Инфа́ркт миока́рда (серде́чный при́ступ) возникает из-за полной или частичной блокировки артерии, питающей сердце. Нарушение поступления крови к сердцу может привести к серьёзному повреждению или гибели сердечной мышцы. Инфаркт миокарда — состояние, угрожающее жизни, поэтому важно вызвать скорую помощь как можно скорее, если вы подозреваете его у себя или другого человека.
 Как правило, симптомы инфаркта миокарда включают одышку, давление, жжение или боль в груди, которая может распространяться на шею, левую руку, спину или челюсть, также это может быть тошнота, боль в животе. Набор и выраженность симптомов могут различаться: кто-то испытывает сильную боль, у кого-то она выражена слабо или вовсе отсутствует. «Безболевой» (его также называют «тихим») инфаркт миокарда чаще переносят пожилые и люди с сахарным диабетом. Женщины чаще мужчин при сердечном приступе сообщают о нетипичных симптомах, например, о боли в верхней части спины или плечах, головокружении, необычной усталости. Симптомы могут появляться и исчезать в течение нескольких часов.
 Абсолютное большинство случаев инфаркта миокарда развивается у людей с ишемической болезнью сердца (ИБС). При ИБС стенки артерий, снабжающих кровью сердце, сужаются, в результате чего сердце получает меньше кислорода. Чаще всего сужение артерий происходит в результате отложения холестерина в стенках сосудов.
 К факторам риска инфаркта миокарда относятся высокое давление и уровень холестерина, курение, лишний вес, сахарный диабет, недостаток физической активности. Менее распространённая причина сердечного приступа — спазм (сжатие) коронарных артерий (питающих сердце). Не до конца ясно, что может вызывать этот спазм, в числе возможных причин — употребление наркотических веществ, курение, сильный стресс (например, тяжёлая утрата, такое состояние ещё называют синдромом Такоцубо, или «синдромом разбитого сердца»). Спазм может возникать в артериях, не поражённых атеросклерозом. Ещё одна редкая причина сердечного приступа — расслоение (разрыв) стенки артерии.
 Для диагностики сердечного приступа используют электрокардиограмму (ЭКГ), которая может показать признаки его наступления, и анализ крови на маркеры повреждения миокарда (тропонин). Кроме того, врачи могут применять и другие тесты, например, ангиографию, УЗИ сердца, снимки сердца с помощью рентгена, КТ или МРТ.
 Лечение важно начать как можно быстрее. Для лечения используются медикаменты и хирургические процедуры, такие как чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное шунтирование, цель которых — восстановить проходимость артерий. Тактика лечения зависит от типа сердечного приступа, их два: инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбпST) и инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Первый тип означает, что артерия заблокирована частично, а второй тип значит полную блокировку.
 После перенесённого инфаркта миокарда пациенту, как правило, рекомендуют изменение образа жизни и пожизненный прием медикаментозной терапии, например, статинов, антиагрегантов.
 На 2020 год ишемическая болезнь сердца затрагивает 126 миллионов человек по всему миру. Мужчины болеют ИБС чаще, чем женщины. По данным ВОЗ, смертность от ишемической болезни сердца выше всего в России, Украине и США.
 Острый инфаркт миокарда — самое серьёзное проявление ишемической болезни сердца. Он вызывает более 4 миллионов смертей в Европе и северной Азии. Каждый год в развитых странах на инфаркт миокарда приходится более трети смертей. В Америке инфаркт миокарда происходит каждые 40 секунд. Средний возраст, в котором сердечный приступ случается у мужчин — 66 лет, у женщин — 72 года. В то же время, за последние 20 лет смертность в течение 6 месяцев после острого инфаркта миокарда снизилась.
 ИМпST чаще встречается у мужчин. Риск развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний у женщин ниже. Причины этой разницы пока остаются неясными. Считалось, что эстроген может оказывать защитное действие, но эта теория не нашла подтверждения в исследованиях. Данные исследований свидетельствуют, что среди женщин меньше распространены факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний: по сравнению с мужчинами они реже курят, имеют высокое давление, диабет и лишний вес. Кроме того, женщины лучше осведомлены о распространённых симптомах инфаркта миокарда.
 Сердце, как и любой орган и ткань человеческого тела, нуждается в кислороде. Артерии снабжают сердце насыщенной кислородом кровью. Если артерия, ведущая к сердцу, повреждена, кровоснабжение сердца может нарушаться или вовсе прекратиться. Тогда часть сердечной мышцы (миокард), оставшись без кислорода (ишемия), погибает — это состояние называется инфарктом миокарда.
 При ишемической болезни сердца артерии сужаются из-за жировых отложений (бляшек) на стенках. Сужение артерии снижает приток крови к сердцу, что может вызывать боль и стеснение в груди, которую называют стенокардией. Если бляшка разрывается, формируется тромб, который может блокировать кровоток в артерии, ведущей к сердцу. Сердечный приступ может приводить к сердечной недостаточности — состоянию, при котором сердце не может перекачивать достаточное для нормального функционирования организма количество крови, угрожающим жизни нарушениям ритма или остановке сердца.
 По результатам ЭКГ инфаркт миокарда разделяют на инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST (ИМбпST) и инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST (ИМпST). Первый тип означает, что артерия заблокирована частично, а второй тип подразумевает полную блокировку.
 В зависимости от патоморфологических, клинических и прогностических отличий могут выделять и другие типы инфаркта миокарда (ИМ). Согласно четвёртому универсальному определению инфаркта миокарда, существуют следующие типы инфаркта миокарда (часть из них связана с повреждением миокарда во время хирургических процедур):
 Самые распространённые симптомы инфаркта миокарда — боль или дискомфорт в середине или левой части груди. Вместо боли могут быть ощущения давления, сжатия, жжения. Боль может распространяться на другие части тела — верхнюю часть живота, плечи, руки, шею, горло, нижнюю челюсть и зубы. Она появляется постепенно и длится больше нескольких секунд. Интенсивность боли у разных людей варьируется. Некоторые люди могут описывать это ощущение как боль при несварении желудка. Кто-то (чаще пожилые, люди с диабетом) при инфаркте могут совсем не испытывать боли.
 Остальные симптомы, которые могут возникать при инфаркте миокарда: одышка, тошнота, рвота, холодный пот, учащённое сердцебиение, слабость, головокружение, чувство тревоги, похожее на приступ паники. Женщины во время инфаркта миокарда чаще мужчин испытывают одышку, тошноту и рвоту, боль в спине, плечах и челюсти.
 Инфаркт миокарда может протекать без симптомов или с невыраженными симптомами — в этом случае его называют «безболевым» или «тихим» сердечным приступом. Чаще всего «безболевой» инфаркт миокарда обнаруживают позже во время рутинной кардиограммы. Отсутствие симптомов затрудняет своевременную постановку диагноза и вторичную профилактику. Частоту встречаемости «безболевого» сердечного приступа также сложно рассчитать — по разным данным, она составляет от 9-37 % до примерно половины всех случаев ИМ. Чаще всего «безболевой» инфаркт миокарда встречается у пожилых, людей с диабетом.
 Факторы риска инфаркта миокарда разделяются на модифицируемые (на них человек может повлиять) и немодифицируемые (на которые повлиять нельзя). Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний.
 Лишний вес, артериальная гипертензия и высокий уровень сахара в крови часто встречаются вместе — это сочетание называется метаболическим синдромом. У человека с метаболическим синдромом вдвое выше вероятность болезней сердца и в пять раз — сахарного диабета.
 Иные факторы риска. Социально-демографические, такие как низкий уровень образования, дохода, проживание в бедных районах увеличивают риск ишемической болезни сердца. Сильные эмоции, например, гнев, горе могут повышать риск инфаркта миокарда, особенно у людей с уже существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хронический стресс на работе (переработки, продолжительный рабочий день, высокие психологические требования) может стать фактором преждевременного развития ишемической болезни сердца у мужчин. Длительные стрессовые ситуации в семье также увеличивают этот риск. Также к факторам риска относятся клиническая депрессия, панические атаки, тревожность.
 Распространённость инфаркта миокарда среди тех, кто поступает в приёмные отделения с болью в груди, примерно следующая: 5—10 % ИМпST, 15—20 % ИМбпST, 10 % нестабильная стенокардия, 15 % другие сердечно-сосудистые заболевания, 50 % не сердечно-сосудистые заболевания. В частности, врачи должны исключить другие жизнеугрожающие состояния, такие как расслоение аорты, тромбоэмболия лёгочной артерии и пневмоторакс. Боль в груди также может быть симптомом других заболеваний, например панкреатита, холецистита, травмы груди, патологий шейного отдела позвоночника.
