בניגוד לטיפול בקרינה חיצונית בו קרני רנטגן בעוצמה גבוהה (ולעיתים קרני גמא מאיזוטופ רדיואקטיבי דוגמת קובלט-60) מוקרנות ישירות לאתר הגידול הסרטני מחוץ לגוף, ברכיתרפיה מערבת הצבה מדויקת של מקורות קרינה קצרי טווח (איזוטופים רדיואקטיביים דוגמת יוד-125 או צסיום-131) ישירות באתר הגידול הסרטני בתוך הגוף. מקורות קרינה רדיואקטיבית אלו סגורים בתוך קפסולות או צינורות מגנים (שאינם רדיואקטיביים), ומאפשרים לקרינה המייננת לפגוע בתאי הסרטן בלבד ולא ברקמות הבריאות הסמוכות וכן מונעים מאיזוטופים רדיואקטיביים טעונים לנוע לתוך זרם הדם. את הקפסולות המגנות ניתן להוציא מיד בתום הטיפול, או להשאירן בתוך הגוף לתקופה קצובה כאשר מדובר טיפול מתמשך. המאפיין המרכזי של הברכיתרפיה הוא שהקרינה הרדיואקטיבית משפיעה רק על שטח מצומצם מסביב למקור הקרינה, ולכן החשיפה של רקמות בריאות סמוכות לקרינה היא מצומצמת. נוסף על כך, גם כאשר המטופל זז או כאשר מתרחשת תזוזה של הגידול - עדיין מקורות הקרינה נותרים במקומם היחסי לגידול הסרטני ולא משפיעים על רקמות אחרות. דבר זה הוא יתרון משמעותי לעומת טיפול בקרינה חיצונית.
סוגים.
הברכיתרפיה יכולה להיות מסווגת על פי 3 פרמטרים:
מיקום מקור הקרינה.
קיימים 2 סוגים עיקריים של טיפולי ברכיתרפיה מבחינת מיקום מקור הקרינה:
קצב מנה.
"קצב המנה" של ברכיתרפיה מתייחס ל'עוצמה' שבה הקרינה מועברת לאזור המטרה, ומבוטא ביחידות של גריי לשעה (Gy/h). ברכיתרפיה ניתנת לסיווג ל-4 קטגוריות על פי קצב מנה:
משך זמן ההקרנה.
הצבת מקורות הקרינה במטופל יכולה להיות קבועה או ארעית. בברכיתרפיה ארעית ממקמים במטופל את מקור הקרינה למשך זמן מדוד (בדרך כלל דקות או שעות) ולאחר מכן מסירים אותו. משך הזמן הספציפי לכל טיפול תלוי במגוון רחב של גורמים, ובהם קצב המנה הדרוש, וכן הסוג, הגודל והמיקום של הגידול הסרטני. בברכיתרפיה ארעית בקצב מנה נמוך ופולסטילי (LDR ו-PDR), מקור הקרינה נותר בדרך כלל במקום עד ל-24 שעות, ולעומת זאת בברכיתרפיה בקצב מנה גבוה - מקור הקרינה מוצב למספר דקות בלבד.
בברכיתרפיה קבועה, הידועה גם בשם "השתלת זרעים" (seed implantation), מחדירים באזור המטרה מעין כדוריות או "זרעים" רדיואקטיביים בקצב מנה נמוך (LDR) שגודלם כגודלו של גרגר אורז, ומשאירים אותם שם בצורה קבועה עד שהם דועכים בהדרגתיות. לאחר מספר שבועות או חודשים, רמת הקרינה הנפלטת על ידי הזרעים הללו פוחתת עד לכמעט אפס קרינה. הזרעים הבלתי פעילים נותרים באזור הטיפול, אך ללא כל השפעה. ברכיתרפיה קבועה משמשת לטיפול בעיקר בסרטן הערמונית.
פרוצדורה.
תכנון ראשוני.
במטרה לתכנן את הליך הברכיתרפיה בצורה נכונה ומותאמת אישית למטופל, יש לבצע בדיקה קלינית מקיפה על מנת להבין את המאפיינים של הגידול. בנוסף לכך, ניתן להיעזר במגוון של אמצעי דימות ובהם צילום רנטגן, אולטראסאונד, סריקות CT ו-MRI, במטרה להעריך את גודלו ואת צורתו של הגידול וכן את מידת החיבור שלו לרקמות ולאיברים הסמוכים. המידע מאמצעים אלו ייאסף ובאמצעותו ניתן לבנות מודל תלת מימד של הגידול ושל הרקמות הסמוכות לו.
