בדיקות תפקודי כבד כוללות בדיקות דם שבהן נבחנת הימצאות של נוגדנים מסוימים בתוך הדם, כגון: ANA, ASMA, LKM-1 ואימונוגלובולין G. הימצאותם של נוגדנים אלה עשויה להעיד על התפתחות הדלקת. בנוסף, רמות גבוהות של האנזימים ALT (אלאנין טרנס-אמינאזה) ו-AST (אספרטאט טרנס-אמינאזה) בתוך הדם יכולות גם הן להעיד על קיום המחלה, בדגש על אנזים ALT.
ביופסיה של הכבד משמשת גם לאבחון סופי של המחלה וגם לבדיקת חומרת ההתפתחות שלה, שכן ניתן לאבחן הימצאות של שחמת הכבד באמצעות הדגימה.
אבחון מדויק ואמין של דלקת כבד אוטואימונית אינו תמיד פשוט, עקב הביסוס על מספר רב של ממצאים ומגוון התופעות האחרות שיכולות להסביר אותם (כמו מחלות כבד אחרות). לפיכך, פותחו שיטות ניקוד למטרת אבחון המחלה או שלילתה:
הרגישות הסטטיסטית של השיטה המורחבת גבוהה מרגישות השיטה המקוצרת (100% רגישות לעומת 85% רגישות), אך הסגוליות הסטטיסטית של השיטה המורחבת נמוכה מסגוליות השיטה המקוצרת (93% סגוליות לעומת 99% סגוליות).
הימצאות של מחלה אוטואימונית אחרת בקרב המטופל עשויה להוות אינדיקציה לכך שהוא לוקה גם בדלקת כבד אוטואימונית.
סיבוכים.
סיבוכים אפשריים בעקבות דלקת כבד אוטואימונית:
טיפול.
טיפול ראשוני.
דלקת כבד אוטואימונית היא מחלה כרונית וטרם נמצא לה מרפא. הטיפול הנפוץ במחלה הוא טיפול תרופתי שמטרתו לדכא את מערכת החיסון, על מנת להקשות עליה להמשיך לתקוף את הכבד. טיפול זה שואף להגיע לנסיגה של המחלה ולמנוע הידרדרות לסיבוכים אפשריים בעקבותיה, כדוגמת שחמת הכבד ואי-ספיקת כבד. הטיפול התרופתי נעשה באמצעות קורטיקוסטרואידים, כגון: פרדניזון ובודסוניד (Budesonide), ובאמצעות תרופה בשם אזתיופרין (שם מסחרי: אימורן). שלוש דרכי הטיפול הנפוצות הן:
אחד מן האתגרים בטיפול בדלקת כבד אוטואימונית הוא בחירת דרך הטיפול המתאימה ביותר לכל מטופל, וכן בחירת שלב תחילת הטיפול ושלב הפסקתו. שתי דרכי הטיפול הראשונות, הכוללות פרדניזון, הן הנחקרות ביותר ובעלות רמת יעילות דומה בבחינת השאיפה לנסיגה של המחלה. בתחילת הטיפול נעשה לרוב שימוש במינון גבוה של פרדניזון על מנת לרסן את התפתחות דלקת הכבד. לאחר מכן מורידים את המינון בהדרגה, עד ההגעה למינון הנמוך ביותר של פרדניזון שאיתו ניתן לבקר על המחלה, משום שלפרדניזון עשויות להתלוות תופעות לוואי רבות:
לעיתים בוחרים בדרך הטיפול השלישית, הכוללת בודסוניד במקום פרדניזון, מכיוון שלבודסוניד יש פחות תופעות לוואי. עם זאת, דרך טיפול זו היא יקרה יותר, וכרגע אין מחקרים שמעידים על נסיגה ממושכת של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר טיפול בבודסוניד ללא פרדניזון. טיפול מסוג זה נבחר לרוב כשמדובר במטופלים שתופעות הלוואי של הפרדניזון עלולות להחמיר משמעותית את מצבם הבריאותי, כמו מטופלים שכבר סובלים מהשמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם או אוסטאופניה (מצב שבו צפיפות העצם נמוכה מהצפיפות הנורמלית).
גם לאזתיופרין עשויות להתלוות תופעות לוואי שונות, לדוגמה:
נסיגת המחלה.
נסיגה של דלקת כבד אוטואימונית (רמיסיה - Remission) מוגדרת כמצב שבו תסמיני המחלה נעלמים, ממצאי בדיקות תפקודי הכבד הם תקינים ואין סימנים של דלקת בביופסיה של הכבד. מצב הנסיגה מושג בכ-80% מהמטופלים כשנה עד שנתיים לאחר תחילת הטיפול.
