חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה, המכונה גם הארכת מרווח PR, הוא הפרעה במערכת ההפעלה וההולכה החשמלית של הלב, שבמהלכה מתרחש עיכוב מסוים בהעברת הזרם החשמלי בין עליות הלב לחדריו, לפרק זמן העולה על 0.20 שניות. על פי רוב, הביטוי של חסם הולכה מדרגה זו הוא באק"ג בלבד, ואינו גורר תסמינים או סימנים כלשהם. מכאן, שכאשר מדובר בהפרעה מבודדת, היא אינה מצריכה טיפול.
אפידמיולוגיה.
הפרעה זו שכיחה יחסית בקרב האוכלוסייה הכללית, ושיעורה עומד על 0.65%–1.1%.
אטיולוגיה.
הגורמים הנפוצים לחסם הולכה מדרגה ראשונה הם מחלות של הקשר העלייתי-חדרי, עלייה בהשפעה וגאלית (למשל אצל ספורטאים או במצבים של גירוי וגאלי), מיוקרדיטיס, אוטם שריר הלב (בייחוד אוטם בקיר התחתון), הפרעות אלקטרוליטריות והשפעה של תרופות. התרופות הגורמות לרוב לחסם הולכה מדרגה ראשונה הן תרופות המאריכות את התקופה הרפרקטורית של הקשר העלייתי-חדרי, ובכך מאטות את ההולכה בקוצב. תרופות אלו כוללות חוסמי תעלות סידן, חוסמי בטא, דיגוקסין ועוד.
אבחנה.
באנשים בריאים מעכב הקשר העלייתי-חדרי את ההולכה החשמלית בין העליות לחדרים לפרק זמן מסוים. מטרתו של עיכוב זה היא לגרום לכך שהחדרים יתכווצו זמן קצר לאחר כיווצן של העליות, ובכך יתאפשר לחדרים להתמלא בדם בטרם יתבצע כיווצם. פרק הזמן הקצר בו מושהה הזרם בקשר העלייתי-חדרי, מתבטא בתרשים האק"ג כמרחק שבין תחילת גל P לבין תחילת מכלול QRS. מרווח זה נקרא "מרווח PR", ואורכו התקין הוא 120–200 מילישניות. בחסם הולכה מדרגה ראשונה, הקשר העלייתי-חדרי מוליך את הזרם החשמלי באופן איטי יותר, מה שמתבטא בתרשים האק"ג כמרווח PR מוארך מעל ל-200 מילישניות. חסם הולכה מדרגה ראשונה לרוב אינו מתבטא בתסמינים כלשהם, והאבחנה מתבצעת בבדיקת אק"ג, לרבות בדיקה שגרתית.
טיפול.
ככלל, חסם עלייתי-חדרי מדרגה ראשונה כשלעצמו אינו מצריך טיפול, אך נהוג לעקוב אחר תרשים האק"ג תקופתית, בפרט אם הוא מלווה בהפרעות הולכה נוספות, כדוגמת חסם צרור הולכה ימני או שמאלי. במקרה של סיבה הפיכה, אזי טיפול בגורם, כגון תיקון של הפרעות אלקטרוליטריות או הפסקת טיפול תרופתי, עשוי לפתור את ההפרעה. קיום של חסם הולכה מדרגה ראשונה אינו התוויית נגד לתרופות המאטות את ההולכה החשמלית בקשר העלייתי-חדרי, כגון חוסמי בטא, חוסמי תעלות סידן ודיגוקסין, אולם רופאים נוקטים משנה זהירות בעת רישום תרופות אלה לאנשים המציגים חסם הולכה זה.
פרוגנוזה.
כאשר הוא אינו מלווה בהפרעות נוספות, חסם הולכה מדרגה ראשונה הוא לרוב חסר משמעות קלינית. עם זאת, מחקרים מראים כי קיומו של חסם הולכה מדרגה ראשונה מכפיל את הסיכון להתפתחותה של הפרעת קצב מסוג פרפור עליות, משלש את הסיכוי של החולה להזדקק בהמשך להשתלת קוצב לב ומקושר לעלייה קטנה בתמותה. הסיכון עולה ככל שעיכוב הזרם בקשר העלייתי-חדרי הוא משמעותי יותר, כלומר ככל שמרווח PR ארוך יותר. השילוב של חסם הולכה מדרגה ראשונה עם חסם צרור הולכה ימני וחסם צרור הולכה שמאלי קדמי או אחורי (שילוב הידוע גם בשם "trifascicular block" – חסם תלת-צרורי), מעלה באופן משמעותי את הסיכון להתפתחות של חסם הולכה מלא של הלב.
