神経診断学

神経診断学（しんけいしんだんがく）とは、神経学の考え方を臨床医学へ応用したものである。近年の医学は生活習慣病や悪性腫瘍といった慢性疾患のコントロールが主になり、かなり体系が変わってしまったが、難病が多く治療が確立していない神経疾患の分野ではまだ古典的な医学の考え方が色濃く残っている。古典的な医学の考え方とは、患者の症状を聞き、その主訴から開放することが医療者の勤めであるという考え方である。現在、自覚症状が出ない病気が増えたため医師の業務は大きく変わり、いかに上手く検査を扱うかになっている。
神経学的診断のプロセス.
神経疾患の診断は以下の3段階を経る。
病因的診断.
まず神経疾患の主な病因を9つ挙げる。血管障害性、炎症性（感染及び免疫性）、占拠性（腫瘍性含む）、変性、遺伝性、機能性、脱髄性、代謝性及び中毒性、以上の9つに大体は分類できる。
病因的診断法.
病因は発症様式によって決定される。神経内科では以下の6つに上記9つの病因を分類することができる。
病因的診断のプロセス.
救急診療を例に挙げる。頭痛を訴える患者が来たとしよう。救急では頭痛はクモ膜下出血か髄膜炎から考える。「感冒」「胃腸炎」と誤診するくらい元気に受診する患者がいる。「片頭痛」「高血圧性脳症」と誤診されることも多い。そのためクモ膜下出血を見つけるために以下の問診をする必要がある。
この2つの問診で「はい」と答えられたら、クモ膜下出血の疑いが高いので即座に頭部CTスキャンをする必要がある。髄膜炎などでは「次第に増強して我慢ができない」頭痛であり、頭痛が起こったとき何をしていましたかという質問に対してあいまいになったりする。
解剖学的診断の総論.
まず第一に解剖学的診断と病因的診断が正しければ、臨床的診断を誤ることは少ない。臨床的診断の誤りは病因的な診断よりも解剖学的診断が原因のことが多い。画像上の異常を見つけたら、その局在で症状や身体所見が説明できるか、常に検討するべきである。神経内科において画像診断は補助診断であり、解剖学的診断を下すにあたっても神経学的所見が基本となる。また、パーキンソン症候群の疑いの患者で頭部CTをとったら、大脳基底核にラクナ梗塞と思われる所見があったという解剖学的診断だけで脳梗塞によるパーキンソン症候群と診断してはならない。少なくとも、病因的診断で血管性病変の発症パターンかどうか確認する必要がある。
解剖学的診断のプロセス.
まず、病変が中枢神経（大脳、脳幹、小脳、脊髄）か末梢神経（脳神経及び脊髄神経）か筋肉か、この3つのうちどれかを決定する。もし中枢神経系障害ならば、次に大脳から脳幹の障害か脊髄の障害なのかを決定する。中枢神経系、末梢神経系、筋肉の鑑別には筋萎縮、腱反射、感覚障害の三徴を重視すればおのずと明らかになる。
解剖学的診断の各論.
腱反射の診断.
どの所見が病的意義を持つかは状況による。
原則としては次のように解釈すべきである。
と原則は述べるが、反射の亢進や減弱は、それ単独では異常所見になりえない。腱反射は以下に述べるように条件を満たしたときに初めて臨床的な意義をもってよいのである。
末梢神経障害.
末梢神経は脳神経と脊髄神経に分かれる。末梢神経には運動、感覚、自律神経が含まれるがこの三機能を全て含む末梢神経から純粋運動神経など単一の機能しかもたないものまである。この書き方は次の意味も含まれる。末梢神経障害では運動神経も感覚神経も障害される。両者は解剖学的には同じ解剖学的線維を走っている（Ia線維とα線維が並走していると考える）のだから。また前根は運動神経と自律神経、後根は感覚神経と覚えておくと便利である。
末梢神経の解剖学的診断では
神経根の障害は根症（radiculopathy）、遠位の末梢神経障害ではニューロパチー、両方が障害されればradiculoneuropathyと診断する。単一の末梢神経障害は単神経炎（モノニューロパチー）、複数の末梢神経の障害は多発単神経炎（マルチプルモノニューロパチー）、左右対称に多くの末梢神経が障害されていれば多発神経炎（ポリニューロパチー）と診断する。
末梢神経近位部の神経根の障害では特徴的な症候がある。後根が障害されると髄節性の全感覚障害と神経根痛と呼ばれる疼痛が生じる。神経根痛障害と末梢神経障害では感覚分布が異なる。神経根の皮膚感覚支配領域は髄節性支配と呼ばれる。いわゆるデルマトームである。以下、臨床上重要なデルマトームをしめす。
四肢の一部分に感覚障害がある場合、障害範囲がこの髄節性支配に一致すれば神経根障害を考え、一致しなければ末梢神経を考える。神経根痛は自発痛のこともあるが、スパーリング徴候、ラセーグ徴候でピリッと放散する神経根痛を誘発することができる。