הפרעת אישיות גבולית מאופיינת על ידי דפוס נרחב של חוסר יציבות במערכות אישיות בינאישיות. מאפיין מרכזי בהפרעת אישיות זאת הוא חוסר יציבות בתחושת העצמי ובמצבי הרוח, המתבטא בדרך כלל בתגובות רגשיות אינטנסיביות במיוחד, והפגנה של כעס פתאומי או רגזנות פתאומית ולא מותאמת לסיטואציה. תגובות אלה בדרך כלל מופיעות אצל הסובלים מההפרעה כאשר הם פוגשים גירוי המתפרש על ידם כדבר מאיים שמתקשר לנטישה, דחייה, בדידות, ביקורת, או כישלון. תגובות נוספות העשויות להופיע הן של נסיגה חברתית והתנהגות אובדנית.
בנוסף לרגשות עזים, אנשים עם הפרעת אישיות גבולית מאופיינים באפקט לבילי. למרות שמונח זה מצביע על תנודות מהירות, בקרב הסובלים מההפרעה תנודות אלה כרוכות בתדירות גבוהה יותר של חרדות, עם תנודות בין כעס וחרדה, ובין דיכאון וחרדה. בעוד שהם חפצים מאוד באינטימיות, הסובלים מההפרעה נוטים לעבר דפוסי היקשרות לא בטוחים, חרדתיים ואמביוולנטיים בתוך מערכות יחסים, ולעיתים קרובות הם תופסים את העולם כמקום מסוכן ומרושע, ואת עצמם כפגיעים וחסרי אונים.
אנשים עם הפרעת אישיות גבולית סובלים מהפרעות בולטות ועיקשות בדימוי העצמי או בתחושת העצמי, ועשויים להתקשות ולדעת מה הם הדברים אותם הם מעריכים, במה הם מאמינים, מעדיפים, או נהנים ועשויים להרגיש כאילו אינם קיימים. לעיתים קרובות הם אינם בטוחים לגבי מטרותיהם ארוכות הטווח במערכות יחסים, או במסגרת העבודה ועשויים לבסס את זהותם האישית על אחרים.
פגיעה עצמית היא התנהגות שכיחה מאוד שמוערכת סביב 50% עד 80% אצל הסובלים מההפרעה. מעבר לסיבוכים הפיזיים הנובעים מהתנהגויות של פגיעה עצמית, מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית חשופים לסיכון של התנהגות אימפולסיבית שהשלכותיה הן תאונות, שימוש לרעה בסמים, ומחלות מין. התמונה הכללית בהפרעה זו היא במקרים רבים של אינטנסיביות רגשית גדולה מאוד, המוגדרת לעיתים כ "רכבת הרים רגשית". האינטנסיביות הזו קיימת הן ביחסי האדם עם סביבתו והן בחוויית העצמי שלו (שינויים בערך העצמי כפי שתואר לעיל). מדי פעם ייתכנו אפיזודות פסיכוטיות, בהן עלול להתרחש ניתוק חלקי או מלא של בוחן המציאות של האדם. אפיזודות אלה חולפות בדרך כלל כעבור ימים או שעות. בחלק מהמקרים חולים או חולות במצב זה מגיעים לאשפוז מרצונם ובחלק מהמקרים הם עלולים להגיע לאשפוז כפוי. חלק ממאפייני ההפרעה מתמתנים עם הזמן ככל שהאדם מתבגר.
מנגנוני ההגנה של אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית קשורים לפסיכודינמקיות ההתפתחויות שלהם והם כוללים פיצול, אידיאליזציה והמעטת ערך, השלכה והזדהות השלכתית קיצונית, והכחשה.
רגישות לדחייה.
רגישות לדחייה (Rejection sensitive dysphoria) היא נטייה קוגניטיבית-אַפקטיבית של הפרט לצַפּוֹת בחרדה ובכעס שאחרים יידחו אותו חברתית, גם כאשר בפועל לא מתרחשת דחייה. האדם הרגיש לדחייה מתמקד בחיפוש רמזים לדחייה בסביבתו. הוא נוטה לפרש כל התנהגות לא ברורה, עמומה או שלילית של הזולת כדחייה, גם במצבים שאין בהם משום דחייה ממשית. כאשר מפורשת התנהגות מסוימת כדחייה בעיני הפרט הוא יחוש מצוקה סובייקטיבית והדבר יוביל אותו לנקוט תגובה מועצמת אפקטיבית והתנהגותית. הם ייטו להאשים אחרים, ירגישו פגועים או כועסים, ויגיבו בנסיגה או תוקפנות, ואף עשויים להגיב באובדנות. לדוגמה, במחקר משנת 2000 בחן את הקשר בין ציפיות הדחייה לאלימות במערכת היחסים. המחקר גילה כי צעירים שדיווחו על השקעה גבוהה במערכות יחסים רומנטיות והיו בעלי רגישות לדחייה, דיווחו על שיעורים גבוהים יותר של אלימות במערכת היחסים. בשלושה מחקרים אחרים, נשים עם רמות גבוהות של רגישות לדחייה, הפגינו תגובות עוינות מועצמות לדחייה.
הבדלים מגדריים.
למגדר השפעה על התחלואה הנלווית (קומורבידיות) להפרעה, וישנן אבחנות נלוות שונות לגברים ונשים המתמודדים איתה. כך, בקרב נשים, לצד תסמיני הפרעת אישיות גבולית, לרוב יתבטאו גם הפרעות אכילה, מצב רוח, חרדה והפרעת דחק פוסט טראומתית. בקרב גברים לעומת זאת, קיימת נטייה רבה להתפרצויות זעם, אימפולסיביות, שימוש בסמים ומאפייני אישיות אנטי חברתיים ונרקיסיסטיים.
אבחנה.
לפי DSM-5, האבחנה להפרעת אישיות גבולית ניתנת על ידי פסיכיאטר כאשר קיימים לפחות חמישה מתוך המאפיינים הבאים:
אבחנה מבדלת.
הפרעת אישיות גבולית משיקה לאבחנות אחרות.
הפרעות דיכאון והפרעה דו־קוטבית: הפרעה נפשית דו־קוטבית מתרחשת לעיתים קרובות ביחד עם הפרעת מצב רוח חד או דו־קוטבית. כאשר האדם עונה על הקריטריונים להפרעת אישיות גבולית והפרעת מצב רוח הוא יקבל את שתי האבחנות יחד. עם זאת שינויי מצב הרוח האופייניים להפרעת אישיות גבולית יכולים להראות דומים מאוד לאלה שמתרחשים בהפרעה דו־קוטבית.
הפרעות אישיות אחרות: ישנה מידה רבה של חפיפה בין תסמיני הפרעת אישיות גבולית ובין תסמיני הפרעות אישיות אחרות. לכן בהחלט ייתכן שאדם יקבל שתי אבחנות של הפרעות אישיות שונות.
שינויי אישיות בעקבות מצב רפואי: מצבים רפואיים ומשברים רפואיים יכולים לעיתים לגרום לשינויים באישיות. כאשר מאבחנים אבחנת אישיות יש לקחת בחשבון אפשרות שהשינוי באישיות מקורו בהיסטוריה הרפואית של האדם.
שימוש בסמים: התנהגות של צריכת חומרים פסיכואקטיביים וכן התמכרות לחומרים או התנהגות (הימורים, מין וכדומה) יכולים להיות חלק מהתמונה הקלינית בהפרעת אישיות גבולית. עם זאת, כאשר מאבחנים הפרעת אישיות גבולית חשוב להיות מודעים לשינויי אישיות שמקורם בסמים שהאדם משתמש בהם או בתרופות שהוא לוקח באופן קבוע או מזדמן.
בעיות זהות: יש להבחין בין הפרעת אישיות גבולית ובין שינויי אישיות שהם תוצאת תהליך התפתחות אנושי רגיל.
פוסט טראומה מורכבת (C-PTSD): לעיתים קרובות אנשים שחוו טראומה ממושכת (כגון אלימות במשפחה או פגיעה מינית ארוכת טווח) סובלים משינויי מצב רוח, קשיים ביחסים בין אישיים, פגיעה עצמית ואובדנות, תחושת ריקנות, דימוי עצמי לא יציב ותסמינים הדומים מאוד להפרעת אישיות גבולית. לעיתים שתי ההפרעות מתרחשות יחד, אך פעמים רבות ניתנת אבחנה שגויה (ללא אבחנה של PTSD או בנוסף לה) עקב חוסר מודעות והיעדר אבחנה רשמית ב-DSM של C-PTSD.
קושי באבחון.
עלו טענות שלאבחנה יש מאפיינים עמומים שחלקם ניתן לפרשנות, ולא תמיד קל להכריע ולהגיע לאבחנה מדויקת ומכאן גם לטיפול מתאים.
תחלואה נלווית (קומורבידיות) ואבחנה מוטעית
אחת הסיבות לאבחון שגוי היא שלהפרעת אישיות גבולית ישנן מספר אבחנות אפשריות אחרות (אבחנות מבדלות), ולעיתים קיים קושי להכריע בין האבחנות ולאבחן במדויק. להפרעה זו תסמינים המתקיימים גם בהפרעות אחרות כגון דיכאון המופיע לעיתים כסימפטום שלה, הפרעת דחק פוסט-טראומתית, הפרעות אכילה והפרעה דו-קוטבית אשר גם בה ישנו קושי בוויסות הרגשי. רוב האנשים שאובחנו עם הפרעת אישיות גבולית עומדים גם בקריטריונים של לפחות הפרעת אישיות אחת נוספת. יש מידה רבה של דמיון ותחומים משותפים בין התמונה הקלינית שבהפרעת אישיות גבולית לבין זו שניתן לראות בהפרעות אכילה (בעיקר אנורקסיה נרבוזה) שגם בהן יש הפרעות בזהות העצמית ועיסוק באוכל.
אבחון טראומה מורכבת כהפרעת אישיות גבולית
קיים דמיון בין הפרעת אישיות גבולית להפרעת פוסט טראומה מורכבת (C-PTSD) העשוי להוביל לאבחון שגוי ולפגיעה בטיפול המוצע למאובחנים. הדמיון בין תסמיני פוסט טראומה מורכבת לתסמיני הפרעת אישיות גבולית, מתבטא בבעיות בוויסות הרגשי, קשיים בינאישיים, אימפולסיביות העלולה לגרום לפגיעה עצמית וסימפטומים דיסוציאטיביים. בשל דמיון זה, מתמודדים עם הפרעת פוסט טראומה מורכבת מאובחנים פעמים רבות באופן מוטעה כמתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית.
על אף עדויות תומכות בתפקיד טראומות ילדות כגורם משמעותי בהתפתחות התסמינים המאפיינים את הפרעת האישיות הגבולית, קריטריוני האבחנה אינם כוללים הכרה בטראומה מתמשכת בילדות כגורם משמעותי בה. בעקבות זאת, בשנות ה-90 הוצעה אבחנה חלופית המכונה 'פוסט-טראומה מורכבת' (C-PTSD), שמיועדת עבור אנשים שחוו טראומה בין אישית חמורה ומתמשכת. האבחנה נותנת הסבר לבעיה איתה מתמודדים המאובחנים, שטמון בחוויות קורבן האלימות ולא במבנה אישיותו. בנוסף, היא נותנת מענה לטיפול הלקוי במתמודדים, שמתמקד לרוב בוויסות רגשי ולא בריפוי מטראומות בין אישיות.
אבחנת הטראומה המורכבת נכנסה למדריך הפסיכיאטרי האירופי ICD-11, אך לא למדריך הפסיכיאטרי האמריקאי DSM-5. כך, אף על פי שאבחנת הטראומה המורכבת טרם נכנסה רשמית לכלל המדריכים הפסיכיאטריים, מטפלים רבים מאמצים את האבחנה החלופית. זאת, לשם התאמת טיפול הולם למתמודדים שנראה כי לצד קריטריונים גבוליים אותם הם מבטאים, היסטוריית העבר שלהם מצביעה על טראומה בילדות. עם זאת, חלק מהמאובחנים אינם מדווחים על רקע טראומטי, מה שמרמז על כך שייתכן והפרעת אישיות גבולית אינה בהכרח הפרעה הקשורה בטראומה.
שכיחות ואפידמיולוגיה.
מאז נכללה ב DSM-3 (שיצא ב-1980), חלה עליה משמעותית באבחון של הפרעת אישיות גבולית. עלתה ההשערה שהדבר נוגע מכך שאנשים מאובחנים בטעות כבעלי הפרעת אישיות גבולית למרות שאינם כאלו.
לפי מחקרים מתחילת שנות ה-2000 בין 1% ל-2% מכלל האוכלוסייה חיים עם הפרעה זו. אולם, על פי מחקר שנערך בשנת 2008, ההימצאות המצטברת של ההפרעה היא 5.9% באוכלוסיית ארצות הברית, וכי 5.6% מהגברים ו-6.2% מהנשים סובלים מההפרעה.
שכיחות ההפרעה בבתי סוהר היא כ-30%, ונמצא כי היא שכיחה יותר פי 2 בקרב נשים. השכיחות הגבוהה בבתי סוהר עשויה להיות קשורה לתדירות הגבוהה של שימוש לרעה בסמים בקרב הסובלים מההפרעה, הנאמדת בכ-38%.