 Как правило, инфаркт миокарда диагностируют с помощью следующих критериев: наличие симптомов, наличие или отсутствие подъёма сегмента ST на ЭКГ, повышенный уровень тропонина, обнаружение тромба с помощью ангиографии или компьютерной томографии.
 Электрокардиограмма измеряет электрическую активность сердца: оно сокращается, при этом производит электрические сигналы, которые аппарат ЭКГ воспроизводит на бумаге. ЭКГ показывает, насколько быстро бьётся сердце, и фиксирует ритм (устойчивый или нерегулярный). ЭКГ подтверждает диагноз примерно в 80 % случаев. При диагностике инфаркта миокарда ЭКГ могут сделать несколько раз.
 Чтобы определить маркеры повреждения миокарда, измеряют уровень сердечного тропонина — этот белок обычно не обнаруживается в крови и высвобождается только при некрозе миокарда и считается одним из наиболее специфичных инструментов лабораторной диагностики инфаркта миокарда. Уровень тропонина начинает расти через 2-3 часа и достигает пика через 24-28 часов.
 В качестве диагностики применяют визуализацию, то есть набор методов, которые помогают получить изображения сердца. Она может быть неинвазивной (рентгенография, КТ или МРТ грудной клетки, эхокардиография) и инвазивной (ангиография). Рентгенография позволяет исключить альтернативные причины возникновения симптомов и проверить, не возникли ли осложнения после инфаркта миокарда. С помощью эхокардиографии (УЗИ сердца) можно визуализировать сердечную мышцу, увидеть, как клапаны сердца перекачивают кровь, оценить возможные повреждения.
 Коронарная ангиография помогает определить, есть ли закупорка или сужение артерии. Во время этой процедуры врач вводит тонкую трубку (катетер) в организм через кровеносный сосуд в паху или руке, а через него — специальный краситель (контрастное вещество), который поможет обнаружить место закупорки или сужения. Патологию можно сразу устранить, установив стент — процедура называется чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).
 Инфаркт миокарда требует от врачей немедленного начала лечения, поэтому крайне важно при первом подозрении на инфаркт миокарда вызвать скорую помощь. Первая помощь при сердечном приступе:
 Лечение будет зависеть от типа инфаркта миокарда (ИМбпST или ИМпST). В частности, при ИМпST нужно как можно скорее провести реперфузионную терапию, то есть восстановить кровоток в артерии. Цель лечения — насколько возможно спасти сердце, устранив причину и восстановив проходимость заблокированной артерии.
 Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — предпочтительный вид реперфузионной терапии, направленный на восстановление кровотока в заблокированной артерии. Важно провести ЧКВ в течение 120 минут с момента обращения за медицинской помощью. Эта процедура начинается с проведения ангиографии — через кровеносный сосуд в паху или руке пациенту вводят катетер с контрастным веществом, чтобы обнаружить место и степень закупорки. За расположением катетера врач следит с помощью рентгеновского аппарата. Катетер оснащён специальным баллоном. Когда катетер достигает места сужения, баллон надувается, расширяя просвет артерии. Как правило, после этого врачи сразу устанавливают в артерию стент, чтобы снизить риск повторного сужения артерии в будущем .
 Эффективность подобной процедуры достигает 90 %, однако в некоторых случаях сужение может возникнуть снова — это состояние называется рестеноз. Рестеноз возникает в следующих случаях:
 Ещё одно осложнение ЧКВ — образование сгустка крови внутри стента (тромбоз стента). Потенциально этот тромб может перекрыть кровоток и стать причиной инфаркта миокарда. Как правило, большинство тромбозов регистрируются в первые 30 дней после процедуры. Назначение антикоагулянтов — лекарств, предотвращающих формирование тромбов — позволяет решить эту проблему.
 В случае, если невозможно провести стентирование в контрольные сроки, может быть выбран фибринолиз — введение препарата, растворяющего тромбы. После фибринолиза врачи могут провести отсроченное ЧКВ. Введение фибринолитика не показано людям с кровотечением, недавней травмой, инсультом в анамнезе, артериальной гипертензией, а также пациентам с ИМбпST.
 Медикаментозная терапия инфаркта миокарда может включать следующие препараты:
 Стентирование.
 Аортокоронарное шунтирование проводится, когда кровоток в заблокированной артерии нельзя восстановить с помощью ЧКВ (например, не позволяют анатомические особенности организма пациента) или у человека после инфаркта миокарда развились осложнения, такие как кардиогенный шок и поражение клапанов сердца. Во время этой операции врач берёт здоровую артерию или вену из организма человека и пересаживает её таким образом, чтобы кровь поступала по ней к сердцу в обход заблокированного места. Возможные осложнения этой операции: кровотечение, сердечная недостаточность, инсульт, инфекция, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, смерть.
 Реабилитация снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, количество госпитализаций, повышает качество жизни. Реабилитация после инфаркта миокарда должна начинаться в больнице и продолжаться после возвращения домой. Она может включать в себя следующие мероприятия:
 Физическую терапию, которая состоит из тренировок со специалистом, не стоит путать с физиотерапией (например, электрофорез, магнитофорез). Первая действительно имеет эффективность в реабилитации людей после инфаркта миокарда, инсульта, травм. Вторая не доказала свою эффективность и безопасность после инфаркта миокарда.
 Смертность от острого инфаркта миокарда составляет примерно 30 %, ещё 5—10 % переживших инфаркт миокарда умирают в течение года после него. Прогноз человека зависит от многих факторов, в частности от того, насколько обширен был инфаркт, была ли проведена реперфузия (восстановлен ли кровоток в заблокированной артерии). Факторы, благоприятно влияющие на прогноз: успешная ранняя реперфузия (ЧКВ в течение 90 минут или фибринолиз в течение 30 минут после прибытия), сохранная функция левого желудочка сердца. Факторы, ухудшающие прогноз: пожилой возраст, другие сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, отсроченная или неудачная реперфузия, плохо сохранённая функция левого желудочка, депрессия.
 Возможные осложнения часто связаны с повреждением сердца, вызванным ишемией и могут приводить к аритмии, сердечной недостаточности (неповрёжденная часть сердца слишком мала и не справляется с работой), внезапной остановке сердца. Другие возможные осложнения: кардиогенный шок, инсульт (может произойти из-за перемещения тромба в сосуды головного мозга после реваскуляризации или кровоизлияния в головной мозг на фоне антитромботической терапии).
 Кроме того, после инфаркта миокарда человек может испытывать стресс, тревогу, находиться в депрессии. Так, лёгкие формы депрессии зафиксированы у 2/3 пациентов, находившихся в больнице из-за острого инфаркта миокарда, а тяжёлая депрессия — примерно 15 % всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Это в несколько раз больше, чем в среднем в популяции. Также известно, что депрессия повышает риск неблагоприятного исхода: у пациентов с депрессией, развившейся после инфаркта миокарда, в три раза повышается риск смерти.
 Профилактика — набор мероприятий, направленных на устранение или минимизацию воздействия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Профилактика действует на нескольких уровнях: на уровне популяции её задача — повышать осведомлённость людей о факторах риска и здоровом образе жизни (первичная профилактика), на индивидуальном уровне — работать с людьми с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний и людьми с установленными ССЗ (в этих случаях здоровый образ жизни дополняется медикаментозной терапией). Предотвращение повторных случаев инфаркта миокарда называется вторичной профилактикой.
 Оценка риска поможет понять, кому в дополнение к изменению образа жизни нужна медикаментозная терапия. Оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний можно с помощью различных систем и онлайн-калькуляторов. Оценка риска развития ССЗ в ближайшие 10 лет рекомендуется людям начиная с 40 лет. Если у человека высокий риск развития ССЗ, оценка риска и консультация с врачом должны проводиться раньше. По результатам врач может рекомендовать медикаменты, снижающие риски, например, препараты для контроля уровня артериального давления, холестерина в крови. Антиагреганты рекомендованы в качестве вторичной профилактики ССЗ, но их применение в качестве первичной профилактики вызывает всё больше противоречий. Так, вред от применения аспирина в этом случае может быть больше, чем польза (ацетилсалициловая кислота повышает риск кровотечений) .