בתרבויות מסוימות, לדוגמה בניגריה ובבוטסואנה, נשים יכולות לבחור אישה אחרת שהיא מאשרת שתשכב עם בעלה בתקווה שזו תהרה ותוליד ילד. נשים אשר נואשות מאוד לילד אף עשויות להסכים שהגבר יבחר אישה איתה ישכב וגם לקבל אחריות על גידול הילד שיוולד למען הרגשת משויכות חברתית.
נשים אפילו יכולות לשכב עם גברים אחרים בתקווה שיכנסו להריון. פעולה שכזו יכולה להיות כתוצאה מהתייעצות עם מרפא מסורתי, או מסיבה שגבר אחר יהיה "יותר מתאים". בהרבה מקרים, הבעל לא מודע לפרנטר המקיים יחסים עם אשתו ולא יוודע לו האם האישה נכנסה להריון ממנו או לא. המצב הזה אינו מקובל תרבותית בחברה, למרות המקרים האחרים שהוצגו, ועלול לתרום לפער המגדרי שיש לנשים מול גברים ביכולת להוליד ילדים כאשר הניסיונות להיכנס להריון לא צלחו.
נשים וגברים גם יכולים לפנות לגירושים בניסיון למצוא פרטנר איתו הם יוכלו להוליד ילדים. חוסר פוריות בהרבה חברות הוא סיבה לגירושים, ופעולה שדרכה נשים או גברים יכולים להעלות את הסיכויים לתינוק. כאשר אישה היא גרושה, היא יכולה לאבד את הביטחון הכללי שלה שלרוב מגיע עם אדמה, עושר ומשפחה.
התעללות במשפחה.
המתח והלחץ הרגשי שמגיע עם עקרות בתוך התא המשפחתי עלול לעיתים להוביל להזנחה והתעללות באישה. ההערכה המבזה של האישה עקב חוסר היכולת שלה להרות בעיני גברים מסוימים מוביל לעיתים לאלימות מילולית או פיזית. כתוצאה מכך, נשים עלולות לחוות טראומה רגשית ואפילו את תסמין האשמת הקורבן. לרוב נשים נתפסות כגורם הבעייתי לחוסר פוריות של הזוג המנסה להרות, גם בעיני הגבר וגם בעיני האישה, מה שמוביל למתח נוסף ואף בושה מול החברה, מה גם שלא תמיד האי-פוריות היא אצל האישה, אלא אצל הגבר.
במדינות מסוימות, ההתעללות הפיזית והרגשית המתלווים עם העקרות יכולים פוטנציאלית להוביל לתקיפה, רצח והתאבדות.
השפעות מנטליות ופסיכולוגיות.
נשים רבות הסובלות מחוסר פריון מתמודדות עם לחץ נפשי כבד וסטיגמה חברתית מאחורי המצב שלהן, אשר עלול להוביל מצוקה נפשית. נשים הסובלות מאי-פיריון עלולות לחוות גורמי דחק פסיכולוגיים כמו הכחשה, כעס, אבל, אשמה ודיכאון. הרגשות האלה שאותן נשים צריכות להתמודד איתן מועצמות לעיתים מעיני החברה שמבישה אותן על מצבן, עד כדי כך שישנן נשים המגיעות עד התאבדות. ההשלכות מאחורי חוסר היכולת להוליד ילדים נושאות בעיות קשות עבור מצבה הנפשי של אישה עקרה בגלל הלחץ החברתי והאובדן האישי שיש עקב הרצון להיכנס להריון שלא צולח.
כוריאוקרצינומה
כוריאוקרצינומה (באנגלית: Choriocarcinoma) הוא סרטן ממאיר המתפתח מתאי טרופובלסט, בדרך כלל של השליה. סרטן זה מאופיין בשליחת גרורות למספר איברים מרוחקים, במרבית המקרים אל הריאות והנרתיק, ובאחוזים נמוכים יותר מופיעות גרורות גם בכבד ובמוח. מכיוון שהגידול עשיר מאוד בכלי דם, עיקר הפיזור של המחלה הוא דרך כלי הדם כבר בשלב מוקדם של הגידול. הוא שייך לקבוצת מחלות ממאירות הקשורות להיריון (GTD). בנוסף, הוא מסווג כגידול תא נבט והוא עשוי להתעורר באשכים או בשחלה.
פתולוגיה.
תכונה אופיינית היא זיהוי של תאי סינסיטוטרטפובלסט ותאי ציטוטרופובלסט הקשורים באופן אינטימי ללא התהוות שליה מסוג ווילי. מכיוון שכוריאוקרצינומה מאופיינת בהימצאות סינסיטוטרטפובלסטים (תאים מייצרי הורמון beta-HCG) נראה עלייה ברמת ההורמון גונדוטרופין כוריוני אנושי בדם.
סינסיטוטרטפובלסטים הם תאים רב-גרעיניים גדולים. בכוריאוקרצינומה הם מקיפים את הציטוטרופובלסטים, בדומה לקשר האנטומית הנורמלי שלהם בווילי כרוני. ציטוטרופובלסטים הם תאים חד-גרעיניים עם פלזמה שקופה.
אטיולוגיה ואפידמיולוגיה.
כוריאוקרצינומה של השליה במהלך היריון נובע כתוצאה מקיום:
לעיתים נדירות כוריאוקרצינומה מתפתחת במקומות שאינם השליה, ולעיתים רחוקות מאוד היא מתפתחת באשכים. אף על פי שתאי טרופובלסט הם רכיב משותף לגידולים של תאי נבט תאיים מעורבים, כוריאוקרצינומה באשכים בוגרים נדירה למדי. כוריאוקרצינומה טהורה של האשכים היא הסוג האגרסיבי ביותר של גידולי נבט תאיים אצל מבוגרים, סוג זה של סרטן מאופיין בפיזור המטוגני והתפשטות גרורתית דרך הלימפה כבר בשלב מוקדם. בגלל ההתפשטות המוקדמת וההתנגדות הטבועה של הגידול לתרופות נגד הסרטן, לחולים פרוגנוזה גרועה.
טיפול.
תאי הגידול מכילים דנ"א ואנטיגנים אבהיים, אי לכך הגידול רגיש מאוד לכימותרפיה. לכן, אף על פי שמדובר בגידול גרורתי עם פיזור ברחבי הגוף, הפרוגנוזה של החולים טובה מאוד בהשוואה לגידולים ממאירים אחרים והסיכוי להירפא מהמחלה גבוה מאוד ונע בין 90-95%. נהוג לחלק את החולים לשתי קבוצות סיכון-חולים בדרגת סיכון נמוכה, וחולים בדרגת סיכון גבוהה.
חולים בדרגת סיכון נמוכה מוגדרים כחולים שגילוי מחלתם הייתה לפני ארבעה חודשים לכל היותר, בעלי רמות נמוכות של ההורמון beta-HCG, וגרורות לריאות ולנרתיק בלבד. חולים כאלה יטופלו במטוטרקסט-כימותרפיה חד-תרופתית.
אם הגידול הוא ברמת סיכון גבוהה, הטיפול כולל משלב של מספר תרופות כימותרפיות בניהם אתופסיד, מטוטרקסט, אקטינומיצין D, ציקלופוספמיד ווינקריסטין. לעיתים, כאשר הופיע בבדיקת אולטרה-סאונד עדות לשאריות שלייה ברחם, או כאשר רמת ההורמון Beat-HCG גבוהה במיוחד, נכון לבצע גרידה כחלק מהטיפול הראשוני במחלה. בחולות מבוגרות יותר שאין להן עניין בשימור הפוריות, אפשר לערוך ניתוח לכריתת רחם (היסטרקטומיה) כטיפול יעיל.
מכיוון שהמעקב אחר החולות נעשה באמצעות ההורמון beta-HCG, לחולות מומלץ להימנע מכניסה להריון בחודשים שלאחר הטיפול.
שליה נעוצה
שליה נעוצה (בלועזית: פְּלָצֶנְטָה אָקְרֶטָה, Placenta Accreta) היא תופעה מיילדותית מסוכנת שבה השליה משתרשת באופן לא תקין אל דופן הרחם, ובאופן ספציפי, אל שכבת המיומטריום, שכבת האמצע השרירית של דופן הרחם. השליה עשויה להינעץ במיומטריום במלואה או בחלקה, מבלי שתהיה חציצה בין השניים על ידי הדצידואה, שהיא שכבה דקה של רירית רחם הריונית (חציצה זו מתקיימת בהשרשה תקינה של השליה).
תופעת השליה הנעוצה מתבטאת בקושי בהינתקות השליה מן הרחם לאחר הלידה, אשר מצריך הפרדה ידנית של השליה, ולעיתים אף ניתוח לכריתת רחם (תלוי בחומרת ההשרשה אל המיומטריום). הסכנה המרכזית בהתפתחות שליה נעוצה היא דמם שלאחר לידה, אשר עלול להיות מסיבי ואף מסכן חיים עבור האם.
סיווג.
