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De qualquer maneira, julgo que vale a pena fazer aqui dois comentários. O primeiro refere-se aos progressos que têm sido feitos - e não apenas nos últimos três anos, mas nos últimos 20 anos - no Serviço Nacional de Saúde, enquanto forma organizativa que tem vindo, cautelosa e progressivamente, a aumentar e a sustentar a utilização de recursos públicos na área da saúde. O segundo diz respeito a algo que também não podemos deixar de ter em conta, que é, generalizadamente, o problema do crescimento das despesas em saúde, por razões que o Sr. Deputado Paulo Mendo referiu, e bem. Ou seja, há áreas extremamente diferenciadas, que, hoje em dia, são provavelmente indispensáveis para o nosso nível de desenvolvimento, que custam muito dinheiro e carecem de muitos recursos.
Isto para dizer que o nosso país está, independentemente das políticas concretas de saúde que sejam seguidas, numa situação de transição, de um país em que a saúde tem características de país não desenvolvido para uma integração europeia, em que, também na saúde, quer a nível de despesas quer a nível de conteúdo do sistema, estamos claramente englobados e somos comparáveis com a situação europeia.
É uma fase em que, provavelmente, ambiguidades e problemas são inevitáveis e, a esse propósito, gostava também de fazer um comentário: quando o Sr. Deputado Paulo Mendo nos diz que estamos a transformar a discussão numa discussão meramente económico-financeira e a esquecer a política de saúde, diria, na sequência, aliás, daquilo que a Sr.a Ministra referiu, que é exactamente isso que se tem tentado não fazer. Ou seja, o que se tem feito, nestes anos, é reforçar uma política de saúde, não deixando naturalmente de fazer todo o esforço possível para olhar a componente económico-financeira, isto é, fazer todo o esforço para controlar aquilo que é inevitável no nosso desenvolvimento, que é uma tendência para o crescimento da factura em saúde.
Nesse aspecto, permitia-me salientar alguns pontos. Há uma opção pelo Serviço Nacional de Saúde, enquanto sector estratégico e fundamental do sistema de saúde em Portugal. Isto porque, mais uma vez, e como está, aliás, no conjunto de reformas propostas a esta Casa, há uma opção estratégica que passa, de facto, por uma fortíssima intervenção do sector público, adequada à sociedade portuguesa e aprendendo com a realidade de outros países, em que a intervenção do sector público em saúde é estrategicamente necessária, quer em termos de efectividade quer em termos de eficiência. E por muito que isso fuja aos cânones de outras áreas, é essa a solução que tem provado ter melhores resultados, conjugada, naturalmente, com uma alteração profunda da administração de saúde.
Em questões como o reforço da rede de saúde pública, do aparelho de saúde pública, em que estamos a trabalhar activamente, desde os órgãos centrais até aos órgãos locais, criando e propondo centros regionais, os órgãos de saúde pública, como o Sr. Deputado Paulo Mendo disse, e bem, têm um papel essencial nesta reformulação do sistema.
À questão das agências de contratualização, ao estatuto hospitalar, enfim, a boa parte das coisas de que a Sr.a Ministra já falou, acrescentaria apenas duas outras iniciativas legislativas recentes, que têm a ver, primeiro, com o diploma das convenções, em que se caminha, mais uma vez, para a construção de instrumentos e para a clarificação das águas, de modo a que o sistema possa progredir de forma sustentada e equilibrada, e, segundo, com a questão dos medicamentos e a legislação sobre as comparticipações, evitando transferir responsabilidades do Estado para os cidadãos e intervindo, sim, de forma a controlar o crescimento da despesa, ou seja, evitando sempre penalizar os utentes e transferir meramente verbas para os mesmos.
Quanto à questão dos Hospitais de Santa Maria e de São João, o plano global de intervenção, quer num quer noutro hospital, prossegue numa linha que é hoje inequívoca, mas queremos dar um passo mais além. Até ao final do ano, estarão praticamente prontos os planos directores de intervenção nesses hospitais. Não houve qualquer suspensão daquilo que já estava em programa, ou seja, o conjunto de intervenções que está a ser executado continua a sê-lo, mas queremos transformar planos globais de intervenção num instrumento melhor elaborado e fundamentado em planos directores que foram já lançados e estão a ser executados e que, espero, até ao final do ano, estejam prontos, para permitir continuar aquilo que está a ser feito e, eventualmente, dar um passo em frente numa intervenção mais profunda. Exactamente nessa perspectiva que o Sr. Deputado Paulo Mendo deixou entender, trata-se de dois hospitais, que, apesar de provavelmente ser um exagero chamar-lhes as "jóias da Coroa", são demasiado importantes para se poder continuar a admitir intervenções avulsas, por vezes de uma forma não completamente articulada.
Quanto à questão do défice deixado pelo governo do PSD, o montante global, em 1995, era de cerca de 112 milhões de contos, e, por muitas voltas que se dê a esse número, esse é, de facto, o valor que consta das contas e que é mais ou menos incontornável.
Não sei se deixei alguma questão por responder, mas, se o fiz, provavelmente terei oportunidade de voltar a ela mais tarde.
