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Foi relativamente fácil, com um apoio dos grandes meios de comunicação social, fazer crer aos Portugueses que, se os serviços de saúde funcionam mal, a culpa, essa, era dos trabalhadores da saúde, que não cumpriam, em especial os médicos, e que todos podiam confiar no Governo, pois os iria meter na ordem.
Estava, pois, encontrada a solução tampão, que, além de detectar os «culpados», prometia a cura de todos os males.
Para os médicos, enfermeiros, paramédicos, administrativos e outro pessoal reservou, pois, o Governo o papel de «inimigos» dos utentes, escamoteando o esforço e a dedicação da maioria e ignorando a sua experiência e saber como fonte de contributos para encontrar soluções coerentes e válidas para as «doenças» da saúde.O Sr. Jorge Sampaio (PS): - Muito bem!O Orador: - Procurou-se mesmo, e ainda se procura, fazer crer que os interesses dos trabalhadores da saúde eram antagónicos dos interesses dos utentes.
Mas serão os trabalhadores da saúde uma casta privilegiada em relação aos restantes trabalhadores? Pensamos que não!
O flagelo do desemprego atinge-os igualmente, basta só citar, como exemplo, os cerca de 2000 licenciados em Medicina, os próximos especialistas que terão tal futuro e os técnicos fisioterapeutas!
O flagelo dos contratos a prazo e tarefeiros atinge todos os sectores profissionais, sendo o Ministério da Saúde o maior empregador de tarefeiros. São cerca de 12000!
Se ainda não chegámos aos salários em atraso, já há muito que se chegou às remunerações em atraso nos hospitais e nas administrações regionais de saúde. E, se aqui o Governo pode tentar desresponsabilizar-se, não o poderá certamente fazer com os cerca de 400 000 contos de dívidas aos médicos dos ex-Serviços Médico-Sociais e com as dívidas acumuladas aos clínicos gerais pela não actualização anual do subsídio de fixação.
Nesta medida, o Estado deve a cada um dos clínicos gerais deste país importâncias desde 432 600$ a 138 600$, consoante trabalhem em concelhos do tipo A ou do tipo D.
O bloqueamento de concursos, a indefinição de carreiras e a manutenção há longos anos de regimes de instalação conduzem ao impedimento da progressão profissional e salarial, sendo também por isso fonte de clamorosas injustiças e um verdadeiro desincentivo profissional. A título de exemplo, refiro que no Centro de Saúde de Arcos de Valdevez quase todo o pessoal, à excepção do pessoal médico e de enfermagem, está contratado como servente, vencendo pela letra U e desempenhando funções de administrativos, operários, auxiliares de acção médica, cozinheiros e outras. Até quando, Sr.a Ministra?O Sr. Herculano Pombo (Os Verdes): - A Sr.a Ministra não sabia!O Orador: - A prepotência e a discricionariedade poluíam!
25 DE MAIO DE 1988 3715Sabe a Sr.a Ministra que os critérios de atribuição do tempo completo prolongado são diferentes para médicos e enfermeiros?
Sabe a Sr.a Ministra que a comissão instaladora da Administração Regional de Saúde do Porto, na circular informativa n.o 49/88, de 22 de Março, estabelece critérios para atribuir ou retirar o tempo completo prolongado que ofendem profundamente os direitos, liberdades e garantias dos médicos como cidadãos?
Sabe que nessa mesma circular, ao lado de critérios puramente subjectivos, que beneficiam apenas os yes-men acrílicos ou oportunistas, há critérios para atribuição desse regime de trabalho como, e passo a citar, «perfis de prescrição medicamentosa e elementos complementares de diagnóstico considerados normais para a população a cargo de cada médico (dentro em breve possível com a leitura óptica das respectivas prescrições)».
Sabia que os critérios para retirar o tempo completo prolongado, podemos ler: «Absentismo elevado sem justificação de doença real, por exemplo, atestados por doença distribuídos ao longo do ano 'estrategicamente', pontes, início ou fim de semana»? Não se pode adoecer nesses dias!
E mais adiante: «Com esta alteração procura-se atribuir às direcções dos centros de saúde meios para estimular ou punir [digo, punir], respectivamente, os que colaboram ou rejeitam qualquer colaboração na prestação de melhor qualidade de serviço, devendo ainda informar-se que as propostas poderão ser alteradas pontualmente pela comissão instaladora da Administração Regional de Saúde ou órgãos superiores, Direcção-Geral dos Cuidados de Saúde Primários ou [Sr.a Ministra] baseadas em informações que as direcções dos centros de saúde não conhecem.»O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Está na circular!O Orador: - Sr.a Ministra da Saúde, estamos a falar de um regime de trabalho ou de um prémio?
Sr.a Ministra, com estas normas pretende-se voltar ao regime das informações confidenciais de triste memória?
Como é isto possível num Estado de direito?
Como é possível que se identifiquem cidadãos, médicos, e que se peçam informações confidenciais aos directores dos centros de saúde a propósito de esses médicos pedirem mais análises por consulta que outros, como o fez a ARS de Coimbra?
Como é possível que a mesma ARS, em circular, ameace os médicos de retirar o tempo complexo prolongado e não pagar horas extraordinárias se não receitarem menos, exemplo seguido pela ARS de Braga, com a ameaça de não pagar o subsídio de férias?
Sr.a Ministra, esta é a defesa da saúde dos cidadãos ou o início de um Estado policial-repressivo?
E, no campo da saúde dos próprios profissionais de saúde, quais as diferenças dos restantes trabalhadores?
Poderíamos dizer que estão beneficiados em relação ao acesso aos serviços de saúde comparativamente com os restantes trabalhadores porque aí funciona a solidariedade sectorial e o princípio da «cunha» para os da casa faz ultrapassar as listas de espera.
