Gastrostomiya

Gastrostomiya (yunoncha gastrom - oshqozon va sómo - ochish, o'tish) — og'iz orqali ovqat yeyishni iloji bo'lmaganda bemorni ovqatlantirish uchun qorin old devori orqali oshqozon bo'shlig'iga sun'iy kirishni yaratishdan iborat bo'lgan jarrohlik amaliyoti. Bu Rossiyada ham, xorijda ham qizilo'ngachning obstruktsiyasi uchun ishlatiladigan palliativ operatsiyalarning eng keng tarqalganidir. Patologik jarayonga qarab (o'sma, torayish va boshqalar) bu operatsiya turli maqsadlarda amalga oshirilishi mumkin: bemorlarni ovqatlantirish uchun, qizilo'ngachning retrograd bugienajida, qizilo'ngachda plastik jarrohlik, radiatsiya va kombinatsiyalangan terapiyani qo'llash uchun. qizilo'ngachning saratoni uchun, zaiflashgan, ozg'in bemorlarni qizilo'ngach va karditada jarrohlik amaliyotiga tayyorlash bosqichi sifatida).

Tarix 
Gastrostomiya birinchi marta 1837-yilda Norvegiyalik harbiy jarroh Kristian Egeberg tomonidan qizilo'ngachning obstruksiyasi bo'lgan bemorni davolash uchun taklif qilingan, ammo Egebergning o'zi hech qachon bu operatsiyani bajarmagan. Birinchi marta bunday jarrohlik amaliyoti hayvonlarga (itlarga) 1842-yilda Moskva universitetining nazariy jarrohlik kafedrasi professori Vasiliy Aleksandrovich Basov (1812-1880) tomonidan amalga oshirilgan., o'sha yilning noyabr oyida Moskva tabiatshunoslar jamiyatida "Hayvonlarning oshqozoniga sun'iy yo'l bo'yicha mulohazalar" ma'ruzasini o'qigan va 1842-yil dekabrda Buletin de jurnalida eksperimentlar natijalari va ulardan xulosalar nashr etilgan. La Société Imperiale des naturalistes de Moscou va Dubovitskiyning "Tibbiyot fanlari bo'yicha eslatmalar" to'plamida. V. A. Basovning ishi Fransiyadagi Blondlot va AQShdagi Uotsonning shunga o'xshash tajribalaridan bir yil oldin edi va Basov ishidan 4 yil o'tgach, Strasburglik fransuz jarrohi Jan-Jak Emmanuel Sedillot Parij Fanlar akademiyasiga uchta tadqiqot topshirdi. Gastrostomiya fistuleuse bo'yicha ma'ruza, unda u gastrostomiyaning ko'rsatmalari va texnikasini, shuningdek, hayvonlar ustida o'tkazgan eksperimental operatsiyalari natijalarini bayon qildi. Parij akademiyasi ushbu hisobotga befarq qaradi, Sedillo boshqa fransuz jarrohi Petel de Kateau kabi odamlarda ushbu operatsiyani sinab ko'rish uchun ruxsatga ega bo'lmadi. Xuddi shu 1846-yilda o'sha davrning eng yirik nemis jarrohi Iogann Fridrix Difenbax (nemis) rus gastrostomiyasi haqida juda salbiy gapirdi. (Iogann Fridrix Difenbax, 1792-1847).

Biroq, bu so'zlarga qaramay, JJ. E. Zedillo dunyoda birinchi boʻlib odamga gastrostomiya oʻtkazdi. 1849-yil 13 -noyabrda qizilo'ngachning saraton obstruktsiyasi bilan og'rigan bemorni operatsiya qildi. Bir soat o'tgach, u jarrohlik aralashuvi paytida yuzaga kelgan asoratlar tufayli vafot etdi. Zedillo gastrostomiyani klapan hosil qilmasdan, oshqozonning old devorini qorin devoriga shunchaki tikib qoʻyish yo'i bilan amalga oshirgan edi.

Birinchi muvaffaqiyatli natijaga faqat 1875-yilda ingliz jarrohi Sidney Jons Londondagi Avliyo Tomas kasalxonasida erishgan (bemor 40 kundan keyin vafot etgan) va birozdan keyin 1876-yilda fransuz jarrohi Verneuil gastrostomiya amaliyotini amalga oshirdi (bemor kuyish tufayli qizilo'ngachning torayishi bilan og'riganedi amaliyotdan so'ng bemor 1 yil 4 oy yashadi, o'pka silidan vafot etdi).

Rossiyada birinchi odam gastrostomiyasi 1877-yilda Moskvada Vladimir Fedorovich Snegirev tomonidan amalga oshirilgan. Birinchi muvaffaqiyatli gastrostomiya 1879-yilda tibbiyot fanlari doktori Nikolay Vasilyevich Sklifosovskiy tomonidan qizilo'ngach saratoni bilan og'rigan bemorda o'tkazilgan.

Ko'rsatmalar 
 Rezektsiya qilish mumkin bo'lmagan stenoz (o'sma jarayonining tarqalishi tufayli jarrohlik yo'li bilan tubdan olib tashlanmaydi) va qizilo'ngachning o'smalari, oshqozon kardiyasi.
 Qizilo'ngachning kuyishdan keyingi chandiqli strikturalari (enteral oziqlanish va qizilo'ngachning retrograd bugienaji)
 Insult, markaziy asab tizimining degenerativ kasalliklari, bosh va bo'yinning xavfli o'smalari yoki diffuz miya shikastlanishi natijasida kelib chiqqan og'iz halqum disfagiyasi
 Qizilo'ngachning shikastlanishi (qizilo'ngachdagi asosiy operatsiyaning dastlabki bosqichi sifatida)http://www.mediasphera.ru/uppic/Endoscopic%20surgery/2009/6/11/ENDO_2009_06_48.pdf
 Qizilo'ngach atreziyasi (to'liq tug'ma obstruksiya) - kechiktirilgan va bosqichli jarrohlik davolashda qizilo'ngachda plastik jarrohlikning dastlabki bosqichi sifatida
 traxeozofagial yoki bronxoezofagial oqma yaralar

Gastrostomiyaning tasnifi

1955-yilda V. I. Yuxtin tomonidan taklif qilingan  

1. Gastrostomiya usullari, bunda oshqozonning old devori konus shaklida yaraga tortiladi va qorin old devoriga tikiladi; Shu bilan birga, oshqozon oqmasining hosil bo'lgan kanali butun oshqozon shilliq qavati bilan qoplangan bo'ladi.
 Oshqozon old devorini qorin devoriga pulpa hosil qilmasdan oddiy tikish (V. A. Basov, 1842; Blondlot, 1843; Sedillot, 1849; Fenger, 1854 va boshqalar).
 Aponevrozsiz oshqozon old devorining yarasiga olib kelingan rektus abdominis mushak atrofida sfinkter sifatida foydalanish (Hacker, 1886; Girard, 1888).
 Oshqozon konusini mushaklar, fassiya va teri ostidagi qiya kanallar orqali oshqozon konusini sfinkter shaklida siqib chiqaradigan burmalar hosil qilish (IF Sabaneev, 1890; Hahn, 1890).
 Oshqozonning konusini o'z o'qi atrofida aylantirish orqali oqma ichida qopqoqning shakllanishi (IT Shevchenko, 1950; Ullman, 1894; Souligoux, 1902).
 Oshqozonning old devorining seroz-mushak qopqoqlaridan sfinkter hosil bo'lishi bilan oshqozon shilliq qavatidan konusning shakllanishi (V. M. Voskresenskiy, 1939).
 Oshqozon konusining gofrirovkasi halqa ipli choklarni  qo'llash orqali (G. S. Topprover, 1934; M. A. Blagoveshchenskiy, 1950; Glassman, 1939).
 Oshqozon konusining gofrirovkasi aponevrotik halqa hosil bo'lishi bilan (F. N. Doronin, 1952).
 Oshqozon konusining to'g'ri ichak mushagi va aponevrozdan atrofida mushak-aponevrotik sfinkter hosil bo'lishi bilan xalta ipli choklar bilan gofrirovka qilish (V. I. Yuxtin, 1955).
2. Oshqozonning old devoridan oqma kanali seroz membrana va granulyatsiya to'qimasi bilan qoplangan kanal hosil bo'lgan gastrostomiya usullari:
 Oshqozonning old devorini rezina nay ustiga tikib, qorin old devorining yarasiga o'rnatilgan va qorin old devorining yarasiga mahkamlangan oqma kanalining hosil bo'lishi (P. I. Dyakonov, Witzel, 1891; Kocher, 1902; Gernez va Xo. -Dac-Di, 1930).
 To'g'ridan-to'g'ri kanalning hosil bo'lishi oshqozon konusini maxsus protez yoki kesilgan choklar bilan invaginatsiya qilish (Stamm, 1894; Senn, 1896; Kader, 1896; Fontan, 1896; Hans, 1910).
 Oshqozon konusining dumaloq invaginatsiyasi usuli (K. P. Sapozhkov, 1945).
 Vertikal invaginatsiya usuli (L. V. Serebrennikov, 1949).
3. Oshqozon va qorin terisi o'rtasida tikilgan ichakning izolyatsiya qilingan segmentidan oqma kanalini shakllantirish bilan gastrostomiya usullari:
 Ingichka ichak segmentidan (Tavel, 1906; Roux, 1907; Wuiistein va Frangen-hein, 1911; Lexer, 1911).
 Yo'g'on ichakning segmentidan (Kelling, 1911; Vuillet, 1911).
4. Gastrostomiya usullari, bunda oshqozon devoridan kesiladi va ulardan quvurli oqma yara uchun tuynuk hosil qilinadi:
 Oshqozonning old devoridan nayning shakllanishi (Watsuji, 1899; Depage, 1901; Hirsch, 1911; Janeway, 1913; Quick and Martin, 1928; Rheame, 1930).
 Oshqozonning oldingi va orqa devorlaridan katta egrilik bo'ylab nayning shakllanishi (Ya. O. Galpern, 1913; Bek va Karrel, 1905; Jianu, 1912 va boshqalar).
 Gastrostomiyani qo'llashning nayli-klapan usuli (M. I. Trofimov, 1898; Spivac, 1929; Lowry va Sorenson, 1932 va boshqalar).
5. Gastrostomiya usullari, bunda oshqozon oqma kanali Witzel usuli bo'yicha oshqozon devoriga tikilgan kauchuk kateterni o'rab turgan teri epiteliysi bilan qoplanadi:
 Sondan olingan erkin teri qoplamasidan foydalanish (Warath, 1911).
 Qorin devori yarasi yaqinidagi pedunkulyar teri qopqog'idan foydalanish (Styuard, 1918; Stahnke, 1928).

Gastrostomiya turlari 
Gastrostomiyaning 100 dan ortiq modifikatsiyalari mavjud. Uzoq vaqt davomida qo'llanilgan gastrostomiyadan postsovet hududida va Yevropada va hozirgi vaqtda ikkita usul eng keng tarqalgan: Witzel va Kader usullari bo'yicha. Ingliz tilida so'zlashadigan mamlakatlarda uzoq muddatli gastrostomiya uchun Bek-Jianu usuli eng ko'p qo'llaniladi.

Witzel bo'yicha gastrostomiya 

1891-yilda Witzel tomonidan taklif qilingan va oshqozonning seroz membranasi bilan qoplangan nayli oqma shakllanishini o'z ichiga oladi. 1939-yilda Gernez va Xo-Dak-Di tomonidan o'zgartirilgan.

Bemorning operatsiya stolidagi holati: 

Ishlash texnikasi: Chap tomondan qorinning oq chizig'idan 3-4 sm uzoqda, chap qovurg'a yoyi chetidan 10 sm uzunlikdagi transrektal teri kesmasi.Teri, teri osti to'qimasi, qorin to'g'ri ichak mushagining g'ilofining old devori, ketma-ket qismlarga ajratiladi, ikkinchisi to'g'ridan-to'g'ri bo'linadi. To'g'ri qorin bo'shlig'i mushaklari qobig'ining orqa devori ko'ndalang fastsiya va parietal qorin parda bilan birga kesiladi. Oshqozon old devorining bir qismi jarrohlik yaraga chiqariladi, unga kerakli diametrli (0,8-1 sm) kauchuk naycha qo'llaniladi. Kauchuk naycha oshqozonning uzun o'qi bo'ylab pilorik qismdan 10 sm masofada joylashgan. Gernes va Xo-Duk-Di bo'yicha o'zgartirilganda, kolba kardiyaga yaqinroq joylashgan bo'ladi. Rezina nay kamida 5 sm uzunlikdagi 5-7 ta seroz-mushak choklari bilan qoplangan bo'ladi, shunda nay ustidagi oshqozon old devorining ikkita parallel burmalari qirralari to'liq tegib turguncha yopiladi va naychani mahkam o'rnatiladi. Oxirida chokning bir qismida halqa qo'llaniladi va uni bo'sh qoldiriladi. Uning ichida oshqozon devori barcha qatlamlardan qaychi yoki skalpel bilan kesiladi. Oshqozonda hosil bo'lgan teshikda, nayning diametriga mos keladigan o'lchamda qoldiriladi, nayning oxirigi 5 sm  botiriladi va halqa ipi choklari tortiladi. Shunday qilib, 4-5 sm uzunlikdagi qiyshiq nayli kanal hosil bo'lib, trubka joylashgan oshqozon ochiladi. Keyin qorin bo'shlig'ini parietal qorin pardasi va oshqozon old devorining visseral qorin pardasining birlashishi orqali to'liq musthkam yopilishi ta'minlash uchun gastropeksiya o'tkaziladi: rezina naychaning kanaldan chiqishi atrofidagi oshqozon devori tikiladi. Qorin bo'shlig'ining parietal pardasi va to'g'ri qorin mushaklari qobig'ining orqa bargiga 8 ta kesilgan chok qo'yiladi. Yara qatlamlarga tikilib, naychaning chiqishi uchun joy qoldiradi. Naychaga rezina manjet solinadi, buning uchun u teriga mahkamlanadi.

Afzalliklari 

Gernes va Xo-Dak-Di bo'yicha modifikatsiyada Vitzelga ko'ra gastrostomiya qo'llashda oqma qizilo'ngachning retrograd bougienaji uchun o'zining sikatrik obstruktsiyasi bilan qulaydir, chunki oshqozonga kiritilgan naychaning uchi kardiyaga qaragan bo'ladi.
Ushbu usul bilan qo'llaniladigan gastrostomiya, qoida tariqasida, naychani olib tashlaganidan keyin o'z-o'zidan osongina yopiladi.

Kamchiliklari: 

Doimiy ravishda rezina trubka bilan kiyinish zarurati, bu oshqozon oqmasidan chiqib ketishi va keyinchalik oshqozondagi suyuqlikni to'kib tashlash uchun ishlatiladi, bu terining maseratsiyasiga olib keladi naychani oqma yo'li orqali oshqozonga qayta kiritish oqmaning o'z-o'zidan yopilishi tufayli qiyin yoki imkonsiz bo'lishi mumkin, chunki kanal tezda yo'q qilinadi.
pylorik mintaqada rezina naychaning oshqozonga botirilishi bemorga yetarli miqdorda oziq-ovqat olishiga imkon bermaydi: bunday oshqozon faqat oz miqdordagi ovqatni ushlab turishi mumkin. Ushbu kamchilik Gernes va Xo-Dak-Di bo'yicha modifikatsiyada Witzel bo'yicha gastrostomiyani qo'llash orqali tuzatildi.
Oshqozonning oldingi devoridagi rezina nayni ikki qatorli chok bilan mustahkamlashda oshqozonning katta va kichik egriligining yaqinlashishi oshqozon hajmining pasayishiga olib keladi, bu esa oshqozon obstruktsiyasiga olib kelishi mumkin;

Kader bo'yicha gastrostomiya 

Shtamm (Stamm) 1894-yilda itlarda o'tkazilgan tajribada to'g'ridan-to'g'ri kanalni shakllantirish bilan gastrostomiya usulini ishlab chiqdi. Strain texnikasi birinchi marta Senn tomonidan odamlarda qo'llanilgan (Senn, 1896). 1896-yilda Kader tomonidan amalga oshirilgan, u oshqozonga to'g'ridan-to'g'ri gastrostomiya kanalining shakllanishini ta'minladi. Bu usul oshqozonning kichik o'lchamlari uchun qo'llaniladi (oshqozon devorining keng saraton lezyonlari bilan, bolalarda).

Bemorning operatsiya stolidagi holati: 
Texnika: Vitzel gastrostomiyasidagi kabi chap transrektal yondashuv. Oshqozonning old devori yaraga chiqariladi va konus hosil bo'lishi uchun cho'ziladi, uning atrofida halqa iplari qo'llaniladi. Kesmaning markazida oshqozon devori barcha qatlamlardan qaychi yoki skalpel bilan kesiladi. Oshqozonda hosil bo'lgan teshikda, o'lchami trubaning diametriga mos keladi, uning oxiri botiriladi va halqa ipi choklari tortiladi. Periferiyaga 1-1,5 sm chuqurlik bilan ikkinchi va uchinchi ipli tikuvlar ketma-ket konsentrik ravishda qo'llaniladi, mahkamlanganda naycha to'g'ridan-to'g'ri yo'nalishga ega bo'lgan kanalga kiritiladi. Gastropeksiya, yarani yopish va naychani mahkamlash Witzel texnikasida bo'lgani kabi amalga oshiriladi.

Afzalliklari 

 texnik jihatdan soddaligi;
 Amaliyotning bajarilish tezligi;
 Naycha prolapsasida oshqozon bo'shlig'ining yanada ishonchli yopilishini ta'minlaydi, chunki gastrostomiya kanali drenaj shaklida oshqozon bo'shlig'iga kiritilgan bo'ladi.
 Ushbu usul bilan qo'llaniladigan gastrostomiya, qoida tariqasida, naychani olib tashlaganidan keyin o'z-o'zidan osongina yopiladi.

Kamchiliklari: 

 Doimiy ravishda rezina naycha bilan yurish zarurati
 Stoma joyida qon ta'minoti va oshqozon devorining innervatsiyasini buzilish;

Topproverga ko'ra gastrostomiya 

Birinchi marta 1934-yilda sovet jarrohi G.S.Topprover tomonidan nashr etilgan, uzoq muddatli foydalanish uchun oshqozonning labial fistulasini shakllantirishni taklif qilgan.

Afzalliklari: 

 Doimiy ravishda rezina naychabilan yurishning hojati yo'q;
 Shilliq qavat burmalaridan hosil bo'lgan uchta klapan bilan yetarli darajada mahkamlashni ta'minlash;
 Fistulaning o'z-o'zidan ko'payishi xavfi yo'q, chunki u butun oshqozon shilliq qavati bilan qoplangan.

Kamchiliklari 

Topproverga ko'ra oqma qo'yish uchun oshqozonning old devorida diametri 8-10 sm bo'lgan bo'sh joy talab qilinadi, shuning uchun odatda ushbu toifadagi bemorlarda kuzatiladigan kichik oshqozon o'lchamlari bilan bu usul qo'llanilmaydi. 
oshqozon konusini uch qavatli halqa ipli tikuvlar bilan tortib borish konusda qon ta'minoti buzilishiga olib keladi, bu esa, ba'zi hollarda, shilliq qavatning atrofiyasi va oshqozon konusining mushak qatlamining yopilish xususiyatlarini yo'qotilishiga olib keladi, boshqalarida, shilliq qavat nekrozining boshlanishiga, germetik fistulaning buzilishi bilan halqali tikuvlarning choklari uzilishiga olib kelishi mumkin.

Asoratlari 

 Og'riq sindromi
 operatsiyadan keyingi yaraning yiringlashi(5% hollarda).
 Qon ketishi
 Peritonit
 Oshqozonning qattiq deformatsiyasi (laparotomiya usullaridan foydalanganda)
 Qorin old devorining maseratsiyasi va dermatitining rivojlanishi bilan gastrostomiya nayi (58,2% holda) atrofida oshqozondagi suyuqlikning oqishi(13,4% holda)
 Qorin old devorining churrasi (6,0%) yoki churra shakllanishi (laparotomiya usullaridan foydalanganda).
 Gastrostomiya naychasining prolapsi (43,3% holda)
 O'lim (3,3% holda).

Manbalar

Adabiyotlar 

 Балалыкин А. С., Козин С. М., Саввин В. Ю., Добродеев С. А., Вахонин А. Ю. Чрескожная эндоскопическая гастростомия // Эндоскопическая хирургия. — М.: Медиа Сфера, 2007. — Т. 13, № 1. — С. 115—116.
 Брайцев В. Р. Гастростомия // Большая медицинская энциклопедия / Главный редактор А. Н. Бакулев. — 2-е издание. — М.: Государственное издательство медицинской литературы, 1958. — Т. 6. Вульва — Гинантроп. — С. 452—459. — 1183 с. — 100 000 экз.
 Булыгин Л. Г., Ария Н. Р., Адиев Р. Ф., Гибадуллина Ф. Б., Юлдашев М. Т. Энтеральное питание больных с неоперабельным раком пищевода через постоянную гастростому // Медицинский вестник Башкортостана. — Уфа: Башкирский государственный медицинский университет, 2009. — Т. 4, № 4. — С. 42—44.