Menenjit

Menenjit (Grekçe μῆνιγξ/méniŋks, "zar/membran" ve tıbbî ek -itis, "enflamasyon") beyni ve omuriliği kaplayan koruyucu zarlarda oluşan akut enflamasyondur(iltihaplanma).Sáez-Llorens X, McCracken GH (June 2003). "Bacterial meningitis in children". Lancet 361 (9375): 2139–48. doi:10.1016/S0140-6736(03)13693-8. PMID 12826449 Enflamasyon; bakteri, virüs veya diğer mikroorganizmaların enfeksiyonu sonucu ve az da olsa ilaçlar tarafından olabilir.Ginsberg L (March 2004). "Difficult and recurrent meningitis". Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 75 Suppl 1 (90001): i16–21.doi:10.1136/jnnp.2003.034272. PMC 1765649.PMID 14978146 Menenjitte enflamasyonun beyin ve omuriliğe yakınlığı hayatî bir risk taşıyabilir. Bu halde durum acil vaka olarak tanımlanır.Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL et al. (November 2004). "Practice guidelines for the management of bacterial meningitis".Clinical Infectious Diseases 39 (9): 1267–84.doi:10.1086/425368. PMID 15494903. Menenjitin en yaygın semptomları baş ağrısı ve ense sertliğidir. Bunlarla birlikte ateş, konfüzyon (kafa karışıklığı), bozulmuş bilinç, kusma, ışığa tahammül edememe (fotofobi), sese tahammül edememe (fonofobi) semptomlar arasındadır. Çocuklar genelde özel olmayan semptomlar sergiler: irritabilite (duyarlılık) ve drowsiness (uykulu olma) gibi. Eğer bir döküntü varsa, bu menenjitin özel bir nedenini ortaya koyabilir. Örneğin meningokoksik bakteri tarafından ortaya çıkan bir menenjitte özel döküntüler olabilir.van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, Wijdicks EF (January 2006). "Community-acquired bacterial meningitis in adults". The New England Journal of Medicine 354 (1): 44–53. doi:10.1056/NEJMra052116.PMID 16394301. Tanı için lumbar ponksiyon kullanılır. Omurilik kanalına sokulan bir iğne yardımıyla beyin ve omuriliği kaplayan beyin-omurilik sıvısı (BOS) örneği alınır. BOS tıbbî laboratuvarda incelenir. Akut menenjitte ilk tedavi antibiyotik ve bazen antiviral verilmesiyle olur. Kortikosteroidler enflamasyon sonucu oluşabilecek komplikasyonlardan dolayı kullanılabilir. Menenjit özellikle erken tedavi edilmezse sağırlık, epilepsi, hidrosefali ve bilişsel eksiklik gibi uzun vadeli ciddi sonuçlar doğurabilir. Bazı menenjit türleri örneğin meningokoksik bakterilerle ilgili olan, Haemophilus influenzae tip B, pnömokoksik ya da kabakulak virüs enfeksiyonu bağışıklıklamayla engellenebilir. == Bulgular ve belirtiler == === Klinik özellikler === Yetişkinlerde menenjitin en sık görülen semptomu çok şiddetli baş ağrısıdır ve bakteri kaynaklı menenjitlerin nereseyse %90’ında görülür. Bunu nuchal sertlik (sertleşme ve ense kas tonusunun artışına bağlı boynun öne doğru pasif kasısının olmaması) takip eder. Menenjitin üç teşhis bulgusu nukal sertlik, ani yüksek ateş ve mental durumda değişiklikten oluşmaktadır. Fakat bu üç durum, bakteriyel menenjit vakalarının %44-46’sında görülmektedir.van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M (October 2004). "Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis" (PDF).The New England Journal of Medicine 351 (18): 1849–59.doi:10.1056/NEJMoa040845. PMID 15509818.Attia J, Hatala R, Cook DJ, Wong JG (July 1999). "The rational clinical examination. Does this adult patient have acute meningitis?". Journal of the American Medical Association 282 (2): 175–81. doi:10.1001/jama.282.2.175.PMID 10411200. Bu üç bulgunun hiçbiri görülmüyorsa menenjit olma durumu olağandışıdır. Menenjitle ilgili diğer bulgular arasında fotofobi (ışığa karşı yüksek hassasiyet ve korku) ve fonofobi (sese karşı yüksek hassasiyet ve korku) yer almaktadır. Küçük çocuklar genellikle yukarıda bahsedilen bulguları göstermezler ve sadece iritabilite (aşırı duyarlılık) ve sağlıksız görünüm sergilerler. Altı aylık döneme kadar olan bebeklerde fontanelde (bıngıldak, bebeklerin kafalarının üstündeki yumuşak nokta) şişkinlik görülebilir. Çocuklarda menenjiti diğer hastalıklardan ayırt etmekte kullanılan bulgular arasında ayakta ağrı, ekstremitelerde soğukluk ve anormal deri rengi sayılmaktadır.Theilen U, Wilson L, Wilson G, Beattie JO, Qureshi S, Simpson D (June 2008). "Management of invasive meningococcal disease in children and young people: Summary of SIGN guidelines". BMJ (Clinical research ed.) 336 (7657): 1367–70. doi:10.1136/bmj.a129. PMC 2427067.PMID 18556318Management of invasive meningococcal disease in children and young people. Edinburgh: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Mayıs 2008. ISBN 978-1-905813-31-5. Nukal sertlik, bakteriyel menenjit görülen yetişkinlerin %70’inde ortaya çıkmaktadır. Menenjizm’in diğer bulguları arasında pozitif Kernig bulgusu ve Brudzinski bulgusu yer almaktadır. Kernig pozitif bulgusunda sırtüstü yatırılmış, kalçası ve dizi 90 derece fleksiyon pozisyonunda bulunan kişide ağrı; pasif ekstansiyonu kısıtlamaktadır. Pozitif Brıdzinski bulgusunda ise boyun fleksiyonu, istemsiz diz ve kalça fleksiyonuna neden olur. Her ne kadar hem Kernig hem de Brudzinski bulguları menenjit taramasında kullanılsa da bu testlerin hassasiyeti belli ölçüler dahilinde kısıtlı kalmaktadır.Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ (July 2002)."The diagnostic accuracy of Kernig's sign, Brudzinski neck sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis".Clinical Infectious Diseases 35 (1): 46–52.doi:10.1086/340979. PMID 12060874. Buna rağmen menenjit açısından bu testlerin oldukça spesifiktir ve bulguları diğer hastalıklarda nadir görülmektedir. Menenjite Neisseria meningitidis ("meningococcal meningitis" olarak da bilinir) isimli bakteri sebep olabilir. Bu bakteri sonucu oluşan menenjitte diğer semptomlardan daha baskın olarak süratle yayılan peteşiyel döküntüler görülür. Döküntüler; gövdede, alt ekstremitelerde (bacakta), müköz membranlarda, konjonktivada ve az da olsa avuçiçi ve ayak tabanında; küçük, düzensiz, çok sayıda mor veya kırmızı peteşiyel noktalar şeklinde görülür. Döküntüler, soluk değildir (non-blanching). Yani, kırmızılık; parmakla veya su bardağı gibi bir cisimle bastırıldığında kaybolmaz. Yine de bu döküntünün meningococcal meningitis'te olması gerekli değildir. Döküntü kısmen hastalık için özel bir bulgudur. Döküntüler, diğer bakteriler yüzünden de oluşabilir. Menenjite sebep olan diğer durumlarda ciltte el, ayak, ağız hastalığı ve genital herpes görülebilir. Bu döküntüler, viral menenjitin çeşitli formlarıyla ilgilidir.Logan SA, MacMahon E (January 2008). "Viral meningitis". BMJ (Clinical research ed.) 336 (7634): 36–40.doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE. PMC 2174764.PMID 18174598. === Erken komplikasyonlar === Hastalığın erken safhasında ek problemler meydana gelebilir. Bu problemler, özel tedavi gerektirebilir ve şiddetli bir hastalığın veya daha kötü bir hastalık sürecinin (prognoz) habercisi olabilir. Enfeksiyon, sepsisi tetikleyebilir. Sepsis; kan basıncının düşmesi, taşikardi, yüksek veya anormal olarak düşük ateş ve hızlı soluk alıp verme ile ilgili sistemik inflamatuar yanıt sendromu denen bir durumdur. Özellikle meningococcal meningitis'te (ama sadece meningococcal meningitis'te değil) çok düşük kan basıncı erken safhada meydana gelebilir. Bu, diğer organlara yetersiz kan gitmesine neden olabilir. Dissemine intravasküler koagülasyon, aşırı kan pıhtılaşması aktivasyonu, organlara kan akışını engelleyebilir ama çelişkili bir biçimde kanama riskini de artırabilir. Meningococcal hastalıkta el ve ayakların kangren olma durumu görülebilir. Şiddetli meningococcal ve pneumococcal enfeksiyonlar adrenal bezlerin kanaması ile sonuçlanabilir. Bu durum Waterhouse–Friderichsen sendromuna yol açabilir ki sıklıkla ölümcüldür. Beyin dokusu şişebilir (beyin ödemi), kafa içi basıncı artabilir, şişmiş beyin kafa tabanına herniasyonuna (fıtık) neden olabilir. Bu semptom; pupillerin ışık refleksi, anormal vücut postürü ve bilinç düzeyinin düşmesiyle anlaşılabilir. Beyindeki enflamasyon, beyin-omurilik sıvısının normal akışını engelleyebilir (Hidrosefali). Farklı sebeplerden ötürü nöbet (havale) oluşabilir. Çocuklarda vakaların %30'unda erken safhada nöbet geçirilmesi görülebilir. Nöbetler, kafa içi basınç artışı ve beyin dokusundaki enflamasyondan dolayı olabilir. Lokal nöbetlere (vücudun bir parçasını veya uzvunu -kol ve bacak-), persistant nöbetlere ve geç- başlangıçlı nöbetlere uzun vadeli sonuç veren ilaç tedavisi uygulamak zordur. Beyin zarlarındaki enflamasyon kafa çiftlerinin fonksiyonunu bozabilir. Bu durum; yüz kaslarında, göz hareketlerinde ve işitmede aksaklığa sebep olabilir. Beyindeki (ensefalit) ve beyin damarlarındaki enflamasyonun (serebral vaskülit) yanı sıra toplardamarlardaki kan pıhtısı (serebral venöz trombozu) birlikte; zayıflığa, duyu kaybına ve beynin etkilenen bölümüne göre vücudun bazı parçalarında fonksiyon bozukluğu görülmesine sebep olabilir. == Sebep == Menenjit genel olarak mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyon sonucu oluşur. Çoğu enfeksiyon virüslere bağlıdır. Bakteri, mantar ve protozoa da diğer etkenler arasındadır. Bulaşıcı olmayan etkenlerden dolayı da olabilir. Aseptik menenjit terimi bakteri enfeksiyonu ispat edilmeyen durumlarda kullanılır. Bu tip menenjite genelde virüsler neden olur ama kısmen tedavi edilmiş bakteri enfeksiyonları da neden olabilir: bakteri meninkslerden kaybolduğunda ya da patojenler meninkslere bitişik bir yere bulaştığında. (ör: Sinüzit) Endokardit (kan dolaşımı yoluyla bir küme bakterinin kalp kapakçıklarında enfeksiyon yapması) aseptik menenjite sebep olabilir. Aseptik menenjit, Treponema pallidum (sifiliz etkeni) ve Borrelia burgdorferi (Lyme hastalığı etkeni olarak da bilinir) bakterilerini içeren Spiroket denen bir tip bakteri sebebiyle de olabilir. Menenjite serebral malaria'da (Beyne bulaşan sıtma) veya amoebic menenjit'te rastlanabilir. Tatlı suda yaşayan Naegleria fowleri türü amip de menenjite sebep olabilir. === Bakteriyel === Bakteriyel menenjite sebep olan bakteriler hastalık bulaşmış kişinin yaş grubuna göre değişiklik gösterir. * Prematürelerde ve üç aylığa kadar olan yenidoğanlarda, genel nedenler arasında Streptococcus agalactiae (altgrup III, vajina içinde yaşayabilen ve yaşamın ilk haftasında hastalığın ana nedenidir) ve normalde sindirim kanalında yaşayan bakteri örneğin Escherichia coli (K1 antijeni taşır) sayılabilir. Listeria monocytogenes (serotip IVb) yenidoğanları etkileyebilir ve salgın hastalıklarda görülür. * Daha büyük çocuklar genellikle Neisseria meningitidis (meningococcus) ve Streptococcus pneumoniae (serotip 6, 9, 14, 18 and 23) bakterilerinin enfeksiyonları sonucunda hastalığa yakalanırlar. Beş yaşının üstündekilerde enfeksiyon Haemophilus influenzae tip B türü tarafından bulaştırılır (aşı yapılmayan ülkelerde). * Yetişkinlerde, Neisseria meningitidis ve Streptococcus pneumoniae bakteriyel menenjitlerin %80'ine neden olmaktadır. 50 yaşın üstündekilerde ise Listeria monocytogenes ile enfeksiyon riski artmaktadır. Pnömokoksal aşının ortaya çıkmasıyla pnömokoksal menenjitin çocuklarda ve yetişkinlerde görülme oranı azaldı. Yeni olmuş kafa travmalarında burun boşluğu bakterilerin meningeal boşluğa girmesine izin verebilir. Benzer olarak serebral şant (hidrosefali tedavisi için kullanılan bir cihaz), eksternal ventriküler drenaj (BOS sıvısı hareketi engellenen yerlerde oluşan kafa içi basıncı ve hidrosefali tedavisinde kullanılan bir araç) ve Ommaya rezervuar (BOS örneği almak için veya ilaç vermek için kullanılan bir kateter) gibi beyinle irtibatı olabilecek cihazlar da menenjit riskini artırabilir. Bu vakalarda bireyler genelde Stafilokok, Pseudomonas ve Gram-negatif bakterilerin enfekte olmasıyla hastalanır. Bu patojenler bağışıklık yetmezliği olan kişilerde de menenjitle ilişkilidir. Kafada veya boyun bölgesindeki bir enfeksiyon - orta kulak iltihabı (otitis media), Mastoidit gibi- küçük oranlarda insanlarda menenjite yol açabilir. Kohlear implant (sağır olan ya da duyma zorluğu çeken kişiler için yerleştirilen cihaz) alıcıları pnömokokal menenjit için risk taşıyabilir. Tüberküloz Menenjit - Mycobacterium tuberculosis bakterisinin neden olduğu menenjit- tüberküloz salgını olan ülkelerde daha yaygın görülür. Ayrıca bağışıklık problemleri olan kişilerde de görülebilir, AIDS gibi. Rekürren bakteriyel menenjit; anatomik bir özürden dolayı, konjenital bir anomaliden ötürü yahut bağışıklık sistemi hastalıklarından ötürü olabilir. Anatomik kusurlar dış çevre ile sinir sistemi arasında devamlılığa sebep olabilir. Rekürren menenjit (tekrarlayan menenjit)in en yaygın sebebi kafatası kırıklarıdır. Özellikle de kafa tabanı, Paranazal sinüsler ve temporal kemiğin petrous kısmını etkileyen kırıklardır. Rekürren menenjitin sebeplerinin yaklaşık olarak %59'unu anatomik anormallikler, %36'sını bağışıklık yetmezliği (örneğin: Kompleman sistemi proteinlerindeki bir eksikliğe bağlı kompleman eksikliği rekürren menenjite zemin hazırlayabilir) ve %5'ini de meninkslerde sürmekte olan enfeksiyonlar oluşturur. === Viral === Menenjit etkeni olan virüsler; enterovirüsler, Herpes simpleks virüsü -tip 2 (az yaygın olarak da tip 1)-, varicella zoster virüsü (suçiçeği ve zona hastalığına neden olmasıyla da bilinir), kabakulak virüsü, HIV virüsü ve LCMV (lemfositik koryomenenjit) virüsleridir. === Mantar === Fungal menenjit için risk taşıyan birkaç faktör vardır. İmmunsüpresan (bağışıklığı baskılayan ilaçlar, özellikle organ nakli sonrası kullanılır), HIV/AIDS ve yaşlanmaya bağlı bağışıklık kaybı bu risklerden bazılarıdır. Normal bir bağışıklık sisteminde tıbbî bir kirlilik olmadığı sürece görülmesi yaygın değildir. Semptomlar genelde kademeli başlar. Baş ağrısı ve ateş teşhisten önce en az birkaç hafta görülür. En yaygın fungal menenjit Cryptococcus neoformansa bağlı görülen cryptococcal menenjittir. Afrika'da cryptococcal menenjit; menenjitin en yaygın sebebi olarak görülür. Bu durum Afrika'da AIDS'e bağlı ölümlerin %20-25'ini açıklar. Diğer fungal ajanlar ise Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, ve Candida türleridir. === Parazit === Parazitik bir neden BOS'ta eozinofil (bir beyaz kan hücresi) sayısındaki artış sonucu varsayılır. Menenjitle ilgisi olabilecek en yaygın parazitler; Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosomadır. Bunlarla birlikte cysticercosis, toxocariasis, baylisascariasis, paragonimiasis enfeksiyon durumları, nadir görülen enfeksiyonlar ve bulaşıcı olmayan durumlar da etkenler arasındadır. === Bulaşıcı olmayan === Menenjit, bulaşıcı olmayan sebeplerden dolayı da olabilir, bu sebeplerden birkaçı: Kanserin zarlara (meninks) yayılması (malign veya neoplastik menenjit) ve bazı belli ilaçlardır (esas olarak steroid olmayan antienflamatuvar ilaçlar, antibiyotikler ve intravenöz immunoglobulinler). Bazı enflamatuvar (iltihabî) durumlarda da görülebilir: Sarkoidoz, bağ doku bozuklukları -sistemik lupus eritematozus- ve belli vaskülit formları (kan damarı duvarlarındaki enflamatuvar/iltihabî durumlar) Behçet hastalığı gibi... Epidermoit ve dermoit kistler, subaraknoid boşluğa tahriş edici madde salgıladığında da menenjit görülebilir. Nadiren migren de menenjite sebep olur ama teşhis ancak diğer sebepler elendiğinde yapılabilir. == Mekanizma == Meninksler (zarlar) üç zarı ve beyin-omurilik sıvısını kapsar. Beyni ve omuriliği (merkezî sinir sistemi) korur ve çevreler. Pia mater; çok narin, geçirgen olmayan düz bir biçimde beynin yüzeyine yapışan bir zardır. Arachnoid Mater, (örümceksi zar diye de bilinir, arachnoid örümcek, örümcek ağına benzer bir görüntüsü olduğu için) pia mater üzerine gevşekçe kurulan bir kese gibidir. Subarachnoid boşluk diye tabir edilen yer bu iki zarın arasını oluşturur ve beyin-omurilik sıvısı bu alandadır. En dıştaki zar, dura mater, kalın ve sağlam bir zardır. Hem arachnoid zarla hem de kafatası ile birliktedir. Bakteriyel menenjitte bakteri meninkslere iki ana yoldan ulaşır: kan yoluyla ve meninkslerle direkt bağlantısı olabilecek cilt veya burun boşluğuyla. Çoğu vakada, menenjit, mükoz yüzeylerde (burun boşluğu gibi) yer bulan organizmaların kan dolaşımına girmesiyle oluşur. Bir kere bakteri kan dolaşımına girdiğinde kan-beyin bariyerinin kolayca yaralanabilir (saldırı ve tenkide açık) bölgelerinden (koroid pleksus gibi) subarachnoid boşluğa girebilir. Menenjit yenidoğanların %25'inde B streptococci enfeksiyonunun kan yoluyla olmasından oluşur. Bu durum yetişkinlerde daha nadirdir. Serebrospinal sıvının (beyin-omurilik sıvısı) doğrudan kontaminasyonu (kirlenmesi) kalıcı cihazlar, kafatası kırıkları ya da nazofarinks veya subarachnoid boşluğu oluşturan nazofarinks sinusların enfeksiyonundan kaynaklanabilir. Bazen de dura materin konjenital anomalilerinden ortaya çıktığı durumlar vardır. Menenjitte subarachnoid boşlukta oluşan büyük ölçülü enflamasyonlar, bakteriyal enfeksiyonun direkt sonucu değildir daha çok merkezi sinir sistemine girmiş bakteriye karşı oluşturulan immun yanıt olarak değerlendirilebilir. Bakteriyel hücre zarı beyindeki bağışıklık hücreleri (astrosit ve microglia) tarafından algılandığı zaman, astrosit ve mikrogliyalar sitokin ve hormon benzeri medyatörler salgılayarak diğer immun hücrelerini ve dokuları immun yanıta katılmaları için uyarırlar. Kan-beyin bariyeri geçirgenliğini artırarak vazojenik serebral ödem (kan damarlarından sızan sıvıya bağlı beyindeki şişlik) oluşmasına yol açar. Serebrospinal sıvıya geçen çok sayıdaki beyaz kan hücresi (akyuvar), meninkslerde enflamasyona ve interstisyel ödem (hücreler arasındaki sıvı nedeniyle oluşan şişlik) oluşumuna yol açar. Bunlara ek olarak, kan damarlarının duvarlarında da enflamasyon (serebral vaskülit) oluşabilir bu da kan akışının azalmasına ve buna bağlı olarak da üçüncü bir tip ödem olarak sitosidal ödem oluşumuna neden olur. Bu üç tip serebral ödem intrakraniyel basıncın artmasına yol açar, bu durum genellikle azalmış kan basıncıyla birlikte akut enfeksiyonlarda karşılaşılan bir durumdur. Bu durum kanın beyne girmesinin zorlaşması anlamına gelmektedir sonuç olarak ise beyin hücreleri oksijenden mahrum kalır ve apoptoz (programlanmış hücre ölümü) başlar. Bilinen şu ki, antibiyotik verilmesi durumunda başlangıçta yukarıda açıklanan süreç daha da kötüye gitmektedir bu da bakterilerin parçalanmasına bağlı ortaya çıkan bakteri hücre zarı artıklarından kaynaklanmaktadır. Özel tedaviler de, örneğin; kortikosteroitlerin kullanımında amaç bu olgudaki immun sistem cevabını azaltmak veya kısmen baskılamaktır. == Tanı == Farklı Menenjit tiplerindeki BOS bulguları Menenjit Tipi Glikoz Protein Hücreler Akut bakteriyel düşük yüksek PMN'ler, sıklıkla > 300/mm³ Akut viral normal normal veya yüksek mononükleer, < 300/mm³ Tüberküloz düşük yüksek mononukleer ve PMN'ler, < 300/mm³ Mantar düşük yüksek < 300/mm³ Malign düşük yüksek sıklıkla mononükleer === Kan testleri ve görüntüleme teknikleri === Menenjit olduğu düşünülen kişilerde enflamasyon işaretçileri (ör: CRP ve Hemogram) için kan testi ve kan kültürüne bakılır. Menenjiti tespit ve analiz etmenin en önemli yöntemi lumbar punktur (LP,spinal tap) ile BOS incelemesi yapmaktır. Bununla birlikte beyninde bir kütle olanı (tümör ya da abse) veya kafa içi basıncı olan birine lumbar punktur yapmak uygun olmayabilir çünkü bu durum beyinde fıtığa neden olabilir. Eğer birisi bir kütle ya da kafa içi basıncı (yeni olmuş kafa zedelenmesi, bilinen bir bağışıklık rahatsızlığı, yeri saptanmış nörolojik belirtiler veya muayenede tespit edilmiş kafa içi basıncı delili sonucu) riski taşıyorsa BT ya da MRG taraması lumbar punktura göre öncelik taşır. – formal guideline at Menenjitin şiddetli formlarında kan elektrolitlerinin görüntülenmesi önemli olabilir; örneğin hiponatremi bakteriyel menenjitte yaygındır, birçok faktörün kombinasyonuna bağlıdır. Bu kombinasyonlar dehidrasyon, antidiüretik hormonun uygunsuz salınımı veya aşırı agresif intravenöz sıvı yönetimi olabilir. === Lumbal ponksiyon === Lumbal ponksiyon genelde yan yatan, lokal anestezi uygulanmış hastadan -dural keseden (omurilik etrafındaki kese)- iğne ile BOS alma işlemidir. Bu duruma erişildiğinde BOS'un açılma basıncı manometre ile ölçülür. Basınç normalde 6 ve 18 cmH2O arasındadır. Bakteriyel menenjitte basınç genelde yüksektir. Cyptokokkal menenjitte intrakraniyel basınç (kafa içi basıncı) önemli ölçüde yükselmiştir. Sıvının ilk baştaki durumu enfeksiyonun mahiyeti hakkında bilgi verebilir. Bulanık BOS yüksek oranda protein, beyaz ve kırmızı kan hücresi ve/veya bakteri içerebilir. Bu durumda bakteriyel menenjit önerilir. BOS sıvısı; beyaz kan hücrelerinin, kırmızı kan hücrelerinin, protein ve glukozun bulunma oranlarını ve tiplerini öğrenmek için incelenir. BOS'tan alınan örneğin gram boyanması, bakteriyel menenjitte, bakteri varlığını ispat edebilir ama bakteri olmaması bakteriyel menenjitin elenmesi demek değildir çünkü yalnız vakaların %60'ında görülür. Bu rakam örnek almadan önce antibiyotik kullanılırsa %20'ye kadar düşebilir. Gram boyama da listeriosis gibi belirli bir yerdeki enfeksiyonları belirlemek için güvenilir olmayabilir. Alınan örneğin mikrobiyolojik kültürü daha hassastır (vakaların %70-%85'inde organizma tanınabilir) ama sonuçlar ancak 48 saat sonra ulaşılabilir olur. Hangi beyaz kan hücresinin baskın olduğunu saptamak teşhise yardım eder. Bakteriyel bir durumda genelde nötrofil sayısı, viral bir durumda genelde lenfosit sayısı artar. Hastalığın başlangıcında her zaman güvenilir bir ayırt edici olmayabilir. Az yaygın olarak da eozinofiller; parazitik veya fungal (mantar) kaynaklı menenjitte diğer nedenlere nazaran artmıştır. BOS'taki glukoz seviyesi normalde kandakinin %40'ı daha fazladır. Bakteriyel menenjite ise daha düşüktür. Kan glukoz seviyesi BOS glukoz seviyesine oranlandığında (BOS Glukoz/Serum Glukoz) oranın ≤0.4 olması bakteriyel menenjitin göstergesi olabilir. Yenidoğanda BOS Glukoz seviyesi normalden daha yüksektir bu yüzden oran 0.6'dan (%60) daha düşük olur. BOS'taki yüksek laktik asit seviyesi yüksek olasılıkla bakteriyel menenjiti gösterir. Eğer laktik asit seviyesi 35 mg/dL 'den daha az ise ve hasta yakın zamanda antibiyotik almamışsa bakteriyel menenjit düşünülmez. Daha özele indirgeyecek çeşitli testler farklı menenjit tiplerini ayırt etmek için kullanılabilir. Latex aglütinasyon testi Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli ve grup B streptococci kaynaklı menenjitte pozitif olabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) BOS'taki bakteri ya da viral DNA oranını saptamak için kullanılabilir. Çok hassas ve spesifik bir testtir. Bakteriyel menenjiti ya da farklı tip virüslerin etken olduğunu gösterebilir (enterovirüs, herpes simplex virus 2 ve kabakulak etkeni -eğer aşı uygulanmamışsa-). Seroloji (virüs antikorlarının tespiti için) viral menenjitte kullanışlı olabilir. Cryptococcal menenjitin tanısı BOS'un düşük değerde India ink boyasıyla boyanmasıyla yapılabilir. Bununla birlikte kanda ya da BOS'ta cryptococcal antijenleri test etmek daha hassastır özellikle AIDS hastalarında. === Otopsi === küçükresim|Bakteriyel menenjitin histopatolojisi: pnömokoksik menenjitli bir kişinin otopsisinde pia materdeki inflamatuar inflitratlar nötrofil granülositler içermekte (ilave, daha büyük büyütme). Menenjit ölümden sonra da teşhis edilebilir. Ölüde, pia ve arachnoid mater zarlarında geniş çaplı bir enflamasyon bulunur. Nötrofil granülosit hücreleri omurilik ve kafa çiftleri boyunca beyin-omurilik sıvısına ve kafa tabanına göç etme eğilimindedir. == Önlem == Menenjitin bazı nedenlerinde uzun vadeli olarak aşıyla ya da kısa vadeli olarak antibiyotikle önlenme mümkündür. Davranışlardaki ölçü de etkili olabilmektedir. === Davranış === Bakteriyel ve viral menenjitler bulaşıcıdır ama soğuk algınlığı ve gripteki kadar değil. İkisi de yakın temasta (sarılma, aksırma ve öpüşme gibi) solunum sırasındaki damlacıklarla taşınabilir ama yalnızca nefes alım verimi sırasında menenjit yayılmaz. Viral menenjitler genelde enterovirüsler sebebiyle ve en yaygın olarak dışkı kirlenmesi sonucu olur. Enfeksiyon riski davranışların değiştirilmesiyle azaltılabilir. === Aşılama === 1980'den itibaren, birçok ülke rutin çocukluk dönemi aşılama programlarına haemophilus influenza tip B ' e karşı aşılamayı ekledi. Bu sayede erken dönem çocuklukta bu ülkelerde bu patojen menenjitin bir nedeni olmaktan çıktı. Hastalık yükünün fazla olduğu ülkelerde ise aşılama maliyeti halen daha oldukça yüksek.Peltola H (April 2000). "Worldwide Haemophilus influenzae type b disease at the beginning of the 21st century: global analysis of the disease burden 25 years after the use of the polysaccharide vaccine and a decade after the advent of conjugates". Clinical Microbiology Reviews13 (2): 302–17. doi:10.1128/CMR.13.2.302-317.2000.PMC 100154. PMID 10756001 Benzer biçimde, tüm kabakulak vakalarının %15'inde yapılan aşılamalar sonucunda kabakulak menenjit sayısında hızlı ve sert düşüşler görüldü. Menengokokus aşıları A, C, W135 ve Y gruplarına karşı bulunmaktadır.Harrison LH (January 2006). "Prospects for vaccine prevention of meningococcal infection". Clinical Microbiology Reviews 19 (1): 142–64.doi:10.1128/CMR.19.1.142-164.2006. PMC 1360272.PMID 16418528 Menengokokus grup C için aşılanmanın başladığı ülkelerde bu patojenin neden olduğu vakalar büyük ölçüde azalma gösterdi. Güncel olarak dört değerlikli bir aşı bulunmaktadır. Bu aşı tüm dört aşının birleşimi olarak mevcuttur. Bu dört bakteri türüne karşı ACW135Y aşısı yapılmış olmak, şu an Mekke'ye (Hacca) gidebilmek için vize gereklilikleri arasında bulunmaktadır.Wilder-Smith A (October 2007). "Meningococcal vaccine in travelers". Current Opinion in Infectious Diseases 20 (5): 454–60. doi:10.1097/QCO.0b013e3282a64700.PMID 17762777. Grup B menengokoklara da yüzey proteinleri(normlade aşı yapımında kullanılan) immun sistemde sadece zayıf bir yanıt oluşturdukları ya da normal vücut proteinleriyle çapraz-reaksiyon(cross- react) verdikleri için bu gruba karşı aşı geliştirilmesi diğerlerine kıyasla daha fazla güçlük çıkarmaktadır. Halen bazı ülkeler (Yeni Zelanda, Küba, Norveç ve Şili) yerel grup B menengokok virüslerine karşı aşı geliştirmektedir; bunlardan bazıları oldukça iyi sonuçlar elde etmiş ve yerel aşılama programlarına bu aşıları dahil etmiştir. === Antibiyotikler === Özellikle meningokokkal menenjitte profilaktik antibiyotikler hastalığın önlenmesi için başka bir metottur. Rifampisin, ciprofloxacin, ceftriaxon gibi antibiyotikler riski azaltabilir ama gelecekteki enfeksiyonlar için koruma sağlayamaz. Rifampisin direnci kullanıldıktan sonra arttığı belirtilmiştir. Kafa tabanı kırığı mevcut durumlarda menenjiti önlemek için sık sık antibiyotik kullanıldığında faydalı mı zararlı mı olduğu belirlenememiştir. BOS sızıntısı olsun ya da olmasın durum değişmemektedir. == Yönetim == Menenjit tedavi edilmezse yüksek mortalite oranına ve ölüm riskine sahiptir. Tedavideki gecikme daha kötü bir sonuçla ilişkilendirilir. Dolayısıyla geniş spektrumdaki antibiyotik tedavisi doğrulayıcı testler yürürken gecikmeye uğramamalıdır. İlk bakımda meningokok hastalıktan şüphelenirse hastaneye transfer edilmeden benzilpenisilin verilmesi önerilir. Hastada hipotansiyon (düşük kan basıncı) ve şok hali varsa intravenöz sıvılar uygulanmalıdır. Tahminen menenjit birkaç şiddetli erken komplikasyona neden olabilir, bu erken komplikasyonları tanımlamak önemlidir. Eğer ihtiyaç görülürse hasta yoğun bakım ünitesine yatırılabilir. Bilinç düzeyi çok düşükse ya da solunum yetmezliğine dair bir kanıt varsa mekanik ventilasyon gerekli olabilir. Nöbetler anticonvulsantlar ile tedavi edilir. Hidrosefali (BOS sıvısı tıkanmasıyla) kalıcı ya da uzun vadeli drenaj cihazına (serebral shunt gibi) ihtiyaç duyabilir === Bakteriyel menenjit === ==== Antibiyotikler ==== küçükresim|Seftriaksonun yapısal formülü, üçüncü-nesil sefalosporinlerden ve bakteriyel menenjitin ilk tedavisi için önerilmiş. Empirik antibiyotikler (kesin tanı olmadan yapılan tedavi) bir an önce uygulanmalı hatta lumbar punktur ve BOS analiz sonuçları bilinmeden önce bile. İlk başlanacak tedavi belirli bir bölgede ya da nüfusta menenjite neden olan bakterinin tipine bağlıdır. Örneğin, İngiltere'de deneysel tedavi üçüncü-nesil ascefotaxime veya seftriakson gibi sefalosporinleri içerir. Amerika'da streptokoklarda sefalosporin direnci gittikçe artan oranda bulundu. Tedavi için ek olarak vankomisin önerildi. Kloramfenikol, yalnız başına ya da ampisilin ile kombinasyonunda, her nasılsa eşit biçimde iyi çalıştığı görüldü. Empirik terapi hastanın yaşı temel alınarak seçilebilir. Genç çocuklarda, 50 yaşını geçmiş yetişkinlerde ve bağışıklık yetersizliği olan kişilerde ampisilinin eklenmesi Listeria monocytogenes'i bastırmak için önerilir. Gram boyama sonuçları elde edildiğinde ve neden olan esas bakteri bilindiğinde varsayılan patojenlerle baş etmek için antibiyotikler değiştirilebilir. BOS kültürünün sonuçları genelde daha geç elde edilir (24-48 saat). Empirik terapi, belirli bir etkene ve antibiyotiğe olan hassaslığına karşı özgül antibiyotik tedavisi ile değiştirilebilir. Menenjitte bir antibiyotiğin etkili olabilmesi için patojen bakterilere karşı aktif olmasının yanı sıra meninkslere de yeterli sayıda ulaşabilmelidir. Bazı antibiyotikler yetersiz penetransa sahiptir bu yüzden menenjit için kullanımları da azdır. Menenjitte kullanılan antibiyotiklerin çoğu direkt olarak klinik denemelerdeki menenjit hastalarında test edilmemiştir. Daha doğrusu ilgili bilgiler genelde laboratuvarda tavşanlar üzerine yapılan çalışmalardan elde edilmiştir. Tüberküloz menenjit antibiyotiklerle uzun tedavi edilmesini gerektirir. Akciğerleri tutan tüberküloz genelde altı ayda tedavi edilirken tüberküloz menenjit tedavisi genelde bir yıldan fazla sürer. ==== Steroidler ==== Kortikosteroidlerle (genelde deksametazon) destekleyici tedavi uygulanmasının; geliri iyi ve HIV oranı düşük ülkelerde, ergen ve yetişkin bireylerde işitme kaybında azalma olması ve daha iyi kısa vadeli nörolojik sonuçlar görülmesi gibi bazı faydaları gösterilmiştir. Bazı araştırmalarda ölüm oranında düşüş gözlenmiştir bazılarında düşüş yok. Tüberküloz menenjitte de faydalı olduğu görülmüş, en azından HIV negatif olan bireylerde. == Prognoz == küçükresim|2004'te her 100.000 kişide menenjit için işlev kaybına uyarlanmış yaşam yılı Tedavi edilmeyen bakteriyel menenjit neredeyse her zaman ölümcüldür. Viral menenjit ise kendiliğinden iyileşme eğilimindedir ve nadiren ölümcüldür. Tedavi ve mortalite (ölüm riski), bakteriyel menenjitte, yaşa ve altında yatan nedene bağlıdır. Yenidoğanların %20-30'u bakteriyel menenjitin bir bölümünden ötürü hayatını kaybeder. Daha büyük çocuklarda bu oran %2 gibi daha düşüktür ama yetişkinlerde tekrar %19-37'ye yükselebilir. Yaş haricinde ölüm riski çeşitli faktörlerden tahmin edilebilir. Patojen ve patojenin BOS'tan temizlenme süresi, genele yayılmış hastalığın şiddeti, bilinç seviyesindeki düşüş veya BOS'taki anormal beyaz kan hücre sayısı bu faktörlerden bazılarıdır. H. influenzae ve meningokok'tan kaynaklanan menenjitin prognozu B streptococci, coliforms ve S. pneumonia'den kaynaklanan menenjitin prognozundan iyidir. Yetişinlerde de meningokokkal menenjit, pnömokokkal hastalıktan daha düşük (%3-7) mortaliteye sahiptir. Çocuklarda sinir sistemi hasarına bağlı sensörinöral işitme kaybı, epilepsi, öğrenme ve davranış zorlukları gibi durumlar görülebilir. Bu durumlar hayatta kalanlar arasında %15 oranında görülebilir. Bazı işitme kayıpları geri dönüşlü olabilir. Yetişkinlerde vakaların %66'sı sakatlık yaşamaktan kurtulur. Esas problemler sağırlık (%14) ve bilişsel bozukluklardır (%10). == Epidemiyoloji == Çoğu ülkede menenjit, bildirilmesi gereken zorunlu hastalıklardan olmadığı için tam insidans bilinmemektedir. 2010 itibarıyla 420.000 ölü sayısı olduğu tahmin edilmektedir. Batı ülkelerinde her yıl 100.000 kişide her 3 kişi bakteriyel menenjite yakalanır. Kapsamlı nüfus araştırmaları viral menenjitin 100.000 kişide her 10.9 kişi ile daha yaygın olduğunu ve en çok yazın görüldüğünü gösterdi. Brezilya'da bakteriyel menenjitin oranı her yıl 100.000 kişide her 45.8 kişi ile daha yüksektir. Sahra altı Afrika ülkeleri diğer ülkelerden daha çok meningokok menenjitin geniş çaplı salgınlarıyla rahatsızlık çeker. Bu nedenle menenjit kuşağı adıyla etiketlenmiştir. Salgınlar genellikle kurak sezonda gerçekleşir (Aralıktan Hazirana kadar). Sezon yağmurlarının araya girmesi ile salgın bitebilir. Bu bölgede karşılaşılan saldırı oranı her 100.000 kişide 100-800 vakaya varabilir. Bu vakalar genelde meningokok sebebiyle olur. Tarihte kaydedilen en geniş salgın 1996-1997 yılları arasında bütün bölgeye yayılan ve 250.000 vakaya, 25.000 ölüme sebep olandır. Salgınlar ilk olarak fazla insanın birlikte yaşadığı yerlerde meydana gelir. Seferberlik zamanı askerî kışlalar, okul kampüsleri ve yıllık Hac yolculuğu bu duruma örnek teşkil edebilir. Bununla birlikte Afrika'daki salgın dolaşımı pek iyi anlaşılamamıştır. Menenjit kuşağında salgının ilerlemesi ile ilgili birkaç faktör sıralanabilir: Tıbbî şartlar (halkın bağışıklık durumu hakkındaki şüpheler), demografik şartlar (seyahatler ve geniş çapta nüfus yer değişimleri), sosyoekonomik şartlar (fakir yaşam koşulları ve aşırı kalabalıklaşma), iklim şartları (toz fırtınaları ve kuraklık) ve eşzamanlı enfeksiyonlar (akut solunum enfeksiyonları). Bakteriyel menenjitin nedenlerinin lokal dağılımında kayda değer farklılıklar olabilir. Örneğin: N. meningitides grup B ve C, Avrupa'da hastalığa daha çok sebep olurken grup A, Asya'da ve Afrika'da daha çok sebep olan etken olabilir. Büyük salgınların görüldüğü menenjit kuşağında dosyalanmış meningokok menenjit vakalarında %80-85 hesaplamasıyla neden bu olabilir. == Tarih == Bazı iddialara göre Hipokrat menenjitin varlığını fark etmiş olabilir. İbn-i Sina gibi rönesans öncesi yaşamış hekimler de meningismi (menenjitte görülen ense sertliği, fotofobi ve baş ağrısı üçlüsünü gösteren hastalık) biliyordu. The description of tuberculous meningitis, then called "dropsy in the brain", is often attributed to Edinburgh physician Sir Robert Whytt in a posthumous report that appeared in 1768, although the link with tuberculosis and its pathogen was not made until the next century. İlk büyük salgın 1805'te Cenevre'de kaydedildi. Kısa bir süre sonra Amerika ve Avrupa'da da birkaç salgın görüldü. Afrika'daki ilk salgın 1840'ta kaydedildi. Nijerya ve Gana'da 1905-1908'de yaşanan büyük salgınla 20.yüzyılda Afrika'daki salgınlar daha yaygın görülmeye başladı. 1887'de meningokokları tanıtan Avusturyalı bakteriyolog Anton Weichselbaum, menenjitin altında yatan sebebi bakteri enfeksiyonu olarak tanımladı. 1906'daki raporlara göre menenjitin mortalitesi çok yüksekti (%90'dan fazla). 1906'da atlardan antiserum üretilmesi ve sonraları Amerikan bilim adamı Simon Flexner tarafından geliştirilmesi meningokok hastalığının mortalitesini kayda değer biçimde düşürmüştür. 1944'te penisilinin menenjit için etkili olduğu ilk defa rapor edilmiştir. 20.yüzyılın sonlarında Haemophilus aşıları, bu patojene bağlı menenjit vakalarının görülmesinde önemli bir düşüş yaşattı. 2002'de steroidlerle yapılan tedavilerin bakteriyel menenjitin prognozunu iyileştirdiği görüldü. == Kaynakça == == Dış bağlantılar == * * Menenjit Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Kategori:Tıbbi acil durumlar Kategori:MeSH tanımlayıcı olan Wikipedi maddeleri Kategori:Enfeksiyon hastalıkları Kategori:Akut ağrı