אין סטנדרט ניתוח יחיד ואחיד בין כל התרבויות. בניתוח מילה במדינות המתפתחות בדרך כלל מתכוונים להסרה העורלה באמצעות ניתוח. לדוגמה באיי שלמה הניתוח מאופיין רק בחתך קטן ושטחי ושום בשר לא מוסר מהפין. בשבטים אחרים באפריקה נמצא כי קבוצות מסוימות לא מסירות כל כך הרבה עור כמו אחרות או משאירות חלק קטן ספציפי של העורלה תלוי מתחת לעטרת הפין.
ניתן לבצע ניתוח מילה למבוגרים בהרדמה מלאה או מקומית במתן מאלחש מקומי, כגון ליגונקאין, בהזרקה לבסיס איבר המין הזכרי לחסימת העצבים בצידו הגבי בנוסף להסננה היקפית בבסיסו בצורת טבעת.
הכרה בניתוחי מילה כאמצעי להקטנת קצב העברת נגיף ה-HIV.
אנשי בריאות הציבור טוענים כיום כי מילת גברים צריכה להיות האמצעי המרכזי באפריקה, במאבק נגד זיהום ווירוס הכשל החיצוני האנושי (HIV).
עדות ראשונה להגנה שנוצרת באמצעות תהליך המילה התקיימה בשנת 1980. חוקרים שעבדו באסיה ובאפריקה גילו כי קיים שוני דרמטי בשכיחות המחלה בין אזורים שונים בהם היא נפוצה. המחקר העלה כי במזרח ובדרום אפריקה קצב העברת הנגיף גבוה יותר מאשר באזורי מערב ומרכז אפריקה. במחקר זה בחנו ארבע ערים, שתיים עם שכיחות גבוהה של HIV, ושתיים עם שכיחות נמוכה. במחקר הם גילו כי האזורים בהם שכיחות המחלה נמוכה יותר, אלו מקומות בהם נהוג לימול את הגברים. בהמשך נערכו כ-40 מחקרים נוספים בנושא, אך רוב החוקרים נשארו ספקנים בנוגע לקשר בין ניתוחי מילה לקצב העברת נגיף ה-HIV.
בשנת 2002, ערך פרופ' בארת'רן הוברת', מחקר ראשוני של ניתוחי מילה אקראיים בחוות אורנג' שנמצאת בדרום אפריקה. קהילה זו הייתה ידועה בשכיחות גבוהה של נשאי HIV, ושיעור נמוך של גברים נימולים. המחקר נערך במשך שנה, ובתום השנה ערכו בדיקות נוספות וגילו כי ניתוחי המילה הורידו בשיעור משמעותי (בכ-60%) את קצב ההדבקה של נגיף ה-HIV בקרב גברים הטרוסקסואלים.
מאז שנת 2002, בוצעו שני מחקרים בקניה ובאוגנדה, אשר איששו את הטענות שהעלה פרופ' הוברת'. שני המחקרים נעצרו מוקדם בגלל הראיות המשמעותיות. הסיבה לכך היא שעורכי המחקר הרגישו שאין זה מוסרי לגרום לגברים בקבוצת הביקורת של המחקר להמתין 24 חודשים לפני שהם יוכלו לעבור את תהליך המילה. , המחבר הראשי של המחקר באוגנדה ציין כי לאחר פרסום תוצאות המחקר, הביקוש לניתוחי מילה עלה באופן משמעותי.
חוקרים נוספים העלו כי ניתוחי המילה מספקים גם הגנה מוגברת נגד וירוס הפפילומה האנושי (HPV), הרפס פשוט, עגבת וצ'נקרואיד. אך הראיות המשמעותיות והמשכנעות ביותר הן כמניעה ל-HIV.
אסטרטגיות למניעת העברת זיהום HIV.
במחקר שערכו רוברט זבדו ורוג'ר שורט בשנת 2000, הם טענו כי אין אסטרטגיות חדשות למניעת זיהום ה-HIV, אך יחד עם זאת הם מציינים כי מילת גברים הוא החלק המשמעותי שמביא להקטנת העברת הזיהום. ב-40 מחקרים נוספים שנערכו, התוצאות הראו כי מילת גברים מספקת הגנה מצוינת מפני HIV. כמו כן, אנשים נימולים פגיעים פחות מגברים שאינם נימולים.
