הוצעו מספר תוכניות שונות להעלאת גיל הזכאות למדיקר. חלקן טענו, שעם הזדקנות האוכלוסייה וצמצום היחס בין עובדים לגמלאים, יש להפחית את עלויותיהן של תוכניות לקשישים. מאז שהגיל בו יכלו אמריקאים לפרוש כשהם זכאים להטבות ביטוח לאומי מלאות הועלה ל-67, נטען כי גיל הזכאות להצטרפות למדיקר צריך לעלות בהתאם (על אף העובדה שאנשים יכולים להתחיל לקבל הטבות ביטוח לאומי מופחתות החל מגיל 62). מחלקת התקציבים של הקונגרס של ארצות הברית (CBO) צופה כי העלאת גיל הזכאות להצטרפות למדיקר תחסוך כ-113 מיליארד דולר אמריקני על פני 10 שנים, לאחר לקיחה בחשבון של מדיקייד וסובסידיות חילופי ביטוח בריאות מדינתיים במסגרת רפורמה בשירותי בריאות, שיש בה צורך, על מנת לעזור לאלו שלא יכולים להרשות לעצמם לרכוש ביטוח.
קרן משפחת קייזר (The Kaiser Family Foundation) מצאה כי העלאת גיל הזכאות למדיקר תחסוך לממשל הפדרלי של ארצות הברית 5.7 מיליארד דולר אמריקני בשנה, תוך העלאת עלויות למשלמים אחרים. על פי קייזר, העלאת הגיל תעלה 3.7 מיליארד דולר אמריקני לבני 65 ובני 66, 2.8 מיליארד דולר אמריקני לצרכנים אחרים שהפרמיות שלהם יעלו, כשהקופה המשותפת של הביטוח שלהם תספוג יותר סיכון, 4.5 מיליארד דולר אמריקני למעסיקים המציעים ביטוח, ו-0.7 מיליארד דולר אמריקני למדינות המרחיבות את מספר נרשמי המדיקייד שלהן. בסופו של דבר מצאה קרן פייזר כי התוכנית תעלה את סך ההוצאה החברתית ביותר מכפליים מהחיסכון שיושג לממשל הפדרלי של ארצות הברית.
משא ומתן ביחס למחירי תרופות מרשם.
כרגע, אנשים עם מדיקר יכולים לקבל כיסוי לתרופות מרשם באמצעות תוכנית Medicare Advantage או דרך תוכניות עצמאיות פרטיות לתרופות מרשם שהוקמו על פי מדיקר Part D. כל תוכנית כוננה מדיניות כיסוי משלה, ובאופן עצמאי נושאת ונותנת על המחירים שהיא משלמת ליצרניות התרופות. אך בשל העובדה שלכל תוכנית יש מאגר כיסוי קטן בהרבה מלתוכנית מדיקר בכללותה, רבים טוענים כי מערכת זאת לתשלום בעבור תרופות מרשם מערערת את כוח המיקוח של הממשל הפדרלי של ארצות הברית ומעלה באופן מלאכותי את עלות הכיסוי לתרופות.
רבים נושאים את עיניהם אל ה-Veterans Health Administration כמודל לכיסוי תרופות מרשם בעלות נמוכה יותר. מאחר שה-Veterans Health Administration מספק שירותי בריאות באופן ישיר, הוא שומר את בעלותו על סל התרופות ומנהל משא ומתן על המחירים מול יצרני התרופות. מחקרים מראים שה-Veterans Health Administration משלם עבור תרופות הרבה פחות משמשלמות סובסידיות ה-Part D של מדיקר באמצעות התוכניות הפרטיות לתרופות מרשם. ניתוח אחד מצא שאימוץ נוסחה דומה לזו שמפעיל ה-Veterans Health Administration יחסוך למדיקר 14 מיליארד דולר אמריקני בשנה (על פני 10 שנים יגיע החיסכון לסביבות 140 מיליארד דולר אמריקני).
ישנן הצעות אחרות לחיסכון על תרופות מרשם, שאינן מצריכות שינויים כה יסודיים במדיניות הכיסוי והתשלומים של Part D. יצרנים המספקים תרופות למדיקייד נדרשים להציע 15% הנחה על המחיר הממוצע של היצרן. קשישים בעלי הכנסה נמוכה, המתאימים הן למדיקר, הן למדיקייד, מקבלים כיסוי לתרופות דרך מדיקר Part D, ואין כל החזר בעבור התרופות שהממשל הפדרלי של ארצות הברית רכש עבורם. הפעלה מחדש של ההנחה תניב חיסכון של 112 מיליארד דולר אמריקני, על פי הערכת מחלקת התקציבים של הקונגרס.
היו שערערו על יכולתו של הממשל הפדרלי של ארצות הברית להשיג חיסכון גדול יותר מהתוכניות הפרטיות לתרופות מרשם, שכן לחלק מהתוכניות הגדולות ישנו מאגר כיסוי הדומה לזה של מדיקר, על אף שהראיות מה-Veterans Health Administration הן ראיות מבטיחות. יש גם החוששים ששליטה על מחירי תרופות מרשם תפחית מהתמריצים של יצרני התרופות להשקיע במחקר ופיתוח, אם כי ניתן לומר זאת על כל אלמנט שיפחית את העלויות.
רפורמה בטיפול לבעלי זכאות כפולה.
לכתשעה מיליון אמריקנים, רובם מבוגרים בעלי הכנסה נמוכה, זכאות כפולה, הן למדיקר, הן למדיקייד. גברים ונשים אלו נוטים להיות בעלי בריאות גרועה במיוחד - יותר ממחציתם מטופלים בגין חמישה מצבים כרוניים או יותר - ולשאת עלויות טיפול גבוהות. ההוצאה השנתית לנפש בגין בעלי זכאות כפולה אלו היא 20,000 דולר אמריקני, בהשוואה ל-10,900 דולר אמריקני לאוכלוסיית מדיקר בכללותה.
אוכלוסיית בעלי זכאות כפולה זאת כוללת בערך 20% ממבוטחי מדיקר, אולם חשבון ההוצאות בגין הטיפולים המוענקים לה מגיע לכ-36% מהעלויות. ישנן ראיות מוצקות לכך שאנשים אלו מקבלים טיפול מאוד לא יעיל בשל העובדה שהאחריות לטיפול בהם מפוצלת בין מדיקר למדיקייד - ישנו מספר גבוה של ספקים שונים שמעניקים להם שירותים, ללא כל סוג של מנגנון לתיאום הטיפול בהם והם ניצבים בפני שיעור גבוה של אשפוזים שאפשר להימנע מהם. בשל העובדה שמדיקייד ומדיקר מכסים היבטים שונים של טיפול רפואי, לשתיהן יש תמריץ כספי להעביר מטופלים לטיפול שהתוכנית השנייה תשלם בעבורו.
מומחים רבים הראו כי הקמת מנגנונים לטיפול בבעלי זכאות כפולה עשויה להניב חיסכון משמעותי לתוכנית מדיקר, בעיקר על ידי הפחתת אשפוזים. תוכניות כאלו יקשרו חולים עם טיפול ראשוני, ייצרו תוכנית בריאות אישית, יסייעו לנרשמים בקבלת שירותים חברתיים ואנושיים, כמו גם טיפול רפואי, יסדירו קבלת תרופות שנרשמו על ידי רופאים שונים כדי להבטיח שהן לא תסתורנה זו את זו, ויפקחו על ההתנהגות כדי לשפר את הבריאות. האתוס הכללי של הצעות אלו הוא "לטפל במטופל, לא במצב", ולשמור על בריאות תקינה תוך הימנעות מטיפולים יקרים.
ישנה מחלוקת מסוימת סביב השאלה מי צריך לקחת אחריות על מנת לתאם את הטיפול בבעלי הזכאות הכפולה. הועלו מספר הצעות להעביר בעלי זכאות כפולה לתוכניות בריאות קיימות המנוהלות על ידי מדיקייד, אשר נשלטות על ידי מדינות בודדות. אולם למדינות רבות העומדות בפני גירעונות תקציביים חמורים עלול להיות תמריץ לקמץ בהוצאות על טיפול הכרחי, או בדרך אחרת, להעביר את העלויות לנרשמים או למשפחותיהם, על מנת להשיג חיסכון בהוצאות על מדיקייד. למדיקר יש יותר ניסיון בניהול הטיפול באנשים מבוגרים, ובכל מקרה מדיקר תרחיב תוכניות טיפול מתואמות תחת חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אם כי ישנן מספר שאלות אודות יכולותיהן של תוכניות מדיקר פרטיות לנהל את הטיפול ולהשיג חיסכון משמעותי בעלויות.
ההערכות לחיסכון מטיפול מתואם יעיל יותר לבעלי הזכאות הכפולה, נעות בין 125 מיליארד ל-200 מיליארד דולר אמריקני, בעיקר באמצעות ביטול אשפוזים מיותרים ויקרים.
פרמיות מדיקר המתייחסת להכנסות.
הן נציגים רפובליקנים מבית הנבחרים של ארצות הברית, הן נשיא ארצות הברית ברק אובמה, הציעו להגדיל את הפרמיות הנוספות שמשולמות על ידי האנשים העשירים בעלי מדיקר, מה שירכיב מספר רפורמות בחוק הגנת החולה וטיפול בר השגה, אשר יגדילו את מספר האנשים העשירים המשלמים פרמיות Part B ו-Part D גבוהות יותר, התלויות בהכנסה. הצעות כאלה צפויות להביא לחיסכון של כ-20 מיליארד דולר אמריקני על פני עשור ובסופו של דבר יביאו לכך שיותר מרבע מנרשמי מדיקר משלמים בין 35 ל-90% מעלויות Part B שלהם ב-2035, ולא 25 האחוזים הטיפוסיים. אם המדרגות המתחייבות ל-2035 ייושמו היום, משמעות הדבר היא שכל מי שמרוויח למעלה מ-47,000 דולר אמריקני כפרט או 94,000 דולר אמריקני לזוג יושפע מכך. על פי ההצעות הרפובליקניות, האנשים שמושפעים מההצעה ישלמו 40% מכלל פרמיות Part B ו-Part D, מה שיהיה שווה ערך ל-2,500 דולר אמריקני של היום.
נכון לעכשיו, רק חמישה אחוזים מנרשמי מדיקר משלמים פרמיה הקשורה להכנסה, ורובם משלמים רק 35% מהפרמיה הכוללת שלהם, בהשוואה ל-25% שרוב האנשים משלמים. רק מספר זניח של נרשמים, המשתייכים לעשירונים הגבוהים יותר, נדרשים לשאת בנתח משמעותי יותר של העלויות שלהם - בערך חצי אחוז מהפרטים ופחות מ-3% מהזוגות הנשואים, משלמים כיום יותר מ-35% מעלויות Part B הכוללות שלהם.
קיים חשש מסוים כי קשירת הפרמיות להכנסות תחליש את מדיקר מבחינה פוליטית בטווח הארוך, בשל העובדה שאנשים נוטים לתמוך יותר בתוכניות חברתיות אוניברסליות, מאשר בתוכניות הבודקות את האמצעים של הנהנים מהן.
הגבלות Medigap.
חלק מביטוחי מדיקר המשלימים ("Medigap") מתוכננים לכסות את כל שיתוף העלויות של הנרשמים, מבודדים אותם מכל הוצאות "מתוך הכיס" ומעניקים ביטחון פיננסי לאנשים עם צרכים רפואיים משמעותיים. קובעי מדיניות רבים מאמינים כי תוכניות כאלו מנפחות את עלויות מדיקר על ידי יצירת תמריץ מעוות שמוביל מטופלים לחפש טיפולים יקרים מיותרים. רבים טוענים כי טיפולים מיותרים הם מהגורמים העיקריים לעלייה בעלויות ומציעים שאנשים עם מדיקר יישאו בחלק גדול יותר מהעלויות של הטיפול בהם, על מנת ליצור עבורם תמריצים לחפש את חלופות הטיפול היעילות ביותר. מגבלות והיטלים שונים על כיסוי Medigap הופיעו בהצעות האחרונות להפחתת הגרעון. אחת מהרפורמות מרחיקות-הלכת ביותר המוצעות, אשר תמנע מ-Medigap מלכסות כל 500 דולרים אמריקנים ראשונים של חיובי ביטוח משותף ותגביל אותו לכיסוי 50% מהעלויות שמעבר לכך, עשויה לחסוך 50 מיליארד דולר אמריקני על פני עשר שנים. עם זאת, הרפורמה גם תגדיל באופן משמעותי את עלויות הטיפול הרפואי לאנשים בעלי צרכים רפואיים יקרים.