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18 DE DEZEMBRO DE 2017 47PARTE I | 4.CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES    Instituições hospitalares do SNS disponíveis por especialidade;  Tempos médios de resposta para primeira consulta hospitalar, por prioridade;  Tempos médios de resposta para cirurgias programadas, por prioridade;  Número de quilómetros de distância entre a unidade funcional de cuidados de saúde primários do médico de família e o hospital do SNS. Incentivo à implementação de respostas de hospitalização domiciliária no SNS Durante o ano de 2016 decorreram experiências-piloto de implementação de respostas de hospitalização domiciliária em instituições hospitalares do SNS, nomeadamente no Hospital Garcia de Orta, no Centro Hospitalar Trás-os-Montes-Alto-Douro e no Hospital Senhora da Oliveira, em Guimarães, as quais tiveram em comum as seguintes características:  Prestação de cuidados no domicílio a utentes na fase aguda da doença, realizados por profissionais do hospital;  Prestação de cuidados em articulação com outras equipas internas do hospital e com os cuidados de saúde primários, transferindo os utentes para as equipas de cuidados de saúde primários sempre que a intensidade dos cuidados se atenue, abreviando assim o tempo de internamento;  Resposta assegurada durante 24 horas por dia, nos 7 dias da semana, com suporte dos restantes serviços do hospital;  Registo de atividade realizado nos sistemas de informação hospitalares, assim como as prescrições de medicamentos e MCDT que forem necessários à execução adequada do plano de cuidados do utente em causa;  Acompanhamento da atividade de acordo com um painel de indicadores pré definidos e que permitem efetuar a aferição da qualidade, nomeadamente demora média, taxas de reinternamento, mortalidade e inquérito de satisfação.  O acompanhamento destas experiências-piloto durante o ano de 2016, e a evidência obtida em termos de comodidade para os utentes e para os seus cuidadores formais e informais, de ganhos ao nível da eficiência da gestão do internamento, da redução das infeções nosocomiais e da garantia da continuidade de cuidados, levou à implementação de uma modalidade de pagamento específica para incentivar este modelo de prestação de cuidados hospitalares no domicílio, conforme definido nos Termos de Referência para a contratualização de cuidados de saúde no SNS para 2017, publicado em dezembro de 2016. Centros académicos clínicos O programa do XXI Governo Constitucional assumiu, como uma das suas medidas fundamentais na área da saúde, o aperfeiçoamento da gestão dos recursos humanos e a motivação dos profissionais de saúde através, designadamente, da melhoria da articulação entre as funções MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 55
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 48  PARTE I | 4.CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES  assistenciais, de ensino, de formação pré e pós-graduada e de investigação em universidades, institutos politécnicos e laboratórios de Estado e, na área do ensino superior, a reativação de um pacto de confiança estimulando uma melhor integração entre ensino e investigação. Nesta sequência, foi desenvolvida uma estratégia de reforço da qualificação e do desenvolvimento científico no domínio da saúde, designadamente através de uma colaboração crescente entre as escolas médicas, os centros hospitalares e as unidades de investigação.  Dando concretização a esta abordagem moderna da articulação da atividade assistencial, do ensino e da investigação, foram criados, entre 2009 e 2016, sete centros académicos clínicos, que associam escolas médicas a centros hospitalares e unidades de investigação: 1. Centro Académico de Medicina de Lisboa, consórcio entre o Centro Hospitalar de Lisboa Norte, a Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa e o Instituto de Medicina Molecular; 2. Centro Clínico Académico - Braga, associação entre a Universidade do Minho, a Escala Braga - Entidade Gestora de Estabelecimentos e o Hospital CUF Porto;  3. Centro Médico Universitário de Lisboa, consórcio entre o Centro Hospitalar de Lisboa Central e a Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; 4. Centro Académico Clínico de Coimbra CHUC-UC, consórcio entre o Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra e a Universidade de Coimbra;  5. Centro Académico Clínico ICBAS-CHP, consórcio entre o Centro Hospitalar do Porto e a Universidade do Porto, através da sua unidade orgânica Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar;  6. Centro Universitário de Medicina FMUP-CHSJ, consórcio entre o Centro Hospitalar de São João e a Universidade do Porto, através da sua unidade orgânica Faculdade de Medicina; 7. Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algarve, consórcio entre o Centro Hospitalar do Algarve e a Universidade do Algarve através do seu centro de investigação CBMR - Center for Biomedical Research e do seu Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina. Estas entidades constituem-se como uma estrutura integrada de assistência, ensino e investigação médica que tem como principal objetivo o avanço e a aplicação do conhecimento e da evidência científica para a melhoria da prestação de cuidados de saúde. Ainda neste âmbito, foi criado em 2016, através da Resolução do Conselho de Ministros n.o 22/2016, de 24 de março, o Conselho Nacional dos Centros Académicos Clínicos, com o objetivo de estimular e apoiar o desenvolvimento coordenado da atividade destes Centros, potenciando a cooperação interinstitucional nesta matéria, criando uma reserva natural onde a investigação, o conhecimento e o entrosamento entre a parte hospitalar tradicional e o ensino se concretize.  56 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
