【원고, 상고인】
원고 (소송대리인 변호사 신현호 외 5인)
【피고, 피상고인】
학교법인 성균관대학 (소송대리인 법무법인 부강 담당변호사 박행남 외 1인)
【원심판결】
창원지법 2017. 2. 2. 선고 2014나10476 판결
【주 문】
원심판결을 파기하고, 사건을 창원지방법원에 환송한다.
【이 유】
상고이유(상고이유서 제출기간이 지난 후에 제출된 상고이유보충서 기재는 상고이유를 보충하는 범위 내에서)를 판단한다.
1. 의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 할 때에는 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 할 주의의무가 있다. 의사의 주의의무는 의료행위를 할 당시에 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 알려져 있고 또 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로, 진료환경과 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악해야 한다(대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379, 45386 판결, 대법원 2011. 11. 10. 선고 2009다45146 판결 등 참조). 의료행위상 주의의무 위반으로 인한 손해배상청구에서 피해자 측이 일반인의 상식에 바탕을 두고 일련의 의료행위 과정에 저질러진 과실 있는 행위를 증명하고 그 행위와 결과 사이에 일련의 의료행위 외에 다른 원인이 개재될 수 없다는 점을 증명한 경우에는 의료상 과실과 결과 사이의 인과관계를 추정하여 손해배상책임을 지울 수 있도록 증명책임을 완화하는 것이 대법원의 확립된 판례이다(대법원 1995. 2. 10. 선고 93다52402 판결, 대법원 2012. 1. 27. 선고 2009다82275, 82282 판결 등 참조).
2. 원심판결 이유에 의하면 다음과 같은 사실 또는 사정을 알 수 있다.
가. 당사자들의 지위
원고는 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈 치료를 위해 피고가 운영하는 (병원명 생략)병원(이하 ‘피고 병원’이라고 한다)에 입원하여 뇌동맥류 결찰술(이하 ‘1차 수술’이라고 한다), 두개 감압술과 경막 성형술(이하 ‘2차 수술’이라고 한다) 등 수술과 치료를 받았다.
나. 1차 수술까지의 경과
원고는 2011. 4. 29. 식사 도중 두통과 구토 증세를 보여 피고 병원으로 후송되었다. 피고 병원은 뇌일반CT, 뇌혈관조영CT를 촬영한 후 ‘뇌동맥류 파열에 따른 자발성 뇌지주막하출혈’로 진단하고, 피고 병원 소속 의사인 소외 1이 파열된 뇌동맥류를 결찰하는 1차 수술을 하였다.
다. 1차 수술 후 2차 수술까지의 경과
1) 피고 병원은 1차 수술 후에도 재출혈, 뇌혈관연축, 수두증 등 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈의 합병증 관리를 위하여 원고를 계속하여 중환자실에 있게 하면서, 원고에게 혈관 확장을 위한 칼슘길항제인 니모디핀을 2011. 4. 30.부터 2011. 5. 12.까지 매일 투여하였고, 3H 요법의 일환으로 혈압상승제인 도파민을 2011. 5. 8.부터 2011. 5. 15.까지 매일 투여하였으며, 혈장증량제인 펜타스판 또는 알부민을 2011. 4. 30.부터 2011. 5. 2.까지, 2011. 5. 6.부터 2011. 5. 15.까지 각 매일 투여하였고, 대소변 배출량보다 수액 주입량이 많은 상태를 유지하면서, 주기적으로 혈액검사를 하였다.
2) 피고 병원은 뇌혈류 초음파검사를 2011. 5. 2. 1회, 2011. 5. 3. 2회, 2011. 5. 4. 3회, 2011. 5. 6. 4회, 2011. 5. 9. 5회 이상, 2011. 5. 11. 5회 이상, 2011. 5. 12. 5회 이상 각 시행하였고, 2011. 5. 13. 1차 수술 후 처음으로 뇌일반CT와 뇌혈관조영CT를 각 촬영하였는데, 당시 뇌일반CT에서는 우측 전두엽과 측두엽, 앞 뇌량 부위에서 저음영이 관찰되었고, 뇌혈관조영CT에서는 양쪽 전대뇌동맥, 중대뇌동맥의 각 근위부 혈관이 좁아진 모습이 관찰되었다.
3) 피고 병원은 2011. 5. 13. 원고를 중환자실에서 일반병실로 옮길 것을 고려하였고, 2011. 5. 14. 원고의 보호자에게 일반병실로의 전실, 보행연습, 재활치료 등에 관하여 설명한 후 원고를 일반병실로 옮겼다.
4) 원고는 2011. 5. 15. 11:30경 양안이 확장된 상태로 자극을 주어도 인상만 찡그릴 뿐 대답을 하지 못하였으며, 사지가 뻣뻣하게 굳고 전신에 힘을 주는 등 이상증세를 보였다. 원고의 아들은 즉시 간호사를 통하여 피고 병원 소속 전공의인 소외 2에게 이를 알렸고, 소외 2는 비강 내 흡입을 시작하였다. 원고는 같은 날 12:02경 계속하여 양안이 위로 치우쳐진 채로 자극에 대하여 인상을 찡그릴 뿐 자발적으로 눈을 뜨지 못하였으며 사지가 뻣뻣한 상태에서 혼수상태에 빠져들었고, 같은 날 14:05경 호흡 시 간간이 ‘푸푸’거릴 뿐 자극을 주어도 눈을 뜨지 않고 양 손가락을 뻣뻣한 상태로 오므리고 있었다.
