text
stringlengths 348
14.8k
| tokens
sequence | ner_tags
sequence |
|---|---|---|
Varón de 70 años que como antecedentes patológicos de interés presenta HTA, DM tipo II con mal control, cardiopatía isquémico-hipertensiva con afectación de la arteria coronaria descendente anterior que se revascularizó 7 años antes con dos stents farmacoactivos, accidente de tráfico diez meses antes con fractura de L1, estenosis de válvula aórtica severa pendiente de intervención en el momento del ingreso. Neoplasia de recto medio intervenida en otro centro tres meses antes, con realización de colostomía. Durante el ingreso padeció una sepsis grave, necesitando ingreso en Cuidados Intensivos y colocación de catéter central. Desde entonces, varios ingresos en el hospital comarcal de zona por descompensación de insuficiencia cardiaca, con disnea y fiebre atribuidos a infecciones respiratorias y urinarias que se resolvieron satisfactoriamente con tratamiento empírico.
Tratamiento actual: omeprazol, bisoprolol, simvastatina, glibenclamida, metformina/sitagliptina, AAS, zolpidem, candesartan/hidroclorotiazida. Es trasladado a nuestro centro procedente de su hospital de referencia, donde ingresó por edema agudo de pulmón, para reparación quirúrgica de la estenosis aórtica severa. A los 5 días del ingreso presenta un pico febril de 38oC sin otros síntomas y se extraen hemocultivos.
En la analítica se observa deterioro agudo de la función renal, con creatinina 1.5 mg/dl, urea 105 mg/dl y aclaramiento de creatinina estimado de 47 ml/min, 21600 leucocitos con 95% de neutrófilos, procalcitonina 6.9 ng/ml, proteína C reactiva 152 mg/L. En la radiografía de tórax se ve un índice cardiotorácico normal, calcificación del anillo aórtico y prominencia del arco aórtico, sin afectación intersticial pulmonar, condensaciones, borramiento de senos costofrénicos ni otras alteraciones. Desde el laboratorio de Microbiología se informa del crecimiento en hemocultivo de cocos Gram positivos, identificados como Staphylococcus aureus por MALDI-TOF. Con esta información, se hace valoración clínica del paciente por parte del equipo PROA.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos un varón con estenosis aórtica severa, pendiente de intervención quirúrgica, que presenta fiebre y hemocultivos positivos para S. aureus sin otros síntomas acompañantes.
Los diagnósticos diferenciales a plantear en este paciente con una bacteriemia por S. aureus son:
• Endocarditis infecciosa. A favor de este diagnóstico están la presencia de S. aureus en 2 hemocultivos realizados de forma separada, fiebre de más de 38oC, afectación de válvula aórtica (anomalía cardiaca predisponente). Sin embargo, únicamente tiene 1 criterio mayor y 2 criterios menores de los criterios modificados de Duke.
• Infección de catéter. El paciente tiene canalizada una vía periférica en el momento del pico febril, sin presentar eritema, edema, cordón palpable ni induración, lo que hace muy poco probable este diagnóstico.
• Espondilodiscitis infecciosa o piógena.
Diagnóstico a tener en cuenta cuando se aísla en hemocultivos S. aureus. El paciente es diabético y sufre una neoplasia, siendo ambos factores predisponentes. No obstante, no presenta dolor dorsal o lumbar y la clínica que presenta es aguda, lo que hace menos probable este diagnóstico.
Evolución
Para aclarar el diagnóstico diferencial, se realiza ecocardiografía por la alta sospecha clínica de endocarditis, informándonos de la presencia de una imagen móvil, redondeada y calcificada de 1.32 x 1.1 cm móvil en válvula mitral. Se solicita ecocardiografía transesofágica, que confirma la existencia de verruga en válvula mitral, con insuficiencia severa de la misma y válvula aórtica severamente calcificada con apertura reducida. ETT: Vegetación en válvula mitral. El resultado de la ecocardiografía junto a los hemocultivos establece el diagnóstico de endocarditis, definida al cumplir 2 criterios mayores de Duke. Por la ausencia de síntomas claves y la exploración clínica, se descartan los otros diagnósticos.
Dado el riesgo de S. aureus resistente a meticilina, por tratarse de una infección nosocomial y el deterioro renal del paciente, con un filtrado glomerular <50 ml/min, se decide iniciar tratamiento con daptomicina a dosis de 10 mg/ kg, descartando el empleo de gentamicina en asociación con cloxacilina o de vancomicina. Al día siguiente nos confirman con los resultados del antibiograma la presencia de S. aureus resistente a meticilina, sensible a vancomicina (CMI de 1 mcg/mL) y a daptomicina (CMI 0.25 mcg/mL).
Cada 48-72 horas se realizan hemocultivos de control por la persistencia de fiebre, siendo positivas las dos primeras tandas realizadas. En la segunda tanda, a los seis días de tratamiento, se solicita realizar de nuevo estudio de resistencias, asociando cloxacilina al tratamiento hasta disponer de los resultados del antibiograma. Nos informan de la aparición de resistencia a daptomicina con una CMI de 2 mcg/mL. Al revisar la analítica se comprueba la mejoría de la función renal del paciente (creatinina 0.9 mg/ dl), motivo por el cual cambiamos a vancomicina, con una CMI de 1 mcg/mL. Durante el tratamiento, el paciente sufre de nuevo edema agudo de pulmón, ingresa en UCI y se realiza sustitución valvular de manera urgente. El cirujano describe la presencia de endocarditis de velo posterior mitral y parte de la comisura anteroposterior, con un absceso a nivel de anillo posterior y afectación de surco auriculoventricular. Tras la limpieza y exéresis de tejidos desvitalizados e infectados se repara el surco AV con banda de teflón y se realiza el recambio de las válvulas mitral y aórtica por bioprótesis.
Se envía la válvula a cultivo y crece S. aureus meticilín resistente, pero sensible de nuevo a daptomicina. Se mantiene tratamiento con vancomicina y sube a planta para continuidad de cuidados. Tiene nuevo pico febril, se aísla de nuevo S. aureus sensible a daptomicina y vancomicina y se mantiene ésta última durante seis semanas tras el último hemocultivo positivo ajustada a niveles valle en sangre (15- 20 mcg/ml) y se asocian gentamicina (240 mg/día) durante dos semanas y rifampicina (600 mg/12 horas) durante seis semanas, resolviéndose la bacteriemia persistente y con buena evolución del paciente, sin deterioro renal ni hepático.
Diagnóstico finalEndocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa causada por SARM, complicada con absceso perivalvular, insuficiencia renal aguda y aparición de resistencia a daptomicina. | [
"Varón",
"de",
"70",
"años",
"que",
"como",
"antecedentes",
"patológicos",
"de",
"interés",
"presenta",
"HTA",
",",
"DM",
"tipo",
"II",
"con",
"mal",
"control",
",",
"cardiopatía",
"isquémico-hipertensiva",
"con",
"afectación",
"de",
"la",
"arteria",
"coronaria",
"descendente",
"anterior",
"que",
"se",
"revascularizó",
"7",
"años",
"antes",
"con",
"dos",
"stents",
"farmacoactivos",
",",
"accidente",
"de",
"tráfico",
"diez",
"meses",
"antes",
"con",
"fractura",
"de",
"L1",
",",
"estenosis",
"de",
"válvula",
"aórtica",
"severa",
"pendiente",
"de",
"intervención",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
".",
"Neoplasia",
"de",
"recto",
"medio",
"intervenida",
"en",
"otro",
"centro",
"tres",
"meses",
"antes",
",",
"con",
"realización",
"de",
"colostomía",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"padeció",
"una",
"sepsis",
"grave",
",",
"necesitando",
"ingreso",
"en",
"Cuidados",
"Intensivos",
"y",
"colocación",
"de",
"catéter",
"central",
".",
"Desde",
"entonces",
",",
"varios",
"ingresos",
"en",
"el",
"hospital",
"comarcal",
"de",
"zona",
"por",
"descompensación",
"de",
"insuficiencia",
"cardiaca",
",",
"con",
"disnea",
"y",
"fiebre",
"atribuidos",
"a",
"infecciones",
"respiratorias",
"y",
"urinarias",
"que",
"se",
"resolvieron",
"satisfactoriamente",
"con",
"tratamiento",
"empírico",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"actual",
":",
"omeprazol",
",",
"bisoprolol",
",",
"simvastatina",
",",
"glibenclamida",
",",
"metformina",
"/",
"sitagliptina",
",",
"AAS",
",",
"zolpidem",
",",
"candesartan",
"/",
"hidroclorotiazida",
".",
"Es",
"trasladado",
"a",
"nuestro",
"centro",
"procedente",
"de",
"su",
"hospital",
"de",
"referencia",
",",
"donde",
"ingresó",
"por",
"edema",
"agudo",
"de",
"pulmón",
",",
"para",
"reparación",
"quirúrgica",
"de",
"la",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
".",
"A",
"los",
"5",
"días",
"del",
"ingreso",
"presenta",
"un",
"pico",
"febril",
"de",
"38oC",
"sin",
"otros",
"síntomas",
"y",
"se",
"extraen",
"hemocultivos",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"analítica",
"se",
"observa",
"deterioro",
"agudo",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"con",
"creatinina",
"1.5",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"105",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"aclaramiento",
"de",
"creatinina",
"estimado",
"de",
"47",
"ml",
"/",
"min",
",",
"21600",
"leucocitos",
"con",
"95%",
"de",
"neutrófilos",
",",
"procalcitonina",
"6.9",
"ng",
"/",
"ml",
",",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"152",
"mg",
"/",
"L.",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"se",
"ve",
"un",
"índice",
"cardiotorácico",
"normal",
",",
"calcificación",
"del",
"anillo",
"aórtico",
"y",
"prominencia",
"del",
"arco",
"aórtico",
",",
"sin",
"afectación",
"intersticial",
"pulmonar",
",",
"condensaciones",
",",
"borramiento",
"de",
"senos",
"costofrénicos",
"ni",
"otras",
"alteraciones",
".",
"Desde",
"el",
"laboratorio",
"de",
"Microbiología",
"se",
"informa",
"del",
"crecimiento",
"en",
"hemocultivo",
"de",
"cocos",
"Gram",
"positivos",
",",
"identificados",
"como",
"Staphylococcus",
"aureus",
"por",
"MALDI-TOF",
".",
"Con",
"esta",
"información",
",",
"se",
"hace",
"valoración",
"clínica",
"del",
"paciente",
"por",
"parte",
"del",
"equipo",
"PROA",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"un",
"varón",
"con",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
",",
"pendiente",
"de",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"que",
"presenta",
"fiebre",
"y",
"hemocultivos",
"positivos",
"para",
"S.",
"aureus",
"sin",
"otros",
"síntomas",
"acompañantes",
".",
"\n\n",
"Los",
"diagnósticos",
"diferenciales",
"a",
"plantear",
"en",
"este",
"paciente",
"con",
"una",
"bacteriemia",
"por",
"S.",
"aureus",
"son",
":",
"\n",
"•",
"Endocarditis",
"infecciosa",
".",
"A",
"favor",
"de",
"este",
"diagnóstico",
"están",
"la",
"presencia",
"de",
"S.",
"aureus",
"en",
"2",
"hemocultivos",
"realizados",
"de",
"forma",
"separada",
",",
"fiebre",
"de",
"más",
"de",
"38oC",
",",
"afectación",
"de",
"válvula",
"aórtica",
"(",
"anomalía",
"cardiaca",
"predisponente",
")",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"únicamente",
"tiene",
"1",
"criterio",
"mayor",
"y",
"2",
"criterios",
"menores",
"de",
"los",
"criterios",
"modificados",
"de",
"Duke",
".",
"\n",
"•",
"Infección",
"de",
"catéter",
".",
"El",
"paciente",
"tiene",
"canalizada",
"una",
"vía",
"periférica",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"pico",
"febril",
",",
"sin",
"presentar",
"eritema",
",",
"edema",
",",
"cordón",
"palpable",
"ni",
"induración",
",",
"lo",
"que",
"hace",
"muy",
"poco",
"probable",
"este",
"diagnóstico",
".",
"\n",
"•",
"Espondilodiscitis",
"infecciosa",
"o",
"piógena",
".",
"\n",
"Diagnóstico",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"cuando",
"se",
"aísla",
"en",
"hemocultivos",
"S.",
"aureus",
".",
"El",
"paciente",
"es",
"diabético",
"y",
"sufre",
"una",
"neoplasia",
",",
"siendo",
"ambos",
"factores",
"predisponentes",
".",
"No",
"obstante",
",",
"no",
"presenta",
"dolor",
"dorsal",
"o",
"lumbar",
"y",
"la",
"clínica",
"que",
"presenta",
"es",
"aguda",
",",
"lo",
"que",
"hace",
"menos",
"probable",
"este",
"diagnóstico",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Para",
"aclarar",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
",",
"se",
"realiza",
"ecocardiografía",
"por",
"la",
"alta",
"sospecha",
"clínica",
"de",
"endocarditis",
",",
"informándonos",
"de",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"imagen",
"móvil",
",",
"redondeada",
"y",
"calcificada",
"de",
"1.32",
"x",
"1.1",
"cm",
"móvil",
"en",
"válvula",
"mitral",
".",
"Se",
"solicita",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
",",
"que",
"confirma",
"la",
"existencia",
"de",
"verruga",
"en",
"válvula",
"mitral",
",",
"con",
"insuficiencia",
"severa",
"de",
"la",
"misma",
"y",
"válvula",
"aórtica",
"severamente",
"calcificada",
"con",
"apertura",
"reducida",
".",
"ETT",
":",
"Vegetación",
"en",
"válvula",
"mitral",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"la",
"ecocardiografía",
"junto",
"a",
"los",
"hemocultivos",
"establece",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"endocarditis",
",",
"definida",
"al",
"cumplir",
"2",
"criterios",
"mayores",
"de",
"Duke",
".",
"Por",
"la",
"ausencia",
"de",
"síntomas",
"claves",
"y",
"la",
"exploración",
"clínica",
",",
"se",
"descartan",
"los",
"otros",
"diagnósticos",
".",
"\n\n",
"Dado",
"el",
"riesgo",
"de",
"S.",
"aureus",
"resistente",
"a",
"meticilina",
",",
"por",
"tratarse",
"de",
"una",
"infección",
"nosocomial",
"y",
"el",
"deterioro",
"renal",
"del",
"paciente",
",",
"con",
"un",
"filtrado",
"glomerular",
"<",
"50",
"ml",
"/",
"min",
",",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"daptomicina",
"a",
"dosis",
"de",
"10",
"mg/",
"kg",
",",
"descartando",
"el",
"empleo",
"de",
"gentamicina",
"en",
"asociación",
"con",
"cloxacilina",
"o",
"de",
"vancomicina",
".",
"Al",
"día",
"siguiente",
"nos",
"confirman",
"con",
"los",
"resultados",
"del",
"antibiograma",
"la",
"presencia",
"de",
"S.",
"aureus",
"resistente",
"a",
"meticilina",
",",
"sensible",
"a",
"vancomicina",
"(",
"CMI",
"de",
"1",
"mcg",
"/",
"mL",
")",
"y",
"a",
"daptomicina",
"(",
"CMI",
"0.25",
"mcg",
"/",
"mL",
")",
".",
"\n\n",
"Cada",
"48-72",
"horas",
"se",
"realizan",
"hemocultivos",
"de",
"control",
"por",
"la",
"persistencia",
"de",
"fiebre",
",",
"siendo",
"positivas",
"las",
"dos",
"primeras",
"tandas",
"realizadas",
".",
"En",
"la",
"segunda",
"tanda",
",",
"a",
"los",
"seis",
"días",
"de",
"tratamiento",
",",
"se",
"solicita",
"realizar",
"de",
"nuevo",
"estudio",
"de",
"resistencias",
",",
"asociando",
"cloxacilina",
"al",
"tratamiento",
"hasta",
"disponer",
"de",
"los",
"resultados",
"del",
"antibiograma",
".",
"Nos",
"informan",
"de",
"la",
"aparición",
"de",
"resistencia",
"a",
"daptomicina",
"con",
"una",
"CMI",
"de",
"2",
"mcg",
"/",
"mL.",
"Al",
"revisar",
"la",
"analítica",
"se",
"comprueba",
"la",
"mejoría",
"de",
"la",
"función",
"renal",
"del",
"paciente",
"(",
"creatinina",
"0.9",
"mg/",
"dl",
")",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"cambiamos",
"a",
"vancomicina",
",",
"con",
"una",
"CMI",
"de",
"1",
"mcg",
"/",
"mL.",
"Durante",
"el",
"tratamiento",
",",
"el",
"paciente",
"sufre",
"de",
"nuevo",
"edema",
"agudo",
"de",
"pulmón",
",",
"ingresa",
"en",
"UCI",
"y",
"se",
"realiza",
"sustitución",
"valvular",
"de",
"manera",
"urgente",
".",
"El",
"cirujano",
"describe",
"la",
"presencia",
"de",
"endocarditis",
"de",
"velo",
"posterior",
"mitral",
"y",
"parte",
"de",
"la",
"comisura",
"anteroposterior",
",",
"con",
"un",
"absceso",
"a",
"nivel",
"de",
"anillo",
"posterior",
"y",
"afectación",
"de",
"surco",
"auriculoventricular",
".",
"Tras",
"la",
"limpieza",
"y",
"exéresis",
"de",
"tejidos",
"desvitalizados",
"e",
"infectados",
"se",
"repara",
"el",
"surco",
"AV",
"con",
"banda",
"de",
"teflón",
"y",
"se",
"realiza",
"el",
"recambio",
"de",
"las",
"válvulas",
"mitral",
"y",
"aórtica",
"por",
"bioprótesis",
".",
"\n\n",
"Se",
"envía",
"la",
"válvula",
"a",
"cultivo",
"y",
"crece",
"S.",
"aureus",
"meticilín",
"resistente",
",",
"pero",
"sensible",
"de",
"nuevo",
"a",
"daptomicina",
".",
"Se",
"mantiene",
"tratamiento",
"con",
"vancomicina",
"y",
"sube",
"a",
"planta",
"para",
"continuidad",
"de",
"cuidados",
".",
"Tiene",
"nuevo",
"pico",
"febril",
",",
"se",
"aísla",
"de",
"nuevo",
"S.",
"aureus",
"sensible",
"a",
"daptomicina",
"y",
"vancomicina",
"y",
"se",
"mantiene",
"ésta",
"última",
"durante",
"seis",
"semanas",
"tras",
"el",
"último",
"hemocultivo",
"positivo",
"ajustada",
"a",
"niveles",
"valle",
"en",
"sangre",
"(",
"15-",
"20",
"mcg",
"/",
"ml",
")",
"y",
"se",
"asocian",
"gentamicina",
"(",
"240",
"mg",
"/",
"día",
")",
"durante",
"dos",
"semanas",
"y",
"rifampicina",
"(",
"600",
"mg/12",
"horas",
")",
"durante",
"seis",
"semanas",
",",
"resolviéndose",
"la",
"bacteriemia",
"persistente",
"y",
"con",
"buena",
"evolución",
"del",
"paciente",
",",
"sin",
"deterioro",
"renal",
"ni",
"hepático",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"finalEndocarditis",
"infecciosa",
"sobre",
"válvula",
"mitral",
"nativa",
"causada",
"por",
"SARM",
",",
"complicada",
"con",
"absceso",
"perivalvular",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"y",
"aparición",
"de",
"resistencia",
"a",
"daptomicina",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
El 12 de febrero de 2020, días antes de que se identificara este brote, una mujer de 80 años con antecedentes de tres años de colitis ulcerosa izquierda y tratamiento de mantenimiento con mesalamina acudió a nuestro consultorio con fiebre y diarrea hemorrágica de 7 días de evolución. Al ingreso, la paciente reportó cuatro defecaciones al día con sangre y fiebre de hasta 38,5 °C. Las pruebas analíticas indicaron anemia grave (hemoglobina 7 g/dL) y valores altos de proteína C-reactiva (6 mg/dL). Una sigmoidoscopia mostró úlceras grandes y profundas en el colon sigmoide y el recto. Los cultivos de heces fueron negativos, incluyendo pruebas para Clostridum difficile. A la paciente se le diagnosticó recidiva de la colitis ulcerosa y se inició un tratamiento con corticosteroides i.v. (metilprednisolona 40 mg/día). Durante los siguientes tres días, la frecuencia de las defecaciones disminuyó, la fiebre remitió y los valores de proteína C-reactiva volvieron al intervalo normal. El cuarto día presentó fiebre de hasta 39 °C que cursó con tos seca. A partir de los datos en constante evolución sobre el brote de SARS-CoV-2, incluyendo información referente a infecciones nosocomiales, se sospechó un caso de COVID-19. Una radiografía torácica mostró neumonía bilateral, confirmada por TAC torácica. Los frotis nasofaríngeos confirmaron la presencia de SARS-CoV-2 y se estableció el diagnóstico de neumonía por COVID-19. La paciente fue tratada con ventilación no invasiva y una combinación de lopinavir/ritonavir e hidroxicloroquina. Los corticosteroides i.v. se sustituyeron rápidamente por prednisona por vía oral y se inició una disminución progresiva de la dosis. A pesar de una mejora inicial, el estado de la paciente empeoró y esta murió tras 14 días de hospitalización. En el momento de la muerte la dosis de prednisona era de 25 mg al día.
| [
"El",
"12",
"de",
"febrero",
"de",
"2020",
",",
"días",
"antes",
"de",
"que",
"se",
"identificara",
"este",
"brote",
",",
"una",
"mujer",
"de",
"80",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"tres",
"años",
"de",
"colitis",
"ulcerosa",
"izquierda",
"y",
"tratamiento",
"de",
"mantenimiento",
"con",
"mesalamina",
"acudió",
"a",
"nuestro",
"consultorio",
"con",
"fiebre",
"y",
"diarrea",
"hemorrágica",
"de",
"7",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Al",
"ingreso",
",",
"la",
"paciente",
"reportó",
"cuatro",
"defecaciones",
"al",
"día",
"con",
"sangre",
"y",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38,5",
"°C",
".",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"indicaron",
"anemia",
"grave",
"(",
"hemoglobina",
"7",
"g",
"/",
"dL",
")",
"y",
"valores",
"altos",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"(",
"6",
"mg",
"/",
"dL",
")",
".",
"Una",
"sigmoidoscopia",
"mostró",
"úlceras",
"grandes",
"y",
"profundas",
"en",
"el",
"colon",
"sigmoide",
"y",
"el",
"recto",
".",
"Los",
"cultivos",
"de",
"heces",
"fueron",
"negativos",
",",
"incluyendo",
"pruebas",
"para",
"Clostridum",
"difficile",
".",
"A",
"la",
"paciente",
"se",
"le",
"diagnosticó",
"recidiva",
"de",
"la",
"colitis",
"ulcerosa",
"y",
"se",
"inició",
"un",
"tratamiento",
"con",
"corticosteroides",
"i.v",
".",
"(",
"metilprednisolona",
"40",
"mg",
"/",
"día",
")",
".",
"Durante",
"los",
"siguientes",
"tres",
"días",
",",
"la",
"frecuencia",
"de",
"las",
"defecaciones",
"disminuyó",
",",
"la",
"fiebre",
"remitió",
"y",
"los",
"valores",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"volvieron",
"al",
"intervalo",
"normal",
".",
"El",
"cuarto",
"día",
"presentó",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39",
"°C",
"que",
"cursó",
"con",
"tos",
"seca",
".",
"A",
"partir",
"de",
"los",
"datos",
"en",
"constante",
"evolución",
"sobre",
"el",
"brote",
"de",
"SARS-CoV-2",
",",
"incluyendo",
"información",
"referente",
"a",
"infecciones",
"nosocomiales",
",",
"se",
"sospechó",
"un",
"caso",
"de",
"COVID-19",
".",
"Una",
"radiografía",
"torácica",
"mostró",
"neumonía",
"bilateral",
",",
"confirmada",
"por",
"TAC",
"torácica",
".",
"Los",
"frotis",
"nasofaríngeos",
"confirmaron",
"la",
"presencia",
"de",
"SARS-CoV-2",
"y",
"se",
"estableció",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"neumonía",
"por",
"COVID-19",
".",
"La",
"paciente",
"fue",
"tratada",
"con",
"ventilación",
"no",
"invasiva",
"y",
"una",
"combinación",
"de",
"lopinavir",
"/",
"ritonavir",
"e",
"hidroxicloroquina",
".",
"Los",
"corticosteroides",
"i.v",
".",
"se",
"sustituyeron",
"rápidamente",
"por",
"prednisona",
"por",
"vía",
"oral",
"y",
"se",
"inició",
"una",
"disminución",
"progresiva",
"de",
"la",
"dosis",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"una",
"mejora",
"inicial",
",",
"el",
"estado",
"de",
"la",
"paciente",
"empeoró",
"y",
"esta",
"murió",
"tras",
"14",
"días",
"de",
"hospitalización",
".",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"la",
"muerte",
"la",
"dosis",
"de",
"prednisona",
"era",
"de",
"25",
"mg",
"al",
"día",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente de 72 años de edad con antecedentes personales de by-pass aorto- iliaco derecho, diabetes tipo 2, hipertensión arterial, cólicos nefríticos bilaterales expulsivos, edema agudo de pulmón, insuficiencia renal leve, HBP moderada- grave en tratamiento con terapia combinada, sin alergias medicamentosas conocidas, acude al Servicio de Urgencias por referir desde hace 7 días disuria, micción entrecortada, estranguria, polaquiuria, tenesmo, nocturia de 5-6 veces acompañada de fiebre de predominio vespertino e intenso dolor en la región perineal, que no ha mejorado a pesar del tratamiento ambulatorio con ciprofloxacino 500 mg/12 h.
Examen físico
Abdomen: blando, depresible, no masas ni megalias, no peritonismo, Blumberg, Murphy y Rovsing negativos, no doloroso a la palpación. Genitales externos: testículos y epidídimos de tamaño, forma y consistencia normales, móviles, no ascendidos, no dolorosos; pene normal; meato uretral no estenótico ni con signos de inflamación. Tacto rectal: próstata grado II, con un lóbulo izquierdo de bordes bien delimitados y consistencia adenomatosa, no doloroso. En el lóbulo derecho se palpa una masa de consistencia pétrea, difícil de delimitar, muy dolorosa a la palpación.
Pruebas complementarias
Pruebas de laboratorio:
• Hemograma: leucocitos 18 x 103/μl, plaquetas 148 x 103/μl, neutrófilos 80%, PCR 20 mg/dl. Resto de los parámetros normales.
• Bioquímica: glucosa 195 mg/dl, creatinina 1,9 mg/dl, urea 85 mg/dl. Resto de parámetros normales.
• Coagulación: normal.
• Sedimento: leucocituria, microhematuria y bacteriuria con nitritos negativos. Pruebas de imagen
• Ecografía transrectal: lóbulo izquierdo de ecoestructura normal. En el tercio medio del lóbulo derecho se observa un área anecoica de 2,71 x 1,99 cm con ecos flotantes en su interior que se extiende al espacio isquiorrectal ipsilateral.
• Tomografía computarizada (TC) pélvica: hipertrofia prostática con crecimiento del lóbulo medio que impronta en el suelo vesical. Área hipodensa en la región inferior derecha de la próstata asociada a una colección líquida en la fosa isquiorrectal derecha, de aproximadamente 4,3 cm de diámetro transverso, 3,8 cm de diámetro anteroposterior y 4 cm de diámetro craneocaudal.
Diagnóstico
Absceso prostático que se extiende a la fosa isquiorrectal ipsilateral.
Tratamiento
Se coloca una sonda vesical y se extrae cultivo de orina y hemocultivos (ambos negativos), comenzando tratamiento con imipenem 500 mg/6 h y gentamicina 160 mg/24 h vía parenteral.
Se procede a realizar drenaje percutáneo transperineal guiado por ecografía transrectal, obteniendo 25 ml de secreción purulenta que se envió a cultivar (positivo a Escherichia coli). Se coloca un catéter de nefrostomía Ch 10.
Evolución
A las 96 horas del drenaje el paciente fue dado de alta con sonda vesical, sin fiebre y con progresiva normalización de los parámetros analíticos, continuando tratamiento antibiótico domiciliario durante 2 semanas con amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg/8 h.
| [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"de",
"72",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"by-pass",
"aorto-",
"iliaco",
"derecho",
",",
"diabetes",
"tipo",
"2",
",",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"cólicos",
"nefríticos",
"bilaterales",
"expulsivos",
",",
"edema",
"agudo",
"de",
"pulmón",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"leve",
",",
"HBP",
"moderada-",
"grave",
"en",
"tratamiento",
"con",
"terapia",
"combinada",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"referir",
"desde",
"hace",
"7",
"días",
"disuria",
",",
"micción",
"entrecortada",
",",
"estranguria",
",",
"polaquiuria",
",",
"tenesmo",
",",
"nocturia",
"de",
"5-6",
"veces",
"acompañada",
"de",
"fiebre",
"de",
"predominio",
"vespertino",
"e",
"intenso",
"dolor",
"en",
"la",
"región",
"perineal",
",",
"que",
"no",
"ha",
"mejorado",
"a",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"ambulatorio",
"con",
"ciprofloxacino",
"500",
"mg/12",
"h.",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Abdomen",
":",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"masas",
"ni",
"megalias",
",",
"no",
"peritonismo",
",",
"Blumberg",
",",
"Murphy",
"y",
"Rovsing",
"negativos",
",",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
".",
"Genitales",
"externos",
":",
"testículos",
"y",
"epidídimos",
"de",
"tamaño",
",",
"forma",
"y",
"consistencia",
"normales",
",",
"móviles",
",",
"no",
"ascendidos",
",",
"no",
"dolorosos",
";",
"pene",
"normal",
";",
"meato",
"uretral",
"no",
"estenótico",
"ni",
"con",
"signos",
"de",
"inflamación",
".",
"Tacto",
"rectal",
":",
"próstata",
"grado",
"II",
",",
"con",
"un",
"lóbulo",
"izquierdo",
"de",
"bordes",
"bien",
"delimitados",
"y",
"consistencia",
"adenomatosa",
",",
"no",
"doloroso",
".",
"En",
"el",
"lóbulo",
"derecho",
"se",
"palpa",
"una",
"masa",
"de",
"consistencia",
"pétrea",
",",
"difícil",
"de",
"delimitar",
",",
"muy",
"dolorosa",
"a",
"la",
"palpación",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Pruebas",
"de",
"laboratorio",
":",
"\n",
"•",
"Hemograma",
":",
"leucocitos",
"18",
"x",
"103",
"/",
"μl",
",",
"plaquetas",
"148",
"x",
"103",
"/",
"μl",
",",
"neutrófilos",
"80%",
",",
"PCR",
"20",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Resto",
"de",
"los",
"parámetros",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Bioquímica",
":",
"glucosa",
"195",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
"1,9",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"85",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Resto",
"de",
"parámetros",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Coagulación",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Sedimento",
":",
"leucocituria",
",",
"microhematuria",
"y",
"bacteriuria",
"con",
"nitritos",
"negativos",
".",
"Pruebas",
"de",
"imagen",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"transrectal",
":",
"lóbulo",
"izquierdo",
"de",
"ecoestructura",
"normal",
".",
"En",
"el",
"tercio",
"medio",
"del",
"lóbulo",
"derecho",
"se",
"observa",
"un",
"área",
"anecoica",
"de",
"2,71",
"x",
"1,99",
"cm",
"con",
"ecos",
"flotantes",
"en",
"su",
"interior",
"que",
"se",
"extiende",
"al",
"espacio",
"isquiorrectal",
"ipsilateral",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"pélvica",
":",
"hipertrofia",
"prostática",
"con",
"crecimiento",
"del",
"lóbulo",
"medio",
"que",
"impronta",
"en",
"el",
"suelo",
"vesical",
".",
"Área",
"hipodensa",
"en",
"la",
"región",
"inferior",
"derecha",
"de",
"la",
"próstata",
"asociada",
"a",
"una",
"colección",
"líquida",
"en",
"la",
"fosa",
"isquiorrectal",
"derecha",
",",
"de",
"aproximadamente",
"4,3",
"cm",
"de",
"diámetro",
"transverso",
",",
"3,8",
"cm",
"de",
"diámetro",
"anteroposterior",
"y",
"4",
"cm",
"de",
"diámetro",
"craneocaudal",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Absceso",
"prostático",
"que",
"se",
"extiende",
"a",
"la",
"fosa",
"isquiorrectal",
"ipsilateral",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"coloca",
"una",
"sonda",
"vesical",
"y",
"se",
"extrae",
"cultivo",
"de",
"orina",
"y",
"hemocultivos",
"(",
"ambos",
"negativos",
")",
",",
"comenzando",
"tratamiento",
"con",
"imipenem",
"500",
"mg/6",
"h",
"y",
"gentamicina",
"160",
"mg/24",
"h",
"vía",
"parenteral",
".",
"\n",
"Se",
"procede",
"a",
"realizar",
"drenaje",
"percutáneo",
"transperineal",
"guiado",
"por",
"ecografía",
"transrectal",
",",
"obteniendo",
"25",
"ml",
"de",
"secreción",
"purulenta",
"que",
"se",
"envió",
"a",
"cultivar",
"(",
"positivo",
"a",
"Escherichia",
"coli",
")",
".",
"Se",
"coloca",
"un",
"catéter",
"de",
"nefrostomía",
"Ch",
"10",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"las",
"96",
"horas",
"del",
"drenaje",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"sonda",
"vesical",
",",
"sin",
"fiebre",
"y",
"con",
"progresiva",
"normalización",
"de",
"los",
"parámetros",
"analíticos",
",",
"continuando",
"tratamiento",
"antibiótico",
"domiciliario",
"durante",
"2",
"semanas",
"con",
"amoxicilina-ácido",
"clavulánico",
"875/125",
"mg/8",
"h.",
"\n"
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 44 años que consulta por emesis cuatro horas después de la ingesta de hojas de adelfa en infusión con fines autolíticos. Antecedentes personales: síndrome depresivo. Exploración: buen estado general, consciente y orientado. Tensión arterial 128/78, frecuencia cardiaca 45 lpm, saturación de oxígeno 92% con FiO2 21%, temperatura corporal 36,4oC. Auscultación cardiorrespiratoria: tonos rítmicos a 45 lpm, murmullo vesicular conservado. Abdomen normal. Extremidades sin edemas y con pulsos simétricos. Exploración neurológica sin focalidad. Pruebas complementarias: analítica con función renal y hepática normales; digoxinemia 0,3. Electrocardiograma: bradicardia sinusal a 45 lpm. Discusión: La ingesta de plantas con glucósidos cardiotónicos puede provocar clínica similar a la intoxicación digitálica. Son esteroides glucosilados con efecto inotrópico positivo. En la intoxicación aguda por N. oleander aparecen efectos similares a los de la intoxicación por digoxina; inicialmente son digestivos y a continuación taqui-bradiarritmias que pueden asociar bloqueos auriculo-ventriculares. Si el cuadro progresa, puede aparecer taquicardia, fibrilación o asistolia. El tratamiento y manejo va encaminado a: administración de antieméticos, prevenir deshidratación y monitorización. El lavado gástrico y el carbón activado son técnicas empleadas, aunque se han realizado estudios con resultados contradictorios. Hay que corregir los trastornos electrolíticos, la hipokaliemia o hiperkaliemia. Las bradiarritmias son tratadas con atropina o isoprenalina y en casos severos con marcapasos transitorios. Las taquiarritmias tienen peor pronóstico y son de peor manejo terapeútico. Ni la diálisis ni la hemoperfusión se han demostrado eficaces. En los pacientes más graves se pueden emplear anticuerpos. La oleandrina presenta reactividad cruzada con la digoxina por lo que se pueden detectar en la sangre del paciente niveles de digoxinemia falsamente positivos, aunque la relación entre la digoxinemia y los auténticos niveles de oleandrina no es lineal. Esta falta de correlación es reflejada en diversos casos encontrados en bibliografía científica; por tanto, la determinación de olendrina mediante los métodos usados para la detección plasmática de niveles de digoxinemia no presenta un valor cuantitativo relevante, pero nos confirma la sospecha de intoxicación por N. oleander. Se han descrito diversos métodos inmunoquímicos para la cuantificación de oleandrina, pero no en todos los laboratorios convencionales es posible la determinación; sí podemos disponer de los niveles de digoxinemia aunque como se refleja en el caso que presentamos el que no se eleven por encima del nivel tóxico no anula la aparición de trastornos del ritmo cardiaco. | [
"Varón",
"de",
"44",
"años",
"que",
"consulta",
"por",
"emesis",
"cuatro",
"horas",
"después",
"de",
"la",
"ingesta",
"de",
"hojas",
"de",
"adelfa",
"en",
"infusión",
"con",
"fines",
"autolíticos",
".",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"síndrome",
"depresivo",
".",
"Exploración",
":",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
"y",
"orientado",
".",
"Tensión",
"arterial",
"128/78",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"45",
"lpm",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"92%",
"con",
"FiO2",
"21%",
",",
"temperatura",
"corporal",
"36,4oC.",
"Auscultación",
"cardiorrespiratoria",
":",
"tonos",
"rítmicos",
"a",
"45",
"lpm",
",",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
".",
"Abdomen",
"normal",
".",
"Extremidades",
"sin",
"edemas",
"y",
"con",
"pulsos",
"simétricos",
".",
"Exploración",
"neurológica",
"sin",
"focalidad",
".",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"analítica",
"con",
"función",
"renal",
"y",
"hepática",
"normales",
";",
"digoxinemia",
"0,3",
".",
"Electrocardiograma",
":",
"bradicardia",
"sinusal",
"a",
"45",
"lpm",
".",
"Discusión",
":",
"La",
"ingesta",
"de",
"plantas",
"con",
"glucósidos",
"cardiotónicos",
"puede",
"provocar",
"clínica",
"similar",
"a",
"la",
"intoxicación",
"digitálica",
".",
"Son",
"esteroides",
"glucosilados",
"con",
"efecto",
"inotrópico",
"positivo",
".",
"En",
"la",
"intoxicación",
"aguda",
"por",
"N.",
"oleander",
"aparecen",
"efectos",
"similares",
"a",
"los",
"de",
"la",
"intoxicación",
"por",
"digoxina",
";",
"inicialmente",
"son",
"digestivos",
"y",
"a",
"continuación",
"taqui-bradiarritmias",
"que",
"pueden",
"asociar",
"bloqueos",
"auriculo-ventriculares",
".",
"Si",
"el",
"cuadro",
"progresa",
",",
"puede",
"aparecer",
"taquicardia",
",",
"fibrilación",
"o",
"asistolia",
".",
"El",
"tratamiento",
"y",
"manejo",
"va",
"encaminado",
"a",
":",
"administración",
"de",
"antieméticos",
",",
"prevenir",
"deshidratación",
"y",
"monitorización",
".",
"El",
"lavado",
"gástrico",
"y",
"el",
"carbón",
"activado",
"son",
"técnicas",
"empleadas",
",",
"aunque",
"se",
"han",
"realizado",
"estudios",
"con",
"resultados",
"contradictorios",
".",
"Hay",
"que",
"corregir",
"los",
"trastornos",
"electrolíticos",
",",
"la",
"hipokaliemia",
"o",
"hiperkaliemia",
".",
"Las",
"bradiarritmias",
"son",
"tratadas",
"con",
"atropina",
"o",
"isoprenalina",
"y",
"en",
"casos",
"severos",
"con",
"marcapasos",
"transitorios",
".",
"Las",
"taquiarritmias",
"tienen",
"peor",
"pronóstico",
"y",
"son",
"de",
"peor",
"manejo",
"terapeútico",
".",
"Ni",
"la",
"diálisis",
"ni",
"la",
"hemoperfusión",
"se",
"han",
"demostrado",
"eficaces",
".",
"En",
"los",
"pacientes",
"más",
"graves",
"se",
"pueden",
"emplear",
"anticuerpos",
".",
"La",
"oleandrina",
"presenta",
"reactividad",
"cruzada",
"con",
"la",
"digoxina",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"pueden",
"detectar",
"en",
"la",
"sangre",
"del",
"paciente",
"niveles",
"de",
"digoxinemia",
"falsamente",
"positivos",
",",
"aunque",
"la",
"relación",
"entre",
"la",
"digoxinemia",
"y",
"los",
"auténticos",
"niveles",
"de",
"oleandrina",
"no",
"es",
"lineal",
".",
"Esta",
"falta",
"de",
"correlación",
"es",
"reflejada",
"en",
"diversos",
"casos",
"encontrados",
"en",
"bibliografía",
"científica",
";",
"por",
"tanto",
",",
"la",
"determinación",
"de",
"olendrina",
"mediante",
"los",
"métodos",
"usados",
"para",
"la",
"detección",
"plasmática",
"de",
"niveles",
"de",
"digoxinemia",
"no",
"presenta",
"un",
"valor",
"cuantitativo",
"relevante",
",",
"pero",
"nos",
"confirma",
"la",
"sospecha",
"de",
"intoxicación",
"por",
"N.",
"oleander",
".",
"Se",
"han",
"descrito",
"diversos",
"métodos",
"inmunoquímicos",
"para",
"la",
"cuantificación",
"de",
"oleandrina",
",",
"pero",
"no",
"en",
"todos",
"los",
"laboratorios",
"convencionales",
"es",
"posible",
"la",
"determinación",
";",
"sí",
"podemos",
"disponer",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"digoxinemia",
"aunque",
"como",
"se",
"refleja",
"en",
"el",
"caso",
"que",
"presentamos",
"el",
"que",
"no",
"se",
"eleven",
"por",
"encima",
"del",
"nivel",
"tóxico",
"no",
"anula",
"la",
"aparición",
"de",
"trastornos",
"del",
"ritmo",
"cardiaco",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos a un varón de 26 años que ingresa en el servicio de Medicina Interna por fiebre y lesiones cutáneo-mucosas acompañadas de secreción uretral blanquecina y disuria desde tres días antes del ingreso. Como antecedentes epidemiológicos de interés refería relaciones no protegidas con varios contactos heterosexuales en el último mes.
En la exploración física estaba febril (39.5o), normotenso, bien perfundido, eupneico y sin datos de sepsis. Tenía adenopatías submaxilares y axilares izquierdas milimétricas, rodaderas y no dolorosas; afectación de la mucosa oral con descamación necrótica labial, petequias en paladar, exudado blanquecino e importante dolor; lesiones periungueales maculares asintomáticas en ambas manos, pies y a nivel escrotal y uretral sin secreciones visibles. Además, asociaba tos seca con crepitantes en base derecha.
Las pruebas complementarias mostraron una monocitosis con desviación izquierda, elevación de reactantes de fase aguda (PCR 17.3, VSG 50, PCT 0.19) y un infiltrado intersticial en lóbulo inferior derecho. Los resultados serológicos descartaron VIH, CMV, VEB, sífilis y hepatitis B y C. Los hemocultivos fueron negativos mientras que los cultivos de la cavidad oral y exudado uretral demostraron infección por VHS-1 y Chlamydia trachomatis respectivamente. La valoración por dermatología confirmó eritema multiforme mayor con afectación de la mucosa oral y zonas acras reactivo al proceso infeccioso.
El paciente presentó una rápida mejoría clínica, analítica y radiológica, con resolución completa de las lesiones al recibir tratamiento sintomático y antibioterapia empírica con Ceftriaxona, Doxiciclina y Aciclovir 10 días y una dosis de Azitromicina. Al mes de seguimiento las serologías de control fueron negativas y la exploración completa era rigurosamente normal. | [
"Presentamos",
"a",
"un",
"varón",
"de",
"26",
"años",
"que",
"ingresa",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"por",
"fiebre",
"y",
"lesiones",
"cutáneo-mucosas",
"acompañadas",
"de",
"secreción",
"uretral",
"blanquecina",
"y",
"disuria",
"desde",
"tres",
"días",
"antes",
"del",
"ingreso",
".",
"Como",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"de",
"interés",
"refería",
"relaciones",
"no",
"protegidas",
"con",
"varios",
"contactos",
"heterosexuales",
"en",
"el",
"último",
"mes",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"estaba",
"febril",
"(",
"39.5o",
")",
",",
"normotenso",
",",
"bien",
"perfundido",
",",
"eupneico",
"y",
"sin",
"datos",
"de",
"sepsis",
".",
"Tenía",
"adenopatías",
"submaxilares",
"y",
"axilares",
"izquierdas",
"milimétricas",
",",
"rodaderas",
"y",
"no",
"dolorosas",
";",
"afectación",
"de",
"la",
"mucosa",
"oral",
"con",
"descamación",
"necrótica",
"labial",
",",
"petequias",
"en",
"paladar",
",",
"exudado",
"blanquecino",
"e",
"importante",
"dolor",
";",
"lesiones",
"periungueales",
"maculares",
"asintomáticas",
"en",
"ambas",
"manos",
",",
"pies",
"y",
"a",
"nivel",
"escrotal",
"y",
"uretral",
"sin",
"secreciones",
"visibles",
".",
"Además",
",",
"asociaba",
"tos",
"seca",
"con",
"crepitantes",
"en",
"base",
"derecha",
".",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"complementarias",
"mostraron",
"una",
"monocitosis",
"con",
"desviación",
"izquierda",
",",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"PCR",
"17.3",
",",
"VSG",
"50",
",",
"PCT",
"0.19",
")",
"y",
"un",
"infiltrado",
"intersticial",
"en",
"lóbulo",
"inferior",
"derecho",
".",
"Los",
"resultados",
"serológicos",
"descartaron",
"VIH",
",",
"CMV",
",",
"VEB",
",",
"sífilis",
"y",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C.",
"Los",
"hemocultivos",
"fueron",
"negativos",
"mientras",
"que",
"los",
"cultivos",
"de",
"la",
"cavidad",
"oral",
"y",
"exudado",
"uretral",
"demostraron",
"infección",
"por",
"VHS-1",
"y",
"Chlamydia",
"trachomatis",
"respectivamente",
".",
"La",
"valoración",
"por",
"dermatología",
"confirmó",
"eritema",
"multiforme",
"mayor",
"con",
"afectación",
"de",
"la",
"mucosa",
"oral",
"y",
"zonas",
"acras",
"reactivo",
"al",
"proceso",
"infeccioso",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"presentó",
"una",
"rápida",
"mejoría",
"clínica",
",",
"analítica",
"y",
"radiológica",
",",
"con",
"resolución",
"completa",
"de",
"las",
"lesiones",
"al",
"recibir",
"tratamiento",
"sintomático",
"y",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"Ceftriaxona",
",",
"Doxiciclina",
"y",
"Aciclovir",
"10",
"días",
"y",
"una",
"dosis",
"de",
"Azitromicina",
".",
"Al",
"mes",
"de",
"seguimiento",
"las",
"serologías",
"de",
"control",
"fueron",
"negativas",
"y",
"la",
"exploración",
"completa",
"era",
"rigurosamente",
"normal",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente varón de 48 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, obesidad y exfumador. Tras fumigar aproximadamente 3 horas continuas con organofosforados sin ninguna protección, presenta cuadro súbito de intensa disnea diaforesis y dolor centrotorácico opresivo intenso irradiado a ambos miembros superiores; su familia describe que acudió a casa tras el inicio del cuadro con fasciculaciones en miembros superiores, temblor en ambas manos e imposibilidad para hablar por abundante salivación y broncorrea. Es trasladado por su familia al hospital comarcal. A su llegada presenta parada cardiorrespiratoria en ritmo de FV, se inician maniobras de reanimación, tras 5 descargas se consigue reversión del ritmo, pero el paciente persistía hemodinámicamente inestable con insuficiencia respiratoria importante por lo cual se inicia soporte vasoactivo e intubación orotraqueal.
Tras 45 minutos de maniobras de reanimación se evidencia en ECG bloqueo AV completo con ritmo de escape a 45 lpm y elevación del ST en II-III-aVF, de V3 a V6 y V3R-V4R, y descenso especular en I-aVL-V1-V2. Se decide fibrinólisis al no contar con Unidad de Hemodinámica en ese centro y se activa el CORECAM (Código Infarto Castilla la Mancha). A pesar de TNK paciente persiste con elevación del ST, por lo cual se deriva para ACTP de rescate.
Examen físico: paciente sedo relajado, con ventilación mecánica y necesidad de altas dosis de drogas vasoactivas. TA 70/40, FC 30 lpm, FR 20, afebril, SaO2 100% VM. Cabeza y cuello: miosis y abundante sialorrea. Auscultación cardiaca: bradicárdica, rítmica y regular. Campos pulmonares con sibilancias inspiratorias y espiratorias, estertores crepitantes en ambas bases y abundante movilización de secreciones. Abdomen globuloso, blando, depresible, no valorable. Extremidades con fasciculaciones y mioclonías generalizadas.
Pruebas complementarias
Analítica: leucocitos 22.300 con adecuado recuento diferencial, Hb 14,3, hematocrito 43%, plaquetas 221.000, Act. PT 83%, fibrinógeno 258, glucosa 513 mg/dl, urea 43, creatinina 1,6, proteínas totales: 6,7, GOT 832, GPT 578, LDH 1257, amilasa 117. ʟʟ Iones: Na 134, K 2,8, Cl 101, Ca 7,7, P 12,8, Mg 1,3. ʟʟ Marcadores de lesión miocárdica a las 8 horas de iniciado el cuadro CPK 2813, CK MB 264 y TnI 43,4. Pico enzimático a las 24 horas CPK 6.586, CK MB >304 y TnI >76. ʟʟ Gasometría: PH 7,01, PCO2 38, PO2 261, HCO3 12,6, A. láctico 92.
Electrocardiograma antes de entrar a sala de hemodinámica: sin cambios con respecto al descrito previo a fibrinólisis.
Radiografía de tórax: índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad. Infiltrado intersticial en ambos campos inferiores.
Ecocardiograma transtorácico (soporte vasoactivo y ventilación mecánica): VI no dilatado, con acinesia inferoposterior y septal medio apical, sin signos de valvulopatías ni complicaciones mecánicas, con FEVI del 42%.
Evolución clínica
El paciente ingresa directamente a sala de hemodinámica. Previo a coronariografía se implanta marcapaso endovenoso transitorio por vena femoral derecha y balón de contrapulsación por arteria femoral izquierda. La coronariografía evidencia dominancia derecha, TCI sin lesiones, ADA con irregularidades parietales sin estenosis significativas, Cx hipodesarrollada sin estenosis y CD con placa complicada y trombo asociado en región proximal, vaso distal permeable con flujo distal Timi 2-3 (vídeo 1). Se pasa guía de angioplastia a CD distal y se implanta stent directo recubierto en CD proximal hasta el ostium; tras lo cual presenta fenómeno de no-reflow que remite tras vasodilatadores intracoronarios. En ECG tras ACTP de rescate ritmo sinusal a 105 lpm, QS en II-III-aVF, transición del QRS V1 a V2 con R alta en V2 y V3, persiste alteraciones del ST (elevación del ST en II-III-aVF y descenso en I-aVL-V1-V2), bloqueo AV grado I con PR 220 mseg. En vista de que su cuadro coronario agudo estaba resuelto y que el paciente presenta síntomas (disnea, abundante salivación, broncorrea, fasciculaciones, temblor en manos), signos (miosis, sialorrea, broncoespasmo, broncorrea, bradicardia, bloqueo AV, mioclonías) y hallazgos analíticos (leucocitosis, hiperglucemia, insuficiencia renal, hipocalemia, hiperfosforemia, hipomagnesemia, acidosis metabólica) sugerentes de intoxicación por organofosforados; se decide iniciar hipotermia dada la duración de la parada cardiorrespiratoria, atropinización, bicarbonato sódico, sulfato de magnesio, además de soporte hemodinámico y ventilatorio. A pesar de mantener un adecuado soporte hemodinámico y ventilatorio, y conseguir corrección de la acidosis metabólica, el paciente evoluciona al deterioro progresivo, insuficiencia renal que requiere hemodiafiltración continua, signos de hepatotoxicidad y síndrome de respuesta inflamatorio sistémico en las primeras 48 horas. ECG tras 48 horas de evolución en ritmo sinusal a 74 lpm, QS en II-III-aVF, R alta en V2 y V3, ligera elevación del ST en II-III-aVF y ligero descenso en I-aVLV1- V2), bloqueo AV grado I con PR 220 mseg. A las 2 semanas de estar en UVI presenta aun más deterioro neurológico tornándose espástico, con hiperreactividad de reflejos tendinosos, signos de disautonomía y frialdad de extremidades. Tras una evolución tórpida y de presentar entre otras complicaciones propias del ingreso prolongado en UVI, síndrome de distrés respiratorio y shock séptico por Pseudomona, el paciente fallece tras 48 días de ingreso en UVI.
Diagnóstico
Parada cardiorrespiratoria presenciada en fibrilación ventricular. Reanimación cardiopulmonar avanzada prolongada.
Intoxicación grave por organofosforados.
Síndrome coronario agudo con elevación del ST inferior y de VD. Fibrinólisis sin criterios de reperfusión + ACTP de rescate en CD proximal.
Insuficiencia renal aguda. Hemodiafiltración veno-venosa continua.
Hepatitis aguda de probable origen mixto tóxico/isquémica.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto.
Shock séptico por Pseudomona aeruginosa.
Exitus. | [
"Antecedentes",
",",
"enfermedad",
"actual",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"48",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"dislipemia",
",",
"obesidad",
"y",
"exfumador",
".",
"Tras",
"fumigar",
"aproximadamente",
"3",
"horas",
"continuas",
"con",
"organofosforados",
"sin",
"ninguna",
"protección",
",",
"presenta",
"cuadro",
"súbito",
"de",
"intensa",
"disnea",
"diaforesis",
"y",
"dolor",
"centrotorácico",
"opresivo",
"intenso",
"irradiado",
"a",
"ambos",
"miembros",
"superiores",
";",
"su",
"familia",
"describe",
"que",
"acudió",
"a",
"casa",
"tras",
"el",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"con",
"fasciculaciones",
"en",
"miembros",
"superiores",
",",
"temblor",
"en",
"ambas",
"manos",
"e",
"imposibilidad",
"para",
"hablar",
"por",
"abundante",
"salivación",
"y",
"broncorrea",
".",
"Es",
"trasladado",
"por",
"su",
"familia",
"al",
"hospital",
"comarcal",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"presenta",
"parada",
"cardiorrespiratoria",
"en",
"ritmo",
"de",
"FV",
",",
"se",
"inician",
"maniobras",
"de",
"reanimación",
",",
"tras",
"5",
"descargas",
"se",
"consigue",
"reversión",
"del",
"ritmo",
",",
"pero",
"el",
"paciente",
"persistía",
"hemodinámicamente",
"inestable",
"con",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"importante",
"por",
"lo",
"cual",
"se",
"inicia",
"soporte",
"vasoactivo",
"e",
"intubación",
"orotraqueal",
".",
"\n",
"Tras",
"45",
"minutos",
"de",
"maniobras",
"de",
"reanimación",
"se",
"evidencia",
"en",
"ECG",
"bloqueo",
"AV",
"completo",
"con",
"ritmo",
"de",
"escape",
"a",
"45",
"lpm",
"y",
"elevación",
"del",
"ST",
"en",
"II-III-aVF",
",",
"de",
"V3",
"a",
"V6",
"y",
"V3R-V4R",
",",
"y",
"descenso",
"especular",
"en",
"I-aVL-V1-V2",
".",
"Se",
"decide",
"fibrinólisis",
"al",
"no",
"contar",
"con",
"Unidad",
"de",
"Hemodinámica",
"en",
"ese",
"centro",
"y",
"se",
"activa",
"el",
"CORECAM",
"(",
"Código",
"Infarto",
"Castilla",
"la",
"Mancha",
")",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"TNK",
"paciente",
"persiste",
"con",
"elevación",
"del",
"ST",
",",
"por",
"lo",
"cual",
"se",
"deriva",
"para",
"ACTP",
"de",
"rescate",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
":",
"paciente",
"sedo",
"relajado",
",",
"con",
"ventilación",
"mecánica",
"y",
"necesidad",
"de",
"altas",
"dosis",
"de",
"drogas",
"vasoactivas",
".",
"TA",
"70/40",
",",
"FC",
"30",
"lpm",
",",
"FR",
"20",
",",
"afebril",
",",
"SaO2",
"100%",
"VM",
".",
"Cabeza",
"y",
"cuello",
":",
"miosis",
"y",
"abundante",
"sialorrea",
".",
"Auscultación",
"cardiaca",
":",
"bradicárdica",
",",
"rítmica",
"y",
"regular",
".",
"Campos",
"pulmonares",
"con",
"sibilancias",
"inspiratorias",
"y",
"espiratorias",
",",
"estertores",
"crepitantes",
"en",
"ambas",
"bases",
"y",
"abundante",
"movilización",
"de",
"secreciones",
".",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"valorable",
".",
"Extremidades",
"con",
"fasciculaciones",
"y",
"mioclonías",
"generalizadas",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Analítica",
":",
"leucocitos",
"22.300",
"con",
"adecuado",
"recuento",
"diferencial",
",",
"Hb",
"14,3",
",",
"hematocrito",
"43%",
",",
"plaquetas",
"221.000",
",",
"Act",
".",
"PT",
"83%",
",",
"fibrinógeno",
"258",
",",
"glucosa",
"513",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"43",
",",
"creatinina",
"1,6",
",",
"proteínas",
"totales",
":",
"6,7",
",",
"GOT",
"832",
",",
"GPT",
"578",
",",
"LDH",
"1257",
",",
"amilasa",
"117",
".",
"ʟʟ",
"Iones",
":",
"Na",
"134",
",",
"K",
"2,8",
",",
"Cl",
"101",
",",
"Ca",
"7,7",
",",
"P",
"12,8",
",",
"Mg",
"1,3",
".",
"ʟʟ",
"Marcadores",
"de",
"lesión",
"miocárdica",
"a",
"las",
"8",
"horas",
"de",
"iniciado",
"el",
"cuadro",
"CPK",
"2813",
",",
"CK",
"MB",
"264",
"y",
"TnI",
"43,4",
".",
"Pico",
"enzimático",
"a",
"las",
"24",
"horas",
"CPK",
"6.586",
",",
"CK",
"MB",
">",
"304",
"y",
"TnI",
">",
"76",
".",
"ʟʟ",
"Gasometría",
":",
"PH",
"7,01",
",",
"PCO2",
"38",
",",
"PO2",
"261",
",",
"HCO3",
"12,6",
",",
"A.",
"láctico",
"92",
".",
"\n",
"Electrocardiograma",
"antes",
"de",
"entrar",
"a",
"sala",
"de",
"hemodinámica",
":",
"sin",
"cambios",
"con",
"respecto",
"al",
"descrito",
"previo",
"a",
"fibrinólisis",
".",
"\n",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"índice",
"cardiotorácico",
"en",
"el",
"límite",
"alto",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Infiltrado",
"intersticial",
"en",
"ambos",
"campos",
"inferiores",
".",
"\n",
"Ecocardiograma",
"transtorácico",
"(",
"soporte",
"vasoactivo",
"y",
"ventilación",
"mecánica",
"):",
"VI",
"no",
"dilatado",
",",
"con",
"acinesia",
"inferoposterior",
"y",
"septal",
"medio",
"apical",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"valvulopatías",
"ni",
"complicaciones",
"mecánicas",
",",
"con",
"FEVI",
"del",
"42%",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"El",
"paciente",
"ingresa",
"directamente",
"a",
"sala",
"de",
"hemodinámica",
".",
"Previo",
"a",
"coronariografía",
"se",
"implanta",
"marcapaso",
"endovenoso",
"transitorio",
"por",
"vena",
"femoral",
"derecha",
"y",
"balón",
"de",
"contrapulsación",
"por",
"arteria",
"femoral",
"izquierda",
".",
"La",
"coronariografía",
"evidencia",
"dominancia",
"derecha",
",",
"TCI",
"sin",
"lesiones",
",",
"ADA",
"con",
"irregularidades",
"parietales",
"sin",
"estenosis",
"significativas",
",",
"Cx",
"hipodesarrollada",
"sin",
"estenosis",
"y",
"CD",
"con",
"placa",
"complicada",
"y",
"trombo",
"asociado",
"en",
"región",
"proximal",
",",
"vaso",
"distal",
"permeable",
"con",
"flujo",
"distal",
"Timi",
"2-3",
"(",
"vídeo",
"1",
")",
".",
"Se",
"pasa",
"guía",
"de",
"angioplastia",
"a",
"CD",
"distal",
"y",
"se",
"implanta",
"stent",
"directo",
"recubierto",
"en",
"CD",
"proximal",
"hasta",
"el",
"ostium",
";",
"tras",
"lo",
"cual",
"presenta",
"fenómeno",
"de",
"no-reflow",
"que",
"remite",
"tras",
"vasodilatadores",
"intracoronarios",
".",
"En",
"ECG",
"tras",
"ACTP",
"de",
"rescate",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"105",
"lpm",
",",
"QS",
"en",
"II-III-aVF",
",",
"transición",
"del",
"QRS",
"V1",
"a",
"V2",
"con",
"R",
"alta",
"en",
"V2",
"y",
"V3",
",",
"persiste",
"alteraciones",
"del",
"ST",
"(",
"elevación",
"del",
"ST",
"en",
"II-III-aVF",
"y",
"descenso",
"en",
"I-aVL-V1-V2",
")",
",",
"bloqueo",
"AV",
"grado",
"I",
"con",
"PR",
"220",
"mseg",
".",
"En",
"vista",
"de",
"que",
"su",
"cuadro",
"coronario",
"agudo",
"estaba",
"resuelto",
"y",
"que",
"el",
"paciente",
"presenta",
"síntomas",
"(",
"disnea",
",",
"abundante",
"salivación",
",",
"broncorrea",
",",
"fasciculaciones",
",",
"temblor",
"en",
"manos",
")",
",",
"signos",
"(",
"miosis",
",",
"sialorrea",
",",
"broncoespasmo",
",",
"broncorrea",
",",
"bradicardia",
",",
"bloqueo",
"AV",
",",
"mioclonías",
")",
"y",
"hallazgos",
"analíticos",
"(",
"leucocitosis",
",",
"hiperglucemia",
",",
"insuficiencia",
"renal",
",",
"hipocalemia",
",",
"hiperfosforemia",
",",
"hipomagnesemia",
",",
"acidosis",
"metabólica",
")",
"sugerentes",
"de",
"intoxicación",
"por",
"organofosforados",
";",
"se",
"decide",
"iniciar",
"hipotermia",
"dada",
"la",
"duración",
"de",
"la",
"parada",
"cardiorrespiratoria",
",",
"atropinización",
",",
"bicarbonato",
"sódico",
",",
"sulfato",
"de",
"magnesio",
",",
"además",
"de",
"soporte",
"hemodinámico",
"y",
"ventilatorio",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"mantener",
"un",
"adecuado",
"soporte",
"hemodinámico",
"y",
"ventilatorio",
",",
"y",
"conseguir",
"corrección",
"de",
"la",
"acidosis",
"metabólica",
",",
"el",
"paciente",
"evoluciona",
"al",
"deterioro",
"progresivo",
",",
"insuficiencia",
"renal",
"que",
"requiere",
"hemodiafiltración",
"continua",
",",
"signos",
"de",
"hepatotoxicidad",
"y",
"síndrome",
"de",
"respuesta",
"inflamatorio",
"sistémico",
"en",
"las",
"primeras",
"48",
"horas",
".",
"ECG",
"tras",
"48",
"horas",
"de",
"evolución",
"en",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"74",
"lpm",
",",
"QS",
"en",
"II-III-aVF",
",",
"R",
"alta",
"en",
"V2",
"y",
"V3",
",",
"ligera",
"elevación",
"del",
"ST",
"en",
"II-III-aVF",
"y",
"ligero",
"descenso",
"en",
"I-aVLV1-",
"V2",
")",
",",
"bloqueo",
"AV",
"grado",
"I",
"con",
"PR",
"220",
"mseg",
".",
"A",
"las",
"2",
"semanas",
"de",
"estar",
"en",
"UVI",
"presenta",
"aun",
"más",
"deterioro",
"neurológico",
"tornándose",
"espástico",
",",
"con",
"hiperreactividad",
"de",
"reflejos",
"tendinosos",
",",
"signos",
"de",
"disautonomía",
"y",
"frialdad",
"de",
"extremidades",
".",
"Tras",
"una",
"evolución",
"tórpida",
"y",
"de",
"presentar",
"entre",
"otras",
"complicaciones",
"propias",
"del",
"ingreso",
"prolongado",
"en",
"UVI",
",",
"síndrome",
"de",
"distrés",
"respiratorio",
"y",
"shock",
"séptico",
"por",
"Pseudomona",
",",
"el",
"paciente",
"fallece",
"tras",
"48",
"días",
"de",
"ingreso",
"en",
"UVI",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Parada",
"cardiorrespiratoria",
"presenciada",
"en",
"fibrilación",
"ventricular",
".",
"Reanimación",
"cardiopulmonar",
"avanzada",
"prolongada",
".",
"\n",
"Intoxicación",
"grave",
"por",
"organofosforados",
".",
"\n",
"Síndrome",
"coronario",
"agudo",
"con",
"elevación",
"del",
"ST",
"inferior",
"y",
"de",
"VD",
".",
"Fibrinólisis",
"sin",
"criterios",
"de",
"reperfusión",
"+",
"ACTP",
"de",
"rescate",
"en",
"CD",
"proximal",
".",
"\n",
"Insuficiencia",
"renal",
"aguda",
".",
"Hemodiafiltración",
"veno-venosa",
"continua",
".",
"\n",
"Hepatitis",
"aguda",
"de",
"probable",
"origen",
"mixto",
"tóxico",
"/",
"isquémica",
".",
"\n",
"Síndrome",
"de",
"distrés",
"respiratorio",
"del",
"adulto",
".",
"\n",
"Shock",
"séptico",
"por",
"Pseudomona",
"aeruginosa",
".",
"\n",
"Exitus",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre caucásico de 79 años ingresado en nuestro hospital con debilidad general, malestar y tos no productiva. Había tenido estos síntomas durante los 8 días anteriores al ingreso. 18 años antes del ingreso, se le diagnosticó aortitis autoinmunitaria de la aorta abdominal, que actualmente se hubiera clasificado como vasculitis de órgano único según la definición de consenso de Chapel Hill de 2012. El paciente había estado sometido a varios tratamientos inmunosupresores con glucocorticoides, bien en solitario o bien en combinación con azatioprina o 6-mercaptopurina, así como seis ciclos de ciclofosfamida i.v. hasta 14 meses antes del cuadro actual. En ese momento, el paciente fue diagnosticado con carcinoma urotelial de vejiga de evolución rápida, en estadio T2N0M0 (con infiltración en la musculatura vesical), tras haber presentado macrohematuria. Se sometió a cistectomía transuretral y recibió radioterapia intermitente con una dosis máxima de 59,4 Gy y quimioterapia simultánea con 5-fluorouracil y mitomicina. Durante los 8 meses anteriores al ingreso, estuvo sin tratamiento inmunosupresor o antineoplásico. El resto de los antecedentes médicos eran polineuropatía desmielinizante inflamatoria, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, arteriopatía coronaria, diabetes mellitus de tipo 2, nefropatía crónica en estadio 3a, enfermedad de Parkinson, osteoporosis y fibrilación auricular intermitente. Al ingreso, el 6 de marzo de 2020, la temperatura del paciente era 36,8 °C, la presión arterial, 130/80 mmHg y el pulso, 80 l.p.m. La frecuencia respiratoria era 16 r.p.m. y la saturación de oxígeno era 94% en aire ambiental. La cifra de leucocitos indicó leucocitopenia con una linfocitopenia absoluta de 370 linfocitos/mm3 (intervalo de referencia 1.090-2.990), leve trombocitopenia con 102.000/mm3 (intervalo de referencia 150.000-350.000), un valor de proteína C-reactiva de 75,1 mg/l (valor de referencia < 8,2) y un valor de lactato-deshidrogenasa de 418 U/l (valor de referencia < 248). La prueba para anticuerpos anticitoplásmicos de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-GBM fue negativa. La radiografía torácica era normal. Se realizaron hemocultivos. Se administró al paciente 2 litros de oxígeno por minuto mediante cánula nasal, y se le ingresó para su evaluación posterior. Una TAC torácica reveló extensas opacidades de vidrio esmerilado, indicativas de neumonía intersticial aguda. A los 4 días del ingreso, el paciente presentó una temperatura de 38,3 °C y su estado respiratorio empeoró, con una saturación de oxígeno de 89% con 2 litros de oxígeno por minuto, así como hemoptisis. La gasometría confirmó la hipoxemia con una PaO2 de 61 mmHg e hiperventilación con una PaCO2 de 31 mmHg. Se le administró piperacilina i.v. con tazobactam, cotrimoxazol y roxitromicina por vía oral. Una broncoscopia mostró signos de bronquitis crónica con líquido bronquial progresivamente hemorrágico a partir de sucesivas muestras iguales durante el lavado broncoalveolar, coherente con hemorragia alveolar difusa (HAD). El lavado reveló una cifra total de 10x105 células por ml, básicamente formada por macrófagos alveolares (80%) y 1000 eritrocitos por mm3. Tinciones de Gram y PCR para Legionella spp., Chlamydia spp., Mycoplasma spp., citomegalovirus, virus del herpes simple 1 y 2, virus de la gripe A y B, virus respiratorio sincitial, Pneumocystis jiroveci y micobacterias no tuberculosas fueron todas negativas. Trasladamos el paciente a la UCI, donde se inició ventilación no invasiva. Finalmente, una PCR en tiempo real para SARS-CoV-2 a partir de un frotis nasofaríngeo fue positiva, a la vez que se descartaron otras posibles causas de neumonía. En las siguientes 24 horas, el paciente empeoró progresivamente, hasta el punto en que se consideró indicada la ventilación mecánica invasiva. De acuerdo con la voluntad del paciente, no se intubó y se le impartieron cuidados paliativos, con los cuales murió poco después. Diagnóstico: HAD por infección pulmonar con SARS-CoV-2.
| [
"Hombre",
"caucásico",
"de",
"79",
"años",
"ingresado",
"en",
"nuestro",
"hospital",
"con",
"debilidad",
"general",
",",
"malestar",
"y",
"tos",
"no",
"productiva",
".",
"Había",
"tenido",
"estos",
"síntomas",
"durante",
"los",
"8",
"días",
"anteriores",
"al",
"ingreso",
".",
"18",
"años",
"antes",
"del",
"ingreso",
",",
"se",
"le",
"diagnosticó",
"aortitis",
"autoinmunitaria",
"de",
"la",
"aorta",
"abdominal",
",",
"que",
"actualmente",
"se",
"hubiera",
"clasificado",
"como",
"vasculitis",
"de",
"órgano",
"único",
"según",
"la",
"definición",
"de",
"consenso",
"de",
"Chapel",
"Hill",
"de",
"2012",
".",
"El",
"paciente",
"había",
"estado",
"sometido",
"a",
"varios",
"tratamientos",
"inmunosupresores",
"con",
"glucocorticoides",
",",
"bien",
"en",
"solitario",
"o",
"bien",
"en",
"combinación",
"con",
"azatioprina",
"o",
"6-mercaptopurina",
",",
"así",
"como",
"seis",
"ciclos",
"de",
"ciclofosfamida",
"i.v",
".",
"hasta",
"14",
"meses",
"antes",
"del",
"cuadro",
"actual",
".",
"En",
"ese",
"momento",
",",
"el",
"paciente",
"fue",
"diagnosticado",
"con",
"carcinoma",
"urotelial",
"de",
"vejiga",
"de",
"evolución",
"rápida",
",",
"en",
"estadio",
"T2N0M0",
"(",
"con",
"infiltración",
"en",
"la",
"musculatura",
"vesical",
")",
",",
"tras",
"haber",
"presentado",
"macrohematuria",
".",
"Se",
"sometió",
"a",
"cistectomía",
"transuretral",
"y",
"recibió",
"radioterapia",
"intermitente",
"con",
"una",
"dosis",
"máxima",
"de",
"59,4",
"Gy",
"y",
"quimioterapia",
"simultánea",
"con",
"5-fluorouracil",
"y",
"mitomicina",
".",
"Durante",
"los",
"8",
"meses",
"anteriores",
"al",
"ingreso",
",",
"estuvo",
"sin",
"tratamiento",
"inmunosupresor",
"o",
"antineoplásico",
".",
"El",
"resto",
"de",
"los",
"antecedentes",
"médicos",
"eran",
"polineuropatía",
"desmielinizante",
"inflamatoria",
",",
"enfermedad",
"pulmonar",
"obstructiva",
"crónica",
",",
"arteriopatía",
"coronaria",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"de",
"tipo",
"2",
",",
"nefropatía",
"crónica",
"en",
"estadio",
"3a",
",",
"enfermedad",
"de",
"Parkinson",
",",
"osteoporosis",
"y",
"fibrilación",
"auricular",
"intermitente",
".",
"Al",
"ingreso",
",",
"el",
"6",
"de",
"marzo",
"de",
"2020",
",",
"la",
"temperatura",
"del",
"paciente",
"era",
"36,8",
"°C",
",",
"la",
"presión",
"arterial",
",",
"130/80",
"mmHg",
"y",
"el",
"pulso",
",",
"80",
"l.p.m",
".",
"La",
"frecuencia",
"respiratoria",
"era",
"16",
"r.p.m",
".",
"y",
"la",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"era",
"94%",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"La",
"cifra",
"de",
"leucocitos",
"indicó",
"leucocitopenia",
"con",
"una",
"linfocitopenia",
"absoluta",
"de",
"370",
"linfocitos",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"de",
"referencia",
"1.090-2.990",
")",
",",
"leve",
"trombocitopenia",
"con",
"102.000",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"de",
"referencia",
"150.000-350.000",
")",
",",
"un",
"valor",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"de",
"75,1",
"mg",
"/",
"l",
"(",
"valor",
"de",
"referencia",
"<",
"8,2",
")",
"y",
"un",
"valor",
"de",
"lactato-deshidrogenasa",
"de",
"418",
"U",
"/",
"l",
"(",
"valor",
"de",
"referencia",
"<",
"248",
")",
".",
"La",
"prueba",
"para",
"anticuerpos",
"anticitoplásmicos",
"de",
"neutrófilos",
"(",
"ANCA",
")",
",",
"anticuerpos",
"antinucleares",
"(",
"ANA",
")",
"y",
"anticuerpos",
"anti-GBM",
"fue",
"negativa",
".",
"La",
"radiografía",
"torácica",
"era",
"normal",
".",
"Se",
"realizaron",
"hemocultivos",
".",
"Se",
"administró",
"al",
"paciente",
"2",
"litros",
"de",
"oxígeno",
"por",
"minuto",
"mediante",
"cánula",
"nasal",
",",
"y",
"se",
"le",
"ingresó",
"para",
"su",
"evaluación",
"posterior",
".",
"Una",
"TAC",
"torácica",
"reveló",
"extensas",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
",",
"indicativas",
"de",
"neumonía",
"intersticial",
"aguda",
".",
"A",
"los",
"4",
"días",
"del",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"una",
"temperatura",
"de",
"38,3",
"°C",
"y",
"su",
"estado",
"respiratorio",
"empeoró",
",",
"con",
"una",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"de",
"89%",
"con",
"2",
"litros",
"de",
"oxígeno",
"por",
"minuto",
",",
"así",
"como",
"hemoptisis",
".",
"La",
"gasometría",
"confirmó",
"la",
"hipoxemia",
"con",
"una",
"PaO2",
"de",
"61",
"mmHg",
"e",
"hiperventilación",
"con",
"una",
"PaCO2",
"de",
"31",
"mmHg",
".",
"Se",
"le",
"administró",
"piperacilina",
"i.v",
".",
"con",
"tazobactam",
",",
"cotrimoxazol",
"y",
"roxitromicina",
"por",
"vía",
"oral",
".",
"Una",
"broncoscopia",
"mostró",
"signos",
"de",
"bronquitis",
"crónica",
"con",
"líquido",
"bronquial",
"progresivamente",
"hemorrágico",
"a",
"partir",
"de",
"sucesivas",
"muestras",
"iguales",
"durante",
"el",
"lavado",
"broncoalveolar",
",",
"coherente",
"con",
"hemorragia",
"alveolar",
"difusa",
"(",
"HAD",
")",
".",
"El",
"lavado",
"reveló",
"una",
"cifra",
"total",
"de",
"10x105",
"células",
"por",
"ml",
",",
"básicamente",
"formada",
"por",
"macrófagos",
"alveolares",
"(",
"80%",
")",
"y",
"1000",
"eritrocitos",
"por",
"mm3",
".",
"Tinciones",
"de",
"Gram",
"y",
"PCR",
"para",
"Legionella",
"spp",
".",
",",
"Chlamydia",
"spp",
".",
",",
"Mycoplasma",
"spp",
".",
",",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"del",
"herpes",
"simple",
"1",
"y",
"2",
",",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"A",
"y",
"B",
",",
"virus",
"respiratorio",
"sincitial",
",",
"Pneumocystis",
"jiroveci",
"y",
"micobacterias",
"no",
"tuberculosas",
"fueron",
"todas",
"negativas",
".",
"Trasladamos",
"el",
"paciente",
"a",
"la",
"UCI",
",",
"donde",
"se",
"inició",
"ventilación",
"no",
"invasiva",
".",
"Finalmente",
",",
"una",
"PCR",
"en",
"tiempo",
"real",
"para",
"SARS-CoV-2",
"a",
"partir",
"de",
"un",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"fue",
"positiva",
",",
"a",
"la",
"vez",
"que",
"se",
"descartaron",
"otras",
"posibles",
"causas",
"de",
"neumonía",
".",
"En",
"las",
"siguientes",
"24",
"horas",
",",
"el",
"paciente",
"empeoró",
"progresivamente",
",",
"hasta",
"el",
"punto",
"en",
"que",
"se",
"consideró",
"indicada",
"la",
"ventilación",
"mecánica",
"invasiva",
".",
"De",
"acuerdo",
"con",
"la",
"voluntad",
"del",
"paciente",
",",
"no",
"se",
"intubó",
"y",
"se",
"le",
"impartieron",
"cuidados",
"paliativos",
",",
"con",
"los",
"cuales",
"murió",
"poco",
"después",
".",
"Diagnóstico",
":",
"HAD",
"por",
"infección",
"pulmonar",
"con",
"SARS-CoV-2",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2
] |
Anamnesis
Un varón fumador de 61 años acude a Urgencias por presentar una crisis de movimientos tónico-clónicos generalizada de varios minutos de duración con posterior estado poscrítico.
Se trataba de un varón soltero que vivía solo en un entorno rural. No tenía otros antecedentes médicos de interés ni contactos relevantes.
El paciente y la familia referían que previamente había presentado síntomas generales con febrícula, pérdida de peso y astenia con anorexia.
Exploración física
» TA 120/70 mm Hg. Ta 37,7 oC. FC 80 lpm. Saturación de oxígeno 95 % basal.
» Eupneico. No se palpaban adenopatías.
» Auscultación pulmonar con roncus diseminados en todos los campos.
» Auscultación cardiaca rítmica sin soplos ni extratonos.
» Abdomen blando y depresible, con ruidos hidroaéreos normales.
» No tenía edemas ni signos de trombosis venosa.
» La exploración de la piel no revelaba alteraciones relevantes.
Pruebas complementarias
En Urgencias se realizó hemograma, coagulación y bioquímica sanguíneas, que fueron normales.
Se realizó radiografía de tórax que mostró una masa pulmonar de aproximadamente 3 cm en lóbulo medio en contacto con la pleura parietal compatible con neoplasia primaria pulmonar, y TC cerebral que mostró LOES frontales derechas con edema vasogénico asociado que sugería metástasis cerebrales.
El paciente ingresó en Medicina Interna donde se realizó TC toracoabdominopélvica que mostró masa pulmonar en língula y nódulo en segmento en LSD con datos de enfisema paraseptal y probable fibrosis pulmonar. No había datos de afectación a otros niveles.
Se realizó biopsia con aguja gruesa guiada por TC de dicha masa en língula que resultó ser compatible con material constituido por grupos tridimensionales glandulares atípicos compatible con adenocarcinoma. No se detectaron mutación de EGFR ni translocación de ALK. Asimismo, se realizaron serologías de VIH y hepatitis que fueron negativas.
Diagnóstico
Con el diagnóstico de adenocarcinoma de pulmón estadio IV por afectación cerebral en un paciente con ECOG-0, se remitió a Oncología.
Tratamiento
Se instauró tratamiento con dexametasona a dosis de 4 mg cd 8 horas vía oral, levetiracetam 500 mg cada 12 horas vía oral y omeprazol 20 mg vía oral al día. Recibió radioterapia holocraneal y, posteriormente, un primer ciclo de quimioterapia con Carboplatino AUC-5-paclitaxel 175 mg /m2-bevacizumab 15 mg iv.
Evolución
A los 15 días de finalizar la radioterapia holocraneal, acudió a Urgencias por sintomatología respiratoria consistente en disnea y tos productiva, fiebre elevada y desorientación.
El paciente presentaba importante afectación del estado general con taquipnea y tiraje. Estaba febril (39oC) y taquicárdico FC 120 lpm) con PA de 130/70 mm Hg. En la auscultación pulmonar, se apreciaban roncus bilaterales. El resto de la exploración física era anodina.
En la analítica realizada destacaba una leucocitosis con elevación de reactantes de fase aguda y gasometría arterial que mostraba una insuficiencia respiratoria hipoxémica con una PaO2 de 45 mm Hg. Se extrajeron hemocultivos y cultivo de esputo.
Se realizó una nueva radiografía de tórax donde se apreciaba infiltrado intersticial bilateral además de la lesión pulmonar ya conocida.
Ingresó en planta de Oncología con oxigenoterapia a 15 lpm, tratamiento corticoide intravenoso, broncodilatadores y antibiótico de amplio espectro basado en meropenem 1 g cada 8 horas al considerar al paciente inmunodeprimido.
La evolución clínica no fue satisfactoria en los dos primeros días, manteniéndose febril e hipoxémico, por lo que se decidió añadir al tratamiento sulfametoxazol-trimetoprima (160 mg/32 mg cada 6 horas) pensando en cubrir una posible infección oportunista por Pneumocystis jirovecii, dado que se trataba de un paciente oncológico en tratamiento con dosis altas de corticoides.
A las 24 horas, el paciente quedó afebril y, posteriormente, fue mejorando su oxigenación, siendo posible ir reduciendo el aporte de oxígeno y las dosis de corticoides.
A los 5 días del ingreso, se recibió el resultado del cultivo de esputo, que fue positivo para Nocardia spp
Con estos datos y revisando la historia natural de la infección por Nocardia, decidimos consultar con el Servicio de Infecciosas y solicitamos una nueva AC cerebral que se realizó 21 días después de la instauración del tratamiento con sulfametoxazol. La TC cerebral mostró regresión completa de las lesiones cerebrales. Se completó el tratamiento antibiótico intravenoso durante 4 semanas y, finalmente, el paciente fue dado de alta con tratamiento antibiótico vía oral y seguimiento en consultas externas de Oncología, recibiendo un total de 7 ciclos del citado esquema de tratamiento.
Posteriormente, presentó progresión de la enfermedad y finalmente falleció a causa de su tumor 9 meses después del diagnóstico. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Un",
"varón",
"fumador",
"de",
"61",
"años",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"una",
"crisis",
"de",
"movimientos",
"tónico-clónicos",
"generalizada",
"de",
"varios",
"minutos",
"de",
"duración",
"con",
"posterior",
"estado",
"poscrítico",
".",
"\n",
"Se",
"trataba",
"de",
"un",
"varón",
"soltero",
"que",
"vivía",
"solo",
"en",
"un",
"entorno",
"rural",
".",
"No",
"tenía",
"otros",
"antecedentes",
"médicos",
"de",
"interés",
"ni",
"contactos",
"relevantes",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"y",
"la",
"familia",
"referían",
"que",
"previamente",
"había",
"presentado",
"síntomas",
"generales",
"con",
"febrícula",
",",
"pérdida",
"de",
"peso",
"y",
"astenia",
"con",
"anorexia",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"»",
"TA",
"120/70",
"mm",
"Hg",
".",
"Ta",
"37,7",
"oC.",
"FC",
"80",
"lpm",
".",
"Saturación",
"de",
"oxígeno",
"95",
"%",
"basal",
".",
"\n",
"»",
"Eupneico",
".",
"No",
"se",
"palpaban",
"adenopatías",
".",
"\n",
"»",
"Auscultación",
"pulmonar",
"con",
"roncus",
"diseminados",
"en",
"todos",
"los",
"campos",
".",
"\n",
"»",
"Auscultación",
"cardiaca",
"rítmica",
"sin",
"soplos",
"ni",
"extratonos",
".",
"\n",
"»",
"Abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"con",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"normales",
".",
"\n",
"»",
"No",
"tenía",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
".",
"\n",
"»",
"La",
"exploración",
"de",
"la",
"piel",
"no",
"revelaba",
"alteraciones",
"relevantes",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"Urgencias",
"se",
"realizó",
"hemograma",
",",
"coagulación",
"y",
"bioquímica",
"sanguíneas",
",",
"que",
"fueron",
"normales",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"que",
"mostró",
"una",
"masa",
"pulmonar",
"de",
"aproximadamente",
"3",
"cm",
"en",
"lóbulo",
"medio",
"en",
"contacto",
"con",
"la",
"pleura",
"parietal",
"compatible",
"con",
"neoplasia",
"primaria",
"pulmonar",
",",
"y",
"TC",
"cerebral",
"que",
"mostró",
"LOES",
"frontales",
"derechas",
"con",
"edema",
"vasogénico",
"asociado",
"que",
"sugería",
"metástasis",
"cerebrales",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"ingresó",
"en",
"Medicina",
"Interna",
"donde",
"se",
"realizó",
"TC",
"toracoabdominopélvica",
"que",
"mostró",
"masa",
"pulmonar",
"en",
"língula",
"y",
"nódulo",
"en",
"segmento",
"en",
"LSD",
"con",
"datos",
"de",
"enfisema",
"paraseptal",
"y",
"probable",
"fibrosis",
"pulmonar",
".",
"No",
"había",
"datos",
"de",
"afectación",
"a",
"otros",
"niveles",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"biopsia",
"con",
"aguja",
"gruesa",
"guiada",
"por",
"TC",
"de",
"dicha",
"masa",
"en",
"língula",
"que",
"resultó",
"ser",
"compatible",
"con",
"material",
"constituido",
"por",
"grupos",
"tridimensionales",
"glandulares",
"atípicos",
"compatible",
"con",
"adenocarcinoma",
".",
"No",
"se",
"detectaron",
"mutación",
"de",
"EGFR",
"ni",
"translocación",
"de",
"ALK",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"realizaron",
"serologías",
"de",
"VIH",
"y",
"hepatitis",
"que",
"fueron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"adenocarcinoma",
"de",
"pulmón",
"estadio",
"IV",
"por",
"afectación",
"cerebral",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"ECOG-0",
",",
"se",
"remitió",
"a",
"Oncología",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"instauró",
"tratamiento",
"con",
"dexametasona",
"a",
"dosis",
"de",
"4",
"mg",
"cd",
"8",
"horas",
"vía",
"oral",
",",
"levetiracetam",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"vía",
"oral",
"y",
"omeprazol",
"20",
"mg",
"vía",
"oral",
"al",
"día",
".",
"Recibió",
"radioterapia",
"holocraneal",
"y",
",",
"posteriormente",
",",
"un",
"primer",
"ciclo",
"de",
"quimioterapia",
"con",
"Carboplatino",
"AUC-5-paclitaxel",
"175",
"mg",
"/m2-bevacizumab",
"15",
"mg",
"iv",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"los",
"15",
"días",
"de",
"finalizar",
"la",
"radioterapia",
"holocraneal",
",",
"acudió",
"a",
"Urgencias",
"por",
"sintomatología",
"respiratoria",
"consistente",
"en",
"disnea",
"y",
"tos",
"productiva",
",",
"fiebre",
"elevada",
"y",
"desorientación",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"presentaba",
"importante",
"afectación",
"del",
"estado",
"general",
"con",
"taquipnea",
"y",
"tiraje",
".",
"Estaba",
"febril",
"(",
"39oC",
")",
"y",
"taquicárdico",
"FC",
"120",
"lpm",
")",
"con",
"PA",
"de",
"130/70",
"mm",
"Hg",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"pulmonar",
",",
"se",
"apreciaban",
"roncus",
"bilaterales",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"era",
"anodina",
".",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"realizada",
"destacaba",
"una",
"leucocitosis",
"con",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"gasometría",
"arterial",
"que",
"mostraba",
"una",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"hipoxémica",
"con",
"una",
"PaO2",
"de",
"45",
"mm",
"Hg",
".",
"Se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"y",
"cultivo",
"de",
"esputo",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"nueva",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"donde",
"se",
"apreciaba",
"infiltrado",
"intersticial",
"bilateral",
"además",
"de",
"la",
"lesión",
"pulmonar",
"ya",
"conocida",
".",
"\n",
"Ingresó",
"en",
"planta",
"de",
"Oncología",
"con",
"oxigenoterapia",
"a",
"15",
"lpm",
",",
"tratamiento",
"corticoide",
"intravenoso",
",",
"broncodilatadores",
"y",
"antibiótico",
"de",
"amplio",
"espectro",
"basado",
"en",
"meropenem",
"1",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
"al",
"considerar",
"al",
"paciente",
"inmunodeprimido",
".",
"\n",
"La",
"evolución",
"clínica",
"no",
"fue",
"satisfactoria",
"en",
"los",
"dos",
"primeros",
"días",
",",
"manteniéndose",
"febril",
"e",
"hipoxémico",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"añadir",
"al",
"tratamiento",
"sulfametoxazol-trimetoprima",
"(",
"160",
"mg/32",
"mg",
"cada",
"6",
"horas",
")",
"pensando",
"en",
"cubrir",
"una",
"posible",
"infección",
"oportunista",
"por",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
",",
"dado",
"que",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"paciente",
"oncológico",
"en",
"tratamiento",
"con",
"dosis",
"altas",
"de",
"corticoides",
".",
"\n",
"A",
"las",
"24",
"horas",
",",
"el",
"paciente",
"quedó",
"afebril",
"y",
",",
"posteriormente",
",",
"fue",
"mejorando",
"su",
"oxigenación",
",",
"siendo",
"posible",
"ir",
"reduciendo",
"el",
"aporte",
"de",
"oxígeno",
"y",
"las",
"dosis",
"de",
"corticoides",
".",
"\n",
"A",
"los",
"5",
"días",
"del",
"ingreso",
",",
"se",
"recibió",
"el",
"resultado",
"del",
"cultivo",
"de",
"esputo",
",",
"que",
"fue",
"positivo",
"para",
"Nocardia",
"spp",
"\n",
"Con",
"estos",
"datos",
"y",
"revisando",
"la",
"historia",
"natural",
"de",
"la",
"infección",
"por",
"Nocardia",
",",
"decidimos",
"consultar",
"con",
"el",
"Servicio",
"de",
"Infecciosas",
"y",
"solicitamos",
"una",
"nueva",
"AC",
"cerebral",
"que",
"se",
"realizó",
"21",
"días",
"después",
"de",
"la",
"instauración",
"del",
"tratamiento",
"con",
"sulfametoxazol",
".",
"La",
"TC",
"cerebral",
"mostró",
"regresión",
"completa",
"de",
"las",
"lesiones",
"cerebrales",
".",
"Se",
"completó",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"intravenoso",
"durante",
"4",
"semanas",
"y",
",",
"finalmente",
",",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"tratamiento",
"antibiótico",
"vía",
"oral",
"y",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"externas",
"de",
"Oncología",
",",
"recibiendo",
"un",
"total",
"de",
"7",
"ciclos",
"del",
"citado",
"esquema",
"de",
"tratamiento",
".",
"\n",
"Posteriormente",
",",
"presentó",
"progresión",
"de",
"la",
"enfermedad",
"y",
"finalmente",
"falleció",
"a",
"causa",
"de",
"su",
"tumor",
"9",
"meses",
"después",
"del",
"diagnóstico",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 36 años, natural de Marruecos con domicilio en España desde hace 6 meses, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Como único antecedente destacar que trabajó durante un mes en un matadero, aunque lleva 5 meses sin trabajar allí. Consulta en Urgencias por presentar lumbalgia bilateral irradiada a abdomen de dos meses de evolución, con difícil control pese a analgesia de segundo escalón. Comenta además de forma esporádica picos febriles, sudoración profusa y disuria, que no presenta en el momento de su consulta. A la exploración encontramos al paciente con buen estado general, aunque afectado por el dolor, consciente y orientado en las tres esferas, bien hidratado y perfundido, normocoloreado y eupneico en reposo sin precisar oxígeno suplementario. El paciente se mantiene hemodinámicamente estable, con tensión arterial (TA) de 118/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 80 latidos por minuto, saturación de oxígeno del 98% sin oxígeno suplementario y temperatura de 35.6o.
A la auscultación cardiopulmonar el paciente muestra unos tonos rítmicos sin soplos ni extratonos audibles, así como un murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen resultaba blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación de forma generalizada, especialmente en flanco izquierdo, sin signos de irritación peritoneal y con ruidos hidroaéreos presentes. Las extremidades mostraban ausencia de signos de trombosis venosa profunda, sin edemas ni signos de insuficiencia venosa crónica, con pulsos pedios presentes y simétricos bilateralmente. En cuanto a la exploración osteomuscular, el paciente presentaba dolor a la palpación de musculatura paravertebral lumbosacra bilateral y de apófisis espinosas lumbares, sin crepitación ni otras alteraciones. Las maniobras de Lassegué y Bragard fueron positivas a 20o de forma bilateral, así como las maniobras de reproducción del dolor a nivel sacroilíaco. No se identificaron otras alteraciones en el resto de la exploración por aparatos.
A su ingreso se realizó una radiografía de columna lumbar en la que se identifica una rectificación de la lordosis fisiológica, sin otras alteraciones destacables, así como una radiografía de tórax con silueta cardiomediastínica de tamaño y morfología normales y ausencia de otros hallazgos reseñables. En el hemograma de ingreso se identifica una normalidad en las tres series, así como una velocidad de sedimentación globular (VSG) de 20 mm/h. En la bioquímica destaca una ligera elevación de transaminasas (AST 57 mg/dl y ALT 71 mg/dl), así como una proteína C reactiva (PCR) de 37.76 mg/l. La creatinina se encontraba dentro de los valores de la normalidad, presentando además ausencia de alteraciones en el análisis sistemático de orina. Se realizó un urocultivo previo al ingreso que arrojó un resultado negativo.
Ante la clínica de dolor abdominal, se solicitó una ecografía abdominal que como único hallazgo destacable mostró una esplenomegalia con bazo de 162 mm de eje longitudinal y de ecogenicidad homogénea. La asociación de disuria llevó a contactar con el Servicio de Urología, que tras valorar al paciente identificó un engrosamiento sólido de la cabeza del epidídimo izquierdo compatible con epididimitis. Dada la clínica de dolor a nivel lumbosacro y los hallazgos exploratorios, se solicitó una resonancia magnética (RM) lumbosacra, en la cual se objetivó un pinzamiento del espacio intervertebral L5-S1 y con hiperintensidad en secuencias T2 y STIR, signos sugerentes de espondilodiscitis, mostrando además en contigüidad con el disco y con extensión hacia el espacio epidural posterior y primer agujero sacro derecho, una colección de aspecto multiloculado con realce periférico, sugerente de absceso. Las medidas aproximadas del mismo son de 39 mm x 12.5 mm x 21.5 mm.
Diagnóstico diferencial
Para el diagnóstico diferencial, ante los hallazgos obtenidos en la RM lumbosacra, con la presencia de abscesificación y signos inflamatorios locales, podemos centrar nuestra atención en patologías de origen infeccioso.
• Infección de origen piógeno: S. aureus es el microorganismo más frecuente relacionado con la osteomielitis vertebral piógena, seguida por E. coli1, siendo el foco primario de infección en el 50% de los pacientes el tracto urinario, la piel o los tejidos blandos. Microorganismos virulentos como Pseudomonas spp, Salmonella spp o el propio S. aureus generan abscesos paravertebrales que pueden evolucionar e invadir vísceras adyacentes, mientras que microorganismos más indolentes generan abscesos que evolucionan paralelamente a los tejidos, finalizando normalmente a nivel inguinal o glúteo. La fiebre, la leucocitosis y la sudoración son síntomas que aparecen habitualmente en la osteomielitis de origen piógeno, con una evolución clínica rápida y agresiva. En el caso de nuestro paciente, la asociación de disuria y los síntomas de fiebre y sudoración podrían orientar a esta patología, pero la ausencia de leucocitosis y la evolución insidiosa durante más de dos meses nos orientan a diagnósticos alternativos.
• Tuberculosis vertebral: también llamada enfermedad de Pott o espondilitis tuberculosa, se trata de un diagnóstico a tener en cuenta ante cuadros de dolor lumbar persistente e insidioso, especialmente si se acompañan de síntomas constitucionales o fiebre. La espondilitis tuberculosa suele estar precedida de una primoinfección previa, que puede cursar de forma asintomática, por lo que la ausencia de conocimiento por parte del paciente de exposición a tuberculosis no descarta esta patología. Nuestro paciente procede de Marruecos, considerada como área endémica de tuberculosis, con una tasa estimada de incidencia de 50-99 casos por cada 100.000 habitantes. Además, la clínica de disuria que el paciente presenta puede relacionarse con una posible tuberculosis renal o genital. La presencia en nuestro paciente de sudoración profusa, pérdida de apetito y fiebre podría ir a favor de la tuberculosis vertebral como posible diagnóstico.
• Brucelosis: esta patología, asociada típicamente al consumo de productos lácteos no pasteurizados y al contacto con tejidos animales contaminados por Brucella spp de ganado bovino, porcino o caprino y siendo endémica especialmente del norte del continente africano, suele iniciarse con síntomas inespecíficos como fiebre (que puede intercalar picos febriles con periodos afebriles), cefalea, anemia y sudoración profusa, así como esplenomegalia en 1/3 del total de los pacientes. Estos síntomas pueden mantenerse entre dos y ocho semanas y la afectación osteomuscular (que es la complicación más frecuente de la enfermedad brucelar), no suele aparecer hasta que desaparece la sintomatología previa. La aparición de abscesos paravertebrales es menos frecuente que en la tuberculosis, aunque su presencia es posible. El diagnóstico de brucelosis se realiza con un cultivo positivo del microorganismo en cualquier tipo de muestra o por la medición de aglutininas brucelares. Habitualmente no hay presencia de leucocitosis y la elevación de VSG, de estar presente, es poco relevante. La afectación de otros órganos, como el sistema genitourinario, aunque menos frecuente que las complicaciones osteomusculares, también es posible.
Analizando nuestro paciente, el antecedente laboral, su país de origen y la presencia de una discreta elevación de VSG en ausencia de leucocitosis podría apuntar a la brucelosis como posible diagnóstico. Además, la presencia de picos febriles aislados intercalados por periodos afebriles, así como la esplenomegalia detectada en la ecografía abdominal, también orientan hacia la enfermedad brucelar.
Evolución
Ante los resultados obtenidos en la RM lumbosacra, y ante los antecedentes laborales del paciente, se plantea la posibilidad de una infección de origen zoonótico. Se solicitaron cultivos de orina, que resultaron negativos y hemocultivos, que dieron un resultado positivo para Brucella mellitensis. Se realizó el test de Rosa de Bengala, que resultó positivo, con una cuantificación de anticuerpos de 1/320. Una vez conocido el diagnóstico, se inició tratamiento antibiótico con triple terapia de doxiciclina 100 mg cada 12 horas, rifampicina 600 mg cada 24 horas y gentamicina durante 7 días por vía intravenosa. Se decidió, ante el tamaño del absceso y la clínica originada por el mismo, contactar con el Servicio de Neurocirugía para drenaje de la colección, que se realizó de forma exitosa, tomando muestras que se cultivaron con resultado negativo. Tras el inicio del tratamiento el paciente presentó una lenta pero progresiva mejoría del dolor, por lo que fue dado de alta domiciliaria para continuar tratamiento con doble terapia de doxiciclina y rifampicina durante 12 semanas. Fue valorado en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas quince días tras el alta, refiriendo el paciente mal control del dolor lumbar, por lo que se decidió aumento de dosis de rifampicina diaria a 900 mg cada 24 horas. Durante los siguientes meses precisó de dos nuevos ingresos por mal control del dolor lumbar pese a tratamiento analgésico de segundo escalón. En ambos se solicitaron RM lumbosacras de control, sin cambios aparentes en la evolución del proceso infeccioso, aunque no identificándose empeoramiento radiológico. Fue valorado por el Servicio de Neurocirugía, sin identificar necesidad de drenaje del absceso en aquel momento. En ambos ingresos el paciente evolucionó de forma satisfactoria, con buen control del dolor inicialmente con medicación intravenosa y posteriormente con buena tolerancia al cambio con medicación oral. El paciente es valorado en Consultas Externas de Enfermedades Infecciosas tres meses después del último ingreso, sin nuevas incidencias y con un adecuado control del dolor. Se solicita nuevo control por RM lumbosacra, donde se objetiva práctica resolución del proceso infeccioso inicial, con desaparición del absceso epidural y con ausencia casi completa de signos de espondilitis a nivel de cuerpos vertebrales L5 y S1.
Diagnóstico final
Espondilodiscitis lumbar por Brucella melitensis con extensión local hacia espacio epidural posterior y primer agujero sacro, abscesificación a dicho nivel y bacteriemia.
| [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"36",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Marruecos",
"con",
"domicilio",
"en",
"España",
"desde",
"hace",
"6",
"meses",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
"conocidos",
".",
"Como",
"único",
"antecedente",
"destacar",
"que",
"trabajó",
"durante",
"un",
"mes",
"en",
"un",
"matadero",
",",
"aunque",
"lleva",
"5",
"meses",
"sin",
"trabajar",
"allí",
".",
"Consulta",
"en",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"lumbalgia",
"bilateral",
"irradiada",
"a",
"abdomen",
"de",
"dos",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"difícil",
"control",
"pese",
"a",
"analgesia",
"de",
"segundo",
"escalón",
".",
"Comenta",
"además",
"de",
"forma",
"esporádica",
"picos",
"febriles",
",",
"sudoración",
"profusa",
"y",
"disuria",
",",
"que",
"no",
"presenta",
"en",
"el",
"momento",
"de",
"su",
"consulta",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"encontramos",
"al",
"paciente",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"aunque",
"afectado",
"por",
"el",
"dolor",
",",
"consciente",
"y",
"orientado",
"en",
"las",
"tres",
"esferas",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
",",
"normocoloreado",
"y",
"eupneico",
"en",
"reposo",
"sin",
"precisar",
"oxígeno",
"suplementario",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"mantiene",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"con",
"tensión",
"arterial",
"(",
"TA",
")",
"de",
"118/80",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"(",
"FC",
")",
"de",
"80",
"latidos",
"por",
"minuto",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"del",
"98%",
"sin",
"oxígeno",
"suplementario",
"y",
"temperatura",
"de",
"35.6o",
".",
"\n",
"A",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"el",
"paciente",
"muestra",
"unos",
"tonos",
"rítmicos",
"sin",
"soplos",
"ni",
"extratonos",
"audibles",
",",
"así",
"como",
"un",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
".",
"El",
"abdomen",
"resultaba",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"ligeramente",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"forma",
"generalizada",
",",
"especialmente",
"en",
"flanco",
"izquierdo",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
"y",
"con",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"presentes",
".",
"Las",
"extremidades",
"mostraban",
"ausencia",
"de",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
",",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"insuficiencia",
"venosa",
"crónica",
",",
"con",
"pulsos",
"pedios",
"presentes",
"y",
"simétricos",
"bilateralmente",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"la",
"exploración",
"osteomuscular",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"musculatura",
"paravertebral",
"lumbosacra",
"bilateral",
"y",
"de",
"apófisis",
"espinosas",
"lumbares",
",",
"sin",
"crepitación",
"ni",
"otras",
"alteraciones",
".",
"Las",
"maniobras",
"de",
"Lassegué",
"y",
"Bragard",
"fueron",
"positivas",
"a",
"20o",
"de",
"forma",
"bilateral",
",",
"así",
"como",
"las",
"maniobras",
"de",
"reproducción",
"del",
"dolor",
"a",
"nivel",
"sacroilíaco",
".",
"No",
"se",
"identificaron",
"otras",
"alteraciones",
"en",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"por",
"aparatos",
".",
"\n\n",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"realizó",
"una",
"radiografía",
"de",
"columna",
"lumbar",
"en",
"la",
"que",
"se",
"identifica",
"una",
"rectificación",
"de",
"la",
"lordosis",
"fisiológica",
",",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"destacables",
",",
"así",
"como",
"una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"con",
"silueta",
"cardiomediastínica",
"de",
"tamaño",
"y",
"morfología",
"normales",
"y",
"ausencia",
"de",
"otros",
"hallazgos",
"reseñables",
".",
"En",
"el",
"hemograma",
"de",
"ingreso",
"se",
"identifica",
"una",
"normalidad",
"en",
"las",
"tres",
"series",
",",
"así",
"como",
"una",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"(",
"VSG",
")",
"de",
"20",
"mm",
"/",
"h.",
"En",
"la",
"bioquímica",
"destaca",
"una",
"ligera",
"elevación",
"de",
"transaminasas",
"(",
"AST",
"57",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"ALT",
"71",
"mg",
"/",
"dl",
")",
",",
"así",
"como",
"una",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
"de",
"37.76",
"mg",
"/",
"l.",
"La",
"creatinina",
"se",
"encontraba",
"dentro",
"de",
"los",
"valores",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"presentando",
"además",
"ausencia",
"de",
"alteraciones",
"en",
"el",
"análisis",
"sistemático",
"de",
"orina",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"urocultivo",
"previo",
"al",
"ingreso",
"que",
"arrojó",
"un",
"resultado",
"negativo",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"clínica",
"de",
"dolor",
"abdominal",
",",
"se",
"solicitó",
"una",
"ecografía",
"abdominal",
"que",
"como",
"único",
"hallazgo",
"destacable",
"mostró",
"una",
"esplenomegalia",
"con",
"bazo",
"de",
"162",
"mm",
"de",
"eje",
"longitudinal",
"y",
"de",
"ecogenicidad",
"homogénea",
".",
"La",
"asociación",
"de",
"disuria",
"llevó",
"a",
"contactar",
"con",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urología",
",",
"que",
"tras",
"valorar",
"al",
"paciente",
"identificó",
"un",
"engrosamiento",
"sólido",
"de",
"la",
"cabeza",
"del",
"epidídimo",
"izquierdo",
"compatible",
"con",
"epididimitis",
".",
"Dada",
"la",
"clínica",
"de",
"dolor",
"a",
"nivel",
"lumbosacro",
"y",
"los",
"hallazgos",
"exploratorios",
",",
"se",
"solicitó",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"lumbosacra",
",",
"en",
"la",
"cual",
"se",
"objetivó",
"un",
"pinzamiento",
"del",
"espacio",
"intervertebral",
"L5-S1",
"y",
"con",
"hiperintensidad",
"en",
"secuencias",
"T2",
"y",
"STIR",
",",
"signos",
"sugerentes",
"de",
"espondilodiscitis",
",",
"mostrando",
"además",
"en",
"contigüidad",
"con",
"el",
"disco",
"y",
"con",
"extensión",
"hacia",
"el",
"espacio",
"epidural",
"posterior",
"y",
"primer",
"agujero",
"sacro",
"derecho",
",",
"una",
"colección",
"de",
"aspecto",
"multiloculado",
"con",
"realce",
"periférico",
",",
"sugerente",
"de",
"absceso",
".",
"Las",
"medidas",
"aproximadas",
"del",
"mismo",
"son",
"de",
"39",
"mm",
"x",
"12.5",
"mm",
"x",
"21.5",
"mm",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Para",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
",",
"ante",
"los",
"hallazgos",
"obtenidos",
"en",
"la",
"RM",
"lumbosacra",
",",
"con",
"la",
"presencia",
"de",
"abscesificación",
"y",
"signos",
"inflamatorios",
"locales",
",",
"podemos",
"centrar",
"nuestra",
"atención",
"en",
"patologías",
"de",
"origen",
"infeccioso",
".",
"\n",
"•",
"Infección",
"de",
"origen",
"piógeno",
":",
"S.",
"aureus",
"es",
"el",
"microorganismo",
"más",
"frecuente",
"relacionado",
"con",
"la",
"osteomielitis",
"vertebral",
"piógena",
",",
"seguida",
"por",
"E.",
"coli1",
",",
"siendo",
"el",
"foco",
"primario",
"de",
"infección",
"en",
"el",
"50%",
"de",
"los",
"pacientes",
"el",
"tracto",
"urinario",
",",
"la",
"piel",
"o",
"los",
"tejidos",
"blandos",
".",
"Microorganismos",
"virulentos",
"como",
"Pseudomonas",
"spp",
",",
"Salmonella",
"spp",
"o",
"el",
"propio",
"S.",
"aureus",
"generan",
"abscesos",
"paravertebrales",
"que",
"pueden",
"evolucionar",
"e",
"invadir",
"vísceras",
"adyacentes",
",",
"mientras",
"que",
"microorganismos",
"más",
"indolentes",
"generan",
"abscesos",
"que",
"evolucionan",
"paralelamente",
"a",
"los",
"tejidos",
",",
"finalizando",
"normalmente",
"a",
"nivel",
"inguinal",
"o",
"glúteo",
".",
"La",
"fiebre",
",",
"la",
"leucocitosis",
"y",
"la",
"sudoración",
"son",
"síntomas",
"que",
"aparecen",
"habitualmente",
"en",
"la",
"osteomielitis",
"de",
"origen",
"piógeno",
",",
"con",
"una",
"evolución",
"clínica",
"rápida",
"y",
"agresiva",
".",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"nuestro",
"paciente",
",",
"la",
"asociación",
"de",
"disuria",
"y",
"los",
"síntomas",
"de",
"fiebre",
"y",
"sudoración",
"podrían",
"orientar",
"a",
"esta",
"patología",
",",
"pero",
"la",
"ausencia",
"de",
"leucocitosis",
"y",
"la",
"evolución",
"insidiosa",
"durante",
"más",
"de",
"dos",
"meses",
"nos",
"orientan",
"a",
"diagnósticos",
"alternativos",
".",
"\n",
"•",
"Tuberculosis",
"vertebral",
":",
"también",
"llamada",
"enfermedad",
"de",
"Pott",
"o",
"espondilitis",
"tuberculosa",
",",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"diagnóstico",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"ante",
"cuadros",
"de",
"dolor",
"lumbar",
"persistente",
"e",
"insidioso",
",",
"especialmente",
"si",
"se",
"acompañan",
"de",
"síntomas",
"constitucionales",
"o",
"fiebre",
".",
"La",
"espondilitis",
"tuberculosa",
"suele",
"estar",
"precedida",
"de",
"una",
"primoinfección",
"previa",
",",
"que",
"puede",
"cursar",
"de",
"forma",
"asintomática",
",",
"por",
"lo",
"que",
"la",
"ausencia",
"de",
"conocimiento",
"por",
"parte",
"del",
"paciente",
"de",
"exposición",
"a",
"tuberculosis",
"no",
"descarta",
"esta",
"patología",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"procede",
"de",
"Marruecos",
",",
"considerada",
"como",
"área",
"endémica",
"de",
"tuberculosis",
",",
"con",
"una",
"tasa",
"estimada",
"de",
"incidencia",
"de",
"50-99",
"casos",
"por",
"cada",
"100.000",
"habitantes",
".",
"Además",
",",
"la",
"clínica",
"de",
"disuria",
"que",
"el",
"paciente",
"presenta",
"puede",
"relacionarse",
"con",
"una",
"posible",
"tuberculosis",
"renal",
"o",
"genital",
".",
"La",
"presencia",
"en",
"nuestro",
"paciente",
"de",
"sudoración",
"profusa",
",",
"pérdida",
"de",
"apetito",
"y",
"fiebre",
"podría",
"ir",
"a",
"favor",
"de",
"la",
"tuberculosis",
"vertebral",
"como",
"posible",
"diagnóstico",
".",
"\n",
"•",
"Brucelosis",
":",
"esta",
"patología",
",",
"asociada",
"típicamente",
"al",
"consumo",
"de",
"productos",
"lácteos",
"no",
"pasteurizados",
"y",
"al",
"contacto",
"con",
"tejidos",
"animales",
"contaminados",
"por",
"Brucella",
"spp",
"de",
"ganado",
"bovino",
",",
"porcino",
"o",
"caprino",
"y",
"siendo",
"endémica",
"especialmente",
"del",
"norte",
"del",
"continente",
"africano",
",",
"suele",
"iniciarse",
"con",
"síntomas",
"inespecíficos",
"como",
"fiebre",
"(",
"que",
"puede",
"intercalar",
"picos",
"febriles",
"con",
"periodos",
"afebriles",
")",
",",
"cefalea",
",",
"anemia",
"y",
"sudoración",
"profusa",
",",
"así",
"como",
"esplenomegalia",
"en",
"1/3",
"del",
"total",
"de",
"los",
"pacientes",
".",
"Estos",
"síntomas",
"pueden",
"mantenerse",
"entre",
"dos",
"y",
"ocho",
"semanas",
"y",
"la",
"afectación",
"osteomuscular",
"(",
"que",
"es",
"la",
"complicación",
"más",
"frecuente",
"de",
"la",
"enfermedad",
"brucelar",
")",
",",
"no",
"suele",
"aparecer",
"hasta",
"que",
"desaparece",
"la",
"sintomatología",
"previa",
".",
"La",
"aparición",
"de",
"abscesos",
"paravertebrales",
"es",
"menos",
"frecuente",
"que",
"en",
"la",
"tuberculosis",
",",
"aunque",
"su",
"presencia",
"es",
"posible",
".",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"brucelosis",
"se",
"realiza",
"con",
"un",
"cultivo",
"positivo",
"del",
"microorganismo",
"en",
"cualquier",
"tipo",
"de",
"muestra",
"o",
"por",
"la",
"medición",
"de",
"aglutininas",
"brucelares",
".",
"Habitualmente",
"no",
"hay",
"presencia",
"de",
"leucocitosis",
"y",
"la",
"elevación",
"de",
"VSG",
",",
"de",
"estar",
"presente",
",",
"es",
"poco",
"relevante",
".",
"La",
"afectación",
"de",
"otros",
"órganos",
",",
"como",
"el",
"sistema",
"genitourinario",
",",
"aunque",
"menos",
"frecuente",
"que",
"las",
"complicaciones",
"osteomusculares",
",",
"también",
"es",
"posible",
".",
"\n",
"Analizando",
"nuestro",
"paciente",
",",
"el",
"antecedente",
"laboral",
",",
"su",
"país",
"de",
"origen",
"y",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"discreta",
"elevación",
"de",
"VSG",
"en",
"ausencia",
"de",
"leucocitosis",
"podría",
"apuntar",
"a",
"la",
"brucelosis",
"como",
"posible",
"diagnóstico",
".",
"Además",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"picos",
"febriles",
"aislados",
"intercalados",
"por",
"periodos",
"afebriles",
",",
"así",
"como",
"la",
"esplenomegalia",
"detectada",
"en",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"también",
"orientan",
"hacia",
"la",
"enfermedad",
"brucelar",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Ante",
"los",
"resultados",
"obtenidos",
"en",
"la",
"RM",
"lumbosacra",
",",
"y",
"ante",
"los",
"antecedentes",
"laborales",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"plantea",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"infección",
"de",
"origen",
"zoonótico",
".",
"Se",
"solicitaron",
"cultivos",
"de",
"orina",
",",
"que",
"resultaron",
"negativos",
"y",
"hemocultivos",
",",
"que",
"dieron",
"un",
"resultado",
"positivo",
"para",
"Brucella",
"mellitensis",
".",
"Se",
"realizó",
"el",
"test",
"de",
"Rosa",
"de",
"Bengala",
",",
"que",
"resultó",
"positivo",
",",
"con",
"una",
"cuantificación",
"de",
"anticuerpos",
"de",
"1/320",
".",
"Una",
"vez",
"conocido",
"el",
"diagnóstico",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"triple",
"terapia",
"de",
"doxiciclina",
"100",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"rifampicina",
"600",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
"y",
"gentamicina",
"durante",
"7",
"días",
"por",
"vía",
"intravenosa",
".",
"Se",
"decidió",
",",
"ante",
"el",
"tamaño",
"del",
"absceso",
"y",
"la",
"clínica",
"originada",
"por",
"el",
"mismo",
",",
"contactar",
"con",
"el",
"Servicio",
"de",
"Neurocirugía",
"para",
"drenaje",
"de",
"la",
"colección",
",",
"que",
"se",
"realizó",
"de",
"forma",
"exitosa",
",",
"tomando",
"muestras",
"que",
"se",
"cultivaron",
"con",
"resultado",
"negativo",
".",
"Tras",
"el",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"el",
"paciente",
"presentó",
"una",
"lenta",
"pero",
"progresiva",
"mejoría",
"del",
"dolor",
",",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"domiciliaria",
"para",
"continuar",
"tratamiento",
"con",
"doble",
"terapia",
"de",
"doxiciclina",
"y",
"rifampicina",
"durante",
"12",
"semanas",
".",
"Fue",
"valorado",
"en",
"Consultas",
"Externas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"quince",
"días",
"tras",
"el",
"alta",
",",
"refiriendo",
"el",
"paciente",
"mal",
"control",
"del",
"dolor",
"lumbar",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"aumento",
"de",
"dosis",
"de",
"rifampicina",
"diaria",
"a",
"900",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
".",
"Durante",
"los",
"siguientes",
"meses",
"precisó",
"de",
"dos",
"nuevos",
"ingresos",
"por",
"mal",
"control",
"del",
"dolor",
"lumbar",
"pese",
"a",
"tratamiento",
"analgésico",
"de",
"segundo",
"escalón",
".",
"En",
"ambos",
"se",
"solicitaron",
"RM",
"lumbosacras",
"de",
"control",
",",
"sin",
"cambios",
"aparentes",
"en",
"la",
"evolución",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
",",
"aunque",
"no",
"identificándose",
"empeoramiento",
"radiológico",
".",
"Fue",
"valorado",
"por",
"el",
"Servicio",
"de",
"Neurocirugía",
",",
"sin",
"identificar",
"necesidad",
"de",
"drenaje",
"del",
"absceso",
"en",
"aquel",
"momento",
".",
"En",
"ambos",
"ingresos",
"el",
"paciente",
"evolucionó",
"de",
"forma",
"satisfactoria",
",",
"con",
"buen",
"control",
"del",
"dolor",
"inicialmente",
"con",
"medicación",
"intravenosa",
"y",
"posteriormente",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"al",
"cambio",
"con",
"medicación",
"oral",
".",
"El",
"paciente",
"es",
"valorado",
"en",
"Consultas",
"Externas",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"tres",
"meses",
"después",
"del",
"último",
"ingreso",
",",
"sin",
"nuevas",
"incidencias",
"y",
"con",
"un",
"adecuado",
"control",
"del",
"dolor",
".",
"Se",
"solicita",
"nuevo",
"control",
"por",
"RM",
"lumbosacra",
",",
"donde",
"se",
"objetiva",
"práctica",
"resolución",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
"inicial",
",",
"con",
"desaparición",
"del",
"absceso",
"epidural",
"y",
"con",
"ausencia",
"casi",
"completa",
"de",
"signos",
"de",
"espondilitis",
"a",
"nivel",
"de",
"cuerpos",
"vertebrales",
"L5",
"y",
"S1",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Espondilodiscitis",
"lumbar",
"por",
"Brucella",
"melitensis",
"con",
"extensión",
"local",
"hacia",
"espacio",
"epidural",
"posterior",
"y",
"primer",
"agujero",
"sacro",
",",
"abscesificación",
"a",
"dicho",
"nivel",
"y",
"bacteriemia",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2
] |
Mujer de 52 años, sin antecedentes personales de interés quien ingresa desde urgencias por cuadro de tres días de evolución consistente en astenia y sudoración profusa vespertina, con fiebre de hasta 39.5°C junto con sensación de escalofríos. No refiere otros datos de interés salvo artralgias, mialgias y una deposición semilíquida sin sangre ni productos patológicos en horas previas al ingreso. No refiere viajes al extranjero en el último año y sí contacto ocasional con animales.
Exploración física
En el momento del ingreso temperatura de 38.8°C, TA 95/60 mmHg, FC 75 lpm. Consciente y orientada, buen estado nutricional. Hidratada. Palidez de mucosas. Cabeza y cuello dentro de la normalidad. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, peristaltismo presente. Extremidades sin edemas, pulsos conservados. Presentaba en cara dorsal de tercio distal de antebrazo izquierdo lesión eritemato-nodular y pequeñas lesiones nodulares en rodilla derecha. No se palparon adenopatías periféricas.
Datos complementarios
Hemograma al ingreso: Hemoglobina 11.5 g/dL, hematocrito 34% (volúmenes normales). Leucocitos 4300 10ʌ3/μL (fórmula normal), plaquetas 127000 10ʌ3/μL. Hemograma al alta: hemoglobina 11.1 g/dL con volúmenes normales. Reticulocitos 2.29%. Leucocitos 4780 10ʌ3/μL (fórmula normal), plaquetas 337000 10ʌ3/μL. Básico de coagulación dentro de la normalidad. Bioquímica: determinaciones de glucosa, urea, creatinina, iones, transaminasas, bilirrubina, colesterol, folato, vitamina B12, amilasa, lipasa, fosfatasa alcalina dentro de valores normales. LDH 218U/L, proteinograma normal. PCR 15.2, ferritina 212 ng/mL. TSH 3.98 mU/L, β2 microglobulina 1.8 mg/L normal. ANAs negativos. Nefelometría para IgG, IgA, IgM, C3 y C4 dentro de la normalidad. Factor reumatoide normal. Sistemático y sedimento de orina: 2-5 leucocitos x campo con escasas células uroteliales. Citometría de flujo: celularidad normal, megacariocitos proporcionales, ocasionales mastocitos. Serie mieloide desviada a la izquierda, eosinofilia y monocitosis leves. Serie roja de maduración normoblástica. Leve hiperplasia del sistema mononuclear fagocítico. No linfocitosis ni acúmulos linfoides, siendo la médula reactiva. Biopsia medular: muestra ósea fragmentada, con representación de las tres series hematopoyéticas. No hay alteración en la trama reticulínica, hemosiderosis ni fibrosis. ECG: normal. ETT: normal. Hemocultivos seriados: negativos. Urocultivo: negativo, Ag para neumococo negativo. Coprocultivo: negativo. Quantiferón: positivo 0.64UI/ml. PAAF lesión dérmica: negativo para malignidad. Serología VHB, VHC, HIV, Borrelia, Brucella, Coxiella, EBV, Rickettsia, LUES y Mycoplasma negativos. CMV IgM negativa IgG positiva. Ecografía abdominal: Adenopatías retroperitoneales y esplenomegalia con lesiones focales. TAC toraco- abdominal con contraste: pequeñas adenopatías mediastínicas menores de 10mm, nódulo subpleural en LID compatible con lipoma. Moderada hepatoesplenomegalia con lesiones hipodensas en segmentos hepáticos III-IV y VI-VII de 5mm-18mm de diámetro. En el bazo se identifican múltiples lesiones hipodensas que afectan a todo el parénquima. Adenopatías retroperitoneales de 10mm de diámetro en región paraórtica izquierda y en ligamento gastrohepático. Pequeñas adenopatías mesentéricas y peripancreáticas. Resto normal. Serología por IFI para Bartonella henselae IgM positiva e IgG positiva con títulos superiores a 1/512. Evolución y comentarios: Paciente con antecedentes descritos quien ingresa por cuadro subagudo febril, con imágenes que en un principio hacen sospechar la posibilidad de un linfoma no Hodgkin y más concretamente dados los hallazgos en el bazo, en un linfoma esplénico; siendo negativas tanto la citometría de flujo como la biopsia de cresta iliaca. Mientras se mantenía con tratamiento sintomático y se completaban los estudios se decide ampliar la serología dados sus antecedentes de contacto con animales y las lesiones en antebrazo que podrían sugerir arañazos; siendo positiva para B. henselae e iniciándose tratamiento inicialmente con ceftriaxona 2 g iv cada 24 horas durante una semana, posteriormente reforzado con doxiciclina 100 mg vo c/12 horas dado importante compromiso del estado general de la paciente. Se constató una evolución satisfactoria, con remisión progresiva de la sintomatología hasta su completo restablecimiento. | [
"Mujer",
"de",
"52",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
"quien",
"ingresa",
"desde",
"urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"tres",
"días",
"de",
"evolución",
"consistente",
"en",
"astenia",
"y",
"sudoración",
"profusa",
"vespertina",
",",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39.5",
"°C",
"junto",
"con",
"sensación",
"de",
"escalofríos",
".",
"No",
"refiere",
"otros",
"datos",
"de",
"interés",
"salvo",
"artralgias",
",",
"mialgias",
"y",
"una",
"deposición",
"semilíquida",
"sin",
"sangre",
"ni",
"productos",
"patológicos",
"en",
"horas",
"previas",
"al",
"ingreso",
".",
"No",
"refiere",
"viajes",
"al",
"extranjero",
"en",
"el",
"último",
"año",
"y",
"sí",
"contacto",
"ocasional",
"con",
"animales",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"En",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
"temperatura",
"de",
"38.8",
"°C",
",",
"TA",
"95/60",
"mmHg",
",",
"FC",
"75",
"lpm",
".",
"Consciente",
"y",
"orientada",
",",
"buen",
"estado",
"nutricional",
".",
"Hidratada",
".",
"Palidez",
"de",
"mucosas",
".",
"Cabeza",
"y",
"cuello",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
"normal",
".",
"Abdomen",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"megalias",
",",
"peristaltismo",
"presente",
".",
"Extremidades",
"sin",
"edemas",
",",
"pulsos",
"conservados",
".",
"Presentaba",
"en",
"cara",
"dorsal",
"de",
"tercio",
"distal",
"de",
"antebrazo",
"izquierdo",
"lesión",
"eritemato-nodular",
"y",
"pequeñas",
"lesiones",
"nodulares",
"en",
"rodilla",
"derecha",
".",
"No",
"se",
"palparon",
"adenopatías",
"periféricas",
".",
"\n\n",
"Datos",
"complementarios",
"\n",
"Hemograma",
"al",
"ingreso",
":",
"Hemoglobina",
"11.5",
"g",
"/",
"dL",
",",
"hematocrito",
"34%",
"(",
"volúmenes",
"normales",
")",
".",
"Leucocitos",
"4300",
"10ʌ3",
"/",
"μL",
"(",
"fórmula",
"normal",
")",
",",
"plaquetas",
"127000",
"10ʌ3",
"/",
"μL.",
"Hemograma",
"al",
"alta",
":",
"hemoglobina",
"11.1",
"g",
"/",
"dL",
"con",
"volúmenes",
"normales",
".",
"Reticulocitos",
"2.29%",
".",
"Leucocitos",
"4780",
"10ʌ3",
"/",
"μL",
"(",
"fórmula",
"normal",
")",
",",
"plaquetas",
"337000",
"10ʌ3",
"/",
"μL.",
"Básico",
"de",
"coagulación",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Bioquímica",
":",
"determinaciones",
"de",
"glucosa",
",",
"urea",
",",
"creatinina",
",",
"iones",
",",
"transaminasas",
",",
"bilirrubina",
",",
"colesterol",
",",
"folato",
",",
"vitamina",
"B12",
",",
"amilasa",
",",
"lipasa",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"dentro",
"de",
"valores",
"normales",
".",
"LDH",
"218U",
"/",
"L",
",",
"proteinograma",
"normal",
".",
"PCR",
"15.2",
",",
"ferritina",
"212",
"ng",
"/",
"mL.",
"TSH",
"3.98",
"mU",
"/",
"L",
",",
"β2",
"microglobulina",
"1.8",
"mg",
"/",
"L",
"normal",
".",
"ANAs",
"negativos",
".",
"Nefelometría",
"para",
"IgG",
",",
"IgA",
",",
"IgM",
",",
"C3",
"y",
"C4",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Factor",
"reumatoide",
"normal",
".",
"Sistemático",
"y",
"sedimento",
"de",
"orina",
":",
"2-5",
"leucocitos",
"x",
"campo",
"con",
"escasas",
"células",
"uroteliales",
".",
"Citometría",
"de",
"flujo",
":",
"celularidad",
"normal",
",",
"megacariocitos",
"proporcionales",
",",
"ocasionales",
"mastocitos",
".",
"Serie",
"mieloide",
"desviada",
"a",
"la",
"izquierda",
",",
"eosinofilia",
"y",
"monocitosis",
"leves",
".",
"Serie",
"roja",
"de",
"maduración",
"normoblástica",
".",
"Leve",
"hiperplasia",
"del",
"sistema",
"mononuclear",
"fagocítico",
".",
"No",
"linfocitosis",
"ni",
"acúmulos",
"linfoides",
",",
"siendo",
"la",
"médula",
"reactiva",
".",
"Biopsia",
"medular",
":",
"muestra",
"ósea",
"fragmentada",
",",
"con",
"representación",
"de",
"las",
"tres",
"series",
"hematopoyéticas",
".",
"No",
"hay",
"alteración",
"en",
"la",
"trama",
"reticulínica",
",",
"hemosiderosis",
"ni",
"fibrosis",
".",
"ECG",
":",
"normal",
".",
"ETT",
":",
"normal",
".",
"Hemocultivos",
"seriados",
":",
"negativos",
".",
"Urocultivo",
":",
"negativo",
",",
"Ag",
"para",
"neumococo",
"negativo",
".",
"Coprocultivo",
":",
"negativo",
".",
"Quantiferón",
":",
"positivo",
"0.64UI",
"/",
"ml",
".",
"PAAF",
"lesión",
"dérmica",
":",
"negativo",
"para",
"malignidad",
".",
"Serología",
"VHB",
",",
"VHC",
",",
"HIV",
",",
"Borrelia",
",",
"Brucella",
",",
"Coxiella",
",",
"EBV",
",",
"Rickettsia",
",",
"LUES",
"y",
"Mycoplasma",
"negativos",
".",
"CMV",
"IgM",
"negativa",
"IgG",
"positiva",
".",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"Adenopatías",
"retroperitoneales",
"y",
"esplenomegalia",
"con",
"lesiones",
"focales",
".",
"TAC",
"toraco-",
"abdominal",
"con",
"contraste",
":",
"pequeñas",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"menores",
"de",
"10",
"mm",
",",
"nódulo",
"subpleural",
"en",
"LID",
"compatible",
"con",
"lipoma",
".",
"Moderada",
"hepatoesplenomegalia",
"con",
"lesiones",
"hipodensas",
"en",
"segmentos",
"hepáticos",
"III-IV",
"y",
"VI-VII",
"de",
"5mm-18",
"mm",
"de",
"diámetro",
".",
"En",
"el",
"bazo",
"se",
"identifican",
"múltiples",
"lesiones",
"hipodensas",
"que",
"afectan",
"a",
"todo",
"el",
"parénquima",
".",
"Adenopatías",
"retroperitoneales",
"de",
"10",
"mm",
"de",
"diámetro",
"en",
"región",
"paraórtica",
"izquierda",
"y",
"en",
"ligamento",
"gastrohepático",
".",
"Pequeñas",
"adenopatías",
"mesentéricas",
"y",
"peripancreáticas",
".",
"Resto",
"normal",
".",
"Serología",
"por",
"IFI",
"para",
"Bartonella",
"henselae",
"IgM",
"positiva",
"e",
"IgG",
"positiva",
"con",
"títulos",
"superiores",
"a",
"1/512",
".",
"Evolución",
"y",
"comentarios",
":",
"Paciente",
"con",
"antecedentes",
"descritos",
"quien",
"ingresa",
"por",
"cuadro",
"subagudo",
"febril",
",",
"con",
"imágenes",
"que",
"en",
"un",
"principio",
"hacen",
"sospechar",
"la",
"posibilidad",
"de",
"un",
"linfoma",
"no",
"Hodgkin",
"y",
"más",
"concretamente",
"dados",
"los",
"hallazgos",
"en",
"el",
"bazo",
",",
"en",
"un",
"linfoma",
"esplénico",
";",
"siendo",
"negativas",
"tanto",
"la",
"citometría",
"de",
"flujo",
"como",
"la",
"biopsia",
"de",
"cresta",
"iliaca",
".",
"Mientras",
"se",
"mantenía",
"con",
"tratamiento",
"sintomático",
"y",
"se",
"completaban",
"los",
"estudios",
"se",
"decide",
"ampliar",
"la",
"serología",
"dados",
"sus",
"antecedentes",
"de",
"contacto",
"con",
"animales",
"y",
"las",
"lesiones",
"en",
"antebrazo",
"que",
"podrían",
"sugerir",
"arañazos",
";",
"siendo",
"positiva",
"para",
"B.",
"henselae",
"e",
"iniciándose",
"tratamiento",
"inicialmente",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"g",
"iv",
"cada",
"24",
"horas",
"durante",
"una",
"semana",
",",
"posteriormente",
"reforzado",
"con",
"doxiciclina",
"100",
"mg",
"vo",
"c/12",
"horas",
"dado",
"importante",
"compromiso",
"del",
"estado",
"general",
"de",
"la",
"paciente",
".",
"Se",
"constató",
"una",
"evolución",
"satisfactoria",
",",
"con",
"remisión",
"progresiva",
"de",
"la",
"sintomatología",
"hasta",
"su",
"completo",
"restablecimiento",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 63 años, con antecedentes de fibrilación auricular permanente no valvular, hipertrofia benigna de próstata y neoplasia vesical intraurotelial de alto grado. No presentaba alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos y seguía tratamiento habitual con atenolol 50mg/24h, digoxina 0,25mg/24h, AAS 300mg/24h, omeprazol 40mg/24h e instilaciones intravesicales periódicas de Bacilo de Calmette-Guèrin (BCG). Consulta en el servicio de urgencias por fiebre de 39o C de seis horas de evolución sin foco evidente. Se diagnostica de infección del tracto urinario y se indica tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico 2 gramos cada 12 horas. Tras dos semanas de tratamiento consulta de nuevo por persistencia de la fiebre junto con polaquiuria y coluria, por lo que se decide ingreso hospitalario a cargo del servicio de Urología con el diagnóstico de infección del tracto urinario.
En las pruebas complementarias al ingreso destacaba aumento de PCR de 89 mg/L, fibrinógeno ligeramente elevado (6,5 g/L) y hematuria, estando el resto de parámetros del hemograma, función renal, electrolitos y coagulación, dentro de la normalidad. Una radiografía de tórax realizada 48 horas antes del ingreso se informó como normal. Ante la persistencia de la fiebre y empeoramiento del estado general, se realizó interconsulta a la unidad de enfermedades infecciosas.
El paciente impresionaba de gravedad, con fiebre de 38.3o C, tensión arterial de 94/54 mmHg, frecuencia cardiaca de 102 latidos por minuto, auscultación cardiorrespiratoria normal, abdomen no doloroso a la palpación, sin evidencia de masas ni organomegalias, puñopercusión renal bilateral no dolorosa y miembros inferiores sin edemas. Negaba clínica respiratoria. Se solicitó analítica, en la que destacaba la presencia de gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT) mayor de 400 U/l, fosfatasa alcalina de 200 U/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 97 mm/h y PCR de 90 mg/L. Una nueva radiografía de tórax puso de manifiesto la presencia de un patrón difuso micronodular.
Diagnóstico diferencial
Ante la presencia de fiebre, colestasis disociada y patrón pulmonar difuso micronodular el diagnóstico diferencial incluye procesos neoplásicos, autoinmunes e infecciosos. La afección pulmonar primaria por linfoma es rara y representa menos del 0.5% de todos los tumores pulmonares. Puede presentarse en forma de nódulos pulmonares múltiples y asociarse a fiebre prolongada y colestasis si existe afectación hepática concomitante. El carcinoma bronquioloalveolar representa en torno al 5% de los carcinomas broncogénicos. Se relaciona poco con el tabaquismo y puede presentarse como masa pulmonar aislada o como nódulos pulmonares múltiples. La granulomatosis linfomatoide es una entidad infrecuente, consistente en una vasculitis granulomatosa pulmonar manifestada en forma de nódulos pulmonares múltiples y afectación de otros órganos (piel, riñón, sistema nervioso, hígado). Se trata de un proceso linfoproliferativo relacionado con infección por el virus de Epstein Barr y con linfoma B de células grandes. Aunque todos estos procesos tumorales no se pueden descartar en nuestro caso, la presencia de neoplasias sincrónicas, aunque posible, es excepcional, por lo que habría que pensar en una enfermedad pulmonar metastásica. Sin embargo, se trata de un tumor urotelial no infiltrante, en el que dicha afectación metastásica, aunque posible, es excepcional.
En cuanto a las conectivopatías, tanto la enfermedad de Wegener como la sarcoidosis podrían explicar gran parte de los hallazgos clínicos de nuestro caso. La enfermedad de Wegener puede presentarse en forma de nódulos pulmonares múltiples y síntomas sistémicos (fiebre, afectación del estado general); sin embargo, es frecuente la presencia de compromiso de la vía respiratoria superior y afectación renal con proteinuria y microhematuria. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa en la que la afectación pulmonar es muy frecuente, así como la fiebre y la colestasis disociada por presencia de granulomas hepáticos. Sin embargo, en la radiografía de tórax el hallazgo más frecuente es la presencia de adenopatías hiliares asociadas o no a un patrón intersticial.
Las enfermedades por inhalación, tipo silicosis u otras neumoconiosis, pueden descartarse en nuestro caso por la falta de antecedentes epidemiológicos y la normalidad en la radiografía de tórax previa.
De entre los procesos infecciosos, la histoplasmosis y coccidioidomicosis, aunque con cuadros clínicos compatibles, pueden descartarse por la ausencia del antecedente de viaje a zonas endémicas y/o datos de inmunosupresión severa. Del mismo modo, es altamente improbable que se trate de una aspergilosis pulmonar invasiva, ya que afecta la mayoría de las veces a individuos inmunodeprimidos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en fases avanzadas. La nocardiosis pulmonar es una entidad poco frecuente que también incide fundamentalmente en pacientes inmunodeprimidos, con tratamientos prolongados con corticoides o EPOC. Otro proceso infeccioso a considerar sería la presencia de émbolos pulmonares sépticos originados en una endocarditis, aunque los nódulos suelen ser de mayor tamaño. Sería conveniente la realización de hemocultivos y un ecocardiograma. Habría que considerar la probabilidad de una neumonía vírica, sin embargo, la más frecuente es la producida por el virus varicela/zoster, siendo muy improbable sin la presencia de las lesiones cutáneas características. Por último, el diagnóstico más probable es la presencia de una tuberculosis (TBC) miliar, tanto por el cuadro clínico como por la imagen radiológica.
Evolución
Reinterrogado el paciente, conocimos que el inicio de la clínica había coincidido con la administración de la 6a dosis de BCG intravesical. Se inició estudio, solicitando nuevo control analítico, hemocultivos, cultivo de orina y TAC de tórax, abdomen y pelvis.
Respecto al hemograma, los hallazgos se encontraban dentro de la normalidad. Fibrinógeno 6.5 g/l, resto de la coagulación normal. Las enzimas hepáticas variaron GOT 49-96 U/l, GPT45-72 U/l, GGT 401-640 U/l, FA 200- 225 U/l, proteínas 6.2-7.4 g/dl, resto normal. Los valores de otros reactantes de fase aguda como PCR y VSG estaban en torno a 89-65 mg/l y 97-54 mm/h respectivamente. La serología de hepatitis, VIH y autoinmunidad fueron negativos. En la orina persistía microhematuria, siendo el cultivo de orina negativo.
Debido a la presencia en la radiografía de tórax de un patrón intersticial de predominio micronodulillar, difuso y bilateral, y ante el antecedente de instilación endovesical de BCG, se solicitaron basciloscopias seriadas en orina y cultivos de micobacterias cuyo resultado fue negativo. No se pudieron realizar baciloscopias de esputo por falta de expectoración. Los hemocultivos fueron negativos. En el TAC de tórax, abdomen y pelvis destacaba: adenopatías parahiliares bilaterales, patrón intersticial micronodular bilateral difuso de predominio en bases compatible con TBC miliar, pequeña hernia hiatal, hígado homogéneo de contornos lisos y hemangioma de L4.
Se inició tratamiento con isoniacida, rifampicina y etambutol así como con corticoides, presentando mejoría clínica con desaparición de la fiebre y síndrome miccional por lo que fue dado de alta hospitalaria. En revisiones posteriores, el paciente seguía buena cumplimentación del tratamiento, estaba asintomático y analíticamente se normalizaron las transaminasas. Completó tratamiento y se realizó investigación seriada de micobacterias post-tratamiento siendo estas negativas.
Diagnóstico final
Tuberculosis miliar secundaria a instilaciones intravesicales de BCG (BCGitis) | [
"Paciente",
"de",
"63",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"fibrilación",
"auricular",
"permanente",
"no",
"valvular",
",",
"hipertrofia",
"benigna",
"de",
"próstata",
"y",
"neoplasia",
"vesical",
"intraurotelial",
"de",
"alto",
"grado",
".",
"No",
"presentaba",
"alergias",
"medicamentosas",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
"conocidos",
"y",
"seguía",
"tratamiento",
"habitual",
"con",
"atenolol",
"50mg/24h",
",",
"digoxina",
"0,25mg/24h",
",",
"AAS",
"300mg/24h",
",",
"omeprazol",
"40mg/24h",
"e",
"instilaciones",
"intravesicales",
"periódicas",
"de",
"Bacilo",
"de",
"Calmette-Guèrin",
"(",
"BCG",
")",
".",
"Consulta",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"fiebre",
"de",
"39o",
"C",
"de",
"seis",
"horas",
"de",
"evolución",
"sin",
"foco",
"evidente",
".",
"Se",
"diagnostica",
"de",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"y",
"se",
"indica",
"tratamiento",
"ambulatorio",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
"2",
"gramos",
"cada",
"12",
"horas",
".",
"Tras",
"dos",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"consulta",
"de",
"nuevo",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"junto",
"con",
"polaquiuria",
"y",
"coluria",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"ingreso",
"hospitalario",
"a",
"cargo",
"del",
"servicio",
"de",
"Urología",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
".",
"\n\n",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"al",
"ingreso",
"destacaba",
"aumento",
"de",
"PCR",
"de",
"89",
"mg",
"/",
"L",
",",
"fibrinógeno",
"ligeramente",
"elevado",
"(",
"6,5",
"g",
"/",
"L",
")",
"y",
"hematuria",
",",
"estando",
"el",
"resto",
"de",
"parámetros",
"del",
"hemograma",
",",
"función",
"renal",
",",
"electrolitos",
"y",
"coagulación",
",",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Una",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"realizada",
"48",
"horas",
"antes",
"del",
"ingreso",
"se",
"informó",
"como",
"normal",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"empeoramiento",
"del",
"estado",
"general",
",",
"se",
"realizó",
"interconsulta",
"a",
"la",
"unidad",
"de",
"enfermedades",
"infecciosas",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"impresionaba",
"de",
"gravedad",
",",
"con",
"fiebre",
"de",
"38.3o",
"C",
",",
"tensión",
"arterial",
"de",
"94/54",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"102",
"latidos",
"por",
"minuto",
",",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
"normal",
",",
"abdomen",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
",",
"puñopercusión",
"renal",
"bilateral",
"no",
"dolorosa",
"y",
"miembros",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
".",
"Negaba",
"clínica",
"respiratoria",
".",
"Se",
"solicitó",
"analítica",
",",
"en",
"la",
"que",
"destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"gamma-glutamil-transpeptidasa",
"(",
"GGT",
")",
"mayor",
"de",
"400",
"U",
"/",
"l",
",",
"fosfatasa",
"alcalina",
"de",
"200",
"U",
"/",
"l",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"(",
"VSG",
")",
"de",
"97",
"mm",
"/",
"h",
"y",
"PCR",
"de",
"90",
"mg",
"/",
"L.",
"Una",
"nueva",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"puso",
"de",
"manifiesto",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"patrón",
"difuso",
"micronodular",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
",",
"colestasis",
"disociada",
"y",
"patrón",
"pulmonar",
"difuso",
"micronodular",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"incluye",
"procesos",
"neoplásicos",
",",
"autoinmunes",
"e",
"infecciosos",
".",
"La",
"afección",
"pulmonar",
"primaria",
"por",
"linfoma",
"es",
"rara",
"y",
"representa",
"menos",
"del",
"0.5%",
"de",
"todos",
"los",
"tumores",
"pulmonares",
".",
"Puede",
"presentarse",
"en",
"forma",
"de",
"nódulos",
"pulmonares",
"múltiples",
"y",
"asociarse",
"a",
"fiebre",
"prolongada",
"y",
"colestasis",
"si",
"existe",
"afectación",
"hepática",
"concomitante",
".",
"El",
"carcinoma",
"bronquioloalveolar",
"representa",
"en",
"torno",
"al",
"5%",
"de",
"los",
"carcinomas",
"broncogénicos",
".",
"Se",
"relaciona",
"poco",
"con",
"el",
"tabaquismo",
"y",
"puede",
"presentarse",
"como",
"masa",
"pulmonar",
"aislada",
"o",
"como",
"nódulos",
"pulmonares",
"múltiples",
".",
"La",
"granulomatosis",
"linfomatoide",
"es",
"una",
"entidad",
"infrecuente",
",",
"consistente",
"en",
"una",
"vasculitis",
"granulomatosa",
"pulmonar",
"manifestada",
"en",
"forma",
"de",
"nódulos",
"pulmonares",
"múltiples",
"y",
"afectación",
"de",
"otros",
"órganos",
"(",
"piel",
",",
"riñón",
",",
"sistema",
"nervioso",
",",
"hígado",
")",
".",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"proceso",
"linfoproliferativo",
"relacionado",
"con",
"infección",
"por",
"el",
"virus",
"de",
"Epstein",
"Barr",
"y",
"con",
"linfoma",
"B",
"de",
"células",
"grandes",
".",
"Aunque",
"todos",
"estos",
"procesos",
"tumorales",
"no",
"se",
"pueden",
"descartar",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"neoplasias",
"sincrónicas",
",",
"aunque",
"posible",
",",
"es",
"excepcional",
",",
"por",
"lo",
"que",
"habría",
"que",
"pensar",
"en",
"una",
"enfermedad",
"pulmonar",
"metastásica",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"tumor",
"urotelial",
"no",
"infiltrante",
",",
"en",
"el",
"que",
"dicha",
"afectación",
"metastásica",
",",
"aunque",
"posible",
",",
"es",
"excepcional",
".",
"\n\n",
"En",
"cuanto",
"a",
"las",
"conectivopatías",
",",
"tanto",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Wegener",
"como",
"la",
"sarcoidosis",
"podrían",
"explicar",
"gran",
"parte",
"de",
"los",
"hallazgos",
"clínicos",
"de",
"nuestro",
"caso",
".",
"La",
"enfermedad",
"de",
"Wegener",
"puede",
"presentarse",
"en",
"forma",
"de",
"nódulos",
"pulmonares",
"múltiples",
"y",
"síntomas",
"sistémicos",
"(",
"fiebre",
",",
"afectación",
"del",
"estado",
"general",
")",
";",
"sin",
"embargo",
",",
"es",
"frecuente",
"la",
"presencia",
"de",
"compromiso",
"de",
"la",
"vía",
"respiratoria",
"superior",
"y",
"afectación",
"renal",
"con",
"proteinuria",
"y",
"microhematuria",
".",
"La",
"sarcoidosis",
"es",
"una",
"enfermedad",
"granulomatosa",
"en",
"la",
"que",
"la",
"afectación",
"pulmonar",
"es",
"muy",
"frecuente",
",",
"así",
"como",
"la",
"fiebre",
"y",
"la",
"colestasis",
"disociada",
"por",
"presencia",
"de",
"granulomas",
"hepáticos",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"en",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"el",
"hallazgo",
"más",
"frecuente",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"hiliares",
"asociadas",
"o",
"no",
"a",
"un",
"patrón",
"intersticial",
".",
"\n\n",
"Las",
"enfermedades",
"por",
"inhalación",
",",
"tipo",
"silicosis",
"u",
"otras",
"neumoconiosis",
",",
"pueden",
"descartarse",
"en",
"nuestro",
"caso",
"por",
"la",
"falta",
"de",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"y",
"la",
"normalidad",
"en",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"previa",
".",
"\n\n",
"De",
"entre",
"los",
"procesos",
"infecciosos",
",",
"la",
"histoplasmosis",
"y",
"coccidioidomicosis",
",",
"aunque",
"con",
"cuadros",
"clínicos",
"compatibles",
",",
"pueden",
"descartarse",
"por",
"la",
"ausencia",
"del",
"antecedente",
"de",
"viaje",
"a",
"zonas",
"endémicas",
"y",
"/",
"o",
"datos",
"de",
"inmunosupresión",
"severa",
".",
"Del",
"mismo",
"modo",
",",
"es",
"altamente",
"improbable",
"que",
"se",
"trate",
"de",
"una",
"aspergilosis",
"pulmonar",
"invasiva",
",",
"ya",
"que",
"afecta",
"la",
"mayoría",
"de",
"las",
"veces",
"a",
"individuos",
"inmunodeprimidos",
"o",
"con",
"enfermedad",
"pulmonar",
"obstructiva",
"crónica",
"(",
"EPOC",
")",
"en",
"fases",
"avanzadas",
".",
"La",
"nocardiosis",
"pulmonar",
"es",
"una",
"entidad",
"poco",
"frecuente",
"que",
"también",
"incide",
"fundamentalmente",
"en",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
",",
"con",
"tratamientos",
"prolongados",
"con",
"corticoides",
"o",
"EPOC",
".",
"Otro",
"proceso",
"infeccioso",
"a",
"considerar",
"sería",
"la",
"presencia",
"de",
"émbolos",
"pulmonares",
"sépticos",
"originados",
"en",
"una",
"endocarditis",
",",
"aunque",
"los",
"nódulos",
"suelen",
"ser",
"de",
"mayor",
"tamaño",
".",
"Sería",
"conveniente",
"la",
"realización",
"de",
"hemocultivos",
"y",
"un",
"ecocardiograma",
".",
"Habría",
"que",
"considerar",
"la",
"probabilidad",
"de",
"una",
"neumonía",
"vírica",
",",
"sin",
"embargo",
",",
"la",
"más",
"frecuente",
"es",
"la",
"producida",
"por",
"el",
"virus",
"varicela",
"/",
"zoster",
",",
"siendo",
"muy",
"improbable",
"sin",
"la",
"presencia",
"de",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
"características",
".",
"Por",
"último",
",",
"el",
"diagnóstico",
"más",
"probable",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"tuberculosis",
"(",
"TBC",
")",
"miliar",
",",
"tanto",
"por",
"el",
"cuadro",
"clínico",
"como",
"por",
"la",
"imagen",
"radiológica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Reinterrogado",
"el",
"paciente",
",",
"conocimos",
"que",
"el",
"inicio",
"de",
"la",
"clínica",
"había",
"coincidido",
"con",
"la",
"administración",
"de",
"la",
"6a",
"dosis",
"de",
"BCG",
"intravesical",
".",
"Se",
"inició",
"estudio",
",",
"solicitando",
"nuevo",
"control",
"analítico",
",",
"hemocultivos",
",",
"cultivo",
"de",
"orina",
"y",
"TAC",
"de",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
".",
"\n",
"Respecto",
"al",
"hemograma",
",",
"los",
"hallazgos",
"se",
"encontraban",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Fibrinógeno",
"6.5",
"g",
"/",
"l",
",",
"resto",
"de",
"la",
"coagulación",
"normal",
".",
"Las",
"enzimas",
"hepáticas",
"variaron",
"GOT",
"49-96",
"U",
"/",
"l",
",",
"GPT45-72",
"U",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"401-640",
"U",
"/",
"l",
",",
"FA",
"200-",
"225",
"U",
"/",
"l",
",",
"proteínas",
"6.2-7.4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"resto",
"normal",
".",
"Los",
"valores",
"de",
"otros",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"como",
"PCR",
"y",
"VSG",
"estaban",
"en",
"torno",
"a",
"89-65",
"mg",
"/",
"l",
"y",
"97-54",
"mm",
"/",
"h",
"respectivamente",
".",
"La",
"serología",
"de",
"hepatitis",
",",
"VIH",
"y",
"autoinmunidad",
"fueron",
"negativos",
".",
"En",
"la",
"orina",
"persistía",
"microhematuria",
",",
"siendo",
"el",
"cultivo",
"de",
"orina",
"negativo",
".",
"\n",
"Debido",
"a",
"la",
"presencia",
"en",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"de",
"un",
"patrón",
"intersticial",
"de",
"predominio",
"micronodulillar",
",",
"difuso",
"y",
"bilateral",
",",
"y",
"ante",
"el",
"antecedente",
"de",
"instilación",
"endovesical",
"de",
"BCG",
",",
"se",
"solicitaron",
"basciloscopias",
"seriadas",
"en",
"orina",
"y",
"cultivos",
"de",
"micobacterias",
"cuyo",
"resultado",
"fue",
"negativo",
".",
"No",
"se",
"pudieron",
"realizar",
"baciloscopias",
"de",
"esputo",
"por",
"falta",
"de",
"expectoración",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"fueron",
"negativos",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"de",
"tórax",
",",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
"destacaba",
":",
"adenopatías",
"parahiliares",
"bilaterales",
",",
"patrón",
"intersticial",
"micronodular",
"bilateral",
"difuso",
"de",
"predominio",
"en",
"bases",
"compatible",
"con",
"TBC",
"miliar",
",",
"pequeña",
"hernia",
"hiatal",
",",
"hígado",
"homogéneo",
"de",
"contornos",
"lisos",
"y",
"hemangioma",
"de",
"L4",
".",
"\n",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"isoniacida",
",",
"rifampicina",
"y",
"etambutol",
"así",
"como",
"con",
"corticoides",
",",
"presentando",
"mejoría",
"clínica",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"síndrome",
"miccional",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"hospitalaria",
".",
"En",
"revisiones",
"posteriores",
",",
"el",
"paciente",
"seguía",
"buena",
"cumplimentación",
"del",
"tratamiento",
",",
"estaba",
"asintomático",
"y",
"analíticamente",
"se",
"normalizaron",
"las",
"transaminasas",
".",
"Completó",
"tratamiento",
"y",
"se",
"realizó",
"investigación",
"seriada",
"de",
"micobacterias",
"post-tratamiento",
"siendo",
"estas",
"negativas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Tuberculosis",
"miliar",
"secundaria",
"a",
"instilaciones",
"intravesicales",
"de",
"BCG",
"(",
"BCGitis",
")"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2
] |
Niño de 8 años con asma, sensibilización a Dermatophagoides y polen de olivo y alergia a nuez y pistacho, presenta prurito faríngeo tras beber un vaso de horchata natural (desconocen marca), la cual procede de la planta Cyperus esculentus.