המונח הלועזי "Placenta Accreta" (שליה נעוצה) הוא המונח המקובל לתיאור תופעת הינעצות השליה בדופן הרחם באופן כללי, אם כי באופן מילולי, "Placenta Accreta" היא ההגדרה לדרגה אחת מתוך שלוש דרגות חומרת החיבור של השליה, אשר מדורגות לפי עומק החדירה אל המיומטריום, מהקלה והשכיחה ביותר עד החמורה והנדירה ביותר:
אפידמיולוגיה.
דיווחים משנות ה-80 של המאה ה-20 העלו כי ישנן כ-0.8 לידות הכוללות שליה נעוצה מתוך אלף לידות. בעשור האחרון שיעור הלידות הכוללות שליה נעוצה עלה לכ-3 לידות כאלה מתוך אלף לידות.
שיעור ההריונות שבהם יש שליה נעוצה עלה במקביל לעליה בביצוע ניתוחים קיסריים. בשנות ה-70 של המאה ה-20 דווח על ביצוע ניתוח קיסרי אחד לכל 4,027 הריונות, ואילו בין השנים 1982–2002, השיעור עלה לניתוח קיסרי אחד לכל 533 הריונות. בשנת 2002, איגוד הגינקולוגים האמריקאי (איגוד ה-ACOG) העריך כי שיעור השליות הנעוצות עלה פי עשרות בחמישים השנים האחרונות. הסבירות להתפתחות שליה נעוצה במהלך הריון שלאחר ביצוע ניתוח קיסרי עומדת על 0.4-0.8%. מטופלות שהייתה להן שליית פתח ועברו ניתוחים קיסריים קודמים הן בעלות סיכון גבוה יותר להתפתחות שליה נעוצה בהריון הבא, אשר עומד על סבירות של 3%, 11%, 40%, 61% ו-67% כעבור הניתוח הקיסרי הראשון, השני, השלישי, הרביעי והחמישי בהתאמה.
נוסף על כך, הסבירות להימצאות שליה נעוצה אצל נשים הרות מעל גיל 35 שעברו ניתוח קיסרי בהריון קודם ובעלות שליית פתח בהריון הנוכחי, עומד על 40%.
גורמי סיכון.
הסיכון להתפתחות שליה נעוצה מתגבר כאשר יש ברחם רקמה צלקתית, אשר עשויה להיווצר כתוצאה מן הגורמים הבאים:
גורמי סיכון נוספים להתפתחות שליה נעוצה:
אבחון.
ניתן לאבחן את השליה הנעוצה טרם הלידה, לרוב ע"פ ממצאי בדיקת אולטרה-סאונד בשליש השני או השלישי להריון. אינדיקציות להתפתחות שליה נעוצה שניתן למצוא בבדיקה כוללות:
אף כי דווחו מקרים בהם אובחנה שליה נעוצה כבר בשליש הראשון להריון, יש סבירות גבוהה יותר לאתר את השליה הנעוצה מהשליש השני והלאה. מומלץ לנשים הרות בעלות שליית פתח או שליה ששוכנת באזור בו קיימת צלקת על דופן הרחם, לעבור סריקות מעקב עם חשד להימצאות שליה נעוצה.
אם עולה חשד להימצאות שליה נעוצה, ולא ניתן לאשש זאת סופית בבדיקת האולטרה-סאונד, מומלץ לפנות לבדיקת MRI.
סיבוכים.
סיבוכים אפשריים בעקבות שליה נעוצה:
טיפול.
הטיפול בשליה נעוצה תלוי בחומרה ובעומק של הינעצות השליה, ביציבות ההמודינמית של המטופלת ובתכנון הפוריות שלה בעתיד.
הדרך הבטוחה ביותר לטיפול בשליה נעוצה היא ביצוע ניתוח קיסרי וניתוח לכריתת רחם מתוכננים מראש. אם השליה הנעוצה אובחנה מראש, משמע טרם הלידה, נהוג להשתמש בפיטוצין ובתרופות אנטיביוטיות לשם טיפול ושמירה על מצבה היציב של המטופלת לאחר הניתוח הקיסרי, וכן להכין מראש פקטורי קרישה ומנות דם למתן עירוי. בנוסף, יש להיערך לחסימת כלי דם ולנחיצות בביצוע כריתת רחם וכריתה של איברים סמוכים, במידת הצורך. במהלך הניתוח הקיסרי, מתבצעת הערכה של חדירות השליה הנעוצה והקשר שלה לאיברים סמוכים. לאחר הוצאת היילוד, ניתן לבצע כריתת רחם מיידית ללא הפרדת שליה, אם אין אפשרות לשימור פוריותה של המטופלת בעתיד.