לאחר זמן נעצר הסבא בגלל עיסוקו הבלתי חוקי ונשלח לכלא. תמי הולכת ברגל עם עיזתה לבית האחוזה של משפחת ברנט. היא מוסרת לפיטר שהסבא איננו והוא מניח שהוא מת. פיטר מקיים את הבטחתו לסבא ובהסכמת אמו (פיי ריי) עוברת תמי לגור בבית משפחת ברנט. יחסה של גב' ברנט משתנה כאשר תמי מגלה כי סבה נמצא בכלא. דודתו של פיטר, רני (מילדרד נטוויק) מחבבת את תמי ומעודדת אותה. עם הזמן לומדת תמי הכפרית את מנהגי הבית ומתחילה להתחבב על המשפחה. פיטר מתייחס אליה כילדה ויש לו חברה רצינית בשם ברברה (מלה פאוורס).
פיטר עושה ניסיונות בפיתוח זן עגבניות ותמי תומכת בו. לאחר סערה ההורס את השתילים שלו הוא מתייאש ומחליט לקבל הצעה לעבוד בפרסום. תמי כועסת על כך וחוזרת לביתה שם מחכה לה הסבא שהשתחרר מהכלא. פיטר מגיע למסקנה שהוא מעדיף את תמי על ברברה. הוא הולך לבית הסירה ופוגש את תמי והם מתנשקים בפעם הראשונה.
דלקת שקדים
דלקת שקדים (בלועזית: Tonsillitis) היא דלקת של החגורה הלימפטית על שם ולדייר (המכונה "שקדים"), המאופיינת בדרך כלל בהתפרצות מהירה. דלקת שקדים היא סוג של דלקת גרון. התסמינים עלולים לכלול כאב גרון, חום, הגדלת שקדים, קושי בבליעה והגדלת בלוטות לימפה באזור הצוואר. הדלקת מבוטאת באודם ונפיחות של השקדים והופעות נקודות לבנות/פסים לבנים על השקדים.
דלקת שקדים נגרמת בדרך כלל על ידי זיהום ויראלי, אולם כ-5% עד 40% מהמקרים נגרמים על ידי זיהום חיידקי. כאשר הדלקת נגרמת על ידי החיידק "Streptococcus pyogenes" (סטרפטוקוקוס מקבוצת לנספילד A), מתייחסים למחלה כאל דלקת גרון על רקע סטרפטוקוקי. בדרך כלל, הזיהום עובר ומדבק בין אנשים דרך האוויר. אבחון סופי של המחלה ייקבע בעזרת משטח גרון.
סימנים וסימפטומים.
סימנים וסימפטומים שכיחים:
סימנים וסימפטומים פחות נפוצים:
גורמים.
הסיבה השכיחה ביותר היא זיהום ויראלי, הכולל נגיפים ממשפחת ה-Adenoviridae, Orthomyxoviridae (נגיפי השפעת), Paramyxoviridae (RSV), Coronaviridae, ובסוג "Rhinovirus". המחלה עלולה להיגרם גם על ידי וירוס אפשטיין בר, Herpes simplex virus, CMV, או HIV.
הסיבה השנייה השכיחה ביותר למחלה היא זיהום חיידקי אשר בדרך כלל נגרם על ידי (Group A β-hemolytic streptococcus (GABHS - "Streptococcus" בטא המוליטי מקבוצת לנספילד A.
גורמים חיידקיים פחות נפוצים כוללים: "Staphylococcus aureus", "Streptococcus pneumoniae" "Mycoplasma pneumoniae", "Chlamydia pneumoniae" ,"Bordetella pertussis", "Corynebacterium diphtheriae", "Treponema pallidum", "Neisseria gonorrhoeae" או "Haemophilus influenzae".
גם חיידקים אנאירוביים אובליגטוריים (דוגמת הסוג "Fusobacterium") מעורבים בדלקת שקדים ויש להם תפקיד אפשרי בתהליך הדלקתי החריף.
בנסיבות רגילות, כאשר וירוסים וחיידקים נכנסים לגוף דרך האף והפה, הם מסוננים דרך השקדים. בתוך השקדים, תאי דם לבנים של מערכת החיסון משמידים את הווירוסים ואת החיידקים על ידי ייצור ציטוקינים דלקתיים כמו פוספוליפאז A2, מה שגם מעלה חום בדרך כלל. הזיהום יכול להיות נוכח גם בגרון ובאזורים הסמוכים, ועלול לגרום לדלקת גרון.
לפעמים, דלקת שקדים נגרמת על ידי זיהום של חיידקים ממערכת ה-Spirochaetes דוגמת הסוג "Treponema" ובמקרה כזה המחלה נקראת Vincent's angina אוPlaut-Vincent angina.
אבחנה.
האבחנה של דלקת שקדים על רקע GABHS מאושרת על ידי ביצוע משטח גרון. משטח גרון מתבצע על ידי איש צוות רפואי בעזרת מטוש סטרילי. ייתכן שימוש במקל עץ על מנת להוריד את הלשון ולאפשר גישה ללוע האחורי. המטוש יגע במספר אזורים, ביניהם השקדים והדופן האחורי של הלוע. בסיום לקיחת הדגימות, המטוש יוכנס למיכל ויישלח למעבדה. במעבדה הבדיקה תודגר במצע מזון, אגר דם (המעודד צמיחת חיידקים ופטריות). משך קבלת התשובות משתנה בין המעבדות השונות. למשטח גרון יחיד, יש רגישות של 90-95% עבור איתור GABHS (מה שאומר שהחיידק נוכח למעשה ב5-10% מהמקרים בהם לפי התרבית אינו נמצא). אחוז קטן זה של תוצאות שליליות שגויות (false negative) הוא ממאפייני הבדיקה, לעיתים גם כתוצאה מנטילת אנטיביוטיקה על ידי המטופל לפני ביצוע הבדיקה. תשובה מהמעבדה תתקבל בין 24 ל-48 שעות מלקיחת התרבית. כיום, קיימות גם בדיקות מהירות (ביתיות) ללא שימוש במעבדה שנותנות תשובה בין 10 ל-60 דקות ורגישותן נמוכה יותר (85%-90%). במקרה שתשובה שלילית מתקבלת במשטח גרון מהיר, יש לשקול לבצע משטח גרון נוסף שייבדק במעבדה.
מערכת ניקוד, כגון Centor Criteria, עשויה לעזור להפריד בין גורמים אפשריים ולאבחן במהירות האם דלקת הגרון היא ממקור GABHS. אישור סופי ייעשה על ידי משטח גרון מעבדתי או משטח גרון מהיר.
זיהום אמיתי על ידי GABHS, מוגדר כנוכחות של מעל 10 מושבות חיידקים בצלחת מצע אגר דם. אולם, שיטה זו קשה ליישום בגלל החפיפה בין מטופלים נשאים ובין חולים שנדבקו. עלייה בכייל נוגדנים ל-"Streptococcus" - אנטיסטרפטוליזין O, 3-6 שבועות בעקבות דלקת חריפה יכולה לספק הוכחה רטרוספקטיבית של זיהום על ידי GABHS. דבר זה נחשב הוכחה מוחלטת של זיהום על ידי חיידק מסוג זה.
קיים גם ערך אבחנתי לערכים מוגברים של הפרשת פוספוליפאז A2ולשינויים במטבוליזם חומצת שומןבחולים עם דלקת שקדים.
טיפול.
טיפולים להפחתת אי הנוחות שנגרמת עקב הדלקת בשקדים:
כאשר דלקת שקדים נגרמת על ידי וירוס, משך המחלה תלוי בווירוס המעורב. בדרך כלל, החלמה מלאה תתרחש תוך שבוע; עם זאת, הסימפטומים עלולים להימשך עד שבועיים.
אנטיביוטיקה.
אם דלקת שקדים נגרמת על ידי GABHS, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה, כשהבחירה הראשונה היא פניצילין או אמוקסיצילין. צפלוספורינים ומקרולידים נחשבים חלופות טובות לפניצילין במקרים חמורים. מקרוליד כגון אריתרומיצין משמש עבור אנשים שאלרגים לפניצילין. אנשים אשר אינם מגיבים לפניצילין עשויים להגיב לטיפול יעיל נגד חיידקים המייצרים בטא-לקטמאז, כגון קלינדמיצין או אמוקסיצילין/חומצה קלוולנית. חיידקים אירוביים ואנאירוביים מייצרי בטא-לקטמאז אשר שוכנים בחריצים בשקדים יכולים "להגן" על GABHS מפני הפניצילין.
משך הטיפול המומלץ הוא 10 ימים בדרך כלל.
ניתוח.
מקרים כרוניים או מקרים אקוטיים שבהם השקדים שבחך נפוחים והבליעה נפגעת, יכולים להיות מטופלים בהסרה כירורגית של השקדים - ניתוח שקדים. מקרים חוזרים או כרוניים מוגדרים: כשבעה מקרים של דלקת שקדים בשנה האחרונה או חמישה מקרים בכל אחת מהשנתיים לפני או שלושה מקרים בכל אחת משלוש השנים שלפני. חולים אשר שקדיהם הוסרו, עדיין מוגנים מפני זיהום על ידי שאר מערכת החיסון שלהם.
בעבר, ניתוח להסרת שקדים היה יותר נפוץ מכיום. מקובל כיום, כי לא בכל מקרה קיים צורך להסיר שקדים מוגדלים וילדים הסובלים מזיהומים חוזרים, מצבם עשוי להשתפר עם הזמן.
עם זאת, במקרים שהשקדים המוגדלים חוסמים מעבר אוויר תקין וגורמים להפסקות נשימה בשינה (דום נשימה בשינה) בדרך כלל מומלץ ניתוח. סיבות נוספות להסרת השקדים כוללות: דלקות חוזרות בשקדים, או אירועים חוזרים של מורסה פריטונסילרית.
אצל ילדים עם אפיזודות תכופות של דלקת שקדים, ניתוח לכריתת השקדים יכול לסייע בהקטנת הסיכון לדלקות נשנות בעתיד.
פרוגנוזה וסיבוכים.
תסמיני דלקת שקדים על רקע GABHS, ישתפרו תוך 2–3 ימים מרגע תחילת הטיפול האנטיביוטי.
סיבוכי דלקת גרון חיידקית עלולים להיות מקומיים או סיסטמיים. הסיבוכים המקומיים כוללים מורסה פריטונסילרית עלולה להתפתח לצידי השקדים במהלך זיהום, בדרך כלל מספר ימים לאחר הופעת דלקת השקדים. זהו חלל סגור שנוצר באזור שמסביב לשקד ומצטברת בו מוגלה שיש צורך לנקזה. בנוסף תיתכן דלקת מכסה הגרון (הגורמת לנפיחות או מורסה שחוסמת את נתיבי האוויר) שמחייבת השגחה וטיפול. סיבוכים סיסטמיים כוללים קדחת שגרונית, דלקת בפקעיות הכליה ושנית. תיתכן גם התייבשות. סיבוכים אלה הם נדירים ביותר במדינות מפותחות, אך הן בעיה משמעותית במדינות עניות. משוער כי דלקת שקדים על רקע סטרפטוקוקי שאינה מטופלת, עלולה להוביל בילדים להפרעות אוטואימוניות נוירו-פסיכיאטריות (תסמונת פנדה - PANDAS).
לעיתים רחוקות, הזיהום עלול להתפשט מאחורי השקדים ולגרום לדלקת ולזיהום של ווריד הצוואר פנימי. דבר זה עלול להתפשט ולגרום לאלח דם (תסמונת למייר).
מאז כניסתו לשימוש של הפניצילין (בשנות ה-40 של המאה ה-20) כטיפול בדלקת שקדים על רקע GABHS, עיקר העיסוק היה מניעת ראומטיזם (קדחת שיגרונית) והשפעותיו העיקריות על מערכת העצבים (כוריאה על שם סידנהאם) ועל הלב. ראיות אחרונות מציעות שהזנים של GABHS שעלולים לגרום לראומטיזם, הם פחות שכיחים כיום ונמצאים רק באזורים מסוימים כגון סולט לייק סיטי. מכאן עולה בספק הרציונל לטיפול בדלקת שקדים כאמצעי למניעת קדחת שיגרונית.
אבני שקדים (טונסילוליטים) עלולים להתרחש אצל עד 10% מהאוכלוסייה עקב דלקות שקדים חוזרות.
אפידמיולוגיה.
כ-7.5% מהאוכלוסייה סובלת מכאב גרון בכל שלושה חודשים ו2% פונים לרופא עקב דלקת שקדים בכל שנה. המחלה נפוצה ביותר בילדים בגילאי בית ספר, בייחוד בעונות הסתיו והחורף. רוב האנשים מחלימים עם או בלי תרופות. ב-40% מהמקרים, הסימפטומים חולפים בתוך שלושה ימים, ב-80% הסימפטומים חולפים תוך שבוע אחד, ללא קשר לנוכחות "Streptococcus". שימוש באנטיביוטיקה עשוי להקטין את הסימפטומים תוך כ-16 שעות.
באן (פירושונים)
צדקא חוציין
אלישע דנגור
הרב אלישע נסים ששון דנגור (? - כ"ז באדר תרנ"ה, בגדאד) היה פוסק, ראש ישיבה, אב בית דין בבגדאד, והרב הראשי ("חכם באשי") של בגדאד בין השנים תרמ"ט (1889) - תרנ"ג (1893).