clinicamente relevante. E a conclusao de Kirsch, apoiada solidamente nos seus dados, e a de que neste subgrupo de pacientes aonde os antidepressivos parecem funcionar isto nao ocorre por que eles possuem maior efetividade, mas ao contrario por que o placebo possui menor efetividade, fazendo com que a diferenca entre o efeito dos antidepressivos e do placebo aumente, dando a falsa impressao de que o efeito dos antidepressivos e maior. Isto ocorre aparentemente da seguinte forma: Pacientes mais severamente deprimidos sao geralmente tratados com doses maiores de antidepressivos e, portanto sofrem de mais efeitos colaterais. Em ensaios clinicos duplo-cegos (nos quais nem o medico e nem os pacientes sabem quem esta a receber o antidepressivo ou o placebo), estes pacientes mais severamente deprimidos, que tem maior probabilidade de ja terem sido tratados anteriormente e com doses mais elevadas de antidepressivos, irao facilmente inferir pela ausencia dos graves efeitos colaterais com os quais ja estao familiarizados que estao no grupo que recebe tratamento com placebo, diminuindo o efeito destes, e dando a impressao de que os antidepressivos possuem maior efeito do que de fato tem.Talvez a conclusao mais inquietante do livro de Kirsch seja a sugestao do autor de que a teoria mais aceita para explicar a depressao esta completamente equivocada. Na teoria mais aceita atualmente (talvez nao por muito mais tempo!), a depressao seria o resultado de uma diminuicao na quantidade de serotonina e/ou noradrenalina cerebrais disponiveis na fenda sinaptica (a regiao entre neuronios adjacentes aonde ocorre a transmissao neuronal). Medicamentos antidepressivos como os ISRS (inibidores seletivos da recaptacao de serotonina) e os ISRSN (inibidores seletivos da recaptacao de serotonina e noradrenalina) funcionariam por aumentar a quantidade destes neurotransmissores na fenda sinaptica (por inibir a sua recaptacao pelo neuronio pre-sinaptico). No consenso que se criou (e a palavra criou parece bem apropriada aqui) alguns pacientes possuiriam uma diminuicao na disponibilidade de serotonina, outros de noradrenalina ou dopamina e ainda outros pacientes cuja depressao resultaria de uma reducao em ambos os neurotransmissores. Mas os dados de varios ensaios clinicos sugerem que a eficacia dos inibidores seletivos da recaptacao de serotonina (ISRS) nao e maior do que a dos inibidores seletivos da recaptacao de serotonina e noradrenalina (ISRSN). Este e um fato de dificil conciliacao com a teoria bioquimica da deficiencia de neurotransmissores na depressao, pois os inibidores seletivos da recaptacao da serotonina E da noradrenalina deveriam beneficiar uma proporcao maior de pacientes (ja que beneficiaria aqueles cuja depressao e devida a diminuicao da disponibilidade de serotonina, bem como os que possuem deficiencia de noradrenalina e ate os que possuem uma deficiencia na disponibilidade de ambos) do que os inibidores mais seletivos como os ISRS (inibidores seletivos da recaptacao de serotonina). Alem disso, recentemente uma nova classe de antidepressivos foi descoberta, representada pelo medicamento tianeptina, que e na realidade ao contrario dos inibidores da recaptacao de serotonina, um ativador da recaptacao da serotonina, ou seja, um farmaco que ao contrario do que se supunha ser necessario para tratar a depressao aumentar os niveis de serotonina na realidade diminui os niveis de serotonina. Ou seja,