ג'וני עוטף את דום בכדור אש בטמפרטורת השמש ובאמצעות מים קרים במהירות גבוהה שמתיזים לעברו דום קופא בגלל כל המתכת בגופו.
הסרט נגמר כשריד מציע נישואים לסוזן במסיבה שערכו לכבודם וג'וני עף בשמים וכותב באש את הספרה 4.
בסצנת הסיום מספר אנשים שעבדו בתעשיות וון דום לוקחים את דום הקפוא לאחסון בלטבריה. מסך של אחד העובדים משתבש, מה שמרמז שלדום יש עוד את כוחותיו והוא ישוב בסרט הבא.
מוזיקה.
את המוזיקה המקורית לסרט כתב והלחין ג'ון אוטמן, אשר ידוע בהלחנת פסקול של סרטי מארוול קודמים כגון סדרת סרטי אקס-מן, כשאלבום מוזיקלי נוסף אשר כלל בתוכו שירים של מגוון אמנים ושירי היפ-הופ, רוק ועוד.
אינטרפרון בטא 1a
אינטרפרון בטא 1a (גם אינטרפרון בטא 1-אלפא) הוא ציטוקין במשפחת האינטרפרונים המשמש כתרופה לטיפול בטרשת נפוצה (MS-Multiple Sclerosis). אינטרפרון זה מיוצר על ידי תאים ביונקים, בעוד שאינטרפרון בטא-1b מיוצר בחיידקי E. Coli שעברו שינוי. הועלו מספר טיעונים, כי אינטרפרונים עשויים להביא להפחתה של 18-38%, בשיעור ההישנויות של טרשת נפוצה.
לא הודגם כי אינטרפרון בטא האט את התפתחות הנזק הגופני מהמחלה, אינטרפרונים אינם מרפאים טרשת נפוצה (אין ריפוי ידוע); הטענה היא כי אינטרפרונים עשויים להאט את התקדמות המחלה, אם הם ניתנים מוקדם ובמשך מהלך המחלה.
שימושים רפואיים.
תסמונת קלינית מבודדת (CIS).
הביטוי הקליני המוקדם ביותר של טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (RRMS) הוא תסמונת קלינית מבודדת (CIS), כלומר, התקף אחד של תסמין יחיד. במהלך CIS, יש התקף תת-חריף המרמז על דמיאלינציה, אשר צריכה להיכלל בספקטרום של הפנוטיפים של טרשת נפוצה. טיפול באינטרפרונים לאחר התקף ראשון, מקטין את הסיכון לפתח טרשת נפוצה קלינית.
טרשת נפוצה התקפית-הפוגתית (RRMS).
תרופות יעילות אך במעט, בהקטנת מספר ההתקפים בטרשת נפוצה התקפית-הפוגתית, ובהפחתת ההצטברות של נגעים במוח, הנמדדת באמצעות דימות תהודה מגנטית (MRI), תוך שימוש בגדוליניום. אינטרפרונים מפחיתים הישנויות בכ-30% ופרופיל הבטיחות שלהם הופך אותם לטיפולי קו ראשון. עם זאת, לא כל המטופלים מגיבים לטיפולים אלו. ידוע כי 30% מחולי טרשת נפוצה אינם מגיבים לאינטרפרון בטא. חולים אלה ניתנים לסיווג כלא-מגיבים גנטית, פרמקולוגית ופתוגנטית. אחד הגורמים הקשורים לאי-תגובה הוא נוכחות של רמות גבוהות של נוגדנים כנגד אינטרפרון בטא. טיפול באינטרפרון, ובמיוחד עם אינטרפרון בטא-1b, גורם לייצור נוגדנים מנטרלים, בדרך כלל בששת החודשים השניים, של הטיפול, ב 5% עד 30% מהחולים שטופלו. יתר על כן, תת-קבוצה של חולי RRMS עם טרשת נפוצה פעילה במיוחד, המכונה לעיתים "טרשת נפוצה המחמירה במהירות", אינה מגיבה בדרך כלל לאינטרפרון בטא-1a.
בעוד שיש צורך במחקרים נוספים לגבי ההשפעות ארוכות הטווח של התרופות, הנתונים הקיימים לגבי ההשפעות של האינטרפרונים, מצביעים על כך שטיפול ארוך-טווח המתחיל המוקדם, הוא בטוח וקשור עם תוצאים טובים יותר.
תופעות לוואי.
