(fator de necrose tumoral alfa) liberada pelos macrofagos e o oxido nitrico (vasodilatador produzido pelas celulas endoteliais).A causa mais comum de choque cardiogenico e o IAM.Choque neurogenico: e um choque hiperdinamico desencadeado por doencas neurologicas de evolucao rapide (AVEH, TCE, TRM), evoluindo com vasoplegia e desnervacao vascular.Choque tireotoxico: choque hiperdinamico associado a bocio, exoftalmia e sintomas de tireotoxicose, doenca de Basedow-Graves e fibrilacao atrial. O tratamento e propiltiuracil, lugol, prednisona e beta-bloqueador (se nao houver hipotensao arterial).Choque mixedematoso: choque hipodinamico associado a bradicardia, bradpneia, hipotermia e hipotireoidismo.Choque adrenal: causado por apoplexia adrenal.Choque hipofisario: choque hipodinamico devido a perda aguda do efeito glicocorticoide.Choques causados por intoxicacao exogena devem ser tratados com medidas suporte e uso de antidodos (gluconato de calcio para antagonistas de calcio; glucagon para beta-bloqueadores; flumazenil para os benzodiazepinicos; e naloxone para os opioides narcoticos).Classificacao das hemorragias no choque hipovolemico hemorragico:Classe I: perda de ate 15% da volemia; pouca repercussao. Repor cristaloide.Classe II: perda entre 15% e 30% (750 a 1.500) da volemia; taquicardia, taquipneia e diminuicao da pressao de pulso. Repor cristaloide.Classe III: perda entre 1.500 e 2.000ml da volemia; taquicardia, taquipneia, hipotensao arterial, oliguria, confusao e ansiedade. Repor cristaloide e sangue.Classe IV: perda acima de 2.000ml da volemia (mais de 40% do volume sanguineo); obnubilacao ou coma, PA inaudivel e anuria. Repor cristaloide e sangue.As Aminas Inotropicas agem nos seguintes receptores:- Alfa: vasoconstriccao periferica.- Beta1: inotropismo e cronotropismo cardiaco.- Beta2: vasodilatacao periferica.As Aminas Inotropicas sao as seguintes:- Dopamina: e vasopressor; em doses baixas (3-5 microg/Kg/min) e indicada para vasodilatacao renal e esplancnica para pacientes controlados que nao urinam (efeitos dopaminergicos); em doses medias (5-10 microg/Kg/min) tem efeito cronotropico e inotropico (age nos receptores beta1) e e indicada para bradicardia; doses altas (8-20 microg/Kg/min) tem efeito vasoconstrictor (age nos receptores alfa), e e indicada para o choque propriamente dito. Aumenta a demanda miocardica por oxigenio.- Noradrenalina: e vasopressor; na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min tem efeito alfa vascular, vasoconstrictora, e beta1, inotropica. Pode ser combinada com dopamina em doses baixas natiureticas. E o que tem menor efeito beta adrenergico.- Adrenalina ou Epinefrina: e vasopressor e inotropico potente, agindo nos receptores alfa, beta 1 e beta 2; usado na dose entre 0,1-1 microg/Kg/min. O efeito colateral sao as arritmias.- Dobutamina: nao tem efeito vasopressor; tem acao inotropica potente (estimulacao beta1) e pouco efeito vasodilatador arteriolar (estimulacao beta2 periferica). Na dose de 20 microg/Kg/min, reduz as pressoes de enchimento ventricular, melhora a contratilidade do miocardio, reduz a pos-carga (dilatando as arterias) e melhora a pre-carga (aumenta o retorno venoso pela venoconstriccao). Aumenta a perfusao coronariana. E menos arritmogenica. Indicada em choque cardiogenico quando a PAS esta acima de 80mmHg.No choque septico: associar noradrenalina com dobutamina.Os inibidores da fosfodiesterase: milrinona (dose: 0,3-0,75 microg/Kg/min) e a amrinona (dose: 5-15 microg/Kg/min) sao otimas inotropicas, e tem mecanismo semelhante a da dobutamina.No choque cardiogenico associado a IAM, indicar passagem de balao intra-aortico de contrapulsacao (CI na insuficiencia aortica) e angioplastia primaria (indicado nas primeiras 24h de dor).Tratamento do Choque:- Oxigenio, veia e monitor cardiaco;- Exames: bioquimica, HC, gasometria arterial, enzimas cardiacas, lactato e PCR;- Ventilacao mecanica quando