Пренатальная патология изучает все патологические процессы, возникающие в пренатальном периоде, а также различные нарушения созревания гамет.
 Пренатальный (антенатальный) период продолжается от момента образования зиготы до начала родовой деятельности. Обычно он соответствует продолжительности доношенной беременности и составляет 9 календарных месяцев, или 10 лунных месяцев, или 40 недель, или 280 дней.
 Пренатальный период в биологии развития называют также периодом киматогенеза (от греч. kyema — зародыш), а репродуктивный возраст родителей, во время которого происходит созревание гамет, получил название периода прогенеза.
 В ходе киматогенеза выделяют четыре периода:
 Развивающиеся в периодах прогенеза и киматогенеза патологические процессы называются гаметопатиями и киматопатиями соответственно.
 Киматопатии подразделяют на четыре типа:
 Патогенные факторы, приводящие к развитию гамето- и киматопатий, а также способствующие их возникновению, традиционно подразделяются на эндогенные (наследственные) и экзогенные.
 К эндогенным факторам относятся мутации (генные, хромосомные и геномные).
 Экзогенные факторы обусловливают как развитие повреждений без изменения структуры наследственного материала, так и способны вызывать мутации.
 Выделяют четыре группы экзогенных повреждающих факторов:
 В отечественной патологической анатомии принято выделять три закономерности патогенеза киматопатий (по Т. Е. Ивановской).
 Первая закономерность — дизонтогенез (нарушение развития организма) представляет собой сочетание альтеративных изменений и реактивных процессов (воспаления, иммунного ответа, регенерации и т.п.). На ранних этапах внутриутробного развития реактивные процессы развиты слабо, что связано с незрелостью приспособительных механизмов, поэтому доминирующими являются альтеративные (дистрофические и некротические) изменения.
 Вторая закономерность — на поздних стадиях пренатального онтогенеза пороки развития каких-либо органов сочетаются с тканевыми пороками в других органах, а также с различными типовыми изменениями (альтеративные процессы, нарушения кровообращения).
 Третья закономерность — характер киматопатии зависит прежде всего от того, в какой период антенатального развития происходит воздействие патогенного фактора. Так, эмбриопатия практически всегда сопровождается формированием порока развития органа (органов), в то время как фетопатии характеризуются возникновением прежде всего тканевых пороков.
 Критические периоды киматогенеза — периоды наибольшей чувствительности зародыша к действию повреждающих факторов.
 Для млекопитающих и человека различают два критических периода: первый связан с процессом нидации (имплантации бластулы в эндометрий) и соответствует примерно 14-му дню гестации; второй ассоциирован с началом формирования плаценты (плацентации) и соответствует 3—6 нед. беременности.
 Тератогенными факторами (от греч. teratos — уродство) называют повреждающие воздействия, приводящие к возникновению пороков развития органов («уродств»).
 Один порок может быть вызван различными тератогенными факторами, воздействующими в одни и те же сроки эмбриогенеза, и наоборот, один тератогенный фактор в различные периоды внутриутробного развития может приводить к формированию разных пороков. Например, воздействие ионизирующего излучения или хинина на 3 нед. пренатального развития приводит к однотипному нарушению формирования нервной трубки. Вирус краснухи в течение 1-го мес. беременности вызывает преимущественно пороки развития глаз, 2-го мес. — пороки головного мозга, 3-го мес. — аномалии лабиринта внутреннего уха.
 Тератогенный терминационный период (от лат. terminus — предел) — отрезок времени в ходе киматогенеза, в течение которого тератогенный фактор способен вызывать формирование порока развития органа.
 Например, тератогенным терминационным периодом для хрусталика являются 30—36 дни беременности, для тканей нёба — 47—52 дни, для лёгких — 27—42 дни гестации и т.д.
 Считается, что чем выше митотическая активность клеток органа, тем он более чувствителен к воздействию тератогенных факторов.
 Схематическое обозначение тератогенных терминационных периодов в виде диаграмм называется тератологическим календарём.
 Гаметопатиями называются разнообразные патологические изменения половых клеток.
 Наибольшее значение имеют дефекты генов гамет (генные мутации) и хромосом (хромосомные мутации, или хромосомные аберрации), приводящие к развитию наследственных заболеваний — генных и хромосомных болезней соответственно. Риск рождения ребёнка с генной или хромосомной болезнью увеличивается с возрастом родителей.
