【원 고】
【피 고】
건강보험심사평가원 (소송대리인 법무법인 화우 담당변호사 장지원)
【변론종결】
2007. 1. 18.
【주 문】
1. 원고의 청구를 모두 기각한다.
2. 소송비용은 원고의 부담으로 한다.
【청구취지】
피고가 원고에 대하여 한 별지목록 기재 각 요양급여비용삭감처분을 취소한다.
【이 유】
1. 기초사실
가. 원고는 1996. 5.부터 2001. 11.까지 ○○○○정형외과의원을, 2001. 12.부터 현재까지 ○○○○병원을 운영하는 자로서 국민건강보험법상의 요양급여를 행하는 의료기관이고, 피고는 국민건강보험법상의 요양급여를 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하는 법인이다.
나. 원고는 아래 (1) 내지 (25)항 기재와 같이 소외 13 외 24인에 대하여 요양급여를 행하였고, 피고에게 각 요양급여비용의 심사를 청구하였는데, 피고는 아래 각 항목과 같은 이유로 별지 중 삭감금액을 삭감하는 처분을 하였다.
(1) 소외 13
제4-5번 요추 추간판탈출 및 척추관협착증 , 제5요추 척추분리증 진단하에 제4-5번 요추 추간판제거술 및 후궁절제술, 제4-5요추간, 제5요추-1천추간 척추연성안정화장치(Graf)를 하고서 피고에 대하여 관혈적추간판제거술(요추) 100%, 척추후방고정술 50%, flexible band 4개, pedicular implant(척추경 나사못) 6개에 대한 요양급여심사를 청구하였는바, 피고는 수술전 방사선 사진 등에서 제5요추-제1천추간에서 광범위한 감압술 및 유합술이 필요할 정도의 협착증이나 불안정성이 확인되지 않는다는 이유로 제5요추-제1천추간 고정술에 사용된 implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(2) 소외 1
제5요추분리증, 제5요추-제1천추간 추체간공협착 진단하에 제5요추 전후궁절제술 및 cage를 이용한 후방 요추체간유합술을 시행하고 피고에 대하여 심사청구를 하였는데, 피고는 척추분리증은 있으나 전위는 관찰되지 않으며, 척추관 또는 신경공의 협착소견을 확인할 수 없다는 이유로 요추5번-천추1번간 고정술에 사용된 cage 2개의 비용을 삭감하였다.
(3) 소외 14, (4) 소외 15
각 제5요추분리증 및 제5요추-제1천추간 불안정증의 진단하에 제5요추-제1천추간 척추연성안정화장치를 시행하고, 피고에 대하여 요추후방고정술 100%, flexible band 2개, pddicular implant 2개( 소외 14), 요추후방고정술 100%, flexible band 2개, pedicular implant 4개, cable songer 1개( 소외 15)에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 위 환자들에 대하여 전방전위나 불안정증이 관찰되지 않는다는 이유로 마취료, 수술료 및 재료를 모두 삭감하였다.
(5) 소외 16
제5요추분리증, 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간 추간판탈출중 진단하에 제5요추-제1천추간 추간판제거술 및 제5요추-제1천추간 척추연성안정화장치 시행하고, 관혈적 요추추간판제거술 100%, 요추후방고정술 50% 및 재료에 대한 심사를 청구하였으나, 협착증 소견이 심하지 않고 감압만으로도 증상의 호전을 기대할 수 있는 상태였다는 이유로 요추후방고정술 50% 및 flexible band 2개, pedicurlar implant 4개, pedicular implant scap 2개, cable songer 1개의 비용을 삭감하였다.
(6) 소외 2
제4요추 전방전위증 및 제5요추 척추분리증, 제5요추-제1천추간 추간판탈출증 진단하에 제4-5번 요추간 후방고정술 및 추체간 골 유합술, 제5요추-제1천추간 추간판제거술 및 후방고정술을 시행한 후 피고에게 요양급여비용의 심사를 청구하였으나, 피고는 위 환자에 대한 방사선 소견상 제5요추-제1천추간 불안정성이 확인되지 않는다는 이유로 제4-5요추 추간판제거술과 관련된 수술료 및 재료비만 인정하고, 제4-5요추간 후방고정술과 제5요추-제1천추간 수술료 및 이에 사용된 screw 2개의 비용을 삭감하였다.
(7) 소외 17
제9-12번 흉추체 및 제1번 요추체 압박골절, 늑골골절, 혈흉, 제5요추 전방전위증 진단하에 제11-12번 흉추와 제1-2번 요추간 후방고정 및 골유합술을 시행하고 이에 대한 수술료 및 재료비에 대한 심사청구를 하였는데, 피고는 방사선 소견상 제12흉추체와 제1요추체의 30% 미만의 안정골절로 골절정복술 및 안정화장치는 불필요한 수술이라는 이유로 이에 따른 척추후방고정술 150%, rod 2개, screw 8개 등의 비용을 삭감하였다.
