ברפואה, תרדמת (באנגלית: Coma, "קומה") היא מצב חולי שבו הגוף שוקע למצב ממושך של חוסר הכרה, ללא יכולת להעירו. תרדמת נובעת משלל סיבות, כגון הרעלה, שבץ, טראומה גופנית, נטילת סמים מסוימים וסיבות רבות אחרות.
אדם הנמצא בתרדמת ממעט מאוד להגיב לסביבתו, ובוודאי אינו מתקשר עם האנשים. תרדמת עלולה להימשך זמן רב, אפילו שנים. לעיתים החולה מפתח מחזור ערות-שינה ומצבו משתפר עד כדי הגדרתו כצמח או כבעל הכרה מינימלית, והוא עשוי אף להתעורר ולחזור לחיים רגילים, ולעיתים מסתיימת התרדמת במוות, באופן טבעי או כתוצאה מהמתת חסד, כלומר ניתוק החולה ממכשירים התומכים בהמשך חייו. סטטיסטית, ככל שמשך התרדמת ארוך יותר כך קטנים סיכויי השיפור במצב.
קיים רצף של הכרה מעורפלת עד לתרדמת, שהיא המצב ההכרתי החמור ביותר. מצבים הקודמים לתרדמת מסווגים לפי מספר רמות - כגון stupor (קהות חושים) - מצב בו המטופל מגיב רק לגירוי חזק וכואב, או drowsiness (נמנום) - מצב בו המטופל מגיב לגירויים חלשים יחסית וער למשך תקופות קצרות. רמת הערות נמדדת על ידי מדד גלאזגו שפותח בשנות השבעים.
פיזיולוגיה של תרדמת.
תרדמת היא מצב דמוי שינה, בו החולה אינו מבצע תגובה תכליתית לסביבה, ואינו יכול להתעורר. העיניים סגורות ואינן נפתחות באופן ספונטני, החולה אינו מדבר ואין תנועות תכליתיות של הפנים והגפיים. גירוי ורבאלי (כגון פנייה אל החולה בדיבור) לא גורר אחריו תגובה כלשהי. בעת גירוי כאב אין תגובה כלל, או שיש תנועות רפלקס לא תכליתיות המתווכות דרך חוט השדרה או מסלולים בגזע המוח.
תרדמת נובעת מהפרעה של אחד משניים - אזור בגזע המוח הקרוי מערכת ההפעלה הרשתית (reticular activating system ובקיצור RAS), או שתי ההמיספרות של המוח הגדול - מאחר שאלו הם האזורים במוח האחראיים על מצב ההכרה.
פעילות חריגה של אונות מוח, או פעילות מופחתת של המסילה התלמו-קורטיקלית הנקראת מערכת ההפעלה הרשתית יהיו כמעט בכול המצבים הסיבה להכרה מעורפלת. במצב תקין, מערכת זו אחראית ליצירת מצב ערות דרך המסילות העוברות ממנה אל קליפת המוח. מכאן עולה כי הסיבות לתרדמת יכולות לנבוע מנגעים שגורמים להרס המסילה התלמו-רטיקולרית. סיבות נוספות היא הרס של חלקים גדולים בשתי המיספרות המוח, או דיכוי של התפקוד הרטיקולו-צרברלי על ידי תרופות, רעלנים, או מצבים מטבוליים שונים כגון היפוגליקמיה, אנוקסיה (מחסור בחמצן ברקמות המוח), אורמיה, ואי ספיקה כבדית.
הקרבה של המסילה התלמו-קורטיקלית לאזורים האחראים על פעילות האישון ותנועות העין, מסייעת לאבחון הסיבה לתרדמת במצבים רבים. כך, למשל, הגדלה של האישונים וחוסר תגובה שלהם לאור כמו גם אובדן תנועות עיניים לצדדים, למעלה או למטה, מלמדת כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בחלקו העליון של גזע המוח. באופן הפוך, שימור תגובת האישונים לאור ושימור תנועות העיניים מלמדים כי ככל הנראה הפגיעה המוחית היא בשתי ההמיספרות או פגיעה מטבולית (ולא פגיעה בחלק העליון של גזע המוח).
טיפול חירום בתרדמת.
טיפול מיידי בחולה בתרדמת כולל הבטחת נתיב אוויר, נשימה וסירקולציה (ABC), כמו גם אבטחת עמוד שדרה צווארי. יש לקחת בדיקות דם לגלוקוז, אלקטרוליטים, תפקודי כבד וכליה, ספירת דם וקרישה. אם התרדמת נגרמה כתוצאה מהיפוגליקמיה יש לתת תמיסת דקסטרוז תוך ורידית (25 גרם), ואם יש אנצפלופתיה כתוצאה משתיית אלכוהול (וורניקה) יש לתת 100 מ"ג של תיאמין ונלוקסון. כמו כן יש לקחת בדיקות דם לגזים - כדי להעריך את מצב הנשימה והאם קיימת בעיה במאזן חומצה ובסיס וגם על מנת להעריך סיבות מטבוליות אשר הביאו לתרדמת. כמו כן, אם קיימים פרכוסים יש לטפל בהם מייד.
השלב השני של טיפול בתרדמת כולל ביצוע ניקור מותני, אם קיימים סימנים מנינגיאליים. יש לבצע בדיקה גופנית כללית ובדיקה נוירולוגית, וכן בדיקת CT.
השלב המאוחר יותר בטיפול בתרדמת כולל בדיקת אק"ג, תיקון אלקטרוליטרי (היפונתרמיה או היפרנתרמיה), תיקון הפרעות חומצה-בסיס, צילום חזה ובדיקות טוקסיקולוגיה של דם ושתן. כמו כן יש לבצע EEG.
אנמנזה.
כאשר מגיע חולה השרוי בתרדמת, יש לברר את משך התפתחה התרדמת שהוא הקריטריון המשמעותי ביותר. כך למשל, הופעה פתאומית של תרדמת יכולה לרמז על בעיה ווסקולרית - למשל שבץ של גזע המוח או דימום תת-עכבישי. מהלך איטי יותר, של ימים עד שבוע או יותר, אופייני לגידול, אבצס או המטומה סאב-דוראלית כרונית. תרדמת שמופיעה לאחר מצב בלבולי או מצב של דליריום, ללא הופעה של סימני צד, היא כנראה עקב סיבה מטבולית. אם התרדמת התרחשה לאחר סימנים כגון שיתוק חלקי של הגוף, אפזיה וכדומה, והתקדמה במהירות, יש לחשוד בדימום תוך-מוחי.
בדיקה נוירולוגית.
הבדיקה הנוירולוגית בחולה עם תרדמת יכולה להעיד על הסיבה לתרדמת. בבדיקה נוירולוגית אצל חולה עם תרדמת מתרכזים בבדיקת האישונים, תנועות גלגל העין ותגובות מוטוריות לכאב בעיקר.
פתופיזיולוגיה.
הצעד החשוב ביותר בהערכה של חולה בתרדמת הוא להחליט האם חוסר ההכרה הוא כתוצאה מפגיעה מבנית במוח (ואז לעיתים יש צורך בהתערבות נוירו-כירורגית דחופה), או תוצאה של אנצפלופתיה מפושטת (עקב הפרעה מטבולית, מנינגיטיס או פרכוסים) שאינה דורשת ניתוח וניתנת לטיפול תרופתי.
קיימת חלוקה פשטנית לשלושה סוגים של תרדמת על פי הסבר פתו-פיזיולוגי: סוגים אלו מתייחסים למיקומם ביחס לטנטוריום ולהתבטאותם הקלינית. סוג מרכזי אחד הוא נגעים מבניים באזור סופרה-טנטוריאלי במוח, למשל המטומה אפידוראלית, המטומה סאב-דוראלית, דימום ברקמת המוח כתוצאה מטראומת ראש, שבץ וגידולים מוחיים. סוג מרכזי אחר הוא נגעים מבניים באזור סאב-טנטוריאלי (מתחת לטנטוריום) - כגון מצב בו יש חסימה של עורקים בזילאריים, דימום של הצרבלום, פונס או דימומים בגומה האחורית. סוג שלישי ואחרון כולל אנצפלופתיות דיפוזיות, כגון אנצפליטיס, מנינגיטיס, דימום תת-עכבישי, היפוגליקמיה, הרעלת סמים, אנצפלופתיה כבדית, הפרעות אלקטרוליטיות ועוד.
תרדמת ממקור סופרה-טנטוריאלי.
