Sachverhalt:
Sachverhalt:
A. Mit Verfügung vom 18. April 1996, welche unangefochten in Rechtskraft erwachsen ist, sprach die IV-Stelle des Kantons St. Gallen der 1949 geborenen F._, welche in der eigenen Pizzeria-Trattoria X._ mitarbeitet, nach Durchführung von medizinischen und beruflichen Abklärungen ab 1. August 1994 gestützt auf einen Invaliditätsgrad von 50 % eine halbe Invalidenrente zu. Im Rahmen einer im August 1997 an die Hand genommenen Revision von Amtes wegen gelangte die IV-Stelle aufgrund eines Berichts des Hausarztes Dr. med. R._, Allgemeine Medizin FMH (vom 28. September 1997), zum Schluss, die Überprüfung des Invaliditätsgrades habe keine rentenbeeinflussende Änderung ergeben. Es bestehe weiterhin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente (Mitteilung vom 20. Oktober 1997). Dieser Rentenanspruch wurde im Zuge eines weiteren Revisionsverfahrens aufgrund eines unveränderten Invaliditätsgrades von 50 % bestätigt (Mitteilung vom 12. Januar 2001).
Im Fragebogen für eine Rentenrevision vom 8. August 2001 führte die Versicherte eine erneute Verschlechterung des Gesundheitszustandes an. Die IV-Stelle veranlasste in der Folge eine interdisziplinäre Begutachtung durch die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) Y._. Gestützt auf deren Gutachten vom 25. Juli 2002 gelangte sie nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens zum Schluss, dass weiterhin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente aufgrund des bisherigen Invaliditätsgrades von 50 % besteht (Verfügung vom 20. September 2002).
Im Fragebogen für eine Rentenrevision vom 8. August 2001 führte die Versicherte eine erneute Verschlechterung des Gesundheitszustandes an. Die IV-Stelle veranlasste in der Folge eine interdisziplinäre Begutachtung durch die Medizinische Abklärungsstelle (MEDAS) Y._. Gestützt auf deren Gutachten vom 25. Juli 2002 gelangte sie nach Durchführung des Vorbescheidverfahrens zum Schluss, dass weiterhin Anspruch auf eine halbe Invalidenrente aufgrund des bisherigen Invaliditätsgrades von 50 % besteht (Verfügung vom 20. September 2002).
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ab (Entscheid vom 23. Oktober 2003).
B. Die dagegen erhobene Beschwerde wies das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen ab (Entscheid vom 23. Oktober 2003).
C. Die Versicherte lässt Verwaltungsgerichtsbeschwerde führen, mit den Rechtsbegehren, in Aufhebung der angefochtenen Verfügung und des kantonalen Gerichtsentscheides sei eine ganze Invalidenrente sowie eine Zusatzrente für den Ehegatten zuzusprechen.
Die IV-Stelle schliesst unter Verweis auf die Erwägungen im vorinstanzlichen Entscheid auf Abweisung der Verwaltungsgerichtsbeschwerde. Das Bundesamt für Sozialversicherung verzichtet auf eine Vernehmlassung.
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
Das Eidg. Versicherungsgericht zieht in Erwägung:
1. 1.1 Das kantonale Gericht hat die Bestimmungen über den Umfang des Rentenanspruchs (Art. 28 Abs. 1 IVG), die Invaliditätsbemessung bei Erwerbstätigen nach der Einkommensvergleichsmethode (Art. 28 Abs. 2 IVG), die Rentenrevision (Art. 41 IVG), die praxisgemässen Anforderungen an eine anspruchsrelevante Änderung der tatsächlichen Verhältnisse und die in zeitlicher Hinsicht im Revisionsverfahren rechtserhebliche Vergleichsbasis (BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis) sowie die Rechtsprechung zur Aufgabe des Arztes und der Ärztin im Rahmen der Invaliditätsbemessung (BGE 125 V 261 Erw. 4, 115 V 134 Erw. 2 mit Hinweisen) zutreffend dargelegt. Darauf wird verwiesen.
1.2 Richtig ist auch, dass - entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung - das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nach den von der Rechtsprechung entwickelten intertemporalrechtlichen Regeln (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) in materiellrechtlicher Hinsicht auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Gleiches gilt für die am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung vom 21. Mai 2003 (4. IVG-Revision).
1.2 Richtig ist auch, dass - entgegen der in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde vertretenen Auffassung - das am 1. Januar 2003 in Kraft getretene Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG) vom 6. Oktober 2000 nach den von der Rechtsprechung entwickelten intertemporalrechtlichen Regeln (BGE 127 V 467 Erw. 1, 121 V 366 Erw. 1b) in materiellrechtlicher Hinsicht auf den vorliegenden Sachverhalt nicht anwendbar ist (BGE 129 V 4 Erw. 1.2). Gleiches gilt für die am 1. Januar 2004 in Kraft getretenen Änderungen des Bundesgesetzes über die Invalidenversicherung vom 21. März 2003 und der Verordnung über die Invalidenversicherung vom 21. Mai 2003 (4. IVG-Revision).
2. Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Invaliditätsgrad zwischen dem Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom 18. April 1996 und der nunmehr angefochtenen Verfügung vom 20. September 2002 in einer für den Rentenanspruch erheblichen und mithin revisionsrechtlich relevanten Weise verändert hat.
2. Strittig und zu prüfen ist, ob sich der Invaliditätsgrad zwischen dem Erlass der rechtskräftigen Verfügung vom 18. April 1996 und der nunmehr angefochtenen Verfügung vom 20. September 2002 in einer für den Rentenanspruch erheblichen und mithin revisionsrechtlich relevanten Weise verändert hat.
3. Die Vorinstanz hat in zutreffender Würdigung der medizinischen Aktenlage zu Recht auf das schlüssige Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle MEDAS (vom 25. Juli 2002), welchem ein psychiatrisches Konsilium des Dr. med. L._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH (vom 17. Juli 2002), beiliegt, abgestellt und ist gestützt darauf zutreffend davon ausgegangen, dass keine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der daraus resultierenden Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ausgewiesen ist. Gemäss dieser Expertise wird die Arbeitsfähigkeit der Versicherten seit Jahren durch ein chronifiziertes panvertebrales Schmerzsyndrom eingeschränkt, welches somatisch nur teilweise objektivierbar ist. Unter Berücksichtigung der vorhandenen funktionellen Beschwerden und psychischen Faktoren schätzten die Gutachter die Einschränkung für die bisherige Tätigkeit als "Mithelferin" im familieneigenen Pizzabetrieb weiterhin auf 50 %. Dieses interdisziplinäre Gutachten erfüllt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin die nach der Rechtsprechung für den Beweiswert medizinischer Expertisen geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Es ist umfassend, beruht auf einer polydisziplinären Untersuchung inklusive psychiatrischem Konsilium, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden, stellt die medizinischen Zusammenhänge dar und ist in den Schlussfolgerungen überzeugend. Der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt ist hinreichend abgeklärt und es wurden bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit die physisch und psychisch bedingten Einschränkungen gehörig berücksichtigt. Mit der Vorinstanz ist darauf abzustellen. Von zusätzlichen medizinischen Abklärungen, insbesondere der Einholung einer Stellungnahme des Hausarztes zum MEDAS-Gutachten, wie von Seiten der Beschwerdeführerin beantragt, sind keine relevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf verzichtet wird (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b). Sämtliche weitern Einwände in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit sie nicht bereits von der Vorinstanz widerlegt sind, vermögen zu keiner andern Beurteilung zu führen. Insbesondere ergibt sich entgegen der Beanstandung der Beschwerdeführerin aus dem Gutachten klar und unmissverständlich, dass die attestierte 50 %ige Arbeitsunfähigkeit das Resultat einer Gesamtbeurteilung unter Berücksichtigung der physischen und psychischen Befunde ist, womit mit der Vorinstanz eine Addition der entsprechenden Arbeitsunfähigkeitsgrade nicht zulässig ist (vgl. dazu Urteil E. vom 3. März 2003, I 850/02).
3. Die Vorinstanz hat in zutreffender Würdigung der medizinischen Aktenlage zu Recht auf das schlüssige Gutachten der Medizinischen Abklärungsstelle MEDAS (vom 25. Juli 2002), welchem ein psychiatrisches Konsilium des Dr. med. L._, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH (vom 17. Juli 2002), beiliegt, abgestellt und ist gestützt darauf zutreffend davon ausgegangen, dass keine relevante Verschlechterung des Gesundheitszustandes und der daraus resultierenden Arbeitsfähigkeit der Beschwerdeführerin ausgewiesen ist. Gemäss dieser Expertise wird die Arbeitsfähigkeit der Versicherten seit Jahren durch ein chronifiziertes panvertebrales Schmerzsyndrom eingeschränkt, welches somatisch nur teilweise objektivierbar ist. Unter Berücksichtigung der vorhandenen funktionellen Beschwerden und psychischen Faktoren schätzten die Gutachter die Einschränkung für die bisherige Tätigkeit als "Mithelferin" im familieneigenen Pizzabetrieb weiterhin auf 50 %. Dieses interdisziplinäre Gutachten erfüllt entgegen der Auffassung der Beschwerdeführerin die nach der Rechtsprechung für den Beweiswert medizinischer Expertisen geltenden Anforderungen (BGE 125 V 352 Erw. 3a mit Hinweisen). Es ist umfassend, beruht auf einer polydisziplinären Untersuchung inklusive psychiatrischem Konsilium, berücksichtigt die geklagten Beschwerden, ist in Kenntnis der Vorakten (Anamnese) abgegeben worden, stellt die medizinischen Zusammenhänge dar und ist in den Schlussfolgerungen überzeugend. Der rechtserhebliche medizinische Sachverhalt ist hinreichend abgeklärt und es wurden bei der Einschätzung der Arbeitsfähigkeit die physisch und psychisch bedingten Einschränkungen gehörig berücksichtigt. Mit der Vorinstanz ist darauf abzustellen. Von zusätzlichen medizinischen Abklärungen, insbesondere der Einholung einer Stellungnahme des Hausarztes zum MEDAS-Gutachten, wie von Seiten der Beschwerdeführerin beantragt, sind keine relevanten neuen Erkenntnisse zu erwarten, weshalb darauf verzichtet wird (antizipierte Beweiswürdigung; BGE 124 V 94 Erw. 4b; SVR 2001 IV Nr. 10 S. 28 Erw. 4b). Sämtliche weitern Einwände in der Verwaltungsgerichtsbeschwerde, soweit sie nicht bereits von der Vorinstanz widerlegt sind, vermögen zu keiner andern Beurteilung zu führen. Insbesondere ergibt sich entgegen der Beanstandung der Beschwerdeführerin aus dem Gutachten klar und unmissverständlich, dass die attestierte 50 %ige Arbeitsunfähigkeit das Resultat einer Gesamtbeurteilung unter Berücksichtigung der physischen und psychischen Befunde ist, womit mit der Vorinstanz eine Addition der entsprechenden Arbeitsunfähigkeitsgrade nicht zulässig ist (vgl. dazu Urteil E. vom 3. März 2003, I 850/02).
4. Anlass zur Rentenrevision gibt jede wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen, die geeignet ist, den Invaliditätsgrad und damit den Rentenanspruch zu beeinflussen (BGE 125 V 369 Erw. 2 mit Hinweis, 112 V 372 Erw. 2b und 390 Erw. 1b). Rechtsprechungsgemäss ist die Invalidenrente nicht nur bei einer wesentlichen Veränderung des Gesundheitszustandes, sondern auch dann revidierbar, wenn sich die erwerblichen Auswirkungen des an sich gleich gebliebenen Gesundheitszustandes erheblich verändert haben (BGE 113 V 275 Erw. 1a mit Hinweis). Ein Revisionsgrund ist ferner unter Umständen auch dann gegeben, wenn eine andere Art der Bemessung der Invalidität zur Anwendung gelangt (BGE 117 V 199 Erw. 3b mit Hinweis) oder eine Wandlung des Aufgabenbereichs eingetreten ist (vgl. noch nicht in der Amtlichen Sammlung veröffentlichtes Urteil A. vom 30. April 2004, I 626/03; BGE 117 V 199 Erw. 3b mit Hinweisen).
4.1 Die Vorinstanz geht in ihren Erwägungen unter Hinweis auf ZAK 1982 S. 499 davon aus, dass für eine im Betrieb ihres Ehemannes mitarbeitende Versicherte, die keinen Barlohn bezieht, der Invaliditätsgrad an sich nach der Methode des Betätigungsvergleichs ermittelt werden müsste. Zulässig sei aber auch, in bestimmten Fällen von der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit auf die massgebende Invalidität bzw. Arbeitunfähigkeit zu schliessen, was die IV-Stelle in den vergangenen Revisionsverfahren zutreffend getan habe. Sie verweist dabei auf ZAK 1962 S. 478.
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, diese Urteile seien längstens überholt. Die Rentenberechnung sei auch revisionsweise nach den Vorgaben des Gesetzes (Art. 16 ATSG), der Verordnung (Art. 25 Abs. 2 IVV) und nach der Verfassung (Art. 8 Abs. 2 BV) vorzunehmen. Nicht nur das Invalideneinkommen, sondern auch das Valideneinkommen sei nicht nach den gesetzlichen Bestimmungen ermittelt worden. Die Beschwerdeführerin sei zudem nicht als Arbeitnehmerin ihres Ehemannes zu qualifizieren, sondern als Selbstständigerwerbende. Ihr Valideneinkommen habe weit mehr als Fr. 15'132.- jährlich betragen.
Die Beschwerdeführerin stellt sich demgegenüber auf den Standpunkt, diese Urteile seien längstens überholt. Die Rentenberechnung sei auch revisionsweise nach den Vorgaben des Gesetzes (Art. 16 ATSG), der Verordnung (Art. 25 Abs. 2 IVV) und nach der Verfassung (Art. 8 Abs. 2 BV) vorzunehmen. Nicht nur das Invalideneinkommen, sondern auch das Valideneinkommen sei nicht nach den gesetzlichen Bestimmungen ermittelt worden. Die Beschwerdeführerin sei zudem nicht als Arbeitnehmerin ihres Ehemannes zu qualifizieren, sondern als Selbstständigerwerbende. Ihr Valideneinkommen habe weit mehr als Fr. 15'132.- jährlich betragen.
4.2 4.2.1 Gemäss Fragebogen für den Arbeitgeber vom 25. November 1994 ist die Beschwerdeführerin seit 1. Juli 1992 als mitarbeitende Ehefrau des Inhabers (Ehegatten) tätig. Es wurde kein AHV-pflichtiges Einkommen angegeben und abgerechnet. Dass sich diesbezüglich zwischenzeitlich etwas geändert hat, wird weder geltend gemacht noch ergeben sich diesbezüglich Hinweise aus den Akten. Von einer selbstständigen Erwerbstätigkeit, wie geltend gemacht wird, kann keine Rede sein. Art. 25 Abs. 2 IVV ist mithin nicht anwendbar. Gleiches gilt für Art. 16 ATSG (vgl. dazu Erw. 1.2 hievor). Es ist, wie anlässlich der beruflichen Abklärung gemäss Bericht des Berufsberaters vom 25. Oktober 1995 bereits erfolgt, vom Status einer mitarbeitenden Ehefrau im Betrieb des Ehepartners ohne Lohn auszugehen.
4.2.2 Nach Art. 27bis Abs. 1 IVV (in der seit 1. Januar 2001 in Kraft stehenden und hier massgebenden bis Ende 2002 gültig gewesenen Fassung) wird bei Versicherten, die nur zum Teil erwerbstätig sind oder die unentgeltlich im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin mitarbeiten, für diesen Teil die Invalidität nach Art. 28 Abs. 2 IVG festgelegt. Waren sie daneben in einem Aufgabenbereich nach Art. 5 Abs. 1 IVG tätig, so wird die Invalidität für diese Tätigkeit nach Art. 27 IVV festgesetzt. In diesem Falle sind der Anteil der Erwerbstätigkeit beziehungsweise der unentgeltlichen Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten oder der Ehegattin und der Anteil der Tätigkeit im andern Aufgabenbereich festzulegen und der Invaliditätsgrad entsprechend der Behinderung in beiden Bereichen zu bemessen.
