במקרים רבים התסמינים יופיעו ללא סיבה מסוימת. עם זאת, חלק מהחולים מדווחים על הופעה של תסמינים בעיקר לאחר הרמה של משא כבד או לאחר רכינה קדימה. הופעת הפלפיטציות היא פתאומית ובמקרים מסוימים קודמת לה תחושה כאילו הלב מדלג על פעימה. הפרעת הקצב עשויה להימשך דקות ואף שעות, אך היעלמותה תהיה פתאומית כמו הופעתה.
קצב הלב בזמן אפיזודה של AVNRT הוא לרוב בין 140–280 פעימות לדקה. לעיתים ניתן לצפות בפעימות באזור הצוואר הנגרמות בשל התכווצותה של העלייה הימנית כנגד מסתם תלת פסיגי סגור.
פתופיזיולוגיה.
מעגל ריאנטרי.
AVNRT נגרם כתוצאה ממעגל ריאנטרי בקוצב ה-AV או בסיבי הולכה הסמוכים אליו. מעגל ריאנטרי ("re-entrant" - "כניסה מחדש") הוא בסיסן של הפרעות קצב רבות. הבסיס להיווצרותו של מעגל ריאנטרי הוא הימצאותם של שני סיבי הולכה המובילים דחף חשמלי, מתפצלים ובהמשך מתאחדים מחדש (ראו תמונה), כאשר אחד מהסיבים הוא סיב המוליך את הדחף החשמלי באופן מהיר, אך בעל תקופה רפרקטורית ארוכה יותר (תקופה ארוכה יותר בה הוא אינו זמין לקבלת דחף חשמלי נוסף), ואילו הסיב השני הוא סיב המוליך את הדחף החשמלי באופן איטי יותר, אך בעל תקופה רפרקטורית קצרה ממשנהו.
כאשר קצב הלב הוא סדיר ותקין, יעבור הדחף החשמלי בשני הסיבים במהירות שונה, ומשם ימשיך בדרכו ללא הפרעה. הבעיה במנגנון זה עלולה להיווצר כאשר מייד לאחר פעימה תקינה שמקורה בקוצב הראשי של הלב, מופיעה פעימה מוקדמת. הדחף החשמלי המוקדם שמגיע מאחד מתאי הלב מנסה להיכנס דרך שני הסיבים על מנת להמשיך בדרכו ולהפעיל את תאי הלב, אך הוא מוצא את הסיב המהיר כשהוא בתקופה הרפרקטורית שלו ואינו זמין לקבלת גירוי חשמלי. כתוצאה מכך עובר הדחף החשמלי בסיב האיטי בלבד. עד שיגיע הדחף החשמלי למפגש החוזר בין שני הסיבים, הסיב המהיר יספיק להתאושש ויהיה זמין לקבל את הגירוי, מה שיגרום לדחף החשמלי להיכנס דרך סיב זה, אך מהצד האחר שלו, ולמעשה להיכנס למעגל חוזר של הפעלת שריר הלב שוב ושוב באופן מהיר. בשלב זה, פעימה תקינה מהקוצב הראשי שתגיע אל שני הסיבים, תמצא את הסיבים בתקופה רפרקטורית, כך שלמעשה לא תוכל לעבור דרכם.
סוגים.
AVNRT עשוי להופיע בשלוש צורות:
אבחנה.
אם התסמינים מופיעים או נמשכים בזמן שהמטופל מחובר למוניטור לבבי ולא.ק.ג., ניתן לראות את השינויים שפורטו בתרשים הא.ק.ג. ובכך לאשר את האבחנה. בחלק מהמקרים יסבול המטופל מתסמינים שיחלפו באופן ספונטני בטרם תבוצע לו בדיקת א.ק.ג., במקרים אלו ייתכן ויומלץ על ניטור ותיעוד של קצב הלב לפרק זמן מסוים באמצעות מוניטור הולטר. במקרים בהם גם בהולטר לא נמצאה הסיבה לתסמינים, יהיה צורך לעיתים בהשתלה של התקן תת-עורי המאפשר תיעוד של קצב הלב באופן רציף וממושך.
כל אחת מהבדיקות שפורטו מאפשרת גם לבצע אבחנה מבדלת בין AVNRT להפרעות קצב מסוג אחר שעלולות לגרום לאותם התסמינים, כדוגמת פרפור עליות, רפרוף עליות, סינוס טכיקרדיה, טכיקרדיה חדרית וטכיקרדיה המקושרת לתסמונת וולף פרקינסון וויט (AVRT).
בדיקות דם שיבוצעו למטופלים שהתלוננו על פלפיטציות כוללות:
טיפול.
הטיפול ב-AVNRT מתחלק להפסקת הפרעת הקצב, ולטיפול מניעתי שמטרתו זיהוי הגורם להפרעה וטיפול בו, על מנת למנוע אפיזודות נוספות. הטיפול בהפרעה עצמה כולל תמרונים פיזיים שונים, טיפול תרופתי וטיפול חשמלי. הטיפול המניעתי כולל טיפול תרופתי והליכים פולשניים כגון אבלציה.
הטיפול בהפרעת הקצב.
ניתן לטפל באפיזודה של AVNRT באמצעות חסימה זמנית של קוצב ה-AV למעבר זרם חשמלי. חסימה של קוצב ה-AV תשבור את המעגל הריאנטרי ותאפשר לקוצב הראשי של הלב לשוב ולהכתיב את קצב הלב. הטיפול הראשון הנשקל לצורך הפסקת הפרעת הקצב הוא גירוי של העצב התועה (גירוי וגאלי) באמצעות תמרונים פיזיים שונים. העצב התועה מעצבב את הלב במסגרת מערכת העצבים הפאראסימפתטית וגירוי שלו יגרום לטון פראסימפתטי מוגבר ולהפרשת אצטילכולין שישפיע על קוצב ה-AV ויאט את ההולכה בו. תמרונים הגורמים לגירוי העצב התועה כוללים עיסוי בעורק הקרותיד, תמרון ולסאלבה - עצירת הנשימה והגברת הלחץ התוך בטני באמצעות לחיצה, עצירת הנשימה למספר שניות ונשיפה ממושכת אל תוך קשית או צינור צר כלשהו.
אם טיפול זה לא צלח, או אם אין אפשרות לבצעו, ניתן לנסות לחסום את קוצב ה-AV באמצעות שימוש בתרופות במתן תוך ורידי. תרופת הבחירה היא אדנוזין הגורמת לחסימה מוחלטת של קוצב ה-AV ובכך שוברת את מעגל הריאנטרי ומאפשרת חזרה לתפקוד של הקוצב הראשי. אדנוזין חוסמת את ההולכה בקוצב ה-AV בלבד והיא נחשבת לתרופה בטוחה בשל זמן מחצית החיים הקצר שלה והשפעתה המהירה והמוגבלת.
אם הטיפול באמצעות אדנוזין לא צלח, ניתן להשתמש בתרופות כמו חוסמי בטא או חוסמי תעלות סידן, שגורמות להאטה בהולכה בקוצב ה-AV, במטרה לאפשר את שבירת המעגל הריאנטרי. חוסמי הסידן המקובלים לטיפול הם וראפאמיל ודיליטזאם. יש לנקוט זהירות במתן אדנוזין וחוסמי בטא לחולים עם אסתמה שכן תרופות אלו עשויות לגרום לספאזם של דרכי הנשימה. תרופות נוספות שאינן נפוצות בשימוש ל-AVNRT הן תרופות אנטיאריתמיות כמו אמיודארון ו-Flecainide.
טיפול חשמלי באמצעות מתן שוק חשמלי מסונכרן נשקל רק אם הפרעת הקצב גורמת לסימני חוסר יציבות המודינמית המתבטאים בתת לחץ דם או בירידה ברמת ההכרה, או אם מתפתחת אי ספיקת לב אקוטית ובצקת ריאות. מתן שוק חשמלי מכניס את כל תאי הלב לתקופה רפקטורית ובך שובר את מעגל הריאנטרי ומאפשר לקוצב הראשי לחזור לפעילות. בטרם מתן שוק חשמלי יטופל החולה באמצעות תרופות לסדציה ואנלגזיה.
מניעת אירועים חוזרים.
AVNRT הוא מצב שפיר שברוב המקרים אינו מסכן חיים. מסיבה זו, טיפול מונע אינו הכרחי, אך מוצע לחולים הסובלים מאירועים חוזרים ומעוניינים למנוע את הופעת התסמינים. חלק מהחולים הבוחרים שלא לקבל טיפול מונע מדווחים בהמשך על היעלמות התסמינים באופן ספונטני. הפחתה או הימנעות מגורמים מחמירים, למשל תרופות (כמו פוזיד, ונטולין, דובוטמין) וגורמי עקה גופנית או נפשית אחרים עשויה למנוע אירועים חוזרים.
טיפול הבחירה התרופתי הניתן לחולים המעוניינים בכך כולל חוסמי תעלות סידן או חוסמי בטא. תרופות אחרות הנמצאות בשימוש תדיר פחות כוללות אמיודורון, flecainide ובמקרים מסוימים דיגוקסין. תרופות אלו יעילות באופן חלקי במניעת אירועים חוזרים של AVNRT, אך צריכות להילקח לאורך זמן.
אלטרנטיבה נוספת כוללת הליך פולשני במהלכו מוחדר קטטר דרך וריד גדול ודרכו נבדקת מערכת ההולכה החשמלית של הלב. במידת הצורך ניתן לבצע צריבה (אבלציה) של סיב ההולכה האיטי באמצעות שימוש באנרגיית חום, כך שאותו סיב לא יוכל יותר להוליך זרם חשמלי. סיכויי ההצלחה של הפרוצדורה גבוהים יחסית ואילו הסיבוכים הם בשכיחות יחסית נמוכה וכוללים נזק לקוצב ה-AV שעשוי לגרום לצורך בהשתלת קוצב לב.
דרימרכון
דרימרכון המכונה נחש אינדיגו (שם מדעי: Drymarchon) הוא סוג של נחש ממשפחת הזעמניים החי במזרח ודרום ארצות הברית וכן במרכז אמריקה וצפונה של דרום אמריקה.
נחש זה גדול יחסית לבני משפחתו ויכול להגיע עם הזנב לאורך 3 מטרים, מה שהופך אותו לאחד מהגדולים שבזעמניים ולגדול שבנחשי אמריקה הצפונית. הוא בעל קשקשים פשוטים בצבעי שחור, כהה וצהוב ולעיתים אף כחול, עם מעט פסים וכתמים ברוב חלקי הגוף. נחש זה חסר שיני ארס.
הנחש פעיל ביום והוא צד יונקים קטנים, עופות, דו-חיים וזוחלים אחרים כמו לטאות ואף נחשים ארסיים כמו עכסנים. הוא בולע את טרפו בשלמותו ולעיתים משתמש בשיטת החנק של החנקיים. אם הוא מותקף הוא ינשוף באגרסיביות, ינשוך או ישחרר ריח של מושק מפתח הביב שלו.
נחש אינדיגו
הונדה L700
הונדה L700 (באנגלית: Honda L700) הוא דגם סטיישן מתוצרת יצרנית הרכב היפנית הונדה אשר יוצר בין אוקטובר 1965 לספטמבר 1966. דגם הונדה L800 (באנגלית: Honda L800) יוצר בין ספטמבר 1966 לנובמבר 1967 ביפן.
דגמי הונדה P700 (באנגלית: Honda P700) והונדה P800 יוצרו בתצורת טנדר.
תהילים קכ&quot;ט
תהילים קכ"ט הוא המזמור ה-129 בקובץ תהילים (במספור של תרגום השבעים והוולגטה זהו הפרק ה-128). ואחד מחמישה עשר המזמורים השייכים לקובץ שירי המעלות.
תוכן המזמור ומבנהו.
מזמור זה הוא מזמור בקשה מה' שינקום באויבי ישראל. המזמור נחלק לשני חלקים. חלקו הראשון, פסוקים א' -ג' מספר בעל המזמור את קורות ישראל וכיצד ניצל מאויביו. בחלקו השני של המזמור, בפסוקים ד'- ח' מבקש המשורר כי ישלם לאויבי ישראל. המזמור כתוב בגוף שלישי ולשונו עתירת שאלות. בעל המזמור משלב דברי שבח והודיה לה' ואף יוצר ניגוד בין ישראל ובין שונאיו של העם.
המזמור בתרבות.
המלחינה לילי בולאנז'ה הלחינה יצירה קלאסית בהשראת המזמור. (Psalm 129 "Ils m'ont assez opprimé dès ma jeunesse). ידוע ביצועם של מקהלת מקהלת מונטוורדי בליווי התזמורת הסימפונית של לונדון בניצוח ג'ון אליוט גרדינר.
בליטורגיה.
בקצת קהילות אשכנז, נוהגים לומר מזמור זה (יחד עם "ברכי נפשי" (תהילים ק"ד) ושאר מזמורי שיר המעלות) אחרי מנחה בשבת בשבתות החורף, כלומר משבת בראשית עד (ולא עד בכלל) שבת הגדול.
מטוס קרב של הדור השישי
מטוסי הקרב של הדור השישי הם מטוסי קרב עתידיים הנמצאים בשלבים מוקדמים של פיתוח ועתידים להיכנס לשירות החל משנות ה-2020 המאוחרות עד שנות ה-2030. מטוסים אלה מהווים התפתחות משמעותית ליכולות קיימות של מטוסי קרב של הדור החמישי וכן שינוי תפיסתי בעיצוב וצורת הלחימה ולכן מהווים הלכה למעשה דור חדש של כלי טיס.
מאפיינים כלליים.
מרבית כלי הטיס המתוכננים לדור השישי כוללים חלק או כל התכונות הבאות:
רחוב ברודוויי
עדנה כצנלסון