ב-1965 יצר הקונגרס של ארצות הברית את מדיקר תחת כותרת XVIII של חוק הביטוח הלאומי, על מנת לספק ביטוח בריאות לאנשים בני 65 ומעלה, ללא קשר להכנסתם או להיסטוריה הרפואית שלהם. בטרם נוצרה מדיקר, רק למחצית מהאנשים המבוגרים היה ביטוח בריאות, כשהכיסוי הביטוח לעיתים קרובות אינו זמין, או אינו מממן את צורכיהם של הנמנים עם המחצית השנייה, מפני שהמבוגרים יותר נהנו רק ממחצית ההכנסה של אנשים צעירים ושילמו כמעט פי שלושה לביטוח בריאות. מדיקר גם דרבנה את האינטגרציה של אלפי חדרי המתנה ושיטות עבודה של רופאים על ידי ביצוע תשלומים לספקי שירותי בריאות שהותנו בביטול ההפרדה הגזעית.
בשנת 1972 הרחיב הקונגרס את זכאות מדיקר לאנשים צעירים שיש להם נכויות קבועות והמקבלים תשלומי ביטוח נכות מהביטוח הלאומי ואלה הסובלים מאי-ספיקת כליות כרונית.
ב-2001 הרחיב שוב הקונגרס את מדיקר כך שתכסה אנשים צעירים הסובלים מ-ALS (מחלת לו גריג). בתחילה הייתה מדיקר מורכבת אך ורק מ-Part A שכיסה טיפול בבתי חולים ושירותי אשפוז אחרים ומ-Part B אשר כיסה טיפול במרפאות חוץ. הקונגרס הוסיף למדיקר את Part C (אשר נקרא במקור Medicare+Choice ולאחר מכן שונה שמו ל-Medicare Advantage), אשר אִפשר למבוטחים לקבל הטבות מדיקר באמצעות תוכנית פרטית, במסגרת ה-Balanced Budget Act of 1997 (חוק התקציב המאוזן 1997) כאשר Part D של מדיקר נוצר תחת Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act מ-2003.
דמוגרפיה.
אוכלוסיית המבוטחים במדיקר נבדלת באופנים משמעותיים מהאוכלוסייה הכללית. בהשוואה לשאר האמריקאים, מבוטחי מדיקר נוטים באופן לא פרופורציונלי להיות לבנים ונקבות (עקב תוחלת החיים הגבוהה יותר של נשים). הם גם מאופיינים במצב כלכלי רעוע יחסית:
למבוטחי מדיקר ישנם גם צורכי בריאות משמעותיים יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית:
מינהל.
המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד (CMS), רכיב במחלקת הבריאות ושירותי האנוש של ארצות הברית, מנהלים את מדיקר, מדיקייד, את הרגולטור לביטוח בריאות לילדים (SCHIP) ואת תוכנית שיפור המעבדה הקלינית (CLIA). לצד מחלקת העבודה של ארצות הברית ומחלקת האוצר של ארצות הברית, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד גם מיישמים את הוראות רפורמת הביטוח Portability and Accountability Act of 1996. מינהל הביטוח הלאומי אחראי לקביעת זכאות רפואית ועיבוד תשלומי פרמיה לתוכנית מדיקר.
האקטואר הראשי של המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד אחראי על אספקת מידע חשבונאי ותחזית עלות לחבר הנאמנים של מדיקר, על מנת לסייע לו בהערכת האיתנות הפיננסית של התוכנית. חבר הנאמנים נדרש על פי חוק להנפיק דוחות שנתיים על מצבן הפיננסי של קרנות הנאמנות של מדיקר ודוחות אלו נדרשים להכיל הצהרה של חוות דעת אקטואריות של האקטואר הראשי.
מאז תחילת הפעלתה של תוכנית מדיקר, המרכזים לשירותי מדיקר ומדיקייד התקשרו חוזית עם חברות פרטיות שתפעלנה כמתווכות בין הממשל לבין ספקים רפואיים. קבלנים אלו בדרך כלל כבר בעלי ניסיון בתחום הביטוח או שירותי הבריאות. תהליכים לגביהם נחתמו חוזים כוללים תביעות ועיבוד תשלומים, הפעלת מוקדי שירות טלפוניים, גיוס קלינאים, וחקירות הונאה.
מימון.
למדיקר מספר מקורות מימון. Part A ממומן ברובו על ידי הכנסות ממס בשיעור 2.9% המוטל על מעסיקים ועובדים (כל צד משלם 1.45%), אשר הוטל מתוקף חוק הביטוח הלאומי (Social Security Act) ומתוקף Federal Insurance Contributions Act tax משנת 1954. עד ה-31 בדצמבר 1993 החוק קבע סכום מקסימלי של פיצוי עליו מס מדיקר יכול להיות מוטל בכל שנה. החל מה-1 בינואר 1994, הוסרה מגבלת הפיצוי. עצמאים חייבים לשלם את כל 2.9% מהרווח הנקי (משום שהם הן מעסיקים והן עובדים), אולם הם רשאים לנכות מחצית מהמס מההכנסה בחישוב מס ההכנסה. החל משנת 2012, 2.9% מס ביטוח החולים יוסיף לחול על 200,000 הדולרים הראשונים של הכנסה ליחיד, או 250,000 דולר לזוגות שמגישים דוחות על הכנסה משותפת, והוא יעלה ל-3.8% מההכנסה העולה על סכומים אלו. Part B ו-Part D ממומנים על ידי פרמיות ששילמו מבוטחי מדיקר והכנסות קרן כלליות. בשנת 2011 הוצאות מדיקר היוו כ-15% מהתקציב הפדרלי ושיעור זה צפוי להאמיר ללמעלה מ-17% בשנת 2020.
פרישת דור הבייבי בום, שעד 2030 צפוי מספר המבוטחים הנמנים עם שורותיו להאמיר מ-48 מיליון ליותר מ-80 מיליון, כשבתוך כך מספר העובדים פר מבוטח צפוי לרדת מ-3.7 ל-2.4, ועלייה בעלויות שירותי הבריאות הכלליות, צפויה להציב אתגרים פיננסיים משמעותיים לתוכנית. הוצאות מדיקר צפויות להאמיר מ-560 מיליארד דולר בשנת 2010, עד לכדי יותר מטריליארד דולר בשנת 2022. מצב בריאותם של בני דור הבייבי בום מהווה גורם חשוב: ל-20% מהם חמישה מצבים כרוניים או יותר אשר בהמשך יעמיסו על העלויות העתידיות של ביטוח הבריאות. בתגובה, קובעי המדיניות הציעו לאחרונה מספר הצעות מתחרות להפחתת עלויות מדיקר.
זכאות.
באופן כללי, כל בני ה-65 ומעלה שהיו תושבים חוקיים של ארצות הברית במשך לפחות חמש שנים, זכאים להיות מבוטחים במדיקר. אנשים עם מוגבלות בני למטה מ-65, יהיו זכאים אף הם להצטרף למדיקר, בתנאי שהם מקבלים הטבות ביטוח לאומי בשל מוגבלותם. מצב רפואי ספציפי עשוי אף הוא לסייע לאנשים להיות זכאים להפוך למבוטחים במדיקר.
אנשים זכאים להיות מבוטחים במדיקר, כאשר הם חופשיים מלשלם את הפרמיות ב-Part A, אם מתקיימות הנסיבות הבאות:
בני 65 ומעלה חייבים לשלם פרמיה חודשית על מנת להישאר מבוטחים במדיקר Part A, אם הם או בני זוגם לא שילמו מסי מדיקר במרוצת התקופה של 10 שנים, בעת שעבדו.
אנשים בעלי מוגבלות שקיבלו ביטוח נכות של ביטוח לאומי, זכאים להיות מבוטחים במדיקר כל עוד הם מקבלים את תשלומי ביטוח הנכות מביטוח לאומי; הם מאבדים את הזכאות להיות מבוטחים על בסיס נכות במדיקר, אם הם מפסיקים לקבל את ביטוח הנכות של הביטוח הלאומי. ההדרה למשך 24 החודשים משמעותה שאנשים שהפכו לנכים, חייבים לחכות שנתיים לפני שהם מקבלים ביטוח רפואי מהממשל, אלא אם כן הם סובלים מאחת מהמחלות המפורטות.
לחלק מהמוטבים זכאות כפולה. משמעות הדבר היא שהם זכאים הן למדיקר, הן למדיקייד. במדינות מסוימות, מדיקייד ישלם את הפרמיות למוטבים שאינם מגיעים לרף הכנסה מסוים (רוב המוטבים עבדו פרק זמן ארוך מספיק, ואין להם פרמיה על Part A) כמו גם על חלק מההוצאות הרפואיות מתוך הכיס והוצאות בית החולים.
ב-2008 סיפקה מדיקר כיסוי רפואי ל-45 מיליון אמריקאים. ב-2030 צפוי מספר המבוטחים להאמיר ל-78 מיליון, כאשר דור הבייבי בום יבוטח במלואו.
הטבות.
למדיקר ארבעה חלקים: Part A הוא ביטוח בית חולים. Part D מכסה תרופות מרשם. Medicare Advantage plans שידוע גם כמדיקר Part C מהווה דרך נוספת למוטבים לקבל את הטבות ו-Part B ,Part C, Part D. כל הטבות מדיקר כפופות לצרכים רפואיים.
התוכנית המקורית כללה את Part A ואת Part B. Part D הוצג ב-1 בינואר 2006. לפני כן, Part A ו-Part B כיסו תרופות מרשם בכמה מקרים מיוחדים.
Part A - ביטוח בית חולים.
Part A מכסה שהייה בבית החולים, לפחות ללילה, כולל חדר פרטי למחצה, מזון ובדיקות.
Part A מכסה שהייה קצרה עבור הבראה במתקן סיעודי מיומן, אם ישנה עמידה במספר קריטריונים:
השהייה הממושכת ביותר שמדיקר Part A יכסה עבור טיפול במחלה במתקן סיעודי מיומן, היא שהייה בת 100 ימים. 20 הימים הראשונים יכוסו במלואם על ידי מדיקר, בעוד שעבור כל אחד מ-80 הימים הבאים, תידרש השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת נכון לשנת 2012 על 144.5 דולר ליום. לחברות ביטוח רבות ישנן הפרשות לטיפול סיעודי מיומן בפוליסות שהן משווקות. משך השהייה המרבי שמדיקר Part A יכסה, בגין אשפוז בבית חולים, עומדת באופן טיפוסי על 90 ימים. 60 הימים הראשונים ישולמו במלואם על ידי מדיקר. ימים 61 עד 90 דורשים השתתפות של המבוטח, השתתפות שעומדת נכון ל-2012 על סכום של 289 דולר ליום. למבוטח גם מוקצים "ימי רזרבה" לכל החיים, שניתן להשתמש בהם לאחר 90 ימים. ימי רזרבה אלו דורשים השתתפות עצמית של המבוטח, השתתפות העומדת, נכון לשנת 2012, על 578 דולר ליום, והמבוטח יכול להשתמש אך ורק ב-60 ימים כאלו לאורך חייו.
אם המבוטח השתמש בחלק מהטבת Part A שלו, ולאחר מכן עברו לפחות 60 ימים בלא שיקבל שירותים מיומנים מבוססי מתקן, אזי מתאפס שעון 100 הימים והמבוטח זכאי לתקופת הטבה מחודשת בת 100 ימים.
הטבות הוספיס מסופקות תחת Part A של מדיקר לחולים סופניים שצפויים להם פחות משישה חודשי חיים, כפי שנקבע על ידי רופאו של החולה. החולה הסופני חייב לחתום על הצהרה שהטיפול בהוספיס נבחר והועדף על פני הטבות מדיקר אחרות (דוגמת דיור מוגן או טיפול בבית חולים). הטיפול הניתן כולל תרופות לאיזון סימפטומים והקלה על הכאב, כמו גם שירותים אחרים שלא מכוסים בדרך כלל על ידי מדיקר, כמו Grief counseling (סוג של פסיכותרפיה שמטרתה לסייע לאנשים להתמודד עם צער ואבל בעקבות מותו של אהובם, או עם שינויים גדולים בחיים המעוררים רגשות של יגון, למשל גירושים). הוספיס מכוסה ב-100%, ללא co-pay (תשלום המוגדר בפוליסת הביטוח ומשולם על ידי המבוטח בכל פעם שהוא ניגש לקבל שירות רפואי) או השתתפות עצמית במדיקר Part A, להוציא מקרים שבהם מבוטחים נושאים באחריות לתשלומי copay לתרופות חוץ ולטיפול משכך, אם יש בכך צורך.
Part B - ביטוח רפואי.