80II SÉRIE-C — NÚMERO 12deste processo, o que não se verifica, nos termos da recomendação emitida por V. Ex.a Vejamos:Quanto ao conselho de administração do Hospital Distrital de Évora, escreve-se nesta recomendação (n.° 38.6) que este órgão deveria ter-se informado pormenorizadamente do funcionamento da unidade de hemodiálise, «pelo menos no dia 1 de Abril de 1993, antes de emitir um comunicado onde assegurou que a unidade de hemodiálise continuava a pautar-se por todos os parâmetros de garantia de qualidade e segurança exigidos» e que «muito antes dessa data deveria ter providenciado, a expensas suas, a redução do número de doentes assistidos [eram 72], dada a diminuição do débito da água, e diligenciar a transferência dos doentes para outras unidades, enquanto procedesse à determinação inequívoca das causas das anomalias e promovesse as correcções indispensáveis para garantir a qualidade da prestação dos cuidados dos insuficientes renais crónicos. Esta medida acabou por ser tomada a 4 e 5 de Abril» (cf n.° 38.6).As dúvidas lançadas pela Provedoria de Justiça em relação a este órgão gestor e no tocante às situações acabadas de referir não têm fundamento. Com efeito, quando, em 22 de Março de 1993, o conselho de administração, através do administrador-delegado, toma conhecimento verbal (na sequência da comunicação oral do Dr. João Aniceto e engenheiro Miranda) do que se estava a passar na CTA, são prontamente desencadeadas diligências que ocasionam no dia subsequente a substituição das membranas de osmose pela Enkrott.Entretanto, em 28 de Março de 1993, o Dr. João Aniceto expôs a situação por escrito ao CA, sendo a partir de então encetado um conjunto de medidas que consistiram:Na normalização da produção de osmose através da substituição da água de abastecimento em 29 de Março de 1993 —já que as membranas novas colocadas em 23 de Março de 1993 se encontravam colmatadas, devido ao excesso de sais minerais (e matéria orgânica) na água da rede —, acção que se revelaria decisória na solução do problema, pois com a substituição da água da rede por outra fonte alternativa (Viana do Alentejo) acabavam definitivamente as deficiências na CTA; e,Em 1 de Abril de 1993 foram postas em marcha importantes medidas de carácter terapêutico, instituído um programa de desintoxicação e equacionada a transferência de doentes clinicamente mais debilitados, e isto, sublinhe-se, em resultado de decisões de ordem clínica que contaram a partir de então com a acção determinante da comissão de diálise e transplante renal, além de que todo este programa foi acompanhado pela Direcção-Geral da Saúde e pelo próprio Secretário de Estado da Saúde.Nesta medida, não se vê a razão de ser do questionado pela Provedoria de Justiça, uma vez que somente na noite de 22 de Março de 1993 o Dr. João Aniceto se inteirou (e terá compreendido) que a água utilizada na diálise não estava a ser desmineralizada e afinal o by-pass que vinha sendo praticado passou a ser interpretado como o facto desen-cadeador dos efeitos perversos nos doentes, daí que, em 24 de Março de 1993, o mesmo médico entendesse a necessidade de valorização e determinação da pesquisa do alumínio na água e no sangue dos doentes.Nestas condições, entendo que não procede a argumentação da Provedoria de Justiça quanto ao desem-penho do CA nas áreas referenciadas, não se vislumbrando quaisquer atitudes com repercussão no campo jurídico--disciplinar.Quanto ao administrador-delegado (n.° 38.1), refere-se na recomendação que, «ao autorizar, em inícios de 1992, a construção de um depósito para reserva da água a utilizar na Unidade de hemodiálise, o administrador tomou conhecimento claro da existência de problemas sérios, que justificavam a atribuição de prioridade a uma obra não prevista [...]Através do engenheiro Miranda e da Enkrott o administrador-delegado tomou conhecimento das repetidas deficiências do funcionamento e autorizou despesas subsequentes», aduzindo-se que «tal facto, bem como a frequência com que foi necessário adquirir, trocar e lavar as membranas, módulos e filtros, deveriam ter sido comunicados para aprovação ao CA, se não de outra forma, num dos seus relatórios mensais, trimestrais ou anuais».Também aqui não se constatam elementos que com fundamento válido permitam sequer suspeitar do desempenho profissional, neste campo, do administrador-delegado. Na verdade, demonstram os autos que os pedidos de aquisição ou substituição de equipamento da CTA eram considerados normais, dada a deficiente qualidade da água da rede pública que serve Évora e que não encontra paralelo com outras regiões do País, em que este problema em termos qualitativos não se faz sentir. De resto o administrador-delegado sempre actuou de acordo com os ditames da Enkrott e do engenheiro Miranda, elementos cuja especial capacidade técnica tornavam inquestionáveis as recomendações pertinentes. E daí que a construção do depósito de armazenagem e decantação da água ocasionasse, por sugestão da Enkrott e do engenheiro Miranda, em Março de 1992, uma resposta «imediata», uma vez que, sendo uma obra que não estava orçamentada e de dimensões e características técnicas assinaláveis, não se descurou que os estudos e preparações prévias à adjudicação da obra, normalmente sujeitos a delongas, fossem mesmo assim conclusos dentro de sensivelmente três meses, possibilitando a decisão do CA constante da acta de 29 de Julho de 1992, que levaria a que à construção do depósito fosse dado imediato seguimento, por forma que em Março de 1993 o mesmo estivesse concluído, como veio a verificar-se.Por outro lado e contrariamente à interpretação da Provedoria de Justiça, o CA estava a par das aquisições neste sector, não existindo o «divórcio» que se pretende sugerir entre administrador-delegado e CA, tendo sempre, pelo contrário, actuado como um todo.Quanto ao director-clínico (n.° 38.1.) afirma-se na mesma recomendação que, «se as relações entre o director clínico e o seu adjunto Dr. Aniceto eram efectivamente de confiança», dificilmente se compreende que, sobre «acontecimentos tão perturbadores como a morte de oito ou nove insuficientes renais crónicos desde o início até ao mês de Março de V993 e face à colaboração pedida ao neurologista perante a sintomatologia apresentada pelos hemodialisados, não tenha havido curiosidade científica solicitando informações ou qualquer manifestação dé preocupação por parte do director clínico».Nesta parte a Provedoria limita-se a «suspeitar», sem apresentar fundamento concludente.Com efeito, não se encontrou um elemento de prova que permita conhecer que, antes de final de Março de 1993, o