acometimento alem da regiao inguinal. Aposseis horas da inclusao a presenca de oliguria, o nivel de lactato e o escore demoteamento estiveram fortemente associados a mortalidade em 14 dias,independente da hemodinamica sistemica. O trabalho tambem mostrou que escores mais altos estavam associados amortalidade mais precoce e que a reducao no escore apos ressuscitacao volemica prediziamelhor prognostico (4).Gradientes detemperaturaApesarda temperatura da pele ser facilmente acessivel e ser um bom metodo demonitorizacao em pacientes com choque, alguns estudos tem demonstrado que osgradientes de temperatura podem ser um melhor metodo para predizer asalteracoes no fluxo sanguineo da pele. A medida consiste na afericao da temperatura em dois pontos distintos,tais como a temperatura central-artelho, periferia-ambiente ou antebraco-pontados dedos (2). Quandoa oferta de oxigenio para a pele diminui, a temperatura cai e, como a vasoconstricaoda pele reduz a perda de calor corporal, a diferenca entre a temperaturacentral e da pele pode ser utilizada para diagnosticar e avaliar resposta aotratamento nos casos hipoperfusao global. Desta forma, um gradienteartelho-central entre 3-7oC esta presente em pacientes com hemodinamicaotimizada e valores > 7oC estao relacionados a ma perfusao periferica e amaior morbimortalidade (2,3). Bourciere colaboradores realizaram um estudo prospectivo observacional unicentricorecente avaliando os gradientes de temperatura apos 6 horas de ressuscitacao empacientes com sepse grave (atualmente apenas sepse) e choque septico. Foramavaliados os gradientes de temperatura central-artelho, central-joelho,artelho-ambiente e joelho ambiente. Os autores avaliaram 63 pacientes comchoque septico e 40 com sepse grave e observaram que quando comparados, oprimeiro grupo possuia um gradiente de temperatura central-artelhosignificativamente maior (12.5 X 6.9C, p < 0.001) e um gradienteartelho-ambiente significativamente menor (1.2 x 6.0C, p < 0.001)que o segundo grupo. Apos a ressuscitacao inicial o gradiente de temperatura artelho-ambientefoi significativamente menor em pacientes que faleceram por disfuncao demultiplos orgaos quando comparados aos sobreviventes (0.2C x +3.9C, P <0.001) e a diferenca aumentou nas primeiras 24 horas. Alem disto, estegradiente tambem esteve de acordo com outros parametros de perfusao tissular,como lactato arterial, debito urinario, tempo de enchimento capilar do joelho eo escore de moteamento (5).MONITORIZACAO OPTICAIndice de perfusaoperiferica (IPP)Ooximetro de pulso emite luz vermelha (660 nm) e infravermelha (940nm) sobre oleito cutaneo vascular da falange distal do paciente e faz a distincao entreoxihemoglobina (HbO2) e desoxihemoglobina (Hb) com base no modo emque elas absorvem a luz. A HbO2 absorve mais luz infravermelhaenquanto a Hb absorve mais luz vermelha, sendo a saturacao de oxigeniodeterminada pela relacao entre os diferentes comprimentos de onda absorvidos(7). Outrostecidos (ossos, musculo e intersticio) e o sangue venosos tambem absorvem aluz. A oximetria de pulso consegue distinguir o componente pulsatil arterial donao pulsatil atraves da absorcao diferente dos dois comprimentos de onda. Destaforma o aparelho consegue reconhecer e excluir o componente nao pulsatil,utilizando assim apenas o componente pulsatil para calcular a saturacaoarterial (7). Oindice de perfusao periferica (IPP) e derivado a partir do sinalpletismografico fotoeletrico do oximetro de pulso e e a razao entre a partepulsatil e a parte nao pulsatil da curva, expresso como uma porcentagem. Alteracoes na perfusao periferica levam avariacoes no componente pulsatil (arterial) e, ja que o componente nao pulsatilse mantem estavel, a relacao entre eles se altera.