para se realizar o procedimento.A presenca de pescoco obeso ou curto,bocios, massas pulsateis ou neoplasias na regiao datraqueostomia, infeccoes e impossibilidade de estendera coluna cervical sao fatores que dificultam a cirurgia,porem, nao a impede e sempre devem ser avaliadose considerados.A traqueostomia deve ser feita preferencialmenteem centro cirurgico, em condicoes adequadas de iluminacao, com instrumentalcirurgico adequado,enfermagem especializada, anestesista e equipecirurgica preparada. Em grandes hospitais, os centrosde terapia intensiva habitualmente possuem estruturapara que o procedimento seja realizado sem anecessidade de transportar o paciente grave para ocentro cirurgico.Antes de se iniciar o procedimento e necessariochecar as condicoes respiratorias do paciente emonitora-la com ao menos um oximetro de pulso paraconferir a saturacao de oxigenio arterial.A escolha da canula de traqueostomia (metalicaou plastica) deve ser feita antes do procedimento,levando-se em conta as necessidades do paciente. Umavez determinado o tipo de canula, diversos calibresdevem ser colocados na mesa cirurgica para ser escolhidasomente depois da exposicao da traqueia.A- Posicao do pacienteO paciente deve ser posicionado em decubitodorsal horizontal, adotando hiperextensao cervical, utilizandoum coxim sob o dorso e rodilha para sustentara cabeca. Desta forma a traqueia aflora no pescoco,expondo-a de forma a facilitar o procedimento. Nestaposicao aumenta-se a dispneia do paciente, devendocoloca-lo, quando sob anestesia local, em posicao cirurgicasomente no ultimo instante. A dificuldade deestender o pescoco, como por exemplo, em pacientescom artrose de coluna cervical ou fibrose cervical posradioterapia,usualmente torna o procedimento maisdificil, mas nao impossivel.B- Reparos anatomicosA identificacao das estruturas anatomicas cervicaise o conhecimento da anatomia da porcao anteriordo pescoco sao de extrema importancia para ocirurgiao. Estruturas vitais estao presentes, e por seremmoveis, constituem fator complicador em situacoesonde o procedimento nao e simples, especialmenteem condicoes de urgencia.Os principais pontos de reparo sao: borda inferiorda cartilagem tireoide, membrana cricotireoidea,cartilagem cricoide e furcula esternal. Por meio dapalpacao cervical estas estruturas sao claramente identificadas.Antecedendo a palpacao e identificacao dospontos anatomicos deve ser feita assepsia do campooperatorio, desde a borda inferior da mandibula ate aregiao peitoral, inferiormente, e lateralmente ate aborda lateral dos musculos esternocleidomastoideos.C- AnestesiaA traqueostomia realizada com anestesia localtorna o procedimento mais dificil do que com anestesiageral. A via aerea desprotegida e o desconforto duranteo procedimento resultam em dificuldades para adegluticao do paciente, dificuldade respiratoria e eventualmenteagitacao, o que atrapalha o procedimento.Para uma cirurgia mais tranquila, se possivel, recomenda-se realiza-la sob anestesia geral e com o pacienteintubado. O tubo traqueal deve ser retirado peloanestesista, sob visao do cirurgiao, depois da aberturada traqueia.A injecao anestesica so deve ser realizada aposmarcar na pele os pontos anatomicos e o local da incisaocirurgica, com caneta apropriada ou azul de metileno.A anestesia local e infiltrada sequencialmenteutilizando-se lidocaina 2% com vasoconstritor (epinefrina).A pele e subcutaneo devem ser infiltrados primeiro,aprofundando depois a injecao do anestesicopara os tecidos mais posteriores, especialmente a glandulatireoide. A traqueia deve ser anestesiada paradiminuir o reflexo de tosse, no entanto, pode trazer aopaciente a sensacao de sufocamento por diminuir apropriocepcao respiratoria. Recomenda-se anestesiara traqueia somente quando for incisar o anel traqueal.A injecao do anestesico local deve ser efetuadamesmo em pacientes sob anestesia geral, ja quepromove vasoconstricao, facilitando o procedimentoe diminuindo a dor pos-operatoria.D- Incisao da peleA incisao da pele pode ser realizada de