vancomicina. A reducao da sensibilidade do Staphylococcus aureus a vancomicina representa uma grande preocupacao, por se tratar de uma das ultimas opcoes terapeuticas a esse microrganismo. Outra questao alvo de maior ou igual preocupacao e a resistencia de Enterococcus a vancomicina (Muto et al., 2003). O surgimento de resistencia pode ser favorecido por erros de horario e de dose. Neste estudo tambem foi identificado que seis (16,7%) medicamentos antimicrobianos associados com erro possuiam intervalo terapeutico estreito. Vale destacar que 47,4% dos erros de dose e 21,8% dos erros de horario envolveram antimicrobianos de intervalo terapeutico estreito, sendo vancomicina, amicacina e clindamicina os principais farmacos associados. Diante de medicamentos com essa caracteristica, e possivel inferir sobre a possibilidade de danos aos pacientes devidos a superdosagem e de impacto sobre a resistencia devido aos niveis plasmaticos reduzidos. Deve ser ressaltado, tambem, que os medicamentos de intervalo terapeutico estreito necessitam de monitorizacao terapeutica, a fim de determinar a dose que produza o maximo de efetividade aliada ao minimo de efeitos toxicos. O conhecimento da equipe de enfermagem sobre medicamentos de intervalo terapeutico estreito e importante para garantir tanto a administracao correta do medicamentos como o preparo correto do paciente, assim como para a decisao e programacao multidisciplinar de coleta das amostras sanguineas, quando a monitorizacao laboratorial for necessaria. A magnitude do problema dos erros com antimicrobianos em nosso meio foi primeiro demonstrado em uma pesquisa enfocando iatrogenia com antibioticos em terapia intensiva que detectou uma discordancia de 38,6% entre o numero de doses prescritas e o numero de doses administradas e reducao de 85% no numero de doses administradas (Manenti et al., 1998). Estudo mais recente analisou erros de administracao com um antimicrobiano especifico, o cefepime, demonstrando que o problema continua ocorrendo em servicos de saude (Hoefel, Lautert, 2006b). Os 277 erros envolveram 36 medicamentos antimicrobianos, sendo 32 antibacterianos e quatro antifungicos. Na Tabela III pode ser verificado que as fluorquinolonas (13,9%), as associacoes de penicilinas com inibidores de beta lactamase (13,9%) e os macrolideos (8,3%) foram as classes mais frequentes. A resistencia as quinolonas, classe terapeutica mais frequente neste estudo, e um problema emergente, devido ao crescente numero de cepas hospitalares de Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa resistentes as quinolonas. Investigacoes buscando elucidar os fatores desencadeantes dessa resistencia verificaram que a reducao das concentracoes plasmaticas devida a diminuicao da absorcao por interacao com cations di- ou trivalentes pode explica-la (Quain et al., 2005, Barton et al., 2005). Os erros de horario podem levar a ocorrencia de interacoes que comprometem a absorcao, pois aumentam a probabilidade de co-administracao de medicamentos. A incidencia das infeccoes fungicas teve um aumento significativo nos ultimos anos. Paralelamente, pode ser observada uma gravidade maior dessas infeccoes, principalmente nos pacientes hospitalizados (Lagrou et al., 2007). Sendo assim, a identificacao de quatro antifungicos associados com erros de administracao desperta preocupacao, considerando-se a situacao clinica dos pacientes para os quais e prescrita essa terapeutica. Assim como o uso irracional, os erros de medicacao com antimicrobianos tem consequencias individuais e coletivas, porque, alem de afetarem o individuo que faz uso do medicamento, afetam de maneira