עד שנות השבעים, שבהן נפתחו היחידות הראשונות לטיפול נמרץ, מעמד המיילדות והחוק המיוחד העניקו להן אוטונומיה גבוהה במיוחד בהשוואה למרבית האחיות בארץ והציבו אותן בין ההולכות בראש המחנה. בשלהי שנות השבעים נשמעה הטענה שהמיילדת עוסקת בגווני הלידה הנורמלית והרופא בתחום הפתולוגי, אלא שאין לידה העשויה להיחשב נורמלית עד לסיומה. בכך הוצאה העברת האחריות ללידה מתחום המיילדת לתחום הרופא. ובכל זאת, אחת השאלות המכריעות ביחסי הגומלין בין רופא למיילדת היא מתי יש צורך לערב את הרופא ובעצם, למי הבעלות על זירת הלידה. תמימות דעים לא נמצאה גם באשר לשיעור התערבות הרופאים בלידות. מיילדות מעידות שהן מגינות עד כמה שאפשר על מהלך הלידה שיהיה עם מינימום התערבות.
משנות השמונים, עת הוחל בקביעת תקנות לאחיות מוסמכות, הואץ תהליך צמצום הסמכויות של המיילדות והכפפתן לתקנות האחיות, אף שהמיילדות פועלות מכוח חוק אשר מעמדו בהיררכיה השיפוטית גבוה מזה של התקנות שמכוחן פועלות האחיות. פעולות רבות של מיילדות, בהיותן אחיות מוסמכות, הוגדרו כנשענות מבחינה לגלית על תקנות הצוות הסיעודי ותקנות לכשירויות לפעולות חריגת ולא על פקודת המיילדות. על כן מילדת שלא הוכרה כאחות מוסמכת הייתה מנועה מלבצע פעולות שהוגדרו חריגות אף שהיא הייתה רשומה ומוכרת כמיילדת. זה היה מצב חדש למיילדות אשר תפסו את עשייתן כולה כמעוגנת בפקודת המיילדות, ולא כפי שהובהר להן מאוחר יותר כמבוססת על תקנות העוסקות בפעולות חריגות של אחיות מוסמכות. בכל זאת יש יתרונות למיילדות שהן בעלות מידה ניכרת של אוטונומיה וסמכות, אך גם חייבות להתמודד עם דילמות שנוצרו כתוצאה מן השינויים.
כיום, מיילדות עובדות בדרך כלל במסגרת בתי חולים ויכולות בעזרת ההכשרה הראויה גם להיות מיילדות בית.
אחיות קהילה.
טיפת חלב.
טיפת חלב היא תחנה המספקת שירותי בריאות ורפואה בתחום קידום בריאות ומניעה לנשים הרות, תינוקות וילדים (גילאי לידה עד 6 שנים) ומשפחותיהם. תחנות טיפת חלב פזורות בכל רחבי הארץ ומופעלות על ידי לשכות הבריאות.
טיפות חלב מופעלות בעיקר על ידי אחיות, במימון משרד הבריאות. על אחריותם לבדוק שהתינוקות גדלים ומתפתחים כיאה לגילם, עולם במשקל, מקבלים את החיסונים הנדרשים לגילם לפי תוכנית החיסונים של משרד הבריאות, ומדריכים את ההורים לגבי נושאים שכדאי לשים לב אליהם או להזהר מפניהם בגילאים שונים לפי התפתחות ילדם.
קופת חולים.
אחיות בריאות הציבור היו נושאות דגלה של משלחת הדסה בראשית פעילותה בארץ. ההתמחות השיטתית והנרחבת הראשונה בסיעוד הייתה בתחום הקהילה וכללה בתחילה גם את המיילדות.
תחנת הבריאות הראשונה פתחה את שעריה בירושלים לצורכי טיפול והוראה. התחנה השנייה נוסדה בשכונה הבוכרית והתכנית החדשה והלא מוכרת בארץ ישראל הייתה מניעה- Health Welfare Program. בסוף שנות העשרים הופץ הרעיון ויושם ברחבי הארץ על ידי האחיות והרופאים. גם משרד הבריאות של הממשל הבריטי פעל בכיוון זה בקרב האוכלוסייה הערבית.
משנות העשרים התקיים קורס בריאות הציבור לאחיות מוסמכות, אך גם לאחיות מעשיות, והוא נמשך חודשים אחדים. בשנות החמישים נפתחו גם קורסים מזורזים של שישה שבועות, מחמת הדחיפות בהעסקת אחיות בימי קליטת גלי העלייה.
בבית הספר לאחיות מיטב התלמידות נבחרו לקורס בריאות הציבור. מראשית שנות הארבעים אחיות הקהילה של הדסה 'הביאו את ביה"ח לבתיהם של המטופלים'. אחד המניעים להפעלת שירות זה היה הקלת הלחץ על מיטות האשפוז בביה"ח, הפחתת הסבל והחשת ההחלמה של החולה אשר התאפשר לו להישאר בביתו.
לפי נתוני משרד הבריאות כ-25% מהאחיות המועסקות היום בישראל עובדות בקהילה.
בשנים האחרונות אנו עדים למגמות חדשות במערכת הבריאות, המשפיעות על תפקידן של אחיות אלו. מגמה בולטת היא שינוי במאפייני החולים: מספר הקשישים בישראל עולה וצפוי להמשיך ולעלות, מגמה זו מחייבת היערכות לטיפול מתאים בחולים ממגזר זה.
עוד מגמה בולטת היא תוכניות שונות שבנתה מערכת הבריאות, כדי לשפר את איכות הטיפול והשירות ולקדם את בריאות האוכלוסייה. ביניהן ניתן למנות את אלה: התוכנית למדידת איכות בקופות החולים, שבמסגרתה אחיות תופסות מקום מרכזי בהגעה ליעדי המדידה שמציבות הקופות; הרפורמה בבריאות הנפש המעבירה את האחריות לטיפול בתחום זה לקופות, ופותחת לפני האחיות תחום עיסוק חדש ומלא אתגרים; פעילויות אקטיביות של הקופות לצמצום האי-שוויון, נושא התופס נכבד בשיח הציבורי על בריאות.
תחומי פעילות אחיות בקהילה: הרחבת הפעילות של אחיות הקהילה הדגישה את החשיבות של איגום התחומים שהן עוסקות בהם. ישנם מספר תחומים עיקריים, והם יורחבו להלן:
1. טיפול סיעודי שוטף (עבודה שגרתית). במסגרת עבודתה השגרתית של האחות היא מבצעת פעולות שונות, רובן פעולות שעסקה בהן בעבר, כמו נטילת דגימות דם, מדידת לחץ דם, בדיקת אק"ג, הזרקת תרופות, חבישות שונות ואינהלציה. בעבר היו פעולות אלה נעשות לפי הוראת רופא, וכיום רבות מהן נעשות באופן עצמאי בידי האחות. כך, למשל, התפתחה מאוד מיומנות החבישות, וחלק מהאחיות עוברות הכשרה מיוחדת בנושא.
האחיות בודקות את המטופל ומטפלות בו לפי החלטתן, כולל מתן מרשמים לחומרי חבישה.
2. טיפול בחולים כרוניים. הארכת תוחלת החיים וריבוי התחלואה חוללו עלייה תלולה במספר החולים הכרוניים המטופלים במסגרת הקהילה. אחיות בכל הקופות נוטלות חלק פעיל ונכבד בטיפול בחולים הכרוניים, אך יש הבדלים בהיקף מעורבותן בניהול הטיפול בחולים אלה. בשתיים מהקופות האחיות נדרשות לנהל את הטיפול כמעט לבדן; עליהן לבנות תוכנית התערבות לשמור על קשר רציף עם המטופל, לוודא שהוא עורך את – שנתית ואף להוציאה לפועל הבדיקות הרלוונטיות ומקבל את הטיפול הנחוץ, להפנות אותו במידת הצורך לטיפול אצל הרופא ולעמוד לרשותו בשאלות שיש לו במהלך הטיפול. בשתי קופות אחרות הציפייה העיקרית מהאחות היא שתטפל במטופל שהרופא מפנה אליה. ואולם במסגרת המפגש עם המטופל נדרשת האחות, לא רק לבצע את הוראת הרופא, אלא לבדוק מדדים אחרים, לשאול את המטופל אם הוא מבין את הוראות הטיפול, להדריך אותו כשאין הוא מבין אותן ועוד. אחיות מקדישות, כאמור, חלק נכבד מזמנן להדרכות של חולים כרוניים, הן יחידים )למשל איך מזריקים אינסולין (והן קבוצות )הפחתה במשקל, פעילות גופנית ועוד(. הדרכות אלה מציבות את האחות במעמד של יוזמת ומטפלת ולא רק "מבצעת פקודות". חלק מההדרכות משולבות בטיפול הרפואי, וניתנות בהמשך לביקור אצל הרופא, וחלקן ניתנות בידי האחיות באופן יזום. בקופות השונות יש יוזמות הדרכה שונות, שתכליתן להגיע לקהלים רחבים על פי צורכיהם.
3. קידום בריאות. התפיסה המקובלת היום בעולם הבריאות היא שמתן כלים לאדם לשלוט על בריאותו ישפר את בריאות האוכלוסייה. קופות החולים פועלות מיוזמתן למען קידום הבריאות בקהילה. הן רואות באחיות אפוא את הכוח המקצועי המתאים יותר להוביל משימה זו, משום שהן משלבות ידע קליני וגישה נעימה כלפי המטופל. על כן מעורבות האחיות בתחום זה בולטת מאוד.
קידום הבריאות נעשה במספר דרכים עיקריות: פעילות יזומה בתוך הקופה - אחיות יוזמות ימי בריאות וסדנאות שונות, ובמסגרות אלה מביאות הרצאות בנושאים שונים; למשל: במסגרת יום הפנינג לחולי סוכרת במרפאה מקימים תחנות של מדידת לחץ דם, בדיקת BMI, בדיקת כף רגל ובדיקת רופא עיניים, ובסוף מוגשת ארוחת מזנון עם אוכל מותאם לחולים. במסגרת הפעילות היזומה מוקדש מאמץ נרחב להגברת מעורבות המטופל בטיפול ולעידודו להקפיד על יישום המלצות הטיפול. יציאה לקהילה –בכל הקופות אחיות יוצאות לקהילה לפעילות שתכליתה קידום בריאות; למשל: הדרכת ילדי הגנים בצחצוח שיניים; הקמת דוכן בקניון למדידת לחץ דם; הרצאות לבני נוער על יחסי מין. אחיות מתאמות את הימים האלה, ובמקרים רבים גם יוזמות אותם. ביציאה לקהילה הפנייה היא לאוכלוסייה הכללית ולאו דווקא לאוכלוסייה מאותה קופה.
4. מדדי איכות ובטיחות המטופל. אחיות מעורבות מאוד גם בתוכניות מדידת איכות. בישראל מתנהלת תוכנית לאומית למדידת איכות בקהילה, המאפשרת בדיקה שוטפת של שירותים נבחרים שמציעות קופות החולים בתחומי המניעה, האבחון, הריפוי והשיקום. במחקר שנערך על התוכנית נמצא שהרופאים הראשונים בישראל סבורים שלאחיות תפקיד משמעותי בכל הנוגע למדידת איכות.
בכל הקופות רווחת התפיסה שאחיות מקדישות חלק גדול מזמנן לנושא מדדי האיכות ובטיחות המטופל במסגרת תוכניות העבודה ובמסגרת שגרת העבודה. ביטוי לכך מצאנו במעורבותן הרבה בתוכניות המדדים ובציפיות של המנהלים מהן, לקחת על עצמן לקדם את המדדים הרלוונטיים. יש תחומים מסוימים, כמו איתור מוקדם ומניעה, לק מרכזי יותר בעבודת האחיות בהקשר זה ומנוהלים בידן.
אלה תחומי מדידת האיכות העיקריים שאחיות מעורבות בהם: חיסונים, ממוגרפיה, צואה לדם סמוי, מדידות שונות והדרכות.
5. טיפולי בית. טיפולי בית ניתנים לחולים המרותקים לביתם. חלקם לא יכולים להגיע למרפאה עקב בעיה אקוטית (אחרי תאונת דרכים למשל), אבל רובם חולים כרוניים, מבוגרים, המרותקים לביתם מפאת מחלה שאינה חולפת. לא נמצא שוני בין הקופות בהיקף טיפולי הבית שהן מעניקות באמצעות האחיות. בכל הקופות אחיות עושות את רוב טיפולי הבית, הכוללים את אלה: נטילת אומדנים כלליים, כמו אומדן כאב, אומדנים תפקודיים פיזיים ומנטליים שונים; מתן תרופות וטיפולים שונים, לרבות הזרקת אינסולין, טיפול בפצע, החלפת צנתר (קטטר); עריכת בדיקות מעבדה באמצעות נטילת דגימות דם והעברתן למעבדה.