thegoodfellas/blogset-br huggingface dataset:
usa-se uma escala de vermelho e azul, enquanto no power Doppler a escala e de amarelo e laranja. Utilizam-se cores nesse caso para destacar o sinal do Doppler em relacao as imagens do ultrassom convencional que aparecem na escala de cinza. Ficaria muito mais dificil analisar se fosse uma escala de cinza do Doppler sobreposta nas imagens em escala de cinza do ultrassom convencional. Usa-se escala de cores diferentes para a tratografia e perfusao na ressonancia magnetica e no PET-CT que e a juncao das imagens da medicina nuclear com as imagens da tomografia computadorizada. Nestes casos tambem as cores servem para destacar diferentes imagens unificadas numa unica. A maioria dos aparelhos de ultrassom hoje em dia permitem mudar a escala de cinza para outras escalas como de azul, vermelho, amarelo, sepia, etc. Muitos ja devem ter percebido essa mudanca nas cores quando veem os exames de 3D, outro topico que causa muita confusao aos leigos que acham que esta modalidade sempre aumenta a acuracia do exame, portanto e algo a se desejar. Nao e assim na gigante maioria das vezes, mas isso fica para outra postagem. O mesmo para a tomografia e ressonancia magetica, e possivel mudar a cor das imagens se alguem achar que fica mais bonito. A mesma ideia serve para o Doppler espectral que e quando ouvimos, por exemplo, o batimento cardiaco de um feto durante o ultrassom. O aparelho nao e um superamplificador que capta o som produzido dentro do corpo humano. O som produzido pela maquina tambem e uma decodificacao do sinal que ele capta. Esta postagem pretendeu introduzir os diferentes metodos de imagem e mostrar que elas nao representam a realidade como a percebemos no nosso dia a dia atraves dos nossos sentidos, mas sao codificacoes de fenomenos extrassensoriais. Na proxima postagem discutirei sobre a pergunta "qual exame e o melhor?".Desabafo do dia: nao pergunte se o exame e melhor porque e colorido.
exame fisico mudou a conduta por parte dos medicos em pacientes hospitalizados. A ideia e que mesmo que o exame fisico traga dados interessantes ou que permita um diagnostico mais preciso, isso nao teria tanta relevancia, pelo menos na maioria dos casos, se a conduta nao for mudada. Sem essa mudanca dificilmente o curso da doenca ou o resultado de toda intervencao medica seria alterado. Este trabalho mostrou que em um quarto dos casos o exame fisico foi importante o suficiente para alterar a conduta. Estes trabalhos sao passiveis de critica e devem ser interpretados sob uma perspectiva correta. No entanto servem para relativizar os exames complementares tao valorizados.Voces podem ler mais sobre esse assunto no Todo paciente tem uma historia para contar de Lisa Santers Ed. ZaharDesabafo do dia: se o seu medico esta interessado e preocupado com o seu caso e mostra-se disponivel, evite perguntar "nao vai pedir um examezinho?".
