פון רמן פיקד על הקורפוס ה-13 שהיה חלק מהארמייה החמישית בפיקודו של ליבוריוס פון פרנק בראשית המערכה על סרביה והיה שותף לתבוסה האוסטרו-הונגרית שהובילה לנסיגה אל מחוץ לגבולות הממלכה. ב-1915 לחם עם כוחותיו בבוקובינה, הרי הקרפטים ואזור הנהר סן, במסגרת החזית המזרחית. בהמשך הועבר עם הקורפוס לארמייה השביעית, וב-4 ביוני 1916 ניצב עם כוחותיו מול מתקפת ברוסילוב. הקורפוס ה-13 הגן על הצירים הראשיים המובילים לעיר לבוב והם הופגזו על ידי הארטילריה הרוסית במשך יומיים ובכלל זה בפגזים שהכילו גז חרדל. הארמייה השביעית מנתה 11 דיוויזיות רגלים ו-4 דיוויזיות פרשים לעומת 10 דיוויזיות רגלים ו-4 דיוויזיות פרשים לרוסים, אך מרבית הארטילריה הכבדה האוסטרו-הונגרית בלווי מספר חטיבות הועברה לחזית האיטלקית. הארמייה ה-7 האוסטרו-הונגרית קרסה בפני התקדמות הרוסים והחלה בנסיגה מהירה ורחבה.
ביולי 1916 הועבר פון רמן מתפקידו ומונה למושל הצבאי של ממלכת סרביה הכבושה, תפקיד שבעת ההיא נחשב פחות מבצעי. האוסטרו-הונגרים הפעילו בסרביה יחידות ז'נדרמריה בלבד לצורכי שיטור פנים והסתמכו על הכוחות הבולגרים והגרמנים שהוצבו במדינה להגנת גבולותיה. ב-13 במאי 1917 הועלה פון רמן לדרגת גנרל-אוברסט. ב-14 בספטמבר 1918 פתחו כוחות מדינות ההסכמה בחזית המקדונית בפיקודו של לואי פראנשה ד'אספרה במתקפת הוארדאר אשר במסגרתה שוחררה ממלכת סרביה תוך מספר שבועות. בשלהי אוקטובר פרש פון רמן מתפקידו ושוחרר מצבא האימפריה. פון רמן הלך לעולמו ב-11 בינואר 1932 והוא בן 77 שנים.
דלקת לבלב כרונית
דלקת לבלב כרונית או פנקראטיטיס כרונית מאופיינת בשינויים בלתי הפיכים של רקמת הלבלב, לרבות פיברוזיס ואיבוד התפקוד של רקמת הלבלב האקסוקרינית והאנדוקרינית. לרוב החולים המפתחים דלקת לבלב כרונית, עבר עשיר של שתיית אלכוהול. נכון ל-2012, ההנחה הרווחת היא שדלקת לבלב כרונית מתחילה כדלקת לבלב חריפה ועם הזמן מתרחשות אפיזודות תת-קליניות ההופכות את רקמת הלבלב לפיברוטית.
פתוגנזה.
קיימים מספר הסברים להתפתחותה של דלקת לבלב כרונית. אפיון שנעשה לתאי לבלב מסוג pancreatic stellate cells הדגים את התהליכים התאיים המתרחשים בתגובה לחומרים שונים כגון אלכוהול. כנראה, שלתאים אלו תפקיד בשמירה על ארכיטקטורה תקינה של הלבלב, כאשר גירוי על ידי אלכוהול או חומר אחר מביא לנזק הנגרם על ידי מטלופרוטאינזות והרס רקמת הקולגן הנורמלית, כאשר מתרחשת יצירת קולגן חדש המביא להרס המבנה הלבלבי הקודם. ציטוקינים פרו-דלקתיים, TNF ואינטרלויקין IL-1 ו- IL-6 כמו גם תרכובות מחמצנות שונות יכולות להביא לשפעול של תאי ה-stellate. תאים אלו, מבטאים גם גורמי גדילה מסוג TFG המביאים להמשך תהליך יצירת הדלקת הכרונית.
אבחנה.
