Antes de focar o modo como erramos e as maneiras de evita-los, e importante que expliquemos o conceito da Navalha de Ockam citada no penultimo post.William (Guilherme) de Ockam, logico ingles e frade franciscano do Seculo XIV, elaborou o que se chamou de Lei da Parcimonia: Entia non sunt multiplicanda preater necessitatem (ou ainda, pluralitas non est ponenda sine necessitate), traduzindo, As entidades nao devem ser multiplicadas alem da necessidade (ou, nao se deve incluir pluralidade sem necessidade).Mas o que isto tem a ver com qualidade em saude? Tem tudo a ver, quando elaboramos processos temos a enorme tendencia de faze-los complexos, cheios de passos e etapas, cheios de pontos de checagem. E bastante comum atribuirmos mais funcoes e tarefas a pessoas ja sobrecarregadas de trabalho, apenas porque queremos controlar melhor um ou outro processo. E comum inserirmos retrabalhos e etapas que pouco ou nada impactam os resultados apenas para podermos controla-los melhor.E essencial simplifiquemos nossos processos, procedimentos, protocolos e controles. Mante-los simplificados, com o menor numero de passos possiveis e a garantia de melhores resultados. Neste aspecto devemos ser radicais, usar a afiada navalha de Ockam para cortar tudo o que seja superfluo, todos os passos que nao tenham impacto ou mesmo aqueles que afetem pouco os resultados. Certa vez discutindo sobre o metodo lean-sigma ouvi que o sistema lean ajuda a tirar elefantes do processo enquanto o six-sigma trata de animais menores.Infelizmente em hospitais, antes de retirar os elefantes temos muitos dinossauros enormes a serem retidos. Hoje conversei com os familiares de uma paciente, um deles piloto de aviao! Conversavamos sobre erro medico e essa pessoa usou uma expressao que ja conhecia mas que e genial quando tentamos entender as falhas na assistencia a saude.Na maioria das atividades humanas, quando um erro ocorre, o causador do erro sofre dano. Por exemplo, se um piloto comete um erro e isto provoca a queda do aviao, o piloto tambem morrera na queda. Em uma industria, quando um erro ocorre, o trabalhador pode ser diretamente lesado fisica ou financeiramente pelo erro.Nesse aspecto, na medicina, como em outras ciencias ditas da saude, quando um erro ocorre o unico afetado e o paciente. Os agentes nao sofrem dano, pelo contrario, muitas vezes auferem lucro a partir do erro. Isso torna o compactuar com o evento adverso na area de saude uma atitude perversa.A aviacao comercial conseguiu indices de seguranca impensaveis ha 30 ou 40 anos atras. Em medicina, apenas a anestesiologia trabalha focada em risco zero, as outras especialidades, como disse anteriormente nesse blog, acham aceitaveis taxas de erro de ate 20%.A aviacao comercial tomou a dianteira na seguranca dos passageiros, industrias trabalham com niveis de erro baixissimos. Esta na hora de investirmos seriamente na criacao de ambientes livre de erro em assistencia a saude. A tarefa e ardua mas nossa meta deve sempre ser zero.Zero em infeccao hospitalar, zero em complicacoes cirurgicas, zero em ulceras de pressao, zero em erros de medicacao. Sera facil consegui-lo? Seguramente nao! Pessoas de ma fe poderao utilizar-se dessas metas para conseguirem lucros judiciais? Seguramente sim, infelizmente. Mas esse