Förslag till avgörande av generaladvokat Cosmas föredraget den 26 mars 1998. - Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL mot Gouvernement flamand, Gouvernement de la Communauté française och Conseil des ministres. - Begäran om förhandsavgörande: Cour d'arbitrage - Belgien. - Direktiv 93/16/EEG - Särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare - Artikel 31. - Mål C-93/97.



Rättsfallssamling 1998 s. I-04837



Generaladvokatens förslag till avgörande

I - Inledning

Domstolen skall i föreliggande mål ta ställning till tre frågor som ställts av Cour d'arbitrage de Belgique avseende tolkningen av olika bestämmelser i rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis(1) (nedan kallat direktivet).

II - Bakgrund

1 Sökanden vid den nationella domstolen (Fédération belge des chambres syndicales de médecins ASBL, nedan kallad sammanslutningen), som bildades för att tillvarata yrkesutövande läkares intressen i Belgien, har väckt talan vid den hänskjutande domstolen om ogiltigförklaring av artikel 4.2 i flamländska gemenskapens dekret av den 5 april 1995 om anordnandet av en särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare. Cour d'arbitrage har för att kunna avgöra målet ansett det nödvändigt att ställa tre frågor till EG-domstolen angående tolkningen av de gemenskapsrättsliga bestämmelserna om utformningen av utbildningen för allmänpraktiserande läkare.

III - Tillämpliga bestämmelser

2 Utbildningen för allmänpraktiserande läkare i flamländska gemenskapen i Belgien är utformad i enlighet med flamländska gemenskapens dekret av den 5 april 1995. Sökanden vid den nationella domstolen har yrkat att detta dekret delvis skall ogiltigförklaras.(2)

I artikel 2 i det omtvistade dekretet föreskrivs följande:

"Den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare är en akademisk utbildning som följer på en akademisk läkarutbildning. Utbildningen leder fram till akademisk examen som allmänpraktiserande läkare."

I artikel 3 i samma dekret föreskrivs vidare:

"Den gemensamma undervisningsplanen för läkarutbildningens första del och de tre första åren av den andra delen av utbildningen skall uppfylla de krav som uppställs i direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 ... Till de studerande som godkänns vid det årliga examensprovet efter tre års studier på den andra delen av utbildningen utfärdas ett examensbevis som bevis för att de har slutfört den utbildning som avses i artikel 23 i ovannämnda direktiv ..."

Slutligen föreskrivs följande i artikel 4.2 i flamländska gemenskapens dekret av den 5 april 1995:

"Den samlade studietiden för allmänpraktiserande läkare innefattar tre års studier, det vill säga det fjärde studieåret av läkarutbildningens andra del samt två års studier inom utbildningen för allmänpraktiserande läkare."

3 I flamländska gemenskapen i Belgien består läkarutbildningen sammanfattningsvis av följande: För det första en akademisk läkarutbildning med akademisk examen som består av två delar med en sammanlagd studietid på sju år. Den första delen omfattar tre år och den andra delen fyra år. Vid slutet av det tredje årets studier inom den andra delen av läkarutbildningen, det vill säga efter sex års studier, erhåller den studerande ett examensbevis i vilket intygas att han med godkänt resultat genomgått sex års studier (lagstiftarens avsikt är att på detta sätt rätta sig efter bestämmelserna i direktiv 93/16). Innehav av detta examensbevis krävs för att få tillträde till det fjärde studieåret inom den andra delen av läkarutbildningen. För det andra omfattar utbildningen för allmänpraktiserande läkare tre år. Den utbildningen påbörjas emellertid inte då den studerande har avslutat den andra delens studier och erhållit sin akademiska examen, utan i samband med det fjärde och sista årets studier inom den andra delen av den akademiska utbildningen, och omfattar ytterligare två års studier. Detta innebär att det fjärde årets studier, som leder till akademisk läkarexamen i Belgien, sammanfaller med det första året av den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare som sammanlagt omfattar tre år. Följaktligen omfattar utbildningen i flamländska gemenskapen i Belgien nio år, det vill säga sex års akademisk utbildning, ett år under vilket den studerande avslutar sin akademiska utbildning och erhåller akademisk läkarexamen parallellt med att han påbörjar den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare och slutligen två år som uteslutande ägnas åt utbildningen för allmänpraktiserande läkare.

4 De enligt gemenskapsrätten obligatoriska inslagen i de nationella systemen för särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare anges i direktiv 93/16, vilket är en kodifiering av rådets direktiv 75/362/EEG(3) och 75/363/EEG(4) av den 16 juni 1975 samt inbegriper dessutom rådets direktiv 86/457/EEG av den 15 september 1986(5).

I artikel 23.1 i direktivet föreskrivs följande:

"Medlemsstaterna skall av de personer som vill påbörja och utöva läkaryrket kräva att de innehar något av de utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis för läkare som avses i artikel 3 ..."(6)

I artikel 23.2 i direktivet föreskrivs följande:

"Den samlade medicinska utbildningen skall omfatta minst sex års studier eller 5 500 timmars teoretisk och praktisk undervisning vid ett universitet eller under tillsyn av ett universitet."

Enligt artikel 24 i direktivet skall medlemsstaterna se till att

"den utbildning som leder fram till ett utbildnings-, examens- eller annat behörighetsbevis för specialister uppfyller minst följande krav:

a) Den skall innebära avslutad och godkänd sexårig utbildning inom ramen för den utbildning som avses i artikel 23. ...

b) Den skall omfatta teoretisk och praktisk undervisning.

...

e) Den skall innebära att läkaren som utbildar sig till specialist personligen tar del i ifrågavarande inrättnings verksamhet och ansvar."

De krav som den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare skall uppfylla anges i artiklarna 31 och 32 i direktivet. I artikel 31.1, som är avgörande för tvistens lösning, föreskrivs följande:

"Den särskilda utbildning för allmänpraktiserande läkare som avses i artikel 30 måste uppfylla följande minimikrav:

a) den får påbörjas först efter genomgången och godkänd sexårig utbildning i enlighet med artikel 23,

b) den skall omfatta minst två års studier på heltid och genomföras under tillsyn av de behöriga myndigheterna eller organen,

c) den skall snarare ha en praktisk än en teoretisk inriktning. Den praktiska utbildningen skall dels äga rum i minst sex månader på godkänt sjukhus eller godkänd klinik som förfogar över lämplig utrustning och har lämplig inriktning, dels i minst sex månader hos godkänd allmänpraktiserande läkare eller på godkänd institution inom primärvården. Utbildningen skall ske i samarbete med andra vårdinrättningar eller motsvarande organ med inriktning mot primärvård. Med beaktande av ovannämnda minimiperioder får emellertid den praktiska utbildningen ges under högst sex månader på andra godkända vårdinrättningar eller motsvarande organ med inriktning mot primärvård,

d) den skall innebära att läkaren personligen tar del i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med."

IV - Tolkningsfrågorna

5 De frågor som Cour d'arbitrage har ställt till domstolen gäller enbart i vad mån - om bestämmelserna i direktiv 93/16 tolkas rätt - det räcker att den studerande har erhållit ett examensbevis i vilket intygas att han har genomgått sex års studier i medicin för att han skall få påbörja den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, eller om han först måste ha erhållit det utbildningsbevis för läkare som avses i artikel 3 i direktivet. Den nationella domstolens tre frågor lyder enligt följande:

"1) Skall artikel 31.1 a i rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis jämförd med artiklarna 3 och 23 samt övriga bestämmelser under avdelning IV i detta direktiv tolkas så, att den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare får påbörjas först när den berörde, efter minst sex års studier, har erhållit ett sådant utbildningsbevis som avses i artikel 3?

2) Skall artikel 31.1 d i samma direktiv tolkas så, att den omständigheten att 'läkaren personligen tar del i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med' innebär att denne utövar sådan läkarverksamhet som är förbehållen dem som innehar erforderliga utbildningsbevis enligt artiklarna 2 och 3 i direktivet?

3) Om svaret är jakande, skall denna bestämmelse tolkas så, att den berörde skall utöva verksamhet som läkare så snart han påbörjar den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, oavsett om det är fråga om heltidsstudier enligt artikel 31 i direktivet eller deltidsstudier enligt artikel 34?"

V - Min uppfattning angående tolkningsfrågorna

6 Jag anser det inledningsvis lämpligt att framhålla att det tolkningsproblem som den nationella domstolen tar upp huvudsakligen beror på den mindre lyckade formuleringen av vissa bestämmelser i direktiv 93/16. Det gäller en brist som ofta drabbar föreskrifter som skall kodifiera och integrera tidigare lagstiftning. Som den belgiska regeringen med rätta påpekat förefaller gemenskapslagstiftaren motsäga sig själv på vissa punkter samt åberopa bestämmelser som sinsemellan upphäver varandra. Målsättningen för den som skall tolka och tillämpa de ifrågavarande reglerna är således att söka efter de omtvistade bestämmelsernas verkliga innebörd med hänsyn tagen till att bestämmelserna skall bilda ett logiskt system som skall ligga till grund för utformningen av utbildningen för allmänpraktiserande läkare samt överensstämma sinsemellan och inte motsäga varandra. Det bästa sättet att besvara tolkningsfrågorna består i att eftersöka gemenskapslagstiftarens verkliga vilja vad avser det sätt på vilket den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare skall regleras.

A - Den första tolkningsfrågan

7 Enligt min mening föranleder den första frågan inga särskilda svårigheter. Det är för övrigt av den anledningen som såväl de tre regeringarna som kommissionen i sina respektive yttranden förefaller vara eniga om tolkningen. Det finns särskilt anledning bekräfta att ett sådant utbildningsbevis som avses i artikel 3 i direktivet inte krävs för tillträde till den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare. Detta innebär att det i Flandern inte kan krävas för tillträde till särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare att den studerande först måste ha erhållit "Diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/Wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde" (lagstadgat examensbevis som doktor i medicin, kirurgi och obstetrik), vilket som angetts ovan erhålles efter sju års godkända studier.

8 Denna slutsats kan för det första dras av hur artikel 31.1 i direktivet har formulerats. Enligt artikeln beviljas tillträde till särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare "först efter genomgången och godkänd sexårig utbildning i enlighet med artikel 23". Om upphovsmännen till direktivet hade velat kräva utbildningsbevis för läkare för tillträde till den särskilda utbildningen, hade detta uttryckligen angetts. Det kan även påpekas att det i artikel 24.1 a i samma direktiv, avseende utbildning för specialister (annan specialistutbildning än den för allmänpraktiserande läkare), föreskrivs att tillträde till denna förutsätter avslutad och godkänd sexårig utbildning. Däremot anges inte uttryckligen att den studerande dessförinnan skall ha avslutat sina studier i medicin. Gemenskapslagstiftaren har vidare klart uttryckt sin vilja i övervägandena i direktivet, där det anges att "[d]et är utan betydelse om denna utbildning för allmänpraktiserande läkare genomförs som del av den nationella medicinska grundutbildningen eller separat". I direktivet används dessutom allmänt ordet "candidat" [studerande]* och inte "médecin" [läkare]* för att beteckna dem som önskar genomgå en särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare. *[Översättarens anmärkning: Denna distinktion har inte gjorts i den svenska versionen av direktivet där "läkare" används genomgående som översättning för båda begreppen.]

9 Mot denna argumentation har sammanslutningen invänt att artikel 31 i direktivet visserligen inte uttryckligen föreskriver ett obligatoriskt krav på att den berörde först skall ha erhållit ett utbildningsbevis för läkare för tillträde till den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, men att detta krav framgår indirekt men tydligt av hänvisningen till artikel 23. Enligt sökanden vid den nationella domstolen framgår detta i synnerhet av att lagstiftaren i artikel 31.1 talar om genomgången och godkänd sexårig utbildning "i enlighet med artikel 23". Vidare anges i artikel 23 för det första vad som skall uppnås med den medicinska utbildningen, det vill säga nöjaktiga vetenskapliga kunskaper, lämplig klinisk erfarenhet m.m., och för det andra minsta godtagbara studietid. Enligt sökanden vid den nationella domstolen är det betecknande att artikel 23 anger den "samlade medicinska utbildningen"(7) och inte inskränker sig till att föreskriva att den medicinska utbildningen skall omfatta minst sex år. Enligt sammanslutningen är den enda logiska och säkra tolkningen att artikel 23, genom att det fordras en "samlad medicinsk utbildning", kräver att den berörde innehar en universitetsexamen i vilken intygas att utbildningen uppfyller kravet på viss studietid. Eftersom artikel 31, som är av avgörande betydelse i föreliggande fall, hänvisar till artikel 23, och det enligt den sistnämnda artikeln krävs att den berörde först erhållit en universitetsexamen, är den logiska följden enligt sammanslutningen att den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare inte får påbörjas förrän den studerande har avslutat sin medicinska utbildning.

10 Jag anser att sökandens tolkning är felaktig vad gäller slutsatsen. Jag delar naturligtvis uppfattningen att det till följd av hänvisningen till artikel 23 i artikel 31 krävs en avslutad "samlad medicinsk utbildning" för tillträde till den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare. Jag medger även att det säkraste sättet att "intyga" att utbildningen är genomgången och godkänd är att ett universitetsexamensbevis utfärdas i enlighet med artikel 3 i direktivet. Jag anser emellertid inte att det enligt lagen finns ett absolut krav på att detta examensbevis först skall ha erhållits, åtminstone vad gäller artikel 31.1 a i direktivet. Om universiteten i flamländska gemenskapen i Belgien under de första sex studieåren uppfyller kriterierna i artikel 23, finns det enligt min mening inga hinder för den aktuella bestämmelsen enligt vilken studerande efter godkänd sexårig utbildning har tillträde till den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, även om de ännu inte erhållit sitt utbildningsbevis.

11 Med hänsyn till det ovan anförda och som svar på den första tolkningsfrågan förefaller det som om gemenskapslagstiftaren, vad gäller problemet med den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, har föredragit att ge medlemsstaterna en möjlighet att välja mellan ett system enligt vilket denna utbildning får påbörjas först efter erhållen universitetsexamen och ett system enligt vilket den får påbörjas direkt efter godkänd sexårig medicinsk utbildning innan universitetsexamen erhållits.

Den första frågan skall därför besvaras nekande.

B - Den andra och den tredje tolkningsfrågan

12 Svaret på den första tolkningsfrågan utgör emellertid bara toppen på ett isberg. Frågan i vad mån den studerande skall ha avslutat sin medicinska grundutbildning och erhållit motsvarande universitetsexamen innan han får påbörja den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare uppkommer på nytt i den andra och den tredje frågan, men indirekt och i ordalag som förefaller göra det svårare att hitta en lösning. I synnerhet har den hänskjutande domstolen med rätta ställt sig frågan om de krav som uppställs i artikel 31.1 d i direktivet på vad som skall ingå i utbildningen för allmänpraktiserande läkare och enligt vilka den studerande personligen skall ta del "i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med", innebär att den studerande först (och även från och med det att den särskilda utbildningen påbörjas) skall inneha de utbildnings- eller andra behörighetsbevis som avses i artikel 3 i direktivet.

13 Såväl den belgiska regeringen som sökanden vid den nationella domstolen har besvarat den andra frågan jakande. Enligt den belgiska regeringen bör det faktum att artikeln föreskriver att den studerande under den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare skall ta del i "arbetsuppgifter" tolkas som att den studerande skall inneha ett sådant universitetsexamensbevis som avses i artikel 3 i direktivet. Den belgiska regeringen har särskilt hävdat att det är otänkbart att en person som inte är läkare deltar i vårdarbetet, samt att det vore synnerligen riskfyllt att låta personer som inte själva innehar ett utbildningsbevis för läkare personligen ta del i "det ansvar" som åligger en läkare. Den belgiska regeringen har medgett att det svar som den föreslår på den andra frågan strider mot dess påståenden avseende den första frågan. Enligt den belgiska regeringen beror denna motstridighet på att direktivet är en konsoliderad version av bestämmelser ur äldre direktiv, det vill säga direktiv 86/457 om särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare och direktiv 75/362 om ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för läkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster.

