DNA ALT Recomendacao Terapeutica+/- < 20.000 UI/mL C* Monitorar ou tratar (Adefovir ou Entecavir)+/- > 20.000 UI/mL C Adefovir ou Entecavir+/- Qualquer deteccao Em lista (Tx) Adefovir (ou Entecavir)* C=compensada.Figura 1 Fluxograma do Esquema terapeutico a partir do status do HBeAg [3,6]Na pratica clinica, muitas vezes, os pacientes apresentam peculiaridades que devem ser cuidadosamente avaliadas para decidir-se sobre o inicio, a manutencao, a substituicao com a combinacao dos antivirais. Em suma, devem ser tratados:1. Todos os pacientes com aumentos de ALT> 2 x LSN;2. Em pacientes maiores de 35 anos, com doenca antiga, com altos niveis sericos da ALT(>104UI/mL) a biopsia hepatica deve ser considerada e se houver doenca hepatica (fibrose estagio > 2 ou necro-inflamacao significante) os mesmos devem ser tratados;3. Pacientes que em um dado momento apresentarem ALT normal devem ser monitorados para detectar elevacoes da mesma e serem entao convenientemente tratados;4. Pacientes que apresentarem flutuacoes dos niveis de ALT e do DNA-VHB no seguimento, devem realizar biopsia hepatica, sendo indicado tratar os que apresentarem inflamacao moderada/intensa e/ou os que apresentarem fibrose em ponte ou cirrose;5. O entecavir e o adefovir apresentam melhores perfis de resistencia e devem ser preferidos a lamivudina para terapeutica de longo prazo ou prazo indefinido;6. A terapia combinada de lamivudina ou entecavir com o adefovir teria o beneficio de reduzir o desenvolvimento de resistencia a ambas as drogas;7. Pacientes com cirrose nao devem receber tratamento com interferon convencional ou peguilado;8. Pacientes com cirrose compensada mesmo com pequenas elevacoes do DNA-VHB (> 2 000 UI/ml), devem ser tratados, cabendo ao medico a decisao de tratar ou apenas monitorar os pacientes com DNA-VHB (>2000 UI/ml).9. Todos os pacientes com cirrose descompensada devem ser tratados mesmos que apresentem ALT normal ou DNA-VHB muito baixo;10. O tempo de tratamento dos cirroticos e longo e totalmente indefinido.A ABORDAGEM DA RESISTENCIA ANTIVIRALO desenvolvimento de resistencia se associa com a perda da resposta inicialmente obtida. Do ponto de vista clinico observa-se: aumento do DNA-VHB, aumento da ALT serica, eventual reversao da melhora hepatica obtida e ocorrencia de descompensacao hepatica principalmente nos cirroticos. A doenca progredindo pode produzir flares intensos de ALT. A resistencia genotipica se caracteriza pela deteccao de mutacoes na polimerase do VHB, atraves do sequenciamento dos produtos da PCR. O breakthrough virologico se caracteriza por uma elevacao no DNA-VHB serico >1 log10 em bioquimico (flares) se caracteriza por uma nova elevacao de ALT em pacientes sob tratamento que haviam obtido normalizacao da mesma. A resistencia fenotipica e confirmada por ensaios baseados em culturas de celulas ou ensaios enzimaticos nao utilizados rotineiramente (6).Para evitar-se a resistencia antiviral deve-se utilizar agentes com alta barreira genetica para resistencia e modificar-se a terapia se a inicialmente prescrita for sub-otima. Considera-se que os pacientes que nao obtiverem resposta apos 12-24 semanas (negativacao do DNA-VHB) devem receber uma nova droga, isolada ou associada a anterior (6). Deve-se evitar a monoterapia sequencial e buscar-se usar terapias combinadas tanto quando possivel.A resistencia a lamivudina e a mais bem estudada. Costuma ocorrer em todos os pacientes com o passar do tempo e e particularmente grave nos cirroticos. Desenvolve-se ja