Автор – Sci-Cortex Петр Аркадьевич Столыпин – человек, не нуждающийся в представлении, который был искренне предан, служил до последнего вздоха Российской Империи и погиб после одиннадцатого по счёту покушения. Во многих источниках смерть Петра Аркадьевича освещена с точки зрения действия убийцы, Дмитрия Богрова, и халатности людей, обеспечивающих охрану высокопоставленных лиц Российской Империи в театре. В этой статье я хочу обратить внимание на медицинскую сторону вопроса покушения на П.А. Столыпина и рассказать об упущенном шансе на его спасение. В данном объёмном материале мы рассмотрим особенности баллистики, тонкости хирургических тактик времён Российской Империи и изучим ситуацию с точки зрения современной судебной медицины. В конце августа – начале сентября 1911-го в Киеве проводились торжества, связанные с открытием памятника императору Александру II, в которых принимали участие Николай II и, соответственно, его ближайшее окружение, включая министра внутренних дел и председателя Совета министров П.А. Столыпина. 1 сентября в Киевском городском оперном театре был дан праздничный спектакль «Сказка о царе Салтане», на который (ввиду присутствия царской семьи) получила приглашения лишь избранная публика. В числе зрителей был председатель Медицинского совета Г.Е. Рейн. Он не только стал свидетелем покушения на П. А. Столыпина, но и оказывал ему первую медицинскую помощь. В мемуарах под названием «Из пережитого», изданных в эмиграции и до сих пор малоизвестных у нас, Георгий Ермолаевич восстановил историю ранения и преждевременной гибели министра внутренних дел Российской Империи. Они позволяют понять, как лечили П.А. Столыпина и почему это лечение оказалось безрезультатным. Покушение на П.А. Столыпина произошло во время антракта, когда многие зрители, включая царскую семью, покинули зал. В антракте премьер-министр, встав спиной к сцене, стал общаться с бароном Владимиром Фредериксом и земельным магнатом, графом Иосифом Потоцким. Внезапно, появившийся в проходе молодой человек приблизился к П. А. Столыпину на расстояние нескольких шагов и произвёл в него два выстрела. Свидетели оставались недвижимы несколько мгновений, чего оказалось достаточно, чтобы убийца добежал до выхода в коридор, где и был схвачен. Далее будет приведён отрывок из рассказа свидетеля убийства П.А. Столыпина – Алексея Фёдоровича Гирса, губернатора Киевской губернии (1908–1911 гг.). «Я был на линии 6-го или 7-го ряда, когда меня опередил высокий человек во фраке. На линии второго ряда он внезапно остановился. В то же время, в его протянутой руке блеснул револьвер, и я услышал два коротких сухих выстрела последующих один за другим. В театре громко говорили и выстрелы слыхали немногие, но, когда в зале раздались крики, все взоры устремились на Петра Аркадьевича Столыпина и на несколько секунд все замолкло. Петр Аркадьевич как будто не сразу понял, что случилось. Он наклонил голову и посмотрел на свой белый сюртук, который с правой стороны, под грудной клеткой уже заливался кровью. Медленными и уверенными движениями он положил на барьер фуражку и перчатки, расстегнул сюртук и, увидел жилет, густо пропитанный кровью, махнул рукой, как будто желая сказать: "всё кончено". Затем он грузно опустился в кресло и ясно и отчетливо, голосом, слышным всем, кто находился далеко от него, произнес: «счастлив умереть за Царя». Уведя Государя, вышедшего в ложу и ставшего впереди, он поднял руку и стал делать знаки, чтобы Государь отошёл. Но государь не двигался и продолжал стоять на том же месте, и Петр Аркадьевич, на виду у всех, благословил его широким крестом.» Во время антракта вместе с другими в фойе к буфетным стойкам отправился и Рейн. У выхода из зрительного зала он услышал «два коротких сухих звука, характерных для браунинга». Они раздались со стороны царской ложи, отчего он решил, что это покушение на Николая II. Вбежав в зал, Георгий Ермолаевич увидел, что в царской ложе никого нет, а в проходе между рядами несколько военных бьют какого-то человека очевидно, стрелявшего. У барьера оркестра, опираясь на него спиной и обернувшись лицом в сторону кресел зрительного зала, стоял П.А. Столыпин, возле которого в тот момент никого не было. Подбежав поближе, врач тут же понял, что Петр Аркадьевич ранен. «Он был бледен, – описывал свои первые впечатления Рейн, – из кисти правой руки сильно брызгала струйка крови из раненой артерии, окрасившая мой мундир и ленту, а на правой стороне груди, на границе с брюшной полостью, виднелось зловещее кровавое пятно, увеличивавшееся на моих глазах... Выходного отверстия пули не было видно». Другая пуля, пробившая навылет правую кисть Столыпина, попала в ногу музыканта-скрипача, переполошившего весь зрительный зал истошными криками о помощи. Многим показалось, что скрипач звал на помощь Столыпину, отчего к самому музыканту долгое время никто не подходил; впрочем, его ранение оказалось неопасным. Раненый премьер-министр, в отличие от оркестранта, был спокоен и сосредоточен, в полном сознании и даже пытался самостоятельно снять форменный китель, чтобы облегчить предстоящую перевязку. Тогда Георгий Ермолаевич усадил раненого в кресло первого ряда и наскоро, но туго перевязал носовым платком кисть правой руки, чтобы остановить кровотечение, и «стал прижимать через жилет кровоточащую рану на груди». Взаиморасположение стрелявшего и потерпевших во время первого выстрела позволяет утверждать, что направление выстрела было сверху вниз и вправо, так как пуля поочередно поразила правую кисть Столыпина и бедро музыканта, стоявшего в оркестровой яме. Правая рука Столыпина была отведена назад вправо и к низу от тела, только при таких условиях мог образоваться раневой канал: входное отверстие у наружного края кисти на границе с предплечьем и выходное — на тыльной, в центре кисти. Ранения конечностей для обоих оказались лёгкими. Сразу вслед за первым последовал второй выстрел. От мгновенной смерти Столыпина спас орден Святого равноапостольного князя Владимира 3-й степени, закрывший часть передней поверхности груди. Пуля, раздробив орден, рикошетировала, увлекая в раневой канал его фрагменты. Такой орден носили на мундире справа, поэтому повреждение свидетельствует о позе П.А. Столыпина в момент второго выстрела: тело было обращено к нападавшему правой поверхностью груди. Хладнокровный, перенёсший несколько покушений премьер-министр, увидевший перед собой убийцу, применяя бытовое выражение – попытался «нырнуть» под выстрел (см. рисунок). Этой точке зрения соответствует, как мы увидим далее, и характер раневого канала. Таким образом, объективные судебно-медицинские данные противоречат позе раненого, представленной на многочисленных рисунках, картинах, а также в фильмах (стоял неподвижно, выпрямившись), которые ретроспективно отобразили происшедшее. В считанные минуты вокруг раненого собралось несколько врачей, среди которых были и бывшие ученики Рейна в Киевском университете. Они же вызвали к городскому театру карету скорой помощи (Киев был одним из первых городов России, где действовала городская станция скорой помощи), а также предложили перевезти Столыпина в частную хирургическую больницу Игнатия Маковского. Это лечебное учреждение находилось неподалёку и считалось «вполне благоустроенным». Между тем состояние тяжелораненого ухудшалось буквально на глазах: он «бледнел все больше и больше и был близок к обмороку, очевидно вследствие внутреннего кровотечения». Восемь человек осторожно вынесли Столыпина на руках в вестибюль театра. Пётр Аркадьевич обессилевший и близкий к потере сознания, казался настолько тяжёлым, что несущие не выдержали напряжения и ненадолго опустили его на пол вестибюля. В это время к театру подъехала карета скорой помощи в сопровождении опытного персонала, имевшего носилки для перевозки тяжелораненого. Рейн последовал за скорой помощью в первом попавшемся экипаже. По его расчётам, от рокового выстрела до доставки Столыпина в ближайшее лечебное учреждение прошло «менее 20 минут». Это отличный результат в случае внутреннего кровотечения при огнестрельном ранении: у хирургов сохраняются возможности для проведения экстренной хирургической операции по жизненным показаниям. В тот момент у врачей не было сомнений, что рана премьера не смертельна и его можно вылечить. В больницу, куда был доставлен Столыпин, по сообщению Рейна, «тотчас же приехал профессор