Embora existam aqueles que so de ouvirem a mensao de numeros e matematica ja sintam calafrios, esta ferramente e bastante simples, por isso nao fechem a pagina. Ainda. A probabilidade bayesiana diz respeito uma tabela de dois por dois (figura1). So cabem quatro dados nesta tabela (A, b, C, d). Nao e nada para temer: um, dois, tres, quatro e acabou. Vamos imaginar que um medico seja responsavel por uma populacao de 100 pessoas. Voce notou que o numero cem e para deixar o calculo mais facil, certo? Digamos que este medico cuidadoso quer determinar se os olhos dos pacientes sao verdes ou nao, pois ele acha que os pacientes com olhos desta cor preferem sentar numa cadeira de couro ( se voce nao gostou deste exemplo, posso pensar em outros piores). O problema e que ele e daltonico e, portanto, tem limitacoes para determinar a cor. Ele nao confia no seu assistente para lhe informar (conheco muitos medicos paranoicos) e cria um aparelho para fazer isso, e so passa-lo perto do paciente e aparece a resposta no visor. Para validar o aparelho ele faz ensaios clinicos prospectivos randomizados e duplo-cegos usando um perfeito padrao ouro ( saiba apenas que seriam estudos muito bem feitos) e tem como resultado :18 pessoas com olhos verdes e teste positivo (A)2 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (b)5 pessoas com olhos de outra cor e teste positivo (C)75 pessoas com olhos de outra cor e teste negativo (d) Dos cem paciente temos que 20 tinham olhos verdes e 80 tinha qualquer outra cor, supondo que todos tenham os dois olhos com a mesma cor. O teste positivo indica que o aparelho identificou o paciente como tendo olho verde independente se realmente tinha esta cor. Pelos dados acima temos que dos 20 pacientes com olhos verdes, o aparelho detectou corretamente 18 deles, o que da 90%. Ja dos pacientes com olhos de outra cor o aparelho deu positivo em apenas 6,25 %. Acredite, estes sao numeros muito bons. Nao acho que o aparelho seja muito util no dia a dia de uma clinica, mas os numeros impressionam. Voltando a primeira figura temos que A dividido por A + b e igual a sensibilidade do teste e d dividido por C + d e igual a especificidade. Portanto a sensibilidade do nosso aparelho para detectar olho verde e de 90% e sua especificidade e de 93,75%. Para um exame a sua sensibilidade seria a chance de dar positivo caso aplicado a um doente e a especificidade, a chance de dar negativo, caso nao tenha a doenca. Disso podemos inferir que se um exame tem alta sensibilidade, dificilmente vai dar negativo em um doente e se tem alta especificidade, dificilmente dar positivo se for sadio. Vamos ver se voce entendeu: um teste de alta sensibilidade e bom para confirmar ou excluir uma doenca? Pense um pouco, pense mais ... E bom para excluir, pois se der negativo, dificilmente e um doente. Um exame de alta especificidade e bom para confirmar a doenca, pelo mesmo raciocinio.
Todo exame tem sensibilidade e especificidade, mesmo algo simples como um termometro para verificar uma febre. Por definicao, a temperatura normal maxima quando medida na axila e de 37 graus Celsius, sendo considerada febricula caso atinja 37,5, piorando quanto maior a temperatura. Isso deixa algumas pessoas fora da definicao se houver um quadro febril, mas uma temperatura menor do que 37,5 e inclui pessoas sem febre caso tenham temperatura de 37,5. So para exemplificar rapidamente, alguem sadio correndo todo agasalhado num dia de sol a pino pode medir a temperatura e verifica-la maior que 37 graus, sendo um caso de hipertermia e nao de febre. Caso eu aumente a nota de corte da temperatura, aumento a especificidade do teste, mas diminuo a sensibilidade e se diminuir a nota de corte, aumento a sensibilidade, mas diminuo a especificidade. Para mudar ao mesmo tempo tanto a sensibilidade quanto a especifidade, devo procurar um teste diferente. Nao escrevi antes para nao assustar, mas estes foram apenas conceitos basicos e ainda nao entramos na probabilidade bayesiana que fica para a proxima.Desabafo do dia: nao seja tao sensivel a ponto de entrar em parafuso caso se depare com um resultado de exame um pouco acima do normal sem falar especificamente com seu medico antes.
