41 | II Série A - Número: 004 | 23 de Setembro de 2010Anexo (referido no n.o 5 do artigo 5.o) Modelo de Testamento VitalEu,_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (nome completo), Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão/Passaporte válido n.o ____________________________ (riscar o que não interessa) Data de Nascimento ____/____/________ (dia/mês/ano) Naturalidade: Freguesia ___________________________Concelho _________________________Distrito_____________________________País_________________________________ Nacionalidade ___________________________ Residência_______________________________CódigoPostal___________________________________________ Telefone ___________________________ Telemóvel ___________________________dispondo de capacidade para realizar o presente testamento vital, considerando que disponho de informação suficiente e depois de ter reflectido cuidadosamente, tomo livremente a decisão de expressar, através deste documento, a minha vontade em relação à prestação de cuidados de saúde de que venha a ser sujeito, no caso de me encontrar em situação de incapacidade para expressar pessoalmente e de forma autónoma a minha vontade, nos termos da Lei n.o ______ / ________, de ___________________________ É minha vontade que, nas situações clínicas abaixo referidas e no caso de me encontrar incapaz de expressar pessoalmente e de forma autónoma a minha vontade, as opções e instruções contidas neste documento sejam integralmente respeitadas na prestação de cuidados de saúde de que venha a ser sujeito, dentro dos limites definidos na Lei n.o ______ / ________, de ___________________________ Para o efeito, declaro que se, em qualquer momento no futuro, não puder tomar pessoalmente e de forma autónoma decisões sobre os meus cuidados de saúde em virtude do meu estado clínico estar afectado por determinadas situações clínicas devidamente comprovadas, nomeadamente, por:Tumor maligno (cancro) em fase avançada ou terminal  Sim       Não       Não me pronuncio Lesão cerebral grave e irreversível (coma irreversível, estado vegetativo persistente e prolongado)  Sim       Não     Não me pronuncio Doença degenerativa do sistema nervoso e/ou do sistema muscular, em fase avançada e com importante limitação da minha mobilidade, independência funcional e capacidade de relação, para a qual não há tratamento curativo ou eficaz   Sim     Não       Não me pronuncio Demência avançada, grave e irreversível  Sim      Não      Não me pronuncio Outras doenças ou situações graves e irreversíveis, comparáveis às anteriores, que afectem a minha autonomia, capacidade de comunicação e qualidade de vida  Sim...  Não    Não me pronuncio Especificar, se desejar __________________________________________________________________E quando, segundo o estado da ciência e de acordo com o diagnóstico e prognóstico médicos, não haja qualquer expectativa de tratamento e de recuperação sem sequelas que impeçam a vida autónoma e a capacidade de relação e comunicação com os outros, a minha vontade é: