מנגנון אחד לצורך שמירה על לחץ הדם הוא שחרור של חלבון הקרוי רנין מתאי הכליה. תהליך זה מביא לייצור חלבון נוסף הקרוי אנגיוטנסין אשר מאותת לבלוטת יותרת הכליה לייצר הורמון הקרוי אלדוסטרון. מערכת זו מופעלת בתגובה לירידה בלחץ הדם, או כתגובה למשל בירידה של ריכוז הנתרן ב- distal tubule בכליה, ירידה בנפח הדם וכדומה. במצבים אלו, הכליות מפרישות רנין, הפועל כאנזים וחותך את 10 חומצות האמינו הראשונות באנגיוטנסינוגן וכתוצאה מכך הופך אותו לאנגיוטנסין I. האנזים ACE לאחר מכן מסיר שני שיירים נוספים מאנגיוטנסין I והופך אותו לאנגיוטנסין II. ניתן למצוא אנגיוטנסין II במערכת הריאתית, כמו גם בשכבת האנדותל של כלי דם רבים. תפקידה, שמירת לחץ דם גבוה מספיק, על ידי העלאת רמות הנתרן והמים בכלי הדם, וכן על ידי כיווץ כלי דם.
ההשפעות של אנגיוטנסין II בגוף הן, בין היתר:
התרופות הפועלות על האנזים ACE חוסמות את המעבר מאנגיוטנסין I ל- אנגיוטנסין II. מכאן, שרמת האנגיוטנסין II יורדת, וההשפעות שיש לאנגיוטנסין II פוחתות. תרופות אלו מורידות את התנגודת של ארטריולות (עורקיקים) ומעלות את הקיבולת שיש לוורידים, מעלות את תפוקת הלב ואת ה- stroke work, ומביאות לעליה בהפרשת נתרן בשתן (תהליך הקרוי natriuresis).
תופעות לוואי.
תופעות לוואי נפוצות כוללות את הבאות: תת לחץ דם, שיעול, היפרקלמיה (עליה בריכוז אשלגן בדם), כאב ראש, סחרחורת, עייפות, בחילה ובעיות בתפקוד הכלייתי. מספר עדויות מצביעות על כך ש- ACEI עלולות להגביר כאב ממקור דלקתי, ככל הנראה כתוצאה מהצטברות של ברדיקינין (Bradykinin), פפטיד הגורם לחדירות מוגברת של כלי דם.
תופעת לוואי שכיחה במיוחד היא שיעול יבש כרוני - כתוצאה מהצטברות של ברדיקינין. השכיחות של תופעת לוואי זו נעה בין 5% עד 20% מן המטופלים ובמידה ומתרחשת, לרוב מוחלפת התרופה לתרופות מקבוצת ה-ARB. השיעול שכיח יותר אצל נשים, והוא יכול להתפתח תוך מספר שבועות מתחילת הטיפול אך יכול להופיע גם לאחר זמן רב של טיפול וכן שכיחים דלקת בסינוסים (סינוסיטיס), דלקת סימפונות (ברונכיטיס) וקוצר נשימה.
פריחה בעור, עם או בלי אזורים מוגבהים, היא תופעת לואי שכיחה של רמיפריל ושל קפטופריל.
בעיות עיכול כוללות גם כאב בטן, שלשול, בחילות והקאות. הפרעות בטעם הן תלונות פחות שכיחות, המתרחשות יותר בתרופה קפטופריל, ככל הנראה לאור התרכובת הסולפהידרילית. תופעות אלו הביאו לירידה בשימוש בתרופה זו ביחס לתרופות אחרות ממשפחת ה- ACEI.
ירידה בתפקוד הכלייתי היא תופעת לוואי חשובה של כל התרופות מקבוצת ה- ACEI. על ידי הפחתת רמות האנגיוטנסין II, מופחתת רמת הסינון הכלייתי או ה- GFR. אצל חולים הסובלים מבעיה כלייתית או היצרות של עורקי הכליה, תרופה זו עלולה להביא להחרפה של התפקוד הכלייתי ואף לעליה פרדוקסלית בלחץ הדם. חולים אשר נוטלים בנוסף ל- ACEI גם תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידים (תרופות ממשפחת נוגדי הדלקת- NSAIDS) וכן משתן, עלולים לסבול מהתדרדרות כלייתית מהירה. לכן מומלץ מעקב אחרי רמות קריאטינין לאחר התחלת הטיפול ולאחר מכן לפחות פעם בשנה.
