חלק מהכספים שנגבו כדמי חבר על ידי ארגוני העובדים הופנו למשכורות ולהוצאות ארגוניות. חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע שכל תושב במדינה מבוטח בביטוח בריאות באמצעות אחת מקופות החולים, כבחירתו. דמי ביטוח בריאות נגבים ישירות על ידי המוסד לביטוח לאומי באמצעות אותו מנגנון גבייה, בהתאם להכנסתו של התושב, ומועברים לקופות החולים.
עם כניסתו לתוקף, הוסיף החוק לביטוח הבריאות עוד כרבע מיליון תושבים, שלא היו מבוטחים קודם כלל או מבוטחים חלקית. המבוטחים החדשים נמנו בעיקר על השכבות החלשות (אם כי בחלקם הקטן היו גם עשירים שלא נזקקו לקופת חולים). כך, סך מס הבריאות, ששילמו המבוטחים שנוספו, היה נמוך במידה רבה מעלות השירותים הרפואיים שסופקו להם. כתוצאה מכך, התחייבה העלאת מס הבריאות (שבוצעה, בין היתר, על ידי העלאת תקרת ההכנסה החייבת במס) וגדלה המעמסה על כלל החברים הוותיקים של קופות החולים (ובהן קופת חולים כללית) ובעיקר על בעלי הכנסות גבוהות יחסית.
החוק, קובע אוכלוסיות הזכאיות להסדרים שונים לעניין תשלומים. בהן:
חברות ומעבר בין קופות חולים.
כל תושב חייב להרשם לאחת מבין ארבע קופות החולים הקיימות בישראל בהתאם לרצונו ולרשום גם את ילדיו הקטינים. קופות החולים מחויבות לקבל כל מבוטח ללא כל אפליה מחמת גיל, מין, גזע, נטייה מינית, מצב רפואי, מצב סוציו אקונומי וכדומה. יש שישה מועדים בשנה המאפשרים מעבר בין הקופות, ולפיכך רשאי כל מבוטח לבטל חברותו בקופת חולים ולעבור לאחרת עד פעמיים במהלך תקופה של 12 חודשים. הרישום צריך להיעשות על ידי התושב עצמו ולא על ידי שליח מטעמו. בעבר המעבר בין קופות החולים פגע בוותק של מבוטחים בשירותי הבריאות הנוספים (ראה להלן) מה שהיווה חסם מעבר משמעותי, ואולם נכון להיום, קופת החולים הקולטת מחויבת לכבד את הוותק בתוכנית לשירותי בריאות נוספים שצבר המבוטח בקופה שאותה עזב.
שירותי בריאות נוספים.
שירותי הבריאות הנוספים (שב"ן) הם תולדת הפער שהיה קיים בין שירותי קופות החולים הקטנות לבין השירותים שהעניקה קופת חולים הכללית, שרוב רובם של המבוטחים הקיימים השתייכו אליה. בעת כניסת חוק ביטוח בריאות לתוקף נקבע סל הבריאות - סל שירותים ותרופות אחיד - שתאם את השירותים והתרופות שהעניקו המדינה לכלל התושבים וקופת חולים כללית לחבריה באותו מועד. לכן, זכויות מבוטחי קופות החולים האחרות, שהיו זכאים עד אז לשירותים נוספים שלא נכללו בסל השירותים הממלכתי, קופחו. לכן הוחלט לאפשר לקופות החולים להציע למבוטחיהם שירותים נוספים בתשלום נוסף, ללא חפיפה בין השירותים שב"סל" לאלה שבשב"ן, בהתאם לתנאים שנקבעו על ידי שר האוצר ושר הבריאות.
ניתן לסווג את השירותים שניתנים במסגרת הביטוח המשלים לשלוש קטגוריות:
כיום, בכל קופות החולים מוצעות שתי רמות של ביטוח משלים: בסיסית ומורחבת. ברוב קופות החולים, החברות בתוכנית המורחבת מותנית בחברות בתוכנית הבסיסית, והתשלום ניתן על שתי התוכניות ביחד.
