В соавторстве с эндокринологом Еленой Леонтьевой. Edimus, ut vivamus; nоn vivimus, ut edamus. «Хорошего человека должно быть много», «Меня много для любви», «Я люблю себя таким, какой я есть», «Я за естественную красоту» и другие формулы самообмана, связанные с одним большим заболеванием — ожирением. Здравствуйте. Меня зовут Александр, и я практикующий терапевт. В своей практике любой врач очень часто сталкивается с пациентами, имеющими избыточный вес. Это могут быть пара лишних килограммов на талии, а иногда и десятки килограмм, создающие серьёзные проблемы со здоровьем. В этой статье я бы хотел поделиться с аудиторией Хабра проблемами избыточного веса и вектором их решения. Сразу оговорюсь, что рекомендации в этой статье основаны на моём личном опыте, опыте коллег, данных литературы и не должны восприниматься как истина в последней инстанции. В любой ситуации первое действие — проконсультироваться у врача до того, как начать что‑либо делать, уточнить состояние собственного здоровья и оценить риски и пользу предстоящих мероприятий (это обязательно должен сделать врач). Только в таком случае коррекция веса будет безопасна и приведёт к улучшению самочувствия и укреплению здоровья. Также, прошу прощения за некоторые вынужденные упрощения в тексте, касающиеся физиологических процессов, они допущены исключительно в целях улучшения понимания текста в целом. На момент написания статьи по запросу «obesity adult» на PubMed находится более 16 тысяч публикаций с 2000 года. Причина такой популярности среди учёных — катастрофическая распространённость данного заболевания в мире и серьёзные последствия для здоровья человека. По данным ВОЗ неуклонно нарастает количество пациентов, у которых ожирение является основным диагнозом или осложняет существующие хронические заболевания. Прогноз распространённости ожирения к 2030 году неутешителен: более миллиарда человек (почти 1/8 человечества!) в мире будет страдать от данного заболевания. Статистика в России за 2022 год несколько оптимистичнее, но тоже далека от идеальной: Междисциплинарный центр исследований общественного здоровья Сеченовского университета на основе проведённого исследования озвучивает цифру в 22% от всего населения России. Таким образом ожирение сейчас и в ближайшем будущем это серьёзная проблема, требующая постоянного контроля, мер к её решению и действий каждого человека во имя собственного здоровья. Избыток массы тела провоцирует рост новых сосудов и увеличение их общего количества (адипоциты и тучные клетки тоже нуждаются в питании). С увеличением количества мелких сосудов увеличивается суммарное сечение сосудистого русла и пропорционально вырастает сопротивление, что ведёт к повышению артериального давления и тем больше, чем выше процент избыточной жировой ткани (см. закон Бернулли и пр.); Увеличение количества жировой ткани провоцирует инфильтрацию внутренних органов липидами, в первую очередь печени, состояние называется неалкогольной жировой болезнью печени (НаЖБП). Прогрессирование данного заболевания приводит к жировой дистрофии миокарда, почек, способствует нарастанию атеросклероза сосудов и, в конечном итоге, может привести к сердечно‑сосудистым катастрофам. Особенно это актуально по причине ускорения формирования холестериновых бляшек в сосудах, что также, впоследствии, может привести к катастрофе; Избыточный вес, за счёт депонирования инсулина в жировой ткани, снижает его концентрацию в крови, что приводит к недостатку инсулина и может стать предиктором сахарного диабета. И наоборот на каждый адипоцит требуется больше молекул инсулина для активации рецепторного аппарата, при этом, так как плотность рецепторов не увеличивается, клетка остаётся маловосприимчивой к инсулину, поэтому формула сахарного диабета 2 типа == одновременно много инсулина в крови + слабый ответ на него; Нежные хрящи и связки суставов под постоянной нагрузкой (а иногда и перегрузкой) сильнее изнашиваются и постепенно перестают выполнять свою функцию. Очень частая жалоба полных людей, нередко первая жалоба — «болят колени», причём болеть они начинают сначала при подъёме в лестницу, затем при ходьбе по ровной поверхности, а затем и просто при малейшей активности. Помимо суставов ног страдают также и межпозвоночные диски, которые при избытке веса начинают «проседать», уменьшаться и «выдавливаться» из межпозвоночных промежутков, что в медицинской среде известно как межпозвонковая протрузия или даже грыжа; Вернёмся к ногам. Большое количество жира сдавливает вены