בהתניה אופרנטית, האדם או החיה לומדים תחילה שחיזוק (כמו מזון) מופיע תמיד לאחר ביצוע פעולה מסוימת (כגון לחיצה על דוושה), ולכן לומדים לבצע את הפעולה עוד ועוד מתוך ציפייה לקבל את החיזוק. אך כאשר החיזוק מפסיק להופיע באופן קבוע לאחר ביצוע הפעולה, מתרחשת הפחתה הדרגתית בביצוע הפעולה של האדם או החיה - הם לומדים למשל לא לצפות עוד להופעת מזון לאחר לחיצות על דוושה, ולפיכך מפסיקים ללחוץ עליה.
דעיכה והכחדה.
לעיתים קרובות משתמשים במונחים דעיכה והכחדה לסירוגין, לתיאור אותה תופעה של הפחתה הדרגתית בהופעת התגובה בהתניות ביהביוריסטיות. עם זאת, מחקרים מראים כי תגובות לרוב אינן מוכחדות כליל - למשל, לאחר זמן רב בו חיה הפסיקה לרייר למשמע פעמון, אם יושמע שוב צלצול פעמון - היא תשוב מיד לרייר, אם כי בעוצמה מופחתת מאשר בעבר. תהליך זה נקרא החלמה ספונטנית. לפיכך, השימוש במונח "דעיכה" הוא מדויק יותר מאשר המונח "הכחדה".
דעיכה
חוק הבנייה מחדש של לונדון 1670
חוק הבנייה מחדש של לונדון 1670 (באנגלית: Rebuilding of London Act 1670) הוא חוק של הפרלמנט האנגלי משנת 1670. שמו הרשמי של החוק הוא "החוק לבניה מחדש של הסיטי של לונדון, איחוד המחוזות הכנסייתיים של העיר, ובנייה מחדש של הקתדרלה והכנסיות הקהילתיות של העיר האמורה" והוא נחקק בתקופתו של המלך צ'ארלס השני על מנת להסדיר את הבנייה מחדש של הכנסיות שנהרסו בעיר לונדון, בירת אנגליה בעקבות השרפה הגדולה של לונדון אשר הרסה את העיר, וכן להסדיר את הבנייה מחדש של קתדרלת סנט פול שנהרסה בשריפה.
חוק זה נחקק בעקבות חוק דומה אשר הסדיר את הבנייה מחדש של מבני המגורים בעיר ואיפשר את הרחבת רחובות העיר.
החוק משנת 1670 נועד להסדיר מימון לצורך בניית 51 כנסיות במקום 87 הכנסיות שנהרסו, וכן את הקתדרלה, ואיפשר את הקמתן מחדש של 51 הכנסיות והקתדרלה על פי תוכניותיו של האדריכל כריסטופר רן.
בנוסף החוק הסדיר איחוד וחלוקה מחודשת של המחוזות הכנסייתיים של העיר, בהתאם לכנסיות החדשות שנבנו, וכן דאג להקצאת שטחים למבני ציבור חדשים, ולשווקים.
עייט
הכחדה (פסיכולוגיה)
אנצפלופתיה כבדית
אנצפלופתיה כבדית (באנגלית: Hepatic encephalopathy) הוא מצב נוירופסיכיאטרי (אשר יכול להיות הפיך) כתוצאה מאי ספיקה של הכבד (בין אם אי ספיקה כתוצאה ממחלה כרונית של הכבד, או כתוצאה מאי ספיקה אקוטית).
כאשר יש כשל בתפקוד הכבד, חומרים טוקסיים אשר באופן רגיל מסולקים על ידי הכבד, מצטברים בדם, אשר זורם בין היתר למוח, ומפריעים לתפקודם התקין של תאי המוח. הסימנים הקליניים יכולים להיות בין היתר הכרה מעורפלת, אסטריקסיס- תופעה של רעד בכפות הידיים המכונה גם flapping tremor, וירידה ברמת ההכרה עד לקומה, בצקת מוחית, ובסופו של דבר - מוות.
תסמינים.
אנצפלופתיה כבדית מביאה לשינוי ברמת ההכרה- אחד השלבים המוקדמים נקרא day-night reversal: מצב בו המטופל מתלונן על כך שהוא נוטה לישון במהלך היום ובלילה נותר ער. בנוסף יכולה להיות בעיה בתפיסה הספציאלית (בעיה בהעתקת ציורים פשוטים, ציור של קו באמצעות חיבור נקודות).
בנוסף לשינויים ברמת ההכרה, אנצפלופתיה כבדית מתבטאת בבדיקה פיזיקלית גם באסטריקסיס- מבקשים מהמטופל להושיט ידיים קדימה, ונוצרות תנודות איטיות וקצובות. (תופעה זו יכולה להתרחש גם באי ספיקת כליות, למשל).
למרות שאנצפלופתיה כבדית יכולה לשקף החמרה במחלת כבד קיימת, היא גם יכולה לנבוע ממספר גורמים נוספים. למעשה, כמעט כל בעיה מטבולית יכולה לגרום לאנצפלופתיה כבדית- הגורמים השכיחים יותר הם היפונתרמיה (כתוצאה משימוש במשתן), היפוקלמיה, דהידרציה, אלקלוזיס, היפוגליקמיה, וכן אי ספיקת כליות.
בנוסף לכך, התופעה עלולה להתרחש כתוצאה מלקיחת תרופות כגון תרופות ממשפחת הבנזודיאזפינים, תרופות נרקוטיות, ומשתנים, כאשר גם שתיית אלכוהול (בין אם גרם לבעיית הכבד הראשונית ובין אם לאו) יש השפעה על התפתחות של אנצפלופתיה כבדית.
זיהום הוא גורם מרכזי בהתפתחות של אנצפלופתיה כבדית (ולעיתים, ההוכחה היחידה להידבקות על ידי פתוגן היא אנצפלופתיה כבדית). - מצב זה שכיח אצל מטופלים בעלי spontaneous bacterial peritonitis (מצב שבו בצקת - ascites הזדהמה על ידי פתוגן).
לעיתים אנצפלופתיה כבדית נוצרת כתוצאה מחוסר היענות של המטופל למשטר דיאטה מסוים- למשל, דיאטה דלה בחלבונים.
דימום לתוך הקיבה או המעי הדק, אשר קורה במקרים של מחלת כבד, יכול לגרום גם לאנצפלופתיה כבדית- מרכיבים בדם מתפרקים לחומרים טוקסיים כגון אמוניה אשר מגיעים למוח.
ניתוחים מסוימים המבוצעים כדי לטפל ביתר לחץ דם פורטלי יכולים להוביל גם הם להתפתחות של אנצפלופתיה- למשל, ניתוחים אשר עוקפים את המערכת הפורטלית (חיבור של הוריד הפורטלי לוריד סיסטמי אחר- יצירת שאנט) עלולים להביא לכך לדם עשיר באמוניה יזרום ישירות למוח ללא "היטהרות" בכבד.
סיווג.
ב- 1998 הוצע דירוג לאנצפלופתיה כבדית המבוסס על תתי קבוצות:
בנוסף לכך, ההערכה של חומרת הסימנים באנציפלופתיה חולקה ל-4, כאשר:
פתופיזיולוגיה.
לרוב, החומר המצטבר בדם כתוצאה מאי ספיקת הכבד הוא אמוניה, אשר באופן נורמלי הופך ל- urea על ידי הכבד. אמוניה יכולה לעבור את מחסום דם-מוח, ושם היא נקשרת לרצפטור על אסטרוציטים הנקרא Peripheral type benzodiazepine receptor, כתוצאה מכך קיים ייצור מוגבר של נוירו-סטרואידים, הנקשרים לרצפטור - GABA ומפעילים אותו. בתוצאה מכך קיים תהליך עיכוב כללי של פעילות המוח. אנצפלופתיה עלולה להיות מוחמרת כתוצאה מספסיס ו- SIRS, היפוגליקמיה, היפוקסמיה ואי ספיקת כליות, וכן התפתחות של אפילפסיה.
טיפול.
מלבד השימוש בתרופות כפי שיתואר להלן, יש חשיבות לשמירה על סביבה שקטה בבית החולים ושמירה על פרפוזיה טובה למוח, ובמידה והמטופל בשלב 3, 4- להנשים באופן מלאכותי (בגלל מצב ירוד של החולה וכדרך להורדת הלחץ התוך-גולגולתי). במידה וקיים לחץ תוך-גולגולתי גבוה, יש לטפל על ידי אוסמותרפיה, מתן Mannitol (סוכר אשר מעלה את האוסמולריות) או תמיסת saline תוך שמירה על טווח היפרנתרמי.
תיקון היפוקלמיה.
יש לתקן את רמות האשלגן, מאחר שהיפוקלמיה מעלה את ייצור האמוניה דרך הכליה.
גורמי קרישה.
באופן כללי מתן גורמי קרישה יכול להגביר חשש לדימומים, אולם אם מספר הטסיות נמוך מ-20,000 או ה- INR גבוה מ-7 נהוג להשלים את החסר בכל מקרה, ובחולים עם אי ספיקת כבד חריפה נהוג לתת נובוסבן (פקטור 7).
לקטולוז.
לקטולוז (lactulose) הוא תרכובת שמביאה לשלשול אוסמוטי, ובכך מקצרת את משך הזמן שבו חיידקים בקיבה ובמעי הופכים פרוטאינים לאמוניה. בנוסף לכך לקטולוז מחמיץ את רמת ה- PH בלומן של המעי, וזה מעלה את ההיפוך של אמוניה לאמוניום- אשר נספג פחות בקלות בזרם הדם.
עם זאת, במטה אנליזה שבוצעה נמצאה הטבה בשימוש אולם קיימות הוכחות מעטות לשימוש מועדף בלקטולוז לטיפול באנצפלופתיה כבדית (למעשה, כל משלשל יכול לגרום לקיצור הזמן שבו חיידקים מפרקים את האמוניה במעי).
אנטיביוטיקה.
אנטיביוטיקה ניתנת כנגד החיידקים אשר גורמים להפיכת פרוטאינים לאמוניה.
ריפקסימין- Rifaximine.
ריפקסימין היא תרופה המיועדת לטיפול באנצפלופתיה כבדית.
N אצטיל-ציסטאין.
התרכובת הזו ניתנת גם בחולים בהם הגורם לאי ספיקת כבד הוא לא הרעלת אצטמינופן (אקמול)- התרופה מעלה את הסיכוי להחלמה ספונטנית בשלבים הראשונים של האנצפלופתיה, והיא יחסית נטולת תופעות לוואי.
פרוגנוזה.
ישנם מקרים בהם הפרוגנוזה של אנצפלופתיה כבדית היא טובה יחסית (למשל, הרעלת אקמול (אצטמינופן), הפטיטיס A, הריון (לאחר הלידה).
לעומת זאת, קיימים מצבים בהם הפרוגנוזה גרועה מאוד. למשל, הפטיטיס B, הפטיטיס אוטואימונית, לקיחת תרופות שהשפיעו ספציפית על החולה (במנגנון אידיוסינקרטי).
כדי להעריך את הפרוגנוזה פותחו מדדים רבים, ביניהם:
בכל מקרה, קונטרה אינדיקציות להשתלת כבד הן פרפוזיה למוח של פחות מ-40 מ"מ כספית במשך שעתיים (למרות ניסיונות תיקון), זיהום פעיל, אי ספיקה מערכתית.
עיט (פירושונים)
בית ברלינגטון
בית ברלינגטון (באנגלית: Burlington House) הוא מבנה הממוקם ברחוב פיקדילי שבלונדון בירת הממלכה המאוחדת. המבנה, הבנוי בסגנון פלדיאני היה במקורו בית מגורים פרטי. באמצע המאה ה-19 נרכש המבנה על ידי ממשלת בריטניה, הורחב והחל לשמש מוסדות שלטוניים. המבנה הראשי משמש את האקדמיה המלכותית לאמנויות, ושלושת אגפי המבנה (המזרחי, המערבי והדרומי) משמשים חמש חברות מדעיות (אגודות). בשל מיקומן באגפים המקיפים את חצר המבנה מכונות אגודות אלה "אגודות החצר" (the Courtyard Societies):
היסטוריה.
בית ברלינגטון היה בין המבנים הראשונים שנבנו צפונית לרחוב פיקדילי, בשנות ה-60 של המאה ה-17. בתקופה זו התפתחה העיר לכיוון מערב (אזור הווסט אנד ועשירי העיר ואצילה העדיפו להתרחק מהסיטי של לונדון ולגור באזור הכפרי הסמוך לוסטמינסטר ולמוסדות השלטון שבה. המבנה הראשון באתר הוקם על ידי המשורר סר ג'ון דנהאם בשנת 1665. המבנה היה עשוי אבנים אדומות, בסגנון אופייני, כאשר למבנה היו שתי קומות. ייתכן שדנהאם עצמו תכנן את המבנה וייתכן שנעזר בשירותי האדריכל יו מיי.
בניית המבנה לא הסתיימה ובשנת 1667 המבנה הבלתי מושלם נרכש על ידי ריצ'רד בויל, רוזן ברלינגטון (על שמו הוא נקרא כיום). ברלינגטון השלים את בניית המבנה ועבר להתגורר בו.
בשנת 1704 ירש את המבנה ריצ'רד בויל, רוזן ברלינגטון אשר לימים היה מתומכיה המובילים של האדריכלות הפלדיאנית באנגליה. בויל מינה את ג'יימס גיבס לשפץ את המבנה, וזה בנה את אכסדרת העמודים המעגלית למחצה בסגנון דורי שהוקמה במבנה.