(8) 소외 18
제3-4-5번 요추 추간판탈출 및 척추관협착증, 척추불안정증의 진단하에 제3-4-5번 추간판제거술 및 후궁절제술 및 추간공감압술, 제3-4-5번 요추에 대한 연성안정화장치시행하고 이에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 제3-4요추간 디스크의 퇴행성 변화는 인정되나 심한 통증을 일으킬 정도의 협착 또는 불안정성이 확인되지 아니한다는 이유로 제3-4요추간 연성안정화장치에 사용된 band 2개와 implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(9) 소외 3
제4번요추 전방전위증, 제5번요추 후방전위, 척추관협착증 진단하에 제4-5요추간 감압적후궁절제술 및 추체간골유합술, 제4-5요추 및 제1천추간 나사못을 이용한 후방고정술을 시행하고 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 방사선 소견상 제4-5요추간 심한 협착은 인정되나, 제5요추-제1천추간 증상을 일으킬 정도의 협착이나 불안정성을 확인할 수 없다는 이유로 제5요추-제1천추간 고정술에 사용된 screw 2개와 골편절체술 100%에 해당하는 비용을 삭감하였다.
(10) 소외 19
제3-4번요추 전방전위증, 제2-3-4-5번 요추간 및 제5요추-제1천추간 척추관협착증 진단하에 제2-3-4-5요추간 및 제5요추-제1천추간후궁절제 및 연성안정화장치 시행하고 이에 대한 심사청구를 하였으나, 피고는 제5요추-제1천추간 심한 협착이나 추간공협착을 인정할 수 없다는 이유로 위 고정술에 사용된 band 2개, implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(11) 소외 4( 소외 2와 동일)
제5요추 전방전위증 및 제3-4요추 추간판탈출증 진단하에 cage를 이용한 제5요추-제1천추간 후방고정술 및 추체간골유합술을 시행하고 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 방사선소견상 척추분리증만 있는 경우 척추유합술의 시행은 부적절하다는 이유로 수술료 및 재료대 모두를 삭감하였다.
(12) 소외 20( 소외 16과 동일)
제5번요추 전방전위증, 제4-5번요추 추간판탈출 및 제5요추-제1천추간 척추관협착증으로 진단하에 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 후궁절제 및 연성안정화장치를 시행하고 이에 대하여 심사를 청구하였으나, 피고는 제4-5요추간 심한 협착은 인정되나 제5요추-제1천추간은 불안정성이나 척추강협착 또는 전방전위를 확인할 수 없다는 이유로 위 부분에 사용된 band 2개, implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(13) 소외 5
제2요추부터 제1천추까지 고도의 추간판 퇴행성질환, 제2요추-제1천추까지의 다발성 추간판탈출 및 척추불안정증의 진단하에 제3, 4, 5번 요추의 후궁절제술, 제4-5요추간 및 제5요추-제1천추간 cage를 이용한 골유합술, 제2, 3, 4, 5번 요추 및 제5요추-제1천추간 연성안정화장치 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 단순방사선상 척추불안정성이나 척추후만증이 명확히 관찰되지 않고 MRI상 척추관협착증이나 수술을 요하는 추간판탈출증이 인정되지 아니하므로 보존적인 치료만으로도 치료효과를 기대할 수 있는 상황에서 수술을 시행하였다는 이유로 이에 따른 수술료 및 재료대 전부를 삭감하였다.
(14) 소외 6( 소외 16과 동일)
제5요추 척추전방전위증, 척추관협착증, 요추부 불안정증, 다발성추간판탈출(제1-2-3-4-5번 요추간) 진단하에 제3, 4, 5번 요추의 광범위한 후궁절제술, 제3-4-5번 요추간 및 제5요추-제1천추간 양측성추간공감압술, 제5요추-제1천추간 cage를 이용한 추체간골유함술, 제3, 4, 5요추-제1천추간 연성안정화장치를 시행한 후, 피고에 대하여 심사청구를 하였는데 피고는 제3-4요추간 척추관협착이 미미하고 불안정성이 인정되지 아니한다는 이유로 위 부분 수술에 사용된 band 2개와 implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(15) 소외 7( 소외 2, 3과 동)
제4요추 전방전위증, 제5요추 척추분리증 진단하에 제4-5요추간 후방고정술 및 추체간골유합술, 제5요추-제1천추간 후방고정술을 시행, 피고에 대하여 심사청구하였으나, 피고는 제5요추의 척추분리증 의심되나, 제5요추-제1천추간 불안정성이나 전방전위증으로 진행되지는 않았다는 이유로 위 부분에 대한 수술료와 screw 2개의 비용을 삭감하였다.
(16) 소외 21
재발성 제5요추-제1천추간 추간판탈출 및 제4-5요추 추간판탈출, 수술후 실패증후군, 요추부불안정증의 진단하에 제4-5요추간 후궁절제술, 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간 추간판제거술 및 연성안정화장치 시행한 후 피고에 대하여 심사청구하였으나, 피고는 제4-5요추간 불안정성이 인정되지 아니하므로 단순추간판제거술만으로도 충분하였을 것이라는 이유로 이 부분에 사용된 band 2개, implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(17) 소외 9( 소외 2와 동)
제4-5요추 및 제5요추-제1천추간 원위측방추간판탈출 진단하에 제4-5요추 및 제5요추-제1천추간 추간판제거술 및 나사못을 이용한 후방골유합술을 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 방사선상 제5요추-제1천추간 경미한 추간공협착만 있어 광범위한 후궁절제술이 불필요하였다는 이유로 이에 대한 수술료 및 screw 2개의 비용을 삭감하였다.
(18) 소외 10( 소외 9)
제4-5번요추 전방전위증, 제2-3-4요추간 및 제5요추-제1천추간 후굴절제 및 금속 나사못을 이용한 후방고정 및 골유합술을 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였는데, 피고는 방사선상 제2-3요추간은 증상을 일으킬 정도의 협착이나 불안정성이 인정되지 않으므로 위 부분에 대한 후궁절제술은 불필요한 시술이라는 이유로 위 수술료 및 screw 2개의 비용을 삭감하였다.
