אבחון הדבקה על ידי "Helicobacter pylori" יכול להיעשות במספר דרכים: פולשניות ולא-פולשניות. השיטות הפולשניות מחייבות ביצוע ביופסיה בקיבה והן מספקות מידע נוסף מלבד המידע על הדבקה בחיידק, כגון רגישות לאנטיביוטיקה (במידה ונלקחת תרבית) וכן מידע היסטולוגי של הרקמה. הבדיקות הלא-פולשניות הן בדיקות סרולוגיות, תבחין נשיפה ובדיקת אנטיגן החיידק בצואה.
אצל חולים הסובלים מבעיות כיב חוזרות, יש לבחון רמות גסטרין בדם מאחר שלעיתים מדובר בתסמונת זולינגר אליסון המאופיינת בהפרשת יתר של חומצה.
הדמיה של כיב יכולה להיעשות על ידי בליעת בריום וצילום רנטגן או על ידי גסטרוסקופיה.
בליעת בריום לרוב משמשת ככלי אבחנתי טוב בהדמיה של כיבים בתריסריון או בקיבה, אולם לאור העובדה שחלק מכיבי הקיבה עלולים להיות נגעים טרום סרטניים או אף סרטניים, כל איתור של כיב בקיבה על ידי בליעת בריום מחייב ביצוע גסטרוסקופיה ונטילת דגימה בביופסיה, וגם אם התוצאה שלילית, יש לחזור על ביצוע גסטרוסקופיה לאחר חודשיים-שלושה.
גסטרוסקופיה היא הכלי הטוב ביותר לאבחנה של כיבים, גם כיבים קטנים אותם בליעת בריום לעיתים מפספסת.
טיפול.
ישנם שלושה סוגי טיפולים בכיב עיכולי: טיפול בתרופות נוגדות חומצה להפחתת חומציות הקיבה, טיפול אנטיביוטי להכחדת החיידק "Helicobacter pylori", והימנעות מטיפול בתרופות מסוג NSAIDS למשל.
טיפול תרופתי להכחדת "H. pylori".
מאחר שההדבקה בחיידק נפוצה, אולם רק חלק מהנדבקים מפתחים כתוצאה מכך הפרעות שונות כגון כיב, גסטריטיס כרונית, לימפומה או קרצינומה, הטיפול להכחדת "H. pylori" ניתן כיום רק במספר מצבים ולא בכל תיעוד מקרי של הדבקה, כאשר העיקרי בהם הוא הכחדת החיידק בכל מצב בו ידוע על כיב עיכולי קיים, ללא קשר לחומרת התסמינים או האם הכיב נמצא בהפוגה (רמיסיה).
הטיפול יכול לכלול כמה קומבינציות שונות מאחר ששימוש בתרופה אחת בלבד לא הוכח כיעיל. הטיפול צריך להיות למשך 14 ימים, אף על פי שנעשו ניסיונות לטיפול מקוצר יותר שטרם הראו שיעורי הצלחה כמו הטיפול בן ה-14 יום. בין התרופות השכיחות ביותר ניתן למצוא אמוקסיצילין, מטרונידזול (פלג'יל), טטרציקלין, קלריתרומיצין ותרכובות ביסמוט וכן נוגדי חומצה. הטיפול יכול לכלול מתן של שלוש תרופות שונות (לרוב שני סוגי אנטיביוטיקה וסותר חומצה אחד, נקרא הטיפול המשולש), דוגמאות לטיפול משולש הן למשל מתן מטרונידזול + טטרציקלין + ביסמוט 4 פעמים ביום, טטרציקלין + קלריתרומיצין/מטרונידזול + ביסמוט פעמיים ביום, או לחלופין אומפרזול + קלריתרומיצין + מטרונידזול/אמוקסיצילין פעמיים ביום. כמו כן הטיפול יכול לכלול ארבעה סוגים של תרופות (שני סותרי חומצה ושני סוגי אנטיביוטיקה – נקרא הטיפול המרובע). תופעות הלוואי של הטיפול קשורות לתרופות עצמן – כך למשל, תופעות לוואי של שימוש באמוקסיצילין יכולות להיות שלשול, בחילה, הקאות, פריחה ותגובה אלרגית, ולעיתים נדירות מצב הנקרא Pseudomembranous colitis. בעיות נוספות כוללות עמידות של החיידק לאנטיביוטיקה – בעיקר נרשמה עמידות למטרונידזול אולם גם לשאר.
אם הטיפול נכשל, אצל חולה שהקפיד לקחת את התרופות לאורך התקופה, הסיבה היא לרוב זן עמיד של החיידק לאנטיביוטיקה. במצב זה הצעד הבא הוא מתן טיפול מרובע – Quadruple therapy, או לחלופין שימוש בתרופות אחרות המאושרות לטיפול קו שני במחלה. בין 15% עד 25% מהחולים שמטופלים בטיפול הסטנדרטי נשארים עם הזיהום החיידקי, ולכן אופציות טיפוליות נוספות שנבחנות הן טיפול עוקב – Sequential therapy, הכולל מתן 5 ימים ראשונים טיפול ב-PPI ואמוקסיצילין ולאחר מכן 5 ימים נוספים של PPI וקלריתרומיצין עם טינידזול.
טיפול תרופתי בכיבים הנגרמים כתוצאה מ-NSAIDS.
באופן כללי, הגישה לטיפול בכיב הנוצר כתוצאה משימוש בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS כוללת את ריפוי הכיב וכן הפסקה של נטילת התרופות האמורות, במידה וניתן. במקרים מסוימים, המטופל חייב להמשיך לקחת תרופות ממשפחת ה-NSAIDS. ריפוי הכיב נעשה באמצעות תרופות ממשפחת מעכבי תעלת מימן-אשלגן – PPI.
טיפול מונע הוא טיפול הניתן במטרה להפחית ככל שניתן את תופעות הלוואי של תרופות ממשפחת ה-NSAIDS על הקיבה – כגון נטילת PPI (אומפרזול) או מיסופרוסטול למשל תוך כדי נטילת NSAIDS – טיפול זה נקרא "טיפול מגן על הקיבה" או Gastric protection.
איגוד הגסטרואנטרולוגיים האמריקני הוציא הנחיות לגבי טיפול מגן כאמור על פי חלוקה של המטופלים לכאלו עם סיכון גבוה למחלות קרדיו-ווסקולריות, וכאלו עם סיכון נמוך. למשל - חולים שאינם נמצאים בסיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות ואינם משתמשים באספירין וכן אינם בסיכון לסיבוכים שונים במערכת העיכול, יכולים לקבל תרופות ממשפחת ה-NSAIDS ללא טיפול מגן על הקיבה, זאת לעומת חולים עם סיכון למחלות קרדיו-ווסקולריות וכן סיכון לסיבוכים במערכת העיכול אשר צריכים לקבל טיפול מגן. חולים שהם בקבוצות ביניים - למשל, חולים ללא בעיה לבבית צפויה אולם מועדים לסיבוכים הקשורים למערכת העיכול, צריכים לקבל טיפול בתרופות ממשפחת ה-NSAIDS שהן תרופות סלקטיביות (נגד COX2), או לחלופין טיפול בתרופה מסורתית ממשפחת ה-NSAIDS, יחד עם טיפול מגן.
סיבוכים של מחלת כיב וניתוח.
סיבוכים שונים של מחלת כיב יכולים דימום מהכיב (הסיבוך השכיח ביותר), פרפורציה (חור שנוצר כתוצאה מן הכיב), או חסימה – כלומר מצב בו הכיב חוסם את המעבר בין הקיבה לתריסריון. ניתוח הוא אמצעי לטיפול בסיבוכים אלו, כמו גם טיפול למצבים בהם הכיב לא מגיב לטיפול תרופתי, אם כי מגוון הטיפולים התרופתיים היום בשילוב עם אנדוסקופיה הביא לירידה משמעותית בצורך לניתוח של מחלה שאינה מגיבה לתרופות, ולכן כיום עיקר הניתוחים המתבצעים במחלת כיב עיכולי קשורים לסיבוכי המחלה.
ניתוחים להפחתת רמות החומצה.
