הספר יצא לאור לראשונה בארצות הברית בשנת 1951 כחלק מטרילוגית ספרים, אשר התבססו על לקט סיפורים קצרים שפרסם אסימוב במגזין Astounding Science-Fiction בין השנים 1942–1944. לצורך הוצאת הספרים אסימוב אף הוסיף כמה סיפורים נוספים על-מנת ליצור סדר כרונולוגי לסיפורים. תחילה פורסמה הטרילוגיה על ידי הוצאה קטנה שנסגרה שנים ספורות לאחר מכן, בשם דפוס גנום. עקב סגירתה של ההוצאה לאור, שקנתה את זכויות ההפצה מאסימוב, לא הייתה באפשרותו לפרסם את הסדרה בהוצאתו לאור החדשה. לאחר מספר שנים, נרכשו הזכויות של הטרילוגיה על ידי חברת ההוצאה לאור הקבועה של אסימוב, דאבלדיי, שהוציאה את הספרים מחדש. יש להניח שהסיבה להוצאה המחודשת הייתה עקב ההתעניינות הגוברת של ציבור קוראיו של אסימוב בסדרה, והמוניטין שיצא לה בקרב חובבי הז'אנר. (הסדרה זכתה ב-1965 בפרס הוגו על סדרת הספרים הטובה ביותר במדע בדיוני). להפתעתו של אסימוב, ההוצאה המחודשת זכתה להצלחה מסחררת בחנויות הספרים. בלחץ מעריצים ובקשות חוזרות ונשנות מחברת ההוצאות שלו, בתחילת שנות ה-80 ניגש אסימוב לחבר ספרי המשך לסדרה המקורית, כ-30 שנה לאחר שפרסם את שלושת הספרים הראשונים.
לימים הוסיף אסימוב שני ספרי המשך לסדרה (פאתי המוסד, ומוסד וארץ), ושני ספרי קדם סדרה (בטרם המוסד ולקראת המוסד, אשר מתארים ההתרחשויות שקורות כרונולוגית לפני ספרי הטרילוגיה המקורית). התפתחויות אלו אפשרו לאסימוב לשלב את סדרת המוסד עם סדרה נוספת מפרי עטו, סדרת ספרי הרובוטים, וכך ליצור אלטרנטיבה מגובשת ושלמה של עתיד האנושות.
המוסד והארץ
לקראת המוסד
פאתי המוסד
חכמת המלחמה
בלוטוס
דוחל חום-גרון
דוחל חום-גרון (שם מדעי: "Saxicola rubetra") הוא מין ציפור שיר ממשפחת החטפיתיים.
גודלו של הדוחל כ-13 ס"מ. לפרט הבוגר (באביב) חלקים עליונים מחוספסים, פס גובה לבן ולחיים שחורות. הנקבה מאופיינת בצבע בז, וחסרה את הכתמים הלבנים בכנף.
הפרטים הצעירים דומים לנקבה, אך על בטנם נקודות קטנות ושחורות.
הנקבה מטילה בין 4 ל-7 ביצים הבוקעות כעבור 11–14 ימים. אורך חיי הדוחל הוא בממוצע שנתיים, הפרט הבוגר ביותר שתועד, חי מעל 5 שנים.
הדוחל חום-הגרון ניזון בעיקר מחרקים (80%-90%), אך גם מחסרי חוליות אחרים כגון עכבישים, חלזונות קטנים ותולעים. מופיע בשדות חקלאיים ובשטחי מרעה.
תסחיף ריאתי
תסחיף ריאתי (באנגלית: pulmonary embolism, ובראשי תיבות: PE), הוא מצב שבו נחסם עורק ראשי של הריאה או אחד מסעיפיו, על ידי חומר (למשל, קריש דם או תסחיף שומני) שזרם בדם דרך מחזור הדם. לרוב מדובר בקריש דם שהגיע לריאה מוורידי הרגליים (ואז נקרא תהליך מסוג זה בשם Venous ThromboEmbolism או VTE). בחלק קטן יותר מן המקרים, מדובר בתסחיף שומני, תסחיף אוויר, או תסחיף מי שפיר. החסימה של זרם הדם לריאה, והלחץ הנוצר כתוצאה מכך על החדר הימני בלב, מביא לתסמינים קליניים האופייניים ל-PE. הסיכון לתסחיף ריאתי עולה במצבים מסוימים, כמו סיבות תורשתיות, היריון (בעיקר בתקופת משכב הלידה), לקיחת גלולות למניעת היריון, משקל יתר, עישון, יתר לחץ דם, וכן סרטן, או מצבים של אשפוז ממושך בהם מרותק המטופל למיטתו.
תסמינים.
תסמינים של תסחיף ריאתי כוללים כאבי חזה בשאיפת אוויר לריאות, פלפטיציות (הלמות לב), סטורציה נמוכה של חמצן וכיחלון (ציאנוזיס), קוצר נשימה פתאומי (דיספנאה פתאומית), נשימה מהירה (טכיפניאה), וכן גניחת דם. במקרים חמורים יותר הסימנים עלולים לכלול ציאנוזיס (כיחלון; למשל, בשפתיים ובציפורניים) והתעלפות. מקרים חריפים של תסחיף ריאתי עלולים להוביל להתמוטטות, ללחץ דם נמוך מאוד, ואף למוות. כ-15% ממקרי מוות פתאומי מיוחסים לתסחיף ריאתי.
אבחנה.
האבחנה מבוססת על התסמינים הקליניים, יחד עם בדיקות מעבדה (כגון בדיקת די-דימר), ובדיקות דימות, לרוב טומוגרפיה ממוחשבת (CT). הטיפול הניתן במרבית המקרים הוא מתן נוגדי קרישה, לרבות הפרין וקומדין. במקרים חמורים ניתנות תרופות הממיסות את הקריש כגון tPA, ולעיתים נדרשת התערבות כירורגית (thrombectomy, פעולה ניתוחית להסרת החסימה מכלי הדם עצמו). בבדיקה פיזית ניתן לעיתים לשמוע בסטטוסקופ חיכוך פלאורלי באזורים הפגועים בריאה. לחץ מוגדל על החדר הימני של הלב ניתן לשמיעה כקול לב רביעי, וכן קיים לעיתים יתר לחץ דם בוורידי הצוואר (raised jugular venous pressure). לעיתים ניתן להבחין גם בבצקת ברגליים, ואצל כ-14% מהחולים קיים גם חום נמוך.
סכנה, שכיחות והשלכות.
בישראל: כאשר תסחיף ריאתי אינו מאובחן בזמן, שיעור התמותה מוערך ב-30%. כאשר האבחנה נעשית בזמן והחולה מטופל, שיעור התמותה הוא 10% בשנה הראשונה. מבין האנשים ששרדו באירוע הראשון, 30% ימותו מתסחיף חוזר אם לא יטופלו.
באירופה: שכיחות מקרי תסחיף ריאתי מוערכת ב-60-70 איש מכל 100,000. תסחיף ריאתי הוא גורם התמותה השלישי בשכיחותו, אחרי מחלות לב כליליות ושבץ, מבין כלל מחלות הלב וכלי הדם.
בארצות הברית: כ-600,000 מקרים תסמיניים מדווחים בכל שנה. 11% מהם מסתיימים במוות תוך שעה לאחר המאורע. אם האבחנה אינה מתבצעת, כ-30% מהחולים הלא מטופלים עקב אי ביצוע האבחנה - ימותו, רובם עקב זריעת תסחיפים חוזרים. חולים שמצליחים לעבור את התקופה הקריטית של 14 ימים תוך כדי טיפול - סיכוייהם לחיות מצוינים, אפילו אם קודם לכן סבלו מיתר לחץ דם ריאתי חריף. בארצות הברית קרישי דם הוכרזו כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כאשר שר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) הוציא מסמך קריאה לפעולה (Call For Action) ובו הנחיות למערכת הבריאות בדבר התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה.
פתופיזיולוגיה.
התסחיף מביא לחסימה של עורקים בריאה, וכתוצאה מכך עולה תנגודת כלי הדם הריאתיים, העומס על החדר הימני של הלב עולה בפתאומיות, והוא מתרחב, וישנה ירידה בהתכווצות וכשל של הלב הימני. במקביל חלה עלייה בנפח המת בנאדיות ריאה, היענות הריאות יורדת כתוצאה מאיבוד סורפקטנט, וקיים גירוי ממשי של רצפטורים אשר מביאים להתפתחות של היפר-ונטילציה ולתסמינים של דיספנאה (קוצר נשימה).
ההשלכות הקליניות תלויות בגודלו של הקריש:
מניעת היווצרות קרישי דם הגורמים לתסחיף ריאתי.
נוגדי קרישה.
על מנת למנוע היווצרות קריש דם, ובמידת הצורך לטפל בקרישי דם על ידי פירוקם והמסתם, הטיפול הסטנדרטי הוא מתן נוגדי קרישה. אלו קבוצה רחבה של תרופות שנקראות לעיתים "מדללי דם", הרשומות לטיפול בפקקת ורידים עמוקים ובתסחיף ריאתי; למניעת הישנות פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי בחולים בוגרים; למניעת פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי (DVT) בחולים לאחר ניתוח אלקטיבי להחלפת פרק ירך או ברך. לא בכל נוגדי הקרישה ניתן לטפל בכל ההתוויות הללו.
תרופות נוגדות קרישה פועלות למניעת תהליך הקרישה, באנשים שאובחנו כבעלי סיכון להיווצרות קרישי דם באופן שאינו תקין, שעלול לסכן את חייהם. בקבוצת סיכון לתסחיף ריאתי נמנים חולים הלוקים במחלות לב; חולים הלוקים בפקקת ורידים עמוקה; חולים שפיתחו בעבר תסחיפים ריאתיים; חולים המרותקים למיטה זמן רב; נשים בהריון ובמיוחד בשמירת הריון ומשכב לידה.
את נוגדי הקרישה מקובל לחלק לשתי קבוצות עיקריות, "נוגדי קרישה חדשים" ובהם קסרלטו (ריברוקסבאן), אפיקסבן (אליקויס), ופראדקסה (דביגטראן) ו"נוגדי קרישה ותיקים", בהם הפרין, קלקסן, וקומדין (וארפרין).
פעילות גופנית.
במצבים בהם זרימת הדם הוורידים מואטת יש אפשרות להיווצרות פקקת עמוקה ובעקבותיה תסחיף ריאתי. למשל:
אפשר למנוע יצירת פקקת ותסחיפים מצבים אלה בעזרת הדרכה להפעלת שרירי הרגלים המזרימים את הדם במערכת הוורידית.
טיפול פולשני.
במקרים מסוימים בהם לא ניתן לתת טיפול בנוגדי קרישה, או במקרים בהם התסחיף הריאתי חוזר למרות טיפול אופטימלי בנוגדי קרישה, מקרים בהם החולה בעל רזרבה קרדיו-פולמונרית ירודה או לאחר ניתוח מסוג pulmonary embolectomy- נעשה שימוש ב- inferior vena cava filter- חסימת מעבר הקריש באמצעות פילטרים המוכנסים בצינתור לווריד הפמורלי.
דיאגנוזה.
דיאגנוזה של תסחיף ריאתי מבוססת בעיקר על קיומם של קריטריונים קליניים המשולבים בבדיקות ספציפיות (מאחר שהפרזנטציה היא כללית יחסית- קוצר נשימה וכאבי חזה, יש לבדוק בדיקות ספציפיות לאור כלליות התמונה הקלינית אשר יכולה לרמז על פתולוגיות אחרות). ההחלטה האם לערוך הדמיה או לא מבוססת על היסטוריה רפואית של המטופל, תסמינים וממצאים בבדיקה פיזיקלית, וכן הערכה של הסיכון הקליני לתסחיף ריאתי.
הערכת הסיכון הקליני לתסחיף ריאתי מבוססת במרבית המקרים על מדד Wells, המשמש ככלל לחיזוי קיומו של תסחיף ריאתי, בהתבסס על קריטריונים קליניים. מדד Wells עבר מספר עדכונים, וכלל חלוקה לתתי קבוצות אולם באופן כללי קובע המדד את הניקוד הבא (ככל שהניקוד גבוה יותר, כך הסיכון לתסחיף ריאתי עולה):
מדד ולס:
כאשר:
מעל 6 נקודות, הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הוא גבוה (מוערך בכ- 59%)
בין 2 נקודות ל-6 נקודות- הסיכון לקיומו של תסחיף ריאתי הוא בינוני (מוערך בכ- 29%)
מתחת ל-2 נקודות הסיכון הוא נמוך (מוערך בכ- 15%).
בדיקות דם.
במצבים בהם הסיכון לתסחיף ריאתי, על פי שיטת ההערכה דלעיל, נמוך, נמדדת רמת די-דימר בדם. רמה זו מבטאת את תוצאת הפירוק הפיזיולוגי של קריש הדם. רמות נורמליות בבדיקה זו מספיקות על מנת לשלול קיומו של תסחיף ריאתי.