Ola !Inicio as postagens deste ano com um tema interessante para estudantes de Enfermagem....e tambem a populacao (os ditos leigos) que acessem o Blog um dia desses...terao respondida A Pergunta que intriga a varios:Como sera que anotam o que o paciente apresenta, refere,procedimentos realizados ou medicamentos administrados?Muito bem....Farei um resumo e exemplificarei alguns casos, conceituando e referenciando Leis/Decretos que determinam qual profissioal anota "o que", e o que e escrito....inclusive alguns termos, importantes pra voce Estudante, que vai ver e rever....ate o final do curso e da vida profissional ok?Desta forma tambem, e possivel demonstrar as pessoas que possam vir a ler o post, um pouco mais do que e relatado nos prontuarios.. CONCEITOS .Os registros efetuados pela equipe de enfermagem (enfermeiro, tecnico e auxiliar de enfermagem) tem a finalidade essencial de fornecer informacoes sobre a assistencia prestada, assegurar a comunicacao entre os membros da equipe de saude e garantir a continuidade das informacoes nas 24 horas, condicao indispensavel para a compreensao do paciente de modo global.Os registros realizados no prontuario do paciente tornam-se um documento legal de defesa dos profissionais, devendo, portanto, estar imbuidos de autenticidade e de significado legal. Os mesmos refletem todo o empenho e forca de trabalho da equipe de enfermagem, valorizando, assim, suas acoes.Todo documento particular, caso da documentacao de enfermagem, para ser considerado autentico e valido devera estar legalmente constituido, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Codigo do Processo Civil - CPC) e inexistencia de rasura, entrelinhas, emenda, borrao ou cancelamento, caracteristicas que poderao gerar a desconsideracao juridica do documento produzido como prova documental (artigo 386 do CPC). Salientamos que as declaracoes constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relacao a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e eticos.Quando, todavia, um documento contiver declaracao de ciencia, relativa a determinado fato, o documento particular apenas provara a declaracao, mas nao o fato declarado (paragrafo unico, do artigo 368 do CPC), por isso a importancia de cada profissional registrar seus atos e nao os de outros.A documentacao de enfermagem, inserida no prontuario do paciente, e importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo a auditoria, a avaliacao do cuidado e as questoes legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigacoes por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentacaoassegura direito constitucional do paciente de decisao sobre sua vida e autonomia, reforcado pela Lei Estadual de Sao Paulo no 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas. Lei 7.498/86, regulamentada pelo Decreto 94.406/87, que dispoe sobre o exercicio da Enfermagem. ANOTACAO DE ENFERMAGEM - sao registros de : Todos os cuidados prestados incluem as prescricoes de enfermagem (do Enfermeiro ) e medicas cumpridas, alem dos cuidados de rotina, medidas de seguranca adotadas, encaminhamentos ou transferencias de setor, entre outros; Sinais e sintomas incluem os identificados atraves da simples observacao e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nao normotenso, normocardico, etc; Intercorrencias incluem os fatos ocorridos