סנכרון פעילות הלב (CRT), המתבצע באמצעות קוצב לב דו-חדרי, משפר את כושר התכווצות שריר הלב, מפחית את הדלף מן המסתם הצניפי, משיב לאחור שינויים מבנים מזיקים בחדר השמאלי ומשפר את מקטע הפליטה. ההמלצה החזקה ביותר לקיצוב דו-חדרי היא לאנשים עם אי-ספיקת לב ומקטע פליטה ירוד, שנותרים תסמיניים אך עם תוחלת חיים מעל לשנה (NYHA II-III ו-NYHA IV בעלי כושר ניידות), ושלהם עדות אלקטרוקרדיוגרפית למקצב גתי (סינוס), למכלול QRS ארוך מ-150 מילישניות ותבנית חסם צרור הולכה שמאלי. חוזק ההמלצה יורד ככל שהמאפיינים האלקטרוקרדיוגרפיים מתמעטים, ובדרגות תפקוד NYHA I-II ישנה התוויית נגד ל-CRT באנשים עם מכלול QRS קצר מ-150 מילישניות וללא תבנית של חסם צרור הולכה שמאלי.
באנשים עם אי-ספיקת לב ופרפור עליות, ישנה המלצה בדרגה בינונית ל-CRT אך ורק אם ניתן לוודא שהטיפול יאפשר קיצוב חדרי מתמיד, למשל תחת טיפול מרבי של חוסמי בטא או לאחר הכחדה (אבלציה) של ההולכה בקשר הפרוזדור והחדר. CRT אינו מיועד לאנשים עם אי-ספיקת לב מתקדמת.
השתלת דפיברילטור.
אנשים עם מקטע פליטה ירוד נמצאים בסיכון להפרעות קצב חדריות מהירות מסכנות חיים. מוות לבבי פתאומי באנשים אלה אמנם פחת משמעותית עם התחלת השימוש בתרופות לדיכוי הציר הנוירוהורמונלי, אך יחד זאת הסיכון לתמותה מהפרעות קצב חדריות מהירות נשאר גבוה. עבור מניעה ראשונית, קרי ללא עדות קודמת להפרעות קצב או לעילפון, כביטוי להפרעות קצב, מומלצת השתלת דפיברילטור (ICD) באנשים עם אי-ספיקת לב בדרגות תפקוד NYHA I-III ומקטע פליטה נמוך מ-35% שלהם תוחלת חיים של שנה לפחות. באנשים שאינם תסמיניים, קרי NYHA I, ההמלצה מבוססת פחות. המלצה זו מתבססת על מחקרים שהראו הפחתה בתמותה כוללת באנשים מקבוצה זו אשר עברו השתלת דפיברילטור, כאשר היתרון המשמעותי בהפחתת התמותה ניכר לאחר השנה הראשונה.
לאחר השתלת דפיברילטור, אירועים חוזרים ונשנים של מתן מכות חשמל בגין הפרעות קצב חדריות עלולים להביא לירידה באיכות החיים ולהתפתחות הפרעת דחק פוסט-טראומטית. טיפול בתרופות נוגדות הפרעות קצב (אנטיאריתמיות) או הכחדה (אבלציה) של האזור מחולל ההפרעות עשויים להפחית את תדירות הפרעות הקצב ומתן מכות החשמל. סיבוכים נוספים אפשריים הם זיהום או חבלה מכנית למרכיבי הדפיברילטור.
אי-ספיקת לב עם מקטע פליטה שמור.
הטיפול הניתן לאי-ספיקת לב עם מקטע פליטה ירוד לא נמצא כמשפר תמותה כאשר מקטע הפליטה שמור, ככל הנראה בשל המנגנון הפתופיזיולוגי השונה בשני הסוגים הללו. לפיכך המטרות הטיפוליות כאשר מקטע הפליטה שמור הן שליטה במשק הנוזלים עם משתנים, איזון גורמי הסיכון, לרבות טיפול ביתר לחץ דם ומחלת לב כלילית, ושיפור הסבילות למאמצים. ניסיון תרופתי להאטת הדופק בזמן טכיקרדיה עשוי להאריך את משך הדיאסטולה, ולשפר בכך את המילוי החדרי, אולם לא נמצאה עדות לשיפור התפקוד הלבבי במתן תרופות להאטת הדופק כאשר הדופק במנוחה הוא בגבולות התקין.
יציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב.
תמיכה נשימתית.
גודש ריאתי עלול להביא להיפוקסמיה, כלומר לירידת רוויון החמצן בדם, ולהיפרקפניה, עלייה בלחץ הפחמן הדו-חמצני בדם. העשרת חמצן עשויה לתקן את ההיפוקסמיה, אך כישלון חמצוני ואוורורי מצריך הנשמה מלאכותית מכנית בלחץ חיובי. הנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי עשויה להפחית את הצורך בצנרור קנה.
איתור גורם מחמיר.
מאחר שיציאה מאיזון של אי-ספיקת לב נובעת פעמים רבות מגורם מחמיר מסוים, ניסיונות לאיתור הגורם ולטיפול בו מתקיימים במקביל לטיפול בביטויים ההמודינמיים של היציאה מאיזון. כך למשל, תרופות העלולות להחמיר תפקוד לבבי, לרבות תרופות ללא מרשם, מופסקות, ומודגש הצורך בהקפדה על טיפול תרופתי משתן והימנעות מצריכה עודפת של מלח ונוזלים. איסכמיה לבבית מצריכה לרוב צנתור לב, או אם האיסכמיה נגרמת מהפרת שיווי המשקל בין אספקת הדם לצריכת החמצן הלבבית, כמו באנמיה, טיפול בגורם המפר. הפרעות קצב מתוקנות על ידי שליטה תרופתית על הדופק או ניסיונות היפוך כאשר המקצב אינו גתי (סינוס). אם יש סימנים קליניים שמכוונים לכך שמחלה זיהומית פעילה או תסחיף ריאתי הם הגורם המחמיר, הם מטופלים בהתאם.
טיפול בגודש.
משתנים במתן תוך-ורידי פועלים במהירות וביעילות להקלה על גודש. לעיתים יש צורך לתתם בעירוי למניעת תופעות לוואי, בפרט של ירידת לחץ דם חדה. עבור אנשים שנמצאים תחת טיפול משתן פומי כרוני, המינון התוך-ורידי הראשוני הניתן באשפוז שווה לו או גבוה ממנו. גם באשפוז, תרופת הבחירה לשיתון היא ממשפחת משתני הלולאה, ואליהן ניתן לצרף משתנים מקבוצת התיאזידים. דופמין במינון נמוך עשוי לעזור במקרים נבחרים שבהם נדרש כושר זילוח גבוה יותר לכליות.
המעקב היומי באדם המאושפז המקבל טיפול משתן כולל מעקב אחר צריכת הנוזלים ותפוקת השתן, אחר הסימנים החיוניים, לרבות משקל הגוף כביטוי לעומס הנוזלים, ואחר תפקודי הכליות וריכוז האלקטרוליטים בדם. מעקב שגרתי אחר רמת פפטידים נטריורטיים, כגון BNP, או אחר לחצי המילוי במדורי הלב עם צנתר סוואן-גנץ לא הוכח כמשפר תוצאים קליניים במחקרים.
סילוק עודף נוזלים בדיאליזה, בתהליך הנקרא אולטראפילטרציה, עשוי להתאים לאנשים שגודש הנוזלים אינו חולף או צפוי לחלוף באמצעות משתנים. בתהליך זה מסוננים מהדם מים ומומסים קטנים דרך ממברנה חדירה למחצה.
הרחבת כלי דם.
הרחבת כלי דם מפחיתה מן העומס שלפני הלב (preload) ועשויה להפחית במהירות גודש ריאתי. שלוש תרופות משמשות בהקשר זה: ניטרוגליצרין, נתרן ניטרופרוסידי ונסיריטיד. ניטרוגליצרין, הפועלת בעיקר על הרחבת ורידים, מתאימה בעיקר לאנשים עם אי-ספיקת לב שמתייצגים עם לחצי דם גבוהים, איסכמיה לבבית או אי-ספיקה משמעותית של המסתם הצניפי. נתרן ניטרופרוסידי פועל הן במנגנון הרחבת ורידים והן בהרחבת עורקים, לרבות כלי הדם הריאתיים. לצורך המתן, נדרש ניטור פולשני של לחץ הדם, בשל הסכנה בהורדה משמעותית של לחץ הדם. נסיריטיד מפחיתה את לחי המילוי של החדר הימני ובעלת השפעה משתנת. היא מסייעת בהקלה תסמינית מהירה, אולם לא נמצא כי הייתה לה השפעה על תמותה או חזרה לאשפוז. לתרופה זמן מחצית חיים ארוך, ולכן היא עלולה לגרום לתת-לחץ דם ממושך יותר.
תמיכה תרופתית בהתכווצות הלב.
כאשר יש עדות להלם לבבי עם פגיעה בזילוח לרקמות, ניסיון טיפולי בתרופות אינוטרופיות, כלומר תרופות שמגבירות את עוצמת התכווצות שריר הלב, דוגמת האגוניסטים האדרנרגיים דופמין ודובוטמין ומעכב הפוספודיאסטראז מילרינון, עשוי להביא להקלת מה בגודש ולעלייה בלחץ הדם, כגשר עד לטיפול מכשירני או השתלת לב, או לחלופין כחלק מטיפול פליאטיבי.
תמיכה מכנית.
משאבת בלון תוך-ותינית (Intra-aortic balloon pump) היא מכשיר המוחדר לאבי העורקים, מתנפח בדיאסטולה ומתרוקן בסיסטולה, ועל ידי הפחתת העומס על חדר שמאל מסייע בשיפור תפוקת הלב והזילוח לרקמות במקרים של הלם לבבי. טיפול זה, בדומה למשאבת לב, הוא גשר לטיפול סופי, כגון השתלת לב. הן משאבת בלון תוך-ותינית והן משאבת לב פותחו לראשונה בשנות ה-60 של המאה ה-20.
אי-ספיקת לב מתקדמת.
הגבלת נוזלים.
ההמלצות להגבלת נוזלים באנשים עם אי-ספיקת לב מתקדמת מתבססות על ניסיון קליני ברובן, מאשר על מחקרים מבוקרים, אולם ניכר כי ההשפעה המיטיבה ביותר של הגבלת נוזלים היא בקרב אנשים עם סימני גודש העמידים לטיפול משתן או עם היפונתרמיה משנית לעודף נוזלים. הרף המקובל להגבלת נוזלים בהתוויה זו הוא 2 ליטר ליממה.
תרופות לתמיכה בהתכווצות הלב.
תרופות לתמיכה בהתכווצות הלב, כלומר בעלות השפעה אינוטרופית חיובית, הן טיפול זמני עבור אנשים עם אי-ספיקת לב שאצלם עדות לפגיעה בזילוח לרקמות, בין אם כתוצאה מיציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת לב (ראו לעיל), כגשר להשתלת משאבת לב או השתלת לב במחלה מתקדמת, או כטיפול פליאטיבי. בטווח הארוך לתרופות אלה אין השפעה מיטיבה, והן עלולות להגביר סיכון לתמותה כתוצאה מהפרעות קצב. עם תרופות אלה נמנים האגוניסטים האדרנרגיים דופמין ודובוטמין ומעכב הפוספודיאסטראז מילרינון.
משאבת לב.
תמיכה מכנית למחזור הדם בדמות משאבת לב היא טיפול המיועד לאנשים עם אי-ספיקת לב מתקדמת, כגשר להשתלת לב, ככל שהמטופל מתאים להשתלה, וכטיפול סופי לשיפור איכות חיים באנשים שאינם מיועדים להשתלה. במקרים נדירים יותר משאבת לב גם יכולה לשמש טיפול זמני בזמן יציאה חריפה מאיזון של אי-ספיקת הלב (ראו לעיל) באנשים עם אי-ספיקת לב מתקדמת שהטיפול האינוטרופי בהם נכשל. הטיפול נוסה לראשונה בשנות ה-60 של המאה ה-20, ומאז פותחו מכשירים שונים הנבדלים במיקומם, באופן השתלתם ובמנגנון פעולתם.
השתלת לב.
השתלת לב היא טיפול הבחירה באנשים עם אי-ספיקת לב מתקדמת העמידה לטיפול. השתלת הלב הראשונה בוצעה בשנת 1967 בדרום אפריקה, ומאז, עם התפתחות תרופות לדיכוי מערכת החיסון ודחיית השתל, חלה עלייה ניכרת בהישרדותם של מושתלי לב. שיעור השרידות במבוגרים לאחר שנה מהשתלה עומד על 87.8%, ולאחר 5 שנים על 71.7%.
הטיפול בהפרעות קצב אצל חולים הסובלים מאי-ספיקת לב.