הפרעת המרה, או הפרעת תפקוד נוירולוגית, היא קטגוריה אבחונית המשמשת במערכות סיווג פסיכיאטריות מסוימות. קטגוריה זו משמשת לאבחון חולים הסובלים מתסמינים נוירולוגיים, כמו אובדן רגישות תחושתית, עיוורון, שיתוק או התקפים, אשר אינם עולים בקנה אחד עם גורם אורגני מבוסס היטב, שגורמים למצוקה משמעותית ושניתן לייחסם במקרים רבים לגורם פסיכולוגי. כך, התפיסה היא שתופעות אלה מתעוררות בתגובה למצבים מלחיצים, המשפיעים על בריאות הנפש של המטופל, או למצב נפשי מתמשך, כמו דיכאון. הפרעת המרה נכללת בספר האבחנות הפסיכיאטריות, הDSM-5, אך עודכנה בתור תת-הקטגוריה: הפרעת תפקוד נוירולוגית. הקריטריונים החדשים לקבלת האבחנה מכסים את אותו טווח תסמינים שהופיע בגרסה הישנה של הספר, אך הוסרו הדרישות לנוכחותו של לחץ פסיכולוגי ולהפרכת העמדת פנים. ה ICD-10, מדריך בינלאומי לסיווג אבחנות, מסווג הפרעת המרה כהפרעה דיסוציאטיבית, בזמן שהDSM-5 מסווג אותה כהפרעה סומטופורמית .
סימנים וסימפטומים.
הפרעת המרה מתחילה לאחר קיומם של מצבי לחץ, טראומה או מצוקה פסיכולוגית כלשהי. הסימפטומים הפיזיים של ההפרעה לרוב משפיעים על החישה או על התנועה וכוללים עיוורון, שיתוק חלקי או מלא, חוסר יכולת לדבר, חירשות, קהות תחושתית, קשיי בליעה, בריחת שתן, בעיות שיווי משקל, התקפים, רעד וקשיי הליכה. תסמינים אלו מיוחסים להפרעה כאשר לא ניתן למצוא הסבר רפואי לסבלו של האדם. התסמינים של הפרעת ההמרה מופיעים בדרך כלל באופן פתאומי. כמו כן, היא פורצת לרוב בקרב אנשים בגילאי 10 עד 35 ושכיחותה היא בין 0.011% ל 0.5% מהאוכלוסייה הכללית.
הפרעת המרה יכולה לכלול תסמינים מוטוריים או חושיים הכוללים כל אחד מהבאים:
תסמינים מוטוריים:
תסמינים חושיים:
תסמיני הפרעת ההמרה לרוב אינם תואמים למסלולים אנטומיים ומנגנונים פיזיולוגיים מוכרים. לעיתים עולה הטענה כי התסמינים נוטים לשקף את רמת הבנתו של המטופל באנטומיה וכי ככל שיש לו פחות ידע רפואי, כך הסימפטומים המופיעים פחות סבירים. עם זאת, טרם בוצעו מחקרים שיטתיים לביסוס טענה זו.
אפידמיולוגיה.
שכיחות.
המידע על שכיחות הפרעת ההמרה במערב מוגבל, בין השאר בשל מורכבות תהליך האבחון. במרפאות נוירולוגיות השכיחות המדווחת של תסמינים בלתי מוסברים, בקרב חולים חדשים, היא גבוהה מאוד (בין 30% ל -60%). עם זאת, אבחון ההפרעה דורש לרוב הערכה פסיכיאטרית ומכיוון שמעטים המטופלים אשר ייגשו לפסיכיאטר, לא ברור מהו שיעור התסמינים הבלתי מוסברים אשר נובע מהפרעת המרה. מבדיקת מרשמים פסיכיאטריים, שחולקו בקנה מידה גדול בארצות הברית ובאיסלנד, נמצאו שיעורי שכיחות של 22 ו -11 מקרים שאובחנו ל-100,000 נבדקים, בהתאמה. הערכות מסוימות מציגות כי באוכלוסייה הכללית, בין 0.011% ל 0.5% מהאוכלוסייה סובלים מהפרעת המרה.
תרבות.
אף על פי שלעיתים קרובות חושבים ששכיחות הפרעת ההמרה עשויה להיות גבוהה יותר מחוץ למערב, כנראה בשל התייחסות לעמדות תרבותיות ורפואיות, הראיות לכך מוגבלות. בסקר קהילתי שנערך באזור עירוני בטורקיה, נמצאה שכיחות של 5.6%. בנוסף, חוקרים רבים מצאו כי השכיחות להפרעה גבוהה יותר בקרב קבוצות כפריות, החיות ברמה סוציו-אקונומיות נמוכה. באזורים אלו האמצעים הטכנולוגיים להערכת מצב החולים מוגבלים ואנשי המקצוע עשויים להיות פחות בקיאים במושגים רפואיים ופסיכולוגיים.
מגדר.
מבחינה היסטורית, המושג 'היסטריה', אשר שימש לתיאור הופעת תסמינים של הפרעת המרה, הובן כמצב הנוגע אך ורק לנשים, אם כי בסופו של דבר הורחב גם לגברים. בסקרים אחרונים על הפרעת המרה (שסווגה בעבר כ"נוירוזה היסטרית, סוג המרה") נמצאה שכיחות גבוהה יותר להופעתה בקרב נשים, עם בין שתיים לשש מטופלות, לכל מטופל זכר.
גיל.
הפרעת המרה עשויה להופיע בכל גיל אך הופעתה נדירה בקרב ילדים מתחת לגיל 10 או בקרב קשישים. מחקרים מצביעים על טווח שבין אמצע שנות ה-30 לשנות ה-30 המאוחרות, כשיא פריצת ההפרעה.
היסטוריה.
העדויות הראשונות להפרעה הופיעו בשנת 1900 לפני הספירה, תקופה בה האשימו את הרחם, שנע בתוך הגוף הנשי, בהופעת התסמינים. הטיפול בתסמינים השתנה בהתאם ל"מיקום הרחם, שיש לכפות עליו לחזור למקומו הטבעי. אם הרחם היה נע כלפי מעלה, ניתן היה לעשות זאת על ידי הצבת חומרים מזיקים וחריפים ליד פיה ונחיריה של האישה, בזמן שחומרים מבושמים הונחו ליד הנרתיק שלה ולהפך, אם הרחם היה נע כלפי מטה, ההמלצה הייתה למקם את החומרים החריפים ליד הנרתיק שלה ואת המבושמים ליד פיה ונחיריה".
במיתולוגיה היוונית, ההיסטריה, שהיא השם המקורי להפרעת תפקוד נוירולוגית, נחשבה כתסמונת הנגרמת בעקבות מחסור באורגזמות, מלנכוליה של הרחם והעדר ילודה. אפלטון, אריסטו והיפוקרטס האמינו שחוסר במין מרגיז את הרחם. היפוקרטס טען כי היעדר יחסי מין קבועים מביא לכך שהרחם מייצר אדים רעילים וגורם להם לנוע בגוף, וכי פירוש הדבר שכל הנשים צריכות להיות נשואות וליהנות מחיי מין מספקים.
החל מהמאה ה -13 נשים עם היסטריה עברו טקס גירוש שדים מאחר שהאמינו שהן נשלטות על ידי השטן. האמונה הייתה שאם רופאים אינם מצליחים לזהות את הגורם למחלה או להצביע על חולי, התסמונת חייבת להיגרם על ידי השטן.
בתחילת המאה ה -16 נשים גורו מינית על ידי מיילדות, על מנת להקל על התסמינים שלהן. ג'ירולמו קרדאנו וג'יאמבטיסטה דלה פורטה האמינו כי מים מזוהמים ואדים גורמים לסימפטומים של היסטריה. אולם, לקראת סוף המאה תפקידו של הרחם כבר לא נחשב מרכזי בהיווצרות ההפרעה, עם ממצאיו של תומאס וויליס שהראו כי המוח ומערכת העצבים המרכזית הם הגורם לתסמינים. תומאס סידנהאם טען גם הוא כי לסימפטומים של היסטריה קיימת סיבה אורגנית והוכיח כי הרחם הוא אינו הגורם לכך.
בשנת 1692, בעיירה האמריקאית סיילם שבקולוניית מסצ'וסטס, התפרצו סימפטומים של היסטריה. הנשים שלקו בסימפטומים היסטריים, כמו תנועות פתאומיות, עיניים בוהות וקפיצות בלתי נשלטות, הואשמו בהיותן מכשפות ובשל כך החלה סדרת אירועים כנגדן, אשר כונו ציד המכשפות בסיילם. במסגרת אירועים אלו, נידונו 13 נשים ו-6 גברים למוות בתלייה, על ידי בית המשפט המקומי, לאחר שהורשעו במעשי מאגיה שחורה וכישוף.
במהלך המאה ה -18 החלה תנועה מהרעיון כי ההיסטריה נגרמת על ידי הרחם, לרעיון לפיו היא נגרמת על ידי המוח. ז'אן מרטן שארקו, נוירולוג צרפתי שטיפל באמצעות היפנוזה בנשים שסבלו משיתוק היסטרי באיבר מסוים בגופן, טען (בראשית דרכו) כי היסטריה נגרמת על ידי "ניוון תורשתי של מערכת העצבים, דהיינו הפרעה נוירולוגית". שארקו ראה ביכולת הסוגסטבילית (היכולת להיכנס למצב היפנוטי) סימן לכשל של מערכת העצבים ושל עומק ההפרעה ההיסטרית: ככל שאישה "היסטרית" יותר – כך קל יותר להכניסה למצב היפנוטי. אלא שאבחנה זו לא סיפקה הסבר לנשים שסבלו מ'שיתוק כפפה' – שיתוק של כף היד בלבד – תופעה שאינה אפשרית מבחינה נוירולוגית, מה עוד ששארקו לא הצליח לזהות את טבעה האורגני של המחלה. מסיבות אלו קבע שארקו, בסופו של דבר, כי היסטריה היא מחלה של הנפש, והצביע על הטראומה, פיזית או נפשית כגורם המרכזי לחולי. בנוסף, גילה שארקו כי ההיסטריה היא תופעה אוניברסלית שחוצה זמנים ותרבויות וכי גם גברים עלולים ללקות בה.
במאה ה -19 החלה להיהפך רווחת, התפיסה לפיה היסטריה היא הפרעה פסיכולוגית, כאשר פייר ג'נה טען כי "דיסוציאציה מופיעה באופן אוטונומי, מסיבות נוירוטיות, ובאופן כזה שמפריע לחיי היום-יום של הפרט". עם זאת, כבר בשנת 1874, רופאים מסוימים, ביניהם ויליאם בנימין קרפנטר, החלו להתבטא נגד תופעת ההיסטריה, בכך שטענו כי אין שום ראיות להוכחת קיומה.
זיגמונד פרויד, שהיה מתלמידיו של שארקו, התרשם מסגנונו ומדרך טיפולו בהיסטריה והחליט לחקור אף הוא את הנושא. בשנת 1890 פרסם פרויד סדרת מאמרים על נושא ההיסטריה, שתרמו לפיתוח וקבלת ההשקפה הפרוידינית על התופעה וב-1920 הייתה לתאוריה של פרויד השפעה רבה בבריטניה ובארצות הברית. פרויד טבע את המונח 'היסטריה קונברסיבית' (מכונה גם הפרעת המרה) כדי לתאר דפוס שבו מופיעים תסמינים כמו-נוירולוגים (כגון עיוורון פתאומי, פריחה, שיתוק באיבר מסוים או אובדן שליטה) בהיעדר כל פתולוגיה רפואית כלשהי. המודל של פרויד הציע כי תסמינים אלה, הנובעים מרגשות אשם, עוזרים לחולה להימנע או להתחמק ממצב מעורר דחק מבלי שיאלץ ליטול אחריות על כך. בנוסף, הוא טען כי הסימפטומים הנוירוטיים אינם אלא "ניסיון להדחיק רעיון לא מתקבל, שעלה כאופוזיציה מעיקה לאגו של הפציינט". כך שדפוס ההנעה הבסיסי שביסוד הפרעת ההמרה, הוא הרצון להימנע מדחק מעורר חרדה או להפחיתו על ידי מחלה – וכך להמיר בעיה רגשית קשה מנשוא בבעיה גופנית, המצילה את כבוד החולה. מאוחר יותר טען פרויד כי החוויות המודחקות הן בעלות אופי מיני. כפי שמציין פיטר האליגן, להמרה יש את "ההבחנה המפוקפקת בקרב האבחנות הפסיכיאטריות בכך שעדיין מפעילה מנגנונים פרוידיאניים" .
פייר ג'נה, תלמידו של ז'אן מארטן שארקו ותאורטיקן מרכזי בחקר ההיסטריה, טען כי התסמינים מתעוררים באמצעות כוח הסוגסטיה, הפועלת על אישיות הפגיעה לדיסוציאציה. בתהליך היפותטי זה, חוויית הנבדק את רגלו, למשל, מפוצלת משאר מודעתו, ומתבטאת בשיתוק או אובדן תחושה באותה רגל.
מחברים מאוחרים יותר ניסו לשלב אלמנטים ממודלים מגוונים אלו, אך לאף אחד מהם לא היה בסיס אמפירי יציב. בנוסף, למרות ביקורות שטענו כי התסמונת אינה קיימת או אינה עומדת בפני עצמה, המונח 'היסטריה' נותר בשימוש גם במאה העשרים.