Yttrande från Europeiska ekonomiska och sociala kommittén om "Hälso- och sjukvård"

(2003/C 234/11)

Den 21 januari 2003 beslutade Europeiska ekonomiska och sociala kommittén att i enlighet med artikel 29.2 i arbetsordningen utarbeta ett yttrande på eget initiativ om "Hälso- och sjukvård".

Facksektionen för sysselsättning, sociala frågor och medborgarna, som svarat för beredningen av ärendet, antog sitt yttrande den 30 juni 2003. Föredragande var Adrien Bedossa.

Vid sin 401:a plenarsession den 16 och 17 juli 2003 (sammanträdet den 16 juli) antog Europeiska ekonomiska och sociala kommittén följande yttrande med 61 röster för, 5 röster emot och 6 nedlagda röster.

1. Inledning

1.1. I Europeiska kommissionens meddelande från december 2001(1), till följd av ett initiativ som godkändes vid Europeiska rådets möte i Lissabon i mars 2000, och i den preliminära rapporten som lades fram för Europeiska rådet 2002, tydliggörs ett av de största problemen - efter pensionsfrågan - när det gäller att bygga upp ett socialt Europa som lever upp till de värderingar som beskrivs i Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna.

1.1.1. Hälsan definieras ofta som en överordnad nyttighet i vårt samhälle. Detta konstaterande gäller både för den enskilda individen, för familjen och för varje enskild stat.

- Det är helt uppenbart att varje medborgare ser olika på detta begrepp, och att lösningarna i EU:s medlemsstater ofta skiljer sig åt i fråga om både organisationen av vården och nivån på omhändertagandet.

- Det finns ett antal utmaningar som hela unionen står inför. Det krävs att man förstår dem väl för att kunna införa lämpliga gemensamma lösningar som respekterar den nuvarande mångfalden.

- Världshälsoorganisationens (WHO) definition ser hälsa som en helhet bestående av "fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande" för varje individ.

- Hälsa är inte bara en fråga om vård vid sjukdomar, utan måste mer allmänt innefatta förebyggande åtgärder (friskvård) och individuella och kollektiva insatser för att främja kunskap och miljö.

- Eftersom hälsan är ett överordnat mål kan den inte bara ses som en fråga om sociala utgifter och latenta ekonomiska problem.

Hälsan är en investering och representerar en nödvändig och produktiv sektor som är av nytta för ekonomin och som skapar ett viktigt mervärde i samhällets utveckling och lägger grunden för tillväxt.

1.1.2. En icke diskriminerande tillgänglighet, kvalitet och finansiell hållbarhet i fråga om hälso- och sjukvården - och särskilt äldreomsorgen och omsorgen om socialt missgynnade grupper - innebär en rad utmaningar och problem för samtliga EU-länder, både före och (i ännu högre grad) efter utvidgningen. Lösningarna är inte desamma överallt, men solidaritet, rättvisa och allmängiltighet är ledande principer i samtliga länder.

1.1.3. De senaste två årtiondena har EU-medborgarnas krav på hälso- och sjukvårdssystemen och de tjänster som erbjuds ständigt ökat. Kraven har bemötts i de enskilda medlemsstaterna mot bakgrund av en allt bräckligare och mer tillspetsad nationell politisk situation. Utmaningarna i samband med utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystemen är gemensamma för samtliga medlemsstater, och kommer att bli ännu större i kandidatländerna 2004. Samtliga länder står utan tvekan inför stora och inbördes sammanflätade utmaningar.

1.2. Syftet med utkastet till detta yttrande är att uppnå flera mål:

- Att verka för kunskap om samt utbyte och jämförbarhet mellan EU:s olika hälsosystem.

- Att stödja EU-institutionernas och särskilt kommissionens arbete i strävan efter mer precisa och effektiva åtgärder på hälsoområdet.

- Att uppmuntra initiativ från ekonomiska och sociala intressegrupper i medlemsstaterna vad gäller att förbättra deras gemensamma politik.

Under alla omständigheter är detta utkast till yttrande ett stöd och ett komplement till Europeiska kommissionens insatser via folkhälsoprogrammet 2003-2008.

1.3. Uttryckt i välståndstermer har folkhälsans andel av utgifterna sedan Romfördraget skrevs årligen stigit med i genomsnitt 2,2 % mer än BNP-tillväxten i industriländerna, bl.a. EU, och har t.o.m. gått från 4 % år 1960 till över 8 % av BNP för närvarande (källa: OECD 2002), även om denna ökning på senaste tiden verkar ha avtagit.

1.3.1. Även om man kan notera en långsammare ökning av relationen "hälsovårdsutgifter/BNP" måste man dock konstatera att detta fortfarande är en tung budgetpost och att den ökar kontinuerligt. Med tanke på den allmänna uppfattningen bör man fråga sig vilken betydelse denna ständiga ökning har för befolkningen i form av förväntad bättre kollektiv och individuell hälsa. Den ständiga utgiftsökningen har emellertid inte åtföljts av minskade skillnader mellan exempelvis olika grupper på arbetsmarknaden, när det gäller livskvalitet och livslängd. Målet att minska dessa skillnader borde vara den främsta indikatorn vid utvärderingen av hälsopolitiken i Europa och borde fungera som en hävstång för att få till stånd de förändringar som är nödvändiga.

1.4. De grundläggande faktorer som just nu påverkar hälsan är många och de varierar från land till land bland medlemsstaterna.

Man kan emellertid nämna ett tiotal faktorer som har ett avgörande inflytande:

1.4.1. De demografiska effekterna

1.4.1.1. En befolknings ålder och åldrande utgör faktorer som starkt påverkar hälsovårdskostnaderna.

1.4.1.2. Ett flertal undersökningar som nyligen genomförts i sju industriländer tycks bekräfta att de demografiska effekterna under det senaste årtiondet vad gäller utvecklingstakten i utgifterna uppgår till 1 %. Ökningen beror lika mycket på befolkningstillväxten i världen som på den ökande andelen äldre.

1.4.1.3. Även om den relativa betydelsen av dessa påverkande faktorer skiljer sig från land till land har den således ett reellt inflytande. De traditionella kvantitativa demografiska faktorerna kan emellertid inte sägas vara de enda som måste beaktas.

1.4.1.4. Man bör till exempel beakta det som experterna kallar "generationsfaktorn". Rent konkret kan man konstatera att unga generationer som använder sig av hälsosystemen är vana vid en hälso- och sjukvård av högre kvalitet än föregående generationer som inte alltid har haft tillgång till vård på dagens nivå.

1.4.1.5. Det är rimligt att anta att dessa faktorer kan få en accelererad effekt på hälsovårdskostnaderna när dessa generationer uppnår en högre ålder, om tillgången till vård hanteras på ett korrekt sätt under människors hela yrkesverksamma period, alltsedan de första utbildningsåren.

1.4.2. Föreställningar om hälsa

1.4.2.1. De olika uppfattningarna om vad som konstituerar hälsa har ett icke oväsentligt inflytande på förväntningarna och beteendet hos dem som utnyttjar sjukvården. Hälsan uppfattas som en absolut tillgång, en medborgerlig rättighet som de ansvariga myndigheterna skall värna. Detta innebär att kostnaderna för att uppfylla dessa förväntningar ökar och att den politiska enigheten sätts på spel varje gång som man vill dra in på den fria eller så gott som fria vården av budgetskäl.

1.4.3. Epidemiologi

1.4.3.1. Hälsovården möter i dag nya utmaningar som också hänger ihop med nya pandemier av vissa smittsamma sjukdomar och nya utbrott av kända, inte längre lättbehandlade sjukdomar, vars följder för kostnaderna och organisationen av vården inte är lätta att beräkna.

1.4.4. Den ekonomiska tillväxten

1.4.4.1. Flera studier har påvisat sambandet mellan den ekonomiska tillväxten och utvecklingen av hälsovårdskostnaderna, dvs. att vårdkostnaderna ökar när inkomstnivåerna blir högre och inte bara i proportionell omfattning. Detta samband på makroekonomisk nivå följer dessutom inte konjunkturutvecklingen: Man har inte observerat någon påtaglig minskning av sjukvårdskostnaderna ens under perioder av minskad ekonomisk tillväxt.

1.4.4.2. Detta pekar på att det inte finns något samband mellan efterfrågan på hälso- och sjukvård och ekonomins tillstånd. Det bidrar till svårigheterna att genomföra politiska åtgärder för att begränsa sjukvårdskostnaderna i länder som vill lägga större ansvar på vårdpersonalen och konsumenterna.

1.4.5. Samhällets organisation

1.4.5.1. Förändrade livsstilar, familjelivets form, förändringar inom arbetslivet samt den ökande känslan av osäkerhet kullkastar de traditionella riktmärkena i hälsosystemen.

1.4.5.2. Följden kan bli en ökad medikalisering av socialt betingade problem. Även om denna faktor är komplex och förtjänar att undersökas ytterligare får man inte bortse från den, särskilt som försiktighetsprincipen efterfrågas allt starkare i de europeiska samhällena. Sociala osäkerhetsfaktorer (arbetslöshet, bristsituationer, stress, diskriminering, föroreningar, etc.) ger ökade skillnader i fråga om hälsotillståndet och hälsoutgifter, där försiktighetsprincipen måste användas i allt större utsträckning.

1.4.6. Kraven på miljön och födan

1.4.6.1. Den grundläggande roll som spelas av miljön, i dess mest omfattande betydelse, i fråga om hälsovårdskostnadernas utveckling behöver inte längre påtalas.

1.4.6.2. Med utgångspunkt i en undersökning som genomförts på europeisk nivå inom ramen för ett program om luftföroreningar och hälsa kan man dock nu konstatera att redan en mycket liten minskning av luftföroreningarna har en positiv effekt på folkhälsan och motiverar att man genomför preventiva åtgärder.

1.4.6.3. Det finns också skäl att beakta effekten av hälsovådlig konsumtion av t.ex. tobak, droger och alkohol.

1.4.6.4. Livsmedlens kvalitet spelar en mycket viktig roll (dåliga matvanor ligger bakom en rad mekanismer som leder till en högre insjuknings- och dödlighetsrisk; de är till exempel den främsta orsaken till cancerdödligheten). Problemet är desto mer oroande som det berör hela befolkningen, främst ungdomar (fetma).

1.4.7. Den tekniska utvecklingen

1.4.7.1. Man vet också hur kluven den tekniska utvecklingen är. Den kan både ha en positiv och en negativ inverkan på hälsovårdskostnadernas utveckling. Den tekniska utvecklingen är dock ett oåterkalleligt faktum.

1.4.7.2. Man ser ofta hur en ny behandlingsmetod får till följd att ett nytt sjukdomstillstånd identifieras som "inte existerade" förut, i brist på behandlingsmöjligheter.

1.4.7.3. Detta märks främst då den nya metoden införs, vare sig det handlar om läkemedel eller undersökningsmetoder.

1.4.7.4. Det är självklart att man måste undvika att addera nya diagnos- eller behandlingsmetoder till redan existerande.

1.4.7.5. Man bör med andra ord i första hand tillgripa lämpliga metoder eller ersätta gamla metoder med nya. I sammanhanget kan noteras att detta ofta möter sociokulturella hinder, som ibland har att göra med de hälsovårdsanställdas skråtänkande.

1.4.7.6. Man kan nämna radiologin som exempel, där de traditionella röntgenmetoderna numera kompletteras av skanner, MRI/MRT (magnetresonanstomografi) och på senare tid PET (positronemissionstomografi).

1.4.8. Sociokulturella beteenden

1.4.8.1. Sociokulturellt betingade beteenden har ett stort inflytande på kostnadsutvecklingen för hälsovården.

1.4.8.2. De kollektiva och individuella handlingar som påverkar kostnaderna ligger främst inom området förebyggande primärvård.

1.4.8.3. Resultaten, som pekar på ett obestridligt manöverutrymme, har förbättrats väsentligt under de senaste åren parallellt med utvecklingen av utvärderingsförfarandena.

1.4.8.4. Vid sidan av tobaksrökning, alltför stor alkoholförtäring och övervikt, kan man notera att trafikolyckor, olyckor i hemmen och sjukdomar som bland annat kan leda till självmord bland ungdomar svarar för en stor andel, liksom olyckor på arbetsplatsen och yrkesrelaterade sjukdomar.

1.4.8.5. Dessa beteenden sammanhänger med individ- och familjerelaterade faktorer samt sociala faktorer och leder ofta till vad som benämns för tidig dödlighet. Det är särskilt viktigt att dessa utreds ordentligt, eftersom man kan införa strategier för att komma till rätta med riskfaktorer och faktorer som ger upphov till kostnader som helt kan undvikas.

1.4.8.6. Utbildning och preventiva åtgärder utgör en ofrånkomlig investering. Nyttoeffekterna, såväl ekonomiska som hälsorelaterade, blir avsevärda om man använder sig av metoder för att stimulera deltagande, så att personer i de mest känsliga befolkningsgrupperna och riskgrupper gynnas särskilt.

1.4.9. Dynamiken i utbudet av och efterfrågan på hälso- och sjukvård

1.4.9.1. Detta är obestridliga faktorer, men deras effekter varierar från medlemsstat till medlemsstat.

1.4.9.2. Efterfrågan på hälsovård ökar också stadigt. Den beror inte alltid på ett objektivt behov och påverkas av kvaliteten och kvantiteten i vårdutbudet.

1.4.10. Det sociala trygghetssystemets effekter

1.4.10.1. De allt högre kraven på sociala och medicinska garantier utövar ett konstant tryck på de sociala trygghetssystemens dynamik. Denna sista faktor, som sammanhänger starkt med den föregående, berörs mer av den efterfrågan på omsorg som den mer eller mindre tillgodoser än av utbudet på omsorg.

1.4.10.2. Varje stat organiserar sitt sociala trygghetssystem utifrån de kriterier den finner lämpliga.

1.4.10.3. Den fråga som kommer att ställas på grund av den allt större rörligheten inom unionen gör det nödvändigt med en fördjupad kännedom om varje lands sociala trygghetssystem och leder, vare sig man vill det eller inte, till att det görs jämförelser.

1.4.10.4. Många frågor kommer i framtiden att väckas på grund av patienternas fria rörlighet, och kräver i första hand en bild av nuläget och av de framtida utvecklingssperspektiven.

2. Allmänna synpunkter

2.1. På grundval av synpunkterna i punkt 1 är det EESK:s önskan att det snarast sprids en fördjupad medvetenhet om de många aspekterna inom hälsovårdspolitiken. Vi anser att detta behov av ökad kunskap och strävan efter gemensamma mål bör utgöra ett komplement i debatten om Europeiska konventet och att effekterna av unionens utvidgning måste beaktas.

2.2. EESK stöder ett ambitiöst och helt nödvändigt arbete i exempelvis följande övergripande frågor:

- Utvärdering av effekten på folkhälsoläget av olika avgörande faktorer.

- Folkhälsan i kandidatländerna.

- Den bristande jämlikheten i tillgången till hälsovård.

- Åldrandet och hälsoläget.

- Främjande av välfungerande lösningar och effektivitet på hälsoområdet.

Mot bakgrund av detta ställer sig EESK bakom den strategi som kommissionen har antagit.

2.3. Dessa teman som initierats av kommissionen och folkhälsoprogrammet är speciellt relevanta i de kommande diskussionerna om utarbetandet av flersektorspolitiken, patienternas rörlighet och framtiden för äldreomsorgen.

2.4. Europeiska ekonomiska och sociala kommittén konstaterar att jämförande analys av omsorgssystemen förutsätter komplexa strategiska överväganden. Ett exempel på detta är frågan om åldrandet: I samtliga länder i EU behandlas denna fråga som en funktion av familjestrukturen, de äldres rörlighet, mönstret för sjukvårdskonsumtion och den allt dyrare tekniken.

2.5. För att systemen skall vara välfungerande och så lättillgängliga som möjligt krävs det en skyddsmekanism som ger finansiell stadga.

2.6. EESK menar också att alla politikområden berörs, särskilt ekonomi-, social- och arbetsmarknadspolitiken, där hänsyn särskilt måste tas till kopplingen mellan hälsa och anställbarhet och mellan ålder och pensioner, och att förväntningarna ibland inte kan infrias.

De bygger på tre principer: stöd av ett organiserat och välinformerat civilt samhälle, solidaritetsprincipen - som är en central europeisk värdering - och en förnuftig och verksam förebyggande politik.

2.7. Behovet av samordning av politiken för omsorgssystemen är i linje med den som gjorts vad gäller pensionspolitiken. Detta leder till en rad frågekomplex:

- Definitionen av omsorgssystemen.

- Kompletteringssystemens roll och betydelse när det gäller hälsovård.

- Den nödvändiga differentieringen av omsorg, hälsa och välbefinnande.

2.8. Europeiska ekonomiska och sociala kommittén tar också fasta på följande skäl:

- För vissa medför frågan om hälsovården, ett allmänintresse, oundvikligen överväganden om hur man skall definiera "tjänsterna av allmänt intresse" inom hälso- och sjukvården, och särskilt vilka de praktiska konsekvenserna blir av en sådan definition.

- Hälsovården förutsätter utbildad, högkvalificerad personal, och betydelsen av de yrkesgrupper som särskilt betjänar de äldre leder till att det behövs fortbildningsprogram för livslångt lärande.

- Om omsorgspolitiken skall bli finansiellt hållbar måste man hela tiden eller med jämna mellanrum bredda fältet för diskussionerna, i en nära framtid, bland annat med avseende på resursernas fördelning och användning.

2.9. Dessa frågor ser olika ut i olika länder beroende på deras politiska och sociokulturella traditioner. Att konstatera dessa skillnader minskar inte vikten av de utmaningar som alla stater står inför och av att finna gemensamma vägar för utbyte av kunskaper och lösningar.

3. Utmaningar och problemkomplex

Intresset är stort för temat "Hälso- och sjukvård och äldreomsorg: Stöd till de nationella strategierna för säkerställande av en hög nivå av social trygghet".

Av naturliga skäl är det en aktuell fråga och strategiska överväganden från EU-institutionernas sida är därför motiverade.

3.1. Flera olika strategiska skäl ligger till grund för diskussionerna:

- De offentliga myndigheterna i medlemsstaterna har ofta problem med att minska skillnaderna när det gäller hälsoläget inom olika befolkningsgrupper och regioner, hålla nere kostnaderna för hälso- och sjukvården, oavsett vilken typ av sjukvårdssystem, organisation eller funktionssätt det rör sig om.

- Mot bakgrund av ovanstående kommentarer är avsaknaden av reell gemenskapskompetens när det gäller socialförsäkringssystemen (förutom samordningsbestämmelserna i förordning (EEG) nr. 1408/71 och följande) och hälso- och sjukvårdspolitiken i de olika medlemsstaterna inte ett tillräckligt skäl för en strategisk och politisk likgiltighet inför dessa problem.

- Utvidgningen med tio nya medlemsstater 2004 bör ge de 15 nuvarande medlemsstaterna incitament att i högre grad sätta sig in i och ta itu med hälso- och sjukvårdsfrågan.

- Utvecklingen av Europeiska gemenskapernas domstols rättspraxis har med tiden främjat en ökad valfrihet när det gäller tillgången till vård i enlighet med kriterier som sträcker sig över nationsgränserna.

- Dessa diskussioner motiveras också av ökad rörlighet för personer - också för patienter och vårdpersonal - som främjas av den ekonomiska utvecklingen och en ökad integration av de nationella marknaderna till förmån för en inre europeisk marknad.

3.2. I artikel 137 i det nya EG-fördraget (efter Nicefördraget) ges EU:s institutioner endast rätten att genom gemenskapsdirektiv anta minimikrav vad gäller social trygghet. Regeln om enhällighet skall gälla här.

Inför den utmaning som hälsoproblemen utgör för Europeiska unionen, sammanhållningen och kapaciteten att bli världens främsta kunskapsekonomi, måste Europeiska ekonomiska och sociala kommittén höja medvetenheten om den utmaning vi står inför.

3.2.1. När det gäller frågan om fri rörlighet för patienter sker det hela tiden en betydande utveckling av EG-domstolens rättspraxis; den omfattar i själva verket rätten till fri rörlighet för patienter och sjuka med hänvisning till de grundläggande rättigheterna i gemenskapsfördragen. Därmed kringgår man de betydande motstridigheterna i medlemsstaternas system för hälso- och sjukvård samt sjukförsäkring.

3.2.2. Denna utveckling illustreras av att Europeiska kommissionen för mer än tre år sedan satte igång en reform av gemenskapsförordning (EEG) nr. 1408/71 (artikel 22 i förordningen) och har för avsikt att låta hälso- och sjukvårdsfrågorna ingå i artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget som rör fritt tillhandahållande av tjänster.

3.2.3. Ett annat exempel är EG-domstolens mycket färska dom (mål C-326/00 IKA mot Vasileios Ionnidis) om en medlemsstats skyldighet att svara för de medicinska kostnaderna för en pensionär som besöker en annan medlemsstat utan att ersättningen är föremål för tillstånd eller villkor. Domskälen är klara: Även en patient som lider av en kronisk sjukdom skall i samband med resa kunna få vård i en annan medlemsstat.

3.3. Rörligheten avser inte bara patienter utan även vårdpersonal. Vårdsystemens utveckling visar att det finns risk för att det kan bli brist på utbildad hälso- och sjukvårdspersonal.

3.3.1. Denna risk ökar. I vissa medlemsstater kan man fortsätta att tillhandahålla tjänster tack vare att man i allt större utsträckning anlitar vårdpersonal (läkare och sjuksköterskor) från länder där tillgången på arbetskraft fortfarande är stor.

3.3.2. Den nuvarande utvecklingen visar att situationen är bräcklig och att en demografisk kris är i antågande inom vårdyrkena i EU:s 15 nuvarande medlemsstater. Hittills har man inte undersökt hur utvidgningen kommer att påverka denna situation i ett framtida EU med 25 medlemsstater.

3.4. Dessa framtidsutsikter talar för en samordnad och strukturerad strategi som syftar till att förebygga och analysera problem och främja arbetskraftens rörlighet utan att för den skull skapa obalans i de nationella systemen i EU:s nya medlemsstater.

Den förutsebara bristen på kvalificerad vårdpersonal kommer inte på något vis att kunna lösas enbart genom att främja gränsöverskridande rörlighet. För att säkerställa en hållbar efterfrågan på arbetskraft inom vårdsektorn krävs det kompletterande åtgärder, som gör yrkesvalet attraktivt och dessutom gör det tilltalande att stanna kvar inom vårdyrkena. Det handlar bland annat om god kvalitet på arbetsplatsen och att underlätta vidareutbildning och karriärmöjligheter inom dessa yrken.

3.4.1. Att det ställs krav på hälsovården i samband med EU:s utvidgning hänger samman med att det finns risk för att vissa medlemsstater inte ser det som en nationell prioritering att bygga ut sina hälso- och sjukvårdssystem.

3.4.2. Det finns risk för att man snart når taket i garantinivåerna i sjuk- och hälsovården. Det skulle kunna uppstå en flykt av vårdpersonal och patienter till stater som har en bättre hälsovårdsorganisation. Exemplen på detta är många. Avsikten är inte att motarbeta principen om fri rörlighet, men de medlemsstater som har mindre utvecklade och sämre vårdsystem bör göra insatser i fråga om budget, organisation och kvalitet för att samtliga medlemsstaters hälso- och sjukvårdspolitik skall bringas i jämvikt.

3.5. Utmaningarna är så komplexa och kostnadstrycket så hårt att de offentliga myndigheterna och förvaltningarna förefaller rådlösa inför dessa utmaningar.

3.5.1. Inget EU-land kan påstå sig ha löst problemen. Samtliga medlemsstater bör emellertid ha en gemensam målsättning, nämligen att utarbeta en metod för hantering och bedömning av vårdbehoven med enhetliga principer och som ger utrymme för flexibilitet i fråga om metoderna.

3.5.2. Att befolkningen åldras är ett oåterkalleligt faktum. Enligt experterna medför befolkningens åldrande en ofrånkomlig ökning av vårdkostnaderna med 0,7-1,5 % per år beroende på de nationella förhållandena och de olika typerna av äldreomsorg. Det bör utarbetas anpassade politiska åtgärder som fokuserar på riskerna för arbetsoförmåga och beroende.

3.6. Utnyttjandet av vårdtjänster och konsumtionen av läkemedel håller på att snedvridas, och trycket ökar på de totala kostnaderna.

Av denna anledning bör framtida vårdreformer fokusera på förebyggande vård, hälsofrämjande åtgärder och en utbyggnad av lokala vårdcentraler.

3.6.1. Inför sådana komplexa och kostnadskrävande organisatoriska och ekonomiska problem måste man inrikta ansträngningarna på rationellare resursanvändning och ett nytt synsätt inom hälsovården. Mångsidiga samordnade närtjänster bör främjas överallt. Samordning mellan olika aktörer på hälso- och sjukvårdsområdet är nödvändig. Även vård i hemmet (allmän hälsovård, äldreomsorg och "sjukhusvård" i hemmet) bör prioriteras.

3.6.2. De traditionella vårdstrukturerna bör reformeras. Man bör främja ett spektrum av tjänster med alltifrån allmänvård till specialistvård. I ett sådant sammanhang är mellanregionalt och gränsöverskridande samarbete nödvändigt. Försök pågår redan och bör främjas.

3.6.3. Utvecklingen av vårdsystemen bygger på en dynamik som omfattar olika yrkeskategorier och kvalifikationer. Det kan inte ske någon ny medicinsk specialisering utan en omstrukturering av de olika medicinska vetenskapsgrenarna och en uppgradering av de paramedicinska yrkena.

3.7. När det gäller problemet med hälso- och sjukvårdens finansiella hållbarhet bör det noteras att systemen fortfarande skiljer sig kraftigt åt i fråga om utformning, kvantitet och kvalitet.

3.7.1. Utvecklingen och tillämpningen av ett garanterat basutbud av tjänster och produkter blir alltmer utbrett i EU-medlemsstaternas politik.

3.7.2. Man skulle följaktligen kunna främja en europeisk modell för tjänster, vårdprodukter och behandling i samband med de vanligaste kända sjukdomarna, i syfte att få till stånd en förbättring och ett ömsesidigt erkännande. På så vis skulle den offentliga finansieringen prioriteras och hälsosystemen effektiviseras.

3.7.2.1. Kravet på en bred tillgång till vård för alla samt grundläggande rättigheter och ett basutbud av tjänster kräver att man sträcker sig längre än de minimikrav som för närvarande anges i den europeiska lagstiftningen. Det är trovärdigheten i EU:s utveckling och utvidgning samt de nationella systemens stabilitet som står på spel.

3.7.3. En metod där man gör en bedömning av vårdbehoven skulle vara kompatibel med solidaritetstänkandet, och det direkta ansvaret skulle i högre grad läggas på vårdpersonalen och patienterna.

3.7.4. När det gäller lägre prioriterad omvårdnad som inte omfattas av den offentliga hälso- och sjukvården konstaterar man att det håller på att utvecklas system med kompletterande försäkringar(2).

3.8. Med hänsyn till de många utmaningar som hälso- och sjukvårdssystemen står inför anser vi att Europeiska ekonomiska och sociala kommittén bör rekommendera att det inrättas ett instrument för observation, analys och utbyte avseende hälso- och sjukvårdspolitiken i medlemsstaterna. Med ett sådant tillvägagångssätt respekteras de grundläggande principerna i våra fördrag fullt ut, särskilt subsidiaritetsprincipen och principen om nationell behörighet. Detta skulle komplettera de åtgärder som nyligen aviserades av kommissionen.

3.9. För att förbättra vårdkvaliteten bör man överväga benchmarking eller liknande metoder. De flesta av de reformer som genomförts i EU visar att de offentliga myndigheterna och förvaltningarna är måna om att förbättra sjukvårdssystemens effektivitet och att öka användningen av godkännandeförfaranden och kvalitetscertifiering.

3.9.1. Genom detta tillvägagångssätt kringgår man olikheterna i de nationella vårdsystemens utformning och organisation.

3.9.2. Gemenskapsverktyg för märkning, kvalitetsåtaganden, utnyttjande av ny teknik och nya metoder med hänsyn till medicinska och ekonomiska kriterier skulle kunna främjas.

3.9.3. På samma sätt bör EU ge medborgarna tillgång till centrum för vetenskaplig spetskompetens för hälso- och sjukvård, något som inte bara bör vara de rikaste ländernas privilegium.

4. Det politiska ansvaret

4.1. Organisationen och finansieringen av hälso- och sjukvårdssystemen tillhör medlemsstaternas inrikespolitik, men EU står inför tre problem:

4.2. EG-fördragets artikel 152 om folkhälsan syftar till att säkerställa en hög hälsoskyddsnivå. Trots att denna artikel rör folkhälsan och den förebyggande vården, har den inte något större inflytande på hälso- och sjukvårdspolitiken.

4.3. Den nationella politiken måste följa inre marknadens bestämmelser, men det finns ofta motiverade begränsningar i de länder som ännu inte tillämpar principerna för fri rörlighet för personer, varor och tjänster på detta område.

4.4. De offentliga finansernas hållbarhet och vårdkostnadernas effekter på de offentliga utgifterna omfattas av stabilitets- och konvergenspakten.

5. Europeiska ekonomiska och sociala kommitténs förslag

5.1. Mot bakgrund av medlemsstaternas och EU:s respektive behörighet, de aktuella problemen och det stora antalet inblandade aktörer, föreslår EESK en rad åtgärder med utgångspunkt i den öppna samordningsmetoden. I denna kan man urskilja ett antal målsättningar och principer som kan komma i fråga för hälso- och sjukvården samt äldreomsorgen:

5.1.1. Ett fortlöpande informationsutbyte och en översikt över samtliga EU-länders verksamhet, målsättningar och principer.

5.1.2. En kraftfull och långsiktigt hållbar sysselsättningspolitik: Eftersom vårdpersonalen inte är jämnt fördelad, bör lokala och nationella initiativ tas för att öka utbudet utan att invänta en ökning av efterfrågan. Det är i synnerhet viktigt att direktivet om ömsesidigt erkännande av examina och arbetslivserfarenhet får en slutlig utformning.

5.1.3. Allmänt främjande av indikatorer på god kvalitet: bästa praxis i fråga om teknik, utbildning av personal och godkännande av utrustning.

5.1.4. Främjande av allmän information om gällande system, befintliga strukturer och den politik som genomförs.

5.1.5. Utfärdande av ett europeiskt sjukförsäkringskort som gör det möjligt att röra sig fritt och som tillhandahåller information om rättigheter, särskilt när det gäller de minst gynnade befolkningsgrupperna samt äldre (Meddelande från kommissionen om införandet av det europeiska sjukförsäkringskortet(3).

5.2. I detta fall räknar man ännu inte med att införa den öppna samordningsmetoden i hälsovården.

5.2.1. Det är nödvändigt att göra detta snarast.

Det kan ske med följande målsättningar:

- Modernisering av de nationella systemen genom utveckling av ett högkvalitativt hälsovårdsprogram.

- Bästa möjliga samarbete mellan medlemsstaterna.

Detta samarbete bör göra det möjligt att definiera gemensamma mål, om möjligt i fråga om hälsovård och äldreomsorg, som skall utmynna i nationella handlingsplaner som regelbundet kan redovisas i en sammanfattande rapport.

5.2.2. I samband med detta bör valet av indikatorer göra det möjligt att mäta effekten av den förda politiken, och de utmaningar som formulerades 2001 - tillgänglighet, kvalitet och finansiell stadga - bör ta hänsyn till prognoserna för befolkningsutvecklingen, ökningen av antalet äldre och den successiva arbetstidsminskningen.

5.2.3. Om den öppna samordningsmetoden hanteras korrekt bör den kunna klara effekten av gemenskapslagstiftningen på de nationella sjukförsäkringssystemen. Det innebär bland annat att väga in ny rättspraxis som dagligen statueras vid EG-domstolen i pågående mål.

5.2.4. Den öppna samordningsmetoden bör ge svar på följande frågor:

a) Vilka etapper i denna process kan närmast bli aktuella i sjukförsäkringsfrågan?

b) Kan man tänka sig utbyte av välfungerande lösningar i fråga om legitimering, bedömningar eller förskrivning, införande av kvalitetsnormer, fastställande av villkoren för en verkligt jämlik bedömning av yrkeskvalifikationer samt ömsesidigt erkännande av praxis?

c) Beträffande kostnadssänkningar, vilka kan fördelarna bli med utbyte av välfungerande lösningar med tanke på att de nationella systemen är så olikartade?

d) Vilket är läget i utvecklingen av kvalitetsindikatorer för både organisationsstrukturer och förfaranden?

e) Hur kan politiken för tillhandahållande av hälsovårdsprodukter förbättras så att större hänsyn tas till behovet av innovation och kravet på utvecklingsländernas tillgång till produkter som krävs i kampen mot sådana gissel som aids (jfr kommande diskussioner inom WTO och tillämpningen av överenskommelserna i Doha) och för att komma till rätta med slöseriet?

f) En samordning av de nationella bestämmelserna för gränsöverskridande läkemedelshandel får inte leda till försämringar i distribution och rådgivning i enskilda EU-medlemsstater.

För att etablera denna öppna samordningsmetod, göra den både synlig och trovärdig och ge den substans, anser Europeiska ekonomiska och sociala kommittén det viktigt att man bygger upp en lätt, flexibel och effektiv organisation med ansvar för ett antal prioriterade åtgärder som läggs fram i detta yttrande.

6. Slutsats

Europeiska ekonomiska och sociala kommittén anser att insatser inom hälsoområdet skall göras till ett område för gemensamma åtgärder, med respekt för existerande politiska och juridiska ramar. Kommittén anser att man på europeisk nivå måste utveckla instrument för att ge alla européer en möjlighet att göra bedömningar utöver diskussionerna om de nationella sociala trygghetssystemens utveckling. EESK konstaterar att det behövs en politisk vilja att främja insikter om den reella situationen inom hälso- och sjukvården och att utnyttja framstående innovationer inom de medicinska och sociala områdena. Detta är skälet till att kommittén föreslår att det inrättas effektiva organ för att ge unionens medborgare en grundläggande rätt till en bättre hälsa för alla.

Bryssel den 16 juli 2003.

Europeiska ekonomiska och sociala kommitténs

ordförande

Roger Briesch

(1) KOM(2001) 723 slutlig: Hälso- och sjukvårdens och äldreomsorgens framtid: att garantera tillgänglighet, kvalitet och finansiell hållbarhet.

(2) Se EESK:s yttrande om "Tilläggssjukförsäkring", EGT C 204, 18.7.2000.

(3) KOM(2003) 73 slutlig.