הביקורת הקריטית והמעניינת ביותר על הקריטריונים הפסיכיאטריים אומרת שההפרעת אישיות נרקיסיסטית מדגישים את המאפיינים הגרנדיוזיים הגלויים בנרקיסיזם, ומתעלמים מהפגיעוּת והמופעים הסמויים, הקשים יותר לאיתור. למעשה, אדם בעל הפרעת אישיות נרקיסיסטית אינו רק נהנה ממחשבות של גדוּלה ועוצמה, אלא הוא סובל מהערכה עצמית מאוד בלתי יציבה ופגיעה, והוא תלוי בתשומת לב וחיזוקים מאחרים לוויסות הערכתו העצמית. המחשבות הגרנדיוזיות שלו יכולות להיות גלויות או סמויות. גרנדיוזיות סמויה יכולה, למשל, להתבטא ברגשות נחיתות שנובעות מפער בלתי נסבל בין העצמי האידיאלי לעצמי המציאותי, או בין החוויה הפנימית (“אני כישלון”) למה שנראה מבחוץ (הצלחה והערכה). הנרקיסיזם עשוי להתבטא לא בהתנהגויות יהירות ומוחצנות, אלא בקושי עצום לשאת פגיעות בשלמות העצמי.
הביקורת על הגדרות המתמקדות רק בביטויים הגלויים של הנרקיסיזם הובילה לאחרונה לניסוח חלק חדש בלקסיקון הפסיכיאטרי האמריקאי (DSM-5) שבו קריטריונים שונים מהקודמים. להלן עיקרי החלק החדש (section III). זהו הניסוח המלא של הקריטריונים האלטרנטיביים להפרעת אישיות נרקיסיסטית:
א. פגיעה מתונה או חמורה בתפקוד האישיות, שמתבטאת בקשיים לפחות בשניים מתוך ארבעת התחומים הבאים:
ב. בנוסף, מתקיימות שתי תכונות האישיות הבאות בצורה פתולוגית:
תת-סוגים של ההפרעה.
למרות שה-DSM-5 מתייחס להפרעת אישיות נרקיסיסטית כהפרעה הומוגנית, ישנה ספרות מקצועית עשירה התומכת בקיומם של תת-סוגים. מאמר משנת 2015 הציע שתי וריאציות עיקריות של נרקיסיזם, תת-סוג "גלוי" או "גרנדיוזי", המאופיין בגאווה, מוחצנות ואומץ, ותת-סוג "סמוי" או "פגיע" המאופיין בביישנות, מופנמות ורגישות גבוהה לעלבונות. "נרקיסיזם גרנדיוזי" מתבטא בתחושת גדלות גלויה, ברצון עז לתשומת לב, בתחושת זכאות, וברמות חרדה נמוכות. אנשים עם תת-סוג זה יכולים להיות מקסימים מבחינה חברתית אך הם נוטים ליצור קשרים חברתיים או אינטימיים, רק אם האחר מתאים לקידום מטרותיהם או לחיזוק דימויים העצמי. בני אדם הנמצאים איתם בקשר, פעמים רבות חשים בקרירות רגשית או בהיעדר עניין הדדי. הפסיכיאטר גלן גבארד תיאר את התת-סוג שהוא כינה "תת-מודע" כגרנדיוזי, יהיר, ועבה עור. התת-סוג של "נרקיסיזם סמוי" כרוך (ברמה מודעת) של חוסר אונים, ריקנות, הערכה עצמית נמוכה ובושה, סוג זה של נרקיסיזם יכול למשל להתבטא בהתנהגות של הימנעות ממצבים חברתיים בהם ההערצה שהם צריכים או מצפים לה אינה אפשרית, או בפחד מהיות מובך. הם לא ידווחו על הצדדים הגרנדיוזיים באישיותם, אך עדיין יגלו כמיהה חבויה לשליטה אומניפוטנטית באובייקט. אנשים עם תת-סוג זה הם מאופקים, הם לעיתים קרובות ביישנים, רגישים מאוד לעלבונות, ושומרים על תחושת גרנדיוזיות סמויה. גבארד תיאר תת-סוג שהוא כינה "היפר-ויגילינט" כנפגע בקלות, רגיש, וביישן.
נרקיסיזם ממאיר.
תת-סוג זה תואר לראשונה על ידי אוטו קרנברג בשנת 1984. נרקיסיזם ממאיר מאופיין בהתנהגות לא מוסרית, אלימה וסדיסטית, שמטרתה להגן על תחושת ערך עצמי מנופחת. אדם הלוקה בסוג זה של נרקיסיזם מאופיין במניפולטיביות, חיפוש כוח ושליטה בהקשר הבין-אישי, חשיבות עצמית קיצונית, והיעדר חרטה. הוא מתקשה לחשוב באופן אמפתי על האנשים בסביבתו, ממעיט בערכם, מזלזל בהם ויוצר להם דה-הומניזציה. רמת העוינות שלו עלולה לעלות לאורך זמן. אוטו קרנברג טען כי נרקיסיזם ממאיר מהווה צורה מעט פחות פתולוגית של פסיכופתיה. נכון לשנת 2019 אין כלי אבחון או כלי לדיווח עצמי שניתן לאבחן באמצעותו נרקיסיזם ממאיר. קיים רק גוף קטן של ידע היסטורי ותאורטי על תת-סוג זה.
מאפיינים קליניים.
אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית נוטים להגזים בהערכת יכולותיהם והישגיהם, עשויים להראות יומרניים ורברבנים ומצפים שאחרים יכירו ביכולותיהם. תחושה זו של עליונות עלולה לגרום להם להשתלט על שיחות או להיות חסרי סבלנות, ולהפגין בוז כאשר אחרים מדברים על עצמם. כאשר האגו שלהם נפגע מביקורת אמיתית או מדומה, הכעס שלהם יכול להיות חסר פרופרציות לאירוע. הערכתם העצמית של נרקיסיסטים יכולה להיות לפעמים גבוהה, ולפעמים נמוכה, או לנוע בין שני קצוות אלה.
בעקבות כך, אנשים בעלי הפרעת אישיות נרקיסיסטית יכולים להיראות שתלטנים, מאשימים, שקועים בעצמם, לא סובלניים כלפי הצרכים של אחרים ועל ההשפעות של התנהגותם על אחרים, ולהתעקש שאחרים יראו אותם כרצונם. נרקיסיסטים משתמשים באסטרטגיות שונות כדי להגן על תחושת העצמי שלהם וזאת לעיתים קרובות על חשבון אחרים. הם נוטים להפחית מערכם של אנשים אחרים, להכפיש, ולהעליב אנשים אחרים על מנת להאדיר את עצמם, ולעיתים קרובות הם מגיבים לפידבקים שהם תופסים כאיום בכעס ובעוינות. מאחר שהאגו השביר של האנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית הוא בעל רגישות גבוהה לביקורת או לתבוסה מדומה, יש להם נטייה להרגיש רגשות של בושה, השפלה, וחסרי ערך על אירועים מינוריים או מדומים. הם בדרך כלל מסווים את הרגשות מאחרים עם ענווה מזויפת, נסיגה חברתית, או שהם עשויים להגיב בהתפרצויות זעם, התרסה, או באמצעות נקמה. בניגוד לכך, תקופות ממושכת של גרנדיוזיות עשויות לגרום אצלם למצב רוח היפומאני. נרקיסיסטים לעיתים קרובות מאופיינים בתחושת זכאות יוצאת דופן. הם מצפים שצרכיהם יסופקו ומופתעים וכועסים כאשר הדבר אינו קורה. למשל, הם עשויים להניח שאינם צריכים לחכות בתור ושאחרים צריכים לוותר על סדר העדיפות לטובתם. תחושה זו של "מגיע לי", בשילוב עם היעדר רגישות לצורכי ורצונות אחרים, מביאים אותם לנצל את הסובבים אותם.
על פי ה-DSM-5: "אנשים רבים ומצליחים מאוד מפגינים תכונות אישיות שיכולות להיחשב נרקיסיסטיות, אך רק כאשר תכונות אלה אינן גמישות, לא הולמות, מתמשכות וגורמות לליקוי תפקודי משמעותי או למצוקה סובייקטיבית, הן מהוות הפרעת אישיות נרקיסיסטית".
ביטחון יתר נוטה להפוך אנשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית לשאפתניים מאוד, אך זה לא בהכרח מוביל להצלחה או הישגים גבוהים מבחינה מקצועית. הלוקים בהפרעה עשויים לגלות מוטיבציה נמוכה להשתתפות בתחרויות או לסרב לקחת סיכונים כדי להימנע מכישלון. בנוסף, אי היכולת שלהם לסבול ממכשולים, מחלוקות או ביקורת, יחד עם חוסר אמפתיה, מקשים על אנשים הסובלים מההפרעה לעבוד בשיתוף פעולה עם אחרים או לשמור על יחסים מקצועיים ארוכי טווח עם הממונים עליהם והעמיתים שלהם.הפרעה זו נקשרת גם לאנורקסיה נרבוזה ושימוש לרעה בסמים, בייחוד קוקאין.
מעריכים כי הנרקיסיזם הוא מנגנון הגנה פסיכולוגי הבא להגן על ערכו ושלמותו של האגו מפני איומים מבחוץ. ההתנהגות הנרקיסיסטית מפצה על חסכים שונים ורגשי נחיתות ויכולה לפצות על רגשי כישלון והערכה עצמית שלילית. הנרקיסיסט מחליף את הרגשת הדכדוך במצב רוח מרומם והרגשת גאווה. כאשר אדם לוקה בדיכאון ונזקק לטיפול פסיכיאטרי בו הוא מאובחן כסובל מהפרעת אישיות נרקיסיסטית, סביר להניח כי ההערכה העצמית שלו תהיה נמוכה במיוחד, בניגוד לתפישה של נרקיסיסטים כנהנים, או מציגים, הערכה עצמית גבוהה במיוחד.
במישור היחסים בין בני זוג יכולה התנהגות נרקיסיסטית להוות מכשול, שכן הנרקיסיסט מתקשה להעניק מעצמו לאחר ועם זאת דורש תשומת לב מרובה.
נרקיסיזם במקום העבודה.
כפי שניתן לצפות ממונח עמוס קונוטציות שליליות (כלומר, " נרקיסיזם"), מרבית הספרות המקצועית בנושא זה מתמקדת בהשלכות השליליות של תכונות אלה במקום העבודה. עם זאת, המחקר בנושא זה הוא מוגבל מאוד.
החזון, התוכניות, והמעשים של מנהיגים עם תכונות נרקיסיסטיות פתולוגיות הם מקבילים לצרכים הנפשיים שלהם. למשל, בגלל הצורך שלהם בהערצה והכרה, מנהיגים נרקיסיסטים נוטים יותר מאחרים לקדם את עצמם, ולהשתמש בשקרים, מניפולציה, או הפחדה על מנת לשריין לעצמם עמדות מפתח, אפילו כאלה שאינן מתאימות להם. יתר על כן, מנהיג עם חסרים באמפתיה נוטים יותר מאחרים לקבל החלטות שמונחות על ידי חשיבה אידיוסינקרטית ותפיסה אגואיסטית של העולם, ולהתעלם מעצות וראיות המתנגשות עם עמדתו. הם נוטים להיות שתלטנים ולהיות מעורבים יתר על המידה בעבודתם של עמיתיהם. הם עשויים להתנגד להצעות של יועצים, לקחת קרדיט רב על הצלחות, ולהאשים אחרים בכישלונות ובחסרונות שלהם. משום שנרקיסיסטים מאופיינים בגרנדיוזיות, הם עשויים לקבל את ההחלטות השגויות שלהם בוודאות וביטחון גדול יותר, וכתוצאה מכך גם עם השפעה רבה יותר על הארגון.
חוקרת מדעי המדינה בטי גלאד הציעה כי ההתנהגות אינה מופנית רק כלפי המתנגדים, אלא גם כלפי התומכים – מנהיג נרקיסיסט עשוי לדרוש את הבלתי אפשרי מתומכיו, וכאשר הדבר אינו קורה, מנהיג עם אישיות זאת עשוי להאמין כי אין לתומכיו זכות להמשיך ולהתקיים. התנהגות כזו עשויה להיות אסטרטגיה של המנהיג כדי להשתלט על השלטון או להמשיך להחזיק בו. למשל, בשנת 1979 "טיהר" סדאם חוסיין את מפלגת הבעת' והורה על הוצאה להורג של מאות מחברי המפלגה לפני עלייתו לשלטון. עם זאת, שימוש פחות רציונלי בהתנהגויות כאלה עשוי להוביל לנפילתו האולטימטיבית של מנהיג כזה.
תחלואה נלווית.