a segunda, podem lembrar o galopar de um cavalo: caracteristico como ritmo de galope. Isto podera indicar graves alteracoes hemodinamicas e disfuncao contratil do miocardio ventricular, com serias implicacoes prognosticas. Quarta bulha E tambem observada em criancas e adolescentes normais, embora com menor frequencia que a terceira. Entretanto, em grupos etarios mais avancados, sugere a probabilidade de alteracao da complacencia ventricular ou de hiperfluxo provocado pela contracao atrial. No primeiro ato a contracao atrial processa-se mais energicamente que em condicoes normais, tentando vencer a resistencia ventricular a seu esvaziamento e provocando maior aceleracao e consequente desaceleracao da coluna sanguinea na telediastole ocasionando o aparecimento da quarta bulha. Esta situacao esta presente nos casos de hipertrofia da musculatura ventricular (estenoses subaortica, aortica e pulmonar, hipertensoes arteriais sistemicas e pulmonar), na angina do peito e infarto agudo do miocardio. Estalidos Sao ruidos de elevada frequencia, de curta duracao com sons estalantes. Estalidos sistolicos Podem ser unicos ou multiplos e, de acordo com sua ocorrencia na sistole, proto, meso ou telessistolicos. Os estalidos protossistolicos ou de ejecao sao atualmente admitidos como simples acentuacao do componente c da primeira bulha, e originam-se na via de saida dos ventriculos. Podem ser observados em individuos normais em condicoes que determinam hiperfluxo na fase inicial da ejecao ventricular (estados hipercineticos), ou em portadores de lesoes valvares aorticas e pulmonares (estenose aortica, estenose pulmonar). Ocasionalmente, o estalido de ejecao aparece nas afeccoes dos grandes vasos da base (sindrome de Marfan, dilatacao idiopatica da arteria pulmonar, aterosclerose da aorta). Existe ainda a possibilidade de que sejam gerados por associacao de hiperfluxo na fase inicial de ejecao com alteracoes da valvas sigmoides ou dos grandes vasos (HAS, HAP, insuficiencia aortica, insuficiencia pulmonar). Os estalidos protossistolicos ocorrem com maior frequencia que os meso e telessistolicos e dao a primeira bulha a impressao esteto-acustica de desdobramento. Os estalidos meso e telessistolicos, unicos ou multiplos, sao originados, em geral, pela tensao de aderencias pericardicas ou pleuropericardicas resultantes de inflamacao previa desses folhetos. No prolapso da valva mitral, durante a sistole ventricular, ha projecao do limbo das lacinias mitrais em direcao ao atrio esquerdo apos o fechamento valvar, com producao de estalidos meso ou telessistolicos unicos ou multiplos. Em geral ausculta-se estalido meso ou telessistolico inicial, as vezes seguido de sopro sistolico de intensidade variavel, determinado pela regurgitacao mitral. Os estalidos e o sopro sistolico apresentam variacoes evidentes as manobras respiratorias, a passagem da posicao de decubito dorsal horizontal para as posicoes sentada ou ereta e durante a inalacao continua do nitrito de amilo. Admite-se que essas variacoes sao indicativas do estado funcional do ventriculo esquerdo, havendo antecipacao dos estalidos quando ha menor "carga ventricular, possivelmente, por reducao do enchimento diastolico. Estalidos diastolicos Ocorrem somente na protodiastole e sua genese esta relacionada a abertura das valvas atrioventriculares. Por esta razao sao conhecidos como estalidos de abertura mitral, cuja ocorrencia e mais frequente, e de abertura tricuspide, mais raro. Os estalidos protodiastolicos sao melhor audiveis na margem esquerda do esterno, fato que pode levar ao diagnostico erroneo de desdobramento da segunda bulha, porque o examinador frequentemente interpreta-o