על כן, סוף שנות ה-80 היוו נקודת משבר במערכת הבריאות הישראלית אשר האיצו את הצורך להתגבשותו של פתרון על אף המחלוקות. משבר זה התבטא בשביתות, תורים ארוכים לחלק מהטיפולים הרפואיים, חובות מצטברים בבתי החולים ובקופת חולים "כללית" וחוסר שביעות רצון בקרב האוכלוסייה.
ועדת נתניהו.
מתוך ההבנה שהמצב הנוכחי פוגע ועתיד לפגוע בשירותים הניתנים לאזרח תוך ניצול לא יעיל של קופת המדינה, הוקמה ב-1988 ועדת החקירה הממלכתית הראשונה לבדיקת תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות, בראשותה של השופטת שושנה נתניהו. בשונה מהוועדות האחרות, ועדה זו נתבקשה להמליץ על שינויים בתפקוד מערכת הבריאות בראייה כלכלית וחברתית ולא עסקה בבדיקת עובדות העבר. לאחר התדיינות ומחקר שנמשכו כשנתיים, דו"ח ועדת נתניהו העלה על סדר היום הציבורי את הצורך ברפורמה במערכת הבריאות על בסיס ניתוח כוללני של הבעיות במערכת הבריאות ומקורותיהן. אחת ההמלצות המרכזיות של הוועדה הייתה חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי תוך שמירה על מבנה הקופות הקיים, אך שינוי שיטת המימון שלהן. ועדה זו איתרה בחקירתה מספר בעיות קיימות בענף הביטוח הרפואי אשר שימשו כבסיס להמלצתה בנוגע להחלת הביטוח הממלכתי, ובתוכן: מדיניות 'ברירת המבוטחים' הצעירים ובעלי השכר הגבוה, התפתחותם של ביטוחים משלימים כאמצעי להגדלת מקורות קופות החולים, אלמנטים רגרסיביים בגביית דמי החבר וחוסר יעילות בגבייה. כנגד תופעות אלו הועידה המליצה על החלת ביטוח חובה על כל תושבי המדינה המכסה סל שירותים מוגדר באחת מארבע הקופות הקיימות, כאשר על הקופות לקבל כל מבוטח המעוניין להירשם לקבלת שירותיהן, והתשלום יעשה דרך גוף ממלכתי ולא דרך הקופות עצמן.
המלצותיה של הוועדה שימרו את עקרון הסולידריות החברתית והעזרה ההדדית שהתקיים בקופות החולים, בכך שהתשלום עבור הביטוח יגבה על פי יכולת, והשירות יסופק לפי צרכים. מעתה, כל פרט יחויב במס בריאות המחושב באופן יחסי להכנסתו - מס אשר יחליף את המס האחיד ודמי החבר שהיו נהוגים טרם החלת החוק. בנוסף, על מנת לצמצם את התמריץ המובהק ל'ברירת המבוטחים', הוצע לרכז את גביית מיסי הבריאות על ידי המוסד לביטוח לאומי ואת סך ההכנסות לחלק בין הקופות לפי חישוב של נפש מתוקננת (קפיטציה), כדי ליצור חלוקת מקורות צודקת ויעילה יותר ולפצות את הקופות עבור ההבדלים בצורכי הבריאות של המבוטחים, וליצור תמריץ לתחרות הוגנת בין הקופות.
מהות הזכויות הקבועות בחוק.
החוק פותח ב בהצהרה דקלרטיבית לפיה החוק יהיה מושתת על ערכי "צדק, שוויון ועזרה הדדית". זהו חוק הנמנה עם החקיקה הסוציאלית הישראלית ובבסיסו הוא מבקש להבטיח כי חלוקת משאבי סל הבריאות הממלכתי תעשה באופן אשר יבטיח שכל מבוטח יהיה זכאי ונגיש לקבלת השירותים הכלולים בסל בהתאם לצרכיו ובאופן שוויוני. עקרון האחריות ההדדית קובע אחריות כלפי החלשים בחברה. כל מבוטח משלם בהתאם ליכולתו ומקבל מתוך השירותים הכלולים בחוק, באופן שוויוני בהתאם לצרכיו הרפואיים.
ב, מוגדרת הזכות הקבועה בחוק.
