【원고(반소피고)】
동부화재해상보험 주식회사 (소송대리인 법무법인 소명 담당변호사 배현모 외 1인)
【피고(반소원고)】
【변론종결】
2012. 9. 28.
【주 문】
1. 별지 목록 제2항 기재 사고와 관련하여 별지 목록 제1항 기재 보험계약에 기한 원고(반소피고)의 피고(반소원고)에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다.
2. 피고(반소원고)의 반소청구를 기각한다.
3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 피고(반소원고)가 모두 부담한다.
【청구취지】
본소 : 주문 제1항과 같다.
반소 : 원고(반소피고, 이하 ‘원고’라고만 한다)는 피고(반소원고, 이하 ‘피고’라고만 한다)에게, 34,745,444원 및 이중 30,000,000원에 대하여 2012. 6. 27.부터 이 사건 청구취지 및 청구원인변경신청서부본 송달일까지 연 9.5%의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하고, 2013년부터 2029년까지 매년 1. 25.에 각 7,500,000원씩 및 각 이에 대하여 각 지급기일 다음날부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
다음 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1 내지 4, 6, 9호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1 내지 12호증의 각 기재와 이 법원의 고려대학교 안산병원장에 대한 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있다.
가. 이 사건 보험계약의 체결
소외인은 2000. 6. 9.경 보험업자인 원고와 사이에 피보험자를 피고로 한 별지 목록 제1항 기재와 같은 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에는 피보험자가 상해를 입은 경우 다음과 같은 보험금을 지급하는 내용이 포함되어 있다.
보험금의 종류사유가입금액보상한도액상해사망후유장해 보험금사망 및 후유장해를 입은 경우1,000만 원1,000만 원일반상해재활연금우연한 외래의 사고로 장해지급률 50% 이상의 후유장해를 입은 경우2,500만 원5,000만 원교통상해재활연금교통사고로 장해지급률 50% 이상의 후유장해를 입은 경우2,500만 원1억 원
나. 이 사건 보험계약에 적용되는 약관의 내용 중 이 사건과 관련이 있는 부분은 다음과 같다.
※ 보통약관제3조 (보상하는 손해)① 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고(이하 ‘사고’라고 합니다)로 신체에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인한 손해(이하 ‘손해’라 합니다)를 보상하여 드립니다.제24조 (후유장해보험금)① 회사는 피보험자가 제3조에서 정한 사고로 상해를 입고 그 직접 결과로서 사고일로부터 180일안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실(이하 ‘후유장해’라 합니다)된 경우에는 【별표1】각 호에 정한 지급율을 보험가입금액에 곱하여 후유장해보험금으로 피보험자에게 지급하여 드립니다.② 위 ①항에도 불구하고 사고일부터 180일이 지나도록 【별표1】의 각 호에서 정한 후유장해등급이 확정되지 아니하는 경우에는 사고일부터 180일이 되는 날의 의사진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해의 등급으로 결정합니다. 다만, 그 이후 보장을 받을 수 있는 기간 중에 장해상태가 더 악화되는 경우에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 후유장해 등급을 결정합니다.제26조 (보험금의 지급)① 회사는 손해발생 통지 및 제22조의 보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체손해에 관한 보험금은 3일, 재산 및 배상책임손해에 대한 보험금은 20일 이내에 지급하여 드립니다.④ 회사는 위 ①항의 규정에 정한 지급기일내에 보험금을 지급하지 아니하였을 때에는 그 다음날로부터 지급일까지의 기간에 대하여 약관대출 이율로 계산한 이자를 보험금에 더하여 드립니다. 그러나 보험계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임 있는 사유로 지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 더하여 드리지 아니합니다.제31조 (청구권의 소멸시효)이 약관에 의한 보험금청구권과 해약환급금 및 만기환급금의 청구권은 2년간 행사하지 아니하면 그 효력이 소멸됩니다.※ 특별약관1. 상해로 인한 재활연금 담보 특별약관제1조 (보상하는 손해)① 우리 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보통약관 제3조에 정한 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 【별표1】에 정한 후유장해지급율표의 지급율이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급하여 드립니다.