Oʻtkir koronar sindrom

Oʻtkir koronar sindrom (OʻKS) deb odatda yurakka boruvchi qon miqdorining toʻsatdan kamayishi natijasida yuzaga keladigan oʻtkir miokard ishemiyasi va/yoki infarkti bilan namoyon boʻluvchi holatlarga aytiladi va nostabil stenokardiya (NS), ST segmenti koʻtarilmagan miokard infarkti (NSTEMI) va ST segmenti koʻtarilgan miokard infarktini (STEMI) oʻz ichiga oladi. Klinikasida koʻkrakdagi kuchli ogʻriq yetakchilik qilib, uning koʻpincha chap yelkaga tarqalishi kuzatiladi. Bundan tashqari nafas yetishmasligi, oqarib ketish, koʻp terlash va koʻngil aynishi kabi belgilar ham kuzatilishi mumkin.

Oʻtkir koronar sindrom EKGdagi oʻzgarishlarga qarab ST segmenti koʻtarilgan va koʻtarilmagan OʻKSlarga ajratiladi. ST segmenti koʻtarilmagan OʻSK oʻz navbatida yurak troponini miqdoriga qarab yana ikki guruh: NSTEMI va NSga ajratiladi. Demak, belgilari, EKGdagi oʻzgarishlar va troponin miqdori tashxis qoʻyishga va kasallik turini aniqlashga asos boʻladi. Barcha OʻKS bilan ogʻrigan bemorlar ikkilik antitrombotsitar terapiyani qabul qilishadi. OʻKS (nostabil stenokardiya) stabil stenokardiyadan farq qilib, bunda simptomlar toʻsatdan, hatto tinch holatda ham yuzaga chiqadi.

Belgi va simptomlari 
OʻKSning kardinal belgisi oʻtkir toʻsh ortidagi bosuvchi ogʻriq hisoblanadi. Ogʻriq koʻpincha chap koʻkrak, qoʻl, yelka, boʻyin, patki jagʻ yoki oshqozon usti sohasiga tarqalishi mumkin. Ogʻriq jismoniy mehnat va stress holatlarida kuchayadi. Bundan tashqari nafas yetishmasligi, oqarib ketish, koʻngil aynishi, qusish, holsizlik, bosh aylanishi yoki hushdan ketish ham kuzatilishi mumkin. OʻKS har doim ham yuqoridagi tipik belgilar bilan namoyon boʻlavermaydi, ayniqsa qariyalarda, diabetiklarda va ayollarda. Atipik belgilar sanchuvchi ogʻriqdan boshlab, hech qanday ogʻriq kuzatilmasligicha boʻlishi mumkin. Koʻkrak ogʻrigʻisiz kechadigan „tinch miokard infarkti“ polineyropatiya tufayli diabetik bemorlarda koʻproq kuzatiladi. Agar, miokard infarkti yurakning orqa devorida kuzatilsa, u holda bemorda koʻpincha epigastral (oshqozon usti) sohada ogʻriq va bradikardiya kuzatiladi. Ogʻriq yurak qorinchasida yuz bergan miokard infarktida gipotenziya (qon bosimining pasayishi), boʻyinturuq venalarining koʻtarilishi va oʻpka maydoning tozaligi kabi triada kuzatiladi.

Patofiziologiyasi 
OʻKS bilan ogʻrigan bemorlar tojsimon (koronar) arteriyalaridan birida toʻsatdan aterosklerotik plakchaning yorilishi yoki erroziyasi tufayli u yerda tromb hosil boʻladi va qon tomirini qisib qoʻyadi. Qisilgan qon tomiridan qon yaxshi oʻtmaganligi sababli miokardning kislorod bilan taʼminlanishi buziladi va u yerda ishemiya yoki nekroz boshlanadi. Aterosklerotik plakchaning yemirilishga moyilligi undagi yalligʻlanishga bogʻliq boʻlishi mumkin. Plakchaning erroziyasi yoki yirtilishi endoteliy ostidagi kollagenning qon bilan toʻqnashishiga va u yerga trombotsitlar yopishishiga sabab boʻladi. Toʻqima faktorining faollashuvi trombotsitlar agregatsiyasiga yaʼni tromb hosil boʻlishiga olib keladi. Plakcha yorilishida plakcha tarkibida lipidlar va makrofaglar miqdori koʻp, kollagen kam va plakcha yupqa fibroz kapsula bilan qoplangan boʻladi. Plakcha erroziyasida esa plakchada kollagen koʻp, fibroz kapsular, yirik lipidlar va yalligʻlanish hujayralari boʻlmaydi.

