20 DE JULHO DE 1996174-(39)8 — Entrara em vigor o Dec-Lei n.° 74/90, de 7 de Março, fixando características mínimas de qualidade da água e regras objectivas para actuação da Administração Pública (directa, indirecta e autónoma).9 — Estavam em vigor o Dec-Lei n.° 19/88 e o Decreto Regulamentar n.° 3/88, respectivamente de 21 e 22 de Janeiro, que regem a natureza, orgânica e funcionamento dos hospitais públicos, e regulam os órgãos de gestão hospitalar, sua composição, competência e funcionamento, e responsabilidade dos respectivos titulares.10 — Fora aprovada a Lei de Bases da Saúde (Lei n.° 48/90, de 24 de Agosto) regulamentada em 15 de Janeiro pelos Dec-Leis n.os 10 e 11/93.O primeiro extinguiu a Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários (DGCSP) e, criou a Direcção-Geral da Saúde diversas informações, incluindo uma cópia do processo de inquérito preliminar então em curso.Paralelamente, solicitei e recolhi junto de outras fontes variada documentação relativa ao mesmo assunto.JU Factos11 — No processo de inquérito reconhecem-se as deficiências de funcionamento da Central de Tratamento de Águas da UH do HDÉ.12 — Apura-se que essas deficiências foram verificada inicialmente em Set/90, mas que se tornaram frequentes a partir de Jan/92.Essas deficiências traduziram-se na perda de rendimento do sistema de filtragem da água utilizada no tratamento dos IRC, repetidamente descendo do débito da água filtrada abaixo dos 3801/h referidos como indispensáveis para a correcção e segurança do tratamento.As sucessivas lavagens das membranas, substituição de filtros, membranas e módulos de osmose inversa não asseguravam a permanência do consequente aumento daquele débito de água, e apurou-se que a insuficiência sistemática da água resultava da colmatagem das membranas e dos filtros com matéria orgânica e sais minerais transportados pela água da rede de abastecimento público.Tal situação conduziu a empresa especializada que instalou e prestava assistência ao equipamento (ENKROTT) a propor em Fev/Março de 1992 a construção de um novo depósito paia a recolha de água pré-tratada.A construção, não prevista no plano de actividade, nem no orçamento do HDE, importando cerca de 3.000 contos de encargos, foi considerada prioritária e autorizada pelo Administrador-Delegado, Dr. Manuel Fialho. Não obstante, iniciou-se apenas em Outubro/92.Na mesma altura o Administrador-Delegado autorizou também a remodelação do sistema de filtração.13 — Foram detectadas deficiências no tratamento e conteúdo analítico das águas das Estações de Tratamento de Águas, no equipamento de dosagem do sulfato de alumínio, nas condutas de água de abastecimento público.14 — As deficiências da água da rede suscitaram diversas reuniões de técnicos da Câmara Municipal de Évora (CME), da Administração Regional de Saúde de Évora (ARS), do HDE e ENKROTT aconselhou a CME a usar polielectrólitos.Mas a maioria das sugestões e/ou correcções, foram ineficazes até 01.04.93, quer quanto à água da rede de abastecimento público, quer quanto à água utilizada na UH do HDE.Todavia nunca as autoridades ou serviços dé saúde afirmaram à população a não potabilidade da água de consumo.15 — As medidas que se revelaram eficazes na melhoria da qualidade da água para os dois fins acima referidos começaram a ser tomadas, atenta, persistente e eficazmente pelas entidades competentes dependentes do Ministério da Saúde a partir da denúncia pública das deficiências e mortes já aqui mencionadas.16 — Evidenciam-se as conclusões dos peritos ouvidos no inquérito, segundo os quais «na instalação de um centro de hemodiálise é pressuposto que a água a ser utilizada provém da rede de abastecimento público. As características qualitativas especiais para tal utilização exigem tratamento específico que é da inteira responsabilidade desse Centro» (fls. 1057 dos autos).17 — A Autoridade de Saúde, antes de 01.04.93, não desempenhou as suas funções de Órgãos do Estado responsável pela vigilância da actuação e decisões dos serviços públicos com reflexos na saúde pública nem tomou medidas coercivas sobre a matéria.18 — Também a divulgação em 01.04.93 das ocorrências na UH não determinou a Autoridade de Saúde a proceder à oportunidade e discricionária tomada de medidas, inclusive a do encerramento daquela Unidade.19 — Os serviços de saúde e a Câmara não comunicavam regular e atempadamente à DGQA os resultados das análises cujos valores excediam os limites fixados, o mesmo sucedendo com a Autoridade de Saúde.20 — Não resulta da documentação analisada que, quer a Direcção-Geral da Qualidade do Ambiente (DGQA), quer a Direcção-Geral dos Recursos Naturais (DGRN), quer a Comissão Coordenadora Regional do Alentejo (CCR) tenham tomado quaisquer iniciativas tendentes a zelar pelas existências e reforço das condições de abastecimento de água com qualidade, face ao prolongamento da situação de seca.A DGQA limitou-se a pedir, rotineiramente, em Julho de 92 e Abril de 93, os mapas com os registos das análises efectuadas, nos anos imediatamente anteriores.E a Autoridade de Saúde só em 22.04.93, apesar de quase diariamente a comunicação social fazer referência ao sucedido na UH do HDE e ao excesso de alumínio na água da rede pública, solicitou a intervenção dos serviços da DGQA por recomendação do Ministro da Saúde.rvLegislação Reguladora da Situação em análise. Aplicações21 — O Dec-Lei 73/4/90, de 7 de Março.21.1 — Define as categorias da água em função dos seus usos principais, destacando-se aqui a água para consumo humano [artigo 2.°, n.° 1, alítiea a)).21.2 — Caracteriza o tipo de acções que integram o «sistema de controlo de qualidade da água».O «controlo» cabe à entidade responsável pela exploração dos recursos hídricos, no caso em apreço, à CME [v. artigo 4.°, n.° 13, alínea a)].A «fiscalização» é da competência das entidades gestores de recursos hídricos, para defender a saúde pública. No caso em estudo, a DGRN [v. artigo 4.°, n.° 2, alíneas/) e h)].A vigilância sanitária» é a realizada «pelos serviços de saúde, nomeadamente no âmbito da exploração técnica dos sistemas de abastecimento de água para consumo humano».