【원 고】
현대해상화재보험 주식회사 (소송대리인 변호사 이호천)
【피 고】
피고 (소송대리인 법무법인 고도 담당변호사 송도인)
【변론종결】
2015. 5. 13.
【주 문】
1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
【청구취지】
소외 1(대판 : 소외인)이 (생년월일 생략)경 출생 당시 출산손상으로 인하여 발생한 머리혈종, 두개골골절, 저산소성 허혈성 뇌병증의 치료 이후 후유장해 진단을 받은 사고와 관련하여, 원고와 피고 사이에 체결된 별지 기재 보험계약에 기한 각 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인하고, 피고는 원고에게 10,313,287원 및 이에 대한 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20%의 비율에 의한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
가. 피고는 (생년월일 생략) 출생한 소외 1의 어머니이다.
나. 피고는 소외 1의 출생 전인 2011. 8. 25. 원고와 사이에 피보험자는 소외 1, 수익자는 피고, 보험기간은 2011. 8. 25.부터 2112. 1. 28.로 정하여 무배당 하이라이프 굿앤굿어린이CI보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.
다. 원고는 (생년월일 생략) 12:14경 경주시 소재 ○○산부인과에서 흡입분만을 통하여 소외 1을 출산하였는데, 소외 1은 위 분만 과정에서 두개골 골절, 저산소성 허혈성 뇌손상 등의 상해를 입어 양안의 시력을 완전히 상실하였고, 이후 2014. 2. 25. 서울아산병원에서 시력장해로 영구장해진단을 받았다.
라. 원고는 2012. 5. 21.부터 2015. 1. 7.까지 사이에 이 사건 보험계약에 포함된 신생아질병입원일당 특별약관, 질병통원실손의료비 특별약관 및 상해질병입원실손의료비 특별약관에 의하여 피고에게 합계 10,313,287원의 보험금을 지급하였다.
마. 피고는 피고의 남편 소외 2 및 소외 1과 함께 2013. 2. 1. 위 ○○산부인과 의사 소외 3, 소외 4, 소외 5를 상대로 서울동부지방법원 2013가합1868호로 손해배상청구소송을 제기하였고, 2014. 9. 12.경에는 원고에게 이 사건 보험계약의 ① 보통약관(가입금액 1억 원), ② 상해후유장해(80%이상) 특별약관(가입금액 1,000만 원), ③ 상해후유장해(80%이상, 수발보상) 특별약관(가입금액 1,000만 원), ④ 의료사고법률비용보장 특별약관(가입금액 200만 원)에 의하여 합계 1억 2,200만 원의 보험금을 청구하였으나, 원고는 보험금 지급사유에 해당하지 아니한다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다.
바. 이 사건 보험계약 보통약관 및 위 마.항 기재 각 특별약관의 주요 내용은 다음과 같다.
「보통약관」제9조(제1회 보험료 및 회사의 보장 개시)① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 그러나 회사가 청약시에 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙한 경우에는 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 이 약관에서 제1회 보험료를 받은 날을 ‘보장개시일(책임개시일)’이라 하며, 보장개시일(책임개시일)을 계약일로 봅니다.제15조(보험금의 종류 및 지급사유)① 회사는 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 장해분류표(별표1 ‘장해분류표’ 참조)에서 정한 각 장해지급률에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 아래 금액을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금으로 지급하여 드립니다. 보험금의 종류지급금액후유장해보험금상해로 장해지급률이 3% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우장해분류표에서 정한 지급률을 보험가입금액에 곱하여 산출한 금액 ② 이 계약에서 상해라 함은 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다. ※ 보험기간이라 함은 회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 기간을 말합니다. ※ 보험가입금액이라 함은 보험사고 발생시 보험자가 지급하여야 할 보험금의 기준이 되는 금액으로 보험증권(보험가입증서)에 기재된 금액을 말합니다.제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)① 회사는 다음 중 어느 한가지의 경우에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 지급하지 아니합니다. 4. 피보험자(보험대상자)의 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기「상해후유장해(80%이상)보장 특별약관」제1조(보험금의 종류 및 지급사유)① 회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 장해분류표(별표1 ‘장해분류표’ 참조)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 아래 금액을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금으로 지급하여 드립니다(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ’보험기간‘이라 합니다).보험금의 종류지급금액고도후유장해보험금상해로 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우이 특약의 보험가입금액 ② 이 특약에서 상해라 함은 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다. 제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)이 특약의 보험금을 지급하지 아니하는 사유는 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)를 따릅니다.제6조(준용규정)이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제18조 및 제20조의 규정은 제외합니다)의 규정을 따릅니다.「상해후유장해(80%이상, 수발보상)보장 특별약관」제1조(보험금의 종류 및 지급사유)① 회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 장해분류표(별표1 ‘장해분류표’ 참조)에서 정한 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우에는 아래 금액을 10년간 매년 사고발생일에 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금으로 지급하여 드립니다(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ’보험기간‘이라 합니다).보험금의 종류지급금액수발보상급여금상해로 장해지급률이 80% 이상에 해당하는 장해상태가 된 경우이 특약의 보험가입금액의 10% 해당액 ② 이 특약에서 상해라 함은 보험기간 중 발생한 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체에 입은 상해를 말합니다. 제3조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)이 특약의 보험금을 지급하지 아니하는 사유는 이 사건 보험계약 보통약관 제17조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)를 따릅니다.제6조(준용규정)이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제18조 및 제20조의 규정은 제외합니다)의 규정을 따릅니다.「의료사고법률비용보장 특별약관」제1조(보험금의 종류 및 지급사유)회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 의료기관에서 의사의 진단에 따른 치료 중 또는 그 치료의 직접결과로 의료사고가 발생하여 소를 제기한 경우 1심에 한하여 1사고당 이 특별약관의 보험가입금액을 한도로 아래의 금액을 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 보험금으로 지급하여 드립니다(이하 ‘특별약관’은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’은 ’보험기간‘이라 합니다).보험금의 종류지급금액의료사고법률비용의료사고가 발생하여 소를 제기한 경우변호사 착수금의 80% (이 특약의 보험가입금액 한도)제2조(의료사고 등의 정의)① 이 특약에서 ‘의료사고’라 함은 의료행위로 인하여 예상외의 원하지 않는 결과를 총칭하는 것으로 의료과오로 인한 것과 불가항력적인 것을 포괄하여 말합니다.제4조(보험금을 지급하지 아니하는 사유)회사는 다음 각 호의 사유로 생긴 손해에 대하여 보험금을 지급하지 아니합니다.1. 보험증권(보험가입증서)에 기재된 피보험자(보험대상자)에게 계약일 이전에 의료사고가 발생한 경우 제8조(준용규정)이 특약에 정하지 아니한 사항은 보통약관(단, 제18조 및 제20조의 규정은 제외합니다)의 규정을 따릅니다.[별표1] 장해분류표제2장 장해분류별 판정기준 1. 눈의 장해 가. 장해의 분류장해의 분류지급률 1) 두 눈이 멀었을 때100%
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9, 11 내지 14호증(각 가지번호 포함, 이하 같다), 을 제1호증의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 원고의 주장
가. 사람은 출생시부터 권리·의무의 주체가 될 수 있고, 사람의 출생시기는 태아가 모체로부터 전부 노출된 때를 기준으로 삼아야 하므로, 분만 중의 태아의 경우에는 상해보험의 피보험자가 될 수 없고, 태아를 피보험자로 하여 체결된 상해보험계약의 보험기간은 당연히 출생시부터 개시된다고 보아야 한다. 따라서 이 사건 보험계약의 피보험자인 소외 1이 분만 과정에서 뇌손상을 입고 그로 인하여 장해상태에 이르렀다고 하더라도, 이는 ‘보험기간’ 중 ‘피보험자’에게 발생한 상해로 인한 장해라고 할 수 없다.
나. 또한 소외 1이 분만 과정에서 입은 위 상해는 피보험자의 예견과 동의 아래 이루어진 의료행위로 인한 것으로서 '우연한 사고'로 인한 상해가 아니므로, 그로 인하여 소외 1이 장해상태에 이르렀다고 하더라도, 이는 이 사건 보험계약에서 보장하는 보험사고에 해당하지 않는다.
다. 나아가 이 사건 보험계약 약관에서는 ‘피보험자의 출산’으로 인하여 보험금 지급사유가 발생한 경우 원고의 보험금 지급의무가 면책된다는 점을 명시하고 있는데, 이는 피보험자가 출산의 주체인 경우는 물론, 출산의 대상이 되는 경우까지 모두 포함하는 것으로 해석하여야 하므로, 소외 1의 장해상태가 출산 과정에서 발생한 상해에 의한 것인 이상, 원고의 보험금 지급의무는 위 약관조항에 의하여 면책된다.
라. 결국 원고의 피고에 대한 별지 기재 보험계약에 기한 보험금지급의무는 존재하지 아니하고, 피고는 원고로부터 지급받은 보험금 10,313,287원을 원고에게 부당이득으로 반환하여야 한다.
3. 판 단
가. 채무부존재확인청구에 관한 판단
1) ‘보험기간’ 중 ‘피보험자’에게 발생한 상해에 해당하는지 여부
앞에서 본 바와 같이 소외 1의 시각장해는 분만 과정에서 발생한 저산소성 뇌손상이 그 원인이 되었는바, 위 저산소성 뇌손상의 발생 당시 소외 1이 이 사건 보험계약의 피보험자의 지위를 보유하고 있었는지, 위 저산소성 뇌손상이 이 사건 보험계약의 보험기간 내에 발생한 것인지에 관하여 살피건대, 앞서 든 증거들 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정할 수 있는 다음과 같은 사정들, 즉 ① 원고는 계약 체결 당시 소외 1이 태아 상태임을 충분히 인식하면서도 소외 1을 피보험자로 하여 이 사건 보험계약을 체결한 것이고, 이 사건 보험계약 청약서의 피보험자란에도 ‘태아’라고 명확히 기재되어 있는 점, ② 이 사건 보험계약 보통약관 제9조 제1항에는 제1회 보험료 납부시부터 보험기간이 개시됨을 명시하고 있는데, 원고는 소외 1이 출생하기 약 5개월 전인 2011. 8. 25.경부터 피고로부터 보험료를 납부받아 왔고, 위 청약서 및 보험증권의 기본사항란에도 이 사건 보험계약의 보험기간 개시일이 2011. 8. 25.로 기재되어 있는 점, ③ 태아는 모체로부터 전부 노출된 때 권리·의무의 주체가 되는 것이나, 상해보험의 피보험자는 보험의 대상이 되는 자에 불과할 뿐 권리나 의무의 주체가 되는 자라고 할 수 없으므로, 태아가 피보험자의 지위를 취득하는 것 자체가 원천적으로 불가능하다고만 해석할 수는 없고, 계약자유의 원칙상 당사자의 의사에 따라 태아를 피보험자로 하는 보험계약을 체결하는 것도 얼마든지 가능하다 할 것이므로, 보험자인 원고 스스로 태아 상태인 소외 1을 피보험자로 하여 피고와 사이에 보험계약을 체결한 이상, 위 2011. 8. 25.부터는 태아 상태인 소외 1이 피보험자의 지위를 보유하게 된다고 해석하는 것이 계약 당사자의 의사에 부합하는 점, ④ 이 사건 보험계약의 약관에서 ‘태아를 피보험자로 정하여 체결된 보험계약의 경우 그 보험기간이 태아의 출생시부터 개시된다’는 취지의 조항은 찾아볼 수 없는 점 등에 비추어 보면, 소외 1은 피고가 원고에게 이 사건 보험계약의 1회 보험료를 납부한 2011. 8. 25.경부터 피보험자가 되고 그 보험기간도 같은 날 개시되는 것으로 해석함이 상당하다. 따라서 (생년월일 생략)경 소외 1의 분만 과정에서 발생한 저산소성 뇌손상은 보험기간 중 피보험자에게 발생한 상해에 해당한다고 할 것이므로, 원고의 이 부분 주장은 받아들이지 않는다.
2) 우연한 사고로 인한 상해에 해당하는지 여부
다음으로 소외 1의 장해상태의 원인이 된 저산소성 뇌손상 등의 상해가 ‘우연한 사고’로 인하여 발생한 것인지에 관하여 본다.
살피건대, ‘급격하고도 우연한 외래의 사고’로 인한 손해를 보상하는 상해보험에서 '우연한 사고'라 함은 피보험자가 예측할 수 없는 원인에 의하여 발생하는 것으로서 고의에 의한 것이 아니고 예견하지 않았는데 우연히 발생하고 통상적인 과정으로는 기대할 수 없는 결과를 가져오는 사고를 의미한다고 할 것인바(2001. 11. 9. 선고 2001다55499, 55505 판결 등 참조), 비록 피보험자인 소외 1 또는 그 보호자들이 소외 1의 분만을 위한 의료적 처치에 동의하였다고 하더라도, 그러한 사정만으로 흡입분만 과정에서 소외 1에게 두개골골절 및 저산소성 뇌손상 등의 치명적인 상해가 발생하고 그로 인하여 소외 1이 영구적인 시각장해 상태에 이르게 되는 결과에 대해서까지 동의하였다거나 이를 예견하였다고 할 수는 없으므로, 분만 과정에서 발생한 소외 1의 위와 같은 상해는 이 사건 보험계약에서 보장하는 ‘우연한 사고’에 해당한다고 보아야 하고, 위와 같은 상해 발생에 의료진의 과실이 개입되지 아니하였다고 하더라도 위 상해의 ‘우연성’ 유무를 달리 판단할 것은 아니다. 따라서 원고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
3) 면책사유 해당 여부
다음으로 소외 1의 장해상태가 ‘피보험자의 출산’으로 인하여 발생한 것으로서 약관에서 정한 면책사유에 해당하는지에 관하여 본다.
살피건대, 이 사건 보통약관 제17조 제1항 제4호에서 ‘피보험자의 임신, 출산, 산후기’를 보험금지급의무 면책사유로 규정하고 있는 사실은 앞에서 본 바와 같으나, 여기서 ‘피보험자의 출산’은 그 문언상 피보험자가 출산의 주체가 되는 경우를 의미하는 것으로 해석될 뿐, 피보험자가 출산의 대상이 되는 경우를 의미한다고 해석되지는 않는다. 더욱이 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하므로(대법원 2012. 9. 13. 선고 2012다30281 판결 등 참조), ‘피보험자의 출산’이라는 면책사유에 피보험자가 출산의 주체가 되는 경우뿐만 아니라 피보험자가 출산의 대상이 되는 경우까지 포함되는 것으로 고객에게 불리하게 확대해석할 수도 없다.
설령 위 면책사유에 피보험자가 출산의 대상이 되는 경우까지 포함되는 것으로 해석하여야 한다고 하더라도, 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재되어 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동사항 및 보험자의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 지고 있고, 만일 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무에 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로(대법원 2005. 10. 28. 선고 2005다38713 판결 등 참조), 원고가 피고에게 ‘피보험자의 출산’이라는 면책사유의 의미에 대하여 명시·설명하였다는 아무런 증거가 없는 이상, 원고로서는 피고에 대하여 위 면책사유를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 원고의 이 부분 주장 역시 받아들이지 않는다.
4) 소결론
결국 원고로서는 피고에 대하여 별지 기재 보험계약에 기한 보험금 지급의무를 부담한다고 할 것이므로, 이와 다른 전제에 선 원고의 채무부존재확인청구는 받아들이지 않는다.
나. 부당이득반환청구에 관한 판단
원고는 피고가 이 사건 보험계약에 포함된 신생아질병입원일당 특별약관, 질병통원실손의료비 특별약관 및 상해질병입원실손의료비 특별약관에 의하여 2012. 5. 21.부터 2015. 1. 7.까지 원고로부터 지급받았던 합계 10,313,287원의 보험금을 부당이득으로 반환해야 한다고 주장하나, 갑 제1, 5, 7호증의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하면, 위 각 특별약관에서는 각각 피보험자가 출생전후기 질병을 원인으로 출생 후 1년 내에 4일 이상 입원하여 치료를 받거나, 약관에서 정한 질병 또는 상해로 입원 또는 통원치료를 받은 경우를 보험사고로 정하고 있는 사실이 인정되고, 소외 1이 그 분만 과정에 입은 질병 내지 상해가 ‘보험기간’ 중 ‘피보험자’에게 발생한 보험사고에 해당한다는 점과 이에 대하여 ‘피보험자의 출산’이라는 약관상의 면책조항이 적용될 수 없다는 점은 모두 앞에서 본 바이므로, 피고가 위 각 특별약관에 기하여 원고로부터 보험금을 수령한 것을 두고 법률상 원인 없는 이득을 얻었다고 할 수는 없다. 따라서 원고의 부당이득반환청구도 받아들이지 않는다.
4. 결 론
그렇다면, 원고의 청구는 이유 없으므로 이를 모두 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]
판사 김종원(재판장) 한동석 박민