Frage: Vorbemerkung der Fragesteller
Die Richtlinie über die personelle Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie und Psychosomatik (PPP-RL) legt seit Januar 2020 verbindliche Vorgaben zur Mindestausstattung des therapeutischen Personals in psychiatrischen und psychosomatischen Krankenhäusern fest. Beschlossen wurde die PPP-RL im Jahr 2019 vom Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA). Zuletzt hatte der Gemeinsame Bundesausschuss eine Anpassung der PPP-RL mit Beschluss vom 16. September 2021 vorgenommen. Obwohl der Gesetzgeber ausdrücklich vorgesehen hatte, dass der G-BA bei den Mindestvorgaben für Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten eine Stärkung der Psychotherapie berücksichtigen soll, wurden wesentliche Anpassungen nicht vorgenommen: Die Minutenwerte für Psychotherapie pro Patientin bzw. Patient und pro Woche wurden nicht angepasst. Trotzdem machte das Bundesministerium für Gesundheit von einer Beanstandung keinen Gebrauch (vgl. BPtK, 2021, abrufbar unter: https://www.bptk.de/psychotherapeutische-versorgung-in-der-ps ychiatrie-bleibt-mangelhaft/).
Auch die Sanktionen bei Nichteinhaltung der Personalvorgaben wurden seither mehrfach verschoben. So forderte die Gesundheitsministerkonferenz (GMK) im Jahr 2021 in ihrem Beschluss, die Sanktionen der Richtlinie auszusetzen, bis eine umfassende Anpassung der Richtlinie erfolgt ist (vgl. Beschluss GMK 2021, abrufbar unter https://www.gmkonline.de/Beschluesse.ht ml%5D (https:/www.gmkonline.de/Beschluesse.html?id=1145&jahr=2021). Nach heutigem Stand sollen die Sanktionen für psychiatrische Einrichtungen ab 2023 und für psychosomatische Einrichtungen ab 2024 greifen. Krankenhäuser und Fachverbände kritisieren die Richtlinie seit ihrer Einführung (vgl. Pressemitteilung DKG, abrufbar unter https://www.dkgev.de/dkg/presse/detail s/personal-richtlinie-fuer-die-psychiatrie-findet-wenig-zustimmung/, sowie Pressemitteilung BAG Psychiatrie, abrufbar unter https://www.bag-psychiatr ie.de/wp-content/uploads/2022/05/Neue_Richtlinie_zur_Personalausstattung_ in_der_Psychiatrie_und_Psychosomatik_V1.0.pdf).
Kritisiert werden von betroffenen Fachverbänden u. a. starre Vorgaben in der Richtlinie. In dieser werden auf Bundesebene verbindliche Mindestpersonalvorgaben für verschiedene Berufsgruppen (Ärzte, Pflege etc.) definiert. Die
Mindestpersonalvorgaben sind gemäß der Richtlinie von den einzelnen Einrichtungen für jede therapeutisch und pflegerisch tätige Berufsgruppe in Form von Vollkraftstunden zu berechnen und je Quartal nachzuweisen (vgl. §§ 6 und 11 PPP-RL). Die Anrechenbarkeit zwischen den Berufsgruppen sei hierbei stark eingeschränkt. Im Bereich der Psychosomatik bestehen derzeit übergangsweise berufsgruppenübergreifende Anrechnungsmöglichkeiten (vgl. § 8 Absatz 3 Satz 4 PPP-RL). Um vorhandene Personalengpässe in den Berufsgruppen zu überwinden, sollte dieser Ansatz nach Auffassung betroffener Fachverbände verstetigt und auf die Psychiatrie ausgeweitet werden (vgl. etwa Positionspapier DKG, abrufbar unter https://www.dkgev.de/fileadmin/default/ Mediapool/2_Themen/2.3_Versorgung-Struktur/2.3.8._Psychiatrie-Pyschoso matik/2.3.8.5._Positionen_der_DKG_zur_psychiatrischen__und_psychosomat ischen_Versorgung__fuer_die_20._Legislaturperiode_des__Deutschen_Bund estages/DKG-POSITIONEN_PSYCHIATRIE_UND_PSYCHOSOMATIK_D ER_20._LEGISLATURPERIODE.pdf).
