(geralmente com seis meses), quando se passa para a dose de manutencao de 10-50 mg IM 4/4 a 8/8 semanas. O sal de ouro por via oral e o auranofin, na dose de 3 mg VO 12/12 h. O efeito terapeutico dos sais de ouro e bem lento, ocorrendo entre 3-6 meses. Os sais injetaveis sao mais eficazes que o auranofin oral, porem, possuem maior toxicidade. Os efeitos adversos principais sao: intolerancia gastrointestinal, dermatite, nefropatia (com proteinuria) e mieltoxicidade (com pancitopenia). O efeito mais comum dos sais injetaveis e a dermatite: e do auranofin, os sintomas gastrointestinais. O EAS e o hemograma devem ser monitorados; a droga deve ser suspensa caso haja proteinuria maior que 1,5 g em 24 horas ou se houver toxicidade hematologica.D-penicilamina: Esta substancia possui propriedades quelantes de metais e acao imuno-moduladora. O mecanismo de acao imuno-modulador e desconhecido, porem, provavelmente esta ligado a influencia da droga na oxi-reducao dos grupamentos sulfidrila de rreceptores celulares e ainda uma acao semelhante aos sais de ouro, na transcricao genica (aparentemente, do mesmo gen). Por isso, a D-penicilamina nao deve ser associada aos sais de ouro. Ha 50 anos, e utilizada para o tratamento da AR e, mais recentemente, para a esclerodermia. E usada tambem como quelante, na doenca de Wilson e na hemocromatose. A dose e de 250-1000 mg VO 1x/dia. O inicio de acao e lento (3-6 meses. A droga e teratogenica, portanto, contra-indicada na gravidez (tal como o metotrexate). Os efeitos adversos principais sao semelhantes aos dos sais de ouro: dermatite (mais comum), mielotoxicidade e nefropatia com proteinuria, que pode chegar a faixa nefrotica. A monitorizacao e semelhante a dos sais de ouro. A D-penicilamina nao deve ser administrada em pacientes alergicos a penicilina.Hidroxicloroquina e Cloroquina: Sao agentes anti-malaricos, com mecanismo de acao imuno-modulatorio desconhecido. A sua eficacia costuma ser inferior aos dos outros DARMDs, mas seu perfil de efeitos adversos mais leves e a sua boa tolerancia, os transforma em uma escolha razoavel para o tratamento da AR. Sao compostos empregados com frequencia em nosso meio (mais frequentemente a cloroquina) como terapeutica inicial da AR, tanto isoladamene, quando em esquemas de associacao de DARMDs, recentemente avaliados. A dose e de 400 mg VO 1x/dia para a hidroxicloroquina e 250 mg VO 1x/dia para a cloroquina. O inicio de acao e entre 306 meses. Os efeitos adversos principais sao os gastrointestinais e hipersensibilidade cutanea. A toxicidade retiniana e rara com a hidroxicloroquina, mas e mais comum com a cloroquina mais utilizada em nosso meio, pela disponibilidade na SUCAM, como anti-malarico. Antes do uso desta droga, uma fundoscopia e uma campipetria devem ser realizadas por um oftalmologista. Durane o seus uso, a avaliacao oftalmologica deve ser de 3/3 meses. Pequenas alteracoes atribuidas a droga indicam a sua suspensao. A presenca da lesao em olho de boi na retina e indicio de comprometimento grave e irreversivel da retina.Drogas citotoxicas: A ciclofosfamida e a azatioprina sao drogas alternativas para o tratamento da AR refrataria. Sao bastante toxicas, principalmente para a medula ossea. A resposta ocorre em 6-12 semanas. A dose de azatioprina