ב-1950 תיאר נורמן בארט, מנתח בריטי נודע, את התסמונת הנושאת את שמו: נוכחות רירית עמודית בוושט, המלווה לעיתים קרובות בהיצרות ובכיב בוושט האמצעי.
אפידמיולוגיה.
תסמונת בארט אינה תופעה נדירה, ושכיחותה נעה בין 1% ל-4% באוכלוסייה (בניתוחים שלאחר המוות שכיחותה מגיעה אף ל-12%). המצב שכיח יותר בגברים מאשר בנשים, ביחס של 1:3, וכן בגילאים 40–60 ואנשים לבנים.
פתופיזיולוגיה.
יש שתי תאוריות הקשורות להתפתחות תסמונת בארט: התאוריה המולדת והתאוריה הנרכשת. התאוריה המולדת מתבססת על העובדה, כי מתהליך ההתפתחות העוברית מוצאו של הוושט הוא מהמעי הקדמי המצופה באפיתל עמודי. בחודשי ההתפתחות החמישי והשישי מתחיל אפיתל הוושט להשתנות מעמודי לקשקשי, והשינוי מופיע תחילה באמצע הוושט, מתפשט לשני הכיוונים ונשלם לפני הלידה. עצירת התפתחות זו עלולה להביא לוושט בארט. עם זאת, קיימות הסתייגויות שונות באשר לתאוריה זו, בין היתר משום שמעולם לא נראה ושט בארט בעובר, וכי השינויים ההיסטולוגיים נראים כשינויים מטאפלסטיים. לכן, התאוריה הנרכשת מקובלת יותר, ולפיה האפיתל העמודי בוושט מופיע בעקבות דלקת כרונית מאחר שבדלקת יש שחיקה של הוושט מתכולת הקיבה החומצית, והאפיתל העמודי מפריש הריר עמיד יותר בפני החומצה.
בוושט בתסמונת בארט רירית אדומה וקטיפתית מחליפה את הרירית החלקה הוורודה המאפיינת את הוושט. לשונות של רקמת אפיתל עמודי ניכרות כעולות מן הקיבה לכיוון מעלה הוושט, כאשר המקטע המטאפלסטי מסווג לפי אורך – מקטע קצר הוא עד 3 ס"מ, והוא הנפוץ יותר, ומקטע ארוך הוא למעלה מכך. מבחינה היסטופתולוגית, ניתן לראות שלוש צורות אפשריות של אפיתל: אפיתל הדומה לרירית של פי הקיבה (קרדיה, האזור העליון בקיבה), אפיתל הדומה לאזור קרקעית הקיבה (פונדוס) ואפיתל הדומה לזה של אפיתל המעי, וכל זאת בליווי תאי גביע. כמו כן, ניתן לראות שינויים דלקתיים בחומרה שונה, כגון גודש, בצקת, הסננה דלקתית חריפה או כרונית הכוללת תאי פלזמה, לימפוציטים ואאוזינופילים.
סיבוכים.
תסמונת בארט יכולה לגרום להיווצרות של כיב פפטי מדמם בוושט, או להתפתחות של אדרנוקרצינומה. השכיחות של אדנוקרצינומה נעה בין 2.5% ועד 41% מהחולים בהם אובחנה תסמונת בארט ובממוצע כ-10%. לכן, נחשב השינוי המטאפלסטי בוושט כשינוי טרום ממאיר. הסיכון לקרצינומה גבוה יותר אצל גברים מעשנים, כאשר הגיל הממוצע להופעת סרטן הוא 57 שנים.
תסמינים.
התסמינים הנלווים לתסמונת בארט נגרמים על ידי הרפלוקס מהקיבה לוושט ותוצאותיו: קושי בבליעה, צרבת, כאבים ברום הבטן, ירידה במשקל והקאה דמית.
אבחנה.
תסמונת בארט ניתנת לאבחון באנדוסקופיה. הרירית העמודית נראית אדומה בוושט התחתון, ולעיתים יש בה קרומיות מדומות נמקיות. קו Z, קו הגבול בין הוושט לקיבה, יכול להיות מעוות ולהיראות כתסמונת בארט, אף שאין מדובר בתסמונת זו. כיב גדול ועמוק, היצרות או דלקת הוושט צריכים לעורר חשד לרירית עמודית. סדיקת רנטגן של הוושט אינה רגישה מספקת, אולם המראה הרנטגני המובהק הוא של היצרות או כיב באמצע הוושט עם בקע סרעפתי גדול (מראה זה לא קיים בחלק מן המקרים). חומרת התסמונת מסווגת לפי סיווג פראג.
