בתחילת שנות ה-1960 תרופות המשפיעות באמצעות אפקט פלצבו נפוצו ובשימוש רחב יותר ויותר והיו מקובלות כתרופה חדשה, מועילה ובעלת השפעה חיובית.
השפעה.
פלצבו יכול לשפר את התוצאות המדווחות על ידי מטופלים כמו כאבים ובחילה, אך השפעה זו בלתי צפויה וקשה למדידה, אפילו בניסויים שנערכו בצורה מיטבית. לדוגמה, אם משתמשים בו לטיפול בנדודי שינה, פלצבו יכול לגרום לחולים לדווח שהם ישנים טוב יותר, אך אינו משפר מדידות אובייקטיביות של הזמן עד התחלת השינה . מטא-אנליזה של אפקט הפלצבו של שיתוף פעולה של קבוצת Cochrane משנת 2010 בדקה ניסויים ב -40 מצבים רפואיים שונים, והסיקה כי המקרה היחיד בו הוכח כי הפלצבו השפיע בצורה משמעותית היה על כאבים.
לעומת זאת, נראה כי פלצבו אינו משפיע על המחלות בפועל, או על תוצאות שאינן תלויות בתפיסתו של המטופל. יוצאת מן הכלל היא מחלת פרקינסון, בה מחקרים עדכניים קישרו התערבויות פלצבו לתפקודים מוטוריים משופרים.
לפלצבו יש גם השפעה פסיכולוגית: ציפייה, הפחתת חרדה, תקווה.
מסיבה זו רופאים רבים נותנים פלצבו לחולים חרדתיים מתוך שאיפה להרגיע אותם.
מכניזם.
פלצבו הוא חומר בלתי מזיק שאין לו השפעה פיזיולוגית ספציפית.
עם זאת, לא ניתן לומר שלפלצבו אין כל השפעה. זאת משום שכאשר האדם הנוטל אותו סבור שיש לו השפעה מסוימת הוא יכול לגרום לה להתרחש.
אופיאטים פנימיים.
אופיאטים פנימיים הם פפטידים המופקים על ידי המוח, המתפקדים כמשככי כאבים טבעיים ומשרים תחושה נעימה. אופיום ונגזרותיו פועלים על אותם הרצפטורים במוח המשמשים את האופיאטים הפנימיים. במהלך ניסוי ניתן לחולים פלצבו, ולאחר שאלה דיווחו על ירידה בכאב הוזרק להם ללא ידיעתם הסם נלקסון, החוסם את השפעת האופיאטים הפנימיים. החולים דיווחו על חזרת הכאב. ממצא זה מצביע על כך שהאופיאטים הפנימיים ממלאים תפקיד באפקט פלצבו. במחקרים מאוחרים יותר הראה פרופ' בנדטי כי מתן פלצבו לאחר התניה יכול להשפיע גם על פרמטרים פיזיולוגיים אובייקטיביים (כמו נשימה), אף בלי שהמטופלים מודעים להשפעה זו.
בעבודות חדשות הודגם, כי אפקט האֵינבְּוֹ אינו פועל בהכרח במסלולים אופיואידיים, אלא שהוא תלוי בסוג ההתניה. כאשר ההתניה הייתה עם חומרים אופיואידיים אזי גם אפקט הפלצבו פעל דרך מסלולים אופיואידיים ונחסם על ידי נלוקסון. אך כאשר ההתניה נעשתה בחומרים לא אופיואידיים, הפלצבו פעל במסלולים אחרים, כגון המסלול האנדוקנבינואידי, ולכן האפקט נחסם על ידי Rimonabant (חסם לקולטנים קנבינואידים), אך לא על ידי נלוקסון.
ההשלכות הפילוסופיות וטיפוליות של תהליך זה הן משמעותיות ומכוננות במגוון תחומים של רפואה אלטרנטיבית, ששמה לעיתים דגש על יכולת התכנות העצמי של המוח.
שימוש קליני ומחקרי באפקט.
מחקר.
נמצא כי תגובה של אדם לתרופה אמיתית כוללת שני רכיבים: אפקט פלצבו והשפעת הרכיב הפעיל.
מחקרים השואפים לגלות את ההשפעה של תרופה מסוימת חייבים להשתמש בקבוצת ביקורת שבה הנבדקים מקבלים פלצבו. זאת משום שרק כך הם יוכלו לוודא שההשפעה הנראית של התרופה היא תוצאה של החומר הפעיל שלה ולא של אפקט פלצבו.
במחקר קליני אפקט פלצבו מתאר מצב בו מטרת התרופה מושגת גם כשניתן במקומה חומר בלתי פעיל.
ברוב המחקרים, לפחות שליש מהחולים שקיבלו תרופות דמה מדווחים על הקלה או העלמות של הסימפטומים מהם סבלו. יש גם מחקרים שבהם מתן תרופות דמה הוביל לשיפור באחוזים ניכרים. בחלק מהמחקרים לא מדובר רק בדיווח של החולים, אלא גם מדדים פיזיולוגיים העידו שחל שיפור במצבו של החולה.
הצורך בקבוצת ניסוי של פלצבו קיים גם עבור ניסויים בבעלי חיים. אף על פי שסביר מאוד להניח שהחיות אינן מושפעות מ"אמונות" כלשהן בנוגע לתרופה, הן יכולות להיות מושפעות מהאופן שבו ניתנת התרופה וכן מהתניה פבלובית.
אופן החדרת התרופה הנפוץ ביותר עבור חיות מעבדה הוא הזרקה ורידית (IV). תהליך זה יכול להיות בלתי נעים לחיה, בעיקר כאשר החוקר מגביל את תנועתה. לכן גם כאשר נעשה שימוש בחומר בלתי פעיל, עצם תהליך קבלת התרופה באמצעות הזרקה יכול לעורר את מערכת העצבים האוטונומית של החיה, לגרום לשחרור של הורמוני לחץ ולהשפעות פיזיולוגיות אחרות.
בדיקת יעילות הטיפול.
כיום, על מנת להוכיח את יעילותה של תרופה, יש לערוך, תוך שימוש בשיטת סמיות כפולה, ניסוי שבו חלק מהמשתתפים מקבלים מנת דמה ("קבוצת ביקורת"), ושמצבם ישתפר פחות ממצבם של אלה שקיבלו תרופה אמיתית. בניסוי כזה גם קבוצת החוקרים אינה יודעת אילו המשתתפים קיבלו את התרופה ומי את תרופת הדמה. מצב זה מונע השפעות סובייקטיביות, מודעות או לא מודעות, של החוקרים על המשתתפים.
לדוגמה, מחלקים אנשים עם הפרעות שינה לשתי קבוצות. קבוצה אחת מקבלת גלולת שינה, והשנייה מקבלת גלולת דמה (פעמים רבות זוהי גלולת סוכר). בדרך כלל אנשים משתי הקבוצות מדווחים על שינה טובה יותר.
אפקט פלצבו בניתוחים.
בשנות ה-50 הוכנס ניתוח חדש לטיפול במחלת לב כלילית ולסובלים מכאבים בחזה בעקבות מחלה זו. בניתוח החדש נקשר עורק בבית החזה. בערך 40% מהחולים שעברו את הניתוח דיווחו על היעלמות הכאב בחזה, וכן השתפרו המדדים הפיזיולוגיים שלהם.
קבוצת רופאים ספקנים חשבו שהניתוח לא עוזר וביצעו את הניסוי הבא:
הם חילקו חולים שהיו מיועדים לעבור את הניתוח לשתי קבוצות באופן אקראי. חברי קבוצה אחת עברו את הניתוח. חברי הקבוצה השנייה הוכנסו לחדר ניתוח והורדמו, ביצעו להם חתך בחזה ותפרו, מבלי לנתח את העורק. שתי הקבוצות הציגו שיפור זהה במצבן לאחר הניתוח. השימוש בניתוח הופסק, לאחר שבארצות הברית בוצעו בין 10,000 ל-15,000 ניתוחים מסוג זה.
אפקט פלצבו בפסיכותרפיה.
ניסויים עם סמיות כפולה שכיחים פחות בהערכת אפקטיביות של פסיכותרפיה מאשר בהערכת אפקטיביות של טיפולים תרופתיים. במחקר מטא-אנליזה משנת 2003 נמצא שכאשר יוצרים פלצבו אמין לטיפול פסיכולוגי, הפער באפקטיביות בינו לבין הטיפול קטן מאוד ואף זניח. תוצאות דומות נמצאו במחקר מטא-אנליזה משנת 2015 שבחן טיפול פסיכולוגי לחולים בדיכאון. כאשר השוו בין פסיכותרפיה לבין היעדר טיפול בכלל, נמצא אפקט טיפולי גדול. אך כאשר השוו פסיכותרפיה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול אחר (פלצבו פסיכולוגי, פלצבו תרופתי, טיפול כרגיל), האפקט היה קטן עד שולי.
הראיה האתית.
קיימות מחלוקות רבות סביב השימוש בפלצבו, שמצד אחד שימוש כהטעיה עלול לסכן את היחס בין הרופא לחולה המבוסס על אמינות וצדק, בנוסף שהוא פוגע באוטונומיה של החולה, מאידך נטען שהימנעות משימוש בפלצבו משבש העזרה לחולה ברגע שהוא נושא פוטנציאל גדול לרפא החולה, בנוסף שקידום הרפואה מחייב לעיתים קרובות ניסויים בבני אדם, שניסויים אלו יכולים לרפא חולים אשר יזדקקו בעתיד לתרופה שעדיין בפיתוח.
דרך ביניים גורסת שניתן להשתמש בפלצבו רק במקרים שאין אמצע רפואי אחר שיעילותו כבר הוכחה, השימוש בפלצבו בניסוי קליני מותר בנסיבות מסוימות:
על פי עקרונות הצהרת הלסינקי יש לתת למטופל את הטיפול הטוב ביותר האפשרי. מצד שני, על מנת לאמת את תוצאות הטיפול או על מנת לבצע ניסוי קליני, נדרש לעיתים לתת לקבוצת ביקורת טיפול פלצבו. לשם פתרון דילמת האתיקה הרפואית, נקבעו על ידי ההסתדרות הרפואית העולמית, ובישראל על ידי ההסתדרות הרפואית, כללים מחייבים ומגבילים לשימוש בפלצבו לצורך ניסוי קליני.
פלצבו והתניה קלאסית.
מחקרים הראו שאפקט הפלצבו הראה יעילות אף בטיפול בבעלי חיים ובתינוקות, על אף שאין להם מודעות לטיפול, ומשכך אינם נתונים לכאורה להשפעות של תרופות פלצבו. ההסבר לתופעה הוא פעולתה של ההתניה הפבלובית המאותתת לגוף על התרופה, והגוף פועל בהתאם באופן ביולוגי מבלי מודעות מצידו של המטופל.
נצבו.
פירוש המילה נצבו "אני אפגע" וזה מעיד על השפעה הפוכה של הטיפול כך שמצב החולה שלא מאמין ביעילות הטיפול עלול להיפגע.
ההשפעה השלילית לא נגרמת על ידי החומר שניתן לחולה אלא בעקבות גורמים אחרים כמו אי-אמון של החולה ביכולתו להירפא או שהסימפטומים מידרדרים בצורה אקראית. כשם שאפקט הפלצבו מתווך על ידי אופיאטים, כך גם אפקט הנצבו מתווך עלי ידי חסימת קולטנים אופיאטים
דגל ספרד
דגל ספרד (ספרדית: Bandera de España) הוא דגלה הלאומי של ספרד. על פי המוגדר בחוקה הספרדית של שנת 1978, הוא דגל בעיצוב טריבנד בצבעים אדום וצהוב, כאשר סדר הפסים הוא אדום, צהוב אדום. הפס האמצעי הצהוב כפול בעוביו מהפסים האדומים - מאפיין ייחודי, בשם פס ספרדי, שהבדיל את דגל ספרד משאר הדגלים האירופים, ונועד להקל את הזיהוי של ספינות ספרד מרחוק. בצדו השמאלי של הפס הצהוב מוטען סמל ספרד.
שורשיו של דגל ספרד מצויים בדגל הצבאי הימי של צי המלחמה של המלך קרלוס השלישי, שנת 1785. במרוצת המאות ה-18, ה-19 וה-20, לא השתנתה סכמת הצבעים של הדגל, למעט בתקופת הרפובליקה השנייה (1931 - 1939) אז הניפה ספרד טריקולור אדום-צהוב-סגול. למעט תקופה זו השינויים היחידים היו שינויים בצורתו של הסמל המוטען במרכז הדגל.
עיצובו של הדגל.
סידור ההתקנים.
עיצובו הבסיסי של הדגל הוא שלושה פסים אופקיים בצבעי אדום-צהוב-אדום, כאשר רוחבו של הפס המרכזי שווה לרוחבם של שני הפסים הקיצוניים. תקנה 1511 מפרטת את עיצובו של הדגל החלק, ללא הסמל המוטען במרכז, אשר משמש כדגל האזרחי של ספרד. הדגל המדיני והצבאי, בים וביבשה, מוטען בסמל ספרד אשר ממוקם במרחק של 1/3 המרחק מן התורן וגובהו 2/5 מגובהו של הדגל. בדגלים מרובעים, או הקרובים לריבוע, כדגלי היחידות הצבאיות או הדגלים האישיים של בכירי הממשל, מוטען הסמל במרכזו של הדגל.
צבעי הדגל.
צבעי הדגל הרשמיים נקבעו בצו מלכותי ומוגדרים בספר החוקים הספרדי:
סמל ספרד.