לקיסמים פשוטים לניקוי השיניים לאחר הארוחה אין מגע מספיק טוב עם חלקי השן שחוט דנטלי מגיע אליהם. בעבר היה נהוג לחשוב שקיסמי פלסטיק שעוצבו במיוחד למטרה זו הם חלופה לחוט אלם כיום מסתייגים מהם, ועומדים על עדיפות השימוש בחוט. הטענה היא שהחוט הדנטלי מגיע ליותר נקודות ובנוסף לכך, הוא סופח אליו הרבה יותר טוב את החומרים שמעוניינים לסלק מהשן ומהחניכיים.
אלטער בחור
אלטער בחור (מיידיש: אלטער בחור (נהגה: אַלטֶר בּוֹחֶר), או עלטערער בוחר; בתרגום מילולי "בחור מבוגר") הוא כינוי בציבור החרדי האשכנזי לבחור ישיבה שנשאר רווק בגיל מבוגר יחסית. לקבוצה המבוגרת בישיבה קוראים אלטער'ס.
תיאור כללי.
בציבור החרדי מקובל שהנערים לומדים בישיבה מגיל בר המצווה ועד החתונה, גיל הנישואים נמוך ביחס לאוכלוסייה הכללית, בציבור החסידי גיל הנישואים המקובל נע בין הגילאים 18 ל-21 בהתבססות בין היתר לדברי המשנה , ובציבור הליטאי והספרדי ובחסידות חב"ד נע בין הגילאים 21-24.
השוני בין הציבור החסידי לליטאי בעניין זה נובע מהבדלים בגישה האידאולוגית; בישיבות חסידיות הנישואים מוקדמים יותר כדי ללמוד תורה בטהרה ללא מחשבות אסורות, וע"פ דברי הגמרא . ואילו בישיבות ליטאיות גיל הנישואים מאוחר קצת יותר במטרה להספיק ולקיים כמה שיותר את מצוות תלמוד התורה לפני הנישואים המטילים על האדם עול פרנסה, וכפי דברי השולחן ערוך .
הסיבות לעיכוב נישואים אצל תלמידי ישיבה מעבר לגילאים המקובלים נובעות ממספר תופעות חברתיות שחלקן ייחודיות לציבור החרדי. לדוגמה, מקובל בציבור החרדי להמתין עד שאחיו הגדולים של הבחור יתארסו לפני תחילת תהליך השידוך, לבחור בעל בעיה רפואית תוצע בדרך כלל בת זוג עם בעיה רפואית מקבילה, ובחור הנחשב לשבבניק יתקשה למצוא בת זוג ממשפחה מכובדת, מה שאומר שעד שימצאו את השידוך התואם להם עלול להימשך זמן מה, מחמת מעגלי השידוכים הפנימיים בציבור החרדי המצומצמים יחסית.
היחס החברתי לאלטער בחור.
היחס לו זוכים הבחורים המבוגרים משתנה ולא אחיד. לעיתים מתחשבים בהם באופן מיוחד, נותנים להם מעמד ואף רוחשים להם כבוד, מחמת גילם המבוגר יחסית ובפרט כאשר מדובר בכאלו שהספיקו ללמוד חלקים רבים בתורה, בתלמוד ובפוסקים ונחשבים לתלמידי חכמים באותה ישיבה. אך בדרך כלל ככל שהם מתבגרים ועדיין לא נישאים, ישנם רינונים אחריהם, מפקפקים בשמם ומעמדם ומאידך מרחמים עליהם, שכן מדובר בבחורים שלא מוצאים את ה. בנוסף, הימצאות "אלטער'ס" - בחורים מבוגרים - בישיבה משמשת כאיום סמוי לבחורים המתמהמהים בבחירת שידוך. מסיבות אלו יעדיף לפעמים האלטער בחור לעזוב את הישיבה ואת מעמדו בה לטובת ישיבה אחרת בה יש יותר בחורים בני גילו. כתוצאה מכך בדרך כלל ככל שהישיבה יותר קטנה, כך יהיו בה פחות בחורים מבוגרים גם באופן יחסי. הישיבה העיקרית אליה פונים הבחורים המבוגרים היא ישיבת מיר, בה מתקבלים רק בחורים מגיל 20 ומעלה ("קיבוץ").
