Motivada por umapergunta de uma aluna, resolvi escrever sobre sinistralidade nos planos desaude hoje. O plano desaude ou seguro e fruto de uma reuniao de pessoas. Estes individuos saoreunidos para obter coberturas especificas para saude e de seus dependentes.Cada um deles contribui com um valor que, somado, seria suficiente para as despesasde algum dos usuarios. Quandoocorre um evento futuro e incerto, chamado sinistro, ou seja, quando voce temque utilizar o seu plano de saude para alguma coisa, alguem esta pagando porisso...e nem sempre e so voce. Sendo assim,a soma dos gastos do grupo nao deve ser superior a 70% do conjunto dosparticipantes, pois se ocorre isso a Operadora chama de alta sinistralidade. Porem, haque se entender as caracteristicas de cada grupo que faz parte do plano. Ora,se fiz um plano em um grupo de pessoas idosas, sabe-se que normalmente, quantomais idoso, mais precisamos de procedimentos e hospitais. E justo a pessoa terum acesso barrado por alegacao de alta sinistralidade? Normalmenteha duas alternativas: a Operadora envia uma carta para o usuario dizendo que ouvai rescindir o plano, ou que vai aumentar absurdamente. O que fazer nestecaso? Logicamenteque se a rescisao for baseada na idade, trata-se de algo discriminatorio, pelaprevisao do proprio Estatuto do Idoso. Alem disso,para facilitar, normalmente no contrato com a Operadora ha uma clausula que prevea rescisao unilateral da mesma. Isso naopode prosperar, ja que o nosso Codigo de Defesa do Consumidor diz: Art. 39 - E vedadoao fornecedor de produtos ou servicos, dentre outras praticas abusivas: (Alterado pela L-008.884-1994)IV -prevalecer-se da fraqueza ou ignorancia do consumidor, tendo em vista suaidade, saude, conhecimento ou condicao social, para impingir-lhe seus produtosou servicos;Esta jurisprudencia colabora para estavisao: PLANO DE SAUDE - RESCISAO UNILATERAL - ABUSIVIDADEEmenta: Apelacao Civel - Acao de Obrigacao de Fazer -Prescricao afastada - Direito pessoal - Rescisao unilateral de contrato pelaseguradora - Seguro de vida em grupo - Nao-renovacao da apolice - Violacao aosarts.39, inciso Iv, e 51 do Codigo de Defesa do Consumidor.A obrigacao de restabelecimento de seguro devida configura-se como direito pessoal, aplicando-se a pretensao a prescricaodo art. 205 do novo Codigo Civil, ou do art. 177 do CC/1916 quando, da entradaem vigor do novo Codigo, houver transcorrido mais de 10 anos. A clausulaprevista em plano de saude coletivoque preve a permissao de rescisao contratualunilateralmente pela seguradora, em virtude de recusa derenovacao por motivos irrelevantes, mostra-seabusiva e fere o Codigo de Defesa do Consumidor.Fonte: TJMS - 4a T. Civel; ACi - Ordinario no2008. 017198-7/0000-00-Dourados-MS; Rel. Des. Atapoa da Costa Feliz; j.11/11/2008; v.u.O aumento exacerbado ocasionado pela sinistralidadetambem deve estar de acordo com o previsto na Agencia Nacional de Saude, querecomenda o reajuste uma vez por ano, somente com as correcoes necessarias. Oaumento nao pode ser considerado como um elemento surpresa. Ele deve sersuficiente para alterar o equilibrio contratual, ja que e previsivel. Outrasjurisprudencias interessantes que vao de encontro a questao: RECURSO ESPECIAL No 1.106.557 -SP (20080262553-6) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : VINICIO PARIDE CONTE E OUTROS ADVOGADO : LUCIANA LUTFALLA BERNARDES MACHADO E OUTRO(S) RECORRIDO : ASSOCIACAO PAULISTA DE MEDICINA ADVOGADO : FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO