בית המסחר הדפיס קטלוגים ארבע פעמים בשנה. הקטלוגים נערכו על פי מדורים: אוניקה, אינקונבולה וקלף. המחירים נקובים במארקים ופפניגים. הרשימות מלוּוֹת בתיאורים ביבליוגרפיים מקצועיים, מגלות ידע והבנה עמוקה בספרים עבריים עתיקים. קטלוגים לא מעטים יוחדו לסוגה אחת: הגדות של פסח, ספרי קבלה, ספרי תפילות, ספרי שאלות ותשובות, ספרי דרוש, ספרי פוסקים ומפרשיהם, כתבי הקודש, כתבי יד בקלף, ובנייר, ועוד.
אוסף על שמו שמור בספרייה הלאומית.
בשנות השלושים עלה לארץ ישראל והתגורר בתל אביב. לצד המשך עיסוקו בספרים ובכתבי יד, הרבה לשהות לצד רבו האדמו"ר מהוסיאטין.
דמויות נוכחיות באיסטאנדרס
אנקופרזיס
אנקופרזיס או הִצְטאוּת (מיוונית: Encopresis; לעיתים מכונה בעברית: "התלכלכות") היא הפרשת צואה לא רצונית בילדים לאחר שעברו גמילה מחיתולים. ילדים הסובלים מאנקופרזיס מפרישים בדרך כלל לתחתוניהם. מושג זה מתייחס לילדים ותופעה דומה אצל מבוגרים מכונה דליפת צואה.
שכיחות.
על פי הערכות שכיחות אנקופרזיס בילדים בני ארבע היא בין אחוז ל-3 אחוזים. התופעה נפוצה יותר אצל זכרים מאשר נקבות ביחס של 6 ל-1.
על פי ה-DSM-V ההערכה היא כי לאחוז אחד מבני 5 יש אנקופרזיס, וההפרעה שכיחה אצל בנים יותר מאשר בנות.
גורמים.
לעיתים קרובות אנקופרזיס נגרם מעצירות, מהתאפקות בהטלת צואה, מגורמים פיזיולוגיים שונים, גורמים פסיכולוגיים, הפרעות נוירולוגיות, או כתוצאה מנזקי ניתוח (אירוע נדיר).
מים נספגים מן הצואה בדרך כלל במעי הגס. אם הצואה נותרת במעי הגס זמן רב מדי, בגלל התאפקות מכוונת או עצירות מגורם אחר, רוב המים שבצואה נספגים במעי והצואה מתקשה והטלתה גורמת לילד כאב בעת הישיבה בבית שימוש.
אירועים מעין אלה עלולים ליצור מעגל אכזרי שבו הילד נמנע מהטלת צואה כדי להימנע מן הכאבים הצפויים לו בבית השימוש. תגובה זו עלולה למנוע מן הילד את היכולת הטבעית לרפות את שרירי רצפת האגן ופי הטבעת בעת הישיבה על האסלה, תופעה הנקראת אניסמוס. תופעה זו עלולה להתרחש אפילו בעת הרדמה כללית, כאשר אין שליטה רצונית על פי הטבעת. אצל הילד המתאפק, הצואה ממשיכה להצטבר ולהתקשות, כשהיא מרחיבה את המעי הגס או החלחולת עד אשר התחושות הרגילות המלוות בדרך כלל את הצורך להטיל צואה, אינן מופיעות עוד.
לבסוף, צואה רכה יותר דולפת סביב הצואה הקשה החוסמת את החלחולת ולא ניתן למנוע את דליפתה בפי הטבעת. כתוצאה מכך מתלכלכים התחתונים. בדרך כלל לילד אין שליטה על אירועי ההתלכלכות בדליפת צואה, והוא אף אינו חש שאירוע כזה עומד להתרחש, או שהתרחש, בגלל אובדן תחושה בפי הטבעת ואובדן הרפלקס המכווץ את פי הטבעת.
כאב בעת עשיית הצרכים עלולה להוביל לעצירות ולמעגל של התנהגויות הימנעותיות, שהופכות את הסיכוי לפיתוח ההפרעה לסביר יותר.
שימוש בתרופות (למשל, תרופות נוגדות פרכוסים, מדכאי שיעול) עלול להגביר את העצירות ולהגביר את הסיכוי לפיתוח ההפרעה.
התגובות הנפשיות לאירועים שליליים חוזרים של אנקופרזיס הן קשות. תגובות נפשיות אלה עלולות להקשות על הטיפולים הכוללים שימוש בתרופות משלשלות, בדרישה לשבת על האסלה בזמנים קבועים, ובטיפולים ביהביוריסטים.
תחילת האנקופרזיס אצל ילדים היא באירועים שגרתיים, הכרוכים בדרך כלל בטיפול גמילה מחיתולים, בהם דרישות כי הילד ישב זמן ארוך על האסלה ותגובות הוריות קשות לאירועים בהם הילד לכלך את תחתוניו. תחילת לימודים בבית ספר, או בגן ילדים, או שהות הילד בסביבה שבה בתי שימוש משותפים, אף הם יכולים להיות אירועים המתחילים אנקופרזיס. מריבות משפחתיות בין ההורים, או בין אחים, או אירוע של גירושים במשפחה, עלולים אף הם לגרום לעצירות ואחריה אנקופרזיס. ככל שהתופעה נמשכת והופכת כרונית, האירוע שגרם לתחילת האנקופרזיס הופך משמעותי פחות בטיפול בה.
אבחון.
בספר האבחנות הפסיכיאטריות DSM-V קיימים הקריטריונים הבאים לאנקופרזיס:
בציון:
ה-DSM-V מבחין בין שני תתי-סוגים של אנקופרזיס האחד המלווה בעצירות ובדליפת צואה לאחר התמלאות יתר, והשני שאינו מלווה בעצירות. בתת-הסוג המלווה בעצירות, הצואה הדולפת בדרך כלל אינה מוצקה והדליפה מתמשכת ומתרחשת בשעות שינה ועירות גם יחד. בתת-הסוג שאינו מלווה בעצירות, הצואה מוצקה ואירועי התלכלכות אינם נמשכים כל העת, אלא הצואה מוטלת בבת אחת. תת-סוג זה עשוי להתלוות להפרעת התנגדות מתריסה, או הפרעת התנהגות, או שהיא עשויה להיות תוצאה של החדרת אצבעות או עצמים לפי הטבעת, או אנקופרזיס כרוני שגרם לאלחוש נרחב של המעי הגס ופי הטבעת.
מתוארים שני סוגים:
הפרעת האנקופרזיס יכולה להמשך עם החמרות לסירוגין, במשך שנים.
דלקות בדרכי השתן יכולות להיות נלוות עם אנקופרזיס והן שכיחות יותר אצל נשים.
השלכות ההפרעה.
כיום מקובל להתייחס לאנקופרזיס כהפרעה בעלת היבטים פיזיולוגים, נפשיים והתנהגותיים. להפרעה קיימות השלכות שליליות בשלושה תחומים עיקריים: הפן החברתי, היחסים בין ההורה לילד וכן דימויו העצמי של הילד.
קיימת משמעות רבה לנסות ולפתור את בעיית האנקופרזיס מוקדם ככל הניתן על מנת למנוע נזקים משניים בתחומי תפקוד והסתגלות רבים.
טיפולים.
קיימים מספר טיפולים וגישות אשר נחקרו ונבדקה יעילותם: טיפול רפואי, התנהגותי, ביופידבק, קוגניטיבי התנהגותי, דינמי, משפחתי, אסטרטגי ונרטיבי. ברוב הטיפולים ההורים מהווים גורם בעל תפקיד משמעותי. ברכיב הפסיכו-הדרכה ובתוכניות ההתנהגותיות הם משמשים כסוכני שינוי, מעצבי ההתנהגות ומעניקי החיזוקים.
טיפול מקובל:
רופאי ילדים רבים ממליצים על גישה ובה שלושה אמצעי טיפול לאנקופרזיס הבא כתוצאה מעצירות:
ריקון המעי הגס נעשה באמצעות חוקן, או חומרים מרככי צואה, או שני האמצעים יחד. קיימות מספר תרופות המשמשות כמרככי הצואה, בהן שמן פרפין, נורמלקס/ פגלקס (Movicol), מירלקס (Miralax), לקטולוז (Lactulose), ועוד. לאחר השימוש הראשוני, ניתן מרשם לתרופה לריכוך הצואה לאורך זמן כדי לאפשר את כיווץ המעי הגס לממדיו הרגילים.
יש ללמד את הילד להשתמש בבית השימוש באופן קבוע לפי צורכי גופו. מומלץ ללמד את הילד לשבת על האסלה ולנסות להטיל צואה במועדים קבועים למשך 10–15 דקות בכל יום, בדרך כלל לאחר ארוחה. הצלחות חוזרות ונשנות בהטלת צואה עשויות להשיב את השליטה לילד בעשיית צרכיו.
גישה חלופית, לאחר שהגישה הטיפולית הראשונה כשלה במשך שישה חודשים או יותר, היא גישה אגרסיבית יותר, שבה נעשה שימוש במשלשלים ובחוקנים בתזמון זהיר ומתוכנן היטב, כדי להתגבר על עצירות הבאה מתגובה רפלקסיבית. כישלון בשיקום הרגלי הטלת צואה תקינים, עלול לגרום למתיחה והרחבה של המעי הגס. בכל מקרה, אין מקום לאפשר לבעיית אנקופרזיס להתרחש ללא טיפול במשך שנים, מתוך הנחה שהילד יתבגר והתופעה תיעלם.
שינוי בהרגלי התזונה הם מרכיב חשוב בטיפול באנקופרזיס. השינויים המומלצים בתזונת הילד, אם האנקופרזיס נגרם מעצירות, כוללים:
טיפולים נוספים:
קיימת הסכמה שאין להסתפק בטיפול רפואי בלבד, אלא יש להוסיף רכיב התנהגותי לייעול הטיפול.
פרוגנוזה.
מרבית הילדים שטופלו באנקופרזיס נרפאו, אף על פי שהזמן הנדרש לטיפול משתנה. יש לחדש את הטיפול אם עצירות או בריחת שתן צואתית חוזרות. גיל מוקדם של הופעת העצירות וההיסטוריה המשפחתית ניבאו את עמידות הסימפטומים.
מצד שני, ישנן עדויות מועטות לגבי תוצאות ארוכת הטווח אצל ילדים עם אנקופרזיס שאינו מתמשך. במחקר בו עקבו במשך עשר שנים אחר ילדים עם אנקופרזיס שאינו מתמשך, רק 29% מהילדים חוו פחות מאפיזודה אחת של בריחת שתן וצואה בשבועיים, זאת שנתיים לאחר טיפול רפואי והתנהגותי. בגיל 18, 15% מהילדים הגיעו לבגרות עם בריחת שתן בצואה. במחקר זה לא נמצאו גורמים פרוגנוסטיים להצלחה.
טיפול מוצלח באנקופרזיס דורש גישה של עבודת צוות המשותפת לבני המשפחה, ספקי שירותי הבריאות והמטופל
עזרים למטפלים.
על מנת להתאים את תוכנית ההתערבות המיטיבה לילד ולהורים קיימים עזרים שונים:
תנין על
שמעון (נגיד המקדש)
שמעון היה יהודי מתייוון בתקופת בית שני ומרד החשמונאים, שלפי ספר מקבים ב׳, שימש כנגיד בית המקדש.
ייחוסו.
על פי הנוסחים היווניים של ספר מקבים ב׳, שמעון, ואחיו מנלאוס, היו משבט בנימין, אולם רוב החוקרים המודרניים טוענים כי יחוס זה הוא טעות, ולמעשה הם היו שייכים למשפחת כהנים מתיוונת ממשמרת בילגה. פירוט על מוצאם נמצא בערך על מנלאוס.
קורות חייו.
שמעון היה ביריבות עם חוניו השלישי ששימש ככהן הגדול. שמעון רצה להימנות למשרת אגרונומוס (מפקח על השווקים), אך חוניו סירב להעניק לו את התפקיד, בשל כך החליט שמעון לסכסך בין חוניו לשליטים הסלאוקים, והלשין לאפולוניוס, הנציב הסלאוקי, על אוצרות וכספים שכביכול מוחבאים בבית־המקדש. אפולוניוס העביר את הבשורה למלך סלאוקוס הרביעי, שציווה את שרו הבכיר הליודורוס לצאת לירושלים ולהחרים את אוצרות בית המקדש. הליודורוס נכשל בזאת, וחזר לאנטיוכיה בידיים ריקות. ספר מקבים ב׳ תולה אירוע זה בהתערבות אלוהית נסית שמנעה מהליודורוס מלבצע משימתו.
למרות שתחבולה זו לא הצליחה, שמעון המשיך במזימתו והאשים באוזני השלטון הסלאוקי את חוניו בכישלונו של הליודורוס. כמו כן, טען שחוניו שואף לבגוד בסלאוקים ולמשול על הארץ. בירושלים פרצו מהומות ומריבות בין תומכי חוניו לנאמני שמעון, וחוניו יצא לפייס את המלך, לספר גרסתו, ולבקשו להרחיק את שמעון, שגורם למריבות אחים. לצרתו של חוניו, באותה תקופה מת סלאוקוס הרביעי, ותחתיו עלה לשלטון אנטיוכוס אפיפנס, שציווה לעצור אותו. ככל הנראה כי חוניו נטה לטובת בית תלמי.