media e alta renda, que poderiam ser alvos de tais taxas, pouco utilizam os servicos publicos e, quando o31Castellanos, 1992 apud Paim, Jair nilson Abordagens teoricoconceituais em estudos de condicoes de vida e saude: Notas para reflexao e acao, in Barata, Rita ( org.) Condicoes de Vida e Situacao de Saude, RJ, ABRASCO, 1997)32Vianna, Solon, Piola, Sergio e Reis, C. Octavio Gratuidade no SUS A controversia em torno do copagamento, mimeo, IPEA 1997 fazem, sua utilizacao se concentra nos servicos de alta tecnologia oferecidos pelo Estado. Ressalte se, ainda, que a utilizacao destes ultimos decorre do fato de que os mesmos estao, frequentemente, excluidos das coberturas oferecidas pelos planos de saude privados, e essa variavel nao sera alterada pela instituicao de taxas moderadoras. Assim, alem de nao assegurar a universalidade do acesso, de oferecer o risco de discriminacao dos estratos de menor renda, o co-pagamento significaria a tripla operacao das camadas medias, que pagam seus impostos, pagam planos de saude e ainda pagariam para serem atendidas na rede publica.A questao central, contudo, esta localizada no risco de que a introducao de taxas moderadoras possa conduzir a um processo de selecao de pacientes em razao da capacidade de pagamento, quebrando o principio da universalidade do direito de acesso. Essa preocupacao e responsavel pela introducao, em 1984, no Canada Health Act, de dispositivo prevendo penalidade para a cobranca dos usuarios do sistema de saude canadense. Se e verdadeiro esse risco para um pais democratico, que tem os melhores indices educacionais, e cuja renda per capita e de US$ 20.710/ano, implantado em paises com a cultura politica, a renda per capita de US$ 2.900/ano e a distribuicao de renda iniqua como a existente no Brasil, o co-pagamento poderia ser catastrofico, da perspectiva do acesso.Sao aspectos que precisam ser melhor considerados no debate sobre as alternativas de mudanca.Mendes ( 1996) chama tambem a atencao para o fato de que a aplicabilidade da competicao administrada em paises pobres, sob a forma de reformas reflexas ou tardias, e discutivel por causa dos baixos patamares de cidadania informada, dos baixos niveis de escolaridade, das grandes carencias sociais, da fragil estruturacao da oferta ,da existencia de Estados sem tradicao reguladora e dos parcos recursos disponiveis para financiar a saude.5. O debate sobre reforma e financiamento no contexto brasileiroO sistema de protecao social brasileiro foi redesenhado durante o processo i constitucional de 1987/88 em direcao aos principios de seguridade social proprios do modelo universal e redistributivo. Na area da saude, o grande avanco foi o reconhecimento do direito universal a saude e da responsabilidade do Estado na provisao de acoes e servicos necessarios a garantia do exercicio desse direito. A introducao desses principios, na esteira do processo de democratizacao da sociedade brasileira, ocorreu num momento historico em que as sociedades desenvolvidas se encontravam sob a crise estrutural decorrente das mudancas sociais e economicas, enfrentada sob o enfoque hegemonico da ideologia neoliberal. Isso fez com que, logo apos a promulgacao do texto constitucional essas conquistas comecassem a ser bombardeadas pelas forcas politicas e responsabilizadas pela "crise fiscal do Estado", reproduzindo os argumentos