על מנת לענות על מלוא דרישות האבחון עליו להמשך לפחות לפרק זמן סביר של 45–60 דקות, כאשר ניתן ורצוי להאריכו ככל הנדרש.
התייחסות לתחום הלימודי.
לתחום הלימודי ישנה חשיבות רבה בהקשר של אבחון ילדים משום שהנוכחות בבית הספר מהווה חלק משמעותי מסדר היום שלהם. לכן על המאבחן לקבל את רשותם של ההורים לבחון דיווחים מבית הספר כחלק מתהליך ההערכה הכללי.
יש לקחת בחשבון שתלמידים עם הפרעת קשב ללא פעלתנות יתר יכולים להצטייר בעיני המורה כחולמניים, עצלנים או בעלי יכולת נמוכה, דבר הגורם לכך שהם מופנים לאבחון בשלב מאוחר יחסית. לעומתם, ילדים עם הפרעת קשב ופעלתנות יתר המפריעים למהלך התקין של השעור מופנים בשלב מוקדם יותר.
כדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב הסימפטומים צריכים לפגוע באופן משמעותי בתפקוד ולהופיע לפחות בשתי סביבות שונות. כלומר, אסור לאבחן על סמך קושי בתפקוד לימודי בלבד אם לא נראות בעיות אחרות. בנוסף, משום שהדגש כאן הוא כמות הסביבות ולא אופיין, ניתן לאבחן גם במצבים בהם לא נראה כל קושי לימודי, אם נראים קשיים לפחות בשני תחומים אחרים, כגון - משפחה, חברה עבודה וכו'.
שלילת מצבים המדמים הפרעת קשב.
קיימות תסמונות רפואיות ומצבים שונים המחקים תסמינים של הפרעת קשב, אך דורשים טיפול ספציפי שונה.
זאת משום שתסמין מסוים יכול להיגרם על ידי תהליכים פתולוגים שונים.
לאור זאת, בשלב האבחון ישנה חשיבות רבה לוודא שאכן מדובר בהפרעת קשב ושהתסמינים אינם נובעים מהפרעות ובעיות אחרות. זאת משום שאבחון שגוי יוביל לטיפול בלתי מתאים. זוהי בעיה חריפה משום שבמקרה הטוב טיפול בלתי מתאים לא ישפר את המצב משום שהוא אינו נותן מענה למקור הקשיים. במקרה הגרוע יותר טיפול בלתי מתאים עלול להוביל להחמרה של המצב ולהתפתחותן של בעיות נלוות שהיה ניתן להימנע מהן.
חשוב לזכור שרבים מהמצבים האלו יכולים להתקיים לא רק לבדם, אלא גם בנוסף להפרעת קשב ובכך ליצור מצב של תחלואה נלווית להפרעת קשב. במהלך האבחון חשוב מאוד לברר באיזה מקרה מדובר. יש לבדוק באופן מפורט את כל האפשרויות, משום שעצם קיומו של מצב המדמה הפרעת קשב אינו שולל קיומה.
איתור תחלואה נלווית.
משום שלהפרעת קשב קיימת תחלואה נלווית מרובה ומסועפת, האבחון חייב לכלול התייחסות לתחלואה זו במסגרת אבחנה מבדלת. כלומר, יש לבדוק האם קיימים גורמים נוספים הפוגעים בתפקוד מלבד הפרעת הקשב ולהעריך אותם, אם נמצאו. זאת משום שישנה חשיבות קלינית עליונה לאבחון מדוקדק של ההפרעות הנילוות עקב השפעתן על חומרת התסמינים הבסיסיים, בחירת אסטרטגית הטיפול והתגובה עליו, מהלך ההפרעה והפרוגנוזה.
במקרים קיצוניים החומרה של הפרעת הקשב תקשה על איתורם של מצבים נוספים לפני התחלת התוכנית הטיפולית, אך תתאפשר במהלכה בעקבות שיפור בתסמיני הליבה או חיפוש הסברים לחוסר השפעה.
איש המקצוע המאבחן.
אבחון הפרעת קשב חייב להיעשות על ידי רופא מומחה ואנשי צוותו בלבד.
משרד הבריאות מגדיר שני אנשי מקצוע המוסמכים לאבחן הפרעת קשב:
בעוד שרק מאבחנים מומחים אלו יכולים להיות אחראים על האבחון, הם יכולים להיעזר באנשי מקצוע נוספים על פי צורך. בין הגורמים אשר יכולים לספק מידע אשר יתרום לתהליך האבחון נכללים: עובדים סוציאליים, מאבחנים דידקטיים, מרפאים בעיסוק, פיזיותרפיסטים וקלינאי תקשורת.
עבור אבחון ילדים, מחנך הכיתה לרוב מכיר את התנהגות התלמיד טוב יותר מאנשי סגל אחרים ולכן רצוי לבקש שהדיווח יכתב על ידו. המנהל או היועצת יכולים לסייע בתיאום איסוף ומסירת המידע.
קריטריונים לאבחנה על פי ה-DSM.
הפרעת קשב היא אחת ההפרעות הקשות להגדרה בתחום הפסיכיאטריה.
ה- DSM המפורסם על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית הוא ספר אבחנות שנועד להנחות אנשי מקצוע וליצור אחידות במונחים של השפה המקצועית.
ארגונים וגופים ממשלתיים רבים כמו משרד הבריאות הישראלי וה-AAP האמריקאי, ממליצים או מחייבים את השימוש בקריטריונים שהוא מפרט לצורך קביעת אבחנה של ADHD.
המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR יצאה לאור בשנת 2000 וזכתה לשימוש נרחב.
במאי 2013 יצאה לאור המהדורה החמישית - DSM V. משום שהפרסום שלה טרי יחסית לא כל הגופים המאבחנים התאימו את עצמם להנחיות החדשות, תהליך שסביר שיושלם עם הזמן. לאור זאת יוצגו בהמשך ההנחיות על פי המהדורה הקודמת שעדיין נמצאת בשימוש ולאחריה ההנחיות העדכניות על פי המהדורה החדשה.
אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה הרביעית המתוקנת DSM-IV-TR.
מגבלות הגדרת ה-DSM-IV-TR.
עם זאת, בהתחשב בקושי להעריך את האבחנה של הפרעת קשב באמצעים אחרים, יש להכיר במגבלות ההגדרה של ה-DSM.
המורכבות של אבחנת ADHD דורשת מהמאבחן ליישם את העקרונות הקליניים המתוארים ב- DSM, תוך הפעלת שיקול דעת בהתאם להקשר שבו היא מתבצעת.
הגדרת הפרעת קשב על פי ה- DSM-IV-TR.
הקריטריון לאבחון ADHD על פי ה DSM IV (מהדורה מתוקנת) הוא שאחד מתוך שני התנאים הבאים מתקיים עבור האדם הנבדק:
תנאי ראשון - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של חוסר קשב התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:
תנאי שני - שישה או יותר מהתסמינים הבאים של היפראקטיביות ואימפולסיביות התקיימו במהלך ששת החודשים האחרונים לפחות בצורה שהיא לא הסתגלותית ולא תואמת את רמת ההתפתחות של הנבדק:
"היפראקטיביות"
"אימפולסיביות"
בנוסף, על-מנת שהקריטריון יתקיים יש צורך ש:
אם הקריטריון לאבחון ADHD מתקיים עבור האדם שנבדק, ניתן להגיד שאותו אדם הוא בעל הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות וההפרעה שלו מסווגת כ:
אבחון הפרעת קשב על פי המהדורה החמישית - DSM V.
אחד השינויים המרכזיים במהדורה החמישית של ה-DSM בהשוואה למהדורות הקודמות הוא מתן הנחיות הולמות לאנשי המקצוע אודות תהליך האבחון של מבוגרים עם הפרעת קשב. שינוי זה נעשה מתוך מטרה לאפשר לילדים עם הפרעת קשב לקבל את המענה המתאים לאורך כל חייהם ולא רק לתקופת הילדות.
הקריטריונים לאבחון הפרעת קשב עודכנו במהדורה החמישית של ה-DSM כדי לאפיין בצורה מדויקת יותר את הביטויים שלה בגילאי הבגרות. בעוד שעבור ילדים יש צורך בהצגה של 6 סימפטומים כדי לענות על ההגדרה של אחת הקבוצות, למבוגרים מעל גיל 17 נדרשים רק 5. כמו כן, צורפו דוגמאות של צורות שונות בהן אותם הסימפטומים יכולים לבוא לידי ביטוי בגילאי הילדות, ההתבגרות והבגרות.
