ilustram estes mecanismos. Na fenilcetonuria, a patogenia se da tanto pelo excesso de substrato (fenilalanina) como pela falta de melanina (falta de produto).Figura 1. Vias metabolicas da fenilalanina e tirosina e exemplo de tres erros metabolicos. As substancias cujas concentracoes estao aumentadas na fenilcetonuria estao demonstradas em vermelho. As em verde representam os bloqueios metabolicos.Fenilcetonuria (PKU)Existem duas formas patogenicas de hiperfenilalaninemia, denominadas coletivamente fenilcetonuria. A forma classica e determinada pela deficiencia da enzima fenilalanina hidroxilase (PAH) e a forma maligna por um defeito no ciclo do BH4 (tetrahidrobiopterina), cofator para PAH (1 a 3% de todos os casos de PKU).Na hiperfenilalaninemia benigna persistente, os niveis plasmaticos de fenilalanina nao causam o aparecimento de sintomatologia clinica e quem tem esse tipo de fenilcetonuria geralmente nao necessita tratamento. Entretanto, a gravidez de uma gestante com hiperfenilalaninemia constitui risco para o concepto saudavel, pois os niveis de fenilalanina atingidos nos tecidos fetais podem causar lesoes cerebrais (embriopatia toxica). Assim, maes com hiperfenilalaninemia, algumas das quais com inteligencia normal, ou com hiperfenilalaninemia benigna persistente, tem criancas sem o erro metabolico, mas com cardiopatia, microcefalia e retardo mental. A prevencao da embriopatia toxica e feita com dieta pobre em fenilalanina, de modo a manter-se os niveis plasmaticos do aminoacido entre 4 e 6 mg/dl (alguns autores preconizam niveis ainda menores), tres meses antes da concepcao, devendo persistir nesses niveis por toda a gestacao. O descontrole metabolico durante o periodo gestacional, mesmo por curtos periodos, coloca o feto em risco para malformacoes.Nas formas patogenicas, ao nascimento as criancas sao clinicamente normais, mas ja nos primeiros meses pode haver atraso do desenvolvimento psicomotor e disturbio da pigmentacao, traduzido clinicamente por uma tendencia das criancas a terem a pele, os cabelos e os olhos mais claros do que o restante dos familiares. Irritabilidade e vomitos podem ser proeminentes. Crises convulsivas sao observadas em 25 por cento dos casos, podendo, nas criancas menores, assumir as caracteristicas de espasmos em flexao. Microcefalia, retardo mental e hiperatividade sao achados comuns nas criancas maiores. Aumento do tonus muscular e outras alteracoes observadas quando ha lesao das vias nervosas responsaveis pelo inicio dos movimentos voluntarios podem, tambem, estar presentes. Na forma maligna, as alteracoes neurologicas sao mais graves do que na classica e representadas, principalmente, por disturbio do tonus muscular.Tipicamente, a urina de criancas com fenilcetonuria nao tratada tem odor peculiar (descrito como semelhante ao encontrado em ninhos de rato), embora isto seja observado somente em uma porcentagem de pacientes.Exames ComplementaresO diagnostico e confirmado pelo nivel de fenilalanina no sangue.Dosagens das pterinas na urina e de neurotransmissores sao realizadas nos casos em que ha suspeita de hiperfenilalaninemia maligna. O teste de sobrecarga de BH4 e realizado atraves da administracao de BH4, sendo realizadas dosagens de fenilalanina basal, quatro e oito horas apos a ingestao da droga. Nos casos em que ha deficiencia do cofator, os niveis plasmaticos de fenilalanina se normalizam rapidamente.Grande porcentagem das criancas apresenta eletroencefalograma alterado.TratamentoDietas com concentracoes baixas em fenilalanina, orientadas por equipes de nutricionistas especializadas, objetivando prevenir ou minimizar as sequelas neurologicas. Para os lactentes existem preparacoes comerciais de leite em