19 DE MARÇO DE 2015 25 c) Autoridade a contactar, se tiverem de ser recolhidas informações complementares para efeitos de fiscalização das medidas de controlo: b). ; se for assinalada esta quadrícula, indicar a designação oficial desta autoridade: Contactos da autoridade, caso não tenham já sido indicados na alínea b): Endereço: N.o tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)  N.o fax: (prefixo nacional) (prefixo local)  Dados da(s) pessoa(s) a contactar  Apelido: Nome(s) próprio(s): Funções (título/grau): N.o tel.: (prefixo nacional) (prefixo local)  N.o fax: (prefixo nacional) (prefixo local)  Endereço eletrónico (event.): Línguas que podem ser usadas na comunicação: d) Dados da pessoa singular relativamente à qual foi emitida a decisão sobre medidas de controlo: Apelido: Nome(s) próprio(s): (event.) Nome de solteira: (event.) Alcunhas ou pseudónimos: Sexo: Nacionalidade: Número de identificação ou número da segurança social (se existirem): Data de nascimento: Local de nascimento: Endereços/residências: — no Estado de execução: — noutro local: Língua ou línguas que a pessoa em questão compreende (se forem conhecidas): Indicar os seguintes dados, se disponíveis: — Tipo e número do(s) documento(s) de identidade da pessoa (bilhete de identidade, passaporte): — Tipo e número do título de residência da pessoa, no Estado de execução: e) Informações relativas ao Estado-membro ao qual é transmitida a decisão sobre medidas de controlo, acompanhada da certidão  A decisão sobre medidas de controlo, acompanhada da certidão, é transmitida ao Estado de execução indicado em a) pelo seguinte motivo: em causa, aceita regressar a esse Estado; das de controlo a outro Estado-membro que não aquele em cujo território tem a sua residência legal e habitual, pelo(s) seguinte(s) motivos(s): f) Informações relativas à decisão sobre medidas de controlo: A decisão foi proferida em (data: DD-MM-AAAA): A decisão adquiriu força executória em (data: DD-MM-AAAA): Se, no momento da transmissão da certidão tiver sido introduzido um recurso contra a decisão sobre medidas de controlo, assinalar esta quadrícula .............................................................................................  N.o do processo a que se refere a decisão (se existir):  A pessoa em causa encontrava-se em prisão preventiva durante o seguinte período (se for o caso): 1. A decisão abrange um total de: ............................................. alegadas infrações. Síntese dos factos e descrição das circunstâncias em que a(s) alegada(s) infração(ões) foi(foram) cometida(s), incluindo o momento, o local e o grau de participação da pessoa em causa:  Natureza e qualificação jurídica da(s) alegada(s) infração(ões) e disposições legais aplicáveis em que assenta a decisão: 2. Caso a(s) infração(ões) referida(s) no ponto 1 constitua(m), nos termos da legislação nacional do Estado de emissão, uma ou mais das infrações a seguir indicadas, e seja(m) puníveis nesse Estado com pena de prisão ou medida privativa de liberdade de duração máxima não inferior a três anos, confirmar assinalando a(s) quadrícula(s) adequada(s):