Existe uma diminuicao da responsividade de celulas mononucleares perifericas, o que acarreta prejuizo para hipersensibilidade cutanea tardia e para o reconhecimento de antigenos, como e o caso do PPD(21,22,23). Nao se sabe exatamente o mecanismo para essa alteracao, mas ja foi demonstrado que esta pode ser ocasionada pela deficiencia da producao de IL-2(24) ou exposicao cronica ao TNF(22). Um trabalho recente demonstrou que o numero de celulas T CD4+ esta diretamente relacionado com a magnitude da resposta ao PPD(25). As celulas T regulatorias (TReg) (CD4+CD25+), que tem papel fundamental na prevencao da auto-imunidade, apresentam diminuicao em numero e funcao na AR(26).O teste de Mantoux avalia in vivo a resposta celular imune contra a proteina purificada derivada do M. tuberculosis, resultando uma reacao classica de hipersensibilidade cutanea tardia, dependente da migracao de celulas T CD4+ produtoras de INFg para o local da injecao do antigeno. Pacientes com AR apresentariam uma incapacidade de producao de resposta adequada ao PPD, mesmo em individuos infectados pelo M. tuberculosis,tornando o teste inapropriado para o reconhecimento das formas latentes nesses pacientes(24). Algumas autoridades recomendam inclusive que pacientes com AR e PPD negativo, mas que tenham grande risco clinico ou epidemiologico para infeccao tuberculosa, sejam empiricamente tratados para ITBL antes do inicio da terapia com uma droga biologica(14).Em um estudo desenvolvido no Peru(27), onde a TB e endemica, o PPD foi realizado em um grupo de pacientes com AR e num outro, de voluntarios imunocompetentes, pareados por sexo e idade. Foi considerado positivo um resultado maior ou igual a 5 mm no grupo AR e maior ou igual a 10 mm no grupo imunocompetente. Um resultado menor do que 5 mm apos 72 horas foi considerado negativo, nos dois grupos. Foi identificada uma positividade de 71% do PPD no grupo imunocompetente contra 29% no grupo com AR. Todos os pacientes do grupo AR utilizavam doses menores que 7,5 mg/dia de corticosteroide, o que reconhecidamente nao suprime a hipersensibilidade cutanea tardia. Essa discrepancia de resultados foi associada a anormalidade da imunidade celular da AR.Em outro estudo realizado na Turquia, area onde a prevalencia de TB e relativamente elevada, foi observada uma baixa positividade do PPD (29,8%) quando comparada com pacientes portadores de espondilite anquilosante (65,9%), artrite gotosa (68,8%) e osteoartrite (63%)(28).Provenzano et al.(17) avaliaram 69 pacientes italianos portadores de doenca inflamatoria articular cronica, que se submeteriam ao tratamento com anti-TNF. Durante o screening para ITBL foram encontrados 2,9% de pacientes com historia previa de TB tratada, 8,7% de PPD positivo e alteracoes radiograficas compativeis com sequela de TB em 20,3%, demonstrando falha do PPD em identificar todos os pacientes portadores de ITBL, tornando a pratica da realizacao da radiografia de torax obrigatoria. NOVOS TESTES PARA IDENTIFICACAO DE ITBLO desenvolvimento de testes alternativos para identificacao de ITBL tem sido alvo de inumeras pesquisas. Um teste para ITBL ideal deveria ter alta sensibilidade em todas as populacoes de risco, bem como alta especificidade, independentemente da vacinacao anterior com BCG ou infeccao por outras micobacterias, deveria ser seguro, estavel ao longo do tempo, ter criterios objetivos para a positividade, ser barato e de