Uma dilema relativamentefrequente nas Unidades de Emergencias e o diagnostico diferencial entre IAM comsupra de ST e o supradesnivel do segmento ST relacionado a repolarizacaoprecoce e variantes. Um destes padroes considerado variante do normal e ochamado padrao masculino, observado geralmente em homens jovens: elevacaoascendente (concava) do segmento ST nas derivacoes precordiais V1 a V4.A repolarizacao precoce foiabordada na postagem anterior.O supradesnivel do ST queocorre no IAM apresenta caracteristicas tipicas, tais como alteracoesreciprocas, isto e, depressao do ST em derivacoes cujos polos positivos estaoposicionados em direcao oposta, surgimento de Q patologico e modificacoes dasalteracoes nas primeiras horas e dias (alteracoes dinamicas).Ao contrario do IAM, nascondicoes citadas, o padrao eletrocardiografico e em geral mantido, ou seja,nao ha a alteracao dinamica caracteristica da fase aguda, nem o surgimento deondas Q.Apesar dos aspectos citados,as alteracoes no infarto agudo podem ser sutis na fase inicial, o que tornadificil o diagnostico diferencial.O primeiro aspecto aobservar e o quadro clinico: o perfil de risco do paciente e os sintomasapresentados. A caracterizacao da dor ou desconforto toracico e sintomasassociados devem ser feitas com atencao e paciencia.No ECG, os seguintesaspectos sao compativeis com IAM (adaptado de Smith SW et al. Ann Emerg Med2012; 60: 45-56):Elevacao do segmento ST >5 mm em qualquer derivacao.Segmento ST convexo emqualquer derivacao precordial de V2 a V5.Presenca de depressao de STtipo alteracao reciproca ("imagem em espelho").Presenca de onda Qpatologica em V2 a V4 (em qualquer uma).O supradesnivel > 5 mm sugere infarto e nao repolarizacao precoce ou variantes, mas o supra de ST no IAM pode ser de pequena magnitude (1 a 3 mm), principalmente na fase inicial.Ao contrario, sao condicoesque sugerem repolarizacao precoce/variante:Homem jovem, atleta.Presenca de onda J ou"espastamento" na onda R no final do QRS.Ausencia de alteracaoreciproca.A alteracao reciproca(imagem em espelho) e geralmente observada na fase aguda do infarto. No infartoinferior, ocorre depressao do ST em D1 e aVL (as vezes so em aVL) e nasderivacoes V1-V3 (por envolvimento da parede posterior), enquanto no IAManterosseptal a alteracao reciproca e observada nas derivacoes inferiores. IAM inferior e BAV total. Observar o supra de ST emDII, DIII e aVF. Dissociacao com frequencia atrial maior do que a frequenciaventricular, que apresenta escape com QRS estreito. Houve reversao do bloqueiono seguimento e boa evolucao clinica. Observe a depressao do ST em DI e aVL: alteracao reciproca ou imagem em espelho.A alteracao observada em V1 (discretosupra de ST) sugere infarto do VD associado, o que frequentemente ocorre no IAMinferior com BAVT. Apesar do ritmo nao ser sinusal, esta alteracao em V1 deve ser valorizada neste caso porque o escape e alto, provavelmente, juncional (QRS estreito).Paciente com sintomas isquemicos ha cerca de 6 h. IAM anterior extenso. Infra do segmento ST em DII-DIII-aVF: alteracao reciproca ou imagem em espelho na parede inferior. Sequencia ciclo longo-ciclo curto (fenomeno de Ashman)No ECG de "Qual o Diagnostico 33?", a origem supraventricular do batimento com QRS largo e sugerida pela presenca do chamado fenomeno de Ashman.Descrito por Gouaux e Ashman em 1947, consiste na evidencia de que um batimento largo precoce (ciclo curto) que se segue a um ciclo com maior RR (ciclo longo)