דימות תהודה מגנטית (MRI) היא בדיקה מדויקת לאבחנה של בתירת אבי העורקים, עם רגישות וסגוליות של 98%, אולם זמינותה מוגבלת בשל משכה הארוך, שאינו מתאים למצב חירום רפואי כמו בתירת אבי העורקים. משום כך, היא אינה בשימוש תדיר לאבחנה של מחלה זו. בבדיקה זו, נוסף על הנהור הכפול המופרד באמצעות הגלימה הפנימית, מקטע עורק שבו נראה חיבור בין הנהורים יכול להעיד על מקום הקרע הראשוני בגלימה הפנימית.
אאורטוגרפיה.
אאורטוגרפיה, הכוללת הזרקה של חומר ניגוד מבוסס יוד לאבי העורקים תוך שיקוף רנטגן סדרתי, הייתה הכלי האבחנתי המדויק הראשון שהיה בשימוש לאבחנה של בתירת אבי העורקים. עד שנות ה-80 של המאה ה-20 היה כלי זה למדד הזהב בהליך האבחנתי של בתירת אבי העורקים, אולם עם פיתוחם של אמצעי דימות לא-פולשניים מדויקים יותר, פחת השימוש בו, וכיום כמעט שאינו מבוצע לצורך כך.
אבחנה.
האבחנה של בתירת אבי העורקים דורשת חשד קליני גבוה, מאחר שהתסמינים והממצאים הגופניים שלה דומים לאלו של מצבים רפואיים אחרים, כמו אוטם שריר הלב, הנפוצים הרבה יותר. דוגמה לכך היא השיעור הגבוה של מטופלים עם בתירת אבי העורקים אשר אובחנו תחילה באבחנה אחרת – 30%. שלושה מאפיינים בהתייצגות הקלינית נמצאו בנפרד ובמצטבר כמנבאים בסבירות הגבוהה ביותר מאורע של בתירת אבי העורקים: כאב פתאומי בעל אופי "קורע" המכוון למקור מאבי העורקים, הבדל בדפקים או בלחץ הדם בין הגפיים והופעה של הרחבת הבינה או אבי העורקים בצילום חזה. שימוש בגורמים מנבאים אלה לריבוד הסיכון להיתכנות בתירת אבי העורקים מאפשר להציב 77% מהמקרים בסיכון גבוה, 19% בסיכון בינוני ו-4% בסיכון נמוך.
משעלה חשד קליני לבתירת אבי העורקים, מבוצעת בדיקת דימות לאישור אבחנה זו ולאפיונה, ולעיתים קרובות נדרשת יותר מבדיקה אחת. במחקר שהתבסס על IRAD עלה כי ב-61% מהמקרים שבהם עלה חשד לבתירת אבי העורקים היה CT אמצעי הדימות הראשון בשימוש, וכי ב-33% הייתה זו בדיקת אקוקרדיוגרפיה, בין אם דרך בית החזה או דרך הוושט. שימוש זה מוסבר על ידי זמינותו הגבוהה של מכשיר ה-CT.
אבחנה מבדלת.
ברשימת האבחנה המבדלת לבתירת אבי העורקים נמנות מחלות נוספות הגורמות לכאב חריף בחזה. מבין אלה, האבחנה המבדלת העיקרית לבתירת אבי העורקים בשלב חדר המיון היא תסמונת כלילית חריפה, השכיחה ממנה הרבה יותר, ומתבטאת גם כן על פי רוב בכאבים בחזה. סיבה נוספת העלולה למסך את האבחנה היא שמעורבות של העורקים הכליליים בבתירת אבי העורקים עלולה לגרום לאיסכמיה של הלב ולתסמונת כלילית חדה. ההבדל העיקרי בין שתי אבחנות אלה הוא שבעוד שבתירת אבי העורקים מתייצגת באופן טיפוסי ככאב עז פתאומי בעל אופי חד או קורע, הכאב בתסמונת כלילית חדה הוא עז פחות, הולך ומחמיר ובעל אופי לוחץ. בדיקת אק"ג תקינה גם כן יכולה לסייע בשלילה של אוטם שריר הלב. לאבחנה בין המצבים חשיבות רבה בשל התוויית הנגד של הטיפול נוגד הקרישה הניתן לתסמונת כלילית חדה בבתירת אבי העורקים.
טיפול.
טיפול ראשוני.
הטיפול הראשוני במטופלים עם בתירת אבי העורקים מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ בשל הצורך בניטור קפדני של מטופלים אלה וסכנת החיים הנשקפת להם. המטרה הראשונית של הטיפול היא ייצוב לחץ הדם והפחתת הכוח המופעל עם כל התכווצות של החדר השמאלי. על כן, אלא אם מדובר במטופל שנמצא בהלם, תרופת הבחירה היא חוסמי בטא, כשיעד הטיפול הוא שמירה על לחץ דם סיסטולי בטווח של 100–120 מ"מ כספית ודופק מתחת ל-60 פעימות בדקה. זאת, תוך הבטחת אספקת דם תקינה למוח, ללב ולכליות. במטופלים עם אי-סבילות מסוימת לחוסמי בטא, כגון חולי אסתמה, מטופלים עם ברדיקרדיה או מטופלים עם אי-ספיקת לב, מועדף השימוש באסמולול בשל זמן מחצית החיים הקצר שלו. במטופלים עם אי-סבילות מוחלטת לחוסמי בטא, ניתן להשתמש בחוסמי תעלות סידן להורדת לחץ הדם. אם התגובה למתן חוסמי בטא אינה מספקת, תוספת של מרחיבי כלי דם כניטרופרוסיד נחשבת לפתרון טוב. לשיכוך כאב, אשר בנוסף להקלה על המטופל גם מפחית לחץ דם, מקובל לתת מורפין.
במטופלים שאינם יציבים המודינמית, קרי עם לחץ דם נמוך בהתייצגותם, עולה החשד לירידה בנפח הדם בשל דימום לנהור המדומה, למסב הלב (פריקרד), לבינה או למרווח האדר. מטופלים אלה פעמים רבות מונשמים בטרם מובהלים לביצוע בדיקת דימות או ישירות לחדר ניתוח. זיהוי של טמפונדה לבבית מחייב ניקור של מסב הלב טרם פעולה ניתוחית.
בתירה מקורבת של אבי העורקים.
בתירה מקורבת של אבי העורקים אשר מערבת את אבי העורקים העולה (סיווג סטנפורד A או דבייקי 1 ו-2) היא מצב חירום רפואי המחייב התייחסות ניתוחית מידית על מנת למנוע את הסיבוכים העלולים להתרחש על רקע הבתירה. עקרונותיו של הטיפול הניתוחי, אשר נוסחו עם ביצועו לראשונה על ידי צוותו של מייקל דבייקי בשנת 1955, הם הסרת קטע הגלימה הקרוע, סתימת הכניסה לנהור המדומה ובנייה מחדש של אבי העורקים תוך שימוש בשתל סינתטי, עם או בלי חיבורם של העורקים הכליליים לשתל. עיקרון נוסף הוא שחזור פעולתו של מסתם אבי העורקים במקרה שהוא באי-ספיקה על ידי חיבורו מחדש או על ידי מסתם תותב. במקרים שבהם עולה הצורך בתיקון קשת אבי העורקים, אשר ממנה יוצאים העורקים התרדמניים המספקים דם למוח, נעשה שימוש באמצעים של הכנסת המנותח להיפותרמיה עמוקה לצורך הפחתת צריכת החמצן של המוח וזילוח בררני נגד כיוון הזרימה (selective retrograde perfusion).
בתירה מרוחקת של אבי העורקים.
הטיפול בבתירה מרוחקת של אבי העורקים אשר מערבת את אבי העורקים היורד בלבד (סיווג סטנפורד B או דבייקי 3), כאשר היא מופיעה ללא סיבוכים, הוא טיפול תרופתי שמרני. טיפול זה מבוסס על ניטור פולשני של לחץ הדם, הורדת לחץ דם אל מתחת ללחץ דם סיסטולי 120 מ"מ כספית באמצעות חוסמי בטא, בתוספת או ללא מרחיבי כלי דם, ושיכוך כאב עם מורפין.
ההתוויות לטיפול ניתוחי בבתירה מרוחקת של אבי העורקים הן סיבוכים וכישלון הטיפול השמרני. סיבוכים אלה כוללים איסכמיה של הגפיים, זילוח בלתי מספיק לאיברים וקרע של אבי העורקים. כישלון הטיפול השמרני יכול להתבטא בכאב בלתי נשלט, התקדמות של הבתירה, התרחבות של המפרצת באזור הבתירה ויתר לחץ דם בלתי נשלט.
