病理診断

病理診断（びょうりしんだん、pathology diagnosis、diagnostic pathology）とは、人体から採取された材料について顕微鏡で観察し、病理学の知識や手法を用いて病変の有無や病変の種類について診断すること。略して「病理」。画像診断や内視鏡検査で異常所見があった場合に病変部を採取して診断したり、病変の広がりや病気の程度を評価するために行われることもある。また治療選択や治療効果判定を目的としている場合もある。
概要.
病理診断は医師・歯科医師が行う医行為であり、医療機関内で行われる。病理診断は専門性が高いので、医師の中でも病理診断の修練を積み認定された病理専門医（細胞診断は細胞診専門医）が行うことが多い。
針やブラシなどで採取された細胞、メスなどで切除した組織片、手術で切除された臓器等を病理材料と呼ぶ。病理材料の全体または部分について病理標本を作製し、病理標本プレパラートを顕微鏡で数倍から数100倍に拡大して観察する。外科病理診断(surgical pathology)は外科的に切除された臓器や組織の病理診断、生検法で得られた材料の病理診断や術中迅速診断を指すことが多い。
病変の種類や診断目的によっては電子顕微鏡観察、免疫組織染色、遺伝子解析などの特殊な病理学的検索が必要になることがある。診断を強調するとき特殊病理診断と呼ぶ。
病理診断医が得意とするのは
である。
したがって、病理診断医が力を発揮できる社会の条件として
という2点が挙げられる。つまり、病理診断医が力を発揮できるのは医療先進国においてであるが、後進国ではCTの代わりを剖検が担っていると言える。
医行為としての病理診断.
病理医は患者に面談する機会は少ないが、患者の身体部分である病理材料を詳しく観察して病理診断を下し、その診断結果によって治療法等が大きく左右される。従って、病理診断は医師しか行うことのできない絶対的医行為である。一般によく誤解されているが、病理診断は医行為であるため、厳密には「検査」とは異なる。患者から採取した組織検体を薄切してプレパラートにのせて標本を作製するまでは主に臨床検査技師が行う「病理検査」行為であるが、その標本を元に高度な医学知識を駆使して病変の種類や悪性度・良悪を診断するのは「病理診断」という医行為である。また、細胞検査において細胞検査士が悪性細胞をスクリーニングするのは「病理検査」行為だが、スクリーニング結果を基に病理診断（細胞診断）を下すのは医師にしかできない医行為である。登録衛生検査所で「病理検査」を受託しているところもあるが、これは検査所に所属している、あるいは検査所から委託された病理医があくまで助言・意見を報告しているに過ぎず、最終的な責任は検査を依頼した主従医（臨床医）にあるため、「病理検査」と呼ばれている。
病理診断が医行為であるとされた疑義照会回答.
病理診断が医行為であると明確になったのは平成元年(1989年)である。
当時の日本病理学会総務幹事町並陸生からの疑義照会「患者（生存者）の病理診断に関し、標本の病理学的所見を客観的に記述すること（たとえば異型細胞が多い、好中球浸潤が多い等）は医行為ではないが、それに基づき病理学的診断（がんである等）を行うことは、結果として人体に危害を及ぼすおそれのある行為であり医行為であると考えるがどうか。」について、「貴見の通りである」（厚生省健康政策局医事課長）との回答がある（医事第90号平成元年12月28日）。
病理診断における過誤と事故.
病理診断においても医療事故(accident，予期しない結果)が発生しうるそのうちの一部は病理診断過誤(malpractice)が原因となっている。切り出しが不充分であった、病理標本取り違えや他からの混入に気がつかなかった、異常を見落とした、病変を誤って解釈したなどが過誤に分類されている。病変の解釈は診断経験や知識によって左右される一種の見立てであるが、臨床情報の多寡・正確さ、診断者の多忙や疲れ・集中力不足などによっても影響を受けることがある。
病理診断科.
病理診断が医行為であること、病理診断の医療機能への寄与、がん治療の均てん化などを背景にして、2008年4月1日の医療法改正で病理診断科が標榜診療科となった。同時に診療報酬点数表で第3部検査にあった病理学的検査が第13部に移り名称も病理診断に変更された。病理診断科には病理診断を専門とする医師が勤務しており、病理診断、術中迅速診断や剖検診断等を担当している。病理診断が医療機能評価において重要視されていることもあり、病理診断科を標榜する医療機関が増えてきている。
医療費の領収書における病理診断の欄.
2008年4月からは医療費の領収証に病理診断の欄が新設された。従来は病理診断の報酬は病理学的検査として第3部検査の欄に合算されていたが、第13部病理診断として分離独立したのでそれに合わせて病理診断の欄が新設された。この欄の数値は、標本作製料、診断料、判断料等、さらには月内の回数などの複雑な要素で計算されたものである。病理診断の欄には生検や細胞診の報酬も入る。
保険医療機関間の連携による病理診断 （連携病理診断）.
保険医療機関間連携による病理診断とは病理医不在の保険医療機関(医療機関A)で作製された病理標本(スライドガラス)を病理医のいる保険医療機関(医療機関B)に送付して病理専門医等が病理診断を行い、病理診断報告書を医療機関Aに返すことである。連携病理診断ともいう。平成22年診療報酬改定では、保険医療機関間連携による病理診断料について診療報酬評価の道が開いた。
連携病理診断は、従来から行われてきた遠隔術中迅速病理診断(テレパソロジー)の方法論を拡張して開発されたため、当初は標本の送付側医療機関の施設要件として常勤の検査技師１名以上とされ、標本の受け取り側の医療機関は特定機能病院、臨床研修指定病院、へき地医療拠点病院、へき地中核病院、へき地医療支援病院、へき地医療支援病院に限定されてきた。
今後、主治医が衛生検査所に病理検査を依頼する病理判断料を無くして病理診断料に集約していく必要がある。またホスピタルフィーである検体検査とドクターズフィーである病理診断の異同を明確にする必要もある。現状では医療機関Aは病理学的検査として登録衛生検査所外注したり教室プローべとして医学部病理講座に委託されているので、病理学会、医政局(とくに指導課)、保険局、地域厚生局、文部省等間での調整が大きな課題となる。
厚労省の目論見である「すべての病理診断を医療機関で行う」ためには医療機関に評価されている病理判断料をどうするのか、病理標本作製は病理診断に入るのか病理学的検査なのかなどについて厚労省の采配に期待が寄せられている。
病理検査室のない医療機関で行われる病理学的検査.
病理検査室のない医療機関では病理を外注するが、このとき病理医が検査センター等において病理学的検査報告書を記載したとしても、それは「診断」ではない。病理診断は医行為であり、医行為を業として行う場合は、医療機関でなければならないからである。登録衛生検査所(検査センター)は、多くの場合株式会社による営利事業が主であり、非営利性を担保できないので、医療機関開設許可が下りず、病理診断を行う医療機関（病理診断施設）は開設できないと考えられる。
したがって病理外注の場合は、検査結果に基づいて臨床医が病変について判断することになる。診療報酬上でも病理診断料N006ではなく臨床医による病理判断料N007が評価されている。なお病理学会の資料によれば、衛生検査所等での組織検査報告は年間376万回と推定されている。
日本病理学会では、保険医療機関内で診断された病理報告書は「病理診断報告書」、衛生検査所等での病理報告は「病理検査報告書」と差別化している。「病理検査報告書」はあくまで「検査報告・助言」という認識である。
とはいっても、多くの患者にとっては、掛かっている医療機関が病理診断科を標榜しているかどうか確認することは現実的ではなく、また医療圏によっては病理医が絶対的に不足しているため、病理医を招聘して病理診断科を標榜できない医療施設も多いのが現状である。病理診断報告書と病理学的検査報告書を差別化するだけではなく、すべての病理報告書について病理診断報告書にする方策が求められる。
病理医不足が危機的状況にあるといわれて久しいが、病理学的検査の標本ではあっても、医療機関において病理医が病理診断を行い、症例を蓄積してたゆまない病理診断の質の向上を行い、若手病理医が症例を学ぶ環境を作ることが、病理医不足解決には必要である。病理医自身が医療機関に出向き、医行為である病理診断の継続的な実践に向かう必要がある。病理医が医療機関に向かうよう、行政・中医協の理解や診療報酬による誘導も欠かせない(病理診断診療報酬において医行為を擬似市場から外す)。
たとえば連携病理診断(テレパソロジーや保険医療機関間の連携による病理診断)は、保険医療機関間の連携で行われるので、医療機関に所属する若手病理医にとっては症例を学ぶ機会が広がり、しかも病理診断料の診療報酬算定が可能である。
病理診断と病理専門医.
