【원 고】
원고 (소송대리인 법무법인(유) 에이펙스 담당변호사 이충우)
【피 고】
국민건강보험공단 (소송대리인 변호사 김준래 외 2인)
【변론종결】
2010. 8. 20.
【주 문】
1. 피고가 2009. 8. 27. 원고에 대하여 한 금 79,935,010원의 부당이득금 징수 처분 중 금 1,723,455원을 초과하는 부분을 취소한다.
2. 소송비용은 피고가 부담한다.
【청구취지】
주문과 같다.
【이 유】
1. 처분의 경위
아래의 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없거나, 갑 제1호증의 1, 2, 갑 제2호증의 1, 2, 갑 제12호증의 1, 2, 갑 제13호증의 1, 2, 갑 제17호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면 인정할 수 있다.
가. 원고는 2004. 10. 22.부터 대전 서구 (주소 생략)에서 국민건강보험법 및 의료급여법상 요양기관 및 의료급여기관인 ‘○○○○○○의원’(이하, ‘이 사건 의원’이라고 한다)을 개설·운영하여 오면서, 내원한 수진자들에 대한 요양급여 및 의료급여비용을 피고 등으로부터 지급받아 온 자이다.
나. 보건복지부장관은 국민건강보험법(2009. 1. 30. 법률 제9386호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제84조 제2항, 의료급여법(2010. 1. 18. 법률 제9932호로 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제32조 제2항에 따라 이 사건 의원에 대하여 2008. 12. 15.부터 2008. 12. 17.까지 사이에 건강보험 관련업무 등에 관한 현지조사를 하였는데, 그 결과 위 의원이 아래 〈표 1〉과 같이 속임수 그 밖의 부당한 방법으로 피고 등에게 요양급여 및 의료급여비용을 부담하게 하였다고 판단하였다.
〈표 1〉
조사대상기간개요내용부당금액2006.7.~2008.3. 2008.8.~2008.10., 24개월요양시설에 가정간호 실시 후 급여비용청구요양시설 입소자에 대해 가정전문간호사가 가정간호를 실시하고 가정간호 기본방문료 등을 급여비용으로 청구요양급여비용 78,230,390원의료급여비용 32,056,400원의약품 증량청구한국유나이티드제약 브로밀주(A12958541, 1410원)를 모든 수진자에게 0.3앰플(423원 상당)씩 사용하고도 1앰플을 투여한 것으로 급여비용 청구요양급여비용 1,723,455원의료급여비용 85,728원
다. 이에 보건복지부장관은 국민건강보험의 보험자인 피고와 의료급여의 보장기관인 관할 지방자치단체장에게 위 요양급여비용 또는 의료급여비용 상당액을 부당이득금으로 환수하라고 통보하였다.
라. 이에 따라 피고는 2009. 8. 27. 원고에 대하여 보건복지부의 심사결정을 그대로 인용하여 부당이득금 79,935,010원(위 각 요양급여비용 78,230,390원과 1,723,455원의 합산액, 다만 일부 차액은 국고금 단수처리 과정에서 발생한 금액임)을 환수하는 처분(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)을 하였다.
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 청구원인의 요지
이 사건 처분 중 원고가 의약품 증량청구로 자인하고 있는 금 1,723,455원을 초과하는 부분, 즉 요양급여비용 78,230,390원에 해당하는 부분은 아래와 같은 사유로 위법하므로 취소되어야 한다.
1) 의료법 제30조, 같은 법 시행규칙 제22조는 가정간호 장소에 관하여 특별한 제한을 두지 않고 있음에도 가정간호 장소가 의료기관 이외의 곳 중 ‘요양시설’을 제외한 ‘환자의 자택’으로 제한된다는 전제하에 한 것이다.
2) 보건복지부와 보건복지부 산하 건강보험심사평가원은 2006. 8.경, 2007. 2.경 및 2007. 8.경 이 사건 의원에 대한 요양기관 현지조사를 실시하였는데, 당시에는 요양시설 입소자에 대한 가정간호를 문제삼지 아니하였음에도 갑자기 태도를 바꾼 것이어서 신뢰보호 원칙에 반한다.
3) 보건복지부가 부당 수급자로 판단한 환자들 중 소외 1, 2는 요양시설 입소자가 아니라 자택에서 가정간호를 받은 사람들이다.
나. 관련법령
별지 관련법령 기재와 같다.
다. 원고의 위 가.의 1)항 기재 주장에 대한 판단
1) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2005-61호) 의 법적 성질
가) 살피건대, 법령의 규정이 특정 행정기관에게 그 법령내용의 구체적인 사항을 정할 수 있는 권한을 부여하면서 그 권한행사의 절차나 방법을 정하고 있지 아니한 관계로 수임 행정기관이 행정규칙의 형식으로 그 법령의 내용이 될 사항을 구체적으로 정하고 있다면, 그와 같은 행정규칙은 행정조직 내부에서만 효력을 가질 뿐 대외적인 구속력이 갖지 않는 행정규칙의 일반적인 효력으로서가 아니라 행정기관에 법령의 구체적 내용을 보충할 권한을 부여한 법령규정의 효력에 의하여 그 내용을 보충하는 기능을 갖게 된다고 할 것이므로, 이와 같은 행정규칙은 비록 그 법형식이 행정규칙이라고 할지라도 당해 법령의 위임한계를 벗어나지 아니하는 한 그것과 결합하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령으로서의 효력을 갖게 된다(대법원 1998. 6. 9. 선고 97누19915 판결 등 참조).
나) 돌이켜 이 사건에 관하여 보건대, 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2005-61호)은 그 형식은 비록 행정규칙이라고 하더라도 국민건강보험법 제39조 제2항, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제2항의 수권을 받아 국민건강보험법령을 시행하는데 필요한 요양급여의 적용기준 등에 관한 구체적 사항을 정하고 있으므로 위 고시는 국민건강보험법령과 결합하여 대외적인 구속력을 가지는 법규명령으로서의 효력이 있다고 봄이 상당하다.
2) 이 사건 고시의 의미
가) 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2005-61호) Ⅰ. 제1장 가항 제13호(이하, ‘이 사건 고시’라고 한다)는 가정간호의 요양급여 대상자의 범위에 관하여 “요양기관에서 입원진료 후 조기 퇴원한 환자 또는 입원이 요구되는 외래 및 응급실 환자로서 진료담당의사(한의사 포함)가 판단하여 가정간호가 필요하다고 인정하는 경우에 한한다”라고 규정하면서 그 예로 “수술 후 조기 퇴원환자, 만성질환자(고혈압, 당뇨, 암 등), 만성 폐쇄성 호흡기 질환자, 산모 및 신생아, 뇌혈관질환자”를 들고 있다.
나) 그런데 이 사건 고시는 그 문언상 가정간호 급여 대상의 요건으로 요양기관에서의 입원경력 내지는 입원을 요하는 정도의 병증 보유를 규정하고 있을 뿐 그러한 대상자가 반드시 자택에 거주하고 있을 것을 요구하고 있지는 아니하다. 여기에다가 이 사건 고시에서 ‘입원진료’, ‘외래 및 응급실 환자’라고 표현하고 있는 점과 요양급여를 할 수 있는 요양기관의 범위를 정하고 있는 국민건강보험법 제40조 제1항, 의료기관의 범위를 정하고 있는 의료법 제3조의 규정 및 장기 입원이나 불필요한 입원으로 인한 의료자원의 낭비를 줄이고 의료자원 활용의 효율성을 제고하고자 하는 가정간호제도의 목적 등을 종합하여 보면, 위 고시 소정의 ‘요양기관’이란 적어도 입원 내지 외래 및 응급 진료가 가능한 시설로서 의료법 소정의 의료기관 내지 이에 준하는 정도의 시설을 의미하는 것이지 단순히 대상자의 자택이 아닌 곳으로서 부수적으로 의료서비스를 제공할 뿐인 모든 시설을 포함하는 것은 아니라고 할 것이다.