כיב בתריסריון מקושר עם רמות גבוהות של חומצה, שניתן להפחיתן באמצעות ניתוח. הניתוחים העיקריים המבוצעים כיום למטרה זו כוללים ווגוטומי – Vagotomy (חתך של עצב הואגוס במטרה להביא לירידה בהפרשת חומצה לאור הפסקת העצבוב הכולינרגי), פיילורופלסטי, אנטרקטומי ועוד. הבעיה בניתוח וואגוטומי היא יצירה של א-טוניה של הקיבה (חוסר תזוזה) ועל כן פותחו שיטות לואגוטומיה סלקטיבית (highly selective vagotomy) בהן יש חתך רק של קצות עצבים המעצבבים את אותו חלק בקיבה המכיל את התאים הפריאטליים, והשארת אזורים אחרים בקיבה מעוצבבים לצורך שמירה על תנועתיות הקיבה. החיסרון בשיטה זו הוא שיעור חזרה גבוה יותר של כיבים. השיטה הניתוחית שמבטיחה כיום את שיעור החזרה הנמוך ביותר של כיבים אולם עם הסיבוכים המשמעותיים ביותר היא ואגוטומי יחד עם אנטרקטומי (כריתת האנטרום, חלק מן הקיבה, המכיל תאי גסטרין שאחראים גם הם להפרשת חומצה). ניתוח זה יכול להיות רלוונטי למטופלים הסובלים מכיבים הנמצאים לפני שוער הקיבה (פרה-פיילורוס) שאינם מגיבים לטיפול תרופתי.
ניתוחים הקשורים לכיב בקיבה.
ניתוחי קיבה להסרת כיבים קשורים בין היתר להימצאות כיבים נוספים בתריסריון, היות שוואגוטומיה מבוצעת רק אם יש תיעוד גם לכיב בתריסריון.
כיבים המצויים באנטרום הקיבה עוברים אנטרקטומי (Billroth I anastomosis – מניידים את התריסריון לאזור ההשקה).
כיבים המצויים באזור המעבר בין הוושט לקיבה דורשים גישה רדיקלית יותר, שכוללת כריתה תת-שלמה של הקיבה – Subtotal gastrectomy, עם השקה של Roux-en-Y.
וואלכיה
הרן בר-דור
ביברס
אל־מלכ א־זאהר רוכן א־דין ביברס אל־בונדוקדארי (בערבית: الملك الظاهر ركن الدين بيبرس البندقداري, תעתיק מדויק: אלמלכ אלט'אהר רכן אלדין ביברס אלבנדקדארי; סביבות שנת 1228–1 ביולי 1277), הידוע בשם בַּיְבַּרְס (מכונה "המלך המנצח"), היה סולטאן ממלוכי של מצרים וסוריה משנת 1260 ועד מותו. נודע כמצביא וכשליט מוכשר במיוחד.
חייו של ביברס עד לשעבודו.
שנת לידתו של ביברס לא ידועה בוודאות. יש מקורות הטוענים כי נולד בשנת 1220/21 (ד'הבי), או בשנת 1223 (אבן תע'רי ברדי), או ב־1227/28 (לפי אבן שדאד); המקורות נוקבים ב"שנה היג'רית", שללא תאריך מדויק מכסה על פי רוב שנתיים בלוח הגרגוריאני. התאריך המקובל על רוב החוקרים הוא האחרון.
מוצאו של ביברס הוא משבט שהשתייך לברית השבטים הטורקיים הקיפצ'אקים, שנדדו בערבות דרום רוסיה של ימינו (אזור שנודע באותה העת כדשת־י קפצ'אק, קרי: הערבה הקיפצ'אקית). החשש מהתפשטות האימפריה המונגולית הניע את שבטו של ביברס לנדוד בשנת 1241 לאזור חצי האי קרים ולבקש שם את חסותו של הח'אן המקומי. אף על פי שקיבלו מהח'אן הבטחת חסות, הוא העדיף לתקוף את השבט הקיפצ'אקי ולמכור חלק מבניו לעבדות וביניהם ביברס, שהיה אז בסביבות גיל 14,ונשלח לשוקי העבדים בסוריה.
במקורות מתואר ביברס כגבר שחום עור גבוה, בעל עיניים כחולות וקול רם. באחת מעיניו היה לביברס כתם לבן – כנראה פגם מלידה.
קורותיו של ביברס עד שהצטרף לשירותו של א־צאלח איוב.
אדונו הראשון רכש את ביברס תמורת 800 דרהם כסף, אך השיבו חזרה לסוחר העבדים בגלל הכתם הלבן שבאחת מעיניו. אמות המידה החשובות ביותר בקניית עבד ממלוכי היו מראהו החיצוני ובריאותו הגופנית, לכן סביר שביברס נרכש בסכום נמוך. לשם השוואה, קלאון שנודע כיפה תואר, נמכר ב־1000 דינרי זהב, פי 25 מסכום מכירתו של ביברס.