胃切除術

胃切除術（いせつじょじゅつ、）は、胃の一部もしくは胃全体を切断し取り除く手術的治療法。
おもに胃の腫瘍のほか、胃潰瘍、胃の損傷などに対して行われる。近年では腹腔鏡下手術も行われるようになっている。
歴史.
欧州.
1881年にオーストリア人外科医のテオドール・ビルロートが世界初の幽門側胃切除術を行い成功。
1897年にはスイスのカール・シュラッター、1908年にはルーが胃全摘術を行い成功している。
日本.
日本においては1897年に東京大学の近藤次繁が日本初の幽門側胃切除術に成功し、1918年は同大三宅秀夫によって胃全摘出術の成功が報告され、1967年には東北大学の槇哲夫によって幽門保存胃切除術(PPG)が開発された。
手術の方法.
種類.
胃がん等に対する手術は切除範囲により、胃全摘術、幽門側胃切除術、幽門保存胃切除術、噴門側胃切除術、胃分節切除術、胃局所切除術に分類できる。また、胃切除術には含まれない外科手術として非切除術があり、吻合術や胃瘻・腸瘻増設術がある。
アプローチ法には腹腔鏡補助下胃切除術と開腹胃切除術がある。また、胃がんでは胃切除の他に根治目的にリンパ節郭清が施行される。
胃切除術は大きくは以下のように分類される。
消化管再建法.
胃を切除することで残った消化管の吻合方法には以下が考案されている。これは十二指腸が靭帯で腹腔内に固定されているから単純に牽引して吻合出来ないからである。
古典的にはビルロート I法および、II法が用いられてきた。これは幽門側胃切除を行った後の再建方式で、ビルロート I法では残胃と十二指腸を直接吻合する。残胃が十二指腸に届かない場合II法が用いられる。これは残胃と空腸を端側吻合するものである。また胃全摘出術の場合、空腸を引き寄せるルー・ワイ法（Roux-en-Y法）や空腸間置法、ダブルトラクト法（double tract）が行われる。
また、小胃症状（後述）を改善するために空腸を袋状に形成し胃の機能を一部持たせようとする試みがなされている。空腸パウチ法（空腸嚢法）と呼ぶが手術手技が煩雑になり手術時間が延びることや熟練を要すること、したがってすべての施設で行われているわけではないことが欠点である。
再建方法によって術後障害の発生率が異なるとされている。これについては後述する。
手術の過程.
胃切除.
本項では胃癌に対し開腹で行われる根治的手術を例に挙げて説明する。
手術時間・出血量.
手術自体は部分切除の場合3 - 4時間だが切除範囲、リンパ節郭清の程度や再建の方式により前後する。また癒着により所要時間が伸びる場合もある。リンパ節郭清を要しない手術の場合短くなる。
手術の前後に麻酔の導入と覚醒をするためさらに1時間程度を要する。
出血量は部分切除で200ml程度、全摘出で600ml程度で輸血の必要はほとんどない、もしくは自己血輸血が行われるが、合併症や原疾患によっては増加する。例えば腹部の外傷や癌や潰瘍などの病変部から出血があり術前から貧血を伴っている場合は、手術中または術後に輸血が行われることがある。
危険性と合併症.
術後早期に問題となるのが縫合不全、吻合部狭窄である。手術中に膵臓の周囲を操作するため、目に見える範囲で損傷がなくても膵臓から消化酵素を含む膵液が漏れだし、膵液漏という状態になることがある。これらは術後2週間ぐらいが目安である。長期的に見ると内臓（おもに小腸）が癒着し癒着性イレウス（腸閉塞）を引き起こす可能性もある。
これに加えて一般的な開腹手術と麻酔の危険性が伴う。
術後経過.
消化管手術であるため、吻合部からの食物の漏出が起こらないように注意する。術後数日は絶食とし、末梢静脈からの点滴で栄養を補給する。術後5日程度で消化管造影X線写真を撮影し、吻合部よりの漏れがないことを確認しペースト状の粥から経口摂取を開始する。問題がないようであれば粥の固形物の割合を多くしていき徐々に普通食に戻していく。吻合箇所が多い術式の場合はさらに時間がかかる。吻合部は手術前より狭くなっているため食が進まないと訴える患者も多い。
ドレナージチューブは術後7日から10日程度留置するが排液が多い場合や汚染が見られた場合は期間が延長される。抜糸は創傷治癒のはやさにもよるが術後7日頃に行う。
痛みは点滴より鎮痛薬を静脈投与することで鎮痛を行う。硬膜外麻酔を併用した場合術後3日間程度硬膜外カテーテルから鎮痛薬を投与する。
術後の障害.
胃の機能が失われることにより起こるさまざまな障害が胃切除後症候群として知られている。体調変化が劇的で、驚く患者も少なくない。これには単純に胃の大きさが小さくなる（「小胃症状」と呼ぶ）こととそれに伴う機能の低下のみならず、迷走神経切除や内分泌機能の低下による消化管の協調不全といった総合的な問題が介在していると考えられている。さらに切除後の再建法式による影響も報告されている。ビルロート II法、ルー・ワイ法では食物が十二指腸を通過せず、正常の通過経路とは異なってしまう。このため特に消化管ホルモンの分泌調節に異常をきたすという考え方である。
これらの障害が原因で主に食事を中心とした生活習慣を変えないといけないこともある。具体例を挙げる。
また、ビルロート II法で術後障害の発生が多いことが知られるにつれ改良法としてルー・ワイ法、空腸間置法が行われるようになった。さらに自動吻合器の改良で空腸パウチ法が実用化され小胃症状の改善が期待される。神経機能の温存、幽門機能の温存とパウチの作成がQOLを高める上で重要だとされている。