14 Sökanden vid den nationella domstolen har å sin sida åberopat två argument hämtade från direktivets text. För det första har den hänvisat till artikel 32 som reglerar utbildning för allmänpraktiserande läkare baserad på erfarenhet som "allmänpraktiserande läkare som läkaren förvärvat i sin egen praktik under tillsyn av en godkänd handledare". Enligt sammanslutningen innebär användningen av ordet "läkare" att det inte råder några tvivel om att den som genomgår den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare skall inneha universitetsexamensbevis för läkare. Sökanden vid den nationella domstolen har tillagt att artikel 30 och följande artiklar i direktivet, som gäller särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare, syftar till att ge "en tillräcklig grund för att på ett effektivt sätt kunna vara verksam som allmänpraktiserande läkare", såsom uttryckligen anges i artikel 34.1 tredje strecksatsen i direktivet. Ur den synvinkeln är det uppenbarligen mer i överensstämmelse med nämnda syfte att tolka artikel 31.1 c och 31.1 d strikt på så sätt att den studerandes praktiska förberedelser och deltagande i verksamhet och ansvar som är nödvändiga för en fullständig utbildning för allmänpraktiserande läkare fordrar att han innehar ett utbildningsbevis för läkare.

15 Kommissionen och regeringarna för de två belgiska gemenskaperna delar inte övriga parters uppfattning som jag just beskrivit. De har hävdat att den andra tolkningsfrågan bör besvaras nekande. För det första har de hänvisat till sina argument angående den första frågan, enligt vilka det skulle framgå klart av de tillämpliga bestämmelsernas ordalydelse att gemenskapslagstiftarens vilja inte varit att kräva att den berörde skall inneha ett universitetsexamensbevis för tillträde till utbildningen för allmänpraktiserande läkare. Enligt regeringarna för de två belgiska gemenskaperna styrks deras påstående av den omständigheten att det i artikel 31 talas om "candidat" [studerande] inom särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare och inte "médecin" [läkare] med denna specialistkompetens. Användningen av ordet "läkare" i artikel 32 kan enligt flamländska gemenskapens regering inte äventyra dess påstående angående tolkningen av artikel 31. Flamländska regeringen har påpekat att artikel 32 gäller specialfallet med läkare som genomgår en utbildning för allmänpraktiserande läkare samtidigt som de bedriver självständig yrkesverksamhet i egen mottagning, och det finns således inte anledning att låta den tolkning som bör göras av bestämmelserna i artikel 32 omfatta det allmänna system som föreskrivs i artikel 31, i vilken anges vad som skall ingå i en icke-autonom specialisering för allmänpraktiserande läkare.

16 Kommissionen har argumenterat på samma sätt och understrukit att det är nödvändigt att skilja mellan för det första den avgörande betydelse som praktisk erfarenhet som allmänpraktiserande läkare har för framtida specialistutbildning och för det andra självständigt utövande av läkaryrket. Enligt kommissionen är målet för upphovsmännen till direktivet, när de talar om en utbildning med "snarare ... praktisk än en teoretisk inriktning" som skall "innebära att [den studerande] personligen tar del i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med", inte att erkänna en möjlighet att självständigt utöva läkaryrket, utan att anordna en utbildning som skall "genomföras under tillsyn av de behöriga myndigheterna eller organen", vilket också uttryckligen påpekas i artikel 31.1 b i direktivet. Jag vill även framhålla att artikel 31.1 d i direktivet, som kommissionen har understrukit, inte föreskriver att den studerande skall bära ett fullt vårdansvar, utan att han skall ta del i det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med, vilka (självfallet) är läkare.

17 Mot bakgrund av det ovan anförda har sökanden vid den nationella domstolen och den belgiska regeringen föreslagit att den andra frågan skall besvaras jakande, medan kommissionen och regeringarna i de två belgiska gemenskaperna däremot förordat ett nekande svar. Skillnaderna mellan parternas påståenden vad gäller svaret på den tredje tolkningsfrågan är enligt min mening betecknande för den oklarhet som präglar direktivets bestämmelser. Flamländska gemenskapens regering anser att domstolen inte bör besvara den tredje frågan för det fall den andra frågan i enlighet med regeringens förslag slutligen besvaras nekande. Regeringen i franskspråkiga gemenskapen föredrar ett nekande svar i vilket understryks att det enligt direktivets bestämmelser inte krävs att den som följer en utbildning för allmänpraktiserande läkare skall utöva fullständig verksamhet som läkare redan då han påbörjar sin specialistutbildning. Den belgiska regeringen har också besvarat den tredje frågan nekande. Den har tillagt att enligt direktivets verkliga innebörd får ett nationellt system - men måste inte - kräva att de som följer utbildningen för allmänpraktiserande läkare redan då utbildningen påbörjas skall vara läkare med utbildningsbevis. Den belgiska regeringen anser det därför förenligt med direktivet med ett nationell system enligt vilket det första året av specialistutbildningen endast innefattar teoretiska studier och enligt vilket det inte krävs att den studerande skall vara läkare. Sökanden vid den nationella domstolen har en diametralt motsatt uppfattning. Den har hävdat att den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare absolut kräver att den studerande skall kunna utöva läkaryrket redan då han påbörjar denna utbildning, och att detta krav är kopplat till behovet av att utbildningen skall "utgör[a] en tillräcklig grund för att [den studerande] på ett effektivt sätt [skall] kunna vara verksam som allmänpraktiserande läkare". Slutligen förefaller det som om kommissionen inte alltid följer samma resonemang när den utvecklar sina påståenden avseende den tredje frågan. Inledningsvis har den hävdat att frågan bör besvaras jakande. Därefter gör den emellertid gällande att medlemsstaterna i själva verket förfogar över ett utrymme för egen bedömning av om den som följer utbildningen för allmänpraktiserande läkare redan från det att specialistutbildningen påbörjas i praktiken skall utöva läkaryrket inom de gränser som anges i artikel 31.1 d i direktivet.(8)

18 Innan jag tar upp de särskilda problem som föreliggande mål för med sig, måste jag framhålla att detta mål har ett direkt samband med hälsoskyddet inom gemenskapen, genom att det berör kvaliteten på utbildningen för de som är de direkta garanterna för detta skydd, nämligen Hippokrates lärjungar. Det är således inte möjligt, åtminstone enligt min mening, att direktiv 93/16 inte bidrar till att "uppnå en hög hälsoskyddsnivå". Då det ifrågavarande direktivet antogs hade Maastrichtfördraget ännu inte ratificerats, genom vilket en bestämmelse enligt vilken gemenskapens verksamhet skall innefatta "bidrag till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå"(9) lades till EG-fördraget. Jag anser emellertid att denna bestämmelse ändå är av betydelse för lösningen på föreliggande tvist, och att det i händelse av tvivel finns anledning att föredra en lösning som ligger nära tanken på att uppnå en hög hälsoskyddsnivå.

19 Till detta påpekande av juridisk art kan tilläggas ett av mer praktisk natur. Inom området för hälsa och medicinsk utbildning har, såsom gemensamma erfarenheter visat, den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare under vår tid utvecklats till en av de svåraste och mest krävande utbildningarna. Harmoniseringen på europeisk nivå av den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare har mött stora praktiska svårigheter. Det är av dessa skäl som det i direktivet görs skillnad mellan specialistutbildning för allmänpraktiserande läkare och annan specialistutbildning.

20 För att begränsa ämnet vill jag understryka att det huvudsakliga tolkningsproblem som tas upp i den andra och den tredje frågan gäller den bokstavliga innebörden av artikel 31.1 d i direktivet, det vill säga den bestämmelse enligt vilken det utgör ett krav på den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare att den studerande "personligen tar del i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med".

21 Jag tror inte det finns anledning ifrågasätta att upphovsmännen till direktivet, när de fastställde kraven på utbildningen för allmänpraktiserande läkare, inte hade för avsikt, åtminstone vad som verkar vara fallet, att den som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare måste ha erhållit ett sådant universitetsexamensbevis som avses i artikel 3 i direktivet innan han får påbörja denna utbildning.(10) De har emellertid inte underlåtit att framhålla vikten av de praktiska inslagen i utbildningen, och det är av det skälet som upphovsmännen uttryckligen krävt att den studerande personligen skall ta del i viss medicinsk verksamhet. De har vidare klart föreskrivit att det, för att få att påbörja och utöva läkaryrket, fordras att den berörde innehar utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis för läkare. Den möjligheten kan således inte a priori uteslutas att gemenskapslagstiftaren inte direkt, men väl indirekt, kräver innehav av utbildningsbevis för läkare. Det ankommer på domstolen att fastställa de relevanta reglernas verkliga innebörd.

22 Innan jag analyserar artikel 31.1 d i direktivet i sak är det nödvändigt att klargöra att svaret på de aktuella tolkningsfrågorna enligt min mening inte står att finna i artiklarna 32 och 34. Även om det är riktigt att dessa artiklar gäller utexaminerade läkare, reglerar de endast särskilda former av utbildning för allmänpraktiserande läkare som ligger utanför det allmänna system som beskrivs i artikel 31. Det vore visserligen möjligt att e contrario hävda att gemenskapslagstiftaren i artikel 31 syftar på studerande till allmänpraktiserande läkare, medan artikel 32 syftar på läkare som följer en specialistutbildning för allmänpraktiserande läkare, eftersom lagstiftaren haft för avsikt att undanta de förstnämnda från kravet på innehav av ett universitetsexamensbevis för läkare.

23 Jag anser vidare att den lösning inte skall godtas som den belgiska regeringen och kommissionen förefaller förespråka i sina yttranden, enligt vilken ett sådant nationellt system som det belgiska uppfyller kraven i artikel 31 i direktivet, eftersom de som följer utbildningen för allmänpraktiserande läkare under åtminstone två år (det andra och det tredje året) deltar i utbildningen såsom utexaminerade läkare. Det framgår inte klart av handlingarna i målet om en läkarstuderande i Belgien, som efter godkänd sexårig medicinsk utbildning skrivit in sig för grundutbildningens sjunde år parallellt med den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, kan fortsätta specialistutbildningens andra och tredje år utan att dessförinnan ha erhållit ett utbildningsbevis för läkare.(11) Om detta vore möjligt skulle det kunna inträffa att de studerande visserligen har genomgått den treåriga särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, men inte är utexaminerade läkare. Enligt artikel 31.3 i direktivet krävs visserligen för utfärdande av utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis efter den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare att den berörde "har något av de utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis som avses i artikel 3", och den studerande måste således vara utexaminerad läkare för att få titeln allmänpraktiserande läkare. För att det emellertid skall vara möjligt att avsluta den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare utan att först ha erhållit universitetsexamensbevis för läkare, måste artikel 31.1 d i direktivet tolkas på så sätt att det inte krävs av dem som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare att de skall vara utexaminerade läkare under hela den tid utbildningen pågår och när de inom ramen för den praktiska delen av utbildningen tar del i "arbetsuppgifter" och det "ansvar" som åligger de personer som de arbetar tillsammans med. Det är just detta problem som skall lösas.

