convient de souligner l’importance d’une différenciation diagnostique entre symptômes négatifs primaires (considérés comme partie intégrante de la physiopathologie schizophrénique) et symptômes négatifs secondaires (considérés comme conséquence de symptômes positifs, d’une dépression, des effets secondaires des antipsychotiques, d’abus de substances ou d’isolement social). Cet article résume les divers aspects des symptômes négatifs et discute les recommandations diagnostiques et thérapeutiques. |
La détection précoce du cancer de la prostate reste un sujet d’incertitude pour le praticien généraliste. Le cancer de la prostate est la tumeur non cutanée la plus fréquemment diagnostiquée chez l’homme avec une proportion de 15 %. Bien que l’antigène spécifique de la prostate ait massivement contribué à l’identification à un stade curable depuis 25 ans, il est simultanément indispensable de ne pas surtraiter un cancer dont le taux de tumeurs indolentes est significatif. Dans ce contexte controversé, l’étude prospective randomisée de l’European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, et en particulier sa sous-population suédoise, a validé le bénéfice d’une détection précoce au cours de cette dernière décennie. En raison des options thérapeutiques variées et des potentiels effets secondaires de certaines d’entre elles, il est recommandé de ne pratiquer cette détection que chez les patients dûment informés. |
L’objectif de ce rapport est d’analyser, chez des patients venus consulter pour évaluation et deuxième avis, le mode d’expansion maxillaire et les complications survenues après une expansion maxillaire chirurgicale ou non chirurgicale. Au cours d’une période de 30 mois, 28 patients se sont présentés pour un deuxième avis, après une expansion maxillaire. L’indication du traitement était l’apnée obstructive du sommeil (AOS). Tous les patients ont fait état d’ un manque d’amélioration de leurs symptômes et de problèmes liés au traitement. Les auteurs ont analysé les examens cliniques, les tomographies à faisceau conique (CBCT) réalisées avant et après l’expansion et les photographies prises au cours du traitement. Les dossiers cliniques complets et les CBCT de 22 patients ont été recueillis pour être étudiés. Six patients avaient subi une expansion chirurgicale du type expansion maxillaire par distraction osseuse (DOME) et 16 patients avaient subi une expansion parmi plusieurs types d’expansions non chirurgicales, conduites au moyen de différents dispositifs. Tous les patients DOME présentaient une séparation de l’épine nasale antérieure (ENA) sans séparation de l’épine nasale postérieure (ENP). Un diastème de 10 à 16 mm a été observé chez les patients DOME et le rapport entre le diastème antérieur et la séparation de l’ENA était de 2:1 à 3:1. Des défauts osseux existaient entre les incisives centrales, à 18 mois ou plus après la DOME, chez tous les patients malgré des tentatives de greffe osseuse chez quatre d’entre eux. Une récession gingivale antérieure est apparue chez deux patients et l’état de quatre incisives a requis un traitement endodontique, dont le pronostic à long terme était réservé.. Seize patients ont subi une expansion maxillaire non chirurgicale conduite au moyen de quatre appareils différents, dont l’appareil de guidage de la croissance antérieure (AGGA), l’appareil jour-nuit (DNA), l’appareil fonctionnel évolué avec fil léger (ALF) et l’expansion palatine rapide assistée par minivis (MARPE). La suture médiopalatine ne s’est séparée chez aucun des 16 patients, et le schéma d’expansion était de nature purement dentaire et dento-alvéolaire. Une vestibuloversion des secteurs dentaires latéraux, un amincissement de l’os alvéolaire vestibulaire avec l’apparition de récessions gingivales ont été observés chez 10 patients. Une mobilité significative des dents antérieures maxillaires, due à une perte osseuse verticale et horizontale, a été notée chez les cinq patients qui ont subi un traitement avec l’AGGA. Différentes méthodes d’expansion maxillaire sont actuellement pratiquées avec des résultats variables. Des analyses critiques de ces méthodes sont nécessaires pour évaluer leur impact et déterminer si elles permettent d’obtenir les résultats souhaités. |
Face à la fréquence des cancers, la prévention repose sur la connaissance des étiologies. Des experts estiment la part des cancers attribuables au travail autour de 5 %. Si l’on démontre qu’une exposition au travail est en cause, le patient peut prétendre à une indemnisation en maladie professionnelle. Pour que l’origine professionnelle puisse être identifiée, il est important de savoir quels métiers/secteurs d’activité sont possiblement à risque. L’objectif de cet article est de présenter les 6 principaux sites de cancers pour lesquels un lien avec des expositions professionnelles est documenté, de préciser les causes de la sous-déclaration des cancers professionnels, le rôle du médecin traitant travaillant en réseau pluridisciplinaire, ainsi que les outils et les conseils pratiques pour optimiser l’accompagnement des patients/leurs proches. |
Le cancer pulmonaire à petites cellules est une tumeur maligne de mauvais pronostic. Le traitement standard des stades métastatiques était un doublet à base de sels de platine depuis 1980, mais l’ajout de l’immunothérapie a, quand même, permis d’améliorer le pronostic. Pour les stades localement avancés, l’association d’une radiochimiothérapie reste le traitement de choix, sans évidence actuellement de l’intérêt d’une immunothérapie en consolidation, et pour les stades localisés, la chirurgie. Malheureusement, en deuxième ligne, nous n’avons pas d’autre molécule que le topotécan malgré plusieurs études. L’irradiation cérébrale prophylactique reste débattue, même si elle a été validée dans les formes localisées. Enfin, il existe un espoir avec une thérapie ciblée suite à la mise en évidence de sous-types de cancers pulmonaires à petites cellules, mais les études restent difficiles à mener. |
Le cancer du pancréas est la 10e cause de décès au monde. C’est une tumeur très agressive avec un taux de survie global à cinq ans en dessous de 5 % pour les adénocarcinomes canalaires confirmés. Bien que plusieurs gènes aient pu être identifiés comme d’éventuels cibles de traitements, la chirurgie reste l’unique traitement curatif pour cette maladie. Dans le bilan initial, l’imagerie tient une place prépondérante et est surtout basée sur le CT-scan et l’IRM. Les critères de résécabilité chirurgicale sont basés sur l’absence de métastases à distance et d’infiltration des vaisseaux artériels. La reconstruction 3D des images semble apporter plus de précision afin de déterminer la stratégie chirurgicale. Plusieurs études prospectives de phase II non randomisées ont déjà montré que les traitements néoadjuvants de chimiothérapie auraient un effet bénéfique sur les cancers du pancréas. Toutefois, cette approche est pour l’instant réservée uniquement aux cas localement avancés. |
Le cannabis est une drogue très largement utilisée dans le monde, ce qui justifie que l’on soit particulièrement attentif aux conséquences médicales et sociales de son usage. Il bénéficie de longue date d’une réputation de " drogue douce ", principalement en raison du faible nombre de conséquences médicales graves lors de sa consommation. C’est méconnaître les conséquences psychosociales majeures liées à son usage, en particulier chez les plus jeunes. De plus les conséquences pour la santé ne sont pas absentes, qu’elles soient psychiatriques ou somatiques. Elles deviennent chaque jour plus fréquentes tant en raison d’une absence de perception du danger que de l’apparition sur le marché de nouvelles formes de cannabis plus dosées et infiniment plus puissantes. |
Les formes héréditaires de la maladie d’Alzheimer (MA) et les formes à début précoce présentent une atteinte cérébrale plus importante que les formes sporadiques ou celles à début tardif au moment du diagnostic (1, 2). Les données de la littérature sont contradictoires en ce qui concerne les formes familiales sans hérédité ni mutation connue. L’objectif de cette étude était de comparer la distribution cérébrale du [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose ([18F]FDG) entre deux populations de patients présentant un diagnostic clinique de la MA sporadique selon la présence, ou non, d’une histoire familiale de démence au premier degré. Dans cette étude rétrospective, nous avons inclus 243 patients vus entre 2012 et 2017. Le logiciel SPM12 a été utilisé pour comparer la distribution cérébrale du FDG entre 199 patients souffrant de MA, sans histoire familiale et 43 patients souffrant de MA avec une histoire familiale de démence au premier degré. Comparés à une base de données de 22 sujets contrôles sains, chacun des deux groupes de patients présentait une réduction significative de la distribution du FDG au niveau du cortex temporo-pariétal, cingulaire postérieur et frontal postérieur gauche (p inf�rieur a 0,05 corrigé pour le family-wise error, pFWE-corr), caractéristique de la maladie. Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes MA (pFWE-corr sup�rieur a 0,05 et p sup�rieur a 0,001 non corrigé, pour des comparaisons multiples) qui présentent donc la même altération métabolique cérébrale. |
Prise en charge médicamenteuse des troubles de l’usage de l’alcool. L’accompagnement psychosocial reste l’élément clé du traitement des patients ayant un trouble de l’usage de l’alcool, qu’il s’agisse de réduire leur consommation ou de l’arrêter. Des médicaments peuvent cependant augmenter son efficacité. Actuellement, deux médicaments peuvent être prescrits pour réduire la consommation d’alcool : le nalméfène et le baclofène ; les études disponibles à ce jour montrent des tailles d’effet faibles à modérées dans cette indication. Par ailleurs, quatre molécules sont disponibles pour aider les patients à maintenir une abstinence : l’acamprosate, la naltrexone, le disulfirame et le baclofène (hors AMM). Les tailles d’effet calculées par les méta-analyses sont également faibles à modérées. L’efficacité du disulfirame paraît intéressante lorsque le patient a compris son mécanisme d’action et qu’il est utilisé avec une supervision. Son utilisation est cependant limitée par un risque d’effets indésirables rares mais potentiellement graves. La caractérisation de sous-groupes de patients répondant mieux à certains médicaments est un enjeu important de la recherche. À ce jour, peu de critères peuvent être retenus. Soulignons cependant que, quel que soit le médicament considéré, une consommation d’alcool élevée et une difficulté à maintenir l’abstinence améliorent de façon significative l’efficacité des médicaments. La recherche de marqueurs génétiques n’a pas pour l’instant débouché sur des applications cliniques pratiques. Des molécules prometteuses sont actuellement en cours d’évaluation, notamment l’oxybate de sodium et le topiramate. |
L’alcoolisation du septum par voie percutanée est devenue une alternative séduisante à l’intervention de myomectomie chirurgicale chez les patients symptomatiques porteurs d’une cardiomyopathie hypertrophique obstructive. Son but est de réaliser un infarctus thérapeutique dans le territoire septal basal responsable de l’obstruction. Elle est indiquée chez les patients symptomatiques, résistant au traitement médical optimal et présentant un gradient intraventriculaire gauche égal ou supérieur à 50 mmHg, spontané ou à l’effort. La sélection des candidats doit être rigoureuse et la procédure doit être confiée à un centre expérimenté, associant cardiologues interventionnels et échocardiographistes. L’alcoolisation septale est à privilégier en cas d’obstruction sous-aortique avec anatomie coronaire favorable et absence d’anomalie associée de l’appareil sous-valvulaire mitral. La technique d’alcoolisation septale est rapide, efficace et sûre. L’échocardiographie de contraste per-procédure permet aisément de repérer la branche septale à alcooliser. Les bénéfices de cette technique sont comparables à ceux observés avec la myectomie chirurgicale en termes de classe fonctionnelle, de capacité à l’effort et de régression du gradient. La morbi-mortalité observée, à court et moyen termes, est globalement équivalente à celle de l’intervention chirurgicale. La complication majeure est dominée par la survenue d’un bloc auriculo-ventriculaire complet nécessitant l’implantation d’un pacemaker définitif, complication en net recul depuis que la technique échoguidée s’est généralisée. |
L’année 2018 a été riche en nouveautés dans les domaines de la cardiologie interventionnelle, de l’insuffisance cardiaque, de l’électrophysiologie et de l’imagerie cardiaque. Les progrès dans ces domaines respectifs ont fourni de nouveaux outils pour le diagnostic et le traitement des cardiopathies ischémiques et valvulaires, de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite ou préservée, des troubles du rythme et des cardiomyopathies. Cet article fournit un aperçu des articles les plus pertinents publiés en 2018. |
Traiter la dermatite atopique par les probiotiques - Induction de cellules dendritiques tolérogènes. Dans le cadre du module d’enseignement Communication Scientifique et Littérature du Master Biologie Moléculaire et Cellulaire de Lyon, les étudiants des parcours M2 Génopath et Biologie de la Peau se sont formés à l’écriture scientifique sur un sujet libre. Suite à un travail préparatoire avec l’équipe pédagogique, chaque étudiant a rédigé, conseillé par un chercheur, une Nouvelle. Le parcours M2 Génopath s’adresse aux étudiants scientifiques et médecins et les forme à la recherche fondamentale dans les domaines de la génétique, de la biologie cellulaire et de leurs applications biomédicales. Le parcours M2 Biologie de la Peau est une formation unique en France, et forme des spécialistes de la recherche en biologie cutanée qui s’inséreront dans les services de recherche et développement hospitalier ou de l’industrie dermo-cosmétique et dermo-pharmaceutique. |
La pratique de la psychiatrie et de la psychologie en milieu pénitentiaire est essentielle du fait de la forte prévalence des troubles mentaux qui y est observée. Comme l’ensemble du personnel médicosoignant, les psychiatres et psychologues devraient être rattachés au département de la santé et interviennent dans un rôle de thérapeute qui doit être bien distinct du rôle de l’expert psychiatre mandaté par la justice. Les prises en charge thérapeutiques sont complexes en raison des enjeux parfois contradictoires, à l’interface des champs cliniques, sociétaux, sécuritaires, juridiques et politiques. Les thérapeutes peuvent ainsi être soumis à d’importantes pressions ou à des questionnements éthiques et déontologiques. |
Prise en charge rééducative précoce après un accident vasculaire cérébral. L’accident vasculaire cérébral (AVC) est la première cause de handicap non traumatique en France. La prise en charge rééducative des patients après AVC doit être envisagée dès la stabilisation clinique. Outre la prévention cardiovasculaire primaire et secondaire précoce, l’évaluation spécifique des déficiences neuromotrices, neuro-orthopédiques, cognitives, sensorielles et psychologiques est nécessaire. Elle permet de mettre en place les stratégies adaptées de rééducation et de réadaptation pour limiter les incapacités, acquérir une autonomie maximale et obtenir une qualité de vie satisfaisante. L’organisation de cette prise en charge est multidisciplinaire. Elle nécessite l’orientation de chaque patient en fonction de la sévérité de ses déficiences, de ses paramètres personnels médicaux et psychologiques, ainsi que des paramètres environnementaux pouvant justifier des besoins particuliers. Un parcours de soins coordonné permet d’optimiser les moyens thérapeutiques disponibles pour réduire le handicap après un AVC. |
La surveillance épidémiologique : qu’est-ce que c’est ? La surveillance épidémiologique a pour objectif de décrire les événements de santé d’une population pour en estimer le fardeau en s’appuyant sur ses caractéristiques (incidence, prévalence, survie et mortalité) et leurs évolutions. Cette surveillance permet de contribuer à la définition, la mise en oeuvre, le suivi et l’évaluation des politiques publiques de santé. Elle doit aussi permettre d’alerter lors de l’émergence de phénomènes de santé inattendus. La surveillance épidémiologique repose d’une part sur des systèmes d’information spécifiques et pérennes (tels les registres), portant sur des populations, des déterminants ou des pathologies que l’on choisit a priori de surveiller, et d’autre part sur la collecte de données, le plus souvent dans un temps proche du réel (tel le système SurSaUD) et sur la construction d’indicateurs a posteriori en fonction des événements émergents et des besoins et priorités de surveillance. Ces deux approches sont très complémentaires. La contribution de ces systèmes d’information (et des professionnels de santé qui sont amenés à les renseigner) est essentielle à l’élaboration des politiques publiques de santé. |
La possibilité de se rétablir d’un trouble psychiatrique, par exemple la schizophrénie, se concrétise aujourd’hui par l’émergence de nouveaux professionnels : les pairs praticiens en santé mentale. Ces personnes ont vécu l’expérience du trouble psychiatrique et suivi une formation pour contribuer au rétablissement d’autres personnes. Ce bref article fait le point alors qu’ils commencent à s’établir en Suisse romande. Les données indiquent que leur implication dans les soins diminue le recours aux urgences, augmente la capacité des personnes à gérer leur propre santé et le degré de satisfaction vis-à-vis des services de psychiatrie. Ils favorisent une culture de l’espoir et du rétablissement auprès des autres professionnels. Des études sont encore nécessaires pour évaluer plus précisément ces interventions complexes. |
La peau est le plus grand organe humain qui a des fonctions de protection, de thermorégulation et de sensation. Des études récentes suggèrent qu’il faut lui rajouter une fonction supplémentaire: le stockage du sodium. La peau participe ainsi au bilan hydrosodé, et possiblement à la régulation du volume extra-cellulaire et de la pression artérielle. Le produit principal de la peau est la sueur. La quantité d’électrolytes et d’urée sécrétée par la sueur n’est pas négligeable, et peut considérablement augmenter en cas de stimulation par des saunas ou bains chauds. Cette découverte a motivé des études utilisant la transpiration stimulée comme traitement chez des patients souffrant d’insuffisance rénale ou cardiaque. Dans cet article, nous ferons le point sur ces nouveaux concepts physiologiques et leurs possibles applications dans notre pratique clinique. |
L’autogestion du diabète sucré (AGDM) est un processus basé sur une série d’apprentissages complexes. La conceptualisation du rôle des dimensions affectives qui sous-tendent et structurent ce processus permet d’appréhender différemment le vécu des patients avec un diabète sucré. Une vignette clinique illustre l’intrication des dimensions affectives et cognitives et les possibles conséquences sur l’AGDM. La régulation des émotions s’avère être un des facteurs déterminants de l’AGDM, tout comme l’accès à des dispositifs d’éducation thérapeutique du patient (ETP). La prise en compte du rôle respectif des dimensions émotionnelles, des nouvelles technologies et des avancées thérapeutiques sur l’AGDM est à considérer pour développer des dispositifs d’ETP performants. |
