תסמונת מצוקה נשימתית חריפה היא הצטברות נוזלים בריאות שאינה מקושרת לאי-ספיקת לב. היא מהווה לרוב סיבוך של מצבי תחלואה או פציעה קשים.
במצב תקין, אוויר הנכנס אל הריאות דרך קנה הנשימה והסימפונות בזמן השאיפה, מגיע אל נאדיות הריאה. הנאדיות הן כיסי אוויר קטנים המוקפים בנימים שדפנותיהם מאפשרות חילוף גזים בין הנאדית לבין מערכת הדם. במהלך שחלוף הגזים, עובר חמצן מחלל הנאדית אל הנימים שמסביבה, ומנגד עובר פחמן דו-חמצני מהנימים אל הנאדית. החמצן הנטען על כדוריות האדם האדומות, ממשיך בדרכו ומגיע אל תאי הגוף, שם הוא מאפשר לתאים לייצר אנרגיה בצורה מיטבית, ואילו הפחמן הדו-חמצני יוצא מהנאדית אל מחוץ לגוף, דרך הסימפונות וקנה הנשימה, בתהליך הנשיפה.
תסמונת מצוקה נשימתית חריפה נגרמת כתוצאה מפגיעה חריפה במעטפת הנאדית ובדפנות כלי הדם המקיפים אותה, מה שגורם לדליפה של נוזלים מתוך כלי הדם אל הנאדיות עצמן. הפגיעה מתרחשת בשל הפרעה ראשונית אחרת, שמקורה בתוך הריאות או מחוצה להן, הגורמת לשפעול של תאי דם לבנים ולהפרשת מתווכי דלקת וחומרים כימיים שונים מתאי אפיתל. כתוצאה מכך מוצפות נאדיות הריאה בנוזלים, דבר הפוגע ביכולתן לאפשר שחלוף גזים וגורם לירידה ברמת החמצן בדם ובהמשך גם לעלייה ברמת הפחמן הדו-חמצני.
בנוסף לקיומם של נוזלים בנאדיות הריאה, חלה פגיעה בתאים פנאומוציטים מסוג 2, האחראיים על ייצור הסורפקטנט הריאתי, שתפקידו הוא לשפר את ההיענות הריאתית, למנוע תמט של הנאדיות ולשפר את דיפוזיית הגזים בין הנימים לנאדיות. פגיעה בתאים אלו גורמת לירידה בכמות הסורפקטנט המיוצר, מה שגורם לנאדיות באזורים מסוימים לעבור תמט (אטלקטזיס), כלומר התמוטטות של מבנה הנאדית אל תוך עצמו, כך שהנאדית אינה יכולה יותר לקלוט לתוכה אוויר ולבצע שחלוף גזים.
המנגנון המלא הגורם לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה אינו ברור לחלוטין.
סימנים ותסמינים.
הסימנים והתסמינים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מתחילים לרוב בתוך כשעתיים מהאירוע הראשוני שגרם לה. במקרים מסוימים עשויה התסמונת להופיע כיום עד שלושה ימים לאחר מכן. הסימנים והסימפטומים כוללים קוצר נשימה, נשמת, ירידה ברמת החמצן בדם, חולשת שרירים, תת-לחץ דם, שיעול יבש וחום גבוה.
הסיבוכים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה כוללים נזקים ריאתיים כמו בארוטראומה ריאתית (פגיעה ריאתית כתוצאה מלחצי הנשמה גבוהים), תסחיף ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי וזיהום ריאתי כתוצאה מהנשמה מלאכותית מכנית (Ventilator-associated pneumonia). כמו כן עשויה התסמונת לגרום לסיבוכים שאינם ריאתיים כמו נזק נוירולוגי כתוצאה מהיפוקסיה מוחית, הפרעות קצב לב, אי-ספיקת כליות, הפרעות אלקטרוליטריות ותת-תזונה.
מטופלים השורדים את התסמונת החריפה עשויים לפתח פגיעה ריאתית בלתי הפיכה כתוצאה מהיווצרות שכבה פיברוטית במרווח שבין דפנות הנאדיות הפגועות לבין הנימים המקיפים אותן, מה שפוגע במעבר הגזים ביניהם.
אבחנה.
