nessas comissoes devem, ao participar do planejamento das acoes preventivas e educativas, incorporar aspectos que explicitem claramente suas atividades e funcoes na prevencao da resistencia microbiana e no uso racional de antimicrobianos. Paralelamente, a equipe de saude deve ser conscientizada da importancia do uso seguro de antimicrobianos para o controle da resistencia. Para garantir a seguranca do paciente, e essencial conscientizar os profissionais de que uma resposta terapeutica adequada e sem danos ao paciente e responsabilidade de toda a equipe de saude. A abordagem dos erros de medicacao de forma sistemica e essencial na implantacao e melhoria das praticas assistenciais visando maior seguranca no cuidado em saude. Os dados apresentados demonstram a importancia de medidas de prevencao com abordagens multidisciplinar e interdisciplinar e promocao de uma cultura de seguranca com enfoque educativo e nao punitivo. O erro de medicacao e evitavel e deve ser analisado e revertido em educacao e melhoria do sistema, promovendo o fortalecimento do processo de administracao de medicamentos tornando-o mais seguro. AGRADECIMENTOS Aos coordenadores locais do projeto multicentrico Flavio Trevisan Fakih e Maria Ludermiler Saboia Mota. Pesquisa patrocinada pela FAPESP E CNPq. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ACKROYD-STOLARZ, S.; HARTNELL, N.; MACKINNON, N.J. Approaches to improving the safety of the medication use system. Healthcare Q., v.8, p.59-64, 2005. [ Links ] AMERICAN ASSOCIATION OF HOSPITAL PHARMACISTS. ASHP. Guideline on preventing medication errors in hospitals. Am. J. Hosp. Pharm., v.50, p.305-314, 1993. [ Links ] BARTON, T.D.; FISHMAN, N.O.; WEINER, M.G.; LAROSA, L.A.; LAUTENBACH, E. High rate of coadministration of di-or-tri-valent cation containing compounds with oral fluoroquinolones: risk factors and potential implications. Infect. Control and Hosp. Epidemiol., v.26, p.93-99, 2005. [ Links ] BATES, D.W. Preventing medication errors: a summary. Am. J. Health Syst. Pharm., v.64, p.S3-S9, 2007. [ Links ] BATES, D.W.; CULLEN, D.J.; LAIRD, N.; PETERSEN, L.A.; SMALL, S.D.; SERVI, D. LAFFEL, G.; SWEITZER, B.J.; SHEA, B.F.; HALLISEY, R.; VLIET, V.M.; NEMESKAL, R.; LEAPE, L. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: implications for prevention. JAMA, v.274, p.29-34, 1995. [ Links ] BENJAMIN, D.M. Reducing medication errors and increasing patient safety: case studies in clinical pharmacology. J. Clin. Pharm., v.43, p.768-783, 2003. [ Links ] BISSETT, L. Reducing the risk of acquiring antimicrobial-resistant bacteria. Br. J. Nurs., v.15, n.2, p.68-71, 2006. [ Links ] BRASIL. Ministerio da Saude. Conselho Nacional de Saude. Resolucao n.196, de 10 de outubro de 1996. Aprova as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisas com seres humanos. Disponivel em: . Acesso em: 30 mar. 2005. [ Links ] BUCKNALL, T.K. Implementing guidelines to improve medication safety for hospitalized patients: experiences from western health, Australia. Worldviews Evid. Based Nurs., v.4, n.1, p.51-53, 2007. [ Links ] CARVALHO, V.T.; CASSIANI, S.H.B. Erros na medicacao: analise das situacoes relatadas pelos profissionais de enfermagem. Medicina, v.33, p.322-330, 2000. [ Links ] CASTRO, M.S. Principios farmacocineticos e farmacodinamicos em antibioticoterapia. In: OLIVEIRA, A.C. Infeccoes hospitalares epidemiologia prevencao e controle. Rio de Janeiro: Medsi, 2005. p.357-367. [ Links ] DANG, D.; ROBERT FEROLI, E.; GILL, C.; PAINE, L.; SHERMOCK, K.; SUFLITA, J.; WALRATH, J.M. Quest for the ideal: a