 Помимо генных и хромосомных болезней встречаются заболевания вследствие геномных мутаций (синдром триплоидии). Триплоидия широко распространена у человека, но триплоидные организмы оказываются нежизнеспособными и беременность при этом, как правило, завершается спонтанным абортом. Новорождённые триплоидные дети обычно погибают в первые часы или дни жизни.
 Среди генных, хромосомных и геномных болезней различают (1) полные и (2) мозаичные формы. Полные формы характеризуются наличием дефекта наследственного материала во всех клетках организма. При мозаичных формах только часть клеток содержит аберрантный наследственный материал.
 Генные болезни подразделяют на четыре группы:
 Среди генных болезней особое место занимают генные пороки — пороки развития органов и тканей, в основе которых лежит наследуемый дефект гена.
 Хромосомные болезни подразделяются на две группы:
 Изменения числа хромосом лежат в основе следующих заболеваний:
 Наиболее распространённой из хромосомных болезней является болезнь (Лэнгдона) Дауна (один больной из примерно каждых 1000 новорождённых), основным клиническим проявлением которой служит олигофрения, развивающаяся на фоне дисплазии ткани головного мозга (особенно лобной коры). Характерен внешний вид больных: плоский профиль лица, монголоидные глаза в сочетании с гипертелоризмом, западающая спинка носа, гипоплазия и низкое расположение ушных раковин. Типичным признаком болезни Дауна является поперечная складка ладони. Часто у таких больных формируются пороки сердца и органов желудочно-кишечного тракта.
 Синдром Патау встречается редко (1 случай из 7000—8000 новорождённых). Характерен дефицит массы при рождении и типичные изменения черепа и лица: скошенный лоб, монголоидные глаза в сочетании с гипотелоризмом, западающее переносье, широкое основание носа и хейлогнатопалатосхиз. Нижняя микрогнатия («птичье лицо») встречается в трети случаев.
 Синдром Эдвардса встречается также редко, как и синдром Пэ́тау. При этом также характерен дефицит массы тела при рождении и типичные аномалии черепа и лица: долихоцефалическая форма черепа со ступенеобразным западением лобных костей в области большого родничка, узкие и короткие глазные щели, слегка выступающее переносье, низко расположенные и деформированные ушные раковины. Нижняя микрогнатия («птичье лицо») при синдроме Эдвардса отмечается почти во всех случаях.
 До 90—95% детей с синдромами Патау и Эдвардса, родившихся живыми, умирают в течение первого года жизни. Все больные старше 3 лет, в отличие от болезни Дауна, страдают олигофренией в форме идиотии.
 Бластопатии — киматопатии, возникающие в периоде бластогенеза (1—15 дни антенатального развития).
 Различают следующие наиболее распространённые варианты бластопатий:
 Классифицируют сросшиеся двойни по симметричности развития компонентов и по локализации сращения:
 I. Симметричность развития компонентов
 II. Локализация сращения
 Эмбриопатии — киматопатии, возникающие в периоде эмбриогенеза (16—75 дни внутриутробной жизни). Результатом эмбриопатии, как правило, является врождённый порок развития каких-либо органов.
 Врождённый порок развития (врождённая аномалия) органа — стойкое изменение структуры органа, возникающее антенатально и не укладывающееся в рамки вариаций нормы.
 Помимо пороков развития органов различают пороки развития тканей (гамартии и хористии). Тканевые пороки могут быть системными или местными.
 Классифицируют пороки развития органов по следующим пяти основным принципам:
 I. Этиологическая классификация
 II. Топографо-анатомическая классификация: известны врождённые пороки развития всех органов. Наиболее часто встречаются аномалии сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, т.к. для этих органов характерен длительный тератогенный терминационный период.
 III. Количество пороков
 IV. Механизм развития
 V. Характер морфологических изменений
 Врождённые пороки сердца многообразны. Изредка встречаются акардия (отсутствие сердца), декстрокардия (расположение сердца справа), эктопия (расположение сердца в области шеи, в эпигастрии, в забрюшинном пространстве или экстрастернально под кожей грудной клетки), аномалии размеров (макро- и микрокардия), а также врождённая предсердно-желудочковая блокада.
 Наиболее часто встречаются следующие три группы аномалий сердца и сосудов: (1) нарушения деления полостей сердца, (2) нарушения деления артериального ствола и (3) комбинированные врождённые пороки.