Diagnostikasi 
OʻKS kasallik belgilari, hayotiy muhim koʻrsatkichlar kabi bemor anamnezi, EKGdagi oʻzgarishlar va laboratoriya natijalari asosida tashxis qoʻyiladi. Koʻkrak qafasida bosuvchi ogʻriq va nafas qisishi bilan kelgan bemorda bu kasallikni taxmin qilish kerak.

EKG 
Tashxisni tasdiqlash uchun tezda bemorni EKG qilish kerak boʻladi. EKGda ST segmentining pasayishi, T tishning inversiyasi, ST segmentining koʻtarilishi yoki yangi chap oyoqcha blokadasi kuzatilsa, tashxis tasdiqlanadi. Nostabil stenokardiyadan NSTEMIni farqlash uchun yurak biomarkerlarning bor yoki yoʻqligidan foydalaniladi. Chunki, yurak biomarkerlari faqat yurak miokardining nekrozi vaqtida qonga chiqadi (STEMI va NSTEMIda).

Radiografiya va laboratoriya testlari 
Koʻkrak sohasidagi ogʻriqqa sabab boʻluvchi boshqa holatlarni aniqlash yoki rad etish hamda davo chorasini toʻgʻri olib borish uchun koʻkrak qafasi koʻchma rentgeni, qonning umumiy tahlili, koagulogramma, qonning biokimyoviy tahlili ham qilinadi. Yurak biomarkerlari sifatida yurak troponini I va T hamda miokard kreatin kinazasidan foydalaniladi.

Klinik bashorat shkalalari 
GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) shkalasi — OʻKSda oʻlim ehtimolini koʻrsatuvchi shkala hisoblanadi.

HEART (history — kasallik tarixi, ECG, age — yoshi, risk factors — xavf omillari va troponin) shkalasi tez tibbiy yordam boʻlimiga keltirilgan koʻkrak qafasida ogʻriq mavjud boʻlgan bemorlarda yirik nojoʻya kardiovaskulyar holatlarni baholashda ishlatiladi.

Profilaktikasi 
Yurak qon-tomir kasalliklarini oldini olish uchun qoʻllaniladigan birlamchi profilaktika usullariga ovqatlanish meʼyorlari, aerob jismoniy harakat, chekishni tashlash, agar bemor semiz boʻlsa, ozish, qandli diabet, yuqori qon bosimi va giperlipidemiyani nazorat ostiga olish hamda zarur hollarda aspirin qabul qilib yurish kiradi. Odam isteʼmol qiladigan ozuqasi sabzavotlar, mevalar, don maxsulotlari, baliq kabilarga asoslangan boʻlishi kerak. DASH, USDA va Mediterranean dietalar yurak qon-tomir kasalligi xavfini kamaytirish uchun tavsiya etiladi. Haftasiga 75 minut jismoniy mashqlar yurak qon-tomir kasalliklar xavfini kamaytirishi aniqlangan. Ikkilamchi profilaktika uchun yuqorida keltirilgan tavsiyalardan tashqari osh tuzi isteʼmoli kamaytiriladi, lipidlarni meʼyorlashtirish uchun statin terapiyasi, qon bosimini meʼyorlashtiruvchi dorilar, yillik grippga qarshi emlash tavsiya etiladi.

Davolash 
OʻKSni davolashda EKGda aniqlangan STEMI kuzatilsa, u zudlik bilan revaskulyarizatsiyaga koʻrsatma hisoblanadi. NS yoki NSTEMI kuzatilsa, antitrombotsitar terapiya va antikoagulyatsiya qilinadi. Antitrombotsitar terapiya ikkilik boʻlib, uni aspirin va bitta trombotsit P2Y12 retseptor blokatori (tikaglerol, klopidogrel) tashkil etadi. Antikogulyatsiya uchun fraksiyalanmagan geparin, enoksaparin yoki fondaparinuksdan biri ishlatiladi. Qoʻshimcha chora tadbirlar sifatida ogʻriqni qoldirish, qon bosimini tushirish maqsadi-da, nitroglitserin til ostiga beriladi yoki vena ichiga yuboriladi. Sianoz, nafas yetishmasligi va qonning kislorodga toʻyinuvchaligi 90 % dan kam boʻlsa, oksigenoterapiya (kislorod berish) qilinadi. Baʼzi bemorlarda oʻpka shishi yoki oʻtkir yurak yetishmovchiligi rivojlanishi mumkin, bunday holatlarda bemorlarga halqa diuretiklar (masalan, furosemid) qilish haqida oʻylash kerak.

ST segmenti koʻtarilmagan OʻKSni davolash 
ST segmenti koʻtarilmagan OʻKSni davolash bemorning oʻlim xavfiga asoslangan (masalan, TIMI shkalasi) holda amalga oshiriladi. Agar bemor yuqori yoki oʻrta yuqori darajada xavf guruhiga kirsa, bunday bemorlarda 2-72 soat ichida koronar angiografiya oʻtkazilib, invaziv davolanadi. Agar, bemor past xavf guruhiga kirsa, boshqa testlar (zoʻriqishdagi EKG, ExoKG) oʻtkazilib, bemor koronar angiografiyaga muhtoj yoki yoʻqligi aniqlab olinadi.

ST segmenti koʻtarilmagan OʻKSda antitrombotsitar va antikoagulyatsion terapiya quyidagicha amalga oshiriladi.

ST segmenti koʻtarilgan OʻKSni davolash 
ST segmenti koʻtarilgan OʻKS yaʼni STEMI aniqlanishi bilan tezkor revaskulyarizatsiya operatsiyasi (koronar kateterizatsiya) oʻtkazilishi lozim. Yurak katerizatsiyasi yurak qon tomirlari hisoblangan tojsimon arteriyalarga (odatda son yoki bilak arteriyalari orqali) kateter kiritish va u yerni kuzatish (angigrafiya) imkonini beradi. Kerakli joyga yetib olgach, stent orqali koronar angioplastika (perkutan koronar intervensiya — PCI) qilish imkonini beradi. Bemor bilan birinchi uchrashgandan keyin bu muolaja 90 minutdan kam vaqt ichida qilinishi kerak. STEMIda fibrinolitik terapiya agar PCIni 120 minutdan kam vaqt ichida qilishning imkoni boʻlmasa, qilinadi. Fibrinolitik terapiya uchun tenekteplaza, alteplaza, reteplaza yoki streptokinazadan birini ishlatish mumkin.

STEMIda antitrombotsitar va antikoagulyatsion terapiya quyidagicha amalga oshiriladi.

Differensial diagnostikasi

Koʻkrak sohasidagi ogʻriqning boshqa sabablari

Hayotga tez xavf soluvchi koʻkrak sohasidagi ogʻriq sabablari 

 koʻkrak aortasi anevrizmasining yorilishi
 oʻpka emboliyasi
 qiziloʻngach teshilishi
 tension pnevmotoraks
 perforatsiyalagan yara

Koʻkrak sohassidagi ogʻriqning boshqa sabablari 

 perikardit
 yurak tamponadasi
 aorta disseksiyassi
 pnevmonit
 plevrit

Troponin miqdorining koʻtarilishi bilan kuzatiladigan kasalliklar bilan

Kardiovaskulyar sabablar 

Kardivaskulyar boʻlmagan sabablar

ST segmenti koʻtarilishining boshqa sabablari

Asoratlari

Oʻtkir yurak yetishmovchiligi 
Miokard infarktidan (MI) keyin yurak yetishmovchiligi koʻp uchraydi (14-36 %). MIda yurak yetishmovchiligi oʻlim ehtimolini baholash va davolash ishlarini olib borishga katta taʼsir etadi. MIdagi ogʻir asoratlarning asosiy qismini kardiogen shok tashkil qiladi deb hisoblansa ham, MIda yurak yetishmovchiligining uchrash tezligi ancha yuqori darajada. Oʻtkir yurak yetishmovchiligi kuzatilgan MI bilan kelgan bemorlar bu asoratsiz MI bilan kelganlarga qaraganda farqlicha davolanadi. Masalan, bunday holatda yuqori dozadagi beta blokatorlaridan foydalanish zararlidir.

Toʻsatdan yurak oʻlimi 
Toʻsatdan yurak oʻlimi bu yurakdan kelib chiqadigan oʻtkir simptomlar tufayli 1 soat ichida oʻlim kuzatilishiga aytiladi. MI koronar yurak kasalliklari ichida toʻsatdan yurak oʻlimiga eng koʻp sabab boʻluvchi kasallik hisoblanadi.

Yurak aritmiyalari 
OʻKSdan keyin va u bilan birga uchrovchi yurak aritmiyalari ham keng tarqalgan boʻlib, uning uchrash chastotasi STEMIda koʻp, NSTEMIda nisbatan kamroq boʻladi. MIni boshidan oʻtkazgan bemorlarning deyarli 90 %ida yurak aritmiyalarining qaysidir shakli rivojlanadi. Shundan 25 % bemorlarda bu aritmiyalar 24 soat ichida kuzatiladi. Aksariyat aritmiyalar yengil boʻlib, oʻz-oʻzidan yoʻqolib ketadi. Eng xavfli aritmiya yurak qorinchasi aritmiyasi boʻlib, dastlabki birinchi soatda eng koʻp uchraydi va keyin uchrashi kamayadi.

Prognoz 
Bir xalqaro kogort tadqiqotiga koʻra, MIdan oʻlim kasalxonadalik davrida 2.2 %ni, 6 oydan keyin esa 3.3 %ni tashkil qilgan.

Manbalar