QUAL O LUGAR DO ERRO NA AVIACAO?Tolerancia Reducao Contencao Texto publicado na revista DEDALO 2008 -Aviacao do Exercito Brasileiro Historicamente, o conceito que se estabeleceu e que nao existe espaco para o erro, no mundo da aviacao. No que diz respeito aos estudos relativos ao caminhar do homem nessa atividade, depara-se com uma tradicao fundamentada na ideia de que ele deveria ser um super-homem, imune a possibilidade de cometer erros. No entanto, a ciencia, por meio dos varios ramos que estudam o comportamento humano, vem mostrando que nao ha pessoas imunes ao erro. No momento em que ocorre um acidente aeronautico, nao mais se deve analisar a condicao humana e seus erros de forma isolada; ha que se considerar como os erros se processam, em que circunstancias ocorrem e de que forma tais circunstancias podem ser compreendidas. Essa compreensao e necessaria para que se possam implantar mudancas que permitam mitigar a ocorrencia de erros semelhantes.Havera sempre vulnerabilidades nas operacoes realizadas por um homem. Por mais bem pensados e elaborados que sejam os projetos, treinamentos e capacitacoes, nao ha como contemplar de forma inteiramente adequada os fatores que envolvem a condicao humana. O que a industria aeronautica vem implementando, e deve procurar consolidar cada vez mais, e a ideia de equilibrio entre os sistemas ditos confiaveis e a condicao em que os operadores promovem as compensacoes nas falhas dos projetos. Nao e retirando o homem da operacao que se consegue prevenir os erros. James Reason (1997) observa que o erro que leva ao acidente nao advem exclusivamente de uma perspectiva pessoal operacional; e resultado de interacoes de situacoes imperfeitas do sistema que ja estao presentes na organizacao e que nao estao sendo observadas de uma perspectiva apropriada. Na tendencia de analisar os atos inseguros que se configuram no ativo de quem executa as atividades na ponta da linha nas organizacoes, nao sao considerados os erros de decisoes gerenciais, de supervisoes (quando existem), as condicoes da administracao e a ma gestao dos recursos disponiveis (humanos, materiais etc.). As organizacoes nem sempre estao preocupadas em procurar a adequacao de suas decisoes relativas aos processos organizacionais, ou nao estao preparadas para isso. Ha necessidade de efetivar cortes de custos e equipamentos, de adotar politicas promocionais, politicas de procedimentos e metas, mas com o devido cuidado de manter o gerenciamento dos riscos. Deve-se evitar o estabelecimento de condicoes que possam propiciar cenarios para o erro humano, ou para erros gerenciais que so se revelam posteriormente, a partir da vivencia de um incidente (quando reportado e analisado) ou de um acidente. O que e preciso levar em consideracao e que, com a evolucao da tecnologia e da industria aeronautica, nos ultimos anos, o erro humano deve ser pensado de uma nova forma. Hoje, o erro e reconhecido como inevitavel, no desempenho humano. Nas novas configuracoes de sistemas sociotecnologicos, e preciso trabalhar a luz de um conceito de tolerancia ao erro e de resistencia ao erro. Precisamos ir alem do erro, adotando as ideias ja dimensionadas sobre o que envolve as condicoes organizacionais, na perspectiva da seguranca em prol