הקריטריונים האבחנתיים לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה השתנו במשך הזמן, ככל שהתפתחה הבנת הפתופיזיולוגיה העומדת בבסיס המחלה. הקריטריונים המקובלים כיום עודכנו לאחרונה ב-2012 וידועים כ"הגדרות ברלין". עדכון ההגדרות כלל הרחבה של טווח המקרים הנכללים במסגרת התסמונת, הפסקת השימוש במונח "פגיעה ריאתית אקוטית" ("Acute lung injury") והגדרת דרגות שונות של התסמונת בהתחשב ברמת ההיפוקסמיה.
על פי הגדרות ברלין מ-2012, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מאובחנת בהינתן הקריטריונים הבאים:
טיפול.
הטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה כולל בדרך כלל הנשמה מלאכותית מכנית במסגרת אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. ההנשמה נעשית באמצעות צינור המוחדר לקנה הנשימה דרך הלוע בפרוצדורה הנקראת צנרור קנה (אינטובציה). במקרים בהם הצפי הוא שתידרש הנשמה מכנית לטווח זמן של יותר משבועיים, מבוצע לעיתים פיום קנה (טרכאוסטומיה), במהלכו מושגת גישה ישירה אל קנה הנשימה באמצעות חור המבוצע בצוואר.
השימוש בטכניקות הנשמה לא פולשניות מוגבל בדרך כלל לשלבים המוקדמים של המחלה או על מנת למנוע החמרה נשימתית בחולים הסובלים מדלקת ריאות לא טיפוסית, חבלה ריאתית או חולים לאחר ניתוח משמעותי, הנמצאים בסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.
בנוסף להנשמה יש לטפל בגורמים הראשוניים להופעתה של התסמונת. אם קיים חשד כי הגורם הוא דלקת ריאות זיהומית, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי מתאים. אם הגורם לתסמונת הוא אלח דם יש צורך בטיפול בהתאם לכך.
מספר מחקרים הראו שיפור בתפקוד הריאתי של חולים שסבלו מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה וטופלו באמצעות צמצום נוזלים או שימוש במשתנים. יעילותם במניעת תמותה של תרופות וחומרים אחרים כדוגמת קורטיקוסטרואידים, חנקן חמצני, סטטינים וחוסמי בטא לא הוכחה.
הנשמה מלאכותית מכנית.
מטרתה של הנשמה מלאכותית מכנית היא לשמור על תחלופת הגזים הנכנסים ויוצאים מהריאות, על מנת לאפשר לנאדיות הריאה לבצע שחלוף גזים מיטבי ככל האפשר ובכך לעמוד בדרישות המטבוליות של הגוף לאספקת חמצן ולפינוי פחמן דו-חמצני.
על מנת להשיג תוצאה טובה ככל האפשר יש להתייחס בהנשמה לשלושה פרמטרים מרכזיים:
נפח הנשמה.
בעבר נפחי ההנשמה המומלצים במטופלים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה היו 12–15 מיליליטר לקילוגרם (תוך התייחסות למשקלו הרצוי של האדם בהתאם למאפייניו הגופניים ולא למשקלו האמיתי). מחקרים מהשנים האחרונות הראו כי הנשמה בנפחים גבוהים עשויה לגרום למתיחת יתר של הנאדיות ולהוביל לטראומה ריאתית.
במהלך ניסוי קליני של הרשת למחקרים בנושא תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - ARDSNet, נמצא שיפור בפרוגנוזה של מטופלים שסבלו מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה והונשמו בנפחי הנשמה מופחתים של כ-6 מיליליטר לקילוגרם, על פני מטופלים שהונשמו בנפחי ההנשמה המסורתיים של 12 מיליליטר לקילוגרם.
לחץ סוף נשיפתי חיובי - PEEP.
מטרתו של לחץ סוף נשיפתי חיובי במטופל הסובל מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, היא לגייס נאדיות נוספות שיהיו זמינות לשחלוף הגזים, על מנת לשפר את החמצון והאוורור של החולה.
ניתן לחלק את נאדיות הריאה לשלושה סוגים: הסוג הראשון כולל את הנאדיות התקינות שנשארות נפוחות ופעילות בשחלוף הגזים, ללא תלות בסוג ההנשמה ובלחץ הסוף נשיפתי. בסוג השני כלולות הנאדיות המוצפות בנוזלים, שאינן משתתפות בתהליך שחלוף הגזים ולא ניתן לגרום להן להשתתף בו בשום צורה או אופן הנשמה. הסוג השלישי של הנאדיות, כולל את הנאדיות שעברו תמט חלקי או שמוצפות באופן חלקי, אותן ניתן לגייס ולהופכן לפעילות בתהליך שחלוף הגזים, בהינתן פרקטיקת הנשמה נכונה.