La maladie rénale chronique et l’hypertension artérielle sont 2 pathologies fréquentes qui s’entretiennent mutuellement au cours de leur évolution. Lors des stades avancés de la maladie rénale chronique, une très grande majorité des patients sont hypertendus, mais présentent aussi des signes d’artériopathie (maladies artérielles coronariennes, cérébrales ou périphériques). Pratiquement un tiers des patients souffrant de maladie rénale chronique avancée souffrent d’hypertension artérielle résistante qui nécessite une prise en charge thérapeutique complexe. En cas de maladie rénale chronique, le traitement ant ihypertenseur est condit ionné par les comorbidités, mais aussi par la protéinurie, facteur de risque cardiovasculaire indépendant du débit de filtration glomérulaire. Le traitement de l ’hyper tension artérielle est une pierre angulaire de la prise en charge du patient atteint de maladie rénale chronique. Il permet de limiter le risque d’événement vasculaire (par ex. infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral), mais aussi de ralentir la progression de la maladie rénale chronique. Différentes recommandations ont été publiées récemment sur le sujet afin de proposer une aide à la prise en charge thérapeutique de l’hypertension artérielle chez le patient atteint de maladie rénale chronique. L’objectif du présent article est d’en souligner les principaux éléments-clés. |
Le Burkina Faso, comme d’autres pays, avait signalé une interruption focale de la transmission de l’onchocercose et était ainsi placé sous surveillance post-thérapeutique. Cependant, le pays semble connaître une résurgence de la maladie selon les récentes enquêtes au niveau de certains sites sentinelles et les données de diverses enquêtes. Le but de notre étude est de faire le point sur l’évolution de la situation épidémiologique actuelle de l’onchocercose au Burkina Faso. Pour la collecte des données, nous nous sommes servis, en plus des articles scientifiques, des données des différentes enquêtes épidémiologiques et entomologiques menées par le Programme national de lutte contre les maladies tropicales négligées (PNLMTN) au travers de son unité d’élimination de l’onchocercose au Burkina Faso. Avant la mise en oeuvre du Programme de lutte contre l’onchocercose en Afrique de l’Ouest (Onchocerciasis Control Programme in West Africa), le Burkina Faso enregistrait des prévalences de l’onchocercose comprises entre 60 et 80 %. En 2002, la prévalence maximale a chuté à 15 %. Cependant, en 2010 et 2011, des enquêtes épidémiologiques indiquent que certains villages du bassin de la Comoé avaient des prévalences allant de 0,7 à 71 %. Treize villages avaient des prévalences supérieures au seuil tolérable de 5 %.Malgré la mise en place du traitement à l’ivermectine sous directives communautaires (TIDC) depuis 2011, les récentes enquêtes montrent une tendance à la recrudescence de la maladie dans certains sites, pourtant couverts par le TIDC. Cela suggère que l’élimination de l’onchocercose nécessite l’intégration de nouvelles stratégies de lutte. Ainsi, une condition essentielle pour l’élimination de l’onchocercose est l’analyse de la situation dans chaque foyer afin de définir la stratégie la plus rentable pour interrompre de manière permanente la transmission du parasite. Les comités nationaux d’élimination de l’onchocercose mis en place joueront un rôle clé dans la détermination de la meilleure stratégie. |
La thromboangéite oblitérante se caractérise principalement par une atteinte occlusive des artères de petit et moyen calibres, pouvant mener à un tableau clinique ischémique grave. Une thrombophlébite peut y être associée. L’étiologie exacte n’est pas encore connue. Le tabagisme est le facteur de risque prépondérant. Le diagnostic se base sur les contextes clinique et paraclinique, ainsi que l’exclusion d’autres pathologies vasculaires. La prise en charge consiste en l’arrêt définitif du tabagisme et l’introduction de traitements vasodilatateurs. Les options de revascularisation sont à discuter de cas en cas. De nouvelles modalités thérapeutiques semblent prometteuses. |
En conformité avec les principes de médecine basée sur les preuves, communiquer les risques cliniques aux patients et à leurs proches est un préambule essentiel au consentement et à la prise de décision éclairée. La communication des risques cliniques peut s’effectuer pendant et après les consultations, verbalement ou par écrit, en s’appuyant sur les dernières données scientifiques disponibles. De nombreuses études démontrent que la population est confrontée à différents degrés d’innumérisme, soit des difficultés plus ou moins importantes dans la maîtrise des chiffres. Il est ainsi impératif de communiquer les risques de façon adaptée aux numératie et littératie en santé variables des patients. Cet article présente une synthèse des travaux internationaux sur la communication des risques, ainsi que des recommandations pour la pratique clinique. |
Les connaissances concernant les effets bénéfiques du soutien social n'ont pas été utilisées de manière systématique pour élaborer et évaluer les interventions visant à aider les réfugiés nouveaux parents à s'adapter à leur situation. L'objectif de cette étude est de concevoir et d'évaluer une intervention pour venir en aide aux réfugiés nouveaux parents. Diverses méthodes de recherche et différentes stratégies de recherche participative ont été utilisées pour la réalisation de l'étude. Des mesures quantitatives et qualitatives ont été effectuées pour comprendre l'expérience vécue par les participants et pour évaluer les résultats perçus de l'intervention sur les plans psychologique et de la santé. Des groupes de soutien encadrés et formés en fonction du sexe et de l'ethnie se sont réunis toutes les deux semaines pendant sept mois. L'ensemble des nouveaux parents participants comprenait 48 réfugiés soudanais et 37 réfugiés zimbabwéens établis dans deux provinces canadiennes. Ces groupes ont donné lieu à un accroissement du soutien informationnel, du soutien conjugal, de la participation communautaire, de l'adaptation et des demandes d'aide, ainsi qu'à une diminution du stress, de la solitude et de l'isolement des parents. En conclusion de leur étude, les auteurs signalent la nécessité d'adopter des programmes et des pratiques de soins infirmiers adaptés sur le plan culturel aux besoins des réfugiés nouveaux parents appartenant à diverses cultures. |
Le potentiel des technologies de l’information et de la communication a rapidement été identifié dans le domaine de la santé et en particulier dans la promotion de la perte de poids. Des programmes sur internet, l’utilisation de SMS, des applications sur smartphone ou encore des appareils portables connectés existent, avec des degrés variables d’efficacité. Toutes ces technologies reposent sur un ensemble de stratégies connues pour faciliter la perte de poids telles que l’autosurveillance, le feedback et le soutien social. Malgré des résultats prometteurs, plusieurs questions se posent, sur le plan de la fiabilité de ces outils, la qualité des messages diffusés, le risque de favoriser des troubles du comportement alimentaire, la place de ces outils dans le suivi ou encore les problèmes de confidentialité des données. |
Contrôle des voies métaboliques par les enzymes E3 ligases : une opportunité de ciblage thérapeutique. Depuis sa découverte, le Système Ubiquitine Protéasome (UPS) est reconnu pour son rôle majeur dans le contrôle de la plupart des voies métaboliques de la cellule. Outre son rôle primordial dans la dégradation des protéines, il intervient aussi dans l’adressage, la signalisation ou la réparation de l’ADN, ce qui en fait un acteur incontournable de l’homéostasie cellulaire. Bien que d’autres systèmes de contrôles existent dans la cellule, l’UPS est souvent considéré comme le chef d’orchestre. Au vu de son importance, toute dérégulation de l’UPS entraîne des désordres plus ou moins sévères pour la cellule et donc l’organisme. De fait, l’UPS est impliqué dans de nombreuses pathologies (cancer, maladie d’Alzheimer, de Huntington, etc.). L’UPS est composé de plus de 1000 protéines différentes dont les combinaisons permettent le ciblage fin de virtuellement toutes les protéines de l’organisme. L’UPS fait appel à une cascade enzymatique (E1, 2 isoformes ; E2 > 35 isoformes ; E3 > 800 isoformes) qui permet le transfert de l’ubiquitine, une petite protéine de 8,5 kDa, sur la protéine à cibler soit pour sa dégradation, soit pour modifier son activité. Ce signal d’ubiquitinylation est réversible et de nombreuses déubiquitinylases (DUB, ∼ 80 isoformes) jouent aussi un rôle important. Les enzymes E3 sont les plus nombreuses et leur fonction est de reconnaître la protéine cible, ce qui en fait des acteurs importants dans la spécificité d’action de l’UPS. La nature même des E3 et la complexité de leurs interactions avec différents partenaires offrent un champ d’investigation très large et donc des potentialités importantes pour le développement d’approches thérapeutiques. Sans être exhaustive, cette revue illustre les différentes stratégies ayant déjà été mises en œuvre pour lutter contre différentes pathologies (à l’exclusion des infections bactériennes ou virales). |
Les agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) sont les agents antidiabétiques qui, outre une baisse importante du taux d’hémoglobine glyquée, offrent la perte pondérale la plus marquée, en augmentant la satiété par un effet central, prédominant et périphérique. Le liraglutide et le sémaglutide sont développés pour le traitement de l’obésité, indépendamment de la présence d’un diabète de type 2. Trois approches sont possibles pour potentialiser la perte de poids: augmenter la posologie, compte tenu de l’existence d’une relation dose-réponse, ajouter un inhibiteur des sodium-glucose cotransporteurs 2 qui exerce un effet complémentaire grâce à une fuite calorique urinaire (glucosurie), ou encore combiner les effets de deux hormones incrétines (GLP-1 et Glucose-dependent Insulin Releasing Polypeptide), comme avec le puissant double agoniste tirzépatide en développement. |
Au cours des dernières décennies, on observe un nombre croissant de cas d’insuffisance rénale chronique et terminale en Amérique centrale et en Asie. Celle-ci touche surtout des jeunes agriculteurs sans autre facteur de risque rénal. La symptomatologie inclut une baisse progressive de la filtration glomérulaire, et une protéinurie minime, avec à la biopsie une néphrite tubulo-interstitielle. Un lien étroit avec le réchauffement climatique a été évoqué pour cette maladie nommée selon la région néphropathie mésoaméricaine, sri lankaise ou néphropathie d’étiologie inconnue. Une autre hypothèse est la consommation d’eau contaminée par des pesticides. Dans cet article, nous ferons le point sur cette nouvelle maladie rénale. La prévention de l’insuffisance rénale aiguë pendant les périodes de forte chaleur en Suisse est également discutée. |
