fistulas pequenas ou localizadas entre a cupula vaginal e o fundo da bexiga podem se manifestar por perda de urina minima e intermitente. Estas pacientes permanecem secas durante a noite e urinam em grande quantidade a despeito da fistula.Os casos onde a comunicacao anomala envolva o colo vesical e/ou o mecanismo esfincteriano uretral podem se manifestar simulando um caso de incontinencia urinaria aos esforcos tipica. Em geral surgem apos exerese de diverticulo uretral, cirurgias para correcao de incontinencia urinaria ou de distopias da parede vaginal anterior. As pacientes com fistula vesico-uterina podem referir perda de urina, hematuria ciclica (menuria) e, eventualmente, diminuicao da quantidade do fluxo menstrual (Sindrome de Youssef).Quando a fistula e decorrente de radioterapia a manifestacao clinica pode surgir apos periodo de tempo variavel, entre 5 meses e 30 anos. Vinte e cinco por cento das pacientes com fistulas pos-radiacao permanecem assintomaticas. Alem disso, apresentam sintomas que antecedem a perda de urina como cistite, hematuria e hiperatividade que melhoram apos o aparecimento da perda de urinaExame fisico:O sinal patognomonico, no exame fisico, e a perda de urina pela vagina, que pode ser visualizada durante o exame especular.Quando ha dor ou descompressao brusca dolorosa na palpacao do abdome, deve-se suspeitar da existencia de urina intra-peritoneal.Durante o exame, lembrar que a maioria das fistulas pos-histerectomia estao localizadas perto da cupula vaginal.Contudo, as vezes, fica dificil determinar a origem da perda durante o exame ginecologico. Nesses casos deve-se sondar a paciente, aproveitando o momento para colher amostra urina, encher retrogradamente a bexiga com solucao corada, observando-se diretamente a saida do liquido. A perda de liquido de coloracao azulada faz o diagnostico de fistula vesico-vaginal, enquanto que a perda de liquido, claro ou amarelado, caracteristico de urina, faz o diagnostico de fistula ureterovaginal.Quando nao se identifica a saida do liquido, outro teste simples de ser realizado. Originalmente descrito por J. C. Moir, o teste do "swab" triplo ou teste do tampao pode ser muito util. Tres chumacos de algodao ou gaze sao cuidadosamente colocados no terco superior, medio e inferior da vagina. Enche-se a bexiga com uma solucao com corante e apos 30min de deambulacao, retira-se os chumacos, um de cada vez. Se houver suspeita de fistula ureterovaginal pode-se dar a paciente 200 mg de pyridium via oral algumas horas antes do teste, assim a urina oriunda dos ureteres tera cor alaranjada, facilitando a sua identificacao.PYRIDIUMCloridrato de fenazopiridinaUso oralUso adultoForma farmaceutica e apresentacoes - Drageas: Embalagens de 100 mg com 25 drageas e 200 mg com 18 drageas.Posologia - A dose recomendada para adultos e de 200 mg, a cada 8 horas, apos as refeicoes ou ainda apos um pequeno lanche, para reduzir o desconforto estomacal. Este medicamento nao deve ser partido ou mastigado.EXAMES COMPLEMENTARES:Exames laboratoriais: urina tipo I e cultura, hemograma, ureia, nitrogenio serico e creatinina. Uretrocistoscopia: util para identificar o tamanho, numero e localizacao das fistulas e avaliar o grau de inflamacao na bexiga. O conhecimento da proximidade da fistula com os orificios ureterais e importante para o planejamento cirurgico.Urografia excretora: realizada para confirmacao da fistula ureterovaginal. Mostra o extravasamento de contraste