סוקרה (בספרדית: Sucre) היא אחת מ-23 המדינות המרכיבות את ונצואלה. המדינה, הנמצאת בצפון-מזרח ונצואלה, גובלת במפרץ קריאקו במערב, בים הקריבי בצפון, במפרץ פריה במזרח ובמונגס ובאנסואטגי בדרום. חלקה הצפוני של המדינה נמצא על חצי האי אראיה וחצי האי פריה. מצפון לחופי סוקרה נמצאת מדינת נואבה אספרטה וממזרח להם נמצא האי טרינידד.
המדינה משתרעת על שטח של 11,800 קילומטרים רבועים. במדינה מתגוררים 896,291 תושבים (נכון ל-2011). בירתה והעיר הגדולה ביותר בה היא קומנה.
היסטוריה.
הספרדים הגיעו לאזור במאה ה-16, כבשו אותו והוא נותר בשליטתם עד המאה ה-19.
בשנות ה-20 של המאה ה-19 האזור צורף לרפובליקת קולומביה הגדולה ולאחר שזו התפרקה ב-1830 האזור הועבר לוונצואלה. ונצואלה חולקה לפרובינציות והאזור הפך לפרובינציית קומנה.
ב-1864, לאחר המלחמה הפדרלית, ונצואלה הפכה למדינה פדרלית והפרובינציה הפכה למדינת קומנה. ב-1881 המדינה אוחדה עם מדינות ברצלונה ומטורין (כיום המדינות אנסואטגי ומונגס בהתאמה) ליצירת "מדינת המזרח" (Estado de Oriente). ב-1891 שם המדינה שונה לברמודס.
בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, התרחש תהליך שבסופו קומנה חזרה להיות מדינה נפרדת. שמה שונה לסוקרה, על שמו של אנטוניו חוסה דה סוקרה, ממובילי המאבק לעצמאות מדינות דרום אמריקה.
כלכלה.
כלכלת סוקרה מבוססת על תיירות, דיג וחקלאות, הכוללת בין היתר גידול קקאו, קפה וקנה סוכר.
יאנג די-פרטואן אגונג
היאנג די-פרטואן אגונג (במלאית: Yang di-Pertuan Agong, בג'אווי: يڠ دڤرتوان اݢوڠ; מכונה לעיתים מלך מלזיה או השליט העליון של מלזיה) הוא ראש המדינה של מלזיה. תפקיד היאנג די-פרטואן אגונג, המכהן לכהונה קצובה אך נבחר מבין סולטנים שתפקידם עובר בירושה, יכול להיתפש כמונרך או כנשיא.
מקום משכנו של היאנג די-פרטואן אגונג הוא בארמון איסטנה נגרה (Istana Negara) בבירת מלזיה קואלה לומפור. היאנג די-פרטואן אגונג הנוכחי הוא עבדאללה מפהנג, המשרת בתפקיד מאז 2019.
היסטוריה.
מוסד היאנג די-פרטואן אגונג הוקם ב-1957, עם קבלת העצמאות של פדרציית מלאיה מבריטניה. הוא המשיך במתכונת זהה גם לאחר איחוד ויצירת מלזיה ב-1963.
הליך הבחירה.
היאנג די-פרטואן אגונג נבחר לכהונה של חמש שנים מקרב שליטי תשע המדינות המונרכיות בוועידת השליטים (Majlis Raja-Raja) - גוף המרכז את ראשי המדינות של מלזיה. ועידת השליטים היא גם הגוף שבוחר את הממונה לתפקיד, אם כי למושלי ארבע הרפובליקות במלזיה (סבה, סראוואק, מלאקה ופננג) אין זכות להצביע או להיבחר בבחירות אלו. לאחר שאחד השליטים נבחר לתפקיד, הוא או יורשיו לא יכולים לכהן בתפקיד עד ששליטים מכל המדינות האחרות יכהנו בתפקיד. כמו כן שליט לא ימונה לתפקיד אם הוא קטין, הוא אינו מעוניין בתפקיד או אם בהצבעה חשאית של הוועידה נקבע שהמועמד לא כשיר לתפקיד, כשלפחות חמישה מחברי הוועידה הצביעו בעד ההחלטה.