(19) 소외 22( 소외 16)
요추불안정증, 제1-2-3-4요추 추간판탈출, 제1-2요추 추간판의 Schmorl's node 진단하에 제3-4요추간 후궁절제 및 추간판제거술, 제1-2-3-4요추간 연성안정화고정장치를 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였으나, 피고는 단순방사선 및 MRI상 경도의 불안정은 있으나 광범위한 수술이 필요한 정도가 아니고, 제3-4요추간 추간판탈출증은 경도의 중심성돌출로 신경근 압박 소견도 관찰되지 아니한다는 이유로 수술료 및 재료대 전부를 삭감하였다.
(20) 소외 11
제2-3-4요추 불안정증, 제4-5요추간 척추전방전위증 진단하에 제1-2-3-4-5요추간 후방고정 및 골유합술을 시행한 후 심사청구를 하였으나, 피고는 제4-5요추를 제외한 나머지 분절에서 전방전위증이나 수술을 요할 정도의 불안정증 발견되지 아니하고, 12도 정도의 만곡으로 척추측만증에 대한 척추고정술의 인정기준에도 부합하지 아니한다는 이유로 제4-5요추 이외의 분절에 대한 수술재료 screw 6개의 비용을 삭감하였다.
(21) 소외 12
제5요추 전방전위증(경도) 및 제4-5요추 추간판탈출 불안정증의 진단하에 제4-5요추 및 제1천추간 금속나사못을 이용한 후방고정술 및 골유합술을 시행하고 피고에 대하여 심사청구를 하였는데, 피고는 제4-5요추간 불안정성이나 광범위한 후궁절제술을 요할 정도의 협착이 보이지 않는다는 이유로 위 분절에 사용된 screw 2개의 비용을 삭감하였다.
(22) 소외 23( 소외 16 요양기준)
요추부불안정증, 다발성추간판퇴행성변화, 추간판탈출(제3-4-5요추-제1천추간) 진단하에 제3-4-5요추 후궁절제술 및 추간공감압술, 제3-4-5요추-제1천추간 연성안정화장치 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였는데, 피고는 제3-4요추간 감압술을 요할 정도의 척추관협착이 없고 불안정성도 확인되지 않는다는 이유로 위 분절에 대한 수술료 및 재료 band 2개, implant 2개의 비용을 삭감하였다.
(23) 소외 8
재발성 제5요추-제1천추간 추간판탈출 및 수술후 실패증후군 진단하에 제5요추 후궁절제술 및 추간공감압술, 제5요추-제1천추간 추간판제거술 및 후방고정 및 cage를 이용한 추체간골유합술을 시행한 후 피고에 대하여 심사청구를 하였는데, 피고는 위 환자는 2000년 디스크 수술 경험이 있고 5개월 전부터 요통을 호소하였으며, 단순 방사선사진 및 MRI상 제5요추-제1천추간은 좌측 재발성 추간판탈출증이 있으나, 우측부분은 증상을 일으킬 만한 병변이 없고 추간판 간격의 협소는 좌측 cage와 기구고정으로도 복원이 가능하다는 이유로 우측에 사용된 cage 1개의 비용을 삭감하였다.
(24) 소외 24
다발성 요추 추간판퇴행성변화, 흉요추후만증, 요추불안정증 진단하에 제12흉추-제1-2-3-4-5요추 연성안정화장치를 시행한 후 피고에 대하여 심사 청구를 하였으나, 피고는 방사선 소견상 교정이 필요할 정도의 후만변형이나, 광범위한 수술을 요할 정도의 불안정증을 인정할 수 없다는 이유로 척추수술료 및 이에 사용된 재료대를 모두 삭감하였다.
(25) 소외 25
제3-4-5요추 및 제5요추-제1천추간 추간공협착증, 제1-2-3요추간 추간판탈출 및 요추측만증 진단하에 제3-4-5요추 후궁절제술, 제3-4-5요추-제1천추간 추간공감압술, 제1-2-3-4-5요추간 후방고정 및 골유합술을 시행하고 피고에 대하여 심사청를 하였는데, 피고는 MRI상 제4-5요추간 중등도의 중심관협착이 관찰되나, 다른 분절에서는 측만증이 심하지 않고 불안정성이 인정되지 않는다는 이유로 이와 관련된 수술료 및 재료대를 삭감하였다.
다. 피고는 별지 기재 각 처분일자에 원고의 심사청구 중 별지 삭감금액을 삭감하는 처분을 하였다.
[인정근거 : 다툼이 없거나, 갑 제1, 2, 3호증, 을 제6 내지 9호증, 을 제12, 14, 18, 19, 20, 21, 22, 32호증의 각 기재, 변론 전체의 취지]
2. 관련법규
별지 기재와 같다.
3. 원고의 주장
첫째, 의학의 발달과 의학기술의 진화에 따라 항상 변화할 수밖에 없는 의료행위에 대하여 제한적·획일적으로 요양급여기준을 정하는 것은 국민의 건강하게 생활하고, 높은 수준의 의료서비스를 받을 권리와 진료선택권 및 의사의 진료권을 과도하게 제한하는 것으로 위법하다.
둘째, 피고측이 정한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 위법하지 않다고 하더라도 “후방고정기구를 이용한 척추고정술과 cage를 사용한 요추체간유합술의 병용시술”에 관한 기준은 후방고정기구의 type(rigid 또는 semi rigid 또는 soft system) 구분 없이 동일한 기준을 적용하고 있으나, 위 기준은 척추분절 운동성의 희생을 요구하는 기존 강성 척추고정기구에 상응하는 심사기준이고, 원고가 각 환자들에게 한 Graf시술은 그와 전혀 다른 척추분절의 운동성을 보존하여 전방전위증으로 변하는 것을 막는 새로운 척추수술법이므로 위 기준을 보다 탄력적으로 해석하여야 한다.
4. 판단
가. 국민건강보험에서의 요양급여의 범위
의사의 질병 진단의 결과에 과실이 없다고 인정되는 이상 그 요법으로서 어떠한 조치를 취하여야 할 것인가는 의사 스스로 환자의 상황 기타 이에 터잡은 자기의 전문적 지식 및 경험에 따라 결정하여야 할 것이고, 생각할 수 있는 몇 가지의 조치가 의사로서 취할 조치로서 합리적인 것인 한 그 어떤 것을 선택할 것이냐는 당해 의사의 재량의 범위 내에 속한다고 할 것이다( 대법원 1999. 3. 26. 선고 98다45379 판결 참조). 그러나 진료의 재량성은 다음과 같은 이유로 일정한 한계가 있을 수밖에 없다. 먼저, 진료 자체의 합리성이라는 내적 측면에서 볼 때, 의사의 진료방법이나 약제의 선택 및 사후의 처치과정에서 명백히 합리성을 결여한 경우에는 진료의 재량을 일탈한 것으로 보아야 할 것이다( 대법원 1986. 10. 28. 선고 84다카1881 판결 참조). 다음으로, 공공복리의 증진이라는 외적 측면에서 볼 때, 한정된 자원으로 운영되고 있는 국민건강보험제도에 있어 재정의 건전성을 확보하여 국민의 세부담을 경감시키기 위해서는 가장 경제적이고 비용효과적인 적정한 진료방법이 선택되어야 한다.
한편, 건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하는 제도인 점, 요양급여 비용의 지급은 가입자들의 보험료를 기초로 이루어지는 것이므로 부적정한 요양급여에 대한 요양급여비용의 지급으로 인하여 발생하는 피해 혹은 손해는 당해 환자뿐만 아니라 궁극적으로 보험료를 납입한 일반 국민의 부담으로 귀착될 수밖에 없는 점 등의 여러 사정을 종합하면, 요양급여 인정에 있어서 재정적 요인을 고려한 정책적 판단은 피할 수 없는 것이고, 국민건강보험 요양급여의 기준이나 그 세부사항을 보건복지부장관으로 하여금 정하도록 한 것이 헌법에 위반된다고는 볼 수 없다. 따라서 보건복지부장관이 국민건강보험법의 위임을 받아 제정한 같은 법 시행규칙, ‘국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙’, ‘요양급여비용 심사·지급 업무처리기준‘, ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘에서 인정하는 요양급여만이 그 비용을 지급받을 수 있다고 할 것이다.
그리고 국민건강보험법 제43조 제2항, 제39조 제2항 및 제3항, 제42조, 같은 법 시행규칙 제12조 제1항, 제13조 제1항은 요양기관이 요양급여비용을 지급받기 위해서는 피고에게 질병, 요양개시 연월일 및 요양일수, 요양급여비용의 내용 및 처방전 내용 등을 기재하여 요양급여비용을 심사청구하고, 피고는 심사청구된 내용이 요양급여기준 등에 적합한지를 심사하여 그 심사결정내용을 건강보험공단 및 요양기관에 통보하여 공단은 피고의 심사결정내용에 따라 요양급여비용을 해당 요양기관에 지급하는 것으로 규정하고 있다.
그렇다면, 요양기관이 피고에 대하여 특정한 요양급여비용의 심사를 청구함에 있어서는 그 요양급여가 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙이나 ’요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항‘에서 정하는 인정기준의 어느 항목에 해당하는지를 명확히 밝히는 한편, 그 요양급여가 그 항목의 요건을 충족시킨다는 점에 관한 의학적인 증명책임을 진다고 할 것이다. 결국 이 사건에 있어 원고는 진료기록부와 영상자료 등을 통하여 이 사건 환자들에 대한 그라프시술, 척추기기고정술 및 케이지 삽입수술이 정확한 진단을 토대로 최적의 방법에 의하여 경제적이고 비용효과적으로 행하여진 적절한 진료였을 뿐만 아니라 위 인정기준에 해당한다는 사실을 증명하여야 할 것이다.
나. 건강보험심사평가원 심사기준의 성격과 효력
(1) 보건복지부장관이 법 시행규칙 제13조 제5항의 위임에 근거하여 제정한 요양급여비용 심사·지급업무처리기준 제4조에 의하면 피고는 심사청구시 요양급여지급에 관한 규칙에서 정한 기준, 보건복지부장관이 정한 요양급여비용의 산정지침 외에 피고 원장이 진료심사평가위원회의 심의를 거쳐 정한 요양급여비용의 심사기준에 적합한지를 심사하도록 규정하고 있고, 피고의 요양급여비용의 심사기준 중 이 사건과 관련된 부분은 다음과 같은바, 이는 위에서 본 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’에 해당한다 할 것이다.
