pulmonar (tema desta postagem), desta forma, obtem-se os efeitos desejados (deslocamento das secrecoes pela aceleracao do fluxo expiratorio durante a TMA e a sua eliminacao por meio da aspiracao das secrecoes) sem o prejuizo da atelectasia.Por fim, todos estes estudos apontam para uma boa seguranca, praticidade e eficacia do metodo. Mas, antes de aplica-lo, deveremos ter um bom conhecimento sobre as suas indicacoes e contra-indicacoes e durante a sua realizacao deveremos estar atentos a avaliacao clinica e a monitorizacao dos equipamentos relacionados aos seus efeitos desejados e adversos. Respeitando estas normas, teremos nas maos uma ferramenta bastante interessante para a realizacao das condutas expansiva e desobstrutiva dos pacientes submetidos a ventilacao mecanica.PROTOCOLO DE EXPANSAO PULMONAR E DESOBSTRUCAO BRONQUICA PARA OS PACIENTES ADULTOS SUBMETIDOS A VENTILACAO MECANICA.* Protocolo elaborado por Thaise Sanches, aluna do 8o periodo do curso de fisioterapia da UFRJ, academica bolsista do CTI do HCPM / PMERJ.1) Avaliar a necessidade de expansao pulmonar e desobstrucao bronquica (atraves de radiografias, ausculta pulmonar e exame fisico);2) Avaliar riscos e contra-indicacoes do procedimento (instabilidade hemodinamica, doenca pulmonar bolhosa, hipertensao intracraniana, pneumotorax nao drenado...);3) Posicionar o paciente com o pulmao afetado em regiao nao dependente ou em DD com cabeceira elevada (acometimento bilateral);4) Analisar parametros do ventilador, de mecanica respiratoria e de oxigenacao, para posterior comparacao de melhora;5) Aspiracao traqueal pre-expansao (vide protocolo abaixo - tipos de sistemas);6) Trocar filtro HME, caso esteja obstruido ou muito umido, e atentar para possiveis fatores que aumentem a resistencia de vias aereas (como por exemplo, ponta do "trachcare" introduzida no TOT ou TQT);7) ALTERAR PARAMETROS DO VENTILADOR PARA A EXPANSAO:a. Em modo VCV - controlado: aumentar o volume corrente (VC), estipulando uma pressao inspiratoria maxima (Ppico) de 40cmH20 (Pins + PEEP). Associar reducao do PEAK FLOW, para aumentar o Tins (2 segundos) se necessario. Nos casos de contra-indicacao ao aumento da Pmax priorizar a reducao do PEAK FLOW para aumentar Tins;b. Em modo PCV - controlado: aumentar pressao inspiratoria (Pins), estipulando uma Pressao maxima de 40cmH20 (PCV + PEEP), o Tins tambem pode ser aumentado (maximo de 2 segundos). No caso de pacientes com contra-indicacao ao aumento pressorico priorizar o aumento do Tins sobre a PMAX;c. Em modo PSV: aumentar pressao de suporte (PS) estipulando uma Pmaxima de 40cmH20 (PS + PEEP), pode-se diminuir o percentual do fluxo para ciclagem para aumentar o Tins;d. Em modo PRVC: aumentar volume corrente (VC), estipulando uma Pmaxima de 40cmH20 (Pins + PEEP), o Tins pode tambem pode ser aumento (como no PCV);e. Em todos os modos pode-se modificar a PEEP. Na LPA ou SDRA com FiO2 e PEEP altas, nao reduzir a PEEP. Nos casos com PEEPs baixas, alternar PEEP alta com baixa durante o procedimento, respeitar o limite da Pmax;f. Para os pacientes que assistem com regularidade a ventilacao mandatoria, podemos modificar o modo para PSV e em seguida instituir o protocolo;8) Monitorar parametros hemodinamicos (Pressao arterial, PAM, Frequencia cardiaca) e de oxigenacao arterial (Saturacao de pulso de oxigenio);9) Retornar aos parametros previos e comparar se houve melhora nestes;10) Proceder nova conduta, se necessario, apos a estabilizacao dos paramentros