【원고, 항소인】
【피고, 피항소인】
삼성생명보험 주식회사 외 1인 (소송대리인 변호사 주영달 외 1인)
【제1심판결】
서울중앙지방법원 2016. 8. 12. 선고 2015가단5332561 판결
【변론종결】
2017. 6. 22.
【주 문】
1. 원고의 피고들에 대한 항소와 원고가 이 법원에서 확장한 피고 삼성생명보험 주식회사에 대한 청구를 모두 기각한다.
2. 항소비용(청구확장으로 인한 소송비용 포함)은 원고가 부담한다.
【청구취지 및 항소취지】
1. 청구취지
원고에게, 1. 피고 삼성생명보험 주식회사는 79,779,780원 및 그 중 78,979,780원에 대하여는 2015. 5. 24.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의, 나머지 800,000원에 대하여는 2015. 5. 24.부터 이 사건 2016. 10. 6.자 청구취지 및 청구원인 변경신청서부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하고, 2. 피고 신한생명 주식회사는 18,776,802원 및 위 각 금원에 대하여 2015. 2. 14.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라(원고는 이 법원에 이르러 피고 삼성생명보험 주식회사에 대한 청구를 확장하였다).
2. 항소취지
제1심판결을 취소한다. 원고에게, 피고 삼성생명보험 주식회사는 78,979,780원, 피고 신한생명 주식회사는 18,776,802원 및 위 각 금원에 대하여 2014. 2. 14.부터 이 사건 소장부본 송달일까지는 연 5%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.
【이 유】
1. 기초사실
가. 원고(1959. 6. 4.생)는 피고 삼성생명보험 주식회사(이하 ‘피고 삼성생명’이라고 한다)와 사이에, ① 2001. 1. 31. (계약번호 1 생략), 보험 상품명은 삼성생명 무배당 신바람건강생활보험, 피보험자 및 수익자는 각 원고, 보험기간은 38년, 만기 일자는 2039. 1. 31., 진단급여금으로 암 진단시 20,000,000원, 수술급여금으로 암 수술시 5,000,000원을 지급받기로 하는 내용의 보험계약을 체결하였고, ② 2001. 9. 22. (계약번호 2 생략), 보험 상품명은 무배당 삼성종신보험, 피보험자 및 수익자는 각 원고, 보험기간은 종신보험, 만기 일자는 피보험자 사망시, “무특정질병진단특약” 암 진단시 10,000,000원을 지급하고, “무수술보장특약” 3종 수술시 1,000,000원을 각 지급하기로 하는 내용의 보험계약을 체결하였으며,③ 2007. 1. 12. (계약번호 3 생략), 보험 상품명은 무배당 삼성 리빙케어종신보험, 제1 보험기간은 계약일로부터 80세 계약 해당일 전일까지, 제2 보험기간은 80세 계약 해당일로부터 종신까지, 피보험자 및 수익자는 각 원고, 만기 일자는 피보험자 사망시, 제1 보험기간 중 중대한 질병 및 수술보장개시일 이후에 최초로 중대한 질병으로 진단 확정을 받거나 중대한 수술을 받았을 때 56,000,000원을 지급하기로 하는 내용의 보험계약을 체결하였다.
나. 원고의 배우자 소외 1은 1998. 9. 5. 피고 신한생명보험 주식회사(이하 ‘피고 신한생명’이라고 한다)와 사이에, (계약번호 4 생략), 보험 상품명은 무배당 뉴슈퍼참신한건강보험, 피보험자 및 수익자(입원시)는 각 원고, 보험기간은 80세, 만기 일자는 2039. 9. 5., 진단급여금으로 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 암으로 최초로 진단 확정시 20,000,000원 및 피보험자가 보험기간 중 책임개시일 이후에 암으로 진단 확정되고 그 치료를 직접 목적으로 수술시 수술급여금으로 6,000,000원을 지급받기로 하는 내용의 보험계약을 체결하였다.
다. 이 사건 각 보험계약과 관련된 약관의 공통 주요 내용은 아래와 같다.
(각종 암의 정의 및 진단 확정)
① 이 계약에 있어서 “암”이라 함은 한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병(별표 3, “악성 신생물 분류표” 참조)을 말합니다. 다만, 전암병소와 별표3의 분류번호 C44에 해당하는 질병으로 그 증상이 미미한 기저세포 신생물 및 편평 상피 신생물은 상기 분류에서 제외합니다.
② 암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.
(별표 3) 악성 신생물 분류표
약관에서 규정하는 악성 신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제1993-3호, 1995. 1. 1. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.
대상 악성 신생물분류 번호소화 기관의 악성 신생물C15 ~ C26
제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외에 추가로 상기분류표에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다.
(별표 4) “중대한 질병”의 정의
Ⅰ. 중대한 암
① “중대한 암”이라 함은 악성 종양 세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성 종양 세포의 침윤 파괴적 증식으로 특징지을 수 있는 악성 종양을 말하며, 다음 각 호에 해당하는 경우는 보장에서 제외합니다.
1. 다음의 가. ~ 바.에 해당하는 악성 종양
가. 악성 흑색종 중에서 침범 정도가 낮은 경우
2. 병리학적으로 전암 병소, 상피내암 등 “중대한 암”에 해당하지 않는 질병
라. 1) 원고는 2015. 2. 11.경 군산시 소재 ○○○○외과의원에서 대장 내시경 검사를 받던 중, 직장에 용종(이하 ‘이 사건 종양’이라고 한다)이 발견되어 용종 절제술을 받았고, 위 병원 소속 병리전문의 소외 2는 이 사건 종양에 대한 조직검사를 한 후 아래와 같은 내용의 조직병리검사결과보고서를 작성하였다.
neuroendocrine tumor(NET) : NET(carcinoid) a) Tumor size : (0.4 × 0.3cm) (T1a : 1cm) b) Resection margin : Negative(-)직장유암종 a) 종양크기 : 0.4 × 0.3cm b) 절제면에 종양 침범 소견 없음
2) 그 후 위 병원의 원고 주치의인 임상의사 소외 3은 위 조직병리검사결과보고서를 바탕으로 2015. 2. 14. 원고의 종양에 대하여 “직장의 악성 신생물, 한국표준질병 분류번호 C20"으로 진단하였다.
마. △△대학교병원의 원고의 주치의 소외 4는 2015. 4. 14. 원고의 질병에 관하여 “악성 신생물(직장의 암)”, “한국표준질병 분류번호 C20"으로 진단하였는데, 위 진단서 비고란에 ”단, 외과적 영역에 한함.“이라고 기재되어 있다.
바. 원고는 피고들에게 위 각 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라고 한다)에 따른 암 보험금을 청구하였으나, 피고들은 원고의 질병이 “경계성 종양”에 해당한다는 이유로 경계성 종양에 대한 보험금만 지급하였다.
사. 제3차 한국표준질병사인분류의 내용 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같다.
제3편 내용예시표 및 4단위숫자 항목분류표
Ⅱ. 신생물(Neoplasms)(C00-D48)
C00-C75 림프, 조혈 및 관련조직을 제외한 부위의 원발성이라고 정해졌거나 또는 가정되는 악성신생물(Malignant neoplasms, stated or presumed to be primary, of specified sites, except of lymphoid, haematopoietic and related tissue)
C20 직장의 악성신생물(Malignant neoplasm of rectum)
직장 팽대부(Rectal ampulla)
행동양식 불명 또는 미상의 신생물(Neoplasms of uncertain or unknown behaviour)(D37-D48)
주: 항목 D37-D48은 행동양식이 불명 또는 미상인, 즉 그 신생물이 악성인지 양성인지 의심이 되는 신생물들을 부위에 따라 분류한다. 이런 신생물들은 형태학적 분류에서는 행동양식 분류번호/1을 준다.
D37 구강 및 소화기관의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of oral cavity and digestive organs)
D37.5 직장(Rectum)
직장S상결장 접합부(Rectosigmoid junction)
아. 제4차, 제7차 각 개정 한국표준질병사인분류에도 신생물의 행동양식과 관련하여 행동양식 불명 또는 미상(양성인지 악성인지 불확실함)을 항목분류표 D37-D48로 분류하고 있다.
자. 의학적 소견
1) 가톨릭대학교 의정부성모병원 감정의(병리과 전문의사)의 2016. 3. 21.자 진료기록 감정촉탁결과 내용
○ 직장(rectum)의 ‘Neuroendocrine neoplasms'의 종류에는 신경내분비종양(카르시노이드 종양), 신경내분비 암종, 혼합 샘암종 신경내분비 암종, EC 세포 세로토닌생성 신경내분비종양, L세포 글루카곤 유사 펩타이드와 PP/PYY 생산하는 L세포 신경내분비 종양 등이 있는데, 이들이 모두 악성 종양에 해당하는 것은 아니다.
○ 직장의 신경내분비종양 중 1cm 미만이고 조직학적으로 G1이며, 혈관침윤이 없는 종양을 경계성 종양(행동양식 분류번호로 ‘/1’이 부여되는 종양)으로 분류하고, 근층 또는 혈관침범 소견을 보이는 경우 악성종양(행동양식 분류번호로 ‘/3’이 부여되는 종양)으로 분류한다.