במחקר שנערך באוגנדה, חקרו מקרים בהם רק האישה הייתה נשאית HIV. במקרים אלו נראה כי גברים נימולים לא נדבקו במשך כשלושים חודשים לאחר קיום היחסים. במקרה של גברים לא נימולים כארבעים מתוך מאה שלושים ושבעה גברים נדבקו במהלך אותו זמן. שתי הקבוצות קיבלו גישה זהה לעזרים שימנעו הדבקה, לשיחות אינטנסיביות למניעת הדבקה, ולבדיקת HIV חינם. יש לציין, 89% מהנחקרים לא השתמשו בקונדומים מעולם.
בין 75%-85% מהמקרים של HIV ברחבי העולם כנראה נגרמים מקיום יחסי מין.
רוב מקרי ההדבקה (כ-70%) מתקיימים באמצעות איבר המין הגברי.
טענות נגד ניתוחי מילה.
נראה כי הנתונים משכנעים בנוגע ליעילותו של ניתוח המילה כאמצעי למיגור קצב ההדבקה של נגיף ה-HIV. אך עדיין התהליך המבוצע הוא תהליך פולשני ולכן יש חשש ששיטות נוספות הן פולשניות פחות ולכן אטרקטיביות יותר בעבור הגברים.
בנוסף, קיימות סיבות הנוגעות לחששות מפני ניתוחים. תחילה, החששות לגבי העלות והבטיחות- רוב הניתוחים שמבוצעים, מתבצעים על ידי רופאים, אך קיימת עלייה בביקוש ומחסור בהיצע הרופאים. דבר המוביל מדינות מסוימות לשאיפה להכשיר צוותי רפואה, אך בעלות נמוכה ככל האפשר. כך מגייסים עובדי רפואה ברמה נמוכה כמו קציני רפואה ואחיות מנהלתיות. עובדה זו הובילה לעלייה בשיעור הסיבוכים בעת ניתוחי המילה לשיעור של בין 1.7% ל-3.6% (זאת לעומת 0.2% עד 2% במדינות המערב). אמנם רוב הסיבוכים הם קלים כמו כאב, דימום-יתר, דמומת (המטומה). אך יש סיבוכים חמורים יותר בהם לוקים כ-18% מהגברים, כש- 6% מהם סובלים מסיבוך תמידי כמו: פגיעה באיבר המין הזכרי, אצירת שתן או כריתת אורך לא מדויק של העורלה ובעיות בתהליכי זקפה.
ניתוח מילה כתהליך יש לו פוטנציאל לחשוף גברים למחלות וזיהומים, כאשר עורכים את הניתוחים בתנאי היגיינה ירודים. אם משתמשים בניתוחי המילה בכלים לא סטריליים ו/או מכשירים משותפים ישנה סבירות גבוהה לסיכון. ישנן עדויות רבות להידבקות במחלות רבות לאחר ביצוע ניתוח המילה. עם זאת, על אף שההיגיון אומר שהסבירות להדבק באיידס היא גבוהה יותר לאחר ביצוע ניתוח המילה, בפועל ישנו רק מחקר אחד שמצא סיכון לאיידס בניתוח המילה.
הוצע כי היגיינה אופטימלית יכולה להוות את אותו אפקט המגן כמו ניתוח המילה. היגיינה מחמירה הנהוגה על ידי גברים שלא נימולו עשויה להציע את אותן הטבות כמו ניתוח המילה, ללא הסיכונים של הניתוח. סבון ומים כטיפול מונע שימש בהצלחה בעידן טרום האנטיביוטיקה. זה נמצא מאוד יעיל למניעת צ'נקרואיד ועגבת, אפילו כאשר קיימים שפשופים בעור.
סיבה נוספת לכך שעריכת ניתוחי מילה מתקבלת בהיסוס על ידי הגברים היא מחסומים תרבותיים. ישנן תרבויות בהן המילה היא לא חלק מקובל מהתרבות השלטת ולכן גברים שיעברו תהליך זה עלולים להיחשב כ"בעלי מום". לעומתם, ישנן קבוצות בהן תהליך המילה הוא חלק מתהליך החניכה של מתבגרים למעבר אל הגבריות. כך לדוגמה, קבוצה אתנית בשם קסוסה, שנמצאת בדרום אפריקה. אך גם כאן היו קבוצות שיצאו נגד התהליך בעקבות מותם של מספר נערים בעקבות הטקס.
סיבה נוספת לספקנות היא ההרגשה כי ההיסטוריה הקולוניאליסטית הותירה את הממשלות באפריקה ומנהיגים מסוימים עם חשש מדיכוי אפשרי של מדינות המערב כלפי אפריקה. בנוסף, עולה השאלה האם ההתערבות הכירורגית נחוצה או שמא זה חלק מניסיון פוליטי לשליטה של המערב על אפריקה.
ניתוחי מילה כתוכנית פעולה של האו"ם.
מטרות.
כיום לאחר עשרות מחקרים שנעשו בנושא, באפריקה החלו לפעול למען ניסיונות מניעה מפני הידבקות בנגיף ה-HIV וצירפו את ניתוחי המילה כחלק מחבילה זו. ישנה התעניינות גוברת מצד ארגוני האו"ם וארגון הבריאות הבינלאומי כינס התייעצות מומחים בנושא איידס וברית מילה כבר בשנת 2000.
בשנת 2003 גיבש נשיא ארצות הברית דאז, ג'ורג' בוש תוכנית שהחל ביל קלינטון, את "תוכנית החירום של הנשיא לאיידס הסעד" (PEPFAR). תוכנית זו הייתה התחייבות של 15 מיליארד דולר, ותפקידה היה להילחם ברמה העולמית במגפת האיידס. על מנת לאזן את תפיסת המערב כחודר למדינות המתפתחות ומחליט עבורן, בתוכנית ה-PEPFAR הם עובדים יחד עם הממשלות המקומיות והם שותפים מלאים בדאגה לבריאות הציבור וביחד יוצרים מודל מקובל ליישום תוכניות ניתוחי המילה להפחתת ההידבקות בנגיף ה-HIV. רוב האנשים המעורבים בניסיון הטמעת ניתוח מילת הגברים הבוגרים, מכירים בכך כי הניתוח יקר וההתערבות מורכבת מבחינה חברתית, מכיוון שזה עלול לפגוע בסדרי העדיפויות של בריאות הציבור.
פרנסיוס ונטר, מנהל קליני של ארגון האיידס ובריאות באוניברסיטת ויטווטרסראנד בדרום אפריקה, טוען כי "בדרום אפריקה, יש לנו הרבה בעיות בריאותיות אחרות מתחרות, כולל בריאות האם והילד ושחפת, שעדיין זקוקים לתמיכה רבה יותר". עם זאת, הוא נשאר תומך נלהב של ניתוח המילה כאמצעי לשכנוע גברים צעירים להצטרף למערכת הבריאות כדי להגן עליהם מפני איידס ולחנך אותם על מנהגי מין בטוח. ארגוני המימון הבינלאומיים העיקריים, כולל ארגון התרומה של ביל ומלינדה גייטס ו- PEPFAR, מסכימים כי הגברת מאמצי ניתוחי המילה חייב להיות ממומן על מנת להבטיח שהם לא יפגעו מתוכניות אחרות. העובדה כי PEPFAR העניקו 26 מיליון דולר בעבור תוכניות ברית מילה ב-13 מדינות אפריקאיות - בוטסואנה, קניה, רואנדה, זמביה, דרום אפריקה, לסוטו, מלאווי, מוזמביק, טנזניה, אוגנדה, נמיביה, אתיופיה, סווזילנד - גרמה לשינוי רב ולתוכנית לצאת לפועל.
פעילות הארגונים.
נציגי ארגון הבריאות העולמי ו-UNAIDS מייעצים, כי על מנת לייעל את מאמצי ניסיונות מניעת ה-HIV, על המדינות להציע חבילה מינימלית של שירותים בנוסף לניתוח המילה. החבילה כוללת בדיקות HIV, בדיקות למחלות המועברות במגע מיני, קידום השימוש בקונדומים, וייעוץ על מין בטוח. גישה מקיפה זו נועדה לספק מידע על החששות כי גברים נימולים עלולים לאמץ התנהגות מלאת סיכונים מאחר שהם מרגישים מוגנים יותר לאחר שעברו את ההליך. למרות חששות אלו, גריי ואחרים הראו כי אין הבדלים בין התנהגויות מיניות של גברים נימולים ואלו של הגברים הערלים - חוקרים רבים וקובעי מדיניות רואים בתוכניות ניתוחי המילה הזדמנות לגייס גברים צעירים ונשים לטובת מניעת איידס. רוברט ביילי, המחבר הראשי של המחקר בקניה, פרופסור לאפידמיולוגיה באוניברסיטת אילינוי בשיקגו, שם לב לרצון של פרטנרים מיניים להשתתף במידה רבה יותר בייעוץ בדיקות HIV, זאת מאז שהחלו תוכניות ניתוחי המילה.