כאשר נראה שניתן להימנע מכריתת רחם (לדוגמה, כאשר השליה נעוצה בדופן הרחם באופן חלקי וממוקד), דרך הטיפול העדיפה היא הוצאת השליה ותפירת האזור הפגוע בתוך הרחם. לעיתים מבצעים ניתוח להסרה חלקית של הרחם, באזור שבו מושרשת השליה הנעוצה, במיוחד כאשר יש חשיבות גבוהה לשמירה על הרחם להריונות נוספים בעתיד.
טיפול שמרני נוסף במקרה של שליה נעוצה הוא ניתוח שאינו מערב את הרחם, אך הוא אינו תמיד מוצלח והוא בעל סבירות גבוהה יותר לסיבוכים. הטכניקה של טיפול זה כוללת:
במקרים שבהם השליה ננעצת גם בשלפוחית השתן, רצוי להימנע מהפרדה ידנית של השליה, שכן מדובר בדרגה החמורה והמסוכנת ביותר של הינעצות השליה. בתרחישים מסוג זה יש לבצע לעיתים כריתת רחם, ואף כריתה של שלפוחית השתן.
אם המטופלת מחליטה לבצע לידה וגינאלית סטנדרטית במקום ניתוח קיסרי, יש להכין מראש מנות דם למתן עירוי בעת הצורך, ולדאוג לזמינות של רופא מרדים במהלך הלידה.
שד פיברוציסטי
שד פיברוציסטי (באנגלית: Fibrocystic breast changes, או בקצרה "FBC") הוא מצב שבו יש שינויים ברקמת השד. מצב זה משפיע על כ- 30-60% מהנשים ולפחות 50% מהנשים בגיל הפוריות. מספר מחקרים מצביעים על כך שהשכיחות של השד הפיברוציסטי עשוי אפילו להיות גבוה כ- 70% ל-90%. שד פיברוציסטי מאופיין על ידי גושים בשד אשר לפעמים עלולים לגרום אי נוחות. התופעה לעיתים קשורה לשינוי ההורמונלי של האישה או מושפעת על ידי המחזור החודשי.
סימנים וסימפטומים.
השינויים במחלת השד הפיברוציסטית מאופיינים על ידי הופעתם של סיבי רקמות ומרקם גושי בשדיים. גושים אלה הם גושים חלקים עם קצוות מוגדרים והם בדרך כלל נעים בחופשיות ביחס למבנים סמוכים. הגושים לעיתים יכולים להיות מוסתרים על ידי מבנה השד. הגושים לרוב נמצאים בחלק העליון והחיצוני של השד (הקרוב לבית השחי), אבל ניתן למצוא אותם גם בשאר רחבי השד. נשים עם רקמת שד פיברוציסטית, עלולות להרגיש אי נוחות מתמשכת או לסירוגין כאב או רגישות בשדיים הקשורים לכך שיש נפיחות בשדיים. השדיים עצמם והפטמות עלולים לעיתים להיות רגישים או מגרדים. הסימפטומים נוטים להיות קשורים תקופתית למחזור החודשי של האישה. הסימפטומים נוטים להיות בשיאם בימים אלו, או במקרים חמורים, שבועות לפני כל מחזור חודשי. אחרי המחזור החודשי הספטומים יהיו במגמת ירידה. בשיא הסימפטומים, השדיים עשויים להרגיש מלאים, כבדים, נפוחים ורגישים למגע. עד כה, לא גילו סיבוכים אשר שד פיברוציסטי עלול לגרום להנקה.
פתופיזיולוגיה.
המנגנון המדויק של השד הפיברוציסטי הוא לא לגמרי מובן, למרות זאת ידוע שכלל הנראה הוא קשור לרמות ההורמונים בגוף האישה. התופעה בדרך כלל חולפת לאחר גיל המעבר וידוע בנוסף שהוא קשור למחזור החודשי. נשים בגיל הבלות אשר מקבלות טיפול הורמונלי דיווחו על סימפטומים של שד פיברוציסטי. הדבר מציין שאכן רמות ההורמונים רלוונטיות למצב זה.
הפיכת השד לפיברוציסטי הוא תהליך מתמשך. התהליך נגרם בחלקו על ידי שינויים הורמונליים רגילים במהלך המחזור החודשי של האישה. החשובים ביותר מבין ההורמונים המשפיעים על מצב זה הם: אסטרוגן, פרוגסטרון ו - פרולקטין.
