תסמינים של דימום תת-דוראלי מופיעים לאט יותר מאשר אלה של דימום אפידורלי, כיוון שבוורידים שמהם מגיע הדימום לחץ הדם נמוך יחסית לעורקים. לפיכך, התסמינים עשויים להופיע עד 24 שעות מרגע האירוע אבל עשויים להתעכב אפילו עד שבועיים. אם הדימום מספיק גדול כדי להפעיל לחץ על המוח, ניתן יהיה להבחין בסימנים של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או גם נזק לחלק מהמוח.
תסמינים אחרים של דימום תת-דוראלי כוללים בין השאר:
מאפיינים.
ברוב המקרים, דימומים תת-דוראליים מתרחשים באזורים העליונים והצידיים של האונה המצחית והאונה הקודקודית. בנוסף, הם מתרחשים גם בגומץ האחורי (אזור המכיל את המוח הקטן וגזע המוח), וכן ליד האזור שבו הקרום הקשה חודר בין שתי ההמיספרות של המוח וליד אוהל המוחון. בניגוד לדימומים אפידורליים, שלא יכולים להתרחב אל מעבר לקו החיבור של הגולגולת, דימומים תת-דוראליים יכולים להתרחב לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, וליצור צורה חרוטית לאורך המוח, והם נעצרים רק בהחזרים הדוראליים כגון אוהל המוחון והגומץ האחורי.
בסריקות CT, דימומים תת-דוראליים נראים כחצי סהר, עם פני שטח שקערוריים מהגולגולת. ניתן לראות דימום תת-דוראלי כשכבה צפופה לאורך אוהל המוחון (הגבול בין חלקו העליון של המוח הקטן לחלק התחתון של המוח הגדול) של המוח הקטן. מצב זה עשוי להפוך לכרוני ויציב, כיוון שהמערכת המזינה פועלת בלחץ נמוך. במקרים כאלה, ניתן לצפות בסימנים עדינים של דימום כגון היעלמות של חריצים בפני השטח של המוח או מיקום לא נכון של הצומת בין החומר האפור לחומר הלבן. דימום כרוני יכול להופיע באזור בעל אותה צפיפות כמו רקמת המוח (ואז הוא נקרא שווה-צפיפות למוח), ומשמעות הדבר היא שהוא יופיע בסריקת CT באותו צבע כמו רקמת המוח, עם פוטנציאל להסתיר את הממצאים.
תת סוגים.
דימומים תת-דוראליים מתחלקים לחמורים, תת-חמורים, וכרוניים - הדבר תלוי במהירות התחלתם. דימום תת-דוראלי חמור שנגרם עקב טראומה הוא הקטלני ביותר מכל פציעות הראש, ויש לו שיעור תמותה גבוה אם הוא לא מטופל במהירות עם הפחתת לחץ כירורגית.
דימומים תת-דוראליים חמורים מתפתחים אחרי פציעות כתוצאה מהאצה או האטה ממהירות גבוהה, והם חמורים יותר מאשר דימומים גדולים. הם מסוכנים במיוחד אם הם קשורים לפציעה של רקמת המוח עצמה. דימום תת-דוראלי חמור מהיר יותר מדימום תת-דוראלי כרוני, אבל בכל זאת איטי יחסית לדימום אפידורלי, משום שמקורו של הדימום בוורידים. ללוקים בדימומים תת-דוראליים חמורים יש שיעור תמותה גבוה, גבוה יותר מאשר דימום אפידורלי או פציעות מוח מתפשטות, כיוון שהם נוצרים בדרך כלל בעקבות פציעות ראש חמורות שמתלוות אליהן פגיעות נוספות. שיעור התמותה הקשור לדימום תת-דוראלי חמור הוא בטווח של 60% עד 80%.
דימומים תת-דוראליים כרוניים מתפתחים לאחר תקופה של ימים עד שבועות, לרוב לאחר חבלת ראש קטנה, אף על פי שסיבה זו לא מאובחנת ב-50% מהמקרים. הדימום הכרוני הוא איטי, כנראה בגלל דימומים קטנים חוזרים, ובדרך כלל נעצר מעצמו. כיוון שדימומים אלה מתקדמים באיטיות, ניתן לעצור אותם לפני שייגרמו לנזק משמעותי. לדימומים תת-דוראליים קטנים, שרוחבם פחות מסנטימטר אחד, יש תוצאות פחות חמורות באופן ניכר יחסית דימומים תת-דוראליים חמורים: באחד המחקרים, רק ל-22% מהחולים עם דימום תת-דוראלי כרוני לא התאוששו.
פתופיזיולוגיה.
נפח הדם שהתאסף כתוצאה מדימום תת-דוראלי עשוי לגדול כתוצאה מספיחת מים באוסמוזה. במקרה זה גובר הלחץ על רקמת המוח ומחולל דימומים חדשים על ידי קריעת כלי דם אחרים. הדם שנאסף עשוי אף לפתח קרום משלו. בחלק מהדימומים התת-דוראליים, השכבה העכבישית של קרומי המוח נקרעת, ונוזל מוח שדרה (CSF) ודם מתרחבים ביחד בחלל התוך-גולגולתי, ומגדילים את הלחץ.
חומרים מצרי כלי דם עשויים להשתחרר מהחומר שנאסף בשטף דם תת-דוראלי, ובכך לגרום איסכמיה נוספת מתחת לאתר על ידי הגבלת זרימת הדם למוח. כאשר נמנעת מהמוח אספקת דם מספיקה, שרשרת פעולות ביוכימית, הקרויה "שרשרת איסכמית", מתחוללת, ובסופו של דבר עשוי להיגרם מוות של תאים במוח. הגוף סופג בהדרגתיות את קריש הדם ומחליף אותו ברקמה גרגרית.
טיפול.
לאחר כל פגיעה בראש, חשוב שהנפגע יעבור סקירה רפואית מלאה, ובמיוחד בדיקות נוירולוגיות מלאות. סריקת CT או MRI תגלה בדרך כלל דימומים תת-דוראליים משמעותיים.
הטיפול בדימום תת-דוראלי תלוי בגודלו ובקצב הגדילה שלו. ניתן לטפל בדימומים תת-דוראליים על ידי ניטור קפדני עד שהגוף מרפא את עצמו. דימומים גדולים או תסמיניים דורשים פתיחה של הגולגולת. המנתח פותח את הקרום הקשה, מסיר את קריש הדם באמצעות שאיבה או שטיפה של הפצע, ומזהה ומשתלט על אתרי הדימום. סיבוכים של אחרי הניתוח כוללים לחץ תוך-גולגולתי מוגבר, בצקת במוח, דימום חדש או חוזר, זיהום, ופרכוסים.
גורמי סיכון.
קשישים ותינוקות מועדים יותר ללקות בשטף דם תת-דוראלי. ככל שהמוח מתכווץ עם הגיל, החלל התת-דוראלי גדל והוורידים שחוצים אותו צריכים לעבור מרחק גדול יותר, מה שמגדיל את פגיעותם לקרעים. עקב זאת ועקב הרגישות המוגברת של ורידי מבוגרים, עולה שכיחותם של דימומים תת-דוראליים כרוניים בחולים מבוגרים. גורמי סיכון אחרים לדימומים תת-דוראליים כוללים נטילת מדללי דם, התמכרות ארוכת טווח לאלכוהול ושיטיון (דמנציה). גם לתינוקות יש חלל תת-דוראלי גדול יותר והם נוטים יותר לדימומים תת-דוראליים. מסיבה זו, שטף דם תת-דוראלי הוא ממצא נפוץ אצל תינוקות שעברו התעללות. בצעירים, ציסטות בקרום העכבישי הן גורם סיכון לשטף דם תת-דוראלי.
שטף דם אפידורלי.
דימום אפידורלי הוא הצטברות של דם בין הקרום הקשה (קרום המגן החיצוני של המוח המכונה גם שכבת הדוּרה) והגולגולת. למצב הזה, שלרוב מתרחש בעקבות חבלת ראש, יש אפשרות להפוך לקטלני כיוון שהצטברות הדם עשויה להגדיל את הלחץ בחלל התוך-גולגולתי ולדחוס רקמת מוח עדינה. 15% עד 20% מהחולים עם דימום אפידורלי מתים מהפציעה.
גורמים.
הגורם של דימום אפידורלי הוא בדרך כלל טראומתי, אף על פי שידוע כי הוא יכול להתרחש גם באופן עצמוני. דימומים נגרמים לרוב כתוצאה מחבלת האצה-האטה ובעקבות פעולתם של כוחות מנוגדים. דימום מווריד אפידורלי נגרם בדרך כלל כתוצאה מפציעת גזירה הנגרמת מכוחות גזירה קוויים או סיבוביים. הדבר קורה כאשר רקמות בעלות צפיפות שונה מחליקות זו על גבי זו.