Resultados:
PP horchatas Chufi® y OrXata!® negativos. PP chufa negativo. PPO: tolera horchata Chufi®(UHT). | [
"Niño",
"de",
"8",
"años",
"con",
"asma",
",",
"sensibilización",
"a",
"Dermatophagoides",
"y",
"polen",
"de",
"olivo",
"y",
"alergia",
"a",
"nuez",
"y",
"pistacho",
",",
"presenta",
"prurito",
"faríngeo",
"tras",
"beber",
"un",
"vaso",
"de",
"horchata",
"natural",
"(",
"desconocen",
"marca",
")",
",",
"la",
"cual",
"procede",
"de",
"la",
"planta",
"Cyperus",
"esculentus",
".",
"\n\n",
"Resultados",
":",
"\n",
"PP",
"horchatas",
"Chufi",
"®",
"y",
"OrXata",
"!",
"®",
"negativos",
".",
"PP",
"chufa",
"negativo",
".",
"PPO",
":",
"tolera",
"horchata",
"Chufi",
"®",
"(UHT",
")",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Un hombre de 26 años acudió al servicio de urgencias con dolor torácico pleural derecho repentino y disnea progresiva de 3 días de evolución. El paciente no había viajado en las dos semanas anteriores y no tenía antecedentes de traumatismo torácico ni de fiebre, tos u otros síntomas sistémicos. Por lo demás estaba sano y no tomaba ninguna medicación. Su pareja presentaba tos no productiva desde hacía una semana. El paciente prefirió no revelar más detalles.
A la exploración, las constantes vitales mostraron una temperatura, una presión arterial y un pulso normales (118/80 y 122 l.p.m.). Presentaba dificultad respiratoria leve con una saturación de oxígeno normal en aire ambiental. Su índice de masa corporal era de 17,6 kg/m2. Su análisis de sangre reveló linfocitopenia (0,69 [normal 1,0–3,2] × 109/L). La radiografía torácica mostró un gran neumotórax derecho con colapso completo del pulmón derecho, sin desplazamiento mediastínico.
A causa de los síntomas respiratorios del paciente, se realizó un frotis nasofaríngeo para una prueba de RT-PCR, que demostró que había infección por síndrome respiratorio agudo grave de coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Se colocó un tubo de drenaje torácico, que posteriormente se retiró; para la intervención el médico usó equipo de protección individual completo, incluida una mascarilla N95.
Tras 48 horas, los síntomas y el neumotórax del paciente remitieron. Fue dado de alta del hospital estando estable y luego informó de una desaparición completa de los síntomas, mediante videollamada, el día 1 posterior al alta.
| [
"Un",
"hombre",
"de",
"26",
"años",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"con",
"dolor",
"torácico",
"pleural",
"derecho",
"repentino",
"y",
"disnea",
"progresiva",
"de",
"3",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"había",
"viajado",
"en",
"las",
"dos",
"semanas",
"anteriores",
"y",
"no",
"tenía",
"antecedentes",
"de",
"traumatismo",
"torácico",
"ni",
"de",
"fiebre",
",",
"tos",
"u",
"otros",
"síntomas",
"sistémicos",
".",
"Por",
"lo",
"demás",
"estaba",
"sano",
"y",
"no",
"tomaba",
"ninguna",
"medicación",
".",
"Su",
"pareja",
"presentaba",
"tos",
"no",
"productiva",
"desde",
"hacía",
"una",
"semana",
".",
"El",
"paciente",
"prefirió",
"no",
"revelar",
"más",
"detalles",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"las",
"constantes",
"vitales",
"mostraron",
"una",
"temperatura",
",",
"una",
"presión",
"arterial",
"y",
"un",
"pulso",
"normales",
"(",
"118/80",
"y",
"122",
"l.p.m",
".",
")",
".",
"Presentaba",
"dificultad",
"respiratoria",
"leve",
"con",
"una",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"normal",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"Su",
"índice",
"de",
"masa",
"corporal",
"era",
"de",
"17,6",
"kg",
"/",
"m2",
".",
"Su",
"análisis",
"de",
"sangre",
"reveló",
"linfocitopenia",
"(",
"0,69",
"[",
"normal",
"1,0–3,2",
"]",
"×",
"109",
"/",
"L",
")",
".",
"La",
"radiografía",
"torácica",
"mostró",
"un",
"gran",
"neumotórax",
"derecho",
"con",
"colapso",
"completo",
"del",
"pulmón",
"derecho",
",",
"sin",
"desplazamiento",
"mediastínico",
".",
"\n\n",
"A",
"causa",
"de",
"los",
"síntomas",
"respiratorios",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"realizó",
"un",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"para",
"una",
"prueba",
"de",
"RT-PCR",
",",
"que",
"demostró",
"que",
"había",
"infección",
"por",
"síndrome",
"respiratorio",
"agudo",
"grave",
"de",
"coronavirus",
"2",
"(",
"SARS-CoV-2",
")",
".",
"Se",
"colocó",
"un",
"tubo",
"de",
"drenaje",
"torácico",
",",
"que",
"posteriormente",
"se",
"retiró",
";",
"para",
"la",
"intervención",
"el",
"médico",
"usó",
"equipo",
"de",
"protección",
"individual",
"completo",
",",
"incluida",
"una",
"mascarilla",
"N95",
".",
"\n\n",
"Tras",
"48",
"horas",
",",
"los",
"síntomas",
"y",
"el",
"neumotórax",
"del",
"paciente",
"remitieron",
".",
"Fue",
"dado",
"de",
"alta",
"del",
"hospital",
"estando",
"estable",
"y",
"luego",
"informó",
"de",
"una",
"desaparición",
"completa",
"de",
"los",
"síntomas",
",",
"mediante",
"videollamada",
",",
"el",
"día",
"1",
"posterior",
"al",
"alta",
".",
"\n\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Estudiar la hipersensibilidad a patata en un niño de 6 años de edad que consulta por presentar rechazo a la ingesta y posteriormente episodios de vómitos alimentarios tras la ingesta de ésta, así como urticaria tras ingesta de huevo, frutos secos y zanahoria.
Material y métodos:
Se realizaron pruebas cutáneas a neumoalérgenos y alimentos, prick-prick a alimentos, IgE total, IgE específicas y determinación de SDS-Page e Immunoblotting.
Resultados:
Las pruebas cutáneas a neumoalérgenos fueron negativas; con alimentos se detectó positividad para huevo, frutos secos (avellana, nuez y piñón) y verduras (patata y zanahoria). El prick-prick fue positivo a zanahoria (cruda), patata (cruda y cocida), clara cruda y nuez. IgE total = 437 U/ ml, e IgE a clara de huevo = 1.41 kU/L, avellana= 2.53 kU/L, patata>100 kU/L, ovomucoide = 2.02 kU/L, nuez = 8.89 kU/L, Cor a 1 = 2.38 kU/L, Jug r 1 = 3.08 kU/L, piñón = 1.35 kU/L y zanahoria = 1.99 kU/L. Se realiza SDS-PAGE con un extracto de patata en el que se observan bandas de aproximadamente 43, 25 y 16 kDa. El Immunoblotting nos reconoce 2 bandas a 43 y 16 kDa., que coinciden en el peso molecular con los alérgenos Sol t 1 (patatin) y Sol t 4 (serin protease inhibitor 7) respectivamente.
Conclusiones:
– Se confirma el diagnóstico de hipersensibilidad a patata por sensibilización a Sol t 1 y Sol t 4 con hipersensibilidad concomitante a zanahoria, huevo, piñón, nuez y avellana. | [
"Estudiar",
"la",
"hipersensibilidad",
"a",
"patata",
"en",
"un",
"niño",
"de",
"6",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"consulta",
"por",
"presentar",
"rechazo",
"a",
"la",
"ingesta",
"y",
"posteriormente",
"episodios",
"de",
"vómitos",
"alimentarios",
"tras",
"la",
"ingesta",
"de",
"ésta",
",",
"así",
"como",
"urticaria",
"tras",
"ingesta",
"de",
"huevo",
",",
"frutos",
"secos",
"y",
"zanahoria",
".",
"\n\n",
"Material",
"y",
"métodos",
":",
"\n",
"Se",
"realizaron",
"pruebas",
"cutáneas",
"a",
"neumoalérgenos",
"y",
"alimentos",
",",
"prick-prick",
"a",
"alimentos",
",",
"IgE",
"total",
",",
"IgE",
"específicas",
"y",
"determinación",
"de",
"SDS-Page",
"e",
"Immunoblotting",
".",
"\n\n",
"Resultados",
":",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"cutáneas",
"a",
"neumoalérgenos",
"fueron",
"negativas",
";",
"con",
"alimentos",
"se",
"detectó",
"positividad",
"para",
"huevo",
",",
"frutos",
"secos",
"(",
"avellana",
",",
"nuez",
"y",
"piñón",
")",
"y",
"verduras",
"(",
"patata",
"y",
"zanahoria",
")",
".",
"El",
"prick-prick",
"fue",
"positivo",
"a",
"zanahoria",
"(",
"cruda",
")",
",",
"patata",
"(",
"cruda",
"y",
"cocida",
")",
",",
"clara",
"cruda",
"y",
"nuez",
".",
"IgE",
"total",
"=",
"437",
"U/",
"ml",
",",
"e",
"IgE",
"a",
"clara",
"de",
"huevo",
"=",
"1.41",
"kU",
"/",
"L",
",",
"avellana=",
"2.53",
"kU",
"/",
"L",
",",
"patata>100",
"kU",
"/",
"L",
",",
"ovomucoide",
"=",
"2.02",
"kU",
"/",
"L",
",",
"nuez",
"=",
"8.89",
"kU",
"/",
"L",
",",
"Cor",
"a",
"1",
"=",
"2.38",
"kU",
"/",
"L",
",",
"Jug",
"r",
"1",
"=",
"3.08",
"kU",
"/",
"L",
",",
"piñón",
"=",
"1.35",
"kU",
"/",
"L",
"y",
"zanahoria",
"=",
"1.99",
"kU",
"/",
"L.",
"Se",
"realiza",
"SDS-PAGE",
"con",
"un",
"extracto",
"de",
"patata",
"en",
"el",
"que",
"se",
"observan",
"bandas",
"de",
"aproximadamente",
"43",
",",
"25",
"y",
"16",
"kDa",
".",
"El",
"Immunoblotting",
"nos",
"reconoce",
"2",
"bandas",
"a",
"43",
"y",
"16",
"kDa",
".",
",",
"que",
"coinciden",
"en",
"el",
"peso",
"molecular",
"con",
"los",
"alérgenos",
"Sol",
"t",
"1",
"(",
"patatin",
")",
"y",
"Sol",
"t",
"4",
"(",
"serin",
"protease",
"inhibitor",
"7",
")",
"respectivamente",
".",
"\n\n",
"Conclusiones",
":",
"\n",
"–",
"Se",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"hipersensibilidad",
"a",
"patata",
"por",
"sensibilización",
"a",
"Sol",
"t",
"1",
"y",
"Sol",
"t",
"4",
"con",
"hipersensibilidad",
"concomitante",
"a",
"zanahoria",
",",
"huevo",
",",
"piñón",
",",
"nuez",
"y",
"avellana",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2
] |
Varón de 40 años de edad, sin antecedentes de interés, sin tratamiento habitual ni hábitos tóxicos, que consulta por cuadro de artromialgias, diplopía y sudoración nocturna, con pérdida de 8 kg de peso en las últimas 4 semanas. Trabaja como ganadero y agricultor.
Exploración Física
La exploración física es anodina, ha presentado fiebre de 38,5oC una sola noche. Destaca una lesión en muslo izquierdo compatible con picadura de garrapata y una parálisis de VI par craneal derecho desde 72 horas antes al ingreso.
Pruebas Complementarias
En urgencias se realiza analítica simple, radiografía de tórax y TAC craneal sin contraste, que no muestran alteraciones.
Diagnóstico Diferencial
- Proceso infeccioso: analítica general y serologías ( incluyendo lúes, VIH, brucella, borrelia, rickettsia, clamidia y toxoplasma), hemocultivos, urocultivos, coprocultivos, mantoux, y punción lumbar (bioquímica, cultivos bacterianos, hongos y micobacterias, PCR virus herpes y serologías, incluyendo tuberculosis). Se realiza también ecocardiograma transesofágico. El resultado de todo ello es negativo.
- Proceso neuropático: estudio electrofisiológico negativo.
- Proceso paraneoplásico: marcadores tumorales, proteinograma y body-TAC con resultado normal a excepción de pequeños infartos renales.
- Proceso autoinmune: determinación de ANA, antiDNA, C3, C4, HLA B27, HLA B51 y cuantificación de IG, resultan normales. Angio TAC de aorta normal.
Se realiza RMN craneal con y sin contraste, donde destaca un engrosamiento de tallo hipofisario como único hallazgo.
Evolución del Caso
La evolución del paciente es tórpida, con algias que no ceden con analgesia y síndrome febril. Es tratado empíricamente con Doxiciclina y esteroides, y posteriormente con Ceftriaxona y Ciprofloxacino, sin mejoría del cuadro clínico. A los pocos días debuta con hepatitis y pancreatitis agudas, junto con severa trombopenia (4300/mm3) y marcada clínica de poliuria y sed. La ecografía abdominal es normal.
Se realiza, entonces, biopsia ósea de cresta ilíaca que confirma el diagnóstico: Leucemia aguda linfoblástica B madura, L3 ( LLA ).Tras una valoración multidisciplinar del paciente se descarta patología digestiva primaria, diagnosticándose de hepatitis y pancreatitis infiltrativas, así como de diabetes insípida, parálisis del VI par e infartos renales, secundarios a la infiltración.
Se inicia tratamiento quimioterápico intratecal con rápida y favorable evolución del paciente. | [
"Varón",
"de",
"40",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"interés",
",",
"sin",
"tratamiento",
"habitual",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
",",
"que",
"consulta",
"por",
"cuadro",
"de",
"artromialgias",
",",
"diplopía",
"y",
"sudoración",
"nocturna",
",",
"con",
"pérdida",
"de",
"8",
"kg",
"de",
"peso",
"en",
"las",
"últimas",
"4",
"semanas",
".",
"Trabaja",
"como",
"ganadero",
"y",
"agricultor",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"Física",
"\n",
"La",
"exploración",
"física",
"es",
"anodina",
",",
"ha",
"presentado",
"fiebre",
"de",
"38,5oC",
"una",
"sola",
"noche",
".",
"Destaca",
"una",
"lesión",
"en",
"muslo",
"izquierdo",
"compatible",
"con",
"picadura",
"de",
"garrapata",
"y",
"una",
"parálisis",
"de",
"VI",
"par",
"craneal",
"derecho",
"desde",
"72",
"horas",
"antes",
"al",
"ingreso",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"Complementarias",
"\n",
"En",
"urgencias",
"se",
"realiza",
"analítica",
"simple",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"TAC",
"craneal",
"sin",
"contraste",
",",
"que",
"no",
"muestran",
"alteraciones",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"Diferencial",
"\n",
"-",
"Proceso",
"infeccioso",
":",
"analítica",
"general",
"y",
"serologías",
"(",
"incluyendo",
"lúes",
",",
"VIH",
",",
"brucella",
",",
"borrelia",
",",
"rickettsia",
",",
"clamidia",
"y",
"toxoplasma",
")",
",",
"hemocultivos",
",",
"urocultivos",
",",
"coprocultivos",
",",
"mantoux",
",",
"y",
"punción",
"lumbar",
"(",
"bioquímica",
",",
"cultivos",
"bacterianos",
",",
"hongos",
"y",
"micobacterias",
",",
"PCR",
"virus",
"herpes",
"y",
"serologías",
",",
"incluyendo",
"tuberculosis",
")",
".",
"Se",
"realiza",
"también",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"todo",
"ello",
"es",
"negativo",
".",
"\n",
"-",
"Proceso",
"neuropático",
":",
"estudio",
"electrofisiológico",
"negativo",
".",
"\n",
"-",
"Proceso",
"paraneoplásico",
":",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"proteinograma",
"y",
"body-TAC",
"con",
"resultado",
"normal",
"a",
"excepción",
"de",
"pequeños",
"infartos",
"renales",
".",
"\n",
"-",
"Proceso",
"autoinmune",
":",
"determinación",
"de",
"ANA",
",",
"antiDNA",
",",
"C3",
",",
"C4",
",",
"HLA",
"B27",
",",
"HLA",
"B51",
"y",
"cuantificación",
"de",
"IG",
",",
"resultan",
"normales",
".",
"Angio",
"TAC",
"de",
"aorta",
"normal",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"RMN",
"craneal",
"con",
"y",
"sin",
"contraste",
",",
"donde",
"destaca",
"un",
"engrosamiento",
"de",
"tallo",
"hipofisario",
"como",
"único",
"hallazgo",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"del",
"Caso",
"\n",
"La",
"evolución",
"del",
"paciente",
"es",
"tórpida",
",",
"con",
"algias",
"que",
"no",
"ceden",
"con",
"analgesia",
"y",
"síndrome",
"febril",
".",
"Es",
"tratado",
"empíricamente",
"con",
"Doxiciclina",
"y",
"esteroides",
",",
"y",
"posteriormente",
"con",
"Ceftriaxona",
"y",
"Ciprofloxacino",
",",
"sin",
"mejoría",
"del",
"cuadro",
"clínico",
".",
"A",
"los",
"pocos",
"días",
"debuta",
"con",
"hepatitis",
"y",
"pancreatitis",
"agudas",
",",
"junto",
"con",
"severa",
"trombopenia",
"(",
"4300",
"/",
"mm3",
")",
"y",
"marcada",
"clínica",
"de",
"poliuria",
"y",
"sed",
".",
"La",
"ecografía",
"abdominal",
"es",
"normal",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
",",
"entonces",
",",
"biopsia",
"ósea",
"de",
"cresta",
"ilíaca",
"que",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
":",
"Leucemia",
"aguda",
"linfoblástica",
"B",
"madura",
",",
"L3",
"(",
"LLA",
")",
".Tras",
"una",
"valoración",
"multidisciplinar",
"del",
"paciente",
"se",
"descarta",
"patología",
"digestiva",
"primaria",
",",
"diagnosticándose",
"de",
"hepatitis",
"y",
"pancreatitis",
"infiltrativas",
",",
"así",
"como",
"de",
"diabetes",
"insípida",
",",
"parálisis",
"del",
"VI",
"par",
"e",
"infartos",
"renales",
",",
"secundarios",
"a",
"la",
"infiltración",
".",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"intratecal",
"con",
"rápida",
"y",
"favorable",
"evolución",
"del",
"paciente",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2
] |
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Varón de 25 años de edad que acude a consulta de cardiología tras episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida mientras realizaba ejercicio en la playa y que fue tratado mediante cardioversión farmacológica con amiodarona en urgencias. El paciente desde hace un año presentaba episodios de palpitaciones relacionadas con esfuerzos intensos. No presentaba deterioro de clase funcional ni otros síntomas cardiovasculares.
Antecedentes personales:
En preparación para opositar a bombero.
Episodios etiquetados de ansiedad con dolor torácico, sensación de disnea y elevación aguda de cifras de la presión arterial.
Ningún otro factor de riesgo cardiovascular ni consumo de tóxicos.
Síndrome Mallory Weiss. ʟʟ Ninguna medicación habitual.
Antecedentes familiares: un hermano había fallecido por transposición de grandes vasos y comunicación interventricular, otro hermano había fallecido intraútero por interrupción de arco aórtico y tenía un primo con síndrome de preexcitación.
Exploración física: consciente, orientado, normocoloreado, eupneico. Fenotipo normal. Tensión arterial de 218/110 mmHg en miembro superior derecho, 169/86 mmHg en miembro superior izquierdo. Pulsos periféricos presentes. Auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado, auscultación cardiaca: soplo proto- mesosistólico eyectivo en foco aórtico y borde paraesternal izquierdo grado II sobre VI también audible en foco interescapular. Abdomen y Miembros inferiores sin hallazgos.
Pruebas complementarias
Electrocardiograma: ritmo sinusal con eje cardiaco normal. Presencia de bloqueo de rama derecha incompleto y signos sugerentes de hipertrofia ventricular izquierda.
Radiografía de tórax: sin cardiomegalia, ausencia de derrame pleural ni de infiltrados pulmonares. Se aprecian muescas costales.
Ecocardiograma transtorácico: hipertrofia ligera septal, prolapso ligero de valva anterolateral mitral con insuficiencia mitral trivial. En la ventana supraesternal destacó una aceleración del flujo y gradiente de 86,6 mmHg en aorta torácica descendente por debajo de la salida de la subclavia izquierda. El resto del estudio incluyendo dimensiones de aurícula izquierda y función diastólica ventricular izquierda resultó normal.
Angio-TAC toraco-abdominal: presencia de coartación aórtica distal al ostium de la arteria subclavia izquierda con una reducción de la luz aórtica a 0,6 cm de diámetro, con hipertrofia de arterias intercostales izquierdas distales a la coartación, de la arteria subclavia izquierda y la mamaria izquierda.
Angio resonangia magnética nuclear: aneurisma sacular adyacente a la bifurcación de la arteria cerebral media derecha.
Cariotipo normal, ausencia de selección 22q11.2.
Evolución clínica
Ante los hallazgos compatibles con coartación de aorta descendente y el diagnóstico de fibrilación auricular paroxística, se procedió a ingreso en planta de cardiología para completar estudio y decidir actitud terapéutica. Se realizó angio-TAC toraco-abdominal, que confirmó la coartación distal al ostium de la arteria subclavia izquierda. Dada la asociación de esta patología aórtica con malformaciones cerebrovasculares se decidió realizar una angio-resonancia magnética cerebral, que descubrió un aneurisma en la arteria cerebral media. Además, dados los antecedentes familiares, se realizó cariotipo y estudio mediante técnica de hibridación FISH de una de las deleciones asociadas a este tipo de patología, siendo ambas pruebas normales. Con los diagnósticos descritos, se presentó el caso en sesión clínica, optando por intervenir quirúrgicamente en primer lugar el aneurisma cerebral y posteriormente corregir también quirúrgicamente la coartación de aorta. El paciente fue intervenido con éxito y está asintomático en la actualidad.
Diagnóstico
Principal
Coartación de aorta en AO torácica descendente
Aneurisma intracraneal en arteria cerebral media
Secundario
FA paroxística, IM ligera con PVM
Hipertensión arterial en contexto clínico | [
"Antecedentes",
",",
"enfermedad",
"actual",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Varón",
"de",
"25",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"acude",
"a",
"consulta",
"de",
"cardiología",
"tras",
"episodio",
"de",
"fibrilación",
"auricular",
"con",
"respuesta",
"ventricular",
"rápida",
"mientras",
"realizaba",
"ejercicio",
"en",
"la",
"playa",
"y",
"que",
"fue",
"tratado",
"mediante",
"cardioversión",
"farmacológica",
"con",
"amiodarona",
"en",
"urgencias",
".",
"El",
"paciente",
"desde",
"hace",
"un",
"año",
"presentaba",
"episodios",
"de",
"palpitaciones",
"relacionadas",
"con",
"esfuerzos",
"intensos",
".",
"No",
"presentaba",
"deterioro",
"de",
"clase",
"funcional",
"ni",
"otros",
"síntomas",
"cardiovasculares",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"\n",
"En",
"preparación",
"para",
"opositar",
"a",
"bombero",
".",
"\n",
"Episodios",
"etiquetados",
"de",
"ansiedad",
"con",
"dolor",
"torácico",
",",
"sensación",
"de",
"disnea",
"y",
"elevación",
"aguda",
"de",
"cifras",
"de",
"la",
"presión",
"arterial",
".",
"\n",
"Ningún",
"otro",
"factor",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"ni",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
".",
"\n",
"Síndrome",
"Mallory",
"Weiss",
".",
"ʟʟ",
"Ninguna",
"medicación",
"habitual",
".",
"\n\n\n",
"Antecedentes",
"familiares",
":",
"un",
"hermano",
"había",
"fallecido",
"por",
"transposición",
"de",
"grandes",
"vasos",
"y",
"comunicación",
"interventricular",
",",
"otro",
"hermano",
"había",
"fallecido",
"intraútero",
"por",
"interrupción",
"de",
"arco",
"aórtico",
"y",
"tenía",
"un",
"primo",
"con",
"síndrome",
"de",
"preexcitación",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"consciente",
",",
"orientado",
",",
"normocoloreado",
",",
"eupneico",
".",
"Fenotipo",
"normal",
".",
"Tensión",
"arterial",
"de",
"218/110",
"mmHg",
"en",
"miembro",
"superior",
"derecho",
",",
"169/86",
"mmHg",
"en",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
".",
"Pulsos",
"periféricos",
"presentes",
".",
"Auscultación",
"pulmonar",
"con",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
",",
"auscultación",
"cardiaca",
":",
"soplo",
"proto-",
"mesosistólico",
"eyectivo",
"en",
"foco",
"aórtico",
"y",
"borde",
"paraesternal",
"izquierdo",
"grado",
"II",
"sobre",
"VI",
"también",
"audible",
"en",
"foco",
"interescapular",
".",
"Abdomen",
"y",
"Miembros",
"inferiores",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Electrocardiograma",
":",
"ritmo",
"sinusal",
"con",
"eje",
"cardiaco",
"normal",
".",
"Presencia",
"de",
"bloqueo",
"de",
"rama",
"derecha",
"incompleto",
"y",
"signos",
"sugerentes",
"de",
"hipertrofia",
"ventricular",
"izquierda",
".",
"\n",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"sin",
"cardiomegalia",
",",
"ausencia",
"de",
"derrame",
"pleural",
"ni",
"de",
"infiltrados",
"pulmonares",
".",
"Se",
"aprecian",
"muescas",
"costales",
".",
"\n",
"Ecocardiograma",
"transtorácico",
":",
"hipertrofia",
"ligera",
"septal",
",",
"prolapso",
"ligero",
"de",
"valva",
"anterolateral",
"mitral",
"con",
"insuficiencia",
"mitral",
"trivial",
".",
"En",
"la",
"ventana",
"supraesternal",
"destacó",
"una",
"aceleración",
"del",
"flujo",
"y",
"gradiente",
"de",
"86,6",
"mmHg",
"en",
"aorta",
"torácica",
"descendente",
"por",
"debajo",
"de",
"la",
"salida",
"de",
"la",
"subclavia",
"izquierda",
".",
"El",
"resto",
"del",
"estudio",
"incluyendo",
"dimensiones",
"de",
"aurícula",
"izquierda",
"y",
"función",
"diastólica",
"ventricular",
"izquierda",
"resultó",
"normal",
".",
"\n",
"Angio-TAC",
"toraco-abdominal",
":",
"presencia",
"de",
"coartación",
"aórtica",
"distal",
"al",
"ostium",
"de",
"la",
"arteria",
"subclavia",
"izquierda",
"con",
"una",
"reducción",
"de",
"la",
"luz",
"aórtica",
"a",
"0,6",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"con",
"hipertrofia",
"de",
"arterias",
"intercostales",
"izquierdas",
"distales",
"a",
"la",
"coartación",
",",
"de",
"la",
"arteria",
"subclavia",
"izquierda",
"y",
"la",
"mamaria",
"izquierda",
".",
"\n",
"Angio",
"resonangia",
"magnética",
"nuclear",
":",
"aneurisma",
"sacular",
"adyacente",
"a",
"la",
"bifurcación",
"de",
"la",
"arteria",
"cerebral",
"media",
"derecha",
".",
"\n",
"Cariotipo",
"normal",
",",
"ausencia",
"de",
"selección",
"22q11.2",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Ante",
"los",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"coartación",
"de",
"aorta",
"descendente",
"y",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"fibrilación",
"auricular",
"paroxística",
",",
"se",
"procedió",
"a",
"ingreso",
"en",
"planta",
"de",
"cardiología",
"para",
"completar",
"estudio",
"y",
"decidir",
"actitud",
"terapéutica",
".",
"Se",
"realizó",
"angio-TAC",
"toraco-abdominal",
",",
"que",
"confirmó",
"la",
"coartación",
"distal",
"al",
"ostium",
"de",
"la",
"arteria",
"subclavia",
"izquierda",
".",
"Dada",
"la",
"asociación",
"de",
"esta",
"patología",
"aórtica",
"con",
"malformaciones",
"cerebrovasculares",
"se",
"decidió",
"realizar",
"una",
"angio-resonancia",
"magnética",
"cerebral",
",",
"que",
"descubrió",
"un",
"aneurisma",
"en",
"la",
"arteria",
"cerebral",
"media",
".",
"Además",
",",
"dados",
"los",
"antecedentes",
"familiares",
",",
"se",
"realizó",
"cariotipo",
"y",
"estudio",
"mediante",
"técnica",
"de",
"hibridación",
"FISH",
"de",
"una",
"de",
"las",
"deleciones",
"asociadas",
"a",
"este",
"tipo",
"de",
"patología",
",",
"siendo",
"ambas",
"pruebas",
"normales",
".",
"Con",
"los",
"diagnósticos",
"descritos",
",",
"se",
"presentó",
"el",
"caso",
"en",
"sesión",
"clínica",
",",
"optando",
"por",
"intervenir",
"quirúrgicamente",
"en",
"primer",
"lugar",
"el",
"aneurisma",
"cerebral",
"y",
"posteriormente",
"corregir",
"también",
"quirúrgicamente",
"la",
"coartación",
"de",
"aorta",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"intervenido",
"con",
"éxito",
"y",
"está",
"asintomático",
"en",
"la",
"actualidad",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"\n\n",
"Principal",
"\n",
"Coartación",
"de",
"aorta",
"en",
"AO",
"torácica",
"descendente",
"\n",
"Aneurisma",
"intracraneal",
"en",
"arteria",
"cerebral",
"media",
"\n\n",
"Secundario",
"\n",
"FA",
"paroxística",
",",
"IM",
"ligera",
"con",
"PVM",
"\n",
"Hipertensión",
"arterial",
"en",
"contexto",
"clínico"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón, agricultor de 75 años, alérgico a AINE, con antecedentes personales de dislipemia y EPOC. Acudió a la consulta por la presencia de lesión ulcerada en el dorso de la mano derecha, de 3 meses de evolución y crecimiento progresivo, que surgió tras un traumatismo accidental con el arado mientras realizaba labores en el campo. Posteriormente, aparecieron de forma progresiva, otras lesiones subcutáneas de menor tamaño, que avanzaban en sentido proximal, en el antebrazo y brazo derechos. No fiebre ni otra sintomatología sistémica asociada.
Exploración física
Se observó una placa ulcero-costrosa, indurada, con secreción sero-purulenta, de 2 cm de diámetro localizada en el dorso de la mano derecha. Presentaba otras tres lesiones nodulares, de superficie eritematosa y un centímetro de diámetro, en el antebrazo y brazo ipsilateral, siguiendo el trayecto linfático.
Exploraciones complementarias
Ante estos hallazgos, se realizó cultivo y biopsia incisional de la lesión del dorso de la mano para estudio microbiológico e histopatológico respectivamente.
El estudio histopatológico mostró una marcada hiperplasia epidérmica irregular, pseudoepiteliomatosa, con múltiples microabscesos dérmicos e intraepidérmicos y un infiltrado inflamatorio celular mixto a nivel dérmico constituido por linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y algún eosinófilo. En el centro de los microabscesos se apreciaban numerosos fragmentos nucleares con detritus celulares que parecían expulsarse a través de trayectos o sinus hacia la superficie epidérmica. Con la técnica de PAS, a nivel de los microabscesos, se observaron muy escasas y dudosas imágenes que podrían corresponder a esporas de hongos, aunque no fueron concluyentes.
El estudio microbiológico nos sacó de dudas, al aislarse en el cultivo Sporothrix globosa, que forma parte del complejo Sporothrix schenckii.
Diagnóstico
Los datos obtenidos en la anamnesis, junto con la exploración física y las pruebas complementarias establecieron el diagnóstico de esporotricosis.
Tratamiento
Ante la sospecha clínica del cuadro, previó a la confirmación microbiológica, se inició tratamiento empírico con Itraconazol 200 mg/día durante 12 semanas
Evolución
Se objetivó una muy buena evolución tras cuatro semanas de tratamiento con resolución completa de las lesiones 6 semanas más tarde. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
",",
"agricultor",
"de",
"75",
"años",
",",
"alérgico",
"a",
"AINE",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"dislipemia",
"y",
"EPOC",
".",
"Acudió",
"a",
"la",
"consulta",
"por",
"la",
"presencia",
"de",
"lesión",
"ulcerada",
"en",
"el",
"dorso",
"de",
"la",
"mano",
"derecha",
",",
"de",
"3",
"meses",
"de",
"evolución",
"y",
"crecimiento",
"progresivo",
",",
"que",
"surgió",
"tras",
"un",
"traumatismo",
"accidental",
"con",
"el",
"arado",
"mientras",
"realizaba",
"labores",
"en",
"el",
"campo",
".",
"Posteriormente",
",",
"aparecieron",
"de",
"forma",
"progresiva",
",",
"otras",
"lesiones",
"subcutáneas",
"de",
"menor",
"tamaño",
",",
"que",
"avanzaban",
"en",
"sentido",
"proximal",
",",
"en",
"el",
"antebrazo",
"y",
"brazo",
"derechos",
".",
"No",
"fiebre",
"ni",
"otra",
"sintomatología",
"sistémica",
"asociada",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Se",
"observó",
"una",
"placa",
"ulcero-costrosa",
",",
"indurada",
",",
"con",
"secreción",
"sero-purulenta",
",",
"de",
"2",
"cm",
"de",
"diámetro",
"localizada",
"en",
"el",
"dorso",
"de",
"la",
"mano",
"derecha",
".",
"Presentaba",
"otras",
"tres",
"lesiones",
"nodulares",
",",
"de",
"superficie",
"eritematosa",
"y",
"un",
"centímetro",
"de",
"diámetro",
",",
"en",
"el",
"antebrazo",
"y",
"brazo",
"ipsilateral",
",",
"siguiendo",
"el",
"trayecto",
"linfático",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
",",
"se",
"realizó",
"cultivo",
"y",
"biopsia",
"incisional",
"de",
"la",
"lesión",
"del",
"dorso",
"de",
"la",
"mano",
"para",
"estudio",
"microbiológico",
"e",
"histopatológico",
"respectivamente",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"histopatológico",
"mostró",
"una",
"marcada",
"hiperplasia",
"epidérmica",
"irregular",
",",
"pseudoepiteliomatosa",
",",
"con",
"múltiples",
"microabscesos",
"dérmicos",
"e",
"intraepidérmicos",
"y",
"un",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"celular",
"mixto",
"a",
"nivel",
"dérmico",
"constituido",
"por",
"linfocitos",
",",
"células",
"plasmáticas",
",",
"histiocitos",
"y",
"algún",
"eosinófilo",
".",
"En",
"el",
"centro",
"de",
"los",
"microabscesos",
"se",
"apreciaban",
"numerosos",
"fragmentos",
"nucleares",
"con",
"detritus",
"celulares",
"que",
"parecían",
"expulsarse",
"a",
"través",
"de",
"trayectos",
"o",
"sinus",
"hacia",
"la",
"superficie",
"epidérmica",
".",
"Con",
"la",
"técnica",
"de",
"PAS",
",",
"a",
"nivel",
"de",
"los",
"microabscesos",
",",
"se",
"observaron",
"muy",
"escasas",
"y",
"dudosas",
"imágenes",
"que",
"podrían",
"corresponder",
"a",
"esporas",
"de",
"hongos",
",",
"aunque",
"no",
"fueron",
"concluyentes",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"microbiológico",
"nos",
"sacó",
"de",
"dudas",
",",
"al",
"aislarse",
"en",
"el",
"cultivo",
"Sporothrix",
"globosa",
",",
"que",
"forma",
"parte",
"del",
"complejo",
"Sporothrix",
"schenckii",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Los",
"datos",
"obtenidos",
"en",
"la",
"anamnesis",
",",
"junto",
"con",
"la",
"exploración",
"física",
"y",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"establecieron",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"esporotricosis",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"del",
"cuadro",
",",
"previó",
"a",
"la",
"confirmación",
"microbiológica",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"Itraconazol",
"200",
"mg",
"/",
"día",
"durante",
"12",
"semanas",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Se",
"objetivó",
"una",
"muy",
"buena",
"evolución",
"tras",
"cuatro",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"con",
"resolución",
"completa",
"de",
"las",
"lesiones",
"6",
"semanas",
"más",
"tarde",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Una mujer de 88 años con antecedentes de hipertensión, nefropatía crónica e hiperlipidemia acudió al servicio de urgencias con un episodio de entumecimiento y debilidad transitoria de 15 minutos en el brazo derecho, además de afasia anómica. Las constantes vitales en la primera consulta se hallaban dentro de los valores normales. La exploración neurológica inicial fue normal. Se activó el protocolo para ictus. La TAC craneal no halló manifestaciones agudas. El ECG mostró un ritmo sinusal normal. Se pospuso una trombólisis y se ingresó a la paciente con un diagnóstico de ictus isquémico transitorio. Como la paciente refirió una leve disnea con tos seca, se realizó una PCR para COVID-19, que dio resultado positivo. El dímero D tenía valor elevado, de 3.442 ng/ml (normal < 880 ng/ml); otros marcadores inflamatorios también eran elevados. Una RMN mostró un infarto agudo en el lóbulo temporal medial izquierdo. Una angiografía por resonancia magnética (ARM) craneomaxilofacial mostró una leve estenosis del segmento M1 derecho. En la telemetría no se detectaron arritmias. La paciente se trató con aspirina, estatinas y fue dada de alta para ser trasladada a un centro de rehabilitación con monitorización.
| [
"Una",
"mujer",
"de",
"88",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hipertensión",
",",
"nefropatía",
"crónica",
"e",
"hiperlipidemia",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"con",
"un",
"episodio",
"de",
"entumecimiento",
"y",
"debilidad",
"transitoria",
"de",
"15",
"minutos",
"en",
"el",
"brazo",
"derecho",
",",
"además",
"de",
"afasia",
"anómica",
".",
"Las",
"constantes",
"vitales",
"en",
"la",
"primera",
"consulta",
"se",
"hallaban",
"dentro",
"de",
"los",
"valores",
"normales",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"inicial",
"fue",
"normal",
".",
"Se",
"activó",
"el",
"protocolo",
"para",
"ictus",
".",
"La",
"TAC",
"craneal",
"no",
"halló",
"manifestaciones",
"agudas",
".",
"El",
"ECG",
"mostró",
"un",
"ritmo",
"sinusal",
"normal",
".",
"Se",
"pospuso",
"una",
"trombólisis",
"y",
"se",
"ingresó",
"a",
"la",
"paciente",
"con",
"un",
"diagnóstico",
"de",
"ictus",
"isquémico",
"transitorio",
".",
"Como",
"la",
"paciente",
"refirió",
"una",
"leve",
"disnea",
"con",
"tos",
"seca",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"PCR",
"para",
"COVID-19",
",",
"que",
"dio",
"resultado",
"positivo",
".",
"El",
"dímero",
"D",
"tenía",
"valor",
"elevado",
",",
"de",
"3.442",
"ng",
"/",
"ml",
"(",
"normal",
"<",
"880",
"ng",
"/",
"ml",
")",
";",
"otros",
"marcadores",
"inflamatorios",
"también",
"eran",
"elevados",
".",
"Una",
"RMN",
"mostró",
"un",
"infarto",
"agudo",
"en",
"el",
"lóbulo",
"temporal",
"medial",
"izquierdo",
".",
"Una",
"angiografía",
"por",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"ARM",
")",
"craneomaxilofacial",
"mostró",
"una",
"leve",
"estenosis",
"del",
"segmento",
"M1",
"derecho",
".",
"En",
"la",
"telemetría",
"no",
"se",
"detectaron",
"arritmias",
".",
"La",
"paciente",
"se",
"trató",
"con",
"aspirina",
",",
"estatinas",
"y",
"fue",
"dada",
"de",
"alta",
"para",
"ser",
"trasladada",
"a",
"un",
"centro",
"de",
"rehabilitación",
"con",
"monitorización",
".",
"\n\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 68 años con cardiopatía hipertensiva y sarcoidosis pulmonar en tratamiento con corticoides (20 mg de prednisona al día). La paciente refería astenia de 3-4 meses de duración, y desde la semana anterior inestabilidad en la marcha con desviación a la derecha; presentaba hemiparesia derecha (fuerza miembro superior derecho 4/5 y en inferior derecho 3/5) y afasia sensitiva con ecolalia; el resto de la exploración fue normal. En la analítica la serie roja y plaquetas fueron normales, leucocitos dentro de la normalidad sin desviación a la izquierda, VSG 5 mm/h, coagulación normal, bioquímica con glucosa, iones, función renal y hepática normales, PCR 0.1mg/dL; serología VIH negativa y toxoplasma IgG positiva, antígeno criptocócico sérico negativo. En la tomografía computerizada (TC) craneal se halló lesión ocupante de espacio (LOE) parietal izquierda de 2 cm de eje máximo rodeada de edema digitiforme, que con contraste presentaba realce anular. Dado que la imagen cerebral era compatible con neoplasia primaria o metástasis, se solicitó TC de tórax y abdomen no observándose lesiones compatibles con tumor primario. Se realizó resonancia magnética (RM) de cráneo, con hallazgo de dos LOEs, una frontal izquierda y otra parietooccipital derecha que por sus características sugirieron como primera posibilidad abscesos cerebrales. Ante estos hallazgo se trasladó a Neurocirugía para toma de muestras y drenaje de lesión frontal izquierda mediante cirugía estereotáxica.
Diagnostico diferencial
Así como la etiopatogenia de un absceso cerebral único suele ser extensión por contigüidad desde foco parameníngeo, la inmunodepresión es un factor de riesgo para sufrir abscesos cerebrales múltiples por diseminación hematógena. Después de descartar posibles focos de infección a distancia (endocarditis, absceso pulmonar, fibrosis quística, empiema) y comprobar la procedencia no tropical del paciente (en este caso valorar esquistosomiasis, cisticercosis o amebiasis entre otros), debemos centrarnos en patógenos que se aíslan más frecuentemente en inmunodeprimidos. Los abscesos intracraneales debido a bacterias como Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa o Stenotrophomonas maltophilia son menos frecuente en los pacientes inmunodeprimidos. La afectación por S. aureus es generalmente la complicación de una endocarditis. Los abscesos cerebrales debido a Mycobacterium tuberculosis también se han descrito, pero son raros, pudiendo estar asociados o no a infección diseminada. La toxoplasmosis cerebral suele presentarse con cambios en el estado mental del paciente, convulsiones, cefalea y déficits neurológicos focales. Las lesiones, generalmente múltiples, se localizan la en zona periventricular, y realzan en anillo con contraste. En pacientes con probable toxoplasmosis, la terapia empírica está justificada en ausencia de diagnostico microbiológico cuando la serología antitoxoplasma (anticuerpos IgG) es positiva. Los pacientes con infección del sistema nervioso central (SNC) por Listeria presentan normalmente bacteriemia. Aunque la meningitis es la forma más común de presentación, también se ha descrito en abscesos cerebrales, encefalitis o romboencefalitis. Los abscesos cerebrales por Aspergillus se presentan normalmente con afectación pulmonar concurrente. Clínicamente los pacientes desarrollan alteración del estado mental con o sin convulsiones; la presencia de déficit neurológico y signos de irritación meníngea son menos comunes. Las lesiones suelen ser multifocales con predilección por la unión entre materia gris y blanca de los hemisferios cerebrales (más frontoparietales), pero también puede implicar al cerebelo o mesencéfalo. Tiene una alta mortalidad.
Cryptococcus puede ser causa de meningitis en paciente inmunodeprimidos. La presentación como absceso cerebral criptocócico es casi exclusivo de los paciente con SIDA, y normalmente afecta a ganglios basales. La afectación del SNC por Candida ocurren en el contexto de una candidemia, y pueden aparecer en coinfecciones junto a Aspergillus. En las pruebas de imagen suelen ser lesiones múltiples de pequeño tamaño con realce en anillo tras contraste, y situadas en la sustancia blanca o zonas profundas de la sustancia gris. Nocardia también tiene propensión a la infección del SNC en forma de absceso, siendo el sitio más frecuente de infección secundaria (la infección pulmonar suele ser la puerta de entrada). La afectación cutáneas o del tejido blando puede estar presente. Los abscesos debido a Nocardia pueden ser loculados, individuales o múltiples (hasta el 40%) y muestran realce en anillo tras contraste. Los hongos dematiáceos (géneros Dactylaria, Ochroconis, Scoledobasidium), son patógenos muy poco frecuentes, pudiendo causar abscesos cerebrales únicos o múltiples con realce en anillo tras contraste. Los pacientes afectados suelen presentar también infección cutánea o pulmonar. Puede ser difícil decidir si un hongo dematiáceo está implicado o no en el proceso patológico, ya que pueden presentarse como contaminantes de las muestras clínicas.
Evolución
Tras la biopsia cerebral iniciamos tratamiento con ceftriaxona, metronidazol, pirimetamina y sulfadiazina a la espera de los resultados microbiológicos y anatomopatológicos. Tras 14 días, la paciente no presentó mejoría clínica, con empeoramiento radiológico (crecimiento de la lesión frontal, sin cambios la occipital). Durante este tiempo la paciente comenzó con nauseas y vómitos que provocaron alteraciones hidroelectrolíticas; al atribuir estos síntomas al tratamiento antimicrobiano, se decidió sustituir la sulfadiazina por clindamicina y suspender el metronidazol, con escasa mejoría de la intolerancia gastrointestinal. El resultado de anatomía patológica descartó tumor cerebral y los cultivos fueron negativos. Tras 28 días de tratamiento antibiótico se realizó TC craneal sin observarse mejoría; valoramos junto a neurocirugía la actitud a seguir, programándose nueva cirugía estereotáxica. Se suspendieron antibióticos durante una semana para aumentar la rentabilidad de las muestras. Minutos después de la intervención nos informaron desde microbiología de la visualización en el Gram de abundantes formas de Nocardia (confirmándose días después con cultivo) por lo que iniciamos tratamiento con ceftriaxona y cotrimoxazol. El microorganismo se identificó posteriormente como Nocardia asteroides "sensu stricto". Pese a tratamiento antibiótico dirigido para Nocardia (ceftriaxona y cotrimoxazol), radiológicamente la paciente sigue empeorando. Desde microbiología nos informaron de resistencia a ceftriaxona, por lo que la suspendimos y añadimos imipenem y linezolid al cotrimoxazol. Esto provocó aumento de la intolerancia gastrointestinal en la paciente, con afectación clínica y analítica, viéndonos obligados a suspender el tratamiento durante 24 horas, y reiniciarlo posteriormente sin cotrimoxazol, no presentando de nuevo estos síntomas. En control analítico se observa pancitopenia grave que precisó transfusión de 3 concentrados de hematíes y obligó a suspender linezolid, añadiendo levofloxacino. La paciente siguió evolucionando favorablemente, con mejoría de los síntomas neurológicos y disminución del tamaño de las lesiones cerebrales en las pruebas de imagen. Tras 40 días de tratamiento eficaz según antibiograma, se decide cambio a monoterapia con levofloxacino vía oral y, una vez comprobada tolerancia, se le dio el alta hospitalaria. Tras un mes de seguimiento ambulatorio la paciente se encuentra en su domicilio con buena evolución clínica y radiológica; tolera tratamiento antibiótico oral (levofloxacino 500 mg cada 12 horas), y se realizan controles periódicos en las consultas externas de enfermedades infecciosas.
Diagnostico final
Diagnostico principal: "Abscesos cerebrales por Nocardia asteroides "sensu stricto" resistente a ceftriaxona, en paciente inmunodeprimida por tratamiento crónico con corticoides". Otros diagnósticos: "Intolerancia a sulfadiazina y cotrimoxazol" y "Pancitopenia grave por linezolid". | [
"Mujer",
"de",
"68",
"años",
"con",
"cardiopatía",
"hipertensiva",
"y",
"sarcoidosis",
"pulmonar",
"en",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
"(",
"20",
"mg",
"de",
"prednisona",
"al",
"día",
")",
".",
"La",
"paciente",
"refería",
"astenia",
"de",
"3-4",
"meses",
"de",
"duración",
",",
"y",
"desde",
"la",
"semana",
"anterior",
"inestabilidad",
"en",
"la",
"marcha",
"con",
"desviación",
"a",
"la",
"derecha",
";",
"presentaba",
"hemiparesia",
"derecha",
"(",
"fuerza",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"4/5",
"y",
"en",
"inferior",
"derecho",
"3/5",
")",
"y",
"afasia",
"sensitiva",
"con",
"ecolalia",
";",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"fue",
"normal",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"la",
"serie",
"roja",
"y",
"plaquetas",
"fueron",
"normales",
",",
"leucocitos",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
"sin",
"desviación",
"a",
"la",
"izquierda",
",",
"VSG",
"5",
"mm",
"/",
"h",
",",
"coagulación",
"normal",
",",
"bioquímica",
"con",
"glucosa",
",",
"iones",
",",
"función",
"renal",
"y",
"hepática",
"normales",
",",
"PCR",
"0.1mg",
"/",
"dL",
";",
"serología",
"VIH",
"negativa",
"y",
"toxoplasma",
"IgG",
"positiva",
",",
"antígeno",
"criptocócico",
"sérico",
"negativo",
".",
"En",
"la",
"tomografía",
"computerizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
"se",
"halló",
"lesión",
"ocupante",
"de",
"espacio",
"(",
"LOE",
")",
"parietal",
"izquierda",
"de",
"2",
"cm",
"de",
"eje",
"máximo",
"rodeada",
"de",
"edema",
"digitiforme",
",",
"que",
"con",
"contraste",
"presentaba",
"realce",
"anular",
".",
"Dado",
"que",
"la",
"imagen",
"cerebral",
"era",
"compatible",
"con",
"neoplasia",
"primaria",
"o",
"metástasis",
",",
"se",
"solicitó",
"TC",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"no",
"observándose",
"lesiones",
"compatibles",
"con",
"tumor",
"primario",
".",
"Se",
"realizó",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"de",
"cráneo",
",",
"con",
"hallazgo",
"de",
"dos",
"LOEs",
",",
"una",
"frontal",
"izquierda",
"y",
"otra",
"parietooccipital",
"derecha",
"que",
"por",
"sus",
"características",
"sugirieron",
"como",
"primera",
"posibilidad",
"abscesos",
"cerebrales",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgo",
"se",
"trasladó",
"a",
"Neurocirugía",
"para",
"toma",
"de",
"muestras",
"y",
"drenaje",
"de",
"lesión",
"frontal",
"izquierda",
"mediante",
"cirugía",
"estereotáxica",
".",
"\n\n",
"Diagnostico",
"diferencial",
"\n",
"Así",
"como",
"la",
"etiopatogenia",
"de",
"un",
"absceso",
"cerebral",
"único",
"suele",
"ser",
"extensión",
"por",
"contigüidad",
"desde",
"foco",
"parameníngeo",
",",
"la",
"inmunodepresión",
"es",
"un",
"factor",
"de",
"riesgo",
"para",
"sufrir",
"abscesos",
"cerebrales",
"múltiples",
"por",
"diseminación",
"hematógena",
".",
"Después",
"de",
"descartar",
"posibles",
"focos",
"de",
"infección",
"a",
"distancia",
"(",
"endocarditis",
",",
"absceso",
"pulmonar",
",",
"fibrosis",
"quística",
",",
"empiema",
")",
"y",
"comprobar",
"la",
"procedencia",
"no",
"tropical",
"del",
"paciente",
"(",
"en",
"este",
"caso",
"valorar",
"esquistosomiasis",
",",
"cisticercosis",
"o",
"amebiasis",
"entre",
"otros",
")",
",",
"debemos",
"centrarnos",
"en",
"patógenos",
"que",
"se",
"aíslan",
"más",
"frecuentemente",
"en",
"inmunodeprimidos",
".",
"Los",
"abscesos",
"intracraneales",
"debido",
"a",
"bacterias",
"como",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
",",
"Staphylococcus",
"aureus",
",",
"Pseudomonas",
"aeruginosa",
"o",
"Stenotrophomonas",
"maltophilia",
"son",
"menos",
"frecuente",
"en",
"los",
"pacientes",
"inmunodeprimidos",
".",
"La",
"afectación",
"por",
"S.",
"aureus",
"es",
"generalmente",
"la",
"complicación",
"de",
"una",
"endocarditis",
".",
"Los",
"abscesos",
"cerebrales",
"debido",
"a",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"también",
"se",
"han",
"descrito",
",",
"pero",
"son",
"raros",
",",
"pudiendo",
"estar",
"asociados",
"o",
"no",
"a",
"infección",
"diseminada",
".",
"La",
"toxoplasmosis",
"cerebral",
"suele",
"presentarse",
"con",
"cambios",
"en",
"el",
"estado",
"mental",
"del",
"paciente",
",",
"convulsiones",
",",
"cefalea",
"y",
"déficits",
"neurológicos",
"focales",
".",
"Las",
"lesiones",
",",
"generalmente",
"múltiples",
",",
"se",
"localizan",
"la",
"en",
"zona",
"periventricular",
",",
"y",
"realzan",
"en",
"anillo",
"con",
"contraste",
".",
"En",
"pacientes",
"con",
"probable",
"toxoplasmosis",
",",
"la",
"terapia",
"empírica",
"está",
"justificada",
"en",
"ausencia",
"de",
"diagnostico",
"microbiológico",
"cuando",
"la",
"serología",
"antitoxoplasma",
"(",
"anticuerpos",
"IgG",
")",
"es",
"positiva",
".",
"Los",
"pacientes",
"con",
"infección",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"(",
"SNC",
")",
"por",
"Listeria",
"presentan",
"normalmente",
"bacteriemia",
".",
"Aunque",
"la",
"meningitis",
"es",
"la",
"forma",
"más",
"común",
"de",
"presentación",
",",
"también",
"se",
"ha",
"descrito",
"en",
"abscesos",
"cerebrales",
",",
"encefalitis",
"o",
"romboencefalitis",
".",
"Los",
"abscesos",
"cerebrales",
"por",
"Aspergillus",
"se",
"presentan",
"normalmente",
"con",
"afectación",
"pulmonar",
"concurrente",
".",
"Clínicamente",
"los",
"pacientes",
"desarrollan",
"alteración",
"del",
"estado",
"mental",
"con",
"o",
"sin",
"convulsiones",
";",
"la",
"presencia",
"de",
"déficit",
"neurológico",
"y",
"signos",
"de",
"irritación",
"meníngea",
"son",
"menos",
"comunes",
".",
"Las",
"lesiones",
"suelen",
"ser",
"multifocales",
"con",
"predilección",
"por",
"la",
"unión",
"entre",
"materia",
"gris",
"y",
"blanca",
"de",
"los",
"hemisferios",
"cerebrales",
"(",
"más",
"frontoparietales",
")",
",",
"pero",
"también",
"puede",
"implicar",
"al",
"cerebelo",
"o",
"mesencéfalo",
".",
"Tiene",
"una",
"alta",
"mortalidad",
".",
"\n",
"Cryptococcus",
"puede",
"ser",
"causa",
"de",
"meningitis",
"en",
"paciente",
"inmunodeprimidos",
".",
"La",
"presentación",
"como",
"absceso",
"cerebral",
"criptocócico",
"es",
"casi",
"exclusivo",
"de",
"los",
"paciente",
"con",
"SIDA",
",",
"y",
"normalmente",
"afecta",
"a",
"ganglios",
"basales",
".",
"La",
"afectación",
"del",
"SNC",
"por",
"Candida",
"ocurren",
"en",
"el",
"contexto",
"de",
"una",
"candidemia",
",",
"y",
"pueden",
"aparecer",
"en",
"coinfecciones",
"junto",
"a",
"Aspergillus",
".",
"En",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"suelen",
"ser",
"lesiones",
"múltiples",
"de",
"pequeño",
"tamaño",
"con",
"realce",
"en",
"anillo",
"tras",
"contraste",
",",
"y",
"situadas",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"o",
"zonas",
"profundas",
"de",
"la",
"sustancia",
"gris",
".",
"Nocardia",
"también",
"tiene",
"propensión",
"a",
"la",
"infección",
"del",
"SNC",
"en",
"forma",
"de",
"absceso",
",",
"siendo",
"el",
"sitio",
"más",
"frecuente",
"de",
"infección",
"secundaria",
"(",
"la",
"infección",
"pulmonar",
"suele",
"ser",
"la",
"puerta",
"de",
"entrada",
")",
".",
"La",
"afectación",
"cutáneas",
"o",
"del",
"tejido",
"blando",
"puede",
"estar",
"presente",
".",
"Los",
"abscesos",
"debido",
"a",
"Nocardia",
"pueden",
"ser",
"loculados",
",",
"individuales",
"o",
"múltiples",
"(",
"hasta",
"el",
"40%",
")",
"y",
"muestran",
"realce",
"en",
"anillo",
"tras",
"contraste",
".",
"Los",
"hongos",
"dematiáceos",
"(",
"géneros",
"Dactylaria",
",",
"Ochroconis",
",",
"Scoledobasidium",
")",
",",
"son",
"patógenos",
"muy",
"poco",
"frecuentes",
",",
"pudiendo",
"causar",
"abscesos",
"cerebrales",
"únicos",
"o",
"múltiples",
"con",
"realce",
"en",
"anillo",
"tras",
"contraste",
".",
"Los",
"pacientes",
"afectados",
"suelen",
"presentar",
"también",
"infección",
"cutánea",
"o",
"pulmonar",
".",
"Puede",
"ser",
"difícil",
"decidir",
"si",
"un",
"hongo",
"dematiáceo",
"está",
"implicado",
"o",
"no",
"en",
"el",
"proceso",
"patológico",
",",
"ya",
"que",
"pueden",
"presentarse",
"como",
"contaminantes",
"de",
"las",
"muestras",
"clínicas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Tras",
"la",
"biopsia",
"cerebral",
"iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
",",
"metronidazol",
",",
"pirimetamina",
"y",
"sulfadiazina",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"los",
"resultados",
"microbiológicos",
"y",
"anatomopatológicos",
".",
"Tras",
"14",
"días",
",",
"la",
"paciente",
"no",
"presentó",
"mejoría",
"clínica",
",",
"con",
"empeoramiento",
"radiológico",
"(",
"crecimiento",
"de",
"la",
"lesión",
"frontal",
",",
"sin",
"cambios",
"la",
"occipital",
")",
".",
"Durante",
"este",
"tiempo",
"la",
"paciente",
"comenzó",
"con",
"nauseas",
"y",
"vómitos",
"que",
"provocaron",
"alteraciones",
"hidroelectrolíticas",
";",
"al",
"atribuir",
"estos",
"síntomas",
"al",
"tratamiento",
"antimicrobiano",
",",
"se",
"decidió",
"sustituir",
"la",
"sulfadiazina",
"por",
"clindamicina",
"y",
"suspender",
"el",
"metronidazol",
",",
"con",
"escasa",
"mejoría",
"de",
"la",
"intolerancia",
"gastrointestinal",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"descartó",
"tumor",
"cerebral",
"y",
"los",
"cultivos",
"fueron",
"negativos",
".",
"Tras",
"28",
"días",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"se",
"realizó",
"TC",
"craneal",
"sin",
"observarse",
"mejoría",
";",
"valoramos",
"junto",
"a",
"neurocirugía",
"la",
"actitud",
"a",
"seguir",
",",
"programándose",
"nueva",
"cirugía",
"estereotáxica",
".",
"Se",
"suspendieron",
"antibióticos",
"durante",
"una",
"semana",
"para",
"aumentar",
"la",
"rentabilidad",
"de",
"las",
"muestras",
".",
"Minutos",
"después",
"de",
"la",
"intervención",
"nos",
"informaron",
"desde",
"microbiología",
"de",
"la",
"visualización",
"en",
"el",
"Gram",
"de",
"abundantes",
"formas",
"de",
"Nocardia",
"(",
"confirmándose",
"días",
"después",
"con",
"cultivo",
")",
"por",
"lo",
"que",
"iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"cotrimoxazol",
".",
"El",
"microorganismo",
"se",
"identificó",
"posteriormente",
"como",
"Nocardia",
"asteroides",
"\"",
"sensu",
"stricto",
"\"",
".",
"Pese",
"a",
"tratamiento",
"antibiótico",
"dirigido",
"para",
"Nocardia",
"(",
"ceftriaxona",
"y",
"cotrimoxazol",
")",
",",
"radiológicamente",
"la",
"paciente",
"sigue",
"empeorando",
".",
"Desde",
"microbiología",
"nos",
"informaron",
"de",
"resistencia",
"a",
"ceftriaxona",
",",
"por",
"lo",
"que",
"la",
"suspendimos",
"y",
"añadimos",
"imipenem",
"y",
"linezolid",
"al",
"cotrimoxazol",
".",
"Esto",
"provocó",
"aumento",
"de",
"la",
"intolerancia",
"gastrointestinal",
"en",
"la",
"paciente",
",",
"con",
"afectación",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"viéndonos",
"obligados",
"a",
"suspender",
"el",
"tratamiento",
"durante",
"24",
"horas",
",",
"y",
"reiniciarlo",
"posteriormente",
"sin",
"cotrimoxazol",
",",
"no",
"presentando",
"de",
"nuevo",
"estos",
"síntomas",
".",
"En",
"control",
"analítico",
"se",
"observa",
"pancitopenia",
"grave",
"que",
"precisó",
"transfusión",
"de",
"3",
"concentrados",
"de",
"hematíes",
"y",
"obligó",
"a",
"suspender",
"linezolid",
",",
"añadiendo",
"levofloxacino",
".",
"La",
"paciente",
"siguió",
"evolucionando",
"favorablemente",
",",
"con",
"mejoría",
"de",
"los",
"síntomas",
"neurológicos",
"y",
"disminución",
"del",
"tamaño",
"de",
"las",
"lesiones",
"cerebrales",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
".",
"Tras",
"40",
"días",
"de",
"tratamiento",
"eficaz",
"según",
"antibiograma",
",",
"se",
"decide",
"cambio",
"a",
"monoterapia",
"con",
"levofloxacino",
"vía",
"oral",
"y",
",",
"una",
"vez",
"comprobada",
"tolerancia",
",",
"se",
"le",
"dio",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
".",
"Tras",
"un",
"mes",
"de",
"seguimiento",
"ambulatorio",
"la",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"en",
"su",
"domicilio",
"con",
"buena",
"evolución",
"clínica",
"y",
"radiológica",
";",
"tolera",
"tratamiento",
"antibiótico",
"oral",
"(",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
")",
",",
"y",
"se",
"realizan",
"controles",
"periódicos",
"en",
"las",
"consultas",
"externas",
"de",
"enfermedades",
"infecciosas",
".",
"\n\n",
"Diagnostico",
"final",
"\n",
"Diagnostico",
"principal",
":",
"\"",
"Abscesos",
"cerebrales",
"por",
"Nocardia",
"asteroides",
"\"",
"sensu",
"stricto",
"\"",
"resistente",
"a",
"ceftriaxona",
",",
"en",
"paciente",
"inmunodeprimida",
"por",
"tratamiento",
"crónico",
"con",
"corticoides",
"\"",
".",
"Otros",
"diagnósticos",
":",
"\"",
"Intolerancia",
"a",
"sulfadiazina",
"y",
"cotrimoxazol",
"\"",
"y",
"\"",
"Pancitopenia",
"grave",
"por",
"linezolid",
"\"",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 67 años, sin alergias medicamentosas conocidas y con antecedentes personales previos de hipertensión arterial, fibrilación auricular permanente no anticoagulada e insuficiencia cardiaca de origen hipertensivo en clase funcional I-II de la New York Heart Association. A estos antecedentes, se añade el diagnóstico reciente de cirrosis hepática de probable origen etílico tras, haber ingresado en el servicio de Digestivo de nuestro centro por un primer episodio de descompensación hidrópica que se controló con diuréticos. En dicho ingreso, se objetivó una lesión hepática de 2 centímetros con patrón radiológico sugestivo de carcinoma hepatocelular, estando en el momento actual pendiente de valoración por la Unidad de Trasplante Hepático. A los tres meses del ingreso previo, el paciente acude de nuevo a urgencias por empeoramiento de su estado general, sensación de distensión abdominal y estreñimiento, acompañado de sensación febril y escalofríos sin objetivarse fiebre. En Urgencias se constata la presencia de ascitis, insuficiencia renal, no presente previamente, e hiponatremia, por lo que se cursa ingreso en Digestivo tras descartar la presencia de peritonitis bacteriana espontánea mediante paracentesis diagnóstica. A su llegada a la planta de Digestivo, su médico responsable indica la extracción de hemocultivos sin fiebre, ante la sospecha de posible proceso infeccioso no evidente, como causante de la descompensación actual. A las 48 horas de la extracción de los hemocultivos se nos informa desde Microbiología del crecimiento de una enterobacteria gram-positiva que por técnica MALDITOF se identifica como Clostridium ramosum, motivo por el que procedemos a valorar el caso.
Tras una anamnesis dirigida, el paciente refería como único síntoma adicional no recogido, una lumbalgia irradiada a miembro inferior izquierdo, de unas 3 semanas de duración y de ritmo aparentemente mecánico. Había consultado por estos síntomas en su centro de salud, habiendo iniciado su médico de atención primaria tratamiento con analgésicos comunes, sin notar el paciente una clara mejoría del cuadro.
A la exploración presentaba postura antiálgica en flexo de cadera con dolor a la palpación en región lumbar y Lasegue positivo a 60 grados. Tanto la movilidad como la sensibilidad estaban conservadas. Dicha clínica le impedía el descanso nocturno y empeoraba con la movilización. Desde su ingreso el paciente había permanecido afebril en todo momento.
Ante la duda del significado clínico de la detección del Clostridium ramosum en hemocultivos, se extrajeron nuevos hemocultivos sin fiebre, una prueba de amplificación de ácido nucleico in vitro para la detección e identificación de ADN bacteriano y fúngico (SEPTIFAST) y se solicitó una TC abdominal y de columna lumbar para excluir una infección intraabdominal, descartar la presencia de patología neoplásica de colon, reevaluar la lesión hepática previa y valorar la columna lumbar. A la espera de antibiograma se inició tratamiento con penicilina intravenosa, que tras confirmarse sensibilidad a metronidazol se sustituyó por éste, para evitar la sobrecarga salina asociada a la administración de penicilina en un paciente cirrótico con ascitis.
Los segundos hemocultivos extraidos sin fiebre y el SEPTIFAST fueron negativos y la TC abdominal no mostró datos de infección intraabdominal ni patología colónica. Por otra parte la lesión hepática se mantenía estable respecto a la prueba de imagen previa, sin datos de trombosis portal. Respecto a la columna lumbar, la TC fue informada como: cambios degenerativos a nivel de tercera y cuarta vértebra lumbar sin datos de espondilodiscitis. En los días sucesivos de ingreso el paciente se mantuvo afebril pero con dolor lumbar no controlado a pesar de analgesia, lo que obligó al uso de esteroides intravenosos para el control del dolor. Ante la persistencia de la clínica, se decide solicitar una resonancia magnética nuclear (RM).
Diagnóstico diferencial
Bacteriemia por Clostridium ramosum de foco no aclarado:
1. A favor del foco abdominal, los antecedentes de cirrosis hepática, la sensación de distensión abdominal y el estreñimiento. En contra de este diagnóstico, la presencia de una TC sin datos sugestivos.
2. A favor del foco osteoarticular, la presencia de lumbociatalgia y cambios degenerativos de la columna lumbar en TC. En contra, las características del dolor, que impresionan de ritmo mecánico, la ausencia de datos sugestivos de espondilodiscitis en la TC y la improbabilidad de Clostridium ramosum como causante de esta entidad.
3. Por último, valorar la presencia de Clostridium ramosum en hemocultivos como un posible error.
Evolución
En la RM, se observó una hiperintensidad en STIR de los cuerpos vertebrales L3, L4 y L5 e hiperintensidad en TSE T2 y STIR de los discos intervertebrales lumbares L3-L4 y L4-L5. RM corte sagital columna lumbosacra secuencia T1 y T2: afectaión de cuerpos vertebrales L3, L4 y L5.
La administración de gadolinio intravenoso pone de manifiesto un realce heterogéneo de la mitad inferior del cuerpo vertebral L3 y de los cuerpos vertebrales L4 y L5. Además se aprecia un tejido hipointenso en T1 e hiperitenso en T2 y STIR lateral y posterior a los cuerpos vertebrales L3-L5, que realza de forma heterogénea con focos hipocaptantes en su interior. Todos estos hallazgos son compatibles con una espondilodiscitis infecciosa a nivel L3-L4 y L4-L5 con tejido flemonoso y focos de absceso epidural que estenosan el canal vertebral. Además, a nivel del músculo psoas izquierdo se observan numerosas áreas focales, marcadamente hiperitensas en T2 con captación periférica y centro hipocaptante en relación con abscesos a este nivel.
Ante el diagnóstico radiológico de espondilodiscitis infecciosa y un único hemocultivo positivo para Clostridium ramosum, extraído sin fiebre, nos planteamos si la espondilodiscitis estaba causada por el Clostridium o por el contrario se trataba de un hallazgo sin significación clínica, y la espondilodiscitis estaba causada por un germen distinto. Por ello se planteaba el dilema de si asumir la etiología por Clostridium o realizar una toma de muestra vertebral en un paciente con riesgo quirúrgico elevado por su cirrosis con coagulopatía asociada.
Tras una discusión del caso se decidió que no podíamos asumir con las mínimas garantías que el Clostridium ramosum fuera la causa del cuadro, por lo que se planteó la realización de una biopsia vertebral para toma de muestras microbiológicas. Tras informar al paciente, este se negó a cualquier procedimiento invasivo, rechazando por tanto la toma de muestras.
Ante la negativa del paciente a la toma quirúrgica de muestras, se decidió diseñar un tratamiento antibiótico empírico que fuese activo frente al Clostridium ramosum, pero con cobertura frente a otros gérmenes más habituales como estafilcocos, estreptococos y enterobacterias. Dado que el Clostridium era sensible a quinolonas, tras completar nueve días de tratamiento intravenoso con metronidazol y solicitar el enfermo el alta voluntaria, se decidió dar de alta con moxifloxacino 400 mg diarios vía oral hasta nueva revisión en consulta. Al mes de su alta hospitalaria, en la primera revisión en consulta, el enfermo se encontraba clínicamente peor, con dolor lumbar irradiado a ambos miembros inferiores que le impedía la movilización, aunque no presenta pérdida de fuerza ni parestesias.
A nivel analítico, se había producido un aumento ligero de la proteína C reactiva (PCR), que pasó de 1 mg/L en el momento del alta, a 12 mg/L. En esta situación se decidió volver a proponer al enfermo la toma de muestras, ante la posibilidad de fracaso terapéutico, con vistas a aclarar la etiología microbiológica del cuadro, aceptando el enfermo en esta ocasión el procedimiento. En ese momento, se decide suspender el tratamiento antibiótico para optimizar la rentabilidad de la toma de muestras y se solicitaron una nueva RM, una ecografía transesofágica, y una nueva tanda de hemocultivos sin fiebre. La ecocardiografía no mostró datos de endocarditis infecciosa. En la RM de control se apreció progresión de la espondilodiscitis L3-L4 y L4-L5 con respecto al estudio previo, observándose abscesificación de los discos y del tejido flemonoso perivertebral, con estenosis del canal vertebral y extensión del proceso a ambos músculos psoas, con abscesos en el izquierdo. RM corte sagital columna lumbosacra secuencia T1 y T2: se observa progresión de la espondilodiscitis L3-L4 y L4-L5 con abscesificación de los discos.
Los hemocultivos, extraidos de nuevo sin fiebre, fueron nuevamente informados como positivos para Clostridium ramosum. Pese a dicho aislamiento se optó por mantener la indicación de biopsia vertebral, pero finalmente esta no llegó a realizarse por desestimar el Servicio de Anestesia en el último momento el procedimiento por riesgo quirúrgico. De nuevo se nos planteó el dilema de si asumir que el Clostridium era la causa y el tratamiento previo había sido insuficiente o si la detección de Clostridium en hemocultivo no tenía significado clínico y la causa de la mala evolución pudiera ser una cobertura insuficiente de la pauta empírica. Tras discutir el caso en sesión multidisciplinar y revisar literatura, se planteó que debía valorarse como significativo la detección en dos ocasiones de Clostridium ramosum en hemocultivos y que, efectivamente, la espondilodiscitis podría deberse a dicho germen y haber sido el tratamiento inicial insuficiente.
Por ello, se decidió repetir un ciclo de tratamiento intravenoso y potenciar el tratamiento al alta con dos fármacos activos frente a Clostridium. Así, se reinició tratamiento con ampicilina 2 gramos cada 6 horas durante 20 días junto a moxifloxacino 400 mg vía oral durante 21 días, realizándose tratamiento secuencial posterior con amoxicilina (1 g cada 8 horas) con moxifloxacino (400 mg cada 24 horas). El enfermo fue revisado en consultas a las 8 semanas del inicio del tratamiento oral (10 semanas de tratamiento acumulado) para valorar evolución clínica, radiológica y analítica. En una RM de control, se apreció un aumento de la abscesificación en espacio epidural anterolateral derecho de L3-L4 y L4-L5 que provocaba estenosis del canal pero con una disminución del edema óseo L3-L5 y de las partes blandas adyacentes, así como una desaparición de los abscesos en músculo psoas. RM corte sagital columna lumbosacra secuencia T2: aumento de la abscesificación en espacio de L3-L4 y L4-L5 que provocaba estenosis del canal.
Clínicamente el paciente se encontraba en situación estacionaria, con dolor mal controlado pero con buena movilización de ambos miembros inferiores. En control analítico, de nuevo se documentó un aumento de la PCR, que era de 60 mg/L (previa de 12 mg/L). Ante esta situación se optó por seguir con el tratamiento antibiótico actual y asociar dexametasona 4 mg cada12 horas para control del dolor. En una revisión a las 14 semanas de tratamiento oral, el paciente presentó una mejoría clínica significativa y una PCR de 1 mg/L, por lo que se decidió suspender el tratamiento antibiótico. En el momento actual el paciente sigue asintomático y está pendiente de reevaluación radiológica y analítica a las 8 semanas de finalizar el tratamiento.
Diagnóstico final
Espondilodiscitis L3-L4 y L4-L5 secundaria a bacteriemia por Clostridium ramosum. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"67",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"y",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"previos",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"fibrilación",
"auricular",
"permanente",
"no",
"anticoagulada",
"e",
"insuficiencia",
"cardiaca",
"de",
"origen",
"hipertensivo",
"en",
"clase",
"funcional",
"I-II",
"de",
"la",
"New",
"York",
"Heart",
"Association",
".",
"A",
"estos",
"antecedentes",
",",
"se",
"añade",
"el",
"diagnóstico",
"reciente",
"de",
"cirrosis",
"hepática",
"de",
"probable",
"origen",
"etílico",
"tras",
",",
"haber",
"ingresado",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"Digestivo",
"de",
"nuestro",
"centro",
"por",
"un",
"primer",
"episodio",
"de",
"descompensación",
"hidrópica",
"que",
"se",
"controló",
"con",
"diuréticos",
".",
"En",
"dicho",
"ingreso",
",",
"se",
"objetivó",
"una",
"lesión",
"hepática",
"de",
"2",
"centímetros",
"con",
"patrón",
"radiológico",
"sugestivo",
"de",
"carcinoma",
"hepatocelular",
",",
"estando",
"en",
"el",
"momento",
"actual",
"pendiente",
"de",
"valoración",
"por",
"la",
"Unidad",
"de",
"Trasplante",
"Hepático",
".",
"A",
"los",
"tres",
"meses",
"del",
"ingreso",
"previo",
",",
"el",
"paciente",
"acude",
"de",
"nuevo",
"a",
"urgencias",
"por",
"empeoramiento",
"de",
"su",
"estado",
"general",
",",
"sensación",
"de",
"distensión",
"abdominal",
"y",
"estreñimiento",
",",
"acompañado",
"de",
"sensación",
"febril",
"y",
"escalofríos",
"sin",
"objetivarse",
"fiebre",
".",
"En",
"Urgencias",
"se",
"constata",
"la",
"presencia",
"de",
"ascitis",
",",
"insuficiencia",
"renal",
",",
"no",
"presente",
"previamente",
",",
"e",
"hiponatremia",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"cursa",
"ingreso",
"en",
"Digestivo",
"tras",
"descartar",
"la",
"presencia",
"de",
"peritonitis",
"bacteriana",
"espontánea",
"mediante",
"paracentesis",
"diagnóstica",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"la",
"planta",
"de",
"Digestivo",
",",
"su",
"médico",
"responsable",
"indica",
"la",
"extracción",
"de",
"hemocultivos",
"sin",
"fiebre",
",",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"posible",
"proceso",
"infeccioso",
"no",
"evidente",
",",
"como",
"causante",
"de",
"la",
"descompensación",
"actual",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"de",
"la",
"extracción",
"de",
"los",
"hemocultivos",
"se",
"nos",
"informa",
"desde",
"Microbiología",
"del",
"crecimiento",
"de",
"una",
"enterobacteria",
"gram-positiva",
"que",
"por",
"técnica",
"MALDITOF",
"se",
"identifica",
"como",
"Clostridium",
"ramosum",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"que",
"procedemos",
"a",
"valorar",
"el",
"caso",
".",
"\n",
"Tras",
"una",
"anamnesis",
"dirigida",
",",
"el",
"paciente",
"refería",
"como",
"único",
"síntoma",
"adicional",
"no",
"recogido",
",",
"una",
"lumbalgia",
"irradiada",
"a",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
",",
"de",
"unas",
"3",
"semanas",
"de",
"duración",
"y",
"de",
"ritmo",
"aparentemente",
"mecánico",
".",
"Había",
"consultado",
"por",
"estos",
"síntomas",
"en",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
",",
"habiendo",
"iniciado",
"su",
"médico",
"de",
"atención",
"primaria",
"tratamiento",
"con",
"analgésicos",
"comunes",
",",
"sin",
"notar",
"el",
"paciente",
"una",
"clara",
"mejoría",
"del",
"cuadro",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"presentaba",
"postura",
"antiálgica",
"en",
"flexo",
"de",
"cadera",
"con",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"en",
"región",
"lumbar",
"y",
"Lasegue",
"positivo",
"a",
"60",
"grados",
".",
"Tanto",
"la",
"movilidad",
"como",
"la",
"sensibilidad",
"estaban",
"conservadas",
".",
"Dicha",
"clínica",
"le",
"impedía",
"el",
"descanso",
"nocturno",
"y",
"empeoraba",
"con",
"la",
"movilización",
".",
"Desde",
"su",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"había",
"permanecido",
"afebril",
"en",
"todo",
"momento",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"duda",
"del",
"significado",
"clínico",
"de",
"la",
"detección",
"del",
"Clostridium",
"ramosum",
"en",
"hemocultivos",
",",
"se",
"extrajeron",
"nuevos",
"hemocultivos",
"sin",
"fiebre",
",",
"una",
"prueba",
"de",
"amplificación",
"de",
"ácido",
"nucleico",
"in",
"vitro",
"para",
"la",
"detección",
"e",
"identificación",
"de",
"ADN",
"bacteriano",
"y",
"fúngico",
"(",
"SEPTIFAST",
")",
"y",
"se",
"solicitó",
"una",
"TC",
"abdominal",
"y",
"de",
"columna",
"lumbar",
"para",
"excluir",
"una",
"infección",
"intraabdominal",
",",
"descartar",
"la",
"presencia",
"de",
"patología",
"neoplásica",
"de",
"colon",
",",
"reevaluar",
"la",
"lesión",
"hepática",
"previa",
"y",
"valorar",
"la",
"columna",
"lumbar",
".",
"A",
"la",
"espera",
"de",
"antibiograma",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"penicilina",
"intravenosa",
",",
"que",
"tras",
"confirmarse",
"sensibilidad",
"a",
"metronidazol",
"se",
"sustituyó",
"por",
"éste",
",",
"para",
"evitar",
"la",
"sobrecarga",
"salina",
"asociada",
"a",
"la",
"administración",
"de",
"penicilina",
"en",
"un",
"paciente",
"cirrótico",
"con",
"ascitis",
".",
"\n\n",
"Los",
"segundos",
"hemocultivos",
"extraidos",
"sin",
"fiebre",
"y",
"el",
"SEPTIFAST",
"fueron",
"negativos",
"y",
"la",
"TC",
"abdominal",
"no",
"mostró",
"datos",
"de",
"infección",
"intraabdominal",
"ni",
"patología",
"colónica",
".",
"Por",
"otra",
"parte",
"la",
"lesión",
"hepática",
"se",
"mantenía",
"estable",
"respecto",
"a",
"la",
"prueba",
"de",
"imagen",
"previa",
",",
"sin",
"datos",
"de",
"trombosis",
"portal",
".",
"Respecto",
"a",
"la",
"columna",
"lumbar",
",",
"la",
"TC",
"fue",
"informada",
"como",
":",
"cambios",
"degenerativos",
"a",
"nivel",
"de",
"tercera",
"y",
"cuarta",
"vértebra",
"lumbar",
"sin",
"datos",
"de",
"espondilodiscitis",
".",
"En",
"los",
"días",
"sucesivos",
"de",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"se",
"mantuvo",
"afebril",
"pero",
"con",
"dolor",
"lumbar",
"no",
"controlado",
"a",
"pesar",
"de",
"analgesia",
",",
"lo",
"que",
"obligó",
"al",
"uso",
"de",
"esteroides",
"intravenosos",
"para",
"el",
"control",
"del",
"dolor",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
",",
"se",
"decide",
"solicitar",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"nuclear",
"(",
"RM",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Bacteriemia",
"por",
"Clostridium",
"ramosum",
"de",
"foco",
"no",
"aclarado",
":",
"\n",
"1",
".",
"A",
"favor",
"del",
"foco",
"abdominal",
",",
"los",
"antecedentes",
"de",
"cirrosis",
"hepática",
",",
"la",
"sensación",
"de",
"distensión",
"abdominal",
"y",
"el",
"estreñimiento",
".",
"En",
"contra",
"de",
"este",
"diagnóstico",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"TC",
"sin",
"datos",
"sugestivos",
".",
"\n",
"2",
".",
"A",
"favor",
"del",
"foco",
"osteoarticular",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"lumbociatalgia",
"y",
"cambios",
"degenerativos",
"de",
"la",
"columna",
"lumbar",
"en",
"TC",
".",
"En",
"contra",
",",
"las",
"características",
"del",
"dolor",
",",
"que",
"impresionan",
"de",
"ritmo",
"mecánico",
",",
"la",
"ausencia",
"de",
"datos",
"sugestivos",
"de",
"espondilodiscitis",
"en",
"la",
"TC",
"y",
"la",
"improbabilidad",
"de",
"Clostridium",
"ramosum",
"como",
"causante",
"de",
"esta",
"entidad",
".",
"\n",
"3",
".",
"Por",
"último",
",",
"valorar",
"la",
"presencia",
"de",
"Clostridium",
"ramosum",
"en",
"hemocultivos",
"como",
"un",
"posible",
"error",
".",
"\n\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"la",
"RM",
",",
"se",
"observó",
"una",
"hiperintensidad",
"en",
"STIR",
"de",
"los",
"cuerpos",
"vertebrales",
"L3",
",",
"L4",
"y",
"L5",
"e",
"hiperintensidad",
"en",
"TSE",
"T2",
"y",
"STIR",
"de",
"los",
"discos",
"intervertebrales",
"lumbares",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
".",
"RM",
"corte",
"sagital",
"columna",
"lumbosacra",
"secuencia",
"T1",
"y",
"T2",
":",
"afectaión",
"de",
"cuerpos",
"vertebrales",
"L3",
",",
"L4",
"y",
"L5",
".",
"\n\n",
"La",
"administración",
"de",
"gadolinio",
"intravenoso",
"pone",
"de",
"manifiesto",
"un",
"realce",
"heterogéneo",
"de",
"la",
"mitad",
"inferior",
"del",
"cuerpo",
"vertebral",
"L3",
"y",
"de",
"los",
"cuerpos",
"vertebrales",
"L4",
"y",
"L5",
".",
"Además",
"se",
"aprecia",
"un",
"tejido",
"hipointenso",
"en",
"T1",
"e",
"hiperitenso",
"en",
"T2",
"y",
"STIR",
"lateral",
"y",
"posterior",
"a",
"los",
"cuerpos",
"vertebrales",
"L3-L5",
",",
"que",
"realza",
"de",
"forma",
"heterogénea",
"con",
"focos",
"hipocaptantes",
"en",
"su",
"interior",
".",
"Todos",
"estos",
"hallazgos",
"son",
"compatibles",
"con",
"una",
"espondilodiscitis",
"infecciosa",
"a",
"nivel",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"con",
"tejido",
"flemonoso",
"y",
"focos",
"de",
"absceso",
"epidural",
"que",
"estenosan",
"el",
"canal",
"vertebral",
".",
"Además",
",",
"a",
"nivel",
"del",
"músculo",
"psoas",
"izquierdo",
"se",
"observan",
"numerosas",
"áreas",
"focales",
",",
"marcadamente",
"hiperitensas",
"en",
"T2",
"con",
"captación",
"periférica",
"y",
"centro",
"hipocaptante",
"en",
"relación",
"con",
"abscesos",
"a",
"este",
"nivel",
".",
"\n",
"Ante",
"el",
"diagnóstico",
"radiológico",
"de",
"espondilodiscitis",
"infecciosa",
"y",
"un",
"único",
"hemocultivo",
"positivo",
"para",
"Clostridium",
"ramosum",
",",
"extraído",
"sin",
"fiebre",
",",
"nos",
"planteamos",
"si",
"la",
"espondilodiscitis",
"estaba",
"causada",
"por",
"el",
"Clostridium",
"o",
"por",
"el",
"contrario",
"se",
"trataba",
"de",
"un",
"hallazgo",
"sin",
"significación",
"clínica",
",",
"y",
"la",
"espondilodiscitis",
"estaba",
"causada",
"por",
"un",
"germen",
"distinto",
".",
"Por",
"ello",
"se",
"planteaba",
"el",
"dilema",
"de",
"si",
"asumir",
"la",
"etiología",
"por",
"Clostridium",
"o",
"realizar",
"una",
"toma",
"de",
"muestra",
"vertebral",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"riesgo",
"quirúrgico",
"elevado",
"por",
"su",
"cirrosis",
"con",
"coagulopatía",
"asociada",
".",
"\n",
"Tras",
"una",
"discusión",
"del",
"caso",
"se",
"decidió",
"que",
"no",
"podíamos",
"asumir",
"con",
"las",
"mínimas",
"garantías",
"que",
"el",
"Clostridium",
"ramosum",
"fuera",
"la",
"causa",
"del",
"cuadro",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"planteó",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"biopsia",
"vertebral",
"para",
"toma",
"de",
"muestras",
"microbiológicas",
".",
"Tras",
"informar",
"al",
"paciente",
",",
"este",
"se",
"negó",
"a",
"cualquier",
"procedimiento",
"invasivo",
",",
"rechazando",
"por",
"tanto",
"la",
"toma",
"de",
"muestras",
".",
"\n",
"Ante",
"la",
"negativa",
"del",
"paciente",
"a",
"la",
"toma",
"quirúrgica",
"de",
"muestras",
",",
"se",
"decidió",
"diseñar",
"un",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"que",
"fuese",
"activo",
"frente",
"al",
"Clostridium",
"ramosum",
",",
"pero",
"con",
"cobertura",
"frente",
"a",
"otros",
"gérmenes",
"más",
"habituales",
"como",
"estafilcocos",
",",
"estreptococos",
"y",
"enterobacterias",
".",
"Dado",
"que",
"el",
"Clostridium",
"era",
"sensible",
"a",
"quinolonas",
",",
"tras",
"completar",
"nueve",
"días",
"de",
"tratamiento",
"intravenoso",
"con",
"metronidazol",
"y",
"solicitar",
"el",
"enfermo",
"el",
"alta",
"voluntaria",
",",
"se",
"decidió",
"dar",
"de",
"alta",
"con",
"moxifloxacino",
"400",
"mg",
"diarios",
"vía",
"oral",
"hasta",
"nueva",
"revisión",
"en",
"consulta",
".",
"Al",
"mes",
"de",
"su",
"alta",
"hospitalaria",
",",
"en",
"la",
"primera",
"revisión",
"en",
"consulta",
",",
"el",
"enfermo",
"se",
"encontraba",
"clínicamente",
"peor",
",",
"con",
"dolor",
"lumbar",
"irradiado",
"a",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
"que",
"le",
"impedía",
"la",
"movilización",
",",
"aunque",
"no",
"presenta",
"pérdida",
"de",
"fuerza",
"ni",
"parestesias",
".",
"\n\n",
"A",
"nivel",
"analítico",
",",
"se",
"había",
"producido",
"un",
"aumento",
"ligero",
"de",
"la",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
")",
",",
"que",
"pasó",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"L",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"alta",
",",
"a",
"12",
"mg",
"/",
"L.",
"En",
"esta",
"situación",
"se",
"decidió",
"volver",
"a",
"proponer",
"al",
"enfermo",
"la",
"toma",
"de",
"muestras",
",",
"ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"fracaso",
"terapéutico",
",",
"con",
"vistas",
"a",
"aclarar",
"la",
"etiología",
"microbiológica",
"del",
"cuadro",
",",
"aceptando",
"el",
"enfermo",
"en",
"esta",
"ocasión",
"el",
"procedimiento",
".",
"En",
"ese",
"momento",
",",
"se",
"decide",
"suspender",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"para",
"optimizar",
"la",
"rentabilidad",
"de",
"la",
"toma",
"de",
"muestras",
"y",
"se",
"solicitaron",
"una",
"nueva",
"RM",
",",
"una",
"ecografía",
"transesofágica",
",",
"y",
"una",
"nueva",
"tanda",
"de",
"hemocultivos",
"sin",
"fiebre",
".",
"La",
"ecocardiografía",
"no",
"mostró",
"datos",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
".",
"En",
"la",
"RM",
"de",
"control",
"se",
"apreció",
"progresión",
"de",
"la",
"espondilodiscitis",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"con",
"respecto",
"al",
"estudio",
"previo",
",",
"observándose",
"abscesificación",
"de",
"los",
"discos",
"y",
"del",
"tejido",
"flemonoso",
"perivertebral",
",",
"con",
"estenosis",
"del",
"canal",
"vertebral",
"y",
"extensión",
"del",
"proceso",
"a",
"ambos",
"músculos",
"psoas",
",",
"con",
"abscesos",
"en",
"el",
"izquierdo",
".",
"RM",
"corte",
"sagital",
"columna",
"lumbosacra",
"secuencia",
"T1",
"y",
"T2",
":",
"se",
"observa",
"progresión",
"de",
"la",
"espondilodiscitis",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"con",
"abscesificación",
"de",
"los",
"discos",
".",
"\n\n",
"Los",
"hemocultivos",
",",
"extraidos",
"de",
"nuevo",
"sin",
"fiebre",
",",
"fueron",
"nuevamente",
"informados",
"como",
"positivos",
"para",
"Clostridium",
"ramosum",
".",
"Pese",
"a",
"dicho",
"aislamiento",
"se",
"optó",
"por",
"mantener",
"la",
"indicación",
"de",
"biopsia",
"vertebral",
",",
"pero",
"finalmente",
"esta",
"no",
"llegó",
"a",
"realizarse",
"por",
"desestimar",
"el",
"Servicio",
"de",
"Anestesia",
"en",
"el",
"último",
"momento",
"el",
"procedimiento",
"por",
"riesgo",
"quirúrgico",
".",
"De",
"nuevo",
"se",
"nos",
"planteó",
"el",
"dilema",
"de",
"si",
"asumir",
"que",
"el",
"Clostridium",
"era",
"la",
"causa",
"y",
"el",
"tratamiento",
"previo",
"había",
"sido",
"insuficiente",
"o",
"si",
"la",
"detección",
"de",
"Clostridium",
"en",
"hemocultivo",
"no",
"tenía",
"significado",
"clínico",
"y",
"la",
"causa",
"de",
"la",
"mala",
"evolución",
"pudiera",
"ser",
"una",
"cobertura",
"insuficiente",
"de",
"la",
"pauta",
"empírica",
".",
"Tras",
"discutir",
"el",
"caso",
"en",
"sesión",
"multidisciplinar",
"y",
"revisar",
"literatura",
",",
"se",
"planteó",
"que",
"debía",
"valorarse",
"como",
"significativo",
"la",
"detección",
"en",
"dos",
"ocasiones",
"de",
"Clostridium",
"ramosum",
"en",
"hemocultivos",
"y",
"que",
",",
"efectivamente",
",",
"la",
"espondilodiscitis",
"podría",
"deberse",
"a",
"dicho",
"germen",
"y",
"haber",
"sido",
"el",
"tratamiento",
"inicial",
"insuficiente",
".",
"\n",
"Por",
"ello",
",",
"se",
"decidió",
"repetir",
"un",
"ciclo",
"de",
"tratamiento",
"intravenoso",
"y",
"potenciar",
"el",
"tratamiento",
"al",
"alta",
"con",
"dos",
"fármacos",
"activos",
"frente",
"a",
"Clostridium",
".",
"Así",
",",
"se",
"reinició",
"tratamiento",
"con",
"ampicilina",
"2",
"gramos",
"cada",
"6",
"horas",
"durante",
"20",
"días",
"junto",
"a",
"moxifloxacino",
"400",
"mg",
"vía",
"oral",
"durante",
"21",
"días",
",",
"realizándose",
"tratamiento",
"secuencial",
"posterior",
"con",
"amoxicilina",
"(",
"1",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
")",
"con",
"moxifloxacino",
"(",
"400",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
")",
".",
"El",
"enfermo",
"fue",
"revisado",
"en",
"consultas",
"a",
"las",
"8",
"semanas",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"oral",
"(",
"10",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"acumulado",
")",
"para",
"valorar",
"evolución",
"clínica",
",",
"radiológica",
"y",
"analítica",
".",
"En",
"una",
"RM",
"de",
"control",
",",
"se",
"apreció",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"abscesificación",
"en",
"espacio",
"epidural",
"anterolateral",
"derecho",
"de",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"que",
"provocaba",
"estenosis",
"del",
"canal",
"pero",
"con",
"una",
"disminución",
"del",
"edema",
"óseo",
"L3-L5",
"y",
"de",
"las",
"partes",
"blandas",
"adyacentes",
",",
"así",
"como",
"una",
"desaparición",
"de",
"los",
"abscesos",
"en",
"músculo",
"psoas",
".",
"RM",
"corte",
"sagital",
"columna",
"lumbosacra",
"secuencia",
"T2",
":",
"aumento",
"de",
"la",
"abscesificación",
"en",
"espacio",
"de",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"que",
"provocaba",
"estenosis",
"del",
"canal",
".",
"\n\n",
"Clínicamente",
"el",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"en",
"situación",
"estacionaria",
",",
"con",
"dolor",
"mal",
"controlado",
"pero",
"con",
"buena",
"movilización",
"de",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
".",
"En",
"control",
"analítico",
",",
"de",
"nuevo",
"se",
"documentó",
"un",
"aumento",
"de",
"la",
"PCR",
",",
"que",
"era",
"de",
"60",
"mg",
"/",
"L",
"(",
"previa",
"de",
"12",
"mg",
"/",
"L",
")",
".",
"Ante",
"esta",
"situación",
"se",
"optó",
"por",
"seguir",
"con",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"actual",
"y",
"asociar",
"dexametasona",
"4",
"mg",
"cada12",
"horas",
"para",
"control",
"del",
"dolor",
".",
"En",
"una",
"revisión",
"a",
"las",
"14",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"oral",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"significativa",
"y",
"una",
"PCR",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"L",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"suspender",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
".",
"En",
"el",
"momento",
"actual",
"el",
"paciente",
"sigue",
"asintomático",
"y",
"está",
"pendiente",
"de",
"reevaluación",
"radiológica",
"y",
"analítica",
"a",
"las",
"8",
"semanas",
"de",
"finalizar",
"el",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Espondilodiscitis",
"L3-L4",
"y",
"L4-L5",
"secundaria",
"a",
"bacteriemia",
"por",
"Clostridium",
"ramosum",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 45 años que acudió al servicio de urgencias por presentar desde aproximadamente dos semanas disnea progresiva acompañada de sensación de palpitaciones. Trabajaba en una floristería y no refería antecedentes de interés. Negó haber realizado viajes recientes o haber estado expuesto a agentes tóxicos ambientales. A la exploración física presentaba fiebre de 38oC, taquipnea, taquicardia, saturación de oxigeno del 93% a aire ambiente y crepitantes en campos medios bilaterales. En la radiología torácica se objetivó opacificación alveolar parahiliar bilateral, y en la analítica destacaba un recuento leucocitario de 16.920 leucocitos/μL y un valor de proteína C reactiva de 23 mg/dL, además de una gasometría con: pH, 7,55; pCO2, 22 mmHg; bicarbonato, 19 mEq/L; y pO2, 56 mmHg.
A su ingreso se inició tratamiento con levofloxacino y ceftriaxona con mala respuesta persistiendo la fiebre y el malestar general. Se realizó una tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) pulmonar donde se objetivaron zonas de aumento de densidad en ambos lóbulos superiores y segmento 6 sugestivas de patología inflamatoria-infecciosa pulmonar. La antigenuria de neumococo y legionella, los hemocultivos y la serología (fase aguda) para Mycoplasma, Clamydia, Legionella y Coxiella fueron negativos. A continuación, se añadió azitromicina (500 mg/ 24 horas) ante sospecha de infección atípica. Por la escasa respuesta se realiza una broncofibroscopia con biopsia transbronquial. La anatomía patológica mostraba hiperplasia neumocítica tipo II, inflamación de la pared alveolar y degeneración mixomatosa de los septos alveolares todo ello compatible con neumonía organizada fibrinoide aguda. Tras el resultado de anatomopatológico se inició tratamiento con prednisona 0,5 mg/kg desapareciendo la fiebre y la disnea.
Durante el seguimiento en consultas se ha ido descendiendo la dosis de corticoides, hasta suspenderse al cabo de 3 meses. En el último TCAR torácico de control no se objetivaron condensaciones ni lesiones pulmonares. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"45",
"años",
"que",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"presentar",
"desde",
"aproximadamente",
"dos",
"semanas",
"disnea",
"progresiva",
"acompañada",
"de",
"sensación",
"de",
"palpitaciones",
".",
"Trabajaba",
"en",
"una",
"floristería",
"y",
"no",
"refería",
"antecedentes",
"de",
"interés",
".",
"Negó",
"haber",
"realizado",
"viajes",
"recientes",
"o",
"haber",
"estado",
"expuesto",
"a",
"agentes",
"tóxicos",
"ambientales",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presentaba",
"fiebre",
"de",
"38oC",
",",
"taquipnea",
",",
"taquicardia",
",",
"saturación",
"de",
"oxigeno",
"del",
"93%",
"a",
"aire",
"ambiente",
"y",
"crepitantes",
"en",
"campos",
"medios",
"bilaterales",
".",
"En",
"la",
"radiología",
"torácica",
"se",
"objetivó",
"opacificación",
"alveolar",
"parahiliar",
"bilateral",
",",
"y",
"en",
"la",
"analítica",
"destacaba",
"un",
"recuento",
"leucocitario",
"de",
"16.920",
"leucocitos",
"/",
"μL",
"y",
"un",
"valor",
"de",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"23",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"además",
"de",
"una",
"gasometría",
"con",
":",
"pH",
",",
"7,55",
";",
"pCO2",
",",
"22",
"mmHg",
";",
"bicarbonato",
",",
"19",
"mEq",
"/",
"L",
";",
"y",
"pO2",
",",
"56",
"mmHg",
".",
"\n",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"levofloxacino",
"y",
"ceftriaxona",
"con",
"mala",
"respuesta",
"persistiendo",
"la",
"fiebre",
"y",
"el",
"malestar",
"general",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"de",
"alta",
"resolución",
"(",
"TACAR",
")",
"pulmonar",
"donde",
"se",
"objetivaron",
"zonas",
"de",
"aumento",
"de",
"densidad",
"en",
"ambos",
"lóbulos",
"superiores",
"y",
"segmento",
"6",
"sugestivas",
"de",
"patología",
"inflamatoria-infecciosa",
"pulmonar",
".",
"La",
"antigenuria",
"de",
"neumococo",
"y",
"legionella",
",",
"los",
"hemocultivos",
"y",
"la",
"serología",
"(",
"fase",
"aguda",
")",
"para",
"Mycoplasma",
",",
"Clamydia",
",",
"Legionella",
"y",
"Coxiella",
"fueron",
"negativos",
".",
"A",
"continuación",
",",
"se",
"añadió",
"azitromicina",
"(",
"500",
"mg/",
"24",
"horas",
")",
"ante",
"sospecha",
"de",
"infección",
"atípica",
".",
"Por",
"la",
"escasa",
"respuesta",
"se",
"realiza",
"una",
"broncofibroscopia",
"con",
"biopsia",
"transbronquial",
".",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"mostraba",
"hiperplasia",
"neumocítica",
"tipo",
"II",
",",
"inflamación",
"de",
"la",
"pared",
"alveolar",
"y",
"degeneración",
"mixomatosa",
"de",
"los",
"septos",
"alveolares",
"todo",
"ello",
"compatible",
"con",
"neumonía",
"organizada",
"fibrinoide",
"aguda",
".",
"Tras",
"el",
"resultado",
"de",
"anatomopatológico",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"0,5",
"mg",
"/",
"kg",
"desapareciendo",
"la",
"fiebre",
"y",
"la",
"disnea",
".",
"\n",
"Durante",
"el",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"se",
"ha",
"ido",
"descendiendo",
"la",
"dosis",
"de",
"corticoides",
",",
"hasta",
"suspenderse",
"al",
"cabo",
"de",
"3",
"meses",
".",
"En",
"el",
"último",
"TCAR",
"torácico",
"de",
"control",
"no",
"se",
"objetivaron",
"condensaciones",
"ni",
"lesiones",
"pulmonares",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 35 años que como antecedentes de interés destacan tabaquismo activo de más de veinte cigarrillos al día desde hace 20 años, herpes-zóster en 2009, muguet en 2015 y diagnóstico de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana en 2006.
Historia actual
Se presenta el caso de una paciente de 35 años que como antecedentes de interés destacan tabaquismo activo de más de veinte cigarrillos al día desde hace 20 años, herpes-zóster en 2009, muguet en 2015 y diagnóstico de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana en 2006. La paciente inició ese mismo año tratamiento antirretroviral con zidovudina + lamivudina + saquinavir/ritonavir, aunque la adherencia al mismo fue errática y lo abandonó por completo en 2017.
Acude ahora por un cuadro de astenia, pérdida de once kilogramos en los últimos meses y hemorragia oral.
Exploración física
A la exploración física destaca marcada delgadez, regular estado general, taquicardia rítmica y gingivoestomatitis hemorrágica compatible con muguet.
Pruebas complementarias
Se realiza una analítica sanguínea que muestra una ligera pancitopenia y se solicitan serologías con carácter urgente, siendo negativos los resultados para virus hepatotropos (A, B y C) y sífilis, y positivos para VIH, con una carga viral detectable superior a los siete millones de copias y con un recuento de linfocitos CD4 de 16 (2%).
Además, se solicita electrocardiograma que se muestra a continuación (electrocardiograma 1).
Evolución
Se inicia tratamiento del muguet con fluconazol, con lo que éste mejora en poco tiempo y se comienza el estudio de la pancitopenia que presenta la paciente (y que empeora progresivamente), así como el despistaje de las principales infecciones oportunistas y de las distintas causas que justifiquen el cuadro constitucional añadido.
Por un lado, se descartan las infecciones por microorganismos como Mycobacterium tuberculosis, Citomegalovirus, Pneumocystis jirovecii, Leishmania, Toxoplasma y Cryptococcus y por otro lado, se descartan las causas tumorales e inmunológicas principales, quedando fundamentalmente como causa de todo el cuadro la propia infección del VIH, la reactivación del Virus de Epstein-Barr y la infección por Parvovirus B19.
Teniendo en cuenta esto y el empeoramiento progresivo de la paciente tanto a nivel clínico como analítico (precisando incluso trasfusiones de hematíes y plaquetas), se decide iniciar tratamiento antirretroviral con darunavir/cobicistat + emtricitabina + alafenamida el día 7/10, tras interconsultar con la Unidad hospitalaria de VIH.
Pocos días después del inicio de la terapia antirretroviral, la paciente experimenta mejoría de la astenia y del malestar general, así como recuperación de los parámetros analíticos. Sin embargo, haciendo especial hincapié en la anamnesis y en la exploración física, comenta padecer en el momento actual un predominio de la disnea (con incapacidad para deambular sobre llano de forma asintomática más de 100 metros) sobre la astenia y el "mareo" que había presentado en un inicio, descubriendo además a la auscultación cardiaca un galope por tercer tono. Asimismo, se repite un nuevo electrocardiograma (electrocardiograma 2) y se solicita analítica con troponina (normal) y NT-proBNP (2.522 pg/m).
Debido a estos hallazgos, se interconsulta con los especialistas del Servicio de Cardiología, los cuales recomiendan la realización de un ecocardiograma transtorácico, que revela un ventrículo derecho dilatado e hipertrófico, con disfunción sistólica moderada, movimiento paradójico septal y aumento del índice de excentricidad del ventrículo derecho sobre el izquierdo, además de leve derrame pericárdico.
Ante estos resultados, se decide la realización de un cateterismo cardiaco derecho que confirma el diagnóstico de hipertensión pulmonar precapilar moderada e interconsultar con la Unidad de Hipertensión Pulmonar. Con el diagnóstico de presunción de hipertensión pulmonar secundaria al VIH se inicia tratamiento con tadalafilo a dosis de 20 mg/día.
Con el inicio de esta terapia y del tratamiento antirretroviral, en menos de 3 semanas la paciente experimenta una mejoría clínica sustancial, permitiendo en un principio la deambulación y la realización de las actividades cotidianas sin presentar disnea. Asimismo, se aprecia una mejoría en los niveles de NT-proBNPy en el estudio ecocardiográfico, en el que se evidencia normalización del tamaño ventricular derecho, menor movimiento paradójico septal, y normalización del índice de excentricidad VD/VI. Se adjunta asimismo un electrocardiograma de control (electrocardiograma 3).
Una vez completado el estudio de hipertensión pulmonar, habiendo descartado otras causas como intoxicación por aceite de colza, cardiopatía izquierda, neumopatía o enfermedad tromboembólica, se confirma el diagnóstico de hipertensión pulmonar asociada al VIH.
Diagnóstico
Pancitopenia secundaria a infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana, Virus de Epstein-Barr y Parvovirus B19.
Hipertensión pulmonar asociada al VIH.
Prolongación del QT en contexto de infección por VIH, hipertensión pulmonar y toxicidad farmacológica.
| [
"Mujer",
"de",
"35",
"años",
"que",
"como",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"destacan",
"tabaquismo",
"activo",
"de",
"más",
"de",
"veinte",
"cigarrillos",
"al",
"día",
"desde",
"hace",
"20",
"años",
",",
"herpes-zóster",
"en",
"2009",
",",
"muguet",
"en",
"2015",
"y",
"diagnóstico",
"de",
"infección",
"por",
"el",
"Virus",
"de",
"la",
"Inmunodeficiencia",
"Humana",
"en",
"2006",
".",
"\n\n",
"Historia",
"actual",
"\n",
"Se",
"presenta",
"el",
"caso",
"de",
"una",
"paciente",
"de",
"35",
"años",
"que",
"como",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"destacan",
"tabaquismo",
"activo",
"de",
"más",
"de",
"veinte",
"cigarrillos",
"al",
"día",
"desde",
"hace",
"20",
"años",
",",
"herpes-zóster",
"en",
"2009",
",",
"muguet",
"en",
"2015",
"y",
"diagnóstico",
"de",
"infección",
"por",
"el",
"Virus",
"de",
"la",
"Inmunodeficiencia",
"Humana",
"en",
"2006",
".",
"La",
"paciente",
"inició",
"ese",
"mismo",
"año",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"con",
"zidovudina",
"+",
"lamivudina",
"+",
"saquinavir",
"/",
"ritonavir",
",",
"aunque",
"la",
"adherencia",
"al",
"mismo",
"fue",
"errática",
"y",
"lo",
"abandonó",
"por",
"completo",
"en",
"2017",
".",
"\n",
"Acude",
"ahora",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"astenia",
",",
"pérdida",
"de",
"once",
"kilogramos",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
"y",
"hemorragia",
"oral",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"destaca",
"marcada",
"delgadez",
",",
"regular",
"estado",
"general",
",",
"taquicardia",
"rítmica",
"y",
"gingivoestomatitis",
"hemorrágica",
"compatible",
"con",
"muguet",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"realiza",
"una",
"analítica",
"sanguínea",
"que",
"muestra",
"una",
"ligera",
"pancitopenia",
"y",
"se",
"solicitan",
"serologías",
"con",
"carácter",
"urgente",
",",
"siendo",
"negativos",
"los",
"resultados",
"para",
"virus",
"hepatotropos",
"(",
"A",
",",
"B",
"y",
"C",
")",
"y",
"sífilis",
",",
"y",
"positivos",
"para",
"VIH",
",",
"con",
"una",
"carga",
"viral",
"detectable",
"superior",
"a",
"los",
"siete",
"millones",
"de",
"copias",
"y",
"con",
"un",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"CD4",
"de",
"16",
"(",
"2%",
")",
".",
"\n",
"Además",
",",
"se",
"solicita",
"electrocardiograma",
"que",
"se",
"muestra",
"a",
"continuación",
"(",
"electrocardiograma",
"1",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"del",
"muguet",
"con",
"fluconazol",
",",
"con",
"lo",
"que",
"éste",
"mejora",
"en",
"poco",
"tiempo",
"y",
"se",
"comienza",
"el",
"estudio",
"de",
"la",
"pancitopenia",
"que",
"presenta",
"la",
"paciente",
"(",
"y",
"que",
"empeora",
"progresivamente",
")",
",",
"así",
"como",
"el",
"despistaje",
"de",
"las",
"principales",
"infecciones",
"oportunistas",
"y",
"de",
"las",
"distintas",
"causas",
"que",
"justifiquen",
"el",
"cuadro",
"constitucional",
"añadido",
".",
"\n",
"Por",
"un",
"lado",
",",
"se",
"descartan",
"las",
"infecciones",
"por",
"microorganismos",
"como",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
",",
"Citomegalovirus",
",",
"Pneumocystis",
"jirovecii",
",",
"Leishmania",
",",
"Toxoplasma",
"y",
"Cryptococcus",
"y",
"por",
"otro",
"lado",
",",
"se",
"descartan",
"las",
"causas",
"tumorales",
"e",
"inmunológicas",
"principales",
",",
"quedando",
"fundamentalmente",
"como",
"causa",
"de",
"todo",
"el",
"cuadro",
"la",
"propia",
"infección",
"del",
"VIH",
",",
"la",
"reactivación",
"del",
"Virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"y",
"la",
"infección",
"por",
"Parvovirus",
"B19",
".",
"\n",
"Teniendo",
"en",
"cuenta",
"esto",
"y",
"el",
"empeoramiento",
"progresivo",
"de",
"la",
"paciente",
"tanto",
"a",
"nivel",
"clínico",
"como",
"analítico",
"(",
"precisando",
"incluso",
"trasfusiones",
"de",
"hematíes",
"y",
"plaquetas",
")",
",",
"se",
"decide",
"iniciar",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"con",
"darunavir",
"/",
"cobicistat",
"+",
"emtricitabina",
"+",
"alafenamida",
"el",
"día",
"7/10",
",",
"tras",
"interconsultar",
"con",
"la",
"Unidad",
"hospitalaria",
"de",
"VIH",
".",
"\n",
"Pocos",
"días",
"después",
"del",
"inicio",
"de",
"la",
"terapia",
"antirretroviral",
",",
"la",
"paciente",
"experimenta",
"mejoría",
"de",
"la",
"astenia",
"y",
"del",
"malestar",
"general",
",",
"así",
"como",
"recuperación",
"de",
"los",
"parámetros",
"analíticos",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"haciendo",
"especial",
"hincapié",
"en",
"la",
"anamnesis",
"y",
"en",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"comenta",
"padecer",
"en",
"el",
"momento",
"actual",
"un",
"predominio",
"de",
"la",
"disnea",
"(",
"con",
"incapacidad",
"para",
"deambular",
"sobre",
"llano",
"de",
"forma",
"asintomática",
"más",
"de",
"100",
"metros",
")",
"sobre",
"la",
"astenia",
"y",
"el",
"\"",
"mareo",
"\"",
"que",
"había",
"presentado",
"en",
"un",
"inicio",
",",
"descubriendo",
"además",
"a",
"la",
"auscultación",
"cardiaca",
"un",
"galope",
"por",
"tercer",
"tono",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"repite",
"un",
"nuevo",
"electrocardiograma",
"(",
"electrocardiograma",
"2",
")",
"y",
"se",
"solicita",
"analítica",
"con",
"troponina",
"(",
"normal",
")",
"y",
"NT-proBNP",
"(",
"2.522",
"pg",
"/",
"m",
")",
".",
"\n",
"Debido",
"a",
"estos",
"hallazgos",
",",
"se",
"interconsulta",
"con",
"los",
"especialistas",
"del",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
",",
"los",
"cuales",
"recomiendan",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
",",
"que",
"revela",
"un",
"ventrículo",
"derecho",
"dilatado",
"e",
"hipertrófico",
",",
"con",
"disfunción",
"sistólica",
"moderada",
",",
"movimiento",
"paradójico",
"septal",
"y",
"aumento",
"del",
"índice",
"de",
"excentricidad",
"del",
"ventrículo",
"derecho",
"sobre",
"el",
"izquierdo",
",",
"además",
"de",
"leve",
"derrame",
"pericárdico",
".",
"\n",
"Ante",
"estos",
"resultados",
",",
"se",
"decide",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"cateterismo",
"cardiaco",
"derecho",
"que",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"hipertensión",
"pulmonar",
"precapilar",
"moderada",
"e",
"interconsultar",
"con",
"la",
"Unidad",
"de",
"Hipertensión",
"Pulmonar",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"presunción",
"de",
"hipertensión",
"pulmonar",
"secundaria",
"al",
"VIH",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"tadalafilo",
"a",
"dosis",
"de",
"20",
"mg",
"/",
"día",
".",
"\n",
"Con",
"el",
"inicio",
"de",
"esta",
"terapia",
"y",
"del",
"tratamiento",
"antirretroviral",
",",
"en",
"menos",
"de",
"3",
"semanas",
"la",
"paciente",
"experimenta",
"una",
"mejoría",
"clínica",
"sustancial",
",",
"permitiendo",
"en",
"un",
"principio",
"la",
"deambulación",
"y",
"la",
"realización",
"de",
"las",
"actividades",
"cotidianas",
"sin",
"presentar",
"disnea",
".",
"Asimismo",
",",
"se",
"aprecia",
"una",
"mejoría",
"en",
"los",
"niveles",
"de",
"NT-proBNPy",
"en",
"el",
"estudio",
"ecocardiográfico",
",",
"en",
"el",
"que",
"se",
"evidencia",
"normalización",
"del",
"tamaño",
"ventricular",
"derecho",
",",
"menor",
"movimiento",
"paradójico",
"septal",
",",
"y",
"normalización",
"del",
"índice",
"de",
"excentricidad",
"VD",
"/",
"VI",
".",
"Se",
"adjunta",
"asimismo",
"un",
"electrocardiograma",
"de",
"control",
"(",
"electrocardiograma",
"3",
")",
".",
"\n",
"Una",
"vez",
"completado",
"el",
"estudio",
"de",
"hipertensión",
"pulmonar",
",",
"habiendo",
"descartado",
"otras",
"causas",
"como",
"intoxicación",
"por",
"aceite",
"de",
"colza",
",",
"cardiopatía",
"izquierda",
",",
"neumopatía",
"o",
"enfermedad",
"tromboembólica",
",",
"se",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"hipertensión",
"pulmonar",
"asociada",
"al",
"VIH",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Pancitopenia",
"secundaria",
"a",
"infección",
"por",
"el",
"Virus",
"de",
"la",
"Inmunodeficiencia",
"Humana",
",",
"Virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"y",
"Parvovirus",
"B19",
".",
"\n",
"Hipertensión",
"pulmonar",
"asociada",
"al",
"VIH",
".",
"\n",
"Prolongación",
"del",
"QT",
"en",
"contexto",
"de",
"infección",
"por",
"VIH",
",",
"hipertensión",
"pulmonar",
"y",
"toxicidad",
"farmacológica",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 48 años de edad con antecedentes personales de hipertensión arterial y dislipemia en tratamiento con IECA y estatinas. Cesárea en un embarazo y herniorrafia inguinal bilateral.
En 2014 es sometida a cirugía abdominal por trombosis mesentérica con resección subtotal de intestino y con necesidad de realización de yeyunostomía abocada en flanco izquierdo. En este contexto, precisa una larga estancia hospitalaria, de aproximadamente 4 meses, siendo derivada al alta con nutrición parenteral domiciliaria (NPT) por vía central mediante catéter tipo Hickman por síndrome de intestino corto, mientras espera trasplante de intestino. Durante dicha hospitalización presenta varios episodios de bacteriemia relacionada con catéteres (BRC) con el único aislamiento microbiológico de Candida glabrata, precisando por ello varios recambios de los mismos. En el episodio actual, dos semanas tras el alta del servicio de Cirugía, vuelve a consultar por fiebre elevada de características bacteriémicas sin otra sintomatología a destacar por órganos y aparatos.
A la exploración a su llegada se mantenía hemodinámicamente estable, portaba un catéter central de inserción periférica (PICC) en pliegue antecubital derecho sin signos de infección local y un catéter Hickman conectado a bolsa de nutrición. En la mucosa oral se apreciaban placas blanquecinas sugestivas de muguet. No presentaba focalidad neurológica ni signos de irritación meníngea. A la auscultación cardiopulmonar no había soplos audibles y el murmullo vesicular estaba conservado en todos los campos. El abdomen era poco depresible, la cicatriz de laparotomía media estaba en buen estado, presentaba yeyunostomía funcionante y no impresionaba de peritonismo.
Entre las pruebas complementarias al ingreso, destaca analítica con hemograma sin leucocitosis, con ligero predominio neutrofílico (80%) y PCR de 14.84 mg/L. La función renal, los electrolitos y bilirrubina no presentaban alteración, si bien se objetivaba GPT de 182 U/L y LDH de 363 U/L. Sin alteraciones en la coagulación básica. Se realizó ecografía abdominal que resultó anodina. Inicialmente, se extrajeron cultivos de sangre y orina, se inició antibioterapia empírica con meropenem 1 gr/8h y linezolid 600 mg/12h, hasta el aislamiento en todos los hemocultivos obtenidos mediante venopunción y a través de PICC, de Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina. Dado que inicialmente el catéter no se había retirado y objetivándose persistencia de la fiebre, se optó por retirada de catéter PICC, y la asociación al tratamiento de caspofungina a dosis de 70 mg/24h dados los aislamientos de Candida spp en anterior hospitalización; si bien, se mantuvo inicialmente el catéter Hickman en contra del consejo dado, ante la dificultad de recanalización de un acceso venoso para NPT. Se alcanza la defervescencia durante 4 días con posterior reaparición de la fiebre.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos con una paciente con resección prácticamente total de intestino, con trastorno grave de absorción de nutrientes, de forma que precisa NTP completa a través de vía venosa central, así como PICC para la administración de resto de medicación y con el antecedente de una larga estancia hospitalaria, complicada con múltiples infecciones de repetición de catéteres centrales y periféricos.
Dado que persiste febril, a pesar del tratamiento dirigido al microorganismo aislado en diferentes cultivos y la retirada del PICC, nos planteamos el siguiente diagnóstico diferencial como posibles causas de la fiebre:
1. Origen nosocomial: Aunque no presentaba clínica miccional, se trataba de una paciente que había portado sonda vesical, por lo que descartamos infección del tracto urinario con la toma de urocultivo que resultó negativo. Tampoco presentaba sintomatología respiratoria, no obstante se solicitó una TC tórax que no objetivó ningún infiltrado. Por otro lado, las heridas quirúrgicas no mostraban ningún signo de infección local, si bien, con la TC abdominal se descartaron abscesos o complicaciones de las mismas. Por último, en su situación y con los antecedentes previos de BRC parecía probable que nos encontrásemos en la misma situación, más aún cuando no se habían vuelto a recambiar los mismos, sino que se había instaurado antibioterapia únicamente.
2. Endocarditis bacteriana: No partíamos de cardiopatía conocida, no obstante, era importante determinar si se trataba de una endocarditis sobre válvula nativa, ante la bacteriemia persistente, con aislamiento de estafilococo coagulasa negativo (ECN) en repetidas tomas de hemocultivo que hacían poco probable la contaminación de los mismos. La realización de ecocardiograma transesofágico en principio la descartó.
3. Fiebre relacionada con catéter: Ante un cuadro de fiebre sin foco en paciente portador crónico de dispositivos endovasculares (Hickman y PICC) siempre se debe sospechar que se trate de una infección relacionada con el catéter venoso. Además nuestra paciente presenta el antecedente previo en el anterior ingreso de BRC secundaria a Candida glabrata.
4. Fiebre asociada a enfermedades autoinmunes/sistémicas. Se solicitó toda la batería de autoinmunidad para despistaje de enfermedad autoinmune/sistémica (ANA, ENA, AAF y ANCA) resultando todos negativos.
5. Fiebre asociada a neoplasias. No se encontraron datos a favor en las pruebas de imagen solicitadas, si bien se ampliaron marcadores tumorales, proteinograma y B2-microglobulina en analítica, todos sin alteraciones destacables.
6. Fiebre asociada a fármacos. Aunque poco probable en nuestro caso, debíamos contemplar esta opción en el caso de que todo lo anterior resultara negativo. Sigue siendo una causa relativamente frecuente de fiebre persistente sin una clara focalidad.
Evolución
Descartadas otras causas de fiebre, con las pruebas analíticas generales y autoinmunidad, resultados de cultivos y pruebas de imagen, a pesar de tratamiento dirigido contra el microorganismo aislado y ampliado el espectro antibiótico para cubrir cocobacilos gram positivos (CGP) y hongos; de otro lado, con PICC retirado, parecía como la causa más probable de la persistencia de la fiebre la infección del catéter tipo Hickman por el que se administraba NTP. En estas circunstancias, se decide retirada de Hickmn, y en coordinación con Radiología Intervencionista, se decide mantener NPT a través de PICC. Se mantuvo 48 horas con antibioterapia y sin catéter central.
Para evitar nuevos episodios de BRC, y consultando la literatura, se decide sellado del mismo con taurolidina, de forma que, además, se adiestra al marido de la paciente para su sellado. Pudiéndose ir finalmente de alta domiciliaria apirética, sin antibioterapia y con buena tolerancia a la NTP. Se mantiene estable, y sin ningún problema séptico, durante el estudio de idoneidad para trasplante intestinal y se encuentra a la espera de su traslado a Madrid para el mismo.
Diagnóstico final
Bacteriemia relacionada con catéter venoso central de larga duración (tipo Hickman) en paciente con síndrome de intestino corto dependiente se nutrición parenteral.
| [
"Mujer",
"de",
"48",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
"y",
"dislipemia",
"en",
"tratamiento",
"con",
"IECA",
"y",
"estatinas",
".",
"Cesárea",
"en",
"un",
"embarazo",
"y",
"herniorrafia",
"inguinal",
"bilateral",
".",
"\n\n",
"En",
"2014",
"es",
"sometida",
"a",
"cirugía",
"abdominal",
"por",
"trombosis",
"mesentérica",
"con",
"resección",
"subtotal",
"de",
"intestino",
"y",
"con",
"necesidad",
"de",
"realización",
"de",
"yeyunostomía",
"abocada",
"en",
"flanco",
"izquierdo",
".",
"En",
"este",
"contexto",
",",
"precisa",
"una",
"larga",
"estancia",
"hospitalaria",
",",
"de",
"aproximadamente",
"4",
"meses",
",",
"siendo",
"derivada",
"al",
"alta",
"con",
"nutrición",
"parenteral",
"domiciliaria",
"(",
"NPT",
")",
"por",
"vía",
"central",
"mediante",
"catéter",
"tipo",
"Hickman",
"por",
"síndrome",
"de",
"intestino",
"corto",
",",
"mientras",
"espera",
"trasplante",
"de",
"intestino",
".",
"Durante",
"dicha",
"hospitalización",
"presenta",
"varios",
"episodios",
"de",
"bacteriemia",
"relacionada",
"con",
"catéteres",
"(",
"BRC",
")",
"con",
"el",
"único",
"aislamiento",
"microbiológico",
"de",
"Candida",
"glabrata",
",",
"precisando",
"por",
"ello",
"varios",
"recambios",
"de",
"los",
"mismos",
".",
"En",
"el",
"episodio",
"actual",
",",
"dos",
"semanas",
"tras",
"el",
"alta",
"del",
"servicio",
"de",
"Cirugía",
",",
"vuelve",
"a",
"consultar",
"por",
"fiebre",
"elevada",
"de",
"características",
"bacteriémicas",
"sin",
"otra",
"sintomatología",
"a",
"destacar",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"a",
"su",
"llegada",
"se",
"mantenía",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"portaba",
"un",
"catéter",
"central",
"de",
"inserción",
"periférica",
"(",
"PICC",
")",
"en",
"pliegue",
"antecubital",
"derecho",
"sin",
"signos",
"de",
"infección",
"local",
"y",
"un",
"catéter",
"Hickman",
"conectado",
"a",
"bolsa",
"de",
"nutrición",
".",
"En",
"la",
"mucosa",
"oral",
"se",
"apreciaban",
"placas",
"blanquecinas",
"sugestivas",
"de",
"muguet",
".",
"No",
"presentaba",
"focalidad",
"neurológica",
"ni",
"signos",
"de",
"irritación",
"meníngea",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"no",
"había",
"soplos",
"audibles",
"y",
"el",
"murmullo",
"vesicular",
"estaba",
"conservado",
"en",
"todos",
"los",
"campos",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"poco",
"depresible",
",",
"la",
"cicatriz",
"de",
"laparotomía",
"media",
"estaba",
"en",
"buen",
"estado",
",",
"presentaba",
"yeyunostomía",
"funcionante",
"y",
"no",
"impresionaba",
"de",
"peritonismo",
".",
"\n\n",
"Entre",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"al",
"ingreso",
",",
"destaca",
"analítica",
"con",
"hemograma",
"sin",
"leucocitosis",
",",
"con",
"ligero",
"predominio",
"neutrofílico",
"(",
"80%",
")",
"y",
"PCR",
"de",
"14.84",
"mg",
"/",
"L.",
"La",
"función",
"renal",
",",
"los",
"electrolitos",
"y",
"bilirrubina",
"no",
"presentaban",
"alteración",
",",
"si",
"bien",
"se",
"objetivaba",
"GPT",
"de",
"182",
"U",
"/",
"L",
"y",
"LDH",
"de",
"363",
"U",
"/",
"L.",
"Sin",
"alteraciones",
"en",
"la",
"coagulación",
"básica",
".",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"abdominal",
"que",
"resultó",
"anodina",
".",
"Inicialmente",
",",
"se",
"extrajeron",
"cultivos",
"de",
"sangre",
"y",
"orina",
",",
"se",
"inició",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"meropenem",
"1",
"gr/8h",
"y",
"linezolid",
"600",
"mg/12h",
",",
"hasta",
"el",
"aislamiento",
"en",
"todos",
"los",
"hemocultivos",
"obtenidos",
"mediante",
"venopunción",
"y",
"a",
"través",
"de",
"PICC",
",",
"de",
"Staphylococcus",
"epidermidis",
"resistente",
"a",
"meticilina",
".",
"Dado",
"que",
"inicialmente",
"el",
"catéter",
"no",
"se",
"había",
"retirado",
"y",
"objetivándose",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"se",
"optó",
"por",
"retirada",
"de",
"catéter",
"PICC",
",",
"y",
"la",
"asociación",
"al",
"tratamiento",
"de",
"caspofungina",
"a",
"dosis",
"de",
"70",
"mg/24h",
"dados",
"los",
"aislamientos",
"de",
"Candida",
"spp",
"en",
"anterior",
"hospitalización",
";",
"si",
"bien",
",",
"se",
"mantuvo",
"inicialmente",
"el",
"catéter",
"Hickman",
"en",
"contra",
"del",
"consejo",
"dado",
",",
"ante",
"la",
"dificultad",
"de",
"recanalización",
"de",
"un",
"acceso",
"venoso",
"para",
"NPT",
".",
"Se",
"alcanza",
"la",
"defervescencia",
"durante",
"4",
"días",
"con",
"posterior",
"reaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"con",
"una",
"paciente",
"con",
"resección",
"prácticamente",
"total",
"de",
"intestino",
",",
"con",
"trastorno",
"grave",
"de",
"absorción",
"de",
"nutrientes",
",",
"de",
"forma",
"que",
"precisa",
"NTP",
"completa",
"a",
"través",
"de",
"vía",
"venosa",
"central",
",",
"así",
"como",
"PICC",
"para",
"la",
"administración",
"de",
"resto",
"de",
"medicación",
"y",
"con",
"el",
"antecedente",
"de",
"una",
"larga",
"estancia",
"hospitalaria",
",",
"complicada",
"con",
"múltiples",
"infecciones",
"de",
"repetición",
"de",
"catéteres",
"centrales",
"y",
"periféricos",
".",
"\n",
"Dado",
"que",
"persiste",
"febril",
",",
"a",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"dirigido",
"al",
"microorganismo",
"aislado",
"en",
"diferentes",
"cultivos",
"y",
"la",
"retirada",
"del",
"PICC",
",",
"nos",
"planteamos",
"el",
"siguiente",
"diagnóstico",
"diferencial",
"como",
"posibles",
"causas",
"de",
"la",
"fiebre",
":",
"\n\n",
"1",
".",
"Origen",
"nosocomial",
":",
"Aunque",
"no",
"presentaba",
"clínica",
"miccional",
",",
"se",
"trataba",
"de",
"una",
"paciente",
"que",
"había",
"portado",
"sonda",
"vesical",
",",
"por",
"lo",
"que",
"descartamos",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"con",
"la",
"toma",
"de",
"urocultivo",
"que",
"resultó",
"negativo",
".",
"Tampoco",
"presentaba",
"sintomatología",
"respiratoria",
",",
"no",
"obstante",
"se",
"solicitó",
"una",
"TC",
"tórax",
"que",
"no",
"objetivó",
"ningún",
"infiltrado",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"las",
"heridas",
"quirúrgicas",
"no",
"mostraban",
"ningún",
"signo",
"de",
"infección",
"local",
",",
"si",
"bien",
",",
"con",
"la",
"TC",
"abdominal",
"se",
"descartaron",
"abscesos",
"o",
"complicaciones",
"de",
"las",
"mismas",
".",
"Por",
"último",
",",
"en",
"su",
"situación",
"y",
"con",
"los",
"antecedentes",
"previos",
"de",
"BRC",
"parecía",
"probable",
"que",
"nos",
"encontrásemos",
"en",
"la",
"misma",
"situación",
",",
"más",
"aún",
"cuando",
"no",
"se",
"habían",
"vuelto",
"a",
"recambiar",
"los",
"mismos",
",",
"sino",
"que",
"se",
"había",
"instaurado",
"antibioterapia",
"únicamente",
".",
"\n",
"2",
".",
"Endocarditis",
"bacteriana",
":",
"No",
"partíamos",
"de",
"cardiopatía",
"conocida",
",",
"no",
"obstante",
",",
"era",
"importante",
"determinar",
"si",
"se",
"trataba",
"de",
"una",
"endocarditis",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
",",
"ante",
"la",
"bacteriemia",
"persistente",
",",
"con",
"aislamiento",
"de",
"estafilococo",
"coagulasa",
"negativo",
"(",
"ECN",
")",
"en",
"repetidas",
"tomas",
"de",
"hemocultivo",
"que",
"hacían",
"poco",
"probable",
"la",
"contaminación",
"de",
"los",
"mismos",
".",
"La",
"realización",
"de",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"en",
"principio",
"la",
"descartó",
".",
"\n",
"3",
".",
"Fiebre",
"relacionada",
"con",
"catéter",
":",
"Ante",
"un",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
"sin",
"foco",
"en",
"paciente",
"portador",
"crónico",
"de",
"dispositivos",
"endovasculares",
"(",
"Hickman",
"y",
"PICC",
")",
"siempre",
"se",
"debe",
"sospechar",
"que",
"se",
"trate",
"de",
"una",
"infección",
"relacionada",
"con",
"el",
"catéter",
"venoso",
".",
"Además",
"nuestra",
"paciente",
"presenta",
"el",
"antecedente",
"previo",
"en",
"el",
"anterior",
"ingreso",
"de",
"BRC",
"secundaria",
"a",
"Candida",
"glabrata",
".",
"\n",
"4",
".",
"Fiebre",
"asociada",
"a",
"enfermedades",
"autoinmunes",
"/",
"sistémicas",
".",
"Se",
"solicitó",
"toda",
"la",
"batería",
"de",
"autoinmunidad",
"para",
"despistaje",
"de",
"enfermedad",
"autoinmune",
"/",
"sistémica",
"(",
"ANA",
",",
"ENA",
",",
"AAF",
"y",
"ANCA",
")",
"resultando",
"todos",
"negativos",
".",
"\n",
"5",
".",
"Fiebre",
"asociada",
"a",
"neoplasias",
".",
"No",
"se",
"encontraron",
"datos",
"a",
"favor",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"solicitadas",
",",
"si",
"bien",
"se",
"ampliaron",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"proteinograma",
"y",
"B2-microglobulina",
"en",
"analítica",
",",
"todos",
"sin",
"alteraciones",
"destacables",
".",
"\n",
"6",
".",
"Fiebre",
"asociada",
"a",
"fármacos",
".",
"Aunque",
"poco",
"probable",
"en",
"nuestro",
"caso",
",",
"debíamos",
"contemplar",
"esta",
"opción",
"en",
"el",
"caso",
"de",
"que",
"todo",
"lo",
"anterior",
"resultara",
"negativo",
".",
"Sigue",
"siendo",
"una",
"causa",
"relativamente",
"frecuente",
"de",
"fiebre",
"persistente",
"sin",
"una",
"clara",
"focalidad",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Descartadas",
"otras",
"causas",
"de",
"fiebre",
",",
"con",
"las",
"pruebas",
"analíticas",
"generales",
"y",
"autoinmunidad",
",",
"resultados",
"de",
"cultivos",
"y",
"pruebas",
"de",
"imagen",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"tratamiento",
"dirigido",
"contra",
"el",
"microorganismo",
"aislado",
"y",
"ampliado",
"el",
"espectro",
"antibiótico",
"para",
"cubrir",
"cocobacilos",
"gram",
"positivos",
"(",
"CGP",
")",
"y",
"hongos",
";",
"de",
"otro",
"lado",
",",
"con",
"PICC",
"retirado",
",",
"parecía",
"como",
"la",
"causa",
"más",
"probable",
"de",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"la",
"infección",
"del",
"catéter",
"tipo",
"Hickman",
"por",
"el",
"que",
"se",
"administraba",
"NTP",
".",
"En",
"estas",
"circunstancias",
",",
"se",
"decide",
"retirada",
"de",
"Hickmn",
",",
"y",
"en",
"coordinación",
"con",
"Radiología",
"Intervencionista",
",",
"se",
"decide",
"mantener",
"NPT",
"a",
"través",
"de",
"PICC",
".",
"Se",
"mantuvo",
"48",
"horas",
"con",
"antibioterapia",
"y",
"sin",
"catéter",
"central",
".",
"\n",
"Para",
"evitar",
"nuevos",
"episodios",
"de",
"BRC",
",",
"y",
"consultando",
"la",
"literatura",
",",
"se",
"decide",
"sellado",
"del",
"mismo",
"con",
"taurolidina",
",",
"de",
"forma",
"que",
",",
"además",
",",
"se",
"adiestra",
"al",
"marido",
"de",
"la",
"paciente",
"para",
"su",
"sellado",
".",
"Pudiéndose",
"ir",
"finalmente",
"de",
"alta",
"domiciliaria",
"apirética",
",",
"sin",
"antibioterapia",
"y",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"a",
"la",
"NTP",
".",
"Se",
"mantiene",
"estable",
",",
"y",
"sin",
"ningún",
"problema",
"séptico",
",",
"durante",
"el",
"estudio",
"de",
"idoneidad",
"para",
"trasplante",
"intestinal",
"y",
"se",
"encuentra",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"su",
"traslado",
"a",
"Madrid",
"para",
"el",
"mismo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Bacteriemia",
"relacionada",
"con",
"catéter",
"venoso",
"central",
"de",
"larga",
"duración",
"(",
"tipo",
"Hickman",
")",
"en",
"paciente",
"con",
"síndrome",
"de",
"intestino",
"corto",
"dependiente",
"se",
"nutrición",
"parenteral",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 29 años que consulta por fiebre e intensa odinofagia. A la exploración física taquicárdico a 136 lpm, temperatura 39 oC; a nivel cervical se apreciaba aumento de volumen tiroideo izquierdo con masa palpable, fluctuante. En la analítica sanguínea leucocitosis de 11.600/μL (Neu 80,4%), fibrinógeno > 1.000 mg/dl, PCR 18,7 mg/dL. Perfil tiroideo compatible con tirotoxicosis con TSH 0,07 mUI/L (0,55-4,78) y T4L 4,2 ng/dL (0,8-1,8). Hemocultivos negativos. Electrocardiograma, radiografía de tórax y laringoscopia normales. Ante la sospecha de tiroiditis aguda infecciosa se inicia antibioterapia empírica intravenosa. En la ecografía cervical se observaba un absceso tiroideo izquierdo con ganglios locorregionales reactivos. En el TC de cuello se evidenciaba otra colección retrofaríngea. En la gammagrafía tiroidea ausencia de visualización del hemitiroides izquierdo. Ante dichos hallazgos se interconsulta al servicio de Otorrinolaringología decidiéndose drenaje de ambos abscesos mediante cervicotomía. Se obtuvo material purulento con abundantes leucocitos aislándose Streptococcus viridans, Eikenella corrodens, Prevotella sp, Bacteroides vulgatus, Fusobacterium nucleatum, Prevotella nigrescens, Slackia exigua y Peptostreptococcus micros. VIH negativo. Anticuerpos anti-TPO, anti-TG y antiTSH negativos. Normalización del perfil tiroideo tras la resolución del episodio agudo, TSH 3,71 mUI/L, T4 libre 0,9 ng/dl y T3 libre 2,64 pg/ml (2,3-4,2). En el esofagograma con bario se objetivó una fístula del seno piriforme izquierdo. | [
"Varón",
"de",
"29",
"años",
"que",
"consulta",
"por",
"fiebre",
"e",
"intensa",
"odinofagia",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"taquicárdico",
"a",
"136",
"lpm",
",",
"temperatura",
"39",
"oC",
";",
"a",
"nivel",
"cervical",
"se",
"apreciaba",
"aumento",
"de",
"volumen",
"tiroideo",
"izquierdo",
"con",
"masa",
"palpable",
",",
"fluctuante",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"sanguínea",
"leucocitosis",
"de",
"11.600",
"/",
"μL",
"(",
"Neu",
"80,4%",
")",
",",
"fibrinógeno",
">",
"1.000",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"PCR",
"18,7",
"mg",
"/",
"dL.",
"Perfil",
"tiroideo",
"compatible",
"con",
"tirotoxicosis",
"con",
"TSH",
"0,07",
"mUI",
"/",
"L",
"(",
"0,55-4,78",
")",
"y",
"T4L",
"4,2",
"ng",
"/",
"dL",
"(",
"0,8-1,8",
")",
".",
"Hemocultivos",
"negativos",
".",
"Electrocardiograma",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"laringoscopia",
"normales",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"tiroiditis",
"aguda",
"infecciosa",
"se",
"inicia",
"antibioterapia",
"empírica",
"intravenosa",
".",
"En",
"la",
"ecografía",
"cervical",
"se",
"observaba",
"un",
"absceso",
"tiroideo",
"izquierdo",
"con",
"ganglios",
"locorregionales",
"reactivos",
".",
"En",
"el",
"TC",
"de",
"cuello",
"se",
"evidenciaba",
"otra",
"colección",
"retrofaríngea",
".",
"En",
"la",
"gammagrafía",
"tiroidea",
"ausencia",
"de",
"visualización",
"del",
"hemitiroides",
"izquierdo",
".",
"Ante",
"dichos",
"hallazgos",
"se",
"interconsulta",
"al",
"servicio",
"de",
"Otorrinolaringología",
"decidiéndose",
"drenaje",
"de",
"ambos",
"abscesos",
"mediante",
"cervicotomía",
".",
"Se",
"obtuvo",
"material",
"purulento",
"con",
"abundantes",
"leucocitos",
"aislándose",
"Streptococcus",
"viridans",
",",
"Eikenella",
"corrodens",
",",
"Prevotella",
"sp",
",",
"Bacteroides",
"vulgatus",
",",
"Fusobacterium",
"nucleatum",
",",
"Prevotella",
"nigrescens",
",",
"Slackia",
"exigua",
"y",
"Peptostreptococcus",
"micros",
".",
"VIH",
"negativo",
".",
"Anticuerpos",
"anti-TPO",
",",
"anti-TG",
"y",
"antiTSH",
"negativos",
".",
"Normalización",
"del",
"perfil",
"tiroideo",
"tras",
"la",
"resolución",
"del",
"episodio",
"agudo",
",",
"TSH",
"3,71",
"mUI",
"/",
"L",
",",
"T4",
"libre",
"0,9",
"ng",
"/",
"dl",
"y",
"T3",
"libre",
"2,64",
"pg",
"/",
"ml",
"(",
"2,3-4,2",
")",
".",
"En",
"el",
"esofagograma",
"con",
"bario",
"se",
"objetivó",
"una",
"fístula",
"del",
"seno",
"piriforme",
"izquierdo",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Dolor de cabeza y mareos.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Varón de 52 años sin otros antecedentes personales que infección por VIH de más de 10 años de evolución, con buen control inmunovirológico (CD4 950 cél/μl, CD8 853 cél/μl, leucocitos 5.010 x103/μl, carga viral indetectable) que realiza tratamiento inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, sin haber sufrido complicaciones definitorias de SIDA; por lo tanto en un estadio A1. Consultó por cefalea holocraneal y mareos de 15 días de evolución, asociando además somnolencia de predominio diurno, astenia y anorexia en aumento en las últimas semanas y pérdida de peso de 5 kg además de sudoración profusa sin escalofrío y afebril. El paciente expresa estar agobiado porque siente que en las últimas semanas se le olvidas las cosas cotidianas y dice tener llanto inmotivado de forma espontánea.
A la exploración se encontraba consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo y hemodinamicamente estable, con auscultación cardiopulmonar y exploración abdominal anodina. A nivel neurológico tan solo era llamativa la presencia de un Romberg patológico, y mínima parálisis facial gestual, sin que presentase en el momento rigidez nucal, ni otros signos de irritación meníngea, así como tampoco otra focalidad neurológica a nivel de los pares craneales, ni alteraciones sensitivo-motoras, presentando el paciente una marcha normal, no atáxica, sin lateralizaciones, ni dismetría, pero si con cierta letargia de los movimientos, que resultaba evidente incluso para el paciente.
- Analítica: Hemograma: hemoglobina 17,9g/dl, Plaquetas 235x103/μl, Leucocitos 9,76 x103/μl, Linfocitos 3,26 x103/μl, Neutrofilos 5,72 x103/μl.
Coagulación: Fibrinógeno 511mg/dl, resto normal.
Bioquímica: Glucosa 86 mg/dl, Albúmina 4,6 g/dl, Urea 7,1mg/dl, Filtrado glomerular 69 mL/min, Creatinina 1,18 mg/dL, perfil hidroelectrolítico y hepático normal.
PCR: 0.14 mg/L
Gasometría arterial: Ph 7,469, PaCO2 31,1 mmHg, PaO2 126 mmHg, SaO2 98.3% , HCO3 22,6 mmol/L.
Orina: normal.
- TAC craneal: LOE cerebral hiperdensa, a nivel del cuerpo calloso, que cruza la línea media y contacta con el epéndimo, con edema perilesional y ligero efecto masa sobre las astas posteriores de los ventrículos laterales, altamente sugestivos de Linfoma Cerebral Primario.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
El primer diagnóstico que se dio en Urgencias para, posterior ingreso, fue lesión cerebral compatible con Linfoma Cerebral Primario en paciente VIH estadio A1, que tras este hallazgo pasa a ser clasificado como estadio C1.
Plan de acción y evolución
Se ingresó en Medicina Interna para ampliar estudio con RNM craneal con contraste, BodyTAC (ambas pruebas de imagen sin hallazgos diferentes a las del TC craneal ) y una analítica con serología IgG CMV positivo con IgM negativo, IgG Toxoplasma positivo IgM negativo, subpoblaciones linfocitarias con CD4 954 cél/μl con carga viral indetectable. Durante el ingreso, refería encontrarse bastante mejor referente a sus cefaleas tras el tratamiento con corticoides. Persiste la paralasis facial derecha con Romberg positivo el cual fue negativo tras varios días de tratamiento con corticoides.
Se contactó con Neurocirugía para valoración de tratamiento oncológico.
A nivel ético, se nos plantea el siguiente dilema, puesto que los familiares, que desconocen la inmunodeficiencia asociada a la infección por VIH que padece el paciente, solicitan que no se informe al paciente sobre su enfermedad actual o la gravedad de la misma. Ante este doble pacto de silencio, el médico de familia que lo va a seguir valorando en sucesivas consultas tiene un papel intermediario y comunicativo para dar las explicaciones pertinentes al paciente y familiares sin hablar de forma directa de su patología, al menos hasta el momento que él mismo nos lo refiera. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Dolor",
"de",
"cabeza",
"y",
"mareos",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Varón",
"de",
"52",
"años",
"sin",
"otros",
"antecedentes",
"personales",
"que",
"infección",
"por",
"VIH",
"de",
"más",
"de",
"10",
"años",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"buen",
"control",
"inmunovirológico",
"(",
"CD4",
"950",
"cél",
"/",
"μl",
",",
"CD8",
"853",
"cél",
"/",
"μl",
",",
"leucocitos",
"5.010",
"x103",
"/",
"μl",
",",
"carga",
"viral",
"indetectable",
")",
"que",
"realiza",
"tratamiento",
"inhibidores",
"de",
"la",
"transcriptasa",
"inversa",
"análogos",
"de",
"nucleósidos",
",",
"sin",
"haber",
"sufrido",
"complicaciones",
"definitorias",
"de",
"SIDA",
";",
"por",
"lo",
"tanto",
"en",
"un",
"estadio",
"A1",
".",
"Consultó",
"por",
"cefalea",
"holocraneal",
"y",
"mareos",
"de",
"15",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"asociando",
"además",
"somnolencia",
"de",
"predominio",
"diurno",
",",
"astenia",
"y",
"anorexia",
"en",
"aumento",
"en",
"las",
"últimas",
"semanas",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"de",
"5",
"kg",
"además",
"de",
"sudoración",
"profusa",
"sin",
"escalofrío",
"y",
"afebril",
".",
"El",
"paciente",
"expresa",
"estar",
"agobiado",
"porque",
"siente",
"que",
"en",
"las",
"últimas",
"semanas",
"se",
"le",
"olvidas",
"las",
"cosas",
"cotidianas",
"y",
"dice",
"tener",
"llanto",
"inmotivado",
"de",
"forma",
"espontánea",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"encontraba",
"consciente",
",",
"orientado",
"y",
"colaborador",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
"y",
"hemodinamicamente",
"estable",
",",
"con",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"y",
"exploración",
"abdominal",
"anodina",
".",
"A",
"nivel",
"neurológico",
"tan",
"solo",
"era",
"llamativa",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"Romberg",
"patológico",
",",
"y",
"mínima",
"parálisis",
"facial",
"gestual",
",",
"sin",
"que",
"presentase",
"en",
"el",
"momento",
"rigidez",
"nucal",
",",
"ni",
"otros",
"signos",
"de",
"irritación",
"meníngea",
",",
"así",
"como",
"tampoco",
"otra",
"focalidad",
"neurológica",
"a",
"nivel",
"de",
"los",
"pares",
"craneales",
",",
"ni",
"alteraciones",
"sensitivo-motoras",
",",
"presentando",
"el",
"paciente",
"una",
"marcha",
"normal",
",",
"no",
"atáxica",
",",
"sin",
"lateralizaciones",
",",
"ni",
"dismetría",
",",
"pero",
"si",
"con",
"cierta",
"letargia",
"de",
"los",
"movimientos",
",",
"que",
"resultaba",
"evidente",
"incluso",
"para",
"el",
"paciente",
".",
"\n\n",
"-",
"Analítica",
":",
"Hemograma",
":",
"hemoglobina",
"17,9g",
"/",
"dl",
",",
"Plaquetas",
"235x103",
"/",
"μl",
",",
"Leucocitos",
"9,76",
"x103",
"/",
"μl",
",",
"Linfocitos",
"3,26",
"x103",
"/",
"μl",
",",
"Neutrofilos",
"5,72",
"x103",
"/",
"μl",
".",
"\n",
"Coagulación",
":",
"Fibrinógeno",
"511mg",
"/",
"dl",
",",
"resto",
"normal",
".",
"\n",
"Bioquímica",
":",
"Glucosa",
"86",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"Albúmina",
"4,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"Urea",
"7,1mg",
"/",
"dl",
",",
"Filtrado",
"glomerular",
"69",
"mL",
"/",
"min",
",",
"Creatinina",
"1,18",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"perfil",
"hidroelectrolítico",
"y",
"hepático",
"normal",
".",
"\n",
"PCR",
":",
"0.14",
"mg",
"/",
"L",
"\n",
"Gasometría",
"arterial",
":",
"Ph",
"7,469",
",",
"PaCO2",
"31,1",
"mmHg",
",",
"PaO2",
"126",
"mmHg",
",",
"SaO2",
"98.3%",
",",
"HCO3",
"22,6",
"mmol",
"/",
"L.",
"\n",
"Orina",
":",
"normal",
".",
"\n",
"-",
"TAC",
"craneal",
":",
"LOE",
"cerebral",
"hiperdensa",
",",
"a",
"nivel",
"del",
"cuerpo",
"calloso",
",",
"que",
"cruza",
"la",
"línea",
"media",
"y",
"contacta",
"con",
"el",
"epéndimo",
",",
"con",
"edema",
"perilesional",
"y",
"ligero",
"efecto",
"masa",
"sobre",
"las",
"astas",
"posteriores",
"de",
"los",
"ventrículos",
"laterales",
",",
"altamente",
"sugestivos",
"de",
"Linfoma",
"Cerebral",
"Primario",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"listado",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"El",
"primer",
"diagnóstico",
"que",
"se",
"dio",
"en",
"Urgencias",
"para",
",",
"posterior",
"ingreso",
",",
"fue",
"lesión",
"cerebral",
"compatible",
"con",
"Linfoma",
"Cerebral",
"Primario",
"en",
"paciente",
"VIH",
"estadio",
"A1",
",",
"que",
"tras",
"este",
"hallazgo",
"pasa",
"a",
"ser",
"clasificado",
"como",
"estadio",
"C1",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"ingresó",
"en",
"Medicina",
"Interna",
"para",
"ampliar",
"estudio",
"con",
"RNM",
"craneal",
"con",
"contraste",
",",
"BodyTAC",
"(",
"ambas",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"sin",
"hallazgos",
"diferentes",
"a",
"las",
"del",
"TC",
"craneal",
")",
"y",
"una",
"analítica",
"con",
"serología",
"IgG",
"CMV",
"positivo",
"con",
"IgM",
"negativo",
",",
"IgG",
"Toxoplasma",
"positivo",
"IgM",
"negativo",
",",
"subpoblaciones",
"linfocitarias",
"con",
"CD4",
"954",
"cél",
"/",
"μl",
"con",
"carga",
"viral",
"indetectable",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
",",
"refería",
"encontrarse",
"bastante",
"mejor",
"referente",
"a",
"sus",
"cefaleas",
"tras",
"el",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
".",
"Persiste",
"la",
"paralasis",
"facial",
"derecha",
"con",
"Romberg",
"positivo",
"el",
"cual",
"fue",
"negativo",
"tras",
"varios",
"días",
"de",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
".",
"\n",
"Se",
"contactó",
"con",
"Neurocirugía",
"para",
"valoración",
"de",
"tratamiento",
"oncológico",
".",
"\n",
"A",
"nivel",
"ético",
",",
"se",
"nos",
"plantea",
"el",
"siguiente",
"dilema",
",",
"puesto",
"que",
"los",
"familiares",
",",
"que",
"desconocen",
"la",
"inmunodeficiencia",
"asociada",
"a",
"la",
"infección",
"por",
"VIH",
"que",
"padece",
"el",
"paciente",
",",
"solicitan",
"que",
"no",
"se",
"informe",
"al",
"paciente",
"sobre",
"su",
"enfermedad",
"actual",
"o",
"la",
"gravedad",
"de",
"la",
"misma",
".",
"Ante",
"este",
"doble",
"pacto",
"de",
"silencio",
",",
"el",
"médico",
"de",
"familia",
"que",
"lo",
"va",
"a",
"seguir",
"valorando",
"en",
"sucesivas",
"consultas",
"tiene",
"un",
"papel",
"intermediario",
"y",
"comunicativo",
"para",
"dar",
"las",
"explicaciones",
"pertinentes",
"al",
"paciente",
"y",
"familiares",
"sin",
"hablar",
"de",
"forma",
"directa",
"de",
"su",
"patología",
",",
"al",
"menos",
"hasta",
"el",
"momento",
"que",
"él",
"mismo",
"nos",
"lo",
"refiera",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 70 años:
» Sin alergias medicamentosas conocidas.
» Hiperplasia benigna de próstata.
» Hiperuricemia.
» Diagnosticado de hepatitis por virus C genotipo 1 en 2004, recibiendo tratamiento con sofosbuvir y daclatasvir, siendo posteriormente la carga viral indetectable tras el tratamiento.
» Tratamiento habitual: lansoprazol, tamsulosina, alopurinol.
HISTORIA ONCOLÓGICA
Antecedente oncológico
En marzo de 2014, el paciente acude a las consultas de Dermatología al presentar lesión nodular de 2,5 cm de diámetro, en cara posterior de brazo izquierdo de 4 meses de evolución y crecimiento progresivo. En un principio se muestra asintomático, siendo la lesión de color piel inicialmente, y posteriormente tornó a coloración violácea.
El paciente fue tratado con cirugía con el siguiente resultado anatomopatológico tras la resección de la lesión: carcinoma de Merkel cutáneo, de morfología nodular que infiltra en profundidad 1,8 cm alcanzando tejido adiposo subcutáneo. Queda a menos de 1 mm del borde quirúrgico profundo. El resto de bordes se encuentran libres. Se observan imágenes de invasión vascular y/o linfático.
Se realiza biopsia selectiva de ganglio centinela, que fue positiva para células tumorales, por lo que se lleva a comisión de tumores para plantear linfadenectomía y ampliación de márgenes quirúrgicos.
En mayo de 2014, se realizó linfadenectomía axilar izquierda estándar con anatomía patológica negativa para los 10 ganglios resecados.
Posteriormente, recibe tratamiento con radioterapia del 2 de junio al 5 de septiembre con dosis de 60 Gy, presentando como toxicidad una epitelitis grado 3, quedando posteriormente en seguimiento por las consultas de oncología médica.
Enfermedad actual
Durante el seguimiento en consultas de Oncología médica, se realiza TC de tórax-abdomen-pelvis de control en septiembre de 2015, objetivándose masa en región pancreática con AP positiva para metástasis de carcinoma de Merkel, a partir de toma de biopsia mediante ecoendoscopia.
Exploración física
» Consciente y orientado. Eupneico en reposo. mucosa oral sin alteraciones. ECOG 0.
» AC: rítmica sin soplos. AP: MVC sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: RHA+, blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal. No hay datos de lesiones en la piel en miembros superiores ni inferiores.
» Peso: 80 kg.
Pruebas complementarias
Analítica completa: sin alteraciones.
Diagnóstico
Carcinoma de células de Merkel con recidiva pancreática.
Tratamiento
Con el diagnóstico de carcinoma de células de Merkel con recidiva pancreática, el paciente inicia tratamiento con quimioterapia con doble platino: carboplatino-taxol cada 21 días. Como complicaciones presenta neutropenia grado I y mucositis grado I.
Evolución
Recibe un total de 6 ciclos de carboplatino-taxol, obteniéndose en un principio respuesta al tratamiento y disminución de la masa pancreática en las pruebas de imagen de control.
Más adelante, en la TC de mayo de 2016, presenta datos de progresión de su patología de base, visualizándose un nódulo suprarrenal izquierdo junto con la masa pancreática residual previa.
En ese momento, debido a la progresión de la enfermedad, se plantea segunda línea de tratamiento con cisplatino-etopósido, recibiendo un único ciclo debido a la mala tolerancia, requiriendo ingreso hospitalario por neutropenia febril grado III y trombopenia grado III.
Se comentan con el paciente las opciones terapéuticas. En ese momento hay descrito en la bibliografía un ensayo en fase II de pembrolizumab para carcinoma de células Merkel. Con esta información, se decide usar pembrolizumab en monoterapia a dosis de 2 mg/kg cada 3 semanas fuera de indicación de ficha técnica.
Recibe el primer ciclo en julio de 2016, presentando a los 10 días mejoría sintomática del dolor. Se realiza TC de control en septiembre, tras el tercer ciclo de tratamiento, apreciándose marcada mejoría respecto a previo, con práctica resolución de la masa retroperitoneal izquierda y del nódulo suprarrenal izquierdo.
El paciente continúa posteriormente, acudiendo a recibir ciclo de pembrolizumab cada 21 días, presentando como complicaciones en julio de 2017 lesiones eritematosas, redondeadas con fondo blanquecino en cara anterior de ambas piernas y brazo derecho, compatibles con psoriasis siendo valorado por el Servicio de Dermatología.
Se realiza PET TC de control en octubre de ese año, siendo informado como ausencia de enfermedad macroscópica maligna desde el punto de vista metabólico.
En la última TC toracoabdominopélvica realizada en febrero de 2018 no se objetivan cambios respecto al previo.
Actualmente, el paciente continúa recibiendo tratamiento con pembrolizumab, habiendo recibido el ciclo número 29 recientemente. Se encuentra asintomático, con buen estado general y presenta una respuesta mayor mantenida de su patología tumoral. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"70",
"años",
":",
"\n",
"»",
"Sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"\n",
"»",
"Hiperplasia",
"benigna",
"de",
"próstata",
".",
"\n",
"»",
"Hiperuricemia",
".",
"\n",
"»",
"Diagnosticado",
"de",
"hepatitis",
"por",
"virus",
"C",
"genotipo",
"1",
"en",
"2004",
",",
"recibiendo",
"tratamiento",
"con",
"sofosbuvir",
"y",
"daclatasvir",
",",
"siendo",
"posteriormente",
"la",
"carga",
"viral",
"indetectable",
"tras",
"el",
"tratamiento",
".",
"\n",
"»",
"Tratamiento",
"habitual",
":",
"lansoprazol",
",",
"tamsulosina",
",",
"alopurinol",
".",
"\n\n",
"HISTORIA",
"ONCOLÓGICA",
"\n\n",
"Antecedente",
"oncológico",
"\n",
"En",
"marzo",
"de",
"2014",
",",
"el",
"paciente",
"acude",
"a",
"las",
"consultas",
"de",
"Dermatología",
"al",
"presentar",
"lesión",
"nodular",
"de",
"2,5",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"en",
"cara",
"posterior",
"de",
"brazo",
"izquierdo",
"de",
"4",
"meses",
"de",
"evolución",
"y",
"crecimiento",
"progresivo",
".",
"En",
"un",
"principio",
"se",
"muestra",
"asintomático",
",",
"siendo",
"la",
"lesión",
"de",
"color",
"piel",
"inicialmente",
",",
"y",
"posteriormente",
"tornó",
"a",
"coloración",
"violácea",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"tratado",
"con",
"cirugía",
"con",
"el",
"siguiente",
"resultado",
"anatomopatológico",
"tras",
"la",
"resección",
"de",
"la",
"lesión",
":",
"carcinoma",
"de",
"Merkel",
"cutáneo",
",",
"de",
"morfología",
"nodular",
"que",
"infiltra",
"en",
"profundidad",
"1,8",
"cm",
"alcanzando",
"tejido",
"adiposo",
"subcutáneo",
".",
"Queda",
"a",
"menos",
"de",
"1",
"mm",
"del",
"borde",
"quirúrgico",
"profundo",
".",
"El",
"resto",
"de",
"bordes",
"se",
"encuentran",
"libres",
".",
"Se",
"observan",
"imágenes",
"de",
"invasión",
"vascular",
"y",
"/",
"o",
"linfático",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"biopsia",
"selectiva",
"de",
"ganglio",
"centinela",
",",
"que",
"fue",
"positiva",
"para",
"células",
"tumorales",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"lleva",
"a",
"comisión",
"de",
"tumores",
"para",
"plantear",
"linfadenectomía",
"y",
"ampliación",
"de",
"márgenes",
"quirúrgicos",
".",
"\n",
"En",
"mayo",
"de",
"2014",
",",
"se",
"realizó",
"linfadenectomía",
"axilar",
"izquierda",
"estándar",
"con",
"anatomía",
"patológica",
"negativa",
"para",
"los",
"10",
"ganglios",
"resecados",
".",
"\n",
"Posteriormente",
",",
"recibe",
"tratamiento",
"con",
"radioterapia",
"del",
"2",
"de",
"junio",
"al",
"5",
"de",
"septiembre",
"con",
"dosis",
"de",
"60",
"Gy",
",",
"presentando",
"como",
"toxicidad",
"una",
"epitelitis",
"grado",
"3",
",",
"quedando",
"posteriormente",
"en",
"seguimiento",
"por",
"las",
"consultas",
"de",
"oncología",
"médica",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"Durante",
"el",
"seguimiento",
"en",
"consultas",
"de",
"Oncología",
"médica",
",",
"se",
"realiza",
"TC",
"de",
"tórax-abdomen-pelvis",
"de",
"control",
"en",
"septiembre",
"de",
"2015",
",",
"objetivándose",
"masa",
"en",
"región",
"pancreática",
"con",
"AP",
"positiva",
"para",
"metástasis",
"de",
"carcinoma",
"de",
"Merkel",
",",
"a",
"partir",
"de",
"toma",
"de",
"biopsia",
"mediante",
"ecoendoscopia",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"»",
"Consciente",
"y",
"orientado",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
".",
"mucosa",
"oral",
"sin",
"alteraciones",
".",
"ECOG",
"0",
".",
"\n",
"»",
"AC",
":",
"rítmica",
"sin",
"soplos",
".",
"AP",
":",
"MVC",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"Abdomen",
":",
"RHA+",
",",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"No",
"hay",
"datos",
"de",
"lesiones",
"en",
"la",
"piel",
"en",
"miembros",
"superiores",
"ni",
"inferiores",
".",
"\n",
"»",
"Peso",
":",
"80",
"kg",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Analítica",
"completa",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Carcinoma",
"de",
"células",
"de",
"Merkel",
"con",
"recidiva",
"pancreática",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"carcinoma",
"de",
"células",
"de",
"Merkel",
"con",
"recidiva",
"pancreática",
",",
"el",
"paciente",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"quimioterapia",
"con",
"doble",
"platino",
":",
"carboplatino-taxol",
"cada",
"21",
"días",
".",
"Como",
"complicaciones",
"presenta",
"neutropenia",
"grado",
"I",
"y",
"mucositis",
"grado",
"I.",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Recibe",
"un",
"total",
"de",
"6",
"ciclos",
"de",
"carboplatino-taxol",
",",
"obteniéndose",
"en",
"un",
"principio",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"y",
"disminución",
"de",
"la",
"masa",
"pancreática",
"en",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"de",
"control",
".",
"\n",
"Más",
"adelante",
",",
"en",
"la",
"TC",
"de",
"mayo",
"de",
"2016",
",",
"presenta",
"datos",
"de",
"progresión",
"de",
"su",
"patología",
"de",
"base",
",",
"visualizándose",
"un",
"nódulo",
"suprarrenal",
"izquierdo",
"junto",
"con",
"la",
"masa",
"pancreática",
"residual",
"previa",
".",
"\n",
"En",
"ese",
"momento",
",",
"debido",
"a",
"la",
"progresión",
"de",
"la",
"enfermedad",
",",
"se",
"plantea",
"segunda",
"línea",
"de",
"tratamiento",
"con",
"cisplatino-etopósido",
",",
"recibiendo",
"un",
"único",
"ciclo",
"debido",
"a",
"la",
"mala",
"tolerancia",
",",
"requiriendo",
"ingreso",
"hospitalario",
"por",
"neutropenia",
"febril",
"grado",
"III",
"y",
"trombopenia",
"grado",
"III",
".",
"\n",
"Se",
"comentan",
"con",
"el",
"paciente",
"las",
"opciones",
"terapéuticas",
".",
"En",
"ese",
"momento",
"hay",
"descrito",
"en",
"la",
"bibliografía",
"un",
"ensayo",
"en",
"fase",
"II",
"de",
"pembrolizumab",
"para",
"carcinoma",
"de",
"células",
"Merkel",
".",
"Con",
"esta",
"información",
",",
"se",
"decide",
"usar",
"pembrolizumab",
"en",
"monoterapia",
"a",
"dosis",
"de",
"2",
"mg",
"/",
"kg",
"cada",
"3",
"semanas",
"fuera",
"de",
"indicación",
"de",
"ficha",
"técnica",
".",
"\n",
"Recibe",
"el",
"primer",
"ciclo",
"en",
"julio",
"de",
"2016",
",",
"presentando",
"a",
"los",
"10",
"días",
"mejoría",
"sintomática",
"del",
"dolor",
".",
"Se",
"realiza",
"TC",
"de",
"control",
"en",
"septiembre",
",",
"tras",
"el",
"tercer",
"ciclo",
"de",
"tratamiento",
",",
"apreciándose",
"marcada",
"mejoría",
"respecto",
"a",
"previo",
",",
"con",
"práctica",
"resolución",
"de",
"la",
"masa",
"retroperitoneal",
"izquierda",
"y",
"del",
"nódulo",
"suprarrenal",
"izquierdo",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"continúa",
"posteriormente",
",",
"acudiendo",
"a",
"recibir",
"ciclo",
"de",
"pembrolizumab",
"cada",
"21",
"días",
",",
"presentando",
"como",
"complicaciones",
"en",
"julio",
"de",
"2017",
"lesiones",
"eritematosas",
",",
"redondeadas",
"con",
"fondo",
"blanquecino",
"en",
"cara",
"anterior",
"de",
"ambas",
"piernas",
"y",
"brazo",
"derecho",
",",
"compatibles",
"con",
"psoriasis",
"siendo",
"valorado",
"por",
"el",
"Servicio",
"de",
"Dermatología",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"PET",
"TC",
"de",
"control",
"en",
"octubre",
"de",
"ese",
"año",
",",
"siendo",
"informado",
"como",
"ausencia",
"de",
"enfermedad",
"macroscópica",
"maligna",
"desde",
"el",
"punto",
"de",
"vista",
"metabólico",
".",
"\n",
"En",
"la",
"última",
"TC",
"toracoabdominopélvica",
"realizada",
"en",
"febrero",
"de",
"2018",
"no",
"se",
"objetivan",
"cambios",
"respecto",
"al",
"previo",
".",
"\n",
"Actualmente",
",",
"el",
"paciente",
"continúa",
"recibiendo",
"tratamiento",
"con",
"pembrolizumab",
",",
"habiendo",
"recibido",
"el",
"ciclo",
"número",
"29",
"recientemente",
".",
"Se",
"encuentra",
"asintomático",
",",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
"y",
"presenta",
"una",
"respuesta",
"mayor",
"mantenida",
"de",
"su",
"patología",
"tumoral",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trata de un varón de 63 años, con múltiples factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento con antidiabéticos orales, dislipidemia y obesidad), EPOC, enfermedad renal crónica con creatinina base de 1,2 mg/dl y fibrilación auricular permanente, que ingresa en nuestro centro en mayo de 2018 en shock cardiogénico con necesidad de soporte vasoactivo y ventilación mecánica no invasiva. El paciente presentaba una miocardiopatía dilatada de probable origen enólico, con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo estimada del 20%, con implante de desfibrilador automático implantable monocameral como prevención primaria en 2003.
El ecocardiograma de ingreso mostraba una estenosis aórtica severa y doble lesión mitral con insuficiencia moderada y estenosis leve de probable origen reumático con importante calcificación de los velos. Dada la situación del paciente y los antecedentes personales (EuroScore II 19,35%), se decidió el implante de una prótesis aórtica transcatéter Edwards SapienTM por vía transfemoral de 29 mm por el equipo de cardiología intervencionista, y se desestimó el tratamiento percutáneo en la válvula mitral en el mismo tiempo quirúrgico. El ecocardiograma tras implante mostraba una prótesis aórtica normofuncionante con 5 mm Hg de gradiente medio transprotésico y una insuficiencia mitral sin cambios con respecto al ecocardiograma preoperatorio.
Cuatro meses tras el procedimiento el paciente reingresó en nuestro centro por múltiples descargas inapropiadas del desfibrilador automático implantable, acompañado de fiebre y escalofríos. Se analizaron los datos del dispositivo, y se observaron múltiples episodios de taquicardia ventricular polimorfa, la mayoría finalizados con descarga, y que el paciente no detectó. Todos los episodios estaban precedidos de bradicardia marcada con necesidad de estimulación del marcapasos. Se aumentó la estimulación del marcapasos a frecuencia cardiaca mínima de 75 lpm y se extrajeron hemocultivos que resultaron positivos para Staphylococcus epidermidis. Ante estos resultados, la persistencia de fiebre y elevación de los reactantes de fase aguda y el antecedente de implante de TAVI se sospechó de endocarditis infecciosa y se realizó un ecocardiograma transesofágico. El ecocardiograma mostraba una vegetación de gran tamaño hipoecoica de 4,3 × 1,9 cm, con borde irregular desflecado que se extendía desde 1 cm por debajo del plano valvular a 3 cm por encima del mismo, y que rellenaba la mayor parte del stent de la TAVI que provocaba que la prótesis se comportase como una estenosis moderada-severa con gradiente pico de 38 mm Hg sin insuficiencia. La válvula mitral presentaba alteraciones degenerativas extensas, con calcificación severa de los velos y del aparato subvalvular, y un jet de insuficiencia central de grado severo.
Se inició tratamiento antibiótico con daptomicina y fosfocimina y se comentó el caso en sesión médico-quirúrgica. Ante la no mejoría clínica ni ecocardiográfica se decidió intervención quirúrgica. En la cirugía se observaron grandes vegetaciones en la cara ventricular y aórtica de la prótesis. Se explantó la TAVI y se procedió a un recambio valvular aórtico por una prótesis aórtica biológica Magna Ease de 25 mm. Además, se realizó una sustitución valvular mitral por prótesis biológica Magna Ease de 25 mm.
La prótesis explantada se analizó a nivel microscópico con tinción de Gram, donde se observaron cocos gram positivos en racimos, y los cultivos realizados a la prótesis fueron positivos para Staphylococcus epidermidis.
Posteriormente el paciente presentó una buena evolución posoperatoria, sin complicaciones asociadas, y fue dado de alta hospitalaria tras finalizar el ciclo de tratamiento antibiótico durante 5 semanas. | [
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"63",
"años",
",",
"con",
"múltiples",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
"(",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"en",
"tratamiento",
"con",
"antidiabéticos",
"orales",
",",
"dislipidemia",
"y",
"obesidad",
")",
",",
"EPOC",
",",
"enfermedad",
"renal",
"crónica",
"con",
"creatinina",
"base",
"de",
"1,2",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"fibrilación",
"auricular",
"permanente",
",",
"que",
"ingresa",
"en",
"nuestro",
"centro",
"en",
"mayo",
"de",
"2018",
"en",
"shock",
"cardiogénico",
"con",
"necesidad",
"de",
"soporte",
"vasoactivo",
"y",
"ventilación",
"mecánica",
"no",
"invasiva",
".",
"El",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"miocardiopatía",
"dilatada",
"de",
"probable",
"origen",
"enólico",
",",
"con",
"disfunción",
"sistólica",
"severa",
"del",
"ventrículo",
"izquierdo",
"con",
"una",
"fracción",
"de",
"eyección",
"del",
"ventrículo",
"izquierdo",
"estimada",
"del",
"20%",
",",
"con",
"implante",
"de",
"desfibrilador",
"automático",
"implantable",
"monocameral",
"como",
"prevención",
"primaria",
"en",
"2003",
".",
"\n\n",
"El",
"ecocardiograma",
"de",
"ingreso",
"mostraba",
"una",
"estenosis",
"aórtica",
"severa",
"y",
"doble",
"lesión",
"mitral",
"con",
"insuficiencia",
"moderada",
"y",
"estenosis",
"leve",
"de",
"probable",
"origen",
"reumático",
"con",
"importante",
"calcificación",
"de",
"los",
"velos",
".",
"Dada",
"la",
"situación",
"del",
"paciente",
"y",
"los",
"antecedentes",
"personales",
"(",
"EuroScore",
"II",
"19,35%",
")",
",",
"se",
"decidió",
"el",
"implante",
"de",
"una",
"prótesis",
"aórtica",
"transcatéter",
"Edwards",
"SapienTM",
"por",
"vía",
"transfemoral",
"de",
"29",
"mm",
"por",
"el",
"equipo",
"de",
"cardiología",
"intervencionista",
",",
"y",
"se",
"desestimó",
"el",
"tratamiento",
"percutáneo",
"en",
"la",
"válvula",
"mitral",
"en",
"el",
"mismo",
"tiempo",
"quirúrgico",
".",
"El",
"ecocardiograma",
"tras",
"implante",
"mostraba",
"una",
"prótesis",
"aórtica",
"normofuncionante",
"con",
"5",
"mm",
"Hg",
"de",
"gradiente",
"medio",
"transprotésico",
"y",
"una",
"insuficiencia",
"mitral",
"sin",
"cambios",
"con",
"respecto",
"al",
"ecocardiograma",
"preoperatorio",
".",
"\n\n",
"Cuatro",
"meses",
"tras",
"el",
"procedimiento",
"el",
"paciente",
"reingresó",
"en",
"nuestro",
"centro",
"por",
"múltiples",
"descargas",
"inapropiadas",
"del",
"desfibrilador",
"automático",
"implantable",
",",
"acompañado",
"de",
"fiebre",
"y",
"escalofríos",
".",
"Se",
"analizaron",
"los",
"datos",
"del",
"dispositivo",
",",
"y",
"se",
"observaron",
"múltiples",
"episodios",
"de",
"taquicardia",
"ventricular",
"polimorfa",
",",
"la",
"mayoría",
"finalizados",
"con",
"descarga",
",",
"y",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"detectó",
".",
"Todos",
"los",
"episodios",
"estaban",
"precedidos",
"de",
"bradicardia",
"marcada",
"con",
"necesidad",
"de",
"estimulación",
"del",
"marcapasos",
".",
"Se",
"aumentó",
"la",
"estimulación",
"del",
"marcapasos",
"a",
"frecuencia",
"cardiaca",
"mínima",
"de",
"75",
"lpm",
"y",
"se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"que",
"resultaron",
"positivos",
"para",
"Staphylococcus",
"epidermidis",
".",
"Ante",
"estos",
"resultados",
",",
"la",
"persistencia",
"de",
"fiebre",
"y",
"elevación",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"el",
"antecedente",
"de",
"implante",
"de",
"TAVI",
"se",
"sospechó",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
"y",
"se",
"realizó",
"un",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
".",
"El",
"ecocardiograma",
"mostraba",
"una",
"vegetación",
"de",
"gran",
"tamaño",
"hipoecoica",
"de",
"4,3",
"×",
"1,9",
"cm",
",",
"con",
"borde",
"irregular",
"desflecado",
"que",
"se",
"extendía",
"desde",
"1",
"cm",
"por",
"debajo",
"del",
"plano",
"valvular",
"a",
"3",
"cm",
"por",
"encima",
"del",
"mismo",
",",
"y",
"que",
"rellenaba",
"la",
"mayor",
"parte",
"del",
"stent",
"de",
"la",
"TAVI",
"que",
"provocaba",
"que",
"la",
"prótesis",
"se",
"comportase",
"como",
"una",
"estenosis",
"moderada-severa",
"con",
"gradiente",
"pico",
"de",
"38",
"mm",
"Hg",
"sin",
"insuficiencia",
".",
"La",
"válvula",
"mitral",
"presentaba",
"alteraciones",
"degenerativas",
"extensas",
",",
"con",
"calcificación",
"severa",
"de",
"los",
"velos",
"y",
"del",
"aparato",
"subvalvular",
",",
"y",
"un",
"jet",
"de",
"insuficiencia",
"central",
"de",
"grado",
"severo",
".",
"\n\n",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"daptomicina",
"y",
"fosfocimina",
"y",
"se",
"comentó",
"el",
"caso",
"en",
"sesión",
"médico-quirúrgica",
".",
"Ante",
"la",
"no",
"mejoría",
"clínica",
"ni",
"ecocardiográfica",
"se",
"decidió",
"intervención",
"quirúrgica",
".",
"En",
"la",
"cirugía",
"se",
"observaron",
"grandes",
"vegetaciones",
"en",
"la",
"cara",
"ventricular",
"y",
"aórtica",
"de",
"la",
"prótesis",
".",
"Se",
"explantó",
"la",
"TAVI",
"y",
"se",
"procedió",
"a",
"un",
"recambio",
"valvular",
"aórtico",
"por",
"una",
"prótesis",
"aórtica",
"biológica",
"Magna",
"Ease",
"de",
"25",
"mm",
".",
"Además",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"sustitución",
"valvular",
"mitral",
"por",
"prótesis",
"biológica",
"Magna",
"Ease",
"de",
"25",
"mm",
".",
"\n\n",
"La",
"prótesis",
"explantada",
"se",
"analizó",
"a",
"nivel",
"microscópico",
"con",
"tinción",
"de",
"Gram",
",",
"donde",
"se",
"observaron",
"cocos",
"gram",
"positivos",
"en",
"racimos",
",",
"y",
"los",
"cultivos",
"realizados",
"a",
"la",
"prótesis",
"fueron",
"positivos",
"para",
"Staphylococcus",
"epidermidis",
".",
"\n\n",
"Posteriormente",
"el",
"paciente",
"presentó",
"una",
"buena",
"evolución",
"posoperatoria",
",",
"sin",
"complicaciones",
"asociadas",
",",
"y",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"hospitalaria",
"tras",
"finalizar",
"el",
"ciclo",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"durante",
"5",
"semanas",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer, de trece años, que presenta un cuadro de fiebre de 12 días de evolución acompañado de adenopatía axilar izquierda. La exploración inicial fue negativa a excepción de arañazos en mano izquierda. Los datos de laboratorio iniciales incluyeron: leucocitos 4.700 (32% linfocitos; 9% monocitos y 51% granulocitos); VSG 14 mm/h; PCR 2,4 mg/dl; hemocultivo negativo. Ante la persistencia de la fiebre y la presencia de la adenopatía se sospecha Enfermedad por Arañazo de Gato, se realiza serología a Bartonella henselae y se inicia tratamiento con rifampicina, desapareciendo la fiebre después de 3 días de iniciado el tratamiento. Posteriormente se confirma el diagnóstico al resultar positiva la serología a Bartonella henselae.
| [
"Mujer",
",",
"de",
"trece",
"años",
",",
"que",
"presenta",
"un",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
"de",
"12",
"días",
"de",
"evolución",
"acompañado",
"de",
"adenopatía",
"axilar",
"izquierda",
".",
"La",
"exploración",
"inicial",
"fue",
"negativa",
"a",
"excepción",
"de",
"arañazos",
"en",
"mano",
"izquierda",
".",
"Los",
"datos",
"de",
"laboratorio",
"iniciales",
"incluyeron",
":",
"leucocitos",
"4.700",
"(",
"32%",
"linfocitos",
";",
"9%",
"monocitos",
"y",
"51%",
"granulocitos",
")",
";",
"VSG",
"14",
"mm",
"/",
"h",
";",
"PCR",
"2,4",
"mg",
"/",
"dl",
";",
"hemocultivo",
"negativo",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"la",
"presencia",
"de",
"la",
"adenopatía",
"se",
"sospecha",
"Enfermedad",
"por",
"Arañazo",
"de",
"Gato",
",",
"se",
"realiza",
"serología",
"a",
"Bartonella",
"henselae",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"rifampicina",
",",
"desapareciendo",
"la",
"fiebre",
"después",
"de",
"3",
"días",
"de",
"iniciado",
"el",
"tratamiento",
".",
"Posteriormente",
"se",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"al",
"resultar",
"positiva",
"la",
"serología",
"a",
"Bartonella",
"henselae",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2
] |
Mujer de 17 años diagnosticada de Síndrome de Lennox-Gastaut (encefalopatía epiléptica). Desde la infancia sigue tratamiento con ácido valproico y levetiracetam, posteriormente se añade fenitoína por status epiléptico y cinco semanas después de su inicio ingresa con hipertermia de 39oC, erupción cutánea pruriginosa y edema facial. Ante la sospecha de SHA suspendemos fenitoína e iniciamos tratamiento con antihistamínicos y esteroides parenterales. Evolución: generalización del exantema maculopapular simétrico que inicialmente afectaba a tronco y raíz de miembros, intensa descamación especialmente facial, sin lesiones mucosas. Adenopatías cervicales, no hepatomegalia. Un mes después persisten lesiones cutáneas residuales. Exámenes complementarios: leucocitosis, eosinofilia, linfocitosis con atipias. Elevación de: PCR, velocidad de sedimentación, gamma glutamil transferasa, láctico deshidrogenasa. Serología hepatitis, influenza, mononucleosis, herpes: Influenza B IgM positivo. Sedimento urinario con bacteriuria. Radiografía de tórax, función tiroidea, renal, proteinograma, inmunoglobulinas, estudio del complemento y hemostasia: sin alteraciones. Niveles de fenitoína por debajo del rango terapéutico. | [
"Mujer",
"de",
"17",
"años",
"diagnosticada",
"de",
"Síndrome",
"de",
"Lennox-Gastaut",
"(",
"encefalopatía",
"epiléptica",
")",
".",
"Desde",
"la",
"infancia",
"sigue",
"tratamiento",
"con",
"ácido",
"valproico",
"y",
"levetiracetam",
",",
"posteriormente",
"se",
"añade",
"fenitoína",
"por",
"status",
"epiléptico",
"y",
"cinco",
"semanas",
"después",
"de",
"su",
"inicio",
"ingresa",
"con",
"hipertermia",
"de",
"39oC",
",",
"erupción",
"cutánea",
"pruriginosa",
"y",
"edema",
"facial",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"SHA",
"suspendemos",
"fenitoína",
"e",
"iniciamos",
"tratamiento",
"con",
"antihistamínicos",
"y",
"esteroides",
"parenterales",
".",
"Evolución",
":",
"generalización",
"del",
"exantema",
"maculopapular",
"simétrico",
"que",
"inicialmente",
"afectaba",
"a",
"tronco",
"y",
"raíz",
"de",
"miembros",
",",
"intensa",
"descamación",
"especialmente",
"facial",
",",
"sin",
"lesiones",
"mucosas",
".",
"Adenopatías",
"cervicales",
",",
"no",
"hepatomegalia",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"persisten",
"lesiones",
"cutáneas",
"residuales",
".",
"Exámenes",
"complementarios",
":",
"leucocitosis",
",",
"eosinofilia",
",",
"linfocitosis",
"con",
"atipias",
".",
"Elevación",
"de",
":",
"PCR",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
",",
"gamma",
"glutamil",
"transferasa",
",",
"láctico",
"deshidrogenasa",
".",
"Serología",
"hepatitis",
",",
"influenza",
",",
"mononucleosis",
",",
"herpes",
":",
"Influenza",
"B",
"IgM",
"positivo",
".",
"Sedimento",
"urinario",
"con",
"bacteriuria",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
",",
"función",
"tiroidea",
",",
"renal",
",",
"proteinograma",
",",
"inmunoglobulinas",
",",
"estudio",
"del",
"complemento",
"y",
"hemostasia",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Niveles",
"de",
"fenitoína",
"por",
"debajo",
"del",
"rango",
"terapéutico",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 81 años, con antecedentes de fibrilación auricular crónica, que acudió a nuestro hospital por cuadro de dísnea progresiva de 2 meses de evolución, acompañada de astenia y pérdida de peso no cuantificada. El paciente estaba afebril, objetivándose semiología de derrame pleural derecho. La radiografía de tórax confirmó el derrame pleural y un ensanchamiento mediastínico sin afectación de parénquima pulmonar. El análisis de sangre fue normal. La toracocentesis mostró un líquido espeso de aspecto lechoso con 1400 leucocitos/mm3 con un 10% de neutrófilos y 90% de linfocitos, proteinas 49 gr/L (cociente pleuroplasmático: 0'66), LDH 262 U/L (cociente pleuroplasmático: 0,75), glucosa 10,2 mmol/L, ADA 16 U/L, colesterol 1,75 mmol/L y triglicéridos 12,8 mmol/L. La citología y el cultivo convencional fueron negativos. La intradermoreacción de Mantoux fue negativa.
La fibrobroncoscopia no mostró lesiones endobronquiales. La tinción de Ziehl-Neelsen y el cultivo en medio de Löwenstein-Jensen del lavado broncoalveolar fueron negativos. Una TC toracoabdominal mostró múltiples masas adenopáticas en el mediastino y derrame pleural bilateral de predominio derecho. Se realizó una punción-aspiración con aguja fina guiada por TC de la masa mediastínica, sin poderse recoger muestra de tejido adenopático. Se realizó entonces, toracoscopia con biopsia pleural y pulmonar, y colocación de un tubo de drenaje pleural. La anatomia patológica mostró lesiones granulomatosas crónicas compatibles con tuberculosis tanto en pleura como en pulmón. La PCR para Mycobacterium tuberculosis fue positiva en la biopsia pulmonar y negativa en pleura. Se inició tratamiento con Isoniazida 300 mg/día, Rifampicina 600 mg/día y Pirazinamida 1250 mg/día. Pese al tratamiento instaurado, el paciente presentó un empeoramiento clínico e insuficiencia respiratoria, siendo exitus. Se realizó la necropsia que informó de quilotórax bilateral, linfadenitis crónica granulomatosa caseificante compatible con tuberculosis de ganglios linfáticos mediastínicos y diseminación miliar pleuropulmonar bilateral, hepática, suprarrenal izquierda y renal.
| [
"Varón",
"de",
"81",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"fibrilación",
"auricular",
"crónica",
",",
"que",
"acudió",
"a",
"nuestro",
"hospital",
"por",
"cuadro",
"de",
"dísnea",
"progresiva",
"de",
"2",
"meses",
"de",
"evolución",
",",
"acompañada",
"de",
"astenia",
"y",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"cuantificada",
".",
"El",
"paciente",
"estaba",
"afebril",
",",
"objetivándose",
"semiología",
"de",
"derrame",
"pleural",
"derecho",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"confirmó",
"el",
"derrame",
"pleural",
"y",
"un",
"ensanchamiento",
"mediastínico",
"sin",
"afectación",
"de",
"parénquima",
"pulmonar",
".",
"El",
"análisis",
"de",
"sangre",
"fue",
"normal",
".",
"La",
"toracocentesis",
"mostró",
"un",
"líquido",
"espeso",
"de",
"aspecto",
"lechoso",
"con",
"1400",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"con",
"un",
"10%",
"de",
"neutrófilos",
"y",
"90%",
"de",
"linfocitos",
",",
"proteinas",
"49",
"gr",
"/",
"L",
"(",
"cociente",
"pleuroplasmático",
":",
"0'66",
")",
",",
"LDH",
"262",
"U",
"/",
"L",
"(",
"cociente",
"pleuroplasmático",
":",
"0,75",
")",
",",
"glucosa",
"10,2",
"mmol",
"/",
"L",
",",
"ADA",
"16",
"U",
"/",
"L",
",",
"colesterol",
"1,75",
"mmol",
"/",
"L",
"y",
"triglicéridos",
"12,8",
"mmol",
"/",
"L.",
"La",
"citología",
"y",
"el",
"cultivo",
"convencional",
"fueron",
"negativos",
".",
"La",
"intradermoreacción",
"de",
"Mantoux",
"fue",
"negativa",
".",
"\n",
"La",
"fibrobroncoscopia",
"no",
"mostró",
"lesiones",
"endobronquiales",
".",
"La",
"tinción",
"de",
"Ziehl-Neelsen",
"y",
"el",
"cultivo",
"en",
"medio",
"de",
"Löwenstein-Jensen",
"del",
"lavado",
"broncoalveolar",
"fueron",
"negativos",
".",
"Una",
"TC",
"toracoabdominal",
"mostró",
"múltiples",
"masas",
"adenopáticas",
"en",
"el",
"mediastino",
"y",
"derrame",
"pleural",
"bilateral",
"de",
"predominio",
"derecho",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"punción-aspiración",
"con",
"aguja",
"fina",
"guiada",
"por",
"TC",
"de",
"la",
"masa",
"mediastínica",
",",
"sin",
"poderse",
"recoger",
"muestra",
"de",
"tejido",
"adenopático",
".",
"Se",
"realizó",
"entonces",
",",
"toracoscopia",
"con",
"biopsia",
"pleural",
"y",
"pulmonar",
",",
"y",
"colocación",
"de",
"un",
"tubo",
"de",
"drenaje",
"pleural",
".",
"La",
"anatomia",
"patológica",
"mostró",
"lesiones",
"granulomatosas",
"crónicas",
"compatibles",
"con",
"tuberculosis",
"tanto",
"en",
"pleura",
"como",
"en",
"pulmón",
".",
"La",
"PCR",
"para",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"fue",
"positiva",
"en",
"la",
"biopsia",
"pulmonar",
"y",
"negativa",
"en",
"pleura",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"Isoniazida",
"300",
"mg",
"/",
"día",
",",
"Rifampicina",
"600",
"mg",
"/",
"día",
"y",
"Pirazinamida",
"1250",
"mg",
"/",
"día",
".",
"Pese",
"al",
"tratamiento",
"instaurado",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"un",
"empeoramiento",
"clínico",
"e",
"insuficiencia",
"respiratoria",
",",
"siendo",
"exitus",
".",
"Se",
"realizó",
"la",
"necropsia",
"que",
"informó",
"de",
"quilotórax",
"bilateral",
",",
"linfadenitis",
"crónica",
"granulomatosa",
"caseificante",
"compatible",
"con",
"tuberculosis",
"de",
"ganglios",
"linfáticos",
"mediastínicos",
"y",
"diseminación",
"miliar",
"pleuropulmonar",
"bilateral",
",",
"hepática",
",",
"suprarrenal",
"izquierda",
"y",
"renal",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Este caso clínico corresponde a un paciente de 19 años procedente del cantón La Libertad, actual provincia de Santa Elena, su infancia se desenvolvió en el sur de la provincia de Manabí. Refiere que desde hace 12 meses empezaron lesiones nodulares a nivel de la mucosa nasal y el velo del paladar, que luego, al crecer se ulceraron, que lentamente se han extendido hasta alcanzar en la actualidad la casi totalidad de las mucosas de nariz, oro-faringe, que incluye carillos y velo del paladar y disfonía lo que permite suponer invasión de mucosa laríngea. Exteriormente se observa protrusión del perfil a nivel de la zona naso bucal, y marcada dificultad de abrir la boca (amplia deformación del perfil). El examen ORL es difícil pero permite observar ulceraciones con aspecto granulomatoso, que sangran con facilidad y son poco dolorosas. El estado general es conservado, con baja de peso en los últimos meses por la dificultad para ingerir alimentos.El examen en teñido demuestra la presencia de escasos amastigotes de Leishmania sp y la IDR con leishmanina es de 18mm. En la revisión cuidadosa de toda la piel no se encontró ninguna cicatriz sugestiva de leishmaniosis cutánea.Con estos datos se administra tratamiento con antimonial trivalente (Repodral), única medicación disponible en ese entonces, 1 ampolla intramuscular por día, en régimen de internación en el Hospital de Infectología. En 45 días la mejoría es marcada, se suspende el tratamiento, y al cabo de 6 meses se observa cicatrización fibrosa en toda la región, con pérdida total de amígdalas, úvula, velo del paladar y sinequia con la pared posterior de la faringe, dejando una pequeña comunicación entre la rino y orofaringe que permite el paso del aire. La voz se recuperó satisfactoriamente. Cicatriz en la región de las fauces luego del tratamiento.
Las presentaciones clínicas de LTA en el ser humano son muy variadas y dependen tanto de la especie del parásito como de la respuesta inmune del huésped, es así que un mismo cuadro clínico puede ser producido por varias especies de Leishmania, y la misma Leishmania puede causar diversos cuadros clínicos. En el Ecuador, en la región costa o litoral, se han identificado 5 especies: L(V) braziliensis, L(V) panamensis, L(V) guyanensis, L(L)mexicana, L(L) amazonensis, además también se ha reportado L(V) equatoriensis (actualmente clasificada en el Género Endotrypanum) y L(L) major-like. Estos aislamientos se han realizado a partir de lesiones en el ser humano, así como de mamíferos silvestres y de insectos Lutzomyas. | [
"Este",
"caso",
"clínico",
"corresponde",
"a",
"un",
"paciente",
"de",
"19",
"años",
"procedente",
"del",
"cantón",
"La",
"Libertad",
",",
"actual",
"provincia",
"de",
"Santa",
"Elena",
",",
"su",
"infancia",
"se",
"desenvolvió",
"en",
"el",
"sur",
"de",
"la",
"provincia",
"de",
"Manabí",
".",
"Refiere",
"que",
"desde",
"hace",
"12",
"meses",
"empezaron",
"lesiones",
"nodulares",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"mucosa",
"nasal",
"y",
"el",
"velo",
"del",
"paladar",
",",
"que",
"luego",
",",
"al",
"crecer",
"se",
"ulceraron",
",",
"que",
"lentamente",
"se",
"han",
"extendido",
"hasta",
"alcanzar",
"en",
"la",
"actualidad",
"la",
"casi",
"totalidad",
"de",
"las",
"mucosas",
"de",
"nariz",
",",
"oro-faringe",
",",
"que",
"incluye",
"carillos",
"y",
"velo",
"del",
"paladar",
"y",
"disfonía",
"lo",
"que",
"permite",
"suponer",
"invasión",
"de",
"mucosa",
"laríngea",
".",
"Exteriormente",
"se",
"observa",
"protrusión",
"del",
"perfil",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"zona",
"naso",
"bucal",
",",
"y",
"marcada",
"dificultad",
"de",
"abrir",
"la",
"boca",
"(",
"amplia",
"deformación",
"del",
"perfil",
")",
".",
"El",
"examen",
"ORL",
"es",
"difícil",
"pero",
"permite",
"observar",
"ulceraciones",
"con",
"aspecto",
"granulomatoso",
",",
"que",
"sangran",
"con",
"facilidad",
"y",
"son",
"poco",
"dolorosas",
".",
"El",
"estado",
"general",
"es",
"conservado",
",",
"con",
"baja",
"de",
"peso",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
"por",
"la",
"dificultad",
"para",
"ingerir",
"alimentos",
".",
"El",
"examen",
"en",
"teñido",
"demuestra",
"la",
"presencia",
"de",
"escasos",
"amastigotes",
"de",
"Leishmania",
"sp",
"y",
"la",
"IDR",
"con",
"leishmanina",
"es",
"de",
"18",
"mm",
".",
"En",
"la",
"revisión",
"cuidadosa",
"de",
"toda",
"la",
"piel",
"no",
"se",
"encontró",
"ninguna",
"cicatriz",
"sugestiva",
"de",
"leishmaniosis",
"cutánea",
".",
"Con",
"estos",
"datos",
"se",
"administra",
"tratamiento",
"con",
"antimonial",
"trivalente",
"(",
"Repodral",
")",
",",
"única",
"medicación",
"disponible",
"en",
"ese",
"entonces",
",",
"1",
"ampolla",
"intramuscular",
"por",
"día",
",",
"en",
"régimen",
"de",
"internación",
"en",
"el",
"Hospital",
"de",
"Infectología",
".",
"En",
"45",
"días",
"la",
"mejoría",
"es",
"marcada",
",",
"se",
"suspende",
"el",
"tratamiento",
",",
"y",
"al",
"cabo",
"de",
"6",
"meses",
"se",
"observa",
"cicatrización",
"fibrosa",
"en",
"toda",
"la",
"región",
",",
"con",
"pérdida",
"total",
"de",
"amígdalas",
",",
"úvula",
",",
"velo",
"del",
"paladar",
"y",
"sinequia",
"con",
"la",
"pared",
"posterior",
"de",
"la",
"faringe",
",",
"dejando",
"una",
"pequeña",
"comunicación",
"entre",
"la",
"rino",
"y",
"orofaringe",
"que",
"permite",
"el",
"paso",
"del",
"aire",
".",
"La",
"voz",
"se",
"recuperó",
"satisfactoriamente",
".",
"Cicatriz",
"en",
"la",
"región",
"de",
"las",
"fauces",
"luego",
"del",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Las",
"presentaciones",
"clínicas",
"de",
"LTA",
"en",
"el",
"ser",
"humano",
"son",
"muy",
"variadas",
"y",
"dependen",
"tanto",
"de",
"la",
"especie",
"del",
"parásito",
"como",
"de",
"la",
"respuesta",
"inmune",
"del",
"huésped",
",",
"es",
"así",
"que",
"un",
"mismo",
"cuadro",
"clínico",
"puede",
"ser",
"producido",
"por",
"varias",
"especies",
"de",
"Leishmania",
",",
"y",
"la",
"misma",
"Leishmania",
"puede",
"causar",
"diversos",
"cuadros",
"clínicos",
".",
"En",
"el",
"Ecuador",
",",
"en",
"la",
"región",
"costa",
"o",
"litoral",
",",
"se",
"han",
"identificado",
"5",
"especies",
":",
"L(V",
")",
"braziliensis",
",",
"L(V",
")",
"panamensis",
",",
"L(V",
")",
"guyanensis",
",",
"L(L)mexicana",
",",
"L(L",
")",
"amazonensis",
",",
"además",
"también",
"se",
"ha",
"reportado",
"L(V",
")",
"equatoriensis",
"(",
"actualmente",
"clasificada",
"en",
"el",
"Género",
"Endotrypanum",
")",
"y",
"L(L",
")",
"major-like",
".",
"Estos",
"aislamientos",
"se",
"han",
"realizado",
"a",
"partir",
"de",
"lesiones",
"en",
"el",
"ser",
"humano",
",",
"así",
"como",
"de",
"mamíferos",
"silvestres",
"y",
"de",
"insectos",
"Lutzomyas",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Niño de 11 años. que tras la ingesta de dátiles y una mandarina realizó de forma inmediata ejercicio físico moderado, presentando a los 30 minutos una reacción anafiláctica.
Entre los antecedentes personales estaba diagnosticado con 5 años de alergia alimentaria (anafilaxia por frutos secos) y sensibilización a melocotón (PruP3). Siguió dieta de exclusión de frutos secos. Posteriormente presentó nuevo episodio de anafilaxia por ingesta de alérgeno oculto (frutos secos). Refería además episodios de angioedema palpebral auto limitados tras realizar ejercicio físico sin relación con alimentos. A partir de los 9 años inicia cuadro de rinoconjuntivitis estacional
Pruebas complementarias:
Prick: PruP 3: 3x4 mm , almendra 3x4 mm. Mandarina, naranja, manzana, látex, aguacate: negativos.
Prick-Prick: Dátil: 4x4 mm.
IgE CAP: Dátil 0.98 kU/L; Apio: 1.35 kU/L , Zanahoria 0.44 kU/L , Almendra 0.24 kU/L ; Naranja 1.16 kU/L , PruP3: 70.9kU/L ; manzana 74.3 kU/L
Inmuno bloting pendiente de los resultados. | [
"Niño",
"de",
"11",
"años",
".",
"que",
"tras",
"la",
"ingesta",
"de",
"dátiles",
"y",
"una",
"mandarina",
"realizó",
"de",
"forma",
"inmediata",
"ejercicio",
"físico",
"moderado",
",",
"presentando",
"a",
"los",
"30",
"minutos",
"una",
"reacción",
"anafiláctica",
".",
"\n\n",
"Entre",
"los",
"antecedentes",
"personales",
"estaba",
"diagnosticado",
"con",
"5",
"años",
"de",
"alergia",
"alimentaria",
"(",
"anafilaxia",
"por",
"frutos",
"secos",
")",
"y",
"sensibilización",
"a",
"melocotón",
"(",
"PruP3",
")",
".",
"Siguió",
"dieta",
"de",
"exclusión",
"de",
"frutos",
"secos",
".",
"Posteriormente",
"presentó",
"nuevo",
"episodio",
"de",
"anafilaxia",
"por",
"ingesta",
"de",
"alérgeno",
"oculto",
"(",
"frutos",
"secos",
")",
".",
"Refería",
"además",
"episodios",
"de",
"angioedema",
"palpebral",
"auto",
"limitados",
"tras",
"realizar",
"ejercicio",
"físico",
"sin",
"relación",
"con",
"alimentos",
".",
"A",
"partir",
"de",
"los",
"9",
"años",
"inicia",
"cuadro",
"de",
"rinoconjuntivitis",
"estacional",
"\n\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"Prick",
":",
"PruP",
"3",
":",
"3x4",
"mm",
",",
"almendra",
"3x4",
"mm",
".",
"Mandarina",
",",
"naranja",
",",
"manzana",
",",
"látex",
",",
"aguacate",
":",
"negativos",
".",
"\n",
"Prick-Prick",
":",
"Dátil",
":",
"4x4",
"mm",
".",
"\n",
"IgE",
"CAP",
":",
"Dátil",
"0.98",
"kU",
"/",
"L",
";",
"Apio",
":",
"1.35",
"kU",
"/",
"L",
",",
"Zanahoria",
"0.44",
"kU",
"/",
"L",
",",
"Almendra",
"0.24",
"kU",
"/",
"L",
";",
"Naranja",
"1.16",
"kU",
"/",
"L",
",",
"PruP3",
":",
"70.9kU",
"/",
"L",
";",
"manzana",
"74.3",
"kU",
"/",
"L",
"\n",
"Inmuno",
"bloting",
"pendiente",
"de",
"los",
"resultados",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niña de 10 años con dermatitis atópica grave desde los 2 meses de vida. A partir de los 6 meses presenta candidiasis mucocutánea de repetición, otitis medias supuradas, molluscum contagiosum diseminados y alergia alimentaria múltiple con anafilaxia. A los 10 años aparecen verrugas genitales (papiloma-virus humano 6).
Analíticamente presenta elevación progresiva de IgE (máxima: 5724KUI/l) y linfopenia CD4.
El estudio genético reveló un defecto PGM3 (OMIM 172100), con una mutación heterocigota compuesta.
Para la dermatitis atópica grave con sobreinfecciones recurrentes, se realizan pruebas terapéuticas con Ciclosporina oral, Metotrexate y Micofenolato-mofetil que deben interrumpirse por empeoramiento de la inmunodeficiencia y respuesta parcial de la dermatitis. Durante la tramitación del uso compasivo de Dupulimab, y dada la gravedad del cuadro cutáneo, se inicia Omalizumab. Con la primera dosis presenta anafilaxia a las 3,5h de administrarlo. Actualmente en tratamiento con Dupilumab, bien tolerado. | [
"Niña",
"de",
"10",
"años",
"con",
"dermatitis",
"atópica",
"grave",
"desde",
"los",
"2",
"meses",
"de",
"vida",
".",
"A",
"partir",
"de",
"los",
"6",
"meses",
"presenta",
"candidiasis",
"mucocutánea",
"de",
"repetición",
",",
"otitis",
"medias",
"supuradas",
",",
"molluscum",
"contagiosum",
"diseminados",
"y",
"alergia",
"alimentaria",
"múltiple",
"con",
"anafilaxia",
".",
"A",
"los",
"10",
"años",
"aparecen",
"verrugas",
"genitales",
"(",
"papiloma-virus",
"humano",
"6",
")",
".",
"\n\n",
"Analíticamente",
"presenta",
"elevación",
"progresiva",
"de",
"IgE",
"(",
"máxima",
":",
"5724KUI",
"/",
"l",
")",
"y",
"linfopenia",
"CD4",
".",
"\n\n",
"El",
"estudio",
"genético",
"reveló",
"un",
"defecto",
"PGM3",
"(",
"OMIM",
"172100",
")",
",",
"con",
"una",
"mutación",
"heterocigota",
"compuesta",
".",
"\n\n",
"Para",
"la",
"dermatitis",
"atópica",
"grave",
"con",
"sobreinfecciones",
"recurrentes",
",",
"se",
"realizan",
"pruebas",
"terapéuticas",
"con",
"Ciclosporina",
"oral",
",",
"Metotrexate",
"y",
"Micofenolato-mofetil",
"que",
"deben",
"interrumpirse",
"por",
"empeoramiento",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"y",
"respuesta",
"parcial",
"de",
"la",
"dermatitis",
".",
"Durante",
"la",
"tramitación",
"del",
"uso",
"compasivo",
"de",
"Dupulimab",
",",
"y",
"dada",
"la",
"gravedad",
"del",
"cuadro",
"cutáneo",
",",
"se",
"inicia",
"Omalizumab",
".",
"Con",
"la",
"primera",
"dosis",
"presenta",
"anafilaxia",
"a",
"las",
"3,5h",
"de",
"administrarlo",
".",
"Actualmente",
"en",
"tratamiento",
"con",
"Dupilumab",
",",
"bien",
"tolerado",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente natural de Marruecos, que vive en España desde hace tres años. Independiente para actividades básicas de la vida diaria. Sin alergias medicamentosas conocidas, hábitos tóxicos ni factores de riesgo cardiovascular.
Diagnosticado en noviembre de 2017 de Leucemia Linfoide Aguda B común, iniciando tratamiento con protocolo PETHEMA-LAL/AR alcanzando remisión completa y enfermedad mínima residual negativa tras la inducción, sin complicaciones relevantes. Posteriormente recibió tratamiento de consolidación sin incidencias, realizándose aspirado de médula ósea en septiembre de 2018 donde se objetiva un 7,8% de células similares a los blastos del diagnóstico, por lo que se ingresa para recibir nuevo esquema de inducción.
A su ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con aceptable estado general, consciente y orientado, eupneico en reposo, bien hidratado y perfundido. Tonos rítmicos sin soplos audibles y murmullo vesicular conservado. Abdomen blando y depresible, sin organomegalias ni signos de irritación peritoneal. Miembros inferiores sin alteraciones.
En el día +3 del ciclo comienza con cuadro febril sin foco aparente, por el que se inicia antibioterapia empírica con cefepime y vancomicina tras extracción de hemocultivos. En este periodo comienza con pancitopenia secundaria a tratamiento quimioterápico por lo que recibe múltiples trasfusiones de hematíes y plaquetas junto con factor estimulante de colonias. Ante la escasa mejoría del cuadro febril y el aumento de reactantes de fase aguda, en el día +13 se cambia tratamiento a meropenem 1g cada 8 horas, vancomicina 1g cada 12 horas, junto con posaconazol y aciclovir en régimen de profilaxis. En el día +6 del ciclo de inducción comienzan a objetivarse vesículas costrosas agrupadas en mama derecha con base violácea, junto con aparición posterior de nódulo eritematoso con ampolla en muslo derecho y, posteriormente, diseminación de lesiones similares en ambas manos y hombro izquierdo, con zonas de necrosis a nivel central.
Diagnóstico diferencial
Nos planteamos el diagnóstico diferencial de síndrome febril con lesiones cutáneas en paciente con patología oncohematológica, bien por un proceso infeccioso o no infeccioso (como puede ser su patología de base, enfermedad injerto contra huésped, farmacológico, u otras etiologías como pioderma gangrenoso, etc.). El tipo de lesiones cutáneas nos puede orientar hacia la etiología de las lesiones. Así, ante lesiones ulcerosas pensaríamos en hongos, bacterias, micobacterias y virus, mientras que ante lesiones vesiculosas pensaríamos en etiología vírica. Ante nódulos cutáneos debemos plantearnos hongos, bacterias, y micobacterias no tuberculosas como causa de los mismos. Otra entidad a tener en cuenta sería el ectima gangrenoso, causado fundamentalmente por Pseudomonas spp. No olvidar que ante lesiones con centro necrótico en este perfil de pacientes debemos plantearnos infecciones fúngicas invasivas por microorganismos como Aspergillus spp., Mucorales y otras especies emergentes tales como Fusarium spp. o Scedosporium spp.
El tipo de inmunosupresión del paciente también nos puede orientar a la etiología, debiendo distinguir entre inmunosupresión celular o humoral, neutropenia (inmunosupresión en nuestro paciente) o uso de análogos de purinas o anticuerpos monoclonales.
Dentro de cada grupo etiológico, debemos plantear:
• Bacterias: además de los microorganismos que habitualmente colonizan la piel, como los estafilococos y los estreptococos, debemos tener presente la posibilidad de Pseudomonas spp., Stenotrophomona maltophila, Brucella spp., Actinomyces spp. o Nocardia spp.
• Virus: descartar Citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simplex 1 y 2, virus herpes varicela-zoster.
• Hongos: Candida spp. y Aspergillus spp. representan la mayor parte de los hongos que producen este tipo de lesiones, aunque hay microorganismos como Mucorales, Fusarium spp. y Scedosporium spp., grupos de hongos emergentes que debemos incluir en nuestro diagnóstico diferencial.
• Micobacterias: algunas de las especies más habituales serian M. avium, M. kansasii, M. xenopi o M. haemophilum.
Evolución
A pesar de tratamiento empírico de amplio espectro, el paciente continúa con fiebre y aumento de reactantes de fase aguda, en situación de pancitopenia severa con neutropenia absoluta desde el día +6 del tratamiento. Se decide realizar biopsia cutánea para anatomía patológica y microbiología junto a nueva toma de hemocultivos. En días consecutivos, a la espera de resultados microbiológicos, el paciente comienza a deteriorarse clínicamente, ampliando tratamiento en el día +22 de la inducción a meropenem 2g cada 8 horas, linezolid 600mg cada 12 horas, aciclovir 1000mg cada 8 horas y anfotericina B liposomal a dosis de 3mg/kg. Escasa mejoría del estado general, con aparición de alteraciones visuales con hemorragia subconjuntival.
Se solicitan distintas pruebas complementarias:
• Analítica sanguínea con empeoramiento progresivo: Hemoglobina 7,5 g/dL, 13.000 plaquetas, 10 neutrófilos, creatinina 1,3 mg/dL, albúmina 1,8 g/dL, LDH 280 U/L, PCR 300 mg/dL
• PCR en sangre CMV, VHS1, VHS2 y VEB, con resultado negativos.
• Tinción de auramina, cultivo de Actinomyces spp., Brucella spp. y Nocardia spp. negativos.
• Radiografía de tórax sin hallazgos significativos. Ante la sospecha de émbolos sépticos cutáneos, se realiza ecocardiograma y ecografía abdominal, sin alteraciones significativas.
Finalmente, se aísla, tanto en hemocultivo como en cultivo de biopsia cutánea, Fusarium solani, pendiente de fungigrama, suspendiendo antifúngicos y añadiendo en el día +26 del ciclo isavuconazol con dosis de carga de 200mg cada 8 horas durante 48 horas y posteriormente 200 mg cada 24 horas de mantenimiento, pautado por uso compasivo dada la mala evolución del paciente con los antifúngicos prescritos hasta el momento. Finalmente, al tercer día de inicio de isavuconazol y a pesar de mejoría de las lesiones cutáneas, sufre un shock séptico con insuficiencia respiratoria con infiltrados pulmonares bilaterales, causando la muerte del paciente en el día +29 del ciclo.
Diagnóstico final
Fusariosis diseminada con metástasis sépticas cutáneas, pulmonares y probablemente oculares. Leucemia linfoblástica aguda B en recaída en curso de tratamiento de inducción. | [
"Paciente",
"natural",
"de",
"Marruecos",
",",
"que",
"vive",
"en",
"España",
"desde",
"hace",
"tres",
"años",
".",
"Independiente",
"para",
"actividades",
"básicas",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
".",
"Sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"hábitos",
"tóxicos",
"ni",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovascular",
".",
"\n",
"Diagnosticado",
"en",
"noviembre",
"de",
"2017",
"de",
"Leucemia",
"Linfoide",
"Aguda",
"B",
"común",
",",
"iniciando",
"tratamiento",
"con",
"protocolo",
"PETHEMA-LAL",
"/",
"AR",
"alcanzando",
"remisión",
"completa",
"y",
"enfermedad",
"mínima",
"residual",
"negativa",
"tras",
"la",
"inducción",
",",
"sin",
"complicaciones",
"relevantes",
".",
"Posteriormente",
"recibió",
"tratamiento",
"de",
"consolidación",
"sin",
"incidencias",
",",
"realizándose",
"aspirado",
"de",
"médula",
"ósea",
"en",
"septiembre",
"de",
"2018",
"donde",
"se",
"objetiva",
"un",
"7,8%",
"de",
"células",
"similares",
"a",
"los",
"blastos",
"del",
"diagnóstico",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"ingresa",
"para",
"recibir",
"nuevo",
"esquema",
"de",
"inducción",
".",
"\n",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"encontraba",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"afebril",
",",
"con",
"aceptable",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
".",
"Tonos",
"rítmicos",
"sin",
"soplos",
"audibles",
"y",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
".",
"Abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"sin",
"organomegalias",
"ni",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"Miembros",
"inferiores",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"En",
"el",
"día",
"+3",
"del",
"ciclo",
"comienza",
"con",
"cuadro",
"febril",
"sin",
"foco",
"aparente",
",",
"por",
"el",
"que",
"se",
"inicia",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"cefepime",
"y",
"vancomicina",
"tras",
"extracción",
"de",
"hemocultivos",
".",
"En",
"este",
"periodo",
"comienza",
"con",
"pancitopenia",
"secundaria",
"a",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"por",
"lo",
"que",
"recibe",
"múltiples",
"trasfusiones",
"de",
"hematíes",
"y",
"plaquetas",
"junto",
"con",
"factor",
"estimulante",
"de",
"colonias",
".",
"Ante",
"la",
"escasa",
"mejoría",
"del",
"cuadro",
"febril",
"y",
"el",
"aumento",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
",",
"en",
"el",
"día",
"+13",
"se",
"cambia",
"tratamiento",
"a",
"meropenem",
"1",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"vancomicina",
"1",
"g",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"junto",
"con",
"posaconazol",
"y",
"aciclovir",
"en",
"régimen",
"de",
"profilaxis",
".",
"En",
"el",
"día",
"+6",
"del",
"ciclo",
"de",
"inducción",
"comienzan",
"a",
"objetivarse",
"vesículas",
"costrosas",
"agrupadas",
"en",
"mama",
"derecha",
"con",
"base",
"violácea",
",",
"junto",
"con",
"aparición",
"posterior",
"de",
"nódulo",
"eritematoso",
"con",
"ampolla",
"en",
"muslo",
"derecho",
"y",
",",
"posteriormente",
",",
"diseminación",
"de",
"lesiones",
"similares",
"en",
"ambas",
"manos",
"y",
"hombro",
"izquierdo",
",",
"con",
"zonas",
"de",
"necrosis",
"a",
"nivel",
"central",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"planteamos",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"síndrome",
"febril",
"con",
"lesiones",
"cutáneas",
"en",
"paciente",
"con",
"patología",
"oncohematológica",
",",
"bien",
"por",
"un",
"proceso",
"infeccioso",
"o",
"no",
"infeccioso",
"(",
"como",
"puede",
"ser",
"su",
"patología",
"de",
"base",
",",
"enfermedad",
"injerto",
"contra",
"huésped",
",",
"farmacológico",
",",
"u",
"otras",
"etiologías",
"como",
"pioderma",
"gangrenoso",
",",
"etc.",
")",
".",
"El",
"tipo",
"de",
"lesiones",
"cutáneas",
"nos",
"puede",
"orientar",
"hacia",
"la",
"etiología",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"Así",
",",
"ante",
"lesiones",
"ulcerosas",
"pensaríamos",
"en",
"hongos",
",",
"bacterias",
",",
"micobacterias",
"y",
"virus",
",",
"mientras",
"que",
"ante",
"lesiones",
"vesiculosas",
"pensaríamos",
"en",
"etiología",
"vírica",
".",
"Ante",
"nódulos",
"cutáneos",
"debemos",
"plantearnos",
"hongos",
",",
"bacterias",
",",
"y",
"micobacterias",
"no",
"tuberculosas",
"como",
"causa",
"de",
"los",
"mismos",
".",
"Otra",
"entidad",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"sería",
"el",
"ectima",
"gangrenoso",
",",
"causado",
"fundamentalmente",
"por",
"Pseudomonas",
"spp",
".",
"No",
"olvidar",
"que",
"ante",
"lesiones",
"con",
"centro",
"necrótico",
"en",
"este",
"perfil",
"de",
"pacientes",
"debemos",
"plantearnos",
"infecciones",
"fúngicas",
"invasivas",
"por",
"microorganismos",
"como",
"Aspergillus",
"spp",
".",
",",
"Mucorales",
"y",
"otras",
"especies",
"emergentes",
"tales",
"como",
"Fusarium",
"spp",
".",
"o",
"Scedosporium",
"spp",
".",
"\n",
"El",
"tipo",
"de",
"inmunosupresión",
"del",
"paciente",
"también",
"nos",
"puede",
"orientar",
"a",
"la",
"etiología",
",",
"debiendo",
"distinguir",
"entre",
"inmunosupresión",
"celular",
"o",
"humoral",
",",
"neutropenia",
"(",
"inmunosupresión",
"en",
"nuestro",
"paciente",
")",
"o",
"uso",
"de",
"análogos",
"de",
"purinas",
"o",
"anticuerpos",
"monoclonales",
".",
"\n",
"Dentro",
"de",
"cada",
"grupo",
"etiológico",
",",
"debemos",
"plantear",
":",
"\n",
"•",
"Bacterias",
":",
"además",
"de",
"los",
"microorganismos",
"que",
"habitualmente",
"colonizan",
"la",
"piel",
",",
"como",
"los",
"estafilococos",
"y",
"los",
"estreptococos",
",",
"debemos",
"tener",
"presente",
"la",
"posibilidad",
"de",
"Pseudomonas",
"spp",
".",
",",
"Stenotrophomona",
"maltophila",
",",
"Brucella",
"spp",
".",
",",
"Actinomyces",
"spp",
".",
"o",
"Nocardia",
"spp",
".",
"\n",
"•",
"Virus",
":",
"descartar",
"Citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"virus",
"herpes",
"simplex",
"1",
"y",
"2",
",",
"virus",
"herpes",
"varicela-zoster",
".",
"\n",
"•",
"Hongos",
":",
"Candida",
"spp",
".",
"y",
"Aspergillus",
"spp",
".",
"representan",
"la",
"mayor",
"parte",
"de",
"los",
"hongos",
"que",
"producen",
"este",
"tipo",
"de",
"lesiones",
",",
"aunque",
"hay",
"microorganismos",
"como",
"Mucorales",
",",
"Fusarium",
"spp",
".",
"y",
"Scedosporium",
"spp",
".",
",",
"grupos",
"de",
"hongos",
"emergentes",
"que",
"debemos",
"incluir",
"en",
"nuestro",
"diagnóstico",
"diferencial",
".",
"\n",
"•",
"Micobacterias",
":",
"algunas",
"de",
"las",
"especies",
"más",
"habituales",
"serian",
"M.",
"avium",
",",
"M.",
"kansasii",
",",
"M.",
"xenopi",
"o",
"M.",
"haemophilum",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"pesar",
"de",
"tratamiento",
"empírico",
"de",
"amplio",
"espectro",
",",
"el",
"paciente",
"continúa",
"con",
"fiebre",
"y",
"aumento",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
",",
"en",
"situación",
"de",
"pancitopenia",
"severa",
"con",
"neutropenia",
"absoluta",
"desde",
"el",
"día",
"+6",
"del",
"tratamiento",
".",
"Se",
"decide",
"realizar",
"biopsia",
"cutánea",
"para",
"anatomía",
"patológica",
"y",
"microbiología",
"junto",
"a",
"nueva",
"toma",
"de",
"hemocultivos",
".",
"En",
"días",
"consecutivos",
",",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"resultados",
"microbiológicos",
",",
"el",
"paciente",
"comienza",
"a",
"deteriorarse",
"clínicamente",
",",
"ampliando",
"tratamiento",
"en",
"el",
"día",
"+22",
"de",
"la",
"inducción",
"a",
"meropenem",
"2",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"linezolid",
"600",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"aciclovir",
"1000",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"y",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"a",
"dosis",
"de",
"3mg",
"/",
"kg",
".",
"Escasa",
"mejoría",
"del",
"estado",
"general",
",",
"con",
"aparición",
"de",
"alteraciones",
"visuales",
"con",
"hemorragia",
"subconjuntival",
".",
"\n",
"Se",
"solicitan",
"distintas",
"pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"•",
"Analítica",
"sanguínea",
"con",
"empeoramiento",
"progresivo",
":",
"Hemoglobina",
"7,5",
"g",
"/",
"dL",
",",
"13.000",
"plaquetas",
",",
"10",
"neutrófilos",
",",
"creatinina",
"1,3",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"albúmina",
"1,8",
"g",
"/",
"dL",
",",
"LDH",
"280",
"U",
"/",
"L",
",",
"PCR",
"300",
"mg",
"/",
"dL",
"\n",
"•",
"PCR",
"en",
"sangre",
"CMV",
",",
"VHS1",
",",
"VHS2",
"y",
"VEB",
",",
"con",
"resultado",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Tinción",
"de",
"auramina",
",",
"cultivo",
"de",
"Actinomyces",
"spp",
".",
",",
"Brucella",
"spp",
".",
"y",
"Nocardia",
"spp",
".",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"sin",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"émbolos",
"sépticos",
"cutáneos",
",",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"y",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"sin",
"alteraciones",
"significativas",
".",
"\n",
"Finalmente",
",",
"se",
"aísla",
",",
"tanto",
"en",
"hemocultivo",
"como",
"en",
"cultivo",
"de",
"biopsia",
"cutánea",
",",
"Fusarium",
"solani",
",",
"pendiente",
"de",
"fungigrama",
",",
"suspendiendo",
"antifúngicos",
"y",
"añadiendo",
"en",
"el",
"día",
"+26",
"del",
"ciclo",
"isavuconazol",
"con",
"dosis",
"de",
"carga",
"de",
"200",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"durante",
"48",
"horas",
"y",
"posteriormente",
"200",
"mg",
"cada",
"24",
"horas",
"de",
"mantenimiento",
",",
"pautado",
"por",
"uso",
"compasivo",
"dada",
"la",
"mala",
"evolución",
"del",
"paciente",
"con",
"los",
"antifúngicos",
"prescritos",
"hasta",
"el",
"momento",
".",
"Finalmente",
",",
"al",
"tercer",
"día",
"de",
"inicio",
"de",
"isavuconazol",
"y",
"a",
"pesar",
"de",
"mejoría",
"de",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"sufre",
"un",
"shock",
"séptico",
"con",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"con",
"infiltrados",
"pulmonares",
"bilaterales",
",",
"causando",
"la",
"muerte",
"del",
"paciente",
"en",
"el",
"día",
"+29",
"del",
"ciclo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Fusariosis",
"diseminada",
"con",
"metástasis",
"sépticas",
"cutáneas",
",",
"pulmonares",
"y",
"probablemente",
"oculares",
".",
"Leucemia",
"linfoblástica",
"aguda",
"B",
"en",
"recaída",
"en",
"curso",
"de",
"tratamiento",
"de",
"inducción",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre de 47 años sin antecedentes personales de interés que llega al Servicio de Urgencias en transporte sanitario, sin acompañantes. Presenta un síndrome confusional agudo acompañado de fiebre de 38oC, no pudiendo establecer una cronología de los síntomas por la situación neurológica del paciente. En la exploración neurológica destacaba la mirada con nistagmo hacia la derecha e imposibilidad para mirar a la izquierda, así como pupilas midriáticas medias hiporreactivas, sin meningismo, y sin signos de hipertensión intracraneal, con reflejo cutáneo-plantar indiferente, y sin otras alteraciones de interés. En el resto de la exploración física, cardiorrespiratoria, abdominal y de miembros, no existía ninguna alteración significativa en el momento de la valoración inicial. Ante la sospecha de infección del sistema nervioso central se inició tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 2g cada 24 horas y aciclovir 800 mg cada 8 horas.
La analítica urgente solicitada a la llegada el paciente a Urgencias destacaba la leucocitosis de 21.650 células/μL con 80% neutrofilia, con normalidad de las otras dos series del hemograma. En la bioquímica presentaba una glucemia al azar de 169 mg/dL, con función renal e iones normales, así como PCR 2,5 mg/dL. Coagulación sin alteraciones. Gasometría venosa con pH 7.31, pCO2 36 mmHg, pO2 67 mmHg, HCO3 18.1 mEq/L, y lactato 5.2 mmol/L. Determinación de tóxicos en sangre, orina y jugo gástrico negativos. Se realizó un TAC craneal donde no se detectaron alteraciones significativas.
Con estos resultados se procedió a la realización de una punción lumbar, con salida de un líquido cefalorraquídeo claro, con presión normal, con los siguientes datos en la citoquímica: proteínas 133 mg/dL, glucosa 77 mg/dL, leucocitos 77 con 94% mononucleares, 3 hematíes. Estando aún en Urgencias, el paciente presenta empeoramiento brusco del estado general por lo que se traslada a Sala de Críticos, donde sufre una crisis parcial tónico-clónica en miembro superior izquierdo con generalización secundaria, que cedió tras la administración de 10 mg de diazepam intravenoso. Tras el episodio comicial, en situación de coma con estado postcrítico, presenta 6 puntos en la escala de Glasgow por lo que se decide intubación orotraqueal, conexión a ventilación mecánica e ingreso en UCI, donde precisa además de empleo de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinámica (tensión arterial sistólica 80 mmHg).
Durante su estancia en UCI el paciente recobró la estabilidad hemodinámica con el empleo de noradrenalina, tolerando la progresiva retirada de la misma hasta su suspensión. De igual modo se produjo una mejoría progresiva del nivel de consciencia, que permitió retirar la ventilación mecánica y extubar, con progresiva mejoría del nivel cognitivo hasta alcanzar Glasgow 15. Se mantuvo la pauta antibiótica iniciada en Urgencias y se inició tratamiento con fenitoina.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con un síndrome confusional agudo, focalidad motora y fiebre el primer diagnóstico a considerar, por su gravedad e implicación pronóstica, es la existencia de una infección del sistema nervioso central, fundamentalmente del tipo encefalitis. En nuestro medio, en pacientes inmunocompetentes, destacan las encefalitis virales, siendo la causa más frecuente la secundaria a enterovirus, y la de mayor morbimortalidad la infección por virus herpes simple tipo 1, no pudiendo descartar otros agentes virales como el virus Toscana, virus de la varicela-zóster, etc. Existen otras causas destacables de meningoencefalitis con líquido claro, como pueden ser algunas infecciones bacterianas (Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, etc) o fúngicas, o bien causas no infecciosas como son las paraneoplásicas, secundarias a fármacos, trombosis venosas de senos subdurales, o las asociadas a enfermedades sistémicas inmunomediadas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Behçet, sarcoidosis, etc) o vasculitis.
Evolución
Dada la evolución satisfactoria del paciente en UCI, sin recidiva de la actividad convulsiva, se trasladó a planta de hospitalización de la Unidad de Enfermedades Infecciosas. En la exploración neurológica detallada realizada en ese momento destacaba la existencia de una anisocoria, con pupila derecha midriática, escasamente reactiva a la luz y moderadamente a la acomodación, con resto de pares craneales normales; persistía cierta paresia 2/5 de la musculatura extensora de mano derecha, estando afecto el supinador de dicho lado con preservación del triceps y siendo normales los músculos dependientes de cubital y mediano derechos; reflejos osteotendinosos vivos; reflejo cutáneo-plantar flexor bilateral; sensibilidad vibratoria algo disminuida en tobillos, dismetría dedo-nariz bilateral moderada, así como marcha moderadamente atáxica, con apertura de base de sustentación, siendo la marcha en tándem imposible sin ayuda; Romberg negativo. El resto de la exploración física no mostraba ninguna alteración del interés.
Durante su estancia en planta se solicitó ecocardiografía transtorácica, sin alteraciones estructurales significativas ni signos de endocarditis infecciosa. Hemocultivos venosos extraídos a su llegada a Urgencias negativos. Se realizó igualmente una resonancia magnética nuclear cerebral con captación leptomeníngea de contraste, sin alteraciones parenquimatosas; en la angio-resonancia del polígono de Willis se objetivó la existencia de un aneurisma sacular de 3mm a nivel de la arteria cerebral media izquierda. El estudio electroencefalográfico mostraba una actividad focal theta rítmica intermitente temporal derecha. El estudio microbiológico solicitado en Urgencias del líquido cefalorraquídeo fue negativo, tanto el cultivo habitual como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de virus herpes simple (VHS) 1 y 2, enterovirus y virus varicela- zoster.
Además, se solicitó serología de lúes con el siguiente resultado: RPR 1/128, sífilis Ig G + Ig M positivo, y FTAABS positivo. Ante estos hallazgos se realizó nueva punción lumbar con persistencia de la hiperproteinorraquia y pleocitosis con predominio de mononucleares, negatividad de nueva PCR de VHS, y detección de RPR positiva en líquido cefalorraquídeo.
Con el diagnóstico de neurolúes, dado que el paciente era alérgico a penicilina y no había opción de realizar terapia desensibilizadora, se mantuvo el tratamiento con ceftriaxona durante 14 días, con mejoría clínica marcada del paciente, con normalización pupilar, si paresias residuales ni nuevos episodios convulsivos, motivo por el que se procedió al alta hospitalaria con seguimiento estrecho en consulta para monitorización de respuesta al tratamiento.
Diagnóstico final
Neurolúes: meningitis sifilítica versus sífilis meningovascular. | [
"Hombre",
"de",
"47",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
"que",
"llega",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"en",
"transporte",
"sanitario",
",",
"sin",
"acompañantes",
".",
"Presenta",
"un",
"síndrome",
"confusional",
"agudo",
"acompañado",
"de",
"fiebre",
"de",
"38oC",
",",
"no",
"pudiendo",
"establecer",
"una",
"cronología",
"de",
"los",
"síntomas",
"por",
"la",
"situación",
"neurológica",
"del",
"paciente",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"destacaba",
"la",
"mirada",
"con",
"nistagmo",
"hacia",
"la",
"derecha",
"e",
"imposibilidad",
"para",
"mirar",
"a",
"la",
"izquierda",
",",
"así",
"como",
"pupilas",
"midriáticas",
"medias",
"hiporreactivas",
",",
"sin",
"meningismo",
",",
"y",
"sin",
"signos",
"de",
"hipertensión",
"intracraneal",
",",
"con",
"reflejo",
"cutáneo-plantar",
"indiferente",
",",
"y",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"de",
"interés",
".",
"En",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
",",
"cardiorrespiratoria",
",",
"abdominal",
"y",
"de",
"miembros",
",",
"no",
"existía",
"ninguna",
"alteración",
"significativa",
"en",
"el",
"momento",
"de",
"la",
"valoración",
"inicial",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"infección",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"ceftriaxona",
"2",
"g",
"cada",
"24",
"horas",
"y",
"aciclovir",
"800",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"\n",
"La",
"analítica",
"urgente",
"solicitada",
"a",
"la",
"llegada",
"el",
"paciente",
"a",
"Urgencias",
"destacaba",
"la",
"leucocitosis",
"de",
"21.650",
"células",
"/",
"μL",
"con",
"80%",
"neutrofilia",
",",
"con",
"normalidad",
"de",
"las",
"otras",
"dos",
"series",
"del",
"hemograma",
".",
"En",
"la",
"bioquímica",
"presentaba",
"una",
"glucemia",
"al",
"azar",
"de",
"169",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"con",
"función",
"renal",
"e",
"iones",
"normales",
",",
"así",
"como",
"PCR",
"2,5",
"mg",
"/",
"dL.",
"Coagulación",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Gasometría",
"venosa",
"con",
"pH",
"7.31",
",",
"pCO2",
"36",
"mmHg",
",",
"pO2",
"67",
"mmHg",
",",
"HCO3",
"18.1",
"mEq",
"/",
"L",
",",
"y",
"lactato",
"5.2",
"mmol",
"/",
"L.",
"Determinación",
"de",
"tóxicos",
"en",
"sangre",
",",
"orina",
"y",
"jugo",
"gástrico",
"negativos",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"TAC",
"craneal",
"donde",
"no",
"se",
"detectaron",
"alteraciones",
"significativas",
".",
"\n",
"Con",
"estos",
"resultados",
"se",
"procedió",
"a",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"punción",
"lumbar",
",",
"con",
"salida",
"de",
"un",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"claro",
",",
"con",
"presión",
"normal",
",",
"con",
"los",
"siguientes",
"datos",
"en",
"la",
"citoquímica",
":",
"proteínas",
"133",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"glucosa",
"77",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"77",
"con",
"94%",
"mononucleares",
",",
"3",
"hematíes",
".",
"Estando",
"aún",
"en",
"Urgencias",
",",
"el",
"paciente",
"presenta",
"empeoramiento",
"brusco",
"del",
"estado",
"general",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"traslada",
"a",
"Sala",
"de",
"Críticos",
",",
"donde",
"sufre",
"una",
"crisis",
"parcial",
"tónico-clónica",
"en",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
"con",
"generalización",
"secundaria",
",",
"que",
"cedió",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"10",
"mg",
"de",
"diazepam",
"intravenoso",
".",
"Tras",
"el",
"episodio",
"comicial",
",",
"en",
"situación",
"de",
"coma",
"con",
"estado",
"postcrítico",
",",
"presenta",
"6",
"puntos",
"en",
"la",
"escala",
"de",
"Glasgow",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"intubación",
"orotraqueal",
",",
"conexión",
"a",
"ventilación",
"mecánica",
"e",
"ingreso",
"en",
"UCI",
",",
"donde",
"precisa",
"además",
"de",
"empleo",
"de",
"drogas",
"vasoactivas",
"por",
"inestabilidad",
"hemodinámica",
"(",
"tensión",
"arterial",
"sistólica",
"80",
"mmHg",
")",
".",
"\n",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"UCI",
"el",
"paciente",
"recobró",
"la",
"estabilidad",
"hemodinámica",
"con",
"el",
"empleo",
"de",
"noradrenalina",
",",
"tolerando",
"la",
"progresiva",
"retirada",
"de",
"la",
"misma",
"hasta",
"su",
"suspensión",
".",
"De",
"igual",
"modo",
"se",
"produjo",
"una",
"mejoría",
"progresiva",
"del",
"nivel",
"de",
"consciencia",
",",
"que",
"permitió",
"retirar",
"la",
"ventilación",
"mecánica",
"y",
"extubar",
",",
"con",
"progresiva",
"mejoría",
"del",
"nivel",
"cognitivo",
"hasta",
"alcanzar",
"Glasgow",
"15",
".",
"Se",
"mantuvo",
"la",
"pauta",
"antibiótica",
"iniciada",
"en",
"Urgencias",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"fenitoina",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"un",
"síndrome",
"confusional",
"agudo",
",",
"focalidad",
"motora",
"y",
"fiebre",
"el",
"primer",
"diagnóstico",
"a",
"considerar",
",",
"por",
"su",
"gravedad",
"e",
"implicación",
"pronóstica",
",",
"es",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"infección",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
",",
"fundamentalmente",
"del",
"tipo",
"encefalitis",
".",
"En",
"nuestro",
"medio",
",",
"en",
"pacientes",
"inmunocompetentes",
",",
"destacan",
"las",
"encefalitis",
"virales",
",",
"siendo",
"la",
"causa",
"más",
"frecuente",
"la",
"secundaria",
"a",
"enterovirus",
",",
"y",
"la",
"de",
"mayor",
"morbimortalidad",
"la",
"infección",
"por",
"virus",
"herpes",
"simple",
"tipo",
"1",
",",
"no",
"pudiendo",
"descartar",
"otros",
"agentes",
"virales",
"como",
"el",
"virus",
"Toscana",
",",
"virus",
"de",
"la",
"varicela-zóster",
",",
"etc.",
"Existen",
"otras",
"causas",
"destacables",
"de",
"meningoencefalitis",
"con",
"líquido",
"claro",
",",
"como",
"pueden",
"ser",
"algunas",
"infecciones",
"bacterianas",
"(",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
",",
"Treponema",
"pallidum",
",",
"etc",
")",
"o",
"fúngicas",
",",
"o",
"bien",
"causas",
"no",
"infecciosas",
"como",
"son",
"las",
"paraneoplásicas",
",",
"secundarias",
"a",
"fármacos",
",",
"trombosis",
"venosas",
"de",
"senos",
"subdurales",
",",
"o",
"las",
"asociadas",
"a",
"enfermedades",
"sistémicas",
"inmunomediadas",
"(",
"lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
",",
"enfermedad",
"de",
"Behçet",
",",
"sarcoidosis",
",",
"etc",
")",
"o",
"vasculitis",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Dada",
"la",
"evolución",
"satisfactoria",
"del",
"paciente",
"en",
"UCI",
",",
"sin",
"recidiva",
"de",
"la",
"actividad",
"convulsiva",
",",
"se",
"trasladó",
"a",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"de",
"la",
"Unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"detallada",
"realizada",
"en",
"ese",
"momento",
"destacaba",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"anisocoria",
",",
"con",
"pupila",
"derecha",
"midriática",
",",
"escasamente",
"reactiva",
"a",
"la",
"luz",
"y",
"moderadamente",
"a",
"la",
"acomodación",
",",
"con",
"resto",
"de",
"pares",
"craneales",
"normales",
";",
"persistía",
"cierta",
"paresia",
"2/5",
"de",
"la",
"musculatura",
"extensora",
"de",
"mano",
"derecha",
",",
"estando",
"afecto",
"el",
"supinador",
"de",
"dicho",
"lado",
"con",
"preservación",
"del",
"triceps",
"y",
"siendo",
"normales",
"los",
"músculos",
"dependientes",
"de",
"cubital",
"y",
"mediano",
"derechos",
";",
"reflejos",
"osteotendinosos",
"vivos",
";",
"reflejo",
"cutáneo-plantar",
"flexor",
"bilateral",
";",
"sensibilidad",
"vibratoria",
"algo",
"disminuida",
"en",
"tobillos",
",",
"dismetría",
"dedo-nariz",
"bilateral",
"moderada",
",",
"así",
"como",
"marcha",
"moderadamente",
"atáxica",
",",
"con",
"apertura",
"de",
"base",
"de",
"sustentación",
",",
"siendo",
"la",
"marcha",
"en",
"tándem",
"imposible",
"sin",
"ayuda",
";",
"Romberg",
"negativo",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"no",
"mostraba",
"ninguna",
"alteración",
"del",
"interés",
".",
"\n",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"planta",
"se",
"solicitó",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
",",
"sin",
"alteraciones",
"estructurales",
"significativas",
"ni",
"signos",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
".",
"Hemocultivos",
"venosos",
"extraídos",
"a",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
"negativos",
".",
"Se",
"realizó",
"igualmente",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"nuclear",
"cerebral",
"con",
"captación",
"leptomeníngea",
"de",
"contraste",
",",
"sin",
"alteraciones",
"parenquimatosas",
";",
"en",
"la",
"angio-resonancia",
"del",
"polígono",
"de",
"Willis",
"se",
"objetivó",
"la",
"existencia",
"de",
"un",
"aneurisma",
"sacular",
"de",
"3",
"mm",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"arteria",
"cerebral",
"media",
"izquierda",
".",
"El",
"estudio",
"electroencefalográfico",
"mostraba",
"una",
"actividad",
"focal",
"theta",
"rítmica",
"intermitente",
"temporal",
"derecha",
".",
"El",
"estudio",
"microbiológico",
"solicitado",
"en",
"Urgencias",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"fue",
"negativo",
",",
"tanto",
"el",
"cultivo",
"habitual",
"como",
"la",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"PCR",
")",
"de",
"virus",
"herpes",
"simple",
"(",
"VHS",
")",
"1",
"y",
"2",
",",
"enterovirus",
"y",
"virus",
"varicela-",
"zoster",
".",
"\n",
"Además",
",",
"se",
"solicitó",
"serología",
"de",
"lúes",
"con",
"el",
"siguiente",
"resultado",
":",
"RPR",
"1/128",
",",
"sífilis",
"Ig",
"G",
"+",
"Ig",
"M",
"positivo",
",",
"y",
"FTAABS",
"positivo",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"realizó",
"nueva",
"punción",
"lumbar",
"con",
"persistencia",
"de",
"la",
"hiperproteinorraquia",
"y",
"pleocitosis",
"con",
"predominio",
"de",
"mononucleares",
",",
"negatividad",
"de",
"nueva",
"PCR",
"de",
"VHS",
",",
"y",
"detección",
"de",
"RPR",
"positiva",
"en",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
".",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"neurolúes",
",",
"dado",
"que",
"el",
"paciente",
"era",
"alérgico",
"a",
"penicilina",
"y",
"no",
"había",
"opción",
"de",
"realizar",
"terapia",
"desensibilizadora",
",",
"se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"durante",
"14",
"días",
",",
"con",
"mejoría",
"clínica",
"marcada",
"del",
"paciente",
",",
"con",
"normalización",
"pupilar",
",",
"si",
"paresias",
"residuales",
"ni",
"nuevos",
"episodios",
"convulsivos",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"que",
"se",
"procedió",
"al",
"alta",
"hospitalaria",
"con",
"seguimiento",
"estrecho",
"en",
"consulta",
"para",
"monitorización",
"de",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Neurolúes",
":",
"meningitis",
"sifilítica",
"versus",
"sífilis",
"meningovascular",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 85 años que acude al servicio de Urgencias por disnea, fiebre mantenida de 39oC y expectoración purulenta de dos días de evolución. En sus antecedentes destacaba hipertensión arterial, polimialgia reumática, artrosis de cadera y faquectomía bilateral. Al examen físico presentaba múltiples equimosis en tronco y extremidades inferiores, taquipnea en reposo y saturación basal de oxígeno 89-90%. A la auscultación pulmonar roncus y sibilancias generalizadas en ambos hemitórax.
Analíticamente destacaba la elevación de reactantes de fase aguda (PCR, procalcitonina y leucocitos), deterioro de la función renal (Creatinina 1,55mg/ dL), prolongación del TTPa (74 s) e insuficiencia respiratoria parcial (pO2 de 55 mmHg, pCO2 36 mmHg). Radiografía de tórax sin hallazgos radiológicos de interés. Adicionalmente, teniendo en cuenta la época del año, se realiza test de virus respiratorios dando positivo para influenza A.
Se decide hospitalización en el servicio de Medicina Interna y se inicia oseltamivir ajustado a su función renal. A las 12 horas del ingreso presenta hematuria franca con repercusión hematimétrica precisando soporte transfusional. Analítica de control presenta empeoramiento del TTPa (94 s). Recuento plaquetario, TP y actividad de protrombina dentro de parámetros de normalidad. Se sospecha presencia de inhibidor circulante y se confirma mediante estudio de mezclas. TTPa inicial 74 s, Mezcla inicial 32 s y Mezcla tras 1 hora de incubación 42 s. Estudios adicionales confirman la presencia de inhibidor del FVIII, actividad de este factor menor del 5% y Bethesda de 29. Se confirma el diagnóstico de hemofilia A adquirida. Se inició tratamiento con Factor VII recombinante y Metilprednisolona (0,5mg/kg IV cada 24 horas), dosis ajustada por proceso infeccioso activo. Se completaron estudios de extensión descartándose neoplasia activa con TAC toraco-abomino-pélvico y marcadores tumorales negativos. Igualmente, el perfil de autoinmunidad fue negativo. Estudios microbiológicos y serologías para virus hepatotropos e inmunodeficiencia humana negativos. Durante la evolución presenta infección de orina por E. coli sin resistencia a antibióticos. Una vez controlado el proceso viral y habiendo completado esquema de oseltamivir, se añadió ciclofosfamida al tratamiento para hemofilia adquirida. Posteriormente presentó recuperación de los niveles de Factor VIII al 59% y normalización del TTPa con desaparición del Inhibidor (imagen 1). Ante esta situación el paciente fue alta con sintomatología inicial resuelta y sin evidencia de nuevas complicaciones hemorrágicas. Continuó controles ambulatorios semanales y completó 6 semanas de tratamiento inmunosupresor. | [
"Mujer",
"de",
"85",
"años",
"que",
"acude",
"al",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"disnea",
",",
"fiebre",
"mantenida",
"de",
"39oC",
"y",
"expectoración",
"purulenta",
"de",
"dos",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"En",
"sus",
"antecedentes",
"destacaba",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"polimialgia",
"reumática",
",",
"artrosis",
"de",
"cadera",
"y",
"faquectomía",
"bilateral",
".",
"Al",
"examen",
"físico",
"presentaba",
"múltiples",
"equimosis",
"en",
"tronco",
"y",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"taquipnea",
"en",
"reposo",
"y",
"saturación",
"basal",
"de",
"oxígeno",
"89-90%",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"pulmonar",
"roncus",
"y",
"sibilancias",
"generalizadas",
"en",
"ambos",
"hemitórax",
".",
"\n",
"Analíticamente",
"destacaba",
"la",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"PCR",
",",
"procalcitonina",
"y",
"leucocitos",
")",
",",
"deterioro",
"de",
"la",
"función",
"renal",
"(",
"Creatinina",
"1,55mg/",
"dL",
")",
",",
"prolongación",
"del",
"TTPa",
"(",
"74",
"s",
")",
"e",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"parcial",
"(",
"pO2",
"de",
"55",
"mmHg",
",",
"pCO2",
"36",
"mmHg",
")",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"sin",
"hallazgos",
"radiológicos",
"de",
"interés",
".",
"Adicionalmente",
",",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"la",
"época",
"del",
"año",
",",
"se",
"realiza",
"test",
"de",
"virus",
"respiratorios",
"dando",
"positivo",
"para",
"influenza",
"A.",
"\n",
"Se",
"decide",
"hospitalización",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"y",
"se",
"inicia",
"oseltamivir",
"ajustado",
"a",
"su",
"función",
"renal",
".",
"A",
"las",
"12",
"horas",
"del",
"ingreso",
"presenta",
"hematuria",
"franca",
"con",
"repercusión",
"hematimétrica",
"precisando",
"soporte",
"transfusional",
".",
"Analítica",
"de",
"control",
"presenta",
"empeoramiento",
"del",
"TTPa",
"(",
"94",
"s",
")",
".",
"Recuento",
"plaquetario",
",",
"TP",
"y",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"dentro",
"de",
"parámetros",
"de",
"normalidad",
".",
"Se",
"sospecha",
"presencia",
"de",
"inhibidor",
"circulante",
"y",
"se",
"confirma",
"mediante",
"estudio",
"de",
"mezclas",
".",
"TTPa",
"inicial",
"74",
"s",
",",
"Mezcla",
"inicial",
"32",
"s",
"y",
"Mezcla",
"tras",
"1",
"hora",
"de",
"incubación",
"42",
"s.",
"Estudios",
"adicionales",
"confirman",
"la",
"presencia",
"de",
"inhibidor",
"del",
"FVIII",
",",
"actividad",
"de",
"este",
"factor",
"menor",
"del",
"5%",
"y",
"Bethesda",
"de",
"29",
".",
"Se",
"confirma",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"hemofilia",
"A",
"adquirida",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"Factor",
"VII",
"recombinante",
"y",
"Metilprednisolona",
"(",
"0,5mg",
"/",
"kg",
"IV",
"cada",
"24",
"horas",
")",
",",
"dosis",
"ajustada",
"por",
"proceso",
"infeccioso",
"activo",
".",
"Se",
"completaron",
"estudios",
"de",
"extensión",
"descartándose",
"neoplasia",
"activa",
"con",
"TAC",
"toraco-abomino-pélvico",
"y",
"marcadores",
"tumorales",
"negativos",
".",
"Igualmente",
",",
"el",
"perfil",
"de",
"autoinmunidad",
"fue",
"negativo",
".",
"Estudios",
"microbiológicos",
"y",
"serologías",
"para",
"virus",
"hepatotropos",
"e",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"negativos",
".",
"Durante",
"la",
"evolución",
"presenta",
"infección",
"de",
"orina",
"por",
"E.",
"coli",
"sin",
"resistencia",
"a",
"antibióticos",
".",
"Una",
"vez",
"controlado",
"el",
"proceso",
"viral",
"y",
"habiendo",
"completado",
"esquema",
"de",
"oseltamivir",
",",
"se",
"añadió",
"ciclofosfamida",
"al",
"tratamiento",
"para",
"hemofilia",
"adquirida",
".",
"Posteriormente",
"presentó",
"recuperación",
"de",
"los",
"niveles",
"de",
"Factor",
"VIII",
"al",
"59%",
"y",
"normalización",
"del",
"TTPa",
"con",
"desaparición",
"del",
"Inhibidor",
"(",
"imagen",
"1",
")",
".",
"Ante",
"esta",
"situación",
"el",
"paciente",
"fue",
"alta",
"con",
"sintomatología",
"inicial",
"resuelta",
"y",
"sin",
"evidencia",
"de",
"nuevas",
"complicaciones",
"hemorrágicas",
".",
"Continuó",
"controles",
"ambulatorios",
"semanales",
"y",
"completó",
"6",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"inmunosupresor",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 50 años apendicectomizada y con hipercolesterolemia, sin otros antecedentes de interés, en contacto estrecho con perros y gatos en domicilio. Ingresó en marzo del 2019 por cuadro de tos intensa sin expectoración, febrícula y dolor costal de características mecánicas de 1 semana de evolución. La exploración física y la radiografía de tórax fueron anodinas; en la analítica llamaba la atención eosinofilia >50% con un recuento total de 14.000/μL e IgE>5000 kUA/L (0-120). Se realizó inmunofenotipo y morfología de sangre periférica que descartó malignidad. Tras una tanda de antibióticos, se decidió alta y control en consultas tras desaparición de febrícula y mejoría parcial de la tos, con persistencia de dolor costal que por sus características se atribuyó a la tos.
Se amplió el estudio con serologías, siendo todas negativas salvo Toxocara canis IgG positiva y se realizó TAC con hallazgo de opacidades pulmonares múltiples bilaterales milimétricas, algunas con halo en vidrio deslustrado sugestivas de proceso infeccioso atípico probablemente parasitario.
Ante este cuadro de eosinofilia, clínica respiratoria, epidemiología, serología y pruebas de imagen compatibles se diagnosticó de infestación por Toxocara canis. Se solicitó valoración a Oftalmología que descartó toxocariasis ocular y se inició tratamiento específico con albendazol 400mg cada 12h durante 5 días y 30mg de prednisona durante 5 días.
Al mes de finalizar el tratamiento, desapareció la tos residual, además de reducción de valores de eosinofilia a la mitad e IgE en sangre periférica. Con esto, se le recomendó la desparasitación de animales domésticos.
La toxocariasis es una infección poco frecuente en nuestro entorno, se da por la ingesta de huevos del nematodo Toxocara canis o Toxocara cati que habitualmente infectan a perros y gatos. | [
"Mujer",
"de",
"50",
"años",
"apendicectomizada",
"y",
"con",
"hipercolesterolemia",
",",
"sin",
"otros",
"antecedentes",
"de",
"interés",
",",
"en",
"contacto",
"estrecho",
"con",
"perros",
"y",
"gatos",
"en",
"domicilio",
".",
"Ingresó",
"en",
"marzo",
"del",
"2019",
"por",
"cuadro",
"de",
"tos",
"intensa",
"sin",
"expectoración",
",",
"febrícula",
"y",
"dolor",
"costal",
"de",
"características",
"mecánicas",
"de",
"1",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"y",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"fueron",
"anodinas",
";",
"en",
"la",
"analítica",
"llamaba",
"la",
"atención",
"eosinofilia",
">",
"50%",
"con",
"un",
"recuento",
"total",
"de",
"14.000",
"/",
"μL",
"e",
"IgE>5000",
"kUA",
"/",
"L",
"(",
"0-120",
")",
".",
"Se",
"realizó",
"inmunofenotipo",
"y",
"morfología",
"de",
"sangre",
"periférica",
"que",
"descartó",
"malignidad",
".",
"Tras",
"una",
"tanda",
"de",
"antibióticos",
",",
"se",
"decidió",
"alta",
"y",
"control",
"en",
"consultas",
"tras",
"desaparición",
"de",
"febrícula",
"y",
"mejoría",
"parcial",
"de",
"la",
"tos",
",",
"con",
"persistencia",
"de",
"dolor",
"costal",
"que",
"por",
"sus",
"características",
"se",
"atribuyó",
"a",
"la",
"tos",
".",
"\n",
"Se",
"amplió",
"el",
"estudio",
"con",
"serologías",
",",
"siendo",
"todas",
"negativas",
"salvo",
"Toxocara",
"canis",
"IgG",
"positiva",
"y",
"se",
"realizó",
"TAC",
"con",
"hallazgo",
"de",
"opacidades",
"pulmonares",
"múltiples",
"bilaterales",
"milimétricas",
",",
"algunas",
"con",
"halo",
"en",
"vidrio",
"deslustrado",
"sugestivas",
"de",
"proceso",
"infeccioso",
"atípico",
"probablemente",
"parasitario",
".",
"\n",
"Ante",
"este",
"cuadro",
"de",
"eosinofilia",
",",
"clínica",
"respiratoria",
",",
"epidemiología",
",",
"serología",
"y",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"compatibles",
"se",
"diagnosticó",
"de",
"infestación",
"por",
"Toxocara",
"canis",
".",
"Se",
"solicitó",
"valoración",
"a",
"Oftalmología",
"que",
"descartó",
"toxocariasis",
"ocular",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"específico",
"con",
"albendazol",
"400",
"mg",
"cada",
"12h",
"durante",
"5",
"días",
"y",
"30",
"mg",
"de",
"prednisona",
"durante",
"5",
"días",
".",
"\n",
"Al",
"mes",
"de",
"finalizar",
"el",
"tratamiento",
",",
"desapareció",
"la",
"tos",
"residual",
",",
"además",
"de",
"reducción",
"de",
"valores",
"de",
"eosinofilia",
"a",
"la",
"mitad",
"e",
"IgE",
"en",
"sangre",
"periférica",
".",
"Con",
"esto",
",",
"se",
"le",
"recomendó",
"la",
"desparasitación",
"de",
"animales",
"domésticos",
".",
"\n",
"La",
"toxocariasis",
"es",
"una",
"infección",
"poco",
"frecuente",
"en",
"nuestro",
"entorno",
",",
"se",
"da",
"por",
"la",
"ingesta",
"de",
"huevos",
"del",
"nematodo",
"Toxocara",
"canis",
"o",
"Toxocara",
"cati",
"que",
"habitualmente",
"infectan",
"a",
"perros",
"y",
"gatos",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2
] |
Mujer de 59 años, hipertensa, dislipémica y exfumadora, con antecedentes personales de pancitopenia secundaria a infección dental ocho meses antes, que se resolvió. Ingresa en Medicina Interna por fiebre y pancitopenia, siendo la fiebre explicada por infección del tracto urinario por Proteus mirabilis, pautándose al alta ciprofloxacino y realizándose ambulatoriamente biopsia de médula ósea para estudio de pancitopenia.
Al sexto día tras el alta la paciente acude a Urgencias por exantema cutáneo y reaparición de la fiebre (hasta 39,3oC). Se realiza el diagnóstico diferencial de fiebre y rash, y tras una semana con antibióticos de amplio espectro y ausencia de aislamientos microbiológicos, se descartan causas infecciosas y se diagnostica de toxicodermia farmacológica, iniciándose tratamiento corticoideo a altas dosis con buena respuesta. En la biopsia de médula ósea encontramos granulomas epitelioides no necrotizantes, rasgos displásicos y mutación del gen SRSF2 (asociado a síndromes mielodisplásicos y con menos frecuencia a mieloproliferativos crónicos).
Durante el ingreso se realiza tomografía computarizada (TC) objetivándose adenopatías hiliomediastínicas, sin otras alteraciones, obligando a descartar sarcoidosis, pero también síndrome linfoproliferativo e infección por tuberculosis. Destaca la elevación de la enzima de conversión de la angiotensina. La paciente se niega a realización de broncoscopia para completar estudio y es dada de alta. De forma ambulatoria, se aísla en hemocultivos Mycobacterium avium complex, por lo que inicia tratamiento con claritromicina y etambutol. Siete días después acude por tos, expectoración y fiebre, realizándose radiografía de tórax en la que presenta opacidad en vidrio deslustrado con afectación difusa y bilateral. Ingresa y se realiza lavado broncoalveolar encontrándose PCR positiva para Pneumocystis jiroveci, pautándose trimetoprim-sulfametoxazol. Durante este ingreso presenta también infección por virus de la gripe A tratada con oseltamivir. Tras presentar un nuevo episodio de toxicodermia, que en esta ocasión se relaciona con el tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol se sustituye el tratamiento por atovacuona.
Ante dos infecciones oportunistas se realiza diagnóstico diferencial de las posibles causas y al revisar analíticas previas se objetiva monocitopenia absoluta desde un año antes, por lo que se estudia el gen GATA-2, que resulta mutado, siendo diagnosticada de síndrome de monocitopenia e infecciones micobacterianas (síndrome MonoMAC). | [
"Mujer",
"de",
"59",
"años",
",",
"hipertensa",
",",
"dislipémica",
"y",
"exfumadora",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"pancitopenia",
"secundaria",
"a",
"infección",
"dental",
"ocho",
"meses",
"antes",
",",
"que",
"se",
"resolvió",
".",
"Ingresa",
"en",
"Medicina",
"Interna",
"por",
"fiebre",
"y",
"pancitopenia",
",",
"siendo",
"la",
"fiebre",
"explicada",
"por",
"infección",
"del",
"tracto",
"urinario",
"por",
"Proteus",
"mirabilis",
",",
"pautándose",
"al",
"alta",
"ciprofloxacino",
"y",
"realizándose",
"ambulatoriamente",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
"para",
"estudio",
"de",
"pancitopenia",
".",
"\n",
"Al",
"sexto",
"día",
"tras",
"el",
"alta",
"la",
"paciente",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"exantema",
"cutáneo",
"y",
"reaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
"(",
"hasta",
"39,3oC",
")",
".",
"Se",
"realiza",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"fiebre",
"y",
"rash",
",",
"y",
"tras",
"una",
"semana",
"con",
"antibióticos",
"de",
"amplio",
"espectro",
"y",
"ausencia",
"de",
"aislamientos",
"microbiológicos",
",",
"se",
"descartan",
"causas",
"infecciosas",
"y",
"se",
"diagnostica",
"de",
"toxicodermia",
"farmacológica",
",",
"iniciándose",
"tratamiento",
"corticoideo",
"a",
"altas",
"dosis",
"con",
"buena",
"respuesta",
".",
"En",
"la",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
"encontramos",
"granulomas",
"epitelioides",
"no",
"necrotizantes",
",",
"rasgos",
"displásicos",
"y",
"mutación",
"del",
"gen",
"SRSF2",
"(",
"asociado",
"a",
"síndromes",
"mielodisplásicos",
"y",
"con",
"menos",
"frecuencia",
"a",
"mieloproliferativos",
"crónicos",
")",
".",
"\n",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"se",
"realiza",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"objetivándose",
"adenopatías",
"hiliomediastínicas",
",",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
",",
"obligando",
"a",
"descartar",
"sarcoidosis",
",",
"pero",
"también",
"síndrome",
"linfoproliferativo",
"e",
"infección",
"por",
"tuberculosis",
".",
"Destaca",
"la",
"elevación",
"de",
"la",
"enzima",
"de",
"conversión",
"de",
"la",
"angiotensina",
".",
"La",
"paciente",
"se",
"niega",
"a",
"realización",
"de",
"broncoscopia",
"para",
"completar",
"estudio",
"y",
"es",
"dada",
"de",
"alta",
".",
"De",
"forma",
"ambulatoria",
",",
"se",
"aísla",
"en",
"hemocultivos",
"Mycobacterium",
"avium",
"complex",
",",
"por",
"lo",
"que",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"claritromicina",
"y",
"etambutol",
".",
"Siete",
"días",
"después",
"acude",
"por",
"tos",
",",
"expectoración",
"y",
"fiebre",
",",
"realizándose",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"en",
"la",
"que",
"presenta",
"opacidad",
"en",
"vidrio",
"deslustrado",
"con",
"afectación",
"difusa",
"y",
"bilateral",
".",
"Ingresa",
"y",
"se",
"realiza",
"lavado",
"broncoalveolar",
"encontrándose",
"PCR",
"positiva",
"para",
"Pneumocystis",
"jiroveci",
",",
"pautándose",
"trimetoprim-sulfametoxazol",
".",
"Durante",
"este",
"ingreso",
"presenta",
"también",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"A",
"tratada",
"con",
"oseltamivir",
".",
"Tras",
"presentar",
"un",
"nuevo",
"episodio",
"de",
"toxicodermia",
",",
"que",
"en",
"esta",
"ocasión",
"se",
"relaciona",
"con",
"el",
"tratamiento",
"con",
"trimetoprim-sulfametoxazol",
"se",
"sustituye",
"el",
"tratamiento",
"por",
"atovacuona",
".",
"\n",
"Ante",
"dos",
"infecciones",
"oportunistas",
"se",
"realiza",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"las",
"posibles",
"causas",
"y",
"al",
"revisar",
"analíticas",
"previas",
"se",
"objetiva",
"monocitopenia",
"absoluta",
"desde",
"un",
"año",
"antes",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"estudia",
"el",
"gen",
"GATA-2",
",",
"que",
"resulta",
"mutado",
",",
"siendo",
"diagnosticada",
"de",
"síndrome",
"de",
"monocitopenia",
"e",
"infecciones",
"micobacterianas",
"(",
"síndrome",
"MonoMAC",
")",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 48 años de edad, diabética y procedente de Bagua, Región Amazonas, Perú. Consultó por una lesión de más de 10 años que se inició en la zona media del dedo pulgar. Presentaba eritema, prurito, descamación, puntos negros y dolor ocasional en la región distal del pulgar. Cromoblastomicosis por Fonsecaea sp: Lesión eritemato-escamosa; células muriformes a 400 aumentos; Colonias radiadas verde oscuras a 10 días de incubación en agar Sabouraud; Hifas tabicadas y conidios elípticos a 400 aumentos.
Al realizar el examen directo con hidróxido de potasio al 10% se observó presencia de células muriformes sugerentes de cromoblastomicosis. En el cultivo se observaron colonias radiadas de color verde oscuro de 14 mm a los 10 días de incubación que mediante la técnica de microcultivo y microscopia se identificó Fonsecaea sp.
Estudios hematológicos complementarios mostraron un hematocrito 43,2%, hemoglobina 13,8 g/dL, leucocitos de 7620 céls/mm3 y 4% de eosinófilos (305 céls/mm3). Adicionalmente, las serologías para Chagas, VIH y HTLV resultaron negativas.
La paciente recibió tratamiento con itraconazol 100 mg cada 12 h, durante dos meses. Sin embargo, un cultivo de control demostró viabilidad del hongo en la lesión. La paciente abandonó el tratamiento posterior y controles siguientes, razón por el cual no permitió observar la evolución de la enfermedad. | [
"Mujer",
"de",
"48",
"años",
"de",
"edad",
",",
"diabética",
"y",
"procedente",
"de",
"Bagua",
",",
"Región",
"Amazonas",
",",
"Perú",
".",
"Consultó",
"por",
"una",
"lesión",
"de",
"más",
"de",
"10",
"años",
"que",
"se",
"inició",
"en",
"la",
"zona",
"media",
"del",
"dedo",
"pulgar",
".",
"Presentaba",
"eritema",
",",
"prurito",
",",
"descamación",
",",
"puntos",
"negros",
"y",
"dolor",
"ocasional",
"en",
"la",
"región",
"distal",
"del",
"pulgar",
".",
"Cromoblastomicosis",
"por",
"Fonsecaea",
"sp",
":",
"Lesión",
"eritemato-escamosa",
";",
"células",
"muriformes",
"a",
"400",
"aumentos",
";",
"Colonias",
"radiadas",
"verde",
"oscuras",
"a",
"10",
"días",
"de",
"incubación",
"en",
"agar",
"Sabouraud",
";",
"Hifas",
"tabicadas",
"y",
"conidios",
"elípticos",
"a",
"400",
"aumentos",
".",
"\n\n",
"Al",
"realizar",
"el",
"examen",
"directo",
"con",
"hidróxido",
"de",
"potasio",
"al",
"10%",
"se",
"observó",
"presencia",
"de",
"células",
"muriformes",
"sugerentes",
"de",
"cromoblastomicosis",
".",
"En",
"el",
"cultivo",
"se",
"observaron",
"colonias",
"radiadas",
"de",
"color",
"verde",
"oscuro",
"de",
"14",
"mm",
"a",
"los",
"10",
"días",
"de",
"incubación",
"que",
"mediante",
"la",
"técnica",
"de",
"microcultivo",
"y",
"microscopia",
"se",
"identificó",
"Fonsecaea",
"sp",
".",
"\n\n",
"Estudios",
"hematológicos",
"complementarios",
"mostraron",
"un",
"hematocrito",
"43,2%",
",",
"hemoglobina",
"13,8",
"g",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"de",
"7620",
"céls",
"/",
"mm3",
"y",
"4%",
"de",
"eosinófilos",
"(",
"305",
"céls",
"/",
"mm3",
")",
".",
"Adicionalmente",
",",
"las",
"serologías",
"para",
"Chagas",
",",
"VIH",
"y",
"HTLV",
"resultaron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"recibió",
"tratamiento",
"con",
"itraconazol",
"100",
"mg",
"cada",
"12",
"h",
",",
"durante",
"dos",
"meses",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"un",
"cultivo",
"de",
"control",
"demostró",
"viabilidad",
"del",
"hongo",
"en",
"la",
"lesión",
".",
"La",
"paciente",
"abandonó",
"el",
"tratamiento",
"posterior",
"y",
"controles",
"siguientes",
",",
"razón",
"por",
"el",
"cual",
"no",
"permitió",
"observar",
"la",
"evolución",
"de",
"la",
"enfermedad",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes personales e historia clínica actual
Se trata de un varón de 58 años con antecedentes personales de HTA e hiperuricemia con crisis de gota. Insuficiencia Renal crónica conocida desde Julio 2012. Hernia discal L5-S1. Ingresa desde CCEE Infeccioso con diagnóstico de fiebre de origen desconocido de duración prolongada. Desde hacía cinco meses presentaba fiebre de bajo grado, de hasta 38oC, de aparición intermitente, sin síntomas por aparatos. No antecedentes epidemiológicos relevantes salvo contacto con perro correctamente vacunado. El día del ingreso, consulta de nuevo refiriendo continuar con fiebre de hasta 2-3 días semanales, con leve epigastralgia y algún vómito aislado en los últimos días, por lo que se decide ingreso para ampliar estudio.
Exploración física
A su llegada presentaba buen estado general, consciente y orientado. Buena hidratación de piel y mucosas. Eupneico en reposo, cifras tensionales 125/68 mmHg. No adenopatías palpables ni bocio. La auscultación cardiaca fue rítmica, sin soplos ni extratonos. A nivel pulmonar presentaba buen murmullo vesicular sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen era blando, depresible sin megalias, con leve molestias a la palpación a nivel epigastrio. No edemas en miembros inferiores ni signos de trombosis venosa profunda. No rigidez de nuca ni lesiones cutáneas. Exploración ORL sin hallazgos.
Pruebas complementarias iniciales
Las pruebas realizadas en planta de Infeccioso a nuestro paciente fueron las siguientes: Hemograma: Hemoglobina 11 mg/dL, Hematocrito 35%, volumen corpuscular medio 93.6 fL, leucocitos 6890 células/mm3 con fórmula diferencial normal y plaquetas normales, Velocidad de sedimentación globular 59 mm/h. Bioquímica: creatinina 1.23 mg/dl, urea 53.3 mg/dl, función hepática, pancreática, perfil lipídico y hormonas tiroideas dentro de la normalidad. Inmunoglobulinas y proteinograma normal. Factor reumatoide IgM, Anticuerpos antinucleares, marcadores tumorales y baciloscopia negativos. Hemocultivos seriados y sangre oculta en heces negativos. Rosa Bengala, serología toxoplasma, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, serología luética, VIH, micobacterias atípicas, Bartonella, leishmania, antigenuria Legionella y Neumococo negativas. En cuanto a pruebas de imagen, inicialmente se realizó una ecografía abdomen objetivándose probable esteatosis hepática, quiste simples (18*15 mm) en segmento II, III y IV. Próstata aumentada de tamaño con calcificación en su espesor secundaria a prostatitis previa. En el TAC tórax/abdomen como dato a destacar es la presencia de adenopatías mediastínicas supracardial (la de mayor tamaño a nivel situación pretraqueal y retrocava con eje de 8.5 mm, otras de menor tamaño a nivel prevascular y a nivel de ventana aortopulmonar. Adenopatías bilaterales hiliares (la mayor en el izquierdo) con eje de 1 cm sin alteración del parénquima. A nivel abdominal se observa ligera hepatomegalia con pequeñas formaciones quísticas compatibles con quistes biliares, ligera esplenomegalia. Pequeñas adenopatías retrocrurales, mesentéricas y retroperitoneales de tamaño no significativo. En la ecocardiografía no se evidencian vegetaciones. Se realizó hoja de interconsulta a Hematología para valoración de estudio de médula ósea, ante la presencia de adenopatías generalizadas, pero finalmente no se llevó a cabo, por no impresionar de proceso infiltrativo por los de hallazgos de sangre periférica. Solicitándose analítica para estudio de anemia.
Evolución inicial
Durante su ingreso en planta evolución favorable, presentada pico febril de 38oC en una sola ocasión. Al alta, asintomático y afebril, remitiéndose a CCEE de Infeccioso, para control evolutivo, quedando pendiente de resultado de anatomía patológica de biopsia, programando estudio según hallazgos.
Juicio clínico inicial
Fiebre intermitente prolongada sin focalidad y linfadenopatías generalizadas en estudio. Lesiones mucosa duodenal pendiente de diagnóstico anatomopatológico.
Diagnóstico diferencial
Ante un paciente con fiebre prolongada de desconocido (se define, como fiebre ocasional mayor de 38,3°C por tres semanas o mayor de 37,5 °C consistentemente por 2 semanas sin diagnóstico después de que se hayan realizado exámenes durante una semana de hospitalización) tenemos que tener en cuenta cuatro grupos en cuanto a etiologías:
· Infecciosas: abscesos abdominales y pélvicos, infección vías biliares, tuberculosis, endocarditis, prostatitis, espondilitis, osteomielitis, abscesos dentarios/cerebrales, infecciones por citomegalovirus, virus Epstein-Barr, enfermedad Whipple, brucelosis, fiebre Q, tifus murino, infección por yersinia, chlamydia, mycoplasma, legionella, leptospirosis, borreliosis, paludismo, leishmaniasis visceral...
· Neoplasias: Mixoma auricular, Carcinoma colon, sarcoma Kaposi, carcinoma pulmón, mieloma múltiple, sarcoma, linfomas., tumores hepáticos, carcinoma páncreas, hipernefroma, carcinomatosis diseminada, metástasis, granulomatosis linfomatoidea.... Enfermedad sistémica: arteritis de células grandes, enfermedad Still, vasculitis por hipersensibilidad a fármacos, panarteritis nudosa, lupus sistémico, enfermedad mixta del tejido conectivo, espondilitis anquilosante, Arteritis de Takayasu, Enfermedad Behçet, granulomatosis Wegener...
· Misceláneas: Sarcoidosis, hepatitis granulomatosa idiopática, enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre mediterránea familiar, drogas, hepatitis alcohólica aguda, tiroiditis/ hipertiroidismo, hematomas ocultos, neumonitis por hipersensibilidad, enfermedad Kikuchi, de Castleman, hipertrigliceridemia, enfermedad Fabry y Gaucher, hipertermia central, fiebre facticia y autoinducida, trastornos del ritmo circadiano...
En nuestro caso, se fueron desestimando distintas etiologías, por los antecedentes del paciente, clínica por órganos y aparatos, y según los resultados que se fueron obteniendo tanto de laboratorio como de técnicas de imagen.
Prueba diagnóstica final
Endoscopia Digestiva Alta: estómago, píloro y bulbo dentro de la normalidad. Moderado edema junto con múltiples depósitos blanquecinos en grano de arroz en segunda porción duodenal. Se toma biopsia.
Diagnóstico final
Ante el resultado de la biopsia duodenal podemos concluir que estamos ante un caso de Enfermedad de Whipple
Evolución final
Una vez obtenido el resultado de anatomía patológica siendo concluyente el diagnóstico, se informa al paciente y se decide ingreso para iniciar tratamiento intravenoso con Ceftriaxona (2 gr iv/día) durante 2 semanas, para continuar con tratamiento oral con Trimetropin-Sulfametoxazol (160/800 mg 2 comprimidos/12 horas). El paciente se ha revisado en consulta, siendo la última, en Abril 2013 (tras 14 meses de tratamiento) encontrándose el paciente asintomático y remisión de fiebre, se decide finalizar tratamiento antibiótico, tiene previsto realización de Endoscopía Digestiva Alta de control, en Julio 2013. | [
"Antecedentes",
"personales",
"e",
"historia",
"clínica",
"actual",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"58",
"años",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"HTA",
"e",
"hiperuricemia",
"con",
"crisis",
"de",
"gota",
".",
"Insuficiencia",
"Renal",
"crónica",
"conocida",
"desde",
"Julio",
"2012",
".",
"Hernia",
"discal",
"L5-S1",
".",
"Ingresa",
"desde",
"CCEE",
"Infeccioso",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
"de",
"duración",
"prolongada",
".",
"Desde",
"hacía",
"cinco",
"meses",
"presentaba",
"fiebre",
"de",
"bajo",
"grado",
",",
"de",
"hasta",
"38oC",
",",
"de",
"aparición",
"intermitente",
",",
"sin",
"síntomas",
"por",
"aparatos",
".",
"No",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"relevantes",
"salvo",
"contacto",
"con",
"perro",
"correctamente",
"vacunado",
".",
"El",
"día",
"del",
"ingreso",
",",
"consulta",
"de",
"nuevo",
"refiriendo",
"continuar",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"2-3",
"días",
"semanales",
",",
"con",
"leve",
"epigastralgia",
"y",
"algún",
"vómito",
"aislado",
"en",
"los",
"últimos",
"días",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"ingreso",
"para",
"ampliar",
"estudio",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
"y",
"orientado",
".",
"Buena",
"hidratación",
"de",
"piel",
"y",
"mucosas",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
",",
"cifras",
"tensionales",
"125/68",
"mmHg",
".",
"No",
"adenopatías",
"palpables",
"ni",
"bocio",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiaca",
"fue",
"rítmica",
",",
"sin",
"soplos",
"ni",
"extratonos",
".",
"A",
"nivel",
"pulmonar",
"presentaba",
"buen",
"murmullo",
"vesicular",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
",",
"depresible",
"sin",
"megalias",
",",
"con",
"leve",
"molestias",
"a",
"la",
"palpación",
"a",
"nivel",
"epigastrio",
".",
"No",
"edemas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"No",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"ni",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"Exploración",
"ORL",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"iniciales",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"realizadas",
"en",
"planta",
"de",
"Infeccioso",
"a",
"nuestro",
"paciente",
"fueron",
"las",
"siguientes",
":",
"Hemograma",
":",
"Hemoglobina",
"11",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"Hematocrito",
"35%",
",",
"volumen",
"corpuscular",
"medio",
"93.6",
"fL",
",",
"leucocitos",
"6890",
"células",
"/",
"mm3",
"con",
"fórmula",
"diferencial",
"normal",
"y",
"plaquetas",
"normales",
",",
"Velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"59",
"mm",
"/",
"h.",
"Bioquímica",
":",
"creatinina",
"1.23",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
"53.3",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"función",
"hepática",
",",
"pancreática",
",",
"perfil",
"lipídico",
"y",
"hormonas",
"tiroideas",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Inmunoglobulinas",
"y",
"proteinograma",
"normal",
".",
"Factor",
"reumatoide",
"IgM",
",",
"Anticuerpos",
"antinucleares",
",",
"marcadores",
"tumorales",
"y",
"baciloscopia",
"negativos",
".",
"Hemocultivos",
"seriados",
"y",
"sangre",
"oculta",
"en",
"heces",
"negativos",
".",
"Rosa",
"Bengala",
",",
"serología",
"toxoplasma",
",",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"Epstein-Barr",
",",
"serología",
"luética",
",",
"VIH",
",",
"micobacterias",
"atípicas",
",",
"Bartonella",
",",
"leishmania",
",",
"antigenuria",
"Legionella",
"y",
"Neumococo",
"negativas",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"pruebas",
"de",
"imagen",
",",
"inicialmente",
"se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"abdomen",
"objetivándose",
"probable",
"esteatosis",
"hepática",
",",
"quiste",
"simples",
"(",
"18",
"*",
"15",
"mm",
")",
"en",
"segmento",
"II",
",",
"III",
"y",
"IV",
".",
"Próstata",
"aumentada",
"de",
"tamaño",
"con",
"calcificación",
"en",
"su",
"espesor",
"secundaria",
"a",
"prostatitis",
"previa",
".",
"En",
"el",
"TAC",
"tórax",
"/",
"abdomen",
"como",
"dato",
"a",
"destacar",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"supracardial",
"(",
"la",
"de",
"mayor",
"tamaño",
"a",
"nivel",
"situación",
"pretraqueal",
"y",
"retrocava",
"con",
"eje",
"de",
"8.5",
"mm",
",",
"otras",
"de",
"menor",
"tamaño",
"a",
"nivel",
"prevascular",
"y",
"a",
"nivel",
"de",
"ventana",
"aortopulmonar",
".",
"Adenopatías",
"bilaterales",
"hiliares",
"(",
"la",
"mayor",
"en",
"el",
"izquierdo",
")",
"con",
"eje",
"de",
"1",
"cm",
"sin",
"alteración",
"del",
"parénquima",
".",
"A",
"nivel",
"abdominal",
"se",
"observa",
"ligera",
"hepatomegalia",
"con",
"pequeñas",
"formaciones",
"quísticas",
"compatibles",
"con",
"quistes",
"biliares",
",",
"ligera",
"esplenomegalia",
".",
"Pequeñas",
"adenopatías",
"retrocrurales",
",",
"mesentéricas",
"y",
"retroperitoneales",
"de",
"tamaño",
"no",
"significativo",
".",
"En",
"la",
"ecocardiografía",
"no",
"se",
"evidencian",
"vegetaciones",
".",
"Se",
"realizó",
"hoja",
"de",
"interconsulta",
"a",
"Hematología",
"para",
"valoración",
"de",
"estudio",
"de",
"médula",
"ósea",
",",
"ante",
"la",
"presencia",
"de",
"adenopatías",
"generalizadas",
",",
"pero",
"finalmente",
"no",
"se",
"llevó",
"a",
"cabo",
",",
"por",
"no",
"impresionar",
"de",
"proceso",
"infiltrativo",
"por",
"los",
"de",
"hallazgos",
"de",
"sangre",
"periférica",
".",
"Solicitándose",
"analítica",
"para",
"estudio",
"de",
"anemia",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"inicial",
"\n",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"en",
"planta",
"evolución",
"favorable",
",",
"presentada",
"pico",
"febril",
"de",
"38oC",
"en",
"una",
"sola",
"ocasión",
".",
"Al",
"alta",
",",
"asintomático",
"y",
"afebril",
",",
"remitiéndose",
"a",
"CCEE",
"de",
"Infeccioso",
",",
"para",
"control",
"evolutivo",
",",
"quedando",
"pendiente",
"de",
"resultado",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"biopsia",
",",
"programando",
"estudio",
"según",
"hallazgos",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"inicial",
"\n",
"Fiebre",
"intermitente",
"prolongada",
"sin",
"focalidad",
"y",
"linfadenopatías",
"generalizadas",
"en",
"estudio",
".",
"Lesiones",
"mucosa",
"duodenal",
"pendiente",
"de",
"diagnóstico",
"anatomopatológico",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
"prolongada",
"de",
"desconocido",
"(",
"se",
"define",
",",
"como",
"fiebre",
"ocasional",
"mayor",
"de",
"38,3",
"°C",
"por",
"tres",
"semanas",
"o",
"mayor",
"de",
"37,5",
"°C",
"consistentemente",
"por",
"2",
"semanas",
"sin",
"diagnóstico",
"después",
"de",
"que",
"se",
"hayan",
"realizado",
"exámenes",
"durante",
"una",
"semana",
"de",
"hospitalización",
")",
"tenemos",
"que",
"tener",
"en",
"cuenta",
"cuatro",
"grupos",
"en",
"cuanto",
"a",
"etiologías",
":",
"\n",
"·",
"Infecciosas",
":",
"abscesos",
"abdominales",
"y",
"pélvicos",
",",
"infección",
"vías",
"biliares",
",",
"tuberculosis",
",",
"endocarditis",
",",
"prostatitis",
",",
"espondilitis",
",",
"osteomielitis",
",",
"abscesos",
"dentarios",
"/",
"cerebrales",
",",
"infecciones",
"por",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"Epstein-Barr",
",",
"enfermedad",
"Whipple",
",",
"brucelosis",
",",
"fiebre",
"Q",
",",
"tifus",
"murino",
",",
"infección",
"por",
"yersinia",
",",
"chlamydia",
",",
"mycoplasma",
",",
"legionella",
",",
"leptospirosis",
",",
"borreliosis",
",",
"paludismo",
",",
"leishmaniasis",
"visceral",
"...",
"\n",
"·",
"Neoplasias",
":",
"Mixoma",
"auricular",
",",
"Carcinoma",
"colon",
",",
"sarcoma",
"Kaposi",
",",
"carcinoma",
"pulmón",
",",
"mieloma",
"múltiple",
",",
"sarcoma",
",",
"linfomas",
".",
",",
"tumores",
"hepáticos",
",",
"carcinoma",
"páncreas",
",",
"hipernefroma",
",",
"carcinomatosis",
"diseminada",
",",
"metástasis",
",",
"granulomatosis",
"linfomatoidea",
"....",
"Enfermedad",
"sistémica",
":",
"arteritis",
"de",
"células",
"grandes",
",",
"enfermedad",
"Still",
",",
"vasculitis",
"por",
"hipersensibilidad",
"a",
"fármacos",
",",
"panarteritis",
"nudosa",
",",
"lupus",
"sistémico",
",",
"enfermedad",
"mixta",
"del",
"tejido",
"conectivo",
",",
"espondilitis",
"anquilosante",
",",
"Arteritis",
"de",
"Takayasu",
",",
"Enfermedad",
"Behçet",
",",
"granulomatosis",
"Wegener",
"...",
"\n",
"·",
"Misceláneas",
":",
"Sarcoidosis",
",",
"hepatitis",
"granulomatosa",
"idiopática",
",",
"enfermedad",
"inflamatoria",
"intestinal",
",",
"fiebre",
"mediterránea",
"familiar",
",",
"drogas",
",",
"hepatitis",
"alcohólica",
"aguda",
",",
"tiroiditis/",
"hipertiroidismo",
",",
"hematomas",
"ocultos",
",",
"neumonitis",
"por",
"hipersensibilidad",
",",
"enfermedad",
"Kikuchi",
",",
"de",
"Castleman",
",",
"hipertrigliceridemia",
",",
"enfermedad",
"Fabry",
"y",
"Gaucher",
",",
"hipertermia",
"central",
",",
"fiebre",
"facticia",
"y",
"autoinducida",
",",
"trastornos",
"del",
"ritmo",
"circadiano",
"...",
"\n",
"En",
"nuestro",
"caso",
",",
"se",
"fueron",
"desestimando",
"distintas",
"etiologías",
",",
"por",
"los",
"antecedentes",
"del",
"paciente",
",",
"clínica",
"por",
"órganos",
"y",
"aparatos",
",",
"y",
"según",
"los",
"resultados",
"que",
"se",
"fueron",
"obteniendo",
"tanto",
"de",
"laboratorio",
"como",
"de",
"técnicas",
"de",
"imagen",
".",
"\n\n",
"Prueba",
"diagnóstica",
"final",
"\n",
"Endoscopia",
"Digestiva",
"Alta",
":",
"estómago",
",",
"píloro",
"y",
"bulbo",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Moderado",
"edema",
"junto",
"con",
"múltiples",
"depósitos",
"blanquecinos",
"en",
"grano",
"de",
"arroz",
"en",
"segunda",
"porción",
"duodenal",
".",
"Se",
"toma",
"biopsia",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Ante",
"el",
"resultado",
"de",
"la",
"biopsia",
"duodenal",
"podemos",
"concluir",
"que",
"estamos",
"ante",
"un",
"caso",
"de",
"Enfermedad",
"de",
"Whipple",
"\n\n",
"Evolución",
"final",
"\n",
"Una",
"vez",
"obtenido",
"el",
"resultado",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"siendo",
"concluyente",
"el",
"diagnóstico",
",",
"se",
"informa",
"al",
"paciente",
"y",
"se",
"decide",
"ingreso",
"para",
"iniciar",
"tratamiento",
"intravenoso",
"con",
"Ceftriaxona",
"(",
"2",
"gr",
"iv",
"/",
"día",
")",
"durante",
"2",
"semanas",
",",
"para",
"continuar",
"con",
"tratamiento",
"oral",
"con",
"Trimetropin-Sulfametoxazol",
"(",
"160/800",
"mg",
"2",
"comprimidos/12",
"horas",
")",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"ha",
"revisado",
"en",
"consulta",
",",
"siendo",
"la",
"última",
",",
"en",
"Abril",
"2013",
"(",
"tras",
"14",
"meses",
"de",
"tratamiento",
")",
"encontrándose",
"el",
"paciente",
"asintomático",
"y",
"remisión",
"de",
"fiebre",
",",
"se",
"decide",
"finalizar",
"tratamiento",
"antibiótico",
",",
"tiene",
"previsto",
"realización",
"de",
"Endoscopía",
"Digestiva",
"Alta",
"de",
"control",
",",
"en",
"Julio",
"2013",
"."
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 48 años de edad sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos, con antecedente de neumonía adquirida en la comunidad, que acude al servicio de Urgencias por cuadro de dos semanas de evolución consistente en fiebre de hasta 38,5o C que se acompaña de afectación del estado general, astenia y episodios de sudoración de predominio vespertino. Durante las dos últimas semanas ha consultado en Urgencias en varias ocasiones por dicha sintomatología, siendo dado de alta con diagnóstico de síndrome febril de corta evolución y habiéndose extraído hemocultivos que por el momento no detectan crecimiento alguno de microorganismos. Niega clínica otorrinolaringológica, respiratoria, digestiva, cutánea o urológica. Como antecedentes epidemiológicos podemos destacar que el paciente vive en ámbito rural y tiene contacto habitual con perros correctamente vacunados. A la exploración, presenta aceptable estado general, consciente, orientado y colaborador. No presenta adenopatías periféricas palpables, ni rigidez de nuca. Eupneico en reposo, tolerando el decúbito, afebril (35,8o) y hemodinámicamente estable con cifras tensionales de 125/68 mmHg. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 77 lpm, sin soplos, roces o extratonos y murmullo vesicular conservado, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias. En las extremidades inferiores llama la atención lesiones petequiales, sin edemas ni signos de trombosis. En la analítica realizada: glucemia, función renal e iones en rango normal y proteína C reactiva de 104 mg/L. En el hemograma presenta hemoglobina 14.4 g/dl, leucocitos 10.700/ mm3 y plaquetas 166.000/ mm3. La radiografía de tórax no presentó alteraciones pleuroparenquimatosas destacables. En el área de Urgencias es catalogado como síndrome febril de duración intermediada y se continua tratamiento antibiótico empírico con amoxicilina 875 mg/ ácido clavulánico 125 mg cada 8 horas.
Diagnóstico diferencial
En resumen se trata de un paciente con fiebre de duración intermedia sin clara focalidad excepto manifestaciones cutáneas en miembros inferiores, por lo que centraremos el diagnóstico diferencial en torno a la fiebre de origen desconocido, aún sabiendo que hasta en un 20% de los casos, la etiología no es conocida.
Atendiendo al contexto epidemiológico del paciente, una de las causas a tener en cuenta sería la fiebre botonosa mediterránea, transmitida por garrapatas y causada por Rickettsia conorii, que cursa con fiebre, cefalea, mialgias, lesiones papulosas en palmas y plantas y una escara necrótica, por la inoculación en el sitio de la picadura de la garrapata. Otras patologías a tener en cuenta en el contexto epidemiológico del paciente son Coxiella burnetii como agente causal del a fiebre Q , Brucella melitensis como responsable de la brucelosis humana y Leishmania spp.
Otro diagnóstico posible en un paciente con fiebre de probable origen infeccioso con manifestaciones cutáneas es la meningitis causada por Neisseria meningitidis que se caracteriza por fiebre, cefalea, náuseas, vómitos, lesiones petequiales en tobillos, muñecas y superficies mucosas. Sin embargo, este diagnóstico fue descartado ya que nuestro paciente no mostraba cambios en el estado psíquico ni signos de meningismo.
La infección primaria por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) en aquellos casos en los que es sintomática, suele manifestarse en forma de una erupción típicamente maculopapular, con propagación a palmas y plantas de los pies, asociado a fiebre, linfadenomegalia, cefalea intensa, diarrea y artralgias. Dentro del diagnóstico diferencial de síndrome febril con lesiones petequiales en miembros inferiores, tendríamos que valorar una posible endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos, como ocurre con Coxiella burnetii, Bartonella spp, Legionella spp, Mycoplasma spp, Mycobacterium spp, T. whipplei o microorganismos de crecimiento lento, con requerimientos especiales o de difícil identificación como son los integrantes del grupo HACEK (Haemophilus Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella y Kingella spp), u otros como Abiothrophia spp, Granulicatella spp o Gemella spp3. Si nos centramos en las lesiones petequiales en ambos miembros inferiores, deberíamos descartar numerosas patologías, algunas más frecuentes como trastornos cutáneos primarios, vasculitis, lupus eritematoso sistémico, alteraciones de la coagulación, y otras menos como fragilidad o malformaciones vasculares, trombosis intravascular, embolismos o enfermedades mediadas por inmunocomplejos. Dentro del cuadro clínico que nos atiende, otras posibilidades aunque más remotas pero que deberían ser consideradas una vez descartadas las anteriores serían la existencia de abscesos intrabdominales, síndromes mononucleósicos que en ocasiones pueden debutar sin adenopatías citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus herpes simple 6, parvovirus B19, hepatitis víricas y tuberculosis extrapulmonar y diseminada. Por otro lado, hay que plantear que el origen pueda ser tumoral, hecho frecuente en leucemias, carcinomas (sobre todo de colon, renal, hepatocarcinoma o lesiones metastásicas), sarcomas y típicamente, en el mixoma auricular.
Evolución
A los diez días de la extracción de los hemocultivos se aísla Capnocytophaga canimorsus (1/6) sensible a ampicilina, por lo que se contacta con el paciente que acude nuevamente al servicio de Urgencias. En este momento nos encontramos ante un paciente con síndrome febril de cuatro semanas de evolución con afectación del estado general, pérdida de peso y astenia que se acompaña desde hace tres días de disnea y tos productiva. A la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 113/70 mmHg, taquipneico saturando al 97% sin uso de la musculatura accesoria. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 102 lpm con soplo sistólico panfocal III-IV/VI, y murmullo vesicular globalmente disminuido, sin ruidos patológicos sobreañadidos. El abdomen blando, depresible, sin masas ni organomegalias. En extremidades inferiores persisten lesiones petequiales, sin edemas ni signos de trombosis. Ante estos hallazgos se realiza ecocardiografía transtorácica (ETT) donde se visualiza la existencia de vegetaciones sobre válvula nativa aórtica y mitral sugestivas de endocarditis infecciosa, con intensa destrucción valvular (insuficiencia aórtica y regurgitación mitral, ambas de grado severo) junto con dilatación de ambas cámaras izquierdas. El resultado de la ecocardiografía junto a los hemocultivos establece el diagnóstico de endocarditis, al cumplir un criterio mayor y tres criterios menores de Duke. Es intervenido de forma urgente, tras limpieza y exéresis de tejidos desvitalizados e infectados se realiza doble sustitución valvular mitral y aórtica con implantación de dos prótesis valvulares biológicas. En el postoperatorio inmediato el paciente presenta bloqueo auriculoventricular de tercer grado con dependencia del marcapasos transitorio por lo que finalmente se implanta marcapasos definitivo DDD sin incidencias.
El cultivo microbiológico de las válvulas fue negativo, pero en las muestras analizadas mediante análisis genómico por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y secuenciación del gen 16s del ácido ribonucleico (RNA) se detecta la presencia de Capnocytophaga canimorsus, por lo que el paciente recibe tratamiento antimicrobiano postoperatorio con ampicilina 2 g/iv/4horas durante tres semanas, con buena tolerancia y sin reaparición de fiebre. Tras finalizar dicho tratamiento se realiza control ecográfico donde se visualiza ambas prótesis normofuncionantes junto con derrame pleural y pericárdico ligero. Dada la buena evolución clínica, el paciente es dado de alta al domicilio. Una semana más tarde consulta nuevamente en el servicio de Urgencias por cuadro de dos días de evolución consistente en malestar general acompañado de fiebre de hasta 39o y sudoración fría. No refiere ningún síntoma focal en el interrogatorio. Niega clínica respiratoria, digestiva o urológica. En la exploración, el paciente se encuentra hemodinámicamente estable con tensión arterial de 115/72 mmHg, eupneico en reposo saturando al 98%. En la auscultación cardiopulmonar se aprecian tonos rítmicos a 92 lpm y disminución del murmullo vesicular en base pulmonar izquierda sin ruidos patológicos sobreañadidos. Herida quirúrgica cicatrizada, esternón estable sin supuración. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis. Analíticamente glucemia, función renal e iones en rango, proteína C reactiva de 71 mg/L. En el hemograma presenta hemoglobina 10.2 g/dl, leucocitos 7.830/mm3 y plaquetas 206.000/mm3.
En resumen, nos encontramos ante un paciente, intervenido hace cuatro semanas de sustitución valvular por endocarditis infecciosa mitroaórtica por C. canimorsus e implantación de marcapasos, con un síndrome febril sin focalidad. Ante dicho cuadro y con los antecedentes del paciente, se extraen hemocultivos y se realiza ecocardiografía transtorácica con resultado similar respecto a la realizada previa al alta.
En este momento, se establece un nuevo diagnóstico diferencial valorando como etiologías más probables la recidiva de endocarditis, infección del marcapasos, infección del lecho quirúrgico y el desarrollo de un síndrome pleuropericárdico. La ausencia de datos analíticos que apoyasen la etiología infecciosa, los hemocultivos seriados negativos y el hecho de que el paciente hubiera realizado tratamiento antibiótico dirigido durante cuatro semanas hace descartar como primera opción diagnóstica una entidad infecciosa. La presencia de derrame pleural izquierdo de pequeña cuantía junto con derrame pericárdico y la ausencia de vegetaciones a nivel ecográfico, hizo concluir como diagnóstico más probable el desarrollo de síndrome pleuropericárdico. Este trastorno que afecta tanto a la pleura como al pericardio aparece frecuentemente tras cirugía cardiaca y se caracteriza por derrame pleural izquierdo. Ante el juicio clínico de síndrome febril causado probablemente por un síndrome pleuropericárdico se realiza tratamiento con prednisona 60 mg/24h durante tres días con buena tolerancia y resolución aparente de la fiebre, por lo que es dado de alta con tratamiento corticoideo.
Reingresa diez días más tarde con mal estado general, tendente a la hipotensión, disneico en reposo y con QSOFA score 2. En la exploración destaca la presencia de lesión violácea en pulpejo de primer dedo de miembro inferior derecho. Analíticamente llama la atención un fracaso renal agudo con creatinina de 2 mg/dl y un ácido láctico de 6.1 mmol/L. En el hemograma presenta leucocitosis de 47.360/mm3 con neutrofiliaos y trombopenia 20.000/ mm3. Se realiza ecocardiografía transtorácica y transesofágica en la que se objetiva imagen compatible con vegetación en región mitroaórtica con afectación del velo septal tricuspídeo y fistulización del septum membranoso originando una comunicación interventricular perimembranosa a nivel de la raíz aórtica. Ante dichos hallazgos es catalogado de shock séptico y cardiogénico secundario a endocarditis infecciosa con extensa afectación sobre válvulas mitral y aórtica. En las horas siguientes progresa a fallo multiorgánico refractario a fluidos, aminas, antibioterapia y ventilación mecánica, fallecimiento finalmente por asistolia.
