ניתן לחלק את ההתפתחות של אנמיה מחוסר ברזל לשלושה שלבים: מאזן ברזל שלילי, אריתרופויזה מעוטת ברזל ואנמיה מחוסר ברזל. במהלך השלב הראשון דרישת הגוף לברזל גוברת על אספקת הברזל מן המזון, ולכן ברזל מנויד מן המאגרים בגוף אל מח העצם. הדבר משתקף בירידה ברמות הפריטין ובירידה ברמת הברזל הניתן לצביעה בדגימת מח עצם. מנגד, ככל שרמות הברזל נמוכות יותר, כך הכבד מגיב בייצור מוגבר של טרנספרין, במטרה לנצל ולייעל כמה שיותר את העברת הברזל המועט. משום כך רמות הטרנספרין עולות, וכפועל יוצא גם יכולת הקשירה של הטרנספרין לברזל עולה.
כאשר מאגרי הברזל מתרוקנים, מצב המתבטא ברמות פריטין של מתחת ל-15 מק"ג/ליטר וברמת ברזל אפסית בצביעה של דגימת מח עצם, רמות הברזל בדם מתחילות לרדת, כמו גם רוויית הטרנספרין בברזל. רמות נמוכות אלה של ברזל ורוויית טרנספרין מביאות לפגיעה בייצור התקין של כדוריות הדם האדומות, עם ירידה ברמות ההמוגלובין בדם, שלב הנקרא אריתרופויזה מעוטת ברזל. עקב הייצור הלקוי של המוגלובין בכדוריות הדם האדומות, מצטבר בכדוריות פרוטופורפירין, תוצר ביניים בתהליך ייצור ההמוגלובין, המתלכד בחלקו למשקעי המוסידרין. במשטח דם אפשר לראות אז סימנים ראשונים לכדוריות דם אדומות קטנות וחיוורות, ואף רטיקולוציטים חיוורים.
כאשר המחסור בברזל מוביל לכדי אנמיה של ממש, שלב האנמיה מחוסר ברזל, רמות הברזל בדם ורוויית הטרנספרין בברזל ממשיכות לרדת, ולעומתן ממשיכות לעלות קיבולת קשירת הברזל ורמות הפרוטופורפירין. בשל המחסור בברזל, שהוא אבן בניין של ההמוגלובין, מרכיב מרכזי בכדוריות הדם האדומות, כדוריות רבות נוצרות כקטנות וחיוורות. משום כך אנמיה מחוסר ברזל מסווגת כאנמיה מיקרוציטית היפוכרומית.
תסמינים וסימנים.
התסמינים הקליניים של אנמיה מחוסר ברזל כוללים תסמינים כלליים הקשורים לאנמיה: עייפות, חיוורון וירידה ביכולת לבצע מאמצים או פעילות גופנית. כמו כן, קיימים שני מאפיינים הייחודיים לאנמיה מחוסר ברזל. האחד הוא סדקת השפתיים (כיילוזיס), חריצים קטנים בזוויות הפה, והשני הוא קעירות הציפורניים (קוילוניכיה), שבה הציפורניים מקבלות צורה קעורה כשל כפיות. במקרים קיצוניים, רמות ברזל נמוכות מאוד, שאינן מספקות את החמצן הדרוש לאיברים חיוניים, עלולות לדרדר את הגוף למצב של שבץ מוחי או התקף לב.
בדיקות מעבדה.
בספירת הדם מתבטאת אנמיה מחוסר ברזל, מעבר לירידה ברמות ההמוגלובין אשר מגדירה אנמיה, גם בנפח כדורית ממוצע (MCV) נמוך או תקין ובריכוז המוגלובין ממוצע בכדורית (MCHC) נמוך מהטווח התקין. ערכים אלה הם הביטוי המעבדתי הכמותי לאנמיה המיקרוציטית ההיפוכרומית. על פי רוב נע נפח הכדורית הממוצע באנמיה מחוסר ברזל בטווח של 60–90 פמטוליטר. בשורות הדם האחרות ניתן לראות עלייה במספר טסיות הדם, בעוד תאי הדם הלבנים הם לרוב בערכים התקינים, אם כי תיתכן עלייה קלה במספרם.
מערך נוסף של בדיקות המסייעות בקביעה שמדובר באנמיה מחוסר ברזל כולל בדיקות של רמות הברזל והחלבונים של משק הברזל בדם. רמת הברזל בדם הנמדדת במעבדה הרפואית משקפת את רמת הברזל במחזור הדם הקשור לטרנספרין, עם טווח ערכים תקין של 50–150 מק"ג/ד"ל. כאשר מנויד הברזל מן המאגרים בשלב מאזן הברזל השלילי, רמות הברזל בדם אינן משתנות, אולם בשלב של אריתרופויזה מעוטת ברזל יורדת רמת הברזל אל מתחת ל-50 מק"ג/ד"ל ובשלב האנמיה היא יורדת אל מתחת ל-30 מק"ג/ד"ל. גם רוויית חלבון הטרנספרין בברזל יורדת בשלב האריתרופויזה מעוטת הברזל ממרמות תקינות של 25%–50% למתחת ל-20%, ובאנמיה מחוסר ברזל מדובר כבר על ירידה לרמה של 10%.
פריטין בדם הוא מדד סגולי למדי עבור השינויים הראשוניים ברמות הברזל בגוף, אולם מדד זה אינו רגיש מאוד, מאחר שפריטין עלול לעלות במצבים דלקתיים שונים או במצבים אחרים, ולכן ערכי פריטין תקינים או גבוהים אינם יכולים לשלול אנמיה מחוסר ברזל. ערכי פריטין תקינים משתנים לפי גיל ומין, אך בשני המינים פריטין של מתחת ל-20 נ"ג/ד"ל מעיד על מאזן ברזל שלילי. כאשר רמתו יורדת למתחת ל-15 נ"ג/ד"ל מדובר כבר באריתרופויזה מעוטת ברזל, או אף אנמיה מחוסר ברזל. להבדיל מפריטין בדם, מדד רגיש לשלבים ההתחלתיים של מחסור בברזל הוא קיבולת קשירת הברזל הכוללת (total iron binding capacity, ובראשי תיבות: TIBC). מדד זה בוחן את יכולת החלבון טרנספרין לקשור ברזל, והוא מהווה למעשה מדד בלתי ישיר לרמות הטרנספרין. במצב תקין, מדד ה-TIBC עומד על 300–360 מק"ג/ד"ל, ואילו בשלב מאזן הברזל השלילי, רמתו היא לרוב מעל 360 מק"ג/ד"ל. בשלב האריתרופויזה מעוטת הברזל רמת ה-TIBC עולה אל מעבר ל-380 מק"ג/ד"ל, ובאנמיה מחוסר ברזל היא כבר חוצה את סף ה-400 מק"ג/ד"ל. חלבון נוסף שרמתו עולה הוא פרוטופורפירין, שכאמור הוא שלב ביניים בתהליך יצירת ההמוגלובין. פרוטופורפירין עולה מרמות תקינות של 30–50 מק"ג/ד"ל אל מעל 100 מק"ג/ד"ל בשלב האריתרופויזה מעוטת הברזל, ואל מעל 200 מק"ג/ד"ל באנמיה מחוסר ברזל.
במשטח דם ניתן לראות את כדוריות הדם האדומות הקטנות והחיוורות במרכזן. במקרים של אנמיה חמורה ניתן גם לראות צורות פתולוגיות של כדוריות דם אדומות, דוגמת תאים דמויי עיפרון או תאי מטרה. צביעה של משטח מדגימת מח עצם לברזל משקפת את רמת הברזל שנמצאת במאגרים. רמות תקינות של ברזל במאגרים מתבטאות בצביעה בדרגה של ++ או +++. בשלב מאזן ברזל שלילי דרגת הצביעה יורדת ל-+ וכשהמאגרים מתרוקנים באריתרופויזה מעוטת ברזל לא ניתן לראות צביעה של ברזל בדגימת מח עצם. מאחר שמדובר בבדיקה פולשנית מאוד, ומאחר שקיים לה תחליף בבדיקת דם בדמות רמות פריטין, דגימה זו מבוצעת לצורך אבחנתי כאשר הבדיקה לרמות פריטין אינה חד-משמעית.
בדיקה נוספת שמסייעת להבדיל בין אנמיה מחוסר ברזל לאנמיה כתוצאה מדלקת כרונית היא בדיקת ELISA לקולטן לטרנספרין. באנמיה מחוסר ברזל רמת הקולטן עולה מן הטווח התקין של 4–9 נ"ג/ד"ל.
אבחנה.
האבחנה של אנמיה מחוסר ברזל מתבצעת בעיקר על סמך תוצאות בדיקות המעבדה.
אבחנה מבדלת.
