MANIFESTACOES CLINICAS ARTICULARES E EXTRA-ARTICULARESA AR pode se manifestar de forma bastante variavel, desde manifestacoes mais brandas, de menor duracao, ate uma poliartrite progressiva e destrutiva, associada a vasculite e outras manifestacoes extra-articulares. As articulacoes mais frequentemente afetadas sao as sinoviais perifericas, como metacarpo e metatarsofalangianas, tornozelos e punhos. No entanto, tambem pode haver comprometimento de joelhos, ombros, cotovelos e quadris. Articulacoes como a temporomandibular, as articulacoes sinoviais da coluna e a laringe sao ocasionalmente afetadas, o que pode dificultar o diagnostico.Edema, dor e calor local sao caracteristicas das articulacoes afetadas, que podem ainda apresentar rubor local. Deformacoes articulares ocasionadas por inflamacao persistente, como boutonniere ou em pescoco de cisne - FIGURA 1, sao caracteristicas da AR nao tratada.Alem dos sintomas articulares, manifestacoes extra-articulares sao observadas em aproximadamente 50% dos pacientes, sendo a sindrome de Sjogren a mais comum. Outra manifestacao extra-articular tipica da AR e os nodulos reumatoides - FIGURA 2, que resultam da vasculite de pequenos vasos, e a consequente necrose com proliferacao de fibroblastos e histiocitos epiteliais.De um modo geral, os achados clinicos da AR precoce sao extremamente variaveis e muitas vezes diferem dos achados classicos da AR de longa duracao, na qual o quadro de poliartrite e o mais comum, afetando pequenas articulacoes de maos e pes e com rigidez matinal maior do que 1 hora.As manifestacoes articulares da AR podem ser reversiveis em sua fase inicial, porem, quando ja ocorreu destruicao articular, as alteracoes causadas pela sinovite persistente, destruicao ossea e cartilaginosa, imobilizacao e alteracoes musculares, tendinosas e ligamentares, sao irreversiveis. A caracteristica basica de manifestacao articular da AR e a inflamacao da sinovia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulacoes diartrodiais do corpo.A queixa clinica e de dor, inchaco e limitacao dos movimentos das articulacoes acometidas. Ao exame fisico, observa-se presenca de dor, aumento de volume das articulacoes, derrame intra-articular, calor e, eventualmente, rubor. Nas articulacoes profundas, como os quadris e ombros, esses achados podem nao ser evidentes.Sao caracteristicas da artrite na AR:a) Acometimento poliarticular: geralmente mais de quatro articulacoes estao envolvidas. No entanto, a doenca pode iniciar-se e eventualmente persistir como mono ou oligoartrite (4 articulacoes por mais de 6 semanas).b) Artrite em maos e punhos: o acometimento dos punhos, metacarpofalangeanas (MCF) e interfalangeanas proximais (IFP) e frequente desde o inicio do quadro. O acometimento das interfalangeanas distais (IFD) e raro, o que e util para diferenciar a AR de outras condicoes, como a osteoartrite e a artrite psoriasica.c) Artrite simetrica: acometimento simetrico das articulacoes e comum, embora em se tratando das IFP, MCF e metatarsofalangeanas (MTF), a simetria nao necessite ser completa.d) Artrite cumulativa ou aditiva: a artrite costuma ter padrao cumulativo (acometer progressivamente novas articulacoes, sem deixar de inflamar as anteriormente afetadas).e) Rigidez matinal: a rigidez matinal prolongada, caracterizada por enrijecimento e sensacao de inchaco, percebida, sobretudo pela manha, e um aspecto quase universal da inflamacao sinovial. Diferente da breve rigidez observada na osteoartrite (geralmente 5 a 10 minutos), no caso das doencas inflamatorias, a rigidez dura mais de 1 hora. Esse fenomeno se relaciona a imobilizacao que ocorre durante o sono ou