com o paciente e medidas adotadas; Respostas dos pacientes as acoes realizadas.O enfermeiro deve adotar estrategias para desenvolver, na equipe, habilidades que garantam excelencia das Anotacoes de Enfermagem, assegurando uma assistencia eficaz e isenta de riscos e danos ao paciente.------------------------------------------------------------------------------______Admissao: Nome completo do paciente, data e hora da admissao; Condicoes de chegada (deambulando, em maca, cadeira de rodas, etc.); Presenca de acompanhante ou responsavel; Condicoes de higiene; Queixas relacionadas ao motivo da internacao; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescricao ou rotina institucional (mensuracao de sinais vitais, puncao de acesso venoso, coleta de exames, elevacao de grades, etc.); Orientacoes prestadas ( ex. na maternidade, como higienizar os seios antes e apos amamentar, ou ate mesmo como o paciente/familiar realizar um curativo apos a alta hospitalar);OBS: Poderao ser inclusos dados padronizados na instituicao ou informacoes coletadas de acordo com orientacoes.----------------------------------------------------------Exemplo de Admissao em Clinica Medica.Escrito a mao ou em prontuario eletronico (o qual deve ser impresso e anexado ao prontuario do paciente, ao contrario nao tera valor legal, judicial...etc). Tambem existem prontuarios no formato check-list, que agilizam o atendimento.EVOLUCAO DE ENFERMAGEM (Pode ser realizado apenas pelo Enfermeiro)08:00hs - Paciente admitido nesta unidade por HD de Pneumonia. Esta consciente e orientado (Glasgow 15), acompanhado de familiar, deambulando. Ao exame fisico admissional aprensenta couro cabeludo inalterado, pavilhao auricular preservado, ganglios linfaticos nao palpaveis, esclera D e E sem alteracoes (claras), mucosa oral preservada. Pupilas isocoricas, hidratadas e fotorreativas. Av. Tegumentar: integridade da pele preservada. Av. Cardiopulmonar: torax simetrico com expansao bilateral, taquicardico (88 bpm ou FC 88bpm), BCNR S/S (bulhas cardiacas normorritimicas sem sopro), murmurios vesiculares presentes (MV+), taquipneia (27 ipm) a ausculta apresenta RA+ (ruidos adventicios +) roncos em bases, pulso cheio, perfusao periferica normal (menor que 3 segundos), Hipertenso (140x80 mmHg).Av. Abdominal: abdome globoso, RHA + (ruidos hidroaereos), timpanico a percussao e flacido a palpacao, refere dor em regiao de flanco E, SIC (segundo informacoes colhidas) evacuacao ausente ha 2 dias. Av. geniturinaria: SIC (ou caso eu tenha visto, anoto o que evidenciei) volume e aspecto da diurese normais (miccao expontanea de aspecto limpido).--------------------------------------------------------------------------ANOTACAO DE ENFERMAGEM (Pode ser realizado pelo: Enfermeiro, Tecnico e/ou Auxiliar) 09:30hs - Puncionado CVP em MSE (fossa cubital ou dorso). Recebendo (ciprofloxacino, SF 0,9%).10:30hs - Caso seja adm. outra medicacao, em algumas instituicoes anota-se " Adm. xxxxx e salinizacao com SF 0,9% ".*** As anotacoes ja nao sao tao detalhadas apos as primeiras 24hs, pois ja se tem dados do paciente. Alguns termos estao mais detalhados, porque expliquei a quem esta lendo. Usamos muitas siglas.Palavas que sempre existirao nas Anotacoes.O paciente:* apresenta - o que o profissional evidencia por observacao, lesoes por ex.* refere - possivel colocar as palavras dele entre aspas ou na terminologia o que o profissional evidencia por queixa do paciente* mantem - acessos (observar datas), sondas, cateteres, dispositivos, curativos* recebe - medicacoes (escrever as vias....VO, IV, SC)* aspecto - do local de puncao, insercao de cateter, fluidos (urina, fezes, emese), lesao do curativo* Referencia: Livreto - Anotacoes de Enfermagem COREn SP * http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/anotacoes_enfermagem.pdf