אבחנה של הגורם לדלקת הריאות (בירור סיבת האטיולוגיה) נעשית באמצעות המעבדה. למרות שאבחנה מדויקת של הפתוגן, כאמור לעיל, לא משנה במרבית המקרים את ההתנהלות מבחינה רפואית, הרי שיש מספר סיבות שכן מצדדות בעד הצורך לאבחן את הפתוגן עצמו - כגון למשל מציאת פתוגנים המקושרים עם בריאות הציבור (שחפת, וירוס השפעת), מעבר מטיפול אנטיביוטי רחב טווח לטיפול אנטיביוטי יותר ספציפי לפתוגן (כדי למנוע למשל עמידות), וכן מעקב אפידמיולוגי הנחוץ לצורך המשך מתן הנחיות טיפוליות שונות. אבחנה כאמור מתבצעת במספר שיטות:
טיפול.
הטיפול בדלקת ריאות כולל בחלק מן המקרים מתן אנטיביוטיקה, אשר טובה הן לצורך הרג החיידק והן לצורך מניעת סיבוכים שונים. הטיפול משתנה כמובן בהתאם לסוג החיידק אולם גם בהתאם לגיל החולים. אצל תינוקות למשל, אשר נולדו זה עתה, הטיפול הוא אמפיצילין וגנטמיצין תוך ורידי למשך עשרה ימים, לכיסוי הפתוגנים השכיחים בקבוצת גיל זו. אצל ילדים, אמוקסיצילין למשך שבעה ימים, ואין חובה לאשפזם. לאחרונה נמצא כי מתן אנטיביוטיקה במשך 3 ימים בלבד יעיל ומספק עבור מקרים של דלקת ריאות חיידקית קלה עד בינונית.
אצל מבוגרים, ההמלצות לטיפול משתנות בהתאם לגורמי הסיכון הקיימים ולפרמטרים נוספים:
החלטה בדבר אשפוז המטופל.
ראשית, יש לבחון אם יש צורך באשפוז המטופל בבית החולים או שניתן לקבל טיפול בבית. השלכות האשפוז רבות וכוללות היבטים כלכליים כמו גם היבטים בריאותיים, ועליהן להיבחן בקפידה. קיימים כיום שני מדדים שונים לצורך ההחלטה האם לאשפז חולה או לא:
טיפול אנטיביוטי.
טיפול אנטיביוטי הוא הטיפול העיקרי בדלקת ריאות חיידקית, אולם בשנים האחרונות חלו שינויים מסוימים בהתוויות האנטיביוטיות לאור העלייה בעמידות של חיידקים לאנטיביוטיקה כפי שנצפתה בעשורים האחרונים.
עמידות לאנטיביוטיקה היא בעיה משמעותית אשר יכולה להשפיע לא רק ברמה המקומית כי אם גם ברמה הגלובלית. בדלקת ריאות הנרכשת בקהילה, עיקר העמידויות מתרחשות אצל "Streptococcus pneumoniae" ו-"MRSA". עמידות של "Streptococcus pneumoniae" נוצרת על ידי מוטציה של זנים ושינוי במבנה DNA החיידק. הסיכון לפתח "Streptococcus pneumoniae" העמיד לטיפול באנטיביוטיקה מקבוצת הבתא לקטמים עולה כאשר המטופל מבוגר יחסית (מעל גיל 65) או צעיר (מתחת לגיל שנתיים) וכן בהינתן גורמי סיכון נוספים כגון שהות במוסדות, אשפוז קודם וטיפול אנטיביוטי קודם אשר נמצא כבעל גורם הסיכון המשמעותי ביותר לפיתוח זן עמיד. "Streptococcus pneumoniae" יוצר גם עמידויות למקרולידים במגוון של דרכים וכן עמידות לפלורוקינולונים - תופעה זו, של עמידות לשלוש או יותר קבוצות אנטיביוטיקה שונות מביא לכך שהחיידק נקרא Multi drug resistence- MDR. העמידות השנייה בשכיחותה נצפתה בחיידק "MRSA" ("Staphylococcus aureus" עמיד למתיצילין). העמידות של החיידק קיימת על גבי גן המקודד את היכולת לעמידות זו עבור כל התרופות ממשפחת הבטא לקטמים.
הטיפול האנטיביוטי הניתן הוא טיפול אמפירי, היות שברוב המקרים הרופא אינו יודע מהו הפתוגן אשר הביא למחלה. טיפול אמפירי זה מתוכנן כך שהוא אמור לכסות את הפתוגנים הסבירים ביותר שאמורים להביא למחלה אצל אותו החולה הספציפי. על פי ההנחיות הקיימות היום בארצות הברית וקנדה, הכיסוי האנטיביוטי אמור לכלול טיפול הן ל-"Streptococcus pneumoniae" והן לחיידקים א-טיפיים ("Mycoplasma pneumoniae", "Chlamydophila pneumoniae" ו-"Legionella"). הכיסוי המשולב האמור מושג על ידי הוספת מקרוליד (לדוגמה, קלריתרומיצין או אזיתרומיצין המכסים חיידקים א-טיפיים) לצפלוספורין, או מתן פלורוקינולון כטיפול יחיד, למשל.
בכל מקרה, טיפול אמפירי ניתן בהתאם למצב החולה- כלומר, האם החולה מטופל בבית, האם החולה מאושפז, והאם החולה נמצא בטיפול נמרץ:
משך הטיפול לדלקת ריאות השתנה עם השנים ובהתאם למחלה וחומרתה. אם בעבר טיפול ניתן ל-10 ימים ואף שבועיים, כיום בחלק מהמקרים ניתן לתת טיפול תרופתי למשך 5 ימים (למשל, עם פלורוקינולונים). בנוסף לטיפול אנטיביוטי, אם קיימת היפוקסמיה יש לתקן את רמתה על ידי מתן חמצן ולסייע בהנשמה אם הסיוע נצרך.
הערכה מחודשת של החולה בדלקת ריאות צריכה להתבצע באופן כללי ביום השלישי לטיפול (ומוקדם יותר אם המצב מחמיר). חוסר תגובה לטיפול, למשל, יכולה לנבוע ממספר סיבות- למשל, חיידק שהוא עמיד לטיפול התרופתי הנבחר, או התהוות של מורסה או אמפיימה בריאה אשר טיפול אנטיביוטי במינון רגיל אינו מספק על מנת להביא להחלמה. גם חיידק אחר, לא צפוי מבחינת הטיפול האנטיביוטי, הביא לדלקת הריאות, או שיש הדבקה נוספת – Superinfection - תוך כדי האשפוז או הטיפול. במצבים בהם לא נצפית תגובה לטיפול כאמור, או שמצב החולה מתדרדר, יש צורך בהערכה מחדש של החולה וביצוע בדיקות הדמיה נוספות וכן במידת הצורך ברונכוסקופיה.
סיבוכים של דלקת ריאות.
קיימים שלושה סיבוכים עיקריים של דלקת ריאות- התפשטות הזיהום לאיברים אחרים, התהוות מורסה ריאתית, והתהוות תפליט פלאורלי. התפשטות של הזיהום לאיברים אחרים, כגון למוח או ללב (ויצירת אנדוקרדיטיס זיהומית למשל, או מורסה מוחית) אינה אירוע שכיח, אולם יש לטפל בו במהירות. מורסה ריאתית מטופלת על ידי כיסוי אנטיביוטי שלרוב כולל גם חיידקים אל-אווירניים, ובמידת הצורך על ידי ניקוז או הסרה כירורגית. תפליט פלאורלי צריך להיות מנוקר לצורך אבחנה וטיפול- במרבית המקרים יהיה צורך בהנחת נקז חזה לצורך ניקוז התפליט.
מעקב ופרוגנוזה.
לרוב, תוך יומיים עד ארבעה ימים החום יורד ואיתו גם יורדות רמות תאי הדם הלבנים (ירידה בלויקוציטוזיס). עם זאת, צילום חזה נותר לא תקין במשך תקופה ארוכה יחסית - בין 4 - 12 שבועות ממועד תחילת המחלה. יש לערוך צילום חזה כאמור בתוך 4 - 6 שבועות מתום המחלה, כאשר נצפית חזרה של המחלה בצילום חזה, בעיקר באותו אזור בריאה בו אירעה הדלקת הקודמת, יש לחשוד בנוסף בתהליך כגון סרטן ריאות.
מטופלים צעירים ובריאים בדרך כלל יבריאו מן המחלה באופן מלא בתוך שבועיים. אנשים מבוגרים יותר עלולים "למשוך" את המחלה לפרק זמן ארוך יותר עד החלמה מלאה. שיעור התמותה הכולל למקרים של דלקת ריאות אצל לא מאושפזים עומד על פחות מ-1%, כאשר אצל חולים מאושפזים שיעור זה מוערך בכ-10%, כמחצית מן המקרים הללו מקושרים ישירות לדלקת הריאות עצמה. מניעת המחלה באופן חלקי יכולה להתבצע על ידי חיסון (שקיים לווירוס השפעת ו-"Streptococcus pneumoniae")- אנשים הנמצאים בקבוצות אוכלוסייה הנתונות לסיכון מוגבר להידבקות צריכים להתחסן, בכלל זה, אנשים החולים במחלת ריאות חסימתית כרונית.
וריאנטים שונים של דלקת ריאות.
קיימים סוגים ספציפיים של דלקות ריאה, במסגרת חולים המאושפזים בבתי חולים הנתונים חשופים לפתוגנים ספציפיים והנמצאים תחת טיפול רפואי הכולל, בין היתר, הנשמה מלאכותית הטומנת בחובה סיכון לפתח דלקת ריאות כשלעצמה.
סוג אחד של דלקת ריאות הוא דלקת ריאות המתפתחת אצל חולים מונשמים, הקרויה Ventilator Associated Pneumonia (בקיצור, VAP). הפתוגנים המביאים לדלקת ריאות מסוג זה הם הן פתוגנים הנרכשים בקהילה והן פתוגנים הנרכשים בבית החולים והכוללים עמידויות למגוון של חיידקים הנקראים MDR - multi-drug resistance. במרבית בתי החולים, החיידקים פסאודומונס ו-MRSA נחשבים חיידקים עמידים כאמור, וכן קיימים חיידקים אחרים אשר פיתחו עמידות רחבה לתרופות והם משתנים בשכיחותם בין בית חולים אחד למשנהו.
באופן כללי, דלקת ריאות מהווה סיבוך שכיח אצל חולים מונשמים, והשכיחות יכולה לנוע בין 6% ועד כמחצית מהמונשמים, כתלות במצבם. כך למשל, ביחידות טיפול נמרץ, בממוצע כ-10% מהמטופלים בכל יום הם עם דלקת ריאות, כשדלקת ריאות כתוצאה מהנשמה מהווה חלק נכבד מכך. הסיכון הגדול ביותר לפתח דלקת ריאות הוא במהלך חמשת הימים הראשונים להנשמה המלאכותית, ולאחר מכן יורד לפלטו, כאשר ככל שמשך הזמן בו האדם מונשם עולה, כך עולים סיכוייו לפתח דלקת ריאות.
קיימים שלושה גורמים קריטיים האחראיים לפתוגנזה של דלקת ריאות אצל מונשמים: האחד - הוא קולונוזיציה של אזור הלוע והגרון עם פתוגנים שונים, הגורם השני הוא אספירציה של אותם פתוגנים למערכת הנשימה התחתונה, קרי לריאות, והשלישי - הפרעה למערכת ההגנה הטבעית של הגוף אשר מחלישה את התמודדותו עם הפתוגנים הללו. גורם הסיכון המביא להתהוות הפתוגנזה האמורה הוא בעיקר צינור ההנשמה - הטובוס - אשר עוקף את המנגנונים הטבעיים של הגוף המונעים אספירציה, ולמעשה מגדיל את הסיכון לאספירציות קטנות – מיקרו אספירציות. כתוצאה מכך יש צורך בשאיבת הפרשות קבועה, דבר שעלול להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הלוע, ולהביא להתיישבות של חיידקים באזור, כולל התיישבות על הטובוס עצמו. גורם סיכון נוסף הוא החלפה של פלורת החיידקים הטבעית בלוע בחיידקים פתוגניים אלימים יותר, מצב המתקיים אצל חולים במצב קריטי.
כדי להתמודד עם קשיים אלו, יש לנסות ולהימנע ממתן ממושך של אנטיביוטיקה, המחלישה את פלורת החיידקים הטבעיים, למשל. כמו כן, יש לדאוג לסילוק הפרשות באופן תדיר, לדאוג להיגיינה של אנשי הצוות הרפואי, וכן לנסות ולמנוע אספירציות על ידי ריקון המעיים והשכבה עם ראש מורם.
אצל כשליש מהחולים המונשמים עם קולוניזציה של חיידקים בדרכי הנשימה תתפתח דלקת ריאות, כאשר פעמים רבות מתבצעת אבחנת יתר - בין היתר, בגלל שחולים מונשמים יכולים להציג מגוון רחב של בעיות אחרות המתייצגות כדלקת ריאות.
קיימות שתי דרכים עיקריות לאבחן דלקת ריאות במצבים אלו: