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Se realizaron exámenes complementarios en el Departamento de Sevilla del Instituto Nacional de Toxicología y Ciencias Forenses. |
Los análisis químico-toxicológicos fueron negativos para todas las sustancias estudiadas. |
En el estudio histopatológico destacaba una congestión vascular generalizada, aterosclerosis coronaria leve con hipertrofia ventricular izquierda y nefroangioesclerosis benigna. |
En ambos paquetes vasculares poplíteos no se observaron alteraciones histológicas significativas. |
El paquete vascular del brazo izquierdo mostraba signos de tromboflebitis aguda. |
En pulmón presentaba congestión y edema, y émbolos de fibrina y algunas células hemáticas en los vasos. |
La investigación médio-legal determinó que se trataba de una muerte natural súbita producida por un tromboembolismo pulmonar masivo y que, dado que no existía otro foco, se estableció por exclusión el origen de dicho tromboembolismo en la tromboflebitis del miembro superior izquierdo. |
Paciente de 60 años con antecedentes de trastornos depresivos, con intento de autolesión, provocándose politraumatismo con fractura de sacro, rama iliopubiana derecha (2 años de evolución); cursando posteriormente con infecciones urinarias de repetición, estreñimiento e incontinencia de patrón irritativo. |
A la exploración física presenta genitales externos atrógicos, test Boney negativo y discreto cistocele. |
En la analítica presenta una bioquímica con parámetros normales y función renal conservada. |
Destaca un sedimento con leucocituria y bactiuria. |
El urocultivo está contaminado. |
En el estudio urográfico presenta una buena función bilateral, con una moderada ectasia pieloureteral derecha, falta de repleción vesical y rechazo de la misma. |
Scan abdomino-pélvico: bazo, área pancreática, riñones con discreta ectasia ureteral derecha. |
Fecaloma gigante que ocupa la práctica totalidad de la pelvis y que produce gran desplazamiento vesical. |
Se consulta con la unidad de Digestivo, donde se procede a ingreso para extracción manual y terapia de enemas evacuantes; proceder a la limpieza del recto-sigma. |
En posteriores controles se ha notado mejoría de su cuadro miccional y control del estreñimiento. |
Mujer de raza negroide de 53 años de edad, con obesidad mórbida: índice de masa corporal (IMC) 41kg/m2, y franca asimetría de volumen de los miembros inferiores, con un volumen exuberante de la pierna derecha en la que destaca la presencia de anfractuosidades en el tejido cutáneo-adiposo del dorso del pie derecho. |
Planteamos diagnóstico de linfedema crónico secundario de probable etilogía infecciosa por filaria, dado que la paciente había residido con anterioridad en Guinea Bissau donde la filariasis es endémica, y lo clasificamos como estadío IV de acuerdo con el sistema de estadiaje clínico de Campisi-Michelini y col. (6). |
La paciente fue ingresada para tratamiento mediante elevación del miembro y optimización de su higiene cutánea, y seguidamente fue sometida a cirugía, realizándose técnica de Charles con escisión del área afectada del dorso del pie en una extensión de 16 x 11 cm y cobertura con injerto de piel parcial en red tomado de la cara interna de la misma pierna. |
Es importante señalar que conservamos la piel de los espacio interdigitales para prevenir la aparición posterior de bridas cicatriciales En el postoperatorio, la paciente presentó drenaje linfático en la zona intervenida sin pérdida del injerto en red, produciéndose el drenaje a través de las fenestraciones. |
Permaneció ingresada durante un periodo de 15 días, con el miembro elevado y con curas diarias hasta que cesó la exudación linfática. |
Durante el ingreso completó un ciclo de 15 días de antibioticoterapia, tratamiento que prolongamos de forma profiláctica en régimen ambulatorio durante 2 semanas más hasta completar la cicatrización. |
A las 2 semamas comenzó a usar compresión mediante media elástica, durante 24 horas los primeros 3 meses y después ya solamente durante el día para sus actividades cotidianas, como prevención de la recidiva. |
La paciente presentó una reducción del volumen del pie así como una mejoría en su movilidad y en su higine cutánea. |
Mantuvimos seguimiento en consulta cada 3 meses en el primer año, y cada 6 meses en el segundo, hasta el alta definitiva a los 2 años de postoperatorio. |
Paciente de 86 años, trabajador de la construcción jubilado, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos previos, quien consulta por ocasionales episodios de mareo. |
Al examen físico se pesquisa un pulso irregular de 92 por minuto, presión arterial de 110 / 80, examen cardio-pulmonar normal y un IMC (Índice de Masa Corporal) de 26. |
El examen abdominal revela una masa en flanco derecho, indolora, que se desplaza con los movimientos respiratorios. |
