【원 고】
원고 (소송대리인 법무법인 클라스 담당변호사 이큰가람 외 1인)
【피 고】
국민건강보험공단 외 1인 (송대리인 변호사 장덕규(
【변론종결】
2019. 6. 20.
【주 문】
1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】
피고 국민건강보험공단이 2016. 12. 16. 원고에 대하여 한 요양급여비용 환수처분, 피고 보건복지부장관이 원고에 대하여 한 2018. 3. 28.자 요양기관 업무정지처분과 2018. 5. 8.자 의료급여기관 업무정지처분을 모두 취소한다.
【이 유】
1. 처분의 경위
가. 원고는 시흥시 (주소 생략)에서 ‘△△의원’(명칭 변경 전 ‘△△□□의원’, 이하 ‘이 사건 의원’)을 개설하여 운영하고 있다.
나. 피고 보건복지부장관(이하 ‘피고 장관’)은 2016. 2. 18경 조사대상 기간을 ‘2012. 12.부터 2013. 2.까지, 2015. 9.부터 2015. 11.까지’로 정하여 이 사건 의원의 요양급여 및 의료급여에 관한 사항에 대하여 현지조사를 실시하였다.
다. 피고 국민건강보험공단(이하 ‘피고 공단’)은 위 현지조사 결과에 따라 2016. 12. 16. 원고에게 아래와 같은 사유로 국민건강보험법 제57조 제1항에 근거하여 170,605,380원의 요양급여비용 환수처분(이하 ‘이 사건 환수처분’)을 하였다.
○ 특수의료장비 운영기준 위반 청구 - 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙(이하 ‘특수의료장비규칙’) 제3조 설치인정기준에 따라 전산화단층 촬영장치 및 유방 촬영용 장치 운용인력으로 영상의학과 전문의 비전속 1명을 두어야 하고, 영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독업무를 수행하여야 함에도, 영상의학과 전문의 소외 1의 경우 2012. 12. 1.부터 2013. 2. 28.까지, 소외 3의 경우 2013. 3. 1.부터 2015. 11. 30.까지, 소외 4의 경우 2013. 3. 1.부터 2015. 11. 30.까지 실제 요양기관에 출근하여 근무하지 않는 등 의료영상 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하는 등의 업무를 수행하지 않고 원격으로 판독업무만 하였음에도 비전속 인력으로 신고하고 전산화단층영상진단료, 유방촬영료 등을 요양급여비용으로 청구하여 지급받았다.
라. 피고 장관은 원고에게, 2018. 3. 28. 이 사건 환수처분과 같은 처분사유(부당금액 377,719,750원)로 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 근거하여 73일의 요양기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 요양기관 업무정지처분’)을 하였고, 2018. 5. 8. ‘이 사건 환수처분의 처분사유와 같은 방법으로 시흥시에 10,461,400원을 의료급여비용으로 청구하여 지급받았다’는 처분사유로 의료급여법 제28조 제1항 제1호에 근거하여 64일의 의료급여기관 업무정지처분(이하 ‘이 사건 의료급여기관 업무정지처분’이라 하고, 이 사건 요양급여기관 업무정지처분과 함께 ‘이 사건 각 업무정지처분’이라 하며, 이 사건 각 업무정지처분과 이 사건 환수처분을 ‘이 사건 각 처분’이라 한다)을 하였다.
마. 이 사건 각 업무정지처분의 업무정지 기간 산출내역은 아래 [표 1] 기재와 같다.
[표 1]처분명조사대상 기간 심사결정 급여비용 총액(2012. 12.~2015. 11., 36개월)총 부당금액(감경적용 총 부당금액)월평균 부당금액부당비율업무정지 기간이 사건 요양기관 업무정지처분6,371,800,810원377,719,750원(377,624,720원)10,489,575원5.92%73일이 사건 의료급여기관 업무정지처분84,505,090원10,461,400원290,594원12.37%64일
바. 한편 원고는 2016. 12. 22. 건강보험이의신청위원회에 이 사건 환수처분에 대한 이의를 신청하였으나 2017. 1. 19. 기각되었고, 건강보험분쟁조정위원회에 이 사건 환수처분의 취소를 구하는 심판을 청구하였으나 2018. 7. 27. 기각되었다. 또한 원고는 2018. 6. 12. 중앙행정심판위원회에 피고 장관을 피청구인으로 하여 이 사건 각 업무정지처분의 취소를 청구하였으나 2018. 12. 18. 그 청구를 기각하는 재결을 받았다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3, 19호증, 을나 제1, 3호증(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 각 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 요지
1) 이 사건 각 처분에 공통된 주장
가) 원고는 비전속 영상의학과 전문의와 이 사건 의원의 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치에 대하여 비전속으로 “특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독”을 하기로 하는 계약을 체결하였고, 판독료 외에 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독과 영상화질 평가의 대가를 별도로 지급하였다. 원고와 계약한 비전속 영상의학과 전문의는 이 사건 의원의 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치에 대하여 3개월마다 임상영상 평가를 하고, 6개월마다 표준팬텀을 이용한 시험결과에 대해 평가하는 등 ‘방사선사가 수행하는 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치에 대한 품질관리 업무’ 제외한 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독과 영상화질 평가 업무를 하였다. 비전속 영상의학과 전문의가 위와 같은 업무를 함에 있어 반드시 이 사건 의원을 방문할 필요가 있는 것은 아니다. 따라서 원고가 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준을 위반하였다고 볼 수 없다.
나) 원고와 계약한 비전속 영상의학과 전문의들이 이 사건 의원을 방문하지 않아 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독에 미흡한 부분이 있더라도 관련된 업무를 전혀 수행하지 않은 것은 아니기 때문에 이 사건 의원의 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치와 관련한 요양급여비용 또는 의료급여비용 전체가 부당청구에 해당된다고 볼 수 없다.
2) 이 사건 각 업무정지처분에 관한 주장
원고는 특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙 운영지침에서 비전속 영상의학과 전문의가 매주 1회 이상 출근하도록 규정하고 있음을 근거로 이 사건 각 업무정지처분을 하였는데, 위 지침은 대외적 구속력이 없다. 이 사건 의원의 의료인력, 환자 수, 병상 수, 이 사건 의원에서 보유하고 있는 특수의료장비 등을 고려하면, 이 사건 각 업무정지처분에는 재량권을 일탈·남용한 위법이 있다.
나. 관련 법령
[별지] 관련 법령 기재와 같다.
다. 인정사실
1) 이 사건 의원에서 사용한 특수의료장비는 아래 [표 2] 기재와 같다(이하 이 사건 의원의 전산화단층 촬영장치를 ‘이 사건 전산화단층 촬영장치’라 하고, 이 사건 의원의 유방 촬영용 장치를 ‘이 사건 유방 촬영용 장치’라 하며, 위 각 특수의료장비를 ‘이 사건 각 특수의료장비’라 한다). 원고는 특수의료장비규칙에 따라, 2012년 이 사건 각 특수의료장비의 관리자로 이 사건 의원에서 근무하는 방사선사 소외 2를 선임하였고, 2013년부터 2015년까지는 이 사건 의원에서 근무하는 방사선사 소외 5를 관리자로 선임하였다.
[표 2]종류형식 및 모델제조국 및 제조사제조번호제조 연월전산화단층 촬영장치WCT-440-140미국 GE0000288653CN92010. 10.LIGHT SPEED유방 촬영용 장치MHR-35-P한국 ㈜비멤스BMR-1001182012. 5.PinkView-RT
2) 원고와 영상의학과 전문의 소외 1은 2010. 12. 20. 원고가 소외 1을 이 사건 각 특수의료장비의 비전속 영상의학과 전문의로 등록하고, 소외 1은 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상을 판독하며, 원고는 매월 50만 원과 판독 건수에 따른 판독비를 지급하기로 하는 계약을 체결하였다. 소외 1은 2010. 12. 20.경부터 2013. 2. 28.경까지 이 사건 의원을 방문하지 않은 채 원격전송프로그램을 이용하여 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상을 전송받아 판독하고, 보수를 지급받았다.
3) 원고와 소외 6[상호명: ◇◇◇(주) 영상의학 연구소]은 2013. 2. 22. 소외 6은 원고가 판독을 의뢰하는 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상을 판독하고, 원고는 소외 6에게 매월 80만 원과 판독 건수에 따른 판독비를 지급하기로 하는 계약을 체결하였다. 위 계약에 따라, 이 사건 전산화단층 촬영장치에 대하여는 위 영상의학 연구소의 영상의학과 전문의인 소외 3이, 이 사건 유방 촬영용 장치에 대하여는 위 영상의학 연구소의 영상의학과 전문의인 소외 4가 각 비전속으로 등록되었다. 소외 3과 소외 4는 2013. 3. 1.경부터 2015. 11. 30.경까지 이 사건 의원을 방문하지 않았고, 원격전송프로그램을 이용하여 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상을 전송받아 이를 판독하였다.