תרופות בהזרקה עלולות לגרם לגירוי או לשטפי דם באתר ההזרקה. שטף הדם המתואר נגרם כתוצאה מהזרקה תת-עורית.
אינטרפרון בטא-1a זמין רק בצורת זריקה, ויכול לגרום לתגובות עוריות באתר ההזרקה, העלולות לכלול נמק עורי.
תגובות עוריות עם אינטרפרון בטא שכיחות יותר במסגרת מתן תת-עורי, ובעלות ביטוי קליני מגוון. הן מופיעות בדרך כלל במהלך החודש הראשון של הטיפול, אם כי שכיחותן וחשיבותן פוחתות לאחר שישה חודשים של טיפול.
התגובות העוריות שכיחות יותר אצל נשים. התגובות העוריות הקלות, בדרך כלל לא מעכבות את הטיפול, בעוד שנמק עורי מופיע בכ-5% מהחולים ומוביל להפסקת הטיפול.כמו כן, לאורך זמן, עלול להתפתח שקע נראה לעין, באתר ההזרקה, זאת עקב הרס מקומי של רקמת שומן, הידוע בשם ליפואטרופיה, אך תופעה זו קורית לעיתים רחוקות, עם הטיפול באינטרפרון.
האינטרפרונים הם תת-קבוצה של ציטוקינים, המיוצרים בגוף במהלך מחלות, כגון שפעת, על מנת לסייע במאבק בזיהום. הם אחראים על רבים מהתסמינים של זיהומי שפעת, כולל חום גבוה, כאבי שרירים, עייפות וכאבי ראש. חולים רבים מדווחים על תסמינים דמויי-שפעת, לאחר נטילת אינטרפרון בטא, אשר בדרך כלל משתפרים בתוך 24 שעות, אם תסמינים אלה קשורים לעלייה זמנית של ציטוקינים. תגובה זו נוטה להיעלם לאחר 3 חודשים של טיפול ותסמיניה ניתנים לטיפול עם תרופות אנטי-דלקתיות שאינן סטרואידים, ללא-מרשם, כגון איבופרופן, המפחית חום גבוה וכאב.
תופעת לוואי נוספת, שכיחה, שניונית וזמנית, של אינטרפרון בטא, היא הידרדרות תפקודית של התסמינים הקיימים כבר, של המחלה. הידרדרות זו דומה לזו המתרחשת בחולי טרשת נפוצה, בשל חום, חום גבוה או עקה (תופעת אוטהוף), מופיעה בדרך כלל, בתוך 24 שעות מהטיפול, שכיחה יותר בחודשים הראשונים של הטיפול, ויכולה להימשך מספר ימים.
תסמין רגיש במיוחד להחמרה במצב, הוא ספסטיות. אינטרפרון בטא יכול אף להפחית את מספר תאי הדם הלבנים (לויקופניה), הלימפוציטים (לימפופניה) והנויטרופילים (נויטרופניה), וכן להשפיע על תפקודי הכבד.
ברוב המקרים השפעות אלה אינן מסוכנות והפיכות, לאחר הפסקת הטיפול או הפחתתו. עם זאת, קיימת המלצה, כי כל החולים צריכים להיות במעקב, באמצעות בדיקות דם, כולל בדיקות תפקודי כבד, כדי להבטיח שימוש בטוח של אינטרפרונים.
כדי למנוע תגובות באתר ההזרקה, מומלץ למטופלים להחליף תדיר את אתרי הזרקה ולהשתמש בטכניקת הזרקה אספטית. קיימים התקני הזרקה זמינים, כדי לייעל את תהליך ההזרקה. תופעות הלוואי, לעיתים קרובות מכבידות, עד כדי הפסקת הטיפול עם אינטרפרונים או עם גלטירמר אצטט (טיפול משנה-מחלה דומה, הדורש הזרקות קבועות), בחולים רבים.
מנגנון פעולה.
אינטרפרון בטא מאזן את הביטוי של חומרים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים במוח, ומפחית את מספר התאים הדלקתיים החוצים את מחסום דם-מוח. באופן כולל, טיפול עם אינטרפרון בטא מוביל להפחתה של דלקת בנוירונים. יתר על כן, הוא נחשב גם כמגדיל את הייצור של גורם הגדילה העצבי (NGF) ובכך משפר את השרידות הנוירונלית. בניסויי מבחנה, בטא אינטרפרון נמצא כמפחית ייצור של תאי TH17 אשר מהווים תת-קבוצה של לימפוציטים מסוג T, הנחשבים כממלאים תפקיד בפתופיזיולוגיה של טרשת נפוצה.
תרופות מאושרות לשיווק בישראל.
פלגרידי - plegridy.
פלגרידי הוא שם מסחרי של אינטרפרון בטא-1a שעבר פגילציה (Peginterferon beta-1a). יתרונה של תרופת הפלגרידי הוא בכך שנדרשת רק הזרקה אחת שלה, כל שבועיים.
התרופה מאושרת לשיווק בישראל כתמיסה בעט מוכן, להזרקה תת-עורית, ומיועדת לטיפול בתסמינים של טרשת נפוצה התקפית הפוגתית.
אוונקס - Avonex.
התרופה אוונקס אושרה בארצות הברית בשנת 1996, ובאירופה בשנת 1997, היא רשומה בלמעלה מ-80 מדינות ברחבי העולם. זהו טיפול מוביל בטרשת נפוצה בארצות הברית, עם כ -40% מכלל השוק הכולל, ובאירופה, עם כ-30% מכלל השוק. התרופה מיוצר על ידי חברת ביוג'ן ביוטכנולוגיה, במקור תחת הגנה מתחרות בארצות הברית, תחת חוק "תרופות היתום".
תרופת אוונקס מאושרת לשיווק בישראל כתמיסה להזרקה תוך-שרירית, ומיועדת לטיפול בתסמינים של טרשת נפוצה התקפית. התרופה נכללת בסל הבריאות.
רביף - rebif.
רביף היא תרופה משנת-מחלה (DMD) המשמשת לטיפול בטרשת נפוצה, במקרים של תסמונות מבודדות קלינית, כמו גם בצורות נישנות של טרשת נפוצה והיא דומה לחלבון האינטרפרון בטא המיוצר על ידי גוף האדם. התרופה משווקת במשותף על ידי Merck Serono ו- Pfizer בארצות הברית, במעמד חריג לחוק "תרופות היתום". התרופה אושרה באירופה בשנת 1998 ובארצות הברית ב-2002; מאז אושרה התרופה ביותר מ-90 מדינות ברחבי העולם, כולל בקנדה ובאוסטרליה. חברת EMD סרונו היא בעלת הזכויות הבלעדיות לרביף בארצות הברית מאז ינואר 2016. רביף ניתנת באמצעות הזרקה תת-עורית שלוש פעמים בשבוע, וניתנת לאחסנה בטמפרטורת החדר, למשך עד 30 ימים.
תרופת רביף מאושרת לשיווק בישראל כתמיסה להזרקה תת-עורית, ומשמשת כטיפול בטרשת נפוצה, להקטנת תדירות ההתקפים ועוצמתם ולהאט את התקדמות המחלה. התרופה נכללת בסל הבריאות.
בטאפרון - betaferon.
תרופת הבטאפרון מכילה אינטרפרון בטא-1b, הדומה לאינטרפרון בטא-1a וגם הוא מותווה לטיפול בטרשת נפוצה, אך מופיע במינון שונה וניתן בתדירות שונה. לכל אחת מהתרופות פרופיל שונה של בטיחות\יעילות. אינטרפרון בטא-1b משווק על ידי חברת באייר בלבד, בשם בטאסרון בארצות הברית ומחוץ לארצות הברית כבטאפרון.
תרופת הבטאפרון מאושרת לשיווק בישראל כאבקה וממס להכנת תמיסה להזרקה תת-עורית ומיועדת לטיפול בחולים אמבולטוריים הסובלים מטרשת נפוצה מסוג התקפית הפוגתית, ומסוג התקפית מתקדם על מנת להקטין את התדירות של החרפות קליניות. כמו כן, לטיפול בטרשת נפוצה מסוג מתקדם-משני ובחולים שהתנסו באירוע קליני אחד המעיד על טרשת נפוצה עם תהליך דלקתי פעיל וחמור. התרופה נכללת בסל הבריאות.
רודוס (פירושונים)
דן שמיר
דן שמיר (נולד ב-2 בפברואר 1975) הוא מאמן כדורסל ישראלי. בין היתר שימש כעוזר מאמן מכבי תל אביב וצסק"א מוסקבה, וכמאמנן הראשי של הקבוצות הפועל ירושלים, בני הרצליה, הפועל אילת והפועל חולון.
ביוגרפיה.