20 DE JULHO DE 1996174-(33)(ENKROTT) a propor em Fevereiro-Março de 1992 a construção de um novo depósito para recolha de água pré-- tratada.A construção, não prevista no plano de actividades, nem no orçamento do HDE, importando cerca de 3000 contos de encargos, foi considerada prioritária e autorizada pelo administrador-delegado, Dr. Manuel Fialho. Não obstante, iniciou-se apenas em Outubro de 1992.Na mesma altura o administrador-delegado autorizou também a remodelação do sistema de filtração.13 — Durante o mês de Março de 1993, faleceram 9 IRC que recebiam assistência no HDE, sendo até esta data de 22 o total de mortes conhecidas.14 — Já em 1992, os resultados das análises ao sangue dos IRC assistidos no HDE acusaram níveis muito elevados de alumínio sérico, situação que se repetiu em inícios de 1993, sem que tal, associado às deficiências assinaladas da UH, quer para o Director Clínico.15 — Os IRC assistidos na UH, quando necessário, eram internados em Medicina n. Em 1992, verificaram-se 179 internamentos de IRC. Em Março de 1993, o Dr. Aniceto solicitou a intervenção do médico neurologista para examinar diversos IRC que apresentavam sintomatologia do foro neurológico (compatível com a encelopatia metabólica/tóxica). A UH, o Serviço de Medicina II e o Serviço de Neurologia funcionam sob a coordenação técnica do Director Clínico.16 — Foram detectadas deficiências no tratamento e conteúdo analítico das águas das Estações de Tratamento de Aguas, no equipamento de dosagem do sulfato de alumínio, nas condutas da água de abastecimento público.17 — As deficiências da água da rede suscitaram diversas reuniões de técnicos da Câmara Municipal de Évora (CME), da Administração Regional de Saúde de Évora (ARS), adoptando diversas medidas correctoras.Em Fevereiro-Março 92, a ENKROTT aconselhou a CME a usar poliectrólitos.Mas a maioria das sugestões e/ou correcções, foram ineficazes até 1 de Abril de 1993, quer quanto à água da rede de abastecimento público, quer quanto à água utilizada na UH do HDE.Todavia nunca as autoridades ou serviços de saúde afirmaram à população a não potabilidade da água de consumos.18 — Não resulta claro da documentação analisada que o pessoal afecto à UH tivesse sido devidamente formado e periodicamente, reciclado quanto às diligências inerentes a bom funcionamento da Central de Tratamento de Agua.19 — As medidas que se revelaram eficazes na melhoria da qualidade da água para os dois fins acima referidos começaram a ser tomadas, atenta, persistente e eficazmente pelas entidades competentes dependentes do Ministério da Saúde a partir da denúncia pública das deficiências e mortes já aqui mencionadas.20 — Evidenciam-se as conclusões dos peritos ouvidos no inquérito, segundo os quais «na instalação de um centro de hemodiálise é pressuposto que a água a ser utilizada provém da rede de abastecimento público. As características qualitativas especiais para tal utilização exigem tratamento específico que é da inteira responsabilidade desse Centro» (fl. 1057 dos autos).21 — O inquérito promovido pela IGS, assim como o ofício de 21 de Setembro de 1993 do IGS, repetidamente referem a inexistência de provas do envolvimento ou do simples conhecimento pelos membros do C. A. das práticas incorrectas e do funcionamento sem garantías de qualidade e segurança da UH.22 — O C. A. do HDE terá tido conhecimento, através de uma primeira informação oral do Nefrologista Dr. João Aniceto, em 23 de Março de 1993, da «situação que se estava a passar com os doentes (...)».E a primeira informação escrita dirigida ao C. A. pelo mesmo médico data de 28 de Março de 1993.23 —Não obstante, em 1 de Abril de 1993, o C. A. insistia em declarar e escrever que «o funcionamento da UH dava garantia de qualidade e segurança» o que também foi admitido pelo Director-Geral da Saúde em comunicado de 3 de Abril de 1993.24 —Nos dias 4 e 5 de Abril de 1993 foram transferidos para outras UH de Lisboa doentes assistidos em Évora.25 — Não estava aprovado, até 1 de Abril de 1993, o Regulamento Interno do HDE.Apenas vigoravam algumas normas de procedimentos de sectores pontuais, nas quais se não incluíam as referentes à UH que entrou em funcionamento em 1986. Estas foram aprovadas sete anos depois em reunião do C. A. de 12 de Maio de 1993.26 — A autoridade de saúde, antes de 1 de Abril de 1993, não desempenhou as suas funções de Órgão do Estado responsável pela vigilância da actuação e decisões dos serviços públicos com reflexos na saúde pública nem tomou medidas coercivas sobre a matéria.27 — Também a divulgação em 1 de Abril de 1993 das ocorrências na UH não determinou a Autoridade de Saúde a proceder à oportuna e discricionária tomada de medidas, inclusive a do encerramento daquela unidade.28 — Os serviços de saúde e a Câmara não comunicavam regular e atempadamente à DGQA os resultados das análises cujos valores excediam os limites fixados, o mesmo sucedendo com a autoridade de saúde.29 — Não resulta da documentação analisada que, quer a Direcção-Geral da Qualidade do Ambiente (DGQA), quer a Direcção-Geral dos Recursos Naturais (DGRN), quer a Comissão Coordenadora Regional do Alentejo (C.C.R.) tenham tomado quaisquer iniciativas tendentes a zelar pela existência e reforço das condições de abastecimento de água com qualidade, face ao prolongamento da situação de seca.A DGQA limitou-se a pedir, rotineiramente, em Julho de 92 e Abril de 93, os mapas com os registos das análises efectuadas, nos anos imediatamente anteriores.E a Autoridade de Saúde só em 23 de.Abril de 1993, apesar de quase diariamente a comunicação social fazer referência ao sucedido na UH do HDE e ao excesso de alumínio na água da rede pública, solicitou a intervenção dôs serviços da DGQA por recomendação do Ministro da Saúde. 130 — Os IRC que estiveram internados em unidades de Lisboa e, por isso, afastados do seu agregado familiar, deram origem a significativas despesas de transportes e alimentação de familiares que os visitaram, visitas que' contribuíram para o bem estar dos doentes muito afectados pelo desenraizamento e pelo dramatismo da situação.31 — Os familiares dos IRC entretanto falecidos perderam na maioria, se não na totalidade dos casos, uma fonte de receita (as pensões de reforma ou de sobrevivência) essencial para a subsistência do agregado familiar cuja situação social se encontra significativamente agravada.32 — As despesas com os funerais dos IRC excedem os valores do subsídio de funeral, havendo famílias endividadas e com graves carências.