טרסטוזומב הוא החומר הפעיל בתרופה הרצפטין (herceptin) לסרטן השד.
ייחודה של התרופה בהיותה תרופה ביולוגית ולא תרופה כימותרפית היא יכולתה לפגוע באופן ממוקד בתאים המבטאים את החלבון HER-2 (הקרוי גם ErbB2 או c-neu). מאחר שרק תאי סרטן מבטאים את החלבון בכמויות משמעותיות תופעות הלוואי שהתרופה גורמת להן פחותות מאלו הנגרמות על ידי תרופות כימותרפיות קלאסיות. התרופה ניתנת על ידי הזרקה תוך-ורידית באינפוזיה.
שימוש בתרופה.
התרופה מיועדת לשימוש בנשים שלהן סרטן שד גרורתי, מצב בו הסרטן התפשט מן הגידול הראשון בשד לאיברים מרוחקים, המבטא HER-2 ובסרטן לא גרורתי. התרופה יכולה לשמש כתרופה לקו ראשון או כקו שני, כלומר לאחר כישלון תרופות אחרות בחולות אלו.
ביולי 2005 התפרסם ניסוי קליני שלב II שהשווה את הזמן ליצירת גרורות בנשים חולות סרטן השד גרורתי (כל הנשים ביטאו את החלבון HER-2 על הגידול הראשוני). הניסוי השווה בין נשים מטופלות בטרסטוזומב וכימותרפיה רגילה (docetaxel) לעומת נשים המטופלות בכימותרפיה בלבד. נמצא שהוספת טרסטוזומב מאריכה את הזמן החציוני עד להידרדרות המחלה מ-22.7 חודשים ל-31.2 חודשים (בסה"כ 8.5 חודשים זמן נוסף בהפוגה). עם זאת התרופה משפיעה רק על כ-30% מן החולות, וגם באלו התרופה לא הגדילה את סך כל החולים בהם המחלה נשארה בנסיגה עד תום הניסוי (50 חודשים) כיוון שחולים אלו מפתחים מנגנוני עמידות לתרופה בתוך זמן קצר.
בישראל התרופה נמצאת בסל התרופות לחולות מקו שני, והחל משנת 2005 התרופה מאושרת לשימוש גם כתרופת קו ראשון לחולות גרורתיות (כלומר, החולות יוכלו לקבל טרסטוזומב כברירה ראשונה, מבלי לעבור קודם טיפול כימותרפי רגיל). נכון לשנת 2010, עלות השימוש בתרופה גבוהה מאוד ויעילותה בטיפול בסרטן גרורתי נמוכה. מחקר שנעשה באנגליה קובע כי עלות הטיפול השנתית לאישה עולה על ששים אלף לירות שטרלינג. כל עוד לא יהיו שיפור ביעילות התרופה או ירידה בעלותה ימשיך השימוש בתרופה להיות במחלוקת.
באוקטובר 2005 פורסם מחקר המצביע כי שימוש בטרסטוזומב על נשים שחולות בסרטן שד לא גרורתי (חולות שעברו כריתה של הגידול הסרטני אך לא נמצאו בגופן גרורות) מוריד באופן מובהק את הסיכוי להתפתחות מחלה גרורתית ב-46%. פרסום זה הוא ראשוני ומכיל תוצאות מוקדמות למחקר שאמור להמשך מספר שנים. אם תוצאותיו יאושרו לאורך זמן, ניתן יהיה להשתמש בטרסטוזומב כתרופה מונעת בחולות לפני היווצרות גרורות.
בעקבות התוצאות המבטיחות בניסויים, אושר השימוש בתרופה כטיפול מונע על ידי רשות התרופות האירופית והיא נמצאת בתהליך אישור מזורז במנהל המזון והתרופות האמריקאי, FDA. בישראל הוכלל הטרסטוזומב בסל הבריאות כטיפול מונע ב-1 ביולי 2006.
תופעות לוואי.
ככלל טרסטוזומב מלווה בתופעות לוואי קלות בהרבה מרוב התרופות הכימותרפיות. תופעת הלוואי העיקרית הנגרמת כתוצאה מנטילת טרסטוזומב קשורה לבעיות לב (קרדיומיופתיה) הנגרמת ב-2%-7% מן המקרים.
המנגנון המולקולרי של התרופה.