5) 피고 병원은 2011. 5. 15.에도 포도당 투여를 제외하고는 3H 요법과 수액 투여를 계속하였고, 치료방법에 특별한 변화를 주지 않았다.
라. 2차 수술 전후의 경과
1) 피고 병원은 2011. 5. 16. 07:40경 뇌일반CT를 촬영하였는데 뇌 양반구에서 다수의 저음영이 관찰되었고, 08:15경 원고를 일반병실에서 중환자실로 옮겼으며, 소외 1은 그 무렵부터 12:00경까지 두개 내 압력을 낮추기 위해 두개골을 일부 잘라내는 2차 수술을 하였다.
2) 피고 병원은 2011. 5. 16.과 2011. 5. 17.에도 3H 요법을 시행하며 혈압상승제인 도파민과 혈장증량제인 펜타스판 또는 알부민을 투여하였고, 2011. 5. 13.부터 투여를 중단하였던 니모디핀도 2011. 5. 16.부터 다시 투여하기 시작하였다.
3) 원고는 2차 수술 후에도 여전히 혼수상태에 빠져 있었으며 현재 식물인간 상태이다.
마. 피고 병원의 2011. 5. 13.부터 2011. 5. 16.까지의 경과기록지의 주요 내용
1) 2011. 5. 13. 경과기록지 중 뇌혈관조영CT 검사 결과 항목에는 “양쪽 전대뇌동맥, 중대뇌동맥의 근위부에 혈관이 좁아져 있어 (방사선학적) 뇌혈관연축”이라고 기재되어 있다.
2) 2011. 5. 14. 경과기록지에는 “현재 뇌혈관연축 시기 지났으나 지연된 뇌혈관연축 발생 시 의식저하 및 중환자실 재전실 가능성 설명함”이라고 기재되어 있다.
3) 2011. 5. 15. 경과기록지에는 “뇌혈관연축 가능성 고려하여 수액 투여하였으며 시행한 혈당 검사에서 혈당이 54로 체크되어 저혈당증에 의한 발작 및 의식저하 가능성 고려하여 경과 관찰하기로 함”이라고 기재되어 있다.
4) 2011. 5. 16. 경과기록지의 진단 항목에는 “전교통부동맥 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈(뇌혈관연축)”이라고 기재되어 있다.
바. 관련 의학지식
1) 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈의 합병증으로는 재출혈, 뇌혈관연축, 수두증 등이 있다. 그중 뇌혈관연축은 흔한 합병증으로 출혈 이후 주변 혈관들이 수축을 일으켜 뇌에 적절한 산소와 영양공급이 이루어지지 않아 허혈(부분적 빈혈 상태)성 장애를 일으키는 것을 말한다.
2) 뇌혈관연축을 예방하고 진단하는 방법은 통상 수액 주입량과 대소변 배출량을 기록하여 주입량이 배출량보다 많은 상태를 유지하고, 칼슘길항제를 사용하면서 수술 시 지주막하 혈종을 제거하고, 환자의 상태를 주의 깊게 관찰하며 뇌혈관연축이 의심될 때 혈액검사, 뇌혈류 초음파검사(뇌혈류 속도가 올라가는 것을 보고 추측할 수 있음), 뇌일반CT 촬영(혈관이 좁아져 피가 잘 흐르지 않기 때문에 뇌경색의 형상인 저음영의 형태가 나타남) 등을 시행하여 가능성을 확인하고 뇌혈관조영CT, 뇌혈관조영MRI, 카테터를 뇌혈관에 직접 넣어 촬영하는 뇌혈관조영검사 등을 통해 확진하는 것이 일반적이다.
3) 뇌혈관조영CT, 뇌혈관조영MRI, 카테터를 뇌혈관에 직접 넣어 촬영하는 뇌혈관조영검사상 뇌혈관이 좁아진 것이 관찰될 때 방사선학적 뇌혈관연축이라 하고, 방사선학적 뇌혈관연축과 함께 국소마비, 언어장애, 의식저하 등이 나타나고 다른 원인으로 설명할 수 없어 지연적 허혈성 신경학적 장애로 판단될 때 임상적 뇌혈관연축이라 한다.
뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈 후 2/3의 환자에게 방사선학적 뇌혈관연축이 발생하며, 1/3(방사선학적 뇌혈관연축 환자의 절반)의 환자에게 임상적 뇌혈관연축이 발생한다.
임상적 뇌혈관연축은 통상 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈로부터 3~10일 경과 후 가장 많이 발생하고, 12일 경과 이후로는 개선되며, 17일 경과 이후에는 잘 발생하지 않으나 3일 경과 전 또는 14일 경과 후 발생하기도 한다. 그중 14일 경과 후 발생한 임상적 뇌혈관연축을 지연된 뇌혈관연축이라 한다.
