Ellen M. ImmergutExplicar a mudanca e um problema essencial para a analise institucional. Se as instituicoes devem ter uma especie de capacidade de permanencia, como as mesmas instituicoes podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudanca? Se as instituicoes limitam o escopo da acao que parece possivel aos diferentes atores, por que estes podem as vezes escapar dessas restricoes? Este ensaio usa o exemplo do processo de criacao do seguro nacional de saude (national health insurance) para mostrar como as instituicoes podem explicar tanto a estabilidade quanto a mudanca de politicas. Para alcancar esse resultado, a analise rompe com o esquema de explicacao por correlacoes. Ou seja, em vez de analisar a formulacao de politicas em termos de correlacoes entre inputs (as demandas formuladas pelos grupos sociais, ou as herancas de politicas anteriores) e outputs (os dispositivos especificos da legislacao), a forca explicativa da analise institucional esta em mostrar por que inputs e outputs podem se articular de modo distinto em diferentes sistemas politicos. O problema Os programas de seguro social de saude constituem um excelente objeto para a comparacao institucional. Quase todos os paises da Europa Ocidental cogitaram de propostas de criacao de um seguro nacional de saude, isto e, de programas publicos compulsorios que garantam aos cidadaos cobertura para tratamentos medicos. Embora as caracteristicas dos programas propostos tenham sido semelhantes, as politicas adotadas foram muito diferentes. As disputas politicas que cercaram a aprovacao desses programas resultaram em acentuadas diferencas no papel do governo no provimento de assistencia medica. Mas as razoes que explicam essas diferencas nao sao facilmente identificaveis. Nao se trata apenas da existencia de semelhancas entre os projetos examinados pelas autoridades, mas do fato de grupos de interesse de posicao social equivalente parecerem ter interpretado seus objetivos de modo parecido. E o caso particular dos medicos que, tradicionalmente, veem nos programas de seguro social de saude uma ameaca a sua independencia profissional. Enquanto esses programas ampliam o mercado para a assistencia medica com o uso de recursos publicos para a remuneracao dos servicos medicos, eles tambem dao aos governos razoes financeiras para regulamentar o exercicio da medicina. Apos comecarem a pagar pelos servicos medicos, os governos inevitavelmente tomam pro videncias para controlar os precos desses servicos e, portanto, para controlar os rendimentos e as atividades dos medicos. Desse modo, os programas nacionais de seguro na area da saude criam um conflito de interesses entre os governos e os medicos, na qualidade de compradores e vendedores dos servicos; os programas, portanto, sao vistos como uma ameaca a autonomia economica dos medicos. Contudo, apesar da reputacao da classe medica como grupo insuperavel em sua capacidade de exercer o veto politico, alguns governos europeus superaram a oposicao da classe e colocaram em pratica ao mesmo tempo programas nacionais de seguro e medidas de substancial restricao a suas atividades profissionais. Em outros paises, ao contrario, o protesto dos medicos surtiu efeito no bloqueio das iniciativas do governo, tanto na instalacao desses programas quanto no controle dos precos das consultas. Se as associacoes medicas tem o monopolio da pratica da medicina em toda