דלקת דרכי המרה (באנגלית: Ascending Cholangitis; בשפת המקצוע מקובל השם "כולנגיטיס") היא דלקת של דרכי המרה, לרוב על ידי חיידק אשר עולה מאזור השקת דרכי המרה לתריסריון. דלקת זו מתרחשת לרוב כאשר דרכי המרה חסומות על ידי אבני מרה.
כולנגיטיס יכולה להיות מסכנת חיים, והיא נחשבת כמצב חירום רפואי. הסימפטומים הקליניים כוללים צהבת, חום, כאב בטן, ובמקרים חמורים תת-לחץ דם ובלבול (הפנטדה ע"ש Reynold). הטיפול ההתחלתי הוא מתן נוזלים תוך-ורידי ואנטיביוטיקה, ופתיחת החסימה בדרכי המרה, לרוב בצורה אנדוסקופית.
קליניקה.
חולה בכולנגיטיס יתלונן על כאבי בטן, בעיקר בבטן הימנית העליונה, חום, רעד שאינו ניתן לשליטה, וחוסר נוחות; בחלק מן המקרים תתפתח צהבת.
בבדיקה פיזית ניתן למצוא צהבת ורגישות בבטן ימנית עליונה, וכן חום (קרוי גם הטריאדה ע"ש Charcot). אצל אנשים מבוגרים הסימפטומים יכולים להיות אחרים – למשל, התהוות של ספסיס מהיר ומיידי.
דיאגנוזה.
בדיקות דם רוטיניות יראו עליה במדדי הדלקת כגון לויקוציטוזיס, עליה בחלבון CRP, ותפקודי כבד אבנורמליים. תרביות דם הנלקחות יציגו בכ-36% מן המקרים הימצאות של החיידק אשר גרם לכולנגיטיס, לרוב תוך 48 שעות של הדגרה. החיידק השכיח ביותר במקרים אלו הוא E. coli אשר אחראי לכעד 50% מן המקרים, ולאחריו קלבסיאלה, אנטרובקטר ואנטרוקוקוס.
מאחר שכולנגיטיס קורה במרבית המקרים לאור חסימה של דרכי המרה, ניתן להדגים את דרכי המרה לצורך אפיון החסימה עצמה. ההדמיה הנבחרת הראשונה לרוב תהיה אולטראסאונד לאור הזמינות והמהירות של הבדיקה עצמה. אולטרסאונד ידגים התרחבות של דרכי המרה, כאשר בכ-40% מן המקרים יאובחנו אבני מרה כסיבה לגורם ההרחבה עצמו. בדיקה מדויקת יותר היא בדיקת MRCP (MRI של דרכי המרה).
הבדיקה שנחשבה עד היום למדד הזהב באבחון דלקת של דרכי המרה היא בדיקת ERCP: בבדיקה זו משתמשים באנדוסקופ הנכנס לתריסריון (דרך הפה) ומשם לדרכי המרה. בשלב זה מוזרק חומר ניגוד ודרכי המרה מודגמות על ידי צילום רנטגן (כולנגיוגרמות). כיום בדיקת MRCP מחליפה ת בדיקת ה- ERCP בכל הקשור למטרות דיאגנוסטיות. ERCP מבוצע אצל חולים במצב קריטי, שבהם לא ניתן לדחות את ביצוע הדיאגנוזה, או במצבים שבהם החשד לכולנגיטיס גבוה באופן המצדיק ביצוע ERCP וניקוז דרכי המרה באמצעותו.
אם יש חשד לסיבה אחרת מלבד אבני מרה המביאה לחסימת דרכי המרה (כגון גידול) מבוצע CT או בדיקת EUS כדי לזהות את טיב החסימה עצמה. בבדיקת EUS ניתן לקחת ביופסיה מהמסה עצמה ולשלוח לבדיקה.
סיבות.
חסימת דרכי המרה היא לרוב כתוצאה מאבני מרה. בין 10% ל-30% מהמקרים, עם זאת, מיוחסים לסיבות אחרות כגון היצרות של דרכי המרה (עם או ללא גידול), נזק כתוצאה מניתוח באזור עצמו, וסוגים שונים של סרטן המביאים לחסימת דרכי המרה. גם הכנסת סטנט לדרכי המרה (למשל בניתוחי סרטן הלבלב) מעלה מעט את הסיכון לכולנגיטיס.
מרה מיוצרת על ידי הכבד, ומטרתה בסילוק כולסטרול ובילירובין מהגוף, כמו גם המסת שומנים והפיכתם למסיסים יותר במים ופירוקם לצורך עיכולם בגוף. המרה מיוצרת על ידי תאי כבד מסוג הפטוציטים ומופרשת לצינור הנקרא common hepatic duct. חלק מהמרה מאוחסן בתוך כיס המרה ומופרש מתוך כיס המרה בעת עיכול האוכל. כיס המרה מרכז את המרה על ידי ספיגת מים ומלחים מתוך המרה עצמה. המרה מגיעה לתריסריון דרך דרכי המרה (common bile duct) והאמפולה ע"ש ווטר. הספינקטר ע"ש oddie, הממוקם בצומת של האמפולה ע"ש ווטר והתריסריון, הוא שריר מעגלי אשר שולט על שחרור המרה והפרשות הלבלב לתוך התריסריון עצמו. לרוב דרכי המרה עצמן נקיות מחיידקים. למערכת דרכי המרה יש לרוב לחץ נמוך, בין 8–12 לחץ H20, והיא מאפשרת למרה לזרום בחופשיות- בצורה כזו נשטפים חיידקים לאורך דרכי המרה ומועברים לתריסריון ואינם מצטברים בדרכי המרה עצמן. גם תוכן מיץ המרה- הכולל מלחי מרה ואימונוגלובולין המופרש על ידי אפיתל דרכי המרה, הוא בעל תפקיד הגנתי.
זיהום חיידקי כשלעצמו ללא חסימה בדרכי המרה אינו מביא לרוב לכולנגיטיס. עם זאת, כאשר יש חסימה (המאופיינת בעליית הלחץ בדרכי המרה מעל 20 לחץ H20), מביא למפגש בין החיידקים בזרם הדם לבין דרכי המרה. בנוסף, תאי קופפר (מקרופאגים) נפגעים. לבסוף, עליה בלחץ של דרכי המרה מביאה לירידה בייצור אימונוגלובולינים. זה גורם לבקטרמיה ומביא לתגובה סיסטמית דלקתית (SIRS) הכוללת חום, טכיקרדיה, ועליה בקצה בנשימות ובספירת הדם הלבנה.
בכולנגיטיס, ההנחה היא שאורגניזמים נודדים במעלה דרכי המרה כתוצאה מחסימה חלקית וירידה בתפקוד הספינקטר ע"ש oddie.
טיפול.
כולנגיטיס היא מצב רפואי המחייב אשפוז בבית החולים. יש לתת נוזלים תוך ורידית, ואנטיביוטיקה רחבת טווח, למשך 7–10 ימים.
הטיפול הדפניטיבי לכולנגיטיס הוא הקלה בחסימת דרכי המרה- תוך 24 עד 48 שעות ממועד אשפוז החולה בבית החולים, אם החולה יציב והראה שיפור תחת אנטיביוטיקה. אם מצב החולה מתדרדר יש צורך בפעולה דחופה לצורך הניקוז. בדיקת ERCP היא הבדיקה התרפויטית העיקרית אשר נעשית לצורך ניקוז דרכי המרה. פעולה זו מערבת אנדוסקופיה והכנסת צינורית דרך דרכי המרה. לרוב מבוצע חתך בספינקטר (ספינקטרטומי) על מנת להקל על זרימת המרה והכנסת נקזים או אמצעים אחרים לצורך ניקוז דרכי המרה או סילוק הגורם החוסם. אבנים מוסרות על ידי שאיבה ישירה או על ידי סוגים שונים של טיפולים כגון שימוש בבלונים, שאיבת האבן על ידי basket ועוד. אבנים גדולות יחסית מטופלות על ידי ליטותריפטור (ריסוק אבנים) או שימוש בגלי קול לריסוק.
במצבים נדירם לא ניתן לפתוח את החסימה, ויש לעשות אקספלורציה של דרכי המרה עצמן על ידי ניתוח בטן פתוח. אזורים מוצרים יכולים להיות מורחבים על ידי סטנט. לעיתים קיים קושי לחסימה הממוקמת גבוה יותר במערכת הביליארית, או כחסימה הנובעת מהיצרות של דרכי המרה כתוצאה מהשקתן עם המעי לאחר ניתוח. במצבים כאלו, יש לערוך PTC- percutaneous transhepatic cholangiography כדי להקל על הלחץ: בדיקה זו כוללת אבחון של דרכי המרה על ידי אולטרסאונד והעברת צינורית דרך העור לניקוז דרכי המרה.
ביצוע ניתוח להסרת כיס המרה (כולציסטקוטומי) לרוב מבוצע אצל אנשים שסבלו מכולנגיטיס על רקע של אבני כיס המרה. לרוב ניתוח כאמור נדחה עד לרזולוציה של התהליך הדלקתי ואבחון ב- ERCP או MRCP שדרכי המרה נקיות מאבנים.
נתן פרידלנד
הרב נתן פרידלנד (תקס"ח - י"ח באדר ב' תרמ"ג ; 1808–1883) היה רב, דרשן, סופר ופעיל למען רעיון יישוב ארץ ישראל בתקופת מבשרי הציונות.
ביוגרפיה.
נולד בשנת 1808 בערך בעיר טאורגה בליטא, ושימש בה כדרשן. היה תלמידו של ר' יוסף זונדל מסלנט. הוא הגיע בדרך עצמאית לעיסוק ביישוב ארץ ישראל ובדרכי הגאולה, וסבר כי הגאולה תבוא בדרך הטבע, כאשר השלב הראשון יהיה 'קיבוץ ראשון' של לומדי תורה שיעלו לארץ כדי לשבת וללמוד, ו'קיבוץ שני' יהיה כאשר מלכי הגויים יתעוררו לשלוח את היהודים לארצם. היה מסתובב בערים ובעיירות, ובדרשותיו עורר את שומעיו לעודד עלייה לארץ ישראל ולרכוש שם קרקעות. במסגרת מסעותיו כדי להשיג הסכמות לספרו הראשון "כוס ישועה ונחמה" ביקר ב-1858 בעיר טורון ופגש את ר' צבי הירש קלישר. הרב קלישר מצא בו שותף לדעה ולדרך. גם המקורות בדברי חז"ל עליהם התבססו השניים היו דומים. הרב קלישר נתן לו הסכמה נלהבת לספרו, ומאז הפך פרידלנד לשותפו ולשליחו של הרב קלישר בפעולות השונות למען יישוב ארץ ישראל.
ב-1860 נסע לפריז ושם פנה לאלברט כהן, מנהל ענייני הצדקה של משפחת רוטשילד, כדי שיתמוך ברעיון יישוב ארץ ישראל. הוא אף יעץ לרב קלישר לשלוח לכהן עותק מספרו דרישת ציון שהיה אז עדיין בכתב יד. בפריס הוא נפגש גם עם אדולף כרמייה, ממייסדי חברת כל ישראל חברים, ועורר גם אותו לעסוק ביישוב ארץ ישראל. שני האישים נטו לדעתו בשאלת ארץ ישראל. לאחר הצלחותיו אלה בפריס העז פרידלנד להגיש מכתב בקשה לקיסר נפוליאון השלישי, שהיה ידוע כתומך נלהב בשחרור עמים מדוכאים. למכתבו צירף גם מכתב מאת הרב קלישר. הוא התקבל לראיון אצל הקיסר וביקש ממנו שישתדל שהמדינות תמסורנה את ארץ ישראל ליהודים. הקיסר ענה לו במכתב בו טען כי היחסים עם האימפריה העות'מאנית אינם מאפשרים לפעול למען ארץ ישראל כעת, אולם כשיישתפרו היחסים ישתדל לעשות זאת. עם המכתב הזה נסע ללונדון ופגש במשה מונטיפיורי בניסיון לרתום אותו לעניין, אך משה מונטיפיורי דחה את פנייתו.
ב-1866 הוציא את המהדורה השנייה של "דרישת ציון". הוא הרבה להסתובב בקהילות ישראל, דרש בענייני הגאולה, קרא לעלייה וגייס כספים ליושבי ארץ ישראל. לאחר מות הרב קלישר ב-1874 ניסה לגייס כספים לפיתוח החלקה שרכש הרב קלישר מול קבר רחל, "נחלת צבי" אולם הדבר לא עלה בידו והחלקה נשארה שוממה. הוא עלה ארצה בסוף ימיו ונפטר בי"ח באדר ב' תרמ"ג (1883) ונטמן בהר הזיתים.
משנתו.
הרב פרידלנד אמר על עצמו: "מחצית שנות חיי הקדשתי לטיפוחה של ארץ ישראל".
בספרו "יוסף חן" הביא את דברי רבו רבי זונדל מסלנט שבעצמו עלה לארץ ישראל, וטען כי אין הגאולה תלויה בתשובה, אלא בפעולת עם ישראל לעלות לארץ וליישב אותה.
ספריו.
כתבי הרב פרידלנד בתוספת מבוא הערות וביאורים מאת ד"ר ישראל קלוזנר, ראו אור בהוצאת מוסד הרב קוק בשנת תש"מ.
יובל ריבלין
יובל ריבלין (נולד ב-22 באוגוסט 1968) הוא חוקר קולנוע והיסטוריה, מבקר קולנוע ומרצה במגוון מוסדות לימוד בישראל. תחום התמחותו הוא קולנוע וזהות יהודית, ובנושא זה פרסם עשרות מאמרים ואת ספרו "העכבר ששאג – על זהות יהודית בקולנוע האמריקני והישראלי".