במערכת הבריאות הישראלית מוגדרים, למעשה, שלושה רבדים של ביטוחים: הרובד הראשון והבסיסי כולל את ביטוח הבריאות הממלכתי, לו זכאי כל תושב ישראל במסגרת החוק. הרובד השני כולל את הביטוחים המשלימים שמציעות קופות החולים (שב"ן), המספקים שירותים נוספים שלא נכללים בסל הבריאות שבחוק. הרובד השלישי כולל את ביטוחי הבריאות הפרטיים שמציעות חברות הביטוח המסחריות, המספקות שירותים בנוסף לשב"ן או במקומו (לעיתים נוצר מצב של כפל ביטוחי). הרובד השני והשלישי הם ביטוחים וולונטריים ומותנים בתשלום נוסף.
הביטוחים הפרטיים התפתחו והתחזקו מתוך ההבנה שהמימון הציבורי לא יכול לספק את כל צורכי הבריאות של הציבור והוא מוגבל מבחינת משאבים ותקציב. לפיכך שוק הביטוחים הפרטיים נותן לצרכים אלו מענה מבלי לנגוס בתקציב הציבורי.
נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
על פי החוק, פועלת במשרד הבריאות נציבות קבילות. כל מבוטח בקופת חולים הסבור שזכויותיו לפי החוק הופרו, זכאי לפנות בתלונה אל נציבות הקבילות, וזו, לאחר שהיא מקבלת את עמדת הקופה, פוסקת האם הקבילה מוצדקת אם לאו. בשנים הראשונות שלאחר חקיקתו של החוק לא הייתה לקביעות הנציבות משמעות משפטית מחייבת, וקופות החולים נטו לזלזל בקביעותיה. בעקבות תיקון שנעשה בחוק, ביוזמת עמותת רופאים לזכויות אדם וחה"כ חיים אורון, נקבע כי קופת-החולים חייבת לפעול בהתאם לפסיקת הנציבה (או לחלופין להשיג על קביעתה בפני בית-הדין לעבודה). אם אינה עושה כן, רשאי המבוטח לקבל החזר כספי ישירות ממשרד הבריאות. בנוסף לקביעות במקרים הפרטניים, הנציבות מפרסמת מדי שנה באתר האינטרנט שלה דו"חות שנתיים מפורטים. נציבת הקבילות הראשונה לפי החוק הייתה הפסיכיאטרית ד"ר קרני רובין, אחריה מילאה את התפקיד אתי סממה, אחות בהכשרתה.
בכל מקרה בו מבוטח חולק על קופת חולים עומדת לו הזכות לפנות לנציבות קבילות הציבור או לחלופין לפנות לערכאות משפטיות לבית הדין האזורי לעבודה וכשמדובר בנזיקין לבתי המשפט.
מה בין חוק זכויות החולה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
חוק זכויות החולה קובע כי "כל הנזקק לטיפול רפואי זכאי לקבלו", אלא נקבע כי הזכות הזו היא בהתאם לדין ולהסדרים הנהוגים במערכת הבריאות. בכך חוק זכויות החולה למעשה מכפיף את עצמו לכללי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. בנוסף, סעיף זה מבהיר כי גם אם יש זכות לקבלת טיפול, היא אינה מבטלת כל דרישה לתשלום בגין הטיפול, אשר קיימת לפי חוק ביטוח בריאות. בנוסף חוק זכויות החולה קובע עבירה פלילית במקרה שנעשית אפליה במתן רפואי על רקע דת, מין, גזע, לאום, נטייה מינית וכיוצא באלה.
ביקורת על החוק.
מאז חקיקתו החוק מותקף שוב ושוב על ידי קבוצות שונות. זאת, במיוחד לאור שורה של תיקונים שהוכנסו בחוק בחוקי ההסדרים במהלך השנים, שכרסמו באופן משמעותי בעקרונות השוויון והערבות ההדדית שעמדו בבסיס החוק. הטענות העיקריות הן:
מחקר דעת הציבור על רמת השירות ותפקוד מערכת הבריאות.
מאז החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי בודק מכון מאיירס-ג'וינט-ברוקדייל, בסדרת סקרים דו-שנתיים, באיזו מידה הושגו המטרות העיקריות של החוק – שיפור איכות שירותי הבריאות מבחינת זמינותם, נגישותם והיותם ברי-השגה ומידת צמצום אי-השוויון בין מגוון קבוצות אוכלוסייה. באמצעות הסקרים מעריכים חוקרי המכון כיצד משפיעים שינויי מדיניות במערכת הבריאות על חוויית השירות ושביעות הרצון של המבוטחים.
הסקרים מספקים מידע רחב, מפורט, עדכני וייחודי על דעת הציבור בנושא תפקוד מערכת הבריאות בישראל, על חוויית השירות של המבוטחים ועל כלל מערכת הבריאות בישראל. הסקרים נערכים בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל (בני 22 ומעלה) בשלוש שפות (עברית, ערבית, ורוסית) ביוזמת משרד הבריאות, והם מלווים בוועדת היגוי, בהשתתפות נציגים מכל קופות החולים, ממשרד הבריאות, ממשרד האוצר, מן המוסד לביטוח לאומי, מן האקדמיה ומארגוני צרכנים. בסקרים פּוּתחה סדרת מדדים קבועה המאפשרת לעקוב אחר מגמות לאורך זמן. כדי לאפשר ניתוח של המגמות לאורך זמן, ליבת הסקר נותרה קבועה לאורך השנים ויש בה אינדיקטורים מרכזיים לבחינת שביעות רצון המבוטחים ולבחינת זמינות השירותים, נגישותם והיכולת להשיגם. כמו כן, בכל אחד מן הסקרים מודגשים מגוון נושאים העומדים על סדר היום הציבורי, שבחרו צוות המחקר וועדת ההיגוי למחקר.
אברהם שפירא (זקן השומרים)
אברהם שפירא (ג' בתשרי תרל"א, 28 בספטמבר 1870 – ה' בטבת תשכ"ו, 28 בדצמבר 1965) היה ראש "אגודת השומרים". מרבית חייו עשה בפתח תקווה. חבריו כינוהו בשם "ג'דע", והוא נודע בכינוי "זקן השומרים".
ביוגרפיה.
אברהם שפירא נולד באוקראינה למשפחת רבנים. עלה עם משפחתו לארץ בתחילת העשור השני לחייו, מנמל אודסה לנמל יפו. אביו היה ממקימי יהודיה, יהוד. משם עברה המשפחה לפתח תקווה, שם בילה שפירא את מרבית חייו.
שפירא היה פעיל בהגנת המושבה עוד משחר נעוריו. בצעירותו אף שימש כמלווה לברון רוטשילד. בשנות ה-90 של המאה ה-19 הקים ארגון שמירה אשר פעל בפתח תקווה וסביבתה, בהגנה על ביטחון המושבה, ובמניעת פשיעה חקלאית. בשנת 1890 מונה לראש השומרים. במהלך מלחמת העולם הראשונה, נבחר ליושב-ראש ועד המושבה. פעילותו כיושב ראש הוועד נקטעה כאשר נעצר בחשד לחברות בארגון ניל"י. לאחר שהועמד לדין בדמשק וזוכה, שב לפתח תקווה ונבחר שוב להיות ראש "אגודת השומרים".
שפירא עמד בראש השמירה וההגנה באזור פתח תקווה במשך כ-30 שנה. בתקופה זו הגן על המושבה ושדותיה בפני עשרות התקפות וניסיונות גנבה. סביב שפירא ואנשיו התפתח מוניטין של ארגון תקיף וחזק, עובדה אשר הרתיעה את תושבי הסביבה מלתקוף את פתח תקווה מלכתחילה. למרות זאת הקפיד שפירא על שכנות טובה עם ערביי הסביבה. המוטו אותו טבע היה "לא להרוג ולא להיהרג". הוא קשר קשרי ידידות עם שכני המושבה הערבים, אשר גילו הערכה רבה לאומץ ליבו. בשל כך זכה שפירא לכבוד רב מצד שכנים אלו ואף התבקש לשאת ולתת בשמם עם חמולות אחרות, עם שלטונות המנדט הבריטי ועם ראשי היישוב היהודי, ולשמש כבורר בסכסוכים בין שבטים בדואים וחמולות ערביות בסביבת פתח תקווה. בתקופה זו הוצמד לשפירא הכינוי "ג'דע".
בשנת 1920 עם הקמת ארגון "ההגנה" פרק שפירא את ארגון השמירה שלו והטמיע אותו במנגנון "ההגנה" של פתח תקווה. שפירא עצמו פנה לעסוק בחקלאות, אולם המשיך לפעול כחבר "ההגנה". לאורך שנות החמישים הפך שפירא לסמל מקומי והפך לדמות מרכזית בחגיגות ואירועים שנערכו בעיר, בין היתר במצעדי צבא מקומיים ובחגיגות יום העצמאות.