Frage: Vorbemerkung der Fragesteller
Steigende Gesundheitsausgaben, zunehmender Personalmangel und eine im Vergleich zu den europäischen Nachbarländern hohe Anzahl an stationären Behandlungsfällen in Deutschland sind Anlass für die Bundespolitik, die ambulante Versorgung zu stärken. Um dies zu erreichen, wurde 2020 mit dem MDK-Reformgesetz (MDK = Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) die Grundlage für eine Überarbeitung des Vertrags für Ambulantes Operieren (sog. AOP-Vertrag) und die Einführung einer sektorengleichen Vergütung geschaffen (vgl. u. a. www.bundesgesundheitsministerium.de/mdk-reformgeset z.html).
In § 115b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) wurde festgelegt, dass die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), der Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) und die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) bis zum 31. Januar 2022 einen neuen Katalog ambulant durchführbarer Operationen, sonstiger stationsersetzender Eingriffe und stationsersetzender Behandlungen festlegen und eine einheitliche Vergütung für Krankenhäuser und Vertragsärzte erarbeiten sollen.
Zur Umsetzung des § 115b Absatz 1 SGB V wurden die oben genannten Verhandlungspartner zu einer Beauftragung eines Gutachtens verpflichtet, das an das IGES-Institut vergeben wurde. Dieses IGES-Gutachten wurde im März 2022 veröffentlicht. Es schlägt u. a. eine Verdopplung der Zahl der im AOP-Katalog enthaltenen Leistungen und die Einführung eines umfangreichen Systems von neun fachlich begründeten Kontextfaktoren vor. Diese Kontextfaktoren sollen als Entscheidungsgrundlage für eine stationäre versus ambulante Behandlung dienen und dadurch Prüfungen durch den Medizinischen Dienst (MD) minimieren (www.iges.com/sites/igesgroup/iges.de/myzms/content/e6/e 1621/e10211/e27603/e27841/e27842/e27844/attr_objs27932/IGES_AOP_Gut achten_032022_ger.pdf).
Am 22. Dezember 2022 haben die GKV, die DKG und die KBV den neuen AOP-Vertrag geschlossen. Es ist aus Sicht der Verfasser nicht nachzuvollziehen, warum in diesem Vertrag die von der Fachöffentlichkeit breit begrüßten Empfehlungen des IGES-Gutachtens nicht umgesetzt wurden. Erreicht werden sollten eine Stärkung der Ambulantisierung und eine Entschlackung der MD-Prüfungen. Das Gegenteil ist nach Einschätzung der Verfasser nun der Fall:
Während das IGES-Gutachten vorschlägt, die Liste der ambulanten Operationen von ca. 2 500 Prozeduren auf ca. 5 000 in etwa zu verdoppeln, enthält der neue AOP-Katalog nur ca. 200 neue Leistungen. In der Durchsicht der Kontextfaktoren zum AOP-Vertrag 2023 findet sich zudem eine Auflistung von Erkrankungen, die nach Einschätzung der Verfasser medizinisch nicht nachvollziehbare Lücken aufweist (z. B. Berücksichtigung der akuten Cholezystitis, jedoch keine Berücksichtigung der akuten Cholangitis, einer lebensbedrohlichen Entzündung der Gallenwege). Nach Einschätzung der Fachöffentlichkeit (z. B. www.dgvs.de/wp-content/uploads/2023/01/B-DGVS-STN-AO P-Katalog-2023_Kontextfaktoren_18.01.2023-Final.pdf) wird dies zu erheblichen Versorgungslücken führen. Die Differenzierung von ambulant und stationär zu behandelnden Patientinnen und Patienten wird nach Überzeugung der Fragesteller mit erheblich erhöhtem bürokratischem Aufwand verbunden und einer ganzheitlichen medizinischen Einschätzung entzogen. Es ist nach Einschätzung der Verfasser zu erwarten, dass stationäre Behandlungen nicht bezahlt werden, auch wenn der Arzt eine solche Behandlung befürwortet. Die Verantwortung für die ambulante Versorgung alter und chronisch kranker Patientinnen und Patienten, die durch die rigide formulierten Kontextfaktoren nicht erfasst werden, trägt die behandelnde Ärztin, der behandelnde Arzt.
Im AOP-Vertrag für 2023 werden die bisherigen Vergütungsstrukturen aufrechterhalten, obwohl Expertisen und Gutachten sowie die klinische Erfahrung der letzten Jahrzehnte und der Vergleich mit den Nachbarstaaten gezeigt haben, dass diese ein wesentliches Hemmnis für eine ambulante Leistungserbringung vieler der bereits im alten AOP-Katalog enthaltenen Leistungen war. So weist bereits das IGES-Gutachten darauf hin, dass für eine sachgerechte Vergütung ambulanter Leistungen eine Schweregraddifferenzierung notwendig ist. Ein Gutachten des Institute for Health Care Business GmbH (hcb) unter der Leitung von Prof. Dr. Boris Augurzky, Mitglied der Regierungskommission für die Krankenhausreform, das bereits im Dezember 2021 veröffentlicht wurde, hat anhand von Leistungs- und Abrechnungsdaten ein ähnliches Modell als Basis für eine sektorengleiche Versorgung entwickelt (www.dgv s.de/wp-content/uploads/2022/02/AOP-Gutachten-Verguetungssystematik_fin al_14.01.22.pdf). Zum Jahresende wurden diese Vorschläge durch die Ergebnisse des vom Bund geförderten Innovationsfondsprojektes „Einheitliche, sektorengleiche Vergütung“ ergänzt. Die Forschergruppe empfiehlt, aus Kostendaten kalkulierte sektorengleiche Pauschalen für Leistungskomplexe zu erstatten, wenn in dieser ambulanten Versorgungsform Leistungen erbracht werden (www.hche.uni-hamburg.de/dokumente/20220920-esv-finale-fassung-v11.pdf). Es liegen also valide Analysen dazu vor, wie erreicht werden kann, dass Leistungen in der ambulanten Versorgung auch ankommen.
Wenn Leistungen weder stationär noch ambulant kostendeckend erbracht werden können, entsteht entweder das Risiko einer Versorgungslücke – wie die aktuellen Proteste der HNO-Ärztinnen und HNO-Ärzte (siehe u. a. www.phar mazeutische-zeitung.de/hno-aerzte-wollen-kinder-ops-aus-protest-aussetzen-1 37977/seite/alle/) dies bereits andeuten – oder von Fehlanreizen, diese nicht kostendeckenden Leistungen durch eine andere, für die Krankenhäuser ökonomisch attraktivere Art der Leistungserbringung zu ersetzen (www.dgvs.de/wp-content/uploads/2023/01/B-DGVS-STN-AOP-Katalog-2023_Kontextfaktore n_18.01.2023-Final.pdf).
Das Jahr 2023 bringt weitere neue Regelungen: Stationäre Fälle, die aktuell als Ein-Tagesfälle behandelt werden, dürfen bei stationärer Ein-Tagesfallabrechnung als tagesklinische Behandlung erbracht werden (§ 115e SGB V). Voraussetzung dafür ist eine stationäre Behandlung von mindestens sechs Stunden im Krankenhaus. Diese Leistungen betreffen nur Leistungen, die nicht im AOP-Katalog enthalten sind. Ein stationärer Behandlungsgrund muss vorliegen. Bis Ende März 2023 soll entschieden werden, welche Leistungen bzw. Leistungskomplexe im Rahmen des § 115f SGB V (Spezielle sektorengleiche Vergütung) überführt werden sollen. Das fragmentierte Nebeneinanderbestehen der unterschiedlichen Rechtsgrundlagen für eine ambulante Leistungserbringung lässt ein übergeordnetes Konzept vermissen.
1. Wie viele Ärztinnen und Ärzte und wie viele Pflegekräfte stehen nach Kenntnis der Bundesregierung in Deutschland heute zur Verfügung, und wie viele werden nach Einschätzung der Bundesregierung aufgrund der demographischen Entwicklung voraussichtlich in 15 Jahren für die Versorgung zur Verfügung stehen?
Inwiefern wird sich dies auf die ärztliche Versorgung bzw. auf die Versorgung mit Pflegekräften insbesondere im ländlichen Raum auswirken?
Antwort: In Deutschland sind mit Stand 31. Dezember 2022 insgesamt 185 298 Ärztinnen und Ärzte sowie Psychotherapeutinnen und Psychotherapeutinnen in der vertragsärztlichen Versorgung tätig (Quelle: Statistische Informationen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) aus dem Bundesarztregister). In deutschen Krankenhäusern waren im Jahr 2021 203 286 Ärzte und Ärztinnen beschäftigt, im Pflegedienst wurden 371 249 Beschäftigte gezählt (Quelle: Statistisches Bundesamt). Die zukünftige Entwicklung dieser Zahlen ist von verschiedenen Faktoren abhängig und lässt sich nicht valide voraussagen.