Faits:
A. Par jugement du 25 février 2010, le Tribunal de police du district de Neuchâtel a condamné X._ à 8 mois fermes de privation de liberté pour mise en danger de la vie d'autrui, conduite en état d'ivresse ainsi que pour avoir circulé au guidon d'un cyclomoteur limité à 45 km/h dépourvu de plaque de contrôle valable malgré un retrait de permis et lésions corporelles simples. En bref, il lui a été reproché d'avoir, le 16 septembre 2008 dans une station service à Hauterive (NE), mis en joue deux passants avec un fusil d'assaut chargé après être arrivé sur les lieux en vélomoteur alors qu'il était sous l'influence de l'alcool (plus de 2o/oo). Quelques semaines après la première audience il a blessé son amie à la tête au moyen d'une locomotive en bois. Le 27 décembre 2009, il a circulé une nouvelle fois au guidon de son cyclomoteur en état d'ébriété (1,62o/oo), alors qu'il était sous le coup d'un retrait de permis et que son véhicule était dépourvu d'une plaque de contrôle valable. La responsabilité pénale de X._ a été jugée légèrement diminuée en relation avec l'alcool consommé. Un traitement ambulatoire est apparu comme voué à l'échec.
B. Par arrêt du 24 août 2010, la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal neuchâtelois a rejeté le pourvoi formé contre ce jugement par le condamné.
C. Ce dernier recourt en matière pénale contre cet arrêt. Il conclut, avec suite de frais et dépens, principalement à sa réforme en ce sens que la peine infligée n'excède pas 5 mois de privation de liberté et qu'elle soit suspendue au bénéfice d'un traitement ambulatoire. A titre subsidiaire, il demande l'annulation de la décision entreprise et le renvoi de la cause à l'une des autorités précédentes pour nouvelle décision au sens de la conclusion principale, une expertise médico-psychiatrique étant éventuellement ordonnée. Il requiert en outre la restitution de l'effet suspensif et le bénéfice de l'assistance judiciaire.
Il n'a pas été ordonné d'échange d'écritures.
Considérant en droit:
1. Dans le recours en matière pénale, les constatations de fait de la décision entreprise lient le Tribunal fédéral (art. 105 al. 1 LTF). Il n'en va différemment que si le fait a été établi en violation du droit ou de manière manifestement inexacte au sens des art. 97 al. 1 et 105 al. 2 LTF, soit pour l'essentiel de façon arbitraire au sens de l'art. 9 Cst. (cf. ATF 136 II 304 consid. 2.4, p. 313; sur la notion d'arbitraire, v. : ATF 137 I 1 consid. 2.4 p. 5). L'invocation de ce moyen ainsi que, de manière générale, de ceux déduits du droit constitutionnel et conventionnel (art. 106 al. 2 LTF), suppose une argumentation claire et détaillée (ATF 133 IV 286 consid. 1.4; 133 III 393 consid. 6 p. 397; 133 II 249 consid. 1.4.2), circonstanciée (ATF 136 II 101 consid. 3, p. 105). Aussi le recourant qui se plaint d'arbitraire ne saurait-il se borner à critiquer la décision attaquée comme il le ferait en procédure d'appel, où l'autorité de recours jouit d'une libre cognition. Il ne peut, en particulier, se contenter d'opposer sa thèse à celle de l'autorité précédente, mais il doit démontrer, par une argumentation précise, que cette décision se fonde sur une constatation des faits ou une appréciation des preuves insoutenables (ATF 133 II 396 consid. 3.2 p. 400).
En l'espèce, le recourant indique, en préambule de ses écritures, au titre des motifs, invoquer l'arbitraire au sens de l'art. 9 Cst., sans toutefois exposer même de manière minimale en quoi consiste cette garantie. Il taxe, par ailleurs, dans ses développements relatifs à la violation des art. 19, 20, 47 et 63 CP, certaines appréciations de l'autorité cantonale d'arbitraires sans qu'il apparaisse clairement s'il s'en prend ainsi à des questions de fait ou de droit. Une telle démarche ne répond pas aux exigences précitées. Elle n'est pas recevable devant la cour de céans, à laquelle il n'incombe pas non plus de rechercher dans un mémoire de recours quels griefs entend soulever le recourant sur les différents points qu'il critique et en quoi l'autorité cantonale aurait violé les droits de rang constitutionnel qu'il cite globalement en introduction à son exposé. On n'examinera, dans la suite, que les griefs qui n'apparaissent pas d'emblée irrecevables pour les motifs qui précèdent.
2. Le recourant invoque la violation de l'art. 19 CP. Il mentionne aussi, dans ce contexte, l'art. 20 CP. Selon lui, sa responsabilité pénale aurait dû être appréciée comme fortement ou sensiblement diminuée. En cas de doute, une expertise aurait dû être ordonnée. Le recourant souligne, à ce sujet, que depuis l'expertise de 1998 sur laquelle se sont fondés les premiers juges, plusieurs faits importants sont intervenus, notamment de nouvelles condamnations en relation avec son addiction à l'alcool. Il relève également le taux d'alcoolémie de 2,14o/oo qu'il présentait lors des faits survenus le 16 septembre 2008 ainsi que les pathologies psychiatriques mises en évidence par le Dr A._ dans ses différents rapports.
2.1 En tant que le recourant reproche aux autorités cantonales de n'avoir pas ordonné une expertise, c'est à l'application de l'art. 20 CP qu'il s'en prend.
L'autorité doit ordonner une expertise non seulement lorsqu'elle éprouve effectivement des doutes quant à la responsabilité de l'auteur, mais aussi lorsque, d'après les circonstances du cas particulier, elle aurait dû en éprouver, c'est-à-dire lorsqu'elle se trouve en présence d'indices sérieux propres à faire douter de la responsabilité pleine et entière de l'auteur (ATF 133 IV 145 consid. 3.3 p. 147). Le juge peut cependant se fonder sur une expertise qui figure déjà au dossier si celle-ci est encore suffisamment actuelle. Dans ce contexte, il y a lieu de respecter le principe de la proportionnalité. L'élément déterminant n'est pas le temps qui s'est écoulé depuis le moment où l'expertise a été établie, mais plutôt l'évolution qui s'est produite dans l'intervalle. Il est parfaitement concevable de se fonder sur une expertise relativement ancienne si la situation ne s'est pas modifiée entre-temps. Suivant les circonstances, il est également possible de se contenter d'un complément apporté à une expertise précédente (ATF 134 IV 246 consid. 4.3 p. 254; 128 IV 241 consid. 3.4 p. 247 s.). Savoir si les circonstances se sont modifiées depuis la première expertise relève du fait dont le Tribunal fédéral ne contrôle la constatation que dans les limites de l'art. 105 al. 1 LTF, cependant que déterminer si les circonstances nouvelles dûment constatées imposent de réitérer l'expertise est une question d'appréciation, soit de droit (ATF 106 IV 236 consid. 2a p. 238, 106 IV 97 consid. 2 p. 99; 105 IV 161 consid. 2 p. 163).
Ces principes s'appliquent tant en matière de mesures (cf. art. 56 al. 3 CP) que lorsqu'il s'agit d'examiner la responsabilité pénale au sens des art. 19 et 20 CP.
2.2 En l'espèce, les autorités cantonales se sont référées aux conclusions d'une expertise psychiatrique réalisée au mois de décembre 1998, dans le cadre d'une précédente enquête pénale dirigée contre le recourant. Celui-ci ne soulève aucun grief relatif à l'appréciation des preuve en relation avec le contenu de ce rapport. Il n'y a, dès lors, pas lieu d'examiner la cause sous cet angle (art. 106 al. 2 LTF).
Il ressort des pièces du dossier, que l'expertise litigieuse posait le diagnostic de troubles de la personnalité émotionnellement labile, type impulsif à traits dissociaux et narcissiques et de troubles mentaux et troubles du comportement liés à l'utilisation d'alcool, utilisation épisodique. L'expert avait alors conclu qu'au moment d'agir l'expertisé était atteint d'une légère altération de la conscience due à un abus d'alcool, ce qui était de nature à atténuer légèrement la faculté d'apprécier le caractère illicite de ses actes ainsi que la capacité de se déterminer d'après cette appréciation.
Selon les indications fournies par le Centre neuchâtelois de psychiatrie le 12 janvier 2009, le Dr A._, consulté par le recourant, a indiqué retenir au titre de son « impression diagnostique » un trouble de l'adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites sur une structure de personnalité de type borderline émotionnellement labile de type impulsif, sur un syndrome de dépendance à l'alcool dont l'intéressé était totalement abstinent au moment où le rapport avait été établi. Il relevait aussi une possible composante neurologique à une amnésie (dossier cantonal, pièce 83). Le 20 février suivant, ce médecin a conclu définitivement à l'origine exclusivement psychique de la pathologie, manifestée par les diagnostics de trouble de l'adaptation avec perturbation mixte des émotions et des conduites, personnalité de type borderline émotionnellement labile à type impulsif et de syndrome de dépendance à l'alcool, dipsomanie (utilisation épisodique). Le thérapeute suggérait, en conclusion, un suivi de couple, en relation avec la problématique familiale, associé à un suivi individuel (dossier cantonal, pièce 107). Il convient de compléter d'office en ce sens les constatations de fait de la décision entreprise (art. 105 al. 2 LTF).
On comprend ainsi que, tant selon l'expert de 1998 que le médecin consulté en 2008, les problèmes psychiatriques du recourant comprennent, d'une part, une problématique alcoolique liée à une utilisation épisodique de cette substance et, d'autre part, une personnalité émotionnellement labile à type impulsif. Le prononcé de nouvelles condamnations en relation avec l'alcool depuis 1998 invoqué par le recourant s'inscrit donc clairement comme une manifestation des troubles liés à l'utilisation épisodique de cette substance rapportée tant par l'expert que le Dr A._. Il n'y a pas d'élément nouveau. En relation avec le comportement du recourant lors des faits survenus le 16 septembre 2008, la cour cantonale a, par ailleurs, souligné à juste titre les circonstances concrètes (lucidité du recourant lors de son interrogatoire immédiatement après les faits malgré son taux d'alcoolémie et accoutumance éthylique) qui permettaient d'écarter, sans arbitraire, une diminution sensible de la responsabilité pénale malgré une concentration sanguine mesurée de 2,14o/oo (cf. ATF 122 IV 49 consid. 1b, p. 50 s.). La seule importance de l'alcoolisation du recourant ne justifie dès lors pas non plus de s'écarter des conclusions de l'expertise de 1998. Les autorités cantonales pouvaient ainsi, sans arbitraire, considérer que la situation médicale du recourant n'avait pas fondamentalement changé entre 1998 et 2008 et, tout au moins, que d'éventuelles modifications mineures n'imposaient pas qu'il soit procédé à une nouvelle expertise.
2.3 Il résulte de ce qui précède que les autorités cantonales n'ont pas violé les art. 19 et 20 CP en retenant, sur la base des pièces médicales pertinentes dont elles disposaient, une responsabilité légèrement diminuée. Ces griefs sont infondés.
3. Le recourant conteste ensuite la quotité de la peine qui lui a été infligée. Il relève que les réquisitions du Ministère public, initialement de 720 heures de travail d'intérêt général dont la moitié avec sursis et le tout avec un traitement ambulatoire ont été portées à 8 mois et demi fermes sans traitement ensuite de deux nouvelles infractions liées à l'alcool. Il souligne ensuite que certains témoins des événements de Hauterive ne l'ont pas pris au sérieux et ne se sont pas sentis en danger, alors que lui-même avait regretté les faits et ne voulait faire de mal à personne. Compte tenu de ces éléments et de son taux d'alcoolémie, sa peine n'aurait pas dû excéder 5 mois de privation de liberté.
3.1 Les principes régissant la fixation de la peine ont été rappelés dans l'arrêt publié aux ATF 134 IV 17 (consid. 2.1 et les références citées). Il suffit d'y renvoyer en soulignant que le juge dispose d'un large pouvoir d'appréciation.
3.2 La cour de céans examine les décisions de dernière instance cantonale (art. 80 al. 1 LTF). Elle n'a dès lors pas à se pencher sur les réquisitions du Ministère public, qui n'expriment que l'appréciation de l'autorité dont elles émanent et ne restreignent pas l'autorité de jugement dans son pouvoir d'appréciation. Dans la mesure où, en ce qui concerne son intention et la perception des faits de certains témoins, le recourant se réfère au contenu de procès-verbaux d'instruction, il s'écarte de manière inadmissible de l'état de fait de la décision entreprise (v. supra consid. 1). On peut enfin, quant à l'effet du taux d'alcoolémie du recourant au moment des faits de Hauterive, renvoyer à ce qui a été exposé ci-dessus (consid. 2.2). Tel qu'il est articulé, le grief du recourant est irrecevable.
Pour le surplus, l'intéressé ne démontre pas en quoi les autorités cantonales auraient ignoré un facteur déterminant dans la fixation de la peine ou auraient pris en considération un élément étranger à cette problématique. Il ne démontre pas non plus que la sanction aurait été fixée en dehors du cadre légal et il n'apparaît pas que tel soit le cas. Le grief est infondé dans cette mesure.
4. Le recourant discute encore le refus de suspendre l'exécution de sa peine au bénéfice d'un traitement ambulatoire. Il ne conteste pas que les autorités cantonales disposaient de renseignements médicaux suffisants pour examiner la question de la mesure. On peut, sur ce point, renvoyer à ce qui a été exposé ci-dessus en relation avec l'appréciation de sa responsabilité pénale (supra consid. 2.1). Par ailleurs, le recourant entend obtenir la suspension de l'exécution de sa peine au bénéfice d'un traitement ambulatoire. Il ne demande, en revanche, pas la mise en place d'un traitement institutionnel. Au vu de ses conclusions, seule doit, dès lors, être examinée la question du traitement ambulatoire (art. 107 al. 1 LTF).
4.1 Conformément à l'art. 63 al. 1 let. b CP, lorsque l'auteur souffre d'un grave trouble mental, est toxico-dépendant ou qu'il souffre d'une autre addiction, le juge peut ordonner un traitement ambulatoire au lieu d'un traitement institutionnel s'il est à prévoir que ce traitement le détournera de nouvelles infractions en relation avec son état. L'al. 2 de cette disposition précise que le juge peut suspendre l'exécution d'une peine privative de liberté ferme prononcée en même temps que le traitement ambulatoire si la peine n'est pas compatible avec ce dernier. La suspension de la peine au bénéfice d'un traitement ambulatoire a ainsi un caractère exceptionnel et doit reposer sur une justification particulière (ATF 129 IV 161 consid. 4.1 et 4.3; en application du nouveau droit: v. arrêt 6B_141/2009 du 24 septembre 2009 consid. 4).
4.2 En l'espèce, les autorités cantonales ont posé un pronostic négatif quant à l'effet d'un traitement ambulatoire, considérant qu'il n'avait aucune chance d'aboutir et ne serait pas susceptible de détourner le recourant de nouvelles infractions. Elles ont relevé son peu d'empressement à se soigner. La cour cantonale a souligné, sur ce point, que le recourant avait, au début de l'année 2009, mis fin unilatéralement au traitement entrepris au Centre neuchâtelois de psychiatrie ainsi qu'en mars suivant à celui suivi au Centre neuchâtelois d'alcoologie, lesquels avaient été mis en place par le juge d'instruction puis le président du tribunal. Par la suite, l'intéressé n'avait consulté qu'une seule fois un médecin, le Dr B._, et avait pris rendez-vous avec un autre praticien (arrêt entrepris, consid. 4c, p. 9 s.).
4.3 Le recourant objecte avoir la volonté de se soigner. Il relève que l'interruption de son traitement est intervenue à une époque où son état s'était « nettement amélioré » selon le Dr A._. On ne saurait en déduire qu'il avait définitivement renoncé à se soigner, comme le démontreraient aussi les contacts pris avec les Dr B._ et C._ ainsi que le traitement qu'il suivrait depuis plusieurs semaines avec le Dr D._.
A ce sujet, le recourant produit un carton de rendez-vous du cabinet de ce dernier praticien pour le 21 septembre 2010. Le fait et la pièce sont postérieurs à la décision entreprise. Ils sont irrecevables (art. 99 al. 1 LTF; ATF 133 IV 342 consid. 2.1 p. 343 s.).
4.4 En relation avec l'interruption des traitements entrepris en cours d'instruction, la cour cantonale a relevé qu'il n'apparaissait pas que les praticiens sporadiquement consultés par le recourant auraient eux-mêmes recommandé la fin de toute prise en charge au vu des résultats atteints grâce au traitement (arrêt entrepris, consid. 4b, p. 10). Elle pouvait conclure sans arbitraire, de ce seul élément déjà, que le recourant ne s'était pas investi sérieusement dans une démarche thérapeutique ambulatoire, de sorte qu'une telle mesure apparaissait vouée à l'échec. Cela conduit au rejet du recours sur ce point, sans qu'il soit nécessaire d'examiner les autres conditions d'un traitement ambulatoire. De surcroît, on ne perçoit pas concrètement en quoi l'abstinence alcoolique et un suivi psychiatrique seraient incompatibles avec la privation de liberté imposée au recourant ni ce qui empêcherait ce dernier d'entreprendre motu proprio une telle démarche avec l'appui des services médico-pénitentiaires, de sorte que même si une telle mesure s'imposait dans son principe, elle n'emporterait, de toute manière, pas la suspension de l'exécution de la peine, à laquelle aspire principalement le recourant.
5. Les conclusions du recours étaient d'emblée vouées à l'échec. L'assistance judiciaire doit être refusée (art. 64 al. 1 LTF). Le recourant succombe. Il supporte les frais judiciaires qui seront fixés en tenant compte de sa situation financière qui n'apparaît pas favorable (art. 65 al. 2 et 66 al. 1 LTF). La requête de restitution de l'effet suspensif est sans objet.
Par ces motifs, le Tribunal fédéral prononce:
1. Le recours est rejeté dans la mesure où il est recevable.
2. L'assistance judiciaire est refusée.
3. Les frais judiciaires, arrêtés à 1600 fr., sont mis à la charge du recourant.
4. Le présent arrêt est communiqué aux parties et à la Cour de cassation pénale du Tribunal cantonal du canton de Neuchâtel.
Lausanne, le 7 juillet 2011
Au nom de la Cour de droit pénal
du Tribunal fédéral suisse
Le Président: Le Greffier:
Mathys Vallat