尋常性痤瘡

尋常性痤瘡（じんじょうせいざそう、）は、顔や背と胸に見られる炎症性皮膚疾患の一つ。単に痤瘡（ざそう、）、または面皰（めんぽう）ともいう。「痤瘡」は「ざ瘡」「座瘡」とも表記する。「尋常」は、普通にという意味。英語での語源となっているは、皮膚の常在菌である。
一般に特に青少年の顔面に生じるものをにきびと呼び、それ以外は吹き出物（ふきでもの）と呼ぶことが多い。「にきび」の語源は諸説ある。
ざ瘡は、医薬品を処方する際の便宜上、表在性皮膚感染症に分類されることが多いものの、感染症とする根拠はない。日本では90%以上の者が経験する。
治療では、1990年代以前は、抗生物質内服で炎症のあるにきびが治療対象だったが、2008年には日本でもレチノイド（ビタミンA誘導体）のアダパレンが承認され炎症前の治療が可能となり、抗生物質による耐性菌増加の懸念から代わりに過酸化ベンゾイルも用いられるようになった。
アメリカ合衆国の治療ガイドラインで、推奨度とエビデンスレベル共に最も高いのは、「抗生物質と過酸化ベンゾイル併用」もしくはアゼライン酸である。こうした薬剤は皮膚を乾燥させる傾向にあり、にきびの人に適した保湿剤が役立つ。ティーツリー配合ジェル、紅茶や緑茶成分の入った化粧水の有効性も報告されている。
症状と徴候.
前額部（おでこ）、頬、口の周り、下顎、背中や胸の中央など皮脂分泌量の多い皮膚に生じる発疹で、面皰と呼ばれる毛包に角質や皮脂が詰まった皮疹で下述の種類がある。臨床的には、「非炎症性ざ瘡」と「炎症性ざ瘡」に大別される。
囊腫壁が破裂すると皮下膿瘍や硬結となる。その後、囊腫を生じた部分に線維化が起きると、瘢痕やケロイドを生じることもある。
※ MSDマニュアルから引用し改変。
原因.
発症に関わり胃腸障害、内分泌障害、代謝障害、肝機能障害、細菌感染、精神的因子、遺伝的要素などいくつかの仮説（出典が古すぎる）があるが、詳細は解明されていない。皮膚常在菌のが炎症箇所の毛穴分泌物から検出されることから、毛包（毛穴）が男性ホルモンと細菌と皮脂の相互作用によって炎症を起こすとする説が有力である。テストステロンの増加による皮脂分泌増加が知られており、テストステロンが高いことで皮脂腺が詰まりやすくなり、にきびが増えるとも考えられている。
さまざまな薬剤の副作用や薬物相互作用で生じる皮疹は薬疹として分類される。また、内分泌疾患の随伴症状としても皮疹が生じることがある。
薬剤の副作用では以下。
時にベーチェット病（自己免疫疾患）、Sweet病（好中球性皮膚症）、潰瘍性大腸炎（UC）に伴う壊疽性膿皮症などの随伴症状であることがある。
要因.
発症機序に関わる研究では、ざ瘡の背後にあるメカニズムの理解が指数関数的である。西洋食、乳製品、FOXO1とmTORC1の相互作用やアゴニストおよびアンタゴニストの役割は解明されつつある。思春期の成長ホルモンおよびインスリンとIGF-1（インスリン様成長因子1）伝達の相互作用を支持するエビデンスが増えてきている。副腎と性腺のアンドロゲン代謝に影響を与えることによってざ瘡の病因における因果的役割を有している。牛乳摂取と高血糖の食事は、インスリンおよびIGF-1媒介PI3K/Aktの活性化により皮脂腺生成細胞とケラチン生成細胞の増殖、脂質生成・皮脂性を誘導し、ざ瘡を悪化させる。さまざまな症候群の一部として、ざ瘡の発生は、IGF-1とざ瘡の間の相関を支持する証拠を提供する。
食事構成.
