【원고, 항소인】
원고
【피고, 피항소인】
동부화재해상보험 주식회사 외 1인 (소송대리인 법무법인 바로법률 담당변호사 오주영)
【제1심판결】
서울중앙지방법원 2016. 8. 23. 선고 2016가단4011 판결
【변론종결】
2017. 5. 31.
【주 문】
1. 제1심판결 중 피고 동부화재해상보험 주식회사에 대한 부분을 취소한다.
원고의 피고 동부화재해상보험 주식회사에 대한 2015. 8. 26.자 건강보험심사평가원의 진료수가 정산결정에 따른 진료비 37,320원 및 그 지연손해금 반환채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 원고의 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 항소를 기각한다.
3. 원고와 피고 동부화재해상보험 주식회사 사이에 생긴 소송총비용은 피고 동부화재해상보험 주식회사가 부담하고, 원고와 피고 삼성화재해상보험 주식회사 사이에 생긴 항소비용은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
주문 제1항 및 제1심판결 중 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 부분을 취소한다. 원고의 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 2015. 8. 26.자 건강보험심사평가원의 진료수가 정산결정에 따른 진료비 87,760원 및 그 지연손해금 반환채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
【이 유】
1. 피고 삼성화재해상보험 주식회사에 대한 청구
가. 기초사실
1) 소외인은 2015. 4. 4. 교통사고를 당한 후 원고가 운영하는 ○○한의원에 내원하여 원고로부터 신바로캡슐, 아피톡신주(이하 위 두 약품을 통칭하여 ‘이 사건 약품’이라 한다)를 이용한 약침술 등의 치료를 받았다.
2) 피고 삼성화재해상보험 주식회사(이하 ‘피고 삼성화재’라고 한다)는 자동차종합보험 등의 보험업을 영위하는 회사인바, 위 교통사고를 일으킨 소외인과 체결한 자동차종합보험계약에 따른 보험자로서 2015. 4. 10. 소외인의 원고에 대한 진료비 지급채무를 보증하였다.
3) 그후 원고는 2015. 5. 4. 다음에 보는 바와 같은 관련 법규정에 따라 건강보험심사평가원(자동차손해배상보장법 제12조의2 제1항에 규정된 ‘전문심사기관’이다. 이하 ‘심평원’이라고 한다)에 소외인의 진료비에 대한 자동차보험진료수가 심사를 청구하였고, 심평원은 원고가 청구한 진료비 전액을 자동차보험진료수가로 인정하는 심사결정(이하 ‘이 사건 심사결정’이라 한다)을 하였으며, 피고 삼성화재는 위 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않고 원고에게 진료비 전액을 지급하였다.
4) 그런데 심평원은 2015. 8. 26. 원고에게, 피고 삼성화재로부터 이 사건 심사결정에 대하여 자동차손해배상보장법 제19조 제1항에 따른 이의가 제기되어 다시 심사한 결과 “자동차보험진료수가로 인정된 금액 중 87,760원은 약사법 제23조 제3항 전단에 따라 의사나 치과의사가 아닌 한의사인 원고가 처방할 수 없도록 규정된 전문의약품인 이 사건 약품을 이용한 진료행위이어서 자동차보험진료수가로 인정되지 않으므로, 위 87,760원을 지급 결정액에서 삭감(및 환수)하는 결정(이하 ‘이 사건 삭감결정’이라 한다)을 하였다.”는 취지의 통보를 하였다.
5) 이에 원고는 2015. 9. 24. 자동차손해배상보장법 제19조 제1항에 따라 자동차보험분쟁조정심의위원회(이하 ‘심의회’라 한다)에 심사를 청구하였는데, 위 심의회에서 피고 삼성화재는 ‘이 사건 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않았다’는 답변을, 심평원은 ‘이 사건 삭감결정은 자동차손해배상보장법 제12조의2 제4항, 같은 법 시행규칙 제6조의5 및 국토교통부 고시 제2015-407호인 자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정(이하 ‘국토교통부 고시’라고 한다) 제23조 제3항에 따른 진료수가 지급후 심사내역에 대한 확인·조정이었다‘는 취지의 답변을 각 제출하였다.
