性分化疾患

性分化疾患（せいぶんかしっかん、, DSDs）は「染色体、生殖腺、もしくは解剖学的に性の発達が先天的に非定型的である状態」を指す医学用語である。英語ではDSDと略されることが多い。
「性分化疾患」という単一の疾患があるわけではなく、アンドロゲン不応症や先天性副腎皮質過形成、卵精巣性性分化疾患、クラインフェルター症候群、ターナー症候群など、身体的性別に関する様々なレベルでの、約60種類以上の症候群・疾患群を包括する用語で、日本では以前までは「性分化異常症」「性発達障害」などと呼ばれていたものに当たる。
性分化疾患のなかでも、出生時（第一次性徴）における性別の判別が難しい状態を指して半陰陽（）、インターセックス（）という言葉もよく用いられていたが、名称と実態が合っていないこともあり現在ではあまり使用されなくなってきている（後述参照）。
この概念は、内外生殖器や性染色体など身体的性別にかかわる非典型的な特徴に関するもので、ジェンダー・アイデンティティ（性同一性・性自認）、性指向を指すものではない。また、生物学的性別は典型的な状態で、自身の身体の性別をはっきり認識しているものの、ジェンダー・アイデンティティと身体的性別とが一致しない状態「性同一性障害」(GID) とは異なる。
性分化疾患の一覧.
性分化疾患とは単一の疾患を指すのではなく、約60種類以上ある疾患群の包括用語に過ぎない。以下は代表的なものを挙げる。
内分泌異常による性分化疾患.
先天性副腎皮質過形成.
性別不明外性器で最も多い（70～80%）のが先天性副腎皮質過形成 (CAH)。常染色体劣性遺伝を取る。副腎皮質のはたらきの異常によりコルチゾールやアルドステロンが低下し、アンドロゲンが過剰に分泌される内分泌系の疾患。そのほとんどが21水酸化酵素欠損症。男児女児合わせて約5,000～15,000人に1人の頻度で見られる。XX女児においては、内性器の構造は女性のものであるが、外性器の一部がどちらかというと男性様の外見になる場合がある。XY男児の場合は思春期早発症が見られることがある。男児女児とも、治療を行わないと早い時期に発育が停止し、新生児期より副腎不全が発生するため、適切な治療を行わないと死亡してしまう。XX女児の思春期以降の性別違和感は、女性として育てた場合4.6%、男性として育てた場合21.4%。
アンドロゲン不応症.
染色体はXYでアンドロゲンが分泌されるが、アンドロゲン受容体が働かないため、外見・外性器共に女性型となるが、内性器は未分化な精巣であり、思春期以降の無月経などで判明することが多い。受容体がすべて働かない型を完全型アンドロゲン不応症 (CAIS)、一部のみ働く型を部分型アンドロゲン不応症 (PAIS) と言う。発生頻度はCAISは13,000人に1人、PAISは130,000人に1人の割合。どちらもX染色体由来の伴性遺伝形式をとる。不完全性アンドロゲン不応症で、誕生時に性別不明外性器の場合、男性として育てられることもある。
思春期以降の性別違和感は、女性として育てられたCAISでは0%（男性として育てられた者はいない）、女性として育てられたPAISでは10.9%、男性として育てられたPAISでは14.3%。
アンドロゲン不応症に限らず、性分化疾患では性腺腫瘍が正常に比べ起こりやすいが、アンドロゲン不応症は悪性化リスクがCAISとPAISで大きく異なり、CAISが悪性化が2%程度の低リスク群なのに対し、PAISの特に腹腔内に停留精巣があるグループは悪性化が50%近くに達する高リスク群である（PAISの陰嚢があってそこに精巣があるグループは数値は不明だが中間リスク群と考えられている）。
5α還元酵素欠損症.
テストステロンをジヒドロテストステロンに変換するための5α還元酵素（5α-レダクターゼ）を欠くために、XY染色体を持つ個体が胎内で男性化せず女性型として生まれる。たいていは気付かれず女性として育てられるが、二次性徴ではほぼ100％が男性化し、約60％は成人後男性として生活している12歳以上の患者のデータでは男性として養育された26人の性別違和は0（性自認も男性）だったが、女性として養育された117人中69人（59.0%）は性別違和があったという物がある。
ドミニカ共和国のサリーナス村等での発生頻度が多い。それら地域の部族では文化的に男性にならなければならないとしているところがある。
カルマン症候群.
ゴナドトロピンの欠如のため、思春期の第二次性徴が見られないか、不完全となる。また、嗅覚の機能障害、腎形成異常、難聴などが合併症として生じる。
性腺異常による性分化疾患.
混合性腺形成不全.
性腺が精巣もしくは卵巣に分化仕切れていない状態を指す。性染色体は45X0/46XYのモザイクが多い。発生頻度は不明。未分化性腺の悪性腫瘍化のリスクは、Y染色体の一部であるTSPY(tesus_specinc prOtein Y encoded)が存在し、なおかつ停留精巣だと高リスク群で約50%に達する。（精巣が陰嚢内だと中間リスク群）。
卵精巣性性分化疾患.
卵巣と精巣の両方の組織を含む性腺を持つ状態。発生頻度は83,000人中1人の割合。ほとんどのケースで養育性の性自認を獲得する。性腺の悪性化リスクは低リスク群で3％ほど。
性器異常による性分化疾患.
メイヤー・ロキタンスキー・クスター・ハウザー症候群 (MRKH).
先天性膣欠損症とも呼ばれる。XX女性で他の性器は通常だが、内性器である膣・子宮が欠如している状態。発生頻度は女性の4,000～5,000人に1人の割合。性自認は全員が女性の自認を持つ。
尿道下裂.
男児の尿道口が陰茎の先端に位置していない状態。程度によっては立位排尿が困難になりうる。軽度のものは性分化疾患に分類されないが、尿道が陰嚢に位置しており陰茎の形状にも異常がみられるなどの、重度の形態のみ性分化疾患に分類される。外性器以外は通常の男性と変わらない機能を有するため、生殖能力は保たれる。
総排泄腔外反症.
先天性下腹壁・外陰形成不全症で、肛門および内性器・外性器異常を伴いやすい。
46XYのこの患者で女児として育てられた患者は多様な性同一性アウトカムを示し、約28.6％は性別に違和を感じたが65％以上は女性として生活した。一方、男児として育てられた場合の性別違和は0％だった。
染色体異常による性分化疾患.
クラインフェルター症候群.
通常の男性の性染色体は「XY」であるが、これにX染色体が1つ多く「XXY」となっている。一般に染色体すべてを総合して「47, XXY」と表現される。さらにX染色体が二つ以上多い「XXXY」等もある。過剰なX染色体が多いほど障害の傾向も強い。XXY染色体の発生頻度は1,000人中1人の割合だが、X染色体の数の異常があればクラインフェルター症候群の症状が高確率で出るわけではなく、この組み合わせの染色体を持ちながら症状が全く出ないケースの方が多い。通常の男性器を持って生まれ、通常の二次性徴を経験するため気づかれない場合が多いが、乳房発達や不妊傾向が見られ、不妊検査などで判明することが多い。性自認は大多数が通常男性だが、性同一性障害を伴う人もいる。
ターナー症候群.
染色体異常症のうちの異数性の一つ。配偶子形成時の減数分裂過程での染色体不分離により、X染色体が1本少ないことによる。正常女性核型は46,XXとX染色体が2本あるのに対して、X染色体が少なく45,Xとなる。しかしながら、実際には45,Xだけではなく、X染色体の構造異常によりX短腕が欠失した核型も稀ではなく、46,X,i(Xq)やマーカー染色体などがモザイクで存在する場合も多い。新生児期の四肢の浮腫、先天性心疾患。小児期の低身長。思春期の無月経で判明する。発生頻度は2010年のデータで新生女児の約2500人に1人、もしくは女児1000人に1人。性自認は主に女性。
用語の変遷と定義.
