muitos pacientes, uma sensacao continua de vergonhase relaciona com uma raiva profunda e penetrante. Nesses casos, pode havermenos necessidade de passar por cima, ou ensaiar, os detalhes da experienciatraumatica: na verdade, esse processo pode ser contraproducente, pois podeaumentar a angustia e vergonha em alguem que ja nao esta lidando bem com taissentimentos. Em geral, o paciente nao esta evitando pensar sobre a experiencia,mas sim esta ruminando sobre isso. A terapia de exposicao (incluindo ensaiodetalhado ou exposicao a memoria traumatica) e, portanto, pouco provavel queseja util em tais casos, porque ele desmonta defesas contra o sofrimentopsicologico. Em vez disso, a enfase terapeutica e relativa ao apoio asestrategias de enfrentamento, e o escoramento das defesas (Embry, 1990). O objetivoterapeutico consiste em gerar o paciente com um ambiente no qual os sentimentosde pena (e por vezes da raiva que acompanha) podem ser exploradas de formasegura. Embora seja vital para ambos as terapias baseadas vergonha-baseada nomedo e que o ambiente terapeutico e seguro (Turner et al, 1996), este aspectodo tratamento e mais pronunciado para os pacientes com PTSD complexo porquefaltam as capacidades internas para se auto acalmar pelo menos inicialmente. Oterapeuta pode ter que ajudar o paciente a aprender a acalmar a si mesmos, eensina-los a conter a excitacao; medicacao adjuvante pode ser util aqui.Diferenca entre terapias baseadas no medo e a base de vergonhaAo contrario das terapiasbaseadas no medo, num tratamento a base de vergonha a relacao entre o pacientee o terapeuta e susceptivel de ser ela propria uma parte importante do processoterapeutico. Isto porque, para muitos pacientes, os acontecimentos traumaticostiveram lugar no contexto de uma relacao continua; a relacao era o trauma.Portanto, os pensamentos do paciente e fantasias sobre o terapeuta(transferencia) e os pensamentos do terapeuta e fantasias sobre o paciente (contratransferencia)se tornarao parte do esforco clinica. Os pacientes podem achar que e dificilconfiar no terapeuta, e o estabelecimento de uma alianca terapeutica pode levarmeses em vez de semanas. Como alternativa, os pacientes podem tornar-seintensamente dependente da sua terapeuta, e buscar a entregar-lhes aliresponsabilidade pela sua saude.O terapeuta tambem podem terrespostas para o paciente que precisa de consideracao. Em particular, oterapeuta precisa se precaver contra as seguintes reacoes contratransferencias:Uma Rejeicao do paciente("eles sao muito horriveis") - tal sentimento pode refletir propriarelutancia do clinico para pensar sobre as experiencias terriveis.b. Certeza para o paciente("deixe-me dizer-lhe o que aconteceu com voce") - o que poderepresentar uma maneira para que o terapeuta para controlar material provocandoansiedade. Outros tipos de reacao de controlo no terapeuta incluem dandoconselhos ou instrucoes para o paciente.c. Exploracao de adesao dopaciente ou dependencia ("voce nao se importa se eu fizer isso, naoe?").Uma maneira potente para reduzira vergonha psicologico e diminuir o sentimento de alienacao e isolamento queela traz. Ele pode ser, por esse motivo que as terapias de grupo tem sidoamplamente utilizadas em psicoterapia pos-traumatica (Turner et al, 1996).Estes podem ser de curto prazo ou a longo prazo; exclusivamente focada em umevento traumatico ou nao. Muitos pacientes descobriram que o desenvolvimento degrupos de autoajuda e eficaz nao so na reducao da pena, mas tambem paraaumentar o senso de auto capacitacao, desafiando passividade e