A Lenda da Vitoria-RegiaCada estrela quebrilha e uma linda india que, por encantamento, se casou com Jaci, o guerreirodo ceu, e la do alto ilumina sua tribo com sabedoria.Na tribo dos Maues,uma bela india chamada Naia observava Jaci, nome dado a lua, brilhando no ceu eiluminando a noite. Desejando tambem ser uma estrela, apaixonou-se peloguerreiro celestial.Bravos guerreiros datribo tentavam namorar Naia, mas ela recusava todos eles.Nas noites claras,ela enfeitava-se com flores, perfumava-se com ervas cheirosas e saia paraadmirar Jaci, que parecia ignora-la.Ao final de cada dia,Naia corria em sentido oposto ao sol para tentar alcancar Jaci antes que elasurgisse no ceu. Noite apos noite. A tentativa de Naia se repetia, ate queadoeceu de tanto querer se casar com jaci e assim tornar-se uma estrela. Uma noite Jacibrilhava tao intensamente, que Naia mesmo doente, saiu em busca de alcancar seuamado. Correu, correu muito.Cansada, parou na beira de um lago e quando se abaixou para tomar um pouco deagua, viu o reflexo de Jaci na agua e exultou de felicidade. Finalmentealcancaria seu amado. Naia nao teve duvidae mergulhou nas aguas profundas e desapareceu. Jaci, vendo osacrificio da india, teve pena e resolveu transforma-la, nao em uma estrela noceu, e sim numa estrela das aguas: uma grande e majestosa flor amazonica que soabre suas petalas ao luar e e conhecida como Vitoria-Regia. The Need of HRA (Human Reliability Analysis) - Capitulo 2:Contexto: sistemas complexos dependem da interacao humano-maquina durante a operacao, manutencao, e gerenciamento. As acoes humanas existem durante o ciclo de vida completo de desenvolvimento de um sistema incluindo projeto e implementacao bem como certificacao e condicionamento.Visoes de Erro Humano: Engenheiro: o operador do sistema e um componente onde as acoes de sucesso ou falha podem ser descritas da mesma forma como se descrevem sucessos ou falhas de equipamentos. Psicologos: o comportamento humano somente pode ser totalmente entendido quando forem identificados seus objetivos e intencoes. Sociologos: as taxas de erros podem ser influenciadas pelo estilo de gerenciamento e a estrutura organizacional (sistema socio-tecnico).Usos da palavra Erro: Causa de alguma acao; Evento ou acao, isto e, o processo da acao. Resultado ou consequencia da acao.Identificacao de Situacoes Erroneas:1. Criterio ou padrao observado em comparacao com a resposta esperada. Exemplo: a operacao foi um sucesso, mas o paciente morreu. O resultado, isto e, a resposta esperada nao foi satisfatoria, apesar da operacao ter sido um sucesso. Uma acao erronea neste caso pode ser definida como qualquer tipo de resposta que exceda o limite da aceitabilidade. Uma acao fora da tolerancia onde os limites do desempenho estao definidos pelo sistema. Este conceito se refere a exteriorizacao do erro. No caso de interiorizacao do erro, existem duas possibilidades: a falta de intencao em cometer um erro com uma execucao erronea, ou, execucao correta e plano de acao erroneo. A acao erronea e chamada de slip, ou escorregada. A intencao incorreta e chamada de mistake ou engano, equivoco.2. Desempenho da acao. Como o ambiente esta em constante mudanca, as acoes erroneas podem ocorrer em pequenas ou grandes escalas quando as condicoes nao estao de acordo com a habilidade das