ele representa um fracasso para processara experiencia do medo; refletindo, por sua vez, quer uma vulnerabilidadeanterior ao medo, ou a exposicao a extremos de medo (Foa & Kozak, 1986). Noentanto, alguns pacientes sofrem mais com outros afetos, especialmentetristeza, culpa e vergonha (Andrews, 1998). Para essas pessoas, parece provavelque algo sobre a experiencia traumatica afetou seu senso de si: a maneira comoeles pensam sobre si mesmos e sobre os outros em relacoes com eles. Seussintomas parecem expressar menos sobre a quebra da seguranca externa pelo medo,e mais sobre a fragmentacao de um sentimento interior de seguranca.Estes diferentes tipos de reacoesafetivas tem implicacoes para a terapia psicologica. Pacientes com reacoesprincipalmente baseado no medo precisara terapias que abordam a gestao de medo eansiedade. Os doentes com reacoes a base de vergonha vai precisar de umaterapia psicologica que se concentra em representacoes cognitivas do eu, e asrelacoes com os outros. Experiencias anteriores de medo e de seguranca seraorelevantes para ambos os tipos de pacientes, especialmente em termos deformacao de uma alianca terapeutica. Ambos vergonha e medo reacoes podemcoexistir no mesmo paciente.REVISAO DE TERAPIAS PSICOLOGICO PARA PTSD: META-ANALISESEste artigo nao e uma revisaosistematica abrangente, porem, buscamos a literatura dos ultimos 5 anos, tantopor computador e 'a mao'. Duas meta-analises recentes tem estudado o tratamentopsicologico de PTSD (Sherman, 1998; van Etten & Taylor, 1998). Estudosutilizando metodos psicodinamicos foram incluidos em ambas as analises.Terapias psicologicas parecem ser mais eficaz do que os medicamentospsicotropicos (van Etten & Taylor, 1998), embora os pacientes tratados comtanto melhoraram mais do que os controles. Sherman encontrados efeitossignificativos para todas as terapias psicologicas, particularmente para aterapia comportamental, mas nao encontrou nenhum apoio para uma unicajustificativa para a terapia. Sua visao positiva contrasta com a de Shalev etal (1996), que encontraram menos efeitos significativos para terapiaspsicologicas. No entanto, Shalev et al incluiu varios estudos que estavam emaberto, e onde o programa de terapia era menos estruturado.TERAPIAS ENFRENTAR MEDOA maioria das terapias descritasnas meta-analises incluem estrategias comportamentais e cognitivas para ogerenciamento de medo pela exposicao ao estimulo temido, seja na imaginacao ouno mundo externo. A terapia de exposicao parece ser eficaz para muitospacientes, incluindo veteranos de guerra e vitimas de violencia interpessoal. Aterapia de exposicao geralmente toma a forma de dessensibilizacao sistematica,em que o paciente e gradualmente encorajado a reduzir a evasao da imagem temidoou memoria. A exposicao pode ser imaginaria ou vivo (Richards et al, 1994), eutiliza imagens baseado em trauma gerada pelo paciente, sob a forma de imagenslembradas, ou um texto escrito.Terapias de exposicao tambem podeser combinado com intervencoes cognitivas de processamento (por exemplo Resick& Schnicke, 1993), a inoculacao de estresse e tecnicas de relaxamento e deformacao em gestao de ansiedade (Rothbaum & Foa, 1996). Ambas as tecnicasde exposicao e reestruturacao cognitiva parece ser eficaz, e sao mais eficazesdo que o relaxamento sozinho (Marks et al, 1998). Outra forma de terapia deexposicao emprega reprocessamento cognitivo combinado com olho-movimentossacadicos (dessensibilizacao olho-movimento e reprocessamento, EMDR). Estudosrecentes sugerem que essa estrategia pode ser eficaz com veteranos de combate,e os sobreviventes de abuso e desastres crianca.A maioria dos estudos de terapiasbaseadas no medo relatam uma diminuicao nos sintomas 'target'