bombeando suficientemente? A haste da bomba de lubrificacao estava gasta e causando ruidos.Por que a haste estava gasta? Nao havia um filtro e os restos de metais entravam na bomba.Podemos ve-lo mudando da demanda da maquina para a lubrificacao do rolamento, para a bomba, para o desgaste da haste, para a protecao da haste: a fim de resolver o problema, nao mais controlamos a sobrecarga da maquina, mas a entrada de restos de metais na bomba. Este classico exemplo tambem mostra por que os cinco porques sao tao complexos: na mesma situacao qualquer um com menos conhecimento intimo dos funcionamentos da maquina poderia ter respondido de forma diferente e guiado os cinco porques a outra conclusao completamente diferente. A medida da avaliacao de uma analise dos cinco porques bem-sucedida e quando ela o leva a mudar sua mente sobre qual parametro propulsor controlar para garantir capabilidade do processo.Isso, por sua vez, reflete exatamente o tipo de pensamento profundo que o Sistema de Producao de Pensamento deveria desenvolver. A maioria dos problemas tecnicos tem multiplas causas e impactos (qualquer coisa mais simples pode ser resolvida com um simples olhar). O estilo de solucao de problemas da Toyota tem a ver com aprender a transformar um problema de multiplas causas e impactos em um problema de causa-efeito um por um, identificando qual causa (de todos os fatores potenciais) e responsavel pelo grande impacto (de todos os impactos potenciais). Desenvolver o conhecimento para substituir corretamente o modelo correto de causa-efeito a uma situacao de multiplas causas/ impactos e, em efeito, sabedoria e requer horas de pratica sobre a reducao de problemas tecnicos. Esse tipo de sabedoria permite que voce comece a analise dos cinco porquees no lugar certo. Se nao, quem sabe onde isso acabara. A chave para um cinco porques bem-sucedido e um entendimento correto do estado atual. Sem reduzir, descrever especifica do estado atual, perguntar varias vezes o porque provavelmente voce sera levado... para lugar nenhum.Muito trabalho dificil precisa ser feito antes de embarcar no primeiro por que?:fatores potenciais causando o problema tem que ser identificados e testados um a um:FatoresImpactoMetodo de confirmacaoConfirmado (Sim/Nao) Como Art Smalley descreveu no artigo que escrevemos (O Sistema Pensamento de Producao), em sua primeira solucao de problemas na fabrica de motores de Ohno que ele tinha para testar mais de dez fatores antes de chegar ao fato que a maquina estava produzindo defeitos porque o liquido de lubrificacao estava contaminado por bacterias. Quando ele anunciou orgulhosamente suas descobertas ao supervisor (apos um arduo trabalho para alcanca-las), o supervisor simplesmente perguntou: por que o liquido esta contaminado?. Art tinha o fator correto para entender o estado atual. Agora ele tinha de encontrar a causa raiz.Em minha experiencia, e necessario ter uma maturidade certa para grupos de solucao de problemas realmente se mantenham no curso e facam a busquem a causa de forma apropriada. Na maioria das empresas, o grupo apenas queria consertar o problema e encontrar a primeira forma que conseguisse para fazer o problema desaparecer. Os cinco porques tem um objetivo completamente diferente: desenvolver especialidade tecnica nas