בנייתו של מעבר ארסונד עלתה שלושה מיליארד דולר. כתוצאה מכך נקבעה אגרה גבוהה למדי למעבר בגשר. עם פתיחתו היה גובה האגרה למכונית פרטית 230 קרונות דניות (כ-190 שקלים בשנת 2007). מחיר זה הרתיע בעלי מכוניות מלהשתמש בגשר, והתנועה בו הייתה בהיקף של חצי מהמתוכנן. בניסיון לעודד את בעלי המכוניות הופחתה האגרה בסוף שנת 2000 ל-125 קרונות לנוסעים בקביעות, אך מחיר זה עורר את זעמם של מפעילי המעבורות, שטענו שמחיר זה מקפח את פרנסתם.
בתרבות.
גשר ארסונד הוא המקום שבו מתחילה ומסתיימת עלילת סדרת הדרמה המשטרתית "הגשר", שהופקה בשיתוף פעולה שוודי-דני.
אוטם שריר הלב
אוטם שריר הלב (באנגלית: Myocardial infarction, ובראשי תיבות: MI), הידוע בכינויו העממי "התקף לב", הוא מחלת לב איסכמית שבה הפרעה באספקת דם ללב, או לחלק ממנו, גורמת למוות של תאי שריר הלב באותו אזור. אוטם לבבי נובע במרבית המקרים מחסימה של אחד מן העורקים הכליליים, הבאה בעקבות קרע של רובד טרשתי לא יציב באותו העורק, אשר עליו מתפתח קריש דם שחוסם את העורק. כתוצאה מן החסימה מתפתחת איסכמיה של רקמת שריר הלב, ואם מצב זה לא מטופל תוך זמן קצר, עלול להיווצר נזק בלתי הפיך (אוטם) באותה רקמה לבבית. התמותה המוקדמת כתוצאה מהתקף לב, במהלך החודש הראשון לאחר האירוע, מוערכת בכ-30%, מתוכם יותר ממחצית ממקרי המוות מתרחשים טרם ההגעה לבית החולים. אף על פי שהתמותה כתוצאה מהתקף לב נמצאת בתחילת המאה ה-21 בירידה, עדיין אחד מכל 25 מטופלים שמקבלים טיפול בבית חולים מת במהלך השנה הראשונה שלאחר האירוע.
תסמינים נפוצים של אוטם שריר הלב כוללים כאב פתאומי וחד בחזה, שלרוב מושלך לזרוע השמאלית או לצוואר וללסת, קוצר נשימה, בחילה, הקאות, פעמת, הזעה וחרדה. לנשים יש לעיתים סימנים פחות טיפוסיים להתקף לב לעומת גברים, כגון קוצר נשימה, חולשה, תחושה של בעיה בעיכול ועייפות. אחוז לא מבוטל של התקפי לב הם התקפי לב "שקטים" (Silent MI), כלומר התקפי לב ללא כאב בחזה או תסמינים אחרים.
בין המבחנים האבחנתיים שניתן לבצע כדי לזהות פגיעה בשריר הלב ניתן למנות אלקטרוקרדיוגרם, אקוקרדיוגרפיה, דימות תהודה מגנטית ומגוון של בדיקות דם ביוכימיות הכוללות בדיקת אנזימי לב, בעיקר רמות טרופונין וקראטין קינאז. אק"ג ובדיקות ביוכימיות הן הבדיקות הנפוצות ביותר באבחון המיידי. הטיפול המיידי באדם עם חשד להתקף לב כולל מתן ניטרוגליצרין, חמצן ואספירין, והעברתו המיידית לחדר מיון.
בבית החולים מטופל אוטם שריר הלב כתלות בסוגו ובחומרתו. מטרת הטיפול באוטם שנגרם כתוצאה מחסימה מלאה של עורק כלילי היא זילוח מחדש של דם אל הרקמה הפגועה במהירות האפשרית, וזאת על ידי צנתור לב או מתן תרופות הממסות את קריש הדם. במטופלים עם חסימה נרחבת של מספר כלי דם כליליים, בעיקר מטופלים הסובלים בנוסף מסוכרת, נשקל ביצוע ניתוח מעקפים על פני צנתור לבבי. באוטמים הנגרמים מחסימה חולפת הטיפול הוא בעיקר תרופתי, אך ייתכן צנתור אם המטופל עונה על קריטריונים מסוימים.