 1. Дефект межжелудочковой перегородки (чаще верхней, мембранозной части) — «белый тип» порока (ток крови слева направо). При значительном дефекте развивается гипертрофия миокарда правого желудочка. Небольшой (диаметром до 1 см) дефект в мышечной части перегородки называется болезнью Толочи́нова—Роже́ и не требует хирургической коррекции.
 2. Дефект межпредсердной перегородки — отверстие в межпредсердной перегородке («белый тип» порока). Различают (1) дефект первичной перегородки, расположенный непосредственно над атриовентрикулярными клапанами, и (2) дефект вторичной перегородки (открытое овальное окно). Характерна гипертрофия миокарда правого желудочка.
 3. Трёхкамерное сердце — полное отсутствие межжелудочковой или межпредсердной перегородок. «Белый тип» порока в стадию компенсации (полного перемешивания артериальной и венозной крови не происходит), «синий» — при декомпенсации процесса.
 4. Двухкамерное сердце — отсутствие межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Дети нежизнеспособны.
 1. Общий артериальный ствол — полное отсутствие деления артериального ствола («синий тип» порока). Дети нежизнеспособны.
 2. Полная транспозиция лёгочной артерии и аорты — порок, при котором лёгочная артерия отходит от левого, а аорта от правого желудочка («синий тип» порока). Дети нежизнеспособны.
 3. Стеноз/атрезия лёгочной артерии — «синий тип» порока.
 4. Стеноз/атрезия устья аорты — «синий тип» порока. Дети нежизнеспособны.
 5. Коарктация (сужение перешейка) аорты сопровождается артериальной гипертензией верхней части тела, выраженной гипертрофией миокарда левого желудочка и гипотензией нижней половины тела.
 6. Персистенция артериального (боталлова) протока у детей старше 3 месяцев («белый тип» порока).
 1. Триада Фалло — (1) дефект межжелудочковой перегородки, (2) стеноз лёгочной артерии и (3) гипертрофия миокарда правого желудочка («синий тип» порока).
 2. Тетрада Фалло — триада Фалло и декстрапозиция аорты (смещение устья аорты вправо). «Синий тип» порока.
 3. Пентада Фалло — тетрада Фалло и дефект межпредсердной перегородки. «Синий тип» порока.
 4. Болезнь Лютембаше — (1) дефект межпредсердной перегородки и (2) митральный стеноз.
 5. Болезнь (комплекс) Эйзенменгера — (1) высокий дефект мембранозной части межжелудочковой перегородки, (2) декстрапозиция аорты и (3) гипертрофия миокарда правого желудочка.
 6. Синдром Блэнда—Уайта—Гарленда — отхождение левой коронарной артерии от лёгочного ствола и ранняя коронарная недостаточность. Дети погибают в первые месяцы жизни.
 7. Болезнь Айерсы — первичная лёгочная гипертензия вследствие гипертрофии медии сосудов малого круга.
 К основным порокам ЦНС относятся следующие аномалии:
 1. Анэнцефалия — агенезия головного мозга (обычно кроме продолговатого). Сочетается с акранией — отсутствием костей свода черепа и покрывающих их мягких тканей.
 2. Микроцефалия — гипоплазия головного мозга.
 3. Микрогирия — уменьшение величины извилин мозга.
 4. Порэнцефалия — врождённый поликистоз головного мозга. Кисты связаны с желудочками и выстланы эпендимой.
 5. Врождённая гидроцефалия — избыточное накопление ликвора в желудочках (внутренняя гидроцефалия) или в субарахноидальном пространстве (наружная гидроцефалия).
 6. Циклопия — наличие одной глазницы, в которой расположены два глаза или одно глазное яблоко.
 7. Грыжи головного и спинного мозга — выпячивания вещества мозга и/или его оболочек через дефекты костей. Среди дефектов костей особое значение имеет spina bifida (рахисхиз) — расщепление дорсального отдела позвоночника.
 Фетопатии — киматопатии, развивающиеся в период фетогенеза (76—280 дни пренатального развития). Различают ранние и поздние, инфекционные и неинфекционные фетопатии.
 Ранние фетопатии — фетопатии, формирующиеся в раннем периоде фетогенеза (76—180 дни внутриутробной жизни). Поздние фетопатии развиваются в поздний фетальный период (181—280 дни антенатального онтогенеза).
 Характерными морфологическими признаками фетопатий являются следующие:
 Среди неинфекционных фетопатий основное значение имеют диабетическая, тиреотоксическая и алкогольная фетопатии, гемолитическая болезнь плода, фиброэластоз эндокарда, а также фетальный муковисцидоз.
 Диабетическая фетопатия — заболевание плода, развивающееся на фоне сахарного диабета матери. В некоторых случаях диабетическая фетопатия может формироваться при наличии у матери нарушенной толерантности к глюкозе (преддиабетического состояния). После рождения диабетическая фетопатия или регрессирует, или трансформируется в неонатальный сахарный диабет (сахарный диабет новорождённых).
 При диабетической фетопатии характерен внешний вид новорождённых: общая гипертрофия (масса тела 4—6 кг), красновато-синюшные кожные покровы с петехиальной сыпью и обильной сыровидной смазкой, кожа и мягкие ткани отёчны, вследствие чего лицо становится «одутловатым». В поджелудочной железе происходит гипертрофия островков Лангерганса за счёт гиперплазии инсулиноцитов, в печени формируется стеатоз, в эпителии почечных канальцев выявляются гранулы гликогена, стенки сосудов микроциркуляторного русла изменены по типу диабетической микроангиопатии.
 Типичными осложнениями диабетической фетопатии являются неонатальная гипоксия и респираторный дистресс-синдром новорождённого. Причиной смерти, помимо гипоксии и пневмопатии, может быть тяжёлая гипогликемия, развивающаяся на фоне родового стресса.
 Алкогольная эмбриофетопатия характеризуется общей гипоплазией (дефицитом массы тела), умеренной недоношенностью, наличием микроцефалии, блефароптоза, эпиканта и микрогнатии.
 Фиброэластоз эндокарда — врождённое заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда разрастается фиброзная ткань с обилием эластических волокон. Причина заболевания не ясна. В ряде случаев отмечается семейный характер процесса. Предполагается роль дефицита белка, витаминов, внутриутробной гипоксии, а также влияние вируса эпидемического паротита и цитомегаловируса.
 Сердце увеличивается в 2—4 раза за счёт гипертрофии миокарда левого желудочка. Эндокард его резко утолщен. В половине случаев происходит деформация митрального и аортального клапанов. Ведущей причиной смерти является левожелудочковая недостаточность.
 Муковисцидоз (кистозный фиброз) плода — внутриутробная форма муковисцидоза (патологического процесса, характеризующегося загустеванием слизистых секретов экзокринных желёз).
 Наиболее часто в процесс вовлекаются лёгкие и кишечник (лёгочная, кишечная и кишечно-лёгочная формы заболевания), реже поджелудочная железа, билиарный тракт, слюнные, слёзные и потовые железы.
 Причиной муковисцидоза является наследственный дефект гена. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Предполагается, что по крайней мере часть случаев муковисцидоза имеет приобретённый характер и развивается вследствие дефицита ряда микроэлементов, прежде всего селена [см. Авцын А. П., Жаворонков А. А., Риш М. А., Строчкова Л. С. Микроэлементозы человека.— М., 1991.— С. 214—215].
 Основным морфологическим проявлением муковисцидоза является образование множественных ретенционных кист экзокринных желёз. Ретенционной кистой называется резко расширенный выводной проток железы за счёт накопления в нём секрета (лат. retentio — задержка). При муковисцидозе ретенция секрета обусловлена его загустеванием, в результате чего он блокирует дистальный отдел выводного протока. Увеличивающиеся кисты сдавливают паренхиму органа (лёгкого, поджелудочной железы), вызывая с течением времени её атрофию и, следовательно, функциональную недостаточность органа. Вокруг кист при этом разрастается фиброзная ткань, поэтому муковисцидоз также называют кистозным фиброзом.
 Наиболее тяжелые изменения возникают в лёгких, кишечнике и печени.
 В лёгких густая слизь обтурирует бронхи, вызывая ателектазы, а также способствует развитию инфекционных осложнений (пневмония).
 В кишечнике густой меконий приводит к мекониальной тонкокишечной непроходимости (мекониальный илеус). Толстая кишка, как правило, пустая («микроколон»). Густой меконий, длительно сдавливая стенку кишки, может приводить к нарушению кровообращения в ней и к перфорации с последующим формированием мекониального перитонита.
 В печени загустевание желчи сопровождается холестазом, завершающимся развитием билиарного цирроза.