enterocitosRapida proliferacao dos enterocitos rumo ao lumemMecanismos imunes adaptaveis (Tecido Linfoide Intest.)Apresentacao de antigenosRespostas dos linfocitos TProducao das imunoglobulinas secretorasMecanismos sistemicosRefinamento dos mecanismos imunes adaptaveisAtividade macrofagica_________________________________________________Adaptado de Hall et al.9Por razoes ainda nao completamente compreendidas, a eficacia da barreira intestinal pode se comprometer como consequencia de uma serie de agravos locais e sistemicos. (Vide tabela 3).Tabela 3: Agravos intestinais associados ao aumento da translocacao bacteriana_________________________________________________Sistemicos LocaisSubnutricao RadiacaoChoqueQuimioterapiaSepsisInflamacaoQueimaduras DiarreiagraveTrauma grave InfeccaoCancer avancado Antibioticos_________________________________________________Adaptado de Souba et al.[lxiv]Esses agravos atuam sinergisticamente, levando a atrofia das microvilosidades, aumento da permeabilidade intestinal e da translocacao das bacterias luminais e suas toxinas. A invasao por bacterias intestinais provoca uma resposta sistemica de hipermetabolismo e hipercatabolismo que caracterizam a septicemia e que, se persistente, leva a falencia multipla de orgaos.Hoje ha uma solida evidencia de que a glutamina tem um papel fundamental na manutencao do metabolismo, estrutura e funcao intestinais. Em modelos animais com enterocolite ficou demonstrado que a suplementacao de glutamina prolonga a sobrevivencia desses animais e diminui a gravidade da inflamacao da mucosa.[lxv] Outros, em modelos animais com enterocolite por irradiacao, demonstraram que a glutamina nao apenas promove a recomposicao da mucosa agredida e diminui a subsequente translocacao bacteriana, mas tambem estimula os linfocitos locais a melhor eliminarem as bacterias dos nodulos linfaticos.[lxvi],[lxvii]Demanda aumentada torna glutamina essencialObviamente, essa demanda por glutamina ja alta em quiescencia imunologica aumenta inumeras vezes quando o sistema imune, frente a algum desafio, e ativado. A ativacao mitogenica de linfocitos aumenta tanto a atividade da glutaminase quanto a utilizacao de glutamina.22De fato, sabe-se que as concentracoes plasmaticas e teciduais da glutamina nao sao apenas altas, mas sao tambem bastante labeis. Os niveis plasmaticos de glutamina declinam rapida e profundamente no decurso de inumeros estados catabolicos como cirurgias, queimaduras, sepsis, cancer e outras doencas sistemicas.[lxviii],[lxix] Durante stress catabolico a concentracao intracelular da glutamina pode cair mais de 50% e os niveis plasmaticos mais de 30%,[lxx] tendo sido observado diminuicao de ate 85% em pacientes com pancreatite necro-hemorragica,[lxxi] evidenciando que em tais condicoes a demanda de glutamina pode exceder a capacidade do organismo de sintetiza-la. Essa queda nas concentracoes de glutamina e maior do que em qualquer outro aminoacido e corresponde, em geral, com a severidade da doenca de base, retornando aos niveis normais, com certa dificuldade, apenas ao final da convalecenca.[lxxii]Foram entao descritos, apos investigacoes das bases fisiologicas de tais alteracoes,[lxxiii],[lxxiv] efeitos anabolicos oriundos do fornecimento de glutamina em modelos animais[lxxv], [lxxvi], [lxxvii] e em humanos.[lxxviii],[lxxix] A partir de entao, ficou evidente que a classificacao da glutamina como aminoacido nao-essencial poderia estar incorreta, resultando, no inicio da decada de 90, na proposta de reclassificacao da glutamina como sendo aminoacido condicionalmente essencial.18.[lxxx] De fato, em estados patologicos associados a queda da concentracao da glutamina a funcao imuno-logica geralmente se encontra deprimida.[lxxxi],[lxxxii]Suplementacao clinica de glutaminaA suplementacao de glutamina exogena tem mostrado restaurar os niveis plasmaticos e melhorar a funcao imune. Num estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, os pacientes imunossuprimidos (por irradiacao e quimio-terapia) que receberam glutamina antes do transplante medular tiveram significativamente menos contaminacao bacteriana e infeccao que o grupo controle,[lxxxiii] o que foi associado