Atencao nova postagem neste mes Atencao nova postagem neste mesErros de medicacao nao ocorrem apenas a beira do leitoErros de medicacao nao acontecem apenas a beira do leito, no momento da administracao. Eles podem iniciar bem antes, ainda no processo de armazenamento na farmacia central, ou logo apos realizada a medicacao, quando se deixa de fazer um acompanhamento pos-administracao. O alerta foi apresentado pela enfermeira Carla Paixao, do Hospital Albert Einstein, durante sua palestra sobre boas praticas no processo de medicacao, dentro da programacao do 2o Forum de Enfermagem do COREN-SP e 1o Forum de Medicina da Associacao Medica Brasileira.Carla Paixao explica que, apesar de os erros na assistencia a saude sempre terem acontecido, eles passarao a fazer parte de um amplo debate publico apos a publicacao do levantamento norte-americano intitulado To Err is Human (Errar e humano), em que informavam que cerca de 7 mil pacientes morriam nos Estados Unidos em decorrencia de erros cometidos durante a assistencia a saude.Os resultados do relatorio provocaram reacao imediata do governo daquele pais, que recomendou, entre outros pontos, a criacao de um sistema de notificacao de danos, a criacao de uma agencia certificadora de instituicoes seguras e o desenvolvimento de programas de seguranca nas instituicoes de saude.Barreiras para minimizar riscosDentre os erros detectados pelo relatorio, chamou a atencao o numero de ocorrencias nas fases de prescricao e administracao de medicamentos - ambas as etapas concentravam a maior parte dos erros. Assim, cresceu a preocupacao em tornar o processo de administracao de medicamentos menos suscetivel a erros, garantindo-se a seguranca de cada um dos passos desse processo.A palestrante apresentou, entao, algumas recomendacoes oriundas de estudos diversos de praticas seguras na administracao de medicamentos. Dentre elas, a preferencia pela prescricao de medicamentos por meio eletronico, que evitam, alem do inconveniente das letras ilegiveis, erros na dosagem, que sao detectados pelo proprio sistema, programado para recusar valores incompativeis com o que deve ser prescrito. A identificacao dos medicamentos por codigo de barras tambem e uma das formas de garantir a seguranca no processo. Mas e fundamental que a instituicao tenha tambem o leitor de codigo de barras. Sem ele, o sistema fica incompleto, alertou Carla Paixao.Uma outra forma de garantir a seguranca na administracao de medicamentos e evitando que o profissional seja interrompido no momento do preparo. Fator que, por vezes, pode ser ignorado como contribuinte para a ocorrencia de erros, a interrupcao ou interrupcoes a que o profissional responsavel e submetido compromete seu foco naquela acao. A cada interrupcao aumenta a possibilidade de ocorrencia de erros. As chances de erro dobram a partir da quarta interrupcao.Ainda sobre este problema, a palestrante citou um hospital que visitou, onde o ambiente facilitava a ocorrencia de interrupcoes. No momento da preparacao do medicamento, o profissional vestia um avental diferente, onde, as costas, estava escrito que ele nao podia ser interrompido, pois estava em processo de preparacao de medicacao. Apos a adocao do avental de alerta, a instituicao constatou que o numero de erros foi reduzido.Tecnologias auxiliares Outra recomendacao e que o preparo da medicacao seja feito de forma individualizada.