of AD. 16.7% of AD were NTI. 47.4% of WD and 21.8% WT were with NTI drugs. This study shows that these errors should be considered potential areas for improvement in the medication process and patient safety plus there is requirement to develop rational drug use of AD. Uniterms: Medication/administration errors. Antimicrobial drugs/administration errors. Medication systems hospital. INTRODUCAO Atualmente, a seguranca do paciente e uma das prioridades dos servicos de saude e compreende um conjunto de iniciativas para instituir sistemas e processos operacionais com o objetivo de evitar, prevenir e reduzir eventos adversos ocorridos a partir da assistencia prestada (Manasse Junior, Thompson, 2005). Diante da magnitude do problema dos eventos adversos na assistencia a saude, em especial os erros de medicacao, a Organizacao Mundial de Saude criou, em 2002, a World Alliance for Patienty Safety. Essa iniciativa visa a incentivar os paises a implementarem e monitorarem acoes direcionadas a seguranca do paciente (Donaldson, Fletcher, 2006). Os erros de medicacao comprometem a seguranca do paciente e a qualidade do cuidado. Dentre as consequencias desses eventos, podem-se destacar: aumento da morbimortalidade relacionada aos medicamentos, prolongamento do tempo de internacao e elevacao significativa dos custos assistenciais (Bates et al., 1995). Os custos para o sistema americano de saude, devidos a morbidade e a mortalidade relacionada aos medicamentos, ultrapassam 177 bilhoes de dolares por ano desde o ano 2000 (Ernst, Grizzle, 2001; Manasse Junior, Thompson, 2005). Os fatores que aumentam o potencial para erros de medicacao sao multiplos: falta de profissionais de saude; excesso de trabalho; carga horaria pesada; maior numero de pacientes exigindo cuidados de alta complexidade e com polifarmacoterapia; crescimento no numero, variedade e potencial de toxicidade dos medicamentos; complexidade tecnologica para o cuidado e o aumento da pressao para reduzir custos e aumentar resultados (Hatcher et al., 2004; Miasso et al., 2006). Profissionais de saude, mesmo altamente capacitados e experientes, quando expostos a ambientes de trabalho com estas caracteristicas, podem cometer erros devidos a tais fatores sistemicos. O sistema de utilizacao de medicamentos engloba varios processos interligados e interdependentes, envolvendo multiplicidade de planejamento e implementacao de acoes pela equipe de saude e gerando um contexto entrelacado de situacoes que podem ser facilitadoras para ocorrencia de um erro (Ackroyd-Stolarz, Hartnell, MacKinnon, 2005; Dang et al., 2007). A incidencia de erro de medicacao e diferenciada ao longo de toda a cadeia de utilizacao. Estudo realizado por Koop et al. (2006) identificou que de um total de 132 erros de medicacao, 36% ocorreram na fase de prescricao, 32% na administracao, 28% na dispensacao e 4% na transcricao dos medicamentos prescritos. Recentemente, os erros de medicacao, assim como o uso inadequado de medicamentos, passaram a ser considerados um problema de saude publica em funcao do impacto assistencial e da elevada incidencia nos servicos de saude (Manasse Junior, Thompson, 2005). A dimensao do problema fica bem caracterizada por estudos epidemiologicos divulgados pelo Institute of Medicine, que estimam que cada paciente internado em hospitais norte-americanos esteja sujeito a um erro de medicacao por dia, e que, anualmente, ocorrem nesses servicos de saude, aproximadamente, 400.000 eventos adversos evitaveis relacionados a