צִנְרוּר או צנרור הקנה (באנגלית: Intubation; בלעז: אינטובציה) היא פעולה פולשנית שמבצע רופא או פרמדיק, במטרה להבטיח מעבר אוויר חופשי אל הריאות ומהן. במהלך הפעולה מוחדר צינור פלסטי (ידוע בשם "טובוס" או "צינור תוך-קני") דרך אפו או פיו של החולה, אל תוך קנה הנשימה - בין מיתרי הקול, ובכך מבטיח את מעבר האוויר. גודל הצינור המוחדר משתנה מאדם לאדם, וקיימים כללים להתאמת גודלו לגיל ולמין המטופל.
מטרה.
אינטובציה היא פעולה נפוצה בקרב נפגעי טראומה גופנית, וגם בחדרי ניתוח ובחולים בהרדמה מלאה. במצב חירום נדרש טיפול זה כאשר חולה אינו מסוגל לקיים נשימה תקינה בעקבות טראומה גופנית, מחלות ריאה, לב או איבוד הכרה פתאומי. לעיתים מבוצעת אינטובציה פרופילקטית - מניעתית - במצבים שבהם אין בעיה בנשימתו של החולה, אולם צפויה להתפתח, למשל כמו בעקבות כוויות בחלל הפה או אנפילקסיס.
ביצוע הפעולה.
הרדמה או טשטוש.
האינטובציה מבוצעת בחולה שהוא מחוסר הכרה (למעט במקרים חריגים) מכיוון שמנגנוני ההגנה של הגוף, כגון שיעול והקאה, מונעים את כניסת הצינור לעומק הקנה. כשנדרשת אינטובציה בחולה הנמצא בהכרה, מטשטשים את הכרתו בתרופות כגון בנזודיאזפינים, קטמין או פרופופול. שימוש במרפי שרירים כגון סוקסיניל כולין מתבצע באופן שגרתי בחדרי ניתוח בשגרה ובחירום, מכיוון שהם יעילים מאוד בביטול התנגדות החולה. היות שתרופות אלה משתקות גם את שרירי הנשימה, ניתן לתת אותן רק כאשר החולה מורדם על ידי תרופות אחרות. במקרים חריגים, שבהם קשה במיוחד לבצע את האינטובציה לפני ניתוח, מבצעים אינטובציה בזמן עירות (Awake Intubation): מרדימים את הלוע ואת הקנה על ידי ריסוס חומר הרדמה מקומי (דוגמת לידוקאין) במשך כחצי שעה.
במתאר שטח, מבצעים הרדמה על ידי הזרקת קטמין תוך-שרירית או תוך-ורידית, עם עדיפות דרך הוריד (אם החולה בהלם תת-נפחי, התרופה תיספג לאט מהשריר). קטמין היא תרופת ההרדמה היחידה שאינה מדכאת את מרכזי הנשימה במוח ולכן מאושרת לשימוש בשטח. לתרופה זו מספר תופעות לוואי, אחת מהן היא עלייה בלחץ הדם, כתוצאה מעלייה בלחץ התוך-גולגולתי שגורמת התרופה. אפקט זה לא רצוי בחולים המצויים בהלם תת-נפחי. כמו כן, תרופה זו עלולה להעלות את הלחץ התוך-גולגולתי במקצת, ולכן מעדיפים שלא להשתמש בה בפגועי ראש.
החדרת הצינור.
כדי להחדיר את הצינור אל תוך הקנה - מעט לפני הקרינה (נקודת הפיצול לברונכוסים), נעשה שימוש בלרינגוסקופ, מכשיר מעוקל בעל פנס בקצהו, המאפשר להרים את בסיס הלשון והאפיגלוטיס, ובכך לחשוף את מיתרי הקול ולהחדיר את הצינור. פיתוח חדשני העושה שימוש בסיב אופטי, מכונה גליידוסקופ, מאפשר לראות את המסלול שהטובוס עובר דרכו מבעד למסך, ומייתר את הצורך להסתכל אל תוך גרון החולה.
לצינור התוך-קני יש בלונית המקיפה אותו לקראת קצהו, שלאחר שהצינור בתוך קנה הנשימה, מנפחים אותה בעזרת מזרק 10cc והיא מקבעת את הצינור בקנה, ומונעת דליפת אוויר ומעבר הפרשות שיוצאות מהוושט אל הקנה. בילדים, בגלל עדינות הרקמות, יש חשש שהבלונית תגרום לפצע לחץ על הקנה, ולכן נמנעים משימוש בבלונית ומשתדלים לבחור צינור רחב דיו כדי שתיווצר דליפת אוויר מינימלית.