מטרתו של לחץ סוף נשיפתי חיובי היא לגייס את אותן הנאדיות ולהופכן לפעילות בתהליך שחלוף הגזים. חלק מנאדיות אלו ידרשו לחץ סוף נשיפתי גבוה יותר על מנת שיוכלו לעשות זאת ואילו אחרות יוכלו לעשות זאת גם בעת שימוש בלחץ סוף נשיפתי נמוך יותר.
נאדיות מסוימות דורשות לחץ סוף נשיפתי גבוה על מנת להיפתח ולהיהפך לזמינות לפעילות, אך לאחר פתיחתן יספיק גם לחץ סוף נשיפתי נמוך יותר על מנת למנוע מהן מלקרוס שנית. מסיבה זו נעשה לעיתים שימוש בשיטה שבה מועלה הלחץ הסוף נשיפתי לערכים גבוהים למשך מספר שניות עד דקות, על מנת לפתוח את אותן הנאדיות, ומייד לאחר מכן מוקטן הלחץ הסוף נשיפתי בחזרה לערכים נמוכים יותר.
חסרונותיו של לחץ סוף נשיפתי גבוה הוא בכך שהוא מעלה את הלחץ הממוצע בדרכי האוויר (Mean airway pressure), מה שעלול לגרום למתיחת יתר של הנאדיות באופן שיגרום להן לנזק, ובכך להחמיר את מצבו של החולה. בשל כך נדרש איזון בבחירת הלחץ הסוף נשיפתי הנחוץ.
תנוחת החולה.
במחקרים שבוצעו נמצא כי ייתכן וקיימת עדיפות להשכבתם של חולים המונשמים באופן מכני מלאכותי על רקע של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, כך שצידם הקדמי פונה כלפי מטה (פנים כלפי מטה). קבוצת החולים שהושכבו באופן זה החל מהשלבים המוקדמים של הטיפול בהם, הציגה תמותה מופחתת ב-26 אחוזים מאשר קבוצת החולים ששכבו על גבם. במחקרים אלו נטען כי שכיבה במנח זה מסייעת בטיפול באזורים ריאתיים שעברו תמט וכן משפרת את הפרפוזיה הריאתית. עם זאת, בשל שכיחות מוגברת של תסמונת מוות בעריסה בקרב ילדים ששכבו על בטנם, השכבה על הבטן של ילדים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה מחייבת ניטור מתמיד שלהם.
חימצון חוץ-גופי באמצעות ממברנה.
שימוש בחימצון חוץ-גופי באמצעות ממברנה (אקמו), מהווה טיפול במקרים קשים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, שאינם מגיבים לטיפולים אחרים. במסגרת טיפול זה, נשאב דם מהווריד הנבוב העליון של המטופל אל מכשיר האקמו, שם הוא עובר בריאה מלאכותית, שהיא למעשה ממברנה המחמצנת אותו ומסלקת ממנו את הפחמן הדו-חמצני. לאחר שחלוף הגזים שמתבצע במכשיר, מוחדר הדם בחזרה אל גופו של המטופל דרך וריד או דרך עורק, לאחר שעבר חימום. למעשה מבצע בכך מכשיר האקמו את פעולת שיחלוף הגזים במקום הריאות.
לצורך טיפול באקמו מוחדרות לגופו של המטופל בפעולה כירורגית שתי צינוריות, כאשר אחת מהן משמשת לשאיבת הדם והשנייה להחזרתו. הצינורית דרכה נשאב הדם מוחדרת באזור הצוואר ומגיעה אל הווריד הנבוב העליון, שמוביל דם אל העלייה הימנית של הלב. הצינורית דרכה מוחזר הדם מוחדרת אל וריד נוסף או אל עורק צווארי, דרכו היא מגיעה אל קשת אבי העורקים. במקרים בהם פעולת הלב לא נפגעה במהלך המחלה והכשל היחיד הוא בפעילות הריאות, יוחזר הדם המחומצן דרך וריד. במקרים בהם חל פגם גם בפעילותו של חדר שמאל של הלב, יוחדר הדם המחומצן בלחץ ישירות אל אזור מוצא חדר שמאל של הלב, כך שבנוסף לחימצון הדם יסייע הטיפול גם בשיפור זילוח הדם לרקמות הגוף.