חיבר מספר ספרים בפילוסופיה, בהם ביאורים לספרי אבן סינא, ביאור לספר 'כוונות הפילוסופים' של אל-ע'זאלי, ביאור על ספר "מילות הגיון" להרמב"ם, ספר אורח חיים בענייני רפואה, ספר שלמות הנפש במוסר, ספר אגרות בשם "מאמר הבחירה" נגד המומר אבנר מבורגוס, בלי להזכיר את שמו של אבנר, וכולם בכתבי יד בספריות שונות.
ביאורו של נרבוני למורה הנבוכים נחשב ליצירה האחרונה שלו. את פירושו זה התחיל בטולדו בשנת ה'קט"ו (1355) וסיימו בשוריא (Soria) שבספרד ביום א' באייר ה'קכ"ב [26.4.1362] בדרכו לארץ מולדתו. הספר הודפס לראשונה בברלין בשנת ה'תקנ"א (1791). חתימת הפירוש נדפסה על ידי אהרן ילינק בתוך "קונטרס המפתח" בווינה ה'תרמ"א (1881).
פירושו של ר' משה נרבוני למורה הנבוכים ידוע בקיצוניותו השכלתנית, והוא מבוסס על גישתו הפילוסופית של אבן רושד מבית מדרשו של אריסטו. הוא שולל את אפשרות הניסים, ואפשרות השגחה פרטית. כמו כן, לדעתו התורה והמצוות, כולל הקרבנות, נועדו בעיקר בשביל ההמון, כדי לאפשר קיום תקין של החברה, שתוכל לתת למיוחדים שבה - קרי, הפילוסופים - את האפשרות להעפיל אל פסגת העיון השכלי הפילוסופי.
פירושו של נרבוני מתאפיין ברוח השכלתנית הקיצונית שבדבריו, וכתוצאה מכך, שורה ארוכה של חכמים מסורתיים תקפו באופן חריף את פירושו של ר' משה נרבוני לאורך הדורות. דון יצחק אברבנאל כתב עליו "גוי לא צדיק גוי לא חסיד בא לעיין בספרו ויחס אליו דעותיו הרעות וידבר באלוהים ובמשה", ובמקום אחר: "ומזאת הכת הארורה היו אבן כספי... והנרבוני". הרב יוסף קאפח כתב עליו:
הרב יוסף רוזין, הידוע בכינוי הרוגוצ'ובר, התייחס לפירושו, ואף כתב הערות למכביר על הנרבוני. במכתב העוסק בטיב פרשני ספר מורה הנבוכים שהכיר, מסכם הרוגצ'ובר: "אך באמת כולם לא ירדו לדעתו של רבינו לא בנגלה ולא בחקירה ... ויש אחד מבאר, אשר הבין קצת, אך הוא ... שמו נרבוני", אך בנושאים הנוגעים לאמונה הוא יוצא חוצץ נגד פרשנותו, במקרה מסוים הוא אף כותב עליו: "ה' יצילינו מהאי דעתא... דבריו קוץ מכאיב... תקטע יד דכתבו זה... עוקר עיקרי התורה".
רבי מנחם קרא ורבי יום טוב ממילהוזין בעל ספר הניצחון, מרבני פראג, הביאו מדבריו על אף שנמנו על המקובלים.
רבי יעקב בן אשר מזכיר בספרו ארבעה טורים אדם בשם ר' משה הנרבוני, אך כוונתו לאדם אחר בשם זה.
צליאק
צֶלְיָאק (דַּגֶּנֶת, בעבר נקראה כָּרֶסֶת ובלועזית - Coeliac או Celiac) היא מחלה אוטואימונית הנובעת מרגישות לגליאדין (Gliadin) גליקו-פרוטאין (חלבון מורכב עם סוכר), המרכיב, יחד עם חלבון נוסף בשם גלוטנין, את הגלוטן המצוי בדגנים מסוימים, כגון חיטה, שעורה ושיפון. בשיבולת-שועל יש חומר קרוב לגלוטן שחלק מחולי הצליאק אינם יכולים לאכול גם אותו.
תאי מערכת החיסון של חולי צליאק מזהים בטעות את הגליאדין שנספג בתאי הדופן הפנימית של המעי הדק כגוף זר, פתוגני, תוקפים את תאי המעי, וגורמים בכך להפרעה בספיגת מזון. אם הבעיה לא מאובחנת, עלול הדבר לגרום לתסמינים ולסיבוכים שונים.
בחיטה מהווה הגלוטן עד 80% מהחלבון שבגרעין, והוא האחראי לאלסטיות של עיסת הבצק ולכך שהשמרים יכולים בתסיסתם להתפיח את העיסה. הגלוטן בגרעין מעורב בעמילן והוא ממוקם מבחינה בוטנית באנדוספרם - רקמה טריפלואידית המספקת מזון לגרעין במהלך גדילתו.
בשל היות תסמיני המחלה בלתי ספציפיים (ראו בהמשך), מעריכים כי השיעור האמיתי של חולים במחלה גבוה בהרבה משיעור החולים המאובחנים (כ-1% מכלל האוכלוסייה). הטיפול היחיד המבטל את כל התסמינים (אך אינו מרפא את המחלה), הוא הימנעות קפדנית מאכילת מזונות המכילים גלוטן.
גורמי המחלה.
גורמי המחלה טרם הובהרו לגמרי אך ידוע כי היא קשורה לנטייה גנטית מסוימת (ראו בהמשך). מחקר מ-2005 העלה כי המחלה מתפתחת במקרים רבים כאשר רקמות הלימפה Peyer’s patches שבתחתית המעי הדק אינן מתפקדות כראוי, ובעקבות כך secretory immune-globulin A המנטרל בדרך כלל את השפעת הגלוטן, אינו מופרש או שמופרש בכמות שאינה מספקת. המחקר מנסה לקשור לבעיות בהפרשת sigA גם מחלות כרוניות אחרות כמו מחלת קרוהן (Crohn), אסתמה ועוד. מסקנת המחקר היא שהגלוטן מזיק, אך רוב בני האדם מוגנים מפניו. מצד שני, הרוב המוחלט של הרופאים סבור כי תאוריה זו אינה מבוססת עדיין.
ישנם מחקרים הטוענים שגם הגלוטנין, המעניק לעיסת הבצק את היציבות בזכות מבנה מולקולרי של רשת תלת-ממדית, ולא רק הגליאדין, מכיל רכיבים המזיקים לחולי הצליאק.
ישנן השערות כי הגורם המעודד את התפרצות המחלה הוא פתוגן מסוים, ככל הנראה נגיף, ויש המוסיפים גם לחצים נפשיים.
היסטוריה.
שמה הלועזי של המחלה צליאק, מקורו במילה היוונית קוליאקוס (koiliakos (κοιλιακός, שפירושה "של הבטן", ובהשאלה – כאבי בטן.
בעברית נקראה במקור המחלה "כרסת" בהתבסס על אחד מתסמיניה הקלאסיים של המחלה הבטן הנפוחה, בעיקר אצל ילדים. בשלהי 2010 שונה שמה של המחלה לדגנת, בעקבות פנייה של עמותת צליאק בישראל.
הראשון שתיאר את המחלה וטבע את שמה היה הרופא היווני הקדום גלנוס. ב-1888 הרופא הבריטי סמואל גי ( 1839-1911) תיאר את המחלה ביתר פירוט. ד"ר גי המליץ על תפריט נטול עמילן כתרופה יחידה למחלה. ב-1908 הרופא האמריקני כריסטיאן ארצ'יבלד הרטר (Christian Archibald Herter) המליץ לחולים במחלה לאכול רק חלבונים ושומנים ולהימנע מפחמימות. בספרות הרפואית נוסף אז למחלה השם Gee-Herter´s disease על שם הרופאים גי והרטר.
ב-1918 המליץ רופא הילדים פרדריק סטיל לחולים להימנע מאכילת לחם. החל משנת 1936 התנהל מחקר בבית החולים לילדים ג'וליאנה, במסגרת עבודת התיזה של ווילם דיקה (Willem Dicke), אז סטודנט הולנדי לרפואת ילדים נחקרה ההשפעות הדיאטטיות על ילדים חולי צליאק וההשפעה על עקומות הגדילה שלהם. במחקרו שפורסם ב-1941 סיפר דיקה כי נחל הצלחה בטיפול בילדים על ידי דיאטה ללא לחם וקמח. המניע למחקרו היה המחסור במרכיבים שהומלצו במחקרים קודמים, דבר אשר דרש מהחוקרים לבודד באופן טוב יותר את המזונות שפוגעים בבריאות החולים. הצוות הרפואי ודיקה שמו לב לכך שילדים חולי צליאק שלא אכלו לחם או מוצרי חיטה אחרים הראו שיפור בתסמיני המחלה, תובנה זו התחזקה במהלך הרעב בהולנד בחורף 1944-1945 במהלכו היה מחסור רב במקורות מזון שונים. מחקרו נתמך במחקר מקביל בראשות שרלוט אנדרסון הבריטית, שהעלה כי עמילן וחומרים אחרים בקמח אינם מזיקים, אלא רק הגלוטן.
