בסוף המאה ה-18 נדרשה רפורמה במרבית בתי החולים לחולי נפש באירופה ובאמריקה. הטיפול בחולים הפך להומינטרי ואנושי יותר, בין השאר הודות לעבודתו של פיליפ פינל בצרפת. הוא מונה לניהול בית החולים ביסטר בפריז בשנת 1772, זמן קצר אחרי השלב הראשון במהפכה הצרפתית. הוא החליט לערוך ניסוי לבדיקת השקפתו, שלפיה יש לטפל בחולי נפש בעדינות והתחשבות, וכך קיבל רשות מסויגת מאנשי המהפכה להסיר את השלשלאות מגופם של כמה מהחולים, שחלקם היו כבולים בתאים חשוכים עשרות שנים. החולים שוכנו בחדרים מוארים, הורשו להתעמל בחצר, וקיבלו מהצוות יחס נעים משהיה נהוג בעבר. הרעש, הזוהמה והפגיעה ההדדית פינו את מקומם לסדר ולשלווה, וההשפעה החיובית על החולים הייתה עצומה. לדברי פינל: "המשטר הכללי הצטיין בסדירות ובנועם הליכות, שהשפיעו השפעה חיובית ביותר על הבלתי שפויים עצמם, והפכו גם את הפרועים ביותר לחולים שאפשר לשלוט בהם". חלק מהחולים אף הוכרזו לאחר מספר שנים כבריאים, ושוחררו מבית החולים.
פינל מונה ב-1795 למנהל בית החולים פיטייה סלפטרייר (La Salpetriere), וגם בו ביצע רפורמה דומה שהביאה לתוצאות חיוביות. בתי החולים ביסטר וסלפטרייר היו בתי החולים המודרניים הראשונים לטיפול הומני יחסית בחולי נפש, ו"ציינו את קץ הערבוב חסר ההבחנה בין אביונים לבין עבריינים, בין חולים בגופם לחולים בנפשם".
המערך הפסיכיאטרי בישראל.
במסגרת הרפורמה בבריאות הנפש הועברה האחריות על הטיפול הפסיכיאטרי ממשרד הבריאות לקופות החולים. הרפורמה נכנסה לתוקף ביולי 2015.
במאי 2018 פורסם דו"ח מבקר המדינה על בתי החולים הפסיכיאטרים.
במרץ 2019 התגלו פערים בגובה של מיליארד שקל בתקציבים שהיו אמורים לעבור אל המערך הפסיכיאטרי.
באוקטובר 2019 משרד הבריאות פרסם הודעה על הקמת תאגיד פסיכיאטרי-גריאטרי ממשלתי לבתי החולים הפסיכיאטרים והגריאטרים.
בתי חולים פסיכיאטריים בישראל.
האגף לבריאות הנפש במשרד הבריאות הוא האחראי להפעלת בתי החולים הפסיכיאטריים במדינת ישראל.
בתי החולים הפסיכיאטריים במדינת ישראל הם:
קשירה רפואית
קשירה רפואית שיטה טיפולית פסיכיאטרית להרגעת מטופלים המסוכנים לעצמם או לאחרים המוכרת בבתי חולים פסיכיאטריים עוד מימי הביניים.
אופן הטיפול.
חדר הקשירה הוא בדרך כלל חדר מבודד, ומלבד החפצים הנדרשים לקשירה עצמה הוא ריק. במהלך הקשירה נקשרים שניים או יותר מגפיו של החוסה אל מיטה מיוחדת. במהלך הקשירה תנועתו של הנקשר מאוד מוגבלת והוא איננו כמעט יכול לזוז במהלך כל הקשירה.
בישראל.
בעבר נעשה שימוש בקשירה כאמצעי שכנוע, ענישה והרתעה, וכתגובה לאלימות מילולית כלפי הצוות הרפואי. בסוף העשור השני של המאה ה-21, עקב לחץ ציבורי, פרסם משרד הבריאות הנחיות ולפיהן אין להשתמש בקשירה אלא כדי למנוע סכנה למטופל או לסובבים, וגם במקרים אלו יש להעדיף את שיטת הבידוד.
על פי הנחיות משרד הבריאות אין לקשור חולה מעל לארבע שעות, ואם יש צורך בקשירה ארוכה יותר, דבר הקורה לעיתים, חייבת להיות בדיקה מחודשת בתום כל 4 שעות של מצבו הפיזי והנפשי של הנקשר. החוק הקיים כיום מאפשר גם קשירות לפרקי זמן ממושכים אף מעל 24 שעות (דבר הכרוך באישור מנהל בית החולים).
