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Resumen El neumomediastino es una entidad descripta por Hamman en 1939 y cuya patogenia fue establecida por Macklin en 1944(1). Se define por la presencia de aire en el mediastino y el carácter de espontáneo se lo otorga la ausencia de vinculación con otras patologías asociadas. Es una enfermedad benigna, infrecuente, autolimitada y que puede asociarse a neumotórax. Este trabajo presenta dos casos de neumomediastino espontáneo, sin neumotórax, en los cuales se destaca la concomitancia de inhalación de cocaína y pasta base de cocaína

Summary Pneumomediastinum was described by Hamman in 1939, and it was Macklin who delineated the pathogenesis in 1944(1). It is a condition in which air is present in the mediastinum, and we say it is spontaneous when it is presented in the absence of other associated pathologies. It is a benign condition, infrequent, a self-limiting disease that may be associated with pneumothorax. In this study we present two cases of spontaneous pneumomediastinum, without pneumothorax, which highlight the concomitance of cocaine and cocaine base paste inhalation.

Resumo O pneumomediastino foi descrito em 1939 por Hamman e sua patogenia foi definida por Macklin em 1944(1). Caracteriza-se pela presença de ar no mediastino e se considera espontâneo quando não esta associado a outras patolo-gias. É uma patologia benigna, pouco freqüente, auto-limitada e que pode estar associada a um pneumotórax. Este trabalho apresenta dois casos de pneumomedias-tino espontâneo, sem pneumotórax, nos quais se observou a inalação concomitante de cocaína e pasta base de cocaína.

Résumé Le pneumo médiastin est une entité décrite par Hamman en 1939 dont la pathogénie fut établie par Macklin en 1944. Il s’agit de la présence d’air au médiastin et il est considéré spontané par l’absence de liens avec d’autres pathologies associées. C’est une maladie bénigne, rare, autolimitée, pouvant être associée au pneumo thorax. On présente ici deux cas de pneumo médiastin sponta-né, sans pneumo thorax, où on remarque la concomitance d’inhalation de cocaïne et de pâte base de cocaïne.
Una causa común de morbilidad y mortalidad atribuible a la anestesia es la intubación dificultosa o fallida. Si se identifica previamente a los pacientes en condiciones de riesgo, un anestesista con un equipo preparado puede estar presente para enfrentarse a este problema. Los anestesistas deben tener el conocimiento y entrenamiento en seleccionar racionalmente los métodos de manejo de la vía aérea y realizarlos rápidamente y secuencialmente como sea requerido. Se desarrollan las distintas técnicas que se deben considerar en esta situación.

A common cause of morbidity and mortality attributable to anaesthesia is difficult or failed intubation. If those patients in whom intubation proves difficult could be identified in advanced, it could be arranged that an anesthetist properly equipped could be present to deal with the problem. Anesthetists are advised to become knowledgeable and skillful in selected rational methods of airway management and institute them sequentially and rapidly as required. The techniques to consider in this situation are reviewed
Presentamos el caso de tres pacientes de 5, 7 y 8 meses de edad, portadores de retorno venosos anómalo pulmonar total supradiafragmático en los casos 1 y 2, y de canal aurículo ventricular completo (canal A-V) en el caso número 3, sometidos a cirugía correctiva bajo circulación extracorpórea (CEC), hipotermia profunda y bajo flujo. Al momento de finalizar la CEC, al tener todos ellos hipertensión pulmonar, presión media de la arteria pulmonar (PMAP) de 28 ± 9,8 mmHg y una relación de PMAP/presión arterial media (PAM) del orden del 80,6 ± 43% (48 a 130%); pese a hiperventilación, alcalosis y uso de inodilatadores, descartando la presencia de defectos residuales por ecocardiograma intraesofágico, se inicia la inhalación de NO a 20 ppm (partes por millón). Luego de estabilizada esta terapéutica y al momento del traslado, aproximadamente 90 minutos después, la respuesta se consideró aceptable en los pacientes 1 y 2, con una mejoría clínica notoria, SpO2 de 99%, PMAP normales de 18,5 ± 2,1 mmHg, aumento de la PAM de 56%, y relación PMAP/PAM del orden de 36%. Para no precipitar un efecto rebote al suspender bruscamente la inhalación de NO, se monta para el traslado un sistema portátil de balones de NO y O2 al 100%, se precalibra un sistema de ventilación manual tipo Ambú, para administrar hasta el arribo de los pacientes al centro de tratamiento intensivo (CTI) la misma concentración efectiva usada en sala de operaciones. Queremos destacar entonces, que cuando esté indicado el uso de NO, el mismo puede empezarse en sala de operaciones usando un método simple de administración, y que adecuando los recursos comunes de ventilación manual para el traslado de los pacientes a la unidad de cuidados intensivos es posible administrar la misma dosis de NO que con los métodos de ventilación mecánica.
El embolismo aéreo venoso es una complicación que ocasiona gran morbimortalidad. Describimos un caso de embolia aérea en cirugía de la glándula suprarrenal en paciente ASA I, que finalizó en parada cardiocirculatoria y con el fallecimiento del paciente. Debemos sospechar la embolia aérea en cualquier tipo de intervención quirúrgica, terapéutica o diagnóstica en la que pueda producirse un gradiente de presión superior a 5 cm H2O
El laringoespasmo es la respuesta exagerada del reflejo de cierre glótico. Este cierre es mantenido más allá del estímulo que lo desencadenó (pudiendo presentarse en forma recurrente) y puede llevar a hipoxia, hipercapnia, edema pulmonar, aspiración gástrica, paro cardiorrespiratorio (PCR) y muerte. Aunque no se sabe la causa exacta, se piensa que la estimulación laríngea funciona como un mecanismo disparador de este reflejo. Algunos autores lo explican como una respuesta similar a la convulsión-irritación cerebral, permaneciendo incluso más que lo que dura el estímulo (similar a un gran mal). Esta revisión analiza la fisiopatología de este cuadro, así como sus características clínicas y tratamiento.
Se analizan las alteraciones radiológicas producidas por contaminación con plomo. Se plantean diagnósticos diferenciales con otras enfermedades que producen bandas densas metafisarias. Se presenta nuestra casuística de 28 casos. Como las alteraciones radiológicas no son patognomónicas y el diagnóstico se hace por los antecedentes ambientales, la clínica y la plombemia, recomendamos no hacer radiografía de huesos largos, salvo en casos especiales.

The bone changes in lead intoxication are discussed, as well as the differential diagnosis with other diseases producing dense metaphyseal stripes. 28 cases constitute our present sample. The diagnosis rests primarily on the possibility of environmental contamination, the clinical picture and the blood lead level, and NOT on the radiological manifestations, which are not pathognomonic. Therefore X-ray examinations are to be avoided, except in special cases.

Analizam-se alterações radiológicas producidas por contaminação com chumbo. Apresentam-se diagnósticos diferenciais com outras doenças que produzem bandas densas metafisarias. Apresenta-se nossa experiencia de 28 casos. Como as alterações radiológicas não são específicas o diagnóstico se faz pelos antecedentes ambientais, a clínica e a medição de chumbo em sangue, recomendamos não fazer radiografias de ossos compridos, exceto em casos especiais.
Introducción: En repetidos estudios internacionales los anestesiólogos se presentan como población de riesgo para el abuso del consumo y la adicción a drogas psicoactivas. Nuestro objetivo fue realizar un estudio piloto sobre el posible problema en Uruguay comparando anestesiólogos e internistas. Material y método: Se realizó una encuesta anónima y simultánea que exploraba el consumo de tabaco, alcohol, tranquilizantes, anfetaminas, opiáceos y cocaína. Resultados: 26% (n=29) de los anestesiólogos respondió afirmativamente al menos una de las preguntas dirigidas a explorar el abuso de alcohol, con una diferencia estadísticamente significativa con los médicos internistas (8%, n=11). La posibilidad de uso problemático del alcohol estuvo presente en 13% de los médicos anestesiólogos y en 7% de los internistas. Los otros consumos mostraron tendencia a ser mayores entre los anestesiólogos. Conclusiones: Nuestra investigación sugiere que existen en Uruguay mayores problemas de alcoholismo y consumo indebido de otras sustancias psicoactivas entre anestesiólogos comparados con internistas. Este estudio debe ser el inicio de una aproximación orgánica e interdisciplinaria al problema.

Introduction: In repeated international reports anesthesiologists are presented as a risk population for psychoactive drugs consumption and addiction. Our goal was to make a pilot research concerning the possible problem in Uruguay, comparing anesthesiologists and internists. Material and method: A simultaneous and anonymous survey was done exploring the consumption of tobacco, alcohol, tranquillizers, amphetamines, opioids and cocaine. Results: 26% (n=29) of anesthesiologists answered affirmatively at least one of the questions addressed to explore alcohol abuse, with a statistical difference with internists (8%, n=11). The possibility of alcohol problematic use was present in 13% of anesthesiologists and in 7% of internists. The other consumptions showed tendency to be greater among anesthesiologists. Conclusions: our research suggests that there are more problems related to alcoholism and other psychoactive substances among anesthesiologists compared with internists. This research must be the beginning of an organic and interdisciplinary approach to this problem
La práctica de la anestesia regional en pacientes que reciben fármacos que alteran el equilibrio fisiológico de la coagulación se ha hecho frecuente. La posibilidad de un fenómeno hemorrágico a nivel medular luego de una punción intranquiliza al anestesiólogo. Por lo tanto, es indispensable conocer los mecanismos de anticoagulación y las propiedades farmacológicas de los fármacos en uso para poder definir el momento adecuado de realización del bloqueo regional. Repasamos los mecanismos de acción de los principales fármacos asociados con estas técnicas y establecemos las conductas que deben tomarse para que exista un margen de seguridad adecuado que nos permita asociar la anestesia regional y la anticoagulación.

The practice of regional anesthesia in patients who receive drugs that alter the physiological equilibrium of the coagulation is being done frequently. The possibility of an hemorragic phenomenon at spinal cord level after a puncture, worried the anaesthesiologist. So, is essential to know the mechanisms of anticoagulation and the pharmacological properties of the drugs in use to be able to define the appropiate moment to do the regional block. We have reviewed the mechanisms of action of the main drugs associated to these techniques and we stablished the rules that have to be taken to allow us to associate the regional anaesthesia to the anticoagulation.
La cirugía laparoscópica en la colecistectomía ha constituido un paso trascendente para lograr una recuperación más rápida de los pacientes, así como una mejor relación costo-beneficio. Esta técnica, que hasta no hace mucho tiempo se consideraba totalmente inocua para el paciente, ha demostrado que si bien se logran beneficios con su aplicación no está libre de peligros y posibles complicaciones. La revisión de la literatura, así como la experiencia que hemos adquirido con esta modalidad de trabajo, nos demostró los importantes cambios que ocurren en los parámetros hemodinámicos y ventilatorios de los pacientes. Se analizan los mismos en 12 pacientes cuyas edades oscilaron entre 27 y 82 años, dentro de la clasificación de ASA 1 a 2. En un monitor Datex AS3 con espirograma continuo para los parámetros ventilatorios y en un monitor de flujo aórtico por técnica Doppler (Esophageal Doppler Monitor) EDM Deltex , para los hemodinámicos. Los parámetros hemodinámicos consignados fueron: tiempo de flujo corregido, contractilidad miocárdica a través del pico de velocidad del flujo aórtico, volumen sistólico, gasto e índice cardíaco y resistencias periféricas. Como conclusión de las medidas realizadas se encontró que en el momento de la instalación del neumoperitoneo se registró en todos los pacientes un aumento significativo de las resistencias periféricas y simultáneamente un descenso del volumen sistólico, que se acompañó de una disminución del gasto e índice cardíaco, así como de la contractilidad miocárdica. Se plantean algunas alternativas terapéuticas para mejorar esta situación, así como las posibles limitaciones de la cirugía laparoscópica

Laparoscopic cholecistecomy has been a great step towards a quick recovery of patients with a much better cost benefit. This technique that has been considered totally inocuous for the patient, has shown its drawbacks and its use is not free of dangers and possible complications. In our experience and in the literature reviewed we have seen important changes in hemodynamic and ventilatory parameters. Twelve patients ASA 1 and 2 with ages going from 27 years up to 82 years were analyzed. For the ventilator parameters a Datex AS3 was used and for the hemodynamic an esophageal Doppler monitor (EDM Deltex monitor) measuring the aortic flow. The hemodynamic parameters used were: corrected time flow, cardiac contractility through the aortic flow velocity, systolic volume, cardiac output, cardiac index and peripheral resistances. As a result of our measurements it was found that at the moment of the pneumoperitoneum was installed there was an important increase in the peripheral resistances with a lowering of the cardiac output and cardiac index with a diminished myocardial contractility in all the patients. Some therapeutic alternatives are suggested to improve these situation and we also establish the limitations of laparoscopic surgery.
Se presentan los casos clínicos de dos niños preescolares previamente sanos que, cursando varicela en período de estado, presentan como complicación infecciosa fascitis necrotizante por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, con evolución fatal. Se exponen las dificultades en el diagnóstico precoz de fascitis necrotizante en etapas tempranas de la enfermedad. Se enfatiza en los aspectos clínicos que ayudan a un diagnóstico y tratamiento oportunos, de los cuales depende una evolución favorable.

