JB e um homem branco, 52 anos, com caquexia, e historia de doenca vascular periferica e hepatite C. Foi hospitalizado recentemente devido a uma ulcera infectada em regiao do sacro. Durante esta hospitalizacao, seu exame revelou linfadenopatia difusa sugestiva de malignidade. Apos 2 semanas, ele procurou o servico de emergencia, com reducao da alimentacao, alteracao do nivel de consciencia e sincope.Neste setor, o paciente encontrava-se hipotenso, com uma pressao sistolica inicial de 60 mm Hg, taquicardico, com frequencia cardiaca de 100 batimentos por minuto. Apresentava leucocitose (contagem de leucocitos de 27.400), acidose latica e insuficiencia renal aguda, com o nivel de creatinina de 2,1 mg/dL (a concentracao de creatinina na admissao era de 0,9).Neste momento, foram colhidas duas hemoculturas e iniciado antibioticoterapia com vancomicina, ciprofloxacino e piperacilina-tazobactam. Recebeu 2 litros soro fisiologico a 0,9%, aumentando a pressao sistolica para 90 mm Hg.O paciente foi recebido na unidade de terapia intensiva (UTI) com os seguintes sinais vitais, exames laboratoriais e avaliacoes: Temperatura 35oC; pulso 82 batimentos por minuto; 18 incursoes respiratorias por minuto; pressao arterial de 95/63 mm Hg; Perfil de eletrolitos: sodio 133 mEq/L, potassio 4,8 mEq/L, cloro 92 mEq/L, bicarbonato 24 mEq/L, nitrogenio de ureia sanguinea (blood urea nitrogen - BUN) 57, creatinina 2,1 mg/dL, glicose 168 mg/dL; Gasometria arterial: pH 7,34, pCO2 39, pO2 179; Anion gap 17, acido latico aumentado de 7,6; Altura 1,73 m, peso 44,8 Kg.O paciente permaneceu na UTI por 2 dias e com controle da hipovolemia e sepse atraves de hidratacao venosa e antibioticos de largo espectro. Realizou-se expansao salina agressiva da volemia com 1 litro de soro fisiologico 0,9%, seguido de soro fisiologico 0,9% 250 cc/hora.Sua pressao arterial aumentou de forma adequada, com a pressao sistolica elevando-se para 120 mm Hg. Os parametros laboratoriais tambem melhoraram, corrigindo a acidose latica e a insuficiencia renal aguda. No segundo dia de internacao, sua taxa de hidratacao venosa foi reduzida para 150 cc/hora.Uma vez estavel hemodinamicamente, o paciente foi transferido para a enfermaria no terceiro dia de internacao. Foi tratado com hidratacao venosa de manutencao (soro fisiologico 0,9% 125 cc/hora) e monitorado continuamente.Enquanto o paciente aguardava por uma biopsia de linfonodo (para avaliacao de sua linfadenopatia), ele continuou a receber infusao de soro fisiologico 0,9% 125 cc/hora por 3 dias, quando foi, entao, reduzida para 100 cc/hora.No 17o dia de internacao, o paciente queixou-se de dispneia leve em repouso aumentando a necessidade de oxigenio. Neste momento, foram registrados os seguintes valores dos exames laboratoriais: sodio 145 mEq/L; potassio 3,1 mEq/L; cloro 117 mEq/L; bicarbonato 15 mEq/L; BUN 35; creatinina 1,0 mg/dL; e glicose 168 mg/dL.O problema:Identificar o disturbio acido-base e formular um diagnostico diferencial.Que outros exames laboratoriais voce solicitaria?Resposta: Solucao e discussaoO paciente queixou-se de dispneia e o perfil de eletrolitos revelou uma reducao no nivel de bicarbonato, cujo valor foi 15 mEq/L, e uma concentracao aumentada de cloro de 117 mEq/L. O anion gap foi calculado da seguinte forma:Anion gap = Na+ - (HCO3 - + Cl-)Anion gap = 145 - (15 + 117) = 13 (limitrofe)Com apenas esta informacao, pode-se suspeitar rapidamente que seu disturbio