podendo participar dos Testes de Aptidao Fisica para o Concurso Publico da Secretaria de Estado da Policia Civil do Estado do Acre.Local e data __________________, ______/_____/_____ (maximo de 30 dias de antecedencia a data da prova).____________________________ Assinatura do Profissional Carimbo/CRMANEXO V - LAUDO MEDICOFORMULARIO DE IDENTIFICACAO E DECLARACAO DO CANDIDATOI - IDENTIFICACAO:Nome: ______________________________________________________________________RG: ________________________________________________________________________Data de Nascimento: _______________ Sexo: _____________ Naturalidade: ______________Estado Civil: _____________ Profissoes anteriores: ___________________________________Filiacao:_____________________________________________________________________Endereco: _______________________________no ________ Bairro: ____________________Cidade _____________ UF _________ CEP: ____________ Fone: _____________________II - QUESTIONARIO1. Teve ou tem, alguma doenca? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ____________________;a. Ja esteve internado? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar; onde, (clinica ou hospital): ___________________________________________________________________________;b. Fez ou faz algum tipo de tratamento? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;2. Usou ou usa algum medicamento regularmente? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;3. Sofreu ou sofre algum problema de audicao ou visao? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar ___________________________________________________________________________;4. Ja foi submetido a alguma cirurgia? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;5. Ja foi submetido a cirurgia oftalmologica? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;6. Tem dor no estomago? (_) sim (_) nao. Gastrite, (_) sim (_) nao. Ulcera, (_) sim (_) nao.7. Ja fez outro tipo de tratamento oftalmologico? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;8. Sofreu ou sofre problema alergico, asma, bronquite? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;9. Teve ou tem zumbidos, tonteira? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar ___________________________________________________________________________;10. Usou arma de fogo ou trabalhou ou esteve exposto a ambiente com alto nivel de ruido? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;11. Sofreu ou sofre problemas neurologicos, psiquiatricos, convulsoes ou desmaios? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________12. Ja teve internado em alguma clinica psiquiatrica? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;13. Teve ou tem algum vicio? (alcool, drogas, tabaco, outros). (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;14. Ja foi candidato a inclusao na SEPC em ocasiao anterior? (_) sim (_) nao.Se positivo, quando e onde foi eliminado em qual exame? _______________________________;15. Ja trabalhou anteriormente na SEPC? (_) sim (_) nao. Se positivo, quando onde e por que saiu? ___________________________________________________________________________;16. Existe alguma doenca na familia? (_) sim (_) nao. Se positivo, especificar: ___________________________________________________________________________;17. Existe caso de alcoolismo na sua familia? (_) sim (_) nao. Qual o grau de parentesco, especificar: ___________________________________________________________________________.Declaro que as informacoes por mim prestadas sao verdadeiras, responsabilizando-me pelas consequencias legais por declaracoes falsas ou omissoes de dados que dizem respeito as perguntas acima.Local e data __________________, ______/_____/_________________________________________ Assinatura do candidatoOBS.: O candidato devera assinar todas as vias do questionario.ANEXO VIDECLARACAO DE HIPOSSUFICIENCIAEu, _____________________, inscrito no CPF sob o no _____________________, residente e domiciliado na Rua ____________, no __, bairro ________________, CEP:____________, Cidade: __________ - UF ___________, declaro que, em funcao de minha condicao financeira, nao tenho condicoes de arcar com o pagamento da taxa de inscricao para o Concurso Publico da Secretaria de Estado da Policia Civil do Acre, sob pena de implicar em prejuizo proprio e de minha familia, nos termos do art. 5o, LXXIV, da Constituicao da Republica.LOCAL, DATA. __________________,