6) 그러자 심의회는 2015. 12. 14. ‘위 심사청구사건은 보험회사와 의료기관으로부터 이의제기 사실이 없으므로 심사청구의 대상이 아니다’라는 이유로 이 사건 심사결정의 당부에 대하여 심의회운영규정 제19조 제2항 제1호에 따라 전문위원회에 회부하지 않는 결정을 하였고, 위 결정은 2015. 12. 17. 원고에게 송달되었다.
7) 원고는 위 결정을 송달받은 날로부터 30일 이내인 2016. 1. 12. 자동차손해배상보장법 제21조 제2항에 따라 이 사건 소를 제기하였다.
8) 관련 법규정
[자동차손해배상보장법] 제12조(자동차보험진료수가의 청구 및 지급) ① 보험회사등은 보험가입자등 또는 제10조 제1항 후단에 따른 피해자가 청구하거나 그 밖의 원인으로 교통사고환자가 발생한 것을 안 경우에는 지체 없이 그 교통사고환자를 진료하는 의료기관에 해당 진료에 따른 자동차보험진료수가의 지급 의사 유무와 지급 한도를 알려야 한다. ② 제1항에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 지급 의사와 지급 한도를 통지받은 의료기관은 그 보험회사등에게 제15조에 따라 국토교통부장관이 고시한 기준에 따라 자동차보험진료수가를 청구할 수 있다. ③ 생략 ④ 제2항에 따라 의료기관이 자동차보험진료수가를 청구하면 보험회사등은 30일 이내에 그 청구액을 지급하여야 한다. 다만, 보험회사등이 제12조의2 제1항에 따라 위탁한 경우 전문심사기관이 심사결과를 통지한 날부터 14일 이내에 심사결과에 따라 자동차보험진료수가를 지급하여야 한다. (이하 생략) 제12조의2(업무의 위탁) ① 보험회사등은 제12조제4항에 따라 의료기관이 청구하는 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 대통령령으로 정하는 전문심사기관(이하 "전문심사기관"이라 한다)에 위탁할 수 있다. ② 전문심사기관은 제1항에 따라 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 제15조에 따른 자동차보험진료수가에 관한 기준에 적합한지를 심사한다. ③ 삭제 〈2015.6.22〉 ④ 제1항에 따라 전문심사기관에 위탁한 경우 청구, 심사, 이의제기 등의 방법 및 절차 등은 국토교통부령으로 정한다. 제15조(자동차보험진료수가 등) ① 국토교통부장관은 교통사고환자에 대한 적절한 진료를 보장하고 보험회사등, 의료기관 및 교통사고환자 간의 진료비에 관한 분쟁을 방지하기 위하여 자동차보험진료수가에 관한 기준(이하 "자동차보험진료수가기준"이라 한다)을 정하여 고시할 수 있다. ② 자동차보험진료수가기준에는 자동차보험진료수가의 인정범위·청구절차 및 지급절차, 그 밖에 국토교통부령으로 정하는 사항이 포함되어야 한다. (이하 생략) 제19조(자동차보험진료수가의 심사 청구 등) ① 보험회사등과 의료기관은 제12조의2 제2항에 따른 심사결과에 이의가 있는 때에는 이의제기 결과를 통보받은 날로부터 30일 이내에 자동차보험진료수가분쟁심의회(이하 ‘심의회’라 한다)에 그 심사를 청구할 수 있다. ② 삭제 〈2013.8.6〉 ③ 제12조의2제1항에 따른 전문심사기관의 심사결과를 통지받은 보험회사등 및 의료기관은 제1항의 기간에 심사를 청구하지 아니하면 그 기간이 끝나는 날에 의료기관이 지급 청구한 내용 또는 심사결과에 합의한 것으로 본다. 제21조(심사와 결정의 효력 등) ① 심의회는 제19조 제1항의 심사청구에 대하여 결정한 때에는 지체 없이 그 결과를 당사자에게 알려야 한다. ② 제1항에 따라 통지를 받은 당사자가 심의회의 결정 내용을 받아들인 경우에는 그 수락 의사를 표시한 날에, 통지를 받은 날부터 30일 이내에 소를 제기하지 아니한 경우에는 그 30일이 지난 날의 다음 날에 당사자 간에 결정내용과 같은 내용의 합의가 성립된 것으로 본다. 