כמחלת לב איסכמית, גורמי סיכון עיקריים להיארעות אוטם שריר הלב הם מחלות לב וכלי דם, גיל מבוגר, מין זכר, עישון, הפרעה במאזן השומנים בדם – טריגליצרידים וכולסטרול, סוכרת, יתר לחץ דם, חוסר פעילות גופנית והשמנה, מחלת כליות כרונית, צריכת אלכוהול מוגברת ושימוש בסמים כגון קוקאין ואמפטמינים, כמו גם רמות דחק כרוניות גבוהות.
סיווג.
אוטם שריר הלב מסווג ברמה המורפולוגית הפתולוגית לאוטם סובאנדוקרדיאלי (תת-פנים הלב) ולאוטם טרנסמורלי (חוצה דופן). אוטם סובאנדוקרדיאלי הוא אוטם שבו נפגע אזור הסובאנדוקרד בלבד, אזור בשליש הפנימי של שריר הלב, הנמצא מתחת לשכבת האנדוקרד, והוא המוּעד ביותר בלב לאיסכמיה בשל ריחוקו מן העורקים הכליליים. כל אוטם מתחיל מאוטם סובאנדוקרדיאלי ועלול להתפתח לאוטם טרנסמורלי, שהוא אוטם הפוגע בלמעלה מחצי משכבת המיוקרד, שכבת שריר הלב.
מבחינה קלינית, אוטם שריר הלב מסווג לפי המאפיינים שהוא מציג בבדיקת האק"ג בשלבים שונים מתחילת הופעתו. אם ניכרת באק"ג הרמה של מקטע ST בשלבים הראשונים של האוטם, האוטם מסווג כאוטם שריר הלב עם הרמת ST (ST elevation myocardial infarction, ובראשי תיבות: STEMI). אם לא ניכרת הרמה, האוטם מסווג כאוטם בשריר הלב ללא הרמת ST (non-ST elevation myocardial infarction, ובראשי תיבות: NSTEMI). כמו כן, אם ניכר גל Q פתולוגי בשלבים מאוחרים יותר של האוטם, האוטם מסווג כאוטם שריר הלב עם גל Q (Q wave myocardial infarction, ובראשי תיבות: QwMI). אם גל כזה אינו נראה באק"ג, האוטם מסווג כאוטם שריר הלב ללא גל Q (non-Q wave myocardial infarction, ובראשי תיבות: NQMI). STEMI מוביל ברוב הגדול של המקרים ל-QwMI, בעוד NSTEMI מוביל ברוב הגדול של המקרים ל-NQMI, ועל כן לעיתים מונחים אלה משמשים כמונחים נרדפים, אף שהם אינם תמיד כך.
מסמך קונצנזוס משנת 2007 מסווג את אוטם שריר הלב לחמישה סוגים:
אפידמיולוגיה.
מעל 3 מיליון אנשים מדי שנה חווים אוטם שריר הלב מסוג STEMI ברחבי העולם, ועוד 4 מיליון אנשים חווים אוטם מסוג NSTEMI. בשל הגברת יעילות המניעה והטיפול ירד שיעור מקרי המוות ממחלות לב איסכמיות במדינות מפותחות, אף ששליש ממקרי המוות בארצות הברית בשנת 2008 נבעו ממחלת לב וכלי דם. לעומת זאת, מחלת לב איסכמית הולכת ונפוצה כסיבת מוות במדינות מתפתחות.
פתופיזיולוגיה.
אוטם טרנסמורלי של שריר הלב מתרחש לרוב כאשר זרימת הדם באחד מכלי הדם הכליליים המספקים את שריר הלב פוחתת באופן חד כתוצאה מחסימה של הכלי על ידי קריש דם שנבנה על פני רובד טרשתי שנקרע. הרבדים הטרשתיים בכלי הדם, הנוצרים כחלק ממחלת טרשת העורקים, נבנים לאורך שנים, והם מורכבים מליבה שומנית שבה כולסטרול העטויה כיפה סיבית ובתוכה תאי דם לבנים, לרבות מקרופאגים.