אם התפקיד מתפנה לפני סוף הכהונה (עקב מוות, התפטרות וכו') הוועידה בוחרת אדם חדש לתפקיד באותה דרך בה הייתה בוחרת אלמלא התפקיד התפנה. השליט החדש נבחר גם במקרים אלו לכהונה של חמש שנים אשר לאחר מהן לא יוכל להיבחר מחדש בהתאם לתנאים הרגילים.
לאחר ששליט נבחר לתפקיד הוא ממנה מעין עוצר, לרוב קרוב משפחה שלו, שישלוט במהלך כהונתו במדינה הפדרלית ממנה הוא בא, אם כי הסמכויות הדתיות שהיו לו בתור המנהיג המוסלמי הראשי של המדינה נותרות בידי השליט גם בכהונתו כיאנג די-פרטואן אגונג.
סדר הבחירה.
באופן רשמי אין סדר בחירה מסוים והוועידה רשאית לבחור בכל מועמד מתאים. תחילה המועמדים נבחרו בפועל לפי הוותק שלהם ולאחר שכיהנו הנציגים הראשונים מכל תשע המדינות המונרכיות הוחלט שבפועל יישמר הסדר הבא:
סמכויות.
ליאנג די-פרטואן אגונג יש סמכויות רבות, אשר את חלקן הוא מפעיל על דעת עצמו ואת חלקן עליו להפעיל תוך התייעצות עם גופים אחרים במלזיה. בין סמכויותיו נמצאות הבאות:
רדיותרפיה במהלך ניתוח
רדיותרפיה במהלך ניתוח (IORT) החלה להיות בשימוש החל ב 1998, בשיטה זו מעבירים רמות טיפוליות של קרינה (רדיותרפיה) לאזור מטרה, כמו גידול סרטני, כאשר האזור חשוף במהלך ניתוח.
יישומים.
מטרת רדיותרפיה במהלך הניתוח היא לשפר את השליטה המקומית בגידול ואת שיעורי ההישרדות של מטופלים עם סוגים שונים של סרטן. היא שיטה שפותחה מאז 1998 לטיפול במיטת הגידול לאחר כריתה מקומית נרחבת (למפקטומיה) של סרטן שד. התוצאות של 5 שנים של ניסוי TARGIT-A בו השתתפו 3,451 מטופלים, הוצגו בכנס סן אנטוניו לסרטן השד ב-2012 והראו שמתן TARGIT במהלך כריתת שד למטופלות עם +ER+ PR, בנות 45 שנים ומעלה, הניב תוצאות של שליטה מקומית בסרטן, הדומות לתוצאות של רדיותרפיה של השד כולו, ולפחות מקרי מוות מסיבות שאינן קשורות לסרטן השד ומגמה של תמותה כוללת נמוכה יותר. 2012 SABCS, יום חמישי, 6 בדצמבר, General Session 4. התוצאות שנאספו במהלך 5 שנים,
מקבילות למספר שבועות של רדיותרפיה לשד כולו, פורסמו בכתב העת The Lancet, ראו הטקסט המלא ב-PDF
רציונל.
הרציונל לרדיותרפיה במהלך הניתוח הוא לתת קרינה במינון גבוה בדיוק לאזור המטרה, תוך חשיפה מזערית של הרקמות הסמוכות המוזזות הצידה או מוגנות בשכבת מגן בזמן רדיותרפיה במהלך ניתוח. לשיטות הקרנה מקובלות, כמו רדיותרפיה בקרן חיצונית (EBRT) לאחר כריתת הגידול בניתוח, יש מספר חסרונות: לעיתים קרובות מחמיצים את מיטת הגידול, אותה יש להקרין במינון הגבוה ביותר, גם כאשר משתמשים בתכנון מודרני של רדיותרפיה, בגלל המיקום המורכב של חלל הפצע. בנוסף, העיכוב הרגיל בין כריתת הגידול בניתוח לבין רדיותרפיה בקרן חיצונית עלול לאפשר לתאי הגידול לגדול מחדש. ניתן למנוע השפעות מזיקות בכוח אלה באמצעות הקרנה מדויקת יותר לרקמות המטרה המובילה לעיקור מיידי של תאי גידול שנותרו. השפעתו הממריצה של נוזל מהפצע על תאי גידול מהווה היבט נוסף. נמצא שרדיותרפיה במהלך הניתוח מעכבת את ההשפעות הממריצות של נוזל מהפצע.
שיטות.
ניתן לבצע רדיותרפיה במהלך הניתוח (IORT) באמצעות קרני אלקטרונים (IOERT) וקרני רנטגן. הצורה המודרנית של רדיותרפיה במהלך הניתוח היא חדר ניתוח ממוגן בו נותנים הקרנות באמצעות מאיץ קווי. בשנים האחרונות פותחו מאיצים קוויים ממוזערים וניידים המפיקים מגוון של אנרגיות אלקטרונים (מ-3 עד 12 מיליון אלקטרון-וולט). מאיץ קווי הוא מקור קרינת רנטגן ממוזער ונייד הפולט קרינת רנטגן באנרגיה נמוכה (לכל היותר 50 קילוולט) בפריסה איזוטרופית. עקב צפיפות היינון הגבוהה אותה מחוללת ברקמה קרינת רנטגן רכה, היעילות הביולוגית היחסית (RBE) של קרינת רנטגן באנרגיה נמוכה המתקבלת בתאי הגידול גבוהה בהשוואה לקרני רנטגן באנרגיה גבוהה או קרני גמא הניתנות באמצעות מאיצים קוויים. לקרינה המופקת ממערכות הקרנה ניידות יש טווח מוגבל. לכן קירות רגילים מספיקים כדי לעצור את התפזרות הקרינה הנוצרת בחדר הניתוח ואין צורך באמצעים חיצוניים נוספים להגנה מפני קרינה. הודות לכך, ניתן להרחיב את השימוש ברדיותרפיה במהלך ניתוח לבתי חולים נוספים.
יישומים קליניים.
נמצא שרדיותרפיה במהלך הניתוח יעילה ובת-ביצוע בניהול הרב-תחומי של גידולים מוצקים רבים. עם זאת, נחוצים מחקרים נוספים כדי לקבוע בדיוק רב יותר מהי התועלת. התנסויות ממוסד יחיד הצביעו על כך שלרדיותרפיה במהלך הניתוח יש תפקיד, למשל בגידולים במוח וגרורות במוח, התקדמות מקומית והישנות של סרטן החלחולת, סרטן עור, סרקומת אחורי הצפק, סרטן הלבלב וממאירויות נבחרות גניקולודיות ושל איברי המין ודרכי השתן. כשמדובר בהישנויות מקומיות, חוץ מברכיתרפיה, מתן קרינה באמצעות רדיותרפיה במהלך הניתוח היא האפשרות היחידה הקיימת לרדיותרפיה, אם לא ניתן עוד לתת רדיותרפיה בקרן חיצונית. באופן כללי, המינון שסובלת רקמה רגילה אינו מאפשר קורס שני של רדיותרפיה בקרן חיצונית במינון מלא, גם לאחר שחלפו שנים.
רדיותרפיה במהלך הניתוח, בטיפול בסרטן שד.
הניסיון הגדול ביותר עם רדיותרפיה במהלך הניתוח והעדות הטובה ביותר לגבי יכולותיו קיים בסרטן שד. מטופלות רבות עם סרטן שד כבר טופלו באמצעות, למשל, שיטת (ששמה נגזר מהשם המלא באנגלית TARGeted Intraoperative radioTherapy [רדיותרפיה ממוקדת במהלך הניתוח]) הנותנת 20 גריי לפני השטח של בלון ראש הטיפול ו-5-7 גריי במרחק של סנטימטר אחד משם.
ב-11 בנובמבר 2013 פורסמו בכתב העת the Lancet תוצאות אלה של 5 שנים שנאספו מניסוי TARGIT-A של מתן TARGIT IORT לטיפול בסרטן השד . (המאמר המלא על TARGIT IORT).
בניסוי השתתפו 3,451 מטופלים מ-33 מרכזים ב-11 מדינות.
בניתוח הנתונים נמצאו הנתונים הבאים: