암 진단 보험금 지급 여부
분야: 기타
청원 기간: 2018-12-04 ~ 2019-01-03

저의 자녀 이지민은 2006년 4월 28일 삼성화재에 무배당올라이프메디플러스 자녀보험을 계약한 이후 7살 때인 2012년 5월 30일 발열 및 점상출혈 등의 증상으로 **대학병원 소아과에 내원하여 혈소판 감소증 및 간수치 상승 등으로 검사결과, 랑게르한스 조직구증(C96.6)이라는 진단으로 입원 치료한 사실 있으며, 이로 인해 현재까지 경과관찰 중에 있는 상태로, 이와 같은 이유 때문에 모든 보험사에서는 암으로 진단받았다는 이유로 어떠한 보험 가입도 거절되고 있는 상황입니다. 주치의사인 **대학병원 소아과 유** 교수(면허번호 ******)에 의하면, 혈액검사, 초음파검사 등을 통해 랑게르한스 조직구증(C96.6)으로 확정진단 받았고, 입원 및 통원기간 중 항생제 등 집중적인 치료결과, 현재는 수치가 정상으로 돌아와 있는 상황이나, 2012년 5월 30일 임상증상 및 검사결과로 볼 때, 해당 질병으로 확정 진단된 사실이 있고, 과거에는 양성종양으로 분류되었으나, 환자가 진료받은 때에는 해당질병이 악성 암으로 분류되고 있어 암으로 확정 진단하였다는 소견이었습니다. 그런데도 삼성화재에서는 조사과정에서 주치의사에게 암을 인정한다는 소견 확인되었음에도 의료자문이라는 것을 통해 자신들이 고용한 자문의사에게 자문결과는 조직검사를 하지 않았기에 진단을 인정할 수 없다는 의견으로 보상되지 않는다는 통보를 하고 있습니다. 그것이 확실하다면 추가로 보험 가입하고자 할 때, 보험은 인수해야 함에도 추가로 어떠한 보험도 인수하지 않고 있는 상황입니다. 과거에는 관심이 없던 질병이었으나, 저의 자녀가 진단을 받고 치료를 하는 상황에서 공부를 해 보니 랑게르한스조직구증은 희귀질환으로 최초 양성종양으로 분류되어 질병분류 코드 "D76.0" 으로 분류되어 오다가 2007년 7월 2일 한국표준질병사인분류 5차 개정을 통해“C96.6”으로 질병코드가 변경되어 2007년 7월 2일 이후 부터는 악성(암)으로 분류되어 왔음.(질병분류 코드상 D로 시작하는 코드는 양성 내지는 상피내암으로 분류되고, C로 분류되는 것은 암으로 인정됨.) 삼성화재 무배당올라이프메디플러스보험 다발성 소아암 진단비 담보 특별 약관에 의하면, “피보험자가 보험기간 중에 보장개시일(90일 경과) 후 다발성 소아암으로 진단 확정되었을 때에는 소아암진단비를 수익자에게 지급하여 드립니다. 라고 규정되어 있으며, 【다발성 소아암의 정의 및 진단확정】 조항에 의하면, 다발성 소아암이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 다발성 소아 암으로 분류되는 질병으로 랑게르한스의 분류코드인 C96.6도 이에 해당됨. 다발성 소아암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세 침흡인검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사 에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. (삼성화재에서 보험금 면책 주장하는 약관내용) 그러나, 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 다발성 소아암에 대한 임상학적 진단이 다발성 소아암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 피보험자가 다발성 소아암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 라고 규정되어 있습니다. 피보험자의 경우, 2006년 4월 28일 당해보험 계약한 이후 2012년 5월 30일 발열 및 점상출혈 증상으로 **대학병원 소아과에 내원하여 혈액검사상 혈소판수 5만 8천(정상〉15만) ferrith 1,650 증가, Fibrinogen 감소 간염(hapatitis), FDP 증가, D-Dimer 증가 등의 검사결과로 조직구증(이차성혈구 탐식증후군)인 랑게르한스조직구증(C96.6)으로 진단 받았고, 진단 후 항생제와 보존적 치료를 통해 호전되어 조직검사를 시행치 않았습니다. 또한 이후에는 재발하지 않은 상태이며, 랑게르한스조직구증이 재발 가능성은 드물다는 주치의사 소견임. (**대학병원 소아과 유** 교수(면허번호 ******)) 상기 내용으로 볼 때, 피보험자가 한국질병분류코드 5차 개정 이후 랑게르 한스 조직구증(C96.6)으로 진단받은 바, 금융감독원 금융분쟁조정위원회 조정결정서(결정일자 : 2011. 5. 31/ 조정번호 : 제2011-35호)에 의거 양성 종양이 아닌 악성종양으로 암진단비에 해당되는 바, 소아암 진단비 지급 처리함이 타당함. 그러나, 삼성화재에서는 다발성 소아암으로 해당은 되나, 의료경험측상 다발성 소아암의 경우, 조직검사 통해 진단이 가능하고 해당보험 약관에도 확정 진단은 조직검사인 현미경적 소견을 기초로 하기 때문에 지급할 수 없다고 주장한다. 해당보험 약관에 조직검사 또는 혈액검사에 대한 현미경적 소견을 기초로 해야 한다고 명시되어 있기는 하나, 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 임상학적 진단이 다발성 소아암의 증거로 인정됩니다. 라고 명시되어 있음. 피보험자의 경우에는 **대학병원에서 랑게르한스 조직구증(C96.6)으로 진단받은 이후 항생제와 보존적 치료로 호전이 되었기에 조직검사를 시행치 않았으며, 현재 재발이 되지 않았기에 병리학적 진단이 가능하지 않은 경우 에 해당되는 바, 이 또한 보험자의 책임을 면할 수 없으며, 약관의 해석과 관련해서도 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 작성자 불이익의 원칙 에 의거하여 객관적, 획일적으로 해석하여 고객에게 유리하게 해석하여야 한다. 라고 규정하고 있음. (대법원 2010. 12. 9. 선고 2010다71158 판례) 또한, 삼성화재에서 항생제와 보존적 치료 외에 항암치료를 받은 사실 없어 악성(암)이 아니라고 주장하나, 본건과 같이 항암치료 없이 치료되는 경우 빈번하며, 해당약관에서 항암치료가 암진단급여금 지급 조건으로 규정되어 있지 않은 바, 항암치료 여부가 암진단급여금 지급에 영향을 미치지 않기에 랑게르한스 조직구증에 따른 다발성 소아암 진단급여금 지급하는 것이 타당 하다고 판단됨. 저의 아이가 암으로 진단받았고, 이로 인해 과거에도 그렇고 현재까지도 삼성화재를 포함한 모든 보험사에서 보험을 거절하고 있는 상황에서 진단비 만은 지급할 수 없다는 삼성화재의 주장을 인정할 수 없어 이의를 제기하는 바입니다.