abr./jun. 2008 doi: 10.1590/S1516-93322008000200016 Erros de administracao de antimicrobianos identificados em estudo multicentrico brasileiro Antimicrobial drug administration errors identified in Brazilian multicentric study Tatiane Cristina MarquesI,*; Adriano Max Moreira ReisI,II; Ana Elisa Bauer de Camargo SilvaI,III; Fernanda Raphael Escobar GimenesI,IV; Simone Perufo OpitzV; Thalyta Cardoso Alux TeixeiraI; Rhanna Emanuela Fontenele LimaI; Silvia Helena De Bortoli CassianiI IDepartamento de Enfermagem Geral e Especializada, Escola de Enfermagem de Ribeirao Preto, Universidade de Sao Paulo IIDepartamento de Produtos Farmaceuticos, Faculdade de Farmacia, Universidade Federal de Minas Gerais IIIFaculdade de Enfermagem, Universidade Federal de Goias IVCurso de Enfermagem, Universidade Camilo Castelo Branco VDepartamento de Ciencias da Saude e do Desporto, Universidade Federal do Acre RESUMO Erros de administracao de antimicrobianos sao relevantes, pois podem interferir na seguranca do paciente e no desenvolvimento de resistencia microbiana. O objetivo desse estudo foi identificar os antimicrobianos associados a erros de administracao de medicamentos. Estudo multicentrico, descritivo e exploratorio, realizado em unidades de clinica medica de cinco hospitais por meio de tecnica observacional, durante 30 dias. Os erros foram classificados em categorias: dose, medicamento nao prescrito, via, paciente e horario. A classificacao farmacologica dos antimicrobianos foi realizada segundo o Sistema Anatomico Terapeutico Quimico (ATC). Os farmacos de intervalo terapeutico estreito foram identificados. A analise estatistica descritiva foi realizada no software SPSS 11.5. Foram identificados 1500 erros, sendo 277 (18,5%) com antimicrobianos. Os tipos de erros foram: de horario 87,7%; de dose 6,9%; de medicamento nao autorizado 3,2%, de via 1,5% e de paciente 0,7%. Foram identificados 36 antimicrobianos e as classes ATC mais frequentes foram: fluorquinolonas 13,9%, combinacoes de penicilinas 13,9%, macrolideos 8,3% e cefalosporina de terceira geracao 5,6%. Os farmacos de intervalo terapeutico estreito corresponderam a 16,7% dos antimicrobianos. Os erros com antimicrobianos analisados podem ser fontes de estudo e melhoria no processo de utilizacao racional de medicamentos e seguranca do paciente. Unitermos: Medicacao/erros de administracao. Agentes antimicrobianos/ erros de administracao. Sistema de medicacao hospitalar ABSTRACT Medication administration errors (MAE) are the most frequent kind of medication errors. Errors with antimicrobial drugs (AD) are relevant because they may interfere in patient safety and in the development of microbial resistance. The aim of this study is to analyze the AD errors detected in a Brazilian multicentric study of MAE. It was a descriptive and exploratory study carried out in clinical units in five Brazilian teaching hospitals. The hospitals were investigated during 30 days. MAE were detected by observation technique. MAE were classified in categories: wrong route(WR), wrong patient(WP), wrong dose(WD) wrong time (WT) and unordered drug (UD). AD with MAE were classified by Anatomical-Therapeutical-Chemical Classification System. AD with narrow therapeutic index (NTI) were identified. A descriptive statistical analysis was performed using SPSS version 11.5 software. A total of 1500 errors were observed, 277 (18.5%) of them were errors with AD. The types of AD error were: WT 87.7%, WD 6.9%, WR 1.5%, UD 3.2% and WP 0.7%. The number of AD found was 36. The mostly ATC class were fluoroquinolones 13.9%, combinations of penicillin 13.9%, macrolides 8.3% and third-generation cephalosporins 5.6%. The parenteral drug dosage form was associated with 55.6%