La evaluación preoperatoria muestra un electrocardiograma con una arritmia completa por fibrilación auricular, hemograma normal con una velocidad de sedimentación de 36 mm/hr, Creatinina de 1.03 mg/dl, albúmina y proteínas totales normales, y función hepática normal. |
Se realiza una tomografía computada de abdomen que muestra una masa quística multilocular de 12 cm. |
de diámetro en el polo inferior del riñón derecho. |
Con el diagnóstico de tumor renal derecho se discute con el paciente y la familia los riesgos de la cirugía, quienes aceptan el procedimiento. |
Tres semanas después del diagnóstico se realiza una nefrectomía radical laparoscópica mano asistida, indicada por el volumen de la masa tumoral. |
Se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico con la colocación de 4 trócares. |
Dos de 10 mm. |
, uno subcostal derecho y otro pararectal derecho a nivel del ombligo, este último para la introducción de la cámara. |
Se instalan además 2 trócares de 5 mm. |
en el epigastrio para separación del hígado. |
La introducción de la mano del cirujano se realiza a través de una incisión oblicua en la fosa ilíaca derecha. |
Se realiza la nefrectomía radical de forma habitual preservando la glándula suprarrenal. |
El riñón es colocado en una bolsa de polietileno y se extrae a través de la incisión de la fosa ilíaca. |
El tiempo quirúrgico fue de 100 minutos, con sangrado estimado inferior a 100 ml. |
No hubo alteraciones hemodinámicas intraoperatorias ni postoperatorias. |
El postoperatorio inmediato evoluciona sin complicaciones, requiriendo analgésicos no esteroideos (Ketorolaco) para control de dolor. |
Se indica alta médica a las 36 horas de la cirugía. |
En el control ambulatorio a los 9 días de la cirugía el paciente se encontraba asintomático y sus exámenes mostraban una hemoglobina de 13.7 mg/dl, Creatinina de 1.74 mg/dl y Nitrógeno ureico de 23.0 mg/dl. |
La biopsia fue informada como riñón y tejido adiposo perirenal que en conjunto pesaban 1.400 gr. |
Hacía el polo inferior y en íntimo contacto con el riñón se encontraba un tumor de 9.5 cm. |
, de consistencia firme, que al corte presentaba extensas áreas quísticas, amarillo-anaranjadas, reblandecidas, necróticas, con contenido hemorrágico y que no traspasaba la cápsula renal. |
En la periferia del tumor se reconocían áreas tumorales de aspecto adiposo bien delimitadas, amarillo pálidas, que en conjunto constituían una tumoración de 15 cm de diámetro y que quedaban en íntimo contacto con la sección quirúrgica, separada de ella por una delgada lámina de tejido fibroso de 0.1 cm de espesor. |
Al examen histológico el parénquima renal presentaba arquitectura conservada. |
La porción tumoral central presentaba una proliferación neoplásica hipercelular, de células fusadas, estrelladas, epiteloides, algunas gigantes, con escaso citoplasma mal delimitado, con núcleos irregulares de nucléolos prominentes y elevada tasa mitótica; las células se disponían en sábanas en medio de un estroma mixoide moderadamente abundante en algunos sectores con caracteres de mixofibrosarcoma G3 (fibrohistiocitoma maligno variante mixoide). |
En las porciones periféricas, el tumor presentaba un aspecto claramente adiposo mejor diferenciado con caracteres de mixoliposarcoma G1-2. |
El tumor adiposo quedo separado de la sección quirúrgica por una delgada lámina de tejido fibroso de 1 mm de espesor. |
El informe anatomopatológico concluyo de que se trataba de un mixoliposarcoma perirenal con indiferenciación hacia mixofibrosarcoma G3 (fibrohistiocitoma maligno variante mixoide). |
El paciente actualmente se encuentra asintomático y con una función renal estable luego de 9 meses de la cirugía. |
Presentamos el caso de una mujer de 48 años de edad con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía túbulo-intersticial. |
La paciente había recibido tratamiento de sustitución con HD de larga duración y había sido sometida a dos trasplantes renales con trasplantectomías: el primero fue debido a un rechazo humoral agudo y el segundo debido a un rechazo humoral y vascular agudo. |
Retomó el tratamiento de hemodiálisis en marzo de 2005. |
Los valores séricos de la hormona paratiroidea intacta (iPTH) fueron altos de forma intermitente. |
Previamente, la paciente había sido tratada con calcitriol durante períodos cortos de tiempo, ya que la administración provocó hipercalcemia e hiperfosfatemia. |
En enero de 2006, presentó HPTS grave (con niveles más elevados de iPTH que los presentados en los meses anteriores). |
La ecografía paratiroidea reveló una imagen seudonodular hiperecogénica en la zona posteromedial del lóbulo tiroideo izquierdo, que era compatible con una hipertrofia de la glándula paratiroidea. |
Una serie radiológica mostró signos de hiperparatiroidismo en los huesos de ambas manos y muñecas y CV en las arterias radiales e interdigitales. |
En la mamografía se observaron múltiples CV lineales en ambas mamas. |
La paciente fue tratada únicamente con carbonato cálcico. |
