Protese e ortese: consumidor de plano de saude deve ter esse direito assegurado www.segs.com.br - Fonte ou Autoria e : Luciana Juhas 19-Jul-2009 span.joshide { display:none; } *Por Melissa Areal Pires, do Vilhena Silva AdvogadosAinda e recorrente o numero de acoes judiciais movidas por consumidores em face de operadoras de saude, pleiteando a cobertura de orteses e proteses, intrinsecas ao ato cirurgico. Mesmo com entendimento unanime no Superior Tribunal de Justica em favor dos consumidores, as seguradoras e planos de saude ainda insistem em negar o pagamento desses materiais. Mas o que sao proteses e orteses? Ambos sao dispositivos permanentes ou transitorios, mas a protese substitui total ou parcialmente um membro, orgao ou tecido (por exemplo: pinos metalicos) e a ortese auxilia as funcoes de um membro, orgao ou tecido (por exemplo: marca-passo, stent.). Portanto, a operadora de saude, ao negar o estipendio desses materiais, esta violando frontalmente as disposicoes do Codigo de Protecao e Defesa do Consumidor, Diploma Legal que rege a relacao entre as partes, uma vez que, se a cirurgia para colocacao da protese ou ortese esta prevista no contrato, nao pode a seguradora se recusar a cobri-las. Tal conduta desvirtuaria a propria finalidade do instrumento de adesao firmado entre consumidor e fornecedor, ou seja, a assistencia ao segurado no momento em que precise de tratamentos e intervencoes voltados a preservacao de sua saude.Seguindo essa linha de raciocinio, o ajuste contratual que permite a operadora negar cobertura a esses materiais deve ser reputado abusivo. Essa afirmacao esta fundamentada no Codigo de Protecao e Defesa do Consumidor, diploma legal que estabelece em seu artigo 51, inciso IV e paragrafo 1o, inciso II, as hipoteses de declaracao de nulidade de clausula contratual, entre as quais se incluem as disposicoes que negam pagamento de proteses e orteses ligadas ao ato cirurgico, uma vez que:- restringem direitos e obrigacoes fundamentais inerentes a natureza do contrato, de tal modo a ameacar seu objeto ou o equilibrio contratual; e- sao obrigacoes consideradas iniquas e abusivas, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, alem de serem incompativeis com a boa-fe e a equidade.O direito do consumidor a ter todo o tratamento cardiaco coberto pela operadora de saude, quando previsto em contrato, inclusive proteses e orteses ligadas ao ato cirurgico, tambem esta disposto no Codigo Civil, que estabelece, em seu artigo 424, que sao nulas as clausulas do contrato de adesao que estipulem renuncia antecipada a direito resultante da natureza do negocio.A clausula em questao deve ser afastada, eis que impede que o pacto firmado pelas partes atinja o fim a que se destina, ocasionando desvantagem exagerada ao consumidor, conforme disposto nos aludidos artigos 51, da Lei no 8.078/90 e 424 do Codigo Civil. Cumpre informar que os contratos novos, ou seja, aqueles celebrados apos a Lei 9.656/98, normalmente nao possuem disposicoes que restringem o pagamento desses materiais, pois a RN n. 167/2007, que estabeleceu o novo rol de procedimentos da ANS, vedou, em conformidade com a Lei 9656/98, a exclusao de cobertura de fornecimento de proteses, orteses e seus acessorios ligados ao ato cirurgico.No entanto, os contratos