טיפול מקובל למניעת פקקת ורידים תסחיפית היה אספירין, אשר ניתן עד לאחרונה לטווח ארוך במטרה למנוע DVT ו-VTE. מחקר שהתפרסם בכתב העת New England Journal of Medicine הביא לשינוי בפרדיגמת טיפול זו: המחקר, בשם EINSTEIN CHOICE, בדק את היעילות של נוגד הקרישה ריברוקסבאן מול אספירין בהפחתת הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית. תוצאות המחקר הראו כי מתן קסרלטו למטופלים הפחיתה את הסיכון לאירוע חוזר של פקקת ורידים תסחיפית ב-66% לעומת מתן אספירין. תוצאות מחקר EINSTEIN CHOICE התפרסמו ב-New England Journal of Medicine והוצגו במושב המרכזי בכנס האיגוד הקרדיולוגי האמריקאי (ACC). המחקר כלל 3,396 חולים והתקיים במעל 200 מרכזים רפואיים ב-31 מדינות בעולם, ביניהן ישראל. 11 מרכזים רפואיים השתתפו במחקר בישראל, בתוכם רמב"ם, איכילוב, בילינסון.
הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי בעניין נוגדי קרישה.
לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פראדקסה ואליקויסט) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים". בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים.
תרופות נוגדות טסיות.
על מנת להבין את פעילותן של תרופות אלו, יש צורך להבין את תפקידן של הטסיות בעת יצירת קריש דם. כאשר נוצר נזק בכלי דם כלשהו, טסיות מגיעות לאזור ונקשרות למקום הפגוע על ידי פקטורים שונים כגון פקטור פון וילברנד ורצפטורים שעל הטסיות- הרצפטור GPIIb/IIIa ו-GPIb למשל. לאחר מכן, הטסיות מפרישות ADP ותרומבוקסן A2- אלו חומרים שמטרתם להביא לגיוס טסיות נוספות לאזור הפגוע. בנוסף, הן עוברות שינוי מבנה המאפשר להם לקשור פיברינוגן ולהביא להתלכדות הטסיות. במקביל לתהליך זה מופעלת שרשרת הקרישה המתווכת על ידי פקטורי קרישה על מנת לייצב את קריש הדם הראשוני על ידי פיברין. תרומבין, בנוסף לכך שהוא הופך פיברינוגן לפיברין, מגייס עוד טסיות לאזור הפגיעה.
אספירין: זוהי התרופה הנמצאת בשימוש הכי רחב, והיא זולה ויעילה יחסית. אספירין פועלת על ידי עיכוב בלתי הפיך של האנזים (COX)-1, המהווה אנזים מפתח ביצור של תרומבוקסן A2 (אשר כפי שצוין קודם לכן, מביא להגברת תהליך הקרישה על ידי גיוס טסיות נוספות). במינונים גבוהים, אספירין מעכב גם את האנזים COX-2. אספירין ניתן לצורך מניעה שניוניות של אירועים קרדיו-ווסקולריים אצל חולים הסובלים ממחלות עורקים קורונריות, מחלות עורקים פריפריות ומחלות צרברו-ווסקולריות. אספירין מביא להפחתה של 25% בסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי, או שבץ, והוא ניתן גם כמניעה ראשונית אצל אנשים עם גורמי סיכון לפתח אוטם לבבי- כלומר, כאלו שהסיכון השנתי שלהם לאוטם לבבי הוא מעל 1%. לרוב אספירין ניתן במינון יומי של 75 מ"ג-100 מ"ג, למעט מקרים בהם המינון הניתן הוא גבוה יותר- כגון מקרים בהם יש צורך בהתערבות מהירה לטיפול נגד טסיות- התהוות אוטם לבבי, למשל. תופעות הלוואי השכיחות של אספירין הן תופעות הקשורות במערכת העיכול- כאבי בטן קלים ועד כיב פפטי ודימומים קשים. הסיכון לדימום גדול יחסית הוא 1%-3% בשנה בשימוש באספירין. בנוסף, אצל 0.3% מהחולים תועדה אלרגיה לאספירין ובמקרים אלו אין להשתמש באספירין.
קלופידוגרל ותרופות אחרות ממשפחת התיינופירידינים: תרופות אלו פועלות על הרצפטור P2Y12- רצפטור ל-ADP המשמש לצורך גיוס טסיות למקום הפגוע על גבי כלי הדם. מלבד קלופידוגרל, תרופות אחרות הפועלות במנגנון זה הן טיקלופידין, ופרסוגרל (הנחשבת תרופה פוטנטית יותר מבחינת תחילת השפעה ואפקט ההשפעה, אם כי במחיר של עליה בסיכון לדימום, על כן אינה מומלצת לחולים מבוגרים למשל). כאשר השוו את ההשפעה שיש לקלופידוגרל מול טיפול באספירין על חולים עם אוטם לבבי איסכמי או מחלת עורקים פריפרית, נמצא כי קלופידוגרל יעיל יותר מאספירין בהורדת הסיכון למוות לבבי, אוטם לבבי ושבץ. עם זאת, קלופידוגרל היא תרופה יקרה יותר. לעיתים ניתנת התרופה בקומבינציה עם אספירין על מנת למקסם את פעילותן לאחר מצבים מסוימים- למשל, לאחר צנתור בו מונח תומכן באחד מעורקי הלב, או במצבים של תעוקת לב לא יציבה. עם זאת, יש לזכור כי שילוב שתי התרופות מעלה את הסיכון לדימומים עוד יותר, ועל כן לא מומלץ להשתמש בשילובים אלו במקרים בהם לא הוכחה היעילות בכך. המינון של קלופידוגרל הוא אחת ליום, 75 מ"ג במרבית המקרים. מנות גבוהות ("מנות העמסה") ניתנות כאשר יש צורך במניעת הצטברות אקוטית של טסיות- כגון במצב של צנתור הכולל תומכן. תופעות הלוואי העיקריות הן תופעות המטולוגיות- כגון ירידה בספירת תאי הדם הלבנים או הטסיות, אולם הן נדירות יחסית בשימוש בקלופידוגרל. אחד מהמאפיינים שיש לשקול אותם בשימוש בקלופידוגרל ספציפית, הוא עמידות לטיפול- נמצא כי אצל חלק מן המטופלים, כתוצאה מפולימורפיזם גנטי (ביחידה CYP2C19 בעיקר) מציגים תנגודת או עמידות מסוימת לטיפול בקלופידוגרל, המתבטאת בשיעור גבוה יותר של אירועים לבביים- לא ברור האם מתן מינון גבוה יותר של התרופה יביא לשיפור העמידות, ולעיתים יש צורך בהחלפת התרופה לפרסוגרל למשל או לתרופות חדשות אחרות כגון טיקגרלור אשר הראתה במחקרים רבים יעילות גבוה יותר מקלופידוגרל במספר פרמטרים שונים.
תרופות מסוג GPIIb/IIIA Receptor Antagonists: תרופות אלו פועלות כאנטגוניסטים לרצפטורים הנמצאים על גבי הטסיות והקרויים GPIIb/IIIA. שלוש התרופות העיקריות תחת קבוצה זו הוא אבסיקסימאב, אפטיפיבאטיב וטירופיבאן. הרצפטור האמור הוא הרצפטור השכיח ביותר הנמצא על גבי הטסיות, כאשר ברגע שהטסיות מאוקטבות לאחר היווצרות פגיעה בכלי הדם, הרצפטור קושר מולקולות שונות כגון פיברינוגן ופקטור פון וילברנד ובדרך זו מביא להיצמדות של הטסיות אחת לשנייה. שלוש התרופות בקבוצה זו שונות האחת מהשנייה הן במבנה המולקולרי שלהן והן באופן הפעולה (זמן מחצית חיים שונה, פינוי שונה מהדם וכדומה). תרופות אלו אינן ניתנות באופן רוטיני, אלא למצבים ספציפיים בהם המטופל עובר צנתור לבבי, בעיקר מטופל אשר עובר אוטם לבבי וכתוצאה מכך מופנה לצנתור. תרופות אלו ניתנות תוך ורידית, ותופעות הלוואי המקושרות אליהן הן ירידה ברמת הטסיות בדם אשר עלולה להיות חריפה (בעיקר אבסיקסימאב) וכן דימומים.