이 경우 당사자는 합의가 성립된 것으로 보는 날부터 7일 이내에 심의회의 결정 내용에 따라 상호 정산하여야 한다. [동법 시행규칙] 제6조의2(자동차보험진료수가의 청구) ① 보험회사등이 법 제12조의2 제1항 및 영 제11조의2에 따라 건강보험심사평가원에 업무를 위탁한 경우에 의료기관은 건강보험심사평가원에 자동차보험진료수가를 청구하여야 한다. ② 건강보험심사평가원은 제1항에 따라 진료수가를 청구받은 때에는 해당 보험회사등에 청구받은 사실을 알려야 한다. 제6조의4(이의제기 등) ① 의료기관 및 보험회사등은 제6조의3 제3항에 따른 건강보험심사평가원의 심사결과에 이의가 있는 때에는 심사결과를 통보받은 날부터 25일 이내에 건강보험심사평가원에 이의제기할 수 있다. ② 건강보험심사평가원은 제1항에 따라 이의제기를 받은 때에는 이의제기를 받은 날부터 30일 이내에 해당 의료기관 및 보험회사등에게 이의제기에 대한 심사결과를 알려야 한다. ③ 제2항에 따라 심사결과를 통보받은 의료기관 및 보험회사등은 그 결과에 따라 제6조의3제4항에 따라 지급된 자동차보험진료수가를 정산하여야 한다. 제6조의5(자동차보험진료수가 심사업무처리에 관한 규정) 제6조의2부터 제6조의4까지의 규정에 따른 자동차보험진료수가의 청구, 심사, 지급 및 이의제기 등에 필요한 세부사항은 국토교통부장관이 정하여 고시한다. [국토교통부 고시 제2015 - 407호, (2015. 7. 1 시행)] 제23조(진료수가의 심사) ① 심사평가원은 진료수가의 청구를 받은 때에는 그 청구 내역이 국토교통부장관이 고시하는 「자동차보험진료수가에 관한 기준」에 적합한지를 심사하여야 한다. ② 심사평가원은 진료수가를 심사(제3항에 따른 심사내역 확인을 포함한다)함에 있어 효율성을 기하기 위하여 전문가로 구성된 자문단을 운영할 수 있으며,「국민건강보험법」제66조에 따른 진료심사평가위원회의 의학적 전문지식에 대한 자문을 받을 수 있다. ③ 심사평가원은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 진료수가의 지급 후 심사내역에 대하여 확인·조정할 수 있다. 1. 약제 및 치료재료의 금액 2. 기타 심사평가원장이 진료수가 심사내역의 확인이 필요하다고 인정하는 경우 제28조(심사결과에 대한 이의제기) ① 의료기관 또는 보험회사등이 심사평가원의 진료수가 심사결과에 이의가 있을 때에는 규칙 제6조의4에 따라 심사결과통보서를 받은 날부터 25일 이내에 별지 제17호 서식에 따라 이의제기를 하여야 한다. ② 의료기관은 제23조제3항에 따른 조정사유에 대하여는 조정사유를 통보받은 날로부터 25일 이내에 이의제기를 하여야 한다. ③ 심사평가원은 제1항부터 제2항까지의 규정에 따른 이의제기를 받은 때에는 규칙 제6조의4 제2항에 따라 이의제기를 받은 날로부터 30일 이내에 별지 제18호 서식에 따른 문서로 의료기관 및 보험회사등에게 이의제기에 대한 결과를 통보하여야 한다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제15 내지 18, 23, 24, 27, 31, 32호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
나. 본안전항변에 관한 판단
피고 삼성화재는 심평원의 심사 절차에 어떠한 하자가 있더라도 자신은 심평원의 심사결과대로 자동차보험진료수가를 지급할 의무가 있을 뿐이므로, 피고 삼성화재를 상대로 이를 다투는 것은 당사자 적격이 없는 자를 상대로 한 것이어서 부적법하다고 주장한다.