טיפול.
בשל סיכון היתר לממאירות בחולים אלו, קיימות הנחיות למעקב לאחר אבחנה של ושט בארט. המעקב נעשה בגסטרוסקופיה שבה תמיד נלקחות ביופסיות אקראיות מאזור בו רואים שינוי. המחקרים מראים, שסרטן ושט המתגלה תוך כדי מעקב מעין זה, יהיה בדרך-כלל בשלב מוקדם יותר ובעל סיכוי שרידות גבוה יותר בהשוואה לסרטן ושט המתגלה בעקבות הופעת תסמינים.
בוושט על שם בארט אין צורך לטפל. הטיפול המומלץ הוא רק על ידי תרופות המווסתות את החומצה על מנת לעצור את התקדמות המחלה, או על ידי ניתוח נגד רפלוקס (פונדופליקציה). ההמלצה היחידה לחולים עם תסמונת זו היא לעבור בדיקת גסטרוסקופיה כל שלוש שנים על מנת לעקוב אחרי התפתחות הרקמה לסרטנית. לפני שמתפתח סרטן הוושט מופיעים תאים טרום סרטניים בושט. מצב זה נקרא דיספלסיה והוא מאובחן רק בביופסיה. כאשר במצבים מסוימים תהיה המלצה על הסרת הרקמה הנגועה בין אם בניתוח או בשיטות אחרות.
לאחרונה פורסמו קווים מנחים של האיגוד הגסטרואנטרולוגי האמריקאי שממליצים על שימוש ב "אבלציה גלי רדיו (Radio Frequency Ablation)" כדי להשמיד תאים טרום סרטניים בחולים עם ושט בארט. זאת בעקבות תוצאות מבטיחות לאבלציה באמצעות גלי רדיו RF בתסמונת זו שפורסמו בעיתונות הרלוונטית. ממחקרים אלו עולה כי אבלציה באמצעות גלי RF עשויה לסלק את התאים הפרה-ממאירים האופייניים לוושט על-שם בארט. השיטה מבוססת על חום המיוצר על ידי גלי רדיו המביא להרס סלקטיבי של רקמה, מחסל לחלוטין שגשוג תאים אטיפיים ברירית הוושט ב-95% מהמטופלים לאחר תקופת מעקב של 5 שנים. השיטה הפכה להיות מקובלת על ידי ה-FDA האמריקאי ב-1997. קיומה של דיספלזיה חמורה מהווה הוריה להתערבות טיפולית שיכולה להיות אנדוסקופית או ניתוחית. השיטה אינה כרוכה באשפוז והמטופל משתחרר לביתו תוך שעתיים בלבד מתום הפעולה. היא כוללת שתי פעולות גסטרוסקופיה, כאשר בפעולה הראשונה נעשית הצריבה, וכחודשיים לאחר מכן מתבצעת הגסטרוסקופיה השנייה שבה בודקים האם יש צורך בטיפול נוסף. במידה וקיימת שארית של הרקמה הפתולוגית ניתן טיפול צריבה נוסף. ההחלמה מהירה ואין פגיעה באיכות החיים לטווח הרחוק. חשוב להבין כי השיטה החדשה אינה מרפאת או מקלה את בעיית ההחזר הוושטי, אלא מונעת את התפתחות הסרטן ברירית הוושט הפגועה.
מחלות והפרעות של הוושט
מחלות של הוושט יכולות לנבוע כתוצאה ממומים מולדים, או שהן יכולות להתרחש מאוחר יותר במהלך החיים. כך למשל, אנשים רבים חשים תחושת "שרפה" בחזה באופן תדיר, (באנגלית- heartburn) הנגרמת כתוצאה מעלייה חזרה של תוכן חומצות בקיבה בחזרה אל הוושט - תופעה המכונה רפלוקס קיבתי ושטי. לטווח הארוך, חזרה של חומצות קיבה אל הוושט עלולה לגרום לתסמונת בארט, שהיא הסיבוך השכיח ביותר של רפלוקס קיבתי וושטי כאמור, המקושר לסיכון מוגבר של אדנוקרצינומה בוושט.
מחלות שונות או מומים שונים של הוושט:
מגזין אופניים
דלקות הוושט
דלקות הוושט או אסופגיטיס (באנגלית: Esophagitis) יכולות לנבוע מסיבות שונות. באופן כללי דלקות של הוושט מתחלקות לשלוש קבוצות עיקריות:
דלקת פפטית של הוושט.
