בנוסף לפילוסופיה, מקדיש סינגר שני פרקים לפגיעה ממוסדת בבעלי-חיים על ידי בני אדם. פגיעה ממוסדת היא תופעה שנתמכת, ואף ממומנת על ידי החברה המערבית, וזאת בניגוד לפגיעה הנגרמת על ידי אנשים פרטיים בודדים ולא מקובלת בחברה המערבית כיום (למשל, התעללות בכלב). פרק אחד מתמקד במשקים מתועשים (בהם בני אדם "מייצרים" בעלי-חיים כמזון) ופרק שני בניסויים בבעלי חיים. סינגר מסביר שהחליט להתמקד בשני הנושאים הללו כי בהם בעלי-חיים נפגעים בצורה הכי קשה ובכמות הכי גדולה, ולא כי הן הפגיעות היחידות. הפתרון המיידי שסינגר מציע, בדומה להוגה טום ריגן, הוא מעבר לתזונה צמחית אשר לא כוללת מוצרים מן החי, שלפי סינגר כרוכים בגרימת סבל קשה לחיות, וכן הפסקת כל הניסויים בבעלי חיים.
לקריאה נוספת.
פיטר סינגר, מוסר הלכה למעשה, ירושלים: מאגנס, 2009.
קישורים חיצוניים.
שחרור בעלי החיים, תקציר הספר באתר אנימלס
שחרור בעלי־החיים
טבעת נישואים
רגב
רפואה מבוססת ראיות
רפואה מבוססת ראיות (מוכרת גם בראשי התיבות של המונח האנגלי - EBM - evidence-based medicine) הוגדרה כשימוש אחראי, מפורש ושקול בראיות המחקריות העדכניות והטובות ביותר בעת קבלת החלטות הנוגעות לטיפול בחולה. רפואה מבוססת ראיות מייצגת מעבר מקבלת החלטות לפי עקרונות הרפואה הבסיסית שביסודה מקצועות היסוד (פיזיולוגיה, פתולוגיה, ביוכימיה וכולי), ניסיון קליני ואינטואיציה רפואית הנסמכים על תצפיות, לקבלת החלטות בעזרת כלים המוצאים מחקרים רלוונטיים לשאלות מחקריות מדויקות ומדרגים את תקפותם ומשמעותם. מחקרים רנדומליים מבוקרים נמצאים בליבה של רפואה מבוססת ראיות וכן ניתוחם ועיבודם של אלו בסקירות שיטתיות (מטא-אנליזות).
רקע והיסטוריה.
עם תום מלחמת העולם השנייה החלו מופנים תקציבים למחקרים ברפואה שאיפשרו את התפתחותה המהירה יחסית של הגישה המדעית ברפואה. המחקרים עסקו במקצועות יסוד רפואיים, ביולוגיה, פתולוגיה, פיזיולוגיה וביוכימיה ואלו איפשרו את הבנת המכניקה של המחלות (פתופיזיולוגיה) ואת הבנת המכניקה של התרופות. הרפואה התבססה על ידע תאורטי בסיסי המשולב בניסיון הקליני של הרופאים, של ה"מומחים" לרפואה. ידע חדש נרכש דרך מחקרים שברובם היו מחקרי תצפית ומספרם של המחקרים שפורסמו החל עולה בקצב מהיר.
למעשה, עלה מספרם של המחקרים המפורסמים עד כדי כך, שכבר ב־1995 העריכו שעל מנת שרופא ישאר מעודכן ברפואה כללית, עליו לקרוא תשעה עשר מאמרים מדי יום, 365 ימים בשנה וכל זאת כאשר זמנו הפנוי לקריאה מסתכם בשעה שבועית. ישנם אלפי כתבי-עת רפואיים העוסקים בתחומי מומחיות שונים, משנת 2005 נוספים למאגר המידע הרפואי מדליין (MEDLINE) בכל יום עבודה 2,000-4,000 הפניות חדשות לפרסומים רפואיים, ב-2007 נוספו 670,000 הפניות חדשות. בנוסף, יכולתם של רופאים קליניים להעריך ולהבין שיטות מחקריות נחשבת למוגבלת. תוצאות מובהקות באופן דרמטי ממחקרים קפדניים לא יושמו בפועל.
חוקרים כמו האפידמיולוג הסקוטי ארצ'י קוקרן (Archie Cochrane), האמריקני ארוואן פיינסטיין (Arvan Feinstein) והקנדי דייוויד סאקט (David Sackett) קידמו שיטות מחקר תקפות יותר מאלו שהיו נהוגות והפכו את השימוש במחקרים רנדומליים מבוקרים לחותמת איכות למחקרים. שיטות אלו השיגו תשובות מחקריות שאינן מוטות כמו מחקרי תצפית ושאינן כפופות לסמכות המומחים שאינה מהימנה.