그러나 심평원의 이 사건 심사결정과 이 사건 삭감결정은 모두 자동차손해배상보장법 제12조의2에 따라 보험회사등으로부터 자동차보험진료수가의 심사·조정 업무 등을 위탁받아 의료기관이 청구한 자동차보험진료수가가 기준에 적합한지를 심사한 후 내린 결정으로, 보험회사등과 의료기관이 이의를 제기하지 않는 등의 이유로 이 사건 심사결정과 삭감결정이 확정되는 경우 자동차손해배상보장법 제19조 제3항에 따라 당사자들은 심평원의 심사결과에 합의한 것으로 의제되므로, 원고와 피고 삼성화재 사이에는 심평원의 심사결과에 따른 권리, 법률관계가 발생한다. 즉, 피고 삼성화재는 이 사건 삭감결정이 그대로 확정되는 경우 위 결정의 내용대로 원고에 대하여 진료비 환수청구권을 갖게 된다. 원고가 피고 삼성화재를 상대로 확인을 구하는 대상은 바로 위 진료비 환수청구권의 존부이고 피고 삼성화재는 이를 다투고 있는바, 현재 원고와 피고 삼성화재 사이에 발생한 법률관계에는 현존하는 불안·위험이 있고, 그 불안·위험을 제거함에는 피고 삼성화재를 상대로 확인판결을 받는 것이 가장 유효하고 적절한 수단이 된다고 할 것이며, 이는 비록 위 진료비 환수청구권 존부를 판단함에 있어서 이 사건 심사결정과 삭감결정의 당부가 선결 문제가 된다고 하여 달리 볼 것이 아니다. 따라서 피고 삼성화재의 본안전항변은 받아들이지 않는다.
다. 청구원인에 관한 판단
1) 당사자들의 주장 요지
원고는, 피고 삼성화재가 이 사건 삭감결정에 따라 원고에 대하여 진료비 환수청구권을 갖게 되었는데, 이 사건 삭감결정은 심평원이 이 사건 약품의 성격 및 약사법 규정에 관하여 잘못된 판단을 함으로써 내려진 것이므로, 원고는 피고 삼성화재에게 반환할 진료비가 없다고 주장한다. 이에 대하여 피고 삼성화재는 이 사건 삭감결정은 심평원이 국토교통부 고시 제23조 제3항에 따라 결정한 것인데 원고가 같은 고시 제28조 제2항에서 정해진 대로 25일 이내에 이의제기를 하지 않았으므로, 이 사건 삭감결정이 그대로 확정되어 원고는 피고에게 이 사건 삭감결정에 따른 진료비를 반환하여야 한다고 다툰다.
2) 이 사건 삭감결정의 확정 여부
피고 삼성화재가 이 사건 심사결정에 대하여 아무런 이의를 제기하지 않았음에도, 심평원이 국토교통부 고시 제23조 제3항에 따라 직권으로 이 사건 심사결정을 확인·조정하였음은 피고 삼성화재가 지적하는 바와 같다. 그러나 앞서 본 바와 같이, 심평원이 2015. 8. 26. 원고에게 피고 삼성화재로부터 이 사건 심사결정에 대하여 자동차손해배상보장법 제19조 제1항에 따라 이의가 제기되어 이 사건 삭감결정을 하였다는 취지의 통보를 하였고, 원고는 이에 따라 위 삭감결정을 다투기 위하여 같은 법 규정에 정해진 적법한 기한 내에 심의회에 심사를 청구한 후 그 결정에 대하여 같은 법 제21조 제2항에 정해진 기한 내에 이 사건 소를 제기하였다. 그렇다면 이 사건 삭감결정에 대한 원고의 불복은 유효하고, 이 사건 삭감결정은 여전히 확정되지 아니하였다. 피고 삼성화재의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
3) 이 사건 삭감결정에 따른 진료비 반환채무의 존부
앞서 본 바와 같이, 심평원은 의사나 치과의사가 아닌 한의사인 원고가 전문의약품으로 분류된 이 사건 약품을 처방할 수 없다는 이유로 이 사건 삭감결정을 하였고, 원고 역시 이 사건 약품이 전문의약품으로 품목허가를 받았음은 다투지 아니하나 전문의약품으로 허가된 의약품일지라도 이 사건 약품과 같이 “한약”을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 “한약제제”에 해당하는 경우 이를 처방한 것이 한의사의 면허 범위를 초과하였다거나 약사법을 위반한 것이 아니므로, 심평원의 이 사건 삭감결정은 부당하다고 주장한다.
