ניתן לתאר את שכבת ההגנה הזו כמורכבת משלושה חלקים, או שלוש שכבות:
הפרשת חומצה.
חומצה הידרוכלורית ופפסינוגן הם שני מרכיבים שמסוגלים להביא לפגיעה בשכבת המוקוזה של הקיבה (אם כי לא ברור כל כך עדיין מהו תפקיד הפפסין ביצירת כיבים עיכוליים). תפקיד החומצה ההידרו-כלורית והפפסינוגן הוא בפירוק חלבונים, ספיגה של ברזל וויטמין B12 וכן הרג של חיידקים. החומצה מופרשת כל הזמן אך מיוצרת בעיקר בלילה, ורמות הייצור הנמוכות ביותר נרשמות בבוקר. גורמים המגרים את ייצור החומצה קשורים למערכת העצבים הכולינרגית (העצב התועה – ואגוס), למשל כאשר מריחים, רואים או טועמים מזון. גורם נוסף המגרה ייצור חומצה הוא הפרשה של היסטמין מתאים שונים בקיבה. כאשר אוכל מגיע לקיבה, הוא מביא לגירוי תאים הנקראים תאי G, שבתגובה מפרישים גסטרין, והגסטרין גורם להפרשת היסטמין. הגסטרין פועל במספר מנגנונים, כאשר גם הרחבה של הקיבה מביאה לעלייה בהפרשת גסטרין, ובעקיפין לייצור חומצה. השלב האחרון בהפרשת החומצה מתרחש כאשר מזון מגיע למעיים. במהלך תהליך זה של ייצור חומצה, פועלים גם גורמים הופכיים שמטרתם לבקר ולעכב הפרשת חומצה; חומרים אלו כוללים סומטוסטטין המופרש מתאי D, וכן כולציסטיקינין, סקרטין, סרוטונין ועוד.
התא שמפריש חומצה נקרא תא פריאטלי (Parietal cell), והוא מפריש גם חומר הנקרא Intrinsic factor. תא זה מבטא מספר קולטנים (רצפטורים) – קולטן להיסטמין, קולטן לגסטרין, וקולטן לאצטילכולין. היקשרות החומרים הללו לקולטנים מתחילה תהליך שבסופו מופעלת משאבת מימן-אשלגן – H+,K+-ATPase. התא הפריאטלי מבטא גם קולטנים שהיקשרות אליהם מביאה לירידה בייצור החומצה, כגון פרוסטגלנדינים וסומטוסטטין.
גילוי הקולטנים הללו, וגילוי משאבת המימן-אשלגן, הובילו לייצור תרופות שמטרתן להוריד את רמות החומצה (לדוגמה, תרופות החוסמות את משאבת המימן-אשלגן, הקרויות Proton pump inhibitors – PPI, או בשמן המסחרי: לוסק, אומפרזול וכו'). משאבת המימן-אשלגן פועלת יחד עם אנזים הנקרא H+,K+-ATPase, שמעביר יוני מימן מהתא החוצה בתמורה ליוני אשלגן.
סיבות להיווצרות כיב עיכולי.
הטענה הרווחת בעבר שלחץ נפשי מביא להיווצרות כיב אינה מוכחת.
החיידק "Helicobacter pylori".
החיידק "H. Pylori" הוא הגורם העיקרי למרבית המקרים של כיב עיכולי. חיידק זה משחק תפקיד חשוב גם בהתפתחות של גידולי לימפומה בקיבה (Mucosa-associated lymphoid tissue (MALT)) וכן אדנוקרצינומה בקיבה. עדיין לא ברור כיצד מביא חיידק זה לכיב בתריסריון, אם הוא מתמקם בקיבה בלבד. זהו חיידק גראם-שלילי המתמקם בעיקר בעומק הריר המצפה את השכבה העליונה של תאי הקיבה – והוא בעל שוטונים (פלגלות) ולרוב איננו חודר לתוך התאים עצמם. הגנום שלו מקודד כ-1,500 חלבונים, שאחד מהם הוא האנזים אוראז (Urease), שמאפשר לחיידק לייצר אמוניה מתוך אוריאה, ובעזרת האמוניה ליצור לעצמו סביבה בסיסית שבתוכה הוא חי. חלבונים נוספים כוללים ציטוטוקסין הנקרא Vac A, וכן cag-PAI.