○ 직장의 ‘Neuroendocrine neoplasms’가 악성을 시사하는 인자로는, 종양의 분화, 근층 또는 혈관 침범 소견, 세포분열 개수, Ki-67 증식지수, 주변 장기로의 침범 등이 있다.
○ 병리학적 소견상 원고의 종양은 종양의 세포소견, 종양의 크기와 혈관침범 등의 소견을 기준으로 경계성 종양이라고 분류함이 타당하다.
○ 원고의 검체슬라이드 및 의무기록 등을 살펴볼 때, 주위 조직으로 악성종양의 침윤파괴적 증식이 나타나고 있지 않고, 직장종양의 크기는 0.4×0.3cm이며, 혈관 및 림프관을 침범하고 있지 않다. 한국표준질병사인분류에 따른 원고의 직장에 발생한 신생물의 형태학적 분류코드는 “8240/1”으로, 질병분류번호는 D37.5이다. 직장의 카르시노이드 종양의 경우 1㎝ 이하인 경우가 2/3를 차지하고 국소적 절제만으로도 적절하게 치료된다는 점에서 점막하층에 국한되고 혈관침범이 없는 1cm 이하 크기의 작은 종양에 대해서는 형태코드 /1을 부여하는 것이 타당하는 점에 의견이 일치되었다.
2) 가톨릭대학교 의정부성모병원 감정의(병리과 전문의)의 2016. 5. 27.자 진료기
록 감정촉탁결과 내용
○ 원고의 유암종(carcinoid tumor)은 크기와 침범 정도에 비추어 T1a에 해당한다.
○ 원고의 종양의 위치는 직장의 신경내분비종양으로, 크기는 1cm 미만이고, 분화정도는 조직학적으로 G1이며, 침윤정도는 혈관침윤이 없다. 병리학적 소견상 원고의 종양은 종양의 세포소견, 종양의 크기와 혈관 침범 등의 소견을 기준으로 형태 코드 “8240/1”, 한국표준질병사인분류 D37.5, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 분류함이 타당하다.
○ 원고의 임상의사가 내린 진단 내용은 병리의사의 조직병리결과지를 기초한 것이다. 그러나 진단서 작성시 코드분류는 carcinoid(유암종)의 병원 의무기록상 분류코드에 의해 적용하였기 때문인 것으로 보이고, 최근 통계청 개정 한국표준질별사인분류 질병 코딩지침(2014)에 의하면 직장에 발생한 신생물의 형태학적 분류코드는 “8240/1”로 D37.5에 맞다.
○ 원고에 대한 2015. 4. 14.자 △△대 진단서상 진단명은 직장 신경내분비종양, grade1(유암종)이다. 진단서 작성시 carcinoid(유암종)의 병원 의무기록상 분류코드에 의해 기록하였을 것으로 안다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 18호증, 을가 제4, 6호증(가지번호 포함)의 각 기재, 제1심 법원의 가톨릭대학교 의정부성모병원장에 대한 각 진료기록감정촉탁결과, 변론 전체의 취지
2. 당사자의 주장 및 판단
가. 당사자의 주장
1) 원고의 주장
이 사건 종양은 한국표준질병사인분류 질병분류코드 C20인 직장의 유암종으로이 사건 각 보험약관상의 ‘암’에 해당하므로, 피고들은 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 각 암 보험금에서 피고들이 원고에게 이 사건 종양이 경계성 종양에 해당함을 전제로 기지급한 보험금을 뺀 나머지 금액을 지급의무가 있다.
2) 피고들의 주장
이 사건 종양은 크기가 1cm 미만이고 혈관 침범이 없는 직장 유암종으로 경계성 종양에 해당하고, 보험약관상 암의 진단은 해부병리 전문의사 또는 임상병리 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하는데, 원고에 대하여 암이라는 진단을 내린 의사들은 위와 같은 자격증을 가진 병리과 전문의가 아니기 때문에 이 사건 각 보험약관상 보상되는 ‘암’ 내지 ‘중대한 암’에 해당하지 아니하고 암에 대한 진단확정이 있다고 할 수 없으므로 피고들이 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 암 보험금을 지급할 의무가 없다.
나. 판단
1) 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 한다(대법원 2010. 11. 25. 선고 2010다45777 판결 등 참조).