A Sr.a Presidente: - Tem a palavra o Sr. Deputado Paulo Mendo.O Sr. Paulo Mendo (PSD): - Sr.a Presidente, Srs. Secretário de Estado, a sua resposta foi aquela que esperava. Porém, continuo a achar que um dos problemas fundamentais, o que foi expresso pelo Tribunal de Contas, não obteve qualquer resposta e essa foi uma pergunta que fiz. Esse relatório, que foi entregue ao Ministério, resulta de uma auditoria ao Serviço Nacional de Saúde feita pelo Tribunal de Contas, onde tinha estado, como presidente, o actual Ministro das Finanças. O Tribunal de Contas, nas suas conclusões gerais, diz especificamente que é urgente a modificação do tipo de orçamentação da saúde. No entanto, não me foi dada qualquer resposta relativamente a isso. Verifico que estamos no fim de uma legislatura e que o discurso de VV. Ex.as se tem repetido. Tive o cuidado de ler as discussões relativas ao Orçamentos do Estado para 1996, 1997 e 1998 e, sistematicamente, as afirmações de VV. Ex.as são idênticas: "Vamos fazer", "Está quase a ser feito", "Vamos mudar"... E, por exemplo, o plano de intervenção nos dois grandes hospitais foi, no Hospital de Santa Maria, aprovado publicamente, com a presença de todos os membros do Conselho de Administração, um plano feito por eles, a que foi atribuído 1 milhão de contos/ano, para poderem fazer modificações urgentes naquela instituição. Porém, no fim da legislatura, vêm dizer que aquilo foi revisto, que está a ser feito e que talvez venha a ser melhor do que no passado. Da primeira vez, ainda acreditámos, mas, no fim de uma legislatura, é uma profunda desilusão, Sr. Secretário de Estado.A Sr.a Presidente: - Tem a palavra o Sr. Secretário de Estado da Saúde.O Sr. Secretário de Estado da Saúde: - Sr.a Presidente, Sr. Deputado Paulo Mendo, quero só dar-lhe um esclarecimento relativamente ao que disse acerca do Hospital de Santa Maria.
Quando digo que vamos avançar para um plano director, isso não põe em causa aquilo que está a ser feito, como sejam - e digo-o de memória - obras no serviço de urgência, uma nova obra para o serviço de pediatria, que está a meio, adjudicação de intervenções no serviço de medicina, adjudicado há poucos meses, e radiologia. Ou seja, aquilo que do PGI não merece contestação e que estava a ser feito, continua a sê-lo, e foram lançadas novas obras há alguns meses. Agora, em termos da tal intervenção global no hospital, aí é que nos pareceu valer a pena introduzir uma nova reflexão e elaborar um plano director, para que pudéssemos fazer uma intervenção ainda mais concertada no hospital. Mas isto não põe em causa aquilo que estava a ser feito onde não há dúvidas de que é urgente fazer-se. Portanto, essas intervenções continuam, hoje, a ser feitas.A Sr.a Presidente: - Tem a palavra o Sr. Deputado Nelson Baltazar.O Sr. Nelson Baltazar (PS): - Sr.a Presidente, Sr.a Ministra, Srs. Secretários de Estado: É com alguma satisfação que vejo que, nesta discussão do Orçamento do Estado, na especialidade, se tende finalmente a regressar a uma discussão sobre as políticas da saúde.
Quero salientar o esforço que está a ser feito nesse sentido, na medida em que, cada vez mais, é necessário conseguirmos enquadrar alguns aspectos da política de saúde, discuti-los aqui e, eventualmente, avaliá-los de uma forma serena e calma.
Gostaria de dizer que, apesar de tudo, apesar desta discussão, aparecem aqui algumas coisas no meio... No entanto, vou iniciar a minha intervenção nesta perspectiva das grandes linhas das políticas de saúde e, concretamente, da política de saúde que efectivamente tem sido seguida...O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Isso foi o que já disseram no ano passado e há dois anos!O Orador: - ... e que, com alguma coerência, também foi discutida nesses Orçamentos, tal como o Sr. Deputado Jorge Roque Cunha acabou de dizer, no ano passado e há dois anos. Isso significa que temos uma política de saúde no terreno, que existe uma coerência no terreno e que já temos algumas coisas feitas.O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Têm, têm!...O Orador: - Relativamente às questões do controlo financeiro e dos vectores de financiamento, que têm sido aqui debatidas com algum interesse, devo dizer que, hoje, existe, ao nível da política de saúde, da existente e da que está proposta, concretamente no plano do SNS XXI, uma direcção política nacional sobre as grandes linhas estratégicas para os problemas de financiamento. E essa direcção política nacional infere fundamentalmente quatro vectores, que importa aqui salientar. O primeiro é o aperfeiçoamento do modelo de financiamento, limitando o universo dos utilizadores e a própria interacção entre os subsistemas e os sistemas que interferem no SNS. Outra questão importante é o reforço das competências das ARS. Naturalmente, através desta via e das agências de acompanhamento e contratualização, é possível obter regionalmente mais acções e intervenções neste aspecto, de forma a controlar melhor a aplicação do esforço financeiro feito na saúde, e também a separação clara, cada vez mais clara, entre o prestador e o pagador. Esta forma tem sido conseguida, está no terreno, e naturalmente vai trazer alguns benefícios sendo este também um dos vectores importantes.
Outro vector que também consideramos extremamente importante, sobre o qual já falámos aqui e que já está no terreno com um peso suficientemente aceitável, é a atribuição dos orçamentos a cada uma das unidades de saúde através dos compromissos de actividade expectada.
Estas são questões importantes que os próprios Srs. Deputados do PSD quando foram governo tentaram - e conseguiram em parte - implementar ou, pelo menos, estruturar de uma forma global, embora não tenham conseguido implementar totalmente no terreno em termos orçamentais. Portanto, estamos a seguir essa política, política clara de intervenção na área de orçamentação e de financiamento das unidades de saúde que nos parece extremamente importante.
Quanto ao financiamento, estamos a implementar estes vectores e estão a obter-se alguns resultados, que, se assim o entenderem, poderei até dizer quais são.
