Le Conseil constitutionnel a été saisi, le 1er juillet 1991, par MM Jean-Pierre Fourcade, Charles Descours, Jean Chérioux, Pierre Louvot, Hubert Martin, Jean Delaneau, Jean-Pierre Tizon, Michel Poniatowski, Michel Miroudot, José Balarello, Jean-Paul Bataille, Louis Boyer, Jean Dumont, Jean Boyer, Bernard Seillier, Henri Revol, Pierre Croze, Henri de Raincourt, Michel Alloncle, Jean Amelin, Hubert d'Andigné, Henri Belcour, Yvon Bourges, Jean-Eric Bousch, Jacques Braconnier, Camille Cabana, Michel Caldaguès, Robert Calmejane, Jean-Pierre Camoin, Auguste Cazalet, Gérard César, Jean Chamant, Jacques Chaumont, Michel Chauty, Henri Collette, Maurice Couve de Murville, Charles de Cuttoli, Jacques Delong, Michel Doublet, Franz Duboscq, Marcel Fortier, Philippe François, Philippe de Gaulle, François Gerbaud, Adrien Gouteyron, Georges Gruillot, Yves Guéna, Hubert Haenel, Emmanuel Hamel, Bernard Hugo, Roger Husson, André Jarrot, Christian de La Malène, Lucien Lanier, Gérard Larcher, René-Georges Laurin, Marc Lauriol, Jean-François Le Grand, Maurice Lombard, Paul Masson, Michel Maurice-Bokanowski, Jacques de Menou, Mme Hélène Missoffe, MM Geoffroy de Montalembert, Paul Moreau, Jean Natali, Lucien Neuwirth, Paul d'Ornano, Jacques Oudin, Charles Pasqua, Alain Pluchet, Claude Prouvoyeur, Roger Rigaudière, Jean-Jacques Robert, Mme Nelly Rodi, MM Josselin de Rohan, Roger Romani, Maurice Schumann, Jean Simonin, Louis Souvet, Martial Taugourdeau, Jacques Valade, Serge Vinçon, André-Georges Voisin, Jacques Habert, Charles Ornano, Hubert Durand-Chastel, Ernest Cartigny, Max Lejeune, Alphonse Arzel, Jean-Pierre Blanc, Roger Boileau, Marcel Daunay, André Egu, Daniel Hoeffel, Claude Huriet, Pierre Lacour, Henri Le Breton, Marcel Lesbros, Jacques Machet, Jean Madelain, Daniel Millaud, Guy Robert, Pierre Vallon, Xavier de Villepin, sénateurs, dans les conditions prévues à l'article 61, alinéa 2, de la Constitution, de la conformité à celle-ci de la loi portant diverses mesures d'ordre social ;
Le Conseil constitutionnel,
Vu la Constitution ;
Vu l'ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 modifiée portant loi organique sur le Conseil constitutionnel, notamment le chapitre II du titre II de ladite ordonnance ;
Vu le code de la sécurité sociale, ensemble l'article 1er de la loi n° 87-588 du 30 juillet 1987 portant diverses mesures d'ordre social ;
Vu la loi n° 91-73 du 18 janvier 1991 portant dispositions relatives à la santé publique et aux assurances sociales, notamment son article 15, ensemble la décision n° 90-287 DC en date du 16 janvier 1991 ;
Le rapporteur ayant été entendu ;
1. Considérant que les sénateurs auteurs de la saisine défèrent au Conseil constitutionnel la loi portant diverses mesures d'ordre social ; qu'à l'appui de leur saisine ils font valoir que les articles 1 à 7 de cette loi seraient contraires à la Constitution ;
2. Considérant que les articles 1er à 7 de la loi figurent au titre premier intitulé "Mesures relatives à la régulation des dépenses de santé" ; que sous trois chapitres distincts ce titre comprend trois groupes de dispositions ;
3. Considérant que le chapitre 1er comporte, dans ses articles 1er à 3, qui modifient à cet effet le code de la sécurité sociale, des dispositions relatives aux conditions de remboursement aux assurés sociaux des frais d'analyses et d'examens effectués par les laboratoires privés d'analyses médicales ainsi qu'à l'organisation des relations entre la profession des biologistes, l'État et les caisses nationales d'assurance maladie ;
4. Considérant que le chapitre 2, dans ses articles 4 et 5 qui insèrent de nouvelles dispositions dans le code de la sécurité sociale, fixe les règles régissant les rapports respectifs entre les assurés sociaux, les organismes de sécurité sociale, l'État et les établissements de soins privés autres que les établissements d'hospitalisation privés à but non lucratif qui participent à l'exécution du service public hospitalier ;
5. Considérant que dans le chapitre 3 du titre Ier de la loi l'article 6 a essentiellement pour objet de modifier plusieurs articles présentement en vigueur du code de la sécurité sociale, afin de tenir compte des dispositions nouvelles introduites dans ce code par les chapitres 1 et 2 du titre Ier de la loi déférée ; que l'article 7 édicte des dispositions transitoires applicables aux établissements de soins privés conventionnés ;
6. Considérant que les auteurs de la saisine formulent deux séries de griefs à l'encontre de ces dispositions ; qu'il est soutenu, à titre principal, que les articles 1er à 7 privent de garanties légales des exigences constitutionnelles et aboutissent à mettre en cause le droit à la santé ; que, subsidiairement, font l'objet d'autres critiques, d'une part, les articles 1er et 4 de la loi et, d'autre part, son article 3 ;
- SUR LES MOYENS DIRIGES CONTRE LES ARTICLES 1 A 7, PRIS DANS LEUR ENSEMBLE :
7. Considérant que les auteurs de la saisine estiment que les "procédures définies par les articles 1er à 7 de la loi" sont inconstitutionnelles pour un double motif ; d'un côté, en ce qu'elles reviennent sur les garanties offertes aux professions de santé et aux partenaires sociaux par la législation en vigueur sans les remplacer par des garanties équivalentes conformes aux exigences constitutionnelles ; d'un autre côté, en ce qu'elles portent atteinte au droit à la protection de la santé ;
. En ce qui concerne le moyen tiré de la suppression de garanties répondant à des exigences constitutionnelles :
8. Considérant que les dispositions du titre Ier de la loi déférée ont notamment pour objet de prévoir la conclusion chaque année entre l'État, les organismes de sécurité sociale concernés et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives de la profession intéressée, d'accords nationaux destinés à permettre la maîtrise de l'évolution des dépenses de santé ; qu'à cette fin, l'accord national concernant les laboratoires privés d'analyses médicales doit, en vertu de l'article L. 162-14-1 ajouté au code de la sécurité sociale par l'article 3 de la loi, fixer le montant total des frais d'analyses et d'examens pris en charge par les régimes d'assurance maladie ainsi que les tarifs applicables ; que, dans le cas des établissements de soins privés, l'accord national doit, aux termes de l'article L. 162-22-2 ajouté au code précité par l'article 5 de la loi, déterminer notamment le montant total annuel des frais d'hospitalisation comportant un hébergement dans les établissements de soins ayant passé une convention à l'échelon régional en application de l'article L. 162-22 ;
9. Considérant que, dans l'un et l'autre cas, les organisations syndicales les plus représentatives signataires de l'accord national se voient investies de prérogatives particulières ;
10. Considérant que, s'agissant des laboratoires privés d'analyses médicales, la ou les organisations syndicales signataires constituent le comité professionnel national de la biologie et sont habilitées à conclure et à gérer la convention nationale qui, en vertu de l'article L. 162-14 du code précité, a principalement pour objet de définir les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales ; que des dispositions analogues s'appliquent à la conclusion d'une annexe à la convention nationale régie par l'article L. 162-14, cette annexe devant, en vertu de l'article L. 162-14-2 du code précité, déterminer en particulier les modalités de rémunération des laboratoires par zone géographique ;
11. Considérant que, pour ce qui est des établissements de soins privés, la ou les organisations syndicales signataires de l'accord national régi par l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale constituent le comité professionnel national de l'hospitalisation privée ; qu'elles sont habilitées à conclure et à gérer la convention nationale type prévue par l'article L. 162-22-1, qui doit servir de cadre à la passation des conventions régionales mentionnées à l'article L. 162-22 ;
12. Considérant que, pour les auteurs de la saisine, la création d'un mécanisme d'accords nationaux de la nature de ceux visés respectivement aux articles L. 162-14-1 et L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale, par les effets qui lui sont attachés, conduit à une triple remise en cause ; d'abord de la liberté de négociation conventionnelle reconnue aux organisations syndicales représentatives des professions de santé ; ensuite du pluralisme syndical en raison du rôle dévolu tant au comité professionnel national de la biologie qu'au comité professionnel national de l'hospitalisation privée ; enfin, du rôle des partenaires sociaux dans la gestion de l'assurance maladie ; que les articles 1er à 7 de la loi reviendraient, sur ces divers points, sur les garanties offertes par la législation en vigueur sans leur substituer des garanties conformes aux exigences constitutionnelles ;
13. Considérant qu'il est à tout moment loisible au législateur, statuant dans le domaine de sa compétence, de modifier des textes antérieurs ou d'abroger ceux-ci en leur substituant, le cas échéant, d'autres dispositions ; que l'exercice de ce pouvoir ne doit cependant pas aboutir à priver de garanties légales des principes de valeur constitutionnelle ;
14. Considérant qu'aucun principe de valeur constitutionnelle ne se trouve privé de garanties légales par l'effet des dispositions de la loi présentement examinée ; qu'ainsi le moyen invoqué ne peut qu'être écarté ;
. En ce qui concerne le moyen tiré d'une atteinte au droit à la protection de la santé :
15. Considérant que les auteurs de la saisine exposent que les dispositions des articles 1er à 7, parce qu'elles remettent en cause la négociation conventionnelle, menacent l'intérêt du malade et donc le droit à la protection de la santé ;
16. Considérant qu'en vertu du onzième alinéa du Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, confirmé par celui de la Constitution du 4 octobre 1958, la nation "garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs" ;
17. Considérant qu'il incombe au législateur comme à l'autorité réglementaire, selon leurs compétences respectives, de déterminer, dans le respect des principes posés par le onzième alinéa du Préambule, leurs modalités concrètes d'application ;
18. Considérant qu'il y a lieu de relever que le mécanisme des accords et conventions mis en place par la loi est placé sous le contrôle de l'autorité administrative ; que celle-ci est partie aux accords nationaux prévus respectivement par les articles L. 162-14.1 et L. 162-22.2 du code de la sécurité sociale ; qu'aussi bien les conventions nationales visées aux articles L. 162-14 et L. 162-22.1 que l'annexe mentionnée à l'article L. 162-14.2 n'entrent en vigueur qu'une fois approuvées par arrêté interministériel ; que le législateur a défini également des règles autorisant les ministres intéressés, en cas de non aboutissement des différentes procédures conventionnelles, à fixer notamment les tarifs applicables aux prestations servant de base au calcul de la participation des assurés sociaux aux analyses ou aux soins ; qu'il reviendra aux ministres intéressés, agissant sous le contrôle du juge de la légalité, de faire usage de leurs pouvoirs de telle sorte qu'il n'y ait pas de mise en cause des dispositions précitées du Préambule ;
19. Considérant, dans ces conditions, que le moyen tiré de ce que les articles 1er à 7 de la loi méconnaîtraient le principe de protection de la santé doit être écarté ;
- SUR LE MOYEN CRITIQUANT L'INSTITUTION PAR LES ARTICLES 1er ET 4 D'UN MECANISME DE TIERS-PAYANT :
20. Considérant que l'article 1er de la loi, qui introduit à cette fin un article L. 162-13.1 dans le code de la sécurité sociale, institue pour le règlement des frais d'analyses et d'examens de laboratoires le mécanisme dit du tiers-payant ; qu'en conséquence, l'assuré est dispensé de l'avance des frais exposés pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie ; que l'article L. 162-13.1 précise que la participation versée par l'assuré au laboratoire sera calculée sur la base des tarifs déterminés par l'accord national prévu par l'article L. 162-14.1 introduit dans le code de la sécurité sociale par l'article 3 de la loi ;
21. Considérant que l'article 4, qui ajoute au code précité un article L. 162-21.1, institue un mécanisme permettant à l'assuré d'être dispensé, dans les cas et conditions fixés par voie réglementaire, de la part des frais d'hospitalisation dans les établissements de soins privés conventionnés qui est remboursée par les régimes obligatoires d'assurance maladie ;