מכללת דייוידסון
ביתאל
לנצ'יה דילאמבדה
לנצ'יה דילאמבדה (באיטלקית: Lancia Dilambda) היא מכונית סלון, בסגנון "טורפדו" אשר נבנתה במספר תצורות, מתוצרת יצרנית הרכב האיטלקית לנצ'יה אשר יוצרה בין השנים 1928–1935 באיטליה.
חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה
חסם הולכה עלייתי-חדרי מדרגה שנייה, או חסם הולכה פרוזדורי-חדרי מדרגה שנייה (באנגלית: Second-degree atrioventricular block), הוא הפרעה חשמלית במערכת ההפעלה וההולכה החשמלית של הלב, שבמהלכה חלה חסימה בהולכת הדחף החשמלי בין עליות הלב וחדריו, כך שחלק מהדחפים החשמליים המגיעים מקשר הגת והפרוזדור, אך לא כולם, אינם ממשיכים אל חדרי הלב כתוצאה מחסימה בקשר הפרוזדור והחדר (קוצב ה-AV). חסם הולכה מסוג זה הוא חמור יותר מחסם הולכה מדרגה ראשונה אך קל יותר מחסם הולכה מדרגה שלישית.
סיווג.
ישנם שני סוגים של חסם הולכה מדרגה שנייה – סוג 1 וסוג 2. בשני הסוגים קיימת הפרעה במעבר הדחף החשמלי, כך שלא כל דחף חשמלי המגיע מקשר הגת והפרוזדור, עובר את קשר הפרוזדור והחדר וממשיך אל החדרים. בתרשים האק"ג יתבטאו שני סוגי ההפרעות בקיומם של גלי P אחדים שלאחריהם לא יופיע מכלול QRS. ההבדל בין שני סוגי ההפרעות הוא שבחסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, תהיה הארכה הדרגתית של מקטע PR (כלומר עיכוב הולך וגדל של הדחף החשמלי בקוצב המשני) עד שלבסוף יופיע גל P שלאחריו לא יופיע מכלול QRS. בחסם הולכה מדרגה שנייה מסוג 2, לעומת זאת, לא תהיה התארכות הדרגתית, אלא יופיע מרווח PR תקין, ולסירוגין גל P ללא מכלול QRS. כאשר החסימה מתרחשת בכל פעימה שנייה (מקצב 2:1), ההבחנה בין שני הסוגים קשה יותר. חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1 נחשב למסוכן פחות מחסם סוג 2.
שני סוגי החסמים נקראים על שמו של וולדמר מוביץ (Mobitz). חסם מסוג 1 נקרא גם על שמו של קארל פרדריק ונקנבאך, ואילו חסם מסוג 2 נקרא גם על שמו של ג'ון האי.
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1.
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1, ידוע גם כ"מוביץ 1" או "ונקנבאך", הוא כמעט תמיד מחלה של קשר הפרוזדור והחדר. ההפרעה התפרסמה לראשונה במאמרו של הרופא ההולנדי קארל פרדריק ונקנבאך ב-1906, שם הוא כתב על הפרעה המתאפיינת בהתארכות הדרגתית של מרווח PR. בהמשך סווגה ההפרעה כהפרעה סוג 2 במאמרו של הרופא הרוסי-גרמני וולדרמן מוביץ ב-1924. שני השמות, "מוביץ 1" ו"ונקנבאך" מתייחסים לאותה הפתופיזיולוגיה.
במאמרו של ונקנבאך ב-1906 מתייחסת ההפרעה להיבט המכני שבהתארכות הדרגתית של פרק הזמן העובר בין התכווצות העליות לבין התכווצות החדרים. לאחר המצאת מכשיר האק"ג נעשה בו שימוש על מנת להבין את מקורה החשמלי של ההפרעה המכנית.
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 1 מאופיין בהתארכות הדרגתית של מרווח PR, כאשר לאחר התארכות זו צפויה "נפילה" של מכלול QRS. לאחר "נפילת" המכלול, חוזר מרווח PR לטווחו התקין והמעגל חוזר על עצמו בשנית. הגורם להפרעה זו הוא התארכות הדרגתית של הרפרקטוריות (אי-היענות, או תקופת ההתאוששות) של קשר הפרוזדור והחדר לאחר כל דחף חשמלי המגיע אליו מקשר הגת, עד למצב בו כושל קשר הפרוזדור והחדר בהעברת אחד הדחפים החשמליים המגיעים אליו מהגת.
