החיידק מגיע לדופן המעי באמצעות שוטון ונצמד אליה בעזרת פילוס המשמש להיצמדות ונקרא toxin coregulated pilus, ובראשי תיבות TCP. הפילי הללו מקודדים בעיקרם על ידי האופרון tcp, שבו הגן tcpA מקודד לתת-יחידה העיקרית בו. אופרון זה נמצא על גבי אי מרענות המקודד למספר גורמי אלימות יחדיו וככל הנראה נרכש בהעברה גנטית אופקית על ידי אב קדמון של החיידק. מעבר להיצמדות עצמה לתאי המעי, הפילוס מתווך יחסי גומלין בין חיידקי הכולרה ליצירת מושבות במעי הדק ומקנה עמידות נגד חומרים במעי שרעילים לחיידק.
בעת התיישבותו במעי החיידק מפריש רעלן מעי (אנטרוטוקסין), שנקרא רעלן הכולרה, הפוגע באפיתל המעי וגורם בתחילה לדלקת, אשר מלווה בפליטה מוגברת של נוזלים (מים ובתוכם מומסים מלחים) מן הגוף אל תוך חלל המעי. רעלן הכולרה הוא חלבון המורכב מתת-יחידות A ו-B. חמש תת-יחידות מסוג B נקשרת לקולטן ספציפי מסוג גליקוספינגוליפיד, GM1, המצוי על פני קרום תא המעי (אנטרוציט). קישור זה מאפשר את חדירתה של תת-יחידה A אל ציטופלזמת התא ופגיעה בו. התת-יחידה A מתווכת את הקישור בין ADP ריבוז לקולטן המצומד לחלבון G אשר מגביר רמות אדנילאט ציקלאז, שגורם לעלייה ברמות cAMP. כתוצאה מכך עולה הפרשת יוני כלור לחלל המעי, עלייה שמלווה באובדן נוזלים לחלל המעי בצורת שלשול.
מקור הגנים המקודדים לרעלן הכולרה, ctxA ו-ctxB, אינו בגנום הקדום של חיידק הכולרה, אלא בבקטריופאג' CTXΦ, אשר הדביק את החיידק והפך אותו לחיידק מחולל מחלה. הקולטן אשר מאפשר את כניסת הבקטריופאג' לתא החיידק הוא TCP, ולא זו בלבד, אחד ממשפעלי השעתוק של הגנים לרעלן הכולרה, דומה גנטית לאופרון tcp ומקודד בתוך אי הפתוגניות של TCP. אחד המנגנונים האמונים על בקרת הפרשת הרעלנים בעת נוכחות החיידק במעי הוא חישת מניין. מנגנוני בקרה נוספים הם משפעלי השעתוק ToxT ו-ToxR, אשר נמצאים בקרום התא החיידקי ומתחילים שרשרת איתותים ביוכימיים אשר מביאים לשעתוקם של גנים הקשורים בגורמי האלימות של החיידק.
תסמינים וסימנים.
התסמינים האופייניים למחלה הם הפרשת כמויות גדולות מאוד של שלשול מימי (עד עשרה ליטרים ביום), הקאות, התכווצויות שרירים מלוות בכאב, ירידה בחום הגוף, הלם והפסקת השתן. התמותה במקרים חמורים ובלתי מטופלים מגיעה לכ-50% ולמעלה מזה. סיבת המוות העיקרית היא איבוד נוזלים בעקבות השלשול וההקאה. לרוב המחלה מופיעה באופן פתאומי ללא סימני אזהרה. שרירי הבטן והגפיים מתכווצים בחוזקה, לעיתים עד כדי קריעת שריר. הנשימה נעשית מהירה ושטחית והדופק מהיר וחלש. הקול נחלש והדיבור מתקרב ללחש. בשל ההתייבשות הנוצרת כתוצאה מאיבוד מים, הפנים הופכות כחושות (האף הופך מחודד והעיניים נראות שקועות בארובותיהן) והעור נמלא קמטים. החולה חש צימאון שקשה להרוותו, אולם הכרתו אינה נפגמת. המוות עלול לבוא תוך שעות אך בדרך כלל תוך יומיים לאחר הופעת הסימנים הראשונים.
השינויים הפתולוגיים הם תוצאה של ההפסד העצום של נוזלי גוף ועימם של כלורידים ומתכות אלקליות. קיים גם הפסד ניכר ברמת האשלגן. שיעור הנוזלים בדם יורד, תהליך הגורם לעליית מספר הכדוריות האדומות ביחס לנפח הנוזלים וכן עלייה בריכוז החלבונים בפלסמת הדם. המשקל הסגולי של הדם עולה ולחץ הדם יורד. הפרשת השתן נפסקת וכמות השתנן בדם עולה. לאחר המוות, מופיעה צפידת מוות מהירה, השרירים קשים וצבעם אדום ביותר. גם הכבד והכליות גדושים בדם. המעיים הדקים מתנפחים על ידי נוזלים ולרירית שלהם צבע אדמדם, אך אין הריסה ניכרת של תאי הציפוי ואין בקיעים ברירית. הממצא העיקרי הוא התרחבות רבה של נימים.
סיבת ההפסד העצום של נוזלי הגוף בעקבות מחלת הכולרה עדיין שנויה במחלוקת. יש סבורים, שהוא נגרם על ידי שינויים במעי הגס, המאבד את כושרו לספוג את הנוזלים היורדים לתוכו, ויש סבורים שהוא נגרם על ידי נזק לחומר הרקע הבין נימי והריסת המוצין, על ידי הרעלן החיידקי.
בדיקות עזר.
בדיקות דם.
למרות שבירת המאזן האלקטרוליטרי במעי, רמות האלקטרוליטים בדם נשמרות על פי רוב, אולם עלייה בקראטינין וב-Blood urea nitrogen יכולה להעיד על התייבשות. ספירת הדם עשויה להדגים המטוקריט גבוה בשל ריכוז הדם על רקע ההתייבשות ולויקוציטוזיס כביטוי למצב הזיהומי החריף. בבדיקת הגזים בדם ניתן לראות חמצת מטבולית עם ערכי pH סביב 7.2, ביקרבונט נמוך בצורה ניכרת עקב יציאתו בשלשולים המרובים ופער אניוני גבוה בשל העלייה בריכוזם של חומצה לקטית, חלבונים וזרחה.
בדיקות מיקרוביולוגיות.
ניתן לזהות את חיידק הכולרה בצואה בהסתכלות ישירה דרך מיקרוסקופיית שדה אפל, ולהבחין בין הקבוצות הסרולוגיות באמצעות אנטיסרום. בידוד החיידק וגידולו בתרבית דורשים מצעי מזון בררניים כגון אגר טאורוכלורט-טלורין-ג'לטין (TTG) או אגר תיוסולפט-ציטרט-מלחי מרה-סוכרוז (TCBS). שיטה נוספת לזיהוי במקום של החיידק היא בתבחין מסחרי שבו נעשה שימוש במקלון טבילה בצואה, והוא נועד למקומות שבהם שיטות המעבדה אינן מתקדמות ויש צורך בזיהוי מקורב ומידי.
אבחנה.
האבחנה הסופית של כולרה אינה נדרשת בטרם התחלת טיפול, אולם באזורים שאינם אנדמיים גובר הצורך לאבחן באופן ודאי זיהום בכולרה מטעמים אפידמיולוגיים. לפי ארגון הבריאות העולמי החשד לכולרה כגורם למחלה השלשולית מתעורר בהתקיים אחד מאלה:
האבחנה מתבצעת כאמור בזיהוי החיידק בדגימות צואה בשיטות המיקרוביולוגיות המצוינות לעיל.
אבחנה מבדלת.
באבחנה המבדלת לכולרה עומדות מחלות זיהומיות אחרות של הקיבה והמעיים, לרבות זיהומים הנגרמים כתוצאה מחיידקים אחרים כגון אשריכיה קולי או סלמונלה.
טיפול.
נוזלים.
עיקר הטיפול בכולרה מתמקד בהשבת מאזן הנוזלים, כאשר אופן מתן הנוזלים וקצב החזר הנוזלים תלויים במידת ההתייבשות, בגיל האדם החולה ובמשקלו. החזר של מים ואלקטרוליטים בשתיית תמיסות השבת נוזלים פומיות (Oral Rehydration Solution, ובראשי תיבות ORS) אפשרי במקרים קלים–בינוניים. תמיסות אלו כוללות מים ואלקטרוליטים כגון נתרן, כלור וגלוקוז, שילוב אשר מגביר את כושר ספיגת הנוזלים חזרה תוך שימוש בנשא גלוקוז מסוג SGLT1, אשר מעביר גלוקוז ונתרן מחלל המעי לתוך תאי הרירית. ניתן להכין תמיסות אלו מתכשירים ייעודיים להכנת ORS או באופן ביתי בהוספת חצי כפית מלח בישול ושש כפיות סוכר לליטר מים נקיים. תמיסות אלה אינן כוללות אשלגן, שאותו ניתן להשיג מהמזון. אנשים שאינם מסוגלים לשתות, ומידת ההתייבשות שלהם אינה דורשת עירוי נוזלים, יכולים לקבל את החזרי הנוזלים בזונדה.