Im Vergleich zur vormaligen Regelung von Art. 27 Abs. 2 IVV (in der bis 31. Dezember 2000 gültig gewesenen Fassung) wird die (unentgeltliche) Mitarbeit im Betrieb des Ehegatten explizit der Teilerwerbstätigkeit gleichgestellt.
4.2.3 Entgegen der Auffassung der Vorinstanz muss daher der Invaliditätsgrad im hier massgebenden Zeitpunkt der angefochtenen Revisionsverfügung nicht nach der Methode des Betätigungsvergleiches ermittelt werden, sondern entsprechend den vorstehenden rechtlichen Erwägungen nach der sogenannten Einkommensvergleichsmethode bzw. falls eine zuverlässige Ermittlung der beiden Vergleichseinkommen direkt nicht möglich ist, nach dem ausserordentlichen Bemessungsverfahren (AHI-Praxis 1998 S. 119 und 251, vgl. dazu auch Rz 3106 f. des bundesamtlichen Kreisschreibens über Invalidität und Hilflosigkeit [KSIH] in der Invalidenversicherung in der ab 1. Januar 2000 geltenden Fassung) bzw. nach der gemischten Methode. Anlässlich der rechtskräftigen Verfügung vom 18. April 1996, welche im vorliegenden Revisionsverfahren als Vergleichsbasis dient, wurde nach Durchführung einer beruflichen Abklärung von der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit auf die massgebende Invalidität bzw. Erwerbsunfähigkeit geschlossen. Diese Art der Invaliditätsbemessung hat die IV-Stelle im hier angefochtenen wie auch in den vergangenen Revisionsverfahren durchgeführt, was die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid als korrekt geschützt hat. Dazu gilt festzustellen, dass dieses Vorgehen grundsätzlich nicht zulässig ist und nur ausnahmsweise zur Anwendung gelangen darf (Urteil S. vom 30. Mai 2001 Erw. 3a, I 35/01). Von zweifelloser Unrichtigkeit der sich darauf stützenden Rentenverfügung kann jedoch aufgrund der konkreten Umstände nicht gesprochen werden, womit eine Wiedererwägung ausgeschlossen ist (Urteil T. vom 22. April 2004 Erw. 3.2, I 434/03). Hingegen darf im vorliegenden Revisionsverfahren dieser verkürzte Schluss nicht erneut gezogen werden, vielmehr ist bedingt durch die Verordnungsänderung (vgl. ZAK 1983 S. 554) eine neue korrekte Invaliditätsbemessung durchzuführen, um gestützt darauf zu entscheiden, ob sich im Vergleich zur Rentenverfügung vom 18. April 1996 der Invaliditätsgrad in revisionsrechtlich relevanter Weise verändert hat. Mithin ist die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen. In diesem Zusammenhang hat die Verwaltung dann auch über die letztinstanzlich erstmals geltend gemachte Zusatzrente für den Ehemann der Beschwerdeführerin zu befinden (vgl. dazu BGE 128 V 20).
4.2.3 Entgegen der Auffassung der Vorinstanz muss daher der Invaliditätsgrad im hier massgebenden Zeitpunkt der angefochtenen Revisionsverfügung nicht nach der Methode des Betätigungsvergleiches ermittelt werden, sondern entsprechend den vorstehenden rechtlichen Erwägungen nach der sogenannten Einkommensvergleichsmethode bzw. falls eine zuverlässige Ermittlung der beiden Vergleichseinkommen direkt nicht möglich ist, nach dem ausserordentlichen Bemessungsverfahren (AHI-Praxis 1998 S. 119 und 251, vgl. dazu auch Rz 3106 f. des bundesamtlichen Kreisschreibens über Invalidität und Hilflosigkeit [KSIH] in der Invalidenversicherung in der ab 1. Januar 2000 geltenden Fassung) bzw. nach der gemischten Methode. Anlässlich der rechtskräftigen Verfügung vom 18. April 1996, welche im vorliegenden Revisionsverfahren als Vergleichsbasis dient, wurde nach Durchführung einer beruflichen Abklärung von der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit auf die massgebende Invalidität bzw. Erwerbsunfähigkeit geschlossen. Diese Art der Invaliditätsbemessung hat die IV-Stelle im hier angefochtenen wie auch in den vergangenen Revisionsverfahren durchgeführt, was die Vorinstanz im angefochtenen Entscheid als korrekt geschützt hat. Dazu gilt festzustellen, dass dieses Vorgehen grundsätzlich nicht zulässig ist und nur ausnahmsweise zur Anwendung gelangen darf (Urteil S. vom 30. Mai 2001 Erw. 3a, I 35/01). Von zweifelloser Unrichtigkeit der sich darauf stützenden Rentenverfügung kann jedoch aufgrund der konkreten Umstände nicht gesprochen werden, womit eine Wiedererwägung ausgeschlossen ist (Urteil T. vom 22. April 2004 Erw. 3.2, I 434/03). Hingegen darf im vorliegenden Revisionsverfahren dieser verkürzte Schluss nicht erneut gezogen werden, vielmehr ist bedingt durch die Verordnungsänderung (vgl. ZAK 1983 S. 554) eine neue korrekte Invaliditätsbemessung durchzuführen, um gestützt darauf zu entscheiden, ob sich im Vergleich zur Rentenverfügung vom 18. April 1996 der Invaliditätsgrad in revisionsrechtlich relevanter Weise verändert hat. Mithin ist die Sache zu ergänzenden Abklärungen an die IV-Stelle zurückzuweisen. In diesem Zusammenhang hat die Verwaltung dann auch über die letztinstanzlich erstmals geltend gemachte Zusatzrente für den Ehemann der Beschwerdeführerin zu befinden (vgl. dazu BGE 128 V 20).
5. Das Verfahren ist kostenlos (Art. 134 OG). Dem Prozessausgang entsprechend hat die Beschwerdeführerin Anspruch auf eine Parteientschädigung (Art. 159 Abs. 2 in Verbindung mit Art. 135 OG).
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
Demnach erkennt das Eidg. Versicherungsgericht:
1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. Oktober 2003 und die Verfügung vom 20. September 2002 aufgehoben werden und die Sache an die IV-Stelle des Kantons St. Gallen zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
1. Die Verwaltungsgerichtsbeschwerde wird in dem Sinne gutgeheissen, dass der Entscheid des Versicherungsgerichts des Kantons St. Gallen vom 23. Oktober 2003 und die Verfügung vom 20. September 2002 aufgehoben werden und die Sache an die IV-Stelle des Kantons St. Gallen zurückgewiesen wird, damit sie nach erfolgten Abklärungen im Sinne der Erwägungen, über den Leistungsanspruch neu verfüge.
2. Es werden keine Gerichtskosten erhoben.
3. Die IV-Stelle des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
3. Die IV-Stelle des Kantons St. Gallen hat der Beschwerdeführerin für das Verfahren vor dem Eidgenössischen Versicherungsgericht eine Parteientschädigung von Fr. 2500.- (einschliesslich Mehrwertsteuer) zu bezahlen.
4. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
4. Das Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen wird über eine Parteientschädigung für das kantonale Verfahren entsprechend dem Ausgang des letztinstanzlichen Prozesses zu befinden haben.
5. Dieses Urteil wird den Parteien, dem Versicherungsgericht des Kantons St. Gallen, der Ausgleichskasse des Kantons St. Gallen und dem Bundesamt für Sozialversicherung zugestellt.
Luzern, 13. September 2004
Im Namen des Eidgenössischen Versicherungsgerichts
Die Präsidentin der III. Kammer: Die Gerichtsschreiberin: