בסוף המאה ה-19 ובתחילת המאה ה-20 החלה תורתו של צ'ארלס דרווין להתפשט ולהיקלט בחוגים רחבים, לעיתים בלוויית פרשנות גזענית בוטה. היה זה המלומד האנגלי פרנסיס גולטון, בן דודו של דרווין, בשנות ה-80 של המאה ה-19, שטבע את המונח אאוגניקה. רעיונות אלו באו לידי ביטוי מעשי במדינת אינדיאנה בארצות הברית כאשר בשנת 1907 התירה עיקור כפוי של אנשים שנראו בלתי רצויים מבחינה אאוגנית. אחריה אימצו חוקים דומים כשלושים מדינות נוספות בארצות הברית. בשנת 1927 הייתה קארי בק, אישה בוגרת בווירג'יניה שילדה תינוקת מחוץ לנישואין, ואמה הוחזקה במוסד, לאישה הראשונה במדינת וירג'יניה שנידונה לביצוע עיקור כפוי. היא פתחה בהליכים משפטיים, שהגיעו עד לבית המשפט העליון של ארצות הברית. בפסק דין באק נגד בל קבע בית המשפט העליון ברוב של שמונה מול אחד, כי עיקורה הכפוי של קארי בק הוא חוקי. השופט אוליבר ונדל הולמס קבע כי:
בעקבות פסיקה זו של בית המשפט העליון עוקרו בארצות הברית עשרות אלפי אנשים. מדינות אחרות נקטו אף הן הליכים של עיקור כפוי, אך אף אחת לא הרחיקה לכת כגרמניה הנאצית, אשר דגלה לא רק בהגבלת יכולת ההולדה של בעלי מוגבלויות, אלא ברצח מתוכנן שלהם. בגרמניה השתלבו מרכיבים מהתורות האאוגניות, פרי מדרשו של גולטון, עם תאוריות גזעניות ועם חוסר רתיעה ממדיניות השמדת המונים.
האידאולוגיה הנאצית.
התורה הנאצית ייחסה חשיבות מיסטית כמעט ל"טוהר הדם". על-פי תורה זו, במאבק הדמים העל-דורי בין הגזעים השונים, שבו ראתה התורה הנאצית את תמצית קיומו של המין האנושי ואת תמציתה של ההיסטוריה האנושית כולה, ינצח בעל הדם הטהור יותר. הדברים ברורים כשמדובר על עירוב בין גזעים, שהרי מטרתו המוצהרת של היהודי היא, כביכול, לטמא את הגזע הארי בזרעו השפל, ובדרך זו לנצח במלחמת הגזעים, אך גם בתוך הגזע הארי עצמו יש לפעול לטיהור ולסינון בלתי פוסק של אלו שאינם ראויים לחיות ולהתרבות. עוד ב"מיין קאמפף" כתב היטלר כי:
היטלר וצמרת שלטונו, ובמיוחד היינריך הימלר שהיה בעל ראיית עולם "אאוגנית" הנובעת מעיסוק זה בהשבחת הגזע, סברו שעל המדינה לעודד באופן פעיל את השבחת הגזע. וזאת, מחד גיסא, על ידי עידוד התרבותם של הראויים לכך, אם בתוכניות לעידוד הילודה, ואם בתוכניות כדוגמת תוכנית לבנסבורן שבה עודד הימלר נערות צעירות להיכנס להריון מאנשי אס אס "טהורי גזע". הנערות שהרו, שהו בתקופת ההיריון בבתי מרפא מיוחדים, והתינוקות שנולדו כתוצאה מזיווג זה נחטפו ברוב המקרים, וגודלו על חשבון המדינה, אצל זוגות אריים טהורי גזע וחשוכי ילדים. הצד השני של מטבע זה, היה סילוקם של אלו שאינם ראויים להתרבות, אם באמצעות עיקור כפוי, ואם באמצעות רצח המוני.
מעליית הנאצים לשלטון ועד מלחמת העולם השנייה.