אחד התנאים הנדרשים על מנת לקבוע אם הפרעה מסוימת היא מוביץ 1 הוא הימצאות פעילות עלייתית סדירה (מרחק סדיר בין גלי P). אם הפעילות העלייתית אינה סדירה, יכולים להיות הסברים שונים לאי מעבר אחד הדחפים החשמליים מהעליות אל החדרים.
הגורמים להפרעה עשויים להיות איסכמיה של שריר הלב, שימוש מופרז בתרופות מסוימות כמו חוסמי בטא או דיגוקסין, מחלות דלקתיות, מחלת לב איסכמית, עמילוידוזיס, מחלת לב מסתמית או פגם במחיצת הלב.
מוביץ סוג 1 הוא כמעט תמיד מצב שפיר. ברוב המוחלט של המקרים לא יידרש טיפול מיידי בקצב עצמו והחולה יהיה לרוב ללא תסמינים. במצבים בהם מופיעים תסמינים, טיפול באטרופין תוך-ורידי יגרום לרוב לשיפור זמני.
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2.
חסם הולכה מדרגה שנייה סוג 2, ידוע גם כמוביץ 2, הוא כמעט תמיד בעיה במערכת ההולכה המרוחקת יותר - סיבי ההולכה על שם היס ופורקינייה. באק"ג מאופיין מוביץ 2 בגלי P שלאחריהם לא מופיע מכלול QRS, אך ללא התארכות או התקצרות של מרווח PR. לרוב ייראו מספר מסוים של גלי P שאינם מלווים במכלול, ומדי פעם הוא כן יופיע. כלומר, לא כל דחף חשמלי המגיע מקשר הגת והפרוזדור מצליח להמשיך אל החדרים ולעורר אותם. תבנית זו באק"ג ייחודית למוביץ 2. גם מוביץ 2 מתחלק למספר תת-סוגים, זאת על פי היחס שבין מספר הדחפים המגיעים מקשר הגת והפרוזדור לבין מספר הדחפים המצליחים לעבור דרך קשר הפרוזדור והחדר ולהמשיך אל החדרים. בפועל הדבר מתבטא ביחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר מכלולי QRS. לדוגמה, מצב שבו על כל שני גלי P יופיע מכלול QRS אחד יכונה מוביץ סוג 2 - 2:1, ומצב שבו על כל שלושה גלי P יופיע מכלול QRS אחד יכונה מוביץ סוג 2 - 3:1.
הסכנה בחסם הולכה מסוג זה היא שהוא עלול להתפתח לחסם הולכה מדרגה שלישית (חסם הולכה מלא) עם או בלי קצב מילוט מן החדרים, מה שעלול לגרום לדום לב או לברדיקרדיה קיצונית שתלווה בלחץ דם נמוך.
יחס P:QRS.
בשל העובדה שמוביץ סוג 1 מתרחש באופן מעגלי, היחס בין גלי P לבין מכלולי QRS במעגל נשאר בדרך כלל קבוע. היחס בין מספר גלי P לבין מספר המכלולים משמש לאפיון נוסף של סוג חסם ההולכה. לדוגמה, מוביץ סוג 1 שבו יש 4 גלי P ו-3 מכלולי QRS במעגל (כלומר, קיים בו גל P אחד שלאחריו לא מופיע QRS) יכונה "מוביץ סוג 1 - 4:3".
גם מוביץ סוג 2 יתרחש לרוב באופן בו קיים יחס קבוע בין מספר גלי P לבין מספר מכלולי QRS. גם כאן משמש היחס בין מספר גלי ה-P לבין מספר מכלולי ה-QRS לצורך אפיון ספציפי של סוג חסם ההולכה. היחס יכול להיות 2:1, 3:1, 4:1, 5:1 וכו'. ככל שהיחס בין גלי ה-P לבין מכלולי QRS הוא גדול יותר, כך חסם ההולכה הוא חמור יותר. חסם הולכה מוביץ סוג 2 נחשב לחסם הולכה שאינו יציב מטבעו ועל כן נפוץ שהיחס משתנה במהלך הזמן.