E aquela que se origina do aparelho genital apos parto recente. Ha necessidade de complementar o conceito de infeccao puerperal com o de morbidade febril puerperal, pela eventual dificuldade de caracterizar a infeccao que ocorre apos o parto. Morbidade febril puerperal e a temperatura de, no minimo, 38oC durante dois dias quaisquer, dos primeiros 10 dias pos-parto, excluidas as 24 horas iniciais. A infeccao puerperal e polimicrobiana e os agentes etiopatogenicos sao germes aerobios e anaerobios da flora do trato geniturinario e intestinal. Principais fatores de risco: Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados; Desnutricao ou obesidade; Manipulacao vaginal excessiva (toques); Traumas cirurgicos; Mas condicoes de assepsia; Operacao cesariana; Debilidade imunologica; Retencao de restos ovulares. Diagnostico Clinico das Diferentes Formas de Infeccao Puerperal. Diagnostico diferencial da febre puerperal persistente US= ultra-sonografia; TC= tomografia computadorizada; RM= ressonancia magnetica Conduta Consideracoes: Principios gerais do tratamento clinico, fundamentado na antibioticoterapia e nas complicacoes (abscessos, tromboflebite pelvica septica, embolia septica, disturbio hidroeletrolitico, obstrucao intestinal, insuficiencia renal, insuficiencia hepatica, insuficiencia respiratoria e disturbios da coagulacao). Sensibilidade bacteriana aos antibioticos. Forma clinica da infeccao. Necessidade de tratamento cirurgico. Tratamento Medicamentoso Os esquemas de antibioticoterapia devem ser padronizados em comum acordo entre o Servico de Obstetricia e o Servico ou a Comissao de Controle de Infeccao Hospitalar. Na maioria das vezes a associacao entre antimicrobianos com acao sobre bacterias anaerobicas e aerobicas gram negativas habitantes da flora genitourinaria e intestinal, resolve a maioria dos casos. Iniciar antibioticoterapia de largo espectro utilizando, um anaerobicida (metronidazol ou clindamicina) e um aminoglicosideo (gentamicina ou amicacina). Se nao houver resposta apos 24 horas, associar ampicilina ao esquema adotado ou ampliar o espectro antibacteriano com outros antibioticos. Esquemas terapeuticas: Observacao: As pacientes deverao permanecer com terapia IV por pelo menos 24 a 48 horas apos o ultimo pico febril. A amicacina da melhor cobertura a bacilos gram-negativos resistentes, sendo mais indicada em pacientes com queda da imunidade. Em pacientes com insuficiencia renal, a gentamicina pode ser usada com fator de correcao ou substituida por aztreonam. O metronidazol e menos efetivo que a clindamicina na cobertura de gram-negativos anaerobios resistentes. Evitar o uso terapeutico da droga utilizada na antibioticoterapia profilatica. Se o quadro febril da paciente nao melhora e nao ha indicacao cirurgica, ha a possibilidade de estar ocorrendo tromboflebite pelvica, que vai acarretar o uso de heparina como teste terapeutico. Utilizacao de Heparina: A heparina classica e a de alto peso molecular. Pode ser administrada por via endovenosa ou via subcutanea. Dose terapeutica: 5.000 UI IV, seguida de 700 a 2.000 UI por hora, devendo ser feito controle de TTPA de 4/4 horas. O nivel terapeutico sera atingido quando elevar o TTPA (R) em 1,5 a 2 vezes o valor medio. Apos estabilizacao do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diario. As principais complicacoes do tratamento sao a hemorragia e a trombocitopenia. Profilaxia de embolia pulmonar: heparina de alto peso molecular em doses baixas (5.000 UI, subcutaneo, cada 8 a 12 horas) nao requer controle laboratorial, ja que o TTPA nao e prolongado. Hoje existem disponiveis heparinas de baixo peso molecular (7.000