עם עליית הנאצים לשלטון, החלה פעולה ממוסדת למען "היגיינת הגזע". הפעולה החלה בעיקור כפוי של "לוקים בשכלם", לרבות סכיזופרנים ואפילפטים. על אף שלא היה אלמנט גזעי מובהק בהחלטה על עיקור כפוי, נפגעו ממנה גם כמה מאות נערים ממוצא מעורב, שנולדו מזיווג בין חיילים צרפתים שחורים (ממושבות צרפת באפריקה) ונערות מקומיות, במיוחד בחבל הריין, וכן אוכלוסיית הצוענים, שתויגה ככשירה לעיקור לא על בסיס גזעי אלא בשל היותם, כביכול, "א-סוציאליים". "בתי דין לתורשה" הוקמו על מנת לפקח על המבצע, ואלו החליטו, על סמך מסמכים ורשימות שהוגשו להם, האם המועמד יעוקר, אם לאו. ההערכה היא כי במהלך כל תקופת הרייך השלישי עוקרו כך בין 300,000 ל-400,000 בני אדם.
הצעד הבא, הריגתם של אלו שאינם ראויים לחיות ואינם תואמים את אידיאל האדם הנורדי העליון, לא בוצע באופן ממוסד לפני 1939. התרבות הגרמנית, אף זו ששררה לפני עליית הנאצים לשלטון, לא ראתה בהמתת החסד ("אותנסיה") משום פשע במקרים מסוימים. על אף שהחוק הפלילי אסר על המתת החסד, ראו עצמם הרופאים הגרמנים כבעלי סמכות מוסרית לבצעה במקרים מסוימים, ולעיתים, ברוח התקופה, בשל שיקולים אאוגניים וגזעניים. אך, כאמור, עד לפרוץ מלחמת העולם השנייה לא נקטה המדינה צעד יזום בכיוון זה.
T4 אותנסיה (1939–1941).
תחילת התוכנית.
בשנת 1939 התקבלה אצל אדולף היטלר פנייתו של אב לילד נכה בעל מומים קשים כי יותר לו להמית את ילדו. היטלר העביר את הפנייה אל רופאו האישי ד"ר קרל ברנדט. לאחר שהלה הגיע למסקנה כי הילד אינו ראוי לחיות, ניתנה ההוראה להרוג את הילד "הריגת חסד". היה זה קרבנה הראשון של מה שיהפוך עד מהרה למבצע ממוסד של רצח המונים – "תוכנית T4 – אותנסיה".
באוקטובר 1939, מיד לאחר פרוץ מלחמת העולם השנייה, הוציא היטלר צו חשאי המסמיך רופאים להמית ב"מיתת חסד" "חולים שאינם ניתנים לריפוי". תחת כותרת זו נכנסו בני אדם רבים – חולי נפש, חולים כרוניים, מוגבלים בשכלם ועוד.
היטלר הפקיד על המבצע את ראש לשכת הקנצלר פיליפ בוהלר ואת ד"ר קרל ברנדט. ילדים "פגומים" נלקחו ממשפחותיהם והועברו ל"בתי חולים" שם הומתו. בתחילה כללה התוכנית רק ילדים, אך לאחר מכן החלו בהרג מבוגרים, על מנת שאלו לא יעבירו את פגמיהם לדור הבא.
שישה מוסדות הוקמו ל"המתת חסד" בברנבורג, ברנדנבורג, גראפנק, הדמאר, הרטהיים ובטירת זוננשטיין. מרכז ה"מבצע" היה בווילה בברלין שהייתה שייכת ליהודי, אך הוחרמה לצורך זה, ברח' טירגארטן 4, ומכאן כינוי המבצע "T4". שלא כמבצע העיקור, נשמר מבצע T4 בסוד מן הציבור. ישנן פרשנויות האומרות כי המבצע כולו היה בניגוד לחוק הפלילי שהיה בתוקף בגרמניה באותה התקופה, אם כי ברור כי פקודה מהפיהרר ולוּ בעל פה, הייתה גוברת על החוק היבש בגרמניה, בימי הרייך השלישי.
באוקטובר 2015, נחשף כי מבצר קולומב אשר ממוקם בפוזנן, היה למעשה מחנה ההשמדה הראשון של גרמניה הנאצית שבו נעשה שימוש ראשון בתאי גז לצורך חיסול המוני בשנת 1939. בוצע במקום רצח שיטתי של חולי נפש, לוחמי התנגדות מקומיים, אקדמאים, אנשי רוח, וכל מי שנתפש כאיום על ידי הנאצים. מעל ל-5,000 מטופלים פסיכיאטרים נרצחו במחנה זה בגז. רק שלוש שנים לאחר מכן, ב-1942, הפכה שיטת החיסול של יהודים בתאי גזים למדיניות של הרייך השלישי והפעילות במחנה בפוזנן הופסקה. שני תאי הגזים שהיו במחנה הוסבו לתאי כליאה, זאת מכיוון שההשמדה בגז הפכה ליעלה יותר במכונת השמדה הנאצית, במחנה אושוויץ ודומיו.
