epoca: Mae_____ Pai_____ Total de gestacoes: _________Abortos? _______ Naturais:_______ Provocados: _______ A gravidez foi desejada por ambos? Sim ( ) Nao( ) Fez tratamento pre-natal? Sim ( ) Nao () Sofreu acidentes, quedas? Sim ( ) Nao () Sofreu algum tipo de cirurgia? Sim ( ) Nao ( )Qual? Teve doenca na gestacao? Sim ( ) Nao ( )Qual? Tomou alguma medicacao? Sim ( ) Nao ( )Qual? Enjoo? Sim ( ) Nao ( ) Condicoes psicologicas durante agravidez: Parto Local: Casa: ________________ Maternidade:________________________ ( ) prematuro:( ) normal( ) cesariana ( ) prevista Condicoes da crianca:chorou logo ao nascer? ( ) Sim ( ) Naopeso ____________ comprimento________________ Alimentacao Mamou no seio? ( ) Sim ( ) Nao Por que? Se mamou, ate quando? Mamadeira? Ate quando? Aceitou bem a alimentacao? ( ) Sim ( )Nao Como e a alimentacao atual (tem bom apetite,sim ( ) nao( ) Historia Patologica ou antecedencias. Doencas nervosas, epilepsia,Meningite,Desidratacaograve, Complicacao com alguma vacina Qual? Cirurgias Tipo:__________________Idade:_____Convulsoes Idade: _____________________Febre ( ) Frequentes ( ) ControladaQuedas com frequencias e traumatismos Sono ( ) Tranquilo ( ) Agitado ( ) Range dentes( ) Terror noturno ( ) Sonambulismo ( ) Dorme de boca aberta ( ) Dorme sozinho ( ) Dorme com alguem Com quem? _________Ate quando dormiu no quarto com os pais? _____________ Desenvolvimento psicomotor Com que idade sustentou a cabeca?_____ Com que idade sentou-se? Com que idade engatinhou? _____ Com que idade comecou a andar? Deixa cair as coisas? Foi forcado a usar uma mao especifica? Desenvolvimento da linguagem Primeiras palavras:____________________ Primeiras frases: Apresentou problemade fala?__________ Quais? Escolaridade Com que idade entrou na escola?___________Tipo: Adaptou-se bem? ( ) Sim ( ) Nao Obs.: Escola atual: Serie e turno: Dificuldade para: ( ) Ler ( ) Escrever( ) Coordenacao motora ( ) Contar ( ) Calcular ( ) Troca letras na escrita ou na leitura ( ) Letra ilegivel( ) Reprovacao Quantas? ( ) Concentracao Mudou de escola? Separa: ( ) Cores( ) Numeros ( ) Dinheiro ( ) Letras Sabe recortar?__________________________________________________ Apresenta tiques? _______________________________________________ Escreve muito forte ou muito fraco?__________________________________Comportamento Prefere brincar sozinho ou em grupos?________________________________Adapta-se facilmente ao meio? ______________________________________Respeita horarios?________________________________________________E lider? _________________________________________________________Aceita ordens?___________________________________________________ Pratica esportes? _________________________________________________Apresenta agressividade, apatia ou teimosia? __________________________Independencia Come, veste-se, toma banho sozinho? ________________________________Visao Algum problema? Sim ( ) Nao ( ) Usa oculos? Sim ( ) Nao ( ) Desde quando?Frequenta o Oftalmologista? Raramente( ) nunca( ) Cirurgia? Sim ( ) Nao ( ) Qual?______________________________________ Audicao Normal? Sim ( ) Nao ( ) Ja foi ao Fonoaudiologo?___________________________________________Relacionamento Como e a relacao com ospais?_____________________________________ Como e a relacao com os irmaos?__________________________________ Comportamento emocional:________________________________________ Tem amigos? ___________________________________________________ Como e a relacao com professores e colegas?_________________________ Como e o ambiente familiar?_______________________________________ Como a familia ve oproblema?_____________________________________Como os pais agem em funcao do filho?______________________________Analise da Entrevista__________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________PsicopedagogoData___ / ____ / ____REFERENCIASBIBLIOGRAFICASBRASIL, Constituicao da Republica Federativa. Brasilia DF: 1988LDB. 9.394/96 Lei das Diretrizes e Bases da EducacaoNacional. Brasilia DF: 1996.PESQUISA. WWW.google.com.br SAVIANI, N. Saber escolar, curriculo e didatica:problemas de unidade conteudo/metodo no processo pedagogico. Campinas, 1994.