神経ブロック

神経ブロック（しんけいぶろっく、）とは、神経に沿って伝わる信号を意図的に遮断（ブロック）することであり、多くの場合、痛みの緩和を目的とするものである。伝達麻酔（）と表記されることも多い。局所麻酔神経ブロック（、単に「神経ブロック」と呼ばれることもある）は、局所麻酔薬、コルチコステロイド、およびその他の薬剤を神経上または神経付近に注射することである。効果時間は通常数時間から数日の短期間のブロックである。神経破壊ブロック（）は、化学物質、熱、または凍結によって神経線維を意図的に一時的に変性させるもので、数週間、数ヶ月、または永続的に持続するブロックを生じさせることができる。は、神経または神経の一部を切断または除去するもので、通常、永久的なブロックを生成する。感覚神経の神経切除は、数ヶ月後に新たな強い痛みが出現することが多いため、行われることは極めて稀である。
神経ブロックの概念には、硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔を含む脊髄幹ブロックが含まれることがある。これらを総称して、区域麻酔（）と呼ぶ。
神経ブロックの対象は、直接的な鎮痛を目的とした感覚神経だけではなく、星状神経節などの交感神経節であることもある。これは、交感神経遮断による血行改善効果による、慢性疼痛の鎮痛を期待して行われるものであり、交感神経ブロックと呼ばれる。
局所麻酔神経ブロック.
局所麻酔神経ブロック（単に神経ブロックと呼ばれることが多い）は、痛みを緩和するために、できるだけ神経の近くに局所麻酔薬を注射する短時間作用の神経ブロックである。局所麻酔薬は神経に作用し、その神経に支配される体の部位を麻痺させる。神経ブロックの目的は、患部からの痛み信号の伝達を遮断することで痛みを防ぐことである。神経ブロックによって生じる鎮痛作用を増強または延長するために、局所麻酔薬にしばしば他の薬剤が併用される。これらの補助剤には、エピネフリン（またはより特異的な）、コルチコステロイド、オピオイド、ケタミン（日本では適応外使用）などが含まれる。これらのブロックは、1回の治療、一定期間にわたる複数回の注射、または連続注入のいずれも可能である。持続末梢神経ブロックは、手術中の手足に行うことも可能である。例えば、の痛みを防ぐために、を行う。
神経ブロックは、頭痛の治療や手術中の麻酔など、さまざまな適応で行われる。ブロックによる痛みの軽減は、手術中だけでなく術後まで持続する。そのため、痛みのコントロールに必要なオピオイドの量を減らすことができる。神経ブロックの利点は、全身麻酔よりも回復が早いこと、気管挿管を行わずにを行えること、術後の痛みがずっと少ないことである。
手技.
局所麻酔神経ブロックは、通常、外来患者または入院施設で行われる無菌処置である。この処置は、、超音波、透視（リアルタイムX線撮影）、またはCTを、施術者が針を進める際のガイドとして行うことができる。は、を安定させるために使用される。電気刺激装置を併用すれば、針が標的神経に近づいたことを確認することができる。歴史的には、神経ブロックは盲目的に、または電気刺激のみで行われていたが、現代の診療では、超音波または電気刺激併用超音波が一般的に行われるようになってきている。
超音波ガイド下末梢神経ブロック.
超音波ガイド下末梢神経ブロックは、麻酔に使用される手技で、標的とする神経、針、周囲の血管やその他の解剖学的構造の位置をリアルタイムで画像化できる。この視覚的支援によりブロックの成功率が高まり、合併症のリスクを低減できる。また、ブロックが効くまでの時間を短縮しながらも、必要な局所麻酔薬の量を低減できる。超音波の応用により、様々な筋膜面ブロックも飛躍的に増加している。
一般的な局所麻酔薬.
局所麻酔薬は、エステル型とアミド型に分けられる。エステル型には、ベンゾカイン、プロカイン、テトラカイン、などがある。アミド型には、リドカイン、メピバカイン、プリロカイン、ブピバカイン、ロピバカイン、レボブピバカインがある。クロロプロカインは短時間作用型（45～90分）、リドカインとメピバカインは中間時間作用型（90～180分）、ブピバカイン、レボブピバカイン、ロピバカインは長時間作用型（4～18時間）である。末梢神経ブロックによく用いられる薬剤は、リドカイン、ロピバカイン、ブピバカイン、メピバカインである。
作用機序.
局所麻酔薬は、電気インパルスを伝導し神経に沿った速いを媒介する電位依存性ナトリウムチャネルに作用する。局所麻酔薬はカリウムチャネルにも作用するが、ナトリウムチャネルをより強く遮断する。
リドカインは電位依存性ナトリウムチャネルの不活性化状態に優先的に結合するが、in vitroではカリウムチャネル、Gタンパク質共役受容体、NMDA型グルタミン酸受容体、カルシウムチャネルにも結合することが確認されている。ブロックの持続時間は、神経に麻酔薬が接している時間によってほとんど影響を受ける。麻酔薬の脂溶性、標的組織内の血流、麻酔薬に含まれる血管収縮剤の有無も持続時間に関与する。脂溶性が高いほど麻酔薬は強力になり、作用時間が長くなるが、薬物の毒性も高くなる。
添加薬.
