שלג על עצי הדובדבן (באנגלית: Grass for His Pillow) הוא הרומן השני בסדרת סיפורי האוטורי מאת ליאן הרן, אשר יצא לראשונה ב-2003. האירועים ברומן מתרחשים במשך תקופה של כשישה חודשים (מהסתיו עד האביב של השנה הבאה), הבאה מיד אחרי אלו בספר פסיעות על רצפת הזמיר.
תקציר עלילה.
קאדה מתאוששת לאיטה מן התרדמת שהחיל עליה טקאו בעזרת כוחות הקיקוטה שלו. היא חולמת שהאלה הלבנה מדברת אליה: "היי סבלנית. הוא יבוא אלייך". היא יוצאת למסע הביתה, מלווה על ידי שיזוקה, אחייניתו של מוטו קנג'י. אראי דאיצ'י זועם שהמעיט בערכם של טקאו והאחווה, ושולח חיילים להתנקש בחייה של שיזוקה - שהיא מאהבתו לשעבר ואם שני ילדיו, מכיוון שהוא חושש מקשריה עם האחווה. המתנקשים לא מצליחים במשימתם. קאדה בינתיים מגלה שהיא בהריון מטקאו, אך שיזוקה משכנעת אותה לספר שנישאה בסתר לשיגרו במנזר טריאמה לפני מותו כדי לספק הסבר לגיטימי להריונה.
טקאו, בינתיים, מסתתר בבית האחווה בימאגאטה, ולומד את תורת האחווה תחת הדרכתו של קיקוטה אקיאו, למרות הסלידה ההדדית בין השניים. האחווה מצווה על יוקי, בתו של קנג'י, להיכנס למערכת יחסים עם טקאו כדי להוליד יורש לכישרונות הקיקוטה הנדירים שירש טקאו מאביו שפרש מהאחווה ולכן גם נהרג על ידה. טקאו לא יודע על כך, אך מתמסר לאהבה הגופנית עם יוקי אף על פי שמתגעגע לקאדה בכל רגע. יום אחד יוקי עוזבת לפתע כשהיא בהריון בלי שהיא מספרת על כך לטקאו. ואולם, הדבר מתגלה לו בעקיפין וגורם לו לתחושות מעורבות.
קאדה חוזרת לבית ילדותה, אותו לא ראתה מאז היותה בת שבע, מכיוון שישבה בשבי. היא מגלה שאמה נפטרה, ואביה חי בייאוש לאחר שהפסיד לאראי בקרב, אך אין לו את האומץ ליטול את חייו. היא מחליטה שלמרות היותה אישה, היא תשתלט על ארץ שירקאווה ותשיב את הסדר. היא מכירה אציל מהקיסרות שגר בקרבת מקום, לורד פוג'יווארה שמסייע לה בתמורה לך שתספר לו את סודותיה. כשמגיע לביקור הנזיר מאקוטו שפגש את שיגרו, קאדה וטקאו במנזר טריאמה - הוא חושף בטעות שלא התקיימו מעולם נישואים בין קאדה ושיגרו. בבושת פנים, אביה מחליט שעל כל המשפחה ליטול חייהם ותוקף את קאדה. שיזוקה וקונדו (שכיר באחוזה וחבר באחווה) מצילים אותה על ידי הריגתו. קאדה נתקפת צירים וחווה הפלה. היא נופלת חולה אנושה על משכבה.
האחווה מאבדת סבלנות עם מרדנותו של טקאו, ושולחת אותו למשימה המוגדרת כהזדמנותו האחרונה. הם מאמינים ששיגרו אסף מידע אודות האחווה, אז טקאו הולך לביתו הישן עם אקיאו כדי להשיבם ממורהו הקודם איצ'ירו, מכיוון שטקאו הוא היחיד שיכול לפסוע על רצפת הזמיר הממולכדת בעזרת כוחותיו. טקאו מגלה שהרשומות של שיגרו נמצאות במנזר טריאמה, וכדי ללכת להביא אותן הוא מחליט להימלט מאחיזת האחווה. בעת בריחתו דרומה, כשהחורף בעקבותיו, הוא פוגש בהדרכת המנודה ג'ו-אן מעדת הנסתרים באישה עיוורת במערת סלע שמוסרת לו את הנבואה על אודותיו שתרדוף אותו: " אדמותיך ייפרשו מים לים... חמישה קרבות יקנו לך שלום, ארבעה בניצחון ואחד לתבוסה. רבים יפללו, אך אתה מוגן מפני המוות, למעט זה שיבוא לך מידי בנך". הוא מגיע למנזר טריאמה ביום האחרון לפני שהמעבר נסגר בשל השלגים ומוצא את כתביו הסודיים של שיגרו על פריסת האחווה.
כשהשלגים מפשירים באביב, קאדה מודיעה לפוג'יארה שבכוונתה לבקר את אראי שהוא כעת שליט הממלכה, כדי לדבר עמו על עתידה. הוא מסכים לכך בחוסר רצון, והיא נוסעת לטריאמה, שם שמעה שטקאו נמצא. הם נפגשים ועדיין מאוהבים. מכיוון שטקאו נמצא תחת גזר דין מוות מטעם האחווה, הם משלחים משם את שיזוקה וקונדו, כדי שלא ייפגעו. כנגד כל עצות חבריהם, קאדה וטקאו מתחתנים, אף על פי שהדבר יעורר תגובות נזעמות הן מצד אראי שליט הממלכה והן מצד פוג'יארה שתכנן להתחתן עם קאדה בעצמו.
אי-תפקוד רצפת האגן
תפקוד לקוי של רצפת האגן מתייחס למגוון רחב של בעיות המתרחשות כאשר שרירי רצפת האגן חלשים, צמודים, או קיימת ירידה בתפקוד של עצמות המפרקים, הגב התחתון, עצם הזנב, או מפרקי הירך. תפקוד לקוי של רצפת האגן עשוי לכלול מגוון של תסמינים כולל בריחת שתן, כאבי אגן, לחץ, ביאה מכאיבה (כאבים בעת קיום יחסי מין), בריחת צואה, צניחת אברי האגן, בעיות בתפקוד המיני וכאב כרוני, כאשר שלושת המאפיינים הנפוצים שעוזרים לאבחן בעיות בתפקוד רצפת האגן הם בריחת שתן, חוסר שליטה אנאלי וצניחת אברי האגן.
אנטומיה.
רצפת האגן אצל נשים תומכת באיברי האגן כגון שלפוחית השתן, החלחולת והרחם. היא ממוקמת בבסיסו של האגן ובעלת מבנה שדומה לערסל ובנוי משרירים. הלדן, השופכה ופי הטבעת הם שלושה פתחים שנמצאים ברצפת האגן ומקשרים בין איברי האגן אל מחוץ לגוף. עצמות העצה והצולב בחלקה האחורי של רצפת האגן ועצם החיק בחלקה הקדמי, אוחזות את שרירי רצפת האגן. רצפת האגן מאפשרת נקיטת שתן וצואה, קיום יחסי מין ולידה ומהווה תמיכה לבטן ולאיברי האגן.
גורמים ותסמינים.
הגורמים המכניים של חוסר תפקוד האגן הם ירידה של רצפת האגן אל מתחת לקו הבוקוקיגיאלי, צניחה של איברים והתרחבות של רצפת האגן. גורמים נוספים שעשויים לפגוע בתפקוד שרירי רצפת האגן הם לידה, הריון, גיל, מוצא, גנטיקה, השמנת יתר ולחץ. הזדקנות של הרקמות וירידה ברמות האסטרוגן עם העלייה בגיל, מעלות את הסיכון לפתח בעיות קליניות בתפקוד שרירי האגן ושליטה על הסוגרים.
מחקר שנערך בקרב 184 אמהות שילדו בפעם הראשונה, חלקן בניתוח קיסרי וחלקן בלידה וגינלית טבעית, הראה שלא היה הבדל בסימפטומים של תפקוד שריר רצפת האגן במהלך 10 החודשים העוקבים ללידה. המחקר מציע כי השינויים המתרחשים במהלך ההריון על קולגן ורקמות חיבור אחרות, עלול להשפיע על תפקוד רצפת האגן.
תסמינים שמאפיינים חוסר תפקוד של שרירי האגן הם הפרעות בתפקוד המיני, דליפת שתן וצואה, קשיים במתן שתן, צניחת איברי האגן וכאב כרוני. בנוסף, רקמות המקיפות את איברי האגן עשויות להגביר רגישות או גירוי שנגרמים כתוצאה מכאבי אגן או להחלישם.
אבחון.
ניתן לאבחן תפקוד לקוי של רצפת האגן על ידי ההיסטוריה הרפואית של המטופלת, ראיון של המטופלת בנוגע להפרעות בתפקוד המיני, בתפקוד מערכת העיכול, בתפקוד מערכת השתן, תחושת צניחת איברים, ובדיקה גופנית לאבחון צניחה של דפנות הנרתיק ואיברי האגן.
אבחון של אי תפקוד רצפת האגן נעשה גם על ידי בדיקה גופנית והיסטוריית החולה או לחלופין על ידי דימות שנותן תוצאות מדויקות יותר. בעבר השיטה העיקרית לדימות הייתה פלאורוסקופיה בשילוב עם דימות תהליך עשיית הצרכים ודימות של שלפוחית השתן. כיום ניתן להשתמש ב-MRI (בנוסף או במקום) דימות פלאורוסקופי, כאשר היתרון הוא קרינה מופחתת ועלייה בנוחות המטופל, אך יש צורך בביצוע חוקן. בתהליך הדימות משתמשים בג'ל אולטראסאונד לשיפור הניגודיות. הדימות במישורים הסג'יטלי והקורונלי נעשה במצב מנוחה והפעלת לחץ, לכלל האזור או לכל איבר בנפרד.
חומרת צניחת איברי האגן מחושבת על ידי לקיחת שלוש מדידות. הראשונה, קביעת קו הפובוקוקיגיאלי, קו ישר המחבר בין קו האמצע של מאחה עצמות החיק לבין חיבור האלמנט הראשון והשני של עצם הזנב. השנייה, הערכת מיקום שריר מרים פי הטבעת ומתיחת קו ניצב בינו לבין קו הפובוקוקסיגיאלי. קו זה הוא המדד לצניחת איברי האגן, כאשר צניחה של 2 סנטימטרים ומעלה נחשבת מתונה וצניחה של 6 סנטימטרים ומעלה היא חמורה. המדידה השלישית היא קו המחבר בין מאחה עצמות החיק לבין שריר מרים פי הטבעת, שמהווה מדד למפתח רצפת האגן, כאשר 6 סנטימטרים מצביעים על צניחה מתונה ו-10 סנטימטרים ומעלה מצביעים על צניחה חמורה. מדד צניחת האיברים מחושב ביחס למפתח, כאשר כל צניחה לא תקינה וצניחה מעל 4 סנטימטרים היא חמורה.
טיפול.
ניתן לעכב את החמרת התופעה ואף לרפאה בעזרת הליכים כירורגים שונים, כגון השעיית צניחת שלפוחית השתן וכריתת רחם. ישנם מגוון טיפולים הכוללים תיקון בניתוח או התאמה והתקנה של תומכן בלדן (נרתיק). במקרים בהם דרגת החומרה קלה יחסית ניתן לשפר את המצב על ידי תרגילים לחיזוק שרירי רצפת האגן. יש לשקול פעולה לעיגון כיפת הלדן במידה ומבצעים ניתוח הכולל כריתת רחם לדנית בעקבות צניחה של איברי האגן. לפני כל פעולת טיפול, בין אם ניתוח לתיקון אי נקיטת שתן במאמץ או תיקון צניחת איברי האגן, יש להסביר למטופלת את שיעורי ההצלחה ולהציע לה טיפולים חלופיים. רופאים מומחים בעלי ידע נרחב ומעמיק באנטומיית רצפת האגן, יכולים לעשות ניתוחים לתיקון אי נקיטת שתן באמצעות מתלה או השתלת רשתות לתיקון צניחת איברים בגישה לדנית או בטנית.
אפידמיולוגיה.
המצב נרחב ויכול להשפיע על עד 50% מהנשים בשלב כלשהו בחייהן. כמעט 10% מכלל הנשים תעבורנה ניתוח לתיקון בריחת שתן או צניחת איברי האגן. 30% מאלו שעברו ניתוח, עוברות לפחות שני ניתוחים בניסיון לתקן את הבעיה.
פרנסואז, נסיכת אורליאן (1844–1925)
פרנסואז, נסיכת אורליאן (בצרפתית: Françoise d'Orléans; 18 באוגוסט 1844 – 28 באוקטובר 1925), הייתה נכדתו של לואי פיליפ, מלך הצרפתים ואשתו של הנסיך רובר, דוכס שארטר.
ביוגרפיה.
פרנסואז נולדה ב-18 באוגוסט 1844 בניי-סיר-סן, לפרנסואה, נסיך ז'ואנוויל, בנו של לואי פיליפ, מלך הצרפתים, ולפרנסיסקה, נסיכת ברזיל, בתם של פדרו הראשון, קיסר ברזיל ומריה לאופולדינה מאוסטריה.