חשיפה לארסן דרך מי תהום היא נושא חשוב לאורך כל תקופת ההיריון. נשים בהריון הן אוכלוסייה בסיכון גבוה מכיוון שלא רק האמהות נמצאות בסיכון לתוצאות שליליות, אלא שחשיפה ברחם מהווה גם סיכונים בריאותיים לתינוק.
ישנו קשר תלוי-מינון בין חשיפה מצד האם לארסן ותמותת תינוקות, כלומר, תינוקות שנולדו לנשים שנחשפו לריכוזים גבוהים יותר, או שנחשפו למשך פרקי זמן ארוכים יותר, הם בעלי שיעור תמותה גבוה יותר.
מחקרים הראו כי חשיפה לארסן דרך מי תהום במהלך ההיריון מהווה סכנה לאם ועלולה להביא לכאבי בטן, הקאות, שלשולים, שינויים בפיגמנטציה של העור וסרטן; אך גם למשקל לידה נמוך, תמותת תינוקות ומגוון תוצאות אחרות אצל הילודים. חלק מההשפעות הללו, כמו שיעור הילודה וגודל הילוד הנמוכים, עשויים לנבוע מההשפעות של ארסן על עלייה במשקל האם במהלך ההיריון.
תסמונת סרוטונין
תסמונת סרוטונין (באנגלית: Serotonin syndrome), הידועה גם בתור הרעלת סרוטונין, היא קבוצה של תסמינים העלולים להופיע עם שימוש בסמים או תרופות סרוטונרגיות מסוימות. התסמינים כוללים טמפרטורת גוף גבוהה, תחושת עצבנות, רפלקסים מוגברים, רעד, הזעה, אישונים מורחבים ושלשול. סיבוכים של תסמונת זו עשויים לכלול התקפים והתמוטטות שרירים נרחבת. ישנו קושי באבחנת התסמונת בהרבה מן המקרים אך משוער כי כ-15 אחוזים מהאנשים שקיבלו מנת יתר של תרופות נוגדות דיכאון (SSRI) חווים את תסמונת זו.
סימנים וסימפטומים.
לרוב, הופעת התסמינים היא מהירה ומתרחשת דקות אחדות לאחר עלייה ברמות הסרוטונין. תסמינים קלים עשויים לכלול דופק מוגבר, צמרמורת, הזעה, אישונים מורחבים, מיוקלונוס וכמו כן גם תגובתיות יתר של הרפלקסים. עם זאת, רבים מהתסמינים הללו עשויים להיות תופעות לוואי של אינטראקציה בין הסמים או התרופות הגורמות לרמות המוגבהות של הסרוטונין, ולא בהכרח בהשפעתה של רמת הסרוטונין הגבוהה.
תסמינים חמורים כוללים עלייה חמורה בקצב הלב ובלחץ הדם שעלולים להוביל להלם. במקרים מסכני חיים טמפרטורת הגוף עשויה לעלות מעל 41.1°C, מצב העשוי לגרום להופעת תסמינים נוספים כגון חמצת מטבולית, תמס שריר, פרכוס אפילפטי, אי-ספיקת כליות וקרישה תוך-כלית מפושטת.
התסמינים מחולקים לרוב לשלוש תתי קבוצות; השפעות קוגניטיביות הכוללות כאב ראש, תחושת עצבנות, היפומאניה, בלבול, הזיות ותרדמת, השפעות אוטנומיות הכוללות רעד, הזעה, התכווצות כלי דם, היפרתרמיה, בחילה, שלשול וטכיקרדיה, והשפעות סומטיות הכוללות מיוקלונוס, היפרפלקסיה ורעד.
גורמים.
מספר רב של תרופות וסמי רחוב יכולים לגרום לתסמונת סרוטונין כאשר הם נלקחים לבד במינונים גבוהים או בשילוב עם תרופות סרוטונרגיות אחרות.
השילוב של חומרים המכילים מעכב מונואמין אוקסידאז עם מקדמי סרוטונין, לדוגמה מקדמים ממקור טריפטופן, מהווה סיכון חריף במיוחד לתסמונת סרוטונין מסכנת חיים.
תסמונת סרוטונין דווחה אצל אנשים בכל הגילאים, כולל קשישים, ילדים ותינוקות שזה עתה נולדו, כתוצאה מחשיפה ברחם. הרעילות הסרוטונרגית של תרופות נוגדות דיכאון (SSRI) עולה ככל שהמינון עולה, אך אפילו במקרים של מינון יתר אין די בכך לגרום למקרי מוות מתסמונת סרוטונין אצל מבוגרים בריאים. ריכוז גבוה של סרוטונין הקיים במערכת העצבים המרכזית יגיע לרוב לרמות קטלניות רק כאשר מתערבבות יחד תרופות עם מנגנוני פעולה שונים. לסמים נוספים, מלבד התרופות נוגדות הדיכאון, יש כוח משמעותי קליני כמעכבי ספיגה חוזרת של הסרוטונין וקשורים לרוב למקרים חמורים של התסמונת. סמים עשויים לכלול טרמדול, אמפטמין ואת הסם אקסטזי (MDMA).
פתופיזיולוגיה.
סרוטונין הוא מוליך עצבי המעורב בתהליכים מורכבים רבים הכוללים תוקפנות, כאבים, שינה, תיאבון, חרדה, דיכאון, מיגרנה והקאות. אצל בני אדם נצפו לראשונה השפעות של עודף סרוטונין בשנת 1960 בקרב חולים שקיבלו מעכב מונואמין אוקסידאז (MAOI) וטריפטופן. התסמונת נגרמת כתוצאה מעלייה בריכוז הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית. ממחקרים קליניים שנעשו נראה שגירוי יתר של קולטני הסרוטונין במערכת העצבים המרכזית הוא הגורם המשפיע ביותר על תסמונת הסרוטונין. רעילות הסרוטונין משמעותית יותר לאחר קבלת מינון יתר של תרופות סרוטונגניות.
אבחנה.
אין בדיקה מסוימת לאבחון תסמונת סרוטונין ולכן האבחנה מתבצעת על ידי זיהוי סימפטומים ובדיקת ההיסטוריה של האדם. התסמינים החשובים ביותר לאבחון תסמונת סרוטונין הם רעד, אגרסיביות קיצונית, אקאתיזיה או קלונוס. הבדיקה הגופנית של המטופל צריכה לכלול הערכה של רפלקסים וקשיחות השרירים, יובש רירית הפה, גודל ותגובת האישונים, עוצמת צלילי המעי, צבע העור והימצאות או היעדר הזעה. ההיסטוריה של המטופל ממלאת תפקיד חשוב באבחון, ולכן על החקירות לכלול בירורים בנוגע לשימוש בתרופות, עם מרשם או ללא מרשם, חומרים לא חוקיים ותוסף תזונה, מכיוון שכל אלו עשויים לגרום להתפתחות של תסמונת סרוטונין.
אבחנה מבדלת.
להרעלת סרוטונין יש תמונה אופיינית שקשה בדרך כלל לבלבל עם מצבים רפואיים אחרים, עם זאת, במקרים מסוימים היא עלולה להיות בלתי מזוהה מכיוון שעלולים לאבחן אותה בטעות בתור מחלה נגיפית, הפרעת חרדה, הפרעה נוירולוגית, הרעלה אנטיכולינרגיות או הרעה במצב פסיכיאטרי קיים. המצב שלרוב מאובחן בצורה שגויה כתסמונת סרוטונין היא תסמונת נוירולפטית ממאירה (Neuroleptic malignant syndrome). תסמונת ממאירה נוירולפטית ותסמונת סרוטונין חולקות כמה תכונות העלולות להקשות על הבחנה ביניהם. בשני מצבים אלה מתפתחים חוסר תפקוד אוטונומי ומצב נפשי משתנה. עם זאת, מדובר למעשה בתנאים שונים מאוד עם לקות בתפקיד בסיסי אחר (עודף סרוטונין לעומת חסימת דופמין ). התסמונת הממאירה הנוירולפטית נבדלת מתסמונת הסרוטונין גם במסלול הזמן שלה וגם בתכונות הקליניות. הרעלת סרוטונין מופיעה במהירות לאחר מתן תרופה סרוטונרגית ומגיבה לחסימת סרוטונין באמצעות מתן תרופות כמו כלורפרומזין וסיפפרוהפטין. בתסמונת ממאירה נוירולפטית חסימת קולטני דופמין מופיעה באטיות, בדרך כלל מתפתחת לאורך מספר ימים לאחר מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות ומגיבה לדופמין אגוניסטים כמו ברומוקריפטין.
אבחנה מבדלת עשויה להיות מאתגרת בקרב חולים שנחשפו לאחרונה לתרופות סרוטונרגיות ואנטי- פסיכוטיות כאחד. תסמינים מובהקים כדוגמת היפוקינזיה בתסמונת הנוירולפטית הממארת לעומת היפרקינזיה וקלונוס בתסמונת סרוטונין יכולים לסייע בבידול בין שני מצבים אלו.
טיפול.
הטיפול מבוסס בעיקר על הפסקת השימוש בתרופות שעשויות לגרום לתסמונת, ומתן תרופות אנטגוניסטיות לסרוטונין כמו צפרופרפטטין, קבלת טיפול תומך על מנת לשלוט על תחושת חוסר המנוחה והעצבנות ושליטה על חוסר היציבות של מערכת העצבים האוטונומית ובקרת היפרתרמיה. בנוסף, אלו הנוטלים מנות גדולות של חומרים סרוטונרגיים עשויים להפיק תועלת מטיפול במערכת העיכול עם פחם פעיל אם ניתן לתת זאת תוך שעה ממנת היתר. אם התסמינים קלים, הטיפול עשוי להיות מורכב רק מהפסקת הסמים או התרופות הפוגעות, הצעת אמצעים תומכים, מתן בנזודיאזפינים למיקולונוס, והמתנה להיעלמות התסמינים. במקרים מתונים יש לתקן את כל המומים של הלב ומערכת הנשימה ובהיפרתרמיה וטיפול בסרוטונין אגוניסטים עשויים להועיל בהקלת התסמינים.
במקרים חמורים ישנו טיפול פרמקולוגי הכולל מתן תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות עם פעילות אנטגוניסטית לסרוטונין כגון אולנזפין. חולים אשר נמצאים במצב קריטי צריכים לקבל את הטיפולים שהוזכרו, וכמו גם תרופת הרגעה או שיתוק נוירו-שרירי. בחולים הסובלים מחוסר יציבות אוטונומית כדוגמת לחץ דם נמוך ניתן לטפל בתרופות סימפתומימטיות כמו אפינפרין, נוראדרנלין או פנילאפרין.
תחושת סערת רגשות.
אחד הטיפולים החשובים ביותר הוא שליטה בסערת הרגשות שהמטופל עשוי לחוות כתוצאה מהתסמונת מכיוון שישנה אפשרות קיצונית שהאדם יפגע בעצמו או במטפלים, ויש לתת בנזודיאזפינים כבר בסימן הראשון לכך. קשירה רפואית אינה מומלצת לתחושת סערת רגשות או להזיות מאחר שהיא עשויה לתרום לתמותה על ידי גרימת התכווצויות שרירים איזומטריות הקשורות לחמצת לקטית קשה והיפרתרמיה. אם יש צורך בקשירה רפואית במקרים של תחושת עצבנות וסערת רגשות חמורה יש להחליפה מהר ככל הניתן לתרופת הרגעה פרמקולוגית.
היפרתרמיה.
הטיפול בהיפרתרמיה כולל הפחתת פעילות יתר של השרירים על ידי הרגעה באמצעות בנזודיאזפין. מקרים חמורים יותר עשויים להזדקק לשיתוק שרירים עם צנרור קנה, אוורור מלאכותי ותרופות מרגיעות שרירים. סוקסיניל כולין אינו מומלץ לשיתוק שרירים מכיוון שהוא עשוי להעלות את הסיכון להפרעות בקצב הלב.
יחסי הרשות הפלסטינית–קוריאה הצפונית
יחסי הרשות הפלסטינית–קוריאה הצפונית הם יחסים הדו-צדדיים בין הרשות הפלסטינית לבין קוריאה הצפונית. קוריאה הצפונית מכירה בכל שטחה של מדינת ישראל (אשר נמצאת בסכסוך ארוך שנים עם הפלסטינים) כפלסטין, למעט רמת הגולן, המחשיבה כחלק מסוריה.
היסטוריה.
היחסים בין קוריאה הצפונית לאש"ף נוצרו עוד בשנת 1966. קים איל-סונג ויאסר ערפאת ניהלו מערכת יחסים קרובה, ובקוריאה הצפונית העמידו סיוע לפלסטינים. הסיוע לפלסטינים בשנות ה-70 כלל אספקת נשק וציוד צבאי. קוריאה הצפונית סייעה לסיעות שמאל ומהפכניות במזרח התיכון, כמו החזית העממית לשחרור פלסטין והחזית הדמוקרטית לשחרור פלסטין. האספקה נשמרה לפני הרפורמות של גורבצ'וב בברית המועצות ושיאופינג בסין בשנות ה-80.