4 DE FEVEREIRO DE 1995739 — Solicito a V. Ex." que determine a distribuição deste ofício e seus anexos aos grupos parlamentares e que mande comunicar-me o que sobre a matéria vier a ser concluído.Com os melhores cumprimentos e elevada estima pessoal.Lisboa, 26 de Janeiro de 1995. — O Provedor de Justiça, José Menéres Pimentel.ANEXO N.° 1 PROVEDORIA DE JUSTIÇA A S. Ex.° o Ministro da Saúde:Recomendação n.B 42/94Assunto: Hospital Distrital de Évora, unidade de hemodiálise.I - Antecedentes1 —Em 1 de Abril de 1993, numa conferência de imprensa do Sindicato dos Médicos da Zona Sul foi referida a existência de graves deficiências de funcionamento da unidade de hemodiálise (UH) do Hospital Distrital de Évora (HDE), a qual provocara, no decurso do mês anterior, a morte de insuficientes renais crónicos (IRC), que ali recebiam assistência regular.2 — Face ao impacte que aquela informação teve na comunicação social e as intervenções públicas de diversos responsáveis desse Ministério, foram por mim solicitadas, em 16 de Abril de 1993, ao inspector-geral de Saúde diversas informações, incluindo uma cópia do processo de inquérito preliminar então em curso.Paralelamente, solicitei e recolhi junto de outras fontes variada documentação relativa ao mesmo assunto.3 — Por ofício de 3 de Junho de 1993, o inspector-geral de Saúde remeteu-me, «para conhecimento e devidos efeitos», fotocópias certificadas do relatório final do processo de inquérito n.° 403/93-IGS.4 — Do relatório extrai-se que no dia 1 de Abril de 1993 foi pelo inspector-geral de Saúde determinada a deslocação de um inspector assessor ao HDE para uma primeira abordagem da situação.Na mesma data de 1 de Abril de 1993, recebeu o inspector-geral de Saúde ofício do conselho de administração (CA) do HDE solicitando «a instauração de um processo de averiguações», «visando o esclarecimento e resolução do problema».5 — O relatório final, com as propostas nele feitas, sustenta o despacho de 25 de Maio de 1993 do Ministro da Saúde, que instaurou procedimento disciplinar a funcionários e agentes do HDE, cuja conclusão ainda desconheço.6 — Depois de analisada a documentação reunida nesta Provedoria, passo a destacar o contexto e os factos que suportam a análise que posteriormente desenvolvo.II - Contexto7 — Verificava-se em princípios de 1993 uma situação generalizada de seca em todo o território nacional, com particular incidência no Alentejo.A seca decorria desde o Inverno de 1991 e, além de notória, era referida frequente e dramaticamente nos órgãos de comunicação social.8 — Entrara em vigor o Decreto-Lei n.° 74/90, de 7 de Março, fixando características mínimas de qualidade da água e regras objectivas para actuação da Administração Pública (directa, indirecta e autónoma).9 — Estavam em vigor o Decreto-Lei n.° 19/88 e o Decreto Regulamentar n.° 3/88, respectivamente de 21 e 22 de Janeiro, que regem a natureza, a orgânica e o funcionamento dos hospitais públicos e regulam os órgãos de gestão hospitalar, sua composição, competência e funcionamento e responsabilidade dos respectivos titulares.10—Fora aprovada a Lei de Bases da Saúde (Lei n.° 48/90, de 24 de Agosto), regulamentada em 15 de Janeiro pelos Decretos-Leis n.os 10/93 e 11/93.O primeiro extinguiu a Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários (DGCSP) e criou a Direcção-Geral da Saúde (DGS), mantendo em funcionamento os serviços daquela até à entrada em vigor do Decreto-Lei n.° 345/93, de 1 de Outubro.Ill - Factos11 —No processo de inquérito reconhecem-se as deficiências de funcionamento da central de tratamento de águas da UH do HDE.12 — Apura-se que essas deficiências foram verificadas inicialmente em Setembro de 1990, mas que se tornaram frequentes a partir de Janeiro de 1992.Essas deficiências traduziram-se na perda de rendimento do sistema de filtragem da água utilizada no tratamento dos IRC, repetidamente descendo o débito da água filtrada abaixo dos 380 l/h referidos como indispensáveis para a correcção e segurança do tratamento.As sucessivas lavagens das membranas, substituição de filtros, membranas e módulos de osmose inversa não asseguravam a permanência do consequente aumento daquele débito de água e apurou-se que a insuficiência sistemática da água resultava da colmatagem das membranas e dos filtros com matéria orgânica e sais minerais transportados pela água da rede de abastecimento público.Tal situação conduziu a empresa especializada que instalou e prestava assistência ao equipamento (Enkrott) a propor em Fevereiro-Março de 1992 a construção de um novo depósito para recolha de água pré-tratada.A construção, não prevista no plano de actividades nem no orçamento do HDE, importando cerca de 3000 contos de encargos, foi considerada prioritária e autorizada pelo administrador-delegado, Dr. Manuel Fialho. Não obstante, iniciou-se apenas em Outubro de 1992.Na mesma altura o administrador-delegado autorizou também a remodelação do sistema de filtração.13 — Durante o mês de Março de 1993, faleceram 9 IRC que recebiam assistência no HDE, sendo, até esta data, de 22 o total de mortes conhecidas.14 — Já em 1992, os resultados das análises ao sangue dos assistidos no HDE acusaram níveis muito elevados de alumínio sérico, situação que se repetiu em inícios de 1993, sem que tal, associado às deficiências assinaladas, tenha constituído um alerta quer para os médicos da unidade de hemodiálise, quer para o director clínico.15 — Os IRC assistidos na UH, quando necessário, eram internados em medicina n.Em 1992, verificaram-se 179 internamentos de IRC.