בניגוד לאי-ספיקה חריפה שבה הולם חוד הלב אינו מוסט או רחב במישוש, באי-ספיקה כרונית נמושה הגדלה של החדר השמאלי של הלב תחת עצם החזה והצלעות, והולם חוד הלב נמוש בכיוון מטה ואל בית השחי, אם כי הוא יכול גם להימוש בצורה מפושטת. בהאזנה לקולות הלב, אי-ספיקה חריפה תתאפיין בקול ראשון חלש אך קול חזק של סגירת מסתם עורק הריאה (P2) וכן בקול שלישי ורביעי. באי-ספיקה כרונית קול הסגירה של המסתם (A2) אינו נשמע כאשר המחלה הראשונית היא במסתם, אולם הוא נשמע תקין או מעט מודגש כאשר המחלה הראשונית היא בשורש אבי העורקים. באשר לאוושות, באי-ספיקה כרונית ניתן לשמוע אוושה דיאסטולית נושפת בתדר גבוה שמהלכה הולך ונחלש (דקרשנדו). האוושה נשמעת באופן החזק ביותר בגבול השמאלי של עצם החזה, לאחר נשיפה, כאשר החולה רוכן לפנים. ככל שהדליפה חמורה יותר, כך האוושה ממושכת יותר וחזקה יותר. כמו כן, מעל חוד הלב ניתן לשמוע רשרוש אמצע-דיאסטולי או סוף-דיאסטולי הנקרא אוושת אוסטין פלינט. רשרוש זה נוצר בשל זרימת דם לאחור המתנגשת בעלעל הקדמי של המסתם הצניפי. לעומת זאת, באי-ספיקה חריפה נשמעת אוושה דיאסטולית מוקדמת קצרה בתדר נמוך. אוושת אוסטין-פלינט גם כן נשמעת באי-ספיקה חריפה, אולם היא קצרה ונפסקת כשהלחץ בחדר השמאלי בדיאסטולה עולה על זה שבעלייה השמאלית.
בדיקות מעבדה ובדיקות עזר.
אקוקרדיוגרפיה.
אקוקרדיוגרפיה היא הכלי האבחנתי החשוב ביותר לבחינת אי-ספיקת מסתם אבי העורקים. בהקשר המחלה, הבדיקה מאפשרת הערכה של מבנה המסתם ושל שורש אבי העורקים, קביעת חומרת אי-ספיקת המסתם ואפיון של תפקוד החדר השמאלי של הלב.
דימות המבנה האנטומי של המסתם ושל שורש אבי העורקים יכול להצביע על האטיולוגיה של אי-ספיקת המסתם, והוא מסייע בקביעת חומרת אי-הספיקה. מן התמונה המתקבלת ניתן לומר אם הסיבה לאי-ספיקת המסתם היא, למשל, מסתם דו-פסיגי, מחלה ניוונית של המסתם, אנדוקרדיטיס זיהומית, הרחבה של שורש אבי העורקים או בתירה של אבי העורקים העולה. כל אחת מן האטיולוגיות הללו גוררת התייחסות שונה בטיפול. באשר לקביעת החומרה, מראה תקין של המסתם ושל המבנים התומכים בו הוא תמונה שכיחה באי-ספיקה קלה של מסתם אבי העורקים, ברם, באי-ספיקה קשה נדיר לראות שאין פגיעה מבנית במסתם או בסביבתו.
מצב דופלר, אשר מאפשר צפייה בכיוון הזרימה של הדם, מדגים את הדליפה של הדם על פני המסתם, והוא משמש כלי מרכזי בקביעת החומרה של אי-ספיקת המסתם. זרימת הדם הפתולוגית על פני המסתם מורכבת משלושה רכיבים: אזור התכנסות הזרימה באבי העורקים, שבו הזרימה מואצת לעבר פתח המסתם; חתך ההתכווצות, שהוא החלק הצר ביותר הממוקם בסמוך למסתם ועל פניו נמדדת מהירות הזרימה הגבוהה ביותר של הסילון; וסילון הזרימה עצמו בחדר השמאלי. המלצותיו של האיגוד האמריקני לאקוקרדיוגרפיה משנת 2003 מגדירות מספר קריטריונים לקביעת החומרה של אי-ספיקה כרונית של מסתם אבי העורקים. הקריטריונים נחלקים לכאלה שהם בעלי סגוליות גבוהה, לסימנים תומכים ולפרמטרים כמותיים שנועדו לתת סיווג ביניים לחומרה בינונית של אי-ספיקה.
