מאמינים שיש מתאם בין נפח מי השפיר שנשמר לבין תוצאות ילודים לפני שבוע 26 להריון. רמות מי השפיר מהוות שיקול חשוב בעת דיון על טיפול בהתערבות מול התערבות קלינית, שכן רמות נמוכות, או אוליגוהידרמניוס, עלולות לגרום להפרעות בריאות וגפיים. בנוסף, סבירות נמוכה יותר של צירים וזיהום להתרחש כאשר נותרו רמות מספיקות של מי שפיר ברחם. עירוי מי שפיר סדרתי בהריונות עם אוליגוהידרמניוס הקשורים לקרע ממברנות מוקדם לפני לידה בפחות משבוע 26 להריון, מקל בהצלחה על אוליגוהידרמניוס, עם תוצאות סב-לידתיות טובות משמעותית מהתוצאה באלו עם המצב המתמשך וניתן להשוות להריון עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה שבהן אף-הידרמניוס. מתפתח.
טרם 24 שבועות.
לפני 24 שבועות, העובר אינו בר קיימא כלומר אינו יכול לחיות מחוץ לאם. במקרה זה, המתנה ערנית בבית או זירוז לידה.
מכיוון שהסיכון לזיהום כה גבוה, על האם לבדוק את החום שלה לעיתים קרובות ולחזור לבית החולים אם היא מפתחת סימנים או תסמינים של זיהום, צירים או דימום נרתיקי. נשים אלו מאושפזות בדרך כלל בבית החולים לאחר שהעובר שלהן מגיע לשבוע 24 ולאחר מכן מטופלות כמו נשים עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לפני 34 שבועות (נדון לעיל). במידת האפשר, לידה אמורה להתבצע בבית חולים שיש לו מומחיות בניהול הסיבוכים הפוטנציאליים של האם והילוד, ויש לו את התשתית הדרושה כדי לתמוך בטיפול בחולים אלו (כלומר יחידה לטיפול נמרץ יילודים). קורטיקוסטרואידים לפני לידה, אנטיביוטיקה חביון, מגנזיום סולפט ותרופות טוקוליטיות אינם מומלצים עד שהעובר מגיע לכדאיות (24 שבועות). במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה בר-קיימא, סיכוי ההישרדות של העובר הוא בין 15-50%, והסיכון ל-chorioamnionitis הוא כ-30%.
זיהום מי שפיר.
Chorioamnionitis היא זיהום חיידקי של קרומי העובר, שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר. נשים עם קרע ממברנות לפני לידה בכל גיל נמצאות בסיכון גבוה לזיהום מכיוון שהקרומים פתוחים ומאפשרים לחיידקים להיכנס. נשים נבדקות לעיתים קרובות (בדרך כלל כל 4 שעות) עבור סימני זיהום: חום (יותר מ-38 מעלות צלזיוס או 100.5 °F), כאבי רחם, טכיקרדיה אימהית, טכיקרדיה עוברית או מי שפיר מסריחים. תאי דם לבנים מוגברים אינם דרך טובה לחזות זיהום מכיוון שהם בדרך כלל עשירים בלידה. אם יש חשד לזיהום, מתחילה זירוז מלאכותי של לידה בכל גיל הריון וניתנת אנטיביוטיקה רחבה. אין לבצע ניתוח קיסרי באופן אוטומטי במקרים של זיהום, ויש לשמור אותו רק למקרי חירום עובריים רגילים.
ההשלכות.
ההשלכות של קרע ממברנות לפני לידה תלויות בגיל ההריון של העובר. כאשר קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת בתום (לאחר 36 שבועות), זה בדרך כלל מלווה זמן קצר לאחר מכן על ידי תחילת הלידה והלידה. כמחצית מהנשים יילדו תוך 5 שעות, ו-95% יילדו תוך 28 שעות ללא כל התערבות. ככל שהתינוק צעיר יותר, תקופת החביון ארוכה יותר (זמן בין קרע הקרום לתחילת הלידה). לעיתים רחוקות, במקרים של קרע ממברנות לפני לידה בפגייה, מי השפיר יפסיקו לדלוף ונפח מי השפיר יחזור לקדמותו.
