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Hipocondriaco Sem duvida a hipocondria foi e continua sendo uma dos maiores desafios a psicanalise e a medicina. De inicio parece-nos util distinguir a reacoes hipocondriacas passageiras que costumam surgir em estudantes durante o curso medico, por exemplo da hipocondria cronica, que e considerada pelos modernos autores psicanaliticos como uma psicose nao deteriorante.Estes pacientes que sao muitas vezes conhecidos pela bizarria das suas queixas e comportamento, costumam, pela preocupacao compulsiva com seus sintomas e pela atitude permanentemente suspeita, provocar frequentes irritacoes contratransferenciais nos medicos pelos quais passam. Lipsitt, escrevendo a este respeito enfatiza a importancia da iatrogenia na inducao destes casos, atraves de cirurgias desnecessarias, multiplas visitas medicas e, principalmente, como consequencia da necessidade que tem o medico de fazer, tambem compulsivamente, um diagnostico de quadros clinicos ainda mal definidos.Schmale, comentando o trabalho de Lipsitt define o hipocondriaco como um paciente a procura de uma doenca somatica. Para ele este paciente tem uma estrutura de personalidade basicamente obsessiva e certas caracteristicas comuns. Assim sao pessoa que tiveram responsabilidades de adultos muito cedo ou desde cedo. Frequentemente eles tiveram pais ou irmao com doencas incapacitantes fato que concorreu para aumentar seu sentimento precoce de responsabilidade. Posteriormente quando estas pessoas ficam doentes ou experimentam modificacoes no seu estado de saude, costumam tornar-se fieis observadores de seu funcionamento corporal. Isso faz surgir sintomas de natureza hipocondriaca que sao reforcados pela atitude das pessoas que lidam com o paciente, permitindo uma situacao de dependencia, que nao seria aceita de outra forma. Ocorrem recidivas, quando o paciente e ameacado por modificacoes ambientais que sente nao ter condicoes de controlar. A seguinte dinamica inconsciente seria encontrada no hipocondriaco: hostilidade reprimida dirigida contra a representacao simbolica de um sintoma fisico como a solucao parcial desse conflito; necessidade de expiar culpas atraves das queixas somaticas; doenca como uma defesa contra sentimentos de abandono e perigo de morte, relacoes ambivalentes durante importante fase do desenvolvimento e finalmente o beneficios secundario advindo da doenca.
visoes clinicas mais simples e integradoras sobre este problema ele adverte que;Existem sempre duas direcoes da tendencia anti-social, embora as vezes uma seja mais acentuada do que a outra. Uma direcao e representada tipicamente pelo roubo e a outra pela destrutividade. Numa direcao a crianca procura alguma coisa, em algum lugar, quando tem esperanca. Na outra a crianca esta procurando aquele montante de estabilidade ambiental que suporte a tensao resultante do comportamento impulsivo. E a busca de um suprimento ambiental que se perdeu , uma atitude humana, que uma vez que se possa confiar nela , de a liberdade ao individuo de se movimentar, agir e excitar. E sobretudo por causa da segunda tendencia que a crianca provoca tendencias ambientais totais, como buscando moldura cada vez mais ampla , um circulo que teve como seu primeiro exemplo os bracos da mae ou o corpo da mae. E possivel discernir uma serie : o corpo da mae , os bracos da mae, a relacao parental, o lar, a familia, a escola, o pais com suas leisSobre o Roubo ele escreve:O furto esta no centro da tendencia anti-social, associado a mentira. A crianca que furta um objeto nao esta desejando o objeto furtado, mas a mae sobre quem ela tem direitos. Sera possivel unir as duas tendencias, o furto a destruicao, a busca do objeto e aquilo que a provoca, as compulsoes libidinosas e agressivas? Na minha opiniao, uniao das duas tendencias esta na crianca e representa uma tendencia para uma autocura, cura de uma dissociacao de instintos. Quando ha na epoca, na privacao original, alguma razao de fusao de raizes agressivas(ou motilidade) com raizes libidinais, a crianca reclama a mae por uma combinacao de furto, agressividade e sujeira, de acordo com detalhes especificos do estado de desenvolvimento emocional dessa crianca. Quando existe menos fusao, a busca do objeto e agressao estao mais separadas uma da outra e ha uma maior grau de dissociacao da crianca. Isso leva a proposicao de que o valor de incomodo da crianca anti-social e uma caracteristica essencial, e tambem e, sob o aspecto positivo, uma caracteristica favoravel, que indica uma potencialidade de recuperacao da fusao perdida dos impulsos libidinais e motilidadeSobre o valor do incomodo do bebe em relacao a mae, Winnicott esta referindo a amolacao que uma crianca impoe a mae atraves de uma enurese noturna ou as expensas de um comportamento de bagunca, de um dirigir-se constantemente a mae para incomoda-la e para receber uma resposta qualquer desta. Por este motivo para ele qualquer exagero do valor do incomodo de um bebe pode indicar a existencia de certo grau de privacao anti-social. A manifestacao da tendencia anti-social inclui roubo, mentira, incontinencia e modo geral, uma conduta desordenada, caotica. A partir deste estudo da tendencia anti-social ha sempre uma esperanca. Enquanto existe um comportamento anti-social de provocacao ha esperanca da crianca de que o meio se recupere e lhe forneca a provisao ambiental que lhe e devida. Entretanto num bom numero de casos, ou o ambiente nao reconhece a privacao e a falta e nao se corrige,
ou quando o faz, a crianca a esta tentativa de cura ou de alguma. Este e um dos aspectos mais intrigantes e frustradores do tratamento analitico destes pacientes eles reivindicam, de varias formas, um tipo de ajuda e quando lhe es oferecido e uma oportunidade de recuperacao (Mello 1989)Winnicott sublinha o tempo todo que a terapia da privacao original e da tendencia anti-social em privacao original e da tendencia anti-social em estruturacao e realizada pela propria mae e pela familia como um todo, ou numa instituicao especializada. Neste casos na segunda intencao poderiamos acrescentar sobre a perda original Winnicott acrescentou que a perda original que ha um ponto especial de deve-se sublinhar. Na base da tendencia anti-social esta uma boa experiencia emocional que se perdeu. Sem duvida e uma caracteristica essencial que o bebe tenha atingido a capacidade que a causa do desastre reside numa falha ou omissao ambiental. O Estado de maturidade do Ego, possibilitando uma percepcao desse tipo, determina o desenvolvimento de uam doenca anti-social, em vez de uma doenca psicotica.
propriedade ao tema das consultas terapeuticas e do jogo dos rabiscos. Em um trabalho intitulado O jogo dos rabiscos: uma aplicacao da teoria do jogo de D.W. Winnicott (1990) Maria Ivone alinhava uma serie de ideias que vale a pena retomar. Escreve ela: A psicoterapeuta situa se, para Winnicott, numa regiao onde se superpoem duas areas de brincar, a do paciente e a do terapeuta. A palavra chave que define as consultas terapeuticas de Winnicott e flexibilidade. Tal caracteristica lhes e conferida, particularmente, pela aplicacao do jogo dos rabiscos (skuiggle game), que se caracteriza pela liberdade dos parceiros e pela ausencia de normas fixas, o que e proprio das brincadeiras (playing) das