2) 이 사건에 관한 보건대, 앞서 인정된 사실 및 위 증거들에 변론 전체의 취지를 보태어 알 수 있는 다음과 같은 사정에 비추어 보면, 원고가 제출한 각 증거들만으로는 원고의 진단확정 병명이 이 사건 각 보험계약 및 보험약관에서 정하는 ‘암’ 내지 ‘중대한 암’(위 1의 가. ③ 기재 보험계약의 경우)에 해당한다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다. 따라서 원고의 피고들에 대한 주장은 나머지 점에 관하여 더 나아가 살필 필요 없이 모두 이유 없다.
① 이 사건 보험계약상 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리 전문의에 의한 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 하고, 다만 위와 같은 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단을 암의 증거로 인정되는데, 이 사건의 경우 병리과 전문의 소외 2에 의하여 원고의 이 사건 종양에 대한 병리검사가 이루어져 이에 대한 앞서 본 조직병리검사결과보고서가 작성된 사정 등을 감안하면, 이 사건 종양에 대하여 병리학적 진단이 가능하지 않다고 할 수 없다.
② 그런데, 원고에 대하여 ‘직장의 악성 신생물’ 내지 ‘직장의 암’이라는 진단을 내린 ○○○○외과의원 의사 소외 3과 △△대학교병원 의사 소외 4는 병리과 전문의사가 아니고, 비록 위 의사들이 병리과 전문의 소외 2 작성의 위 조직병리검사결과보고서를 바탕으로 위와 같이 진단을 내린 사정이 있다 하더라도, 위 조직병리검사결과보고서에 이 사건 종양이 직장유암종이라 점과 종양의 크기 및 조직 절제면에 종양 침범 소견이 없다는 소견만 제시되어 있을 뿐이어서 병리과 전문의사 소외 2가 원고의 종양에 대하여 ‘직장의 악성 신생물’이라는 소견을 제시하였다고 보기 어렵고, 또다른 병리과 전문의사인 진료기록 감정의는 병리학적 소견상 원고의 종양은 종양의 세포소견, 종양의 크기와 혈관침범 등의 소견을 기준으로 경계성 종양이라고 분류함이 타당하다는 의학적 소견을 제시하고 있는 사정 등에 비추어 보면, 원고의 위 주치의들 작성의 위 각 진단서만으로 원고에 대한 암의 진단확정 사실을 인정하기 어렵다.
③ 위 진료기록 감정의의 의학적 소견은, 위 조직병리검사결과에 나타난 이 사건 종양은 한국표준질병사인분류에 따른 질병분류번호는 D37.5이고, 형태학적 분류번호는 8240/1이며, 불확실한 악성 잠재성의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물인 ‘경계성 종양’으로 진단함이 타당한 것이고, 행동양식 불명 또는 미상의 신생물은 제3차, 제4차, 제7차 각 개정 한국표준질병사인분류에 의하더라도 신생물이 양성인지 악성인지 불확실한 것이라 할 것임에 비해, 이 사건 각 보험약관에서 정하는 암은 ‘한국표준질병사인분류의 기본분류에 있어서 악성 신생물로 분류되는 질병’을 말하므로, 위 조직병리검사결과에 나타난 이 사건 종양이 이 사건 각 보험약관에서 정하는 암에 해당한다고 보기 어렵다.
④ 비록 이 사건 각 보험약관에 의하면 악성 신생물로 분류되는 질병은 제3차 개정 한국표준질병사인분류에 의하되, 제4차 개정 이후 한국표준질병사인분류에 악성 신생물로 추가되는 질병도 이 사건 각 보험약관상의 악성 신생물로 분류되는 질병에 포함될 수 있고, 제7차 개정 한국표준질병사인분류상 신생물의 형태분류상 카르시노이드 종양이 M8240/3에 해당한다 하더라도, 제7차 개정 한국표준질병사인분류의 신생물 행동약식 분류상 ‘/1 불확실한 또는 알려지지 않은 성격의 신생물, /3 악성, 원발부위’로 되어 있는 점 등에 비추어 보면, 원고가 주장하는 것처럼 제7차 개정 한국표준질병사인분류를 기준으로 하면 신경내분비 종양 1등급(neuroendocrine tumor, grade 1)은 그 종양이 양성 또는 악성인지 여부가 불확실한 경우에도 악성신생물에 해당하게 된다고 단정할 수 없다.
3. 결론
그렇다면, 원고의 피고들에 대한 청구는 이 법원에서 확장한 청구를 포함하여 이유 없어 이를 모두 기각하여야 한다. 원고의 피고들에 대한 확장 전 청구를 기각한 제1심판결은 이와 결론을 같이하여 정당하므로, 원고의 피고들에 대한 항소와 원고가 이 법원에서 확장한 피고 삼성생명보험에 대한 청구는 이유 없어 이를 모두 기각하기로 한다.
판사 김행순(재판장) 이성은 김영호