duasformas: longitudinal ou transversal.A longitudinal ou vertical e a incisao que seinicia desde a borda inferior da cartilagem cricoide,numa extensao de 2 a 3cm em direcao ao esterno, nalinha mediana. E mais fisiologica, pois permite que acanula de traqueostomia se mova para cima e parabaixo ate encontrar a posicao ideal, evitando tracoesque pressionem e lesem as paredes traqueais.A transversal ou horizontal e a incisao localizadana linha media entre a borda inferior da cartilagemcricoide e a furcula esternal, e paralela as linhasde tensao da pele do pescoco e, incorpora-se facilmentea outras incisoes cervicais.Apesar de a incisao transversal seguir as linhasde tensao da pele, os resultados esteticos provocadospelas duas incisoes sao semelhantes. Isto e motivado pelo fato de que a cicatrizacao,apos a retirada dacanula, ocorre por segunda intencao, o que explica ofato de desenvolver cicatriz deformante esteticamente,independente de como a incisao foi feita.A incisao longitudinal permite acesso a traqueiacom menor disseccao de tecidos. Portanto, pelas facilidadesencontradas durante o ato cirurgico, recomenda-se optar pela incisao vertical para realizacaoda traqueostomia (Figura 1)./>Figura 1: Pontos anatomicos (borda superior e inferior da cartilagem tireoide,borda inferior da cartilagem cricoide e furcula esternal) e incisao longitudinal(seta), partindo da borda inferior da cartilagem tireoide em direcao ao esternoE- Disseccao da musculaturaApos incisao da pele com bisturi (lamina 15),que devera incluir tecido subcutaneo e eventualmenteo musculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasiacom eletrocauterio. Os musculos cervicais anterioresse apresentam facilmente envoltos pela camadamedia da fascia cervical profunda, evidenciando arafe mediana. Neste ponto encontram-se superficialmenteos musculos esterno-hioideos e as veiasjugulares anteriores, e recobertos por eles, os musculosesternotireoideos e tireo-hioideos.A rafe mediana e praticamente avascular e deveser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente osmusculos anteriores infra-hioideos com afastadores,dando acesso ao istmo da glandula tireoide. A disseccaocuidadosa deste plano geralmente ocorre semsangramento, exceto quando existe lesao das veias jugulares anteriores queestao paralelas a linha mediana,1 a 2 cm lateralmente a ela.Habitualmente a glandula tireoide esta sobre oprimeiro e segundo aneis traqueais, porem, o terceiroanel esta imediatamente caudal a borda inferior doistmo da glandula tireoide. Com disseccao cuidadosae possivel acessar o terceiro anel e ai realizar a traqueostomia.No entanto, quando isso nao for possivel,o istmo deve ser exposto completamente, decidindose,entao pelo seu deslocamento latero-superiormenteou pela istmectomia.O mais comum e realizar-se o deslocamentocuidadoso do istmo, em direcao cranial, utilizando-seafastadores, expondo, com isso, o segundo anel traqueal.Quando a opcao for a seccao do istmo da tireoide,chamada istmectomia, ela deve ser realizadaentre duas pincas hemostaticas para clampar os seuscotos, atentando-se para rigorosa hemostasia com umasutura ou ligadura com fio absorvivel, nos dois cotosresultantes.G- TraqueiaApos tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizaros aneis traqueais, abrindo-se a fascia pretraqueal(Figura 2a). A abertura da traqueia deve serfeita do 2o ao 4o anel traqueal, preferencialmente no segundoou terceiro aneis. O primeiro anel deve ser evitadopois pode resultar em lesao da regiao subgloticada laringe, predispondo a estenose. Abaixo do quartoanel aumenta-se o risco de lesao de estruturastoracicas como pleura e grandes vasos.Varias tecnicas sao descritas paraabertura da traqueia, como incisoes vertical,longitudinal ou em cruz; abertura ovalou de um losango; ou a confeccao de retalhosque se prendem anteriormente a pele(retalho de Bjork). No entanto, a experienciaclinica mostra que