placa aterosclerotica no interior de uma das arterias coronarias. Este trombo costuma ocorrer sobre uma placa aterosclerotica que sofreu alguma alteracao, como a formacao de uma ulcera ou a ruptura parcial da placa. Esta placa, antes da alteracao que a instabilizou, pode ser suficientemente pequena para passar despercebida pelos metodos habituais de diagnostico. Ou seja, um paciente com "exames normais" pode vir a ter um infarto do miocardio por um processo muito breve, as vezes de poucos minutos. Uma placa e considerada vulneravel (ou imatura) quando apresenta risco de ruptura. Quando a placa apresenta uma capsula espessa (placa madura) torna-se menos propensa a ruptura. Nao existe um metodo aceito para determinar qual placa e vulneravel e qual nao, mas, apos necropsias, se verificou que as placas com propensao a romper costumam ter mais conteudo de lipideos e menos fibrose. Quando ocorre a ruptura da placa, existe exposicao de colageno e fragmentos de tecido conjuntivo da regiao subendotelial. As plaquetas, celulas do sangue, se aderem e se agregam ao local da ruptura. As plaquetas liberam substancias que desencadeiam o processo de coagulacao, resultando na formacao do trombo. Consequencias da Oclusao A falta de circulacao impede a chegada de nutrientes e de oxigenio (isquemia) ao territorio arterial a jusante. A isquemia determina reducao imediata e progressiva da contratilidade do miocardio. A dinamica da movimentacao normal de ions, em especial potassio, calcio e sodio, comeca a se alterar. Isto gera uma instabilidade eletrica. Como o ritmo cardiaco depende deste fluxo de ions e eletrons, podem ocorrer arritmias ja precocemente no infarto. A morte nesta fase do infarto nao costuma ser por que nao existe forca nos musculos, mas por que os musculos perdem a capacidade de trabalhar coordenados, tornando-se ineficientes. Sao musicos sem maestro. A partir de 20 minutos de oclusao, parcelas progressivamente maiores do miocardio entram irreversivelmente em necrose. Inicia-se na regiao subendocardica, metabolicamente mais ativa, estendendo-se para a epicardica sob a forma de uma "onda de necrose", completando-se em cerca de 6 horas. Na ausencia de adequada circulacao colateral, 50% da massa miocardica em risco sofre necrose na primeira hora e 70% em 3 a 4 horas. Remodelacao Ventricular O grau de disfuncao ventricular esquerda e um dos fatores de risco mais importantes na sobrevida pos IAM. Cerca de 30% a 50% dos pacientes apresentam sinais de dilatacao ventricular, dependendo do local e extensao do infarto, da perviabilidade ou nao da arteria ocluida, da intensidade da circulacao colateral e dos fatores que aumentam a tensao ventricular. A remodelacao comeca dentro de horas e continua por varios meses, mesmo apos a cicatrizacao histologica da area infartada, a qual dura de seis semanas a seis meses. No processo de remodelacao observa-se a expansao da area infartada, fenomeno precursor de aneurisma ventricular. Essa remodelacao dependera do tamanho e da transmuralidade do infarto, do processo de cicatrizacao adequado, da intensidade das forcas mecanicas que atuam sobre a parede ventricular. Fatores de Risco Os fatores de risco para infarto agudo do miocardio estao associados a arterioesclerose ou doenca coronariana. Os fatores de risco podem ser dividos em dois