(2) 인정기준
(1) 척추경 나사를 이용한 척추고정술의 인정기준
가. 불안정성 척추 골절
- 척추의 삼주가 모두 손상된 경우
- 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40%이상의 변형이 있거나, 척추관침습이 50% 이상인 경우
- MRI상 후방인대복합체의 전체 구조의 손상이 확인된 경우
- 근력 저하를 포함한 뚜렷한 신경학적 손상이 동반된 경우
- 적절한 보존적 요법에도 불구하고, 심한 동통 또는 신경증상을 동반한 후만각의 진행이 발생하는 경우
나. 척추종양
다. 감염성 척추 질환
라. 척추변형
- 특발성 척추측만증
·15세 미만의 환자에서 40도 이상의 만곡이 있는 경우
·성장이 끝난 환자에서 50도 이상의 만곡이 있는 경우
·흉추부의 전만곡이 동반된 경우
- 퇴행성측반증
적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 척추관협착증 증상이 지속되는 환자로서 아래의 소견 중 2개 이상이 확인되는 경우에 인정함
·방사선 사진상 25도 이상의 측만
·20도 이하의 요추부 전만
·뚜렷한 회전아탈구
다만, 과도한 장분절 고정의 경우는 각도의 측정이나 증상의 정도 판정, 전후방 유합술의 인정 등에서 보다 엄격하게 기준을 적용하기로 함
마. 퇴행성척추질환에 척추경 나사를 이용한 척추고정술시는 “cage 병용사용의 인정기준”에 의한 해당사항이 있을 때 인정하며, 인정기준은 동일함
(2) 치료재료 케이지 인정기준
Stand-alone cage(Cage 단독사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 함.
(1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage)
① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우
② Grade 1 척추전방전위증
③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함
⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12㎜ 이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등
※ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨(cage의 종류는 치료재료 급여목록에 고시된 분류 참조)
(2) CAGE 병용사용(Combined cage)
① 척추전방전위증
② MRI상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우
③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우
④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함
⑤ 금기 : 감염성 질환, 이전의 cage 사용부위 등
※ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료 급여목록에 고시된 분류 참조)
(3) 척추고정술(기기, 기구용 고정 포함) 후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간 융합술 병용시 인정기준 (2001. 11. 15. 진료분)
후방고정기구를 이용한 척추고정술(Pedicle Fixation)과 Cage를 사용한 요추체간융합술(Lumber Interbody Fusion)의 병용시술은 후방고정기구의 Type(Rigid 또는 semi-rigid 또는 soft system) 구분없이 다음과 같은 경우에 인정한다.
- 다음 -
가. Spondylolisthesis Grade II, III
나. Spondylolythic spondylolisthesis Grade I인 경우에는 양쪽 Isthmus defect가 있을 때
다. Degenerative spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인되고 Foraminal Stenosis로 인한 임상 증상이 동반되어 있는 경우 Narrowing이 있는 Level에 한하여 인정
라. Wide Facetectomy를 포함한 수술로 인하여 Instability가 분명하게 발생된 경우
(3) 법 제56조에 의한 요양급여의 적정성에 관한 평가는 의약학적 측면과 비용효과적 측면에 관하여 의학적이고 전문적인 판단을 요하는 분야로서 국민건강을 향상시키고 사회보장을 증진시킨다는 공익실현과 아울러 합목적성을 추구하기 위하여 보다 구체적 타당성에 적합한 기준에 의하여야 할 것이므로 그 범위 내에서는 법령이 특별히 규정한 바가 없으면 피고의 재량에 속하는 것이고, 그 평가에 필요한 기준을 정하는 것도 역시 피고의 재량에 속하는 것이므로 그 설정된 기준이 객관적으로 합리적이 아니라거나 타당하지 않다고 볼 만한 다른 특별한 사정이 없는 이상 요양급여의 적정성에 관한 행정청의 전문적 판단은 존중되어야 한다. 그러므로 법원이 위 평가에 관한 위법 여부를 심사함에 있어서는 피고와 동일한 입장에 서서 어떠한 평가를 하여야 할 것인가를 판단하고 그것과 피고의 평가를 비교하여 당부를 논하는 것은 불가능하고 피고가 관계 법령과 심사기준에 따라서 처분을 한 것이라면 법원은 행정청의 재량에 기한 공익판단의 여지를 감안하여 당해 행위에 재량권의 일탈·남용이 있는지 여부만을 심사하게 되고, 이러한 재량권의 일탈·남용 여부에 대한 심사는 사실오인, 비례·평등의 원칙 위배 등을 그 판단 대상으로 하여야 한다.
