Paciente do sexo feminino, 63 anos, natural de Rio Pombal, BA e procedente de Sao Paulo, SP, aposentada (trabalhadora rural), tabagista de 20 anos-maco e com diagnostico previo de doenca pulmonar obstrutiva cronica (DPOC), em acompanhamento medico ambulatorial, foi admitida no Hospital Sao Paulo UNIFESP, com queixa de tosse produtiva e dor toracica, ventilatorio-dependente ha um dia. Na admissao apresentava-se com tosse produtiva, com expectoracao amarelada, dispneica, frequencia respiratoria (FR) de 28 ipm, saturacao de oxigenio = 93%, taquicardica (frequencia cardiaca (FC) = 104 bpm), pressao arterial = 120 x 80 mmHg, febril (T 37,8 oC), ausculta respiratoria com murmurios vesiculares diminuidos em bases com estertores no terco medio de hemitorax esquerdo. Gasometria arterial pH = 7,46, pCO2 = 26,9, pO2 = 61,6, HCO3 = -18,9 BE = -3,4 SpO2 = 92,5%. Foram colhidas culturas e introduzido antibioticoterapia empirica com cefepima e claritromicina, pelo estado clinico apresentado. Paciente evoluiu com piora do padrao respiratorio e hemodinamico e, apos 5 dias da admissao, apresentou insuficiencia respiratoria necessitando de intubacao orotraqueal. Como a paciente mantinha-se em pior quadro clinico, optou-se pela troca dos antibioticos, de forma empirica, por imipenem, vancomicina e anfotericina B, considerando que as culturas colhidas (hemocultura, cultura de secrecao traqueal e urocultura) nao haviam isolado ainda nenhum micro-organismo. No sexto dia de internacao a paciente apresentou quadro de choque septico, sendo necessario o uso de farmacos vasopressores (noradrenalina), com reversao do quadro em 24 horas. A tomografia computadorizada de torax (Figuras 1 e 2) evidenciou consolidacao com area de necrose e escavacao, compativel com processo infeccioso no lobo esquerdo e derrame pleural bilateral, com atelectasia a esquerda e pneumatoceles, sendo confirmado diagnostico de pneumonia necrotizante. Suspendeu-se a prescricao de imipenem, anfotericina B e manteve-se vancomicina. A paciente foi submetida a drenagem de hemitorax esquerdo. Como as culturas se mantiveram sempre estereis e, considerando que um dos principais agentes responsaveis pela pneumonia necrotizante e o Staphylococcus aureus, manteve-se antibioticoterapia prolongada com vancomicina por 56 dias, apresentando boa melhora clinica e evolucao radiologica, obtendo alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial clinico e fisioterapico. Caso Clinico 2 Paciente de 57 anos, sexo feminino, obesa, hipertensa de dificil controle, internada no CTI ha 68 dias por quadro de Encefalopatia Hipertensiva. Apos 8 dias de internacao, evolui com insuficiencia respiratoria aguda, sendo entao entubada e 12 dias depois traqueostomizada, dependendo de ventilacao mecanica ate o momento (D60 VM + D48 TQT). Apresentou durante sua internacao bacteremias diversas, sendo tratada com diferentes esquemas antibioticos, mal distribuicao hidrica, aparecimento de variadas ulceras de pressao (apesar das trocas de decubito) e picos hipertensivos e hiperglicemicos diarios. Bem adaptada a sedacao (se mantinha com RAMSAY IV e V) e a ventilacao mecanica, obtendo drives respiratorios constantemente. Ha aproximadamente 10 dias vem evoluindo com queda dos niveis pressoricos, levando a suspensao dos anti-hipertensivos na prescricao. Sem resposta a tal conduta e a reposicao volemica, foi iniciado noradrenalina, obtendo-se entao melhora da hipotensao. Paciente hemodinamicamente estavel somente sob uso de aminas vasoativas, mantendo drive respiratorio e os picos hiperglicemicos diarios (sendo cada vez mais altos). Foi iniciado entao ontem o dripping de insulina,