על מנת לוודא שהטובוס אכן חדר לתוך הקנה ולא לתוך הוושט, נעשית האזנה לריאות בעזרת מסכת. במידה ונשמעים קולות גרגור והתנפחות באזור הקיבה, סימן שהצינור אינו ממוקם נכון. הגעת אוויר לריאה אחת בלבד מעידה על כך שהצינור הוכנס עמוק מדי, וחדר לאחד הברונכוסים הראשיים. למרות זאת, לא ניתן תמיד לקבוע בוודאות את מיקום הטובוס, בשל מגוון סיבות הקשורות באופי הפגיעה, בסביבה ובמיומנות המטפל נוכח הסיטואציה. הדרכים הוודאיות היחידות לדעת שהטובוס במקום הן בעזרת קפנוגרפיה (חיבור של חיישן פחמן דו-חמצני לטובוס), או בעזרת צילום חזה. רמת פחמן דו-חמצני קבועה לאורך כדקה מבטיחה כמעט בוודאות שהטובוס יושב בקנה הנשימה ולא בוושט.
ההיכל וארון הקודש בימי קדם
בבתי הכנסת של העת העתיקה הייתה "תיבה" ששימשה כמקום אחסון לחפצי הקודש: ספרי התורה, שופר, לעיתים אפוד וכדומה. במשנה נכללה התיבה בתוך רשימת הציוד הקבוע של בית הכנסת. בתלמוד נזכרים גם "דלוקסמא ו"קמטרא", שגם הן היו תיבות אחסון לאותה מטרה. התיבה הייתה עשויה מעץ, וניצבה על רגליים. פתח התיבה היה מלמעלה או מהצד, כאשר המכסה הורכב על גבי ציר. על התיבה הונח כיסוי בד, כאשר פנים התיבה היה מרופד במטפחות. התיבה הייתה ניידת, כך שהסברה המקובלת כיום היא שעד המאה השלישית התיבה הוחזקה בחדר סמוך לאולם התפילה, או במבנה נפרד. את התיבה היו מכניסים לאולם התפילה לפני הקריאה בתורה, ומיד לאחר התפילה החזירו את התיבה למקומה.
בציור קיר בבית הכנסת בדורה אירופוס שבסוריה משנת 245/246 לספירה, נראית התיבה על יד דמותו של משה הקוראת בתורה. התיבה דומה ל"קיבוטוס", רהיט יווני שמקורו במצרים, ושימש בעת העתיקה לאחסון בגדים, כלים, מגילות וחפצים יקרים. גובהה 50-60 ס"מ, והיא ניצבת על ארבע רגליים. התיבה מלבנית, בעלת מנעול, כאשר בציור הקיר בבית הכנסת הייתה מכוסה במטפחת אדומה.
במקורות תלמודיים (למשל, מגילה כו ע"ב. יש גם אזכור יחידאי במשנה) נזכר חפץ נוסף לתוכו הכניסו את ספר התורה. שמו "תיק" והשימוש בו לא היה קבוע. ניתן לזהות את התיק עם חפץ הידוע לנו מן הספרות והאמנות הקלאסית, ושמו capsa. ה"קפסה" הייתה עשויה מעץ קל, ממתכת או משנהב, גובהה 30-40 ס"מ, והיא בנויה בצורת גליל. בתוך ה"קפסה" היה נהוג לאחסן חפצים שונים, ובכלל זה מגילות. בתיאורים חזותיים רבים (פיסול, ציור) נראה איש בעל מעמד הנושא קפסה, כאשר רצועת הנשיאה התלויה עליה מצביעה על זהותה כ"קפסה" המובילה מגילה. ניוד ספר התורה התבצע בעזרת התיבה, ובמקרים מסוימים (למשל, כשיש צורך לניוד מהיר) באמצעות התיק. יהודי ארצות האסלאם ממשיכים לאחסן את ספר התורה בתוך תיק זה עד היום.
התפתחות בתי הכנסת בעת העתיקה.
שרידי בתי כנסת גליליים קדומים מראשית המאה השלישית לספירה נמצאו בכפר נחום, כפר ברעם, מירון, כורזים, גוש חלב ועוד. בתי כנסת אלה מאופיינים בכך שהחזית פנתה לעבר ירושלים. בקיר הקודש, שהיה החזית, היה פתח מרכזי בעל הדר וחשיבות, אשר מעברו נשקף הנוף לקודש, לירושלים. שני פתחים אגפיים שמשו לכניסת הציבור. בבתי כנסת אלו לא נמצאו שרידים היכולים להעיד על מקום קבע לאחסון ספרי תורה.
החל מהמאה השלישית והרביעית לספירה הקיר הפונה לירושלים הולך ומתקבע כמוקד בית הכנסת. בתי כנסת שבהם החזיתות היו בכיוון ירושלים, כמו אלו שבגליל, שינו את כיוונם. הכניסה לבית הכנסת עברה להיות מול קיר הקודש. בנוסף, אנו מוצאים גומחה קבועה בקיר הקודש, ופני המתפללים מכוונים כלפיה. כל צורת הישיבה אורגנה בהתאם. התפתחות זו מתוארת בתוספתא (מגילה ג: כא):
ה"קודש" המצוין הוא המקום הקדוש, שפונה לעבר ירושלים. במקום בו, כאמור, הונחו או נשמרו ספרי התורה. דוגמה לכך ניתן לראות בבית הכנסת שבבית שערים, כאשר במחצית הראשונה של המאה השלישית לספירה אולם-הכניסה נמצא בקיר הפונה לירושלים, ובחזית נמצאו שלושה פתחים. לא נמצאו סימנים המעידים על מקום קבוע להנחת ספרי התורה. במאה הרביעית חלו שינויים בבית הכנסת בדמות גומחה שנקבעה בקיר הפונה לירושלים. לצורך כך נסתם הפתח המרכזי בקיר זה.
ממצאים ארכאולוגים שנתגלו בארץ ישראל ובארצות הגולה בעת העתיקה מעידים על התפתחותן של שני טיפוסים עיקריים של אותו מקום קדוש בו אוחסנו ספרי התורה - גומחה ארכיטקטונית ("היכל") וארון עץ ("ארון קודש"). שני האחרונים השפיעו, בהתאם, על סוגי אריזת ספר התורה – תיק מעץ ומעיל בד. התגבשות ארון הקודש או ההיכל כמקום אחסון קבוע של ספרי התורה החלה בגולה במאה השלישית, ובארץ ישראל במאה הרביעית.
רשימת תפוצה
רשימת תפוצה היא רשימה של נמענים (שמות וכתובות) שמנהל אדם, גוף או הנמענים עצמם, לשם משלוח דואר לנמענים אלו.
רשימות תפוצה נפוצות מאוד באתרי חדשות, כך כול הקוראים מקבלים את המידע באותו רגע.
נמענים.
הנמענים ברשימות התפוצה הם בעלי מכנה משותף, אשר משייך אותם לרשימת התפוצה. המכנה המשותף יכול להיות חברות או הכרות עם מחזיק רשימת התפוצה, ברשימות תפוצה לשימושים אישיים (כמו רשימת המכרים שיש להזמין לחתונה), תכונה או מספר תכונות המעניינות גופים מסחריים או נותני שירותים מסוימים. רשימות פופולריות יכולות לכלול:
לעיתים אותו אדם או גוף מנהלים מספר רשימות תפוצה שונות במקביל, למטרות שונות, כגון רשימת תפוצה הקשורה לעבודה, למשפחה וכדומה.
שימושים.
חלק מרשימות התפוצה לצרכים מסחריים משתדלות להחזיק מספר מוגבל של נמענים בעלי מאפיינים ייחודיים כדי לאפשר לשלוח הודעות ממוקדות לפלח אוכלוסייה ספציפי מבלי לבזבז משאבים על נמענים לא רלוונטיים. אולם כאשר רשימת תפוצה משמשת למשלוח חינם של הודעות, כמו במקרה של דואר אלקטרוני, רשימת התפוצה יכולה להכיל כמה שיותר נמענים ללא קשר למאפיינים של הנמענים.
רשימת תפוצה באיכות טובה יכולה להמכר בסכומים גבוהים לצורכי פרסום ושיווק.
ניהול הרשימה.
ניהול רשומות תפוצה מתקיים בכל הצורות המקובלות למשלוח דואר: דואר מכתבים, פקס, דואר אלקטרוני וכדומה. בניהול רשימות אלה נהוגה הבחנה בין שני סוגי נמענים:
רשימות תפוצה באינטרנט.
במקרים רבים, מטרתו של אתר אינטרנט תהא לגייס רשימת נמענים אליהם ניתן לשלוח תפוצה מסחרית בדואר אלקטרוני. לרוב, ניתן למצוא טופסי הרשמה כאלה בתפריטים צדדיים באתרים ואף כאלמנט אליו מכוונים בדפי נחיתה.
היות שהמדיה האינטרנטית מאפשרת משלוח וניהול תפוצה בצורה נוחה וקלה, הודות לממשקי משתמש מתקדמים, מדובר באפשרות זמינה וזולה בהרבה ממקבילותיה הפיזיות.