המטרות הכלליות של TFP הן הפחתת אימפולסיביות והגברת יכולות ויסות רגשות ושליטה עצמית, יכולת לאינטימיות ושביעות רצון ביחסים בינאישיים. בנוסף, הטיפול מתמקד בהשגת מטרות חיים שתואמות את הערכים והיכולות של המטופל. לפי התיאוריה, מטרות אלו יושגו בעקבות אינטגרציה של האישיות, או במילים אחרות, אינטגרציה של הייצוגים הפנימיים של העצמי והאחר (יחסי אובייקט) שלפני כן היו מפוצלים, סותרים ובלתי-קוהרנטיים. על מנת לצלוח את המטרה הטיפולית, המטפל מפרש ומתייחס בעקביות ליחסי העברה הנוצרים בטיפול. המטפל ישתמש בטכניקות של הבהרה, עימות, ופרשנות.
החוזה הטיפולי.
הטיפול מתחיל בהסכם הדדי בין המטפל והמטופל- החוזה הטיפולי. החוזה מכיל הוראות כלליות הנוגעות לקשיים המתאימים למטופלים בעלי מאפיינים דומים לזה של המטופל, העלולים להפריע להתקדמות הטיפול. בנוסף לכך, החוזה כולל את המחויבויות של המטפל כלפי המטופל.
שלבי הטיפול.
הטיפול כולל 3 שלבים:
במהלך השנה הראשונה לטיפול, TFP מתמקד בנושאים אלה בסדר היררכי:
על פי גישה זו, ייצוגים חלקיים של העצמי והאחר נקשרים לאפקט ומצוותים ליחידות הנקראות דיאדות של יחסי אובייקט. הדיאדות האלה הם אלמנטים מתוך מבנים פסיכולוגיים. עבור פתולוגיה גבולית, חוסר האינטגרציה בדיאדות של יחסי אובייקט מופנמים גורמים לפיצול במבנה הפסיכולוגי. ייצוגים שליליים מפוצלים החוצה מתוך הייצוגים החיוביים (כלומר, תפיסת אנשים כטובים או כרעים ולא בצורה מורכבת). השינוי מתרחש כאשר מטופלים אלו מצליחים לעשות אינטגרציה בין הרכיבים הקוטביים הללו.
תאוריית הנרקיסיזם והמחלוקת עם קוהוט.
אוטו קרנברג קובע כי ישנם שלושה סוגים של נרקיסיזם: נרקיסיזם בוגר נורמלי, נרקיסיזם ילדי נורמלי ונרקיסיזם פתולוגי. נרקיסיזם פתולוגי, המוגדר כהשקעה הליבידינלית במבנה הפתולוגי של העצמי, מתחלק לשלושה סוגים (רגרסיה לוויסות ההערכה העצמית של התינוק, בחירה נרקיסיסטית של אובייקט, הפרעת אישיות נרקיסיסטית) כאשר הפרעת אישיות נרקיסיסטית היא החמורה משלושתן. נרקיסיזם היווה מקור גדול למחלוקת בין אוטו קרנברג להיינץ קוהוט. למרות ששניהם התמקדו במטופלים נרקיסיסטים, גבוליים ופסיכוטיים, המיקוד והתוכן של התיאוריה והטיפול שלהם הובדלו במידה ניכרת. ההבדלים העיקריים ביניהם הופיעו בתגובה להמשגות שלהם לגבי הקשר בין אישיות נרקיסיסטית וגבולית, נרקיסיזם נורמלי לעומת פתולוגי, רעיונותיהם לגבי אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי, כמו גם הטכניקה הפסיכואנליטית וההעברה הנרקיסיסטית.
תאוריית הנרקיסיזם.
לפי קרנברג, העצמי הוא מבנה תוך-נפשי המורכב ממספר ייצוגים עצמיים. זהו עצמי ריאליסטי המשלב דימויים עצמיים טובים ורעים כאחד. כלומר, העצמי מהווה מבנה המשלב מרכיבים מושקעים מבחינה ליבידינלית ואגרסיבית. קרנברג מגדיר נרקיסיזם נורמלי כהשקעה ליבידינלית של העצמי. עם זאת, יש להדגיש שהשקעה ליבידינלית זו של העצמי אינה נובעת רק ממקור אינסטינקטיבי של אנרגיה ליבידינלית. להפך, היא נובעת ממספר מערכות היחסים בין העצמי למבנים תוך-נפשיים אחרים, כגון האגו, הסופר-אגו והאיד.
נרקיסיזם בוגר נורמלי.
זוהי הערכה עצמית תקינה המבוססת על מבנים נורמליים של העצמי. הפרט הפנים ייצוגים שלמים של אובייקטים, יש לו יחסי אובייקט יציבים ומערכת מוסרית יציבה. הסופר אגו מפותח במלואו ואינדיבידואלי.
נרקיסיזם ילדי נורמלי.
ויסות ההערכה העצמית מתרחשת באמצעות סיפוקים הקשורים לגיל הכוללים או מרמזים על מערכת ילדית נורמלית של ערכים, דרישות או איסורים.
נרקיסיזם פתולוגי.
שלושה תתי סוגים:
לדעתו של קרנברג, בעלי אישיות נרקיסיסטית מובחנים הן מבעלי נרקיסיזם בוגר נורמלי והן מקיבעון או רגרסיה לנרקיסיזם ילדי נורמלי. קיבעון בשלב מוקדם של התפתחות או חוסר התפתחות של מבנים תוך-נפשיים ספציפיים אינו מספיק כדי להסביר את המאפיינים של אישיות נרקיסיסטית. מאפיינים אלה (באמצעות תהליך של דיפרנציאציה פתולוגית ואינטגרציה של מבני אגו וסופר אגו) הם תוצאה של יחסי אובייקט פתולוגיים. נרקיסיזם פתולוגי אינו רק השקעה ליבידינלית בעצמי, אלא במבנה פתולוגי ולא מפותח של העצמי. מבנה פתולוגי זה מציג הגנות מפני דימויי עצמי ואובייקטים מוקדמים, המושקעים באופן ליבידינלי או אגרסיבי. התהליך הפסיכואנליטי מעלה על פני השטח יחסי אובייקט מוקדמים, קונפליקטים והגנות, האופייניים לשלבי ההתפתחות המוקדמים ליציבות האובייקט.
קרנברג VS קוהוט.
אוטו קרנברג והיינץ קוהוט נחשבים לשני התאורטיקנים שהשפיעו בצורה משמעותית על החשיבה האנליטית העכשווית. שניהם מתמקדים בתיאור וטיפול במטופלים אשר עד לא מזמן נחשבו כלא מתאימים לטיפול אנליטי. עבודתם המרכזית היא סביב אנשים המתמודדים עם פסיכופתולוגיה נרקיסיסטית, גבולית ופסיכוטית. יחד עם זאת, התיאוריות שלהם בנוגע לסיבות שבינן התפתחו הפרעות אלה הן שונות. ככלל, קוהוט נחשב לחלק מפסיכולוגית העצמי, אשר מפרידה עצמה מתפיסותיו של פרויד. הוא מתמקד בצורך של אנשים בארגון עצמי והבעה עצמית. לעומת זאת, קרנברג, הלך עם רעיונותיו של פרויד, והתמקד יותר במאבק אהבה ותוקפנות.
להלן ההבדלים המרכזיים ביניהם:
הקשר בין אישיות נרקיסיסטית ואישיות גבולית.
חוסר ההסכמה המרכזי בין שני התאורטיקנים נובע מההבנה וההמשגה של הפרעה נרקיסיסטית וגבולית. על פי קרנברג, המבנה ההגנתי של האישיות הנרקיסיסטית דומה מאד למבנה של האישיות הגבולית, וזאת מאחר שהאחרון גם הוא בעל ארגון אישיות גבולי אשר מתבטא באופן ברור כאשר רואים את ההגנות של פיצול והזדהות השלכתית. הוא מזהה מקור ההפרעה כמורכב מגורמים מולדים יחד עם סביבתיים, תוך דגש על תפקידה החשוב של האמא, ללא התייחסות רבה לצרכים שלה. מהצד השני, קוהוט, רואה את האישיות הגבולית כמובחנת מהאישיות הנרקיסיסטית, כאשר מבחינתו הגבולי יוכל להיעזר פחות מהטיפול האנליטי. בהתאם לכך, האישיות הנרקיסיסטית יותר בשלה לאנליזה וזאת מאחר שהיא מאופיינת בחוסן גדול יותר של העצמי. על פי קוהוט, הסביבה היא הגורם המרכזי להפרעה. נוסף לכך, למרות ששניהם מתמקדים ב"עצמי הגרנדיוזי" בהבנתם את האישיות הנרקיסיסטית, הם נותנים הסבר שונה לכך. עבור קוהוט, "עצמי גרנדיוזי" משקף את הפיקסציה (קיבעון) בעצמי פרימיטיבי בעוד שעבור קרנברג, מדובר בהתפתחות פתולוגית השונה מנרקיסיזם נורמלי. הם הציעו גישות טיפול שונות – פסיכולוגית העצמי של קוהוט רואה את הטיפול על ידי קבלה מוחלטת ואמפתיה לחוויה של המטופל. על המטפל להיות זולת עצמי עבור המטופל ולצרכיו לצורך שיקום העצמי הפגוע. מנגד גרס קרנברג כי יש לעמת את המטופל עם הגרנדיוזיות וההגנות. אך בבסיס שתי הגישות עומד יחס מכבד ולא שיפוטי לביטויים אשר לעיתים אלימים והרסניים של המטופל הנרקיסיסטי.
נרקיסיזם נורמלי VS נרקיסיזם פתולוגי.
קוהוט תפס נרקיסיזם כצורת ערך עצמי בלתי בשלה או שטרם התפתחה, כאשר הנרקיסיסט "תקוע" וצריך לחדש את ההתפתחות לעבר ערך עצמי בוגר ותחושת עצמי עמידה. על פי קוהוט, כאשר היו כשלים מהותיים בהיענות לצרכים הנרקיסיסטים הראשוניים, נוצרים עיוותים בעצמי שגורמים להפרעות נרקיסיסטיות. אלו נגרמו מכישלונות בחווית עצמי חיוני סביב גירוי / תת-גירוי בשיקוף (פגיעה בעצמי הגרנדיוזי) או באידיאליזציה, המביאים לתחושות קשות של חוסר אונים וחיפוש אחר מישהו להאדירו ולהתמזגות עמו. עבור קוהוט יש הבדל בין יצר התוקפנות וזעם נרקיסיסטי. תוקפנות, היא הפניית הכעס בצורה אדפטיבית על מנת להשיג מטרות ריאליסטיות. ואילו זעם נרקיסיסטי, מתייחס לתגובת זעם עוצמתית כלפי פגיעה נרקיסיסטית. לעומת זאת, קרנברג טוען כי רעיונותיו של קוהוט מפחיתים מהחשיבות של תוקפנות. הוא נשען על המשגה פרוידיאנית בהצעתו שהתנהגות נרקיסיסטית נובעת מהתפתחות פתולוגית אשר בה דחפים אגרסיביים הם בעלי תפקיד מרכזי. נוסף לכך, מבחינתו המנגנון הנרקיסיסטי מכיל בתוכו דחף אגרסיבי עוצמתי אשר לא ניתן לנתחו בנפרד מהדחף הליבידינלי.
הקשר בין אידיאליזציה נרקיסיסטית והעצמי הגרנדיוזי.
בניגוד לפרויד שטען שמטופלים מסוימים אינם יכולים לפתח העברה בטיפול- בגישתו של קוהוט צומצמה הסטיגמה הפתולוגית של הנרקיסיזם והאמונה בחוסר יכולתם של נרקיסיסטים לפתח העברה- ולכן גם להיתרם מטיפול אנליטי. אך הוא גם הכיר בכך שההעברה של מטופלים אלה שונה מהעברה של מטופלים נוירוטיים. קוהוט זיהה שלושה סוגי העברות: העברת אידיאליזציה, תאומות ומראה. המחלוקת שלו עם קרנברג הייתה בעיקר סביב העברת אידיאליזציה. עבור קוהוט, מצב זה מתייחס לקיבעון באחד השלבים בהתפתחות התקינה. ובהרחבה מתייחס לאכזבה בלתי נסבלת מההורה המואדר אשר מותירה את הילד מפוחד וחשדן. הילד נותר בחיפוש תמידי אחר אדם אשר ימלא את הצורך שלו לחוש בטוח ומוגן, ואחרי אדם שיוכל לראות בו גיבור. בהשוואה לכך, קרנברג האמין שהעברה מסוג זה היא סוג פתולוגי של העברה של חלק משמעותי מהעצמי הגרנדיוזי. למעשה, מסביר קרנברג, ההעברה שמתרחשת היא בין העצמי הגרנדיוזי הפתולוגי של המטופל, שמכחיש כל תלות, לבין האחר (המטפל) הלא החשוב, שיכול להיות שימושי רק כמקור להערכה, אבל עשוי להיות גם מסוכן.
הטכניקה הפסיכואנליטית והעברה נרקיסיסטית.
קרנברג וקוהוט התייחסו לתהליך הטיפולי ולתפקידו של המטפל בצורה שונה .
המצב האנליטי בהקשר של נרקיסיזם פתולוגי על פי קרנברג.