בינתיים, שיזוקה וקונדו קיצ'י מגיעים לכפר מוסתר של בית מוטו, ופוגשים שם את קנג'י ואת שני בניה של שיזוקה. שיזוקה פוחדת מן ההשלכות כאשר יתגלה דבר נישואיהם של קאדה וטקאו, ולכן קונדו יוצא למשימה באראי, כדי לבדוק את פני הדברים, לאמוד את תגובתו של אראי לנישואים ולבדוק מה רגשותיו כלפי בניו משיזוקה. קנג'י מספר לשיזוקה שבתו, יוקי, אולצה להתאבד באמצעות כמוסת רעל אחרי שנולד בנה מטקאו, מאחר שעלו נגדה חשדותיהם של בני הקיקוטה, והילד גדל לבדו על ידי אקיאו. קנג'י החליט לעזוב את הקיקוטה מרוב צער על מות בתו, ובכך לפצל את האחווה. הוא גם התחרט על בגידתו בשיגרו, וניסה לגייס את המשפחות האחרות של האחווה להתייצב מאחורי טקאו.
במרויאמה, עבודת הבנייה מחדש מתקדמת, אך חברי האחווה המקומיים מאיימים על טקאו. בעזרת הרשומות של שיגרו, הוא מזהה מי חלק מהארגון הסודי, מבצע מעצרים ומוציאם להורג. המטרה הבאה שלו היא פלישה לעיר האגי דרך הים והריגת דודניו, הלורדים של אוטורי שניסו להתנגש בשיגרו באמצעות שינטרו לפני שנה. הוא נוסע לאי אושימה לבקר את חבר ילדותו טראדה פומיו אשר הוא ומשפחתו הפכו לשודדי ים, כדי לכרות עמם ברית על רקע יריבותם הישנה ללורדי האוטורי.
בינתיים, קאדה רוכבת לשירקאווה ומגלה שם שפוג'יווארה לקח את אחיותיה כבנות ערובה. המומה, היא מסתירה את הרשומות על האחווה במקדש מקומי, ואז מתעמתת עם פוג'יווארה ודורשת שיחזיר את אחיותיה. במקום זאת, פוג'יווארה חוטף אותה, מצהיר שנישואיה לטקאו אינם תקפים וכופה עליה להינשא לו. הנישואים אינם ממומשים מינית: הוא לא מעוניין בה בתור אישה, אלא כאוצר שאותו הוא רוצה לאסוף ולהסתיר מאחורי מנעול. אחת מבנות דודיה של שיזוקה מצליחה להעביר לקאדה הודעות במשך זמן מה עד שפוג'יווארה מגלה אותה, ומוציא אותה להורג.
כשטקאו חוזר ושומע את החדשות על החטיפה, הוא צועד עם צבאו לכיוון שיראקאווה, שם הוא מגלה לא רק את כוחותיו של פוג'יווארה, אלא גם את צבא אראי. אלה גוברים על טקאו, אבל הוא מצליח לחלץ משם את כוחותיו. הם נסוגים אל החוף, שם הוא מקווה לפגוש את פומיו ולהתפנות משם בספינתו, אך הלה מתעכב בשל מזג אוויר סוער. מרויאמה נכנעת לאראי שמשתלט על המקום. טקאו נאלץ להיכנע לאראי, אבל במקום להרוג אותו אראי מבקש ליצור עמו ברית נגד לורדי האוטורי. קנג'י מגיע ואומר לטקאו שכל משפחות האחווה, למעט בני הקיקוטה, מציעות לו את תמיכתן. פומיו מגי, ולפני שהם יוצאים לפלישת האגי הוא מראה לטקאו המצאה חדשה, אקדח, שנלקח בפשיטה פיראטית מידי ברברים לבנים.
כחלק מתוכנית האיגוף להשתלטות על האגי צבא אראי צועד צפונה בזמן שטקאו מפליג אליה. יחד עם קנג'י וטאקו, בנם הצעיר של אראי ושיזוקה, הם מסתננים לטירה והורגים את האדונים ובני משפחותיהם. אך כאשר מגיע צבא אראי, הוא בוגד בטקאו; תוכניתו לאורך כל הדרך הייתה להשתמש בו להיפטר ממנהיגי האוטורי, ולסלול את דרכו לשליטה מוחלטת בשלוש הארצות. בזעמו, טקאו מאיים להרוג את בנו הבכור של אראי, זנקו, אך הדבר לא מאט את צעדיו של אראי והוא מתכונן לעבור את הגשר עם צבאו הישר לכיוון טקאו והאיכרים שתמכו בו והיו חסרי נשק. באותו רגע, פומיו יורה באראי למוות עם נשקו החדש, ואז פורצת רעידת אדמה לכל רוחב שלוש הארצות. הגשר מתמוטט, אראי וכל צבאו מחוסלים, וכך גם כל ביתו של פוג'יווארה בשירקאווה. באותו זמן, קונדו קיצ'י באקט אחרון של נאמנות לקאדה, מקריב את עצמו כדי להחזיק בפוג'יווארה בבית הבוער וכך מאפשר לה להימלט. בדרכה החוצה, שיערה המשומן עולה באש.