criancas, contrastando dessa forma com os jogos estruturados por sistemas de regras (game).Winnicott utiliza este jogo como tecnica de comunicacao com a crianca. O terapeuta e o paciente executam, alternadamente, tracos livres; cada parceiro deve modificar o rabisco do outro a medida que forem sendo realizados. Um sentido poe se a circular, um espaco intermediario se constitui. O procedimento engendra um processo que vai ao gesto criador e a criatividade.Diria que, nas consultas, os dois parceiros vem, gradativamente, habitar um espaco potencial onde a crianca auxiliada pelo terapeuta realiza, atraves do gesto criativo o rabisco que se transforma em imagem e depois em discurso , uma experiencia desveladora de seu self... A leitura dos relatos das consultas apresentadas por Winnicott mostra, de maneira evidente, como o jogo dos rabiscos se constitui em um processo. As instrucoes de jogo sao muito simples e deixam a crianca bastante liberdade: faco um rabisco e voce o modifica; depois e sua vez de comecar, e sou eu que vou modifica lo. Maria Ivone apresenta neste trabalho o caso de uma jovem de 18 anos, Rosaria, e e um texto que sugiro ao leitor interessado.Algumas ideias de DWW sobre o jogo dos rabiscos(4)O livro onde DWW sistematiza sobre as consultas terapeuticas e sobre o jogo do rabisco e Terapeutic consultations in child psychiatry (1971). Neste livro ele nos apresenta 21 casos clinicos, de pacientes entre 21 meses aos 30 anos. O primeiro dos casos Iiro e o que nos capturara hoje. Vamos ler o caso, assistir ao video de Hilda Katz (artista plastica e analista da APA Asociacion Psicoanalitica Argentina) e colaboradoras e, por fim, conversaremos sobre o tema... Se houver interesse e curiosidade no livro Psycho analytic explorations (1989), DWW escreve dois capitulos exatamente sobre o que nos reune hoje: O jogo do rabisco (Cap. 40) e O valor da consulta terapeutica (Cap. 41). Anexo, ao final, o verbete skuiggle game de Alexander Newman (Non compliance in Winnicotts words, 1995), em seu Dicionario sobre a obra de DWW, porque nos remete aos livros, com as paginas inclusive, onde sao feitas referencias ao tema.Vejamos alguns comentarios de DWW que nos ajudarao em nossa tarefa... Alguns rabiscos que DWW faz para que completemos com os nossos, como ele escreve, quase textualmente, em carta a L. Joseph Stone (18 de junho de 1968, The spontaneous gestur. Sellect letters of D.W. Winnicott, 1987).... tenho certamente a intencao de
propria comunicada... Tenho esperanca que o unico aspecto estabelecido que sera observado, apos um amplo exame de meus casos, sera uma liberdade de minha parte em utilizar meu conhecimento e minha experiencia para atender a necessidade do paciente especifico...Mas DWW comenta algumas questoes especificas...E bom preparar antecipadamente os pais, talvez por telefone, que provavelmente sera melhor para a crianca que ela seja vista em primeiro lugar. O fato e que o progenitor pode ter de ser negligenciado nesta primeira ocasiao. E direito do paciente ser o paciente e se o progenitor nao consegue cooperar com este arranjo, precisa se entao considerar se a pessoa enferma nao sera de fato o progenitor. Se o progenitor quer ser o paciente, entao ele deve ser visto em primeiro lugar...E axiomatico que se um setting profissional correto e fornecido, o paciente, isto e, a crianca (ou adulto) que se acha em sofrimento, trara a aflicao para a entrevista de uma forma ou de outra. A motivacao e muito profundamente determinada. Talvez seja desconfianca o que se demonstra, ou uma confianca grande demais, ou a confianca e logo estabelecida e as confidencias cedo se seguem. Seja o que for que aconteca, e o acontecer que e importante. DWW conclui o texto com um paragrafo memoravel.Uma menina de dez anos me disse: Nao importa que algumas das coisas que o senhor diz estejam erradas, porque eu sei quais sao as certas e quais as erradas. Pouco mais tarde, durante o tratamento, ela me disse: Eu nao continuaria a tentar adivinhar, se fosse o senhor, querendo dizer com isto que podia tolerar o fato de eu nao saber. ... e, finalmente, para arrematar, o jogo dos rabiscosTrata se de um jogo sem regras (Donald Winnicott, O jogo dos rabiscos, 1964, 1968 [Explorations...]).(6)Podemos agora retomar o jogo dos rabiscos com a ajuda de DWW: ... com relacao a qualquer tecnica que o terapeuta esteja preparado para usar, a base e o brincar. Declarei em outro momento que, em minha opiniao, a psicoterapia tem de ser efetuada na sobreposicao das duas areas do brincar (a do paciente e a do terapeuta), ou, entao, o tratamento tem de ser dirigido no sentido de capacitar a crianca a tornar se capaz de brincar isto e, ter razoes para confiar na provisao ambiental. Tem de se presumir que o terapeuta possa brincar e tenha prazer em brincar... Uma tecnica util foi denominada de jogo do rabisco, que e simplesmente um metodo para estabelecer contato com um paciente infantil. E um jogo que duas pessoas quaisquer podem jogar, mas geralmente na vida social o jogo rapidamente deixa de ter significado... O fato de o terapeuta jogar livremente sua propria parte na troca de desenhos tem, certamente, grande importancia para o sucesso da tecnica...... em um momento adequado apos a chegada do paciente, geralmente apos pedir ao genitor que o acompanha para ir a sala de espera, digo a crianca: Vamos jogar alguma coisa. Sei o que gostaria de jogar e vou lhe mostrar. Ha uma mesa entre a crianca e eu, com papel e dois
lapis. Primeiro apanho um pouco de papel e rasgo as folhas ao meio, dando a impressao de que o que estamos fazendo nao e freneticamente importante, e entao comeco a explicar. Digo: Este jogo que gosto de jogar nao tem regras. Pego apenas o meu lapis e faco assim... e provavelmente aperto os olhos e faco um rabisco as cegas, prossigo com a explicacao e digo: Mostre me se se parece com alguma coisa a voce ou se pode transforma lo em algo; depois faca o mesmo comigo e verei se posso fazer algo com seu rabisco... ... Isto e tudo que existe a titulo de tecnica e tem se de enfatizar que sou totalmente flexivel mesmo neste estagio inicial, de maneira que se a crianca quer desenhar, ou conversar, ou brincar com brinquedos, ou fazer musica ou traquinagens, fico livre para adaptar me aos desejos dela. Com frequencia um menino querera jogar o que chama jogo de pontos, isto e, algo que pode ser ganho ou perdido. Apesar disso, em uma alta proporcao de casos de primeira entrevista, a crianca aceita por tempo suficientemente longo os meus desejos e o que gosto de jogar para que algum progresso seja alcancado. Cedo as recompensas comecam a aparecer, de maneira que o jogo continua. Amiude, no decorrer de uma hora, fizemos juntos 20 a 30 desenhos e, gradualmente, a significancia destes desenhos conjuntos tornou se cada vez mais profunda e e sentida pela crianca como fazendo parte de uma comunicacao de importancia.BibliografiaABRAM, J. (1996). The Language of Winnicott. A dictionary of Winnicotts use of words. London: Karnac Books, 1996.NEWMAN, A. (1995). Non-compliance in Winnicotts words. London, 1995.RODMAN, F. (1987). El gesto espontaneo. Cartas escogidas de D.W. Winnicott. Buenos Aires: Paidos, 1990.WINNICOTT, D. (1978). The piggle. London: Hogarth Press, 1978.___. (1989). Exploracoes psicanaliticas. Porto Alegre: Artes Medicas, 1994.
