uma queixa dolorosa de tal intensidade que obrigue a umaconduta cirurgica. Exames laboratoriais, raio X e outrosComo ja foiexposto, os exames laboratoriais sao normais e o raio X simples e tambemnormal. As vezes leva-se mais de cinco meses para ter uma alteracao visivel.A cintilografiacom tecnecio 99 e positiva, mostrando no inicio uma grande captacao, mas nao epatognomonica, podendo mostrar o mesmo quadro em qualquer molestia inflamatoriaou tumoral.A tomografia,mesmo mostrando as alteracoes mais precocemente do que o raio X simples, levatambem alguns meses para definir o diagnostico de necrose.O melhordiagnostico e a RNM. Segundo Resnick e Niwayama, o resultado pode ser positivoapos 72 horas do inicio da molestia.HistorianaturalDevemos lembrar que as necrosesda cabeca femoral nem sempre sao iguais tanto na sua localizacao como na suaextensao.As necroses que ocorrem noquadrante antero-posterior, zona de maior carga, sao as que mais rapidamentedegeneram para uma artrose grave, e em pouco tempo esses pacientes exigem umaconduta cirurgica. As necroses centrais da cabeca do femur sao mais benignas, emuitas vezes o paciente suporta por muitos anos esse quadro com uma boaqualidade de vida, sem exigir nenhum tipo de cirurgia.Nos pacientesnos quais o inicio da molestia e dramaticamente doloroso, as descompressoesintra-osseas na cabeca femoral {core descompression, de Ficat) surtem um efeitoimediato, porem nao-persistente, de melhora do quadro doloroso. Ainda que nadaseja feito nos casos de inicio agudo, a dor diminui ao redor do quinto mes,dando a falsa impressao de cura.A partir dessafase, as dores incomodam apenas nos grandes esforcos. Como ja citamos, noscasos em que a necrose esta na zona de carga, a cabeca vai progressivamentedegenerando para uma artrose secundaria, e as dores nos esforcos vao aumentandoprogressivamente. Quando a necrose nao esta na zona de carga, ou nas necrosescentrais, a evolucao e lenta e pouco incomodativa por muitos anos.ClassificacaoNo pressupostode indicar esta ou aquela conduta terapeutica, muitos ortopedistas seinteressam pelo estagio da necrose. Na literatura, a classificacao mais usada ea de Ficat.Estagio 0 -suspeita de necrose, movimentos do quadril normais, radiografias normais, assimcomo a cintilografia.Estagio 1 -sinais clinicos, cintilografia positiva, radiografia negativa.Estagio 2 -osteopenia, area critica e esclerose ossea na radiografia.Estagio 3 -sinais crescentes de colapso subcondral sem achatamento da cabeca femoral.Estagio 4 -achatamento da cabeca femoral com o espaco articular normal na radiografia.Estagio 5 -espaco articular diminuido com alteracoes acetabulares na radiografia.TratamentoOs diferentestratamentos que sao indicados na necrose avascular da cabeca femoral sao na suagrande maioria polemicos, Gostariamos de enumera-los e discuti-los,considerando que nossa opiniao pessoal certamente prevalecera nessa discussao. Formas de tratamentoAs formas detratamento sao as seguintes:Perfuracoes ouforragens - multiplas perfuracoes com brocas finas na cabeca e no colo dofemur, para fazer canais a serem revascularizados.Descompressao dacabeca femoral (core descompression) - significa fazer grandes e pequenostuneis a partir da regiao trocanterica ate a cabeca femoral, permitindo adescompressao da elevada pressao intra-ossea.Enxertos osseoslivres de osso esponjoso ou cortical colocacao de enxerto cortical com ointuito de obter um suporte mecanico ou osso esponjoso para rapida incorporacaoem tuneis feitos no colo e na cabeca femoral.Enxerto osseocom pediculo musculovascular mesma conduta que a anterior, usando-se enxertoosseo vascularizado.Enxerto osseoosteocondral - substituicao da superficie articular colapsada por enxertoosseo.Osteotomias emvalgo ou em varo - mudanca