כשישה שבועות לאחר ההגעה לנסיגת המחלה, ניתן להפחית בהדרגה את הטיפול התרופתי, בהתאם לרצונו של המטופל והמלצת הרופא. לרוב מומלץ לבצע ביופסיה נוספת של הכבד טרם הפסקת הטיפול, כדי לוודא היעדר דלקת בתאי הכבד. הימצאות הדלקת בביופסיה עשויה להעיד על סיכוי גבוה יותר להישנות של דלקת הכבד האוטואימונית, ובמצב זה לא מומלץ להפסיק את הטיפול. כמו כן, גם במצב שבו עדיין קיימות רמות גבוהות של ALT ו-AST בדם לא מומלץ להפסיק את הטיפול.
במהלך הפסקת הטיפול, מומלץ לבצע בדיקות של הכבד אחת לארבעה שבועות במשך שלושה חודשים, ולאחר מכן במשך שישה חודשים, על מנת לוודא שאין הישנות של המחלה.
הישנות המחלה.
הישנות המחלה ׁׁ(רִילָפְּס - Relapse) מוגדרת כמצב שבו מהלך המחלה ותסמיניה חוזרים לאחר תקופה של נסיגה. ההישנות של דלקת כבד אוטואימונית היא מצב שכיח לאחר הגעה למצב נסיגה, והיא עשויה להתפתח אצל כ-80% מהמטופלים שהפסיקו את הטיפולים התרופתיים. הישנות המחלה מאובחנת על ידי רמות גבוהות מחדש של ALT או AST בדם. עם החזרה, יש לבצע מחדש טיפול תרופתי הכולל קורטיקוסטרואידים.
כישלון הטיפול התרופתי מוגדר כמצב שבו יש עליה גבוהה ברמות של ALT ו-AST בדם במהלך נטילת התרופות. כישלון הטיפול יתרחש אצל כ-7% מהמטופלים. אם המטופל הגיע למצב של אי-ספיקת כבד חריפה, יש לשקול אפשרות של השתלת כבד. כ-10-15% מכלל החולים בדלקת כבד אוטואימונית יזדקקו להשתלת כבד במהלך חייהם.
השתלת כבד.
השתלת כבד נערכת כאשר הכבד הגיע למצב סופני עקב הדלקת, ויש סכנה לחיי המטופל. שיעורי השרידות לאחר ההשתלה גבוהים מאוד. דרך הטיפול השכיחה ביותר אצל מטופלים לאחר השתלת כבד היא שילוב של קלצינורין (Calcineurin) עם פרדניזון. הישנות של דלקת הכבד האוטואימונית לאחר ההשתלה מתרחשת בכ-25-30% מהמקרים, והיא שכיחה יותר כאשר לא ממשיכים בטיפול הכולל פרדניזון. לפיכך, פרדניזון משמש לרוב לאחר ההשתלה, במינון נמוך. הטיפול בהישנות המחלה לאחר ההשתלה בשילוב פרדניזון וקלציניאורין לרוב מוצלח.
דרכי טיפול חלופיות.
אם אין תגובה טובה לטיפול בקורטיקוסטרואידים ובאזתיופרין, נהוג להשתמש בתרופות אחרות שמדכאות את מערכת החיסון, כגון: מיקופנולט מופטיל (Mycophenolate Mophetil), טקרולימוס וקלציניאורין, בשילוב עם פרדניזון.
פרוגנוזה.
במקרים שבהם יש תגובה טובה לטיפול התרופתי, הפרוגנוזה של החולים בדלקת כבד אוטואימונית טובה. מרבית המטופלים יגיעו למצב נסיגת המחלה ואחוז השרידות כעבור עשר שנים נע בין 83.8% ל-94%. עם זאת, הישנות המחלה היא תופעה שכיחה מאוד, ולכן רוב המטופלים יזדקקו לטיפולים נוספים.
יש מחלוקת בנוגע לתוחלת החיים של חולים בדלקת כבד אוטואימונית שהגיעה למצב השחמת טרם התחלת הטיפול. מחקרים מסוימים מעידים שתוחלת החיים של חולים בעלי שחמת למשך עשר שנים זהה לשל מטופלים שאין להם שחמת, ומחקרים אחרים מעידים שתוחלת החיים של מטופלים עם שחמת נמוכה יותר.
שיעורי השרידות של מטופלים שעברו השתלת כבד עומדים על 75% לשמונה שנים. שיעורי הישנות המחלה בכבד המושתל נפוצים יותר כשמופסק הטיפול בפרדניזון.
