das modalidades do P4P Pay for Performance, que permite usar incentivos com base em desempenho, nao apenas financeiro.Os prestadores tem, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do tratamento de determinada condicao. O modelo leva em conta a melhoria do desempenho dos tratamentos, tanto em economias como em qualidade, e isso requer uma base de dados sobre o historico do paciente e da populacao. Aqui tambem o risco recai sobre o prestador, e nao e compartilhado pela fonte pagadora.O modelo defendido por Porter/Kaplan poderia ser mais aplicavel. E, porem, complexo para implementacao e demandaria grande esforco, boa vontade e colaboracao entre as partes envolvidas, num mercado onde os stakeholders se fecham cada um dentro de sua muralha. Em palestra proferida no Brasil, Porter disse que esse metodo exigiria um volume macico de informacoes sobre a evolucao populacional e suas doencas para viabilizar analises evolutivas dos resultados, em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de continua troca de informacoes entre prestadores de servicos.O prestador de servicos precisaria estar bem estruturado porque a sua rentabilidade e a fidelidade do pagador dependem de seu desempenho, no qual reducao de custos operacionais e colaboracao interna sao fundamentais. Esse sistema requer especializacao do hospital, como nos exemplos citados por Porter/Kaplan. No Brasil, a predominancia e de hospitais gerais; ha poucos especializados e alguns ja se abrem para outras especialidades. Em hospitais de corpo clinico aberto esbarra-se em interesses particulares dos medicos, categoria profissional que, pelas proprias caracteristicas da formacao, e pouco propensa a trabalhos em equipe, mas da qual depende fundamentalmente a notoriedade de todo hospital.Diagnosis Related Groups (DRG)Neste modelo se remunera mediante um unico pagamento para um conjunto de servicos prestados, conforme o diagnostico.Tem como base a CID (Classificacao Internacional de Doencas), que padroniza a codificacao de doencas e outros problemas relacionados a saude. Ela fornece codigos relativos a classificacao de enfermidades e de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstancias sociais e causas externas de ferimentos ou doencas.Este modelo desconsidera o ciclo completo de atencao para o tratamento da doenca, e os pagamentos sao feitos separadamente, a cada especialista, o que pode descoordenar o servico. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de doencas, e esta sendo usado no Brasil para a definicao de pacotes de servicos dentro do modelo Fee for service. Exige flexibilidade para ajuste de precos ao longo do processo.Tanto no Bundled Services quanto no DRG ha barreiras para precificacao, pois ha variacoes nas comorbidades, o que se reflete em variacoes nos diagnosticos. Procedimentos mais simples e previsiveis (apendicite, parto e outros) poderiam ser precificados sem risco de grandes variacoes nos procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clinica, teriam maior dificuldade, pois sua variabilidade e maior. Num pais de grande extensao geografica e de desigualdades socioculturais regionais, a precificacao teria de ser regionalizada, pois as incidencias de doencas variam entre as regioes. No interior falta mao de obra medica; ha localidades nas quais ha um ou dois especialistas por tipo de enfermidade, ou nenhum. Como incentivar os medicos e medir desempenho quando eles e seus hospitais sao unicos no local?Fee for Service