responsaveis por essa aparente heterogeneidade entre os estudos.Que outros fenomenos? O que o desfibrilador faz e salvar pacientes de morte por arritmia, portanto a deteccao de seu efeito depende do numero das mortes por arritmia que ocorrem dentro do desfecho primario de morte geral. Vamos comparar o numero de mortes por arritmia do DANISH com o numero do SCD-HeFT, por exemplo. Enquanto no SCD-Heft 57% das mortes do grupo controle decorreram de arritmia (95 mortes), no DANISH apenas 35% das mortes do grupo controle foi decorrente de arritmia (46 mortes). Alem disso, o desfecho primario de morte geral foi muito mais numeroso no SCD-Heft (no grupo controle, 244 mortes no SCD-HeFT x 131 mortes no DANISH), devido ao maior tamanho amostral, que deu um poder estatistico maior. Portanto, a diferenca do DANISH para os demais estudos positivos pode estar no poder estatistico. Na verdade, o estudo nao comprova que o CDI nao funciona para pacientes sem miocardiopatia isquemica. O CDI pode funcionar igual, porem esses pacientes precisam menos de CDI, o que implicaria em um estudo maior para demonstrar beneficio.Tenho dito que desfechos secundarios nao servem para comprovar eficacia, nem para contrariar um desfecho primario negativo, mas servem para explicar o resultado no desfecho primario. Observem que o desfecho secundario de morte por arritmia foi significativamente menor do grupo CDI, comparado ao controle (4.3% vs. 8.2%; P = 0.005), sugerindo que o CDI funciona para prevenir morte subita. O problema e que esse tipo de morte e menos frequente em quem nao tem tanta fibrose pos-infarto, portanto precisariamos de um estudo maior para detectar diferencas com menor grau de incerteza.Como Testamos Interacao?Interacao e testada de duas formas: nas analises de subgrupos de ensaios clinicos ou nas analises de heterogeneidade e sensibilidade de meta-analises. Um importante dado que corrobora com meu raciocinio e a analise de subgrupo do SCD-HeFT, que mostrou identica reducao de mortalidade total pelo CDI nos grupos de miocardiopatia isquemica e nao isquemica. Nao houve interacao (P = 0.68) e o hazard ratio do tratamento foi bem parecido nos dois grupos. OBS: P < 0.05 significaria interacao presente, portanto P = 0.68 indica ausencia de interacao.O mesmo ocorreu no estudo COMPANION, cuja analise de subgrupo mostrou o mesmo efeito do CDI nos diferentes tipos de miocardiopatia. Considerando que os efeitos intrinsecos dos tratamentos tendem a ser reprodutiveis em diferentes populacoes e observando as analises de subgrupo do SCD-HeFT e COMPANION, podemos dizer que ja sabiamos que o CDI funcionava em pacientes com miocardiopatia nao isquemica. O que o DANISH nos traz de novo e a informacao de que estes pacientes morrem menos de arritmia, portanto precisam menos desse eficaz device contra morte arritmica. O DANISH nao nega o efeito do CDI neste tipo de paciente. Precisamos assim diferenciar entre o efeito do tratamento e o quanto uma populacao precisa do tratamento.Na verdade, o DANISH e um estudo desnecessario para demonstrar o que ele nao conseguiu demostrar. Mas porque fazer um estudo desnecessario? Em minha mente conspiradora, estudos desnecessarios servem para que seu resultado previsivelmente positivo induza medicos a prescrever o