e ARBs em pacientes submetidos a cirurgia cardiaca contribui para:u uma diminuicao na resistencia vascular sistemica e vasoplegia pos-operatoriau retencao ACEIs e ARBs antes da cirurgia cardiaca e razoavel para evitar vasodilatacao pos-operatoriau provas que suportam esta decisao sao fraca uso pre-operatorio de ACEIs foi um preditor independente de mortalidade u foi associado com um risco aumentado de disfuncao renal pos-operatoriau foi um fator de risco independente para POAFu foi associado com o aumento da utilizacao de suporte inotropicu foram associados com o dobro do risco de mortalidade Insuficiencia renal pos-operatoria 27,6% maior risco de lesao renal aguda pos-operatoria (AKI) associado ao uso pre-operatorio de ACEIs/ARBsO mais importante fator de risco para desenvolvimento de insuficiencia renal aguda foi o uso pre-operatorio de ACEIs juntamente com o uso intra-operatorio de aprotinin u o mecanismo proposto desta relacao e atribuido a uma aprotininmediated vasoconstricao da arteriola aferente com subsequente reducao da pressao de perfusao glomerular na fixacao de uma vasodilatacao ACEI-promovido da arteriola eferente) Anestesia Neuraxial A evidencia sobre os efeitos do bloqueio RAAS na anestesia neuraxial e limitada e contraditoria. Foram relatados varios casos de significativa hipotensao e bradicardia apos anestesia espinhal em pacientes cronicamente tratados com ACEIsAte que mais estudos aleatorizados sao realizados para esclarecer melhor as melhores praticas, afigura-se seguro parar bloqueio RAAS antes da anestesia espinhal. EVIDENCIAS SUPORTANDO RAAS ANTAGONISTAS NA CONFIGURACAO DA CIRURGIA Os fatos American College of Physicians suporta:u A continuacao cautelosa dos antagonistas RAAS na manha da cirurgiau com a ressalva de que euvolaemia deve ser mantida Os mais importantes efeitos beneficos descritos do uso de antagonistas RAAS cirurgia incluem:u Neuroprotecaou estabilidade hemodinamica melhoradau diminuiu POAFu lesao ischaemiaereperfusion limitadau protecao renal. POAF diminuida O potencial de anti-arritmogenica de antagonistas RAAS pode ser devido a:u um efeito Simpatolitico ou a atenuacao de electricos e/ou estruturais remodelacaou Antagonistas RAAS tambem tem propriedades anti-hipertensivo com diminuicao posterior atrialu e pressao diastolica final ventricular esquerdou Antagonistas RAAS evitar hipocaliemia Consequencias adversas da cessacao de antagonista RAAS E bem documentado o beneficio da ACEIs em pacientes com insuficiencia cardiaca sistolica ACEIs deverao ser prosseguidas antes da cirurgia em pacientes com insuficiencia cardiaca em cirurgia cardiaca e nao cardiaca:u Cuidado expansao do volume intravascular deve ocorrer antes da inducao da anestesiau breves episodios de hipotensao devem ser tratados com vasopressoresu Selecao cuidadosa dos agentes anestesicos provocam hipotensao (por exemplo, Etomidato)u sequencial administracao de agentes anestesicos pode evitar ou atenuar a resposta hipotenso a anestesia Pacientes com insuficiencia cardiaca sistolica: o uso simultaneo de varias drogas, incluindo Antiarritmicos tais como Amiodarona.u relatados dois casos de hipotensao refrataria em pacientes anestesiados sob CPB quem recebeu Amiodarona em combinacao com ACE OS INIBIDORES DE RENINA DIRETO Como renina controla a etapa taxa-limitando na cascata RAAS, o bloqueio de seus receptores e um destino ideal para a supressao de RAAS. Aliskiren e o primeiro inibidor direto da renina aprovado pela Food and Drug Administration para o tratamento da hipertensaou Ele tem uma meia-vida longa (30e40 h)u aumento renal vasodilatory efeito comparado com ACEIs e ARBsu baixa biodisponibilidade oralu sua meia-vida terminal e de 24 h AS ANTAGONISTAS