regente do dano imunologico na AR, produzindo varias citocinas e induzindo outras celulas a se comportar de forma pro-inflamatoria. Essa droga e um inibidor da co-estimulacao ativadora do linfocito T, bloqueando a resposta inflamatoria iniciada por essa celula. E usado em pacientes que nao responderam ao tratamento anti-TNF-alfa.Cirurgias: sao indicadas para a correcao das articulacoes severamente afetadas, com o objetivo de corrigir as deformidades e melhorar a funcao articular.Medidas nao medicamentosas: Algumas dessas medidas devem ser realizadas concomitantemente aos tratamentos tradicionais, e algumas devem ser realizadas apenas no momento apropriado. a terapia fisica e ocupacional e importante devido a: protecao da articulacao e de sua funcao; exercicios para amplitude de movimento e fortalecimento muscular que sao fundamentais para manter e melhorar a mobilidade articular bem como minimizar o estresse sobre as articulacoes; exercicios aerobicos, como caminhadas, ajudam diminuir a fadiga, melhoram o condicionamento cardiovascular e geram uma sensacao de bem estar. Esses exercicios podem ser dificeis de serem realizados em pacientes com acometimento de quadris, joelhos ou pes; esses ultimos devem ser orientados para sua realizacao de exercicios em piscina aquecida (hidroterapia); colocacao de orteses em articulacoes inflamadas ou com desvios ainda corrigiveis. Ocasiona uma reducao da dor e inflamacao e uma melhora do alinhamento dos componentes articulares; perda de peso e importante para reduzir a carga exercida sobre as articulacoes inflamadas; o repouso deve ser orientado nos periodos de agudizacao dos sinais e dos sintomas da doenca; mudancas de habitos de vida, como suspensao total do tabagismo, alimentacao balanceada e pobre em sal e gorduras (para auxiliar a diminuir o risco de doencas cardiovasculares), e tecnicas de relaxamento, que auxiliam em uma maior adaptacao do paciente a doenca e ao tratamento; apoio psicologico quando necessario. Fatores de Mau PrognosticoO prognostico de uma doenca se refere a estimativa de sua evolucao para maior ou menor gravidade. Apesar do curso da artrite reumatoide ter uma variacao individual (trata-se de uma doenca heterogenea), alguns fatores implicam em uma doenca de pior evolucao.Fatores geneticos: Muitos genes ja forma estudados, mas sabe-se que apenas os genes HLA DRB1 tem sido associados a AR. Os alelos HLA-DRB1 *0401 e *0404 tem associacao com erosoes a radiografia, e conferem uma maior gravidade a doenca, tanto em manifestacoes articulares como extra-articulares;Fatores ambientais: O tabagismo parece estar associado com o inicio da doenca, mas tambem influencia negativamente a evolucao da AR, agravando o dano cardiovascular a que o paciente com AR ja esta submetido; o sobrepeso ou obesidade tambem influenciam negativamente a evolucao da doenca;Atividade da doenca: a inflamacao persistente da articulacao leva a sua destruicao. A atividade da doenca na AR pode ser avaliada pelo exame clinico, por exames laboratoriais (VHS e PCR), e pela percepcao de atividade da doenca do proprio paciente. Um maior escore de atividade indica maior gravidade e maior dano articular;Incapacidade: quanto pior a capacidade funcional do paciente, medida pelo questionario de avaliacao funcional (HAQ), pior o prognostico;Fatores imunologicos ou laboratoriais: a presenca de fator reumatoide e provas inflamatorias elevam (VHS e PCR) conferem um pior prognostico a doenca. A presenca de anticorpos antipeptideos-citrulinados ciclicos