ב-1998 החליף הקונגרס של ארצות הברית את קיבולת הסטנדרטים הרפואיים בשיעור הצמיחה בת הקיימא (Sustainable Growth Rate - SGR). הדבר נעשה בשל שינויים גדולים מאוד בשיעורי התשלום על פי קיבולת הסטנדרטים הרפואיים. שיעור הצמיחה בת הקיימא מנסה לשלוט בהוצאות על ידי קביעת יעדי הוצאה שנתיים מצטברים. אם ההוצאות בפועל של שנה מסוימת עולות על יעדי ההוצאה לאותה השנה, אזי שיעורי ההחזר מותאמים מטה על ידי הפחתת מקדם ההמרה עבור יחידות הערך היחסיות של סולם הערכים היחסי מבוסס המשאבים.
מאז 2002, הוצאות Part B של מדיקר בפועל, חרגו מהתחזיות.
ב-2002, שיעורי התשלום נחתכו ב-4.8%. ב-2003, שיעורי תשלום היו אמורים להיות מופחתים בשיעור של 4.4%. עם זאת, הקונגרס הגדיל את יעד שיעור הצמיחה בת הקיימא המצטבר בהחלטה Consolidated Appropriation Resolution (P.L. 108-7) המאפשרת לתשלומים עבור שירותי רופא לעלות ב-1.6%. בשנים 2004 ו-2005, שיעורי התשלום היו אמורים שוב להיות מופחתים. The Medicare Modernization Act העלה את התשלומים ב-1.5% עבור השנתיים הללו.
ב-2006 מנגנון שיעור הצמיחה בת הקיימא אמור היה להקטין את התשלום לרופאים ב-4.4% (מספר זה הוא תוצאה של 7% בירידה של התשלום לרופא כפול 2.8% - התאמת עליית האינפלציה). הקונגרס ביטל ירידה זו ב-Deficit Reduction Act והשאיר את תשלומי הרופאים ב-2006 בשיעור עליו עמדו ב-2005. באופן דומה, חקיקה נוספת של הקונגרס השאירה את תשלומי 2007 ברמה עליה עמדו ב-2006 ו-HR 6331 החזיק את תשלומי הרופאים ל-2008 ברמה עליה עמדו ב-2007 וסיפק עלייה של 1.1% בתשלומי הרופאים ל-2009. ללא התערבות מתמשכת נוספת בקונגרס, שיעור הצמיחה בת הקיימא צפוי להוריד את תשלומי הרופאים מ-25% ל-35% במהלך השנים הבאות.
השתתפות הספקים.
ישנן שלוש דרכים לספקים להשתתף במדיקר. ספקים "משתתפים" לוקחים על עצמם "הקצאות", מה שאומר שהם מקבלים את דירוגי האישור של מדיקר עבור שירותים, כתשלום בשלמותו. חלק מהרופאים לא לוקחים על עצמם הקצאות ולא "משתתפים", אך גם הם מטפלים במבוטחי מדיקר, והם מוסמכים לגבות לא יותר מסכום קבוע קטן מעל דירוג האישור של מדיקר. מיעוט קטן של רופאים הם "קבלנים פרטיים" מה שאומר שהם בחרו להישאר מחוץ למדיקר והם מסרבים לחלוטין לקבל תשלומי מדיקר. רופאים אלו נדרשים ליידע מראש את החולים שהם יישאו באחריות למלוא העלות של השירותים "מתוך הכיס".
הרוב הגדול של הספקים מקבלים את הקצאות מדיקר (97% בהתמחויות מסוימות) ורוב הרופאים מקבלים לפחות חלק מהחולים החדשים של מדיקר. מחקר שפורסם ב-2012 מצא שהמרכזים למדיקר ומדיקייד (CMS) נסמכים על המלצות פאנל הייעוץ של האגודה האמריקנית לרפואה (American Medical Association). המחקר, בהובלת מרים ג'יי לוגסן מבית הספר מלימן לבריאות הציבור של אוניברסיטת קולומביה ועמיתיה מאוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס ומאוניברסיטת אילינוי באורבנה-שמפיין, הראה שביחס לשירותים שסופקו בין 1994 ל-2010, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד הסכימו עם 87.4% מהמלצות הוועדה שמוכרות כ-RUC (the Relative Value Update Committee).
החזר תרופות משרדי.
