反射性失神

反射性失神（はんしゃせいしっしん, reflex syncope、神経調節失神 しんけいちょうせつしっしん neurally-mediated syncope, NMS, 血管迷走神経失神 vasovagal syncope VVS)とは、血圧低下(blood pressure fall)と徐脈(bradycardia, 2:1房室ブロック, 心拍停止)が同時にみられ、顔面蒼白となり、意識が遠のく(短時間の意識消失・失神)が、良性で、完全に回復するものである。 
解説.
発汗・眼前暗黒・耳鳴・外傷・ミオクローヌス様の軽い痙攣を伴う場合がある。 
意識消失中の脳波は徐波化～平坦化している（血圧低下時に代償性脈拍増加がみられる起立性低血圧と異なる。) 。 
原因は精神科疾患(不安 anxiety)・特発性(状況性)が多く、頚動脈洞症候群(頚部の圧迫)が一部にみられる。反射性失神（神経調節失神, 血管迷走神経失神）は失神全体の50%以上を占め最も多い[2]。 原因治療と並行して対症療法を十分に行う。 
症状.
失神は、短時間の発作として反復して起こることが普通であり、きっかけを特定できることが多い。意識を失う前に、早期の兆候として立ちくらみや吐き気、極度な暑さ/寒さ(発汗を伴う)、耳鳴、心窩部の不快感、思考がまとまらない、混乱、話したり文章にしたりができない（軽度の吃音を伴うこともある）、力が入らない、視覚障害（羞明や視野がぼやける、狭くなる、視野に黒い雲のような物が見える）などを本人が感じたり、不穏になることもある。症状は立位時に生じることが多いが、 坐位でもみられる(病院での採血性失神、満員電車内、ホラー映画など)。
解説: 脳の一過性低潅流/低酸素状態の症候の機序について、脳波が高度徐波化～平坦化していることから、失神/意識障害は皮質を含めた広汎な機能低下によるものと考えられる。(脳波が高度徐波化～平坦化している時の)ミオクローヌスの起源は十分に明らかでないが、実験的には、大細胞性延髄毛様体が起源として推定されている(脳幹毛様体性ミオクローヌス)。　この点がてんかん(発作時脳波でburst/train異常発火がみられる)と異なる。
誘因.
不安(anxiety, benign): 
状況失神(situational, benign): 
頸動脈洞症候群(carotid sinus syndrome): 
首の一定の場所を押すことによって生じる。首を絞めるような襟のついた服の着用や髭剃り、首振り動作などがある。稀に頚動脈洞腫瘍による圧迫の場合がある。 
病態機序.
起立性低血圧が、血圧反射弓(求心路-延髄循環中枢-遠心路[特に血管周囲神経 periarterial nerve の障害が多い])の病変でみられるのと比べて、反射性失神/神経調節失神では、血圧反射弓が保たれることが知られている。反射性失神/神経調節失神では、交感神経の抑制・副交感神経の亢進がみられ、特に交感神経の抑制が注目されている(Bezold-Jarisch反射, cardiopulmonary inhibitory reflex)。血圧反射弓より上位での詳細な中枢機序は明らかでないが、prostaglandin-E2, TRPV1, cannabinoid, capsaicin, serotonin (5-HT)など, 視床下部の傍室核 paraventricular nucelus PVN などの関与が指摘され、モデルrat, mouseでは偏桃体等でのAVP, セロトニン1A-R, CRF1-Rなどの関与が報告されている。 
 ヒトでは島回など情動神経回路の変化などが報告されている。 (動物では凍結挙動freezing behavior, 偽死thanatosis の際に類似の現象がみられ、進化的な意味も指摘されている。。
解説: 
反射性失神(神経調節失神)は単独でみられる場合と(心因性)身体症状症の一部としてみられる場合があり、いずれも起立性低血圧と比べ軽度といえる。
1例として、不安症(anxiety)に伴う身体症状症(somatic symptom disorder, SSD)の1型である心因性食思不振症(anorexia nervosa, 拒食症)では、反射性失神/神経調節失神(徐脈を伴う)を合併することが良く知られている。 　
反射性失神/神経調節失神では、ストレス高値、末梢血cortisol高値、島回など情動神経回路の変化などが報告されている(典型例: 病院での不安症に伴う採血性失神 venipuncture syncope など)。 
解説: 
起立時に低血圧を来しやすい状態として、小児、高齢者、産褥期、長期ベッド臥床者(廃用性萎縮sarcopenia)、アルコール摂取後などが知られている。ただし、これらの状態で脈拍を測定した報告が少なく、その病態が起立性低血圧(代償性頻脈を伴う)か・反射性失神/神経調節失神(徐脈を伴う)かについては結論が出ていない。(実験的には、動物の失血(hypovolemia)モデルでBezold-Jarisch反射(徐脈)が報告されている。 臨床的にも、失血(hypovolemia)緊急時に奇異性徐脈(paradoxical bradycardia)を来すことが報告されている。) 
診断と鑑別診断.
□循環不全型めまい(血の気が引いてふーっとする、立位の場合しゃがみ込みたくなる感じ、眼前暗黒、耳鳴、蒼白を伴う、閉眼していることが多い)
★反射性失神（reflex syncope）(神経調節失神 neurally-mediated syncope, NMS)の診断は、詳細な病歴聴取と、起立試験(血圧と脈拍を同時に連続測定)での反射性失神(神経調節失神)の再現による。典型例では、電動ベッドを60度頭部挙上後、最初の数分間は血圧・脈拍が不変であるが、その後数秒(数十秒)の血圧不変・頻脈期を経て、急な血圧下降・徐脈(心電図では徐脈・2:1房室ブロック・心拍停止)を来し、脳波では徐波・平坦化が観察される。電動ベッドを水平に戻すと速やかに血圧・脈拍・心電図・脳波が正常化する(一方、病歴から反射性失神(神経調節失神)が疑われても、軽度の場合は、起立試験で上記が再現されず、正常所見が得られる場合も少なくない～起立試験により★起立性低血圧[血圧下降に代償性脈拍増加を伴うもの]を除外することは重要と思われる)。失神の自覚症状の際、血圧が不変で、心拍数が著明に増加(>35 bpm; 著明なtachycardia)するものを起立頻脈症候群(postural tachycardia syndrome, POTS)という。反射性失神(神経調節失神)が、稀に頚動脈洞腫瘍などでみられる場合があり、注意を要する。 
★ストークス-アダムス(Stokes-Adams)発作/ 洞不全症候群(sick sinus syndrome)/ 心原性失神(cardiogenic syncope): 心電図での高度徐脈・房室ブロック・心拍停止が持続し、緊急ペーシングを要するもの。反射性失神(神経調節失神)と区別される。 
下記の検査を行う。
循環不全型めまいと鑑別を要するものとして以下のものがある。
□前庭型めまい(振り返るとふわっ、くらっとする): 良性発作性頭位めまい(BPPV)が最も多い。臥位での頭位変換/寝返り時にもみられ、典型例では、他覚的な方向交代性眼振(地面向き)を呈する(他覚所見がみられない場合もある～持続性知覚性姿勢誘発めまい PPPD)。両側前庭機能の亢進によるもので、左右差が目立たない。神経調節失神/反射性失神と同様に、BPPV/PPPDも不安症(anxiety)を合併することが多い。 BPPVは小脳虫部梗塞、脊髄小脳変性症でも稀にみられることがある。
□てんかん：痙攣を伴わない場合も少なくない(焦点発作/複雑部分発作)。開眼して1点を見つめていることが多い。常同的で、1回の発作が5分程度のことが多い。発作中の脳波は100%てんかん異常波がみられる。一方、非発作時の脳波異常検出率(成人)は30%程度のため、脳波だけで診断することができず、目撃者の話が参考となる。
□脳卒中：稀な視床前内側核の梗塞, クモ膜下出血で、失神のみをきたすことがあるが、一過性に繰り返す(TIA)ことはない。脳幹梗塞では、通常他の神経症状を伴う。
□代謝性脳症: 低血糖脳症、高アンモニア脳症、一酸化炭素中毒などは鑑別上重要と思われる。
治療と予後.
反射性失神(神経調節失神)の治療は、原因療法と対症療法に分けられる。反射性失神(神経調節失神)が単独で出る場合、多くは良性(特発性)であり、ライフスタイルの改善(脱水・運動不足に対して補水・運動を十分に行う)/誘因の回避のみで軽快することが多い。
2次性反射性失神の中で、心因性が考えられる場合、反射性失神以外の様々な症候を同時に伴うことが多く(心因性内臓症状)、精神科治療で軽快することが多い。
2次性反射性失神の中で、頚動脈洞腫瘍が疑われる場合、精査と根治療法を行う(稀)。
起立性低血圧で行われる低血圧拮抗手技/理学療法 (counter maneuver against orthostatic hypotension) (下肢を交叉する、足先を動かして緊張させる、前屈位をとる、弾性ストッキング・腹帯の着用)は、簡易であり、反射性失神(神経調節失神)にも有効と考えられる。
反射性失神(神経調節失神)の循環器薬物療法は、起立性低血圧と比べて十分に確立していない(起立性低血圧を参照)。
漢方薬: 学校の朝礼で倒れる、排便後立ちくらみなどの反射性失神(神経調節失神)に対して漢方薬で症状緩和をすることがある。半夏白朮天麻湯（はんげびゃくじゅつてんまとう、ツムラ37番）がよく用いられる。半夏白朮天麻湯を1ヶ月ほど使用しても改善がない場合は真武湯（しんぶとう、ツムラ30番）を用いることがある、真武湯は高齢者の様々な症状緩和でよく用いられる漢方薬で子供に使用するのは稀である。五苓散エキス顆粒（医療用）（ごれいさんエキス、ツムラ17番）なども処方される。
反射性失神(神経調節失神)に対する心臓ペースメーカーは、2重盲検法での検討が少なく、洞不全症候群と異なり十分に確立していない。