nao permite a recomendacao do uso da metilprednisolona de forma sistematica.Esquema de administracao: duas estrategias sao recomendadas (1) iniciar com altas doses matinais diarias, por via oral, por 2 semanas e, a seguir, uso alternado ate o controle total dos sintomas. Apos este periodo, diminuir 5 mg a cada 2-3 semanas. Nesta fase, caso haja recidiva, considerar associacao com outro imunossupressor. Nao existem ensaios clinicos randomizados comparando os demais imunossupressores entre si; (2) iniciar com doses baixas (15-20 mg/dia) com aumento gradual (5 mg a cada 2-4 dias) ate melhora dos sintomas. Em geral, o primeiro esquema e preferido nos casos moderados a graves; o segundo, nos casos generalizados leves ou puramente oculares refratarios1. Embora ambos os esquemas terapeuticos estejam associados a piora transitoria da forca muscular (10%-30% dos casos), este efeito adverso e minimizado pelo aumento gradual da dose da prednisona.Beneficios esperados: melhora motora e aumento do tempo de remissao de doencaMonitorizacao: controle de efeitos adversosApresentacoes disponiveis: comprimidos de 5 e 20 mgAzatioprinaAzatioprina e provavelmente o segundo imunossupressor mais utilizado no tratamento de MG depois de prednisona1. Tres ensaios clinicos controlados e randomizados comprovaram sua eficacia em 70% dos pacientes, isoladamente ou em associacao com prednisona, nao somente sobre os sintomas motores, mas tambem como poupadora de glicocorticoide. Assim, seu uso e indicado para pacientes glicocorticoiderresistentes ou com efeitos adversos importantes ou que precisem reduzir a dose de prednisona.Esquema de administracao: em adultos, iniciar com dose de 50 mg/dia, por via oral, com aumento gradual nos proximos 1-2 meses ate 2-3 mg/kg/diaBeneficios esperados: melhora dos sintomas motores e tempo de remissao, isoladamente ou em associacao com glicocorticoide, e diminuicao da dose de prednisonaMonitorizacao: hemograma e provas de funcao hepatica a cada semana ate a estabilizacao da dose; a partir dai, 1 vez por mes. Queda nos leucocitos totais (3.000-4.000/mm3) ou linfocitos ainda < 1.000/mm3 sao indicadores de uma dose adequada5. Azatioprina deve ser suspensa se os leucocitos diminuirem ate 2.500/mm3 ou o numero absoluto de neutrofilos estiver <1.000/mm3.Apresentacao disponivel: comprimidos de 50 mgCiclosporinaCiclosporina e reservada para pacientes com MG generalizada que nao responderam adequadamente a corticoterapia, a azatioprina e a associacao das duas5. Trata-se de um imunossupressor de acao mais rapida do que a azatioprina (2-3 meses), com efeito primariamente sobre a imunidade celular. Dois importantes ensaios clinicos randomizados, controlados contra placebo avaliaram a eficacia e a tolerancia da ciclosporina em pacientes com MG generalizada em 12 e 18 meses respectivamente, com resultados encorajadores. No entanto, aproximadamente 25% dos pacientes desenvolvem toxicidade renal, o que limita seu uso mais amplo. Esta, entao, contraindicada para pacientes com mais de 50 anos com hipertensao arterial sistemica preexistente ou creatinina serica basal acima de 1 mg/dl do valor normal33. Nao existem ensaios clinicos que comparem ciclosporina com outros imunossupressores. Outro desfecho importante melhor avaliado por Ciafaloni e cols.34 foi seu efeito poupador de glicocorticoide, tendo sido observado que 95% dos pacientes sao capazes de diminuir ou mesmo descontinuar a prednisona apos o inicio da ciclosporina. Uma metanalise recente concluiu que ha efeitos beneficos da ciclosporina em monoterapia ou associada ao glicocorticoide35. Esquema de administracao: