e secundaria a precipitacao intra-tubular de acido urico ou de fosfato de calcio. O principal objetivo terapeutico e a prevencao da hiperuricemia e obtencao de alto debito urinario. Acetazolamina oral ou intravenosa pode ser utilizada em pacientes com disfuncao renal ou que se apresenta com alcalose metabolica. Nao e aconselhavel alcalinizacao da urina de forma rotineira devido a uma maior precipitacao de fosfato de calcio intra-tubular e consequente insuficiencia renal iatrogenica. Os pacientes que requererem alcalinizacao inicial da urina devem dosar diariamente o acido urico serico, devendo a alcalinizacao ser interrompida a normalizacao deste. A hidratacao vigorosa e o principal mecanismo de protecao renal, devendo ser iniciada 24-48 horas antes do inicio do tratamento quimioterapico. No adulto, recomenda-se 4-5 litros de soro fisiologico por dia; na crianca, 3 L/m2/dia. A diurese objetivada e de pelo menos 3-4 litros/ dia; se esta nao for alcancada apenas com a hidratacao, deve-se iniciar furosemida (bolus ou em infusao continua). Cada disfuncao hidroeletrolitica deve ser abordada de forma especifica. A hipercalemia se desenvolve 6 a 72 horas apos inicio do tratamento antiblastico e deve ser cuidadosamente monitorizada e tratada. Vale reforcar que os liquidos intravenosos durante a quimioterapia inicial nao devem conter potassio, a menos que seu nivel serico seja menor que o normal; uma vez que hiperfosfatemia tenha se instalado, a urina nao deve mais ser alcalinizada, pois o fosfato e pouco soluvel em urina alcalina. Hipercalcemia A hipercalcemia e a complicacao metabolica mais comumente observada em pacientes oncologicos, ocorrendo em 10-20% dos pacientes em alguma epoca da doenca. Tumores associados: cancer de mama, de pulmao (tumores de origem epitelial mais frequentes que tumores pouco diferenciados de pequenas celulas), mieloma multiplo, linfomas, carcinoma espinocelular de cabeca e pescoco e trato uroepitelial e hipernefroma. Etiopatogenese A hipercalcemia se deve a um aumento da mobilizacao do calcio do osso e a um pequeno aumento da reabsorcao renal do calcio. Os tres principais mecanismos fisiopatologicos da hipercalcemia maligna sao: 1) a principal, causada pela liberacao humoral da proteina relacionada ao PTH (conhecida como hipercalcemia humoral maligna); 2) Osteolise local induzida pela doenca metastatica (geralmente ocorre em estagios avancados da doenca); 3) Aumento da producao do calcitriol pelas celulas tumorais (mecanismo responsavel pela hipercalcemia nos pacientes com doenca de Hodgkin e nao Hodgkin). A imobilizacao tambem contribui para a hipercalcemia. A liberacao tumoral de prostraglandinas e do fator ativador de osteoclastos tambem sao mecanismos fisiopatologicos da hipercalcemia maligna. A hidratacao com soro fisiologico para repor o volume plasmatico e aumentar a excrecao de calcio e sodio e fundamental no tratamento inicial da hipercalcemia de qualquer causa. A apresentacao inicial, os pacientes se apresentam desidratados, devendo receber 1 a 2 litros de soro fisiologico nas primeiras 2-4 horas (dependendo do grau da desidratacao e da funcao cardiovascular). Nao e recomendavel promover uma hiperhidratacao seguida de diurese forcada (furosemida). Deve -se tambem checar os outros ions e corrigi-los, se necessario. Isoladamente, a hidratacao tem valor limitado nos pacientes com hipercalcemia severa (calcio serico > 14 mg/dl). Nos casos de hipercalcemia grave, com insuficiencias renal ou cardiaca associadas, esta indicada a dialise.