N Imran Aziz, Marios Hadjivassiliou, David S SandersPacientes que apresentam sintomas relacionados ao gluten na ausencia de marcadores da doenca sao um dilema diagnostico para gastrenterologistas, clinicos gerais e nutricionistas.A doenca celiaca e um disturbio inflamatorio cronico do intestino delgado que afeta 1% da populacao.1 A condicao pode ser definida como um estado de resposta imunologica intensificada ao gluten ingerido (de trigo, cevada e centeio) em individuos geneticamente suscetiveis.2 O padrao-ouro do diagnostico da doenca celiaca e a demonstracao de atrofia de vilosidades em biopsias duodenais, com sorologia celiaca (anticorpos antiendomisio e antitransglutaminase tecidual) tendo um papel de apoio.2,3 O pilar do tratamento da doenca celiaca e a adesao vitalicia a uma rigorosa dieta livre de gluten, que leva a melhorias no desfecho clinico, no bem-estar psicologico e na qualidade de vida para a maioria dos pacientes.2No entanto, o numero de pacientes que consome uma dieta livre de gluten parece, em grande parte, fora de proporcao em relacao ao numero projetado de pacientes com doenca celiaca. Comerciantes estimam que 15-25% dos consumidores norte-americanos querem alimentos livres de gluten,4,5 embora dados recentemente publicados dos Estados Unidos e da Nova Zelandia sugiram que isso possa ser uma superestimativa.6,7 Nao obstante, esse agora e um grande negocio, e a Reuters projeta um aumento nos lucros do mercado de alimentos livres de gluten nos Estados Unidos de US$1,31 bilhao (0,8 bilhao) em 2011 para US$1,68 bilhao ate 2015.8 Paralelamente, um crescente problema encontrado na pratica clinica e o diagnostico e o manejo de pacientes que reclamam de sintomas relacionados ao gluten na ausencia de marcadores diagnosticos de doenca celiaca, como sorologia celiaca negativa e biopsias duodenais normais. Esses pacientes representam um dilema diagnostico para gastrenterologistas, clinicos gerais e nutricionistas e, no passado, foram descritos como pertencentes a uma terra de ninguem devido a incerteza do diagnostico.9Quais sao as evidencias da incerteza?Uma pesquisa no PubMed (coeliac disease) produziu mais de 18.000 citacoes, com apenas 170 citacoes do PubMed a trabalhos sobre sensibilidade ao gluten na ausencia de doenca celiaca. Limitamos nossa busca a revisoes sistematicas, series de casos, estudos de caso-controle e ensaios clinicos controlados randomizados realizados em adultos.Sintomas relacionados ao gluten em pacientes sem doenca celiacaExistem dados observacionais de pacientes que relatam sintomas relacionados ao gluten, mas sem evidencias de doenca celiaca. Por exemplo, em uma serie prospectiva de 94 adultos que relataram sintomas abdominais apos a ingestao de cereal, 63% dos participantes do estudo nao apresentavam doenca celiaca ou alergia a cereais nos exames histologicos ou imunologicos.10 Apesar disso, esses individuos beneficiaram-se sintomaticamente de uma dieta livre de gluten, embora a dieta nao tenha sido testada em um grupo separado de 30 controles. Historicamente, tambem tem sido observado que parece haver um aumento na prevalencia de anticorpos antigliadina naqueles que reclamam de sintomas relacionados ao gluten (40%)10 e em pacientes com sindrome do intestino irritavel (17%)11 em comparacao a controles saudaveis (12%),1 apesar da exclusao de doenca celiaca atraves de biopsias duodenais normais e testes negativos para anticorpos antiendomisio e antitransglutaminase tecidual.Um grande estudo cruzado, duplo-cego e controlado por placebo demonstrou recentemente a existencia de