יתרון שער חוץ
ביל הפראי
ידו של איש מת
Dead man's hand
ג'ק מקול
פיגור גדילה תוך-רחמי
פיגור גדילה תוך-רחמי (באנגלית: Intra-Uterine Growth Restriction), להלן - IUGR, הוא מונח הבא לתאר עוברים בעלי עיכוב גדילה ברחם האם במהלך ההריון. עיכוב הגדילה יכול להוביל למשקל עובר נמוך לגיל ההריון (SGA) המוגדר כמשקל הנמוך מהאחוזון העשירי (10%) ביחס לשבוע ההריון. כ-70% מעוברים אלו הם עוברים קטנים ללא כל פתולוגיה אחרת (constitutional small), ועל כן המינוח "פיגור גדילה תוך-רחמי" אינו מדויק עבור מרבית העוברים.
הסיבות ל-IUGR נחלקות לגורמים הקשורים באם (maternal factors) ולגורמים הקשורים בעובר ובשליה (fetoplacental causes).
בין הגורמים הקשורים באם ניתן למנות מחלות כרוניות מהן סובלת האם, תת-תזונה, שימוש באלכוהול, סיגריות ותרופות או סמים שונים וכן קומה נמוכה. גורמים הקשורים בעובר ובשליה כוללים מחלות גנטיות ומומים שונים, זיהום תוך-רחמי, היריון מרובה עוברים ופתולוגיות בשליה עצמה.
פתופיזיולוגיה.
באופן כללי, גדילת העובר נעשית בשלושה שלבים במהלך ההריון: עד שבוע 16 העובר עולה 5 גרם ליום, כשבעיקר קיימת היפרפלזיה (התרבות של תאים). משבוע 16-32 יש עליה של 15-20 גרם כשיש שילוב בין היפרפלזיה להיפרטרופיה (גדילת כל תא כשלעצמו). מעל שבוע 32, יש עליה במצבורי שומן וגליקוגן, והתהליך הוא היפרטרופי.
בהשוואה לעוברים בעלי משקל תקין, עוברים עם IUGR מאופיינים בירידה בכמות השומן, החלבונים, חומצות השומן וחומצות אמינו בגוף, שוני בחלוקת משקל וגודל בין איברים שונים ועוד. במרבית המקרים קיימת פגיעה כלשהי בכבד וזרימת הדם לכליות ולריאות נפגעת אף היא. כתוצאה מהשינויים האמורים, קיים בחלק מן המקרים מיעוט מי שפיר (המושפע מפעולת הריאות והכליות).
בעבר חולקו מקרי IUGR בהתאם לאופן הפגיעה (סימטרית או א-סימטרית):
פיגור גדילה סימטרי - כ-20% מעוברים אלו הם קטנים באופן סימטרי - כלומר, מרבית או כל איברי הגוף קטנים מהממוצע. עוברים אלו הם לרוב בעלי בעיה אנדוגנית (פנימית) המביאה כבר בשלב מוקדם לפגיעה בהתפתחות הכוללת של תהליך ההיפרפלזיה העוברית, או עוברים אשר נחשפו בשלב מוקדם של ההריון לעישון, אלכוהול, סמים או זיהומים שונים. עוברים עם פיגור גדילה סימטרי מאופיינים בכך שגודל מוחם קטן גם הוא באופן פרופורציונלי, היות שמספר תאי המוח קטן יותר מהרגיל.
פיגור גדילה א-סימטרי: 80% מן העוברים הם קטנים באופן א-סימטרי, באופן בו משקל וגודל המוח קטנים באופן מועט יחסית לשאר איברי הגוף, בעיקר משום שהירידה היא רק בגודל תאי המוח ולא במספר התאים עצמם. אצל עוברים אלו הפגיעה נגרמת כתוצאה מחסר תוך-רחמי כלשהו, אי ספיקת שליה, או רעלת הריון המביאות לשינוי בחלוקה של זרימת הדם לאיברים שונים (כגון מוח ולב) על חשבון איברים אחרים הנחשבים חיוניים פחות. פיגור גדילה א-סימטרי מקושר ליותר סיבוכים במהלך ההריון כגון מצוקה עוברית, רעלת הריון והתערבות ניתוחית.
סיבוכים.
קיימים סיבוכים הן לאם והן לעובר במקרים בהם העובר הוא IUGR.
סיבוכים אימהיים כוללים רעלת הריון, לידה מוקדמת וניתוח קיסרי. סיבוכים עובריים כוללים לידת מת, היפוקסיה וחמצת של העובר ומומים מולדים. לטווח הקצר לאחר הלידה, ילוד IUGR עלול לפתח היפוגליקמיה, היפוקלצמיה, היפוקסיה וחמצת, היפותרמיה, תסמונת שאיפת מקוניום, פוליציטמיה, מלפורמציות קונגניטליות ותסמונת מוות בעריסה. לטווח הארוך, הסיבוכים לילד שהוגדר כ-IUGR עלולים לכלול מנת משכל נמוכה מהרגיל, בעיות התנהגות, ונכויות נוירולוגיות שונות כמו גם יתר לחץ דם.
אבחון.
אולטראסאונד: הדמיה על ידי US מתבצעת במהלך ההריון על מנת להעריך את גודלו ומשקלו של העובר. בשבוע 32-34 מתבצעת הערכת משקל ב- US, הערכת הגדילה בשבועות אלו מורכבת ממדדים של הראש, הבטן ועצם הירך. שיעור הטעות בהערכת משקל העובר מוערך בכ-10%-20%, כאשר המדד הטוב ביותר להערכת גודל העובר הוא האורך שבין הראש לעכוז (Crown-rump length) במהלך שלבי ההריון המוקדמים, ולאחר מכן קוטר הראש (biparietal diameter) בטרימסטר השני (וכן head circumference). קוטר הבטן מדויק פחות ממדידות אלו, אולם מהווה את הכלי היעיל ביותר להערכת גדילת העובר. אורך הפמור (עצם הירך) אינו אבחנתי לקביעת IUGR. ירידה בכמות מי השפיר יכולה להיות הסמן ההדמייתי הראשון ל-IUGR, אולם גם כמות תקינה של מי שפיר אינה שוללת IUGR.
ביצוע בדיקת דופלר במהלך האולטראסאונד עוזר באבחנה של מומים ווסקולרים, ירידה בפרפוזיה לשליה ולעובר ומומים אחרים הקשורים בזרימת דם מופחתת לעובר. בדופלר ניתן לראות אם יש הפרעה בזרימת הדם לעובר: ככל שההריון מתקדם, יש ירידה בתנגודת העורקית, היחס של הסיסטולה לדיאסטולה הוא 2, והשאיפה שיהיה פחות מ-3 בשבוע 30. אם יש בעיה בזרימה הדיאסטולית ואף היעדר זרימה דיאסטולית צריך לחשוב על יילוד העובר, במיוחד כאשר יש reserve flow המסמל מצוקה עוברית וצורך דחוף ביילוד העובר תוך מספר ימים כדי למנוע מוות תוך-רחמי. כמו כן ניתן לבדוק זרימת דם ב- middle cerbelar artery, כדי לבדוק brain sparing effect (מצב בו יש זרימות מוגברות למוח על חשבון איברים אחרים)- זרימה מוגברת תחשיד לפיגור גדילה תוך-רחמי.
בדיקות מעבדה: רמות מוגברות של maternal serum alpha protein מעידות על חשש ל-IUGR (וכן חשש לפתולוגיות נוספות כגון היפרדות שליה, לידה מוקדמת ועוד).
מניעה וטיפול.
מניעה של IUGR כוללת בין היתר שינוי אורחות חיים כגון הפסקת עישון וצריכת אלכוהול. גורמים אחרים המביאים ל-IUGR אינם ניתנים למניעה במרבית המקרים. על אימהות לעוברים שיש להם IUGR, להיות במעקב כל שבוע-שבועיים ממועד האבחנה ויש להעריך את העובר באמצעות מוניטור, הערכת כמות מי השפיר ודופלר.
כאשר מאובחן עובר עם פיגור גדילה תוך-רחמי באופן וודאי, והאישה קרובה למועד הלידה- מבצעים ילוד. במידה ויש מיעוט מי שפיר משמעותי, מיילדים בשבוע 34. יצוין כי מיעוט מי השפיר יכול לגרום ללחץ על חבל הטבור.
פרוגנוזה.
מחקרים מצאו כי ילודים עם IUGR נוטים לעשות קפיצת גדילה במהלך ששת החודשים הראשונים לחייהם, אולם מרביתם נותרים קטנים, רזים ונמוכים יותר בהשוואה לנורמה. לתינוקות עם IUGR לטווח הארוך יש נטייה גדולה יותר לבעיות נוירולוגיות ואינטלקטואליות, עליה בשכיחות לתסמונת מוות בעריסה, ועליה בסיכון ללקות במחלות לב איסכמיות כמבוגרים.
Wild bill hickok
ביל היקוק הפראי