ног и мешает им возвращать кровь к сердцу. В результате в начале болезни происходит депонирование крови в подкожных и глубоких венах, которые из‑за её переизбытка расширяются, и «выдавливаются» туда, где плотность ткани меньше — непосредственно под кожу, привет, варикозная болезнь. При прогрессировании ожирения стенки вен истончаются, повышается их проницаемость для жидкости и появляются отёки, сначала мягкие, проходящие к утру, затем плотные, без специальных препаратов не уходящие; Избыточное количество жира в области живота приводит к уменьшению объёма брюшной полости, сдавлению органов, одним из проявления которого будет изжога и отрыжка — заброс содержимого желудка в пищевод и ротовую полость; Дополнительной и малоприятной особенностью жировой ткани является её способность депонировать, задерживать различные активные вещества организма, в первую очередь жирорастворимые гормоны. А это основная масса кортикоидов и гормонов полового цикла. Этот процесс обратим, если человек худеет, иначе, как у мужчин, так и у женщин постепенно нарастает их дисбаланс и появляются проблемы с фертильностью. Обратно сказанному, при резком сильном похудении все депонированные гормоны выделяются в кровь, что чревато осложнениями, например внезапными маточными кровотечениями; Немаловажную роль кроме медицинских проблем представляют также проблемы социальные. В первую очередь это осуждение со стороны окружающих (люди смеются, женщины игнорируют, мужчины «нежно» называют бегемотиком и т. д.), что с большой вероятностью приведёт к нарастанию стресса, его хронизации и, в конечном итоге, депрессии, в том числе в качестве синдрома. На основании вышесказанного, можно сформировать характерный портрет пациента с ожирением: крупный, страдающий одышкой, учащённым сердцебиением, повышенным давлением, постоянно мучимый болью в спине и коленях, ограниченный в активности, с постоянным или почти постоянным кислым привкусом во рту, распространяющий вокруг себя сильный запах пота, с нарушением потенции, из‑за отёков вынужденный утром тратить 15–30 минут на «расходиться», человек, которому нужна помощь, и нужна как можно скорее. Вне всякого сомнения, для того, чтобы появились подобные симптомы нужен приличный стаж с избыточным весом, но значит ли это, что можно отказаться от похудения только потому, что сейчас всё ещё нормально? Пока нормально. «Я всегда был(а) полным(ой)!», и “У меня в семье все такие”. Такие фразы врачи слышат регулярно. Но почти никто не задаётся вопросом: «Почему я набрал вес?», или задаётся, но не себе, а врачу с подспудным намёком, что какой-то злобный гормон ночью подъедал холодильник, и вот эта последняя печенька не навредит. Незамедлительно появилась модная тенденция к проверке у себя разного рода гормонов, начиная от гормонов щитовидной железы, заканчивая пролактином и тестостероном. К сожалению, и эндокринологи это подтверждают, в 95% случаев причина ожирения это еда. Пищевой дисбаланс и нарушение пищевого поведения ответственны за большинство случаев ожирения. Объяснить это довольно просто. В нашем рационе, даже если пациент утверждает что питается «правильно», присутствует избыток углеводов (в любом супермаркете кондитерский и мучной отделы это чуть ли не половина площади). Избыток короткоцепочечных сахаров используется организмом незамедлительно, восполняя энергетические потери, а остатки запасаются в ту самую жировую ткань. По большому счёту это и есть главная причина ожирения — нарушение соотношения съеденных калорий к потраченным. Я твёрдо решил похудеть. Доктор, что мне делать? Во-первых и в самых главных — не суетиться. Процесс похудения это долгий и весьма непростой путь, который нужно будет соблюдать постоянно и после того, как вес придёт в желаемую норму. Первое что нужно сделать — сходить к врачу, чтобы тот проверил состояние организма и убедился, что снижение веса не навредит (может, для ваших 50 кг снижать вес и не стоит?). Второе: берём тетрадь и ручку или приложение и считаем себе калории. Просто банально записываем каждую съеденную конфетку, булочку и всё остальное и смотрим, сколько у вас получилось калорий в сутки. Желательно этот процесс повторять не менее недели, а лучше двух, чтобы получить средненедельный калораж. Часть пациентов может работать сменами, например, и несколько суток в неделю питаться очень скудно, а в остальные дни “отъедаться”. Третье: высчитываем основной обмен. Большинство программ для подсчёта калорий это умеют сами, нужно указать только рост, вес, возраст и