פירוקה של תוכנית למודולים יצר קושי מסוים בתחזוקת התוכנה, מכיוון שלעיתים שינוי בהגדרת משתנים בפרוצדורה הנמצאת במודול מסוים, חייב שינוי בקריאה אליה ממודולים אחרים, וככל שהתוכנה הייתה גדולה ומורכבת הקושי הלך והתעצם. פרדיגמה מתקדמת יותר היא תכנות מונחה עצמים, אשר בין השאר התייחסה לבעיה זו.
תסמונת מינכהאוזן
תסמונת מינכהאוזן (Münchhausen Syndrome) או בשמה הנוסף "סינדרום התמכרות לבתי חולים" היא תסמונת נפשית מוכרת מתחום ההפרעות הפסיכיאטריות המשויכת לקטגוריית הפרעות מלאכותיות. הפרעות פסיכיאטריות מלאכותיות מתאפיינות בחולים שבצורה מכוונת מעמידים פני חולה, או כסובלים מטראומה פסיכולוגית, וזאת על מנת למשוך תשומת לב או אהדה לעצמם. התסמונת קיימת אצל אחוזים בודדים באוכלוסייה, בעיקר בטווח הגילים 20–30. ההנחה היא כי תפקיד החולה מוכר ומנחם, והוא ממלא צרכים פסיכולוגיים רבים, בהם: אהדה, סימפתיה ודאגה.
אחד הדיונים הבולטים בנושא תסמונת מינכהאוזן הוא בדבר מודעותם של החולים לכך שהם מושכים תשומת הלב אל עצמם, שכן בניגוד לסובלים, לדוגמה מהיפוכונדריה, שאינם מודעים למצבם, הלוקים בתסמונת מינכהאוזן מודעים לכך שהם מגזימים בתסמינים הרפואיים ולהעמדת הפנים שלהם, אך מוכנים לכך ובלבד שיזכו לאשפוז ולטיפול של המערכת הרפואית.
מקור השם.
"תסמונת מינכהאוזן" קרויה על שם דמות היסטורית, קרל פרידריך הירונימוס פון מינכהאוזן, ברון גרמני מהמאה ה-18, שחי בדרום הנובר בשנים 1720–1797. הברון מינכהאוזן נהג להתהדר בסיפורי פנטזיה על סמך הקריירה הצבאית שלו, לטייל ברחבי העולם ולהתפאר בסיפורי בדיות, הסתבך במעילה והואשם בתרמית ובגניבת כספים. בעקבות כך השם מינכהאוזן הפך לשם הנקשר לאדם הנחשב לכזבן וגוזמאי (אדם המספר סיפור מומצא שפרטיו מופרזים).
בשנת 1951 ריצ'רד אשר (Richard Asher) יישם לראשונה את המונח תסמונת מינכהאוזן, המיועדת לאנשים המטיילים מבית חולים אחד למשנהו, ומדמיינים את מחלותיהם השונות. המונח תיאר דפוסים של פגיעה עצמית, בהם אינדיבידואלים מזייפים או מפברקים היסטוריה, סימנים פיזיים ותסמינים של מחלה. ריצ'רד אשר, השתמש לראשונה במונח במאמרו "The Lancet" (בירחון הבריאות הבריטי, פברואר 1951). במקור המונח שימש על מנת לאפיין את כל המחלות הפסיכיאטריות המלאכותיות (דמיוניות), אולם כיום בעקבות התרחבות המושג המאפיין את המחלות המלאכותיות, המושג תסמונת מינכהאוזן מיוחס למקרי קיצון, בהם הפעולה המרכזית של הלוקה בתסמונת מינכהאוזן מתאפיינת בהעמדת פני חולה עד למצבים של פגיעה עצמית.
מאפייני המחלה.
התסמונת מתארת אדם בעל חלופה כרונית של מחלות המלוות בסימנים וסימפטומים פיזיים של מחלה, שהם למעשה סימפטומים פסיכיאטריים לכל דבר. אדם המאופיין בתסמונת מינכהאוזן, מושפע, מגזים או יוצר סימפטומים פיזיים של מחלות בעצמו אפילו עד פגיעה או פציעה עצמית וזאת כדי לקבל חקירה, טיפול, תשומת לב, אהדה, ועידוד מצוותים רפואיים. דוגמאות מוכרות: הזרקה של חומרים רעילים למפרקים או מערכות ההובלה, הרעבה, נטילת תרופות שלא כלולות במרשם הרופא, הפסקת נשימה וטפטוף טיפות עיניים המדמים מצב של הרחבת אישון בודד (סימן לגידול במוח).
הלוקים בתסמונת מתאפיינים במעבר תכוף בין רופאים, בתי חולים ולעיתים בין ערים שונות וזאת על מנת למצוא "קהל" חדש, לאחר שמיצו את הקהל או הטיפולים האפשריים במקום אחד.
הסיבות לתסמונת מינכהאוזן אינן ידועות, מומחים רבים טוענים כי היא מנגנון הגנה מפני דחפים מיניים ותוקפניים, בעוד אחרים מאמינים שהתסמונת מהווה צורה של ענישה עצמית. כל אלה בנוסף לחוסר יכולתם של הסובלים מן התסמונת לדבר בכנות ופתיחות על מצבם מקשים על קביעת הגורם המדויק לתסמונת מינכהאוזן או לביצוע מחקר מדעי איכותי.
אחוז קטן מאותם מקרים של תסמונת מינכהאוזן, מתאפיין באנשים בעלי ידע רב בפרקטיקה הרפואית. אותם אנשים מסוגלים לייצר סימפטומים כה אמיתיים, שתוצאתם ניתוחים רפואיים ממושכים ויקרים, שהות ממושכת בבית החולים ומגוון תהליכים רפואיים מיותרים. מכאן, שככל שהאדם יותר אינטליגנטי, הוא ייצור סימפטומים שקשה יותר לאבחנם כתסמונת מינכהאוזן.
כיום התפיסה הרווחת היא כי גורמי סיכון לחולי בתסמונת מינכהאוזן כוללים טראומת ילדות, או התבגרות בקרב הורים או מטפלים קרובים שבעקבות מחלה או בעיה נפשית לא היו זמינים פיזית ונפשית. ועל כן לרוב הלוקים בתסמונת מינכהאוזן הם אנשים עם חסך רגשי, או הזנחה רגשית קשה.
יכולת הטיפול "בתסמונת מיכנהאוזן" תלויה באופן מהותי במידת הפגיעה ובמשך הזמן שעובר עד לגילוי. גם כיום קיים חוסר ודאות רב בטיפול בלוקים בתסמונת מינכהאוזן, שכן זוהי תסמונת מורכבת במיוחד, הן מבחינה פסיכולוגית והן מבחינה פסיכיאטרית.
תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח (By Proxy).
"תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח" או "תסמונת מינכהאוזן באמצעות צד שלישי" (Munchausen Syndrome by Proxy או MSbP), היא וריאציה של תסמונת מינכהאוזן המובילה לפגיעה באנשים אחרים התלויים באדם הלוקה בתסמונת. זהו ביטוי קיצוני של התסמונת. תופעה זו שהיא בעצם התעללות, עלולה להסתיים לא אחת בפגיעה חמורה בחסרי האונים ואף לגרום למותם. הסובלים מהתסמונת פוגעים בבני זוגם או בחבריהם, על מנת לטפל בהם וזאת כדי להוכיח לאחר מכן את אהבתם ואת יכולות הטיפול המסור שלהם. במקרים אחרים פוגעים הורים בילדיהם, כדי לגרום לאשפוזם בבית החולים, מתוך צורך כפייתי לזכות בתשומת לבו של הצוות הרפואי או כדי לקבל את תשומת לב ילדיהם באמצעות יצירת תלות וניכוס עצמי של דימוי המושיע. האמהות הפוגעות הן בדרך כלל ללא ידע רפואי ורמת השכלתן היא בסיסית. הורים הנתפסים כביכול כמסורים לילדיהם, למעשה מסכנים את בריאותם ואת חייהם בכך שהם גורמים להם למחלות ולטיפולים רפואיים מיותרים.
סימפטומים.
תהליך האבחון ב"תסמונת מינכהאוזן" הוא מורכב וחשוב ביותר בשל אופייה הסמוי. הקושי באבחון נובע מכך שמרבית הצוותים הרפואיים אינם מצליחים לזהות תחילה כי מדובר בתסמונת, עקב כך שהרופא המטפל חושש מהקשיים והסיכונים הצפויים לו עקב חשיפת המקרה. בנוסף לכך, שמקרה בו תאובחן בטעות תסמונת זו, בעוד הילד סובל ממחלה של ממש, הזנחת הסיבה האמיתית לסבלותיו של הילד והאשמת ההורה לשווא עלולה להביא להתדרדרות מסוכנת במצבו הבריאותי.
כשעולה חשד לסימנים ולתסמינים מדומים, על הרופא לשים לב לנזק שנגרם לילד, ולקדם תהליך של אבחון מהיר וטיפול מתאים, בשיתוף צוות רב מערכתי. סימנים ותסמינים המחשידים במיוחד כוללים: מהלך מחלה ארוך ולא הגיוני, הופעת שרשרת של סיבוכים מוזרים, החמרות במצב הרפואי המתרחשות לקראת מועד שחרור מבית חולים, ומחלה או תסמינים הקורים בנוכחות מטפל מסוים בלבד.
בממסד הפסיכיאטרי יש מחלוקת לגבי הגורמים להתפרצות תסמונת זו, ולכן היא הוכללה בספר האבחנות הפסיכיאטריות הרשמי - ה-DSM רק בשנת 1995 וקבעה שבעה סימנים לזיהוי תקף של "תסמונת מינכהאוזן באמצעות שליח":
רופאים שחושדים כי נתקלו בתופעה זקוקים לגיבוי מקצועי של ועדה רב-מקצועית מתחום בריאות הנפש, שתערוך בדיקה ותיעוד מקיפים של תפקוד המשפחה וההורים ושל רווחיהם המשניים מילד "חולה" בקרבם.
גורמי סיכון.
לעיתים קרובות, ההורה המתעלל היה בעצמו קרבן להתעללות כילד, והתנהגותו "מעבירה הלאה" את המונחים שהכיר על הורות ועל טיפול. במקרים אחרים, להורה עצמו הייתה קודם לכן תסמונת מינכהאוזן (כשזייף את הסימפטומים של עצמו) - כשהוא עצמו הגיע ממשפחה בה ניתן היה לזכות באהבה רק במצב מחלה.
בדרך כלל מדובר בפגיעה בילד בגיל הגן (ביחס שווה בין בנים לבנות) שהוא גיל צעיר דיו כדי לקחת את עדויות ההורה המטפל כמקור אמין לתיאור המצב הרפואי של הילד. יחד עם זאת, קיימים מקרים של התסמונת אף בילדים בגיל 16. לעיתים קרובות היחס בין ההורה הפוגע להורה השני (אם קיים), הוא מרוחק. ההורה השני מעורב הרבה פחות ב"מצבו הרפואי" המלאכותי של הילד, ועשוי למעט בביקורים במקרה של אשפוז.
דרכי טיפול.
הטיפול צריך להיעשות בשני מישורים, האחד בפוגע, כאשר חלק גדול החולים מתנגדים בתקיפות לכל טיפול פסיכיאטרי, ולכן מעט מאוד ידוע אודות המניעים ותהליכי החשיבה שמניעים אותם. במקרים נדירים האם משתפת פעולה עם אנשי טיפול. הטיפול בפוגע צריך להיעשות במסגרת משפחתית, ומומלץ שייעשה על ידי גורמים המוכשרים לכך.
המישור הנוסף הוא הטיפול בילד הנפגע, לאחר שזוהתה התעללות בקטין, יש לערב את גורמי הרווחה לטובת טיפול בילד, ובראש ובראשונה הרחקת ההורה מהילד שעבר התעללות ועצירת הטיפול התרופתי, ההדמיות או הניתוחים המיותרים שהילד עובר. ילדים שמצבם הרפואי והגופני ניזוק כתוצאה מהתעללות ההורה, מאושפזים ומטופלים לפי הצורך בבריאותו של הקטין ולהוציאו מכלל סכנה, בהמשך יש לשקול גם טיפול פסיכולוגי.
לתסמונת קיימות שלוש תוצאות אפשריות: הראשונה היא שההורה הפוגע מאובחן, נתפס והתנהגותו המתעללת מופסקת. תוצאה שנייה והפחות רצויה היא שהילד גדל, ומאחר וההורה המתעלל חושש כי הילד יחשוף את מעשיו התנהגותו המתעללת עוברת לילד הצעיר ממנו. אפשרות שלישית והמסוכנת מכל - שהילד מת עקב התעללות ההורה.
בתרבות
בשנת 2019 עלתה הסדרה "הפשע: ג'יפסי רוז" בכיכובן של ג'וי קינג ופטרישה ארקט. הסדרה עוסקת באם (ארקט) הסובלת מתסמונת מנכהאוזן באמצעות שליח, שמשקרת לביתה (קינג) כי היא חולת סרטן סיעודית.
ויליאם השני, מלך אנגליה
ויליאם השני (כונה "רופוס" או "האדום" בשל דמותו האדמונית; 1056 – 2 באוגוסט 1100) היה בנו השלישי של ויליאם הכובש ומלך אנגליה מ-1087 ועד ל-1100. הוא היה גם בעל סמכות בנורמנדי והשפעה בסקוטלנד.
ביוגרפיה.