לא כל הרבדים הטרשתיים נקרעים ומביאים לתהליך בו נוצר קריש דם באזור זה. נמצא כי הרבדים המועדים לפורענות הם רבדים בלתי יציבים, אשר עתירים בליבה שומנית אתרוגנית ובעלי שכבה דקה ולא יציבה יחסית של כיפה סיבית, אשר אם נקרעת גורמת להגעת טסיות דם לאזור ולתחילת התהליך של יצירת קריש דם. הטסיות מצטברות אחת על גבי השנייה, תוך שפעול של תהליך הקרישה, במהלכו פקטור VII ופקטור X מביאים להפיכת פרותרומבין לתרומבין, אשר בתורו הופך פיברינוגן לפיברין ומייצב את קריש הדם. התוצאה היא חסימה של כלי הדם לחלוטין במקרה של STEMI, או בחלקו במקרה של NSTEMI.
באוטם סובאנדוקרדיאלי הרובד הטרשתי אמנם יציב ולא נקרע, אך הוא חוסם שטח גדול של יותר משני שלישים מחלל העורק כך שאין די באספקת הדם ללב כדי לספק את דרישתו, שעשויה לגדול במצבים מסוימים. כתוצאה מכך נוצר נמק בשכבת הסובאנדוקרד, המרוחקת מן העורקים ומועדת יותר לאיסכמיה. לעיתים ייתכן אוטם סובאנדוקרדיאלי בעקבות עורק שנחסם על ידי קריש, אלא שהקריש אז מתמוסס ספונטנית בקצב מהיר מספיק כדי שלא יתפתח אוטם ביותר מחצי משכבת שריר הלב. כמו כן, ישנם מקרים של לחץ דם נמוך או הלם הגורמים לירידה באספקת הדם ללב עד כדי אוטם סובאנדוקרדיאלי.
צורתו של האוטם הטרנסמורלי משתנה בחלוף הזמן מעת החסימה. כ-6–12 שעות מן החסימה לא ניכרים שינויים נמקיים ברקמת שריר הלב, הגם שאירע לה כבר נזק. כן ניכרים שינויים של איסכמיה, אשר בהסתכלות מיקרוסקופית נראים בצורתם הגלית של סיבי השריר, יחד עם ניוון הידרופי המלווה ביצירת בועיות עם נוזלים שנראות כחורים בחתך רוחב. כיממה לאחר האוטם רואים נמק טרי ברקמה, הנראה מקרוסקופית כאזור בהיר ומיקרוסקופית כתאים חסרי גרעין. לאחר יממה ועד שלושה ימים מן האוטם הנמק הופך למתקדם, כאשר יותר סיבים מאבדים את הגרעין שלהם ואת פִּסְפּוּס הרוחב המאפיין אותם. נויטרופילים נכנסים אז לרקמה ומופיעים פסים חסרי צורה לרוחב הסיבים.
בין שלושה ימים לשבוע מן האוטם הנמק מתחיל להתפרק והדופן הנמקית מתרככת. זאת, כתוצאה מפירוק של הנויטרופילים ושפיכת תכולתם, המפרקת את הסביבה וגורמת להתרככותה. הנמק מקבל צבע צהוב ובגבולותיו מופיעים דימומים. מיקרוסקופית כבר לא רואים מרכיבים סיביים באזור האוטם. מתום השבוע הראשון עד תום השבוע השלישי מתפתחת רקמת גרעון, הכוללת מקרופאגים, כלי דם קטנים ופיברובלסטים. לאחר שלושה שבועות נוצרת צלקת באזור האוטם, ורקמת השריר מוחלפת ברקמת חיבור. לאחר חודשיים הצלקת שמתקבלת כבר לא משתנה.
תסמינים וסימנים.
אצל גברים, כאב בחזה הוא הסימן השכיח ביותר במחלת לב איסכמית בכלל ובאוטם שריר הלב בפרט. הכאב הוא כאב עמוק ולוחץ, שמקנה תחושה של דבר היושב ולוחץ על הלב, ולעיתים הוא מתואר כתחושת "שרפה" או "דקירה". הכאב מתרחש לרוב בשעת מנוחה והוא כאב חריף יותר וארוך יותר מאשר הכאב או חוסר הנוחות המתוארים בתעוקת לב. לרוב, הכאב מתפתח בבית החזה המרכזי ולעיתים מקרין לזרועות. הקרנת כאב יכולה להיות גם לרום הבטן, לגב, ללסת התחתונה ולצוואר. הכאב מלווה לרוב בחולשה, בעייפות, בבחילות, בהזעה, בחיוורון, ולעיתים בהקאות ובחרדה.