Mas, em termos de riscos profissionais, o que podemos afirmar é que a sua situação é semelhante, ou pior, à da generalidade dos trabalhadores.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Muito bem!O Orador: - Se fossem criados serviços de saúde nos estabelecimentos de saúde, se fossem tomadas medidas imediatas de protecção especial aos profissionais expostos a riscos mais graves (como, por exemplo, os referentes a manipulação de produtos tóxicos, exposição a radiações, perigos de infecção e contágio, stress em relação aos que trabalham em serviços de saúde mental, cuidados intensivos e urgências), se fosse revista a legislação existente, se fossem criadas comissões de higiene e segurança, se fossem ratificadas e cumpridas as convenções e recomendações internacionais, se tudo isto fosse feito, então poderíamos dizer que, em termos da saúde dos trabalhadores da saúde, algo de positivo se faria.
Como pode um governo falar em saúde de um povo quando a própria saúde dos que têm que a garantir não está acautelada e corre inúmeros riscos?!Vozes do PCP: - Muito bem!O Orador: - Ao encararmos a globalidade dos trabalhadores de saúde, começamos por deparar com uma indefinição dos seus perfis funcionais e uma falta de articulação das suas funções, conduzindo a hierarquias paralelas, a confusões e diluição de responsabilidades, magnífico terreno para os que defendem o reino da burocracia.
Se o Governo definisse claramente esses perfis funcionais e a articulação de funções, ouvindo as respectivas organizações profissionais e sindicais, a situação era certamente outra e os serviços funcionariam melhor.
É impensável querer bons profissionais de saúde se não for acautelada uma boa formação profissional.
E já agora, Sr.a Ministra, pensa ou não o Governo aprovar um decreto-lei em que se vão legalizar muitos «arranca-dentes» não apoiado em critérios credíveis de idoneidade científica, enquanto se vão «estrangulando» as escolas superiores de medicina dentária?
Se o Governo revisse periodicamente os programas dos cursos, adequando-os às necessidades formativas decorrentes da organização do sector, da realidade do País e do processo de conhecimentos e conceitos fundamentais em medicina e saúde pública, a formação profissional seria outra.
O ensino da medicina, da enfermagem, dos paramédicos, é bem ilustrativo do que está por fazer neste campo e a sua inadequação quase geral não pode ser escondida por exemplos correctos, mas pontuais.
Este é mais um dos pontos, e ponto importante, que torna obrigatória uma reforma geral dos serviços de saúde.
Se o Governo institucionalizasse a participação dos próprios técnicos de saúde e suas organizações na definição dos objectivos e necessidades formativas e na avaliação dos resultados obtidos e funcionamento dos cursos, os resultados seriam outros e certamente se chegaria a um mais correcto dimensionamento e desconcentração dos diversos tipos de estabelecimentos de ensino.
Se o Governo aumentasse o número de escolas de técnicos de diagnóstico e terapêutica e de instalações, equipamentos, professores e capacidade de formação das escolas de enfermagem, em relativamente curto prazo, o panorama carencial se modificaria.
3716 I SÉRIE - NÚMERO 92O Sr. João Camilo (PCP): - Só há dinheiro para outras coisas!O Orador: - De entre os milhares de exemplos possíveis poderíamos então dizer à população de Montalegre que já não precisava de se deslocar a Chaves, percorrendo 40 km, para fazer uma simples radiografia. E os habitantes de Vila Pouca de Aguiar evitavam deslocar-se a Vila Real para fazer uma análise ou uma radiografia.
Se o Governo tornasse obrigatória a frequência de cursos elementares de adequação à área de trabalho para os profissionais do sector não médicos e enfermeiros e, por outro lado, garantisse de forma obrigatória e sistemática a formação contínua de todos os profissionais de saúde, estariam criadas as condições para termos profissionais responsáveis e actuantes de acordo com as leges artis.
Se o Governo acompanhasse o funcionamento do Serviço Nacional de Saúde, verificaria a necessidade de criação de categorias profissionais hoje inexistentes e essenciais ao bom funcionamento dos serviços.
Mas a inexistência de uma visão globalizante dos serviços prestadores de cuidados de saúde conduz a desarticulações funcionais clamorosas, nomeadamente entre os cuidados primários e os cuidados diferenciados, e uma completa inadequação dos quadros dos serviços de saúde.
Se os quadros fossem abertos e alargados, acabar-se-ia com a situação imoral dos tarefeiros e contratados a prazo. Esta praga nacional atinge profundamente o Ministério da Saúde. Assim, diz-se que há médicos a mais e depois contratam-se como tarefeiros, porque são indispensáveis.Vozes do PCP: - É verdade!O Orador: - Em 31 de Dezembro de 1987 existiam 2580 enfermeiros contratados como tarefeiros, correspondendo a um acréscimo de 80% em relação a 1984. Só no Hospital de Santa Maria há cerca de 200 enfermeiros tarefeiros há anos e o quadro está completo também há muito tempo.
Nos Hospitais Civis de Lisboa existem nesta data 1200 tarefeiros!
No Hospital de São Francisco Xavier cerca de 30% do pessoal administrativo é tarefeiro e há médicos contratados como tarefeiros para assegurarem os serviços de urgência e as enfermarias de medicina! Esta situação tem de acabar, o Estado tem de dar o exemplo.
Há que definir com rigor as necessidades e quadros dos profissionais da saúde, utilizando ratios adequados à realidade portuguesa, e não os dos copistas de gabinete.
Só assim se poderá dar uma melhor saúde a todos os portugueses, só assim se poderá garantir uma estabilidade de emprego aos profissionais de saúde.
E em relação às desigualdades tão faladas do litoral e do interior, há que criar incentivos de carácter económico e social que promovam a fixação de profissionais de saúde em zonas carenciadas.O Sr. Valdemar Alves (PSD): - Mas não querem ir para Aveiro!O Orador: - Alguns destes incentivos estão previstos nas carreiras médicas e de enfermagem, mas ou não são cumpridos ou não se aplicam por falta de regulamentação. Porquê, Sr.a Ministra?
