articulacoes zigoapofisarias e, com o tempo, as sinfises vertebrais (os discos). O desenvolvimento do processo se faz no sentido da anquilose, originando, geralmente apos anos de curso clinico, as alteracoes mais sugestivas da doenca: a coluna rigida e fletida. Neste momento, e classica e inconfundivel a postura adotada pelo paciente, com cifose exagerada e perda da lordose lombar fisiologica.O envolvimento da coluna se faz de forma progressiva e ascendente, e as sindesmoses, que sao um tipo de articulacao fibrosa na qual o tecido de conexao e um ligamento interosseo, tem participacao neste processo.Obs.: Muitas vezes ocorre tambem a sinovite das articulacoes acometidas pela EA, que tem as mesmas caracteristicas da sinovite da AR (artrite reumatoide), embora menos pronunciadas.Manifestacoes ClinicasNa maioria dos casos, a EA abre seu quadro em um homem jovem, que inicia com queixas insidiosas de dor lombar persistente associada a rigidez matinal, caracteristicamente aliviada pela atividade fisica.O fato da dor lombar do paciente ser de origem osteoarticular inflamatoria, confere alguns aspectos clinicos especiais que ajudam a diferencia-la das lombalgias de outra natureza: a presenca de dor lombar inflamatoria e fortemente sugerida quando os seguintes itens estiverem presentes na historia clinica:- Inicio de desconforto lombar antes dos 40 anos- Inicio insidioso- Persistencia por mais de tres meses- Associacao com rigidez matinal- Alivio com exerciciosMuitos autores chegam a afirmar, referindo-se aos mesmos sintomas acima: Se este simples teste clinico de triagem for positivo, a evidencia radiologica de sacroileite confirma o diagnostico de EA (ver adiante).A dor e a rigidez lombar podem persistir por varias horas apos o paciente se levantar, e tambem ocorrem apos periodos de inatividade durante o dia. Muitas vezes ha tambem dor nos quadris, nadegas e ombros e, em alguns casos, a classica rigidez lombar se associa a sintomas gerais como anorexia, perda ponderal e febre baixa.Em funcao da presenca de entesite, um achado fisico precoce (frequentemente nao percebido) e a hipersensibilidade sobre as tuberosidades isquiais, grandes trocanteres, juncoes costocondrais e manubrioesternais, crista iliaca, calcaneo, tuberculos tibiais e sinfise pubiana.A hipersensibilidade das articulacoes sacroiliacas pode ser percebida pela palpacao local e por manobras que as tensionem, enquanto a limitacao da mobilidade lombar pode ser avaliada pelo teste de Schober.Resumindo, os achado iniciais da doenca podem ser minimos e, normalmente, giram em torno da dor lombar e rigidez matinal caracteristicas. Os pacientes, na maioria das vezes, nao procuram auxilio medico e persistem com os sintomas por anos, seja em carater persistente ou intermitente.Tipicamente, os sintomas iniciais da EA sao mais percebidos pela manha, apos periodos de inatividade fisica ou exposicao ao frio, costumando haver melhora com a atividade fisica ou , como frequentemente descrito, apos um bom banho quente.O processo de entesite pode tambem resultar em dor das articulacoes costoesternais, cristas iliacas, grandes trocanteres, tuberosidades isquiais e outros locais de insercao ligamentar.O envolvimento das articulacoes da coluna toracica (inclusive as costovertebrais) e da parede toracica (costoesternais e manubrio-esternal) coloca a EA dentre os diagnosticos diferenciais das doencas que cursam com dor toracica e abdominal, podendo gerar confusao com angina pectoris ou doenca visceral, por exemplo.O envolvimento da coluna cervical com