עם זאת, אף על פי שהלוקים בדלקת כבד אוטואימונית יכולים להפגין תגובות ראשוניות טובות לטיפולים מדכאי מערכת החיסון, והמחלה עשויה להגיע למצב נסיגה, ישנם מחקרים שמצביעים על כך שתוחלת החיים של המטופלים עם דלקת כבד אוטואימונית נמוכה יותר מתוחלת החיים של כלל האוכלוסייה. אחת הסיבות לכך היא שדיכוי מערכת החיסון במהלך הטיפולים התרופתיים, גם לאחר השתלת כבד, מגביר את הנטייה לזיהומים ואת הסבירות לפתח גידולים בגוף.
נוסף על כך, כמחצית מן החולים בדלקת כבד אוטואימונית שאינם מקבלים שום טיפול יפתחו שחמת בכבד תוך 15 שנים.
היסטוריה.
דלקת הכבד האוטואימונית התגלתה לראשונה בשנת 1942 על ידי ס' אמברג, וכן בשנת 1950 על ידי ד"ר יאן וולדנסטרום, שהעניק לה את שמה הנוכחי. בשנת 1951, הוחלף שם המחלה ל"דלקת כבד היפרגאמאגלובולינית כרונית" על ידי ה.ג. קאנל, ובשנת 1955 הוחלף השם שנית על ידי ד"ר א.ר. מקאיי לשם "דלקת כבד זאבית" (או זאבתית), שכן ההפרעות החיסוניות של הלוקים במחלה קושרו על-ידו עם מחלת הזאבת.
עם זאת, מכיוון שלדלקת כבד אוטואימונית יש מספר מגוון של דפוסים, ולא כולם קשורים למחלת הזאבת, השם "דלקת כבד זאבית" אינו בשימוש עוד. בשנות ה-60 של המאה ה-20 קיבלה המחלה את שמה המקורי והנוכחי. במהלך עשור זה התגלה גם כי ניתן לבקר על המחלה באמצעות גלוקוקורטיקואידים (תת-קבוצה של קורטיקוסטרואידים) ובאמצעות אזתיופרין.
דוכסות סקסוניה-קובורג
דוכסות סקסוניה-קובורג (גרמנית: Sachsen-Coburg, נהגה "זקסן-קובורג") הוא שמה של דוכסות גרמנית בתורינגיה, שהתקיימה והתפרקה כמה פעמים במהלך החלוקות השונות.
היסטוריה.
בית וטין.
בית וטין החזיק בנחלות נרחבות בסקסוניה, סקסוניה-אנהלט, ותורינגיה. בשנת 1485 פוצלה הנחלה בין בניו של פרידריך השני, הנסיך הבוחר מסקסוניה; ארנסט, הנסיך הבוחר מסקסוניה קיבל את החלק המערבי (תורינגיה), ואילו אלברכט השלישי, דוכס סקסוניה קיבל את החלק המזרחי (סקסוניה). בשנת 1547 ויתר יוהאן פרידריך מסקסוניה על תואר הנסיך הבוחר לאחיינו מוריץ מסקסוניה, בעקבות המלחמה השמלקלדית, וקיבל את התואר דוכס סקסוניה. לאחר מותו פוצלה הדוכסות בין בניו; יוהאן פרידריך השני, דוכס סקסוניה קיבל את אזור אייזנך וקובורג, יוהאן וילהלם, דוכס סקסוניה-ויימאר קיבל את אזור ויימאר, ואילו יוהאן פרידריך השלישי, דוכס סקסוניה-גותה קיבל את אזור גותה.
הקמה ראשונה.
בשנת 1566 ירש יוהאן וילהלם, דוכס סקסוניה-ויימאר את אחיו, אך בשנת 1572 שוב פוצלה הדוכסות בין יוהאן וילהלם, דוכס סקסוניה-ויימאר לבין אחייניו יוהאן קזימיר, דוכס סקסוניה-קובורג ויוהאן ארנסט, דוכס סקסוניה-אייזנך. בתחילה שלטו האחים בשותפות, אולם בשנת 1596 חילקו את הנחלה ביניהם, ויוהאן קזימיר קיבל את אזור קובורג. בשנת 1633 מת יוהאן קזימיר ללא ילדים, ויוהאן ארנסט ירש את נחלתו, אולם בשנת 1638 מת גם הוא ללא ילדים, והנחלה פוצלה בין דוכסות סקסוניה-ויימאר לדוכסות סקסוניה-אלטנבורג. במהלך מלחמת שלושים השנים שימשה הארץ כמקום היערכות של צבאות רבים, ומשום כך הוכתה קשות במלחמה, ומספר תושביה ירד מ-55,000 ל-22,000.
הקמה שנייה.