TERRIBLE TRIAD OF THE ELBOW Fonte: Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79 O cotovelo e uma das articulacoes mais estaveis do esqueleto; porem, quando uma ou mais partes de sua arquitetura sao lesadas na presenca de uma luxacao, o risco de instabilidade recorrente ou artrose se torna grande. O termo triade terrivel e utilizado para designar a luxacao do cotovelo associada a fratura da cabeca do radio e do processo coronoide, recebendo este nome devido a instabilidade resultante desta lesao, levando, assim, a dificuldade em seu manuseio, ate mesmo por cirurgioes experientes. A triade terrivel comumente ocorre em pacientes jovens. Dentre suas complicacoes estao a limitacao da amplitude de movimentos, instabilidade persistente, o retardo de consolidacao, a pseudoartrose e a sinostose radio-ulnar proximal. Os resultados do tratamento conservador sao geralmente pobres, evoluindo para artrose, instabilidade recorrente ou grande rigidez do cotovelo devido a imobilizacao prolongada. Embora o cotovelo seja a segunda articulacao mais frequentemente luxada do corpo, este padrao de lesao e bastante incomum, existindo pouca informacao publicada sobre seu tratamento na literatura. A triade terrivel do cotovelo e uma lesao grave que possui grande dificuldade em seu tratamento, evoluindo, muitas vezes, com perda de amplitude de movimento do cotovelo. O mecanismo de trauma mais comum encontrado no nosso meio foi a queda de altura com impacto com o cotovelo e mao estendidos. O tratamento preconizado e o cirurgico, ja que o conservador provou ser ineficaz, evoluindo, na grande maioria das vezes, com instabilidade recorrente. A cabeca do radio e um importante estabilizador secundario do cotovelo contra cargas em valgo e translacao posterior. Com a ruptura do complexo ligamentar medial, que comumente ocorre nestas lesoes, a cabeca do radio passa a ter um papel ainda mais importante como estabilizador do cotovelo contra o estresse em valgoresseccao desta estrutura em pacientes com fratura-luxacao pode levar a instabilidade e a artrose. Todos os esforcos devem ser realizados na tentativa de se manter a cabeca do radio, seja com osteossintese ou com artroplastia. A tecnica cirurgica geralmente utilizada se inicia por uma via lateral (Kocher) para acesso a cabeca do radio realizando o tratamento mais indicado para o tipo de fratura: excisao do fragmento caso seja impossivel sua fixacao desde que sua ausencia nao prejudique a estabilidade, osteossintese quando possivel e, em fraturas cominutivas sem possibilidade de fixacao, a realizacao da artroplastia. A seguir, avalia-se a estabilidade nos cotovelos onde encontramos fraturas do coronoide do tipo 1 e, se estavel, somente sutura o complexo ligamentar lateral com suturas inabsorviveis com ancoras ou sutura transossea; se instavel, procede a fixacao do mesmo. Nos casos de fraturas do coronoide tipos 2 e 3, realiza-se a fixacao rotineira de tal estrutura, a partir da mesma incisao lateral quando temos que excisar a cabeca do radio, ou, senao, a partir de uma via medial. Caso persista instavel, e realizada a reconstrucao das partes moles mediais, tambem com suturas inabsorviveis com ancoras. Os pacientes sao imobilizados no pos-operatorio por duas semanas com uma tala axilopalmar em flexao de 90 graus do cotovelo e pronossupinacao neutra. Apos isto, todos os pacientes sao encaminhados