ocorreu algum erro de medicacao. Para cada hospital, foram designados tres auxiliares de pesquisa e a coleta foi realizada no mesmo periodo em todos os centros investigados. Os erros de medicacao foram classificados segundo a tipologia da American Society of Health System Pharmacists: erro de dose, erro de medicamento nao prescrito, erro de via, erro de paciente e erro de horario (ASHP, 1993). Foi considerado erro de horario a situacao em que o medicamento foi administrado em um periodo superior a 60 minutos de antecedencia ou de atraso em relacao ao horario de administracao definido na prescricao ou no plano de administracao elaborado pelo enfermeiro ou tecnico de enfermagem. A classificacao farmacologica dos medicamentos antimicrobianos identificados nos erros foi realizada segundo o sistema anatomico terapeutico quimico (ATC) do WHO Collaborating Center for Drug Statistics Methodology (WHO, 2007), e empregado pelo Centro Colaborador para o Monitoramento Internacional de Medicamentos. Os farmacos de intervalo terapeutico estreito foram identificados em fonte terciaria de referencia, o Drugdex (Klasco, 2007). Os dados coletados foram transferidos para um banco de dados, elaborado no programa Epi data 3.1, com dupla digitacao, validacao e checagem da consistencia das informacoes. A analise estatistica foi realizada empregando o software SPSS 11.5 e consistiu de analise descritiva univariada com determinacao das frequencias absolutas e relativas. RESULTADOS E DISCUSSAO Os resultados permitiram, em uma primeira abordagem, identificar e analisar os erros de medicacao com antimicrobianos durante o processo da administracao de medicamentos. Foram realizadas 4958 observacoes da administracao dos medicamentos, nas quais foram identificados 1500 (30,24%) erros de medicacao. Desse total, 277 (18,5%) erros envolveram medicamentos antimicrobianos e essa incidencia e compativel com outros estudos publicados na literatura internacional (Benjamin, 2003; Wolf, Hicks, Serembus, 2006; Tang et al., 2007). Os erros com medicamentos antimicrobianos foram categorizados e estratificados por forma farmaceutica, conforme apresentado na Tabela I. A categoria de erro mais frequente foi a de horario, envolvendo 243 (87,7%) medicamentos antimicrobianos administrados, sendo que, desses, 140 (57,6%) foram administrados com antecedencia em relacao ao horario planejado. A alta incidencia de erros de horario possivelmente tem como principais determinantes fatores internos ao processo de administracao, como o planejamento de horario pela equipe de enfermagem, que concentra um numero elevado de medicamentos em determinados periodos, geralmente o da manha, fazendo com que aqueles que requerem pontualidade na administracao, como antimicrobianos, nao tenham seu horario cumprido, devido a alta demanda de servico na unidade (Manias, Aitken, Dunning, 2005; Miasso et al., 2006). Outro fator que pode gerar erro de horario e o funcionamento inadequado do sistema de distribuicao de medicamentos da farmacia hospitalar, que leva a atrasos na entrega dos medicamentos e, consequentemente, na sua administracao (Carvalho, Cassiani, 2000). O desconhecimento das especificidades dos antimicrobianos a serem administrados, assim como da necessidade de se cumprirem os intervalos de tempo entre as doses pode ser mais um fator que contribui para a ocorrencia deste tipo de erro. A divulgacao de informacoes sobre antimicrobianos e a capacitacao da equipe de enfermagem podem ser estrategias de prevencao de erros (Hoefel, Lautert, 2006a). Para entender o impacto dos erros com antimicrobianos