principales avenidas de expresion en la vida adulta: la accion verbal y motora. Momentos mas tarde en la vida en la que, por situaciones de inhibicion o de conflicto, el uso de estas vias esta bloqueado, de nuevo a su antiguo uso de la lengua, por lo arcaico y primitivo que a menudo escapa a nuestra observacion. En una conexion clara con las primeras etapas de desarrollo, el tracto digestivo es la sede principal de estos fenomenos es facil sentir como sus funciones se pueden expresar los actos de gran importancia para nuestra vida emocional, la forma de recibir, dar y retener, pero la importancia de la piel y aparato de respiracion tambien hay que destacar en este sentido. Winnicott, en particular, hizo hincapie en la importancia del contacto madre-hijo importante fenomeno epidermico de la explotacion, es decir, la creacion, por la madre de todos una atmosfera de amor, aceptacion y proteccion, el "nido" del nino. Hoy tambien sabemos la importancia de este hecho en el establecimiento de limites del ego en el proceso de diferenciacion y el mundo. En cuanto a la respiracion, particularmente importante desde el momento del nacimiento, y el monitor, se alternaron en el estado emocional principal, tambien contiene en si el sentido mismo de la recepcion de las funciones de orar. La importancia de estos hechos en la patogenesis de enfermedades como problemas digestivos funcionales, dermatosis alergica, asma bronquial y disnea, en general, ha sido demostrado por numerosos trabajos del psicoanalista Rene Spitz, por la alta incidencia de la dermatitis atopica en ninos predispuestos, que fueron rechazados por sus madres, sobre todo en el contacto fisico. Por cierto, este autor ha hecho hincapie en que la mayoria de las necesidades afectivas, derivada de la maternidad, especialmente en el desarrollo y la salud del nino que describe la situacion que califico de "recesion" en la que el pequeno ser que entre en la caquexia e incluso morir por falta de amor. Si la deficiencia no es sin embargo hasta el momento puede generar multiples respuestas anomalas somaticos en los ninos. Identificacion y somatizacion Otro importante proceso mental estudiados desde el trabajo analitico y de gran importancia para nuestro tema es la identificacion. Este es el mecanismo por el cual el nino, automatica e inconsciente, ira inconsciente y parecido se asemeja a la del conducto. Adquisicion de los intereses, valores e ideales de los que depende para adultos, ama y admira o temores. Este comportamiento se repetira connotaciones cada vez mas complejos como el individuo se desarrolla y puede hacer que las identificaciones, selectiva, sintonia con su manera de ser. La identificacion se realiza a traves de introyecciones sucesivas - de las identificaciones introyectiva. A lo largo de este proceso se basara su sentido de identidad, que le permite sentir una unica, lo que permite que usted se sienta un ser unico, al mismo tiempo iguales y diferentes de todos los demas que quedan en el mismo paso de los anos a pesar de grandes cambios internos y externos. En este desarrollo son de gran importancia las distintas etapas
individuo - generalmente la muerte de un miembro de la familia. A veces se presenta como una reaccion a la celebracion de una enfermedad que lo anterior. , En estas situaciones, la experiencia inconsciente de tiempo - mucho mas poderosa de lo que imaginamos - desempena un papel decisivo, ya que el fenomeno se produce sin ser conscientes de la interrelacion de los hechos. Ejemplo de este tipo era peculiar a una persona con lupus eritematoso sistemico Era una mujer joven que entro en la depresion desde que su padre adoptivo, que el llamaba su abuelo se enfermo de cancer de estomago. Cuando paso, hubo una pequena lesion eritematosa facial, que luego desaparecio. Un ano mas tarde, exactamente en el mes aniversario del "abuelo", fue la imagen completa de lupus sistemico. En este ejemplo podemos ver la relacion entre la reaccion de dolor frecuente y patologica con el aniversario. Perdida, pena y la enfermedad Otra conclusion del trabajo psicoanalitico se evidencia de las situaciones de perdida anterior a la aparicion de diversas enfermedades. Aqui lo que importa es el significado emocional de la perdida de un ser querido es, el estado o algo que seria irrelevante para otros. En esta linea podemos citar el trabajo importante de Engel en el estudio de la colitis ulcerosa y en el asma bronquial. Tambien en la ulcera peptica, tireotoxiose, diabetes, leucemia y otras enfermedades, tal hecho se ha descrito en la produccion psicoanalitica. Engel, de nuevo, que ha estado estudiando este problema desde hace muchos anos, da especial enfasis a la invasion