הורמונים אלו משפיעים ישירות על רקמות השד על ידי כך שהם גורמים לתאים לגדול ולהתרבות. הורמונים רבים אחרים כגון TSH, אינסולין, הורמון גדילה וגורמי צמיחה כגון TGF-בטא גורמים באופן ישיר או עקיף להגברה של צמיחת תאים. שנים של כאלה תנודות בסופו של דבר גורמות לייצור של ציסטות קטנות או לאזורים צפופים בשד שבו רקמה סיבית. הופעתן של מספר ציסטות קטנות בשד והתחלה של כאב בשדיים בדרך כלל מתפתח כאשר האישה מגיעה לשנות ה-30 בחייה. ציסטות גדולות בדרך כלל לא נפוצות לפני גיל 35.
אבחון.
מחלת השד הפיברוציסטי תאובחן בראש ובראשונה על סמך תסמינים קליניים ובדיקת השד על ידי הרופא. במהלך בדיקה זו, הרופא בודק אם יש אזורים חריגים שדיים, גם ויזואלית וגם באופן ידני. כמו כן, נבדקות בלוטות הלימפה בבית השחי ואזורים בצוואר התחתון. היסטוריה רפואית מלאה ומדויקת של המטופלת עוזרת גם לאבחון מצב זה. אם לחולה יש היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית תקינה אשר לא מעלים חשד לרקמת שד פיברוציסטית, לרוב לא יבוצעו בדיקות נוספות. בדר"כ נשים עם היסטוריה רפואית מחשידה למצב זה יוזמנו לביקורות דחופות יותר אצל הרופא.
הדמיה.
על מנת לקבוע אם הגוש הוא ציסטה או לא, נדרשות לביצוע מספר בדיקות הדמיה. ממוגרפיה היא בדרך כלל בדיקת ההדמיה הראשונה אשר נדרשת כאשר נמצאים ממצאים חריגים בבדיקת שד אצל רופא. אבחון ממוגרפיה מורכב מסדרה של צילומי רנטגן אשר מספקים תמונות ברורות של אזורים ספציפיים של השד.
בדיקות אולטרה-סאונדוMRI הן בדרך כלל הבדיקות שיבוצעו בשיתוף עם ממוגרפיה. זאת מפני ששתי בדיקות אלו יכולות לייצר תמונות ברורות יותר של השד ולהעריך רקמה צפופה של השד. בכך הן יכולות להבחין בבירור בין מלאות נוזל השד, ציסטות וגושים מוצקים. לכן הן לעיתים מומלצות לחולות צעירות, מתחת לגיל 30.
ביופסיה.
ביופסיה לרקמת השד היא לרוב הבדיקה שמשמשת כדי לאשר אבחון כאשר עולה חשד למחלה מבדיקות ההדמיה. תהליך הביופסיה מורכב מלקיחת דגימה של רקמת השד. דגימה זו נבדקת לאחר מכן מתחת למיקרוסקופ. המומחה מנתח את דגימת הרקמה ובכך מסוגל להסיק אם השינויים ברקמת הד הם שינויים שפירים או ממאירים או אם בשד קיים מרכיב פיברוציסטי.
ישנם ארבעה סוגים עיקריים של ביופסיות שד שיכולות להתבצע. שאיבה עם מחט דקה (fine-needle aspiration) היא שיטת הביופסיה אשר בדרך כלל מורה הרופא שהוא כמעט בטוח כי הגוש הוא ציסטה. מבחן זה מתבצע בדרך כלל בשילוב עם בדיקת אולטרסאונד. בדיקה זו מועילה בהנחיית המחט לתוך אזור קטן או קשה בשד ובכך למצוא גוש. ההליך אינו מכאיב והוא מורכב מהחדרת מחט דקה לתוך רקמת השד.
טיפול.
רוב הנשים שסובלות משד פיברוציסטי ולא סובלות מסימפטומים לא זקוקות לטיפול, בין אם מדובר בטיפול תרופתי או ניתוחי. אם אותן נשים יסבלו מסימפטומים כגון גודש או כאבים בשד עליהן לטפל בסימפטומים בייעוץ רופא.
ישנם מחקרים שהראו שמכיוון שהשד הפיברוציסטי קשור לרמות הורמונים בגוף, טיפול ברמות ההורמונים עשוי להועיל לתופעה. אולם, טיפול זה עוד לא הוכח כמועיל לסימפטומים או כלא מועיל כלל.
פרוגנוזה.
אין בדרך כלל תופעות לוואי שליליות לשד הפיברוציסטי וכמעט בכל המקרים המצב חולף לאחר גיל המעבר.
עם זאת, לשד הפיברוציסטי יש סיבוך אפשרי שנובע מן העובדה שגידולים סרטניים עשויים להיות יותר קשים לזיהוי אצל נשים עם שינויים פיברוציסטים בשד.