HER-2 הוא חלבון ממשפחת receptor for epidermal growth factor המבוטא ביותר בכ-30% מחולות סרטן שד ראשוני. כמו שלושת החלבונים האחרים במשפחה, HER-2 עובר זירחון (קישור יון זרחתי) על שיירי טירוזין וכך מאותת לתא להתחלק. בניגוד ליתר החלבונים במשפחה, HER-2 הוא קולטן יתום, כלומר הוא אינו נקשר לליגנד. במקום זאת HER-2 עובר זירחון כתוצאה מקישור (יצירת הטרודימר) לחלבונים אחרים מן המשפחה.
טרסטוזומב הוא נוגדן חד שבטי מואנש, נגד האזור החוץ תאי של החלבון האנושי HER-2. על ידי קישור טרסטוזומב ל-HER-2 נמנעת יצירת ההטרודימר שבין HER-2 לחלבונים אחרים, ולכן נמנע זירחונו של HER-2. ללא זירחונו של HER-2 מעוכבת חלוקת התא הסרטני, מעוכבת צמיחת הגידול, ובשל קישור הנוגדן לחלבון חוץ קרומי, מופעלת המערכת החיסונית של הגוף נגד התאים הסרטניים.
רבה
רַבָּה בר נחמני (270 או 290 בערך - 330 בערך) הקרוי בדרך כלל "רבה", היה כהן, אמורא בבלי מהדור השלישי של האמוראים, מהאמוראים המפורסמים והמקובלים ביותר בדורו, ראש ישיבת פומבדיתא במשך 22 שנים. היה תלמידם של רב הונא ורב יהודה בר יחזקאל. בכל המחלוקות שבין רבה ורב יוסף הלכה כרבה חוץ מבשלושה מקומות שהלכה כרב יוסף.
תולדותיו.
רבה נולד בבבל למשפחת כהנים מיוחסים אחר עלי הכהן. אחיו הזמינו אותו לארץ ישראל כדי ללמוד תורה מפי רבי יוחנן, ולדעת התוספות נענה רבה להזמנתם.
רבה היה תלמידם של רב הונא בישיבת סורא ושל רב יהודה בר יחזקאל בישיבת פומבדיתא. כשנפטר רב יהודה בר יחזקאל, היו שני מועמדים להחליפו בתפקיד ראש ישיבת פומבדיתא: רבה ורב יוסף.
כיוון שרב יוסף היה בקי בהלכה ("סיני") (בניגוד לרבה, שהצטיין בפלפול, "עוקר הרים"), הוחלט למנותו, אך הוא לא הסכים לקבל את התפקיד, ולכן התמנה רבה. בימיו של רבה הגיעה ישיבת פומבדיתא לשיא פריחתה. את לימודו היה פותח בדבר בדיחה, ולאחר מכן עבר לדיון הלכתי. במחלוקות הרבות שבין רבה לרב יוסף, תמיד הלכה כרבה, מלבד שלושה מקרים. רבה התעמק גם במשניות שיתר חכמי בבל לא גילו בהן עניין, משום שנכללו בהן הלכות שלא נהגו בבבל, והעיד על עצמו: "יחיד אני בנגעים, יחיד אני באהלות". הוא היה המומחה הגדול בדורו לעניין הלכות נגעים. היה ממעט בשינה, ועל פי עדות תלמידו אביי, הוא ישן רק כשינת הסוס - "שיתין נשמי" (שישים נשימות) כרבו המובהק רב.
בעת שמונה לראש ישיבת פומבדיתא היה רבה בן 18 שנה, ועמד בראש הישיבה עד מותו, בגיל 40. על פי דעות אחרות היה רבה כשהוכתר בן 38, ונפטר בגיל 60. התלמוד מסביר שרבה לא זכה לאריכות ימים משום שהיה מצאצאי עלי הכהן, שעליו נאמר: "וכל מרבית ביתך ימותו אנשים". קיימת גם גרסה שבתלמוד מדובר אודות "רבא" חבירו של אביי, אך רבות הראיות כי הגרסה המדויקת היא "רבה" דודו של אביי, שהוא היה כהן בוודאות, ולא על רבא.
רבה חי בעוני, ותלמידו רבא השווה בינו ובין רב חסדא כדי להראות שאריכות ימים, בנים ומזונות אינם ניתנים לאדם לפי זכותו, אלא תלויים במזל: רב חסדא חי 92 שנים, ורבה - 40 בלבד; בביתו של רב חסדא היו 60 חתונות, ובביתו של רבה - 60 אסונות; בביתו של רב חסדא גם הכלבים אכלו סולת, ובביתו של רבה - אפילו לחם שעורים לאנשים היה נדיר.
היה דודו ואביו המאמץ של אביי ורבו המובהק. תלמיד נוסף שלו היה רבא, ושני תלמידיו אלה היו ראשי הדור הרביעי של האמוראים בבבל.
על אף שהיה ראש ישיבת פומבדיתא, אנשי פומבדיתא עצמם שנאו את רבה, כיוון שהיה מוכיח אותם על מעשיהם. בתלמוד מסופר שאביי דאג כי לא יהיה מי שיתרגש ויבכה בלווייתו והספדו של רבה. רבה ניחם אותו שדי לו בכך שאביי עצמו ורבה בר רב חנן יתרגשו ויבכו בהספדו.
על פי התלמוד, פטירתו הייתה כרוכה בכמה נסים. הדבר אירע בעקבות הלשנה למלך פרס שיש יהודי נכבד שמבטל 12,000 יהודים ממסי המלכות שני חודשים בכל שנה, בזמן ירחי כלה. בעקבות ההלשנה, חיפשו שוטרי המלך את רבה. רבה ברח ולא מצאוהו. לאחר סדרת חיפושים, נפטר רבה בלא ששוטרי המלך מצאוהו.
האגדה מספרת שבשמים נפלה מחלוקת בעניין של טהרה: הקב"ה קבע: טהור, ופמליתו קבעה: טמא. החליטו לקרוא לרבה, שהיה בקי בתחום זה, שיפסוק במחלוקת. מלאך המוות, שנשלח להביאו, לא יכול לקחתו, משום שרבה לא חדל לרגע מתלמודו. נשבה הרוח בענפים, ורבה חשב שאלה פרשי המלך המחפשים אותו, וביקש למות כדי שלא ליפול בידיהם, ויצאה נפשו באומרו, בתשובה לשאלת השמים, "טהור טהור". יצאה בת קול ואמרה: "אשריך רבה בר נחמני, שגופך טהור ויצאתה נשמתך ב'טהור'".
חבריו.
על חבריו נמנה רב חסדא שככל הנראה נחשב גדול ממנו. על כך מסופר בבבא מציעא כי רב אושעיא ביקש מרבה שכאשר הוא הולך להפגש עם רב חסדא בסורא (ככל הנראה ללמוד תורה) ישאל אותה שאלה הלכתית (בדין תקפו כהן).
ההבחנה בין "רבה" ל"רבא".
בדפוסי התלמוד הבבלי, ויותר מכך בכתבי היד שלו, רבים החילופים בין רבה לרבא. על ההבדל ביניהם, בכתיב ובהגייה, כתב רב האי גאון:
במסורת ההגייה הרווחת היום, ההבדל בין השמות הוא בכך שרבה נהגה ב-ב' דגושה, ואילו רבא ב-ב' רפה. במסורת יהדות תימן ההבדל הוא בין דגש קל לדגש חזק, ושתי הקריאות מכוונות עקרונית להבחנה של רב האי, שלדעתו גם הדברים נובעים מהבדל במשמעות בין השמות, בין "[ה]אב" ל"אבי".
באשר לכתיב, עמדו חוקרים על כך שגם בכתבי יד משובחים אין הבחנה חותכת ביניהם, ורבים החילופים. לדעת שמא יהודה פרידמן, הממצא בכתבי היד מעלה כי ככל הנראה במקור לא היה הבדל בכתיב בין שני החכמים, גם אם נשמר הבדל בהגייה, וככל הנראה במשך השנים הוסיפו צורות הבחנה שונות כדי להבדיל ביניהם גם בכתיב, אך לכלל אחידות לא הגיעו, וזה מה שיצר את החילופים הרבים בין החכמים.
משפחתו.
מבניו מוזכרים בתלמוד רבי חייא ורבא בריה דרבה.
ישיבת ההסדר קרית שמונה
אליהו זעירא
יוניצמן
שמשון יוניצמן
פרשנות קופנהגן