משרד התקציבים של הקונגרס כתב כי "צמיחה עתידית בהוצאה למבוטח עבור מדיקר ומדיקייד - תוכניות שירותי הבריאות המרכזיות של הממשל הפדרלי - תהיה הקוצב החשוב ביותר של מגמות ארוכות טווח בהוצאות הפדרליות. שינוי התוכניות הללו בדרך שתצמצם את הצמיחה בהוצאות - מה שיהיה קשה, בחלקו בשל המורכבות של בחירות מדיניוּת בריאות - יהיה בסופו של דבר האתגר האולטימטיבי המרכזי של האומה בקביעת המדיניות הפיסקלית הפדרלית".
העלויות הכוללות של שירותי בריאות צפויות לגדול ב-5.8% לשנה, בין השנים 2010 ל-2020, בין השאר בשל ניצול מוגבר של שירותים רפואיים, מחירים גבוהים יותר לשירותים, וטכנולוגיות חדשות. עלויות שירותי בריאות עולות באופן גורף, אך עלויות הביטוח עולות באופן דרמטי למשפחות ולעובדים, כמו גם לממשל הפדרלי. למעשה, מאז 1970, העלות לנפש של כיסוי פרטי גדלה באחוז אחד יותר מהר בכל שנה מהעלות לנפש של מדיקר. מאז סוף שנות ה-90 של המאה ה-20 הביצועים של מדיקר טובים יותר מאלו של מבטחים פרטיים. במהלך העשור הבא, הוצאות מדיקר לנפש צפויות לעלות ב-2.5% לשנה, בהשוואה ל-4.8% אצל מבטחים פרטיים. עם זאת, רוב המומחים וקובעי המדיניות מסכימים כי הכלת שירותי הבריאות חיונית לתחזית הפיסקלית של האומה. חלק גדול מהוויכוח על עתידו של מדיקר סובב סביב השאלה האם יש להפחית עלויות לנפש על ידי הגבלת תשלומים לספקים או על ידי הסטה של יותר עלויות לנרשמי מדיקר.
מדדים.
מספר סרגלי מדידה משמשים כמדדים למצב הפיננסי לטווח הארוך של מדיקר. אלה כוללים את ההוצאות הרפואיות הכוללות של מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי, יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר, הצמיחה בהוצאות לנפש של מדיקר בהשוואה לאינפלציה ולצמיחה בתוצר לנפש; והכנסות קרן כלליות כאחוז מסך כל הוצאות מדיקר.
סך הוצאות מדיקר כחלק מהתוצר המקומי הגולמי.
ציין זה, אשר בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של כלכלת ארצות הברית בכללותה, צפוי להאמיר מ-3.6% ב-2010, ל-5.6% ב-2035 ו-6.2% ב-2080.
יכולת הפירעון של קרן הנאמנות HI של מדיקר.
ציין זה מעורב רק במדיקר Part A. קרן הנאמנות נחשבת חדלת פירעון כאשר ההכנסות הזמינות בתוספת כל היתרות הקיימות, לא יכסו 100% מהעלויות השנתיות הצפויות. על פי ההערכה האחרונה של חבר הנאמנים של מדיקר מ-2011, קרן הנאמנות צפויה להפוך חדלת פירעון בתוך 13 שנים (כלומר ב-2024), מועד בו ההכנסות הצפויות יכסו 90% מהעלויות השנתיות הצפויות. מאז תחילת מדיקר, השלכת כושר הפירעון נעה בין שנתיים ל-28 שנים, עם ממוצע של 11.3 שנים.
הוצאות מדיקר לנפש ביחס לאינפלציה וצמיחת התוצר המקומי הגולמי לנפש.
ה-Independent Payment Advisory Board (IPAB - סוכנות ממשלתית בת 15 חברים שנוצרה בשנת 2010 במסגרת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה ואשר עליה מוטלת המשימה של השגת החסכונות המפורשים שצוינו במדיקר מבלי להשפיע על הכיסוי או על האיכות) תשתמש בציין זה כדי לקבוע אם היא חייבת להמליץ לקונגרס של ארצות הברית על המלצות בנוגע לצמצום העלויות של מדיקר. תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה קבע הקונגרס של ארצות הברית מטרות מרביות, או ספים, לגידול בהוצאות מדיקר לנפש. לתקופה של חמש השנים בין 2015 ל-2019, מטרות אלו מבוססות על הממוצע של מדד המחירים לצרכן המשורשר של ארצות הברית (CPI-U) ועל CPI-M. לתקופה של חמש השנים המסתיימת ב-2020 והשנים שלאחר מכן, מטרות אלו מבוססות על צמיחת התמ"ג לנפש פלוס אחוז אחד. בכל שנה, משרד האקטואר במרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד חייב להשוות בין שני הערכים הללו, ואם אמצעי מדידת ההוצאות גדולים מאמצעי המדידה הכלכליים, IPAB חייב להציע המלצות לחיסכון בהוצאות לשיקול הקונגרס של ארצות הברית, באופן מזורז. משרד התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית צופה שהגידול בהוצאות לנפש של מדיקר לא יעלו על היעדים הכלכליים בכל זמן שבין שנת 2015 לשנת 2021.
הכנסות קרן כלליות כנתח מסך הוצאות מדיקר.
ציין זה, שנוסד תחת חוק Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act, בוחן את הוצאות מדיקר בהקשר של התקציב הפדרלי. כל שנה, Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act דורש מנאמני מדיקר לקבוע אם הכנסות הקרן הכלליות צפויות לעלות על 45% מסך ההוצאות של התוכנית בתוך תקופה של שבע שנים. אם נאמני מדיקר קובעים כך בשתי שנים רצופות, מונפקת "אזהרת מימון". בתגובה, חייב נשיא ארצות הברית להגיש חקיקה לחיסכון בהוצאות לקונגרס של ארצות הברית, שחייב מצידו לקחת בחשבון חקיקה זו בהליך מזורז. בשנת 2009, זו השנה הרביעית ברציפות, נאמני מדיקר קבעו כי הוצאות הקרן הכלליות עברו את הסף. עם זאת, בינואר 2009, בית הנבחרים של ארצות הברית העביר החלטה להשעיית כל חקיקה הקשורה לאזהרת מימון של מדיקר.
התחייבויות לא מתוקצבות.
ההתחייבות הלא מתוקצבת של מדיקר היא סכום הכסף הכולל שצריך היה להיות מופרש היום באופן שהקרן והריבית יכסו את הפער בין ההכנסות הצפויות של Part A וההוצאות במשך פרק זמן נתון. החל מ-2009, החובה התקציבית של מדיקר על פני פרק זמן אין-סופי הייתה 36 טריליון דולרים. בשל המעבר של הרפורמה בשירותי הבריאות בארצות הברית, החובה התקציבית של מדיקר במשך 75 השנים הבאות, ירדה מ-13.5 טריליון דולרים לשלושה טריליון דולרים.
דעת הקהל.
סקרי דעת קהל מראים שהציבור תופס את בעיות מדיקר כרציניות, אך לא דחופות כדאגות אחרות. בינואר 2006, מכון המחקר Pew (Pew Research Center) מצא כי 62% מהציבור אמרו כי הטיפול בבעיות הכספיות של מדיקר צריכות להיות בעדיפות גבוהה מבחינת הממשל הפדרלי של ארצות הברית, אך הנתון הזה עדיין ממוקם מאחורי סדרי עדיפויות אחרים. סקרים מראים שאין קונצנזוס ציבורי מאחורי אסטרטגיה ספציפית לשמירת התוכנית בעלת כושר פירעון.
מרמה ובזבוז.
The Government Accountability Office ממקם את מדיקר כתוכנית ממשלתית ב"סיכון גבוה" הזקוקה לרפורמה, בחלקו בשל הפגיעוּת שלה להונאה וגם בשל הבעיות הכלכליות שלה לטווח הארוך. פחות מ-5% מתביעות מדיקר מבוקרות.
הטבות מדיקר נטו משוערות לקטגוריות עובדים שונות.
