do triangulo formado pelas duas cabecas do SCM, tendo a clavicula comobase;3. Palpara pulsacao da arteria carotida (medial ao bordo interno do SCM);4. Identificarvisualmente, ou por palpacao, a posicao da veia jugular externa, para evitarsua puncao acidental. Subclavia:Aveia subclavia corre por baixo da clavicula, justamente medial ao pontohemiclavicular, sendo anterior a arteria e ao plexo braquial A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior daclavicula, com a agulhadirecionada para a furcula esternal. Femoral: 1. Localizaro ligamento inguinal e palpar a arteria femoral logo abaixo do mesmo.2. Aveia femoral corre justa e medialmente a arteria.A sua localizacao erelativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da puncaoContraindicacoes, complicacoes,vantagens e desvantagens de cada vaso citado.1. Jugular interna: CONTRA-INDICACOES Discrasiassanguineas graves, anticoagulacao terapeutica. Endarterectomiade carotida ipsilateral. Tumorescervicais ou aqueles com extensao intravascular para o atrio direito. VANTAGENS Menorrisco de complicacoes graves em relacao a VSC. AVJI e relativamente superficial, o local e compressivel manualmente e o acessoao vaso e estruturas subjacentes e facil se houver necessidade de controlecirurgico de complicacoes. Emdiscrasias sanguineas de moderada gravidade, sua puncao e possivel,utilizando-se cuidadosamente a tecnica de Seldinger. Durantea ressuscitacao cardiorrespiratoria, a VJI pode ser canulada por pessoatreinada.DEVANTAGENS Apuncao e dificil em pessoas com pescoco curto e em obesos. Aanatomia da VJI e menos fixa. Nahipovolemia a VJI tende a colabar, tornando dificil a sua localizacao com aagulha de puncao. Olocal e muito movel, dificultando a manutencao de um curativo seco e esteril,bem como facilitando a perda do cateter por tracao acidental.2. Subclavia: CONTRA-INDICACOES Discrasiassanguineas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes. Pacientescom doenca pulmonar obstrutiva cronica e/ou enfisema (maior risco depneumotorax). Traumade clavicula, cirurgias previas no local ou deformidades toracicas acentuadas. Durantea realizacao de manobras de ressuscitacao cardiorrespiratoria.Vantagens Anatomiarelativamente fixa. Noestado de choque hipovolemico: nao colaba! Olocal e relativamente imovel, permitindo a manutencao de um curativo fixo e esteril,com menor perda acidental de cateteres.Desvantagens Apresentaalto risco de complicacoes graves e mesmo fatais (pneumotorax, hemotorax). Olocal nao e compressivel manualmente, e o acesso ao vaso e estruturassubjacentes, no caso de complicacoes que necessitem de intervencoes cirurgicas,e altamente complexo, acarretando altos indices de morbi-mortalidade. Umalto grau de experiencia em puncoes venosas centrais e necessario paraminimizar as complicacoes.3. Femoral: CONTRAINDICACOES Discrasiassanguineas graves, uso de anticoagulantes. Infeccoeslocais.VANTAGENS AVF e relativamente superficial e de facil acesso, com baixo risco imediato.Praticamente nao se relatam complicacoes fatais relacionadas diretamente atecnica de puncao. Olocal e compressivel manualmente e de acesso cirurgico facil. Permitea passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acessomuito util na ressuscitacao do politraumatizado. Naressuscitacao cardiorrespiratoria pode ser um acesso venoso util, de baixorisco, nao havendo necessidade de interrupcao das manobras durante a suapuncao33.DESVANTAGENS O local e movel, altamente umido epotencialmente contaminado, dificultando aobtencao e manutencao de um curativofixo e esteril. Apresenta, potencialmente, um maior risco decomplicacoes infeciosas e tromboticas43. Ha necessidade do uso de cateteres maislongos para se atingir a circulacao central.Da-se preferencia aolado direito, pois a cupula pleural e mais baixa (menor risco de pneumotorax,especialmente na puncao de VSC), o trajeto ate o atrio direito e mais retilineo(menor possibilidade de mau posicionamento do