Domstolens dom den 31 maj 1979. - Bestuur van het Algemeen Ziekenfonds Drenthe-Platteland mot G. Pierik. - Begäran om förhandsavgörande: Centrale Raad van Beroep. - Vårdförmåner för pensionärer. - Mål 182/78.



Rättsfallssamling 1979 s. 01977

Grekisk specialutgåva s. 00003

Svensk specialutgåva s. 00453

Finsk specialutgåva s. 00487

Spansk specialutgåva s. 01031



Sammanfattning

Parter

Föremål för talan

Domskäl

Beslut om rättegångskostnader

Domslut



Nyckelord

1. Social trygghet för migrerande arbetstagare - gemenskapsregler - arbetstagare - begrepp

(artikel 1 a i rådets förordning nr 1408/71)

2. Social trygghet för migrerande arbetstagare - sjukförsäkring - förmåner som utges i en annan medlemsstat - mottagare - pensionärer

(artikel 22.1 c i rådets förordning nr 1408/71)

3. Social trygghet för migrerande arbetstagare - sjukförsäkring - vårdförmåner som utges i en annan medlemsstat - pensionärer - tillstånd från den behöriga institutionen - tillämpliga bestämmelser

(artikel 22.1 c och 22.2 i rådets förordning nr 1408/71)

4. Social trygghet för migrerande arbetstagare - sjukförsäkring - vårdförmåner som utges i en annan medlemsstat - tillstånd från den behöriga institutionen - villkor för beviljande

(artikel 22.1 c och 22.2 i rådets förordning nr 1408/71)

5. Social trygghet för migrerande arbetstagare - sjukförsäkring - vårdförmåner som utges i en annan medlemsstat - begrepp

(artikel 22.1 c i rådets förordning nr 1408/71)

Sammanfattning

1. Definitionen av begreppet "arbetstagare" i artikel 1 a i rådets förordning nr 1408/71 har vid tillämpning av förordningen allmän räckvidd, och omfattar således alla personer som, vare sig de utövar en förvärvsverksamhet eller inte, är försäkrade enligt en eller flera medlemsstaters sociala trygghetslagstiftning. Därav följer att pensionärer - även om de inte utövar förvärvsverksamhet - som är berättigade till pension enligt en eller flera medlemsstaters lagstiftning, omfattas av förordningens bestämmelser vad avser "arbetstagare" på grund av sin försäkring enligt ett socialt trygghetssystem, om de inte lyder under särskilda bestämmelser som fastställts för dem.

2. Hänvisningen till begreppet "arbetstagare" i artikel 22.1 c i förordning nr 1408/71 innebär inte att tillämpningsområdet för den bestämmelsen begränsas till yrkesverksamma arbetstagare i motsats till inte längre yrkesverksamma arbetstagare, eftersom samma hänvisning finns i artiklarna 25 och 26 i samma kapitel vilka avser "arbetslösa personer" respektive "pensionssökande".

3. För en pensionär som är berättigad till vårdförmåner enligt en medlemsstats lagstiftning, och

som inte utövar förvärvsverksamhet, regleras rätten att få den behöriga myndighetens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver av bestämmelserna i artikel 22.1 c och 22.2 i förordning nr 1408/71.

4. Om den behöriga institutionen finner att den vård som en arbetstagares hälsotillstånd kräver är nödvändig och effektiv för att behandla den sjukdom eller åkomma som han lider av, är villkoren för tillämpningen av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 uppfyllda. Den behöriga institutionen får i ett sådant fall inte vägra att ge det tillstånd som avses i den bestämmelsen och som krävs enligt artikel 22.1 c.

5. Orden "Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten" i artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71 avser alla förmåner som institutionen i den medlemsstat till vilken personen i fråga beger sig efter att ha fått det tillstånd som avses i artikel 22.1 c, har befogenhet att bevilja. Detta gäller även om institutionen enligt gällande lagstiftning inte är skyldig att bevilja dessa förmåner.

Parter

I mål 182/78

har Centrale Raad van Beroep till domstolen gett in en begäran om förhandsavgörande enligt artikel 177 i EEG-fördraget i det mål som pågår vid den nationella domstolen mellan

Bestuur van het Algemeen Ziekenfonds Drenthe-Platteland, Zwolle,

och

G. Pierik, Wapenveld.

Föremål för talan

Begäran avser tolkningen av bestämmelserna i rådets förordning nr 1408/71 i fråga om "pensionärers" rätt att inom en annan medlemsstats territorium få den vård som deras hälsotillstånd kräver.