제2조 (준용규정)이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 만기환급금, 사망보험금 및 후유장해보험금은 지급하지 아니합니다.2. 교통상해로 인한 재활연금 담보 특별약관제1조 (보상하는 손해)① 우리 회사는 보험증권에 기재된 피보험자(이하 ‘피보험자’라 합니다)가 보험기간 중에 아래에 정한 사고로 신체에 상해(이하 ‘교통상해’라 합니다)를 입었을 경우에는 그 상해로 인한 손해를 보상하여 드립니다. 나. 피보험자가 운행 중의 교통승용구에 탑승하고 있을 때 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고제2조 (교통상해로 인한 재활연금)① 회사는 피보험자가 제1조에 정한 상해를 입고 그 직접결과로써 사고일로부터 180일 안에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실되어 【별표1】에 정한 후유장해지급율표의 지급율이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우에는 매 사고시마다 이 특별약관에서 정한 보험가입금액의 10%를 교통상해로 인한 재활연금으로 20년 동안 매년 확정 지급하여 드립니다.제2조 (준용규정)이 특별약관에 정하지 아니한 사항은 보통약관을 따릅니다. 단, 이 특별약관에서는 보통약관에서 정한 만기환급금, 사망보험금 및 후유장해보험금은 지급하지 아니합니다.【별표1】 후유장해지급율표후 유 장 해 의 종 류지 급 율11. 정신·신경계통의 장해75 3) 정신·신경계통의 기능에 심한 장해가 남아 혼자서는 생명유지를 위한 기본동작·기능에 상당한 제한이 있거나 감금상태에서 생활할 정도는 아니나 자해나 타해의 위험성이 지속적으로 있어서 부분적인 개호 내지 감시를 요할 때
다. 이 사건 사고의 발생
피고는 2005. 5. 7. 20:20경 (차량번호 생략) 버스차량에 탑승하여 의왕시 오전동 소재 오전육교정류장에서 하차하던 중 피고가 하차를 완료하기 전에 버스가 출발하여 좌측 슬관절 염좌 등의 상해를 입었는데 그 후 상해부위에 복합부위통증증후군(CRPS)이 발병하는 별지 목록 제2항 기재 사고(이하 ‘이 사건 사고’라고 한다)가 발생하였다.
피고는 이 사건 사고로 인한 상해로 지속적인 치료를 받아오다가 2008. 12. 2. 고려대학교 안산병원에서 복합부위통증증후군으로 인하여 맥브라이드 장해평가방법 가이드 27페이지의 절단 항목의 Ⅳ-2를 준용하여 40% 노동능력 상실로 진단받았다. 이는 이 사건 보험 약관
【별표1】
후유장해지급율표 11. 3)의 후유장해에 해당하고, 장해지급률이 75%가 된다.
라. 피고의 보험금 청구
피고는 이 사건 사고발생 당시 원고에게 목뼈의 염좌 및 긴장으로 인한 이 사건 보험계약에 근거한 보험금(입원기간 16일)을 청구하여 2005. 12. 8.경 상해의료비 명목으로 1,000,000원을 지급받았다.
그 후 피고는 2010. 1. 25.경 이 사건 사고로 인하여 후유장해가 발생하였다면서 이 사건 보험계약에 근거하여 원고에게 ① 상해사망후유장해 보험금, ② 일반상해재활연금, ③ 교통상해재활연금을 청구하였다.
2. 본소 및 반소청구에 관한 판단
가. 당사자의 주장
⑴ 원고
이 사건 보험약관에서는 사고 후 180일 이내에 발생한 후유장해만 보험사고에 해당하는데 피고에게 발생한 후유장해는 그 이후에 발생한 것이어서 보험사고에 해당하지 아니하고, 설령 180일 이내에 후유장해가 발생하였다고 하더라도 이미 보험금청구권의 소멸시효가 완성되었다. 이를 다투는 피고에 대하여 보험금지급채무의 부존재 확인을 구한다.
⑵ 피고
이 사건 보험약관에 ‘사고일로부터 180일’이라는 기준은 후유장해의 발생시점에 관한 것이 아니라 장해판정시점에 관한 것이므로, 피고의 후유장해가 이 사건 사고로 인한 것임이 분명한 이상 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 기한 ① 상해사망후유장해 보험금, ② 일반상해재활연금, ③ 교통상해재활연금을 지급할 의무가 있다. 또한 신체의 후유장해에 따른 보험금청구권은 치료가 종결된 후 장해의 정도가 판명된 상태가 되어야 그 시효가 진행된다고 할 것이므로, 소멸시효의 기산점은 최소한 이 사건 사고로 인한 후유장해가 최초로 진단된 2008. 12.경 이후로 보아야 할 것이므로, 피고가 후유장해보험금 등을 청구한 2010. 1. 25.경은 소멸시효가 완성되지 아니하였다. 따라서 원고는 피고에게 이 사건 보험계약에 기하여 상해사망후유장해 보험금 750만 원(1,000만 원 × 75%), 일반상해재활연금 2010. 1. 29.부터 20년간 매년 250만 원씩(2,500만 원 × 10%), 교통상해재활연금 2010. 1. 29.부터 20년간 매년 500만 원씩(5,000만 원 × 10%) 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
나. 판단
⑴ 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 참조).
⑵ 이 사건 보통약관 및 특별약관에 의하면, ① ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급율이 확정된 경우, ② ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정된 경우, ③ ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정되었으나 ‘보장을 받을 수 있는 기간’ 중에 상태악화로 일응 결정된 후유장해지급률이 변경되어 새로운 후유장해지급률이 확정된 경우에 원고는 보험금지급의무를 지게 된다.
더 나아가 이 사건과 같이 ④ ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급률이 확정된바 없고, ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정된 바도 없지만, 사고 당시 발생한 상해가 악화되어 후유장해지급률이 그 후 확정된 경우에도 원고가 보험금지급의무를 부담하게 되는지에 관하여 본다.
앞서 든 각 증거 및 변론 전체의 취지를 종합하면 알 수 있는 다음과 같은 사정 즉, ㉮ 이 사건 보통약관 및 특별약관에서 사고일로부터 180일이 지나도록 후유장해지급률이 확정되지 않는 경우 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 일응의 후유장해지급률을 정하도록 한 것은 원고가 지급하여야 할 보험금액을 조기에 확정함으로써 법률관계의 안정을 도모하고자 하는 취지로 볼 수 있는 점, ㉯ 또한 피고의 주장에 따른다면 사고일로부터 180일이 지나고 보험기간이 종료한 이후 장해가 발생하거나 악화되는 경우까지 무한정 원고에게 책임을 지게 하는 것은 공정하고 합리적인 해석이라고 보기 어려운 점, ㉰ 피고가 보험금지급의무를 지게 되는 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정되었으나 ‘보장을 받을 수 있는 기간’ 중에 상태악화로 일응 결정된 후유장해지급률이 변경되어 새로운 후유장해지급률이 확정된 경우(위 ③번)라 함은 사고일로부터 180일이 지난 후 보험기간의 만기가 돌아오는 이 사건과 같은 경우에 있어서 보험기간 중에 상태가 악화되어 ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응 결정된 후유장해지급률이 변경되는 경우를 예정한 것이므로 위 약관에서 규정한 ‘보장을 받을 수 있는 기간’이란 ‘보험기간’을 의미하는 것으로 해석되는 점, ㉱ 이와 같은 상해보험은 피보험자가 장래에 실제로 입게 되는 모든 손해를 보상하는 것이 아니고, 보험약관에서 정한 보험기간 및 지급사유와 금액 등 제한된 요건에 해당하는 경우에 한하여 보험금을 지급하는 것인 점에 비추어 보면, 사고일로부터 180일이 지나서 보험기간의 만기가 돌아오는 이 사건의 경우에 있어서는 ‘사고일로부터 180일 안에’ 후유장해지급률이 확정된바 없고, ‘사고일로부터 180일이 되는 날’ 의사의 진단에 의해 일응의 후유장해지급률이 결정된 바도 없지만, 적어도 ‘보험기간’ 중에 피고의 장해상태가 더 악화된 경우이어야만 피고는 그 악화된 장해상태를 기준으로 결정된 후유장해지급률에 따라 증가된 보험금을 받을 수 있다고 할 것이다. 그런데 피고는 이미 이 사건 보험계약의 보험기간 만기인 2007. 6. 9.이 지난 후인 2008. 12. 2.에 이르러서야 비로소 이 사건 사고 당시 발생한 상해가 악화되어 후유장해지급률이 확정된 것이므로, 원고는 이 사건 보험기간이 종료된 후 악화되어 확대발생 된 후유장해에 대한 보험금의 지급을 구하는 피고에게 추가로 보험금을 지급할 의무는 없다.
⑶ 따라서 위 보험금지급채무의 부존재 확인을 구하는 원고의 이 사건 본소청구는 원고의 시효소멸 주장에 관하여 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 있고, 원고에게 위 보험금지급채무가 있음을 전제로 한 피고의 반소청구는 더 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.
3. 결론
그렇다면 원고의 이 사건 본소청구는 이유 있으므로 이를 인용하고, 피고의 반소청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 목록 생략]
판사 김연하(재판장) 장지용 박현숙