existem calos espessos, cabecas de metatarsianos proeminentes, dedos "em garra" ou outras anormalidades osseas;Grau 1: ulcera superficial nao infectada clinicamente;Grau 2: ulcera mais profunda, geralmente infectada, mas sem comprometimento osseo;Grau 3: ulcera profunda com abscesso e comprometimento osseo;Grau 4: gangrena localizada (dedos, parte anterior dos pes);Grau 5: gangrena de todo pe.As ulceras dos grupos 1, 2 e 3 sao predominantemente neuropaticas, enquanto a nos grupos 4 e 5 predomina o fator angiopatico.Baseando-se na anamnese e no exame fisico se chega ao diagnostico com facilidade. Porem, exames complementares poderao ser necessarios para maior esclarecimento.Radiografia simples: obtem-se informacoes sobre presenca de osteoporose, osteolise, osteomielite, infeccoes por anaerobios, calcificacoes arteriais, halux valgus e osteoartropatia de Charcot (destruicao e neoformacao osseas, com luxacoes e fraturas nas articulacoes tarso-metatarsianas e intermetatarsianas). As alteracoes radiologicas da osteomielite nao ocorrem de imediato, de modo que uma radiografia inicial normal nao exclui este diagnostico, devendo ser repetida apos 2 semanas.Doppler ultra-som: estuda-se o grau de comprometimento arterial, bem como determina-se a pressao sistolica supramaleolar (arterias pediosas e tibial posterior) que deve ser igual ou discretamente superior a pressao sistolica braquial, logo a relacao da primeira com a segunda (indice de vascularizacao) e igual ou maior que 1,0. Quanto menor este valor, maior a obstrucao arterial. Quando abaixo de 0,5, exprime isquemia grave e severa com instalacao provavel e rapida de gangrena.Arteriografia: revela presenca de obstrucoes, dilatacoes, estenoses, tortuosidades, alongamentos e circulacao colateral. Em rotina comum, na fase diagnostica, o doppler e suficiente.Cintilografia: ajuda no diagnostico de osteomielite e na sua diferenciacao com osteoartropatia. A cintilografia com tecnecio e sensivel, porem e cara e pouco especifica. A cintilografia com indio111 e considerada o mais acurado estudo com radionuclideo, mas e tambem muito caro e de dificil interpretacao na presenca de inflamacao de tecidos moles.A ressonancia magnetica tem uma sensibilidade de 98% e uma especificidade de 81%, sendo util em planejar a cirurgia. Dificuldades na interpretacao aumentam quando existem fraturas, artropatia neuropatica ou outra patologia ossea.2As culturas de material colhido atraves de swabs superficiais de ulceras infectadas nao sao ideais pois, alem dos organismos patogenicos, bacterias da flora normal tambem crescem. Desta forma, as culturas obtidas por curetagem da base da ulcera apos o debridamento sao mais adequadas.TRATAMENTOAqueles pacientes com ulcera grau 0 devem ser orientados em relacao as medidas preventivas: lavar os pes e usar locoes oleosas apos seca-los para evitar fissuras; evitar exposicao dos pes a temperaturas extremas; nao andar descalco; usar calcados confortaveis e apropriados, inspeciona-los diariamente, por dentro e por fora e muda-los com frequencia; nao cortar as unhas proximo as bordas digitais; nao usar queratoliticos pois podem provocar erosoes. Nas demais ulceras, inicialmente devemos avaliar a necessidade de debridamento e radiografias para detectar corpos estranhos, osteomielite, gas nos tecidos moles e anormalidades osseas. Antibioticos topicos e curativos umidos nao devem ser usados. Se a ulcera e isquemica e nao apresenta melhora em duas semanas, um cirurgiao vascular deve ser consultado quanto a possibilidade angioplastia ou derivacoes.1As ulceras isquemicas comumente nao apresentam melhora simplesmente porque o paciente continua a deambular sobre as areas de pressoes anormais, sem protecao