運動療法

運動療法（うんどうりょうほう、Exercise therapy）とは、ある特定の治療目標に向けて設計および規定された身体活動（運動）の行動指針や計画を指す。 アメリカ疾病予防対策本部(The Centers for Disease Control and Prevention, CDC)は、糖尿病患者に対して運動を薦めており、運動に励むことで以下のような効果が得られる、と主張している。 インスリン感受性を高める 血糖値の制御 体重を減らす 気分が良くなる よく眠れる 記憶力が向上する 血圧の制御 LDLコレステロールを減らし、HDLコレステロールを増やす CDCによれば、「週に1回、1時間歩くよりも、毎日10分か20分歩く方が良いだろう」という。その一方で、「インスリン(Insulin)を服用している場合は、運動に適した時間帯があるかどうか、運動療法を開始するにあたり、運動前にインスリンの投与量を変更する必要があるのかどうかについてを医者に確認すること」「血糖値が非常に高い状態の場合、さらに上昇する可能性があるため、運動してはいけない。血糖値が「300」以上、あるいは、空腹時の血糖値が「250」を超えていて、尿からケトン体が検出される場合は、運動してはいけない」とも書いている。低血糖発作は、運動中、運動を終えた直後、その翌日に起こる場合もある。空腹感、疲労感、体に力が入らない、震える、イライラする、不安である、冷や汗が出る…これらの症状がある場合、低血糖発作の可能性があり、頭痛や意識消失を来たす場合もある。運動の前に血糖値を測定し、100mg/dl以下であれば、軽食を摂り、低血糖発作に備えてブドウ糖を用意する。運動中は水分を充分に摂取する。 『Epidemiological evidence for the role of physical activity in reducing risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease』（『2型糖尿病および心血管疾患の危険度の軽減における身体活動の役割についての疫学的証拠』）の著者、シャリー・S・バーサック(Shari S. Bassuk)とジョアン・E・マンスン（英語版）は、「1日につき、30分の中・強度の身体活動に励めば、 2型糖尿病や心血管事故の発生率を低下させられる」と主張した。両者とも身体活動の信奉者である。ただし、彼女らは「健康のために必要な運動量とその強度、頻度、持続時間については確立されていない」点、「身体活動が2型糖尿病を予防できるかどうかについての疫学調査では、一貫性のある結果が得られていない」点、「運動しているからとて、糖尿病の危険度の上昇を完全に相殺できるわけではない」点、「自己申告に基づく質問事項への回答には限界がある」点を認めたうえで、「1日につき、30分の中・強度の運動が、代謝と心臓血管に利益をもたらすはずだ、と信じている」と主張している。 脂肪細胞から分泌されるホルモン（アディポサイトカイン）のうち、アディポネクチンの血中濃度の変化に対し、身体活動が与える影響についての研究では、ランニングを続けることで血中のアディポネクチンの濃度の増加が確認された事例もあれば、何の変化も見られなかった事例もある。アディポネクチンは抗炎症性であり、肥満関連疾患に対して防御的に作用するものである。また、その血中濃度は肥満、特に内臓脂肪蓄積状態で低下する。 血糖値を急上昇させる炭水化物の摂取は、アディポネクチンの濃度の低下に関与する。血中のアディポネクチンの濃度が低下する低アディポネクチン血症(Hypoadiponectinemia)は、インスリン抵抗性(Insulin Resistance)と相関関係にある。血中のアディポネクチンの濃度が低いのは、「脂肪蓄積およびインスリン抵抗性が強まった結果である」と解釈される。インスリンは、アディポネクチンの分泌を抑制する。 インスリンこそは脂肪の分解を抑制・妨害する重要なホルモンである。インスリンを注射された動物には過剰な量の体脂肪が蓄積する。これは、どれぐらい食べていたか、運動していたかどうかは、何の関係も無い。肥満における危険因子には、高インスリン血症(Hyperinsulinemia)が関わっている。血中のインスリンの濃度が正常より高い場合や、インスリンの濃度がほんのわずかに上昇するだけで肥満は惹き起こされる。インスリンの分泌を阻害する薬物を投与するか、インスリンの濃度が低下すると体重は減少する。たとえ運動していても、炭水化物を食べている限り高血糖は防げない。運動中は血糖値の上昇が抑えられているが、運動を終えた途端に血糖値は急上昇する。炭水化物が多いものを食べている限り、高血糖状態は続く。高血糖やインスリン抵抗性を運動で防げることを示す証拠は存在しない。 菊地尚久は身体活動の必要性を強調し、水泳、ジョギング、トレッドミルでの走行行為を推奨している。菊地は、安静にする必要が無い限り、運動するよう主張している。 1990年代後半以降、慢性心不全に対する運動療法の実施により、生命予後の延長や再入院率の減少に関するエヴィデンスが多数示され、適切な疾患管理の下での運動療法の実施が推奨されるようになった。その目的は、呼吸困難の軽減、運動耐容能の改善、身体活動能力の向上、「ADL」（「日常生活動作」）と「QOL」（「生活の質」）の改善、抑うつと不安の軽減にある。菊地尚久によれば、呼吸器に対する運動療法について、そのエヴィデンスが最も確立しているのは「慢性閉塞性肺疾患」(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD)である、という。COPD以外では、慢性呼吸不全（間質性肺炎、肺結核後遺症、肺がん、肺高血圧症）を惹起する慢性呼吸器疾患も運動療法の対象になるという。運動療法の種目について、菊地尚久は「患者が在宅で継続して実施できることを考慮する必要がある」と指摘した。 英国国立医療技術評価機構の診療ガイドラインでは、軽中度のうつ病患者に対して運動を推奨しているが、「運動が困難な場合、適応が必要になる場合がある」と書いている。 2012年に日本うつ病学会が公表した指針では、鬱病に対する運動療法について「運動を行うことが可能な患者の場合、うつ病の運動療法に精通した担当者のもとで、実施マニュアルに基づいた運動療法が用いられることがある」「一方で運動の効果については否定的な報告もあり、まだ確立された治療法とは言えない」「虚血性心疾患、脳疾患、筋骨格系の疾患持ちの場合、運動は控える」と書かれた。 2013年に発表されたコクラン・ライブラリの体系的批評の著者は、鬱病に対する運動の効果について「鬱病患者の気分の改善に対して運動がどれほど効果的であるかについては、方法論的な欠陥を抱えており、それゆえに不確かな点が残る」「証拠が示しているのは、心理療法や薬物療法以上の効果を得られるものではないということである」と書いた。 認知症に対する運動療法について、菊地尚久は「運動療法による認知機能の維持改善の効果を検証した研究では、おもに有酸素運動もしくは筋力強化運動が推奨されている」「脳容量の増大または脳萎縮抑制の効果が報告されているが、認知症患者に対する認知機能の維持・向上効果については限定的であり、認知機能の低下を緩やかにする程度に留まっている」「現時点では認知症の予防に対して運動が有効であるかどうかは明らかではない」と書いた。 慢性疼痛では疼痛の体部位再現が明確でないため、情動的側面や認知的側面の要素が大きい。運動器疾患においては、まずは患部の安静治療のために関節を固定することが多く、このため患部の不活動が起こる。患部の不使用が長引くと、体性感覚入力及び運動出力も減少し、刺激の少なさから疼痛の慢性化を生じる。菊地尚久は「運動療法により、運動抑制の積極的な解除を図り、疼痛の慢性化を予防する必要がある」と主張した。 カリフォルニア州ローレンス・バークリー国立研究所(Lawrence Berkeley National Laboratory)の統計学者、ポール・ウィリアムス(Paul Williams)と、スタンフォード大学の研究者ピーター・ウッド(Peter Wood)は、普段からよく走る習慣のある13000人を集め、これらの走者の1週間の累計走行距離と、年ごとの体重の変化を比較する研究を行った。ピーター・ウッドは、運動が健康にどのような影響を及ぼすのかについて、1970年代から研究を行っていた人物でもある。この13000人の走者についての研究では、最もたくさん走った人ほど最も体重が少ない傾向こそあったが、これらの走者全員、「年を追うごとに太っていく（身体に脂肪が蓄積していく）」傾向にあった。 1960年、疫学者のアルヴァン・ファインシュタイン(Alvan Feinstein)は、医学雑誌『The Journal of Chronic Diseases』に掲載された批評で様々な肥満治療の有効性について分析し、その中で、「エネルギーの消費量を増やすという点において、運動は何の役にも立たない」とし、肥満を治す手段として「運動」を却下した。ファインシュタインは、「体重を減らす目的で十分なカロリーを消費するには、『やり過ぎ』と呼べるぐらいの身体活動が必要になる。 さらに、身体運動は食べ物に対する欲求を惹起し、その後のカロリーの摂取量が、運動中に失われたものを超えてしまう可能性が出てくる」と指摘した。 1973年10月、アメリカ国立衛生研究所は肥満についての会議を主催した。この会議の参加者の1人でスウェーデン人の研究者、パル・ビヨントルプ(Per Björntorp)は、肥満と運動に関する自身の臨床試験の結果について報告した。ビヨントルプは肥満体の被験者7人に対して週3回の運動計画を実施し、半年間続けた。結果は、半年間の運動を経て被験者たちの身体は相変わらず重く、太ったままであった。1977年、アメリカ国立衛生研究所は2度目の肥満会議を主催した。この会議に集まった専門家たちは最終的に以下の結論に達した。 「体重の管理における運動の重要性は信じがたいほどに低い。ヒトは運動量を増やせば、同時に食べる量も増えがちになり、運動による消費エネルギーの増加が食べる量の増加に勝るのかどうか、それを予測するのは不可能である」 コロンビア大学のF・ハビエル・ピ＝ソニイェール(F. Xavier Pi-Sunyer)は、1987年に以下のように報告した。「太っている人が運動すると、その日の残りの時間は動かなくなり、運動で消費した分のカロリーが帳消しになる。この現象は、通常の1日の消費カロリーの25％を消費するのに十分な運動をこなした場合であっても同様だ」「運動が代謝率に与える影響はほとんど無い。運動の大きな利点として持て囃されているが、実際には存在しない」 糖尿病患者が適切な運動をこなすことで体重を減らせるかどうかについても、ピ＝ソニイェールは否定的であった（「運動で体重を減らすのは不可能である」と考えていた）。イングランドの医師、ジョン・ブリッファ(John Briffa)も「ヒトは運動量を増やすと、それ以外の場面では自然と運動をしなくなる（座りがちになる）傾向にある」と指摘している。 1989年、デンマーク人の研究者が、身体活動が体重減少に及ぼす影響についての研究結果を公表している。普段から座りがちな被験者を、マラソン（26.2マイル）を走れるよう訓練させた。18か月間の訓練を経て、被験者らは実際にマラソンに参加した。この研究に参加した18人の男性の体脂肪は平均で5ポンド（約2.3㎏）減っていたが、女性の被験者9人については、「体組成の変化は一切見られなかった」と書いている。この年、ニューヨークにあるセントルーク・V・ルーズヴェルト病院肥満研究本部長を務めていたピ＝ソニイェールは、「運動量を増やせば体重を減らせる」という考えを分析している現存する試験について再調査を行った。彼の結論は以下のとおりであった。「体重と体組成における減少、増加について、変化は一切見られなかった」。 1950年代半ば、ハーヴァード大学の栄養学者ジョン・マイヤー(Jean Mayer)は、ラットを使ったある実験を行った。毎日数時間、強制的に運動をさせられたラットと、運動を強制されなかったラットとで、ラットの食事量と体重の変化について研究した。運動計画案に沿って運動を行ったラットは、運動をしなかった日にはより多く餌を食べ、運動をしていない時には身体を動かさないようにすることで消費エネルギーを減らした。一方、運動を強制されたラットの体重は、運動を強制されなかったラットと「全く同じまま」であった。そして、実験用のラットがこの運動計画案から解放されると、かつてなかったほどの量の餌を食べるようになり、運動を強制されなかったラットよりも、歳とともに急速に体重が増えた。