II SÉRIE-A — NÚMERO 139 28 funcionais dos Agrupamentos de Centros de Saúde da área da residência do beneficiário ou nas unidades competentes de cada Região Autónoma, no prazo de 30 dias a contar do pagamento da despesa. 2 - O requerimento do pedido de reembolso é acompanhado, designadamente, dos seguintes elementos: a) O comprovativo do pagamento das despesas realizadas de onde conste designadamente: o nome do beneficiário, o Estado-membro de tratamento e a respetiva unidade prestadora, os procedimentos de diagnóstico e o tratamento; b) O número de identificação de cidadão, o número de utente, o número de identificação fiscal, a residência fiscal, o número de identificação de segurança social, a idade, o sexo e, quando aplicável, o número de beneficiário, o respetivo subsistema, o número de apólice e a identificação da seguradora; c) O motivo da deslocação; d) A avaliação clínica comprovativa da necessidade de diagnóstico ou de tratamento, emitida por um médico de medicina geral e familiar do Serviço Nacional de Saúde ou dos Serviços Regionais de Saúde ou o comprovativo de deferimento do pedido de autorização prévia, nos casos aplicáveis; e) A informação clínica relacionada com as prestações de saúde realizadas, com referência expressa aos códigos e designação do diagnóstico principal, adicionais, comorbilidades, complicações, procedimentos, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças, 9.o Revisão, Modificação Clínica (CID-9-MC) ou codificação equivalente em vigor no Estado-membro de tratamento, data da admissão, data da alta e destino após alta. 3 - Os documentos originais a que se referem as alíneas a) e e) do número anterior, quando redigidos em língua estrangeira, devem ser acompanhados de tradução devidamente certificada, nos termos da lei. 4 - O reembolso dos custos dos cuidados de saúde é efetuado pela ACSS, IP, ou pelo serviço competente de cada Região Autónoma, consoante estejam em causa utentes do Serviço Nacional de Saúde ou dos Serviços Regionais de Saúde, no prazo de 90 dias a contar da apresentação do respetivo pedido, nos termos do disposto nos números anteriores. 5 - Se o pedido de reembolso e a documentação que o acompanha suscitar dúvidas, pode ser solicitada informação complementar ao requerente beneficiário assim como, aos pontos de contacto nacionais, pela ACSS, IP, ou pelo serviço competente de cada Região Autónoma, suspendendo-se o prazo referido no número anterior até à receção dos documentos ou das informações em causa. 6 - Em caso de dúvida, do ponto de vista clínico, a ACSS, IP, ou o serviço competente de cada Região Autónoma podem solicitar o parecer da DGS, a qual deve emiti-lo no prazo de cinco dias úteis. 7 - A ACSS, IP, e a DGS asseguram que o acesso à informação clínica do doente seja limitado a profissionais de saúde sujeitos a sigilo, nos termos da lei. 8 - Os modelos do requerimento do pedido de reembolso são aprovados pela ACSS, IP, e pelos respetivos serviços das Regiões Autónomas, e estão sujeitos a parecer prévio da Comissão Nacional de Proteção de Dados, nos termos da lei. Artigo 10.o Reembolso 1 - O reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços aos beneficiários é feito de acordo com as tabelas de preços aplicadas ao Serviço Nacional de Saúde ou aos Serviços Regionais de Saúde e com o regime geral das comparticipações do Estado ou dos Serviços Regionais de Saúde no preço dos medicamentos. 2 - Aos montantes a reembolsar nos termos do número anterior, é deduzido o valor correspondente das taxas moderadoras que seriam devidas, caso as prestações de saúde fossem realizadas no âmbito do Serviço Nacional de Saúde ou do Serviço Regional de Saúde, sempre que aplicável, nos termos da legislação em vigor, assim como o montante devido por terceiro contratualmente responsável. Artigo 11.o Sistema de autorização prévia 1 - Está sujeito a autorização prévia o reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços cirúrgicos que