20% מסובלים מכבד שומני יפתחו מחלת כבד כרונית הנקראת NASH - Non Alcoholic Steato Hepatitis, מתוכם יפתחו 20% שחמת הכבד על סיבוכיה וחלק מהם יזדקק להשתלת כבד. הכבד השומני הוא הביטוי הראשון של התסמונת המטבולית ומהווה סיכון להתפתחות מחלת לב טרשתית. המחלה נובעת מהשמנת יתר, והיא מתאפיינת בהצטברות שומן בתאי הכבד, החורגת מהכמות הנורמלית (עד 5%), כתוצאה מכך שכמות השומן הנכנסת לכבד, גדולה מכמות השומן היוצאת ממנו. סוג השומן העיקרי המצטבר בכבד הוא טריגליצרידים, אך לעיתים יש גם הצטברות של סוגי שומן אחרים, כולל כולסטרול. אף על פי שרוב מקרי הכבד השומני מתגלים בעשור החמישי והשישי לחיי החולים, ברור כי המחלה מאיימת גם על צעירים, ואף על ילדים הסובלים מהשמנת יתר.
ביטויי המחלה דומים ביותר למחלת הכבד הנגרמת מצריכת אלכוהול מוגזמת (מעל שתי כוסות משקה ביום), אך הגורם למחלה ואופן הטיפול בה שונים בתכלית ומכאן בא שמה של המחלה: "מחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול".
תסמינים וגורמי סיכון.
למחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול אין תסמינים מיוחדים ובדרך כלל, אין החולים במחלה חשים תחושות כלשהן בעקבותיה. רוב החולים אף אינם מודעים לקיום המחלה. לעיתים חשים החולים בעייפות מוגברת, או אי נוחות וכאבים בצד הימני של הבטן. בבדיקת דם רואים עליה קלה ברמת אנזימי הכבד. גורמי הסיכון למחלה הם עודף משקל, סוכרת, עודף שומנים בדם (בעיקר טריגליצרידים). המחלה עצמה מהווה גם היא גורם סיכון למחלות אחרות, במעין תהליך של שרשרת, והלוקים בה נמצאים בסיכון לפתח סוכרת, לחץ דם, רמות גבוהות של שומנים בדם והשמנת יתר, המהווים בעצמם גורמי סיכון למחלות לב.
ניתן לאבחן כבד שומני באמצעות בדיקת אולטרה סאונד, בדיקת CT או MRI. את המצב הדלקתי מגלים בעזרת ביופסיה מהכבד. את התקדמות תהליך הצטלקות הכבד פיברוזיס היכול להתפתח לשחמת הכבד אפשר לבדוק בעזרת מכשיר הנקרא Fibroscan.
יש לשלול מחלות כבד אחרות כמו הפטיטיס B או הפטיטיס C, מחלת וילסון, מחלת צליאק ומחלות אימונולוגיות הפוגעות בכבד. יש לעקוב אחרי תפקודי הכבד, כליה, גלוקוז ושומנים בדם. יש לבצע אחת לשנה אולטרה סאונד ובדיקת Alpha Feto Protein - AFP שרמה גבוהה שלו יכולה לרמז על התפתחות סרטן הכבד (הפטומה).
טיפול.
עדיין אין תרופה ייחודית לטיפול בכבד שומני. עיקר הטיפול כיום מתמקד בשליטה על גורמי סיכון למחלות נלוות כמו דיאטה, פעילות גופנית וטיפול תרופתי לסוכרת, יתר לחץ דם ויתר שומנים בדם. לאחרונה פותחה תרופה ייחודית לכבד שומני בשם Armachol, שעברה כבר שני שלבי מחקר באישור ה-FDA בתוצאות מעודדות.
גורמים משניים.
נטילת תרופות מסוימות באופן קבוע, עלולה לגרום לנוטל אותן לחלות במחלת הכבד השומני שאינה נובעת מצריכת אלכוהול.
הגב
כונס הנכסים הרשמי
קיום שטרות
קיום שטרות הוא שמה של תקנת חכמים מתקופת המשנה, לפיה לא ניתן לסמוך על שטר רק על סמך העובדה שהוא חתום בידי שני הצדדים ושני עדים, אלא צריך שהעדים או הלווה יעידו כי השטר אכן אמיתי.
קיום השטר.
ישנם אופנים רבים לקיים את השטר: א) על ידי שהעדים עצמם מעידים על חתימתם, (למרות שכל אחד מעיד רק על חתימת עצמו), ב) או לחלופין שעל כל אחת מהחתימות ישנם שני עדים כשרים המעידים שהם מכירים את החתימה, ג) או על ידי הבאת שטר אחר מקויים לבית הדין, ובודקים אם אכן חתימת העדים בשני השטרות שווה.
ד-ה) קיימת גם אפשרות לקיום כאשר הדיינים עצמם מזהים את כתב ידם של העדים החתומים או שמראש העדים יחתמו בפני בית הדין.
למרות שבכל התורה כולה צריך שני עדים על כל פרט ופרט, במקרה זה סברו חכמים שדי בכך שכל עד מעיד על חתימתו. יש שפירשו זאת, שחכמים הצריכו את העדים להעיד מחדש על הכתוב בשטר, ולכן יש לקיום זה תוקף מיוחד, שכן מלבד קיום החתימות יש גם קיום ובירור שהעדות עצמה נכונה יש שפירשו, שקיום העדים על חתימת ידם נחשבת כעדות על השטר עצמו, שכן מכיוון שהעדים עצמם יודעים שחתימתם נכונה, וכשחתמו - על האמת חתמו, הם יודעים על ידי כך שהכתוב בשטר נכון, ולכן די בכך שכל עד מעיד על חתימת ידו, שעל ידי כך הוא מעיד על הכתוב בשטר. רבי יהודה הנשיא חלוק על כל זה, והוא סבור שגם כאשר העדים עצמם מעידים ומקיימים את חתימת ידם, צריך עוד אחד שיצטרף עם כל אחד מהם, כדי שיהיו שני עדים על כל חתימה, או לחלופין יש צורך שכל אחד מן העדים יעיד הן על חתימת ידו והן על חתימת חבירו.
מודה בשטר שכתבו - צריך לקיימו?
יש שני אופנים של קיום השטר: על ידי הודאת הלווה או על ידי עדות העדים שחתומים בשטר. קיום על ידי הודאת הלווה טומן בחובו מוקש משפטי, שכן במקרה כזה יש ללווה נאמנות של הפה שאסר הוא הפה שהתיר, האומרת כי מכיוון שהשטר קוים על פיו, הוא יכול לומר כי אמנם השטר אמיתי והיה חוב, אך החוב כבר נפרע. מסיבה זו קובעים חכמים כי "מודה בשטר שכתבו - צריך לקיימו"; כלומר, למרות שהלווה הודה שהוא כתב את השטר למלווה ובכך קיים את השטר, בכל זאת צריך לקיים את השטר על ידי העדים עצמם, שכן להודאתו של הלווה אין משמעות: אם הוא שקרן - יכול הוא לומר כי השטר פרוע, ואם לא היה שקרן - אין המלווה צריך את השטר כלל לראיה. רבי מאיר חלוק על חכמים וסבור כי "מודה בשטר שכתבו - אין צריך לקיימו"; כלומר, אם הלווה קיים את השטר די בכך, מכיוון שהוא לא נאמן יותר לומר שהשטר פרוע.
ישנם הסברים שונים בראשונים בשיטתו של רבי מאיר. רש"י כותב כי ניתן להסביר את דברי רש"י אלה, בכך שדין "הפה שאסר הוא הפה שהתיר" נאמר דווקא במקרה כזה שבו דברי האוסר הם הסמך לפעולתנו, אך במקרה הנוכחי אמירתו של האוסר מחזקת מקור חיוב אחר - שטר, ולכן אמירה נוספת שלו אינה יכולה להגביל את כוח השטר.
התוספות מסביר זאת באופן אחר; לדבריהם המחלוקת בין חכמים לרבי מאיר אינה מהותית-הלכתית אלא בשאלה עובדתית - מה הייתה תקנת חכמים שיש לקיים שטרות; האם התקנה הייתה שלפני טענת הלווה "מזויף" יש לקיים את השטר, וממילא שייך הדין הפה שאסר גם במקרה שהוא יודה באמיתות השטר (אלא שטוען פרוע), שכן הוא זה שיצר את כח השטר, או שמא דווקא לאחר שיטען הלווה מזויף, אז יש לקיים את השטר, וממילא השטר היה קיים מאז ומעולם, ולא הלווה הוא זה שיצר אותו.
במענה לקושיה אחרת למה לא יהיה הלווה נאמן לטעון כי השטר פרוע מדין מיגו שהיה יכול לטעון כי השטר מזויף ולא לקיים אותו, משיבים התוספות כי מדובר ב"מיגו דהעזה", כלומר הלווה חש אי-נעימות לומר שהשטר מזויף, שכן ישנם עדים ואנשים נוספים היודעים כי הדבר שקר. הסבר אחר בנושא מסביר רבי שמעון יהודה שקופ, כי במקרה שהלווה הודה כי השטר אינו מזויף, לא יכול הלווה לטעון שהשטר פרוע בטענת 'מיגו' שהיה יכול לטעון שהשטר מזויף, שכן טענת 'מיגו' קיימת רק כאשר יש לו נאמנות לטעון טענה מסוימת והוא זוכה בכוח הטענה, בניגוד לטענת "מזויף" שאינה כוח עצמאי של עצם הטענה אלא תקנת חכמים בלבד האומרת כי יש להתנהג באופן חשדני לשטר כזה למרות שאינו חשוד בשקר, ולא שייך לומר בה 'מיגו'. הסבר זה מבוסס על השיטה כי מיגו הוא כח הטענה.
גדר התקנה.
הראשונים נחלקו האם בתקנת קיום השטרות עקרו חז"ל את תוקפו הרגיל של השטר לגמרי עד שיקיימו אותו, והפכו אותו לנייר חסר כל ערך, או שמא החכמים הותירו את כוח השטר על כנו, אלא שהצריכו למעשה לקיים את השטר, אך מדאורייתא יש לו עדיין תוקף משפטי. לפי רש"י בתקנת קיום השטרות עקרו חז"ל את דין השטר לגמרי עד שיקיימו אותו, וקבעו כי למרות שמדאורייתא יש לשטר תוקף, הם מבטלים תוקף זה וכעת השטר אינו מועיל לכלום עד שיתקיים. בכך סבור רש"י כי במקרה שהשטר אינו מקוים אין לעדות כל תוקף, ולכן דין כיון שהגיד שוב אינו חוזר ומגיד, הקובע כי לא ניתן לעד להעיד לאחר שנתקבלה עדותו - לא קיים, והעדים יכולים להעיד שוב. לעומת זאת סבורים חכמי התוספות, כי החכמים הותירו את כוח השטר על כנו, אלא שהצריכו למעשה לקיים את השטר, אך מהתורה יש לו עדיין תוקף הלכתי, ושעבודו קיים.
פתרונות הלכתיים.
בעיה הלכתית שנידונה בין חכמי בבל היא, כיצד ניתן לקיים את השטר, כאשר יש רק שלושה אנשים, שמתוכם רק שניים מכירים את חתימת העדים. האם יכולים העדים המעידים על החתימות לשמש בעצמם גם כבית דין המקבל את העדים ("עד נעשה דיין")? האם די בכך שהדיינים עצמן מכירים את החתימות או שמא צריכים הם להעיד בפני חבריהם כעדים על החתימות? האם צריכים כל שלושת הדיינים לדעת שהחתימות אמת, או שמא די בכך ששניים יודעים? רב הונא פסק (יש אומרים שאמר זאת בשם רבו רב), כי די בכך שהדיינים עצמם יודעים שהחתימות אמת, ובכך הם משמשים גם כעדים וגם כדיינים, ואין בכך כל פסול בדרבנן. הבעיה היא רק, שכל שלושת הדיינים צריכים לדעת כי אכן החתימות נכונות כדי לקיים את השטר, ולכך יש פתרון: יעידו שני הדיינים שמכירים את החתימות, בפני השלישי שאינו מכיר את החתימות, ולאחר מכן יכתבו את ה"אשרתא דדייני" בה יכתבו "אשרנוהי וקיימנוהי לשטרא דנן במותב תלתא דאשתמודענא דחתימת ידא דסהדי היא" (תרגום: קיימנו את השטר במעמד שלושה אנשים ואכן וידאנו כי אכן חתימת ידי העדים היא, ולא זיוף).