ser recomendadas para prevenir reincidencia de outros acidentes similares. O QUE EU DEVO SABER QUANDO FIZER ANALISES E CONCLUSOES Neste ponto da investigacao a maior parte dos fatos sobre o que aconteceu e como aconteceu devem ser conhecidos. Isto deve ter levado consideravel esforco para se conseguir mas representa apenas a primeira parte do objetivo. Agora vem a questao chave: porque o acidente ocorreu? Para prevenir a ocorrencia de acidentes similares no futuro, os investigadores devem encontrar todas as possivel respostas para essa questao. Voce deve estar aberto a todas as possibilidades e dar atencao a todos os fatos pertinentes. Podem haver algumas falhas no seu entendimento da sequencia de eventos que resultaram no acidente. Voce pode precisar entrevistar mais uma vez algumas testemunhas para preeencher essas falhas. RELATORIO FINAL Quando a sua analise estiver completa, registre um relatorio com etapas sobre o que aconteceu (suas conclusoes), trabalhando desde o momento do acidente, listando todas as possiveis causas de cada etapa. Isto nao constitui um trabalho extra: e um rascunho do relatorio final. Cada conclusao deve ser checada para verificar: 1. se esta amparada em evidencias; 2. se a evidencia e direta (fisica ou documental) ou baseada em testemunhos ou em hipoteses; Esta lista serve como uma checagem final de discrepancias que devem ser explicadas ou eliminadas. RECOMENDACOES Porque as recomendacoes devem ser feitas? A etapa final mais importante aparece com uma serie de recomendacoes projetadas para prevenir recorrencia de acidentes similares. Se voce esta a par dos processos de trabalho envolvidos na situacao de sua organizacao, nao deve ser dificil estabelecer recomendacoes realistas. Essas recomendacoes devem: a) ser especificas; b) ser construtivas; c) conseguir a causa raiz; d) identificar outros fatores que contribuiram; e) resistir a tentacao de fazer apenas recomendacoes gerais para salvar tempo e esforco; Por exemplo, se voce tiver determinado que um corredor escuro contribuiu com um acidente. Em vez de apenas recomendar eliminar o corredor escuro, seria melhor sugerir nao apenas uma iluminacao apropriada (especifica para a situacao do acidente) mas para todos os setores de trabalho onde fosse necessario. Nunca faca recomendacoes para disciplinar uma pessoa ou pessoas que possam ter cometido algum erro. Isto pode nao somente ser contrario ao real objetivo da investigacao, mas pode ameacar as chances de um livre fluxo de informacoes numa futura investigacao de acidentes. Em uma improvavel situacao em que voce nao foi capaz de determinar a causa de um acidente, com alguma seguranca, voce provavelmente ainda deve ter fragilidades na investigacao. E apropriado que providencias devam ser tomadas para corrigir essas deficiencias. O RELATORIO ESCRITO Se sua organizacao tem um formulario padrao obrigatorio, voce ira ter poucas escolhas na maneira que voce ira escrever o seu Relatorio. De qualquer forma, voce deve esta atento para superar deficiencias, como: a) se ha um espaco limitado para uma resposta, a tendencia sera responder naquele espaco, mesmo que haja recomendacoes para usar um formulario adicional, se necessario; b) se um check list de causas estiver incluida, outras causas possiveis e nao listadas poderao ser negligenciadas; c) titulos como condicao insegura ira