da gestao do erro. Se nos situarmos em reportes e especificacoes de situacoes que podem revelar possibilidades de erro, perceberemos que, nos palcos de nossas organizacoes aeronauticas, nao dispomos de uma cultura que alimente o sistema de informacao sobre erros e sobre o que estamos fazendo com eles. Temos, ainda, baixissimos niveis de reportes e de dados de controle baseados em experiencias reais, nas organizacoes. Nao nos detemos, efetivamente, na analise de fenomenos expressos nos comportamentos dos operadores na rotina de trabalho, de forma a encontrar caminhos de gerenciamento efetivo dos erros, com o objetivo de conte-los ou reduzi-los, ou, ainda, de promover medidas destinadas a limitar suas consequencias adversas, que continuarao a ocorrer. Isso nos faz pensar que as analises de acidentes nao incluem a perspectiva das condicoes em que os erros foram revistos e recuperados. Entretanto, teriamos a possibilidade de gerenciamento da dimensao e do aprendizado somente a partir de observacoes do comportamento expresso e da forma como a possibilidade de errar esta sendo, nao so estudada, como tambem vivenciada na realidade das acoes do operador, dos seus gerentes e dos responsaveis pelos comandos das organizacoes. Segundo Reason (1997) e Dekker (2002), esta e uma visao atualizada do erro humano: errar como sintoma de problemas interiores no sistema, tanto no humano individual (o operador, o gerente) como no humano coletivo (a organizacao). Deveriamos procurar, nao somente a explicacao das falhas ativas humanas, mas tambem a compreensao de como se expressam e onde aparecem. Especialmente, deveriamos buscar o entendimento de que as decisoes humanas, na configuracao de suas falhas ativas, mesmo daquelas consideradas absurdas[1], no instante em que foram executadas e em sua condicao de atividade de acao expressa foram pensadas como corretas, por aqueles que as assumiram naquela situacao. A reducao do erro inclui medidas destinadas a limitar sua ocorrencia. Como isso nao acontecera de forma plenamente bem-sucedida, ha necessidade de contencao do erro e de implementar medidas para limitar as consequencias adversas dos erros que podem continuar a ocorrer. Bert Ruitenberg (2003) aponta algumas dessas medidas:- Medidas para minimizar o erro e responsabilidade do individuo ou equipe;- medidas para reduzir o erro de particular vulnerabilidade;- medidas para descobrir, avaliar e, em seguida, eliminar a producao de erros, fatores estes que acontecem dentro do local de trabalho;- medidas para diagnosticar fatores organizacionais que permitem a geracao de erros produzidos dentro do individuo e das equipes;- medidas para aumentar a tolerancia ao erro nos locais de trabalho e sistemas; e- medidas que tornem mais visiveis as condicoes latentes para aqueles que operam e gerenciam os sistemas. Talvez um dos grandes problemas que ainda vivenciamos no mundo aeronautico, especialmente no Brasil e America Latina, e a falta de uma gestao planejada para o erro. Ainda ficamos centrados nas falhas ativas e nao buscamos a compreensao do que apresenta o latente daquele incidente ou acidente dentro das organizacoes. Focamos no pessoal, e nao no situacional. Os que operam no local onde acontece a falha ativa tornam-se os bodes expiatorios, aqueles que devem ser perseguidos. Falta, especialmente, a sistematizacao dos erros, e parece que