Aí tem a resposta para alguns enfermeiros que não querem ir para Aveiro, Sr. Deputado Valdemar Alves!
Se o Governo institucionalizasse o tempo completo e a exclusividade para os profissionais do SNS (Serviço Nacional de Saúde); se o Governo atribuísse aos trabalhadores do SNS vencimentos compatíveis com a sua alta responsabilidade e a dedicação exclusiva; se as carreiras específicas fossem revistas ou criadas; se se exigissem responsabilidades rigorosas às direcções e chefias administrativas e técnicas dos serviços e das direcções das instituições pela organização, rentabilidade e qualidade dos serviços prestados; se tudo isto fosse feito, mudar-se-ia completa e radicalmente o funcionamento dos serviços de saúde, acabar-se-ia com a promiscuidade e fraudes ao Estado pela actual indefinição de fronteiras entre o público e o privado, com uma certa e segura poupança de fundos e a sua adequada distribuição e emprego.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Muito bem!O Orador: - E se em vez de afastar os trabalhadores da saúde, democraticamente eleitos, da gestão efectiva das instituições lhes reconhecesse essa capacidade? Uma das argumentações para defender a sua nomeação pelo Governo foi a de que os trabalhadores escolheriam os que encobriam as suas faltas. Estranho conceito em que os governantes colocam as regras democráticas, por um lado, e os trabalhadores da saúde, por outro.
Sr. Presidente, Srs. Membros do Governo, Srs. Deputados, por último, uma referência a um tema altamente preocupante.
O que é que o Governo pensa fazer para proteger os legítimos direitos e interesses dos trabalhadores portugueses e das instituições nacionais em face das consequências negativas que possam resultar da adesão à CEE?
Pensa estabelecer normas mínimas para acesso aos quadros do SNS para trabalhadores oriundos dos países da CEE?
Pensa exigir reciprocidade de condições de acesso para os trabalhadores portugueses?
Pensa fixar números máximos de trabalhadores estrangeiros em empresas nacionais ou estrangeiras que venham estabelecer-se em Portugal?
Receamos que o que já se passa em termos de saúde dentária, com indivíduos com qualificações duvidosas, em que alguns até com passaporte de turista se instalam e proliferam neste país, possa ampliar-se a outras áreas.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Ora aí está!O Orador: - Sr.a Ministra da Saúde. Pensa a Sr.a Ministra da Saúde continuar a não dialogar com as estruturas sindicais a propósito dos problemas profissionais?
Pensa a Sr.a Ministra continuar a pretender ignorar as razões e a luta dos médicos, com um movimento grevista, único pela duração e pela unidade manifestada nas adesões, que na passada sexta-feira reuniu
25 DE MAIO DE 1988 3717cerca de 3000 médicos em reunião médica nacional e onde foi unânime e energicamente rejeitada a política do seu Ministério?
E os outros sindicatos do sector, enfermeiros, paramédicos, função pública, que desencadeiam formas de luta para exigirem o diálogo constitucionalmente reconhecido?
Como é possível, simultaneamente, seguir uma política de avestruz e de autocracia, negando o diálogo com os sindicatos. E isto num País que se quer democrático e num Estado que se quer de direito?
Se esta contestação generalizada à sua política não a preocupa, o mínimo de respeito para com os utentes, que tanto diz defender, e um posicionamento de figura de Estado tornariam imperioso evitar os prejuízos que estas lutas acarretam e cuja responsabilidade passa a ser do Governo.
Não se pode melhorar a saúde contra os trabalhadores da saúde.
Nós, os comunistas, pensamos que é urgente e imperiosa uma reforma dos serviços de saúde. Pensamos e defendemos que os Portugueses têm o direito de exigir melhor e mais saúde. Pensamos que a política deste governo nesta área tem de ser alterada. Pensamos que a Sr.a Ministra está a fazer um péssimo serviço ao País quando, objectivamente, fomenta a desconfiança dos utentes nos serviços de saúde, quando, objectivamente, destrói a confiança médico/doente, pedra basilar para quem, angustiado, desconhecedor e psicologicamente afectado, procura que o auxilie na cura dos seus males!O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Muito bem!O Orador: - Permitam-me, metaforicamente, evocar a sabedoria popular: «Com a saúde não se brinca!» Sr. Presidente, Srs. Membros do Governo, Srs. Deputados, ao longo destas três intervenções iniciais demos conta da actual situação vivida no campo da saúde.
Tivemos oportunidade de transmitir as vivências resultantes das nossas visitas e contactos.
Não nos limitámos a tecer críticas e a fazer perguntas.
Apresentámos propostas concretas de soluções, que passam por uma reforma geral dos serviços de saúde e que queremos discutir.
Esperamos que ao longo deste tão importante debate o Governo e a maioria tenham um comportamento adequado à seriedade com que nós, comunistas, o encaramos.Aplausos do PCP e da ID.O Sr. Presidente: - Para uma intervenção, tem a palavra a Sr.a Ministra da Saúde.A Sr.a Ministra da Saúde (Leonor Beleza): - Sr. Presidente, Srs. Deputados: Mudar a face da saúde em Portugal é a aposta do Governo, claramente consubstanciada no Programa que esta Assembleia legitimou em Agosto passado e que temos vindo, como não podia deixar de ser, escrupulosamente a cumprir. É isso mesmo que vou demonstrar, porque, Srs. Deputados, a preocupação que temos no Governo é a de trabalhar para resolver os problemas concretos do povo português, de criarmos as condições que progressivamente lhe permitam acesso aos níveis de bem-estar a que todos aspiramos. Vou, por isso, abster-me de considerações relacionadas com aspectos excessivamente subjectivos e concentrar-me naquilo que representa soluções, isto é, que demonstra que, no âmbito da saúde, estamos progressivamente a ser capazes de prestar mais e melhores cuidados aos Portugueses.
Um ponto, à partida, me parece de sublinhar: é evidente para todos que estamos ainda longe de poder usufruir entre nós de serviços de saúde de nível semelhante aos dos países das Comunidades Europeias, de quem desejamos aproximar-nos. É verdade que gastamos hoje com a saúde uma percentagem sobre o PIB inferior à da média dos países da OCDE, mas é verdade que é semelhante à que gastavam alguns desses países quando o rendimento per capita aí rondava pelo nosso actual, sendo regra que aquela percentagem cresce à medida que este rendimento aumenta, o que, aliás, bem se compreende. É verdade também, Srs. Deputados, que o nosso principal problema não reside hoje no nível de recursos que destinamos aos cuidados de saúde, mas na utilização que deles fazemos, mas é verdade ainda que durante excessivo tempo a instabilidade e a politização excessiva do Ministério da Saúde levaram a que se instalassem hábitos, regras e comportamentos ou, para ir directa ao assunto, interesses, em suma, que impedem que os recursos existentes sejam correcta e adequadamente rentabilizados.Vozes do PSD: - Muito bem!A Oradora: - Mudar a face da saúde em Portugal não significa apenas, Sr. Presidente e Srs. Deputados, gerir o sistema que encontrámos, embora o implique inevitavelmente. Expliquemo-nos.
Todos sabemos que as regras fundamentais sobre o nosso sistema de saúde se encontram consagradas na Constituição da República. Gostaria o Governo, como ainda há poucos dias aqui tive ocasião de afirmar, que as regras base do jogo fossem diferentes e que, nomeadamente, houvesse lugar, clara e reconhecidamente, entre nós ao exercício da medicina privada, independente e ao mesmo tempo em competição com os serviços do Estado.O Sr. Vieira Mesquita (PSD): - Muito bem!A Oradora: - Sobre este assunto aguardamos serenamente o que a Assembleia fará em matéria de revisão constitucional, permitindo-me, no entanto, lembrar neste momento que ninguém tentou até hoje «socializar os sectores médico-medicamentosos», incluindo as farmácias, apesar do que determina a alínea c) do n.o 3 do artigo 64.o da Constituição. Como ninguém deseja certamente a destruição dos subsistemas existentes, a que os trabalhadores se encontram tão apegados, para, consequentemente, permitir que o Serviço Nacional de Saúde seja universal, como determina o n.o 1 do mesmo artigo. Como também ainda não vi ninguém atrever-se a advogar a destruição progressiva da medicina privada, embora se deva, segundo a alínea c) do n.o 3 ainda do mesmo artigo, caminhar para a «socialização da medicina»; até se ouve às vezes certas forças políticas fazer profissão de fé no exercício liberal da medicina e defender entusiasticamente certas convenções, mal-grado a excessiva contradição com a filosofia política que professam!
3718 I SÉRIE - NÚMERO 92De qualquer forma, Sr. Presidente e Srs. Deputados, o Governo proporá, como consta do seu Programa, alterações à Lei do Serviço Nacional de Saúde; a extensão e o alcance dessa proposta serão, obviamente, determinados pelo que esta Câmara decidir em matéria de revisão constitucional. Refiro-me, evidentemente, ao que naquela lei são as «bases do serviço nacional de saúde», cuja definição é matéria reservada de lei, nos termos da alínea» do n.o 1 do artigo 168.o da Constituição.
Mas, entretanto, as medidas de fundo que têm vindo a ser tomadas constituem pecas de um todo harmónico e coerente, como vou mais uma vez demonstrar, aproveitando esta oportunidade que me é oferecida pela Assembleia da República, todo harmónico e coerente e, consequentemente, resultante da forma de pensar e de estar na política que o Governo professa e pratica, que a maioria desta Assembleia apoia e que o povo português inequivocamente escolheu.Vozes do PSD: - Muito bem!A Oradora: - Mudar a face da saúde em Portugal não é coisa que se faça de um dia para o outro. Não é coisa que se meça com instrumentos claros, objectivos e seguros. Não é coisa que se possa determinar em lei ou fazer executar em circulares normativas, sem mais. É coisa que só se vê no fim da linha. É coisa que depende da dinamização de uma máquina, hoje muito pesada, que se interpõe entre quem decide e quem utiliza. É coisa que resulta muito do encontro de quem recebe e de quem presta, da consciencialização de uns e de outros, e também da formação, da organização, das instalações, do equipamento, da rapidez e, de uma enorme medida, do acesso.
A máquina não pára, tem de funcionar todos os dias, 24 horas por dia. Mudar a máquina em andamento é certamente mais difícil, mas é o desafio inevitável, a que temos de ser capazes de responder.
Mudar a face da saúde em Portugal depende, Sr. Presidente, Srs. Deputados, de factos concretos. Depende da resolução de problemas concretos, problemas que dizem respeito às mulheres e aos homens do nosso país, que desejam e precisam de ser atendidos mais rapidamente, com mais qualidade, com maior humanização. Vamos então a factos concretos.
Vou referir-me, sem qualquer preocupação, neste momento, de hierarquização por graus de importância, ao que tem sido definido e executado em matéria de instalações e equipamentos, de política de gestão e formação de pessoal, de organização e gestão das instituições e de política de medicamentos.
No final do ano passado avaliámos que, a nível de cuidados de saúde primários, de entre as 2312 unidades existentes, entre centros de saúde e extensões, eram boas 38% das instalações, razoáveis, 357o, e más, 27%. Quanto ao equipamento, era suficiente em cerca de metade das instalações. A nível de cuidados diferenciados, considerámos degradadas as instalações da maior parte dos hospitais centrais, enquanto eram boas as instalações de muitos distritais, excepto entre os de valências básicas. Já quanto ao equipamento, era considerado bom ou razoável em mais de dois terços das instituições e mau em menos de 30%, tendo aqui também uma forte contribuição os hospitais de valências
básicas; em equipamento, a situação dos hospitais centrais é, apesar de muitas deficiências, notavelmente melhor do que em instalações.
