ההחלטה על סוג הטיפול, בפרט הטיפול האנטיביוטי, תלויה בחומרת הזיהום, לרבות קיום סיבוכים, ובאם מדובר בהישנות של הזיהום. מסמכי קווים מנחים, אשר פורסמו מטעם איגודים מקצועיים שונים ברחבי העולם, אמנם מגדירים קריטריונים לקביעת דרגות חומרת הזיהום, אך אין אחידות מלאה בקריטריונים בין המסמכים השונים לקביעת הדרגות. מרבית המסמכים מתייחסים לחומרת הדלקת, כפי שבאה לידי ביטוי בעליית חום מעל 38.5 מעלות צלזיוס, בלויקוציטוזיס מוגבר מעל 15,000 תאים למיקרוליטר, בלקטט מוגבר בדם ובעדות לקרום מדומה בקולונוסקופיה, וכן לביטויים של ריבוי השלשולים כגון אי-ספיקת כליות חריפה והיפואלבומינמיה. ביטויי הלם כאי-יציבות המודינמית וחסימת מעיים מוגדרים בכל המסמכים כסימני דלקת חמורה, ואף דוהרת.
שלושה סוגי אנטיביוטיקה עיקריים משמשים היום לטיפול בזיהום בקלוסטרידיואידס דיפיצילה: מטרונידזול, ואנקומיצין ופידקסומיצין. שתי האחרונות, אשר ניתנות פומית, אינן נספגות במערכת העיכול, ולכן ריכוזם באתר הפעולה במעי גבוה, מבלי לגרום לתופעות לוואי סיסטמיות. נוסף על הטיפול האנטיביוטי, השתלת צואה משמשת פתרון לזיהומים חוזרים הנכשלים תחת טיפול אנטיביוטי. במקרים קשים ומסובכים ייתכן צורך בטיפול ניתוחי.
דלקת קלה-בינונית.
עוד בשנות ה-70 של המאה ה-20 בוסס הטיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין כטיפול לדלקת מעי מקלוסטרידיואידס דיפיצילה. במשך השנים נחשב הטיפול בכל אחד מהתכשירים הללו עבור דלקת קלה-בינונית כבעל יעילות זהה, אולם בעשור השני של המאה ה-21 הופיעו מחקרים שהדגימו יתרון קל ביעילות לוואנקומיצין על פני מטרונידזול. ממצא זה, בשילוב עם המחיר היורד של ואנקומיצין והיעדר תופעות הלוואי הסיסטמיות במתן פומי, מטה את הכף לכיוון העדפה של ואנקומיצין גם בדלקת קלה-בינונית. הסיכון לברירת זני "Enterococcus" עמידים לוואנקומיצין (VRE) שווה תחת טיפול במטרונידזול או בוואנקומיצין.
דלקת קשה.
דלקת קשה מטופלת בוואנקומיצין פומי, לעיתים בתוספת של מטרונידזול תוך-ורידי. במקרה של חסימת מעיים וקושי בהגעת התרופה למעי, ניתן ואנקומיצין גם בחוקן. דלקת קשה ומסובכת, לרבות עם התרחבות ענק של המעי, התנקבות של המעי או אי-יציבות המודינמית, לעיתים מחייבת ניתוח כריתה חלקי או מלא של המעי הגס.
הישנות.
בשנת 2018 חל שינוי בגישה לטיפול בהישנות של זיהום זה. עד אז הישנות ראשונה של דלקת מעי מקלוסטידיום דיפיצילה הייתה מטופלת באותו אופן כמו האירוע הראשון, תוך התאמה למידת החומרה. בהישנויות נוספות, בשל הסיכון העולה במתן ממושך ותכוף של מטרונידזול לרעילות למערכת העצבים, הטיפול התמקד ואנקומיצין או בפידקסומיצין, שהוכחה כיעילה לעומת ואנקומיצין במניעת הישנויות. הקווים המנחים של האיגוד האמריקני למחלות זיהומיות, אשר התפרסמו ב-2018, ממליצים בהישנויות לנקוט גישה אחרת מן האירוע הראשון, ולטפל בוואנקומיצין לתקופה ממושכת יותר תוך ירידת מינון הדרגתית, להוסיף ריפקסימין למחזור טיפולי בוונקומיצין או לטפל בפידקסומיצין. אם האירוע הראשון טופל במטרונידזול, אז המלצתם היא בהישנות הראשונה לטפל בוואנקומיצין.