שינוי נוסף הוא שכדי לקבוע אבחנה של הפרעת קשב חלק מהתסמינים צריכים להיות נוכחים רק לפני גיל 12. זאת בהשוואה לדרישה שהתסמינים יופיעו לפני גיל 7, אשר הופיע במהדורות הקודמות. השינוי התבסס על מחקר מקיף שהראה כי לא נמצאו הבדלים בין ילדים שהתסמינים שלהם החלו לפני גיל 7 או בשלב מאוחר יותר, מבחינת מהלך ההפרעה, חומרתה, תוצאותיה והתגובה לטיפול.
כלי אבחון.
התרשמות קלינית כללית או תיאור כללי של תחומי הקשב וההתנהגות אינם מספיקים לצורך קביעת אבחנה של הפרעת קשב.
באופן כללי כלי האבחון נועדו לספק למאבחן את המידע הנדרש לכתיבת האבחון ומתן אבחנה על פי הנדרש בחוק על ידי מדידה והערכה. כדי להחליט אם כלי מסוים מתאים לצורכי אבחון יש לבדוק את תחום הערכה שלו לאור המדדים לבדיקות אבחון של תורת המבחנים. כמו כן, כדי לדעת האם הערכים שנמדדו תקינים או לא ביחס להתפלגות נורמלית באוכלוסייה חייבת להיות אפשרות להשוות אותם לנורמה.
עם זאת, אין מבחן מובהק המאשר או שולל חד משמעית את קיומה של הפרעת קשב וריכוז.
זאת משום שקיים קושי לפתח כלי מדידה תקפים ומהימנים לצורך אבחון ההפרעה במסגרת קלינית.
לכן הקריטריונים האבחנתיים להפרעת קשב מתבססים בעיקר על הפנומנולוגיה שהיא תיאור ההתנהגויות החריגות, ועל דיווח סובייקטיבי של האדם עצמו ושל אנשים בוגרים הקרובים אליו.
ישנם כלים אבחנתיים היכולים לשמש ככלי עזר להשלמת התמונה האבחונית, אך יש לזכור שאלה הם כלי עזר בלבד.
לצורך בדיקה וכימות המאפיינים ההתנהגותיים של הפרעת קשב פותחו שאלונים וסולמות דירוג ספציפיים להפרעה זו, אשר הראו יכולת הבחנה טובה בתנאים אידיאליים. כלים אלו עלולים לתפקד בצורה פחות טובה בתנאי שטח שונים. בנוסף, השאלונים מתבססים על שאלות סובייקטיביות ולכן הן עלולות ליצור הטיה. משום שתוצאות שאלונים אלו עלולות שלא לשקף את המציאות בצורה מדויקת ויש לנתח אותן תוך התחשבות בהקשר של ההערכה הכללית.
בארץ מקובל להשתמש בשאלון קונרס (CONNERS) הניתן להורים ולמורים למילוי ידני. כאמור, גם שאלון זה הוא סובייקטיבי. בנוסף, הוא מתמקד בהתנהגות הנצפית יותר מאשר בקשב, דבר הגורם להתמקדות יתר בהיבט ההיפראקטיבי הבולט לעין.
פרדיגמות מסוג Go/No-Go task יכולות להעריך את יכולת דיכוי התגובה. אף על פי שהגיוני להניח שאנשים עם הפרעת קשב יטעו בהם יותר, מבחני התנהגות קצרי טווח מסוג זה לא בהכרח יהיו רגישים מספיק על מנת להעריך יכולות ניהוליות (executive functions) או את יכולת הוויסות העצמית (self-regulation).
משום שכל כלי מספק מידע מסוג מסוים בלבד, אסור לקבוע אבחנה על סמך ממצאים של כלי בודד. עקרון זה חשוב ביותר בהקשר של הפרעת קשב משום שהיא יכולה לבוא לידי ביטוי בצורה שונה מאוד ממצב למצב.
חוסר התאמה בין דיווחי הורים ומורים יכול לשקף את השוני באופי ובדרישות של סביבת הבית מול סביבת בית הספר, לכן אין הוא מונע אבחנה של הפרעת קשב. כדי לישב סתירות מסוג זה ניתן לאסוף מידע נוסף מגורמים אחרים.
בהתחשב במצב הקיים, משרד הבריאות קבע שכל אבחון של ADHD חייב לכלול:
מבחנים ממוחשבים.