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anos tramita no Congresso.Uma de suas versoes foi inviabilizada pela derrubada da CPMF e outra inclui uma Contribuicao Social para a Saude (CSS).A falta de fonte de financiamento tem impedido um acordo para votar a regulamentacao - e acordos sempre foram possiveis entre a "bancada sanitarista", independente do partido a que pertencam seus integrantes. Sem definicoes claras do que seja gasto em saude, os Estados driblam o piso de gastos definido pela emenda, de 12% da arrecadacao."Ha consenso de que e necessario regulamentar a Emenda 29.A saude e uma prioridade para Dilma. Se os recursos virao por redirecionamento ou criacao de uma outra fonte, essa e uma questao para a futura equipe economica do governo", afirma Costa. "O Serra esta assumindo a aprovacao da regulamentacao da emenda sem dinheiro novo.Na hora que regulamentar governador nenhum vai poder mais enganar", diz Natalini, para quem as distorcoes criadas pela nao regulamentacao sobrecarregaram especialmente os municipios."Quem tunga sao o governo federal e os estaduais", reforca."Metade dos Estados nao esta cumprindo a emenda 29 e o governo federal consente", afirma Eduardo Jorge. "Tem que dar peso politico para a aprovacao da regulamentacao, para evitar qualquer tipo de malandragem, e comecar a gastar mais dinheiro federal para chegar progressivamente as porcentagens estabelecidas pela legislacao, que e de 10% da receita corrente". Este percentual foi definido numa das versoes da regulamentacao em tramitacao, de autoria do senador Tiao Viana (PT-AC).A prioridade a atencao basica esta em todos os programas - e, entre os sanitaristas envolvidos nos programas de governo dos candidatos, tornar a atencao basica o carro-chefe do sistema ainda e um desafio distante. "O Brasil herdou do periodo preSUS a cultura de dar prioridade a recuperacao da saude, com certa atencao a prevencao - o Brasil e um dos melhores do mundo em vacinacao -, mas promocao quase nenhuma", afirma Eduardo Jorge. Para ele, a conquista do SUS nao resultou, automaticamente, na priorizacao da saude basica. "A atencao e super-especializada: o Orcamento prioriza isso e tambem e da superespecializacao que vem o prestigio dos profissionais". A tentativa do SUS de mudar essa prioridade foi a criacao do Programa de Saude da Familia (PSF). "O programa foi uma adaptacao bem brasileira, so que e preciso amplia-lo em quantidade e qualidade, para que exerca o papel de lider do sistema", afirma o secretario municipal do Meio Ambiente.Embora ainda nao seja a locomotiva do SUS, o fato e que o PSF foi uma experiencia que foi mantida e ampliada, ao longo dos governos."Serra ampliou as equipes de saude da familia, de 1800 para quase 18 mil", afirma Natalini. O material de campanha de Dilma informa que, em 2003, quando o PT assumiu a Presidencia, existiam 19 mil equipes de saude da familia em 4,4 mil municipios; hoje, seriam 30 mil equipes em 5.250 municipios. Os agentes comunitarios de saude, que sao peca fundamental do PSF, eram 176 mil e hoje sao 235 mil. Ha, no entanto, o reconhecimento de todos os candidatos de que falta mao de obra especializada para expandir o PSF. Eduardo Jorge, do PV, propoe um "trabalho
intersetorial" entre educacao e saude, para que as universidades formem, em suas turmas, pelo menos 40% de generalistas."Hoje, em 100 medicos que as universidades formam, apenas dois sao generalistas", diz.Um servico solidario, em vez do servico militar obrigatorio, poderia instituir que no ultimo ano do curso de medicina e no primeiro ano de formado, o medico va trabalhar na sociedade, articulado com a instituicao de ensino. "O sistema e formado por medicos cada vez mais especialistas. A saude preventiva tem que lidar com a saude, e nao apenas com a doenca", concorda o tucano. O programa do PT fala em "ampliacao do aparelho formador" de medicos para suprir a necessidade de recursos humanos do sistema.Os Ambulatorios de Medicina Especializada (AMES) prometidos por Serra e as Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) do atual governo, que Dilma promete aumentar, tem peso eleitoral, mas na concepcao sanitarista seriam uma forma de desconcentrar os atendimentos em hospitais do SUS. Sao acoes destinadas a melhorar o acesso ao sistema e a sua qualidade. Para Eduardo Jorge, o salto de qualidade do sistema pode ser obtido com a articulacao do PSF com especialistas."Os especialistas tem que ter territorios para os quais ele e referencia", afirma o secretario.Formuladores dos tres principais programas participaram da mobilizacao pelo SUS e concordam sobre modeloRegulamentacao da Emenda 29 e consenso, mas nenhum candidato indica a fonte de recursos.