בסעיף 3(א) נקבע כי הזכאות היא לכל תושב. גם מי שאינו אזרח אך הוא מוגדר כתושב זכאי לקבל את מלוא השירותים שבחוק. בהתאם, אזרחים השוהים מחוץ לישראל משך תקופה ארוכה, אשר איבדו את תושבותם, אינם זכאים ליהנות מן השירותים הקבועים בחוק. בנוסף, נקבע כי מי שזכאי לקבלת שירותים מכוח חוקים אחרים, לא יהיה זכאי לשירותים הקבועים בחוק זה. הכוונה היא שכאשר יש חוקים המסדירים הסדרים ספציפיים למתן שירותי רפואה, החוק הנ"ל לא יחול. כך למשל נפגעי תאונות עבודה אינם כבולים לשירותים הקבועים בחוק זה וכן חיילים מקבלים את שירותי הבריאות באמצעות צה"ל ולא דרך חוק זה. קבוצות נוספות אשר לגביהן יש הסדרים ספציפיים בחוקים אחרים: נכי ונרדפי הנאצים, נפגעי פעולות איבה, ספורטאים בענפים מסוימים וכדומה.
בסעיף 3(ב) ו (ג) מוסדרת חלוקת האחריות בין המדינה (משרד הבריאות) לבין קופות החולים. המדינה אחראית על מימון השירותים, וקופות החולים אחראיות על אספקת רוב השירותים הכלולים בסל.
סעיף 3(ד) מגדיר את מהות השירות הניתן במסגרת קופת החולים. מדובר על שירותי רפואה ציבורית אשר יינתנו בישראל בהתאם לשיקול הדעת הרפואי של רופאי קופת החולים, באיכות, בזמינות ובנגישות סבירות, ובכפוף למסגרת המימונית של קופת החולים. המשמעות היא שכמו בתחומים ציבוריים אחרים, המבוטחים זכאים לשירותים סבירים ולא אופטימליים, הכפופים להחלטת הגורמים הרפואיים ולשיקולים תקציביים. עד היום טרם נקבע מהו השירות הסביר הכלול בחוק. נושא זה נותר פתוח לפרשנות. כמו כן, הכפפת השירותים לשיקול דעת רפואי ותקציבי, מהווים לא פעם מקור למחלוקת ואולם הדעה הרווחת היא כי הם הכרחיים לשם ניהול משאב מוגבל וחיוני כמו שירותי בריאות. בנוסף, לעניין מתן השירותים בישראל, קובע כי ייתכן ויקבע כי שירותים מסוימים יכול שיינתנו מחוץ לישראל. בפועל אכן נקבעו בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה-1995, הסדרים לעניין מקרים אשר מאפשרים קבלת שירותים מחוץ לישראל. מקרים אלה כוללים בדיקה טיפול אבחון וניתוח במחלות לב וכלי דם, מערכת העצבים והמוח, גידולים, השתלת איברים ומומים מולדים, ורק כאשר לא ניתן לקבל בישראל את שירות הבריאות הנדרש או שירות חלופי וקיימת סכנת אובדן חיים באי קבלת הטיפול.
סעיף 3(ה)מכפיף את כל השירותים הקבועים בחוק לערכים של כבוד האדם, הגנה על הפרטיות ושמירה על הסודיות. ערכים אלו חשובים במיוחד בכל הנוגע למידע רפואי אודות אדם. נושא הסודיות מוסדר באופן ספציפי בחוק, אשר קובע מידתיות בעת מסירת מידע רפואי.
סל הבריאות.
קודם לחקיקת החוק, נבדלו הקופות זו מזו בשירותי הבריאות שסיפקו. קופות עשירות יכלו לספק שירותים נרחבים יותר. רוב מבוטחי קופת חולים כללית זכו אך לכ-60% מסל השירותים המעשי של קופ"ח "מכבי". חוק ביטוח בריאות ממלכתי קבע סל בריאות אחיד, משותף לכל הקופות אשר נסמך על השירותים אשר ניתנו על ידי קופת חולים "כללית" ועל ידי המדינה במועד הקובע ערב קבלת החוק, עם מספר שינויים והתאמות. ועדה הממונה על ידי הממשלה מדי שנה, היא ועדת הסל, קובעת מדי שנה את התרופות והשירותים החדשים שיכנסו לסל, וזאת בהתאם לתקציב הנקבע מדי שנה על ידי הכנסת. מאז נחקק החוק, מתנהלים מאמצים בתמיכת קופות החולים, לחקיקת סעיף שיבטיח תוספת בשיעור קבוע מדי שנה לסל, אך עד כה מאמצים אלה לא צלחו.
חלק מהתרופות והשירותים בסל כלולים תוך פירוט התוויה מסוימת. לצד תרופה מסוימת עשוי להיות רשום כי היא נועדה לסרטן מסוג מסוים, ולא אחר, וכן כי רק מי שעומד בקריטריונים רפואיים מסוימים (לדוגמה: טופל כבר ללא הצלחה בתרופה אחרת) יהיה זכאי לה. בעבר, עד לשנת 2006 לצד כל תרופה ו/או טכנולוגיה אשר נכללה בסל הבריאות, נכתבו בנוסף צורת המתן, לדוגמה: אם פומי או באמצעות זריקה או עירוי; מינון, לדוגמה: אם משטר של טיפול יומי או שבועי; וכן חוזק התרופה/ טכנולוגיה, משמע האם התכשיר נכלל בסל במינון של 50 מ"ג או 100 מ"ג לשם הדוגמה. בשנים האחרונות, על אף שבוועדות הסל דנים בכל טכנולוגיה על בסיס צורתה, מינונה וחוזקה, בפועל בצו המפרט את התכשירים הכלולים בסל, מצוין רק שם התכשיר, דבר אשר גורם לאי בהירות ולריבוי מחלוקות בין משרד הבריאות, קופות החולים, ספקי השירותים כגון בתי חולים והמבוטחים עצמם.
על פי החוק, ופסיקת בית הדין לעבודה, סל הבריאות מהווה סל מינימום, וקופות-החולים רשאיות, אך לא חייבות, לספק תרופות ושירותים מעבר לסל זה, ובלבד שהתוספת לסל תעשה באופן שלא מפלה בין חברים ושדרכי הגביה בעבור השירותים הללו קיבלו את אישור משרד הבריאות. כמו כן, בכל קופות החולים פועלות ועדות חריגים, שמטרתן לדון בבקשת מבוטח לקבל תרופה שאינה כלולה בסל, או שהיא כלולה בסל אך לא להתוויה המתאימה למחלתו. ועדות חריגים בוחנות מקרים חריגים על בסיס רפואי ולא על בסיס מצב סוציאלי, כלכלי וכדומה.
חובת מתן שירותי הבריאות.
קופת החולים אחראית כלפי כל מבוטחיה במתן השירותים הכלולים בסל הבריאות ללא כל אפליה. היא יכולה ליתן זאת בעצמה או באמצעות נותני שירותים מטעמה. היא יכולה להציע את השירותים על בסיס אזורי או ארצי וחובתה לייתן את השירות הרפואי ברובד הסל (להבדיל מאשר במקרה של שירותי הבריאות הנוספים) אף במקרה של פיגור או העדר תשלום. מנגד חובת המבוטחים לפנות לקבלת שירותים רק מבין נותני השירותים של קופת החולים. בכל מקרה אחר, קופת החולים לא מחויבת לכסות עלות הטיפול הרפואי במבוטח. קופות החולים נדרשות לפרסם את הסדרי הבחירה שלהן בקרב המבוטחים. בפועל כיום כל קופות החולים מפרסמות את רשימת נותני השירותים גם באתר האינטרנט של הקופה.
מימון שירותי הבריאות.
עד לחקיקתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי מומנה פעילותן של קופות החולים באמצעות דמי חבר ששולמו להן, לעיתים כחלק מדמי החבר לארגון העובדים ששלט בקופה, כפי שפורט לעיל. החברות בקופה הייתה וולונטרית, ותושב שלא שילם דמי חבר לא זכה לביטוח בריאות. לפחות בחלק מקופות החולים החברות בקופה הייתה כפופה לחיתום, והיו מצבים בהם אנשים נדחו מפאת גיל, מצב רפואי או מצב כלכלי, מה שהביא למצב בו בחלק מקופות החולים בעיקר אלה שבהן היו מבוטחים הצעירים, הבריאים והעשירים, ניתנו שירותי בריאות בהיקף ובטיב שונה לגמרי מאשר בקופות חולים אחרות אשר ביטחו את כלל האוכלוסייה, או שקיבלו אליהן גם מבוטחים בגיל מבוגר ובמצב רפואי וכלכלי פחות אופטימלי.