No que respeita à situação dos hospitais, preocupámo-nos sobretudo com as grandes áreas metropolitanas de Lisboa e do Porto ...O Sr. Nuno Delerue (PSD): - Muito bem, sobretudo o Porto!A Oradora: - ... que, inexplicavelmente, foram, em termos relativos, ignorados nos últimos anos, apesar da concentração populacional. Sendo, por outro lado, as zonas pelas quais se tende a avaliar o que no País se passa, assume um certo carácter até masoquista o abandono a que foram votadas, enquanto em outras zonas se foram construindo edifícios novos e de grande qualidade, por exemplo, em Coimbra, Santarém, Chaves, Portalegre, Abrantes, Faro, Bragança, Viana do Castelo. Na área metropolitana de Lisboa apenas o Hospital do Barreiro tinha sido construído e, aliás, quase não funcionava.
Nesta última área metropolitana comprámos e pusemos a funcionar o Hospital de São Francisco Xavier, instalando uma nova urgência e quebrando a bipolarização tradicional entre o de São José e o de Santa Maria. Abrimos o Centro das Taipas. Lançámos concursos para o Hospital de Almada, agora em início de construção, e o de Amadora-Sintra, em fase de adjudicação. Pusemos a funcionar o Hospital do Barreiro e estamos a aprontar programa do Hospital Oriental, a construir em Cheias, e que será em breve lançado. Dentro de cinco anos o panorama da saúde hospitalar na Grande Lisboa será irreconhecível face àquilo que recebemos.Aplausos do PSD.Irreconhecível no que teremos para oferecer dentro da cidade, irreconhecível no que não chegará à cidade, em virtude de uma rede que a circulará, evitando o despejo de todas as situações nos hospitais centrais.
Quanto à área do Porto, está em fase final da adjudicação o novo Hospital de Matosinhos, que aliviará significativamente o acesso ao Hospital de São João, decidimos avançar com obras muito significativas no Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia, que o transformarão em verdadeiro hospital central - e não apenas no nome -, por esse lado aliviando também o acesso à cidade do Porto, e entrará em funcionamento este ano o Hospital da Prelada, da Santa Casa da Misericórdia, que será nesta fase o primeiro hospital privado muito diferenciado, prestando também cuidados aos utentes do Serviço Nacional de Saúde. Esses cuidados existirão nas áreas da ortopedia, da medicina física e de reabilitação e da medicina plástica e reconstrutiva, com a mais sofisticada unidade de queimados do Norte do País.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - O que é que isso tem a ver com os serviços de saúde?A Oradora: - Só para não deixar de referir a outra cidade do País onde agora existem hospitais centrais, em Coimbra entrou em funcionamento o novo edifício dos Hospitais da Universidade, num exemplar processo, pela rapidez e eficácia com que se transferiram das velhas instalações.
25 DE MAIO DE 1988 3719Dispenso-me agora de indicações pormenorizadas sobre tudo o que está em curso. Direi apenas que estão em fase final as obras nos Hospitais de Vila Real e de Guimarães, que tinham antes de nós sido interrompidas. Direi ainda que até 1991 se concluirão 65 novos centros de saúde e extensões e que nunca um esforço tão grande de novas construções foi entre nós realizado. A face da saúde - a face visível - estará bem mudada dentro de pouco tempo.
Referir-me-ei agora ao pessoal das instituições de saúde. Temos dedicado uma enorme atenção aos problemas relacionados com o pessoal, com a consciência de que os seus níveis de formação e de satisfação profissional são extremamente importantes para que os utentes dos serviços se sintam correctamente tratados. Os princípios que aplicamos são sempre os mesmos: o Serviço Nacional de Saúde deve empregar todos os profissionais de que necessita e a atenção à sua formação deve ser determinante, bem como à existência de estímulos à produtividade.
Por variadíssimas razões, as atenções generalizadas têm incidido sobretudo sobre os médicos. Tem sido dominante a questão do emprego/desemprego médico, ligada exclusivamente ao seu emprego ou não pelo Serviço Nacional de Saúde. E quantas vezes nesta discussão se esquecem propositadamente os longos períodos de formação pós-graduada e as grandes diferenças desses períodos em relação aos médicos.
Como é difícil discutir o princípio de que o Serviço Nacional de Saúde deve empregar aqueles de que necessita - nem mais nem menos -, a discussão transfere-se habitualmente, como ainda há dias se viu nesta Câmara, para a eventual responsabilidade de o Estado empregar todos os que forma ou para a questão de saber quantos são aqueles de que precisam os serviços do Estado.
Quanto à eventual responsabilidade do Estado em empregar todos aqueles que forma, coisa de que ninguém se lembra noutras áreas e que parte de uma espécie de curiosa noção de que o Estado, quando dá formação, contrai uma dívida - quando se poderia pensar o contrário -, não me parece sequer assunto que mereça muita atenção.O Sr. João Camilo (PCP): - Isso é que é um serviço nacional de saúde?A Oradora: - Em relação às reais necessidades do Estado empregador, duas ordens de considerações me são suscitadas.
A primeira tem, obviamente, a ver com a concepção que se preconiza e com a realidade que se enfrenta: o Estado deve ser o único empregador? O Estado é o único empregador?
Eu respondo, sem margem para dúvidas, não às duas perguntas. O Estado não deve ser o único empregador dos médicos nem de quaisquer outros profissionais. É um problema de filosofia de partida: eu não quero que o Estado seja o meu dono, e as coisas não são diferentes na saúde do que são em muitos outros sectores.Aplausos do PSD.Embora haja coisas, de facto, diferentes na saúde: é que aqui o Estado deve garantir o acesso a cuidados a todos os cidadãos ...Vozes do PCP: - Ah! Ah!A Oradora: - ... não permitindo que, por razões económicas ou outras, aquele acesso se não verifique. Mas isso não significa que o Estado deva ser o único prestador.Vozes do PSD: - Muito bem!A Oradora: - E a verdade é que não é. Independentemente do que diz a Constituição e a lei, olhemos para a realidade. Todos sabem que muitos médicos trabalham por conta própria; todos sabem que muitas entidades empregam médicos, infelizmente na maioria das vezes em acumulação com o Serviço Nacional de Saúde.O Sr. Luís Filipe Menezes (PSD): - Muito bem!A Oradora: - Em 1987 este Serviço pagou 22 600 000 contos a entidades convencionadas, na maioria médicas, por serviços prestados em regime privado.
E, para além do que o Serviço Nacional de Saúde contrata com médicos fora dos seus quadros, há o que se passa no âmbito dos subsistemas e ainda a medicina livre, que os cidadãos pagam do seu bolso. Ninguém pode ignorar todas estas realidades.O Sr. Fernando Gomes (PCP): - Mas quem as fomenta?A Oradora: - Quanto ao outro lado da questão, aos médicos de que os serviços do Estado necessitam, ainda há bem pouco tempo sobre isso falámos aqui na Assembleia. Mas relembrarei alguns pontos.
O Serviço Nacional de Saúde tem neste momento cerca de 18 800 médicos, dos quais perto de 1700 estão no internato geral e perto de 6000 estão no internato complementar.
No internato geral têm sido admitidos e continuarão a ser admitidos todos os licenciados. É razoável que assim seja, já que só no fim do internato geral os médicos estão habilitados a exercer livremente a medicina.
Após o internato geral, era prática - que não exigência legal - no Ministério da Saúde admitir todos ou no internato complementar ou na carreira de clínica geral, forçando os lugares necessários para o efeito. Abandonámos a concepção que tal prática poderia revelar e fizemos diferente em 1986 e 1987, assumindo os princípios que já referi.
Quanto à clínica geral, os concursos são agora distritais e cada administração regional de saúde abre os lugares vagos de que dispõe a concurso.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Se tiver dinheiro!A Oradora: - Duas considerações devem aqui ser feitas. A primeira é a de que a próxima entrada em vigor de uma directiva comunitária que exige formação específica em clínica geral para o seu exercício, sobre cuja aplicação aguarde para ser pedida à Ordem dos Médicos, vai alterar significativamente os dados do problema. A segunda é a de que é este um sector em que é desejável introduzir experiências novas. Lembro
3720 I SÉRIE - NÚMERO 92que hoje a média de consultas por dia em clínica geral é no País de 8, quando era de 23 há alguns anos. O sistema não incentiva à produtividade e é certamente este um dos pontos em que as carreiras médicas necessitam de profunda meditação.
Quanto ao acesso ao internato complementar, relembro que abrimos já em 1987 todas as vagas possíveis em clínica geral e em saúde pública. O mesmo fizemos, em relação à formação para a carreira médica hospitalar, nas áreas em que haverá défice de médicos em 1992, isto é, o ano em que todos os médicos que em 1987 estavam em formação terão terminado em termos normais o internato complementar. Quanto às áreas em que haverá excesso, abrimos, apesar disso, 150 vagas, com o objectivo, que várias vezes referi, de permitir aos melhores a especialização que ambicionam. Repito números aqui referidos no dia 13 do corrente mês: as contas de que partimos em 1987, e que se referem às necessidades do País em 1992 - não apenas às vagas existentes nos hospitais - e ao número de médicos que então existirão, especialidade por especialidade, deram que, no conjunto de especialidades com carências, haveria em 1992 uma falta entre 555 e 740 médicos; nas especialidades com excesso haveria em 1992 entre 882 e 1245 médicos a mais.O Sr. Fernando Gomes (PCP): - Como é que sabe?!A Oradora: - Como se sabe, iniciaram em 1 de Janeiro de 1988 o internato complementar 500 médicos, dos quais 383 nas áreas da carreira médica hospitalar.
Cito o que então disse: «Uma situação deste tipo gera enormes dificuldades a quem tem de planear uma rigorosa utilização dos dinheiros públicos e, simultaneamente, sabe que o número de candidatos excede em muito o número dos lugares que podem razoavelmente ser admitidos.»
O fim da garantia de ingresso na função pública para aqueles que entram no internato complementar é não só consequência de uma concepção de que o Estado não deve ser o único prestador de cuidados de saúde, como também da consciência da total impossibilidade prática de manter aquela garantia e ainda agora motivo que permite encarar com alguma abertura as próximas admissões no internato complementar.
Alguns falam de médicos «tarefeiros» de entre os indiferenciados como prova de que o Estado não admite mais médicos, apesar de serem necessários. Deixo de lado a convicção de que se não tem sido muito exigente na admissão daqueles tarefeiros; ...O Sr. Fernando Gomes (PCP): - É a exploração do trabalho!A Oradora: - ... de qualquer forma, quem sabe como decorre a formação dos médicos hospitalares sabe muito bem que aqueles médicos indiferenciados não poderiam ocupar as vagas de especialistas que ainda existem nos quadros dos hospitais e que para essas vagas - e mais as que viermos a abrir - mais do que chegam os actuais internos do complementar. Estes são quatro vezes mais numerosos do que as vagas existentes; mesmo que estas dupliquem, eles serão ainda o dobro das vagas!
Há certamente zonas em que os médicos poderão ser ocupados.