局所麻酔薬は、鎮痛時間の延長や鎮痛効果の発現時間の短縮を目的として、互いの効果を高める薬剤である添加薬と併用されることが多い。添加薬には、エピネフリン、クロニジン、デクスメデトミジンなどがある。日本ではクロニジンやデクスメデトミジンは適応外使用となる。局所麻酔薬による血管収縮は、最も広く使用されている添加剤であるエピネフリンの添加により、相乗的にさらに増強される可能性がある。エピネフリンは、のアゴニストとして作用することにより、鎮痛持続時間を延長し、血流を減少させる。デクスメデトミジンは、エピネフリンほど広く使用されてはいない。ヒトでの幾つかの研究では、ブロック効果発現時間の短縮と鎮痛持続時間の延長が示されている。
リドカインに加えてエピネフリンを使用することが手指や足指の神経ブロックに安全かどうかは、エビデンスが不十分なため不明である。2015年の別のレビューでは、余病を持たない人では安全であるとしている。神経ブロックにデキサメタゾンを追加したり手術中に静脈内投与すると、上肢の神経ブロック期間は延長し術後のオピオイド消費量は減少する。
持続時間.
神経ブロックの持続時間は、使用する局所麻酔薬の種類と標的神経周辺に注入する量によって異なる。短時間作用型（45～90分）、中間時間作用型（90～180分）、長時間作用型（4～18時間）の麻酔薬が存在する（上述）。エピネフリンなどの血管収縮剤を使用すると、神経からの麻酔薬の拡散が減少し、ブロック時間を延長させることができる。
現在行われている神経ブロックには様々な種類がある。治療的ブロックは急性疼痛患者に、診断的ブロックは疼痛源を見つけるために、予後予測ブロックはその後の疼痛管理方法を決定するために、先制的ブロックは術後疼痛を最小限にするために、一部のブロックは手術の代わりに行われる特定の手術では、術後2～3日間留置するカテーテルの設置が有益である。カテーテルは、予想される術後疼痛が15～20時間以上続く一部の手術が適応となる。最初のブロックが切れたときに痛みが急増するのを防ぐために、カテーテルから鎮痛剤を注入することもできる。神経ブロックは、術後数カ月で持続的な術後痛が発生するリスクを減らすこともできる。
合併症.
神経ブロックの合併症として最も多いのは、感染、出血、ブロックの失敗などである。神経損傷は、およそ0.03～0.2％の確率で起こるまれな副作用である。近年は、超音波と神経刺激の併用により、神経ブロックが大幅に安全に実施できるようになっている。超音波の使用で0.0037%まで低下させられるという研究結果がある。神経損傷の多くは、虚血、圧迫、麻酔薬による直接的な神経毒性、針による裂傷、および炎症から生じる。
最も危険な合併症である局所麻酔薬中毒は、口の周りのしびれやピリピリ感、金属味、耳鳴りなどの症状で初めて発見されることが多い。さらに、痙攣や不整脈を引き起こし、心停止に至ることもある。局所麻酔薬中毒は近年では、局所麻酔薬の全身毒性（Local Anesthetic Systemic Toxicity: LAST）と呼ばれることもある。この反応は、アレルギー、過剰投与、または血管内注射に起因する可能性がある。
その他の副作用が、使用する薬剤そのものによって生じることがある。例えば、ブロック中にエピネフリンを投与した場合、一過性の頻脈が生じることがある。このような合併症の可能性はあるが、局所麻酔（静脈内鎮静法を伴う、または伴わない神経ブロック）による手術は、一般的には全身麻酔に比べて麻酔リスクが低い。
神経溶解ブロック.
神経溶解ブロック（Neurolytic block）とは、凍結や加熱（）、または化学物質の注入（）によって神経を意図的に傷つける神経ブロックの一形態である。これらの介入によって神経の線維が変性し、神経信号の伝達が一時的に妨げられる（通常数ヶ月間）。これらの処置では、神経線維の周囲の薄い保護層であるが保存されるため、損傷した線維が再生すると、基底膜の管内を移動して線維断端と再接続し、神経機能が回復することがある。手術で神経を切断する（）と、この基底板の管が切断され、再生した線維を失われた接続部に導くことができなくなり、時間の経過とともに痛みを伴うや求心路遮断性疼痛症候群が発生することがある。これが、通常、外科的切断よりも神経溶解剤が好まれる理由である。
神経溶解ブロックは、身体の一部の痛みを一時的に軽減・消失させる目的で行われることがある。他の治療法が成功しなかった重度の慢性疼痛や、不随意筋痙攣、多汗症などの状態に対して稀に行われるものである。通常、実際の神経切断術の前に、効果を判定し副作用を検出するための「テスト」局所麻酔神経ブロックが行われる。神経外科医が行う神経切除術は、通常全身麻酔下で行われる。神経溶解ブロックの対象は以下の通りである。
伝達麻酔.