במצב זה, הפרעה באחת מההמיספרות או שתיהן גורמת לתרדמת. לרוב, שיתוק בחצי צד של הגוף ואובדן תחושה הם טיפוסיים, ואם הפגיעה היא בהמיספירה הדומיננטית יש אפזיה, ובלא דומיננטית- אגנוזיה. כאשר המסה מתרחבת עקב בצקת, נוצר אפקט של לחץ על אזורים כגון התלמוס וגזע המוח, ומצב ההכרה יורד. בבדיקה נוירולוגית יש חוסר תפקוד המתקדם כלפי מטה, וכאשר רמת אזור הפונס בגזע המוח נפגעת התוצאה היא קטלנית באופן בלתי נמנע. זוהי התוצאה של הרניאציה טרנס-טנטוריאלית (החוצה את הטנטוריום) - מצב כזה, אם עדיין הפיך, דורש התערבות ניתוחית. דוגמה נוספת לאפקט מסה הוא כאשר מסה סופרה-טנטוריאלית גורמת להרניאציה של החלק האמצעי באונה הטמפורלית. במצב כזה נוצר לחץ ישיר על אזור בגזע המוח הנקרא האזור הרוסטרלי, וסימנים הקשורים לעין- כגון הרחבת האישון באותו הצד וקושי בקירוב העין (ביצוע אדוקציה) הפגועה יכולים להקדים את אובדן ההכרה. מצב זה דורש אף הוא התערבות ניתוחית מהירה.
סיבות לתרדמת סופרה טנטוריאלית:
זעזוע מוח או Concussion, הוא פגיעה קלה ביותר במוח, והיא לא מובילה לתרדמת. במצב של זעזוע מוח אין דימום תוך-מוחי, והחבלה מתאפיינת בשינוי חולף של מצב ההכרה: אובדן הכרה קצר, בלבול, או אמנזיה. קיימים מדדים לזעזוע מוח קל, בינוני או קשה. ב-CT אין סימנים לדימום. אדם אשר קיבל מכה בראש לא יכול לחזור לפעילות גופנית שמסכנת בחבלת ראש חוזרת, כל עוד קיימים סימפטומים של זעזוע מוח כגון בלבול, אמנזיה וכדומה. בדרך כלל מדובר בתקופה של כשבוע סביב האירוע עצמו.
תרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי.
תרדמת המתחילה לפתע עם סימנים פוקאליים של גזע המוח - למשל, חוסר תגובה של האישון לאור למשל או מצבים אחרים הקשורים לפתולוגיות בתנועות העיניים- מרמזת על נגע באזור הנמצא מתחת לטנטוריום (סאב-טנטוריאלי). דוגמאות לכך הן אישונים בגודל תקין אולם לא מגיבים לאור כאשר יש פגיעה בגזע המוח באזור המוח האמצעי, אישוני סיכה (בעלי קוטר נמוך מאד) שאינם מגיבים כאשר הנגע הוא בגזע המוח באזור הפונס, סטיית מבט לצד השני מאזור הנגע ולכיוון השיתוק עצמו, או תנועות עיניים לא מצומדות (כגון INO).
דוגמאות למצבים אשר יכולים להביא לתרדמת ממקור סאב-טנטוריאלי הן:
תרדמת ממקור של אנצפלופתיה מפושטת.
אנצפלופתיות דיפוזיות הגורמות לתרדמת כוללות לא רק הפרעות מטבוליות כגון היפוגליקמיה, הרעלות, בעיות כבד וכליה או בעיות אלקטרוליטריות, אלא גם תהליכים מפושטים אחרים, כגון דלקת קרום המוח, פרכוסים או דימום תת-עכבישי. תרדמת ממקורות אלו קרויה גם "תרדמת מטבולית".
התמונה הקלינית של תרדמת ממקור כזה היא שונה מזו של תרדמת הנגרמת כתוצאה מאפקט של מסה הלוחץ על מבנים במוח- לרוב, אין סימנים של חוסרים נוירולוגיים ממוקמים כגון אובדן תחושה או אובדן מוטורי בחצי גוף וכן אין לרוב אובדן הכרה פתאומי- בדרך כלל, קיים מהלך פרוגרסיבי ומתקדם של ירידה במצב ההכרה. בבדיקה נוירולוגית, קיום של ממצאים סימטריים מחזק את האבחנה של תרדמת ממקור של אנצפלופתיות, אם כי לעיתים אנצפלופתיה כבדית, היפוגליקמיה או היפרגליקמיה עלולים להיות מלווים בסימני צד (חולשת צד אחד וכדומה). ממצא נוסף המכוון לכיוון של תרדמת מטבולית הוא אישונים המגיבים לאור או אישונים ראקטיביים. זאת, בשונה מתרדמת שהיא כתוצאה מנגעים סאב-טנוטריאליים או סופרה טנטוריאליים לאחר הרניאציה. יוצאים מן הכלל לעניין זה הם מצבים של הרעלת ברביטורטים, אנוקסיה חריפה (חוסר זרימת חמצן למוח), היפותרמיה חמורה, הרעלת תרופות אנטי-כולינרגיות או מנת יתר של אופיואידיים- המביאים לליקוי בתפקוד האישונים.