Außerdem wird befürchtet, dass sich das Problem des Fachkräftemangels durch die zentrale Definition von Personalvorgaben nicht lösen lasse (vgl. Bibliomed, abrufbar unter https://www.bibliomedmanager.de/news/wir-mutier en-vom-versorgungsgestalter-zum-minutenverwalter). Aufgrund fehlender Fachkräfte in medizinischen Fachberufen könnten keine neuen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter gewonnen werden. Bereits heute sei jede zweite Stelle in psychiatrischen Krankenhäusern unbesetzt (vgl. DKI Psychiatrie-Barometer 2019/2020, abrufbar unter https://www.dki.de/sites/default/files/2020-12/Psyc h-Barometer_2019_2020_final_1.pdf). Dieses Problem werde sich weiter verschärfen und zu weiteren Stations- und Klinikschließungen führen, wenn die Mindestpersonalvorgaben ab 2024 nach § 16 PPP-RL zu 100 Prozent eingehalten werden müssen, so die Annahmen der Fachverbände.
Des Weiteren werden die bei Nichteinhaltung der Vorgaben vorgesehenen Sanktionen als überzogen bewertet. Bei Nichterfüllung der Vorgaben drohe den Kliniken ab 2023 bzw. 2024 ein Vergütungswegfall in drei- bis vierfacher Höhe der entsprechenden Bruttopersonalkosten (vgl. § 13 PPP-RL). Diese aus Sicht der Fachverbände überzogene Sanktion werde zu Klinikschließungen führen, vor allem, wenn die bevorstehende Anhebung auf 100 Prozent der Mindestpersonalvorgaben erfolgt (vgl. Stellungnahme DGPPN et al., abrufbar unter https://www.dgppn.de/_Resources/Persistent/2e0c42e2273067d5e2cee2 e1a43783684b01a464/2019-06-07_gemeinsames%20Statement_Richtlinie%2 0Personal%20G-BA_fin_mit%20Logos.pdf).
Im Übrigen würden die Vorgaben der Richtlinie die Situation vor Ort und die Versorgung spezifischer Krankheitsbilder zu wenig berücksichtigen. Patientinnen und Patienten z. B., die unter Krankheitsbildern wie Depressionen oder Essstörungen leiden, seien meist mobil und könnten selbständig ihren Alltag bewältigen, hätten dafür aber einen hohen Bedarf an psychotherapeutischer Behandlung. Die PPP-RL formuliert bekanntlich vor allem Vorgaben für Pflegepersonal. Für Kliniken mit psychotherapeutischem Ansatz und einem hohen Anteil an Psychologinnen und Psychologen und niedrigem Bedarf an Pflege aber seien die Vorgaben nicht passend (vgl. etwa Pressemitteilung der DGPM, abrufbar unter https://www.dgpm.de/de/presse/presse-informationen/presse-in formation/es-droht-grosser-schaden-fuer-die-psychosomatische-versorgung/). Um die Richtlinie und die Mindestpersonalvorgaben in der Pflege zu erfüllen, müssten diese Häuser erfahrene Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten entlassen, um im stark umkämpften Arbeitsmarkt Pflegekräfte zu gewinnen, die an anderer Stelle dringend benötigt würden. Die Richtlinie müsste daher ermöglichen, dass mehr Psychologinnen und Psychologen eingestellt und von den Kassen refinanziert werden, dafür aber weniger Pflegekräfte (vgl. etwa BDPK auf Klinikfakten, abrufbar unter https://www.klinik-fakten.de/faktench eck/artikel/ungeeignete-personal-vorgaben-fuer-psychiatrie-und-psychosom atik).
Schließlich werden von den betroffenen Fachverbänden kleinteilige und praxisferne Nachweispflichten kritisiert: Die aus Sicht der Verbände negative Wirkung der Richtlinie werde dadurch verschärft, dass sie kleinteilige und ex-
trem aufwendige Nachweise vorsehe, etwa dass die Personalbesetzung monatlich pro Standort zu erfassen und quartalsweise nachzuweisen ist – und dies mit Stationsbezug (vgl. § 11 PPP-RL). Mit einer modernen psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung sei dies nicht vereinbar. Schon längst lasse sich das beschäftigte Personal nicht mehr der einzelnen Station zuordnen. Moderne, sektorübergreifend ausgerichtete psychiatrische Behandlungskonzepte erforderten einen Personaleinsatz, der sich nicht mehr am tradierten Stationsbegriff orientiere, sondern Behandlungskontinuität, beispielsweise auch in tagesklinischen oder stationsäquivalenten Behandlungsphasen, sicherstelle. Indikationsspezifische Angebote, etwa im Bereich der Spezial- und Bewegungstherapie, richteten sich in aller Regel an Patientinnen und Patienten vieler Stationen. Wenn nun das gesamte Personal wieder der Station zugeordnet werden müsse, dann werde Versorgung in ein „Stationskorsett“ gepresst, das die psychiatrische und psychosomatische Versorgung in längst überwundene Versorgungsstrukturen zurückwerfe. Der Nachweis pro Standort stelle kleine dezentrale patientennahe Tageskliniken und Satelliteneinrichtungen von Fachkrankenhäusern vor erhebliche Probleme. Hier sollten Lösungen gefunden werden, die die regionalen Besonderheiten in der Zusammenarbeit und in der Vernetzung der dezentralen Angebote besser berücksichtigen (vgl. etwa Stellungnahme VKD et al., abrufbar unter; https://www.vkd-online.de/wp-conten t/uploads/2021/11/2020-02-06_PPP-RL_Stellungnahme-der-Verba%CC%88n de.pdf).
Abschließend seien die Regelungen der Bundespflegesatzverordnung zur Finanzierung des PPP-RL-Personals nach Ansicht der Krankenhäuser nicht ausreichend klar formuliert. Krankenkassen in Baden-Württemberg beispielsweise stellten die Refinanzierung der Personalkosten für die erforderlichen Stellen für die Mindestbesetzung nach PPP-RL strittig und würden versuchen, anderslautende Schiedsstellenentscheidungen zu beklagen. Die im Gesetzgebungsverfahren wiederholt geäußerte Klarstellung, dass das gesamte therapeutische PPP-RL-Personal zu Tariflöhnen zu refinanzieren sei, finde sich in der Bundespflegesatzverordnung nicht ausreichend klar wieder. Damit stünden die Krankenhäuser aktuell vor dem Dilemma, ggf. Personal nachweisen zu müssen, für das eine ausreichende Finanzierung nicht sichergestellt sei (https://ww w.dkgev.de/fileadmin/default/Mediapool/2_Themen/2.3_Versorgung-Struktu r/2.3.8._Psychiatrie-Pyschosomatik/2.3.8.5._Positionen_der_DKG_zur_psychi atrischen__und_psychosomatischen_Versorgung__fuer_die_20._Legislaturper iode_des__Deutschen_Bundestages/DKG-POSITIONEN_PSYCHIATRIE_U ND_PSYCHOSOMATIK_DER_20._LEGISLATURPERIODE.pdf).
Antwort: Vorbemerkung der Bundesregierung
Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat nach § 136a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) den Auftrag, mit Wirkung zum 1. Januar 2020 verbindliche Mindestvorgaben für die Ausstattung der stationären Einrichtungen der Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychosomatik mit dem für die Behandlung erforderlichen therapeutischen Personal festzulegen. Der G-BA hat am 19. September 2019 die „Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richtlinie“ (PPP-RL) beschlossen. Der Beschluss wurde dem Bundesministerium für Gesundheit (BMG) zur Prüfung gemäß § 94 Absatz 1 SGB V vorgelegt und nicht beanstandet. Das BMG kann einen Richtlinienbeschluss des G-BA beanstanden, wenn er sich im Rahmen der vom BMG durchgeführten Rechtskontrolle als rechtswidrig erweist. Das Vorliegen eines Rechtsverstoßes konnte hier nicht festgestellt werden. Das BMG ist demgegenüber nicht befugt, vom G-BA getroffene medizinisch-fachliche Bewertungen durch eigene, gegebenenfalls abweichende fachliche Einschätzungen zu ersetzen. Der Gesetzgeber hat dem G-BA als Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung Normsetzungskompetenzen in eigener fachlicher Verantwortung übertragen, in die das BMG nicht aufgrund eigener Zweckmäßigkeitserwägungen durch Ausübung einer Fachaufsicht eingreifen darf. Vor diesem Hin-
tergrund wurde der G-BA in die Beantwortung dieser kleinen Anfrage eingebunden. Weiterführende Hinweise zur PPP-RL finden sich unter: https://www. g-ba.de/richtlinien/113/.