אם קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת לפני 37 שבועות, זה נקרא פגיעת ממברנות לפני לידה, והתינוק והאם נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים. קרע ממברנות מוקדם לפני לידה גורם לשליש מכל הלידות המוקדמות . קרע ממברנות לפני לידה מספק נתיב עבור אורגניזמים גורמי מחלות להיכנס לרחם ומעמיד הן את האם והן בתינוק בסיכון לזיהום. רמות נמוכות של נוזלים סביב התינוק גם מגבירות את הסיכון לדחיסת חבל הטבור ועלולות להפריע להיווצרות הריאות והגוף של התינוק בתחילת ההריון.
זיהום (בכל הגילים).
בכל גיל הריון, פתח בקרום העובר מספק נתיב לחדירת חיידקים לרחם. זה יכול להוביל לזיהום בקרומי העובר ובמי השפיר (chorioamnionitis) שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר. הסיכון לזיהום עולה ככל שהקרומים נשארים פתוחים זמן רב יותר והתינוק לא יולד. נשים עם קרע ממברנות לפני לידה מוקדמות יפתחו זיהום תוך-שפיר ב-15-25% מהמקרים, והסיכויים לזיהום עולים בגילאי הריון מוקדמים יותר.
לידה מוקדמת - לפני 37 שבועות.
קרע ממברנות לפני לידה המתרחש לפני 37 שבועות הוא אחד הגורמים המובילים ללידה מוקדמת. שלושים עד 35% מכלל הלידות המוקדמות נגרמות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה . הדבר מעמיד את העובר בסיכון לסיבוכים הרבים הקשורים לפגים כגון מצוקה נשימתית, דימומים במוח, זיהום, אנטרוקוליטיס נמק (מוות של מעי העובר), פגיעה מוחית, תפקוד לקוי של השרירים ומוות. פגים מכל סיבה שהיא מובילה ל-75% מהתמותה סביב הלידה וכ-50% מכלל התחלואה ארוכת הטווח. קרע ממברנות לפני לידה אחראית ל-20% מכלל מקרי המוות של העובר בין שבוע 24 ל-34 להריון.
התפתחות עוברית - לפני 24 שבועות.
לפני 24 שבועות העובר עדיין מפתח את איבריו, ומי השפיר חשובים להגנה על העובר מפני זיהום, פגיעה פיזית ולמניעת דחיסת חבל הטבור. הוא גם מאפשר תנועה ונשימה של העובר הנחוצים להתפתחות הריאות, החזה והעצמות. רמות נמוכות של מי שפיר כתוצאה מאמצע השליש או קרע ממברנות מוקדם לפני לידה (לפני 24 שבועות) עלולות לגרום לעיוות עוברי (למשל פנים דמויי פוטר ), התכווצויות גפיים, היפופלזיה ריאתית (ריאות לא מפותחות), זיהום (במיוחד אם האם מתנחלת על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה B או וגינוזיס חיידקי), צניחת חבל טבור או דחיסה, והיפרדות שליה.
קרע ממברנות לפני לידה לאחר בדיקת מי שפיר בשליש השני.
רוב המקרים של קרע ממברנות לפני לידה מתרחשים באופן ספונטני, אך הסיכון לקרע ממברנות לפני לידה בנשים העוברות בדיקת מי שפיר בשליש השני לצורך אבחון טרום לידתי של הפרעות גנטיות הוא 1%. אמנם, לא ידוע על מחקרים המסבירים את כל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה הנובעים מבדיקת מי שפיר. במקרה זה, הסיכוי שהקרומים יחלימו מעצמם ומי השפיר יחזרו לרמות נורמליות גבוה בהרבה מקרע ממברנות לפני לידה ספונטני. בהשוואה לקרע ממברנות לפני לידה ספונטני, לכ-70% מהנשים יהיו רמות מי שפיר תקינות תוך חודש, וכ-90% מהתינוקות ישרדו.
אפידמיולוגיה.
מההריונות הקדומים (יותר מ-37 שבועות) כ-8% מסובכים על ידי קרע ממברנות לפני לידה , 20% מהם הופכים לקרע ממברנות לפני לידה ממושך. כ-30% מכלל הלידה המוקדמת (לפני 37 שבועות) מסובכות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה, וקרע של ממברנות לפני כדאיות (לפני 24 שבועות) מתרחש בפחות מ-1% מכלל ההריונות. מאחר שיש פחות לידה מוקדמת באופן משמעותי מאשר לידה מוקדמת, מספר מקרי ה-קרע ממברנות מוקדם לפני לידה מהווה רק כ-5% מכלל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה .
לקריאה נוספת.
• Schnitt, S. J., &amp; Collins, L. C. (2009). Biopsy interpretation of the breast. Lippincott Williams &amp; Wilkin Desai, S. V., &amp; Tank, P. (2012). Handbook on preterm prelabor rupture of membranes in a low resource setting. JP Medical Ltd.
• Bhargava, R. (2015). Simplified and Illustrated Breast Pathology. JP Medical Chien, E. (Ed.). (2020). Premature Rupture of Membranes, An Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics, E-Book (Vol. 47, No. 4). Elsevier Health Sciences.
קישורים חיצוניים.
• כתבה על פקיעת קרומים מוקדמת בהריון
• כתבה של בית חולים על קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)
• מאמר הבחנה וטיפול של קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)
• מאמר הדן בגורמי סיכון של קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)
• מחקר רפואי על קרע ממברנות לפני לידה (באנגלית)
מאקאסאר
גלי בהרב-מיארה
גלי בהרב-מיארה (נולדה ב-18 בספטמבר 1959) היא עורכת דין ישראלית המכהנת כיועצת המשפטית לממשלה. האישה הראשונה שנבחרה לתפקיד זה. קודם לכן כיהנה בין היתר כפרקליטת מחוז תל אביב לעניינים אזרחיים וכיועצת למשרד עורכי הדין תדמור לוי ושות'.
ביוגרפיה.
בהרב-מיארה נולדה לשולמית (לבית דוידוביץ'), שעסקה בציור, ולעמנואל בהרב, מלוחמי הפלמ"ח ומלחמת העצמאות. שירתה בצה"ל ביחידה 8200 ובחטיבת המחקר של אגף המודיעין. בעלת תואר ראשון (1984, בהצטיינות יתרה) ושני (1990) במשפטים מאוניברסיטת תל אביב. שימשה באוניברסיטה כעוזרת הוראה, וכמרצה מן החוץ.
ב-1985 הצטרפה לפרקליטות מחוז תל אביב, שם שירתה כשלושים שנה במגוון תפקידים, בעיקר בתחומי המשפט האזרחי והמנהלי. ב-2002 מונתה למנהלת המחלקה המנהלית בפרקליטות המחוז, ובין השנים 2007–2015 שימשה כפרקליטת מחוז תל אביב לעניינים אזרחיים. בתיקי נזיקין שהגישו פלסטינים תושבי השטחים נגד המדינה הובילה קו של התנגדות לתביעות. בשנת 2014 הוצגה מועמדתה לתפקיד מנכ"ל משרד המשפטים, אולם היא לא נבחרה לתפקיד.
לאחר פרישתה מפרקליטות המדינה.
החל משנת 2015 הייתה חברה בוועדת האיתור של נציבות שירות המדינה, המחווה דעתה בפני הממשלה על מינויים בכירים שמינויים טעון אישור הממשלה. שימשה חברה בוועדה המייעצת לחוק בתי המשפט לעניינים מינהליים והוועדה המייעצת לסדר דין אזרחי, יושבת ראש הוועדה לבחינת כשירות מינויים בתאגידים עירוניים במשרד הפנים, יושבת ראש הוועדה הציבורית לבחינת מקצוע החקירות הפרטיות, וחברה במועצת בתי הדין המינהליים.
בשנת 2016 הצטרפה כיועצת למשרד עורכי הדין תדמור לוי ושות'.
בשנת 2018, לבקשת פרקליטות המדינה, כתבה חוות דעת שהגנה על בני גנץ ואמיר אשל מתביעת נזיקין שהוגשה לבית משפט בהולנד בידי פלסטיני, שבני משפחתו נהרגו במבצע צוק איתן. חוות דעתה התקבלה והתביעה נדחתה. במאי 2019, לצד בכירים לשעבר בפרקליטות המדינה ובמשרד הייעוץ המשפטי לממשלה, חתמה על גילוי דעת נגד חקיקת פסקת התגברות והרחבת חוק החסינות.