They are shown the clinical cases of two first childhood previously healthy, who having varicella in activity show as an infectious complication, necrotizing fasciitis by beta-hemolytic group A streptococcal, with fatal evolution. They are shown the difficulties in the precocious diagnostic of necrotizing fasciitis in early steps of the illness. It is made the emphasis in the clinical aspects that help the precocious diagnostic and treatment, whose depend an advantageous evolution.

Apresentam-se os casos clínicos de duas crianças pequenas, previamente sadias que, cursando varicela, apresentam como complicação infecciosa fasciite necrosante por estreptococo beta - hemolítico do grupo A, com evolução fatal. Expoem-se as dificuldades no diagnóstico precoce de fasciite necrosante nas primeiras etapas da doença. Enfatiza-se nos aspectos clínicos que ajudam a um diagnóstico e tratamento precoces, dos quais depende uma evolução favorável.
El objetivo fue analizar la incidencia de estrés y el riesgo de desarrollar "burnout" entre los miembros del personal asistencial de un sistema de emergencia médica móvil. Se aplicó una corta encuesta a 76 miembros del personal asistencial del Servicio de Urgencia, Asistencia y Traslado (SUAT). Se detectó un alto nivel de estrés, así como mecanismos maladaptativos en respuesta al mismo, con el consecuente desarrollo del síndrome de "burnout".

The aim was to analyze the incidence of stress and the risk of developing "burnout" in the members of the assistance staff of a mobile emergency system. A short inquiry was applied to 76 members of the assistance staff of SUAT. A great level of stress was detected, as well as maladaptative mechanisms of response to it, with the consequence of developing "burnout" syndrome.

O objetivo foi analizar a incidência de estresse e o risco de desenvolver "burnout" entre os membros do pessoal assistencial de um sistema de emergência médica. Aplicou-se um questionário a 76 membros do pessoal asistencial do SUAT. Detectou-se um alto nível de estresse, e mecanismos maladaptativos em resposta ao mesmo, com o conseqüente desenvolvimento do síndrome de "burnout".
Se valoró y comparó la eficacia analgésica del ketoprofeno, antiinflamatorio no esteroideo (AINE), frente a la asociación de un opiáceo débil, el dextropropoxifeno, y un analgésico tipo AINE, la dipirona, administrados en el posoperatorio de pacientes en los que se practicó cirugía abdominal. Se administró una dosis carga de ketoprofeno de 100 mg, seguida de una infusión de 12,5 mg/hora, durante 24 horas o dextropropoxifeno/dipirona, dosis carga de 38 mg-1 g seguida de una infusión continua de 4,75 mg-125 mg/hora también durante 24 horas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se compararon la eficacia analgésica valorada por la escala verbal análoga (EVA) y necesidad de analgésicos así como los efectos secundarios de ambos planes de administración. Se concluye que tanto uno como otro fármaco en los protocolos de administración utilizados son métodos analgésicos de similar eficacia para el control del dolor leve a moderado y sin efectos adversos en la población estudiada
El objetivo del presente trabajo es comparar el curso temporal de la glicemia en lactantes y preescolares repuestos con suero glucosado al 5% (SG5%) y suero lactato Ringer (SLR) durante cirugía pediátrica prolongada. La población estudiada estuvo integrada por 31 niños con edades comprendidas entre 5 meses y 5 años, coordinados para cirugía craneofacial prolongada, bajo anestesia general y con reposición sanguínea. Se consideraron dos grupos de edades: I) lactantes y II) preescolares. El grupo I estuvo integrado por 14 lactantes, de los cuales siete recibieron SG5% y siete recibieron SLR. El grupo II estuvo integrado por 17 niños de los cuales 3 recibieron SG5% y 14 SLR. En total 10 niños recibieron SG5% y 21 niños recibieron SLR. Se realizaron dosificaciones de glicemia preoperatorias, intraoperatorias precoces (aproximadamente una hora después de comenzada la anestesia, antes de la cirugía y la transfusión sanguínea) y tardías (aproximadamente cinco horas después de iniciada la anestesia, durante la cirugía y luego de recibir transfusión sanguínea). La glicemia de la sangre transfundida fue de 3,72 g/l ± 1,18. Todos los niños recibieron anestesia general balanceada. Ningún paciente presentó hipoglicemia. Todos los pacientes que recibieron SG5% incrementaron sus glicemias precoces y tardías con respecto a la glicemia preoperatoria. Cinco de los 10 niños que recibieron SG5% presentaron hiperglicemia intraoperatoria (glicemia > 2 g/l). El grupo que recibió SLR también incrementó sus valores de glicemia precoz y tardía con respecto a los valores basales. En este grupo sólo se comprobó un caso de hiperglicemia. Se concluye que en anestesia pediátrica prolongada el aporte de soluciones sin glucosa acompañado de monitoreo de la glicemia es el indicado. La transfusión sanguínea debe recordarse como una fuente de aporte de glucosa.
El edema agudo de pulmón postobstructivo (EAPPO), es una entidad bien conocida y descrita desde hace más de treinta años especialmente en niños. En los últimos tiempos se han conocido algunos casos en nuestro país, lo que justifica el análisis de algunos de ellos y una puesta al día de su fisiopatología, diagnóstico y tratamiento. Aunque hay hechos todavía no bien explicados en la génesis de esta entidad, el EAPPO es un edema pulmonar de causa hemodinámica por rotura del equilibrio de presiones que mantiene el volumen plasmático en el compartimento intravascular pulmonar. Esta distorsión se inicia habitualmente con esfuerzos inspiratorios con obstrucción de la vía aérea alta. Posteriormente se instala una cadena de fenómenos multifactoriales (hemodinámicos y humorales) que producen una trasudación de líquido y a veces sangre hacia el alvéolo. La presentación clínica característica consiste en la instalación de obstrucción respiratoria alta al despertar de la anestesia general, comúnmente vinculada a laringospasmo o mordedura del tubo endotraqueal, sumado a importantes esfuerzos ventilatorios. Posteriormente aparece el típico edema agudo de pulmón, con un cuadro clínico muy florido. En cuanto a prevención, cualquier medida que prevenga el laringoespasmo mejorará los resultados así como la colocación de una cánula de Mayo prevendrá la mordedura de la sonda traqueal. El tratamiento del EAPPO es de sostén de la función respiratoria manteniendo al paciente ventilado y oxigenado, siendo característica la evolución hacia la mejoría en forma rápida. Aunque es posible que estos casos existieran previamente pero no se diagnosticaran, queda planteada que su aparente incidencia aumentada podría vincularse al despertar "explosivo" en algunos casos o al aumento de consumo de cocaína en nuestra población.
El índice biespectral (BIS) predice en forma satisfactoria el retorno de la conciencia en la recuperación de los pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Nuestro objetivo es examinar la concentración alveolar mínima (CAM) de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 en circulación extracorpórea (CEC). Analizamos además la relación entre la concentración marcada en el dial del vaporizador (Ivap) y la concentración inspirada por el paciente (Iinsp), en el régimen de bajo flujo usado en la ventilación de los oxigenadores. Luego de la aprobación institucional, analizamos a 12 pacientes con una edad promedio de 64 ± 9 años y un peso promedio de 73 ± 10 kg, coordinados para cirugía cardíaca con CEC en normotermia (34ºC), con una técnica anestésica en base a narcóticos. Conectamos la salida ventilatoria del oxigenador de membrana al analizador de gases del monitor Datex AS3 de la máquina de anestesia, durante la administración de isofluorane en un vaporizador calibrado Tec 4, en CEC. Realizamos el análisis de las muestras en estos tiempos: 1) al entrar en CEC, 2) cuando se llegó al máximo descenso de temperatura, 3) al estar prontos a salir de CEC. Se utilizó el test de "t" de Student para el análisis de la muestra para valores de p<0,005. En las condiciones de este estudio, en CEC la dosis necesaria promedio de isofluorane para mantener un BIS próximo a 60 (efecto hipnótico moderado) fue de 0,37 CAM (0,47±0,2). En el tiempo 1 fue de 0,3±0,17, en el 2 de 0,35±0,13 y en el 3 de 0,47±0,2 coincidente que el aumento de los requerimientos anestésicos en la fase de salida de la perfusión (p=0,003). En estos casos, con flujos de ventilación en los oxigenadores de 3 l/min o menos, la concentración inspirada de agente fue 50% de la colocada en el dial del vaporizador; lo que significa que para llegar a una CAM que sea próxima a un mantenimiento de la hipnosis, fundamentalmente en los tiempos próximos a la salida de CEC, la concentración en el dial del vaporizador debe estar en rangos superiores a 1% Creemos entonces que usar el BIS y la concentración de agente para ajustar la administración del mismo en CEC facilitará las técnicas de rápido despertar que queremos impulsar