בשל ייצור אנגיוטנסין II במנגנונים העוקפים מעכבי ACE ובשל תופעות הלוואי של מעכבי ACE הקשורות בעיכוב קינינאז – אנגיואדמה ושיעול טורדני – פותחה משפחה נוספת של תרופות החוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין II (ARB). משפחת תרופות זו אף היא נצפתה כמפחיתה אשפוזים ותמותה מאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד. על כן משפחת תרופות זו משמשת חלופה למעכבי ACE במטופלים שעבורם קיימת התוויית נגד למתן מעכבי ACE. גם כאן הטיפול מתחיל במינון נמוך עם עלייה הדרגתית במינון, ובדומה למעכבי ACE, עיכוב פעולת אנגיוטנסין II עלול לגרום להחמרה בתפקוד הכלייתי, לחץ דם נמוך והיפרקלמיה.
מעכבי נפריליזין.
נפריליזין הוא אנזים המפרק הורמונים נטריורטיים. שילוב של מעכבי נפריליזין, כמו סאקוביטריל, עם חסמי קולטן לאנגיוטנסין (ARNI), הודגם כמשפר תמותה ואשפוזים ממחלות לב לעומת מעכבי ACE או ARB. על כן סאקוביטריל/ואלסרטן מומלצת לאנשים שנשארים תסמיניים למרות טיפול מרבי במעכבי ACE או ARB. גם לתרופה זו תופעות לוואי של אנגיואדמה ולחץ דם נמוך, ולכן ישנה התוויית נגד למתן התרופה למטופלים שחוו אנגיואדמה, ואף נדרש פרק זמן של 36 שעות בטרם מוחל הטיפול בתרופה לאחר הפסקת מעכבי ACE. ARNI אחרים שנבדקו, כמו אומפטרילט, לא נמצאו כמשפרים אשפוזים או תמותה.
חוסמי בטא.
חוסמי בטא מתערבים במנגנון ההרסני שיש לפעילות האדרנרגית ההסימפתטית העודפת על שריר הלב. טיפול ארוך טווח בתרופות אלה מפחית תמותה ואשפוזים כתוצאה מאי-ספיקת לב ומשפר תסמינים הקשורים במחלה זה. בעבר, נחשבו התרופות הללו כמזיקות באי-ספיקת לב, בשל ההשפעה שלהם בהפחתת התכווצות שריר הלב, אולם הנזק לכאורה הסתבר כשגוי בטווח הארוך, לאור ההשפעה המיטיבה שלהם במניעת התקדמות המחלה. למרות זאת, בעת התייצגות חריפה של אי-ספיקת לב לא נהוג להתחיל טיפול בחוסמי בטא בלא ליווי במשתנים מאחר שהתחלת טיפול בחוסמי בטא עלולה להחמיר את אגירת הנוזלים.
שלוש תרופות ממשפחה זו נבדקו ונמצאו משפרות תוחלת חיים באנשים עם אי-ספיקת לב: קרוודילול, שאינה בררנית לקולטנים בטא-אדרנרגיים, וביסופרולול ומטופרולול, הבררניות לקולטנים מסוג בטא 1. תרופות אחרות ממשפחה זו, נמצאו כבעלות יעילות פחותה, ולכן אינן משמשות לטיפול באי-ספיקת לב.
בהיותם מדכאים את ההשפעה הסימפתטית על מערכת הלב וכלי הדם, חוסמי בטא עלולים להביא לברדיקרדיה ולתת לחץ-דם. כמו כן, חוסמי בטא, ובפרט לא-בררניים, עלולים לגרום להיצרות של דרכי הנשימה. על כן, טיפול בחוסמי בטא בקרב מטופלים עם ברדיקרדיה לא תסמינית או עם מחלה חסימתית של דרכי האוויר מתבצע בזהירות. ברדיקרדיה תסמינית היא התווית נגד לשימוש בחוסמי בטא בהיעדר קוצב לב.
אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידי.
אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידי (MRA), הקולטן המגיב לאלדוסטרון באבובית המפותלת המרוחקת, מהווים נדבך נוסף בדיכוי הציר הנוירוהורמונלי של מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. תרופות אלו מיועדות לאנשים עם מקטע פליטה נמוך מ-35%, שכבר נמצאים על טיפול מיטבי במעכבי ACE (או ARB) וחוסמי בטא, ושלהם תפקוד כלייתי בינוני לפחות. אפלרנון, אנגוניסט בררני, נבדק באנשים מעל גיל 65 עם דרגת תפקוד NYHA II לאחר אוטם שריר הלב ומקטע פליטה נמוך מ-30% (או נמוך מ-35% אם משך מכלול QRS באק"ג היה ארוך מ-130 מילישניות), ואילו ספירונולקטון נבדק באנשים עם דרגות תפקוד NYHA III-IV. תרופות מקבוצה זו מעלות את ריכוז האשלגן בדם, ולכן רופאים נזהרים במתן שלהן לאנשים עם ריכוז אשלגן בדם גבוה מ-5 מילימול לליטר או עם תפקוד כלייתי ירוד במידה חמורה. תופעת לוואי נוספת היא גינקומסטיה (כואבת) תחת שימוש בספירינולקטון אצל עד 10% מן המטופלים בתרופה זו.
משתנים.
הטיפול התסמיני באמצעות משתנים הוא נדבך נוסף בטיפול באי-ספיקת לב. משתנים מעכבים את ספיגת הנתרן והנוזלים בכליה, באתרים שונים לאורך הנפרון, ובכך מסייעים לפינוי עודף הנוזלים במצבי גודש. משתני לולאה, בהם פורוסמיד, פועלים בלולאת הנלה ולהם ההשפעה המשתנת הגבוה ביותר. משום כך הם הטיפול המשתן המועדף לאי-ספיקת לב. לתיאזידים, הפועלים באבובית המפותלת המרוחקת השפעה משתנת פחותה, אולם יש להם השפעה ארוכת טווח על הורדת לחץ הדם. מטולזון הוא משתן דמוי תיאזיד המשמש להגברת הפעילות של משתני לולאה באנשים הנזקקים למינונים גבוהים של משתנים. הגבלת צריכת מלח בישול בתזונה והגבלת שתיית מים מלווים לעיתים את הטיפול במשתנים.
למרות השיפור בתסמינים ובסבילות למאמץ, לא ידוע עד כמה משתנים משפרים תמותה באנשים עם אי-ספיקת לב. מינון המשתנים הנדרש לשליטה על תסמינים עשוי להשתנות כתלות במצב משק המים בגוף האדם. מינון גבוה של משתנים עלול להוביל לירידה בנפח כלי הדם, לתת-לחץ דם ולאי-ספיקת כליות, בפרט במצבי חולי המביאים לאיבוד נוזלים. תופעת לוואי נוספת של משתני לולאה ושל תיאזידים היא היפוקלמיה והיפומגנזמיה, וכן חסר בוויטמין B1.
הידרלזין ואיזוסורביד דיניטראט.
מחקר רחב היקף משנות ה-80 של המאה ה-20 מצא כי טיפול בהידרלזין עם איזוסורביד דינטראט הפחית תמותה, אם כי לא אשפוזים חוזרים, לעומת אינבו במטופלים טרם עידן מעכבי ACE וחוסמי בטא, אשר טופלו בדיגוקסין ומשתנים. מחקרים עוקבים שבוצעו עם השוואה למעכבי ACE מצאו השפעה מיטיבה יותר למעכבי ACE. יחד עם זאת, ניתוח למפרע של הממצאים הראה כי בקרב אפרו-אמריקאים הודגמה במיוחד יעילותו של השילוב הידרלזין ואיזוסורביד דיניטראט, וכך מחקר שבדק שילוב זה בקרב אפרו-אמריקאים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, אשר מטופלים בטיפול מיטבי במעכבי ACE או ARB, בחוסמי בטא וב-MRA, הדגים תועלת משמעותית. על כן, שילוב של הידרלזין ואיזוסורביד דיניטראט מומלץ בקרב אוכלוסייה זו. מאחר ששילוב התרופות הנ"ל ניתן שלוש פעמים ביום, ישנה היענות תרופתית ירודה לטיפול זה. תופעות לוואי של הטיפול כוללות כאב ראש, סחרחורת ותלונות הקשורות במערכת העיכול.
איווברדין.
איווברדין הוא מעכב של תעלת יונים ממותגת מתח הנמצאת בקשר הגת והפרוזדור, אשר מאט את קצב הלב מבלי להפחית בעוצמת התכווצות שריר הלב. תרופה זו הדגימה שיפור בתוצא משולב של תמותה או אשפוז בגין אי-ספיקת לב בקרב אנשים עם מקטע פליטה נמוך מ-35% שחווים תסמינים גם לאחר טיפול במעכבי ACE, חוסמי בטא ואנגוניסטים לאלדוסטרון, ושהדופק שלהם נשאר גבוה מ-70 פעימות לדקה. לפיכך ישנה המלצה לתתה באוכלוסייה זו, וכן המלצה במידה חלשה יותר, לאנשים שאינם יכולים להיות מטופלים בחוסמי בטא.
דיגוקסין.
דיגוקסין היא כאמור תרופה ותיקה לטיפול באי-ספיקת לב, המשפרת במקצת את יכולת התכווצות הלב ומפחיתה ההשפעה הסימפתטית עליו. מחקרים הראו כי טיפול בדיגוקסין למשך חודשים ספורים משפר תסמינים בקרב אנשים עם פגיעה קלה–בינונית ברמה התפקודית. בטיפול ממושך יותר לדיגוקסין אין השפעה על תמותה כשלעצמה אולם הוא מפחית במידה מועטה סיכון משולב לאשפוז או מוות מאי-ספיקת לב. בנוסף, דיגוקסין משמשת לעיתים במקרים של פרפור עליות בנוכחות אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד. ישנה התוויית נגד למתן התרופה באנשים עם חסם הולכה בקשר הגת והעלייה או חסם הולכה עלייתי-חדרי וקיים חשש במתן שלה בשילוב עם תרופות נוספות היכולות להשפיע על ההולכה החשמלית שם, כגון אמיודרון וחוסמי בטא. לדיגוקסין טווח טיפולי צר, ורמות גבוהות מ-1 ננוגרם למיליטר עלולות להיות רעילות, דבר שבא לידי ביטוי בהפרעות קצב מסכנות חיים, בתלונות הקשורות במערכת העיכול ובתלונות נוירולוגיות כגון בהפרעות בראייה או בלבול. הסיכון לרעילות עולה בהתקיים מצבים מסוימים, כגון היפוקלמיה, היפומגנזמיה, תת-פעילות של בלוטת התריס ואי-ספיקת כליות, או בזמן מתן של תרופות מסוימות.
טיפול תרופתי אחר.
למרות הסיכון המוגבר לפקקת באי-ספיקת לב, קיים ויכוח בספרות האם ובאיזו מידה חולי אי-ספיקת לב נזקקים לטיפול קבוע בנוגדי קרישה בהיעדר התוויה אחרת, כגון פרפור עליות. חולים עם אי-ספיקת לב על רקע איסכמי יטופלו בדרך כלל בנוגדי טסיות, כגון אספירין וקלופידוגרל לפי ההתוויה של מחלת הלב האיסכמית. לסטטינים אין תועלת בטיפול באי-ספיקת לב בהיעדר התוויה אחרת המצדיקה את השימוש בהם.
כמעט כל התרופות נוגדות הפרעות הקצב (אנטיאריתמיות) מגבירות תמותה באנשים עם אי-ספיקת לב, לאור כך שלחלקם השפעה שלילית על התכווצות שריר הלב, ולחלקן השפעה המעודדת היווצרות של הפרעות קצב. על כן, ישנה התוויית נגד עבור תרופות מסוג חוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידינים (ורפמיל ודילטיאזם) וחוסמי תעלות אשלגן באי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד. תרופות שכן מאושרות לטיפול בהפרעות קצב באנשים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד הן אמיודארון ודופטיליד, שלא נמצא כי הן מגבירות תמותה באנשים אלה.
אין עדות כי תוספי מזון, ויטמינים וטיפולים הורמונליים מסייעים בטיפול באי-ספיקת לב. בנוסף, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים, תרופות לסוכרת ממשפחת התיאזולידינדיונים כגון רוזיגליטזון ונוגדנים חד-שבטיים נגד ציטוקינים עלולים להחמיר אי-ספיקת לב.
הליכים לא ניתוחיים.
סנכרון פעילות הלב.
התכווצות לא מסונכרנת בין דופנות החדר השמאלי או בין שני חדרי הלב עלולה להתרחש באנשים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, בפרט כאלה שבשריר הלב צלקת מאוטם לבבי קודם או מלייפת מסיבה אחרת. חוסר סנכרון זה מפחית מכושר ההתכווצות של שריר הלב ופוגע במילוי החדר בזמן ההרפיה החדרית. בנוסף, הוא מפעיל לחץ על דופנות החדר ומחמיר דלף מן המסתם הצניפי. הביטוי הבולט ביותר להתכווצות לא מסונכרנת הוא התרחבות מכלול QRS באק"ג, בפרט אם היא מלווה בתבנית של חסם צרור הולכה שמאלי.