תרופות ממשפחת ה- ACEI יכולות להביא לעודף אשלגן בדם- היפרקלמיה. זאת עקב הפחתה ברמות האלדוסטרון- מאחר שאלדוסטרון אחראי להפרשה של אשלגן, הפחתת רמותיו עלולה להביא להצטברות אשלגן בדם ומכאן לתופעות הלוואי הכרוכות בהיפרקלמיה. לכן יש לעקוב אחרי רמות אשלגן בבדיקות מעבדה.
תופעות לוואי נוספות כוללות אנגיואדמה- כתוצאה מעליה ברמות של ברדיקינין, וכן תופעות לוואי אלרגיות חריפות נדירות ביותר (למשל לופוס). בארצות הברית, אנגיואדמה שכיחה יותר בחולים אפרו-אמריקאים וחולים אלו בדרך כלל גם מגיבים פחות טוב לטיפול במעכבי ACE (כפי הנראה בשל שונות גנטית).
אצל נשים בהריון, אין לקחת תרופות ממשפחת ה- ACEI במהלך ההריון לאור דיווחים על מומים חמורים אצל העובר ותמותה עוברית. הפרעות נוספות אשר דווחו במהלך נטילת תרופות אלו בהריון כללות תת-לחץ דם, דיספלסיה כלייתית, אי מתן שתן (אנוריה או אולי גוריה), מיעוט מי שפיר, פיגור גדילה תוך רחמי, היפופלזיה ריאתית, PDA והתגרמות לא מלאה של גולגולת העובר.
במאמר שפורסם ב-10.2018 תואר מחקר עוקבה שכלל 992,061 אנשים שהחלו טיפול בתרופה להורדת לחץ דם ומצא שיעור סרטן ריאות גבוה במידה משמעותית (1.6% לעומת 1.2%, יחס סיכון 1.01-1.29) אצל מטופלים שטופלו במעכבי ACE בהשוואה למטופלים שטופלו ב-ARB. הכותבים מציינים, שמטא אנליזה של מחקרי הקצאה אקראית לא מצאה הבדל משמעותי אך רוב המחקרים בה היו קטנים וקצרים יחסית.
קונטרה אינדיקציות ואזהרות.
אין לקחת את התרופות ממשפחה זו במצבים הבאים:
יש להשתמש בזהירות בתרופות אלו במצבים הבאים:
סוגי התרופות הקיימות.
ניתן לחלק את התרופות ממשפחת ה- ACEI לשלוש קבוצות עיקריות:
לכל התרופות הכלולות לעיל השפעה דומה ויעילות דומה. היוצאת דופן היחידה היא התרופה קפטופריל, שהיא בעלת משך פעולה קצר יותר ובעלת יותר תופעות לוואי. קפטופריל היא גם התרופה היחידה המסוגלת לעבור את מחסום דם־מוח (אם כי תכונה זו לא נמצאה כבעלת השפעה קלינית מיטיבה).
Ramipril היא התרופה היחידה ממשפחת תרופות אלו אשר הוכחה כיום כבעלת יכולת להפחית שיעורי תמותה אצל מטופלים אשר סבלו מאוטם לבבי, והראתה הפחתה בהתפתחות של אי ספיקת לב אצל חולים אלו.
מטה-אנליזה אישרה שתרופות אלו מהווה את הבחירה הראשונה, או ה- first line therapy, ביתר לחץ דם. בהשוואה בין תרופות אלו למול תרופות ממשפחת ה- angiotensin receptor blocker (ARB) נמצא כי תרופות ממשפחת ה- ACEI הביאו להפחתת תמותה בכ- 10% במובהקות סטטיסטית. זאת לעומת טיפול ב- ARB אשר לא הביא לתוצאה מובהקת סטטיסטית בהפחתת התמותה.
מינון ומתן טיפול תרופתי.
קיים שוני בין התרופות במינון התרופה עצמו ומספר הפעמים ביום שיש ליטול את התרופה. בדוגמה להלן מוצג מינון המיועד לטיפול ביתר לחץ דם:
וויליאם פיכטנר
מט דמון
מאט דמון
אלרימאל
אלרמאל
ברק יוסלביץ
סרגל הישגים מאוזן
סרגל הישגים מאוזן (BSC, ראשי תיבות של Balanced Scorecard) הוא שיטת ניהול ביצועים (Performance Management), שפותחה על ידי Robert S. Kaplan ו-David P. Norton בשנת 1992, המשלבת מדדי ביצוע כמותיים ואיכותיים (KPI) המשמעותיים ביותר לארגון ומעניקה למנהל כלי ניהולי לניווט הארגון להצלחה תחרותית.
היסטוריה.
ב-1992, רוברט קפלן ודייוויד נורטון החלו בפרסום סרגל ההישגים המאוזן בסדרת מאמרים בכתבי עת. ב-1996 הם הוציאו לאור את הספר "The Balanced Scorecard". מאז שהוצגה שיטת סרגל ההישגים המאוזן המקורי הוא נהפך לתחום פורה של תאוריה, מחקר וייעוץ. השיטה הדגישה את החסרונות ונקודות החולשה של גישות הניהול הקודמות. סרגל ההישגים המאוזן התפתח מכלי פשוט למדידת ביצועים למערכת מלאה לתכנון אסטרטגי וניהול. המערכת אינה רק מערכת למדידת ביצועים אלא עוזרת למתכננים להגדיר מה צריך להעשות ולהמדד. בעזרתה המנהל יכול להוציא לפועל את האסטרטגיה שלו ולגרום לה לחלחל בכל רובדי החברה.
הגדרה.
סרגל הישגים מאוזן היא שיטת ניהול אשר מיישמת את חזון הארגון דרך האסטרטגיה, יעדי העל ומדדי הביצוע בארגון, משפרת את התקשורת הפנימית והחיצונית ומבקרת את ביצועי הארגון למול האסטרטגיה. בשיטה זאת, בעזרת לוח מחוונים (Dashboard) נבחנים ביצועי הארגון ועמידתו ביעדים האסטרטגיים שהציב לעצמו. היעדים נקבעים בתחילה להנהלה הבכירה והיא מושרשת דרך מנהלי דרג הביניים, המנהלים הזוטרים עד לאחרון העובדים, וזאת על מנת לכוון את כל הארגון ליעדי החברה.
האיזון בסרגל נובע מכך שהמיקוד אינו רק במדדים הפיננסיים אלא גם במדדים נוספים: תפעוליים, שיווקיים והתפתחותיים אשר מעניקים לנו מבט מקיף על הארגון, שעוזר לביצועי הארגון בטווח הארוך. ארגונים לא יכולים להתבסס על מדדים פיננסיים בלבד מפני שקיים פער זמן במדדים אלו. ארגונים צריכים למדוד גם את אותם תחומים אשר בהם אפשר לבצע שינויים בזמן אמת ללא המתנה לנתונים הפיננסיים.
ארבעת עולמות התוכן.
על מנת לשפר את הביצועים הפיננסיים הארגון צריך שיהיו לו לקוחות, וכדי שהלקוחות יקבלו את המוצר או השרות הטוב יש צורך בתהליכים פנימיים בארגון המונעים על ידי המשאבים הארגוניים. קיבוץ מדדי הביצוע לתחומים (עולמות תוכן) תורמת באיסוף ובחירה של המדדים הנכונים והמתאימים לארגון. ארבעה עולמות תוכן מומלצים בשיטת הסרגל ההישגים המאוזן:
העולם הפיננסי – מודדים את השיפור של הארגון בשורה התחתונה. קפלן ונורטון תיארו שלושה שלבים שבו נמצא הארגון בצמיחה, יציבות או קציר. היעדים והמדדים הפיננסיים שבהם נתמקד בשלב הצמיחה יהיו: הגדלת נתח שוק, הגדלת מחזור, גידול ברווחיות וכו'. בשלב היציבות לעומת זאת נתמקד במדדי ויעדי יעילות והקטנת הוצאות כדי להגדיל את ההחזר על ההשקעה (ROI) ופריון העובדים. לבסוף, בשלב הקציר נשים דגש על תזרים המזומנים, תקופת החזר הלוואה והגדלת הרווח.
עולם הלקוחות – מגדיר את ההתייחסות שהארגון ישקיע על מנת להעניק שביעות רצון לקבוצת הלקוחות הרצויה. סיסמאות כמו "אנו חברה ממוקדת לקוח" ו"אנחנו מספר אחד בהבאת ערך מוסף ללקוח" קיימות בארגונים רבים, סרגל ההישגים המאוזן תובע מהמנהלים לפרוט את אותם סיסמאות ליעדים ומדדים המשקפים את הדברים המשמעותיים ללקוחות. היעדים והמדדים בעולם הלקוחות צריכים למדוד את הערך שמקבל הלקוח (זמן, איכות, שירות וביצועים ומחיר) ואת התוצרים הנובעים מכך (נתח שוק או שביעות רצון לקוח).