Organisations pour la prise en charge des urgences. Souvent mise en avant, autant décriée qu’encensée, la médecine d’urgence française répond, chaque année, à la sollicitation de plus de 30 millions de nos concitoyens. Médecine de parcours de soins, elle repose sur une organisation rigoureuse s’articulant entre une prise en charge pré-hospitalière et les établissements de santé. Fondée sur la qualification de la demande, l’action pour préserver la vie et/ou la fonction et l’orientation dans la bonne filière de soins, cette organisation doit s’adapter pour répondre à l’évolution des besoins de santé et de notre système de soins. Le territoire de santé d’urgence est la base de cette organisation nouvelle, coordonnée par une plateforme de régulation médicale « Samu-Santé » regroupant tous les acteurs de la réponse à une demande de soins urgents. |
La maladie de Perthes correspond à une interruption de la vascularisation du noyau épiphysaire de la tête fémorale suivie d’une nécrose avasculaire. Cette nécrose fragilise l’os et des fractures sous-chondrales associées à une déformation de la tête fémorale en sont les conséquences. Il est important d’être vigilant quant à une excentration de la tête fémorale, ce qui rend une prise en charge chirurgicale incontournable afin d’éviter des séquelles trop importantes à l’âge adulte. La perte de congruence articulaire engendre une limitation fonctionnelle et représente un risque accru de coxarthrose précoce. La décharge permet de limiter les fractures sous-chondrales, mais demande une adaptation importante de la part du patient et de son entourage. |
Le dépistage du coronavirus du syndrome respiratoire aigu sévère 2 (SRAS-CoV-2) est en grande partie passif, ce qui nuit au contrôle de l’épidémie. Nous avons élaboré des stratégies de dépistage actif du SRAS-CoV-2 au moyen d’une amplification en chaîne par polymérase couplée à une transcription inverse (RT-PCR) chez les groupes courant un risque accru de contracter le virus dans les provinces canadiennes. MÉTHODES: Nous avons identifié 5 groupes qui devraient être prioritaires pour le dépistage actif au moyen d’une RTPCR, soit les gens ayant été en contact avec une personne infectée par le SRAS-CoV-2 et ceux qui appartiennent à 4 populations à risque : employés d’hôpitaux, travailleurs en soins de santé communautaires ainsi qu’employés et résidents d’établissements de soins de longue durée, employés d’entreprises essentielles, et élèves et personnel scolaire. Nous avons estimé les coûts, les ressources humaines et la capacité de laboratoire nécessaires au dépistage des membres de ces groupes ou au dépistage sur des échantillons aléatoires aux fins de surveillance. RÉSULTATS: Du 8 au 17 juillet 2020, 41 751 dépistages par RT-PCR étaient réalisés chaque jour en moyenne dans les provinces canadiennes; nous avons estimé que ces tests mobilisaient 5122 employés et coûtaient 2,4 millions de dollars par jour (67,8 millions de dollars par mois). La recherche et le dépistage systématiques des contacts requerraient 1,2 fois plus de personnel et porteraient les coûts mensuels à 78,9 millions de dollars. S’il était réalisé en 1 mois, le dépistage de tous les employés des hôpitaux nécessiterait 1823 travailleurs supplémentaires et coûterait 29,0 millions de dollars. Pour la même période de temps, le dépistage de tous les travailleurs en soins de santé communautaires et de tous les employés et résidents des établissements de soins de longue durée nécessiterait 11 074 employés supplémentaires et coûterait 124,8 millions de dollars, et celui de tous les travailleurs essentiels nécessiterait 25 965 employés supplémentaires et coûterait 321,7 millions de dollars. Enfin, le dépistage sur 6 semaines de la population scolaire nécessiterait 46 368 employés supplémentaires et coûterait 816,0 millions de dollars. Les interventions visant à pallier les inefficacités, comme le dépistage à partir d’échantillons de salive et le regroupement des échantillons, pourraient réduire les coûts de 40 % et les besoins en personnel, de 20 %. Le dépistage de surveillance sur des échantillons de la population autre que les contacts coûterait 5 % des coûts associés à l’adoption d’une approche universelle de dépistage auprès des populations à risque. INTERPRÉTATION: Le dépistage actif des groupes courant un risque accru de contracter le SRAS-CoV-2 semble faisable et favoriserait la réouverture sûre et à grande échelle de l’économie et des écoles. Cette stratégie semble également abordable lorsque comparée aux 169,2 milliards de dollars versés par le gouvernement fédéral dans la lutte contre la pandémie en date de juin 2020. |
Nous présentons dans cet article une synthèse de la troisième version actualisée des « Recommandations pour la prise en charge en première intention par le praticien non sexologue d’un homme souffrant de dysfonction érectile (DE) ». Ce travail a appliqué la méthodologie recommandée par la Haute autorité de santé française (analyse de la littérature par un groupe de travail et relecture par un groupe d’experts). Parmi les points à souligner depuis 2010, une part importante a été faite à l’actualisation des données épidémiologiques qui mettent l’accent sur la forte corrélation entre DE et populations vulnérables, sur la question du rôle du partenaire dans le déclenchement ou le maintien de la DE, auparavant peu documenté, ainsi que sur l’évolution des traitements de la DE et de ses algorithmes de prise en charge. |
Conduite à tenir devant un saignement anorectal. Les saignements anorectaux sont un motif de consultation fréquent en médecine générale. L’origine anorectale est suspectée sur les caractéristiques du saignement, qui est habituellement de faible abondance et de couleur rouge vif. L’interrogatoire et l’examen clinique seuls suffisent le plus souvent à poser un diagnostic étiologique, puisque les causes sont dominées par la pathologie hémorroïdaire et la fissure anale. D’un autre côté, la pathologie tumorale anorectale, hantise aussi bien des patients que des médecins, en est la cause dans environ 10 %. La coloscopie reste donc indiquée au moindre doute diagnostique et, de principe, chez tous les patients âgés de plus de 45 ans. |
"Prise en charge des effets indésirables de l’immunothérapie des cancers.La place des immunothérapies anti-CTLA4 et anti-PD1/PD-L1 dans le traitement des cancers est en constante évolution. Au regard des dernières données en combinaison avec des traitements « conventionnels », leur utilisation devrait augmenter dans les années à venir, exposant un nombre significatif de patients à des toxicités immunomédiées. En levant les freins du système immunitaire, ces bloqueurs des points de contrôle du système immunitaire permettent d’induire des réponses antitumorales prolongées et d’augmenter la survie des patients. Ces nouvelles immunothérapies présentent également un profil de toxicité différent des traitements anticancéreux conventionnels, appelés effets indésirables liés à l’immunité. Ils résultent de l’activation du système immunitaire contre les tissus normaux de l’organisme et peuvent être à l’origine de manifestations auto-immunes. Ce profil singulier de toxicité nous pousse à modifier nos pratiques cliniques : c’est l’objet de cette revue qui fera le point sur les différents effets indésirables et leur prise en charge." |
George Lucas : Prophète du transhumanisme ? La Guerre des étoiles, saga cinématographique « grand public », permet de se questionner sur la nature humaine et sur le transhumanisme. Elle met en effet en scène différents personnages qui ne sont ni de « vrais » humains, ni des robots, des créatures pouvant être assimilées à des humains évolués (des cyborgs, des chimères ou des humains génétiquement modifiés). À partir de cette approche cinématographique, nous aborderons certains moyens de modification de la personne humaine à la fois dans son corps et dans sa conscience, et nous nous interrogerons sur l’homme de demain, en se demandant si George Lucas (réalisateur du premier film) n’était pas un visionnaire des hommes de demain. |
Les courses de trail présentent, du fait de leurs particularités techniques et géographiques, un réel défi pour les intervenants médicaux et paramédicaux engagés au sein des dispositifs sanitaires. Dans cet article, nous passons en revue les différentes causes de malaise, les problèmes digestifs et les complications rénales, les affections liées à l’environnement, ainsi que les principales lésions musculosquelettiques. La prise en charge sur le terrain et la prévention sont également discutées. Même si les affections rencontrées lors d’un trail sont souvent bénignes, certaines problématiques plus graves peuvent nécessiter l’intervention rapide et efficace des secours qui doivent être préparés aux différentes situations abordées. |
Au fil des années, les défis concernant l’approche de l’infection chronique par le virus VIH ont évolué de la prise en charge d’infections opportunistes fatales vers des complications non infectieuses chroniques. Parmi ces complications, de multiples manifestations auto-immunes sont décrites. Celles-ci sont liées aux dysrégulations immunitaires induites par l’infection virale chronique. Bien qu’elles ressemblent aux maladies et syndromes décrits chez les patients VIH séronégatifs, leur fréquence et leur présentation clinique peuvent être considérablement différentes. Les altérations immunologiques et la production d’autoanticorps non spécifiques rendent le diagnostic difficile. Finalement, l’introduction d’un traitement immunosuppresseur doit faire l’objet d’une réflexion pondérée, en présence d’une infection virale chronique qui altère l’immunité et met potentiellement le patient à risque élevé d’infection. |
