2008
EG:s UTVECKLINGSBISTÅND 
TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I AFRIKA SÖDER OM SAHARAEUROPEISKA 
REVISIONSRÄTTEN
Särskild rapport  nr 10I SÄRSKILD RAPPOR T ”EG:S UT VECKLINGSBISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 
I AFRIKA SÖDER OM SAHARA”  UNDERSÖKER REVISIONSRÄTTEN HURUVIDA DE EKONOMISKA RESURSER OCH PERSONALRESURSER SOM TILLDELATS HÄLSO- 
OCH SJUKVÅRDSSEKTORN SPEGLAR E G:S POLITISKA ÅTAGANDEN OCH HURUVIDA 
KOMMISSIONEN HAR PÅSKYNDAT GENOMFÖRANDET AV BISTÅNDET OCH ANVÄNT DE OLIKA TYPERNA AV FINANSIERING PÅ ETT ÄNDAMÅLSENLIGT SÄTT. I RAPPORTEN GER REVISIONSRÄTTEN EN RAD REKOMMENDATIONER SOM  KAN GÖRA EG:S BISTÅND 
MER ÄNDAMÅLSENLIGT NÄR DET GÄLLER ATT BIDRA TILL ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER I AFRIKA SÖDER OM SAHARA.
EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN
SV
QJ-AB-08-010-SV-C
ISBN 978-92-9207-109-7
Var får man tag i EU:s publikationer?
Publikationer för försäljning 
• Via EU Bookshop (http://bookshop.europa.eu).• I bokhandeln. Ange titel, förlag och/eller ISBN-nummer.•  Genom att kontakta ett av våra försäljningsombud. Deras kontaktuppgifter hittar 
du under ”Försäljningsombud” på följande webbadress: http://bookshop.europa.euDu kan också skicka ett fax till följande nummer: +352 2929-42758.
Kostnadsfria publikationer• Via EU Bookshop (http://bookshop.europa.eu).•  Vid Europeiska kommissionens representationskontor och delegationer.
Deras kontaktuppgifter hittar du på följande webbadress: http://ec.europa.euDu kan också skicka ett fax till följande nummer: +352 2929-42758.
EG:S UTVECKLINGSBISTÅND 
TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I AFRIKA SÖDER OM SAHARASärskild rapport  nr 10  2008
EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN(i enlighet med artikel 248.4 andra stycket i EG-fördraget)
2
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaEUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN
12, rue Alcide De Gasperi
L-1615 Luxembourg
Tfn +352 4398-45410
Fax +352 4398-46430
E-post euraud@eca.europa.eu
Internet http://www.eca.europa.eu
Särskild rapport  nr 10  2008
En stor mängd övrig information om Europeiska unionen är tillgänglig på Internet 
via Europa-servern (http://europa.eu).
Kataloguppgifter finns i slutet av publikationen.
Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas officiella publikationer, 2009
ISBN 978-92-9207-109-7
doi: 10.2865/28091
© Europeiska gemenskaperna, 2009
Kopiering tillåten med angivande av källan.
Printed in Belgium
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaINNEHÅLLSFÖRTECKNING
Punkt 
 FÖRKORTNINGAR
I–VI  SAMMANFATTNING
1–3 INLEDNING
4–6 REVISIONENS OMFATTNING OCH INRIKTNING SAMT REVISIONSMETOD
7–29   IAKTTAGELSER OM TILLDELNING OCH UTBETALNING AV MEDEL 
TILL HÄLSO– OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
7–20 MEDEL SOM KOMMISSIONEN HAR TILLDELAT HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
8–17 FINANSIELLA RESURSER
18–20 PERSONALRESURSER
21–29 TAKTEN PÅ KOMMISSIONENS FINANSIERING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
22–23 EUF:S INSATSER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
24–25 ALLMÄNT BUDGETSTÖD
26–29 GLOBALA FONDEN
30–72  FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
31–46 BUDGETSTÖD
31–34 KOMMISSIONENS ANVÄNDNING AV BUDGETSTÖD
35–46 DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDETS ÄNDAMÅLSENLIGHET NÄR DET GÄLLER ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER
47–55 PROJEKT
48–49 EUF-PROJEKT
50 PROJEKT MELLAN AVS-LÄNDER
51–55 HÄLSOPROJEKT SOM FINANSIERAS VIA DEN ALLMÄNNA BUDGETPOSTEN
56–62 GLOBALA FONDEN
56–58 KOMMISSIONENS FÖRVALTNING AV STÖDET TILL GLOBALA FONDEN
59–62 GLOBALA FONDENS ÄNDAMÅLSENLIGHET
63–72 KONSEKVENT ANVÄNDNING AV INSTRUMENT OCH INTEGRERING I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER
64–67 KONSEKVENT INSTRUMENTFÖRVALTNING AV KOMMISSIONEN
68–72 INTEGRERING AV INSATSER I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER
73–83  SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER
73–78 RESURSER
79–83 FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
 BILAGA I – MILLENNIEUTVECKLINGSMÅLEN: LÄGESRAPPORT 2007
 BILAGA II –  UTDRAG UR BRYSSELDEKLARATIONEN FRÅN AVS-LÄNDERNAS 
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSMINISTRAR, OKTOBER 2007
 BILAGA III – SAMMANFATTNINGAR FÖR VARJE LAND BILAGA IV – FÖRTECKNING ÖVER GRANSKADE PROJEKT
 KOMMISSIONENS SVAR
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaFÖRKORTNINGAR
ACT : Artemisininbaserad kombinationsterapi (för malariabehandling)
ARV : Antiretroviralt läkemedel
AVS : Stater i Afrika, Västindien och Stillahavsområdet
CCM : Landsamordningsmekanism
DOTS : Korttidsbehandling under direktövervakning
Echo : Europeiska gemenskapens kontor för humanitärt bistånd
EG: Europeiska gemenskapen
EUF : Europeiska utvecklingsfonden
EuropeAid : Byrån för samarbete EuropeAid
Globala fonden : Globala fonden för bekämpning av hiv/aids, tuberkulos och malaria
HIPC : Initiativet för kraftigt skuldtyngda fattiga länder
hiv/aids : Humant immunbristvirus/förvärvat immunbristsyndrom
IMF : Internationella valutafonden
ITN : Myggnät behandlade med insektsmedel (för förebyggande av malaria)
OVC : Föräldralösa och utsatta barn
PEPFAR : Amerikanske presidentens beredskapsplan för aidsbekämpning
PMTCT : Förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn
PRBS : Budgetstöd till fattigdomsminskning
SRH : Sexuell och reproduktiv hälsa
SWAp : Sektorsövergripande metoder
USD : US-dollar
VCT : Frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids)
WHO : Världshälsoorganisationen
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSAMMANFATTNING
I.
Syftet med revisionen var att bedöma hur  
ändamålsenligt EG:s bistånd har varit när  
det gäller att bidra till att förbättra hälso- 
och sjukvården i Afrika söder om Sahara  
inom ramen för EG:s åtaganden att minska 
fattigdomen samt millennieutvecklingsmå-len. Vid revisionen undersökte revisionsrät-
ten huruvida de ekonomiska resurser och  
personalresurser som tilldelats hälso- och  
sjukvårdssektorn speglade EG:s politiska  åtaganden och huruvida kommissionen  hade påskyndat genomförandet av bistån-
det. Vid revisionen bedömdes också hur  ändamålsenligt kommissionen hade använt olika instrument för att bistå hälso- och sjuk-vårdssektorn, särskilt budgetstöd, projekt  
och globala fonden för bekämpning av aids, 
tuberkulos och malaria (globala fonden).
II.
Generellt sett har EG:s finansiering till hälso- 
och sjukvårdssektorn inte ökat sedan 2000 
som andel av EG:s totala utvecklingsbistånd, 
trots kommissionens åtaganden inom ramen 
för millennieutvecklingsmålen och hälsokri-sen i Afrika söder om Sahara. Kommissionen 
bidrog med betydande finansiering för att  
hjälpa till att starta globala fonden, men har 
inte i samma utsträckning ägnat sig åt att  
stärka hälso- och sjukvårdssystemen, trots  att detta skulle prioriteras (punkterna 8–17). 
Kommissionen har inte haft tillräckliga  
expertkunskaper på hälsoområdet för att  
kunna se till att finansieringen till hälso- och 
sjukvården används på ett så ändamålsenligt 
sätt som möjligt (punkterna 18–20).
III.
Kommissionen påskyndade det bistånd till  hälso- och sjukvården som den själv förval-tar. Globala fonden mobiliserade en bety-
dande finansiering men utbetalningstakten har varit långsammare än för Europeiska  
utvecklingsfonden (EUF). Det finns utrymme 
att förbättra förutsägbarheten i flödet av  
finansiering från samtliga instrument så att länderna bättre kan budgetera de tillgäng-liga medlen för hälso- och sjukvårdssektorn 
(punkterna 22–29).
7
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSAMMANFATTNING
IV.
Kommissionen har endast i liten utsträckning 
använt sektorspecifikt budgetstöd i hälso-  
och sjukvårdssektorn trots att detta instru-
ment på ett betydande sätt skulle kunna  
bidra till att förbättra hälso- och sjukvården. 
Allmänt budgetstöd har använts i mycket  större utsträckning, men dess kopplingar till 
hälso- och sjukvårdssektorn är inte lika tyd-
liga, och kommissionen har inte använt det 
särskilt ändamålsenligt (punkterna 32–46). I allmänhet har projekten visat sig vara  någorlunda ändamålsenliga, men hållbarhe-
ten är ofta problematisk (punkterna 47–55). Kommissionen spelade en nyckelroll vid  inrättandet av globala fonden, som redan  har åstadkommit betydande resultat, men  
en större medverkan från kommissionens  
sida i globala fondens verksamheter i mot-tagarländerna hade kunnat göra den mer  
ändamålsenlig (punkterna 56–62).
V.
Kommissionen ägnade inte tillräcklig upp-märksamhet åt att se till att de olika instru-
menten kombinerades på ett konsekvent sätt. När den valde vilka instrument som skulle  
användas borde den också i större utsträck-
ning ha beaktat situationen i enskilda län-
der, särskilt huruvida länderna hade en  
väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik.  Med tanke på hur viktig en sådan politik är 
för de olika instrumentens ändamålsenlighet 
måste kommissionen bidra mer till att en  
sådan hälso- och sjukvårdspolitik utarbetas 
och se till att dess insatser införlivas i den 
(punkterna 63–72). VI.
De viktigaste rekommendationerna i rappor-
ten är att kommissionen bör
överväga att öka sitt bistånd till hälso-  –
och sjukvårdssektorn vid halvtidsutvär-
deringen av tionde EUF för att uppfylla sitt åtagande inom ramen för millennie-
utvecklingsmålen för hälsa,
se över hur stödet till hälso- och sjuk- –
vårdssektorn fördelas för att se till att  det i första hand ges till den politiska  prioriteringen bistånd till hälso- och  sjukvårdssystemen,
se till att varje delegation har tillgång till  –
lämpliga expertkunskaper antingen vid 
delegationen eller genom att använda  andra parters resurser,
i större utsträckning använda sektor- –
specifikt budgetstöd i hälso- och sjuk-
vårdssektorn och i högre grad inrikta sitt allmänna budgetstöd på att förbättra  
hälso- och sjukvårdstjänster,
fortsätta att använda projekt, särskilt när  –
det gäller stöd till politisk utveckling och 
kapacitetsuppbyggnad, pilotinsatser och 
bistånd till fattigare regioner,
närmare samarbeta med globala fonden  –
i mottagarländerna,
ge tydligare vägledning om när de olika  –
instrumenten ska användas och hur de  
bäst kan kombineras,
anstränga sig mer för att bidra till att en  –
väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik utarbetas i mottagarländerna.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSärskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaINLEDNING
 1.  Hälsa är en avgörande faktor för ekonomisk tillväxt och utveckling, medan 
ohälsa är både en orsak till och en följd av fattigdom. Den centrala 
plats som hälsan har i fattigdomsbekämpningen har noterats i millen-nieutvecklingsmålen som under perioden 2000–2015 ska inrikta sig 
på internationellt utvecklingssamarbete. Tre av åtta millennieutveck-
lingsmål anknyter således direkt till hälsa: millennieutvecklingsmål 4: 
att minska barnadödligheten, millennieutvecklingsmål 5: att förbättra 
mödravården, millennieutvecklingsmål 6: att bekämpa hiv/aids, mala-
ria och andra sjukdomar. I FN:s halvtidsöversyn 2007 av framstegen i fråga om millennieutvecklingsmålen
1 rapporterade man dock att de 
problem som förväntas uppstå när målen ska uppnås är allvarligast i Afrika söder om Sahara, såsom framgår av bilaga I . Vid toppmötet 
2007 uttryckte också AVS-ländernas hälsoministrar sin djupa oro över andra hälsofrågor som ligger utanför millennieutvecklingsmålen och över de stora utmaningar som hälso- och sjukvården står inför (se  bilaga II ).
 2.  År 2000 gjorde kommissionen fattigdomsbekämpningen till biståndspoli-
tikens viktigaste mål2 och åtog sig även att hjälpa utvecklingsländerna 
att uppnå millennieutvecklingsmålen. Det europeiska samförståndet 
om utveckling 2005 fortsatte att betona dessa prioriteringar. Kom-
missionens hälso- och sjukvårdspolitik inom ramen för fattigdoms-
bekämpningen och millennieutvecklingsmålen har fastställts i två  nyckelinitiativ:
År 2000 infördes en politik för att påskynda insatserna för att  a) 
bekämpa hiv/aids, malaria och tuberkulos3. Kommissionen beto-
nade att den viktigaste långsiktiga insatsen för att förbättra  hälsan, som bland annat innebär att bekämpa dessa sjukdomar, 
var ”ett intensifierat stöd till förbättring av hälso- och sjukvårds-
systemen så att de fattigaste befolkningsgrupperna får bättre  
tillgång till förebyggande åtgärder och behandling”. Men den  
underströk även att ”de globala och nationella problem som de tre sjukdomarna gett upphov till emellertid är så omfattande att förbättringar i hälso- och sjukvårdssystemen inte kan inväntas.  Det är också nödvändigt att man samtidigt vidtar åtgärder som sträcker sig utanför den traditionella hälso- och sjukvårdssektorn”. Kommissionen föreslog därför nya partnerskap och snabbare leve-
ransmekanismer, och detta initiativ bidrog till att globala fonden 
inrättades 2001.1 Rapport om 
millennieutvecklingsmålen 2007. 
Förenta nationerna, New York 
2007. 
2 Rådets och kommissionens 
förklaring om Europeiska 
gemenskapens biståndspolitik, 
13458/00 av den 16 november 2000. 
3 Påskyndade insatser mot 
de viktigaste överförbara 
sjukdomarna som led 
i fattigdomsbekämpningen. 
Meddelande från kommissionen till rådet och Europaparlamentet, 
KOM(2000) 585 slutlig av den 
20 september 2000. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara9
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaDet politiska initiativet 2000 var inriktat på hiv/aids, malaria och b) 
tuberkulos, men 2002 fastställde kommissionen en ny allmän  
hälso- och sjukvårdspolitik för att spegla målet att bekämpa fat-tigdomen i sin utvecklingspolitik
4. Den fortsatte att ha landpro-
grammen som den viktigaste inriktningen på EG:s investeringar 
i hälsa och prioriterade åtgärder på följande områden: främjande 
av folkhälsan, förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemen, sys-
tem för finansiering av hälso- och sjukvård för fattiga, överförbara 
sjukdomar och reproduktiv och sexuell hälsa och därmed sam-manhängande rättigheter.
Dessa två politiska initiativ har fortsatt att vara den främsta grun- c) 
den för kommissionens insatser inom hälso- och sjukvårdssektorn i och med att meddelandet från 2000 uppdaterades 2004 för att omfatta perioden 2007–2011. Det viktigaste kompletterande initia-tivet, som inriktades på stärkning av hälso- och sjukvårdssystemen, var att en EU-strategi upprättades 2005 för att åtgärda personal-krisen inom hälso- och sjukvårdssektorn i utvecklingsländer.
 3.  De viktigaste källorna till EG:s finansiering av hälso- och sjukvårdsbistånd, 
kanalerna för denna finansiering och instrumenten för genomförandet 
av den visas i tabell 1 .
4 Meddelande från kommissionen 
till rådet och Europaparlamentet – 
Hälsa och fattigdomsbekämpning 
i utvecklingsländerna, KOM(2002) 129 slutlig, 22.3.2002. 
Källa : ECA.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara10ÖVERSIKT ÖVER FINANSIERINGSMEKANISMERNA FÖR EG:S BISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDTABELL 1
Europeiska utvecklingsfonden Allmänna budgetposter
Landprogram Regionala 
programFinansiering 
mellan AVS-
ländernaSamfinansiering 
med enskilda 
organisationerBistånd till 
hälso- och 
sjukvård
Allmänt 
budgetstödSektorspecifikt 
budgetstödGlobala fonden
Källor Kanaler InstrumentLandprogram inrättas 
mellan AVS-länder och kommissionen för den 
period som varje 
europeisk utvecklings-fond varar. Kommissionen beslutar 
om en övergripande 
tilldelning och i r egel 
väljs två centrala 
områden ut som 
biståndet ska koncentreras på. Regionala program fungerar på samma sätt 
som landprogram men 
omfattar flera länder inom en viss region. Regionala program har 
dock endast i liten 
utsträckning använts till att ge bistånd till hälso-
och sjukvård och endast 
till att finansiera projekt.Finansiering mellan 
AVS-länder definieras i 
Cotonouavtalet (bilaga IV artikel 12) som “de medel som anslagits till 
regionalt samarbete 
som skall avsättas för åtgärder som kommer 
flera eller samtliga 
AVS-stater till godo”. Särskilt: förordning (EG) 
nr 1568/2003 av den
15 juli 2003 om stöd för att bekämpa fattigdoms-relaterade sjukdomar 
(hiv/aids, tuberkulos och 
malaria) i utvecklings-länder och förordning (EG) nr 1567/2003 av 
den 15 juli 2003 om stöd 
för strategier och 
åtgärder avseende 
reproduktiv och sexuell 
hälsa i utvecklings-länderna.Rådets förordning (EG) 
nr 1658/98 om 
samfinansiering med europeiska icke-statliga organisationer (NGO) på 
utvecklingens område 
av åtgärder på områden av intresse för utvecklingsländerna. 