תרופות פיברינוליטיות.
תרופות אלו ניתנות במטרה לפרק קריש דם - אשר יכול להיווצר בכלי הדם הקורונריים, במוח, בתסחיף ריאתי וכדומה. פירוק קריש הדם מביא לחידוש הזרימה לרקמה, כאשר פירוק הקריש יכול להיעשות על ידי מתן התרופה באופן סיסטמי (תוך ורידי) או מתן התרופה באמצעות צנתר לאזור בו נמצא הקריש. התרופות הקיימות בקבוצה זו פועלות על ידי הפיכת פלסמינוגן לפלסמין, המפרק את רשת הפיברין וכתוצאה מכך את קריש הדם עצמו. התרופות השייכות לקבוצה הזו הן סטרפטוקינאז, anistreplase, urokinase, TPA (הידוע גם כ-alteplase או activase), tenecteplase ו-reteplase. מלבד ההשפעה שיש לתרופות אלו על פלסמינוגן ופלסמין, הן עלולות להביא לפירוק של מרכיבי קרישה נוספים ומצב זה עלול להביא לעליה בסיכון לדמם. התרופה העיקרית מבין תרופות אלו היא שם התרופה היא alteplase, recombinant, והיא שייכת לקבוצות [DRUG CLASSES]: ה-TPA- tissue plasminogen activator ו-THROMBOLYTIC ENZYM מקור-LIPPINCOTT'S2014 NURSIN DRUG - הניתנת כיום במצבים של אוטם לבבי או שבץ תוך ורידית ובהינתן כי החולה הגיע לבית החולים במסגרת הזמנים המאפשרת את מתן התרופה היות שמתן התרופה לאחר השהיה ממושכת מגבירה את הסכנה לדימום חמור על פני התועלת שבפירוק הקריש.
סימון דייויס
אדמונד ליאופולד דה רוטשילד
אדמונד ליאופולד דה רוטשילד (באנגלית: Edmund Leopold de Rothschild; 2 בינואר 1916 - 17 בינואר 2009), המכונה אדי על מנת להבחין בינו לבין הנדיב הידוע, היה בנקאי בבנק ההשקעות NM Rothschild and Sons, שפועל מאז 2007 בשם "רוטשילד ושות'", וחבר מסדר האימפריה הבריטית.
ביוגרפיה.
אדמונד לאופולד, נינו של ליונל נתן דה רוטשילד, הצטרף לבנק המשפחתי "נ. מ. רוטשילד ובניו" בשנת 1939. במהלך מלחמת העולם השנייה שירת כקצין בצבא הבריטי ובין היתר שירת כקפטן בבריגדה היהודית. הוא קיבל מעמד של שותף ב-1946. מילא תפקידי ניהול בפועל החל בשנת 1955, אחרי שדודו, אנתוני גוסטב דה רוטשילד, סבל משבץ. מילא תפקידי מפתח בהתרחבות הבנק בשנות ה-50 ושנות ה-60 של המאה ה-20. מונה כשותף בכיר ב-1960 וכיהן כיושב ראש הבנק בשנים 1970–1975. בשנים אלו הוביל תהליכי מודרניזציה של הבנק, הרחיב את תחומי עיסוקיו ואת קהל לקוחותיו, ולראשונה בתולדות הבנק פתח אותו בפני שותפים שאינם מבני המשפחה, ובכך הפך את הבנק מחברה משפחתית שמרנית לבנק בינלאומי.
בשנים 1963–1969 שימש כסגן היושב ראש של תחנת כוח הידרואלקטרית בניופאונדלנד, וזאת אחרי שסינדיקט בניהולו מימן את הקמת התחנה.