ローガンエアー6780便事故

ローガンエアー6780便事故（ローガンエアー6780びんじこ）は、2014年12月15日にシェトランド諸島で発生した航空事故である。アバディーン空港からへ向かっていたローガンエアー6780便（サーブ 2000）が着陸進入中に落雷に見舞われ、その後VMOを上回る速度で急降下した。高度まで降下したがパイロットは機体を立て直し、アバディーン空港へダイバートした。乗員乗客33人は全員無事だった。
ブラックボックスの記録から、パイロットは落雷によって自動操縦が解除されたと思い込んでいたが実際には解除されておらず、パイロットと自動操縦が相反する操作を行ったため機体の制御が一時的に失われた。
航空事故調査局（AAIB）はこの事故を受けて、自動操縦のシステム変更などに関する5つの安全勧告を発行した。
飛行の詳細.
事故機.
事故機のサーブ2000は機体記号G-LGNOとして登録されたもので、1995年3月に初飛行を行っていた。2基のロールス・ロイス AE 2100Aターボプロップエンジンを搭載しており、総飛行時間は26,672時間で25,357回の飛行サイクルを経験していた。サーブ2000は最大53人の乗客が搭乗できるターボプロップ機で、1994年に認証されてから1999年まで製造が行われた。サーブ2000におけるVMOは以上で、以下でと定められていた。飛行試験中に達した最高速度はだった。
スコットランドのコミューター航空会社であるローガンエアーは2017年8月まで、イギリスのFlybeとフランチャイズ契約を結んでいた。そのため当時、事故機はFlybeの塗装が施された上で運航されていた。
乗員.
機長は42歳の男性で、2005年からローガンエアーに雇われていた。総飛行時間は5,780時間で、サーブ340では4,640時間、サーブ2000では143時間の飛行経験があった。機長は元々サーブ340に乗務していたが2014年8月からサーブ2000へ移行していた。機長はサーブ340に乗務していた際、落雷による発電機の故障を想定した訓練を受けていた。この訓練では落雷によって発電機が故障するとともに、自動操縦が解除されるようになっていた。
副操縦士は35歳の女性で、2014年初頭からローガンエアーに雇われていた。総飛行時間は1,054時間で、サーブ340では260時間の飛行経験があった。サーブ2000の飛行資格を取得したのは2014年5月だった。
事故の経緯.
離陸まで.
離陸以前に機体に異常などは報告されていなかった。アバディーンの天候は良好だったが、サンバラの天候は雨、雪、雹を伴う降雨と最大の強風が吹くと予報されていた。
パイロットは事故以前にアバディーン-サンバラ間を往復していた。サンバラまでの所要時間はおよそ1時間で、1,828kgの燃料で飛行は可能だったが、アバディーンで燃料補給を行った方がコストを抑えられるため、必要量よりも多い3,000kgの給油を行っていた。
サンバラ空港への進入.
6780便はサンバラ空港の滑走路27へILSで進入することを許可された。機体はまで降下し、空港の東9海里地点でローカライザーを捕捉した。進入中、気象レーダーに激しい雷雨が表示されたため機長は進入復航を決定した。旋回中、雷がレドームに直撃し、機体の尾部にある補助動力装置（APU）の排気口から流れ出た。落雷の直前には球電が客室の前方に短時間現れた。この時、機長は管制官と交信を行っていたが落雷に見舞われたため中断し、機長は自身が操縦を行うと副操縦士に言い、昇降舵のトリム・タブを機首上げ位置へ動かした。この間に副操縦士はメーデーを宣言した。
機体は上昇し始めたものの機長は反応が鈍いように感じ、副操縦士も同様に反応が鈍いように感じた。プライマリ・フライト・ディスプレイ（PFD）には自動操縦のピッチトリムとロールトリムについての警告が表示された。機長は昇降舵の緊急トリム機能を作動させるように副操縦士に指示をしたがシステムが異常を検知しなかったため、スイッチを入れても緊急トリム機能は作動しなかった。
6780便は付近まで上昇したが、徐々に降下に転じた。機体は毎分の降下率で急降下し始め、その最中にエア・データ・コンピュータ（ADC）の1つから無効なデータが送信されたため自動操縦が解除された。ピッチ角は-19度に達し、速度はVMOを上回るまで増加した。管制官はパイロットに対して高度の情報を伝え続けた。付近でEGPWSの「SINK RATE」と「PULL UP」の警報が作動した。機長は操縦桿を引き続け、機体は上昇し始めた。その後、6780便はまで上昇し、アバディーン空港へダイバートした。
事故調査.
初期調査.