Från 1998 till 2006 
finansierades projekt inom olika sektorer, 
bland annat hälso- och 
sjukvård genom denna förordning.
Projekt
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara11
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaREVISIONENS OMFATTNING 
OCH INRIKTNING SAMT REVISIONSMETOD
 4.  Syftet med revisionsrättens revision var att bedöma hur ändamålsen-
ligt EG-biståndet har varit sedan 2000 när det gäller att bidra till  
att förbättra hälso- och sjukvårdssystemen i Afrika söder om Sahara som ett led i fattigdomsbekämpningen. Revisionen inriktades på fyra 
nyckelfrågor:
Speglar den mängd resurser som tilldelats hälso- och sjukvårds- a) 
sektorn kommissionens politiska åtaganden?
Har kommissionen påskyndat sin finansiering av bistånd till hälso- b) 
och sjukvårdssektorn?
Har kommissionen använt de enskilda instrument som finns till- c) 
gängliga på ett ändamålsenligt sätt för att bidra till att förbättra hälso- och sjukvården?Har kommissionen använt den uppsättning instrument som finns d) 
på ett konsekvent sätt för att bidra till att förbättra hälso- och  
sjukvården?
 5.  Det huvudsakliga revisionsarbete som utfördes för att besvara dessa 
frågor var följande:
En genomgång av dokumentationen av EG:s biståndspolitik på  a) 
hälsoområdet.
En genomgång av åtaganden och utbetalningar till hälso- och  b) 
sjukvårdssektorn inom ramen för EUF, allmänna budgetposten  
och globala fonden.
Besök på plats i Kenya, Lesotho, Malawi, Mali och Swaziland. c) 
Skrivbordsgranskningar av hälso- och sjukvårdsinsatser i Burundi, d) 
Elfenbenskusten och Etiopien.En undersökning vid samtliga 41 kommissionsdelegatio- e) 
ner i Afrika söder om Sahara av EG:s bistånd till hälso- och  
sjukvårdssektorn
5. 
 6.  Revisionen var begränsad till länder i Afrika söder om Sahara som får 
EUF-finansiering eftersom det är dessa länder som står inför den  
värsta hälsokrisen. Revisionsrätten granskade inte hur andra sek-torer, till exempel vatten och sanitet, har använts för att förbättra 
hälsan och inte heller hur hälso- och sjukvårdsfrågor har integrerats 
i andra insatser inom andra sektorer. Revisionen omfattade inte heller 
hälso- och sjukvårdsinsatser av Europeiska gemenskapens kontor för 
humanitärt bistånd (Echo).5 Tack vare kommissionens 
goda samarbete svarade 37 av 
41 kommissionsdelegationer 
i Afrika söder om Sahara på frågeformulären. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSärskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaIAKTTAGELSER OM TILLDELNING 
OCH UTBETALNING AV MEDEL TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
MEDEL SOM KOMMISSIONEN HAR TILLDELAT 
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
 7.  I detta avsnitt behandlas frågan om huruvida de ekonomiska resurser och 
personalresurser som kommissionen har tilldelat hälso- och sjukvårds-
sektorn speglar kommissionens politiska åtaganden. Revisionsrätten 
granskade kommissionens politiska uttalanden, Europaparlamentets 
mål, de tilldelningar som gjorts och orsakerna till och följderna av 
tilldelningens omfattning.
FINANSIELLA RESURSER
Kommissionen har ingått kraftfulla politiska åtaganden 
till förmån för hälso- och sjukvårdssektorn 
 8.  Kommissionen har ingått kraftfulla politiska åtaganden till förmån för 
hälso- och sjukvårdssektorn i sin biståndspolitik på hälsoområdet.  
I sitt handlingsprogram för ”påskyndade insatser” 2000 uppgav kom-
missionen att den inom ramen för den totala budgeten för utveck-
lingssamarbete skulle prioritera åtgärder på områdena för hälsa, aids 
och befolkningsfrågor de närmaste fem åren (2002–2006)6. Därefter 
hänvisades i lägesrapporten 2003 om handlingsprogrammet7 till ett 
mål som innebär att 15 % av nionde EUF:s planerade bistånd ska gå 
till hälso- och sjukvårdssektorn. I politiken för hälso- och sjukvård  
och fattigdomsbekämpning 2002 betonades att det internationella 
samfundet måste göra mycket större insatser för att stödja hälso- och 
sjukvårdssektorn och att EG hade en viktig roll att spela i detta.
 9.  År 2004 införde Europaparlamentet ett särskilt mål för avsättningen i sina 
budgetanmärkningar för samtliga områden av utvecklingssamarbetet, 
inbegripet staterna i Afrika, Västindien och Stillahavsområdet för att 
visa den betydelse som den fäste vid att EG-biståndet var inriktat  på hälsa och utbildning inom ramen för millenniemålen: ”(eftersom) syftet med utvecklingssamarbetet under denna budgetpost i första hand är att bidra till att millennieutvecklingsmålen uppnås (…). Ett riktmärke på minst 20 % av de totala årliga åtagandena skall avsättas för åtgärder på området för grundläggande utbildning och hälsa”
8. 
År 2006 åtog sig kommissionen formellt att prioritera dessa sektorer 
i de landprogram som omfattas av det nya instrumentet för utveck-lingssamarbete och att nå upp till 20 %-målet
9 genom att beakta  
det budgetstöd som är kopplat till dessa sektorer. Det är svårt att  
tillämpa en sådan metod inom ramen för EUF där, till skillnad från  
instrumentet för utvecklingssamarbete, merparten av budgetstödet 
tillhandahålls via allmänt budgetstöd, för vilket det inte finns någon erkänd metod för att fördela biståndet till särskilda sektorer. Kom-
missionen gjorde inte ett liknande åtagande när det gällde EUF, men parlamentet påpekade ändå att kommissionens åtagande ”måste gälla alla EU:s utgifter inom utvecklingspolitiken, däribland EUF, för att  
vara konsekvent”
10. 6 Handlingsprogram: påskyndade 
insatser mot hiv/aids, malaria 
och tuberkulos som led 
i fattigdomsbekämpningen, 
KOM(2001) 96 slutlig av den 
21 februari 2001. 
7 Uppdatering av EG:s 
handlingsprogram – Påskyndade 
insatser mot hiv/aids, malaria 
och tuberkulos som led 
i fattigdomsbekämpningen, 
KOM(2003) 93 slutlig av den 26 februari 2003. 
8 Europeiska unionens allmänna 
budget för budgetåret 2004 
(EUT C 105, 30.4.2004, s. 1169). 
9 Meddelande från kommissionen 
till Europaparlamentet 
om rådets gemensamma 
ståndpunkt om antagandet av 
Europaparlamentets och rådets 
förordning om upprättande av ett finansieringsinstrument för 
utvecklingssamarbete. Bilaga 
om artikel 5 i instrumentet för 
utvecklingssamarbete, KOM(2006) 
628 slutlig av den 24 oktober 2006. 
10 Europaparlamentets betänkande 
om planering och genomförande 
av tionde Europeiska 
utvecklingsfonden). A6-0042/2008, 
februari 2008. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara13
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaGenerellt motsvarar inte kommissionens finansiering 
till hälso- och sjukvårdssektorn de politiska åtagandena 
och riktmärkena, trots betydande nytt stöd till globala fonden
 10.  Såsom framgår av tabell 2 uppgick det bistånd som det direkt ingås åta-
ganden för från nionde EUF11 till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika 
söder om Sahara till 5,5 % av de totala EUF-åtagandena, vilket är långt 
under målet på 15 % (se punkt 8), trots att åttonde EUF ökade med 4,4 % 
tack vare betydande ny finansiering till hälso- och sjukvårdsinsatser mellan AVS-länderna, främst i form av bidrag till globala fonden.
EUF-ÅTAGANDEN TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN INOM ÅTTONDE 
OCH NIONDE EUF I PROCENT AV DE TOTALA EUF-ÅTAGANDENA I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (MILJONER EURO PER DEN 31 DECEMBER 2007) 
Åttonde EUF Nionde EUF
EUF-åtaganden totalt 9 787,0 13 930,7
Typ av stöd till hälso- 
och sjukvårdBelopp 
för EUF-
åtaganden 
till hälso- och 
sjukvård % av de 
totala EUF-
åtagandenaBelopp 
för EUF-
åtaganden 
till hälso- och 
sjukvård % av de 
totala EUF-
åtagandena
Hälso- och sjukvård 
i landprogram369,3 3,8 % 351,2 2,5 %
Hälso- och sjukvård 
i regionala program13,1 0,1 % 19,7 0,1 %
Hälso- och 
sjukvårdsinsatser som fi  nansieras mellan 
AVS-länderna47,6 0,5 % 399,7 2,9 %
Totalt 430,0 4,4 % 770,6 5,5 %TABELL 2
 11.  Såsom framgår av  tabell 3  har åtaganden direkt till hälso- och sjukvårds-
sektorn i landprogrammen i Afrika söder om Sahara varit mycket låga jämfört med det mål som Europaparlamentet har fastställt (se punkt 9). 
Åtagandena sjönk från 5,1 % inom åttonde EUF till 3,6 % inom nionde 
EUF, medan tilldelningar på endast 3,5 % planerades inom tionde  
EUF. Detta trots kommissionens linje att använda landprogrammen 
som den främsta kanalen för bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn 
(se punkt 2). Att åtagandena till hälso- och sjukvårdssektorn mins-
kade kompenserades inte av att åtagandena för utbildning ökade:  tillsammans sjönk åtagandena till hälso- och sjukvård och utbildning i landprogrammen från 7,5 % inom åttonde EUF till 6,2 % inom nionde EUF, och planerades att ligga kvar på samma nivå för tionde EUF.11 Med undantag av allmänt 
budgetstöd (se punkt 12). 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara14
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 12.  Förutom direktfinansieringen till hälso- och sjukvårdssektorn bör en 
bedömning av kommissionens stöd till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara även beakta det allmänna budgetstödet även om det i praktiken är mycket svårt att kvantifiera:
Kommissionen ingick åtaganden för 3 240 miljoner euro inom  a) 
sjunde och åttonde EUF till budgetstödprogram. Fram till 2000  
fördelades motpartsmedel som härrörde från programmen direkt till de nationella budgetarna för hälso- och sjukvård och utbild-
ning, och uppskattningsvis 800 miljoner euro (80 miljoner euro per 
år; 35 % motpartsmedel) tilldelades hälso- och sjukvårdssektorn 
under perioden 1990–1999.
Inom ramen för nionde EUF uppgick åtaganden inom allmänt bud- b) 
getstöd till cirka 2 000 miljoner euro, men det öronmärktes inte 
längre till särskilda sektorer. Trots att det är omöjligt att säga hur 
stor finansiering hälso- och sjukvårdssektorn har fått uppskattar 
man att den var lägre än under de två tidigare EUF. Om man antar 
att länderna betalar ut det allmänna budgetstöd som de får i över-ensstämmelse med motsvarande delar av sektorbudgetarna, skulle 
det innebära att cirka 200 miljoner euro har använts till hälso-  
och sjukvård (33 miljoner euro per år) eftersom hälsobudgetarna 
i genomsnitt utgör 9–10 % av de totala nationella budgetarna  
i Afrika söder om Sahara. Denna procentandel är mycket lägre än 
de 35 % som tidigare öronmärktes till hälso- och sjukvård av kom-
missionen. Såsom framgår av en utvärdering av budgetstödet till Afrika söder om Sahara av Internationella valutafonden (IMF) från 
2007 sparar dessutom länderna i genomsnitt upp till 70 % av detta 
bistånd för att minska sina budgetunderskott
12. Detta tyder på att 
det allmänna budgetstöd från nionde EUF som faktiskt användes 
till nationella budgetar för hälso- och sjukvård var ännu lägre än 200 miljoner euro.
När det gäller tionde EUF har cirka 3 300 miljoner euro av det  c) 
allmänna budgetstödet planerats. Det är visserligen en ökning  jämfört med nionde EUF, men det kommer troligtvis inte att leda till att lika mycket medel kanaliseras till hälso- och sjukvårdssek-torn som inom ramen för sjunde och åttonde EUF.EUF-ÅTAGANDEN TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN INOM ÅTTONDE 
OCH NIONDE EUF I PROCENT AV DE TOTALA EUF-LANDPROGRAMMEN I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (MILJONER EURO PER DEN 31 DECEMBER 2007)
Åttonde EUF Nionde EUF
EUF:s landprogram totalt 7 268,6 9 793,8
Hälso- och sjukvård i landprogram 369,3 5,1 % 351,2 3,6 %Utbildning i landprogram 175,5 2,4 % 255,8 2,6 %Hälso- och sjukvård och utbildning 
totalt i landprogram544,8 7,5 % 607 6,2 %TABELL 3
12 IMF och bistånd till Afrika söder 
om Sahara. IMF:s oberoende 
utvärderingskontor, 2007. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara15
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 13.  De allmänna budgetposterna (se tabell 1 ) är en annan finansieringskälla 
till bistånd på hälso- och sjukvårdsområdet. Beloppen ökade markant 
under perioden 2003–2006, och uppgick i genomsnitt till 109 miljoner euro per år, av vilka ungefär en tredjedel direkt anslogs till Afrika  
söder om Sahara. Detta är betydligt mer än de 22 miljoner euro per år 
som tilldelades under perioden 1997–2002, men budgeten har sjunkit 
till 84 miljoner euro per år för perioden 2007–2013.
 14.  Det är extremt svårt att beräkna en exakt siffra och fastställa begräns-
ningarna hos en metod som helt och hållet grundar sig på input,  
men revisionsrättens analys pekade på att en vägledande siffra på  1 100 miljoner euro till 1 200 miljoner euro tilldelades hälso- och  sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara under den period som  
nionde EUF omfattade, inbegripet det allmänna budgetstödet och  
finansiering via allmänna budgetposter. Detta beräknas motsvara en 
ökning i absoluta tal på upp till 30 % jämfört med den period som åttonde EUF omfattade. Med tanke på att det totala antalet åtaganden 
inom nionde EUF ökade med mer än 40 % jämfört med åttonde EUF, 
minskade dock den procentandel EG-finansiering som det ingåtts åta-
ganden för till hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika söder om Sahara. 
Tionde EUF har visserligen ökat med 60 % jämfört med de ekonomiska 
anslagen inom nionde EUF, men hälso- och sjukvårdsanslagen till  
Afrika söder om Sahara beräknas uppgå till ungefär samma belopp som inom nionde EUF. De låga landprogramanslagen till landpro-
grammens direkta insatser inom hälso- och sjukvårdssektorn i Afrika 
söder om Sahara står i skarp kontrast till EG:s anslag till länder i Asien 
där 14 % av medlen från det fleråriga vägledande programmet för  
2007–2010 tilldelades grundläggande hälso- och sjukvård, trots att de asiatiska länderna låg långt före när det gällde att uppnå millen-
nieutvecklingsmålen för hälsa.
Det råder brist på internationellt bistånd för att stärka 
hälso- och sjukvårdssystemen
 15.  Från och med nionde EUF försökte kommissionen och EU:s medlems-
stater hitta en lämplig arbetsfördelning mellan sig som byggde på 
deras traditionella expertkunskaper och upplevda komparativa för-
delar. Arbetsfördelningen mellan givare är visserligen en princip  
för sund förvaltning, men den garanterar inte att lämpliga resurser 
tilldelas länder i Afrika söder om Sahara så att de uppnår en mini-minivå av hälso- och sjukvårdstjänster och gör betydande framsteg 
när det gäller att uppfylla millenniemålen för hälsa. Kommissionen, 
EU:s medlemsstater och Världshälsoorganisationen (WHO) har i sina 
analyser identifierat nyckelfrågor som gäller den allmänna nivån och 
fördelningen av finansiering till hälso- och sjukvård och som det  internationella samfundet måste behandla (se ruta 1). Att en så stor 
givare som kommissionen
13 är relativt frånvarande från sektorn har 
bidragit till dessa brister, och Europaparlamentet anser att principen om arbetsfördelning inte är ett giltigt skäl för kommissionen att inte spela en nyckelroll inom hälso- och sjukvårdssektorn
14. 13 Europeiska kommissionen är en 
av de fem största givarna till Afrika 
söder om Sahara tillsammans 
med Frankrike, Förenade kungariket, Förenta staterna och 
Världsbanken. 
14 Punkt 29 i Europaparlamentets 
resolution av den 24 april 2007 med kommentarer som ingår som 
en integrerad del i beslutet om 
ansvarsfrihet för genomförandet 
av budgeten för sjätte, sjunde, 
åttonde och nionde Europeiska 
utvecklingsfonden (EUF) för 
budgetåret 2005. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara1616
RUTA 1
Hälsoexperter i EU:s medlemsstater och vid kommissionen drog slutsatsen 2006 att hälso- och sjukvårdens del i EU:s 
övergripande utvecklingsbistånd till utlandet på 6,6 % var otillräcklig och att EU:s bistånd till hälso- och sjukvård inte 
motsvarade ländernas fi  nansieringsbehov på hälsoområdet.
GD Bistånd uppskattade att om 32 länder i Afrika söder om Sahara skulle tillhandahålla ett minimum av hälso- och 
sjukvårdstjänster16 skulle de ett totalt fi  nansieringsunderskott på 9 767 miljoner euro, även om de uppnådde det mål 
som de afrikanska statscheferna fastställde på sitt toppmöte i Abuja 2001, det vill säga att anslå 15 % av de nationella 
budgetarna till hälso- och sjukvården.
I en WHO-undersökning om bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn identifi  erade man ett antal ”bortglömda bidrags-
mottagare” och drog slutsatsen att det inte fanns något tydligt samband mellan hälsosituationen i ett land och det 
biståndsbelopp till hälso- och sjukvården som mottagits. Länder som har en hög förekomst av hiv/aids får mer bistånd till hälso- och sjukvård även om den allmänna hälsosituationen i andra länder är lika illa eller värre
17.NYCKELFRÅGOR NÄR DET GÄLLER DEN ALLMÄNNA NIVÅN 
OCH FÖRDELNINGEN AV FINANSIERING TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 16.  I EU:s uppförandekod om komplementaritet och arbetsfördelning inom 
utvecklingspolitiken 200715 betonas det att man måste åtgärda pro-
blemet med bortglömda bidragsmottagare som ofta är svaga stater och länder som tidigare har varit krisdrabbade. En komparativ fördel 
för kommissionen, vilket noterades i utvecklingspolitiken för både 
2000 och 2005, var den roll som den kunde spela i dessa länder. Detta 
beror dels på att den oftare finns representerad i dessa länder än EU:s 
medlemsstater, dels på den roll som den spelar när det gäller återan-
passnings- och utvecklingsstöd efter det att Echos katastrofinsatser har avslutats. Eftersom en stor del av Echos insatser är hälsorelaterade 
finns det ett särskilt behov av att se till att hälsoinsatserna följs upp. Det var endast i ett begränsat antal sådana länder som hälso- och  sjukvårdssektorn var ett centralt område inom tionde EUF (Angola, 
Burundi, Elfenbenskusten, Demokratiska republiken Kongo, Liberia 
och Zimbabwe).
 17.  Kommissionens relativt stora finansiering av sjukdomsspecifika insat-
ser jämfört med finansieringen av hälso- och sjukvårdssystemen  
(se punkt 10) speglade det faktum att kommissionen gjorde stora  
ansträngningar under perioden 2000–2005 för att utforma och genom-
föra handlingsprogram inom sitt politiska initiativ för att bekämpa 
hiv/aids, malaria och tuberkulos. Å andra sidan har den ägnat min-
dre uppmärksamhet åt att genomföra sin hälso- och sjukvårdspoli-tik i vidare bemärkelse. Minskningen sedan 2000 av kommissionens 
bistånd till landprogram (se punkt 11) är en del av en mer allmän  
trend från det internationella samfundets sida att inrikta sig på  
15 Kommissionen för frågor rörande makroekonomi och hälsa har uppskattat att 30 US-dollar per capita och år är nödvändiga 
för att tillhandahålla ett absolut minimum av hälso- och sjukvårdstjänster. Detta inkluderar inte sådana viktiga faktorer som 
familjeplanering, sjukhus med högspecialiserad vård och akutmottagningar. 
16 Länder i Afrika söder om Sahara som WHO i sin undersökning klassificerar som bortglömda bidragsmottagare på hälsoområdet är 
Centralafrikanska republiken, Elfenbenskusten, Demokratiska republiken Kongo, Etiopien, Nigeria, Sudan, Togo och Zimbabwe. 15 Not 9558/07, Europeiska 
unionens råd, Bryssel 
den 15 maj 2007. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara1717
PERSONALPROBLEM SOM KONSTATERADES 
UNDER REVISIONSRÄTTENS GRANSKNINGSBESÖKRUTA 2
Trots att hälso- och sjukvård var en viktig sektor i Burundi inom nionde EUF och ett centralt område inom tionde 
EUF hade delegationen inga expertkunskaper på hälsoområdet. Eft  er det att en medlemsstats nationella hälsoexpert 
i Kenya hade slutat i augusti 2006 kunde delegationen inte få en ersättare på grund av att ingen tjänst fanns tillgänglig. I Swaziland hade delegationen en tjänsteman med hälso- och sjukvårdsutbildning men han hade arbetat inom andra 
sektorer eft  ersom hälso- och sjukvård inte var ett centralt område i Swaziland inom ramen för nionde EUF.sjukdomsspecifika insatser på bekostnad av hälso- och sjukvårds-
systemen18. I revisionsrättens undersökning vid kommissionsdele-
gationerna i Afrika söder om Sahara ansåg 23 av 27 delegationer att det fanns för mycket sjukdomsspecifik finansiering. Revisionsrätten 
konstaterade att i Etiopien och Mali var det externa bistånd som de 
fick för att bekämpa hiv/aids större än deras totala nationella hälso-
budget, trots att de bägge länderna hade en relativt låg förekomst av 
hiv
19. I FN:s utvecklingsprograms (UNDP) översyn efter halva tiden av 
uppfyllelsen av millennieutvecklingsmålen 2007 betonades att svaga hälso- och sjukvårdssystem utgör ett allvarligt hinder för att målen 
ska uppfyllas.
PERSONALRESURSER
Kommissionen har inte tillräckliga expertkunskaper på hälsoområdet
 18.  Kommissionen medgav visserligen själv att den saknade expertkunskaper 
på hälsoområdet 2004, och angav det som ett skäl till sina begrän-
sade ekonomiska anslag till hälso- och sjukvårdssektorn20, men revi-
sionsrätten konstaterade att detta problem kvarstår och att man inte 
har tagit fram en personalstrategi för att åtgärda problemet. Av de 37 delegationer i Afrika söder om Sahara som svarade på revisions-
rättens undersökning har 13 delegationer totalt 18 anställda med en 
universitetsutbildning på hälsorelaterade områden
21. Endast fyra av 
dessa är fast anställda tjänstemän, och endast en arbetar på heltid 
med hälso- och sjukvård22. Revisionsrätten upptäckte flera problem 
under sin granskning på plats (se ruta 2). Det är inte bara grundläg-
gande för delegationer i länder där hälso- och sjukvård är ett centralt 
område för EUF att ha expertkunskaper på hälsoområdet utan också 
viktigt för andra delegationer att ha tillgång till expertkunskaper på 
hälsoområdet av följande skäl:
För att hantera hälsoaspekter i programmen för allmänt  a) 
budgetstöd.
För att stödja och övervaka globala fondens insatser i landet. b) 
För att bättre övervaka allmänna budgetposten för hälso- och  c) 
sjukvård och projekt mellan AVS-länderna.
För att se till att hiv-/aidsfrågor integreras i kommissionens samt- d) 
liga insatser.18 Särskilt amerikanske 
presidentens beredskapsplan 
för aidsbekämpning (PEPFAR) 
som lanserades 2003 för att 15 miljarder US-dollar i bistånd 
skulle tilldelas bekämpning av 
hiv/aids under en femårsperiod 
i 15 målländer av vilka tolv låg 
i Afrika söder om Sahara (däribland Sydafrika). 
19 Enligt den demografi- och 
hälsoundersökning som gjordes 
2005 är förekomsten av hiv 
i Etiopien 1,4 %. I Mali är den 
1,9 %. 
20 Andra lägesrapporten om EG:s 
handlingsprogram, SEK(2004) 1326 
slutlig av den 26 oktober 2004. 
21 Fyra fast anställda tjänstemän, 
fem lokalt anställda, sju kontraktsanställda och två unga 
experter. 
22 Dessutom arbetade fem 
lokalt anställda (alla heltid), sju kontraktsanställda (tre heltid, 
fyra deltid) och två unga experter 
(båda deltid) med hälso- och 
sjukvård. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara18
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 19.  Kommissionens huvudkontor har inte tillräckligt med expertkunskaper 
för att kunna tillhandahålla lämpligt stöd till delegationerna i Afrika 
söder om Sahara. Vid generaldirektoratet för bistånd arbetar tre tjäns-temän (endast en med hälso- och sjukvårdsbakgrund) och tre utsta-
tionerade nationella/multilaterala experter med hälsopolitikfrågor  
som gäller samtliga utvecklingsländer och programplaneringsfrågor i AVS-länder. Vid EuropeAid finns endast två utbildade på hälsoom-rådet som ansvarar för att ge stöd till alla 41 delegationer i Afrika  
söder om Sahara.
 20.  En positiv åtgärd på senare tid som kommissionen har vidtagit för att 
åtgärda bristen på expertkunskaper på hälsoområdet vid delegatio-
nerna var att den utnämnde en regional hiv-/aidsrådgivare för södra 
Afrika med delegationen i Pretoria som bas, men det är ett isolerat 
fall. Det finns även möjlighet att stärka samarbetet mellan delega-tionerna och Echos regionalt baserade hälsorådgivare i länder som genomlevt en konflikt. En del delegationer har också försökt dra nytta av andra givares expertkunskaper, däribland EU:s medlemsstater,  
men ett sådant samarbete är fortfarande begränsat och i regel inte 
formaliserat med resultatet att de mandat som kommissionen ger  
medlemsstaterna inte är tillräckligt definierade och inte heller någon 
garanti för att kommissionen behåller sitt ansvar.
TAKTEN PÅ KOMMISSIONENS FINANSIERING 
TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
 21.  En viktig aspekt av kommissionens hälso- och sjukvårdspolitik sedan 
2000 har varit att kommissionen har åtagit sig att påskynda biståndet till hälso- och sjukvårdssektorn, särskilt för att bekämpa fattigdoms-
relaterade sjukdomar (se punkt 2). Finansieringens förutsägbarhet  har också blivit en nyckelfråga om mottagarländerna ska förbättra  budgeteringen och genomförandet av externt bistånd. I detta avsnitt 
behandlas de olika instrumentens utbetalningstakt och identifieras faktorer som påverkar takten och förutsägbarheten.
EUF:S INSATSER I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
EUF:s bistånd till hälso- och sjukvårdssektorn har påskyndats inom ramen för nionde EUF
 22.  Insatsernas genomförandetakt inom nionde EUF i hälso- och sjukvårdssek-
torn i Afrika söder om Sahara har ökat markant jämfört med åttonde 
EUF (se tabell 4 ). En avgörande faktor för den ökade utbetalningstak-
ten är delegering. Enligt revisionsrättens undersökning ansåg 77 % av delegationerna att delegeringen hade ökat genomförandetakten 
i EUF-projekten.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara19
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 23.  Att kommissionen tilldelar medel för hela den period som landstrategi-
dokumenten omfattar är en god grund för en förutsägbar finansiering. 
Revisionsrätten konstaterade dock att trots delegeringen begränsar de 
komplexa förfarandena för att upphandla input (bygg- och anläggnings-arbeten, tjänster och varor) och även för att godkänna och genomföra 
arbetsprogram fortfarande både takten och förutsägbarheten i finan-
sieringsflödet till EUF:s insatser på hälso- och sjukvårdsområdet.
ALLMÄNT BUDGETSTÖD
Kommissionens utbetalningstakt är snabb men förutsägbarheten är ett problem
 24.  Inom både åttonde och nionde EUF visade sig det allmänna budgetstödet 
vara ett snabbutbetalande instrument, såsom framgår av tabell 5 . Det 
faktum att programmen i regel är treåriga och att vägledande anslag 
fastställs för sex år i landstrategidokumenten bidrar också till deras 
förutsägbarhet.TABELL 4
JÄMFÖRELSE AV DEN PROCENTSATS AV EUF:S HÄLSO- OCH 
SJUKVÅRDSINSATSER I AFRIKA SÖDER OM SAHARA SOM BETALATS 
UT UNDER DE FÖRSTA FEM ÅREN AV ÅTTONDE OCH NIONDE EUF 
Ackumulerad procentsats av EUF-åtaganden inom hälso- och 
sjukvård som betalats ut under EUF:s fem första år
Åttonde EUF Nionde EUF1
År 1 0 % 0 %År 2 1 % 3 %År 3 3 % 13 %År 4 8 % 25 %År 5 18 % 39 %
1 Exklusive överföringar till globala fonden (se punkt 26).
ÅTAGANDEN INOM RAMEN FÖR ALLMÄNT BUDGETSTÖD SOM BETALATS 
UT UNDER DE FEM FÖRSTA ÅREN AV ÅTTONDE OCH NIONDE EUF 
Ackumulerad procentsats av allmänna budgetstödets åtaganden 
som betalats ut under EUF:s första fem år
Åttonde EUF Nionde EUF
År 1 12 % 5 %År 2 22 % 18 %År 3 31 % 38 %År 4 55 % 57 %År 5 71 % 74 %TABELL 5
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara2020
 25.  Revisionsrätten konstaterade dock att takten och förutsägbarheten 
begränsades av följande skäl:
Förseningar i länder som ansöker om stödberättigande betal- a) 
ningar, främst på grund av att de har problem med att samla  
in uppgifter till resultatindikatorerna (t.ex. Burundi, Kenya och  Mali).Vissa länder förlorar sin rätt till allmänt budgetstöd som då dras b) 
in, vilket minskar det bistånd som finns tillgängligt för hälsobud-
getarna. Detta var fallet i fyra av de sex länder som omfattades av revisionsrättens revision på plats och skrivbordsgranskningar 
(Etiopien, Kenya, Lesotho och Malawi). Revisionsrätten upptäckte 
dock att det internationella samfundet hade hittat en effektiv  
alternativ mekanism i Etiopien för att garantera ett fortlöpande 
flöde av medel till hälso- och sjukvårdssektorn och andra viktiga sektorer (se ruta 3). En fördel med att använda sektorspecifikt  budgetstöd parallellt med allmänt budgetstöd är att det sektor-specifika stödet under vissa förhållanden kan fortsätta att använ-
das när det allmänna stödet har dragits in.
GLOBALA FONDEN
Globala fonden har betalat ut stora mängder 
medel men utbetalningstakten har varit långsammare 
än inom ramen för EUF
 26.  Ett av syftena med globala fonden var att en snabbare leveransmekanism 
skulle inrättas (se punkt 2). Kommissionens bidrag till globala fonden, som började inom ramen för nionde EUF, har visserligen inneburit att 
takten i de utbetalningar som kommissionen gör för EUF-åtaganden på hälsoområdet (se tabell 6 ) har ökat, men utbetalningen till globala 
fonden är bara ett första steg i kanaliseringen av detta bistånd till 
den slutliga stödmottagaren.
RUTA 3
I Etiopien drogs det allmänna budgetstödet in 2005 på grund av den politiska situationen. För att det externa biståndet 
till viktiga tjänster, bland annat hälso- och sjukvård, inte skulle upphöra inrättade det internationella samfundet ett 
nytt program för skydd av grundläggande tjänster inom fl  era sektorer som gav stöd direkt till regionala myndigheter. 
Denna metod är ett sätt att minska risken för att långsiktiga insatser för att förbättra hälso- och sjukvårdstjänsterna 
eventuellt avbryts på grund av att det allmänna budgetstödet dras in.BUDGETSTÖD TILL ETIOPIEN
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara21
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaEFFEKT AV GLOBALA FONDENS UTBETALNINGAR 
PÅ UTBETALNINGSTAKTEN I EUF- ÅTAGANDENA TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 
Ackumulerad procentsats EUF-åtaganden inom hälso- och sjukvård som 
betalats ut under EUF:s första fem år
Åttonde EUFNionde EUF Nionde EUF
(exklusive globala 
fonden )(inklusive globala 
fonden )
År 1 0 % 0 % 22 %År 2 1 % 3 % 24 %År 3 3 % 13 % 31 %År 4 8 % 25 % 46 %År 5 18 % 39 % 55 %TABELL 6
 27.  Globala fonden har varit visat sig vara ändamålsenlig när det gäller att 
öka den sammanlagda mängden utbetalningar för att bekämpa hiv/aids, malaria och tuberkulos, och dess utbetalningar i Afrika söder 
om Sahara uppgick till 2 931 miljoner US-dollar under perioden  
2002–2007. Såsom framgår av  tabell 7  är dock globala fondens utbe-
talningstakt i länder i Afrika söder om Sahara långsam jämfört med 
EUF:s insatser på hälsoområdet. När det gäller den första omgången 
bidrag, som startade 2002, hade endast 73 % av budgeten betalats 
ut efter den femåriga genomförandeperioden. Enligt revisionsrättens analys tydde ingenting på att takten i utbetalningen av bidrag från 
globala fonden som godkändes de påföljande åren hade ökat.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara22
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 28.  Globala fonden lägger med rätta tonvikten på en resultatbaserad finan-
siering, vilket medför en minskning av utbetalningarna till mindre  ändamålsenliga bidrag. Två andra faktorer påverkar också utbetal-ningstakten, nämligen följande:
En del mottagare av stöd från globala fonden har haft svårt att a) 
inrätta finansiella system och upphandlings- och övervaknings-
system som uppfyller de normer som globala fonden har fastställt 
och även att snabbt betala ut medlen. Nya finansieringskällor, till exempel PEPFAR, fördelar medel till b) 
länder som genomför bidrag från globala fonden, vilket minskar 
deras absorptionsförmåga.