24 Man skulle kunna invända mot föregående resonemang att det avser en situation som i själva verket är osannolik eller felaktig, om det slutligen i praktiken är så att de som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare redan innehar utbildningsbevis för läkare när de påbörjar det andra året på denna utbildning eller om det enligt det nationella systemet krävs att de studerande skall inneha ett utbildningsbevis innan de påbörjar det andra året på den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare. I ett sådant fall utövar de som följer utbildningens andra och tredje år därefter sin verksamhet som utexaminerade läkare. Även i det fallet är emellertid villkoren i artikel 31 inte nödvändigtvis uppfyllda. Enligt artikel 31.1 a jämfört med artikel 31.1 b och 31.1 c kan följande slutsats dras: För det första att den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare omfattar "minst två års studier på heltid" och för det andra att det krävs att den studerande under hela utbildningstiden "personligen tar del i de arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med". Med andra ord avser villkoret i artikel 31.1 d hela studietiden på den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare och inte den minsta godtagbara utbildningstiden på två år som anges i artikel 31.1 b. Om utbildningen således enligt ett nationellt system omfattar tre år eller mer, skall nämnda villkor vara uppfyllt under samtliga år. Vad i synnerhet gäller systemet i flamländska gemenskapen, som är av direkt intresse i föreliggande mål, gäller kravet i artikel 31.1 d ven för det första årets studier på den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, således ven för den period då de studerande med säkerhet inte innehar utbildningsbevis för läkare. Jag är således tillbaka vid utgångspunkten för den problematik som beskrivits ovan. Domstolen skall uttala sig om huruvida den som studerar till allmänpraktiserande läkare måste ha erhållit ett sådant utbildningsbevis som det som avses i artikel 3 i direktivet för att personligen få ta del i arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med i enlighet med artikel 31.1 d.

25 Den bestämmelse som skall beaktas för svaret på föregående fråga är ingen annan än artikel 23.1 i direktivet, enligt vilken "[m]edlemsstaterna ... av de personer som vill påbörja och utöva läkaryrket [skall] kräva att de innehar något av de utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis för läkare som avses i artikel 3 ...". Denna bestämmelse är enligt min mening hörnstenen i de lagregler varav direktiv 93/16 innehåller huvudprinciperna vad gäller läkaryrket. Den utgör även den tydligaste gränsen för tolkningen av den verkliga innebörden av artikel 31.1 d i direktivet. Problemet kan formuleras enligt följande: Innebär kravet på att den studerande "personligen tar del i arbetsuppgifter och det ansvar som åligger de personer som han arbetar tillsammans med" att denne "påbörja[r] och utöva[r] läkaryrket", vilket enligt artikel 23 förutsätter innehav av ett utbildningsbevis?(12)

26 Flera tunga argument talar för att denna fråga skall besvaras nekande. För det första har gemenskapslagstiftaren valt att inte formulera artikel 31.1 d på samma sätt som artikel 23.1. Som kommissionen med rätta påpekat är det åtminstone teoretiskt möjligt att skilja mellan ett självständigt utövande av verksamhet som läkare, vilket är direkt kopplat till innehav av ett utbildningsbevis, och att en person tar del i arbetsuppgifter och sina överordnades ansvar. I det sistnämnda fallet kan den berörde inte agera självständigt utan står under tillsyn av dem som svarar för hans utbildning. Vidare är förekomsten av en permanent tillsyn direkt kopplad till den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare, såsom lagstiftaren klart har angett i artikel 31.1 b i direktivet.

27 Om tolkningsfrågorna hade haft ett annat syfte än det ifrågavarande anser jag att det inte hade behövts en fördjupad analys för att kunna besvara dem. Emellertid finns det vissa särskilda omständigheter vilka inte kan bortses från och som enligt min mening komplicerar problemet. Den grundläggande invändning som kan riktas mot möjligheten att klart skilja mellan "utövandet" av verksamhet som läkare och att "personligen ta del" i arbetsuppgifter och det ansvar en person som är läkare bär följer av läkaryrkets särart.

28 Gemenskapslagstiftaren kräver att den som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare personligen skall ta del och inte enbart assistera i utövandet av verksamhet som läkare. Hur långt sträcker sig emellertid kravet på att "personligen ta del" vad gäller att ställa diagnos, terapeutisk och klinisk behandling av patienterna, det vill säga både viktiga och känsliga aspekter av människors hälsa för vilka läkaren bär ansvaret? Jag vill framhålla att dessa tvivel inte enbart grundas på gemensamma erfarenheter och på den uppfattning man kan bilda sig om detta problem i egenskap av jurist, det vill säga som icke-specialist på medicinska frågor. Jag har å ena sidan hänvisat till det faktum att ingen av dem som inom ramen för föreliggande mål har hävdat att det är möjligt att klart skilja mellan att självständigt utöva verksamhet som läkare och att personligen ta del i detta har något stöd för sitt påstående. Å andra sidan - vilket enligt min mening är det viktigaste - har uttrycket att utöva verksamhet som läkare ännu inte förvärvat en klar och säker innebörd i gemenskapsrätten.