באמצעות מידע זה ניתן לבנות תוכנית אופטימלית לפיזור נכון של מקורות הקרינה במטופל, וכן לקבלת החלטה באשר למיקום המדויק של מוליכי מקורות הקרינה (applicators). מוליכים אלו אינם רדיואקטיביים ובדרך כלל עשויים דוגמת מחטים או קתטרים מפלסטיק, והם אלו שמעבירים את הקרינה לאזור הטיפול. הסוג הספציפי של המוליך בו מחליטים להשתמש תלוי בסוג הגידול הסרטני ובמאפייניו.
התכנון הראשוני מסייע לוודא שאין "נקודות קרות" (בהן יש מעט מדי קרינה) או "נקודות חמות" (בהן יש יותר מדי קרינה) במהלך הטיפול, שעלולות לגרום לכישלון הטיפול או לתופעות לוואי, בהתאמה.
החדרה ויצירת מטופל וירטואלי.
בטרם מציבים את מקורות הקרינה הרדיואקטיבית באזור הגידול, יש להחדיר את המוליכים ולמקם אותם בהתאם לתכנון הראשוני. אמצעי דימות כגון צילומי רנטגן, פלואורוסקופיה ואולטרסאונד משמשים להדרכת הצוות בהחדרת המוליכים למיקומם הנכון וכדי לוודא שהתכנון הראשוני אכן מתאים ונכון. ניתן להשתמש גם בסריקות CT ו-MRI. ברגע שהמוליכים מוחדרים, הם מוחזקים במקומם כנגד העור באמצעות תפרים או נייר דבק כדי למנוע מהם לזוז.
הצילומים והסריקות של המטופל עם המוליכים הממוקמים (in situ) מועברים לתוכנה המעבדת את הנתונים, ומאפשרת לתמונות דו-ממדיות רבות של אזור הטיפול להיות מתורגמות ל"חולה וירטואלי" בתלת מימד. דבר זה מאפשר לקביעת המיקום המדויק אליו יוחדרו בפועל המוליכים ומקורות הקרינה הרדיואקטיבית. היחסים המרחביים בין המוליכים, אזור הטיפול והרקמות הבריאות הסמוכות בתוך ה"חולה הווירטואלי" הן למעשה הדמיה מדויקת של אותם היחסים במטופל אמיתי.
על מנת לזהות את הפיזור המרחבי האופטימלי של מקורות הקרינה בתוך המוליכים שברקמות הנגועות השונות, תוכנת העיבוד מאפשרת למעשה למקם מקורות קרינה וירטואליים בתוך החולה הווירטואלי. בתוכנה קיים ייצוג גרפי של מקורות הקרינה, והיא מספקת תוכנית טיפול אופטימלית המתאימה בדיוק לאנטומיה של כל מטופל ומטופל.
העברת מקורות הקרינה.
מקורות הקרינה בהם משתמשים לברכיתרפיה לעולם יהיו סגורים בתוך קפסולה שאינה רדיואקטיבית. ניתן להעביר את מקורות הקרינה לתוך קפסולות אלו בצורה ידנית, אך השיטה הנפוצה ביותר היא טכניקה המכונה "afterloading". העברה ידנית בברכיתרפיה מוגבלת אך ורק לחלק מיישומי ה-LDR, עקב הסכנה שבחשיפה לקרינה של הצוות המטפל. לעומת זאת, העברה ב-afterloading כוללת הצבה מדויקת של המוליכים באתר הטיפול, ולאחר מכן הטענה שלהם במקורות הקרינה.
מערכות הטענה מרוחקות (Remote afterloading systems) מספקות לצוות המטפל הגנה מחשיפה לקרינה בכך שהן מאבטחות את מקור הקרינה ומונעות את פיזור הקרינה. ברגע שהמוליכים ממוקמים היטב במטופל, הם מחוברים למכונה המכילה את מקור הקרינה הרדיואקטיבי באמצעות סדרה של צינורות מקשרים. תוכנית הטיפול נשלחת למכונת ה-afterloader השולטת על ההעברה של מקורות הקרינה לאורך הצינורות ולתוך המוליכים. דבר זה מתרחש רק כאשר הצוות המטפל יוצא מחדר הטיפולים. מקור הקרינה נותר ממוקם למשך הזמן שהוגדר בתוכנית הטיפול, ולאחר מכן חוזר לאורך הצינורות אל תוך המכונה.
כאשר העברת מקורות הקרינה מגיעה לסיומה, המוליכים מוסרים בזהירות מגוף המטופל. לרוב, המטופלים מתאוששים במהירות מהליך הברכיתרפיה, דבר המאפשר לבצע הליך זה במרפאות חוץ. בין 2003 ו-2012, שיעור המאושפזים לאחר ברכיתרפיה בבתי החולים בארצות הברית היה מצוי בירידה של 24.4% בממוצע לשנה בקרב מבוגרים בגילאים 45–64, ובירידה של 27.3% בממוצע לשנה בקרב מבוגרים בגילאי 65-84.
יישומים קליניים.
מאפיינים כלליים.
השימוש בברכיתרפיה נפוץ בטיפול בגידולים של צוואר הרחם, ערמונית, שד ועור. ניתן להשתמש בברכיתרפיה גם בטיפול בגידולים במוח, בעיניים, באזור הראש והצוואר (שפתיים, רצפת הפה, לשון, הלוע האפי והלוע הפומי), בקנה הנשימה, במערכת העיכול (ושט, כיס המרה, דרכי המרה, חלחולת ופי הטבעת), מערכת השתן (שופכה, שופכנים ופין), במערכת המין הנקבית (רחם ונרתיק) וברקמות הרכות.
מאחר שניתן למקם את מקורות הקרינה הרדיואקטיביים בדיוק רב באתר הנגוע, ברכיתרפיה מאפשרת הקרנה של מנות גבוהות של קרינה על שטח מצומצם. יתרה מזאת, מכיוון ומקורות הקרינה ממוקמים בתוך או בסמוך לאתר הגידול הסרטני, הם שומרים על מיקומם ביחס לגידול גם כאשר המטופל נע או כאשר ישנה תנועה כלשהי של הגידול הסרטני בתוך הגוף. באופן זה, מקורות הקרינה נותרים מכוונים במדויק. דבר זה מאפשר וודאות לגידול כולו לקבל את רמת הקרינה האופטימלית, וכן מצמצם את הסכנה של נזק לרקמות בריאות הסמוכות, ובכך מגביר את הסיכויים להחלמה ולשימור הפעילות של האיבר הנגוע.
השימוש בברכיתרפיית HDR מאפשר מספר טיפולים מצומצם יותר בהשוואה לטיפול בקרינה חיצונית (EBRT), כך שתוכנית הטיפול הכוללת מושלמת בזמן קצר יותר. דבר זה מסייע בהפחתת הסיכויים להישרדותם של תאי סרטן והמשך חלוקה ושגשוג שלהם במרווחי הזמן שבין כל טיפול למשנהו. רבות מטכניקות הברכיתרפיה מבוצעות במרפאות חוץ, דבר המאפשר נוחות הרלוונטית במיוחד לאנשים עובדים, לקשישים או למטופלים המתגוררים במרחק רב מבתי החולים.
השימוש בברכיתרפיה כטיפול בגידול סרטני מתאפשר אך ורק במקרה של גידול קטן או אפילו גידול מתקדם אך תׇחוּם (ללא גרורות שהתפשטו למקומות אחרים בגוף). במקרים מסוימים, טיפול בברכיתרפיה לגידולים ראשוניים הוא שווה ערך לפרוצדורה כירורגית, גם מבחינת היעילות וגם מבחינת תופעות הלוואי הנלוות. במקרים של גידולים מתקדמים ותְחוּמִים, ייתכן שניתוח אינו המענה הטיפולי הטוב ביותר (למשל, במקרה שבו לא ניתן מבחינה טכנית להסיר את כל הגידול); במצב כזה, רדיותרפיה ובכללה גם ברכיתרפיה, מציעות את הסיכוי היחיד לריפוי המחלה. בשלבי מחלה מתקדמים יותר, ניתן להשתמש בברכיתרפיה כטיפול פליאטיבי וכך להקל על חלק מתסמיני המחלה.
במקרים שבהם אין גישה נוחה לגידול הסרטני, או לחלופין אם הוא גדול מדי ולא מתאפשר פיזור אופטימלי של הקרינה באזור הטיפול, ניתן להשתמש בשילוב של ברכיתרפיה עם טיפול בקרינה חיצונית או עם ניתוח. שילוב של ברכיתרפיה עם כימותרפיה לבדה הוא נדיר.
טיפול בגידולים סרטניים.
ברכיתרפיה משמשת בתצורותיה השונות לטיפול בסוגי סרטן רבים:
תופעות לוואי.
ההיתכנות לקיומן וכן טבען של תופעות הלוואי האקוטיות, הסאב-אקוטיות וארוכות הטווח לאחר טיפול בברכיתרפיה תלויה מאוד במיקום הגידול ובסוג הברכיתרפיה בה נעשה שימוש.
עקרונות פיזיקליים.