「性分化疾患」との用語へと至る過程は、主にアメリカ合衆国の医学界及び一部の当事者団体から成る「DSDコンソーシアム」が主導した。これまで医学領域や一般に用いられていた「半陰陽」「両性具有」(hermaphroditism) や「インターセックス」(intersex) などの用語は、「患者には蔑視的な意味が潜むものと感じられ、専門家や親などにとっては紛らわしいものである」ため、医学領域においては用いられなくなりつつある。
半陰陽 (hermaphroditism).
半陰陽もしくは両性具有（）とは、20世紀に婦人科医のフランシスコ・ノイゲバウアー（）によって導入された解剖学的医学用語。
その後の医学の発展において、例えば女性仮性半陰陽の大部分が、先天性副腎皮質過形成の一部を構成する疾病群であることが判明するなど、病態生理が明らかになったり、1950年代以降可能となった染色体抽出によって明らかになっていった、性染色体の数と構成が非典型的であることに伴う疾病群が、20世紀時点での解剖学的概念に収まり切らなくなってきたことや、「半陰陽 (Hermaphroditus)」という用語が、完全な男性と完全な女性との両方を併せ持つという誤解を与えることから、特に患者間で問題視され、現在では用いられなくなりつつある。
半陰陽との関係.
性分化疾患＝半陰陽との誤解が生じやすいが、本来は半陰陽とは、卵巣と精巣の両方をもつ真性半陰陽、性腺・内性器と外性器が一致しない仮性半陰陽（男性仮性半陰陽・女性仮性半陰陽）をいうものであり、性器異常による性分化疾患や染色体異常による性分化疾患は半陰陽には分類されない。半陰陽という言葉は男性器も女性器もある両性具有というイメージをもたれやすいが、実態としての半陰陽は未分化で機能しない性器あるいは外見上は男女いずれかに近い外性器を有している。そのため、正常に機能する男性器と女性器の両方をもつ両性具有という偏見を呼び起こすとして、半陰陽という表現は現在は当事者から忌避されている。
インターセックス (intersex).
インターセックス（）は、比較的新しい言葉で、日本語では「間性」と訳される場合もあるが、この記事では"intersex"の訳語は「インターセックス」で統一している。
性分化疾患 (DSDs).
性分化疾患 (disorders of sex development, DSDs) とは「染色体、性腺、または解剖学的性の発達が非典型的である先天的状態」を指す医学用語である。
「『インターセックス：間性 (intersex)』や『仮性半陰陽 (pseudohermaphroditism)』、『半陰陽：雌雄同体 (hermaphroditism)』、『性転換 (sex reversal)』といった用語や、性別を基盤とした診断学的ラベリングが特に議論を呼んでおり、患者には蔑視的な意味が潜むものと感じられ、専門家や親などにとっては紛らわしいものである」ため、臨床上の系統的な専門用語として提案されたものである。この用語は、ローソン・ウィルキンス小児内分泌科学会 (LWPES) や、アメリカ小児医学会 (AAP)、ヨーロッパ小児内分泌学協会 (ESPA)、当事者団体である北米インターセックス協会 (ISNA)、日本小児内分泌学会性分化委員会などのメンバー・専門家ら約40人以上が集まった2006年の国際会議において合意・採択された（シカゴコンセンサス）。
名称の変更案として半陰陽 (intersex) を「disorders of sex development (DSD)」、真性半陰陽 (true hermaphrodite) を「ovotesticular DSD」とする提唱がなされた。論文『我々はその人たちを半陰陽 (hermaphroditism) と呼んできた』において、筆者のヴィランは「DSDs」はインターセクシュアリティの同義語ではなく、「半陰陽：雌雄同体 (hermaphroditism)」を基にした医学用語を置き換えるものであると明確にしている。
2009年10月、日本小児内分泌学会では、こうした状態の総称に「異常 (abnormality) や障害 (disorder) という言葉を使うべきではない」として「性分化疾患」を用いることを決定した。
DSDという用語の受けとめ.
以上のように「disorders of sex development」の語には「半陰陽」「間性」などの持つ偏見を取り除き、人格全体でなく単に症状を指すことで当事者に受け入れられやすくし、医療を受けやすくするなどの狙いがあったが、当事者の意見のヒアリングはあまり行われず（と受け止められ）、また「障害」(disorder) という言葉を含んでいることなどから、「生きやすく、偏見を受けにくく」という願いは共通でありながら当事者の受け止めは一様ではない。
北米インターセックス協会 (ISNA).
北米インターセックス協会 (, ISNA) はアメリカ合衆国及びカナダのインターセックス当事者団体の1つであった。インターセックス当事者の世界で最初の組織であり、当時行われていた、患者の人権を無視した医療のあり方に対して異議を唱え、医療改革を目指した。
患者に事実を明らかにしない隠蔽中心の医療から、患者中心の医療へと改革するために、「disorders of sex development」の語の制定に関わり、2008年には解散して"intersex"を冠さない新組織「Accord Alliance」に移行した。
ISNAは「インターセックス」という言葉が政治的、もしくはジェンダー的な「ラベリング」となっており、「両親や親が子どもにそのようなラベリングを付けるべきではな」く、「彼／彼女らの性別に関する体験が、典型的な男性／女性であ」り「インターセックスの状態を持って生れた成人には『インターセックス』というラベリングを拒絶する人が多い」と主張し、「『障害』であれば人格でもインターセクシュアリティでもなく事象の原因を指す」としていた。またDSDsの語を用いることでISNAが「医療関係者と対話しやすくなった」と強調した。
国際インターセックス機構 (OII).
国際インターセックス機構 (, OII) 北米を中心としたインターセックスの当事者団体である。インターセックスの支援団体としては世界最大であると自称している。
OIIは「インターセックス」もしくは「半陰陽」という性別があるのではなく、「インターセックス」とはあくまで身体の状態のことであり、性自認・性指向のことではないという点では他の団体と意見を同じくするが、「disorders of sex development」という言葉の受け入れに反対している。
インターセックス・イニシアティヴ (IPDX).
インターセックス・イニシアティヴ (Intersex Initiative, IPDX) はアメリカ合衆国のもう1つの当事者団体である。日本にも支部がある。
「子どもの身体ではなく社会を変える」べきであるとして、インフォームド・コンセントを求めており、特に外科的な処置に対しては否定的であるが、
と、大多数が通常の男性もしくは女性の性同一性を持っているという現実とかけ離れた「男でも女でもない性」という印象を与える「インターセックス」との用語が与える弊害の大きさから、「disorders of sex development」という言葉に対しては慎重に中立を保ちながらも、
と、プラグマティックな意味で受け入れるという立場をとっている。インターセックス運動には「実際にはインターセックスでない人達が多く紛れ込んでいた」と、ある団体を示唆する一方で、DSDコンソーシアムの決定には「実際の患者の声はほとんど反映されず」「当事者団体のリーダーはその構成員を売り渡したと疑われ支持者の多くに失望されてしまった」としている。
推進派・反対派のどちらも「子どものノーマライゼーション＝手術や投薬による矯正」を望んではおらず、ラベリングから逃れたいと望んでいることでは共通していると整理した上で、「disorders of sex development」という語は前進ではあるが問題も残るとして、個人的には「anomalies of sex development」という用語を好むとし、「disorders of sex development」は「医学的な側面を指す用語としては容認できる」が、IPDXとしては団体名なども含めて「『インターセックス』という言葉も使う」としている。
日本.
こうした状態の総称に「異常 (abnormality) や障害 (disorder) という言葉を使うべきではない」として、日本小児内分泌学会ではその総称に「性分化疾患」を用いることを決定した。
LGBTとの関係.
性的指向について「Intersex Human Rights Australia」の報告によれば、回答者（複数回答可）の48％が異性愛者であると述べ、22％がバイセクシュアルを選択し、15％がクィアであった。また、アセクシュアルは10％、パンセクシュアルも10％、ラベル無しを好むと答えた人も10％いた。このデータから、非典型的な生殖・性的構造を持って生まれた人は典型的な人よりも性的指向については性的少数者である（異性愛者でない）割合が高いことがわかっている。
LGBTにインターセックスのＩを加え「LGBTI」と連合させることがあるが、。
外部リンク.
半陰陽（はんいんよう、）。この性質を持つ人を半陰陽者（はんいんようしゃ）、インターセクシュアルあるいはインターセクシャル（、略称: IS）と呼称する場合もある。医学では性分化疾患 (DSD) を用いる。
日本では男女両方の性を兼ね備えているという観点から両性具有（りょうせいぐゆう）とも呼ばれ、ふたなり（二形）、 はにわり（半月）などの呼称もあり古くよりその存在が知られていた。この他、半陰陽者のことを指して両性具有者（りょうせいぐゆうしゃ）、アンドロジニー ("Androgyny")、アンドロギュノスあるいはアンドロジナス ("Androgynous")、アンドロジン ("Androgyne")、ギリシャ神話のヘルマプロディートスの名をとってヘルマプロディトス ("Hermaphroditus")、ハーマフロダイトあるいはヘルマフロディーテ ("Hermaphrodite") の呼称もある。
概要.
医学的には性分化疾患 () に分類される。呼称はインターセックス（）なども含めて当事者の間では賛否両論があり、まとまっていない。
「半陰陽」は、男女両方の性腺をもつものや外性器の性別が曖昧な真性半陰陽、もしくは外性器が性腺の性と異なる仮性半陰陽（精巣組織に女性様性器を有する男性仮性半陰陽、卵巣組織に男性様性器を有する女性仮性半陰陽）を指す言葉である。
これらの半陰陽が性分化疾患に分類されるため、半陰陽ではない性分化疾患であるクラインフェルター症候群やターナー症候群なども半陰陽と混同されやすい。
陽と陰、男と女といった対立的にして補完的なものの調和を重視する陰陽思想などに基づいて、半陰陽を理想的な性別のあり方とする考え方もあった。
生物学的位置づけ.
半陰陽の原因としては、性染色体に稀なものが見られる場合や、胎児の発達途中における母体のホルモン異常が引き起こす場合などがある。また、モザイク体と呼ばれる、性染色体の構成の異なる細胞を併せ持つ場合もある。不妊の原因となることがある。
男女両性の特質を中途半端に兼ね備える場合や、遺伝子上の性別と肉体的性別が通常の組み合わせとは反対の場合もある。両性の性腺を兼ね備えたものを真性半陰陽、遺伝子と外見とで性別の異なるものを、仮性半陰陽と呼び、後者は性腺上の性別によって、男性仮性半陰陽、女性仮性半陰陽として区別される。
身体的には、女性仮性半陰陽の場合、膣が塞がっている場合が多く、また陰核が通常よりも肥大し、これが男性器（ペニス）と間違われることがある。男性仮性半陰陽では、尿道下裂や停留睾丸を併せ持った状態のこともある。
真性半陰陽（卵精巣性性分化疾患）.
真性半陰陽では、その性器の状態は人それぞれであり、またその要因は未だ解明されていない。人体に2つある性腺のどちらか一方が精巣、もう一方が卵巣である場合と、卵巣と精巣が混ざった卵精巣を性腺の一方もしくは両側とも有する場合に診断される。染色体構造は「46, XX」に次いで「46, XY」が多く、「46、XX/46、XYモザイク」も多い。仮性半陰陽と比べてもきわめて稀な症例とされ、半陰陽のなかで外性器異常を最も伴いやすい。
現在は「半陰陽」という表現が両性具有をイメージしやすいとして適切ではないことから見直され、日本小児内分泌学会性分化委員会による2008年（平成20年）3月1日付けの「性分化異常症の管理に関する合意見解」において、真性半陰陽 (True hermaphrodite) については「 卵精巣性性分化疾患 (Ovotesticular DSD)」と呼称するように提唱されている。
仮性半陰陽.