遺伝要因としては、中程度から重度のざ瘡は、一親等の親族にざ瘡患者がいる家族歴に強く関係していた(オッズ比3.41、95%信頼区間2.31-5.05)。女性と比較し、男性でBMI指数が低い人ほどリスクは減少する。喫煙との関連はみられない。牛乳の摂取が多いとリスクが増加し、週3以上の摂取では（オッズ比1.78、95%信頼区間1.22-2.59）であった。全乳より無脂肪乳でリスクが高まる。魚の摂取は保護影響（オッズ比0.68、95%信頼区間0.47-0.99）と関係していた。月経とざ瘡の関連はみられなかった。
診断.
WHO国際疾病分類(ICD-10).
疾病及び関連保健問題の国際統計分類
鑑別疾患.
類似の所見を示す副作用や別の疾患と区別するため、下記疾患との鑑別を行う。
重症度判定.
皮疹の個数で判定されている。日本皮膚科学会の尋常性痤瘡治療ガイドライン2016より引用のほか異なる重症度分類がある。
治療.
日本では1993年に抗菌薬のナジフロキサシンの軟膏が承認されるまでは、内服の抗菌薬（抗生物質）や硫黄製剤が中心となっており、炎症のある皮疹のみを対象としていたが、2008年にレチノイドのアダパレンが承認された。その後、2015年には耐性菌を生まない過酸化ベンゾイルゲルが用いられるようになった。
ステロイドは外用薬、内服薬共に推奨されない。
医薬品による治療.
外用薬.
処方箋医薬品では、日本の皮膚科で一般的に処方される抗菌剤配合の局所外用剤として下記がある。。
局所外用剤として下記があり、抗菌薬と併用されることもあり、また維持期にはこれらを用いる。
アゼライン酸は、米国のガイドラインで「過酸化ベンゾイルとクリンダマイシンの併用」と共に、推奨度Aでかつエビデンスレベルが最高のIになっているが、日本では医薬品としては未承認で保険適応外であることから選択肢のひとつとされる。これは小麦など穀類や酵母に含まれる成分で抗菌、皮脂分泌抑制、抗炎症作用、角化異常の抑制作用があり商品名DRX AZAという、病院専用の化粧品に配合され販売されている。
ケミカルピーリングは日本で保険適応外で、治療法同士の比較がないことから、2016年のガイドライン推奨度は低くなっている。
硫黄製剤（軟膏など）は、ざ瘡への適応があるが、日本の治療ガイドライン2017では臨床試験が行われていないことから推奨する十分な根拠がないとされているが、選択肢のひとつとされている。
一般医薬品、処方箋不要の薬剤としては、サリチル酸やレゾルシノール、硫黄を含んだクリーム状の薬（軟膏）で、これらは吹き出ものを乾かす効果があるが、若干のかさつきが生じる場合がある。古くからある民間療法としては硫黄液がある（足白癬#硫黄も参照）。
保湿剤が役に立つ理由は、過酸化ベンゾイル、アダパレンやイソトレチノインなどレチノイド医薬品や、サリチル酸は皮膚を乾燥させる傾向があるためであり、「オイルフリー」「ノンコメドジェニック」「毛穴につまらない」といった表示はにきびを起こしそうにないという商品の説明書きとなり、使用から4-8週間後ににきびが減る。ジメチコンとグリセリンは「オイルフリー」などといった説明に対応する頻繁に併用されている成分で、面皰を起こさず低アレルギー性なのでにきびのある人に適しており、緑茶成分（後述）、抗炎症性の裏付けのある亜鉛を含んでいるものもある。
抗生物質内服.
抗生物質の内服は皮下膿瘍や囊腫内での細菌増殖を抑える。
栄養素の外用・内服.
ビタミンAの誘導体であるレチノイドが医薬品として承認されている。
海外では、ざ瘡治療の主流となっている内服のトレチノイン、イソトレチノインは、日本では未承認医薬品であり副作用、特に催奇性が注意喚起されている。内服のイソトレチノインの胎児危険度分類は、最も危険なカテゴリーXとされている。米国におけるざ瘡治療薬のシェアは、イソトレチノインが65.2%、ドロスピレノンが9.4%、ミノサイクリン（主に1mg/kg徐放剤）が7.0%、ドキシサイクリンが2.1%、などとなっている。
ビタミンC誘導体について日本の2017年のガイドラインは、有効性を支持する報告はあるが保険適用外なため、治療の選択肢のひとつとし、そのほかA、Bなどは外用の試験報告はないとしている。1998年以降、アスコルビン酸リン酸ナトリウム（リン酸ビタミンC）といったビタミンC誘導体、レチノイド（ビタミンA誘導体）、リン酸ビタミンEのようなビタミンE誘導体といった、皮膚に吸収されやすいビタミン外用薬を塗布することで、にきびや炎症後の色素沈着の改善が国内外で継続的に報告されている。2017年のレビューではナイアシンアミド（ビタミンB）の外用で抗生物質と同等の効果があるという試験が複数あった。（それぞれの詳細はそれぞれの記事を参照）
内服薬では、皮膚の新陳代謝を促すビタミンB、皮膚の抵抗力を高めるビタミンBの他、色素沈着などを防ぐためにビタミンCが使用されることがある。
漢方薬の、十味敗毒湯、荊芥連翹湯、清上防風湯を選択肢のひとつとしてもよく、後ろ2つは適応もある。
紅茶エキスによる治療効果も報告されている（後述）。抗酸化による研究はあまり行われてきておらず、2013年にランダム化比較試験が報告され、マリアアザミの抗酸化物質としての成分シリマリン（主な活性成分シリビニンを含む）、細胞内の抗酸化作用を持つグルタチオンの合成に関わる"N"-アセチルシステイン、抗酸化作用のある必須ミネラルのセレンは、それぞれ偽薬に比較して8週間で病変数を半減させ（この点でセレンは若干効果が弱く半減とまではいかない）、血中のグルタチオン濃度など酸化ストレスマーカーにも変化があった。
民間療法.
ティーツリーオイルを5%に希釈したジェルは、ランダム化比較試験 (RCT) で偽薬に比較して、にきびの数と重症度を有意に減少させた。
紅茶や緑茶にはカテキンやその他が含まれるが、紅茶化粧水を使ったRCTで、2か月後に紅茶化粧水では病変数が有意に減少し、偽薬群で病変数に変化無し、緑茶化粧水のRCTでも有意に減少、または比較対照はないが1か月半後に約6割の病変数の減少。
ほか
各国のガイドライン.
『尋常性痤瘡治療ガイドライン2017』（日本皮膚科学会）では先に述べた通り抗菌薬は抗菌薬以外との併用が条件であるが、推奨度を示す。外用抗菌薬では炎症性皮疹に、外用抗菌薬（クリンダマイシン、ナジフロキサシン、オゼノキサシン）を強く推奨する。
ざ瘡（炎症性皮疹）への適応を有するロキシスロマイシンは、ファロペネムやミノサイクリンと比較して有意差がなかった日本のRCT報告があり、副作用は軽微であった。ミノサイクリンの有効性は確立されているものの、副作用の頻度が高く、重篤な副作用もあることから注意喚起されており、2012年のコクランレビューで推奨されているとしている（このコクランレビューの詳細は後述）。
2016年の米国皮膚科学会のガイドラインは以下。
硫黄、ニコチンアミド、レゾルシノール、、塩化アルミニウム、亜鉛 の推奨をサポートできる限られたエビデンスがある。代替医療ではティートゥリーオイル、アーユルヴェーダの薬、薬草抽出物を挙げている。
2012年の欧州皮膚科学会のガイドラインは以下。
抗生物質内服について、ドキシサイクリン、、ミノサイクリン、テトラサイクリンは全て同等の効果と示唆されるが、ドキシサイクリンよりもミノサイクリンで有害事象報告が多く、重篤な有害事象報告はミノサイクリンに多い。しかしドキシサイクリンはミノサイクリンにはない光線過敏がある。リメサイクリンの有害事象報告は少なく、テトラサイクリンに匹敵する。ミノサイクリンやテトラサイクリンよりも、ドキシサイクリンやリメサイクリンを優先して選択する必要があるとされている。
イソトレチノイン内服によるうつ病リスクは関連が示されていない。実際には抑うつ状態を減少させている。自殺との関連も示されていない。しかし、うつ病リスクと自殺リスクは患者に知らされるべきである。
コクラン・レビュー.
ミノサイクリンが他の一般的なざ瘡治療（他のテトラサイクリン系を含む）よりも効果的であったというエビデンスはない。
2003年のコクラン共同計画のシステマティック・レビューにおいて、ミノサイクリンが他のテトラサイクリン系より優れていると結論付けたのは、深刻な方法論的問題を有していた2つの研究だけであった。2012年のレビューでも、他のテトラサイクリン系と比較して安全性に懸念が残った。
2012年にフランスでは、利益/危険性の比がよくないことからミノサイクリンのにきびへの適応を削除した。
疫学.
サハラ砂漠以南のアフリカ諸国以外、世界的にざ瘡の有病率は増加傾向にある。特に東アジアほど有病率が高く、開発途上国より先進国で有病率が高い。男性より女性で有病率が高く、15歳がピークとなっている。10歳と20歳の有病率がほぼ同じ水準。内因性アンドロゲンであるジヒドロテストステロン(DHT)は男性と女性でざ瘡の原因となりうる。
有病率.
東京女子医科大学と昭和大学医学部らが行った、思春期の小学6年生から医大生を対象にしたアンケート調査によれば、
であった。
2008年のガルデルマ株式会社、塩野義製薬株式会社が作成したパンフレットでは以下のような論文データが引用されている。ざ瘡治療のために医療機関を受診する患者は11.8%、患者の平均年齢は男性19.0±4.4歳、女性24.4±6.6歳、全体では23.5±6.6歳であった。来院患者で最も多いのは20代女性で、男性は10代の患者が多かった。男性の重症度は、軽症が20.3%、中等症が67.8%、重症が11.9%、最重症が0%であった。女性の重症度は、軽症が34.5%、中等症が54.9%、重症が9.9%、最重症が0.7%であった。
ガルデルマ株式会社が作成したPR資料においては、同社が約5000人の12 - 35歳を対象とした調査において、過去1年間ににきび治療のために医療機関を受診した患者数は254万人と推定された。日本国内におけるにきびの罹患者数は約1,500万人と推定された。2015年7月のガルデルマ株式会社、塩野義製薬株式会社による調査報告では、600名を対象とした15 - 39歳を対象とした調査報告では、にきび治療のために医療機関を受診した人は全体の3割（194/600人、32.3%）であった。女性の方が約7%高い結果となった。今回の調査対象の6割ににきび痕があった。
2011年に行われたナイジェリアの南西部に位置するイバダンでの調査報告。464人の学生のデータを分析した結果、被験者の標準偏差年齢は13.6歳（±3.6歳）、平均BMI指数は17.8kg/m2であり、合計299人(64.4%)が尋常性ざ瘡を有することが見出された。ざ瘡が頻出していた人で報告が多かったのは、毎日牛乳を飲んでいる(72.6% vs. 62.0%; P=0.035)、コーン(76.6% vs. 62.3%; P=0.016)、フライドビーフ(75.0% vs. 62.1%; P=0.042)、ケーキ(77.8% vs. 62.3%; P=0.012)。ざ瘡が少ない学生に共通していたのは、毎日バナナを食べていた(55.3% vs. 67.6%; P=0.032)。
社会と文化.
前述の通り、にきびは人に恋し恋される青年や思春期に主に用いられる言葉であり、日本ではそれを表現する「思い面瘡思われ面皰」（おもいおもくさおもわれにきび）といったことわざも存在する。また、にきび治療薬クレアラシルのCM（1986年、島田奈美）では、「思い思われ振り振られ」（額=思い、顎=思われ、左頬=振り、右頬=振られ）という、にきびの部位による恋占いが登場したこともある。
ざ瘡治療のための社会的経済コストは相当なもので、アメリカ合衆国では、医師による500万以上の診察の原因と、直接経費で毎年25億ドル（約2,500億円）以上のコストとされる。同様にイギリスでは、毎年350万の診察の原因とされる。
ざ瘡はカナダの多くの人々に影響を与え、心理社会的および財政的影響をもたらしている。
デンマークの初期医療における抗菌薬の大きな消費増加は、近年の若者のにきびに対するテトラサイクリン使用と高い関連があった。