יתר לחץ דם נחקר שנים רבות ובמהלכן נחקרו תרופות רבות המוגדרות כתרופות נוגדות יתר לחץ דם. חיפוש תרופות חדשות בעלות מנגנונים חדשים לטיפול ביתר לחץ דם נמשך גם היום. קיימות תרופות מקבוצות שונות לטיפול ביתר לחץ דם, כאשר העיקריות שבהן הן תרופות אשר מעכבות את פעולת האנזים ACE (והקרויות גם ACEI, ראו: מעכבי ACE), תרופות מקבוצת התיאזידים, תרופות חוסמות תעלות סידן, תרופות מסוג חוסמי אלפא, חוסמי בטא וכן תרופות נוגדות (אנטגוניסטיות) לרצפטור אנגיוטנסין II (הקרויות גם ARB והתרופה הראשונה שיצאה לשימוש מקבוצה זאת היא לוסרטן).
אחת השאלות המרכזיות בנושא של טיפול ביתר לחץ דם הוא בחירת התרופה המתאימה למטופל. בבחירת הטיפול התרופתי למטופל, הרופא צריך להתחשב במספר רב של גורמים ובהם:
הנושא של התחלת הטיפול בתרופות נוגדות לחץ דם נחקר בשנים האחרונות בצורה אינטנסיבית. מרבית המחקרים היו מחקרים מבוקרים ואיכותיים ולכן ניתן היה להסתמך על תוצאותיהם בכתיבת הנחיות לטיפול ביתר לחץ דם של איגודים שונים. מרבית ההנחיות תומכות במתן של אחת מהתרופות הבאות: משתנים מסוג תיאזיד, מעכבי ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II ו-חוסמי תעלות סידן. בעבר חוסמי בטא וחוסמי אלפא שימשו כקו ראשון לטיפול אבל השימוש בהם היום פוחת (בשל חוסר יעילות במניעת סיבוכי המחלה וגם בשל תופעות לוואי שלהן) והשימוש בהן מומלץ במידה ויש מחלות רקע שמצדיקות מתן שלהן.
קיימות תרופות נוספות, שאינן מהוות קו ראשון לטיפול (כגון הידרלזין, מינוקסידיל וקלונידין), בשל העדר מחקרים שהראו יעילות בשימוש בן ובשל תופעות לוואי קשות כתוצאה מהטיפול בהם. הם שמורות בדרך כלל למצבים של יתר לחץ דם עמיד. המונח "יתר לחץ דם עמיד" מתאר מטופלים שלחץ הדם שלהם גבוה מ-140/90 על אף שהם נוטלים שלוש או יותר תרופות להורדת לחץ דם (כולל תרופות משתנות). מצב זה נפוץ יותר לאחר גיל 60, כאשר לעיתים מדובר ב-Pseudo resistance, כלומר, מצבים של השמנת יתר, צריכת אלכוהול מוגברת, או נטילת תרופות ללא מרשם. לעיתים יש לחשוד ביתר לחץ דם שניוני ולבצע בדיקות לצורך איתורו.
חשוב לציין שלטיפול התרופתי ביתר לחץ דם יש גם סיכונים, הכוללים תת לחץ דם (העשוי להיגרם מכל סוגי התרופות) ותופעות לוואי ייחודיות לכל קבוצה.
קבוצת המשתנים.
קבוצת המשתנים נחלקת באופן כללי למספר תתי קבוצות, ובהן:
טיפול באמצעות משתנים לרוב הוא בגדר טיפול קו ראשון בחולים עם יתר לחץ דם או כשילוב עם תרופה אחרת ליתר לחץ דם. תיאזידים הם משתנים המפחיתים ספיגה מחדש של נתרן בגוף על ידי הגברת הפרשתו בשתן ולטווח הארוך הם מביאים גם להרחבת כלי דם. מדובר בתרופה זולה, יעילה ולרוב בטוחה יחסית. מינון גבוה מומלץ פחות, זאת כיוון שתופעות הלוואי יכולות להיות היפוקלמיה, תנגודת לאינסולין ועליה בכולסטרול. לכן, במידה ונדרשת הורדה נוספת של יתר לחץ הדם, ניתן לבחור בקומבינציה של משתני תיאזיד ותרופות כגון מעכבי ACE או חוסמי בטא למשל. משתנים נוספים הם אוגרי אשלגן כגון אמילוריד וטריאמטרן והם בעלי השפעה פחותה יחסית על הורדת לחץ הדם אולם ניתן להשתמש בהם בשילוב עם תיאזידים כדי להימנע מתופעות לוואי הכוללות היפוקלמיה. משתני לולאה אינם משמשים לרוב קו ראשון בטיפול ביתר לחץ דם, אלא נשמרים עבור חולים עם בצקות ואגירת נוזלים וכן אי ספיקת לב וירידה בשיעור הסינון הכלייתי.
מעכבי אלדוסטרון, כגון ספירינולקטון, יעילים בעיקר אצל מטופלים עם יתר לחץ דם ורנין מופחת, כלומר חולים אצלם יש יצור אלדוסטרון מוגבר. חולים הסובלים מאי ספיקת לב והמטופלים בספירינולקטון מציגים ירידה בתמותה ובאשפוז (כאשר ספירינולקטון משולב יחד עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם). תופעות הלוואי כוללות גינקומסטיה, אימפוטנציה ובעיות בווסת. אך אושרה תרופה סלקטיבית יותר, הקרויה Eplernone, שאינה גורמת לתופעות לוואי אלו.
קבוצת התרופות האנטי-אנדרנרגיות.
תחת קבוצה זו קיימות תת-קבוצות שמשמשות כאנטגוניסטים לקולטנים אדרנרגיים.
מורידות את לחץ הדם על ידי הורדת תפוקת הלב, קצב הלב וכיווצו, כמו גם עיכוב שחרור של רנין ופעולה על מערכת העצבים המרכזית. מעכבי בטא יעילים במיוחד אצל חולים עם טכיקרדיה, ופעולתם מוגברת על ידי קומבינציה עם משתנים. אצל חולים הסובלים מאי ספיקת לב, חוסמי בטא הראו ירידה בסיכון לאשפוזים ולתמותה.
תרופות הפועלות על קולטנים מסוג אלפא 1, שהם קולטנים פוסט-סינפטיים בכלי הדם. תרופות אלו מורידות לחץ דם על ידי הורדת התנגודת בכלי הדם הפריפריים (הן מרחיבות כלי דם וגורמות גם לטכיקרדיה). תרופות אלו יעילות הן כטיפול יחידני והן כקומבינציה בטיפול ביתר לחץ דם, אולם הן לא הראו ירידה בתחלואה כתוצאה ממחלות קרדיו-ווסקולריות או אי ספיקת לב יחסית לתרופות מורידות לחץ דם אחרות. השימוש בתרופות אלו נמצא יעיל אצל גברים הסובלים מהיפרטרופיה של בלוטת הערמונית. תרופות אלו משמשות לטיפול בעיקר אצל חולים עם פאוכרומוציטומה. ניתן לתת אותם גם כקו שלישי בטיפול ביתר לחץ דם ובחולים עם הפרעה בתפקוד הכליתי, שלא יכולים ליטול מעכבי ACE או ARB.
מעכבי ACE.
טיפול באמצעות מעכבי ACE או מעכבי אנגיוטנסין II (ARB) הוא טיפול מקובל להורדת לחץ דם. מעכבי ACE פועלים על ידי הורדת הייצור של אנגיוטנסין II, והעלאת רמות ברדיקינין, ואילו מעכבי אנגיוטנסין II פועלים על הרצפטור AT1 ומביאים גם הם לירידה בלחץ הדם. תרופות אלו נמצאו יעילות בשימוש אצל חולים עם יתר לחץ דם, גם כטיפול יחידני וגם כשילוב עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם. שילוב של שתי תרופות מאותה משפחה (מעכבי ACE ו-ARB) נמצא פחות יעיל בהורדת לחץ הדם מאשר שילוב של כל אחת מתרופות אלו עם תרופה ממשפחה אחרת. יתרה מכך, השילוב הראה עליה בסיכון למוות כתוצאה מבעיה קרדיו-וסקולרית, עליה בסיכון לשבץ ואוטם שריר הלב. אולם, במקרים מאוד מסוימים כגון חולים המציגים חלבון בשתן, השילוב של שתי תרופות ממשפחה זו הראה יעילות גבוהה יותר מאשר שימוש בתרופה אחת בלבד. תופעות לוואי כוללות בין היתר הפרעה בתפקוד הכליה, שיעול יבש, אנגיואדמה (אצל פחות מ-1%) וכן היפרקלמיה לאור היפו-אלדוסטרוניזם. מעכבי ACE מספקים הגנה קורונרית טובה יותר מאשר חוסמי תעלות סידן (ועל כך בהמשך). קיימת גישה חדשה לטיפול ביתר לחץ דם, על ידי מעכבים ישירים של רנין, (למשל, Aliskiren). מחקרים הראו כי טיפול זה ככל הנראה יעיל באותה מידה כמו טיפול באמצעות מעכבי ACE או ARB. עם זאת, הטיפול באמצעות מעכבי רנין עדיין איננו נחשב כטיפול קו ראשון.
דוגמאות לתרופות ממשפחת מעכבי ACE כוללות: אנלפריל, קפטופריל, פוסינופריל, ליזינופריל ורמיפריל.
חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין II.
אלו הן תרופות שעובדות, בדומה למעכבי ACE, על מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. תרופות אלו חוסמות קולטנים לאנגיוטנסין II (נקראות כאמור לעיל ARB). אנגיוטנסין II הוא חומר שגורם לכיווץ כלי דם, שחרור של אלדוסטרון, ספיגה מחדש של נתרן בכליות והפרשה של ההורמון נוגד ההשתנה (ואזופרסין). חסימת הקולטנים מסוג AT1 מונעת את הפעילות של אנגיוטנסין II וכתוצאה מכך יש הרחבת כלי דם וירידה בנפח הנוזלים בגוף, פעילות התורמת להפחתת לחץ הדם.
התרופות ממשפחת ה-ARB יצאו לשימוש באמצע שנות ה-90 של המאה הקודמת, כאשר בישראל משווקות היום שלוש תרופות ממשפחה זאת (candesartan, losartan and valsartan).
מלבד השימוש בתרופות אלו ביתר לחץ דם, אפשר להשתמש בהן גם למצבים של אי ספיקת לב, נפרופתיה סוכרתית ופרוטאיניוריה.
חוסמי תעלות סידן.
חוסמי תעלות סידן הן תרופות הפועלות על הורדת לחץ הדם על ידי חסימת תעלת סידן אשר מביאה להפחתה זרם סידן תוך-תאי ומונעת כיווץ כלי דם כתוצאה מכך. תרופות אלו מורידות לחץ דם בשימוש יחידני או בקומבינציה עם תרופות אחרות, למעט הוספה של משתנים. תופעות לוואי כוללות הסמקה, כאבי ראש ובצקות. מעכבי תעלות סידן הראו הגנה טובה יותר מפני שבץ מול חוסמי ACE או חוסמי בטא.
נהוג לחלק את חוסמי תעלות הסידן ל-3 קבוצות עיקריות, בהתייחס לאיבר המטרה (השריר החלק של כלי הדם או הלב):
לכל התרופות בקבוצות חוסמי תעלות סידן יש אפקט המוריד לחץ דם. השימוש העיקרי כיום ביתר לחץ דם הוא בקבוצת הדיהידרופירידינים.
תרופות נוספות.
קיימות תרופות שונות לטיפול ביתר לחץ דם. מלבד אלו שהוזכרו לעיל, ניתן למצוא מרחיבים ישירים ותרופות סימפטוליטיות:
טיפול תרופתי במצבי חירום.
יתר לחץ דם מליגננטי (Malignant hypertension) מוגדר כתסמונת שבה יש עלייה פתאומית בלחץ דם אצל מטופל הסובל מיתר לחץ דם, או מטופל ללא רקע ידוע של יתר לחץ דם, המציגים עלייה גבוהה בלחץ הדם. הרמה האבסולוטית של לחץ הדם עצמו פחות משמעותית למול מידת העלייה בלחץ הדם. התסמונת מקושרת עם רטינותיה פרוגרסיבית (דימומים, פפילאדמה, ספאזם עורקי ואקסודטים בכלי הדם שברשתית), הידרדרות התפקוד הכלייתי עם פרוטאינוריה, אנמיה המוליטית מיקרואנגיופתית ואנצפלופתיה.