4) 원고는 2011년부터 2015년까지 매년 재단법인 한국의료영상품질관리원으로부터 이 사건 각 특수의료장비에 관하여 특수의료장비규칙에 따른 서류검사 및 정밀검사를 받고 적합판정을 받았다.
5) 이 사건 의원에서 2012. 10.부터 2015. 12.까지 이 사건 전산화단층 촬영장치에 관하여 작성한 ‘정도관리점검표’에는 소외 1(2013. 3.까지), 소외 3(2013. 4.부터)이 평가자로서, 소외 5가 점검자 및 관리자(2013. 1.부터)로서, 소외 2가 관리자(2012. 12.까지)로서 약 3개월에 한 번씩 임상영상평가에, 약 6개월에 한 번씩 표준팬텀을 이용한 시험에 참여한 것으로 기재되어 있고, 해당란에 각 서명이 기재되어 있다. 이 사건 의원에서 2012. 10.부터 2015. 11.까지 이 사건 전산화단층 촬영장치에 관하여 작성한 ‘임상영상평가표’에는 소외 1(2012. 10.까지), 소외 3(2013. 3.부터)이 각 평가자로서 약 3개월에 한 번씩 임상영상평가를 시행한 것으로 기재되어 있고, 해당란에 각 서명이 기재되어 있다.
또한 이 사건 의원에서 2013. 6.부터 2015. 4.까지 이 사건 유방 촬영용 장치에 관하여 작성한 ‘정도관리점검표’에는 소외 4가 평가자로서, 소외 5가 점검자 및 관리자로서 약 3개월에 한 번씩 임상영상평가에, 약 6개월에 한 번씩 표준팬텀을 이용한 시험에 참여한 것으로 기재되어 있고, 해당란에 소외 4의 인장이 찍혀있고, 소외 5의 서명이 기재되어 있다. 이 사건 의원에서 2012. 10.부터 2015. 11.까지, 이 사건 유방 촬영용 장치에 관하여 작성한 ‘임상영상평가표’에는 소외 1(2013. 1.까지), 소외 4(2013. 2.부터)가 각 평가자로서 약 3개월에 한 번씩 임상영상평가를 시행한 것으로 기재되어 있고, 해당란에 소외 1의 서명이 기재되어 있고, 소외 4의 인장이 찍혀있다.
6) 피고 장관은 2019. 2. 7.경 대한영상의학회에 비전속 영상의학과 전문의가 ‘특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독의 업무’를 위해 의료기관에 방문할 필요가 있는지 등에 관한 의견을 요청하였다. 이에 대한영상의학회는 2019. 2. 19. 피고에게 위 방문의 필요성을 긍정하는 취지의 의견서를 회신하였다. 그 의견서의 주요 내용은 아래와 같다.
1. 전산화단층 촬영장치 및 유방 촬영용 장치 공통 ○ 비전속 영상의학과 전문의는 반드시 최소한의 기간 내에 방문하여 품질관리를 해야 한다. ○ 병원마다 특수의료장비가 상이할 수 있고, 해당 병원의 특수의료장비를 제대로 이해하기 위해서는 영상의학과 전문의가 해당 병원을 방문하여 관리할 필요가 있다. ○ 영상의학과 전문의가 특수의료장비의 속성을 파악하고 영상프로토콜에 대한 사항을 지시 및 감독해야만 좋은 품질의 영상을 확보할 수 있다. ○ 특수의료장비규칙에 따른 서류검사, 정밀검사는 최소한의 기준이고, 이를 통과하였다고 하여 의료영상 품질관리가 충분한 것이 아니다.2. 전산화단층 촬영장치 관련 ○ 최근 전산화단층 촬영장치의 사양이 다양해지고 복잡해지고 있다. ○ 영상의학과 전문의는 좋은 품질의 영상을 확보하기 위해 방사선사에게 다음과 같은 영상프로토콜에 대한 사항을 지시하고 감독할 필요가 있다. - 각 부위별 영상에서의 촬영범위 결정을 위해 질환별 촬영범위에 관한 사항 - 병변 발견에 용이하거나 발견된 병변의 진단을 용이하게 하기 위하여 조영제 주입 전의 영상이 필요한지, 조영제를 주입한 후 언제, 몇 번을 촬영하여야 하는지에 관한 사항 - 방사선량과 영상품질이 반비례하기 때문에 판독에 적절한 품질의 영상을 획득하면서 방사선량을 최소화하기 위해 각 전산화단층 촬영장치마다 내장 소프트웨어 환경의 조절에 관한 사항 - 영상의 재구성을 어느 범위까지 할 것인지에 대한 것으로서 관상, 시상면, CT혈관촬영술과 같이 진단에 도움이 되는 3D 영상 포함에 관한 사항 - 절편 두께가 너무 얇은 경우 영상이 거칠게 보일 수 있고, 너무 두꺼운 경우에는 작은 병변이 포함되지 않는 경우가 발생할 수 있기 때문에 적절한 영상 절편 두께의 지정에 관한 사항 ○ 최소한의 방사선 피폭으로 적절한 영상을 획득하는 것이 필요한데, 영상화질이 약간 떨어지더라도 피폭량을 낮추어 판독 가능한 수준의 영상을 획득하는 것이 중요하다. 판독이 가능한 방사선량 수준을 정하는 것도 영상의학과 전문의의 역할이다. 영상의학과 전문의는 해당 전산화단층 촬영장치의 방사선 피폭량이 많다고 판단되면 촬영프로토콜을 변경하거나 혹은 여러 기계적인 사항을 점검할 것을 요구할 수 있다.3. 유방 촬영용 장치 관련 ○ 유방촬영에서 자세 잡기가 제대로 되어 있지 않거나, 압박을 제대로 하지 않아 병변이 간과될 수 있는 경우에는 제대로 된 자세 잡기나 압박 등에 대해 교육하고 지시해야 한다. ○ 유방암 진단에 적합하지 않은 임상영상이 있으면 방사선사에게 자세 잡는 방법 등을 교육하여 유방암 진단에 적절한 영상을 획득할 수 있도록 한다. ○ 촬영에 있어 부분 확대 촬영의 경우 자동으로 영상을 획득할 수 없는 기기가 있으면 영상획득 조건 및 자세 잡기에 대하여 방사선사에게 교육하는 조치를 취할 수 있다.
[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제4, 5, 9 내지 18, 21호증, 을가 제1, 2호증, 을나 제2호증 각 기재(가지번호 있는 것은 가지번호를 포함한다), 변론 전체의 취지
라. 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준 위반 여부
1) 관련 규정과 법리
가) 의료법 제38조 제1항은 ‘의료기관은 보건의료 시책 상 적정한 설치와 활용이 필요하여 피고 장관이 정하여 고시하는 의료장비를 설치·운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다’고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 특수의료장비규칙 제3조 제1항, [별표 1]은 ‘전산화단층 촬영장치(용도: 전신용, 두부 전용, 척추 전용, 두부 및 척추 전용)와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준으로 영상의학과 전문의 비전속 1명 이상’을 규정하고 있고, 제3조 제2항은 ‘영상의학과 전문의는 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가, 임상영상 판독의 업무를 수행하고(제1호), 방사선사는 특수의료장비의 취급, 정도관리항목 실행, 그 밖의 품질관리에 관한 업무를 수행한다(제2호)’고 규정하고 있다. 특수의료장비규칙 제8조 제2항, [별표 5]는 전산화단층 촬영장치(PACS)에 관한 정도관리항목으로 데이터 저장장치 작동점검, 조영제 주입기 작동점검, 응급환자 구조용 시스템 점검, 응급 중단 스위치 작동점검, 관전압 시험, 관전류 시험, 표준팬텀을 이용한 시험, 위치확인영상의 정확도 점검, 영상에서의 측정치와 실측정치의 비교평가, 환자피폭선량피폭시험 등을 규정하고 있고, 유방 촬영용 장치(CR)에 관한 정도관리항목으로 Image plate sensitivity test, 유방압박장치 점검, CR reader check, 표준팬텀을 이용한 시험, 평균유선선량 측정 등을 규정하고 있다.
나) 의료법 제38조 제1항, 특수의료장비규칙 제3조 제1항, 제2항, [별표 1]은 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 적절한 설치 및 활용을 통해 국민의 건강을 보호하고 관련 진료의 적정성을 담보하기 위하여, 방사선사나 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치 자체의 전문가와는 별도로, 해당 진료과목의 전문가인 영상의학과 전문의로 하여금 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치를 전반적으로 관리하면서 그 장치 활용의 적정성 등을 도모하게 하려는 취지라고 해석된다. 이러한 취지와 함께 특수의료장비규칙 제8조 제2항, [별표 5]에 따르면 특수의료장비 관리자는 정도관리항목에 따른 관리 등을 하는데, 전산화단층 촬영장치(PACS)의 경우에 조영제 주입기 작동 점검, 관전압 시험, 관전류 시험 등의, 유방 촬영용 장치(CR)의 경우 표준팬텀을 이용한 시험 등의 각 의사가 감독해야 할 업무도 포함하는 점, ‘비전속’의 문언적 의미를 고려하면, 특수의료장비규칙에서 요구하는 비전속 영상의학과 전문의는, 주 1회 등 일정한 간격을 두고 주기적으로 해당 병원에서 근무할 필요는 없다고 하더라도, 최소한 해당 의료기관과 일정한 관계를 맺고 지속적으로 의료영상의 품질관리 업무를 총괄하거나 감독하고 영상화질을 평가하며 임상영상을 판독할 필요는 있다고 보는 것이 타당하다.
