54 | II Série A - Número: 043 | 15 de Dezembro de 2008inexistência, em qualquer um dos escalões, dum item específico relativo a este síndroma, leva-nos a considerar os «Medicamentos utilizados no tratamento sintomático das alterações das funções cognitivas» (2.13.1), como o Subgrupo onde estes fármacos deverão ser enquadrados para efeitos de comparticipação — escalão C.Através do Despacho 4250/2007, que veio actualizar o Despacho 21212/2003, são descritos nominalmente as especialidades farmacêuticas para tratamento da DA, objecto de comparticipação do Estado pelo escalão C, desde que prescritas por médicos das especialidades de Neurologia e Psiquiatria, o que se traduz na prática, para o Regime Geral, numa comparticipação pelo Estado em 37%, e para o Regime Especial, numa comparticipação Estatal de 52%.c) Enquadramento bioquímico e fisiopatológico A discussão sobre a eficácia dos fármacos disponíveis no mercado, específicos para a Demência na DA, continua a desenvolver-se na comunidade médica e científica.Daí a necessidade de uma pequena revisão actualizada sobre esta matéria, que identifique os aspectos mais relevantes do actual estado da arte, assim como dos grandes estudos multicêntricos, onde a relação custo-benefício tem sido aferida.A DA é a principal causa de declínio cognitivo em adultos, sobretudo idosos, representando mais da metade dos casos de demência.A idade acaba por ser o principal factor de risco, bem evidente nos seguintes números. A prevalência passa de 0,7% aos 60 a 64 anos de idade, para cerca de 40% no grupo etário de 90 a 95 anos.A DA caracteriza-se por perturbação progressiva da memória e de outras funções cognitivas, afectando o funcionamento ocupacional e social. O transtorno da memória afecta os processos de aprendizagem e evocação, evoluindo para a incapacidade total para novas aquisições de conhecimentos. Embora haja alguma preservação da memória remota, na fase inicial, a perda de memória é global na evolução, da DA.Alterações psíquicas e comportamentais, tais como psicose, alterações do humor e do sono, agitação psicomotora e agressividade, estão também presentes em cerca de 75% dos casos nalgum estádio desta demência, o que exige intervenções farmacológicas específicas.Ao longo do curso evolutivo, diferentes mecanismos de neurodegradação predominam. As vias neuronais pertencentes ao sistema colinérgico e suas conexões são preferencialmente atingidas na DA, traduzindo-se em placas senis e emaranhados neurofibrilares, como resultado do metabolismo anormal da proteína precursora do amilóide (APP), e dos agregados do peptídeo β-amilóide.Estas alterações ocorrem, desde o início da doença, em estruturas do lobo temporal, incluindo o hipocampo, consideradas estruturas essenciais para os processos de memória. Com a evolução da doença, o processo degenerativo generaliza-se para o neocórtex de associação, atingindo áreas cerebrais responsáveis por outros processos cognitivos.Admite-se que anos antes do início da demência já ocorra deposição e acumulação de peptídeos βamilóides nos lobos temporais, comprometendo a neurotransmissão colinérgica. À medida que esse processo evolui, somam-se as reacções gliais inflamatórias e oxidativas, além do comprometimento do citoesqueleto, levando à formação dos emaranhados neurofibrilares.Portanto, paralelamente à progressão do processo patogénico, ocorre conversão do comprometimento cognitivo leve para os estádios iniciais da demência. Na demência moderada e avançada, intensificam-se as perdas neuronais e surgem disfunções sinápticas e neuroquímicas, afectando, sobretudo, os sistemas colinérgico, serotonérgico e glutamatérgico.Assim, na DA há redução da função colinérgica central, atribuível à redução da actividade da enzima acetilcolinotransferase, responsável pela síntese de acetilcolina. Tal disfunção, predominantemente présináptica, cursa com relativa preservação da neuro transmissão pós-sináptica.Esta é a justificação da terapêutica com drogas que aumentam a disponibilidade sináptica de acetilcolina.Apesar da recente experimentação de novas substâncias pretensamente activas na DA, como os antiinflamatórios não esteróides, os estrogénios, as estatinas, os antioxidantes, e a gincko biloba, a medicina baseada na evidência tem optado pelas drogas que actuam nos neurotransmissores, eolinérgicos e glutamatérgicos.