על פי ספרו הידוע של ארנסט קליי, שחקר את "תוכנית אותנסיה", שיטת ההרג הייתה חנק באמצעות פחמן חד-חמצני בתא גזים. לעיתים היו מעניקים לילדים זריקת רעל. חלק מן הקרבנות הורעבו למוות.
הליך ההמתה היה דומה להליך המתת היהודים בשואה. הקרבנות הוכנסו לחדר שהוסווה כחדר רחצה, ולאחר שהדלת נסגרה מאחוריהם, הוזרם אל החדר גז. לקרבנות נמסר כי עליהם להתקלח. שיטה זו יושמה לאחר מכן ברצח היהודים, שכן הצוות של מִבצע T4 היה לאחר מכן בין המבצעים העיקריים של השמדת היהודים.
הפסקת התוכנית.
כדי להסוות את המתת הנכים בבתי החולים, היו נשלחים למשפחות מכתבים רשמיים שטענו שיקיריהם מתו מסיבות שונות. הנעשה התגלה לראשונה כאשר למשפחה אחת נשלחו בטעות שני מכתבים עם שתי סיבות שונות למות יקירם והשקר נחשף.
הדבר הביא למחאה הן מצד קרובי הנרצחים והן מצד הכנסייה. ביקורת זו הביאה להאטת המבצע, וליתר חשאיות. עד אוגוסט 1941 נרצחו כשמונים אלף אנשים במסגרת המבצע. כשליש מהמאושפזים נרצחו במוסדות פסיכיאטרים בגרמניה, אם באופן פעיל, או באמצעות הרעבה. בסוף 1941 דווח על 93,000 "מיטות ריקות", כפי שהרצח כונה בטרמינולוגיה הנאצית.
באוגוסט 1941 נשא הבישוף הקתולי של מינסטר, קלמנס פון גאלן, דרשה שקראה בפירוש להפסיק את המתות החסד. כתוצאה מכך הורה היטלר על הפסקת המבצע. המבצע לא הופסק באופן סופי, כי אם נמשך באופן בלתי מוסדי בבתי חולים בגרמניה ובאוסטריה, ובאופן מוסדי יותר בשטחים שנכבשו במזרח אירופה. מעריכים כי מספר המומתים הכולל היה כמאתיים אלף איש.
הפסקת מעשי ההרג, הייתה אירוע יחיד במינו במשטר הנאצי, שבו השפיעה ההתנגדות הגרמנית לנאציזם על השלטון, והביאה לשינוי מדיניות שנראתה לנאצים כעקרונית וחשובה. ההיסטוריון איאן קרשו כותב בספרו "", כי היטלר הורה על הפסקת ההמתות במסגרת מדיניות מכוונת של תעמולה, שנועדה להרחיק את ה"פיהרר" מן הצדדים האפלים של המשטר, שהיו גלויים לתושבי גרמניה, שנטו לייחס אותם לעוזריו של היטלר, אך לא להיטלר עצמו, שנותר נערץ על התושבים כדמות של אדם אידיאלי, טוב ומיטיב. על פי האגדה שהורה היטלר להפיץ, הוא לא ידע על ההמתות, והפסיקן מיד לכששמע עליהן מדרשתו של הכומר פון גאלן. שמירת המיתוס של הפיהרר עושה הטוב נראתה כה חיונית בעיני היטלר, עד שהביאה להפסקתן של ההמתות, על אף שהיטלר ראה אותן כחיוניות מבחינה אידאולוגית. היטלר, שהפעיל רשת של מודיעים, היה מודאג מאוד מתדמיתו בדעת הקהל, וההתמרמרות העממית על המתות מבצע T4 הייתה גורם משפיע בהחלטתו להפסיקן.
ההיסטוריונית לוסי דווידוביץ' רואה בצורה אחרת את הפסקת המבצע. על פיה, הפסקת המבצע תואמת את תחילת השלב הפעיל בהשמדת היהודים. נראה כי היטלר העדיף להפעיל את רוצחיו המיומנים ובעלי הניסיון בהשמדת היהודים, שהייתה בעלת קדימות עבורו אף אל מול תוכנית ה"אותנסיה".