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hepatic and biliary disorders
malattie del fegato e delle vie biliari
1
approach to the patient with liver disease
approccio al paziente con malattie del fegato
2
portal hypertension
ipertensione portale
3
portal hypertension is elevated pressure in the portal vein
l' ipertensione portale un' elevata pressione nella vena porta
4
it is caused most often by cirrhosis schistosomiasis or hepatic vascular abnormalities
causata in genere dalla cirrosi dalla schistosomiasi o dalle alterazioni vascolari epatiche
5
consequences include esophageal varices and portosystemic encephalopathy
le conseguenze comprendono le varici esofagee e l' encefalopatia porto sistemica
6
diagnosis is based on clinical criteria often in conjunction with imaging tests and endoscopy
la diagnosi si basa sui criteri clinici spesso associati ad indagini per immagini ed endoscopiche
7
treatment involves prevention of gastrointestinal bleeding bleeding with endoscopy drugs or both and sometimes with portacaval shunting or liver transplantation
il trattamento comprende la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale con l' endoscopia i farmaci o entrambi e talvolta con lo shunt portocavale o il trapianto di fegato
8
the portal vein formed by the superior mesenteric and splenic veins drains blood from the abdominal gi tract spleen and pancreas into the liver
la vena porta formata dalla vena mesenterica superiore e dalla vena splenica drena il sangue del tratto gastrointestinale addominale della milza e del pancreas nel fegato
9
within reticuloendothelium lined blood channels blood from the terminal portal venules merges with hepatic arterial blood
nei canali ematici rivestiti dal reticoloendotelio il sangue proveniente dalle venule portali terminali confluisce con il sangue dell' arteria epatica
10
blood flows out of the sinusoids via the hepatic veins into the inferior vena cava
il sangue poi scorre via dai sinusoidi nelle vene sovraepatiche che drenano a loro volta nella vena cava inferiore
11
normal portal pressure is to mm hg which exceeds inferior vena caval pressure by to mm hg
la normale pressione portale di mmhg e quindi superiore alla pressione della vena cava inferiore di mmhg
12
higher values are defined as portal hypertension
valori superiori sono definiti come un' ipertensione portale
13
portal hypertension results mainly from increased resistance to blood flow in the portal vein
l' ipertensione portale deriva principalmente dalla maggiore resistenza al flusso del sangue nella vena porta
14
a common cause of this resistance is disease within the liver uncommon causes include blockage of the splenic or portal vein and impaired hepatic venous outflow
una causa frequente di questa resistenza la presenza di malattia del fegato cause meno frequenti includono il blocco della vena splenica e della vena porta e i casi di alterato deflusso venoso dal fegato
15
increased flow volume is a rare cause although it often contributes to portal hypertension in cirrhosis and in hematologic disorders that cause massive splenomegaly
l' aumento del flusso rappresenta una causa rara anche se spesso contribuisce all' ipertensione portale nella cirrosi e talvolta nei disturbi ematologici che determinano una splenomegalia massiva
16
in cirrhosis tissue fibrosis and regeneration increase resistance in the sinusoids and terminal portal venules
nella cirrosi la fibrosi dei tessuti e i noduli di rigenerazione aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali
17
however other potentially reversible factors contribute they include contractility of sinusoidal lining cells production of vasoactive substances various systemic mediators of arteriolar resistance and possibly swelling of hepatocytes
tuttavia altri fattori potenzialmente reversibili possono contribuire questi comprendono la contrattilit delle cellule che rivestono i sinusoidi la produzione di sostanze vasoattive i diversi mediatori sistemici delle resistenze arteriolari e probabilmente anche il rigonfiamento degli epatociti
18
over time portal hypertension creates portosystemic venous collaterals
successivamente l' ipertensione portale crea dei collaterali venosi porto sistemici
19
they may slightly decrease portal vein pressure but can cause complications
possono ridurre leggermente la pressione della vena porta ma possono causare complicazioni
20
engorged serpentine submucosal vessels in the distal esophagus and sometimes in the gastric fundus can rupture causing sudden catastrophic
i vasi sottomucosi congesti e serpiginosi nell' esofago distale e a volte nel fondo gastrico possono rompersi causando un' improvvisa e catastrofica
21
bleeding rarely occurs unless the portal pressure gradient is mm hg
il sanguinamento si verifica raramente se il gradiente della pressione portale mmhg
22
gastric mucosal vascular congestion can cause acute or chronic bleeding independent of varices
la congestione vascolare della mucosa gastrica pu causare un sanguinamento acuto o cronico indipendente dalle varici
23
visible abdominal wall collaterals are common veins radiating from the umbilicus are much rarer and indicate extensive flow in the umbilical and periumbilical veins
frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale le vene che si irradiano dall' ombelico sono pi rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali
24
collaterals around the rectum can cause rectal varices that can bleed
i circoli collaterali che si formano intorno al retto possono causare delle varici rettali che possono sanguinare
25
portosystemic collaterals shunt blood away from the liver
i circoli collaterali porto sistemici deviano il sangue dal fegato
26
thus less blood reaches the liver when portal flow increases
cos meno sangue raggiunge il fegato quando il flusso portale aumenta
27
in addition toxic substances from the intestine are shunted directly to the systemic circulation contributing to portosystemic encephalopathy
inoltre le sostanze tossiche dall' intestino sono deviate direttamente nella circolazione sistemica contribuendo all' encefalopatia porto sistemica
28
venous congestion within visceral organs due to portal hypertension contributes to ascites via altered starling forces
la congestione venosa all' interno degli organi viscerali dovuta all' ipertensione portale contribuisce alla formazione dell' ascite attraverso un' alterazione delle forze di starling
29
commonly occur as a result of increased splenic vein pressure
a causa dell' aumentata pressione nella vena splenica si manifestano frequentemente
30
and less commonly may result
possono svilupparsi e meno frequentemente
31
mortality during acute variceal hemorrhage may exceed
la mortalit durante un' emorragia da varici esofagee pu superare il
32
prognosis is predicted by the degree of hepatic reserve and the degree of bleeding
la prognosi predetta dal grado della riserva epatica e dall' entit del sanguinamento
33
for survivors the bleeding risk within the next to years is to
per i sopravvissuti il rischio di emorragia nei successivi o anni del
34
ongoing endoscopic or drug therapy lowers the bleeding risk but decreases long term mortality only marginally
frequenti endoscopie o terapie farmacologiche riducono il rischio di emorragia ma modificano la mortalit a lungo termine solo marginalmente
35
for treatment of acute bleeding overview of gastrointestinal bleeding and
per il trattamento del sanguinamento acuto panoramica sulle emorragie gastrointestinali e
36
in patients with esophagogastric varices that have bled combined endoscopic and drug treatment decreases mortality and reduces risk of rebleeding better than either therapy used alone
nei pazienti con varici esofagogastriche che hanno sanguinato il trattamento combinato con endoscopia e farmaci riduce la mortalit e diminuisce il rischio di risanguinamento in modo migliore rispetto a entrambe le terapie utilizzate da sole
37
a series of endoscopic banding sessions are done to obliterate residual varices then periodic endoscopic surveillance is done to identify and treat recurrent varices
si esegue una serie di sedute di legatura endoscopica per obliterare le varici residue quindi si esegue una sorveglianza endoscopica periodica per identificare e trattare le varici recidive
38
long term drug therapy usually involves nonselective beta blockers these drugs lower portal pressure primarily by diminishing portal flow although the effects vary
la terapia farmacologica a lungo termine di solito comporta la somministrazione di beta bloccanti non selettivi questi riducono la pressione portale principalmente riducendone il flusso anche se l' effetto pu essere molto variabile
39
agents include propranolol nadolol timolol and carvedilol with dosage titrated to decrease heart rate by about
gli agenti comprendono il propranololo il nadololo il timololo e il carvedilolo con un dosaggio tale da ridurre la frequenza di circa il
40
adding isosorbide mononitrate to mg orally twice a day may further reduce portal pressure
l' associazione dell' isosorbide mononitrato mg per via orale volte die pu ridurre ulteriormente la pressione portale
41
patients who do not adequately respond to either treatment should be considered for transjugular intrahepatic portosystemic shunting or less frequently a surgical portacaval shunt
per i pazienti che non rispondono adeguatamente a questi trattamenti si deve prendere in considerazione lo shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare o meno frequentemente lo shunt porto cavale chirurgico
42
in tips the shunt is created by placing a stent between the portal and hepatic venous circulation within the liver
nello shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare la deviazione si ottiene posizionando una comunicazione tra la porta e la circolazione venosa sovraepatica all' interno del fegato
43
although tips may result in fewer immediate deaths than surgical shunting particularly during acute bleeding maintenance of patency may require repeat procedures because the stent may become stenosed or occluded over time
sebbene lo shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare possa causare meno morti rispetto all' intervento chirurgico in particolare durante emorragia acuta il mantenimento della perviet pu richiedere procedure da ripetere pi volte perch lo stent pu determinare stenosi o occlusione nel tempo
44
long term benefits are unknown
i benefici a lungo termine sono sconosciuti
45
liver transplantation is the nd most common type of solid organ transplantation
il trapianto di fegato il il trapianto di organo solido al o posto in ordine di frequenza
46
indications for liver transplantation include cirrhosis
le indicazioni per il comprendono cirrosi maggiori informazioni pu essere indicato per alcuni pazienti
47
portal hypertension is caused most often by cirrhosis schistosomiasis or hepatic vascular abnormalities
l' ipertensione portale causata in genere dalla cirrosi dalla schistosomiasi o dalle alterazioni epatiche vascolari
48
complications can include acute variceal bleeding ascites splenomegaly and portosystemic encephalopathy
le complicanze possono includere sanguinamento acuto da varici ascite splenomegalia e encefalopatia porto sistemica
49
diagnose portal hypertension based on clinical findings
diagnosticare l' ipertensione portale in base ai reperti clinici
50
to help prevent acute variceal bleeding initiate periodic surveillance and endoscopic banding sessions
per aiutare a prevenire il sanguinamento acuto da varici avviare sorveglianza periodica e sessioni di legatura endoscopica
51
to help prevent rebleeding treat with nonselective beta blockers with or without isosorbide mononitrate transjugular intrahepatic portosystemic shunting or both
per aiutare a prevenire il risanguinamento trattare con beta bloccanti non selettivi con o senza isosorbide mononitrato shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare o entrambi
52
etiology of portal hypertension
eziologia dell' ipertensione portale
53
portal hypertension results mainly from increased resistance to blood flow in the portal vein
l' ipertensione portale deriva principalmente dalla maggiore resistenza al flusso del sangue nella vena porta
54
a common cause of this resistance is disease within the liver uncommon causes include blockage of the splenic or portal vein and impaired hepatic venous outflow
una causa frequente di questa resistenza la presenza di malattia del fegato cause meno frequenti includono il blocco della vena splenica e della vena porta e i casi di alterato deflusso venoso dal fegato
55
increased flow volume is a rare cause although it often contributes to portal hypertension in cirrhosis and in hematologic disorders that cause massive splenomegaly
l' aumento del flusso rappresenta una causa rara anche se spesso contribuisce all' ipertensione portale nella cirrosi e talvolta nei disturbi ematologici che determinano una splenomegalia massiva
56
pathophysiology of portal hypertension
fisiopatologia dell' ipertensione portale
57
in cirrhosis tissue fibrosis and regeneration increase resistance in the sinusoids and terminal portal venules
nella cirrosi la fibrosi dei tessuti e i noduli di rigenerazione aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali
58
