12 DE SETEMBRO DE 2018 39 dificuldade associa-se a ausência de um enquadramento baseado em evidências empíricas, que contemple variáveis desenvolvimentais e critérios clínicos especificamente desenhados para a idade pré-escolar. Descreve o DSM que «a hiperatividade pode variar em função da idade do sujeito e do seu nível de desenvolvimento e o diagnóstico deve ser feito cautelosamente em crianças jovens» e que «é especialmente difícil estabelecer este diagnóstico em crianças de idade igual ou inferior a 4 ou 5 anos, porque o seu comportamento característico é muito mais variável do que nas crianças mais velhas e pode incluir características que são semelhantes aos sintomas de PHDA». Alguns dos sintomas elencados no DSM como indicativos de patologia em crianças mais velhas e adultos sobrepõem-se, muitas vezes, a comportamentos normativos em crianças mais novas, cujos processos de atenção e autorregulação estão ainda em desenvolvimento. Como refere Bussing (2006) não se espera que estas crianças prestem atenção suficiente a pormenores ou se organizem facilmente em tarefas e atividades. A título exemplificativo o sintoma «interrompe ou interfere nas atividades dos outros» encontra-se presente em 50% dos pré-escolares com desenvolvimento normal, pelo que não deve ser considerado um comportamento discriminativo e sintomático da PHDA em idade pré-escolar. Assim como, a maioria dos sintomas de falta de atenção são definidos com base em tarefas académicas («comete erros por descuido nas tarefas escolares»; «não segue as instruções»; «não termina os trabalhos escolares»). Apesar de ser difícil diagnosticar a PHDA em crianças em idade pré-escolar, a verdade é que, como já referido, existe uma percentagem significativa de crianças naquela idade às quais foi prescrito metilfenidato como forma de tratamento daquela patologia. De acordo com o relatório «Medicamentos para a Hiperatividade com Défice de Atenção do Infarmed, o tratamento desta condição deve incluir uma intervenção e aconselhamento ao nível educacional, psicológico e comportamental» e deve ser feito sob supervisão de um especialista em perturbações do comportamento na infância. Refere ainda que «é no âmbito de um programa integrado de tratamento que deve ser avaliada a possibilidade de prescrição de terapêutica farmacológica». De acordo com recomendações internacionais, a prescrição de medicamentos com indicação para a PHDA não é indicada como tratamento de primeira linha em todas as crianças e adolescentes com PHDA. A prescrição de medicamentos destina-se a crianças ou adolescentes que apresentem sintomas severos ou moderados, mas que não tenham respondido adequadamente ao tratamento psicológico. Daí ser essencial que a intervenção psicológica assuma um papel primordial no tratamento recorrendo-se à intervenção farmacológica só como segunda instância. A par desta situação importa referir que a intervenção medicamentosa ocorre num quadro clínico de diminuição da sintomatologia associada à PHDA, pelo que dever-se-á ponderar de forma significativa o investimento em intervenções clínicas que possam restruturar a dinâmica cerebral da criança, potenciando as vias neuronais imaturas. A prescrição de substâncias psicoestimulantes do sistema nervoso central tem efeitos secundários que não podem ser ignorados, pelo que, mesmo nas situações clinicamente comprovadas, não concebemos que esta prescrição encontre fim em si mesma e não seja alvo de terapia comportamental, que consideramos dever ser a primeira linha de intervenção. Na prática nem sempre se recorre à terapia comportamental como primeira instância, privilegiando-se o tratamento farmacológico que, apresentando resultados imediatos, constituem apenas uma solução temporária e transitória porque não tratam o sintoma, mas apenas o reduzem. Por outro lado, a intervenção psicológica permite a correção de boa parte dos problemas, pelo que, apesar de não ter efeitos imediatos, possui já resultados comprovados. Daí consideramos fundamental a intervenção de uma equipa multidisciplinar o que permitirá a obtenção de um diagnóstico mais rigoroso. Neste sentido, propomos que esta equipa envolva os pais, os professores, um psicólogo, um médico assistente e um médico especialista (por exemplo, um neuropediatra ou pedopsiquiatra). Atualmente, o diagnóstico do défice de atenção e hiperatividade é baseado em avaliações subjetivas de pais e professores, excluindo, num número considerável de ocasiões, as crianças e jovens deste processo. Muitas vezes estes professores ou pais desejam apenas que os seus filhos e alunos sejam mais dóceis e predispostos para a tarefa. É imprescindível que o processo de diagnóstico englobe, não só a observação dos pais e dos professores, entidades de extrema pertinência na recolha de informação relativa à criança, mas também e sobretudo, uma avaliação direta da criança, da sua estruturação neuropsicológica e comportamental.  Um diagnóstico rigoroso exige que o comportamento disruptivo da criança ou jovem tenha de ocorrer em dois contextos: dentro e fora do contexto escolar, pois as manifestações desta perturbação devem estar presentes