 29.  Till skillnad från EUF-bidrag godkänns bidrag från globala fonden på 
grundval av årliga finansieringsomgångar. Länderna vet inte om  
deras ansökningar om finansiering kommer att godkännas och i så  fall till vilket belopp. Under globala fondens första sex år godkändes 
därför i praktiken endast 39 % av de bidragsansökningar som hade lämnats in. TABELL 7
JÄMFÖRELSE AV DEN ACKUMULERADE PROCENTSATSEN 
AV UTBETALNINGAR FRÅN GLOBALA FONDEN OCH EUF 
Globala fondenEUF:s hälso- och 
sjukvårdsinsatser
År 1 2 % 1 %År 2 13 % 25 %År 3 26 % 36 %
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara23
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 30.  Revisionsrätten granskade de tre huvudinstrument som används för att 
förbättra hälso- och sjukvårdstjänster: budgetstöd, projekt och glo-
bala fonden. I detta avsnitt bedöms hur väl kommissionen har förval-tat instrumenten, hur ändamålsenliga de har varit och hur konsekvent 
kommissionen har kombinerat dem. Bilaga III  innehåller en översikt 
över insatser i de fem länder som revisionsrätten besökte.
BUDGETSTÖD
KOMMISSIONENS ANVÄNDNING AV BUDGETSTÖD
Budgetstöd kan komma att spela en nyckelroll i förbättringen av hälso- och sjukvårdstjänster
 31.  Budgetstöd kan komma att spela en nyckelroll i förbättringen av hälso- och 
sjukvårdstjänster genom att det gör att regeringarna förfogar över extra 
medel till sina hälsobudgetar. På så sätt kan de utveckla sina tjänster, 
vilket är en nödvändig förutsättning för att uppnå millennieutveck-
lingsmålen. Dessutom kan detta stärka den politiska och institutionella 
ramen genom en politisk dialog och tekniskt bistånd. Kommissionen, som är en av dem som ger störst budgetstöd, beskriver stödet som en 
överföring av ekonomiska resurser av ett organ för extern finansiering 
till ett partnerlands nationella statskassa efter det att detta land har 
uppfyllt de överenskomna villkoren för betalning
23. Kommissionen delar 
in budgetstödet i allmänt budgetstöd och sektorspecifikt budgetstöd, 
men i praktiken är skillnaden inte särskilt tydlig:
  Budgetstödet kan bäst beskrivas som ett spektrum. I ena änden finns det 
allmänna budgetstödet där dialogen och villkoren inriktas på makro-ekonomiska och sektorsövergripande frågor. I andra änden finns det sektorspecifika budgetstödet som endast inriktas på sektorspecifika 
frågor. Däremellan hittar man allmänt budgetstöd med sektorspecifika villkor och en sektorspecifik dialog och sektorspecifika budgetstöd-
insatser som omfattas av vissa makroekonomiska och övergripande 
villkor och en makroekonomisk och övergripande dialog
24.
Sektorspecifikt budgetstöd har använts i liten utsträckning 
och det går inte alltid att klart urskilja vilken roll det allmänna budgetstödet spelar
 32.  Sektorspecifikt budgetstöd, med sin inriktning på en enda sektor, har 
särskild potential att bistå hälso- och sjukvårdssektorn. Trots att kom-
missionens politik sedan 2000 har varit att öka användningen av det 
var det i praktiken endast två länder i Afrika söder om Sahara (Moçam-bique och Zambia) som fick sektorspecifikt budgetstöd till hälso- och 
sjukvården från nionde EUF. Ett skäl är att kommissionen i allmänhet 
endast har använt sektorspecifikt budgetstöd till hälso- och sjukvård 
i ett land om det har hälso- och sjukvård som ett centralt område, vilket 
endast är i fallet i ett begränsat antal länder. Ett annat skäl är att ett av 
kriterierna för stödberättigande är att det ska finnas en väldefinierad 
hälso- och sjukvårdspolitik, vilket ännu inte är fallet i en del länder.FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN 
OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
23 Europeiska kommissionens 
riktlinjer för allmänt budgetstöd 
2007 (s. 10). 
24 Anmärkning om sektorspecifikt 
budgetstöd, utarbetad 
av workshopen i Dublin 
i november 2005 av det 
strategiska partnerskapet för 
Afrika, en grupp av bilaterala och multilaterala givare. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara24
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 33.  Kommissionen har använt allmänt budgetstöd i mycket större utsträck-
ning än sektorspecifikt budgetstöd: 21 länder i Afrika söder om Sahara 
har fått allmänt budgetstöd från nionde EUF. Det har varit den form av budgetstöd som kommissionen har föredragit, och till skillnad från 
sektorspecifikt budgetstöd tillåter kommissionen att det används  
parallellt med finansieringen av två centrala områden. Dessutom har fler länder rätt till allmänt budgetstöd eftersom ett av kriterierna för stödberättigande är att det finns en övergripande nationell politik 
snarare än en sektorspecifik politik, även om den nationella politi-
kens ändamålsenlighet i mycket stor utsträckning beror på kvali-teten på den sektorspecifika politiken. Allmänt budgetstöd har en  
större mängd olika mål än det sektorspecifika budgetstödet. När det 
allmänna budgetstödet har en sektorspecifik dimension redan från 
början kan det dock också bidra till att förbättra hälso- och sjukvårds-
tjänster (se punkt 31), vilket traditionellt har varit fallet i kommis-sionens program för allmänt budgetstöd. Programmen har prioriterat hälso- och utbildningssektorerna och integrerat villkorlighet när det gäller hälso- och sjukvårdssektorn och bestämmelser för en politisk 
dialog om hälsa med regeringarna.
 34.  Revisionsrätten upptäckte dock att åsikterna gick isär inom kommis-
sionens avdelningar, särskilt mellan makroekonomer och hälso- och sjukvårdsutbildad personal när det gällde i hur stor utsträckning det 
allmänna budgetstödet bör ha en sektorspecifik dimension. Revisions-
rättens undersökning visade att de flesta delegationerna betraktade 
förbättringen av hälso- och sjukvårdstjänster som instrumentets nyck-
elmål (se tabell 8 ). I den reviderade handboken för allmänt budgetstöd 
2007 minskades dock instrumentets sektorspecifika dimension mar-
kant jämfört med den tidigare handboken från 2002, genom att den inte var lika inriktad på att förbättra hälso- och sjukvårdstjänster.
TABELL 8
DELEGATIONERNAS UPPFATTNING OM HUR VIKTIGA MÅLEN 
FÖR DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDET ÄR 
12345 i.u.Genom-
snittAllmänna budgetstödets mål
1 1 1 7 18 2 4,43 Minska fattigdomen
1 0 1 10 16 2 4,43 Förbättra förvaltningen av off  entliga medel
1 1 3 11 12 2 4,14 Ge makroekonomisk stabilitet
1 2 4 14 7 2 3,86 Harmonisera biståndsförfaranden1 0 8 12 7 2 3,86 Öka fi  nansieringens förutsägbarhet
1458 1 0 2 3,79 Förbättra hälso- och sjukvårdstjänster
14689 2 3,71 Förbättra utbildningen
3 5 0 9 10 3 3,67 Minska kostnaderna för biståndstransaktioner
(1 = inte viktiga, 5 = mycket viktiga, i.u. = ingen uppfattning)
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara25
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaDET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDETS ÄNDAMÅLSENLIGHET 
NÄR DET GÄLLER ATT FÖRBÄTTRA 
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER
 35.  Det är allmänt erkänt att det är mycket svårt att bedöma hur ändamåls-
enligt det allmänna budgetstödet är. En gemensam givarutvärdering från 2006 var visserligen ett viktigt steg när det gällde att utvärdera instrumentet, men den hade sina begränsningar och kommissionen 
arbetar fortfarande med att ta fram en lämplig utvärderingsmetod. 
I sin bedömning av instrumentets ändamålsenlighet inriktade sig  revisionsrätten på följande aspekter
25:
Huruvida de tilldelade ekonomiska bidragen åtföljdes av ökade a) 
anslag till och utbetalningar från nationella hälso- och sjukvårds-
budgetar och huruvida medlen sannolikt skulle användas i avsett syfte. Huruvida den politiska och institutionella ramen i hälso- och sjuk- b) 
vårdsektorn bidrog till att tjänster tillhandahölls på ett ända-
målsenligt sätt.
Huruvida delegationerna medverkade i de politiska dialogerna om c) 
hälso- och sjukvårdspolitiken som skulle bidra till en mer ända-
målsenlig användning av allmänt budgetstöd. Huruvida målen för de resultatindikatorer som valts ut som en  d) 
del av det allmänna budgetstödets villkorlighet uppnåddes och 
var lämpliga.
Ekonomiska bidrag: i de flesta granskade länder åtföljdes inte 
det allmänna budgetstödet av en ökning 
av budgetmedel på hälsoområdet
 36.  Revisionsrätten konstaterade att det allmänna budgetstödet inte ledde 
till att ökade resurser kanaliserades via den nationella budgeten för hälso- och sjukvård i merparten av de granskade länderna (se ruta 4). Ett viktigt skäl till detta är att i vissa fall beslutar mottagarländerna att inte öka budgetutgifterna ett särskilt budgetår med samma belopp som det mottagna budgetstödet uppgår till utan i stället använda  medlen till att minska sitt budgetunderskott (se punkt 12 b). Kommis-sionen har dessutom inte systematiskt försökt uppmuntra länderna att öka sina nationella budgetar för hälso- och sjukvård genom att göra sådana ökningar till en resultatindikator i finansieringsöverens-kommelserna för allmänt budgetstöd. Detta ledde till att endast fem av de tolv granskade länderna använde budgetanslag till hälso- och sjukvård som en resultatindikator.25 Revisionsrättens bedömning 
bygger i första hand på 
programmen för allmänt 
budgetstöd i Burundi, Etiopien, 
Kenya, Lesotho, Malawi och 
Mali. Inom ramen för sin revisionsförklaring om EUF 
beaktar den även relevant 
revisionsarbete som genomförts 
i andra länder, särskilt när det 
gäller Ghana, Guinea Bissau, 
Madagaskar, Moçambique, Niger 
och Sierra Leone. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara26
ALLMÄNT BUDGETSTÖD OCH DESS INVERKAN PÅ BUDGETARNA 
FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRDRUTA 4
I Burundi minskade budgetanslagen till hälso- och sjukvård till endast 2 % 2007, trots att man i den nationella planen 
för hälso- och sjukvårdsutveckling för 2006–2010 förutspådde att anslagen till hälso- och sjukvård i den nationella budgeten skulle öka från 3,6 % till 15 % 2010.
I Etiopien var budgetanslagen till och budgetutgift  erna för hälso- och sjukvård fortsatt låga under den granskade 
perioden (2002–2007), vilket medförde ett betydande fi  nansieringsunderskott för hälso- och sjukvården. Program-
met budgetstöd till fattigdomsminskning 2 (PRBS 2) hade som målsättning att öka budgeten för hälso- och sjukvård 
från 6,8 % 2003 till 7,3 % 2004, men i stället sjönk hälso- och sjukvårdens andel av budgeten till 6,5 %. Trots att de fattigdomsrelaterade löpande utgift  erna generellt ökade markant i Etiopien eft  er 2000 var detta inte fallet för hälso- 
och sjukvården där dess andel av utgift  erna endast var 15 %. 
Trots att fi  nansieringsöverenskommelsen för allmänt budgetstöd i Mali föreskrev att hälso- och sjukvårdens andel 
av den nationella löpande budgeten skulle öka från 10,5 % till 11,5 % under perioden 2002–2005 gjorde den inte det, 
och 2005 sjönk den till 10,2 %.
I Kenya ökade budgetanslagen till hälso- och sjukvård till 9 % under 2005–2006 jämfört med 7 %–7,5 % under tidigare 
år, men utgift  erna 2005–2006 uppgick endast till 5,7 % och har minskat varje år sedan 2001–2002 då de motsvarade 
9 % av de totala off  entliga utgift  erna.
I Malawi prioriterade regeringen att betala av interna skulder under de två första åren (2005–2007) eft  er det att allmänt 
budgetstöd hade börjat användas igen, och budgeten för hälso- och sjukvård låg kvar på endast 10,7 %, vilket var lägre 
än en del tidigare år. En markant ökning i budgeten planerades dock till 2007–2008.
I Lesotho låg utgift  erna för hälso- och sjukvård kvar på samma nivåer som tidigare trots den växande hälsokrisen.Kommissionens ”dynamiska tolkning” av urvalskriterierna 
för allmänt budgetstöd innebär en risk för en ändamålsenlig 
användning av medel för att förbättra hälso- och sjukvården
 37.  Ändamålsenligheten i det allmänna budgetstödet när det gäller att för-
bättra hälso- och sjukvården beror inte bara på hur mycket som kana-liseras till utgifter för hälso- och sjukvård utan också på hur sunda de system för förvaltning av offentliga finanser som används för stödet 
är. Som en följd av det som kommissionen kallar en ”dynamisk tolk-
ning” av urvalskriterierna kan länder i Afrika söder om Sahara, trots att deras förmåga att förvalta offentliga finanser i allmänhet är svag, 
ändå ha rätt till allmänt budgetstöd, vilket medför en stor risk för  
ineffektiva och icke ändamålsenliga offentliga utgifter. Medel som 
kanaliseras till hälso- och sjukvården löper en särskild risk eftersom 
resursflödena till leverantörer av viktiga tjänster är komplexa och  i regel passerar flera administrativa lager. Revisionsrätten konstate-rade att vid kontroller av offentliga utgifter ( tracking surveys ) eller 
uppföljande revisioner av offentliga utgifter, trots att de sällan görs, 
har man upptäckt stora förluster av offentliga resurser som är knutna 
till utgifter för hälso- och sjukvård som inte är löner, vilket skulle  
kunna få allvarliga följder för hälso- och sjukvårdstjänsterna
26. Dess-
utom är det allmänt erkänt att anskaffning av läkemedel via centrala läkemedelsförråd är ett högriskområde.26 Se till exempel Public Expenditure 
Tracking Surveys – Quantitative 
Service Delivery Surveys in Sub-
Saharan Africa: A Stocktaking Study . 
Bernard Gauthier. HEC Montreal, 
september 2006, på uppdrag av Världsbanken. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara27
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 38.  Programmen för allmänt budgetstöd har inte hanterat dessa risker på 
lämpligt sätt. I handboken för allmänt budgetstöd 2002 förutsåg man 
att redovisningsrevisioner och regelefterlevnadsrevisioner skulle  genomföras under programgenomförandet, särskilt inom de sociala 
sektorerna, som komplement till den inledande bedömningen av kva-
liteten på förvaltningen av offentliga finanser. Sådana kontroller är särskilt viktiga i de fall där de högre revisionsorganen har låg kapa-citet, vilket i regel är fallet. I praktiken genomfördes dock inte denna 
typ av kontroller, och kommissionen slopade kravet att genomföra 
dem i handboken 2007. Detta innebär att när kommissionen väl har fört över medel till den nationella statskassan kommer den inte att 
följa upp hur de används. Detta strider mot kommissionens politik för 
sektorspecifikt budgetstöd som innebär att användningen av inbe-
talda medel ska granskas mer ingående genom att man tittar på resul-
tatkedjan från input till output till resultat/utfall
27. Revisionsrätten 
delar Europaparlamentets uppfattning att den potentiella ändamåls-enligheten är ytterligare en fördel med sektorspecifikt budgetstöd 
jämfört med allmänt budgetstöd
28.
Stärkningen av den politiska och institutionella ramen 
har inte uppmärksammats tillräckligt när allmänt budgetstöd 
har använts för att förbättra hälso- och sjukvården 
 39.  Revisionsrätten konstaterade att i två besökta länder, Malawi och Mali, 
skulle ändamålsenligheten i det allmänna budgetstöd som kanaliseras 
till hälso- och sjukvården sannolikt öka om det fanns en sund häl-
sopolitik som givarna stödde genom en sektorsövergripande metod 
(SWAp). Enligt revisionen hade dock cirka hälften av de länder som 
hade fått allmänt budgetstöd från nionde EUF eller skulle få det från tionde EUF ännu inte utarbetat en sektorsövergripande metod för  
hälso- och sjukvården. Detta visar att kommissionen inte har ägnat tillräcklig uppmärksamhet åt att se till att sektorsövergripande meto-der utarbetas så att det allmänna budgetstödet blir ändamålsenligt 
när det gäller att förbättra hälso- och sjukvården.
 40.  Hälsoministerierna tycks höra till de svagare ministerierna, särskilt på 
regional- och distriktsnivå dit en omfattande decentralisering har  
ägt rum i en del länder. Denna begränsade institutionella kapacitet utgör ett hinder för såväl utvecklingen som genomförandet av en sund hälso- och sjukvårdspolitik. Kommissionens politik har varit att ge  tekniskt bistånd för att stärka prioriterade sektorsspecifika ministerier 
och även finansministerier, och cirka 10 % av det allmänna budget-
stödet har reserverats för detta ändamål
29. Ett enda land (Niger) av de 
tolv länder där revisionsrätten granskade allmänt budgetstöd anslog 
medel till särskilt tekniskt bistånd till hälsoministeriet. I handboken 
för allmänt budgetstöd 2007 förutses inte längre användning av tek-
niskt bistånd till ministerier inom olika sektorer.27 Europeiska kommissionens 
riktlinjer för program som 
finansieras med sektorspecifikt budgetstöd, juli 2007. 
28 Punkt 225, avsnitt III – 
kommissionen 
i Europaparlamentets resolution 
av den 22 april 2008 med de 
iakttagelser som utgör en del av beslutet om ansvarsfrihet för 
genomförandet av Europeiska 
unionens allmänna budget för 
budgetåret 2006. 
29 Meddelande från kommissionen 
till rådet och Europaparlamentet – 
Gemenskapens stöd till 
ekonomiska reformprogram 
samt till åtgärder för 
strukturanpassning: utvärdering 
och framtidsutsikter. KOM(2000) 58 slutlig, Bryssel av den 
4 februari 2000. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara28
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaKommissionen har inte dragit full nytta av de möjligheter 
till dialog om hälso- och sjukvård som finns för att göra 
det allmänna budgetstödet mer ändamålsenligt
 41.  En av de potentiella fördelarna med budgetstödet är att det kan göra det 
möjligt att öka ändamålsenligheten genom en politisk dialog mellan 
givare och mottagarregeringar. Enligt revisionsrättens undersökning deltog visserligen de allra flesta delegationerna direkt i en dialog om hälso- och sjukvården, men det visade sig att dialogen var bristfällig både i fråga om kvalitet och djup:
Delegationernas bristande expertkunskaper på hälsoområdet (se a) 
punkt 18) främjar inte en dialog av hög kvalitet. Kommissionen 
har försökt hitta ekonomiska experter som ska arbeta med allmänt 
budgetstöd, men har inte bildat några större arbetsgrupper för sådana program där även experter på hälsoområdet (och utbild-
ning) ingår. Under vissa omständigheter går det visserligen att 
vända sig till andra givares företrädare, men endast två delega-
tioner gjorde det, och det fanns ingen formell skriftlig fullmakt 
för det (se punkt 20).
Det är oklart hur djupt delegationernas sektorspecifika dialog om b) 
allmänt budgetstöd förväntas gå (se punkt 34).Det är meningen att diskussioner om hur de mål som är knutna c) 
till resultatindikatorerna ska uppfyllas ska vara ett sätt att få till 
stånd en bredare sektorspecifik dialog om hälso- och sjukvård.  
Revisionsrätten konstaterade dock att dialogen tenderade att bli 
alltför inriktad på särskilda indikatorer snarare än på bredare häl-sofrågor och också på de rörliga delbetalningar som ska göras  för varje indikator och inte på de underliggande faktorer som  påverkar resultatet.
Endast hälften av de mål som är knutna 
till resultatindikatorerna uppfylldes och mekanismerna 
för att använda dem var bristfälliga
 42.  Sedan 2000 har en lovvärd del av kommissionen politik för allmänt bud-
getstöd varit resultatinriktad. Cirka 30 % av det allmänna budgetstö-
det betalas således ut via så kallade rörliga delbetalningar beroende 
på hur de mål som är knutna till resultatindikatorerna har uppfyllts. 
Indikatorerna har i allt högre grad valts från mottagarregeringarnas 
strategidokument för fattigdomsbekämpning för att deras relevans och det nationella egenansvaret ska öka. Med tanke på kravet att  
mäta resultat har betydande insatser gjorts för att stärka de nationella 
statistiska systemen. 
 43.  Revisionsrätten granskade i vilken omfattning de mål som är knutna 
till resultatindikatorerna för hälso- och sjukvården i kommissionens 
finansieringsöverenskommelser hade uppfyllts. Den konstaterade  
att totalt hade endast 50 % av resultatindikatorernas mål för hälsa 
uppfyllts. Detta väcker frågor om hur ändamålsenliga programmen för allmänt budgetstöd är när det gäller att bidra till att förbättra  
hälso- och sjukvården.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara29
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 44.  Revisionsrätten fann flera faktorer som gällde användningen av resultat-
indikatorerna för hälso- och sjukvård och som gjorde att det allmänna 
budgetstödet blev mindre ändamålsenligt när det gällde att bidra till förbättringar av hälso- och sjukvården:
Incitamentet med resultatindikatorer kan minska i de fall då rör- a) 
liga delbetalningar inte betalas ut på grund av att målen inte har uppfyllts, antingen på grund av de relativt små belopp som är  kopplade till varje indikator är eller på grund av kommissionens politik att använda outnyttjade medel för att finansiera annat  
EUF-bistånd till landet.
När valet föll på indikatorer som regeringarna inte hade tillräcklig b) 
kontroll över var de också mindre benägna att uppnå målen, och 
kopplingen till det allmänna budgetstödet blev begränsad.
Ofta var de uppgifter som användes inte tillförlitliga. Därför var c) 
det ibland svårt att vara säker på att ett mål hade uppnåtts eller 
inte, särskilt när indikatorerna mättes under relativt korta perioder 
(tolv månader), vilket innebar att det ibland var svårt att upptäcka 
förändringar.
De fastställda målen var ibland alltför och ibland inte tillräckligt d) 
ambitiösa.
Indikatorerna behandlade inte kvalitativa aspekter av hälso- och e) 
sjukvården i tillräcklig grad.
 45.  Revisionsrätten granskade också om det allmänna budgetstödet hade 
varit särskilt ändamålsenligt i att förbättra hälso- och sjukvården  
för de fattigare befolkningsgrupperna. WHO:s analyser av hälso- och sjukvårdspolitiken som ingick i strategidokumenten för fattigdoms-bekämpning har visat att fattigdom inte har någon central plats i den nationella hälso- och sjukvårdspolitiken. Denna iakttagelse bekräfta-
des också av de mer omfattande bevis som revisionsrätten samlade 
in och som visade att det fanns en hög koncentration av sjukvårds-
personal och sjukvårdsinrättningar i stadsområden. Dessutom hade 
kommissionens resultatindikatorer för hälso- och sjukvård sällan en fattigdomsdimension, som skulle ha kunnat rikta förbättringar av  
hälso- och sjukvården till de fattigare befolkningsgrupperna och/
eller landets fattigare områden.
 46.  Under revisionsrättens undersökning tillfrågades delegationerna om 
hur de uppfattade ändamålsenligheten i det allmänna budgetstödet 
när det gällde att förbättra hälso- och sjukvården och uppnå andra mål. Deras svar bekräftade revisionsrättens farhågor beträffande det 
allmänna budgetstödets ändamålsenlighet, såsom det genomförs för 
närvarande, när det gäller att förbättra hälso- och sjukvården. På en 
skala från 1 (låg) till 5 (hög) poängsatte delegationerna dess ända-
målsenlighet när det gäller att förbättra hälso- och sjukvården till  endast 2,77, vilket är den lägsta ändamålsenligheten bland de åtta 
målen för allmänt budgetstöd (se tabell 9 ).
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara30
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaKOMMISSIONENS DELEGATIONER SÖDER OM SAHARA – DERAS 
UPPFATTNING OM DET ALLMÄNNA BUDGETSTÖDETS ÄNDAMÅLSENLIGHET NÄR DET GÄLLER ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN 
12345 i.u.Genom-
snittMål med det allmänna budgetstödet
11589 5 3,96 Ge makroekonomisk stabilitet
0 0 6 15 3 5 3,88 Förbättra förvaltningen av off  entliga medel
1 1 5 13 5 4 3,80 Harmonisera biståndsförfaranden2 1 6 10 5 5 3,63 Minska kostnaderna för biståndstransaktioner15793 4 3,32 Öka fi  nansieringens förutsägbarhet
17662 7 3,05 Minska fattigdomen 
17842 7 2,95 Förbättra utbildningen
38452 7 2,77 Förbättra hälso- och sjukvårdstjänster
(1 = inte viktiga, 5 = mycket viktiga, i.u. = ingen uppfattning)TABELL 9
PROJEKT
 47.  Projekt har traditionellt varit det instrument som kommissionen främst 
har använt för att genomföra sitt utvecklingsbistånd. Sedan 2000 har 
dock kommissionen helst använt budgetstöd för att genomföra sitt bistånd. Detta har fått kommissionen att inta en ståndpunkt i sina  handböcker för bistånd som innebär att projekt ska användas som  en ”sista utväg”, när andra instrument inte är genomförbara. Revi-
sionsrätten granskade ett urval av projekt för att bedöma deras ända-
målsenlighet, det vill säga om de hade uppnått eller sannolikt skulle 
uppnå sina mål. Projektens ändamålsenlighet klassificerades som  
”tillfredsställande” när de hade lyckats eller sannolikt skulle lyckas 
uppnå sina mål, ”delvis tillfredsställande” när de hade haft en del  
problem och endast uppnått en del av sina mål och ”otillfredsstäl-lande” när de hade haft stora problem och endast ett begränsat antal 
av de planerade målen hade uppnåtts eller sannolikt skulle uppnås. 
I bilaga III  presenteras kortfattat de projekt som granskades under 
revisonerna på plats, medan bilaga IV  innehåller en fullständig för-
teckning över de projekt som omfattades av revisionen.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara31
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaEUF-PROJEKT
Generellt har EUF-projekt varit någorlunda ändamålsenliga, 
men i de flesta fall finns det anledning att tvivla på hållbarheten
 48.  EUF-projekt kan tillhandahålla en kombination av tekniskt bistånd, 
infrastruktur och utrustning. Revisionsrätten granskade hur ända-
målsenliga tolv EUF-projekt på hälsoområdet hade varit. Projektens 
ändamålsenlighet bedömdes som tillfredsställande eller delvis till-fredsställande i två tredjedelar av länderna trots den relativt komplexa 
karaktär som insatser i hälsosektorn har. Revisionsrättens bedömning 
av EUF-projektens ändamålsenlighet motsvarade till stor del kommis-
sionsdelegationernas uppfattning. I revisionsrättens undersökning 
poängsatte delegationerna deras ändamålsenlighet till 3,11 på en  skala från 1 (låg) till 5 (hög). Ett positivt inslag i EUF-projekten var 
att de bidrog till att förbättra kvaliteten på politiken och tillhan-
dahållandet av tjänster. Å andra sidan inriktade sig de projekt som 
revisionsrätten granskade oftast inte specifikt på de fattigare delarna 
av befolkningen trots att de hade kunnat ha en inverkan på region- 
och distriktsnivå. Utsikterna till hållbarhet var inte heller goda när 
det gällde de flesta projekten.
 49.  Vid sin revision fann revisionsrätten flera faktorer som hade en negativ 
inverkan på resultaten av EUF-projekten på hälsoområdet och som 
också i vissa fall förekom i EUF-projekt inom andra sektorer. De vik-
tigaste faktorerna är följande:
Projekten tenderade att bli alltför ambitiösa, särskilt i länder som a) 
genomlevt en konflikt, både på grund av det breda urvalet av  
verksamheter och en alltför stor geografisk täckning och på grund 
av att man hade för stora förväntningar på vad projekten skulle 
kunna uppnå utan något stöd från andra instrument. 
Tidsramen för projektgenomförandet var i regel för snäv, för det b) 
första för att förfarandena för upphandling och godkännande var 
långdragna (se punkt 23) och för det andra för att det krävdes  
tid för att de förändringar som projekten hade infört skulle för-
ankras i mottagarorganisationerna och för att projekten skulle  
bli hållbara.
Kvaliteten på det tekniska bistånd som det ingåtts kontrakt för c) 
inom projekten varierade kraftigt, och detta hade en betydande inverkan på projektresultaten.
Kapaciteten att både tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster d) 
och arbeta med EUF-projekt varierade också, särskilt på region- 
och distriktsnivå.
Avsaknaden av en sund nationell hälso- och sjukvårdspolitik  e) 
minskade projektens ändamålsenlighet och särskilt utsikterna  
att uppnå hållbarhet.
Delegationerna hade ofta inte expertkunskaper på hälsoområ- f) 
det och mer generellt var de ofta alltför pressade för att kunna garantera den övervakning som krävs för att maximera projektets 
utsikter att lyckas.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara32
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaPROJEKT MELLAN AVS-LÄNDER
Projekt mellan AVS-länder är mindre ändamålsenliga 
än andra typer av projekt på grund av komplexa arrangemang för utformning och genomförande
 50.  Varje projekt mellan AVS-länder omfattar en rad länder i olika regioner 
i Afrika söder om Sahara. Inom ramen för nionde EUF genomfördes de 
oftast via FN-organ. Av de fem projekt som revisionsrätten granskade 
bedömdes ett projekts ändamålsenlighet som tillfredsställande, två som delvis tillfredsställande och två som otillfredsställande. När det 
gäller förvaltningen av denna typ av projekt var det följande faktorer 
som bidrog till de i regel blygsamma resultaten:
Utformningen av projekten som ofta omfattade ett stort antal län- a) 
der som fick relativt små anslag till ett stort antal verksamheter. 
Detta minskade deras potentiella inverkan.
Kommissionsdelegationernas ringa medverkan i dessa centralt  b) 
förvaltade projekt och de svårigheter som kommissionens huvud-
kontor hade att på lämpligt sätt övervaka projekten som ofta  
omfattade ett flertal länder.
Svårigheter att komma överens om bestämmelser för planering c) 
och rapportering mellan kommissionen och FN-organ, och senare 
problem för FN-organen att följa dessa bestämmelser.
HÄLSOPROJEKT SOM FINANSIERAS 
VIA DEN ALLMÄNNA BUDGETPOSTEN
Projekt som finansieras via den allmänna budgetposten 
har för det mesta varit ändamålsenliga med undantag 
av centralt förvaltade projekt, men det finns ofta anledning 
att tvivla på hållbarheten
 51.  Hälsoprojekt som finansieras via den allmänna budgetposten genomförs 
främst via enskilda organisationer och andra icke-statliga aktörer.  
Revisionsrätten granskade nio sådana projekt i Kenya, Malawi och  
Mali. Tre projekts ändamålsenlighet bedömdes vara tillfredsställande 
och ändamålsenligheten i de övriga sex bedömdes vara delvis till-
fredsställande. Kommissionsdelegationerna hade också en ganska  
positiv uppfattning om dessa projekt eftersom de i revisionsrättens undersökning gav dem betyget 3,52 på en skala från 1 (låg) till 5 (hög). 
Fyra granskade projekt som samfinansierades med enskilda organisa-
tioner i Lesotho, Malawi, Mali och Swaziland bedömdes på liknande 
sätt: i ett fall bedömdes ändamålsenligheten som tillfredsställande 
och i de tre andra fallen som delvis tillfredsställande. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara33
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara30 Appraisal of the Two Legal Bases 
on Health, AIDS and Population , 
Ecorys Research and Consulting, november 2006.  52.  Särskilt positiva aspekter av denna typ av projekt var följande:
De var inriktade på fattigdomsrelaterade frågor och tillhandahöll a) 
ofta grundläggande tjänster i mer avlägsna områden där statliga inrättningar inte var lika tillgängliga.På känsliga områden som hiv/aids vände sig många människor, b) 
särskilt ungdomar, hellre till enskilda organisationer än till statliga hälsovårdsinrättningar.För kommissionen var det lättare att övervaka dessa projekt än c) 
större EUF-projekt. Därför drabbades de inte lika mycket av för-seningar eftersom alla projektverksamheter hörde till en enskild 
organisations kontrakt.
Projekten gav stor synlighet till en relativt låg finansiering. d) 
 53.  Såsom konstaterats i en nyligen gjord utvärdering av budgetposterna 
för hälso- och sjukvård30 är den svaga punkten i dessa projekt i regel 
hållbarheten och det faktum att de kunde ha haft en större inverkan 
på grund av följande:
Trots att målet med de förordningar som styr de allmänna budget- a) 
posterna för hälso- och sjukvård var att främja innovativa projekt 
innebar det faktum att kommissionens förfaranden inte förutser att nationella tjänstemän på hälsoområdet ska medverka att det 
var mindre sannolikt att projekt skulle integreras i den nationella 
politiken.
Kommissionen har inte fastställt något system för att se till att b) 
lärdomar från framgångsrika projekt får systematisk spridning.Man hade kunnat använda EUF-finansiering för att stärka fram- c) 
gångsrika projekt. Sådan finansiering användes dock bara om  hälso- och sjukvård var ett centralt område och om de nationella tjänstemännen var välinformerade om projektet vid programpla-
neringen, vilket vanligtvis inte var fallet.
 54.  Ett annat bekymmer är att trots att projekten är fattigdomsinriktade 
beaktar man inte på lämpligt sätt graden av fattigdom i olika länder 
vid tilldelningen av projekt. I förordningen om samfinansiering med 
enskilda organisationer har man i större utsträckning försökt åtgärda 
detta problem genom att minska antalet stödberättigande länder. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara34
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaOPERATIVA PRINCIPER FÖR GLOBALA FONDENRUTA 5
Fungera som ett fi  nansiellt instrument, inte som ett genomförandeorgan. • 
Frigöra och använda extra ekonomiska resurser.• 
Stödja program som framhåller nationellt egenansvar.• 
Verka balanserat när det gäller olika regioner, sjukdomar och insatser.• 
Följa en integrerad och väl avvägd metod för förebyggande och behandling.• 
Utvärdera förslag genom oberoende granskningsprocesser.• 
Fastställa en förenklad, snabb och innovativ process för bidragsgivande och arbeta öppet och med • 
redovisningsskyldighet. 55.  Revisionsrätten granskade även fem centralt förvaltade hälsoprojekt som 
finansierades via allmänna budgetposter. Varje projekt omfattade  
åtminstone två och i allmänhet flera länder, som inte gränsade till varandra. Projekt mellan AVS-länderna bedömdes prestera mindre  
bra än projekt som genomfördes i ett enda land. Projekten led både 
av att de enskilda organisationerna hade svårt att genomföra de ofta komplexa projekten i flera länder i olika regioner och av att kommis-sionens huvudkontor hade svårt att övervaka projekten.