また、ハムスターとアレチネズミを使った研究では、運動させると「体重と体脂肪が増加する」結果に終わった。このように、運動は動物を肥満にさせることはあっても痩せさせることは無かった。 1970年代までの一般のアメリカ人の多くは、避けられるのであれば、空いた時間に汗を流すべきであるとは考えていなかった。1977年、ニューヨーク・タイムス(The New York Times)は当時のアメリカについて、「運動熱の高まりの真っ只中にある」と報じた。1960年代のアメリカでは「Exercise is bad for you」（「運動は身体に毒である」）というのが広く行き渡った考え方であったが、それがいつしか、「Strenuous exercise is good for you」（「苦痛を覚えるほどの運動は身体に良いのだ」）と変遷していった。 2007年8月、アメリカ心臓協会(The American Heart Association)とアメリカスポーツ医学会(The American College of Sports Medicine)は、身体活動と健康に関する指針を共同で発表した。この団体の専門家たちは、週に5日、1日に30分程度の精力的な運動が「健康を保ち、促進するために必要である」と述べた。しかし、「肥満になることや痩せたままでいることに対して、運動がどのような影響を与えるのか」という質問になると、彼らは以下のようにしか答えられなかった。 「1日あたりのエネルギー消費の多い人は、それが少ない人に比べて、時間とともに体重が増える可能性が低い、と仮定することは理にかなっている。これまでのところ、この仮説を支持する証拠となるものについては、『説得力がある』とは呼べない」 2019年に発表された研究で、24週間、毎日ウォーキングを続けることで身体に及ぼす影響について調べる実験が行われた。歩数はそれぞれ10000歩、12500歩、15000歩であった。結果は、被験者たちの除脂肪体重は増えたが脂肪も増加し、体重は全く減らなかった。研究者らは、当初は「たくさん歩けば歩くほど、そうでない場合と比べて、体重および体脂肪の増加を少なくできる、と予測できるのではないか」との仮説を立てていたが、毎日10000歩以上歩いても、体重や体脂肪には何の影響も及ぼさなかった。また、1日につき12500歩以上歩くのは困難であることも示された。研究者らは「1日につき10000歩以上歩いたとしても、体重と体脂肪の増加を喰い止めることはできなかった」と結論付けている。 ジョギングを普及させたことで知られるジム・フィックス(Jim Fixx)は、自身がジョギングに励んでいる最中に心臓発作を起こして倒れ、そのまま死亡した。ヴァーモント州の主任検死官、エレノア・マックィレン(Eleanor McQuillen)による検死結果によれば、アテローム性動脈硬化症が原因で、冠状動脈の1つが95%、2つが80%、3つが70%閉塞していた。3本ある動脈はいずれも全て損傷し、閉塞していた。この剖検で、フィックスは「心臓に繋がる2本の動脈に影響を及ぼす重篤な心臓病を患っていた」ことも判明した。彼は著書の中でも、対談番組に出演した際にも、運動することで寿命を大幅に延ばせる、として運動の利点を強調し、褒めそやしていた。ジム・フィックスの息子、ジョン・フィックスによれば、「父は健康維持のため、過去15年間で、週に80マイル（約129㎞）の距離を走っていた」という。ジム・フィックスは「激しい運動に従事する人は長生きできる」「決定的な証拠と呼べるものは無いが、『走る』という運動は、寿命を縮めるどころか、寿命を延ばす可能性が高いことを明瞭に示唆しているのだ」と力説していた。 東イリノイ大学の教授で運動生理学とマラソン生理学の専門家、ジェイク・エメット(Jake Emmett)はジム・フィックスの死について、「彼の死は、走る行為は冠状動脈性心疾患(Coronary Artery Disease)を防げないだけでなく、突然死を招く可能性が出てくることを世界中に確信させた」と書いた。ワシントン・ポスト(The Washington Post)は、ジム・フィックスの死を受けて、「控えめに言っても、義務的に走ったところで、心疾患の猛威から身を守る効果は無いということだ」「6年前、とある医師が、マラソンの権威として『激しい運動をすれば、冠状動脈性心臓病を防げることは疑いようが無い』と高らかに断言したが、フィックスを襲った不運な出来事を受けて、これは何の価値も無いたわごとであることを認識した」と書いた。ジョギングの最中およびジョギングを終えた直後に冠状動脈性心臓病(Coronary Heart Disease)で死亡する例は決して珍しいものではない。 走っている最中に死亡した40歳以上の人間の死因の多くは冠状動脈性心臓病である。10年間で22 - 176km、週に平均で53kmの距離を走っていた40 - 53歳（平均年齢46歳）の5人の白人走者が走行中に突然死し、その剖検によれば、走者として走るようになる前に心臓病を患っていた者は1人もいなかった。 体育館にてトレッドミルを使って走っていた57歳の男性が、その最中に突然死亡した。彼の死因は「虚血性心疾患」(Ischemic Heart Disease)であった。研究者らは「身体活動を不定期に行う人は、そうでない人に比べて突然死の危険が高い」「極端な身体活動は、たとえ以前にその症状が無かったとしても、心臓に致命的な結果をもたらす可能性がある」と報告している。 ケープタウン大学の教授で運動生理学とスポーツ医学の専門家、ティム・ノークス(Tim Noakes)は、運動中の突然死について、「50歳以上の人は、あらゆる種類の運動を開始する前に、心血管の診断を受ける必要がある。50歳未満の人でも、突然死した人物の家族歴について面談を行い、心血管疾患の症状とその臨床徴候についての診断を受ける必要がある」「肥大型心筋症を患っている場合、運動中に死亡する危険が高くなる」「アスリートたちは運動中の心臓病の発症を予防できるとは限らない」と書いている。 アテローム性動脈硬化症を患っている患者が激しい運動に従事した場合、心血管事故の危険度は上昇する。 激しい運動による予期せぬ死亡の危険度は、中強度の運動に比べて5倍から7倍になる。 精良な運動能力が運動中の死亡事故から身体を保護することを示す証拠は無い。 度が過ぎる運動はミトコンドリア(Mitochondria)の機能障害を惹き起こし、耐糖能(Glucose Tolerance, 上昇した血糖値を下げる、血糖値を正常に保つ能力)も低下させてしまう。 加藤久詞と大澤晴太は「運動にメラトニンを併用することで、抗炎症作用ならびに抗酸化能を亢進させ、さらに皮下脂肪細胞の代謝亢進やベージュ化を促すことにより、効率的に体重および脂肪組織重量を減少させる可能性を示唆した」と書いているが、たとえ運動していても、炭水化物を食べている限り高血糖は防げない。運動中は血糖値の上昇が抑えられているが、運動を終えた途端に血糖値は急上昇する。炭水化物が多いものを食べている限り、高血糖状態は続く。高血糖やインスリン抵抗性を運動で防げることを示す証拠は存在しない。 肥満患者を治療する臨床医の多くは、1960年代までは、「運動すれば減量できる」「座りっぱなしの生活を送っていると太る」「食べ過ぎるから太る」といった考え方を「幼稚」として退けていた。メイヨー・クリニック(Mayo Clinic)の医師、ラッセル・ワイルダー(Russell Wilder)は、1932年にアメリカ内科学会(The American College of Physicians)にて肥満についての講演を行い、その中で「肥満患者は、ベッドの上で安静にしていることで、より早く体重を減らせる。一方で、激しい身体活動は減量の速度を低下させる」「運動を続ければ続けるほどより多くの脂肪が消費されるはずであり、減量もそれに比例するはずだ、という患者の理屈は一見正しいように見えるが、体重計が何の進歩も示していないのを見て、患者は落胆する」と述べ、「体重や体脂肪を減らす」という点において、運動は何の役にも立たない趣旨を明言していた。WHOの肥満予防研究本部長、ボイド・スウィンバーン(Boyd Swinburn)は「運動を重視していると、根本的な原因を突き止められず、肥満は防げそうにない」と語った。メイヨー・クリニックは批評を発表しており、それによれば「多くの研究結果で示されているように、『運動だけでは体重を減らせない』、あるいは『減ったとしてもごくわずか』であることは証明済みである」「運動で体重を減らせる可能性は極めて低い。食事を変更するほうが体重を減らせる」であった。 1970年代までに、「運動には肥満を解消する効果は無い」という証拠は多数あったが、研究者たちを「運動すれば体重を維持あるいは減少できる」という信念に駆り立てたのは、それが「真実である」と信じたがっていた彼らの願望と、公に「そうではない」と認めることに対する彼らのためらいがあった。研究者たちは、実際の証拠が何を示そうとも、「運動とエネルギー消費が肥満の程度を決めるという考えを後押しする結果だけ」を論議した。一方で、この見解を反証する証拠に対しては、その数がどれほど多かったとしても、無視した。 アメリカ合衆国で2004年から放送されているテレビ番組『The Biggest Loser』がある。これは、太り過ぎの人たちが複数集まり、それぞれの班に分かれ、専属の運動訓練教官による指導のもと、激しい運動をひたすらこなして減量を競い合いながら細身の身体を目指し、最後まで勝ち残った（最も多く体重を減らした）出場者は、賞金として25万ドルを獲得できる。 2009年に放映された『The Biggest Loser』の第8期に出演した出場者たちの体重の増減と、身体の代謝の変化について調べる目的で、6年かけての追跡調査が行われた。アメリカ国立衛生研究所に所属する主任研究員で、栄養と代謝について研究しているケヴィン・D・ホール(Kevin D. Hall)がこの研究を主導した。その研究結果によれば、番組に登場して体重を減らした出場者たちの大半は、その減った分の体重のほとんどが元に戻った。中には番組に出場する前の体重をさらに上回った出場者もいた。ホールによれば、番組に登場した時点で出場者たちはかなりの肥満体であったが、身体の代謝自体は正常であった。しかし、番組の第8期が終了するころには、彼らの代謝は完全に低下しており、痩せたあとの身体を維持するのが困難になっていた。 第8期の優勝者、ダニー・ケイヒル(Danny Cahill)は、番組に登場した時点で体重が430ポンド（約195kg）あった。彼は7か月かけて239ポンド（約108㎏）減量し、体重を191ポンド（約87kg）まで落とした。しかし、減ったはずの彼の体重は元に戻っていき、減量を終えた後の191ポンドから295ポンド（約134㎏）にまで体重が増えた。ニューヨーク・タイムスに所属する記者、ジーナ・コラータ(Gina Kolata)は、「研究者たちをひどく驚かせたのは、以下の事柄であった。出場者たちの身体の代謝は回復せず、悪化の一途を辿っていき、体重はどんどん増えていった。あたかも彼らの身体が、失った分の体重を必死になって取り戻そうとしているかのように」と記述した。番組の出場者の1人、ショーン・アルガイアー(Sean Algaier)は、番組に出場した時点で体重が444ポンド（約201㎏）あり、289ポンド（約131㎏）にまで減らした。しかし、その後の彼の体重は450ポンド（約204kg）にまで増加した。番組に出場する前よりも体重が増えていた。番組の出場者の1人、ルーディー・ポールス(Rudy Pauls)は、番組に出場した時点で体重が442ポンド（約200㎏）あり、234ポンド（約106㎏）まで減量した。しかし、体重はやはり元に戻っていき、2014年の時点で彼の体重は390ポンド（約177㎏）にまでなっていた。その後、彼は重度の肥満を治すための手術を受け、体重は265ポンド（約120㎏）になった。 ジーナ・コラータは、医師のデイヴィッド・ルートヴィッヒ(David Ludwig)の言葉「単にカロリーを制限するだけでは何も解決しない。消えることの無い空腹感と代謝の悪化の組み合わせは、減った体重を元に戻すための処方箋でしかなく、数か月以上に亘って減量後の体重を維持できる人が少ないのは何故かを説明できる」と、医学博士で肥満の研究者、マイケル・ロウゼンバウム(Michael Rosenbaum)の言葉「体重を減らし、その減ったあとの体重を維持するのが困難である理由について、これは生態学の問題であり、意志の力が異常なまでに弱いのかどうかとは何の関係も無い」を引用した。