уровень активности. Опционально можно добавить окружности шеи, талии, бедра, запястья, лодыжки и бёдер для более точного определения содержания жира в организме. Самостоятельно, с определённой долей приближения, можно посчитать избыточность собственного веса с помощью ИМТ (индекса массы тела), который рассчитывается как отношение веса в килограммах к квадрату роста в метрах. К сожалению, формула не работает с детьми, спортсменами со значительной мышечной массой, у очень высоких или очень низких людей, сомнительна у беременных. Как только вы посчитали основной обмен (в калориях), можем начинать его соблюдать. В зависимости от степени ожирения на первых порах (примерно 2-4 недели) может оказаться достаточно придерживаться этой базовой калорийности. При привычном рационе в 4-5К килокалорий в сутки, снижение их до базовой 2500 ккал (ориентировочно) вероятность снижения веса довольно велика. Снижение калоража согласно рекомендациям эндокринологов нужно проводить или на 500-700 ккал, или на 15-20% от расчётного. То есть, расчётный 2500 ккал - питаемся на 2000 ккал. Принципиальное ограничение - снижать калорийность рациона менее 1800 ккал для мужчин и 1200 ккал для женщин нельзя, это приведёт к патологической потере массы тела с разрушением скелетных мышц. Здесь важно уточнить, что на первых порах похудения слишком ограничивать себя в еде не только не нужно, но и может навредить. Если избыточный вес очень велик, то резкое лишение себя привычного калоража приведёт к тяжёлому стрессу для организма, в первую очередь психоэмоциональному, что в лучшем случае закончится срывом диеты. Умеренность и постепенность важна не только в рационе, но и в диете. Общее правило эффективного похудения просто сформулировать, но тяжело соблюдать: потраченных калорий должно быть больше, чем съеденных. Отсюда делаем простой вывод: если вы хотите похудеть, то не важно что вы едите, важно насколько вы соблюдаете вышеозвученное правило. 2500 ккал это полноценный завтрак, обед и ужин без или почти без мучного и сладкого. Или один полукилограммовый тортик (приблизительно 500 ккал на 100 г). Выбор можно сделать самому. А как же спорт, спросите вы? Согласен, похудение это процесс комплексный, и на определённом этапе продолжить похудение без физической активности невозможно. Однако если ИМТ более 35 и спорта в жизни раньше не было от слова совсем, то резкое увеличение физической активности приведёт вас на больничную койку. Это в первую очередь связано с перегрузками, которые испытывает организм из-за ожирения. И если на фоне и так страдающего сердца, суставов, сосудов дать нагрузку, ни к чему хорошему это не приведёт. А вот начать занятия с инструктором ЛФК можно и нужно, врач подберёт подходящие для любого веса упражнения и проследит за правильностью их выполнения. Если воспользоваться услугами такого специалиста невозможно, то начинать лучше с простого - зарядка, дыхательные упражнения, ходьба. ВОЗ рекомендует не менее 150 минут нагрузки в неделю. Подчеркну, что на первом этапе снижения веса можно не уделять особого внимания соотношению белков, жиров и углеводов в рационе, а сосредоточиться именно на калорийности. Контроль калорий, если его соблюдать, даст первый толчок к снижению веса, все последующие действия будут даваться проще. Похудение в условиях постоянного нарастающего стресса это процесс непростой, не быстрый и далеко не самый приятный. Однако видеть как уменьшаются цифры на весах, чувствовать как становится легче ходить, дышать, получать удовольствие от физической активности стоит всех усилий, затраченных на снижение массы тела. «А можно ли будет потом есть сколько захочу?». Вопрос очень частый и ответ на него однозначен и разочаровывает пациентов: нет. Возвращение к бесконтрольному питанию и отсутствию самоконтроля в еде гарантированно приведёт к возвращению сброшенных килограммов и всех заболеваний их сопровождающих. Диета это не временная мера, диета — это образ жизни. Я преднамеренно не касался в данной статье различных видов диет, связано это с тем, что я хотел осветить сам принцип похудения, который до определённого момента не зависит от того какой диеты пациент придерживается и какие продукты не употребляет. Подчеркну, что начинать похудение нужно с консультации терапевта и специалистов, к которым он отправит, оценки своего здоровья и подбора оптимального темпа снижения массы тела. Здравого вам смысла, здоровья, физической и умственной активности! Edite, bibite, post mortem nulla voluptas.  Терапевт, фтизиатр