המאסטר מבית קיקוטה, קוטארו, מתגנב לביתו של טקאו כדי לרצוח אותו כמו שעשה לאביו אחרי שנטש את האחווה וברח למינו לפני שנים. טקאו, בעזרתם של טאקו וקנג'י מביס אותו, אך מאבד שתי אצבעות מידו במאבק. הוא מתחיל להזות, מכיוון שהיה רעל על הסכין. כשהוא מחלים, הוא יוצא לדרך למרות תחילת החורף כדי לגלות מה עלה בגורלה של קאדה. הם מגיעים למקדש - אותו מקדש שבו הסתירה קאדה את התיעוד לגבי האחווה ומוצא אותה שם, יחד עם שיזוקה וד"ר אישידה שהספיקו להתחתן מאז האסון. שיערה של קאדה מגולח ויש לה כוויות נוראיות על הצוואר; בעדינות, טקאו מכסה את הצלקות שלה עם ידו הפצועה. כאשר מתחיל לרדת השלג, טקאו מתפלל שהאביב יביא ריפוי לארצו.
אחרית דבר.
אפילוג קצר, המתרחש 15 שנה אחרי אירועי הספר, סוגר את הטרילוגיה, ומכין את הקרקע לספר ההמשך, "צריחת האנפה". טקאו וקאדה הם שליטי שלוש הארצות מזה 15 שנים והצליחו להביא לשגשוג ועושר בכל הנחלות. לשניהם שלוש בנות, אחת בכורה ושתי תאומות, שלפי המסורת מקוללות מכיוון שנולדו ביחד. טקאו עדיין לא סיפר לקאדה על בנו עם יוקי, הוא יודע שגורלו למות מידיו, ושאין דבר שהוא יכול לעשות למנוע את זה.
גידולים טרום-סרטניים בצוואר הרחם
גידולים טרום סרטניים בצוואר הרחם, (באנגלית: Cervical intraepithelial neoplasia) ידועים גם כדיספליזה של צוואר הרחם (באנגלית: Cervical dysplasia). דיספלזיה היא מונח מתחום הפתולוגיה, המתייחס לגדילה בלתי-תקינה של תאי-גוף בתור רקמות. לרוב מדובר בהתרחבות של תאים בלתי-בוגרים, והפחתת מספרם של תאים בוגרים. דיספלזיה עלולה להעיד לעיתים על מצב קדם-סרטני, דהיינו גידול שפיר שעשוי להפוך ממאיר עם הזמן. דיספליזה, לפיכך, יכולה לאותת על סרטן.
רקע.
על פני השטח של צוואר הרחם ניתן למצוא שני סוגים של תאים: תאים שטוחים הנקראים "תאים קשקשיים", ותאים מוארכים הנקראים "תאים עמודיים". נקודת המפגש של תאים אלה נקראת המפגש הקשקשי-עמודי או נקודת המעבר, באזור זה יכולים להופיע שינויים חריגים בתאים. לכן כאשר מבצעים משטח צווארי בפני השטח החיצוניים של צוואר הרחם בודקים למעשה את התאים הללו.
למעשה מדובר בהתפתחות וגדילה לא נורמלית של תאים (תאי קשקש) בצוואר הרחם,עם פוטנציאל להפוך בעתיד לסרטניים. התהליך נקרא קרצינומה של תאי קשקש. ברוב המקרים הגידולים הללו מופיעים בצוואר הרחם באזור המכונה הצומת הבין עמודית אך יכולים גם להימצא בשפתיי הנרתיק. רקמות תאים אלו הם לא סרטניות אך בעלות פוטנציאל להתפתח בעתיד לכאלו, כמו בן ברוב המקרים הן ניתנות לריפוי. ברוב המקרים רקמות התאים הללו נשארות יציבות ולא מתפתחות, או שמערכת החיסון מצליחה לנוונן. עם זאת באחוז קטן מן המקרים, גידולים אלו מתפתחים לתאים סרטניים לסרטן צוואר הרחם, במידה ולא טופלו קודם לכן. הגורם העיקרי של תופעה זו היא דלקת כרונית של צוואר הרחם המועברת במגע מיני נגיף הפפילומה האנושי (HPV). כיום מעל 100 סוגים של HPV זוהו, קיימים סוגים כמו נגיף מספר 16 או 18 שהם עם סיכוי גבוה יותר להתפתח בעתיד לסרטן צוואר הרחם. רוב סוגי הנגיפים ממשפחה זו עלולים לגרום להתפתחות שלסרטן צוואר הרחם וסוגים אחרים עלולים לגרום ליבלות.
