de saudeNa Sexagesima Segunda Reuniao Ordinaria do Conselho Nacional de Saude, em 5 de fevereiro de l997, o Presidente da Republica, que em seu programa, de campanha eleitoral havia expressado adesao aos principios do SUS (universalidade da cobertura e acesso e integralidade da atencao) colocou com surpreendente explicitude sua posicao atual:(... ) no meu modo de entender, e prioritaria a reconstituicao de um sistema publico de saude dos hospitais universitarios, dos hospitais publicos e das Santas Casas em que ha tanta dificuldade muitas vezes, para que nos possamos efetivamente ter uma estrutura que garanta o atendimento aqueles que nao tem recursos. Os que tem recursos, crescentemente usarao outros mecanismos e os seguros de saude, mecanismos existentes em todas as sociedades, e que deverao, por consequencia, diminuir o peso sobre o SUS. (...) Eu acho que os que dispoem de recursos nao tem por que apelar para a gratuidade da saude, se eles tem condicoes de pagar um seguro.Esta afirmacao traz ao cenario politico antigas teses que preconizam um sistema publico de saude para os pobres e excluidos e o atendimento dos demais brasileiros por um sistema privado, com todas as suas conhecidas consequencias: minimos sociais para os pobres, reproducao de desigualdades, legitimacao de discriminacoes, etc.A tendencia parece ser a de progressivamente privilegiar os chamados procedimentos de elevada relacao custo/efetividade, o que podera conduzir a transformacao do sistema publico em um sistema restrito a atencao basica, atendendo aos principios da seletividade e focalizacao.As mudancas introduzidas pela Norma Operacional Basica 01/96 criam condicoes institucionais de viabilizar essa tendencia pela via das alocacao dos recursos. O Piso de Atencao Basica (PAB) tem, por um lado, uma dimensao positiva, a de transferencia da responsabilidade de gestao, mas oferece, por outro angulo, o risco de focalizar crescentemente o gasto federal nos chamados procedimentos basicos. A ausencia de parametros de custos na determinacao do per capita, ademais, parece ja estar conduzindo a um sub-financiamento dessa acoes.Alternativas em Debate Sobre o Financiamento SetorialHa um amplo reconhecimento da insuficiencia da oferta de atencao e dos prejuizos causados ao sistema de saude pela irregularidade do fluxo de financiamento na ultima decada. A necessidade de assegurar um montante minimo ao sistema e de conferir previsibilidade e estabilidade ao mesmo colocou na agenda politica algumas propostas de vinculacao constitucional de recursos para o setor.A Proposta de Emenda Constitucional PEC n 169, originaria da Camara dos Deputados e em tramitacao no Congresso Nacional, preve a vinculacao de 30% da receita efetivamente arrecadada de cada uma das contribuicoes da Seguridade Social e de 10% das receitas fiscais da Uniao, dos Estados e dos Municipios as acoes e servicos de saude. A aprovacao dessa proposta permitiria. aportar ao sistema de saude valores proximos de R$ 25 bilhoes, pela esfera federal, se considerado o comportamento da receita no exercicio de 1997. Os recursos de Estados e municipios assegurariam, no minimo, cerca de R$ 3,0 bilhoes adicionais, pois a arrecadacao liquida agregada de estados e municipios alcancava em 1991, ano em que o desempenho da receita publica foi menor que o atual, de US$ 26,4 bilhoes.Essa proposta recebeu