Informo a Assembleia da República de que estamos justamente a diligenciar no sentido de aumentar fortemente a capacidade de formação em medicina do trabalho e medicina desportiva e de que tenho a certeza de que a cooperação com os novos países de expressão oficial portuguesa constitui um amplo campo de trabalho possível para os médicos portugueses.Vozes do PSD: - Muito bem!A Oradora: - Mas não devemos iludir-nos em relação à situação presente e eu faltaria à mais elementar das honestidades se não fosse perfeitamente clara na descrição da actual situação.Aplausos do PSD.Ainda sobre a formação dos médicos, desejo fazer uma referência aos clínicos gerais. Como se sabe, o acesso ao grau de assistente de clínica geral faz-se por duas vias: o internato complementar ou a formação em exercício dos que estão no primeiro grau da carreira. Neste último domínio estamos neste momento em pleno esforço. Foram estruturados os institutos de clínica geral e aprovado o regulamento de formação, como era necessário; estão a fazer essa formação cerca de 1700 médicos, numa enorme actividade sem precedentes e que visa objectivos que considero decisivos.
Com efeito, a transformação dos médicos de clínica geral em médicos de família é fundamental para o sistema de saúde que ambicionamos. Eles devem ser capazes de acompanhar a situação das pessoas a seu cargo, prevenindo as doenças e tratando a generalidade das patologias numa relação mútua baseada no conhecimento e na confiança. Devem constituir a base do sistema, contribuindo, aliás, para a viabilização de tudo o resto. A confiança que neles se deposite é essencial e está ligada à confiança que neles próprios têm de si. Uma suficiente e sólida formação é elemento chave para a construção de todo este sistema. Por isso, e apesar das dificuldades que transitoriamente tem causado em muitos sítios do País a formação em termos massivos agora a decorrer, preferimos privilegiar o médio prazo e correr neste momento alguns riscos; todos ganharemos dentro de algum tempo.
Uma questão muito importante para a adequada cobertura do País em médicos é tornar mais eficaz o sistema de colocação. Foi recentemente publicado o regulamento dos concursos de provimento dos médicos assistentes hospitalares, feito, aliás, com a colaboração da Ordem dos Médicos; ...O Sr. Fernando Gomes (PCP): - E os sindicatos?!A Oradora: - ... todos os concursos são agora institucionais e de apreciação curricular. A aplicação em massa daquele regulamento tornará muito mais rápida a colocação, o que vai agora começar a acontecer. Procederemos também à revisão das regras sobre os concursos de habilitação e provimento para chefes de serviço.
Para concluir esta já longa referência aos médicos, desejo ainda dizer que, tal como consta do Programa do Governo, se fará a revisão das respectivas carreiras,
25 DE MAIO DE 1988 3721para o que renovei ontem convite para participação, que fizera em Fevereiro, à Ordem dos Médicos. Um ponto terá de ser encarado de frente nesta revisão: refiro-me à questão da exclusividade de prestação de trabalho nas instituições públicas de saúde.O Sr. Nuno Delerue (PSD): - Muito bem!A Oradora: - O actual sistema de promiscuidade não é, julgo, bom para ninguém; será, obviamente, preciso proceder com muita cautela e a prazo relativamente longo. Mas é tempo de discutir e tomar opções nesta matéria. Certamente que a esta luz ninguém poderá acusar de isolada a medida que recentemente o Governo tomou de colocar em dedicação exclusiva os internos do complementar.
Em situação muito diferente da que hoje se encontram os médicos estão os enfermeiros. É que há uma falta séria e muito preocupante de enfermeiros no nosso país. Isso é grave em si, e ainda porque distorce - ou pode distorcer - a repartição de funções entre as várias classes de profissionais de saúde.
A formação básica de um enfermeiro leva três anos. Isso significa que a medida recentemente tomada pelo Governo de duplicar este ano a entrada nas escolas de enfermagem - além da aprovação dos novos quadros destas escolas - só produzirá reais efeitos daqui a três anos e terá de ser mantida por algum tempo até conseguirmos preencher as lacunas mais graves. Entretanto, um esforço acrescido continuará a ser pedido aos profissionais de enfermagem e corremos sérios riscos de não podermos abrir estabelecimentos de saúde e serviços.
O reconhecimento da autonomia profissional e do nível atingido pela formação dos enfermeiros por parte do Governo traduz-se em duas importantes medidas, que quero ainda referir. Uma diz respeito à integração do ensino da enfermagem no ensino superior, que será em breve aprovada e que consta, aliás, do Programa do Governo; a segunda refere-se à investigação em enfermagem que queremos promover e foi recentemente determinada a criação de uma comissão especial para o efeito.
A um outro grupo de profissionais de saúde desejo ainda fazer referência: é a dos técnicos de diagnóstico e terapêutica, de que o País tem ainda uma enorme carência. Foi recentemente aprovada a lei orgânica das respectivas escolas, que nos permitirá também aumentar, em termos significativos, a capacidade de formação.
E o que agora se me oferece dizer sobre a política de pessoal. Mudar a face da saúde em Portugal passa também por aqui.O Sr. Fernando Gomes (PCP): - Para os amigos!A Oradora: - A recente informatização dos serviços centrais de pessoal permite agora criar um sistema nacional informatizado de registo de profissionais de saúde, em que estamos muito empenhados.
Passemos à organização e gestão das instituições de saúde.
Vou referir-me a dois aspectos extremamente importantes no que diz respeito aos hospitais. O primeiro tem a ver com o esquema de gestão respectivo; o segundo, com o financiamento e o controle dos custos.
Quanto ao primeiro, foram emitidos o Decreto-Lei n.o 19/88, de 21 de Janeiro, e o Decreto Regulamentar n.o 3/82, de 22 de Janeiro, que, como se sabe e estava determinado no Programa do Governo, modificam substancialmente as regras então existentes. Fixam-se uma série de princípios para a organização e funcionamento dos hospitais, permitindo novas experiências de estruturação interna, e fixa-se o esquema, a designação e as competências dos órgãos encarregados da gestão hospitalar. Quanto a esta, o princípio fundamental que orienta a nova legislação, consoante com o que se vem praticando lá fora, nomeadamente nos países das Comunidades Europeias, é o da orientação do hospital para fora, para a comunidade que serve, para os utentes que se lhe dirigem. Passa a ser gerido por uma equipa escolhida pelo ministro, homogénea, disponível e profissionalizada, remunerada em termos dignos e estimulantes. As designações agora consumadas dos primeiros dirigentes de hospitais mostram à saciedade como eram infundadas e gratuitas as acusações e os processos de intenções que vinham sendo feitos.
