e pressao sanguinea adequados.Norepinefrina ou epinefrina pode ser efetiva, dados anedoticos dao maiorsuporte ao tratamento com norepinefrina que com dopamina.367 368A superioridade da norepinefrina sobre a dopamina, presumivelmente, e devido adeplecao de catecolaminas, a qual reduz as acoes hemodinamicas da dopaminadevido a sua acao parcialmente dependente dos estoques de norepinefrinadisponiveis196 Agonistas -adrenergicos puros sao contraindicados(exemplo, dobutamina e isoproterenol) porque eles podem piorar hipotensaocausando vasodilatacao. Se vasopressores sao insuficientes para manter apressao arterial, ECMO e bypass cardiopulmonar pode ser efetivo,369370 mas estes requerem disponibilidade de equipamento e pessoaltreinado. Identificacao precoce de pacientes de risco e transferencia para umcentro capaz de prover terapia devem ser consideradas.Se arritmias ventriculares nao respondem a bicarbonato de sodio, lidocainapode ser considerada, embora alguns investigadores argumentem contra o seu uso,porque esta e tambem um bloqueador de canais de sodio.353 (ClasseIIb; NE 6, 7). Outros agentes antiarritmicos Classe IA (quinidina,procainamida) e Classe IC (flecainida, propafenona) saocontraindicados ja que podem exacerbar a cardiotoxicidade (Classe III; NE 6,8). Antiarritmicos Classe III (exemplo, amiodarona e sotalol) prolongam ointervalo QT e desta forma, tambem nao sao indicados.365 Toxicidade dos bloqueadores de canais de calcioO aumento do uso dos bloqueadores de canais de calcio para o tratamento dahipertensao e falencia cardiaca congestiva tona-os viaveis para ingestao dedoses elevadas de forma intencional ou acidental. Embora existam 3 diferentesclasses destes agentes, baseadas nos seus efeitos relativos no miocardio emusculo liso vascular, na ingestao de doses elevadas essas propriedadesseletivas sao inconsequentes.216 Todos esses agentes se ligam aoscanais de calcio, desta forma inibindo o influxo de calcio par as celulas. Asmanifestacoes clinicas de toxicidade incluem bradiarritmias (devido a inibicaode celulas marcapasso e bloqueio AV) e hipotensao (devido a vasodilatacao eprejuizo na contratilidade cardiaca).216 Estado mental alterado,incluindo sincope, convulsao e coma, pode ocorrer devido a hipoperfusaocerebral. A abordagem terapeutica inicial e prover oxigenacao e ventilacao, monitorizacaocontinua do ECG, avaliacao clinica frequente, incluindo monitorizacao dapressao sanguinea e estado hemodinamico. Considerar monitorizacao continua dapressao intra-arterial em pacientes sintomaticos. Se hipotensao ocorre, emcasos leves, pode responder a administracao de solucao salina em bolus,mas as intoxicacoes mais graves sao frequentemente nao responsivas aadministracao de fluidos. Para evitar edema pulmonar, limitar os fluidos em 5 a10 mL/kg, com cuidadosa avaliacao apos cada bolus devido a altafrequencia de disfuncao miocardica nestes pacientes. Calcio e frequentementeinfundido na superdosagem de bloqueadores de canais de calcio para reverter obloqueio, mas relatos de casos sugerem somente efetividade variavel. (ClasseIIb; NE 5, 6, 8).216 371 A dose adequada de calcio nao econhecida. Se indicado, cloreto de calcio e o sal geralmente recomendado,porque ele resulta em maior elevacao do calcio ionizado.217 Doses de20 mg/kg (0,2 mL/kg) de cloreto de calcio a 10% infundido em 5 a 10minutos podem ser infundidas em 5 a 10 minutos, seguidas pelainfusao de 20 a 50 mg/kg por hora se efeito benefico e observado. Concentracoesde calcio ionizado devem ser monitorizadas para limitar a toxicidade dahipercalcemia.Terapia com vasopressor em alta dose (norepinefrina ou epinefrina) pode serconsiderada com base no sucesso do tratamento da bradicardia e hipotensaoassociada com intoxicacao grave por bloqueadores de canais de calcio. (ClasseIIb; NE 5).372 Infusao de altas doses de vasopressor requermonitorizacao cuidadosa do paciente