男性仮性半陰陽.
精巣組織をもつが内性器または外性器が女性型
女性仮性半陰陽.
卵巣組織をもつが陰核肥大などの男性化性器を有する
仮性半陰陽の発生要因.
仮性半陰陽の発生は、その根本的な原因は様々であるが、少なくとも男性ホルモンが関係しているとされる。
胎児における外性器の分化は、染色体や遺伝子ではなく男性ホルモンの働きによる。外性器の発生する時期にこれが働くことで外性器は男性化を起こし、それがなければ未分化、すなわち女性的な外性器の状態を示す。
遺伝子上は男性であっても、睾丸が男性ホルモンを分泌しない、細胞が男性ホルモンに反応しないなどで外性器が完全には男性化しない、あるいは、遺伝子上は女性であっても母体などからの男性ホルモンの影響で外性器の男性化が起こるといわれている。
二次性徴.
半陰陽の根本的な原因により、第二次性徴の表れ方は様々である。性腺の働きが正常で遺伝子的な異常のない、単純な外性器の発達不全の場合には、第二次性徴期に通常に性ホルモンが分泌され、（外見とは逆の）本来の二次性徴が発現するといわれ、この場合にはこの肉体的変化で気付くことが多い。また、男性仮性半陰陽の中で、睾丸が女性ホルモンのみを分泌する場合には、女性としては十分とはいえないまでも乳房の発達が起こるとされ、この様な場合には男性ホルモンが働かないために陰毛などが発生しないともいわれる。
自己・周囲の認知.
仮性半陰陽の場合、外見的には表に出ている男性または女性そのものであることも少なくないため、周囲はおろか当人も全くそれに気づかない場合もある。精巣や卵巣も形成され、たとえ遺伝子情報のそれと反していても、外見通りの性別に成人する。
たとえば遺伝子は男性だが女性の形態をとる男性仮性半陰陽の場合、本人もそれと知らずに結婚、一生を女性として過ごすこともある。ただしこの場合、膣はあるものの子宮が痕跡的で少なくとも機能しないため、自然な妊娠はできない。少なくとも現在のところ、男性仮性半陰陽の女性が出産にまで至った事例は知られていない。
法的対応.
出生直後に外見上の性別が不明瞭である場合、出生届等で性別留保という手続きをすれば戸籍には性別は記載されない。また、一度登録した戸籍性を出生時の性別判断の誤である「性別錯誤」としてもう一方の性に訂正することが可能であるが、性別錯誤に該当するものは染色体の性と反対の性を登録された場合に染色体の性と同様の性に訂正することに限られるなど、その適用範囲は狭い。
手術.
現在、日本で半陰陽の状態を持つ子が生まれた場合、整形手術が行われることが多い。特に生まれてすぐに手術を行うことで生殖能力の保持に関わるケースなどもあり、医師と親の判断に任されることが多々ある。しかし、本人の身体についての説明が十分でない場合、後に本人のアイデンティティを揺るがすことがある。手術をすることによって初めて自分の体に満足する人もいるが、当事者団体では、半陰陽の状態を持つ子供が生まれた場合、即座の整形手術は健康的な問題を含まない限り避けられるべきで、かつ、男性女性どちらかで養育するように推奨している。ただし、後々で明確になる本人の性自認は尊重すべきであり、成長に合わせた柔軟性も必要である。モントリオール宣言やジョグジャカルタ原則第18原則は特にこうした十分なインフォームド・コンセントの伴わない医療介入から児童が保護される必要性を訴えている。
手術の問題点としては、説明が十分になされないゆえのアイデンティティの危機、性感帯の切除による満足の減少、また、ホルモンの減少によって骨粗鬆症になりやすくなる、精神が不安定になる場合がある。骨粗鬆症に関しては、生来的なホルモン不足により起こることがほとんどで、その上ではホルモン投与などの治療はむしろ推奨される。