קו טיפולי נוסף שהוכח כיעיל לאחר מספר הישנויות, מלבד טיפול אנטיביוטי, הוא השתלת צואה. במסגרת קו זה, המתמקד בפתוגנזה העומדת מאחורי המחלה – שינויים במיקרוביוטה של המעי, מושתלת צואה מאדם בריא במטרה להשיב את האיזון שהתערער לאחר מתן האנטיביוטיקה שהשרה את הזיהום.
מניעה.
על מנת להגביל את תפוצת הנבגים, שכאמור מועברים בנתיב צואתי-פומי, הטיפול במאושפזים עם זיהום בקלוסטריום דיפיצילה מתבצע בתנאי בידוד מגע, הכוללים אשפוז בהפרדה ממטופלים אחרים ולבישת חלוק חד-פעמי ועטיית כפפות מצד הצוות המטפל. מאחר שהנבגים עמידים לחיטוי ידיים באלכוהול, כללי היגיינת ידיים לאחר טיפול באדם עם זיהום זה כוללים רחצת ידיים עם סבון המכיל כלורהקסידין, הגם שהנבגים עמידים במידת מה גם לאמצעי זה. שימוש בציוד רפואי מתכלה, לרבות מדחום, נמצא כמפחית שיעורי היארעות, וגם חיטוי החדר באקונומיקה לאחר אשפוז נמצא כמפחית רכישה של הזיהום במחלקות אשפוז שבהן היארעות גבוהה, אך לא במחלקות שבהן היארעות נמוכה. בנוסף, שימוש מושכל בתכשירים אנטיביוטיים מפחית שיעורי תחלואה בזיהום בקלוסטריום דיפיצילה.
סקירת קוקרן בעניין מתן פרוביוטיקה כמניעה לשלשול הנקשר בקלוסטרידיואידס דיפיצילה במבוגרים ובילדים מצאה כי מתן פרוביוטיקה הפחית ב-60% את הסיכון ללקות בשלשול הנקשר בקלוסטרידיואידס דיפיצילה, כשבקבוצות שהסיכון גבוה יותר ללקות בזיהום הפחתת הסיכון היא הגבוהה ביותר.
הפיתוח של חיסון פעיל נגד "C. difficle" עודנו במחקר. מספר עבודות הדגימו בטיחות, עם מיעוט תופעות לוואי, ויעילות, אשר התבטאה בהשגת תגובה חיסונית בנבדקים בריאים, אולם טרם פותח תרכיב שהוכיח מניעה של היארעות דלקת מעי. בעבודות אלו נבדקו תרכיבים מבוססי טוקסואיד, פפטידים מהונדסים ואנטיגנים שעל מעטפת החיידק.
פרוגנוזה וסיבוכים.
הישנות.
כ-20% מהאנשים המטופלים בהצלחה עבור אירוע ראשון של דלקת מעי מקלוסטרידיואידס דיפיצילה חווים הישנות של הזיהום, על פי רוב תוך שלושה שבועות מסיום הטיפול. גורמי הסיכון להישנות הזיהום דומים לאלה של רכישת הזיהום מלכתחילה, ובנוסף, ככל שמספר ההישנויות עולה, כך הסיכון להישנות גובר. סיבה אפשרית להישנות הזיהום נעוצה בכך שהמיקרוביוטה של המעי טרם שבה לאיזון, בעוד שנבגי החיידק במעי לא הושמדו לגמרי על ידי הטיפול האנטיביוטי והמערכת החיסונית. הטיפול בהישנות, ככתוב לעיל, נשאר זה אם מדובר בהישנות ראשונה, אולם בהישנויות חוזרות הקווים הטיפוליים המקובלים הם טיפול אנטיביוטי בוואנקומיצין או פידקסומיצין או השתלת צואה.
התרחבות ענק של המעי הגס והתנקבות.
התרחבות ענק של המעי הגס (toxic megacolon) היא סיבוך של דלקות מעי, ובכללן גם דלקת מקלוסטרידיואידס דיפיצילה, שבו דופן המעי נחלשת כתוצאה מהדלקת וממיני רעלנים. היחלשות הדופן והשרירים בה גורמים לשיתוק בתנועת המעיים ולעלייה בלחץ שבתוך נהור המעי, עד כדי התנקבות של דופן המעי ושפיכה של חלק מהתוכן הצואתי לחלל הבטן. כעדות לדלקת הדוהרת ולאלח היכול להתלוות אליה, אנשים המפתחים סיבוכים אלה נראים חולים מאוד, בטנם רגישה, ובמקרה של התנקבות אך קשיחה, ובאמצעי דימות ניתן לראות את מקטעי המע הגס המורחבים, ובמקרה של התנקבות, אוויר בחלל הבטן. סיבוכים אלה מצריכים בדרך כלל התערבות ניתוחית של כריתת המעי הגס החולה.
יחסי ארמניה–יפן
יחסי ארמניה–יפן הם היחסים הדיפלומטיים הרשמיים שבין רפובליקת ארמניה לבין יפן.
היסטוריה.
בשנת 1918 הוקמה ארמניה כמדינה עצמאית והיא התקיימה עד לשנת 1920. בין המדינות שמאטות שהכירו במדינה החדשה הייתה יפן ודיאנה אבגר הייתה שגרירת ארמניה ביפן.
היחסים שבין ארמניה לבין יפן כוננו באופן רשמי ב-7 בספטמבר 1992, שנה לאחר שארמניה קיבלה את עצמאותה מברית המועצות והפכה מהרפובליקה הסובייטית הסוציאליסטית של ארמניה לרפובליקה קפיטליסטית שמתיימרת להיות מערבית.
במקור, יוצגה ארמניה ביפן על ידי שגרירות שהחזיקה בבייג'ינג, בירת הרפובליקה העממית של סין, ויפן יוצגה בארמניה באמצעות השגרירות שהחזיקה במוסקבה, בירת רוסיה. השגרירות הארמנית בטוקיו נפתחה ב-13 ביולי 2010, ובנייתה של השגרירות היפנית בירוואן הסתיימה ב-1 בינואר 2015. השגרירות הארמנית בטוקיו עמדה כפיל לבן (מבחינה דיפלומטית, ניתנו בה שירותים קונסולריים מצומצמים), הוחלט להשמיש אותה ולמנות לה שגריר במהלך שנת 2012.
ב-29 ביוני 2017 הודיעו היפנים כי דרישות הוויזה לארמנים על מנת להיכנס לשטח יפן יוקלו, ויהיה ניתן לקבל ויזה בקלות. ב-1 בספטמבר 2017, ביטלה ארמניה את דרישות הוויזה לאזרחי יפן.
לקריאה נוספת.
Amirkhanyan, M. D., R. K. Karapetyan, and N. H. Hovhannisyan. Hayastan–Chaponia: kʻaghakʻakan, tntesakan, mshakutʻayin ev gitakan haraberutʻyunner / アルメニア・日本: 政治・経済・文化・科学的な交流 Arumenia/Nihon: Seiji, keizai, bunka, kagakuteki na kōryū / Armenia–Japan: Political, Economic, Cultural and Scientific Relations. Erevan: "Zangak-97", 2005.
המרכז למדיניות הגירה ישראלית
המרכז למדיניות הגירה ישראלית הוא ארגון ישראלי שנוסד ביולי 2012, במטרה לקדם מדיניות הגירה רשמית במדינת ישראל, בעקבות תופעת ההסתננות מאפריקה לישראל. המרכז נוסד על ידי אורלי יוגיר ועו"ד יונתן יעקובוביץ', אשר שימש כמנהל המרכז הראשון עד יולי 2021. את פעילות המרכז מוביל כיום היועץ המשפטי של המרכז, עוה"ד ד"ר יונה שרקי.
בתחילת פעילותו של המרכז הוא נשא את השם "איתן - מדיניות הגירה ישראלית", וזהו השם שבו רשומה העמותה שמפעילה את המרכז.
פעילות העמותה.
המרכז למדיניות הגירה ישראלית פועל במישור המשפטי, הציבורי, הפוליטי, האקדמאי והתקשורתי. בין היתר, המרכז מתמחה במחקר השוואתי בינלאומי ומשפטי בסוגיות הנוגעות למדיניות הגירה ומקלט בארץ ובעולם ומפרסם מחקרים ודו"חות בנושאים אלו. הדו"חות הראשונים שפרסם: "דו"ח נתוני פשיעת מסתננים: השוואה בין מחקרי הכנסת לבין נתוני המשטרה והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה", ודו"ח בנושא השפעת ריכוז המסתננים על הסביבה האורבנית בדרום תל אביב.
בנובמבר 2013 היה המרכז בין היוזמים של קורס להגנה עצמית לקשישים בדרום תל אביב, בעקבות הירידה בביטחון האישי.