organizacionais.Ao lado das modalidades classicas de remuneracao do trabalho medico, ou seja, pagamento por procedimento (feeforservice); por capitacao e assalariamento, destacam se hoje nos sistemas de saude alternativas que mais frequentemente representam combinacoes, ou mix, das diversas modalidades. O que se busca, no caso do pagamento combinado e sempre mais eficiencia e a possibilidade de ganharem todos os componentes: pacientes, medicos e financiadores, nao somente do ponto de vista material como em termos de qualidade. Introduzemse, assim, indicadores que visam avaliar os ganhos concretos em saude por parte dos pacientes ou a reducao da utilizacao do servicos.O quadro, a seguir, procura sumarizar algumas situacoes tipicas, embora nem todas igualmente relevantes na realidade brasileira, das modalidades combinadas de remuneracao medica.MODALIDADECOMENTARIOSRISCO/VANTAGENSPAGAMENTO POR PROCEDIMENTOIntroduzemse fatores de limitacao ao ganho excessivo, a partir de padroes definidos por especialidade e por procedimento.Demanda excessiva e exorbitancia profissionalCAPITACAO + PROCEDIMENTOProtege-se o medico por pagamento adicional ou bonificacao caso haja excesso de demanda; pode haver incentivo adicional por desempenho (avaliado pela fonte pagadora e pacientes)Risco compartilhado entre profissionais e servicos.CAPITACAO + PROCEDIMENTO + SOBRASCaso das cooperativas, com distribuicao de excedentes de arrecadacao aos cooperados, conforme proporcionalidade do trabalho, em quotas periodicas.Se houver prejuizo, deve haver acordo para eventual devolucao das <<sobras>>.ASSALARIAMENTO (OU PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO) COM BONIFICACAOPagamento de bonificacao anual mediante indicadores de desempenho definidos entre pagadores e prestadores, desde que haja alcance de metas preestabelecidasNao participacao dos clientes/participacao nos resultados (para os prestadores)Percebe-se que as praticas vigentes de remuneracao no pais ainda avancaram pouco para modalidades como as relatadas acima, resultantes de combinacoes entre estipendios fixos e incentivos variaveis atribuidos em funcao de uma serie de fatores, entre os quais se incluem a satisfacao da clientela, cumprimento de metas, alcance de resultados financeiros, etc.Experiencias com tais modalidades de remuneracao sob formas mistas, em hora ainda muito pontuais, devem ser acompanhadas com atencao, pelas potencialidades que apresentam em inovar em um terreno tao problematico e cercado de obstaculos institucionais, culturais e ate mesmo ideologicos.As novas modalidades de gestao plena do SUS, estabelecidas a partir da ultima Norma Operacional Basica, ao incorporarem crescentes autonomias e flexibilidade ao papel do gestor, poderao permitir alguma ousadia no estabelecimento de alternativas de remuneracao, muito embora mesmo no sistema de pagamentos ate agora vigente ja fosse possivel alguma diferenciacao. Alias, alguns gestores do SUS ja praticam pagamentos por procedimentos a profissionais, combinando as transferencias do SUS (geralmente consideradas muito baixas) a complementacoes ou bonificacoes pagas com recursos proprios, mediante negociacao a categoria. Sem duvida, torna-se necessario incentivar e acompanhar tais modelos, para avaliar sua eficacia e possibilidades de disseminacao.A problematica e delicada questao de se encontrar maneiras adequadas, em termos de justica e equidade, na remuneracao medica encontra-se bem analisada nas seguintes palavras do autor que mais se aprofundou sobre tal assunto:... o grande desafio de qualquer metodo de remuneracao medica se constitui na obtencao de um estado de equilibrio e flexibilidade dentro do sistema de remuneracao de diferentes profissionais com acoes distintas e complementares, que evite que distorcoes e injusticas ocorram em alguma area da pratica. E importante que o profissional medico reconheca os