סוגי תאים במערכת הרספירטורית: respiratory portion
האפיתל בחלק זה הולך ונהיה נמוך עד כדי הפיכה לאפיתל חד שכבתי שטוח. קיימים שני סוגים של תאים המצפים את שטח הנאדית (האלוואולי):
בין תאי הנאדיות ודופן נימיות הדם שמסביבו, נמצאים קרום בסיס ורקמת חיבור אינטרסטיציאלית שמכילה סיבים גמישים, סיבי קולגן ותאים מזנכימאליים:
אופרטור בוליאני
ביתוסים
גרורה
גרורה (באנגלית: Metastasis) היא גידול סרטני שנוצר באיבר מרוחק ממקום התפתחות הגידול הראשוני. מקור המונח הלועזי בשפה היוונית, בה משמעות המילה היא הזזה, העברה.
גרורות באיברים שניוניים מרוחקים הן תוצרים של התהליך הגרורתי הרב שלבי, בו תאים סרטניים ניתקים מן הגידול הראשוני, חודרים לכלי דם או כלי לימפה, נודדים בהם ולבסוף יוצאים מהם ומתיישבים באיברים בגוף המרוחקים מן האיבר בו התפתח הגידול הראשוני. האיברים הנוטים יותר לפתח גרורות הם הריאות, הכבד, המוח והעצמות.
תהליך יצירת גרורות.
גרורות נוצרות בתהליך רב שלבי מורכב. התהליך הגרורתי כולל הינתקות התאים הסרטניים מן הגידול הראשוני, חדירה לכלי דם וכלי לימפה, נדידה ולבסוף יציאה מאותם כלי דם וכלי לימפה והשתרשות באיברים המרוחקים מן האיבר בו התפתח הגידול הראשוני. השתרשות ושגשוג התאים הסרטניים באיבר השניוני יובילו ליצירת גרורות, שהן למעשה גידולים שניוניים.
על מנת שתא סרטני יצליח ליצור גרורות, עליו להשלים את התהליך הגרורתי. התהליך כולל את השלבים הבאים:
היכולת של תא סרטני להשלים את תהליך יצירת הגרורות תלויה במכלול התכונות שלו. רק תא לו יהיו את כל התכונות הדרושות להשלמת התהליך יצליח להגיע לאיבר מרוחק. גם לאחר ההגעה לאיבר המרוחק, אין כל הבטחה כי התא שצלח את תהליך יצירת הגרורות, יצליח להשתרש באיבר ולשגשג בו. גרורות יכולות להישאר רדומות במשך שנים עד שהן מתחילות לגדול שוב, אם בכלל.
היכולת של תא שהגיע לאיבר שניוני להתרבות וליצור בו גרורות מושפעת, בין היתר, מאינטראקציות של התאים הסרטניים עם סביבת האיבר השניוני. נצפה למשל, שסביבת הריאות מעכבת חיות של תאים סרטניים שיוצרים גרורות בריאות ובכך משפיעה על היכולת ליצור גרורות באיבר זה, ייתכן שכחלק ממנגנון ההגנה של הגוף כנגד התקדמות התהליך הסרטני.
מיקום התפתחות גרורות.
תהליך יצירת הגרורות איננו אקראי - לסרטנים שונים ישנה נטייה לנדוד לאיברים שונים. אבחנה זו נטבעה לראשונה בשנת 1889 על ידי המנתח האנגלי סטיבן פאגט (באנגלית ), אשר טבע את היפותזת ה Seed and Soil, שאומרת כי גרורות יתפתחו רק כאשר תהיה התאמה בין התא הסרטני (Seed) לבין הסביבה באיבר השניוני אליו הגיע (Soil). כך למשל, סרטן בלוטת הערמונית יצור לרוב גרורות בעצמות, ואילו סרטן המעי הגס ינדוד לרוב לכבד. אם כן לסביבה באיבר השניוני ישנה השפעה על התפתחות גרורות באיבר זה.
תסמינים.
לרוב, התאים סרטניים נודדים בשלב ראשוני לעבר קשרי לימפה. הריאות, העצמות, גם הכבד והמוח הם איברים נפוצים להתפתחות גרורות. התסמינים השכיחים באיברים הללו הם:
לחלק מהחולים, עם זאת, אין תסמינים כלל.
אבחנה.
