II SÉRIE-A — NÚMERO 135 50 c) Informações relativas à autoridade que pode ser contactada para eventuais perguntas relacionadas com a certidão 1. Tipo de autoridade: Por favor, assinale a casa adequada: � Autoridade central ............................................................................................................... � Tribunal .............................................................................................................................. � Outras autoridades ............................................................................................................... 2. Contactos da autoridade indicada no ponto 1: Designação oficial: ................................................................................................................... .............................................................................................................................................. Endereço:................................................................................................................................................................................................................................................................................... Telefone: (indicativo do país) (indicativo regional):........................................................................... ............................................................................................................................................. Telecópia: (indicativo do país) (indicativo regional)........................................................................... ............................................................................................................................................. Endereço eletrónico (caso disponível):.......................................................................................... ............................................................................................................................................. 3.Línguas em que é possível comunicar com a autoridade:............................................................... ............................................................................................................................................. 4. Pessoa(s) a contactar a fim de obter informações suplementares para efeitos de execução da sentença ou de determinação do procedimento de transferência (nome, título/grau, telefone, telecópia e endereço eletrónico), se diferentes do ponto 2:................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... d) Dados relativos à pessoa a quem foi imposta a condenação: Apelido: .................................................................................................................................. Nome(s) próprio(s): ................................................................................................................... Apelido de solteira, caso aplicável: ................................................................................................ Alcunhas e pseudónimos, caso aplicável: ....................................................................................... Sexo: ....................................................................................................................................... Nacionalidade: ........................................................................................................................... Número do bilhete de identidade ou de beneficiário da segurança social (caso disponível):....................................................................................................................................................................................................................................................................................... Data de nascimento:................................................................................................................... Local de nascimento:................................................................................................................... Último endereço/residência conhecido(s):........................................................................................ Línguas que a pessoa compreende (quando conhecidas): .................................................................. .............................................................................................................................................. A pessoa condenada encontra-se: � no Estado de emissão e deve ser transferida para o Estado de execução. � no Estado de execução e o cumprimento da pena terá lugar nesse Estado. Informações adicionais a fornecer, caso disponíveis e se adequadas: 1. Fotografia e impressões digitais da pessoa, e ou contactos da pessoa a contactar a fim de obter essas informações: ............................................................................................................................................. 2. Tipo e número de referência do bilhete de identidade ou passaporte da pessoa condenada: