Portaria SAS/MS no 229, de 10 de maio de 2010. (Retificada em 27.08.10)Termo de esclarecimento e responsabilidade TERE obrigatoria a informacao ao paciente ou a seu responsavel legal dos potenciais riscos, beneficios e efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconizado neste protocolo. O TER e obrigatorio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da AssistenciaFarmaceutica.Termo de Esclarecimento e Responsabilidade Azatioprina, Ciclosporina e Imunoglobulina HumanaEu, ______________________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre beneficios, riscos, contraindicacoes e principais efeitos adversos relacionados ao uso de azatioprina, ciclosporina e imunoglobulina humana, indicadaspara o tratamento de miastenia gravis.Os termos medicos foram explicados e todas as duvidas foram resolvidas pelo medico_______________________________________________(nome do medico que prescreve).Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhoras: melhora dos sintomas motores e reducao do tempo de remissao com azatioprina; efeito poupador de glicocorticoide e melhora motora com ciclosporina; melhora funcional a curto prazo em casos de miastenia gravis refrataria a outros imunossupressores com imunoglobulina humana.Fui tambem claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicacoes, potenciais efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos: nao se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina e imunoglobulina humana na gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o medico; ha riscos para o feto durante a gravidez, porem o beneficio do uso de azatioprina pode ser maior do que o risco e isso deve ser discutido com o medico; efeitos adversos da azatioprina diminuicao das celulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, nauseas, vomitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no figado, febre, calafrios, diminuicao de apetite, vermelhidao de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, pressao baixa; efeitos adversos da ciclosporina problemas nos rins e no figado, tremores, aumento da quantidade de pelos no corpo, pressao alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e trigliceridios, formigamentos, dor no peito, batimentos rapidos do coracao, convulsoes, confusao, ansiedade, depressao, fraqueza, dor de cabeca, unhas e cabelos quebradicos, coceira, espinhas, nauseas, vomitos, perda de apetite, solucos, inflamacao na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, inflamacao do pancreas, prisao de ventre, desconforto abdominal, diminuicao das celulas brancas do sangue, linfoma, caloroes, aumento da quantidade de calcio, magnesio e acido urico no sangue, toxicidade para os musculos, problemas respiratorios, sensibilidade aumentada a temperatura, aumento das mamas; efeitos adversos da imunoglobulina humana dor de cabeca, calafrios, febre, reacoes no local de aplicacao da injecao que incluem dor, coceira e vermelhidao, aumento de creatinina e ureia no sangue e problemas graves nos rins.Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendome a devolve-lo caso nao queira ou nao possa utiliza-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambem que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.Autorizo o Ministerio da Saude e as Secretarias de Saude a fazerem uso de informacoes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.Meu tratamento constara do seguinte medicamento:o azatioprinao ciclosporinao imunoglobulina humanaLocal:Data:Nome do paciente:Cartao Nacional de Saude:Nome do responsavel legal:Documento de