De qualquer maneira, discutindo ainda política de saúde, penso que é claro para todos que existem três funções fundamentais na política de saúde que está a ser estruturada, implementada e que tem um objectivo de planeamento futuro que são vectores funções específicas, por exemplo, na área dos recursos humanos. Recursos humanos onde a regularização das disfunções antigas foi feita - ainda está alguma regularização em curso mas já no final - e naturalmente estão a ser discutidas melhorias nas condições de financiamento dos recursos humanos. Na área dos equipamentos temos alguma renovação; temos também uma intervenção clara das novas tecnologias; temos instalações e equipamentos a ser construídos por todo o País, prosseguindo uma política de reequipamento ao nível das instalações; e, por último, temos uma questão que considerámos importante - que todos considerávamos importante há já muitos anos, não só no Governo anterior mas nos anteriores - e que já foi feita por este Governo que era aquilo que antigamente se chamava a carta hospitalar e que hoje temos como a carta de equipamentos de saúde, que nos permite ter uma noção mais clara do que são as instalações e os equipamentos ao nível da saúde.
Na área dos medicamentos, temos os acordos, as comparticipações e os genéricos; nos aspectos financeiros, temos os novos modelos de financiamento, em particular para as questões regionais. Isto na área dos recursos.O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Ninguém acredita nisso!O Orador: - Na área dos planos, a estratégia política nacional naturalmente que intervém muito mais ao nível dos planos de acção regional. Assim, temos uma intervenção clara ao nível da prioridade do acesso à saúde - já temos obtido alguns resultados com esta política, mas vamos obter mais, naturalmente colocando os equipamentos de saúde, as instalações e os recursos humanos a funcionar mais horas, com melhores condições, com mais qualidade, e diminuindo as listas de espera, promovendo, assim, o acesso ao nível da saúde.
Como sabem, pois já vos dei esses números, há já alguns números, que  poderei, no entanto, se assim entenderem, voltar a referenciar.
Mas, falando de política geral, estão em curso os centros de saúde da terceira geração, estão em curso os novos sistemas de financiamento dos hospitais, temos experiências relativamente recentes do novo estatuto jurídico para os hospitais e vamos implementá-los.O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Anda a brincar aos "legos"!|O Orador: - Penso que seria bom, cada vez mais, os partidos e as pessoas ligadas à saúde acompanharem estes sistemas, eventualmente, criticá-los aqui ou ali, e não criticá-los como um todo.
Temos em curso, como já aqui foi dito, alguns aspectos das remunerações experimentais. Existe um pacote normativo e legislativo para o licenciamento de instalações e temos uma intervenção, esta sim importante, na medida em que não havia qualquer tipo de regulação nesta área, no sector de cuidados continuados. Este é um sector importante, onde a saúde deve ter uma intervenção clara, e tem uma intervenção clara, com os sistemas de segurança social.
Outro aspecto que também consideramos fundamental é o da qualidade, com atributos de índoles nacional, regional e local, muito em particular, na área profissional.
Outras estruturas que controlam este processo de qualidade e que são importantes e estão neste momento a funcionar são o Conselho Nacional de Qualidade, o Instituto de Qualidade, que está em fase de implementação, a Comissão Nacional de Acreditação e temos também a Agência de Avaliação das Novas Tecnologias,...O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Mais boys! Tantos boys!O Orador: - ... não falando aqui de uma questão que está a funcionar e que tem dado resultados importantes que são os sistemas de avaliação de medicamentos e de serviços de sangue.
Sr.a Presidente, Srs. Deputados, gostaria ainda de referenciar, e para terminar, que há, efectivamente, uma clara aposta em alguns aspectos e não quero deixar passar sem uma referência esta aposta que considero importante e que tem a ver com a área da recuperação, ou seja, da acessibilidade.
Como todos sabemos, em 1995, o investimento neste programa da acessibilidade e da melhoria do acesso à saúde era muito baixo e não havia propriamente um programa específico para esta questão, havia algumas intervenções desgarradas; em 1997, este programa iniciou-se com 1,8 milhões de contos; em 1998, o investimento foi de 3,1 milhões de contos; e, em 1999, prevê-se que seja de 6 milhões de contos. Mas isto com uma intervenção clara e com dados obtidos em termos de resultados perfeitamente claros. Estamos a falar de política de saúde, estamos a falar do Serviço Nacional de Saúde, para o qual temos um projecto e temos um plano. O SNS XXI é um programa estratégico, que tem definições muito claras até ao ano 2002, que poderá estender-se, na sua leitura, até 2010 e isto significa, claramente, que este Governo está a apontar para um plano estratégico que naturalmente tende a abarcar um espaço temporal que permita melhorar a promoção e a monitorização do acesso das pessoas ao SNS, um sistema que promova a qualidade e uma mudança de atitudes e de comportamentos.Vozes do PS: - Muito bem!A Sr.a Presidente: - Sr.a Ministra ou Sr. Secretário de Estado da Saúde pretendem a palavra para responder?
Parece-me que a Sr.a Ministra está sem saber se tem alguma coisa para responder ou se foi simplesmente um comentário do Sr. Deputado... É isso Sr.a Ministra?A Sr.a Ministra da Saúde: - Se a Sr.a Presidente me der licença, pretendo fazer só um comentário genérico em relação ao regresso à discussão política. Aquilo que o Sr. Deputado Nelson Baltazar foi referindo foi sendo objecto de comentários a latere. De modo que, se calhar, têm de ser os Srs. Deputados a responder ao Sr. Deputado Nelson Baltazar, uma vez que aquilo que ele disse se "encaixa" naquilo que foi a apresentação em relação às medidas tomadas e em curso.
Se a Sr.a Presidente me der licença, pretendo só fazer um pequeno comentário porque acabei por não responder completamente ao Sr. Deputado Paulo Mendo quando este disse que estamos aqui há três anos a ouvir a mesma coisa.
Sr. Deputado, ainda bem que estamos há três anos a ouvir a mesma coisa, porque se tivesse havido uma definição de política um ano num sentido, outro ano noutro e outro ano noutro, então é que seria complicado.O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - É quando dizem que vão fazer!A Oradora: - Sr. Deputado Jorge Roque Cunha, com certeza que com essa fogosidade toda vai intervir e nessa altura então responder-lhe-ei.
Não quero é deixar de referir, no entanto, que efectivamente há muitas coisas que foram feitas, outras que estão a ser feitas e muitas mais há para fazer, mas que sejam feitas de acordo com uma definição clara dos objectivos e do rumo, o que muitas vezes faltou na política de saúde ao longo dos 20 anos de existência do SNS.A Sr.a Presidente: - Para uma intervenção, tem a palavra o Sr. Deputado Bernardino Soares. O Sr. Bernardino Soares (PCP): - Sr.a Presidente, não vou começar, tal como os restantes Srs. Deputados, pelas considerações gerais - deixá-las-ei mais para o fim -, mas por fazer algumas perguntas concretas, de especialidade, pois parece-me que é o que aqui estamos a fazer hoje. Compreendo que o Sr. Deputado Nelson Baltazar não tenha tido oportunidade de intervir durante o debate na generalidade e tenha feito a intervenção na generalidade hoje, durante o debate na especialidade. Não queria de qualquer maneira deixar de colocar algumas perguntas.Risos dos Deputados do PSD.A primeira questão tem a ver com as convenções e com as novas regras que foram aprovadas e que levariam, até pela discussão que temos feito na própria Comissão de Saúde, a pensar que estas novas regras seriam um instrumento e permitiriam uma maior racionalização e até uma redução nas despesas com as convenções, com o aumento da capacidade do SNS, nas áreas onde ainda é preciso recorrer aos convencionados e, enfim, com uma certa disciplina e rigor que eram os objectivos anunciados nestas medidas.
Mas o que acontece é que nas previsões para 1999 não há diminuição dos gastos com convenções. Portanto, há aqui uma contradição que é preciso explicar: ou não há fé no resultado destas medidas, ou elas não são adequadas para atingir este fim, ou nem sequer era esse o seu objectivo. Portanto, é preciso perceber por que é que, havendo medidas tomadas e sempre referidas pelos membros do Governo para fazer face a esta questão das convenções, os números que depois nos apresentam como previsão - e se são realistas, ainda bem - acabam por não reflectir esta preocupação e estas medidas tomadas.
A mesma coisa em relação aos medicamentos. Não se consegue perceber o efeito que algumas destas medidas que foram anunciadas possam ter na despesa com medicamentos. Mas aí talvez haja uma explicação mais lógica: é que as medidas são insuficientes, as medidas não vão, provavelmente, ao cerne da questão da despesa com medicamentos - isto ao confrontar as medidas com aqueles interesses que levam a que esta despesa cresça da maneira como cresce todos os anos. Portanto, as medidas acabam por não ter o reflexo prático que seria desejável.
Ainda sobre a receita cobrada, todos os anos colocamos aqui essa questão, que é recorrente, e para a qual todos os anos temos a mesma resposta; no ano seguinte os dados são os mesmos e continuamos a levantá-la. Trata-se da questão relativa à previsão de receitas a cobrar e às receitas efectivamente cobradas. Para 1998 tínhamos uma previsão de cobrança, na prestação de serviços com terceiros, de 71 milhões de contos e agora a previsão de cobrança que aparece no Orçamento deste ano é de 46 milhões de contos. Será que a previsão de 62 milhões de contos para 1999 se vai efectivamente verificar? Ou, então, qual é a taxa de quebra previsível, à semelhança do que aconteceu nos outros anos, que se prevê para o ano de 1999? É porque desde o primeiro Orçamento deste Governo que não se confirmam as receitas cobradas e inscritas na previsão orçamental para o ano seguinte.
Sobre as questões mais gerais, o Sr. Deputado Paulo Mendo fez uma série de referências a opiniões do Tribunal de Contas que, enfim, julgo não estarem inscritas nas suas competências - refiro-me à capacidade e possibilidade de o Tribunal de Contas se pronunciar sobre as soluções políticas de organização do financiamento da saúde. Portanto, aí como se costuma dizer, "cada macaco no seu galho"...Risos do Deputado do PCP Octávio Teixeira.O que temos de decidir aqui é politicamente o que é que deve ser o financiamento da saúde,...O Sr. Octávio Teixeira (PCP): - Muito bem!O Orador: - ... enquanto o Tribunal de Contas terá a sua capacidade de análise, de fiscalização, de auditoria, que é a sua competência, mas não tem de se pronunciar sobre a forma como se organiza o financiamento da saúde porque essa é competência estrita da Assembleia da República e do Governo.O Sr. Octávio Teixeira (PCP): - Muito bem!O Orador: - Esta questão do financiamento da saúde é, de facto, um problema real porque em si mesmo tem a ver com a organização dos gastos e da despesa pública, mas porque tem reflexos na prestação de cuidados de saúde. É porque uma má gestão dos dinheiros que estão orçamentados para a saúde tem necessariamente custos na garantia dos cuidados de saúde à população portuguesa. A verdade é que este orçamento, mais uma vez - e julgo que nem o Governo nem qualquer bancada parlamentar conseguirá desmentir isto -, é um orçamento de subfinanciamento do Serviço Nacional de Saúde e que não contemplará todas as verbas de que o Serviço Nacional de Saúde necessita para cumprir cabalmente a sua função.
Uma realidade que não pode ser escondida é a de que todas as questões de menor racionalidade na gestão de desperdício destes ou daqueles recursos, que são uma realidade em muitos casos, não escondem que, no montante global atribuído ao SNS, há, de facto, uma realidade de subfinanciamento que não é menor por existirem estes outros problemas que também são graves e devem ser resolvidos.
Portanto, quanto ao desperdício de recursos, o mesmo verifica-se, fundamentalmente, por algumas deficiências dos métodos de gestão que estão implantados no SNS, relativamente aos quais apresentámos recentemente uma proposta de reorganização que julgamos muito valiosa e que, se for aplicada, certamente permitirá uma muito maior racionalidade na gestão dos dinheiros e dos serviços de saúde.