살피건대, 약사법 제2조는 ‘의약품이란 ① 대한민국약전에 실린 물품 중 의약외품이 아닌 것, ② 사람이나 동물의 질병을 진단·치료·경감·처치 또는 예방할 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는 장치가 아닌 것, ③ 사람이나 동물의 구조와 기능에 약리학적 영향을 줄 목적으로 사용하는 물품 중 기구·기계 또는 장치가 아닌 것의 어느 하나에 해당하는 물품을 말한다.’(같은 조 제4호), ‘한약이란 동물·식물 또는 광물에서 채취된 것으로 주로 원형대로 건조·절단 또는 정제된 생약을 말한다.’(같은 조 제5호), ‘한약제제란 한약을 한방원리에 따라 배합하여 제조한 의약품을 말한다.’(같은 조 제6호)고 각 규정하여 ‘의약품’과 ‘한약’ 및 ‘한약제제’를 명백히 구분하는 한편 같은 조 제9호와 제10호를 두어 ‘의약품’을 다시 ‘일반의약품’과 ‘전문의약품’으로 나누어 규정하고 있다. 또한 약사법 제23조 제1항은 약사 및 한약사만이 각각의 면허범위에서 의약품을 조제할 수 있도록 규정하는 한편 약사는 원칙적으로 ‘의사’ 또는 ‘치과의사’의 처방전에 따라서만 ‘전문의약품’과 ‘일반의약품’을 조제하도록(같은 법 제3항), 한약사는 원칙적으로 ‘한의사’의 처방전에 따라서만 ‘한약’을 조제하도록(같은 법 제6항) 각 규정하고 있으며, 같은 법 부칙 제8조는 ‘한의사’는 자신이 치료용으로 사용하는 ‘한약’ 및 ‘한약제제’를 자신이 직접 조제할 수 있도록 규정하고 있다. 즉, 위 약사법 규정을 종합하여 볼 때, ‘한의사’는 ‘한약’ 및 ‘한약제재’를 조제하거나 ‘한약’을 처방할 수 있을 뿐 ‘일반의약품’ 또는 ‘전문의약품’을 처방하거나 조제할 권한이 없음은 명백하다. 따라서 전문의약품인 이 사건 약품을 처방, 조제하는 것은 한의사인 원고의 면허 범위 밖의 행위에 해당하고, 이를 지적한 심평원의 이 사건 삭감결정은 정당하다. 이 부분 원고의 주장은 이유 없다.
4) 소결론
따라서 이 사건 삭감결정은 정당하므로, 원고는 위 결정에 따라 피고 삼성화재에게 진료비 및 지연손해금을 반환할 의무가 있고, 이와 반대의 점을 전제로 한 원고의 피고 삼성화재에 대한 채무부존재 확인청구는 이유 없다.
2. 피고 동부화재해상보험 주식회사에 대한 청구
가. 청구의 표시
1) 원고는 교통사고 환자들인 소외 2, 소외 3을 이 사건 약품을 이용하여 치료하였으며, 피고 동부화재해상보험 주식회사(이하 ‘피고 동부화재’라 한다)는 위 환자들의 자동차종합보험계약에 따른 보험자로서 원고에 대한 진료비 지급채무를 보증하였다.
2) 그후 원고는 관련 법규정에 따라 심평원에 위 환자들의 진료비에 대한 자동차보험진료수가 심사를 청구하였고, 심평원은 원고가 청구한 진료비 전액을 자동차보험진료수가로 인정하는 심사결정을 하였으며, 피고 동부화재는 위 심사결정에 대하여 이의를 제기하지 않고 원고에게 진료비 전액을 지급하였다.
3) 그런데 심평원은 2015. 8. 26. 원고에게 “자동차보험진료수가로 인정된 금액 중 37,320원은 약사법 제23조 제3항 전단에 따라 한의사인 원고가 처방할 수 없도록 규정된 전문의약품인 이 사건 약품을 이용한 진료행위이어서 자동차보험진료수가로 인정되지 않으므로, 위 37,320원을 지급 결정액에서 삭감(및 환수)하는 결정을 하였다.”는 취지의 통보를 하였다.
4) 그런데 위 삭감결정은 부당하므로, 원고는 피고 동부화재를 상대로 위 삭감결정에 따른 진료비 37,320원 및 지연손해금 반환채무가 존재하지 않는다는 확인을 구한다.
나. 적용법조
자백간주 판결(민사소송법 제208조 제3항 제2호)
3. 결론
그렇다면, 원고의 피고 동부화재에 대한 청구는 이유 있어 이를 인용하고, 피고 삼성화재에 대한 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바, 제1심판결 중 피고 동부화재에 대한 부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 원고의 피고 동부화재에 대한 청구를 인용하며, 피고 삼성화재에 대한 부분은 정당하므로 이에 대한 원고의 항소를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
판사 송인권(재판장) 장준아 김연경