localizacao:___________________________________________________________III - CARACTERIZACAO DOS MAUS-TRATOS/VIOLENCIA (Tipos e provaveis agressores)Maus-tratos identificados/Causador (es) provavel dos maus-tratos: Abuso FisicoMae ( )Pai ( )Desconhecido ( )Outros ( )__________________Abuso SexualMae ( )Pai ( )Desconhecido ( )Outros ( )__________________Abuso PsicologicoMae ( )Pai ( )Desconhecido ( )Outros ( )__________________NegligenciaMae ( )Pai ( )Desconhecido ( )Outros ( )__________________AbandonoMae ( )Pai ( )Desconhecido ( )Outros ( )__________________Outras sindromes especificadas de maus-tratos __________________Sindrome nao especificada de maus-tratos ______________________Descricao sumaria do ocorrido:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IV - DADOS DO ATENDIMENTO (Incluir observacoes da anamnese e exame fisico que sugiram a partir da caracterizacao de maus-tratos)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________V - CONDUTA, ORIENTACAO, ACOMPANHAMENTO E DESTINO DADO AO PACIENTE_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ficha encaminhada ao CONSELHO TUTELAR da CR __________ em ___/___/_________________________________ATENCAO:assinatura e carimbo da Direcao Ver instrutivo no verso da fichaINSTRUTIVO(DEVE SER IMPRESSO NO VERSO DA FICHA DE NOTIFICACAO DE SUSPEITA OU CONFIRMACAO DE MAUS-TRATOS CONTRA CRIANCAS E ADOLESCENTES)I - IDENTIFICACAO DO ATENDIMENTOProfissionais envolvidos no atendimento: preencher com o nome e a categoria dos profissionais que atenderam a crianca/adolescente.II - IDENTIFICACAO DA CRIANCA / ADOLESCENTE- Registro na unidade - numero de matricula e/ou boletim de emergencia.- Responsavel (is) Legal (is) - caso nao sejam os pais biologicos- Grau de Relacionamento Especificar se e: parente - Pai, Mae, Padrasto, Avo, etc; amigo da familia; vizinho, etc.- Endereco, Telefone e Referencia - identificacao de onde pode ser localizada a crianca/adolescente.III - CARACTERIZACAO DA VIOLENCIAOs maus-tratos sao atos de acao (fisicos, psicologicas e sexuais) ou de omissao (negligencia) praticados contra a crianca / adolescente sendo capaz de causar danos fisicos, sexuais e/ou emocionais. Estes maus-tratos podem ocorrer isolados, embora frequentemente estejam associados.Descrever o tipo de maus-tratos, segundo a Classificacao Internacional de Doencas, 10a revisao, CID 10, com os seguintes codigos:T 74.0 Negligencia e AbandonoT 74.1 Sevicias Fisicas (abuso fisico)T 74.2 Abuso SexualT 74.3 Abuso PsicologicoT 74.8 Outras Sindromes especificadas de maus-tratosT 74.9 Sindrome nao especificada de maus-tratosPara cada crianca ou adolescente atendido devera ser preenchida uma ficha.Devera constar no verso da ficha a relacao de instituicoes locais que prestem atendimento a criancas e adolescentes em situacao ou risco de violencia, com telefones e informacoes uteis.Em caso de duvida ou necessidade de apoio para encaminhamento/discussao do caso, contatar as Gerencias dos Programas da Crianca e do Adolescente das Secretarias Municipais e Estaduais de Saude e do Distrito Federal.A notificacao dos casos suspeitos ou confirmados de maus-tratos/abuso sexual contra criancas e adolescentes e obrigatoria pelo Estatuto da Crianca e Adolescente.Para a notificacao destes casos, os profissionais devem utilizar a Ficha de Notificacao que contem instrutivo para preenchimento no verso.A ficha deve ser enviada pela direcao da unidade, o mais rapidamente possivel, ao Conselho Tutelar da Area de moradia da crianca/adolescente e para a Secretaria Municipal de Saude, a quem cabera o posterior envio a Secretaria de Estado de Saude.Recomenda-se que, alem do encaminhamento da ficha ao Conselho Tutelar, seja sempre realizado um contato telefonico entre o servico de saude e o Conselho, propiciando a discussao da melhor conduta para o caso.A atencao/notificacao dos casos e responsabilidade da unidade como um todo, e nao apenas dos profissionais que fizeram o atendimento, portanto, todos devem estar atentos a identificacao dos casos e