de nuestro mundo interior de sentimientos de desesperanza y desesperacion despues de la perdida, antes de somatizacion. La realizacion de una condicion de perdida se encuentra en un lado, dentro de la influencia global de la frustracion por el otro, como consecuencia de la intensidad de los impulsos agresivos constitucionalmente creados. La vulnerabilidad del yo a la frustracion parece estar generando la condicion de base, o neurosis, o la predisposicion a una enfermedad psicologica, como las contribuciones psicoanaliticas de M. Klein y W. Bion, haciendo hincapie en la importancia de la fuerza cohesiva del indice Ego comun de salud mental y fisica. Aun Dentro de esta linea nos referimos a la importancia de los procesos de duelo en la genesis de las enfermedades. Hacemos un llamado al estado de duelo tras la perdida de un ser querido. Esta perdida implica la necesidad de superar - como un duelo normal - y la incapacidad de aceptar como tal no hemos completado el duelo duelo patologico. El estudio del proceso de duelo se inicio con la monumental obra de Freud, "Duelo y melancolia en la diferenciacion del proceso normal de duelo o tristeza tras la muerte de un ser querido, el duelo patologico expresado en el contexto de la melancolia. El nos mostro que hay un duelo por la introyeccion del objeto dentro del yo - y la consiguiente identificacion con el objeto perdido - cuyo objetivo es mantener un estrecho contacto con el durante el periodo necesario para la aceptacion de la perdida y
la realizacion del duelo normal . La dificultad de hacer el duelo se basa en la importancia de la perdida de la capacidad del yo para hacer frente a ella, y sobre todo el tipo de relacion con el objeto perdido. Asi que si estamos en deuda o culpa con esto, hay una tendencia a expresar estos sentimientos a traves de la oscuridad, despues de la perdida. Gringerb la reanudacion de los estudios de Freud y M. Klein sobre el luto nos dice que no solo la perdida de un ser querido lleva a un estado de duelo, por lo que cualquier situacion de perdida - de una persona, pais, estado, ideal - que requiere la superacion de superarlos y el duelo en consecuencia. Anade a nosotros, junto con la gran perdida y un gran dolor y perdida que micro micro luto todo el dia, como una reunion que llegamos tarde, que cualquier objetivo una no se cumple. Esto afecta a muchas de las ansiedades y depresiones del dia a dia y muchos somaticas transitorios como dolor de cabeza, dispepsia y multiples sintomas relacionados con estos hechos complejos en la expresion traducida como "problemas". El duelo patologico debido a una muerte real se puede manifestar como una depresion u otras formas diversas de expresion somatica, que en nuestra experiencia es una realidad frecuente no solo en el desencadenamiento de las enfermedades somaticas como en otras patologias en general. Los pacientes hipocondriacos Sin duda, la hipocondria era y sigue siendo un gran desafio para el psicoanalisis y la medicina. Al principio parece util distinguir las reacciones hipocondriaca transitoria - que a menudo surgen en los estudiantes durante la escuela de medicina, por ejemplo - de hipocondria cronica, que es considerado por los modernos autores psicoanalitica como una psicosis no deterioro. Estos pacientes suelen ser conocido por el extrano comportamiento de sus denuncias y, a menudo, la preocupacion compulsiva con sus sintomas y permanente actitud sospechosa, causa irritacion contratransferencial frecuentes en los medicos que atraviesan. Lipsitt, escribiendo en este sentido hace hincapie en la importancia de la induccion iatrogenica de estos casos a traves de cirugias innecesarias y multiples visitas medico y, sobre todo, como consecuencia de la necesidad de que el medico que le haga, tambien compulsivamente, un diagnostico clinico de enfermedad-aun por definir . Schmale, comentando sobre la labor de Lipsitt define la hipocondria como un paciente que busca una enfermedad somatica. Para el, este paciente tiene una estructura de personalidad obsesiva y, basicamente, algunas caracteristicas comunes. Tambien lo son las personas que tienen responsabilidades de adultos demasiado pronto o temprano. A menudo tenian un padre o hermano con enfermedades incapacitantes, lo que ayudo a aumentar su sentido de responsabilidad temprana. Mas tarde, cuando estas personas se convierten en cambios enfermo o experiencia en su salud, tienden a convertirse en observadores de los fieles de su funcionamiento corporal. Esto da lugar a los sintomas de la naturaleza hipocondriaca que se ven reforzadas por la actitud de las personas que trabajan con el paciente, lo que permite una situacion de dependencia, que no