however other potentially reversible factors contribute they include contractility of sinusoidal lining cells production of vasoactive substances various systemic mediators of arteriolar resistance and possibly swelling of hepatocytes
tuttavia altri fattori potenzialmente reversibili possono contribuire questi comprendono la contrattilit delle cellule che rivestono i sinusoidi la produzione di sostanze vasoattive i diversi mediatori sistemici delle resistenze arteriolari e probabilmente anche il rigonfiamento degli epatociti
59
over time portal hypertension creates portosystemic venous collaterals
successivamente l' ipertensione portale crea dei collaterali venosi porto sistemici
60
they may slightly decrease portal vein pressure but can cause complications
possono ridurre leggermente la pressione della vena porta ma possono causare complicazioni
61
engorged serpentine submucosal vessels in the distal esophagus and sometimes in the gastric fundus can rupture causing sudden catastrophic
i vasi sottomucosi congesti e serpiginosi nell' esofago distale e a volte nel fondo gastrico possono rompersi causando un' improvvisa e catastrofica
62
bleeding rarely occurs unless the portal pressure gradient is mm hg
il sanguinamento si verifica raramente se il gradiente della pressione portale mmhg
63
gastric mucosal vascular congestion can cause acute or chronic bleeding independent of varices
la congestione vascolare della mucosa gastrica pu causare un sanguinamento acuto o cronico indipendente dalle varici
64
visible abdominal wall collaterals are common veins radiating from the umbilicus are much rarer and indicate extensive flow in the umbilical and periumbilical veins
frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale le vene che si irradiano dall' ombelico sono pi rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali
65
collaterals around the rectum can cause rectal varices that can bleed
i circoli collaterali che si formano intorno al retto possono causare delle varici rettali che possono sanguinare
66
portosystemic collaterals shunt blood away from the liver
i circoli collaterali porto sistemici deviano il sangue dal fegato
67
thus less blood reaches the liver when portal flow increases
cos meno sangue raggiunge il fegato quando il flusso portale aumenta
68
in addition toxic substances from the intestine are shunted directly to the systemic circulation contributing to portosystemic encephalopathy
inoltre le sostanze tossiche dall' intestino sono deviate direttamente nella circolazione sistemica contribuendo all' encefalopatia porto sistemica
69
venous congestion within visceral organs due to portal hypertension contributes to ascites via altered starling forces
la congestione venosa all' interno degli organi viscerali dovuta all' ipertensione portale contribuisce alla formazione dell' ascite attraverso un' alterazione delle forze di starling
70
commonly occur as a result of increased splenic vein pressure
a causa dell' aumentata pressione nella vena splenica si manifestano frequentemente
71
and less commonly may result
possono svilupparsi e meno frequentemente
72
portal hypertension is often associated with a hyperdynamic circulation
l' ipertensione portale spesso associata a una circolazione iperdinamica
73
mechanisms are complex and seem to involve altered sympathetic tone production of nitric oxide and other endogenous vasodilators and enhanced activity of humoral factors
i meccanismi sono complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un' aumentata attivit dei fattori umorali
74
symptoms and signs of portal hypertension
sintomatologia dell' ipertensione portale
75
diagnosis of portal hypertension
diagnosi di ipertensione portale
76
usually clinical evaluation
in genere valutazione clinica
77
esophagogastric varices and portal hypertensive gastropathy are best diagnosed by endoscopy which may also identify predictors of esophagogastric variceal bleeding
le varici esofagogastriche e la gastropatia dell' ipertensione portale sono diagnosticate al meglio con l' endoscopia che pu riconoscere i fattori predittivi del sanguinamento delle varici esofagogastriche
78
prognosis for portal hypertension
prognosi dell' ipertensione portale
79
mortality during acute variceal hemorrhage may exceed
la mortalit durante un' emorragia da varici esofagee pu superare il
80
prognosis is predicted by the degree of hepatic reserve and the degree of bleeding
la prognosi predetta dal grado della riserva epatica e dall' entit del sanguinamento
81
for survivors the bleeding risk within the next to years is to
per i sopravvissuti il rischio di emorragia nei successivi o anni del
82
ongoing endoscopic or drug therapy lowers the bleeding risk but decreases long term mortality only marginally
frequenti endoscopie o terapie farmacologiche riducono il rischio di emorragia ma modificano la mortalit a lungo termine solo marginalmente
83
for treatment of acute bleeding overview of gastrointestinal bleeding and
per il trattamento del sanguinamento acuto panoramica sulle emorragie gastrointestinali e
84
treatment of portal hypertension
trattamento dell' ipertensione portale
85
treatment reference
riferimento relativo al trattamento
86
ongoing endoscopic therapy and surveillance
frequente terapia endoscopica e sorveglianza
87
nonselective beta blockers with or without isosorbide mononitrate
beta bloccanti non selettivi con o senza isosorbide mononitrato
88
sometimes portal vein shunting
talvolta deviazione del sangue portale
89
when possible the underlying disorder is treated
quando possibile viene trattata la patologia di base
90
in patients with esophagogastric varices that have bled combined endoscopic and drug treatment decreases mortality and reduces risk of rebleeding better than either therapy used alone
nei pazienti con varici esofagogastriche che hanno sanguinato il trattamento combinato con endoscopia e farmaci riduce la mortalit e diminuisce il rischio di risanguinamento in modo migliore rispetto a entrambe le terapie utilizzate da sole
91
a series of endoscopic banding sessions are done to obliterate residual varices then periodic endoscopic surveillance is done to identify and treat recurrent varices
si esegue una serie di sedute di legatura endoscopica per obliterare le varici residue quindi si esegue una sorveglianza endoscopica periodica per identificare e trattare le varici recidive
92
long term drug therapy usually involves nonselective beta blockers these drugs lower portal pressure primarily by diminishing portal flow although the effects vary
la terapia farmacologica a lungo termine di solito comporta la somministrazione di beta bloccanti non selettivi questi riducono la pressione portale principalmente riducendone il flusso anche se l' effetto pu essere molto variabile
93
agents include propranolol nadolol timolol and carvedilol with dosage titrated to decrease heart rate by about
gli agenti comprendono il propranololo il nadololo il timololo e il carvedilolo con un dosaggio tale da ridurre la frequenza di circa il
94
adding isosorbide mononitrate to mg orally twice a day may further reduce portal pressure
l' associazione dell' isosorbide mononitrato mg per via orale volte die pu ridurre ulteriormente la pressione portale
95
in patients with esophagogastric varices that have not yet bled outcomes are similar with beta blocker therapy or endoscopic therapy
nei pazienti con varici esofagogastriche che non hanno ancora sanguinato i risultati con la terapia con beta bloccanti e con la terapia endoscopica sono simili
96
patients who do not adequately respond to either treatment should be considered for transjugular intrahepatic portosystemic shunting or less frequently a surgical portacaval shunt
per i pazienti che non rispondono adeguatamente a questi trattamenti si deve prendere in considerazione lo shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare o meno frequentemente lo shunt porto cavale chirurgico
97
in tips the shunt is created by placing a stent between the portal and hepatic venous circulation within the liver
nello shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare la deviazione si ottiene posizionando una comunicazione tra la porta e la circolazione venosa sovraepatica all' interno del fegato
98
although tips may result in fewer immediate deaths than surgical shunting particularly during acute bleeding maintenance of patency may require repeat procedures because the stent may become stenosed or occluded over time
sebbene lo shunt intraepatico porto sistemico transgiugulare possa causare meno morti rispetto all' intervento chirurgico in particolare durante emorragia acuta il mantenimento della perviet pu richiedere procedure da ripetere pi volte perch lo stent pu determinare stenosi o occlusione nel tempo
99
long term benefits are unknown
i benefici a lungo termine sono sconosciuti