Por outro lado, o desperdício de dinheiros públicos nesta área tem a ver, fundamentalmente, com os fortíssimos interesses económicos que estão instalados neste domínio, que vão minando o terreno do orçamento para a saúde e retirando para si próprios uma boa parte dos recursos que seriam necessários para outros fins muito mais idóneos.
A este propósito, aliás, ainda ontem ouvi críticas, por parte de uma entidade da área da saúde, à Sr.a Ministra e ao Governo por causa de determinadas medidas que, eventualmente, possam reduzir alguns lucros nesta área.
Julgo que o fundamental a ter em conta nesta questão não é apenas vermos o problema do ponto de vista da despesa pública e da gestão dos dinheiros públicos. Devemos inverter o ponto de vista e ver esta questão sob a óptica do cidadão, do português que tem de aceder aos cuidados de saúde. Este, para além do que já paga para os impostos, paga muito mais do seu bolso para os cuidados de saúde do que a generalidade dos cidadãos da União Europeia. Na verdade, a despesa privada com saúde no nosso país era, em 1995, cerca de 40%, enquanto a média na União Europeia era apenas 25%. E aqui é que está o cerne do problema.
Todas estas questões reflectem-se no que cada cidadão tem de despender para obter cuidados de saúde, uma vez que o SNS não os presta com a rapidez, a qualidade e a suficiência que seriam necessárias.
Portanto, as medidas que, eventualmente, venham a ser tomadas nesta área têm de ter em conta a realidade de que não pode mexer-se no sistema de comparticipações sem garantir que a alteração a fazer não se repercute nos utentes; caso contrário, tenta-se resolver um problema de despesa pública à custa dos direitos dos cidadãos, o que não pode ser uma solução.
No que diz respeito às comparticipações, o que é necessário é aumentar as comparticipações dos medicamentos básicos e mais importantes bem como, por exemplo, dos medicamentos relacionados com a psiquiatria, relativamente aos quais não há qualquer razão para não serem incluídos no escalão mais alto de comparticipação em que estão outros medicamentos semelhantes com as mesmas finalidades e a mesma importância.
É, igualmente, preciso rever as comparticipações dos medicamentos que têm preços mais elevados e que têm sucedâneos com suficiente eficácia terapêutica. Mas que isto não se repercuta no utente, que é quem acaba por ser o receptor deste sistema.
Uma outra questão tem a ver com a acessibilidade. É que muita desta despesa privada é causada pelo facto de o Serviço Nacional de Saúde oferecer aos seus utentes grandes dificuldades no acesso e obrigá-los a recorrer frequentemente à prestação privada de cuidados de saúde com grandes custos nos orçamentos familiares a ponto de, muitas vezes, os cidadãos prescindirem de tais cuidados porque não têm possibilidade de suportá-los e porque, em tantas e tantas situações, o SNS acaba por colocar muitos obstáculos à prestação dos mesmos.
Em relação à "limpeza" da dívida e, ainda, à do financiamento, dissemos, na discussão na generalidade, que se esta dívida que se vai acumulando ano após ano fosse comparada a um vírus num sistema informático, a solução não seria fazer reset todas as vezes que é preciso "limpar" a dívida mas, sim, instalar um antivírus que permita que esta situação não volte a ocorrer.
Aliás, e continuando na mesma linguagem, em relação à questão do financiamento e ao agravar da dívida, que dá argumentos aos que defendem uma maior privatização do sistema e que as soluções para o financiamento devem passar por uma maior privatização, há, também, uma opção muito clara: ou fazemos como fazem os que defendem a privatização do sistema, isto é, mudamos de sistema operativo, deixamos de ter um sistema público para passarmos a ter um sistema muito mais privado do que actualmente ou, então, fazemos - isso, sim! - um upgrade, uma melhoria do sistema que temos para permitir que o actual dê melhor resposta às necessidades dos utentes, não dando espaço aos que argumentam que este sistema faliu, que não há possibilidade de recuperá-lo e que, portanto, temos de mudar para algo completamente diferente e que vem na senda dos interesses que tanto prejudicam o SNS, os interesses económicos que estão instalados nesta área e que pretendem retirar ainda mais lucros à custa dos direitos da população. Portanto, neste domínio, a opção é muito clara.
A questão do financiamento tem importância real na prestação de cuidados de saúde aos utentes e a não melhoria do actual sistema de financiamento do SNS, o facto de não se pôr fim ao seu subfinanciamento, à sua má gestão, ao retirar de recursos que deveriam ser aplicados nos cuidados de saúde é "abrir a porta", dar argumentos aos que defendem o fim do SNS como serviço público, universal e que garante os cuidados de saúde aos portugueses.O Sr. Octávio Teixeira (PCP): - Muito bem!A Sr.a Presidente: - Tem a palavra a Sr.a Ministra da Saúde.A Sr.a Ministra da Saúde: - Sr.a Presidente, Sr. Deputado Bernardino Soares, gostaria de começar por dizer-lhe, em relação às questões que levantou no domínio da especialidade, se as novas regras relativamente às convenções determinariam ou não um "emagrecimento" desta factura.
Ora, desde o princípio, referimos que era absolutamente indispensável o estabelecimento destas novas regras em relação às convenções, mas o objectivo fundamental é o de utilizar as convenções na obtenção de ganhos em saúde. Portanto, o objectivo não é propriamente o do "emagrecimento" desta factura, embora este deva ser um objectivo associado ao conhecimento da capacidade instalada no SNS, cuja carta de equipamentos de saúde continua a
ser desenvolvida e completada, mas é o de utilizar fundamentalmente... e com regras de não existência das mesmas pessoas em ambos os lados para obter ganhos em saúde para as pessoas e não, pura e simplesmente, para fazer na privada o que não se faz na pública por inadequada gestão dos recursos existentes.
Portanto, a política tem sido no sentido de aproveitar ao máximo a capacidade instalada....O Sr. Jorge Roque Cunha (PSD): - Essa é boa!A Oradora: - Pensamos que os sistemas locais de saúde, tal como estão concebidos e nos locais onde estão instalados, dão-nos, efectivamente, resultados muito optimistas em relação à possibilidade de aproveitamento adequado da capacidade instalada. Mas porque, além da capacidade instalada, há problemas no acesso, queremos ajustar as convenções à estratégia de saúde e reorientá-las para os problemas específicos de saúde dos portugueses - o acompanhamento adequado da gravidez, a questão do cancro, a questão do acidente vascular cerebral (AVC) -, enfim, para uma série de patologias que podem merecer uma atenção específica pela importância que têm em termos do estado de saúde dos portugueses e, aí, sim, utilizar as convenções para esse efeito com uma perspectiva de prestar os melhores cuidados de saúde mais atempadamente em relação às situações que mais nos preocupam.
A este propósito, aliás, faço aqui um parêntesis para agradecer ao Sr. Deputado ter-me falado nas críticas que ontem surgiram no congresso da ANF (Associação Nacional de Farmácias). É que não gosto de levar as minhas intervenções já escritas, sob pena de o meu discurso não se ajustar aos desafios que me são feitos durante as apresentações. Ora, é evidente que o Sr. Presidente da ANF tinha o seu discurso já escrito e deve tê-lo passado aos jornalistas, pelo que foi mais fácil a estes passar para a opinião pública as críticas do Presidente da ANF do que a resposta que lhe dei.
Como dizia, em relação aos medicamentos, é muito importante referir a questão dos genéricos relativamente aos quais o Presidente da ANF considerou que a actual legislação era um retrocesso. Ora, tive ocasião de explicar-lhe que, se era um retrocesso, não percebia por que é que, durante cerca de sete anos, não tinha havido um alargamento da percentagem dos genéricos na factura dos medicamentos ao SNS e, sobretudo, por que é que os pedidos de autorização de genéricos tinham, e têm, vindo a descer progressivamente.
Também tive ocasião de explicar ao Sr. Presidente da ANF que um dos problemas complicados quanto à receptividade e à possibilidade de os médicos prescreverem por princípio activo tem a ver com o facto de a própria ANF ser produtora de genéricos e, assim, os prescritores consideram que poderia haver um encaminhamento da dispensa do medicamento relativamente aos medicamentos produzidos pela própria ANF. Isto é muito importante para explicar as desconfianças e as dificuldades que, por vezes, existem em relação a problemas específicos de um determinado país.
Igualmente tive ocasião de explicar ao Sr. Presidente da ANF que o diploma relativo aos preços e às comparticipações dos medicamentos é uma real consagração do preço de referência mas com preocupações sociais.
Se o Ministério da Saúde aplicasse, tout court, o preço de referência tal determinaria apenas a transferência de maior despesa para a despesa privada que os portugueses já sustentam e que - e, como o Sr. Deputado disse, e bem, já aqui foi referido pelo Sr. Secretário de Estado -, efectivamente, é das maiores entre os países da União Europeia. Daí que o que se fez foi um enfoque na aproximação dos preços das várias especialidades com um mesmo princípio activo no sentido de permitir que não só as pessoas passem a pagar menos pela parte não comparticipada do medicamento como também o Estado pague menos na parte que corresponde à respectiva comparticipação. Portanto, há aqui uma convergência de objectivos que nos parece ser a forma adequada de gerir este problema, em relação ao qual consideramos que existem boas perspectivas no sentido de, progressivamente, ir diminuindo esta factura.
Tive, ainda, ocasião de explicar que o novo modelo de receita médica que entrará em vigor no início do próximo ano, embora, conforme está previsto, apenas em três sub-regiões, a título experimental, vai, pela primeira vez, determinar a prescrição por princípio activo, mesmo que se indique o nome comercial do medicamento, para criar o hábito da prescrição por princípio activo. Isto ajustado ao que é já uma rede de informação que o INFARMED tem divulgado através da internet mas que queremos introduzir na rede de informação da saúde.
Portanto, devo dizer que algumas destas medidas precisam de sustentação em termos de instrumentos que lhes permitam ser efectivas, reais e aplicáveis.
Voltando à questão da rede de informação da saúde, queremos disponibilizar a todos os clínicos prescritores as várias apresentações dos medicamentos, o princípio activo, os vários nomes comerciais, os preços de cada um deles, a percentagem de comparticipação a cargo do SMS e a percentagem a cargo do doente. Isto para dar toda a informação que conduza depois a uma decisão mais esclarecida, mais informada que, progressivamente, permita, de certa forma, racionalizar a prescrição.
Em relação a outro aspecto referido e aos projectos de lei apresentados pelo PCP, estamos a analisar no gabinete os projectos de lei, os quais serão - penso eu - agendados oportunamente e, nessa altura, penso que será um momento importante para discutir algumas das propostas neles contidas, algumas das quais se cruzam com os nossos diplomas e com um conjunto de acções e medidas que temos vindo a desenvolver. Portanto, essa será uma boa altura para discutir todo este conjunto de aspectos.
Peço ao Sr. Secretário de Estado que complemente as minhas informações.O Sr. Secretário de Estado da Saúde: - Penso que ficou por abordar a questão das receitas cobradas que é uma questão recorrente nestes debates. Ou seja, o SNS, sistematicamente, desde a sua criação, não consegue cobrar, no próprio ano, a totalidade das receitas que emite e esta, como aliás já foi afirmado, é uma questão que tem de ser trabalhada, esclarecendo o papel dos subsistemas, ou seja, trabalhando no sentido de uma maior clarificação do papel dos subsistemas, evitando, tanto quanto possível, actuais sobreposições de cobertura que geram não só problemas financeiros como este, mas que geram, elas
próprias, algumas ineficiências no funcionamento de todo o sistema. Há, pois, que trabalhar nesse sentido.
Há, também, que concretizar mais uma medida já anunciada e que será ainda mais generalizada no próximo trimestre, no primeiro trimestre de 1999, que é o cartão do utente. Ou seja, este cartão é, de facto, um instrumento fundamental dos utentes do SNS e permitirá um salto qualitativo muito importante nesta área. Aliás, os últimos números que tenho são de 49% da população já com cartão do utente disponível. Portanto, penso que estamos em condições de, conjugado com a recente publicação da Lei de Protecção de Dados Pessoais, utilizar, de facto, o cartão do utente de uma forma racional e integral, conforme estava previsto.
Quanto à questão do desperdício de recursos de que o Sr. Deputado Bernardino Soares falou e, para além dos contributos dos projectos do PCP, gostaria de salientar uma questão que tem a ver com o financiamento na sua dupla vertente: a da origem dos recursos, ou seja, a de saber qual o montante global do Orçamento do Estado, e não só, para a saúde, e a da distribuição.
Quero salientar o facto de ser importante trabalhar estas duas áreas no seu conjunto e quero salientar, também, mais um vez, a importância dos progressos que têm sido feitos no sentido de racionalizar a própria distribuição interna dos recursos, exactamente, na lógica de evitar desperdício.
Como sabem, e como é facilmente apreensível, uma lógica de distribuição interna de recursos, nomeadamente do financiamento hospitalar, meramente por questões históricas é, de facto, uma filosofia péssima para contribuir para introduzir instrumentos de racionalização na utilização desses recursos.
Para 1999, dois passos importantes foram dados. Por um lado, visa-se estender-se progressivamente, ainda mais, no campo hospitalar, a utilização de grupos de diagnóstico homogéneo (GDH), enquanto medida da produção dos hospitais, em termos de 30% do financiamento pela lógica dos GDH e 70% pelo critério histórico, o que representa uma subvalorização perversiva dos critérios históricos.
Um outro pormenor, que, nesta altura, em termos quantitativos ainda é um pormenor, mas, de qualquer maneira, é um sinal claro para as administrações hospitalares, é a individualização da cirurgia do ambulatório e a existência de critérios claros de financiar tudo o que é cirurgia de ambulatório, ou seja, fazendo a ponte, no fundo, com uma dupla vertente: arranjar critérios objectivos de financiar hospitais por aquilo que fazem e não por aquilo que existem e, em simultâneo, introduzir também um critério no sentido de o ambulatório ser privilegiado. Portanto, introduzem-se progressivamente critérios objectivos quanto a esta questão.
Um outro instrumento na parte de cuidados de saúde primários é a introdução, pela primeira vez, de um critério para o orçamento das ARS, no que toca aos cuidados de saúde primários, através de capitação ponderada não só pelos critérios demográficos inevitáveis mas também com alguns indicadores de doença que permitam, de facto, dotar melhor as regiões onde esses indicadores de doença sejam mais prementes em detrimento de outros. Mais uma vez, provavelmente, isto é feito de uma forma necessariamente insuficiente, ou seja, estamos a falar de 15% do total do orçamento distribuído com estes critérios.
Agora, naturalmente, este é o caminho possível para, sem criar rupturas no sistema, introduzir esses critérios na distribuição dos recursos financeiros que conduzam, exactamente, à preocupação que todos temos de evitar o desperdício de recursos.
Quanto à questão, digamos, da "limpeza" da dívida ao instalar um antivírus e não fazer apenas um reset, como provavelmente já tive oportunidade de dizer, pelo menos na Comissão de Saúde, a importância desta medida proposta neste Orçamento vem exactamente no momento em que a evolução económico-financeira do Serviço Nacional de Saúde é consistentemente positiva. Ou seja, os números não apresentam altos e baixos, pois estamos, de facto, num período em que a evolução dos números é consistentemente positiva. Portanto, esta medida não deve ser vista apenas como um reset mas exactamente como uma medida que visa consolidar e permitir que essa evolução positiva se continue a fazer.A Sr.a Presidente: - Tem a palavra, para um pedido de esclarecimento, a Sr.a Deputada Maria José Nogueira Pinto.A Sr.a Maria José Nogueira Pinto (CDS-PP): - Sr.a Presidente e Srs. Deputados, um ministro deste Governo que faz o favor de ser meu amigo noutro dia confessou-me que esta discussão orçamental é um desespero: na generalidade fala-se na especialidade e na especialidade fala-se na generalidade. Como, de facto, o Dr. Paulo Mendo, por quem eu tenho grande consideração e estima, deu um "pontapé de saída" na generalidade, tenho de voltar a assuntos aos quais julguei que já não fazia sentido voltar.
A minha convicção é a de que só se fala de subfinanciamento no fim dos mandatos. Nunca vi um Governo chegar aqui e dizer: "A base de financiamento do Serviço Nacional de Saúde é baixa e, portanto, este governo vai aumentá-la". Nunca vi! Mas, no fim dos mandatos, verifico que os governos dizem: "Pois é, não se pode fazer nada porque o dinheiro é pouco".
Acho que a questão política do financiamento - e é bom que isto fique claro - prende-se com essa decisão. A questão era, neste momento, o Sr. Secretário de Estado do Orçamento anunciar que, realmente, não era este o orçamento da saúde, era mais 25%, mais 30%, mais 40%, porque o Governo reconhecia que a base era baixa e todos reconhecemos que a saúde é suficientemente importante. Tudo o resto é um farisaísmo que não interessa e de que estamos cansados!