בשנות ה-60 גילה החוקר האמריקני רובין (Rubin) וחוקרים נוספים בארצות הברית, את הביופסיה של המעי הדק כאמצעי אבחון ראשי למחלה, המשמש עד היום.
אבחון.
למחלת הצליאק פנים רבות (המחלה אף מכונה בשל כך "מחלת אלף הפנים"), ולעיתים היא אף חסרת ביטוי קליני כלשהו. כאשר המחלה מופיעה בצורתה הקלאסית (ראו בהמשך), קל לזהותה, אך ברוב המקרים המחלה מופיעה בצורות שונות, וקשה לאבחן אותה. חלק מהמאמרים נוקבים ביחס של 1:10 בין החולים המאובחנים לחולים שאינם מאובחנים, מכאן שהמקרים המאובחנים הם רק קצהו של הקרחון, ולכן חולים רבים הלוקים במחלה אינם יודעים זאת. כיום, עקב עליית המודעות למחלה, מתגלים יותר ויותר חולים בגיל מבוגר וסביר להניח כי הם חולים במחלה זו תקופה ארוכה.
לחולים במחלה זו אובחנה רמה נמוכה של כוליציסטוקינין.
תסמינים קלאסיים.
יש סימפטומים רבים המופעים, מביניהם נפיחות בטן המלווה בכאבים, בחילות, הקאות ויציאות שלשוליות מרובות, חיוורות ומצחינות במיוחד. במקרים קשים יותר אם המחלה מופיעה בגיל צעיר, הפרעות הגדילה והתפתחות. בבדיקות המעבדה שכיח לזהות אנמיה מחסר ברזל, המתבטאת בחיוורון ועייפות כרונית.
נשים חולות צליאק שאינן נמנעות מגלוטן סובלות מאי פריון, הפלות חוזרות ולידות מוקדמות של ילודים בעלי משקל לידה נמוך. כמו כן צליאק שלא טופל במשך שנים רבות, מעלה את הסיכון לפתח סרטן לימפומה של תאי T וסרטן המעי הדק.
ביופסיה.
הדרך הכמעט-ודאית היחידה כיום לאבחון המחלה היא באמצעות ביופסיה של המעי הדק באמצעות אנדוסקופיה. בדיקה היסטולוגית של הביופסיה מגלה צלקות וניוון של סיסי המעיים (villi intestinales) – מבנים זעירים דמויי שערות היוצאים מדופן המעי שתפקידם להגדיל משמעותית את שטח הפנים של המעי כדי לשפר את יעילות ספיגת החומרים המזינים. ישנו מספר זעום של חולי צליאק המגלים תופעות פיזיולוגיות אחרות (ראו הרחבה) ולכן הביופסיה קשה לזיהוי במקרים אלה. מקרה נוסף שבו ביופסיה לא תעזור היא לאחר דיאטה ארוכה ללא גלוטן. הקישורית הזו מצביעה על שנתיים דיאטה כזמן ממוצע להחלמה של רקמת המעי. לאחר זמן זה, או במקרה של ילדים שגדלו מגיל צעיר ללא גלוטן, לא ניתן לסמוך על הביופסיה ולא על בדיקת נוגדנים בדם, ולכן בדיקת צליאק חוזרת תתבצע באמצעות בדיקה גנטית (ראו בהמשך) או - במקרים מסוימים – אף תתבצע "דיאטת גלוטן" של אכילת גלוטן למספר חודשים ולאחריה בדיקות דם וביופסיה.
בדיקות גנטיות.
בתוך קבוצת הגנים הידועה בשם אנטיגנים לויקוציטיים אנושיים, שהיא עצמה חלק ממשפחת הגנים MHC (משפחה המונה למעלה מ-200 גנים בכרומוזום מס' 6), קיימים שני גנים הקשורים לצליאק, בשמות HLA DQ2 ו- HLA DQ8. במידה ששני הגנים הללו אינם נמצאים בבדיקה, כמעט וודאי שהחולה אינו סובל מצליאק. אך הימצאות אחת מהן או שתיהן, היא רק תנאי חלקי שלא מספיק לאבחון המחלה, מאחר שהן מופיעות גם אצל כ- 30% מהאוכלוסייה שאינה סובלת מצליאק. במילים אחרות, בדיקת HLA לאבחון צליאק יעילה כדי לשלול את המחלה, אך אינה מספיקה לאבחון חיובי. הבדיקה מבוצעת כיום גם בישראל.
בדיקות נוגדנים בדם.
נוגדני גליאדין מסוג IgA: