PREENCHIDO PELO NUCLEOREGIONAL_______________________( ) Deferido ( ) IndeferidoSe indeferido identificar o motivo:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Assinatura e Identificacao da Comissao CoordenadoraA comissao Coordenadora e o Candidato a delegado saoresponsaveis pelas informacoes contidas nesta ficha.ANEXO II (DIGITAR EM PAPEL TIMBRADO DA ENTIDADE)Oficio de Apresentacao do Delegado para o XVISeminario Estadual da Pessoa com Deficiencia Eleicao CEAPcD bienio 2015-2017................................, ......... de....................... de 20___.Oficio no ........../20___A Comissao Organizadora EstadualApresento o(a) Sr. (a)______________________________________________________________________para ser o representante de (Nome doMovimento/Entidade):______________________________________________________________________Deficiencia que representa:________________________________________________Segmento: ( )"DE" ( )"PARA", no XVI Seminario Estadual da Pessoa com Deficiencia Eleicao do Conselho Estadual para Assuntos da Pessoa com Deficiencia - CEAPcDbienio 2013-2015.____________________________________________Assinatura do Presidente ou Coordenador doMovimento/EntidadeNome:_______________________________________Ilustrissimo Senhor (a)Coordenador da Comissao Organizadora do XVI Seminario Estadual da Pessoa com Deficiencia EleicaoCEAPcD bienio 2015-2017.ANEXO III(DIGITAR EM PAPELTIMBRADO DA INSTITUICAO OU ORGAO PUBLICO)Ficha de Inscricao do representante da instituicaocandidata a compor o grupo coordenador do Nucleo Regional ___________Data: ____/____/20___A: Dados daInstituicao/Orgao PublicoNome da Instituicao:_______________________________________________________Endereco:________________________________________________________________ N.o: _________ Bairro: ______________________ Cidade:________________________Cep: ______________ Fone: ______________________Fax:______________________E-mail: ___________________________________________CNPJ: ___________________________Inscricao No.________________________Deficiencia que representa:______________________________________________B: Dados doCandidato a compor o Grupo Coordenador do Nucleo Regional:Nome: ____________________________________________________________________Endereco:_________________________________________________________________ N.o: _________ Bairro: _____________________ Cidade:__________________________Cep: _______________ Fone: _______________________Celular: __________________E-mail: ___________________________________________RG.: _________________ CPF: __________________ _Datanasc: ____/____/_____Vinculo atual com a Entidade (cargo ou funcao):__________________________________Deficiencia: ( ) Sim ( ) Nao Qual? ______________________________________________Necessita de acompanhante: ( ) Sim ( ) NaoNomeAcompanhante:________________________________________________________Telefone:____________________E-mail:________________________________________Necessita de material em formato especial ouinterprete:( ) Sim ( ) Nao Qual:______________________________________________________________________________________Nome e Assinatura do Responsavel