ברשימת האבחנה המבדלת של כדוריות דם אדומות מיקרוציטיות והיפוכרומיות קיימים שלושה מצבים נוספים: תלסמיה, אנמיה כתוצאה ממחלה כרונית או דלקת כרונית ואנמיה סידרובלסטית. תלסמיה היא מחלה המאופיינת בפגם תורשתי הגורם לחוסר איזון כמותי בייצור שרשראות הגלובין. במחלה זו רמות הברזל בדם הן בטווח התקין ואף גבוהות, כמו גם רמות הרוויה של טרנספרין, וזאת בשונה מאנמיה מחוסר ברזל. בנוסף, כדוריות הדם קטנות בצורה הומוגנית, דבר המשתקף במדד הנקרא רוחב התפלגות כדוריות הדם האדומות (RDW) שבוחן את מידת השונות בין גודלן של כדוריות הדם.
באנמיה כתוצאה ממחלה כרונית או דלקת כרונית כדוריות הדם הן לרוב תקינות בגודלן ובצבען (נורמוכרומיות ונורמוציטיות). רמת הפריטין במחלה כרונית היא מוגברת, בשונה מאנמיה מחוסר ברזל, וכן רמות ה-TIBC נמוכות יותר. אנמיה סידרובלסטית היא סוג של אנמיה היכולה להיווצר כתוצאה מפגם תורשתי או, למשל, כתוצאה ממחלה מיילודיספלסטית. היא מתאפיינת בייצור לא תקין של המוגלובין, אולם לא כתוצאה ממחסור בברזל – רמות הברזל עצמן תקינות.
טיפול.
הגישה לטיפול באנמיה מחוסר ברזל משתנה בהתאם לחומרת האנמיה ולסיבה שמביאה למחסור בברזל. במרבית המקרים טיפול פומי בכדורי ברזל יספיק לתיקון האנמיה והמחסור בברזל, אולם בחולים שמאבדים דם בצורה חריגה או בחולים עם קשיים בספיגת ברזל ממערכת העיכול, יש לבצע בדיקות מקדימות לבירור דרך הטיפול המתאימה.
טיפול פומי בברזל.
קיימים מספר תכשירים המכילים ברזל, ממלחי ברזל פשוטים ועד תרכובות ברזל מורכבות עם שחרור מושהה. לרוב, טיפול ראשוני יכול לכלול מתן 3–4 כדורים ליום במינון של 300 מ"ג ברזל ליום, כאשר יש לקחת כדורים אלו על קיבה ריקה כדי להגביר את ספיגתם. ויטמין C יכול לשפר את הספיגה של הברזל במערכת העיכול, בעוד מאכלים בסיסיים כחלב מפחיתים את יכולת הספיגה של ברזל. מטרת הטיפול היא תיקון האנמיה על ידי החזרת רמות ההמוגלובין לטווח התקין, וכן תיקון רמות מאגרי הברזל אשר יכללו לפחות 0.5–1 גרם של ברזל. על כן, הטיפול ניתן למשך תקופה הנעה בין חצי שנה לשנה.
התגובה לטיפול פומי בברזל משתנה כתלות בספיגה ובקצב הפרשת אריתרופויאטין. בדרך כלל, ספירת הרטיקולוציטים מתחילה לעלות תוך מספר ימים מתחילת הטיפול, ושיאה כשבוע וחצי אחרי תחילת הטיפול. היעדר תגובה כמצופה עלולה להיגרם מספיגה לקויה, היענות לקויה לטיפול, ואבחנה שגויה. מבחן סבילות לברזל הוא מבחן קליני הבודק יכולת החולה לספוג ברזל תוך שעתיים ממתן ברזל על בטן ריקה. כאשר הספיגה תקינה ניתן לראות עלייה של 100 מק"ג/ד"ל לפחות ברמות הברזל בדם.
תופעות הלוואי של טיפול בתכשירי ברזל פומיים כוללות אי-נוחות בטנית, ולעיתים כאב בטן, בחילות, הקאות ועצירויות אשר עלולים להביא להפסקת הטיפול. אלה תופעות לוואי שכיחות, כאשר עד חמישית מן החולים מתלוננים עליהן. במקרים אחרים יש הפרעה בספיגה של ברזל, לכן יש מקום לנסות סוגים אחרים של כדורי ברזל ואם זה לא עוזר צריך לספק את הברזל כעירוי. כמו כן, טיפול בברזל פומי גורם לשחרה, דבר אשר בשילוב עם נתוני האנמיה עלול להוביל לאבחנה מוטעית של דימום ממערכת העיכול העליונה.
טיפול תוך-ורידי בברזל.