גרורות יכולות להימצא בעת האבחנה של הגידול הראשוני או שנים אחריה. כאשר גידולים נוספים מאובחנים בחולה שטופל כנגד סרטן בעבר, לרוב מדובר בגרורות ולא בגידול ראשוני נוסף.
אין בדיקה אחת המאבחנת גרורות, בדיקות שונות נחוצות על מנת לאבחן הימצאות או היעדר גרורות. הבדיקות שנעשות נבחרות על פי סוג הגידול הראשוני ועל פי התסמינים אותם מתאר החולה.
בדיקות דם.
בדיקות דם שגרתיות יכולות להצביע על מדדים חריגים המרמזים על הימצאות גרורות. כך למשל תפקודי כבד חריגים יכולים להצביע על גרורות בכבד. עם זאת, למדדים חריגים אלה יכולים להיות גורמים רבים שאינם סרטן. לרוב, בדיקות הדם תקינות, גם אצל אנשים בעלי מחלה מפושטת ומתקדמת.
בסרטנים מסוימים, ישנם סמנים (מרקרים) ספציפיים אשר ניתן למדוד את רמתם בדם, כגון הסמן PSA בסרטן בלוטת הערמונית ו-CA-125 בסרטן השחלות. עלייה ברמת הביטוי של מדדים אלה בדם לעומת רמת הביטוי שלהם בעת האבחנה יכולה להצביע על התקדמות והתפשטות הסרטן ולרמז על פיזור גרורתי.
בדיקות דימות.
ישנן בדיקות רבות שמטרתן "לצלם תמונות" של איברים שונים בתוך הגוף. בדיקות הדימות (Medical Imaging) שיבוצעו ייבחרו על פי סוג הגידול הראשוני, האיברים המועדפים ליצירת גרורות על ידי הגידול הראשוני ועל פי התסמינים שיתוארו על ידי החולה.
אנדוסקופיה.
אנדוסקופיה מאפשרת התבוננות באיברים פנימיים באמצעות צינור גמיש אשר בקצהו ישנה מצלמה. לעיתים יוחדר צינור זה בפתחים שקיימים בגוף, כגון פי הטבעת, ולעיתים יצטרך המנתח לעשות חתך קטן דרכו יוחדר הצינור, על מנת לבחון למשל את חלל הבטן. במהלך בדיקה זו ניתן גם לקחת דגימות מרקמות.
ביופסיה.
לעיתים קרובות, גם לאחר ביצוע בדיקות רבות, הרופאים לא יהיו בטוחים מהו הממצא החשוד, ויהיה צורך לקחת דגימת תאים מהאזור החשוד ולשלוח אותם לבדיקה פתולוגית. תהליך לקיחת דגימה קטנה זו קרוי ביופסיה ומטרתו הוא לאבחן האם הממצא החשוד הוא שפיר או סרטני באמצעות בדיקות של חתכי רקמה (היסטולוגיה).
טיפול.
הטיפול נקבע ברובו על פי סוג הגידול הראשוני, גודלו, מיקומו, מספר הגרורות ומיקומן, גיל החולה, מצב בריאותו הכללי וסוג טיפולים שקיבל החולה בעבר, אם בכלל. בעת הימצאות גרורות, ישנם מספר טיפולים שיכולים להינתן:
טיפול מערכתי.
בטיפול מערכתי ניתנים חומרים הנודדים בזרם הדם ובכך משפיעים על כל התאים בגוף. לשיטת טיפול זו שייכים הטיפולים ההורמונליים, כימותרפיה, טיפולים ביולוגיים ורוב הטיפולים הניסיוניים. לרוב כאשר מתגלות גרורות, הטיפול המערכתי הוא הטיפול הנבחר, כיוון שאם התגלו גרורות באיבר מסוים, סביר כי ישנן גרורות באיברים נוספים גם אם לא אובחנו בשיטות הדימות בשל גודלן הקטן.
טיפול מקומי.
בטיפול מקומי מתמקדים על אזור הגרורה בלבד. לשיטת טיפול זו שייכים הניתוח המקומי להסרת גרורות וטיפול קרינתי, או שילוב של השניים. לרוב, טיפול מקומי זה ייבחר כאשר יהיה צורך בטיפול חזק, ממוקד ומהיר, וכאשר אין זמן להמתין עד שהטיפול המערכתי יגיע לאזורים בהן ישנן גרורות.
טיפול מניעתי.
לעיתים, כאשר מדובר בסרטנים להם יש נטייה לשלוח גרורות, לאחר הסרת הגידול הראשוני תהיה המלצה לבצע טיפול מניעתי כדי למנוע התפתחות גרורות באיברים מרוחקים. כלומר, הטיפול ימנע מתאים סרטניים בודדים שייתכן והגיעו לאיברים מרוחקים להתפתח לגרורות. הטיפולים המניעתיים יכולים להיות טיפולים מערכתיים או טיפולים מקומיים. לדוגמה טיפול קרינתי למוח בסרטן הריאות או כימותרפיה לחולות בסרטן השד.
טיפול להקלה בכאב.
טיפול להקלה בכאב קרוי גם טיפול פליאטיבי והוא ניתן לעיתים בשילוב עם טיפול מערכתי או טיפול מקומי, ובמקרים אחרים כאשר לא ניתן לטפל כלל הוא ניתן על מנת להקל בתסמינים של החולה אשר לא ניתן לעשות דבר על מנת להצילו.
שיטות הטיפול הקיימות ברובן אינן מצליחות לרפא סרטן גרורתי, על אף שישנם כמה סוגי סרטן, כגון סרטן בלוטת הערמונית וסרטן בלוטת התריס שניתנים לטיפול גם לאחר שליחת גרורות.
מדענים רבים בוחנים דרכים חדשות למנוע התפשטות גידולים ראשוניים על מנת לבלום היווצרות גרורות. לפני שטיפול יהפוך לזמין לחולים ברחבי העולם, הוא צריך להיבחן במחקרים קליניים ולהימצא יעיל ובטוח. ישנם מחקרים קליניים רבים המתקיימים בבתי חולים, אוניברסיטאות, מכוני מחקר ועוד. תוצאות של מחקרים קליניים קודמים הובילו להתקדמות בטיפול בסרטן והן לזיהוי, אבחנה ומניעה של המחלה.
סיכויי הישרדות.
גרורות הן הגורם העיקרי למוות בחולי סרטן. ברוב המקרים, חולים עם מחלה מקומית שאיננה גרורתית ומפושטת הם בעלי סיכויי הישרדות גבוהים יותר משל אלה עם מחלה גרורתית. ראיות שהצטברו במהלך העשורים האחרונים מצביעות על כך ש-60 עד 70 אחוז מהחולים הם בעלי מחלה גרורתית כבר בעת האבחנה. בנוסף, חולים שאינם מציגים מחלה מפושטת בעת האבחנה, עלולים לפתח מחלה גרורתית שתצריך טיפול מתאים. קיומן או העדרן של גרורות, המצביע על התפשטות המחלה, משפיע על דירוג הגידול הסרטני ועל סוג הטיפול שיינתן. על אף שישנם סוגי סרטן גרורתיים שיוכלו להירפא על ידי טיפולים מסוימים, רוב סוגי הסרטן הגרורתיים הם חשוכי מרפא. עם זאת, ישנם טיפולים זמינים לכל החולים עם סרטנים גרורתיים. המטרה העיקרית של הטיפולים הללו היא לשלוט בהתקדמות והתפתחות הגידול ולהקל בתסמינים הנגרמים לחולה בעקבות התהליך הסרטני. במקרים מסוימים, טיפולים נגד סרטנים גרורתיים יאריכו חיים. רוב החולים שמתים מסרטן, מתים מסרטן גרורתי.
23 הבעיות של הילברט
הבעיות של הילברט הן רשימה של 23 בעיות במתמטיקה, שהוצגה על ידי המתמטיקאי דויד הילברט ב-1900. כל הבעיות היו פתוחות באותה העת, וכמה מהן השפיעו מאוד על המתמטיקה במאה ה-20. הילברט הציג עשר מהבעיות (1, 2, 6, 7, 8, 13, 16, 19, 21 ו-22) בוועידת פריז של הקונגרס הבינלאומי של המתמטיקאים, שהתקיימה ב-8 באוגוסט בסורבון. הרשימה המלאה של 23 הבעיות פורסמה מאוחר יותר במדינות רבות, הבולטת בהן היא התרגום לאנגלית ב-1902 של מרי פרנסס וינסטון ניוסון בכתב העת של האגודה האמריקאית למתמטיקה.
אופי והשפעת הבעיות.