produzida na inferface do pannus com a cartilagem.MANIFESTACOES CLINICASA AR costuma se instalar insidiosamente com sintomas de dor articular e rigidez, muitas vezes acompanhados de manifestacoes inespecificas de mal-estar, fadiga e, excepcionalmente, febre baixa. Com a evolucao do quadro, a doenca geralmente assume a sua forma classica, caracterizada especialmente por artrite simetrica das pequenas articulacoes diartrodiais das maos e punhos. Entretanto, a apresentacao inicial pode ser bastante variavel. Alguns pacientes abrem o quadro com acomentimento de apenas uma articulacao, de pequena intensidade, curta duracao e com um grau minimo de lesao articular, enquanto outros experimentam um quadro subito de poliartrite franca de grandes e pequenas articulacoes, que evolui rapidamente e com acentuada lesao articular.Na maior parte dos pacienetes, a AR se apresenta numa forma intermediaria entre estes dois extremos, geralmente com queixas de dor e rigidez articular, aparecendo insidiosamente no decorrer de semanas a meses (e comum a atividade flutuante nesse periodo), evoluindo progressivamente para a forma classica de poliartrite simetrica cronica de pequenas articulacoes perifericas.Sintomas constitucionais como febre, adinamia, mal-estar e, muito raramente, sinais como a esplenomegalia e linfadenopatia (ou seja, sindrome de mononucleose), podem acompanhar a instalacao aguda da doenca, que ocorre em 20% dos casos. Esses individuos possuem geralmente altos titulos de FR circulante.Nao devemos nunca perder de vista que, qualquer que seja o quadro inicial da AR, a medida que o processo patologico evolui, o paciente passa a apresentar sintomas cada vez mais intensos de dor e rigidez articulares, assim como uma deterioracao crescente da funcao das articulacoes envolvidas. As atividades mais simples da vida diaria vao se tornando dificultosas, e o paciente acaba por ter seus habitos alterados, muitas vezes sobrevindo depressao e perda ponderal.I MANIFESTACOES ARTICULARES Com a alteracao basica da AR e a sinovite, as articulacoes acometidas possuem membrana sinovial. Ja foi visto que estas articulacoes sao denominadas diartroses e incluem principalmente:- Pequenas articulacoes das maos (principalmente as metacarpofalangianas e interfalangianas proximais)- Pequenas articulacoes dos pes- Punhos- Ombros e cotovelos- Articulacao coxo-femoralO acometimento articular inicial costuma se fazer de forma gradual, ate que as articulacoes das maos, pes, punhos e joelhos sejam acometidas simultaneamente. Com o passar do tempo, pode haver tambem o envolvimento dos cotovelos, ombros, articulacoes esterno-claviculares e tornozelo. As articulacoes temporo-mandibulares (ATM) sao afetadas menos frequentemente, e as cricoaritenoides, raramente.Ao contrario das espondiloartropatias (ver adiante), a AR nao costuma causar sacroileite nem doenca clinicamente significativa nas regioes vertebrais lombar ou toracica. Em geral, o envolvimento vertebral da AR se limita as articulacoes cervicais superiores (pescoco).Em 1/3 dos pacientes, ha acometimento de apenas uma ou de um numero restrito de articulacoes e, apesar do padrao simetrico ser tipico, alguns pacientes podem ser afetados de forma assimetrica, especialmente no inicio do quadro.A rigidez matinal de mais de uma hora de duracao e um achado quase constante das artrites inflamatorias e serve para diferencia-las de outras artropatias nao-inflamatorias. O calor em geral e evidente, especialmente nas grandes articulacoes como o joelho. O eritema e raro.A articulacao atingida geralmente e mantida em flexao, a fim de aumentar ao maximo sua capacidade volumetrica e minimizar a distensao