לפי המלצות אלו, אי-ספיקה קלה מאופיינת ביחס של מתחת ל-25% בין רוחב הסילון למוצא החדר השמאלי, ברוחב חתך התכווצות של מתחת ל-3 מ"מ ובהיעדר היפוך זרימה דיאסטולי באבי העורקים היורד או בהיפוך זרימה קצר. הסימנים התומכים בדרגה זו הם זמן מחצית החיים של הסילון אשר ארוך מ-500 מילישניות וחדר שמאלי שאינו מורחב. הפרמטרים הכמותיים הנלווים לכך הם נפח דליפה קטן מ-30 מ"ל לפעימה, אחוז דליפה קטן מ-30 ושטח פתח מסתם דולף בפועל קטן מ-0.1 סמ"ר. מנגד, אי-ספיקה קשה מאופיינת ביחס של 65% ומעלה בין רוחב הסילון למוצא החדר השמאלי וברוחב חתך התכווצות של מעל 6 מ"מ. היפוך זרימה באבי העורקים היורד למשך כל הדיאסטולה, יחד עם זמן מחצית חיים של הסילון הקצר מ-200 מילישניות וחדר שמאלי מורחב בצורה ניכרת, הם סימנים תומכים לאי-ספיקה קשה. הפרמטרים הכמותיים הנלווים לדרגת חומרה זו הם נפח דליפה גדול מ-60 מ"ל לפעימה, אחוז דליפה גדול מ-50 ושטח פתח מסתם דולף בפועל גדול מ-0.3 סמ"ר. באשר לדרגת החומרה הבינונית, היא מאופיינת בערכי הביניים, כאשר בפרמטרים הכמותיים הגבול בין אי-ספיקה קלה-בינונית לבין בינונית עד קשה הוא בנפח הדליפה של 45 מ"ל לפעימה, באחוז דליפה של 40 ובשטח פתח מסתם דולף בפועל של 0.2 סמ"ר.
מאחר שהרחבה של חדר שמאל היא ביטוי ליכולת ההסתגלות החדר אל מול העומס המוטל עליו עקב דליפת הדם החוזר אליו, מדידת ממדיו של החדר באקוקרדיוגרפיה יכולה לסייע בקביעת סוג אי-ספיקת המסתם – חריפה לעומת כרונית – וכן, כפי שנראה לעיל, זהו סימן תומך בקביעת חומרת אי-הספיקה. לאור זאת, ממדי החדר ותפקודו משפיעים על הגישה הטיפולית במחלה ועל ההחלטה אם לנתח ולהחליף את המסתם.
צילום חזה.
באי-ספיקת מסתם חריפה תהיה לרוב עדות של גודש בוורידי הריאה ובצקת ריאות. צל הלב לא ייראה מוגדל, אך תיתכן הגדלה של העלייה השמאלית. מנגד, באי-ספיקה כרונית קשה צל הלב יהיה מוגדל וחוד הלב ייטה מטה ושמאלה בצילום חזה במבט מלפנים. במבט מהצד החדר ייטה לאחור ויפלוש לתחום עמוד השדרה. כאשר הסיבה לאי-ספיקת המסתם היא מחלה ראשונית של שורש אבי העורקים, ניתן לראות התרחבות של מבנה אבי העורקים.
אלקטרוקרדיוגרם.
באי-ספיקה כרונית קשה תסתמן באק"ג היפרטרופיה של החדר השמאלי. כמו כן ניכרים ממצאים של מעמס על חדר שמאל – צניחת מקטע ST והיפוך גל T בחיבורים השמאליים. לעיתים גם מופיעה סטיית ציר שמאלית והארכה של מכלול QRS, אשר מעידים על מחלה מפושטת של שריר הלב. שינויים אלה לא בהכרח יופיעו באי-ספיקה חריפה, אם כי כן נפוצים שינויים במקטע ST ובגל T.
צנתור ואנגיוגרפיה.
מיפוי של אבי העורקים בצנתור לב מאפשר דירוג כמותי למחצה של חומרת אי-ספיקת המסתם לפי כמות חומר הניגוד הנצפית בחדר השמאלי. כלי זה שימושי כאשר התמונה המתקבלת מאקוקרדיוגרפיה אינה ברורה. מלבד זאת, צנתור כלילי הוא שלב מקדים לפני התערבות ניתוחית.
אבחנה.
כאמור, אקוקרדיוגרפיה היא בדיקת הבחירה לאבחנה של אי-ספיקת מסתם אבי העורקים. באבחנה המבדלת נמצאות מחלות לב מסתמיות נוספות, אי-ספיקת לב על רקע אחר, תסמונת כלילית חדה, חבלה קהה בבטן או אנדוקרדיטיס זיהומית ללא פגיעה במסתם אבי העורקים. בנוסף, יצוין כי לחץ דופק גבוה יכול להופיע גם במקרים כגון: יתר תריסיות, אנמיה קשה, היריון, ברי ברי, פיסטולה עורקית-ורידית, איבוד נוזלים והשתלטות סימפתטית.
טיפול.
טיפול תרופתי.
לא ניתן למנוע את התקדמות המחלה באמצעות טיפול תרופתי. חולים עם אי-ספיקת מסתם אבי העורקים בדרגה קלה עד בינונית ללא תסמינים וללא שינוי משמעותי בגודל הלב אינם דורשים טיפול, אלא מעקב אקוקרדיוגרפי כל שנה−שנתיים. בחולים עם אי-ספיקה בדרגה קשה ללא תסמינים ועם תפקוד חדר שמאלי שמור מתהדק המעקב לכל שישה חודשים. אין הגבלה על פעילות גופנית אירובית לחולים עם תפקוד חדר שמאלי תקין או התרחבות קלה של החדר. לעומת זאת, חולים עם עתודה לבבית מוגבלת או עדות לתפקוד ירוד של החדר השמאלי מוגבלים בביצוע מאמצים כבדים.
לחולים ללא תסמינים, אך עם יתר לחץ דם דיאסטולי, אשר מגביר את הדליפה דרך המסתם, ניתן טיפול בתרופות מרחיבות כלי דם, כמו חוסמי תעלות סידן או מעכבי ACE. בשל השפעתם השלילית על התקדמות המחלה, פרפור עליות והפרעות קצב ברדיקרדיות מטופלים מידית ובצורה נמרצת.
חולים כרוניים עם תסמינים, אשר אינם יכולים לעבור ניתוח להחלפת מסתם או אשר מסרבים לעבור אותו, מטופלים במשטר טיפולי קפדני נגד אי-ספיקת לב, הכולל מעכבי ACE ומרחיבי דם נוספים, דיגוקסין, משתנים ותזונה דלת-מלח. לעיתים מתווספים גם חוסמי בטא למשטר הטיפולי. בעבר נחשב הטיפול בחוסמי בטא כהתוויית נגד בשל המחשבה כי האטת קצת הלב גורמת להארכת זמן הדליפה בדיאסטולה, אולם ישנם דיווחים לפיהם לחוסמי בטא השפעה מיטיבה על חולים, במיוחד לאור הורדת לחץ הדם בחולים עם יתר לחץ דם. ניטרוגליצרין וחנקות אחרות אינם יעילים בשיכוך תעוקת לב בחולים עם אי-ספיקת מסתם אבי העורקים. הטיפול במרחיבי כלי דם מסייע גם בייצוב חולים עם תפקוד חדר שמאלי ירוד שאינו מפוצה אשר ממתינים לניתוח.
באי-ספיקת מסתם חריפה, עד לניתוח המידי להחלפת המסתם, שהוא טיפול הבחירה במקרה זה, נדרשים החולים לתרופות המגבירות את כיווציות שריר הלב (יונוטרופיות חיוביות), כגון דופמין או דובוטמין ותרופות מרחיבות כלי דם, כגון ניטרופרוסיד. אלה נקבעים לפי ערכי לחץ הדם. מאידך, ישנה התוויית נגד למתן חוסמי בטא ולהחדרת בלון תוך-ותיני מאחר שאלה עלולים לגרום לירידה נוספת בלחץ הדם. אצל חולים עם לחץ דם יציב שאי-ספיקת המסתם החריפה שלהם נובעת מאנדוקרדיטיס זיהומית ניתן לדחות את הניתוח במספר ימים על מנת לאפשר טיפול אנטיביוטי.
הטיפול התרופתי באי-ספיקת מסתם אבי העורקים כולל גם טיפול באטיולוגיה, אם זו ניתנת לטיפול באמצעות תרופות. דוגמאות לכך הן טיפול אנטיביוטי מתאים לאנדוקרדיטיס זיהומית או פניצילין לעגבת וחוסמי בטא וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II לעיכוב קצב הרחבת שורש אבי העורקים בתסמונת מרפן.
ניתוח.