O sistema de financiamento e de controle dos custos hospitalares está em profunda reestruturação. Os objectivos fundamentais são o estímulo da produtividade e a guerra aos desperdícios. Dispomos hoje, mercê de um programa levado a cabo durante os últimos anos em colaboração com entidades norte-americanas, de dados relativamente sofisticados, nomeadamente sobre a produtividade dos profissionais e das unidades hospitalares, sobre a classificação dos doentes internados em hospitais de agudos em grupos que determinam custos semelhantes - são os chamados grupos de diagnósticos homogéneos - e sobre a adequação dos tempos de internamento hospitalar. Todos estes instrumentos, que mostram com toda a evidência os enormes progressos que poderão ser obtidos, em termos humanos e financeiros, através de uma organização mais racional, de uma maior aplicação na gestão e, provavelmente, da resolução de conflitos de interesse que hoje impedem a total dedicação dos profissionais, estão agora a começar a ser utilizados, o que, aliás, depende da informatização de todos os hospitais, também em curso.
Exemplificando os dados de que dispomos e que mostram até que ponto é possível introduzir melhorias, referirei os resultados de um estudo de indicadores de produtividade feito em 1988 em dez hospitais distritais em serviços de imagiologia, de medicina e de cirurgia. Em imagiologia apuraram-se valores que variam, para o conjunto do pessoal médico + técnico, entre 0,27 e 0,86 horas por exame ponderado, isto é, uma variação, sensivelmente, entre 1 e 3. Em medicina o indicador referente ao número de horas de pessoal médico por dia de internamento varia entre 0,36 e 1,52, sendo a média, muitíssimo elevada, de 0,%. A produtividade, sempre baixa, comparada, por exemplo, com o que se passa em França, varia de hospital para hospital mais do que de 1 para 4. Em cirurgia o mesmo indicador varia entre 1,49 horas por dia de internamento e 0,53, agora numa amplitude muito menos elevada. Os relatórios de produtividade constituem excelentes instrumentos de distribuição de recursos humanos e de controle de gestão.
Quanto ao agrupamento de doentes em grupos de diagnósticos homogéneos, permite o mesmo um estudo minucioso da utilização dos recursos de cada hospital,
3722 I SÉRIE - NÚMERO 92da comparação entre eles, inclusivamente com hospitais de outros países, analisando o tipo de tratamento aplicado, o tempo e a necessidade de internamento, o abuso ou não de certas terapêuticas e meios auxiliares de diagnóstico. Um estudo no início deste ano de alguns grupos em catorze hospitais forneceu dados extremamente interessantes, e em alguns casos muito satisfatórios, quando comparados com dados semelhantes de há quatro anos atrás.
Finalmente, uma técnica designada de revisão de utilização visa identificar as situações e as razões por que os doentes foram admitidos ou permaneceram no hospital, quando poderiam ter sido tratados em meio menos diferenciado ou utilizado menos dias de internamento. Um conjunto de critérios que permite classificar as admissões e os dias de internamento em apropriados e inapropriados é por nós designado por protocolo de revisão de utilização e uma sua aplicação em 1986 em treze hospitais revelou que 24% das admissões foram inapropriadas - isto é, que o tratamento deveria ter sido feito fora do hospital ou em ambulatório - e que 49,3 % dos dias de internamento foram inapropriados -isto é, que com cerca de metade dos dias de internamento se poderiam tratar com igual eficácia os doentes ou que o dobro dos doentes poderiam ter sido tratados. Este protocolo é simples de aplicar e permite detectar uma série de estrangulamentos e formas de obter notáveis melhorias de produtividade sem quebra de qualidade.O Sr. Fernando Gomes (PCP): - Nem precisava de protocolo!A Oradora: - Até ao momento foram formados como «revisores» 122 médicos; deve dizer-se, aliás, que o julgamento sobre todos os elementos desta técnica é sempre feito por médicos.
Uma referência agora aos cuidados de saúde primários, onde também há um enorme esforço a fazer para melhorar a gestão das ARS (administrações regionais de saúde) e dos centros de saúde. Estes necessitam de reformulação na sua organização interna, o que esperamos fazer brevemente com a aprovação do Regulamento dos Centos de Saúde. Refiro, entretanto, que em 1987 o número de consultas nos centros de saúde cresceu 10% em relação ao ano anterior.
Em 1988 cada hospital e cada ARS conheceu o seu orçamento base em Janeiro, o qual receberá rigorosamente em doze duodécimos, acrescidos dos novos investimentos entretanto considerados prioritários em termos assistenciais.O Sr. Fernando Gomes (PCP): - Não é verdade!A Oradora: - Exigiu-se às instituições um acréscimo de produtividade, que é possível e desejável pelos dados de que dispomos. Estão já a ser aplicados em 23 hospitais os grupos de diagnósticos homogéneos.
Organizar e gerir melhor as instituições de saúde, optimizar os respectivos recursos, humanos e técnicos, torná-las dignas e humanas, são, sem dúvida, também meios que contribuirão para mudar a face da saúde em Portugal, o grande objectivo para que trabalhamos.
Medidas importantes têm vindo a ser tomadas na área da política de medicamentos.O Sr. Vidigal Amaro (PCP): - Bem importante é, mas é nefasta!A Oradora: - Referir-me-ei ao Decreto-Lei n.o 157/88, de 4 de Maio, que reformula o sistema de comparticipações nos medicamentos, quer para os utentes do Serviço Nacional de Saúde, quer para os da ADSE.