הטיפול באנשים בדרגת התייבשות קשה מכולרה כולל החזרי נוזלים ואלקטרוליטים בעירוי. מבין התמיסות הקיימות, תמיסת הרטמן (לקטט רינגר), ובפרט תמיסת הרטמן בתוספת דקסטרוז בריכוז 5%, היא התמיסה המועדפת להחזר נוזלים בעירוי. תמיסה נוספת בשם סליין כולרה, או תמיסת דאקה, מכילה כבר דקסטרוז, יחד עם יותר אשלגן וביקרבונט מאשר הרטמן, ועל כן היא נותנת מענה לאובדן אלקטרוליטים נוספים בצואה. קצב העירוי הממוצע באדם עם התייבשות קשה הוא 200 מ"ל לק"ג גוף ב-24 השעות הראשונות, כאשר חצי מהכמות ניתנת ב-3–4 השעות הראשונות. לאחר החייאת נוזלים מספקת, וברגע שהאדם המקבל את העירוי מסוגל לשתות, מתווספים גם החזרי נוזלים בשתייה.
טיפול מתאים בנוזלים מפחית את התמותה מכולרה לפחות מ-1%. עם זאת, במדינות נחשלות שבהן תשתית הרפואה ובריאות הציבור ירודה, אנשים רבים מתים מכולרה עוד בטרם מגיעים לטיפול רפואי.
אנטיביוטיקה.
התפקיד של אנטיביוטיקה בטיפול בכולרה הוא משני ושמור למקרים בדרגת חומרה בינונית–קשה. הטיפול האנטיביוטי מקצר את משך המחלה, מפחית בכ-50% את נפח השלשולים ומקצר את משך הפצת החיידק לסביבה. מתן האנטיביוטיקה מתבצע רק לאחר תיקון מאזן הנוזלים, על פי רוב לאחר ארבע השעות הראשונות לטיפול בנוזלים. בחירת סוג האנטיביוטיקה מתבססת על דפוסי העמידות המקומיים.
שלוש קבוצות תרופות משמשות בטיפול בכולרה: טטרציקלינים, פלואורוקינולונים ומקרולידים. מבין הטטרציקלינים, טטרציקלין ודוקסיציקלין משמשות בטיפול בכולרה, אולם שיעורי העמידות לקבוצה זו הולכים ועולים, ועל כן הן אינן משמשות לטיפול אמפירי, אלא אם כן ידוע שהתפרצות מסוימת נגרמת מזן הרגיש לתרופה. העמידות למקרולידים נדירה, ועל כן טיפול באזיתרומיצין, אשר ניתן במנה חד-פעמית, הוא המועדף. גם לפלואורוקינולונים דוגמת ציפרופלוקסצין ישנם אזורים עם עמידות נרחבת.
טיפול תומך נוסף.
תזונה עתירת קלוריות מיד לאחר החזר הנוזלים הראשוני מומלצת למניעת תת-תזונה וסיבוכי היפוקלמיה והיפוגליקמיה. אמהות מיניקות מעודדות להמשיך להיניק תינוקות חולים במקביל ל-ORS. תוספי אבץ הוכחו כמפחיתים משך שלשולים ונפח צואה בילדים, כמו גם אירועים חוזרים של שלשולים בחודשים שלאחר ההחלמה מכולרה. על כן ממליץ ארגון הבריאות העולמי לתת תוספי אבץ לילדים מתחת לגיל 5.
תרופות עוצרות להפחתת תנועתיות המעיים ותרופות להפחתת הקאות לא הוכחו כמועילות בכולרה, ואף עלולות להאריך את משך הזיהום.
מניעה.
מגפות הכולרה באירופה במהלך ההיסטוריה נתנו דחיפה עצומה להתפתחות ההיגיינה הציבורית. לאחר המגפות הגדולות, הותקנו מערכות ביוב והונהג סינון דרך חול למי השתייה בערים הגדולות, הוכנסו שיפורים בתנאי הדיור, ובייחוד בבניית בתי שימוש. הארגון התברואתי המודרני הוא במידה רבה תוצאה של הפחד שעוררו מגפות הכולרה הגדולות במאה ה-19.