11 | II Série A - Número: 099 | 23 de Maio de 2008como o seu enunciado, uma vez que alterações das funções cognitivas estão presentes noutras patologias, algumas das quais nem de longe nem de perto têm a importância e a gravidade da Doença de Alzheimer.Ou seja, em vez duma alteração cirúrgica, direccionada para a Doença de Alzheimer, de forma que o seu enquadramento, em termos de comparticipação estatal, passe a ser do Escalão A, é proposto que todos os medicamentos que tratem os sintomas das alterações das funções cognitivas passem a ter um apoio público de 95%.b) Do enquadramento bioquímico e fisiopatológico: Para se fazer uma correcta reflexão sobre o tipo de comparticipação que deve caber ao Estado na dispensa de medicamentos destinados ao tratamento da Doença de Alzheimer torna-se também necessário fazer uma pequena abordagem bioquímica e fisiopatológica deste síndroma, bem como identificar os aspectos mais relevantes do actual estado da arte, assim como dos grandes estudos multicêntricos onde a relação custo-benefício foi também aferida.A Doença de Alzheimer é a principal causa de declínio cognitivo em adultos, sobretudo idosos, representando mais da metade dos casos de demência.A idade acaba por ser o principal factor de risco, bem evidente nos seguintes números. A prevalência passa de 0,7% aos 60 a 64 anos de idade, para cerca de 40% no grupo etário de 90 a 95 anos.A Doença de Alzheimer caracteriza-se por perturbação progressiva da memória e de outras funções cognitivas, afectando o funcionamento ocupacional e social. O transtorno da memória afecta os processos de aprendizagem e evocação, evoluindo para a incapacidade total para novas aquisições de conhecimentos.Embora haja alguma preservação da memória remota, na fase inicial, a perda de memória é global na evolução da Doença de Alzheimer. O indivíduo torna-se progressivamente incapaz de desempenhar qualquer actividade da vida diária (trabalho, lazer, vida social) e de cuidar de si mesmo (asseio pessoal e alimentação), ficando completamente dependente.Na fase avançada observa-se a tríade: afasia, apraxia e agnosia, caracterizada pela perda significativa da linguagem, da capacidade de desempenhar tarefas e de nomear pessoas e objectos.Alterações psíquicas e comportamentais, tais como psicose, alterações do humor e do sono, agitação psicomotora e agressividade, estão também presentes em cerca de 75% dos casos nalgum estádio desta demência, o que exige intervenções farmacológicas específicas.Ao longo do curso evolutivo diferentes mecanismos de neurodegradação predominam. As vias neuronais pertencentes ao sistema colinérgico e suas conexões são preferencialmente atingidas na Doença de Alzheimer, traduzindo-se em placas senis e emaranhados neurofibrilares, como resultado do metabolismo anormal da proteína precursora do amilóide (APP), e dos agregados do peptídeo β -amilóide.Estas alterações ocorrem, desde o início da doença, em estruturas do lobo temporal, incluindo o hipocampo, consideradas estruturas essenciais para os processos de memória. Com a evolução da doença o processo degenerativo generaliza-se para o neocórtex de associação, atingindo áreas cerebrais responsáveis por outros processos cognitivos. Admite-se que anos antes do início da demência já ocorra deposição e acumulação de peptídeos β -amilóides nos lobos temporais, comprometendo a neurotransmissão colinérgica. À medida que esse processo evolui, somam-se as reacções gliais inflamatórias e oxidativas, além do comprometimento do citoesqueleto, levando à formação dos emaranhados neurofibrilares.Portanto, paralelamente à progressão do processo patogénico, ocorre conversão do comprometimento cognitivo leve para os estádios iniciais da demência. Na demência moderada e avançada intensificam-se as perdas neuronais e surgem disfunções sinápticas e neuroquímicas, afectando, sobretudo, os sistemas colinérgico, serotonérgico e glutamatérgico.Assim, a Doença de Alzheimer cursa com redução da função colinérgica central, principalmente em áreas límbicas e temporo-parietais. Observa-se degradação das projecções colinérgicas oriundas do prosencéfalo basal em direcção ao hipocampo, bem como redução da actividade da enzima acetilcolinotransferase, responsável pela síntese de acetilcolina. Tal disfunção, predominantemente pré-sináptica, cursa com relativa preservação da neurotransmissão pós-sináptica (partindo do hipocampo em direção às demais estruturas temporais, límbicas e neocorticais).Esta é a justificação da terapêutica com drogas que aumentam a disponibilidade sináptica de acetilcolina.Apesar da recente experimentação de novas substâncias pretensamente activas na Doença de Alzheimer, como os anti-inflamatórios não esteróides, os estrogénios, as estatinas, os anti-oxidantes, e a gincko biloba, a medicina baseada na evidência mantém os inibidores das colinesterases como a opção mais utilizada na prática clínica.Este tratamento farmacológico pretende preservar ou restabelecer a cognição, o comportamento e as habilidades funcionais do paciente com demência. Contudo, os efeitos das drogas hoje aprovadas para o tratamento da Doença de Alzheimer limitam-se ao retardar a evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhoria funcional temporária.Os inibidores das colinesterases (I-ChE) são de facto as principais drogas hoje disponíveis para o tratamento específico da Doença de Alzheimer. Seu uso baseia-se no pressuposto défice colinérgico que ocorre na doença, e visa o aumento da disponibilidade sináptica de acetilcolina, através da inibição dos seus principais enzimas catalíticos, a acetil e a butirilcolinesterase.