בתחילת שנות התשעים של המאה העשרים, מעל לעשור של פיתוח ועבודה מקדימה הגיע לכדי פרסום של גישה חדשה לחיפוש ידע, סינון הידע הטוב ביותר ושימוש בו, על ידי קבוצת אפידמיולוגים מאוניברסיטת מקמסטר (McMaster) שבקנדה. לראשונה גם נעשה שימוש במונח עצמו, "Evidence-based medicine". חברי הקבוצה קראו להערכה ביקורתית של פרסומים, לשימוש נרחב במחקרים רנדומליים מבוקרים (מחקרים שמשתתפיהם מחולקים באופן אקראי לשתי קבוצות, אחת הקבוצות מטופלת בדרך הנחקרת והשנייה מטופלת בפלצבו) ולפרסום סקירות שיטתיות של מחקרים תקפים, ולהפיכת טכניקות אלו לשיטה בקרב העוסקים ברפואה ומלמדים אותה. הקבוצה תיארה את רפואה מבוססת ראיות כ"מעבר פרדיגמה".
עקרונות וכלים.
"קבוצת העבודה לרפואה מבוססת ראיות" תיארה את העקרונות העומדים מאחורי הגישה:
בפועל מבוצעים ארבעה שלבים הכוללים את הגדרת הבעיה, חיפוש מידע, סינון והערכת המידע ויישום קליני של התשובה שהתקבלה.
עם הגדרת בעייתו של החולה מנוסחת שאלת מחקר מדויקת התרה אחרי המידע החסר לפתרון. השאלה יכולה להתייחס לאבחון, פרוגנוזה, טיפול, איכותו או כלכלה רפואית. חיפוש יעיל אחר התשובה בספרות המקצועית נעשה בעזרת מאגרי מידע כללים וכאלו המתמחים באיסוף והערכת מחקרים קפדניים.
מכל הידע שנמצא בחיפוש, נדלות הראיות המחקריות הרלוונטיות הטובות ביותר. על הראיות מופעלים כלים בדמות שאלות המסייעות לבסס את תקפותן ואת השימושיות שלהן. האמצעי הוא איתור מחקרים הרחוקים מהטיות ככל האפשר ומחקרים המתמקדים בחולים, הבודקים דיוק של סמנים פרוגנוסטים, יעילות, בטיחות טיפול, שיקום, מניעה ועוד. אין מניעה להשתמש במחקרי רפואה בסיסית, אלא שמחקרים שנערכו על אנשים תקפים ושימושיים יותר מאלו שנערכו על אורגניזמים במבחנות ובעלי חיים. תוצאות שמדדו תמותה, חולי ואיכות חיים מעניינות יותר את החולה ואת רופאו מאשר תוצאות מעבדה של אנזימים בדם. מתבקש שקבוצת המחקר תדמה לקבוצת האנשים שמגיעים לקליניקה, שהטיפול יתאפשר בתנאים הקיימים ולא יכלול למשל אמצעים החסרים במרפאות ובבתי החולים. מחקרים הנעזרים במדדים שנבדקה והוכחה מהימנותם ותקפותם, כמו גם מחקרים שהסתירו ממשתתפיהם את סוג הטיפול שקיבלו (אם קיבלו טיפול או פלצבו), יהיו מוטים פחות מאחרים.
מערך השאלות משתנה בהתאם לשאלת המחקר. השאלות המהותיות הן
השאלות מפורקות לשאלות משנה על פי התייחסותה של שאלת המחקר לאבחון, לפרוגנוזה, לטיפול ומניעה או לסקירת ספרות. כך למשל כאשר שאלת המחקר נוגעת לאבחון, השאלות יבררו אם מבחן האבחון נבדק בקבוצה מגוונת (כזו הכוללת אנשים חולים בדרגות חומרה שונות, אנשים שטופלו וכאלו שלא טופלו, אנשים הסובלים מהפרעות דומות למחלה שמבקשים לאבחן וכולי), האם התוצאות כוללות את נראות המבחן או מאפשרות לחשבו, האם המבחן נבדק בקבוצת אוכלוסייה המתאימה לחולה וכן הלאה. כאשר שאלת המחקר נוגעת לטיפול, יבררו השאלות האם המחקר היה מבוקר באופן רנדומלי, האם כל משתתפיו גם סיימו אותו, כמה גדול היה אפקט הטיפול, האם היתרונות האפשריים שווים את הסיכונים והעלויות וכן הלאה.
מערכי השאלות הקיימים, למרות שאינם מאוד קפדניים, מסננים ביעילות מחקרים בבחינת מהימנותם ותקפותם. הם מוצאים 98 אחוזים מהפרסומים הרפואיים כלא מתאימים לשימוש קליני. שיטות שונות מדרגות את עוצמת הראיות הרלוונטיות, הראיות החזקות ביותר מגיעות ממחקרים רנדומליים מבוקרים, כפולי-סמיות (שמשתתפיהם כמו גם נותני הטיפול, אינם מודעים לשייכות כל משתתף לקבוצה הנחקרת או לקבוצת הביקורת) שתוכננו כהלכה או מסקירה שיטתית של מחקרים כאלו, הראיות החלשות יותר מגיעות מקצה הקשת אליבא דה רפואה מבוססת ראיות, מדעתם של בעלי סמכות המבוססת על ניסיונם הקליני, על מחקרים תיאוריים ועל דוחות של חבר מומחים.
לאחר סינון והערכת הראיות המחקריות, ממוצה המשמעות הקלינית לחולה שעל הפרק ומיושמת לגביו.
לא ניתן לפרש וליישם את הידע שנצבר בתהליך ללא ידע רפואי בסיסי. לרוב שונה החולה ממשתתפי קבוצת המחקר, הוא יכול להיות מבוגר יותר, חולה יותר או לסרב לשתף פעולה עם הטיפול. הידע הרפואי הבסיסי מאפשר לזהות את התאמת התשובה המחקרית לחולה ואת היכולת ליישם אותה. קבוצת העבודה לרפואה מבוססת ראיות מדגישה גם את הצורך המסורתי בהבנת הצרכים הרגשיים של החולה, באמפתיה וחמלה כלפיו ומציעה להשתמש בטכניקות של רפואה מבוססת ראיות במדעי ההתנהגות לזיהוי רצונו של החולה, השפעת מערכת היחסים בינו לבין הרופא על תוצאות הטיפול וכדומה. הקבוצה מסכמת את תיאור רפואה מבוססת ראיות כשילוב בין מומחיות קלינית למידע הקליני הטוב ביותר שהושג ממחקר שיטתי.
רינו 911!
פרוטאוריזם
פרוטאוריזם הוא דפוס התנהגות, שעל פי ה-DSM, המגדיר המקובל של הפרעות הנפש, נחשב לפאראפיליה. אדם בעל דפוס התנהגות כזה חווה סיפוק מיני מחיכוך איבריו ובעיקר אברי מינו בגופם של אנשים או בנגיעה בגופם ובאיבר מינם של אנשים, על פי רוב מבלי שיהיו מודעים לכך. הפרוטאוריסט פועל בעיקר במקומות הומי אדם וצפופים כגון שווקים, אוטובוסים וכדומה. הגשת פאראפיליה זו תיחשב עבירת מין - "מעשה מגונה".
גרונטופיליה
גרונטופיליה (Gerontophilia) הוא דפוס התנהגות, שעל פי ה-DSM, המגדיר המקובל של הפרעות הנפש, נחשב לפאראפיליה. אדם בעל דפוס התנהגות כזה הוא אדם צעיר יחסית, הנמשך מינית לאדם זקן מאוד (70 ומעלה). תאוריות ניסו להסביר את הפאראפיליה בכך שהיא נובעת מקשר הדוק של ילד עם סבו, לצד בית שאינו חם ומתפקד, כשקשרים חמים נוצרים רק בין הילד לסבו או לסבתו.
אריקה דוראנס
אריקה דוראנס (באנגלית: Erica Durance; נולדה ב-21 ביוני 1978) היא שחקנית קנדית, המוכרת בעיקר בשל תפקידה בתור לויס ליין בסדרת גיבורי העל האמריקאית "סמולוויל" בזכות תפקידה בתור ד"ר אלכס ריד בסדרת הדרמה הרפואית הקנדית "נס רפואי" ובשל תפקידה בתור אלורה זור-אל () בסדרה "סופרגירל" מבית DC קומיקס והיא חלק מיקום החץ.
ביוגרפיה.
דוראנס נולדה בקלגרי, אלברטה, קנדה, בתם של גייל וג'ואל דוראנס. היא גדלה בחוות תרנגולי ההודו של משפחתה עם אחיה ואחותה הגדולים בעיירה ט'רי הילס בדרום אלברטה.