Recentemente o EXCEL trial foi publicado no New England Journal of Medicine, o que desencadeou mensagens ceticas pedindo que eu abordasse este estudo no Blog. Alguns colegas demonstraram desconforto com a credibilidade do estudo a favor da utilizacao da terapia percutanea no tratamento de lesoes de tronco de coronaria esquerda. Este foi um ensaio clinico randomizado que testou a hipotese de nao inferioridade da intervencao coronaria percutanea com stent em relacao a terapia cirurgica, que e o tratamento convencional para pacientes com este tipo de anatomia.Para quem ainda nao e familiarizado com o conceito de nao inferioridade, leiam posts previos deste Blog (1, 2, 3).Interpretacao Clinica do ResultadoVamos comecar pela margem de nao inferioridade de 4.2% em termos absolutos para o desfecho combinado de morte, infarto e AVC. E uma margem muito tolerante (muito ampla)? Talvez fosse se estivessemos comparando um tratamento modestamente vantajoso em relacao ao tradicional (por exemplo, um medicamento cuja via de administracao fosse mais pratica). No entanto, aqui estamos diante de um tratamento cuja vantagem e enorme. Ou seja, resolver seu problema com o implante de stent e enormemente mais vantajoso do que abrir o peito para fazer uma revascularizacao miocardica. Vantajoso em relacao a complicacoes graves, ao sofrimento fisico e psicologico, ao tempo de internamento, a cicatriz, etc. Nesta circunstancia, e possivel aceitar uma margem de nao inferioridade mais ampla. Ao considerar a margem de nao inferioridade de 4.2%, o estudo poderia dar significativo ate mesmo se o limite superior do IC fosse de 4.1% a favor da cirurgia. E qual foi o resultado? O limite superior do intervalo de confianca foi 4.0%, fazendo com que o estudo fosse significativo (P = 0.02) para nao inferioridade.Em linhas gerais, 4% de risco absoluto e um aumento grande, mas se considerarmos a vantagem do tratamento percutaneo, este aumento se torna aceitavel. A licao principal e que a analise da margem de nao inferioridade nao e apenas estatistica, deve considerar o quanto vantajoso e o tratamento alternativo.Observem que 4% de aumento de risco com o tratamento percutaneo, significa um NNT = 25 a favor da cirurgia. Ou seja, 25 pacientes abdicariam do tratamento mais simples (menos sofrimento) e fariam cirurgia (mais sofrimento), para que apenas 1 paciente se beneficiasse da conduta mais sofrida. Ha formas diferentes de colocar isso em uma decisao compartilhada com o paciente: Operando, voce tem 4% de probabilidade de sair ganhando ou voce pode dar a sorte (probabilidade) de ser 1 dos 25 que saira ganhando ou voce tem uma chance (odds) de sair ganhando de 1 para 24." Sabendo disso, voce apostaria na cirurgia ou preferiria o tratamento mais simples?No raciocinio de economia clinica, o preco do tratamento cirurgico (mais sofrimento) e garantido. Porem o retorno do investimento nao e garantido, ha apenas 4% de probabilidade de retornar o investimento sob a forma de prevencao de desfecho cardiovascular (NNT = 25). Pensando economicamente, a maioria escolheria o tratamento com stent. Imagino que ate mesmo cirurgioes que se tornassem pacientes prefeririam o tratamento com stent.Mas tem outro argumento a favor do tratamento com stent. O limite