crescimento do volume de recursos exigido para a atencao a saude nas diversas sociedades, no entanto, e inegavel e esta associado a um conjunto de fatores que conversem de modo a determinar uma crescente espiral de custos.Ha, de um lado, fatores demograficos, decorrentes do crescimento e envelhecimento da populacao, que exigem a expansao qualitativa e quantitativa dos servicos ofertados.Esses fatores demograficos, associados ao intenso processo de urbanizacao, de terminaram mudancas no quadro epidemiologico, denominadas transicao epidemiologica, que se caracterizam pela diminuicao gradativa de problemas de sai; de associados a doencas infecciosas, endemicas e transmissiveis e o aumento da. incidencia de enfermidades cronicas e lesoes. Nos paises industrializados esse processo ocorreu lentamente e de forma homogenea, enquanto nos em desenvolvimento (ou subdesenvolvidos) observa se a coexistencia dos quadros, tornando mais cone plexo o conjunto de necessidades a que deve responder o sistema de saude.O incremento do preco dos insumos e a permanente descoberta de novas tecnologias medicas, no que se refere aos meios de diagnostico, aos medicamentos, aos atos medicos mais complexos, onde se destacam intervencoes cirurgia como os transplantes e procedimentos terapeuticos ambulatoriais, sao outras variaveis importantes. A area da saude se distingue das demais areas economicas pelo fato de que a incorporacao tecnologica nao determina reducao de custas globais nem do fator trabalho. Ao contrario, em geral amplia o numero de especialistas, exigindo um maior numero de profissionais e maiores investimentos em formacao de recursos humanos, alem do proprio custo direto dos procedimentos acrescentados.24Mendes, Eugenio V. Uma Agenda para a Saude HUCITEC, SP, 1996. Mas, sem duvida, o mais importante fator de crescimento do gasto e o modelo, que privilegia, em grande parte dos paises, o componente de assistencia medica e hospitalar, propulsionado por um processo de medicalizacao que esta permanentemente convertendo em patologias que exigem atendimento medico todos os padecimentos humanos ( Mendes, 1996) e que potencializa, assim, o crescimento da demanda por servicos.A esse conjunto de fatores se somam problemas de gestao e ineficiencias de diversas ordens na operacao dos sistemas, em geral associados a um padrao burocratico e verticalizado de administracao publica e a mecanismos inadequados de compra de servicos.4. Reformas dos Sistemas de Saude: uma revisao das experienciasA crescente insatisfacao com os resultados da atencao a saude e o volume crescente de recursos necessarios para prove-la induziram diferentes paises a um movimento de reformas de seus sistemas de saudeA busca de reducao do papel do Estado na provisao de servicos, originada do ideario neoliberal , e a necessidade de conter custos orientaram a maior parte dos esforcos destinados a reformar os sistemas de saude a partir do final da decada de 70.A primeira dimensao, restringir a acao estatal, foi objeto de fortes resistencias, particularmente nas sociedades desenvolvidas, onde os direitos sociais ja se encontravam consolidados como direitos de cidadania, ultrapassando sua origem de "conquista da classe trabalhadora" na sociedade fordista. O poder das classes medias, que atribuem a esses servicos elevado valor e tem expressiva ; importancia nos processos eleitorais, resultou em limites as mudancas pretendidas.Orientados pela concepcao da inevitavel ineficiencia do Estado, os processos de reformas