Diagnóstico final
Endocarditis infecciosa mitroaórtica sobre válvulas nativas por Capnocytophaga canimorsus. | [
"Varón",
"de",
"48",
"años",
"de",
"edad",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
"conocidos",
",",
"con",
"antecedente",
"de",
"neumonía",
"adquirida",
"en",
"la",
"comunidad",
",",
"que",
"acude",
"al",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"dos",
"semanas",
"de",
"evolución",
"consistente",
"en",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38,5o",
"C",
"que",
"se",
"acompaña",
"de",
"afectación",
"del",
"estado",
"general",
",",
"astenia",
"y",
"episodios",
"de",
"sudoración",
"de",
"predominio",
"vespertino",
".",
"Durante",
"las",
"dos",
"últimas",
"semanas",
"ha",
"consultado",
"en",
"Urgencias",
"en",
"varias",
"ocasiones",
"por",
"dicha",
"sintomatología",
",",
"siendo",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"síndrome",
"febril",
"de",
"corta",
"evolución",
"y",
"habiéndose",
"extraído",
"hemocultivos",
"que",
"por",
"el",
"momento",
"no",
"detectan",
"crecimiento",
"alguno",
"de",
"microorganismos",
".",
"Niega",
"clínica",
"otorrinolaringológica",
",",
"respiratoria",
",",
"digestiva",
",",
"cutánea",
"o",
"urológica",
".",
"Como",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"podemos",
"destacar",
"que",
"el",
"paciente",
"vive",
"en",
"ámbito",
"rural",
"y",
"tiene",
"contacto",
"habitual",
"con",
"perros",
"correctamente",
"vacunados",
".",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"presenta",
"aceptable",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
",",
"orientado",
"y",
"colaborador",
".",
"No",
"presenta",
"adenopatías",
"periféricas",
"palpables",
",",
"ni",
"rigidez",
"de",
"nuca",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
",",
"tolerando",
"el",
"decúbito",
",",
"afebril",
"(",
"35,8o",
")",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
"con",
"cifras",
"tensionales",
"de",
"125/68",
"mmHg",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"se",
"aprecian",
"tonos",
"rítmicos",
"a",
"77",
"lpm",
",",
"sin",
"soplos",
",",
"roces",
"o",
"extratonos",
"y",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
",",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
".",
"El",
"abdomen",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
".",
"En",
"las",
"extremidades",
"inferiores",
"llama",
"la",
"atención",
"lesiones",
"petequiales",
",",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"realizada",
":",
"glucemia",
",",
"función",
"renal",
"e",
"iones",
"en",
"rango",
"normal",
"y",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"104",
"mg",
"/",
"L.",
"En",
"el",
"hemograma",
"presenta",
"hemoglobina",
"14.4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"leucocitos",
"10.700/",
"mm3",
"y",
"plaquetas",
"166.000/",
"mm3",
".",
" ",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"no",
"presentó",
"alteraciones",
"pleuroparenquimatosas",
"destacables",
".",
" ",
"En",
"el",
"área",
"de",
"Urgencias",
"es",
"catalogado",
"como",
"síndrome",
"febril",
"de",
"duración",
"intermediada",
"y",
"se",
"continua",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"amoxicilina",
"875",
"mg/",
"ácido",
"clavulánico",
"125",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"En",
"resumen",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
"de",
"duración",
"intermedia",
"sin",
"clara",
"focalidad",
"excepto",
"manifestaciones",
"cutáneas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
",",
"por",
"lo",
"que",
"centraremos",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"en",
"torno",
"a",
"la",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
",",
"aún",
"sabiendo",
"que",
"hasta",
"en",
"un",
"20%",
"de",
"los",
"casos",
",",
"la",
"etiología",
"no",
"es",
"conocida",
".",
"\n\n",
"Atendiendo",
"al",
"contexto",
"epidemiológico",
"del",
"paciente",
",",
"una",
"de",
"las",
"causas",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"sería",
"la",
"fiebre",
"botonosa",
"mediterránea",
",",
"transmitida",
"por",
"garrapatas",
"y",
"causada",
"por",
"Rickettsia",
"conorii",
",",
"que",
"cursa",
"con",
"fiebre",
",",
"cefalea",
",",
"mialgias",
",",
"lesiones",
"papulosas",
"en",
"palmas",
"y",
"plantas",
"y",
"una",
"escara",
"necrótica",
",",
"por",
"la",
"inoculación",
"en",
"el",
"sitio",
"de",
"la",
"picadura",
"de",
"la",
"garrapata",
".",
"Otras",
"patologías",
"a",
"tener",
"en",
"cuenta",
"en",
"el",
"contexto",
"epidemiológico",
"del",
"paciente",
"son",
"Coxiella",
"burnetii",
"como",
"agente",
"causal",
"del",
"a",
"fiebre",
"Q",
",",
"Brucella",
"melitensis",
"como",
"responsable",
"de",
"la",
"brucelosis",
"humana",
"y",
"Leishmania",
"spp",
".",
"\n\n",
"Otro",
"diagnóstico",
"posible",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"fiebre",
"de",
"probable",
"origen",
"infeccioso",
"con",
"manifestaciones",
"cutáneas",
"es",
"la",
"meningitis",
"causada",
"por",
"Neisseria",
"meningitidis",
"que",
"se",
"caracteriza",
"por",
"fiebre",
",",
"cefalea",
",",
"náuseas",
",",
"vómitos",
",",
"lesiones",
"petequiales",
"en",
"tobillos",
",",
"muñecas",
"y",
"superficies",
"mucosas",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"este",
"diagnóstico",
"fue",
"descartado",
"ya",
"que",
"nuestro",
"paciente",
"no",
"mostraba",
"cambios",
"en",
"el",
"estado",
"psíquico",
"ni",
"signos",
"de",
"meningismo",
".",
"\n\n",
"La",
"infección",
"primaria",
"por",
"virus",
"de",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
"en",
"aquellos",
"casos",
"en",
"los",
"que",
"es",
"sintomática",
",",
"suele",
"manifestarse",
"en",
"forma",
"de",
"una",
"erupción",
"típicamente",
"maculopapular",
",",
"con",
"propagación",
"a",
"palmas",
"y",
"plantas",
"de",
"los",
"pies",
",",
"asociado",
"a",
"fiebre",
",",
"linfadenomegalia",
",",
"cefalea",
"intensa",
",",
"diarrea",
"y",
"artralgias",
".",
"Dentro",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"síndrome",
"febril",
"con",
"lesiones",
"petequiales",
"en",
"miembros",
"inferiores",
",",
"tendríamos",
"que",
"valorar",
"una",
"posible",
"endocarditis",
"infecciosa",
"con",
"hemocultivos",
"negativos",
",",
"como",
"ocurre",
"con",
"Coxiella",
"burnetii",
",",
"Bartonella",
"spp",
",",
"Legionella",
"spp",
",",
"Mycoplasma",
"spp",
",",
"Mycobacterium",
"spp",
",",
"T.",
"whipplei",
"o",
"microorganismos",
"de",
"crecimiento",
"lento",
",",
"con",
"requerimientos",
"especiales",
"o",
"de",
"difícil",
"identificación",
"como",
"son",
"los",
"integrantes",
"del",
"grupo",
"HACEK",
"(",
"Haemophilus",
"Aggregatibacter",
",",
"Cardiobacterium",
",",
"Eikenella",
"y",
"Kingella",
"spp",
")",
",",
"u",
"otros",
"como",
"Abiothrophia",
"spp",
",",
"Granulicatella",
"spp",
"o",
"Gemella",
"spp3",
".",
"Si",
"nos",
"centramos",
"en",
"las",
"lesiones",
"petequiales",
"en",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
",",
"deberíamos",
"descartar",
"numerosas",
"patologías",
",",
"algunas",
"más",
"frecuentes",
"como",
"trastornos",
"cutáneos",
"primarios",
",",
"vasculitis",
",",
"lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
",",
"alteraciones",
"de",
"la",
"coagulación",
",",
"y",
"otras",
"menos",
"como",
"fragilidad",
"o",
"malformaciones",
"vasculares",
",",
"trombosis",
"intravascular",
",",
"embolismos",
"o",
"enfermedades",
"mediadas",
"por",
"inmunocomplejos",
".",
"Dentro",
"del",
"cuadro",
"clínico",
"que",
"nos",
"atiende",
",",
"otras",
"posibilidades",
"aunque",
"más",
"remotas",
"pero",
"que",
"deberían",
"ser",
"consideradas",
"una",
"vez",
"descartadas",
"las",
"anteriores",
"serían",
"la",
"existencia",
"de",
"abscesos",
"intrabdominales",
",",
"síndromes",
"mononucleósicos",
"que",
"en",
"ocasiones",
"pueden",
"debutar",
"sin",
"adenopatías",
"citomegalovirus",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
",",
"virus",
"herpes",
"simple",
"6",
",",
"parvovirus",
"B19",
",",
"hepatitis",
"víricas",
"y",
"tuberculosis",
"extrapulmonar",
"y",
"diseminada",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"hay",
"que",
"plantear",
"que",
"el",
"origen",
"pueda",
"ser",
"tumoral",
",",
"hecho",
"frecuente",
"en",
"leucemias",
",",
"carcinomas",
"(",
"sobre",
"todo",
"de",
"colon",
",",
"renal",
",",
"hepatocarcinoma",
"o",
"lesiones",
"metastásicas",
")",
",",
"sarcomas",
"y",
"típicamente",
",",
"en",
"el",
"mixoma",
"auricular",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"A",
"los",
"diez",
"días",
"de",
"la",
"extracción",
"de",
"los",
"hemocultivos",
"se",
"aísla",
"Capnocytophaga",
"canimorsus",
"(",
"1/6",
")",
"sensible",
"a",
"ampicilina",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"contacta",
"con",
"el",
"paciente",
"que",
"acude",
"nuevamente",
"al",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
".",
"En",
"este",
"momento",
"nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"paciente",
"con",
"síndrome",
"febril",
"de",
"cuatro",
"semanas",
"de",
"evolución",
"con",
"afectación",
"del",
"estado",
"general",
",",
"pérdida",
"de",
"peso",
"y",
"astenia",
"que",
"se",
"acompaña",
"desde",
"hace",
"tres",
"días",
"de",
"disnea",
"y",
"tos",
"productiva",
".",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"hemodinámicamente",
"estable",
"con",
"tensión",
"arterial",
"de",
"113/70",
"mmHg",
",",
"taquipneico",
"saturando",
"al",
"97%",
"sin",
"uso",
"de",
"la",
"musculatura",
"accesoria",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"se",
"aprecian",
"tonos",
"rítmicos",
"a",
"102",
"lpm",
"con",
"soplo",
"sistólico",
"panfocal",
"III-IV",
"/",
"VI",
",",
"y",
"murmullo",
"vesicular",
"globalmente",
"disminuido",
",",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
".",
"El",
"abdomen",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
".",
"En",
"extremidades",
"inferiores",
"persisten",
"lesiones",
"petequiales",
",",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
".",
"Ante",
"estos",
"hallazgos",
"se",
"realiza",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"(",
"ETT",
")",
"donde",
"se",
"visualiza",
"la",
"existencia",
"de",
"vegetaciones",
"sobre",
"válvula",
"nativa",
"aórtica",
"y",
"mitral",
"sugestivas",
"de",
"endocarditis",
"infecciosa",
",",
"con",
"intensa",
"destrucción",
"valvular",
"(",
"insuficiencia",
"aórtica",
"y",
"regurgitación",
"mitral",
",",
"ambas",
"de",
"grado",
"severo",
")",
"junto",
"con",
"dilatación",
"de",
"ambas",
"cámaras",
"izquierdas",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"la",
"ecocardiografía",
"junto",
"a",
"los",
"hemocultivos",
"establece",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"endocarditis",
",",
"al",
"cumplir",
"un",
"criterio",
"mayor",
"y",
"tres",
"criterios",
"menores",
"de",
"Duke",
".",
"Es",
"intervenido",
"de",
"forma",
"urgente",
",",
"tras",
"limpieza",
"y",
"exéresis",
"de",
"tejidos",
"desvitalizados",
"e",
"infectados",
"se",
"realiza",
"doble",
"sustitución",
"valvular",
"mitral",
"y",
"aórtica",
"con",
"implantación",
"de",
"dos",
"prótesis",
"valvulares",
"biológicas",
".",
"En",
"el",
"postoperatorio",
"inmediato",
"el",
"paciente",
"presenta",
"bloqueo",
"auriculoventricular",
"de",
"tercer",
"grado",
"con",
"dependencia",
"del",
"marcapasos",
"transitorio",
"por",
"lo",
"que",
"finalmente",
"se",
"implanta",
"marcapasos",
"definitivo",
"DDD",
"sin",
"incidencias",
".",
"\n\n",
"El",
"cultivo",
"microbiológico",
"de",
"las",
"válvulas",
"fue",
"negativo",
",",
"pero",
"en",
"las",
"muestras",
"analizadas",
"mediante",
"análisis",
"genómico",
"por",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"(",
"PCR",
")",
"y",
"secuenciación",
"del",
"gen",
"16s",
"del",
"ácido",
"ribonucleico",
"(",
"RNA",
")",
"se",
"detecta",
"la",
"presencia",
"de",
"Capnocytophaga",
"canimorsus",
",",
"por",
"lo",
"que",
"el",
"paciente",
"recibe",
"tratamiento",
"antimicrobiano",
"postoperatorio",
"con",
"ampicilina",
"2",
"g",
"/",
"iv/4horas",
"durante",
"tres",
"semanas",
",",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"sin",
"reaparición",
"de",
"fiebre",
".",
"Tras",
"finalizar",
"dicho",
"tratamiento",
"se",
"realiza",
"control",
"ecográfico",
"donde",
"se",
"visualiza",
"ambas",
"prótesis",
"normofuncionantes",
"junto",
"con",
"derrame",
"pleural",
"y",
"pericárdico",
"ligero",
".",
"Dada",
"la",
"buena",
"evolución",
"clínica",
",",
"el",
"paciente",
"es",
"dado",
"de",
"alta",
"al",
"domicilio",
".",
"Una",
"semana",
"más",
"tarde",
"consulta",
"nuevamente",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"dos",
"días",
"de",
"evolución",
"consistente",
"en",
"malestar",
"general",
"acompañado",
"de",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39o",
"y",
"sudoración",
"fría",
".",
"No",
"refiere",
"ningún",
"síntoma",
"focal",
"en",
"el",
"interrogatorio",
".",
"Niega",
"clínica",
"respiratoria",
",",
"digestiva",
"o",
"urológica",
".",
"En",
"la",
"exploración",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"hemodinámicamente",
"estable",
"con",
"tensión",
"arterial",
"de",
"115/72",
"mmHg",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
"saturando",
"al",
"98%",
".",
"En",
"la",
"auscultación",
"cardiopulmonar",
"se",
"aprecian",
"tonos",
"rítmicos",
"a",
"92",
"lpm",
"y",
"disminución",
"del",
"murmullo",
"vesicular",
"en",
"base",
"pulmonar",
"izquierda",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
".",
"Herida",
"quirúrgica",
"cicatrizada",
",",
"esternón",
"estable",
"sin",
"supuración",
".",
"Extremidades",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
".",
"Analíticamente",
"glucemia",
",",
"función",
"renal",
"e",
"iones",
"en",
"rango",
",",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"71",
"mg",
"/",
"L.",
"En",
"el",
"hemograma",
"presenta",
"hemoglobina",
"10.2",
"g",
"/",
"dl",
",",
"leucocitos",
"7.830",
"/",
"mm3",
"y",
"plaquetas",
"206.000",
"/",
"mm3",
".",
"\n\n",
"En",
"resumen",
",",
"nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"paciente",
",",
"intervenido",
"hace",
"cuatro",
"semanas",
"de",
"sustitución",
"valvular",
"por",
"endocarditis",
"infecciosa",
"mitroaórtica",
"por",
"C.",
"canimorsus",
"e",
"implantación",
"de",
"marcapasos",
",",
"con",
"un",
"síndrome",
"febril",
"sin",
"focalidad",
".",
"Ante",
"dicho",
"cuadro",
"y",
"con",
"los",
"antecedentes",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"extraen",
"hemocultivos",
"y",
"se",
"realiza",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"con",
"resultado",
"similar",
"respecto",
"a",
"la",
"realizada",
"previa",
"al",
"alta",
".",
"\n\n",
"En",
"este",
"momento",
",",
"se",
"establece",
"un",
"nuevo",
"diagnóstico",
"diferencial",
"valorando",
"como",
"etiologías",
"más",
"probables",
"la",
"recidiva",
"de",
"endocarditis",
",",
"infección",
"del",
"marcapasos",
",",
"infección",
"del",
"lecho",
"quirúrgico",
"y",
"el",
"desarrollo",
"de",
"un",
"síndrome",
"pleuropericárdico",
".",
"La",
"ausencia",
"de",
"datos",
"analíticos",
"que",
"apoyasen",
"la",
"etiología",
"infecciosa",
",",
"los",
"hemocultivos",
"seriados",
"negativos",
"y",
"el",
"hecho",
"de",
"que",
"el",
"paciente",
"hubiera",
"realizado",
"tratamiento",
"antibiótico",
"dirigido",
"durante",
"cuatro",
"semanas",
"hace",
"descartar",
"como",
"primera",
"opción",
"diagnóstica",
"una",
"entidad",
"infecciosa",
".",
"La",
"presencia",
"de",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
"de",
"pequeña",
"cuantía",
"junto",
"con",
"derrame",
"pericárdico",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"vegetaciones",
"a",
"nivel",
"ecográfico",
",",
"hizo",
"concluir",
"como",
"diagnóstico",
"más",
"probable",
"el",
"desarrollo",
"de",
"síndrome",
"pleuropericárdico",
".",
"Este",
"trastorno",
"que",
"afecta",
"tanto",
"a",
"la",
"pleura",
"como",
"al",
"pericardio",
"aparece",
"frecuentemente",
"tras",
"cirugía",
"cardiaca",
"y",
"se",
"caracteriza",
"por",
"derrame",
"pleural",
"izquierdo",
".",
"Ante",
"el",
"juicio",
"clínico",
"de",
"síndrome",
"febril",
"causado",
"probablemente",
"por",
"un",
"síndrome",
"pleuropericárdico",
"se",
"realiza",
"tratamiento",
"con",
"prednisona",
"60",
"mg/24h",
"durante",
"tres",
"días",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"y",
"resolución",
"aparente",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"tratamiento",
"corticoideo",
".",
"\n\n",
"Reingresa",
"diez",
"días",
"más",
"tarde",
"con",
"mal",
"estado",
"general",
",",
"tendente",
"a",
"la",
"hipotensión",
",",
"disneico",
"en",
"reposo",
"y",
"con",
"QSOFA",
"score",
"2",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"destaca",
"la",
"presencia",
"de",
"lesión",
"violácea",
"en",
"pulpejo",
"de",
"primer",
"dedo",
"de",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
".",
"Analíticamente",
"llama",
"la",
"atención",
"un",
"fracaso",
"renal",
"agudo",
"con",
"creatinina",
"de",
"2",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"un",
"ácido",
"láctico",
"de",
"6.1",
"mmol",
"/",
"L.",
"En",
"el",
"hemograma",
"presenta",
"leucocitosis",
"de",
"47.360",
"/",
"mm3",
"con",
"neutrofiliaos",
"y",
"trombopenia",
"20.000/",
"mm3",
".",
"Se",
"realiza",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"y",
"transesofágica",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetiva",
"imagen",
"compatible",
"con",
"vegetación",
"en",
"región",
"mitroaórtica",
"con",
"afectación",
"del",
"velo",
"septal",
"tricuspídeo",
"y",
"fistulización",
"del",
"septum",
"membranoso",
"originando",
"una",
"comunicación",
"interventricular",
"perimembranosa",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"raíz",
"aórtica",
".",
"Ante",
"dichos",
"hallazgos",
"es",
"catalogado",
"de",
"shock",
"séptico",
"y",
"cardiogénico",
"secundario",
"a",
"endocarditis",
"infecciosa",
"con",
"extensa",
"afectación",
"sobre",
"válvulas",
"mitral",
"y",
"aórtica",
".",
"En",
"las",
"horas",
"siguientes",
"progresa",
"a",
"fallo",
"multiorgánico",
"refractario",
"a",
"fluidos",
",",
"aminas",
",",
"antibioterapia",
"y",
"ventilación",
"mecánica",
",",
"fallecimiento",
"finalmente",
"por",
"asistolia",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Endocarditis",
"infecciosa",
"mitroaórtica",
"sobre",
"válvulas",
"nativas",
"por",
"Capnocytophaga",
"canimorsus",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 39 años, con pareja estable heterosexual, que acude a consulta remitida de su médico de atención primaria por lesiones en genitales de varios meses de evolución. Como antecedentes personales sólo destacaba alergia a ampicilina. No tomaba fármacos de manera habitual y tampoco refería antecedentes de lesiones genitales previas.
Exploración física
Presentaba múltiples papuloplacas de entre 0,5 y 1,5 cm de superficie plana, tonalidad rosada y aspecto húmedo, con tendencia a la ulceración. Las lesiones se localizaban preferentemente en labios mayores, periné y región perianal. No presentaba lesiones en otras localizaciones de piel ni mucosas.
Exploraciones complementarias
Se realizó una analítica completa que mostró positividad para serología luética, con un RPR positivo, con título 1/128 y un TPHA (Ac. Anti Treponema pallidum) > 1/1280. El resto de serologías, incluyendo virus hepatitis B (HBs Ag y Ac Anti HBc), virus hepatitis C (Ac Anti VHC) y VIH (Ac Anti VIH) resultaron negativas.
La biopsia cutánea de una de las lesiones mostró un infiltrado inflamatorio muy denso formado por linfocitos y muy abundantes células plasmáticas a nivel dérmico. La epidermis presentaba acantosis y parches de paraqueratosis, con abundantes neutrófilos. En las capas más superficiales de la epidermis se observaba la presencia de eosinófilos, neutrófilos y aislados linfocitos. Las células plasmáticas del infiltrado no mostraban restricción de cadenas ligeras y mediante anticuerpos antitreponema se observaron numerosas espiroquetas en las capas más basales de la epidermis.
Diagnóstico
Condilomas planos, sífilis secundaria.
Tratamiento y evolución
Se administraron 2,4 millones de UI de penicilina G benzatina intramuscular en dosis única. El caso fue comunicado al servicio de medicina preventiva de nuestro hospital al tratarse de una enfermedad de declaración obligatoria. Sin embargo, la paciente no volvió a acudir a revisión a pesar de repetidos intentos por localizarla; al igual que su pareja habitual, por lo que se perdió el seguimiento. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"39",
"años",
",",
"con",
"pareja",
"estable",
"heterosexual",
",",
"que",
"acude",
"a",
"consulta",
"remitida",
"de",
"su",
"médico",
"de",
"atención",
"primaria",
"por",
"lesiones",
"en",
"genitales",
"de",
"varios",
"meses",
"de",
"evolución",
".",
"Como",
"antecedentes",
"personales",
"sólo",
"destacaba",
"alergia",
"a",
"ampicilina",
".",
"No",
"tomaba",
"fármacos",
"de",
"manera",
"habitual",
"y",
"tampoco",
"refería",
"antecedentes",
"de",
"lesiones",
"genitales",
"previas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Presentaba",
"múltiples",
"papuloplacas",
"de",
"entre",
"0,5",
"y",
"1,5",
"cm",
"de",
"superficie",
"plana",
",",
"tonalidad",
"rosada",
"y",
"aspecto",
"húmedo",
",",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"ulceración",
".",
"Las",
"lesiones",
"se",
"localizaban",
"preferentemente",
"en",
"labios",
"mayores",
",",
"periné",
"y",
"región",
"perianal",
".",
"No",
"presentaba",
"lesiones",
"en",
"otras",
"localizaciones",
"de",
"piel",
"ni",
"mucosas",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"analítica",
"completa",
"que",
"mostró",
"positividad",
"para",
"serología",
"luética",
",",
"con",
"un",
"RPR",
"positivo",
",",
"con",
"título",
"1/128",
"y",
"un",
"TPHA",
"(",
"Ac",
".",
"Anti",
"Treponema",
"pallidum",
")",
">",
"1/1280",
".",
"El",
"resto",
"de",
"serologías",
",",
"incluyendo",
"virus",
"hepatitis",
"B",
"(",
"HBs",
"Ag",
"y",
"Ac",
"Anti",
"HBc",
")",
",",
"virus",
"hepatitis",
"C",
"(",
"Ac",
"Anti",
"VHC",
")",
"y",
"VIH",
"(",
"Ac",
"Anti",
"VIH",
")",
"resultaron",
"negativas",
".",
"\n",
"La",
"biopsia",
"cutánea",
"de",
"una",
"de",
"las",
"lesiones",
"mostró",
"un",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"muy",
"denso",
"formado",
"por",
"linfocitos",
"y",
"muy",
"abundantes",
"células",
"plasmáticas",
"a",
"nivel",
"dérmico",
".",
"La",
"epidermis",
"presentaba",
"acantosis",
"y",
"parches",
"de",
"paraqueratosis",
",",
"con",
"abundantes",
"neutrófilos",
".",
"En",
"las",
"capas",
"más",
"superficiales",
"de",
"la",
"epidermis",
"se",
"observaba",
"la",
"presencia",
"de",
"eosinófilos",
",",
"neutrófilos",
"y",
"aislados",
"linfocitos",
".",
"Las",
"células",
"plasmáticas",
"del",
"infiltrado",
"no",
"mostraban",
"restricción",
"de",
"cadenas",
"ligeras",
"y",
"mediante",
"anticuerpos",
"antitreponema",
"se",
"observaron",
"numerosas",
"espiroquetas",
"en",
"las",
"capas",
"más",
"basales",
"de",
"la",
"epidermis",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Condilomas",
"planos",
",",
"sífilis",
"secundaria",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"administraron",
"2,4",
"millones",
"de",
"UI",
"de",
"penicilina",
"G",
"benzatina",
"intramuscular",
"en",
"dosis",
"única",
".",
"El",
"caso",
"fue",
"comunicado",
"al",
"servicio",
"de",
"medicina",
"preventiva",
"de",
"nuestro",
"hospital",
"al",
"tratarse",
"de",
"una",
"enfermedad",
"de",
"declaración",
"obligatoria",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"la",
"paciente",
"no",
"volvió",
"a",
"acudir",
"a",
"revisión",
"a",
"pesar",
"de",
"repetidos",
"intentos",
"por",
"localizarla",
";",
"al",
"igual",
"que",
"su",
"pareja",
"habitual",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"perdió",
"el",
"seguimiento",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 35 años sin antecedentes relevantes que acudió al servicio de urgencias del Hospital de la Fundación Jiménez Díaz (Madrid) el 14 de abril, con lesiones purpúricas acras de tres semanas de evolución. Habían aparecido como zonas edematosas y eritematosas concurrentes con fiebre y tos, que duró solo dos días. No había antecedentes de diarrea, ageusia, hiposmia o disnea. La paciente refirió que, tras estar de pie durante un rato, la piel de sus pies adquiría una coloración azulada. A la exploración, el pulso pedio no era palpable y se podían apreciar zonas violáceas en el dorso de varios dedos de ambos pies. Una ecografía descartó trombosis vascular. Un ensayo RT-PCR para SARS-CoV-2 a partir de frotis nasofaríngeo y un ensayo inmunocromatográfico para anticuerpos séricos IgG e IgM, realizados el mismo día, dieron resultado negativo. Una biopsia cutánea obtenida en el servicio de urgencias mostró leve inflamación linfocítica perivascular y perianexial y trombosis focal microvascular. Se apreció una leve extravasación eritrocítica y evidencias auxiliares de lesiones endoteliales, pero no se observó vasculitis manifiesta. Mediante un kit comercial (SARS-CoV/SARS-CoV-2 espícula 1A9, GeneTex Inc., Irvine, California, EE. UU.), optimizado en nuestro laboratorio, se detectaron claramente proteínas de la espícula vírica mediante inmunohistoquímica convencional, en forma de depósitos granulares rojos y brillantes, entre finos y gruesos, en el citoplasma de células ecrinas (excretoras y secretoras) y vasos dérmicos cutáneos.
Se realizaron los controles negativos y positivos pertinentes: amígdala adulta, una muestra de eritema pernio de principios de 2019, biopsias de dermatosis inflamatorias no asociadas a COVID-19 y sustitución del anticuerpo por suero salino como controles negativos, así como una muestra pulmonar postmórtem de un paciente de COVID-19 como control positivo. Se observaron depósitos perivasculares de C5b9, C3 y C1q en un estudio de inmunofluorescencia de tejido parafinado fijado con formalina. Se inició un tratamiento con heparina de bajo peso molecular y una dosis baja de aspirina; las lesiones se curaron y en el momento del último control (7 de junio), la paciente se había recuperado completamente y el pulso pedio era palpable. Un segundo estudio serológico (dos meses tras el inicio de la enfermedad), esta vez mediante ensayo de inmunoadsorción enzimática (ELISA), dio resultado negativo para IgG e IgM de SARS-CoV-2.
| [
"Mujer",
"de",
"35",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"relevantes",
"que",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"del",
"Hospital",
"de",
"la",
"Fundación",
"Jiménez",
"Díaz",
"(",
"Madrid",
")",
"el",
"14",
"de",
"abril",
",",
"con",
"lesiones",
"purpúricas",
"acras",
"de",
"tres",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"Habían",
"aparecido",
"como",
"zonas",
"edematosas",
"y",
"eritematosas",
"concurrentes",
"con",
"fiebre",
"y",
"tos",
",",
"que",
"duró",
"solo",
"dos",
"días",
".",
"No",
"había",
"antecedentes",
"de",
"diarrea",
",",
"ageusia",
",",
"hiposmia",
"o",
"disnea",
".",
"La",
"paciente",
"refirió",
"que",
",",
"tras",
"estar",
"de",
"pie",
"durante",
"un",
"rato",
",",
"la",
"piel",
"de",
"sus",
"pies",
"adquiría",
"una",
"coloración",
"azulada",
".",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"el",
"pulso",
"pedio",
"no",
"era",
"palpable",
"y",
"se",
"podían",
"apreciar",
"zonas",
"violáceas",
"en",
"el",
"dorso",
"de",
"varios",
"dedos",
"de",
"ambos",
"pies",
".",
"Una",
"ecografía",
"descartó",
"trombosis",
"vascular",
".",
"Un",
"ensayo",
"RT-PCR",
"para",
"SARS-CoV-2",
"a",
"partir",
"de",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"y",
"un",
"ensayo",
"inmunocromatográfico",
"para",
"anticuerpos",
"séricos",
"IgG",
"e",
"IgM",
",",
"realizados",
"el",
"mismo",
"día",
",",
"dieron",
"resultado",
"negativo",
".",
"Una",
"biopsia",
"cutánea",
"obtenida",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"mostró",
"leve",
"inflamación",
"linfocítica",
"perivascular",
"y",
"perianexial",
"y",
"trombosis",
"focal",
"microvascular",
".",
"Se",
"apreció",
"una",
"leve",
"extravasación",
"eritrocítica",
"y",
"evidencias",
"auxiliares",
"de",
"lesiones",
"endoteliales",
",",
"pero",
"no",
"se",
"observó",
"vasculitis",
"manifiesta",
".",
"Mediante",
"un",
"kit",
"comercial",
"(",
"SARS-CoV",
"/",
"SARS-CoV-2",
"espícula",
"1A9",
",",
"GeneTex",
"Inc",
".",
",",
"Irvine",
",",
"California",
",",
"EE. UU.",
")",
",",
"optimizado",
"en",
"nuestro",
"laboratorio",
",",
"se",
"detectaron",
"claramente",
"proteínas",
"de",
"la",
"espícula",
"vírica",
"mediante",
"inmunohistoquímica",
"convencional",
",",
"en",
"forma",
"de",
"depósitos",
"granulares",
"rojos",
"y",
"brillantes",
",",
"entre",
"finos",
"y",
"gruesos",
",",
"en",
"el",
"citoplasma",
"de",
"células",
"ecrinas",
"(",
"excretoras",
"y",
"secretoras",
")",
"y",
"vasos",
"dérmicos",
"cutáneos",
".",
"\n",
"Se",
"realizaron",
"los",
"controles",
"negativos",
"y",
"positivos",
"pertinentes",
":",
"amígdala",
"adulta",
",",
"una",
"muestra",
"de",
"eritema",
"pernio",
"de",
"principios",
"de",
"2019",
",",
"biopsias",
"de",
"dermatosis",
"inflamatorias",
"no",
"asociadas",
"a",
"COVID-19",
"y",
"sustitución",
"del",
"anticuerpo",
"por",
"suero",
"salino",
"como",
"controles",
"negativos",
",",
"así",
"como",
"una",
"muestra",
"pulmonar",
"postmórtem",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"COVID-19",
"como",
"control",
"positivo",
".",
"Se",
"observaron",
"depósitos",
"perivasculares",
"de",
"C5b9",
",",
"C3",
"y",
"C1q",
"en",
"un",
"estudio",
"de",
"inmunofluorescencia",
"de",
"tejido",
"parafinado",
"fijado",
"con",
"formalina",
".",
"Se",
"inició",
"un",
"tratamiento",
"con",
"heparina",
"de",
"bajo",
"peso",
"molecular",
"y",
"una",
"dosis",
"baja",
"de",
"aspirina",
";",
"las",
"lesiones",
"se",
"curaron",
"y",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"último",
"control",
"(",
"7",
"de",
"junio",
")",
",",
"la",
"paciente",
"se",
"había",
"recuperado",
"completamente",
"y",
"el",
"pulso",
"pedio",
"era",
"palpable",
".",
"Un",
"segundo",
"estudio",
"serológico",
"(",
"dos",
"meses",
"tras",
"el",
"inicio",
"de",
"la",
"enfermedad",
")",
",",
"esta",
"vez",
"mediante",
"ensayo",
"de",
"inmunoadsorción",
"enzimática",
"(",
"ELISA",
")",
",",
"dio",
"resultado",
"negativo",
"para",
"IgG",
"e",
"IgM",
"de",
"SARS-CoV-2",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2
] |
Varón de 74 años, hipertenso, diabético y con antecedentes de ictus isquémico, polimialgia reumática y SAHS, que presenta cefalea opresiva temporal izquierda.
En el TAC cerebral urgente se visualizó ocupación del seno esfenoidal izquierdo. Se completa estudio con RMN posterior, con hallazgos compatibles con mucocele con protusión y abombamiento hacia el clivus. Fue sometido a CENS por parte de Neurocirugía y ORL, con toma de muestra para cultivo, diagnosticándose S. commune. Alta a las 24 h, con una pauta de tratamiento de amoxicilina/clavulánico 875/125 mg durante 7 días. En las revisiones, mantiene clínica de cefaleas intermitentes, se realiza RMN de control, visualizándose recidiva del mucocele con ocupación de seno esfenoidal izquierdo, afectación ósea y osteomielitis en la base del cráneo. Se completa el estudio con PET-TAC sin observarse captación. Se derivó al paciente a las consultas de Infecciosas donde se pautó voriconazol 200 mg cada 12 h durante 6 semanas hasta normalización de los reactantes de fase aguda y desaparición de la clínica del paciente.
DIAGNOSTICO
Sinusitis crónica siendo el agente causal de la enfermedad el hongo basidiomiceto Schizophyllum commune. | [
"Varón",
"de",
"74",
"años",
",",
"hipertenso",
",",
"diabético",
"y",
"con",
"antecedentes",
"de",
"ictus",
"isquémico",
",",
"polimialgia",
"reumática",
"y",
"SAHS",
",",
"que",
"presenta",
"cefalea",
"opresiva",
"temporal",
"izquierda",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"TAC",
"cerebral",
"urgente",
"se",
"visualizó",
"ocupación",
"del",
"seno",
"esfenoidal",
"izquierdo",
".",
"Se",
"completa",
"estudio",
"con",
"RMN",
"posterior",
",",
"con",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"mucocele",
"con",
"protusión",
"y",
"abombamiento",
"hacia",
"el",
"clivus",
".",
"Fue",
"sometido",
"a",
"CENS",
"por",
"parte",
"de",
"Neurocirugía",
"y",
"ORL",
",",
"con",
"toma",
"de",
"muestra",
"para",
"cultivo",
",",
"diagnosticándose",
"S.",
"commune",
".",
"Alta",
"a",
"las",
"24",
"h",
",",
"con",
"una",
"pauta",
"de",
"tratamiento",
"de",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
"875/125",
"mg",
"durante",
"7",
"días",
".",
"En",
"las",
"revisiones",
",",
"mantiene",
"clínica",
"de",
"cefaleas",
"intermitentes",
",",
"se",
"realiza",
"RMN",
"de",
"control",
",",
"visualizándose",
"recidiva",
"del",
"mucocele",
"con",
"ocupación",
"de",
"seno",
"esfenoidal",
"izquierdo",
",",
"afectación",
"ósea",
"y",
"osteomielitis",
"en",
"la",
"base",
"del",
"cráneo",
".",
"Se",
"completa",
"el",
"estudio",
"con",
"PET-TAC",
"sin",
"observarse",
"captación",
".",
"Se",
"derivó",
"al",
"paciente",
"a",
"las",
"consultas",
"de",
"Infecciosas",
"donde",
"se",
"pautó",
"voriconazol",
"200",
"mg",
"cada",
"12",
"h",
"durante",
"6",
"semanas",
"hasta",
"normalización",
"de",
"los",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"y",
"desaparición",
"de",
"la",
"clínica",
"del",
"paciente",
".",
"\n\n",
"DIAGNOSTICO",
"\n",
"Sinusitis",
"crónica",
"siendo",
"el",
"agente",
"causal",
"de",
"la",
"enfermedad",
"el",
"hongo",
"basidiomiceto",
"Schizophyllum",
"commune",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
3,
4,
2
] |
Mujer de 33 años diagnosticada en febrero del 2015 de leucemia aguda linfoblástica BII Ph negativo a raíz de síndrome febril y lesiones purpúricas en miembros inferiores. La analítica mostraba 21000 leucocitos (35% blastos de aspecto linfoide), hemoglobina de 11.9 g/dL y 22000 plaquetas. La paciente recibió tratamiento quimioterápico con prefase, inducción, y consolidación precoz y tardía. A pesar de esto, presentó una recaída molecular precoz y ulterior recaída morfológica, por lo que se realizó tratamiento de rescate para inducir una remisión completa de cara a una aloTPH. Durante el periodo de neutropenia la paciente recibió profilaxis antibiótica, antifúngica y antivírica con levoxacino 500mg/día vo, ceftriaxona 1g/24h ev, fluconazol 400mg/día vo, pentamidina inhalada 300mcg c/28días y aciclovir 400mg c/8h vo.
Veinte días después del tratamiento de rescate la paciente presentó fiebre sin foco aparente. En la analítica se evidenció pancitopenia con 200 leucocitos (100 neutrófilos), hemoglobina de 10,7 g/dl y 25000 plaquetas. PCR 2.97 mg/dL, creatinina 0.52 mg/dL, ASAT/ALAT 15/26 U/L, GGT/FA 121/145 U/L, bilirrubina total 0.6 mg/dL, LDH 145 U/L, sodio 141 mEq/L y potasio 3.8 mEq/L. Con la orientación diagnóstica de neutropenia febril, se tomaron cultivos y se inició meropenem y vancomicina. Al quinto día de fiebre la paciente inició clínica respiratoria por lo que se realizó una TACAR en la que se evidenció una condensación alveolar en lóbulo superior izquierdo (LSI) con ocupaciones bronquiales y halo periférico en vidrio deslustrado. Se realizó una fibrobroncoscopia en la que se observó inflamación del bronquio del LSI con oclusión parcial del mismo. En el aspirado bronquial se aislaron colonias de Aspergillus fumigatus y se inició voriconazol. La detección de galactomanano en suero fue negativa. A pesar del tratamiento, la paciente persistió febricular, con la clínica respiratoria y se agregó dolor torácico. Se realizó una segunda fibrobroncoscopia en la que se observó una disminución completa de la luz del LSI, zona de donde se tomaron biopsias, en las que finalmente se observaron hifas compatibles con mucor. Se realizó una detección génica que fue positiva para Rhizopus arrizus. Se inició anfotericina liposomal y posaconazol. | [
"Mujer",
"de",
"33",
"años",
"diagnosticada",
"en",
"febrero",
"del",
"2015",
"de",
"leucemia",
"aguda",
"linfoblástica",
"BII",
"Ph",
"negativo",
"a",
"raíz",
"de",
"síndrome",
"febril",
"y",
"lesiones",
"purpúricas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
".",
"La",
"analítica",
"mostraba",
"21000",
"leucocitos",
"(",
"35%",
"blastos",
"de",
"aspecto",
"linfoide",
")",
",",
"hemoglobina",
"de",
"11.9",
"g",
"/",
"dL",
"y",
"22000",
"plaquetas",
".",
"La",
"paciente",
"recibió",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"con",
"prefase",
",",
"inducción",
",",
"y",
"consolidación",
"precoz",
"y",
"tardía",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"esto",
",",
"presentó",
"una",
"recaída",
"molecular",
"precoz",
"y",
"ulterior",
"recaída",
"morfológica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realizó",
"tratamiento",
"de",
"rescate",
"para",
"inducir",
"una",
"remisión",
"completa",
"de",
"cara",
"a",
"una",
"aloTPH",
".",
"Durante",
"el",
"periodo",
"de",
"neutropenia",
"la",
"paciente",
"recibió",
"profilaxis",
"antibiótica",
",",
"antifúngica",
"y",
"antivírica",
"con",
"levoxacino",
"500mg",
"/",
"día",
"vo",
",",
"ceftriaxona",
"1g/24h",
"ev",
",",
"fluconazol",
"400mg",
"/",
"día",
"vo",
",",
"pentamidina",
"inhalada",
"300mcg",
"c/28días",
"y",
"aciclovir",
"400",
"mg",
"c/8h",
"vo",
".",
"\n",
"Veinte",
"días",
"después",
"del",
"tratamiento",
"de",
"rescate",
"la",
"paciente",
"presentó",
"fiebre",
"sin",
"foco",
"aparente",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"se",
"evidenció",
"pancitopenia",
"con",
"200",
"leucocitos",
"(",
"100",
"neutrófilos",
")",
",",
"hemoglobina",
"de",
"10,7",
"g",
"/",
"dl",
"y",
"25000",
"plaquetas",
".",
"PCR",
"2.97",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"creatinina",
"0.52",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"ASAT",
"/",
"ALAT",
"15/26",
"U",
"/",
"L",
",",
"GGT",
"/",
"FA",
"121/145",
"U",
"/",
"L",
",",
"bilirrubina",
"total",
"0.6",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"LDH",
"145",
"U",
"/",
"L",
",",
"sodio",
"141",
"mEq",
"/",
"L",
"y",
"potasio",
"3.8",
"mEq",
"/",
"L.",
"Con",
"la",
"orientación",
"diagnóstica",
"de",
"neutropenia",
"febril",
",",
"se",
"tomaron",
"cultivos",
"y",
"se",
"inició",
"meropenem",
"y",
"vancomicina",
".",
"Al",
"quinto",
"día",
"de",
"fiebre",
"la",
"paciente",
"inició",
"clínica",
"respiratoria",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realizó",
"una",
"TACAR",
"en",
"la",
"que",
"se",
"evidenció",
"una",
"condensación",
"alveolar",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"izquierdo",
"(",
"LSI",
")",
"con",
"ocupaciones",
"bronquiales",
"y",
"halo",
"periférico",
"en",
"vidrio",
"deslustrado",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"fibrobroncoscopia",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observó",
"inflamación",
"del",
"bronquio",
"del",
"LSI",
"con",
"oclusión",
"parcial",
"del",
"mismo",
".",
"En",
"el",
"aspirado",
"bronquial",
"se",
"aislaron",
"colonias",
"de",
"Aspergillus",
"fumigatus",
"y",
"se",
"inició",
"voriconazol",
".",
"La",
"detección",
"de",
"galactomanano",
"en",
"suero",
"fue",
"negativa",
".",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
",",
"la",
"paciente",
"persistió",
"febricular",
",",
"con",
"la",
"clínica",
"respiratoria",
"y",
"se",
"agregó",
"dolor",
"torácico",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"segunda",
"fibrobroncoscopia",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observó",
"una",
"disminución",
"completa",
"de",
"la",
"luz",
"del",
"LSI",
",",
"zona",
"de",
"donde",
"se",
"tomaron",
"biopsias",
",",
"en",
"las",
"que",
"finalmente",
"se",
"observaron",
"hifas",
"compatibles",
"con",
"mucor",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"detección",
"génica",
"que",
"fue",
"positiva",
"para",
"Rhizopus",
"arrizus",
".",
"Se",
"inició",
"anfotericina",
"liposomal",
"y",
"posaconazol",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre afrocaribeño de 49 años, guardia de seguridad, no fumador, con antecedentes de diabetes mellitus de tipo 2 e hipertensión. El 29 de marzo fue ingresado con tos, fiebre y disnea de 5 días de evolución. Su radiografía torácica mostró consolidaciones parcheadas izquierdas, por lo que se inició tratamiento con antibióticos i.v. y heparina no fraccionada por dímero D elevado; también se inició terapia PPC a causa de la hipoxemia. Sin embargo el paciente siguió empeorando y luego fue intubado. Se trasladó a nuestra UCI a causa de la falta de camas el 31 de marzo, donde se le aplicó HVVC por empeoramiento de lesión renal aguda. Los problemas respiratorios mejoraron y fue extubado el 6 de abril y se le retiró la oxigenoterapia, aunque aún necesitaba soporte renal intermitentemente. Una ecografía renal no reveló anomalías, y una APTC mostró un émbolo pulmonar segmentario, infiltrados alveolares bilaterales, opacidades de vidrio esmerilado y pequeñas áreas de consolidación. Un ecocardiograma el 21 de abril reveló buena actividad biventricular sin anomalías estructurales ni valvulopatías. A pesar de fisioterapia rutinaria, el paciente mostraba debilidad persistente bilateral en las extremidades inferiores. Una evaluación de las extremidades inferiores mostró reducción de la fuerza bilateral (izq. > der.) con dificultad para la locomoción y la coordinación, aunque los reflejos y la sensibilidad, así como el pulso periférico, estaban intactos. En la exploración neurológica, no se identificaron anomalías de las extremidades superiores. Una RMN mostró una señal anómala bilateral en la sustancia blanca profunda, que podía indicar infartos de la zona marginal subcortical. El 27 de abril se trasladó al paciente a una unidad de neurorrehabilitación.
| [
"Hombre",
"afrocaribeño",
"de",
"49",
"años",
",",
"guardia",
"de",
"seguridad",
",",
"no",
"fumador",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
"de",
"tipo",
"2",
"e",
"hipertensión",
".",
"El",
"29",
"de",
"marzo",
"fue",
"ingresado",
"con",
"tos",
",",
"fiebre",
"y",
"disnea",
"de",
"5",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Su",
"radiografía",
"torácica",
"mostró",
"consolidaciones",
"parcheadas",
"izquierdas",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"antibióticos",
"i.v",
".",
"y",
"heparina",
"no",
"fraccionada",
"por",
"dímero",
"D",
"elevado",
";",
"también",
"se",
"inició",
"terapia",
"PPC",
"a",
"causa",
"de",
"la",
"hipoxemia",
".",
"Sin",
"embargo",
"el",
"paciente",
"siguió",
"empeorando",
"y",
"luego",
"fue",
"intubado",
".",
"Se",
"trasladó",
"a",
"nuestra",
"UCI",
"a",
"causa",
"de",
"la",
"falta",
"de",
"camas",
"el",
"31",
"de",
"marzo",
",",
"donde",
"se",
"le",
"aplicó",
"HVVC",
"por",
"empeoramiento",
"de",
"lesión",
"renal",
"aguda",
".",
"Los",
"problemas",
"respiratorios",
"mejoraron",
"y",
"fue",
"extubado",
"el",
"6",
"de",
"abril",
"y",
"se",
"le",
"retiró",
"la",
"oxigenoterapia",
",",
"aunque",
"aún",
"necesitaba",
"soporte",
"renal",
"intermitentemente",
".",
"Una",
"ecografía",
"renal",
"no",
"reveló",
"anomalías",
",",
"y",
"una",
"APTC",
"mostró",
"un",
"émbolo",
"pulmonar",
"segmentario",
",",
"infiltrados",
"alveolares",
"bilaterales",
",",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
"y",
"pequeñas",
"áreas",
"de",
"consolidación",
".",
"Un",
"ecocardiograma",
"el",
"21",
"de",
"abril",
"reveló",
"buena",
"actividad",
"biventricular",
"sin",
"anomalías",
"estructurales",
"ni",
"valvulopatías",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"fisioterapia",
"rutinaria",
",",
"el",
"paciente",
"mostraba",
"debilidad",
"persistente",
"bilateral",
"en",
"las",
"extremidades",
"inferiores",
".",
"Una",
"evaluación",
"de",
"las",
"extremidades",
"inferiores",
"mostró",
"reducción",
"de",
"la",
"fuerza",
"bilateral",
"(",
"izq",
".",
">",
"der",
".",
")",
"con",
"dificultad",
"para",
"la",
"locomoción",
"y",
"la",
"coordinación",
",",
"aunque",
"los",
"reflejos",
"y",
"la",
"sensibilidad",
",",
"así",
"como",
"el",
"pulso",
"periférico",
",",
"estaban",
"intactos",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
",",
"no",
"se",
"identificaron",
"anomalías",
"de",
"las",
"extremidades",
"superiores",
".",
"Una",
"RMN",
"mostró",
"una",
"señal",
"anómala",
"bilateral",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"profunda",
",",
"que",
"podía",
"indicar",
"infartos",
"de",
"la",
"zona",
"marginal",
"subcortical",
".",
"El",
"27",
"de",
"abril",
"se",
"trasladó",
"al",
"paciente",
"a",
"una",
"unidad",
"de",
"neurorrehabilitación",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 24 años, con serología reactiva para VIH desde 5 años atrás, sin tratamiento antirretroviral ni controles clínicos, que refiere comenzar un mes atrás, aproximadamente, con dolor en región maxilar inferior derecha. Realizó una consulta en un servicio de Odontología donde se comprueba tumefacción en región maxilar inferior derecha, a la altura del tercer molar inferior. Se indicó tratamiento con antibióticos y antiinflamatorios no esteroideos. Dos semanas después, consulta nuevamente sin mejoría de la sintomatología, refiriendo aumento del dolor y de la tumefacción. Se interpreta el cuadro como un flemón dentario y se indica amoxicilina/ácido clavulánico y corticoides. Una semana antes de su internación, y debido al aumento de tamaño de la tumoración descrita, se le realiza drenaje quirúrgico, obteniéndose material hemático. Se indican analgésicos y se mantiene igual esquema antibiótico. A los 5 días de este procedimiento es internada en nuestro hospital.
Como antecedentes epidemiológicos de valor refería adicción a cocaína inhalatoria, marihuana y tabaquismo.
Al ingreso se encontraba lúcida, afebril, orientada en tiempo y espacio; en el examen físico se destacaba la existencia de una formación tumoral en región maxilar inferior derecha que se extendía al área submentoniana, de aproximadamente 10 × 10 cm, de color rojo-violáceo, indurada, dolorosa a la presión, que impedía el cierre de la boca, la masticación, la deglución y el habla. Comprometía la encía, incluyendo piezas dentarias, los tejidos blandos peribucales y el maxilar inferior derecho. Se palpaban adenomegalias submandibulares homolaterales, induradas, indoloras, adheridas a piel y planos profundos. El resto del examen físico no mostró alteraciones de relevancia clínica. La Rx de tórax fue normal. El laboratorio de ingreso mostró: Hto: 35%, GB: 7.200/mm3 (N: 70%, E: 0,3%, B: 1,6%, M: 5,6%, L: 21%); VSG: 21 mm 1a hora; TGO: 41U/l, TGP: 31 U/l, FAL: 153 U/l, glucemia: 138 mg/dl, urea: 27 mg/dl, creatinina: 0,56 mg/dl, Na+: 136 mEq/l, K+: 4,1 mEq/l, concentración de protrombina 98%, KPTT: 30,6", test de embarazo: negativo, VRDL: no reactiva. Las serologías para Chagas y virus de hepatitis B y C resultaron negativas y para toxoplasmosis: IgM: negativa e IgG: positiva 1/64. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 235 cél/ml (16,3%), CD8: 872/mm3 (60,5%) y la carga viral para VIH arrojó 154.263 copias/ml (log10 4,74).
Una ecografía abdominal reveló leve esplenomegalia heterogénea; resto, sin anormalidades. Se procedió a realizar biopsia escisional con fines diagnósticos; el examen histopatológico del material obtenido mostró una proliferación de células linfoides atípicas, de mediano a gran tamaño, con núcleos regulares, cromatina laxa, presencia de nucléolos adosados a la membrana celular y citoplasma anfófilo. También se observaron numerosas mitosis y fenómenos de apoptosis. La inmunohistoquímica reveló positividad frente a CD45, CD3, CD20, CD10 y Bcl-6 en las células neoplásicas, y negatividad para CD138, MUM-1 y Bcl-2. El índice de proliferación celular Ki67 fue de 99%. Los estudios microbiológicos del material de biopsia resultaron negativos para BAAR, hongos y gérmenes comunes. El diagnóstico histopatológico definitivo fue de LB primario de la cavidad oral. La biopsia de médula ósea no mostró infiltración por células linfoides atípicas. Las tinciones de Gram, Grocott y Ziehl Neelsen resultaron negativas.
La paciente recibió 6 ciclos de quimioterapia basada en el esquema EPOCH-R (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina, con rituximab y metrotexate intratecal). Los episodios de neutropenia fueron tratados con factor estimulante de colonias de granulocitos. Finalizado el tratamiento, se observó la desaparición completa de la lesión de la encía. Cuatro años después, la paciente se encuentra asintomática, sin evidencias de enfermedad neoplásica, con carga viral indetectable y CD4 362 cél/ml.
| [
"Mujer",
"de",
"24",
"años",
",",
"con",
"serología",
"reactiva",
"para",
"VIH",
"desde",
"5",
"años",
"atrás",
",",
"sin",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"ni",
"controles",
"clínicos",
",",
"que",
"refiere",
"comenzar",
"un",
"mes",
"atrás",
",",
"aproximadamente",
",",
"con",
"dolor",
"en",
"región",
"maxilar",
"inferior",
"derecha",
".",
"Realizó",
"una",
"consulta",
"en",
"un",
"servicio",
"de",
"Odontología",
"donde",
"se",
"comprueba",
"tumefacción",
"en",
"región",
"maxilar",
"inferior",
"derecha",
",",
"a",
"la",
"altura",
"del",
"tercer",
"molar",
"inferior",
".",
"Se",
"indicó",
"tratamiento",
"con",
"antibióticos",
"y",
"antiinflamatorios",
"no",
"esteroideos",
".",
"Dos",
"semanas",
"después",
",",
"consulta",
"nuevamente",
"sin",
"mejoría",
"de",
"la",
"sintomatología",
",",
"refiriendo",
"aumento",
"del",
"dolor",
"y",
"de",
"la",
"tumefacción",
".",
"Se",
"interpreta",
"el",
"cuadro",
"como",
"un",
"flemón",
"dentario",
"y",
"se",
"indica",
"amoxicilina",
"/",
"ácido",
"clavulánico",
"y",
"corticoides",
".",
"Una",
"semana",
"antes",
"de",
"su",
"internación",
",",
"y",
"debido",
"al",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"de",
"la",
"tumoración",
"descrita",
",",
"se",
"le",
"realiza",
"drenaje",
"quirúrgico",
",",
"obteniéndose",
"material",
"hemático",
".",
"Se",
"indican",
"analgésicos",
"y",
"se",
"mantiene",
"igual",
"esquema",
"antibiótico",
".",
"A",
"los",
"5",
"días",
"de",
"este",
"procedimiento",
"es",
"internada",
"en",
"nuestro",
"hospital",
".",
"\n",
"Como",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"de",
"valor",
"refería",
"adicción",
"a",
"cocaína",
"inhalatoria",
",",
"marihuana",
"y",
"tabaquismo",
".",
"\n",
"Al",
"ingreso",
"se",
"encontraba",
"lúcida",
",",
"afebril",
",",
"orientada",
"en",
"tiempo",
"y",
"espacio",
";",
"en",
"el",
"examen",
"físico",
"se",
"destacaba",
"la",
"existencia",
"de",
"una",
"formación",
"tumoral",
"en",
"región",
"maxilar",
"inferior",
"derecha",
"que",
"se",
"extendía",
"al",
"área",
"submentoniana",
",",
"de",
"aproximadamente",
"10",
"×",
"10",
"cm",
",",
"de",
"color",
"rojo-violáceo",
",",
"indurada",
",",
"dolorosa",
"a",
"la",
"presión",
",",
"que",
"impedía",
"el",
"cierre",
"de",
"la",
"boca",
",",
"la",
"masticación",
",",
"la",
"deglución",
"y",
"el",
"habla",
".",
"Comprometía",
"la",
"encía",
",",
"incluyendo",
"piezas",
"dentarias",
",",
"los",
"tejidos",
"blandos",
"peribucales",
"y",
"el",
"maxilar",
"inferior",
"derecho",
".",
"Se",
"palpaban",
"adenomegalias",
"submandibulares",
"homolaterales",
",",
"induradas",
",",
"indoloras",
",",
"adheridas",
"a",
"piel",
"y",
"planos",
"profundos",
".",
"El",
"resto",
"del",
"examen",
"físico",
"no",
"mostró",
"alteraciones",
"de",
"relevancia",
"clínica",
".",
"La",
"Rx",
"de",
"tórax",
"fue",
"normal",
".",
"El",
"laboratorio",
"de",
"ingreso",
"mostró",
":",
"Hto",
":",
"35%",
",",
"GB",
":",
"7.200",
"/",
"mm3",
"(",
"N",
":",
"70%",
",",
"E",
":",
"0,3%",
",",
"B",
":",
"1,6%",
",",
"M",
":",
"5,6%",
",",
"L",
":",
"21%",
")",
";",
"VSG",
":",
"21",
"mm",
"1a",
"hora",
";",
"TGO",
":",
"41U",
"/",
"l",
",",
"TGP",
":",
"31",
"U",
"/",
"l",
",",
"FAL",
":",
"153",
"U",
"/",
"l",
",",
"glucemia",
":",
"138",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"urea",
":",
"27",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"creatinina",
":",
"0,56",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"Na+",
":",
"136",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"K+",
":",
"4,1",
"mEq",
"/",
"l",
",",
"concentración",
"de",
"protrombina",
"98%",
",",
"KPTT",
":",
"30,6",
"\"",
",",
"test",
"de",
"embarazo",
":",
"negativo",
",",
"VRDL",
":",
"no",
"reactiva",
".",
"Las",
"serologías",
"para",
"Chagas",
"y",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
"resultaron",
"negativas",
"y",
"para",
"toxoplasmosis",
":",
"IgM",
":",
"negativa",
"e",
"IgG",
":",
"positiva",
"1/64",
".",
"El",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"T",
"CD4",
"+",
"fue",
"de",
"235",
"cél",
"/",
"ml",
"(",
"16,3%",
")",
",",
"CD8",
":",
"872",
"/",
"mm3",
"(",
"60,5%",
")",
"y",
"la",
"carga",
"viral",
"para",
"VIH",
"arrojó",
"154.263",
"copias",
"/",
"ml",
"(",
"log10",
"4,74",
")",
".",
"\n\n",
"Una",
"ecografía",
"abdominal",
"reveló",
"leve",
"esplenomegalia",
"heterogénea",
";",
"resto",
",",
"sin",
"anormalidades",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"realizar",
"biopsia",
"escisional",
"con",
"fines",
"diagnósticos",
";",
"el",
"examen",
"histopatológico",
"del",
"material",
"obtenido",
"mostró",
"una",
"proliferación",
"de",
"células",
"linfoides",
"atípicas",
",",
"de",
"mediano",
"a",
"gran",
"tamaño",
",",
"con",
"núcleos",
"regulares",
",",
"cromatina",
"laxa",
",",
"presencia",
"de",
"nucléolos",
"adosados",
"a",
"la",
"membrana",
"celular",
"y",
"citoplasma",
"anfófilo",
".",
"También",
"se",
"observaron",
"numerosas",
"mitosis",
"y",
"fenómenos",
"de",
"apoptosis",
".",
"La",
"inmunohistoquímica",
"reveló",
"positividad",
"frente",
"a",
"CD45",
",",
"CD3",
",",
"CD20",
",",
"CD10",
"y",
"Bcl-6",
"en",
"las",
"células",
"neoplásicas",
",",
"y",
"negatividad",
"para",
"CD138",
",",
"MUM-1",
"y",
"Bcl-2",
".",
"El",
"índice",
"de",
"proliferación",
"celular",
"Ki67",
"fue",
"de",
"99%",
".",
"Los",
"estudios",
"microbiológicos",
"del",
"material",
"de",
"biopsia",
"resultaron",
"negativos",
"para",
"BAAR",
",",
"hongos",
"y",
"gérmenes",
"comunes",
".",
"El",
"diagnóstico",
"histopatológico",
"definitivo",
"fue",
"de",
"LB",
"primario",
"de",
"la",
"cavidad",
"oral",
".",
"La",
"biopsia",
"de",
"médula",
"ósea",
"no",
"mostró",
"infiltración",
"por",
"células",
"linfoides",
"atípicas",
".",
"Las",
"tinciones",
"de",
"Gram",
",",
"Grocott",
"y",
"Ziehl",
"Neelsen",
"resultaron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"recibió",
"6",
"ciclos",
"de",
"quimioterapia",
"basada",
"en",
"el",
"esquema",
"EPOCH-R",
"(",
"etopósido",
",",
"prednisona",
",",
"vincristina",
",",
"ciclofosfamida",
",",
"doxorrubicina",
",",
"con",
"rituximab",
"y",
"metrotexate",
"intratecal",
")",
".",
"Los",
"episodios",
"de",
"neutropenia",
"fueron",
"tratados",
"con",
"factor",
"estimulante",
"de",
"colonias",
"de",
"granulocitos",
".",
"Finalizado",
"el",
"tratamiento",
",",
"se",
"observó",
"la",
"desaparición",
"completa",
"de",
"la",
"lesión",
"de",
"la",
"encía",
".",
"Cuatro",
"años",
"después",
",",
"la",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"asintomática",
",",
"sin",
"evidencias",
"de",
"enfermedad",
"neoplásica",
",",
"con",
"carga",
"viral",
"indetectable",
"y",
"CD4",
"362",
"cél",
"/",
"ml",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 67 años que acude a urgencias por fiebre y malestar general.
Entre sus antecedentes personales relevantes destaca: hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 desde hace 20 años con retinopatía y nefropatía, en hemodiálisis (HD) ambulatoria mediante un catéter tunelizado (junio 2012) en vena yugular derecha. Implantación de marcapasos bicameral en julio 2012 por bloqueo auriculo-ventricular de tercer grado. Hiperreactividad bronquial con múltiples ingresos por agudización. Síndrome de apnea obstructiva del sueño sin tratamiento desde 2005. Esteatohepatitis no alcohólica, y colelitiasis.
La paciente acude por primera vez en julio 2012 por presentar fiebre alta junto a escalofríos, sin aparente foco. A la exploración física presentaba Ta 38oC, TA 130/90 mmHg, FC 102 latidos/minuto, FR 20 resp/minuto, saturando a 97% con aire ambiente. No existía afectación neurológica y a la auscultación cardiorrespiratoria presentaba tonos rítmicos sin soplos y ruido pulmonar normal. Abdomen sin hallazgos. Miembros sin edemas, con pulsos distales simétricos y conservados. Punto de inserción del catéter yugular derecho y bolsa del generador del marcapasos sin signos inflamatorios. En los hemocultivos diferenciales se aisló Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) sin crecimiento a favor del catéter, pero el mismo microorganismo fue aislado en el cultivo del punto de inserción, por lo que se decidió la retirada del catéter a las 72 h de su ingreso. El recuento semi-cuantitativo mediante la técnica de Maki, fue negativo. Se administró tratamiento con vancomicina mediante nuevo catéter transitorio femoral derecho durante 4 semanas, con dosis ajustada en función de los niveles plasmáticos del fármaco. La paciente quedó afebril a las 24 h de haber iniciado el antibiótico y se descartaron complicaciones secundarias tras hemocultivo negativo a las 72h y ecocardiografía transtorácica (ETT) sin datos de endocarditis. Al alta, se canalizó un nuevo catéter tunelizado en vena yugular derecha para continuar la HD ambulatoria.
Al cabo de siete meses, en febrero de 2013, la paciente presentó nuevamente fiebre alta de 38oC acompañada de tiritona durante una sesión de HD. En el hemocultivo se aisló de nuevo Staphylococcus aureus (3 de 4 frascos) con el mismo antibiograma que en el episodio previo (CMI a vancomicina = 1 mcg/ml). En esta ocasión el crecimiento de los hemocultivos diferenciales sí fue a favor del catéter, con más de 24 h de diferencia. El catéter se retiró a las 96 h, de nuevo con cultivo semi-cuantitativo de la punta negativo. La paciente quedó afebril a las 24h de iniciar tratamiento con vancomicina que se prolongó 4 semanas, igual que en el episodio previo. El hemocultivo de control a las 72h fue negativo y tanto la ETT como la ecocardiografía transesofágica (ETE) no mostraron endocarditis ni valvulopatías. Se pensó que la recidiva de la bacteriemia por catéter pudiera deberse a un estado de portadora nasal de SARM, en cuyo caso, podría haberse producido una reinfección del nuevo catéter. El frotis nasal fue positivo y se procedió a la descolonización con mupirocina nasal y baños con clorhexidina durante 5 días.
Sin embargo, en los siguientes 6 meses la paciente presentó hasta tres bacteriemias más con el mismo aislamiento (SARM). Los hemocultivos de sangre periférica y los obtenidos a través de catéter de HD no mostraron crecimiento diferencial a favor de catéter, motivo por el cual se conservó el mismo y se realizó sellado hasta en dos ocasiones. Como en otros episodios, se consiguió la apirexia de forma precoz y el hemocultivo de control fue negativo a las 72/96 horas. Se confirmó además la descolonización mediante frotis nasal negativo (personal y del núcleo familiar) así como ausencia de vegetaciones en ETT, tratándose 4 semanas cada evento. En estas bacteriemias la CMI de vancomicina fue de 1,5 mcg/ml, por lo que las dos últimas fueron tratadas con daptomicina. En la quinta bacteriemia se realizó una ETE, una ecografía-Doppler abdominal, un TC toraco-abdominal, y una gammagrafía con leucocitos marcados sin observarse tampoco hallazgos patológicos. Diagnóstico diferencial Ante una bacteriemia recidivante por S. aureus podemos plantearnos las siguientes causas:
• Foco endovascular persistente
• Infección a distancia hematógena
• Reinfección recurrente en paciente portadora de SARM
• Fracaso terapéutico de la vancomicina
A continuación, se hace referencia a los elementos a favor y en contra para cada hipótesis:
1.- Foco endovascular persistente: siendo la paciente portadora de catéter tunelizado para HD y marcapasos, pero también haciendo mención a una posible endocarditis valvular, o foco endovascular alternativo (FAVi antigua trombosada, endarteritis, etc.):
1.1. En cualquier paciente portador de catéter venoso central con fiebre debe descartarse la bacteriemia relacionada con el catéter. La ausencia de síntomas o de signos inflamatorios locales (tunelitis o infección del punto de inserción), e incluso un cultivo semicuantitativo de la punta de catéter negativo no descartan una bacteriemia por catéter, ya que a partir del mes de la inserción en la mayoría de casos la puerta de entrada son las conexiones del catéter, produciendo los microorganismos un biofilm intraluminal que es el responsable de la persistencia de la infección. Así pues, tanto el cultivo negativo de la punta del catéter retirado, como la ausencia de clínica local no descartan que la bacteriemia sea debida al catéter.
1.2. Los hemocultivos diferenciales (uno obtenido de sangre periférica y otro obtenido simultáneamente a través del catéter con cálculo de la diferencia en el tiempo de crecimiento) ha sido una estrategia muy empleada en el diagnóstico de bacteriemias relacionadas con el catéter cuando se desea preservar la vía. Sin embargo, recientemente se han revisado sus valores como prueba diagnóstica, siendo bajos su especificidad y su valor predictivo positivo, lo que compromete su utilidad y refleja la necesidad de contextualización clínica, así como el uso de otras pruebas complementarias, en pacientes con bacteriemias y varios dispositivos intravasculares. Recordemos que esta técnica fue idealmente diseñada para pacientes profundamente inmunodeprimidos3. A pesar de ello, en la práctica clínica es una herramienta ampliamente utilizada, y para el caso estudiado, se siguió pensado en que el catéter era siempre el foco de la bacteriemia pese a que los hemocultivos diferenciales no lo indicaban así, teniendo en cuenta que su valor no es determinante y que prima la sospecha del clínico.
1.3. Se realizaron varias pruebas (ecografía abdominal, TC torácico-abdominal, gammagrafía marcada con leucocitos Tc99 y múltiples ecocardiografías TT y TE) siempre sin hallazgos, por lo que se descartaron en principio los diagnósticos de infección endarterial, valvular o de los cables del marcapasos. 1.4. En las bacteriemias por S. aureus (y por otros gérmenes agresivos) se deben retirar siempre los dispositivos potencialmente responsables de la infección. En este caso se demoró (incluso a veces se obvió) la retirada del catéter tunelizado de HD, así como del marcapasos porque en dos episodios hubo hemocultivos con recuentos diferenciales que apoyaban el origen de la infección en el catéter de diálisis, que suele ser la causa más frecuente. Además, no había síntomas locales a nivel del generador ni vegetaciones en los cables. Por otro lado, la retirada del marcapasos en esta paciente tenía riesgo vital por su importante comorbilidad y dependencia del mismo. Sin embargo, hasta en un 15-20% de los casos con infección sistémica del marcapasos hay ausencia de signos inflamatorios locales por siembra secundaria sobre los cables desde un foco a distancia o bien progresión primaria desde el generador, pero con escasos signos locales que pueden pasar desapercibidos9. La presencia de vegetaciones sobre el cable (o incluso sobre la vávula tricuspídea) apoya este diagnóstico, pero la rentabilidad de la ETE en estos casos no supera el 60% en manos expertas9 motivo por el cual se ha propuesto el uso de métodos de medicina nuclear para apoyar el diagnóstico. En el 2013, había ausencia de estudios que demostraran claramente la superioridad del PET-TAC sobre la gammagrafía, así que por motivos de coste-efectividad se optó en este caso por esta última. Recientemente se han publicado trabajos que apoyan la realización de un PET-TAC o un SPECT-TAC6,10. El hecho de que la gammagrafía tuviera un resultado negativo se podría justificar por la escasa reacción inflamatoria que algunos pacientes muestran (ancianos, inmunodeprimidos, nefrópatas, etc.), y a la antibioticoterapia recibida durante semanas, antes de la prueba.
2.- Infección a distancia hematógena inadvertida: se descartaron espondilodiscitis, otras infecciones osteoarticulares, e infartos esplénicos por las diversas pruebas realizadas, ya comentadas.
3.- Reinfecciones recurrentes en paciente portadora de SARM, bien por reinfecciones con reservorio propio o en otro miembro de su entorno. Se realizó frotis nasal a la paciente siendo positivo para SARM con el mismo antibiograma que en el hemocultivo. Se procedió a la descolonización personal y del núcleo familiar en la tercera y cuarta bacteriemia, respectivamente pero la paciente continuó con los episodios.
4.- Fracaso terapéutico de la vancomicina, bien por tratamiento insuficiente o por fenómeno de "creeping" (ascenso progresivo de la CMI durante periodos prolongados de exposición al fármaco por aumento del grosor de la pared de la bacteria). La primera posibilidad parece poco probable porque cumplió debidamente cuatro semanas, al ser considerada como bacteriemia complicada por S. aureus en una paciente con factores de riesgo (portadora de marcapasos). La segunda opción, asimismo parece poco probable porque:
4.1. En todos los episodios la paciente quedó afebril en las primeras 24 horas, y los hemocultivos se negativizaron rápidamente, lo que avala la efectividad del fármaco. El problema se planteó por las frecuentes recidivas tras la interrupción del fármaco, siendo ésta la evolución clínica propia de las infecciones con un foco persistente no erradicado.
4.2. Adicionalmente, todas las CMIs fueron comprobadas mediante método manual (E-test), y los niveles de vancomicina fueron monitorizados de manera estrecha para asegurar el rango terapéutico.
4.3. En este caso, por tanto, el incremento de la CMI se podría explicar por haberse retenido el cuerpo extraño responsable de la infección, propiciándose la producción de biocapas que evitaron la curación de la infección, y en cuyo interior pudieran existir bacterias expuestas a concentraciones sub-terapéuticas del fármaco. De todas formas, no hay que olvidar la alta variabilidad inter-ensayo del método E-test, que podría haber inducido la obtención de diferentes CMIs en las distintas determinaciones consecutivas.
Evolución
Ante la persistencia de bacteriemia por el mismo microorganismo, con hemocultivos diferenciales no siempre a favor del catéter central, pero sin otra focalidad aparente, tratamiento prolongado con daptomicina, múltiples recambios del catéter de HD y descontaminación de la paciente y de su núcleo familiar, se decide finalmente la retirada del marcapasos a pesar de la inexistencia de signos inflamatorios en zona pectoral ni datos radiológicos de infección, pero asumiendo que el marcapasos era el único material endovascular no retirado desde el inicio del cuadro que pudiera estar perpetuando el mismo. De manera sorprendente, en el acto operatorio se observó en la bolsa del generador abundante material purulento achocolatado. Se retiró entonces el generador y los cables mediante tracción percutánea, sin incidencias, colocando otro marcapasos definitivo por vía femoral para liberar los accesos vasculares superiores. Los cultivos del granuloma de la bolsa y de los cables extraídos fueron positivos para SARM. Tras cinco años de seguimiento la paciente no ha vuelto a presentar nuevas bacteriemias.
Diagnóstico final
Bacteriemia recidivante por SARM complicada secundaria a infección marcapasos en paciente en hemodiálisis con extracción demorada. | [
"Mujer",
"de",
"67",
"años",
"que",
"acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"fiebre",
"y",
"malestar",
"general",
".",
"\n",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"relevantes",
"destaca",
":",
"hipertensión",
"arterial",
"con",
"cardiopatía",
"hipertensiva",
",",
"dislipemia",
",",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"desde",
"hace",
"20",
"años",
"con",
"retinopatía",
"y",
"nefropatía",
",",
"en",
"hemodiálisis",
"(",
"HD",
")",
"ambulatoria",
"mediante",
"un",
"catéter",
"tunelizado",
"(",
"junio",
"2012",
")",
"en",
"vena",
"yugular",
"derecha",
".",
"Implantación",
"de",
"marcapasos",
"bicameral",
"en",
"julio",
"2012",
"por",
"bloqueo",
"auriculo-ventricular",
"de",
"tercer",
"grado",
".",
"Hiperreactividad",
"bronquial",
"con",
"múltiples",
"ingresos",
"por",
"agudización",
".",
"Síndrome",
"de",
"apnea",
"obstructiva",
"del",
"sueño",
"sin",
"tratamiento",
"desde",
"2005",
".",
"Esteatohepatitis",
"no",
"alcohólica",
",",
"y",
"colelitiasis",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"acude",
"por",
"primera",
"vez",
"en",
"julio",
"2012",
"por",
"presentar",
"fiebre",
"alta",
"junto",
"a",
"escalofríos",
",",
"sin",
"aparente",
"foco",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presentaba",
"Ta",
"38oC",
",",
"TA",
"130/90",
"mmHg",
",",
"FC",
"102",
"latidos",
"/",
"minuto",
",",
"FR",
"20",
"resp",
"/",
"minuto",
",",
"saturando",
"a",
"97%",
"con",
"aire",
"ambiente",
".",
"No",
"existía",
"afectación",
"neurológica",
"y",
"a",
"la",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
"presentaba",
"tonos",
"rítmicos",
"sin",
"soplos",
"y",
"ruido",
"pulmonar",
"normal",
".",
"Abdomen",
"sin",
"hallazgos",
".",
"Miembros",
"sin",
"edemas",
",",
"con",
"pulsos",
"distales",
"simétricos",
"y",
"conservados",
".",
"Punto",
"de",
"inserción",
"del",
"catéter",
"yugular",
"derecho",
"y",
"bolsa",
"del",
"generador",
"del",
"marcapasos",
"sin",
"signos",
"inflamatorios",
".",
"En",
"los",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"se",
"aisló",
"Staphylococcus",
"aureus",
"resistente",
"a",
"meticilina",
"(",
"SARM",
")",
"sin",
"crecimiento",
"a",
"favor",
"del",
"catéter",
",",
"pero",
"el",
"mismo",
"microorganismo",
"fue",
"aislado",
"en",
"el",
"cultivo",
"del",
"punto",
"de",
"inserción",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"la",
"retirada",
"del",
"catéter",
"a",
"las",
"72",
"h",
"de",
"su",
"ingreso",
".",
"El",
"recuento",
"semi-cuantitativo",
"mediante",
"la",
"técnica",
"de",
"Maki",
",",
"fue",
"negativo",
".",
"Se",
"administró",
"tratamiento",
"con",
"vancomicina",
"mediante",
"nuevo",
"catéter",
"transitorio",
"femoral",
"derecho",
"durante",
"4",
"semanas",
",",
"con",
"dosis",
"ajustada",
"en",
"función",
"de",
"los",
"niveles",
"plasmáticos",
"del",
"fármaco",
".",
"La",
"paciente",
"quedó",
"afebril",
"a",
"las",
"24",
"h",
"de",
"haber",
"iniciado",
"el",
"antibiótico",
"y",
"se",
"descartaron",
"complicaciones",
"secundarias",
"tras",
"hemocultivo",
"negativo",
"a",
"las",
"72h",
"y",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
"(",
"ETT",
")",
"sin",
"datos",
"de",
"endocarditis",
".",
"Al",
"alta",
",",
"se",
"canalizó",
"un",
"nuevo",
"catéter",
"tunelizado",
"en",
"vena",
"yugular",
"derecha",
"para",
"continuar",
"la",
"HD",
"ambulatoria",
".",
"\n",
"Al",
"cabo",
"de",
"siete",
"meses",
",",
"en",
"febrero",
"de",
"2013",
",",
"la",
"paciente",
"presentó",
"nuevamente",
"fiebre",
"alta",
"de",
"38oC",
"acompañada",
"de",
"tiritona",
"durante",
"una",
"sesión",
"de",
"HD",
".",
"En",
"el",
"hemocultivo",
"se",
"aisló",
"de",
"nuevo",
"Staphylococcus",
"aureus",
"(",
"3",
"de",
"4",
"frascos",
")",
"con",
"el",
"mismo",
"antibiograma",
"que",
"en",
"el",
"episodio",
"previo",
"(",
"CMI",
"a",
"vancomicina",
"=",
"1",
"mcg",
"/",
"ml",
")",
".",
"En",
"esta",
"ocasión",
"el",
"crecimiento",
"de",
"los",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"sí",
"fue",
"a",
"favor",
"del",
"catéter",
",",
"con",
"más",
"de",
"24",
"h",
"de",
"diferencia",
".",
"El",
"catéter",
"se",
"retiró",
"a",
"las",
"96",
"h",
",",
"de",
"nuevo",
"con",
"cultivo",
"semi-cuantitativo",
"de",
"la",
"punta",
"negativo",
".",
"La",
"paciente",
"quedó",
"afebril",
"a",
"las",
"24h",
"de",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"vancomicina",
"que",
"se",
"prolongó",
"4",
"semanas",
",",
"igual",
"que",
"en",
"el",
"episodio",
"previo",
".",
"El",
"hemocultivo",
"de",
"control",
"a",
"las",
"72h",
"fue",
"negativo",
"y",
"tanto",
"la",
"ETT",
"como",
"la",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
"(",
"ETE",
")",
"no",
"mostraron",
"endocarditis",
"ni",
"valvulopatías",
".",
"Se",
"pensó",
"que",
"la",
"recidiva",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"por",
"catéter",
"pudiera",
"deberse",
"a",
"un",
"estado",
"de",
"portadora",
"nasal",
"de",
"SARM",
",",
"en",
"cuyo",
"caso",
",",
"podría",
"haberse",
"producido",
"una",
"reinfección",
"del",
"nuevo",
"catéter",
".",
"El",
"frotis",
"nasal",
"fue",
"positivo",
"y",
"se",
"procedió",
"a",
"la",
"descolonización",
"con",
"mupirocina",
"nasal",
"y",
"baños",
"con",
"clorhexidina",
"durante",
"5",
"días",
".",
"\n",
"Sin",
"embargo",
",",
"en",
"los",
"siguientes",
"6",
"meses",
"la",
"paciente",
"presentó",
"hasta",
"tres",
"bacteriemias",
"más",
"con",
"el",
"mismo",
"aislamiento",
"(",
"SARM",
")",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"de",
"sangre",
"periférica",
"y",
"los",
"obtenidos",
"a",
"través",
"de",
"catéter",
"de",
"HD",
"no",
"mostraron",
"crecimiento",
"diferencial",
"a",
"favor",
"de",
"catéter",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"conservó",
"el",
"mismo",
"y",
"se",
"realizó",
"sellado",
"hasta",
"en",
"dos",
"ocasiones",
".",
"Como",
"en",
"otros",
"episodios",
",",
"se",
"consiguió",
"la",
"apirexia",
"de",
"forma",
"precoz",
"y",
"el",
"hemocultivo",
"de",
"control",
"fue",
"negativo",
"a",
"las",
"72/96",
"horas",
".",
"Se",
"confirmó",
"además",
"la",
"descolonización",
"mediante",
"frotis",
"nasal",
"negativo",
"(",
"personal",
"y",
"del",
"núcleo",
"familiar",
")",
"así",
"como",
"ausencia",
"de",
"vegetaciones",
"en",
"ETT",
",",
"tratándose",
"4",
"semanas",
"cada",
"evento",
".",
"En",
"estas",
"bacteriemias",
"la",
"CMI",
"de",
"vancomicina",
"fue",
"de",
"1,5",
"mcg",
"/",
"ml",
",",
"por",
"lo",
"que",
"las",
"dos",
"últimas",
"fueron",
"tratadas",
"con",
"daptomicina",
".",
"En",
"la",
"quinta",
"bacteriemia",
"se",
"realizó",
"una",
"ETE",
",",
"una",
"ecografía-Doppler",
"abdominal",
",",
"un",
"TC",
"toraco-abdominal",
",",
"y",
"una",
"gammagrafía",
"con",
"leucocitos",
"marcados",
"sin",
"observarse",
"tampoco",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"Ante",
"una",
"bacteriemia",
"recidivante",
"por",
"S.",
"aureus",
"podemos",
"plantearnos",
"las",
"siguientes",
"causas",
":",
"\n",
"•",
"Foco",
"endovascular",
"persistente",
"\n",
"•",
"Infección",
"a",
"distancia",
"hematógena",
"\n",
"•",
"Reinfección",
"recurrente",
"en",
"paciente",
"portadora",
"de",
"SARM",
"\n",
"•",
"Fracaso",
"terapéutico",
"de",
"la",
"vancomicina",
"\n\n",
"A",
"continuación",
",",
"se",
"hace",
"referencia",
"a",
"los",
"elementos",
"a",
"favor",
"y",
"en",
"contra",
"para",
"cada",
"hipótesis",
":",
"\n",
"1.-",
"Foco",
"endovascular",
"persistente",
":",
"siendo",
"la",
"paciente",
"portadora",
"de",
"catéter",
"tunelizado",
"para",
"HD",
"y",
"marcapasos",
",",
"pero",
"también",
"haciendo",
"mención",
"a",
"una",
"posible",
"endocarditis",
"valvular",
",",
"o",
"foco",
"endovascular",
"alternativo",
"(",
"FAVi",
"antigua",
"trombosada",
",",
"endarteritis",
",",
"etc.",
"):",
"\n",
"1.1",
".",
"En",
"cualquier",
"paciente",
"portador",
"de",
"catéter",
"venoso",
"central",
"con",
"fiebre",
"debe",
"descartarse",
"la",
"bacteriemia",
"relacionada",
"con",
"el",
"catéter",
".",
"La",
"ausencia",
"de",
"síntomas",
"o",
"de",
"signos",
"inflamatorios",
"locales",
"(",
"tunelitis",
"o",
"infección",
"del",
"punto",
"de",
"inserción",
")",
",",
"e",
"incluso",
"un",
"cultivo",
"semicuantitativo",
"de",
"la",
"punta",
"de",
"catéter",
"negativo",
"no",
"descartan",
"una",
"bacteriemia",
"por",
"catéter",
",",
"ya",
"que",
"a",
"partir",
"del",
"mes",
"de",
"la",
"inserción",
"en",
"la",
"mayoría",
"de",
"casos",
"la",
"puerta",
"de",
"entrada",
"son",
"las",
"conexiones",
"del",
"catéter",
",",
"produciendo",
"los",
"microorganismos",
"un",
"biofilm",
"intraluminal",
"que",
"es",
"el",
"responsable",
"de",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"infección",
".",
"Así",
"pues",
",",
"tanto",
"el",
"cultivo",
"negativo",
"de",
"la",
"punta",
"del",
"catéter",
"retirado",
",",
"como",
"la",
"ausencia",
"de",
"clínica",
"local",
"no",
"descartan",
"que",
"la",
"bacteriemia",
"sea",
"debida",
"al",
"catéter",
".",
"\n",
"1.2",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"(",
"uno",
"obtenido",
"de",
"sangre",
"periférica",
"y",
"otro",
"obtenido",
"simultáneamente",
"a",
"través",
"del",
"catéter",
"con",
"cálculo",
"de",
"la",
"diferencia",
"en",
"el",
"tiempo",
"de",
"crecimiento",
")",
"ha",
"sido",
"una",
"estrategia",
"muy",
"empleada",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"bacteriemias",
"relacionadas",
"con",
"el",
"catéter",
"cuando",
"se",
"desea",
"preservar",
"la",
"vía",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"recientemente",
"se",
"han",
"revisado",
"sus",
"valores",
"como",
"prueba",
"diagnóstica",
",",
"siendo",
"bajos",
"su",
"especificidad",
"y",
"su",
"valor",
"predictivo",
"positivo",
",",
"lo",
"que",
"compromete",
"su",
"utilidad",
"y",
"refleja",
"la",
"necesidad",
"de",
"contextualización",
"clínica",
",",
"así",
"como",
"el",
"uso",
"de",
"otras",
"pruebas",
"complementarias",
",",
"en",
"pacientes",
"con",
"bacteriemias",
"y",
"varios",
"dispositivos",
"intravasculares",
".",
"Recordemos",
"que",
"esta",
"técnica",
"fue",
"idealmente",
"diseñada",
"para",
"pacientes",
"profundamente",
"inmunodeprimidos3",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"ello",
",",
"en",
"la",
"práctica",
"clínica",
"es",
"una",
"herramienta",
"ampliamente",
"utilizada",
",",
"y",
"para",
"el",
"caso",
"estudiado",
",",
"se",
"siguió",
"pensado",
"en",
"que",
"el",
"catéter",
"era",
"siempre",
"el",
"foco",
"de",
"la",
"bacteriemia",
"pese",
"a",
"que",
"los",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"no",
"lo",
"indicaban",
"así",
",",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"que",
"su",
"valor",
"no",
"es",
"determinante",
"y",
"que",
"prima",
"la",
"sospecha",
"del",
"clínico",
".",
"\n",
"1.3",
".",
"Se",
"realizaron",
"varias",
"pruebas",
"(",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"TC",
"torácico-abdominal",
",",
"gammagrafía",
"marcada",
"con",
"leucocitos",
"Tc99",
"y",
"múltiples",
"ecocardiografías",
"TT",
"y",
"TE",
")",
"siempre",
"sin",
"hallazgos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"descartaron",
"en",
"principio",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"infección",
"endarterial",
",",
"valvular",
"o",
"de",
"los",
"cables",
"del",
"marcapasos",
".",
" ",
"1.4",
".",
"En",
"las",
"bacteriemias",
"por",
"S.",
"aureus",
"(",
"y",
"por",
"otros",
"gérmenes",
"agresivos",
")",
"se",
"deben",
"retirar",
"siempre",
"los",
"dispositivos",
"potencialmente",
"responsables",
"de",
"la",
"infección",
".",
"En",
"este",
"caso",
"se",
"demoró",
"(",
"incluso",
"a",
"veces",
"se",
"obvió",
")",
"la",
"retirada",
"del",
"catéter",
"tunelizado",
"de",
"HD",
",",
"así",
"como",
"del",
"marcapasos",
"porque",
"en",
"dos",
"episodios",
"hubo",
"hemocultivos",
"con",
"recuentos",
"diferenciales",
"que",
"apoyaban",
"el",
"origen",
"de",
"la",
"infección",
"en",
"el",
"catéter",
"de",
"diálisis",
",",
"que",
"suele",
"ser",
"la",
"causa",
"más",
"frecuente",
".",
"Además",
",",
"no",
"había",
"síntomas",
"locales",
"a",
"nivel",
"del",
"generador",
"ni",
"vegetaciones",
"en",
"los",
"cables",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"la",
"retirada",
"del",
"marcapasos",
"en",
"esta",
"paciente",
"tenía",
"riesgo",
"vital",
"por",
"su",
"importante",
"comorbilidad",
"y",
"dependencia",
"del",
"mismo",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"hasta",
"en",
"un",
"15-20%",
"de",
"los",
"casos",
"con",
"infección",
"sistémica",
"del",
"marcapasos",
"hay",
"ausencia",
"de",
"signos",
"inflamatorios",
"locales",
"por",
"siembra",
"secundaria",
"sobre",
"los",
"cables",
"desde",
"un",
"foco",
"a",
"distancia",
"o",
"bien",
"progresión",
"primaria",
"desde",
"el",
"generador",
",",
"pero",
"con",
"escasos",
"signos",
"locales",
"que",
"pueden",
"pasar",
"desapercibidos9",
".",
"La",
"presencia",
"de",
"vegetaciones",
"sobre",
"el",
"cable",
"(",
"o",
"incluso",
"sobre",
"la",
"vávula",
"tricuspídea",
")",
"apoya",
"este",
"diagnóstico",
",",
"pero",
"la",
"rentabilidad",
"de",
"la",
"ETE",
"en",
"estos",
"casos",
"no",
"supera",
"el",
"60%",
"en",
"manos",
"expertas9",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"ha",
"propuesto",
"el",
"uso",
"de",
"métodos",
"de",
"medicina",
"nuclear",
"para",
"apoyar",
"el",
"diagnóstico",
".",
"En",
"el",
"2013",
",",
"había",
"ausencia",
"de",
"estudios",
"que",
"demostraran",
"claramente",
"la",
"superioridad",
"del",
"PET-TAC",
"sobre",
"la",
"gammagrafía",
",",
"así",
"que",
"por",
"motivos",
"de",
"coste-efectividad",
"se",
"optó",
"en",
"este",
"caso",
"por",
"esta",
"última",
".",
"Recientemente",
"se",
"han",
"publicado",
"trabajos",
"que",
"apoyan",
"la",
"realización",
"de",
"un",
"PET-TAC",
"o",
"un",
"SPECT-TAC6,10",
".",
"El",
"hecho",
"de",
"que",
"la",
"gammagrafía",
"tuviera",
"un",
"resultado",
"negativo",
"se",
"podría",
"justificar",
"por",
"la",
"escasa",
"reacción",
"inflamatoria",
"que",
"algunos",
"pacientes",
"muestran",
"(",
"ancianos",
",",
"inmunodeprimidos",
",",
"nefrópatas",
",",
"etc.",
")",
",",
"y",
"a",
"la",
"antibioticoterapia",
"recibida",
"durante",
"semanas",
",",
"antes",
"de",
"la",
"prueba",
".",
"\n",
"2.-",
"Infección",
"a",
"distancia",
"hematógena",
"inadvertida",
":",
"se",
"descartaron",
"espondilodiscitis",
",",
"otras",
"infecciones",
"osteoarticulares",
",",
"e",
"infartos",
"esplénicos",
"por",
"las",
"diversas",
"pruebas",
"realizadas",
",",
"ya",
"comentadas",
".",
"\n",
"3.-",
"Reinfecciones",
"recurrentes",
"en",
"paciente",
"portadora",
"de",
"SARM",
",",
"bien",
"por",
"reinfecciones",
"con",
"reservorio",
"propio",
"o",
"en",
"otro",
"miembro",
"de",
"su",
"entorno",
".",
"Se",
"realizó",
"frotis",
"nasal",
"a",
"la",
"paciente",
"siendo",
"positivo",
"para",
"SARM",
"con",
"el",
"mismo",
"antibiograma",
"que",
"en",
"el",
"hemocultivo",
".",
"Se",
"procedió",
"a",
"la",
"descolonización",
"personal",
"y",
"del",
"núcleo",
"familiar",
"en",
"la",
"tercera",
"y",
"cuarta",
"bacteriemia",
",",
"respectivamente",
"pero",
"la",
"paciente",
"continuó",
"con",
"los",
"episodios",
".",
"\n",
"4.-",
"Fracaso",
"terapéutico",
"de",
"la",
"vancomicina",
",",
"bien",
"por",
"tratamiento",
"insuficiente",
"o",
"por",
"fenómeno",
"de",
"\"",
"creeping",
"\"",
"(",
"ascenso",
"progresivo",
"de",
"la",
"CMI",
"durante",
"periodos",
"prolongados",
"de",
"exposición",
"al",
"fármaco",
"por",
"aumento",
"del",
"grosor",
"de",
"la",
"pared",
"de",
"la",
"bacteria",
")",
".",
"La",
"primera",
"posibilidad",
"parece",
"poco",
"probable",
"porque",
"cumplió",
"debidamente",
"cuatro",
"semanas",
",",
"al",
"ser",
"considerada",
"como",
"bacteriemia",
"complicada",
"por",
"S.",
"aureus",
"en",
"una",
"paciente",
"con",
"factores",
"de",
"riesgo",
"(",
"portadora",
"de",
"marcapasos",
")",
".",
"La",
"segunda",
"opción",
",",
"asimismo",
"parece",
"poco",
"probable",
"porque",
":",
"\n",
"4.1",
".",
"En",
"todos",
"los",
"episodios",
"la",
"paciente",
"quedó",
"afebril",
"en",
"las",
"primeras",
"24",
"horas",
",",
"y",
"los",
"hemocultivos",
"se",
"negativizaron",
"rápidamente",
",",
"lo",
"que",
"avala",
"la",
"efectividad",
"del",
"fármaco",
".",
"El",
"problema",
"se",
"planteó",
"por",
"las",
"frecuentes",
"recidivas",
"tras",
"la",
"interrupción",
"del",
"fármaco",
",",
"siendo",
"ésta",
"la",
"evolución",
"clínica",
"propia",
"de",
"las",
"infecciones",
"con",
"un",
"foco",
"persistente",
"no",
"erradicado",
".",
"\n",
"4.2",
".",
"Adicionalmente",
",",
"todas",
"las",
"CMIs",
"fueron",
"comprobadas",
"mediante",
"método",
"manual",
"(",
"E-test",
")",
",",
"y",
"los",
"niveles",
"de",
"vancomicina",
"fueron",
"monitorizados",
"de",
"manera",
"estrecha",
"para",
"asegurar",
"el",
"rango",
"terapéutico",
".",
"\n",
"4.3",
".",
"En",
"este",
"caso",
",",
"por",
"tanto",
",",
"el",
"incremento",
"de",
"la",
"CMI",
"se",
"podría",
"explicar",
"por",
"haberse",
"retenido",
"el",
"cuerpo",
"extraño",
"responsable",
"de",
"la",
"infección",
",",
"propiciándose",
"la",
"producción",
"de",
"biocapas",
"que",
"evitaron",
"la",
"curación",
"de",
"la",
"infección",
",",
"y",
"en",
"cuyo",
"interior",
"pudieran",
"existir",
"bacterias",
"expuestas",
"a",
"concentraciones",
"sub-terapéuticas",
"del",
"fármaco",
".",
"De",
"todas",
"formas",
",",
"no",
"hay",
"que",
"olvidar",
"la",
"alta",
"variabilidad",
"inter-ensayo",
"del",
"método",
"E-test",
",",
"que",
"podría",
"haber",
"inducido",
"la",
"obtención",
"de",
"diferentes",
"CMIs",
"en",
"las",
"distintas",
"determinaciones",
"consecutivas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"bacteriemia",
"por",
"el",
"mismo",
"microorganismo",
",",
"con",
"hemocultivos",
"diferenciales",
"no",
"siempre",
"a",
"favor",
"del",
"catéter",
"central",
",",
"pero",
"sin",
"otra",
"focalidad",
"aparente",
",",
"tratamiento",
"prolongado",
"con",
"daptomicina",
",",
"múltiples",
"recambios",
"del",
"catéter",
"de",
"HD",
"y",
"descontaminación",
"de",
"la",
"paciente",
"y",
"de",
"su",
"núcleo",
"familiar",
",",
"se",
"decide",
"finalmente",
"la",
"retirada",
"del",
"marcapasos",
"a",
"pesar",
"de",
"la",
"inexistencia",
"de",
"signos",
"inflamatorios",
"en",
"zona",
"pectoral",
"ni",
"datos",
"radiológicos",
"de",
"infección",
",",
"pero",
"asumiendo",
"que",
"el",
"marcapasos",
"era",
"el",
"único",
"material",
"endovascular",
"no",
"retirado",
"desde",
"el",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"que",
"pudiera",
"estar",
"perpetuando",
"el",
"mismo",
".",
"De",
"manera",
"sorprendente",
",",
"en",
"el",
"acto",
"operatorio",
"se",
"observó",
"en",
"la",
"bolsa",
"del",
"generador",
"abundante",
"material",
"purulento",
"achocolatado",
".",
"Se",
"retiró",
"entonces",
"el",
"generador",
"y",
"los",
"cables",
"mediante",
"tracción",
"percutánea",
",",
"sin",
"incidencias",
",",
"colocando",
"otro",
"marcapasos",
"definitivo",
"por",
"vía",
"femoral",
"para",
"liberar",
"los",
"accesos",
"vasculares",
"superiores",
".",
"Los",
"cultivos",
"del",
"granuloma",
"de",
"la",
"bolsa",
"y",
"de",
"los",
"cables",
"extraídos",
"fueron",
"positivos",
"para",
"SARM",
".",
"Tras",
"cinco",
"años",
"de",
"seguimiento",
"la",
"paciente",
"no",
"ha",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"nuevas",
"bacteriemias",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Bacteriemia",
"recidivante",
"por",
"SARM",
"complicada",
"secundaria",
"a",
"infección",
"marcapasos",
"en",
"paciente",
"en",
"hemodiálisis",
"con",
"extracción",
"demorada",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Niña de 2 años, es traída por su madre de urgencias para ser valorada por dermatología. Refería un cuadro de evolución de 2 lesiones nodulares, una en pliegue antecubital y otra en zona de omóplato izquierdo. La madre refería que habían aparecido mientras se encontraban de viaje en Ecuador en el transcurso de una excursión por el bosque y que persistían desde entonces. La paciente presentaba dolor a la palpación y no asociaba prurito, además la madre insistía que veía "algo" que se movía dentro de las lesiones.
Exploración física
Se observaban 2 lesiones nodulares levemente eritematosas en pliegue antecubital y en omóplato izquierdo, todas con un orificio central.
Exploraciones complementarias
Dermatoscopia de las lesiones: Lesión eritematosa con vasos puntiformes y punto negro que se desplaza con la palpación y asoma por el orificio con la extrusión. Se cubren las lesiones con vaselina dando salida a una larva. Dermatoscopia de la larva en donde se observa un cuerpo ovoide blanco cremoso con espirales con el aspecto de pies de pájaro, rodeado de puntos negros con forma de corona de espinas.
Diagnóstico
Miasis furunculoide por Dermatobia hominis.
Tratamiento
Extrusión espontánea de las larvas.
Evolución
Satisfactoria, con completa desaparición de la clínica en ambos casos
| [
"Anamnesis",
"\n",
"Niña",
"de",
"2",
"años",
",",
"es",
"traída",
"por",
"su",
"madre",
"de",
"urgencias",
"para",
"ser",
"valorada",
"por",
"dermatología",
".",
"Refería",
"un",
"cuadro",
"de",
"evolución",
"de",
"2",
"lesiones",
"nodulares",
",",
"una",
"en",
"pliegue",
"antecubital",
"y",
"otra",
"en",
"zona",
"de",
"omóplato",
"izquierdo",
".",
"La",
"madre",
"refería",
"que",
"habían",
"aparecido",
"mientras",
"se",
"encontraban",
"de",
"viaje",
"en",
"Ecuador",
"en",
"el",
"transcurso",
"de",
"una",
"excursión",
"por",
"el",
"bosque",
"y",
"que",
"persistían",
"desde",
"entonces",
".",
"La",
"paciente",
"presentaba",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"y",
"no",
"asociaba",
"prurito",
",",
"además",
"la",
"madre",
"insistía",
"que",
"veía",
"\"",
"algo",
"\"",
"que",
"se",
"movía",
"dentro",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Se",
"observaban",
"2",
"lesiones",
"nodulares",
"levemente",
"eritematosas",
"en",
"pliegue",
"antecubital",
"y",
"en",
"omóplato",
"izquierdo",
",",
"todas",
"con",
"un",
"orificio",
"central",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"Dermatoscopia",
"de",
"las",
"lesiones",
":",
"Lesión",
"eritematosa",
"con",
"vasos",
"puntiformes",
"y",
"punto",
"negro",
"que",
"se",
"desplaza",
"con",
"la",
"palpación",
"y",
"asoma",
"por",
"el",
"orificio",
"con",
"la",
"extrusión",
".",
"Se",
"cubren",
"las",
"lesiones",
"con",
"vaselina",
"dando",
"salida",
"a",
"una",
"larva",
".",
"Dermatoscopia",
"de",
"la",
"larva",
"en",
"donde",
"se",
"observa",
"un",
"cuerpo",
"ovoide",
"blanco",
"cremoso",
"con",
"espirales",
"con",
"el",
"aspecto",
"de",
"pies",
"de",
"pájaro",
",",
"rodeado",
"de",
"puntos",
"negros",
"con",
"forma",
"de",
"corona",
"de",
"espinas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Miasis",
"furunculoide",
"por",
"Dermatobia",
"hominis",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Extrusión",
"espontánea",
"de",
"las",
"larvas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Satisfactoria",
",",
"con",
"completa",
"desaparición",
"de",
"la",
"clínica",
"en",
"ambos",
"casos",
"\n"
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 68 años, exfumadora desde hace más de 30 años. Intervenida en 2007 mediante cirugía conservadora de carcinoma ductal infiltrante de mama derecha estadio IA (pT1cN0), triple negativo. Recibió adyuvancia con quimioterapia (6 ciclos de CMF) y radioterapia.
En septiembre de 2018 inicia estudio por Medicina Interna tras autopalpación de nódulo en región supraclavicular derecha. En ecografía mamaria y mamografía se objetivan adenopatías axilares derechas y analítica con elevación de CA 15.3. Tras biopsia axilar que confirma carcinoma, se realiza estudio de extensión con TC, que sólo aprecia adenopatías axilares derechas y con gammagrafía ósea (GGO), que describe únicamente hipercaptación en articulación sacroiliaca izquierda, no claramente patológica.
En enero de 2019, se realiza linfadenectomía axilar derecha, cuyo resultado es metástasis de carcinoma de alto grado con rebasamiento capsular en seis ganglios (6/9). La inmunohistoquímica muestra positividad intensa para receptor de estrógenos y de progesterona (80 % y 50 % respectivamente), índice proliferativo Ki 67 del 50-55 % y HER-2 negativo.
Antes de ser valorada en consulta de Oncología, ingresa en febrero de 2019 por cefalea holocraneal, ptosis palpebral y diplopía así como polidipsia, nicturia y poliuria de una semana de evolución.
Exploración física
Buen estado general. ECOG PS 1. En la exploración neurológica, se objetiva ptosis palpebral, midriasis, desviación ocular externa y abolición del reflejo fotomotor en el ojo izquierdo; el resto, sin hallazgos.
Pruebas complementarias
En la RM cerebral presenta una masa hipofisaria, de 10 x 13 x 12 mm, que expande y ocupa ligeramente la silla turca con crecimiento craneal y engrosamiento del tallo hipofisario, sin afectación del quiasma óptico, con moderado realce homogéneo tras contraste.
Estudio hormonal: hiperprolactinemia, hipotiroidismo, hipercortisolismo y déficit de hormona antidiurética.
Se solicita nuevo estudio de extensión mediante TC que aprecia lesión de carácter escleroso en borde iliaco de la articulación sacroiliaca izquierda y a continuación, RM pélvica, para estudio de dicha lesión, definiéndose como sospechosa de metástasis esclerosa.
Dado la discrepancia entre el fenotipo del carcinoma intervenido en 2007 y el fenotipo de las adenopatías axilares, se solicita RM mamaria en búsqueda de un tumor metacrónico, descartándose segunda neoplasia.
Diagnóstico
Se plantea, por un lado, el diagnóstico de un tumor mamario oculto luminal (TxN2M1) o recaída de triple negativo con distinto fenotipo al presentado en 2007 con dudas de metástasis ósea única.
Por otro lado, presenta hipopituitarismo secundario a lesión selar que nos plantea el diagnóstico diferencial de metástasis de carcinoma de mama, infundibulohipofisitis o macroadenoma hipofisario que ocasionan diabetes insípida, hiperprolactinemia leve y parálisis del III par craneal.
Con vistas a un posible tratamiento local de la lesión cerebral y estudio confirmatorio de la lesión ósea (pues sería un único foco metastásico), se decide solicitar PET. Ésta detecta discreta captación en la glándula pituitaria y lesión ósea sacroiliaca izquierda de baja tasa de proliferación celular. Por tanto, no resultó de utilidad para esclarecer la naturaleza de las lesiones.
Tratamiento
Se decide consultar con Neurocirugía y, finalmente, evitar un tratamiento local sobre la lesión hipofisiaria, dadas las complicaciones que conllevaría, y se inicia tratamiento sistémico de dos patologías:
» Dado el evolutivo radiológico de la lesión ósea y el aumento de marcadores tumorales, inicia en marzo de 2019 tratamiento de carcinoma avanzado con letrozol 2,5 mg/24 h y ribociclib 600 mg/24 h durante 21/28 días.
» Dada la insuficiencia hipofisaria, inicia tratamiento con dexametasona 4 mg/8 h, levotiroxina 25 mg/24 h y desmopresina 120 mcg/12 h sublingual, según indicaciones de Endocrinología.
Evolución
Tras el primer ciclo de tratamiento, la paciente ingresa por episodio de mucositis G3 y muguet oral. Presenta evolución lenta y tórpida de lesiones orofaríngeas, con úlceras aftosas que precisan tratamiento local y sistémico antifúngico (fluconazol 200 mg intravenoso). La endoscopia oral descartó complicaciones.
Presentó toxicidad hematológica: anemia G3 con requerimiento transfusional, neutropenia G3 y trombopenia G2. Parámetros de función hepática normales.
Además, la paciente sufrió una bronconeumonía bilateral neumocócica con broncoscopia sin aislamiento de otros patógenos, corroborado también con serología y citología normal.
Simultáneamente, desarrolla un panadizo en el tercer dedo de mano izquierda con aislamiento de Streptococcus pyogenes sensible a penicilina, con buena respuesta a ceftriaxona intravenosa, también se añade sulfametoxazol-trimetoprima profiláctico por el uso de corticoides.
Posteriormente, aquejó tumefacción, enrojecimiento y edema en miembro inferior derecho, sugestivo de celulitis. Se descartó trombosis mediante eco-Doppler venosa. La paciente mejora clínicamente tras ciclo de antibioterapia intravenosa con amoxicilina-clavulánico.
Previo al alta, se realiza nueva GGO que sigue visualizando foco de hipercaptación en articulación sacroiliaca izquierda que ha aumentado de tamaño e intensidad respecto a gammagrafía previa, sugerente de metástasis ósea.
Tras el alta hospitalaria, se decide suspender ribociclib por los eventos adversos experimentados y mantener letrozol.
A los tres meses de tratamiento, la RM cerebral informa de adenohipófisis y neurohipófisis de tamaño y morfología normal, sin datos de compresión ni desplazamiento del tallo hipofisario, con realce normal tras contraste.
Clínicamente se encuentra asintomática (sin déficit neurológico ni sintomatología endocrina) y con niveles de CEA 15.3 en descenso (100 U/ml al inicio y 40 U/ml en la actualidad). | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"68",
"años",
",",
"exfumadora",
"desde",
"hace",
"más",
"de",
"30",
"años",
".",
"Intervenida",
"en",
"2007",
"mediante",
"cirugía",
"conservadora",
"de",
"carcinoma",
"ductal",
"infiltrante",
"de",
"mama",
"derecha",
"estadio",
"IA",
"(",
"pT1cN0",
")",
",",
"triple",
"negativo",
".",
"Recibió",
"adyuvancia",
"con",
"quimioterapia",
"(",
"6",
"ciclos",
"de",
"CMF",
")",
"y",
"radioterapia",
".",
"\n",
"En",
"septiembre",
"de",
"2018",
"inicia",
"estudio",
"por",
"Medicina",
"Interna",
"tras",
"autopalpación",
"de",
"nódulo",
"en",
"región",
"supraclavicular",
"derecha",
".",
"En",
"ecografía",
"mamaria",
"y",
"mamografía",
"se",
"objetivan",
"adenopatías",
"axilares",
"derechas",
"y",
"analítica",
"con",
"elevación",
"de",
"CA",
"15.3",
".",
"Tras",
"biopsia",
"axilar",
"que",
"confirma",
"carcinoma",
",",
"se",
"realiza",
"estudio",
"de",
"extensión",
"con",
"TC",
",",
"que",
"sólo",
"aprecia",
"adenopatías",
"axilares",
"derechas",
"y",
"con",
"gammagrafía",
"ósea",
"(",
"GGO",
")",
",",
"que",
"describe",
"únicamente",
"hipercaptación",
"en",
"articulación",
"sacroiliaca",
"izquierda",
",",
"no",
"claramente",
"patológica",
".",
"\n",
"En",
"enero",
"de",
"2019",
",",
"se",
"realiza",
"linfadenectomía",
"axilar",
"derecha",
",",
"cuyo",
"resultado",
"es",
"metástasis",
"de",
"carcinoma",
"de",
"alto",
"grado",
"con",
"rebasamiento",
"capsular",
"en",
"seis",
"ganglios",
"(",
"6/9",
")",
".",
"La",
"inmunohistoquímica",
"muestra",
"positividad",
"intensa",
"para",
"receptor",
"de",
"estrógenos",
"y",
"de",
"progesterona",
"(",
"80",
"%",
"y",
"50",
"%",
"respectivamente",
")",
",",
"índice",
"proliferativo",
"Ki",
"67",
"del",
"50-55",
"%",
"y",
"HER-2",
"negativo",
".",
"\n",
"Antes",
"de",
"ser",
"valorada",
"en",
"consulta",
"de",
"Oncología",
",",
"ingresa",
"en",
"febrero",
"de",
"2019",
"por",
"cefalea",
"holocraneal",
",",
"ptosis",
"palpebral",
"y",
"diplopía",
"así",
"como",
"polidipsia",
",",
"nicturia",
"y",
"poliuria",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Buen",
"estado",
"general",
".",
"ECOG",
"PS",
"1",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
",",
"se",
"objetiva",
"ptosis",
"palpebral",
",",
"midriasis",
",",
"desviación",
"ocular",
"externa",
"y",
"abolición",
"del",
"reflejo",
"fotomotor",
"en",
"el",
"ojo",
"izquierdo",
";",
"el",
"resto",
",",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"la",
"RM",
"cerebral",
"presenta",
"una",
"masa",
"hipofisaria",
",",
"de",
"10",
"x",
"13",
"x",
"12",
"mm",
",",
"que",
"expande",
"y",
"ocupa",
"ligeramente",
"la",
"silla",
"turca",
"con",
"crecimiento",
"craneal",
"y",
"engrosamiento",
"del",
"tallo",
"hipofisario",
",",
"sin",
"afectación",
"del",
"quiasma",
"óptico",
",",
"con",
"moderado",
"realce",
"homogéneo",
"tras",
"contraste",
".",
"\n",
"Estudio",
"hormonal",
":",
"hiperprolactinemia",
",",
"hipotiroidismo",
",",
"hipercortisolismo",
"y",
"déficit",
"de",
"hormona",
"antidiurética",
".",
"\n",
"Se",
"solicita",
"nuevo",
"estudio",
"de",
"extensión",
"mediante",
"TC",
"que",
"aprecia",
"lesión",
"de",
"carácter",
"escleroso",
"en",
"borde",
"iliaco",
"de",
"la",
"articulación",
"sacroiliaca",
"izquierda",
"y",
"a",
"continuación",
",",
"RM",
"pélvica",
",",
"para",
"estudio",
"de",
"dicha",
"lesión",
",",
"definiéndose",
"como",
"sospechosa",
"de",
"metástasis",
"esclerosa",
".",
"\n",
"Dado",
"la",
"discrepancia",
"entre",
"el",
"fenotipo",
"del",
"carcinoma",
"intervenido",
"en",
"2007",
"y",
"el",
"fenotipo",
"de",
"las",
"adenopatías",
"axilares",
",",
"se",
"solicita",
"RM",
"mamaria",
"en",
"búsqueda",
"de",
"un",
"tumor",
"metacrónico",
",",
"descartándose",
"segunda",
"neoplasia",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Se",
"plantea",
",",
"por",
"un",
"lado",
",",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"un",
"tumor",
"mamario",
"oculto",
"luminal",
"(",
"TxN2M1",
")",
"o",
"recaída",
"de",
"triple",
"negativo",
"con",
"distinto",
"fenotipo",
"al",
"presentado",
"en",
"2007",
"con",
"dudas",
"de",
"metástasis",
"ósea",
"única",
".",
"\n",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"presenta",
"hipopituitarismo",
"secundario",
"a",
"lesión",
"selar",
"que",
"nos",
"plantea",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"metástasis",
"de",
"carcinoma",
"de",
"mama",
",",
"infundibulohipofisitis",
"o",
"macroadenoma",
"hipofisario",
"que",
"ocasionan",
"diabetes",
"insípida",
",",
"hiperprolactinemia",
"leve",
"y",
"parálisis",
"del",
"III",
"par",
"craneal",
".",
"\n",
"Con",
"vistas",
"a",
"un",
"posible",
"tratamiento",
"local",
"de",
"la",
"lesión",
"cerebral",
"y",
"estudio",
"confirmatorio",
"de",
"la",
"lesión",
"ósea",
"(",
"pues",
"sería",
"un",
"único",
"foco",
"metastásico",
")",
",",
"se",
"decide",
"solicitar",
"PET",
".",
"Ésta",
"detecta",
"discreta",
"captación",
"en",
"la",
"glándula",
"pituitaria",
"y",
"lesión",
"ósea",
"sacroiliaca",
"izquierda",
"de",
"baja",
"tasa",
"de",
"proliferación",
"celular",
".",
"Por",
"tanto",
",",
"no",
"resultó",
"de",
"utilidad",
"para",
"esclarecer",
"la",
"naturaleza",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"decide",
"consultar",
"con",
"Neurocirugía",
"y",
",",
"finalmente",
",",
"evitar",
"un",
"tratamiento",
"local",
"sobre",
"la",
"lesión",
"hipofisiaria",
",",
"dadas",
"las",
"complicaciones",
"que",
"conllevaría",
",",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"sistémico",
"de",
"dos",
"patologías",
":",
"\n",
"»",
"Dado",
"el",
"evolutivo",
"radiológico",
"de",
"la",
"lesión",
"ósea",
"y",
"el",
"aumento",
"de",
"marcadores",
"tumorales",
",",
"inicia",
"en",
"marzo",
"de",
"2019",
"tratamiento",
"de",
"carcinoma",
"avanzado",
"con",
"letrozol",
"2,5",
"mg/24",
"h",
"y",
"ribociclib",
"600",
"mg/24",
"h",
"durante",
"21/28",
"días",
".",
"\n",
"»",
"Dada",
"la",
"insuficiencia",
"hipofisaria",
",",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"dexametasona",
"4",
"mg/8",
"h",
",",
"levotiroxina",
"25",
"mg/24",
"h",
"y",
"desmopresina",
"120",
"mcg/12",
"h",
"sublingual",
",",
"según",
"indicaciones",
"de",
"Endocrinología",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Tras",
"el",
"primer",
"ciclo",
"de",
"tratamiento",
",",
"la",
"paciente",
"ingresa",
"por",
"episodio",
"de",
"mucositis",
"G3",
"y",
"muguet",
"oral",
".",
"Presenta",
"evolución",
"lenta",
"y",
"tórpida",
"de",
"lesiones",
"orofaríngeas",
",",
"con",
"úlceras",
"aftosas",
"que",
"precisan",
"tratamiento",
"local",
"y",
"sistémico",
"antifúngico",
"(",
"fluconazol",
"200",
"mg",
"intravenoso",
")",
".",
"La",
"endoscopia",
"oral",
"descartó",
"complicaciones",
".",
"\n",
"Presentó",
"toxicidad",
"hematológica",
":",
"anemia",
"G3",
"con",
"requerimiento",
"transfusional",
",",
"neutropenia",
"G3",
"y",
"trombopenia",
"G2",
".",
"Parámetros",
"de",
"función",
"hepática",
"normales",
".",
"\n",
"Además",
",",
"la",
"paciente",
"sufrió",
"una",
"bronconeumonía",
"bilateral",
"neumocócica",
"con",
"broncoscopia",
"sin",
"aislamiento",
"de",
"otros",
"patógenos",
",",
"corroborado",
"también",
"con",
"serología",
"y",
"citología",
"normal",
".",
"\n",
"Simultáneamente",
",",
"desarrolla",
"un",
"panadizo",
"en",
"el",
"tercer",
"dedo",
"de",
"mano",
"izquierda",
"con",
"aislamiento",
"de",
"Streptococcus",
"pyogenes",
"sensible",
"a",
"penicilina",
",",
"con",
"buena",
"respuesta",
"a",
"ceftriaxona",
"intravenosa",
",",
"también",
"se",
"añade",
"sulfametoxazol-trimetoprima",
"profiláctico",
"por",
"el",
"uso",
"de",
"corticoides",
".",
"\n",
"Posteriormente",
",",
"aquejó",
"tumefacción",
",",
"enrojecimiento",
"y",
"edema",
"en",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
",",
"sugestivo",
"de",
"celulitis",
".",
"Se",
"descartó",
"trombosis",
"mediante",
"eco-Doppler",
"venosa",
".",
"La",
"paciente",
"mejora",
"clínicamente",
"tras",
"ciclo",
"de",
"antibioterapia",
"intravenosa",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
".",
"\n",
"Previo",
"al",
"alta",
",",
"se",
"realiza",
"nueva",
"GGO",
"que",
"sigue",
"visualizando",
"foco",
"de",
"hipercaptación",
"en",
"articulación",
"sacroiliaca",
"izquierda",
"que",
"ha",
"aumentado",
"de",
"tamaño",
"e",
"intensidad",
"respecto",
"a",
"gammagrafía",
"previa",
",",
"sugerente",
"de",
"metástasis",
"ósea",
".",
"\n",
"Tras",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
",",
"se",
"decide",
"suspender",
"ribociclib",
"por",
"los",
"eventos",
"adversos",
"experimentados",
"y",
"mantener",
"letrozol",
".",
"\n",
"A",
"los",
"tres",
"meses",
"de",
"tratamiento",
",",
"la",
"RM",
"cerebral",
"informa",
"de",
"adenohipófisis",
"y",
"neurohipófisis",
"de",
"tamaño",
"y",
"morfología",
"normal",
",",
"sin",
"datos",
"de",
"compresión",
"ni",
"desplazamiento",
"del",
"tallo",
"hipofisario",
",",
"con",
"realce",
"normal",
"tras",
"contraste",
".",
"\n",
"Clínicamente",
"se",
"encuentra",
"asintomática",
"(",
"sin",
"déficit",
"neurológico",
"ni",
"sintomatología",
"endocrina",
")",
"y",
"con",
"niveles",
"de",
"CEA",
"15.3",
"en",
"descenso",
"(",
"100",
"U",
"/",
"ml",
"al",
"inicio",
"y",
"40",
"U",
"/",
"ml",
"en",
"la",
"actualidad",
")",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 33 años, soltero, diplomado en óptica, que reside con su madre. Ha desarrollado diversos trabajos, habiendo estado como máximo tres años en el mismo puesto laboral, actualmente trabaja en un almacén desde hace un mes. No tiene antecedentes personales de interés excepto problemas traumatológicos como dos esguinces. Su padre era diabético y falleció por un infarto de miocardio. Su madre vive sana. Tiene 3 hermanos en los que predominan el consumo excesivo de drogas, uno de ellos es un importante consumidor de cannabis y otro de alcohol y cocaína. Su hermana no consume tóxicos.
En su personalidad previa predominan los rasgos de introversión, inseguridad, con dificultad para establecer amistades pero con deseos de establecerlas y con relaciones interpersonales duraderas y estrechas. No tiene relación de pareja. El paciente refiere que siempre ha evitado el hablar delante de multitudes o desconocidos, aunque no tenía problemas para hablar con sus amigos. Delante de personas desconocidas se siente angustiado y comienza a tartamudear o a notar intensa sudoración. No refiere miedo a otras situaciones sociales distintas. Ha tenido diversas actividades laborales. Habitualmente en dos tipos de trabajos, unas veces en almacenes donde sólo tenía contacto con los compañeros de trabajo y que no valora como ansiógenos y otras veces como dependiente en tiendas de óptica donde ha tenido dificultades por trabajar de cara al público. La primera vez que trabajó como dependiente en una tienda de óptica tenía 28 años. Esa situación la vivió con intensa angustia. Tenía muchos clientes y presentaba tartamudeo en presencia de ellos. Esto le llevó a realizar un intento autolítico y posteriormente dejar ese trabajo. Dos años después volvió a trabajar en otra tienda de óptica, también como dependiente, pero con menos presión de clientes, a pesar de ello notaba intensa sudoración e igualmente dejó dicho trabajo por la angustia ocasionada. Estuvo en tratamiento en su Centro de Salud Mental con benzodiacepinas mejorando el cuadro. Posteriormente estuvo durante tres años trabajando en un almacén sin dificultades laborales, incluso considera que el trabajo lo desempeñó adecuadamente y esperaba un ascenso pero, de forma inesperada, fue despedido sin que fuera atribuible según comenta a conflictos laborales o bajo rendimiento. Tras el despido presentó un cuadro depresivo en relación con dicha situación que mejoró en unos meses. Actualmente está trabajando en otro almacén y desde hace dos meses toma escitalopram pautado por sus síntomas de ansiedad, que ahora valora como poco limitantes. Respecto a la historia toxicológica, comenzó a consumir hachís con 17 años, los fines de semana con sus amigos. Desde hace unos 8 años presenta consumo a diario, cambiando el hachís por marihuana, inicialmente en una cantidad de unos 2 cigarros diarios, por las tardes estando en casa, para relajarse. Comenta que en esa época ya consumía para tranquilizarse en relación con la ansiedad que le producía su primer trabajo. La época de mayor consumo ocurrió con 28 años, coincidiendo con el trabajo como dependiente, donde consumía unos 5-6 cigarros diarios, comenzando ya a fumar por la mañana, observando una mejoría de la angustia que tenía pero que no fue suficiente para evitar los problemas laborales descritos. Hace unos 2-3 años comenzó tratamiento en un centro de atención a drogas consiguiendo disminuir la dosis consumida y tener algún periodo de abstinencia, describiendo un leve cuadro de abstinencia con insomnio y deseos por consumir. En la actualidad persiste el consumo diario pero en menor cantidad. Comenta que hace años probó la cocaína, el LSD y el éxtasis durante algunos fines de semana cuando salía con amigos pero eran drogas que no le gustaban. También reconoce consumo moderado de alcohol los fines de semana cuando sale con amigos. No refiere problemática legal asociada al consumo, ni problemas familiares, comenta que su madre tiene una actitud muy permisiva con el consumo de cannabis. En la exploración psicopatológica destaca el tartamudeo durante la entrevista que disminuye en intensidad a lo largo de ella, sin evidencia de alteraciones del estado de ánimo, sensoperceptivas o del contenido del pensamiento. El paciente se muestra muy colaborador y adecuado durante la exploración. | [
"Varón",
"de",
"33",
"años",
",",
"soltero",
",",
"diplomado",
"en",
"óptica",
",",
"que",
"reside",
"con",
"su",
"madre",
".",
"Ha",
"desarrollado",
"diversos",
"trabajos",
",",
"habiendo",
"estado",
"como",
"máximo",
"tres",
"años",
"en",
"el",
"mismo",
"puesto",
"laboral",
",",
"actualmente",
"trabaja",
"en",
"un",
"almacén",
"desde",
"hace",
"un",
"mes",
".",
"No",
"tiene",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
"excepto",
"problemas",
"traumatológicos",
"como",
"dos",
"esguinces",
".",
"Su",
"padre",
"era",
"diabético",
"y",
"falleció",
"por",
"un",
"infarto",
"de",
"miocardio",
".",
"Su",
"madre",
"vive",
"sana",
".",
"Tiene",
"3",
"hermanos",
"en",
"los",
"que",
"predominan",
"el",
"consumo",
"excesivo",
"de",
"drogas",
",",
"uno",
"de",
"ellos",
"es",
"un",
"importante",
"consumidor",
"de",
"cannabis",
"y",
"otro",
"de",
"alcohol",
"y",
"cocaína",
".",
"Su",
"hermana",
"no",
"consume",
"tóxicos",
".",
"\n\n",
"En",
"su",
"personalidad",
"previa",
"predominan",
"los",
"rasgos",
"de",
"introversión",
",",
"inseguridad",
",",
"con",
"dificultad",
"para",
"establecer",
"amistades",
"pero",
"con",
"deseos",
"de",
"establecerlas",
"y",
"con",
"relaciones",
"interpersonales",
"duraderas",
"y",
"estrechas",
".",
"No",
"tiene",
"relación",
"de",
"pareja",
".",
"El",
"paciente",
"refiere",
"que",
"siempre",
"ha",
"evitado",
"el",
"hablar",
"delante",
"de",
"multitudes",
"o",
"desconocidos",
",",
"aunque",
"no",
"tenía",
"problemas",
"para",
"hablar",
"con",
"sus",
"amigos",
".",
"Delante",
"de",
"personas",
"desconocidas",
"se",
"siente",
"angustiado",
"y",
"comienza",
"a",
"tartamudear",
"o",
"a",
"notar",
"intensa",
"sudoración",
".",
"No",
"refiere",
"miedo",
"a",
"otras",
"situaciones",
"sociales",
"distintas",
".",
"Ha",
"tenido",
"diversas",
"actividades",
"laborales",
".",
"Habitualmente",
"en",
"dos",
"tipos",
"de",
"trabajos",
",",
"unas",
"veces",
"en",
"almacenes",
"donde",
"sólo",
"tenía",
"contacto",
"con",
"los",
"compañeros",
"de",
"trabajo",
"y",
"que",
"no",
"valora",
"como",
"ansiógenos",
"y",
"otras",
"veces",
"como",
"dependiente",
"en",
"tiendas",
"de",
"óptica",
"donde",
"ha",
"tenido",
"dificultades",
"por",
"trabajar",
"de",
"cara",
"al",
"público",
".",
"La",
"primera",
"vez",
"que",
"trabajó",
"como",
"dependiente",
"en",
"una",
"tienda",
"de",
"óptica",
"tenía",
"28",
"años",
".",
"Esa",
"situación",
"la",
"vivió",
"con",
"intensa",
"angustia",
".",
"Tenía",
"muchos",
"clientes",
"y",
"presentaba",
"tartamudeo",
"en",
"presencia",
"de",
"ellos",
".",
"Esto",
"le",
"llevó",
"a",
"realizar",
"un",
"intento",
"autolítico",
"y",
"posteriormente",
"dejar",
"ese",
"trabajo",
".",
"Dos",
"años",
"después",
"volvió",
"a",
"trabajar",
"en",
"otra",
"tienda",
"de",
"óptica",
",",
"también",
"como",
"dependiente",
",",
"pero",
"con",
"menos",
"presión",
"de",
"clientes",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"ello",
"notaba",
"intensa",
"sudoración",
"e",
"igualmente",
"dejó",
"dicho",
"trabajo",
"por",
"la",
"angustia",
"ocasionada",
".",
"Estuvo",
"en",
"tratamiento",
"en",
"su",
"Centro",
"de",
"Salud",
"Mental",
"con",
"benzodiacepinas",
"mejorando",
"el",
"cuadro",
".",
"Posteriormente",
"estuvo",
"durante",
"tres",
"años",
"trabajando",
"en",
"un",
"almacén",
"sin",
"dificultades",
"laborales",
",",
"incluso",
"considera",
"que",
"el",
"trabajo",
"lo",
"desempeñó",
"adecuadamente",
"y",
"esperaba",
"un",
"ascenso",
"pero",
",",
"de",
"forma",
"inesperada",
",",
"fue",
"despedido",
"sin",
"que",
"fuera",
"atribuible",
"según",
"comenta",
"a",
"conflictos",
"laborales",
"o",
"bajo",
"rendimiento",
".",
"Tras",
"el",
"despido",
"presentó",
"un",
"cuadro",
"depresivo",
"en",
"relación",
"con",
"dicha",
"situación",
"que",
"mejoró",
"en",
"unos",
"meses",
".",
"Actualmente",
"está",
"trabajando",
"en",
"otro",
"almacén",
"y",
"desde",
"hace",
"dos",
"meses",
"toma",
"escitalopram",
"pautado",
"por",
"sus",
"síntomas",
"de",
"ansiedad",
",",
"que",
"ahora",
"valora",
"como",
"poco",
"limitantes",
".",
"Respecto",
"a",
"la",
"historia",
"toxicológica",
",",
"comenzó",
"a",
"consumir",
"hachís",
"con",
"17",
"años",
",",
"los",
"fines",
"de",
"semana",
"con",
"sus",
"amigos",
".",
"Desde",
"hace",
"unos",
"8",
"años",
"presenta",
"consumo",
"a",
"diario",
",",
"cambiando",
"el",
"hachís",
"por",
"marihuana",
",",
"inicialmente",
"en",
"una",
"cantidad",
"de",
"unos",
"2",
"cigarros",
"diarios",
",",
"por",
"las",
"tardes",
"estando",
"en",
"casa",
",",
"para",
"relajarse",
".",
"Comenta",
"que",
"en",
"esa",
"época",
"ya",
"consumía",
"para",
"tranquilizarse",
"en",
"relación",
"con",
"la",
"ansiedad",
"que",
"le",
"producía",
"su",
"primer",
"trabajo",
".",
"La",
"época",
"de",
"mayor",
"consumo",
"ocurrió",
"con",
"28",
"años",
",",
"coincidiendo",
"con",
"el",
"trabajo",
"como",
"dependiente",
",",
"donde",
"consumía",
"unos",
"5-6",
"cigarros",
"diarios",
",",
"comenzando",
"ya",
"a",
"fumar",
"por",
"la",
"mañana",
",",
"observando",
"una",
"mejoría",
"de",
"la",
"angustia",
"que",
"tenía",
"pero",
"que",
"no",
"fue",
"suficiente",
"para",
"evitar",
"los",
"problemas",
"laborales",
"descritos",
".",
"Hace",
"unos",
"2-3",
"años",
"comenzó",
"tratamiento",
"en",
"un",
"centro",
"de",
"atención",
"a",
"drogas",
"consiguiendo",
"disminuir",
"la",
"dosis",
"consumida",
"y",
"tener",
"algún",
"periodo",
"de",
"abstinencia",
",",
"describiendo",
"un",
"leve",
"cuadro",
"de",
"abstinencia",
"con",
"insomnio",
"y",
"deseos",
"por",
"consumir",
".",
"En",
"la",
"actualidad",
"persiste",
"el",
"consumo",
"diario",
"pero",
"en",
"menor",
"cantidad",
".",
"Comenta",
"que",
"hace",
"años",
"probó",
"la",
"cocaína",
",",
"el",
"LSD",
"y",
"el",
"éxtasis",
"durante",
"algunos",
"fines",
"de",
"semana",
"cuando",
"salía",
"con",
"amigos",
"pero",
"eran",
"drogas",
"que",
"no",
"le",
"gustaban",
".",
"También",
"reconoce",
"consumo",
"moderado",
"de",
"alcohol",
"los",
"fines",
"de",
"semana",
"cuando",
"sale",
"con",
"amigos",
".",
"No",
"refiere",
"problemática",
"legal",
"asociada",
"al",
"consumo",
",",
"ni",
"problemas",
"familiares",
",",
"comenta",
"que",
"su",
"madre",
"tiene",
"una",
"actitud",
"muy",
"permisiva",
"con",
"el",
"consumo",
"de",
"cannabis",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"psicopatológica",
"destaca",
"el",
"tartamudeo",
"durante",
"la",
"entrevista",
"que",
"disminuye",
"en",
"intensidad",
"a",
"lo",
"largo",
"de",
"ella",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"alteraciones",
"del",
"estado",
"de",
"ánimo",
",",
"sensoperceptivas",
"o",
"del",
"contenido",
"del",
"pensamiento",
".",
"El",
"paciente",
"se",
"muestra",
"muy",
"colaborador",
"y",
"adecuado",
"durante",
"la",
"exploración",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 64 años que es trasladado al Servicio de Medicina Interna procedente del Servicio de Cardiología, por cuadro de fiebre superior a 38,3 °C, de más de 3 semanas de evolución sin foco de origen tras 5 semanas de estudios.
El paciente al ingreso, se encontraba a tratamiento con gliclazida (1-1-1) y acarbosa (1-1-1) para control de diabetes mellitus tipo 2, Atorvastatina (0-0-20 mg) para control de hipercolesterolemia, quinaprilo (5 mg-0-5 mg) para control de hipertensión arterial y, finalmente, ácido acetilsalicílico (0-150 mg-0) como profilaxis de accidentes vasculares. Además de estas patologías, el paciente presentaba una estenosis de válvula aórtica severa junto con insuficiencia aórtica moderada, que requirió recambio valvular con bioprótesis Mitroflow n° 23 en marzo del año de ingreso.
En la recepción del paciente en el Servicio de Cardiología, se realizo despistaje de cuadro febril de cinco semanas de evolucionen paciente con válvula protesica; una ecocardiografia transesofágica descarta la presencia de endocarditis ni alteraciones funcionales valvulares, se procedio a tratamiento intravenoso empírico con Vancomicina (ante la existencia de válvula protesica a pesar de no demostrar claramente vegetación) mejorando hasta estar asintomático y afebril al alta de Cardiología una semana después. Durante el alta el paciente realiza controles periódicos de temperatura corporal, detectándose 4 semanas después una nueva elevación, con lo cual acude a nuestro hospital siendo ingresado por segunda vez en el Servicio de Cardiología, donde se descarta nuevamente endocarditis por ecocardiografía transesofágica, por lo que es trasladado al Servicio de Medicina Interna, con diagnóstico de fiebre de origen desconocido Clásica a estudio.
Tras el ingreso, se confirma la presencia de fiebre superior a 38,3 °C, alcanzado picos de hasta 39 °C, una tensión arterial de 150/70 mm de mercurio, y una frecuencia cardiaca de 104 latidos por minuto. En la exploración fisica el paciente se encuentra normocoloreado y normoperfundido, auscultación cardiaca no evidencia soplos, auscultación pulmonar con murmullo vesicular conservado sin datos de roncus, crepitantes ni sibilantes; abdomen no doloroso, ni evidencia de esplenomegalias; la exploración otorrinolaringológica no evidencia focos infecciosos; exploración neurológica no evidencia meningismo, ni déficit de fuerza ni sensibilidad, ni alteración de pares craneales ni reflejos osteotendinosos; la exploración tampoco evidencia adenopatías.
Se realizan las pruebas complementarias correspondientes al estudio de fiebre de origen desconocido según protocolo7 con un hemograma que presenta 14.000 leucocitos (70% neutrófilos y 5% cayados) y 1371 g/dl de hemoglobina. La bioquímica muestra una función renal y hepática dentro de la normalidad con glucemia en valores normales. Se realiza un frotis de sangre periférica que confirma los datos del hemograma sin otros hallazgos patológicos. La radiografia de tórax no muestra datos patológicos ni cambios respecto a radiografias correspondientes a ingresos previos. Se realiza una radiografia de senos paranasales que muestra una hipoplasia de seno frontal izquierdo. El ecocardiograma transesofágico no muestra datos de endocarditis, abscesos ni fistulas, junto con una prótesis aórtica normofuncionante. Posteriormente, se realiza una gammagrafía con Ga67 sin observarse depósitos de trazador en la región tóracoabdominal. Para completar estudio de fiebre de origen desconocido se hacen determinaciones de marcadores tumorales (alfafetoproteína, CEA-II, Ca 19,9n Ca 125II, BR 27,29, PSA total, Ca 15,3, enolasa neutrófila específica, Ca 72.4) que son normales y estudio de marcadores inmunológicos (Anticuerpos antinucleares ENA, factor reumatoide, proteína C reactiva, ASLO, anticuerpos anti-DNA, ANCA, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos antimúsculo liso, anticuerpos antimitocondriales, ANA y LKM) que son negativos.
Desde el ingreso se toman hemocultivos tras tomas de temperatura corporal superior a 37,5 °C, siendo positivo en las cuatro que se realizan para Leuconostoc spp., y antibiograma que muestra sensibilidad para amoxicilina-clavulánico y tobramicina, antibioterapia que se instaura desde este momento.
Debido a la existencia de bioprótesis el paciente es tratado durante 8 semanas como si se tratara de una endocarditis a pesar de no haber lesiones evidenciables con la ecocardiografía transesofágica.
Se realizan controles periódicos durante 1 año desde el alta sin que se evidencie ningún dato febril ni clínico que haga sospechar nuevamente alguna complicación, ni complicaciones valvulares.
| [
"Varón",
"de",
"64",
"años",
"que",
"es",
"trasladado",
"al",
"Servicio",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"procedente",
"del",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
",",
"por",
"cuadro",
"de",
"fiebre",
"superior",
"a",
"38,3",
"°C",
",",
"de",
"más",
"de",
"3",
"semanas",
"de",
"evolución",
"sin",
"foco",
"de",
"origen",
"tras",
"5",
"semanas",
"de",
"estudios",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"al",
"ingreso",
",",
"se",
"encontraba",
"a",
"tratamiento",
"con",
"gliclazida",
"(",
"1-1-1",
")",
"y",
"acarbosa",
"(",
"1-1-1",
")",
"para",
"control",
"de",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
",",
"Atorvastatina",
"(",
"0-0-20",
"mg",
")",
"para",
"control",
"de",
"hipercolesterolemia",
",",
"quinaprilo",
"(",
"5",
"mg-0-5",
"mg",
")",
"para",
"control",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
"y",
",",
"finalmente",
",",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"(",
"0-150",
"mg-0",
")",
"como",
"profilaxis",
"de",
"accidentes",
"vasculares",
".",
"Además",
"de",
"estas",
"patologías",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"estenosis",
"de",
"válvula",
"aórtica",
"severa",
"junto",
"con",
"insuficiencia",
"aórtica",
"moderada",
",",
"que",
"requirió",
"recambio",
"valvular",
"con",
"bioprótesis",
"Mitroflow",
"n°",
"23",
"en",
"marzo",
"del",
"año",
"de",
"ingreso",
".",
"\n",
"En",
"la",
"recepción",
"del",
"paciente",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
",",
"se",
"realizo",
"despistaje",
"de",
"cuadro",
"febril",
"de",
"cinco",
"semanas",
"de",
"evolucionen",
"paciente",
"con",
"válvula",
"protesica",
";",
"una",
"ecocardiografia",
"transesofágica",
"descarta",
"la",
"presencia",
"de",
"endocarditis",
"ni",
"alteraciones",
"funcionales",
"valvulares",
",",
"se",
"procedio",
"a",
"tratamiento",
"intravenoso",
"empírico",
"con",
"Vancomicina",
"(",
"ante",
"la",
"existencia",
"de",
"válvula",
"protesica",
"a",
"pesar",
"de",
"no",
"demostrar",
"claramente",
"vegetación",
")",
"mejorando",
"hasta",
"estar",
"asintomático",
"y",
"afebril",
"al",
"alta",
"de",
"Cardiología",
"una",
"semana",
"después",
".",
"Durante",
"el",
"alta",
"el",
"paciente",
"realiza",
"controles",
"periódicos",
"de",
"temperatura",
"corporal",
",",
"detectándose",
"4",
"semanas",
"después",
"una",
"nueva",
"elevación",
",",
"con",
"lo",
"cual",
"acude",
"a",
"nuestro",
"hospital",
"siendo",
"ingresado",
"por",
"segunda",
"vez",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Cardiología",
",",
"donde",
"se",
"descarta",
"nuevamente",
"endocarditis",
"por",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"es",
"trasladado",
"al",
"Servicio",
"de",
"Medicina",
"Interna",
",",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
"Clásica",
"a",
"estudio",
".",
"\n",
"Tras",
"el",
"ingreso",
",",
"se",
"confirma",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
"superior",
"a",
"38,3",
"°C",
",",
"alcanzado",
"picos",
"de",
"hasta",
"39",
"°C",
",",
"una",
"tensión",
"arterial",
"de",
"150/70",
"mm",
"de",
"mercurio",
",",
"y",
"una",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"104",
"latidos",
"por",
"minuto",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"fisica",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"normocoloreado",
"y",
"normoperfundido",
",",
"auscultación",
"cardiaca",
"no",
"evidencia",
"soplos",
",",
"auscultación",
"pulmonar",
"con",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"datos",
"de",
"roncus",
",",
"crepitantes",
"ni",
"sibilantes",
";",
"abdomen",
"no",
"doloroso",
",",
"ni",
"evidencia",
"de",
"esplenomegalias",
";",
"la",
"exploración",
"otorrinolaringológica",
"no",
"evidencia",
"focos",
"infecciosos",
";",
"exploración",
"neurológica",
"no",
"evidencia",
"meningismo",
",",
"ni",
"déficit",
"de",
"fuerza",
"ni",
"sensibilidad",
",",
"ni",
"alteración",
"de",
"pares",
"craneales",
"ni",
"reflejos",
"osteotendinosos",
";",
"la",
"exploración",
"tampoco",
"evidencia",
"adenopatías",
".",
"\n",
"Se",
"realizan",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"correspondientes",
"al",
"estudio",
"de",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
"según",
"protocolo7",
"con",
"un",
"hemograma",
"que",
"presenta",
"14.000",
"leucocitos",
"(",
"70%",
"neutrófilos",
"y",
"5%",
"cayados",
")",
"y",
"1371",
"g",
"/",
"dl",
"de",
"hemoglobina",
".",
"La",
"bioquímica",
"muestra",
"una",
"función",
"renal",
"y",
"hepática",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
"con",
"glucemia",
"en",
"valores",
"normales",
".",
"Se",
"realiza",
"un",
"frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"que",
"confirma",
"los",
"datos",
"del",
"hemograma",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"La",
"radiografia",
"de",
"tórax",
"no",
"muestra",
"datos",
"patológicos",
"ni",
"cambios",
"respecto",
"a",
"radiografias",
"correspondientes",
"a",
"ingresos",
"previos",
".",
"Se",
"realiza",
"una",
"radiografia",
"de",
"senos",
"paranasales",
"que",
"muestra",
"una",
"hipoplasia",
"de",
"seno",
"frontal",
"izquierdo",
".",
"El",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"no",
"muestra",
"datos",
"de",
"endocarditis",
",",
"abscesos",
"ni",
"fistulas",
",",
"junto",
"con",
"una",
"prótesis",
"aórtica",
"normofuncionante",
".",
"Posteriormente",
",",
"se",
"realiza",
"una",
"gammagrafía",
"con",
"Ga67",
"sin",
"observarse",
"depósitos",
"de",
"trazador",
"en",
"la",
"región",
"tóracoabdominal",
".",
"Para",
"completar",
"estudio",
"de",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
"se",
"hacen",
"determinaciones",
"de",
"marcadores",
"tumorales",
"(",
"alfafetoproteína",
",",
"CEA-II",
",",
"Ca",
"19,9n",
"Ca",
"125II",
",",
"BR",
"27,29",
",",
"PSA",
"total",
",",
"Ca",
"15,3",
",",
"enolasa",
"neutrófila",
"específica",
",",
"Ca",
"72.4",
")",
"que",
"son",
"normales",
"y",
"estudio",
"de",
"marcadores",
"inmunológicos",
"(",
"Anticuerpos",
"antinucleares",
"ENA",
",",
"factor",
"reumatoide",
",",
"proteína",
"C",
"reactiva",
",",
"ASLO",
",",
"anticuerpos",
"anti-DNA",
",",
"ANCA",
",",
"anticuerpos",
"anticardiolipina",
",",
"anticuerpos",
"antimúsculo",
"liso",
",",
"anticuerpos",
"antimitocondriales",
",",
"ANA",
"y",
"LKM",
")",
"que",
"son",
"negativos",
".",
"\n",
"Desde",
"el",
"ingreso",
"se",
"toman",
"hemocultivos",
"tras",
"tomas",
"de",
"temperatura",
"corporal",
"superior",
"a",
"37,5",
"°C",
",",
"siendo",
"positivo",
"en",
"las",
"cuatro",
"que",
"se",
"realizan",
"para",
"Leuconostoc",
"spp",
".",
",",
"y",
"antibiograma",
"que",
"muestra",
"sensibilidad",
"para",
"amoxicilina-clavulánico",
"y",
"tobramicina",
",",
"antibioterapia",
"que",
"se",
"instaura",
"desde",
"este",
"momento",
".",
"\n",
"Debido",
"a",
"la",
"existencia",
"de",
"bioprótesis",
"el",
"paciente",
"es",
"tratado",
"durante",
"8",
"semanas",
"como",
"si",
"se",
"tratara",
"de",
"una",
"endocarditis",
"a",
"pesar",
"de",
"no",
"haber",
"lesiones",
"evidenciables",
"con",
"la",
"ecocardiografía",
"transesofágica",
".",
"\n",
"Se",
"realizan",
"controles",
"periódicos",
"durante",
"1",
"año",
"desde",
"el",
"alta",
"sin",
"que",
"se",
"evidencie",
"ningún",
"dato",
"febril",
"ni",
"clínico",
"que",
"haga",
"sospechar",
"nuevamente",
"alguna",
"complicación",
",",
"ni",
"complicaciones",
"valvulares",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes, enfermedad actual y exploración física
Paciente de 43 años, sin antecedentes de interés, que realiza unas 7 horas a la semana de deporte aeróbico intenso (atletismo y pádel) desde la infancia, remitido a consulta de Cardiología por hallazgo de extrasistolia ventricular aislada monomórfica (EV) en ECG realizado durante un reconocimiento laboral. La exploración física es normal.
Pruebas complementarias
El ecocardiograma, la radiografía de tórax y la analítica no muestran alteraciones. No se registran signos ni síntomas de isquemia en la ergometría, pero la densidad de la extrasistolia ventricular aumenta ligeramente coincidiendo con el máximo esfuerzo.
Evolución clínica
Se inicia tratamiento con bisoprolol 5 mg al día y se registra en Holter de control desaparición de EV pero bloqueo auriculoventricular (BAV) nocturno con varias pausas, la más larga de 12 segundos. El paciente permanece en todo momento asintomático y niega antecedentes familiares de trastorno de conducción, miocardiopatía dilatada o muerte súbita. Se interpreta el hallazgo del Holter como BAV avanzado, se suspende el bisoprolol y se decide ingreso para estudio y monitorización. Se registran pausas nocturnas en relación con BAV y/o bradicardia sinusal de hasta 7 segundos y EV muy ocasional. Se comprueba que la conducción basal es normal mediante estudio electrofisiológico y se descarta apnea del sueño mediante polisomnografía. Ante la mala situación clínica y las nulas posibilidades de tratamiento curativo se intensificó la analgesia y la paciente falleció.
Diagnóstico
A la vista de la ausencia de cardiopatía estructural y de antecedentes familiares relevantes es diagnosticado de BAV mediado por hipertonía vagal y se le recomienda reducir su actividad deportiva pero se niega.
Se le explica el balance riesgo-beneficio del implante de un marcapasos monocameral y lo rechaza.
Durante el seguimiento continúa asintomático, aunque se comprueba mediante Holter ECG que persisten pausas nocturnas de hasta 9 segundos de duración. | [
"Antecedentes",
",",
"enfermedad",
"actual",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Paciente",
"de",
"43",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"interés",
",",
"que",
"realiza",
"unas",
"7",
"horas",
"a",
"la",
"semana",
"de",
"deporte",
"aeróbico",
"intenso",
"(",
"atletismo",
"y",
"pádel",
")",
"desde",
"la",
"infancia",
",",
"remitido",
"a",
"consulta",
"de",
"Cardiología",
"por",
"hallazgo",
"de",
"extrasistolia",
"ventricular",
"aislada",
"monomórfica",
"(",
"EV",
")",
"en",
"ECG",
"realizado",
"durante",
"un",
"reconocimiento",
"laboral",
".",
"La",
"exploración",
"física",
"es",
"normal",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"El",
"ecocardiograma",
",",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"la",
"analítica",
"no",
"muestran",
"alteraciones",
".",
"No",
"se",
"registran",
"signos",
"ni",
"síntomas",
"de",
"isquemia",
"en",
"la",
"ergometría",
",",
"pero",
"la",
"densidad",
"de",
"la",
"extrasistolia",
"ventricular",
"aumenta",
"ligeramente",
"coincidiendo",
"con",
"el",
"máximo",
"esfuerzo",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"clínica",
"\n",
"Se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"bisoprolol",
"5",
"mg",
"al",
"día",
"y",
"se",
"registra",
"en",
"Holter",
"de",
"control",
"desaparición",
"de",
"EV",
"pero",
"bloqueo",
"auriculoventricular",
"(",
"BAV",
")",
"nocturno",
"con",
"varias",
"pausas",
",",
"la",
"más",
"larga",
"de",
"12",
"segundos",
".",
"El",
"paciente",
"permanece",
"en",
"todo",
"momento",
"asintomático",
"y",
"niega",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"trastorno",
"de",
"conducción",
",",
"miocardiopatía",
"dilatada",
"o",
"muerte",
"súbita",
".",
"Se",
"interpreta",
"el",
"hallazgo",
"del",
"Holter",
"como",
"BAV",
"avanzado",
",",
"se",
"suspende",
"el",
"bisoprolol",
"y",
"se",
"decide",
"ingreso",
"para",
"estudio",
"y",
"monitorización",
".",
"Se",
"registran",
"pausas",
"nocturnas",
"en",
"relación",
"con",
"BAV",
"y",
"/",
"o",
"bradicardia",
"sinusal",
"de",
"hasta",
"7",
"segundos",
"y",
"EV",
"muy",
"ocasional",
".",
"Se",
"comprueba",
"que",
"la",
"conducción",
"basal",
"es",
"normal",
"mediante",
"estudio",
"electrofisiológico",
"y",
"se",
"descarta",
"apnea",
"del",
"sueño",
"mediante",
"polisomnografía",
".",
"Ante",
"la",
"mala",
"situación",
"clínica",
"y",
"las",
"nulas",
"posibilidades",
"de",
"tratamiento",
"curativo",
"se",
"intensificó",
"la",
"analgesia",
"y",
"la",
"paciente",
"falleció",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"A",
"la",
"vista",
"de",
"la",
"ausencia",
"de",
"cardiopatía",
"estructural",
"y",
"de",
"antecedentes",
"familiares",
"relevantes",
"es",
"diagnosticado",
"de",
"BAV",
"mediado",
"por",
"hipertonía",
"vagal",
"y",
"se",
"le",
"recomienda",
"reducir",
"su",
"actividad",
"deportiva",
"pero",
"se",
"niega",
".",
"\n",
"Se",
"le",
"explica",
"el",
"balance",
"riesgo-beneficio",
"del",
"implante",
"de",
"un",
"marcapasos",
"monocameral",
"y",
"lo",
"rechaza",
".",
"\n",
"Durante",
"el",
"seguimiento",
"continúa",
"asintomático",
",",
"aunque",
"se",
"comprueba",
"mediante",
"Holter",
"ECG",
"que",
"persisten",
"pausas",
"nocturnas",
"de",
"hasta",
"9",
"segundos",
"de",
"duración",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de sexo masculino de 12 años de edad, con antecedentes de dermatitis atópica en control y tratamiento regular. Deportista, realiza motocross enduro.
El paciente refirió historia de tres semanas de evolución de lesiones pruriginosas localizadas en cara, particularmente en región periocular derecha. Consultó en extra sistema, donde se diagnosticó una dermatitis aguda, indicándose corticoides tópicos de moderada potencia. El paciente evolucionó favorablemente los tres primeros días de tratamiento.
Sin embargo, una semana después consultó en nuestro centro médico por la reaparición de las lesiones, esta vez más inflamatorias y eritematosas. Destacaba la presencia de pústulas localizadas principalmente en párpado superior derecho y borde ciliar ipsilateral.
Considerando el uso de casco y antiparras (roce) se interpretó como una foliculitis secundaria a fricción. Adicionalmente, por el contacto con tierra, se solicitó un estudio micológico directo y cultivo corriente. Estos exámenes resultaron negativos, por lo que se solicitó un cultivo de hongos especificando que la toma de muestra fuera en los folículos pilosos. El resultado fue positivo para Trichophyton mentagrophytes. El paciente ya había iniciado de forma empírica el tratamiento con itraconazol de 100 milígramos al día, evolucionando favorablemente a la semana post-tratamiento.
Inicialmente, por el carácter inflamatorio marcado de las lesiones, se decidió mantener un corticoide tópico de menor potencia al usado anteriormente y sólo por un curso de tres días. Finalmente, completó un mes de itraconazol, sin complicaciones ni recidivas. Se realizó un nuevo cultivo de hongos a los dos meses de iniciado el tratamiento, el cual resultó negativo. | [
"Paciente",
"de",
"sexo",
"masculino",
"de",
"12",
"años",
"de",
"edad",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"dermatitis",
"atópica",
"en",
"control",
"y",
"tratamiento",
"regular",
".",
"Deportista",
",",
"realiza",
"motocross",
"enduro",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"refirió",
"historia",
"de",
"tres",
"semanas",
"de",
"evolución",
"de",
"lesiones",
"pruriginosas",
"localizadas",
"en",
"cara",
",",
"particularmente",
"en",
"región",
"periocular",
"derecha",
".",
"Consultó",
"en",
"extra",
"sistema",
",",
"donde",
"se",
"diagnosticó",
"una",
"dermatitis",
"aguda",
",",
"indicándose",
"corticoides",
"tópicos",
"de",
"moderada",
"potencia",
".",
"El",
"paciente",
"evolucionó",
"favorablemente",
"los",
"tres",
"primeros",
"días",
"de",
"tratamiento",
".",
"\n\n",
"Sin",
"embargo",
",",
"una",
"semana",
"después",
"consultó",
"en",
"nuestro",
"centro",
"médico",
"por",
"la",
"reaparición",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"esta",
"vez",
"más",
"inflamatorias",
"y",
"eritematosas",
".",
"Destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"pústulas",
"localizadas",
"principalmente",
"en",
"párpado",
"superior",
"derecho",
"y",
"borde",
"ciliar",
"ipsilateral",
".",
"\n\n",
"Considerando",
"el",
"uso",
"de",
"casco",
"y",
"antiparras",
"(",
"roce",
")",
"se",
"interpretó",
"como",
"una",
"foliculitis",
"secundaria",
"a",
"fricción",
".",
"Adicionalmente",
",",
"por",
"el",
"contacto",
"con",
"tierra",
",",
"se",
"solicitó",
"un",
"estudio",
"micológico",
"directo",
"y",
"cultivo",
"corriente",
".",
"Estos",
"exámenes",
"resultaron",
"negativos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"solicitó",
"un",
"cultivo",
"de",
"hongos",
"especificando",
"que",
"la",
"toma",
"de",
"muestra",
"fuera",
"en",
"los",
"folículos",
"pilosos",
".",
"El",
"resultado",
"fue",
"positivo",
"para",
"Trichophyton",
"mentagrophytes",
".",
"El",
"paciente",
"ya",
"había",
"iniciado",
"de",
"forma",
"empírica",
"el",
"tratamiento",
"con",
"itraconazol",
"de",
"100",
"milígramos",
"al",
"día",
",",
"evolucionando",
"favorablemente",
"a",
"la",
"semana",
"post-tratamiento",
".",
"\n\n",
"Inicialmente",
",",
"por",
"el",
"carácter",
"inflamatorio",
"marcado",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"se",
"decidió",
"mantener",
"un",
"corticoide",
"tópico",
"de",
"menor",
"potencia",
"al",
"usado",
"anteriormente",
"y",
"sólo",
"por",
"un",
"curso",
"de",
"tres",
"días",
".",
"Finalmente",
",",
"completó",
"un",
"mes",
"de",
"itraconazol",
",",
"sin",
"complicaciones",
"ni",
"recidivas",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"nuevo",
"cultivo",
"de",
"hongos",
"a",
"los",
"dos",
"meses",
"de",
"iniciado",
"el",
"tratamiento",
",",
"el",
"cual",
"resultó",
"negativo",
"."
] | [
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente varón de 54 años, fumador y bebedor moderado, alérgico a penicilinas, con antecedentes de episodios de sinusitis maxilar y pansinusitis. Fue diagnosticado de un plasmocitoma del seno frontal izquierdo tras una biopsia por punción sinusal en otro centro hospitalario, donde se realizó una exéresis quirúrgica del mismo mediante una incisión a nivel de ceja izquierda y una osteotomía de pared anterior del seno. Se obtuvo un fragmento de la cavidad sinusal para análisis anatomopatológico confirmando la presencia del plasmocitoma. Se realizó además un análisis histopatológico de la mucosa sinusal extirpada, que fue informada como posible mucocele abscesificado (mucopiocele).
Con posterioridad fue derivado al Servicio de Hematología de nuestro Hospital para tratamiento complementario. En la gammagrafía ósea, se observó depósito patológico del trazador en seno maxilar, huesos propios nasales y senos frontales, sospechando la presencia de mieloma. Se administraron tres ciclos de quimioterapia separados por un mes entre ellos, consistentes en vincristina, adriomicina y dexametasona + Aredia (1er ciclo); ciclofosfamida, etopóxido, dexametasona + Aredia (2o ciclo); y ciclofosfamida, adriomicina, dexametasona + Aredia (3o ciclo). A los dos días de finalizar el tercer ciclo del tratamiento quimioterápico, se observó un aumento de tumoración en región frontal, con signos de inflamación local de 24 horas de evolución. A la exploración se palpaba una tumoración blanda a nivel frontal que drenaba abundante material purulento a través de dos orificios situados en la ceja, con cefalea y fiebre de 38oC. Se tomaron unas muestras para cultivo y antibiograma (no se aislaron microorganismos). En la Rx de cráneo se visualizó una zona radiolúcida a nivel del hueso frontal. Por TC y RM se confirmó la presencia de un engrosamiento del hueso frontal y ocupación de sus cavidades con un área lítica en el lado izquierdo sugerente de osteomielitis con áreas de secuestro a nivel frontal..
Se remitió a nuestro Servicio de Cirugía Maxilofacial y tras valoración del paciente, se decidió llevar a cabo tratamiento quirúrgico. Se realizó una incisión en alas de mariposa en la región glabelar incluyendo el trayecto fistuloso. Tras despegar el colgajo se visualizó el seno frontal que había perdido la tabla externa, se procedió a la limpieza y legrado y a fresar las paredes del seno con material rotatorio. Se tomó un injerto de 50 cc. de hueso corticoesponjoso de la tibia proximal derecha mediante un trócar, que se mezcló con un concentrado de fracción rica de factores de crecimiento de PRP que se había preparado previamente. Se extrajeron 250 cc de sangre venosa para preparar el PRP, que fueron centrifugados mediante una técnica de dos fases (Platelet Concentrate Collection System PCCS; 3i/Implant Innovations, Palm Beach Gardens, FL®), y se separaron las dos fracciones. Antes de su aplicación, se activó el coágulo de PRP mediante cloruro cálcico. En total se obtuvo una mezcla de 40 cc de material, con la que se rellenaron ambas cavidades sinusales en su totalidad. Se suturó la herida quirúrgica colocándose plasma pobre en factores de crecimiento sobre la cicatriz.
Se remitió el material legrado de ambas cavidades sinusales para análisis anatomopatológico. El resultado informó de la presencia de tejido inflamatorio de tipo mixto con afectación de hueso y partes blandas, descartándose recidiva de plasmocitoma, siendo el diagnóstico de osteomielitis crónica del seno frontal.
El paciente fue dado de alta tras cinco días de hospitalización sin presentar sintomatología ni complicaciones postoperatorias. A nivel de la zona donante no se produjeron complicaciones, deambulando el paciente al alta sin molestias. Se hicieron controles de TC a los seis y doce meses de la intervención en los que se observó un relleno total de la cavidad sinusal, sin signos de enfermedad. El paciente no ha vuelto a presentar tumefacción o supuración a nivel frontal, cefaleas o fiebre. El aspecto estético de la herida quirúrgica es muy satisfactorio..
| [
"Paciente",
"varón",
"de",
"54",
"años",
",",
"fumador",
"y",
"bebedor",
"moderado",
",",
"alérgico",
"a",
"penicilinas",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"episodios",
"de",
"sinusitis",
"maxilar",
"y",
"pansinusitis",
".",
"Fue",
"diagnosticado",
"de",
"un",
"plasmocitoma",
"del",
"seno",
"frontal",
"izquierdo",
"tras",
"una",
"biopsia",
"por",
"punción",
"sinusal",
"en",
"otro",
"centro",
"hospitalario",
",",
"donde",
"se",
"realizó",
"una",
"exéresis",
"quirúrgica",
"del",
"mismo",
"mediante",
"una",
"incisión",
"a",
"nivel",
"de",
"ceja",
"izquierda",
"y",
"una",
"osteotomía",
"de",
"pared",
"anterior",
"del",
"seno",
".",
"Se",
"obtuvo",
"un",
"fragmento",
"de",
"la",
"cavidad",
"sinusal",
"para",
"análisis",
"anatomopatológico",
"confirmando",
"la",
"presencia",
"del",
"plasmocitoma",
".",
"Se",
"realizó",
"además",
"un",
"análisis",
"histopatológico",
"de",
"la",
"mucosa",
"sinusal",
"extirpada",
",",
"que",
"fue",
"informada",
"como",
"posible",
"mucocele",
"abscesificado",
"(",
"mucopiocele",
")",
".",
"\n",
"Con",
"posterioridad",
"fue",
"derivado",
"al",
"Servicio",
"de",
"Hematología",
"de",
"nuestro",
"Hospital",
"para",
"tratamiento",
"complementario",
".",
"En",
"la",
"gammagrafía",
"ósea",
",",
"se",
"observó",
"depósito",
"patológico",
"del",
"trazador",
"en",
"seno",
"maxilar",
",",
"huesos",
"propios",
"nasales",
"y",
"senos",
"frontales",
",",
"sospechando",
"la",
"presencia",
"de",
"mieloma",
".",
"Se",
"administraron",
"tres",
"ciclos",
"de",
"quimioterapia",
"separados",
"por",
"un",
"mes",
"entre",
"ellos",
",",
"consistentes",
"en",
"vincristina",
",",
"adriomicina",
"y",
"dexametasona",
"+",
"Aredia",
"(",
"1er",
"ciclo",
")",
";",
"ciclofosfamida",
",",
"etopóxido",
",",
"dexametasona",
"+",
"Aredia",
"(",
"2o",
"ciclo",
")",
";",
"y",
"ciclofosfamida",
",",
"adriomicina",
",",
"dexametasona",
"+",
"Aredia",
"(",
"3o",
"ciclo",
")",
".",
"A",
"los",
"dos",
"días",
"de",
"finalizar",
"el",
"tercer",
"ciclo",
"del",
"tratamiento",
"quimioterápico",
",",
"se",
"observó",
"un",
"aumento",
"de",
"tumoración",
"en",
"región",
"frontal",
",",
"con",
"signos",
"de",
"inflamación",
"local",
"de",
"24",
"horas",
"de",
"evolución",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"se",
"palpaba",
"una",
"tumoración",
"blanda",
"a",
"nivel",
"frontal",
"que",
"drenaba",
"abundante",
"material",
"purulento",
"a",
"través",
"de",
"dos",
"orificios",
"situados",
"en",
"la",
"ceja",
",",
"con",
"cefalea",
"y",
"fiebre",
"de",
"38oC.",
"Se",
"tomaron",
"unas",
"muestras",
"para",
"cultivo",
"y",
"antibiograma",
"(",
"no",
"se",
"aislaron",
"microorganismos",
")",
".",
"En",
"la",
"Rx",
"de",
"cráneo",
"se",
"visualizó",
"una",
"zona",
"radiolúcida",
"a",
"nivel",
"del",
"hueso",
"frontal",
".",
"Por",
"TC",
"y",
"RM",
"se",
"confirmó",
"la",
"presencia",
"de",
"un",
"engrosamiento",
"del",
"hueso",
"frontal",
"y",
"ocupación",
"de",
"sus",
"cavidades",
"con",
"un",
"área",
"lítica",
"en",
"el",
"lado",
"izquierdo",
"sugerente",
"de",
"osteomielitis",
"con",
"áreas",
"de",
"secuestro",
"a",
"nivel",
"frontal",
"..",
"\n\n",
"Se",
"remitió",
"a",
"nuestro",
"Servicio",
"de",
"Cirugía",
"Maxilofacial",
"y",
"tras",
"valoración",
"del",
"paciente",
",",
"se",
"decidió",
"llevar",
"a",
"cabo",
"tratamiento",
"quirúrgico",
".",
"Se",
"realizó",
"una",
"incisión",
"en",
"alas",
"de",
"mariposa",
"en",
"la",
"región",
"glabelar",
"incluyendo",
"el",
"trayecto",
"fistuloso",
".",
"Tras",
"despegar",
"el",
"colgajo",
"se",
"visualizó",
"el",
"seno",
"frontal",
"que",
"había",
"perdido",
"la",
"tabla",
"externa",
",",
"se",
"procedió",
"a",
"la",
"limpieza",
"y",
"legrado",
"y",
"a",
"fresar",
"las",
"paredes",
"del",
"seno",
"con",
"material",
"rotatorio",
".",
"Se",
"tomó",
"un",
"injerto",
"de",
"50",
"cc",
".",
"de",
"hueso",
"corticoesponjoso",
"de",
"la",
"tibia",
"proximal",
"derecha",
"mediante",
"un",
"trócar",
",",
"que",
"se",
"mezcló",
"con",
"un",
"concentrado",
"de",
"fracción",
"rica",
"de",
"factores",
"de",
"crecimiento",
"de",
"PRP",
"que",
"se",
"había",
"preparado",
"previamente",
".",
"Se",
"extrajeron",
"250",
"cc",
"de",
"sangre",
"venosa",
"para",
"preparar",
"el",
"PRP",
",",
"que",
"fueron",
"centrifugados",
"mediante",
"una",
"técnica",
"de",
"dos",
"fases",
"(",
"Platelet",
"Concentrate",
"Collection",
"System",
"PCCS",
";",
"3i",
"/",
"Implant",
"Innovations",
",",
"Palm",
"Beach",
"Gardens",
",",
"FL",
"®",
")",
",",
"y",
"se",
"separaron",
"las",
"dos",
"fracciones",
".",
"Antes",
"de",
"su",
"aplicación",
",",
"se",
"activó",
"el",
"coágulo",
"de",
"PRP",
"mediante",
"cloruro",
"cálcico",
".",
"En",
"total",
"se",
"obtuvo",
"una",
"mezcla",
"de",
"40",
"cc",
"de",
"material",
",",
"con",
"la",
"que",
"se",
"rellenaron",
"ambas",
"cavidades",
"sinusales",
"en",
"su",
"totalidad",
".",
"Se",
"suturó",
"la",
"herida",
"quirúrgica",
"colocándose",
"plasma",
"pobre",
"en",
"factores",
"de",
"crecimiento",
"sobre",
"la",
"cicatriz",
".",
"\n\n",
"Se",
"remitió",
"el",
"material",
"legrado",
"de",
"ambas",
"cavidades",
"sinusales",
"para",
"análisis",
"anatomopatológico",
".",
"El",
"resultado",
"informó",
"de",
"la",
"presencia",
"de",
"tejido",
"inflamatorio",
"de",
"tipo",
"mixto",
"con",
"afectación",
"de",
"hueso",
"y",
"partes",
"blandas",
",",
"descartándose",
"recidiva",
"de",
"plasmocitoma",
",",
"siendo",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"osteomielitis",
"crónica",
"del",
"seno",
"frontal",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"tras",
"cinco",
"días",
"de",
"hospitalización",
"sin",
"presentar",
"sintomatología",
"ni",
"complicaciones",
"postoperatorias",
".",
"A",
"nivel",
"de",
"la",
"zona",
"donante",
"no",
"se",
"produjeron",
"complicaciones",
",",
"deambulando",
"el",
"paciente",
"al",
"alta",
"sin",
"molestias",
".",
"Se",
"hicieron",
"controles",
"de",
"TC",
"a",
"los",
"seis",
"y",
"doce",
"meses",
"de",
"la",
"intervención",
"en",
"los",
"que",
"se",
"observó",
"un",
"relleno",
"total",
"de",
"la",
"cavidad",
"sinusal",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"enfermedad",
".",
"El",
"paciente",
"no",
"ha",
"vuelto",
"a",
"presentar",
"tumefacción",
"o",
"supuración",
"a",
"nivel",
"frontal",
",",
"cefaleas",
"o",
"fiebre",
".",
"El",
"aspecto",
"estético",
"de",
"la",
"herida",
"quirúrgica",
"es",
"muy",
"satisfactorio",
"..",
"\n\n"
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 30 días que consulta por fiebre, exantema inespecífico, tos y rinorrea. Alimentación con fórmula artificial con buena ingesta, sin vómitos y deposiciones normales. Exploración física: Exantema macular reticulado, eritematoso en miembros inferiores. Analítica: PCR 18mg/dl, PCT 0.19ng/dl, Leucocitos 19000/ul, eosinofilia de 40% (7.500Eos/mm3). Frotis de sangre periférica con eosinófilos de morfología normal. IgE 752KU/L, CAP a leche de vaca: 21.70KU/L, alfalactoalbúmina (ALA) 8.97KU/L, betalactoglobulina (BLG) 20.40KU/L, caseína 15.80KU/L. Prick-test: ALA 1mm, BLG 1mm, Caseína 2mm, Leche de vaca 3mm. Serologías de virus negativas y ANA negativo. Radiografía de tórax, ecocardiograma, ecografía de tórax y abdominal sin alteraciones. Con el diagnóstico de APLV IgE mediada y viriasis se inicia alimentación con fórmula hidrolizada de caseína con buena tolerancia. La eosinofilia desciende hasta alcanzar 680Eos/mm3 a los 2 meses. Se repite estudio a los 3 meses con IgE 9.93KU/L y alérgenos IgE(CAP): leche de vaca 0.20KU/L, ALA 0.00KU/L, BLG 0.00KU/L, caseína0.05KU/L. Al mes siguiente prick-test con ALA: 0mm, BLG 0mm, Caseína 0mm y Leche de vaca 0mm.Se realiza prueba de provocación oral abierta con fórmula de inicio 13% con incrementos progresivos hasta completar 240mL siendo negativa de manera inmediata y se reintroduce la leche de vaca. Un mes después se detecta aumento de eosinofilia (7.3%, 980 Eos/mm3), permaneciendo la paciente asintomática con desarrollo pondoestatural normal. | [
"Mujer",
"de",
"30",
"días",
"que",
"consulta",
"por",
"fiebre",
",",
"exantema",
"inespecífico",
",",
"tos",
"y",
"rinorrea",
".",
"Alimentación",
"con",
"fórmula",
"artificial",
"con",
"buena",
"ingesta",
",",
"sin",
"vómitos",
"y",
"deposiciones",
"normales",
".",
"Exploración",
"física",
":",
"Exantema",
"macular",
"reticulado",
",",
"eritematoso",
"en",
"miembros",
"inferiores",
".",
"Analítica",
":",
"PCR",
"18mg",
"/",
"dl",
",",
"PCT",
"0.19ng",
"/",
"dl",
",",
"Leucocitos",
"19000",
"/",
"ul",
",",
"eosinofilia",
"de",
"40%",
"(",
"7.500Eos",
"/",
"mm3",
")",
".",
"Frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
"con",
"eosinófilos",
"de",
"morfología",
"normal",
".",
"IgE",
"752KU",
"/",
"L",
",",
"CAP",
"a",
"leche",
"de",
"vaca",
":",
"21.70KU",
"/",
"L",
",",
"alfalactoalbúmina",
"(",
"ALA",
")",
"8.97KU",
"/",
"L",
",",
"betalactoglobulina",
"(",
"BLG",
")",
"20.40KU",
"/",
"L",
",",
"caseína",
"15.80KU",
"/",
"L.",
"Prick-test",
":",
"ALA",
"1",
"mm",
",",
"BLG",
"1",
"mm",
",",
"Caseína",
"2",
"mm",
",",
"Leche",
"de",
"vaca",
"3",
"mm",
".",
"Serologías",
"de",
"virus",
"negativas",
"y",
"ANA",
"negativo",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
",",
"ecocardiograma",
",",
"ecografía",
"de",
"tórax",
"y",
"abdominal",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"APLV",
"IgE",
"mediada",
"y",
"viriasis",
"se",
"inicia",
"alimentación",
"con",
"fórmula",
"hidrolizada",
"de",
"caseína",
"con",
"buena",
"tolerancia",
".",
"La",
"eosinofilia",
"desciende",
"hasta",
"alcanzar",
"680Eos",
"/",
"mm3",
"a",
"los",
"2",
"meses",
".",
"Se",
"repite",
"estudio",
"a",
"los",
"3",
"meses",
"con",
"IgE",
"9.93KU",
"/",
"L",
"y",
"alérgenos",
"IgE(CAP",
"):",
"leche",
"de",
"vaca",
"0.20KU",
"/",
"L",
",",
"ALA",
"0.00KU",
"/",
"L",
",",
"BLG",
"0.00KU",
"/",
"L",
",",
"caseína0.05KU",
"/",
"L.",
"Al",
"mes",
"siguiente",
"prick-test",
"con",
"ALA",
":",
"0",
"mm",
",",
"BLG",
"0",
"mm",
",",
"Caseína",
"0",
"mm",
"y",
"Leche",
"de",
"vaca",
"0mm",
".",
"Se",
"realiza",
"prueba",
"de",
"provocación",
"oral",
"abierta",
"con",
"fórmula",
"de",
"inicio",
"13%",
"con",
"incrementos",
"progresivos",
"hasta",
"completar",
"240mL",
"siendo",
"negativa",
"de",
"manera",
"inmediata",
"y",
"se",
"reintroduce",
"la",
"leche",
"de",
"vaca",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"se",
"detecta",
"aumento",
"de",
"eosinofilia",
"(",
"7.3%",
",",
"980",
"Eos",
"/",
"mm3",
")",
",",
"permaneciendo",
"la",
"paciente",
"asintomática",
"con",
"desarrollo",
"pondoestatural",
"normal",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Historia clínica.
Anamnesis
Exponemos el caso de un varón de 34 años, natural de Huelva, gruísta de profesión, sin antecedentes familiares de interés, sin factores de riesgo cardiovasculares conocidos ni hábitos tóxicos, cuyo único antecedente médico destacable consiste en una intervención de fractura de tibia y peroné a la edad de 24 años.
Acude a urgencias por un cuadro consistente en fiebre de hasta 39o C, de 2 semanas de evolución, bien tolerada, en tratamiento con antitérmicos, habiendo consultado en varias ocasiones en atención primaria. Refiere que dos semanas antes de la aparición de la fiebre presentó faringitis aguda, resuelta con AINEs. Niega tos, expectoración, dolor torácico, diarrea, disuria o lesiones cutáneas. Tampoco ha presentado pérdida de peso, astenia, anorexia, prurito ni sudoración nocturna. No ha hecho viajes al extranjero. Tiene caballos, perros y gallinas en una finca familiar a la que acude en contadas ocasiones.
Exploración Física
Buen estado general, consciente, orientado en persona, tiempo y espacio, bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. TA 120/65 mmHg, FC 75 lpm, sat de O2 al 99% con fiO2 de 0,21. Afebril. Peso: 82 Kg. No presenta adenopatías ni lesiones en la piel ni mucosas. Orofaringe normal. Auscultación cardíaca con tonos rítmicos, sin soplos audibles. Auscultación respiratoria con buen murmullo vesicular, sin ruidos sobreañadidos. El abdomen es blando, depresible, no doloroso, no se palpan masas ni megalias, sin objetivar signos de irritación peritoneal. Los miembros inferiores no presentan edemas ni signos de trombosis venosa profunda, con pulsos periféricos simétricos.
Pruebas Complementarias
En urgencias se realizó un Hemograma que mostraba las 3 series normales. VSG 19 mm/hora. Coagulación normal. Bioquímica con glucosa, creatinina, urea, sodio, potasio, amilasa, lipasa y bilirrubina normales. PCR 1,5 mg/dL, procalcitonina 0,4 ng/mL. GPT 120 U/L, GOT 83 U/L. Sistemático de orina normal. Se extrajeron 2 tandas de hemocultivos que fueron negativos a los 5 días. Urocultivo negativo. Radiografía de tórax con silueta cardiomediastínica dentro de los límites de la normalidad y parénquimas pulmonares sin hallazgos patológicos.
En planta, se amplió la bioquímica, destacando GGT 110 U/L, Fostasa alcalina 180 U/L, Ig A, G y M normales, complemento normal, ANA y ANCAs negativos, colesterol 107 mg/dL, HDL 9 mg/dL, LDL 71 mg/dL, Triglicéridos 136 mg/dL. Se solicitó serología infecciosa para virus de Hepatitis A, B, C, Ac heterófilos, Ac VEB, Ac CMV, Ac VIH, Ac Toxoplasma, Ac Rickettsia spp, Ac Coxiella, Ac Mycoplasma pneumoniae y Rosa de Bengala. El Mantoux fue negativo.
A la espera de los resultados de la serología infecciosa, se realizó una ecografía de abdomen donde llama la atención la presencia de material hiperecogénico en la luz vascular de un segmento de la rama portal derecha, la cual no muestra aumento significativo de su diámetro; la vena porta principal presenta un diámetro ligeramente aumentado (1,2 cm), demostrándose su permeabilidad con doppler color y pulsado. Además, ligera esplenomegalia homogénea. Los hallazgos mencionados sugieren una pileflebitis o probable trombosis séptica portal derecha. Se solicita TC de abdomen urgente para mejor valoración, mostrando trombosis de la rama anterior de la porta derecha, sin identificar causa que lo justifique, que condiciona una alteración de la perfusión del parénquima hepático; discreta hepatomegalia y discreta paniculitis mesentérica. Se le realizaron a su vez una endoscopia digestiva alta y una colonoscopia que fueron normales.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial inicial al ingreso se hizo entre aquellas causas que producen fiebre prolongada. Las causas principales son las infecciones, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo y fármacos. Esta última se descarta desde el principio, al no tomar nuestro paciente ninguna clase de medicación. Entre las infecciones, las más frecuentes son la tuberculosis y los abscesos generalmente localizados en abdomen y pelvis, osteomielitis o endocarditis subagudas, sin olvidar las infecciones causadas por virus de la Hepatitis, virus de Epstein Barr o Citomegalovirus (CMV). Entre las neoplasias, el linfoma (especialmente no-Hodgkin), leucemia, carcinoma de células renales, carcinoma hepatocelular o metástasis hepáticas. De las enfermedades del tejido conectivo, la enfermedad de Still del adulto, la arteritis de células gigantes, poliarteritis nodosa, arteritis de Takayasu, enfermedad de Wegener y crioglobulinemia son las más frecuentes.
Ante el hallazgo de las pruebas de imagen, nos planteamos un diagnóstico diferencial entre aquellas causas que provocan trombosis portal. Las causas de trombosis portal extrahepática incluyen las causas idiopáticas, la asociación a estados de hipercoagulabilidad, principalmente deficiencias de proteínas C y S, postraumática, manipulación portal, pancreatitis, obstrucción o invasión tumoral, así como a infecciones bacterianas o víricas. Las principales causas de trombosis portal intrahepática son la cirrosis hepática y la invasión tumoral por tumores hepáticos primarios o secundarios.
Evolución
Al diagnosticarse de pileflebitis se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam a dosis de 4/0,5 g cada 8 horas de forma empírica y enoxaparina a dosis anticoagulantes (80 mg cada 12 horas), persistiendo la fiebre, que incluso era más rebelde al tratamiento oral, precisando antitérmicos intravenosos. Al cabo de 5 días obtuvimos los resultados de la serología infecciosa, siendo todos los solicitados negativos excepto los Ac Ig M para CMV que fueron positivos. Se decidió suspender la antibioterapia y continuar con enoxaparina, desapareciendo la fiebre al día siguiente (sexto día de ingreso). Se extrajo una nueva analítica al mes del alta, siendo los Ac Ig M e Ig G positivos. Se envió una muestra a un laboratorio externo para la medición de ADN-CMV y viremia (ya que en nuestro centro no se realizan de rutina), siendo positivo, con más de 100000 copias/ mL. Se realizó estudio de hipercoaglabilidad (Factor V de Leiden, mutación G20210A del gen de la prototrombina, anticoagulante lúpico, Ac anticardiolipina IgG, Ac anti beta-2 glucoproteína 1, homocisteína, déficit de la proteína C y déficit de la proteína S, resistencia a la proteína C activada y déficit de antitrombina III) que resultó negativo. Se repitió una ecografía de control al mes, no mostrando alteraciones, suspendiéndose la anticoagulación. A los dos meses, se mostró una seroconversión frente al CMV con desaparición de la Ig M.
Diagnóstico final
Por tanto, el diagnóstico final de nuestro paciente es de trombosis portal por infección aguda por citomegalovirus en paciente inmunocompetente. | [
"Historia",
"clínica",
".",
"\n\n",
"Anamnesis",
"\n",
"Exponemos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"34",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Huelva",
",",
"gruísta",
"de",
"profesión",
",",
"sin",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"interés",
",",
"sin",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovasculares",
"conocidos",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
",",
"cuyo",
"único",
"antecedente",
"médico",
"destacable",
"consiste",
"en",
"una",
"intervención",
"de",
"fractura",
"de",
"tibia",
"y",
"peroné",
"a",
"la",
"edad",
"de",
"24",
"años",
".",
"\n",
"Acude",
"a",
"urgencias",
"por",
"un",
"cuadro",
"consistente",
"en",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39o",
"C",
",",
"de",
"2",
"semanas",
"de",
"evolución",
",",
"bien",
"tolerada",
",",
"en",
"tratamiento",
"con",
"antitérmicos",
",",
"habiendo",
"consultado",
"en",
"varias",
"ocasiones",
"en",
"atención",
"primaria",
".",
"Refiere",
"que",
"dos",
"semanas",
"antes",
"de",
"la",
"aparición",
"de",
"la",
"fiebre",
"presentó",
"faringitis",
"aguda",
",",
"resuelta",
"con",
"AINEs",
".",
"Niega",
"tos",
",",
"expectoración",
",",
"dolor",
"torácico",
",",
"diarrea",
",",
"disuria",
"o",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"Tampoco",
"ha",
"presentado",
"pérdida",
"de",
"peso",
",",
"astenia",
",",
"anorexia",
",",
"prurito",
"ni",
"sudoración",
"nocturna",
".",
"No",
"ha",
"hecho",
"viajes",
"al",
"extranjero",
".",
"Tiene",
"caballos",
",",
"perros",
"y",
"gallinas",
"en",
"una",
"finca",
"familiar",
"a",
"la",
"que",
"acude",
"en",
"contadas",
"ocasiones",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"Física",
"\n",
"Buen",
"estado",
"general",
",",
"consciente",
",",
"orientado",
"en",
"persona",
",",
"tiempo",
"y",
"espacio",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
",",
"eupneico",
"en",
"reposo",
".",
"TA",
"120/65",
"mmHg",
",",
"FC",
"75",
"lpm",
",",
"sat",
"de",
"O2",
"al",
"99%",
"con",
"fiO2",
"de",
"0,21",
".",
"Afebril",
".",
"Peso",
":",
"82",
"Kg",
".",
"No",
"presenta",
"adenopatías",
"ni",
"lesiones",
"en",
"la",
"piel",
"ni",
"mucosas",
".",
"Orofaringe",
"normal",
".",
"Auscultación",
"cardíaca",
"con",
"tonos",
"rítmicos",
",",
"sin",
"soplos",
"audibles",
".",
"Auscultación",
"respiratoria",
"con",
"buen",
"murmullo",
"vesicular",
",",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"El",
"abdomen",
"es",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"no",
"se",
"palpan",
"masas",
"ni",
"megalias",
",",
"sin",
"objetivar",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"Los",
"miembros",
"inferiores",
"no",
"presentan",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
",",
"con",
"pulsos",
"periféricos",
"simétricos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"Complementarias",
"\n",
"En",
"urgencias",
"se",
"realizó",
"un",
"Hemograma",
"que",
"mostraba",
"las",
"3",
"series",
"normales",
".",
"VSG",
"19",
"mm",
"/",
"hora",
".",
"Coagulación",
"normal",
".",
"Bioquímica",
"con",
"glucosa",
",",
"creatinina",
",",
"urea",
",",
"sodio",
",",
"potasio",
",",
"amilasa",
",",
"lipasa",
"y",
"bilirrubina",
"normales",
".",
"PCR",
"1,5",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"procalcitonina",
"0,4",
"ng",
"/",
"mL.",
"GPT",
"120",
"U",
"/",
"L",
",",
"GOT",
"83",
"U",
"/",
"L.",
"Sistemático",
"de",
"orina",
"normal",
".",
"Se",
"extrajeron",
"2",
"tandas",
"de",
"hemocultivos",
"que",
"fueron",
"negativos",
"a",
"los",
"5",
"días",
".",
"Urocultivo",
"negativo",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"con",
"silueta",
"cardiomediastínica",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
"y",
"parénquimas",
"pulmonares",
"sin",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n",
"En",
"planta",
",",
"se",
"amplió",
"la",
"bioquímica",
",",
"destacando",
"GGT",
"110",
"U",
"/",
"L",
",",
"Fostasa",
"alcalina",
"180",
"U",
"/",
"L",
",",
"Ig",
"A",
",",
"G",
"y",
"M",
"normales",
",",
"complemento",
"normal",
",",
"ANA",
"y",
"ANCAs",
"negativos",
",",
"colesterol",
"107",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"HDL",
"9",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"LDL",
"71",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"Triglicéridos",
"136",
"mg",
"/",
"dL.",
"Se",
"solicitó",
"serología",
"infecciosa",
"para",
"virus",
"de",
"Hepatitis",
"A",
",",
"B",
",",
"C",
",",
"Ac",
"heterófilos",
",",
"Ac",
"VEB",
",",
"Ac",
"CMV",
",",
"Ac",
"VIH",
",",
"Ac",
"Toxoplasma",
",",
"Ac",
"Rickettsia",
"spp",
",",
"Ac",
"Coxiella",
",",
"Ac",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
"y",
"Rosa",
"de",
"Bengala",
".",
"El",
"Mantoux",
"fue",
"negativo",
".",
"\n",
"A",
"la",
"espera",
"de",
"los",
"resultados",
"de",
"la",
"serología",
"infecciosa",
",",
"se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"donde",
"llama",
"la",
"atención",
"la",
"presencia",
"de",
"material",
"hiperecogénico",
"en",
"la",
"luz",
"vascular",
"de",
"un",
"segmento",
"de",
"la",
"rama",
"portal",
"derecha",
",",
"la",
"cual",
"no",
"muestra",
"aumento",
"significativo",
"de",
"su",
"diámetro",
";",
"la",
"vena",
"porta",
"principal",
"presenta",
"un",
"diámetro",
"ligeramente",
"aumentado",
"(",
"1,2",
"cm",
")",
",",
"demostrándose",
"su",
"permeabilidad",
"con",
"doppler",
"color",
"y",
"pulsado",
".",
"Además",
",",
"ligera",
"esplenomegalia",
"homogénea",
".",
"Los",
"hallazgos",
"mencionados",
"sugieren",
"una",
"pileflebitis",
"o",
"probable",
"trombosis",
"séptica",
"portal",
"derecha",
".",
"Se",
"solicita",
"TC",
"de",
"abdomen",
"urgente",
"para",
"mejor",
"valoración",
",",
"mostrando",
"trombosis",
"de",
"la",
"rama",
"anterior",
"de",
"la",
"porta",
"derecha",
",",
"sin",
"identificar",
"causa",
"que",
"lo",
"justifique",
",",
"que",
"condiciona",
"una",
"alteración",
"de",
"la",
"perfusión",
"del",
"parénquima",
"hepático",
";",
"discreta",
"hepatomegalia",
"y",
"discreta",
"paniculitis",
"mesentérica",
".",
"Se",
"le",
"realizaron",
"a",
"su",
"vez",
"una",
"endoscopia",
"digestiva",
"alta",
"y",
"una",
"colonoscopia",
"que",
"fueron",
"normales",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"inicial",
"al",
"ingreso",
"se",
"hizo",
"entre",
"aquellas",
"causas",
"que",
"producen",
"fiebre",
"prolongada",
".",
"Las",
"causas",
"principales",
"son",
"las",
"infecciones",
",",
"neoplasias",
",",
"enfermedades",
"del",
"tejido",
"conectivo",
"y",
"fármacos",
".",
"Esta",
"última",
"se",
"descarta",
"desde",
"el",
"principio",
",",
"al",
"no",
"tomar",
"nuestro",
"paciente",
"ninguna",
"clase",
"de",
"medicación",
".",
"Entre",
"las",
"infecciones",
",",
"las",
"más",
"frecuentes",
"son",
"la",
"tuberculosis",
"y",
"los",
"abscesos",
"generalmente",
"localizados",
"en",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
",",
"osteomielitis",
"o",
"endocarditis",
"subagudas",
",",
"sin",
"olvidar",
"las",
"infecciones",
"causadas",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"Hepatitis",
",",
"virus",
"de",
"Epstein",
"Barr",
"o",
"Citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
".",
"Entre",
"las",
"neoplasias",
",",
"el",
"linfoma",
"(",
"especialmente",
"no-Hodgkin",
")",
",",
"leucemia",
",",
"carcinoma",
"de",
"células",
"renales",
",",
"carcinoma",
"hepatocelular",
"o",
"metástasis",
"hepáticas",
".",
"De",
"las",
"enfermedades",
"del",
"tejido",
"conectivo",
",",
"la",
"enfermedad",
"de",
"Still",
"del",
"adulto",
",",
"la",
"arteritis",
"de",
"células",
"gigantes",
",",
"poliarteritis",
"nodosa",
",",
"arteritis",
"de",
"Takayasu",
",",
"enfermedad",
"de",
"Wegener",
"y",
"crioglobulinemia",
"son",
"las",
"más",
"frecuentes",
".",
"\n",
"Ante",
"el",
"hallazgo",
"de",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
",",
"nos",
"planteamos",
"un",
"diagnóstico",
"diferencial",
"entre",
"aquellas",
"causas",
"que",
"provocan",
"trombosis",
"portal",
".",
"Las",
"causas",
"de",
"trombosis",
"portal",
"extrahepática",
"incluyen",
"las",
"causas",
"idiopáticas",
",",
"la",
"asociación",
"a",
"estados",
"de",
"hipercoagulabilidad",
",",
"principalmente",
"deficiencias",
"de",
"proteínas",
"C",
"y",
"S",
",",
"postraumática",
",",
"manipulación",
"portal",
",",
"pancreatitis",
",",
"obstrucción",
"o",
"invasión",
"tumoral",
",",
"así",
"como",
"a",
"infecciones",
"bacterianas",
"o",
"víricas",
".",
"Las",
"principales",
"causas",
"de",
"trombosis",
"portal",
"intrahepática",
"son",
"la",
"cirrosis",
"hepática",
"y",
"la",
"invasión",
"tumoral",
"por",
"tumores",
"hepáticos",
"primarios",
"o",
"secundarios",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Al",
"diagnosticarse",
"de",
"pileflebitis",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"piperacilina-tazobactam",
"a",
"dosis",
"de",
"4/0,5",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
"de",
"forma",
"empírica",
"y",
"enoxaparina",
"a",
"dosis",
"anticoagulantes",
"(",
"80",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
")",
",",
"persistiendo",
"la",
"fiebre",
",",
"que",
"incluso",
"era",
"más",
"rebelde",
"al",
"tratamiento",
"oral",
",",
"precisando",
"antitérmicos",
"intravenosos",
".",
"Al",
"cabo",
"de",
"5",
"días",
"obtuvimos",
"los",
"resultados",
"de",
"la",
"serología",
"infecciosa",
",",
"siendo",
"todos",
"los",
"solicitados",
"negativos",
"excepto",
"los",
"Ac",
"Ig",
"M",
"para",
"CMV",
"que",
"fueron",
"positivos",
".",
"Se",
"decidió",
"suspender",
"la",
"antibioterapia",
"y",
"continuar",
"con",
"enoxaparina",
",",
"desapareciendo",
"la",
"fiebre",
"al",
"día",
"siguiente",
"(",
"sexto",
"día",
"de",
"ingreso",
")",
".",
"Se",
"extrajo",
"una",
"nueva",
"analítica",
"al",
"mes",
"del",
"alta",
",",
"siendo",
"los",
"Ac",
"Ig",
"M",
"e",
"Ig",
"G",
"positivos",
".",
"Se",
"envió",
"una",
"muestra",
"a",
"un",
"laboratorio",
"externo",
"para",
"la",
"medición",
"de",
"ADN-CMV",
"y",
"viremia",
"(",
"ya",
"que",
"en",
"nuestro",
"centro",
"no",
"se",
"realizan",
"de",
"rutina",
")",
",",
"siendo",
"positivo",
",",
"con",
"más",
"de",
"100000",
"copias/",
"mL.",
"Se",
"realizó",
"estudio",
"de",
"hipercoaglabilidad",
"(",
"Factor",
"V",
"de",
"Leiden",
",",
"mutación",
"G20210A",
"del",
"gen",
"de",
"la",
"prototrombina",
",",
"anticoagulante",
"lúpico",
",",
"Ac",
"anticardiolipina",
"IgG",
",",
"Ac",
"anti",
"beta-2",
"glucoproteína",
"1",
",",
"homocisteína",
",",
"déficit",
"de",
"la",
"proteína",
"C",
"y",
"déficit",
"de",
"la",
"proteína",
"S",
",",
"resistencia",
"a",
"la",
"proteína",
"C",
"activada",
"y",
"déficit",
"de",
"antitrombina",
"III",
")",
"que",
"resultó",
"negativo",
".",
"Se",
"repitió",
"una",
"ecografía",
"de",
"control",
"al",
"mes",
",",
"no",
"mostrando",
"alteraciones",
",",
"suspendiéndose",
"la",
"anticoagulación",
".",
"A",
"los",
"dos",
"meses",
",",
"se",
"mostró",
"una",
"seroconversión",
"frente",
"al",
"CMV",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"Ig",
"M.",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Por",
"tanto",
",",
"el",
"diagnóstico",
"final",
"de",
"nuestro",
"paciente",
"es",
"de",
"trombosis",
"portal",
"por",
"infección",
"aguda",
"por",
"citomegalovirus",
"en",
"paciente",
"inmunocompetente",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
0,
2,
2
] |
Lactante de 1 mes y 25 días que consulta por tos y mucosidad de 5 días de evolución, con adición de febrícula los últimos 3 días (máximo de 37.8°C) Hoy se añade dificultad respiratoria, acompañada de sibilancias, acude a su centro indicándose salbutamol por vía inhalatoria . Por persistir con dificultad respiratoria, madre acude a urgencias.
ANTECEDENTES PERSONALES
Parto: a término mediante cesárea por no progresión de parto y monitor no satisfactorio.·Apgar: 9/10· Peso RN: 2980 gr· Resto no relevante
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre ingresado desde hace 15 días por sospecha de tuberculosis pulmonar (clínica respiratoria de tos y febrícula de 6 meses de evolución). Afectación en radiografía de tórax y TAC pulmonar y Mantoux positivo. Ha iniciado tratamiento antituberculoso desde hace 10 días. Mantoux a contactos familiares pendientes de leer. Resto sin interés.
EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO
Peso: 4020 g ( p3), Longitud 53 cm(p10), PC 38 cm (p50), Ta: 37.2 oC,FR:45 rpm,FC:120 lpm·, SatO2: 98 %. Buen estado general, palidez cutánea y leve de mucosas. Adecuada hidratación y nutrición. Taquipnea y tiraje subcostal leve. AP: aceptable ventilación bilateral con sibilantes inspiratorios y espiratorios diseminados.. AC: rítmico, soplo sistólico 2/6 mesocardio. Abdomen: blando y depresible, se palpa polo de bazo a 1.5 cm bajo reborde costal e hígado a 1 cm bajo reborde costal, no doloroso. ORL: rinorrea clara abundante. Otoscopia normal. Neurológico: Fontanela anterior normotensa de 2x 2 cm. Buena actividad espontánea y reactividad a estímulos. Tono y fuerza normales. Sigue con la mirada y esboza sonrisa durante la exploración. No lesiones cutáneas
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Hemograma: Hb 8.7, Hto 27%, Leucocitos 21400 (38%N, 40%L), plaquetas 419000. Bioquímica sanguínea: Glucosa 100 mg/dl, iones, urea y creatinina normales. PCR 9 mg/dl·Rx tórax A-P: infiltrado intersticial bilateral.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS (EN PLANTA)
Hemograma : Leucocitos 18,500/mm3 (N 45%,L 41%, M 10%), Hb: 8.4 g/dl, Hto:26 %, VCM 78 fl, HCM 25 pg, ADE 15.7, reticulocitos 3%, Plaquetas:102000/mm3
Frotis : Anisocitosis con frecuentes equinocitos, algunos dianocitos y eliptocitos. Serie blanca y plaquetaria sin anomalías.
Bioquímica : iones, perfiles renal, hepático y lipídicos normales excepto GGT 466 UI/l, TAG 208 mg/dl. Metabolismo del hierro: hierro 34 mcg/dl, IST 14%, Ferritina 879 ng/ml, transferrina 193 mg/dl.
Microbiología: Mantoux: 10 mm Hemocultivo y urocultivo: negativos. LCR: células nucleadas 12/mm3; no se observan hematíes;glucosa 57 mg/dL; proteínas 32 mg/dL. RCP para M. Tuberculosis negativos en LCR
Determinación antigénica de VRS, influenza A y B negativos.
RCP de B.Pertussis: negativo.
RCP de Micobacterium Tuberculosis en jugo gástrico negativo (2 muestras)
Estudios de imagen: Ecografías cerebral y abdominal : normales
Rx Tórax PA (10 días después del ingreso): Imagen nodular fina distribuida de forma homogénea por ambos campos pulmonares compatible con una TBC con diseminación miliar.
EVOLUCIÓN
Hospitalización (2 semanas): A su ingreso se realizan los estudios complementarios anteriormente mencionados y ante la sospecha de tuberculosis miliar se inicia tratamiento con isoniacida con piridoxina(10mg/kg/día), pirazidamida (30/mg/kg/día) y rifampicina (15mg/kg/día).Evoluciona de forma favorable con defervescencia de la fiebre y mejoría de la cínica respiratoria de forma gradual.
Al confirmarse radiológicamente patrón compatible con tuberculosis miliar se asocia etambutol (15mg/kg/día) y prednisona (1.5 mg/kg/día) al tratamiento. Tras cumplir aislamiento respiratorio, y dado el buen estado clínico y la excelente tolerancia oral se decide alta, continuando tratamiento y seguimiento en régimen ambulatorio
Se confirma que el antibiograma realizado según RCP al padre es sensible a los fármacos antituberculosos usados. La madre actualmente está en tratamiento con isoniacidaB6 al presentar infección tuberculosa latente. No existe constancia de ningún otro enfermo de tuberculosis en la familia.
Seguimiento al alta: Buena tolerancia al tratamiento antituberculoso, con evolución favorable
DIAGNÓSTICO FINAL
TBC Miliar
| [
"Lactante",
"de",
"1",
"mes",
"y",
"25",
"días",
"que",
"consulta",
"por",
"tos",
"y",
"mucosidad",
"de",
"5",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"adición",
"de",
"febrícula",
"los",
"últimos",
"3",
"días",
"(",
"máximo",
"de",
"37.8",
"°C",
")",
"Hoy",
"se",
"añade",
"dificultad",
"respiratoria",
",",
"acompañada",
"de",
"sibilancias",
",",
"acude",
"a",
"su",
"centro",
"indicándose",
"salbutamol",
"por",
"vía",
"inhalatoria",
".",
"Por",
"persistir",
"con",
"dificultad",
"respiratoria",
",",
"madre",
"acude",
"a",
"urgencias",
".",
"\n\n",
"ANTECEDENTES",
"PERSONALES",
"\n",
"Parto",
":",
"a",
"término",
"mediante",
"cesárea",
"por",
"no",
"progresión",
"de",
"parto",
"y",
"monitor",
"no",
"satisfactorio.·Apgar",
":",
"9/10",
"·",
"Peso",
"RN",
":",
"2980",
"gr",
"·",
"Resto",
"no",
"relevante",
"\n\n",
"ANTECEDENTES",
"FAMILIARES",
"\n",
"Padre",
"ingresado",
"desde",
"hace",
"15",
"días",
"por",
"sospecha",
"de",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"(",
"clínica",
"respiratoria",
"de",
"tos",
"y",
"febrícula",
"de",
"6",
"meses",
"de",
"evolución",
")",
".",
"Afectación",
"en",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"TAC",
"pulmonar",
"y",
"Mantoux",
"positivo",
".",
"Ha",
"iniciado",
"tratamiento",
"antituberculoso",
"desde",
"hace",
"10",
"días",
".",
"Mantoux",
"a",
"contactos",
"familiares",
"pendientes",
"de",
"leer",
".",
"Resto",
"sin",
"interés",
".",
"\n\n",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
"AL",
"INGRESO",
"\n",
"Peso",
":",
"4020",
"g",
"(",
"p3",
")",
",",
"Longitud",
"53",
"cm(p10",
")",
",",
"PC",
"38",
"cm",
"(",
"p50",
")",
",",
"Ta",
":",
"37.2",
"oC",
",",
"FR:45",
"rpm",
",",
"FC:120",
"lpm",
"·",
",",
"SatO2",
":",
"98",
"%",
".",
"Buen",
"estado",
"general",
",",
"palidez",
"cutánea",
"y",
"leve",
"de",
"mucosas",
".",
"Adecuada",
"hidratación",
"y",
"nutrición",
".",
"Taquipnea",
"y",
"tiraje",
"subcostal",
"leve",
".",
"AP",
":",
"aceptable",
"ventilación",
"bilateral",
"con",
"sibilantes",
"inspiratorios",
"y",
"espiratorios",
"diseminados",
"..",
"AC",
":",
"rítmico",
",",
"soplo",
"sistólico",
"2/6",
"mesocardio",
".",
"Abdomen",
":",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"se",
"palpa",
"polo",
"de",
"bazo",
"a",
"1.5",
"cm",
"bajo",
"reborde",
"costal",
"e",
"hígado",
"a",
"1",
"cm",
"bajo",
"reborde",
"costal",
",",
"no",
"doloroso",
".",
"ORL",
":",
"rinorrea",
"clara",
"abundante",
".",
"Otoscopia",
"normal",
".",
"Neurológico",
":",
"Fontanela",
"anterior",
"normotensa",
"de",
"2x",
"2",
"cm",
".",
"Buena",
"actividad",
"espontánea",
"y",
"reactividad",
"a",
"estímulos",
".",
"Tono",
"y",
"fuerza",
"normales",
".",
"Sigue",
"con",
"la",
"mirada",
"y",
"esboza",
"sonrisa",
"durante",
"la",
"exploración",
".",
"No",
"lesiones",
"cutáneas",
"\n\n",
"EXÁMENES",
"COMPLEMENTARIOS",
"\n",
"Hemograma",
":",
"Hb",
"8.7",
",",
"Hto",
"27%",
",",
"Leucocitos",
"21400",
"(",
"38%N",
",",
"40%L",
")",
",",
"plaquetas",
"419000",
".",
"Bioquímica",
"sanguínea",
":",
"Glucosa",
"100",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"iones",
",",
"urea",
"y",
"creatinina",
"normales",
".",
"PCR",
"9",
"mg",
"/",
"dl·Rx",
"tórax",
"A-P",
":",
"infiltrado",
"intersticial",
"bilateral",
".",
"\n\n",
"EXÁMENES",
"COMPLEMENTARIOS",
"(",
"EN",
"PLANTA",
")",
"\n",
"Hemograma",
":",
"Leucocitos",
"18,500",
"/",
"mm3",
"(",
"N",
"45%,L",
"41%",
",",
"M",
"10%",
")",
",",
"Hb",
":",
"8.4",
"g",
"/",
"dl",
",",
"Hto:26",
"%",
",",
"VCM",
"78",
"fl",
",",
"HCM",
"25",
"pg",
",",
"ADE",
"15.7",
",",
"reticulocitos",
"3%",
",",
"Plaquetas:102000",
"/",
"mm3",
"\n",
"Frotis",
":",
"Anisocitosis",
"con",
"frecuentes",
"equinocitos",
",",
"algunos",
"dianocitos",
"y",
"eliptocitos",
".",
"Serie",
"blanca",
"y",
"plaquetaria",
"sin",
"anomalías",
".",
"\n",
"Bioquímica",
":",
"iones",
",",
"perfiles",
"renal",
",",
"hepático",
"y",
"lipídicos",
"normales",
"excepto",
"GGT",
"466",
"UI",
"/",
"l",
",",
"TAG",
"208",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Metabolismo",
"del",
"hierro",
":",
"hierro",
"34",
"mcg",
"/",
"dl",
",",
"IST",
"14%",
",",
"Ferritina",
"879",
"ng",
"/",
"ml",
",",
"transferrina",
"193",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"\n",
"Microbiología",
":",
"Mantoux",
":",
"10",
"mm",
"Hemocultivo",
"y",
"urocultivo",
":",
"negativos",
".",
"LCR",
":",
"células",
"nucleadas",
"12",
"/",
"mm3",
";",
"no",
"se",
"observan",
"hematíes;glucosa",
"57",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"proteínas",
"32",
"mg",
"/",
"dL.",
"RCP",
"para",
"M.",
"Tuberculosis",
"negativos",
"en",
"LCR",
"\n",
"Determinación",
"antigénica",
"de",
"VRS",
",",
"influenza",
"A",
"y",
"B",
"negativos",
".",
"\n",
"RCP",
"de",
"B.Pertussis",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"RCP",
"de",
"Micobacterium",
"Tuberculosis",
"en",
"jugo",
"gástrico",
"negativo",
"(",
"2",
"muestras",
")",
"\n",
"Estudios",
"de",
"imagen",
":",
"Ecografías",
"cerebral",
"y",
"abdominal",
":",
"normales",
"\n",
"Rx",
"Tórax",
"PA",
"(",
"10",
"días",
"después",
"del",
"ingreso",
"):",
"Imagen",
"nodular",
"fina",
"distribuida",
"de",
"forma",
"homogénea",
"por",
"ambos",
"campos",
"pulmonares",
"compatible",
"con",
"una",
"TBC",
"con",
"diseminación",
"miliar",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"Hospitalización",
"(",
"2",
"semanas",
"):",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"realizan",
"los",
"estudios",
"complementarios",
"anteriormente",
"mencionados",
"y",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"tuberculosis",
"miliar",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"isoniacida",
"con",
"piridoxina(10mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
")",
",",
"pirazidamida",
"(",
"30",
"/",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
")",
"y",
"rifampicina",
"(",
"15mg",
"/",
"kg",
"/",
"día).Evoluciona",
"de",
"forma",
"favorable",
"con",
"defervescencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"mejoría",
"de",
"la",
"cínica",
"respiratoria",
"de",
"forma",
"gradual",
".",
"\n",
"Al",
"confirmarse",
"radiológicamente",
"patrón",
"compatible",
"con",
"tuberculosis",
"miliar",
"se",
"asocia",
"etambutol",
"(",
"15mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
")",
"y",
"prednisona",
"(",
"1.5",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
")",
"al",
"tratamiento",
".",
"Tras",
"cumplir",
"aislamiento",
"respiratorio",
",",
"y",
"dado",
"el",
"buen",
"estado",
"clínico",
"y",
"la",
"excelente",
"tolerancia",
"oral",
"se",
"decide",
"alta",
",",
"continuando",
"tratamiento",
"y",
"seguimiento",
"en",
"régimen",
"ambulatorio",
"\n",
"Se",
"confirma",
"que",
"el",
"antibiograma",
"realizado",
"según",
"RCP",
"al",
"padre",
"es",
"sensible",
"a",
"los",
"fármacos",
"antituberculosos",
"usados",
".",
"La",
"madre",
"actualmente",
"está",
"en",
"tratamiento",
"con",
"isoniacidaB6",
"al",
"presentar",
"infección",
"tuberculosa",
"latente",
".",
"No",
"existe",
"constancia",
"de",
"ningún",
"otro",
"enfermo",
"de",
"tuberculosis",
"en",
"la",
"familia",
".",
"\n",
"Seguimiento",
"al",
"alta",
":",
"Buena",
"tolerancia",
"al",
"tratamiento",
"antituberculoso",
",",
"con",
"evolución",
"favorable",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"FINAL",
"\n",
"TBC",
"Miliar",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Dolor e inflamación en hemiabdomen izquierdo.
Anamnesis y exploración física
Varón de 40 años, sin antecedentes personales de interés, bebedor de unas tres cervezas al día, sin tratamiento habitual en domicilio. Consulta en el Servicio de Urgencias por presentar fiebre de hasta 38oC y dolor con sensación de inflamación en hemiabdomen izquierdo de unos 20 días de evolución. Disnea de moderados esfuerzos durante los últimos diez días, sin tos ni expectoración acompañante. No ha tenido pérdida de peso ni sudoración nocturna, ni refiere otros síntomas en la anamnesis por aparatos. Había acudido al inicio del cuadro en dos ocasiones a su hospital comarcal de referencia donde se había realizado analítica en la que destacaba leucocitos leve y elevación de PCR, así mismo, se había realizado TC de abdomen en la que destacaba un engrosamiento de los vientres musculares y de tejido celular subcutáneo, sin otros hallazgos, por lo que se había pautado tratamiento antibiótico con amoxicilina / clavulánico, sin percibir el paciente mejoría del cuadro. A la exploración física presenta tensión arterial 140/100 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 lpm, saturación de oxígeno basal 93%, temperatura 37.5oC. El estado general es bueno, con buen nivel de consciencia y orientación en las tres esferas. No existencia de adenopatías cervicales ni axilares. La auscultación cardiaca es rítmica, sin soplos y en la respiratoria se objetiva hiperventilación en base izquierda. Abdomen blando, no doloroso a la palpación, sin palparse masas ni megalias, en la zona lateral y posterior del hemiabdomen izquierdo presenta edematización de la zona, levemente eritematosa y aumentada de temperatura respecto al resto. Extremidades sin edemas, con pulsos distales palpables y sin otras alteraciones. No se palpan adenopatías a nivel cervical, axila ni inguinal. La exploración de los pares craneales es normal y conserva intactos la fuerza, el tono muscular y la sensibilidad.
Pruebas complementarias
En la analítica realizada en urgencias, destaca una hematimetría con 106000 leucocitos/ μL, con una fórmula leucocitaria normal, hemoglobina 13,8 g/dL, plaquetas 183000/ μL. Coagulación con un 75% de actividad de protrombina. Bioquímica con glucosa, función renal e iones normales, PCR 47. La radiografía de tórax muestra un derrame pleura izquierdo. El electrocardiograma presenta un ritmo sinusal, a 85 lpm, con eje del complejo QRS normal y sin alteraciones de la repolarización. Se realizó además una ecografía de abdomen en la que se observa un engrosamiento de los vientres musculares oblicuo abdominal, dorsal ancho y serrado izquierdo, además de cambios inflamatorios del tejido celular subcutáneo y leves cambios de atenuación de la grasa del posas y del iliaco izquierdo. Con estos datos se ingresa en planta de hospitalización de Medicina Interna para estudio de miositis localizada o focal.
Diagnóstico diferencial
La miositis es una inflamación del tejido musculoesquelético que puede estar ocasionada por diferentes patologías. La infección es una causa infrecuente dentro de las infecciones de las partes blandas. Puede estar causada por múltiples patógenos, incluyendo virus (Coxsackie del grupo B o VIH), triquinosis e infecciones bacterianas. Además, en el caso de heridas penetrantes contaminadas por esporas de Clostridium perfringens, que ocasiona la gangrena gaseosa
1. Las miopatías inflamatorias incluyen un grupo heterogéneo de enfermedades musculares que tienen en común una debilidad muscular de curso subagudo o crónico y la presencia de infiltrados inflamatorios en la biopsia muscular. Se encuentran en este grupo la polimiositis caracterizada por debilidad de predominio proximal y simétrico de curso crónico, además de manifestaciones sistémicas. También se incluye la dermatomiositis, caracterizada por un cuadro de astenia y fiebre, posteriormente afectación muscular y aparición de lesiones cutáneas. Por último, la miosotis por cuerpos de inclusión es la única más prevalente en varones, se caracteriza por debilidad de curso lento y simétrico, inicialmente en extremidades inferiores, y atrofia de la musculatura afectada.
2 Las miopatías metabólicas tienen en común anomalías en el metabolismo energético muscular, la biopsia muscular revela necrosis de las fibras y fagocitosis, además de la miosotis esonofílica como parte de un síndrome eosinofílico, miositis granulomatosa (aislada o asociada a síndromes granulomatosos). Otras enfermedades para considerar en el diagnóstico especialmente cuando la forma es localizada es el cáncer muscular y/o tromboflebitis.
3 El diagnóstico de las miopatías inflamatorias se sospecha sobre la base de las características clínicas y es confirmado por las pruebas de laboratorio, la concentración sérica de enzimas musculares, la presencia de autoanticuerpos, la electromiografía y la biopsia muscular. Recientemente se han introducido como herramientas auxiliares en el proceso de diagnóstico diferencial de miopatías los estudios de resonancia magnética y ultrasonido musculares. El procedimiento diagnóstico definitivo es la biopsia muscular, la cual idealmente debe ser realizada antes del inicio del tratamiento y usualmente se toma de los músculos vastolateral, deltoides o bíceps braquial, verificando que el músculo no muestre atrofia severa.3
Resultado final
En nuestro caso el paciente presenta una miositis muy localizada, con afectación exclusiva de los vientres musculares de la pared torácica y abdominal, además de afectación del tejido celular subcutáneo. Ante los antecedentes epidemiológicos del paciente se planteó el diagnóstico de triquinosis, por lo que se inició tratamiento con albendazol y antibioterapia dirigida a la celulitis secundaria al proceso que presentaba. Se tomaron además hemocultivos, coprocultivos y serología (incluida a triquina spiralis) con resultado negativo. La lesión muscular del paciente no presentó mejoría a pesar del inicio del tratamiento, con incluso progresión a otros vientres musculares, además, el derrame pleural empeoró progresivamente, se realizó toracocentesis diagnostica compatible con exudado, que se envió a microbiología y a anatomía patológica obteniendo resultado negativo para células malignas aunque sugestivo de proceso inflamatorio con abundante eosinofilia. Finalmente fue necesario realizar un drenaje pleural por insuficiencia respiratoria con derrame pleural masivo. Ante la persistencia de los síntomas se solicitó Resonancia Magnética Nuclear (RMN) muscular en la que se objetivó una desestructuración de la pared muscular, con cambios inflamatorios, afectación fundamental de los músculos de la pared abdominal lateral y flanco izquierdo, que mostraban realce irregular con el contraste sin apreciarse colecciones organizadas drenables, además de edema en la grasa de la pared abdominal y en el interior de la cavidad abdominal. Finalmente se decidió realizar biopsia muscular por parte de cirugía, enviando la muestra a los laboratorios de microbiología y de anatomía patológica de nuestro centro. El estudio microbiológico fue negativo. El estudio anatomopatológico es de tejido fibroadiposo y haces de músculo estriado que muestran infiltración por una proliferación de células de tamaño grande y núcleo oval acompañadas de numerosos eosinófilos, tras el estudio inmunohistoquímico determinan el diagnóstico de proceso linfoproliferativo tipo linfoma T periférico de inmunofenotipo T aberrante. El paciente es valorado por el Servicio de Oncología, que inicia tratamiento quimioterápico con esquema CHOP con el paciente hospitalizado, con buena tolerancia por parte del paciente por lo que se decide alta a domicilio para continuar el tratamiento y el seguimiento de forma ambulatoria. Actualmente ha finalizado el tratamiento quimioterápico y en las últimas revisiones se encuentra en situación de remisión completa. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Dolor",
"e",
"inflamación",
"en",
"hemiabdomen",
"izquierdo",
".",
"\n\n",
"Anamnesis",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Varón",
"de",
"40",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"bebedor",
"de",
"unas",
"tres",
"cervezas",
"al",
"día",
",",
"sin",
"tratamiento",
"habitual",
"en",
"domicilio",
".",
"Consulta",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"38oC",
"y",
"dolor",
"con",
"sensación",
"de",
"inflamación",
"en",
"hemiabdomen",
"izquierdo",
"de",
"unos",
"20",
"días",
"de",
"evolución",
".",
"Disnea",
"de",
"moderados",
"esfuerzos",
"durante",
"los",
"últimos",
"diez",
"días",
",",
"sin",
"tos",
"ni",
"expectoración",
"acompañante",
".",
"No",
"ha",
"tenido",
"pérdida",
"de",
"peso",
"ni",
"sudoración",
"nocturna",
",",
"ni",
"refiere",
"otros",
"síntomas",
"en",
"la",
"anamnesis",
"por",
"aparatos",
".",
"Había",
"acudido",
"al",
"inicio",
"del",
"cuadro",
"en",
"dos",
"ocasiones",
"a",
"su",
"hospital",
"comarcal",
"de",
"referencia",
"donde",
"se",
"había",
"realizado",
"analítica",
"en",
"la",
"que",
"destacaba",
"leucocitos",
"leve",
"y",
"elevación",
"de",
"PCR",
",",
"así",
"mismo",
",",
"se",
"había",
"realizado",
"TC",
"de",
"abdomen",
"en",
"la",
"que",
"destacaba",
"un",
"engrosamiento",
"de",
"los",
"vientres",
"musculares",
"y",
"de",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
",",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"había",
"pautado",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
",",
"sin",
"percibir",
"el",
"paciente",
"mejoría",
"del",
"cuadro",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presenta",
"tensión",
"arterial",
"140/100",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"100",
"lpm",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"basal",
"93%",
",",
"temperatura",
"37.5oC.",
"El",
"estado",
"general",
"es",
"bueno",
",",
"con",
"buen",
"nivel",
"de",
"consciencia",
"y",
"orientación",
"en",
"las",
"tres",
"esferas",
".",
"No",
"existencia",
"de",
"adenopatías",
"cervicales",
"ni",
"axilares",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiaca",
"es",
"rítmica",
",",
"sin",
"soplos",
"y",
"en",
"la",
"respiratoria",
"se",
"objetiva",
"hiperventilación",
"en",
"base",
"izquierda",
".",
"Abdomen",
"blando",
",",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"sin",
"palparse",
"masas",
"ni",
"megalias",
",",
"en",
"la",
"zona",
"lateral",
"y",
"posterior",
"del",
"hemiabdomen",
"izquierdo",
"presenta",
"edematización",
"de",
"la",
"zona",
",",
"levemente",
"eritematosa",
"y",
"aumentada",
"de",
"temperatura",
"respecto",
"al",
"resto",
".",
"Extremidades",
"sin",
"edemas",
",",
"con",
"pulsos",
"distales",
"palpables",
"y",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
".",
"No",
"se",
"palpan",
"adenopatías",
"a",
"nivel",
"cervical",
",",
"axila",
"ni",
"inguinal",
".",
"La",
"exploración",
"de",
"los",
"pares",
"craneales",
"es",
"normal",
"y",
"conserva",
"intactos",
"la",
"fuerza",
",",
"el",
"tono",
"muscular",
"y",
"la",
"sensibilidad",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"la",
"analítica",
"realizada",
"en",
"urgencias",
",",
"destaca",
"una",
"hematimetría",
"con",
"106000",
"leucocitos/",
"μL",
",",
"con",
"una",
"fórmula",
"leucocitaria",
"normal",
",",
"hemoglobina",
"13,8",
"g",
"/",
"dL",
",",
"plaquetas",
"183000/",
"μL.",
"Coagulación",
"con",
"un",
"75%",
"de",
"actividad",
"de",
"protrombina",
".",
"Bioquímica",
"con",
"glucosa",
",",
"función",
"renal",
"e",
"iones",
"normales",
",",
"PCR",
"47",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"muestra",
"un",
"derrame",
"pleura",
"izquierdo",
".",
"El",
"electrocardiograma",
"presenta",
"un",
"ritmo",
"sinusal",
",",
"a",
"85",
"lpm",
",",
"con",
"eje",
"del",
"complejo",
"QRS",
"normal",
"y",
"sin",
"alteraciones",
"de",
"la",
"repolarización",
".",
"Se",
"realizó",
"además",
"una",
"ecografía",
"de",
"abdomen",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observa",
"un",
"engrosamiento",
"de",
"los",
"vientres",
"musculares",
"oblicuo",
"abdominal",
",",
"dorsal",
"ancho",
"y",
"serrado",
"izquierdo",
",",
"además",
"de",
"cambios",
"inflamatorios",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
"y",
"leves",
"cambios",
"de",
"atenuación",
"de",
"la",
"grasa",
"del",
"posas",
"y",
"del",
"iliaco",
"izquierdo",
".",
"Con",
"estos",
"datos",
"se",
"ingresa",
"en",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"de",
"Medicina",
"Interna",
"para",
"estudio",
"de",
"miositis",
"localizada",
"o",
"focal",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"La",
"miositis",
"es",
"una",
"inflamación",
"del",
"tejido",
"musculoesquelético",
"que",
"puede",
"estar",
"ocasionada",
"por",
"diferentes",
"patologías",
".",
"La",
"infección",
"es",
"una",
"causa",
"infrecuente",
"dentro",
"de",
"las",
"infecciones",
"de",
"las",
"partes",
"blandas",
".",
"Puede",
"estar",
"causada",
"por",
"múltiples",
"patógenos",
",",
"incluyendo",
"virus",
"(",
"Coxsackie",
"del",
"grupo",
"B",
"o",
"VIH",
")",
",",
"triquinosis",
"e",
"infecciones",
"bacterianas",
".",
"Además",
",",
"en",
"el",
"caso",
"de",
"heridas",
"penetrantes",
"contaminadas",
"por",
"esporas",
"de",
"Clostridium",
"perfringens",
",",
"que",
"ocasiona",
"la",
"gangrena",
"gaseosa",
"\n",
"1",
".",
"Las",
"miopatías",
"inflamatorias",
"incluyen",
"un",
"grupo",
"heterogéneo",
"de",
"enfermedades",
"musculares",
"que",
"tienen",
"en",
"común",
"una",
"debilidad",
"muscular",
"de",
"curso",
"subagudo",
"o",
"crónico",
"y",
"la",
"presencia",
"de",
"infiltrados",
"inflamatorios",
"en",
"la",
"biopsia",
"muscular",
".",
"Se",
"encuentran",
"en",
"este",
"grupo",
"la",
"polimiositis",
"caracterizada",
"por",
"debilidad",
"de",
"predominio",
"proximal",
"y",
"simétrico",
"de",
"curso",
"crónico",
",",
"además",
"de",
"manifestaciones",
"sistémicas",
".",
"También",
"se",
"incluye",
"la",
"dermatomiositis",
",",
"caracterizada",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"astenia",
"y",
"fiebre",
",",
"posteriormente",
"afectación",
"muscular",
"y",
"aparición",
"de",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"Por",
"último",
",",
"la",
"miosotis",
"por",
"cuerpos",
"de",
"inclusión",
"es",
"la",
"única",
"más",
"prevalente",
"en",
"varones",
",",
"se",
"caracteriza",
"por",
"debilidad",
"de",
"curso",
"lento",
"y",
"simétrico",
",",
"inicialmente",
"en",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"y",
"atrofia",
"de",
"la",
"musculatura",
"afectada",
".",
"\n",
"2",
"Las",
"miopatías",
"metabólicas",
"tienen",
"en",
"común",
"anomalías",
"en",
"el",
"metabolismo",
"energético",
"muscular",
",",
"la",
"biopsia",
"muscular",
"revela",
"necrosis",
"de",
"las",
"fibras",
"y",
"fagocitosis",
",",
"además",
"de",
"la",
"miosotis",
"esonofílica",
"como",
"parte",
"de",
"un",
"síndrome",
"eosinofílico",
",",
"miositis",
"granulomatosa",
"(",
"aislada",
"o",
"asociada",
"a",
"síndromes",
"granulomatosos",
")",
".",
"Otras",
"enfermedades",
"para",
"considerar",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"especialmente",
"cuando",
"la",
"forma",
"es",
"localizada",
"es",
"el",
"cáncer",
"muscular",
"y",
"/",
"o",
"tromboflebitis",
".",
"\n",
"3",
"El",
"diagnóstico",
"de",
"las",
"miopatías",
"inflamatorias",
"se",
"sospecha",
"sobre",
"la",
"base",
"de",
"las",
"características",
"clínicas",
"y",
"es",
"confirmado",
"por",
"las",
"pruebas",
"de",
"laboratorio",
",",
"la",
"concentración",
"sérica",
"de",
"enzimas",
"musculares",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"autoanticuerpos",
",",
"la",
"electromiografía",
"y",
"la",
"biopsia",
"muscular",
".",
"Recientemente",
"se",
"han",
"introducido",
"como",
"herramientas",
"auxiliares",
"en",
"el",
"proceso",
"de",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"miopatías",
"los",
"estudios",
"de",
"resonancia",
"magnética",
"y",
"ultrasonido",
"musculares",
".",
"El",
"procedimiento",
"diagnóstico",
"definitivo",
"es",
"la",
"biopsia",
"muscular",
",",
"la",
"cual",
"idealmente",
"debe",
"ser",
"realizada",
"antes",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"y",
"usualmente",
"se",
"toma",
"de",
"los",
"músculos",
"vastolateral",
",",
"deltoides",
"o",
"bíceps",
"braquial",
",",
"verificando",
"que",
"el",
"músculo",
"no",
"muestre",
"atrofia",
"severa.3",
"\n\n",
"Resultado",
"final",
"\n",
"En",
"nuestro",
"caso",
"el",
"paciente",
"presenta",
"una",
"miositis",
"muy",
"localizada",
",",
"con",
"afectación",
"exclusiva",
"de",
"los",
"vientres",
"musculares",
"de",
"la",
"pared",
"torácica",
"y",
"abdominal",
",",
"además",
"de",
"afectación",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
".",
"Ante",
"los",
"antecedentes",
"epidemiológicos",
"del",
"paciente",
"se",
"planteó",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"triquinosis",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"albendazol",
"y",
"antibioterapia",
"dirigida",
"a",
"la",
"celulitis",
"secundaria",
"al",
"proceso",
"que",
"presentaba",
".",
"Se",
"tomaron",
"además",
"hemocultivos",
",",
"coprocultivos",
"y",
"serología",
"(",
"incluida",
"a",
"triquina",
"spiralis",
")",
"con",
"resultado",
"negativo",
".",
"La",
"lesión",
"muscular",
"del",
"paciente",
"no",
"presentó",
"mejoría",
"a",
"pesar",
"del",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
",",
"con",
"incluso",
"progresión",
"a",
"otros",
"vientres",
"musculares",
",",
"además",
",",
"el",
"derrame",
"pleural",
"empeoró",
"progresivamente",
",",
"se",
"realizó",
"toracocentesis",
"diagnostica",
"compatible",
"con",
"exudado",
",",
"que",
"se",
"envió",
"a",
"microbiología",
"y",
"a",
"anatomía",
"patológica",
"obteniendo",
"resultado",
"negativo",
"para",
"células",
"malignas",
"aunque",
"sugestivo",
"de",
"proceso",
"inflamatorio",
"con",
"abundante",
"eosinofilia",
".",
"Finalmente",
"fue",
"necesario",
"realizar",
"un",
"drenaje",
"pleural",
"por",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"con",
"derrame",
"pleural",
"masivo",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"los",
"síntomas",
"se",
"solicitó",
"Resonancia",
"Magnética",
"Nuclear",
"(",
"RMN",
")",
"muscular",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetivó",
"una",
"desestructuración",
"de",
"la",
"pared",
"muscular",
",",
"con",
"cambios",
"inflamatorios",
",",
"afectación",
"fundamental",
"de",
"los",
"músculos",
"de",
"la",
"pared",
"abdominal",
"lateral",
"y",
"flanco",
"izquierdo",
",",
"que",
"mostraban",
"realce",
"irregular",
"con",
"el",
"contraste",
"sin",
"apreciarse",
"colecciones",
"organizadas",
"drenables",
",",
"además",
"de",
"edema",
"en",
"la",
"grasa",
"de",
"la",
"pared",
"abdominal",
"y",
"en",
"el",
"interior",
"de",
"la",
"cavidad",
"abdominal",
".",
"Finalmente",
"se",
"decidió",
"realizar",
"biopsia",
"muscular",
"por",
"parte",
"de",
"cirugía",
",",
"enviando",
"la",
"muestra",
"a",
"los",
"laboratorios",
"de",
"microbiología",
"y",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"nuestro",
"centro",
".",
"El",
"estudio",
"microbiológico",
"fue",
"negativo",
".",
"El",
"estudio",
"anatomopatológico",
"es",
"de",
"tejido",
"fibroadiposo",
"y",
"haces",
"de",
"músculo",
"estriado",
"que",
"muestran",
"infiltración",
"por",
"una",
"proliferación",
"de",
"células",
"de",
"tamaño",
"grande",
"y",
"núcleo",
"oval",
"acompañadas",
"de",
"numerosos",
"eosinófilos",
",",
"tras",
"el",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"determinan",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"proceso",
"linfoproliferativo",
"tipo",
"linfoma",
"T",
"periférico",
"de",
"inmunofenotipo",
"T",
"aberrante",
".",
"El",
"paciente",
"es",
"valorado",
"por",
"el",
"Servicio",
"de",
"Oncología",
",",
"que",
"inicia",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"con",
"esquema",
"CHOP",
"con",
"el",
"paciente",
"hospitalizado",
",",
"con",
"buena",
"tolerancia",
"por",
"parte",
"del",
"paciente",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decide",
"alta",
"a",
"domicilio",
"para",
"continuar",
"el",
"tratamiento",
"y",
"el",
"seguimiento",
"de",
"forma",
"ambulatoria",
".",
"Actualmente",
"ha",
"finalizado",
"el",
"tratamiento",
"quimioterápico",
"y",
"en",
"las",
"últimas",
"revisiones",
"se",
"encuentra",
"en",
"situación",
"de",
"remisión",
"completa",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 64 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro de 8 horas de evolución de poliartritis en manos y pies. Entre sus antecedentes personales destacaba haber sufrido hace años una fractura a nivel de tobillo derecho que requirió intervención. No refería antecedentes familiares de interés. Refería haber presentado cuadro catarral, con molestias de garganta y tos sin expectoración la semana previa. No refería traumatismo previo ni sensación distérmica. En la exploración destacaba la presencia de febrícula, artritis en carpo derecho, primera metacarpofalángica de mano derecha y ambos tobillos y tarsos. También presentaba una zona eritematosa en dorso de metacarpofalángica 2o dedo mano derecha. Dado el antecedente del cuadro catarral en la semana previa se interpretó como una artritis reactiva y se le administró tratamiento con corticoides. Cuarenta y ocho horas más tarde, el enfermo acudió de nuevo por empeoramiento del estado general, fiebre (38,7oC) y aumento del eritema, del edema y del dolor en ambas manos y pies. En las pruebas complementarias destacaba la presencia de 16.900 leucocitos, 90% polimorfonucleares, una velocidad de sedimentación globular de 118 mm/1o h y una proteína C reactiva de 303,2 mg/dl. Las radiografías simples de tórax, manos y píes no mostraron alteraciones. Se extrajeron tres hemocultivos que fueron todos negativos. Se realizó artrocentesis de tobillo derecho obteniéndose un líquido de características inflamatorias, cuyo cultivo evidenció crecimiento de NM. | [
"Varón",
"de",
"64",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"acude",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"cuadro",
"de",
"8",
"horas",
"de",
"evolución",
"de",
"poliartritis",
"en",
"manos",
"y",
"pies",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"destacaba",
"haber",
"sufrido",
"hace",
"años",
"una",
"fractura",
"a",
"nivel",
"de",
"tobillo",
"derecho",
"que",
"requirió",
"intervención",
".",
"No",
"refería",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"interés",
".",
"Refería",
"haber",
"presentado",
"cuadro",
"catarral",
",",
"con",
"molestias",
"de",
"garganta",
"y",
"tos",
"sin",
"expectoración",
"la",
"semana",
"previa",
".",
"No",
"refería",
"traumatismo",
"previo",
"ni",
"sensación",
"distérmica",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"febrícula",
",",
"artritis",
"en",
"carpo",
"derecho",
",",
"primera",
"metacarpofalángica",
"de",
"mano",
"derecha",
"y",
"ambos",
"tobillos",
"y",
"tarsos",
".",
"También",
"presentaba",
"una",
"zona",
"eritematosa",
"en",
"dorso",
"de",
"metacarpofalángica",
"2o",
"dedo",
"mano",
"derecha",
".",
"Dado",
"el",
"antecedente",
"del",
"cuadro",
"catarral",
"en",
"la",
"semana",
"previa",
"se",
"interpretó",
"como",
"una",
"artritis",
"reactiva",
"y",
"se",
"le",
"administró",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
".",
"Cuarenta",
"y",
"ocho",
"horas",
"más",
"tarde",
",",
"el",
"enfermo",
"acudió",
"de",
"nuevo",
"por",
"empeoramiento",
"del",
"estado",
"general",
",",
"fiebre",
"(",
"38,7oC",
")",
"y",
"aumento",
"del",
"eritema",
",",
"del",
"edema",
"y",
"del",
"dolor",
"en",
"ambas",
"manos",
"y",
"pies",
".",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"destacaba",
"la",
"presencia",
"de",
"16.900",
"leucocitos",
",",
"90%",
"polimorfonucleares",
",",
"una",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"de",
"118",
"mm/1o",
"h",
"y",
"una",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"303,2",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Las",
"radiografías",
"simples",
"de",
"tórax",
",",
"manos",
"y",
"píes",
"no",
"mostraron",
"alteraciones",
".",
"Se",
"extrajeron",
"tres",
"hemocultivos",
"que",
"fueron",
"todos",
"negativos",
".",
"Se",
"realizó",
"artrocentesis",
"de",
"tobillo",
"derecho",
"obteniéndose",
"un",
"líquido",
"de",
"características",
"inflamatorias",
",",
"cuyo",
"cultivo",
"evidenció",
"crecimiento",
"de",
"NM",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2
] |
Anamnesis
Mujer de 74 años, con antecedentes personales de mieloma múltiple que recibió trasplante de médula ósea alogénico 10 meses antes, y en tratamiento con inmunosupresores (tacrolimús, micofenolato y esteroides) desde aproximadamente 15 días antes por enfermedad injerto contra huésped.
La paciente ingresa en el Servicio de Hematología por un cuadro de 24-48 horas de evolución de síndrome general, cansancio, dolores musculares generalizados, náuseas y vómitos que se ponen en relación con un cuadro respiratorio de vías altas por el que ya llevaba 7 días de tratamiento antibiótico con azitromicina. A las 24 horas de su ingreso se solicita valoración al Servicio de Neurología por presencia de debilidad en el miembro superior derecho que progresa en pocas horas hasta desarrollar una diplejia braquial.
Examen físico
Eupneica, saturación de O2 97%. Tensión arterial 125/89 mmHg. Frecuencia cardiaca 111 lpm. Auscultación pulmonar patológica con presencia de roncus y sibilancias dispersas de forma bilateral, siendo el resto de la exploración sistémica anodina. A la exploración neurológica se aprecia una paciente consciente, que conserva las funciones superiores. El lenguaje es normal. No disartria. La motricidad ocular y la campimetría por confrontación son normales y no se objetiva asimetría facial. Presenta debilidad a 1/5 a nivel de la flexión cervical. A nivel de los miembros superiores se observa una plejia del MSD y paresia a 0/5 distal y 2/5 proximal del MSI. El balance muscular en MMII es normal. No se objetivan alteraciones significativas en las diferentes modalidades sensitivas (algésica, vibratoria, artrocinética o táctil fina). Presenta una arreflexia en MMSS con reflejos osteotendinosos presentes y simétricos en los MMII. El reflejo cutáneo-plantar es flexor bilateralmente.
Pruebas complementarias
• Bioquímica, hemograma y coagulación: sin hallazgos de interés.
• Punción lumbar: 21 leucocitos/mm3 (7% linfocitos, 93% polimorfonucleares), proteinorraquia 42,6 mg/dl, glucorraquia normal.
• Cultivo y Gram de LCR: negativo.
• Hemocultivos: negativos.
• Urinocultivos: negativos.
• Serología infecciosa en suero: VEB, CMV, VHS, Mycoplasma IgG positivo e IgM negativo. Borrelia leptospira, lúes, sarampión, criptococo, adenovirus, Coxiella, Chlamydophila pneumoniae, Influenza, Legionella, VSR negativos.
• Virología en LCR: detección de ARN de Enterovirus 68 por PCR positivo. Detección por PCR de CMV, VHS-1, VHS-2, VZV, VEB, VHH6, VHH7 negativo.
• Virología en suero: detección por PCR de Enterovirus positivo. Detección de CMV, VEB, adenovirus, Rhinovirus, VRS, Influenza A y B, Parainfluenza, Metapneumovirus, Bocavirus negativo.
• TC craneal: sin presencia de hallazgos significativos.
• RM de columna cervical (15 de noviembre): no signos de compresión ni invasión del canal raquídeo. A nivel de la médula cervical y torácica se identifica una lesión lineal hiperintensa en las secuencias potenciadas en T2 que afectan al asta anterior de la médula de forma bilateral. No se identifican captaciones patológicas.
• RM craneal (19 de diciembre): se objetiva una hiperseñal mal definida en el margen izquierdo de la protuberancia, sin observarse otros datos de afectación parenquimatosa ni captaciones de contraste patológicas.
• RM cervical (19 de diciembre): se observa una mejoría de las lesiones en cuanto a su extensión, delimitándose esta entre C3-C7. A este nivel se aprecian lesiones en la cara anterior de la médula que afectan a las astas anteriores de forma bilateral. Resonancia magnética cervical en secuencia STIR, cortes axial y sagital: se observa una hiperintensidad que afecta al asta anterior de la médula.
• PESS: normalidad en la conducción central y medular para las aferencias somestésicas de ambos nervios medianos con incremento en la latencia periférica.
Diagnóstico
Mielitis infecciosa secundaria a infección por Enterovirus 68.
Tratamiento
Se comenzó tratamiento inmunosupresor con esteroides a dosis de 1 g/kg peso e inmunoglobulinas, así como antivíricos y antibióticos de amplio espectro ante la sospecha inicial de un cuadro infeccioso o parainfeccioso. A pesar de que la etiología vascular representaba una posibilidad etiopatogénica menos probable, se instauró tratamiento con antiagregantes.
Evolución
La paciente siguió empeorando clínicamente, presentando disfagia y disfonía y precisando horas más tarde traslado a la UCI para intubación orotraqueal por insuficiencia respiratoria. Durante su estancia en dicha Unidad, el déficit neurológico progresó hasta desarrollar una tetraplejia flácida arrefléxica, falleciendo un mes después en relación con múltiples complicaciones sistémicas. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Mujer",
"de",
"74",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"mieloma",
"múltiple",
"que",
"recibió",
"trasplante",
"de",
"médula",
"ósea",
"alogénico",
"10",
"meses",
"antes",
",",
"y",
"en",
"tratamiento",
"con",
"inmunosupresores",
"(",
"tacrolimús",
",",
"micofenolato",
"y",
"esteroides",
")",
"desde",
"aproximadamente",
"15",
"días",
"antes",
"por",
"enfermedad",
"injerto",
"contra",
"huésped",
".",
"\n\n",
"La",
"paciente",
"ingresa",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Hematología",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"24-48",
"horas",
"de",
"evolución",
"de",
"síndrome",
"general",
",",
"cansancio",
",",
"dolores",
"musculares",
"generalizados",
",",
"náuseas",
"y",
"vómitos",
"que",
"se",
"ponen",
"en",
"relación",
"con",
"un",
"cuadro",
"respiratorio",
"de",
"vías",
"altas",
"por",
"el",
"que",
"ya",
"llevaba",
"7",
"días",
"de",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"azitromicina",
".",
"A",
"las",
"24",
"horas",
"de",
"su",
"ingreso",
"se",
"solicita",
"valoración",
"al",
"Servicio",
"de",
"Neurología",
"por",
"presencia",
"de",
"debilidad",
"en",
"el",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"que",
"progresa",
"en",
"pocas",
"horas",
"hasta",
"desarrollar",
"una",
"diplejia",
"braquial",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Eupneica",
",",
"saturación",
"de",
"O2",
"97%",
".",
"Tensión",
"arterial",
"125/89",
"mmHg",
".",
"Frecuencia",
"cardiaca",
"111",
"lpm",
".",
"Auscultación",
"pulmonar",
"patológica",
"con",
"presencia",
"de",
"roncus",
"y",
"sibilancias",
"dispersas",
"de",
"forma",
"bilateral",
",",
"siendo",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"sistémica",
"anodina",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"se",
"aprecia",
"una",
"paciente",
"consciente",
",",
"que",
"conserva",
"las",
"funciones",
"superiores",
".",
"El",
"lenguaje",
"es",
"normal",
".",
"No",
"disartria",
".",
"La",
"motricidad",
"ocular",
"y",
"la",
"campimetría",
"por",
"confrontación",
"son",
"normales",
"y",
"no",
"se",
"objetiva",
"asimetría",
"facial",
".",
"Presenta",
"debilidad",
"a",
"1/5",
"a",
"nivel",
"de",
"la",
"flexión",
"cervical",
".",
"A",
"nivel",
"de",
"los",
"miembros",
"superiores",
"se",
"observa",
"una",
"plejia",
"del",
"MSD",
"y",
"paresia",
"a",
"0/5",
"distal",
"y",
"2/5",
"proximal",
"del",
"MSI",
".",
"El",
"balance",
"muscular",
"en",
"MMII",
"es",
"normal",
".",
"No",
"se",
"objetivan",
"alteraciones",
"significativas",
"en",
"las",
"diferentes",
"modalidades",
"sensitivas",
"(",
"algésica",
",",
"vibratoria",
",",
"artrocinética",
"o",
"táctil",
"fina",
")",
".",
"Presenta",
"una",
"arreflexia",
"en",
"MMSS",
"con",
"reflejos",
"osteotendinosos",
"presentes",
"y",
"simétricos",
"en",
"los",
"MMII",
".",
"El",
"reflejo",
"cutáneo-plantar",
"es",
"flexor",
"bilateralmente",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Bioquímica",
",",
"hemograma",
"y",
"coagulación",
":",
"sin",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"•",
"Punción",
"lumbar",
":",
"21",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"(",
"7%",
"linfocitos",
",",
"93%",
"polimorfonucleares",
")",
",",
"proteinorraquia",
"42,6",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"glucorraquia",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Cultivo",
"y",
"Gram",
"de",
"LCR",
":",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Hemocultivos",
":",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Urinocultivos",
":",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"infecciosa",
"en",
"suero",
":",
"VEB",
",",
"CMV",
",",
"VHS",
",",
"Mycoplasma",
"IgG",
"positivo",
"e",
"IgM",
"negativo",
".",
"Borrelia",
"leptospira",
",",
"lúes",
",",
"sarampión",
",",
"criptococo",
",",
"adenovirus",
",",
"Coxiella",
",",
"Chlamydophila",
"pneumoniae",
",",
"Influenza",
",",
"Legionella",
",",
"VSR",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Virología",
"en",
"LCR",
":",
"detección",
"de",
"ARN",
"de",
"Enterovirus",
"68",
"por",
"PCR",
"positivo",
".",
"Detección",
"por",
"PCR",
"de",
"CMV",
",",
"VHS-1",
",",
"VHS-2",
",",
"VZV",
",",
"VEB",
",",
"VHH6",
",",
"VHH7",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"Virología",
"en",
"suero",
":",
"detección",
"por",
"PCR",
"de",
"Enterovirus",
"positivo",
".",
"Detección",
"de",
"CMV",
",",
"VEB",
",",
"adenovirus",
",",
"Rhinovirus",
",",
"VRS",
",",
"Influenza",
"A",
"y",
"B",
",",
"Parainfluenza",
",",
"Metapneumovirus",
",",
"Bocavirus",
"negativo",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"craneal",
":",
"sin",
"presencia",
"de",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"de",
"columna",
"cervical",
"(",
"15",
"de",
"noviembre",
"):",
"no",
"signos",
"de",
"compresión",
"ni",
"invasión",
"del",
"canal",
"raquídeo",
".",
"A",
"nivel",
"de",
"la",
"médula",
"cervical",
"y",
"torácica",
"se",
"identifica",
"una",
"lesión",
"lineal",
"hiperintensa",
"en",
"las",
"secuencias",
"potenciadas",
"en",
"T2",
"que",
"afectan",
"al",
"asta",
"anterior",
"de",
"la",
"médula",
"de",
"forma",
"bilateral",
".",
"No",
"se",
"identifican",
"captaciones",
"patológicas",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"craneal",
"(",
"19",
"de",
"diciembre",
"):",
"se",
"objetiva",
"una",
"hiperseñal",
"mal",
"definida",
"en",
"el",
"margen",
"izquierdo",
"de",
"la",
"protuberancia",
",",
"sin",
"observarse",
"otros",
"datos",
"de",
"afectación",
"parenquimatosa",
"ni",
"captaciones",
"de",
"contraste",
"patológicas",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"cervical",
"(",
"19",
"de",
"diciembre",
"):",
"se",
"observa",
"una",
"mejoría",
"de",
"las",
"lesiones",
"en",
"cuanto",
"a",
"su",
"extensión",
",",
"delimitándose",
"esta",
"entre",
"C3-C7",
".",
"A",
"este",
"nivel",
"se",
"aprecian",
"lesiones",
"en",
"la",
"cara",
"anterior",
"de",
"la",
"médula",
"que",
"afectan",
"a",
"las",
"astas",
"anteriores",
"de",
"forma",
"bilateral",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cervical",
"en",
"secuencia",
"STIR",
",",
"cortes",
"axial",
"y",
"sagital",
":",
"se",
"observa",
"una",
"hiperintensidad",
"que",
"afecta",
"al",
"asta",
"anterior",
"de",
"la",
"médula",
".",
"\n",
"•",
"PESS",
":",
"normalidad",
"en",
"la",
"conducción",
"central",
"y",
"medular",
"para",
"las",
"aferencias",
"somestésicas",
"de",
"ambos",
"nervios",
"medianos",
"con",
"incremento",
"en",
"la",
"latencia",
"periférica",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Mielitis",
"infecciosa",
"secundaria",
"a",
"infección",
"por",
"Enterovirus",
"68",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"comenzó",
"tratamiento",
"inmunosupresor",
"con",
"esteroides",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"g",
"/",
"kg",
"peso",
"e",
"inmunoglobulinas",
",",
"así",
"como",
"antivíricos",
"y",
"antibióticos",
"de",
"amplio",
"espectro",
"ante",
"la",
"sospecha",
"inicial",
"de",
"un",
"cuadro",
"infeccioso",
"o",
"parainfeccioso",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"que",
"la",
"etiología",
"vascular",
"representaba",
"una",
"posibilidad",
"etiopatogénica",
"menos",
"probable",
",",
"se",
"instauró",
"tratamiento",
"con",
"antiagregantes",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"siguió",
"empeorando",
"clínicamente",
",",
"presentando",
"disfagia",
"y",
"disfonía",
"y",
"precisando",
"horas",
"más",
"tarde",
"traslado",
"a",
"la",
"UCI",
"para",
"intubación",
"orotraqueal",
"por",
"insuficiencia",
"respiratoria",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"dicha",
"Unidad",
",",
"el",
"déficit",
"neurológico",
"progresó",
"hasta",
"desarrollar",
"una",
"tetraplejia",
"flácida",
"arrefléxica",
",",
"falleciendo",
"un",
"mes",
"después",
"en",
"relación",
"con",
"múltiples",
"complicaciones",
"sistémicas",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente varón de 33 años de edad que como único antecedente de interés presenta Diabetes Mellitus tipo 1 manejada mediante bomba de insulina. Consulta de forma urgente por lesiones pruriginosas en palmas de ambas manos de 3 días de evolución, con posterior aparición en plantas de pies y área peribucal. La semana previa ha padecido un cuadro infeccioso de vías respiratorias altas con febrícula que comenzó a tratar 5 días antes con Azitromicina, Acetilcisteína y Paracetamol. Reinterrogando al paciente afirma haber tenido contacto durante un breve instante de tiempo con un escolar, compañero de colegio de su hija, que presentaba lesiones en la misma distribución. La hija del paciente no presenta ninguna lesión cutánea ni clínica infecciosa.
Exploración física
El paciente presenta máculas eritematovioláceas de bordes mal definidos y aspecto confluente en palmas y plantas de manos y pies. En dorso de pies, región extensora de ambos antebrazos y región peribucal se observan papulovesículas amarillentas, algunas de ellas en fase costrosa, sobre base eritematosa. En el momento actual no presenta lesiones en mucosa oral, conjuntival ni genital. No se palpan adenopatías y el resto de la exploración física es normal.
Exploraciones Complementarias
Se remite al servicio de microbiología muestra para detección de enterovirus mediante PCR (tomada con hisopo tras destechamiento de la costra de una de las lesiones del antebrazo) y se realiza biopsia tipo punch de otra de ellas. A pesar de que la PCR de enterovirus utilizada es específica para líquido cefalorraquídeo, la prueba resulta positiva. El estudio histopatológico con hematoxilina-eosina revela lesión cutánea ampollosa reepitelizada con necrosis epidérmica. Ante los resultados anatomopatológicos inespecíficos y la sospecha clínica se remite material de la biopsia para estudio molecular de enterovirus (Kit Entherpex, que estudia en conjunto coxsakie y echovirus), el cual también resulta positivo.
Diagnóstico
Enfermedad mano-pie-boca en un paciente adulto.
Tratamiento
Pautamos Betametasona valerato /Gentamicina sulfato 1 mg/g crema, una aplicación al día durante 7 días.
Evolución
Paciente acude a revisión a los 15 días con resolución absoluta de las lesiones. Además refiere buena evolución del cuadro catarral encontrándose en ese momento totalmente asintomático. Durante este periodo su hija no ha desarrollado ninguna lesión dermatológica ni clínica infecciosa. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"33",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"como",
"único",
"antecedente",
"de",
"interés",
"presenta",
"Diabetes",
"Mellitus",
"tipo",
"1",
"manejada",
"mediante",
"bomba",
"de",
"insulina",
".",
"Consulta",
"de",
"forma",
"urgente",
"por",
"lesiones",
"pruriginosas",
"en",
"palmas",
"de",
"ambas",
"manos",
"de",
"3",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"posterior",
"aparición",
"en",
"plantas",
"de",
"pies",
"y",
"área",
"peribucal",
".",
"La",
"semana",
"previa",
"ha",
"padecido",
"un",
"cuadro",
"infeccioso",
"de",
"vías",
"respiratorias",
"altas",
"con",
"febrícula",
"que",
"comenzó",
"a",
"tratar",
"5",
"días",
"antes",
"con",
"Azitromicina",
",",
"Acetilcisteína",
"y",
"Paracetamol",
".",
"Reinterrogando",
"al",
"paciente",
"afirma",
"haber",
"tenido",
"contacto",
"durante",
"un",
"breve",
"instante",
"de",
"tiempo",
"con",
"un",
"escolar",
",",
"compañero",
"de",
"colegio",
"de",
"su",
"hija",
",",
"que",
"presentaba",
"lesiones",
"en",
"la",
"misma",
"distribución",
".",
"La",
"hija",
"del",
"paciente",
"no",
"presenta",
"ninguna",
"lesión",
"cutánea",
"ni",
"clínica",
"infecciosa",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"El",
"paciente",
"presenta",
"máculas",
"eritematovioláceas",
"de",
"bordes",
"mal",
"definidos",
"y",
"aspecto",
"confluente",
"en",
"palmas",
"y",
"plantas",
"de",
"manos",
"y",
"pies",
".",
"En",
"dorso",
"de",
"pies",
",",
"región",
"extensora",
"de",
"ambos",
"antebrazos",
"y",
"región",
"peribucal",
"se",
"observan",
"papulovesículas",
"amarillentas",
",",
"algunas",
"de",
"ellas",
"en",
"fase",
"costrosa",
",",
"sobre",
"base",
"eritematosa",
".",
"En",
"el",
"momento",
"actual",
"no",
"presenta",
"lesiones",
"en",
"mucosa",
"oral",
",",
"conjuntival",
"ni",
"genital",
".",
"No",
"se",
"palpan",
"adenopatías",
"y",
"el",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"es",
"normal",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"Complementarias",
"\n",
"Se",
"remite",
"al",
"servicio",
"de",
"microbiología",
"muestra",
"para",
"detección",
"de",
"enterovirus",
"mediante",
"PCR",
"(",
"tomada",
"con",
"hisopo",
"tras",
"destechamiento",
"de",
"la",
"costra",
"de",
"una",
"de",
"las",
"lesiones",
"del",
"antebrazo",
")",
"y",
"se",
"realiza",
"biopsia",
"tipo",
"punch",
"de",
"otra",
"de",
"ellas",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"que",
"la",
"PCR",
"de",
"enterovirus",
"utilizada",
"es",
"específica",
"para",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
",",
"la",
"prueba",
"resulta",
"positiva",
".",
"El",
"estudio",
"histopatológico",
"con",
"hematoxilina-eosina",
"revela",
"lesión",
"cutánea",
"ampollosa",
"reepitelizada",
"con",
"necrosis",
"epidérmica",
".",
"Ante",
"los",
"resultados",
"anatomopatológicos",
"inespecíficos",
"y",
"la",
"sospecha",
"clínica",
"se",
"remite",
"material",
"de",
"la",
"biopsia",
"para",
"estudio",
"molecular",
"de",
"enterovirus",
"(",
"Kit",
"Entherpex",
",",
"que",
"estudia",
"en",
"conjunto",
"coxsakie",
"y",
"echovirus",
")",
",",
"el",
"cual",
"también",
"resulta",
"positivo",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Enfermedad",
"mano-pie-boca",
"en",
"un",
"paciente",
"adulto",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Pautamos",
"Betametasona",
"valerato",
"/Gentamicina",
"sulfato",
"1",
"mg",
"/",
"g",
"crema",
",",
"una",
"aplicación",
"al",
"día",
"durante",
"7",
"días",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Paciente",
"acude",
"a",
"revisión",
"a",
"los",
"15",
"días",
"con",
"resolución",
"absoluta",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"Además",
"refiere",
"buena",
"evolución",
"del",
"cuadro",
"catarral",
"encontrándose",
"en",
"ese",
"momento",
"totalmente",
"asintomático",
".",
"Durante",
"este",
"periodo",
"su",
"hija",
"no",
"ha",
"desarrollado",
"ninguna",
"lesión",
"dermatológica",
"ni",
"clínica",
"infecciosa",
"."
] | [
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente de 38 años, proveniente de Luque, de profesión modista, conocida hipertensa en tratamiento irregular con Losartán 50 mg/día. Antecedentes ginecoobstétricos de tres embarazos, dos partos, un mortinato y refiere que su madre es portadora de artritis desde los 50 años.Relata un cuadro clínico de dolor terebrante localizado en articulaciones interfalángicas que irradia a muñeca de manera bilateral y simétrica con signos de inflamación e impotencia funcional de predominio matutino, de 11 meses de evolución; tres meses antes del ingreso se agrega al cuadro sensación febril de predominio nocturno con sudoración profusa acompañándose de disnea progresiva primero a esfuerzos moderados y luego a leves. Tres semanas antes del ingreso el dolor de las mismas características citadas migra a tobillo izquierdo y se hace bilateral y simétrico no cediendo el cuadro con analgésicos comunes.Dos semanas antes del ingreso, ante la persistencia del cuadro acude a facultativo quien solicita estudios complementarios con el hallazgo de descenso brusco de la hemoglobina por lo que indica derivación al Servicio de Hematología.Dos días antes del ingreso al Servicio, los síntomas (artralgias, sensación febril y disnea) se exacerban por lo que acude a Urgencias donde es evaluada por especialista hematólogo quien solicita estudios complementarios. Posteriormente, la paciente pasa a sala donde ingresa con los siguientes resultados de laboratorio. Datos de valor al examen físico fueron: A la ectoscopía fascies disneica, palidez de piel y mucosas; en el aparato respiratorio, mala mecánica respiratoria, taquipnea, disnea, a la percusión matidez en ambas bases, a la auscultación subcrepitantes en ambos campos medios, abolido en ambas bases; en el aparato cardiovascular, ruidos cardiacos con ritmo regular, taquicardia, R1 y R2 hipofonéticos, no galopes, soplo diastólico en foco aórtico y holosistólico en foco mitral con irradiación a axila; abdomen blando, depresible, no doloroso, leve esplenomegalia, no se palpa hepatomegalia; en el aparato osteoarticular, signos inflamatorios a nivel de rodilla derecha. Sin signos inflamatorios en otras articulaciones. Con estos datos se proponen los diagnósticos: Insuficiencia Cardíaca Izquierda, Insuficiencia Mitroaórtica, Colagenopatía a confirmar, Síndrome Anémico, Hipertensión arterial controlada. En los días siguientes la paciente presenta picos febriles por lo que se realiza policultivos. Se le transfunde un volumen de glóbulos rojos concentrados con lo cual la paciente empeora su disnea, habiendo retornado previamente test de Coombs directo negativo. Se realiza entonces Tomografía Axial Computarizada simple de tórax que muestra un patrón difuso intersticial con derrame pleural bilateral en ambas bases, por lo que pensando en una colagenopatía se inician bolos de metilprednisolona (5 gramos), a los cuales responde favorablemente. Se solicitan perfiles reumatológicos (ANA, anti DNA, anti CCP, C3, C4, Anti B2 glicoproteína, Antifosfolipídicos, Anticardiolipina, Anticoagulante lúpico, Antitrombina III, Prot.C y S) que retornan todos en rango normal excepto FR en dilución 1/512. Se realiza ecocardiograma transtorácico donde se visualiza vegetación en válvulas aórtica y mitral, con pseudoaneurisma de una valva aórtica y una mitral, además de perforación de una valva aórtica, con lo que se diagnostica endocarditis y se inicia de inmediato antibióticoterapia empírica aún teniendo retorno de análisis laboratoriales con pocas variaciones. Días más tarde retornan hemocultivos positivos para Streptococcus alfa hemolítico en 3 de 8 frascos. Posteriormente la paciente es sometida a un reemplazo bivalvular con válvulas mecánicas del cual sale exitosa. Retorna los resultados de anatomía patológica de las vegetaciones que informa lo que sigue:"Válvulas cardíacas con marcados cambios degenerativos (fibrosis, hialinización y cambios mixoides). Se observan además numerosos fibroblastos reactivos, algunos de ellos con cambios sugestivos de patología reumatológica previa. En la superficie se observa marcado infiltrado inflamatorio agudo y depósitos de fibrina correspondientes a vegetaciones. Los hallazgos histológicos son compatibles con endocarditis aguda bacteriana."
El diagnóstico anatomopatológico definitivo es una Endocarditis Aguda Bacteriana debido a la visualización de células de Anitschkow, que por la cronicidad de los síntomas, clínicamente se presume una Endocarditis Subaguda Bacteriana, sospechándose como comorbilidad, una colagenopatía a confirmar con seguimiento posterior | [
"Paciente",
"de",
"38",
"años",
",",
"proveniente",
"de",
"Luque",
",",
"de",
"profesión",
"modista",
",",
"conocida",
"hipertensa",
"en",
"tratamiento",
"irregular",
"con",
"Losartán",
"50",
"mg",
"/",
"día",
".",
"Antecedentes",
"ginecoobstétricos",
"de",
"tres",
"embarazos",
",",
"dos",
"partos",
",",
"un",
"mortinato",
"y",
"refiere",
"que",
"su",
"madre",
"es",
"portadora",
"de",
"artritis",
"desde",
"los",
"50",
"años",
".",
"Relata",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"dolor",
"terebrante",
"localizado",
"en",
"articulaciones",
"interfalángicas",
"que",
"irradia",
"a",
"muñeca",
"de",
"manera",
"bilateral",
"y",
"simétrica",
"con",
"signos",
"de",
"inflamación",
"e",
"impotencia",
"funcional",
"de",
"predominio",
"matutino",
",",
"de",
"11",
"meses",
"de",
"evolución",
";",
"tres",
"meses",
"antes",
"del",
"ingreso",
"se",
"agrega",
"al",
"cuadro",
"sensación",
"febril",
"de",
"predominio",
"nocturno",
"con",
"sudoración",
"profusa",
"acompañándose",
"de",
"disnea",
"progresiva",
"primero",
"a",
"esfuerzos",
"moderados",
"y",
"luego",
"a",
"leves",
".",
"Tres",
"semanas",
"antes",
"del",
"ingreso",
"el",
"dolor",
"de",
"las",
"mismas",
"características",
"citadas",
"migra",
"a",
"tobillo",
"izquierdo",
"y",
"se",
"hace",
"bilateral",
"y",
"simétrico",
"no",
"cediendo",
"el",
"cuadro",
"con",
"analgésicos",
"comunes",
".",
"Dos",
"semanas",
"antes",
"del",
"ingreso",
",",
"ante",
"la",
"persistencia",
"del",
"cuadro",
"acude",
"a",
"facultativo",
"quien",
"solicita",
"estudios",
"complementarios",
"con",
"el",
"hallazgo",
"de",
"descenso",
"brusco",
"de",
"la",
"hemoglobina",
"por",
"lo",
"que",
"indica",
"derivación",
"al",
"Servicio",
"de",
"Hematología",
".",
"Dos",
"días",
"antes",
"del",
"ingreso",
"al",
"Servicio",
",",
"los",
"síntomas",
"(",
"artralgias",
",",
"sensación",
"febril",
"y",
"disnea",
")",
"se",
"exacerban",
"por",
"lo",
"que",
"acude",
"a",
"Urgencias",
"donde",
"es",
"evaluada",
"por",
"especialista",
"hematólogo",
"quien",
" ",
"solicita",
"estudios",
"complementarios",
".",
"Posteriormente",
",",
"la",
"paciente",
"pasa",
"a",
"sala",
"donde",
"ingresa",
"con",
"los",
"siguientes",
"resultados",
"de",
"laboratorio",
".",
"Datos",
"de",
"valor",
"al",
"examen",
"físico",
"fueron",
":",
"A",
"la",
"ectoscopía",
"fascies",
"disneica",
",",
"palidez",
"de",
"piel",
"y",
"mucosas",
";",
"en",
"el",
"aparato",
"respiratorio",
",",
"mala",
"mecánica",
"respiratoria",
",",
"taquipnea",
",",
"disnea",
",",
"a",
"la",
"percusión",
"matidez",
"en",
"ambas",
"bases",
",",
"a",
"la",
"auscultación",
"subcrepitantes",
"en",
"ambos",
"campos",
"medios",
",",
"abolido",
"en",
"ambas",
"bases",
";",
"en",
"el",
"aparato",
"cardiovascular",
",",
"ruidos",
"cardiacos",
"con",
"ritmo",
"regular",
",",
"taquicardia",
",",
"R1",
"y",
"R2",
"hipofonéticos",
",",
"no",
"galopes",
",",
"soplo",
"diastólico",
"en",
"foco",
"aórtico",
"y",
"holosistólico",
"en",
"foco",
"mitral",
"con",
"irradiación",
"a",
"axila",
";",
"abdomen",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
",",
" ",
"leve",
"esplenomegalia",
",",
"no",
"se",
"palpa",
"hepatomegalia",
";",
"en",
"el",
"aparato",
"osteoarticular",
",",
"signos",
"inflamatorios",
"a",
"nivel",
"de",
"rodilla",
"derecha",
".",
"Sin",
"signos",
"inflamatorios",
"en",
"otras",
"articulaciones",
".",
"Con",
"estos",
"datos",
"se",
"proponen",
"los",
"diagnósticos",
":",
"Insuficiencia",
"Cardíaca",
"Izquierda",
",",
"Insuficiencia",
"Mitroaórtica",
",",
"Colagenopatía",
"a",
"confirmar",
",",
"Síndrome",
"Anémico",
",",
"Hipertensión",
"arterial",
"controlada",
".",
"En",
"los",
"días",
"siguientes",
"la",
"paciente",
"presenta",
"picos",
"febriles",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"policultivos",
".",
"Se",
"le",
"transfunde",
"un",
"volumen",
"de",
"glóbulos",
"rojos",
"concentrados",
"con",
"lo",
"cual",
"la",
"paciente",
"empeora",
"su",
"disnea",
",",
"habiendo",
"retornado",
"previamente",
"test",
"de",
"Coombs",
"directo",
"negativo",
".",
"Se",
"realiza",
"entonces",
"Tomografía",
"Axial",
"Computarizada",
"simple",
"de",
"tórax",
"que",
"muestra",
"un",
"patrón",
"difuso",
"intersticial",
"con",
"derrame",
"pleural",
"bilateral",
"en",
"ambas",
"bases",
",",
"por",
"lo",
"que",
"pensando",
"en",
"una",
"colagenopatía",
"se",
"inician",
"bolos",
"de",
"metilprednisolona",
"(",
"5",
"gramos",
")",
",",
"a",
"los",
"cuales",
"responde",
"favorablemente",
".",
"Se",
"solicitan",
"perfiles",
"reumatológicos",
"(",
"ANA",
",",
"anti",
"DNA",
",",
"anti",
"CCP",
",",
"C3",
",",
"C4",
",",
"Anti",
"B2",
"glicoproteína",
",",
"Antifosfolipídicos",
",",
"Anticardiolipina",
",",
"Anticoagulante",
"lúpico",
",",
"Antitrombina",
"III",
",",
"Prot",
".",
"C",
"y",
"S",
")",
"que",
"retornan",
"todos",
"en",
"rango",
"normal",
"excepto",
"FR",
"en",
"dilución",
"1/512",
".",
"Se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"donde",
"se",
"visualiza",
"vegetación",
"en",
"válvulas",
"aórtica",
"y",
"mitral",
",",
"con",
"pseudoaneurisma",
"de",
"una",
"valva",
"aórtica",
"y",
"una",
"mitral",
",",
"además",
"de",
"perforación",
"de",
"una",
"valva",
"aórtica",
",",
"con",
"lo",
"que",
"se",
"diagnostica",
"endocarditis",
"y",
"se",
"inicia",
"de",
"inmediato",
"antibióticoterapia",
"empírica",
"aún",
"teniendo",
"retorno",
"de",
"análisis",
"laboratoriales",
"con",
"pocas",
"variaciones",
".",
"Días",
"más",
"tarde",
"retornan",
"hemocultivos",
"positivos",
"para",
"Streptococcus",
"alfa",
"hemolítico",
"en",
"3",
"de",
"8",
"frascos",
".",
"Posteriormente",
"la",
"paciente",
"es",
"sometida",
"a",
"un",
"reemplazo",
"bivalvular",
"con",
"válvulas",
"mecánicas",
"del",
"cual",
"sale",
"exitosa",
".",
"Retorna",
"los",
"resultados",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"las",
"vegetaciones",
"que",
"informa",
"lo",
"que",
"sigue:\"Válvulas",
"cardíacas",
"con",
"marcados",
"cambios",
"degenerativos",
"(",
"fibrosis",
",",
"hialinización",
"y",
"cambios",
"mixoides",
")",
".",
"Se",
"observan",
"además",
"numerosos",
"fibroblastos",
"reactivos",
",",
"algunos",
"de",
"ellos",
"con",
"cambios",
"sugestivos",
"de",
"patología",
"reumatológica",
"previa",
".",
"En",
"la",
"superficie",
"se",
"observa",
"marcado",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"agudo",
"y",
"depósitos",
"de",
"fibrina",
"correspondientes",
"a",
"vegetaciones",
".",
"Los",
"hallazgos",
"histológicos",
"son",
"compatibles",
"con",
"endocarditis",
"aguda",
"bacteriana",
".",
"\"",
"\n\n",
"El",
"diagnóstico",
"anatomopatológico",
"definitivo",
"es",
"una",
"Endocarditis",
"Aguda",
"Bacteriana",
"debido",
"a",
"la",
"visualización",
"de",
"células",
"de",
"Anitschkow",
",",
"que",
"por",
"la",
"cronicidad",
"de",
"los",
"síntomas",
",",
"clínicamente",
"se",
"presume",
"una",
"Endocarditis",
"Subaguda",
"Bacteriana",
",",
"sospechándose",
"como",
"comorbilidad",
",",
"una",
"colagenopatía",
"a",
"confirmar",
"con",
"seguimiento",
"posterior"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes personales
Mujer pakistaní de 16 años, natural de la provincia de Punjab (distrito de Guirat) y residente en España desde hacía tres años. Última visita a Pakistán entre julio-octubre de 2007. No estaba casada ni tenía hijos. Sin enfermedades previas relevantes. Vivía con su padre y un tío (ambos ganaderos), dos hermanos y una sobrina en Los Villares (Jaén), donde se ocupa de las tareas de la casa.
Enfermedad actual
Consultó en el Servicio de Urgencias de nuestro Hospital en mayo de 2008, por un cuadro, de 4-5 días de evolución, de dolor abdominal difuso más focalizado en fosa iliaca derecha (FID), sin vómitos ni diarrea. Aunque no hablaba castellano, en la anamnesis dirigida e interpretada por su hermana mayor, refería también pérdida de peso no cuantificada y de apetito en las últimas 3-4 semanas y sensación febril no termometrada.
En la exploración inicial, en Urgencias, presentaba buen estado general, temperatura 37,8oC y dolor a la palpación abdominal en FID con defensa voluntaria. La analítica urgente mostró 13.650 leucocitos/μL, hemoglobina 11,2 g/L y actividad de protrombina del 68%, siendo normales las enzimas hepáticas, amilasa, bilirrubina total y análisis elemental de orina. Se practicó ecografía abdominal, donde se detectaron numerosas adenopatías de hasta 11 mm de diámetro en el eje corto, siendo las áreas cecal, hepatobiliar y renal normales. Con el diagnóstico de "adenitis mesentérica", se indicó observación domiciliaria, paracetamol y amoxicilina/clavulánico, y se remitió para su seguimiento por Atención Primaria. A los siete días del alta inicial, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias del Hospital refiriendo fiebre diaria no termometrada con aparición de tos escasamente productiva en los últimos días, además de la pérdida de peso y la astenia ya referidas.
Exploración física
En la exploración presentaba buen estado general, temperatura de 39,4oC, se encontraba eupneica en reposo con saturación arterial de O2 basal del 95%. La auscultación cardiaca era normal, y en la auscultación respiratoria presentaba crepitantes en hemitórax izquierdo y sibilancias superpuestas. El abdomen era levemente doloroso de forma difusa.
Exploraciones complementarias
En el hemograma y estudio de coagulación destacaban 15.370 leucocitos/μL (91% neutrófilos), hemoglobina 10,6 g/dL, VCM 78 y actividad de protrombina del 49%. La bioquímica hepática y general mostraba LDH 685 UI/L, pero resto de parámetros (incluyendo función renal, AST, ALT, bilirrubina total, iones, calcio y creatinquinasa) normales.
La radiografía de tórax mostraba una condensación en lóbulo superior izquierdo con zonas de cavitación y engrosamiento de línea paratraqueal izquierda compatible con adenopatías mediastínicas y un pequeño infiltrado en lóbulo superior derecho. El cultivo de esputo fue negativo. Las serologías para el VIH, virus de la hepatitis B y C fueron negativas.
Evolución
Dada la reciente visita a su país natal (Pakistán), siendo la provincia y el distrito donde vivía un área de alta incidencia de tuberculosis (200-220 casos/ 100.000 habitantes en el año 2007), y considerando a Pakistán como un país con altas tasas de multirresistencia, en torno al 3-4%, se inició cuádruple terapia antituberculosa (HRZE) el 13 de mayo de 2008, con buena respuesta de la fiebre, que desapareció a las 72 horas de inicio del tratamiento específico. Se realizó declaración obligatoria y estudio de convivientes. Se fue de alta hospitalaria con los diagnósticos de tuberculosis pulmonar y probablemente ganglionar, en espera del resultado del cultivo de micobacterias.
A los seis días de su alta hospitalaria, acudió de nuevo al Servicio de Urgencias por intolerancia oral con vómitos incoercibles en las últimas 24 horas. La paciente presentaba mal estado general, estaba afebril, estable hemodinámicamente y presentaba distensión y dolor abdominal de forma difusa, sin signos de peritonismo. Se realizó analítica urgente en la que se observó bilirrubina total 5,7 mg/dL, AST 1.801 UI/L, una actividad de protrombina del 20%, urea 8 mg/dL y creatinina 0,4 mg/dL.
Con el diagnóstico de hepatitis aguda grave de probable origen tóxico-medicamentoso secundaria a tuberculostáticos, la paciente se remitió a la Unidad de Hepatología de nuestro hospital de referencia (H.U. Reina Sofía de Córdoba). A su ingreso se suspendió el tratamiento tuberculostático (HRZE), manteniéndose estable en las primeras 48 horas. A las 48 horas de la suspensión del tratamiento se observó una mejoría de los parámetros analíticos (actividad de protrombina 34%, AST 395 UI/L, ALT 609 UI/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL), pero reapareció la fiebre. En uno de los tres hemocultivos obtenidos durante el pico febril se aisló Pantoea agglomerans, instaurándose tratamiento con ertapenem (1g iv./24 horas), con persistencia de la fiebre diaria (38,5-39oC) pero con evolución favorable de la bioquímica hepática al quinto día de retirada del tratamiento (actividad de protrombina 53%, AST 73 UI/L, ALT 334 UI/L, bilirrubina total 2,6 mg/dL), por lo que se trasladó a la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Al sexto día de la retirada del tratamiento tuberculostático inicial (HRZE) se inició un régimen de cuádruple terapia no hepatotóxica: estreptomicina (750 mg im./día), etambutol (1.200 mg vo./día), levofloxacino (500 mg vo./día) y linezolid (600 mg vo./día). La tolerancia inicial fue buena, así como la evolución clínica y analítica, pero la paciente, catorce días después del reinicio del tratamiento específico, persistía con fiebre elevada diaria (hasta 38,5oC). En las pruebas analíticas, microbiológicas y de imagen realizadas no se evidenció nueva focalidad clínica ni evidencia de sobreinfección añadida. En este momento se planteó la posibilidad de que se estuviera ante una tuberculosis resistente a uno o más fármacos de la nueva pauta iniciada, o bien la posibilidad de una fiebre medicamentosa. Se recibió entonces el resultado del cultivo de micobacterias de esputo cursado en el ingreso previo, aislándose Mycobacterium tuberculosis complex, sensible a los fármacos de primera (isoniacida, rifampicina, pirazinamida etambutol, estreptomicina) y de segunda línea (cicloserina, etionamida, capreomicina, kanamicina, rifabutina y ofloxacino). Se mantuvo el régimen antituberculoso, y en el día +16 de su inicio, empezó a remitir la fiebre de forma completa y definitiva. A su alta, la paciente estaba afebril y asintomática, con mejoría radiológica y con los siguientes parámetros analíticos: bilirrubina total 0,40 mg/dL, AST 29 UI/L, ALT 10 UI/L, GGT 155 UI/L, FA 161 UI/L, LDH 498 UI/L, actividad de protrombina 80% y creatinina 0,5 mg/dL. Se remitió para seguimiento a las consultas externas de su hospital de origen (Alto Guadalquivir de Andújar). Un mes después de su alta, la paciente continuaba afebril, asintomática, con ganancia ponderal, analítica de control normal, y progresiva mejoría radiológica. En la actualidad continúa con el siguiente régimen farmacológico: estreptomicina 750 mg im./día (dos meses), etambutol 1.200 mg vo./24 horas (dos meses iniciales, continuando con 10-12 mg/kg/día
durante diez meses más), linezolid 600 mg vo./día (dos meses) y levofloxacino 500 mg vo./día (doce meses).
Prueba diagnóstica
Tinción de Ziehl en esputo: positiva (Se observan abundantes BAAR). Cultivo de micobacterias de esputo: se aisla Mycobacterium tuberculosis complex multisensible.
Juicio clínico
Tuberculosis pulmonar activa y probablemente también ganglionar (tuberculosis diseminada). | [
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Mujer",
"pakistaní",
"de",
"16",
"años",
",",
"natural",
"de",
"la",
"provincia",
"de",
"Punjab",
"(",
"distrito",
"de",
"Guirat",
")",
"y",
"residente",
"en",
"España",
"desde",
"hacía",
"tres",
"años",
".",
"Última",
"visita",
"a",
"Pakistán",
"entre",
"julio-octubre",
"de",
"2007",
".",
"No",
"estaba",
"casada",
"ni",
"tenía",
"hijos",
".",
"Sin",
"enfermedades",
"previas",
"relevantes",
".",
"Vivía",
"con",
"su",
"padre",
"y",
"un",
"tío",
"(",
"ambos",
"ganaderos",
")",
",",
"dos",
"hermanos",
"y",
"una",
"sobrina",
"en",
"Los",
"Villares",
"(",
"Jaén",
")",
",",
"donde",
"se",
"ocupa",
"de",
"las",
"tareas",
"de",
"la",
"casa",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"Consultó",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"de",
"nuestro",
"Hospital",
"en",
"mayo",
"de",
"2008",
",",
"por",
"un",
"cuadro",
",",
"de",
"4-5",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"de",
"dolor",
"abdominal",
"difuso",
"más",
"focalizado",
"en",
"fosa",
"iliaca",
"derecha",
"(",
"FID",
")",
",",
"sin",
"vómitos",
"ni",
"diarrea",
".",
"Aunque",
"no",
"hablaba",
"castellano",
",",
"en",
"la",
"anamnesis",
"dirigida",
"e",
"interpretada",
"por",
"su",
"hermana",
"mayor",
",",
"refería",
"también",
"pérdida",
"de",
"peso",
"no",
"cuantificada",
"y",
"de",
"apetito",
"en",
"las",
"últimas",
"3-4",
"semanas",
"y",
"sensación",
"febril",
"no",
"termometrada",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"inicial",
",",
"en",
"Urgencias",
",",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"temperatura",
"37,8oC",
"y",
"dolor",
"a",
"la",
"palpación",
"abdominal",
"en",
"FID",
"con",
"defensa",
"voluntaria",
".",
"La",
"analítica",
"urgente",
"mostró",
"13.650",
"leucocitos",
"/",
"μL",
",",
"hemoglobina",
"11,2",
"g",
"/",
"L",
"y",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"del",
"68%",
",",
"siendo",
"normales",
"las",
"enzimas",
"hepáticas",
",",
"amilasa",
",",
"bilirrubina",
"total",
"y",
"análisis",
"elemental",
"de",
"orina",
".",
"Se",
"practicó",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"donde",
"se",
"detectaron",
"numerosas",
"adenopatías",
"de",
"hasta",
"11",
"mm",
"de",
"diámetro",
"en",
"el",
"eje",
"corto",
",",
"siendo",
"las",
"áreas",
"cecal",
",",
"hepatobiliar",
"y",
"renal",
"normales",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"\"",
"adenitis",
"mesentérica",
"\"",
",",
"se",
"indicó",
"observación",
"domiciliaria",
",",
"paracetamol",
"y",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
",",
"y",
"se",
"remitió",
"para",
"su",
"seguimiento",
"por",
"Atención",
"Primaria",
".",
"A",
"los",
"siete",
"días",
"del",
"alta",
"inicial",
",",
"acudió",
"de",
"nuevo",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"del",
"Hospital",
"refiriendo",
"fiebre",
"diaria",
"no",
"termometrada",
"con",
"aparición",
"de",
"tos",
"escasamente",
"productiva",
"en",
"los",
"últimos",
"días",
",",
"además",
"de",
"la",
"pérdida",
"de",
"peso",
"y",
"la",
"astenia",
"ya",
"referidas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"temperatura",
"de",
"39,4oC",
",",
"se",
"encontraba",
"eupneica",
"en",
"reposo",
"con",
"saturación",
"arterial",
"de",
"O2",
"basal",
"del",
"95%",
".",
"La",
"auscultación",
"cardiaca",
"era",
"normal",
",",
"y",
"en",
"la",
"auscultación",
"respiratoria",
"presentaba",
"crepitantes",
"en",
"hemitórax",
"izquierdo",
"y",
"sibilancias",
"superpuestas",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"levemente",
"doloroso",
"de",
"forma",
"difusa",
".",
"\n\n",
"Exploraciones",
"complementarias",
"\n",
"En",
"el",
"hemograma",
"y",
"estudio",
"de",
"coagulación",
"destacaban",
"15.370",
"leucocitos",
"/",
"μL",
"(",
"91%",
"neutrófilos",
")",
",",
"hemoglobina",
"10,6",
"g",
"/",
"dL",
",",
"VCM",
"78",
"y",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"del",
"49%",
".",
"La",
"bioquímica",
"hepática",
"y",
"general",
"mostraba",
"LDH",
"685",
"UI",
"/",
"L",
",",
"pero",
"resto",
"de",
"parámetros",
"(",
"incluyendo",
"función",
"renal",
",",
"AST",
",",
"ALT",
",",
"bilirrubina",
"total",
",",
"iones",
",",
"calcio",
"y",
"creatinquinasa",
")",
"normales",
".",
"\n",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"mostraba",
"una",
"condensación",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"izquierdo",
"con",
"zonas",
"de",
"cavitación",
"y",
"engrosamiento",
"de",
"línea",
"paratraqueal",
"izquierda",
"compatible",
"con",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"y",
"un",
"pequeño",
"infiltrado",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
".",
"El",
"cultivo",
"de",
"esputo",
"fue",
"negativo",
".",
"Las",
"serologías",
"para",
"el",
"VIH",
",",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
"fueron",
"negativas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Dada",
"la",
"reciente",
"visita",
"a",
"su",
"país",
"natal",
"(",
"Pakistán",
")",
",",
"siendo",
"la",
"provincia",
"y",
"el",
"distrito",
"donde",
"vivía",
"un",
"área",
"de",
"alta",
"incidencia",
"de",
"tuberculosis",
"(",
"200-220",
"casos/",
"100.000",
"habitantes",
"en",
"el",
"año",
"2007",
")",
",",
"y",
"considerando",
"a",
"Pakistán",
"como",
"un",
"país",
"con",
"altas",
"tasas",
"de",
"multirresistencia",
",",
"en",
"torno",
"al",
"3-4%",
",",
"se",
"inició",
"cuádruple",
"terapia",
"antituberculosa",
"(",
"HRZE",
")",
"el",
"13",
"de",
"mayo",
"de",
"2008",
",",
"con",
"buena",
"respuesta",
"de",
"la",
"fiebre",
",",
"que",
"desapareció",
"a",
"las",
"72",
"horas",
"de",
"inicio",
"del",
"tratamiento",
"específico",
".",
"Se",
"realizó",
"declaración",
"obligatoria",
"y",
"estudio",
"de",
"convivientes",
".",
"Se",
"fue",
"de",
"alta",
"hospitalaria",
"con",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"tuberculosis",
"pulmonar",
"y",
"probablemente",
"ganglionar",
",",
"en",
"espera",
"del",
"resultado",
"del",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
".",
"\n",
"A",
"los",
"seis",
"días",
"de",
"su",
"alta",
"hospitalaria",
",",
"acudió",
"de",
"nuevo",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"intolerancia",
"oral",
"con",
"vómitos",
"incoercibles",
"en",
"las",
"últimas",
"24",
"horas",
".",
"La",
"paciente",
"presentaba",
"mal",
"estado",
"general",
",",
"estaba",
"afebril",
",",
"estable",
"hemodinámicamente",
"y",
"presentaba",
"distensión",
"y",
"dolor",
"abdominal",
"de",
"forma",
"difusa",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"peritonismo",
".",
"Se",
"realizó",
"analítica",
"urgente",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observó",
"bilirrubina",
"total",
"5,7",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"AST",
"1.801",
"UI",
"/",
"L",
",",
"una",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"del",
"20%",
",",
"urea",
"8",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"creatinina",
"0,4",
"mg",
"/",
"dL.",
"\n",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"hepatitis",
"aguda",
"grave",
"de",
"probable",
"origen",
"tóxico-medicamentoso",
"secundaria",
"a",
"tuberculostáticos",
",",
"la",
"paciente",
"se",
"remitió",
"a",
"la",
"Unidad",
"de",
"Hepatología",
"de",
"nuestro",
"hospital",
"de",
"referencia",
"(",
"H.U.",
"Reina",
"Sofía",
"de",
"Córdoba",
")",
".",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"suspendió",
"el",
"tratamiento",
"tuberculostático",
"(",
"HRZE",
")",
",",
"manteniéndose",
"estable",
"en",
"las",
"primeras",
"48",
"horas",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"de",
"la",
"suspensión",
"del",
"tratamiento",
"se",
"observó",
"una",
"mejoría",
"de",
"los",
"parámetros",
"analíticos",
"(",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"34%",
",",
"AST",
"395",
"UI",
"/",
"L",
",",
"ALT",
"609",
"UI",
"/",
"L",
",",
"bilirrubina",
"total",
"5,3",
"mg",
"/",
"dL",
")",
",",
"pero",
"reapareció",
"la",
"fiebre",
".",
"En",
"uno",
"de",
"los",
"tres",
"hemocultivos",
"obtenidos",
"durante",
"el",
"pico",
"febril",
"se",
"aisló",
"Pantoea",
"agglomerans",
",",
"instaurándose",
"tratamiento",
"con",
"ertapenem",
"(",
"1",
"g",
"iv./24",
"horas",
")",
",",
"con",
"persistencia",
"de",
"la",
"fiebre",
"diaria",
"(",
"38,5-39oC",
")",
"pero",
"con",
"evolución",
"favorable",
"de",
"la",
"bioquímica",
"hepática",
"al",
"quinto",
"día",
"de",
"retirada",
"del",
"tratamiento",
"(",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"53%",
",",
"AST",
"73",
"UI",
"/",
"L",
",",
"ALT",
"334",
"UI",
"/",
"L",
",",
"bilirrubina",
"total",
"2,6",
"mg",
"/",
"dL",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"trasladó",
"a",
"la",
"Unidad",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
".",
"Al",
"sexto",
"día",
"de",
"la",
"retirada",
"del",
"tratamiento",
"tuberculostático",
"inicial",
"(",
"HRZE",
")",
"se",
"inició",
"un",
"régimen",
"de",
"cuádruple",
"terapia",
"no",
"hepatotóxica",
":",
"estreptomicina",
"(",
"750",
"mg",
"im./día",
")",
",",
"etambutol",
"(",
"1.200",
"mg",
"vo./día",
")",
",",
"levofloxacino",
"(",
"500",
"mg",
"vo./día",
")",
"y",
"linezolid",
"(",
"600",
"mg",
"vo./día",
")",
".",
"La",
"tolerancia",
"inicial",
"fue",
"buena",
",",
"así",
"como",
"la",
"evolución",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"pero",
"la",
"paciente",
",",
"catorce",
"días",
"después",
"del",
"reinicio",
"del",
"tratamiento",
"específico",
",",
"persistía",
"con",
"fiebre",
"elevada",
"diaria",
"(",
"hasta",
"38,5oC",
")",
".",
"En",
"las",
"pruebas",
"analíticas",
",",
"microbiológicas",
"y",
"de",
"imagen",
"realizadas",
"no",
"se",
"evidenció",
"nueva",
"focalidad",
"clínica",
"ni",
"evidencia",
"de",
"sobreinfección",
"añadida",
".",
"En",
"este",
"momento",
"se",
"planteó",
"la",
"posibilidad",
"de",
"que",
"se",
"estuviera",
"ante",
"una",
"tuberculosis",
"resistente",
"a",
"uno",
"o",
"más",
"fármacos",
"de",
"la",
"nueva",
"pauta",
"iniciada",
",",
"o",
"bien",
"la",
"posibilidad",
"de",
"una",
"fiebre",
"medicamentosa",
".",
"Se",
"recibió",
"entonces",
"el",
"resultado",
"del",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
"de",
"esputo",
"cursado",
"en",
"el",
"ingreso",
"previo",
",",
"aislándose",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"complex",
",",
"sensible",
"a",
"los",
"fármacos",
"de",
"primera",
"(",
"isoniacida",
",",
"rifampicina",
",",
"pirazinamida",
"etambutol",
",",
"estreptomicina",
")",
"y",
"de",
"segunda",
"línea",
"(",
"cicloserina",
",",
"etionamida",
",",
"capreomicina",
",",
"kanamicina",
",",
"rifabutina",
"y",
"ofloxacino",
")",
".",
"Se",
"mantuvo",
"el",
"régimen",
"antituberculoso",
",",
"y",
"en",
"el",
"día",
"+16",
"de",
"su",
"inicio",
",",
"empezó",
"a",
"remitir",
"la",
"fiebre",
"de",
"forma",
"completa",
"y",
"definitiva",
".",
"A",
"su",
"alta",
",",
"la",
"paciente",
"estaba",
"afebril",
"y",
"asintomática",
",",
"con",
"mejoría",
"radiológica",
"y",
"con",
"los",
"siguientes",
"parámetros",
"analíticos",
":",
"bilirrubina",
"total",
"0,40",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"AST",
"29",
"UI",
"/",
"L",
",",
"ALT",
"10",
"UI",
"/",
"L",
",",
"GGT",
"155",
"UI",
"/",
"L",
",",
"FA",
"161",
"UI",
"/",
"L",
",",
"LDH",
"498",
"UI",
"/",
"L",
",",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"80%",
"y",
"creatinina",
"0,5",
"mg",
"/",
"dL.",
"Se",
"remitió",
"para",
"seguimiento",
"a",
"las",
"consultas",
"externas",
"de",
"su",
"hospital",
"de",
"origen",
"(",
"Alto",
"Guadalquivir",
"de",
"Andújar",
")",
".",
"Un",
"mes",
"después",
"de",
"su",
"alta",
",",
"la",
"paciente",
"continuaba",
"afebril",
",",
"asintomática",
",",
"con",
"ganancia",
"ponderal",
",",
"analítica",
"de",
"control",
"normal",
",",
"y",
"progresiva",
"mejoría",
"radiológica",
".",
"En",
"la",
"actualidad",
"continúa",
"con",
"el",
"siguiente",
"régimen",
"farmacológico",
":",
"estreptomicina",
"750",
"mg",
"im./día",
"(",
"dos",
"meses",
")",
",",
"etambutol",
"1.200",
"mg",
"vo./24",
"horas",
"(",
"dos",
"meses",
"iniciales",
",",
"continuando",
"con",
"10-12",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"\n",
"durante",
"diez",
"meses",
"más",
")",
",",
"linezolid",
"600",
"mg",
"vo./día",
"(",
"dos",
"meses",
")",
"y",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"vo./día",
"(",
"doce",
"meses",
")",
".",
"\n\n",
"Prueba",
"diagnóstica",
"\n",
"Tinción",
"de",
"Ziehl",
"en",
"esputo",
":",
"positiva",
"(",
"Se",
"observan",
"abundantes",
"BAAR",
")",
".",
"Cultivo",
"de",
"micobacterias",
"de",
"esputo",
":",
"se",
"aisla",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"complex",
"multisensible",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Tuberculosis",
"pulmonar",
"activa",
"y",
"probablemente",
"también",
"ganglionar",
"(",
"tuberculosis",
"diseminada",
")",
"."
] | [
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Una mujer de 47 años, de nacionalidad italiana, de viaje turístico por la Argentina, habitando con su compañero de viaje una casa rodante. Visitaron durante 50 días la región conocida como Gran Chaco: Formosa (del 8 al 25 de mayo), Chaco (29 de mayo al 9 de junio) para ingresar al Parque Nacional El Rey, Salta, desde el 11 al 16 de junio. Ésta es una región de transición, entre la selva andina tropical (Yungas) y pequeñas áreas del chaco serrano. Tomaron conocimiento por el servicio de guardaparques del riesgo de ser mordidos por garrapatas. El 21 de junio llegaron a la ciudad de Tucumán, donde por la noche la paciente presentó hipertermia (40 °C), escalofríos, cefalea, mialgias, anorexia y exantema purpúrico en miembros superiores e inferiores. Se agravó rápidamente, agregándose poliartralgias, palidez cutáneo-mucosa, acrocianosis, vómitos, taquipnea, síndrome confusional con delirios, hipoglucemia (0.4 g/l), por lo cual ingresó a terapia intensiva, con diagnóstico de sepsis de la comunidad grave. Se realizó tratamiento antibiótico parenteral: ceftriaxona 2 g cada 12 horas, ampicilina 1 g cada 4 horas y aciclovir 500 mg cada 8 horas, y asistencia respiratoria mecánica. Al sexto día tuvo una evolución fatal precedida por convulsiones tónico-clónicas, hipotermia progresiva y shock. Durante la internación se visualizó una lesión ulcerativa, cubierta con una escara, símil tache noire 2. Su pareja constató que fue mordida, al menos por una garrapata, en el Parque Nacional El Rey.
Estudios realizados: Se solicitaron estudios para dengue (RT-PCR, antígeno no estructural –NS1–, IgM Mac ELISA), chikungunya (PCR en tiempo real), hantavirus (IgM Mac ELISA), gota gruesa para malaria, proteína rk39 para leishmaniosis visceral, enfermedad de Chagas (ELISA y HAI), sífilis (VDRL), brucelosis (Huddleson, BPA y Rosa de Bengala), y anticuerpos para HIV/SIDA, hepatitis B y C. Todos estos estudios fueron negativos. Los hemocultivos seriados y el cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) fueron negativos (el examen físico y químico del LCR fue normal).
Tomografía computarizada (TC) de cerebro: normal; TC de tórax: pequeño derrame pleural bilateral, sin signos de condensación; TC de abdomen y pelvis: importante esplenomegalia, sin líquido libre en cavidad. Pelvis sin particularidades.
Autopsia: se procesaron tejido esplénico y hepático con técnica de PCR para Rickettsia spp, basada en la detección del gen gltA5, cuyo resultado fue positivo. Los alineamientos en el programa BLAST mostraron que las secuencias analizadas tuvieron 99% (360/364 pb) de homología con varias cepas de R. rickettsii(coincidente con GenBank códigos CP006009.1, CP006010.1, JN375499.1, CP003305.1, CP000848.1).Se observó exantema petequial y purpúrico generalizado y la escara de inoculación mencionada. A nivel interno se constató hepato-esplenomegalia leve, hemorragia pulmonar póstero-basal, gastritis erosiva y hemorrágica, ascitis, congestión y tumefacción marcada de ambos riñones. Microscópicamente se detectó, en forma sistémica, vasos de pequeño y mediano calibre con daño endotelial variable y trombosis en diferentes estadios, con escasa respuesta inflamatoria. Los riñones presentaron microangiopatía trombótica glomerular y necrosis tubular aguda, más el edema agudo de pulmón y la necrosis portal y centrolobulillar, configuraron la falla orgánica múltiple. | [
"Una",
"mujer",
"de",
"47",
"años",
",",
"de",
"nacionalidad",
"italiana",
",",
"de",
"viaje",
"turístico",
"por",
"la",
"Argentina",
",",
"habitando",
"con",
"su",
"compañero",
"de",
"viaje",
"una",
"casa",
"rodante",
".",
"Visitaron",
"durante",
"50",
"días",
"la",
"región",
"conocida",
"como",
"Gran",
"Chaco",
":",
"Formosa",
"(",
"del",
"8",
"al",
"25",
"de",
"mayo",
")",
",",
"Chaco",
"(",
"29",
"de",
"mayo",
"al",
"9",
"de",
"junio",
")",
"para",
"ingresar",
"al",
"Parque",
"Nacional",
"El",
"Rey",
",",
"Salta",
",",
"desde",
"el",
"11",
"al",
"16",
"de",
"junio",
".",
"Ésta",
"es",
"una",
"región",
"de",
"transición",
",",
"entre",
"la",
"selva",
"andina",
"tropical",
"(",
"Yungas",
")",
"y",
"pequeñas",
"áreas",
"del",
"chaco",
"serrano",
".",
"Tomaron",
"conocimiento",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"guardaparques",
"del",
"riesgo",
"de",
"ser",
"mordidos",
"por",
"garrapatas",
".",
"El",
"21",
"de",
"junio",
"llegaron",
"a",
"la",
"ciudad",
"de",
"Tucumán",
",",
"donde",
"por",
"la",
"noche",
"la",
"paciente",
"presentó",
"hipertermia",
"(",
"40",
"°C",
")",
",",
"escalofríos",
",",
"cefalea",
",",
"mialgias",
",",
"anorexia",
"y",
"exantema",
"purpúrico",
"en",
"miembros",
"superiores",
"e",
"inferiores",
".",
"Se",
"agravó",
"rápidamente",
",",
"agregándose",
"poliartralgias",
",",
"palidez",
"cutáneo-mucosa",
",",
"acrocianosis",
",",
"vómitos",
",",
"taquipnea",
",",
"síndrome",
"confusional",
"con",
"delirios",
",",
"hipoglucemia",
"(",
"0.4",
"g",
"/",
"l",
")",
",",
"por",
"lo",
"cual",
"ingresó",
"a",
"terapia",
"intensiva",
",",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"sepsis",
"de",
"la",
"comunidad",
"grave",
".",
"Se",
"realizó",
"tratamiento",
"antibiótico",
"parenteral",
":",
"ceftriaxona",
"2",
"g",
"cada",
"12",
"horas",
",",
"ampicilina",
"1",
"g",
"cada",
"4",
"horas",
"y",
"aciclovir",
"500",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"y",
"asistencia",
"respiratoria",
"mecánica",
".",
"Al",
"sexto",
"día",
"tuvo",
"una",
"evolución",
"fatal",
"precedida",
"por",
"convulsiones",
"tónico-clónicas",
",",
"hipotermia",
"progresiva",
"y",
"shock",
".",
"Durante",
"la",
"internación",
"se",
"visualizó",
"una",
"lesión",
"ulcerativa",
",",
"cubierta",
"con",
"una",
"escara",
",",
"símil",
"tache",
"noire",
"2",
".",
"Su",
"pareja",
"constató",
"que",
"fue",
"mordida",
",",
"al",
"menos",
"por",
"una",
"garrapata",
",",
"en",
"el",
"Parque",
"Nacional",
"El",
"Rey",
".",
"\n\n",
"Estudios",
"realizados",
":",
"Se",
"solicitaron",
"estudios",
"para",
"dengue",
"(",
"RT-PCR",
",",
"antígeno",
"no",
"estructural",
"–",
"NS1",
"–",
",",
"IgM",
"Mac",
"ELISA",
")",
",",
"chikungunya",
"(",
"PCR",
"en",
"tiempo",
"real",
")",
",",
"hantavirus",
"(",
"IgM",
"Mac",
"ELISA",
")",
",",
"gota",
"gruesa",
"para",
"malaria",
",",
"proteína",
"rk39",
"para",
"leishmaniosis",
"visceral",
",",
"enfermedad",
"de",
"Chagas",
"(",
"ELISA",
"y",
"HAI",
")",
",",
"sífilis",
"(",
"VDRL",
")",
",",
"brucelosis",
"(",
"Huddleson",
",",
"BPA",
"y",
"Rosa",
"de",
"Bengala",
")",
",",
"y",
"anticuerpos",
"para",
"HIV",
"/",
"SIDA",
",",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C.",
"Todos",
"estos",
"estudios",
"fueron",
"negativos",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"seriados",
"y",
"el",
"cultivo",
"de",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
"fueron",
"negativos",
"(",
"el",
"examen",
"físico",
"y",
"químico",
"del",
"LCR",
"fue",
"normal",
")",
".",
"\n\n",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"de",
"cerebro",
":",
"normal",
";",
"TC",
"de",
"tórax",
":",
"pequeño",
"derrame",
"pleural",
"bilateral",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"condensación",
";",
"TC",
"de",
"abdomen",
"y",
"pelvis",
":",
"importante",
"esplenomegalia",
",",
"sin",
"líquido",
"libre",
"en",
"cavidad",
".",
"Pelvis",
"sin",
"particularidades",
".",
"\n\n",
"Autopsia",
":",
"se",
"procesaron",
"tejido",
"esplénico",
"y",
"hepático",
"con",
"técnica",
"de",
"PCR",
"para",
"Rickettsia",
"spp",
",",
"basada",
"en",
"la",
"detección",
"del",
"gen",
"gltA5",
",",
"cuyo",
"resultado",
"fue",
"positivo",
".",
"Los",
"alineamientos",
"en",
"el",
"programa",
"BLAST",
"mostraron",
"que",
"las",
"secuencias",
"analizadas",
"tuvieron",
"99%",
"(",
"360/364",
"pb",
")",
"de",
"homología",
"con",
"varias",
"cepas",
"de",
"R.",
"rickettsii(coincidente",
"con",
"GenBank",
"códigos",
"CP006009.1",
",",
"CP006010.1",
",",
"JN375499.1",
",",
"CP003305.1",
",",
"CP000848.1).Se",
"observó",
"exantema",
"petequial",
"y",
"purpúrico",
"generalizado",
"y",
"la",
"escara",
"de",
"inoculación",
"mencionada",
".",
"A",
"nivel",
"interno",
"se",
"constató",
"hepato-esplenomegalia",
"leve",
",",
"hemorragia",
"pulmonar",
"póstero-basal",
",",
"gastritis",
"erosiva",
"y",
"hemorrágica",
",",
"ascitis",
",",
"congestión",
"y",
"tumefacción",
"marcada",
"de",
"ambos",
"riñones",
".",
"Microscópicamente",
"se",
"detectó",
",",
"en",
"forma",
"sistémica",
",",
"vasos",
"de",
"pequeño",
"y",
"mediano",
"calibre",
"con",
"daño",
"endotelial",
"variable",
"y",
"trombosis",
"en",
"diferentes",
"estadios",
",",
"con",
"escasa",
"respuesta",
"inflamatoria",
".",
"Los",
"riñones",
"presentaron",
"microangiopatía",
"trombótica",
"glomerular",
"y",
"necrosis",
"tubular",
"aguda",
",",
"más",
"el",
"edema",
"agudo",
"de",
"pulmón",
"y",
"la",
"necrosis",
"portal",
"y",
"centrolobulillar",
",",
"configuraron",
"la",
"falla",
"orgánica",
"múltiple",
".",
" "
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 38 años, natural de Perú, sin alergias medicamentosas conocidas, hábitos tóxicos, ni factores de riesgo vascular, que acude al Servicio de Urgencias por cefalea frontotemporal derecha, de carácter pulsátil y estrictamente unilateral, que empeoraba con los movimientos cefálicos y que asociaba fotofobia. Negaba alteraciones cognitivas, visuales o sensitivas previas al episodio. La cefalea era de intensidad moderada-grave y se había iniciado de forma brusca la tarde del día previo a consultar en Urgencias mientras se encontraba en reposo. En la anamnesis dirigida negó antecedentes de cefalea previa, sensación distérmica o fiebre. Tampoco refería antecedentes familiares de cefalea u otras enfermedades de interés. En el momento de consultar se encontraba en paro (había trabajado como camarero) y vivía en España con su pareja desde hacía más de 10 años. Aunque el paciente no estaba en tratamiento con ningún fármaco, había tomado un único comprimido de paracetamol 1 g por vía oral como tratamiento sintomático, con leve mejoría. Durante su estancia en Urgencias, el dolor mejoró levemente tras la administración de 25 mg de dexketoprofeno por vía intravenosa.
Examen físico
General: tensión arterial 125/80 mmHg, frecuencia cardiaca 70 lpm, saturación de oxígeno 99%. Afebril. Buen aspecto general, bien hidratado, nutrido y perfundido. No se objetivaron exantemas cutáneos. Carótidas rítmicas sin soplos audibles. Auscultación cardiaca y respiratoria sin alteraciones. Abdomen blando y depresible, sin masas ni organomegalias. Extremidades inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: paciente alerta. Orientado en persona, tiempo y espacio. No afasia. No apraxias. Habla fluente no disártrica. Campimetría por confrontación ocular sin alteraciones. Exploración oftalmológica en Urgencias con fondo de ojo normal, papila de bordes nítidos y color normal. Pupilas isocóricas y normorreactivas a la luz y a la acomodación. Movimientos oculares de seguimiento sin restricciones ni otras alteraciones (no se evocan nistagmos). Movimientos sacádicos oculares conservados. Nervios craneales V, VIII, IX, X, XI y XII sin alteraciones. Balance muscular 5/5 en las cuatro extremidades. Tono y trofismo muscular normales. No alteraciones de la coordinación en maniobras dedo-nariz y talónrodilla. No disdiadococinesia. Reflejos osteotendinosos ++/++ de forma generalizada. Sensibilidad táctil, algésica, vibratoria y propioceptiva sin alteraciones. Marcha en tándem sin alteraciones. Romberg negativo. No signos meníngeos.
Pruebas complementarias
• Datos de laboratorio urgente: hemograma, coagulación y bioquímica sin alteraciones. Orina: sin alteraciones.
• Datos de laboratorio diferidos: hemoglobina 16,3 g/dl, VCM 94,8 fl, HCM 30, 6 pg, leucocitos 6,48 x 103/microl, plaquetas 380 x 103/microl, PCR 1,4 mg/dl, LDH 148 UI/l (< 247), FA 148 UI/l (30-120), colesterol total 182 mg/dl. Coagulación en rangos de normalidad. Metabolismo del hierro sin alteraciones. Inmunología: ANA, ANCA, anticuerpos anti-Ro y anti-La negativos. C3 y C4 en rangos de normalidad. Factor reumatoide y anticuerpos anti-péptidos citrulinados negativo. Proteinograma e inmunoglobulinas en suero sin alteraciones. Enzima convertidora de angiotensina 39,4 UI (20-60).
• Marcadores tumorales (Ca 15.3, Ca 19.9, AFP, PSA) en rangos de normalidad.
• Radiografía de tórax: índice cardiotorácico normal. Senos costofrénicos libres. No se objetiva engrosamiento mediastínico ni infiltrados parenquimatosos.
• Tomografía computarizada (TC) cerebral con y sin contraste: hipodensidad temporal derecha sin efecto de masa que respeta la corteza cerebral y que no capta contraste.
• Resonancia magnética (RM) cerebral con y sin contraste: realce paquimeníngeo hemisférico derecho, con zonas de engrosamiento pseudonodular focal asociadas de localización temporal. Alteración de la señal córtico-subcortical temporal derecha subyacente, sugestivo de edema reactivo.
• Angio-RM: hipoplasia del seno transverso izquierdo sin evidencia de trombosis venosa cerebral.
• Punción lumbar: presión de apertura 12 mm H2O. 20 células (100% linfocitos). Proteínas 387 mg/dl, glucosa 50 mg/dl (suero 70 mg/dl), ADA 3,3 (0,5-3), índice de Tibbling 0,62 (0,3-0,7). No se observaron células tumorales.
• PCR para tuberculosis (TBC) negativa. Los cultivos fueron negativos para bacterias y hongos habituales. Antígenos de hongos (criptococo, Blastomices, Coccidioides imitis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasilensis) negativos.
• Cultivos de TBC en sangre y orina negativos.
• Serologías en suero y líquido cefalorraquídeo negativas para, sífilis, Brucella, Rickettsia conorii, Borrelia burgdorferi, VIH, VHB, VHC, toxoplasmosis, rubeola, CMV. PCR para virus VHS 1, VHS 2, Epstein-Barr y citoemgalovirus.
• TC tóraco-abdominal: no se objetivan adenopatías mediastínicas, derrame pleural o infiltrados en el parénquima pulmonar.
Tomografía computarizada cerebral con contraste en la que se objetiva hipodensidad temporal derecha sin captación de contraste. Resonancia magnética cerebral en secuencia T1 con gadolinio en la que se objetiva engrosamiento meníngeo con edema circundante.
Diagnóstico
Cefalea secundaria a paquimeningitis hipertrófica idiopática.
Tratamiento
El paciente permaneció ingresado con buen control de la cefalea con ibuprofeno 600 mg por vía oral cada 8 horas.
Evolución
Después de completar el estudio y ante la mejoría de la cefalea se solicitó una RM de control, en la que se objetivó mejoría de las lesiones. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"38",
"años",
",",
"natural",
"de",
"Perú",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"hábitos",
"tóxicos",
",",
"ni",
"factores",
"de",
"riesgo",
"vascular",
",",
"que",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"cefalea",
"frontotemporal",
"derecha",
",",
"de",
"carácter",
"pulsátil",
"y",
"estrictamente",
"unilateral",
",",
"que",
"empeoraba",
"con",
"los",
"movimientos",
"cefálicos",
"y",
"que",
"asociaba",
"fotofobia",
".",
"Negaba",
"alteraciones",
"cognitivas",
",",
"visuales",
"o",
"sensitivas",
"previas",
"al",
"episodio",
".",
"La",
"cefalea",
"era",
"de",
"intensidad",
"moderada-grave",
"y",
"se",
"había",
"iniciado",
"de",
"forma",
"brusca",
"la",
"tarde",
"del",
"día",
"previo",
"a",
"consultar",
"en",
"Urgencias",
"mientras",
"se",
"encontraba",
"en",
"reposo",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"dirigida",
"negó",
"antecedentes",
"de",
"cefalea",
"previa",
",",
"sensación",
"distérmica",
"o",
"fiebre",
".",
"Tampoco",
"refería",
"antecedentes",
"familiares",
"de",
"cefalea",
"u",
"otras",
"enfermedades",
"de",
"interés",
".",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"consultar",
"se",
"encontraba",
"en",
"paro",
"(",
"había",
"trabajado",
"como",
"camarero",
")",
"y",
"vivía",
"en",
"España",
"con",
"su",
"pareja",
"desde",
"hacía",
"más",
"de",
"10",
"años",
".",
"Aunque",
"el",
"paciente",
"no",
"estaba",
"en",
"tratamiento",
"con",
"ningún",
"fármaco",
",",
"había",
"tomado",
"un",
"único",
"comprimido",
"de",
"paracetamol",
"1",
"g",
"por",
"vía",
"oral",
"como",
"tratamiento",
"sintomático",
",",
"con",
"leve",
"mejoría",
".",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"Urgencias",
",",
"el",
"dolor",
"mejoró",
"levemente",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"25",
"mg",
"de",
"dexketoprofeno",
"por",
"vía",
"intravenosa",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"General",
":",
"tensión",
"arterial",
"125/80",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"70",
"lpm",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"99%",
".",
"Afebril",
".",
"Buen",
"aspecto",
"general",
",",
"bien",
"hidratado",
",",
"nutrido",
"y",
"perfundido",
".",
"No",
"se",
"objetivaron",
"exantemas",
"cutáneos",
".",
"Carótidas",
"rítmicas",
"sin",
"soplos",
"audibles",
".",
"Auscultación",
"cardiaca",
"y",
"respiratoria",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Abdomen",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
".",
"Extremidades",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"paciente",
"alerta",
".",
"Orientado",
"en",
"persona",
",",
"tiempo",
"y",
"espacio",
".",
"No",
"afasia",
".",
"No",
"apraxias",
".",
"Habla",
"fluente",
"no",
"disártrica",
".",
"Campimetría",
"por",
"confrontación",
"ocular",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Exploración",
"oftalmológica",
"en",
"Urgencias",
"con",
"fondo",
"de",
"ojo",
"normal",
",",
"papila",
"de",
"bordes",
"nítidos",
"y",
"color",
"normal",
".",
"Pupilas",
"isocóricas",
"y",
"normorreactivas",
"a",
"la",
"luz",
"y",
"a",
"la",
"acomodación",
".",
"Movimientos",
"oculares",
"de",
"seguimiento",
"sin",
"restricciones",
"ni",
"otras",
"alteraciones",
"(",
"no",
"se",
"evocan",
"nistagmos",
")",
".",
"Movimientos",
"sacádicos",
"oculares",
"conservados",
".",
"Nervios",
"craneales",
"V",
",",
"VIII",
",",
"IX",
",",
"X",
",",
"XI",
"y",
"XII",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Balance",
"muscular",
"5/5",
"en",
"las",
"cuatro",
"extremidades",
".",
"Tono",
"y",
"trofismo",
"muscular",
"normales",
".",
"No",
"alteraciones",
"de",
"la",
"coordinación",
"en",
"maniobras",
"dedo-nariz",
"y",
"talónrodilla",
".",
"No",
"disdiadococinesia",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"+",
"+",
"/++",
"de",
"forma",
"generalizada",
".",
"Sensibilidad",
"táctil",
",",
"algésica",
",",
"vibratoria",
"y",
"propioceptiva",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Marcha",
"en",
"tándem",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Romberg",
"negativo",
".",
"No",
"signos",
"meníngeos",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Datos",
"de",
"laboratorio",
"urgente",
":",
"hemograma",
",",
"coagulación",
"y",
"bioquímica",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Orina",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"\n",
"•",
"Datos",
"de",
"laboratorio",
"diferidos",
":",
"hemoglobina",
"16,3",
"g",
"/",
"dl",
",",
"VCM",
"94,8",
"fl",
",",
"HCM",
"30",
",",
"6",
"pg",
",",
"leucocitos",
"6,48",
"x",
"103",
"/",
"microl",
",",
"plaquetas",
"380",
"x",
"103",
"/",
"microl",
",",
"PCR",
"1,4",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"LDH",
"148",
"UI",
"/",
"l",
"(",
"<",
"247",
")",
",",
"FA",
"148",
"UI",
"/",
"l",
"(",
"30-120",
")",
",",
"colesterol",
"total",
"182",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"Coagulación",
"en",
"rangos",
"de",
"normalidad",
".",
"Metabolismo",
"del",
"hierro",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Inmunología",
":",
"ANA",
",",
"ANCA",
",",
"anticuerpos",
"anti-Ro",
"y",
"anti-La",
"negativos",
".",
"C3",
"y",
"C4",
"en",
"rangos",
"de",
"normalidad",
".",
"Factor",
"reumatoide",
"y",
"anticuerpos",
"anti-péptidos",
"citrulinados",
"negativo",
".",
"Proteinograma",
"e",
"inmunoglobulinas",
"en",
"suero",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Enzima",
"convertidora",
"de",
"angiotensina",
"39,4",
"UI",
"(",
"20-60",
")",
".",
"\n",
"•",
"Marcadores",
"tumorales",
"(",
"Ca",
"15.3",
",",
"Ca",
"19.9",
",",
"AFP",
",",
"PSA",
")",
"en",
"rangos",
"de",
"normalidad",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"índice",
"cardiotorácico",
"normal",
".",
"Senos",
"costofrénicos",
"libres",
".",
"No",
"se",
"objetiva",
"engrosamiento",
"mediastínico",
"ni",
"infiltrados",
"parenquimatosos",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"cerebral",
"con",
"y",
"sin",
"contraste",
":",
"hipodensidad",
"temporal",
"derecha",
"sin",
"efecto",
"de",
"masa",
"que",
"respeta",
"la",
"corteza",
"cerebral",
"y",
"que",
"no",
"capta",
"contraste",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"cerebral",
"con",
"y",
"sin",
"contraste",
":",
"realce",
"paquimeníngeo",
"hemisférico",
"derecho",
",",
"con",
"zonas",
"de",
"engrosamiento",
"pseudonodular",
"focal",
"asociadas",
"de",
"localización",
"temporal",
".",
"Alteración",
"de",
"la",
"señal",
"córtico-subcortical",
"temporal",
"derecha",
"subyacente",
",",
"sugestivo",
"de",
"edema",
"reactivo",
".",
"\n",
"•",
"Angio-RM",
":",
"hipoplasia",
"del",
"seno",
"transverso",
"izquierdo",
"sin",
"evidencia",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"cerebral",
".",
"\n",
"•",
"Punción",
"lumbar",
":",
"presión",
"de",
"apertura",
"12",
"mm",
"H2O.",
"20",
"células",
"(",
"100%",
"linfocitos",
")",
".",
"Proteínas",
"387",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"glucosa",
"50",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"suero",
"70",
"mg",
"/",
"dl",
")",
",",
"ADA",
"3,3",
"(",
"0,5-3",
")",
",",
"índice",
"de",
"Tibbling",
"0,62",
"(",
"0,3-0,7",
")",
".",
"No",
"se",
"observaron",
"células",
"tumorales",
".",
"\n",
"•",
"PCR",
"para",
"tuberculosis",
"(",
"TBC",
")",
"negativa",
".",
"Los",
"cultivos",
"fueron",
"negativos",
"para",
"bacterias",
"y",
"hongos",
"habituales",
".",
"Antígenos",
"de",
"hongos",
"(",
"criptococo",
",",
"Blastomices",
",",
"Coccidioides",
"imitis",
",",
"Histoplasma",
"capsulatum",
",",
"Paracoccidioides",
"brasilensis",
")",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Cultivos",
"de",
"TBC",
"en",
"sangre",
"y",
"orina",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Serologías",
"en",
"suero",
"y",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"negativas",
"para",
",",
"sífilis",
",",
"Brucella",
",",
"Rickettsia",
"conorii",
",",
"Borrelia",
"burgdorferi",
",",
"VIH",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
",",
"toxoplasmosis",
",",
"rubeola",
",",
"CMV",
".",
"PCR",
"para",
"virus",
"VHS",
"1",
",",
"VHS",
"2",
",",
"Epstein-Barr",
"y",
"citoemgalovirus",
".",
"\n",
"•",
"TC",
"tóraco-abdominal",
":",
"no",
"se",
"objetivan",
"adenopatías",
"mediastínicas",
",",
"derrame",
"pleural",
"o",
"infiltrados",
"en",
"el",
"parénquima",
"pulmonar",
".",
"\n",
"Tomografía",
"computarizada",
"cerebral",
"con",
"contraste",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetiva",
"hipodensidad",
"temporal",
"derecha",
"sin",
"captación",
"de",
"contraste",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cerebral",
"en",
"secuencia",
"T1",
"con",
"gadolinio",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetiva",
"engrosamiento",
"meníngeo",
"con",
"edema",
"circundante",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Cefalea",
"secundaria",
"a",
"paquimeningitis",
"hipertrófica",
"idiopática",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"El",
"paciente",
"permaneció",
"ingresado",
"con",
"buen",
"control",
"de",
"la",
"cefalea",
"con",
"ibuprofeno",
"600",
"mg",
"por",
"vía",
"oral",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Después",
"de",
"completar",
"el",
"estudio",
"y",
"ante",
"la",
"mejoría",
"de",
"la",
"cefalea",
"se",
"solicitó",
"una",
"RM",
"de",
"control",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetivó",
"mejoría",
"de",
"las",
"lesiones",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 2 años y 6 meses. Previamente sano. Bien alimentado. Buen crecimiento. Buen desarrollo neurosíquico. Escolarizado. Recibió las vacunas correspondientes según Certificado Esquema del país. Ha presentado reiteradas infecciones de piel diagnosticadas como impétigo secundarias a picaduras de insecto y rascado, estas infecciones se trataron con antibioticoterapiatópica.
Comienza su enfermedad actual 3 días previos al ingreso con fiebre de hasta 39,7oC, rechazo parcial del alimento, decaimiento y tendencia al sueño. Convulsión parcial con generalización secundaria. Consulta e ingresa con diagnóstico de probable infección del sistema nervioso central (SNC). Al examen: soporoso, febril, saturación de O2 de la hemoglobina (SatO2) medida con oxímetro de pulso de 98% con máscara de flujo libre. Sin polipnea, sin funcional respiratorio. Buena entrada de aire bilateral, sin estertores. Frecuencia cardíaca 130cpm, ruidos bien golpeados sin soplos. Pulsos presentes. Normotenso. Bien perfundido. Numerosas lesiones impetiginizadas en miembros inferiores que predominanen piernas, algunas en etapa costrosa, otras meliséricas ycicatrices de otras anteriores. Psiconeuromucular nosignos meníngeos, tono y fuerzas conservadas, no déficit motores. Reflejos osteotendinosos presentes y simétricos en los cuatro miembros. Analítica inicial: hemoglobina (Hb) 12,7 g/dL, leucocitosis (GB) 14.100 elementos/mm3, 78% polimorfonucleares (PMN), plaquetas 257.000 elementos/mm3. Proteína C reactiva (PCR)51,3 mg/l. Líquido cefalorraquídeo (LCR): GB 50 /mm3(mayoría PMN), proteinorraquia y glucorraquia normales. Se realiza estudio bacteriológico de LCR y se solicita investigación de agentes virales de meningoencefalitis por reacción en cadena de polimerasa (PCR).Se realiza electroencefalograma (EEG) en las primeras 48 horas de inicio de la enfermedad que fue informado como normal. Hospitalizado en sala de pediatría, se inicia tratamiento con ceftriaxona y aciclovir a dosis habituales. Persiste con tendencia al sueño, irritable, taquicardia dereposo. Agrega nuevas lesiones en palmas y plantas y por el compromiso neurológico ingresa acuidados intermedios (CIP). Examen al ingreso: Escala de Glasgow (GSC) 15, irritable, SatO297% al aire. Apirético, lesión indurada pustulosa en cara anterior de hemitórax derecho, resto de las lesiones ya referidas. Taquicardia sinusal de 167 cpm, no soplos, normotenso, pulsos llenos, tiempo de recoloración (TR) menor a 2 segundos. Buena entrada de aire, sin estertores. No rigidez de nuca ni tronco. No déficit motor. Se mantiene el tratamiento iniciado agregándose vancomicina. Se reitera analítica que evidencia aumento de PCR264 mg/dl, leucocitosis 4.600 elementos/mm3, plaquetopenia de 103.000 elementos/mm3, movilización de enzimas hepáticas: TGO 87 U/L, TGP 88 U/L. Función renal glomerular normal. Lesión de piel y hemocultivos desarrollan Staphylococcus aureusmeticilino sensible (SAMS), siendo el cultivo del LCR y la PCR para Herpes virus negativas.
A las pocas horas del ingreso se constata soplo sistólico intenso en mesocardio. Ante el planteo diagnóstico de probable endocarditis infecciosa con embolización encefálica se realiza ecocardiograma con Doppler que informa "en válvula mitral engrosamiento de ambas valvas con imagen pequeña adherida a valva septal compatible con vegetación. Insuficiencia mitral leve a moderada. Buena función sistólica". Resonancia nuclear magnética encefálica (RNM) evidencia: "lesiones compatibles con embolias sépticas con moderado edema perilesional". Se descartan otros focos embolígenos. Se mantiene tratamiento con vancomicina y gentamicina en rango terapéutico. En la evolución se realiza consulta con equipo de cirugía cardíaca pediátrica que inicialmente mantiene conducta expectante en cuanto al abordaje quirúrgico, con controles seriados con ecocardiograma. Entra en apirexia el día 17 de tratamiento. Los ecocardiogramas evidencian agravación de la insuficiencia mitral y persistencia de las vegetaciones. Reitera embolización encefálica con hemiplejia izquierda realizándose nueva RNM que confirma infarto isquémico en zona de putamen. Valorado en conjunto con neuropediatra y cardiocirujanos se decide cirugía cardíaca para limpieza valvular intentándose reparación con pericardio que fracasa quedando con válvula mecánica e hipocoagulado. Bloqueo auriculoventricular que requirió corticoides y marcapaso externo durante 15 días, retomando posteriormente rimo sinusal. Buena evolución, con mejoría dehemiparesia con fisioterapia. | [
"Varón",
"de",
"2",
"años",
"y",
"6",
"meses",
".",
"Previamente",
"sano",
".",
"Bien",
"alimentado",
".",
"Buen",
"crecimiento",
".",
"Buen",
"desarrollo",
"neurosíquico",
".",
"Escolarizado",
".",
"Recibió",
"las",
"vacunas",
"correspondientes",
"según",
"Certificado",
"Esquema",
"del",
"país",
".",
"Ha",
"presentado",
"reiteradas",
"infecciones",
"de",
"piel",
"diagnosticadas",
"como",
"impétigo",
"secundarias",
"a",
"picaduras",
"de",
"insecto",
"y",
"rascado",
",",
"estas",
"infecciones",
"se",
"trataron",
"con",
"antibioticoterapiatópica",
".",
"\n\n",
"Comienza",
"su",
"enfermedad",
"actual",
"3",
"días",
"previos",
"al",
"ingreso",
"con",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39,7oC",
",",
"rechazo",
"parcial",
"del",
"alimento",
",",
"decaimiento",
"y",
"tendencia",
"al",
"sueño",
".",
"Convulsión",
"parcial",
"con",
"generalización",
"secundaria",
".",
"Consulta",
"e",
"ingresa",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"probable",
"infección",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"(",
"SNC",
")",
".",
"Al",
"examen",
":",
"soporoso",
",",
"febril",
",",
"saturación",
"de",
"O2",
"de",
"la",
"hemoglobina",
"(",
"SatO2",
")",
"medida",
"con",
"oxímetro",
"de",
"pulso",
"de",
"98%",
"con",
"máscara",
"de",
"flujo",
"libre",
".",
"Sin",
"polipnea",
",",
"sin",
"funcional",
"respiratorio",
".",
"Buena",
"entrada",
"de",
"aire",
"bilateral",
",",
"sin",
"estertores",
".",
"Frecuencia",
"cardíaca",
"130cpm",
",",
"ruidos",
"bien",
"golpeados",
"sin",
"soplos",
".",
"Pulsos",
"presentes",
".",
"Normotenso",
".",
"Bien",
"perfundido",
".",
"Numerosas",
"lesiones",
"impetiginizadas",
"en",
"miembros",
"inferiores",
"que",
"predominanen",
"piernas",
",",
"algunas",
"en",
"etapa",
"costrosa",
",",
"otras",
"meliséricas",
"ycicatrices",
"de",
"otras",
"anteriores",
".",
"Psiconeuromucular",
"nosignos",
"meníngeos",
",",
"tono",
"y",
"fuerzas",
"conservadas",
",",
"no",
"déficit",
"motores",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"presentes",
"y",
"simétricos",
"en",
"los",
"cuatro",
"miembros",
".",
"Analítica",
"inicial",
":",
"hemoglobina",
"(",
"Hb",
")",
"12,7",
"g",
"/",
"dL",
",",
"leucocitosis",
"(",
"GB",
")",
"14.100",
"elementos",
"/",
"mm3",
",",
"78%",
"polimorfonucleares",
"(",
"PMN",
")",
",",
"plaquetas",
"257.000",
"elementos",
"/",
"mm3",
".",
"Proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR)51,3",
"mg",
"/",
"l.",
"Líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
"):",
"GB",
"50",
"/mm3(mayoría",
"PMN",
")",
",",
"proteinorraquia",
"y",
"glucorraquia",
"normales",
".",
"Se",
"realiza",
"estudio",
"bacteriológico",
"de",
"LCR",
"y",
"se",
"solicita",
"investigación",
"de",
"agentes",
"virales",
"de",
"meningoencefalitis",
"por",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"polimerasa",
"(",
"PCR).Se",
"realiza",
"electroencefalograma",
"(",
"EEG",
")",
"en",
"las",
"primeras",
"48",
"horas",
"de",
"inicio",
"de",
"la",
"enfermedad",
"que",
"fue",
"informado",
"como",
"normal",
".",
"Hospitalizado",
"en",
"sala",
"de",
"pediatría",
",",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"aciclovir",
"a",
"dosis",
"habituales",
".",
"Persiste",
"con",
"tendencia",
"al",
"sueño",
",",
"irritable",
",",
"taquicardia",
"dereposo",
".",
"Agrega",
"nuevas",
"lesiones",
"en",
"palmas",
"y",
"plantas",
"y",
"por",
"el",
"compromiso",
"neurológico",
"ingresa",
"acuidados",
"intermedios",
"(",
"CIP",
")",
".",
"Examen",
"al",
"ingreso",
":",
"Escala",
"de",
"Glasgow",
"(",
"GSC",
")",
"15",
",",
"irritable",
",",
"SatO297%",
"al",
"aire",
".",
"Apirético",
",",
"lesión",
"indurada",
"pustulosa",
"en",
"cara",
"anterior",
"de",
"hemitórax",
"derecho",
",",
"resto",
"de",
"las",
"lesiones",
"ya",
"referidas",
".",
"Taquicardia",
"sinusal",
"de",
"167",
"cpm",
",",
"no",
"soplos",
",",
"normotenso",
",",
"pulsos",
"llenos",
",",
"tiempo",
"de",
"recoloración",
"(",
"TR",
")",
"menor",
"a",
"2",
"segundos",
".",
"Buena",
"entrada",
"de",
"aire",
",",
"sin",
"estertores",
".",
"No",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"ni",
"tronco",
".",
"No",
"déficit",
"motor",
".",
"Se",
"mantiene",
"el",
"tratamiento",
"iniciado",
"agregándose",
"vancomicina",
".",
"Se",
"reitera",
"analítica",
"que",
"evidencia",
"aumento",
"de",
"PCR264",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"leucocitosis",
"4.600",
"elementos",
"/",
"mm3",
",",
"plaquetopenia",
"de",
"103.000",
"elementos",
"/",
"mm3",
",",
"movilización",
"de",
"enzimas",
"hepáticas",
":",
"TGO",
"87",
"U",
"/",
"L",
",",
"TGP",
"88",
"U",
"/",
"L.",
"Función",
"renal",
"glomerular",
"normal",
".",
"Lesión",
"de",
"piel",
"y",
"hemocultivos",
"desarrollan",
"Staphylococcus",
"aureusmeticilino",
"sensible",
"(",
"SAMS",
")",
",",
"siendo",
"el",
"cultivo",
"del",
"LCR",
"y",
"la",
"PCR",
"para",
"Herpes",
"virus",
"negativas",
".",
"\n\n",
"A",
"las",
"pocas",
"horas",
"del",
"ingreso",
"se",
"constata",
"soplo",
"sistólico",
"intenso",
"en",
"mesocardio",
".",
"Ante",
"el",
"planteo",
"diagnóstico",
"de",
"probable",
"endocarditis",
"infecciosa",
"con",
"embolización",
"encefálica",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"con",
"Doppler",
"que",
"informa",
"\"",
"en",
"válvula",
"mitral",
"engrosamiento",
"de",
"ambas",
"valvas",
"con",
"imagen",
"pequeña",
"adherida",
"a",
"valva",
"septal",
"compatible",
"con",
"vegetación",
".",
"Insuficiencia",
"mitral",
"leve",
"a",
"moderada",
".",
"Buena",
"función",
"sistólica",
"\"",
".",
"Resonancia",
"nuclear",
"magnética",
"encefálica",
"(",
"RNM",
")",
"evidencia",
":",
"\"",
"lesiones",
"compatibles",
"con",
"embolias",
"sépticas",
"con",
"moderado",
"edema",
"perilesional",
"\"",
".",
"Se",
"descartan",
"otros",
"focos",
"embolígenos",
".",
"Se",
"mantiene",
"tratamiento",
"con",
"vancomicina",
"y",
"gentamicina",
"en",
"rango",
"terapéutico",
".",
"En",
"la",
"evolución",
"se",
"realiza",
"consulta",
"con",
"equipo",
"de",
"cirugía",
"cardíaca",
"pediátrica",
"que",
"inicialmente",
"mantiene",
"conducta",
"expectante",
"en",
"cuanto",
"al",
"abordaje",
"quirúrgico",
",",
"con",
"controles",
"seriados",
"con",
"ecocardiograma",
".",
"Entra",
"en",
"apirexia",
"el",
"día",
"17",
"de",
"tratamiento",
".",
"Los",
"ecocardiogramas",
"evidencian",
"agravación",
"de",
"la",
"insuficiencia",
"mitral",
"y",
"persistencia",
"de",
"las",
"vegetaciones",
".",
"Reitera",
"embolización",
"encefálica",
"con",
"hemiplejia",
"izquierda",
"realizándose",
"nueva",
"RNM",
"que",
"confirma",
"infarto",
"isquémico",
"en",
"zona",
"de",
"putamen",
".",
"Valorado",
"en",
"conjunto",
"con",
"neuropediatra",
"y",
"cardiocirujanos",
"se",
"decide",
"cirugía",
"cardíaca",
"para",
"limpieza",
"valvular",
"intentándose",
"reparación",
"con",
"pericardio",
"que",
"fracasa",
"quedando",
"con",
"válvula",
"mecánica",
"e",
"hipocoagulado",
".",
"Bloqueo",
"auriculoventricular",
"que",
"requirió",
"corticoides",
"y",
"marcapaso",
"externo",
"durante",
"15",
"días",
",",
"retomando",
"posteriormente",
"rimo",
"sinusal",
".",
"Buena",
"evolución",
",",
"con",
"mejoría",
"dehemiparesia",
"con",
"fisioterapia",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 84 años con antecedentes de arritmias tratadas con marcapasos, embolia pulmonar tratada con rivaroxaban, hipertensión arterial y artritis reumatoide tratada con metotrexato (15 mg por semana) y corticoesteroides (prednisona, 13 mg/día). Presentaba síntomas de COVID-19, con fiebre, astenia, ageusia y signos respiratorios con tos seca, polipnea (frecuencia respiratoria 32/min) y saturación de oxígeno de 93% con 3 litros de oxígeno. Se la hospitalizó en una UCI de COVID-19 el 16 de abril de 2020, con diagnóstico de COVID-19 a partir de los resultados de una TAC torácica que mostraba lesiones como patrón en empedrado y opacidades de vidrio esmerilado superiores al 50% y bilaterales. La prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR a partir de una muestra nasofaríngea dio resultado negativo dos veces. Probablemente, se trataba de falsos negativos por una incorrecta toma de las muestras. La paciente tenía síntomas típicos de la COVID-19 y no se hallaron otras causas de infección. No se pudieron recoger muestras de esputo. La concentración de proteína C-reactiva era de 160 mg/L y la cifra de linfocitos, 0,13 Giga/L. La paciente recibió ceftriaxona durante siete días, rovamicina durante cinco días y se interrumpió el tratamiento con metotrexato, sustituido por un aumento de corticoesteroides (prednisona, 60 mg/día) y oxigenoterapia hasta cuatro litros. Se apreció una mejora clínica y analítica, lo que permitió retirar la oxigenoterapia, con normalización del síndrome inflamatorio que permitió trasladar a la paciente a una unidad de rehabilitación destinada a COVID-19 el 27 de abril, con prednisona a 30 mg/día. El 6 de mayo se produjo un súbito empeoramiento respiratorio, con saturación de 80% que requirió oxigenoterapia, tos seca y fiebre. Las muestras nasofaríngeas para prueba de SARS-CoV-2 mediante RT-PCR resultaron positivas (Ct de 16,9 y 14,7 los días 8 y 11 de mayo, respectivamente) Se realizaron cultivos víricos en células vero y resultaron positivos. Se ha realizado la secuenciación virológica y la cepa pertenece al linaje B1 (europeo) según la clasificación de pangolines. Una TAC reveló neumonía bilateral grave. Al reingreso, los análisis mostraron linfocitopenia clara a 0,23 Giga/L, proteína C-reactiva a 146 mg/L e IL-6 a 201 ng/L. Se observó un aumento de anticuerpos neutralizantes contra SARS-CoV-2 entre el 8 y el 15 de mayo (diluciones de < 10 a 40). La paciente recibió ceftriaxona y metilprednisolona 60 mg/día a partir de 8 de mayo y oxígeno a alto flujo. Se añadió cotrimoxazol el 19 de mayo para descartar posible sobreinfección por neumocistos. Tras validación en una reunión interdisciplinaria, la paciente recibió una transfusión de plasma de convaleciente de COVID-19 el 16 de mayo. Sin embargo, el estado respiratorio empeoró con desaturación masiva a pesar de aporte de 20 L de oxígeno; la paciente finalmente murió el 23 de mayo.
| [
"Mujer",
"de",
"84",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"arritmias",
"tratadas",
"con",
"marcapasos",
",",
"embolia",
"pulmonar",
"tratada",
"con",
"rivaroxaban",
",",
"hipertensión",
"arterial",
"y",
"artritis",
"reumatoide",
"tratada",
"con",
"metotrexato",
"(",
"15",
"mg",
"por",
"semana",
")",
"y",
"corticoesteroides",
"(",
"prednisona",
",",
"13",
"mg",
"/",
"día",
")",
".",
"Presentaba",
"síntomas",
"de",
"COVID-19",
",",
"con",
"fiebre",
",",
"astenia",
",",
"ageusia",
"y",
"signos",
"respiratorios",
"con",
"tos",
"seca",
",",
"polipnea",
"(",
"frecuencia",
"respiratoria",
"32",
"/",
"min",
")",
"y",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"de",
"93%",
"con",
"3",
"litros",
"de",
"oxígeno",
".",
"Se",
"la",
"hospitalizó",
"en",
"una",
"UCI",
"de",
"COVID-19",
"el",
"16",
"de",
"abril",
"de",
"2020",
",",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"COVID-19",
"a",
"partir",
"de",
"los",
"resultados",
"de",
"una",
"TAC",
"torácica",
"que",
"mostraba",
"lesiones",
"como",
"patrón",
"en",
"empedrado",
"y",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
"superiores",
"al",
"50%",
"y",
"bilaterales",
".",
"La",
"prueba",
"de",
"SARS-CoV-2",
"mediante",
"RT-PCR",
"a",
"partir",
"de",
"una",
"muestra",
"nasofaríngea",
"dio",
"resultado",
"negativo",
"dos",
"veces",
".",
"Probablemente",
",",
"se",
"trataba",
"de",
"falsos",
"negativos",
"por",
"una",
"incorrecta",
"toma",
"de",
"las",
"muestras",
".",
" ",
"La",
"paciente",
"tenía",
"síntomas",
"típicos",
"de",
"la",
"COVID-19",
"y",
"no",
"se",
"hallaron",
"otras",
"causas",
"de",
"infección",
".",
"No",
"se",
"pudieron",
"recoger",
"muestras",
"de",
"esputo",
".",
"La",
"concentración",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"era",
"de",
"160",
"mg",
"/",
"L",
"y",
"la",
"cifra",
"de",
"linfocitos",
",",
"0,13",
"Giga",
"/",
"L.",
"La",
"paciente",
"recibió",
"ceftriaxona",
"durante",
"siete",
"días",
",",
"rovamicina",
"durante",
"cinco",
"días",
"y",
"se",
"interrumpió",
"el",
"tratamiento",
"con",
"metotrexato",
",",
"sustituido",
"por",
"un",
"aumento",
"de",
"corticoesteroides",
"(",
"prednisona",
",",
"60",
"mg",
"/",
"día",
")",
"y",
"oxigenoterapia",
"hasta",
"cuatro",
"litros",
".",
"Se",
"apreció",
"una",
"mejora",
"clínica",
"y",
"analítica",
",",
"lo",
"que",
"permitió",
"retirar",
"la",
"oxigenoterapia",
",",
"con",
"normalización",
"del",
"síndrome",
"inflamatorio",
"que",
"permitió",
"trasladar",
"a",
"la",
"paciente",
"a",
"una",
"unidad",
"de",
"rehabilitación",
"destinada",
"a",
"COVID-19",
"el",
"27",
"de",
"abril",
",",
"con",
"prednisona",
"a",
"30",
"mg",
"/",
"día",
".",
"El",
"6",
"de",
"mayo",
"se",
"produjo",
"un",
"súbito",
"empeoramiento",
"respiratorio",
",",
"con",
"saturación",
"de",
"80%",
"que",
"requirió",
"oxigenoterapia",
",",
"tos",
"seca",
"y",
"fiebre",
".",
"Las",
"muestras",
"nasofaríngeas",
"para",
"prueba",
"de",
"SARS-CoV-2",
"mediante",
"RT-PCR",
"resultaron",
"positivas",
"(",
"Ct",
"de",
"16,9",
"y",
"14,7",
"los",
"días",
"8",
"y",
"11",
"de",
"mayo",
",",
"respectivamente",
")",
"Se",
"realizaron",
"cultivos",
"víricos",
"en",
"células",
"vero",
"y",
"resultaron",
"positivos",
".",
"Se",
"ha",
"realizado",
"la",
"secuenciación",
"virológica",
"y",
"la",
"cepa",
"pertenece",
"al",
"linaje",
"B1",
"(",
"europeo",
")",
"según",
"la",
"clasificación",
"de",
"pangolines",
".",
"Una",
"TAC",
"reveló",
"neumonía",
"bilateral",
"grave",
".",
"Al",
"reingreso",
",",
"los",
"análisis",
"mostraron",
"linfocitopenia",
"clara",
"a",
"0,23",
"Giga",
"/",
"L",
",",
"proteína",
"C-reactiva",
"a",
"146",
"mg",
"/",
"L",
"e",
"IL-6",
"a",
"201",
"ng",
"/",
"L.",
"Se",
"observó",
"un",
"aumento",
"de",
"anticuerpos",
"neutralizantes",
"contra",
"SARS-CoV-2",
"entre",
"el",
"8",
"y",
"el",
"15",
"de",
"mayo",
"(",
"diluciones",
"de",
"<",
"10",
"a",
"40",
")",
".",
"La",
"paciente",
"recibió",
"ceftriaxona",
"y",
"metilprednisolona",
"60",
"mg",
"/",
"día",
"a",
"partir",
"de",
"8",
"de",
"mayo",
"y",
"oxígeno",
"a",
"alto",
"flujo",
".",
"Se",
"añadió",
"cotrimoxazol",
"el",
"19",
"de",
"mayo",
"para",
"descartar",
"posible",
"sobreinfección",
"por",
"neumocistos",
".",
"Tras",
"validación",
"en",
"una",
"reunión",
"interdisciplinaria",
",",
"la",
"paciente",
"recibió",
"una",
"transfusión",
"de",
"plasma",
"de",
"convaleciente",
"de",
"COVID-19",
"el",
"16",
"de",
"mayo",
".",
"Sin",
"embargo",
",",
"el",
"estado",
"respiratorio",
"empeoró",
"con",
"desaturación",
"masiva",
"a",
"pesar",
"de",
"aporte",
"de",
"20",
"L",
"de",
"oxígeno",
";",
"la",
"paciente",
"finalmente",
"murió",
"el",
"23",
"de",
"mayo",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Hombre de 71 años, con antecedentes de hiperplasia prostática benigna y fumador desde hace 30 años (20 cigarrillos al día), acudió al servicio de urgencias con tos seca, disnea leve y fiebre de 38 °C que no remitía con paracetamol, de una semana de evolución. Dos semanas antes había regresado a Ciudad de México procedente de Miami. El día del ingreso, su disnea empeoró y sufría mialgia y artralgia intensa, sobre todo en las piernas.
En la evaluación inicial, el paciente refirió debilidad general y malestar. No refirió náuseas, vómitos, diarrea ni síntomas urinarios o neurológicos. No había tomado medicación excepto paracetamol (750 mg cada 8 horas para controlar la fiebre). No tenía alergias conocidas.
La exploración física mostró una presión arterial de 120/68 mmHg, pulso de 90 l.p.m. y frecuencia respiratoria de 22 r.p.m. La temperatura era de 36,5 °C y la saturación de oxígeno era de 84% en aire ambiental. Estaba consciente y orientado, pero su habla era lenta y entrecortada. Una exploración cardiopulmonar reveló estertores en ambas bases pulmonares, pero sin signos de dificultad respiratoria. Por lo demás, la exploración física fue normal.
Los análisis de sangre mostraron una cifra normal de leucocitos con linfocitopenia (0,85 × 109/L), concentración de hemoglobina de 161 g/L y leve trombocitopenia (118 000 × 109/L). Su valor de creatinina era alto, de 1,68 mg/dL, y los de proteína C-reactiva y procalcitonina también eran elevados, con 2,9 mg/dL y 2,89 ng/mL, respectivamente. También se observó aumento de interleucina 6 (233 pg/mL). Las enzimas musculares eran claramente altas (creatina-fosfocinasa a 8720 U/L y mioglobina a 2079 ng/mL). También eran altos los valores de ferritina y deshidrogenasa láctica (a 2603 ng/mL y 541 U/L, respectivamente). Un análisis de orina mostró hemoglobina sin eritrocitos en el sedimento. Un frotis nasofaríngeo para SARS-CoV-2 resultó positivo. Una PCR múltiple para virus respiratorios y VIH dio resultados negativos. Una TAC pulmonar reveló infiltrados bilaterales con zonas de consolidación y opacidades de vidrio esmerilado extensas.
El paciente fue ingresado en la planta de COVID-19 y se le administró oxígeno mediante cánula nasal. Se inició una terapia agresiva de hidratación y bicarbonato, así como enoxaparina, azitromicina y ceftriaxona. El paciente accedió a una terapia compasiva, de modo que se inició terapia con hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir. Su estado empeoró en el tercer día de hospitalización y requirió ventilación mecánica invasiva. Durante los dos días siguiente, su estado siguió empeorando, con fiebre, hipotensión y grandes requerimientos de ventilación. Sus valores de proteína C-reactiva e interleucina 6 también aumentaron (a 26,9 mg/dL y 275 pg/mL, respectivamente). Su familia accedió a una pauta compasiva de tocilizumab. En consecuencia se le administraron dos dosis de 400 mg de tocilizumab i.v. en los días 5 y 6 de ingreso.
El séptimo día de ingreso su estado empezó a mejorar y mostró una disminución en los valores de deshidrogenasa láctica, ferritina, proteína C-reactiva y procalcitonina. Se le pudo extubar el día 12 de ingreso. Su estado clínico continuó mejorado y, tras una prueba negativa de SARS-CoV-2, pudo ser dado de alta el día 16 tras el ingreso.
| [
"Hombre",
"de",
"71",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hiperplasia",
"prostática",
"benigna",
"y",
"fumador",
"desde",
"hace",
"30",
"años",
"(",
"20",
"cigarrillos",
"al",
"día",
")",
",",
"acudió",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"con",
"tos",
"seca",
",",
"disnea",
"leve",
"y",
"fiebre",
"de",
"38",
"°C",
"que",
"no",
"remitía",
"con",
"paracetamol",
",",
"de",
"una",
"semana",
"de",
"evolución",
".",
"Dos",
"semanas",
"antes",
"había",
"regresado",
"a",
"Ciudad",
"de",
"México",
"procedente",
"de",
"Miami",
".",
"El",
"día",
"del",
"ingreso",
",",
"su",
"disnea",
"empeoró",
"y",
"sufría",
"mialgia",
"y",
"artralgia",
"intensa",
",",
"sobre",
"todo",
"en",
"las",
"piernas",
".",
"\n",
"En",
"la",
"evaluación",
"inicial",
",",
"el",
"paciente",
"refirió",
"debilidad",
"general",
"y",
"malestar",
".",
"No",
"refirió",
"náuseas",
",",
"vómitos",
",",
"diarrea",
"ni",
"síntomas",
"urinarios",
"o",
"neurológicos",
".",
"No",
"había",
"tomado",
"medicación",
"excepto",
"paracetamol",
"(",
"750",
"mg",
"cada",
"8",
"horas",
"para",
"controlar",
"la",
"fiebre",
")",
".",
"No",
"tenía",
"alergias",
"conocidas",
".",
"\n",
"La",
"exploración",
"física",
"mostró",
"una",
"presión",
"arterial",
"de",
"120/68",
"mmHg",
",",
"pulso",
"de",
"90",
"l.p.m",
".",
"y",
"frecuencia",
"respiratoria",
"de",
"22",
"r.p.m",
".",
"La",
"temperatura",
"era",
"de",
"36,5",
"°C",
"y",
"la",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"era",
"de",
"84%",
"en",
"aire",
"ambiental",
".",
"Estaba",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"pero",
"su",
"habla",
"era",
"lenta",
"y",
"entrecortada",
".",
"Una",
"exploración",
"cardiopulmonar",
"reveló",
"estertores",
"en",
"ambas",
"bases",
"pulmonares",
",",
"pero",
"sin",
"signos",
"de",
"dificultad",
"respiratoria",
".",
"Por",
"lo",
"demás",
",",
"la",
"exploración",
"física",
"fue",
"normal",
".",
"\n",
"Los",
"análisis",
"de",
"sangre",
"mostraron",
"una",
"cifra",
"normal",
"de",
"leucocitos",
"con",
"linfocitopenia",
"(",
"0,85",
"×",
"109",
"/",
"L",
")",
",",
"concentración",
"de",
"hemoglobina",
"de",
"161",
"g",
"/",
"L",
"y",
"leve",
"trombocitopenia",
"(",
"118",
"000",
"×",
"109",
"/",
"L",
")",
".",
"Su",
"valor",
"de",
"creatinina",
"era",
"alto",
",",
"de",
"1,68",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"y",
"los",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"y",
"procalcitonina",
"también",
"eran",
"elevados",
",",
"con",
"2,9",
" ",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"2,89",
" ",
"ng",
"/",
"mL",
",",
"respectivamente",
".",
"También",
"se",
"observó",
"aumento",
"de",
"interleucina",
"6",
"(",
"233",
"pg",
"/",
"mL",
")",
".",
"Las",
"enzimas",
"musculares",
"eran",
"claramente",
"altas",
"(",
"creatina-fosfocinasa",
"a",
"8720",
"U",
"/",
"L",
"y",
"mioglobina",
"a",
"2079",
"ng",
"/",
"mL",
")",
".",
"También",
"eran",
"altos",
"los",
"valores",
"de",
"ferritina",
"y",
"deshidrogenasa",
"láctica",
"(",
"a",
"2603",
"ng",
"/",
"mL",
"y",
"541",
"U",
"/",
"L",
",",
"respectivamente",
")",
".",
"Un",
"análisis",
"de",
"orina",
"mostró",
"hemoglobina",
"sin",
"eritrocitos",
"en",
"el",
"sedimento",
".",
"Un",
"frotis",
"nasofaríngeo",
"para",
"SARS-CoV-2",
"resultó",
"positivo",
".",
"Una",
"PCR",
"múltiple",
"para",
"virus",
"respiratorios",
"y",
"VIH",
"dio",
"resultados",
"negativos",
".",
"Una",
"TAC",
"pulmonar",
"reveló",
"infiltrados",
"bilaterales",
"con",
"zonas",
"de",
"consolidación",
"y",
"opacidades",
"de",
"vidrio",
"esmerilado",
"extensas",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"ingresado",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"COVID-19",
"y",
"se",
"le",
"administró",
"oxígeno",
"mediante",
"cánula",
"nasal",
".",
"Se",
"inició",
"una",
"terapia",
"agresiva",
"de",
"hidratación",
"y",
"bicarbonato",
",",
"así",
"como",
"enoxaparina",
",",
"azitromicina",
"y",
"ceftriaxona",
".",
"El",
"paciente",
"accedió",
"a",
"una",
"terapia",
"compasiva",
",",
"de",
"modo",
"que",
"se",
"inició",
"terapia",
"con",
"hidroxicloroquina",
"y",
"lopinavir",
"/",
"ritonavir",
".",
"Su",
"estado",
"empeoró",
"en",
"el",
"tercer",
"día",
"de",
"hospitalización",
"y",
"requirió",
"ventilación",
"mecánica",
"invasiva",
".",
"Durante",
"los",
"dos",
"días",
"siguiente",
",",
"su",
"estado",
"siguió",
"empeorando",
",",
"con",
"fiebre",
",",
"hipotensión",
"y",
"grandes",
"requerimientos",
"de",
"ventilación",
".",
"Sus",
"valores",
"de",
"proteína",
"C-reactiva",
"e",
"interleucina",
"6",
"también",
"aumentaron",
"(",
"a",
"26,9",
" ",
"mg",
"/",
"dL",
"y",
"275",
" ",
"pg",
"/",
"mL",
",",
"respectivamente",
")",
".",
"Su",
"familia",
"accedió",
"a",
"una",
"pauta",
"compasiva",
"de",
"tocilizumab",
".",
"En",
"consecuencia",
"se",
"le",
"administraron",
"dos",
"dosis",
"de",
"400",
"mg",
"de",
"tocilizumab",
"i.v",
".",
"en",
"los",
"días",
"5",
"y",
"6",
"de",
"ingreso",
".",
"\n",
"El",
"séptimo",
"día",
"de",
"ingreso",
"su",
"estado",
"empezó",
"a",
"mejorar",
"y",
"mostró",
"una",
"disminución",
"en",
"los",
"valores",
"de",
"deshidrogenasa",
"láctica",
",",
"ferritina",
",",
"proteína",
"C-reactiva",
"y",
"procalcitonina",
".",
"Se",
"le",
"pudo",
"extubar",
"el",
"día",
"12",
"de",
"ingreso",
".",
"Su",
"estado",
"clínico",
"continuó",
"mejorado",
"y",
",",
"tras",
"una",
"prueba",
"negativa",
"de",
"SARS-CoV-2",
",",
"pudo",
"ser",
"dado",
"de",
"alta",
"el",
"día",
"16",
"tras",
"el",
"ingreso",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 18 años, que consulta por fiebre intermitente mantenida desde hace un mes de hasta 39oC, acompañado de disconfort abdominal, dolor articular y astenia; como único antecedente destaca fiebre de origen desconocido a los 8 años, por el que precisó ingreso durante 2 meses sin respuesta a antibióticos. A la exploración destacaba: adenopatía axilar derecha e izquierda 1-1,5 cm no pétrea ni dolorosa ni adherida, sin otros hallazgos.
Se realizó el siguiente diagnóstico diferencial:
- Infeccioso: infección vírica (VEB, CVM, VHS, VIH, VHC, VHB,VHA), infecciones atípicas:
serología coxiella, borrelia, brucella, Lues, (Fiebre Q, enfermedad de Lyme).
- Hipotiroidismo.
- Autoinmune: LES, amiloidosis, sarcoidosis.
- Síndrome autoinflamatorio (Fiebre mediterránea familiar, TRAPS...),
- Neoplásico: Linfoma.
- Síndrome de malabsorción intestinal: celiaquía. | [
"Varón",
"de",
"18",
"años",
",",
"que",
"consulta",
"por",
"fiebre",
"intermitente",
"mantenida",
"desde",
"hace",
"un",
"mes",
"de",
"hasta",
"39oC",
",",
"acompañado",
"de",
"disconfort",
"abdominal",
",",
"dolor",
"articular",
"y",
"astenia",
";",
"como",
"único",
"antecedente",
"destaca",
"fiebre",
"de",
"origen",
"desconocido",
"a",
"los",
"8",
"años",
",",
"por",
"el",
"que",
"precisó",
"ingreso",
"durante",
"2",
"meses",
"sin",
"respuesta",
"a",
"antibióticos",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"destacaba",
":",
"adenopatía",
"axilar",
"derecha",
"e",
"izquierda",
"1-1,5",
"cm",
"no",
"pétrea",
"ni",
"dolorosa",
"ni",
"adherida",
",",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"el",
"siguiente",
"diagnóstico",
"diferencial",
":",
"\n",
"-",
"Infeccioso",
":",
"infección",
"vírica",
"(",
"VEB",
",",
"CVM",
",",
"VHS",
",",
"VIH",
",",
"VHC",
",",
"VHB",
",",
"VHA",
")",
",",
"infecciones",
"atípicas",
":",
"\n",
"serología",
"coxiella",
",",
"borrelia",
",",
"brucella",
",",
"Lues",
",",
"(",
"Fiebre",
"Q",
",",
"enfermedad",
"de",
"Lyme",
")",
".",
"\n",
"-",
"Hipotiroidismo",
".",
"\n",
"-",
"Autoinmune",
":",
"LES",
",",
"amiloidosis",
",",
"sarcoidosis",
".",
"\n",
"-",
"Síndrome",
"autoinflamatorio",
"(",
"Fiebre",
"mediterránea",
"familiar",
",",
"TRAPS",
"...",
")",
",",
"\n",
"-",
"Neoplásico",
":",
"Linfoma",
".",
"\n",
"-",
"Síndrome",
"de",
"malabsorción",
"intestinal",
":",
"celiaquía",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un adolescente de 14 años que desde 2015 presenta episodios de RLE tras picaduras de himenópteros no identificados. En una ocasión la reacción ha afectado a 2 articulaciones contiguas. No síntomas sistémicos asociados. Precisó asistencia en urgencias donde recibió tratamiento con corticoides y antihistamínicos orales con mejoría en 5 días.
Resultados:
Se realizaron PC en prick test con resultado negativo, PC en Intradermorreacción frente a Polistes dominulus (0.01 μg/ml) 4 mm, frente a Apis mellifera y Vespula spp (1 μg/ml) 3 mm, histamina 3 mm. Estudio in vitro: triptasa basal 3.7 μg/L. IgE total 284.1 KU/L, IgE especifica: abeja 6.15, Polistes spp 3.16, Vespula spp 3.30 y Polistes dominulus 4.09 KU/L. sIgE por componentes: Apim1 0.03, Apim2 0.85, Apim4 0, Vesv1 0.16, Vesv5 0.02, Pold1 0.48, Pold5 0.14, Peroxidasa CCD 3.76 KUA/L
Conclusiones:
Tras realizar el estudio alergológico, muestra una triple sensibilización en sIgE mediante Immunocap a abejas y véspidos.
Tras la ampliación del estudio mediante técnica ADVIA por componentes se realizó el diagnóstico, sugiriendo una alergia a Apis y Polistes.
La doble positividad a Apis y Vespula, es probablemente debida a la hialuronidasa y/o a la existencia de sensibilización a CCD.
La sensibilización a CCD podría justificar la triple sensibilización sIgE frente a Apis, Vespula y Polistes. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"adolescente",
"de",
"14",
"años",
"que",
"desde",
"2015",
"presenta",
"episodios",
"de",
"RLE",
"tras",
"picaduras",
"de",
"himenópteros",
"no",
"identificados",
".",
"En",
"una",
"ocasión",
"la",
"reacción",
"ha",
"afectado",
"a",
"2",
"articulaciones",
"contiguas",
".",
"No",
"síntomas",
"sistémicos",
"asociados",
".",
"Precisó",
"asistencia",
"en",
"urgencias",
"donde",
"recibió",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
"y",
"antihistamínicos",
"orales",
"con",
"mejoría",
"en",
"5",
"días",
".",
"\n\n",
"Resultados",
":",
"\n",
"Se",
"realizaron",
"PC",
"en",
"prick",
"test",
"con",
"resultado",
"negativo",
",",
"PC",
"en",
"Intradermorreacción",
"frente",
"a",
"Polistes",
"dominulus",
"(",
"0.01",
"μg",
"/",
"ml",
")",
"4",
"mm",
",",
"frente",
"a",
"Apis",
"mellifera",
"y",
"Vespula",
"spp",
"(",
"1",
"μg",
"/",
"ml",
")",
"3",
"mm",
",",
"histamina",
"3",
"mm",
".",
"Estudio",
"in",
"vitro",
":",
"triptasa",
"basal",
"3.7",
"μg",
"/",
"L.",
"IgE",
"total",
"284.1",
"KU",
"/",
"L",
",",
"IgE",
"especifica",
":",
"abeja",
"6.15",
",",
"Polistes",
"spp",
"3.16",
",",
"Vespula",
"spp",
"3.30",
"y",
"Polistes",
"dominulus",
"4.09",
"KU",
"/",
"L.",
"sIgE",
"por",
"componentes",
":",
"Apim1",
"0.03",
",",
"Apim2",
"0.85",
",",
"Apim4",
"0",
",",
"Vesv1",
"0.16",
",",
"Vesv5",
"0.02",
",",
"Pold1",
"0.48",
",",
"Pold5",
"0.14",
",",
"Peroxidasa",
"CCD",
"3.76",
"KUA",
"/",
"L",
"\n\n",
"Conclusiones",
":",
"\n",
"Tras",
"realizar",
"el",
"estudio",
"alergológico",
",",
"muestra",
"una",
"triple",
"sensibilización",
"en",
"sIgE",
"mediante",
"Immunocap",
"a",
"abejas",
"y",
"véspidos",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"ampliación",
"del",
"estudio",
"mediante",
"técnica",
"ADVIA",
"por",
"componentes",
"se",
"realizó",
"el",
"diagnóstico",
",",
"sugiriendo",
"una",
"alergia",
"a",
"Apis",
"y",
"Polistes",
".",
"\n",
"La",
"doble",
"positividad",
"a",
"Apis",
"y",
"Vespula",
",",
"es",
"probablemente",
"debida",
"a",
"la",
"hialuronidasa",
"y",
"/",
"o",
"a",
"la",
"existencia",
"de",
"sensibilización",
"a",
"CCD",
".",
"\n",
"La",
"sensibilización",
"a",
"CCD",
"podría",
"justificar",
"la",
"triple",
"sensibilización",
"sIgE",
"frente",
"a",
"Apis",
",",
"Vespula",
"y",
"Polistes",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2
] |
Niña de 4 años de edad con diagnóstico de alergia a proteínas de leche de vaca, alergia a huevo, asma episódica frecuente por sensibilización a ácaros del polvo y dermatitis atópica leve. En período neonatal tomó un biberón con fórmula adaptada con buena tolerancia, tras lo cual continuó con lactancia materna. A los 5 meses, tras reintroducir fórmula de adaptación, presentó urticaria y estridor laríngeo por lo que se retira y continúa con fórmula de soja. En 2011 acudió a nuestra consulta, se realizó prick test con batería de proteínas de leche de vaca y fracciones y CAP específico, con resultado positivo en todos los casos (IgE total: 129.80, LV 25.40, ALA < 0.10, BLG 23.50, caseína 14.80, suero de leche 22.60). En 2013 presentó shock anafiláctico tras ingesta accidental de postre con trazas de leche, y en 2014, se decide incluir en procedimiento de desensibilización a PLV (previo estudio con pruebas cutáneas en Prick positivas y CAP, con valores superiores al previo). A pesar de premedicación, presentó reacciones adversas frecuentes, en varias ocasiones severas, decidiéndose interrumpir el tratamiento. Se solicitó el empleo de uso compasivo de Omalizumab, y tras su inicio, se reinició procedimiento, con buena tolerancia, logrando finalizarlo sin incidencias. Actualmente continúa con omalizumab, y realiza dieta libre en cuanto a PLV se refiere.
El omalizumab ha sido útil en alergia alimentaria como adyuvante en procedimientos de inducción a la tolerancia. En nuestro caso, se ha conseguido la tolerancia tras fracaso de procedimiento previo. | [
"Niña",
"de",
"4",
"años",
"de",
"edad",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"alergia",
"a",
"proteínas",
"de",
"leche",
"de",
"vaca",
",",
"alergia",
"a",
"huevo",
",",
"asma",
"episódica",
"frecuente",
"por",
"sensibilización",
"a",
"ácaros",
"del",
"polvo",
"y",
"dermatitis",
"atópica",
"leve",
".",
"En",
"período",
"neonatal",
"tomó",
"un",
"biberón",
"con",
"fórmula",
"adaptada",
"con",
"buena",
"tolerancia",
",",
"tras",
"lo",
"cual",
"continuó",
"con",
"lactancia",
"materna",
".",
"A",
"los",
"5",
"meses",
",",
"tras",
"reintroducir",
"fórmula",
"de",
"adaptación",
",",
"presentó",
"urticaria",
"y",
"estridor",
"laríngeo",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"retira",
"y",
"continúa",
"con",
"fórmula",
"de",
"soja",
".",
"En",
"2011",
"acudió",
"a",
"nuestra",
"consulta",
",",
"se",
"realizó",
"prick",
"test",
"con",
"batería",
"de",
"proteínas",
"de",
"leche",
"de",
"vaca",
"y",
"fracciones",
"y",
"CAP",
"específico",
",",
"con",
"resultado",
"positivo",
"en",
"todos",
"los",
"casos",
"(",
"IgE",
"total",
":",
"129.80",
",",
"LV",
"25.40",
",",
"ALA",
"<",
"0.10",
",",
"BLG",
"23.50",
",",
"caseína",
"14.80",
",",
"suero",
"de",
"leche",
"22.60",
")",
".",
"En",
"2013",
"presentó",
"shock",
"anafiláctico",
"tras",
"ingesta",
"accidental",
"de",
"postre",
"con",
"trazas",
"de",
"leche",
",",
"y",
"en",
"2014",
",",
"se",
"decide",
"incluir",
"en",
"procedimiento",
"de",
"desensibilización",
"a",
"PLV",
"(",
"previo",
"estudio",
"con",
"pruebas",
"cutáneas",
"en",
"Prick",
"positivas",
"y",
"CAP",
",",
"con",
"valores",
"superiores",
"al",
"previo",
")",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"premedicación",
",",
"presentó",
"reacciones",
"adversas",
"frecuentes",
",",
"en",
"varias",
"ocasiones",
"severas",
",",
"decidiéndose",
"interrumpir",
"el",
"tratamiento",
".",
"Se",
"solicitó",
"el",
"empleo",
"de",
"uso",
"compasivo",
"de",
"Omalizumab",
",",
"y",
"tras",
"su",
"inicio",
",",
"se",
"reinició",
"procedimiento",
",",
"con",
"buena",
"tolerancia",
",",
"logrando",
"finalizarlo",
"sin",
"incidencias",
".",
"Actualmente",
"continúa",
"con",
"omalizumab",
",",
"y",
"realiza",
"dieta",
"libre",
"en",
"cuanto",
"a",
"PLV",
"se",
"refiere",
".",
"\n\n",
"El",
"omalizumab",
"ha",
"sido",
"útil",
"en",
"alergia",
"alimentaria",
"como",
"adyuvante",
"en",
"procedimientos",
"de",
"inducción",
"a",
"la",
"tolerancia",
".",
"En",
"nuestro",
"caso",
",",
"se",
"ha",
"conseguido",
"la",
"tolerancia",
"tras",
"fracaso",
"de",
"procedimiento",
"previo",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 75 años, sin alergias conocidas a fármacos ni hábitos tóxicos. Con antecedentes de hipertensión arterial, ulcus péptico, polinosis y prótesis ocular derecha. Recibe vacunación antigripal anual y sigue tratamiento habitual con enalapril, clortalidona y omeprazol.
Ingresa por presentar desde hace dos semanas, al regreso de un viaje a Benidorm, tos escasamente productiva, disnea y dolor torácico de características mecánicas, así como lumbociática intensa con debilidad en miembros inferiores, aumentando progresivamente hasta hacerse incapacitante, asociando artromialgias y debilidad generalizada, estreñimiento e hiporexia. Negaba dolor abdominal, fiebre, distermia, vómitos o disuria. Había recibido días antes tratamiento con corticoides y analgésicos sin mejoría. A la exploración física se mostraba consciente y orientado, ligeramente bradipsíquico, eupneico y afebril, bien hidratado y perfundido. A su llegada a Urgencias se objetivó febrícula. Saturación de oxígeno del 91% con FiO2 0.21. Sin focalidad neurológica, rigidez de nuca ni signos meníngeos. Debilidad y dolor a la movilización de miembros derechos, más intenso en miembro inferior. Auscultación cardiorrespiratoria: rítmico con frecuencia normal, tonos muy débiles sin soplos, roces ni extratonos; murmullo vesicular globalmente disminuido con crepitantes en bases. Abdomen globuloso, blando y depresible, ligeramente doloroso a la palpación de forma generalizada, con ruidos intestinales normales. Lesiones pustulosas y de rascado en tronco. Miembros inferiores sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda.
Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: Analítica: Hemograma con hemoglobina 13.8 g/dL, leucocitos 16.880/mm3, neutrófilos 92%, plaquetas 88.000/ mm3. Coagulación: actividad de protrombina 69%, fibrinógeno 12. g/L, dímero D 2845 ng/mL. GOT 93 U/L, GPT 137 U/L, GGT 267 U/L, amilasa 126 U/L, resto normal PCR: 410 mg/l. VSG 133 mm/h. Procalcitonina 1.8 ng/ml. Proteinograma: aumento de alfa-globulinas e hipergemmaglobulinemia policlonal Inmunoglobulinas: aumento de IgG e IgA. Inmunofijación en tres ocasiones normal. Marcadores tumorales (AFP, CEA, Ca-19.9 y PSA) normales. Inmunología: ANA y anti-DNA negativos. ANCA positivos con patrón perinuclear atípico en dos ocasiones, con pANCA y c-ANCA negativos. Perfil tiroideo: frenación hipofisaria (TSH 0.22 con T4 libre normal). Se realizaron dos tandas de hemocultivos que resultaron negativos, así como la antigenuria de neumococo y Legionella en orina.
En el sedimento urinario se observó: bacteriuria sin leucocituria con presencia de nitritos y microhematuria. Se realizó un electrocardiograma con taquicardia sinusal como único hallazgo.
En la radiografía (rx) de tórax se hallaron infiltrados periféricos bilaterales y en la rx de columna dorsolumbar, signos degenerativos artrósicos, sin otros hallazgos de interés.
Radiografía de tórax: infiltrados periféricos bilaterales. Ante la presencia de disnea, dolor torácico y saturación de oxígeno baja, así como la elevación del dímero D, en un paciente con inmovilización en los últimos días secundaria a la incapacidad funcional producida por el dolor lumbar, sin haber realizado tromboprofilaxis, y dado que en la rx de tórax aparecían infiltrados pulmonares periféricos que podrían tratarse de infartos pulmonares, se realizó angio- TC de tórax para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP) en primera instancia, descartándose signos de TEP y objetivándose infiltrados alveolares múltiples distribuidos bilateralmente, algunos con transformación en cavidades quísticas. Dada la intensidad de la clínica y los hallazgos de las pruebas complementarias realizadas se decide ingreso en Enfermedades Infecciosas con juicio clínico de infiltrados cavitados bilaterales sugerentes de neumonía multilobar y tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y ceftriaxona. A su ingreso se realizaron las escalas CURB-65 y FINE obteniendo una puntuación de riesgo elevado de mortalidad en ambas. AngioTC de tórax c/c: infiltrados alveolares múltiples distribuidos bilateralmente, algunos con transformación en cavidades quísticas.
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares cavitados constituye un gran desafío en el que la clínica; la iconografía y los resultados de laboratorio son cruciales para el diagnóstico definitivo.
Nuestro paciente ingresa por lesiones cavitadas pulmonares con una distribución bilateral de curso oligosintomático junto con dolor lumbar de instauración aguda. Si bien se sospechaba que la etiología del cuadro era de causa infecciosa, dada la escasez de síntomas en contraste con la gran afectación radiológica, no se podían descartar otras causas entre las que destacan:
Infecciones: Las lesiones pulmonares cavitadas son habitualmente abscesos pulmonares que suelen estar producidos por infecciones polimicrobianas. La etiología fundamental suele ser bacteriana, especialmente anerobios que forman parte de la flora de la cavidad oral (Prevotella spp, Bacteroides spp y Fusobacterium spp) y en menor frecuencia anaerobios facultativos (Streptococcus anginosus y otros estreptococos). Las bacterias que pueden producir abscesos monomicrobianos incluyen: Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Burkholderia pseudomallei, Haemophilus influenzae tipo B, Legionella spp, Nocardia spp y Actinomyces spp. Pueden también manifestarse de esta forma otros patógenos no bacterianos, como algunos hongos endémicos (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides spp, Mucor spp) como los oportunistas (Aspergillus spp, Cryptococcus spp) y parásitos (Entamoeba histolytica, Paragonimus westermani). En el caso de la aspergilosis las manifestaciones radiológicas varían dependiendo de la forma de la enfermedad y estado inmunológico del paciente; uno de los hallazgos más frecuentemente observado es el desarrollo de lesiones cavitadas de pared gruesa, únicas o múltiples, de distribución en los lóbulos superiores asociadas a opacidades alveolares focales e infiltrados difusos del parénquima pulmonar.
Mycobacterium tuberculosis merece una mención especial. Su manifestación más frecuente (en 40% de casos) es la presencia de infiltrados en el parénquima pulmonar con múltiples nódulos satélites y lesiones cavitadas. Estos hallazgos se localizan preferentemente en los lóbulos superiores y segmentos apicales de los lóbulos inferiores, presentando las cavidades paredes internas que pueden ser tanto lisas, como más irregulares y groseras (más frecuentemente). Por otro lado, la frecuencia relativa de espondilodiscitis tuberculosa es del 15-25%, siendo más frecuente en columna dorsal inferior, aunque puede afectar a columna lumbar, así como afectar a varias vértebras y causar clínica neurológica. También otras micobacterias no tuberculosas (Mycobacterium avium, Mycobacterium kansasii) pueden desarrollar cavitaciones.
Cuando la localización de los nódulos pulmonares es múltiple y de predominio periférico o subpleural en distintas fases de cavitación, prima descartar una etiología embolígena séptica. Radiográficamente se manifiesta con opacidades pulmonares nodulares con tendencia a la cavitación, abscesos e infartos pulmonares. Suelen ser secundarios a bacteriemias o endocarditis sobre válvulas cardíacas derechas que envían el patógeno a distintas localizaciones. Entre las complicaciones del embolismo séptico, se incluye la osteomielitis vertebral y la artritis séptica. Debe considerarse la posibilidad de artritis séptica cuando se afectan múltiples articulaciones siendo especialmente susceptible el esqueleto axial, especialmente cuando el germen responsable es Staphylococcus aureus. La espondilodiscitis aparece más frecuentemente en columna lumbar y en ausencia de intervención quirúrgica, su siembra es casi exclusivamente por vía hematógena. En nuestro medio las principales etiologías infecciosas son: bacterias piógenas (Staphylococcus aureus (40- 65%), estafilococos coagulasa-negativos, Enterobacteriaceae, otros bacilos gramnegativos y estreptococos beta-hemolíticos), tuberculosis y brucelosis. El estudio de imagen inicial puede ser negativo cuando la presentación es aguda, por lo que si persiste la clínica deben repetirse las pruebas. Por otro lado, estas lesiones también pueden ser de etiología no infecciosa, incluyendo dentro del diagnóstico diferencial la patología vascular pulmonar como el TEP en el que pueden aparecer lesiones cavitadas secundarias a infartos pulmonares. Aparecen en el 10% de los casos y son causados por pequeños trombos que obliteran vasos segmentarios o subsegmentarios. Suelen presentar distribución periférica y múltiple y pueden provocar una respuesta intensa respuesta inflamatoria. En este contexto puede aparecer sintomatología de trombosis venosa profunda que puede manifestarse como dolor lumbar o en miembros inferiores dependiendo del nivel de afectación. Por otro lado, son numerosas las enfermedades reumatológicas que presentan manifestaciones pulmonares al inicio o en el curso de la patología, sin embargo, la presencia de nódulos cavitados es inusual. La excepción viene dada por la Granulomatosis con poliangeítis (GPA), vasculitis sistémica necrotizante que afecta al tracto respiratorio superior e inferior. Radiológicamente se manifiesta con múltiples nódulos/masas bilaterales transitorios y recidivantes, que pueden cavitarse bien por necrosis propiamente dicha o por oclusión arterial, generalmente en caso de ausencia de tratamiento. Se han descrito lesiones pulmonares cavitadas en otras enfermedades como la amiloidosis primaria, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoidea, la poliarteritis nodosa y el lupus eritematoso sistémico, siempre bajo la consideración de la posibilidad de etiología infecciosa en estos pacientes, generalmente sometidos a terapias inmunosupresoras por largo tiempo. Todas ellas pueden presentar patología osteomuscular o neuropatías asociadas. En relación a las causas neoplásicas, las lesiones pulmonares únicas que aparecen cavitadas, en la mayoría de las veces corresponden a un carcinoma broncogénico, que se cavita en 10-15% de casos, lo que suele asociarse a un peor pronóstico. De los distintos tipos histológicos, el carcinoma de células escamosas es el que se cavita con mayor frecuencia3. Suele tratarse de una lesión de tamaño variable, espiculada, con paredes gruesas (> 4mm) e irregulares, asociado a masa de partes blandas y otros hallazgos como linfadenopatía, invasión de estructuras mediastínicas e infiltración de pared torácica.
También se pueden presentar con lesiones cavitadas algunos linfomas y sarcomas de Kaposi, sobre todo en población infectada por VIH, cuyas lesiones suelen presentarse en número escaso y de localización preferentemente en lóbulos inferiores.
Las metástasis pulmonares son nódulos de tamaño variable, pero generalmente mayor de un centímetro, múltiples y que se tienden a cavitar menos que las neoplasias primarias (menos de un 4%) y en general aparecen en las bases pulmonares y subpleurales, como lesiones de bordes irregulares2. Y en cuanto a una posible etiología neoplásica del dolor lumbar de nuestro paciente: los tumores primarios que más frecuentemente metastatizan en hueso son mama, próstata, pulmón, tiroides, riñón, y colon. Así como el mieloma y el linfoma. El mieloma, es el tumor óseo primario más frecuente. Suele presentar lesiones líticas más que esclerosas, bien definidas y respetando pedículos, el diagnóstico se llega mediante proteinograma y aspirado de médula ósea. La afectación pulmonar es rara.
Evolución
Entre las pruebas complementarias solicitadas se obtuvieron los siguientes resultados de serologías: infección pasada por CMV, Epstein-Barr, toxoplasma, Parvovirus B19, Mycoplasma y hepatitis B. Chlamydia pneumoniae, Brucella, Yersinia, Salmonella, Legionella, Ricketsia, Borrelia, Coxiella, lues, VHA, VHC y VIH negativas
A pesar del tratamiento analgésico, persistía el dolor lumbar, por lo que se realizó una RM de columna vertebral observándose signos de espondilosis generalizada con formaciones osteofíticas de predominio anterior. Discopatía degenerativa. En los interespacios discales L2-L3 y L4-L5 se apreciaban discretas protrusiones centrales sin repercusión sobre saco tecal ni raíces nerviosas. Con el fin de descartar otras causas de dolor lumbar se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica y abdomen-pelvis con contraste endovenoso donde se mostraba la resolución parcial de las condensaciones parenquimatosas pulmonares bilaterales con transformación de algunas en cavidades quísticas. Igualmente se aprecia lesión hipodensa con realce periférico en psoas izquierdo de unos 3 x 1,3 cm sugerente de absceso. Varias lesiones hepáticas de diferentes tamaños como captantes con criterios de quistes. No adenopatías significativas. TC de abdomen c/c: se aprecia lesión hipodensa con realce periférico en psoas izquierdo de unos 3 x 1,3 cm sugerente de absceso. Dada la no mejoría del dolor lumbar se realizó una gammagrafía de esqueleto y SPECT-TC con tecnecio con hallazgos sugerentes de espondilodiscitis L2-L3 y artritis de hombro derecho que posteriormente se confirmó con citrato de Gadolinio. GA de esqueleto con Tc99 Difosfato y Ga67 citrato: hallazgos sugerentes de espondilodiscitis L2-L3 y artritis de hombro derecho. Durante su ingreso el paciente comenzó con expectoración pudiendo recoger muestras de esputo, siendo las baciloscopias seriadas negativas y el cultivo positivo para Staphilococcus aureus meticilin-sensible (SAMS) lo que permitió dirigir el tratamiento antibiótico iniciándose cloxacilina 2 gramos cada 6 horas. Posteriormente se aisló en orina Enterococo faecium resistente a meticilina, por lo que se retiró cloxacilina y se inició vancomicina.
Se realizó ecocardiograma sin alteraciones y sin evidencia de vegetaciones. Así mismo se solicitó biopsia vertebral guiada por TC para toma de muestras para cultivos cuyos resultados (cultivo bacteriano, cultivo de hongos y cultivo de micobacterias) fueron negativos. La anatomía patológica del disco intervertebral (punción-biopsia) mostró tejido fibrocartilaginoso con focal y discreta inflamación aguda inespecífica y tejido de granulación.
Se mantuvo tratamiento antibiótico parenteral, con cloxacilina inicialmente y vancomicina después, completando cinco semanas y posteriormente levofloxacino y rifampicina oral durante seis semanas más, normalizándose los parámetros inflamatorios así como la resolución tanto del proceso neumónico como del absceso de psoas, persistiendo imagen de lesión residual a nivel de L2-L3. Fue derivado para control a la Unidad de Columna de Traumatología.
Diagnóstico final
Neumonía necrotizante por SAMS. Espondilodiscitis L2- L3. Absceso de psoas. Infección urinaria nosocomial por E. faecium. | [
"Varón",
"de",
"75",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"conocidas",
"a",
"fármacos",
"ni",
"hábitos",
"tóxicos",
".",
"Con",
"antecedentes",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"ulcus",
"péptico",
",",
"polinosis",
"y",
"prótesis",
"ocular",
"derecha",
".",
"Recibe",
"vacunación",
"antigripal",
"anual",
"y",
"sigue",
"tratamiento",
"habitual",
"con",
"enalapril",
",",
"clortalidona",
"y",
"omeprazol",
".",
"\n\n",
"Ingresa",
"por",
"presentar",
"desde",
"hace",
"dos",
"semanas",
",",
"al",
"regreso",
"de",
"un",
"viaje",
"a",
"Benidorm",
",",
"tos",
"escasamente",
"productiva",
",",
"disnea",
"y",
"dolor",
"torácico",
"de",
"características",
"mecánicas",
",",
"así",
"como",
"lumbociática",
"intensa",
"con",
"debilidad",
"en",
"miembros",
"inferiores",
",",
"aumentando",
"progresivamente",
"hasta",
"hacerse",
"incapacitante",
",",
"asociando",
"artromialgias",
"y",
"debilidad",
"generalizada",
",",
"estreñimiento",
"e",
"hiporexia",
".",
"Negaba",
"dolor",
"abdominal",
",",
"fiebre",
",",
"distermia",
",",
"vómitos",
"o",
"disuria",
".",
"Había",
"recibido",
"días",
"antes",
"tratamiento",
"con",
"corticoides",
"y",
"analgésicos",
"sin",
"mejoría",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"mostraba",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"ligeramente",
"bradipsíquico",
",",
"eupneico",
"y",
"afebril",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
"se",
"objetivó",
"febrícula",
".",
"Saturación",
"de",
"oxígeno",
"del",
"91%",
"con",
"FiO2",
"0.21",
".",
"Sin",
"focalidad",
"neurológica",
",",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"ni",
"signos",
"meníngeos",
".",
"Debilidad",
"y",
"dolor",
"a",
"la",
"movilización",
"de",
"miembros",
"derechos",
",",
"más",
"intenso",
"en",
"miembro",
"inferior",
".",
"Auscultación",
"cardiorrespiratoria",
":",
"rítmico",
"con",
"frecuencia",
"normal",
",",
"tonos",
"muy",
"débiles",
"sin",
"soplos",
",",
"roces",
"ni",
"extratonos",
";",
"murmullo",
"vesicular",
"globalmente",
"disminuido",
"con",
"crepitantes",
"en",
"bases",
".",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"ligeramente",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"de",
"forma",
"generalizada",
",",
"con",
"ruidos",
"intestinales",
"normales",
".",
"Lesiones",
"pustulosas",
"y",
"de",
"rascado",
"en",
"tronco",
".",
"Miembros",
"inferiores",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"\n\n",
"Se",
"realizaron",
"las",
"siguientes",
"pruebas",
"complementarias",
":",
"Analítica",
":",
"Hemograma",
"con",
"hemoglobina",
"13.8",
"g",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"16.880",
"/",
"mm3",
",",
"neutrófilos",
"92%",
",",
"plaquetas",
"88.000/",
"mm3",
".",
"Coagulación",
":",
"actividad",
"de",
"protrombina",
"69%",
",",
"fibrinógeno",
"12",
".",
"g",
"/",
"L",
",",
"dímero",
"D",
"2845",
"ng",
"/",
"mL.",
"GOT",
"93",
"U",
"/",
"L",
",",
"GPT",
"137",
"U",
"/",
"L",
",",
"GGT",
"267",
"U",
"/",
"L",
",",
"amilasa",
"126",
"U",
"/",
"L",
",",
"resto",
"normal",
"PCR",
":",
"410",
"mg",
"/",
"l.",
"VSG",
"133",
"mm",
"/",
"h.",
"Procalcitonina",
"1.8",
"ng",
"/",
"ml",
".",
"Proteinograma",
":",
"aumento",
"de",
"alfa-globulinas",
"e",
"hipergemmaglobulinemia",
"policlonal",
"Inmunoglobulinas",
":",
"aumento",
"de",
"IgG",
"e",
"IgA.",
"Inmunofijación",
"en",
"tres",
"ocasiones",
"normal",
".",
"Marcadores",
"tumorales",
"(",
"AFP",
",",
"CEA",
",",
"Ca-19.9",
"y",
"PSA",
")",
"normales",
".",
"Inmunología",
":",
"ANA",
"y",
"anti-DNA",
"negativos",
".",
"ANCA",
"positivos",
"con",
"patrón",
"perinuclear",
"atípico",
"en",
"dos",
"ocasiones",
",",
"con",
"pANCA",
"y",
"c-ANCA",
"negativos",
".",
"Perfil",
"tiroideo",
":",
"frenación",
"hipofisaria",
"(",
"TSH",
"0.22",
"con",
"T4",
"libre",
"normal",
")",
".",
"Se",
"realizaron",
"dos",
"tandas",
"de",
"hemocultivos",
"que",
"resultaron",
"negativos",
",",
"así",
"como",
"la",
"antigenuria",
"de",
"neumococo",
"y",
"Legionella",
"en",
"orina",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"sedimento",
"urinario",
"se",
"observó",
":",
"bacteriuria",
"sin",
"leucocituria",
"con",
"presencia",
"de",
"nitritos",
"y",
"microhematuria",
".",
"Se",
"realizó",
"un",
"electrocardiograma",
"con",
"taquicardia",
"sinusal",
"como",
"único",
"hallazgo",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"radiografía",
"(",
"rx",
")",
"de",
"tórax",
"se",
"hallaron",
"infiltrados",
"periféricos",
"bilaterales",
"y",
"en",
"la",
"rx",
"de",
"columna",
"dorsolumbar",
",",
"signos",
"degenerativos",
"artrósicos",
",",
"sin",
"otros",
"hallazgos",
"de",
"interés",
".",
"\n",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"infiltrados",
"periféricos",
"bilaterales",
".",
"Ante",
"la",
"presencia",
"de",
"disnea",
",",
"dolor",
"torácico",
"y",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"baja",
",",
"así",
"como",
"la",
"elevación",
"del",
"dímero",
"D",
",",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"inmovilización",
"en",
"los",
"últimos",
"días",
"secundaria",
"a",
"la",
"incapacidad",
"funcional",
"producida",
"por",
"el",
"dolor",
"lumbar",
",",
"sin",
"haber",
"realizado",
"tromboprofilaxis",
",",
"y",
"dado",
"que",
"en",
"la",
"rx",
"de",
"tórax",
"aparecían",
"infiltrados",
"pulmonares",
"periféricos",
"que",
"podrían",
"tratarse",
"de",
"infartos",
"pulmonares",
",",
"se",
"realizó",
"angio-",
"TC",
"de",
"tórax",
"para",
"descartar",
"tromboembolismo",
"pulmonar",
"(",
"TEP",
")",
"en",
"primera",
"instancia",
",",
"descartándose",
"signos",
"de",
"TEP",
"y",
"objetivándose",
"infiltrados",
"alveolares",
"múltiples",
"distribuidos",
"bilateralmente",
",",
"algunos",
"con",
"transformación",
"en",
"cavidades",
"quísticas",
".",
"Dada",
"la",
"intensidad",
"de",
"la",
"clínica",
"y",
"los",
"hallazgos",
"de",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"se",
"decide",
"ingreso",
"en",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"con",
"juicio",
"clínico",
"de",
"infiltrados",
"cavitados",
"bilaterales",
"sugerentes",
"de",
"neumonía",
"multilobar",
"y",
"tratamiento",
"antibiótico",
"empírico",
"con",
"levofloxacino",
"y",
"ceftriaxona",
".",
"A",
"su",
"ingreso",
"se",
"realizaron",
"las",
"escalas",
"CURB-65",
"y",
"FINE",
"obteniendo",
"una",
"puntuación",
"de",
"riesgo",
"elevado",
"de",
"mortalidad",
"en",
"ambas",
".",
"AngioTC",
"de",
"tórax",
"c",
"/",
"c",
":",
"infiltrados",
"alveolares",
"múltiples",
"distribuidos",
"bilateralmente",
",",
"algunos",
"con",
"transformación",
"en",
"cavidades",
"quísticas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"de",
"nódulos",
"pulmonares",
"cavitados",
"constituye",
"un",
"gran",
"desafío",
"en",
"el",
"que",
"la",
"clínica",
";",
"la",
"iconografía",
"y",
"los",
"resultados",
"de",
"laboratorio",
"son",
"cruciales",
"para",
"el",
"diagnóstico",
"definitivo",
".",
"\n",
"Nuestro",
"paciente",
"ingresa",
"por",
"lesiones",
"cavitadas",
"pulmonares",
"con",
"una",
"distribución",
"bilateral",
"de",
"curso",
"oligosintomático",
"junto",
"con",
"dolor",
"lumbar",
"de",
"instauración",
"aguda",
".",
"Si",
"bien",
"se",
"sospechaba",
"que",
"la",
"etiología",
"del",
"cuadro",
"era",
"de",
"causa",
"infecciosa",
",",
"dada",
"la",
"escasez",
"de",
"síntomas",
"en",
"contraste",
"con",
"la",
"gran",
"afectación",
"radiológica",
",",
"no",
"se",
"podían",
"descartar",
"otras",
"causas",
"entre",
"las",
"que",
"destacan",
":",
"\n",
"Infecciones",
":",
"Las",
"lesiones",
"pulmonares",
"cavitadas",
"son",
"habitualmente",
"abscesos",
"pulmonares",
"que",
"suelen",
"estar",
"producidos",
"por",
"infecciones",
"polimicrobianas",
".",
"La",
"etiología",
"fundamental",
"suele",
"ser",
"bacteriana",
",",
"especialmente",
"anerobios",
"que",
"forman",
"parte",
"de",
"la",
"flora",
"de",
"la",
"cavidad",
"oral",
"(",
"Prevotella",
"spp",
",",
"Bacteroides",
"spp",
"y",
"Fusobacterium",
"spp",
")",
"y",
"en",
"menor",
"frecuencia",
"anaerobios",
"facultativos",
"(",
"Streptococcus",
"anginosus",
"y",
"otros",
"estreptococos",
")",
".",
"Las",
"bacterias",
"que",
"pueden",
"producir",
"abscesos",
"monomicrobianos",
"incluyen",
":",
"Staphylococcus",
"aureus",
",",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
",",
"Streptococcus",
"pyogenes",
",",
"Burkholderia",
"pseudomallei",
",",
"Haemophilus",
"influenzae",
"tipo",
"B",
",",
"Legionella",
"spp",
",",
"Nocardia",
"spp",
"y",
"Actinomyces",
"spp",
".",
"Pueden",
"también",
"manifestarse",
"de",
"esta",
"forma",
"otros",
"patógenos",
"no",
"bacterianos",
",",
"como",
"algunos",
"hongos",
"endémicos",
"(",
"Histoplasma",
"capsulatum",
",",
"Blastomyces",
"dermatitidis",
",",
"Coccidioides",
"spp",
",",
"Mucor",
"spp",
")",
"como",
"los",
"oportunistas",
"(",
"Aspergillus",
"spp",
",",
"Cryptococcus",
"spp",
")",
"y",
"parásitos",
"(",
"Entamoeba",
"histolytica",
",",
"Paragonimus",
"westermani",
")",
".",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"la",
"aspergilosis",
"las",
"manifestaciones",
"radiológicas",
"varían",
"dependiendo",
"de",
"la",
"forma",
"de",
"la",
"enfermedad",
"y",
"estado",
"inmunológico",
"del",
"paciente",
";",
"uno",
"de",
"los",
"hallazgos",
"más",
"frecuentemente",
"observado",
"es",
"el",
"desarrollo",
"de",
"lesiones",
"cavitadas",
"de",
"pared",
"gruesa",
",",
"únicas",
"o",
"múltiples",
",",
"de",
"distribución",
"en",
"los",
"lóbulos",
"superiores",
"asociadas",
"a",
"opacidades",
"alveolares",
"focales",
"e",
"infiltrados",
"difusos",
"del",
"parénquima",
"pulmonar",
".",
"\n",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"merece",
"una",
"mención",
"especial",
".",
"Su",
"manifestación",
"más",
"frecuente",
"(",
"en",
"40%",
"de",
"casos",
")",
"es",
"la",
"presencia",
"de",
"infiltrados",
"en",
"el",
"parénquima",
"pulmonar",
"con",
"múltiples",
"nódulos",
"satélites",
"y",
"lesiones",
"cavitadas",
".",
"Estos",
"hallazgos",
"se",
"localizan",
"preferentemente",
"en",
"los",
"lóbulos",
"superiores",
"y",
"segmentos",
"apicales",
"de",
"los",
"lóbulos",
"inferiores",
",",
"presentando",
"las",
"cavidades",
"paredes",
"internas",
"que",
"pueden",
"ser",
"tanto",
"lisas",
",",
"como",
"más",
"irregulares",
"y",
"groseras",
"(",
"más",
"frecuentemente",
")",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"la",
"frecuencia",
"relativa",
"de",
"espondilodiscitis",
"tuberculosa",
"es",
"del",
"15-25%",
",",
"siendo",
"más",
"frecuente",
"en",
"columna",
"dorsal",
"inferior",
",",
"aunque",
"puede",
"afectar",
"a",
"columna",
"lumbar",
",",
"así",
"como",
"afectar",
"a",
"varias",
"vértebras",
"y",
"causar",
"clínica",
"neurológica",
".",
"También",
"otras",
"micobacterias",
"no",
"tuberculosas",
"(",
"Mycobacterium",
"avium",
",",
"Mycobacterium",
"kansasii",
")",
"pueden",
"desarrollar",
"cavitaciones",
".",
"\n",
"Cuando",
"la",
"localización",
"de",
"los",
"nódulos",
"pulmonares",
"es",
"múltiple",
"y",
"de",
"predominio",
"periférico",
"o",
"subpleural",
"en",
"distintas",
"fases",
"de",
"cavitación",
",",
"prima",
"descartar",
"una",
"etiología",
"embolígena",
"séptica",
".",
"Radiográficamente",
"se",
"manifiesta",
"con",
"opacidades",
"pulmonares",
"nodulares",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"cavitación",
",",
"abscesos",
"e",
"infartos",
"pulmonares",
".",
"Suelen",
"ser",
"secundarios",
"a",
"bacteriemias",
"o",
"endocarditis",
"sobre",
"válvulas",
"cardíacas",
"derechas",
"que",
"envían",
"el",
"patógeno",
"a",
"distintas",
"localizaciones",
".",
"Entre",
"las",
"complicaciones",
"del",
"embolismo",
"séptico",
",",
"se",
"incluye",
"la",
"osteomielitis",
"vertebral",
"y",
"la",
"artritis",
"séptica",
".",
"Debe",
"considerarse",
"la",
"posibilidad",
"de",
"artritis",
"séptica",
"cuando",
"se",
"afectan",
"múltiples",
"articulaciones",
"siendo",
"especialmente",
"susceptible",
"el",
"esqueleto",
"axial",
",",
"especialmente",
"cuando",
"el",
"germen",
"responsable",
"es",
"Staphylococcus",
"aureus",
".",
"La",
"espondilodiscitis",
"aparece",
"más",
"frecuentemente",
"en",
"columna",
"lumbar",
"y",
"en",
"ausencia",
"de",
"intervención",
"quirúrgica",
",",
"su",
"siembra",
"es",
"casi",
"exclusivamente",
"por",
"vía",
"hematógena",
".",
"En",
"nuestro",
"medio",
"las",
"principales",
"etiologías",
"infecciosas",
"son",
":",
"bacterias",
"piógenas",
"(",
"Staphylococcus",
"aureus",
"(",
"40-",
"65%",
")",
",",
"estafilococos",
"coagulasa-negativos",
",",
"Enterobacteriaceae",
",",
"otros",
"bacilos",
"gramnegativos",
"y",
"estreptococos",
"beta-hemolíticos",
")",
",",
"tuberculosis",
"y",
"brucelosis",
".",
"El",
"estudio",
"de",
"imagen",
"inicial",
"puede",
"ser",
"negativo",
"cuando",
"la",
"presentación",
"es",
"aguda",
",",
"por",
"lo",
"que",
"si",
"persiste",
"la",
"clínica",
"deben",
"repetirse",
"las",
"pruebas",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"estas",
"lesiones",
"también",
"pueden",
"ser",
"de",
"etiología",
"no",
"infecciosa",
",",
"incluyendo",
"dentro",
"del",
"diagnóstico",
"diferencial",
"la",
"patología",
"vascular",
"pulmonar",
"como",
"el",
"TEP",
"en",
"el",
"que",
"pueden",
"aparecer",
"lesiones",
"cavitadas",
"secundarias",
"a",
"infartos",
"pulmonares",
".",
"Aparecen",
"en",
"el",
"10%",
"de",
"los",
"casos",
"y",
"son",
"causados",
"por",
"pequeños",
"trombos",
"que",
"obliteran",
"vasos",
"segmentarios",
"o",
"subsegmentarios",
".",
"Suelen",
"presentar",
"distribución",
"periférica",
"y",
"múltiple",
"y",
"pueden",
"provocar",
"una",
"respuesta",
"intensa",
"respuesta",
"inflamatoria",
".",
"En",
"este",
"contexto",
"puede",
"aparecer",
"sintomatología",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
"que",
"puede",
"manifestarse",
"como",
"dolor",
"lumbar",
"o",
"en",
"miembros",
"inferiores",
"dependiendo",
"del",
"nivel",
"de",
"afectación",
".",
"Por",
"otro",
"lado",
",",
"son",
"numerosas",
"las",
"enfermedades",
"reumatológicas",
"que",
"presentan",
"manifestaciones",
"pulmonares",
"al",
"inicio",
"o",
"en",
"el",
"curso",
"de",
"la",
"patología",
",",
"sin",
"embargo",
",",
"la",
"presencia",
"de",
"nódulos",
"cavitados",
"es",
"inusual",
".",
"La",
"excepción",
"viene",
"dada",
"por",
"la",
"Granulomatosis",
"con",
"poliangeítis",
"(",
"GPA",
")",
",",
"vasculitis",
"sistémica",
"necrotizante",
"que",
"afecta",
"al",
"tracto",
"respiratorio",
"superior",
"e",
"inferior",
".",
"Radiológicamente",
"se",
"manifiesta",
"con",
"múltiples",
"nódulos",
"/",
"masas",
"bilaterales",
"transitorios",
"y",
"recidivantes",
",",
"que",
"pueden",
"cavitarse",
"bien",
"por",
"necrosis",
"propiamente",
"dicha",
"o",
"por",
"oclusión",
"arterial",
",",
"generalmente",
"en",
"caso",
"de",
"ausencia",
"de",
"tratamiento",
".",
"Se",
"han",
"descrito",
"lesiones",
"pulmonares",
"cavitadas",
"en",
"otras",
"enfermedades",
"como",
"la",
"amiloidosis",
"primaria",
",",
"la",
"espondilitis",
"anquilosante",
",",
"la",
"artritis",
"reumatoidea",
",",
"la",
"poliarteritis",
"nodosa",
"y",
"el",
"lupus",
"eritematoso",
"sistémico",
",",
"siempre",
"bajo",
"la",
"consideración",
"de",
"la",
"posibilidad",
"de",
"etiología",
"infecciosa",
"en",
"estos",
"pacientes",
",",
"generalmente",
"sometidos",
"a",
"terapias",
"inmunosupresoras",
"por",
"largo",
"tiempo",
".",
"Todas",
"ellas",
"pueden",
"presentar",
"patología",
"osteomuscular",
"o",
"neuropatías",
"asociadas",
".",
"En",
"relación",
"a",
"las",
"causas",
"neoplásicas",
",",
"las",
"lesiones",
"pulmonares",
"únicas",
"que",
"aparecen",
"cavitadas",
",",
"en",
"la",
"mayoría",
"de",
"las",
"veces",
"corresponden",
"a",
"un",
"carcinoma",
"broncogénico",
",",
"que",
"se",
"cavita",
"en",
"10-15%",
"de",
"casos",
",",
"lo",
"que",
"suele",
"asociarse",
"a",
"un",
"peor",
"pronóstico",
".",
"De",
"los",
"distintos",
"tipos",
"histológicos",
",",
"el",
"carcinoma",
"de",
"células",
"escamosas",
"es",
"el",
"que",
"se",
"cavita",
"con",
"mayor",
"frecuencia3",
".",
"Suele",
"tratarse",
"de",
"una",
"lesión",
"de",
"tamaño",
"variable",
",",
"espiculada",
",",
"con",
"paredes",
"gruesas",
"(",
">",
"4",
"mm",
")",
"e",
"irregulares",
",",
"asociado",
"a",
"masa",
"de",
"partes",
"blandas",
"y",
"otros",
"hallazgos",
"como",
"linfadenopatía",
",",
"invasión",
"de",
"estructuras",
"mediastínicas",
"e",
"infiltración",
"de",
"pared",
"torácica",
".",
"\n",
"También",
"se",
"pueden",
"presentar",
"con",
"lesiones",
"cavitadas",
"algunos",
"linfomas",
"y",
"sarcomas",
"de",
"Kaposi",
",",
"sobre",
"todo",
"en",
"población",
"infectada",
"por",
"VIH",
",",
"cuyas",
"lesiones",
"suelen",
"presentarse",
"en",
"número",
"escaso",
"y",
"de",
"localización",
"preferentemente",
"en",
"lóbulos",
"inferiores",
".",
"\n",
"Las",
"metástasis",
"pulmonares",
"son",
"nódulos",
"de",
"tamaño",
"variable",
",",
"pero",
"generalmente",
"mayor",
"de",
"un",
"centímetro",
",",
"múltiples",
"y",
"que",
"se",
"tienden",
"a",
"cavitar",
"menos",
"que",
"las",
"neoplasias",
"primarias",
"(",
"menos",
"de",
"un",
"4%",
")",
"y",
"en",
"general",
"aparecen",
"en",
"las",
"bases",
"pulmonares",
"y",
"subpleurales",
",",
"como",
"lesiones",
"de",
"bordes",
"irregulares2",
".",
"Y",
"en",
"cuanto",
"a",
"una",
"posible",
"etiología",
"neoplásica",
"del",
"dolor",
"lumbar",
"de",
"nuestro",
"paciente",
":",
"los",
"tumores",
"primarios",
"que",
"más",
"frecuentemente",
"metastatizan",
"en",
"hueso",
"son",
"mama",
",",
"próstata",
",",
"pulmón",
",",
"tiroides",
",",
"riñón",
",",
"y",
"colon",
".",
"Así",
"como",
"el",
"mieloma",
"y",
"el",
"linfoma",
".",
"El",
"mieloma",
",",
"es",
"el",
"tumor",
"óseo",
"primario",
"más",
"frecuente",
".",
"Suele",
"presentar",
"lesiones",
"líticas",
"más",
"que",
"esclerosas",
",",
"bien",
"definidas",
"y",
"respetando",
"pedículos",
",",
"el",
"diagnóstico",
"se",
"llega",
"mediante",
"proteinograma",
"y",
"aspirado",
"de",
"médula",
"ósea",
".",
"La",
"afectación",
"pulmonar",
"es",
"rara",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Entre",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"solicitadas",
"se",
"obtuvieron",
"los",
"siguientes",
"resultados",
"de",
"serologías",
":",
"infección",
"pasada",
"por",
"CMV",
",",
"Epstein-Barr",
",",
"toxoplasma",
",",
"Parvovirus",
"B19",
",",
"Mycoplasma",
"y",
"hepatitis",
"B.",
"Chlamydia",
"pneumoniae",
",",
"Brucella",
",",
"Yersinia",
",",
"Salmonella",
",",
"Legionella",
",",
"Ricketsia",
",",
"Borrelia",
",",
"Coxiella",
",",
"lues",
",",
"VHA",
",",
"VHC",
"y",
"VIH",
"negativas",
"\n",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"analgésico",
",",
"persistía",
"el",
"dolor",
"lumbar",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realizó",
"una",
"RM",
"de",
"columna",
"vertebral",
"observándose",
"signos",
"de",
"espondilosis",
"generalizada",
"con",
"formaciones",
"osteofíticas",
"de",
"predominio",
"anterior",
".",
"Discopatía",
"degenerativa",
".",
"En",
"los",
"interespacios",
"discales",
"L2-L3",
"y",
"L4-L5",
"se",
"apreciaban",
"discretas",
"protrusiones",
"centrales",
"sin",
"repercusión",
"sobre",
"saco",
"tecal",
"ni",
"raíces",
"nerviosas",
".",
"Con",
"el",
"fin",
"de",
"descartar",
"otras",
"causas",
"de",
"dolor",
"lumbar",
"se",
"realizó",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"torácica",
"y",
"abdomen-pelvis",
"con",
"contraste",
"endovenoso",
"donde",
"se",
"mostraba",
"la",
"resolución",
"parcial",
"de",
"las",
"condensaciones",
"parenquimatosas",
"pulmonares",
"bilaterales",
"con",
"transformación",
"de",
"algunas",
"en",
"cavidades",
"quísticas",
".",
"Igualmente",
"se",
"aprecia",
"lesión",
"hipodensa",
"con",
"realce",
"periférico",
"en",
"psoas",
"izquierdo",
"de",
"unos",
"3",
"x",
"1,3",
"cm",
"sugerente",
"de",
"absceso",
".",
"Varias",
"lesiones",
"hepáticas",
"de",
"diferentes",
"tamaños",
"como",
"captantes",
"con",
"criterios",
"de",
"quistes",
".",
"No",
"adenopatías",
"significativas",
".",
"TC",
"de",
"abdomen",
"c",
"/",
"c",
":",
"se",
"aprecia",
"lesión",
"hipodensa",
"con",
"realce",
"periférico",
"en",
"psoas",
"izquierdo",
"de",
"unos",
"3",
"x",
"1,3",
"cm",
"sugerente",
"de",
"absceso",
".",
"Dada",
"la",
"no",
"mejoría",
"del",
"dolor",
"lumbar",
"se",
"realizó",
"una",
"gammagrafía",
"de",
"esqueleto",
"y",
"SPECT-TC",
"con",
"tecnecio",
"con",
"hallazgos",
"sugerentes",
"de",
"espondilodiscitis",
"L2-L3",
"y",
"artritis",
"de",
"hombro",
"derecho",
"que",
"posteriormente",
"se",
"confirmó",
"con",
"citrato",
"de",
"Gadolinio",
".",
"GA",
"de",
"esqueleto",
"con",
"Tc99",
"Difosfato",
"y",
"Ga67",
"citrato",
":",
"hallazgos",
"sugerentes",
"de",
"espondilodiscitis",
"L2-L3",
"y",
"artritis",
"de",
"hombro",
"derecho",
".",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"comenzó",
"con",
"expectoración",
"pudiendo",
"recoger",
"muestras",
"de",
"esputo",
",",
"siendo",
"las",
"baciloscopias",
"seriadas",
"negativas",
"y",
"el",
"cultivo",
"positivo",
"para",
"Staphilococcus",
"aureus",
"meticilin-sensible",
"(",
"SAMS",
")",
"lo",
"que",
"permitió",
"dirigir",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"iniciándose",
"cloxacilina",
"2",
"gramos",
"cada",
"6",
"horas",
".",
"Posteriormente",
"se",
"aisló",
"en",
"orina",
"Enterococo",
"faecium",
"resistente",
"a",
"meticilina",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"retiró",
"cloxacilina",
"y",
"se",
"inició",
"vancomicina",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"ecocardiograma",
"sin",
"alteraciones",
"y",
"sin",
"evidencia",
"de",
"vegetaciones",
".",
"Así",
"mismo",
"se",
"solicitó",
"biopsia",
"vertebral",
"guiada",
"por",
"TC",
"para",
"toma",
"de",
"muestras",
"para",
"cultivos",
"cuyos",
"resultados",
"(",
"cultivo",
"bacteriano",
",",
"cultivo",
"de",
"hongos",
"y",
"cultivo",
"de",
"micobacterias",
")",
"fueron",
"negativos",
".",
"La",
"anatomía",
"patológica",
"del",
"disco",
"intervertebral",
"(",
"punción-biopsia",
")",
"mostró",
"tejido",
"fibrocartilaginoso",
"con",
"focal",
"y",
"discreta",
"inflamación",
"aguda",
"inespecífica",
"y",
"tejido",
"de",
"granulación",
".",
"\n",
"Se",
"mantuvo",
"tratamiento",
"antibiótico",
"parenteral",
",",
"con",
"cloxacilina",
"inicialmente",
"y",
"vancomicina",
"después",
",",
"completando",
"cinco",
"semanas",
"y",
"posteriormente",
"levofloxacino",
"y",
"rifampicina",
"oral",
"durante",
"seis",
"semanas",
"más",
",",
"normalizándose",
"los",
"parámetros",
"inflamatorios",
"así",
"como",
"la",
"resolución",
"tanto",
"del",
"proceso",
"neumónico",
"como",
"del",
"absceso",
"de",
"psoas",
",",
"persistiendo",
"imagen",
"de",
"lesión",
"residual",
"a",
"nivel",
"de",
"L2-L3",
".",
"Fue",
"derivado",
"para",
"control",
"a",
"la",
"Unidad",
"de",
"Columna",
"de",
"Traumatología",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Neumonía",
"necrotizante",
"por",
"SAMS",
".",
"Espondilodiscitis",
"L2-",
"L3",
".",
"Absceso",
"de",
"psoas",
".",
"Infección",
"urinaria",
"nosocomial",
"por",
"E.",
"faecium",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Paciente varón de 43 años de edad, natural de Rumanía que reside en nuestro país desde hace varios años, a pesar de lo cual presenta una barrera idiomática importante y vive en una situación social precaria (indigencia).
Entre sus antecedentes personales destaca ser fumador activo y un hábito enólico crónico. No realiza tratamiento de forma habitual y no refiere reacciones adversas a medicamentos. No recuerda antecedentes de tuberculosis (TB) así como tampoco vacunación o tratamiento para la misma. No había sido sometido a ninguna intervención quirúrgica hasta hace 8 meses cuando sufre una caída accidental desde 3 metros de altura impactando sobre el pie derecho con fractura cerrada de pilón tibial y peroné asociada, además de un traumatismo craneal con hemorragia subaracnoidea mínima y a nivel torácico fractura de 8a costilla y pequeño neumotórax apical izquierdos. Se observó también una condensación radiográfica en lóbulo superior derecho que se interpretó como una neumonía aspirativa en este contexto. La fractura se redujo con material de osteosíntesis (MOS): placas sobre tibia y peroné con 8 tornillos cortico- esponjosos tanto en peroné como en tibia.
Consulta ahora por presentar inflamación de tobillo derecho con dolor, eritema y edematización fluctuante con fistulización en la región pretibial. Había comenzado tratamiento antibiótico con amoxicilina/clavulánico y ciprofloxacino de forma ambulatoria por sospecha de infección a dicho nivel sin mejoría. En la anamnesis dirigida por aparatos y sistemas negaba ninguna otra clínica asociada.
En la exploración física se encontraba eupneico y afebril, presentaba aceptable estado general con buena coloración cutáneomucosa, tensión arterial de 130/60 mmHg, frecuencia cardíaca a 65 lpm y saturación de oxígeno basal del 97%. Peso: 75 kg. No presentaba muguet orofaríngeo y no se palpaban adenopatías periféricas. La auscultación cardíaca y respiratoria fue normal. El abdomen era blando a la palpación, no doloroso, sin masas ni organomegalias. Edematización del tobillo derecho con los hallazgos referidos previamente. No presentaba signos de trombosis venosa profunda. Los pulsos periféricos estaban presentes de forma simétrica. La exploración neurológica fue normal.
Las pruebas complementarias iniciales fueron: hemograma con trombocitosis (542.000/mm3), hemoglobina, VCM, recuento y fórmula leucocitaria normales;: glucemia 128 mg/dL, proteína C reactiva 9.06 mg/dL, con función renal e iones normales; coagulación no alterada salvo fibrinógeno de 642 mg/dL; radiografía anteroposterior y lateral de pierna derecha donde se observa ausencia de consolidación de fractura de epífisis distal de tibia derecha con densidad radiológica heterogénea a ese nivel, fragmentación y movilización de al menos 3 tornillos cortico- medulares en tibia; y radiografía posteroanterior y lateral de tórax que presenta infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho similar al que presentaba a estudio previo. Radiografía de pierna derecha anteroposterior y lateral: Ausencia de consolidación de fractura de epífisis distal de tibia. Desprendimiento de tornillos cortico-medulares. Radiografía de tórax posteroanterior: Infiltrado alveolar en lóbulo superior derecho.
Diagnóstico diferencial
En resumen, se trata de un paciente con fractura de tibia y peroné reducidas con material de OS hace 8 meses que consulta por inflamación del tobillo derecho con fistulización a piel. En la radiografía se observa la falta de consolidación de la fractura reducida con material de OS, con fragmentación y migración de algunos elementos, además mantiene una lesión radiológica en ápex pulmonar derecho durante todo este proceso que no se ha modificado. Analíticamente presenta elevación de algunos reactantes de fase aguda (PCR, plaquetas, fibrinógeno).
Destacan en la anamnesis su país de procedencia (Rumanía) y el antecedente epidemiológico de vivir en condiciones de salubridad deficientes así como el consumo de tóxicos de forma crónica (tabaco y alcohol).
Por tanto el diagnóstico diferencial se centra en torno a una pseudoartrosis (ausencia/retardo de consolidación tras 6-8 meses desde la reducción con MOS) cuyos factores de riesgo están en relación directa con la edad, con determinadas enfermedades sistémicas (TB, sífilis, diabetes, hipotirodismo, osteopenia), con factores locales propios de la fractura (localización, tipo, abierta/cerrada), así como con el tratamiento realizado en la misma (fallos en la reducción, inmovilización). El paciente era joven y no refería sintomatología constitucional, aunque tenía factores de riesgo para la infección tuberculosa (país de procedencia de prevalencia intermedia, alcoholismo, indigencia), presentaba riesgo de osteopenia por el hecho de ser fumador, y sus perfiles glucémico y tiroideo eran normales. La aparición de forma aguda o subaguda de sintomatología inflamatoria tras un intervalo paucisintomático postreducción, acompañada de dolor y de un drenaje purulento a la piel, probablemente comunicante con el material implantado, sugiere la presencia de una osteomielitis de la fractura con infección asociada del material de OS como primera sospecha diagnóstica y causa de la no consolidación.
No obstante no debemos descartar otras etiologías mucho menos probables por dos motivos:
1. La osteomielitis se considera una gran simuladora puesto que radiológicamente puede mostrar un aspecto variable, presentarse en cualquier localización, etc.
2. La existencia de una lesión pulmonar crónica de origen incierto.
Por ello se deberían considerar en un segundo plano otras posibles etiologías:
• Tumoral (ósea primaria, plasmocitoma, metastásica con primario pulmonar).
• TB (infiltrado apical pulmonar que no se ha modificado en los últimos 8 meses y que es asintomático y que podría corresponder a una lesión residual por TB o a una TB activa).
• Micosis (desconocemos si el paciente tiene algún factor de inmunosupresión adquirida añadido: infección por el VIH, neoplasia, etc).
• Otras: Granuloma eosinófilo, sarcoidosis, histiocitoma...
Nuestra hipótesis diagnóstica se centró por un lado, en una infección tibial asociada a material de OS, y por otro en una TB pulmonar (residual o activa) como hallazgo asociado en el estudio del paciente.
Evolución
Con los datos previos clínicos, epidemiológicos y analíticos iniciales, y ante la principal sospecha de infección de material de OS asociada, con una lesión en vértice pulmonar derecho crónica se solicitó estudio de esputo con tinciones Gram y auramina, cultivos estándar y Löwestein-Jensen; Mantoux; y serologías de VIH, VHB, VHC y sífilis. En las baciloscopias no se observaron bacilos ácido alcohol resistentes, el Mantoux en cambio resultó positivo (induración de 20 mm a las 48 horas) y las serologías negativas. Se programó para cirugía traumatológica con retirada del material de OS del peroné de forma completa aunque en la tibia se mantuvieron 3 tornillos, cuya extracción no fue posible, retirándose con éxito el resto. Se practicó limpieza del foco con lavado muy abundante, drenaje y cierre de la herida; se tomaron muestras microbiológicas intraoperatorias óseas que se cultivaron en los medios habituales y también para micobacterias, siguiendo la recomendación dada desde Microbiología, y a pesar de que esta posibilidad etiológica la considerábamos remota.
Tras la cirugía se inició cloxacilina parenteral como tratamiento empírico.
En los cultivos se aisló Staphylococcus auerus meticilín-sensible (SAMS) en las 4 muestras óseas, por lo que se mantuvo el tratamiento inicial que posteriormente se cambió a cefazolina por flebitis de repetición.
Recibió el alta tras 14 días de tratamiento intravenoso (iv) con mejoría del dolor así como de la semiología inflamatoria y se inició entonces levofloxacino 500 mg cada 12 horas por vía oral (vo). No se asoció rifampicina a la espera de recibir los resultados microbiológicos para micobacterias y así poder descartar o confirmar la coexistencia de una TB pulmonar, evitando una posible monoterapia con ésta.
La primera revisión en consulta de Enfermedades Infecciosas tras el alta, hubo de adelantarse ante la inesperada presencia de baciloscopias positivas en las muestras óseas. En el momento de la misma ya se disponía de los resultados de los cultivos para micobacterias, que habían crecido tanto en las muestras respiratorias como en las óseas, y que se identificaron como Mycobacterium tuberculosis complex, por lo que inició tratamiento antituberculoso con rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol (RHZE) ajustado al peso (600/300/1.600/1.400 mg al día), y se mantuvo levofloxacino asociado a la dosis referida. Los estudios genotípicos no demostraron resistencias a R (mutaciones del gen rpoB) e H (katG e inhA) en las muestras óseas.
En la actualidad el antibiograma se encuentra pendiente y el paciente continua realizando el mismo tratamiento (primeros dos meses). El aspecto de la pierna derecha es bueno, con leve tumefacción pero sin otros signos inflamatorios asociados y con evolución radiológica favorable también. No se han objetivado efectos secundarios derivados del tratamiento.
Diagnóstico final
Tuberculosis diseminada:
• Tuberculosis pulmonar no bacilífera.
• Tuberculosis ósea asociada a material de osteosíntesis en tibia derecha. Coinfección por S. aureus MS asociada.
Tratamiento quirúrgico de la misma incompleto con extracción parcial de dicho material. | [
"Paciente",
"varón",
"de",
"43",
"años",
"de",
"edad",
",",
"natural",
"de",
"Rumanía",
"que",
"reside",
"en",
"nuestro",
"país",
"desde",
"hace",
"varios",
"años",
",",
"a",
"pesar",
"de",
"lo",
"cual",
"presenta",
"una",
"barrera",
"idiomática",
"importante",
"y",
"vive",
"en",
"una",
"situación",
"social",
"precaria",
"(",
"indigencia",
")",
".",
"\n\n",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"destaca",
"ser",
"fumador",
"activo",
"y",
"un",
"hábito",
"enólico",
"crónico",
".",
"No",
"realiza",
"tratamiento",
"de",
"forma",
"habitual",
"y",
"no",
"refiere",
"reacciones",
"adversas",
"a",
"medicamentos",
".",
"No",
"recuerda",
"antecedentes",
"de",
"tuberculosis",
"(",
"TB",
")",
"así",
"como",
"tampoco",
"vacunación",
"o",
"tratamiento",
"para",
"la",
"misma",
".",
"No",
"había",
"sido",
"sometido",
"a",
"ninguna",
"intervención",
"quirúrgica",
"hasta",
"hace",
"8",
"meses",
"cuando",
"sufre",
"una",
"caída",
"accidental",
"desde",
"3",
"metros",
"de",
"altura",
"impactando",
"sobre",
"el",
"pie",
"derecho",
"con",
"fractura",
"cerrada",
"de",
"pilón",
"tibial",
"y",
"peroné",
"asociada",
",",
"además",
"de",
"un",
"traumatismo",
"craneal",
"con",
"hemorragia",
"subaracnoidea",
"mínima",
"y",
"a",
"nivel",
"torácico",
"fractura",
"de",
"8a",
"costilla",
"y",
"pequeño",
"neumotórax",
"apical",
"izquierdos",
".",
"Se",
"observó",
"también",
"una",
"condensación",
"radiográfica",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
"que",
"se",
"interpretó",
"como",
"una",
"neumonía",
"aspirativa",
"en",
"este",
"contexto",
".",
"La",
"fractura",
"se",
"redujo",
"con",
"material",
"de",
"osteosíntesis",
"(",
"MOS",
"):",
"placas",
"sobre",
"tibia",
"y",
"peroné",
"con",
"8",
"tornillos",
"cortico-",
"esponjosos",
"tanto",
"en",
"peroné",
"como",
"en",
"tibia",
".",
"\n\n",
"Consulta",
"ahora",
"por",
"presentar",
"inflamación",
"de",
"tobillo",
"derecho",
"con",
"dolor",
",",
"eritema",
"y",
"edematización",
"fluctuante",
"con",
"fistulización",
"en",
"la",
"región",
"pretibial",
".",
"Había",
"comenzado",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
"y",
"ciprofloxacino",
"de",
"forma",
"ambulatoria",
"por",
"sospecha",
"de",
"infección",
"a",
"dicho",
"nivel",
"sin",
"mejoría",
".",
"En",
"la",
"anamnesis",
"dirigida",
"por",
"aparatos",
"y",
"sistemas",
"negaba",
"ninguna",
"otra",
"clínica",
"asociada",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"encontraba",
"eupneico",
"y",
"afebril",
",",
"presentaba",
"aceptable",
"estado",
"general",
"con",
"buena",
"coloración",
"cutáneomucosa",
",",
"tensión",
"arterial",
"de",
"130/60",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardíaca",
"a",
"65",
"lpm",
"y",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"basal",
"del",
"97%",
".",
"Peso",
":",
"75",
"kg",
".",
"No",
"presentaba",
"muguet",
"orofaríngeo",
"y",
"no",
"se",
"palpaban",
"adenopatías",
"periféricas",
".",
"La",
"auscultación",
"cardíaca",
"y",
"respiratoria",
"fue",
"normal",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"sin",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
".",
"Edematización",
"del",
"tobillo",
"derecho",
"con",
"los",
"hallazgos",
"referidos",
"previamente",
".",
"No",
"presentaba",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"Los",
"pulsos",
"periféricos",
"estaban",
"presentes",
"de",
"forma",
"simétrica",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"fue",
"normal",
".",
"\n\n",
"Las",
"pruebas",
"complementarias",
"iniciales",
"fueron",
":",
"hemograma",
"con",
"trombocitosis",
"(",
"542.000",
"/",
"mm3",
")",
",",
"hemoglobina",
",",
"VCM",
",",
"recuento",
"y",
"fórmula",
"leucocitaria",
"normales",
";",
":",
"glucemia",
"128",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"9.06",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"con",
"función",
"renal",
"e",
"iones",
"normales",
";",
"coagulación",
"no",
"alterada",
"salvo",
"fibrinógeno",
"de",
"642",
"mg",
"/",
"dL",
";",
"radiografía",
"anteroposterior",
"y",
"lateral",
"de",
"pierna",
"derecha",
"donde",
"se",
"observa",
"ausencia",
"de",
"consolidación",
"de",
"fractura",
"de",
"epífisis",
"distal",
"de",
"tibia",
"derecha",
"con",
"densidad",
"radiológica",
"heterogénea",
"a",
"ese",
"nivel",
",",
"fragmentación",
"y",
"movilización",
"de",
"al",
"menos",
"3",
"tornillos",
"cortico-",
"medulares",
"en",
"tibia",
";",
"y",
"radiografía",
"posteroanterior",
"y",
"lateral",
"de",
"tórax",
"que",
"presenta",
"infiltrado",
"alveolar",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
"similar",
"al",
"que",
"presentaba",
"a",
"estudio",
"previo",
".",
"Radiografía",
"de",
"pierna",
"derecha",
"anteroposterior",
"y",
"lateral",
":",
"Ausencia",
"de",
"consolidación",
"de",
"fractura",
"de",
"epífisis",
"distal",
"de",
"tibia",
".",
"Desprendimiento",
"de",
"tornillos",
"cortico-medulares",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"posteroanterior",
":",
"Infiltrado",
"alveolar",
"en",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"En",
"resumen",
",",
"se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"con",
"fractura",
"de",
"tibia",
"y",
"peroné",
"reducidas",
"con",
"material",
"de",
"OS",
"hace",
"8",
"meses",
"que",
"consulta",
"por",
"inflamación",
"del",
"tobillo",
"derecho",
"con",
"fistulización",
"a",
"piel",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"se",
"observa",
"la",
"falta",
"de",
"consolidación",
"de",
"la",
"fractura",
"reducida",
"con",
"material",
"de",
"OS",
",",
"con",
"fragmentación",
"y",
"migración",
"de",
"algunos",
"elementos",
",",
"además",
"mantiene",
"una",
"lesión",
"radiológica",
"en",
"ápex",
"pulmonar",
"derecho",
"durante",
"todo",
"este",
"proceso",
"que",
"no",
"se",
"ha",
"modificado",
".",
"Analíticamente",
"presenta",
"elevación",
"de",
"algunos",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"PCR",
",",
"plaquetas",
",",
"fibrinógeno",
")",
".",
"\n",
"Destacan",
"en",
"la",
"anamnesis",
"su",
"país",
"de",
"procedencia",
"(",
"Rumanía",
")",
"y",
"el",
"antecedente",
"epidemiológico",
"de",
"vivir",
"en",
"condiciones",
"de",
"salubridad",
"deficientes",
"así",
"como",
"el",
"consumo",
"de",
"tóxicos",
"de",
"forma",
"crónica",
"(",
"tabaco",
"y",
"alcohol",
")",
".",
"\n",
"Por",
"tanto",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"se",
"centra",
"en",
"torno",
"a",
"una",
"pseudoartrosis",
"(",
"ausencia",
"/",
"retardo",
"de",
"consolidación",
"tras",
"6-8",
"meses",
"desde",
"la",
"reducción",
"con",
"MOS",
")",
"cuyos",
"factores",
"de",
"riesgo",
"están",
"en",
"relación",
"directa",
"con",
"la",
"edad",
",",
"con",
"determinadas",
"enfermedades",
"sistémicas",
"(",
"TB",
",",
"sífilis",
",",
"diabetes",
",",
"hipotirodismo",
",",
"osteopenia",
")",
",",
"con",
"factores",
"locales",
"propios",
"de",
"la",
"fractura",
"(",
"localización",
",",
"tipo",
",",
"abierta",
"/",
"cerrada",
")",
",",
"así",
"como",
"con",
"el",
"tratamiento",
"realizado",
"en",
"la",
"misma",
"(",
"fallos",
"en",
"la",
"reducción",
",",
"inmovilización",
")",
".",
"El",
"paciente",
"era",
"joven",
"y",
"no",
"refería",
"sintomatología",
"constitucional",
",",
"aunque",
"tenía",
"factores",
"de",
"riesgo",
"para",
"la",
"infección",
"tuberculosa",
"(",
"país",
"de",
"procedencia",
"de",
"prevalencia",
"intermedia",
",",
"alcoholismo",
",",
"indigencia",
")",
",",
"presentaba",
"riesgo",
"de",
"osteopenia",
"por",
"el",
"hecho",
"de",
"ser",
"fumador",
",",
"y",
"sus",
"perfiles",
"glucémico",
"y",
"tiroideo",
"eran",
"normales",
".",
"La",
"aparición",
"de",
"forma",
"aguda",
"o",
"subaguda",
"de",
"sintomatología",
"inflamatoria",
"tras",
"un",
"intervalo",
"paucisintomático",
"postreducción",
",",
"acompañada",
"de",
"dolor",
"y",
"de",
"un",
"drenaje",
"purulento",
"a",
"la",
"piel",
",",
"probablemente",
"comunicante",
"con",
"el",
"material",
"implantado",
",",
"sugiere",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"osteomielitis",
"de",
"la",
"fractura",
"con",
"infección",
"asociada",
"del",
"material",
"de",
"OS",
"como",
"primera",
"sospecha",
"diagnóstica",
"y",
"causa",
"de",
"la",
"no",
"consolidación",
".",
"\n\n",
"No",
"obstante",
"no",
"debemos",
"descartar",
"otras",
"etiologías",
"mucho",
"menos",
"probables",
"por",
"dos",
"motivos",
":",
"\n",
"1",
".",
"La",
"osteomielitis",
"se",
"considera",
"una",
"gran",
"simuladora",
"puesto",
"que",
"radiológicamente",
"puede",
"mostrar",
"un",
"aspecto",
"variable",
",",
"presentarse",
"en",
"cualquier",
"localización",
",",
"etc.",
"\n",
"2",
".",
"La",
"existencia",
"de",
"una",
"lesión",
"pulmonar",
"crónica",
"de",
"origen",
"incierto",
".",
"\n\n",
"Por",
"ello",
"se",
"deberían",
"considerar",
"en",
"un",
"segundo",
"plano",
"otras",
"posibles",
"etiologías",
":",
"\n",
"•",
"Tumoral",
"(",
"ósea",
"primaria",
",",
"plasmocitoma",
",",
"metastásica",
"con",
"primario",
"pulmonar",
")",
".",
"\n",
"•",
"TB",
"(",
"infiltrado",
"apical",
"pulmonar",
"que",
"no",
"se",
"ha",
"modificado",
"en",
"los",
"últimos",
"8",
"meses",
"y",
"que",
"es",
"asintomático",
"y",
"que",
"podría",
"corresponder",
"a",
"una",
"lesión",
"residual",
"por",
"TB",
"o",
"a",
"una",
"TB",
"activa",
")",
".",
"\n",
"•",
"Micosis",
"(",
"desconocemos",
"si",
"el",
"paciente",
"tiene",
"algún",
"factor",
"de",
"inmunosupresión",
"adquirida",
"añadido",
":",
"infección",
"por",
"el",
"VIH",
",",
"neoplasia",
",",
"etc",
")",
".",
"\n",
"•",
"Otras",
":",
"Granuloma",
"eosinófilo",
",",
"sarcoidosis",
",",
"histiocitoma",
"...",
"\n\n",
"Nuestra",
"hipótesis",
"diagnóstica",
"se",
"centró",
"por",
"un",
"lado",
",",
"en",
"una",
"infección",
"tibial",
"asociada",
"a",
"material",
"de",
"OS",
",",
"y",
"por",
"otro",
"en",
"una",
"TB",
"pulmonar",
"(",
"residual",
"o",
"activa",
")",
"como",
"hallazgo",
"asociado",
"en",
"el",
"estudio",
"del",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Con",
"los",
"datos",
"previos",
"clínicos",
",",
"epidemiológicos",
"y",
"analíticos",
"iniciales",
",",
"y",
"ante",
"la",
"principal",
"sospecha",
"de",
"infección",
"de",
"material",
"de",
"OS",
"asociada",
",",
"con",
"una",
"lesión",
"en",
"vértice",
"pulmonar",
"derecho",
"crónica",
"se",
"solicitó",
"estudio",
"de",
"esputo",
"con",
"tinciones",
"Gram",
"y",
"auramina",
",",
"cultivos",
"estándar",
"y",
"Löwestein-Jensen",
";",
"Mantoux",
";",
"y",
"serologías",
"de",
"VIH",
",",
"VHB",
",",
"VHC",
"y",
"sífilis",
".",
"En",
"las",
"baciloscopias",
"no",
"se",
"observaron",
"bacilos",
"ácido",
"alcohol",
"resistentes",
",",
"el",
"Mantoux",
"en",
"cambio",
"resultó",
"positivo",
"(",
"induración",
"de",
"20",
"mm",
"a",
"las",
"48",
"horas",
")",
"y",
"las",
"serologías",
"negativas",
".",
"Se",
"programó",
"para",
"cirugía",
"traumatológica",
"con",
"retirada",
"del",
"material",
"de",
"OS",
"del",
"peroné",
"de",
"forma",
"completa",
"aunque",
"en",
"la",
"tibia",
"se",
"mantuvieron",
"3",
"tornillos",
",",
"cuya",
"extracción",
"no",
"fue",
"posible",
",",
"retirándose",
"con",
"éxito",
"el",
"resto",
".",
"Se",
"practicó",
"limpieza",
"del",
"foco",
"con",
"lavado",
"muy",
"abundante",
",",
"drenaje",
"y",
"cierre",
"de",
"la",
"herida",
";",
"se",
"tomaron",
"muestras",
"microbiológicas",
"intraoperatorias",
"óseas",
"que",
"se",
"cultivaron",
"en",
"los",
"medios",
"habituales",
"y",
"también",
"para",
"micobacterias",
",",
"siguiendo",
"la",
"recomendación",
"dada",
"desde",
"Microbiología",
",",
"y",
"a",
"pesar",
"de",
"que",
"esta",
"posibilidad",
"etiológica",
"la",
"considerábamos",
"remota",
".",
"\n",
"Tras",
"la",
"cirugía",
"se",
"inició",
"cloxacilina",
"parenteral",
"como",
"tratamiento",
"empírico",
".",
"\n",
"En",
"los",
"cultivos",
"se",
"aisló",
"Staphylococcus",
"auerus",
"meticilín-sensible",
"(",
"SAMS",
")",
"en",
"las",
"4",
"muestras",
"óseas",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"inicial",
"que",
"posteriormente",
"se",
"cambió",
"a",
"cefazolina",
"por",
"flebitis",
"de",
"repetición",
".",
"\n",
"Recibió",
"el",
"alta",
"tras",
"14",
"días",
"de",
"tratamiento",
"intravenoso",
"(",
"iv",
")",
"con",
"mejoría",
"del",
"dolor",
"así",
"como",
"de",
"la",
"semiología",
"inflamatoria",
"y",
"se",
"inició",
"entonces",
"levofloxacino",
"500",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"por",
"vía",
"oral",
"(",
"vo",
")",
".",
"No",
"se",
"asoció",
"rifampicina",
"a",
"la",
"espera",
"de",
"recibir",
"los",
"resultados",
"microbiológicos",
"para",
"micobacterias",
"y",
"así",
"poder",
"descartar",
"o",
"confirmar",
"la",
"coexistencia",
"de",
"una",
"TB",
"pulmonar",
",",
"evitando",
"una",
"posible",
"monoterapia",
"con",
"ésta",
".",
"\n",
"La",
"primera",
"revisión",
"en",
"consulta",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"tras",
"el",
"alta",
",",
"hubo",
"de",
"adelantarse",
"ante",
"la",
"inesperada",
"presencia",
"de",
"baciloscopias",
"positivas",
"en",
"las",
"muestras",
"óseas",
".",
"En",
"el",
"momento",
"de",
"la",
"misma",
"ya",
"se",
"disponía",
"de",
"los",
"resultados",
"de",
"los",
"cultivos",
"para",
"micobacterias",
",",
"que",
"habían",
"crecido",
"tanto",
"en",
"las",
"muestras",
"respiratorias",
"como",
"en",
"las",
"óseas",
",",
"y",
"que",
"se",
"identificaron",
"como",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
"complex",
",",
"por",
"lo",
"que",
"inició",
"tratamiento",
"antituberculoso",
"con",
"rifampicina",
",",
"isoniacida",
",",
"pirazinamida",
"y",
"etambutol",
"(",
"RHZE",
")",
"ajustado",
"al",
"peso",
"(",
"600/300/1.600/1.400",
"mg",
"al",
"día",
")",
",",
"y",
"se",
"mantuvo",
"levofloxacino",
"asociado",
"a",
"la",
"dosis",
"referida",
".",
"Los",
"estudios",
"genotípicos",
"no",
"demostraron",
"resistencias",
"a",
"R",
"(",
"mutaciones",
"del",
"gen",
"rpoB",
")",
"e",
"H",
"(",
"katG",
"e",
"inhA",
")",
"en",
"las",
"muestras",
"óseas",
".",
"\n",
"En",
"la",
"actualidad",
"el",
"antibiograma",
"se",
"encuentra",
"pendiente",
"y",
"el",
"paciente",
"continua",
"realizando",
"el",
"mismo",
"tratamiento",
"(",
"primeros",
"dos",
"meses",
")",
".",
"El",
"aspecto",
"de",
"la",
"pierna",
"derecha",
"es",
"bueno",
",",
"con",
"leve",
"tumefacción",
"pero",
"sin",
"otros",
"signos",
"inflamatorios",
"asociados",
"y",
"con",
"evolución",
"radiológica",
"favorable",
"también",
".",
"No",
"se",
"han",
"objetivado",
"efectos",
"secundarios",
"derivados",
"del",
"tratamiento",
".",
"\n\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Tuberculosis",
"diseminada",
":",
"\n",
"•",
"Tuberculosis",
"pulmonar",
"no",
"bacilífera",
".",
"\n",
"•",
"Tuberculosis",
"ósea",
"asociada",
"a",
"material",
"de",
"osteosíntesis",
"en",
"tibia",
"derecha",
".",
"Coinfección",
"por",
"S.",
"aureus",
"MS",
"asociada",
".",
"\n",
"Tratamiento",
"quirúrgico",
"de",
"la",
"misma",
"incompleto",
"con",
"extracción",
"parcial",
"de",
"dicho",
"material",
"."
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
MOTIVO DE CONSULTA
• Lactante de 14 meses que acude a urgencias el 15-03-20 por dificultad respiratoria.
• Presenta cuadro catarral desde hace una semana con broncoespasmo asociado en tratamiento con salbutamol 4 puff cada 8 horas. Refieren aumento de la dificultad en la últimas horas.
MOTIVO DE CONSULTA
• Febrícula de 37,7oC con pico febril aislado de 38oC en las últimas 48 h. Algún vómito de contenido mucoso, desencadenado por la tos. Deposiciones normales.
• Madre sanitaria en aislamiento por contacto directo con COVID-19.
ANTECEDENTES PERSONALES
• Recién nacido a término. Periodo neonatal normal.
• Asma inducido por virus en tratamiento con salbutamol a demanda.
EXPLORACIÓN FÍSICA
• A su llegada a urgencias se constata Sat. O2 del 86% junto con taquipnea y tiraje universal. Ta 37,5oC.
• Aceptable estado general. Coloración cutáneo- mucosa normal. No exantema ni petequias.
• AP: Aceptable entrada de aire bilateral con subcrepitantes dispersos.
• Resto de exploración física normal.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
RX TÓRAX
Infiltrado intersticial bilateral. Infiltrado alveolar retrocardiaco. Senos costofrénicos libres.
• Gases venosos: pH 7,36, pCO2 40,4 mmHg, pO2 40,9 mmHg, Bicarbonato 22,7 mmol/L, Exc Base -2,4
• PCR Virus Gripe: NEGATIVA.
• PCR VRS: POSITIVA
Por época epidémica COVID-19 y madre en contacto con paciente positivo, se solicita PCR SARS-CoV-2.
EVOLUCIÓN
• A su llegada se administra oxigenoterapia con mascarilla venturi a un flujo 8 lpm (FiO2 31%), así como tratamiento broncodilatador (Salbutamol+ Bromuro de Ipratropio)+ Metilprednisolona a 2mg/kg vo.
• Se decide hospitalización ante necesidad de oxigenoterapia complementaria por persistencia de hipoxemia.
• Al ingreso se extrae analítica ordinaria donde se observa una leve leucocitosis 11310 (5940N 4160L), PCR: 8,7 mg/L, LDH 284, CK 49, GPT 12, glucosa 116 y urea 31. En las primeras 24 horas se obtiene un resultado NEGATIVO en la PCR para SARS-CoV-2.
• Durante el ingreso permanece afebril, en tratamiento con Ampicilina 200mg/kg/día por infiltrado en lóbulo medio, así como tto broncodilatador (Salbutamol y Bromuro de ipratropio) en cámara junto con Metilprednisolona en pauta descendente.
• Precisa oxigenoterapia de alto flujo (máximo 12 l.p.m con FiO2 55%) para mantener saturaciones en rango, que se puede descender progresivamente, hasta suspenderse 48 h antes del alta. Alta el tercer día de ingreso dada la buena evolución.
DIAGNÓSTICOS
• Crisis asmática moderada secundaria a infección por VRS.
• NeumoníaLMD.
TRATAMIENTO
• Salbutamol, con cámara espaciadora y mascarilla, a demanda.
• Paracetamol, si fiebre.
• Amoxicilina 80mg/kg/día hasta completar 7 días de tratamiento.
• Se dan pautas de alarma y hoja informativa de recomendaciones.
• Se indica seguimiento telefónico de evolución de enfermedad por su pediatra de atención primaria.
| [
"MOTIVO",
"DE",
"CONSULTA",
"\n",
"•",
"Lactante",
"de",
"14",
"meses",
"que",
"acude",
"a",
"urgencias",
"el",
"15-03-20",
"por",
"dificultad",
"respiratoria",
".",
"\n",
"•",
"Presenta",
"cuadro",
"catarral",
"desde",
"hace",
"una",
"semana",
"con",
"broncoespasmo",
"asociado",
"en",
"tratamiento",
"con",
"salbutamol",
"4",
"puff",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"Refieren",
"aumento",
"de",
"la",
"dificultad",
"en",
"la",
"últimas",
"horas",
".",
"\n\n",
"MOTIVO",
"DE",
"CONSULTA",
"\n",
"•",
"Febrícula",
"de",
"37,7oC",
"con",
"pico",
"febril",
"aislado",
"de",
"38oC",
"en",
"las",
"últimas",
"48",
"h.",
"Algún",
"vómito",
"de",
"contenido",
"mucoso",
",",
"desencadenado",
"por",
"la",
"tos",
".",
"Deposiciones",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"Madre",
"sanitaria",
"en",
"aislamiento",
"por",
"contacto",
"directo",
"con",
"COVID-19",
".",
"\n\n",
"ANTECEDENTES",
"PERSONALES",
"\n",
"•",
"Recién",
"nacido",
"a",
"término",
".",
"Periodo",
"neonatal",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Asma",
"inducido",
"por",
"virus",
"en",
"tratamiento",
"con",
"salbutamol",
"a",
"demanda",
".",
"\n\n",
"EXPLORACIÓN",
"FÍSICA",
"\n",
"•",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
"se",
"constata",
"Sat",
".",
"O2",
"del",
"86%",
"junto",
"con",
"taquipnea",
"y",
"tiraje",
"universal",
".",
"Ta",
"37,5oC.",
"\n",
"•",
"Aceptable",
"estado",
"general",
".",
"Coloración",
"cutáneo-",
"mucosa",
"normal",
".",
"No",
"exantema",
"ni",
"petequias",
".",
"\n",
"•",
"AP",
":",
"Aceptable",
"entrada",
"de",
"aire",
"bilateral",
"con",
"subcrepitantes",
"dispersos",
".",
"\n",
"•",
"Resto",
"de",
"exploración",
"física",
"normal",
".",
"\n\n",
"EXPLORACIONES",
"COMPLEMENTARIAS",
"\n",
"RX",
"TÓRAX",
"\n",
"Infiltrado",
"intersticial",
"bilateral",
".",
"Infiltrado",
"alveolar",
"retrocardiaco",
".",
"Senos",
"costofrénicos",
"libres",
".",
"\n",
"•",
"Gases",
"venosos",
":",
"pH",
"7,36",
",",
"pCO2",
"40,4",
"mmHg",
",",
"pO2",
"40,9",
"mmHg",
",",
"Bicarbonato",
"22,7",
"mmol",
"/",
"L",
",",
"Exc",
"Base",
"-2,4",
"\n",
"•",
"PCR",
"Virus",
"Gripe",
":",
"NEGATIVA",
".",
"\n",
"•",
"PCR",
"VRS",
":",
"POSITIVA",
"\n",
"Por",
"época",
"epidémica",
"COVID-19",
"y",
"madre",
"en",
"contacto",
"con",
"paciente",
"positivo",
",",
"se",
"solicita",
"PCR",
"SARS-CoV-2",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"•",
"A",
"su",
"llegada",
"se",
"administra",
"oxigenoterapia",
"con",
"mascarilla",
"venturi",
"a",
"un",
"flujo",
"8",
"lpm",
"(",
"FiO2",
"31%",
")",
",",
"así",
"como",
"tratamiento",
"broncodilatador",
"(",
"Salbutamol+",
"Bromuro",
"de",
"Ipratropio)+",
"Metilprednisolona",
"a",
"2mg",
"/",
"kg",
"vo",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"decide",
"hospitalización",
"ante",
"necesidad",
"de",
"oxigenoterapia",
"complementaria",
"por",
"persistencia",
"de",
"hipoxemia",
".",
"\n",
"•",
"Al",
"ingreso",
"se",
"extrae",
"analítica",
"ordinaria",
"donde",
"se",
"observa",
"una",
"leve",
"leucocitosis",
"11310",
"(",
"5940N",
"4160L",
")",
",",
"PCR",
":",
"8,7",
"mg",
"/",
"L",
",",
"LDH",
"284",
",",
"CK",
"49",
",",
"GPT",
"12",
",",
"glucosa",
"116",
"y",
"urea",
"31",
".",
"En",
"las",
"primeras",
"24",
"horas",
"se",
"obtiene",
"un",
"resultado",
"NEGATIVO",
"en",
"la",
"PCR",
"para",
"SARS-CoV-2",
".",
"\n",
"•",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"permanece",
"afebril",
",",
"en",
"tratamiento",
"con",
"Ampicilina",
"200mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"por",
"infiltrado",
"en",
"lóbulo",
"medio",
",",
"así",
"como",
"tto",
"broncodilatador",
"(",
"Salbutamol",
"y",
"Bromuro",
"de",
"ipratropio",
")",
"en",
"cámara",
"junto",
"con",
"Metilprednisolona",
"en",
"pauta",
"descendente",
".",
"\n",
"•",
"Precisa",
"oxigenoterapia",
"de",
"alto",
"flujo",
"(",
"máximo",
"12",
"l.p.m",
"con",
"FiO2",
"55%",
")",
"para",
"mantener",
"saturaciones",
"en",
"rango",
",",
"que",
"se",
"puede",
"descender",
"progresivamente",
",",
"hasta",
"suspenderse",
"48",
"h",
"antes",
"del",
"alta",
".",
"Alta",
"el",
"tercer",
"día",
"de",
"ingreso",
"dada",
"la",
"buena",
"evolución",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICOS",
"\n",
"•",
"Crisis",
"asmática",
"moderada",
"secundaria",
"a",
"infección",
"por",
"VRS",
".",
"\n",
"•",
"NeumoníaLMD",
".",
"\n\n",
"TRATAMIENTO",
"\n",
"•",
"Salbutamol",
",",
"con",
"cámara",
"espaciadora",
"y",
"mascarilla",
",",
"a",
"demanda",
".",
"\n",
"•",
"Paracetamol",
",",
"si",
"fiebre",
".",
"\n",
"•",
"Amoxicilina",
"80mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"hasta",
"completar",
"7",
"días",
"de",
"tratamiento",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"dan",
"pautas",
"de",
"alarma",
"y",
"hoja",
"informativa",
"de",
"recomendaciones",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"indica",
"seguimiento",
"telefónico",
"de",
"evolución",
"de",
"enfermedad",
"por",
"su",
"pediatra",
"de",
"atención",
"primaria",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
1,
1,
2,
2
] |
Paciente varón de 22 años de edad, sin antecedentes de interés salvo ser fumador habitual de marihuana, acude a urgencias refiriendo aumento de tamaño de la bolsa escrotal izquierda tras un esfuerzo físico 24 horas antes, con dolor de inicio brusco y moderada intensidad. Sin fiebre ni síndrome miccional, ni irradiación del dolor. No presentaba cortejo neurovegetativo asociado, así como tampoco alteraciones del ritmo intestinal.
A la exploración física se presenta apirético y normotenso, con buena coloración de piel y mucosas. El abdomen es blando y depresible, no doloroso y sin masas. Las fosas renales se encuentran libres. El testículo derecho no presenta alteraciones mientras que en el testículo izquierdo se aprecia una tumoración de consistencia pétrea de 2-3cm de diámetro, no móvil, en el polo superior del teste izquierdo, con transiluminación negativa.
Analíticamente no presentaba ningún parámetro fuera de la normalidad.
En la ecografía testicular ambos testículos muestran una ecoestructura normal con flujo-doppler conservado, evidenciando una masa sólida extratesticular, en contacto con el polo superior del teste izquierdo de 25mm con vasos en su periferia.
Se ingresa para completar estudio y filiar dicha lesión.
Siguiendo el protocolo oncológico se completó el estadiaje preoperatorio con radiografía de tórax; marcadores tumorales de testículo y analítica general; y TAC abdómino- pélvico sin encontrar alteraciones patológicas en ninguna de las pruebas.
A continuación se realizó una exploración quirúrgica vía inguinal donde se apreció una masa paratesticular izquierda ligeramente abollonada con curvas suaves, nacarada y de consistencia pétrea, de fácil disección con plano de clivaje entre esta y el polo superior del testículo izquierdo y cordón espermático del mismo lado, con algunos vasos venosos en su periferia. Se tomó una biopsia peroperatoria que resultó en tejido fibroso sin de celularidad maligna. Se completó la exéresis de la lesión, dejando indemnes teste y epidídimo, evitando al paciente una orquiectomía radical.
Con un postoperatorio sin incidencias fue dado de alta a los dos días de la intervención.
El dictamen anatomopatológico de la pieza quirúrgica es de tumor fibroso solitario de la túnica vaginal.
En el control postoperatorio a los dos años de la intervención, el paciente se encuentra asintomático sin evidencia de recidiva y libre de enfermedad.
| [
"Paciente",
"varón",
"de",
"22",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"antecedentes",
"de",
"interés",
"salvo",
"ser",
"fumador",
"habitual",
"de",
"marihuana",
",",
"acude",
"a",
"urgencias",
"refiriendo",
"aumento",
"de",
"tamaño",
"de",
"la",
"bolsa",
"escrotal",
"izquierda",
"tras",
"un",
"esfuerzo",
"físico",
"24",
"horas",
"antes",
",",
"con",
"dolor",
"de",
"inicio",
"brusco",
"y",
"moderada",
"intensidad",
".",
"Sin",
"fiebre",
"ni",
"síndrome",
"miccional",
",",
"ni",
"irradiación",
"del",
"dolor",
".",
"No",
"presentaba",
"cortejo",
"neurovegetativo",
"asociado",
",",
"así",
"como",
"tampoco",
"alteraciones",
"del",
"ritmo",
"intestinal",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"se",
"presenta",
"apirético",
"y",
"normotenso",
",",
"con",
"buena",
"coloración",
"de",
"piel",
"y",
"mucosas",
".",
"El",
"abdomen",
"es",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
"y",
"sin",
"masas",
".",
"Las",
"fosas",
"renales",
"se",
"encuentran",
"libres",
".",
"El",
"testículo",
"derecho",
"no",
"presenta",
"alteraciones",
"mientras",
"que",
"en",
"el",
"testículo",
"izquierdo",
"se",
"aprecia",
"una",
"tumoración",
"de",
"consistencia",
"pétrea",
"de",
"2-3",
"cm",
"de",
"diámetro",
",",
"no",
"móvil",
",",
"en",
"el",
"polo",
"superior",
"del",
"teste",
"izquierdo",
",",
"con",
"transiluminación",
"negativa",
".",
"\n",
"Analíticamente",
"no",
"presentaba",
"ningún",
"parámetro",
"fuera",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"En",
"la",
"ecografía",
"testicular",
"ambos",
"testículos",
"muestran",
"una",
"ecoestructura",
"normal",
"con",
"flujo-doppler",
"conservado",
",",
"evidenciando",
"una",
"masa",
"sólida",
"extratesticular",
",",
"en",
"contacto",
"con",
"el",
"polo",
"superior",
"del",
"teste",
"izquierdo",
"de",
"25",
"mm",
"con",
"vasos",
"en",
"su",
"periferia",
".",
"\n",
"Se",
"ingresa",
"para",
"completar",
"estudio",
"y",
"filiar",
"dicha",
"lesión",
".",
"\n",
"Siguiendo",
"el",
"protocolo",
"oncológico",
"se",
"completó",
"el",
"estadiaje",
"preoperatorio",
"con",
"radiografía",
"de",
"tórax",
";",
"marcadores",
"tumorales",
"de",
"testículo",
"y",
"analítica",
"general",
";",
"y",
"TAC",
"abdómino-",
"pélvico",
"sin",
"encontrar",
"alteraciones",
"patológicas",
"en",
"ninguna",
"de",
"las",
"pruebas",
".",
"\n",
"A",
"continuación",
"se",
"realizó",
"una",
"exploración",
"quirúrgica",
"vía",
"inguinal",
"donde",
"se",
"apreció",
"una",
"masa",
"paratesticular",
"izquierda",
"ligeramente",
"abollonada",
"con",
"curvas",
"suaves",
",",
"nacarada",
"y",
"de",
"consistencia",
"pétrea",
",",
"de",
"fácil",
"disección",
"con",
"plano",
"de",
"clivaje",
"entre",
"esta",
"y",
"el",
"polo",
"superior",
"del",
"testículo",
"izquierdo",
"y",
"cordón",
"espermático",
"del",
"mismo",
"lado",
",",
"con",
"algunos",
"vasos",
"venosos",
"en",
"su",
"periferia",
".",
"Se",
"tomó",
"una",
"biopsia",
"peroperatoria",
"que",
"resultó",
"en",
"tejido",
"fibroso",
"sin",
"de",
"celularidad",
"maligna",
".",
"Se",
"completó",
"la",
"exéresis",
"de",
"la",
"lesión",
",",
"dejando",
"indemnes",
"teste",
"y",
"epidídimo",
",",
"evitando",
"al",
"paciente",
"una",
"orquiectomía",
"radical",
".",
"\n",
"Con",
"un",
"postoperatorio",
"sin",
"incidencias",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"a",
"los",
"dos",
"días",
"de",
"la",
"intervención",
".",
"\n",
"El",
"dictamen",
"anatomopatológico",
"de",
"la",
"pieza",
"quirúrgica",
"es",
"de",
"tumor",
"fibroso",
"solitario",
"de",
"la",
"túnica",
"vaginal",
".",
"\n\n",
"En",
"el",
"control",
"postoperatorio",
"a",
"los",
"dos",
"años",
"de",
"la",
"intervención",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"asintomático",
"sin",
"evidencia",
"de",
"recidiva",
"y",
"libre",
"de",
"enfermedad",
".",
"\n\n"
] | [
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 52 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, fumador de 60 paquetes/ año, bebedor de más de 70 g de alcohol al día y usuario de drogas por vía parenteral (UDVP) en tratamiento deshabituador con metadona. Es diagnosticado de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1993, con último estadiaje A2, iniciando tratamiento antirretroviral con estavudina (d4T), didanosina (ddI) y nevirapina (NVP) con nula adhesión al mismo, abandono posterior, y escasa asistencia a citas de revisiones periódicas, sin presentar infecciones oportunistas ni otras enfermedades definitorias de síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En su última revisión (octubre de 2014), presentaba un recuento de linfocitos CD4 de 500-749 células/mm3 y carga viral inferior a 10.000 copias/ml. Diagnosticado también de cirrosis hepática (Child A) por infección crónica por virus de la hepatitis C (VHC) genotipo 1-A para el que inicialmente realizó tratamiento con interferón pegilado y ribavirina con buena respuesta, suspendido finalmente en mayo de 2014 por mal cumplimiento del mismo. Se solicitaron elastometría, estadio F4 (49 Kpa), y ecografía (esta última no realizada por el paciente), con último control de carga virológica en octubre de 2014 cuantificada en 4.000.000 UI/ml. Presenta además antecedentes de episodios autolimitados de lesiones purpúricas palpables vasculíticas en partes acras con presencia de crioglobulinas positivas, compatible con crioglobulinemia mixta, en estudio y seguimiento por Dermatología.
El paciente acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro traído por su familiar en enero de 2015, refiriendo éste un cuadro de deterioro importante de su estado general, bradipsiquia, bradilalia y desorientación de unos tres días de evolución, con la aparición de lesiones dermatológicas purpúricas con edema y eritema acompañante en manos, codos y miembros inferiores en las últimas 24 horas. A su llegada a Urgencias, presenta mal estado general, con desorientación temporoespacial, lenguaje incoherente y somnolencia, con 12 puntos en la escala Glasgow, respuesta ocular a estímulos verbales y sin obedecer órdenes ni capacidad de colaboración. Muestra signos de deshidratación en piel y mucosas, con estabilidad hemodinámica (tensión arterial 111/80 mmHg y frecuencia cardíaca 62 lpm), y permanece afebril con tendencia a la hipotermia (35.4oC). Neurológicamente no se objetiva rigidez de nuca ni otros signos meníngeos, con pupilas isocóricas y normorreactivas y movimientos oculares extrínsecos conservados, sin otros déficits neurológicos apreciables y reflejos cutáneo- plantares flexores. A la exploración cardiopulmonar se auscultan tonos cardíacos rítmicos y puros, sin soplos audibles, y murmullo vesicular conservado sin ruidos patológicos sobreañadidos, eupneico con pulsioximetría del 98% a aire ambiente. El abdomen es blando y depresible, sin puntos dolorosos aparentes ni signos de peritonismo, con palpación de hepatomegalia de unos 3 cm bajo el reborde costal y ruidos hidroaéreos conservados. Se aprecian lesiones dermatológicas maculopapulares y ampollosas violáceas en manos y pies con edema y eritema acompañante. Se solicitan como pruebas complementarias hemograma, coagulación, bioquímica, gasometría venosa, electrocardiograma, radiografía de tórax y hemocultivos seriados. Analíticamente destaca leucocitosis de 25050 células/ mm3 con 17443 neutrófilos/mm3, alargamiento de los tiempos de coagulación con INR en 3.6, discreta acidosis (pH 7.33, pCO2 36.9 mmHg y HCO3 19.5 mmol/l), hipoglucemia (39 mg/dl) y elevación de los niveles plasmáticos de creatinina (2.94 mg/dl), urea (198 mg/dl), potasio (7.2 mEq/l), CPK (1108 U/L), LDH (1150 U/L), GOT (244 U/L), lactato (4.1 mmol/l), procalcitonina (2.2 ng/ ml) y PCR (132.22 mg/l). En la radiografía de tórax y el ECG no se aprecian hallazgos patológicos.
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente coinfectado VIH/VHC con nula adherencia al tratamiento que presenta un cuadro encefalopático agudo asociado a deterioro severo de su estado general, lesiones cutáneas purpúricas palpables y ampollosas, eritematovioláceas en extremidades, una elevación importante de reactantes de fase aguda (neutrofilia, PCR y procalcitonina) y fracaso multiorgánico por insuficiencia renal y hepática aguda o crónica reagudizada. En primer lugar, ante la posibilidad de meningitis aguda se administra antibioterapia empírica precoz con cefotaxima 2g vía intravenosa (iv) y dexametasona. Ante la posibilidad de sepsis grave con foco probable en partes blandas o sistema nervioso central, asociado a fracaso multiorgánico, se amplía la antibioterapia empírica con ampicilina y vancomicina, manteniendo cefotaxima y corticoterapia. En cuanto a la encefalopatía, sea cual sea la afección primaria en este cuadro parece sensato plantear un componente multifactorial del mismo, y dada la infección crónica por VHC que padece el paciente se puede considerar incluso un predominio hepático del proceso con desarrollo de encefalopatía hepática. Tampoco se puede descartar en este momento la presencia de una infección oportunista, una entidad asociada a VIH o incluso enfermedad definitoria de SIDA, y recordemos que el enfermo es consumidor activo de tóxicos por vía intravenosa. Por último, no podemos olvidar la posibilidad de que el cuadro actual sea secundario a la crioglobulinemia mixta sospechada en este paciente.
Evolución
En las horas siguientes a su ingreso en observación el paciente desarrolla deterioro progresivo de su estado general y analítico, con tendencia a la hipotensión, taquicardia, taquipnea y empeoramiento del cuadro encefalopático y las lesiones dermatológicas, que pasan a ser de distribución generalizada en extremidades e intensamente dolorosas, presentándose en distinto estadío de evolución y siendo la mayoría ampollosas sobre fondo eritematovioláceo, y otras de contenido necrótico, algunas mostrando solución de continuidad y pérdida de sustancia con ligero sangrado, junto a otras de aspecto cicatricial de coloración rosácea y lesiones purpúricas palpables hasta muslos y brazos. Se solicita valoración por el Servicio de Cuidados Intensivos, que indica ingreso su unidad.
Durante las primeras horas de su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) se objetiva el desarrollo de trombopenia (76000 plaquetas) asociada al alargamiento de los tiempos de coagulación detectado en Urgencias y que se mantendrá durante el ingreso, por lo que se opta por no practicar punción lumbar u otras técnicas diagnósticas invasivas. Es valorado conjuntamente por los servicios de Enfermedades Infecciosas, Dermatología y Cuidados Intensivos para coordinar una estrategia terapéutica, decidiendo mantener la antibioterapia empírica mencionada, añadiendo terapia antirretroviral con doluteglavir, tenofovir y emtricitabina y posponiendo inicio de tratamiento específico para VHC en función de la recuperación del paciente. Se decide iniciar además tratamiento con ciclofosfamida ante la alta sospecha de vasculitis crioglobulinémica. Del mismo modo se comienza profilaxis antibiótica dada la patología basal del paciente en ausencia de tratamiento estable. A las 72 horas de su ingreso hospitalario, Microbiología informa del crecimiento de levaduras en los hemocultivos extraídos al ingreso, por lo que se inicia tratamiento empírico con caspofungina. Finalmente se identificará el hongo como Candida albicans, no logrando dilucidar el foco del mismo, desescalando el tratamiento antifúngico a fluconazol. Al sexto día de ingreso Micobiología informa de nuevo del crecimiento de Staphilococcus aureus meticilin- sensible en los hemocultivos extraídos inicialmente. El paciente fue valorado por los servicios de Oftalmología, sin hallar alteraciones en la exploración del fondo de ojo; Cardiología, que realiza ecocardiografía transtorácica, detectando hipertensión pulmonar importante (80mmHg) con dilatación de cavidades derechas, aurícula izquierda dilatada, función sistólica conservada y ausencia de lesiones intracavitarias; y Reumatología, impresionándoles el cuadro de vasculitis crioglobulinémica y aconsejando mantener corticoterapia y tratamiento con ciclofosfamida. Se realiza además TAC craneal, que resulta normal, carga viral de VIH (373000 copias/ml) y recuento celular (200 CD4/mm3).
El paciente comienza a evolucionar favorablemente, con mejoría de la función renal, hepática y neurológica, de sus lesiones dermatológicas, así como disminución de sus reactantes de fase aguda, por lo que una vez estabilizado, se traslada a planta de Enfermedades Infecciosas, continuando con una evolución favorable hasta el alta hospitalaria a los 21 días de su ingreso.
