varias manipulacoes previas em cirurgiasineficazes e improprias onde se tratou apenas os cistos ovarianos, deixandotoda a endometriose profunda para tras. Ja tive oportunidade de sugerir emoutro texto, O verdadeiro significado do endometrioma de ovario umraciocinio clinico para a abordagem do endometrioma ovariano.Enfim, devemos pensar muito antes de operar uma mulhercom endometriose ovariana e que tenha reducao de sua reserva de ovulos. Vamos raciocinar juntos. Suponhamos que uma mulher de 25a 30 anos de idade e que tenha um pequeno endometrioma de 1 cm em apenas um dosovarios. Sua reserva certamente esta preservada, e ainda esse endometrioma sejaremovido, nao havera diminuicao significativa de sua reserva. Agora, imaginemos em outro extremo, uma mulher de 36 a40 anos, que tenha um unico ovario com endometrioma, ou que tenha doencaextensa em ambos os ovarios. Nessa situacao ha um risco real da cirurgia causarrepercussao clinica sobre sua reserva. Por isso e que, em determinados casos,optamos por propositalmente deixar parte da doenca no ovario, mas removendo orestante da endometriose pelvica de forma extensa e eficaz.Pesa ainda na decisao o fato de que a avaliacao dareserva ovariana por ultrassonografia transvaginal com contagem de foliculosantrais e pela dosagem do hormonio anti-Mulleriano (AMH) nao seremabsolutamente precisas. Esses metodos avaliam a quantidade, mas nao a qualidadedos ovulos, que por sua vez e relacionada diretamente a idade da mulher. Alemdo mais, ha reducao do AMH mesmo apos cirurgias onde nao ha manipulacaoovariana, como endometriose sem endometriomas ovarianos ou a simples retiradade miomas uterinos. Mais do que os resultados dos exames, pesara na decisaofinal a idade da mulher e a proporcao de endometriomas em relacao ao seu volumeovariano total (seja mulher com ovario unico ou com ambos).4- Naoe possivel a remocao maxima e adequada de toda a doenca:A cirurgia de remocao da endometriose sera benefica casoseja possivel a remocao maxima dos focos. Cirurgias parciais e incompletas contribuempara formacoes de aderencias severas, reducao da reserva ovariana, e, pior quetudo, para persistencia dos sintomas, ja que a cirurgia foi parcial.Entre os fatores que contribuem para uma cirurgiaparcial, destacam-se:* diagnostico pre-operatorio incompleto: perguntoa voces, qual a chance de sucesso de uma cirurgia se a endometriose nem estasendo completamente identificada no pre-operatorio? Pequena, creio eu. Osucesso da cirurgia comeca com o completo mapeamento da doenca, feito atravesdo exame ginecologico e por exame de imagem com especialista, sejaultrassonografia transvaginal com preparo intestinal e/ou ressonancia magneticapelvica com contraste endovenoso gel intravaginal. Mais importante do que oexame em si, e quem esta fazendo o exame. Este (a) devera ser profissionalcapacitado para o correto e completo diagnostico da doenca. Infelizmente, aindasao poucos esses profissionais. Como exemplo de exames incompletos, cito asituacao comum de exames que identificam endometriomas ovarianos (mais facil dedetectar) e nao identificam nenhum foco de endometriose profunda (mais dificeisde detectarem). Como sabemos que os endometriomas ovarianos estao associados aendometriose profunda em mais de 99% dos casos, um exame que cita apenas endometriomatem 99% de chances de estar incompleto. Infelizmente, muitas pacientes aindasao submetidas a cirurgia pensando que exista apenas endometrioma ovariano,deparando-se o profissional com doenca extensa e avancada, e para a qual poderanao estar preparado para sua remocao completa.* equipamento