שטף דם אפידוראלי יכול להיגרם ממכה בצדי הראש, ומקורו בדרך כלל בשבר שעובר דרך החלל העורקי של העצם, לרוב שבר בעצם הרקה המפריע לעורק קרום המוח האמצעי, שהוא ענף של העורק התרדמני. לפיכך, רק 20%-30% משטפי הדם האפידוראליים מתרחשים מחוץ לאזור של עצם הרקה.
מאפיינים.
דימומים אפידורליים, בדומה לתת-דוראליים ותת-עכבישיים, הם דימומים תוך-גולגולתיים לא מוחיים, המתרחשים מחוץ לרקמת המוח, בעוד שדימום תוך מוחי, כולל דימום לרקמה ודימום לחדרים, מתרחש בתוך המוח עצמו.
דימום אפידורלי הוא מהיר כיוון שלרוב הוא מגיע מעורקים, שבהם לחץ הדם גבוה יחסית. דימומים אפידורליים מעורקים יכולים לגדול כאשר הם מגיעים לנקודת השיא לאחר 6 עד 8 שעות מהפציעה, ושופכים 25 עד 75 סמ"ק של דם לתוך החלל התוך-גולגולתי. ככל ששטף הדם מתרחב, הוא מרחיב את הקרום הקשה מהצד הפנימי של הגולגולת, וגורם לכאב ראש חזק.
דימומים אפידורליים יכולים לגדול ולהגדיל את הלחץ התוך-גולגולתי, ובכך לגרום למוח לזוז, לאבד אספקת דם, או להימחץ כנגד הגולגולת. ככל ששטף הדם גדול יותר כך הנזק שהוא יכול לגרום גדול יותר. דימומים אפידורליים יכולים להתרחב במהירות ולדחוס את גזע המוח, מה שיגרום לחוסר הכרה, תנוחה לא שגרתית ותגובת אישונים לא תקינה לאור. כ-10% מהדימומים האפידוראליים עשויים להיגרם מדימום ורידי.
בתמונות המופקות מסריקות CT ו-MRI, שטפי דם אפידורליים נראים בדרך כלל בצורה קמורה כיוון שהתרחבותם נעצרת בקו התפר של הגולגולת, שבו הקרום הקשה צמוד באופן הדוק לגולגולת. לפיכך, הם מתרחבים פנימה לכיוון המוח ולא לאורך הצד הפנימי של הגולגולת, כפי שמתרחש בשטף דם תת-דוראלי. דימום זה נקרא "עדשתי", משום שצורתו דמוית עדשה.
דימומים אפידוראליים עשויים להתרחש בשילוב עם דימומים תת-דוראליים או להתרחש לבדם. סריקות CT מגלות בכ-20% מהחולים חסרי ההכרה מקרים של שטפי דם אפידוראליים או תת-דוראליים.
אחד מהסימנים של שטף דם אפידורלי הוא שחולים עשויים לחזור להכרה במהלך מה שנקרא "פרק הזמן הצלול", רק על מנת לשקוע בפתאומיות ובמהירות למצב של חוסר הכרה לאחר מכן. פרק הזמן הצלול, שתלוי באופי הפציעה, הוא כלי מפתח באבחון של דימום אפידורלי. אם החולה לא מטופל באמצעות התערבות כירורגית מיידית, סביר מאוד להניח שהוא ימות.
טיפול.
כמו בסוגים אחרים של שטפי דם תוך-גולגולתיים, ניתן לנקז את הדם שהצטבר באמצעות ניתוח ובכך להפחית את הלחץ שהוא מפעיל על המוח. שטף הדם מפונה בצורה כירורגית דרך חור קטן בגולגולת או פיום הגולגולת (פתיחת חלק מהגולגולת כדי לאפשר ניתוח מוח או ניקוז נוזלים). האיבחון של שטף דם אפידורלי דורש מהמטופל להיות בבית חולים שיש בו מנתח מוח שיכול להפחית את הלחץ במקרה הצורך ולעצור את הדימום באמצעות תפירת כלי הדם הפגוע.
שטף דם אפידורלי בעמוד השדרה.
דימום לתוך החלל האפידוראלי בעמוד השדרה עשוי לחולל גם שטף דם פנימי. שטף הדם עשוי להתרחש באופן פתאומי (במהלך לידה למשל), כתוצאה מסיבוך נדיר של הרדמה או כתוצאה מניתוח.