【원고(반소피고)】
처브라이프생명보험 주식회사(소송대리인 법무법인 서상 담당변호사 김종우)
【피고(반소원고)】
망 소외 1의 소송수계인 피고(반소원고) 1 외 2인(소송대리인 법무법인 삼양 담당변호사 곽정규)
【변론종결】
2019. 4. 25.
【주 문】
1. 별지 목록 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)들에 대한 20,0000000원의 보험금 지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 피고(반소원고)들의 반소 청구를 기각한다.
3. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 피고(반소원고)들이 부담한다.
【청 구 취 지】
본소 : 주문 제1항과 같다.
반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고 한다)들에게 20,000,000원 및 이에 대하여 2017. 6. 22.부터 이 사건 판결선고일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
【이 유】
본소와 반소를 함께 본다.
1. 기초사실
가. 피고 1은 2015. 3. 25. 피보험자 및 수익자를 망 소외 1(이하 ‘망인’이라 한다)으로 하여 원고의 ‘실버암보험’ 상품에 가입하였는데, 해당 상품의 약관상 지급사유 및 지급금액, 정의규정 등은 아래와 같다
급부명지급사유지급금액고액암 진단보험금(제6조)보험기간 중 피보험자가 암보장 개시일 이후에 “고액암”으로 진단 확정 되었을 때(단, 최초 1회에 한하여 지급)계약일로부터 2년 미만1,000만원계약일로부터 2년 이후2,000만원
실버암보험 약관 제3조 [“암”, “기타피부암” 및 “갑상선암”의 정의 및 진단확정]
① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병[(별표4) “대상이 되는 악성신생물(암) 분류표 (기타피부암 및 갑상선암 제외)” 참조] 을 말합니다. 다만, 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암)), C73(갑상선의 악성신생물(암)) 및 전암상태(암으로 변하기 이전 상태)(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.
④ 이 계약에 있어서 “고액암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성신생물(암)로 분류되는 질병 중 백혈병, 뇌암, 골수암 [(별표5) “고액암 분류표” 참조]에서 정한 질병을 말합니다.
⑤ 이 계약에 있어서 “기타피부암”이라 함은 제6차 개정 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C44(기타 피부의 악성신생물(암))에 해당하는 질병을 말합니다.
⑦ 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(Fixed tissue)검사, 미세바늘흡인(Fine needle aspiration)검사 또는 혈액(Hemic system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기에 의한 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 암(기타피부암 및 갑상선암 제외)으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
나. 망인은 2017. 3. 17. 우측 귀 통증으로 ○○○○○○○병원에 내원하였고, 2017. 5. 15. 같은 병원에서 우측 측두골 및 추체골 절제술을 시술받았는데, 2017. 5. 16. 같은 병원에서 조직검사 결과 ‘편평상피세포암(squamous cell carcinoma)’이라는 진단을 받았고, 같은 달 23. 담당의사로부터 ‘두개안면골의 악성신생물’이라는 진단을 받았다.
다. 위 진단에 대한 망인의 보험금 청구에 대하여 원고는 망인의 진단명이 ‘기타 피부암(C44)’에 해당한다고 보아 보험계약 약관에 따라 2017. 7. 27. 망인에게 보험금 1,000,000원을 지급하였다.
라. 망인은 2017. 11. 3. 금융감독원에 ○○○○○○○병원 담당의사의 진료소견상 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’로 진단받았다고 주장하면서 금융분쟁조정신청을 하였고, 금융감독원장은 2018. 1. 16. 원고에 대하여 망인에게 고액암진단 보험금을 지급할 책임이 있다고 보아 재검토를 권고하였다.
마. 망인은 2018. 9. 10. 사망하여 유족으로 처인 피고 1, 자녀들인 피고 2, 피고 3이 있다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 2 내지 9호증, 을 1 내지 4호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장 및 판단
가. 주장
원고는 망인이 진단받은 것은 ‘기타 피부암(C44)’에 해당하므로 고액암진단에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 없다고 주장한다. 이에 대하여 피고들은 망인을 진료하여 온 ○○○○○○○병원 담당의사가 망인의 병명이 ‘두개안면골의 악성신생물(C41)’이라고 진단하였으므로, 원고는 피고들에게 이 사건 보험약관상 고액암진단에 해당하는 보험금 2,000만 원을 지급할 의무가 있다고 주장한다.
나. 판단
앞서 본 바와 같이 이 사건 보험약관상 피고들이 원고에 대하여 고액암진단에 해당하는 보험금을 청구하기 위해서는 망인에 대한 진단확정 결과가 고액암에 해당하여야 하고, 암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의 자격증을 가진 의사에 의하여야 한다.
이 법원의 가톨릭대학교 부천성모병원장에 대한 감정촉탁결과(병리과 전문의 소외 2 감정)에 의하면, 비록 임상의사와 병리의사의 관점이 달라 진단명이 상충될 수는 있으나, 망인의 경우 원발종양은 “귀 및 외이도의 피부의 악성신생물(질병분류코드 ; C442)”이고, 최종 진단명은 “귀에 발생한 피부암(squamous cell carcinoma)”이며, 뼈로 침윤 및 전이되는 악성 종양의 경우라도 질병 분류를 C41(골의 악성신생물)로 할 수는 없다는 것을 알 수 있다.
따라서 망인이 이 사건 보험약관상 정하고 있는 고액암에 해당하는 진단을 받았다고 인정하기 어려우므로, 이와 다른 전제에서 이에 해당하는 보험금의 지급을 구하는 피고들의 주장은 나아가 살필 필요 없이 이유 없고, 그 보험금 지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 주장은 이유 있다. 또한 피고들이 원고에게 보험금의 지급을 구하고 있는 이상 원고의 피고들에 대한 보험금 지급채무가 존재하지 아니함을 확인할 이익도 있다.
3. 결 론
원고의 본소 청구는 이유 있어 인용하고, 피고들의 반소청구는 이유 없어 기각한다.
(별지 생략)
판사 이동욱