גידולים טרום סרטניים בדרך כלל מאובחנים על ידי בדיקת אולטראסאונד, על ידי בדיקת פאפ או על ידי ביופסיה. בדיקת פאפ מחשידה יכולה להצריך בדיקת קולפוסקופיה לאשרור סופי של האבחנה, שכן בדיקת פאפ שלעצמה לא מהימנה מספיק על מנת לאבחן כראוי את הגידול ולהצביע עליו כסרטני. בדיקה נוספת שנהוג להשתמש בה היא בדיקת לגילוי נגיף הפפילומה האנושי, בדיקה זו יכולה לתת רקע על הגורמים השונים להתפתחות התאית המוגברת, ובכך לסייע בסיווג סוג הגידול ואופן התפתחותו הצפוי.
ישנן קבוצות נשים שנמצאו בעלות שיעורי סיכון גבוהים יותר לפתח גידולים טרום סרטניים בצוואר הרחם.
גורמי סיכון.
ישנם גורמים נוספים שהראו סבירות גבוהה יותר לפתח גידולים טרום סרטניים. גורמים שכאלו הם: הראו עלייה של דיאטה לקויה, מספר גדול של שותפים למין, חוסר שימוש באמצעי מניעה, עישון סיגריות.
סיווגם של הגידולים הטרום סרטניים תלוי במספר גורמים: במיקום הזיהום, שלב ההתפתחות של הנגעים, קיימים נגעים שיכולים להתפתח במרוצת הזמן וכאלו שמתנוונים ונסוגים. רמת ההתפחות של הגידול יכולה להשתנות בין הנשים. את הדיספלזיה של צוואר הרחם ניתן לדרג לפי שלבי התפתחות.
פרוגנוזה - איבחון.
רוב הגידולים נסוגים ונעלמים באופן ספונטני. כ-70% מהגידולים המוגדרים בשלב 1 נסוגים בתוך שנה אחת, ו-90% צפויים להיעלם בתוך כשנתיים. כ-50% מהגידולים המסווגים בשלב 2 ייסוגו בתוך שנתיים ללא שום טיפול חיצוני.
התקדמות הגידולים לתאים סרטניים ולהתפתחות של סרטן צוואר הרחם, מתרחשת אצל כ-11% מהנגעים שמוגדרים שלב 1 ו-22% מהנגעים שמוגדרים שלב 2. התפתחות לסרטן פולשני ואגרסיבי מתרחשת אצל כ-1% מהמקרים של גידולים במשלב ראשוני, 5% במקרים של גידולים במשלב שני וב-12% מהמקרים של גידולים במשלב שלישוני.
התקדמות והתפתחות הגידולים מגידול טרום סרטני לגידול סרטני יכול להימשך כ-15 שנים. כמו כן, הראיות מצביעות על כך כי הסרטן יכול להתפתח מבלי לעבור את כל שלבי הסיווג של הגידול, למשל השלב השלישי יכול להתפתח ישירות לסרטן מבלי כלל לעבור דרך השלב הראשון.
זיהום שנוצר כתוצאה מהדבקות בנגיף הפפילומה האנושי עלול לגרום להפרשה של חומרים אשר מעכבים בקרה של גוף האדם על התפתחות תאים מואצת. למעשה מושבת מנגנון בקרת מחזור התא. ממצב זה מאפשר לתאים הנגועים לגדול ללא מעקב ואף פתח מוטציות שמובילות בסופו של דבר לסרטן.
טיפול.
טיפולים לגידולים המוגדרים בשלב הראשוני לא מומלצים כל עוד הם נמצאים בגוף האישה פחות מ-2 שנים. בדרך כלל כאשר ביופסיה מזהה נגע בשלב ראשוני, האישה נדבקה בנגיף הפפילומה שגרם לזיהום ולגידול, בשלב זה מערכת החיסון יכולה להתגבר לבד על הזיהום. לכן במרבית המקרים האישה תימצא תחת מעקב ממושך ולא יינתן שום טיפול .