脊髄くも膜下麻酔

脊髄くも膜下麻酔（せきずいくもまくかますい）とは、局所麻酔のひとつであり、クモ膜下腔に麻酔薬を注入し、脊髄の前根、後根をブロックする方法である。脊髄自体にはほとんど効果はなくあくまで神経根に作用すると考えられている。かつては脊椎麻酔と言われていた。Spinalと略されることもある。他にくも膜下ブロック (Sub-arachnoid Block: SAB)と呼ばれることもある。
手技.
基本的にはL3/4を目標に穿刺する。不可能ならL4/5やL5/S1を目標にする。椎体の数え方は体表解剖学の知識を利用する。頸部で最も突出しているのがC7、肩甲棘を結んだ線がTh3の下縁、肩甲骨下縁を結んだ線がTh7の下縁、腸骨稜を結んだ線（ヤコビ線）がL4下縁を通る。またThとLでは棘突起の大きさが違うということも参考になる。
麻酔薬.
日本では主に局所麻酔薬が用いられる。代表的なのは0.5％マーカイン（ブピバカイン）、テトカイン（テトラカイン）。以前は0.3％ペルカミンS（ジブカイン）、ネオペルカミンS（ジブカインとテーカインの合剤）も用いられていたが神経毒性を疑われており、現在は販売されていない。オピオイドを局所麻酔薬に併用することもある。その場合は塩酸モルヒネかフェンタニルを用いる。マーカインは高比重と等比重が用意されており、麻酔高の調節に用いることができる。
麻酔高.
麻酔高の調節は体位や麻酔薬の選択で調節が可能である（投与量は麻酔範囲との相関が低いことが知られている）。しかしそれらは非常に経験的であるため必ず麻酔範囲の確認が必要となる。代表的な手術において必要な麻酔高を以下に示す。
麻酔高を判定するにはデルマトームを参考とする。特にわかりやすいものとしては、腕がC領域、乳頭はTh4、剣状突起はTh6、臍部はTh12、大腿はL領域、膝がL3、大腿後部はS2、足底部はS1、肛門がS3である。
体位調節で必要なレベルの麻酔効果が得られなかった場合は再び穿刺し麻酔薬を追加するしかない。麻酔薬によるブロックは細い神経線維から順に効果が現れることが知られており、交感神経、温覚、痛覚、触覚、圧覚、運動神経という順にブロックされていく。痛覚の判定を行うピンプリックテスト、温覚の判定を行うコールドサインテスト、運動神経の判定を行うBromageスケールが有名である。
効果判定.
前節で述べたようにデルマトームに従って各部位における麻酔高の判定を行う。最も重要なことは呼吸の抑制があるかである。呼吸は横隔神経、すなわちC領域で駆動されている。すなわち上肢が動くうちは呼吸停止は考えにくい。但し、高齢者や呼吸機能障害を合併している患者の場合はThレベルの呼吸補助筋の働きがおちることで呼吸困難を訴えることがある。腕がC領域、乳頭はTh4、剣状突起はTh6、臍部はTh10、大腿はL領域、膝がL3、大腿後部はS2、足底部はS1、肛門がS3というデルマトームは必ず覚えておき、麻酔の分布に異常を感じたら繰り返し効果判定は行うべきである。
交感神経、温覚、痛覚、触覚、圧覚、運動神経という順にブロックされていく、という法則を利用するとBromageスケールで十分わかることになるが、細かな判定ができないので必ず他の試験を併用する必要がある。
一般に脊椎麻酔は効果が3分位で現れてくる。不必要な範囲まで麻酔しないように体位で調節する。とくに全脊麻にならないように注意する。基本的には麻酔薬注入後15分程度で効果判定を行い、麻酔域が変化しないように調節する。ブピバカインでは30分位は麻酔域が上昇する可能性がある。体位変換で十分な麻酔域が得られなかったら再度脊髄くも膜下麻酔を行う。
術中合併症.
血圧低下、徐脈が起こりやすいので、昇圧薬（エフェドリンなど）や硫酸アトロピンは準備しておくことが必須である。また低血圧予防として輸液が必要である。
サドル麻酔.
脊髄くも膜下麻酔の1つで、麻酔域を仙骨神経領域に限定する方法である。サドルブロックとも呼ばれ、肛門周囲や会陰部の手術が適応となる。自転車のサドルが当たる範囲が麻痺するため、このような名前が付いたとされる。麻酔方法としては、座位で穿刺し、高比重液を1mL程度注入し、そのまま座位を保つ。麻酔域の固定後、手術体位をとる。麻酔域が仙骨領域のみであるため、血圧低下はほとんど起こらない。