tres fases, conforme o referido autor, sendo cada fase variavel de acordo com o tempo e a evolucao clinica da doenca: a "fase exsudativa", de edema e hemorragia, a "fase proliferativa", de organizacao e reparacao, e a "fase de fibrose".1. Fase exsudativaEstende-se, geralmente, durante a primeira semana apos o inicio da insuficiencia respiratoria, e as alteracoes vistas na microscopia optica sao a congestao capilar, o edema alveolo-intersticial e a hemorragia intra-alveolar. Nessa fase, ha uma necrose extensa do epitelio alveolar, com perda da barreira epitelial, alveolar e livre passagem do liquido intersticial para o espaco alveolar, caracterizando, assim, o edema pulmonar nao hidrostatico.2. Fase proliferativaEsse e o estagio de organizacao dos exsudatos intra-alveolares e intersticiais, observados na fase aguda. Os pneumocitos do tipo II proliferam-se nos septos alveolares a partir do terceiro dia do inicio da SARA e a fibrose e evidenciada em torno do decimo dia. Os fibroblastos convertem o exsudato em tecido de granulacao celular e, posteriormente, pela deposicao de colageno, em tecido fibroso denso. Apos a lesao da unidade alveolo-capilar, as paredes alveolares colapsam, e tornam-se vedadas pela deposicao de fibrina. Anormalidades estruturais e funcionais do surfactante tambem contribuem para o colapso alveolar, na SARA.3. Fase de fibrose pulmonarNos pacientes sob ventilacao mecanica, que sobrevivem por tres (3) ou quatro (4) semanas do inicio da SARA, o pulmao e totalmente remodelado por tecido rico em fibras de colageno. Alem do colageno, ha um aumento de elastina, fibras musculares lisas eglicoproteinas com comprometimento de todo o sistema alveolo-capilar, envolvido nas trocas gasosas, levando a hipoxemia grave refrataria e hipertensao arterial pulmonar, responsaveis pela fase terminal da SARA. E preciso enfatizar ainda que, alem das alteracoes citadas acima, o comprometimento da vascularizacao pulmonar e um aspecto crucial na SARA, que se estende desde os estagios iniciais ate as fases terminais. Essas lesoes incluem alteracoes tromboticas, fibroproliferativas e obstrutivas que, a exemplodas lesoes parenquimatosas, tambem se correlacionam com a fase evolutiva da lesao alveolar difusa.QUADRO CLINICOAs manifestacoes clinicas da SARA, depende de sua etiologia, se apresentam em geral com algumas horas ou ate dois dias de intervalo apos a causa desencadeante. Os aspectos dominantes do SARA sao: inicio dentro de 48 horas apos acidente, taquipneia seguida por dificuldade respiratoria, queda da PO2 sem elevacao da PCO2 e infiltrados pulmonares bilaterais. Complacencia pulmonar diminuida, assim como os volumes pulmonares. Moore (1969) apud Bethlem (2000) descreveu quatro fases para caracterizar estagios de insuficiencia respiratoria progressiva apos reanimacao de traumatismos severos:Fase I: traumatismos ressuscitacao e alcalose;Fase II: estabilizacao circulatoria e inicio da dificuldade respiratoria;Fase III: insuficiencia pulmonar progressiva;Fase IV: hipoxemia terminal e hipercapnia com assistolia.Embora esta classificacao possa ser valida para o exemplo de uma sequencia tipica, nem todos os casos de SARA se apresentam com as mesmas manifestacoes, que pode estar, em alguns momentos, associadas ou mesmo ausentes.Para efeito de simplificacao podem ser observadas clinicamente duas fases bastante distintas, conforme a evolucao clinica do SARA.Sequencial: ocorre logo apos as primeiras alteracoes pulmonares e se manifesta por taquipneia e hiperventilacao, hipoxemia discreta, hipocapnia e alcalose respiratoria. Ha taquicardia, e a pressao arterial pode estar normal