3) 이 사건의 경우
가) 갑 제6호증의 1~40, 갑 제7호증의 1~21, 갑 제8호증의 1~26, 갑 제9호증의 1~43, 갑 제10호증의 1~29, 갑 제11호증의 1~33의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 부당 수급자로 판단한 환자들(이하, 이들을 통틀어 ‘이 사건 환자’라고 한다)은 이 사건 의원 소속 가정전문간호사로부터 가정간호를 받을 당시 새누리 은빛마을, 사랑의 집, 은혜노인전문요양원, 아브라함의 집 등에 거주하고 있었는데, 위 새누리 은빛마을 등은 노인복지법 제32조 제1항 제1호 소정의 양로시설, 같은 법 제34조 제1항 제1호 소정의 노인요양시설, 같은 항 제2호 소정의 노인요양공동생활가정에 해당하는 사실을 인정할 수 있다.
나) 그런데 노인복지법 제32조 제1항 제1호, 제34조 제1항 제1호, 제2호, 노인복지법 시행규칙 제22조 제1항 [별표 4] 노인의료복지시설의 시설기준 및 직원배치기준, 같은 조 제2항 [별표 5] 노인의료복지시설의 운영기준을 종합하여 보면, 양로시설의 경우 노인주거복지시설로서 아예 요양을 제공하지 아니하고, 노인요양공동생활가정의 경우에도 촉탁의 등을 두거나 간호사를 배치할 필요가 없으며, 노인요양시설의 경우 촉탁의사 등이 매월 시설을 방문하여 입소자의 건강상태를 확인하나, 노인요양시설의 인적·물적 시설은 원칙적으로 입원치료 등을 예정하고 있는 것이 아니므로 적극적인 치료가 필요한 경우에는 다른 의료기관을 이용할 수 밖에 없는바, 결국 위 각 시설의 주된 목적은 노인에게 급식 등 일상생활에 필요한 편의를 제공하는 것이고, 부수적으로 요양을 제공한다고 하더라도 이는 일상생활에 필요한 편의 제공의 일부로서 심신상태 등의 악화를 방지하는 수준의 것에 불과하므로 위 각 시설을 의료법 소정의 의료기관 내지 이에 준하는 시설로 볼 수는 없다.
또한, 가정간호제도의 운영목적이라는 측면에서 보더라도 양로시설 등 요양시설 입소자 중 수술 후 조기퇴원하였거나 만성질환자, 뇌혈관질환자에 해당하는 자의 경우 전문간호사 자격인정 등에 관한 규칙에 따라 그 지식과 기능을 인정받은 가정전문간호사에 의한 가정간호 대상에서 배제되어야 할 합리적인 이유가 없고, 오히려 가정간호를 통한 국민의료이용 편의 제고 및 불필요한 입원으로 인한 가계부담 절감, 보건의료자원의 효율적 활용을 도모할 필요가 있다는 점은 자택에 거주하고 있는 자나 요양시설 입소자나 차이를 두기 어렵다고 할 것이다.
다) 따라서 이 사건 처분 중 원고가 의약품 증량청구로 자인하고 있는 금 1,723,455원을 초과하는 부분은 이 사건 환자가 요양시설 입소자라는 이유만으로 가정간호의 요양급여 및 의료급여 대상에서 제외된다는 전제하에 한 것이어서 위법하다.
3. 결론
그렇다면, 이 사건 처분 중 위 금 1,723,455원을 초과하는 부분은 원고의 나머지 주장에 관하여 더 나아가 판단할 필요 없이 위법하므로, 그 취소를 구하는 원고의 청구는 이유 있어 주문과 같이 판결한다.
[별지 관련 법령 생략]
판사 김홍도(재판장) 박상현 성원제