תסמונת זו קשורה לבעיה ביכולת של הפטוציטים (תאי כבד) להפריש בילירובין מצומד אל המרה. לרוב, לתסמונת אין סימנים קליניים (אסימפטומטית), אולם לעיתים היא מתגלה אצל התינוק במהלך בדיקות דם. מחלה זו שכיחה אצל יהודים ממוצא פרסי (1:1,300) ומאופיינת במראה מאקרוסקופי שחור של הכבד, כתוצאה מהצטברות של פיגמנט.
במחלה זו רוב הבילירובין אשר מוצאים הוא בילירובין מצומד, ערכי הבילירובין הם לרוב עד 7 מ"ג לד"ל.
פתופיזיולוגיה.
באופן כללי, הבילירובין הלא מצומד, (אשר נקרא גם בילירובין לא ישיר) נישא על ידי אלבומין לכבד, נפרד מהאלבומין, ונכנס לתא ההפטוציט על ידי דיפוזיה או על ידי חלבון נשא. לאחר הגיעו של הבילירובין לרשתית האנדופלסמטית של התא (ה-ER) עובר הבילירובין קוניוגציה כדי להפוך למסיס במים ולהתפנות מהגוף. הקוניוגציה היא תהליך בו הבילירובין הופך להיות מצומד לחומצה גלוקורונית על ידי האנזים UDP (שמחסור בו יוביל למחלה אחרת, תסמונת קריגלר נג'ר).
לאחר הפיכתו של הבילירובין לבילירובין המצומד לחומצה גלוקורונית, הוא עובר אל מערכת המרה על ידי טרנספורטר אקטיבי הנקרא MRP2) multiple drug resistance protein 2).
פגיעה בטרנספורטר זה תביא להצטברות של הבילירובין המצומד בתוך הכבד.
אבחון.
ניתן לאבחן מחלה זו באמצעות מספר דרכים. ראשית, מחלה זו אינה מחלה חסימתית של דרכי המרה. מלחי המרה המופרשים מהכבד אינם תלויים ככל הנראה בפעילותו של הטרנספורטר הפגוע, ולכן אין כולסטאזיס, ולכן אין גרד, תופעה הנפוצה אצל חולי כולסטאזיס ואשר אינה מתרחשת במחלה זו.
כמו כן, ניתן לאבחן באמצעות היחס הבלתי רגיל של קופרופורפירינים (מרכיבים בבניה של מולקולת ה- heme). במצב נורמלי, הקופרופורפירינים הדומיננטיים הם 1 ו-3, ואילו בתסמונת זו כמותו של קופרופורפירין 1 עולה מעבר ל-80%. יצוין כי על אף האמור, רמתם הכללית של הקופרופורפירינים בשתן נשמרת בתסמונת זו. למעשה, תסמונת דובין ג'ונסון היא המצב היחיד שבו עלייה בבילירובין הישיר מלווה ברמת קופרופורפירין תקינה בשתן כשמעל 80% ממנו הוא קופרופורפירין 1.
בעבר אבחנו מחלה זו על ידי שימוש בברומו סולפו פטלאין-BSP, אשר עובר בדומה לבילירובין קוניוגציה ומופרש על ידי אותו הטרנספורטר-MRP2. במתן חומר זה לאדם החולה בתסמונת דובין ג'ונסון, נראה כי ההיעלמות של החומר היא כמעט כמו של האדם הבריא, אחרי 45 דקות יש מינימום של החומר בסרום, ואילו אחרי 90 דקות רמת החומר עולה בחזרה. למעשה, BSP לא מצליח להיות מופרש על ידי MRP2, וחוזר לסרום, מעיד על הבעיה הקיימת בטרנספורטר.
תסמונת רוטור.
בתסמונת רוטור (Rotor syndrome), אשר דומה קלינית לתסמונת זו, הבעיה העיקרית היא צבירה של בילירובין מצומד בתוך התא. כאשר מזריקים BSP יש היעלמות מאוד איטית ואין עלייה נוספת ברמתו, מאחר שהוא נצבר בתוך ההפטוציט. תבנית הקופרופורפירין שונה בהקשר של תסמונת רוטור. רמתו של קופרופורפירין 1 קטנה מ-80%, אולם עדיין רמתו גבוהה יותר מקופרופורפירין 3 (בנורמה אמור להיות הפוך). בנוסף בתסמונת רוטור אין פיגמנט הפטי, הכבד לא משנה את צבעו.
פרוגנוזה.
לרוב, מדובר בפרוגנוזה טובה, ואין צורך בטיפול היות שרוב החולים הם אסימפטומטיים.
מחלת כבד כרונית חסימתית
מחלת כבד כרונית חסימתית (באנגלית: Primary sclerosing cholangitis) היא מחלה כרונית של הכבד, הנגרמת על ידי דלקת והצטלקויות של דרכי המרה בכבד. הדלקת חוסמת את מעבר המרה למעיים, ועלולה לגרום בסופו של דבר לשחמת הכבד ולאי-ספיקה של הכבד. הסיבה למחלה זו היא ככל הנראה אוטואימונית, והטיפול בסופו של דבר עלול להיות השתלת כבד.
מחלה זו, יחד עם שחמת ראשונית של המרה, מהווה מחלה של דרכי המרה בכבד. שתי מחלות אלו הן מחלות כולסטאטיות (חסימתיות) הכוללות היפרבילירובינמיה (יתר בילירובין בדם), LDL גבוה, ואלקלין פוספטאז גבוה. בשונה משחמת ראשונית של המרה, מחלה זו נפוצה יותר בגברים ופחות בנשים, ולא ניתן למצוא נוגדנים ייחודיים (כגון הנוגדן AMA שאותו כן ניתן למצוא בשחמת ראשונית של המרה) אלא יותר נוגדנים בלתי ספציפיים כגון pANCA אשר יכול להיות רלוונטי גם למחלות אוטואימוניות אחרות.
תסמינים קליניים.
צהבת, גרד עז, תת תזונה, בעיקר של שומנים, צואה שומנית כתוצאה מהיעדר מלחי מרה אשר אמורים לעזור בספיגת השומן, סימנים לשחמת הכבד, זיהום של דרכי המרה, שתן כהה כתוצאה מעודף בבילירובין מצומד.
הסיבה למחלה.
הסיבות להיווצרות המחלה אינן ידועות, ומניחים שהן קשורות לבעיה אוטואימונית. מחלה זו לרוב מתרחשת יחד עם מחלות מעי דלקתיות (IBD), ובעיקר קוליטיס כיבית. אצל חולים רבים ניתן למצוא הפרעות אלו יחדיו.
הסיבה יכולה להיות גם משימוש לא נכון בסטרואידים אנבולים
תמונה היסטולוגית.
מסביב לתעלות המרה בכבד יש הסננה לימפוציטרית, יש הרס של ה-billiary ducts, פיברוזיס והיצרות סגמנטלית של תעלות המרה. כלומר, ישנם אזורים תקינים ואזורים מוצרים. בצילום רנטגן ניתן לראות זאת בצורה אופיינית, על ידי ERCP. ישנם אזורים רחבים וצרים, חוץ ותוך כבדיים.
הפיברוזיס יוצר מראה דמוי Onion skin (קליפות בצל העוטפות וסוגרות לאט את תעלות המרה) ובסופו של דבר תיווצר שחמת הכבד.
מחלה זו היא בסיכון מוגבר ל-cholangiocarcinoma, גידול אפיתליאלי מלא של דרכי מרה.
טיפול.
הטיפול הסטנדרטי כולל Ursodiol, חומצת מרה אשר מיוצרת בכבד, ואשר מקטינה את רמות אנזימי הכבד במחלה זו, אולם טרם הוכחה כתרופה אשר יכולה להאריך את חיי החולה.
טיפול מקל נוסף הוא טיפול כנגד הגרד ממנו סובלים החולים, טיפול אנטיביוטי למניעת התפתחות של דלקת כתוצאה מהעימדון (סטאזיס) של דרכי המרה, וכן תוספת של ויטמינים. לעיתים ניתן לשקול תומכנים כדרך לפתוח חסימות גדולות בדרכי המרה התוך כבדיות.
השתלת כבד היא הפתרון המוכח היחיד אשר מעלה את תוחלת החיים במחלה זו.
שר-פיי
שר-פיי (בסינית - 沙皮, פיניין: Shā pí, תרגום מילוי: "עור - חול", ומשמעו נייר זכוכית) הוא גזע כלבים בעל מראה "מקומט". הגזע קיבל את שמו הודות לאיכות הפרווה, אשר יש שמשווים אותה לפעמים לנייר זכוכית. לפי התיאור הסיני הפרווה צריכה להיות "גסה למגע, אבל בו זמנית צריכה לתת תחושת רכות של קטיפה".
מקורו של השר-פיי הוא בחוף הדרומי של סין, בעיר דה לט (Dah Let) שבמחוז גואנגדונג. בשנות החמישים, בעת שלטונו של מאו דזה-דונג בסין, פותחה תוכנית השמדה של חיות בית למטרת חיסכון. החזקת כלב או חיית מחמד אחרת נחשבה בלתי חוקית. עד שנת 1972 הושמדו כמעט כל הכלבים בסין: בערים כלל לא היו כלבים, ובכפרים היו מעט מאוד. כלבי השר-פיי נעלמו כמעט כליל. בזכות אהבתו של מגדל כלבים בהונג קונג לגזע נותרו כמה פרטים בודדים של כלבי שארפיי בעיר, שהם אבות אבותיהם של הכלבים החיים בימינו.
השר-פיי נחשבים לכלבים אינטליגנטים ועדינים מאוד, שקשה להטרידם ולהוציאם משלוותם. עם זאת הם ידועים כחשדנים כלפי זרים.
לשר-פיי יש שני סוגי פרווה (סוס ומברשת), וצבעיה הם אייל, שחור, חום, קרם, אדום, משמש, איזבלה, כחול ופלטינה.
תסמונת באד-קיארי
תסמונת באד קיארי (באנגלית: Budd-Chiari syndrome) היא תסמונת קלינית הנגרמת כתוצאה מחסימה של ורידי הכבד (hepatic veins) אשר מתנקזים לווריד הנבוב התחתון (IVC). תסמונת זו כוללת טריאדה קלאסית: התפתחות כאב בטני, מיימת (הצטברות נוזלים בחלל הבטן) והגדלה של הכבד. התסמונת יכולה להיות חדה, חריפה, כרונית, או אסיפטומטית. שיעור ההיארעות שלה כאחד למיליון, וקיימת יותר אצל נשים מאשר אצל גברים, בעיקר נשים צעירות.
בתסמונת זו יש יתר לחץ דם פורטלי.
תסמינים קליניים.
כפי שצוין לעיל, מחלה זו יכולה להתפתח באופן חד, ואז תסמיניה יהיו כאב בטן, עליה במשקל בגלל מיימת, הגדלת כבד וטחול, צהבת, עליה בטראנס אמינזות. לעיתים יכולה להיווצר רשת של ורידונים צדדיים (קולטרלים) מסביב לאזור החסימה אשר נראית כמו רשת עכביש.
סיבות למחלה.
אצל כ-30% עד מחצית מהחולים, הסיבה למחלה אינה ידועה.
כ-75% מהחולים בעלי סיבה ידועה למחלה, נמצא כי הסיבה היא קרישיות יתר, הנובעת ממגוון של סיבות: פוליציטמיה וורה (יתר כדוריות דם אדומות), שימוש בגלולות למניעת היריון, היריון, הימצאות נוגדנים עצמיים כגון APLA.
אצל 25% נמצאו סיבות אחרות, כגון לחץ על ורידי הכבד כתוצאה מגידול חיצוני לכבד, או קרצינומה הפטו-צלולרית.
תמונה היסטולוגית.
כתוצאה מהחסימה בוורידים המנקזים את הכבד, דם לא יוצא מהכבד, והכבד גדול מאוד, מלא דם, והקופסית העוטפת אותו מאוד מתוחה. הכבד דומה מבחינה היסטולוגית ל-nutmeg, יש גודש מסביב לווריד המרכזי ועלול להתפתח נמק (נקרוזיס) אם יש גודש רב מדי. לצורך האבחנה יש לבחון האם בווריד המרכזי יש עדות לפקקת, פקק טרי של תסחיף.
ישנה מחלה נוספת, Hepatic Veno-Occlusive Disease, אשר דומה מבחינות רבות למחלה זו. הכבד אדום ומוגדל ויש חסימה של דם בווריד הכבד, אולם מחלה זו נגרמת בעיקר עקב תרופות לטיפול במושתלי מח עצם- התרופות והטיפול פוגעים בתאי האנדותל של הוריד המרכזי וגורמים להיצרותו (בהיסטולוגיה נראה גודש אולם לא יהיה פקק בווריד המרכזי אלא תאי אנדותל נפוחים הסותמים את החלל).
פרוגנוזה.
עבודות מסוימות נעשו כדי לבחון את הפרוגנוזה של חולים במחלה זו. באופן כללי, כ-2/3 מהחולים שורדים 10 שנים לאחר גילוי המחלה. השרידות תלויה במספר גורמים, כגון הסיבה הראשונית להתפתחות תסמונת זו (אם מדובר במחלה מיילופרוליפרטיבית קיים סיכון להתפתחות לוקמיה ואז סיכויי השרידות נמוכים יותר).
טיפול רפואי.