Frage: 12. Welchen Sinn und Zweck erfüllt nach Kenntnis der Bundesregierung die gesetzliche Vorgabe einer Leistungsrückzahlung an die Krankenkassen seitens der Krankenhäuser bei einem Verstoß gegen die Richtlinie zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinie zur Liposuktion bei Lipödem im Stadium III/QS-RL Liposuktion), und werden diese Kontrollen der Krankenhäuser durch Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes durchgeführt, die ausgewiesene Expertise mit der Krankheit Lipödem haben?
Kann eine solche Leistungsüberprüfung auch vor der Leistungserbringung seitens der Krankenhäuser geschehen?
Antwort: Die Folgen der Nichterfüllung der Mindestanforderungen sind in § 9 QS-RL Liposuktion bei Lipödem im Stadium III geregelt. Dessen Absatz 2 gibt vor: „Die Nichterfüllung von Mindestanforderungen führt zu einem Wegfall des Vergütungsanspruchs.“ Absatz 3 lautet: „Im Falle einer Nichterfüllung von Mindestanforderungen darf keine Versorgung von Patientinnen mit der Liposuktion zu Lasten der Krankenkassen zur Anwendung kommen.“
Durchsetzungsmaßnahmen fördern die konsequente Einhaltung verbindlich festgelegter Qualitätssicherungsvorgaben. Die Einhaltung von Mindestanforderungen dient der Gewährleistung einer qualitativ hochwertigen und für Patientinnen und Patienten sicheren Versorgung. Leistungen, bei denen nicht alle festgelegten Mindestanforderungen von den Leistungserbringern erfüllt werden, sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) nicht im Rechtssinne erforderlich. Daraus folgt, dass hierfür keine Vergütung beansprucht werden kann. Denn diese Leistungen verstoßen gegen das Qualitätsgebot aus § 2 Absatz 1 Satz 3 SGB V und sind weder ausreichend, noch zweckmäßig oder wirtschaftlich im Sinne von § 12 Absatz 1 Satz 1 SGB V (BSG-Urteil vom 1. Juli 2014, Aktenzeichen B 1 KR 15/13 R, dort Randnummer 10 ff.).
Kontrollen zur Einhaltung der Mindestanforderungen erfolgen in den Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst (MD) auf Grundlage der Richtlinie des G-BA zu Kontrollen des Medizinischen Dienstes (MD-QK-RL). § 8 Absatz 2 Teil A MD-QK-RL legt fest, dass der MD eine dem Kontrollgegenstand angemessene ärztliche oder pflegerische Qualifikation seiner Prüferinnen und Prüfer sicherstellt. Im Hinblick auf die Expertise der Gutachterinnen und Gutachter des MD ist darauf hinzuweisen, dass die MD über rund 2 400 ärztliche Gutachterinnen und Gutachter (Stand: Jahresende 2020) nahezu aller Fachrichtungen verfügen, sodass insbesondere bei Anträgen mit spezifischen fachlichen Anforderungen an die ärztliche Begutachtung ärztliche Gutachterinnen und Gutachter zum Einsatz kommen können, die aufgrund ihrer spezifischen Weiterbildung und des Erwerbs der Zusatzbezeichnung Sozialmedizin die notwendige fachliche Kompetenz zur Begutachtung aufweisen. Zweitgutachten sollen generell von Fachärztinnen und Fachärzten erstellt werden, in deren Fachgebiet
der zu begutachtende Sachverhalt fällt. Darüber hinaus führen die MD regelmäßig Fort- und Weiterbildungen ihrer ärztlichen Gutachterinnen und Gutachter durch.
Gemäß Abschnitt 2 Teil B MD-QK-RL können Kontrollen zur Einhaltung der Qualitätsanforderungen der QS-RL Liposuktion in Krankenhäusern u. a. bei erstmaliger Nachweisführung eines Krankenhauses über das Erfüllen der Qualitätsanforderungen im Rahmen des Nachweisverfahrens der QS-RL Liposuktion (§ 20 Absatz 2 Abschnitt 2 Teil B MD-QK-RL) erfolgen. § 6 QS-RL Liposuktion regelt diesbezüglich, dass die Erfüllung bestimmter Mindestanforderungen vor erstmaliger Erbringung der von dieser Richtlinie betroffenen Leistung nachzuweisen sind. Kontrollen des MD zur Einhaltung der Qualitätsanforderungen können demnach grundsätzlich auch vor der Leistungserbringung erfolgen.