29 På denna punkt kan det vara av värde att nämna domstolens uppfattning i domen i målet Bouchoucha(13). Detta mål gällde ett åtal mot innehavaren av ett utbildningsbevis i osteopati som utövade sådan verksamhet i Frankrike utan att inneha utbildningsbevis för läkare (vilket krävs enligt fransk lag). Domstolen drog den slutsatsen att "i avsaknad av en harmonisering inom gemenskapen av verksamhet som uteslutande hänför sig till utövandet av vårdyrken, utgör artikel 52 i EEG-fördraget inget hinder mot att en medlemsstat föreskriver att paramedicinsk verksamhet ... endast får utövas av den som innehar ett utbildningsbevis för läkare". Jag anser att det går att dra två viktiga slutsatser av domstolens ställningstagande. För det första finns det ingen klar och av alla accepterad definition av uttrycket utöva verksamhet som läkare.(14) Eftersom området för utövande av verksamhet som läkare inte är klart avgränsat, förefaller domstolen för det andra att medge att uttrycket ges en vid tolkning (vilket vid närmare eftertanke är medlemsstaternas tolkning), även om verksamhet som inte helt kan anses ingå i en verksamhet som läkare undantagsvis kan inbegripas i uttryckets tillämpningsområde.(15)

30 Vad beträffar det aktuella målet anser jag det nödvändigt att göra följande påpekanden. Det är omöjligt att finna en klar och motsägelsefri tolkning av uttrycket "utöva verksamhet som läkare", vilket gör det äventyrligt, för att inte säga farligt, att försöka skilja mellan "självständig utövning" av verksamhet som läkare och att "personligen ta del i" sådan verksamhet och i det ansvar som följer med sådan verksamhet. Med andra ord skall en handling eller en aktivitet anses antingen som "självständig utövning" av verksamhet som läkare eller som att "personligen ta del i" en annan läkares arbetsuppgifter och ansvar, beroende på om man ger begreppet "verksamhet som läkare" en vid eller inskränkt definition. För övrigt finns det inte någon av alla accepterad definition av det begreppet inom gemenskapsrätten.

31 Domstolen skall således ta ställning till två logiskt försvarbara tolkningar. Om domstolen skulle välja en strikt tillämpning av artikel 31.1 d i direktivet och kräva att den som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare först skall ha erhållit ett utbildningsbevis för läkare, medför det att tillträdet till denna utbildning försvåras i sådan utsträckning att det kanske går utanför vad upphovsmännen till direktivet förefaller ha velat. Om domstolen tolkar artikel 31.1 d i direktivet på ett mindre "krävande" sätt och tillåter att den som följer den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare i praktiken kan utöva verksamhet som läkare, utan att dessförinnan ha erhållit ett utbildningsbevis för läkare, finns det slutligen en risk, på grund av de oklarheter som jag har påpekat, för att den grundläggande bestämmelsen i artikel 23 i direktivet, enligt vilken personer som vill påbörja och utöva läkaryrket skall inneha något av de utbildnings-, examens- eller andra behörighetsbevis för läkare som avses i artikel 3, inskränks eller indirekt kringgås.

32 Risken med den andra tolkningen är enligt min mening den allvarligaste och den som det är absolut nödvändigt att undvika. Domstolen förefaller för övrigt ha uppmärksammat denna risk i domen i det ovannämnda målet Bouchoucha där den drog slutsatsen att det var lämpligare att ge medlemsstaterna en möjlighet att välja en vid definition av uttrycket "verksamhet som läkare", till förfång för närliggande tolkningar.(16) Om man följer ett liknande resonemang, anser jag att det i föreliggande fall är lämpligt att tolka artikel 31.1 d i direktivet strikt för att artikel 23.1 i direktivet inte skall förlora sin betydelse, trots att det vid första anblicken inte förefaller logiskt att närma uttrycken att "personligen ta del i" verksamhet som läkare och "självständigt" utövande av denna verksamhet till varandra eller till och med helt likställa dem med varandra. Jag anser för övrigt att om det råder tvivel om tolkningen av de aktuella bestämmelserna, vilket är fallet här, är det av värde om tolkningen bidrar "till att uppnå en hög hälsoskyddsnivå" i enlighet med artikel 3 i fördraget, som är den grundläggande bestämmelsen på området.(17)

33 Gemenskapslagstiftaren kan naturligtvis i framtiden formulera sina föreskrifter så att det är möjligt dels att genomföra en särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare utan att man dessförinnan har erhållit ett utbildningsbevis för läkare, dels att det klart går att skilja mellan för det första syftet med den praktiska inriktningen på den särskilda utbildningen och för det andra den verksamhet som endast en utexaminerad läkare har rätt att påbörja och utöva. Det kommer under alla omständigheter vara nödvändigt att undersöka om denna lösning är förenlig med principen i artikel 3 i fördraget om uppnående av en "hög" hälsoskyddsnivå.

VI - Förslag till avgörande

34 Mot bakgrund av det ovan anförda föreslår jag att domstolen skall besvara tolkningsfrågorna enligt följande:

Artikel 31.1 i rådets direktiv 93/16/EEG av den 5 april 1993 om underlättande av läkares fria rörlighet och ömsesidigt erkännande av deras utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis, i vilken föreskrivs vissa krav på utbildningen för allmänpraktiserande läkare, jämförd med artiklarna 23 och 3 i samma direktiv, uppställer som krav för tillträde till utbildning för allmänpraktiserande läkare att personen i fråga dessförinnan skall ha erhållit ett sådant behörighets-, utbildnings- eller examensbevis som avses i artikel 3 i direktivet med anledning av utbildningens praktiska inriktning.

(1) - EGT L 165, s. 1; svensk specialutgåva, område 6, volym 4, s. 102.

(2) - Genom dekretet ändrades flamländska gemenskapens dekret av den 12 juni 1991 om universiteten i flamländska gemenskapen (Moniteur belge av den 4 juli 1991).

(3) - Direktivet reglerar ömsesidigt erkännande av utbildnings-, examens- och andra behörighetsbevis för läkare inklusive åtgärder för att underlätta det faktiska utövandet av etableringsrätten och friheten att tillhandahålla tjänster (EGT L 167, s. 1).