上肢.
腕神経叢は、肩と腕を支配する神経の束であり、実施する上肢の手術の種類に応じて、さまざまなレベルでブロックすることができる。肩、腕、肘の手術の前には、斜角筋間腕神経叢ブロックが行われる。斜角筋間ブロックは、腕神経叢が前斜角筋と中斜角筋の間に出ている頸部で行う。まず局所麻酔薬であるリドカインを細い注射針で注射してブロック針刺入予定周辺の皮膚を麻痺させる。神経のすぐ近くに針を刺すため、神経を損傷から守るためにブロック針は鈍針が使われる。針は3～4 cmほど入り、局所麻酔薬を1回だけ注射するか、カテーテルを留置する。神経ブロックに頻用されている局所麻酔薬は、ブピバカイン、メピバカイン、クロロプロカインである。日本では、レボブピバカインやロピバカインも用いられている。横隔膜を支配する横隔神経がブロックされる可能性が非常に高いので、このブロックは呼吸補助筋が機能している患者にのみ行うべきである。このブロックは、手の一部を支配する第8頸神経と第1胸神経の根に効かないことがあるので、通常、手（手首より先）の手術の際には行われない。
上腕、肘、手の手術には、鎖骨上ブロック又は鎖骨下ブロックが行われる。これらのブロックは同じ術式を適応とするが、神経へのアプローチ方法が異なるため、どちらのブロックを行うべきかは、個々の患者の解剖による。気胸はこれらのブロックのリスクであるため、ブロック中に肺に穴が開いていないことを確認するために、超音波で胸膜を確認する必要がある。
腋窩ブロックは肘、前腕、手の手術が適応である。正中神経、尺骨神経、橈骨神経が麻痺する。このブロックは、斜角筋間アプローチ（脊髄または椎骨動脈穿刺のリスク）または鎖骨上アプローチ（気胸のリスク）よりもリスクが少ないので有用である。
下肢.
は、成人の股関節骨折、小児のの疼痛緩和が適応となる。大腿神経、閉鎖神経、をブロックすることで効果を発揮する。
腰神経叢由来の大腿・閉鎖および外側大腿皮神経の同時ブロック（3-in-1ブロック）は、股関節骨折の疼痛緩和を適応としている。
は、大腿骨、大腿前面、膝の手術が適応である。鼠径靭帯のやや下方で行われ、大腿神経は腸骨筋膜の下にある。
は、膝上または膝下の手術のために行われる。坐骨神経は大殿筋に位置する。足首、アキレス腱、足の手術では膝窩神経ブロックが行われる。坐骨神経が総腓骨神経と脛骨神経に分かれ始める膝上の下腿後面で行われる。
膝下の手術では、伏在神経ブロックが膝窩神経ブロックと組み合わせて行われることが多い。伏在神経は、大腿下部の内側で縫工筋の下で麻痺させる。
腰神経叢ブロックは、股関節、大腿前面、膝関節の手術を適応とする高度な手技である。腰神経叢は、腸骨下腹神経、腸骨鼠径神経、陰部大腿神経、、大腿神経、閉鎖神経などの第1腰神経～第4腰神経脊髄根に由来する神経で構成されている。神経叢は深部に位置するため、局所麻酔薬の毒性が高まるリスクがあるため、クロロプロカインやメピバカインと、ロピバカインの混合物のような毒性の低い麻酔薬がしばしば推奨される。曲型（コンベックス型）の超音波プローブが使用されるが、神経叢を可視化するのはしばしば困難なため、神経刺激装置を使用して位置を確認する。
傍脊椎.
傍脊椎ブロックは汎用性があり、施行される脊椎レベルに応じて様々な手術に適応となる。頸部のブロックは甲状腺や頸動脈の手術に、胸部のブロックは乳房や胸部、腹部の手術に行われる。体幹の持続的傍脊椎ブロックを行った最初の事例のひとつは、ブラッドフォードのサバナサンが率いる胸部チームによるものだった。腰部の傍脊椎ブロックは、股関節、膝関節、大腿前面の手術が適応となる。傍脊椎ブロックは片側鎮痛となるが、腹部の手術には両側ブロックを行えばよい。片側ブロックであるため、両側交感神経切除術後などで低血圧に耐えられない患者には、血圧が下がりやすい硬膜外麻酔よりもこのブロックを選択することがある。傍脊椎腔は棘突起の数センチ外側に位置し、後方は上肋横突靭帯、前方は壁側胸膜に囲まれている。合併症には気胸、血管穿刺、低血圧、胸腔穿刺などがある。