(copagamento).Embora alguns governos locais mantenham hospitais publicos, a rede hospitalar e predominantemente privada (75%). Existem tambem unidades privadas para abrigar pacientes cronicos, em geral idosos, as nursing homes. A forte presenca do sistema privado, associada a ausencia de planejamento governamental, determinou que a expansao do sistema ocorresse de forma descontrolada, sem correspondencia com as necessidades de saude e com crescente aumento de custos. Os gastos com saude nos Estados Unidos alcancavam, em 1993, 11,7% do PIB, com um gasto por capita de US$ 2.566, um dos maiores entre os paises desenvolvidos. Nao obstante, existia em 1993 um contingente superior a 35 milhoes de pessoas (15% da populacao), em geral pertencentes camadas medias de renda, sem cobertura (uninsured), sem possibilidade (dada as restricoes a pacientes de risco) ou capacidade financeira para vincular-se a seguros privados e fora do alcance dos programas assistenciais publicos. Os EUA apresentam tambem a maior taxa de mortalidade infantil e a menor esperanca de vida ao nascer da populacao masculina dentre os paises do grupo G7. (Coronha e Uga, 1995)20.A historicidade dos sistemas de saude, no interior de concepcoes de protecao social diversas, determina, portanto, formas e condicoes de operacao de mecanismos de gestao e de provisao de servicos especificas, que respondem as relacoes sociais e aos contextos nos quais existem. Essa a razao pela qual nao s. pode comparar de modo significativo os sistemas de saude de duas nacoes em termos de sua eficiencia relativa, se essas duas nacoes tem padroes diferentes de equidade, que passam pelas classes socioeconomicas. (Reinhardt, U. apud Nassif, 1998).3. A crise dos Sistemas de Saude: contexto e determinantesEm meados da decada de 70, emergiu o que se convencionou chamar de crise do Welfare State. Considerada, nesse periodo, apenas pelo angulo da crise fiscal, emergiu no debate como uma consequencia direta do crescimento do gastos sociais, resultante de um hiato estrutural entre receita e despesa exacerbado pela apropriacao politica do poder estatal para fins particulares, por interesses corporativos de diversas ordens (O'Connor, 197321 ).Consequencia inicial das importantes transformacoes sociais que se instalavam na esfera economica, com mudancas na estrutura e nos processos produtivos, bem como nas relacoes comerciais e financeiras entre os paises caracteristicas hoje resumidas na expressao globalizacao -, as crises dos sistemas de protecao social se transformaram no foco de atencao do discurso politico e ideologico20 Noronha, Jose C. & Uga, Maria Alicia O Sistema de Saude dos Estados Unidos, in Buss, Paulo (org.) Sistema de Saude continuidade e mudancas. HUCITEC/FIOCRUZ, SP/RJ, 1995.21 OConnor, J. The Fiscal Crisis of the State. NY, St Martins Press, 1973. sob inspiracao neoliberal ,que ganhou hegemonia na decada de 70. o ideario neoliberal propugnava o Estado Minimo e a substituicao da regulacao estatal pela regulacao do mercado. O foco era principalmente a restricao de direitos sociais, colocada como indispensavel para a recuperacao do equilibrio fiscal.Alguns analistas ja entao alertavam que o impasse nao era financeiro, era politico. O crescimento do gasto era real, mas solucoes financeiras teoricas existiam. A questao e que cada uma delas implicava a modificacao do equilibrio social preexistente entre os individuos, as