O cardapio de exames existentes e gigante e continua aumentando. Nao e possivel para alguem fazer todos eles, nem seria desejavel (como espero que voce ja tenha percebido pelas postagens anteriores), portanto quais testes alguem deve fazer sem ter sintomas? Quais os exames de rotina? Para responder a essa pergunta, alem de todos os conceitos discutidos anteriormente e importante conhecer o conceito de rastreamento ou screening em ingles. Um exame e considerado como de rastreamento se ele tem alta sensibilidade, custo razoavel para ser aplicado em grande escala, ser facilmente aplicavel e aceito pela populacao e que mude a historia natural da doenca. Para deteccao de uma doenca numa populacao assintomatica o exame deve identificar o maior numero possivel de doentes, mesmo que para isso inclua algumas pessoas sem a doenca, ou seja, a sensibilidade e mais importante que a especificidade. O custo e importante pois os exames de rastreamento sao aplicados para doencas de alta prevalencia e num grande numero de pessoas. Contudo, mesmo que exista este exame, mas se sua deteccao e o tratamento posterior nao mudarem o prognostico do paciente, como por exemplo nao mudando o numero de anos que o paciente vai viver depois do diagnostico, nao faz sentido ser aplicado para uma populacao. Isso tudo se refere a saude publica e deve ser considerado para uma grande populacao e nao necessariamente se aplica a casos individuais. E importante que se entenda isso. O rastreamento serve para diminuir estatisticamente a morbimortalidade numa determinada populacao, mas diante de um unico paciente deve-se considerar suas peculiaridades e avaliar os pros e contras e nao apenas as consideracoes sobre o rastreamento. Um exemplo tipico de rastreamento e a mamografia a deteccao do cancer de mama. Deve ser realizado anualmente prioritariamente em mulheres entre 50 e 69 anos. O mesmo exame pode ser pedido antes, caso haja alguma queixa ou risco aumentado, ou mesmo em homens, pois existe cancer de mama neste genero tambem. Nesses casos deixa de ser um exame para rastreamento e passa a ser um exame aplicado para aquele caso especifico. Ainda em relacao ao aumento da sobrevida, um dos fatores confusionais para dificultar a avaliacao do beneficio do rastreamento e que se antes de ser aplicado o exame em grande escala havia uma sobrevida com a doenca de X anos, ela pode aumentar simplesmente porque ocorre a deteccao da doenca mais cedo do que na epoca antes de existir o exame. Se alguem morria com 65 anos pela doenca, e descobria com 45 anos, a sobrevida vai aumentar se for descoberta com 30 anos sem nenhuma medicacao, cirurgia ou qualquer outro tratamento. Vou repetir para que fique bem claro: um exame que serve para rastreamento pode ser aplicado em outros casos se necessario, ou deixar de ser realizado caso haja contra-indicacoes. O medico sempre esta pesando os pros e contras. Se ele considerar que o tratamento para uma doenca fara mais mal do que bem para certa pessoa, ele pode nem investiga-la para isso. Espero que isso ja tenha feito sentido. Cada exane de rastreamento e indicado para
uma determinada populacao especifica em que se considera sexo, faixa etaria e, em alguns casos, na presenca de determinados sinais e sintomas.Em 2000 Jose Eluf Neto e Victor Wunsch Filho refletiram sobre esse assunto na Revista da Associacao Medica Brasileira com o titulo SCREENING FAZ BEM A SAUDE? Segundo seu texto a prevalencia de alguma doenca especifica e menor que 5% na populacao e se voce lembrar das ultimas postagens, isso significa um valor preditivo baixo, como para neoplasias que e estimada em geral entre 10 a 20%, o que implica numa maioria submetida a exames desnecessarios com suas ansiedades, desconfortos e riscos provocados pelo exame. Deve-se considerar, ainda, a possibilidade de ser submetido a outros exames invasivos para confirmar a doenca e, mais ainda, o falso positivo depois de tudo isso, o que significa tratamento e suas consequencias sem necessidade real. Eles terminam o texto dizendo: Para pessoas leigas e para a maioria dos medicos nao estudiosos do tema, e dificil entender a ausencia de beneficio e, mais ainda, a possibilidade de que a realizacao de certos procedimentos seja deleteria para a saude de pessoas assintomaticas. Por outro lado, interesses vinculados a industria de equipamentos e aos grandes laboratorios farmaceuticos devem tambem contribuir para estimular a realizacao de exames por algumas tecnicas. Individuos em geral sao mais permeaveis a tais influencias. Um bom site para ver os exames com evidencias cientificas para serem aplicados em grande escala e o http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/ e o seu texto compilando suas recomendacoes e o http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd1011/pocketgd1011.pdf. Leia esse site e o pdf apenas para ter uma ideia do que existe de verificado por trabalhos grandes e controlados. Muita coisa pode mudar num periodo curto de tempo e nem sempre o que e aplicado nos Estados Unidos da America e replicado no nosso pais, pois cada um tem suas caracteristicas, mudando as doencas mais prevalentes, as populacoes de maior risco, etc. Note no site que para alguns exames nao ha evidencias contra ou a favor da sua realizacao. Isso significa exatamente isso, a forca tarefa nao diz nem que e para fazer nem que nao deve ser feito. Pergunte sempre ao seu medico quais e se ha necessidade de exames de rastreamento para o seu caso. Ja os exames ditos de rotina sao os exames da rotina do seu medico e podem incluir exames que o medico considere importante para diagnostico e acompanhamento no seu dia a dia de consultorio, nao sendo necessariamente um exame de rastreamento. Cada um desses exames carrega seus riscos e falsos resultados, o que nao tem problema em si, contanto que o profissional saiba e consiga lidar com eles. Volto a repetir como uma vitrola velha e quebrada: o que importa nao e o exame, e quem pede. Os exames pedidos irao variar bastante entre profissionais, portanto pergunte ao seu medico sobre eles.Desabafo do dia: rastreie as pistas. Nao entre na rotina.
Ate agora foram os conceitos basicos necessarios para o entendimento do teorema de Bayes. E um teorema importante para a pratica clinica porque, quando aplicado a medicina, diz que para sabermos qual a capacidade de um teste confirmar ou descartar uma doenca ou de saber quais as chances de um achado estar correto, depende nao apenas da sensibilidade e da especificidade do exame, mas tambem da probabilidade da doenca ou achado serem encontrados no paciente antes do teste. Um dos dados mais importantes para sabermos qual a probalidade pre-teste de uma doenca em um paciente e a prevalencia. Prevalencia e o numero ou proporcao de casos existentes numa determidade populacao num periodo de tempo. Isso permite ter uma ideia do quanto e comum ou rara uma doenca. Como exemplo temos a hipertesao arterial(pressao alta) que e uma das doencas mais comuns entre as pessoas. Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensao a prevalencia nos ultimos 20 anos apontou uma prevalencia acima de 30%, ou seja, se tomarmos toda a populacao brasileira, mais de 3 em cada 10 pessoas tem essa doenca. O valor preditivo positivo refere-se a probabilidade de uma pessoa apresentar uma doenca se um teste dar positivo e o valor preditivo negativo refere-se a probabilidade de uma pessoa nao ter uma doenca se um teste der negativo. Vamos a alguns exemplos para facilitar a compreesao. No exemplo da postagem anterior do ficticio aparelho que verifica se alguem tem a cor dos olhos verdes, temos que a sensibilidade do teste e de 95% e especificidade e de 93,75%. Se aplicarmos esse aparelho a populacao de um predio com 100 pessoas que tenha a prevalencia de 30 pessoas com olhos verdes, teremos os seguinte resultados: Com uma sensibilidade e 95%, o aparelho detectara 28,5 pessoas com olhos verdes e deixara de perceber 1,5 pessoa, enquanto pela especificidade de 93,75%, veremos que o aparelho dara como sendo alguem com olhos verdes sem ter esta cor de olhos em apenas 4,375 casos. O aparelho deu positivo em 32,875 casos, estando correto, portanto em 86,69% dos casos. Este e o valor preditivo positivo. O aparelho deu como negativo em 67,125 casos, estando correto em 97,76 casos. E um otimo resultado, acreditem. Sucesso. Agora mudaremos aprevalencia de olhos verdes nesse predio. Suponhamos que seja de apenas 5 %. Nesse caso teremos 5 pessoas com olhos verdes e 95 com olhos de outra cor. Multiplicando 90% por 5, teremos 4,5 pessoas com resultado positivo e 0,5 com resultado negativo, embora na verdade tenha olhos verdes. Ja para as pessoas com olhos de outra cor, teremos que 89,0625 pessoas terao o resultado correto negativo e 0,9 pessoa tera o resultado positivo sem terem a cor verde. O aparelho, neste caso especifico, considerou como positivo 1,4 pessoas, o que significa que acertou em 0,357% dos casos (seu valor preditivo positivo) e que seu valor preditivo negativo e de 99,44% dos casos. Este resultado e otimo, mas para o resultado positivo e pessimo. Alias, apenas conhecendo a prevalencia, sem olhar para os olhos das pessoas, basta chutar qualquer cor diferente
de verde para todo mundo do predio e acertaremos em 90% das vezes. Neste exemplo, o teste e otimo para excluir a cor verde, mas se der positivo nao ha como saber a cor dos olhos usando apenas o aparelho. Isso significa que quanto maior a chance da doenca estar presente num paciente antes do teste ser realizado, maior a confiabilidade do resultado positivo de um exame. Por outro lado, quanto menor a chance da doenca existir em um paciente antes dele realizar um exame, menos confiavel e um resultado positivo. Todo esse raciocinio tambem e valido quando a probabilidade de uma doenca ser presente e muito alta antes do exame. Nesse caso a chance do resultado negativo passa a ser comprometido, mesmo que o exame nao acuse a doenca, se um medico tiver uma alta suspeita, ha um aumento de chance do resultado estar errado. Tudo que foi dito nao tem nada a ver com incompetencia do profissional, do aparelho, ou de qualquer coisa dessa natureza, e inerente a propria medicina, pois ela e uma ciencia bastante baseada em probabilidades e estatisticas. Sabemos como uma populacao funciona, mas e muito dificil afirmar algo especificamente para uma unica pessoa. Estes numeros todos sao apenas para melhorar o entendimento de todo processo diagnostico e nao se aplicam exatamente no mundo real, pois a sensibilidade, especificidade e prevalencia dos exames e testes nao sao exatos, pois dependem de varios fatores dificeis de serem isolados. A probabilidade de alguem ter uma doenca calculada na mente de um medico vai variando conforme a consulta e o resultado nao e um numero exato, e mais algo como baixa, media e alta probabilidade de ocorrencia. A mensagem e que muito do resultado correto de um exame depende do medico e do seu raciocinio antes dos testes. Na proxima postagem reforcarei este conceito, mas abordando a influencia do conceito de normal para o resultado incorreto.Desabafo de hoje: mais vale um medico bom do que mil exames desnecessarios.
possivel voltar no tempo, portanto e impossivel realizar amesma cirurgia no mesmo paciente centenas ou milhares de vezes e saber se oresultado se aproxima da estatistica esperada. Talvez se voce pudesseexistir em multiplos mundos iguais ao mesmo tempo, nas mesmas condicoes, isso significasseque 80% dos seus eus tivessem sucesso e 20% nao. Na pratica isso nao importa. O ser humano difere em cercade 0,2% dos seus genes que proporcionam milhoes de diferencas. Como o ambientetambem influencia e sao inumeras as situacoes externas que podem moldar umapessoa, fica virtualmente impossivel prever como alguem e ou sera. Se levarmos em conta tudoisso, e impossivel garantir qualquer futuro aos nossos pacientes. Naoconseguimos nem ao menos garantir que alguem morrera se cair do decimo andar.Duvido que algum dia seja possivel, mesmo com todos os avancos pela frente.Seria necessario mudar todos os paradigmas aplicados as ciencias complexas.Tenho quase certeza de que eu, pelo menos, nao verei isso acontecer. Contudo, podemos garantir omelhor cuidado e a aplicacao das nossas melhores habilidades e era a isso quese referia amedicina na maior parte de nossa historia. Acolher e cuidar. Numevento tao incerto que e a vida, saber que existia alguem que dedicava parte dasua vida a tentar restabelecer a saude ou prevenir a doenca podia ser umconforto. Ainda hoje, quantas doencascuramos? Muitas delas apenas controlamos, permitindo que se conviva com elas.Outras vezes apenas podemos oferecer um diagnostico e a garantia de umacompanhia nessa jornada. Obviamente me refiro aos medicos, nao aos que fingemser. Penso que o melhor criteriopara achar o seu medico e procurar por aquele que existiria ha um seculo, ummilenio ou varios. Um que acolha e que ofereca cuidados medicos. O resultado a Deus pertence.
Nao sou jogador de poker e todo o conhecimento que tenho do assunto e baseado em livros, internet e revistas como a Card Player. Para ficar mais simples, este texto se baseara no Aprendendo a Jogar Poker de Leo Bello, que fala principalmente do Texas Holdem. Nao sou entendido neste assunto e posso cometer erros conceituais e de interpretacao, portanto qualquer equivoco apontado sera bem vindo. Antes que eu cause revolta em alguem, nao pretendo insinuar que a medicina e como um jogo de azar, ate porque o poker tambem nao e, e qualquer um pode apontar as inumeras diferencas entre os dois. Minha intencao e escrever um texto mais descontraido e fazer algumas analogias para tratar sobre o campo das incertezas, probabilidades e estatisticas a que a medicina e a pratica medica estao submedidas. O medico esta tambem sob o codigo do consumidor brasileiro e, portanto, e importante que o paciente saiba qual e exatamente o servico que esta comprando. Se alguem quer respostas unicas, precisas e sempre previsiveis, com resultados nunca diferentes do esperado deve procurar outro profissional e outra area de conhecimento. E frequente nos depararmos com expectativas irreais no nosso dia a dia de trabalho. Como alguns conceitos no raciocinio diagnostico podem ser complicados e, mais ainda, pouco atraentes para serem lidos, quero abordar o assunto atraves de um jogo que se tornou bastante popular. Por coincidencia ou nao o autor Leo Bello e medico formado pela UFRJ. No primeiro capitulo do livro lemos que o poker e um jogo facilimo de aprender, mas com tanta tecnica por tras que, mesmo que voce o pratique a vida toda, sempre tera algo mais para acrescentar ao seu repertorio. Nao acho que a pratica do medico seja simples, porem a ideia de sua atividade nao e tao complicada: converse com o paciente, colha sua historia, faca um exame fisico minucioso, pense em algumas hipoteses diagnoticas, peca alguns exames se precisar, reavalie suas hipoteses e de o tratamento. Todos conhecem o ditato de medico e louco todo mundo tem um pouco, todos dao uma de medico em algum momento da vida, portanto a ideia basica deve ser simples, nao e mesmo? Os medicos comprometidos irao se aperfeicoar pela vida inteira em cada um dos itens citados acima, mesmo no primeiro passo que e colher os dados do paciente. Nao existe ninguem igual a outro, portanto o melhor modo de faze-lo nunca sera igual. No capitulo nove o autor fala sobre o teorema fundamental do poker que diz que sempre que alguem joga diferente do que jogaria se soubesse todas as cartas dos adversarios, estes ganham, e todas as vezes que joga da mesma forma que jogaria se soubesse de todas as cartas, ele ganha. Do mesmo modo se algum medico soubesse de tudo que acontece e poderia acontecer com seu paciente e tomasse suas decisoes baseadas nisso, ganharia da doenca, caso decidisse contra essas informacoes, a doenca ganharia. Nao e possivel saber todas as cartas do paciente e nem ter certeza de que jogo elas formam. Mesmo que fosse, ainda existe