Planejamento antecipado de cuidadosAs diretivas antecipadas da vontade (DAV) foram inicialmente pensadas como um instrumento etico-juridico, onde o individuo, ainda capaz e bem informado, pudesse expressar seus desejos, objetivos e valores com relacao aos procedimentos a serem realizados com ele em caso de sua incapacidade grave e/ou no final de vida. Elas serviriam como disposicoes e orientacoes para os familiares e os profissionais de saude nos momentos de uma impossibilidade de se expressar de maneira lucida e coerente.Esse instrumento e relativamente recente e surge nos rastros de uma pratica medica cada vez mais tecnica e hospitalar e menos humana e domiciliar. Embalada por um imperativo tecnologico, encara a morte como um desafio. Faca tudo que e possivel. Numa obstinacao terapeutica, confunde salvar a vida com prolongar o sofrimento. Esquece-se a recomendacao de Gherardi: "... mas medicina no es mejor medicina, mas acciones no son mejores acciones y frente ao imperativo tecnologico... deve oponerse la racionalidade de lo posible". Foi esse o contexto que gerou as DAV.Podemos dizer que a ideia das DAV tem lastro num artigo publicado em 1969, por Luis Kutner, um advogado de Chicago e militante na area de direitos humanos. Ele usa uma premissa da legislacao americana que diz: "a lei dispoe que o paciente nao pode ser submetido a um tratamento sem o proprio consentimento", para propor que o paciente possa, antecipadamente, em documento escrito, expressar sua vontade com relacao ao tratamento com o qual consente ser submetido. Esse documento foi denominado testamento vital (living will). Essa proposta percorreu um caminho sinuoso, envolvendo casos polemicos, de forte expressao dramatica e midiatica, como os de Karen Quinlan, Nancy Crusan, Terri Schiavo e outros mais, modelando, ao longo do tempo, uma disciplina legal sobre o assunto.Em 1990, com um olho no direito dos pacientes e outro provavelmente na pauta do custeio, a legislacao federal americana promulgou o Patient Self-Determination Act, determinando que todas as organizacoes de saude informassem aos pacientes, por escrito, sobre os seguintes direitos: 1) direito de participar nas decisoes sobre os seus cuidados de saude; 2) direito de aceitar ou recusar um tratamento; 3) direito de redigir suas diretrizes antecipadas de vontade, adiantando, para o caso de uma incapacidade, os seus desejos; e 4) direito de nomear alguem para representa-lo em seus interesses. Portanto, alem da formalizacao da vontade do individuo na forma de um testamento, estabelecia-se tambem um juizo substituto (durable power attorney), onde alguem geralmente muito proximo fosse constituido representante do outorgante. Recomendava-se que fosse uma pessoa que o conhecesse profundamente e que, frente a decisoes nao anteriormente expressas ou pouco claras, pudesse se posicionar de acordo com os valores do representado.Do ponto de vista pratico e tambem filosofico, foram apresentados argumentos contrarios e favoraveis a aplicabilidade das DAV. Entre as objecoes levantadas, temos: 1) por mais especificas que elas sejam, jamais poderao capturar as circunstancias reais da situacao clinica onde serao aplicadas; 2) os pacientes nao podem nunca saber o que gostariam que lhes fosse feito em situacoes que nunca antes experimentaram, podendo inclusive mudar de ideia; 3) o chamado argumento da identidade. Ele