אך למרות הממצאים המבטיחים מהשנים האחרונות, הפחתת התנהגות עבריינית היא – וניתן לטעון כי צריכה להישאר – המטרה העיקרית של תוכניות טיפול כאשר מדובר בפסיכופתים. אין ראיות ישירות המעידות על שינוי בתכונות האישיותיות של הפסיכופת (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, גרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית, מחוספסים, ערמומיים, רדידות רגשית), למעשה, אין אפילו מחקר אחד שהתמקד במעקב אחר שינוי בתכונות אלה. אין אפילו כלי מדידה תקף שנועד לעקוב אחר שינוי שכזה, אם כי אחד מאוד מבטיח נמצא בימים אלה בפיתוח. ואכן, מומחים מובילים בתחום מניחים כי התכונות האישיותיות של פסיכופתיה לא צריכות להיות המטרה העיקרית של תוכניות טיפול, אלא הפחתת הסיכון למועדות. למרות היעדר גיבוי אמפירי, יש משיכה אינטואיטיבית כלפי עמדה זאת משתי סיבות. הראשונה, פסיכופתים בדרך כלל מופנים לטיפול בעקבות בעיות אחרות – לדוגמה, להפחית את הסיכון לפשיעה מחדש או להיגמל משימוש בסמים – ולא על מנת לתקן את תכונות האישיות הלא נעימות שלהם. שנית, התכונות האישיותיות משוערות כתכונות עקשניות שקשה מאוד לטפל בהם; לדוגמה, החוקר P.Wong (2000) טען כי "זה לא מציאותי לנסות ולשנות את מבנה האישיות הפסיכופתי". עם זאת, ראיות עקיפות מצביעות על כך כי ניתן לטפל בתכונות האישיותיות.
ראשית, מחקרים רבים מראים שתכונות כמו אימפולסיביות, חום וחיבה, ויציבות רגשית נוטות להשתפר במהלך השנים, אפילו ברמות קיצוניות של הפרעת האישיות. שיעורים אלה הם גבוהים יותר אצל נשים מאצל גברים אך בעשור הרביעי של החיים, רוב התכונות וההיבטים האנטי-חברתיים והפסיכופתיים נמצאים במצב של רמיסיה. שנית, שיטות טיפול חדשות מראות שיפור בסימפטומים של הפרעות אחרות, כגון הפרעת אישיות גבולית, לה יש מתאם חיובי עם הפריטים של גורם 2 בשאלון PCL-R, ולעיתים קרובות ניתן למצוא מאפיינים גבוליים אצל נבדקים ציון גבוה בגורם ההתנהגותי בשאלון. ושלישית, ניתן לטעון כי תוכניות טיפול אינטנסיביות שתוכננו במפורש עבור עבריינים בסיכון גבוה כבר מטפלות בממדים רלוונטיים של פסיכופתיה כמו רשעות ועכבות חלשות. התוכניות הללו מתמקדות בטיפול בגורמי סיכון דינמיים כמו עמדות אנטי-חברתיות, עוינות, התמכרות, והיעדר תובנה. פריטים דומים מהווים את הבסיס לדירוג פסיכופתיה אצל עבריינים.
אף על פי שתכונות הליבה של פסיכופתיה (בינאישי/רגשי: קסם שטחי, גרנדיוזיות, שקרנות פתולוגית, מחוספסים, ערמומיים) הוכיחו את עצמם כקשות מאוד לטיפול, התנהגויות אנטי חברתיות החוברות אליהם עשויות להיות מושפעות יותר מטיפול, לכן שיטות טיפול שמתמקדות בכך הם המטרה העיקרית של תוכניות טיפול במתקני מעצר ובבתי כלא. הוצע שהטיפולים שעשויים להיות יעילים ביותר בהפחתת התנהגות אנטי-חברתית קיצונית הם אלה המתמקדים במניעים אישיים, תוך השמת דגש על הערך המוחשי והחומרי של התנהגות פרו-חברתית, עם התערבויות המפתחות כישורים שונים על מנת שהמטופל יוכל להשיג מה שהוא רוצה בדרכים פרו-חברתיות. לשם כך נשפטו שיטות טיפול שונות במטרה לצמצם את הפעילות הפלילית של עבריינים עם פסיכופתיה, עם הצלחה חלקית.
השיטות הטובות ביותר למדידת השינויים אצל העבריינים הפסיכופתים שנמצאים בטיפול הן לא ברורות. למרות זאת, יש שני מחקרים בהם מאבחנים מוסמכים אספו מידע רב מתצפיות על פני שתי נקודות זמן (התחלת ההתערבות הטיפולית וסיום ההתערבות), תוך שימוש בכלי מדידה תקף הרלוונטי ליעדי הטיפול - VRS, סולם הסיכון לאלימות. ישנם ארבעה שלבים עיקריים לשיטת מדידה זאת:
(א) בהתחלה הסולם מעריך את רמת הסיכון של כל אחד מגוון רחב של גורמי סיכון דינמיים (למשל, שקיעה בפנטזיות, שימוש לרעה בסמים, אימפולסיביות, עמדות עברייניות); (ב) המאבחן קובע, לכל עבריין, מה הם גורמי הסיכון ומה הם מטרות הטיפול; (ג) עוקב אחר ההתקדמות מול מטרות אלו; (ד) מסכם את ההתקדמות שנעשתה בסוף ההתערבות הטיפולית אל ציון משתנה שמצביע אם חלה הפחתה בסיכון או לא.
מחקר אחד מצא כי מטופלים עם תכונות פסיכופתיות בתוכניות אינטנסיביות שתוכננו עבור עברייני מין בסיכון גבוה לרצידיביזם לא רק התקדמו במטרות הטיפול הקשורות לרמות הסיכון, אלא שככל שהם התקדמו במטרות הטיפול, כך התנהגותם הפכה לקיצונית פחות, והיו להם פחות הרשעות על עבירות מין ועבירות אלימות אחרות. מחקר דומה עם עבריינים בסיכון גבוה לפשיעה מחדש השיג תוצאות דומות. ככל שהם התקדמו יותר במטרות הטיפול, כך הסיכוי שלהם לבצע עבירות אלימות מחדש ירד. עם זאת, מטופלים עם רמות פסיכופתיה גבוהות נשרו מטיפול בשיעורים גבוהים יותר משמעותית. 72% מאלו עם ניקוד של מתחת ל-25 ברשימת הפסיכופתיה המעודכנת השלימו את הטיפול.
אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש במדיסון, ויסקונסין נקטו צעדים גדולים לטיפול בפסיכופתים צעירים עם גישה שאפתנית ומתקדמת לשיקום פלילי. התוכנית פותחה במתקן הטיפול לנוער במנדוטה פועלת ללא הרתעה קפדנית ועונשים שבדרך כלל ניתן למצוא במתקני כליאה לנוער. התוכנית במתקן כוללת טיפול אינטנסיבי בשיחות שנמשך מספר שעות כל יום למשך שישה חודשים לפחות ואחד מסימני ההיכר של שיטת הטיפול הוא חיזוק חיובי. הנוער הממוסד במתקן מנוטר באופן תמידי על ידי כל חברי הצוות עבור כל סימן של התנהגות חיובית, קטנה ככל שתהיה. כאשר התנהגות כזאת מובחנת, היא מחוזקת עם פרס. לנוער הכלוא במתקן גם אומרים שהפרס שלהם יכול לגדול, כלומר, אם הם מתמידים עם התנהגותם הטובה, כך גדלים הפרסים. מה שמתחיל כטפיחה על הכתף הופך לחטיף, ולבסוף מקבל הנוער את היכולת לשחק במשחקי מחשב, וכן הלאה. כך הנוער במתקן נחשף לתועלת הפשוטה של התנהגות פרו-חברתית.
הצוות במתקן מתבסס על מדעי המוח כדי להחליט על התגמול שהנוער יקבל. נעשתה השוואה של מעל ל-300 בני נוער שטופלו במתקן לבין בני נוער שלא טופלו במתקן. חוקרים עקבו אחר 2 הקבוצות במשך 5 שנים, גם לאחר ששוחררו. 98% מבני הנוער שלא טופלו במתקן נעצרו שוב, בעוד שרק 64% מהנוער שטופל במתקן נעצר שוב. כלומר, התוכנית במתקן הצליחה להפחית את אחוז הרצידיביזם ב-34%. בשל הצלחתה הרבה של התוכנית היא אומצה והותאמה לארבעה אתרים נוספים, כולל מתקן כליאה לנערות, מתקן כליאה לנוער המיועד לשהייה קצרה, ולעברייני מין מסוכנים. על פי נתונים משנת 2010 טופלו במתקן כ-800 בני נוער, ו-100 מבוגרים.
תרופות פסיכיאטריות עשויות להקל על סימפטומים הקשורים להפרעה כגון תוקפנות או אימפולסיביות. אלה כוללות תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון, או מייצבי מצב רוח, אם כי אף אחת מהן טרם אושרה על ידי ה-FDA למטרה זו.
לדוגמה, מחקר שנערך בבית חולים עם אבטחה גבוהה ומדגם קטן של אנשים עם הפרעת אישיות אנטיסוציאלית ותכונות פסיכופתיות מצא כי קלוזאפין, תרופה אנטי-פסיכוטית הראתה שיפור ניכר בסימפטומים של שליטה עצמית נמוכה, כעס, ואימפולסיביות. עם זאת, מחקר על הטיפול הפרמקולוגי של פסיכופתיה והפרעת אישיות אנטיסוציאלית מתבסס ברובו על מה שידוע על פרמקולוגיה של הפרעות נפשיות אחרות.
בשנים האחרונות מחליפה אופטימיות זהירה את הפסימיות ששרה בתחום מאז שנות ה-90 של המאה ה-20.
היבטים חוקיים ומשפטיים.
שאלת-יסוד במשפט הפלילי היא אם יש לשפוט פסיכופתים כאחראים למעשיהם הפליליים. בסוגיה זו דנים זה זמן משפטנים, פילוסופים של המוסר, ופסיכולוגים.
בחוק הישראלי אין התייחסות ברורה לפסיכופתיה. למרות זאת שופטים פסיכופתים כאחראים למעשיהם, וזאת בהסתמך על החוק הפלילי הקיים. הסייגים לאחריות פלילית בחוק העונשין אינם מאפשרים לפסיכופתים לטעון תחתם. סייג אי-שפיות הדעת אינו חל על פסיכופתיה, מכיוון שהיא אינה נחשבת מחלת נפש, אלא הפרעת אישיות. גם הסעיף הפוטר מאחריות במצב של דחף שאינו בר-כיבוש אינו חל על פסיכופתיה, מכיוון שההפרעה אינה מתאפיינת בדחפים חזקים במיוחד, אלא בעכבות חלשות ובסף רגשי גבוה לגירויים. בחוק הישראלי אין סייג המפחית אחריות מבלי לשלול אותה כליל. על-כן נוצרה בעיה בהתייחסותו של הדין הישראלי לפסיכופת.
האפשרות הפתוחה לפני בתי-המשפט היא הפחתת עונש רק בעבירת רצח. ברם, נראה שבתי-המשפט מעדיפים לדון את הפסיכופת לחומרה, ולא לקולה – בחירה שניתן להבינה בשים לב להתנהגותו העבריינית הקרה והמניפולטיבית של הפסיכופת.
פסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה נפשית השוללת אחריות פלילית. ראשית, היא מוגדרת כהפרעת אישיות, ולא כמחלה, כפי שהחוק דורש. שנית, בשל הפרשנות הצרה והמגבילה של בית-המשפט, פסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה שגורמת לאי-הבנה של ממש. כמו כן, פסיכופתיה אינה הפרעה היוצרת דחפים שאינם בני-כיבוש. הסיבות לכך שפסיכופתיה אינה נחשבת הפרעה המונעת את הבנת המעשה או את הבנת הפסול שבמעשה הן מורכבות. ראשית, החוק דורש בדרך-כלל שמחלת הנפש תפגע בתפקוד הקוגניטיבי על-מנת שהיא תיבחן כאי-שפיות. פסיכופתיה נחשבת הפרעה שאינה פוגעת בקוגניציה. עם זאת, יש מומחים החולקים על כך.
שנית בתי-המשפט פירשו את הגנת אי-שפיות הדעת באופן המגביל את יישומה להבנה אינטלקטואלית. ניתן לטעון כי הבנה של ממש מחייבת הבנה רגשית, מן הסוג שחסר לפסיכופת. יש הטוענים כי פסיכופתיה היא הפרעה שמפחיתה אחריות, גם אם היא אינה שוללת אותה לחלוטין.
נוירולוגיה.