18 DE DEZEMBRO DE 2017 49PARTE I | 4.CUIDADOS DE SAÚDE HOSPITALARES   Simultaneamente foi atribuída a este Conselho a tarefa de promover a articulação regional entre os Centros Académicos Clínicos, as escolas de enfermagem, de saúde e de tecnologias da saúde e as unidades prestadoras de cuidados de saúde, tendo em vista promover e valorizar serviços especializados de apoio clínico nos cuidados de saúde primários e hospitalares, assim como apoio remoto à população e apoio de proximidade ao envelhecimento saudável com base na especificidade local instalada. Caixa 4. A coordenação nacional para a reforma do SNS na área dos cuidados hospitalares  Através do Despacho n.o 199/2016, publicado na 2a Série do Diário da República n.o 4, de 7 de j aneiro de 2016, foi nomeada a coordenação nacional para a reforma do SNS na área dos cuidados hospitalares, a quem compete concretizar uma melhoria relevante no funcionamento  dos hospitais, assim contribuindo para o relançamento e sustentabilidade do SNS.  Esta missão exige a implementação de reformas que contribuam para:   Melhorar a qualidade dos processos, a segurança e a experiência dos doentes;   Aumentar o acesso e diminuir o tempo de resposta nos hospitais;   Aumentar a eficiência, reduzindo o desperdício sob todas as suas formas;   Desenvolver os profissionais para melhoria do seu desempenho;   Reforçar a governação clínica e a sustentabilidade do SNS. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 57
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 50PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS  5. Cuidados continuados integrados  Os Cuidados Continuados Integrados estão centrados na recuperação global da pessoa, promovendo a sua autonomia e a sua funcionalidade, no âmbito da sua situação de dependência. A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), criada através do Decreto-Lei n.o 101/2006, de 6 de junho, tem como principais objetivos a prestação de cuidados de saúde e de apoio social de forma continuada e integrada a pessoas que, independentemente da idade, se encontrem em situação de dependência e com perda de autonomia. Este inovador modelo de prestação de cuidados atravessa de forma transversal o SNS e as respostas institucionais do setor social, assentando no funcionamento em rede, onde as diferentes tipologias de resposta fazem a articulação entre o nível hospitalar e o nível de cuidados primários, criando assim uma rede que interrelaciona a clássica organização parcelada que até ao aparecimento da RNCCI caracterizava as respostas do setor social e da saúde.  A RNCCI está presente em todo o território continental, com as tipologias de cuidados domiciliários e de internamento, e inclui instituições públicas, privadas e do setor social que prestam cuidados integrados no domínio da saúde e da ação social a pessoas em situação de dependência ou perda de autonomia cuja situação não exige internamento hospitalar mas requer cuidados distintos dos prestados nas unidades de tratamento de situações agudas de doença. Com a RNCCI é promovida a autonomia e a funcionalidade das pessoas, através da reabilitação, readaptação e reinserção familiar e social pelo que, para cada situação é preconizada uma abordagem integrada de saúde e ação social.  Estão disponíveis diversas tipologias de prestação de cuidados, nomeadamente: unidades de convalescença (UC), unidades de média duração e reabilitação (UMDR), unidades de longa duração e manutenção (UCDM) e equipas domiciliárias - Equipas de Cuidados Continuados Integrados (ECCI). A RNCCI alargou o seu âmbito de intervenção em 2016, ao terem sido inauguradas em junho de 2016 as primeiras Unidade de Internamento de Cuidados Integrados Pediátricos e Unidade de Ambulatório Pediátrica, denominadas "O Kastelo", que proporcionaram o acesso de crianças com doenças ou processos crónicos, com diferentes níveis de dependência em regime de internamento ou de unidade de dia. Alargamento do número de camas de internamento na RNCCI No final de 2016, a RNCCI era composta por um total de 8.112 camas de internamento, o que representa um crescimento de 631 camas (8,4%) em relação a 2015, essencialmente suportado no crescimento das camas de Longa Duração e Manutenção (+ 272 camas) e de Média Duração e Reabilitação (+ 312 camas), conforme demonstram os gráficos seguintes. Em 2016 existiam ainda 288 camas de cuidados paliativos na RNCCI, que em 2017 integraram a Rede Nacional de Cuidados Paliativos. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 59
18 DE DEZEMBRO DE 2017 51PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS   Os valores de camas que em seguida se apresentam, de 2010 a 2016, não incluem as camas de cuidados paliativos, apesar de estes integrarem a RNCCI até final de 2016.  Gráfico 12. Evolução do número de camas contratadas em funcionamento  9 000+ 8,4% 8 112  7 481 6 975 6 447  6 000 5 718 5 405  4 465  3 000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Fonte: ACSS  Gráfico 13. Evolução do número de camas contratadas em funcionamento por tipologiaUnidades de Convalescença Unidades de Média Duração e ReabilitaçãoUnidades de Longa Duração e Manutenção6 500 5 0003 5002 0005002010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Fonte: ACSS  60 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE682 1 497 2 286 906 1 747 2 752 867 1 820 3 031 860 1 895 3 692 860 2 021 4 094 764 2 306 4 411 811 2 578 4 723
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 52PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS  Gráfico 14. Número de camas em atividade por região de saúde (a 31 de dezembro 2016)Unidades de Convalescença Unidades de Média Duração e ReabilitaçãoUnidades de Longa Duração e Manutenção Total Região3 000 2 000  1 0000  Norte Centro Lisboa e Vale do Tejo Alentejo Algarve Fonte: ACSS  Analisando agora a evolução em termos de respostas de ambulatórios da RNCCI, constatamos, como regra geral para todas as regiões de saúde, a manutenção da capacidade de resposta efetivamente disponível no ano de 2016, existindo um total de 279 ECCI que correspondem a um total de 6.264 lugares domiciliários da RNCCI (cerca de 43% do total de lugares da RNCCI em final de 2016).  Gráfico 15. Evolução do número de Equipas de Cuidados Continuados Integrados ARS Norte ARS Centro ARS Lisboas e Vale do Tejo ARS Alentejo ARS Algarve 10086  84 85 84 82 84 75 71 72  63 66 61 58 58 60 60 60 54 54  50 45 42 40 37 37 37 35 35 36 28 30 32 32 32 32  29 2515 02010 2011 2012 2 013 2014 2015 2016 Fonte:ACSS  MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 61 157 737 1 534 2 428 251 775 1 332 2 358 199 720 1 119 2 038 135 203 431 769 69 143 307 519
18 DE DEZEMBRO DE 2017 53PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS   Em termos globais, existiam no final de 2016 um total de 14.376 lugares na RNCCI, entre internamento e respostas domiciliárias, o que representa um crescimento de lugares na ordem dos 2,2% em relação a 2015, conforme se apresenta no gráfico seguinte.  Gráfico 16. Evolução anual do total de lugares da  Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados 15 00014 376  14 066 14 000 13 741  13 500 12 901  13 000 12 737 12 528  12 00011 000 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Fonte:ACSS  Tendo por base o grupo etário dos indivíduos com idade igual ou superior a 65 anos (censos de 2011), o quadro seguinte evidencia que a região Centro e Alentejo apresentam os melhores resultados no indicador número camas por 100.000 habitantes ≥ de 65anos, seguindo-se muito de perto a região do Algarve. A região de Lisboa e Vale do Tejo mantém ainda a menor cobertura populacional em relação a lugares de internamento, apesar do crescimento do número de lugares registado em 2016. Em termos de lugares domiciliários, o Algarve mantém a maior cobertura, como já acontecia em anos anteriores, seguido do Alentejo e de Lisboa e Vale do Tejo.  Quadro 8. Cobertura populacional de lugares na RNCCI em 2016Número de Número de Número Número de Habitantes Número de lugares ECCI  Número de Camas por de  lugares totais com idade ≥ Lugares por 100.000  Camas 100.000 hab. lugares por 100.000 hab. 65 anos ECCI hab. ≥ de ≥ de 65anos totais ≥ de 65anos65anos Norte 631.439 2.428 385 1.623 257 4.051 642 Centro 393.338 2.358 599 887 226 3.245 825 Lisboa e Vale do 696.815 2.038 292 2.105 302 4.143 595 Tejo Alentejo 128.427 769 599 564 439 1.333 1.038 Algarve 87.769 519 591 1.085 1.236 1.604 1.828 Total 1.937.788 8.112 419 6.264 323 14.376 742        56% 44% Fonte:ACSS 62 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 54PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS   Participação dos parceiros na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados As respostas de internamento da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados, com base no estabelecimento de acordos com Instituições Particulares de Solidariedade Social (IPSS), representam 80% do total de acordos celebrados, representando a contratação de 6.236 camas, as quais representam 76,9% da oferta global da rede.  No âmbito das IPSS, as Santas Casas da Misericórdia (SCM) representam 53% do total de acordos celebrados, com 3.964 camas contratadas, correspondendo a cerca de 48,9 % do total de camas.  Quadro 9. Acordos celebrados no âmbito da RNCCI e entidades prestadoras  (a 31 de dezembro de 2016) Entidade Acordos Percentagem total de Número de camas Percentagem de camas por Prestadora celebrados acordos celebrados contratadas acordos celebrados SNS 7 2% 190 2,3% SCM 179 53% 3.964 48,9% IPSS Outras 92 27% 2.272 28,0% Total IPSS 271 80% 6.236 76,9% Privada com fins 59 18% 1.686 20,8% lucrativos Total 337 8.112   Fonte:ACSS Em relação a 2015, as IPSS cresceram 4% em número de acordos, com o maior crescimento a registar-se nas IPSS fora do âmbito das SCM, com 10%.  Quadro 10. Evolução anual do número de Acordos e de Camas Contratadas da RNCCI      Var. 2016/2015 Número de Número de Número  Número Camas Entidade Prestadora camas camas Acordos acordos acordos Contratadas contratadas contratadas SNS 15 299 7 190 -53% -36,5% SCM 177 3.799 179 3.964 1% 4,3% IPSS Outras 84 2.046 92 2.272 10% 11,1% Total IPSS 261 5.845 271 6.236 4% 7,0% Privada com fins lucrativos 60 1.615 59 1.686 -2% 4,4% Total 336 7.759 337 8.112 0% 5,0% Fonte:ACSS  MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 63
18 DE DEZEMBRO DE 2017 55PARTE I | 5.CUIDADOS CONTINUADOS INTEGRADOS  Caixa 5. A coordenação nacional para a reforma do SNS na área dos   cuidados continuados integrados Através do Despacho n.o 201/2016, publicado na 2a Série do Diário da República n.o 4, de 7 de janeiro de 2016, foi nomeada a coordenação nacional para a reforma do SNS na área dos cuidados continuados integrados, a quem compete concretizar a expansão da capacidade de resposta da RNCCI, privilegiando a domiciliação e as respostas comunitárias e dando prioridade às regiões e às respostas mais carenciadas. A estratégia a seguir por esta coordenação nacional visa alcançar a expansão e melhoria da integração da RNCCI e de outros serviços de apoio às pessoas em situação de dependência, tendo como orientação os seguintes vetores de intervenção:  Reforço dos cuidados continuados prestados no domicílio e em ambulatório;  Reforço da rede nacional através do aumento do número de vagas em cuidados continuados integrados em todas as suas tipologias, num esforço conjunto com as organizações do terceiro setor e o setor privado, com especial incidência nos grandes centros urbanos;  Reconhecimento e apoio a cuidadores informais que apoiam as pessoas dependentes nos seus domicílios;  Reforço da investigação e integração de TIC com vista ao desenvolvimento de Ambientes de Vida Assistida (AVA);  Incremento da formação e da Governação Clínica. 