Cidade: _________________________________ UF: ___________Cep: ___________________________ Fone: ______________________________ Fax: ________________________E-mail: _________________________________________________________________________________________CNPJ: _________________________________ Inscricao No. ___________________________________Deficiencia que representa: ____________________________________________________________B: Dados do Candidato a Delegado Indicado:Nome: __________________________________________________________________________Endereco: ____________________________________________________N.o: ____________ Bairro: ____________________Cidade: ________________________ Cep: __________________Fone: _______________________________ Fax: _________________ Celular: _________________________ E-mail: __________________________________RG.: _____________________________ CPF: _________________________________ Data nasc: ____/____/_____Vinculo atual com a Entidade (cargo ou funcao): ____________________________________Deficiencia: ( ) Sim ( ) NaoQual? ______________________________________________________Necessita de acompanhante: ( ) Sim ( ) Nao Justifique: __________________________________________________Necessita de material em formato especial ou interprete para o Seminario: ( ) Sim ( ) Nao Qual: __________________________________________________________________________________________Presidente ou Coordenador do Movimento/Entidade-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nucleo Regional: _______________________________________________________( ) Deferido ( ) Indeferido Se indeferido identificar o motivo: ___________________________________________________________________________Assinatura e Identificacao da Comissao CoordenadoraA comissao Coordenadora e o Candidato a delegado sao responsaveis pelas informacoes contidas nesta ficha.ANEXO IIOficio de Apresentacao do Delegado para o XV Seminario Estadual da Pessoa com Deficiencia.(digitar em papel timbrado da entidade)..............................., ......... de ....................... de 2010.Oficio no ........../2009A Comissao Organizadora EstadualApresento o Sr (a) _______________________________________________________________________portador do RG. ___________________________ Orgao Emissor: _______________________________________UF: ______ , residente e domiciliado a Rua (Av.) ____________________________, Bairro __________________________________, para ser o representante da (nome do Movimento / Entidade) _________________________________________ localizada a Rua ____________________________________________, no ________, Bairro ________________, representante do segmento ______________________ no XIV Pleito Eleitoral do Conselho Estadual Para Assuntos da Pessoa com Deficiencia do Estado de Sao Paulo.____________________________________Presidente ou Coordenador do Movimento/EntidadeIlustrissimo Senhor (a)Presidente da Comissao Coordenadora do XIV Pleito Eleitoral Estadual do CEAPcDANEXO IIIFicha de Inscricao do representante da instituicao candidata a compor o grupo coordenador do Nucleo Regional _______________________(digitar em papel timbrado da INSTITUICAO OU ORGAO PUBLICO)Data: ____/____/2010A: Dados da Instituicao/Orgao PublicoNome da Instituicao: _______________________________________________________________________________Endereco: __________________________________________________________________ N.o: ___________ Bairro: _______________________ Cidade:____________________________________ UF: __________Cep: ________________ Telefone: ___________________________________ Fax: _________________E-mail: ___________________________________________________CNPJ:____________________________________Inscricao No. _______________________________Deficiencia que representa: _____________________________________________________________B: Dados do Candidato a compor o Grupo Coordenador do Nucleo Regional:Nome: ______________________________________________________________________________________Endereco: _______________________________________________________________ N.o: __________ Bairro: _____________________ Cidade: ________________________ UF: _____ Cep: _______________Telefone ________________________ Fax: ____________________________ Celular: ___________________________ E-mail: ____________________________________RG.:_______________________ CPF:________________________ Data Nasc: ______/______/_____Vinculo atual com a Entidade (cargo ou funcao): _____________________________________________Deficiencia: ( ) Sim ( ) Nao Qual? ______________________________________________________Necessita de acompanhante: ( ) Nao ( ) Sim Justifique: __________________________________Necessita de material especial o/ou interprete para o Encontro Regional:( ) Sim ( ) Nao Qual: ____________________________________________________________________________________________________Presidente ou Coordenador da InstituicaoANEXO IV Ficha de Inscricao Data: ____/____/2010Nome: ______________________________________________________________________________Endereco: _______________________________________________N.o: ________ Bairro: _________________Cidade: _____________________ Cep: _______________Fone: _____________________________ Fax: _________________ Celular: ______________________ E-mail: _______________________________RG.: __________________________ CPF: _________________________________ Data nasc: ____/____/_____Deficiencia: ( ) Sim ( ) NaoQual? ______________________________________________________ Necessita de material em formato especial ou interprete para o Seminario: ( ) Sim ( ) Nao Qual: ______________________________________________