שכיחות החיידק במדינות מתפתחות גבוהה יותר מאשר במדינות מפותחות, ככל הנראה לאור רמת סניטציה נמוכה יותר. במדינות מתפתחות ההדבקה מתרחשת ברוב המקרים עד גיל 20, ומקושרת לגורמי סיכון נוספים, כגון סטטוס סוציו-אקונומי נמוך והשכלה נמוכה (ולא גזע). ההדבקה היא מאדם לאדם (דרך לוע, צואה).
חיידק זה מכיל גנים וירולנטיים (בעיקר Cag A, pic B) שמביאים לפגיעה במוקוזה ומצליחים לחמוק ממנגנוני ההגנה של הגוף. כך למשל, Cag A מונע מתאי חיסון מסוג CD4 T להתרבות וכן פוגע בפעילות של תאי דם לבנים מסוגים שונים. נוכחות של גורם וירולנטי זה מקושרת בשכיחות גבוהה יותר למחלת כיב עיכולי כמו גם להתפתחות של נגעים טרום סרטניים (זאת לעומת זני חיידקים שאינם מכילים מרכיב זה). החיידק מביא לייצור אמוניה (על ידי אוראז) שגם היא פוגעת בתאי האפיתל, וכן מייצר פקטורים שונים המביאים להגעה של נויטרופילים ומונוציטים שבעצמם גורמים לפגיעה באפיתל (כלומר, זוהי פגיעה הנעשית על ידי מערכת החיסון בתגובה לניסיון להכחיד את החיידק). החיידק מייצר פרוטאזות ופוספוליפאזות אשר פוגעים בשכבה הרירית המצפה את תאי האפיתל, ומסוגל להיצמד לתאי האפיתל על ידי מולקולות היצמדות שונות.
טרם ברור התהליך שבו מביאה הדבקה בחיידק להיווצרות של כיב בתריסריון. ישנן כמה השערות – למשל, שזנים המביאים לכיב בתריסריון הם יותר וירולנטיים (אלימים), או שהמנגנון הוא באמצעות פגיעה משנית, ייצור יתר של חומצה המביאה לעלייה בחומציות התריסריון וכן הלאה. עם זאת, עדיין קיים כיום מידע סותר באשר לתאוריות אלו ולסיכום ניתן לציין שהאפקט הסופי של הדבקה בחיידק על מערכת העיכול קשור בממצאים הפתולוגיים – דלקת בקיבה (גסטריטיס) באזור האנטרום מקושרת יותר עם כיב בתריסריון, בעוד שדלקת בקיבה המערבת את הקורפוס הקיבתי נוטה להתפתח יותר לכיב בקיבה, אטרופיה ולאחר מכן קרצינומה.
נוגדי דלקת שאינם סטרואידים.
תרופות אלו הן בין התרופות הנצרכות כיותר כיום והמשמשות לאינדיקציות שונות, ביניהן הורדת דלקת, חום וכאבים. תופעות הלוואי המקושרות למערכת העיכול יכולות לנוע מתחושה לא נוחה בבטן ועד לסיבוך חמור של מערכת העיכול כגון התפתחות כיב שהביא לפרפורציה (קרע או חור) או לדימום ולעיתים אף מוות. לרוע המזל, לא נמצא קשר בין כאבי בטן או אי נוחות בבטן ("דיספפסיה") לבין התפתחות של כיב – יתרה מכך, אצל מעל 80% מהמטופלים עם סיבוך חמור של כיבים לא היו תלונות קודם לכן שהצביעו על כאב בטן כלשהו. לאור האמור, יש חשיבות גדולה בזיהוי מטופלים הנמצאים בסיכון לפתח כיב המקושר לשימוש בתרופות הללו – בין גורמי הסיכון ניתן למנות גיל מבוגר, היסטוריה של כיב בעבר, שימוש בסטרואידים, שימוש בכמה תרופות ממשפחת ה-NSAIDS וכן שימוש בנוגדי קרישה תוך כדי, כמו גם קיומה של מחלה סיסטמית נוספת.
המנגנון בו מביאות תרופות אלו לגרימת כיב קשור בפעילותן. כפי שצוין קודם לכן, פרוסטגלנדינים מהווים גורם חשוב בשמירה על שלמות המוקוזה וההגנה על תאי האפיתל. עיכוב ייצור שלהם, פוגע בכמה דרכים:
מאפיינים של כיב בתריסריון.
כיב בתריסריון הוא שכיח יחסית ופוגע בין 6% עד 15% מהאוכלוסייה, בקירוב, ולרוב מתגלה בגיל צעיר יותר מכיב בקיבה. בעשורים האחרונים נרשמה ירידה משמעותית בכל הקשור לסיבוכים הקשורים לכיב זה – הסיבה היא גילוי החיידק הקרוי "Helicobacter pylori", שהטיפול באמצעות הכחדתו ("הטיפול המשולש" – בהמשך) הביא לשיעור ריפוי גבוה של המחלה. בכמעט כל המקרים, הכיב מצוי בחלק הראשון של התריסריון המקורב לקיבה, ונדיר ביותר שכיב זה יתפתח למחלה ממארת. לעיתים ניתן למצוא כיבים ענקיים, שגודלם עד 5–6 ס"מ, אולם לרוב גודל של כיב ממוצע עומד על כ-1 ס"מ, ועומקו יכול להגיע עד לשכבה השרירית – ה-Muscularis propria.
כיב בתריסריון יכול להתרחש בעיקר לאור הדבקה בחיידק "H. pylori", או כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS, דהיינו נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (נורופן, וולטרן, אדוויל וכו'). אצל חולים אלו נמצאו, בין היתר, הפרעות שונות במנגנון הפרשת החומצה – במרבית המקרים נמצאה אצלם הפרשת יתר של חומצה וכן הפרשה מופחתת של ביקרבונט.
מאפיינים של כיב בקיבה.
כיב בקיבה מתרחש יותר לקראת העשור השישי לחיים, מעט יותר אצל גברים. בשונה מכיב בתריסריון, כיב בקיבה עלול להסתמן כהתחלה של תהליך ממאיר, ולכן גילוי כיב בקיבה מחייב ביצוע ביופסיה. כיבים ממאירים נמצאים בעיקר באזור ה-Fundus בקיבה. כיבים שפירים יותר נמצאים בחלק של הקיבה שקרוב יותר לתריסריון, והמאפיינים שלהם דומים למאפיינים של כיבים בתריסריון, לרבות מעורבות של החיידק.
כמו בתריסריון, גם כיב בקיבה יכול להתרחש בעיקר לאור הדבקה בחיידק "H. pylori", או כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS. נהוג לסווג כיבים בקיבה לפי מיקומם:
הסתמנות קלינית.
כאבי בטן שלעיתים קשה למקם אותם, "שורפים", שלפעמים מתוארים ככאב של רעב, מאפיינים חלק מן המצבים.
כאב הנובע מכיב בתריסריון מתרחש לרוב כשעה וחצי עד שלוש שעות לאחר ארוחה, והוא מוקל על ידי נטילת סותרי חומצה או אכילת מזון. הכאב מעיר משינה – בין חצות ל-3 בבוקר ברוב המקרים – ומפריע לאיכות החיים.
כאב הנובע מכיב בקיבה שונה במאפייניו מכיב בתריסריון – הוא לרוב מחמיר באכילה, ומקושר לבחילות ולירידה במשקל.
שוני בעוצמה או בפיזור הכאב על פני הבטן, כמו גם התחלה של סימנים נוספים כגון בחילות או הקאות, יכולים לרמז על מצב בו יש סיבוך של הכיב. כאב בבטן או חוסר נוחות בבטן שנהיה קבוע ולא מוקל יותר לאחר נוגדי חומצה או אוכל, או כאב שקורן לגב, יכול לרמז על כיב החודר ללבלב. כאב בטן פתאומי ומפושט יכול לרמז על פרפורציה (כיב שהביא ליצירת חור באיבר).
מרבית החולים המדווחים על כאב (דיספפסיה) אינם סובלים ממחלת כיב אלא מדיספפסיה פונקציונלית שהגורמים לה אינם ידועים.
אבחנה.
כיום, הגישה הראשונית לגבי חולה המתייצג בפעם הראשונה עם סימנים של כאב או חוסר נוחות בבטן (דיספפסיה), ולאחר שלילה של מחלות אחרות שעלולות לגרום לכך, היא לערוך בדיקה לא פולשנית להדבקה על ידי החיידק "Helicobacter pylori" (בהמשך). אם יש עדות להידבקות, יש לתת טיפול אנטיביוטי משולב עם נוגדי חומצה, ולאחר 4 שבועות מהטיפול יש לברר באמצעות תבחין נשיפה האם החיידק הוכחד. אם אין עדות להדבקה בחיידק בבדיקה הראשונית, יש לתת טיפול תרופתי באמצעות נוגדי חומצה ולראות האם התסמינים הוקלו.