Domskäl

1 Genom beslut av den 18 juli 1978, som den tillförordnade ordföranden i Centrale Raad van Beroep genom en skrivelse av den 8 september 1978 överlämnat till domstolen och som inkom till dess kansli den 11 september 1978, har Centrale Raad van Beroep enligt artikel 177 i EEG-fördraget till domstolen ställt tolkningsfrågor om tolkningen av rådets förordning nr 1408/71 av den 14 juni 1971 om tillämpningen av systemen för social trygghet när anställda eller deras familjer flyttar inom gemenskapen (EGT 1971, nr L 149, s. 1, fransk version; svensk specialutgåva, del 05, volym 01). Dessa frågor har ställts med anledning av en tvist under vilken samma nationella domstol genom en skrivelse från sin ordförande, vilken skrivelse kom in till kansliet den 30 september 1977, hänskjutit frågor om tolkningen av den nämnda förordningen.

2 Efter det att domstolen besvarat dessa frågor i sin dom av den 16 mars 1978 i målet 117/77 (Rec. 1978, s. 829) fann den nationella domstolen att den på grundval av denna dom inte kunde anse alla rättsliga frågor som avsåg huvudsaken klargjorda. Under sin fortsatta behandling av denna har den nationella domstolen särskilt framhållit att tvisten i fråga om förordning nr 1408/71 fortfarande endast kan lösas genom klargörande av följande frågor:

"a) Är begreppet "arbetstagare" i artikel 22 i förordning nr 1408/71 snävare än begreppet arbetstagare i den mening som anges i artikel 1 a i samma förordning, så att artikel 22 endast avser yrkesverksamma arbetstagare och således endast bestämmelserna i artikel 31 är tilllämpliga i fråga om icke eller icke längre yrkesverksamma arbetstagare som i enlighet med en medlemsstats lagstiftning är berättigade till invaliditetspension och som i enlighet med lagstiftningen i den medlemsstat som omfattas av förordningen är berättigade till läkarvård och särskilda sjukersättningar?

b) Innebär förpliktelsen i artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 att bevilja det tillstånd som krävs enligt artikel 22.1 c i samma förordning, att den behöriga institutionen inte kan vägra att ge tillstånd på grund av att behandlingen i fråga medvetet inte omfattas av den förteckning över lagligen föreskrivna vårdförmåner vid sjukdom eller moderskap som institutionen i fråga tillämpar, t.ex. av medicinska, medicinsketiska eller finansiella skäl, eller på grund av att i den medlemsstat i vilken den behöriga institutionen befinner sig denna behandlingsform generellt sett inte är erkänd eller inte anses höra till hälsovårdsområdet och medvetet inte heller beviljas på grund av någon annan rättslig bestämmelse i den medlemsstat där förordningen är tillämplig?

c) Hänför sig formuleringen "vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten" i artikel 22.1 c i utan vidare till sådana fall där institutionen i den medlemsstat till vilken den berörda personen önskar bege sig för en behandling visserligen har befogenhet att som vårdförmån bevilja denna behandling men i normala fall inte är skyldig att göra bruk av denna befogenhet, eller skall i ett sådant fall den behöriga institutionen, innan den beviljar det tillstånd som krävs, kontrollera om institutionen i den medlemsstat till vilken den berörda personen önskar bege sig för behandling skulle vara villig att som vårdförmån ge personen i fråga denna behandling om han var försäkrad i enlighet med de rättsliga bestämmelser som gäller för denna institution?

3 Den första frågan från den nationella domstolen avser huvudsakligen huruvida bestämmelserna i artikel 22 om "arbetstagares" rätt till vårdförmåner även gäller för en pensionär som "inte eller inte längre är yrkesverksam" och som av den behöriga institutionen begär tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat än den där han är bosatt för att i den andra medlemsstaten få den vård som hans hälsotillstånd kräver.

4 I förordning nr 1408/71 definieras i artikel 1 a begreppet "arbetstagare" som varje person som är försäkrad, obligatoriskt eller frivilligt, i ett av de system för social trygghet som avses under i, ii och iii i samma artikel. En sådan definition som fastställs för att gälla "i denna förordning", har en allmän räckvidd och omfattar därför alla personer, oavsett om de är yrkesverksamma eller inte, som är försäkrade i enlighet med en eller flera medlemsstaters lagstiftning om social trygghet. Av detta följer att personer som i enlighet med en eller flera medlemsstaters lagstiftning uppbär pension genom att vara anslutna till ett system för social trygghet, oavsett om de är yrkesverksamma eller inte, omfattas av förordningens bestämmelser om "arbetstagare", under förutsättning att de inte omfattas av särskilda bestämmelser.

5 I förordning nr 1408/71 föreskrivs i avdelning III kapitel 1 avsnitt 5 artikel 27-33 särskilda bestämmelser i fråga om "pensionärer och deras familjemedlemmar". Dessa bestämmelser gäller enligt artikel 34 endast för pensionärer, som oberoende av utövandet någon förvärvsverksamhet har rätt till vårdförmåner, och gäller således även pensionärer som inte längre är yrkesverksamma.

6 I artikel 31 fastställs dock dessa försäkrades rätt till vårdförmåner när behovet av dessa förmåner uppstår vid en vistelse i en annan medlemsstat än den där de är bosatta. Rätten till vårdförmåner för en försäkrad som är bosatt i en medlemsstat och som begär att den behöriga institutionen beviljar honom tillstånd att bege sig till en annan medlemsstats territorium för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver, regleras däremot i artikel 22.1 c i samma kapitel.

7 Med hänvisningen till "arbetstagare" i den sistnämnda bestämmelsen avser förordning nr 1408/71 inte att begränsa bestämmelsens tillämpningsområde till yrkesverksamma arbetstagare i förhållande till icke yrkesverksamma arbetstagare, eftersom samma hänvisning återfinns i artiklarna 25 och 26 i samma kapitel om "arbetslösa personer" respektive "pensionssökande".

8 Därför bör den första frågan besvaras på följande sätt. För en pensionär, som i enlighet med en medlemsstats lagstiftning är berättigad till vårdförmåner och som inte utövar någon förvärvsverksamhet reglerar bestämmelserna i artikel 22.1 c och 22.2 i förordning nr 1408/71 rätten att få tillstånd av den behöriga institutionen att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver.

9 Beträffande den andra frågan har domstolen i sin dom av den 16 mars 1978 i målet 117/77 avgivit den rättsförklaringen att "den i artikel 22.2 andra stycket föreskrivna förpliktelsen att bevilja det tillstånd som krävs enligt artikel 22.1 c omfattar såväl det fall där den vård som ges i en annan medlemsstat är effektivare än den som den berörda personen kan få i den medlemsstat där han är bosatt, som det fall där den ifrågavarande vården inte kan ges inom den sistnämnda statens territorium".

10 I punkt 15 i domskälen i den domen bekräftas även att de vårdförmåner för vilka tillstånd beviljas att bege sig till en annan medlemsstat "omfattar all vård som kan säkerställa en effektiv behandling av den sjukdom eller åkomma som den berörda personen lider av". Därav följer, enligt punkt 16 i domskälen, att "under dessa omständigheter saknar det betydelse om den vårdförmån som arbetstagaren behöver kan utges inom den medlemsstats territorium där han är bosatt, eftersom endast det faktum att denna förmån motsvarar en vård som är mera lämpad för hans hälsotillstånd skall vara avgörande vid beviljandet av det tillstånd som avses i ovannämnda punkt 1 c". Genom att begränsa den behöriga institutionens beslutsbefogenheter på detta område bekräftas det indirekt i punkt 17 i domen att det ankommer på denna institution att på ett objektivt sätt bedöma de medicinska grunderna för att bevilja eller vägra det tillstånd som krävs enligt artikel 22.1 c, särskilt vad gäller den berörda personens hälsotillstånd, sjukdomens eller åkommans svårhetsgrad och i vilken mån den ifrågavarande vården är effektiv.

11 När den behöriga institutionen genom att använda denna befogenhet finner att den ifrågavarande vården utgör en effektiv behandling av den sjukdom eller åkomma som den berörda personen lider av, är dess beslutsbefogenhet således bunden genom institutionens klara och otvetydiga skyldighet enligt artikel 22.2 andra stycket att i detta fall inte vägra det tillstånd som krävs enligt artikel 22.1 c.

12 Det framgår nämligen av bestämmelserna, liksom av det grundläggande ändamålet med artikel 22, att förordningen syftar till att ge de medicinska skälen en avgörande betydelse vid den behöriga institutionens beslut att bevilja eller vägra det ovan angivna tillståndet, eftersom möjligheten att vägra ett tillstånd allmänt och reservationslöst utesluts i artikel 22.2 andra stycket "om vården inte kan ges personen i den medlemsstat inom vars territorium han är bosatt".

13 Svaret på den andra frågan bör således vara följande. Villkoren för tillämpning av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 är uppfyllda när den behöriga institutionen finner att den ifrågavarande vården utgör en nödvändig och effektiv behandling av den sjukdom eller åkomma som den berörda personen lider av. Den behöriga institutionen får i ett sådant fall inte vägra att ge det tillstånd som avses i sistnämnda bestämmelse och som krävs enligt punkt 1 c i samma artikel.

14 Beträffande den tredje frågan gäller slutligen - som domstolen har fastställt i sin ovan nämnda dom av den 16 mars 1978 i målet 117/71 - att kostnaderna för de förmåner som har utgivits i enlighet med artikel 22 i förordning nr 1408/71, "skall återbetalas av den behöriga institutionen till den institution som utgav dessa förmåner enligt den sistnämnda institutionens räkenskaper" i enlighet med bestämmelserna i artiklarna 93.1 och 96 i rådets förordning nr 574/72 av den 21 mars 1972 om tillämpning av förordning nr 1408/71 (EGT 1972, nr L 74, fransk version; svensk specialutgåva, del 05, volym 01); dessutom skall återbetalningen ske fullt ut.

15 Eftersom den behöriga institution som har beviljat tillståndet skall ta på sig kostnaderna för vården, är institutionen i den medlemsstat, dit den berörda personen beger sig för att få vård, skyldig att på grund av tillståndet utge vården, även om den sistnämnda institutionen enligt den lagstiftning som den tillämpar inte har någon skyldighet utan endast en befogenhet att bevilja vården.

16 Svaret på den tredje frågan är därför följande. Orden "Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten" i artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71 avser varje förmån som den behöriga institutionen i den medlemsstat dit den berörda personen beger sig efter att ha fått tillstånd enligt artikel 22.1 c, har befogenhet att bevilja. Detta gäller även om den sistnämnda institutionen enligt den för den gällande lagstiftningen inte är skyldig att bevilja denna vård.

Beslut om rättegångskostnader

17 De kostnader som har förorsakats Belgiens, Nederländernas och Förenade kungarikets regering samt Europeiska gemenskapernas kommission, som har inkommit med yttrande till domstolen, är inte ersättningsgilla. Eftersom förfarandet i förhållande till parterna i målet vid Centrale Raad van Beroep utgör ett led i beredningen av samma mål, ankommer det på den domstolen att besluta om rättegångskostnaderna.

Domslut

På dessa grunder beslutar

DOMSTOLEN

-angående de frågor som genom beslut av den 18 juli 1978 förts vidare av Centrale Raad van Beroep genom en skrivelse av den 8 september 1978 från sistnämnda domstols tillförordnade ordförande - följande dom:

1) För en pensionär som är berättigad till vårdförmåner enligt en medlemsstats lagstiftning, och som inte utövar förvärvsverksamhet, regleras rätten att få den behöriga institutionens tillstånd att bege sig till en annan medlemsstat för att där få den vård som hans hälsotillstånd kräver av bestämmelserna i artikel 22.1 c och 22.2 i förordning nr 1408/71.

2) Om institutionen finner att den ifrågavarande vården är nödvändig och effektiv för att behandla den sjukdom eller åkomma som sökanden lider av, är villkoren för tillämpning av artikel 22.2 andra stycket i förordning nr 1408/71 uppfyllda. Den behöriga institutionen får i ett sådant fall inte vägra att ge det tillstånd som avses i den bestämmelsen och som krävs enligt artikel 22.1 c.

3) Orden "Vårdförmåner som utges för den behöriga institutionens räkning av institutionen på vistelse- eller bosättningsorten" i artikel 22.1 c i i förordning nr 1408/71 avser alla förmåner som institutionen i den medlemsstat till vilken personen i fråga beger sig efter att ha fått det tillstånd som avses i artikel 22.1 c, har befogenhet att bevilja. Detta gäller även om institutionen enligt gällande lagstiftning inte är skyldig att bevilja dessa förmåner.