イギリスの航空事故調査局（AAIB）が事故調査を行った。
事故機の詳細な検査が行われた。レドームの表面には損傷が見られ、内部には熱による損傷があったものの穴などは無かった。APUの排気口にも損傷が見られたが、それ以外の機体の損傷は見られなかった。昇降舵と自動操縦の制御システムの検査も行われたが異常は見られなかった。
調査から事故機がトリガード雷（triggered lightning）に見舞われていたことが判明した。トリガード雷、または上向き雷は雷雲から地表や構造物へ向かう通常の落雷とは異なり、先端が突出したものから雷雲へ向かう落雷を指す。イギリス気象庁の雷検知システムでは、19時10分20秒に事故機が遭遇したとみられる落雷が観測されていた。
パイロットの行動.
落雷に見舞われた直後、パイロットは進入復航を継続するために速度を増加させると共に、操縦桿を引いて機体を上昇させた。一方で自動操縦はを維持するためピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けていたため、パイロットはの力で操縦桿を引く必要があった。落雷に見舞われてから2分半の間、パイロットと自動操縦は相反する入力を行い続けた。機体は段階的に上昇を続け、まで上昇した。
高度を維持するためにパイロットはの力で操縦桿を引いていた。6780便は10秒程度を維持していたが、自動操縦がピッチトリムを機首下げ位置へ動かし続けたため、機首は徐々に下がっていった。
意図しない急降下.
最終的にピッチトリムは下限に近い9度まで動かされ、6780便は毎分の降下率で降下し始めた。エンジン出力は徐々に絞られていき、アイドル状態まで動かされた。6780便が毎分の降下率でを通過していた際に自動操縦が解除された。
パイロットは操縦桿を引き、ピッチトリムを機首上げ位置へ動かした。EGPWSの「SINK RATE」の警報が作動し、続けて「PULL UP」の警報も作動した。降下率は増え続け、で毎分に達したものの、パイロットは機体の立て直しに成功した。AAIBは機体の立て直しがあと7秒遅ければ墜落していただろうと述べた。
自動操縦の動作.
自動操縦は入力されていたよりも機体が上昇していることを感知し、機首下げ操作を行った。機長が操縦桿を引いたり、ピッチトリムのスイッチを操作したりしても自動操縦は解除されず、機首下げ入力を続けていたために機長は機体の反応が鈍いように感じた。機長はこのことから落雷によって操縦性能が低下したと誤って認識した。その後、ADCの不具合により機首が10度下がった状態で飛行していた際に自動操縦が解除された。報告書ではもし、ADCの不具合によって自動操縦が解除されなかったとしても、自動操縦のピッチ角の下限である17度に達したときに解除されただろうとされている。
フライトデータレコーダー（FDR）の記録から、フライト・コントロール・コンピューター（FCC）の1つが99ミリ秒の間、ADCからのデータを受信しなかった、あるいは無効なデータを受け取っていたことが判明した。これによって19時13分に自動操縦が解除された。事故後にADCの誤動作などが見られなかったことからADCの取り外しなどは行われなかった。
最終報告書.
2016年9月、AAIBは最終報告書を発行し、以下のように述べた。
さらに報告書は急降下について以下のように述べた。
AAIBが調査した22種類の航空機のうち、サーブ2000にのみ以下の3つ特性が自動操縦に見られた。
以前はエアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100の自動操縦にも同様の特性が見られたが、複数の事故を受けていずれも自動操縦の設計が見直されていた。また、サーブ340では操縦桿をパイロットが操作しても自動操縦が解除されないというサーブ2000と同様の特性があったが、ピッチトリムをパイロットが操作すると解除されるように設計されていた。
また、AAIBは高速での飛行時に操縦桿による操作よりもピッチトリムによる操作による効果の方が大きいことが事故に寄与したと結論付けた。そのため、操縦桿を限界まで引いてもパイロットは機体の機首下げを打ち消すことが出来なかった。自動操縦はピッチ角やバンク角が一定の角度を超えると自動的に解除されるように設計されていたが、速度超過を防げるようには設計されておらず、VMOを上回る速度に達しても解除されなかった。
驚愕反応.
欧州航空安全機関（EASA）は2018年に発行した驚愕反応に関する報告書で「この事故は重要性が驚愕反応によってでは無く、その後の一連の出来事によって定義された興味深い例」であると述べた。EASAはさらに事故について以下のように記述した。
安全勧告.
AAIBは自動操縦による制御の喪失を防ぐため、EASAと連邦航空局（FAA）に対して5つの安全勧告を発行した。安全勧告ではサーブ2000を含むパート25の規則やそれと同等の規則によって認証された航空機の自動操縦の設計を見直し、パイロットが自動操縦と相反する力を加えた際に潜在的な危険を引き起こさないようすることが求められた。
同様の事故.
上記の通り、エアバスA300とフォッカー 70、フォッカー 100では本事故と類似した事故が発生していた。