instalado baseia-se na reperfusao cardiaca precoce e restabelecimento da vitalidade das arterias coronarianas. Nesta etapa o tratamento e multiplo e com abordagem farmacologica e cirurgica. Os tromboliticos devem ser usados precocemente, ate 6 a 12 horas do inicio da sintomatologia, com cuidado para as contraindicacoes absolutas: AVC hemorragico previo, neoplasia intracraniana conhecida, sangramento interno e suspeita de disseccao de aorta. Cuidado tambem para com os pacientes de idade acima de 75 anos pelo aumento de risco de AVC. Atualmente na pratica clinica existem duas drogas tromboliticas para uso de rotina, a estreptoquinase e ativador tecidual de plasminogenio (t-PA). Uma vantagem da estreptoquinase e seu baixo custo. Deve-se evitar nova administracao desse trombolitico por pelo menos dois anos devido a chance de alergia, nao se associa a heparina de rotina devido ao risco aumentado de sangramentos. Os t-PA devem ser usados em infusao acelerada e combinada com heparinizacao plena, e o trombolitico mais eficaz para recanalizacao coronaria precoce, obtem-se maior patencia do vaso em curto periodo de tempo. Seus custos ultrapassam bastante aos da estreptoquinase e com riscos ligeiramente maiores para hemorragia intracraniana. Angioplastia por balao Outra abordagem no paciente com IAM e a angioplastia primaria, realizada entre 6 a 12 horas de inicio dos sintomas. Essa terapeutica e uma alternativa ao tratamento com tromboliticos para reperfusao imediata do miocardio isquemico. A taxa de abertura da arteria ocluida e significantemente maior com a angioplastia primaria do que com trombolitico. No entanto, a traducao dessa vantagem em beneficio clinico nao tem mesma magnitude. Importantes estudos revelam que pacientes tratados com angioplastia primaria tem menos incidencia de morte, reinfarto e doenca cerebrovascular aguda aos 30 dias do infarto, mas que em seis meses a um ano essa vantagem desaparece. Contudo, mesmo no pior quadro, a angioplastia primaria e no minimo equivalente a terapia trombolitica e pode ser indicada formalmente se o paciente tem contraindicacao a esta ultima. As vantagems da angioplastia em relacao a terapia trombolitica sao: Patencia arterial precoce superior a 90% Melhor manutencao de fluxo coronariano pleno. Menor lesao de reperfusao Melhora da funcao ventricular Reducao da mortalidade no choque cardiogenico Reducao das taxas de reoclusao, reinfarto e mortalidade hospitalar. Menores taxas de mortalidade, de eventos isquemicos e de insuficiencia cardiaca em longo prazo. Menor risco de sangramento e AVC. A angioplastia de salvamento e recomendada nos casos de insucesso do tratamento trombolitico, caracterizado principalmente como persistencia do supradesnivelamento de ST e/ou da dor precordial. O advento dos stents e o uso de potentes antiplaquetarios tem contribuido para um sucesso ainda maior da angioplastia. Estudos comparativos demonstraram as vantagens do tratamento angioplastico em relacao aos tromboliticos, em se tratando de morte por reinfarto, proporcionando melhor conforto e estabilidade ao paciente. Reperfusao Coronaria Tratamentos que visam recuperar a circulacao (reperfusao) ate seis horas apos a oclusao permitem o salvamento das celulas que ainda nao necrosaram. Como o processo e continuo, quanto mais precoce a intervencao, mais musculo e salvo no final do processo. Por outro lado, a reperfusao acelera a necrose daquelas celulas que apresentam lesoes irreversiveis, porem nao parece acrescentar riscos adicionais aquelas