CVM nos 216, de 29 de junho de 1994, e 275, de 12 de marco de 1998.Original assinado porFRANCISCO DA COSTA E SILVAPresidenteAnexo I(Requerimento para registro de Auditor Independente - Pessoa Fisica)ACOMISSAO DE VALORES MOBILIARIOSRio de Janeiro - RJ(Nome completo) requer o registro de Auditor Independente - Pessoa Fisica, para o que anexa: copia da carteira de identidade de contabilista, na categoria de contador, ou certidao equivalente expedida por Conselho Regional de Contabilidade, indicando a data da homologacao do registro na categoria de contador; informacao cadastral (Anexo II); declaracao legal (Anexo III); copia do Alvara de Licenca para Localizacao e Funcionamento ou documento habil equivalente, expedido pela Prefeitura Municipal; copia do certificado de aprovacao no exame de qualificacao tecnica; documentos para comprovacao do exercicio da atividade de auditoria, nos termos do art. 7o; e comprovacao de haver se desligado do quadro de auditores de Auditor Independente - Pessoa Juridica (se aplicavel, conforme o art. 11).Local e dataNome completo e assinaturaCRC - noAnexo IIInformacao Cadastral1 - Nome completo:2 - Forma abreviada que comumente use:3 - Endereco particular:(indicar o logradouro, numero, complemento, bairro, cidade, UF, CEP, telefone, fax, e-mail etc).4 - Nacionalidade, local e data do nascimento:5 - Filiacao:6 - Estado civil: (se casado, indicar o nome do conjuge e o regime de casamento).7 - Documento de identidade: (indicar numero de registro, data da expedicao e o orgao expedidor).8 - Documento de identidade profissional:(indicar numero de registro, data da expedicao e o Conselho Regional de Contabilidade expedidor).9 - Numero de inscricao no Cadastro de Pessoas Fisicas do Ministerio da Fazenda:10 - Denominacao do Auditor Independente - Pessoa Juridica registrado na Comissao de Valores Mobiliarios, do qual seja socio, diretor ou empregado (quando for o caso):(indicar a denominacao ou razao social no pressuposto da obtencao do registro).11 - Endereco profissional:(indicar o logradouro, numero, complemento, bairro, cidade, UF, CEP, telefone, telex, fax, e-mail etc).12 - Atividades exercidas e participacao em cursos, congressos e seminarios na area de contabilidade, auditoria ou mercado de capitais: (a criterio do interessado, as informacoes deste item poderao ser apresentadas em documento anexo).13 - Participacao como socio ou acionista de entidades, inclusive do conjuge e dos dependentes:(relacionar, separadamente, a participacao do proprio e dos dependentes, indicando a denominacao/razao social, a quantidade de acoes ou quotas possuidas e o percentual de participacao ou informar que nao ha nada a declarar).14 - Informacoes complementares, a discricao do requerente:Local e dataNome completo e assinaturaCRC - noAnexo IIIDeclaracao Legal(Nome completo), para fins de registro de Auditor Independente - Pessoa Fisica junto a Comissao de Valores Mobiliarios, declara que: nao sofreu pena de suspensao ou exclusao por parte dos Conselhos Regionais de Contabilidade e esta regularizado naquele Orgao; nao teve titulo protestado, por falta de aceite ou de pagamento, nem sofreu processo de execucao fiscal ou hipotecaria; nao foi, por sentenca judicial transitada em julgado, declarado insolvente, condenado em processo-crime de natureza infamante ou por crime ou contravencao de conteudo economico, impedido de exercer cargo publico ou declarado incapaz de exercer seus direitos civis; nao pertenceu nem pertence a administracao de sociedade que tenha tido titulos protestados,