trazemos apenas uma ideia explicativa, que propoe medidas de recomendacoes, mas nao atravessa a possibilidade das constantes reincidencias. E, infelizmente, nao tem promovido efetivamente a reflexao do cotidiano e do questionamento nas instancias e entranhas do sistema, o que permitiria as transformacoes sociais que poderiam possibilitar a prevencao de novos acidentes nas suas reedicoes. Podemos verificar este fato se nos situarmos em reportes e especificacoes de situacoes que podem revelar possibilidades de erro. Perceberemos que, nos palcos de nossas organizacoes aeronauticas, nao dispomos de uma cultura que alimente o sistema de informacao sobre erros e sobre o que estamos fazendo com eles. Temos ainda, nas organizacoes, baixissimos niveis de reportes e de dados de controle baseados em experiencias reais. Nao nos detemos, efetivamente, na analise de fenomenos expressos nos comportamentos dos operadores na rotina de trabalho, de forma a encontrar caminhos de gerenciamento efetivo dos erros, com o objetivo de conte-los ou reduzi-los, ou, ainda, de promover medidas destinadas a limitar suas consequencias adversas, uma vez que continuarao a ocorrer. Isso nos faz concordar com a professora Lucia Filgueiras (USP), que disse: as analises de acidentes nao incluem a perspectiva das condicoes em que os erros foram revistos e recuperados. Quando nas entrevistas com os envolvidos em geral como, por exemplo, os pilotos, parecem que estao sempre dizendo coisas semelhantes, queixas semelhantes, desejos semelhantes e vivendo situacoes semelhantes. E estes continuam expressando comportamentos semelhantes, mesmo que digam nao concordar com acoes inseguras no seu dia-a-dia. Parecem apenas querer convencer a si mesmos. E todos se comportam buscando a seguranca do voo. Mas, no tecido experimentado, e no resultado das investigacoes nos acidentes vividos, consegue-se evidenciar algo que nem sempre queremos enxergar. Ou seja: que a seguranca experimentada nas operacoes de um voo se da fragmentada e esfacelada na sua essencia. Buscar a compreensao do evento: assim se da uma investigacao nas bases fenomenologicas. A palavra compreender vem do latim, compreendere, que quer dizer: colocar junto todos os elementos de explicacao. Ou seja, nao ter somente elementos de explicacao nas partes, mas a busca da compreensao do todo que envolve as partes. Morin (1991), tambem diz: Mas a compreensao humana vai alem disso, porque, na realidade, ela comporta uma parte de empatia e identificacao. O que faz com que se compreenda alguem que chora, por exemplo, nao e analisar as lagrimas no microscopio, mas saber o significado da dor, da emocao. Identificar erros operacionais do piloto, falhas de motores ou do controle de trafego aereo, em si nao traz respostas conclusivas para todo o contexto daquilo que foi tecido e que levou ao acidente. Considerando que avancamos no entendimento dos Fatores Humanos, da propria concepcao do erro humano, e preciso ir alem dos fatos, e focar o fenomeno na forma como ele se manifestou. A compreensao do fenomeno sera dada no contexto onde os significados vao se articular com os fatos. A vida humana se da numa dimensao de complexidade, visibilidade e invisibilidade, pluralidade, transversalidade, multidimensionalidade, sincronicidade. Dentro de um macro e de um micro, em instancias de um mundo economico, politico, ideologico