64 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 56PARTE I | 6.CUIDADOS PALIATIVOS  6. Cuidados paliativos A Lei de Bases dos Cuidados Paliativos, prevista na Lei n.o 52/2012, de 5 de setembro, visa contribuir para a melhoria da acessibilidade, da humanização e da qualidade da prestação de cuidados paliativos no SNS, operacionalizando-se através da Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP).  Em termos da resposta de internamento, registou-se nos últimos 2 anos (2015 e 2016) uma forte aposta no crescimento do número de camas de internamento disponíveis para a prestação de cuidados paliativos especializados, destacando-se em 2016, pela primeira vez, a aposta em Cuidados Paliativos Pediátricos, conforme demonstra o gráfico seguinte.  Gráfico 17. Evolução do número de camas e lugares em funcionamento da RNCP  por tipologia  Unidades de Cuidados Paliativos Pediátricas - UCIP Nível 1 + UAP   400 278 20 300 190 193 195 278 185 200 160  100 02010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Legenda: UCIP – Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos; UAP – Unidade de Ambulatório Pediátrica Fonte: ACSS  Ainda em 2016, e com o objetivo de promover a resposta do SNS na área dos Cuidados Paliativos, foi nomeada a Comissão Nacional de Cuidados Paliativos, à qual compete, entre outras funções, a elaboração de planos estratégicos bianuais para o desenvolvimento dos cuidados paliativos no SNS.  O Plano Estratégico para o Desenvolvimento dos Cuidados Paliativos para o biénio 2017-2018 foi aprovado pelo Despacho n.o 14311-A/2016, de 28 de novembro, tendo contado com uma ampla colaboração de peritos e especialistas nacionais, nomeadamente os coordenadores regionais da Rede Nacional de Cuidados Paliativos (RNCP), e integrado os contributos recebidos no âmbito da Consulta Pública ocorrida de 21 de setembro a 15 de outubro de 2016. Este plano estratégico preconiza o desenvolvimento de uma RNCP funcional, plenamente integrada no SNS e implementada em todos os níveis de cuidados de saúde, que permita a equidade no acesso a cuidados paliativos de qualidade, adequados às necessidades holísticas (físicas, psicológicas, sociais e espirituais), e preferências dos doentes e suas famílias. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 65
18 DE DEZEMBRO DE 2017 57PARTE I | 6.CUIDADOS PALIATIVOS   Pretende-se assim a construção de uma RNCP segundo um modelo colaborativo e integrado assegurando a intervenção das equipas de cuidados paliativos nos três níveis de cuidados de saúde existentes em Portugal, cuidados de saúde primários, cuidados de saúde hospitalares e cuidados continuados integrados e o acesso rápido e flexível a estas equipas, criando uma “rede funcional” de cuidados paliativos, aumentando e facilitando o acesso a este tipo de cuidados e fortalecendo a Abordagem Paliativa realizada por todos os profissionais de saúde.  Assim, para o biénio 2017-2018 pretende-se:  Estimular a implementação das Equipas Comunitárias de Suporte em Cuidados Paliativos (ECSCP), a criação de Equipas Intra-Hospitalares de Suporte em Cuidados Paliativos (EIHSCP) em todas as instituições hospitalares do Serviço Nacional de Saúde e o desenvolvimento de Unidades de Internamento Cuidados Paliativos (UCP), pelo menos nos hospitais do grupo E e F.   Promover formação básica em Cuidados Paliativos, a nível pré-graduado, para todos os profissionais de saúde, nomeadamente médicos, enfermeiros, psicólogos e assistentes sociais, bem como a formação de nível intermédio para aqueles que lidam frequentemente com pessoas portadoras de doença incurável, avançada e progressiva.   Trabalhar com as ordens/associações profissionais na definição dos perfis de especialistas em Cuidados Paliativos e na definição das dotações seguras de pessoal para trabalhar nas equipas.  Caixa 6. A comissão nacional de cuidados paliativos  Através do Despacho n.o 14311-A/2016, de 28 de novembro, foram designados os membros  da Comissão Nacional de Cuidados Paliativos (CNCP), que tomaram posse no dia 15 de junho de  2016, juntamente com todos os coordenadores regionais de cuidados paliativos. A estratégia a seguir pela comissão nacional tem como objetivo garantir a todos os cidadãos, residentes em  Portugal continental, acesso atempado e adequado a cuidados paliativos de qualidade e a  utilização eficiente dos recursos disponíveis, assentando em 8 linhas estratégicas de intervenção:  1. Organização e coordenação; 2. Melhoria e generalização do nível básico de cuidados paliativos;  3. Adequação dos recursos assistenciais especializados em cuidados paliativos;  4. Formação e capacitação dos profissionais de saúde; 5. Acreditação e monitorização das equipas especializadas de cuidados paliativos;  6. Melhoria dos sistemas de informação;  7. Informação e sensibilização da população; 8. Investigação em cuidados paliativos.  66 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 58PARTE I | 7.SAÚDE MENTAL  7. Saúde mental Os problemas de saúde mental constituem, atualmente, a principal causa de incapacidade presente na população, e uma das mais importantes causas de morbilidade nas nossas sociedades. De facto, as necessidades no âmbito da saúde mental exigem respostas atempadas e adequadas por parte dos serviços de saúde, com o envolvimento de outras estruturas públicas e de instâncias da comunidade, no âmbito de uma política nacional clara e adaptada à exigência dos nossos dias. As perturbações mentais e do comportamento mantêm um peso significativo no total de anos de vida saudável perdidos pelos portugueses, com uma taxa de 11,7% contra 13,7% das doenças cerebrovasculares e 10,4% das doenças oncológicas, revela o relatório “Portugal – Saúde Mental em Números 2016” apresentado pela Direção-Geral da Saúde. Simultaneamente, as perturbações mentais representam 20,55% do total de anos vividos com incapacidade, seguidas pelas doenças respiratórias (5,06%) e a diabetes (4,07%).  Plano nacional de saúde mental (2007-2016)O plano nacional de saúde mental (PNSM) 2007-2016 foi aprovado pela Resolução do Conselho de Ministros n.o 49/2008, de 24 de janeiro, publicada no Diário da República, 1.a série, n.o 47, de 6 de março de 2008, como instrumento de gestão adequado, que permite responder às necessidades identificadas na área da saúde mental. Dez anos volvidos, e após a implementação do plano nacional de saúde mental ter sido alvo de várias avaliações sistemáticas, foi determinado que a DGS procedesse à avaliação da implementação do PNSM 2007-2016, de forma a definir uma estratégia ou dar continuidade, permitindo alinhar este Plano com o calendário do Plano Nacional de Saúde no seu conjunto (até 2020), sendo naturalmente definidos como seus referenciais os do Plano de Ação Global para a Saúde Mental 2013-2020 da Organização Mundial da Saúde (OMS) e as recentemente aprovadas linhas de ação estratégicas para a saúde mental e bem-estar da União Europeia. Durante o ano de 2016 decorreu a análise da evolução dos diferentes serviços, quer quanto à sua estrutura, quer ao seu funcionamento, permitindo assim avaliar o nível de progresso alcançado desde 2008 na prestação de cuidados de saúde mental. Sublinha-se que esta avaliação será crucial para a definição ou continuação de estratégias na área da saúde mental, no quadro da atualização do seu plano nacional. O programa nacional para a saúde mental destaca as colaborações no âmbito da promoção e da prevenção da saúde mental em crianças e adolescentes, patrocinando e participando na estruturação de ações de formação para capacitação de profissionais dos cuidados de saúde primários, bem como das equipas de saúde escolar e das equipas educativas (Ministério da Saúde). MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 67
18 DE DEZEMBRO DE 2017 59PARTE I | 7.SAÚDE MENTAL  Integração dos cuidados de saúde mental na comunidade Graças aos esforços desenvolvidos nas últimas décadas, registaram-se avanços na integração, na comunidade, dos serviços de prestação de cuidados na área da Saúde Mental. No entanto, em alguns aspetos essenciais, esses avanços revelam-se insuficientes, levando à constatação que existe ainda um longo caminho a percorrer para assegurar o acesso de todos a cuidados de saúde de qualidade. Este caminho começou a ser percorrido em 2008, aquando do desenvolvimento do plano nacional de saúde mental, elaborado pelos principais stakeholders da área em Portugal, levando a um progresso significativo da transição para a prestação de cuidados de saúde na comunidade.  Os aspetos negativos e positivos destes avanços, bem como as barreiras à sua implementação foram sintetizadas pelo relatório Portugal Situation Analysis do programa da União Europeia Joint Action on Mental Health And Well-Being, apresentado em 2015. Neste relatório destacava-se a aprovação da Lei de Saúde Mental, em 1998, que permitiu avanços importantes na proteção dos direitos humanos de pessoas com perturbações mentais e colocou Portugal ao mesmo nível de outros países desenvolvidos. Com esta lei veio também o aumento do número de parcerias com organizações não-governamentais, um contributo importante na modernização dos cuidados de Saúde Mental. Os programas de reabilitação desenvolvidos, desde o final dos anos 90, tiveram um papel fundamental para a modernização da Saúde Mental em Portugal. Segundo o plano de ação para a saúde mental 2013-2020 da OMS, Portugal, tal como outros países, terá quatro desafios importantes na área da Saúde Mental até 2020:  Fortalecer a liderança e promover a gestão eficaz na área da saúde mental;  Prestar serviços de saúde mental e sociais abrangentes, integrados e reativos inseridos nas comunidades;  Implementar estratégias para a promoção e prevenção na área da saúde mental;  Reforçar os sistemas de informação, evidência científica e investigação na área da saúde mental. O plano apresenta indicadores e alvos para os Estados-membros tais como um aumento de 20% na cobertura do serviço para distúrbios mentais graves e uma redução de 10% na taxa de suicídio dos países até 2020.  Em 2016 ocorreu a viabilização da implementação das experiências-piloto dos cuidados continuados integrados de saúde mental, o terceiro pilar em falta do plano nacional para a saúde mental 2007-2016, prevendo-se a implementação gradual e faseada de respostas de internamento e de ambulatório nas várias regiões de saúde do país.  68 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 60PARTE I | 7.SAÚDE MENTAL   De registar ainda em 2016 a concretização das primeiras ações de formação sobre promoção da Saúde Mental na Infância e Adolescência, nas 5 regiões de saúde, tendo em vista a capacitação para a valorização de sinais de sofrimento emocional em crianças ou adolescentes, diferenciadas para:  Profissionais dos cuidados de saúde primários no âmbito do plano nacional de saúde infantil e juvenil;   Equipas de saúde escolar e equipas educativas, em articulação com o plano nacional de saúde escolar e a Direção-Geral da Educação do Ministério da Educação. Ainda no ano de 2016, procedeu-se à discussão pública do referencial de educação para a saúde, em que a saúde mental é a área transversal, que contou com a colaboração ativa do PNSM e que teve boa aceitação pelos profissionais da Educação e outras entidades. Importa ainda destacar que o grupo de trabalho referente à prestação de cuidados por parte dos psicólogos clínicos que desenvolvem a sua atividade nos cuidados de saúde primários iniciou os seus trabalhos em dezembro 2016, esperando-se que o mesmo possa contribuir significativamente para melhorar a intervenção em saúde mental comunitária, em articulação estreita com as equipas comunitárias dos serviços locais de saúde mental. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 69