בשנת 2004, כלכלני ה-Urban Institute, C. Eugene Steuerle ואדם קרסו יצרו מחשבון הטבות מדיקר מבוסס אינטרנט. באמצעות מחשבון זה ניתן להעריך הטבות מדיקר נטו (כלומר, אומדן הטבות מדיקר לכל החיים בניכוי מסי מדיקר המוערכים ששולמו במשך החיים, מתורגמים לדולרים של היום), לסוגים שונים של המקבלים. בספר "Democrats and Republicans – Rhetoric and Reality" (דמוקרטים ורפובליקנים - רטוריקה ומציאות), ג'וזף פריד השתמש במחשבון כדי ליצור תיאורים גרפיים של יתרונות הנטו המוערכים של גברים ונשים שהיו ברמות שכר שונות, סינגלים ונשואים (עם בני זוג היושבים בבית) ופורשים לפנסיה בשנים שונות. גרפים שונים מציגים בבירור מדוע מדיקר (כפי שנוסח בשלב זה), נמצא בדרך לחדלות פרעון כספית: לא משנה מהי רמת השכר, המצב המשפחתי, או מועד הפרישה לפנסיה, גבר או אישה יכולים לצפות לקבל הטבות שיעלו למערכת הרבה יותר מאשר המיסים שהוא או היא שילמו למערכת.
כ-27.4% מהוצאות מדיקר לקשישים משולמות בשנה האחרונה לחייו של אדם.
ביקורת.
זכאות שלא הורווחה או ביטוח מבוסס-תרומה ששולם לאורך החיים?
ירון ברוק ממכון איין ראנד טען כי לידתו של מדיקר ייצגה מעבר מאחריות אישית לעבר ההשקפה ששירותי בריאות היא זכאות שהורווחה שלא כדין, שתסופק על חשבון האחרים.
רוברט מ' בול, לשעבר נציב לביטחון חברתי תחת נשיא ארצות הברית ג'ון פיצג'רלד קנדי בשנת 1961, ומאוחר יותר תחת הנשיאים לינדון ג'ונסון וריצ'רד ניקסון, הגדיר את המכשול העיקרי למימון ביטוח בריאות לקשישים: העלות הגבוהה של טיפול לקשישים, בשילוב עם הכנסה נמוכה בדרך כלל של אנשים שפרשו לפנסיה. בשל העובדה שפנסיונרים מבוגרים צורכים הרבה יותר טיפול רפואי מעובדים צעירים יותר, פרמיית הביטוח שקשורה לסיכון לאנשים מבוגרים צריכה להיות גבוהה יותר, אך אם על הפרמיה הגבוהה להיות משולמת לאחר הפרישה, כאשר ההכנסות נמוכות, יהיה זה נטל כמעט בלתי-אפשרי עבור האדם הממוצע. הגישה האפשרית היחידה, טען בול, הייתה לממן ביטוח בריאות באותה הצורה כמו קצבאות לגיל הפרישה, על ידי תרומות ששולמו בזמן העבודה, כאשר התשלומים מעיקים פחות, כאשר ההגנה מסופקת בעת הפרישה, ללא תשלום נוסף. בשנות ה-60 המוקדמות, למעט קשישים יחסית היה ביטוח בריאות, ומה שהיה להם היה בדרך כלל לא מספיק. מבטחים דוגמת Blue Cross Blue Shield Association, שהחילו במקור את העיקרון של דירוג הקהילה, עמדו בפני התחרות מצד חברות ביטוח מסחריות אחרות שלא החילו את העיקרון של דירוג הקהילה, וכך נאלצו להעלות את התעריפים לקשישים.
טענות בדבר סוציאליזם.
שמרנים מסוימים התנגדו לחקיקת מדיקר והזהירו כי תוכנית המופעלת על ידי הממשלה תוביל לסוציאליזם באמריקה:
איכות השירותים המוענקים למוטבים.
מחקר מ-2001 של ה-Government Accountability Office העריך את איכות המענה שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של הקבלן לשאלות הרופאים. המעריכים הכינו רשימה של שאלות שנשאלו במהלך מדגם של שיחות אקראיות לקבלני מדיקר. השיעור של מידע מלא ומדויק שניתן על ידי נציגי שירות הלקוחות של מדיקר עמד על 15%. מאז, ננקטו צעדים לשפר את איכות השירות הניתנת ללקוח על ידי קבלני מדיקר, במיוחד הקבלן שמפעיל את שירות 1-800-MEDICARE. כתוצאה מכך, נציגי שירות הלקוחות של 1-800-MEDICARE הראו עלייה ברמת ההכשרה שלהם, ניטור אבטחת השירות עלה באופן משמעותי וסקר שביעות רצון לקוחות מוצע למתקשרים אקראיים.
הסמכת בתי חולים.