疼痛

疼痛（とうつう、、）とは、痛みを意味する医学用語であり、ここではその生理学的な側面を記述する。一般的には末梢神経への刺激により生じる。
一般的な頭痛のような、痛みには非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）など依存性の少ない鎮痛薬が使われる。これはアスピリン、アセトアミノフェン、イブプロフェンといったものである。癌性疼痛は、悪性腫瘍の痛みの管理を指し、この痛みを管理するためにはオピオイドのような麻薬性鎮痛薬も使われる。
疼痛はほとんどの先進国において、医師受診の最上位理由である。疼痛は多くの病状において重大な症状であり、人のクオリティ・オブ・ライフおよび一般的機能を妨げうる。20-70%のケースでは、単に鎮痛薬を用いることが有用である。社会的支援、催眠、興奮、気晴らしなどの心理的要因は、痛みの強度や不快感に重大な影響を及ぼしうる。安楽死の議論において一部の論者は、痛みは終末期の人々の生活を終わらせることを許し得る理由であると主張している。
定義.
1979年に国際疼痛学会（International associations for Study of Pain）は、痛み（疼痛）を次のように定義している。
組織の実質的な刺激は、物理的刺激、あるいはセロトニンやブラジキニンなどの疼痛物質による化学的な刺激であり、これを疼痛神経終末端が感知し、電気的なシグナルに変換し温痛覚求心経路である外側脊髄視床路を通過し、大脳の中心後回が痛みとして認識した結果が疼痛となる。
痛みを伝える末梢神経には「Aδ繊維」と「C繊維」の2つの神経繊維が知られている。例えば腕を叩いたとき、はじめの痛みはAδ繊維の伝導により、局在が明確な鋭い痛み（一次痛）が伝わる。その後、C繊維の伝導により、局在が不明確なじんじんとした痛み（二次痛）を感じる。これはAδ繊維の方がC繊維より伝導速度が速いためである。この現象から「痛みは二度感じる」と言われることがある。この遅い痛みであるC繊維を軽度かつ持続的刺激を行うと痒みが生じることが知られており、そのため、生理学的には痛みと痒みは同じ感覚とされたが、痒みは頭頂葉内側部の楔前部による独自のメカニズムで覚えられる。
一方、定義からも分かるように、組織の実質的な損傷によるものでなくても、大脳が同様の不快な感覚上同体験をしたものであれば疼痛とされ、慢性的な痛みにおいては実質的な痛み以上に重要となる。
分類.
痛みは4-6週間以内持続する「急性疼痛」、と4-6週間以上持続する「慢性疼痛」に分類される。
痛みという感覚が何故存在するのか。その生理的な説明に多くの生理学者は悩み続けてきた。現在は痛みは危険を知らせるシグナルとして有用と考えられている（無痛無汗症の患者が痛みを感じないがために無理な姿勢や外的接触による骨折、皮膚の深い損傷、皮膚の化膿、関節障害、骨髄炎など通常では考えられない怪我を頻繁に繰り返し、怪我や骨折はもちろん虫垂炎、腹膜炎などの内臓の病気も見逃される等生活するにあたって様々な不都合があることからも窺える）。しかし、これは急性疼痛のみで有効な考え方であり、慢性疼痛では痛みの原因と考えられる危険が全く存在しないことも多々ある。また、痛みがそれ自身で疾患として振る舞うこともあり痛みを感じなくすることが治療となることもある。こういったことは緩和医療の分野で詳しく研究されている。
急性疼痛は体性痛、内臓痛、関連痛の3つに分類されている。以降に体性痛と内臓痛の違いを記述する。
要するに、痛む部位を尋ねて、はっきりとここが痛いと言うことができ、腹部所見がそれを証明できれば体性痛ということとなる。痛む部位がはっきりせず、また痛む部位をさすったり（Aβ繊維刺激）、ほかのことを考えること（心理的刺激）で軽快をしたりする修飾効果があれば内臓痛と考えればよい。
関連痛は実際に障害されている部位と異なる部位の表面が痛くなるような現象である。性状としては内臓痛に近く局在は明確でないことが多い。心筋梗塞で肩に起こる関連痛が有名である。この場合は肩自体の痛みと区別する方法は運動痛の有無と可動域制限の有無を調べればよい。本当に肩が障害されていれば、肩を動かせば痛みは変化するし、肩関節が障害され関節可動域は狭くなるはずである。
疼痛評価の方法として臨床的に最も用いられる指標にフェイススケール（Visual analogue scale）やがある。
末梢神経においての分類.
分類2.
※感覚繊維に限る。
診断.
LQQTSFAと呼ばれる方法論を用いる。L（location）：部位、Q（quality）：性状、Q（quantity）：程度、T（timing）：時間、S（setting）：状況、F（factors）：寛解増悪因子、A（associated symptoms）：随伴症状のことである。
虫垂炎を例として.
虫垂炎（一般には盲腸・盲腸炎といわれる）は知名度のわりに診断が難しい疾患である。診断学の世界では虫垂炎の病態生理は次のように理解されている。まず虫垂に異物などが貯留し細菌が繁殖することで管腔内圧が上昇し、心窩部の鈍痛というかたちで関連痛が発生する。さらに腸管粘膜に炎症が起こると右下腹部の鈍痛というかたちで内臓痛が発生する。さらに進行すると炎症が管腔の内側から外側、すなわち臓側腹膜に波及する。腸管の動きなどで臓側腹膜が壁側腹膜と接触し、炎症が壁側腹膜に波及すると右下腹部の鋭い痛みとして体性痛が発生する。この頃には、反跳痛といった腹膜刺激症状が出現する。これは概念上の話であり、炎症が激しくなり組織障害が強くなれば、関連痛、内臓痛、体性痛という順に進行していく。十二指腸潰瘍などで穿孔をおこすと体性痛が発生するが大網によって穿孔がふさがれると圧痛がなくなることもある。こういったことが起こると身体診断学は無力であり、造影CTなど画像診断を行わざるをえなくなる。
虫垂炎に限って言えば、痛みが関連痛である心窩部痛の時点では特に診断せず、痛みが下腹部に移動したり、治らなければ再受診というかたちにし、下腹部の鈍痛であったら抗菌薬で保存的に治療する。腹膜刺激症状まで出現したら手術を検討するという方法が考えられる（手術が可能な施設ならば、この時点では外科を紹介するだけで十分なことが多く、腹膜刺激症状が限局している場合は保存的に治療可能なことが多いが、その所見が広がってきたときは手術ができる状況でないと危険である。いずれにせよ、虫垂炎の診断は総合的に行われる。そしてなじみ深い疾患であるのもかかわらず誤診率も極めて高い）。
虫垂炎に関してはLQQTSFAの病歴と身体所見で疾患の局在と病因、疾患の進展度と重症度、疾患の治療と判断を行うことができる。Alvaradoスコアというものもあり、7点以上で虫垂炎が疑わしいとされている。画像診断では造影CTが望ましいとされている。
疼痛各論.
"ここであげる疼痛とは主に急性疼痛であり、痛みが数カ月続く場合は慢性疼痛であり鑑別疾患は異なる。"
慢性疼痛に関して.
痛みとは急性痛と慢性痛に分かれる。急性痛の場合は痛み自体が警告反応であり、また痛みが経過を示すパラメータの一つになるため、診断が確定するまではできるかぎり除痛を行わないことが望ましいといわれていた。しかし近年は画像診断の発達とともに、診断や治療の妨げとなる疼痛を除去することを優先すべきとの考えも広まってきている。また、慢性痛の場合は診断的価値もなく、慢性痛自体が、患者の様々障害となりうる。そのためペインコントロールが重要となる。
東洋医学における疼痛の性質.
東洋医学では病気ではなく症状に合わせて漢方薬などを用いて治療を行う。以下に東洋医学における分類をまとめる。
管理.
1986年に、世界保健機関による「WHO方式がん疼痛治療法」が提唱され、1996年に第2版となった。この3段階の疼痛管理法は痛みを3段階として捉え、軽度ではオピオイドではないアスピリン、アセトアミノフェン、イブプロフェンなど非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を用い、がんの疼痛のような高度な痛みの管理にはオピオイドが選択され、最初にコデインのような弱いもの、次にモルヒネのような強いものということである。
創傷（けが）の痛みでもこうした考え方で鎮痛薬を使用するなど普及した考え方である。
しかし、オピオイドには呼吸抑制の致命的な副作用があり、そうした死亡が急上昇しアメリカではオピオイド危機を引き起こしてきた。
2014年には、アメリカ神経学会がオピオイドによる死亡増加から声明を出しており、頭痛、腰痛、線維筋痛症などの慢性疼痛状態では、薬剤使用の利益を危険性の方がはるかに上回るとした。2018年には、アメリカ疼痛医学会（AAPM）、米・麻酔学会、米・麻酔鎮痛学会は、急性疼痛にケタミンを用いるためのガイドラインを作成し、オピオイドの鎮痛作用に耐性（慣れ）が生じているためである。また、ニューヨーク州保健当局のように、オピオイド依存を避けるために医療大麻を提唱している場合もある
有効性.
システマティック・レビューにて、メラトニンの使用は疼痛の強さや、鎮痛薬を必要とする人の割合を減少させていた。ヴェポライザー（吸入器）による大麻により、糖尿病性末梢神経障害の痛みを減少させたというランダム化比較試験（RCT）がある。また、喫煙した大麻は、3つのRCTが神経因性疼痛への有効性を示した。
疼痛の管理に対するアロマテラピーのメタアナリシスは、アロマテラピーが、術後疼痛と産婦人科における疼痛に最も効果的であり、疼痛の軽減に利用できるとした。別のシステマティックレビューは、術後の疼痛に関して9つのRCTがあり、5つが有効、残りは無効であり十分な証拠があるとは判断できないと結論づけた。がんの疼痛は緩和しないようである。
鎮痛薬.
痛みの原因となる疾患の診断がつき、痛みの推移をモニタリングする必要がない場合は速やかに鎮痛を行うべきである。この場合に鎮痛薬を用いるのだが鎮痛薬にも色々な種類があり使い分けが必要である。急性虫垂炎などの場合、痛みの増強は悪化傾向を示唆し、悪化した場合は手術を行うことで治療ができるので鎮痛薬を用いないことがある。
NSAID.
よく用いるNSAIDとしてはアセチルサリチル酸（アスピリン）、アセトアミノフェン、イブプロフェン、ロキソプロフェン（ロキソニン）、ジクロフェナク（ボルタレン）、インドメタシン（インダシン、イドメシン）、ケトプロフェン（モーラス）、フルルビプロフェン（ロピオン）といったものである。体性痛に関しても第一選択薬である。
最も古い非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は、アスピリンである。アスピリンは解熱鎮痛薬として知られているが、1970年代にようやくアラキドン酸カスケードを阻害しプロスタグランジンの産出を抑制することで鎮痛を行うということが明らかになった。シクロオキシナーゼを阻害するのだが、これによって遊離アラキドン酸がロイコトリエンとなる経路が活性化されアレルギーや喘息を起こすという副作用がみられる。2007年現在、アスピリンは鎮痛薬としてはほとんど用いることはない。トロンボキサンA2を不可逆的に不活化するということで抗血小板薬として非常に低用量で用いられることが多い。アスピリンの副作用で重要なのは喘息、胃潰瘍、ライ症候群などである。ライ症候群の予防のため小児のバファリンはアセトアミノフェンが用いられている。小児でアスピリンを用いる疾患は有名なもので川崎病、リウマチ熱、小児リウマチなどが上げられる。副作用を改善したNSAIDとしてサリチル酸系、プロピオン酸系、アリール酢酸系など様々な種類がある。ただし、トロンボキサンA2を不可逆的に抑制するのはアスピリン位であり、その他のNSAIDは可逆的に抑制するだけである。多くの外科的処置をする場合はアスピリンは血小板の寿命である10日ほどの休薬期間が必要だが、それ以外のNSAIDではそこまでの休薬は必要ない。血小板には核が存在せず、新規の蛋白質合成ができないため、酵素の不可逆的阻害が血小板の不可逆的阻害となると考えられている。
心理療法.
より多くの社会的支援を受けている人は、痛みや服薬、労働の苦痛が少なく、出産中に硬膜外麻酔を使用したり、冠動脈バイパス手術後の胸痛に苦しんだりする可能性が低い。
口頭による説明は、痛みの強さに多大な影響を与えうる。モルヒネと説明して生理食塩水を注射されると、約35%の人が顕著な改善を報告している。このプラセボ効果は不安になりがちな人において顕著であったため、その効果は不安軽減によるものと考えうるが、そのすべてを説明するものではない。プラセボは、軽度の痛みよりも激しい痛みにおいてより効果を示す。しかし反復投与するとその効果は徐々に弱くなる。
認知行動療法（CBT）は、慢性疼痛患者のQOL改善に有効であるが、軽減の度合いは軽微であり、CBTはアウトカムに影響しないようである。アクセプタンス&コミットメント・セラピー（ACT）は、慢性疼痛の治療に有効である可能性が高い。
仏教の瞑想の手法を応用したマインドフルネスストレス低減法（MBSR）も用いられてきた。
疫学.
疼痛は、救急部門受診の50%以上、家庭医受診の30%以上の理由である。複数国を対象とした研究では、慢性疼痛の有病率は人口の12%-80%に及ぶと報告されている。 疼痛は人々が死に近づくにつれ、より一般的になる。4,703人の患者を対象とした調査によれば、死亡前の2年間においては26%が痛みを訴え、1ヵ月前では46%にもなる。