ההחזר על כימותרפיה ועל תרופות אחרות הניתנות במשרדו של הרופא, הוא על פי עלות המכירה הממוצעת, מספר שמחושב על ידי לקיחות מחזור המכירות הדולרי של תרופה כמונה, ומספר היחידות שנמכר בפריסה ארצית כמכנה. נוסחת ההחזר הנוכחית נקראת "ASP+6" שכן היא מפצה רופאים ב-106% ממחיר המכירה הממוצע (Average Sales Price) של תרופות. הנחות והחזרים של חברות התרופות כלולים בחישוב מחיר המכירה הממוצע של תרופות, ונוטים לצמצם אותו. בנוסף, מדיקר משלם 80% מה-ASP+6, סכום שמקביל ל-84.8% מהעלות הממוצעת בפועל של התרופה. לחלק מהחולים יש ביטוח משלים או שהם יכולים להרשות לעצמם את ההשתתפות העצמית. חולים רבים אינם נכללים בקטגוריות אלו. זה משאיר את התשלום לרופאים בעבור רוב התרופות במצב של "מתחת למים".
ASP+6 החליפה את המחיר הסיטוני הממוצע בשנת 2005, לאחר שמאמר מ-2003, בעמוד הראשון של הניו יורק טיימס, הפנה את תשומת הלב לאי-דיוקים בחישוב המחיר הסיטוני הממוצע.
תשלומי תמריץ 10% של מדיקר.
"רופאים באזורים גאוגרפיים הסובלים ממחסור בבעלי מקצוע ואזורים עם מחסור ברופאים יכולים לקבל תשלומי תמריץ ממדיקר. תשלומים נעשים על בסיס רבעוני ולא על פי תביעה, והן מטופלות על ידי ספק מדיקר של כל אזור".
באופן כללי, מי שכבר מקבל תשלומי ביטוח לאומי, יתחיל להיות מבוטח אוטומטית במדיקר Part A (ביטוח בית חולים) בגיל 65. בנוסף לכך, המבוטחים יוכלו באופן אוטומטי להיות רשומים במדיקר Part B (ביטוח רפואי). אם המבוטח בוחר להתקבל ל-Part B הוא יצטרך לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר רשום שם. עם זאת, ייתכן עיכוב בגיוס ללא ענישה בנסיבות מסוימות, או עם ענישה בנסיבות אחרות.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part A
מי שזכאי ל-Part A ללא פרמיה ואינו רוכש אותו כאשר הוא זכאי לכך לראשונה, הפרמיה החודשית שלו עשויה לעלות על 10%. הוא יצטרך לשלם פרמיה גבוהה יותר עבור מספר כפול של שנים שהיה יכול להחזיק בידיו את Part A, אך לא נרשם. לדוגמה, מי שהיה זכאי ל-Part A במשך שנתיים, אך לא נרשם, יצטרך לשלם את הפרמיה הגבוהה ביותר במשך ארבע שנים. בדרך כלל אין צורך לשלם את העונש אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part A במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
העונש על הרשמה מאוחרת ל-Part B
מי שלא נרשם ל-Part B כאשר היה זכאי לכך לראשונה, עלול להידרש לשלם עונש על הרשמה מאוחרת, למשל כל תקופת הביטוח במדיקר. הפרמיה החודשית בעבור Part B עשויה לעלות עד כדי 10% לכל תקופה של 12 חודשים שבהם יכול היה להיות למבוטח Part B, אך הוא לא נרשם להצטרף אליו. בדרך כלל לא משלמים עונש על הרשמה מאוחרת אם עומדים בתנאים מסוימים שמאפשרים למבוטח להירשם ל-Part B במהלך תקופת הרשמה מיוחדת.
השוואה מול ביטוח פרטי.
מדיקר נבדל מביטוח פרטי שזמין לאמריקאים עובדים בכך שהוא תוכנית לביטוח חברתי. תוכניות ביטוח חברתי מספקות הטבות סטטוטוריות מובטחות לאוכלוסייה כולה (תחת נסיבות מסוימות, כמו גיל מתקדם או אבטלה), הטבות אשר ממומנות בחלקן המשמעותי ממסים אוניברסליים. למעשה, מדיקר הוא מנגנון לפיו המדינה לוקחת חלק ממשאבי אזרחיה, על מנת להבטיח ביטוח פיננסי ובריאותי לאזרחיה המבוגרים או הסובלים ממוגבלויות, על מנת לעזור להם להתמודד עם העלויות העצומות והבלתי צפויות של טיפול רפואי. באופן אוניברסלי, מדיקר נבדל באופן מהותי ממבטחים פרטיים, אשר חייבים לקבל החלטות ביחס לשאלות את מי לבטח ואילו הטבות להעניק לו, בצורה שתנהל את מאגר הסיכונים ותבטיח שהעלויות לא יעלו על הפרמיות.