Se realmente se entende, em consciência, que a base de financiamento é tão baixa que nenhum governo, por melhor que seja, nenhum ministério, nenhum ministro, nenhuma equipa governamental pode fazer mais ou melhor, então acho que a proposta tem de ser de aumento do peso da saúde no Orçamento do Estado. Depois, cada governo estabelecerá as suas prioridades, porque esse também é um papel do Governo, o de estabelecer as prioridades e dizer: "Pois, provavelmente, tiramos daqui e de acolá".
É que se discute o financiamento, mesmo neste Parlamento, como se fosse uma teimosia, como se uns não quisessem dar e outros quisessem dar!...
A dúvida que todos temos é a de saber onde é que se vai buscar essa fatia que falta - se é que falta.
Em relação a isto, devo dizer que não vi, nos Estados Gerais, no documento que daí resultou, nem no Programa do Governo, nada de significativo sobre o subfinanciamento. Nessa altura, o Partido Socialista entendia que tinha possibilidades de pegar no Serviço Nacional de Saúde e no sistema de saúde e fazer um trabalho de arrumação, de organização, de gestão, de corte nos desperdícios, de corte naquilo que não interessava e, eventualmente, com isso e com os financiamentos que, neste momento, já caiem no sistema de saúde. E esta é outra questão que fica sempre escamoteada. O que é que cai no sistema de saúde? Cai o que está no Orçamento do Estado; cai aquilo que os cidadãos, que têm subsistemas legalmente obrigatórios, pagam todos os meses; cai aquilo que as entidades desses subsistemas também pagam todos os meses; alguns seguros complementares são pagos pelo próprio e pela companhia de seguros; e, ainda, como já foi acentuado pelo Sr. Deputado Bernardino Soares, conseguimos ainda a proeza de ser o País onde os cidadãos pagam uma maior percentagem de despesas de saúde directamente do seu bolso e atrever-me-ia a pensar que estes são aqueles que não fizeram seguros, não têm ADSE, não têm SAMS, têm expectativas do sistema, não são atendidos, mas estão verdadeiramente doentes e, portanto, "vendem os anéis para ficarem com os dedos". É tudo isto que financia este sistema de saúde. Não é só o que está no Orçamento. E isto é muito dinheiro!
Quero saber como é que vai ser possível chegar à conclusão de um subfinanciamento - conclusão científica, minimamente estudada -, se não se decidir o que é que compete ao Serviço Nacional de Saúde. Isto porque se ao Serviço Nacional de Saúde competir dar tudo a todos, em todo o momento, é melhor olhar para o mundo que nos rodeia e chegar à conclusão de que esse problema já os países ricos tiveram e estão a tentar resolver. Não é possível, com as novas tecnologias, com o actual desenvolvimento científico, dar tudo a todos em todo o momento. Portanto, a ideia de um pacote de cuidados de saúde ou a ideia de qualquer arquitectura desta oferta tem de ser feita. E só depois disso é que se poderá dizer que o dinheiro não chega. Até lá, estamos a falar de ficções. Puras ficções. Julgo que o Sr. Secretário de Estado me dará razão.
Quero apontar duas medidas, na especialidade, que penso que revelam um bocado esta situação.
A primeira é a seguinte: se, realmente, temos um Serviço Nacional de Saúde universal e geral e tendencialmente gratuito em que o utilizador paga, tanto quanto eu sei, uma taxa moderadora, por que é que em termos de créditos fiscais não se consideraram os descontos que os cidadãos, sem serem consultados para tal, fazem, mensalmente, para a ADSE e para o SAMS?
Se este Serviço Nacional de Saúde vai ter, um dia, mais tarde ou mais cedo, de receber o financiamento necessário para tratar 10 milhões de portugueses - o que também é mentira, porque o Serviço Nacional de Saúde pode ser prestador de 10 milhões de portugueses, mas não é responsável pela saúde de 10 milhões de portugueses da mesma maneira - se, realmente, o cartão do utente tem - e bem!- como objectivo identificar o financiador de cada utente, se a partir daí vai ser possível ao Serviço Nacional de Saúde cobrar os serviços à ADSE e ao SAMS e se os cidadãos a e b, que agora estão muito na moda, não têm culpa de ser funcionários públicos, bancários ou empregados do comércio, por que razão, então, não são dedutíveis à colecta os descontos que o cidadão bancário ou o funcionário público fazem para o seu subsistema. Qual é o critério para introduzir aqui uma desigualdade que, pelos vistos, nem sequer é apreciada pelos gestores do sistema?O Sr. Secretário de Estado do Orçamento (José Carlos Silva): - Olhe que as contribuições para a saúde são dedutíveis em sede de IRS.A Oradora: - Quero também perguntar como é tratado este utente que tem de ir buscar o dinheiro ao seu bolso, que é a forma mais irracional de gastar dinheiro, não é verdade?, para pagar uma cirurgia, porque esteve em lista de espera ou lhe disseram que tinha de esperar dois anos, quando ele não pode esperar dois anos porque, naturalmente, tem dores na anca. Fiscalmente, como é tratado este doente, a quem foram criadas expectativas de ser atendido por um Serviço Nacional de Saúde, doente que não tem subsistemas, a quem não ocorreu, e bem, fazer qualquer seguro complementar - nem para isso deve ter dinheiro -, que, de repente, se confronta com dois anos de espera para ser operado e que, por isso, faz qualquer coisa? Não sei como é!...
Inclusivamente, até está prevista no Orçamento a possibilidade de ele contrair um empréstimo... Este sistema é tão perverso que, sendo, aparentemente, o mais generoso, prevê que o utente do Serviço Nacional de Saúde - direito garantido na Constituição - contraia um empréstimo para pagar, num sítio qualquer, uma cirurgia que, em condições normais, teria o direito de fazer no SNS. Então, parece que, para os juros dessa dívida, o sistema fiscal é, enfim, mais compreensivo.