הנושא החוזר בספריה של מפגש בין תרבותי וודאי הושפע גם מכך שגדלה בבית של אנתרופולוגים ונחשפה לסיפורו של אישי, יליד אמריקאי שהוגדר בתקופתו כאינדיאני הפראי האחרון ומפגשו עם תרבות העולם הלבן. אביה היה חבר הנהלה במוזיאון האנתרופולוגיה של האוניברסיטה בה הועסק אישי כעוזר מחקר, וכאובייקט מחקר. אמה כתבה על כך ספר, אישי בין שני עולמות. אלמנטים דומים לכך באים לידי ביטוי ברבים מסיפוריה.
לה גווין הרבתה להתעסק בהיבטים שונים של חיי היום יום והשפעתם על יחידים ביחסם לעולם הפיזי וזה לזה. כך לדוגמה השפעת ניהול משק הבית וטיפול בבעלי החיים בחווה, הוא נושא מרכזי שחקרה בספרה 'טהנו'. היא הרבתה לעשות שימוש גם בנושאים הלקוחים מתוך הפסיכולוגיה היונגיאנית, לדוגמה בספרה 'הקוסם מארץ ים'. מחזור הספרים הייניים (בעולם המכונה Hain) שלה עוסק בשורה של ציוויליזציות בכוכבים שונים רחוקים ומבודדים, בעלי קשר רופף זה לזה, והיא שימשה אותה כבמה מרכזית לבחינת מפגשים בין תרבותיים.
לה גווין הרבתה לפתח בספריה רעיונות אנרכיסטיים, אותם קשרה לאמונתה הטאואיסטית, כשהיא מבקשת להציג אפשרויות חברתיות אוטופיסטיות, החורגות גם מהדמוקרטיה המוכרת כיום בעולם המערבי. רעיונות אלו פיתחה במיוחד בדמות החברה האנרכיסטית בספרה ׳המנושל׳. לצד זאת מתחה ביקורת רבה על תצורות שונות של שליטה, דיכוי וטוטליטריזם.
נושא חוזר נוסף בכתיבתה הוא הנושא הסביבתי, והאחריות של החברה האנושית על העולם בו היא חיה, בין היתר תוך הצבת חלק מהעלילות בכוכבים דלי משאבים, ואף כאלו שהפכו עניים כתוצאה מתרבויות שניצלו אותם עד תום.
אסתמה
אַסְתְּמָה (או אַסְטְמָה; מיוונית, "נשימה כבדה"; נקראת גם קצרת (הנשימה) או גנחת (הסמפונות)) היא מחלה ריאתית כרונית חסימתית התקפית. ההתקפים נגרמים בדרך כלל עקב אלרגיה. ריר צמיגי המופרש מדפנות קנה הנשימה חוסם את הקנה ומקשה על הכנסת והוצאת אוויר מהריאות. חולי אסתמה עשויים לסבול מנשימה כבדה עם "צפצופים", קוצר נשימה, שיעול כרוני, וסיבולת לב-ריאה נמוכה. אסתמה נגרמת על ידי שילוב של גורמים תורשתיים עם גורמים סביבתיים כמו אלרגיה, זיהום אוויר ועוד. אסתמה אינה מחלה פסיכוסומטית אלא בעיה דלקתית בדרכי הנשימה. לגורמים נפשיים עשויה להיות השפעה חלקית בלבד על מהלך המחלה.
אבחון האסתמה נעשה על ידי בחינת תפקודי ריאה באמצעות ספירומטריה.
תפקודי ריאות נמוכים בעת מנוחה יכולים להצביע על אסתמה קשה וכרונית, אם כי גם אסתמה הבאה לידי ביטוי בהתקפים בלבד היא מסוכנת.
אפידמיולוגיה.
אסתמה היא תסמונת המאופיינת בחסימת דרכי האוויר. התסמונת, שהיא לרוב הפיכה, נובעת בין היתר מדלקת כרונית של דרכי הנשימה העליונות. אסתמה היא אחת המחלות הכרוניות השכיחות ביותר בעולם, וככל הנראה פוגעת בכ-300 מיליון איש ברחבי העולם. השכיחות של המחלה מוערכת בכ-10% אצל מבוגרים ו-15% מהילדים. אסתמה יכולה להיות מאובחנת בכל גיל, כשהגיל הנפוץ ביותר לאבחונה הוא גיל 3. אצל ילדים, בנים חולים פי 2 מבנות. לעיתים החולים הופכים להיות א-סימפטומטיים (ללא סימפטומים של המחלה) בבגרותם. המחלה כרונית ואיננה ניתנת לריפוי.
סיבות.
ככל הנראה מחלת האסתמה היא מחלה הטרוגנית, כלומר נגרמת לרוב ממספר סיבות שונות הכוללות גורמים סביבתיים וגורמים גנטיים. קיימים מספר גורמי סיכון הקשורים להתפתחות של אסתמה:
פתופיזיולוגיה.
התהליך המתרחש במחלת האסתמה הוא הגבלה של זרימת האוויר לריאות עקב היצרות של דרכי הנשימה, וגם היווצרות בצקת וגודש של דרכי הנשימה ויצירה עודפת של ריר. התוצאה היא ירידה ביכולת המטופל לנשוף נפח אוויר מסוים בהשוואה לאנשים בריאים (אשר בא לידי ביטוי בירידה בערכים כגון FEV1 - מידת היכולת של מטופל לנשוף אוויר במאמץ במהלך השנייה הראשונה, וכן ירידה ב-peak expiratory flow (להלן - PEF) כמו גם עליה בתנגודת דרכי האוויר). במצבים חמורים יותר, יש "כליאה של אוויר" או air trapping בריאות והגדלה של הנפח השאריתי בריאות - residual volume. רגישות יתר של דרכי האוויר (באנגלית - Airway Hyperresponsiveness) היא מאפיין פיזיולוגי של אסתמה המתבטא בתגובה עודפת או מוגזמת של דרכי האוויר לטריגרים שונים. מכאן שאחת ממטרות הטיפול היא להפחית את תגובת יתר הרגישות הזו. מספר מאפיינים פתולוגיים נמצאים בדרכי הנשימה של חולי אסתמה:
תהליך התפתחות המחלה.
בעבר, במהלך השנים 1930–1950, נהוג היה להאמין כי אסתמה היא מחלה פסיכוסומטית אשר נגרמת ככל הנראה מסיבות פסיכולוגיות ואשר הטיפול בה צריך להיעשות על ידי פסיכואנליזה ו"שיחות ריפוי". לאחר מכן נצפתה תגובה טובה למרחיבי סמפונות, והתפתחות תרופות כגון סטרואידים אשר מדכאות את פעילות תאי הדלקת המעורבים במחלה הביאה להבנה כי הבסיס למחלה הוא למעשה דלקת כרונית של דרכי הנשימה. בדרך כלל נהוג לציין כי אסתמה היא מחלה הפיכה, דהיינו היצרות דרכי האוויר היא הפיכה באמצעות טיפול ובין התקף להתקף. עם זאת, נמצא כי אצל מיעוט מן החולים, בעיקר אלו החולים באסתמה קשה, קיים תהליך בלתי הפיך המביא לשינוי או Remodeling של קוטר דרכי הנשימה כך שנוצרת היצרות בלתי הפיכה שלהם עם השנים.
התהליך הדלקתי עצמו המתרחש במחלת האסתמה משתרע מצינור קנה הנשימה (הטרכיאה) ועד לברונכיולים (הסמפונות) הסופיים בריאה, כאשר הדלקת קיימת בעיקר באזורים המכוסים בסחוס - כלומר בברונכים (הסמפונות, צינורות קני הנשימה המובילים לריאות). התגובה הדלקתית הזו קשורה ביתר רגישות של דרכי האוויר - airway hyperresponsiveness - ומביאה לתהליך דלקתי כרוני אשר קיים במשך שנים אצל חולי האסתמה. על גבי תהליך דלקתי זה, יש החרפות הידועות כ"התקפי אסתמה". קיימים מספר תאי דלקת המתווכים בתהליך זה ואשר יפורטו להלן, כאשר ההבנה המשמעותית בטיפול במחלת האסתמה היא שהטיפול הנכון אצל חלק מן החולים כולל לא רק טיפול במהלך התקף (על ידי שאיפת תרופות המרחיבות את דרכי הנשימה כגון וונטולין) אלא טיפול קבוע באמצעות סטרואידים או תרופות נוגדות דלקת אחרות, שמטרתן להביא לירידה במספר תאי הדלקת ובכך להביא לטיפול מניעתי יעיל במחלה.
תאי הדלקת המתווכים בפעילות הדלקתית הקיימת אצל חולי אסתמה הם:
תאי הדלקת המפורטים לעיל, מביאים למכלול של תהליכים ולשחרור של מתווכים דלקתיים שונים (כגון היסטמין, פרוטגלנדין, לויקוטראנים, נזק חמצוני, NO וכדומה) אשר בסופו של דבר מיתרגמים לכיווץ שריר הנשימה החלק ומכאן כיווץ דרכי הנשימה, עליה בייצור ריר בדרכי הנשימה וכן גיוס תאי דלקת רבים נוספים התורמים לתהליך עצמו.
תסמינים קליניים.
התסמינים הקליניים הנפוצים של אסתמה כוללים את הבאים:
התסמינים הללו יכולים להיות חריפים יותר בלילה ופעמים רבות מטופלים מתעוררים בשעות הבוקר המוקדמות כתוצאה מהחמרת התסמינים בשעות אלו.
תסמינים נוספים כוללים:
לעיתים לפני התקף יש "סימנים" המבשרים את בואו, כגון תחושת עקצוץ בתוך הגרון, תחושת חוסר נוחות בין השכמות או תחושה של "משהו רע שעומד לקרות". (impending doom).
חשוב לציין, כי מחלת האסתמה מתבטאת בהתקפים; בין התקף להתקף החולה עשוי לתפקד כרגיל. התקפי האסתמה, כאמור לעיל, כוללים קשיי נשימה והשמעת "צפצופים", הרגשת "רעב לאוויר", שיעול טורדני, עור חיוור או מזיע, שימוש בשרירי עזר, מועקה בחזה, ריבוי כיח (ליחה), ובמקרים קשים אף שיעול בלתי פוסק, קושי בעת דיבור, נשימה מהירה ומאומצת ועוד. טריגר להתקף יכולה להיות אלרגיה למשל לקרדית אבק הבית, ועל כן אבחון האלרגיה וטיפול בה חשובים מאוד לחולים באסתמה. בנוסף גורמים נפשיים שונים יכולים להוות כטריגר להתקפים.
אסתמה היא מחלה העשויה לפגום באיכות החיים ובסיבולת למאמץ, אך גם לסכן את החיים, לכן חשוב לא להזניח אותה, אלא לפנות לייעוץ רפואי בכל חשד לאסתמה, או בכל פעם שהאסתמה מתעוררת או שאינה נשלטת היטב, כאשר שימוש יתר בוונטולין, ביטויים יומיומיים של האסתמה או יקיצות ליליות הם הסימנים העיקריים לכך שהאסתמה אינה מאוזנת דיה.
חשוב מאוד שהחולה לא יעשן, ינסה להימנע מחשיפה לחומרים העלולים לעורר אסתמה (בעבודתו למשל) ויימנע מהגורמים האלרגיים הגורמים לאסתמה.
אבחנה.
אבחנה של אסתמה נעשית בהתאם לתסמינים הקליניים ומדידת תפקודי ריאות אשר עשויה לכלול מספר מבחנים שונים בספירומטריה, כאשר יש להדגים חסימה של דרכי האוויר שהיא הפיכה.
טיפול.
הטיפול באסתמה שם לו למטרה למזער את תסמיני המחלה, להפחית את תדירות ההתקפים (התלקחויות), ובכלל זה למנוע צורך בפניות לחדר מיון, להפחית את הצורך בטיפול הצלה ולמנוע מגבלות על פעילויות היומיום. הזרועות העיקריות של הטיפול התרופתי כוללות טיפול לשליטה על מידת הדלקת ומרחיבי סמפונות להקלה על התסמינים. גישות לא תרופתיות יכולות לסייע, אולם יעילותן לא הוכחה לעומת הטיפול התרופתי הקיים או פלצבו, ועל כן אינן מחליפות את הטיפול התרופתי.
סוגי תרופות.
מרחיבי סמפונות.
מרחיבי הסמפונות מרפים את השריר החלק העוטף את דרכי האוויר ונוגדים את היצרותם המתרחשת באסתמה. בעוד שתרופות אלה מביאות להקלה על התסמינים הנשימתיים, הן אינן מטפלות ביסוד הדלקתי של המחלה, ומשום כך אינן מספיקות לבדן עבור אנשים עם אסתמה מתמדת. שלוש קבוצות תרופות פועלות במנגנון זה: אגוניסטים לקולטני בטא 2, אנטיכולינרגיים ותאופילין.