usado rotineiramente no tratamento da osteoporose. Exercicios e prevencao de quedas Em uma extensa revisao, concluiu-se que exercicios de carga sao uteis como coadjuvantes ao tratamento, em qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo leva a perda do que se ganha com exercicios previos. Os individuos nao-osteoporoticos tambem devem ser estimulados a praticar exercicios tais como caminhar e correr. A manutencao de musculatura potente e a destreza que a pratica de exercicios e esportes mantem sao importantes para a prevencao de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar calcados com solado de couro, escadas sem corrimao, levantar-se rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores de risco para quedas. Terapeutica combinadaA racionalizacao desta proposta e ativar, deprimir, liberar, repetir. Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose senil. Inicialmente, e dado um medicamento que estimule a formacao e, apos, outro que diminua a reabsorcao ossea. Um periodo livre, teoricamente, permite as areas de remodelamento aumentarem a fabricacao de osso. Varios esquemas tem sido testados. Parece sensata a associacao fluoreto de sodio/calcio como estimulantes dos osteoblastos e calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos osteoclastos. A dose de fluoreto de sodio recomendada e 30 a 40 mg ao dia durante 2 a 3 meses e a oferta de calcio diaria ao redor de 1500 mg, sempre com uma tomada a noite. O calcio deve ser mantido mesmo apos a suspensao do fluor. Devido a intolerancia que os pacientes idosos podem apresentar, a associacao medicamento/leite ou yogurt e boa alternativa. Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol sao indispensaveis em idosos. Quando disponivel, PTH devera ser o estimulante de escolha. Conduta na Mulher na Perimenopausa Nao se dispoe de terapeutica que reestruture a microarquitetura do osso. Portanto, prevencao e a conduta prioritaria no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil. Se a paciente iniciar reposicao hormonal para tratamento de fogachos, atrofia vaginal, prevencao ou controle de dislipidemia ou, simplesmente, por decisao pessoal, ja estara prevenindo ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria ossea nao e indispensavel desde que haja intencao de manter o tratamento por tempo prolongado. Porem, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a paciente deve ser alertada e sugerida densitometria ossea e dosagem dos marcadores osseos. Nao havendo outras indicacoes para estrogenioterapia, as medidas da densidade ossea e dos marcadores osseos devem ser exames de rotina pois permitem detectar-se precocemente estados de osteopenia e remodelamento osseo acelerado (excesso de saida de massa ossea) que, se bem conduzidos, terao grande chance de nao evoluirem com futuras fraturas. Sempre que houver marcador de reabsorcao aumentado (N-teplopeptideos ou D-piridinolina) esta indicado tratamento, mesmo com densitometria normal. Se a densidade ossea estiver diminuida mais do que um desvio padrao da media normal, deve ser iniciado tratamento de reposicao hormonal ou outra alternativa se a paciente nao quiser ou houver contra-indicacao. Se a densidade ossea estiver ao redor de um desvio padrao abaixo do normal e os marcadores estiverem normais o tratamento nao e mandatorio e a densitometria deve ser repetida entre 1 a