El eje de la auditoria médica es una historia clínica adecuadamente confeccionada. La historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos, estudios realizados y tratamientos aplicados durante el transcurso de la enfermedad. Objetivo: Evaluar la calidad de registro de las historias clínicas de Consultorios Externos del Servicio de Medicina Interna en la Clínica Centenario Peruano Japonesa. Diseño: Descriptivo de corte transversal. Lugar: Consultorios externos del Servicio de Medicina Interna de la Clínica Centenario Peruano Japonesa. Material: Historias clínicas de pacientes atendidos en la consulta externa del Servicio de Medicina Interna. Métodos: Se evaluó 323 historias clínicas mediante un muestreo aleatorio simple, las cuales fueron sometidas a una ficha de auditoría que comprendía 10 ítems, cada uno calificado con 10 puntos, para un total de 100 puntos: fecha y hora de atención, pulcritud y legibilidad, anamnesis adecuada, signos vitales, examen físico, diagnóstico, plan de trabajo, exámenes auxiliares, tratamiento completo y firma y sello del médico. Las historias que obtenían un puntaje total mayor o igual de 80 fueron calificadas como ‘aceptables’; las restantes como ‘falta mejorar’. Principales medidas de resultados: Historias auditadas aceptables o falta mejorar. Resultados: El 63,8% (206) de las historias tenía una calidad de registro ‘aceptable’, mientras que en 36,2% (117) de historias, la calidad de registro ‘falta mejorar’. Los ítems diagnóstico y tratamiento completo fueron los que presentaron un registro deficiente con mayor frecuencia, tanto en aquellas historias que cumplían un registro aceptable (64,6% y 62,6% llenadas de modo completo, respectivamente) como en aquellas con registro falta mejorar (20,5% y 23,1%, respectivamente). La firma y sello del médico tratante fue el ítem que en ambas categorías era el mejor registrado (99,5% y 93,2%, respectivamente). Conclusiones: Más de la mitad de las historias clínicas estudiadas cumplieron con una calidad de registro aceptable para los estándares en la Clínica Centenario Peruano Japonesa.

Core of medical audit is a properly tailored medical history. The medical record includes all medical examinations, studies conducted and treatments applied during the course of the disease. Objectives: To assess medical records registration quality of Internal Medicine doctor’s offices at Clinica Centenario Peruano Japonesa. Design: Descriptive cross-sectional study. Location: Internal Medicine outpatient offices at Clinica Centenario Peruano Japonesa. Material: Clinical records of patients attended in Internal Medicine doctor’s offices. Methods: Three hundred and twenty-three medical records were collected by random sampling and subjected to a 10-items record audit, each rated at 10 points, for a total of 100 points. Items included date and time of care, neatness and legibility suitable record, vital signs, physical examination, diagnosis, plan of work, laboratory findings, complete treatment, and signature and stamp of the physician. Records with total score more than or equal to 80 were rated as ‘acceptable’, and all others as ‘need to improve’. Main outcome measures: ‘Acceptable’ or ‘need to improve’ medical records. Results: Two hundred and six (63.8%) clinical records were rated as ‘acceptable’ and 117 (36.2%) as ‘need to improve’. Items diagnosis and complete treatment presented poor registry more frequently, both in records with acceptable registry (filled in completely in 64.6% and 62.6% respectively) and those with need to improve registry (20.5% and 23.1% respectively). Signature and seal of the attending physician were the best items in both categories (99.5% and 93.2% respectively). Conclusions: More than half of the medical records had an acceptable quality at the Clinica Centenario Peruano Japonesa.