따라서 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않았다고 하여 그러한 사실만으로 해당 의료기관에 비전속으로 근무하지 않았다고 단정할 수 없으나, 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않는 경우 특수의료장비나 그 설치 환경과의 접근성이 떨어지고 방사선사에 대한 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질의 평가 등을 실효적으로 하기 어려운 점 등을 고려하면, 영상의학과 전문의가 해당 의료기관에 출근하지 않았다는 사정으로 그가 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다.
2) 구체적 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정을 앞서 든 관련 규정과 법리에 비추어 보면, 영상의학과 전문의 소외 1, 소외 3, 소외 4가 이 사건 각 특수의료장비에 관한 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 등의 업무를 수행하지 않았음을 인정할 수 있으므로, 원고는 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비규칙 제3조 제1항, [별표 1]에 따른 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준을 위반하여 이 사건 각 특수의료장비를 설치·운용하였음이 인정된다. 따라서 이에 반하는 원고의 이 부분 주장은 이유 없다.
가) 소외 1은 2012. 12. 1.부터 2013. 2. 28.까지, 소외 3, 소외 4는 각 2013. 3. 1.부터 2015. 11. 30.까지 이 사건 의원을 방문하지 않았기 때문에 해당 기간에 이 사건 각 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 등의 업무를 수행하지 않았다고 추단할 수 있다.
나) 원고와 소외 1 사이에 2010. 12. 20., 원고와 소외 6 사이에 2013. 2. 22. 각 체결된 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상의 판독에 관한 계약에 의하면, 소외 1과 소외 6이 이행할 업무에 이 사건 각 특수의료장비에 대한 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’은 포함되어 있지 않다.
원고는 소외 1과 소외 6에게 판독비 외에 추가로 대가를 지급하고 이들이 이 사건 각 특수의료장비에 대한 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’ 업무를 하도록 하였다고 주장하고 있고, 원고가 판독 건수에 따른 판독비 외에도 소외 1에게 매월 50만 원을, 소외 6에게 매월 80만 원을 지급하였음은 앞서 본 바와 같다. 그러나 ① 원고와 소외 1 사이에 2010. 12. 20. 작성된 계약서에는 비전속 영상의학과 전문의로 ‘등록’함에 있어 판독료 외에 월 50만 원을 지급한다고 기재되어 있고, 원고와 소외 6 사이에 2013. 2. 22. 작성된 계약서에는 판독료와 별도로 ‘면허료’로 80만 원을 지급한다고 기재되어 있는 점, ② 위 각 계약서에는 소외 1과 소외 6이 수행해야 하는 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’ 업무의 구체적인 내용에 대하여 아무런 규정을 두고 있지 않은 점, ③ 보수를 지급하는 방식으로서 순수하게 판독 건수에 따른 보수를 지급할지, 일부 고정금을 지급하면서 추가로 판독 건수에 따른 보수를 지급할지, 판독 건수와는 무관하게 고정금을 지급할지는 당사자의 선택에 의할 수 있으므로 보수 중 일부가 고정금으로 지급되었다는 사정만으로 이를 ’의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독‘에 대한 대가로 인정하기 어려운 점 등을 고려하면 원고의 위 주장을 받아들일 수 없다.
다) 영상의학과 전문의는 좋은 품질의 영상을 확보하기 위해 해당 병원에 설치된 특수의료장비의 사양, 작동방법, 세부설정 등을 확인하고, 나아가 방사선사에게 영상프로토콜에 대한 사항을 지시·감독할 필요가 있다. 영상의학과 전문의가 해당 병원에 방문하지 아니할 경우 해당 병원의 특수의료장비에 대한 이해가 부족할 수 있는 데다가, 특수의료장비의 영상프로토콜에 대한 사항의 구체적인 지시·감독에도 어려움이 있을 수밖에 없다. 소외 1, 소외 3, 소외 4가 원고로부터 이 사건 각 특수의료장비의 사양, 상태, 작동방법, 세부설정, 촬영조건 등에 관한 구체적인 정보를 전달받았다거나, 원격으로라도 이 사건 각 특수의료장비의 영상프로토콜에 대한 사항에 관하여 구체적인 지시·감독을 하였다고 볼만한 사정이 없다.
원고는 소외 1이 2012. 5. 원고에게 임상영상의 품질에 문제가 있는 유방 촬영용 장치의 교체를 권고하여 원고가 이를 교체하였다고 주장하면서 매매계약서(갑 제7호증)와 이 사건 의원의 방사선사 소외 5가 작성한 2018. 5. 25.자 확인서(갑 제8호증의 1, 2)를 증거로 제출하였으나, 소외 1이 교체를 권고하였다고 볼만한 객관적인 자료의 부재, 원고와 소외 5의 관계, 확인서 작성 시점 등에 비추어 믿기 어렵다. 또한 원고는 이 사건 전산화단층 촬영장치의 영상프로토콜에 대한 사항 중 영상스캔의 범위, 조영제 투여 여부, 촬영기법 등은 주치의의 소견에 따를 수밖에 없기 때문에 영상의학과 전문의가 관여할 영역이 아니라는 취지로 주장하나, 주치의의 소견이 영상의학과 전문의의 소견보다 우월하다고 볼 수 없는 데다가, 주치의가 위 사항에 대하여 지시를 한다고 하여 해당 사항이 영상의학과 전문의의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독의 대상에서 제외된다고 볼 수도 없으므로, 위 주장도 받아들일 수 없다.
라) 의료법 제38조는 “의료기관은 보건의료 시책상 적정한 설치와 활용이 필요하여 피고 장관이 정하여 고시하는 의료장비를 설치·운영하려면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 시장·군수·구청장에게 등록하여야 하며, 보건복지부령으로 정하는 설치인정기준에 맞게 설치·운영하여야 한다(제1항). 의료기관의 개설자나 관리자는 제1항에 따라 특수의료장비를 설치하면 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 피고 장관에게 정기적인 품질관리검사를 받아야 한다(제2항). 의료기관의 개설자나 관리자는 제2항에 따른 품질관리검사에서 부적합하다고 판정받은 특수의료장비를 사용하여서는 아니 된다(제3항)”라고 규정하고 있다. 그 위임에 따른 특수의료장비규칙 제8조 제1항, 제2항에 의하면, 특수의료장비를 설치·운영하는 의료기관의 개설자 등은 그 의료기관에 전속(專屬)된 의사 중 설치된 장비에 관하여 전문 지식이 있는 자 또는 방사선사 1명을 특수의료장비의 관리자로 선임하여야 하고, 특수의료장비의 관리자는 특수의료장비에 대한 인력·시설 관리, 정도관리항목에 따른 관리, 팬텀영상관리, 임상영상관리 등의 업무를 수행한다. 또한 특수의료장비규칙 제5조 제1항, 제2항, [별표 2]에 의하면, 특수의료장비를 설치·운영하는 의료기관의 개설자 등은 1년마다 인력검사, 시설검사, 정도관리기록 검사, 팬텀영상 검사의 검사항목에 대하여 서류검사를 받아야 하고, 3년마다 위 서류검사의 검사항목에 임상영상 검사를 추가하여 현지 출장검사의 방식으로 정밀검사를 받아야 한다(정밀검사를 받은 연도에는 서류검사가 면제된다). 이러한 규정과 별도로 앞서 본 것처럼 관련 법령이 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준으로 비전속 영상의학과 전문의 1명 이상을 두도록 하고 그의 역할을 따로 규정하고 있는 점에 비추어 보면, 특수의료장비 관리자는 특수의료장비규칙에 따라 특수의료장비에 대한 전반적인 관리를 담당하고, 영상의학과 전문의는 특수의료장비 관리자와 병행하여 특수의료장비의 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독, 영상화질 평가 등의 업무를 수행하여야 하므로, 영상의학과 전문의의 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독 업무’에는 위와 같은 특수의료장비 관리자에 의한 특수의료장비 관리의 적정성 여부의 감독 등도 포함된다고 봄이 타당하다. 또한 위 규정에 의한 서류검사와 정밀검사에서 부적합 판정을 받을 경우 의료법 제38조 제3항에 따라 특수의료장비를 사용할 수 없게 되는 사정에 비추어, 위 서류검사와 정밀검사의 통과는 해당 특수의료장비의 안전성 등을 담보하기 위한 최소한의 요건을 설정한 것이므로, 특수의료장비가 서류검사와 정밀검사에서 적격판정을 받았다는 이유로 영상의학과 전문의의 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’이 임상영상 판독업무에 수반하여 이루어지는 정도로 족하다고 볼 수도 없다. 따라서 영상의학과 전문의의 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’이 특수의료장비 관리자가 수행하는 ‘전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치에 대한 품질관리 업무’를 제외한 나머지 부분에 한정된다는 취지의 원고 주장은 받아들일 수 없다.
마) 이 사건 각 특수의료장비의 관리자로 지정된 소외 2, 소외 5가 의료법령에 따른 서류검사 및 정밀검사 때 제출하기 위해 작성한 것으로 보이는 ‘정도관리점검표’에 소외 1, 소외 4, 소외 3이 평가자로서 서명 또는 날인한 사정, 역시 의료법령에 따른 서류검사 및 정밀검사 때 제출되어야 하는 ‘임상영상평가표’에 소외 1, 소외 4, 소외 3이 평가자로서 서명 또는 날인한 사정만으로 이 사건 각 특수의료장비에 대한 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독을 하였음을 인정하기 부족하다.
마. 이 사건 각 업무정지처분의 부당금액 산정 및 이 사건 환수처분의 환수금액 산정의 위법 여부
1) 관련 규정 및 법리
가) 구 국민건강보험법(2016. 2. 3. 법률 제13985호로 개정되기 전의 것) 제41조 제2항의 위임에 따라 국민건강보험 요양급여의 방법·절차·범위·상한 등 기준을 정한 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(2016. 6. 3. 보건복지부령 제404호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제5조 제1항은 “요양기관은 가입자 등에 대한 요양급여를 [별표 1]의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다”라고 규정하고, 그 [별표 1] 제1의 (라)는 요양급여의 일반원칙으로 “요양기관은 가입자 등의 요양급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하여야 한다”라고 규정하고 있다.
또한 의료급여법 제7조 제2항은 의료급여의 방법·절차·범위·한도 등 의료급여의 기준을 보건복지부령으로 정하도록 위임하고 있고, 그 위임에 따른 의료급여법 시행규칙 제6조 제1항은 의료급여의 적용기준 및 방법은 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항·제3항 및 [별표 1](제2호 나목은 제외한다)에 따르도록 정하고 있다. 이에 따라 구 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1]은 의료급여기관의 의료급여비용 청구의 경우에도 적용된다.
나) 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호에 따르면 피고 장관은 요양기관이 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우 그 요양기관에 대하여 1년의 범위 내에서 업무정지를 명할 수 있고, 국민건강보험법 제57조 제1항에 의하면 피고 공단은 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’으로 보험급여비용을 받은 요양기관 등에 대하여 그 보험급여비용에 상당하는 금액의 전부나 일부를 징수할 수 있는데, 여기서 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이란 요양기관이 요양급여비용을 받기 위하여 허위의 자료를 제출하거나 사실을 적극적으로 은폐할 것을 요하는 것은 아니고, 관련 법령에 의하여 요양급여비용으로 지급받을 수 없는 비용임에도 불구하고, 이를 청구하여 지급받는 행위를 모두 포함한다(대법원 2008. 7. 10. 선고 2008두3975 판결 등 참조). 이는 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 '속임수나 그 밖의 부당한 방법‘에 관하여도 마찬가지이다(대법원 2010. 9. 30. 선고 2010두9495 판결 등 참조).
2) 구체적 판단
앞서 본 것처럼 원고는 비전속 영상의학과 전문의 1인을 두어 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치를 관리하도록 한 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비규칙 제3조 제1항, [별표 1]의 운용인력 기준을 위반하여 이 사건 각 특수의료장비를 설치·운용하였다. 이는 앞서 본 관련 규정에서 요양급여기관 또는 의료급여기관이 요양급여 또는 의료급여에 필요한 적정한 인력·시설 및 장비를 유지하도록 정한 요양급여 또는 의료급여의 일반원칙을 위반한 것이다. 나아가 앞서 든 관련 법리에 따르면, 원고가 의료법 제38조 제1항 및 특수의료장비규칙 제3조 제1항, [별표 1]의 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준을 위반한 이상 원고가 영상의학과 전문의로 하여금 일부 정도관리점검표, 임상영상평가표를 작성하도록 하였더라도 이와 관계없이, 원고가 지급받은 이 사건 각 특수의료장비에 의한 전산화단층영상진단료, 유방촬영료 등은 관련 법령에 따라 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 지급받을 수 없는 비용에 해당한다. 따라서 원고가 조사대상 기간 이 사건 각 특수의료장비에 의한 전산화단층영상진단료 등을 요양급여비용 또는 의료급여비용으로 청구하여 지급받은 것은 국민건강보험법 제57조 제1항, 제98조 제1항 제1호, 의료급여법 제28조 제1항 제1호의 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우’에 해당한다. 이 사건 각 업무정지처분의 부당금액 산정이나 이 사건 환수처분의 환수금액 산정은 적법하므로, 원고의 이 부분 주장도 이유 없다.