хирургии Киевского университета Н. М. Волкович и другие известные хирурги». С прибытием опытной хирургической бригады тяжелораненый был «немедленно перенесен в операционную комнату для точного исследования раны». Казалось бы, вот он, момент истины. Премьер-министр на операционном столе в благоустроенной хирургической больнице, вокруг опытные хирурги, знания и навыки которых позволяют не только объективно оценить признаки внутреннего кровотечения, но и выполнить срочное оперативное вмешательство высокой сложности по жизненным показаниям. Однако, что удивительно, киевские хирурги во главе с Николаем Волковичем ограничились наружным осмотром входного отверстия огнестрельной пулевой раны и наложением на неё асептической повязки, не находя при этом показаний ни к лапаротомии, ни к лапароцентезу с целью объективного подтверждения наличия крови в брюшной полости. В результате внутреннее кровотечение они сочли сомнительным, а поиск источника кровотечения – необязательным. Поэтому не могло быть и речи об остановке такого кровотечения путём наложения швов, тугой тампонады или иным способом. Другими словами, это был отказ от активной хирургической тактики в пользу пассивного наблюдения за тяжелораненым. Вот как описывает Рейн неординарное решение, принятое киевскими хирургами: «Исследование показало, что пуля, пронизав печень спереди назад, остановилась под кожею спины, справа от позвоночника. Судя по направлению пулевого канала, ни крупные кровеносные сосуды, ни кишечник не были повреждены. Поэтому и имея в виду, что раны печени не требуют, по господствовавшему среди хирургов мнению, немедленного оперативного пособия, сопряженного притом с тяжелою операцией вскрытия брюшной полости на ослабленном от кровотечения больном, решено было единогласно прибегнуть к консервативному, выжидательному лечению. Для удаления пули, не представлявшей в данный момент никакой опасности для организма, показаний не было». «Господствовавшее среди хирургов мнение» о преимуществе консервативного лечения над срочной лапаротомией, о которой сообщал Рейн в воспоминаниях скорее всего, принадлежало Волковичу. Киевский хирург верно оценил ограниченные возможности хирургической бригады в случае огнестрельного ранения печени, входное отверстие которого находилось под куполом диафрагмы. В случае лапаротомии доступ к нему со стороны брюшной полости был невозможен без дополнительной резекции рёберной дуги справа, что усложняло и, главное, утяжеляло оперативное вмешательство, которое Столыпин мог не перенести. Возможности смерти на операционном столе была противопоставлена выжидательная хирургическая тактика. Тут нам стоит остановиться и обратиться к особенностям баллистики, чтобы понять всю тяжесть и специфику огнестрельных ранений и общей несостоятельности выжидательной хирургической тактики в лечении пострадавшего. Когда стандартная боевая пуля, летящая в устойчивом положении, попадает в мягкое тело, она образует пулевой канал, состоящий из трёх хорошо различимых зон: узкого канала, основной временной полости и конечного узкого канала. Зона 1 – Прямой узкий канал диаметром примерно в полтора раза больше калибра пули. Чем больше скорость, тем шире канал. Разные типы пуль образуют каналы разной длины, обычно в пределах от 15 до 25 см. Зона 2 – Канал переходит в «первичную временную полость». По имеющимся данным, диаметр этой полости в 10–15 раз больше калибра пули. На рисунке показано движение пули в желатине. Она начинает рыскать и делает поворот на целых 270°, а затем продолжает движение хвостовой частью вперёд. Вся боковая поверхность пули входит в соприкосновение со средой, которая резко замедляет её движение и подвергает её большим нагрузкам. Снижение скорости движения пули ведёт к высвобождению кинетической энергии, что, в свою очередь, приводит к массированному вытеснению желатина радиально наружу с образованием полости за пулей. Наблюдается некоторое отставание образования этой полости из-за инерции желатиновой массы. В полости образуется почти полный вакуум, который быстро засасывает воздух через входное отверстие и через выходное, если таковое имеется. Через несколько миллисекунд происходит спадение полости, а затем она снова восстанавливается, но уже в меньшем объёме. Колебание полости продолжается до тех пор, пока вся перенесённая энергия не будет израсходована. То есть полость пульсирует! В воде или желатине происходит до 7–8 пульсаций, а в биологических тканях – обычно 3 или 4. Диаметр этой полости зависит от упругих свойств среды, а также от количества переносимой энергии. Трещины, радиально отходящие от пулевого канала, показывают, что сдвигающая деформация полости превзошла упругость желатина. Зона 3 – Колебание пули замедляется, и она продолжает движение в положении боком со значительно меньшей скоростью. В некоторых случаях наблюдается образование узкого прямого канала, а иногда пуля, видимо, продолжает колебание, но уже в обратном направлении, занимает положение на боку, и в результате такого движения появляется вторая полость. Но эта вторая полость уже не достигает размера первой временной полости. Затем пуля продвигается немного вперёд и наконец останавливается, всегда хвостовой частью вперёд. При этом в огнестрельной ране различают три части: сам раневой канал, зону ушиба (первичного травматического некроза) и зону молекулярного сотрясения (вторичного некроза). Зона раневого канала представляет из себя дефект мягких тканей, образовавшийся в результате непосредственного воздействия травмирующего снаряда. Зона ушиба (первичного травматического некроза). В стенках раневого канала всегда имеются некротические ткани, образовавшиеся в результате размозжения, диффузного пропитывания кровью и омертвения при контакте с травмирующим снарядом. Глубина этого некроза, называемого первичным, различна и зависит от величины, переданной тканям кинетической энергии, колебаясь обычно в пределах от 0,1—0,2 до 1—2 см. Некротические ткани, наряду с кровяными сгустками, являются благоприятной средой для развития микрофлоры. Кроме того, пояс некротических тканей служит барьером, препятствующим воздействию защитных тканевых механизмов на содержимое раневого канала. Как можно более раннее освобождение раны от некротических тканей является главной задачей при оказании медицинской помощи пострадавшим. Зона молекулярного сотрясения (вторичного некроза). В результате воздействия ударной волны и энергии бокового удара в прилегающих к зоне первичного некроза тканях развиваются патологические изменения с выраженным нарушением жизнедеятельности клеток, но без механического разрушения. Изменения происходят на субклеточном уровне, поэтому внешне поражённые ткани в этой зоне сохраняют свою структуру, и непосредственно после ранения определить визуально их жизнеспособность не представляется возможным. В ряде случаев эти нарушения приводят впоследствии к образованию некроза, который называется вторичным. Причиной образования вторичного некроза может служить также воздействие токсических веществ, всасывающихся из некротических тканей, или микробных токсинов. Возможно и восстановление жизнеспособности части поражённых тканей, особенно при условии своевременно и полноценно оказанной хирургической помощи. Область поражения тканей, включающая зоны раневого канала, первичного некроза и молекулярного сотрясения, по своему диаметру может превышать диаметр ранящею снаряда в 30-40 раз. Стоит сказать, что в то время в медицинских кругах Российской Империи существовала альтернативная точка зрения относительно пулевых ранений печени, сводившаяся к проведению срочной лапаротомии с целью остановки кровотечения из огнестрельной раны печени, о чем свидетельствовала научная монография Романа Вредена «Практическое руководство по военно-полевой хирургии», увидевшая свет во второй половине 1911 года. Автор монографии, являвшийся главным хирургом дальневосточного театра военных действий во время Русско-японской войны, обладал немалым личным опытом оперативного лечения огнестрельных ранений брюшной полости с повреждением печени. Исходя из этого, он отвергал выжидательную тактику при таких ранениях и настаивал на выполнении экстренной лапаротомии с целью остановки кровотечения из паренхимы печени. Среди военных врачей-хирургов того времени эта точка зрения находила приверженцев. Одним из подтверждений тому является научная статья доктора медицины Владимира Плетенева (1911), консультанта Варшавского Уяздовского военного госпиталя, где также приводились «показания для операции при ранениях печени» с точки зрения современной хирургии. Интересно, что автором этой работы был описан случай выздоровления тяжелораненого, имевшего те же особенности ранения, что были у Столыпина, вплоть до вида оружия, из которого был произведён выстрел (браунинг). В отличие от выжидательной тактики, на которой основывалось лечение премьера, доктор Плетенев в первые сутки после ранения выполнил тяжелораненому срочную лапаротомию с целью остановки кровотечения из раны печени, входное отверстие которой также находилось под куполом диафрагмы. Только благодаря активной хирургической тактике врачу удалось сохранить жизнь своему пациенту. Косвенные признаки внутреннего кровотечения были у Столыпина налицо, о чем свидетельствуют воспоминания Рейна. В частности, он указывал на резкое ухудшение общего состояния раненого в ночь на 2 сентября 1911 года. «Около часа ночи пульс больного резко упал, – писал Георгий Ермолаевич, – вероятно, от возобновившегося внутреннего кровотечения. Был момент, когда пульс почти не прощупывался, и казалось, что мы теряем больного, но после впрыскиваний под кожу камфары и физиологического раствора поваренной соли пульс вновь появился и непосредственная опасность для жизни больного миновала. Остальная часть ночи прошла благополучно». Такими были тревожные ночные минуты, когда явные признаки продолжавшегося кровотечения из печени напоминали о себе, не становясь, однако же, руководством к действию в виде выполнения срочной лапаротомии по жизненным показаниям или при стабилизации общего состояния тяжелораненого. Самый благоприятный момент для окончательной остановки внутреннего кровотечения наступил днём 2 сентября, когда общее состояние Столыпина оценивалось как удовлетворительное, что подтверждалось воспоминаниями Рейна: «Утром 2 сентября состояние здоровья раненого было вполне удовлетворительным, самочувствие хорошее. Он пожелал причесаться, привел в порядок левою рукою перед зеркалом свои усы, у него появился аппетит. В течение дня состояние раненого продолжало быть удовлетворительным. Внутреннее кровотечение, видимо, остановилось, пульс и температура нормальны - словом, первые последствия ранений были счастливо ликвидированы». Однако это кратковременное улучшение стало восприниматься врачами-консультантами как успех выжидательной тактики, как свидетельство остановки внутреннего кровотечения, несмотря на отсутствие каких-либо объективных показателей, подтверждавших столь важный вывод. Желаемое, по всей видимости, выдавалось за действительное, и самый благоприятный период для экстренной лапаротомии с целью остановки кровотечения был безвозвратно упущен. Из Петербурга утром 3 сентября прибыл профессор Г.Ф. Цейдлер. Он, ввиду появления лихорадки, удалил пулю из подкожной клетчатки спины. В последующие дни (3–5 сентября) состояние здоровья тяжелораненого только ухудшалось, несмотря на консервативные лечебные меры, о чем свидетельствовали ежедневные «Бюллетени о состоянии здоровья председателя Совета министров Столыпина», подписанные Рейном и другими профессорами-консультантами. 5 сентября 1911 года около 22 часов Петр Аркадьевич Столыпин скончался. Согласно его завещанию, где нашли строки «Я хочу быть погребенным там, где меня убьют», его похоронили в Киево-Печерской лавре. Судебно-медицинское вскрытие, произведённое профессором судебной медицины Киевского университета Николаем Оболонским, показало, что «печень оказалась раздробленной несколькими глубокими трещинами, радиально расходящимися во все стороны от раневого канала. Пуля браунинга среднего калибра имела 2 перекрещивающихся нареза и действовала как разрывная. Ранений крупных сосудов и повреждений кишечника не оказалось». Стоит сказать, что степень фрагментации зависит от конструкции пули и её скорости. Если пуля разламывается, то Зона 2 (временная полость) получается большего размера, чем полость в случае неповреждённой пули. Маленькие фрагменты ранящего снаряда обычно отклоняются вниз. Фрагментация пули показывает значительно больший перенос энергии и имеет важные клинические последствия. Протоколом осмотра и судебно-медицинского вскрытия трупа было установлено, что смерть премьер-министра П. А. Столыпина последовала от огнестрельного ранения, причинённого в правую сторону груди, с повреждением правой доли печени, вызвавшем значительное кровотечение в брюшную полость, и начавшийся перитонит; выстрел был произведён на близком расстоянии из револьвера дальнобойной системы, ранение явилось опасным для жизни и в данном случае было смертельным. Современный вариант формулировки судебно-медицинского диагноза мог выглядеть так: Основной: Огнестрельное пулевое проникающее сочетанное ранение груди и живота с локализацией входного огнестрельного отверстия в шестом межреберье по правой сосковой линии, с повреждением VII правого ребра, диафрагмы, сквозным повреждением правой доли печени (с массивным размозжением ткани по ходу раневого канала), клетчатки забрюшинного пространства. Осложнения: Гемоперитонеум (около 1000 мл), правосторонний гемопневмоторакс (?), разлитой серозно-гнойный перитонит. Сопутствующий: Огнестрельное сквозное ранение мягких тканей и сосудов правой кисти (с локализацией входного по наружной и выходного отверстия по тыльной поверхности). Ушитая хирургическая рана мягких тканей спины по правой лопаточной линии на уровне XI—XII грудных позвонков. Хроническая ишемическая болезнь сердца с приступами стенокардии (по катамнестическим данным). Код по МКБ 10: R 58.X; S 36.1; X.93.8. Это описание имевшихся разрывов паренхимы печени, установленное лишь на вскрытии, напоминает задокументированный случай из статьи Плетенева, в которой хирург описывает аналогичную прижизненную огнестрельную рану печени, на которую ему удалось наложить оригинальные петлеобразные швы, чтобы остановить кровотечение из неё и тем самым спасти жизнь тяжелораненому. Интересно, что в материалах судебно-медицинского вскрытия тела П. А. Столыпина. приведённых в воспоминаниях Рейна, не уделяется должного внимания признакам малокровия внутренних органов, свидетельствующим о продолжавшемся внутреннем кровотечении из огнестрельной раны печени. Таким образом, консервативно-выжидательная тактика лечения П. А. Столыпина, основанная на концепции самопроизвольной остановки внутреннего кровотечения из огнестрельной раны печени, по всей вероятности, стала главной причиной печального исхода. Авторство: https://vk.com/scicortex ← Другие интересные статьи здесь. Молин Ю.А., Аверкин А.В., Алексина Л.А., Горшков А.Н., Ковалев А.В. Судебно-медицинские и баллистические аспекты огнестрельного ранения М.И. Кутузова в 1788 г. Судебно-медицинская экспертиза. 2002;45(6):41-46. Molin JuA, Awerkin AV, Alexina LA, Gorschkov AN, Kovalev AV. Forensic medicine and ballistic aspects of M.I. Kutuzov’s gunshot in 1788. Sudebnomeditsinskaya ekspertiza. 2002;45(6);41-46. (In Russ.). Молин Ю.А., Ковалев А.В., Аверкин А.В., Гончаров А.Г. Смерть Петра Столыпина — судебно-медицинские аспекты. Судебномедицинская экспертиза. 2020;63(6):60-65. Ковалев А.В., Молин Ю.А., Горшков А.Н., Смоляницкий А.Г., Мазурова Е.А., Воронцов Г.А. Использование судебно-медицинских знаний для реконструкции исторических событий. Судебно-медицинская экспертиза. 2015;58(5):47-50. Kovalev AV, Molin JuA, Gorshkov AN, Smolyanitsky AG., Mazurova EA., Vorontsov GA. The application of forensic medicine knowledge for the reconstruction of historical events. Sudebno-meditsinskaja ekspertiza. 2015;58(5):47-50. (In Russ.). Молин Ю.А. Петр Столыпин: выстрел в Россию. К 155-летию со дня рождения. Медицинская газета. №52. 19.07.2017;15. Molin YuA. Petr Stolypin: vystrel v Rossiyu. K 155-letiyu so dnya rozhdeniya. Meditsinskaya gazeta. №52. 19.07.2017;15. (In Russ.). РГИА. Ф.1662.Оп.1.Д.127.Л.18.1911 г. RGIA. F.1662.Op.1.D.127.L.18.1911g. (In Russ.). Гирс А.Ф. Смерть Столыпина. Из воспоминаний бывшего киевского губернатора. 1862—1911. Париж. 1927. Girs AF. Smert’ Stolypina. Iz vospominaniy byvshego kiyevskogo gubernatora. 1862—1911. Parizh. 1927. (In Russ.). Рейн Г.Е. Из пережитого. Т. 1. 1907—1918. Берлин: Парабола; 1934. Reyn GYe. Iz perezhitogo. T. 1. 1907—1918. Berlin: Parabola; 1934. (In Russ.).  Популяризатор науки, врач, биолог