האדם הרשאי להורות על קשירה הוא פסיכיאטר או רופא אחר. גם אחות יכולה להורות על פעולה זו - במקרה ששני אלו לא נמצאים והצורך בקשירה הוא דחוף, אך למשך עד 30 דקות ולאחר מכן הדבר טעון באישור רופא.
עוד על פי הנחיות משרד הבריאות, נאסר כי קשירה תעשה עקב הסיבות הבאות: כאמצעי ענישה, כאמצעי חינוכי, כאמצעי לעיצוב ההתנהגות, כאמצעי הרתעה באלימות מילולית, כאמצעי לטפל באי שקט שאינו מסכן את המטופל או את סביבתו, בסירוב למלא הוראות, בסירוב ללקיחת טיפול תרופתי, באי הסכמה לאשפוז, במחסור בכוח אדם במשמרת, וכאמצעי שליטה ליצירת משמעת בקרב המטופלים.
על פי ההנחיות, בכל מצב בו ניתן הדבר, יש להעדיף בידוד.
שימושים אחרים.
בנוסף לשימוש בקשירה בפסיכיאטריה, נעשה שימוש ברפואה בקשירת מטופלים גם במקרים נוספים, למשל קשירת חולה קשיש שעלול ליפול מהמיטה, חולה שסובל מפגיעת ראש ועלול להסיר מעצמו ציוד רפואי או בזמן ניתוח או טיפול הדורש חוסר תזוזה.
נזעי חשמל
טיפול בנזעי חשמל (באנגלית: Electro-Convulsive Therapy, ECT), הידוע גם בשם "טיפול בשוק חשמלי", הוא הליך טיפולי רפואי שבו מועבר זרם חשמלי קצר לראש החולה כדי ליצור פרכוס מבוקר. הטיפול מיועד למספר אבחנות פסיכיאטריות. ההתוויות השכיחות לטיפול הן דיכאון, הפרעה דו-קוטבית, ולעיתים סכיזופרניה.
למרות שהטיפול נחשב לבטוח, קיימים בו סיכונים רבים, ובעיקר פגיעה בזיכרון וסיכון לפגיעות בפה, בשיניים או בלשון, וכן שיתוק חלקי. הסיכון למוות כתוצאה מטיפול בנזעי חשמל נחשב לנמוך ביותר. במחקר שהתבסס על מאגרי המידע של יוצאי צבא ארצות הברית בין השנים 1999 ל-2010, נמצא כי הסיכון לתמותה בטיפול הוא מזערי, ועמד על מקרה מוות אחד ל-73,440 טיפולים.
התוויות לטיפול.
דיכאון מז'ורי.
דיכאון מז'ורי הוא ההתוויה הנפוצה ביותר לטיפול. טיפול בנזעי חשמל הוא הטיפול המהיר ביותר והיעיל ביותר בהפרעה זו. שוקלים טיפול בנזעי חשמל בחולים שלא הגיבו למספר ניסיונות של טיפול תרופתי, סובלים מתופעות לוואי קשות לתרופות, סובלים מתסמיני דיכאון קשים או תסמינים פסיכוטיים, חולים אובדניים או מסוכנים לאחרים.
הטיפול יעיל גם בהפרעה דיכאונית קשה וגם בהפרעה דו-קוטבית. מאחר שידוע כי דיכאון בעל מאפיינים פסיכוטיים אינו מגיב טוב לטיפול תרופתי, זוהי גם התוויה חשובה לטיפול בנזעי חשמל, ובמקרים אלו פעמים רבות יוצע טיפול זה כאפשרות טיפולית ראשונה, לפני ניסיונות לטיפול תרופתי. גם דיכאון חמור יהווה פעמים רבות התוויה לשימוש בטיפול בנזעי חשמל כאפשרות טיפולית ראשונה, בעיקר דיכאון עם מאפיינים מלנכולים (פיגור פסיכומוטורי, התעוררות מוקדמת בבוקר, שינוי בתסמינים במשך היום, ירידה בתיאבון ומשקל, אגיטציה).
טיפול זה יישקל גם בחולים מבוגרים המקבלים תרופות רבות בשל מצבים רפואיים שונים, בהם יש רצון להימנע מטיפול בתרופות נוספות.
מצד שני לצורך מניעת התלקחויות דיכאוניות חוזרות, אחרי ההחלמה מהאפיזודה הדיכאונית, אפשר לנסות בתום סדרת הטיפולים בנזעי חשמל, להתחיל (אם אין קונטרה-אינדיקציה) מתן אחזקתי של תרופות דרך הפה.
אפיזודות מאניות.