בשל העובדה שהממשל הפדרלי של ארצות הברית מחויב חוקתית לספק הטבות מדיקר למבוגרים ולנכים, הוא אינו יכול לחתוך בעלויות באמצעות ריסון ההטבות או הזכאות, למעט על ידי מעבר הליך חקיקה קשה. על אף העובדה שקשה להגיע לקיצוץ בעלויות באמצעות קיצוץ בהטבות, התוכנית יכולה גם להשיג יתרונות משמעותיים לגודל במונחים של המחירים אותם היא משלמת עבור שירותי בריאות והוצאות הנהלה, וכתוצאה מכך העלויות של המבטחים הפרטיים גדלו כמעט ב-60% יותר מאלו של מדיקר מאז 1970. צמיחת העלויות של מדיקר זהה כעת לצמיחת התוצר המקומי הגולמי והיא צפויה להישאר הרבה מתחת לצמיחת העלות של הביטוחים הפרטיים בעשור הבא.
בשל העובדה שמדיקר מציע יתרונות שנקבעו בחקיקה, מדיניות הכיסוי ושיעורי התשלום שלה ידועים בציבור וכל הנרשמים זכאים לאותו הכיסוי. בשוק הביטוח הפרטי, ניתן להתאים תוכניות להציע הטבות שונות ללקוחות שונים ומאפשרים לאנשים להפחית את עלויות הכיסוי תוך לקיחת סיכון שהם לא יזדקקו לטיפול שאינו מכוסה. עם זאת, למבטחים יש דרישות גילוי פחותות בהרבה מאלו שיש למדיקר ומחקרים מראים שלקוחות במגזר הפרטי יכולים להיתקל בקשיים חמורים בקביעה איזה טיפול מכוסה ובאיזה מחיר. יתר על כן, מאז שבמדיקר נאסף מידע אודות ניצול השירות והעלויות לנרשמים - נתונים שמבטחים פרטיים מתייחסים אליהם כאל סודות מסחריים - מספק מדיקר לחוקרים מידע חשוב אודות הביצועים של מערכת הבריאות.
למדיקר יש גם תפקיד חשוב בקביעת כיוונה של מערכת הבריאות כולה. בשל העובדה שמדיקר משלם חלק עצום משירותי הבריאות בכל אזור בארצות הברית, יש לו כוח רב להגדיר מדיניות תשלום. לדוגמה, מדיקר קידם את התשלומים העתידיים המבוססים על קבוצות הקשורות לאיבחון, מה שמונע מספקים חסרי מצפון מלקבוע מחירים מופקעים. בינתיים, חוק הגנת החולה וטיפול בר השגה נתן למדיקר מנדט לקדם הכלת עלויות בכל מערכת הבריאות, למשל על ידי קידום הקמת ארגוני טיפול וחשבון או באמצעות החלפת תשלומים-עבור-פעולה בתשלומים ארוזים (תשלומי באנדל, הכרוכים זה בזה).
אתגרי מימון ועלויות.
בטווח הארוך, מדיקר ניצבת בפני אתגרים פיננסיים משמעותיים בשל הצמיחה הכוללת של הוצאות על שירותי בריאות, צמיחת מספרי המבוטחים עם הזדקנות האוכלוסייה וצניחת היחס בין עובדים לנרשמים. הוצאות מדיקר הכוללות צפויות להאמיר מ-523 מיליארד דולר ב-2010 לכדי 932 מיליארד ב-2020. מ-2010 ל-2030, מספר הרשומים במדיקר צפוי להאמיר מ-47 מיליון לכדי 70 מיליון, והיחס בין עובדים לנרשמים, צפוי לרדת מ-3.7 לכדי 2.4. בכל מקרה, היחס בין עובדים לפנסיונרים יורד בקביעות מזה עשורים ומערכת הביטוח החברתי נשארה בת-קיימא בזכות צמיחת הפריון לעובד. ישנן עדויות כי רווחי הפריון ימשיכו לקזז מגמות דמוגרפיות בעתיד הקרוב.