Diagnóstico definitivo
El paciente fue dado de alta con los diagnósticos de crioglobulinemia mixta secundaria a coinfección VIH/VHC con desarrollo de sepsis grave de probable origen en partes blandas con candidemia por Candida albicans y bacteriemia por Staphiloccocus aureus meticilin sensible, cuadro encefalopático agudo de etiología multifactorial (encefalopatía hepática y/o encefalopatía asociada a sepsis (EAS). | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"52",
"años",
"de",
"edad",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
",",
"fumador",
"de",
"60",
"paquetes/",
"año",
",",
"bebedor",
"de",
"más",
"de",
"70",
"g",
"de",
"alcohol",
"al",
"día",
"y",
"usuario",
"de",
"drogas",
"por",
"vía",
"parenteral",
"(",
"UDVP",
")",
"en",
"tratamiento",
"deshabituador",
"con",
"metadona",
".",
"Es",
"diagnosticado",
"de",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
"en",
"1993",
",",
"con",
"último",
"estadiaje",
"A2",
",",
"iniciando",
"tratamiento",
"antirretroviral",
"con",
"estavudina",
"(",
"d4",
"T",
")",
",",
"didanosina",
"(",
"ddI",
")",
"y",
"nevirapina",
"(",
"NVP",
")",
"con",
"nula",
"adhesión",
"al",
"mismo",
",",
"abandono",
"posterior",
",",
"y",
"escasa",
"asistencia",
"a",
"citas",
"de",
"revisiones",
"periódicas",
",",
"sin",
"presentar",
"infecciones",
"oportunistas",
"ni",
"otras",
"enfermedades",
"definitorias",
"de",
"síndrome",
"de",
"inmunodeficiencia",
"adquirida",
"(",
"SIDA",
")",
".",
"En",
"su",
"última",
"revisión",
"(",
"octubre",
"de",
"2014",
")",
",",
"presentaba",
"un",
"recuento",
"de",
"linfocitos",
"CD4",
"de",
"500-749",
"células",
"/",
"mm3",
"y",
"carga",
"viral",
"inferior",
"a",
"10.000",
"copias",
"/",
"ml",
".",
"Diagnosticado",
"también",
"de",
"cirrosis",
"hepática",
"(",
"Child",
"A",
")",
"por",
"infección",
"crónica",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"hepatitis",
"C",
"(",
"VHC",
")",
"genotipo",
"1-A",
"para",
"el",
"que",
"inicialmente",
"realizó",
"tratamiento",
"con",
"interferón",
"pegilado",
"y",
"ribavirina",
"con",
"buena",
"respuesta",
",",
"suspendido",
"finalmente",
"en",
"mayo",
"de",
"2014",
"por",
"mal",
"cumplimiento",
"del",
"mismo",
".",
"Se",
"solicitaron",
"elastometría",
",",
"estadio",
"F4",
"(",
"49",
"Kpa",
")",
",",
"y",
"ecografía",
"(",
"esta",
"última",
"no",
"realizada",
"por",
"el",
"paciente",
")",
",",
"con",
"último",
"control",
"de",
"carga",
"virológica",
"en",
"octubre",
"de",
"2014",
"cuantificada",
"en",
"4.000.000",
"UI",
"/",
"ml",
".",
"Presenta",
"además",
"antecedentes",
"de",
"episodios",
"autolimitados",
"de",
"lesiones",
"purpúricas",
"palpables",
"vasculíticas",
"en",
"partes",
"acras",
"con",
"presencia",
"de",
"crioglobulinas",
"positivas",
",",
"compatible",
"con",
"crioglobulinemia",
"mixta",
",",
"en",
"estudio",
"y",
"seguimiento",
"por",
"Dermatología",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"de",
"nuestro",
"centro",
"traído",
"por",
"su",
"familiar",
"en",
"enero",
"de",
"2015",
",",
"refiriendo",
"éste",
"un",
"cuadro",
"de",
"deterioro",
"importante",
"de",
"su",
"estado",
"general",
",",
"bradipsiquia",
",",
"bradilalia",
"y",
"desorientación",
"de",
"unos",
"tres",
"días",
"de",
"evolución",
",",
"con",
"la",
"aparición",
"de",
"lesiones",
"dermatológicas",
"purpúricas",
"con",
"edema",
"y",
"eritema",
"acompañante",
"en",
"manos",
",",
"codos",
"y",
"miembros",
"inferiores",
"en",
"las",
"últimas",
"24",
"horas",
".",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
",",
"presenta",
"mal",
"estado",
"general",
",",
"con",
"desorientación",
"temporoespacial",
",",
"lenguaje",
"incoherente",
"y",
"somnolencia",
",",
"con",
"12",
"puntos",
"en",
"la",
"escala",
"Glasgow",
",",
"respuesta",
"ocular",
"a",
"estímulos",
"verbales",
"y",
"sin",
"obedecer",
"órdenes",
"ni",
"capacidad",
"de",
"colaboración",
".",
"Muestra",
"signos",
"de",
"deshidratación",
"en",
"piel",
"y",
"mucosas",
",",
"con",
"estabilidad",
"hemodinámica",
"(",
"tensión",
"arterial",
"111/80",
"mmHg",
"y",
"frecuencia",
"cardíaca",
"62",
"lpm",
")",
",",
"y",
"permanece",
"afebril",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"hipotermia",
"(",
"35.4oC",
")",
".",
"Neurológicamente",
"no",
"se",
"objetiva",
"rigidez",
"de",
"nuca",
"ni",
"otros",
"signos",
"meníngeos",
",",
"con",
"pupilas",
"isocóricas",
"y",
"normorreactivas",
"y",
"movimientos",
"oculares",
"extrínsecos",
"conservados",
",",
"sin",
"otros",
"déficits",
"neurológicos",
"apreciables",
"y",
"reflejos",
"cutáneo-",
"plantares",
"flexores",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"cardiopulmonar",
"se",
"auscultan",
"tonos",
"cardíacos",
"rítmicos",
"y",
"puros",
",",
"sin",
"soplos",
"audibles",
",",
"y",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"patológicos",
"sobreañadidos",
",",
"eupneico",
"con",
"pulsioximetría",
"del",
"98%",
"a",
"aire",
"ambiente",
".",
"El",
"abdomen",
"es",
"blando",
"y",
"depresible",
",",
"sin",
"puntos",
"dolorosos",
"aparentes",
"ni",
"signos",
"de",
"peritonismo",
",",
"con",
"palpación",
"de",
"hepatomegalia",
"de",
"unos",
"3",
"cm",
"bajo",
"el",
"reborde",
"costal",
"y",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"conservados",
".",
"Se",
"aprecian",
"lesiones",
"dermatológicas",
"maculopapulares",
"y",
"ampollosas",
"violáceas",
"en",
"manos",
"y",
"pies",
"con",
"edema",
"y",
"eritema",
"acompañante",
".",
"Se",
"solicitan",
"como",
"pruebas",
"complementarias",
"hemograma",
",",
"coagulación",
",",
"bioquímica",
",",
"gasometría",
"venosa",
",",
"electrocardiograma",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"hemocultivos",
"seriados",
".",
"Analíticamente",
"destaca",
"leucocitosis",
"de",
"25050",
"células/",
"mm3",
"con",
"17443",
"neutrófilos",
"/",
"mm3",
",",
"alargamiento",
"de",
"los",
"tiempos",
"de",
"coagulación",
"con",
"INR",
"en",
"3.6",
",",
"discreta",
"acidosis",
"(",
"pH",
"7.33",
",",
"pCO2",
"36.9",
"mmHg",
"y",
"HCO3",
"19.5",
"mmol",
"/",
"l",
")",
",",
"hipoglucemia",
"(",
"39",
"mg",
"/",
"dl",
")",
"y",
"elevación",
"de",
"los",
"niveles",
"plasmáticos",
"de",
"creatinina",
"(",
"2.94",
"mg",
"/",
"dl",
")",
",",
"urea",
"(",
"198",
"mg",
"/",
"dl",
")",
",",
"potasio",
"(",
"7.2",
"mEq",
"/",
"l",
")",
",",
"CPK",
"(",
"1108",
"U",
"/",
"L",
")",
",",
"LDH",
"(",
"1150",
"U",
"/",
"L",
")",
",",
"GOT",
"(",
"244",
"U",
"/",
"L",
")",
",",
"lactato",
"(",
"4.1",
"mmol",
"/",
"l",
")",
",",
"procalcitonina",
"(",
"2.2",
"ng/",
"ml",
")",
"y",
"PCR",
"(",
"132.22",
"mg",
"/",
"l",
")",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"el",
"ECG",
"no",
"se",
"aprecian",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"paciente",
"coinfectado",
"VIH",
"/",
"VHC",
"con",
"nula",
"adherencia",
"al",
"tratamiento",
"que",
"presenta",
"un",
"cuadro",
"encefalopático",
"agudo",
"asociado",
"a",
"deterioro",
"severo",
"de",
"su",
"estado",
"general",
",",
"lesiones",
"cutáneas",
"purpúricas",
"palpables",
"y",
"ampollosas",
",",
"eritematovioláceas",
"en",
"extremidades",
",",
"una",
"elevación",
"importante",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
"(",
"neutrofilia",
",",
"PCR",
"y",
"procalcitonina",
")",
"y",
"fracaso",
"multiorgánico",
"por",
"insuficiencia",
"renal",
"y",
"hepática",
"aguda",
"o",
"crónica",
"reagudizada",
".",
"En",
"primer",
"lugar",
",",
"ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"meningitis",
"aguda",
"se",
"administra",
"antibioterapia",
"empírica",
"precoz",
"con",
"cefotaxima",
"2",
"g",
"vía",
"intravenosa",
"(",
"iv",
")",
"y",
"dexametasona",
".",
"Ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"sepsis",
"grave",
"con",
"foco",
"probable",
"en",
"partes",
"blandas",
"o",
"sistema",
"nervioso",
"central",
",",
"asociado",
"a",
"fracaso",
"multiorgánico",
",",
"se",
"amplía",
"la",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"ampicilina",
"y",
"vancomicina",
",",
"manteniendo",
"cefotaxima",
"y",
"corticoterapia",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"la",
"encefalopatía",
",",
"sea",
"cual",
"sea",
"la",
"afección",
"primaria",
"en",
"este",
"cuadro",
"parece",
"sensato",
"plantear",
"un",
"componente",
"multifactorial",
"del",
"mismo",
",",
"y",
"dada",
"la",
"infección",
"crónica",
"por",
"VHC",
"que",
"padece",
"el",
"paciente",
"se",
"puede",
"considerar",
"incluso",
"un",
"predominio",
"hepático",
"del",
"proceso",
"con",
"desarrollo",
"de",
"encefalopatía",
"hepática",
".",
"Tampoco",
"se",
"puede",
"descartar",
"en",
"este",
"momento",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"infección",
"oportunista",
",",
"una",
"entidad",
"asociada",
"a",
"VIH",
"o",
"incluso",
"enfermedad",
"definitoria",
"de",
"SIDA",
",",
"y",
"recordemos",
"que",
"el",
"enfermo",
"es",
"consumidor",
"activo",
"de",
"tóxicos",
"por",
"vía",
"intravenosa",
".",
"Por",
"último",
",",
"no",
"podemos",
"olvidar",
"la",
"posibilidad",
"de",
"que",
"el",
"cuadro",
"actual",
"sea",
"secundario",
"a",
"la",
"crioglobulinemia",
"mixta",
"sospechada",
"en",
"este",
"paciente",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"las",
"horas",
"siguientes",
"a",
"su",
"ingreso",
"en",
"observación",
"el",
"paciente",
"desarrolla",
"deterioro",
"progresivo",
"de",
"su",
"estado",
"general",
"y",
"analítico",
",",
"con",
"tendencia",
"a",
"la",
"hipotensión",
",",
"taquicardia",
",",
"taquipnea",
"y",
"empeoramiento",
"del",
"cuadro",
"encefalopático",
"y",
"las",
"lesiones",
"dermatológicas",
",",
"que",
"pasan",
"a",
"ser",
"de",
"distribución",
"generalizada",
"en",
"extremidades",
"e",
"intensamente",
"dolorosas",
",",
"presentándose",
"en",
"distinto",
"estadío",
"de",
"evolución",
"y",
"siendo",
"la",
"mayoría",
"ampollosas",
"sobre",
"fondo",
"eritematovioláceo",
",",
"y",
"otras",
"de",
"contenido",
"necrótico",
",",
"algunas",
"mostrando",
"solución",
"de",
"continuidad",
"y",
"pérdida",
"de",
"sustancia",
"con",
"ligero",
"sangrado",
",",
"junto",
"a",
"otras",
"de",
"aspecto",
"cicatricial",
"de",
"coloración",
"rosácea",
"y",
"lesiones",
"purpúricas",
"palpables",
"hasta",
"muslos",
"y",
"brazos",
".",
"Se",
"solicita",
"valoración",
"por",
"el",
"Servicio",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
",",
"que",
"indica",
"ingreso",
"su",
"unidad",
".",
"\n\n",
"Durante",
"las",
"primeras",
"horas",
"de",
"su",
"ingreso",
"en",
"la",
"Unidad",
"de",
"Cuidados",
"Intensivos",
"(",
"UCI",
")",
"se",
"objetiva",
"el",
"desarrollo",
"de",
"trombopenia",
"(",
"76000",
"plaquetas",
")",
"asociada",
"al",
"alargamiento",
"de",
"los",
"tiempos",
"de",
"coagulación",
"detectado",
"en",
"Urgencias",
"y",
"que",
"se",
"mantendrá",
"durante",
"el",
"ingreso",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"opta",
"por",
"no",
"practicar",
"punción",
"lumbar",
"u",
"otras",
"técnicas",
"diagnósticas",
"invasivas",
".",
"Es",
"valorado",
"conjuntamente",
"por",
"los",
"servicios",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"Dermatología",
"y",
"Cuidados",
"Intensivos",
"para",
"coordinar",
"una",
"estrategia",
"terapéutica",
",",
"decidiendo",
"mantener",
"la",
"antibioterapia",
"empírica",
"mencionada",
",",
"añadiendo",
"terapia",
"antirretroviral",
"con",
"doluteglavir",
",",
"tenofovir",
"y",
"emtricitabina",
"y",
"posponiendo",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"específico",
"para",
"VHC",
"en",
"función",
"de",
"la",
"recuperación",
"del",
"paciente",
".",
"Se",
"decide",
"iniciar",
"además",
"tratamiento",
"con",
"ciclofosfamida",
"ante",
"la",
"alta",
"sospecha",
"de",
"vasculitis",
"crioglobulinémica",
".",
"Del",
"mismo",
"modo",
"se",
"comienza",
"profilaxis",
"antibiótica",
"dada",
"la",
"patología",
"basal",
"del",
"paciente",
"en",
"ausencia",
"de",
"tratamiento",
"estable",
".",
"A",
"las",
"72",
"horas",
"de",
"su",
"ingreso",
"hospitalario",
",",
"Microbiología",
"informa",
"del",
"crecimiento",
"de",
"levaduras",
"en",
"los",
"hemocultivos",
"extraídos",
"al",
"ingreso",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"caspofungina",
".",
"Finalmente",
"se",
"identificará",
"el",
"hongo",
"como",
"Candida",
"albicans",
",",
"no",
"logrando",
"dilucidar",
"el",
"foco",
"del",
"mismo",
",",
"desescalando",
"el",
"tratamiento",
"antifúngico",
"a",
"fluconazol",
".",
"Al",
"sexto",
"día",
"de",
"ingreso",
"Micobiología",
"informa",
"de",
"nuevo",
"del",
"crecimiento",
"de",
"Staphilococcus",
"aureus",
"meticilin-",
"sensible",
"en",
"los",
"hemocultivos",
"extraídos",
"inicialmente",
".",
"El",
"paciente",
"fue",
"valorado",
"por",
"los",
"servicios",
"de",
"Oftalmología",
",",
"sin",
"hallar",
"alteraciones",
"en",
"la",
"exploración",
"del",
"fondo",
"de",
"ojo",
";",
"Cardiología",
",",
"que",
"realiza",
"ecocardiografía",
"transtorácica",
",",
"detectando",
"hipertensión",
"pulmonar",
"importante",
"(",
"80mmHg",
")",
"con",
"dilatación",
"de",
"cavidades",
"derechas",
",",
"aurícula",
"izquierda",
"dilatada",
",",
"función",
"sistólica",
"conservada",
"y",
"ausencia",
"de",
"lesiones",
"intracavitarias",
";",
"y",
"Reumatología",
",",
"impresionándoles",
"el",
"cuadro",
"de",
"vasculitis",
"crioglobulinémica",
"y",
"aconsejando",
"mantener",
"corticoterapia",
"y",
"tratamiento",
"con",
"ciclofosfamida",
".",
"Se",
"realiza",
"además",
"TAC",
"craneal",
",",
"que",
"resulta",
"normal",
",",
"carga",
"viral",
"de",
"VIH",
"(",
"373000",
"copias",
"/",
"ml",
")",
"y",
"recuento",
"celular",
"(",
"200",
"CD4",
"/",
"mm3",
")",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"comienza",
"a",
"evolucionar",
"favorablemente",
",",
"con",
"mejoría",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"hepática",
"y",
"neurológica",
",",
"de",
"sus",
"lesiones",
"dermatológicas",
",",
"así",
"como",
"disminución",
"de",
"sus",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
",",
"por",
"lo",
"que",
"una",
"vez",
"estabilizado",
",",
"se",
"traslada",
"a",
"planta",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"continuando",
"con",
"una",
"evolución",
"favorable",
"hasta",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
"a",
"los",
"21",
"días",
"de",
"su",
"ingreso",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"definitivo",
"\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"los",
"diagnósticos",
"de",
"crioglobulinemia",
"mixta",
"secundaria",
"a",
"coinfección",
"VIH",
"/",
"VHC",
"con",
"desarrollo",
"de",
"sepsis",
"grave",
"de",
"probable",
"origen",
"en",
"partes",
"blandas",
"con",
"candidemia",
"por",
"Candida",
"albicans",
"y",
"bacteriemia",
"por",
"Staphiloccocus",
"aureus",
"meticilin",
"sensible",
",",
"cuadro",
"encefalopático",
"agudo",
"de",
"etiología",
"multifactorial",
"(",
"encefalopatía",
"hepática",
"y",
"/",
"o",
"encefalopatía",
"asociada",
"a",
"sepsis",
"(",
"EAS",
")",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 16 años sin alergias medicamentosas conocidas. Entre sus antecedentes personales únicamente destaca una hernia umbilical intervenida en la infancia. No presenta hábitos tóxicos y no realiza ningún tratamiento domiciliario de manera habitual. Se encuentra correctamente vacunado y está escolarizado. Vive en el campo, tiene contacto con animales domésticos y salvajes entre los que se encuentran: gallinas, conejos, perros, patos y una serpiente del maíz (Pantherophis guttatus).
El paciente acude al Servicio de Urgencias porque, mientras pasaba unos días en la playa, comenzó a notar un aumento progresivo del tamaño del miembro inferior derecho. Se inició a nivel del pie y, a su llegada a urgencias, ya se había extendido hasta la raíz del muslo ipsilateral, presentando fiebre de hasta 39,5oC. El paciente no recordaba la presencia de picaduras ni mordeduras. En los días previos presentaba odinofagia, sin tos ni expectoración, no tenía alteraciones gastrointestinales ni clínica miccional asociada. Negaba dolor abdominal, prurito, relaciones sexuales de riesgo o traumatismos. Había estado con unos amigos y estaban todos asintomáticos.
A su llegada a Urgencias el paciente presentaba buen estado general, estaba alerta, consciente, orientado en las tres esferas y hemodinámicamente estable, con TA 121/67 mmHg, bien hidratado y perfundido, bronceado por el sol. Eupneico en reposo y con la deambulación, con saturaciones del 98% sin aporte de oxígeno. La orofaringe se objetivaba hiperémica pero sin exudados amigdalares, no se palpaban adenopatías. A la exploración, tenía tonos cardiacos rítmicos a 80 sístoles por minuto, sin soplos audibles. El murmullo vesicular estaba conservado en ambos hemitórax y el abdomen era blando, depresible y no doloroso a la palpación profunda, presentando ruidos hidroaéreos sin apreciarse masas, megalias ni signos de irritación peritoneal. El miembro inferior derecho estaba caliente y edematoso, con empastamiento fundamentalmente a nivel gemelar. A nivel supramaleolar interno, se apreciaban dos lesiones puntiformes, milimétricas y simétricas, sin exudados, siendo negativo el signo de Homans. Movilizaba todos los dedos y los pulsos pedios estaban presentes. El miembro contralateral no presentaba edemas ni signos de trombosis venosa profunda. En la exploración neurológica realizada no existía focalidad.
En las pruebas complementarias realizadas en Urgencias destacaba una leucocitosis de 30.740 células/μL a expensas de neutrófilos (28.350 células/μL), siendo la serie roja y plaquetar normal. Los tiempos de coagulación estaban alargados, el INR era de 1,28, el tiempo de protrombina (TP) de 15,7s (64.3%) y el D dímero de 940 ng/dL. A nivel bioquímico destacaba una creatinina de 2,13 mg/dl (siendo la función renal previa normal) y una proteína C reactiva de 363,46 mg/L, siendo el ionograma normal. Se extrajeron hemocultivos que posteriormente fueron negativos y se realizó una ecografía doppler del miembro inferior derecho donde se objetivaba un marcado engrosamiento del tejido celular subcutáneo, con importantes signos de edema y aumento de la vascularización en relación con un proceso infeccioso-inflamatorio, no objetivándose colecciones ni signos de trombosis venosa profunda, siendo los hallazgos sugestivos de celulitis.
Ante la situación clínica del paciente se decidió ingreso en el Servicio de Enfermedades Infecciosas con el diagnóstico de celulitis del miembro inferior derecho, sin datos ecográficos de complicación, con posible puerta de entrada a nivel supramaleolar interno e insuficiencia renal aguda en dicho contexto, iniciando tratamiento empírico intravenoso con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h.
Diagnóstico diferencial
Las infecciones de la piel y las partes blandas constituyen un amplio grupo de cuadros clínicos de etiología, patogenia y pronóstico diverso, definiéndose según la localización de las mismas e independientemente del microorganismo que las produce. Cuando estamos ante una infección de partes blandas, como es el paciente que se presenta, es importante realizar una anamnesis detallada y una exploración exhaustiva buscando una posible puerta de entrada ya que el antecedente epidemiológico que refiere el paciente puede orientarnos al enfoque etiológico ya que los distintos microorganismos, que puedan estar causando la infección, variarán en función del medio y del modo en el que haya tenido lugar la inoculación, por tanto, debemos pensar en las siguientes entidades nosológicas para realizar el diagnóstico diferencial ante una celulitis infecciosa:
• Tromboflebitis superficial y trombosis venosa profunda: son procesos relativamente frecuentes, principalmente en aquellas situaciones que facilitan un estado de hipercoagulabilidad. Suelen manifestarse con un edema localizado doloroso y enrojecimiento de la piel como en el caso del paciente que presentamos, descartándose dicha entidad tras realizarse una ecografía doppler con ausencia de patología trombótica asociada.
• Dermatitis por contacto: se caracteriza por la presencia de una erupción cutánea rojiza, con prurito intenso y aparece por contacto directo con una sustancia o por una reacción alérgica a esta. Suelen aparecer lesiones vesiculosas que el paciente no presentaba y tampoco suelen asociar fiebre por lo que se descartó dicha patología.
• Celulitis eosinofílica o Síndrome de Sweet: es una afección dérmica de carácter inflamatorio que presenta un gran polimorfismo clínico y puede ser autolimitada y recurrente. Generalmente existen antecedentes de atopia o urticaria previa, así como eosinofilia periférica, elevación de la VSG y de la inmunoglobulina E1, alteraciones que no presentaba el paciente.
• Gota: habitualmente se manifiesta por una inflamación articular y no de todo el miembro inferior como el caso que nos atañe, causada por el depósito de urato monosódico. Es más frecuente en personas de mayor edad y generalmente ocurre en personas con hiperuricemia.
• Erisipela: es una infección dérmico-hipodérmica aguda, no necrosante y generalmente producida por S. pyogenes. El inicio suele ser súbito con fiebre y una placa sobreelevada y eritematosa, dolorosa y caliente de bordes bien definidos. El caso que se presenta tenía un edema progresivo y no se objetivaron placas en la exploración.
• Celulitis: es una infección aguda de la dermis profunda y del tejido celular subcutáneo caracterizada por dolor, eritema, inflamación y calor circunscritos. Puede ser causada por la flora autóctona estafilocócica y estreptocócica que coloniza la piel y los anexos o por una amplia variedad de bacterias exógenas. El paciente presentaba una clínica compatible y dos lesiones milimétricas a nivel supramaleolar que pudieran ser la puerta de entrada, por lo que fue el diagnóstico de sospecha.
• Infecciones profundas necrotizantes: se trata de infecciones que pueden afectar a dermis, tejido celular subcutáneo, fascia superficial o profunda y al músculo, asociadas a necrosis y que tienen una rápida progresión. Entre estas entidades podemos encontrar la miositis, la mionecrosis y la fascitis necrotizante. La aparición de fiebre es frecuente, así como el dolor, la hipersensibilidad o la hipoestesia cutánea, la existencia de necrosis o ampollas hemorrágicas que en el momento del ingreso el paciente no presentaba.
• Ectima gangrenoso: es una manifestación cutánea de una infección severa generalmente por P. aeruginosa y habitualmente se presenta en pacientes con inmunosupresión u hospitalizados. En pacientes sanos existe el antecedente de foliculitis y forunculosis y suele ser una lesión redondeada y ovalada con halo eritematoso y centro necrótico que puede ser única o múltiple, no apareciendo dicha lesión en el paciente.
• Linfedema: edema producido por la disfunción linfática que puede ser primario (Síndrome de Milroy, Síndrome de Meige) o secundario (erisipela de repetición, filariasis, post-terapéutico, neoplásico o postraumático). Dado que el paciente no presentaba antecedentes que nos hicieran sospechar linfedema, así como la presencia de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda, descartamos dicha patología.
Evolución
Durante el ingreso en planta mejoró la función renal tras la administración de sueroterapia, objetivándose en la analítica de control a las 48 horas una creatinina sérica de 1,19 mg/dl. A las 48 horas de tratamiento empírico con cloxacilina 2g/6h y ceftriaxona 1g/24h el paciente continuaba febril por lo que se modificó el tratamiento ampliándose el espectro y se inició antibioterapia con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas, siendo todos los hemocultivos seriados extraídos hasta ese momento negativos. A las 72 horas apareció una flictena que no estaba presente previamente y el paciente continuaba con importante edematización y dolor en el miembro afecto, conservando los pulsos pedios, la sensibilidad y la movilidad, por lo que se solicitó valoración urgente por el servicio de Traumatología y una tomografía computarizada (TC), donde se apreciaba un engrosamiento cutáneo y del tejido celular subcutáneo del tercio distal del muslo/rodilla y sobre todo de la pierna del miembro inferior derecho, apreciándose un tenue realce en algunas zonas de la fascia superficial, hallazgos compatibles con celulitis y fascitis superficial. También se objetivó un aumento de volumen en la musculatura del compartimento posterior de la pierna derecha respecto a la contralateral, con líquido disecando los planos musculares, incluyendo a la fascia transversa profunda, que presentaba un tenue realce lineal, hallazgos compatibles con fascitis profunda. No se apreciaba gas en partes blandas ni disecando los planos fasciales, no obstante, hay que recordar que ni la ausencia de este gas, ni la presencia de realce en la fascia descartan fascitis necrotizante por lo que se solicitó valoración conjunta con Traumatología que ante estos hallazgos realizó fasciotomías percutáneas en tres compartimentos realizando un abordaje lateral y medial en la pantorrilla derecha, evidenciando abundante líquido purulento en la zona posteromedial y lateral, obteniendo muestras y realizando un lavado profuso con suero y povidona yodada.
Tras la fasciotomía el paciente refería mejoría sintomática, pero al día siguiente continuaba febril y con dolor, aislándose en el cultivo obtenido en quirófano S. pyogenes cepa salvaje, manteniéndose el tratamiento antibiótico con clindamicina 600mg/8h más amoxicilina/clavulánico 2g/200mg IV cada 8 horas. El paciente precisaba cada 48 horas curas en quirófano, motivo por el cual se cambió el código a Cirugía Ortopédica y Traumatología con seguimiento conjunto por el servicio de Enfermedades Infecciosas, describiéndose en las mismas una mala evolución de la herida medial con drenaje continuo de material purulento procedente de la cara posteromedial del muslo y de la región gemelar. En las muestras obtenidas en la sexta cura (a los 17 días de ingreso) se aisló Enterobacter cloacae, resistente a ampicilina y amoxicilina clavulánico (con el que llevaba 15 días de tratamiento intravenoso junto a clindamicina y habiendo completado tratamiento para S. pyogenes), por lo que se suspendió este tratamiento y se inició tratamiento con piperacilina/tazobactam (P/T) 4g/8h con dosis de carga y en perfusión extendida de 4 horas. Se realizó a los 18 días de ingreso otra TC del miembro inferior derecho en la que se visualizaban abscesos desde el tercio distal del muslo hasta la región del tobillo, siendo la localización principal la cara posterior del miembro comenzando en el muslo entre el fémur y el bíceps femoral y descendiendo hasta el hueco poplíteo donde se situaba la colección de mayor tamaño de 12x3x3 cm, descendiendo y rodeando al paquete vascular poplíteo hasta la región del tobillo. Existían abscesos aislados en el gemelo externo, una solución de continuidad y pérdida de sustancia en tejidos blandos anteriores y posteriores de la pierna, visualizándose en tejidos blandos, burbujas de gas dispersas, existiendo captación de contraste por la pared de la bursa rotuliana. A las 48 horas de inicio de tratamiento con P/T el paciente se encontraba afebril y se mantuvo el tratamiento durante un total de 13 días suspendiéndose tras obtener varios cultivos negativos de las muestras obtenidas en las curas en quirófano. Precisó un total de 19 curas en quirófano y reconstrucción con cobertura mediante colgajo vascularizado anterolateral del muslo derecho con evolución favorable, iniciando el apoyo del miembro de manera progresiva y precisando sesiones de rehabilitación al alta.
Diagnóstico final
• Fascitis necrotizante por S. pyogenes y sobreinfectada por E. cloacae con fasciotomias de repetición y cobertura mediante colgajo anterolateral del muslo derecho
• Insuficiencia renal aguda en este contexto resuelta. | [
"Varón",
"de",
"16",
"años",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
".",
"Entre",
"sus",
"antecedentes",
"personales",
"únicamente",
"destaca",
"una",
"hernia",
"umbilical",
"intervenida",
"en",
"la",
"infancia",
".",
"No",
"presenta",
"hábitos",
"tóxicos",
"y",
"no",
"realiza",
"ningún",
"tratamiento",
"domiciliario",
"de",
"manera",
"habitual",
".",
"Se",
"encuentra",
"correctamente",
"vacunado",
"y",
"está",
"escolarizado",
".",
"Vive",
"en",
"el",
"campo",
",",
"tiene",
"contacto",
"con",
"animales",
"domésticos",
"y",
"salvajes",
"entre",
"los",
"que",
"se",
"encuentran",
":",
"gallinas",
",",
"conejos",
",",
"perros",
",",
"patos",
"y",
"una",
"serpiente",
"del",
"maíz",
"(",
"Pantherophis",
"guttatus",
")",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"porque",
",",
"mientras",
"pasaba",
"unos",
"días",
"en",
"la",
"playa",
",",
"comenzó",
"a",
"notar",
"un",
"aumento",
"progresivo",
"del",
"tamaño",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
".",
"Se",
"inició",
"a",
"nivel",
"del",
"pie",
"y",
",",
"a",
"su",
"llegada",
"a",
"urgencias",
",",
"ya",
"se",
"había",
"extendido",
"hasta",
"la",
"raíz",
"del",
"muslo",
"ipsilateral",
",",
"presentando",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"39,5oC.",
"El",
"paciente",
"no",
"recordaba",
"la",
"presencia",
"de",
"picaduras",
"ni",
"mordeduras",
".",
"En",
"los",
"días",
"previos",
"presentaba",
"odinofagia",
",",
"sin",
"tos",
"ni",
"expectoración",
",",
"no",
"tenía",
"alteraciones",
"gastrointestinales",
"ni",
"clínica",
"miccional",
"asociada",
".",
"Negaba",
"dolor",
"abdominal",
",",
"prurito",
",",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
"o",
"traumatismos",
".",
"Había",
"estado",
"con",
"unos",
"amigos",
"y",
"estaban",
"todos",
"asintomáticos",
".",
"\n\n",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"estaba",
"alerta",
",",
"consciente",
",",
"orientado",
"en",
"las",
"tres",
"esferas",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
",",
"con",
"TA",
"121/67",
"mmHg",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"perfundido",
",",
"bronceado",
"por",
"el",
"sol",
".",
"Eupneico",
"en",
"reposo",
"y",
"con",
"la",
"deambulación",
",",
"con",
"saturaciones",
"del",
"98%",
"sin",
"aporte",
"de",
"oxígeno",
".",
"La",
"orofaringe",
"se",
"objetivaba",
"hiperémica",
"pero",
"sin",
"exudados",
"amigdalares",
",",
"no",
"se",
"palpaban",
"adenopatías",
".",
"A",
"la",
"exploración",
",",
"tenía",
"tonos",
"cardiacos",
"rítmicos",
"a",
"80",
"sístoles",
"por",
"minuto",
",",
"sin",
"soplos",
"audibles",
".",
"El",
"murmullo",
"vesicular",
"estaba",
"conservado",
"en",
"ambos",
"hemitórax",
"y",
"el",
"abdomen",
"era",
"blando",
",",
"depresible",
"y",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
"profunda",
",",
"presentando",
"ruidos",
"hidroaéreos",
"sin",
"apreciarse",
"masas",
",",
"megalias",
"ni",
"signos",
"de",
"irritación",
"peritoneal",
".",
"El",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"estaba",
"caliente",
"y",
"edematoso",
",",
"con",
"empastamiento",
"fundamentalmente",
"a",
"nivel",
"gemelar",
".",
"A",
"nivel",
"supramaleolar",
"interno",
",",
"se",
"apreciaban",
"dos",
"lesiones",
"puntiformes",
",",
"milimétricas",
"y",
"simétricas",
",",
"sin",
"exudados",
",",
"siendo",
"negativo",
"el",
"signo",
"de",
"Homans",
".",
"Movilizaba",
"todos",
"los",
"dedos",
"y",
"los",
"pulsos",
"pedios",
"estaban",
"presentes",
".",
"El",
"miembro",
"contralateral",
"no",
"presentaba",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"neurológica",
"realizada",
"no",
"existía",
"focalidad",
".",
"\n\n",
"En",
"las",
"pruebas",
"complementarias",
"realizadas",
"en",
"Urgencias",
"destacaba",
"una",
"leucocitosis",
"de",
"30.740",
"células",
"/",
"μL",
"a",
"expensas",
"de",
"neutrófilos",
"(",
"28.350",
"células",
"/",
"μL",
")",
",",
"siendo",
"la",
"serie",
"roja",
"y",
"plaquetar",
"normal",
".",
"Los",
"tiempos",
"de",
"coagulación",
"estaban",
"alargados",
",",
"el",
"INR",
"era",
"de",
"1,28",
",",
"el",
"tiempo",
"de",
"protrombina",
"(",
"TP",
")",
"de",
"15,7s",
"(",
"64.3%",
")",
"y",
"el",
"D",
"dímero",
"de",
"940",
"ng",
"/",
"dL.",
"A",
"nivel",
"bioquímico",
"destacaba",
"una",
"creatinina",
"de",
"2,13",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"siendo",
"la",
"función",
"renal",
"previa",
"normal",
")",
"y",
"una",
"proteína",
"C",
"reactiva",
"de",
"363,46",
"mg",
"/",
"L",
",",
"siendo",
"el",
"ionograma",
"normal",
".",
"Se",
"extrajeron",
"hemocultivos",
"que",
"posteriormente",
"fueron",
"negativos",
"y",
"se",
"realizó",
"una",
"ecografía",
"doppler",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"donde",
"se",
"objetivaba",
"un",
"marcado",
"engrosamiento",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
",",
"con",
"importantes",
"signos",
"de",
"edema",
"y",
"aumento",
"de",
"la",
"vascularización",
"en",
"relación",
"con",
"un",
"proceso",
"infeccioso-inflamatorio",
",",
"no",
"objetivándose",
"colecciones",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
",",
"siendo",
"los",
"hallazgos",
"sugestivos",
"de",
"celulitis",
".",
"\n\n",
"Ante",
"la",
"situación",
"clínica",
"del",
"paciente",
"se",
"decidió",
"ingreso",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"con",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"celulitis",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
",",
"sin",
"datos",
"ecográficos",
"de",
"complicación",
",",
"con",
"posible",
"puerta",
"de",
"entrada",
"a",
"nivel",
"supramaleolar",
"interno",
"e",
"insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"en",
"dicho",
"contexto",
",",
"iniciando",
"tratamiento",
"empírico",
"intravenoso",
"con",
"cloxacilina",
"2g/6h",
"y",
"ceftriaxona",
"1g/24h",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Las",
"infecciones",
"de",
"la",
"piel",
"y",
"las",
"partes",
"blandas",
"constituyen",
"un",
"amplio",
"grupo",
"de",
"cuadros",
"clínicos",
"de",
"etiología",
",",
"patogenia",
"y",
"pronóstico",
"diverso",
",",
"definiéndose",
"según",
"la",
"localización",
"de",
"las",
"mismas",
"e",
"independientemente",
"del",
"microorganismo",
"que",
"las",
"produce",
".",
"Cuando",
"estamos",
"ante",
"una",
"infección",
"de",
"partes",
"blandas",
",",
"como",
"es",
"el",
"paciente",
"que",
"se",
"presenta",
",",
"es",
"importante",
"realizar",
"una",
"anamnesis",
"detallada",
"y",
"una",
"exploración",
"exhaustiva",
"buscando",
"una",
"posible",
"puerta",
"de",
"entrada",
"ya",
"que",
"el",
"antecedente",
"epidemiológico",
"que",
"refiere",
"el",
"paciente",
"puede",
"orientarnos",
"al",
"enfoque",
"etiológico",
"ya",
"que",
"los",
"distintos",
"microorganismos",
",",
"que",
"puedan",
"estar",
"causando",
"la",
"infección",
",",
"variarán",
"en",
"función",
"del",
"medio",
"y",
"del",
"modo",
"en",
"el",
"que",
"haya",
"tenido",
"lugar",
"la",
"inoculación",
",",
"por",
"tanto",
",",
"debemos",
"pensar",
"en",
"las",
"siguientes",
"entidades",
"nosológicas",
"para",
"realizar",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"ante",
"una",
"celulitis",
"infecciosa",
":",
"\n",
"•",
"Tromboflebitis",
"superficial",
"y",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
":",
"son",
"procesos",
"relativamente",
"frecuentes",
",",
"principalmente",
"en",
"aquellas",
"situaciones",
"que",
"facilitan",
"un",
"estado",
"de",
"hipercoagulabilidad",
".",
"Suelen",
"manifestarse",
"con",
"un",
"edema",
"localizado",
"doloroso",
"y",
"enrojecimiento",
"de",
"la",
"piel",
"como",
"en",
"el",
"caso",
"del",
"paciente",
"que",
"presentamos",
",",
"descartándose",
"dicha",
"entidad",
"tras",
"realizarse",
"una",
"ecografía",
"doppler",
"con",
"ausencia",
"de",
"patología",
"trombótica",
"asociada",
".",
"\n",
"•",
"Dermatitis",
"por",
"contacto",
":",
"se",
"caracteriza",
"por",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"erupción",
"cutánea",
"rojiza",
",",
"con",
"prurito",
"intenso",
"y",
"aparece",
"por",
"contacto",
"directo",
"con",
"una",
"sustancia",
"o",
"por",
"una",
"reacción",
"alérgica",
"a",
"esta",
".",
"Suelen",
"aparecer",
"lesiones",
"vesiculosas",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"presentaba",
"y",
"tampoco",
"suelen",
"asociar",
"fiebre",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"descartó",
"dicha",
"patología",
".",
"\n",
"•",
"Celulitis",
"eosinofílica",
"o",
"Síndrome",
"de",
"Sweet",
":",
"es",
"una",
"afección",
"dérmica",
"de",
"carácter",
"inflamatorio",
"que",
"presenta",
"un",
"gran",
"polimorfismo",
"clínico",
"y",
"puede",
"ser",
"autolimitada",
"y",
"recurrente",
".",
"Generalmente",
"existen",
"antecedentes",
"de",
"atopia",
"o",
"urticaria",
"previa",
",",
"así",
"como",
"eosinofilia",
"periférica",
",",
"elevación",
"de",
"la",
"VSG",
"y",
"de",
"la",
"inmunoglobulina",
"E1",
",",
"alteraciones",
"que",
"no",
"presentaba",
"el",
"paciente",
".",
"\n",
"•",
"Gota",
":",
"habitualmente",
"se",
"manifiesta",
"por",
"una",
"inflamación",
"articular",
"y",
"no",
"de",
"todo",
"el",
"miembro",
"inferior",
"como",
"el",
"caso",
"que",
"nos",
"atañe",
",",
"causada",
"por",
"el",
"depósito",
"de",
"urato",
"monosódico",
".",
"Es",
"más",
"frecuente",
"en",
"personas",
"de",
"mayor",
"edad",
"y",
"generalmente",
"ocurre",
"en",
"personas",
"con",
"hiperuricemia",
".",
"\n",
"•",
"Erisipela",
":",
"es",
"una",
"infección",
"dérmico-hipodérmica",
"aguda",
",",
"no",
"necrosante",
"y",
"generalmente",
"producida",
"por",
"S.",
"pyogenes",
".",
"El",
"inicio",
"suele",
"ser",
"súbito",
"con",
"fiebre",
"y",
"una",
"placa",
"sobreelevada",
"y",
"eritematosa",
",",
"dolorosa",
"y",
"caliente",
"de",
"bordes",
"bien",
"definidos",
".",
"El",
"caso",
"que",
"se",
"presenta",
"tenía",
"un",
"edema",
"progresivo",
"y",
"no",
"se",
"objetivaron",
"placas",
"en",
"la",
"exploración",
".",
"\n",
"•",
"Celulitis",
":",
"es",
"una",
"infección",
"aguda",
"de",
"la",
"dermis",
"profunda",
"y",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
"caracterizada",
"por",
"dolor",
",",
"eritema",
",",
"inflamación",
"y",
"calor",
"circunscritos",
".",
"Puede",
"ser",
"causada",
"por",
"la",
"flora",
"autóctona",
"estafilocócica",
"y",
"estreptocócica",
"que",
"coloniza",
"la",
"piel",
"y",
"los",
"anexos",
"o",
"por",
"una",
"amplia",
"variedad",
"de",
"bacterias",
"exógenas",
".",
"El",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"clínica",
"compatible",
"y",
"dos",
"lesiones",
"milimétricas",
"a",
"nivel",
"supramaleolar",
"que",
"pudieran",
"ser",
"la",
"puerta",
"de",
"entrada",
",",
"por",
"lo",
"que",
"fue",
"el",
"diagnóstico",
"de",
"sospecha",
".",
"\n",
"•",
"Infecciones",
"profundas",
"necrotizantes",
":",
"se",
"trata",
"de",
"infecciones",
"que",
"pueden",
"afectar",
"a",
"dermis",
",",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
",",
"fascia",
"superficial",
"o",
"profunda",
"y",
"al",
"músculo",
",",
"asociadas",
"a",
"necrosis",
"y",
"que",
"tienen",
"una",
"rápida",
"progresión",
".",
"Entre",
"estas",
"entidades",
"podemos",
"encontrar",
"la",
"miositis",
",",
"la",
"mionecrosis",
"y",
"la",
"fascitis",
"necrotizante",
".",
"La",
"aparición",
"de",
"fiebre",
"es",
"frecuente",
",",
"así",
"como",
"el",
"dolor",
",",
"la",
"hipersensibilidad",
"o",
"la",
"hipoestesia",
"cutánea",
",",
"la",
"existencia",
"de",
"necrosis",
"o",
"ampollas",
"hemorrágicas",
"que",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"ingreso",
"el",
"paciente",
"no",
"presentaba",
".",
"\n",
"•",
"Ectima",
"gangrenoso",
":",
"es",
"una",
"manifestación",
"cutánea",
"de",
"una",
"infección",
"severa",
"generalmente",
"por",
"P.",
"aeruginosa",
"y",
"habitualmente",
"se",
"presenta",
"en",
"pacientes",
"con",
"inmunosupresión",
"u",
"hospitalizados",
".",
"En",
"pacientes",
"sanos",
"existe",
"el",
"antecedente",
"de",
"foliculitis",
"y",
"forunculosis",
"y",
"suele",
"ser",
"una",
"lesión",
"redondeada",
"y",
"ovalada",
"con",
"halo",
"eritematoso",
"y",
"centro",
"necrótico",
"que",
"puede",
"ser",
"única",
"o",
"múltiple",
",",
"no",
"apareciendo",
"dicha",
"lesión",
"en",
"el",
"paciente",
".",
"\n",
"•",
"Linfedema",
":",
"edema",
"producido",
"por",
"la",
"disfunción",
"linfática",
"que",
"puede",
"ser",
"primario",
"(",
"Síndrome",
"de",
"Milroy",
",",
"Síndrome",
"de",
"Meige",
")",
"o",
"secundario",
"(",
"erisipela",
"de",
"repetición",
",",
"filariasis",
",",
"post-terapéutico",
",",
"neoplásico",
"o",
"postraumático",
")",
".",
"Dado",
"que",
"el",
"paciente",
"no",
"presentaba",
"antecedentes",
"que",
"nos",
"hicieran",
"sospechar",
"linfedema",
",",
"así",
"como",
"la",
"presencia",
"de",
"fiebre",
"y",
"elevación",
"de",
"reactantes",
"de",
"fase",
"aguda",
",",
"descartamos",
"dicha",
"patología",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"el",
"ingreso",
"en",
"planta",
"mejoró",
"la",
"función",
"renal",
"tras",
"la",
"administración",
"de",
"sueroterapia",
",",
"objetivándose",
"en",
"la",
"analítica",
"de",
"control",
"a",
"las",
"48",
"horas",
"una",
"creatinina",
"sérica",
"de",
"1,19",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"de",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"cloxacilina",
"2g/6h",
"y",
"ceftriaxona",
"1g/24h",
"el",
"paciente",
"continuaba",
"febril",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"modificó",
"el",
"tratamiento",
"ampliándose",
"el",
"espectro",
"y",
"se",
"inició",
"antibioterapia",
"con",
"clindamicina",
"600mg/8h",
"más",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
"2g/200",
"mg",
"IV",
"cada",
"8",
"horas",
",",
"siendo",
"todos",
"los",
"hemocultivos",
"seriados",
"extraídos",
"hasta",
"ese",
"momento",
"negativos",
".",
"A",
"las",
"72",
"horas",
"apareció",
"una",
"flictena",
"que",
"no",
"estaba",
"presente",
"previamente",
"y",
"el",
"paciente",
"continuaba",
"con",
"importante",
"edematización",
"y",
"dolor",
"en",
"el",
"miembro",
"afecto",
",",
"conservando",
"los",
"pulsos",
"pedios",
",",
"la",
"sensibilidad",
"y",
"la",
"movilidad",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"solicitó",
"valoración",
"urgente",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"Traumatología",
"y",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
",",
"donde",
"se",
"apreciaba",
"un",
"engrosamiento",
"cutáneo",
"y",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
"del",
"tercio",
"distal",
"del",
"muslo",
"/",
"rodilla",
"y",
"sobre",
"todo",
"de",
"la",
"pierna",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
",",
"apreciándose",
"un",
"tenue",
"realce",
"en",
"algunas",
"zonas",
"de",
"la",
"fascia",
"superficial",
",",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"celulitis",
"y",
"fascitis",
"superficial",
".",
"También",
"se",
"objetivó",
"un",
"aumento",
"de",
"volumen",
"en",
"la",
"musculatura",
"del",
"compartimento",
"posterior",
"de",
"la",
"pierna",
"derecha",
"respecto",
"a",
"la",
"contralateral",
",",
"con",
"líquido",
"disecando",
"los",
"planos",
"musculares",
",",
"incluyendo",
"a",
"la",
"fascia",
"transversa",
"profunda",
",",
"que",
"presentaba",
"un",
"tenue",
"realce",
"lineal",
",",
"hallazgos",
"compatibles",
"con",
"fascitis",
"profunda",
".",
"No",
"se",
"apreciaba",
"gas",
"en",
"partes",
"blandas",
"ni",
"disecando",
"los",
"planos",
"fasciales",
",",
"no",
"obstante",
",",
"hay",
"que",
"recordar",
"que",
"ni",
"la",
"ausencia",
"de",
"este",
"gas",
",",
"ni",
"la",
"presencia",
"de",
"realce",
"en",
"la",
"fascia",
"descartan",
"fascitis",
"necrotizante",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"solicitó",
"valoración",
"conjunta",
"con",
"Traumatología",
"que",
"ante",
"estos",
"hallazgos",
"realizó",
"fasciotomías",
"percutáneas",
"en",
"tres",
"compartimentos",
"realizando",
"un",
"abordaje",
"lateral",
"y",
"medial",
"en",
"la",
"pantorrilla",
"derecha",
",",
"evidenciando",
"abundante",
"líquido",
"purulento",
"en",
"la",
"zona",
"posteromedial",
"y",
"lateral",
",",
"obteniendo",
"muestras",
"y",
"realizando",
"un",
"lavado",
"profuso",
"con",
"suero",
"y",
"povidona",
"yodada",
".",
"\n\n",
"Tras",
"la",
"fasciotomía",
"el",
"paciente",
"refería",
"mejoría",
"sintomática",
",",
"pero",
"al",
"día",
"siguiente",
"continuaba",
"febril",
"y",
"con",
"dolor",
",",
"aislándose",
"en",
"el",
"cultivo",
"obtenido",
"en",
"quirófano",
"S.",
"pyogenes",
"cepa",
"salvaje",
",",
"manteniéndose",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
"con",
"clindamicina",
"600mg/8h",
"más",
"amoxicilina",
"/",
"clavulánico",
"2g/200",
"mg",
"IV",
"cada",
"8",
"horas",
".",
"El",
"paciente",
"precisaba",
"cada",
"48",
"horas",
"curas",
"en",
"quirófano",
",",
"motivo",
"por",
"el",
"cual",
"se",
"cambió",
"el",
"código",
"a",
"Cirugía",
"Ortopédica",
"y",
"Traumatología",
"con",
"seguimiento",
"conjunto",
"por",
"el",
"servicio",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
",",
"describiéndose",
"en",
"las",
"mismas",
"una",
"mala",
"evolución",
"de",
"la",
"herida",
"medial",
"con",
"drenaje",
"continuo",
"de",
"material",
"purulento",
"procedente",
"de",
"la",
"cara",
"posteromedial",
"del",
"muslo",
"y",
"de",
"la",
"región",
"gemelar",
".",
"En",
"las",
"muestras",
"obtenidas",
"en",
"la",
"sexta",
"cura",
"(",
"a",
"los",
"17",
"días",
"de",
"ingreso",
")",
"se",
"aisló",
"Enterobacter",
"cloacae",
",",
"resistente",
"a",
"ampicilina",
"y",
"amoxicilina",
"clavulánico",
"(",
"con",
"el",
"que",
"llevaba",
"15",
"días",
"de",
"tratamiento",
"intravenoso",
"junto",
"a",
"clindamicina",
"y",
"habiendo",
"completado",
"tratamiento",
"para",
"S.",
"pyogenes",
")",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"suspendió",
"este",
"tratamiento",
"y",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"piperacilina",
"/",
"tazobactam",
"(",
"P",
"/",
"T",
")",
"4g/8h",
"con",
"dosis",
"de",
"carga",
"y",
"en",
"perfusión",
"extendida",
"de",
"4",
"horas",
".",
"Se",
"realizó",
"a",
"los",
"18",
"días",
"de",
"ingreso",
"otra",
"TC",
"del",
"miembro",
"inferior",
"derecho",
"en",
"la",
"que",
"se",
"visualizaban",
"abscesos",
"desde",
"el",
"tercio",
"distal",
"del",
"muslo",
"hasta",
"la",
"región",
"del",
"tobillo",
",",
"siendo",
"la",
"localización",
"principal",
"la",
"cara",
"posterior",
"del",
"miembro",
"comenzando",
"en",
"el",
"muslo",
"entre",
"el",
"fémur",
"y",
"el",
"bíceps",
"femoral",
"y",
"descendiendo",
"hasta",
"el",
"hueco",
"poplíteo",
"donde",
"se",
"situaba",
"la",
"colección",
"de",
"mayor",
"tamaño",
"de",
"12x3x3",
"cm",
",",
"descendiendo",
"y",
"rodeando",
"al",
"paquete",
"vascular",
"poplíteo",
"hasta",
"la",
"región",
"del",
"tobillo",
".",
"Existían",
"abscesos",
"aislados",
"en",
"el",
"gemelo",
"externo",
",",
"una",
"solución",
"de",
"continuidad",
"y",
"pérdida",
"de",
"sustancia",
"en",
"tejidos",
"blandos",
"anteriores",
"y",
"posteriores",
"de",
"la",
"pierna",
",",
"visualizándose",
"en",
"tejidos",
"blandos",
",",
"burbujas",
"de",
"gas",
"dispersas",
",",
"existiendo",
"captación",
"de",
"contraste",
"por",
"la",
"pared",
"de",
"la",
"bursa",
"rotuliana",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"de",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"con",
"P",
"/",
"T",
"el",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"afebril",
"y",
"se",
"mantuvo",
"el",
"tratamiento",
"durante",
"un",
"total",
"de",
"13",
"días",
"suspendiéndose",
"tras",
"obtener",
"varios",
"cultivos",
"negativos",
"de",
"las",
"muestras",
"obtenidas",
"en",
"las",
"curas",
"en",
"quirófano",
".",
"Precisó",
"un",
"total",
"de",
"19",
"curas",
"en",
"quirófano",
"y",
"reconstrucción",
"con",
"cobertura",
"mediante",
"colgajo",
"vascularizado",
"anterolateral",
"del",
"muslo",
"derecho",
"con",
"evolución",
"favorable",
",",
"iniciando",
"el",
"apoyo",
"del",
"miembro",
"de",
"manera",
"progresiva",
"y",
"precisando",
"sesiones",
"de",
"rehabilitación",
"al",
"alta",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"•",
"Fascitis",
"necrotizante",
"por",
"S.",
"pyogenes",
"y",
"sobreinfectada",
"por",
"E.",
"cloacae",
"con",
"fasciotomias",
"de",
"repetición",
"y",
"cobertura",
"mediante",
"colgajo",
"anterolateral",
"del",
"muslo",
"derecho",
"\n",
"•",
"Insuficiencia",
"renal",
"aguda",
"en",
"este",
"contexto",
"resuelta",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Dificultad para tragar.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Anamnesis: el paciente que ocupa nuestro caso es un varón de 61 años con antecedente personal de ser exfumador de un paquete de cigarrillos al año. Acude a nuestro servicio de urgencias por referir sensación de ahogo y opresión a nivel de garganta que no empeora con los esfuerzos, así como dificultad para tragar sólidos. Según nos refirió nuestro paciente, la sensación opresiva era de una duración no mayor de dos horas y ésta se autolimitaba espontáneamente.
Exploración física: a la llegada al servicio de urgencias, el paciente presentaba una tensión arterial sistólica de 114 mmHg y una tensión arterial diastólica de 86 mmHg. Así mismo la frecuencia cardiaca era de 75 latidos por minuto y la SaO2 del 96%. Nuestro paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador, bien hidratado y hemodinámicamente estable.
La auscultación Cardiorrespiratoria era rítmica y sin soplos con buena ventilación sin alteraciones en el murmullo vesicular.
El abdomen era blando y depresible no doloroso a la palpación, no existiendo masas ni megalias así como signos de peritonismo.
Los miembros inferiores no mostraban edemas ni signos de trombosis venosas profundas.
Pruebas complementarias
Como pruebas complementarias se decide realizar:
Electrocardiograma: con ritmo sinusal a 68 lpm, intervalo PR normal, QRS estrecho, sin alteraciones agudas de la repolarización.
Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, que resultan anodinas, salvo LDH de 897.
Radiografía PA y L de Tórax: se objetiva imagen perihiliar en lóbulo pulmonar superior derecho.
Enfoque familiar y comunitario
Se trata de un paciente varón de 61 años de edad, independiente para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria. Es soltero y vive con su padre. Buen soporte familiar. Nivel socio-cultural bajo. Realiza seguimiento habitual de patología digestiva a filiar en su centro de salud.
Juicio clínico (listado de problemas, diagnóstico diferencial)
Granuloma infeccioso.
Neoplasia pulmonar benigna: hamartoma, lipoma o fibroma. Neoplasia pulmonar maligna: primaria o metastásica. Nódulo reumatoideo.
Granolomatosis de Wegener.
Plan de acción y evolución
Se comentan los hallazgos con el servicio de neumología y se decide conjuntamente el ingreso del paciente para estudio.
Una vez ingresado en planta se realiza:
-Tac de Tórax: masa hiliar derecha con múltiples adenopatías mediastínicas y 2 metástasis a nivel del hilio hepático, así como metástasis óseas a nivel costa izquierda y sacra. Según esto correspondería con un estadio IV, (T4N3M1c). La masa pulmonar ejerce efecto masa con compresión parcial de la Vena Cava Superior.
-Fibrobroncoscopia: Se objetiva obstrucción completa a nivel del Lóbulo Superior derecho con coagulo en su entrada el cual no se retira. Se realizan cepillados y biopsias de las infiltraciones y de la carina del lóbulo superior derecho.
Evolución
Con resultado anatomopatológico de Carcinoma Microcítico Hiliar derecho de 68x80x60 mm extendido a mediastino, hígado y a nivel óseo se decide alta tras la estabilidad clínica y analítica del paciente, siendo citado nuevamente tras conocer decisión por parte de Comité de Tumores del Hospital Infanta Elena. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Dificultad",
"para",
"tragar",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Anamnesis",
":",
"el",
"paciente",
"que",
"ocupa",
"nuestro",
"caso",
"es",
"un",
"varón",
"de",
"61",
"años",
"con",
"antecedente",
"personal",
"de",
"ser",
"exfumador",
"de",
"un",
"paquete",
"de",
"cigarrillos",
"al",
"año",
".",
"Acude",
"a",
"nuestro",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"referir",
"sensación",
"de",
"ahogo",
"y",
"opresión",
"a",
"nivel",
"de",
"garganta",
"que",
"no",
"empeora",
"con",
"los",
"esfuerzos",
",",
"así",
"como",
"dificultad",
"para",
"tragar",
"sólidos",
".",
"Según",
"nos",
"refirió",
"nuestro",
"paciente",
",",
"la",
"sensación",
"opresiva",
"era",
"de",
"una",
"duración",
"no",
"mayor",
"de",
"dos",
"horas",
"y",
"ésta",
"se",
"autolimitaba",
"espontáneamente",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
":",
"a",
"la",
"llegada",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
",",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"una",
"tensión",
"arterial",
"sistólica",
"de",
"114",
"mmHg",
"y",
"una",
"tensión",
"arterial",
"diastólica",
"de",
"86",
"mmHg",
".",
"Así",
"mismo",
"la",
"frecuencia",
"cardiaca",
"era",
"de",
"75",
"latidos",
"por",
"minuto",
"y",
"la",
"SaO2",
"del",
"96%",
".",
"Nuestro",
"paciente",
"se",
"encontraba",
"consciente",
",",
"orientado",
"y",
"colaborador",
",",
"bien",
"hidratado",
"y",
"hemodinámicamente",
"estable",
".",
"\n",
"La",
"auscultación",
"Cardiorrespiratoria",
"era",
"rítmica",
"y",
"sin",
"soplos",
"con",
"buena",
"ventilación",
"sin",
"alteraciones",
"en",
"el",
"murmullo",
"vesicular",
".",
"\n",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
"y",
"depresible",
"no",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"no",
"existiendo",
"masas",
"ni",
"megalias",
"así",
"como",
"signos",
"de",
"peritonismo",
".",
"\n",
"Los",
"miembros",
"inferiores",
"no",
"mostraban",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosas",
"profundas",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"Como",
"pruebas",
"complementarias",
"se",
"decide",
"realizar",
":",
"\n",
"Electrocardiograma",
":",
"con",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"68",
"lpm",
",",
"intervalo",
"PR",
"normal",
",",
"QRS",
"estrecho",
",",
"sin",
"alteraciones",
"agudas",
"de",
"la",
"repolarización",
".",
"\n",
"Analítica",
"con",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"y",
"coagulación",
",",
"que",
"resultan",
"anodinas",
",",
"salvo",
"LDH",
"de",
"897",
".",
"\n",
"Radiografía",
"PA",
"y",
"L",
"de",
"Tórax",
":",
"se",
"objetiva",
"imagen",
"perihiliar",
"en",
"lóbulo",
"pulmonar",
"superior",
"derecho",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"varón",
"de",
"61",
"años",
"de",
"edad",
",",
"independiente",
"para",
"las",
"actividades",
"básicas",
"e",
"instrumentales",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
".",
"Es",
"soltero",
"y",
"vive",
"con",
"su",
"padre",
".",
"Buen",
"soporte",
"familiar",
".",
"Nivel",
"socio-cultural",
"bajo",
".",
"Realiza",
"seguimiento",
"habitual",
"de",
"patología",
"digestiva",
"a",
"filiar",
"en",
"su",
"centro",
"de",
"salud",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"(",
"listado",
"de",
"problemas",
",",
"diagnóstico",
"diferencial",
")",
"\n",
"Granuloma",
"infeccioso",
".",
"\n",
"Neoplasia",
"pulmonar",
"benigna",
":",
"hamartoma",
",",
"lipoma",
"o",
"fibroma",
".",
"Neoplasia",
"pulmonar",
"maligna",
":",
"primaria",
"o",
"metastásica",
".",
"Nódulo",
"reumatoideo",
".",
"\n",
"Granolomatosis",
"de",
"Wegener",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"comentan",
"los",
"hallazgos",
"con",
"el",
"servicio",
"de",
"neumología",
"y",
"se",
"decide",
"conjuntamente",
"el",
"ingreso",
"del",
"paciente",
"para",
"estudio",
".",
"\n\n",
"Una",
"vez",
"ingresado",
"en",
"planta",
"se",
"realiza",
":",
"\n",
"-Tac",
"de",
"Tórax",
":",
"masa",
"hiliar",
"derecha",
"con",
"múltiples",
"adenopatías",
"mediastínicas",
"y",
"2",
"metástasis",
"a",
"nivel",
"del",
"hilio",
"hepático",
",",
"así",
"como",
"metástasis",
"óseas",
"a",
"nivel",
"costa",
"izquierda",
"y",
"sacra",
".",
"Según",
"esto",
"correspondería",
"con",
"un",
"estadio",
"IV",
",",
"(",
"T4N3M1c",
")",
".",
"La",
"masa",
"pulmonar",
"ejerce",
"efecto",
"masa",
"con",
"compresión",
"parcial",
"de",
"la",
"Vena",
"Cava",
"Superior",
".",
"\n",
"-Fibrobroncoscopia",
":",
"Se",
"objetiva",
"obstrucción",
"completa",
"a",
"nivel",
"del",
"Lóbulo",
"Superior",
"derecho",
"con",
"coagulo",
"en",
"su",
"entrada",
"el",
"cual",
"no",
"se",
"retira",
".",
"Se",
"realizan",
"cepillados",
"y",
"biopsias",
"de",
"las",
"infiltraciones",
"y",
"de",
"la",
"carina",
"del",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Con",
"resultado",
"anatomopatológico",
"de",
"Carcinoma",
"Microcítico",
"Hiliar",
"derecho",
"de",
"68x80x60",
"mm",
"extendido",
"a",
"mediastino",
",",
"hígado",
"y",
"a",
"nivel",
"óseo",
"se",
"decide",
"alta",
"tras",
"la",
"estabilidad",
"clínica",
"y",
"analítica",
"del",
"paciente",
",",
"siendo",
"citado",
"nuevamente",
"tras",
"conocer",
"decisión",
"por",
"parte",
"de",
"Comité",
"de",
"Tumores",
"del",
"Hospital",
"Infanta",
"Elena",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un paciente varón de 66 años con antecedentes de hiperglucemia en tratamiento dietético, dudosa tuberculosis (TBC) epididimaria, decorticación de cuerdas vocales y fumador de 40 cigarrillos/día, que acudió a consultas externas por presentar episodio de hematuria.
Exploración física: buen estado general.
Tacto rectal: próstata grado I-II/IV, consistencia elástica, límites conservados. No se aprecian áreas sospechosas.
Se realizan análisis de sangre (hemograma: hematíes 5,09 millones/mm; hemoglobina 15,8 gr/dl; hematocrito 47,35%; plaquetas 250,0 miles/mm; leucocitos 10,67 miles/mm (neutrófilos 47,10%, linfocitos 44,9%, eosinófilos 1,20%, basófilos 0,8%). Estudio de coagulación: sin alteraciones. Bioquímica: sin alteraciones; PSA 2,9) y orina (Sistemático de orina: densidad 1015; pH 6,5; leucocitos 500/microl; nitritos negativos; eritrocitos 10/campo. Sedimento: leucocitos abundantes), con citologías de orina negativas (intenso componente inflamatorio agudo), radiografía simple de abdomen en la que se objetiva litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y ecografía abdominal con riñón derecho normal, litiasis en polo inferior de riñón izquierdo y dilatación irregular del uréter de ese mismo lado. A nivel vesical se aprecia masa de aproximadamente 1 cm de diámetro máximo sobre cara lateral izquierda.
Se realiza UIV en la que se observa un riñón izquierdo con dilatación calicial e irregularidades en todo su contorno, dilatación del uréter del mismo lado, de contornos tortuosos e irregulares, hasta uréter iliaco. En sus últimos 8-10 cm hasta vejiga, dicho uréter presenta apariencia normal. Cistograma con irregularidades de contorno en su porción superior.
Se lleva a cabo cistoscopia apreciándose en cara lateral izquierda de vejiga una tumoración, de aspecto sólido y coloración blanquecina, que impide la visión del orificio ureteral izquierdo. Se solicita cultivo de orina en Löwenstein, y se lleva a cabo RTU de masa vesical. El postoperatorio cursa sin incidencias.
Informe de AP: cistitis granulomatosa tuberculoide, compatible con TBC.
Lowenstein en orina: Positivo para Mycobacterium tuberculosis.
Se diagnostica de tuberculosis genitourinaria con tuberculoma vesical y afectación renoureteral izquierda y comienza tratamiento tuberculostático (Isoniacida 5 mg/kg/día + Pirazinamida 30 mg/kg/día + Rifampicina 10 mg/kg/día durante 2 meses. Isoniacida + Rifampicina en las mismas dosis durante los 4 meses siguientes).
A lo largo de su seguimiento (14 meses después de realizado el diagnóstico y habiendo finalizado el tratamiento) presentó fístula con exudado en teste izquierdo en cuya tinción no se observaron BAAR, con Lowenstein negativos. Cerró con curas locales. Se realizó ecografía testicular de control observándose cambios crónicos en ambos epidídimos con pequeño hidrocele bilateral.
Se llevan a cabo UIV de control presentando buena evolución, mejorando la función y la morfología de la vía urinaria (izquierda). En la última realizada (4 años después del diagnóstico) se aprecia alteración en la morfología del polo inferior del riñón izquierdo con disminución de la cortical y calcificación abigarrada asociada en el parénquima, todo ello en relación con su diagnóstico de TBC. Uréteres de calibre y morfología normal. Vejiga de esfuerzo e hipertrofia prostática.
Se mantuvieron cultivos de orina en Löwenstein negativos finalizado el tratamiento médico.
| [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"paciente",
"varón",
"de",
"66",
"años",
"con",
"antecedentes",
"de",
"hiperglucemia",
"en",
"tratamiento",
"dietético",
",",
"dudosa",
"tuberculosis",
"(",
"TBC",
")",
"epididimaria",
",",
"decorticación",
"de",
"cuerdas",
"vocales",
"y",
"fumador",
"de",
"40",
"cigarrillos",
"/",
"día",
",",
"que",
"acudió",
"a",
"consultas",
"externas",
"por",
"presentar",
"episodio",
"de",
"hematuria",
".",
"\n",
"Exploración",
"física",
":",
"buen",
"estado",
"general",
".",
"\n",
"Tacto",
"rectal",
":",
"próstata",
"grado",
"I-II",
"/",
"IV",
",",
"consistencia",
"elástica",
",",
"límites",
"conservados",
".",
"No",
"se",
"aprecian",
"áreas",
"sospechosas",
".",
"\n",
"Se",
"realizan",
"análisis",
"de",
"sangre",
"(",
"hemograma",
":",
"hematíes",
"5,09",
"millones",
"/",
"mm",
";",
"hemoglobina",
"15,8",
"gr",
"/",
"dl",
";",
"hematocrito",
"47,35%",
";",
"plaquetas",
"250,0",
"miles",
"/",
"mm",
";",
"leucocitos",
"10,67",
"miles",
"/",
"mm",
"(",
"neutrófilos",
"47,10%",
",",
"linfocitos",
"44,9%",
",",
"eosinófilos",
"1,20%",
",",
"basófilos",
"0,8%",
")",
".",
"Estudio",
"de",
"coagulación",
":",
"sin",
"alteraciones",
".",
"Bioquímica",
":",
"sin",
"alteraciones",
";",
"PSA",
"2,9",
")",
"y",
"orina",
"(",
"Sistemático",
"de",
"orina",
":",
"densidad",
"1015",
";",
"pH",
"6,5",
";",
"leucocitos",
"500",
"/",
"microl",
";",
"nitritos",
"negativos",
";",
"eritrocitos",
"10",
"/",
"campo",
".",
"Sedimento",
":",
"leucocitos",
"abundantes",
")",
",",
"con",
"citologías",
"de",
"orina",
"negativas",
"(",
"intenso",
"componente",
"inflamatorio",
"agudo",
")",
",",
"radiografía",
"simple",
"de",
"abdomen",
"en",
"la",
"que",
"se",
"objetiva",
"litiasis",
"en",
"polo",
"inferior",
"de",
"riñón",
"izquierdo",
"y",
"ecografía",
"abdominal",
"con",
"riñón",
"derecho",
"normal",
",",
"litiasis",
"en",
"polo",
"inferior",
"de",
"riñón",
"izquierdo",
"y",
"dilatación",
"irregular",
"del",
"uréter",
"de",
"ese",
"mismo",
"lado",
".",
"A",
"nivel",
"vesical",
"se",
"aprecia",
"masa",
"de",
"aproximadamente",
"1",
"cm",
"de",
"diámetro",
"máximo",
"sobre",
"cara",
"lateral",
"izquierda",
".",
"\n",
"Se",
"realiza",
"UIV",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observa",
"un",
"riñón",
"izquierdo",
"con",
"dilatación",
"calicial",
"e",
"irregularidades",
"en",
"todo",
"su",
"contorno",
",",
"dilatación",
"del",
"uréter",
"del",
"mismo",
"lado",
",",
"de",
"contornos",
"tortuosos",
"e",
"irregulares",
",",
"hasta",
"uréter",
"iliaco",
".",
"En",
"sus",
"últimos",
"8-10",
"cm",
"hasta",
"vejiga",
",",
"dicho",
"uréter",
"presenta",
"apariencia",
"normal",
".",
"Cistograma",
"con",
"irregularidades",
"de",
"contorno",
"en",
"su",
"porción",
"superior",
".",
"\n",
"Se",
"lleva",
"a",
"cabo",
"cistoscopia",
"apreciándose",
"en",
"cara",
"lateral",
"izquierda",
"de",
"vejiga",
"una",
"tumoración",
",",
"de",
"aspecto",
"sólido",
"y",
"coloración",
"blanquecina",
",",
"que",
"impide",
"la",
"visión",
"del",
"orificio",
"ureteral",
"izquierdo",
".",
"Se",
"solicita",
"cultivo",
"de",
"orina",
"en",
"Löwenstein",
",",
"y",
"se",
"lleva",
"a",
"cabo",
"RTU",
"de",
"masa",
"vesical",
".",
"El",
"postoperatorio",
"cursa",
"sin",
"incidencias",
".",
"\n",
"Informe",
"de",
"AP",
":",
"cistitis",
"granulomatosa",
"tuberculoide",
",",
"compatible",
"con",
"TBC",
".",
"\n",
"Lowenstein",
"en",
"orina",
":",
"Positivo",
"para",
"Mycobacterium",
"tuberculosis",
".",
"\n",
"Se",
"diagnostica",
"de",
"tuberculosis",
"genitourinaria",
"con",
"tuberculoma",
"vesical",
"y",
"afectación",
"renoureteral",
"izquierda",
"y",
"comienza",
"tratamiento",
"tuberculostático",
"(",
"Isoniacida",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"+",
"Pirazinamida",
"30",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"+",
"Rifampicina",
"10",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"día",
"durante",
"2",
"meses",
".",
"Isoniacida",
"+",
"Rifampicina",
"en",
"las",
"mismas",
"dosis",
"durante",
"los",
"4",
"meses",
"siguientes",
")",
".",
"\n",
"A",
"lo",
"largo",
"de",
"su",
"seguimiento",
"(",
"14",
"meses",
"después",
"de",
"realizado",
"el",
"diagnóstico",
"y",
"habiendo",
"finalizado",
"el",
"tratamiento",
")",
"presentó",
"fístula",
"con",
"exudado",
"en",
"teste",
"izquierdo",
"en",
"cuya",
"tinción",
"no",
"se",
"observaron",
"BAAR",
",",
"con",
"Lowenstein",
"negativos",
".",
"Cerró",
"con",
"curas",
"locales",
".",
"Se",
"realizó",
"ecografía",
"testicular",
"de",
"control",
"observándose",
"cambios",
"crónicos",
"en",
"ambos",
"epidídimos",
"con",
"pequeño",
"hidrocele",
"bilateral",
".",
"\n",
"Se",
"llevan",
"a",
"cabo",
"UIV",
"de",
"control",
"presentando",
"buena",
"evolución",
",",
"mejorando",
"la",
"función",
"y",
"la",
"morfología",
"de",
"la",
"vía",
"urinaria",
"(",
"izquierda",
")",
".",
"En",
"la",
"última",
"realizada",
"(",
"4",
"años",
"después",
"del",
"diagnóstico",
")",
"se",
"aprecia",
"alteración",
"en",
"la",
"morfología",
"del",
"polo",
"inferior",
"del",
"riñón",
"izquierdo",
"con",
"disminución",
"de",
"la",
"cortical",
"y",
"calcificación",
"abigarrada",
"asociada",
"en",
"el",
"parénquima",
",",
"todo",
"ello",
"en",
"relación",
"con",
"su",
"diagnóstico",
"de",
"TBC",
".",
"Uréteres",
"de",
"calibre",
"y",
"morfología",
"normal",
".",
"Vejiga",
"de",
"esfuerzo",
"e",
"hipertrofia",
"prostática",
".",
"\n",
"Se",
"mantuvieron",
"cultivos",
"de",
"orina",
"en",
"Löwenstein",
"negativos",
"finalizado",
"el",
"tratamiento",
"médico",
".",
"\n"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
HISTORIA CLÍNICA
Varón de 64 años de edad que consulta por disnea progresiva de un mes de evolución. Comenzó con fiebre de 39oC y tos seca, por lo cual estuvo una semana de tratamiento ambulatorio con amoxicilina-clavulánico y corticoides orales; desapareciendo la fiebre pero persistiendo la tos seca, acudiendo nuevamente al servicio de urgencias por disnea progresiva hasta hacerse de mínimos esfuerzos (clase funcional III/IV), acompañado de tos, dolor pleurítico y hemoptisis leve; sin mejoría clínica a pesar de tratamiento tras tres semanas de evolución.
Antecedentes personales
Paciente extrabajador de la mina. Hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 bien controladas. Exfumador y exbebedor moderado. En 2002 fue diagnosticado de Leucemia Mieloide Aguda realizando tratamiento con ciclos de quimioterapia y un tratamiento de intensificación con transplante autólogo de progenitores hematopoyéticos, manteniéndose desde entonces en remisión completa de su enfermedad hematológica con seguimiento por la consulta externa del servicio de Hematología, encontrándose en el momento del cuadro sin tratamiento por ese motivo.
EXPLORACION FÍSICA
A su ingreso, el paciente presento una saturación basal de oxígeno de 87%; PA 100/80 mmHg; temperatura 36,8oC; frecuencia cardiaca 70 lpm. Consciente y orientado; palidez cutánea, buena hidratación; fuerza, sensibilidad y reflejos conservados, sin signos meníngeos ni focalidad neurológica. Destacó la taquipnea e intolerancia al decúbito, con presión venosa yugular normal. Presento abolición del murmullo en vertice pulmonar derecho, con la presencia de roncus y crepitantes bibasales de predominio derecho. Edemas con fóveas maleolares en ambas extremidades inferiores. A la palpación abdominal destacaba una discreta esplenomegalia. Existían adenopatías a nivel axilar bilateral.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Hemograma: leucocitos 4.5 x 109/L, segmentados 2.94 x 109/L, hemoglobina 14.3 g/dL, plaquetas (recuento microscópico) 180 x 109/L, reticulocitos 1,6%. Frotis de sangre periférica: se observan agregados plaquetarios. No se observan blastos ni hallazgos patológicos significativos. Perfil bioquímico: glucosa 199 mg/dL, triglicéridos 171 mg/dL, resto normal. Gasometría arterial basal: pH 7.43; pO2 87.9 mmHg; pCO2 48 mmHg; HCO3 31.8 mmol/L; EB 6.6. Radiografía tórax: Imagen cavitada en L.S.D. Antigenuría frente a Legionella y Neumococo también fueron negativos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN URGENCIAS
Ante la sospecha de neumonía se debe descartar la presencia de otras enfermedades con síntomas y signos similares, tales como la tuberculosis, la insuficiencia cardíaca congestiva, el tromboembolismo pulmonar, atelectasias, neumonitis alérgica, daño pulmonar por fármacos y/o radioterapia, cáncer de pulmón, sarcoidosis y otras.
EVOLUCIÓN
Ante la sospecha de una infección como causante del cuadro al enfermo se le administro broncodilatadores y antibioterapia de amplio espectro (ceftazidima y amikacina intravenosos). Durante su ingreso permaneció afebril, pero fue empeorando progresivamente de su estado clínico, realizándose las siguientes pruebas: TAC torácico: imagen con áreas de cavitación en la región externa de la mitad caudal del lóbulo superior derecho, sugerente de sobreinfección micótica o carcinoma epidermoide de pulmón o de TBC pulmonar, con signos de atrapamiento aéreo e infiltrados pulmonares en hemitórax derecho, tanto en LS como lóbulo inferior. Broncoscopia: árbol bronquial con eritema en L.S.D. sin imágenes sugerentes de malignidad; Baciloscopias seriadas de aspirado bronquial: negativos. Cultivo de micobacterias en esputo: negativo; Citologias de esputo × 3 y de aspirado bronquial: frotis inflamatorio con ausencia de células sugerentes de malignidad. Serologías de M.pneumoniae, C. pneumoniae, C. Burnetti y L. pneumophila: negativas. Ecocardiografía sin hallazgos significativos. Tras la realización de la broncoscopia, el paciente sufre un episodio de broncoespasmo severo, que obliga a la utilización de dosis altas de corticoides sistémicos y aerosoles. Tras estabilización, a la semana, se repite la broncoscopia, que mostraba una mucosa inflamada de forma difusa, engrosada, con red vascular fina se toma nuevo BAS para Microbiología y Anatomía Patológica. Tras el tratamiento antibiótico, broncodilatadores y los corticoides sistémicos, el paciente mejora inicialmente pero a la semana, comienza con aumento de su disnea habitual, hasta hacerse de reposo con tos, expectoración amarillenta y dolor pleurítico en hemitórax izquierdo acompañado de ortopnea y de desaturación,con taquipnea, uso de musculatura accesoria, cianosis labial y acra y broncoespasmo severo difuso, sin evidenciarse cambios radiológicos significativos. A las 48 h de la fibrobroncoscopia, Microbiología informó del crecimiento en los medios de cultivo, de un hongo filamentoso, identificado como Aspergillus niger. Ante la sospecha de Aspergilosis pulmonar invasiva, por la mala evolución clínica del paciente, los hallazgos microbiológicos y citológicos y los factores de riesgo que presentaba (antibioterapia de amplio espectro y la corticoterapia sistémica prolongada a altas dosis), se inició tratamiento con voriconazol (400 mg/12 h iv. seguido de 200 mg /12 h iv.). A pesar del tratamiento específico empeoró la situación respiratoria del paciente, con broncoespasmo severo que obligó a incrementar la corticoterapia sistémica a altas dosis y aportes de O2 con FiO2 del 100%. El paciente desarrolla una plaquetopenia severa (<50.000) y síndrome diarreico secundarios al tratamiento con voriconazol, fallo cardiaco derecho, insuficiencia respiratoria aguda y fallece. | [
"HISTORIA",
"CLÍNICA",
"\n",
"Varón",
"de",
"64",
"años",
"de",
"edad",
"que",
"consulta",
"por",
"disnea",
"progresiva",
"de",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
".",
"Comenzó",
"con",
"fiebre",
"de",
"39oC",
"y",
"tos",
"seca",
",",
"por",
"lo",
"cual",
"estuvo",
"una",
"semana",
"de",
"tratamiento",
"ambulatorio",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
"y",
"corticoides",
"orales",
";",
"desapareciendo",
"la",
"fiebre",
"pero",
"persistiendo",
"la",
"tos",
"seca",
",",
"acudiendo",
"nuevamente",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"por",
"disnea",
"progresiva",
"hasta",
"hacerse",
"de",
"mínimos",
"esfuerzos",
"(",
"clase",
"funcional",
"III",
"/",
"IV",
")",
",",
"acompañado",
"de",
"tos",
",",
"dolor",
"pleurítico",
"y",
"hemoptisis",
"leve",
";",
"sin",
"mejoría",
"clínica",
"a",
"pesar",
"de",
"tratamiento",
"tras",
"tres",
"semanas",
"de",
"evolución",
".",
"\n\n",
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Paciente",
"extrabajador",
"de",
"la",
"mina",
".",
"Hipertensión",
"arterial",
"y",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"2",
"bien",
"controladas",
".",
"Exfumador",
"y",
"exbebedor",
"moderado",
".",
"En",
"2002",
"fue",
"diagnosticado",
"de",
"Leucemia",
"Mieloide",
"Aguda",
"realizando",
"tratamiento",
"con",
"ciclos",
"de",
"quimioterapia",
"y",
"un",
"tratamiento",
"de",
"intensificación",
"con",
"transplante",
"autólogo",
"de",
"progenitores",
"hematopoyéticos",
",",
"manteniéndose",
"desde",
"entonces",
"en",
"remisión",
"completa",
"de",
"su",
"enfermedad",
"hematológica",
"con",
"seguimiento",
"por",
"la",
"consulta",
"externa",
"del",
"servicio",
"de",
"Hematología",
",",
"encontrándose",
"en",
"el",
"momento",
"del",
"cuadro",
"sin",
"tratamiento",
"por",
"ese",
"motivo",
".",
"\n\n",
"EXPLORACION",
"FÍSICA",
"\n",
"A",
"su",
"ingreso",
",",
"el",
"paciente",
"presento",
"una",
"saturación",
"basal",
"de",
"oxígeno",
"de",
"87%",
";",
"PA",
"100/80",
"mmHg",
";",
"temperatura",
"36,8oC",
";",
"frecuencia",
"cardiaca",
"70",
"lpm",
".",
"Consciente",
"y",
"orientado",
";",
"palidez",
"cutánea",
",",
"buena",
"hidratación",
";",
"fuerza",
",",
"sensibilidad",
"y",
"reflejos",
"conservados",
",",
"sin",
"signos",
"meníngeos",
"ni",
"focalidad",
"neurológica",
".",
"Destacó",
"la",
"taquipnea",
"e",
"intolerancia",
"al",
"decúbito",
",",
"con",
"presión",
"venosa",
"yugular",
"normal",
".",
"Presento",
"abolición",
"del",
"murmullo",
"en",
"vertice",
"pulmonar",
"derecho",
",",
"con",
"la",
"presencia",
"de",
"roncus",
"y",
"crepitantes",
"bibasales",
"de",
"predominio",
"derecho",
".",
"Edemas",
"con",
"fóveas",
"maleolares",
"en",
"ambas",
"extremidades",
"inferiores",
".",
"A",
"la",
"palpación",
"abdominal",
"destacaba",
"una",
"discreta",
"esplenomegalia",
".",
"Existían",
"adenopatías",
"a",
"nivel",
"axilar",
"bilateral",
".",
"\n\n",
"PRUEBAS",
"COMPLEMENTARIAS",
"\n",
"Hemograma",
":",
"leucocitos",
"4.5",
"x",
"109",
"/",
"L",
",",
"segmentados",
"2.94",
"x",
"109",
"/",
"L",
",",
"hemoglobina",
"14.3",
"g",
"/",
"dL",
",",
"plaquetas",
"(",
"recuento",
"microscópico",
")",
"180",
"x",
"109",
"/",
"L",
",",
"reticulocitos",
"1,6%",
".",
"Frotis",
"de",
"sangre",
"periférica",
":",
"se",
"observan",
"agregados",
"plaquetarios",
".",
"No",
"se",
"observan",
"blastos",
"ni",
"hallazgos",
"patológicos",
"significativos",
".",
"Perfil",
"bioquímico",
":",
"glucosa",
"199",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"triglicéridos",
"171",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"resto",
"normal",
".",
"Gasometría",
"arterial",
"basal",
":",
"pH",
"7.43",
";",
"pO2",
"87.9",
"mmHg",
";",
"pCO2",
"48",
"mmHg",
";",
"HCO3",
"31.8",
"mmol",
"/",
"L",
";",
"EB",
"6.6",
".",
"Radiografía",
"tórax",
":",
"Imagen",
"cavitada",
"en",
"L.S.D.",
"Antigenuría",
"frente",
"a",
"Legionella",
"y",
"Neumococo",
"también",
"fueron",
"negativos",
".",
"\n\n",
"DIAGNÓSTICO",
"DIFERENCIAL",
"EN",
"URGENCIAS",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"neumonía",
"se",
"debe",
"descartar",
"la",
"presencia",
"de",
"otras",
"enfermedades",
"con",
"síntomas",
"y",
"signos",
"similares",
",",
"tales",
"como",
"la",
"tuberculosis",
",",
"la",
"insuficiencia",
"cardíaca",
"congestiva",
",",
"el",
"tromboembolismo",
"pulmonar",
",",
"atelectasias",
",",
"neumonitis",
"alérgica",
",",
"daño",
"pulmonar",
"por",
"fármacos",
"y",
"/",
"o",
"radioterapia",
",",
"cáncer",
"de",
"pulmón",
",",
"sarcoidosis",
"y",
"otras",
".",
"\n\n",
"EVOLUCIÓN",
"\n",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"una",
"infección",
"como",
"causante",
"del",
"cuadro",
"al",
"enfermo",
"se",
"le",
"administro",
"broncodilatadores",
"y",
"antibioterapia",
"de",
"amplio",
"espectro",
"(",
"ceftazidima",
"y",
"amikacina",
"intravenosos",
")",
".",
"Durante",
"su",
"ingreso",
"permaneció",
"afebril",
",",
"pero",
"fue",
"empeorando",
"progresivamente",
"de",
"su",
"estado",
"clínico",
",",
"realizándose",
"las",
"siguientes",
"pruebas",
":",
"TAC",
"torácico",
":",
"imagen",
"con",
"áreas",
"de",
"cavitación",
"en",
"la",
"región",
"externa",
"de",
"la",
"mitad",
"caudal",
"del",
"lóbulo",
"superior",
"derecho",
",",
"sugerente",
"de",
"sobreinfección",
"micótica",
"o",
"carcinoma",
"epidermoide",
"de",
"pulmón",
"o",
"de",
"TBC",
"pulmonar",
",",
"con",
"signos",
"de",
"atrapamiento",
"aéreo",
"e",
"infiltrados",
"pulmonares",
"en",
"hemitórax",
"derecho",
",",
"tanto",
"en",
"LS",
"como",
"lóbulo",
"inferior",
".",
"Broncoscopia",
":",
"árbol",
"bronquial",
"con",
"eritema",
"en",
"L.S.D.",
"sin",
"imágenes",
"sugerentes",
"de",
"malignidad",
";",
"Baciloscopias",
"seriadas",
"de",
"aspirado",
"bronquial",
":",
"negativos",
".",
"Cultivo",
"de",
"micobacterias",
"en",
"esputo",
":",
"negativo",
";",
"Citologias",
"de",
"esputo",
"×",
"3",
"y",
"de",
"aspirado",
"bronquial",
":",
"frotis",
"inflamatorio",
"con",
"ausencia",
"de",
"células",
"sugerentes",
"de",
"malignidad",
".",
"Serologías",
"de",
"M.pneumoniae",
",",
"C.",
"pneumoniae",
",",
"C.",
"Burnetti",
"y",
"L.",
"pneumophila",
":",
"negativas",
".",
"Ecocardiografía",
"sin",
"hallazgos",
"significativos",
".",
"Tras",
"la",
"realización",
"de",
"la",
"broncoscopia",
",",
"el",
"paciente",
"sufre",
"un",
"episodio",
"de",
"broncoespasmo",
"severo",
",",
"que",
"obliga",
"a",
"la",
"utilización",
"de",
"dosis",
"altas",
"de",
"corticoides",
"sistémicos",
"y",
"aerosoles",
".",
"Tras",
"estabilización",
",",
"a",
"la",
"semana",
",",
"se",
"repite",
"la",
"broncoscopia",
",",
"que",
"mostraba",
"una",
"mucosa",
"inflamada",
"de",
"forma",
"difusa",
",",
"engrosada",
",",
"con",
"red",
"vascular",
"fina",
"se",
"toma",
"nuevo",
"BAS",
"para",
"Microbiología",
"y",
"Anatomía",
"Patológica",
".",
"Tras",
"el",
"tratamiento",
"antibiótico",
",",
"broncodilatadores",
"y",
"los",
"corticoides",
"sistémicos",
",",
"el",
"paciente",
"mejora",
"inicialmente",
"pero",
"a",
"la",
"semana",
",",
"comienza",
"con",
"aumento",
"de",
"su",
"disnea",
"habitual",
",",
"hasta",
"hacerse",
"de",
"reposo",
"con",
"tos",
",",
"expectoración",
"amarillenta",
"y",
"dolor",
"pleurítico",
"en",
"hemitórax",
"izquierdo",
"acompañado",
"de",
"ortopnea",
"y",
"de",
"desaturación",
",",
"con",
"taquipnea",
",",
"uso",
"de",
"musculatura",
"accesoria",
",",
"cianosis",
"labial",
"y",
"acra",
"y",
"broncoespasmo",
"severo",
"difuso",
",",
"sin",
"evidenciarse",
"cambios",
"radiológicos",
"significativos",
".",
"A",
"las",
"48",
"h",
"de",
"la",
"fibrobroncoscopia",
",",
"Microbiología",
"informó",
"del",
"crecimiento",
"en",
"los",
"medios",
"de",
"cultivo",
",",
"de",
"un",
"hongo",
"filamentoso",
",",
"identificado",
"como",
"Aspergillus",
"niger",
".",
"Ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"Aspergilosis",
"pulmonar",
"invasiva",
",",
"por",
"la",
"mala",
"evolución",
"clínica",
"del",
"paciente",
",",
"los",
"hallazgos",
"microbiológicos",
"y",
"citológicos",
"y",
"los",
"factores",
"de",
"riesgo",
"que",
"presentaba",
"(",
"antibioterapia",
"de",
"amplio",
"espectro",
"y",
"la",
"corticoterapia",
"sistémica",
"prolongada",
"a",
"altas",
"dosis",
")",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"voriconazol",
"(",
"400",
"mg/12",
"h",
"iv",
".",
"seguido",
"de",
"200",
"mg",
"/12",
"h",
"iv",
".",
")",
".",
"A",
"pesar",
"del",
"tratamiento",
"específico",
"empeoró",
"la",
"situación",
"respiratoria",
"del",
"paciente",
",",
"con",
"broncoespasmo",
"severo",
"que",
"obligó",
"a",
"incrementar",
"la",
"corticoterapia",
"sistémica",
"a",
"altas",
"dosis",
"y",
"aportes",
"de",
"O2",
"con",
"FiO2",
"del",
"100%",
".",
"El",
"paciente",
"desarrolla",
"una",
"plaquetopenia",
"severa",
"(",
"<",
"50.000",
")",
"y",
"síndrome",
"diarreico",
"secundarios",
"al",
"tratamiento",
"con",
"voriconazol",
",",
"fallo",
"cardiaco",
"derecho",
",",
"insuficiencia",
"respiratoria",
"aguda",
"y",
"fallece",
"."
] | [
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Varón de 44 años obeso, sin otros factores de riesgo cardiovasculares conocidos, ex adicto a drogas vía inhalada desde hace 10 años y ex bebedor desde hace un año, sin hábitos tóxicos en la actualidad y con antecedentes de pancreatitis enólica en 2006. Reside, desde hace un año, en un centro de deshabituación. Acude a Urgencias por clínica de tres días de evolución de intensa tos con expectoración purulenta, fiebre de 41oC con "tiritona" y deposiciones líquidas. Horas antes de acudir al hospital comienza con disnea progresiva, hemoptisis y hematuria. En la exploración física a su llegada se constata mal estado general, está consciente y orientado, palidez mucocutánea e intenso trabajo respiratorio. Saturación del 98% con CPAP de alto flujo y tensión arterial de 220/130 mmHg. A la auscultación se encuentra taquicárdico y el murmullo vesicular está disminuido con crepitantes generalizados en ambos campos pulmonares. No hay otros hallazgos de interés en la exploración. Se inicia antibioterapia empírica con cefotaxima (2 gr intravenosos –iv-cada 6 horas) y levofloxacino (500 mg iv cada 12 horas) con el objetivo de cubrir los microorganismos más frecuentes causantes de neumonía de adquisición comunitaria (NAC) y sueroterapia. Se extraen hemocultivos seriados y se solicita la determinación en orina de los antígenos de Neumococo y Legionella. Se realiza una primera determinación analítica donde destaca un fallo renal no conocido previamente, trombopenia, linfopenia y alteración de los parámetros básicos de la coagulación (ver tabla 1). En la radiografía de tórax (RX) inicial se aprecia un infiltrado pulmonar alveolar bilateral, de aspecto nodular a nivel paracardial izquierdo, con pinzamiento posterobasal bilateral y atrapamiento aéreo retroesternal en la proyección lateral. Tras las medidas iniciales el paciente se deteriora, aparece hipotensión, mayor hipoxemia y se traslada a UCI donde precisa intubación orotraqueal (IOT). Tras la IOT se extraen varias muestras de aspirado bronquial (BAS).
Diagnóstico diferencial
Nos encontramos ante un paciente que ingresa en situación de sepsis por una NAC. Los principales microorganismos causantes de NAC son:
• Streptococcus pneumoniae: microorganismo principalmente productor de neumonía aunque puede ocasionar infecciones a otros niveles (peritonitis primaria en pacientes cirróticos enfermos renales, meningitis, etc).
• Haemophilus influenzae: su incidencia ha disminuido tras la introducción de la vacunación frente al tipo b, pero debemos sospecharla en pacientes ancianos o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
• Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae: pueden encontrarse, como otras colonizando la faringe de personas ancianas, cirróticos, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, desnutrición o neoplasia activa.
• Coxiella burnetii: hay que sospecharla en pacientes expuestos a animales (ganado, roedores, aves o con picaduras de garrapatas) en áreas endémicas.
En el caso de las NAC de presentación grave, como la que presenta nuestro paciente, deberíamos pensar, además en:
• Staphylococcus aureus: sobre todo si existe algún tipo de inmunodepresión (alcohólicos, diabéticos, usuarios de droga vía parenteral, que traumatismo craneoencefálico, infección por el virus de la gripe o IOT) si bien se han descrito casos en pacientes previamente sanos. Las cepas productoras de leucocidina de Panton-Valentine, sobre todo cepas de Staphyloccocus aureus meticilin resistente (MRSA) pueden ocasionar una neumonía necrosante grave. Por tanto debe considerarse en un adulto joven previamente sano o niño con una infección pulmonar rápidamente progresiva que y/o que se acompañe de necrosis pulmonar, shock y neutropenia.
• Virus de la gripe (Influenzavirus A,B o C): su diagnóstico suele ser clínico y los síntomas más frecuentes son escalofríos, fiebre, mialgias, cefalea, tos no productiva y/u odinofagia. Puede originar, además, neumonías víricas o por sobreinfecciones bacterianas. En el caso de infección por el virus H5N1 se puede producir una infección grave con neumonía en ocasiones hemorrágica y de curso grave.
• Legionella pneumophila: por inhalación de aerosoles contaminados. Tienen mayor riesgo personas con enfermedades crónicas, tabaquismo, ancianos o inmunodeprimidos, fundamentalmente trasplantados. La antigenuria para Legionella pneumophila es un método de detección rápido, con una alta sensibilidad y especificidad, debe ser complementada con técnicas de detección de ADN por PCR e inmunofluorescencia directa.
• Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae: es difícil estimar su incidencia por las dificultades que conlleva su diagnóstico, que se puede realizar mediante serología (microinmunofluorescencia), inmunohistoquímica, PCR o cultivo.
• Mycoplasma pneumoniae: patógeno principalmente de niños y adolescentes pero cada vez más frecuente en adultos, especialmente ancianos. Los métodos de diagnóstico incluyen el cultivo (de crecimiento lento), PCR y la serología con IgM (aumento al final de la primera semana) e IgG.
• Infección por anaerobios: en aspiración, presencia de cavidad pulmonar en un paciente con predisposición a broncoaspiración o existencia de secreción purulenta (esputo o empiema).
• Infección por hongos, como Aspergillus spp: ocasionan principalmente alveolitis alérgica y asma extrínsecas, sinusitis crónica en atópicos, o aspergilosis broncopulmonar alérgica. La neumonía aparece generalmente en pacientes con neutropenia grave y prolongada, enfermedad granulomatosa crónica, EPOC, alcoholismo, cirrosis hepática y/o diabetes mellitus.
Evolución
En las primeras 12 horas tras su ingreso en la UCI se mantiene el deterioro progresivo, con precisa aminas vasoactivas, se establece el fracaso renal en y el fallo respiratorio. Ante la persistencia de la situación de shock se añade al tratamiento inicial Linezolid (600 mg cada 12 horas iv) y se amplía el estudio microbiológico, añadiéndose a las peticiones la serología de VIH, virus de hepatitis (VH) y de neumonías "atípicas" así como la determinación de PCR de virus de la gripe en BAS extraído tras la IOT. En este período comenzamos a obtener los resultados microbiológicos de las muestras extraídas inicialmente: en la primera tanda de hemocultivos crece Staphylococcus aureus meticilin resistente (MRSA), al igual que en el BAS, donde se aísla el MRSA (con el mismo perfil de sensibilidad) y crece Aspergillus fumigatus. La baciloscopia fue negativa, así como la antigenuria para neumococo y legionella y la determinación de gripe. La serología fue negativa para VIH, VHB y neumonías atípicas: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetti y Legionella pneumophila. La determinación de anticuerpos IgG VHC fue positiva por lo que se realiza la PCR para detección de ARN viral que es negativo. Ante estos resultados se amplía el estudio y se pide B-D Glucano y Galactomanano en suero y BAS y seguidamente se modifica la antibioterapia actual por Linezolid y Voriconazol.
Los hemocultivos extraídos a las 24 horas del inicio de tratamiento continúan positivos para MRSA. A las 48 horas se negativizan. La determinación de Galactomanano y B-D Glucano en suero así como de Galactomanano en BAS fueron positivas.
Se consigue la estabilización clínica, analítica y radiológica a las 72 horas de ingreso. Se mantiene antibioterapia instaurada hasta el día 7 cuando aparece nuevo pico febril acompañándose de deterioro clínico franco. Se recogen nuevas muestras microbiológicas: hemocultivos seriados, urocultivo, BAS. Se revisa el catéter central que no presenta datos de infección y se realiza ecocardiograma transesofágico donde no hay lesiones sospechosas de endocarditis. El día 11 el paciente fallece. Se reciben los resultados de los últimos hemocultivos, urocultivo y BAS: negativos.
Diagnóstico final
Shock séptico con fallo multiorgánico por NAC bacteriémica por MRSA. Colonización por Aspergillus fumigatus. | [
"Varón",
"de",
"44",
"años",
"obeso",
",",
"sin",
"otros",
"factores",
"de",
"riesgo",
"cardiovasculares",
"conocidos",
",",
"ex",
"adicto",
"a",
"drogas",
"vía",
"inhalada",
"desde",
"hace",
"10",
"años",
"y",
"ex",
"bebedor",
"desde",
"hace",
"un",
"año",
",",
"sin",
"hábitos",
"tóxicos",
"en",
"la",
"actualidad",
"y",
"con",
"antecedentes",
"de",
"pancreatitis",
"enólica",
"en",
"2006",
".",
"Reside",
",",
"desde",
"hace",
"un",
"año",
",",
"en",
"un",
"centro",
"de",
"deshabituación",
".",
"Acude",
"a",
"Urgencias",
"por",
"clínica",
"de",
"tres",
"días",
"de",
"evolución",
"de",
"intensa",
"tos",
"con",
"expectoración",
"purulenta",
",",
"fiebre",
"de",
"41oC",
"con",
"\"",
"tiritona",
"\"",
"y",
"deposiciones",
"líquidas",
".",
"Horas",
"antes",
"de",
"acudir",
"al",
"hospital",
"comienza",
"con",
"disnea",
"progresiva",
",",
"hemoptisis",
"y",
"hematuria",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"a",
"su",
"llegada",
"se",
"constata",
"mal",
"estado",
"general",
",",
"está",
"consciente",
"y",
"orientado",
",",
"palidez",
"mucocutánea",
"e",
"intenso",
"trabajo",
"respiratorio",
".",
"Saturación",
"del",
"98%",
"con",
"CPAP",
"de",
"alto",
"flujo",
"y",
"tensión",
"arterial",
"de",
"220/130",
"mmHg",
".",
"A",
"la",
"auscultación",
"se",
"encuentra",
"taquicárdico",
"y",
"el",
"murmullo",
"vesicular",
"está",
"disminuido",
"con",
"crepitantes",
"generalizados",
"en",
"ambos",
"campos",
"pulmonares",
".",
"No",
"hay",
"otros",
"hallazgos",
"de",
"interés",
"en",
"la",
"exploración",
".",
"Se",
"inicia",
"antibioterapia",
"empírica",
"con",
"cefotaxima",
"(",
"2",
"gr",
"intravenosos",
"–",
"iv-cada",
"6",
"horas",
")",
"y",
"levofloxacino",
"(",
"500",
"mg",
"iv",
"cada",
"12",
"horas",
")",
"con",
"el",
"objetivo",
"de",
"cubrir",
"los",
"microorganismos",
"más",
"frecuentes",
"causantes",
"de",
"neumonía",
"de",
"adquisición",
"comunitaria",
"(",
"NAC",
")",
"y",
"sueroterapia",
".",
"Se",
"extraen",
"hemocultivos",
"seriados",
"y",
"se",
"solicita",
"la",
"determinación",
"en",
"orina",
"de",
"los",
"antígenos",
"de",
"Neumococo",
"y",
"Legionella",
".",
"Se",
"realiza",
"una",
"primera",
"determinación",
"analítica",
"donde",
"destaca",
"un",
"fallo",
"renal",
"no",
"conocido",
"previamente",
",",
"trombopenia",
",",
"linfopenia",
"y",
"alteración",
"de",
"los",
"parámetros",
"básicos",
"de",
"la",
"coagulación",
"(",
"ver",
"tabla",
"1",
")",
".",
"En",
"la",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"(",
"RX",
")",
"inicial",
"se",
"aprecia",
"un",
"infiltrado",
"pulmonar",
"alveolar",
"bilateral",
",",
"de",
"aspecto",
"nodular",
"a",
"nivel",
"paracardial",
"izquierdo",
",",
"con",
"pinzamiento",
"posterobasal",
"bilateral",
"y",
"atrapamiento",
"aéreo",
"retroesternal",
"en",
"la",
"proyección",
"lateral",
".",
"Tras",
"las",
"medidas",
"iniciales",
"el",
"paciente",
"se",
"deteriora",
",",
"aparece",
"hipotensión",
",",
"mayor",
"hipoxemia",
"y",
"se",
"traslada",
"a",
"UCI",
"donde",
"precisa",
"intubación",
"orotraqueal",
"(",
"IOT",
")",
".",
"Tras",
"la",
"IOT",
"se",
"extraen",
"varias",
"muestras",
"de",
"aspirado",
"bronquial",
"(",
"BAS",
")",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Nos",
"encontramos",
"ante",
"un",
"paciente",
"que",
"ingresa",
"en",
"situación",
"de",
"sepsis",
"por",
"una",
"NAC",
".",
"Los",
"principales",
"microorganismos",
"causantes",
"de",
"NAC",
"son",
":",
"\n",
"•",
"Streptococcus",
"pneumoniae",
":",
"microorganismo",
"principalmente",
"productor",
"de",
"neumonía",
"aunque",
"puede",
"ocasionar",
"infecciones",
"a",
"otros",
"niveles",
"(",
"peritonitis",
"primaria",
"en",
"pacientes",
"cirróticos",
"enfermos",
"renales",
",",
"meningitis",
",",
"etc",
")",
".",
"\n",
"•",
"Haemophilus",
"influenzae",
":",
"su",
"incidencia",
"ha",
"disminuido",
"tras",
"la",
"introducción",
"de",
"la",
"vacunación",
"frente",
"al",
"tipo",
"b",
",",
"pero",
"debemos",
"sospecharla",
"en",
"pacientes",
"ancianos",
"o",
"con",
"enfermedad",
"pulmonar",
"obstructiva",
"crónica",
"(",
"EPOC",
")",
".",
"\n",
"•",
"Escherichia",
"coli",
"y",
"Klebsiella",
"pneumoniae",
":",
"pueden",
"encontrarse",
",",
"como",
"otras",
"colonizando",
"la",
"faringe",
"de",
"personas",
"ancianas",
",",
"cirróticos",
",",
"diabetes",
"mellitus",
",",
"enfermedad",
"renal",
"crónica",
",",
"desnutrición",
"o",
"neoplasia",
"activa",
".",
"\n",
"•",
"Coxiella",
"burnetii",
":",
"hay",
"que",
"sospecharla",
"en",
"pacientes",
"expuestos",
"a",
"animales",
"(",
"ganado",
",",
"roedores",
",",
"aves",
"o",
"con",
"picaduras",
"de",
"garrapatas",
")",
"en",
"áreas",
"endémicas",
".",
"\n\n\n",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"las",
"NAC",
"de",
"presentación",
"grave",
",",
"como",
"la",
"que",
"presenta",
"nuestro",
"paciente",
",",
"deberíamos",
"pensar",
",",
"además",
"en",
":",
"\n",
"•",
"Staphylococcus",
"aureus",
":",
"sobre",
"todo",
"si",
"existe",
"algún",
"tipo",
"de",
"inmunodepresión",
"(",
"alcohólicos",
",",
"diabéticos",
",",
"usuarios",
"de",
"droga",
"vía",
"parenteral",
",",
"que",
"traumatismo",
"craneoencefálico",
",",
"infección",
"por",
"el",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"o",
"IOT",
")",
"si",
"bien",
"se",
"han",
"descrito",
"casos",
"en",
"pacientes",
"previamente",
"sanos",
".",
"Las",
"cepas",
"productoras",
"de",
"leucocidina",
"de",
"Panton-Valentine",
",",
"sobre",
"todo",
"cepas",
"de",
"Staphyloccocus",
"aureus",
"meticilin",
"resistente",
"(",
"MRSA",
")",
"pueden",
"ocasionar",
"una",
"neumonía",
"necrosante",
"grave",
".",
"Por",
"tanto",
"debe",
"considerarse",
"en",
"un",
"adulto",
"joven",
"previamente",
"sano",
"o",
"niño",
"con",
"una",
"infección",
"pulmonar",
"rápidamente",
"progresiva",
"que",
"y",
"/",
"o",
"que",
"se",
"acompañe",
"de",
"necrosis",
"pulmonar",
",",
"shock",
"y",
"neutropenia",
".",
"\n",
"•",
"Virus",
"de",
"la",
"gripe",
"(",
"Influenzavirus",
"A",
",",
"B",
"o",
"C",
"):",
"su",
"diagnóstico",
"suele",
"ser",
"clínico",
"y",
"los",
"síntomas",
"más",
"frecuentes",
"son",
"escalofríos",
",",
"fiebre",
",",
"mialgias",
",",
"cefalea",
",",
"tos",
"no",
"productiva",
"y",
"/",
"u",
"odinofagia",
".",
"Puede",
"originar",
",",
"además",
",",
"neumonías",
"víricas",
"o",
"por",
"sobreinfecciones",
"bacterianas",
".",
"En",
"el",
"caso",
"de",
"infección",
"por",
"el",
"virus",
"H5N1",
"se",
"puede",
"producir",
"una",
"infección",
"grave",
"con",
"neumonía",
"en",
"ocasiones",
"hemorrágica",
"y",
"de",
"curso",
"grave",
".",
"\n",
"•",
"Legionella",
"pneumophila",
":",
"por",
"inhalación",
"de",
"aerosoles",
"contaminados",
".",
"Tienen",
"mayor",
"riesgo",
"personas",
"con",
"enfermedades",
"crónicas",
",",
"tabaquismo",
",",
"ancianos",
"o",
"inmunodeprimidos",
",",
"fundamentalmente",
"trasplantados",
".",
"La",
"antigenuria",
"para",
"Legionella",
"pneumophila",
"es",
"un",
"método",
"de",
"detección",
"rápido",
",",
"con",
"una",
"alta",
"sensibilidad",
"y",
"especificidad",
",",
"debe",
"ser",
"complementada",
"con",
"técnicas",
"de",
"detección",
"de",
"ADN",
"por",
"PCR",
"e",
"inmunofluorescencia",
"directa",
".",
"\n",
"•",
"Chlamydophila",
"(",
"Chlamydia",
")",
"pneumoniae",
":",
"es",
"difícil",
"estimar",
"su",
"incidencia",
"por",
"las",
"dificultades",
"que",
"conlleva",
"su",
"diagnóstico",
",",
"que",
"se",
"puede",
"realizar",
"mediante",
"serología",
"(",
"microinmunofluorescencia",
")",
",",
"inmunohistoquímica",
",",
"PCR",
"o",
"cultivo",
".",
"\n",
"•",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
":",
"patógeno",
"principalmente",
"de",
"niños",
"y",
"adolescentes",
"pero",
"cada",
"vez",
"más",
"frecuente",
"en",
"adultos",
",",
"especialmente",
"ancianos",
".",
"Los",
"métodos",
"de",
"diagnóstico",
"incluyen",
"el",
"cultivo",
"(",
"de",
"crecimiento",
"lento",
")",
",",
"PCR",
"y",
"la",
"serología",
"con",
"IgM",
"(",
"aumento",
"al",
"final",
"de",
"la",
"primera",
"semana",
")",
"e",
"IgG.",
"\n",
"•",
"Infección",
"por",
"anaerobios",
":",
"en",
"aspiración",
",",
"presencia",
"de",
"cavidad",
"pulmonar",
"en",
"un",
"paciente",
"con",
"predisposición",
"a",
"broncoaspiración",
"o",
"existencia",
"de",
"secreción",
"purulenta",
"(",
"esputo",
"o",
"empiema",
")",
".",
"\n",
"•",
"Infección",
"por",
"hongos",
",",
"como",
"Aspergillus",
"spp",
":",
"ocasionan",
"principalmente",
"alveolitis",
"alérgica",
"y",
"asma",
"extrínsecas",
",",
"sinusitis",
"crónica",
"en",
"atópicos",
",",
"o",
"aspergilosis",
"broncopulmonar",
"alérgica",
".",
"La",
"neumonía",
"aparece",
"generalmente",
"en",
"pacientes",
"con",
"neutropenia",
"grave",
"y",
"prolongada",
",",
"enfermedad",
"granulomatosa",
"crónica",
",",
"EPOC",
",",
"alcoholismo",
",",
"cirrosis",
"hepática",
"y",
"/",
"o",
"diabetes",
"mellitus",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"En",
"las",
"primeras",
"12",
"horas",
"tras",
"su",
"ingreso",
"en",
"la",
"UCI",
"se",
"mantiene",
"el",
"deterioro",
"progresivo",
",",
"con",
"precisa",
"aminas",
"vasoactivas",
",",
"se",
"establece",
"el",
"fracaso",
"renal",
"en",
"y",
"el",
"fallo",
"respiratorio",
".",
"Ante",
"la",
"persistencia",
"de",
"la",
"situación",
"de",
"shock",
"se",
"añade",
"al",
"tratamiento",
"inicial",
"Linezolid",
"(",
"600",
"mg",
"cada",
"12",
"horas",
"iv",
")",
"y",
"se",
"amplía",
"el",
"estudio",
"microbiológico",
",",
"añadiéndose",
"a",
"las",
"peticiones",
"la",
"serología",
"de",
"VIH",
",",
"virus",
"de",
"hepatitis",
"(",
"VH",
")",
"y",
"de",
"neumonías",
"\"",
"atípicas",
"\"",
"así",
"como",
"la",
"determinación",
"de",
"PCR",
"de",
"virus",
"de",
"la",
"gripe",
"en",
"BAS",
"extraído",
"tras",
"la",
"IOT",
".",
"En",
"este",
"período",
"comenzamos",
"a",
"obtener",
"los",
"resultados",
"microbiológicos",
"de",
"las",
"muestras",
"extraídas",
"inicialmente",
":",
"en",
"la",
"primera",
"tanda",
"de",
"hemocultivos",
"crece",
"Staphylococcus",
"aureus",
"meticilin",
"resistente",
"(",
"MRSA",
")",
",",
"al",
"igual",
"que",
"en",
"el",
"BAS",
",",
"donde",
"se",
"aísla",
"el",
"MRSA",
"(",
"con",
"el",
"mismo",
"perfil",
"de",
"sensibilidad",
")",
"y",
"crece",
"Aspergillus",
"fumigatus",
".",
"La",
"baciloscopia",
"fue",
"negativa",
",",
"así",
"como",
"la",
"antigenuria",
"para",
"neumococo",
"y",
"legionella",
"y",
"la",
"determinación",
"de",
"gripe",
".",
"La",
"serología",
"fue",
"negativa",
"para",
"VIH",
",",
"VHB",
"y",
"neumonías",
"atípicas",
":",
"Mycoplasma",
"pneumoniae",
",",
"Chlamydophila",
"pneumoniae",
",",
"Coxiella",
"burnetti",
"y",
"Legionella",
"pneumophila",
".",
"La",
"determinación",
"de",
"anticuerpos",
"IgG",
"VHC",
"fue",
"positiva",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"la",
"PCR",
"para",
"detección",
"de",
"ARN",
"viral",
"que",
"es",
"negativo",
".",
"Ante",
"estos",
"resultados",
"se",
"amplía",
"el",
"estudio",
"y",
"se",
"pide",
"B-D",
"Glucano",
"y",
"Galactomanano",
"en",
"suero",
"y",
"BAS",
"y",
"seguidamente",
"se",
"modifica",
"la",
"antibioterapia",
"actual",
"por",
"Linezolid",
"y",
"Voriconazol",
".",
"\n",
"Los",
"hemocultivos",
"extraídos",
"a",
"las",
"24",
"horas",
"del",
"inicio",
"de",
"tratamiento",
"continúan",
"positivos",
"para",
"MRSA",
".",
"A",
"las",
"48",
"horas",
"se",
"negativizan",
".",
"La",
"determinación",
"de",
"Galactomanano",
"y",
"B-D",
"Glucano",
"en",
"suero",
"así",
"como",
"de",
"Galactomanano",
"en",
"BAS",
"fueron",
"positivas",
".",
"\n",
"Se",
"consigue",
"la",
"estabilización",
"clínica",
",",
"analítica",
"y",
"radiológica",
"a",
"las",
"72",
"horas",
"de",
"ingreso",
".",
"Se",
"mantiene",
"antibioterapia",
"instaurada",
"hasta",
"el",
"día",
"7",
"cuando",
"aparece",
"nuevo",
"pico",
"febril",
"acompañándose",
"de",
"deterioro",
"clínico",
"franco",
".",
"Se",
"recogen",
"nuevas",
"muestras",
"microbiológicas",
":",
"hemocultivos",
"seriados",
",",
"urocultivo",
",",
"BAS",
".",
"Se",
"revisa",
"el",
"catéter",
"central",
"que",
"no",
"presenta",
"datos",
"de",
"infección",
"y",
"se",
"realiza",
"ecocardiograma",
"transesofágico",
"donde",
"no",
"hay",
"lesiones",
"sospechosas",
"de",
"endocarditis",
".",
"El",
"día",
"11",
"el",
"paciente",
"fallece",
".",
"Se",
"reciben",
"los",
"resultados",
"de",
"los",
"últimos",
"hemocultivos",
",",
"urocultivo",
"y",
"BAS",
":",
"negativos",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Shock",
"séptico",
"con",
"fallo",
"multiorgánico",
"por",
"NAC",
"bacteriémica",
"por",
"MRSA",
".",
"Colonización",
"por",
"Aspergillus",
"fumigatus",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2
] |
Varón de 35 años que ingresa por diplopía, cefalea, fiebre, vómitos, y debilidad en miembros inferiores desde 2 días antes. Refería cuadro catarral la semana previa. Destacaba antecedente de tabaquismo y consumo ocasional de cocaína. En la exploración presentaba lesiones cutáneas paraesternales rojizas no petequiales, bradipsiquia, diplopía binocular y paresia en extremidades inferiores, sin signos meníngeos ni alteraciones de la sensibilidad.
Las pruebas complementarias que incluyeron analítica, tóxicos en orina, radiografía de tórax y TAC craneal fueron normales. El análisis del líquido cefalorraquídeo mostró un líquido claro, glucosa 59 mg/dl, proteínas 88 mg/dl y leucocitos 169/mm3 (>95% linfocitos+monocitos), ADA 11.2, hematíes 0. Ingresa con diagnóstico de meningitis linfocítica y se inicia tratamiento con ceftriaxona, aciclovir, ampicilina y dexametasona. En planta, se amplió el estudio con hemocultivos, serologías en plasma y LCR para diferentes parásitos, virus y micobacterias, todos negativos, excepto un primer Elisa para VIH débilmente positivo, que se confirma con un fuerte positivo en una 2a determinación unos días después, con Western-Blot positivo y ARN-VIH en LCR de 396.786 copias/ml. En interrogatorio dirigido refiere relaciones sexuales de riesgo y dos episodios de herpes zóster.
En los días sucesivos presentó empeoramiento neurológico con paraparesia, alteraciones sensitivas (hipoestesia en extremidades inferiores, disestesia abdominal, hipoestesia facial) y arreflexia rotuliana, objetivándose en el electromiograma polirradiculoneuritis aguda de predominio proximal, sugestivo de variante de Síndrome de Guillain- Barré. Progresivamente, el paciente presentó un cuadro de fluctuación del nivel de conciencia con desorientación y agitación, por lo que se realiza TAC y RM craneales y punción lumbar, con resultados normales, y electroencefalograma, con patrón compatible con encefalopatía difusa. Se inició tratamiento de choque con zidovudina, lamivudina, raltegravir y darunavir/ritonavir, suspendiendo este último fármaco tras unas semanas. El paciente presentó mejoría progresiva, quedando sin secuelas neurológicas salvo una marcha levemente parética. El diagnóstico final fue meningoencefalitis y polirradiculopatía asociadas a primoinfección por VIH. | [
"Varón",
"de",
"35",
"años",
"que",
"ingresa",
"por",
"diplopía",
",",
"cefalea",
",",
"fiebre",
",",
"vómitos",
",",
"y",
"debilidad",
"en",
"miembros",
"inferiores",
"desde",
"2",
"días",
"antes",
".",
"Refería",
"cuadro",
"catarral",
"la",
"semana",
"previa",
".",
"Destacaba",
"antecedente",
"de",
"tabaquismo",
"y",
"consumo",
"ocasional",
"de",
"cocaína",
".",
"En",
"la",
"exploración",
"presentaba",
"lesiones",
"cutáneas",
"paraesternales",
"rojizas",
"no",
"petequiales",
",",
"bradipsiquia",
",",
"diplopía",
"binocular",
"y",
"paresia",
"en",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"sin",
"signos",
"meníngeos",
"ni",
"alteraciones",
"de",
"la",
"sensibilidad",
".",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"complementarias",
"que",
"incluyeron",
"analítica",
",",
"tóxicos",
"en",
"orina",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"TAC",
"craneal",
"fueron",
"normales",
".",
"El",
"análisis",
"del",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"mostró",
"un",
"líquido",
"claro",
",",
"glucosa",
"59",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"88",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"leucocitos",
"169",
"/",
"mm3",
"(",
">",
"95%",
"linfocitos+monocitos",
")",
",",
"ADA",
"11.2",
",",
"hematíes",
"0",
".",
"Ingresa",
"con",
"diagnóstico",
"de",
"meningitis",
"linfocítica",
"y",
"se",
"inicia",
"tratamiento",
"con",
"ceftriaxona",
",",
"aciclovir",
",",
"ampicilina",
"y",
"dexametasona",
".",
"En",
"planta",
",",
"se",
"amplió",
"el",
"estudio",
"con",
"hemocultivos",
",",
"serologías",
"en",
"plasma",
"y",
"LCR",
"para",
"diferentes",
"parásitos",
",",
"virus",
"y",
"micobacterias",
",",
"todos",
"negativos",
",",
"excepto",
"un",
"primer",
"Elisa",
"para",
"VIH",
"débilmente",
"positivo",
",",
"que",
"se",
"confirma",
"con",
"un",
"fuerte",
"positivo",
"en",
"una",
"2a",
"determinación",
"unos",
"días",
"después",
",",
"con",
"Western-Blot",
"positivo",
"y",
"ARN-VIH",
"en",
"LCR",
"de",
"396.786",
"copias",
"/",
"ml",
".",
"En",
"interrogatorio",
"dirigido",
"refiere",
"relaciones",
"sexuales",
"de",
"riesgo",
"y",
"dos",
"episodios",
"de",
"herpes",
"zóster",
".",
"\n",
"En",
"los",
"días",
"sucesivos",
"presentó",
"empeoramiento",
"neurológico",
"con",
"paraparesia",
",",
"alteraciones",
"sensitivas",
"(",
"hipoestesia",
"en",
"extremidades",
"inferiores",
",",
"disestesia",
"abdominal",
",",
"hipoestesia",
"facial",
")",
"y",
"arreflexia",
"rotuliana",
",",
"objetivándose",
"en",
"el",
"electromiograma",
"polirradiculoneuritis",
"aguda",
"de",
"predominio",
"proximal",
",",
"sugestivo",
"de",
"variante",
"de",
"Síndrome",
"de",
"Guillain-",
"Barré",
".",
"Progresivamente",
",",
"el",
"paciente",
"presentó",
"un",
"cuadro",
"de",
"fluctuación",
"del",
"nivel",
"de",
"conciencia",
"con",
"desorientación",
"y",
"agitación",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"realiza",
"TAC",
"y",
"RM",
"craneales",
"y",
"punción",
"lumbar",
",",
"con",
"resultados",
"normales",
",",
"y",
"electroencefalograma",
",",
"con",
"patrón",
"compatible",
"con",
"encefalopatía",
"difusa",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"de",
"choque",
"con",
"zidovudina",
",",
"lamivudina",
",",
"raltegravir",
"y",
"darunavir",
"/",
"ritonavir",
",",
"suspendiendo",
"este",
"último",
"fármaco",
"tras",
"unas",
"semanas",
".",
"El",
"paciente",
"presentó",
"mejoría",
"progresiva",
",",
"quedando",
"sin",
"secuelas",
"neurológicas",
"salvo",
"una",
"marcha",
"levemente",
"parética",
".",
"El",
"diagnóstico",
"final",
"fue",
"meningoencefalitis",
"y",
"polirradiculopatía",
"asociadas",
"a",
"primoinfección",
"por",
"VIH",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2
] |
Varón de 21 años de edad, que ingresa de forma involuntaria en la unidad de hospitalización psiquiátrica, tras presentar el primer episodio psicótico por consumo de cannabis.
Se observa, según indica el padre, un progresivo abandono de las actividades (laborales, ocio) y de las relaciones afectivas (amistades), llegando a encontrarse el paciente en los últimos 6 meses, en una situación de aislamiento, inactividad y apatía.
Así mismo, han aumentado las alteraciones conductuales, con heteroagresividad en el domicilio y síntomas psicóticos; ideas delirantes de perjuicio, centradas en el entorno familiar. Así como la presencia de alucinaciones auditivas.
VALORACIÓN
PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Aspecto físico descuidado.
Nula conciencia de enfermedad.
Hábitos tóxicos: Fumador de cannabis desde los 15 años, llegando a cantidades de unos 8 porros diarios. Consumidor de cocaína por vía intranasal desde los 18 años, de forma esporádica (consumo recreativo los fines de semana).
No alergias conocidas
PATRÓN NUTRICIONAL/METABÓLICO:
Peso: 60 kg Talla: 1"75m IMC: 19"5 (Normopeso)
Alimentación inadecuada debido a las ideas delirantes de perjuicio que tiene con el entorno familiar (ideas de envenenamiento).
Se provoca el vómito de manera ocasional, coincidiendo con actividad delirante (verbalizada por el paciente).
Pérdida de peso importante en los últimos meses.
PATRÓN ELIMINACIÓN /INTERCAMBIO
Continente mixto. Ritmo intestinal adecuado: cada 3 días.
No uso de laxantes
PATRÓN ACTIVIDAD/EJERCICIO
Autocuidados: precisa supervisión para el baño/higiene aunque es capaz de realizar las tareas sin ayuda.
Actividades de ocio: verbaliza anhedonia. No muestra interés por ninguna actividad.
Movilidad: ritmo enlentecido
PATRÓN SUEÑO – DESCANSO
Horas de sueño: 9 horas. Patrón del sueño actualmente conservado, precisando medicación hipnótica ocasionalmente
Otros descansos: siesta de 1 hora diaria
PATRÓN COGNITIVO – PERCEPTIVO
Consciente y orientado en las tres esferas. Alerta.; poco colaborador
Contenido del pensamiento: ideas delirantes de perjuicio
Se observan fenómenos alucinatorios auditivos e interpretaciones deliroides de perjuicio
Lenguaje pobre en contenido, verbalizando sentimientos de anhedonia, así como abulia.
Curso del pensamiento enlentecido; se objetiva una ideación delirante de perjuicio, así como vivencias autorreferenciales y alucinaciones auditivas con repercusión emocional y conductual (irritabilidad, heteroagresividad, aislamiento, abandono de actividades y de interacción social).
PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN – AUTOCONCEPTO
Reactividad emocional: apatía, abulia.
No ideas autolíticas ni de muerte.
PATRÓN ROL – RELACIONES
Convive con su padre y sus hermanos, en el domicilio familiar. Es el mayor de tres hermanos. Conflicto en las relaciones familiares, debido a las ideas de perjuicio y heteroagresividad que presenta.
A nivel académico, finalizó los estudios primarios.
En la actualidad inactivo laboralmente. Previamente distintos trabajos en empresas de reparto de paquetería.
PATRÓN SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN
Actualmente sin pareja
Anteriormente, conductas de riesgo: varias parejas sexuales simultáneamente. No uso de protección frente a ETS.
PATRÓN AFRONTAMIENTO – TOLERANCIA AL ESTRÉS
Factor desencadenante del estrés: ideas/pensamientos delirantes y alucinaciones auditivas
No adopta estrategias de adaptación, por incapacidad para afrontar los problemas de manera eficaz. Presenta dificultad para la resolución de problemas y pocas estrategias para afrontar situaciones estresantes.
PATRÓN VALORES/CREENCIAS
Sin alteraciones en dicho patrón | [
"Varón",
"de",
"21",
"años",
"de",
"edad",
",",
"que",
"ingresa",
"de",
"forma",
"involuntaria",
"en",
"la",
"unidad",
"de",
"hospitalización",
"psiquiátrica",
",",
"tras",
"presentar",
"el",
"primer",
"episodio",
"psicótico",
"por",
"consumo",
"de",
"cannabis",
".",
"\n\n",
"Se",
"observa",
",",
"según",
"indica",
"el",
"padre",
",",
"un",
"progresivo",
"abandono",
"de",
"las",
"actividades",
"(",
"laborales",
",",
"ocio",
")",
"y",
"de",
"las",
"relaciones",
"afectivas",
"(",
"amistades",
")",
",",
"llegando",
"a",
"encontrarse",
"el",
"paciente",
"en",
"los",
"últimos",
"6",
"meses",
",",
"en",
"una",
"situación",
"de",
"aislamiento",
",",
"inactividad",
"y",
"apatía",
".",
"\n\n",
"Así",
"mismo",
",",
"han",
"aumentado",
"las",
"alteraciones",
"conductuales",
",",
"con",
"heteroagresividad",
"en",
"el",
"domicilio",
"y",
"síntomas",
"psicóticos",
";",
"ideas",
"delirantes",
"de",
"perjuicio",
",",
"centradas",
"en",
"el",
"entorno",
"familiar",
".",
"Así",
"como",
"la",
"presencia",
"de",
"alucinaciones",
"auditivas",
".",
"\n\n\n\n",
"VALORACIÓN",
"\n",
"PATRÓN",
"PERCEPCIÓN",
"/",
"MANTENIMIENTO",
"DE",
"LA",
"SALUD",
"\n\n",
"Aspecto",
"físico",
"descuidado",
".",
"\n\n",
"Nula",
"conciencia",
"de",
"enfermedad",
".",
"\n\n",
"Hábitos",
"tóxicos",
":",
"Fumador",
"de",
"cannabis",
"desde",
"los",
"15",
"años",
",",
"llegando",
"a",
"cantidades",
"de",
"unos",
"8",
"porros",
"diarios",
".",
"Consumidor",
"de",
"cocaína",
"por",
"vía",
"intranasal",
"desde",
"los",
"18",
"años",
",",
"de",
"forma",
"esporádica",
"(",
"consumo",
"recreativo",
"los",
"fines",
"de",
"semana",
")",
".",
"\n\n",
"No",
"alergias",
"conocidas",
"\n\n",
"PATRÓN",
"NUTRICIONAL",
"/",
"METABÓLICO",
":",
"\n\n",
"Peso",
":",
"60",
"kg",
" ",
"Talla",
":",
"1\"75",
"m",
" ",
"IMC",
":",
"19\"5",
"(",
"Normopeso",
")",
"\n\n",
"Alimentación",
"inadecuada",
"debido",
"a",
"las",
"ideas",
"delirantes",
"de",
"perjuicio",
"que",
"tiene",
"con",
"el",
"entorno",
"familiar",
"(",
"ideas",
"de",
"envenenamiento",
")",
".",
"\n\n",
"Se",
"provoca",
"el",
"vómito",
"de",
"manera",
"ocasional",
",",
"coincidiendo",
"con",
"actividad",
"delirante",
"(",
"verbalizada",
"por",
"el",
"paciente",
")",
".",
"\n\n",
"Pérdida",
"de",
"peso",
"importante",
"en",
"los",
"últimos",
"meses",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"ELIMINACIÓN",
"/INTERCAMBIO",
"\n\n",
"Continente",
"mixto",
".",
"Ritmo",
"intestinal",
"adecuado",
":",
"cada",
"3",
"días",
".",
"\n\n",
"No",
"uso",
"de",
"laxantes",
"\n\n",
"PATRÓN",
"ACTIVIDAD",
"/",
"EJERCICIO",
"\n\n",
"Autocuidados",
":",
"precisa",
"supervisión",
"para",
"el",
"baño",
"/",
"higiene",
"aunque",
"es",
"capaz",
"de",
"realizar",
"las",
"tareas",
"sin",
"ayuda",
".",
"\n\n",
"Actividades",
"de",
"ocio",
":",
"verbaliza",
"anhedonia",
".",
"No",
"muestra",
"interés",
"por",
"ninguna",
"actividad",
".",
"\n\n",
"Movilidad",
":",
"ritmo",
"enlentecido",
"\n\n",
"PATRÓN",
"SUEÑO",
"–",
"DESCANSO",
"\n\n",
"Horas",
"de",
"sueño",
":",
"9",
"horas",
".",
"Patrón",
"del",
"sueño",
"actualmente",
"conservado",
",",
"precisando",
"medicación",
"hipnótica",
"ocasionalmente",
"\n\n",
"Otros",
"descansos",
":",
"siesta",
"de",
"1",
"hora",
"diaria",
"\n\n",
"PATRÓN",
"COGNITIVO",
"–",
"PERCEPTIVO",
"\n\n",
"Consciente",
"y",
"orientado",
"en",
"las",
"tres",
"esferas",
".",
"Alerta",
".",
";",
"poco",
"colaborador",
"\n\n",
"Contenido",
"del",
"pensamiento",
":",
"ideas",
"delirantes",
"de",
"perjuicio",
"\n\n",
"Se",
"observan",
"fenómenos",
"alucinatorios",
"auditivos",
"e",
"interpretaciones",
"deliroides",
"de",
"perjuicio",
"\n\n",
"Lenguaje",
"pobre",
"en",
"contenido",
",",
"verbalizando",
"sentimientos",
"de",
"anhedonia",
",",
"así",
"como",
"abulia",
".",
"\n\n",
"Curso",
"del",
"pensamiento",
"enlentecido",
";",
"se",
"objetiva",
"una",
"ideación",
"delirante",
"de",
"perjuicio",
",",
"así",
"como",
"vivencias",
"autorreferenciales",
"y",
"alucinaciones",
"auditivas",
"con",
"repercusión",
"emocional",
"y",
"conductual",
"(",
"irritabilidad",
",",
"heteroagresividad",
",",
"aislamiento",
",",
"abandono",
"de",
"actividades",
"y",
"de",
"interacción",
"social",
")",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"AUTOPERCEPCIÓN",
"–",
"AUTOCONCEPTO",
"\n\n",
"Reactividad",
"emocional",
":",
"apatía",
",",
"abulia",
".",
"\n\n",
"No",
"ideas",
"autolíticas",
"ni",
"de",
"muerte",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"ROL",
"–",
"RELACIONES",
"\n\n",
"Convive",
"con",
"su",
"padre",
"y",
"sus",
"hermanos",
",",
"en",
"el",
"domicilio",
"familiar",
".",
"Es",
"el",
"mayor",
"de",
"tres",
"hermanos",
".",
"Conflicto",
"en",
"las",
"relaciones",
"familiares",
",",
"debido",
"a",
"las",
"ideas",
"de",
"perjuicio",
"y",
"heteroagresividad",
"que",
"presenta",
".",
"\n\n",
"A",
"nivel",
"académico",
",",
"finalizó",
"los",
"estudios",
"primarios",
".",
"\n\n",
"En",
"la",
"actualidad",
"inactivo",
"laboralmente",
".",
"Previamente",
"distintos",
"trabajos",
"en",
"empresas",
"de",
"reparto",
"de",
"paquetería",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"SEXUALIDAD",
"–",
"REPRODUCCIÓN",
"\n\n",
"Actualmente",
"sin",
"pareja",
"\n\n",
"Anteriormente",
",",
"conductas",
"de",
"riesgo",
":",
"varias",
"parejas",
"sexuales",
"simultáneamente",
".",
"No",
"uso",
"de",
"protección",
"frente",
"a",
"ETS",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"AFRONTAMIENTO",
"–",
"TOLERANCIA",
"AL",
"ESTRÉS",
"\n\n",
"Factor",
"desencadenante",
"del",
"estrés",
":",
"ideas",
"/",
"pensamientos",
"delirantes",
"y",
"alucinaciones",
"auditivas",
"\n\n",
"No",
"adopta",
"estrategias",
"de",
"adaptación",
",",
"por",
"incapacidad",
"para",
"afrontar",
"los",
"problemas",
"de",
"manera",
"eficaz",
".",
"Presenta",
"dificultad",
"para",
"la",
"resolución",
"de",
"problemas",
"y",
"pocas",
"estrategias",
"para",
"afrontar",
"situaciones",
"estresantes",
".",
"\n\n",
"PATRÓN",
"VALORES",
"/",
"CREENCIAS",
"\n\n",
"Sin",
"alteraciones",
"en",
"dicho",
"patrón"
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Varón de 28 años de edad, bailarín natural de Israel, con antecedentes personales de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el 2008 sin tratamiento actual, consumidor ocasional de cocaína y alcohol. Ingresó en Medicina Interna por un cuadro clínico de parestesias en el hemicuerpo derecho junto a alteración visual tras previo consumo de 1 g de cocaína. Se realizaron una tomografía computarizada (TC) craneal y una resonancia magnética (RM) cerebral, que mostraron una lesión isquémica aguda en el territorio posterior (tálamo izquierdo). Se completó el estudio con una angio-RM cerebral, que no mostró hallazgos. Se objetivó carga viral de 200.000 copias y CD 4 647 células. Fue dado de alta con una cuadrantanopsia superior derecha como secuela y tratamiento con estatina. Dos semanas después acude al Servicio de Urgencias por presentar un nuevo episodio de hemihipoestesia facial y hemicorporal derechas.
Exploración física
A su llegada a Urgencias se objetiva tensión arterial 120/80mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, afebril. La exploración general por aparatos resultó normal. La exploración neurológica demostró la presencia de una cuadrantanopsia superior derecha (secuelar), hipoestesia algésica hemifacial derecha en la segunda y la terecera ramas del trigémino y en el hemicuerpo derecho, y dismetría en la prueba dedo-nariz en la extremidad superior derecha. El resto de la exploración fue normal.
Pruebas complementarias
• Hemograma: normal con fórmula leucocitaria adecuada, velocidad de sedimentación globular 46 mm/h.
• Bioquímica: lactato deshidrogenasa 722 UI/l (230-460), descenso de transferrina, hormonas tiroideas alteradas (TSH 5,36 μUI (0,5-4,7), T3l 2,73 pg/ml (2,77-5,27). Proteinograma: pico monoclonal débil en la zona gamma.
• Estudio de coagulación y trombofilia: mínima elevación de fibrinógeno y déficit de proteína S libre, siendo el resto normal (incluyendo proteína C, anticoagulante lúpico, factor V de Leyden y antitrombina).
• Autoinmunidad: anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positivos (22,6 UGPL/ml), IgM negativo ANCA, factor reumatoide, inmunocomplejos circulantes, ANA, anti- DNA, anti-B2 glicoproteína negativos.
• Serologías: VEB IgG positivo, hepatitis A IgG positivo; Treponema, toxoplasma, citomegalovirus, hepatitis B y C negativos. Carga viral VIH-1: 177.930 copias; CD 4 432 células/μl, no resistencia genotípica a antirretrovirales.
• Electrocardiograma y monitorización 48 horas: ritmo sinusal, bloqueo de rama derecha ya conocido.
• Radiografía de tórax y ecocardiograma transtorácico normales.
• La TC craneal objetiva lesiones hipodensas irregulares en la región parasagital occipital izquierda y en la sustancia blanca del lóbulo temporal izquierdo, compatibles con lesiones isquémicas subagudas-crónicas.
• La nueva RM cerebral muestra la aparición de una nueva lesión focal en el tálamo izquierdo hiperintensa en TR largo y marcada restricción en difusión, lo que sugiere isquemia aguda- subaguda. Resonancia magnética cerebral, secuencia potenciada en difusión: lesión isquémica aguda en el tálamo izquierdo.
• Se repitió una angio-RM intracraneal, que determinó ausencia de visualización de la ACP izquierda desde su origen, siendo la derecha permeable. Angio-RM: ausencia de visualización de la ACP-izquierda desde su inicio. ACP-derecha permeable.
• Punción lumbar: glucosa 49 mg/dl, proteínas 66 mg/dl, 40 leucocitos/mm3 (80% mononucleares) y 90 hematíes /mm3. Cultivo: negativo para bacterias y micobacterias, reacción en cadena de la polimerasa de enterovirus y de herpes simple 1 y 2 negativas; VDRL negativo; citología: muestra acelular.
Diagnóstico
Isquemia cerebral de repetición en probable relación con vasculopatía asociada a VIH. Hipergammaglobulinemia, déficit de proteína S, anticuerpos anticardiolipina IgG débilmente positivos.
Tratamiento y evolución
Se inició terapia antirretroviral con darunavir, ritonavir y tenofovir más emtricitabina y antiagregación con ácido acetilsalicílico 100 mg, tras lo cual no ha vuelto a sufrir nuevos episodios, persistiendo leve ataxia del miembro superior derecho. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Varón",
"de",
"28",
"años",
"de",
"edad",
",",
"bailarín",
"natural",
"de",
"Israel",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"infección",
"por",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"(",
"VIH",
")",
"en",
"el",
"2008",
"sin",
"tratamiento",
"actual",
",",
"consumidor",
"ocasional",
"de",
"cocaína",
"y",
"alcohol",
".",
"Ingresó",
"en",
"Medicina",
"Interna",
"por",
"un",
"cuadro",
"clínico",
"de",
"parestesias",
"en",
"el",
"hemicuerpo",
"derecho",
"junto",
"a",
"alteración",
"visual",
"tras",
"previo",
"consumo",
"de",
"1",
"g",
"de",
"cocaína",
".",
"Se",
"realizaron",
"una",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
"y",
"una",
"resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"cerebral",
",",
"que",
"mostraron",
"una",
"lesión",
"isquémica",
"aguda",
"en",
"el",
"territorio",
"posterior",
"(",
"tálamo",
"izquierdo",
")",
".",
"Se",
"completó",
"el",
"estudio",
"con",
"una",
"angio-RM",
"cerebral",
",",
"que",
"no",
"mostró",
"hallazgos",
".",
"Se",
"objetivó",
"carga",
"viral",
"de",
"200.000",
"copias",
"y",
"CD",
"4",
"647",
"células",
".",
"Fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"una",
"cuadrantanopsia",
"superior",
"derecha",
"como",
"secuela",
"y",
"tratamiento",
"con",
"estatina",
".",
"Dos",
"semanas",
"después",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"por",
"presentar",
"un",
"nuevo",
"episodio",
"de",
"hemihipoestesia",
"facial",
"y",
"hemicorporal",
"derechas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
"a",
"Urgencias",
"se",
"objetiva",
"tensión",
"arterial",
"120/80mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"80",
"lpm",
",",
"afebril",
".",
"La",
"exploración",
"general",
"por",
"aparatos",
"resultó",
"normal",
".",
"La",
"exploración",
"neurológica",
"demostró",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"cuadrantanopsia",
"superior",
"derecha",
"(",
"secuelar",
")",
",",
"hipoestesia",
"algésica",
"hemifacial",
"derecha",
"en",
"la",
"segunda",
"y",
"la",
"terecera",
"ramas",
"del",
"trigémino",
"y",
"en",
"el",
"hemicuerpo",
"derecho",
",",
"y",
"dismetría",
"en",
"la",
"prueba",
"dedo-nariz",
"en",
"la",
"extremidad",
"superior",
"derecha",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"fue",
"normal",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Hemograma",
":",
"normal",
"con",
"fórmula",
"leucocitaria",
"adecuada",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"46",
"mm",
"/",
"h.",
"\n",
"•",
"Bioquímica",
":",
"lactato",
"deshidrogenasa",
"722",
"UI",
"/",
"l",
"(",
"230-460",
")",
",",
"descenso",
"de",
"transferrina",
",",
"hormonas",
"tiroideas",
"alteradas",
"(",
"TSH",
"5,36",
"μUI",
"(",
"0,5-4,7",
")",
",",
"T3l",
"2,73",
"pg",
"/",
"ml",
"(",
"2,77-5,27",
")",
".",
"Proteinograma",
":",
"pico",
"monoclonal",
"débil",
"en",
"la",
"zona",
"gamma",
".",
"\n",
"•",
"Estudio",
"de",
"coagulación",
"y",
"trombofilia",
":",
"mínima",
"elevación",
"de",
"fibrinógeno",
"y",
"déficit",
"de",
"proteína",
"S",
"libre",
",",
"siendo",
"el",
"resto",
"normal",
"(",
"incluyendo",
"proteína",
"C",
",",
"anticoagulante",
"lúpico",
",",
"factor",
"V",
"de",
"Leyden",
"y",
"antitrombina",
")",
".",
"\n",
"•",
"Autoinmunidad",
":",
"anticuerpos",
"anticardiolipina",
"IgG",
"débilmente",
"positivos",
"(",
"22,6",
"UGPL",
"/",
"ml",
")",
",",
"IgM",
"negativo",
"ANCA",
",",
"factor",
"reumatoide",
",",
"inmunocomplejos",
"circulantes",
",",
"ANA",
",",
"anti-",
"DNA",
",",
"anti-B2",
"glicoproteína",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Serologías",
":",
"VEB",
"IgG",
"positivo",
",",
"hepatitis",
"A",
"IgG",
"positivo",
";",
"Treponema",
",",
"toxoplasma",
",",
"citomegalovirus",
",",
"hepatitis",
"B",
"y",
"C",
"negativos",
".",
"Carga",
"viral",
"VIH-1",
":",
"177.930",
"copias",
";",
"CD",
"4",
"432",
"células",
"/",
"μl",
",",
"no",
"resistencia",
"genotípica",
"a",
"antirretrovirales",
".",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
"y",
"monitorización",
"48",
"horas",
":",
"ritmo",
"sinusal",
",",
"bloqueo",
"de",
"rama",
"derecha",
"ya",
"conocido",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"ecocardiograma",
"transtorácico",
"normales",
".",
"\n",
"•",
"La",
"TC",
"craneal",
"objetiva",
"lesiones",
"hipodensas",
"irregulares",
"en",
"la",
"región",
"parasagital",
"occipital",
"izquierda",
"y",
"en",
"la",
"sustancia",
"blanca",
"del",
"lóbulo",
"temporal",
"izquierdo",
",",
"compatibles",
"con",
"lesiones",
"isquémicas",
"subagudas-crónicas",
".",
"\n",
"•",
"La",
"nueva",
"RM",
"cerebral",
"muestra",
"la",
"aparición",
"de",
"una",
"nueva",
"lesión",
"focal",
"en",
"el",
"tálamo",
"izquierdo",
"hiperintensa",
"en",
"TR",
"largo",
"y",
"marcada",
"restricción",
"en",
"difusión",
",",
"lo",
"que",
"sugiere",
"isquemia",
"aguda-",
"subaguda",
".",
"Resonancia",
"magnética",
"cerebral",
",",
"secuencia",
"potenciada",
"en",
"difusión",
":",
"lesión",
"isquémica",
"aguda",
"en",
"el",
"tálamo",
"izquierdo",
".",
"\n",
"•",
"Se",
"repitió",
"una",
"angio-RM",
"intracraneal",
",",
"que",
"determinó",
"ausencia",
"de",
"visualización",
"de",
"la",
"ACP",
"izquierda",
"desde",
"su",
"origen",
",",
"siendo",
"la",
"derecha",
"permeable",
".",
"Angio-RM",
":",
"ausencia",
"de",
"visualización",
"de",
"la",
"ACP-izquierda",
"desde",
"su",
"inicio",
".",
"ACP-derecha",
"permeable",
".",
"\n",
"•",
"Punción",
"lumbar",
":",
"glucosa",
"49",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"proteínas",
"66",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"40",
"leucocitos",
"/",
"mm3",
"(",
"80%",
"mononucleares",
")",
"y",
"90",
"hematíes",
"/mm3",
".",
"Cultivo",
":",
"negativo",
"para",
"bacterias",
"y",
"micobacterias",
",",
"reacción",
"en",
"cadena",
"de",
"la",
"polimerasa",
"de",
"enterovirus",
"y",
"de",
"herpes",
"simple",
"1",
"y",
"2",
"negativas",
";",
"VDRL",
"negativo",
";",
"citología",
":",
"muestra",
"acelular",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Isquemia",
"cerebral",
"de",
"repetición",
"en",
"probable",
"relación",
"con",
"vasculopatía",
"asociada",
"a",
"VIH",
".",
"Hipergammaglobulinemia",
",",
"déficit",
"de",
"proteína",
"S",
",",
"anticuerpos",
"anticardiolipina",
"IgG",
"débilmente",
"positivos",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"Se",
"inició",
"terapia",
"antirretroviral",
"con",
"darunavir",
",",
"ritonavir",
"y",
"tenofovir",
"más",
"emtricitabina",
"y",
"antiagregación",
"con",
"ácido",
"acetilsalicílico",
"100",
"mg",
",",
"tras",
"lo",
"cual",
"no",
"ha",
"vuelto",
"a",
"sufrir",
"nuevos",
"episodios",
",",
"persistiendo",
"leve",
"ataxia",
"del",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Historia clínica
Una mujer de 76 años, sin antecedentes personales de interés, consultó por unas lesiones cutáneas muy pruriginosas de 6 años de evolución. La paciente no relacionaba la aparición de estas lesiones con algún desencadenante. Los exámenes complementarios solicitados, hemograma, bioquímica general, serologías de virus hepáticos (VHB y C), VIH, lues, perfil tiroideo y de autoinmunidad, radiografía de tórax y prueba de la tuberculina (PPD, por sus siglas en inglés) mostraron solo alteraciones en las cifras de glucosa 171 mg/dl, hemoglobina glucosilada 8,33, triglicéridos 386 mg/dl y colesterol total 221 mg/dl.
Exploración física
Se constató la presencia de una erupción bilateral y simétrica constituida por unas pápulas violáceas, algunas incluso purpúricas, con un centro hiperqueratósico, que confluyen adoptando una morfología retiforme, principalmente en la superficie flexora de los miembros superiores, los pliegues axilares, la raíz de los miembros inferiores y las ingles, y en el tronco. No existía compromiso del resto de la piel, uñas, ni de las mucosas.
Histopatología
El estudio histológico de una biopsia cutánea mostró la presencia de una acantosis irregular epidérmica con hiperparaqueratosis y tapones córneos foliculares, y en la dermis, un infiltrado inflamatorio linfocitario con disposición en banda liquenoide, con focos de daño vacuolar de la capa basal epidérmica, vasos sanguíneos dilatados en el plexo superficial sin vasculitis, y algunos hematíes extravasados.
Diagnóstico
Queratosis liquenoide crónica.
Evolución y tratamiento
Se prescribió tratamiento tópico con una crema de calcipotriol /betametasona y prednisona oral a dosis de 1 mg/kg de peso, con lo que se consiguió una disminución importante del prurito y una resolución de las lesiones papulares, dejando manchas hiperpigmentadas postinflamatorias, a las 4 semanas de tratamiento. | [
"Historia",
"clínica",
"\n",
"Una",
"mujer",
"de",
"76",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"consultó",
"por",
"unas",
"lesiones",
"cutáneas",
"muy",
"pruriginosas",
"de",
"6",
"años",
"de",
"evolución",
".",
"La",
"paciente",
"no",
"relacionaba",
"la",
"aparición",
"de",
"estas",
"lesiones",
"con",
"algún",
"desencadenante",
".",
"Los",
"exámenes",
"complementarios",
"solicitados",
",",
"hemograma",
",",
"bioquímica",
"general",
",",
"serologías",
"de",
"virus",
"hepáticos",
"(",
"VHB",
"y",
"C",
")",
",",
"VIH",
",",
"lues",
",",
"perfil",
"tiroideo",
"y",
"de",
"autoinmunidad",
",",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"prueba",
"de",
"la",
"tuberculina",
"(",
"PPD",
",",
"por",
"sus",
"siglas",
"en",
"inglés",
")",
"mostraron",
"solo",
"alteraciones",
"en",
"las",
"cifras",
"de",
"glucosa",
"171",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"hemoglobina",
"glucosilada",
"8,33",
",",
"triglicéridos",
"386",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"colesterol",
"total",
"221",
"mg",
"/",
"dl",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Se",
"constató",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"erupción",
"bilateral",
"y",
"simétrica",
"constituida",
"por",
"unas",
"pápulas",
"violáceas",
",",
"algunas",
"incluso",
"purpúricas",
",",
"con",
"un",
"centro",
"hiperqueratósico",
",",
"que",
"confluyen",
"adoptando",
"una",
"morfología",
"retiforme",
",",
"principalmente",
"en",
"la",
"superficie",
"flexora",
"de",
"los",
"miembros",
"superiores",
",",
"los",
"pliegues",
"axilares",
",",
"la",
"raíz",
"de",
"los",
"miembros",
"inferiores",
"y",
"las",
"ingles",
",",
"y",
"en",
"el",
"tronco",
".",
"No",
"existía",
"compromiso",
"del",
"resto",
"de",
"la",
"piel",
",",
"uñas",
",",
"ni",
"de",
"las",
"mucosas",
".",
"\n\n\n",
"Histopatología",
"\n",
"El",
"estudio",
"histológico",
"de",
"una",
"biopsia",
"cutánea",
"mostró",
"la",
"presencia",
"de",
"una",
"acantosis",
"irregular",
"epidérmica",
"con",
"hiperparaqueratosis",
"y",
"tapones",
"córneos",
"foliculares",
",",
"y",
"en",
"la",
"dermis",
",",
"un",
"infiltrado",
"inflamatorio",
"linfocitario",
"con",
"disposición",
"en",
"banda",
"liquenoide",
",",
"con",
"focos",
"de",
"daño",
"vacuolar",
"de",
"la",
"capa",
"basal",
"epidérmica",
",",
"vasos",
"sanguíneos",
"dilatados",
"en",
"el",
"plexo",
"superficial",
"sin",
"vasculitis",
",",
"y",
"algunos",
"hematíes",
"extravasados",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Queratosis",
"liquenoide",
"crónica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"y",
"tratamiento",
"\n",
"Se",
"prescribió",
"tratamiento",
"tópico",
"con",
"una",
"crema",
"de",
"calcipotriol",
"/betametasona",
"y",
"prednisona",
"oral",
"a",
"dosis",
"de",
"1",
"mg",
"/",
"kg",
"de",
"peso",
",",
"con",
"lo",
"que",
"se",
"consiguió",
"una",
"disminución",
"importante",
"del",
"prurito",
"y",
"una",
"resolución",
"de",
"las",
"lesiones",
"papulares",
",",
"dejando",
"manchas",
"hiperpigmentadas",
"postinflamatorias",
",",
"a",
"las",
"4",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 23 años, sin alergias medicamentosas conocidas y sin hábitos tóxicos. La paciente no presentaba ningún antecedente médico personal ni familiar de interés ni tomaba ninguna medicación de forma habitual. Consultó por presentar tres lesiones en el dorso de la mano izquierda y una lesión en el borde de la mano derecha. Las lesiones eran de tipo circular y ulcerado, en torno a unos tres centímetros de diámetro. Además, presentaba múltiples nódulos subcutáneos por todo el brazo izquierdo. No refería fiebre ni otra sintomatología.
En la anamnesis dirigida refería reciente viaje a Colombia en el que había realizado desplazamientos tanto en el norte como en el sur del país, volviendo a España tres semanas antes de la exploración, y durante el viaje había sufrido picaduras de mosquito en las zonas de las lesiones. Tras una primera valoración en el servicio de Urgencias, la paciente había realizado tratamiento con amoxicilina-clavulánico, al orientarse como sobreinfección bacteriana de picaduras de insecto, con cierta mejoría de las lesiones, las cuales se había rascado.
En la exploración la auscultación cardiorrespiratoria era normal, así como la palpación abdominal y el resto de exploración sistémica. En la analítica presentaba hemograma normal, VSG 14 mm/h, glucosa 81 mg/dl, función renal y hepática normal, PCR 5,63 mg/dl y serología de VHB, VHC y VIH negativas. El estudio de la orina fue normal. Ante las lesiones dermatológicas, y la ausencia de clínica sistémica, se planteó un diagnóstico diferencial correspondiente a lesiones ulcerativas de tipo nodular múltiples en relación a picaduras de insectos, que puedan ser del país de procedencia.
Diagnóstico diferencial
Las claves diagnósticas que apuntarían a leishmaniasis cutánea (LC) son: cronicidad, localización de lesiones en zonas expuestas, clustering de lesiones, orientación de las lesiones a lo largo de las crestas dérmicas, pápulas satélite inflamatorias, induración subcutánea, ulceraciones bien definidas con bordes indurados, nódulos subcutáneos. Con el diagnóstico eminentemente clínico y epidemiológico de probable leishmaniasis cutánea, versus menos probable micobacteriosis atípica, se procede a biopsia cutánea y tratamiento con amoxicilina-clavulánico hasta resultado de la biopsia. Una semana después persisten las lesiones tras amoxicilina-clavulánico, y entra en el diagnóstico diferencial el ectima gangrenoso. Se prescribe doxiciclina. El informe de la biopsia reveló LC. Se comienza un tratamiento con fórmula magistral de paramomicina y se cursa PCR para identificación de especie de Leishmania sp.
Diagnóstico final
Leishmaniasis cutánea localizada con datos de riesgo de progresión a leishmaniasis mucosa y sistémica.
Evolución
Dada la ausencia de respuesta a tratamiento tópico y los criterios de alto riesgo de afectación mucosa-sistémica (país de procedencia, número de lesiones, tamaño, localización...), se decide tratamiento parenteral en vez de intralesional, concretamente glucantime (antimoniato de meglumina), con una posología de 20 mg/kg/d im durante 20 días, previo test de gestación que resulta negativo (preciso confirmar dada la teratogenicidad de los antimoniales). Paralelamente, y dada posibilidad de sobreinfección, se pautó cloxacilina durante 10 días, y posteriormente, curas con betadine y mupirocina tópica. Mediante una valoración por Otorrinolaringología no se apreció afectación faríngea, laríngea ni nasal. Se monitorizó la administración del glucantime mediante la realización de elctrocardiograma, hemograma, función renal, función hepática, amilasa y lipasa ante la posibilidad de posibles secundarismos. Tras llevar varias semanas de tratamiento se identificó la especie como Leishmania donovani complex, detectada mediante PCR y secuenciación Tras 21 días de tratamiento im la paciente presentó buena evolución de las lesiones cutáneas. Ocho semanas después de la finalización del tratamiento con glucantime, presenta empeoramiento de las lesiones con nueva elevación del borde de las mismas, incluso aumentando de tamaño con respecto a las lesiones iniciales, con signos inflamatorios, pero sin linfangitis. Se repitió la biopsia cutánea, volviendo a confirmarse Leishmania sp. Dado el fallo del glucantime, se inició tratamiento con anfotericina B liposomal, a una dosis de 3 mg/kg/d. Con la primera infusión de anfotericina B liposomal presentó reacción anafiláctica grave y se suspendió el tratamiento. En ese momento, se decidió tratamiento con miltefosina oral 150 mg/24 horas durante 4 semanas. La paciente evolucionó correctamente con esta línea, a la que se añade crioterapia. La paciente no ha presentado nuevos datos de actividad tras un seguimiento de más de 3 meses y la biopsia de control realizada al finalizar el tratamiento es negativa. | [
"Mujer",
"de",
"23",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"y",
"sin",
"hábitos",
"tóxicos",
".",
"La",
"paciente",
"no",
"presentaba",
"ningún",
"antecedente",
"médico",
"personal",
"ni",
"familiar",
"de",
"interés",
"ni",
"tomaba",
"ninguna",
"medicación",
"de",
"forma",
"habitual",
".",
"Consultó",
"por",
"presentar",
"tres",
"lesiones",
"en",
"el",
"dorso",
"de",
"la",
"mano",
"izquierda",
"y",
"una",
"lesión",
"en",
"el",
"borde",
"de",
"la",
"mano",
"derecha",
".",
"Las",
"lesiones",
"eran",
"de",
"tipo",
"circular",
"y",
"ulcerado",
",",
"en",
"torno",
"a",
"unos",
"tres",
"centímetros",
"de",
"diámetro",
".",
"Además",
",",
"presentaba",
"múltiples",
"nódulos",
"subcutáneos",
"por",
"todo",
"el",
"brazo",
"izquierdo",
".",
"No",
"refería",
"fiebre",
"ni",
"otra",
"sintomatología",
".",
"\n",
"En",
"la",
"anamnesis",
"dirigida",
"refería",
"reciente",
"viaje",
"a",
"Colombia",
"en",
"el",
"que",
"había",
"realizado",
"desplazamientos",
"tanto",
"en",
"el",
"norte",
"como",
"en",
"el",
"sur",
"del",
"país",
",",
"volviendo",
"a",
"España",
"tres",
"semanas",
"antes",
"de",
"la",
"exploración",
",",
"y",
"durante",
"el",
"viaje",
"había",
"sufrido",
"picaduras",
"de",
"mosquito",
"en",
"las",
"zonas",
"de",
"las",
"lesiones",
".",
"Tras",
"una",
"primera",
"valoración",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"Urgencias",
",",
"la",
"paciente",
"había",
"realizado",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
",",
"al",
"orientarse",
"como",
"sobreinfección",
"bacteriana",
"de",
"picaduras",
"de",
"insecto",
",",
"con",
"cierta",
"mejoría",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"las",
"cuales",
"se",
"había",
"rascado",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"la",
"auscultación",
"cardiorrespiratoria",
"era",
"normal",
",",
"así",
"como",
"la",
"palpación",
"abdominal",
"y",
"el",
"resto",
"de",
"exploración",
"sistémica",
".",
"En",
"la",
"analítica",
"presentaba",
"hemograma",
"normal",
",",
"VSG",
"14",
"mm",
"/",
"h",
",",
"glucosa",
"81",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"función",
"renal",
"y",
"hepática",
"normal",
",",
"PCR",
"5,63",
"mg",
"/",
"dl",
"y",
"serología",
"de",
"VHB",
",",
"VHC",
"y",
"VIH",
"negativas",
".",
"El",
"estudio",
"de",
"la",
"orina",
"fue",
"normal",
".",
"Ante",
"las",
"lesiones",
"dermatológicas",
",",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"clínica",
"sistémica",
",",
"se",
"planteó",
"un",
"diagnóstico",
"diferencial",
"correspondiente",
"a",
"lesiones",
"ulcerativas",
"de",
"tipo",
"nodular",
"múltiples",
"en",
"relación",
"a",
"picaduras",
"de",
"insectos",
",",
"que",
"puedan",
"ser",
"del",
"país",
"de",
"procedencia",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"diferencial",
"\n",
"Las",
"claves",
"diagnósticas",
"que",
"apuntarían",
"a",
"leishmaniasis",
"cutánea",
"(",
"LC",
")",
"son",
":",
"cronicidad",
",",
"localización",
"de",
"lesiones",
"en",
"zonas",
"expuestas",
",",
"clustering",
"de",
"lesiones",
",",
"orientación",
"de",
"las",
"lesiones",
"a",
"lo",
"largo",
"de",
"las",
"crestas",
"dérmicas",
",",
"pápulas",
"satélite",
"inflamatorias",
",",
"induración",
"subcutánea",
",",
"ulceraciones",
"bien",
"definidas",
"con",
"bordes",
"indurados",
",",
"nódulos",
"subcutáneos",
".",
"Con",
"el",
"diagnóstico",
"eminentemente",
"clínico",
"y",
"epidemiológico",
"de",
"probable",
"leishmaniasis",
"cutánea",
",",
"versus",
"menos",
"probable",
"micobacteriosis",
"atípica",
",",
"se",
"procede",
"a",
"biopsia",
"cutánea",
"y",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina-clavulánico",
"hasta",
"resultado",
"de",
"la",
"biopsia",
".",
"Una",
"semana",
"después",
"persisten",
"las",
"lesiones",
"tras",
"amoxicilina-clavulánico",
",",
"y",
"entra",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
"el",
"ectima",
"gangrenoso",
".",
"Se",
"prescribe",
"doxiciclina",
".",
"El",
"informe",
"de",
"la",
"biopsia",
"reveló",
"LC",
".",
"Se",
"comienza",
"un",
"tratamiento",
"con",
"fórmula",
"magistral",
"de",
"paramomicina",
"y",
"se",
"cursa",
"PCR",
"para",
"identificación",
"de",
"especie",
"de",
"Leishmania",
"sp",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"final",
"\n",
"Leishmaniasis",
"cutánea",
"localizada",
"con",
"datos",
"de",
"riesgo",
"de",
"progresión",
"a",
"leishmaniasis",
"mucosa",
"y",
"sistémica",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Dada",
"la",
"ausencia",
"de",
"respuesta",
"a",
"tratamiento",
"tópico",
"y",
"los",
"criterios",
"de",
"alto",
"riesgo",
"de",
"afectación",
"mucosa-sistémica",
"(",
"país",
"de",
"procedencia",
",",
"número",
"de",
"lesiones",
",",
"tamaño",
",",
"localización",
"...",
")",
",",
"se",
"decide",
"tratamiento",
"parenteral",
"en",
"vez",
"de",
"intralesional",
",",
"concretamente",
"glucantime",
"(",
"antimoniato",
"de",
"meglumina",
")",
",",
"con",
"una",
"posología",
"de",
"20",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"d",
"im",
"durante",
"20",
"días",
",",
"previo",
"test",
"de",
"gestación",
"que",
"resulta",
"negativo",
"(",
"preciso",
"confirmar",
"dada",
"la",
"teratogenicidad",
"de",
"los",
"antimoniales",
")",
".",
"Paralelamente",
",",
"y",
"dada",
"posibilidad",
"de",
"sobreinfección",
",",
"se",
"pautó",
"cloxacilina",
"durante",
"10",
"días",
",",
"y",
"posteriormente",
",",
"curas",
"con",
"betadine",
"y",
"mupirocina",
"tópica",
".",
"Mediante",
"una",
"valoración",
"por",
"Otorrinolaringología",
"no",
"se",
"apreció",
"afectación",
"faríngea",
",",
"laríngea",
"ni",
"nasal",
".",
"Se",
"monitorizó",
"la",
"administración",
"del",
"glucantime",
"mediante",
"la",
"realización",
"de",
"elctrocardiograma",
",",
"hemograma",
",",
"función",
"renal",
",",
"función",
"hepática",
",",
"amilasa",
"y",
"lipasa",
"ante",
"la",
"posibilidad",
"de",
"posibles",
"secundarismos",
".",
"Tras",
"llevar",
"varias",
"semanas",
"de",
"tratamiento",
"se",
"identificó",
"la",
"especie",
"como",
"Leishmania",
"donovani",
"complex",
",",
"detectada",
"mediante",
"PCR",
"y",
"secuenciación",
"Tras",
"21",
"días",
"de",
"tratamiento",
"im",
"la",
"paciente",
"presentó",
"buena",
"evolución",
"de",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
".",
"Ocho",
"semanas",
"después",
"de",
"la",
"finalización",
"del",
"tratamiento",
"con",
"glucantime",
",",
"presenta",
"empeoramiento",
"de",
"las",
"lesiones",
"con",
"nueva",
"elevación",
"del",
"borde",
"de",
"las",
"mismas",
",",
"incluso",
"aumentando",
"de",
"tamaño",
"con",
"respecto",
"a",
"las",
"lesiones",
"iniciales",
",",
"con",
"signos",
"inflamatorios",
",",
"pero",
"sin",
"linfangitis",
".",
"Se",
"repitió",
"la",
"biopsia",
"cutánea",
",",
"volviendo",
"a",
"confirmarse",
"Leishmania",
"sp",
".",
"Dado",
"el",
"fallo",
"del",
"glucantime",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
",",
"a",
"una",
"dosis",
"de",
"3",
"mg",
"/",
"kg",
"/",
"d.",
"Con",
"la",
"primera",
"infusión",
"de",
"anfotericina",
"B",
"liposomal",
"presentó",
"reacción",
"anafiláctica",
"grave",
"y",
"se",
"suspendió",
"el",
"tratamiento",
".",
"En",
"ese",
"momento",
",",
"se",
"decidió",
"tratamiento",
"con",
"miltefosina",
"oral",
"150",
"mg/24",
"horas",
"durante",
"4",
"semanas",
".",
"La",
"paciente",
"evolucionó",
"correctamente",
"con",
"esta",
"línea",
",",
"a",
"la",
"que",
"se",
"añade",
"crioterapia",
".",
"La",
"paciente",
"no",
"ha",
"presentado",
"nuevos",
"datos",
"de",
"actividad",
"tras",
"un",
"seguimiento",
"de",
"más",
"de",
"3",
"meses",
"y",
"la",
"biopsia",
"de",
"control",
"realizada",
"al",
"finalizar",
"el",
"tratamiento",
"es",
"negativa",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Se trata de una mujer de 44 años, religiosa, vecina de Paredes de Nava y natural de Kenia, que consulta por fiebre de hasta 40oC con tiritona desde hace 6 días. Antecedentes personales de pancitopenia y artritis reumatoide.
Había viajado a su país natal para visitar a su familia, de donde había vuelto hacía 4 días y donde había permanecido un mes. No había realizado ninguna profilaxis antiinfecciosa. La fiebre no se acompañaba de tos ni expectoración ni dolor torácico, pero sí de diarrea de dos-tres deposiciones líquidas diarias. Negaba hemorragias. Exploración física: 113 lpm, temperatura de 38.6oC, leve esplenomegalia palpable, siendo todo lo demás anodino.
Analítica: hemoglobina de 10 g/dL, leucocitos 2100/L y plaquetas 56000/L, (pancitopenia mayor a las cifras que manejaba de manera habitual). LDH 347 U/L, PCR 173 mg/L y procalcitonina 3.1 ng/mL. Bilirrubina normal. Sistemático de orina: hemoglobina + y urobilinógeno ++.
Ecografía abdominal: bazo en límite alto de la normalidad. Hemocultivos, coprocultivo, urocultivo: negativos. Radiografía de tórax y abdomen normales.
En urgencias se inició tratamiento empírico con doxicicina y ceftriaxona.
Ya en la planta, ante la sospecha de Malaria como primera opción en el diagnóstico diferencial, se inició Malarone® (proguanil/atovacuona) 250/100mg, 4 comprimidos juntos diarios tres días consecutivos y se pidieron el resto de pruebas complementarias para descartar otras posibles causas de fiebre importada: serologías de virus B, virus C, HIV, Borrelia, Coxiella y Rikettsia, además de la detección del antígeno de paludismo en sangre, que fue positivo para Plasmodium falciparum, por lo que finalmente se diagnosticó de Malaria. En el frotis no se observaron parásitos.
El diagnóstico se hizo a través de un test de diagnóstico rápido que detecta antígeno parasitario especie-específicos y común a todas las especies. La ventaja es que funciona como un test de embarazo y no hace falta experiencia por parte del que lo utiliza.
La evolución fue favorable, con desaparición de la fiebre y anemización hasta 7,7 g/dL de hemoglobina, por lo que requirió transfusión de dos concentrados de hematíes. Al alta asintomática y en la revisión en consulta se comprobó que no se volvió a anemizar. | [
"Se",
"trata",
"de",
"una",
"mujer",
"de",
"44",
"años",
",",
"religiosa",
",",
"vecina",
"de",
"Paredes",
"de",
"Nava",
"y",
"natural",
"de",
"Kenia",
",",
"que",
"consulta",
"por",
"fiebre",
"de",
"hasta",
"40oC",
"con",
"tiritona",
"desde",
"hace",
"6",
"días",
".",
"Antecedentes",
"personales",
"de",
"pancitopenia",
"y",
"artritis",
"reumatoide",
".",
"\n",
"Había",
"viajado",
"a",
"su",
"país",
"natal",
"para",
"visitar",
"a",
"su",
"familia",
",",
"de",
"donde",
"había",
"vuelto",
"hacía",
"4",
"días",
"y",
"donde",
"había",
"permanecido",
"un",
"mes",
".",
"No",
"había",
"realizado",
"ninguna",
"profilaxis",
"antiinfecciosa",
".",
"La",
"fiebre",
"no",
"se",
"acompañaba",
"de",
"tos",
"ni",
"expectoración",
"ni",
"dolor",
"torácico",
",",
"pero",
"sí",
"de",
"diarrea",
"de",
"dos-tres",
"deposiciones",
"líquidas",
"diarias",
".",
"Negaba",
"hemorragias",
".",
"Exploración",
"física",
":",
"113",
"lpm",
",",
"temperatura",
"de",
"38.6oC",
",",
"leve",
"esplenomegalia",
"palpable",
",",
"siendo",
"todo",
"lo",
"demás",
"anodino",
".",
"\n",
"Analítica",
":",
"hemoglobina",
"de",
"10",
"g",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"2100",
"/",
"L",
"y",
"plaquetas",
"56000",
"/",
"L",
",",
"(",
"pancitopenia",
"mayor",
"a",
"las",
"cifras",
"que",
"manejaba",
"de",
"manera",
"habitual",
")",
".",
"LDH",
"347",
"U",
"/",
"L",
",",
"PCR",
"173",
"mg",
"/",
"L",
"y",
"procalcitonina",
"3.1",
"ng",
"/",
"mL.",
"Bilirrubina",
"normal",
".",
"Sistemático",
"de",
"orina",
":",
"hemoglobina",
"+",
"y",
"urobilinógeno",
"+",
"+",
".",
"\n",
"Ecografía",
"abdominal",
":",
"bazo",
"en",
"límite",
"alto",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Hemocultivos",
",",
"coprocultivo",
",",
"urocultivo",
":",
"negativos",
".",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"abdomen",
"normales",
".",
"\n",
"En",
"urgencias",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"empírico",
"con",
"doxicicina",
"y",
"ceftriaxona",
".",
"\n",
"Ya",
"en",
"la",
"planta",
",",
"ante",
"la",
"sospecha",
"de",
"Malaria",
"como",
"primera",
"opción",
"en",
"el",
"diagnóstico",
"diferencial",
",",
"se",
"inició",
"Malarone",
"®",
"(",
"proguanil",
"/",
"atovacuona",
")",
"250/100",
"mg",
",",
"4",
"comprimidos",
"juntos",
"diarios",
"tres",
"días",
"consecutivos",
"y",
"se",
"pidieron",
"el",
"resto",
"de",
"pruebas",
"complementarias",
"para",
"descartar",
"otras",
"posibles",
"causas",
"de",
"fiebre",
"importada",
":",
"serologías",
"de",
"virus",
"B",
",",
"virus",
"C",
",",
"HIV",
",",
"Borrelia",
",",
"Coxiella",
"y",
"Rikettsia",
",",
"además",
"de",
"la",
"detección",
"del",
"antígeno",
"de",
"paludismo",
"en",
"sangre",
",",
"que",
"fue",
"positivo",
"para",
"Plasmodium",
"falciparum",
",",
"por",
"lo",
"que",
"finalmente",
"se",
"diagnosticó",
"de",
"Malaria",
".",
"En",
"el",
"frotis",
"no",
"se",
"observaron",
"parásitos",
".",
"\n",
"El",
"diagnóstico",
"se",
"hizo",
"a",
"través",
"de",
"un",
"test",
"de",
"diagnóstico",
"rápido",
"que",
"detecta",
"antígeno",
"parasitario",
"especie-específicos",
"y",
"común",
"a",
"todas",
"las",
"especies",
".",
"La",
"ventaja",
"es",
"que",
"funciona",
"como",
"un",
"test",
"de",
"embarazo",
"y",
"no",
"hace",
"falta",
"experiencia",
"por",
"parte",
"del",
"que",
"lo",
"utiliza",
".",
"\n",
"La",
"evolución",
"fue",
"favorable",
",",
"con",
"desaparición",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"anemización",
"hasta",
"7,7",
"g",
"/",
"dL",
"de",
"hemoglobina",
",",
"por",
"lo",
"que",
"requirió",
"transfusión",
"de",
"dos",
"concentrados",
"de",
"hematíes",
".",
"Al",
"alta",
"asintomática",
"y",
"en",
"la",
"revisión",
"en",
"consulta",
"se",
"comprobó",
"que",
"no",
"se",
"volvió",
"a",
"anemizar",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Presentamos el caso de un varón de 63 años, sin antecedentes personales de interés, acude al servicio de urgencias tras recibir múltiples picaduras de himenópteros (avispas). El paciente presenta buen estado general, TA 132/88 mmHg, frecuencia cardiaca de 99 lpm y pulsioximetría de 94%, se evidencia en la piel múltiples pápulas, vesículas y pústulas en región torácica, dorsal, miembros superiores y cabeza, alguna con signos de sobreinfección. No presenta edema de úvula o faríngeo. Auscultación cardiaca y pulmonar normal, la exploración del abdomen dentro de la normalidad al igual que la de los miembros inferiores. Pruebas complementarias:
electrocardiograma: RS a 100 lpm.
Hemograma: leucocitos 23,9 mil/mm, neutrófilos 9,6%, Hb 16,6 g/dl, Hto 48,3%, plaquetas 226 mill/mm3. Coagulación: actividad protrombina 100%, TPTA 80,5 seg. Bioquímica: parámetros renales y hepáticos normales, LDH 529 UI/L, CK 462 UI/L, GOT (AST) 73 UI/L, GPT (ALT) 31 UI/L, PCR 0,4 mg/L, mioglobina 526 ng/mL. Evolución:
El paciente permaneció en la sala de observación, monitorizado con control de constantes y diuresis. Se inició tratamiento con: hidrocortisona 90 mg IV, dexclorfeniramina 1 amp IV, toxoide antitetánico 0,5 cc IM, amoxicilina-clavulánico 1 g cada 8 horas IV y 500 cc SF 0,9% IV cada 3 horas. Se realizan analíticas de control cada 6 horas observando progresivo aumento en las cifras de CK y mioglobina, permaneciendo estable la función renal llegando a unas cifras máximas de CK de 4.629 UI/L y mioglobina de 1.387 ng/ml a las 24 horas del incidente y pasando posteriormente a disminuir, siendo alta. Resultado: Rabdomiolisis secunaria a múltiples picaduras. | [
"Presentamos",
"el",
"caso",
"de",
"un",
"varón",
"de",
"63",
"años",
",",
"sin",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"interés",
",",
"acude",
"al",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"tras",
"recibir",
"múltiples",
"picaduras",
"de",
"himenópteros",
"(",
"avispas",
")",
".",
"El",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"TA",
"132/88",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"de",
"99",
"lpm",
"y",
"pulsioximetría",
"de",
"94%",
",",
"se",
"evidencia",
"en",
"la",
"piel",
"múltiples",
"pápulas",
",",
"vesículas",
"y",
"pústulas",
"en",
"región",
"torácica",
",",
"dorsal",
",",
"miembros",
"superiores",
"y",
"cabeza",
",",
"alguna",
"con",
"signos",
"de",
"sobreinfección",
".",
"No",
"presenta",
"edema",
"de",
"úvula",
"o",
"faríngeo",
".",
"Auscultación",
"cardiaca",
"y",
"pulmonar",
"normal",
",",
"la",
"exploración",
"del",
"abdomen",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
"al",
"igual",
"que",
"la",
"de",
"los",
"miembros",
"inferiores",
".",
"Pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"electrocardiograma",
":",
"RS",
"a",
"100",
"lpm",
".",
"\n",
"Hemograma",
":",
"leucocitos",
"23,9",
"mil",
"/",
"mm",
",",
"neutrófilos",
"9,6%",
",",
"Hb",
"16,6",
"g",
"/",
"dl",
",",
"Hto",
"48,3%",
",",
"plaquetas",
"226",
"mill",
"/",
"mm3",
".",
"Coagulación",
":",
"actividad",
"protrombina",
"100%",
",",
"TPTA",
"80,5",
"seg",
".",
"Bioquímica",
":",
"parámetros",
"renales",
"y",
"hepáticos",
"normales",
",",
"LDH",
"529",
"UI",
"/",
"L",
",",
"CK",
"462",
"UI",
"/",
"L",
",",
"GOT",
"(",
"AST",
")",
"73",
"UI",
"/",
"L",
",",
"GPT",
"(",
"ALT",
")",
"31",
"UI",
"/",
"L",
",",
"PCR",
"0,4",
"mg",
"/",
"L",
",",
"mioglobina",
"526",
"ng",
"/",
"mL.",
"Evolución",
":",
"\n",
"El",
"paciente",
"permaneció",
"en",
"la",
"sala",
"de",
"observación",
",",
"monitorizado",
"con",
"control",
"de",
"constantes",
"y",
"diuresis",
".",
"Se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
":",
"hidrocortisona",
"90",
"mg",
"IV",
",",
"dexclorfeniramina",
"1",
"amp",
"IV",
",",
"toxoide",
"antitetánico",
"0,5",
"cc",
"IM",
",",
"amoxicilina-clavulánico",
"1",
"g",
"cada",
"8",
"horas",
"IV",
"y",
"500",
"cc",
"SF",
"0,9%",
"IV",
"cada",
"3",
"horas",
".",
"Se",
"realizan",
"analíticas",
"de",
"control",
"cada",
"6",
"horas",
"observando",
"progresivo",
"aumento",
"en",
"las",
"cifras",
"de",
"CK",
"y",
"mioglobina",
",",
"permaneciendo",
"estable",
"la",
"función",
"renal",
"llegando",
"a",
"unas",
"cifras",
"máximas",
"de",
"CK",
"de",
"4.629",
"UI",
"/",
"L",
"y",
"mioglobina",
"de",
"1.387",
"ng",
"/",
"ml",
"a",
"las",
"24",
"horas",
"del",
"incidente",
"y",
"pasando",
"posteriormente",
"a",
"disminuir",
",",
"siendo",
"alta",
".",
"Resultado",
":",
"Rabdomiolisis",
"secunaria",
"a",
"múltiples",
"picaduras",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente procedente de Marruecos, que inicia 2 meses antes con dolor costal izquierdo que se irradia hacia la espalda, pleurítico, fiebre de 38oC vespertina y tos con escasa expectoración mucosa. Había acudido a urgencias en 2 oportunidades, donde sólo encontraron anemia y en la Rx Tórax: Ensanchamiento mediastínico y derivaron a UDR. Debido a que el dolor dorsal se incrementa de intensidad y no cede con analgésicos comunes, acude nuevamente por urgencias.
Hallazgos iniciales de las pruebas de imagen y diagnóstico de presunción: Rx urgencias: Ensanchamiento mediastínico posterior y afectación pulmonar con patrón micronodular bilateral. Hay dos espacios discales dorsales que no se visualizan adecuadamente. Todo ello puede corresponder a espondilodiscitis con colecciones paravertebrales y diseminación pulmonar. TC tóraco abdominal: Lesión lítica en cuerpo vertebral D6 que afecta también D5-D6 y D7, sugestivo de espondilodiscitis acompañado de afectación pulmonar con patrón micronodulillar difuso. RMN de columna: Espondilodiscitis de D5 a D8 con afectación del canal en la cara anterior y posterior con fractura y aplastamiento de D5 y protusión posterior del cuerpo vertebral sin mielopatía asociada. Además afectación de partes blandas asociadas compatibles con absceso paravertebral asociado. Relectura del caso: Ante un paciente con dorsalgia y fiebre debemos de plantearnos diagnósticos diferenciales (TBC, Brucellosis, un proceso neoformativo y o Metástasis). Se confirma la sospecha diagnóstica con biopsia positiva de M. Tuberculosis. El Patrón pulmonar micronodulillar se resuelve después del tratamiento. | [
"Paciente",
"procedente",
"de",
"Marruecos",
",",
"que",
"inicia",
"2",
"meses",
"antes",
"con",
"dolor",
"costal",
"izquierdo",
"que",
"se",
"irradia",
"hacia",
"la",
"espalda",
",",
"pleurítico",
",",
"fiebre",
"de",
"38oC",
"vespertina",
"y",
"tos",
"con",
"escasa",
"expectoración",
"mucosa",
".",
"Había",
"acudido",
"a",
"urgencias",
"en",
"2",
"oportunidades",
",",
"donde",
"sólo",
"encontraron",
"anemia",
"y",
"en",
"la",
"Rx",
"Tórax",
":",
"Ensanchamiento",
"mediastínico",
"y",
"derivaron",
"a",
"UDR",
".",
"Debido",
"a",
"que",
"el",
"dolor",
"dorsal",
"se",
"incrementa",
"de",
"intensidad",
"y",
"no",
"cede",
"con",
"analgésicos",
"comunes",
",",
"acude",
"nuevamente",
"por",
"urgencias",
".",
"\n\n",
"Hallazgos",
"iniciales",
"de",
"las",
"pruebas",
"de",
"imagen",
"y",
"diagnóstico",
"de",
"presunción",
":",
"Rx",
"urgencias",
":",
"Ensanchamiento",
"mediastínico",
"posterior",
"y",
"afectación",
"pulmonar",
"con",
"patrón",
"micronodular",
"bilateral",
".",
"Hay",
"dos",
"espacios",
"discales",
"dorsales",
"que",
"no",
"se",
"visualizan",
"adecuadamente",
".",
"Todo",
"ello",
"puede",
"corresponder",
"a",
"espondilodiscitis",
"con",
"colecciones",
"paravertebrales",
"y",
"diseminación",
"pulmonar",
".",
"TC",
"tóraco",
"abdominal",
":",
"Lesión",
"lítica",
"en",
"cuerpo",
"vertebral",
"D6",
"que",
"afecta",
"también",
"D5-D6",
"y",
"D7",
",",
"sugestivo",
"de",
"espondilodiscitis",
"acompañado",
"de",
"afectación",
"pulmonar",
"con",
"patrón",
"micronodulillar",
"difuso",
".",
"RMN",
"de",
"columna",
":",
"Espondilodiscitis",
"de",
"D5",
"a",
"D8",
"con",
"afectación",
"del",
"canal",
"en",
"la",
"cara",
"anterior",
"y",
"posterior",
"con",
"fractura",
"y",
"aplastamiento",
"de",
"D5",
"y",
"protusión",
"posterior",
"del",
"cuerpo",
"vertebral",
"sin",
"mielopatía",
"asociada",
".",
"Además",
"afectación",
"de",
"partes",
"blandas",
"asociadas",
"compatibles",
"con",
"absceso",
"paravertebral",
"asociado",
".",
"Relectura",
"del",
"caso",
":",
"Ante",
"un",
"paciente",
"con",
"dorsalgia",
"y",
"fiebre",
"debemos",
"de",
"plantearnos",
"diagnósticos",
"diferenciales",
"(",
"TBC",
",",
"Brucellosis",
",",
"un",
"proceso",
"neoformativo",
"y",
"o",
"Metástasis",
")",
".",
"Se",
"confirma",
"la",
"sospecha",
"diagnóstica",
"con",
"biopsia",
"positiva",
"de",
"M.",
"Tuberculosis",
".",
"El",
"Patrón",
"pulmonar",
"micronodulillar",
"se",
"resuelve",
"después",
"del",
"tratamiento",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente de 57 años, con antecedentes de espóndilo-artrosis, fumador de 2 paquetes diarios y bebedor de 2 litros de cerveza al día, que ingresa por un cuadro progresivo de 2-3 semanas de evolución consistente en cefalea occípito-nucal progresiva, resistente a analgesia con AINE, exacerbación nocturna y con las maniobras de Valsalva, acompañada de cambios conductuales y fallos cognitivos (desorientación y bradipsiquia, enmascarados por hábito enólico severo) e inestabilidad con dificultad para la marcha autónoma.
Examen físico
Presentaba tensión arterial de 197/121 mmHg. Aspecto descuidado y caquéctico. Auscultación cardiaca rítmica sin soplos. Auscultación pulmonar con normoventilación. Exploración neurológica: Glasgow de 4-5-6. Hemianopsia homónima derecha. Paresia facial central derecha. Fuerza normal. Reflejo cutáneo-plantar indiferente. Discreta dismetría derecha. Sensibilidad táctil normal con extinción sensitiva derecha. La marcha era inestable, con severa ataxia que permitía la sedestación.
Pruebas complementarias
• Electrocardiograma (ECG): ritmo sinusal a 85 lpm.
• Analítica sanguínea: vitamina B12 178 pg/ml (límite bajo), colesterol total 244 mg/dl, LDL 170 UI/l, GGT 260 UI/l, con resto de la bioquímica normal. Hemograma normal. VSG 37 mm. Marcadores tumorales: GI monitor 76,2, NSE 143,8.
• Radiografía de tórax: cardiomegalia global y elongación aórtica, con elevación del hemidiafragma derecho.
• Resonancia magnética (RM) cerebral: múltiples lesiones de morfología quística y tamaño variable diseminadas por todo el parénquima encefálico, que brillan intensamente en todas las potenciaciones por su componente proteico sin realzar apenas tras la inyección de contraste, la mayor de ellas a nivel del hemisferio cerebeloso derecho. Además, se observa una masa voluminosa parieto-occipital derecha, con abundante edema vasogénico, focos de sangrado intratumorales y realce irregular después de administrar contraste intravenoso, que no parece tener relación con las anteriormente descritas. Hallazgos compatibles con múltiples metástasis de algún tipo de adenocarcinoma coincidentes con tumoración sugestiva de tumor glial de alto grado.
Resonancia magnética cerebral donde se muestran múltiples lesiones de morfología quística y tamaño variable diseminadas por todo el parénquima encefálico, y una masa voluminosa parieto-occipital derecha, con edema vasogénico y focos de sangrado intratumorales.
• Hemocultivos: negativos.
• Ecografía transtorácica: dentro de la normalidad, sin signos de ecográficos de endocarditis.
• Serologías: negativas para VIH, lúes, Brucella, Borrelia, hepatitis B, hepatitis C, cisticercosis, Toxoplasma e hidatidosis.
• Tomografía computarizada (TC) tóraco-abdómino-pélvica: carcinoma broncopulmonar con masa tumoral lobulada de 66 x 80 x 60 mm en el lóbulo inferior del pulmón derecho que infiltra el bronquio intermediario y engloba el bronquio del lóbulo medio y de la pirámide basal, invadiendo el mediastino posterior con infiltración de la aurícula izquierda con impronta sobre la arteria pulmonar derecha. Adenopatías subcarínicas y prevasculares, paratraquales superiores e inferiores derechas. Enfisema bilateral y difuso con bullas paraseptales de predomino en los lóbulos superiores. Hígado con múltiples lesiones hipodensas de aspecto quístico en ambos lóbulos hepáticos. Metástasis suprarrenales bilaterales. Espondilosis bilateral de L5 con discopatía degenerativa L5-S1.
En la tomografía computarizada torácica se aprecia una masa tumoral lobulada de 66 x 80 x 60 mm en el lóbulo inferior del pulmón derecho que infiltra el bronquio intermediario y engloba el bronquio del lóbulo medio y de la pirámide basal, invadiendo el mediastino posterior con infiltración de la aurícula izquierda con impronta sobre la arteria pulmonar derecha.
• Fibrobroncoscopia: diagnóstico macroscópico de carcinoma broncogénico con toma de biopsias.
• Biopsia: carcinoma indiferenciado de célula pequeña. En el estudio inmunohistoquímico las células tumorales expresan Ck AE1/AE3, TTF1 y débilmente cromogranina y sinaptofisina.
Diagnóstico
Inicialmente, las múltiples imágenes cistiformes diseminadas por el parénquima cerebral plantearon dudas con posible patología infecciosa del SNC, descartada con la negatividad de las serologías, la negatividad del hemocultivo, la normalidad del estudio ecocardiográfico y la permanente ausencia de fiebre. Una vez se estudió con TC la elevación del diafragma derecho y se realizó la anatomía patológica confirmatoria de neoplasia pulmonar, estas lesiones se asumieron como metástasis encefálicas de un carcinoma pulmonar grado IV con metástasis a múltiples niveles. Dados el avanzado estado de la neoplasia pulmonar y la situación paliativa del paciente se desestimó la realización de una biopsia cerebral. Debido a la ausencia de anatomía patológica de la lesión parieto-occipital derecha, solo podemos afirmar en relación con su aspecto morfológico en la RM cerebral que era sugestiva de ser una tumoración primaria glial de alto grado. Así pues, el diagnóstico final fue de dos lesiones neoplásicas sincrónicas:
• Carcinoma pulmonar indiferenciado de célula pequeña estadio IV, con múltiples metástasis cerebrales.
• Lesión cerebral sugestiva de glioma de alto grado con síntomas de hipertensión intracraneal.
Tratamiento
Se instauró tratamiento con dexametasona para disminuir el edema perilesional y, acorde con la decisión tomada por el Comité de Tumores, se obtuvo biopsia confirmatoria del carcinoma pulmonar para poder iniciar radioterapia holocraneal paliativa.
Evolución
Durante su estancia en planta, los déficits neurológicos del paciente apenas mejoraron. Presentó insomnio y cuadros de agitación en repetidas ocasiones. Tras 2 semanas se procedió al alta a su domicilio bajo observación de sus familiares y apoyo de Cuidados Paliativos. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"de",
"57",
"años",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"espóndilo-artrosis",
",",
"fumador",
"de",
"2",
"paquetes",
"diarios",
"y",
"bebedor",
"de",
"2",
"litros",
"de",
"cerveza",
"al",
"día",
",",
"que",
"ingresa",
"por",
"un",
"cuadro",
"progresivo",
"de",
"2-3",
"semanas",
"de",
"evolución",
"consistente",
"en",
"cefalea",
"occípito-nucal",
"progresiva",
",",
"resistente",
"a",
"analgesia",
"con",
"AINE",
",",
"exacerbación",
"nocturna",
"y",
"con",
"las",
"maniobras",
"de",
"Valsalva",
",",
"acompañada",
"de",
"cambios",
"conductuales",
"y",
"fallos",
"cognitivos",
"(",
"desorientación",
"y",
"bradipsiquia",
",",
"enmascarados",
"por",
"hábito",
"enólico",
"severo",
")",
"e",
"inestabilidad",
"con",
"dificultad",
"para",
"la",
"marcha",
"autónoma",
".",
"\n\n",
"Examen",
"físico",
"\n",
"Presentaba",
"tensión",
"arterial",
"de",
"197/121",
"mmHg",
".",
"Aspecto",
"descuidado",
"y",
"caquéctico",
".",
"Auscultación",
"cardiaca",
"rítmica",
"sin",
"soplos",
".",
"Auscultación",
"pulmonar",
"con",
"normoventilación",
".",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"Glasgow",
"de",
"4-5-6",
".",
"Hemianopsia",
"homónima",
"derecha",
".",
"Paresia",
"facial",
"central",
"derecha",
".",
"Fuerza",
"normal",
".",
"Reflejo",
"cutáneo-plantar",
"indiferente",
".",
"Discreta",
"dismetría",
"derecha",
".",
"Sensibilidad",
"táctil",
"normal",
"con",
"extinción",
"sensitiva",
"derecha",
".",
"La",
"marcha",
"era",
"inestable",
",",
"con",
"severa",
"ataxia",
"que",
"permitía",
"la",
"sedestación",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
"(",
"ECG",
"):",
"ritmo",
"sinusal",
"a",
"85",
"lpm",
".",
"\n",
"•",
"Analítica",
"sanguínea",
":",
"vitamina",
"B12",
"178",
"pg",
"/",
"ml",
"(",
"límite",
"bajo",
")",
",",
"colesterol",
"total",
"244",
"mg",
"/",
"dl",
",",
"LDL",
"170",
"UI",
"/",
"l",
",",
"GGT",
"260",
"UI",
"/",
"l",
",",
"con",
"resto",
"de",
"la",
"bioquímica",
"normal",
".",
"Hemograma",
"normal",
".",
"VSG",
"37",
"mm",
".",
"Marcadores",
"tumorales",
":",
"GI",
"monitor",
"76,2",
",",
"NSE",
"143,8",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"cardiomegalia",
"global",
"y",
"elongación",
"aórtica",
",",
"con",
"elevación",
"del",
"hemidiafragma",
"derecho",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"cerebral",
":",
"múltiples",
"lesiones",
"de",
"morfología",
"quística",
"y",
"tamaño",
"variable",
"diseminadas",
"por",
"todo",
"el",
"parénquima",
"encefálico",
",",
"que",
"brillan",
"intensamente",
"en",
"todas",
"las",
"potenciaciones",
"por",
"su",
"componente",
"proteico",
"sin",
"realzar",
"apenas",
"tras",
"la",
"inyección",
"de",
"contraste",
",",
"la",
"mayor",
"de",
"ellas",
"a",
"nivel",
"del",
"hemisferio",
"cerebeloso",
"derecho",
".",
"Además",
",",
"se",
"observa",
"una",
"masa",
"voluminosa",
"parieto-occipital",
"derecha",
",",
"con",
"abundante",
"edema",
"vasogénico",
",",
"focos",
"de",
"sangrado",
"intratumorales",
"y",
"realce",
"irregular",
"después",
"de",
"administrar",
"contraste",
"intravenoso",
",",
"que",
"no",
"parece",
"tener",
"relación",
"con",
"las",
"anteriormente",
"descritas",
".",
"Hallazgos",
"compatibles",
"con",
"múltiples",
"metástasis",
"de",
"algún",
"tipo",
"de",
"adenocarcinoma",
"coincidentes",
"con",
"tumoración",
"sugestiva",
"de",
"tumor",
"glial",
"de",
"alto",
"grado",
".",
"\n",
"Resonancia",
"magnética",
"cerebral",
"donde",
"se",
"muestran",
"múltiples",
"lesiones",
"de",
"morfología",
"quística",
"y",
"tamaño",
"variable",
"diseminadas",
"por",
"todo",
"el",
"parénquima",
"encefálico",
",",
"y",
"una",
"masa",
"voluminosa",
"parieto-occipital",
"derecha",
",",
"con",
"edema",
"vasogénico",
"y",
"focos",
"de",
"sangrado",
"intratumorales",
".",
"\n",
"•",
"Hemocultivos",
":",
"negativos",
".",
"\n",
"•",
"Ecografía",
"transtorácica",
":",
"dentro",
"de",
"la",
"normalidad",
",",
"sin",
"signos",
"de",
"ecográficos",
"de",
"endocarditis",
".",
"\n",
"•",
"Serologías",
":",
"negativas",
"para",
"VIH",
",",
"lúes",
",",
"Brucella",
",",
"Borrelia",
",",
"hepatitis",
"B",
",",
"hepatitis",
"C",
",",
"cisticercosis",
",",
"Toxoplasma",
"e",
"hidatidosis",
".",
"\n",
"•",
"Tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"tóraco-abdómino-pélvica",
":",
"carcinoma",
"broncopulmonar",
"con",
"masa",
"tumoral",
"lobulada",
"de",
"66",
"x",
"80",
"x",
"60",
"mm",
"en",
"el",
"lóbulo",
"inferior",
"del",
"pulmón",
"derecho",
"que",
"infiltra",
"el",
"bronquio",
"intermediario",
"y",
"engloba",
"el",
"bronquio",
"del",
"lóbulo",
"medio",
"y",
"de",
"la",
"pirámide",
"basal",
",",
"invadiendo",
"el",
"mediastino",
"posterior",
"con",
"infiltración",
"de",
"la",
"aurícula",
"izquierda",
"con",
"impronta",
"sobre",
"la",
"arteria",
"pulmonar",
"derecha",
".",
"Adenopatías",
"subcarínicas",
"y",
"prevasculares",
",",
"paratraquales",
"superiores",
"e",
"inferiores",
"derechas",
".",
"Enfisema",
"bilateral",
"y",
"difuso",
"con",
"bullas",
"paraseptales",
"de",
"predomino",
"en",
"los",
"lóbulos",
"superiores",
".",
"Hígado",
"con",
"múltiples",
"lesiones",
"hipodensas",
"de",
"aspecto",
"quístico",
"en",
"ambos",
"lóbulos",
"hepáticos",
".",
"Metástasis",
"suprarrenales",
"bilaterales",
".",
"Espondilosis",
"bilateral",
"de",
"L5",
"con",
"discopatía",
"degenerativa",
"L5-S1",
".",
"\n",
"En",
"la",
"tomografía",
"computarizada",
"torácica",
"se",
"aprecia",
"una",
"masa",
"tumoral",
"lobulada",
"de",
"66",
"x",
"80",
"x",
"60",
"mm",
"en",
"el",
"lóbulo",
"inferior",
"del",
"pulmón",
"derecho",
"que",
"infiltra",
"el",
"bronquio",
"intermediario",
"y",
"engloba",
"el",
"bronquio",
"del",
"lóbulo",
"medio",
"y",
"de",
"la",
"pirámide",
"basal",
",",
"invadiendo",
"el",
"mediastino",
"posterior",
"con",
"infiltración",
"de",
"la",
"aurícula",
"izquierda",
"con",
"impronta",
"sobre",
"la",
"arteria",
"pulmonar",
"derecha",
".",
"\n",
"•",
"Fibrobroncoscopia",
":",
"diagnóstico",
"macroscópico",
"de",
"carcinoma",
"broncogénico",
"con",
"toma",
"de",
"biopsias",
".",
"\n",
"•",
"Biopsia",
":",
"carcinoma",
"indiferenciado",
"de",
"célula",
"pequeña",
".",
"En",
"el",
"estudio",
"inmunohistoquímico",
"las",
"células",
"tumorales",
"expresan",
"Ck",
"AE1",
"/",
"AE3",
",",
"TTF1",
"y",
"débilmente",
"cromogranina",
"y",
"sinaptofisina",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"Inicialmente",
",",
"las",
"múltiples",
"imágenes",
"cistiformes",
"diseminadas",
"por",
"el",
"parénquima",
"cerebral",
"plantearon",
"dudas",
"con",
"posible",
"patología",
"infecciosa",
"del",
"SNC",
",",
"descartada",
"con",
"la",
"negatividad",
"de",
"las",
"serologías",
",",
"la",
"negatividad",
"del",
"hemocultivo",
",",
"la",
"normalidad",
"del",
"estudio",
"ecocardiográfico",
"y",
"la",
"permanente",
"ausencia",
"de",
"fiebre",
".",
"Una",
"vez",
"se",
"estudió",
"con",
"TC",
"la",
"elevación",
"del",
"diafragma",
"derecho",
"y",
"se",
"realizó",
"la",
"anatomía",
"patológica",
"confirmatoria",
"de",
"neoplasia",
"pulmonar",
",",
"estas",
"lesiones",
"se",
"asumieron",
"como",
"metástasis",
"encefálicas",
"de",
"un",
"carcinoma",
"pulmonar",
"grado",
"IV",
"con",
"metástasis",
"a",
"múltiples",
"niveles",
".",
"Dados",
"el",
"avanzado",
"estado",
"de",
"la",
"neoplasia",
"pulmonar",
"y",
"la",
"situación",
"paliativa",
"del",
"paciente",
"se",
"desestimó",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"biopsia",
"cerebral",
".",
"Debido",
"a",
"la",
"ausencia",
"de",
"anatomía",
"patológica",
"de",
"la",
"lesión",
"parieto-occipital",
"derecha",
",",
"solo",
"podemos",
"afirmar",
"en",
"relación",
"con",
"su",
"aspecto",
"morfológico",
"en",
"la",
"RM",
"cerebral",
"que",
"era",
"sugestiva",
"de",
"ser",
"una",
"tumoración",
"primaria",
"glial",
"de",
"alto",
"grado",
".",
"Así",
"pues",
",",
"el",
"diagnóstico",
"final",
"fue",
"de",
"dos",
"lesiones",
"neoplásicas",
"sincrónicas",
":",
"\n",
"•",
"Carcinoma",
"pulmonar",
"indiferenciado",
"de",
"célula",
"pequeña",
"estadio",
"IV",
",",
"con",
"múltiples",
"metástasis",
"cerebrales",
".",
"\n",
"•",
"Lesión",
"cerebral",
"sugestiva",
"de",
"glioma",
"de",
"alto",
"grado",
"con",
"síntomas",
"de",
"hipertensión",
"intracraneal",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"\n",
"Se",
"instauró",
"tratamiento",
"con",
"dexametasona",
"para",
"disminuir",
"el",
"edema",
"perilesional",
"y",
",",
"acorde",
"con",
"la",
"decisión",
"tomada",
"por",
"el",
"Comité",
"de",
"Tumores",
",",
"se",
"obtuvo",
"biopsia",
"confirmatoria",
"del",
"carcinoma",
"pulmonar",
"para",
"poder",
"iniciar",
"radioterapia",
"holocraneal",
"paliativa",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"planta",
",",
"los",
"déficits",
"neurológicos",
"del",
"paciente",
"apenas",
"mejoraron",
".",
"Presentó",
"insomnio",
"y",
"cuadros",
"de",
"agitación",
"en",
"repetidas",
"ocasiones",
".",
"Tras",
"2",
"semanas",
"se",
"procedió",
"al",
"alta",
"a",
"su",
"domicilio",
"bajo",
"observación",
"de",
"sus",
"familiares",
"y",
"apoyo",
"de",
"Cuidados",
"Paliativos",
"."
] | [
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
2,
3,
4,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Un niño de 6 semanas ingresó el 23 de marzo de 2020 en el servicio de urgencias pediátricas del Hospital Universitario de Amiens (Francia), con fiebre (38,9 °C) de 12 horas de evolución. Había nacido a las 39 semanas de gestación, con índice de Apgar a 1 minuto y a los 5 minutos de 10 y 10, respectivamente. El niño no regurgitó tras el alumbramiento. El peso al nacimiento fue de 3.160 g. La madre tenía 25 años sin antecedentes relevantes y, una semana antes del ingreso del niño, presentó ageusia y anosmia, sin fiebre ni otros síntomas asociados. El padre tenía 28 años y solo refirió anosmia el día anterior al ingreso.
A la exploración inicial en urgencias pediátricas, el niño se hallaba en buen estado general, pero ligeramente lloroso e hipotónico, estaba bien alimentado con leche artificial y pesaba 5.000 g. Su temperatura era de 38,2 °C, pulso de 160 l.p.m., frecuencia respiratoria de 30 r.p.m., saturación de oxígeno (SpO2) de 100% en aire ambiental y presión arterial de 89/59 mmHg. El abdomen era blando; el hígado era palpable 0,5 cm por debajo del reborde costal; el paciente no presentaba tos ni disnea. Los resultados del resto de la exploración no eran remarcables.
Las pruebas analíticas al ingreso revelaron una cifra de leucocitos de 8.500/mm3 (intervalo normal: 5.000–18.000/mm3); linfocitos 4.700/mm3 (intervalo normal: 1.100–3.200/mm3); neutrófilos 2.000/mm3 (intervalo normal: 1.800–6.300/mm3); valor de hemoglobina (Hb) de 10,9 g/dl (intervalo normal: 9,4–14,1 g/dl) y cifra de trombocitos de 321.000/mm3 (intervalo normal: 150.000-450.000/mm3). La concentración de lactato-deshidrogenasa era de 255 UI/L (intervalo normal: 120–246 UI/l); los valores de actividad renal y hepática eran normales. El análisis citológico y la tira reactiva de orina, procalcitonina y proteína C-reactiva no dieron resultados anómalos. Una prueba rápida para gripe A y B resultó negativa. A causa de los síntomas de los padres, la edad y los síntomas del niño (lloroso, con fiebre e hipotónico), se ingresó al niño en la unidad pediátrica de COVID-19 y se realizaron hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos, análisis de orina citobacteriológico y punción lumbar. La prueba de SARS-CoV-2 se realizó a partir de frotis nasofaríngeo, orina, heces y líquido cefalorraquídeo (LCR).
Pocas horas después de la hospitalización, el niño presentó lloro excesivo, por lo que se practicó una ecografía abdominal, sin resultados relevantes. A la espera de las pruebas microbiológicas, se inició tratamiento con cefotaxima (200 mg/kg por día, en cuatro dosis) y gentamicina (5 mg/kg por día en una dosis) y probióticos.
El estado clínico del paciente mejoró 24 horas tras la hospitalización, con remisión gradual de la fiebre y de la hipotonía inicial.
Los frotis orofaríngeos y las heces dieron resultado positivo para SARS-CoV-2 mediante prueba de RT-PCR. Los hemocultivos aeróbicos y anaeróbicos dieron negativo; los cultivos de LCR fueron estériles (para bacterias y virus: SARS-CoV-2, ácido ribonucleico de enterovirus, virus del herpes humano 6, virus del herpes simple, adenovirus). A pesar de que la tira reactiva era negativa, unos días después el laboratorio confirmó positivo para Citrobacter koseri en el análisis de orina citobacteriológico, con buena sensibilidad al tratamiento antibiótico en curso.
Cinco días después del ingreso, teniendo en cuenta el buen estado de salud y los resultados normales de análisis de sangre y microbiológicos, el paciente fue dado de alta con indicaciones de monitorización domiciliaria durante las siguientes tres semanas. Además, teniendo en cuenta la edad del niño, se contactaría con los padres, por teléfono, cada dos días durante las dos semanas siguientes, para supervisar su estado de salud. Por la presencia de C. koseri en la orina y los resultados del antibiograma, se le recetó amoxicilina y ácido clavulánico para los siguientes 6 días.
Finalmente, para la presencia de SARS-CoV-2 en las heces (relativamente abundantes) se le recetó probióticos para las siguientes 2 semanas.
Dos semanas después del alta, el niño se encontraba bien de salud, afebril y sin diarrea o vómitos. Se aconsejó a los padres que continuaran la supervisión domiciliaria, con visita al médico en caso necesario.
| [
"Un",
"niño",
"de",
"6",
"semanas",
"ingresó",
"el",
"23",
"de",
"marzo",
"de",
"2020",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
"pediátricas",
"del",
"Hospital",
"Universitario",
"de",
"Amiens",
"(",
"Francia",
")",
",",
"con",
"fiebre",
"(",
"38,9",
"°C",
")",
"de",
"12",
"horas",
"de",
"evolución",
".",
"Había",
"nacido",
"a",
"las",
"39",
"semanas",
"de",
"gestación",
",",
"con",
"índice",
"de",
"Apgar",
"a",
"1",
"minuto",
"y",
"a",
"los",
"5",
"minutos",
"de",
"10",
"y",
"10",
",",
"respectivamente",
".",
"El",
"niño",
"no",
"regurgitó",
"tras",
"el",
"alumbramiento",
".",
"El",
"peso",
"al",
"nacimiento",
"fue",
"de",
"3.160",
"g.",
"La",
"madre",
"tenía",
"25",
"años",
"sin",
"antecedentes",
"relevantes",
"y",
",",
"una",
"semana",
"antes",
"del",
"ingreso",
"del",
"niño",
",",
"presentó",
"ageusia",
"y",
"anosmia",
",",
"sin",
"fiebre",
"ni",
"otros",
"síntomas",
"asociados",
".",
"El",
"padre",
"tenía",
"28",
"años",
"y",
"solo",
"refirió",
"anosmia",
"el",
"día",
"anterior",
"al",
"ingreso",
".",
"\n",
"A",
"la",
"exploración",
"inicial",
"en",
"urgencias",
"pediátricas",
",",
"el",
"niño",
"se",
"hallaba",
"en",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"pero",
"ligeramente",
"lloroso",
"e",
"hipotónico",
",",
"estaba",
"bien",
"alimentado",
"con",
"leche",
"artificial",
"y",
"pesaba",
"5.000",
"g.",
"Su",
"temperatura",
"era",
"de",
"38,2",
"°C",
",",
"pulso",
"de",
"160",
"l.p.m",
".",
",",
"frecuencia",
"respiratoria",
"de",
"30",
"r.p.m",
".",
",",
"saturación",
"de",
"oxígeno",
"(",
"SpO2",
")",
"de",
"100%",
"en",
"aire",
"ambiental",
"y",
"presión",
"arterial",
"de",
"89/59",
"mmHg",
".",
"El",
"abdomen",
"era",
"blando",
";",
"el",
"hígado",
"era",
"palpable",
"0,5",
"cm",
"por",
"debajo",
"del",
"reborde",
"costal",
";",
"el",
"paciente",
"no",
"presentaba",
"tos",
"ni",
"disnea",
".",
"Los",
"resultados",
"del",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"no",
"eran",
"remarcables",
".",
"\n",
"Las",
"pruebas",
"analíticas",
"al",
"ingreso",
"revelaron",
"una",
"cifra",
"de",
"leucocitos",
"de",
"8.500",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"5.000–18.000",
"/",
"mm3",
")",
";",
"linfocitos",
"4.700",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"1.100–3.200",
"/",
"mm3",
")",
";",
"neutrófilos",
"2.000",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"1.800–6.300",
"/",
"mm3",
")",
";",
"valor",
"de",
"hemoglobina",
"(",
"Hb",
")",
"de",
"10,9",
" ",
"g",
"/",
"dl",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"9,4–14,1",
"g",
"/",
"dl",
")",
"y",
"cifra",
"de",
"trombocitos",
"de",
"321.000",
"/",
"mm3",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"150.000-450.000",
"/",
"mm3",
")",
".",
"La",
"concentración",
"de",
"lactato-deshidrogenasa",
"era",
"de",
"255",
"UI",
"/",
"L",
"(",
"intervalo",
"normal",
":",
"120–246",
"UI",
"/",
"l",
")",
";",
"los",
"valores",
"de",
"actividad",
"renal",
"y",
"hepática",
"eran",
"normales",
".",
"El",
"análisis",
"citológico",
"y",
"la",
"tira",
"reactiva",
"de",
"orina",
",",
"procalcitonina",
"y",
"proteína",
"C-reactiva",
"no",
"dieron",
"resultados",
"anómalos",
".",
"Una",
"prueba",
"rápida",
"para",
"gripe",
"A",
"y",
"B",
"resultó",
"negativa",
".",
"A",
"causa",
"de",
"los",
"síntomas",
"de",
"los",
"padres",
",",
"la",
"edad",
"y",
"los",
"síntomas",
"del",
"niño",
"(",
"lloroso",
",",
"con",
"fiebre",
"e",
"hipotónico",
")",
",",
"se",
"ingresó",
"al",
"niño",
"en",
"la",
"unidad",
"pediátrica",
"de",
"COVID-19",
"y",
"se",
"realizaron",
"hemocultivos",
"aeróbicos",
"y",
"anaeróbicos",
",",
"análisis",
"de",
"orina",
"citobacteriológico",
"y",
"punción",
"lumbar",
".",
"La",
"prueba",
"de",
"SARS-CoV-2",
"se",
"realizó",
"a",
"partir",
"de",
"frotis",
"nasofaríngeo",
",",
"orina",
",",
"heces",
"y",
"líquido",
"cefalorraquídeo",
"(",
"LCR",
")",
".",
"\n",
"Pocas",
"horas",
"después",
"de",
"la",
"hospitalización",
",",
"el",
"niño",
"presentó",
"lloro",
"excesivo",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"practicó",
"una",
"ecografía",
"abdominal",
",",
"sin",
"resultados",
"relevantes",
".",
"A",
"la",
"espera",
"de",
"las",
"pruebas",
"microbiológicas",
",",
"se",
"inició",
"tratamiento",
"con",
"cefotaxima",
"(",
"200",
"mg",
"/",
"kg",
"por",
"día",
",",
"en",
"cuatro",
"dosis",
")",
"y",
"gentamicina",
"(",
"5",
"mg",
"/",
"kg",
"por",
"día",
"en",
"una",
"dosis",
")",
"y",
"probióticos",
".",
"\n",
"El",
"estado",
"clínico",
"del",
"paciente",
"mejoró",
"24",
"horas",
"tras",
"la",
"hospitalización",
",",
"con",
"remisión",
"gradual",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"de",
"la",
"hipotonía",
"inicial",
".",
"\n",
"Los",
"frotis",
"orofaríngeos",
"y",
"las",
"heces",
"dieron",
"resultado",
"positivo",
"para",
"SARS-CoV-2",
"mediante",
"prueba",
"de",
"RT-PCR",
".",
"Los",
"hemocultivos",
"aeróbicos",
"y",
"anaeróbicos",
"dieron",
"negativo",
";",
"los",
"cultivos",
"de",
"LCR",
"fueron",
"estériles",
"(",
"para",
"bacterias",
"y",
"virus",
":",
"SARS-CoV-2",
",",
"ácido",
"ribonucleico",
"de",
"enterovirus",
",",
"virus",
"del",
"herpes",
"humano",
"6",
",",
"virus",
"del",
"herpes",
"simple",
",",
"adenovirus",
")",
".",
"A",
"pesar",
"de",
"que",
"la",
"tira",
"reactiva",
"era",
"negativa",
",",
"unos",
"días",
"después",
"el",
"laboratorio",
"confirmó",
"positivo",
"para",
"Citrobacter",
"koseri",
"en",
"el",
"análisis",
"de",
"orina",
"citobacteriológico",
",",
"con",
"buena",
"sensibilidad",
"al",
"tratamiento",
"antibiótico",
"en",
"curso",
".",
"\n",
"Cinco",
"días",
"después",
"del",
"ingreso",
",",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"el",
"buen",
"estado",
"de",
"salud",
"y",
"los",
"resultados",
"normales",
"de",
"análisis",
"de",
"sangre",
"y",
"microbiológicos",
",",
"el",
"paciente",
"fue",
"dado",
"de",
"alta",
"con",
"indicaciones",
"de",
"monitorización",
"domiciliaria",
"durante",
"las",
"siguientes",
"tres",
"semanas",
".",
"Además",
",",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"la",
"edad",
"del",
"niño",
",",
"se",
"contactaría",
"con",
"los",
"padres",
",",
"por",
"teléfono",
",",
"cada",
"dos",
"días",
"durante",
"las",
"dos",
"semanas",
"siguientes",
",",
"para",
"supervisar",
"su",
"estado",
"de",
"salud",
".",
"Por",
"la",
"presencia",
"de",
"C.",
"koseri",
"en",
"la",
"orina",
"y",
"los",
"resultados",
"del",
"antibiograma",
",",
"se",
"le",
"recetó",
"amoxicilina",
"y",
"ácido",
"clavulánico",
"para",
"los",
"siguientes",
"6",
"días",
".",
"\n",
"Finalmente",
",",
"para",
"la",
"presencia",
"de",
"SARS-CoV-2",
"en",
"las",
"heces",
"(",
"relativamente",
"abundantes",
")",
"se",
"le",
"recetó",
"probióticos",
"para",
"las",
"siguientes",
"2",
"semanas",
".",
"\n",
"Dos",
"semanas",
"después",
"del",
"alta",
",",
"el",
"niño",
"se",
"encontraba",
"bien",
"de",
"salud",
",",
"afebril",
"y",
"sin",
"diarrea",
"o",
"vómitos",
".",
"Se",
"aconsejó",
"a",
"los",
"padres",
"que",
"continuaran",
"la",
"supervisión",
"domiciliaria",
",",
"con",
"visita",
"al",
"médico",
"en",
"caso",
"necesario",
".",
"\n\n"
] | [
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Lactante de 9 meses que presenta urticaria generalizada 1 semana después de la introducción de cereales con gluten. Lactancia materna exclusiva hasta los 4 meses, introducción de cereales sin gluten bien tolerada.
No antecedentes perinatales patológicos, tres bronquitis sin ingresos.
Madre alergia kiwi, tío materno asmático.
Exploraciones destacadas: IgE gluten 6.9KU/L, trigo 4.7KU/L, Tria19 (omega-5 gliadina) 0.11KU/L, cebada 2.8KU/L, centeno 2.9KU/L, maíz 0.22KU/L, avena 0.11KU/L, mijo 0.06KU/L. Prick gluten 6/6, prick resto de cereales negativos.
Resultados:
En vista de los resultados positivos a diferentes cereales con y sin gluten se decide completar estudio con prueba de provocación oral (PPO) al gluten resultando positiva. Dado que las pruebas diagnósticas no eran concluyentes respecto a la fracción del gluten que causaba la reacción, se indica Inmunoblotting donde evidencian bandas positivas a glutenina y negativas al resto. Se confirma Alergia a gluteninas. Se indica dieta sin gluten.
A los 4 años de edad anafilaxia tras ingesta accidental de trigo. Se solicita IgE trigo 15.3KU/L, prick gluten 7/5. Por riesgo de reacciones graves se inicia Omalizumab. Tras 8 meses, prick-punto-final y PPO negativas a gluten. Se introducen cocinados con gluten. Actualmente tercer año de Omalizumab, 2 años de dieta con gluten, IgG4 trigo>30mg/L. | [
"Lactante",
"de",
"9",
"meses",
"que",
"presenta",
"urticaria",
"generalizada",
"1",
"semana",
"después",
"de",
"la",
"introducción",
"de",
"cereales",
"con",
"gluten",
".",
"Lactancia",
"materna",
"exclusiva",
"hasta",
"los",
"4",
"meses",
",",
"introducción",
"de",
"cereales",
"sin",
"gluten",
"bien",
"tolerada",
".",
"\n",
"No",
"antecedentes",
"perinatales",
"patológicos",
",",
"tres",
"bronquitis",
"sin",
"ingresos",
".",
"\n",
"Madre",
"alergia",
"kiwi",
",",
"tío",
"materno",
"asmático",
".",
"\n",
"Exploraciones",
"destacadas",
":",
"IgE",
"gluten",
"6.9KU",
"/",
"L",
",",
"trigo",
"4.7KU",
"/",
"L",
",",
"Tria19",
"(",
"omega-5",
"gliadina",
")",
"0.11KU",
"/",
"L",
",",
"cebada",
"2.8KU",
"/",
"L",
",",
"centeno",
"2.9KU",
"/",
"L",
",",
"maíz",
"0.22KU",
"/",
"L",
",",
"avena",
"0.11KU",
"/",
"L",
",",
"mijo",
"0.06KU",
"/",
"L.",
"Prick",
"gluten",
"6/6",
",",
"prick",
"resto",
"de",
"cereales",
"negativos",
".",
"\n\n",
"Resultados",
":",
"\n",
"En",
"vista",
"de",
"los",
"resultados",
"positivos",
"a",
"diferentes",
"cereales",
"con",
"y",
"sin",
"gluten",
"se",
"decide",
"completar",
"estudio",
"con",
"prueba",
"de",
"provocación",
"oral",
"(",
"PPO",
")",
"al",
"gluten",
"resultando",
"positiva",
".",
"Dado",
"que",
"las",
"pruebas",
"diagnósticas",
"no",
"eran",
"concluyentes",
"respecto",
"a",
"la",
"fracción",
"del",
"gluten",
"que",
"causaba",
"la",
"reacción",
",",
"se",
"indica",
"Inmunoblotting",
"donde",
"evidencian",
"bandas",
"positivas",
"a",
"glutenina",
"y",
"negativas",
"al",
"resto",
".",
"Se",
"confirma",
"Alergia",
"a",
"gluteninas",
".",
"Se",
"indica",
"dieta",
"sin",
"gluten",
".",
"\n",
"A",
"los",
"4",
"años",
"de",
"edad",
"anafilaxia",
"tras",
"ingesta",
"accidental",
"de",
"trigo",
".",
"Se",
"solicita",
"IgE",
"trigo",
"15.3KU",
"/",
"L",
",",
"prick",
"gluten",
"7/5",
".",
"Por",
"riesgo",
"de",
"reacciones",
"graves",
"se",
"inicia",
"Omalizumab",
".",
"Tras",
"8",
"meses",
",",
"prick-punto-final",
"y",
"PPO",
"negativas",
"a",
"gluten",
".",
"Se",
"introducen",
"cocinados",
"con",
"gluten",
".",
"Actualmente",
"tercer",
"año",
"de",
"Omalizumab",
",",
"2",
"años",
"de",
"dieta",
"con",
"gluten",
",",
"IgG4",
"trigo>30mg",
"/",
"L."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
3,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis
Paciente mujer de 61 años de edad, con antecedentes de cervicalgias y dorsalgias mecánicas de larga evolución que una semana antes del ingreso presentó dolor cérvico-dorsal agudo de intensidad moderada que no cedía con analgesia convencional, asociado a pérdida de fuerza global del miembro superior derecho (MSD) de instauración aguda en pocas horas. Acudió al Servicio de Urgencias y se realizó el estudio mediante tomografía computarizada (TC) craneal, que fue normal. En los días sucesivos notó dificultad para caminar por debilidad distal de ambos miembros inferiores (MMII), así como acorchamiento distal de los mismos, y por último refiere dificultad para iniciar la micción y solo orina pequeñas cantidades. Además, ha presentado estreñimiento pertinaz, por lo que ha precisado administrarse un microenema. La paciente niega antecedente traumático, infeccioso o vacunación reciente, ni tampoco picaduras de insectos o de otros animales. Antecedentes personales: no reacciones adversas a medicamentos, intolerancia a amoxicilina/ácido clavulánico. No hábitos tóxicos. Hipertensión en tratamiento con enalapril. Intervenciones quirúrgicas: histerectomizada por mioma uterino hace 17 años. Situación basal: autónoma para las actividades basales de la vida diaria.
Exploración física
Constantes al ingreso: tensión arterial 154/89 mmHg, frecuencia cardiaca 80 lpm, temperatura 35,1, saturación de O2 97% basal. Buen estado general, bien perfundida e hidratada, buena coloración de piel y mucosas. Cabeza y cuello: normal, carótidas laten rítmicas y simétricas. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca: rítmica a 90 lpm, no soplos ni extratonos. Abdomen: blando, depresible, no doloroso espontáneamente ni a la palpación, no se palpan masas ni organomegalias (sondaje vesical). Ruidos intestinales disminuidos. MMII: pulsos pedios presentes, no edemas, no signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica: en el sistema motor destaca debilidad global del MSD (2- 3/5) con hipotonía flácida a dicho nivel. Paraparesia MMII 4–/5 proximal y 4+/5 distal, con tono muscular conservado. Reflejos osteotendinosos (ROT) exaltados en MMII con reflejo cutáneo-planatr derecho extensor en retirada e izquierdo inicia extensión. ROT abolidos en el MSD y muy disminuidos en el miembro superior izquierdo (MSI). Hipoestesia táctil-algésica sobre todo en el miembro inferior izquierdo (MII), sin poder delimitar un claro nivel sensitivo. Sensibilidad propioceptiva artrocinética normal. Pares craneales normales, cerebelo y coordinación: normal en MMII y MSI, muy artefactada en el MSD por el déficit motor.
Pruebas complementarias
• Analítica sanguínea: hemograma, coagulación, bioquímica con perfil hepático y renal dentro de límites normales. Proteína C reactiva (PCR): normal.
• Radiografía de tórax: normal.
• Electrocardiograma (ECG): normal.
• Serología negativa para Mycoplasma, lúes, Borrelia, virus de la inmunodeficiencia humana y virus neurotropos.
• Resonancia magnética (RM) craneal: normal.
• RM cérvico-dorsal: lesión intramedular localizada en el cordón lateral, a la altura de C5-C6, de 27 mm de longitud y 7 mm de diámetro transverso máximo. Su señal es hiperintensa en T2. No se aprecian masas paravertebrales. Cuerpos vertebrales de morfología e intensidad de señal normales. Discos intervertebrales cervicales de morfología, altura e intensidad de señal normales, sin evidencia de hernias o protrusiones discales. Discreta pérdida en la intensidad de señal en el disco D2-D3 en relación con deshidratación. Conclusión: angioma cavernoso intramedular C5-C6 con extensa mielitis agudasubaguda cervicodorsal. Fue valorada por el Servicio de Neurocirugía de otro hospital, que propuso la realización de una angiografía medular, que la paciente rechazó por el momento.
Diagnóstico
• Mielopatía aguda no traumática de causa vascular secundaria a angioma cavernoso intramedular C5-C6 derecho.
• Dolor neuropático con distribución metamérico-radicular a nivel C8-T2 derecha y contralateral del hemitronco y MII.
Tratamiento y evolución
La paciente ha mejorado el déficit motor de forma progresiva, presentando al alta: leve paresia braquial derecha (4+/5) y crural izquierda (4+/5), aunque puede caminar sin ningún tipo de apoyo, con disminución de la sensibilidad termoalgésica en el MSD y el MII con muy discreta alteración de la sensibilidad propioceptiva en el MII. Durante el ingreso, y posteriormente en el seguimiento neurológico, la paciente ha presentado un dolor neuropático con distribución metamérico-radicular a nivel de C8-T2 derecha y en el MII que ha precisado varias combinaciones de fármacos: gabapentina + clonazepam + amitriptilina, que se cambió por persistencia de la clínica con leve mejoría a pesar de emplear las dosis óptimas terapéuticas de trileptal + pregabalina con adecuada respuesta hasta el momento actual. Al intentar iniciar tratamiento con carbamazepina tuvo una reacción alérgica, por lo que se suspendió. La paciente mejoró completamente de las molestias urinarias, precisando tratamiento con solifenacina, y también de las intestinales, necesitando solo en los primeros días del ingreso tratamiento con microenemas. Dos años y medio más tarde la paciente acude al Servicio de Urgencia por presentar tres días antes del ingreso un dolor cervical y acorchamiento en el brazo derecho con imposibilidad para levantarlo, además de dolor, hormigueo y acorchamiento en los miembros inferiores a nivel distal, con imposibilidad para caminar adecuadamente. No refiere urgencias urinarias ni estreñimiento. En cuanto a la exploración neurológica, presentaba los datos que se muestran a continuación. Fuerza: monoparesia braquial derecha (2/5), fuerza conservada en los MMII, ROT vivos en el MSD, ligeramente exaltados en el MID con respuesta aquilea derecha clonoide rápidamente agotable, RCP flexor bilateral. Sensibilidad: hipoestesia táctil algésica cruzada en el MII y el MSD con muy discreta alteración de la sensibilidad propioceptiva en el MII. Marcha conservada sin apoyos, incluso de talones y de puntillas. Marcha en tándem muy difícil sin apoyos. Durante el nuevo ingreso en la planta de Neurología se realizó otro estudio de RM cerebral y cérvico-dorsal, objetivándose resangrado del angioma cavernoso intramedular. La paciente va a ser valorada nuevamente en consultas de Neurocirugía, aunque no hay ninguna decisión tomada de un futuro tratamiento quirúrgico. Al alta se encuentra en su situación basal previa al segundo ingreso. | [
"Anamnesis",
"\n",
"Paciente",
"mujer",
"de",
"61",
"años",
"de",
"edad",
",",
"con",
"antecedentes",
"de",
"cervicalgias",
"y",
"dorsalgias",
"mecánicas",
"de",
"larga",
"evolución",
"que",
"una",
"semana",
"antes",
"del",
"ingreso",
"presentó",
"dolor",
"cérvico-dorsal",
"agudo",
"de",
"intensidad",
"moderada",
"que",
"no",
"cedía",
"con",
"analgesia",
"convencional",
",",
"asociado",
"a",
"pérdida",
"de",
"fuerza",
"global",
"del",
"miembro",
"superior",
"derecho",
"(",
"MSD",
")",
"de",
"instauración",
"aguda",
"en",
"pocas",
"horas",
".",
"Acudió",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencias",
"y",
"se",
"realizó",
"el",
"estudio",
"mediante",
"tomografía",
"computarizada",
"(",
"TC",
")",
"craneal",
",",
"que",
"fue",
"normal",
".",
"En",
"los",
"días",
"sucesivos",
"notó",
"dificultad",
"para",
"caminar",
"por",
"debilidad",
"distal",
"de",
"ambos",
"miembros",
"inferiores",
"(",
"MMII",
")",
",",
"así",
"como",
"acorchamiento",
"distal",
"de",
"los",
"mismos",
",",
"y",
"por",
"último",
"refiere",
"dificultad",
"para",
"iniciar",
"la",
"micción",
"y",
"solo",
"orina",
"pequeñas",
"cantidades",
".",
"Además",
",",
"ha",
"presentado",
"estreñimiento",
"pertinaz",
",",
"por",
"lo",
"que",
"ha",
"precisado",
"administrarse",
"un",
"microenema",
".",
"La",
"paciente",
"niega",
"antecedente",
"traumático",
",",
"infeccioso",
"o",
"vacunación",
"reciente",
",",
"ni",
"tampoco",
"picaduras",
"de",
"insectos",
"o",
"de",
"otros",
"animales",
".",
"Antecedentes",
"personales",
":",
"no",
"reacciones",
"adversas",
"a",
"medicamentos",
",",
"intolerancia",
"a",
"amoxicilina",
"/",
"ácido",
"clavulánico",
".",
"No",
"hábitos",
"tóxicos",
".",
"Hipertensión",
"en",
"tratamiento",
"con",
"enalapril",
".",
"Intervenciones",
"quirúrgicas",
":",
"histerectomizada",
"por",
"mioma",
"uterino",
"hace",
"17",
"años",
".",
"Situación",
"basal",
":",
"autónoma",
"para",
"las",
"actividades",
"basales",
"de",
"la",
"vida",
"diaria",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"\n",
"Constantes",
"al",
"ingreso",
":",
"tensión",
"arterial",
"154/89",
"mmHg",
",",
"frecuencia",
"cardiaca",
"80",
"lpm",
",",
"temperatura",
"35,1",
",",
"saturación",
"de",
"O2",
"97%",
"basal",
".",
"Buen",
"estado",
"general",
",",
"bien",
"perfundida",
"e",
"hidratada",
",",
"buena",
"coloración",
"de",
"piel",
"y",
"mucosas",
".",
"Cabeza",
"y",
"cuello",
":",
"normal",
",",
"carótidas",
"laten",
"rítmicas",
"y",
"simétricas",
".",
"Auscultación",
"pulmonar",
":",
"murmullo",
"vesicular",
"conservado",
"sin",
"ruidos",
"sobreañadidos",
".",
"Auscultación",
"cardiaca",
":",
"rítmica",
"a",
"90",
"lpm",
",",
"no",
"soplos",
"ni",
"extratonos",
".",
"Abdomen",
":",
"blando",
",",
"depresible",
",",
"no",
"doloroso",
"espontáneamente",
"ni",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"no",
"se",
"palpan",
"masas",
"ni",
"organomegalias",
"(",
"sondaje",
"vesical",
")",
".",
"Ruidos",
"intestinales",
"disminuidos",
".",
"MMII",
":",
"pulsos",
"pedios",
"presentes",
",",
"no",
"edemas",
",",
"no",
"signos",
"de",
"trombosis",
"venosa",
"profunda",
".",
"Exploración",
"neurológica",
":",
"en",
"el",
"sistema",
"motor",
"destaca",
"debilidad",
"global",
"del",
"MSD",
"(",
"2-",
"3/5",
")",
"con",
"hipotonía",
"flácida",
"a",
"dicho",
"nivel",
".",
"Paraparesia",
"MMII",
"4–/5",
"proximal",
"y",
"4+/5",
"distal",
",",
"con",
"tono",
"muscular",
"conservado",
".",
"Reflejos",
"osteotendinosos",
"(",
"ROT",
")",
"exaltados",
"en",
"MMII",
"con",
"reflejo",
"cutáneo-planatr",
"derecho",
"extensor",
"en",
"retirada",
"e",
"izquierdo",
"inicia",
"extensión",
".",
"ROT",
"abolidos",
"en",
"el",
"MSD",
"y",
"muy",
"disminuidos",
"en",
"el",
"miembro",
"superior",
"izquierdo",
"(",
"MSI",
")",
".",
"Hipoestesia",
"táctil-algésica",
"sobre",
"todo",
"en",
"el",
"miembro",
"inferior",
"izquierdo",
"(",
"MII",
")",
",",
"sin",
"poder",
"delimitar",
"un",
"claro",
"nivel",
"sensitivo",
".",
"Sensibilidad",
"propioceptiva",
"artrocinética",
"normal",
".",
"Pares",
"craneales",
"normales",
",",
"cerebelo",
"y",
"coordinación",
":",
"normal",
"en",
"MMII",
"y",
"MSI",
",",
"muy",
"artefactada",
"en",
"el",
"MSD",
"por",
"el",
"déficit",
"motor",
".",
"\n\n",
"Pruebas",
"complementarias",
"\n",
"•",
"Analítica",
"sanguínea",
":",
"hemograma",
",",
"coagulación",
",",
"bioquímica",
"con",
"perfil",
"hepático",
"y",
"renal",
"dentro",
"de",
"límites",
"normales",
".",
"Proteína",
"C",
"reactiva",
"(",
"PCR",
"):",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Radiografía",
"de",
"tórax",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Electrocardiograma",
"(",
"ECG",
"):",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"Serología",
"negativa",
"para",
"Mycoplasma",
",",
"lúes",
",",
"Borrelia",
",",
"virus",
"de",
"la",
"inmunodeficiencia",
"humana",
"y",
"virus",
"neurotropos",
".",
"\n",
"•",
"Resonancia",
"magnética",
"(",
"RM",
")",
"craneal",
":",
"normal",
".",
"\n",
"•",
"RM",
"cérvico-dorsal",
":",
"lesión",
"intramedular",
"localizada",
"en",
"el",
"cordón",
"lateral",
",",
"a",
"la",
"altura",
"de",
"C5-C6",
",",
"de",
"27",
"mm",
"de",
"longitud",
"y",
"7",
"mm",
"de",
"diámetro",
"transverso",
"máximo",
".",
"Su",
"señal",
"es",
"hiperintensa",
"en",
"T2",
".",
"No",
"se",
"aprecian",
"masas",
"paravertebrales",
".",
"Cuerpos",
"vertebrales",
"de",
"morfología",
"e",
"intensidad",
"de",
"señal",
"normales",
".",
"Discos",
"intervertebrales",
"cervicales",
"de",
"morfología",
",",
"altura",
"e",
"intensidad",
"de",
"señal",
"normales",
",",
"sin",
"evidencia",
"de",
"hernias",
"o",
"protrusiones",
"discales",
".",
"Discreta",
"pérdida",
"en",
"la",
"intensidad",
"de",
"señal",
"en",
"el",
"disco",
"D2-D3",
"en",
"relación",
"con",
"deshidratación",
".",
"Conclusión",
":",
"angioma",
"cavernoso",
"intramedular",
"C5-C6",
"con",
"extensa",
"mielitis",
"agudasubaguda",
"cervicodorsal",
".",
"Fue",
"valorada",
"por",
"el",
"Servicio",
"de",
"Neurocirugía",
"de",
"otro",
"hospital",
",",
"que",
"propuso",
"la",
"realización",
"de",
"una",
"angiografía",
"medular",
",",
"que",
"la",
"paciente",
"rechazó",
"por",
"el",
"momento",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"\n",
"•",
"Mielopatía",
"aguda",
"no",
"traumática",
"de",
"causa",
"vascular",
"secundaria",
"a",
"angioma",
"cavernoso",
"intramedular",
"C5-C6",
"derecho",
".",
"\n",
"•",
"Dolor",
"neuropático",
"con",
"distribución",
"metamérico-radicular",
"a",
"nivel",
"C8-T2",
"derecha",
"y",
"contralateral",
"del",
"hemitronco",
"y",
"MII",
".",
"\n\n",
"Tratamiento",
"y",
"evolución",
"\n",
"La",
"paciente",
"ha",
"mejorado",
"el",
"déficit",
"motor",
"de",
"forma",
"progresiva",
",",
"presentando",
"al",
"alta",
":",
"leve",
"paresia",
"braquial",
"derecha",
"(",
"4+/5",
")",
"y",
"crural",
"izquierda",
"(",
"4+/5",
")",
",",
"aunque",
"puede",
"caminar",
"sin",
"ningún",
"tipo",
"de",
"apoyo",
",",
"con",
"disminución",
"de",
"la",
"sensibilidad",
"termoalgésica",
"en",
"el",
"MSD",
"y",
"el",
"MII",
"con",
"muy",
"discreta",
"alteración",
"de",
"la",
"sensibilidad",
"propioceptiva",
"en",
"el",
"MII",
".",
"Durante",
"el",
"ingreso",
",",
"y",
"posteriormente",
"en",
"el",
"seguimiento",
"neurológico",
",",
"la",
"paciente",
"ha",
"presentado",
"un",
"dolor",
"neuropático",
"con",
"distribución",
"metamérico-radicular",
"a",
"nivel",
"de",
"C8-T2",
"derecha",
"y",
"en",
"el",
"MII",
"que",
"ha",
"precisado",
"varias",
"combinaciones",
"de",
"fármacos",
":",
"gabapentina",
"+",
"clonazepam",
"+",
"amitriptilina",
",",
"que",
"se",
"cambió",
"por",
"persistencia",
"de",
"la",
"clínica",
"con",
"leve",
"mejoría",
"a",
"pesar",
"de",
"emplear",
"las",
"dosis",
"óptimas",
"terapéuticas",
"de",
"trileptal",
"+",
"pregabalina",
"con",
"adecuada",
"respuesta",
"hasta",
"el",
"momento",
"actual",
".",
"Al",
"intentar",
"iniciar",
"tratamiento",
"con",
"carbamazepina",
"tuvo",
"una",
"reacción",
"alérgica",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"suspendió",
".",
"La",
"paciente",
"mejoró",
"completamente",
"de",
"las",
"molestias",
"urinarias",
",",
"precisando",
"tratamiento",
"con",
"solifenacina",
",",
"y",
"también",
"de",
"las",
"intestinales",
",",
"necesitando",
"solo",
"en",
"los",
"primeros",
"días",
"del",
"ingreso",
"tratamiento",
"con",
"microenemas",
".",
"Dos",
"años",
"y",
"medio",
"más",
"tarde",
"la",
"paciente",
"acude",
"al",
"Servicio",
"de",
"Urgencia",
"por",
"presentar",
"tres",
"días",
"antes",
"del",
"ingreso",
"un",
"dolor",
"cervical",
"y",
"acorchamiento",
"en",
"el",
"brazo",
"derecho",
"con",
"imposibilidad",
"para",
"levantarlo",
",",
"además",
"de",
"dolor",
",",
"hormigueo",
"y",
"acorchamiento",
"en",
"los",
"miembros",
"inferiores",
"a",
"nivel",
"distal",
",",
"con",
"imposibilidad",
"para",
"caminar",
"adecuadamente",
".",
"No",
"refiere",
"urgencias",
"urinarias",
"ni",
"estreñimiento",
".",
"En",
"cuanto",
"a",
"la",
"exploración",
"neurológica",
",",
"presentaba",
"los",
"datos",
"que",
"se",
"muestran",
"a",
"continuación",
".",
"Fuerza",
":",
"monoparesia",
"braquial",
"derecha",
"(",
"2/5",
")",
",",
"fuerza",
"conservada",
"en",
"los",
"MMII",
",",
"ROT",
"vivos",
"en",
"el",
"MSD",
",",
"ligeramente",
"exaltados",
"en",
"el",
"MID",
"con",
"respuesta",
"aquilea",
"derecha",
"clonoide",
"rápidamente",
"agotable",
",",
"RCP",
"flexor",
"bilateral",
".",
"Sensibilidad",
":",
"hipoestesia",
"táctil",
"algésica",
"cruzada",
"en",
"el",
"MII",
"y",
"el",
"MSD",
"con",
"muy",
"discreta",
"alteración",
"de",
"la",
"sensibilidad",
"propioceptiva",
"en",
"el",
"MII",
".",
"Marcha",
"conservada",
"sin",
"apoyos",
",",
"incluso",
"de",
"talones",
"y",
"de",
"puntillas",
".",
"Marcha",
"en",
"tándem",
"muy",
"difícil",
"sin",
"apoyos",
".",
"Durante",
"el",
"nuevo",
"ingreso",
"en",
"la",
"planta",
"de",
"Neurología",
"se",
"realizó",
"otro",
"estudio",
"de",
"RM",
"cerebral",
"y",
"cérvico-dorsal",
",",
"objetivándose",
"resangrado",
"del",
"angioma",
"cavernoso",
"intramedular",
".",
"La",
"paciente",
"va",
"a",
"ser",
"valorada",
"nuevamente",
"en",
"consultas",
"de",
"Neurocirugía",
",",
"aunque",
"no",
"hay",
"ninguna",
"decisión",
"tomada",
"de",
"un",
"futuro",
"tratamiento",
"quirúrgico",
".",
"Al",
"alta",
"se",
"encuentra",
"en",
"su",
"situación",
"basal",
"previa",
"al",
"segundo",
"ingreso",
"."
] | [
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Niña de siete años nacida en España y sin patología previa que es remitida a la Unidad de Infectología Pediátrica por adenopatías dolorosas submandibulares izquierdas de un mes de evolución, sin respuesta al tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico y antiinflamatorio oral.
La paciente no había presentado fiebre, sudoración nocturna ni pérdida de peso. No estaba vacunada de BCG. Durante un mes al año visita Marruecos, donde tiene contacto con animales (ovejas, corderos) y consume lácteos sin pasteurizar.
En la exploración física presenta un conglomerado submandibular izquierdo de adenopatías, doloroso a la palpación, duro, no rodadero ni adherido, la mayor de las adenopatías de 2 × 2 cm. El resto de la exploración física y anamnesis por aparatos no presentaba hallazgos patológicos.
Dada la falta respuesta al tratamiento y teniendo en cuenta los datos epidemiológicos, se realizó la prueba de tuberculina, que fue positiva, con una induración de 10 mm con patrón vesicular a las 72 horas. La radiografía de tórax y la ecografía abdominal fueron normales.
Las serologías de Brucella, virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV) fueron negativas. La analítica mostró hemograma normal, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 47 mm/hora y el interferon-gamma release assays (IGRA) (QuantiFERON(r)) fue positivo, con un valor de 10,15 (rango normal: 0-0,35).
Se realizó una punción aspiración con aguja fina (PAAF) de la adenopatía, que mostraba un material espeso de coloración blanquecina. El cultivo y el estudio citológico revelaron un patrón de linfadenitis granulomatosa necrotizante.
Dada la escasa afectación de la paciente y la sospecha de adenitis tuberculosa, se pautó un tratamiento domiciliario inicial con isoniacida, rifampicina y pirazinamida, a la espera del cultivo de la muestra obtenida mediante PAAF. El cultivo fue positivo para M. bovis, presentando un antibiograma con resistencia a pirazinamida y sensibilidad a estreptomicina, etambutol, isoniacida y rifampicina. Por este motivo se sustituyó la pirazinamida por etambutol durante dos meses, continuando posteriormente con isoniacida y rifampicina hasta finalizar seis meses. Los cultivos de micobacterias en jugos gástricos fueron negativos. Durante ese tiempo la paciente acudió a revisiones periódicas en el Servicio de Infectología Pediátrica, en las que se constató una buena evolución clínica y la resolución completa del proceso infeccioso.
| [
"Niña",
"de",
"siete",
"años",
"nacida",
"en",
"España",
"y",
"sin",
"patología",
"previa",
"que",
"es",
"remitida",
"a",
"la",
"Unidad",
"de",
"Infectología",
"Pediátrica",
"por",
"adenopatías",
"dolorosas",
"submandibulares",
"izquierdas",
"de",
"un",
"mes",
"de",
"evolución",
",",
"sin",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"con",
"amoxicilina-ácido",
"clavulánico",
"y",
"antiinflamatorio",
"oral",
".",
"\n",
"La",
"paciente",
"no",
"había",
"presentado",
"fiebre",
",",
"sudoración",
"nocturna",
"ni",
"pérdida",
"de",
"peso",
".",
"No",
"estaba",
"vacunada",
"de",
"BCG",
".",
"Durante",
"un",
"mes",
"al",
"año",
"visita",
"Marruecos",
",",
"donde",
"tiene",
"contacto",
"con",
"animales",
"(",
"ovejas",
",",
"corderos",
")",
"y",
"consume",
"lácteos",
"sin",
"pasteurizar",
".",
"\n",
"En",
"la",
"exploración",
"física",
"presenta",
"un",
"conglomerado",
"submandibular",
"izquierdo",
"de",
"adenopatías",
",",
"doloroso",
"a",
"la",
"palpación",
",",
"duro",
",",
"no",
"rodadero",
"ni",
"adherido",
",",
"la",
"mayor",
"de",
"las",
"adenopatías",
"de",
"2",
"×",
"2",
"cm",
".",
"El",
"resto",
"de",
"la",
"exploración",
"física",
"y",
"anamnesis",
"por",
"aparatos",
"no",
"presentaba",
"hallazgos",
"patológicos",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"falta",
"respuesta",
"al",
"tratamiento",
"y",
"teniendo",
"en",
"cuenta",
"los",
"datos",
"epidemiológicos",
",",
"se",
"realizó",
"la",
"prueba",
"de",
"tuberculina",
",",
"que",
"fue",
"positiva",
",",
"con",
"una",
"induración",
"de",
"10",
"mm",
"con",
"patrón",
"vesicular",
"a",
"las",
"72",
"horas",
".",
"La",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"y",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
"fueron",
"normales",
".",
"\n\n",
"Las",
"serologías",
"de",
"Brucella",
",",
"virus",
"de",
"Epstein-Barr",
"(",
"VEB",
")",
"y",
"citomegalovirus",
"(",
"CMV",
")",
"fueron",
"negativas",
".",
"La",
"analítica",
"mostró",
"hemograma",
"normal",
",",
"velocidad",
"de",
"sedimentación",
"globular",
"(",
"VSG",
")",
"de",
"47",
"mm",
"/",
"hora",
"y",
"el",
"interferon-gamma",
"release",
"assays",
"(",
"IGRA",
")",
"(",
"QuantiFERON(r",
")",
")",
"fue",
"positivo",
",",
"con",
"un",
"valor",
"de",
"10,15",
"(",
"rango",
"normal",
":",
"0-0,35",
")",
".",
"\n",
"Se",
"realizó",
"una",
"punción",
"aspiración",
"con",
"aguja",
"fina",
"(",
"PAAF",
")",
"de",
"la",
"adenopatía",
",",
"que",
"mostraba",
"un",
"material",
"espeso",
"de",
"coloración",
"blanquecina",
".",
"El",
"cultivo",
"y",
"el",
"estudio",
"citológico",
"revelaron",
"un",
"patrón",
"de",
"linfadenitis",
"granulomatosa",
"necrotizante",
".",
"\n",
"Dada",
"la",
"escasa",
"afectación",
"de",
"la",
"paciente",
"y",
"la",
"sospecha",
"de",
"adenitis",
"tuberculosa",
",",
"se",
"pautó",
"un",
"tratamiento",
"domiciliario",
"inicial",
"con",
"isoniacida",
",",
"rifampicina",
"y",
"pirazinamida",
",",
"a",
"la",
"espera",
"del",
"cultivo",
"de",
"la",
"muestra",
"obtenida",
"mediante",
"PAAF",
".",
"El",
"cultivo",
"fue",
"positivo",
"para",
"M.",
"bovis",
",",
"presentando",
"un",
"antibiograma",
"con",
"resistencia",
"a",
"pirazinamida",
"y",
"sensibilidad",
"a",
"estreptomicina",
",",
"etambutol",
",",
"isoniacida",
"y",
"rifampicina",
".",
"Por",
"este",
"motivo",
"se",
"sustituyó",
"la",
"pirazinamida",
"por",
"etambutol",
"durante",
"dos",
"meses",
",",
"continuando",
"posteriormente",
"con",
"isoniacida",
"y",
"rifampicina",
"hasta",
"finalizar",
"seis",
"meses",
".",
"Los",
"cultivos",
"de",
"micobacterias",
"en",
"jugos",
"gástricos",
"fueron",
"negativos",
".",
"Durante",
"ese",
"tiempo",
"la",
"paciente",
"acudió",
"a",
"revisiones",
"periódicas",
"en",
"el",
"Servicio",
"de",
"Infectología",
"Pediátrica",
",",
"en",
"las",
"que",
"se",
"constató",
"una",
"buena",
"evolución",
"clínica",
"y",
"la",
"resolución",
"completa",
"del",
"proceso",
"infeccioso",
".",
"\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Anamnesis y exploración física
Se trata de un paciente de 63 años, taxista de profesión, con antecedentes personales de hipertensión arterial, hiperuricemia, dislipemia y diabetes mellitus tipo II no insulin dependiente. Acudió por un cuadro de más de un año de evolución de lesiones en la cara, que refería eran muy pruriginosas. Además su proceso empeoraba con la exposición al sol y con la ingesta de bebidas alcohólicas. Negaba haber introducido nuevos tratamientos, tener otros familiares afectos por una dermatosis similar, convivencia con niños o con animales, así como viajes al extranjero en los últimos años. Había sido tratado en el centro de atención primaria con varios tópicos cuyo nombre no recordaba, con mejoría ocasional, y durante el último mes con pomada de dipropionato de betametasona primero, y con crema de ketoconazol con posterioridad. Pero el empeoramiento de su sintomatología fue notorio durante las últimas semanas, resultándole insoportable, por lo que consultó en el servicio de urgencias.
La exploración dermatológica mostró una profusión de pápulas eritematosas infiltradas, en alguna zona con ligera descamación asociada, dispersas por ambas hemicaras, con predominio en la izquierda. Algunas de las lesiones presentaban una sutil disposición anular en la periferia de la cara, y también se pudieron objetivar vesículas aisladas entremezcladas.
Diagnóstico y tratamiento
Aunque la impresión diagnóstica inicial fue de una posible rosácea o de una dermatitis seborreica; en virtud de la tendencia a la disposición anular, aunque poco perceptible, de algunas de las lesiones, lo larvado del proceso y la ausencia de respuesta a tratamiento tópico con corticoides, se decidió tomar muestra mediante raspado para examen directo con KOH y cultivo de hongos. Durante las dos semanas siguientes se pautó tratamiento con primecrólimus al 1% en crema, una vez al día, observándose tan solo mejoría parcial de la sintomatología. El cultivo de hongos evidenció entonces el crecimiento de la especie Trichopyton Tonsurans, por lo que se estableció el diagnóstico final de tiña facial de tipo incógnito o Tinea Faciei incógnito.
Suspendida la crema de primecrólimus y con una pauta oral de terbinafina, 250 mg al día durante 4 semanas, se produjo la desaparición de todas las lesiones cutáneas, así como del prurito y de la fotosensibilidad asociadas. | [
"Anamnesis",
"y",
"exploración",
"física",
"\n",
"Se",
"trata",
"de",
"un",
"paciente",
"de",
"63",
"años",
",",
"taxista",
"de",
"profesión",
",",
"con",
"antecedentes",
"personales",
"de",
"hipertensión",
"arterial",
",",
"hiperuricemia",
",",
"dislipemia",
"y",
"diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"II",
"no",
"insulin",
"dependiente",
".",
"Acudió",
"por",
"un",
"cuadro",
"de",
"más",
"de",
"un",
"año",
"de",
"evolución",
"de",
"lesiones",
"en",
"la",
"cara",
",",
"que",
"refería",
"eran",
"muy",
"pruriginosas",
".",
"Además",
"su",
"proceso",
"empeoraba",
"con",
"la",
"exposición",
"al",
"sol",
"y",
"con",
"la",
"ingesta",
"de",
"bebidas",
"alcohólicas",
".",
"Negaba",
"haber",
"introducido",
"nuevos",
"tratamientos",
",",
"tener",
"otros",
"familiares",
"afectos",
"por",
"una",
"dermatosis",
"similar",
",",
"convivencia",
"con",
"niños",
"o",
"con",
"animales",
",",
"así",
"como",
"viajes",
"al",
"extranjero",
"en",
"los",
"últimos",
"años",
".",
"Había",
"sido",
"tratado",
"en",
"el",
"centro",
"de",
"atención",
"primaria",
"con",
"varios",
"tópicos",
"cuyo",
"nombre",
"no",
"recordaba",
",",
"con",
"mejoría",
"ocasional",
",",
"y",
"durante",
"el",
"último",
"mes",
"con",
"pomada",
"de",
"dipropionato",
"de",
"betametasona",
"primero",
",",
"y",
"con",
"crema",
"de",
"ketoconazol",
"con",
"posterioridad",
".",
"Pero",
"el",
"empeoramiento",
"de",
"su",
"sintomatología",
"fue",
"notorio",
"durante",
"las",
"últimas",
"semanas",
",",
"resultándole",
"insoportable",
",",
"por",
"lo",
"que",
"consultó",
"en",
"el",
"servicio",
"de",
"urgencias",
".",
"\n",
"La",
"exploración",
"dermatológica",
"mostró",
"una",
"profusión",
"de",
"pápulas",
"eritematosas",
"infiltradas",
",",
"en",
"alguna",
"zona",
"con",
"ligera",
"descamación",
"asociada",
",",
"dispersas",
"por",
"ambas",
"hemicaras",
",",
"con",
"predominio",
"en",
"la",
"izquierda",
".",
"Algunas",
"de",
"las",
"lesiones",
"presentaban",
"una",
"sutil",
"disposición",
"anular",
"en",
"la",
"periferia",
"de",
"la",
"cara",
",",
"y",
"también",
"se",
"pudieron",
"objetivar",
"vesículas",
"aisladas",
"entremezcladas",
".",
"\n\n",
"Diagnóstico",
"y",
"tratamiento",
"\n",
"Aunque",
"la",
"impresión",
"diagnóstica",
"inicial",
"fue",
"de",
"una",
"posible",
"rosácea",
"o",
"de",
"una",
"dermatitis",
"seborreica",
";",
"en",
"virtud",
"de",
"la",
"tendencia",
"a",
"la",
"disposición",
"anular",
",",
"aunque",
"poco",
"perceptible",
",",
"de",
"algunas",
"de",
"las",
"lesiones",
",",
"lo",
"larvado",
"del",
"proceso",
"y",
"la",
"ausencia",
"de",
"respuesta",
"a",
"tratamiento",
"tópico",
"con",
"corticoides",
",",
"se",
"decidió",
"tomar",
"muestra",
"mediante",
"raspado",
"para",
"examen",
"directo",
"con",
"KOH",
"y",
"cultivo",
"de",
"hongos",
".",
"Durante",
"las",
"dos",
"semanas",
"siguientes",
"se",
"pautó",
"tratamiento",
"con",
"primecrólimus",
"al",
"1%",
"en",
"crema",
",",
"una",
"vez",
"al",
"día",
",",
"observándose",
"tan",
"solo",
"mejoría",
"parcial",
"de",
"la",
"sintomatología",
".",
"El",
"cultivo",
"de",
"hongos",
"evidenció",
"entonces",
"el",
"crecimiento",
"de",
"la",
"especie",
"Trichopyton",
"Tonsurans",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"estableció",
"el",
"diagnóstico",
"final",
"de",
"tiña",
"facial",
"de",
"tipo",
"incógnito",
"o",
"Tinea",
"Faciei",
"incógnito",
".",
"\n",
"Suspendida",
"la",
"crema",
"de",
"primecrólimus",
"y",
"con",
"una",
"pauta",
"oral",
"de",
"terbinafina",
",",
"250",
"mg",
"al",
"día",
"durante",
"4",
"semanas",
",",
"se",
"produjo",
"la",
"desaparición",
"de",
"todas",
"las",
"lesiones",
"cutáneas",
",",
"así",
"como",
"del",
"prurito",
"y",
"de",
"la",
"fotosensibilidad",
"asociadas",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Motivo de consulta
Paciente varón de 83 años que acude por fiebre de un día de evolución sin foco aparente.
Enfoque individual (anamnesis, exploración, pruebas complementarias)
Antecedentes personales de: hipertensión arterial. Diabetes mellitus tipo II. Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS). Hipertrofia benigna de próstata. Poliquistosis renal. Artritis gotosa. Enfermedad de Alzheimer.
El paciente vive en domicilio con su mujer y una hija. Es dependiente para algunas actividades de vida diaria aunque lleva una vida activa, acude siempre él al centro de salud acompañado de alguna de sus hijas.
El paciente viene a consulta con su hija por presentar fiebre de un día de evolución de 38- 39o. Refieren tos con expectoración blanquecina ocasional. No hay otra focalidad aparente en la anamnesis. Lo único que nos comenta la hija, cuidadora principal, es que lo encuentra con más olvidos y desorientación ocasional (por ejemplo, olvida que ha cenado) especialmente por la noche y coincidiendo con la fiebre. A la exploración no hay nada llamativo y el paciente presenta buen estado general, aunque lo encontramos decaído. Al considerarlo un paciente frágil, iniciamos amoxicilina 750mg de forma profiláctica.
Al día siguiente realizamos aviso domiciliario, demandado por la familia porque el paciente permanece con fiebre. De nuevo no encontramos focalidad. El paciente sigue con buen estado general, estable hemodinámicamente y con una exploración anodina. Tranquilizamos a la familia y explicamos que el proceso durará varios días con fiebre mantenida, pero que deben estar atentos a nuevos síntomas que puedan aparecer y orientar al diagnóstico. El paciente nos acompaña hasta la salida de su domicilio para despedirnos.
Recibimos nueva demanda a domicilio un día después ya que el paciente presenta un gran empeoramiento. La familia nos cuenta que el paciente se había despertado bien, pero que estaba decaído y fue a descansar a su cuarto, encontrándoselo posteriormente desorientado y con rigidez generalizada.
A la exploración el paciente se encuentra desorientado en tiempo y espacio, con tendencia al sueño y responde de forma incongruente a nuestras preguntas.
Exploración (difícil por falta de colaboración):
Constantes: TA 129/73, FC 117lpm, SatO2 90%, T 38.6o, glucemia 137.
Auscultación cardiopulmonar: Sin soplos, rítmico. MVC sin ruidos añadidos.
Abdomen globuloso, no masas, no doloroso, no peritonismo.
Miembros inferiores: sin edemas ni signos de trombosis.
Neurológico: Miosis bilateral reactiva. Aparentemente movimientos oculomotores conservados. Borramiento surco nasogeniano izquierdo. Resto de pares craneales no valorables. Gran inestabilidad en la marcha. No pérdida de sensibilidad llamativa. Pérdida de fuerza generalizada. Kernig y Burdzinsky no valorables por defensa voluntaria, aunque hay aparente rigidez.
Se decide enviar al paciente a Urgencias hospitalarias para realizar pruebas complementarias.
A su llegada, entre las pruebas realizadas destaca:
Analítica: PCR 0.9mg/dL, leucocitos 10330/μL con 67% neutrófilos y 17.9% de linfocitos. Plaquetas 186000/μL. Sistemático de orina con proteinuria.
Radiografía tórax: mala técnica. Índice cardiotorácico dentro de los límites de la normalidad. Parénquima libre sin congestión ni condensaciones.
TAC cráneo: prominencia de surcos, cisuras y cisternas con moderada dilatación del sistema ventricular en relación con atrofia corticosubcortical y/o involución senil. Adecuada diferenciación de sustancia gris-blanca. Fosa posterior sin hallazgos. No signos de hemorragia intracraneal. No efecto masa. Resto de estudio sin hallazgos.
Durante su estancia en Urgencias el paciente presenta deterioro neurológico, mostrándose progresivamente somnoliento, despertando solo con estímulos dolorosos. Se decide realizar por lo tanto una punción lumbar, obteniendo un líquido ligeramente turbio y cuya bioquímica es: leucocitos 12/μL (100% mononucleares), glucosa 77mg/dL, proteínas 70.9mg/dL.
La tinción de Gram es negativa.
El estudio de PCRs detecta PCR positiva para virus de herpes simple tipo-1 (VHS-1).
Enfoque familiar y comunitario
Estructura familiar nuclear. El paciente convive con su mujer y una de sus dos hijas.
Su ciclo vital familiar, considerando el modelo de la OMS modificado por De la Revilla, se encuadra en la etapa IV o ―contracción‖ (desde que el primer hijo abandona el hogar hasta que lo hace el último).
La hija menor vive con sus padres, siendo la cuidadora principal de ambos, especialmente del padre, que precisa más atención al ser más frágil que su mujer.
Juicio Clínico
Meningoencefalitis por VHS-1. El diagnóstico diferencial que nos planteamos al comienzo del proceso fue un síndrome confusional agudo. Posteriormente hay que tener en cuenta principalmente otras infecciones del sistema nervioso central y, con los valores bioquímicos del LCR, hay que pensar en otras infecciones virales, bacterianas muy precoces, abortadas o meningoencefalitis tuberculosa. Otros diagnósticos serían encefalitis autoinmunes, metabólicas, tóxicas o isquémicas.
Plan de acción y evolución
El paciente ingresa a cargo de Enfermedades Infecciosas y comienza tratamiento con Aciclovir iv (10mg/kg cada 8 horas).
Evolución
El paciente permanece a lo largo del ingreso desorientado, con respuestas incoherentes a las preguntas realizadas, pero al principio comienza a comer alimentos triturados y está estable hemodinámicamente, sin fiebre.
Al sexto día el paciente presenta importante deterioro, no abriendo los ojos y sólo localizando estímulos dolorosos. Oliguria con diuresis de 100cc en 12 horas a pesar de fluidoterapia intensiva. Se realiza analítica urgente donde se observa creatinina de 5.6mg/dL. Se debe posiblemente a una necrosis tubular aguda por Aciclovir, por lo que se reajusta tratamiento disminuyéndolo a una dosis diaria.
Se añade amoxicilina 875mg/clavulánico 125mg al no poder descartar aspiración, ya que comienza de nuevo con febrícula, tos y aumento de secreciones.
Deterioro progresivo que requiere finalmente la sedación del paciente que fallece al onceavo día del ingreso. | [
"Motivo",
"de",
"consulta",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"83",
"años",
"que",
"acude",
"por",
"fiebre",
"de",
"un",
"día",
"de",
"evolución",
"sin",
"foco",
"aparente",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"individual",
"(",
"anamnesis",
",",
"exploración",
",",
"pruebas",
"complementarias",
")",
"\n",
"Antecedentes",
"personales",
"de",
":",
"hipertensión",
"arterial",
".",
"Diabetes",
"mellitus",
"tipo",
"II",
".",
"Síndrome",
"de",
"apnea",
"obstructiva",
"del",
"sueño",
"(",
"SAOS",
")",
".",
"Hipertrofia",
"benigna",
"de",
"próstata",
".",
"Poliquistosis",
"renal",
".",
"Artritis",
"gotosa",
".",
"Enfermedad",
"de",
"Alzheimer",
".",
"\n",
"El",
"paciente",
"vive",
"en",
"domicilio",
"con",
"su",
"mujer",
"y",
"una",
"hija",
".",
"Es",
"dependiente",
"para",
"algunas",
"actividades",
"de",
"vida",
"diaria",
"aunque",
"lleva",
"una",
"vida",
"activa",
",",
"acude",
"siempre",
"él",
"al",
"centro",
"de",
"salud",
"acompañado",
"de",
"alguna",
"de",
"sus",
"hijas",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"viene",
"a",
"consulta",
"con",
"su",
"hija",
"por",
"presentar",
"fiebre",
"de",
"un",
"día",
"de",
"evolución",
"de",
"38-",
"39o",
".",
"Refieren",
"tos",
"con",
"expectoración",
"blanquecina",
"ocasional",
".",
"No",
"hay",
"otra",
"focalidad",
"aparente",
"en",
"la",
"anamnesis",
".",
"Lo",
"único",
"que",
"nos",
"comenta",
"la",
"hija",
",",
"cuidadora",
"principal",
",",
"es",
"que",
"lo",
"encuentra",
"con",
"más",
"olvidos",
"y",
"desorientación",
"ocasional",
"(",
"por",
"ejemplo",
",",
"olvida",
"que",
"ha",
"cenado",
")",
"especialmente",
"por",
"la",
"noche",
"y",
"coincidiendo",
"con",
"la",
"fiebre",
".",
"A",
"la",
"exploración",
"no",
"hay",
"nada",
"llamativo",
"y",
"el",
"paciente",
"presenta",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"aunque",
"lo",
"encontramos",
"decaído",
".",
"Al",
"considerarlo",
"un",
"paciente",
"frágil",
",",
"iniciamos",
"amoxicilina",
"750",
"mg",
"de",
"forma",
"profiláctica",
".",
"\n",
"Al",
"día",
"siguiente",
"realizamos",
"aviso",
"domiciliario",
",",
"demandado",
"por",
"la",
"familia",
"porque",
"el",
"paciente",
"permanece",
"con",
"fiebre",
".",
"De",
"nuevo",
"no",
"encontramos",
"focalidad",
".",
"El",
"paciente",
"sigue",
"con",
"buen",
"estado",
"general",
",",
"estable",
"hemodinámicamente",
"y",
"con",
"una",
"exploración",
"anodina",
".",
"Tranquilizamos",
"a",
"la",
"familia",
"y",
"explicamos",
"que",
"el",
"proceso",
"durará",
"varios",
"días",
"con",
"fiebre",
"mantenida",
",",
"pero",
"que",
"deben",
"estar",
"atentos",
"a",
"nuevos",
"síntomas",
"que",
"puedan",
"aparecer",
"y",
"orientar",
"al",
"diagnóstico",
".",
"El",
"paciente",
"nos",
"acompaña",
"hasta",
"la",
"salida",
"de",
"su",
"domicilio",
"para",
"despedirnos",
".",
"\n\n",
"Recibimos",
"nueva",
"demanda",
"a",
"domicilio",
"un",
"día",
"después",
"ya",
"que",
"el",
"paciente",
"presenta",
"un",
"gran",
"empeoramiento",
".",
"La",
"familia",
"nos",
"cuenta",
"que",
"el",
"paciente",
"se",
"había",
"despertado",
"bien",
",",
"pero",
"que",
"estaba",
"decaído",
"y",
"fue",
"a",
"descansar",
"a",
"su",
"cuarto",
",",
"encontrándoselo",
"posteriormente",
"desorientado",
"y",
"con",
"rigidez",
"generalizada",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"desorientado",
"en",
"tiempo",
"y",
"espacio",
",",
"con",
"tendencia",
"al",
"sueño",
"y",
"responde",
"de",
"forma",
"incongruente",
"a",
"nuestras",
"preguntas",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"(",
"difícil",
"por",
"falta",
"de",
"colaboración",
"):",
"\n",
"Constantes",
":",
"TA",
"129/73",
",",
"FC",
"117lpm",
",",
"SatO2",
"90%",
",",
"T",
"38.6o",
",",
"glucemia",
"137",
".",
"\n",
"Auscultación",
"cardiopulmonar",
":",
"Sin",
"soplos",
",",
"rítmico",
".",
"MVC",
"sin",
"ruidos",
"añadidos",
".",
"\n",
"Abdomen",
"globuloso",
",",
"no",
"masas",
",",
"no",
"doloroso",
",",
"no",
"peritonismo",
".",
"\n",
"Miembros",
"inferiores",
":",
"sin",
"edemas",
"ni",
"signos",
"de",
"trombosis",
".",
"\n",
"Neurológico",
":",
"Miosis",
"bilateral",
"reactiva",
".",
"Aparentemente",
"movimientos",
"oculomotores",
"conservados",
".",
"Borramiento",
"surco",
"nasogeniano",
"izquierdo",
".",
"Resto",
"de",
"pares",
"craneales",
"no",
"valorables",
".",
"Gran",
"inestabilidad",
"en",
"la",
"marcha",
".",
"No",
"pérdida",
"de",
"sensibilidad",
"llamativa",
".",
"Pérdida",
"de",
"fuerza",
"generalizada",
".",
"Kernig",
"y",
"Burdzinsky",
"no",
"valorables",
"por",
"defensa",
"voluntaria",
",",
"aunque",
"hay",
"aparente",
"rigidez",
".",
"\n\n",
"Se",
"decide",
"enviar",
"al",
"paciente",
"a",
"Urgencias",
"hospitalarias",
"para",
"realizar",
"pruebas",
"complementarias",
".",
"\n",
"A",
"su",
"llegada",
",",
"entre",
"las",
"pruebas",
"realizadas",
"destaca",
":",
"\n",
"Analítica",
":",
"PCR",
"0.9mg",
"/",
"dL",
",",
"leucocitos",
"10330",
"/",
"μL",
"con",
"67%",
"neutrófilos",
"y",
"17.9%",
"de",
"linfocitos",
".",
"Plaquetas",
"186000",
"/",
"μL.",
"Sistemático",
"de",
"orina",
"con",
"proteinuria",
".",
"\n\n",
"Radiografía",
"tórax",
":",
"mala",
"técnica",
".",
"Índice",
"cardiotorácico",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"Parénquima",
"libre",
"sin",
"congestión",
"ni",
"condensaciones",
".",
"\n",
"TAC",
"cráneo",
":",
"prominencia",
"de",
"surcos",
",",
"cisuras",
"y",
"cisternas",
"con",
"moderada",
"dilatación",
"del",
"sistema",
"ventricular",
"en",
"relación",
"con",
"atrofia",
"corticosubcortical",
"y",
"/",
"o",
"involución",
"senil",
".",
"Adecuada",
"diferenciación",
"de",
"sustancia",
"gris-blanca",
".",
"Fosa",
"posterior",
"sin",
"hallazgos",
".",
"No",
"signos",
"de",
"hemorragia",
"intracraneal",
".",
"No",
"efecto",
"masa",
".",
"Resto",
"de",
"estudio",
"sin",
"hallazgos",
".",
"\n\n",
"Durante",
"su",
"estancia",
"en",
"Urgencias",
"el",
"paciente",
"presenta",
"deterioro",
"neurológico",
",",
"mostrándose",
"progresivamente",
"somnoliento",
",",
"despertando",
"solo",
"con",
"estímulos",
"dolorosos",
".",
"Se",
"decide",
"realizar",
"por",
"lo",
"tanto",
"una",
"punción",
"lumbar",
",",
"obteniendo",
"un",
"líquido",
"ligeramente",
"turbio",
"y",
"cuya",
"bioquímica",
"es",
":",
"leucocitos",
"12",
"/",
"μL",
"(",
"100%",
"mononucleares",
")",
",",
"glucosa",
"77mg",
"/",
"dL",
",",
"proteínas",
"70.9mg",
"/",
"dL.",
"\n",
"La",
"tinción",
"de",
"Gram",
"es",
"negativa",
".",
"\n",
"El",
"estudio",
"de",
"PCRs",
"detecta",
"PCR",
"positiva",
"para",
"virus",
"de",
"herpes",
"simple",
"tipo-1",
"(",
"VHS-1",
")",
".",
"\n\n",
"Enfoque",
"familiar",
"y",
"comunitario",
"\n",
"Estructura",
"familiar",
"nuclear",
".",
"El",
"paciente",
"convive",
"con",
"su",
"mujer",
"y",
"una",
"de",
"sus",
"dos",
"hijas",
".",
"\n",
"Su",
"ciclo",
"vital",
"familiar",
",",
"considerando",
"el",
"modelo",
"de",
"la",
"OMS",
"modificado",
"por",
"De",
"la",
"Revilla",
",",
"se",
"encuadra",
"en",
"la",
"etapa",
"IV",
"o",
"―contracción‖",
"(",
"desde",
"que",
"el",
"primer",
"hijo",
"abandona",
"el",
"hogar",
"hasta",
"que",
"lo",
"hace",
"el",
"último",
")",
".",
"\n",
"La",
"hija",
"menor",
"vive",
"con",
"sus",
"padres",
",",
"siendo",
"la",
"cuidadora",
"principal",
"de",
"ambos",
",",
"especialmente",
"del",
"padre",
",",
"que",
"precisa",
"más",
"atención",
"al",
"ser",
"más",
"frágil",
"que",
"su",
"mujer",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"Clínico",
"\n",
"Meningoencefalitis",
"por",
"VHS-1",
".",
"El",
"diagnóstico",
"diferencial",
"que",
"nos",
"planteamos",
"al",
"comienzo",
"del",
"proceso",
"fue",
"un",
"síndrome",
"confusional",
"agudo",
".",
"Posteriormente",
"hay",
"que",
"tener",
"en",
"cuenta",
"principalmente",
"otras",
"infecciones",
"del",
"sistema",
"nervioso",
"central",
"y",
",",
"con",
"los",
"valores",
"bioquímicos",
"del",
"LCR",
",",
"hay",
"que",
"pensar",
"en",
"otras",
"infecciones",
"virales",
",",
"bacterianas",
"muy",
"precoces",
",",
"abortadas",
"o",
"meningoencefalitis",
"tuberculosa",
".",
"Otros",
"diagnósticos",
"serían",
"encefalitis",
"autoinmunes",
",",
"metabólicas",
",",
"tóxicas",
"o",
"isquémicas",
".",
"\n\n",
"Plan",
"de",
"acción",
"y",
"evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"ingresa",
"a",
"cargo",
"de",
"Enfermedades",
"Infecciosas",
"y",
"comienza",
"tratamiento",
"con",
"Aciclovir",
"iv",
"(",
"10mg",
"/",
"kg",
"cada",
"8",
"horas",
")",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"\n",
"El",
"paciente",
"permanece",
"a",
"lo",
"largo",
"del",
"ingreso",
"desorientado",
",",
"con",
"respuestas",
"incoherentes",
"a",
"las",
"preguntas",
"realizadas",
",",
"pero",
"al",
"principio",
"comienza",
"a",
"comer",
"alimentos",
"triturados",
"y",
"está",
"estable",
"hemodinámicamente",
",",
"sin",
"fiebre",
".",
"\n",
"Al",
"sexto",
"día",
"el",
"paciente",
"presenta",
"importante",
"deterioro",
",",
"no",
"abriendo",
"los",
"ojos",
"y",
"sólo",
"localizando",
"estímulos",
"dolorosos",
".",
"Oliguria",
"con",
"diuresis",
"de",
"100cc",
"en",
"12",
"horas",
"a",
"pesar",
"de",
"fluidoterapia",
"intensiva",
".",
"Se",
"realiza",
"analítica",
"urgente",
"donde",
"se",
"observa",
"creatinina",
"de",
"5.6mg",
"/",
"dL.",
"Se",
"debe",
"posiblemente",
"a",
"una",
"necrosis",
"tubular",
"aguda",
"por",
"Aciclovir",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"reajusta",
"tratamiento",
"disminuyéndolo",
"a",
"una",
"dosis",
"diaria",
".",
"\n",
"Se",
"añade",
"amoxicilina",
"875mg",
"/",
"clavulánico",
"125",
"mg",
"al",
"no",
"poder",
"descartar",
"aspiración",
",",
"ya",
"que",
"comienza",
"de",
"nuevo",
"con",
"febrícula",
",",
"tos",
"y",
"aumento",
"de",
"secreciones",
".",
"\n",
"Deterioro",
"progresivo",
"que",
"requiere",
"finalmente",
"la",
"sedación",
"del",
"paciente",
"que",
"fallece",
"al",
"onceavo",
"día",
"del",
"ingreso",
"."
] | [
2,
2,
2,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
4,
4,
4,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Antecedentes personales
Paciente varón de 29 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni antecedentes médico-quirúrgicos de interés.
Antededentes epidemiológicos
Nacido en la India, reside en Angola desde hace 15 años y realiza viajes frecuentes a Hong Kong por motivos laborales.
Enfermedad actual
Acude a Urgencias de un centro hospitalario español, porque mientras realizaba con su esposa un crucero por Grecia y Turquía, el 8o día de viaje, comenzó con fiebre, ictericia, dolor abdominal y diarrea sin productos patológicos. Acudió a un centro médico en Turquía, donde le realizan una analítica en la que se observa GOT 132 U/L; GPT 244 U/L; GGT 199 U/L, serología VHB y VHC negativos, gota gruesa y frotis negativos. 3 días después, el día 12o de crucero, una vez finalizado éste, continúa con el mismo al cuadro clínico. Previamente había estado hacía 20 días en Hong Kong y durante los 7 días previos al viaje en Angola.
Exploración física y pruebas complementarias
En urgencias, presenta fiebre(39o), TA 93/54 mmHg, FC 93lpm, y a la exploración física presenta hepatomegalia de 2 traveses, sin otras alteraciones significativas. Se le realiza una analítica, en la que destacan 18000 plaquetas, creatinina 1,74 mg/dL, bilirrubina total 12.14 mg/dl (bilirrubina directa 8.63 mg/dL, bilirrubina indirecta 3.51mg/dL), GOT 141 U/l, GPT 163 U/L. ECG y radiografía de tórax sin alteraciones significativas, en la ecografía abdominal presenta discreta hepatomegalia. Se repite el test rápido diagnóstico de malaria, que resulta positivo, frotis y gota gruesa con parasitemia 17 %.
Evolución durante el ingreso
Se diagnostica de malaria grave, presentando como criterios de mal pronóstico la hiperparasitemia, ictericia/transaminasemia y trombocitopenia. Se realiza ingreso en la UVI y se comenzó tratamiento con artesunato i.v. durante 3 días durante su estancia en la UVI, posteriormente, con la recuperación de la función renal, de la trombocitopenia, la tolerancia de la vía oral y la estabilidad hemodinámica, se decide el traslado a planta de hospitalización convencional, continuando el tratamiento con artemether- lumefantrina (Riamet), 4 comprimidos cada 12 horas durante 3 días. Durante los días siguientes presenta estabilidad hemodinámica, disminución progresiva de la fiebre y de las transaminasas. En el día +7 de ingreso realiza de nuevo un pico febril (38,7oC), y en el control analítico que se realiza se observa una hemoglobina 10,7 mg/dL (al ingreso 12,2mg/dL) y LDH de 1157 U/L (al ingreso 570 U/L). Durante los días posteriores continuó con fiebre, disminución de la hemoglobina y elevación de la LDH, alcanzando en el día +14 de ingreso el nadir de hemoglobina (8,3 mg/dL) y elevación de la LDH 1582 U/L. Se estudió la anemia hemolítica, realizándose las siguientes pruebas complementarias:
· Estudio de la hemólisis: elevación reticulocitos, disminución de la Hb, elevación de la LDH, haptoglobina normal y estudio de la ferrocinética dentro de los límites de la normalidad.
· Autoinmunidad: ANAs y crioglobulinas dentro de los límites de la normalidad.
· Coombs negativo
· No existe deficiencia G6PD
· Inmunofenotipo dentro de los límites de la normalidad.
· Colangioresonancia: sin alteraciones significativas
· Sin cambios en la actitud clínica, 13 días después presentaba cifras de hemoglobina 10,2 mg/dL, LDH 647 U/L, bilirrubina total 2,91mg/dL con normalización de las transaminasas, por lo que se decidió alta hospitalaria a domicilio con seguimiento posterior en consultas externas.
Juicio clínico
Malaria grave. Anemia hemolítica secundaria a tratamiento con artesunato. Buena evolución clínica posterior hasta normalización de los distintos parámetros analíticos. | [
"Antecedentes",
"personales",
"\n",
"Paciente",
"varón",
"de",
"29",
"años",
",",
"sin",
"alergias",
"medicamentosas",
"conocidas",
"ni",
"antecedentes",
"médico-quirúrgicos",
"de",
"interés",
".",
"\n\n",
"Antededentes",
"epidemiológicos",
"\n",
"Nacido",
"en",
"la",
"India",
",",
"reside",
"en",
"Angola",
"desde",
"hace",
"15",
"años",
"y",
"realiza",
"viajes",
"frecuentes",
"a",
"Hong",
"Kong",
"por",
"motivos",
"laborales",
".",
"\n\n",
"Enfermedad",
"actual",
"\n",
"Acude",
"a",
"Urgencias",
"de",
"un",
"centro",
"hospitalario",
"español",
",",
"porque",
"mientras",
"realizaba",
"con",
"su",
"esposa",
"un",
"crucero",
"por",
"Grecia",
"y",
"Turquía",
",",
"el",
"8o",
"día",
"de",
"viaje",
",",
"comenzó",
"con",
"fiebre",
",",
"ictericia",
",",
"dolor",
"abdominal",
"y",
"diarrea",
"sin",
"productos",
"patológicos",
".",
"Acudió",
"a",
"un",
"centro",
"médico",
"en",
"Turquía",
",",
"donde",
"le",
"realizan",
"una",
"analítica",
"en",
"la",
"que",
"se",
"observa",
"GOT",
"132",
"U",
"/",
"L",
";",
"GPT",
"244",
"U",
"/",
"L",
";",
"GGT",
"199",
"U",
"/",
"L",
",",
"serología",
"VHB",
"y",
"VHC",
"negativos",
",",
"gota",
"gruesa",
"y",
"frotis",
"negativos",
".",
"3",
"días",
"después",
",",
"el",
"día",
"12o",
"de",
"crucero",
",",
"una",
"vez",
"finalizado",
"éste",
",",
"continúa",
"con",
"el",
"mismo",
"al",
"cuadro",
"clínico",
".",
"Previamente",
"había",
"estado",
"hacía",
"20",
"días",
"en",
"Hong",
"Kong",
"y",
"durante",
"los",
"7",
"días",
"previos",
"al",
"viaje",
"en",
"Angola",
".",
"\n\n",
"Exploración",
"física",
"y",
"pruebas",
"complementarias",
"\n",
"En",
"urgencias",
",",
"presenta",
"fiebre(39o",
")",
",",
"TA",
"93/54",
"mmHg",
",",
"FC",
"93lpm",
",",
"y",
"a",
"la",
"exploración",
"física",
"presenta",
"hepatomegalia",
"de",
"2",
"traveses",
",",
"sin",
"otras",
"alteraciones",
"significativas",
".",
"Se",
"le",
"realiza",
"una",
"analítica",
",",
"en",
"la",
"que",
"destacan",
"18000",
"plaquetas",
",",
"creatinina",
"1,74",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"bilirrubina",
"total",
"12.14",
"mg",
"/",
"dl",
"(",
"bilirrubina",
"directa",
"8.63",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"bilirrubina",
"indirecta",
"3.51mg",
"/",
"dL",
")",
",",
"GOT",
"141",
"U",
"/",
"l",
",",
"GPT",
"163",
"U",
"/",
"L.",
"ECG",
"y",
"radiografía",
"de",
"tórax",
"sin",
"alteraciones",
"significativas",
",",
"en",
"la",
"ecografía",
"abdominal",
"presenta",
"discreta",
"hepatomegalia",
".",
"Se",
"repite",
"el",
"test",
"rápido",
"diagnóstico",
"de",
"malaria",
",",
"que",
"resulta",
"positivo",
",",
"frotis",
"y",
"gota",
"gruesa",
"con",
"parasitemia",
"17",
"%",
".",
"\n\n",
"Evolución",
"durante",
"el",
"ingreso",
"\n",
"Se",
"diagnostica",
"de",
"malaria",
"grave",
",",
"presentando",
"como",
"criterios",
"de",
"mal",
"pronóstico",
"la",
"hiperparasitemia",
",",
"ictericia",
"/",
"transaminasemia",
"y",
"trombocitopenia",
".",
"Se",
"realiza",
"ingreso",
"en",
"la",
"UVI",
"y",
"se",
"comenzó",
"tratamiento",
"con",
"artesunato",
"i.v",
".",
"durante",
"3",
"días",
"durante",
"su",
"estancia",
"en",
"la",
"UVI",
",",
"posteriormente",
",",
"con",
"la",
"recuperación",
"de",
"la",
"función",
"renal",
",",
"de",
"la",
"trombocitopenia",
",",
"la",
"tolerancia",
"de",
"la",
"vía",
"oral",
"y",
"la",
"estabilidad",
"hemodinámica",
",",
"se",
"decide",
"el",
"traslado",
"a",
"planta",
"de",
"hospitalización",
"convencional",
",",
"continuando",
"el",
"tratamiento",
"con",
"artemether-",
"lumefantrina",
"(",
"Riamet",
")",
",",
"4",
"comprimidos",
"cada",
"12",
"horas",
"durante",
"3",
"días",
".",
"Durante",
"los",
"días",
"siguientes",
"presenta",
"estabilidad",
"hemodinámica",
",",
"disminución",
"progresiva",
"de",
"la",
"fiebre",
"y",
"de",
"las",
"transaminasas",
".",
"En",
"el",
"día",
"+7",
"de",
"ingreso",
"realiza",
"de",
"nuevo",
"un",
"pico",
"febril",
"(",
"38,7oC",
")",
",",
"y",
"en",
"el",
"control",
"analítico",
"que",
"se",
"realiza",
"se",
"observa",
"una",
"hemoglobina",
"10,7",
"mg",
"/",
"dL",
"(",
"al",
"ingreso",
"12,2mg",
"/",
"dL",
")",
"y",
"LDH",
"de",
"1157",
"U",
"/",
"L",
"(",
"al",
"ingreso",
"570",
"U",
"/",
"L",
")",
".",
"Durante",
"los",
"días",
"posteriores",
"continuó",
"con",
"fiebre",
",",
"disminución",
"de",
"la",
"hemoglobina",
"y",
"elevación",
"de",
"la",
"LDH",
",",
"alcanzando",
"en",
"el",
"día",
"+14",
"de",
"ingreso",
"el",
"nadir",
"de",
"hemoglobina",
"(",
"8,3",
"mg",
"/",
"dL",
")",
"y",
"elevación",
"de",
"la",
"LDH",
"1582",
"U",
"/",
"L.",
"Se",
"estudió",
"la",
"anemia",
"hemolítica",
",",
"realizándose",
"las",
"siguientes",
"pruebas",
"complementarias",
":",
"\n",
"·",
"Estudio",
"de",
"la",
"hemólisis",
":",
"elevación",
"reticulocitos",
",",
"disminución",
"de",
"la",
"Hb",
",",
"elevación",
"de",
"la",
"LDH",
",",
"haptoglobina",
"normal",
"y",
"estudio",
"de",
"la",
"ferrocinética",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"·",
"Autoinmunidad",
":",
"ANAs",
"y",
"crioglobulinas",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"·",
"Coombs",
"negativo",
"\n",
"·",
"No",
"existe",
"deficiencia",
"G6PD",
"\n",
"·",
"Inmunofenotipo",
"dentro",
"de",
"los",
"límites",
"de",
"la",
"normalidad",
".",
"\n",
"·",
"Colangioresonancia",
":",
"sin",
"alteraciones",
"significativas",
"\n",
"·",
"Sin",
"cambios",
"en",
"la",
"actitud",
"clínica",
",",
"13",
"días",
"después",
"presentaba",
"cifras",
"de",
"hemoglobina",
"10,2",
"mg",
"/",
"dL",
",",
"LDH",
"647",
"U",
"/",
"L",
",",
"bilirrubina",
"total",
"2,91mg",
"/",
"dL",
"con",
"normalización",
"de",
"las",
"transaminasas",
",",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"decidió",
"alta",
"hospitalaria",
"a",
"domicilio",
"con",
"seguimiento",
"posterior",
"en",
"consultas",
"externas",
".",
"\n\n",
"Juicio",
"clínico",
"\n",
"Malaria",
"grave",
".",
"Anemia",
"hemolítica",
"secundaria",
"a",
"tratamiento",
"con",
"artesunato",
".",
"Buena",
"evolución",
"clínica",
"posterior",
"hasta",
"normalización",
"de",
"los",
"distintos",
"parámetros",
"analíticos",
"."
] | [
2,
0,
2,
0,
1,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Mujer de 75 años que acudió a urgencias remitida por MAP. 10 días antes comenzó con dolor y aumento de volumen en región parotídea derecha. Se realizó ECO donde se observó dilatación de conductos y litiasis en su interior. 48h después presento empeoramiento por lo que se pauto ATB oral sin mejoría por lo que se derivó a urgencias.
A la exploración física presentaba: Bultoma cervical derecho en área II-III de 6cm a tensión. Piel suprayacente eritematosa y caliente y nódulos subcutáneos de contenido blanquecino (impresiona de material purulento próximo a fistulización). En cavidad oral y orofaringe: no se objetiva alteraciones significativas junto con fibrolaringoscopia sin alteraciones significativas. Ante esta exploración, se realizó TAC cervical urgente informado como colección hipodensa de paredes engrosadas, irregulares e hiperémicas en espacio cervical lateral derecho, localizado lateral al ángulo de la mandíbula y superficial al espacio carotídeo y al esternocleidomastoideo con unas medidas aproximadamente de 40 x 28 x 50 mm. Asocia engrosamiento cutáneo y de planos fasciales superficiales, así como afectación de la grasa del tejido celular subcutáneo, compatible con cambios inflamatorios locorregionales. Se acompaña de ganglios laterocervicales ipsilaterales de aspecto reactivo en estaciones IIA y IIb. Los hallazgos descritos son compatibles con quiste braquial del segundo arco complicado con proceso inflamatorio - infeccioso, sin poder descartar proceso maligno subyacente. Ante este diagnóstico, se decidió ingreso hospitalario para tratamiento ATB intravenoso y seguimiento colección cervical.
Al principio del ingreso, la colección comenzó a fistulizar y drenar espontáneamente, a lo que se contribuyó con drenaje bajo anestesia local con salida de abundante material purulento, el cual se envió a microbiología. El resultado de microbiología aporto crecimiento de Eikenella corrodens sensible entre otros ATB a penicilina, cefotaxima, vancomicina, levofloxacino y clindamicina. La paciente estaba cubierta desde ingreso con ceftriaxona y vancomicina. Evoluciono favorablemente y se cursó el alta hospitalaria a los 8 días del ingreso. Posteriormente acudió a varias curas de forma ambulante y al mes del alta, en consultas, se objetivo una mejoría completa con herida de drenaje completamente cicatrizada. Se solicitó ECO de control que se realiza a los 2 meses del ingreso donde no se visualizaron alteraciones significativas. | [
"Mujer",
"de",
"75",
"años",
"que",
"acudió",
"a",
"urgencias",
"remitida",
"por",
"MAP",
".",
"10",
"días",
"antes",
"comenzó",
"con",
"dolor",
"y",
"aumento",
"de",
"volumen",
"en",
"región",
"parotídea",
"derecha",
".",
"Se",
"realizó",
"ECO",
"donde",
"se",
"observó",
"dilatación",
"de",
"conductos",
"y",
"litiasis",
"en",
"su",
"interior",
".",
"48h",
"después",
"presento",
"empeoramiento",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"pauto",
"ATB",
"oral",
"sin",
"mejoría",
"por",
"lo",
"que",
"se",
"derivó",
"a",
"urgencias",
".",
"\n\n",
"A",
"la",
"exploración",
"física",
"presentaba",
":",
"Bultoma",
"cervical",
"derecho",
"en",
"área",
"II-III",
"de",
"6",
"cm",
"a",
"tensión",
".",
"Piel",
"suprayacente",
"eritematosa",
"y",
"caliente",
"y",
"nódulos",
"subcutáneos",
"de",
"contenido",
"blanquecino",
"(",
"impresiona",
"de",
"material",
"purulento",
"próximo",
"a",
"fistulización",
")",
".",
"En",
"cavidad",
"oral",
"y",
"orofaringe",
":",
"no",
"se",
"objetiva",
"alteraciones",
"significativas",
"junto",
"con",
"fibrolaringoscopia",
"sin",
"alteraciones",
"significativas",
".",
"Ante",
"esta",
"exploración",
",",
"se",
"realizó",
"TAC",
"cervical",
"urgente",
"informado",
"como",
"colección",
"hipodensa",
"de",
"paredes",
"engrosadas",
",",
"irregulares",
"e",
"hiperémicas",
"en",
"espacio",
"cervical",
"lateral",
"derecho",
",",
"localizado",
"lateral",
"al",
"ángulo",
"de",
"la",
"mandíbula",
"y",
"superficial",
"al",
"espacio",
"carotídeo",
"y",
"al",
"esternocleidomastoideo",
"con",
"unas",
"medidas",
"aproximadamente",
"de",
"40",
"x",
"28",
"x",
"50",
"mm",
".",
"Asocia",
"engrosamiento",
"cutáneo",
"y",
"de",
"planos",
"fasciales",
"superficiales",
",",
"así",
"como",
"afectación",
"de",
"la",
"grasa",
"del",
"tejido",
"celular",
"subcutáneo",
",",
"compatible",
"con",
"cambios",
"inflamatorios",
"locorregionales",
".",
"Se",
"acompaña",
"de",
"ganglios",
"laterocervicales",
"ipsilaterales",
"de",
"aspecto",
"reactivo",
"en",
"estaciones",
"IIA",
"y",
"IIb",
".",
"Los",
"hallazgos",
"descritos",
"son",
"compatibles",
"con",
"quiste",
"braquial",
"del",
"segundo",
"arco",
"complicado",
"con",
"proceso",
"inflamatorio",
"-",
"infeccioso",
",",
"sin",
"poder",
"descartar",
"proceso",
"maligno",
"subyacente",
".",
"Ante",
"este",
"diagnóstico",
",",
"se",
"decidió",
"ingreso",
"hospitalario",
"para",
"tratamiento",
"ATB",
"intravenoso",
"y",
"seguimiento",
"colección",
"cervical",
".",
"\n\n",
"Al",
"principio",
"del",
"ingreso",
",",
"la",
"colección",
"comenzó",
"a",
"fistulizar",
"y",
"drenar",
"espontáneamente",
",",
"a",
"lo",
"que",
"se",
"contribuyó",
"con",
"drenaje",
"bajo",
"anestesia",
"local",
"con",
"salida",
"de",
"abundante",
"material",
"purulento",
",",
"el",
"cual",
"se",
"envió",
"a",
"microbiología",
".",
"El",
"resultado",
"de",
"microbiología",
"aporto",
"crecimiento",
"de",
"Eikenella",
"corrodens",
"sensible",
"entre",
"otros",
"ATB",
"a",
"penicilina",
",",
"cefotaxima",
",",
"vancomicina",
",",
"levofloxacino",
"y",
"clindamicina",
".",
"La",
"paciente",
"estaba",
"cubierta",
"desde",
"ingreso",
"con",
"ceftriaxona",
"y",
"vancomicina",
".",
"Evoluciono",
"favorablemente",
"y",
"se",
"cursó",
"el",
"alta",
"hospitalaria",
"a",
"los",
"8",
"días",
"del",
"ingreso",
".",
"Posteriormente",
"acudió",
"a",
"varias",
"curas",
"de",
"forma",
"ambulante",
"y",
"al",
"mes",
"del",
"alta",
",",
"en",
"consultas",
",",
"se",
"objetivo",
"una",
"mejoría",
"completa",
"con",
"herida",
"de",
"drenaje",
"completamente",
"cicatrizada",
".",
"Se",
"solicitó",
"ECO",
"de",
"control",
"que",
"se",
"realiza",
"a",
"los",
"2",
"meses",
"del",
"ingreso",
"donde",
"no",
"se",
"visualizaron",
"alteraciones",
"significativas",
"."
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
4,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |
Paciente H.V.P.D., 16 años, se presentó con queja principal de dificultad de fonación. Durante el examen físico, se observó que el paciente presentaba elevada estatura, patrón facial III, con severa hipoplasia maxilar, apiñamientos dentarios, relación de clase III de Angle, mordida abierta anterior, úvula bífida y una macroglosia. En la recolección de datos durante la anamnesis, fue revelado también que, al nacimiento, el paciente tenía un defecto en la pared abdominal que fue corregido posteriormente. Todos esos hallazgos contribuyeron para la formación del diagnóstico del síndrome de Beckwith-Wiedmann.
El paciente fue incorporado al tratamiento ortoquirúrgico, siendo observados problemas de deglución, fonación y dificultades respiratorias, con fuerte correlación con la macroglosia. Por consiguiente, se planeó para ese caso un procedimiento quirúrgico de glosectomía parcial, anterior al procedimiento de cirugía ortognática. La técnica utilizada fue la propuesta por Obwegeser et al. (1964)10, en la que se realizó una resección del segmento central y del ápice de la lengua, con lo que se consiguió la disminución de sus dimensiones en el sentido anteroposterior y transversal, para que los problemas relacionados con el habla fuesen atenuados.
Para el adecuado control del sangrado transoperatorio y facilidad de ejecución, la cirugía se realizó bajo anestesia general con intubación orotraqueal, debido a la presencia de hipertrofía de los cornetes nasales que impidió el pasaje de la sonda nasotraqueal. Para la realización de las incisiones, fueron establecidos puntos de reparo con hilo de algodón 2.0 en las extremidades laterales y anteriores de la lengua y fue utilizada una pinza de aprehensión de tejido del tipo Allis para auxiliar en la disección. Después de la estabilización, fueron realizadas la demarcación de la incisión con azul de metileno y las infiltraciones de anestésico local (lidocaína 2% con epinefrina 1:200.000). La remoción del segmento demarcado se ejecutó con un disector quirúrgico eléctrico (aguja colrado, Stryker Corporation®) en el sentido ápice-base, preservando los bordes laterales y minimizando el riesgo de lesiones en las ramas del nervio lingual. El segmento fue removido y se efectuó una hemostasia cuidadosa para minimizar los riesgos de hematoma lingual y el sangrado postoperatorio. Después del control de sangrado, los segmentos fueron aproximados con hilo reabsorbible (Vicryl 3.0-ETHICON) de la porción más profunda para la superficial de forma minuciosa en el sentido base-ápice. En el postoperatorio inmediato fue ya posible verificar la disminución anterior y transversal de la lengua sin compromiso de la vía aérea, y sin que ocurriera ninguna complicación de naturaleza hemorrágica o infecciosa. A los 10 días del postoperatorio, el paciente empezó el tratamiento fonoaudiológico para ayudar el retorno de la motilidad de la lengua y de la fonación.
Actualmente, el paciente se encuentra con 3 años de postoperatorio y una disminución considerable del tamaño de la lengua en el sentido transversal y longitudinal, sin relato de pérdida sensitiva o gustativa de la región. Está siguiendo un tratamiento fonoaudilógico y ortodóncico con el propósito de realizar un procedimiento quirúrgico para la corrección de la discrepancia maxilomandibular.
| [
"Paciente",
"H.V.P.D.",
",",
"16",
"años",
",",
"se",
"presentó",
"con",
"queja",
"principal",
"de",
"dificultad",
"de",
"fonación",
".",
"Durante",
"el",
"examen",
"físico",
",",
"se",
"observó",
"que",
"el",
"paciente",
"presentaba",
"elevada",
"estatura",
",",
"patrón",
"facial",
"III",
",",
"con",
"severa",
"hipoplasia",
"maxilar",
",",
"apiñamientos",
"dentarios",
",",
"relación",
"de",
"clase",
"III",
"de",
"Angle",
",",
"mordida",
"abierta",
"anterior",
",",
"úvula",
"bífida",
"y",
"una",
"macroglosia",
".",
"En",
"la",
"recolección",
"de",
"datos",
"durante",
"la",
"anamnesis",
",",
"fue",
"revelado",
"también",
"que",
",",
"al",
"nacimiento",
",",
"el",
"paciente",
"tenía",
"un",
"defecto",
"en",
"la",
"pared",
"abdominal",
"que",
"fue",
"corregido",
"posteriormente",
".",
"Todos",
"esos",
"hallazgos",
"contribuyeron",
"para",
"la",
"formación",
"del",
"diagnóstico",
"del",
"síndrome",
"de",
"Beckwith-Wiedmann",
".",
"\n\n",
"El",
"paciente",
"fue",
"incorporado",
"al",
"tratamiento",
"ortoquirúrgico",
",",
"siendo",
"observados",
"problemas",
"de",
"deglución",
",",
"fonación",
"y",
"dificultades",
"respiratorias",
",",
"con",
"fuerte",
"correlación",
"con",
"la",
"macroglosia",
".",
"Por",
"consiguiente",
",",
"se",
"planeó",
"para",
"ese",
"caso",
"un",
"procedimiento",
"quirúrgico",
"de",
"glosectomía",
"parcial",
",",
"anterior",
"al",
"procedimiento",
"de",
"cirugía",
"ortognática",
".",
"La",
"técnica",
"utilizada",
"fue",
"la",
"propuesta",
"por",
"Obwegeser",
"et",
"al",
".",
"(",
"1964)10",
",",
"en",
"la",
"que",
"se",
"realizó",
"una",
"resección",
"del",
"segmento",
"central",
"y",
"del",
"ápice",
"de",
"la",
"lengua",
",",
"con",
"lo",
"que",
"se",
"consiguió",
"la",
"disminución",
"de",
"sus",
"dimensiones",
"en",
"el",
"sentido",
"anteroposterior",
"y",
"transversal",
",",
"para",
"que",
"los",
"problemas",
"relacionados",
"con",
"el",
"habla",
"fuesen",
"atenuados",
".",
"\n",
"Para",
"el",
"adecuado",
"control",
"del",
"sangrado",
"transoperatorio",
"y",
"facilidad",
"de",
"ejecución",
",",
"la",
"cirugía",
"se",
"realizó",
"bajo",
"anestesia",
"general",
"con",
"intubación",
"orotraqueal",
",",
"debido",
"a",
"la",
"presencia",
"de",
"hipertrofía",
"de",
"los",
"cornetes",
"nasales",
"que",
"impidió",
"el",
"pasaje",
"de",
"la",
"sonda",
"nasotraqueal",
".",
"Para",
"la",
"realización",
"de",
"las",
"incisiones",
",",
"fueron",
"establecidos",
"puntos",
"de",
"reparo",
"con",
"hilo",
"de",
"algodón",
"2.0",
"en",
"las",
"extremidades",
"laterales",
"y",
"anteriores",
"de",
"la",
"lengua",
"y",
"fue",
"utilizada",
"una",
"pinza",
"de",
"aprehensión",
"de",
"tejido",
"del",
"tipo",
"Allis",
"para",
"auxiliar",
"en",
"la",
"disección",
".",
"Después",
"de",
"la",
"estabilización",
",",
"fueron",
"realizadas",
"la",
"demarcación",
"de",
"la",
"incisión",
"con",
"azul",
"de",
"metileno",
"y",
"las",
"infiltraciones",
"de",
"anestésico",
"local",
"(",
"lidocaína",
"2%",
"con",
"epinefrina",
"1:200.000",
")",
".",
"La",
"remoción",
"del",
"segmento",
"demarcado",
"se",
"ejecutó",
"con",
"un",
"disector",
"quirúrgico",
"eléctrico",
"(",
"aguja",
"colrado",
",",
"Stryker",
"Corporation",
"®",
")",
"en",
"el",
"sentido",
"ápice-base",
",",
"preservando",
"los",
"bordes",
"laterales",
"y",
"minimizando",
"el",
"riesgo",
"de",
"lesiones",
"en",
"las",
"ramas",
"del",
"nervio",
"lingual",
".",
"El",
"segmento",
"fue",
"removido",
"y",
"se",
"efectuó",
"una",
"hemostasia",
"cuidadosa",
"para",
"minimizar",
"los",
"riesgos",
"de",
"hematoma",
"lingual",
"y",
"el",
"sangrado",
"postoperatorio",
".",
"Después",
"del",
"control",
"de",
"sangrado",
",",
"los",
"segmentos",
"fueron",
"aproximados",
"con",
"hilo",
"reabsorbible",
"(",
"Vicryl",
"3.0-ETHICON",
")",
"de",
"la",
"porción",
"más",
"profunda",
"para",
"la",
"superficial",
"de",
"forma",
"minuciosa",
"en",
"el",
"sentido",
"base-ápice",
".",
"En",
"el",
"postoperatorio",
"inmediato",
"fue",
"ya",
"posible",
"verificar",
"la",
"disminución",
"anterior",
"y",
"transversal",
"de",
"la",
"lengua",
"sin",
"compromiso",
"de",
"la",
"vía",
"aérea",
",",
"y",
"sin",
"que",
"ocurriera",
"ninguna",
"complicación",
"de",
"naturaleza",
"hemorrágica",
"o",
"infecciosa",
".",
"A",
"los",
"10",
"días",
"del",
"postoperatorio",
",",
"el",
"paciente",
"empezó",
"el",
"tratamiento",
"fonoaudiológico",
"para",
"ayudar",
"el",
"retorno",
"de",
"la",
"motilidad",
"de",
"la",
"lengua",
"y",
"de",
"la",
"fonación",
".",
"\n",
"Actualmente",
",",
"el",
"paciente",
"se",
"encuentra",
"con",
"3",
"años",
"de",
"postoperatorio",
"y",
"una",
"disminución",
"considerable",
"del",
"tamaño",
"de",
"la",
"lengua",
"en",
"el",
"sentido",
"transversal",
"y",
"longitudinal",
",",
"sin",
"relato",
"de",
"pérdida",
"sensitiva",
"o",
"gustativa",
"de",
"la",
"región",
".",
"Está",
"siguiendo",
"un",
"tratamiento",
"fonoaudilógico",
"y",
"ortodóncico",
"con",
"el",
"propósito",
"de",
"realizar",
"un",
"procedimiento",
"quirúrgico",
"para",
"la",
"corrección",
"de",
"la",
"discrepancia",
"maxilomandibular",
".",
"\n\n"
] | [
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
3,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
0,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2,
2
] |