82II SÉRIE-C — NÚMERO 12O inquérito superiormente determinado privilegiou as acções, «não se vislumbrando quaisquer atitudes com repercussão no campo jurídiço-disciplinar».E destas (as acções), o ofício de V. Ex.* destaca, quanto ao conselho de administração, as diligências desencadeadas a partir de 22 de Março de 1993, quando a situação aguda se tinha já instalado, designadamente com a verificação de várias mortes no decurso desse mesmo mês.Mas nada refere quanco a diligências reiteradas, ao longo dos anteriores dois anos de seca, em que o reforço dos cuidados era indispensável.2.4 — Também afirma V. Ex." que o conselho de administração estava a par das repetidas aquisições de material e substituições de equipamento para a unidade de hemodiálise e que tal era considerado normal.E conclui que, quanto a eventuais omissões culposas do director clínico, a Provedoria se limita a «suspeitar», sem apresentar fundamento concludente.De facto, no silêncio do inquérito promovido por esse Ministério quanto ao conteúdo dos relatórios mensais, trimestrais e anuais do administrador-delegado e quanto as matérias tratadas (ou omitidas) nas reuniões do conselho de administração, designadamente por iniciativa do director clínico, o provedor só pode mesmo ter suspeitas. E, além de estranhar que tanto V. Ex.a como o Sr. Inspector-Geral as não tenham, entende que elas justificam a realização de um inquérito para que sejam confirmadas ou definitivamente afastadas.É preciso provar, pela positiva, que o conselho de administração estabeleceu as directrizes necessárias ao melhor funcionamento da unidade de hemodiálise [Decreto Regulamentar n.° 3/88, de 22 de Janeiro, artigo 4.°, n.° 2, alínea c)], que o director clínico coordenou activamente toda a assistência prestada aos insuficientes renais crónicos assistidos naquela unidade e garantiu a correcção e prontidão dos cuidados de saúde prestados e, em especial, dirigiu a acção médica, tomando as medidas necessárias e adequadas (idem, artigo 13°, n.os 1 e 2).Que o tenham feito e que, não obstante, os acontecimentos tenham assumido a gravidade que é do conhecimento público é o que alimenta as suspeitas do provedor de Justiça.Por isso, insisto em que acho necessários mais inquéritos.2.5 — Afirma ainda V. Ex.a que a Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários (e não a Direcção-Geral da Saúde, que só foi criada quando se aproximou a fase aguda dos acontecimentos —15 de Fevereiro de 1993) não pode ser responsabilizada, porque não havia legislação apropriada sobre diálise. É justamente por isso que os seus dirigentes são (foram) responsáveis: cabia-lhes desencadear o processo de elaboração de normas, que culminaria com a aprovação das medidas legislativas indispensáveis. Admito que o tenhamfeito, mas as normas não foram aprovadas.Verifica-se por isso uma omissão legislativa do Estado, que, sendo da sua própria responsabilidade, não pode invocar em sua defesa, por uma questão elementar de boa fé.2.6 — Quanto à agressividade da água da rede de Évora, verificada eventualmente desde 1985, é um motivo mais para o reforço das cautelas e atenções não só dos médicos prestadores de cuidados especializados como do conselho de administração, em particular do director clínico.E uma vez que V. Ex.a afirma desconhecer se o provedor dirigiu alguma recomendação à Camara Municipal de Évora,aproveito para informar que sim e que a imprensa se fez eco do facto.Acrescento que a Câmara acolheu a recomendação que lhe foi dirigida.3 — Relativamente à assistência social mencionada nas pp. 7 e 8 do ofício de V. Ex.a, permita-me que não a entenda como tal.A transferência dos doentes para Lisboa foi uma medidade recurso mal explicada, que os serviços desse Ministério tomaram (impuseram) e que se traduziu no seu desenraizamento, bem como dos familiares que os acompanharam ou visitaram, com a inerente realização de despesas de outro modo desnecessárias.Face ao número de doentes atingidos e à rapidez com que, depois de o assunto sair do segredo do Hospital, as mortes e o agravamento da situação clínica se sucederam, os serviços do Ministério não podiam fazer pelos insuficientes renais crónicos menos do que fizeram.Mas podem — devem — fazer muito mais.4 — O essencial da minha recomendação, na medida em que propõe um ressarcimento de prejuízos cuja responsabilidade cabe ao Estado, mereceu a V. Ex." oito linhas de texto.4.1 —As três primeiras reconhecem implicitamente que a criação de um fundo de indemnização é uma deliberação do Conselho de Ministros.Cabe a V. Ex." pôr a proposta na mesa.4.2 — As restantes linhas afirmam a existência de tribunais competentes para a decisão da matéria.E confunde, ou sobrepõe, duas questões a dirimir sucessivamente em tribunais distintos: por um lado, as causas de cada uma das mortes, com a determinação e imputação da responsabilidade criminal; por outro, à interposição por cada um dos interessados de acção de indemnização pelos danos materiais e não materiais sofridos.Ora o dever de indemnizar, nos termos do artigo 7.° do Decreto-Lei n.° 48 051, de 21 de Novembro de 1967, «não depende do exercício pelos lesados do seu direito de recorrer».5 — Recordo, Sr. Ministro da Saúde, que a Constituição (artigo 23.°) criou o provedor de Justiça como órgão do Estado cuja actividade é independente dos meios graciosos e contenciosos. E que o estatuto aprovado pela Lei n.° 9/91, de 9 de Abril, confere ao provedor competência para recomendar à Administração a correcção de actos ou omissões ilegais ou injustos, visando a defesa e promoção dos direitos dos cidadãos.Ao protelar sine die o ressarcimento devido pelos prejuízos e danos sofridos pelos insuficientes renais crónicos e seus familiares, V. Ex.a está a acentuá-los è a revelar insensibilidade para o drama de ontem e de hoje por eles vivido.Espero que à mal fundamentada recusa de V. Ex.a em promover uma intervenção expedita, assumindo a responsabilidade civil da Administração, por acção e omissão, nas mortes e agravamento do estado de saúde dos insuficientes renais crónicos, se sobreponha o sentido ético, o espírito de justiça e o respeito a que os doentes sobrevivos e os familiares dos falecidos têm direito e que tarda a ser--lhes reconhecido.Com os melhores cumprimentos.Lisboa, 17 de Agosto de 1994. — O Provedor de Justiça, José Menéres Pimentel