לשם כך ידרשו חדשנות, ניסוי ותהייה ולקיחת סיכונים. מן מציע כי על המלחמה בחוסר הצדק להתנהל תוך הניסיון לשנות ולשפר את נסיבות חייהם האישיות והחברתיות, של אוכלוסיות שונות. זהו ניסיון לקרוא תיגר על נסיבות אלו, אותן אנו תופסים כמובנות מאליהן, או כגזרת שמיים שאין בכוחנו לשנות. יש להתמיד בקריאת תיגר זו על הסטטוס קוו החברתי הרחב, וחובה להטיל בו ספק, זוהי המשימה האמיתית שיש להגשימה על מנת להביא לשינוי. אין זו משימה פשוטה לבדוק את המובן מאליו במערכת הכלכלית, הפוליטית, הדתית או התרבותית, משימה זו מצריכה רביזיה של ממש בדרכים המוכרות להתארגנות, לחשיבה ולפעולה וליצירתן של דרכים חדשות ויעילות יותר. מן סבר כי עצם הפעולה מתוך אמונה עמוקה שהעולם יכול להשתנות, ויצירת שיתופי פעולה על מנת לשנותו, יביאו בעצמן ללא קשר לתוצאות הסופיות להשפעות חיוביות רבות.
זכויות אדם ואיידס.
לפי ג'ונתן מן, האתגר המרכזי במאמצים למניעת איידס כיום הוא הבנה של האסטרטגיות בהן יש לפעול על מנת להשפיע על הגורמים החברתיים היוצרים פגיעות לאיידס. מודעות לצורך זה שהתבטאה בפנייה לממדים החברתיים של האיידס, התפתחה באופן הדרגתי. יחד עם התפתחות המחקר הביו רפואי חלה התקדמות בהבנת ההתנהגות האנושית בהקשר של מניעת איידס. בשנים הראשונות לגילוי המחלה (1981-1984) גורמי בריאות הציבור עסקו בעיקר בהזהרת אנשים מהמחלה ובתרגום עובדות אפידמיולוגיות למסרים לציבור. בהמשך (1985-1988), בריאות הציבור התמקדה בהפחתת הסיכון לפרט. המשקל עבר מהתרעה לגביי קיומו של האיידס למשימה מורכבת יותר של יידוע, חינוך וסיפוק של שירותים חברתיים ובריאותיים כדי לגרום ולשמר שינוי התנהגותי בקרב הפרטים. תוכניות עוצבו בזיקה להתנהגויות הרצויות הקשורות לאיידס ותפיסתן כאחריותו של הפרט כחלק מן החברה וכרציונליות. לכן מודעות לסיכון האישי, יחד עם ידע על צעדים למזעור הסיכון, נתפסו כצעדים הכרחיים לכיוון שינוי התנהגות. בהתאם, סיפוקם של מידע, חינוך ושירותי בריאות לפרטים הנתונים בסכנה הפך למשימה העיקרית של תוכנית האיידס העולמית שהנהיג ארגון הבריאות העולמי. משנת 1988, הגישה המקובלת היא כי יש להוסיף ולשלב מימד חברתי יחד עם הגישה הקודמת של מניעת והפחתת הסיכון של הפרט. המושג 'פגיעות', המתייחס לאילוצים והחסמים לשליטת הפרט על בריאותו, הפך מרכזי בגישה זו. ניתוח של הפגיעות מתייחס לממד החברתי הרחב הכולל את האספקט הפוליטי, החברתי, התרבותי והכלכלי, המשפיעים על ההתנהגות האנושית ועל קבלת ההחלטות.
התייחסות לגורמים החברתיים לאיידס.