Posteriormente, se añadieron a la pauta calcitriol oral y sevelamer (800 mg con las comidas principales), un agente quelante del fosfato (P), y se redujo la dosis de carbonato cálcico. |
La figura 5 muestra los niveles de Ca, P y iPTH sérica. |
La hiperfosforemia se logró controlar tras dos meses de tratamiento, y el nivel del producto Ca-P fue adecuado, pero los niveles de iPTH aumentaron hasta los 734 pg/ml, por lo que se cambió el tratamiento. |
Se sustituyó el calcitriol oral por 30 mg de cinacalcet oral una vez al día y alfacalcidol intravenoso (2 µg) inmediatamente después de la hemodiálisis. |
Las dosis de carbonato cálcico y sevelamer no se modificaron. |
Dos meses después, la dosis del calcimimético se redujo debido a los niveles de hipocalcemia (7,6 mg/dl). |
Se mantuvo el tratamiento con vitamina D intravenosa y carbonato cálcico, y se cambió el calcio del dializado de 2,5 a 3 mEq/l. |
Durante los seis meses siguientes, los niveles de todos los parámetros se mantuvieron dentro del intervalo recomendado por las directrices KDOQI. |
En noviembre de 2006 se observaron una supresión excesiva de la iPTH (138 pg/ml) y una hipercalcemia potencial (9,4 mg/dl), por lo que se suspendió el tratamiento con carbonato cálcico y alfacalcidol. |
En enero de 2007 se continuó con el tratamiento con sevelamer (800 mg con las comidas principales) y una dosis semanal mínima de calcimimético (30 mg de cinacalcet los lunes y los viernes), lo que dio como resultado un buen control del metabolismo mineral. |
Durante este período, se pudo observar que en la serie radiológica las calcificaciones de la arteria interdigital habían desaparecido y que el hueso presentaba un aspecto más estructurado. |
También la mamografía mostró una regresión de las CV. |
Las calcificaciones lineales iniciales fueron sustituidas por calcificaciones irregulares. |
Mujer de 77 años sin antecedentes de interés que consultó por una lesión en cuero cabelludo de más de dos años de evolución con crecimiento progresivo en el último año y que le molestaba con el roce. |
Se trataba de una lesión papulosa eritemato-violácea dura de 6 mm en región parietooccipital. |
Esta lesión se le extirpó mediante rebanado y nitrato de plata, sangró mucho y no se pudo obtener muestra suficiente para estudio anatomopatológico (AP). |
A los 6 meses le volvió a crecer la lesión con similares características en el mismo lugar, se le extirpó mediante exéresis elíptica y bisturí eléctrico. |
El análisis AP informó de la presencia de tejido tiroideo diferenciado en piel. |
Se trataba de una tumoración situada en dermis media y profunda constituida por estructuras foliculares de tamaños variables que contenían material coloide con vascularización periférica y revestidas por una hilera de células cúbicas con escaso número de mitosis. |
El examen inmunohistoquímico detectó expresión citoplasmática e intracoloidea de tiroglobulina, queratina 7 y 19 de manera intensa. |
Con estos hallazgos la paciente nos fue remitida para valoración de metástasis de cáncer tiroideo no conocido previamente. |
En la anamnesis la paciente se encontraba asintomática y carecía de antecedentes médicos de interés. |
En la exploración física se palpaba un bocio grado Ib con nódulo de 2-3 cm en LTD que ascendía bien con la deglución sin adenopatías palpables, siendo el resto normal. |
Pruebas complementarias: en análisis TSH 0,55 mU/L (0,35-5,5), T4l 1,23 ng/dL (0,8-1,76), T3l 3,19 ng/mL (2,3-4,2), anticuerpos anti-TPO y anti-TG indetectables y TSI negativos que se han mantenido igual a lo largo del seguimiento. |
En la ecografía tiroidea se aprecia bocio multinodular, observándose en el LTD un nódulo dominante de 25 x 15 mm de ecogenicidad mixta con áreas hiper-hipoecoicas y calcificaciones groseras, y en su zona caudal se identificaron zonas mal definidas hipoecogénicas, zona donde se realizó la PAAF y que fue informada de tumor folicular. |
Al mes se le realizó una tiroidectomía más linfadenectomía del compartimento central. |
La biopsia intraoperatoria fue informada de carcinoma papilar. |
El análisis AP de la pieza quirúrgica fue informado de carcinoma mixto papilar y folicular bien diferenciado (90%) y sólido con un 10% poco diferenciado, parcialmente encapsulado con extensa infiltración de la cápsula y de los vasos de la misma. |
El tamaño de la porción encapsulada fue de 15 mm y de 30 mm el tumor completo. |
No se apreció extensión extratiroidea y los márgenes quirúrgicos estaban libres, siendo el más próximo el posterior a un mm. |
En el vaciado del compartimento central se obtuvieron 4 ganglios que resultaron libres de tumor. |
Se le realizó estudio de extensión antes del tratamiento con radioyodo mediante estudio metabólico con 8,26 mCi de 18FDG, RM cerebral y pélvica y gammagrafía ósea que fue negativo. |
A los 70 días de la intervención se le administraron 104,7 mCi de I131 tras TSHrh. |