Nome da Escola:____________________________________________Nome da Professora:______________________Turma:____________Assunto: Encaminhamento de aluno para o atendimento PsicopedagogicoEncaminho o (a) aluno (a) _________________________________Idade_____Ano escolar__________ Turno _____________ para o atendimento psicopedagogico, pois vem apresentando a (s) seguinte(s) dificuldade(s) de aprendizagem:( ) Dificuldade de aprendizagem na leitura ( ) Dificuldade de aprendizagem na escrita( ) Dificuldade de aprendizagem na matematica( ) Dificuldade de organizacao espacial( ) Dificuldade de comportamento e ou interacao social( ) Outros Especificar________________________________Contagem, _____/_____/________.................... ___________________________________ Nome Assinatura do responsavel[ ] Parte da Familia [ ] Professor [ ] Servico de supervisao [ ] Orientacao da escola ROTEIRO PARA UMA ANAMNESE PSICOPEDAGOGICADADOS PESSOAISNome :Idade:Anos :Tem apelido? ( ) Sim ( ) NaoQual? Ele(a) gosta? ( ) Sim ( ) NaoPor que tem esse apelido?NascimentoSexo ( ) M ( ) FNaturalidade:EnderecoBairro:Cidade:CEP:Escola:Serie que cursa:Endereco:Fone:Contato:Professora:Horario:Pai :Idade :Estudou ate que serie:Teve Dificuldade? ( ) Sim ( ) NaoSe formou? ( ) Sim ( ) NaoProfissao :Mae :Idade :Estudou ate que serie:Teve Dificuldade? ( ) Sim ( ) NaoSe formou? ( ) Sim ( ) NaoProfissao:Irmaos: ( nome e idade )QUEIXANa escola :Indicado por :Em que acha que o profissional podera ajuda-lo(a)?HISTORIA DE VIDA1- Gestacao:A . Filho(a) desejado(a) ( ) sim ( )nao Voce queria engravidar? ( ) sim ( )naoFoi acidental? ( ) sim ( )naoB. Perturbou a vida do casal ou de um dos pais ? ( ) sim ( )naoC.Como foi a gestacao? (cuidados pre-natais, doencas, sintomas, alimentacao)D. Teve algum problema durante a gravidez?E. Que cuidados tomou neste periodo?F. O que sentiu durante a gravidez?2- Concepcao:A. Como ocorreu a gravidez?B. Nascimento:C. Conte como aconteceu o nascimento (fale sobre os locais, pessoas, sentimentos e o bebe)3- Desenvolvimento3 a) PsicomotorComo adquiriu a falafirmar a cabeca, apanhar objetos, sentar, engatinhar, ficar em pe, andar, correr,falar, controle de esfincter, Brincar, segurar o lapis.3b CognitivoQuando e como adquiriu a fala?Quais a primeiras palavras?Fala de uma forma que todos entendem ? ( ) sim ( )naoConsegue dar um recado ? ( ) sim ( )naoFaz uma compra sozinho(a)? ( ) sim ( )naoComo conta uma historia / um caso / uma novela ?Quando e de que forma percebeu a sua inteligencia:3c AfetivoCom quem e de que forma relacionou afetivamente com as pessoasEle expoe os sentimentos?Como reage as frustracoes?Como se deu a convivencia com parentes, vizinhos e amigos?Como aprendeu a respeitar regras e limites?3d Alimentacao(defasagens, acidentes de percurso, assimilacao/acomodacao, carga afetiva)Mamou no peito? ( ) sim ( )naoComo foi a passagem do peito para a mamadeiraE para a papinha?Hoje tem hora para comer ( )sim ( )naoCome depressa ( )sim ( )naoMastiga bem ( )sim ( )naoComem juntos ( )sim ( )naoCome vendo TV ( )sim ( )nao3e SonoAgitado? ( )sim ( )naoE sonambulo? ( )sim ( )naoTem pesadelos? ( )sim ( )naoDorme so ou acompanhado?Com quantas pessoas?Quando acorda vai para a cama dos pais? ( )sim ( )naoTem medo E de dormir sozinho? ( )sim ( )naoEnurese noturna? ( )sim ( )nao3f - ManiasQuais os costumes tem?Que atitudes as pessoas da familia tem diante das manias?4 - Habitos de vida diaria:4a HigieneQue habitos tem e desde quando?4b Alimentacao:O que nao gosta?Como se alimenta?Se alimenta sozinho, pega