terapeutica. A resposta terapeutica a determinado AINE e individual, devendo ser trocada quando o paciente nao responde adequadamente. Alguns pacientes so respondem apos uma segunda troca. As doses dependem da gravidade do processo e podem ser aumentadas ate o maximo permitido ou ate a ocorrencia de efeitos adversos, como vertigens, cefaleia, sintomas gastrointestinais, gastrite ou ulcera gastroduodenal ou insuficiencia renal aguda.Glicocorticoides: Estao indicados nos casos de sinovite nao responsiva aos AINE, sintomas constitucionais severos ou acometimento extra-articular, como pleurite, pneumonite, episclerite, vasculite, etc. Devem ser associados aos AINE e a dose deve ser baixa: inicia-se com 10-15 mg de prednisona, tentando-se chegar a 5 mg em dias alternados e, em seguida, retirar a droga, se for possivel. Frequentemente, so e possivel a retirada do corticosteroide no momento em que a DARMDs inicia o seu efeito. Como ressaltado, a pulsoterapia com metilprednisolona e uma alternativa em casos graves.Metotrexato: E um imunossupressor antagonista do acido folico, atualmente considerado droga de escolha no tratamento cronico da AR, devido a sua acao menos lenta que os outros DARMDs (3-6 semanas versus 3-6 meses). A dose inicial e de 7,5 mg VO ou IM uma vez por semana. Se a resposta nao acontecer em seis semanas e nao ocorrerem efeitos adversos, incrementos de 2,5 mg na dose, em semanas alternadas, ate uma dose maxima de 20 mg podem ser feitos. O metotrexato e totalmente contra-indicado na gravidez (ou em quem pode engravidar sem controle), pois e comprovadamente teratogenico. Seus principais efeitos adversos nessas doses sao: estomatite, intolerancia gastrointestinal, hapatotoxicidade, pneumonite por hipersensibilidade e mieltoxicidade. O hemograma e o hepatograma devem ser monitorizados. O primeiro indicativo de toxicidade hematologica pode ser o aumento do VCM. Uma dose cumulativa alta pode levar a hepatite cronica e a cirrose hepatica. O aumento persistente das transaminases ou uma hipoalbuminemia indicam uma biopsia hepatica.Sulfasalazina: E um composto sintetizado atraves da ligacao entre a molecula sulfapiridina com a molecula do acido salicilico. Quando ingerido, apenas 10-20% da droga e absorvida intacta, o restante e metabolizado pelas bacterias colonicas, produzindo a sulfapiridina e o acido 5-aminosalicilico. Este ultimo parece ser o principio ativo no tratamento d colite ulcerativa. A sulfapiridina (e talvez a propria sulfasalazina) provavelmente e a substancia anti-reumatica, tendo efeito na AR, na artrite juvenil e nas espondiloartropatias. O mecanismo de acao e desconhecido, porem, sabe-se que o efeito e de imuno-modulacao. Assim como o metotrexate, o efeito ocorre mais rapido que os outros DMARDs (3-6 semanas). A dose inicial preconizada e de 0,5 3 g VO 1x/dia. Os efeitos adversos mais comuns sao: hipersensibilidade a sulfa (de leve a grave), cefaleia e intolerancia gastrointestinal.Sais de ouro: O ouro oxidado ligado ao radical sulfidrila sob a forma de sais penetra nas celulas onde exerce o seu efeito imuno-modulador. O seu mecanismo de acao e desconhecido, porem, estudos recentes mostraram que o sal aurotiomalato liga-se ao DNA, inibindo a transcricao de alguns genes relacionados a imuno-modulacao. Os sais de ouro injetaveis sao o aurotiomalato e o aurotioglicose. A dose e de 10-50 mg IM 1x/semana, ate completar a dose cumulativa de 1 g