נוסף על הטיפול הניתוחי, קיימת אפשרות להנחת תומכן בצנתור במטרה להפחית את הסיבוכים של בתירה מסוג B. אפשרות זו עדיפה לעיתים על האפשרות הניתוחית הכרוכה בתמותה ותחלואה גבוהות. התומכן מרחיב את הנהור האמיתי וחוסם את נקודת הכניסה אל הנהור המדומה, ובכך גורם לדם בו להיקרש, ובסופו של דבר להיספג.
טיפול ארוך טווח ומעקב.
לטיפול ארוך הטווח שלוש זרועות: הפחתת העומס על דופן אבי העורקים באמצעות שמירה על ערכי לחץ דם סיסטולי מתחת ל-120 מ"מ כספית; מעקב סדרתי באמצעי דימות אחר התקדמותה של הבתירה, הופעת בתירה חדשה והתפתחות מפרצת באבי העורקים; וניתוח חוזר במקרה הצורך. חוסמי בטא הם טיפול הבחירה להורדת ערכי לחץ דם במקרה של בתירת אבי העורקים. באשר לתכיפות המעקב, איגוד הקרדיולוגים האירופי ממליץ על מעקב באמצעי דימות חודש לאחר השחרור, לאחר מכן במשך השנה הראשונה כל שלושה חודשים ולבסוף כל חצי שנה עד שנה. ב-12%–30% מהמטופלים נדרש ניתוח חוזר.
סיבוכים ופרוגנוזה.
בתירת אבי העורקים עלולה להביא לקרע בדופן אבי העורקים, וכן לחסימת העורקים המסתעפים מאבי העורקים, ובכך לגרום לאיסכמיה של איברים חיוניים, לרבות אוטם שריר הלב, שבץ מוחי ואוטם של הכליות ואיברי הבטן. בנוסף, בתירה מקורבת עלולה לגרום לאי-ספיקת מסתם אבי העורקים ולדימום לתוך מסב הלב שיתבטא כטמפונדה לבבית. מבין אלה, סיבות המוות השכיחות ביותר הן קרע בדופן אבי העורקים או טמפונדה לבבית.
בתירה של אבי העורקים העולה (סטנפורד A) היא קטלנית למדי, עם שיעור תמותה של 1%–2% עם כל שעה החולפת מתחילת הופעת התסמינים. שיעור התמותה אף עולה עם התפתחותם של סיבוכים. במתן טיפול תרופתי בלבד עומד שיעור התמותה מבתירה של אבי העורקים העולה על 24% בתוך 24 שעות מתחילת התסמינים. שיעור זה מטפס ל-49% לאחר שבועיים. לאחר הכנסת הטיפול הניתוחי ירדה התמותה בבית החולים מבתירה של אבי העורקים ל-10% תוך 24 שעות ול-20% לאחר שבועיים. ירידה זו מדגימה את היתרון של הטיפול הניתוחי על פני הטיפול התרופתי בבתירה מסוג סטנפורד A. לעומת זאת, שיעור התמותה בבתירה ללא סיבוכים של אבי העורקים היורד (סטנפורד B) עומד על 10% בחודש הראשון מהופעת התסמינים. ברם, סיבוכים איסכמיים מחייבים התערבות לתיקון אבי העורקים, אשר טומנת בחובה סיכוני תמותה של 20% תוך יומיים לניתוח ו-25% עד חודש לאחר הניתוח. שקלול הנתונים מצביע על תמותה כללית בבית החולים של 27.4% מבתירת אבי העורקים.
מספר גורמי סיכון נמצאו קשורים לתמותה מוגברת מבתירת אבי העורקים מסוג סטנפורד A בבית החולים: גיל מבוגר מ-70, נשים, כאב פתאומי, כאב נודד, הלם או טמפונדה בהתייצגות, חסרים נוירולוגיים או הבדלים בדפקים בהתייצגות, הרחבה של הבינה בצילום חזה, שינויים פתולוגיים באק"ג וסיבוכים איסכמיים. רקע רפואי של יתר לחץ דם, סוכרת, מפרצת באבי העורקים או ניתוח לב בעבר לא הגבירו את הסיכון לתמותה.
בטווח הארוך, מאחר שבתירת אבי העורקים היא עדות למחלה של אבי העורקים לכל אורכו, ובפרט של הגלימה האמצעית, אנשים שלקו בבתירת אבי העורקים מצויים בסיכון ללקות בהמשך חייהם בבתירה נוספת, במפרצת או בקרע של אבי העורקים.
מפרצת בותרת
בתירה ותינית
קטרפילר די-6
קטרפילר די-6 (באנגלית: CAT D6) הוא דחפור זחלי בינוני תוצרת קטרפילר.