מחלת פאג'ט היא מחלה ממארת של הפטמה שבה ניכרים נגעים דמויי גרב באזור הפטמה והעטרה. הנגעים נראים בעלי קשקשים, שלפוחיתיים או מתכייבים. שכיחות המחלה היא 1%–4% ממקרי סרטן השד, והיא מופיעה סביב העשור השישי לחיים.
סמנים מולקולריים.
מתוך מספר רב של סמנים מולקולריים שונים המופיעים בגידולים של סרטן שד, לשלושה סמנים יש, מלבד הסיווג, השפעה על הכוונת הטיפול: הקולטן לאסטרוגן (ER), הקולטן לפרוגסטרון (PR) והקולטן לגורם גדילה אפידרמלי אנושי 2 (HER-2). נשים עם גידולים החיוביים לקולטן לאסטרוגן או פרוגסטרון יכולות להרוויח מטיפול הורמונלי במעכבי ארומטאז, בעוד שנשים עם HER-2 חיובי יכולות להרוויח מטיפול בטרסטוזומב (שם מסחרי: הרצפטין), אף אם הגידול נחשב אלים יותר. גידולים שליליים לשלושת הסמנים הם לרוב גידולים עם פרוגנוזה קשה יותר המצריכים טיפול בכימותרפיה אגרסיבית יותר.
גידול פילודס.
גידול פילודס הוא גידול פיברואפיתלאלי של השד בעל פוטנציאל ממאירות משתנה, החל מהתנהגות שפירה כשל פיברואדנומה ועד לגידול ממאיר שולח גרורות. צורתו ההיסטולוגית היא של עלה ומכאן שמו.
סרקומה של השד.
סרקומה של השד היא גידול נדיר של השד שמוצאו מתאי רקמת החיבור בשד. אף שלחלק מהסרקומות מאפיינים דומים לשל קרצינומה של השד, הטיפול בהן והפרוגנוזה שלהן שונים בתכלית. סרקומות של השד עלולות להתפתח באופן משני בנשים שחלו בסרטן שד, למשל אחרי טיפול קרינתי או בשל בצקת לימפתית הנגרמת מכריתת קשריות לימפה נגועות. רוב הסרקומות בשד מתגלות כגידולים גדולים ולא כואבים בשד. שני סוגי הסרקומות הנפוצים יותר הם פיברוסרקומות ואנגיוסרקומות.
לימפומה של השד.
לימפומה של השד היא גידול מאוד נדיר בשד. היא מתבטאת כגוש בשד, ובחלק גדול מהמקרים יש מעורבות של קשריות לימפה סמוכות. הסוג השכיח ביותר הוא לימפומה מפושטת של תאי B. ההתייחסות ללימפומה של השד והטיפול בה הוא כשל לימפומה.
הסתמנות קלינית.
במדינות שבהן תוכניות לגילוי מוקדם לסרטן השד, רוב הנשים עם גידולים ממאירים בשד אינן חוות תסמינים והן פונות לבירור רפואי בשל תוצאות בדיקת ממוגרפיה שאינן תקינות. פעמים רבות הריאיון הרפואי אינו משמש להתקדמות באפיק האבחנתי של המחלה אלא מספק מידע לגיבוש דרגת הסיכון שיש לאישה.
במקרים אחרים נשים עם גידול בשד יכולות להתלונן על גוש חדש בשד. באופן טיפוסי גוש בשד המתברר כסרטני הוא גוש נוקשה, לא נייד ובעל גבולות לא סדירים. על פי רוב, גוש סרטני בשד אינו כואב. לעיתים, אם הגידול מתפשט לרצועות קופר התומכות במבנה השד, הוא יכול לגרום לעיוות צורת השד. כמו כן, תיתכן הפרשה מן הפטמה, כאשר ההפרשה האופיינית לגידול סרטני היא לרוב דמית. בסרטן שד דלקתי השד ייראה בצקתי, עם עור כמראה קליפת תפוז ואדמומי. כאשר ישנה התפשטות מקומית של הסרטן, תיתכן חדירה לעור או נוכחות של קשריות לימפה מוגדלות ונוקשות בבית השחי.
הבדיקה הגופנית של השד מתבצעת בשני מנחים, בישיבה עם ידיים מורמות ובשכיבה, כאשר הבודק עובר ביסודיות על רביעי שני השדיים במטרה לחפש גושים. כמו כן, הבודק ממשש קשריות לימפה בבית השחי וסביב עצם הבריח במטרה לאתר פיזור לשם, שכן סרטן השד מתפשט דרך מערכת הלימפה.
מאחר שנשים עם סרטן שד יכולות להתייצג כבר בשלב הגרורתי של הגידול, מושם דגש על תסמינים שיכולים לנבוע מגרורות לאתרים השכיחים שאליהם סרטן השד שולח גרורות: הריאות, העצמות, הכבד והמוח. עם תסמינים אלה נמנים קשיי נשימה, כאבים בעצמות, תסמיני היפרקלצמיה, אי-נוחות בטנית, צהבת, תסמינים נוירולוגיים, שינויים בתפקוד הקוגניטיבי וכאבי ראש.
אבחנה.
אבחנה של סרטן השד יכולה להתבצע על בסיס דגימת רקמה הנלקחת בביופסיה, אשר בה נראים תאי אפיתל ממאירים. במסגרת ההסתכלות הפתולוגית על הרקמה, עוברת הדגימה צביעות אימונוהיסטוכימיות לסמנים מולקולריים ובראשם הקולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון ו-HER-2. לאחר האבחנה קובעים את השלב שבו נמצאת המחלה, לרבות אפשרות לפיזור גרורתי, במטרה להתאים טיפול ולקבוע את הפרוגנוזה.
עוד שיטה היא שיטת הTBIA שבוחנת בדיקות דם כדי לבדוק האם תאי הדם והפלזמה של הנבדקת הושפעו על ידי גידול סרטני. הטכנולוגיה פותחה על ידי החברה הישראלית טודוס מדיקל
ביופסיה.
אבחנה של סרטן השד מצריכה דגימת רקמה מן הממצא החשוד. הבחירה בשיטת הביופסיה תלויה ביכולת המישוש של הגוש, כמו גם במיקומו וגורמים נוספים המשתנים מאישה לאישה. ביופסיה כירורגית איננה הליך הבחירה הראשון בבירור של ממצא חריג בשד, ועל פי רוב, ביופסיית ליבה באמצעות מחט מבוצעת לדגימת הרקמה מן הממצא החשוד.
ביופסיית שאיבת מחט דקה.
ביופסיית שאיבת מחט דקה (fine-needle aspiration biopsy) משמשת בעיקר לבדוק אם גוש נמוש בשד הוא ציסטה פשוטה, ממצא אשר לו אין פוטנציאל ממאיר. נוזל ציסטי הוא על פי רוב נוזל בעל צבע ירוק כהה או ענברי, ובשאיבה תחת הדמיה ניתן לראות שהגוש הציסטי קטן עם השאיבה. אם הנוזל המתקבל בשאיבה הוא דמי, אם הגוש אינו קטן בעת השאיבה או אם ישנה אי-התאמה בין ממצאי הדימות לממצאי השאיבה, תוכן הנוזל הנשאב נשלח למשטח ציטולוגיה ובהתאם גם מתבצעת ביופסיה פולשנית יותר.
החסרונות העיקריים של שאיבת מחט דקה הם חוסר היכולת להבדיל בין סרטן נח לסרטן חודרני והשיעור הגבוה של בדיקות לא אבחנתיות או שליליות שגויות בידי מבצעים שאינם מנוסים. בשל יכולתה הגבוהה של בדיקת האולטרה סאונד להבדיל בין ציסטה פשוטה לממצאים חשודים אחרים, שאיבת מחט דקה אינה מבוצעת באופן שגרתי בהליך הבירור של גושים בשד.
ביופסיית ליבה באמצעות מחט.
ביופסיית ליבה באמצעות מחט (core needle biopsy) היא שיטת הבחירה לבירור גידולים בשד, בין אם אובחנו בגילוי מוקדם באמצעי דימות ובין אם נמושו. הביופסיה מתבצעת עם מחט עבה יותר מאשר ביופסיית שאיבה, דבר המאפשר דגימת רקמה, ולא רק דגימת תאים. כמו כן, הבדיקה מתבצעת בהנחיית אמצעי דימות – ממוגרפיה, אולטרה סאונד או MRI – כאשר תחת הנחיית ממוגרפיה, השיטה המועדפת, היא נעשית באופן סטראוטקטי (על ידי רובוט). בסיום הביופסיה מונח באתר הביופסיה תפס על מנת לזהות את מיקום הממצא החשוד בהמשך. אם ישנו חוסר התאמה בין ממצאי הביופסיה לבין הממצאים בדימות, או אם הביופסיה אינה חד-משמעית, ביופסיה כירורגית היא שיטת הבחירה. מלבד זאת, ממצא של אטיפיה בביופסיית מחט, מחייב המשך ביופסיה כירורגית לבירור אם מדובר ב-DCIS. ממצא של פיברואדנומה, הגם שהוא שפיר ככלל, הוא בעל מראה דומה לגידול פילודס, ולצורך שלילה שמדובר בגידול פילודס, ממשיכים בכיוון של ביופסיה כירורגית.
ביופסיית כירורגית.
התוויה לביצוע ביופסיה כירורגית מתקיימת אם שאיבה של ציסטה אינה גורמת להיעלמותה, אם ביופסיית ליבה איננה אבחנתית או כוללת ממצאים של אטיפיה, או אם במעקב לאחת ביופסיית ליבה חלים שינויים מחשידים בשד. בביופסיה כירורגית ניתן לכרות חלק מהנגע או לכרות אותו בשלמותו. על מנת להבטיח הוצאה של הנגע בשלמותו, מוכנס בהנחיית אמצעי דימות תיל עם וו, הנתפס ברקמה ומאפשר לדעת את מיקום הנגע.
ביופסיית נקב.
ביופסיית נקב (punch biopsy) היא ביופסיה הנלקחת מאזור העור, והיא משמשת בעיקר לאבחנה של מחלת פאג'ט או מעורבות עורית של סרטן השד.
שלבי המחלה.
בדומה למחלות סרטניות אחרות, קביעת שלב המחלה מתבססת על שיטת TNM, הלוקחת בחשבון את גודל הגידול ופריצתו לרקמות סמוכות (T), מספר קשריות הלימפה המקומיות המעורבות (N) ונוכחות גרורות מרוחקות (M). שיטת זו מתורגמת לחלוקה לקבוצות פרוגנוסטיות המונות ארבעה שלבים.
בירור גרורתי.
מאחר שהפיזור הגרורתי של סרטן השד מתרחש בעיקר דרך מערכת הלימפה, ומאחר שלמעורבות קשריות לימפה השפעה גדולה על הפרוגנוזה והטיפול, מרבית הנשים עם סרטן שד פולשני או זעיר פולשני, בהיעדר קשריות לימפה ניכרות קלינית, תעבורנה בירור למעורבות קשריות הלימפה. בדיקת אולטרה סאונד לקשריות בית השחי יכולה לסייע בקשריות נמושות קלינית, אך לרוב אינה מסייעת באיתור קשריות שאינן נמושות. בנוסף, לכריתה שלמה של קשריות הלימפה בבית השחי סיבוכים לא מבוטלים, ולכן נעשה ניסיון להימנע מכריתת קשריות אלה, אלא אם הוכחה מעורבות הגידול בהן. לצורך כך פותחה שיטה של ביופסיה של קשרית הזקיף, קשרית הניקוז הלימפתי הראשונה מהגוש. בשיטה זו מוזרק חומר רדיואקטיבי או חומר צבע כחול למיטת הגידול, והקשרית הראשונה שאליה מתנקזים חומרים אלה נכרתת ונשלחת לבדיקה פתולוגית לבחינת מעורבות הגידול בה. קשרית שלילית שוללת בסבירות גבוהה שליחה של גרורות דרך הלימפה, בעוד קשרית חיובית היא התוויה לכריתת קשריות מלאה בבית השחי.
בירור של גרורות מרוחקות מתבצע כאשר יש חשד לנוכחות גרורות מרוחקות, כמו מחלה מקומית מתקדמת. הבירור כולל מיפוי עצמות לזיהוי גרורות לעצמות וכן PET-CT המזהה קליטה חריגה של גלוקוז מסומן, האופיינית לתאים סרטניים, מחוץ לגבולות הגידול הידוע.
אבחנה מבדלת.
באבחנה המבדלת לסרטן השד נמצאות גם מחלות שפירות של השד, בין אם מדובר בגידולים שפירים, כמו ציסטה פשוטה או פיברואדנומה, ובין אם מדובר במחלות דלקתיות וזיהומיות של השד, אשר יכולות לשוות לשד מראה דלקתי או לגרום למורסה, אשר נמושה כגוש בשד.
טיפול.
מבין המחלות הממאירות, סרטן השד היא המחלה בעלת האפשרויות הטיפוליות הרבות ביותר. התאמת טיפול לחולה נעשית בהתבסס על קריטריונים שונים ובכללם שלב המחלה, גיל החולה, דרגת ההתמיינות ההיסטולוגית של הרקמה הסרטנית, היסטוריה משפחתית של סרטן השד וביטוי חלבונים שונים בתאים הסרטניים.