natureza, sao evitados quando contamos com as equipes do PSF funcionamento segundo a base que sustentam seus principios organizativos.Nessa direcao, varias sao as vozes que mencionam estar defendendo a expansao, com qualidade, da cobertura do PSF, inclusive para aprimorar o controle de endemias, onde informacao, educacao e orientacao sao fundamentais para reduzir a incidencia e letalidade da malaria, dengue, febre amarela, calazar, entre outras... repetem, veja so o caso de dengue. Tivemos quase 600 obitos ja em 2010. Basicamente pela falta de acesso oportuno a um servico de saude para orientar a hidratacao, particularmente de criancas.Portanto, faz-se necessario o compromisso dos governos para o fortalecimento da AB/ESF, sem nenhuma duvida de sua relevancia social-sanitaria, pois ja apresentou melhores resultados, a custos menores e com maior equidade em saude. Ja evidenciou melhorias na assistencia ao pre-natal, parto e puerperio, e com isso a diminuicao do numero de criancas com baixo peso ao nascer; a reducao da mortalidade infantil, especialmente a pos neonatal; menor numero de anos de vida perdidos por suicidio; menor numero de anos de vida perdidos, atribuidos a todas as causas com excecao de causas externas; maior expectativa de vida, essa com mais qualidade. Isso e mais todos nos ja sabemos.Sabemos mais que referencia inapropriada aos especialistas leva a uma maior frequencia de exames e mais resultados falsos positivos do que a referencia adequada. Sabemos, ainda que, embora uma maior provisao de medicos na atencao primaria esteja associada a uma melhor saude nas populacoes, um maior numero de especialistas nao esta em geral relacionado a melhores resultados. Se sabemos disso e mais, por que o pais sente saudades do INAMPS? Insistem tanto em cuidar da doenca, quando deveriam investir energias, inteligencias e competencias para cuidar da saude! Ja temos o caminho. Basta termos coragem de trilhar, radicalizando na universalizacao com qualidade do PSF, este voltando as origens na funcao socio sanitaria de coordenar redes integradas de saude, mais efetivas, acolhedoras e humanas. Caso contrario, estaremos reproduzindo o passado em companhia dos seus fantasmas.FATIMA SOUZA E Enfermeira, doutora em Ciencias da Saude, professora da Universidade de Brasilia e coordenadora do Nucleo de Estudos de Saude Publica da UnB.ii FALEIROS, V.P. et al. A construcao do SUS: historias da reforma sanitaria e do processo participativo. Brasilia: Ministerio da Saude, 2006.
O doutor Gilson Carvalho e pediatra, especialista na area de saude publica e consultor do CONASEMS (Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saude). Em meio a toda polemica envolvendo os planos de saude atualmente, ele concedeu uma entrevista ao Portal Reumatoguia falando sobre a situacao da saude no Brasil, o impacto economico das doencas cronicas e perspectivas futuras. Segundo doutor Gilson, o modelo de saude que se desenha e um modelo cada vez mais dependente dos planos e seguros de saude, pelo menos para aqueles que puderem pagar. Voce e pediatra e especialista em saude publica. A situacao da saude no Brasil e um assunto recorrente, ainda mais agora que estamos em pleno periodo de eleicao. Voce poderia esclarecer um pouco mais de que forma o governo brasileiro esta comprometido com questoes relacionadas a prevencao e tratamento de doencas cronicas? A OMS, em 2005, lancou uma pesquisa minuciosa sobre o impacto dessas doencas principalmente em paises em desenvolvimento. Em que sentido o Brasil vem fazendo sua parte?As pesquisas junto a populacao tem colocado a saude como uma das prioridades na visao dos cidadaos. Nesta hora, pesa muito a insuficiencia de servicos de saude representada pela fila fisica e pela fila virtual, em que se espera em casa por uma internacao, uma cirurgia, um procedimento de alta complexidade.O compromisso assumido na Constituicao Federal de garantir o direito de todos a saude nem sempre vem sendo cumprido pelos governantes de plantao nas tres esferas de governo. E evidente que a responsabilidade pelo deficit da saude e maior para o Governo Federal, unica esfera de que pode arrecadar para a saude. A Uniao deve para a saude, desde o ano 2000, cerca de R$ 20 bilhoes por descumprimento dos minimos constitucionais. Em segundo lugar, ha o descompromisso dos Estados que, no mesmo periodo, deixaram de gastar com a saude cerca de R$ 27 bilhoes. Os Municipios vem gastando 30% a mais que o minimo e nao podem sustentar o SUS de maneira isolada quando a responsabilidade e das tres esferas de governo.Alem do baixo investimento em saude existe a questao da qualidade deste investimento. Nao gastamos o pouco dinheiro da melhor forma. Temos perdas por usar um modelo de fazer saude indevido, baseado no tratamento de doentes e pouco nas questoes de promocao e protecao a saude.Em relacao as doencas cronicas, sua prevencao e tratamento precoce, temos conseguido fazer muito pouco. Precisamos investir mais.Outra questao e sobre a participacao do cidadao na promocao, prevencao e tratamento das doencas que o acometem. Ainda temos uma cultura errada. Jogamos no Estado e nos outros a responsabilidade e culpa de nossos achaques e nao nos empenhamos para fazer a nossa parte. A lei de saude e clara ao afirmar que o dever do Estado de garantir a saude nao pode prescindir da participacao dos individuos, das familias, das empresas e da sociedade.Voce quis dizer que quem sustenta o SUS hoje sao os municipios?Segundo um estudo meu, em 2009, os municipios gastaram 19,5% de seu orcamento em saude. O minimo a ser gasto seria 15%. Eles estao gastando 30%
de promocao e protecao a saude: conhecendo o corpo, as doencas e agravos; alimentando-se melhor em quantidade e qualidade; tendo habitos de higiene e cuidados com o corpo; protegendo-se contra as doencas e os acidentes; responsabilizando-nos nos cuidados com aqueles que de nos dependem como as criancas e os idosos. Nada ou muito pouco pode ser feito pelos servicos de saude publicos e privados se nao houver adesao e participacao de cada cidadao.Que tipo de problemas provavelmente enfrentaremos no futuro pela falta de investimentos em saude publica no presente?Vamos enfrentar uma serie de doencas cronico-degenerativas cujas consequencias poderiamos ter evitado ou minimizado. E importante que se gastem mais recursos e se tenham atitudes positivas de prevencao. Que fique claro que nao depende exclusivamente dos governos que, nao so na area da saude mas em outras, nao pode fazer nada sem a participacao das pessoas.Voce acha que a tendencia e ficarmos cada vez mais dependentes dos planos de saude? Qual e o modelo de saude que se desenha para o futuro?Enquanto o SUS nao tiver recursos suficientes e nao for mais eficiente ele nao dara conta de atender bem toda a populacao. Vao migrar para os planos os que tem renda e, no desespero, aqueles que nao tem renda, mas desejam um tratamento diferenciado que imaginam encontrar nos planos. Os dados de 2009 falam em 43 milhoes de beneficiarios dos planos. Imaginava-se, ha 10 anos, que este numero fosse de 60 milhoes. Nao aconteceu, exatamente pela baixa renda das pessoas e alto custo dos planos.Minha visao de futuro que e diferente de meu desejo e de meu esforco como cidadao e profissional de saude e de que sempre teremos os planos-seguros de saude. A clientela sera a que tem recursos ou trabalha em empresas que garantirao seus planos e para alguns que, mesmo sem dinheiro, farao o sacrificio e pagarao seus planos sem nem mesmo ter recursos.O SUS depende de varios fatores para melhorar seu funcionamento. O SUS, para dar certo, precisa mexer na ineficiencia do uso dos parcos recursos e evitar a perda por uso errado, mau uso e corrupcao. Alem disso, precisa mexer na insuficiencia de recursos buscando mais dinheiro para se equiparar ao minimo gasto por outros paises com sistemas universais, tais como o brasileiro
de promocao, protecao e recuperacao da saude. A organizacao da execucao destas acoes se faz pelo Programa de Agentes Comunitarios de Saude PACS; Programa de Saude da Familia (Saude em Casa, Saude no Lar, Medico em Casa etc.); Unidades Basicas de Saude - UBS; Unidades de Pronto Atendimento UPAs. Em seguida, e concomitantemente outros niveis de atencao nas Unidades de Urgencia-Emergencia mais complexas, nas Policlinicas de Especialidades, nas Unidades de Assistencia Medica de Especialidades AMES. Finalmente na hierarquia da complexidade dos servicos hospitalares gerais e especializados.Outra questao e a necessidade ou nao de serem feitos procedimentos cirurgicos no ritmo e modelo de mutiroes. Por vezes temos necessidades de fazer intensivamente uma acao como vacinacao em massa o que ocorreu com o H1 N1. Ou algum outro procedimento para acertar uma demanda reprimida contingencialmente. Entretanto, e essencial que se entenda que dia e hora de vacinar e na rotina do dia a dia, tanto para criancas como adultos. Hora e dia de se fazer uma cirurgia e na rotina da necessidade emergencial ou eletiva e nao esperando que sejam negadas de inicio e depois se faca um mutirao para atender a demanda reprimida, com autorizacao centralizada em Brasilia.Nao nos iludamos com mutiroes. Para que seja necessario o mutirao e preciso que seja precedido dum ato de violencia qual seja o de negar o procedimento no momento que ha necessidade dele. Isto chega a beirar ato de cinismo administrativo!A explicacao dos governos para a necessidade de mutirao e o desinteresse de hospitais, e profissionais para faze-los na rotina. E uma explicacao que so convence a incautos. Como muda o interesse de hospitais e profissionais para fazerem os mesmos procedimentos em regime de mutirao? Os procedimentos tem possibilidade de serem feitos se liberado o credenciamento para faze-los e se forem pagos de maneira justa em precos e prazos. No mutirao abrem o credenciamento e pagam por tabela diferenciada um valor a mais que na rotina. Ai conseguem hospitais e profissionais. Por que nao faze-lo no dia a dia da necessidade: mais credenciamento e melhor pagamento? Provoca-se o mal, estabelece-se o caos e depois surge a solucao magica do salvador da patria: vamos fazer mutirao! A solucao para o mutirao e abrir vagas na rotina para que nenhuma fila seja produzida para, ao depois se produzir a solucao falsa! E falsa a contraposicao entre ser contra ou a favor de mutirao. Falacia. A contraposicao correta que deve ser feita e entre o mutirao possivel no futuro e o atendimento agora, de acordo com a necessidade.Mais uma questao: investir na construcao de unidades de saude, basicas ou emergenciais e a parte menos dispendiosa. O mais dificil e caro e manter estas unidades funcionando com sua maior capacidade. Este onus de manutencao de servicos tem recaido sobre os municipios que tem menor arrecadacao para a saude. Os municipios e que tem mantido hoje a maioria dos programas ditos federais decantados pelos varios ministros da saude e suas equipes, como acoes do Ministerio!Por exemplo, podemos citar: o Piso da Atencao Basica PAB quando implantado pela NOB-1996 pelo MS e
executado pelos municipios era de R$12/hab e hoje, se corrigido pelo IGPM deveria estar em R$38/hab. Entretanto, hoje o MS transfere aos municipios R$18/hab/ano. A diferenca (R$18 para R$38) e assumida pelos municipios!Mais um exemplo. O Programa de Saude da Familia e mantido por uma equipe minima inicialmente paga inteiramente pelo MS. Hoje a equipe de medico, enfermeiro, auxiliar/tecnico e 4 a 6 agentes de saude custa ao municipio no minimo 20 mil reais e o Ministerio da Saude transfere apenas e tao somente R$6.400 por equipe! Com os valores referente a equipe de saude bucal Dentista e Auxiliar de Saude Bucal acontece o mesmo. Os municipios recebem do Ministerio da Saude apenas R$2.000 e seus custo minimo para os municipios e por volta de 10 mil mensais. O SAMU deveria ser mantido 50% pelo MS, 25% pelos Estados e 25% pelos Municipios. Na maioria dos lugares que implantaram o SAMU os municipios tem tido a despesa de quase 70% dos custos. Pior, as Unidades Avancadas de Suporte, que se associam ao SAMU estao sendo mantidas quase que exclusivamente pelos municipios.Feitas as UPAS, as UBS, os AMES, as Policlinicas com o dividendo politico de fazer unidades, construir, vem a parte mais dispendiosa que e manter estas unidades.Nao nos deixemos iludir pelas falacias eleitoreiras. Queremos um sistema de saude com integralidade e que tenha espacos que se complementam com desenvolvimento de acoes de primeiros cuidados, emergenciais, especializados e hospitalares com cirurgias e internacoes clinicas.Mais uma vez, que assim seja!
Gilson Carvalho [1]Tentando fazer uma sintese e contribuir para o debate, apresento abaixo os 5 grandes desafios na area de saude. O novo Presidente do Brasil, a ser eleito em 31/10/2010, tera que enfrenta-los , principalmente, supera-los.1. SUBMISSAO A CONSTITUICAO FEDERAL E AS LEIS DA SAUDE.Ter a ousadia de cumprir e fazer cumprir a leiParece obvio, mas, nao e real que os administradores transitorios da coisa publica, do Presidente ao aprendiz-estagiario, todos so podem fazer aquilo que esta explicito na lei. De tao pressupostamente obvio, ninguem vigia se isto esta acontecendo. Nem os orgaos de controle interno, nem externo, nem o Ministerio Publico e nem o Judiciario. A lei do SUS e reconhecida, no mundo inteiro, pela excelencia da conteudo e pelo avanco de uma visao futuristica de processo de conquista. O que menos fazem governantes, seus agregados (como tem!) e auxiliares e cumprir a legislacao. Podem ate alardear seu cumprimento, mas descumprem-na a sorrelfa! (Lembrem-se dos processos licitatorios!) Falam alguns que o SUS nao deu certo e temos que fazer a reforma da reforma sanitaria! Nao tenho medo de nenhuma mudanca de rota, discutida e sacramentada com a sociedade e no parlamento, ja lutei por varias delas, na linha de frente. Tenho, entretanto que alertar que nao mudamos o que ainda nao aconteceu, nem foi tentado, mesmo que legalmente obrigatorio que assim fosse. Temos que tirar o SUS da CF e das Leis e coloca-los em portarias legais, ate para saber se ele da conta do recado de garantir saude-bemestar-felicidade a todos os cidadaos brasileiros.BUSCA DE MAIS RECURSOS FEDERIAS E ESTADUAIS PARA A SAUDE. Mais que discursos, planos e propostas mirabolantes o caminho do dinheiro ate seu uso final, indica a politica priorizada e praticada.Lamentavelmente, na epoca da constituinte o parlamentar que chefiava a equipe que tratava da ordem economica, em varios contatos de que participei entre muitos, impediu que se definisse o quantitativo de recursos para a saude. Mais tarde em 2000, feito Ministro da Saude, ressuscitou o projeto ( de 1993) do Eduardo Jorge, medico sanitarista, deputado federal por Sao Paulo, que obrigava a Uniao a aplicar em saude, no minimo 30% do Orcamento da Seguridade Social e 10% dos recursos fiscais. Para Estados e Municipios os mesmos 10% de suas receitas proprias. Infelizmente foi apenas a fachada da PEC do Eduardo Jorge, uma utilizacao para legitimacao. Por pressao do governo FHC-MALAN em 2000, o que se aprovou, foi menos da metade destes recursos e nao mais baseado na receita, mas na variacao do PIB. Isto equivaleu a que, tomados os recursos federais, per capita, entre os anos de 1995 e 2008 o maior valor tenha sido o de 1999, um ano antes da aprovacao da EC-29! Governo pressionou o Parlamento a aprovar uma nova redacao do projeto que adulterou a ideia inicial. Desresponsabilizou-se a Uniao em mais da metade dos recursos previstos e onerou-se Estados em 20% (de 10% para 12%) e Municipios em 50% (de 10% para 15%).Existe um subfinanciamento grave principalmente praticado pelos Estados e pela Uniao. Entre 2000-2008 a Uniao ficou devendo (ainda deve) ,
cerca de R$20 bi (corrigidos) por descumprimento da EC-29 inclusive contando recursos de restos a pagar cancelados, condenado pelo TCU e MPF. O conjunto dos Estados, deve, entre 2000 e 2008 cerca de R$27 bi corrigidos. E os municipios, a cada ano, gastam mais com saude que o minimo prescrito de 15%. A media a mais chega a 20% o que equivale a 30% acima dos minimos. Em 2009 colocou cerca de R$11 bi a mais que o minimo!So isto seria suficiente? Nao. Mesmo que a Uniao cumpra com os minimos e necessario repactuar os valores federais. Estas propostas de repactuacao estao no parlamento desde 2003, o que demonstra que executivo e legislativo se completam neste pacto de desfinanciar a saude. A situacao acompanhando o governo que nao quer gastar mais com saude e oposicao se opondo ao melhor financiamento da saude para complicar a vida do governo. Dentre os projetos de regulamentacao da EC-29 que pode dar mais recursos federais para a saude, existe o ja aprovado no Senado e objeto de desejo da Conferencia Nacional de Saude, do CNS, do CONASS e do CONASEMS. O projeto aprovado no Senado e melhor para a saude (10% da Receita Corrente Bruta) e o da Camara, bancado pelo Governo e defendido pela maioria dos parlamentares da situacao, pode acrescentar apenas mais 4 bi (ainda que va buscar na sociedade cerca de 13,5 bi de uma possivel nova Contribuicao Social para a Saude - CSS) ou perder mais de 6 bi.Os Estados tem que colocar mais recursos na saude. Tem Estado cumprindo apenas menos da metade dos recursos minimos constitucionais e outros cerca de 1/3. A luta e para que eles cumpram a lei existente deixando de gastar dinheiro de saude para pagar atividade de previdencia (aposentadorias); saneamento (condicionante da saude, mas nao acao de saude); servicos de saude proprios de seus funcionarios (quebra da universalidade) e outras questoes menores.O MODELO DE ATENCAO A SAUDE: FOCO NOS PRIMEIROS CUIDADOS DE SAUDE Toda vez que nao prestamos, de maneira eficaz e efetiva, os primeiros cuidados com saude, impingimos as pessoas mais sofrimento fisico e moral e ao sistema maiores custos.Os primeiros cuidados com saude sempre comecam pelas primeiras queixas das pessoas, de forma emergencial ou de rotina. Mais tarde se juntou a isto a ideia de fazer puericultura com acompanhamento de criancas aparentemente sadias, pre-natal, vacinacao, aleitamento materno, prevencao e diagnostico precoce de hipertensao e diabetes, saude do trabalhador etc. Estes sao os principais primeiros cuidados com saude ao qual se somam as urgencias-emergencias traumaticas ou nao. Esta parte da saude precisa ter precedencia, destaque entre os demais cuidados, sem a visao maniqueista de cancelar uma para garantir a outra com investimento financeiro e humano.O novo modelo de fazer saude e investir mais recursos na Atencao Basica. Isto nao pode ficar no discurso, nos programas. Tem que sair para a pratica abundantemente. Investir nas atividades de promocao da saude (mexer com as causas dos problemas de saude), de protecao da saude (trabalhar os riscos do adoecer com medidas especificas como vacinas, exames preventivos, uso do