22. Considérant qu'il est soutenu que ces dispositions sont contraires au principe d'égalité dans la mesure où "pour un même acte, la part laissée, par la réglementation de la sécurité sociale, à la charge de l'assuré, peut varier en fonction de sa situation personnelle" ;
23. Considérant que le principe constitutionnel d'égalité ne s'oppose ni à ce que le législateur règle de façon différente des situations différentes ni à ce qu'il déroge à l'égalité pour des raisons d'intérêt général pourvu que, dans l'un et l'autre cas, la différence de traitement qui en résulte soit en rapport avec l'objet de la loi qui l'établit ;
24. Considérant que la situation des assurés peut varier en fonction du régime d'assurance maladie obligatoire dont ils relèvent ; que les différences de traitement qui en résultent pour les intéressés, quant à la part des dépenses de santé susceptible de rester à leur charge, sont la conséquence de cette différence de situation ; qu'il suit de là que le moyen invoqué ne peut qu'être écarté ;
- SUR LES MOYENS DIRIGES CONTRE L'ARTICLE L. 162-14.2 AJOUTE AU CODE DE LA SECURITE SOCIALE PAR L'ARTICLE 3 DE LA LOI :
25. Considérant que l'article 3 a pour objet notamment d'insérer dans le code de la sécurité sociale un article L. 162-14.2 ; que cet article prévoit, dans son premier alinéa, qu'une annexe à la convention nationale régie par l'article L. 162-14 doit, avant le 15 décembre et pour l'année suivante, comporter trois séries de dispositions ; qu'est visée, en premier lieu, la répartition par zone géographique du montant total des frais d'analyses et d'examens de laboratoires fixé par l'accord national mentionné à l'article L. 162-14.1 ; que l'annexe détermine, en deuxième lieu, les sommes dues aux laboratoires compte tenu, d'une part, du nombre d'actes pris en charge par l'assurance maladie qu'ils ont effectués et, d'autre part, des modalités de cette prise en charge ; qu'en troisième lieu l'annexe doit préciser "les modalités de versement de ces sommes" ; qu'en vertu du deuxième alinéa de l'article L. 162-14.2, l'annexe "peut préciser" les conditions dans lesquelles il est tenu compte, lors de la détermination des dispositions mentionnées au premier alinéa du même article, "du taux de croissance de l'activité et des caractéristiques des laboratoires" ;
26. Considérant que la faculté ainsi ouverte est contestée par les auteurs de la saisine au motif que, faute d'indications suffisantes, le législateur n'a pas exercé pleinement sa compétence ; qu'en outre est invoquée la violation du principe d'égalité ;
. En ce qui concerne le moyen tiré de la violation de l'article 34 de la Constitution :
27. Considérant qu'aux termes de cet article "la loi détermine les principes fondamentaux : ...de la sécurité sociale" ; qu'au nombre des principes fondamentaux relevant de la compétence du législateur figure celui selon lequel le tarif applicable aux frais d'analyses et d'examens de laboratoires est fixé par voie de convention sous le contrôle de l'autorité administrative ; qu'en déterminant le contenu, tant obligatoire que facultatif, de l'annexe à la convention nationale régie par l'article L. 162-14 du code de la sécurité sociale, le législateur n'est nullement resté en deçà de sa compétence ;
. En ce qui concerne le moyen tiré de l'atteinte au principe d'égalité :
28. Considérant que la prise en compte, à l'occasion de l'application par zone géographique des dispositions de l'accord national mentionné à l'article L. 162-14.1, "du taux de croissance de l'activité et des caractéristiques des laboratoires", ne méconnaît pas le principe d'égalité et constitue un moyen d'en assurer la mise en oeuvre en fonction de la spécificité des situations ;
29. Considérant qu'il résulte de tout ce qui précède que l'argumentation des auteurs de la saisine ne saurait être accueillie ;

Article premier :
La loi portant diverses mesures d'ordre social n'est pas contraire à la Constitution.
Article 2 :
La présente décision sera publiée au Journal officiel de la République française.
SAISINE SENATEURS
Les sénateurs soussignés,    Sur les procédures définies par les articles 1er à 7 du projet de loi portant diverses mesures d'ordre social, adopté définitivement par l'Assemblée nationale le samedi 29 juin 1991 :
Considérant que le régime conventionnel actuellement applicable aux professions de santé repose sur quelques règles simples, inspirées de celles qui s'appliquent aux relations collectives du travail, aux termes desquelles une convention de portée pluriannuelle est conclue, entre une ou plusieurs organisations syndicales reconnues représentatives, au plan national, desdites professions et les organismes d'assurance maladie, dont l'objet est de définir les rapports entre les parties signataires et qui peut être complétée par des avenants et, notamment, par des avenants tarifaires de portée, le plus souvent, annuelle ;
Considérant que la convention et ses avenants n'entrent en vigueur qu'après avoir reçu l'agrément ministériel et qu'en cas d'absence d'avenant ou de convention ou de refus d'agrément de l'avenant, il appartient au pouvoir réglementaire d'arrêter les tarifs ;
Considérant qu'en conséquence le fait, pour une organisation signataire de la convention, de ne pas signer l'avenant tarifaire n'entraîne pas son retrait de la convention et le fait, pour le pouvoir réglementaire, de refuser d'approuver l'avenant conclu entre les parties signataires n'est d'aucun effet sur l'application de l'acte conventionnel ;
Considérant dès lors que, si le régime conventionnel actuel est fondé sur des actes de portée réglementaire, il n'en respecte pas moins le droit de négociation et le pluralisme des organisations syndicales représentatives des professions de santé ainsi que le rôle joué par les partenaires sociaux dans la gestion de l'assurance maladie ;
Considérant que le texte soumis à l'examen du conseil pose des règles nouvelles, aux termes desquelles un accord tarifaire national, dont l'objet est de définir annuellement le montant total des dépenses mises à la charge de l'assurance maladie, est conclu entre l'Etat, les organismes d'assurance maladie et une ou plusieurs organisations syndicales représentatives des professions concernées et que seules la ou les organisations signataires de cet accord peuvent participer pleinement à la négociation de la convention qui les lie auxdits organismes d'assurance maladie ;
Considérant en outre que ces organisations ne participent à la négociation conventionnelle qu'au sein d'un comité professionnel où elles ne semblent pouvoir agir que collectivement, notamment pour décider d'accorder une " représentation minoritaire " aux organisations non signataires de l'accord national annuel ;
Considérant qu'ainsi les organisations qui n'acceptent pas de signer l'accord tarifaire annuel, tripartite, ne peuvent participer pleinement ou sont tenues de se retirer de la négociation conventionnelle, bipartite et pluriannuelle, l'Etat conservant pourtant, en matière tarifaire, son pouvoir de substitution, qu'il s'applique à l'accord tripartite annuel ou à l'annexe à la convention qui fixe les règles de répartition du montant total des dépenses d'assurance maladie autorisé par ledit accord ;
Considérant qu'au-delà des particularités juridiques contestables qu'elles comportent ou des difficultés d'application qu'elles ne manqueront pas de soulever, de telles procédures peuvent avoir pour effet de faire disparaître toute négociation conventionnelle et tendent à revenir sur les garanties fondamentales offertes, par la législation en vigueur, à la fois aux professions de santé et aux partenaires sociaux, et notamment le respect du droit syndical, reconnu par la Constitution, en ce qu'il fonde les prérogatives des organisations syndicales ;
Considérant ainsi que ces dispositions nouvelles remettent en cause des garanties conformes aux exigences constitutionnelles sans les remplacer par des garanties équivalentes ;
Considérant par surcroît que ces dispositions, parce qu'elles remettent en cause la négociation conventionnelle, risquent à la fois de compromettre la réussite de la politique de maîtrise des dépenses de santé et les nécessaires évolutions des professions concernées et menacent ainsi, au bout du compte, l'intérêt du malade et donc, le droit à la protection de la santé, reconnu par le préambule de la Constitution ;
Sur les modalités de mise en  uvre des articles 1er à 7 :
Considérant que ces dispositions ont notamment pour objet de dispenser l'assuré de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes d'assurance maladie, afin de faire varier, sur cette part, la rémunération des laboratoires d'analyse médicale et des établissements de soins privés, en fonction de leur niveau d'activité, tandis que la part laissée à la charge dudit assuré est calculée sur une base tarifaire annuelle et invariable ;
Considérant que, pour un même acte, la part laissée, par la réglementation de la sécurité sociale, à la charge de l'assuré, peut varier en fonction de sa situation personnelle ;
Considérant ainsi qu'en violation flagrante du principe d'égalité et sans que cette violation soit justifiée par les impératifs financiers légitimes qui fondent le dispositif incriminé, la rémunération d'un même acte peut donc dépendre du seul niveau de protection sociale de l'assuré ;
Considérant en outre que les dispositions du dernier alinéa du texte proposé par l'article 3 pour l'article L 162-14-2 du code de la sécurité sociale violent le même principe en ce qu'elles permettent de faire varier la valeur des actes en fonction des " caractéristiques " des laboratoires sans que la nature de ces caractéristiques soit définie précisément par le législateur, à qui seul appartient cette compétence ;
Pour l'ensemble de ces motifs :
Considérant ainsi que les motifs de procédure et de fond invoqués ne permettent pas de séparer des autres, les dispositions qui leur paraissent contraires à la Constitution, demandent au Conseil constitutionnel d'annuler les articles 1er à 7 du projet de loi portant diverses mesures d'ordre social.