לאותן נשים מומלץ להקפיד על מעקב רציף אצל רופאן האישי.
אוסטיאודיסטרופיה ממקור כלייתי
אוסטיאודיסטרופיה ממקור כלייתי מוגדרת כשינויים במורפולגיית העצם אצל חולים באי-ספיקת כליות כרונית. זהו אחד הביטויים להפרעות במשק הסידן והזרחן אצל החולים באי-ספיקת כליות כרונית (באנגלית: Chronic kidney disease-mineral and bone disorder או CKD-MDB). המונח "אוסטיאודיסטרופיה ממקור כלייתי" נטבע בשנת 1943, 60 שנה לאחר זיהוי הקשר בין מחלות עצם וכשל כלייתי.
הגדרת המחלה.
החלוקה המסורתית של אוסטאודיסטרופיה ממקור כלייתי מוגדרת על פי התחלופה של סידן בזרחן בעצם והתגבשותה (מינרלזציה) כדלקמן:
ישנן שתי גישות להגדרת המחלה. על פי גישה אחת, הגדרת המחלה מבוצעת על פי: התחלופה בעצם, ההתגבשות והנפח (מערכת ה-TMV). הגישה השנייה גורסת כי הפרעות במשק הסידן והזרחן אצל החולים באי-ספיקת כליות כרונית מוגדרת על ידי הפרעה מערכתית במינרלים ובעצמות כתוצאה מאי-ספיקת כליות כרונית הפוגעת באחד או יותר מהגורמים הבאים:
תסמינים.
אי-ספיקה כלייתית עשויה לא להציג תסמינים כלל, אם אכן מופיעים תסמינים הם כוללים:
אבחנה.
אוסטיאודיסטרופיה כלייתית מאובחנת לרוב לאחר תחילת הטיפול לאי-ספיקה כלייתית. עם זאת, הפרעות למשק הסידן והזרחן מתחילות בתחילת המחלה באי-ספיקה כלייתית.בשלבים מתקדמים, ניתן להבחין בירידה בכמות הסידן וויטמין D לעומת עלייה בכמות הזרחן וההורמון PTH. בשלבים מוקדמים, כמות הסידן והזרחן היא נורמלית ולעומת זאת קיימת כמות גבוהה של ההורמון PTH ושל גורם גדילה הנקרא FGF-23. ניתן לראות באמצעות בדיקות רנטגן מאפיינים של אוסטיאודיסטרופיה ( סאבפריוסטיקה, שיגדון מדומה בברכיים, אגן מאוחה, אוסטיאופוניה ושברים) אך לא תמיד ניתן להבחין תסמינים אלו ממחלות אחרות. כיוון שלא ניתן כיום באמצעי הבדיקה והדימות להשתמש בתסמינים אלו לקביעת המחלה, ביופסיה של העצם נותרה תבחין הזהב לקביעת הסוג המדויק של אוסטיאודיסטרופיה כלייתית.
אבחנה מבדלת.
כדי לקבוע כי אכן מדובר באוסטיאודיסטרופיה כלייתית, יש צורך באבחנת שינוי בגדילת העצם, התגבשות ונפח (מערכת ה-TMV) באמצעות ביופסיית עצם.יש צורך בהבחנה בין הסוגים השונים של אוסטיאודיסטרופיה כלייתית לבין מחלות עצם אחרות אשר עשויות לגרום לירידה בנפח העצם (שקשורות או לא קשורות לאי-ספיקת כליות כרונית), כגוון:
טיפול.
הטיפול באוסטיאודיסטרופיה כלייתית כולל אחת או יותר מהפעולות הבאות:
פרוגנוזה.
תועדו מקרים של החלמה מאוסטיאודיסטרופיה כלייתית לאחר השתלת כליה. אוסטיאודיסטרופיה כלייתית היא מצב כרוני הדורש דיאליזה בלוח זמנים קבוע. עם זאת, חשוב לקחת בחשבון כי הנושא של הפרעות במשק הסידן והזרחן במצב של אי-ספיקת כליות כרונית אשר אוסטיאודיטרופיה כלייתית נמנית ביניהם, אינו כולל רק מחלות עצם, סיכון מוגבר לשברים אלא גם הסתיידות של כלי הדם, ירידה באיכות החיים, סיכונים להשמנה ולמוות. למעשה, העצם יכולות להחשב כאבר אנדוקריני העומד בלב הפרעות של משק הסידן והזרחן במצב של אי-ספיקת כליות כרונית.
גרייס שרווד