臨床医が病変部についての臨床診断を下すとき病理診断が根拠となることが多い。腫瘍の良性悪性の鑑別診断やがん治療には病理診断が欠かせない。病理学の修練を積み、病理専門医の認定を受けた病理専門医が病理診断を行うことがほとんどである。現行法制では医師であれば誰が診断しても良く、外科医・婦人科医・皮膚科医などが病理診断に従事している例も散見されていたが、病理診断科の標榜診療科入りや医療施設機能評価制度の浸透に伴い、現在では病理専門医による病理診断がほとんどとなっている。
病理診断の信頼性と信頼性向上の方法.
病理診断は患者から採取された細胞、組織、臓器を病理医等が観察して行う医行為である。血液や尿などの一般検体とは異なり病理検体は病変部そのものを含むことが普通である。日常の病理診断において信頼性(reliability)を高めるためにさまざまな方法が開発され、実施されている。
検体検査としての精度管理.
病理診断は臨床検査のひとつである。病理検体の提出・受領、病理標本作製、報告サイクルなどの工程について精度管理がなされる。精度管理はTQM(total quality management)やTQC(total quality control)とも呼ばれ工業生産品としての管理手法が病理診断、特に標本作製部分に応用されている。たとえばISO15189は臨床検査室の品質や能力を規定し評価するものである。
病理診断の正確性や再現性.
病変部について病理診断が正確である(見立てが正しい,accurate)ことが患者にとってもっとも重要である。病理診断は専門性の高い医行為であるため、通常は病理専門医や細胞診専門医が行う。血液を分析し特定の成分を測定する検体検査とは異なり、病理診断はある程度は主観的にならざるを得ない。同一検体または同一病変について再現性(reproducibility)がなければ、その病理診断が正確であるとは言いにくい。
電子顕微鏡を用いたり、最近は免疫組織染色や遺伝子解析を組み合わせた特殊病理診断も実施されており、診断精度向上とともに、病理診断はより効果のある治療法選択などに直接的に関わる機会が増えている。
議論の余地のある(controversial)症例のとき.
病変によっては複数病理医が協議して診断(consensus diagnosis)したり、当該病変についての研究者に照会する(expert diagnosis, 外部コンサルティングともいう)ことが行われる。担当する病理医にとって病理診断が難解な症例である。診断を担当する病理医にとって初めて見る病変、非常に珍しい症例、顕微鏡像が定型的ではない場合などである。
医療チームとしての病理診断科の役割.
病理診断は患者にとっては確定診断であり、最終診断である。病変部検査のうえ採取又は切除した臨床医と病理医が充分な連携をとり、病理診断について両者のコンセンサスが取れていることが不可欠である。多くの施設では臨床医と病理医、ときに関連医療従事者も参加してカンファランス(臨床病理検討会、手術症例検討会)が行われている。
病理医も地方と都市の分布差が著しいが、病理医不在地域や病理医不在施設について提携した病理診断科や契約病理医が遠隔地から術中迅速病理診断(遠隔病理診断)を実施することも行われている。一種の地域医療連携である。なおテレパソロジー機器を用いて、病理医が自宅みなし診療所や病理診断科診療所から病理診断を行うことなども研究されているが、テレパソロジーのみでの対応では不十分とされる。
ファーストオピニオンとセカンドオピニオン.
病理診断におけるファースト・オピニオンは病理診断を行った病理医に病理診断について患者が説明を受けることを指している。また病理診断科が他施設からのセカンドオピニオンの求めに対応する場合があり、患者が持参してきた病理標本を病理医が観察し専門家としての意見等を述べる。病理医が患者に直接面談することはほとんど無かったが、病理診断科が標榜診療科(2008年4月から)になり患者が病理医と面談できるようになったこと自体が病理診断の信頼性を高めるように働いている。
診断基準の変遷.
病理組織診断では、症例の解析や調査研究が進むにつれ、診断基準が見直されることがある。生検法などでは組織診断分類方法が刷新されていく。
たとえば胃癌取扱い規約では、第14版（2010年3月発行）になり胃生検組織診断分類（Group分類）が大幅に変更された。Group分類の数値は第13版ではアラビヤ数字であったが、第14版ではローマ数字になった。
数字の意味について、たとえば、次のように変更がなされている。変更がなかったのはGroupV「癌」とGroup5「癌」である。
胃生検材料について作製された病理標本を病理医が診断するとき、たとえば、第13版でGroupIIIやIVとしていた病変部病理組織像は、第14版ではGroup2に分類されることがある。したがってGroup分類の数字だけでは意味が異なることがあるので、臨床医や説明を受ける患者は分類基準を知ったうえで理解する必要がある。