Pronto-Atendimento sendo entao prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.10) Voce pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados provaveis do hemograma.Sim. A paciente pode ter tido agranulocitose secundaria ao metimazol. Deve-se suspender o metimazol imediatamente e a paciente nao devera voltar a tomar nenhuma outra tionamida. Assim, outras terapias (iodo radioativo ou tireoidectomia) devem ser instituidas. Com relacao ao atendimento do PA, poderia ter sido solicitado um leucograma, que provavelmente mostraria diminuicao da serie granulocitica (neutrofilos, basofilos e eosinofilos) e aumento de agranulocitos. A conduta preconizada nos casos de agranulocitose e a antibioticoterapia de amplo espectro, alem de sintomaticos.11) Houve melhora da febre e do quadro descrito acima apos a suspensao da medicacao em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de tratamento estao disponiveis? Discuta, para as outras modalidades de tratamento, o quadro abaixo:Vale ressaltar que nenhuma das modalidades sao ideais pois nenhuma delas atuam diretamente na etiologia/patogenese do hipertireoidismo. No caso da paciente, deve ser tentado outra modalidade de tratamento como o iodo radioativo. TIONAMIDAS (longo prazo) : Custo: R$ 40,00 /mesIndicacao: 1a opcao de tratamento para Doenca de Graves, facil acesso e de facil administracaoContra-indicacoes: historia de reacao adversa grave a tionamidas.Efeitos colaterais: febre, erupcao cutanea, prurido, sintomas gastrointestinais, agranulocitose, hepatite, artralgias, sindrome lupus-simile.Eventos em longo prazo: nao determinadoRADIOIODO : Custo:variavelIndicacao: falencia do tratamento de Doenca de Graves com antitireoidianos; Tratamento de escolha para bocio nodular toxico.Contra-indicacoes: gravidezEfeitos colaterais: hipotireoidismoEventos em longo prazo: hipotireoidismoTIREOIDECTOMIA : Custo:variavelIndicacao: paciente com Doenca de Graves que deseja engravidar a curto prazo; Bocios volumosos; Presenca de nodulos tireoidianos.Contra-indicacoes: paciente de risco cirurgico alto ou proibitivo.Efeitos colaterais: hipoparatireoidismo transitorio ou permante; Lesao de nervo laringeo recorrente (disfonia); Hipotireoidismo definitivo.Eventos em longo prazo: hipotireoidismo 2 Caso Clinico: Sra Ana Maria de SouzaAsra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com historia de hipertireoidismodiagnosticado ha varios anos, em uso de metimazol na dose de 20 mg/dia ha pelomenos 2 anos. Na ocasiao ela se queixava de palpitacoes intensas durantepequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Alem do medicamentodescrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere-se sentir-semelhor e deseja interromper o uso da medicacao descrita. Voce a examina e apercebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relatode ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnostico.12) Interpreteos dados acima e tire conclusoes sobre a forma de conducao do caso, do ponto devista da terapeutica. A paciente apresenta um quadro clinico sugestivo de hipotireoidismo. Esse quadro deve-se a persistencia do usode antitireoidianos apos remissao do hipertireoidismo. A conduta mais adequadaseria dosagem de TSH e T4 livre para avaliar a suspensao do metimazol e dopropranolol.13)OTSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70. Diante destes resultados, qual a suaconduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?Osresultados apontam para hipotireoidismo clinico. Nesse caso, deve-se suspendergradualmente