לפי מן, אפידמיולוגיה מתייחסת לסיכון רפואי במונחים של גורמים אינדיבידואלים והתנהגות פרטנית. היא טרם הצליחה לפתח מודלים ושיטות המתייחסים לממדים החברתיים שמשפיעים בצורה משמעותית על ההתנהגויות הפרטניות. פרדיגמת בריאות הציבור פנתה לאפידמיולוגיה כדי לתאר את היקפו והפצתו המהירה של הזיהום וגילוי נתיבי ההעברה שלו. אולם, התרגום הישיר של בסיס הנתונים האפידמיולוגי על התנהגות מסכנת, המגדירה רק את התנאים האינדיבידואלים, שיש לנקוט למען בריאות הציבור, הסתפקה בפעולות המתמקדות בפרט כדי להשפיע על צמצום התנהגות נוטלת סיכונים דרך מידע, חינוך ושירותים.
ההתמקדות בהפחתת הסיכון האישי הייתה בעלת היבטים חיוביים אך לא מספקת. ישנן עדויות, המגיעות ממגוון מקומות בעולם המצביעות על כך שכאשר פועלים ברגישות, תוך מעורבות של הקהילה, להנחלת מידע, חינוך ומתן שרותי בריאות, ניתן להאט את התפשטות האיידס. עדיין, ניסיון זה מדגים שעל אף שהגישה שעיקרה הפחתת הסיכון להידבקות באיידס לפרט הכרחית ושימושית, זה לא מספק שליטה במגפה: זה עבד עבור חלקים מסוימים מהאוכלוסייה אך זה לא מספק פתרון עבור הרוב. הפוקוס על הפחתת הסיכון לפרט הוא צר מדי, ולא מאפשר התמודדות ממשית עם המציאות החברתית של ילדים, נשים וגברים מסביב לעולם.
מתוקף הבנה זו כי אמנם הנעשה הוא הכרחי אך אינו מספק, מאמצי בריאות הציבור למלחמה באיידס הגיעו לצומת דרכים. לתפיסתו של מן, דרכי הפעולה בהתמודדות עם האיידס צריכות בו בזמן, לזהות ולהתייחס להתנהגות הפרט, ולהתמודד באופן רחב יותר עם הגורמים החברתיים המעצבים ומשפיעים על התנהגות זו.
מושג ה'פגיעות' (Vulnerability).
מושג הפגיעות משמש להבנת המימד החברתי: פגיעות לאיידס משקפת את המידה בה אנשים מסוגלים או לא מסוגלים לקבל החלטות מושכלות על הבריאות שלהם. כיוצא בזאת, אדם המסוגל לקבל החלטה מודעת ולהוציא אותה אל הפועל הוא הכי פחות פגיע. האדם שאינו מסוגל לכך נתון לפגיעות הרבה ביותר. מנקודת מבט זו (היוצרת שילוב של הגישה של הפחתת סיכון עם ניתוח חברתי) יש להבין איך לזהות ולפעול נכון כלפי גורמים, מעבר לאינדיבידואל, המגבילים ומפריעים לקבלת החלטות מודעת וחופשית שלו לגביי התנהגותו.
מגוון של גורמים חברתיים זוהו כרלוונטיים למניעת איידס: חוסר תשומת לב פוליטית, או מחסור בהתייחסות לאיידס, הפרעה של השלטון לזרימה חופשית של מידע על איידס, קיומן של נורמות חברתיות הקשורות לתפקידים של מגדר ומיניות, עוני, ומחסור במשאבים לתוכניות מניעה. עם זיהויים, גורמים אלו הופכים למושאים פוטנציאלים לעבודת בריאות הציבור. מן גרס כי המאמצים להתמודד ישירות עם גורמים חברתיים המשפיעים על מניעת איידס היו בעלי אופי מוגבל. ראשית, הם בדרך כלל התמקדו בנושא האיידס בלבד, למשל: תקנה המחייבת לבצע בדיקת איידס, אפליה כלפי גברים הומוסקסואלים בהקשר של איידס וביטוח רפואי. שנית, פעולות אלה היו חסרות מסגרת עבודה מושגית המתייחסת לגורמים החברתיים, כלומר, לא התקיימה הסכמה על האופן בו הגורמים החברתיים יכולים להשפיע על הבריאות. לכן, רמת העבודה בנושאים חברתיים נשארה מוגבלת בהשפעתה. לפי מן חסרה הבנה עמוקה יותר של טבע המגפה והפגיעות אשר תביא להתקדמות אמיתית במאבק בה.
מן נעזר בניתוח מטא-אנליטי של התפתחות המגפה במדינות שונות ברחבי העולם כדי להבהיר את ההקשר החברתי לבלימת המחלה. ההיסטוריה של המחלה מראה שאיידס יכול לחדור לקהילה או מדינה בדרכים רבות ושונות. לדוגמה בארצות הברית וצרפת גברים לבנים הומוסקסואלים היו הנדבקים הראשונים, בברזיל הנדבקים הראשונים היו מחוג הסילון של ריו וסאו-פאולו, ובאתיופיה הראשונים היו מקרב העלית החברתית. למרות השוני במדינות השונות בזהותם של הנדבקים הראשונים, המשותף היה בהמשך התפשטות המחלה. בכל חברה האנשים שהיו טרם הגעת המחלה מודרים ומופלים, היו חשופים לסיכון ההידבקות הגבוה ביותר. בארצות הברית היו אלה מיעוטים בערים פנימיות, מזריקי סמים ונשים. בברזיל התפשטה המגפה בפאבלות סביב ריו וסאו פאולו, באתיופיה נדבקו העניים, ובצרפת הטיפוסים שבשולי החברה.
תובנה נוספת של מן לגבי מניעת איידס וזכויות אדם מגיעה מניתוח של מצבים בהם ישנה יכולת מוגבלת או כישלון של תוכניות מניעה. מן ערך בחינה של הצלחות או כישלונות תוכניות מניעה והסיק ממנה כי תפקיד חברתי נחות או סטטוס נמוך יכולים לפגוע בהצלחת תוכניות מניעה ויידוע המכוונות לשינוי התנהגותי של הפרט. דוגמה לכך היא בבחינה של תוכניות מניעה לנשים : נשים מונוגמיות שקיבלו תוכנית מניעה (מידע, חינוך, נגישות לבדיקות, ייעוץ, קונדומים זמינים) במדינות מסוימות סיכוייהן להידבק עשויים להצטמצם כליל, אך יש מדינות בהן להיות נשואה זהו גורם סיכון. כדי להבין פרדוקס זה יש להבין את המציאות השונה בה חיות נשים במקומות שונים בעולם. קיימות המלצות הניתנות לגברים ונשים להפחית את מספר הפרטנרים שלהם לסקס כגורם להפחתת סיכון, אך ישנן עדויות לכך שבמקומות שונים בעולם זה לא אפקטיבי. חוסר האפקטיביות יכול לנבוע ממספר סיבות: ראשית, הרבה מסיכונן של נשים קשור להתנהגות המינית של הפרטנר שלהן. שנית, מספר מתחלף של בני זוג הוכח כבר בכמה מקרים כמפחית את הסיכוי להידבקות, ושלישית, נשים לעיתים חסרות יכולת שליטה על יחסי המין שהן מקיימות למשל, יש נישואים המלווים באלימות, והאישה חסרת זכויות אדם ומשאבים, במצב זה גם אם האישה מודעת לאיידס, ויש לה קונדומים זמינים ואף אם היא יודעת שבעלה נשא, היא אינה יכולה להשתמש בכל אלה להגנתה. זוהי דוגמה להבנת המרכיב החברתי של המגפה. כיוון שזוהי מגפה שחלק מהגורמים לה הם חברתיים יש צורך במעורבות וטיפול בגורמים אלו. במילים אחרות, הגישה החדשה לבריאות הציבור לוקחת בחשבון שמגפה וחברה שלובות זו בזו וניסיון לטפל רק באחת מהן הוא שגוי.
זכויות אדם ואיידס.