18 DE DEZEMBRO DE 2017 61PARTE I | 8.INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS E LITERACIA EM SAÚDE – SNS + PROXIMIDADE  8. Integração de cuidados e literacia em saúde – SNS + proximidadeO maior desafio dos sistemas de saúde da atualidade consiste em superar as grandes limitações que decorrem da setorização organizacional – resultados insuficientes com custos excessivos – que caracterizou o seu desenho até ao presente. Essa superação está em curso nos países mais desenvolvidos, procurando transformar os sistemas de saúde, recentrando-os mais nas pessoas do que nas organizações de saúde. São os percursos de vida das pessoas e os cuidados de saúde que merecem agora uma atenção especial.   Gerir percursos significa idealizar verdadeiras cadeias de valor: resultados por unidade de custo, conseguidos ao acrescentar valor sob a forma de:  a) Práticas profissionais baseadas em evidência científica;  b) Incorporação inteligente de inovação técnica e tecnológica, e  c) Investimento na promoção da literacia em saúde dos cidadãos.  De facto, para as pessoas, interessa menos saber como os serviços são organizados do que serem capazes de os percorrer de acordo com as suas necessidades, atempadamente e com bons resultados no fim de cada percurso. O Programa do XXI Governo Constitucional dá relevo à prevenção e gestão da doença crónica e à promoção da literacia em saúde e, consequentemente, à integração dos cuidados de saúde. No decurso do ano de 2016, conceptualizou-se uma nova abordagem na “literacia em saúde e integração de cuidados”, iniciando-se o desenho dos instrumentos organizacionais, informativos e comunicacionais necessários para este fim e criando as condições para que seja possível ensaiar um salto qualitativo significativo no SNS: um SNS + proximidade, melhor centrado nas pessoas, mais qualificado, com maior capacidade de resolução.  Objetivos do projeto “SNS + proximidade”O projeto-piloto “SNS + proximidade” começou a ser preparado em 2016 e iniciou a sua implementação prática nos primeiros meses de 2017, tendo como principais objetivos:  Desenvolver, ensaiar e avaliar um conjunto de procedimentos e instrumentos necessários para iniciar uma transformação qualitativa no sistema de saúde português através de uma melhoria significativa:  a) Da integração de cuidados de saúde; b) Da gestão dos percursos das pessoas nos cuidados de saúde, quer em relação à doença aguda quer naquilo que diz respeito a pessoas com múltiplos problemas de saúde e  c) E do investimento na capacitação do cidadão na promoção e proteção da sua saúde e na boa utilização dos serviços de saúde. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 71
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 62PARTE I | 8.INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS E LITERACIA EM SAÚDE – SNS + PROXIMIDADE    Preparar e mobilizar os principais atores da saúde para as vantagens e exigências desta transformação, atendendo mais prontamente às suas necessidades, promovendo uma cultura de cooperação interprofissional e reconhecendo que a colaboração ativa das profissões da saúde é essencial para que esta transformação aconteça;   Criar as condições necessárias para a transferência progressiva da experiência adquirida no âmbito deste projeto-piloto para o conjunto do sistema de saúde português. O arranque deste projeto iniciou-se em 2017 com uma experiência-piloto, a decorrer no Hospital Pedro Hispano, em Matosinhos, no Centro Hospitalar do Porto, no Hospital de Santa Maria Maior, em Barcelos, bem como os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) de Matosinhos, de Gondomar, Porto Ocidental e Esposende/Barcelos, que envolve cerca de 657.544 utentes, 18% do total de inscritos na região Norte. Esta primeira fase de implementação do projeto tem como objetivo facilitar o acesso e o percurso dos utentes no SNS e abrange 4 áreas: Literacia em Saúde; Plano Individual de Cuidados; Doença Aguda e Requalificação de Espaços. Ainda no âmbito deste projeto, e de forma a promover a literacia em Saúde, a Área do Cidadão do Portal SNS já disponibiliza o acesso à Biblioteca de Literacia em Saúde e a Livros Digitais (www.biblioteca.sns.gov.pt). A Área do Cidadão disponibiliza, também, novos planos individuais de cuidados que permitem ao cidadão, em conjunto com a sua equipa de saúde, criar um plano com metas bem definidas, tendo como finalidade a promoção da saúde, a prevenção da doença e uma melhoria da qualidade de vida. 72 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
18 DE DEZEMBRO DE 2017 63PARTE I | 9.ARTICULAÇÃO COM O SETOR SOCIAL E CONVENCIONADO  9. Articulação com o setor social e convencionado As entidades que integram o setor social e o setor convencionado desenvolvem, num regime de complementaridade com o SNS, atividades e serviços de prestação de cuidados aos utentes do SNS, numa perspetiva de continuidade dos cuidados e de proximidade à comunidade. Relacionamento com o setor social Atualmente, o relacionamento contratual com os prestadores de cuidados de saúde do setor social encontra-se regulado através do Decreto-Lei n.o 138/2013, de 9 de outubro, que define as formas de articulação entre os estabelecimentos e serviços do SNS e as IPSS. Através deste diploma legal estabeleceu-se ainda a necessidade de elaboração de estudos prévios à celebração de acordos com as IPSS, a efetuar pela ACSS e pelas ARS, de acordo com a unidade territorial abrangida, que avaliem a economia, eficácia e eficiência do acordo, bem como a sua sustentabilidade financeira. A ACSS desenvolveu o modelo de análise para a respetiva avaliação, dando ainda cumprimento aos Despachos n.o 724/2013 e n.o 2296/2013, respetivamente de 14 de outubro e 1 de fevereiro, e às recomendações do Tribunal de Contas, no sentido de que a celebração dos acordos com as IPSS seja precedida de um levantamento das necessidades do SNS, da fixação de objetivos assistenciais pretendidos pelo Estado e de uma análise custo-benefício que considere, designadamente, a capacidade instalada do setor público. No final de 2016, o XXI Governo Constitucional estabeleceu, com as entidades representantes do setor social, um Compromisso de Cooperação para o Setor Solidário aplicável ao biénio 2017-2018, através do qual o Governo se comprometeu com a cooperação com o setor solidário em domínios como o combate à pobreza, o reforço no apoio às famílias e às comunidades e maior integração de grupos sujeitos a riscos de marginalização. Relacionamento com o setor convencionado O relacionamento com as entidades do setor convencionado é disciplinado pelo Decreto-Lei n.o 139/2013, de 9 de outubro, que estabeleceu o regime jurídico das convenções que tenham por objeto a realização de prestações de saúde aos utentes do SNS, no âmbito da rede nacional de prestação de cuidados de saúde, e que pretendeu assegurar, simultaneamente, o respeito pelos princípios da equidade, complementaridade e da liberdade de escolha dos utentes, da transparência, da igualdade e da concorrência.  Sobre este setor que complementa a resposta do SNS, foram preparadas as novas convenções de âmbito nacional para as áreas de anatomia patológicas e medicina nuclear, cujos trabalhos culminaram na abertura de novas convenções em abril de 2017. MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 73
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 64PARTE I | 9.ARTICULAÇÃO COM O SETOR SOCIAL E CONVENCIONADO   Assim e considerando a dimensão do setor convencionado, por área de prestação de cuidados de saúde já abrangidas por convenção, destaca-se a evolução do número de prestadores que têm contratos com o SNS, através do quadro e gráfico seguintes.  Quadro 11. Número de prestadores de MCDT convencionados, por área clínica2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016  Análises Clínicas 359 342 309 266 243 225 219 Anatomia Patológica 24 25 23 22 19 20 19 Cardiologia 232 236 209 212 206 200 202 Medicina Nuclear 11 10 8 8 10 9 8 Eletro-Encefalografia (EEG) 26 25 20 18 17 16 16 Gastroenterologia 120 118 109 108 105 105 157 Medicina Física e de Reabilitação (MFR) 288 297 284 279 296 296 300 Otorrinolaringologia (ORL) 16 18 15 15 16 15 18 Pneumologia/Imunoalergologia 33 37 35 35 34 34 37 Neurofisiologia 6 6 5 3 1 1 6 Radiologia 364 356 334 331 329 323 323 Consultas 40 35 19 18 19 21 20 Psicologia 7 9 6 4 2 3 3 Fonte: ACSS   Gráfico 18. Evolução das cinco áreas principais de prestadores de MCDT convencionados Análises Clínicas Cardiologia Gastroenterologia MFR Radiologia 400350 323 300300 250219 200 202 150157 1005002010 2011 2012 2013 2014 2015 2016Fonte: ACSS  74 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE
18 DE DEZEMBRO DE 2017 65PARTE I | 10.ACORDOS INTERNACIONAIS PARA A PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE  10. Acordos internacionais para a prestação de cuidados de saúde Portugal possui reconhecidamente um bom sistema de saúde, dotado de capacidade de resposta, recursos humanos qualificados e equipamentos e instalações de qualidade, e trabalha em articulação com outros países no sentido de assegurar elevados níveis de acesso e de qualidade aos estrangeiros que se deslocam a Portugal, assim como a todos os portugueses que necessitam de receber cuidados de saúde em outros países do mundo. Este trabalho de articulação e cooperação internacional tem regulamentação e especificidades próprias, que em seguida se sintetizam em 4 áreas. Diretiva europeia de cuidados transfronteiriços e acesso a cuidados de saúde  A Diretiva relativa ao Exercício dos Direitos dos Doentes em Matéria de Cuidados de Saúde Transfronteiriços - Diretiva 2011/24/EU, de 9 de março de 2011 transporta para a legislação nacional pela Lei n.o 52/2014 de 25 de agosto, veio estabelecer as regras para facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade na União Europeia. O objetivo é assegurar a mobilidade dos doentes e a cooperação entre os diferentes Estados-Membros, abrangendo as situações em que o doente recebe cuidados de saúde num Estado-Membro (EM) diferente do Estado-Membro de afiliação, bem como as situações de prescrição, de dispensa e de fornecimento de medicamentos e de dispositivos médicos, caso estes sejam fornecidos no âmbito de um serviço de saúde. Para além da clarificação dos direitos dos doentes, a Diretiva visa ainda, estabelecer as condições em que os custos com a prestação de cuidados de saúde noutros Estados-Membros podem ser reembolsados, tendo em conta a jurisprudência do Tribunal de Justiça Europeu. Mais concretamente, a Diretiva prevê, entre outros:  O estabelecimento de regras para facilitar o acesso a cuidados de saúde transfronteiriços seguros e de elevada qualidade e a cooperação entre os Estados-Membros, no pleno respeito das competências nacionais em matéria de organização e prestação de cuidados de saúde. A diretiva visa, igualmente, clarificar a articulação com o quadro de coordenação dos regimes de segurança social já existente, com vista à aplicação dos direitos dos doentes;  A definição dos cuidados excluídos do seu âmbito de aplicação;  A não alteração das disposições legislativas e regulamentares dos Estado-Membro, no que diz respeito à organização e ao financiamento dos cuidados de saúde em situações não relacionadas com os cuidados de saúde transfronteiriços;  A divulgação de informações relativas aos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços, incluindo as condições para o reembolso dos custos e de aplicabilidade dos regulamentos da União Europeia em matéria de coordenação dos sistemas de segurança social; MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 75
18 DE DEZEMBRO DE 2017 67PARTE I | 10.ACORDOS INTERNACIONAIS PARA A PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE   especialidade deverá considerar a capacidade de resposta do SNS para a prestação dos cuidados, considerando a condição clínica do doente e os TMRG. Quanto ao reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços, e sem prejuízo do referido quanto à autorização prévia, os beneficiários têm direito ao reembolso das despesas diretamente relacionadas com os cuidados de saúde transfronteiriços prestados noutro Estado-Membro, desde que os cuidados em questão sejam tidos como cuidados de saúde que caberia ao Estado português garantir através do SNS ou dos Serviços Regionais de Saúde e o Estado português seja considerado Estado-Membro de afiliação.  As prestações de saúde elegíveis para reembolso são as previstas na tabela de preços do SNS, bem como nos regimes jurídicos das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Por outro lado, o direito ao reembolso das despesas que não se encontrem sujeitas a autorização prévia pressupõe a existência de uma avaliação prévia por um médico de Medicina Geral e Familiar do SNS, que determine a necessidade dos cuidados de saúde. Para operacionalização do procedimento de autorização prévia e procedimento de reembolso foi desenvolvido um sistema informático que automatiza o processo e que se inicia com o pedido efetuado através do Portal SNS.  Importa salientar que os cuidados de saúde transfronteiriços devem ser adequados ao estado de saúde do beneficiário e de eficácia comprovada cientificamente, reconhecida pela melhor evidência internacional, não sendo conferido direito ao reembolso sempre que os cuidados de saúde transfronteiriços sejam realizados por prestadores que não se encontrem legalmente reconhecidos no Estado-Membro de tratamento ou que não cumpram as respetivas normas e orientações em matéria de qualidade dos cuidados de saúde e segurança do doente estabelecidas pelo mesmo Estado. A Diretiva Europeia de cuidados de saúde transfronteiriços conta com um portal dedicado com toda a informação disponível ao utente, que poderá ser consultado através do endereço diretiva.min-saude.pt. Neste sentido, no âmbito de aplicação da Diretiva Europeia de cuidados de saúde transfronteiriços transporta pela Lei n.o 52/2014, de 25 de agosto, entre 2014 e 2016 foram submetidos sete pedidos de autorização prévia e quinze pedidos de reembolso. Assistência médica no estrangeiro O Decreto-Lei n.o 177/92, de 13 de agosto, no âmbito da Assistência Médica no Estrangeiro, prevê a assistência médica de grande especialização que por falta de meios técnicos ou humanos não possa ser prestada em Portugal. Este instrumento constitui um mecanismo de acesso exclusivamente despoletado pelo hospital onde o doente é seguido, excluindo instituições privadas, mediante relatório médico devidamente MINISTÉRIO DA SAÚDE RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 77
II SÉRIE-E — NÚMERO 8 68PARTE I | 10.ACORDOS INTERNACIONAIS PARA A PRESTAÇÃO DE CUIDADOS DE SAÚDE   fundamentado, conforme consta definido no Decreto-Lei em apreço, sendo igualmente necessária a confirmação deste relatório por parte do diretor clínico e parecer favorável da DGS. Uma vez deferido o processo de assistência médica no estrangeiro e tendo em conta que este decorre da inexistência do tratamento em território português por falta de recursos técnicos ou humanos, há lugar ao pagamento com responsabilidade financeira do Estado português, das despesas resultantes da prestação da assistência, assim como outros encargos previstos na Lei. Assim, decorrentes da aplicação do Decreto-Lei n.o 177/92 de 13 de agosto, regista-se uma tendência decrescente no número de autorizações de doentes portugueses para assistência no estrangeiro (foram 275 autorizações em 2016, valor inferior às 323 de 2015, às 471 de 2014 e às 368 de 2013), em resultado da melhor capacidade de resposta instalada no SNS, nomeadamente com a criação dos Centros de Referência que passaram, progressivamente, a assumir os casos clínicos que habitualmente tinham necessidade de ser referenciados para o estrangeiro. Acesso ao SNS por parte de cidadãos estrangeiros  Nos termos da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei no 48/90, de 24 de Agosto, bem como de outra legislação aplicável, o Serviço Nacional de Saúde português assegura o acesso de cidadãos estrangeiros, nas seguintes categorias:  Cidadãos dos Estados-Membros da União Europeia, do Espaço Económico Europeu ou da Suíça, nos termos do direito aplicável da União Europeia;  Cidadãos de Países Terceiros[2], comummente designados por “cidadãos imigrantes” que fixam residência em Portugal;  Cidadãos de Países Terceiros abrangidos pelo âmbito de aplicação de Convenções Internacionais no domínio da Segurança Social que vinculam o Estado português;  Cidadãos de Países Terceiros abrangidos pelo âmbito de aplicação de Acordos de Cooperação no domínio da Saúde que vinculam o Estado português;  Cidadãos de Países Terceiros que visitam Portugal em situação de estada temporária ou visita turística. Acesso de cidadãos estrangeiros ao abrigo dos acordos de cooperação no domínio da saúde (regime evacuados) Os acordos de cooperação internacional no domínio da saúde visam assegurar, nas mesmas condições dos cidadãos nacionais, a assistência médica de doentes evacuados dos Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP) que se deslocam a Portugal, com o propósito de lhes serem prestados cuidados de saúde hospitalares e em regime de ambulatório no Serviço Nacional de                                                           [2] Consideram-se Países Terceiros aqueles que não pertencem ao espaço da União Europeia ou do Espaço Económico Europeu. 78 RELATÓRIO ANUAL DO ACESSO 2016 MINISTÉRIO DA SAÚDE