4) 임상적 뇌혈관연축의 치료방법은 일차적으로 ① 혈관을 확장시키는 칼슘길항제를 정맥주사하는 방법, ② 혈압을 올리고(Hypertension), 순환하는 피의 양을 증가시키며(Hypervolemia), 혈액을 묽게 만드는(Hemodilution) 이른바 3H 요법(Triple-H therapy)이 있다. 칼슘길항제로는 니모디핀 등이 쓰이고, 혈압상승제로는 도파민 등이 쓰이며, 혈액에서 적혈구, 백혈구, 혈소판을 제외한 액상 부분인 혈장을 증가시켜 순환하는 피의 양을 증가시키고, 혈액을 묽게 만드는 약제로는 펜타스판 또는 알부민이 있다. 건강보험심사평가원은 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈의 경우 출혈로부터 14일 이내에 사용된 니모디핀에만 건강보험 적용을 인정하고, 그 후에 사용된 니모디핀은 별도의 심사를 거쳐 인정 여부를 결정한다.
3. 이러한 사실 또는 사정을 앞서 본 법리에 비추어 살펴본다.
가. 피고 병원은 2011. 5. 13. 뇌일반CT와 뇌혈관조영CT를 각 촬영함으로써 방사선학적 뇌혈관연축 상태를 확인한 것으로 보인다. 임상적 뇌혈관연축은 방사선학적 뇌혈관연축 환자의 절반에게서 진단되고, 뇌동맥류 파열에 따른 뇌지주막하출혈로부터 14일 경과 후 진단되기도 한다. 따라서 피고 병원이 방사선학적 뇌혈관연축 상태를 확인한 이상 기존보다 더 강화된 조치를 취하거나 적어도 기존 조치를 유지하면서 임상적 뇌혈관연축의 발생 여부를 주의 깊게 관찰하였어야 한다. 그런데도 피고 병원은 기존보다 더 강화된 조치를 취하거나 기존의 조치를 유지하기는커녕 2011. 5. 13.부터 오히려 기존에 투여하던 니모디핀의 투여를 중단하고 2011. 5. 14. 원고를 중환자실에서 일반병실로 옮겼다. 건강보험심사평가원에서 인정하는 니모디핀의 투여기간이 원칙적으로 출혈일로부터 14일이고, 출혈 후 임상적 뇌혈관연축이 대부분 위 기간 내에 발생한다는 점만으로는 그 투여 중단이 정당화될 수 없다.
나. 이후 원고는 2011. 5. 15. 11:30경부터 사지가 뻣뻣하게 굳으며 혼수상태에 빠져들었고 자극에도 제대로 반응하지 않는 등 이상증세를 보였다. 피고 병원으로서는 이미 방사선학적 뇌혈관연축 상태를 확인한 상황에서 원고에게 위와 같은 이상증세까지 나타났으므로 임상적 뇌혈관연축으로 진단한 후 필요한 조치를 취했어야 한다. 원심의 대한의사협회에 대한 사실조회 결과에 의하더라도 임상적 뇌혈관연축의 발생 시점은 2011. 5. 15. 의식 수준이 저하되고 마비 증상이 발현된 때라는 것이다. 만약 피고 병원이 저혈당증 등 다른 가능성을 배제할 수 없어 임상적 뇌혈관연축으로 진단하기 어려운 상황이었다면 명확한 진단을 위해 즉시 뇌일반CT를 촬영하는 등의 조치라도 취했어야 한다. 그런데도 피고 병원에서는 위와 같은 이상증세에도 불구하고 3H 요법과 수액 투여를 계속한 것 외에 치료방법에 특별한 변화를 주지 않다가, 2011. 5. 16. 07:40경에 이르러서야 뇌일반CT를 촬영하고서 임상적 뇌혈관연축으로 진단하였고, 그 직후 원고를 일반병실에서 중환자실로 옮겨 2차 수술을 하고, 니모디핀도 다시 투여하기 시작하였다.
다. 이와 같이 피고 병원이 방사선학적 뇌혈관연축 상태를 확인하고서도 니모디핀의 투여를 중단하고 원고를 중환자실에서 일반병실로 옮긴 점 및 원고의 이상증세에도 불구하고 즉시 필요한 조치를 취하지 않은 점은 피고 병원의 의료상 과실이라 하지 않을 수 없다. 또한 이러한 의료상 과실과 현재 원고의 상태 사이에 일련의 의료행위 외에 개재될 만한 다른 원인이 없었으므로 의료상 과실과 현재 원고의 상태 사이의 인과관계도 추정된다.
라. 그런데도 원심은, 피고 병원에게 과실이 없고 인과관계 역시 인정하기 어렵다고 보아 원고의 청구를 배척하였다. 이러한 원심판단에는 필요한 심리를 다하지 아니하였거나 의료행위에 있어서의 의사의 주의의무 및 인과관계에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다. 이 점을 지적하는 취지의 상고이유 주장은 이유 있다.
4. 결론
그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
대법관 권순일(재판장) 이기택 박정화(주심) 김선수