122II SÉRIE-C — NÚMERO 23Estado das medidas eventualmente em curso sobre o assunto versado, em prazo anterior.O Provedor de Justiça, José Menéres Pimentel.ANEXOS Documento n.° 1Recomendação do provedor de Justiça áo Ministro da SaúdeC/c de.S. Ex." o Primeiro-Ministro, da Comissão Parlamentar de Saúde, de S. Ex.° o Ministro da Justiça e de S. Ex." o Ministro das Finanças.IExposição de motivos A) Dos factos- 1 — Em 31 de Janeiro de 1986 foi autorizada, por despacho da Sr." Secretária-Geral do Ministério da Saúde, a aquisição de lotes de factor viu — um derivado do sangue, largamente utilizado no tratamento de portadores de hemofilia, como factor de coagulação.2 — Pelo menos desde 1985, foram pretendidas e sugeridas acções que salvaguardassem o acto médico de transfusão de se tornar num veículo difusor da síndrome da imunodeficiência adquirida, em virtude de contaminação de produtos transfundidos pelo agente seu causador.3 — Assim, organizou-se um concurso exclusivo para este tipo de produtos, acompanhado por uma comissão técnica, da qual fizeram parte médicos especialistas de imuno-hemoterapia.4 — Tal veio a ser o concurso n.° 15/86, o qual permitiu a adjudicação do produto, em partes iguais, às empresas AVIQUÍMICA e A. Paiva dos Santos, representantes, respectivamente, do laboratório austríaco Plasmapharm-Sera e da empresa Sero.5 — Apesar das notícias vindas a lume na Áustria e das sucessivas manifestações de apreensão junto das autoridades sanitárias quanto aos produtos comercializados pela Plasmapharm-Sera, foi mantida a adjudicação.6 — Em 5 de Maio de 1986, viria a ser publicado um despacho da Sr.° Ministra da Saúde de 18 de Abril de 1986, pelo qual foram impostas providências destinadas a «garantir a verificação e subsequente eliminação da eventual possibilidade de serem portadores dos agentes actualmente reconhecidos como causadores da síndrome da imunodeficiência adquirida (sida)» todos os lotes de sangue, seus componentes e fracções terapêuticas {Diário da República. 2." série, de 18 de Abril de 1986).7 — O mesmo despacho, embora de execução imediata, tolerava um prazo máximo de 90 dias a partir da data da sua publicação para «se encontrar em execução efectiva na totalidade dos serviços» (idem).% —Foram scAtótadas, pela Associação Portuguesa dos Hemofílicos (APH), informações à Áustria sobre a idoneidade do produto adjudicado em 31 de Janeiro de 1986.9 — Não obstante a falta de resposta, o produto foi administrado a partir de 18 de Agosto de 1986, no Hospital de São José (HCL), em Lisboa.10 — Em Dezembro de 1986, o Ministério da Saúde tomou conhecimento da análise efectuada na Áustria, cujo resultado indicava a não administração do produto. Posteriormente (em 1992), mercê de testes realizados em Portugal, porventura através de meios mais sofisticados, provou-se ser o produto susceptível de transmitir a infecção pelo VIH-1.11 —Contudo, só em 10 de Fevereiro de 1987 viria a ser ordenado que se retirasse dos hospitais o lote em causa (lote n.° 810 536, da Plasmapharm-Sera), quando paradoxalmente já teria sido consumido na sua totalidade.12 —Por despacho de 23 de Dezembro de 1991 (cf. Diário da República, 2.' série, de 24 de Janeiro de 1992), o Sr. Ministro da Saúde criou um grupo de trabalho incumbido da elaboração de um relatório, cujo objectivo era, entre outros, o de investigar um eventual nexo de causalidade entre a contaminação de cerca de 30 hemofílicos e o lote n.° 810 536 da Plasmapharm-Sera.13 — Tal relatório foi concluído e entregue ao Sr. Ministro da Saúde em 24 de Junho de 1992, com a designação de Relatório do Grupo Sida/Hemofílicos.14 — Com a publicação do Decreto-Lei n.° 237/93, de 3 de Julho, o Estado admitiu a celebração de convenções de arbitragem com cada um dos hemofílicos ou seus herdeiros legais que exijam indemnização por contaminação «pelo vírus da imunodeficiência humana» em estabelecimentos públicos de saúde, através da transfusão de sangue ou de produtos seus derivados.15 — No preâmbulo deste diploma reconhece-se:O recurso à importação de medicamentos derivados de plasma humano permitiu salvar e tratar inúmeros doentes e continuará a ser imprescindível à medicina moderna.Porém, antes da despistagem do vírus da imunodeficiência humana, parte desses medicamentos serviu de seu difusor, designadamente entre os hemofílicos.16 — Dois aspectos merecem, antes de mais, ser salientados do conteúdo deste diploma. Primeiro, a necessária autorização aos árbitros para julgarem segundo a equidade [artigo 3.°, n.° 1, alínea a)]. Segundo, a vinculação por um limite máximo indemnizatório, como condição da celebração das convenções de arbitragem pelo lado do Estado [idem, alínea d)]. Este limite veio a ser quantificado através da proposta de convenção de arbitragem apresentada pelo Estado (v. infra).17 — O limite da indemnização, condição da celebra^ ção da convenção, como se referiu, foi fixado na proposta de convenção de arbitragem apresentada pelo Estado e aprovada pelo Despacho conjunto A-30/93-XI1, de 27 de Agosto de 1993 (publicado in Diário da República, 2.' série, n.° 216, de 14 de Setembro de 1993).B) Discussão e fundamentação18 — Os doentes submetidos a actos médicos de transfusão de sangue ou de produtos seus derivados têm sido considerados, justamente, como um dos principais grupos de risco no contágio pelos VIH.19 — Dentro dos chamados grupos de maior risco, este conjunto é, muito provavelmente, aquele sobre o qual menos suspeitas de negligência por parte dos doentes podem recair quanto ao modo de contaminação pelos agentes conhecidos como causadores da sida, porquanto o seu livre