controlar a utilizacao de servicos, atuando tanto do lado da oferta quanto da demanda. Articulando a prestacao e o financiamento de servicos, regulando a relacao medicopaciente, coresponsabilizando o medio com o controle de custos, introduz no mercado uma relacao trilateral, com criacao da figura dos "responsaveis" (sponsors), representados pelas final' Maintenance Organizations HMOs ou por agencias governamentais, ente responsaveis pela intermediacao entre consumidores e provedores de servico, correspondendo a figura do "terceiro pagador", agentes coletivos do lado da demanda, cuja funcao era de estruturara cobertura; contratar os planos de saude, de com os beneficiarios; gerenciar o envolvimento dos diversos atores no processo; arrecadar premios ou contribuicoes; e administrar os subsidios cruzados entre beneficiarios e os incentivos disponiveis para todo o grupo. (Almeida')27Gustafsson, Rolf Open the Black Box: Paradoxes and lacunas in Swedish Health Care Reforms,in Intermational Journal of HEALTH Services, vol 25, no 25, 199526Navarro, Vicente The Politics of Health Care Reform in the United States, 19921994: historical review, International Journal of Health Services. vol25. No 2. 1995 199729 ). As HMOs operam com varias modalidades de pagamentos, que incluem assalariamento de profissionais, premios de seguros, capitacao e pagamento por servicos prestados.Almeida ( 1995) chama a atencao para o fato de que o sistema determinou uma concentracao de poder nas maos das seguradoras, atraves da possibilidade de vender diferentes planos, com a diversificacao de produtos pelos mesmos fornecedores, sem provocar aumento de competitividade e sem produzir extensao de cobertura. Destaca tambem que "o modelo de competicao administrada nao vingou naquele pais (EUA), nem na epoca de sua formulacao nem quando incorporado a proposta da Reforma Clinton para o setor", (Almeida, 1997), particularmente porque os mecanismos gerenciais introduzidos pressupoem um forte poder regalorio, o que nao e caracteristica do Estado americano.Um outro autor, Navarro ( 1990)30, aponta que na realidade, os problemas de cobertura Insuficiente e dos altos custos tem raiz no carater privado e lucrativo da medicina americana .Uma analise internacional dos servicos de saude mostra que os paises com controle governamental do financiamento e administracao desses servicos possuem melhor cobertura, menores custos e melhor distribuicao dos recursos sanitarios do que os que tem grandes setores privados lucrativos nos servicos de saude como os Estados Unidos. E aduz (...) a abordagem laissez faire da assistencia medica capacita e estimula uma abordagem tecnologica elaborada dos problemas medicos, mas nao serve tao bem para uma abordagem preventiva capaz de diminuir tanto os problemas como a necessidade do uso de tecnologia cara.Argumentando com a necessidade de conferir prioridade a seguranca sanitaria de todo cidadao americano, o governo Clinton encaminhou proposta de reorganizacao institucional atraves do projeto da Lei de Seguranca Sanitaria, que se propunha a ampliar a cobertura, reduzir custos e melhorar a equidade do sistema. Esse projeto de Lei preve, como principais medidas: a) a criacao de um cartao de seguranca sanitario, que garanta acesso universal a um pacote de beneficios por toda a vida; b) estabelecimento de limites e regras para as seguradoras, como a proibicao de limites permanentes para portadores de doencas graves e de fixacao de encargos maiores para pessoas idosas