(4) - Direktivet reglerar samordning av bestämmelserna i lagar och andra författningar om verksamhet som läkare (EGT L 167, s. 14).

(5) - Direktiv om särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare (EGT L 267, s. 26).

(6) - Det utbildningsbevis som i Belgien avses i artikel 3 är "Diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements/Wettelijk diploma van doctor in de genees-, heel- en verloskunde" (lagstadgat examensbevis som doktor i medicin, kirurgi och obstetrik) som utfärdas av medicinska universitetsfakulteter, centrala examensnämnden eller Statens examensnämnd för universitetsundervisningen.

(7) - Kursiverat av sökanden vid den nationella domstolen.

(8) - Kommissionen förefaller således först hävda att den som följer utbildningen enligt direktivets bestämmelser skall utöva läkaryrket redan från det att specialistutbildningen påbörjas, och därefter att medlemsstaterna helt enkelt har möjlighet att föreskriva en sådan skyldighet samt slutligen att medlemsstaterna har möjlighet att välja - inte när läkaryrket får börja utövas - men väl när den praktiska utbildning som beskrivs i artikel 31.1 d i direktivet får påbörjas. Logiskt sett är det endast möjligt att stödja ett av dessa påståenden. Det måste i alla händelser understrykas att dessa motstridigheter framförallt beror på att kommissionen inte riktigt har förstått den tredje frågan. Det framgår av kommissionens yttranden till domstolen att den anser att den hänskjutande domstolen vill veta i vad mån en studerande i enlighet med direktivet får utöva verksamhet som läkare från och med att den särskilda utbildningen påbörjas och inte om utövandet av denna verksamhet är obligatoriskt.

(9) - Se artikel 3 o i fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskaperna i dess ändrade lydelse enligt Maastrichtfördraget. Efter det att Amsterdamfördraget undertecknades - vilket dock ännu inte har ratificerats - kallas denna bestämmelse 3 p (utan ändringar i övrigt).

(10) - Det tydligaste argumentet till stöd för detta påstående består i en hänvisning till övervägandena i direktivet där det anges att "[d]et är utan betydelse om denna utbildning för allmänpraktiserande läkare genomförs som del av den nationella medicinska grundutbildningen eller separat".

(11) - Denna situation kan uppkomma om den studerande har godkänts efter det första året av den särskilda utbildningen, men inte klarar det sjunde året av grundutbildningen i medicin. Visserligen är exemplet hypotetiskt eller felaktigt om den studerande enligt det nationella systemet endast får påbörja det andra året av den särskilda utbildningen om han har klarat såväl de tentamina som leder till universitetsexamen som de tentamina som ges inom utbildningen för allmänpraktiserande läkare, och om de ämnen som studeras under det sjunde årets medicinstudier motsvarar de ämnen som studeras under det första året av den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare. I det senare fallet kan jag naturligtvis inte förstå av vilket skäl det nationella systemet skulle medge att den studerande får påbörja den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare innan han erhållit sin universitetsexamen.

(12) - Det bör påpekas att för det fall frågan besvaras jakande strider undervisningssystemet i flamländska gemenskapen mot de gemenskapsrättsliga bestämmelserna. Detta konstaterande gäller, även om universitetsmyndigheter utfärdar ett bevis till den person som studerar till allmänpraktiserande läkare i vilket intygas att han med godkänt resultat genomgått de sex första åren på en grundutbildning i medicin som uppfyller de kvalitetskrav och krav på utbildningstid som anges i direktivet. Om den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare förutsätter utövande av läkaryrket i den mening som avses i artikel 23 i direktivet, fordras att den berörde innehar ett sådant universitetsexamensbevis som avses i artikel 3, och ett vanligt intyg är inte tillräckligt.

(13) - Dom av den 3 oktober 1990 i mål C-61/89 (REG 1990, s. I-3551).

(14) - I domen i målet Bouchoucha grundade sig domstolen, vad gäller uttrycket utöva verksamhet som läkare, på bestämmelserna i direktiv 75/363, vilka som jag har påpekat har kodifierats genom det ifrågavarande direktiv 93/16.

(15) - Det är för övrigt följden av den rättspraxis som fastslogs i domen i målet Bouchoucha. Paramedicinsk verksamhet utövas på samma sätt (vad gäller villkoren för utövande) som verksamhet som läkare, det vill säga den förutsätter innehav av universitetsexamensbevis för läkare.

(16) - Detta mål gällde omfattningen av uttrycket "paramedicinsk verksamhet".

(17) - För användningen av artikel 3 i EG-fördraget som kriterium för att finna den verkliga betydelsen av bestämmelserna i direktivet, se punkt 18 ovan i föreliggande förslag till avgörande. Det kan enligt min mening dessutom inte betvivlas att kravet på innehav av ett utbildningsbevis för läkare för att få följa den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare främjar en mer fullständig utövning av läkaryrket och mer allmänt ett bättre hälsoskydd. Detta påstående får stöd av uttalanden från en företrädare för kommissionen avseende den uppfattning i denna fråga som intas av den rådgivande kommittén för medicinsk utbildning. Enligt vad som sagts under förhandlingen har man på gemenskapsnivå infört en rådgivande kommitté för medicinsk utbildning som avger yttranden angående läkaryrket som kommissionen beaktar när den skall utarbeta förslag till lagstiftning som skall överlämnas till rådet. Denna kommitté har uttryckligt och klart framhållit att det är nödvändigt att den särskilda utbildningen för allmänpraktiserande läkare påbörjas först efter det att den grundläggande läkarutbildningen har avslutats.