קיים קושי קליני להבחין בין התקפות אקוטיות לבין תסמינים כרוניים של דלקת הלבלב. חולים בדלקת לבלב כרונית יציגו במרבית המקרים תמונה של כאבים בטניים קודמים, ול-60% עד 80% מהחולים יש היסטוריה של שתיית אלכוהול. לעיתים ישנה גם היסטוריה משפחתית של דלקת לבלב המרמזת על מחלות אוטואימוניות או דלקת לבלב משפחתית. סוכרת או בעיות בתת-ספיגה יכולות להעיד על כך שרקמת הלבלב ניזוקה במהלך השנים. בעיקרון, חולים בדלקת לבלב כרונית יציגו כאבי בטן עליונים המקרינים לגב. הכאבים יכולים להיות קבועים או חוזרים והולכים, והם עולים כשיש צריכה של אלכוהול או של אוכל. עם זאת, חלק מהמטופלים לא חשים כאבים, אולם כן מתלוננים על הפרעות ספיגה המתבטאות בירידה במשקל.
בדיקות הדמיה כגון CT יראו רקמת לבלב מסוידת, כתוצאה משקיעה של סידן פחמתי (קלציום ביקרבונט) בתעלות הלבלב. אך לבלב שאינו מסויד לא שולל בהכרח אבחנה של דלקת לבלב כרונית. ייתכן, שהבדיקה הרגישה ביותר לאבחנה היא הדגמת מערכת התעלות של הלבלב, למשל על ידי ERCP, CT מסוג כולנגיופנקראטוגרפיה או MRI כגון בדיקת MRCP המשמשת כבדיקת הבחירה לצורך אבחון דלקת לבלב כרונית. דלקת לבלב כרונית מאופיינת על ידי מבנה א-נורמלי או לא סדיר של תעלות בלבלב, היצרויות ואזורים מורחבים. חולים מסוימים מפתחים מצב בו מסיבה לא ברורה כל התעלות (large duct disease), בעוד שחולים אחרים מפתחים מחלה בה התעלות הן קטנות יחסית (small duct disease). אצל חלק מן מהחולים, תעלות הלבלב נראות כמו "שרשרת אגמים" עם מקטעים של הרחבה והיצרות לסירוגין. אולטראסאונד אנדוסקופי (EUS) יכול להדגים גם הוא תמונה של היצרויות, הרחבות, הסתיידויות או פיברוזיס של רקמת הלבלב.
ניתן לבדוק מעבדתית את תפקוד הלבלב. ללבלב יש רזרבה תפקודית גבוהה, במרבית המקרים על רקמת הלבלב להיהרס בכ-90% על מנת שהמטופל יפתח צואה שומנית (סטאטוריאה) המעידה על בעיה בהפרשת אנזימי לבלב המפרקים את המזון. ניתן לעשות בדיקות לא פולשניות להערכת תפקוד הלבלב, או בדיקות פולשניות. בדיקות לא פולשניות יכללו הערכת תוכן הצואה לבדיקת כמות אנזימי העיכול, או בדיקת תפקוד הלבלב על ידי מדידת תוצרים מטבוליים. מבחנים אלו אינם רגישים דיים להערכת תפקוד הלבלב ויש לעיתים צורך בבדיקות פולשניות. אלו יכולות לכלול הכנסת צינורית לתריסריון ומדידת רמת הביקרבונט המופרש מהלבלב או רמת ההורמון המופרש מהלבלב. גם מבחנים אלו, על אף רגישותם הגבוהה יחסית באבחנה, עדיין אינם רגישים מספיק ומציגים במספר רב של המקרים תוצאות שהן false negative.
חלק מהחולים בדלקת לבלב כרונית לא ירגישו בכאבים, מה שמקשה על איבחון עד לסיבוכים או אובדן תפקוד הרקמה הלבלבית במועד האבחון. למרבית החולים, עם זאת, קיים כאב אינטרמיטנטי או כאב קבוע, המגביל את איכות החיים ומביא לאשפוזים חוזרים ונשנים. עם הזמן רקמת הלבלב תלך ותיהרס בקרב החולים, שיפתחו גם סוכרת וסטאטוריאה ויציגו ירידה ניכרת במשקל כתוצאה מחוסר ספיגת מזון בגוף.
סיבוכים של דלקת לבלב כרונית.
דלקת לבלב כרונית עלולה להביא לסיבוכים שונים, כמו למשל דימום מדרכי העיכול (שיכול לנבוע מסיבות שונות). סיבוך נוסף יכול להתבטא בנזק לאיברי מטרה כתוצאה מהתפתחות של סוכרת, כגון רטינופתיה, נפרופתיה סוכרתית ונוירופתיה. אולם נזק זה אינו שכיח. צהבת, עימדון של דרכי המרה ושחמת הכבד יכולים לנבוע כתוצאה מתהליך דלקתי ממושך ליד דרכי המרה. הסיכון לקרצינומה של הלבלב עולה אצל אנשים הסובלים מדלקת לבלב כרונית, ומוערך בכ-4% לאחר 20 שנות מחלה, כאשר מטופלים עם דלקת לבלב תורשתית נמצאים בסיכון הגבוה פי 10 לפתח קרצינומה של הלבלב.
הטיפול בתת-ספיגה כתוצאה מדלקת לבלב כרונית.
אובדן התפקוד של רקמת הלבלב משפיע בעיקר על עיכול מזון שומני. לצורך טיפול בתת-ספיגה של שומנים, יש לגרום להעברת אנזימים ליפוליטיים ("ליפו" משמעו שומן ואילו "ליטיים" פירושם לפרק) למעי הדק באופן שיביא להצלחת הטיפול. תאורטית, ניתן לתת ליפאז חיצוני דרך הפה על מנת לפרק שומנים, אך בעייתי לתת ליפאז כיוון שמרביתו מאבד את תפקודו לאחר מעבר בסביבת החומציות הגבוהה שבקיבה. ניתן לטפל חלקית בבעיה זו על ידי מתן תרופות סותרות חומצה.
הטיפול בכאב הנובע מדלקת לבלב כרונית.
על חולים הסובלים מדלקת לבלב כרונית להימנע לחלוטין משתיית אלכוהול, הגם שהתסמינים עלולים להמשיך ולהופיע גם לאחר הפסקת השתייה. התקפות של היפר-ליפידמה יכולות להימנע על ידי נירמול ערכי שומן בדם, מתן תרופות להורדת ערכי השומנים ודיאטה מתאימה. אנשים הסובלים מדלקת לבלב כרונית על רקע מחלות אוטואימוניות מקבלים סטרואידים ולעיתים רבות טיפול זה מוביל לקלה במצבם. עבור חולים רבים עם דלקת לבלב כרונית הגורמת לכאבים, יש לבחון הקלה של הכאבים בדרכים נוספות.
טיפול אנדוסקופי.
נכון ל-2012 טיפול אנדוסקופי לא נבחן דיו באמצעות מחקרים פרוספקטיביים. טיפול באמצעות אנדוסקופ כולל חיתוך של הספינקטר על שם oddie לצורך הפחתת הלחץ אצל חולים בהם קיימות רמות לחצים גבוהות בצינור הלבלב והקלת הכאב, או למשל הסרת אבנים מתעלות הלבלב, הנחת תומכנים או הרחבת תעלות מוצרות.
טיפול באמצעות צריבה.
הכאב המופק מדלקת הלבלב מועבר באמצעות עצבים סימפתטטים העוברים לגנגליון הצליאק בבטן, ומשם לקורטקס. ניתן לחסום את העברת המידע העצבי בגנגליון הצליאק, או באופן מלעורי (דרך העור), אנדוסקופי או באמצעות הסרת הפלקסוס העצבי במקום, עם דיווחים על 50% הקלה של הכאבים לטווח ארוך.
טיפול כירורגי.
כאשר החולים סובלים מכאב המגביל באורח משמעותי את חייהם, על אף טיפול במשככי כאבים והפסקת שתיית אלכוהול, יש צורך בניתוח. לפני הניתוח נעשית הדמיה של תעלות הלבלב עליה מבוסס הניתוח והאופציות הניתוחיות. למטופלים עם תעלות לבלב קטנות (פחות מ-4 עד 6 מ"מ), אשר הדלקת הלבלב נגרמת כתוצאה מחסימה באזור האמפולות, הטיפול הכירורגי הוא Transduodenal sphincteroplasty של ה-common bile duct. הטיפול הכירורגי לחולים עם תעלות מורחבות הוא יצירת אנסטמוזה בין התעלה המורחבת ותוכן המעי הדק. הלבלב נחתך לאורכו באופן בו התעלה המרכזית בו נפחת לאורכה, ומתבצעת השקה ללולאת מעי (puestow &amp; gillesby). ניתוח זה מפחית את הלחץ הקיים בתעלה אולם דורש כריתה של הטחול אשר אנטומית נמצא קרוב מאוד ללבלב. קיימות מודיפיקציות לניתוח זה על ידי ביצוע השקה שונה (partingon &amp; Rochelle) שבה אין צורך בכריתת הטחול. ניתוחים אלו מביאים להקלה בכאבים אצל מרבית החולים. ניתן לטפל בכאבים גם על ידי כריתה של ראש הלבלב, מי שאחראי במרבית המקרים לתהליך הדלקתי. מחקרים הראו שכריתת ראש הלבלב בהליך ויפל הביאה להקלת הכאבים בכ-70% עד 80% מן החולים.
ר' חיים מבריסק
#הפניה חיים הלוי סולובייצ'יק
Them Crooked Vultures (אלבום)