superior do IC e o que pode ocorrer na pior das hipoteses, porem esse valor e sempre menos provavel de ser verdade do que a medida pontual (central) do risco absoluto. Dentro de um intervalo de confianca, os valores nao tem a mesma probabilidade de ocorrer. Quanto mais central o valor, mais provavel. Portanto, depois de testarmos a hipotese estatisticamente pelo limite superior do IC, devemos olhar a medida pontual como uma analise complementar. E esta medida pontual foi praticamente zero (0.7%), indicando que e muito mais provavel que os tratamentos sejam iguais, do que o tratamento percutaneo seja inferior a cirurgia na prevencao de eventos maiores.Desta forma, considero esta uma evidencia suficiente para colocar o tratamento com stent como uma opcao, especialmente se o problema for limitado ao tronco e em pacientes de SYNTAX baixo, pois este estudo excluiu pacientes de SYNTAX alto. Esta alternativa fica ainda mais atraente se estivermos desconfortaveis pelo risco cirurgico. Por outro lado, a cirurgia e melhor para controle de sintomas, principalmente em pacientes multiarteriais (NEJM 2015). Desta forma, se o paciente for multiarterial e tiver angina cronica, o raciocinio de economia clinica muda. Passa a ser muito mais garantido o retorno do investimento cirurgico sob a forma de controle de sintomas. Embora eu julgue que a conclusao do EXCEL trial seja verdadeira e relevante, vale salientar duas espertezas que foram utilizadas pelo estudo para aumentar a probabilidade de sucesso em sua conclusao. Esperteza na Analise dos Dados (intencao de tratar)Analise por intencao de tratar e a mais adequada em estudo de superioridade, pois evita vies a favor da superioridade de algum tratamento ao excluir pacientes que nao receberam tratamento. Estes tendem a ser pacientes de pior prognostico e a exclusao deles promove que (a despeito da randomizacao inicial) o grupo se torne de melhor prognostico.Por outro lado, o raciocinio no estudo de nao inferioridade e inverso. Neste tipo de estudo, a analise de intencao de tratar enviesa o resultado a favor da hipotese que o autor deseja comprovar. Isto porque ao manter na analise pacientes que receberam o tratamento para o qual nao foram alocados (cross-over), o resultado dos dois grupos tendem a se aproximar, ou seja, a incidencia do desfecho primario fica mais parecida entre os dois grupos. Neste estudo, por exemplo, a analise por intencao de tratar manteria pacientes do grupo stent que foram operados e pacientes do grupo cirurgia que receberam stent. Isso vai na direcao de mostrar resultados semelhantes, enviesa o estudo em prol da nao inferioridade. Para evitar esse vies, se considera que a analise por protocolo (aquela que exclui pacientes que tiveram cross-over de tratamento) e a mais adequada (ou menos inadequada) em estudo de nao inferioridade. Estranhamente, os autores nao pre-definiram a analise por protocolo como a principal, preferiram considerar a analise por intencao de tratar como a primaria. Fica claro aqui uma estrategia para tornar o estudo enviesado a favor da hipotese desejavel. Perceber uma provavel intencao de levar vantagem nao garante que um individuo levou vantagem. Ou seja, isso nao necessariamente anula o resultado do trabalho.