GLOBALA FONDEN
KOMMISSIONENS FÖRVALTNING AV STÖDET 
TILL GLOBALA FONDEN
Kommissionen spelade en viktig roll vid inrättandet av globala 
fonden men har gjort lite för att stödja eller övervaka 
den i de olika länderna
 56.  Inom ramen för sin politik ”påskyndade insatser” (se punkt 2) har kom-
missionen bidragit stort till inrättandet av globala fonden. Den har en företrädare i styrelsen och kan därför påverka de övergripande  
principer som globala fonden följer (se ruta 5). Globala fonden har 
snabbt blivit en viktig aktör i bekämpningen av hiv/aids, tuberkulos 
och malaria. Fram till 2007 hade den godkänt bidrag för 8 947 miljoner 
US-dollar till 136 länder, av vilka nästan 60 % gick till Afrika söder 
om Sahara.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara35
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara35
 57.  Under perioden 2001–2007 betalade kommissionen totalt ut 622,5 mil-
joner euro till globala fonden från de EUF-medel som var avsatta  
till projekt mellan AVS-länder (330 miljoner euro) och de allmänna budgetposterna för hälso- och sjukvård (292,5 miljoner euro). Detta 
belopp motsvarade 8,1 % av de totala bidragen till globala fonden, 
vilket gjorde kommissionen till den fjärde största bidragsgivaren.  I en nyligen gjord utvärdering av förvaltningen av globala fonden  noterades dock att globala fonden kan få svårt att absorbera de ökade 
bidrag som utlovats av givarna
31. Detta visar både att en del länder 
inte har kapacitet att omvandla sitt behov av stöd till bidragsförslag av en godtagbar standard och också att de inte kan betala ut de mot-
tagna bidragen. 
 58.  Den viktiga roll som kommissionens huvudkontor spelade vid inrättan-
det av globala fonden och även de betydande resurser som den har beviljat, står i kontrast till den mer begränsade roll som de flesta  delegationerna spelar i globala fonden. I de anvisningar som kom-missionens huvudkontor har utfärdat instruerades inte utan endast 
”uppmuntrades” delegationerna att stödja insatser inom globala  
fonden. Delegationerna spelade ingen aktiv roll på något av de tre 
huvudområden där kommissionens huvudkontor hade bestämt att de 
skulle delta:
Aktivt delta i globala fondens landssamordningsmekanismer (Global a) 
Fund Country Coordinating Mechanisms, CCM) och hjälpa till att  
stärka dem : enligt revisionsrättens undersökning deltar endast  
35 % av delegationerna i CCM. De vanligaste skälen som angavs 
för att förklara delegationernas frånvaro var personalbrist och  
det faktum att hälso- och sjukvården inte var ett centralt område för kommissionen.
Rapportera om aspekter av den globala fondens funktion i de olika  b) 
länderna : enligt revisionsrättens undersökning rapporterade  
endast 8 % av delegationerna regelbundet till kommissionens  
huvudkontor, 59 % rapporterade ibland, medan en tredjedel aldrig hade rapporterat. Kommissionen sitter i globala fondens styrelse, 
men delegationernas brist på återkoppling om globala fondens 
insatser gör det svårt för kommissionen att agera på denna nivå 
för att insatserna ska bli mer ändamålsenliga.Tillhandahålla tekniskt bistånd för att utarbeta bidragsförslag och  c) 
främja genomförandet : eftersom de nationella organen inte har  
kapacitet att utarbeta bidragsförslag och sedan genomföra dem (se punkt 57) har globala fonden särskilt understrukit att det inter-nationella samfundet måste tillhandahålla tekniskt bistånd i Afrika söder om Sahara för att åtgärda problemet. Kommissionen har  dock inte gjort någonting åt detta.31 Organisational Effectiveness 
and Efficiency of the Global Fund 
to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria , oktober 2007 (Macro 
Consultancy). 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara36
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaGLOBALA FONDENS ÄNDAMÅLSENLIGHET
Globala fonden har bidragit stort till bekämpningen 
av hiv/aids, malaria och tuberkulos, men den måste 
kompletteras med ett långsiktigt givarstöd till hälso- 
och sjukvårdssystemen för att bli mer ändamålsenlig
 59.  En viktig mätning av globala fondens ändamålsenlighet är de resultat-
indikatorer som den använder för att täcka det den kallar ”program 
som får stöd från globala fonden”. Indikatorerna omfattar inte bara resultat av program som enbart finansieras av globala fonden utan 
också resultat av program som globala fonden samfinansierar med 
nationella regeringar och av annat externt bistånd. Därför är det svårt 
att avgöra vilka resultat som särskilt kan tillskrivas globala fonden
32. 
Det står dock klart att globala fonden har bidragit stort till de resul-tat som redovisas i tabell 10  nedan. I de fem länder som besöktes  
noterade revisionsrätten särskilt globala fondens bidrag till att stärka behandling med antiretroviralt läkemedel (ARV) och hiv-rådgivning och hiv-provtagning, medan förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn (PMTCT) visade sig vara svåra att genom-föra på grund av personalbrist och kulturella skillnader. Vissa delar av bidragen för bekämpning av malaria drabbades av förseningar  i upphandlingen av myggnät behandlade med insektsmedel (ITN)  
och artemisininbaserad kombinationsterapi (ACT). Närmare uppgif-
ter om globala fondens insatser som granskades vid revisionen finns 
i bilaga III .32 På samma sätt är det svårt att 
utifrån rapporterna om bidragens 
resultat som publiceras på globala fondens webbplats för 
varje finansierat bidrag avgöra 
hur globala fonden specifikt 
har bidragit till de resultat som 
rapporteras. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara37
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaTABELL 10
GLOBALA FONDENS RESULTATINDIKATORER FÖR FONDENS TRE REGIONER 
I AFRIKA SÖDER OM SAHARA (PER DEN 31 DECEMBER 2007) 
Hiv/aids % av 
måletVerksamheter
Antiretroviral behandling 93 %1 100 000 människor i antiretroviral 
behandling
Rådgivning och provtagning (hiv) 101 % 16 miljoner människor har nåttsFörebyggande åtgärder mot 
överföring av smitta från mor till barn (PMTCT)64 %100 000 hivpositiva gick en hel kurs i hur man 
förhindrar överföring av smitta från mor till barn
Stöd till föräldralösa 116 % 2 miljoner föräldralösa barn fi  ck vård och stöd
TuberkulosDOTS-behandling 86 % 800 000 människor i behandlingMalariaMyggnät behandlade med 
insektsmedel (ITN)63 % 35 miljoner utdelade nät
Artemisininbaserad 
kombinationsterapi43 % 37 miljoner genomförda malariabehandlingar
Andra indikatorer
Vård och stöd 107 % 1,7 miljoner människor fi  ck vård och stöd
Utbildade personer 105 %1,8 miljoner människor utbildades 
till att tillhandahålla tjänster
Källa : Globala fonden.
33 Protokoll från sammanträde 
i globala fondens styrelse, 
november 2007. 
34 Globala fondens Partners in 
Impact  – Results Report 2007 .  60.  Globala fonden har övervägt om den ska göra en snäv tolkning av sitt 
uppdrag och enbart inrikta sig på de tre sjukdomarna eller en vidare 
tolkning och också ge finansiering för att stödja hälso- och sjukvårds-systemen. År 2007 intog globala fonden en ny politisk ståndpunkt och 
beslutade att ge finansiering till att stärka hälso- och sjukvårdssyste-
men inom den allmänna ramen för finansiering av tekniskt hållbara 
förslag som är inriktade på de tre sjukdomarna
33. Det är dock ännu 
oklart hur detta ska genomföras i praktiken med tanke på hur svårt det är att avgränsa särskilda delar av hälso- och sjukvårdssystemen. Globala fonden har dock understrukit att stödet för att stärka hälso- och sjukvårdssystemen i huvudsak bör komma från andra givare: Deras strategier måste snarast prioritera en grundläggande och långsiktig förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemen och infrastrukturen  genom extra finansiering
34. En sådan finansiering är viktig både för 
att balansen mellan hälso- och sjukvårdssystem och sjukdomsspeci-fika insatser ska förbättras och för att stödet från globala fonden ska 
bli mer ändamålsenligt. Svaga hälso- och sjukvårdssystem kan bli en 
flaskhals som minskar ländernas förmåga att absorbera bidrag från 
globala fonden.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara38
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara 61.  Globala fondens uppdrag är att bekämpa dessa tre sjukdomar. Det betyder 
att det stödbelopp som den ger särskilda länder mera speglar sjuk-
domsbördan i dessa områden än den övergripande fattigdomsnivån i landet. Globala fonden har dock inriktat sig på fattigdomsminskning 
inom länder. Globala fonden har försökt agera i ländernas fattigare 
områden där statens hälso- och sjukvårdsinrättningar inte är lika  tillgängliga, framför allt genom att i stor omfattning använda sig av lokala organisationer. 
 62.  Globala fondens roll när det gäller att stärka hälso- och sjukvården och 
fattigdomsbekämpningen är en fråga som inte har uppmärksammats tillräckligt av kommissionen, vare sig på styrelse- eller landnivå. Detta visar att delegationernas medverkan i globala fondens insatser i regel har varit begränsad och att kommissionens huvudkontor inte i tillräck-lig grad har prioriterat att se till att de medverkar (se punkt 58).
KONSEKVENT ANVÄNDNING AV INSTRUMENT 
OCH INTEGRERING I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER
 63.  I kommissionens övergripande hälso- och sjukvårdspolitik fick budget-
stödet en framträdande roll i strategin för att bistå hälso- och sjuk-vården, men samtidigt underströks att övriga instrument fortfarande 
är relevanta. Kommissionen betonade också hur viktigt det är att det 
finns en nationell ram för en sund hälso- och sjukvårdspolitik och att 
man arbetar inom den:
  ”Budgetstödet, stödet till den sociala sektorn samt projekt- och pro-
gramstödet kan komplettera varandra så länge de stöder en nationellt fastställd politik. I de fall där budgetstöd inte är lämpligt, kommer 
gemenskapsmedlen att stödja nationella program och projekt och  inriktas på kapacitetsuppbyggnad. I de fall där det inte finns någon nationell ram, kommer gemenskapen att medverka till utvecklingen 
av en sektorsövergripande strategi. I de flesta av utvecklingsländerna kommer gemenskapen under en övergångsperiod då kapaciteten och 
förtroendet byggs upp att ha kvar flera olika instrument (projektfi-
nansiering, gemensamma sektorsmedel, öronmärkt budgetstöd)”
35. 
KONSEKVENT INSTRUMENTFÖRVALTNING AV KOMMISSIONEN
Kommissionen har inte tagit fram några riktlinjer 
för en konsekvent förvaltning av olika instrument 
inom hälsosektorn
 64.  Kommissionen har inte tagit fram några riktlinjer för när det är bäst att 
använda allmänt budgetstöd respektive sektorspecifikt budgetstöd eller en kombination av dem båda, för att reagera på situationen i ett visst land på ett så ändamålsenligt sätt som möjligt. I kommissionens handbok om sektorspecifikt budgetstöd anges visserligen fördelarna med att använda en kombination av allmänt budgetstöd och sektor-35 Meddelande från kommissionen 
till rådet och Europaparlamentet – 
Hälsa och fattigdomsbekämpning i utvecklingsländerna, 
KOM(2002) 129 slutlig av den 
22 mars 2002.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara3939
RUTA 6
KOPPLINGAR MELLAN EUF-PROJEKT PÅ HÄLSOOMRÅDET 
OCH ALLMÄNT BUDGETSTÖD
Revisionsrätten konstaterade att ett projekt för stöd till hälso- och sjukvårdssektorn (PASS) inom åttonde EUF i Mali 
ökade ändamålsenligheten i det allmänna budgetstödet genom att hälsoministeriets kapacitet stärktes trots att PASS-
projektet inte var särskilt utformat för att komplettera det allmänna budgetstödet. Å andra sidan ledde den bristande 
samordningen mellan de två instrumenten till att kommissionen inte förlängde ett projekt inom åttonde EUF i Lesotho 
som gällde informationssystem om förvaltningen av hälso- och sjukvården. De bristfälliga hälso- och sjukvårdsupp-
gift erna var ett skäl till att det allmänna budgetstödet till Lesotho från åttonde och nionde EUF stoppades.specifikt budgetstöd, men det mycket begränsade antalet program 
för sektorspecifikt budgetstöd som kommissionen finansierar i Afrika 
söder om Sahara har dock gjort att det allmänna budgetstödet har blivit mindre ändamålsenligt (se punkterna 36–46).
 65.  Riktlinjer saknas också för hur projekt på sektornivå kan kopplas till 
allmänt budgetstöd så att kommissionens insatser blir mer ända-målsenliga. Revisionsrätten hittade fall där EUF-projekt hade stärkt program som finansierades av det allmänna budgetstödet, även om 
de två insatserna inte hade samordnats, men också fall där en bättre samordning med EUF-projekt skulle ha gynnat insatser inom det all-
männa budgetstödet (se ruta 6).
 66.  I hälso- och sjukvårdspolitiken 2002 betonades visserligen de olika 
instrumentens kompletterande roll, men det finns inte någon direkt-hänvisning till kopplingen mellan globala fonden och de instrument som förvaltas av kommissionen. Revisionsrätten konstaterade att  delegationernas bristande medverkan i globala fondens insatser (se 
punkt 58) ledde till att kommissionen fortsatte att finansiera EUF-
projekt på hiv-/aidsområdet. Om kommissionen hade överlåtit åt  
globala fonden att finansiera dessa projekt skulle kommissionen ha 
kunnat ge stöd till mer omfattande hälso- och sjukvårdsfrågor som ligger utanför globala fondens uppdrag.
 67.  Kommissionens allmänna budgetstöd och globala fonden har vissa 
områden av gemensamt intresse, särskilt användningen av resul-
tatindikatorer för hälso- och sjukvård, förbättringen av tillhörande 
övervaknings- och utvärderingssystem och även finansiella system 
och upphandlingssystem. De två instrumenten har dock inte samver-kat på dessa områden. I regel hänvisar man inte till globala fonden 
i finansieringsöverenskommelserna för allmänt budgetstöd. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara40
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaINTEGRERING AV INSATSER 
I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER
Integrering av kommissionens insatser i sektorsövergripande 
metoder är en nyckelfaktor för deras ändamålsenlighet men 
kommissionen har inte gett tillräckligt med stöd till inrättandet av sektorsövergripande metoder
 68.  En viktig faktor när man ska bestämma vilken kombination av instrument 
som passar ett särskilt land bäst är huruvida landet har en väldefinie-rad sektorspolitik. Vid sin undersökning konstaterade revisionsrätten 
att situationen varierade kraftigt beroende på vilket land det gällde: 
tio länder hade redan sektorsövergripande metoder, tio länder höll 
på att utarbeta dem, medan delegationerna i 14 länder ansåg att  
hälso- och sjukvårdspolitiken var otillräcklig.
 69.  Trots att de sektorsövergripande metoderna är viktiga för att förbättra 
det allmänna budgetstödets ändamålsenlighet (se punkt 39) och är 
ett av kriterierna för stödberättigande till sektorsspecifikt budgets-
töd (se punkt 32) har kommissionen inte prioriterat att hjälpa till att 
utarbeta dem. Enligt revisionsrättens undersökning hade endast åtta 
delegationer (22 %) använt sig av projekt för tekniskt bistånd inom nionde EUF för att bidra till att en sektorsinriktad metod utarbetades 
för hälso- och sjukvården. 
 70.  De länder som har en sektorsövergripande metod för hälso- och sjukvård 
är fortfarande i minoritet, men antalet har ökat sedan 2000. Därför 
finns det fler möjligheter att tillhandahålla sektorspecifikt budget-
stöd inom ramen för sektorsövergripande metoder inom tionde EUF än inom nionde EUF, men detta har inte lett till att det planerade  
sektorspecifika budgetstödet för denna period har ökat i någon större utsträckning. 
 71.  Ett av de största bekymren med projektmetoden är projektens hållbarhet 
(se punkterna 48 och 53). Med tanke på att hållbarheten hänger på 
att projekten integreras i en väldefinierad och lämpligt finansierad 
sektorspolitik är det viktigt att kommissionen prioriterar kapacitets-
uppbyggnadsprojekt via EUF så att en sådan politik kan fastställas.
 72.  En stor utmaning handlar om att anpassa globala fondens förfaranden, 
särskilt den resultatbaserade finansieringen, till de nationella för-farandena. I slutet av 2007 deltog globala fonden i sektorsinriktade strategier i endast två länder, Malawi och Moçambique, men i stra-tegin 2007 meddelade man att man hade för avsikt att åta sig mer  sådan finansiering i länder där det finns lämpliga nationella strategier på hälso- och sjukvårdsområdet. Hur ofta denna metod kan användas beror på hur ”lämplig” definieras och på vilket stöd som det interna-tionella samfundet, däribland kommissionen, kommer att ge länderna för att utarbeta sådana strategier. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara41
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSLUTSATSER 
OCH REKOMMENDATIONER
RESURSER
NIVÅN PÅ OCH DEN RELATIVA OMFATTNINGEN 
AV DE EKONOMISKA RESURSER SOM TILLDELAS 
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN SPEGLAR INTE KOMMISSIONENS POLITISKA ÅTAGANDEN PÅ ETT TILLFREDSSTÄLLANDE SÄTT, OCH KOMMISSIONENS EXPERTKUNSKAPER PÅ HÄLSOOMRÅDET ÄR OTILLRÄCKLIGA
 73.  Anslagen till hälso- och sjukvården i Afrika söder om Sahara har inte 
ökat sedan 2000 som andel av EG:s totala utvecklingsbistånd, trots 
kommissionens åtaganden i fråga om millennieutvecklingsmålen och 
hälsokrisen i Afrika söder om Sahara. De ligger också under Europa-
parlamentets riktmärke som innebär att 20 % ska tilldelas grundläg-gande hälsa och grundutbildning i landprogrammen. 
 74.  Kommissionen har frigjort betydande extra medel för att bidra till globala 
fondens bekämpning av aids, tuberkulos och malaria. Kommissionen 
har dock inriktat sig på att bekämpa dessa tre sjukdomar och inte  
på att stödja hälso- och sjukvården, som är kommissionens politiska 
prioritering. 
 75.  Kommissionen har inte tillräckliga expertkunskaper på hälsoområdet för 
att på ett lämpligt sätt kunna genomföra sin hälso- och sjukvårdspo-
litik. Den har inte heller på ett systematiskt sätt vidtagit åtgärder för 
att kunna använda alternativa källor till expertkunskaper. 
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara42
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaREKOMMENDATIONER OM TILLDELNING AV RESURSER
Nr 1:  Inom ramen för sin politik för att uppnå millennieutvecklings-
målen bör kommissionen överväga att öka sitt stöd till hälso- och  
sjukvårdssektorn vid halvtidsöversynen av tionde EUF, särskilt i föl-
jande länder:
Svaga stater, eftersom kommissionen anses ha en komparativ fördel a) 
i dessa länder.
Länder där Echo har gjort insatser för att stärka kopplingen mellan b) 
katastrof-, återanpassnings- och utvecklingsbistånd.Länder som har konstaterats vara bortglömda bidragsmottagare  c) 
i fråga om hälso- och sjukvård.
Nr 2: Kommissionen bör se över balansen i sin finansiering för att se 
till att denna speglar dess politiska prioritering att inrikta sig på stöd 
till hälso- och sjukvård.
Nr 3: Kommissionen bör se till att den har tillräckliga expertkunska-
per på hälsoområdet för att på lämpligt sätt kunna genomföra sin  
hälso- och sjukvårdspolitik och sina hälsoinsatser och delta i dialogen 
om hälso- och sjukvård på ett ändamålsenligt sätt. I detta syfte bör den minst se till att alla delegationer där hälso- och sjukvård är ett 
centralt område har tillgång till specialister på hälso- och sjukvård. 
Kommissionen bör också bedöma i vilken utsträckning följande val-
möjligheter är genomförbara för att garantera ett lämpligt stöd till  
övriga delegationer:
Se till att det finns expertkunskaper på hälsoområdet vid regionala a) 
delegationer för att stödja de delegationer som inte har några  
hälso- och sjukvårdsspecialister.
Arbeta närmare med Echos hälsorådgivare i länder som genomlevt b) 
en konflikt.
Bilda närmare partnerskap med Världshälsoorganisationens land- c) 
kontor för att dra nytta av deras expertkunskaper.
Ingå formella avtal med EU:s medlemsstater för att kunna använda d) 
deras expertkunskaper. Dessa avtal bör grunda sig på ett mandat 
som garanterar att kommissionen behåller ansvaret och som tydligt 
fastställer villkoren för detta.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara43
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaTAKTEN I GENOMFÖRANDET AV EUF:S MEDEL 
TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN HAR PÅSKYNDATS. 
GLOBALA FONDEN HAR BETALAT UT STORA BELOPP MEN UTBETALNINGSTAKTEN ÄR RELATIVT LÅNGSAM. 
BISTÅNDETS FÖRUTSÄGBARHET ÄR FORTFARANDE 
ETT PROBLEM FÖR ALLA INSTRUMENT
 76.  Det har skett en betydlig förbättring av takten i genomförandet av EUF-
insatser, åtminstone delvis tack vare delegeringen.
 77.  Globala fonden kunde betala ut stora belopp, men den faktiska utbe-
talningstakten var relativt långsam, främst på grund av att de flesta 
mottagarländerna hade en låg absorptionsförmåga.
 78.  Finansieringens förutsägbarhet är fortfarande ett problem för alla instru-
ment, inbegripet det allmänna budgetstödet. Detta beror på att län-derna förfogar över mindre medel till sina hälsobudgetar när deras 
rätt till stöd från detta instrument dras in.
REKOMMENDATIONER OM TAKT OCH FÖRUTSÄGBARHET
Nr 4: Kommissionen bör ha ett närmare samarbete med globala fonden 
för att påskynda genomförandet av programmen genom att ge tekniskt 
stöd till mottagarländerna, för att hjälpa till att utarbeta bidragsan-
sökningar och genomföra bidragsöverenskommelser.
Nr 5: Kommissionen bör göra sitt budgetstöd till hälso- och sjukvård 
mer förutsägbart genom att se till att alternativa instrument kan använ-
das i de fall då länder förlorar sin rätt till budgetstöd.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara44
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaFÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN 
OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
BUDGETSTÖDET HAR ÄNNU INTE PÅ ETT ÄNDAMÅLSENLIGT 
SÄTT BIDRAGIT TILL ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN, PROJEKTEN KAN SPELA EN VIKTIG ROLL I STÖDET TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN OCH GLOBALA FONDEN HAR UPPNÅTT BETYDANDE RESULTAT
 79.  Trots att den nuvarande utformningen av det allmänna budgetstödet 
har kopplingar till hälso- och sjukvården, har dessa inte utnyttjats  
tillräckligt vid genomförandet. Det allmänna budgetstödet har vis-
serligen potential att bli ett viktigt instrument när det gäller att  
förbättra hälso- och sjukvården, men än så länge har det inte visat sig vara ändamålsenligt och är inte heller inriktat på att tillgodose behoven hos de fattigare grupperna av befolkningen. Det sektorspe-cifika budgetstödet, som är inriktat på hälso- och sjukvården, har  
endast använts i liten utsträckning av kommissionen i Afrika söder 
om Sahara.
 80.  Trots att projektinstrumentet har brister, särskilt i fråga om hållbar-
het, har det gett ett värdefullt bidrag i stödet till hälso- och sjuk-
vården. Generellt har de projekt som omfattar flera länder varit de 
mest problematiska på grund av de förvaltningssvårigheter som detta 
medför.
 81.  Globala fonden har på ett betydande sätt bidragit till bekämpningen av 
aids, tuberkulos och malaria. Trots kommissionens viktiga roll när  globala fonden inrättades har den inte gjort mycket för att göra glo-bala fonden mer ändamålsenlig i de olika länderna.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara45
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaREKOMMENDATIONER OM FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN  
OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
Nr 6: Sektorspecifikt budgetstöd bör användas i större utsträckning. 
Det allmänna kravet att det endast kan användas om hälso- och sjuk-vården är ett centralt område bör omprövas och kommissionen bör se över sin nuvarande resursfördelning mellan sektorspecifikt budgetstöd och allmänt budgetstöd.
Nr 7: Den sektorspecifika dimensionen i det allmänna budgetstödet 
bör stärkas genom
att man använder resultatindikatorer och en dialog om hälso- och a) 
sjukvården för att uppmuntra länder att hålla fast vid sitt åtagande 
att tilldela 15 % av sin nationella budget till hälso- och sjukvård och 
fullt ut genomföra sin nationella budget för hälso- och sjukvård,
att man genomför operativa och finansiella översyner för att  b) 
fastställa huruvida budgetmedel för hälso- och sjukvård används 
i avsett syfte,
att man finansierar tekniskt bistånd med budgetstöd för att stärka c) 
politiken på hälsoområdet och den institutionella kapaciteten inom 
hälso- och sjukvårdssektorn och även åtgärdar specifika brister  i förvaltningen av de offentliga finanserna och upphandlingen inom 
hälso- och sjukvården,
att man förbättrar kvaliteten på sitt bidrag till dialogen om hälso- d) 
och sjukvården genom att öka antalet experter på hälsoområdet vid 
kommissionen avdelningar eller genom att använda andra givares 
expertkunskaper på grundval av tydliga skriftliga mandat,
att man i högre grad ser till att resultatindikatorerna bygger på  e) 
sunda statistiska system, att de speglar regeringarnas förmåga  
att påverka resultatet och beaktar fattigdomsbekämpning och  
kvalitetsmål.
Nr 8: Kommissionen bör ta större ansvar för globala fonden på landnivå. 
Mottagarländerna bör få mer stöd vid utarbetandet och genomföran-
det av bidrag från globala fonden, och delegationerna bör rapportera 
tillbaka till huvudkontoret så att kommissionen kan agera mer ända-
målsenligt på styrelsenivå.
Nr 9: Kommissionen bör i större utsträckning använda projektinstru-
mentet för att tillhandahålla politiskt och tekniskt stöd samt rådgiv-ning (EUF-projekt), finansiera pilotinsatser (projekt som finansieras 
via allmänna budgetposten för hälso- och sjukvård) och tillhandahålla 
hälso- och sjukvård i fattigare områden där hälso- och sjukvården är 
otillräcklig (projekt som finansieras via budgetposten för enskilda  
organisationer). Man bör ompröva den roll som projekt som finansie-ras via allmänna budgetposten och som omfattar ett antal länder och 
projekt mellan AVS-länderna spelar.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara46
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaKOMMISSIONEN HAR INTE TAGIT FRAM NÅGRA RIKTLINJER 
FÖR ATT SE TILL ATT DE OLIKA STÖDINSTRUMENTEN 
FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD ANVÄNDS KONSEKVENT OCH INTE HELLER I TILLRÄCKLIG UTSTRÄCKNING INTEGRERAT 
SINA INSATSER I SEKTORSÖVERGRIPANDE METODER
 82.  Kommissionen har inte på lämpligt sätt definierat den roll som de olika 
instrumenten kan spela i hälso- och sjukvården och inte heller hur de bör kombineras för maximal samverkan.
 83.  Med tanke på hur viktiga hållbara sektorsövergripande metoder är för 
samtliga instruments ändamålsenlighet behöver man öka ansträng-
ningarna för att hjälpa till att bidra till utformningen och genomför-
andet av sådana metoder.
REKOMMENDATIONER OM KONSEKVENT ANVÄNDNING  
AV DE OLIKA INSTRUMENTEN
Nr 10: Kommissionen bör fastställa och sprida tydliga riktlinjer om när 
de olika instrumenten ska användas och hur de bör kombineras för att 
maximera synergieffekterna, och även
definiera under vilka förhållanden allmänt budgetstöd bör använ- a) 
das, när sektorspecifikt budgetstöd bör användas och när de två 
instrumenten bör kombineras,
vidta åtgärder för en ökad och mer ändamålsenlig användning av b) 
projektinstrumentet för att stärka budgetstödet och globala fon-
dens insatser inom hälso- och sjukvårdssektorn,beakta globala fondens insatser när den planerar en insats inom c) 
hälso- och sjukvården, också inom ramen för allmänt budgetstöd.
Nr 11: När man väljer instrument bör man mer specifikt beakta situatio-
nen i landet och särskilt om det har en väldefinierad sektorspolitik.
Nr 12: Kommissionen bör i större utsträckning anpassa sina insatser 
på hälsoområdet, inbegripet globala fondens insatser, till sektorsö-
vergripande metoder. I länder där sådana metoder ännu inte finns bör 
den arbeta för att ta fram dem.
  Denna rapport har antagits av revisionsrätten vid dess sammanträde 
i Luxemburg den 19 november 2008.
  För revisionsrätten
Vítor Manuel da Silva Caldeira
Ordförande
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara47
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara
Källa : ECA.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara48
BILAGA I 
MILLENNIEUTVECKLINGSMÅLEN: LÄGESRAPPORT 2007 
Mål och syftenAfrika Asien
norra söder om Sahara östra sydöstra södra västra
MÅL 1 | Utrota extrem fattigdom och hunger
Minska extrem fattigdom till hälften liten fattigdommycket stor 
fattigdommedelstor 
fattigdommedelstor 
fattigdommycket stor 
fattigdomliten fattigdom
Minska svält till hälften mycket liten svält mycket stor svält medelstor svält medelstor svält stor svält medelstor svält
MÅL 2 | Ge alla tillgång till grundläggande skolgång
Grundläggande skolgång för alla stort antal inskrivna 
eleverlitet antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
elevermedelstort antal 
inskrivna elever
MÅL 3 | Främja jämställdhet och kvinnors egenmakt
Lika möjligheter för fl  ickor 
att få grundläggande skolgångnästan jämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelning
Kvinnors andel betald anställning liten andel medelstor andel stor andel medelstor andel liten andel liten andel
Kvinnors representation
i nationella parlamentmycket låg 
representationlåg representationmedelstor 
representationlåg representation låg representationmycket låg 
representation
MÅL 4 | Minska barnadödligheten
Minska dödligheten bland barn under fem år med två tredjedelarlåg dödlighetmycket hög 
dödlighetlåg dödlighetmedelhög 
dödlighethög dödlighetmedelhög 
dödlighet
Mässlingsvaccination stort antal 
vaccinationerlitet antal 
vaccinationermedelstort antal 
vaccinationermedelstort antal 
vaccinationerlitet antal 
vaccinationerstort antal 
vaccinationer
MÅL 5 | Förbättra mödravården
Minska mödradödligheten med tre fj  ärdedelarmedelhög 
dödlighetmycket hög 
dödlighetlåg dödlighet hög dödlighetmycket hög 
dödlighetmedelhög 
dödlighet
MÅL 6 | Bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar
Bromsa och vända spridningen av hiv/aids (förekomst av hiv/aids)liten förekomstmycket hög 
förekomstliten förekomst liten förekomstmedelstor 
förekomstliten förekomst
Bromsa och vända spridningen av malaria liten risk stor risk medelstor risk medelstor risk medelstor risk liten risk
Bromsa och vända spridningen 
av tuberkuloslåg dödlighet hög dödlighetmedelhög 
dödlighetmedelhög 
dödlighetmedelhög 
dödlighetlåg dödlighet
MÅL 7 | Skapa en hållbar miljö
Vända trenden när det gäller 
förlusten av skogliten skogsarealmedelstor 
skogsarealmedelstor 
skogsarealstor skogsarealmedelstor 
skogsarealliten skogsareal
Halvera andelen människor 
som inte har god tillgång till dricksvattenstor täckning liten täckning medelstor täckning medelstor täckning medelstor täckning stor täckning
Halvera andelen människor 
som inte har tillgång till sanitetmedelstor täckningmycket liten 
täckningmycket liten 
täckningliten täckningmycket liten 
täckningmedelstor täckning
Förbättra levnadsförhållandena 
för människor som bor i slummenmedelstor andel 
invånare i slummenmycket stor andel 
invånare i slummenstor andel invånare 
i slummenmedelstor andel 
invånare i slummenstor andel invånare 
i slummenmedelstor andel 
invånare i slummen
MÅL 8 | Inrätta ett globalt partnerskap för utveckling
Ungdomsarbetslöshetmycket hög 
arbetslöshethög arbetslöshet låg arbetslöshet hög arbetslöshetmedelstor 
arbetslöshetmycket hög 
arbetslöshet
Internetanvändare medelstor tillgångmycket liten 
tillgångmedelstor tillgång medelstor tillgång liten tillgång medelstor tillgång
Källa : Förenta nationerna.
Målet har redan uppnåtts eller är mycket nära att uppnås.
Målet förväntas uppnås till 2015 om nuvarande trender håller i sig eller om det problem 
som ska åtgärdas inte är ett allvarligt bekymmer i regionen.
Målet förväntas inte uppnås till 2015.
Inga framsteg eller en försämring eller tillbakagång.
Mål och syftenAfrika Asien
norra söder om Sahara östra sydöstra södra västra
MÅL 1 | Utrota extrem fattigdom och hunger
Minska extrem fattigdom till hälften liten fattigdommycket stor 
fattigdommedelstor 
fattigdommedelstor 
fattigdommycket stor 
fattigdomliten fattigdom
Minska svält till hälften mycket liten svält mycket stor svält medelstor svält medelstor svält stor svält medelstor svält
MÅL 2 | Ge alla tillgång till grundläggande skolgång
Grundläggande skolgång för alla stort antal inskrivna 
eleverlitet antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
eleverstort antal inskrivna 
elevermedelstort antal 
inskrivna elever
MÅL 3 | Främja jämställdhet och kvinnors egenmakt
Lika möjligheter för fl  ickor 
att få grundläggande skolgångnästan jämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelningnästan jämn 
könsfördelning
Kvinnors andel betald anställning liten andel medelstor andel stor andel medelstor andel liten andel liten andel
Kvinnors representation
i nationella parlamentmycket låg 
representationlåg representationmedelstor 
representationlåg representation låg representationmycket låg 
representation
MÅL 4 | Minska barnadödligheten
Minska dödligheten bland barn under fem år med två tredjedelarlåg dödlighetmycket hög 
dödlighetlåg dödlighetmedelhög 
dödlighethög dödlighetmedelhög 
dödlighet
Mässlingsvaccination stort antal 
vaccinationerlitet antal 
vaccinationermedelstort antal 
vaccinationermedelstort antal 
vaccinationerlitet antal 
vaccinationerstort antal 
vaccinationer
MÅL 5 | Förbättra mödravården
Minska mödradödligheten med tre fj  ärdedelar medelhög 
dödlighetmycket hög 
dödlighetlåg dödlighet hög dödlighetmycket hög 
dödlighetmedelhög 
dödlighet
MÅL 6 | Bekämpa hiv/aids, malaria och andra sjukdomar
Bromsa och vända spridningen av hiv/aids (förekomst av hiv/aids)liten förekomstmycket hög 
förekomstliten förekomst liten förekomstmedelstor 
förekomstliten förekomst
Bromsa och vända spridningen av malaria liten risk stor risk medelstor risk medelstor risk medelstor risk liten risk
Bromsa och vända spridningen 
av tuberkuloslåg dödlighet hög dödlighetmedelhög 
dödlighetmedelhög 
dödlighetmedelhög 
dödlighetlåg dödlighet
MÅL 7 | Skapa en hållbar miljö
Vända trenden när det gäller 
förlusten av skogliten skogsarealmedelstor 
skogsarealmedelstor 
skogsarealstor skogsarealmedelstor 
skogsarealliten skogsareal
Halvera andelen människor 
som inte har god tillgång till dricksvattenstor täckning liten täckning medelstor täckning medelstor täckning medelstor täckning stor täckning
Halvera andelen människor som inte har tillgång till sanitetmedelstor täckningmycket liten 
täckningmycket liten 
täckningliten täckningmycket liten 
täckningmedelstor täckning
Förbättra levnadsförhållandena 
för människor som bor i slummenmedelstor andel 
invånare i slummenmycket stor andel 
invånare i slummenstor andel invånare 
i slummenmedelstor andel 
invånare i slummenstor andel invånare 
i slummenmedelstor andel 
invånare i slummen
MÅL 8 | Inrätta ett globalt partnerskap för utveckling
Ungdomsarbetslöshetmycket hög 
arbetslöshethög arbetslöshet låg arbetslöshet hög arbetslöshetmedelstor 
arbetslöshetmycket hög 
arbetslöshet
Internetanvändare medelstor tillgångmycket liten 
tillgångmedelstor tillgång medelstor tillgång liten tillgång medelstor tillgång
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara49
OceanienLatinamerika och 
VästindienOberoende staters samvälde
Europa Asien
–medelstor 
fattigdomliten fattigdom liten fattigdom
medelstor svält medelstor svält mycket liten svält stor svält
medelstort antal 
inskrivna eleverstort antal inskrivna 
eleverstort antal antal 
inskrivna eleverstort antal inskrivna 
elever
nästan jämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelningjämn 
könsfördelning jämn 
könsfördelning
medelstor andel stor andel stor andel stor andel
mycket låg 
representationmedelstor 
representationlåg representation låg representation
medelhög 
dödlighetlåg dödlighet låg dödlighetmedelhög 
dödlighet
litet antal 
vaccinationerstort antal 
vaccinationerstort antal 
vaccinationerstort antal 
vaccinationer
hög dödlighetmedelhög 
dödlighetlåg dödlighet låg dödlighet
medelstor 
förekomstmedelstor 
förekomstmedelstor 
förekomstliten förekomst
liten risk medelstor risk liten risk liten risk
medelhög 
dödlighetlåg dödlighetmedelhög 
dödlighetmedelhög 
dödlighet
stor skogsareal stor skogsareal stor skogsareal liten skogsareal
liten täckning stor täckning stor täckning medelstor täckning
liten täckning medelstor täckning medelstor täckning medelstor täckning
medelstor andel 
invånare i slummenmedelstor andel 
invånare i slummenliten andel invånare 
i slummenmedelstor andel 
invånare i slummen
låg arbetslöshet hög arbetslöshet hög arbetslöshet hög arbetslöshet
liten tillgång stor tillgång medelstor tillgång medelstor tillgång
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara50
BILAGA II
UTDRAG UR BRYSSELDEKLARATIONEN FRÅN 
AVS-LÄNDERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSMINISTRAR, OKTOBER 2007
N. Är medvetna om  aktuella utmaningar när det gäller förvaltningen 
av hälso- och sjukvårdssektorn i AVS-länderna, bland annat perso-
nalbrist, brister i varningssystem och epidemiologisk övervakning, otillräckliga förvaltningssystem för de hälsouppgifter som krävs för 
beslutsfattande, ineffektiv hälsovård, särskilt när det gäller försik-
tighetsåtgärder, blodtransfusion och kapacitet vid laboratorier, den 
låga förekomsten av nationell operativ forskning och utveckling 
(FoU) om endemiska och överförbara sjukdomar som hiv och aids, tuberkulos och malaria, och kroniska sjukdomar som diabetes, högt blodtryck, astma och även sjukdomar till följd av våld, trauma och olyckor, begränsad beredskap vid och hantering av epidemier som 
ebola, orimliga priser på mediciner och läkemedel och kravet att 
avsätta tillräckliga resurser till hälso- och sjukvårdssektorn i de 
årliga budgetarna.
O. Betonar  hur viktiga hälso- och sjukvårdssystemen i AVS-länderna 
är för att garantera förebyggande åtgärder, behandling och hante-
ring av förbisedda tropiska sjukdomar i en epidemiologisk kontext, till exempel trypanosomiasis (afrikansk sömnsjuka), denguefeber, 
lepra, elephantiasis lymphangiectatica, onkocerciasis (flodblind-het), schistosomiasis (bilharzia) och trakom; kroniska sjukdomar och livsstilssjukdomar, till exempel högt blodtryck, cancer, sick-elcellanemi och diabetes; nya och återuppträdande sjukdomar, till exempel buruli ulcer, hemorragisk feber, apkoppor, pest, rabies, och 
även psykisk sjukdom, neurologiska sjukdomar, hjärnhinneinflam-mation, inälvsmask och spädbarnsdiarré.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara51
BILAGA III
SAMMANFATTNINGAR FÖR VARJE LAND
SWAZILAND
ÖVERSIKT ÖVER HÄLSOSITUATIONEN
Swaziland har den högsta förekomsten av hiv/aids i världen med 
34 % smittade personer av befolkningen. Detta hänger nära samman med att landet har den högsta förekomsten av tuberkulos i världen. 
Antalet fall har stigit från 856 fall per 100 000 invånare 2000 till 
1 182 per 100 000 invånare 2006. Den förväntade livslängden har 
sjunkit från 60 år 1998 till bara 31 år 2004. Uppskattningsvis finns 
det 130 000 föräldralösa och utsatta barn av en total befolkning på en miljon.
Både spädbarnsdödligheten och dödligheten bland barn under fem 
år har ökat sedan 1997. Den har stigit från 78 respektive 106 döds-
fall per 1 000 levande födda barn 1997 till 85 respektive 120 år  2006. Hiv/aids är orsaken till 47 % av dödsfallen bland barn under 
fem år. Mödradödligheten har ökat snabbt från 230 dödsfall per 
100 000 levande födda år 1999 till 370 år 2006. Detta beror inte 
enbart på hiv/aids utan också på brister i hälso- och sjukvården. 
Hälso- och sjukvården får allt svårare att klara av den nya enorma sjukdomsbördan som förvärras av ökningen av icke överförbara  
sjukdomar, som får mycket liten uppmärksamhet.
EUF-PROJEKT
Program för förebyggande och vård av hiv/aids (HAPAC)
HAPAC I (2001–2005; 2,25 miljoner euro) uppnådde till stor del sina 
mål att inrätta nya centrum för frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids), bygga upp nätverk för hemsjukvård i en av Swazilands 
fyra regioner och vidta stödåtgärder för att stärka behandlingen av 
sexuellt överförbara sjukdomar. HAPAC II (2006–2008; 2 miljoner 
euro) gjorde det framför allt möjligt att bevara de tjänster som  
inrättades via HAPAC I, men det blygsamma målet att bygga ut de 
tjänster som omfattades av detta uppföljningsprojekt uppnåddes 
endast i begränsad omfattning. HAPAC II fick finansiering för att 
hållbarheten i HAPAC I ännu inte hade säkerställts, men hållbar-heten är fortfarande ett stort problem. Vissa centrum för frivillig 
rådgivning och provtagning (för hiv/aids) skulle stänga när projek-
tet avslutades 2008. Om samordningen mellan kommissionen och 
globala fonden hade varit bättre skulle globala fonden ha kunnat 
överta de verksamheter som drevs inom projektet när HAPAC I  avslutades.
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara52
ALLMÄNNA BUDGETPOSTEN SAMFINANSIERING 
MED ENSKILDA ORGANISATIONER
Integrerat projekt för hiv/aids och försörjningsmöjligheter
Detta projekt ska bistå hivsmittade/aidssjuka personer och föräld-
ralösa och utsatta barn genom hemsjukvård och hjälpa dem att öka livsmedelstryggheten genom egen odling och matproduktion. Pro-jektet befinner sig fortfarande i ett inledningsskede. Målen är ytterst relevanta, men alltför ambitiösa för ett projekt på drygt tre år.
GLOBALA FONDEN
Swaziland har hittills fått det högsta stödet per capita från globala fonden i världen (105 miljoner US-dollar, cirka 100 US-dollar per capita). Den största delen av finansieringen har gått till bekämp-ningen av hiv/aids. Det låga belopp som går till bekämpning av  tuberkulos speglar inte de omfattande problem som denna sjukdom förorsakar.
De resultat som uppnås genom program som får stöd av globala 
fonden är ganska blandade. Generellt har komponenterna vård och stöd till familjer och samhällsgrupper som drabbats av hiv/aids, 
centrum för frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids) och hemsjukvård gjort goda framsteg. Däremot har delar av de kompo-nenter som gäller antiretroviral behandling och uppföljning, stöd till förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn och förebyggande arbete bland ungdomar inte varit lika ändamålsen-
liga. Globala fondens krav på rapportering har blivit en katalysator som medfört att såväl övervaknings- och utvärderingssystemen som 
uppgifternas tillförlitlighet har förbättrats.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara53
LESOTHO
ÖVERSIKT ÖVER HÄLSOSITUATIONEN
Förekomsten av hiv/aids i Lesotho ligger på 23 % och är ett av de 
högsta talen i världen. Detta hänger nära samman med den extremt höga förekomsten av tuberkulos. Hiv/aids och tuberkulos är de främ-sta orsakerna till att den förväntade livslängden har rasat sedan mit-
ten av 1990-talet från 60 år till endast 41 år. Uppskattningsvis finns det 180 000 föräldralösa och utsatta barn, vilket motsvarar ungefär 
10 % av befolkningen. Malaria finns visserligen inte i Lesotho, men 
det finns anledning att oroa sig över spridningen av icke överför-
bara sjukdomar.
Spädbarnsdödligheten har ökat markant, delvis på grund av hiv/aids. 
Den har ökat från ett genomsnitt på 75 dödsfall per 1 000 levande 
födda under perioden 1995–1999 till 91 under perioden 2000–2004. 
Samtidigt har mödradödligheten ökat dramatiskt från 282 dödsfall 
per 100 000 levande födda år 1993 till 762 år 2004. Försämringen av hälsoindikatorerna speglar också hälso- och sjukvårdstjänster-
nas minskning. Hälso- och sjukvårdssektorn kämpar för att klara 
av den ökade sjukdomsbördan. Man har inte ökat budgetmedlen 
för att åtgärda denna situation, utan de tilldelas sekundärvård och 
tertiärvård och även stadsområden på ett oproportionerligt sätt. Landets hälso- och sjukvårdspersonal minskar i antal på grund av 
flytt till andra länder och hiv-/aidsrelaterade dödsfall.
ALLMÄNT BUDGETSTÖD
Det allmänna budgetstödet har inte visat sig vara ett ändamålsenligt instrument när det gäller att förbättra hälso- och sjukvården. Ett 
program inom åttonde EUF stoppades av kommissionen på grund av 
att regeringen inte engagerade sig tillräckligt i reformen av förvalt-ningen av de offentliga finanserna och på grund av att programmet 
hade svårt att tillhandahålla tillförlitliga uppgifter om resultatin-
dikatorerna. Därför beviljades inte stöd från nionde EUF trots att 
det var planerat från början.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara54
EUF-PROJEKT
Ett EUF-projekt inom åttonde EUF, som skulle ge stöd till reformen 
av hälsosektorn (1,8 miljoner euro), bidrog stort till decentralise-
ringen av hälso- och sjukvården i Lesotho, både genom att stödja den övergripande planeringen av denna process och leda decentra-liseringen i tre distrikt, även om pilotfasen på nio månader var för 
kort. Lesothos regering har därefter utökat decentraliseringen till 
samtliga tio distrikt, men stora begränsningar i fråga om kapacitet och resurser kvarstår. 
PROJEKT SOM SAMFINANSIERAS MED ENSKILDA 
ORGANISATIONER: HEMSJUKVÅRD FÖR PERSONER SOM ÄR HIVSMITTADE/AIDSSJUKA ELLER LIDER AV OBOTLIGA SJUKDOMAR OCH FÖR FÖRÄLDRALÖSA OCH UTSATTA BARN
Generellt var detta ett framgångsrikt projekt: 600 personer utbil-
dades till vårdgivare, var och en med i genomsnitt tio patienter, medan stödet till föräldralösa och utsatta barn var begränsat. För 
att projektet ska bli hållbart har ett uppföljningsprojekt påbörjats 
som är inriktat på livsmedelstrygghet och inkomstgenererande verk-
samheter. Projektet ska pågå i tre år, vilket kan vara en alltför kort 
tid för att målen ska kunna uppnås. 
GLOBALA FONDEN
Det viktigaste program som hittills har genomförts (hiv/aids, fas 2) har gjort att mer än 15 000 personer har fått antiretroviral behand-ling, jämfört med målet på 12 500. Globala fonden och regeringen 
har svarat för ungefär lika stora delar av finansieringen. I över-
vakningssystemet kan dock personer ingå som har hoppat av eller 
dött under behandlingen. Endast cirka 30 % av dem som behöver antiretroviral behandling får det. Centrumen för frivillig rådgivning 
och provtagning (för hiv/aids) har blivit många fler, men antalet 
personer som hivtestats är 20 % färre än planerat. Denna situation 
speglar de allmänna problem som påträffats under genomförandet 
av kampanjen Know Your Status  i Lesotho. När det gäller vården 
av och stödet till föräldralösa och utsatta barn var det oklart vad 
stödpaketet skulle innehålla och svårt att fastställa vad barnen fak-
tiskt hade fått. Målet för utdelning av kondomer har överskridits, men endast delvis tack vare finansiering från globala fonden. Det 
fanns även behov av att se till att ungdomarna verkligen försåg sig 
med och använde de kondomer som fanns på hälso- och sjukvårds-
centralerna. Vissa framsteg har gjorts när det gäller utbildning av 
ungdomar i hur man förebygger hiv/aids. Stödet till förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn har varit det 
mest problematiska området: endast ett av de sex mål som var knutna 
till indikatorerna uppnåddes. Detta beror delvis på att det saknas 
hälso- och sjukvårdspersonal.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara55
KENYA
ÖVERSIKT ÖVER HÄLSOSITUATIONEN
Alla viktigare hälsoindikatorer försämrades under 1990-talet och 
denna nedåtgående trend fortsatte under genomförandet av den  första nationella strategiska planen för hälso- och sjukvårdssektorn (1999–2004). Därmed ökade dödligheten hos barn under fem år från 
11,2 % till 11,5 %. Det är svårt att fastställa hur omfattande mödra-dödligheten är, men indikatorerna pekar inte på någon förbättring. 
Det enda område som visade en klar förbättring var förekomsten av 
hiv, som sjönk från 13 % år 1994 till 6 % år 2005.
Försämringen av de viktigaste hälsoindikatorerna beror på att de 
tjänster som finns tillgängliga i offentliga hälso- och sjukvårdsin-
rättningar används i mindre utsträckning, att det saknas hälso- och 
sjukvårdspersonal, att personalen är ojämnt fördelad mellan stad 
och landsbygd och offentlig och privat sektor och även på att bidrag 
från den nationella budgeten till hälso- och sjukvård har stagne-rat. Inom den andra nationella strategiska planen för hälso- och 
sjukvårdssektorn (2005–2010), som får stöd av givare inom ramen 
för en gemensam planering av arbete och finansiering ( Joint Plan-
ning of Work and Funding ), försöker man vända denna nedåtgående 
trend.
ALLMÄNT BUDGETSTÖD
Det allmänna budgetstödet har inte visat sig vara särskilt ändamåls-enligt när det gäller att förbättra hälso- och sjukvårdstjänsterna i Kenya: utgifterna för hälso- och sjukvård är fortfarande relativt 
låga, systemen för hälso- och sjukvård och allmän förvaltning av 
de offentliga finanserna är bristfälliga och endast ett av de fyra mål 
som är knutna till resultatindikatorerna har uppnåtts. 
EUF-PROJEKT
Ett projekt inom åttonde EUF, programmet för hälsovårdstjänster i distrikt och systemutveckling ( District Health Services and Systems 
Development Programme, DHSSDP ) har bidragit stort till att för-
bättra tillgången till och kvaliteten på offentliga och icke-offentliga tjänster i de centrala och östra regionerna, genom att det särskilt inriktar sig på de största riskgrupperna och lokalsamhällen. Pro-jektet skulle ha kunnat uppnå bättre resultat om det hade sträckt sig över en längre period än de tre planerade åren och om det inte hade drabbats av förseningar.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara56
PROJEKT SOM FINANSIERAS 
VIA EN ALLMÄN BUDGETPOST
Initiativ för tonåringars sexuella och reproduktiva hälsa
Detta projekt har medfört betydande framsteg genom att det har 
bidragit till att de mest utsatta och marginaliserade ungdomarna 
har fått bättre tillgång till förebyggande av hiv/aids och hälso- och 
sjukvårdstjänster tack vare mobila kliniker för frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids) som var anpassade till målgruppen 
och lokalsamhällets ökade medvetenhet om detta initiativ.
Ökad tillgång till och användning av grundläggande 
och heltäckande förlossningsvård av hög kvalitet
Syftet med detta projekt var att förbättra tillgången till förloss-
ningsvård och neonatalvård för kvinnor och barn i tio måldistrikt. 
Projektindikatorerna pekar på att andelen komplikationer i direkt 
samband med födseln som behandlas inom den akuta förlossnings-vården i måldistrikten ökar och även antalet förlossningar där en 
barnmorska är närvarande.
Övergripande metod för att nå de personer som löper störst 
risk att hivsmittas eller insjukna i aids
Syftet med detta projekt var att bygga upp kapaciteten hos den  
enskilda organisationen Marie Stopes Kenya för att bidra till lan-
dets strategiska plan för aids (2005–2010). Inledningsvis har goda 
framsteg gjorts.
Uzazi Bora – Mödra- och barnavårdstjänster – hivverksamheter
Syftet med detta projekt var att förbättra skyddet mot överföringar 
av smitta från mor till barn och vården före, under och efter förloss-
ningen i två distrikt. