MEDDELANDE FRÅN KOMMISSIONEN OM EN GEMENSKAPSSTRATEGI MOT ANTIBIOTIKARESISTENS

Sammanfattning

Uppkomst och spridning av antibiotikaresistens har blivit ett stort folkhälsoproblem inom gemenskapen och i hela världen. Överanvändning och felaktig användning av substanser som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer (inbegripet bakterier, virus och svampar) och vissa parasiter (t.ex. protozoer) har främjat utvecklingen av resistenta organismer. Denna s.k. antibiotikaresistens kan spridas till andra populationer av mikroorganismer. Infektioner av resistenta organismer är ett hot mot människor, djur och växter, även mot dem som tidigare inte kommit i kontakt med antimikrobiella medel.

"Antimikrobiella medel" omfattar i detta meddelande substanser som på syntetisk eller naturlig väg framställts av bakterier, svampar eller växter, och som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer, inbegripet bakterier, virus och svampar, och parasiter som uppvisar fenomenet resistens (främst protozoer). Antibiotika är substanser som har antibakteriell verkan.

Forskarna har på senare tid framhållit att det krävs snabba åtgärder på följande områden: återhållsam användning av antimikrobiella medel, sjukdomsprevention, utveckling av nya produkter och metoder för behandling samt övervakning av situationen.

Gemenskapen vidtar redan flera olika åtgärder mot antibiotikaresistens. Det finns ett uppenbart behov av att angripa detta problem genom en övergripande strategi, grundad på bestämmelserna i artikel 152 i Fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen, där det anges att en hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder.

Mot denna bakgrund föreslår kommissionen att det upprättas en gemenskapsstrategi för fyra huvudsakliga verksamhetsområden:

(1) Övervakning: Utvecklingen och insatsernas effekter skall följas genom att man upprättar och stärker lämpliga system för övervakning av antibiotikaresistens inom human- och veterinärmedicinen liksom av förbrukning av antimikrobiella medel.

(2) Förebyggande av smittsamma sjukdomar och infektionskontroll för att minska behovet av antimikrobiella medel. Detta inbegriper en återhållsam användning av antimikrobiella medel, vilket medför ett behov av förbättrad produktinformation för godkända antibakteriella läkemedel, och stöd till utbildningsinsatser och insatser för att förändra beteenden riktade till yrkesmän och till allmänheten.

(3) Forskning och produktutveckling: Nya riktlinjer för förebyggande och behandling av infektioner och fortsatt stöd till forskning om nya läkemedel och alternativ.

(4) Internationellt samarbete: Antibiotikaresistens hejdas inte av nationsgränser. En effektiv strategi kräver ett nära samarbete och samråd mellan kommissionen, medlemsstaterna och andra berörda parter, i synnerhet på internationell nivå.

Det bifogade förslaget till rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel utgör en viktig del av gemenskapens tvärvetenskapliga och mångfacetterade strategi.

MEDDELANDE FRÅN KOMMISSIONEN OM EN GEMENSKAPSSTRATEGI MOT ANTIBIOTIKARESISTENS

(Text av betydelse för EES)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SAMMANFATTNING

Inledning

1. Övervakning, kontroll och datainsamling

1.1. Nätverk för övervakning av antibiotikaresistens

1.1.1. Humanmedicin

1.1.2. Veterinärmedicin

1.2. Övervakning av förbrukning av antimikrobiella medel

1.2.1. Människor

1.2.2. Djur

1.2.3. Växtskydd

1.3. Utvärdering av säkerheten hos de antimikrobiella medel som används inom växtskyddet

2. Ett framtida förbättrat system för förebyggande och kontroll

2.1. Godkännande för försäljning och användarinformation om antimikrobiella medel

2.1.1. Humanmedicin

2.1.2. Veterinärmedicin

2.2. Återhållsam användning av antimikrobiella medel

2.2.1. Humanmedicin: kommissionens förslag till rådets rekommendation

2.2.2. Veterinärmedicin

2.3. Tillsatser

2.3.1. I livsmedel

2.3.2. Gradvis avveckling och ersättning av antimikrobiella medel som tillväxtbefrämjande medel i foder

2.4. Antibiotikaresistens som markörer för genetiskt modifierade organismer (GMO)

3. Förberedelser för framtiden

4. Internationellt samarbete

Slutsatser

Inledning

Bakgrund

Upptäckten, utvecklingen av och tillgången på substanser som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer (bakterier, virus och svampar) och parasiter (t.ex. protozoer) har under det senaste seklet revolutionerat behandlingen av infektionssjukdomar och har medfört en dramatisk minskning av sjuklighet och dödlighet. Sådana "antimikrobiella medel" (som i detta meddelande omfattar substanser som på syntetisk eller naturlig väg framställts av bakterier, svampar eller växter, och som dödar eller hämmar tillväxten av mikroorganismer, inbegripet bakterier, virus och svampar, och parasiter som uppvisar fenomenet resistens, främst protozoer) har i hög grad bidragit till förbättringar av folkhälsan. Antibiotika är substanser som har antibakteriell verkan.

Sjukdomsframkallande organismer har emellertid en anmärkningsvärd förmåga att anpassa sig och i synnerhet att utveckla och överföra resistens mot antimikrobiella medel. Dessutom gynnar den överdrivna och okontrollerade användningen av antimikrobiella medel tillväxten av resistenta organismer och hotar därigenom de senaste decenniernas framsteg. Även om resistens mot antimikrobiella medel förekom naturligt redan innan de började användas i medicinsk behandling, är det allmänt vedertaget att det finns ett samband mellan den mängd antimikrobiella medel som används och ökningen av resistenta organismer.

Trots den pågående forskningen om nya grupper av läkemedel i kampen mot resistenta organismer, är det osäkert om och när sådana läkemedel kommer att bli tillgängliga. Därför måste man vara återhållsam i användningen av antimikrobiella medel så att en fortsatt uppkomst och spridning av resistenta bakterier kan begränsas. Produktutveckling och produktinformation måste ha en stark ställning i strategin och det krävs ett helhjärtat stöd och bidrag från läkemedelsindustrin samt åtgärder från regeringarnas sida för att åtgärderna mot antibiotikaresistens skall bli framgångsrika.

På gemenskapsnivå har man erkänt och angripit antibiotikaresistensproblemet under flera år. Detta dokument ger en allmän översikt över situationen och lägger fram en gemenskapsstrategi mot antibiotikaresistens, däribland förstärkta åtgärder för att angripa problemet, vilket såväl på internationell nivå som på gemenskaps- och nationsnivå uppfattas som en växande och allvarlig hälsorisk. Betydelsefullt i detta sammanhang är de olika rekommendationerna från rådet, de rekommendationer om antibiotikaresistens [1] som antogs i Köpenhamn och som rådet ställer sig bakom, samt arbetet inom internationella organisationer, i synnerhet WHO och OIE.

[1] Rapport från Europeiska unionens konferens om det mikrobiologiska hotet som anordnades av den danska regeringen i Köpenhamn, Danmark, 9-10 september 1998.

Kampen mot uppkomst och spridning av antibiotikaresistens är alltså en prioriterad verksamhet inom folkhälsoområdet.

I artikel 152 i Fördraget om upprättandet av Europeiska gemenskapen ges en rättslig grund för åtgärder på folkhälsoområdet. I artikeln anges att en hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder. Skyldigheten gäller alltså för alla gemenskapsinstitutioner och för medlemsstaterna.

Frågan om antibiotikaresistens är en väsentlig del av gemenskapens hälsostrategi och omfattar åtgärder inom alla berörda sektorer: folkhälsa, veterinärmedicin och växtskydd. Inom gemenskapens nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar är övervakning av antibiotikaresistens ett av de prioriterade områdena. Många initiativ har tagits och åtgärder vidtagits inom veterinär- och växtskyddssektorerna. När det gäller humanmedicin bifogas till detta meddelande kommissionens förslag till rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel. Detta utgör ännu ett steg i gemenskapens tvärvetenskapliga och mångfacetterade strategi för att angripa antibiotikaresistensproblemet.

En vetenskapligt grundad strategi

Gemenskapsstrategin om antibiotikaresistens är tvärvetenskaplig och grundas på vetenskapliga utlåtanden.

Europeiska kommissionens vetenskapliga styrkommitté överlämnade den 28 maj 1999 ett yttrande om antibiotikaresistens [2]. I styrkommitténs utvärdering konstaterades att det behövdes snabba åtgärder för att minska den totala användningen av antimikrobiella medel på ett väl avvägt sätt inom alla områden: humanmedicin, veterinärmedicin, animalieproduktion och växtskydd. De strategier som har störst sannolikhet att bli framgångsrika när det gäller kontroll och begränsning av antibiotikaresistens är de som kan införas snabbt utan överdrivna kostnader i alla medlemsstater och som kan övervakas och genomdrivas över hela EU. Styrkommittén framhöll det eventuella behovet av att införa en effektiv lagstiftning och reglering för att stödja genomförandet av dess förslag. De viktigaste utpekade åtgärdsområdena är återhållsam användning av antimikrobiella medel, förebyggande åtgärder, utveckling av nya metoder för förebyggande och behandling samt övervakning av insatsernas effekter.

[2] http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/ssc/out50_en.html.

En övergripande åtgärdsplan för att bekämpa antibiotikaresistens

Kommissionen har på grundval av detta utpekat fyra huvudsakliga verksamhetsområden som utgör huvudpunkterna i gemenskapsstrategin för begränsning av antibiotikaresistens:

(1) Övervakning: Utvecklingen och insatsernas effekter skall följas genom att man upprättar och stärker lämpliga system för övervakning av antibiotikaresistens inom human- och veterinärmedicinen liksom av förbrukning av antimikrobiella medel.

(2) Förebyggande av smittsamma sjukdomar och infektionskontroll för att minska behovet av antimikrobiella medel. Detta inbegriper en återhållsam användning av antimikrobiella medel, vilket medför ett behov av förbättrad produktinformation för godkända antibakteriella läkemedel, och stöd till utbildningsinsatser och insatser för att förändra beteenden riktade till yrkesmän och till allmänheten.

(3) Forskning och produktutveckling: Nya riktlinjer för förebyggande och behandling av infektioner och fortsatt stöd till forskning om nya läkemedel och alternativ.

(4) Internationellt samarbete: Antibiotikaresistens hejdas inte av nationsgränser. En effektiv strategi kräver ett nära samarbete och samråd mellan kommissionen, medlemsstaterna och andra berörda parter, i synnerhet på internationell nivå.

1. Övervakning, kontroll och datainsamling

1.1. Nätverk för övervakning av antibiotikaresistens

1.1.1. Humanmedicin

I januari 1999 inrättades gemenskapens nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar [3]. Antibiotikaresistens är ett av dess prioriterade områden. De två viktigaste pelarna i gemenskapens nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar är ett system för tidig varning och snabba insatser vid hot mot folkhälsan och ett system för epidemiologisk övervakning av smittsamma sjukdomar.

[3] Beslut nr 2119/98/EG, EGT L 268, 3.10.1998.

Övervakning av smittsamma sjukdomar, i synnerhet kontroll av utbrott och snabbt utbyte av relevant information om utvecklingen, är nödvändig för att kunna lägga upp en åtgärdsstrategi för förebyggande och infektionskontroll. Snabba och samordnade åtgärder av medlemsstaternas hälsovårdsmyndigheter är avgörande för att kunna begränsa sjuklighet och dödlighet som kan bli följden av snabbspridda infektioner som inte hejdas av nationsgränser. Detta kan på ett betydande sätt minska omfattningen av antimikrobiell behandling.

Den successiva utvecklingen av detta gemenskapsnät under de kommande fem åren kommer att bli ett viktigt steg mot samordnade insatser mellan medlemsstaterna, EES-/Efta-länderna och kandidatländerna när det gäller att förebygga infektioner och begränsa resistenta organismer.

Inom gemenskapens nätverk finns följande sjukdomsspecifika nätverk:

* EARSS - European Antimicrobial Resistance Surveillance System [4]

[4] http://www.earss.rivm.nl.

En jämförelse av resistens i olika medlemsstater påverkas av skillnader i de testade antimikrobiella medlen, urvalet av de prov som testats, de metoder för resistensbestämning som används samt de brytpunkter som valts. För att få mer jämförbara och tillförlitliga uppgifter har kommissionen stött det europeiska systemet för övervakning av antibiotikaresistens (EARSS), ett internationellt nät av nationella övervakningssystem som sedan 1998 har som syfte att samla jämförbara och tillförlitliga uppgifter om antibiotikaresistens som kan användas i folkhälsoarbetet i Europa. Nätet håller på att byggas upp. För närvarande har 23 länder kommit överens om att delta i EARSS: de 15 EU-medlemsstaterna, Island, Norge, Ungern, Tjeckiska republiken, Bulgarien, Slovenien, Malta och Israel. Dessutom har Estland, Polen, Slovakien, Rumänien och Ryssland uttryckt sitt intresse för att delta. Av de deltagande länderna har 18 hittills lämnat uppgifter. I de deltagande länderna omfattas i genomsnitt 53 % av befolkningen och andelen varierar mellan 14 % och 90 %.

I ett framtidsperspektiv skulle en insamling av rutinmässigt framtagna uppgifter kunna påskynda arbetet med att få fler patogena organismer under övervakning. Det har gjorts framsteg när det gäller mjukvaruverktyg för databehandling och analys av uppgifterna. I nästa steg kommer dessa uppgifter att göras tillgängliga genom systemet för hälsoövervakning med avseende på smittsamma sjukdomar inom Europeiska informationsnätverket för folkhälsa (Euphin-HSSCD).

* Enter-net - Internationellt nätverk för övervakning av tarminfektionerna Salmonella och VTEC 0157 [5]

[5] http://www2.phls.co.uk.

Enter-net inrättades 1994 för att övervaka infektioner med salmonella och verotoxinproducerande Escherichia coli (VTEC). Sedan 2000 har det utgjort en väsentlig del av gemenskapens nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar. Ett viktigt mål är att snabbt upptäcka sjukdomsutbrott. Enter-net har direkt bidragit till att flera internationella utbrott har påvisats, vilket har gjort att de efterföljande undersökningarna kunnat göras snabbare tack vare effektiv kommunikation och samarbete inom nätet. Det har också sysslat med att övervaka antibiotikaresistens hos tarmpatogener.

* Euro-TB [6]

[6] http://www.ceses.org/eurotb.htm.

Det huvudsakliga målet för Euro-TB-programmet för övervakning av tuberkulos i Europa är att tillhandahålla epidemiologiska uppgifter om tuberkulos (tbc) som kan användas för att förbättra tbc-kontrollen. Läkemedelsresistens är en viktig del av tbc-övervakningen. I synnerhet förekomsten av multiresistens har stor betydelse för folkhälsan, eftersom multiresistent tuberkulos utgör en stor epidemisk risk, särskilt för individer med nedsatt immunförsvar, exempelvis hiv-infekterade personer och patienter på inrättningar som sjukhus och vårdhem. Övervakning av läkemedelsresistens är ett viktigt hjälpmedel som kan underlätta riktade kontrollåtgärder för att minska förekomsten. Euro-TB-programmet har samordnat utarbetandet av rekommendationer för en standardiserad övervakning av resistens mot läkemedel mot tuberkulos i Europa.

* Nosokomiala infektioner

Nosokomiala infektioner är infektioner som förekommer hos patienter på sjukhus och som varken förelåg eller var i en inkubationsfas före sjukhusvistelsen, utan uppkom efter intagningen. De kan också förekomma hos sjukhuspersonalen.

År 2000 inleddes ett pilotprojekt för att utveckla ett europeiskt nätverk för nosokomiala infektioner. Bland de viktigaste målen är att upprätta en databas om infektioner på kirurg- och intensivvårdsavdelningar, utveckla enhetliga prevalensstudier, validera metoder för att upprätta evidensbaserade standarder och rekommendationer samt att skapa förutsättningar för en utvidgning av enhetliga undersökningar, kompetensutveckling och universitetsstipendier.

1.1.2. Veterinärmedicin

* Övervakning och kontroll av zoonoser [7]

[7] Sjukdom eller infektion som naturligt kan överföras direkt eller indirekt från djur till människor.

I gemenskapens lagstiftning om åtgärder mot zoonoser [8], som nu är under omarbetning, görs ett försök att upprätta ett tillförlitligt rapporteringssystem för förekomsten av zoonoser hos djur och människor. De särskilda kontrollåtgärder som anges i detta direktiv omfattar för närvarande endast förekomsten av två invasiva Salmonella-serotyper i fjäderfäbesättningar som ofta ger upphov till salmonellos hos människor via konsumtion av ägg. Inom gemenskapen har två referenslaboratorier inrättats för att samordna och harmonisera arbetet vid de nationella laboratorierna och samla in uppgifter om zoonoser och däribland vissa uppgifter om antibiotikaresistens hos zoonotiska bakterier.

[8] Rådets direktiv 92/117/EEG, EGT L 62, 15.3.1993.

Medlemsstaterna har sedan 1995 lämnat årliga rapporter om förekomsten av vissa zoonotiska organismer. Man har emellertid ännu inte harmoniserat insamlingen av uppgifter om resistens i samband med denna rapportering, och de metoder som används för resistensbestämning skiljer sig mellan medlemsstaterna.

Förutom dessa övergripande bestämmelser har krav på kontroll av vissa zoonoser (t.ex. tuberkulos, brucellos) på jordbruksföretagen fastställts i olika direktiv om djurhälsovillkor. Särskilda åtgärder för kontroll av zoonotiska smittämnen i beredning och distribution av livsmedel av animaliskt ursprung ingår i de motsvarande hygiendirektiven.

Kommissionen har tydligt pekat ut säkra livsmedel som en av sina främsta prioriteringar. I vitboken om livsmedelssäkerhet [9] läggs grunden för en ny handlingsinriktad livsmedelspolitik som följer "från jord till bord"-principen genom att i synnerhet modernisera lagstiftningen till en sammanhållen och tydlig uppsättning regler för att framställa säkrare livsmedel från friskare djur. Denna politik måste ta hänsyn till förekomst av zoonotiska smittämnen i medlemsstaterna och ge garantier för en förbättring av konsumenternas säkerhet genom att inrätta program för reduktion av patogener som genomförs av medlemsstaterna.

[9] http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/library/pub/pub06_sv.pdf.

Inom ramen för en översyn av zoonoslagstiftningen överväger kommissionen möjligheten att införa ett krav på att övervaka antibiotikaresistens hos vissa zoonotiska mikroorganismer, som Salmonella och Campylobacter, i vissa djurpopulationer. Enligt planerna kommer man under 2001 att lägga fram ett förslag till ny lagstiftning för att förbättra systemen för övervakning och rapportering av sjukdomar som kan överföras från djur till människa.

* Övervakning av antibiotikaresistens

Förutom de initiativ som gäller zoonotiska smittämnen är övervakning av antibiotikaresistens hos bakterier av animaliskt ursprung en samordnad åtgärd [10] inom gemenskapen. Denna åtgärd har som mål att harmonisera övervakningen av antibiotikaresistens i Europa och utveckla forskningsprojekt i syfte att få en bättre förståelse för de mekanismer som ligger bakom uppkomst och spridning av resistens inom en art och från djur till människa och miljö.

[10] FAIR5-CT97-3654.

Kravet på övervakning av resistens hos bakterier hos djur mot antibiotika i fodertillsatser och besläktade substanser infördes i januari 1997 genom kommissionens direktiv [11] som innebar ett förbud mot avoparcin som fodertillsats. Detta krav bekräftades genom rådets förordning [12] i december 1998, där tillstånden för användning av fyra andra antibiotika som tillväxtbefrämjande tillsatser i livsmedel återkallades som ett villkor för att frågan skulle undersökas på nytt.

[11] Direktiv 97/6/EG, EGT L 35, 5.2.1997.

[12] Rådets förordning (EG) nr 2821/98, EGT L 351, 29.12.1998.

Kommissionen har också stött ett övervakningsprogram, initierat inom industrin, med inriktning på resistens mot antibiotika använda som fodertillsatser hos bakterier som isolerats från svin och slaktkycklingar vid slakterier i sex europeiska länder. En rapport kommer att läggas fram inom en snar framtid.

Man bör emellertid se till att det inrättas övervakningssystem som kan ge en jämförelse på gemenskapsnivå av resistens hos alla relevanta bakterier hos djur och i livsmedel.

1.2. Övervakning av förbrukning av antimikrobiella medel

1.2.1. Människor

Välgrundade uppgifter om förbrukningen av antimikrobiella medel behövs för att kunna utveckla interventionsstrategier. Sådana uppgifter finns redan i många medlemsstater, men de är splittrade, heterogena och i många fall svårtillgängliga. Det behövs tillgång till dessa uppgifter som skall samlas in och analyseras för att möjliggöra utarbetandet av ett gemenskapsomfattande system för övervakning av användningen av antimikrobiella medel och förfaranden för att vidta interventionsåtgärder. Detta problem behandlas i kommissionens bifogade förslag till rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel inom humanmedicinen.

1.2.2. Djur

* Veterinärmedicin

Endast ett fåtal medlemsstater övervakar för närvarande förbrukningen av antimikrobiella medel som veterinärmedicinska läkemedel. Denna typ av förbrukningsuppgifter är emellertid nödvändiga för att kunna bedöma risken för att resistenta mikroorganismer överförs från djur till människor. När det gäller denna aspekt bör ytterligare åtgärder på gemenskapsnivå övervägas.

* Fodertillsatser

I enlighet med Köpenhamnsrekommendationerna har man upprättat ett system för insamling av uppgifter om tillgång och förbrukning av antimikrobiella medel som fodertillsatser, både vad gäller veterinärmedicinska läkemedel och tillväxtbefrämjande medel. Övervakningen inleddes i januari 2000 på grundval av de riktlinjer för insamling av relevanta uppgifter som man hade enats om i den ständiga kommittén för djurfoder. De första resultaten bör vara tillgängliga i mitten av 2001.

1.2.3. Växtskydd

Användningen av antibiotika i växtskyddet övervakas i alla medlemsstater där sådan användning förekommer. Ett totalförbud för antibiotika gäller i Sverige, Finland, Italien, Portugal, Irland, Luxemburg, Danmark, Frankrike, Förenade kungariket och Tyskland. Ständiga kommittén för växtskydd införde redan 1999 ett förfarande för insamling av uppgifter från de medlemsstater som fortfarande tillåter användning i nödsituationer och kommittén håller uppgifterna från undersökningen tillgängliga.

1.3. Utvärdering av säkerheten hos de antimikrobiella medel som används inom växtskyddet

Gemenskapens lagstiftning om växtskyddsprodukter [13] ger den rättsliga grunden även för utvärdering av antibiotika som används inom växtskyddet. Alla krav på uppgifter och kriterier för beslutsfattande som anges i direktivet gäller i princip också för de antibiotika som används. Mot bakgrund av det förbud mot sådan användning som gäller i en majoritet av medlemsstaterna samt de små mängder som används och de restriktioner som gäller i de andra, har kommissionen satt upp andra prioriteringar för det pågående översynsprogrammet enligt direktivet. En översyn av antibiotika som för närvarande används inom gemenskapen kommer att göras under översynsprogrammets tredje skede, som inleds 2002.

[13] Rådets direktiv 91/414/EEG, EGT L 230, 19.8.1991.

Fungicider är tillåtna i alla medlemsstater och en översyn av de aktiva substanserna görs inom de pågående programmen enligt direktiv 91/414/EEG.

2. Ett framtida förbättrat system för förebyggande och kontroll

2.1. Godkännande för försäljning och användarinformation om antimikrobiella medel

2.1.1. Humanmedicin

Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA) genomför verksamheter som gäller kravet på godkännande för försäljning samt kvaliteten på och innehållet i den produktresumé som främst ligger till grund för all marknadsföring för ett antimikrobiellt medel.

EMEA har i ett diskussionsunderlag om antibiotikaresistens [14] redogjort för sin verksamhet och påpekat att det gäller att skapa förutsättningar för införandet av nya effektiva antibiotika utan att alltför snabbt förbruka deras kliniska fördelar.

[14] EMEA dokument 9880/99: http://www.eudra.org/humandocs/humans/general.htm.

Kriterier för godkännande för försäljning av antibakteriella läkemedel fastställs i tre EU-riktlinjer som började tillämpas 1997 och 2000 (14-16) [15]. Särskilt information om förvärvad resistens mot relevanta kombinationer av bakterier och antibiotika måste uppdateras regelbundet av den som innehar försäljningstillståndet. Dessutom lades i en riktlinje en bättre grund för dosrekommendationer för antibiotika. Det kan antas att bättre dosrekommendationer kommer att bidra till en optimal behandling av infektioner och en minskning av onödig och felaktig användning av antibiotika.

[15] EMEA dokument CPMP/EWP/558/95, CPMP/EWP/520/96, CPMP/EWP/2655/99.

Tillsynsorgan inom olika europeiska myndigheter har uttryckt oro över att det förekommer olika indikationer, dosering, doseringsregimer (behandlingslängd) och olika farmakodynamiska uppgifter för samma eller liknande produkter som redan är godkända inom EU. De nationella behöriga myndigheterna överväger för närvarande i samråd med EMEA frågan om divergerande produktinformation.

2.1.2. Veterinärmedicin

Godkännande för försäljning av veterinärmedicinska läkemedel bör leda till att rekommenderade doser och behandlingsregimer optimeras för att minimera resistensutvecklingen. Dessutom kan det bli nödvändigt att övervaka resistensmönster hos populationer av målbakterier efter godkännande.

Kommittén för veterinärmedicinska läkemedel (CVMP) inom Europeiska läkemedelsmyndigheten framhöll i sin rapport om antibiotikaresistens och kvalitativ riskbedömning att den stora majoriteten av antibiotika som används inom veterinärmedicinen är nära besläktade, eller identiska, med humanläkemedel och kan leda till en utveckling av korsresistens eller samresistens. Man påpekade också bristen på information och harmonisering, vilket motverkar en sammanhållen och vetenskaplig strategi på europeisk nivå. Därutöver har man i en strategiplan för riskhantering utarbetat förslag till begränsning av antibiotikaresistens. CVMP:s verksamhet är för närvarande inriktad på följande områden:

a) Kritisk evaluering av data om minsta hämmande koncentration (MIC) och om hur relevanta data om MIC och kinetiska data är för att fastställa dosnivåer.

b) Utarbetande av riktlinjer för att uppfylla kraven på resistensdata i den dokumentation som åtföljer ansökan om godkännande av antimikrobiella medel, med en särskild tyngdpunkt på beskrivning av testmetoder för att fastställa sannolikheten att nya antimikrobiella medel utvecklar resistens, dvs. riktlinjer för resistensbestämning före godkännande.

c) Konsolidering och standardisering av formuleringar och format som används i produktresumén för en entydig och konsekvent definition inom Europeiska unionen av doserings- och behandlingsregimer, målorganismer och sjukdomar i enlighet med principerna för återhållsam användning.

d) Utarbetande av explicita riktlinjer för antimikrobiell profylax, kombinationsbehandlingar, massmedicinering via foder eller vatten, eftersom omfattningen av den aktiva antibiotikaanvändningen och administrationssättet är avgörande för resistensutvecklingen.

2.2. Återhållsam användning av antimikrobiella medel

2.2.1. Humanmedicin: kommissionens förslag till rådets rekommendation

Kommissionen har utarbetat ett förslag till rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel hos människor, och förslaget bifogas detta meddelande.

De huvudsakliga inslagen i detta förslag är följande:

* Insamling och analys av uppgifter om antibiotikaresistenta patogener och om förbrukningen av antimikrobiella medel i syfte att identifiera potentiella samband för att kunna vidta åtgärder.

* Genomdrivande av principen om att antibakteriella medel endast skall vara tillgängliga genom förskrivning, och utvärdering av huruvida denna regel skall omfatta alla antimikrobiella medel som en försiktighetsåtgärd.

* Framtagande av riktlinjer och principer för återhållsam användning av antimikrobiella medel, inklusive system för utvärdering.

* Förbättrat förebyggande av infektioner i syfte att minska behovet av antimikrobiella medel genom förstärkning av immuniseringsprogram och utveckling av standarder för infektionskontroll på sjukhus och i samhället.

* Ökning av medvetenheten om antibiotikaresistensproblemet genom information till allmänheten.

* Förbättring av kunskaperna om problemet genom utbildningsprogram för hälsovårdspersonal.

* Stöd till forskning om utvecklingen av antibiotikaresistens och till utveckling av snabba diagnosmetoder för att möjliggöra en effektiv tidig behandling av smittsamma sjukdomar.

* Tillsättande, för dessa ändamål, av en tvärvetenskaplig och sektorsövergripande nationell organisation i syfte att tillgodose behovet av informationsutbyte och samordning av insatser.

2.2.2. Veterinärmedicin

Ett viktigt inslag när det gäller att uppnå en återhållsam användning av antimikrobiella medel inom veterinärmedicinen är övervakning av restsubstanser i livsmedel. Gemenskapens lagstiftning [16] innehåller krav på övervakning av vissa substanser (däribland antimikrobiella medel) eller restsubstanser i levande djur och i animaliska produkter. För provtagningsnivåerna gäller rådets direktiv 96/23/EG, och maximigränser för restsubstanser har fastställts i enlighet med vetenskapliga utlåtanden i förordning (EEG) nr 2377/90. Medlemsstaterna och tredje land (för de produkter de exporterar till EU) förser kommissionen med årliga resultat av övervakningen i enlighet med sina planer för restsubstanser, vilka skall vara godkända av kommissionen. Efterlevnaden av gemenskapens krav kontrolleras dessutom regelbundet på plats av kommissionens kontor för livsmedels- och veterinärfrågor.

[16] Rådets direktiv 96/23/EG, EGT L 125, 23.5.1996.

För närvarande utgör prover med positiva fynd av restsubstanser mindre än 1 % av det totala antalet prov. Bland dessa positiva prov står emellertid antibiotika för ungefär 70 %. Visserligen har man genom direktiven 81/851/EEG och 81/852/EEG infört harmoniserade krav för godkännande för försäljning i Europeiska unionen och genom förordning (EEG) nr 2377/90 ett harmoniserat förfarande för godkännande av analysmetoder, men det betydande antal substanser på marknaden som har godkänts under årens lopp kräver att de nationella behöriga myndigheterna i samråd med EMEA överväger frågan om divergerande produktinformation.

I medlemsstaterna, på internationell nivå och på gemenskapsnivå har det vidtagits många offentliga och privata åtgärder för att ta fram riktlinjer för en återhållsam användning av antimikrobiella medel som veterinärmedicinska läkemedel. Exempelvis har det europeiska veterinärförbundet (FVE) utarbetat en handledning om återhållsam användning av antibiotika inom veterinärmedicinen och dessutom har vissa medlemsstater egna nationella riktlinjer. Även Internationella byrån för epizootiska sjukdomar (OIE) och Codex Alimentarius arbetar för närvarande med frågor som gäller återhållsam användning av antimikrobiella medel på djur och OIE har nyligen offentliggjort principer för återhållsam användning. För att harmonisera dessa åtgärder på gemenskapsnivå bör man överväga om åtgärder liknande dem som föreslås i rekommendationen om återhållsam användning på människor är nödvändiga inom veterinärområdet. Man bör i synnerhet understryka vikten av att förebygga infektionssjukdomar hos djur, eftersom detta är ett effektivt sätt att minska mängden använda antimikrobiella medel. Det är också viktigt att uppmuntra medlemsstaterna att skärpa sina kontroller av illegal spridning och användning av antimikrobiella medel inom jordbruket för att därigenom minska möjligheterna till en icke-återhållsam användning av dessa substanser.

2.3. Tillsatser

2.3.1. I livsmedel

Användningen av livsmedelstillsatser är harmoniserad i Europeiska unionen. I gemenskapens lagstiftning om livsmedelstillsatser [17] anges principerna för godkännande av livsmedelstillsatser och deras användning i födoämnen. Två antimikrobiella medel, nisin (E 234) och natamycin (E 235), är godkända för konservering av vissa livsmedel. Kommissionen kommer att se över säkerheten och behovet av att använda dessa medel.

[17] Rådets direktiv 89/107/EEG, EGT L 40, 11.2.1989.

2.3.2. Gradvis avveckling och ersättning av antimikrobiella medel som tillväxtbefrämjande medel i foder

Kommissionen har ägnat växande uppmärksamhet åt behovet av att begränsa användningen av antibiotika till allvarliga hälsoproblem hos människor och djur. Antalet antibiotika som är godkända som tillväxtbefrämjande medel i foder har också stadigt minskat. Efter förbuden mot avoparcin i januari 1997, ardacin i januari 1998 och ytterligare fyra antibiotika (zinkbacitracin, virginiamycin, tylosinfosfat och spiramycin) i december 1998, återstår bara fyra substanser som är godkända som tillväxtbefrämjande medel. Dessa substanser tillhör inte grupper som används inom human- eller veterinärmedicin. Efter utvärdering av ytterligare belägg drog Vetenskapliga styrkommittén nyligen slutsatsen att det ursprungliga förbudet mot dessa substanser fortfarande är motiverat.

Kommissionen kommer emellertid, som angavs i vitboken om livsmedelssäkerhet, att gå vidare med förbud eller gradvis avveckling av användningen av antibiotika som tillväxtbefrämjande medel inom EU som en del av den övergripande strategin att kontrollera och begränsa utvecklingen av antibiotikaresistens.

Under tiden är det nödvändigt att genomföra studier av de mest kritiska sektorerna (i synnerhet uppfödning av smågrisar och slaktkycklingar) för att minimera eventuella ekonomiska förluster och begränsa den ökade användningen av antibiotika för behandling efter förskrivning av veterinär. I dessa studier bör man göra en uppskattning av skillnaden mellan nuvarande situation och de standarder för djuruppfödning som kommer att krävas genom avskaffandet av antimikrobiella medel som tillväxtbefrämjande medel.

Kommissionen stöder uppfattningen att en gradvis avveckling skulle vara lättare att genomföra om andra grupper av tillväxtbefrämjande tillsatser skulle göras tillgängliga. I detta syfte har hittills nitton mikroorganismer godkänts och ytterligare andra är mycket nära ett godkännande. En ansökan om godkännande av en organisk syra som tillväxtbefrämjande medel är under behandling och medlemsstaterna har fått in flera andra ansökningar för andra typer av produkter som har en positiv effekt på animalieproduktionen.

Ett förslag om gradvis avveckling av de återstående fyra antimikrobiella fodertillsatserna till januari 2006 håller på att utarbetas och planeras bli antaget av kommissionen inom en snar framtid.

2.4. Antibiotikaresistens som markörer för genetiskt modifierade organismer (GMO)

Den vetenskapliga styrkommittén har rekommenderat att markörgener för antibiotikaresistens skall avlägsnas från växtceller före saluföring i de fall detta är möjligt att genomföra. När det gäller nyare produkter är det genomförbart, medan det för äldre produkter skulle vara svårt eller omöjligt. I det senare fallet måste man före godkännande för försäljning ta hänsyn till den kliniska betydelsen av respektive antibiotikum och genpromotor, ett reglerande DNA-segment vars funktion är att aktivera genexpression.

Gemenskapens bestämmelser om avsiktlig utsättning av genetiskt modifierade organismer har nyligen setts över och det nya direktivet 2001/18/EG trädde i kraft den 17 april 2001 [18]. Medlemsstaterna skall ha genomfört direktivet i nationell lagstiftning senast den 17 oktober 2002. I direktiv 2001/18/EG fastställs att medlemsstaterna och kommissionen skall se till man vid miljöriskbedömningar särskilt beaktar genmodifierade organismer som innehåller gener som ger resistens mot antibiotika och som används vid behandling inom human- eller veterinärmedicinen, i syfte att identifiera och stegvis eliminera antibiotikaresistensmarkörer i genmodifierade organismer som kan ha menlig inverkan på människors hälsa och på miljön.

[18] EGT L 106, 17.4.2001.

3. Förberedelser för framtiden

Forskning inriktad på antibiotikaresistens har under lång tid haft en plats i gemenskapens forskning. I det fjärde ramprogrammet för forskning och teknisk utveckling (1994-1998) [19] och i det pågående femte ramprogrammet (1998-2002) [20] bidrar flera projekt direkt eller indirekt till olika grundvalar för en strategi för antibiotikaresistens på medellång till lång sikt. De flesta relevanta forskningsområdena omfattas av nyckelåtgärd 2 "Bekämpning av infektionssjukdomar" i programmet för livskvalitet, där följande frågor behandlas i pågående forskningsprojekt:

[19] EGT L 126, 18.5.1994.

[20] EGT L 26, 1.2.1999.

* Vacciner mot tuberkulos, malaria, hiv och andra utbredda sjukdomar i syfte att minska sjukligheten och därigenom behovet av behandling med antimikrobiella medel.

* Utveckling av nya grupper av antimikrobiella medel mot multiresistenta stammar av allvarliga patogener (t.ex. Mycobacterium tuberculosis) och andra nya behandlingsstrategier, såsom konjugationshämmare och effluxpumphämmare.

* Utveckling av snabba och tillförlitliga diagnosmetoder och tester för resistensbestämning som en väsentlig förutsättning för en återhållsam förskrivning av antibiotika.

* Identifiering av nya strategier för att minska spridningen av infektioner på vårdcentraler.

* Ökad förståelse för de molekylära mekanismerna bakom antibiotikaresistensens utveckling, spridning och reversibilitet.

* Utvärdering och harmonisering av strategier för förebyggande och bekämpning av antibiotikaresistenta patogener på sjukhus i Europa.

Andra nyckelåtgärder inom programmet för livskvalitet behandlar frågor som kompletterar de ovan beskrivna prioriteringarna. Nyckelåtgärd 1 "Livsmedel, kost och hälsa" är inriktad på mekanismer för hur antibiotikaresistens via livsmedelintag kan överföras mellan djur, mikroorganismer och människor, utveckling och validering av snabba och kostnadseffektiva testmetoder för antibiotika samt användning av kombinerade probiotika och prebiotika som alternativ till dagens antibiotika. Nyckelåtgärd 3 "Cellfabriken" är inriktad på utformning och utveckling av nya antimikrobiella medel och patientnära diagnosmetoder, och nyckelåtgärd 4 "Miljö och hälsa" koncentreras på miljöfaktorer som kan påverka överföringen. Nyckelåtgärd 5 "Hållbart jordbruk, fiske och skogsbruk och en integrerad utveckling av landsbygdsområden inklusive bergsområden" syftar till att utveckla nya strategier för att minska antibiotikaanvändningen inom djurhållningen.

Kommissionens gemensamma forskningscentrum är engagerat i utvecklingen av analysmetoder och referensmaterial som kan användas för att påvisa restsubstanser av antibiotika i olika typer av livsmedel och fodermedel.

Kommissionen framhävde vid presentationen av sitt förslag till nästa ramprogram (2002-2006) [21] kampen mot läkemedelsresistens som en prioriterad fråga.

[21] EGT XXX.

4. Internationellt samarbete

Den oerhört kraftiga expansionen av den globala handeln och resandet har medfört att sjukdomar och antibiotikaresistens snabbare kan spridas mellan länder och världsdelar. Antibiotikaresistens hejdas inte av nationsgränser utan är en angelägenhet för hela världen. Det är inte möjligt för ett enstaka land eller ens en grupp av länder att framgångsrikt lösa frågan. Samordnade internationella åtgärder är därför ett avgörande inslag i strategin för att angripa detta problem.

Redan nu pågår ett intensivt samarbete med många länder utanför EU. Mot bakgrund av unionens framtida utvidgning har särskild tonvikt lagts vid samarbetet med kandidatländerna, som redan deltar i flera hälsoprogram och omfattas av de flesta europeiska övervakningsnät.

Utvecklingsländerna kan inte lämnas utanför och bistånd ges till dessa inom alla områden av kampen mot antibiotikaresistens: övervakningsnät, datainsamling, forskning och förfaranden för licensiering av nya läkemedel och vacciner, sjukdomsprevention och utbildning av förskrivare. EG:s biståndspolitik på området [22] är värd att notera. Stöd ges också till kampen mot förfalskade läkemedel som, förutom de ekonomiska förluster de innebär för läkemedelsindustrin, har ett stort inflytande på spridningen av antibiotikaresistens (felaktig dosering och behandlingslängd, lägre effektivitet).

[22] KOM(2000) 585 slutlig och KOM(2001) 96 slutlig.

Detta internationella samarbete kräver medverkan från nationella regeringar och organ, icke-statliga organisationer, yrkesorganisationer och internationella organ. Man måste skapa en god samverkan och undvika motstridiga budskap. Uppgifter och information om erfarenheter bör utbytas mellan alla parter för att nå största möjliga framgång för de olika strategierna. Det finns också mycket att göra när det gäller harmonisering av datainsamlingen för att kunna utnyttja uppgifterna på internationell nivå.

I detta sammanhang har kommissionen upprättat flera viktiga förbindelser:

- Världshälsoorganisationen (WHO) och Europeiska kommissionen har nyligen bekräftat sina gemensamma intressen på hälsoområdet och närliggande områden genom att underteckna ett samförståndsavtal. Prioriterade områden som man kommit överens om för det framtida samarbetet är dels sammankoppling av nät för övervakning av smittsamma sjukdomar och hälsa, dels utveckling av metoder och standarder för att hantera risker för antibiotikaresistens. WHO har deltagit i utarbetandet av det bifogade förslaget till rådets rekommendation om återhållsam användning av antimikrobiella medel hos människor. Kommissionen medverkar i WHO:s arbete för att upprätta en global strategi för begränsning av antibiotikaresistens.

- Även Codex Alimentarius är sysselsatt med antibiotikaresistens, i synnerhet när det gäller gränsvärden för restsubstanser i livsmedel. För närvarande pågår arbete för att Europeiska gemenskapen skall bli ledamot i Codex Alimentarius tillsammans med medlemsstaterna, vilket kommer att främja en samordnad och harmoniserad strategi.

- Internationella byrån för epizootiska sjukdomar (OIE - den internationella organisationen för djurhälsa) har klart angivit antibiotikaresistens som ett prioriterat område för de kommande åren och har genomfört en världsomspännande remissomgång om sina rekommendationer angående kontroll av antibiotikaresistens.

- EU:s och USA:s gemensamma arbetsgrupp beträffande smittsamma sjukdomar inrättades 1995 som en del av en gemensam åtgärdsplan för genomförande av den nya transatlantiska agendan. Verksamheter för att bekämpa antibiotikaresistens är ett prioriterat område i arbetsgruppen, som har en särskild arbetsgrupp för denna fråga.

- Europeiska unionens stats- och regeringschefer antog i juni 2000 en handlingsplan för den nordliga dimensionen och gav Europeiska kommissionen en ledande roll i genomförandet av handlingsplanen. I målsättningarna för folkhälsa anges övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar som prioriterade områden, och detta inbegriper även åtgärder mot antibiotikaresistens.

- Östersjöstaternas arbetsgrupp för kontroll av smittsamma sjukdomar utfärdade vid sitt senaste möte i Köpenhamn i slutet av år 2000 rekommendationer angående antibiotikaresistens: förskrivningskrav för läkemedel, insamling och utbyte av uppgifter, förbättrade diagnosmetoder, övervakningssystem och system för tidig varning samt fortbildning av personal.

- Vid hälso- och sjukvårdsministrarnas första Europa-Medelhavskonferens i Montpellier den 3 december 1999 enades man om att Europeiska gemenskapens nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar har en betydelsefull roll när det gäller att stärka samarbetet inom folkhälsoområdet.

Slutsatser

I nedanstående förteckning anges prioriterade åtgärder inom de fyra identifierade huvudsakliga verksamhetsområdena i gemenskapens strategi mot antibiotikaresistens, vilka kompletterar de särskilda rekommendationerna om återhållsam användning av antimikrobiella medel.

Övervakning

Åtgärd 1: Utveckla samordnade och sammanhållna övervakningssystem på europeisk nivå. Uppmuntra deltagande från länder utanför EU och stärka förbindelserna mellan befintliga övervakningssystem inom human- och veterinärmedicin.

Åtgärd 2: Inleda och förbättra insamling av uppgifter om förbrukningen av antimikrobiella medel inom alla sektorer.

Förebyggande

Åtgärd 3: Ge ökad betydelse åt information om antibiotikaresistens i förfaranden för godkännande för försäljning inom humanmedicin, veterinärmedicin och jordbruk.

Åtgärd 4: På gemenskapsnivå stödja utbildningsinsatser riktade till yrkesverksamma (kliniker, veterinärer, jordbrukare) och till allmänheten för att undvika överanvändning och felaktig användning av antimikrobiella medel.

Åtgärd 5: Strikt tillämpning av principen att antimikrobiella medel får användas inom human- och veterinärmedicinen endast efter förskrivning och distribueras på ett kontrollerat sätt inom jordbruket, samt utvärdering av om förskrivningskravet som försiktighetsåtgärd bör tillämpas på alla antimikrobiella medel.

Åtgärd 6: Stärka och stödja program för förebyggande av infektioner inom human- och veterinärmedicinen, i synnerhet immuniseringsprogram.

Åtgärd 7: Utöka systemet för övervakning av restsubstanser i livsmedel när det gäller analysmetoder, sanktioner och rapporteringssystem.

Åtgärd 8: På sikt avveckla och ersätta antimikrobiella medel som används som tillväxtbefrämjande medel i foder.

Åtgärd 9: Se över användningen av de två tillåtna antimikrobiella medlen i livsmedel.

Åtgärd 10: Se till att man vid miljöriskbedömningar särskilt beaktar genmodifierade organismer som innehåller gener som ger resistens mot antibiotika och som används vid behandling inom human- eller veterinärmedicinen, i syfte att identifiera och stegvis eliminera antibiotikaresistensmarkörer i genmodifierade organismer som kan ha menlig inverkan på människors hälsa och på miljön.

Forskning och produktutveckling

Åtgärd 11: Främja utvecklingen av nya antimikrobiella medel.

Åtgärd 12: Främja utvecklingen av alternativa behandlingar och vacciner.

Åtgärd 13: Stödja utvecklingen av snabba och tillförlitliga diagnosmetoder och tester för resistensbestämning.

Internationellt samarbete

Åtgärd 14: Ge ett starkt stöd till utveckling av samarbete, samordning och partnerskap på internationell nivå, i synnerhet via befintliga internationella organisationer.

Åtgärd 15: Ge särskild uppmärksamhet åt kandidatländer och utvecklingsländer genom att hjälpa dem att införa lämpliga strukturer.