bem-sucedido para o tratamento de pacientes comdiabetes tipo 2 e, mais tarde, para a doenca pulmonar obstrutiva cronica(DPOC). Em 2009, um condado em Estocolmo, na Suecia, introduziu o modeloBundled services para a substituicao de quadril e joelho em pacientes sadios,chegando a reducoes de 17% no custo e de 33% nas complicacoes ao longo de doisanos. Mais recentemente, Estocolmo introduziu o modelo Bundled services paratodos os principais diagnosticos da coluna que requerem cirurgia, e outrascondicoes estao no processo de inclusao no modelo.Em 2011, o Medicare introduziu o programa voluntario depagamento via Bundled services para melhoria da atencao (BPCI, na sigla emingles), que atualmente inclui mais de 14 mil pacotes de 24 condicoes medicas e24 cirurgias. Inumeras clinicas medicas adotaram o modelo BPCI, uma abordagemde pagamento via Bundled services de transicao que cobre a atencao de episodiosagudos e, muitas vezes, um periodo pos-agudo de ate 90 dias, para promovermelhor gestao dos servicos pos-alta. De acordo com prestadores participantes,os pacotes BPCI resultaram em melhorias significativas e economias de uma ordemde magnitude maior do que a poupanca das ACOs. Com base nesse sucesso, a CSMlancou, em 2016, um programa obrigatorio de pagamento via Bundled services parasubstituicao de articulacoes que abrange 800 hospitais em 67 areasmetropolitanas dos EUA.ontratos de pagamento no modelo Bundled services envolvendoseguradoras privadas tambem estao finalmente comecando a proliferar. Porexemplo, a Twin Cities Orthopedics oferece um pacote para substituicao dearticulacao com a maioria das grandes seguradoras da regiao a um preco bemabaixo dos modelos hospitalares tradicionais. A pratica relata melhoresresultados e reducao de custos de mais de 30%.Certamente, muitos programas de pagamento via Bundled servicesexistentes ainda nao incluem todos os componentes de uma estrutura ideal. Amaioria assumiu compromissos pragmaticos, como cobrir apenas parte do ciclo detratamento, usando ajustes de risco importantes, porem incompletos, eincorporando avaliacoes de resultados limitadas. Mas mesmo esses esforcosincompletos estao resultando em melhorias importantes, e os obstaculos aomodelo Bundled services estao sendo superados.Vamos analisar algumas das principais criticas ao modelo Bundledservices em mais profundidade.Apenas algumas condicoes podem ser cobertas. Os criticos apontamque pagamentos via Bundled services se aplicam apenas as cirurgias eletivas eoutras condicoes agudas bem definidas, e nao a condicoes nao cirurgicas,doencas cronicas ou atencao primaria. Mas essa afirmacao e incompativel com aexperiencia real. Das 48 condicoes medicas designadas para BPCI, apenas metadeeram cirurgicas. A outra metade era para os episodios de atencao em condicoesnao cirurgicas, como doenca cardiaca, doenca renal, diabetes e DPOC. Pagamentovia Bundled services baseado em tempo para atencao de condicoes cronicas estasurgindo em outros paises e com contribuintes privados. O modelo Bundledservices funciona bem para condicoes cronicas por causa dos enormes beneficiosque resultam da atencao longitudinal coordenada por uma equipemultidisciplinar.Modelos de pagamento via Bundled services tambem estao comecandoa surgir para a atencao primaria e preventiva visando segmentos bem definidosde pacientes com necessidades semelhantes. Cada segmento de atencao primaria como criancas sadias, adultos sadios, idosos e adultos em risco de desenvolverdoencas cronicas vai precisar de uma combinacao muito diferente de servicosclinicos, educacionais e administrativos, e os resultados apropriados diferiraotambem. O modelo Bundled services recompensa servicos integrados e eficientes,na combinacao certa de atencao primaria e preventiva para cada