טיפול בנזעי חשמל באפיזודות מאניות יעיל לפחות כמו ליתיום בטיפול באפיזודות מאניות חריפות, אך מאחר שהליתיום כה יעיל טיפולית בטווח הקצר, וכן למניעה של אפיזודות מאניות חוזרות, השימוש בטיפול בנזעי חשמל בהתוויה זו מוגבל לרוב למקרים המעטים בהם קיימות התוויות נגד לשימוש בליתיום ובתרופות מייצבות מצב רוח אחרות.
סכיזופרניה.
טיפול בנזעי חשמל יעיל בטיפול בתסמינים של פסיכוזה חריפה וסוערת, בעיקר בהתקפים של תחילת המחלה, אך לא בסכיזופרניה כרונית. התגובה לטיפול בנזעי חשמל תהיה בעיקר בחולים עם תסמינים פסיכוטיים חיוביים משמעותיים, קטטוניה או תסמינים אפקטיביים (הקשורים למצב רוח).
התוויות נגד.
אין התוויות נגד מוחלטות לשימוש ב-ECT אלא רק מצבים השמים את החולה בסיכון מוגבר וצורך בניטור מוגבר בעת הפעולה. היריון אינו התווית נגד לטיפול, ולמעט במצבים של הריון בסיכון גבוה, אין צורך בניטור מיוחד של העובר בעת הפעולה. הנמצאים בסיכון מוגבר הם חולים עם גידולים תוך מוחיים וחולים הסובלים מסיכון מוגבר לדימום תוך מוחי מסיבות שונות.
חולים עם עבר קרוב של אירוע לבבי נמצאים גם הם בסיכון מוגבר בשל החשש שהעברת זרם חשמלי באזור הראש תגרום להפרעות קצב לבביות. סיכון זה יורד משמעותית בטווח של שבועיים לאחר האירוע הלבבי, ויורד עוד כשלושה חודשים לאחר האירוע. במצבים אלו ידרש ניטור לבבי קפדני בזמן ביצוע הטיפול, ולעיתים שימוש בתרופות שונות נוספות לפני הטיפול.
הכנות לפני הטיפול.
לפני הטיפול על החולים להישאר בצום 6 שעות. טרם הטיפול, יותקן לחולים עירוי שיאפשר מתן תרופות ונוזלים לתוך הוריד. החולים מחוברים למכשיר אלקטרואנצפלוגרם (באנגלית - EEG) המודד את הפעילות החשמלית במוח באמצעות אלקטרודות שמודבקות על המצח על מנת להקליט את גלי המוח בזמן הטיפול, ולוודא שאכן הושרה פרכוס. בחלק מן המקרים החולים יחוברו למערכות ניטור כמו אק"ג המנטר בצורה דומה ל-EEG את הפעילות החשמלית של הלב. בנוסף, החולים יחוברו למד סטורציה המודד את ריכוז החמצן בדם בעת הטיפול. כל האמצעים הללו באים לוודא כי לא ייגרם לחולים נזק בזמן הטיפול, ויתאפשר טיפול בטוח ככל האפשר. כמו כן, יוכנס לפי החולים מכשיר עשוי גומי על מנת להגן על שיניהם ולשונם מנשיכה בעת הפרכוס. לפני ובעת הטיפול תורכב על פני החולה מסיכת חמצן דרכה יינתן חמצן בריכוז של 100% על מנת להבטיח חמצון בעת ההרדמה.
תרופות - ככלל משתמשים במהלך הטיפול בשתי קבוצות עיקריות של תרופות; תרופות הרדמה ומרפי שרירים. לרוב משתדלים להשתמש בהרדמה קלה ככל הניתן, המאפשרת מניעת סבל לחולים בעת הפרוצדורה, ויחד עם זאת נמנעת ככל הניתן מסיכוני הרדמה והעלאת סף הפרכוס (תופעה לה גורמים חומרי הרדמה שונים). לאחר השריית הרדמה יינתן לחולים מרפה שרירים על מנת למנוע את הסיכון לשברים במהלך הפרוצדורה. התרופה הנפוצה ביותר לשימוש למטרה זו היא סוקסיניל כולין.
הגירוי החשמלי.
ניתן לבצע טיפול ECT יונילטרלי (בצד אחד של הראש) או דו-צדדי (בשני צידי הראש). הטיפול הדו-צדדי יעיל יותר, אך גם קשור בשיעור גבוה יותר של תופעות לוואי לטיפול, ולכן לרוב הטיפול יתחיל כיונילטרלי, והשימוש בטיפול הדו-צדדי יישמר למקרים קשים שלא הגיבו היטב לטיפול היונילטרלי.