일부 실손보험사의 소비자 기만 행태를 바로잡아주세요
분야: 보건복지
청원 기간: 2018-09-29 ~ 2018-10-29

저말고도 고통받는분들이 많은것같습니다 아래글은 저와 똑같은 고통을 겪은분의글입니다 저또한 디스크 수술후 후유증을앓고있는환자인데 병원치료비가 너무 비싸고 실손보험이 있는데 보험사에서는 금융감독원의 판례를 무기로삼아 보험처리를 미루고 거절합니다 아파서 병원다니는사람한테 몹쓸짓을하니 가슴이 너무답답하여 글을 올립니다 금융감독원 분쟁조정위원회는 지난 2016. 5. 18. '과잉도수치료는 실손의료보험금의 지급대상이 되는 치료에 해당되지 않는다'라고 결정하여 이를 근거로 한 국내 보험사들의 횡포가 심해지고 있습니다. 즉 국내 보험사들은 약관이 개정된 2017. 4. 1. 이전에 실손의료보험에 가입한 자들에게 '계속적, 반복적으로 시행된 도수치료는 과잉도수치료'라고 결정짓고 이에 대한 보험금 지급을 거절하며, 다만 '앞으로는 보험금을 청구하지 않겠다'라는 내용의 합의서를 작성하는 자들에 한하여 보험금을 마치 '시혜적'으로 지급해주고 있는 상황입니다. 일반 국민들은 이에 대해 많이 억울해 하고 있지만 청구금액이 불과 100 ~ 300만원 이어서 보험사를 상대로 한 민사소송을 엄두조차 내지 못하고 그냥 속앓이만 하고 있을 뿐입니다. 그러나 위 금융감독원의 2016. 5. 18자 결정은 잘못된 결정입니다. 서울서부지방법원 2017가소356077 보험금 판결은 비슷한 사안에서 '이 사건 보험 약관에서 실손의료비 지급 사유로 규정한 질병으로 인하여 병원에 통원하여 치료를 받은 경우에 해당한다'라고 하며 원고의 청구를 인용하는 판결을 선고하였고 이 판결은 확정되었습니다. 1. 치료의 의미에 대한 잘못된 해석 금감원은 '치료'의 의미에 대해 '증상을 개선시키거나 병변을 호전시키는 등의 행위'라고 하여 단지 현상의 일시적 완화 등을 위한 부수적 행위는 치료라고 볼 수 없다고 하나, 일반인들이 병원에 내원하여 의사가 권하는 방법으로 치료를 받은 것을 치료가 아니라고 할 근거는 없습니다. 2. 무엇이 과잉치료에 해당되는가 금감원은 과잉도수치료는 보험금 지급대상이 아니라고 하는데, 무엇이 과잉치료이고 무엇이 적절한 범위 내의 치료인지에 대해 아무런 근거를 제시하지 못하고 있습니다. 단지 수 차례 반복 시행되었다는 것을 근거로 자신들이 편한 대로 대충 선을 그어 그 선을 넘어선 범위는 과잉치료라고 일방적으로 주장하며 보험금 지급 거절의 빌미를 제공하고 있는 것입니다. 3. 금감원은 보험사의 손해방지를 위한 대변인인가 금감원의 위 조정결정문은 현재 대다수 실손의료보험상품을 운용하는 보험사에서 보험금 지급 거절의 근거로서 제시되고 있습니다. 그리고 위 결정문을 마치 법원의 판결인 것처럼 보험가입자를 기망하여 자신들에게 법적으로 보험금 지급책임이 없다고 일반 보험계약자들을 현혹시키며 자신들의 책임을 회피하고 있는 상황입니다. 4. 금감원의 2016. 5. 18 조정결정은 잘못된 것이므로 금감원 차원의 시정이 있어야 할 것입니다. 금감원의 위 조정결정은 서울서부지법 2017가소356077호에 따라 부당한 결정이라고 할 수 있는데 아직까지도 위 결정문은 보험금 지급의 거절근거로 많이 이용되고 있는 상황입니다. 따라서 위와 같은 부당한 결정을 내린 장본인인 금감원에서 자체적으로 이를 시정해야 할 것입니다. 5. 도수치료비에 대한 실손의료보험금은 지급되어야 합니다. 보험금을 지급하지 않는 본질적 이유는 바로 보험사들의 손해율 증가입니다. 그러나 만약 보험사들이 실손의료보험으로 인해 엄청난 수익을 얻었을 경우 그 수익은 보험사들 차지가 될 것인데 단순히 손해가 많다고 하여 보험금을 지급하지 않는다면 이는 이익만 보고 손해는 보지 않으려는 나쁜 심보라고 할 것입니다. 보험사는 엄연히 상법상 상인에 해당되고 상인은 손익귀속의 주체를 의미하므로 당연히 보험사들은 그 손해를 감수해야 할 것이며, 따라서 과잉도수치료라는 이유로 실손의료보험금을 지급받지 못한 다수의 보험가입자들에게 그들이 받은 도수치료비가 보험금으로서 지급되어야 합니다.