다. Graf system 시술 부분에 관한 판단
갑 제3호증의 1 내지 3의 각 기재, 증인 소외 26의 증언에 변론 전취지를 더하면, 원고가 이 사건 대부분 환자들에게 시술한 Graf system(연성 안정화 장치)는 당초 척추를 최대한 신전시켜 척추 전만을 만들어 운동분절을 고정시켜 척추의 굴곡을 제한하고 회전을 최소화시키기 위해서 고안된 기구로써 ① 임상검사나 MRI, 디스크 조영술, 선택적 차단술 같은 검사들로 통증의 원인을 찾을 수 있고, 여러 가지 보존적 치료에도 반응이 없는 참을 수 없을 정도의 만성 하부 요통, ② 일반 방사선 사진에서 경도나 중등도의 퇴행성 디스크 질환(심한 퇴행성 디스크는 부적절), ③ 척추협착증이나 신경학적 증상이 있는 경우, 다리로 내려가는 통증 없이 요통 자체가 참을 수 없는 경우, 만일 감압술이 불안정성을 만들게 되는 경우, ④ 요추분리증이나 GradeⅠ협부결손형 또는 퇴행성 전방전위증 등에 적응증이 되는 것으로 평가되나, 현재 Graf system에 대한 신뢰할 만한 학술적 결과는 아직 정립되어 있지 않고, 안정성과 유효성에 대한 적절한 검증이 이루어질 때까지는 실험적으로 간주되어야 하며, 위와 같은 연성 안정화 장치도 강성 안정화 장치와 같은 안정화 시술의 한 방법으로 10년 후 인접분절의 병변의 발생을 예방하거나 막을 수 없다는 것이 의학적 다수 견해인데다가, 연성안정화장치시술이나 케이지사용 유합술은 광범위한 조직 절개 및 조작으로 마취, 수술 시간이 연장되고 출혈량이 증가하는 등 신체손상의 문제가 발생하고 수술 후 창상감염 등 여러 가지 심각한 합병증의 발병 위험이 있을 뿐만 아니라 운동분절의 유합으로 척추의 생역학에 영구적 변화를 초래하고 유합술로 인한 신체장해를 초래하는 점, 우리나라의 척추수술 시술건수는 2000년 22,939건에서 2002년 64,969건으로 2년 사이에 약 285%가 증가하였고, 특히 척추고정술의 증가율은 미국의 4.5배, 척추유합술의 경우 인구당 비율은 미국의 2배에 이를 정도로 우리나라의 척추수술이 최근 급속도로 증가하고 있어 이로 인한 국민건강보험의 재정부담이 급증하고 있는 점, 척추수술 중 단순추간판절제술의 비용이 351,580원임에 반하여 추간판제거에 연성안정화장치를 추가하면 그에 필요한 implant(개당 410,400원)와 band(개당 410,400원)의 비용이 추가되어 최소한 1,640,000원 가량의 추가부담이 생기게 되고, 후궁절제술의 비용이 321,000원임에 반하여 연성안정화장치를 시행할 경우 2,595,900원 가량의 추가비용이 생기는 등 여타 척추수술의 비용에 비하여 월등히 높은 점 등 의학적, 경제적 측면에서의 문제점 및 이 사건 인정기준의 성격을 고려할 때, 이에 대하여 강성안정화장치와 동일한 기준을 적용하는 것이 사실을 오인함으로써 재량권을 일탈하거나 남용하여 위법하다고 보기는 어렵다.
라. 개별적 환자에 대한 판단
(1) 소외 13
주장 : 제5요추-제1천추간 안정화 장치를 위하여 수술부위를 열때 제4-5요추간의 근육과 인대가 동시에 손상을 받고, 제4-5요추간의 수핵을 제거함으로써 이미 제4-5요추간에 2차적 불안정성이 발생하기 때문에 수술의 필요성이 인정된다.
판단 : 방사선상 제4-5요추간 불안정성이 명확히 인정된다고 볼 수 없고, 수술은 그로 인한 광범위한 신체손상 및 후유 합병증 문제 때문에 문제가 있는 척추분절에 한하여 최소의 고정술이 시행되어야 하고, 척추수술 후 인접분절의 불안정증이 발생할 확률은 골유합술 시행 후 8.6%, 단순 추간판제거술 후 1.7%정도이며, Graf시술이 강성안정화장치와 같은 고정술에 해당한다는 것이 보편적인 의학적 견해인 현재의 시점에서는 제4-5요추간 척추고정술은 척추고정술의 심사기준 중 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.
(2) 소외 1
주장 : 후궁판 협부결손이 있으나 아직 전방전위증으로 안된 척추분리증에서 척추체 전방부인 추간판 디스크 간격이 좁아져 가는 상태의 불안정성이 있으므로 결국 협부 결손형 전방전위증으로 진행되는 불안정성이 인정되므로 병용시술 인정기준 나.항목에 해당하고, 그렇지 않더라도 요추굴곡 방사선 소견에서 요추간판의 심한 간격 좁아짐이 확인되므로 다.항목에는 해당한다.
판단 : 방사선 사진상 경도의 추간격협소만 관찰되고, 전방전위나 불안정증이 인정되지 아니하므로 나.항목에 해당한다고 볼 수 없고, X-ray상 명확하게 추간견협소가 관찰되지 않으므로 다.항목에도 해당한다고 볼 수도 없다.
(3) 소외 14, 15
주장 : 방사선상으로 불안정성이 저명하게 보이지 않을 수도 있으나 환자들이 심한 증상을 호소하였고, 저명한 협부결손이 있어서 전방전위증으로 전이될 수 있으며, 수술시야에서 척추불안정성이 저명하게 인정되므로 인정기준 나.항목에 해당된다.
판단 : 병용시술 인정기준 나.항목은 Grade 1인 전방전위증에 양쪽 협부결손이 있어야 할 것인데 원고도 위 항목에 해당되지 않는다고 자인하고 있고, 위 환자들에게 전방전위증과 협부결손이 있다고 할 만한 증거도 없다.
(5) 소외 16
주장 : 제5요추분리증과 수핵탈출증이 있어서 수핵제거술을 시행할 경우 제5요추 추간판에 2차적 불안정을 일으키게 되므로 수술적 치료가 필요한 상태였다.
판단 : 원고가 병용시술 인정기준에 해당하지 아니한다고 자인하고 있고, 증거에 의하면 MRI 및 CT상 추간판탈출과 제5요추분리증 관찰되나 불안정증이나 전방전위는 없고 협착증 소견이 심하지도 않은 사실을 인정할 수 있으므로, 병용시술 인정기준 어느 항목에도 해당되지 아니한다.
(6) 소외 2
주장 : 방사선 검사 및 수술 시야상 제5요추분리증과 불안정증이 있고, 제4-5요추간고정술로 인하여 주변근육과 인대의 손상으로 제5요추가 불안정해질 수밖에 없어 필요한 수술이었다.
판단 : 위 소외 13과 유사한 경우로 제4요추 전방전위증 및 불안정성은 인정되나, 제5요추에 대하여는 전방전위증이나 불안정성을 인정할 만한 증거가 없으므로 심사기준에 해당하지 아니한다.
(7) 소외 17
주장 : 2-3개의 다분절에 심한 압박골절이 있으면 수술적 치료 권장되고, 위 환자의 경우 흉요추의 3마디의 다발성골절과 20~30% 정도의 압박골절이 2마디에 있으므로 적극적 치료가 타당하다.
판단 : 제12흉추, 제1요추체의 20~30%의 압박골절, 제5요추-제1천추간 협부형전방전위증만 인정된다는 점은 원고가 자인하고 있는바, 척추고정술의 인정기준 가.의 (2)항 압박율 40%이상 변형이 있는 경우라고 할 수 없다.
(8) 소외 18
주장 : 이미 4-5요추간의 감압술과 안정화장치로 제3-4요추 주변의 근육과 인대가 손상된 2차적 불안정 상태이므로 제3-4요추간의 시술도 같이 해주는 것이 올바른 방법이다.
판단 : 소외 13과 유사한 사례로서 병용시술 인정기준인 중 MRI나 방서선 소견상 제3-4번간 추간격협소가 명확하게 확인된다거나, 광범위한 절제술로 인하여 불안정성이 분명하게 발생된 경우라고 볼 만한 증거 없다.
(9) 소외 3
주장 : 제5요추-1천추간 후방전위증 자체가 불안정성이라는 개념을 내포하고 있고, 수술 시야에서도 불안정성이 인지되었으며, 제4-5요추간 수술로 인하여 근육과 인대가 손상한 제2차적 불안정증이 발생하였으므로, 제5요추-1천추간 수술은 반드시 필요한 수술이다.
판단 : 수술시야상 불안정성만으로 수술의 필요성을 인정할 수 없고, 제5요추-제1천추간 심한 척추관협착이나 불안정성이 명확히 인정되지 아니한 점은 원고도 자인하고 있는바, 척추고정술 인정기준 중 어느 항목에도 해당되지 아니한다.
(10) 소외 19
주장 : 방사선상 병변이 있고, 수술시야상 불안정성이 있으므로 척추후방고정술 및 척추후궁절제술은 적정한 수술이다.
판단 : 방사선 소견상 추간판의 전반적인 퇴행성 변화 외에 제5요추-제1천추간 척추관협착이 명확하게 관찰된다고 인정할 만한 증거가 없으므로 척추고정술의 인정기준에 해당하지 아니한다.
(11) 소외 4
주장 : 후궁판 협부결손은 있으나 아직 전방전위증으로는 진행되지 아니한 척추분리증에서 척추체 전방부인 추간판 디스크 간격이 좁아져 가는 상태의 불안정은 결국 협부결손형 전방전위증으로 진행되는 불안정성이 있으므로 병용시술 심사기준 나.항목에 해당한다.
판단 : 아직 전방전위증으로 진행되지 아니한 경우이므로 심사기준 나.항목에 해당한다고 볼 수 없다.
(12) 소외 20( 소외 16과 동일)
주장 : 소외 13과 유사한 사안으로 수술시야상 불안정증 인정되므로 필요한 수술이었다.
판단 : 방사선 소견상 제5요추-제1천추간 전방전위증이나 추간공협착을 확인할 수 없으므로 심사기준 어느 항목에도 해당하지 아니한다.
(13) 소외 5
주장 : 위 환자는 방사선상으로도 추간판의 gas shadow(공기음영)가 관찰되는 등 심한 퇴행성질환이 있으므로 연성안정화장치를 시행하여 강고정으로 인한 척추운동성 감소를 예방하였고, 추체간격의 협소와 금속부전이 발생할 수 있어서 cage를 사용하였으므로 병용시술 인정기준 다.항목에 해당한다.
판단 : X-ray상 명확하게 확인되는 추간격협소를 인정할 수 없으므로 위 다.항목에 해당한다고 볼 수 없고, gas shadow가 수술의 적응증이 된다고 볼 만한 증거도 없다.
(14) 소외 6
주장 : 방사선상 병변이 인정되고, 제3-4요추간에도 임상증상이 있었으며, 수술시야상으로도 불안정성이 인정되므로 운동성을 허용한 연성안정화장치를 시행한 것은 적절한 시술이다.
판단 : 방사선상 제3-4번 요추간 추간판탈출증이나 척추관협착증이 명백하지 아니하므로 심사기준 중 어느 항목에도 해당하지 아니한다.
(15) 소외 7
주장 : 소외 13과 유사한 사안으로 수술 시야상 제5요추 척추분리증과 불안정증이 있으며, 제4-5요추간 척추전방전위증의 고정으로 인하여 이미 주변근육과 인대손상으로 제5요추분리증이 불안정해질 수 밖에 없으므로 수술 필요성이 있다.
판단 : 제5요추-제1천추의 불안정성 또는 전방전위증으로의 진행이 인정할 만한 증거가 없고, 척추분리증 자체만으로 수술적응증이 될 수 없다.
(16) 소외 21
주장 : 제4-5요추간 수핵제거를 하여 이미 불안정증이 있고, 제5요추-제1천추간 안정화장치를 위하여 이미 근육과 인대가 손상되어 2차적 불안정성이 있으므로 제4-5요추간 연성안정화장치는 적절한 수술이었다.
판단 : 방사선상 불안정성이 명확하게 확인되지 아니하고, 원고도 심사기준 중 어느 항목에 해당하는지 주장 입증하지 못하고 있다.
(17) 소외 9
주장 : 방사선사진 및 수술시야 소견에서 디스크의 제거를 위하여 우측, 제5요추-제1천추간 후관절을 절제할 수밖에 없어서 후관절을 절제 후 발생한 2차적 불안정성 때문에 위 수술은 필요한 수술이었으므로 병용시술 인정기준 라.항목에 해당한다.
판단 : 방사선상 제5요추-제1천추간 명확한 추간판탈출이나 추간공협착을 인정할 증거가 없으므로 이 부분에 대한 수술의 필요성을 인정되지 아니하고, 피고의 주장에 의하면 수술 후 방사선 사진상으로 볼 때 단순한 후궁절제술만 하였다는 것인바, 원고가 위 환자에 대하여 후궁전절제술을 하였는지도 분명하지 아니하므로 위 부분 주장도 이유 없다.
(18) 소외 10
주장 : 인접분절의 불안정성이 인정되므로 수술필요성 있었다.
판단 : 단순방사선 및 MRI상 제2-3요추간 심한 협착이나 불안정성을 인정할 증거가 없으므로 심사기준에 해당하는 항목이 없다.
(19) 소외 22
주장 : 방사선상 병변이 있고, 수술 시야상에서 불안정성이 인지되므로, 이러한 경우 제3-4요추에 대한 감압과 추간판제거 후 후방인대보강술로 요추의 동적 안정성을 만들 수 있는데 심사기준에 해당하지 아니한다 하더라도 필요한 수술이었다.
판단 : 원고의 주장에 의하더라도 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.
(20) 소외 11
주장 : 제4-5요추간 전방전위증에 의한 임상증상보다 제1요추에서 제5요추 사이의 불안정성이 임상증상을 더 일으킨 경우로서 이러한 경우 전방전위증이 있는 마디만 수술한다면 인접분절의 불안정증이 급속도로 악화되어 재수술을 해야 하므로, 1차 수술시 불안정 분절에 대하여 모두 수술을 해주어야 할 필요성이 있다.
판단 : 제4-5요추간 이외에 다른 분절에 대하여 명확한 불안정성이 인정되지 아니하므로, 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.
(21) 소외 12
주장 : 다분절 질환으로 제5요추 강고정 후 제4-5요추간 인접분절에 불안정성이 발생하여 짧은 시간 안에 재수술할 가능성이 높으므로 1차 수술시 같이 해주는 것이 좋다.
판단 : 방사선상 명확한 협착소견이나 불안정성 인정되지 아니하고 수술후 인접분절의 불안정증 발생확률이 8.6%인 점에 비추어 보존적 치료가 우선되어야 하고, 척추고정술 심사기준 어느 항목에도 해당되지 아니한다.
(22) 소외 23( 소외 16 요양기준)
주장 : 방사선 사진상 임상적으로 실제 병변이 있고, 나머지 부분만 수술할 경우 인접분절의 불안정증으로 재수술이 불가피하므로 같이 수술할 필요가 있다.
판단 : 제3-4요추간 추간판의 퇴행성변화는 인정되나 추간판탈출이나 척추관협착증은 명확히 인지되지 아니하므로 수술 심사기준에 해당된다고 볼 만한 증거가 없다.
(23) 소외 8
주장 : cage 종류에는 단독 cage와 쌍둥이형 cage가 있는데 이는 의사들이 환자치료 상황에 따라 적절히 사용하는 것이고, 재발성추간판수술에 대한 cage는 2개가 사용됨이 당연하다.
판단 : 제5요추-제1천추간 심한 추간격협소를 인정할 만한 증거가 없으므로 cage 사용 인정기준 중 어느 항목에도 해당하지 아니한다.
(24) 소외 24
주장 : 심사기준에는 해당하지 아니하나, 연성안정화장치는 척추강고정술과는 근본적으로 다른 인조인대의 보강술이므로 상태의 호전을 위해서는 오히려 필요한 수술이다.
판단 : 원고도 심사기준에 해당하지 아니한다는 점을 인정하는 바이고, 성인의 경우 체간의 비대칭을 동반한 심각한 변형이 있는 50도 이상의 척추측만증이 인정되는 경우에 장분절의 척추고정술이 필요하다고 할 것인데 이에 해당한다고 인정할 만한 자료가 없고, 척추고정술의 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수도 없다.
(25) 소외 25
주장 : 환자가 나이에 비하여 퇴행성 변화가 심하고 gas shadow가 저명하며, 제4-5요추만 안정시키면 인접분절에 불안정성이 빨리 악화될 수 있으므로 수술이 필요하였다.
판단 : 방사선 소견상 명확한 불안정증이나 심한 척추관협착증을 인정할 증거가 없으므로, 심사기준 어느 항목에도 해당한다고 볼 수 없다.
마. 소결론
따라서 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항이 객관적으로 합리적이 아니라고 볼 만한 사정이 없는 이 사건에서, 이 사건 처분이 사실을 오인하였다거나 재량권을 일탈·남용하여 위법하다고 볼 수는 없다.
3. 결 론
그렇다면, 원고의 청구는 모두 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.
[별지 생략]
판사 선재성(재판장) 신신호 정영하