הדלקת השכיחה ביותר של הוושט היא זו הנגרמת כתוצאה מרפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. זוהי דלקת שכיחה בעולם המערבי, והיא מאופיינת במצב ההפוך מאכלזיה של הושט, הסוגר התחתון של הוושט לא נסגר וכתוצאה מכך יש הפרשה של חומצה ופפסין מהקיבה אל הוושט עצמו. מצב זה נקרא רפלוקס קיבתי ושטי או GER - Gastro Esophageal Reflux. הסיבות לחוסר הסגירה של הסוגר (הספינקטר) התחתון של הוושט, יכולות להיות כתוצאה למשל מקיומו של בקע, Hiatal hernia, מצב בו הסוגר נמצא במיקום לא נכון, או למשל במצבים בהם יש היצרות של סוגר הקיבה, stenosis of pylorus, בגלל הצטלקויות ופיברוזיס בקיבה עצמה, המביא ללחץ מוגבר על הקיבה. הלחץ יכול להיגרם גם במצבים כגון הריון או אצל אנשים שמנים מאוד, או בעת אכילת ארוחות גדולות. מאורעות של GER, כשהם ממושכים, הופכים לפתולוגיים ומוגדרים כ - GERD - Gastro Esophageal Reflux Disease.
תמונה היסטולוגית של GERD.
ניתן לראות כי הרירית בוושט היא אדומה וגדושה בדם (היפרמיה), עם התכייבויות (כיבים). לאחר מכן, במידה והתופעה ממשיכה זמן רב, ניתן לראות היצרות (סטריקטורה) של האזור בגלל הדלקות החוזרות. ישנם שינויים היסטולוגיים אשר ייחודיים ל-GERD והם:
טיפול קליני.
הטיפול הוא הסמכת האוכל (הפיכת האוכל לסמיך יותר) כדי להוריד את מינון ההקאה. ניתן להשתמש בחוסמי קולטנים להיסטמין (כגון רניטידין) או תרופות החוסמות את משאבת המימן (אומפרזול) במקרים של אזופגטיס קשה.
סיבוכים.
הסיבוכים העיקריים של GERD הם התפתחות של ושט על שם ברט, Barrett's esophagus, מצב בו הרירית של הוושט הופכת בהדרגה להיות דומה לרירית הקיבה (אפיתל עמודי המפריש ריר), ויכול להתפתח כיב פפטי או אף מצב של היווצרות קרצינומה. למעשה, רוב הקרצינומות של הוושט הן על רקע של תסמונת בארט.
דלקת זיהומית של הוושט.
דלקת זיהומית של הוושט יכולה להתפתח כתוצאה מקיום אבצס (מורסה) הנוצר בלוע האחורי, כתוצאה מבליעת גופים זרים וכן כתוצאה מזיהומים כגון קנדידה, הרפס וכו'. זיהום על ידי קנדידה נפוץ אצל חולים לאחר השתלה, או חולי איידס, מחלות ממאירות וטיפול כימותרפי. הזיהומים השכיחים בילדים הם בעיקר זיהומים פטרייתיים. לרוב מופיע כאב בעת בליעה ולפעמים חום.
דלקת כימית של הוושט.
דלקת כימית של הוושט נגרמת לרוב כתוצאה משתיית חומרי ניקוי, בדרך כלל בסיסיים עם pH מעל 10. בשלב הראשון מופיעה נפחיות, דלקת של הוושט ודיספאגיה (קושי בבליעה), שעוברות תוך 2-4 שבועות. לעיתים יש פסק זמן של שבועות עד חודשים בהם אין תסמינים קליניים, עד שנוצרות סטריקטורות (היצרויות). התמונה הקלינית תלויה בכמות החומר ובסוגו. יכול להיווצר נקב בוושט או מדיאטיניטיס (דלקת של המדיאסטינום). לעיתים נשארות צלקות אשר עלולות לאחר שנים להפוך לקרצינומה.
דלקת הוושט כתוצאה מהקרנה.
דלקת של הוושט כתוצאה מהקרנה או Radiation esophagitis היא אצל אנשים שמקבלים הקרנה בגלל גידולי שד או גידולי מדיאסטינום. בעקבות ההקרנה, על גבי הדלקת עצמה יכולה להתפתח קרצינומה. השינויים ההיסטולוגיים הם מוקוזה אטרופית עם פיברוזיס בסאבמוקוזה, שינויים קשים בתוך כלי הדם, התנפחות של תאי אנדותל הסותמים את החלל ואיסכמיה של מוקוזה.
דלקת הוושט כתוצאה מבליעת כדור.