Le cancer gastrique diffus héréditaire est une forme de cancer gastrique associé, dans 40 % des cas environ, à une mutation germinale du gène CDH1. La prise en charge des patients porteurs d’une mutation pathogène de ce gène repose sur la gastrectomie totale prophylactique car, jusqu’à preuve du contraire, la surveillance endoscopique est insuffisante. Nous rapportons une série de huit patients porteurs d’une mutation pathogène de CDH1 ayant bénéficié d’une gastrectomie totale prophylactique dans notre centre. Mots-clés : Gastrectomie prophylactique - Cancer gastrique diffus héréditaire - Mutation CDH1. |
Si les Canadiens vivent plus longtemps qu’avant, bon nombre d’entre eux souffrent cependant d’obésité. Cette étude vise à décrire, par un examen de mesures du bien-être social, fonctionnel et mental, le vieillissement des personnes âgées souffrant d’obésité ayant participé à l’Étude longitudinale canadienne sur le vieillissement (ELCV). Nous avons extrait des données du premier cycle de l’ELCV portant sur les personnes de 55 à 85 ans. Nous avons utilisé des statistiques descriptives pour caractériser cette population et ajusté des modèles logistiques généralisés pour comparer les mesures du bien-être social, fonctionnel et mental chez les participants souffrant d'obésité (indice de masse corporelle de 30 kg/m2 et plus) et chez les participants n'en souffrant pas. Nos résultats sont présentés en fonction du sexe. Plus de la moitié des participants ont déclaré avoir un revenu personnel relativement faible (moins de 50 000 $), les femmes étant particulièrement affectées. Moins de la moitié des participants souffraient d'obésité et la multimorbidité était plus fréquente parmi ceux souffrant d'obésité que parmi ceux n'en souffrant pas (participants de 55 à 64 ans; rapport de cotes [RC] : 2,7; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 2,0 à 3,5 chez les hommes; RC : 2,8; IC à 95 % : 2,2 à 2,5 chez les femmes). La faible participation sociale était associée à l’obésité chez les femmes plus âgées mais pas chez les hommes plus âgés. La présence de problèmes de fonctionnement physique et de limitations dans la vie quotidienne était fortement associée à l’obésité tant chez les femmes que chez les hommes. Bien que le bonheur et la satisfaction à l’égard de la vie ne soient pas associés à l'obésité, les femmes âgées souffrant d’obésité ont déclaré avoir une perception défavorable de leur état de santé. La multimorbidité était plus fréquente chez les participants souffrant d'obésité que chez ceux n'en souffrant pas. Les femmes souffrant d'obésité étaient plus nombreuses que les hommes à avoir une perception défavorable de leur état de santé et à ne pas prendre part à des activités sociales. Les participants des deux sexes ont fait état de problèmes de santé fonctionnelle. Les associations observées, qui sont indépendantes de la multimorbidité chez les personnes âgées, mettent en relief les secteurs où des actions en faveur d'un vieillissement en santé pourraient être bénéfiques. |
La nécrolyse épidermique toxique (NET, syndrome de Lyell) est une toxidermie paroxystique grave dont les mécanismes inducteurs restent mal élucidés. Les glycoprotéines HLA ont été potentiellement impliquées dans ce processus. Leur étude a bénéficié des méthodes biomoléculaires qui suggèrent des interactions spécifiques entre certains médicaments ou leurs métabolites et certains HLA en fonction du groupe ethnique du patient atteint de NET. La microscopie électronique, par la méthode «immunogold» afin d’évaluer les HLA-DR, n’a pas révélé de différences notoires dans leur distribution sur la paroi de cellules de Langerhans entre la phase initiale et celle de résolution de 5 cas de NET. |
Consultation initiale, analyse de la plainte, enquête causale devant une insomnie L’insomnie nécessite un bilan initial clinique avec un interrogatoire complet qui explore à la fois la plainte concernant le sommeil (difficultés d’endormissement, réveils dans la nuit, réveil précoce) et son retentissement sur la journée. Le mode de vie et les comportements du patient sont évalués (repas, activité sportive, type d’activité avant et au moment du coucher, régularité des horaires, horaires de travail). Les comorbidités sont recherchées : dépression, anxiété, syndrome des jambes sans repos, apnées du sommeil, maladies somatiques, prise de médicaments. Des outils simples sont utilisés pour compléter ce bilan : questionnaire d’évaluation du sommeil et de ses troubles, agenda du sommeil, éventuellement actimétrie. |
Le cerveau humain est capable de considérer que deux stimuli sensoriels sont synchrones alors qu’ils activent le cortex avec un décalage temporel dû au fait qu’ils suivent des voies neurologiques différentes. Ce processus n’est possible que si l’intervalle de temps entre les deux stimuli ne dépasse pas un certain délai, qu’on appelle « Temporal Binding Window » (TBW). Etudier ce paramètre en mettant en jeu la perception vestibulaire est difficile puisqu’il faut bouger le sujet et donc générer aussi des informations proprioceptives. Par contre, chez les patients porteurs d’un implant vestibulaire, il est possible de délivrer une perception vestibulaire de façon sélective par stimulation électrique du nerf vestibulaire. Ces patients représentent donc un modèle unique pour étudier le TBW entre les perceptions visuelle et vestibulaire. |
De nombreuses études sur les complications de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) ont reposé sur des séries de cas et de petites cohortes qui ne permettaient pas d’établir un lien causal avec la COVID-19 ni d’estimer les risques dans les différents milieux de soins. Nous avons voulu étudier toutes les complications possibles de la COVID-19 afin de confirmer les complications précédemment déclarées et d’identifier de potentielles complications encore inconnues. MÉTHODES: À partir des données sur les demandes de remboursement de frais médicaux aux États-Unis, nous avons comparé la fréquence de tous les codes de diagnostic de la Classification internationale des maladies, 10 <sup>e <i>révision, modification clinique (CIM-10-MC) enregistrés avant et après le déclenchement de la pandémie de COVID-19 dans un modèle d’auto-appariement pré- et post-exposition. Nous avons inclus les patients ayant reçu un diagnostic de COVID-19 entre le 1er mars 2020 et le 30 avril 2020, et calculé les estimations de risque et les rapports de cotes (RC) pour le lien avec la COVID-19 de chaque code de diagnostic de la CIM-10-MC. RÉSULTATS: Sur les 1724 codes de diagnostic de la CIM-10-MC attribués à 70 288 patients atteints de COVID-19, 69 étaient significativement liés à la COVID-19. Les diagnostics étroitement liés à la COVID-19 et comportant un risque absolu élevé comprenaient la pneumonie virale (RC 177,63; intervalle de confiance [IC] à 95 % 147,19–214,37; risque absolu 27,6 %), l’insuffisance respiratoire (RC 11,36; IC à 95 % 10,74–12,02; risque absolu 22,6 %), l’insuffisance rénale aiguë (RC 3,50; IC à 95 % 3,34–3,68; risque absolu 11,8 %) et la sepsie (RC 4,23; IC à 95 % 4,01–4,46; risque absolu 10,4 %). Les diagnostics étroitement liés à la COVID-19, mais comportant un risque absolu faible comprenaient la myocardite (RC 8,17; IC à 95 % 3,58–18,62; risque absolu 0,1 %), la coagulation intravasculaire disséminée (RC 11,83; IC à 95 % 5,26–26,62; risque absolu 0,1 %) et le pneumothorax (RC 3,38; IC à 95 % 2,68–4,26; risque absolu 0,4 %). INTERPRÉTATION: Nous avons confirmé et établi les estimations du risque de plusieurs complications de la COVID-19. Ces résultats pourraient orienter le pronostic, les décisions thérapeutiques et les conseils aux patients. |
Les matériels de sécurité au cabinet médical. Les matériels de sécurité sont des dispositifs médicaux destinés à la réalisation de gestes invasifs et équipés pour mettre en sécurité l’aiguille ou la lame, après la réalisation du geste et avant l’élimination du dispositif, dans le but de prévenir la survenue d’accidents exposant au sang. Selon le mécanisme d’activation de la sécurité et son mécanisme d’action, on décrit des matériels à activation manuelle (bi- ou unimanuelle), semi-automatique ou automatique. Le niveau de sécurité apporté par ces différents matériels vis-à-vis du risque d’accidents est variable. Ce texte décrit les principaux types de matériels de sécurité disponibles au cabinet médical. |
Les centres d’hémodialyse (HD) sont confrontés à un nombre croissant de patients diabétiques. Leur prise en charge multidisciplinaire tient compte de l’insuffisance rénale, du contrôle glycémique, de la nutrition et des comorbidités fréquentes, en particulier le pied diabétique. La réduction de la variabilité glycémique et des hypoglycémies qui sont associées à une mortalité accrue reste un défi. La cible de l’HbA1C est assouplie chez la majorité des patients. L’usage du contrôle en continu de la glycémie permet d’identifier les fluctuations glycémiques per et interdialytiques importantes. Sa fiabilité doit cependant être améliorée en HD. Les nouvelles voies thérapeutiques qui diminuent les excursions glycémiques et le risque d’hypoglycémie comme les GLP1 agonistes et les pompes à insuline couplées aux sensors restent à valider en HD. |
Au moment du congé à domicile, les parents de nourrissons prématurés qui séjournent à l’unité de soins intensifs néonatals se sentent souvent pleins d’appréhension et peuvent remettre en question leur aptitude à s’occuper de leur bébé. La démarche de congé complète et bien planifiée d’un nourrisson stable sur le plan médical contribue à garantir une transition positive vers la maison et des soins efficaces et sécuritaires après le congé. Le présent document de principes permet d’orienter la planification du congé des nourrissons nés avant 34 semaines d’âge gestationnel dans un hôpital général ou de soins tertiaires. L’aptitude au congé est généralement déterminée par la démonstration d’une maturation fonctionnelle, y compris les compétences physiologiques de thermorégulation, de contrôle de la respiration, de stabilité respiratoire et de capacité à s’alimenter ainsi que de prise de poids. Si on soutient la participation de la famille et qu’on l’éduque dès le début de l’hospitalisation, les parents gagnent en confiance et se sentent moins anxieux. Pendant le processus de congé, il est important d’évaluer le milieu physique et psychosocial où vivra le nourrisson. L’équipe clinique est responsable de s’assurer que les examens et les tests de dépistage ont été effectués, que les préoccupations médicales sont résolues et qu’un plan de suivi est en place au moment du congé à domicile. |
L’ostéomyélite chronique est une pathologie inflammatoire chronique induite par une infection osseuse. Elle peut être limitée à une seule portion d’os ou impliquer plusieurs zones telles que la moelle, la corticale, le périoste et les tissus mous adjacents. Pouvant persister pendant des semaines, des mois voire des années, elle reste un challenge thérapeutique en dépit des importantes avancées médicales et chirurgicales, avec une prise en charge prolongée et complexe compte tenu de la nature des interventions chirurgicales et des antibiothérapies requises. Nous rapportons un cas d’ostéomyélite chronique pris en charge par antibiothérapie suppressive au long cours, qui peut être une alternative raisonnable à la chirurgie dans des situations cliniques inopérables, mais en prenant en considération les risques qui y sont associés en termes d’effets secondaires et de sélection des germes résistants, ainsi que le coût du traitement et la qualité de vie du patient. |
Photophobie chez l’enfant. La photophobie est une intolérance anormale de la lumière. Elle est un motif fréquent de consultation en ophtalmologie adulte. Chez l’enfant, la photophobie est loin d’être banale et doit être explorée. Après avoir écarté une pathologie neurologique menaçant le pronostic visuel (méningite), l’examen oculaire permet d’en établir la cause. Bien que les maladies de surface oculaire dominent par leur fréquence, les pathologies de la rétine et du nerf optique peuvent aussi provoquer une photophobie. Une revue systématique des causes de photophobie chez l’enfant et un panorama iconographique sont présentés dans cet article. |
Asthme et obésité sont deux pathologies courantes dans les pays occidentaux. Selon les données de notre clinique de l’asthme, 20 % des patients asthmatiques sont obèses, mais ce taux monte à 25 % lorsqu’on considère les patients sévères inclus dans le Registre national belge de l’Asthme sévère. L’altération de la mécanique ventilatoire consécutive à l’excès pondéral rend l’asthme plus symptomatique et plus difficilement contrôlable chez le patient obèse. En particulier, il existe une réponse atténuée à la corticothérapie inhalée. La perte pondérale s’accompagne d’une amélioration spectaculaire de la symptomatologie et doit constituer un objectif thérapeutique primordial chez les patients asthmatiques obèses. |
La revascularisation coronarienne, percutanée ou chirurgicale, n’est justifiée qu’en présence d’une ischémie myocardique clairement objectivée. En pratique, cette ischémie est le plus souvent recherchée par des tests non-invasifs. Ceux-ci ne sont malheureusement pas systématiquement réalisés ou bien apportent des résultats équivoques par rapport aux images angiographiques. La coronarographie reste l’examen de choix pour l’évaluation de la maladie coronaire, mais l’analyse visuelle des sténoses coronaires ne permet pas d’affirmer leur signification hémodynamique. La mesure de la réserve coronaire par FFR (« fractional flow reserve ») ou iFR («instantaneous wave-free ratio») est une méthode simple pour évaluer, de manière invasive, le retentissement hémodynamique d’une lésion coronaire. L’angor spastique, quand il est suspecté par l’histoire clinique, peut également être confirmé lors de l’examen coronarographique par le test de provocation à la méthylergonovine. |
Leptospirose. La leptospirose est la première anthropozoonose de répartition mondiale, avec une incidence estimée à 1 million de cas par an. Elle est cependant plus fréquente dans les pays tropicaux. En France métropolitaine, les personnes les plus exposées sont les sportifs en eau douce (canoë- kayak, rafting, spéléologie…) et les travailleurs agricoles. Le pic d’incidence a lieu à la fin de l’été. Après pénétration cutanée ou muqueuse, les leptospires peuvent entraîner des lésions directes par envahissement tissulaire et indirectes par mécanisme toxinique et/ou immunologique. Le tableau clinique de la leptospirose, aussi appelée « grippe d’été », est protéiforme : il va du simple syndrome grippal au sepsis sévère avec défaillance multiviscérale, avec à des degrés divers de la fièvre, des céphalées, des myalgies et une suffusion conjonctivale très évocatrice. La biologie peut montrer une thrombopénie, une lymphopénie, une cholestase, une cytolyse hépatique, une insuffisance rénale, une hématurie et une protéinurie. La mortalité est en règle quasi nulle si les éventuelles défaillances d’organes (insuffisance rénale, oedème pulmonaire lésionnel…) sont suppléées par une réanimation adéquate. Habituellement, le diagnostic repose sur la sérologie (test de micro-agglutination) répétée à 15 jours d’intervalle. Une première sérologie négative ne suffit pas à écarter le diagnostic. La recherche par polymerase chain reaction (PCR) facilite aujourd’hui le diagnostic de la leptospirose. Un vaccin est disponible mais ne protège que contre le sérogroupe Icterohaemorrhagiae. Il est recommandé pour les professionnels exposés, mais il n’y a pas de consensus concernant son utilisation lors des activités de loisirs. |
Si les complications ostéoarticulaires aiguës et chroniques de la drépanocytose sont bien connues du rhumatologue, certaines formes dont le syndrome main-pied le sont moins, puisqu'elles concernent quasi exclusivement le petit enfant avant quatre ans. Nous rapportons ici l'observation d'un syndrome main-pied chez un adulte de 36 ans, drépanocytaire homozygote (SS), au cours d'une crise vaso-occlusive, se manifestant par une ténosynovite des extenseurs du carpe. Après avoir éliminé les autres étiologies, notamment infectieuses de ténosynovite palmaire, l'origine vaso-occlusive sera confirmée par l'évolution rapidement favorable du tableau clinique. |
Meilleure estimation du fardeau que représentent les facteurs de risque de maladie chronique pour la santé et l’économie au Manitoba. L’estimation du fardeau global que représentent les facteurs de risque multiples au sein d’une population présente certains défis d’ordre analytique. Nous décrivons une méthodologie permettant de tenir compte des facteurs de risque se chevauchant dans certaines sous-populations et entraînant un « double compte » des maladies et du fardeau économique qu’ils engendrent. Notre démarche permet d’analyser avec précision le fardeau économique global des maladies chroniques dans un cadre multifactoriel tout en tenant compte de l’incidence du poids en tant qu’exposition continue ou polytomique (allant de l’absence d’excédent de poids au surpoids et à l’obésité). Nous appliquons cette méthode au tabagisme, à l’inactivité physique et au surpoids et à l’obésité à la province du Manitoba (Canada). En 2008, le fardeau économique global annuel des facteurs de risque au Manitoba était d’environ 1,6 milliard de dollars (557 millions pour le tabagisme, 299 millions pour l’inactivité physique et 747 millions pour le surpoids et l’obésité). Le fardeau total représente un rajustement à la baisse de 12,6 % lorsqu’on tient compte de l’effet des facteurs de risque multiples chez certaines personnes. Une meilleure estimation du fardeau économique global des facteurs de risque multiples au sein d’une population peut faciliter l’établissement des priorités et améliorer le soutien aux initiatives de prévention primaire. |
Le contrôle du taux de césariennes est, de nos jours, une préoccupation importante pour le monde obstétrical, la priorité étant de tout mettre en œuvre pour pratiquer une césarienne chez toutes les femmes qui en ont besoin plutôt que d'atteindre un taux spécifique. La présente étude a pour objectif d'appliquer la classification de Robson à l'évaluation de la pratique de la césarienne à la maternité de l'hôpital de district de Bogodogo. Il s'agit d'une étude transversale descriptive sur une période de trois ans, du 1er janvier 2013 au 31 décembre 2015. La base informatique des dossiers de césarienne, les dossiers d'accouchement, les registres du bloc opératoire, de la salle d'accouchement et les rapports mensuels d'activités étaient les sources d'information utilisées. La fréquence hospitalière globale de césarienne était de 33,3 %. Le taux de césarienne attendu durant la même période selon le C-Model était de 9,7 %. Les patientes des groupes 5 (avec un utérus cicatriciel) et 6 (nullipares avec présentation de siège) de la classification de Robson ont toutes bénéficié d'une césarienne et ont contribué au taux global de césarienne pour respectivement 30 % et 8,6 %. La contribution relative cumulée au taux global de césarienne des groupes 1, 2, 3 et 4 (femmes à bas risque de césarienne) était de 31,3 %. L'amélioration de l'évaluation anténatale du pronostic de l'accouchement, notamment en cas de cicatrice utérine ou de présentation de siège, l'amélioration de la qualité de la surveillance du travail d'accouchement et la lutte contre la prématurité contribueront à maitriser le taux de césarienne à l'hôpital de district de Bogodogo. |