바. 이 사건 각 업무정지처분의 재량권 일탈·남용 여부
1) 관련 법리
제재적 행정처분이 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였거나 남용하였는지 여부는 처분사유로 된 위반행위의 내용과 당해 처분행위에 의하여 달성하려는 공익목적 및 이에 따르는 제반 사정 등을 객관적으로 심리하여 공익 침해의 정도와 그 처분으로 개인이 입게 될 불이익을 비교·형량하여 판단하여야 한다(대법원 2007. 7. 19. 선고 2006두19297 전원합의체 판결 참조).
2) 구체적 판단
위 인정사실에 의하여 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 이 사건 각 업무정지처분은 사회통념상 재량권의 범위를 일탈하였다거나 재량권을 남용한 것이라고 보기 어렵다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
가) 요양급여와 의료급여는 국민이 부담하는 건강보험료나 세금을 재원으로 운용되는 것으로서, 그 재정의 건전성과 운영의 투명성을 확보하기 위하여 요양급여비용과 의료급여비용을 엄격하게 통제하고 관리할 공익이 매우 크다.
나) 이 사건 각 업무정지처분과 관련한 부당금액의 합계는 388,181,150원(= 요양급여비용 377,719,750원 + 의료급여비용 10,461,400원)에 이르러 그 금액이 클 뿐만 아니라, 부당청구 기간도 약 3년에 이르러 상당히 길다.
다) 이 사건 요양기관 업무정지처분과 관련한 월평균 부당금액은 10,489,575원이고, 부당비율은 5.92%로서 국민건강보험법 제98조 제1항 제1호, 구 국민건강보험법 시행령(2016. 8. 2. 대통령령 제27433호로 개정되기 전의 것) 제70조 제1항, [별표 5]에 규정된 ‘업무정지처분 및 과징금 부과의 기준’에 부합한다. 이 사건 의료급여기관 업무정지처분과 관련한 월평균 부당금액은 290,594원이고, 부당비율은 12.37%로서 의료급여법 제28조 제1항 제1호, 구 의료급여법 시행령(2016. 6. 28. 대통령령 제27275호로 개정되기 전의 것) 제16조의2, [별표 2]에 규정된 ‘행정처분의 기준’에 부합한다.
라) 원고가 소외 1, 소외 6과 이 사건 각 특수의료장비로 촬영한 영상을 판독하는 계약을 체결하면서 의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독을 계약상 의무로 하지 않은 것은 전산화단층 촬영장치와 유방 촬영용 장치의 운용인력 기준에 어긋날 뿐만 아니라 영상의학과 전문의에게 지급할 비용을 절감하는 데 그 목적이 있어 보이고, 달리 참작할 만한 사정은 나타나지 않는다.
마) 이 사건 각 특수의료장비는 인체에 유해한 방사선을 인체에 피폭시켜 영상을 촬영하는 장치로서 그 자체로 위험성이 있고, 촬영영상은 질병의 확인 등에 매우 중요한 자료로 활용되기 때문에 피폭량 관리 등을 통해 인체에 대한 악영향을 최소화하면서도 좋은 품질의 영상을 확보할 수 있도록 철저하게 관리되어야 할 필요성이 있다. 이런 사정까지 고려하면 비록 이 사건 각 특수의료장비 및 이를 사용한 영상진단에 특별한 문제가 발생하였다고 볼만한 사정은 드러나지 않았으나, 단지 이를 근거로 영상의학과 전문의의 ‘의료영상 품질관리 업무의 총괄 및 감독’이 이루어지지 않았음에도 이 사건 각 특수의료장비에 의한 영상촬영 및 진단이 적정하게 이루어졌다고 말할 수는 없다.
바) 원고가 이 사건 각 업무정지처분으로 받는 불이익은 원고의 잘못으로 발생한 것일 뿐만 아니라, 앞서 본 공익상 필요성보다 크다고 보기 어렵다.
사. 소결론
이 사건 각 처분은 원고가 주장하는 위법사유가 없다.
3. 결론
이 사건 청구는 모두 이유 없으므로 기각하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]
판사 김정중(재판장) 이강호 김효진