Il s'agit d'une étude longitudinale réalisée entre novembre 2015 et septembre 2017 au CHU de Brazzaville. L'étude a porté sur une série hospitalière d'enfants atteints de drépanocytose homozygote et présentant des complications sévères qui imposaient le recours à l'hydroxyurée. Les variables étudiées étaient l'observance thérapeutique, l'évolution de l'état nutritionnel, des indications de l'hydroxyurée, des éléments de l'hémogramme et de l'électrophorèse de l'hémoglobine au cours du traitement, les effets secondaires et les signes de toxicité. La comparaison des moyennes des éléments hématologiques avant le traitement et la fin de l'étude a fait appel au test t de Student, avec un seuil de significativité fixé à 0,05. Sur 1 024 enfants suivis pour drépanocytose, 107 présentaient une indication de traitement par hydroxyurée, soit 10,4 %. Ces indications étaient des épisodes anémiques récurrents (≥ 4) dans 62 cas, des accidents neurovasculaires dans 19 cas, des hyperalgies récurrentes dans 17 cas, un priapisme permanent dans quatre cas et un syndrome thoracique aigu dans deux cas. L'observance thérapeutique était bonne pour 89,5 % des enfants traités. Une amélioration clinique rapide et durable était notée dans la majorité des enfants, avec 88,2 % pour les crises hyperalgiques, et 88,7 % pour les crises anémiques, deux cas de récidives de crise neurovasculaire, mais aucune pour le priapisme et le syndrome thoracique aigu. Sur le plan biologique, on a constaté une augmentation significative du taux de l'hémoglobine fœtale (1,2 à 16,2 % ; p p p 3 ; p 3 ; p < 0,05). Les effets secondaires observés étaient essentiellement des vomissements et une thrombopénie dans deux cas chacun, ainsi qu'un cas de céphalée et une neutropénie. Les indications de traitement par hydroxyurée chez l'enfant atteint de drépanocytose à Brazzaville sont nombreuses. Celles-ci sont dominées par les épisodes anémiques récurrents, les accidents vasculaires cérébraux et les crises hyperalgiques. L'excellente évolution de ces complications sous hydroxyurée représente une alternative intéressante dans nos pays à ressources limitées. |
L’hypertension artérielle est bien identifiée comme l’un des principaux facteurs de mortalité et d’atteinte cardiovasculaire et rénale dans le monde. Pourtant, la moitié des sujets hypertendus ne sont pas diagnostiqués, et seul le quart des patients a des valeurs normalisées par le traitement. Cet article propose, à l’aide de courtes vignettes cliniques, des grilles de lecture pour mieux comprendre son patient, en se plaçant dans la relation d’un cabinet de consultation, ainsi qu’une lecture de la problématique du patient de son point de vue, afin de déceler les obstacles, outils et ressources disponibles pour améliorer la prise en charge de l’hypertension artérielle. |
Les convulsions sont un motif fréquent de consultation aux urgences. Nous présentons ici le cas d’une jeune patiente qui illustre une cause rare de convulsions en Europe : la neurocysticercose. La présentation initiale de cette maladie souvent hétérogène rend son diagnostic difficile pour le clinicien. Celui-ci repose sur un ensemble d’arguments clinico-immunologiques associé à un séjour en zone d’endémie de cysticercose. La neuro-imagerie (scanner et IRM) joue un rôle prépondérant dans le diagnostic et le suivi des différentes phases de la maladie. |
Épidémiologie de la rhinite allergique au Québec d’après une enquête populationnelle de 2008. Notre étude avait pour objectif d’estimer la prévalence des symptômes et du diagnostic médical de la rhinite allergique (RA) chez les personnes âgées de 15 ans et plus au Québec. L’Enquête québécoise sur la santé de la population de 2008 a fourni les données de la prévalence des symptômes de RA et de la proportion de RA diagnostiquée par un médecin au cours de la vie. La prévalence des symptômes a été définie comme la proportion d’individus qui, en l’absence de rhume ou de grippe, ont eu des symptômes nasaux et oculaires au cours des 12 mois précédant l’enquête. La prévalence des symptômes de RA a été estimée à 17 %, dont 9 % de personnes n’ayant pas reçu de diagnostic. La RA était moins fréquente chez les répondants de 65 ans et plus (12 %) et elle était plus répandue chez les femmes (19 %) que chez les hommes (15 %). La proportion de RA diagnostiquée par un médecin au cours de la vie a été estimée à 17 %. La RA est fréquente au Québec. En effet, environ une personne sur six en éprouve les symptômes. Cette maladie est sous-diagnostiquée et sans doute aussi sous-traitée. |
L'hématome extra dural est une complication assez fréquente chez un traumatisé crânien dont le pronostic dépend d'une prise en charge précoce et appropriée. Réaliser une étude épidémiologique, clinique et thérapeutique des hématomes extraduraux opérés dans notre service. Il s'agissait d'une étude rétrospective et descriptive menée dans le service de neurochirurgie de l'hôpital Gabriel Touré, étalée sur une durée de 5ans. L'ensemble des dossiers des patients opérés d'hématomes extra duraux ont été dépouillés, soit au total 112. Les données en rapport avec les caractéristiques socio-professionnel ; cliniques et thérapeutiques ont été étudiées. L'âge moyen a été de 24,47 ans avec des extrêmes allant de 3 à 53 ans. Lesex-ratio a été de 9,2. Les accidents de la voie publique sont plus fréquents avec 66,1%. L'intervalle libre a été retrouvé chez 68,2%. A l'admission 5,4% des patients avaient une échelle de Glasgow inférieure à 8, l'anisocorie chez 33,1% et le déficit moteur controlatéral 43%. La TDM a permis le diagnostic précoce de 100% des hématomes extra duraux. 42,9% des patients ont été opérés avant les 8 premières heures. La mortalité a été de 4,4%. L'hématome extra dural est une urgence neurochirurgicale de bon pronostic si la prise en charge est précoce et appropriée. |
Le nombre d’enfants chez lesquels on diagnostique un trouble du spectre de l’autisme (TSA) grimpe rapidement depuis une décennie. L’étiologie de ce trouble est toutefois en grande partie inconnue, même si la contribution de l’environnement est importante par rapport à celle de la génétique. Nous avons procédé à une étude de délimitation pour évaluer en détail l’état actuel des connaissances sur les facteurs environnementaux présents depuis le stade de la préconception jusqu’au début de la vie que l’on associe au TSA et pour dégager les lacunes de la recherche. Nous avons cherché dans les bases de données électroniques MEDLINE, PsycINFO et ERIC des articles portant sur des facteurs de risque potentiels ou des facteurs de protection des environnements physiques et sociaux associés au TSA et à ses sous-catégories entre le 1er janvier 2003 et le 12 juillet 2013. Nous avons regroupé les articles en thèmes généraux en fonction de l’exposition environnementale : facteurs chimiques, physiologiques, nutritionnels et sociaux. Nous avons trouvé plus de 50 000 publications, mais après élimination des études inadmissibles il est resté 315 articles. La plupart de ces études portaient sur les facteurs psychologiques, suivis de près par les facteurs chimiques et, à un degré beaucoup moindre, les facteurs nutritionnels et sociaux associés au TSA. En dépit d’une masse importante de publications et de nombreuses études hétérogènes, quelques facteurs de risque se sont démarqués régulièrement : facteurs chimiques comme les polluants atmosphériques causés par la circulation; facteurs physiologiques, dont l’âge avancé des parents, les naissances prématurées, l’insuffisance de poids à la naissance, l’hyperbilirubinémie et les grappes de complications de la grossesse et enfin le statut de la mère vis-à-vis de l’immigration. En dépit de recherches poussées sur les vaccins, les faits révèlent de façon écrasante que rien n’appuie l’existence d’un lien avec le TSA. Le manque d’uniformité, de temporalité et de spécificité des liens entre les facteurs environnementaux et le TSA demeure l’obstacle le plus important dans l’établissement de liens de cause à effet. Une recherche plus robuste s’impose pour supprimer le manque d’uniformité dans les publications. Les recherches futures devraient porter sur des mécanismes sous-jacents des liens entre facteurs de risque que nous avons identifiés et le TSA. |
Si l’infection par le VIH est globalement en diminution dans le monde, nous n’apercevons pas encore la fin de l’épidémie. Dès lors, nous avons besoin de moyens performants et accessibles pour tous pour diminuer la transmission du virus, essentiellement sexuelle mais aussi via la transmission de la mère à son enfant. En plus des moyens utilisés de façon répandue tel que le préservatif, le traitement antirétroviral représente à ce jour un outil très performant en termes de prévention, à travers la prophylaxie pré-exposition, la prophylaxie postexposition et le traitement de la personne infectée qui voit son risque de transmission virtuellement annulé. Néanmoins, l’accès à ces molécules coûteuses reste difficile pour les populations les plus défavorisées. |
L’obésité représente un problème de santé publique majeur avec une prévalence qui a triplé depuis 1976 et qui touche une grande partie de la population, tous âges confondus. La chirurgie bariatrique est actuellement considérée comme le traitement le plus efficace et le plus durable en termes de perte de poids et de rémission des comorbidités à long terme. L’objectif de cet article est de décrire brièvement les différentes options chirurgicales pour les patients souffrant d’une obésité sévère, de rapporter leur efficacité, ainsi que de fournir aux médecins de premier recours des instructions simples en ce qui concerne la prise en charge initiale et l’orientation appropriée de leurs patients vers un service spécialisé. |
La dissection aortique est une pathologie grave et potentiellement mortelle. Elle résulte d’une déchirure intimale ou d’un saignement dans la paroi aortique, qui entraîne une séparation au sein des différentes couches de cette dernière. Parmi les facteurs de risque de cette pathologie, citons l’âge, l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, et les atteintes génétiques du tissu conjonctif. Un diagnostic précis et une prise en charge adéquate et rapide sont déterminants dans le management des patients. Le type de traitement est conditionné par la localisation et l’extension de la dissection. La chirurgie ouverte est généralement indiquée dans les atteintes de l’aorte ascendante et de l’arche aortique, tandis que l’approche endovasculaire sera privilégiée dans les dissections de l’aorte thoracique descendante compliquées. Dans cet article, nous ferons un rappel succinct de l’épidémiologie et de la physiopathologie des dissections aortiques, puis nous décrirons la prise en charge médicale, chirurgicale ouverte et endovasculaire. |
Alarmer les secours, débuter rapidement un massage cardiaque aux profondeur et fréquence correctes et délivrer un choc électrique aussi vite que possible restent les points clés des recommandations actualisées de la réanimation cardiopulmonaire de l’adulte. À l’issue de leur démarche de revue méthodique quinquennale, tant l’American Heart Association (AHA) que l’European Resuscitation Council (ERC) renforcent leurs messages en faveur de gestes simples et précoces, tout en apportant des nuances quant aux médicaments, et proposent de poursuivre la chaîne de survie au-delà de la phase aiguë hospitalière. Tour d’horizon des rappels et des nouveautés des recommandations de l’AHA et de l’ERC 2020. |
Le choix d’une structure de naissance adaptée au foetus cardiopathe permet de diminuer la morbi-mortalité néonatale. Nous rapportons l’expérience du CHU de Liège en matière d’orientation obstétricale des foetus cardiopathes et la confrontons aux données internationales. De 2011 à 2016, 54 fœtus cardiopathes ont été examinés dans notre unité de diagnostic anténatal. Cette série fait l’objet d’une analyse rétrospective en termes de pertinence du choix du lieu de naissance au vu de l’évolution postnatale et d’une confrontation aux recommandations internationales récentes de transfert in utero. Ces dernières reposent sur le risque d’instabilité néonatale et diffèrent pour les cardiopathies ducto-dépendantes. L’évolution néonatale et le faible taux de transfert postnatal urgent (4 %) dans notre série témoignent d’une orientation obstétricale adaptée. Nous proposons d’implémenter, au sein du département obstétrical universitaire liégeois, les recommandations françaises de transfert in utero en centre tertiaire, notamment le transfert des cardiopathies ducto-dépendantes. |
Les organoïdes hépatiques - Quels sont les enjeux ? L’étude et la compréhension de l’organogenèse du foie ont permis le développement de protocoles de différenciation des cellules souches pluripotentes afin de pallier le manque de cellules primaires, offrant ainsi une source quasi illimitée de cellules hépatiques. La différenciation de ces cellules dans des systèmes de culture conventionnels en deux dimensions (2D) ayant cependant montré ses limites, des organoïdes hépatiques ont été dérivés de cellules souches pluripotentes humaines et représentent désormais une alternative prometteuse. Ces structures 3D, complexes et organisées, intégrant un ou plusieurs types cellulaires, permettent de reproduire in vitro une ou plusieurs fonctions de l’organe, et ouvrent ainsi la voie à de nombreuses applications, comme l’étude du développement du foie, la production en masse de cellules hépatiques fonctionnelles pour la transplantation ou le développement de foies bioartificiels, sans oublier la modélisation de pathologies hépatiques permettant le criblage à haut débit de médicaments ou des études de toxicité. Des enjeux économiques et éthiques doivent également être pris en considération avant une utilisation de ces organoïdes pour des applications thérapeutiques. |
En cas d’hémorragie sévère sous traitement par un anticoagulant oral direct (ACOD), plusieurs agents hémostatiques peuvent être utilisés avec un niveau d’évidence variable, notamment le plasma frais congelé et les concentrés de complexe prothrombinique. Récemment, nous avons vu l’émergence d’antidotes spécifiques aux ACOD, comme l’idarucizumab et l’andexanet alfa, neutralisant les ACOD anti-II et anti-Xa respectivement. Ces nouvelles molécules ont montré une bonne efficacité biologique justifiant leur utilisation en pratique mais leur administration n’est pas encore systématique, en raison notamment d’une disponibilité restreinte et d’un coût élevé. Le ciraparantag, antagoniste des ACOD et des héparines, en cours d’étude de phase III, pourrait devenir une molécule clé à l’avenir au vu de résultats préliminaires encourageants. |
Depuis de nombreuses années, la digoxine est utilisée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en raison de son inotropisme positif, et pour contrôler la réponse ventriculaire en présence de fibrillation auriculaire (FA) via ses propriétés vagotoniques. Caractérisée par une marge thérapeutique étroite, des études observationnelles récentes suggèrent que la digoxine pourrait être associée à une surmortalité chez les patients avec FA. Pour ces raisons, et du fait de nombreuses alternatives thérapeutiques, la digoxine n’est actuellement plus recommandée en première intention lors de FA. Elle peut être envisagée chez les patients présentant une insuffisance cardiaque et une FA à réponse ventriculaire rapide lorsque des traitements alternatifs ne peuvent être poursuivis. |
Les biais implicites sont quotidiens lors de la consultation médicale. Perturbant le jugement clinique et l’attitude des professionnel·le·s, ils peuvent être à l’origine d’erreurs médicales et avoir un impact négatif sur l’ensemble des indicateurs de qualité des soins. Les biais peuvent avoir pour source les stéréotypes ancrés dans la société ou les préjugés de chacun·e et aboutir à une forme de discrimination. L’élaboration de stratégies permettant de réduire les stéréotypes fait donc partie intégrante de la lutte contre le harcèlement sexuel et toutes sortes de discriminations. Cet article propose des outils de compréhension de l’essence des biais, basée sur des processus cognitifs complexes, et une gamme de stratégies offrant un renforcement de la prise de conscience à l’échelle individuelle et collective pour en diminuer l’impact. |
La polykystose rénale autosomique dominante (ADPKD) est responsable de 10 % des insuffisances rénales terminales en Europe et la majorité de ces patients verront leur insuffisance rénale traitée par transplantation rénale. Dans ce contexte, les reins natifs auront une fonction négligeable, mais pourront, en revanche, être à l’origine d’une série de complications, que ce soit à la faveur de la polykystose ou de l’immunosuppression. Ces complications comprennent notamment les infections urinaires, les néoplasies rénales, l’hypertension artérielle et les douleurs abdominales. Elles doivent être prises en charge de façon spécifique à ce contexte particulier. Une néphrectomie native peut également être envisagée afin de prévenir ces complications, mais il s’agit d’une intervention lourde dont le rapport risque-bénéfice doit être soigneusement évalué. Il n’existe pas encore de directives claires et consensuelles sur les indications de cette néphrectomie ni sur le «timing» idéal de celle-ci par rapport à l’opération de transplantation. Cependant, une revue des différentes données de la littérature permet de proposer un algorithme aidant à la décision thérapeutique. |
Suivi immuno-hématologique des femmes enceintes. L’objectif du suivi immuno-hématologique d’une femme enceinte est d’assurer sa sécurité transfusionnelle mais aussi la prise en charge optimale de la maladie hémolytique foetale et néonatale, pouvant compliquer une immunisation maternelle. Ce suivi repose sur le respect du calendrier de recherche des agglutinines irrégulières (RAI). Le remboursement depuis mai 2017 de l’analyse du génotypage RhD foetal sur sang maternel permet de cibler la prophylaxie anti-D aux seules femmes RhD-négatives avec un foetus RhD-positif. Lorsque la recherche d’agglutinines irrégulières s’avère positive, il est indispensable d’identifier l’anticorps, de le quantifier, de déterminer s’il existe une situation d’incompatibilité foeto-maternelle érythrocytaire. Cela afin d’adapter le suivi de la grossesse et la prise en charge néonatale. Enfin, la connaissance du phénotype de la patiente, allo-immunisée ou pas, est indispensable pour anticiper les éventuels besoins transfusionnels de la mère et du nouveau-né, bien en amont de l’accouchement. |
Les dispensateurs de soins qui voient des jeunes sans-abri ou des jeunes de la rue peuvent contribuer à réduire les conséquences de nombreux facteurs de risque d’ordre physique, mental, affectif et social, liés à la culture de la rue. Le présent document de principes présente les divers types et l’ampleur de l’itinérance au Canada et traite des raisons pour lesquelles les jeunes se tournent vers la rue, des risques de « l’économie de la rue » et des obstacles aux soins de santé. On y aborde les problèmes de santé physique et mentale courants, de même que les enjeux juridiques et éthiques susceptibles d’influer sur les soins. Les principes des soins, y compris l’accessibilité, la confidentialité et la réduction des préjudices, et les stratégies en vue de cibler et de faire participer cette population, ont suscité des recommandations en vue d’améliorer les services, les issues, la défense d’intérêts et le soutien gouvernemental accru. |
La paramécie, un organisme modèle pour étudier la ciliogenèse et les maladies ciliaires. Le cil est une extension présente à la surface de la quasi-totalité des cellules eucaryotes. Conservé au cours de l’évolution, il assure des fonctions sensorielles et/ou motiles. Chez l’homme, le dysfonctionnement ciliaire est à l’origine de différentes maladies regroupées sous le nom de ciliopathies. Grâce à sa ciliature complexe, la paramécie constitue un modèle de choix pour étudier non seulement la structure, l’assemblage et les fonctions des cils, mais aussi pour valider les mutations de gènes associées à ces ciliopathies. |
Les dernières recommandations européennes pour la prévention cardiovasculaire ont été publiées en 2021. Elles innovent, avec quelques nouveaux concepts par rapport aux précédentes recommandations de 2016. Premièrement, l’estimation du risque cardiovasculaire à 10 ans chez les patients apparemment en bonne santé englobe pour la première fois les événements mortels et non mortels, incluant l’infarctus et l’AVC, avec les nouveaux SCORE2 (Systemic Coronary Risk Estimation 2) et SCORE2-OP (Older Persons). Deuxièmement, les seuils de risque cardiovasculaire estimés avec les scores sont maintenant stratifiés selon l’âge. Les comorbidités médicales jouent également un rôle plus important dans la décision du traitement préventif. Enfin, dans le souci d’une prise en charge plus personnalisée, une attitude par paliers est proposée pour atteindre des buts thérapeutiques adaptés au patient. |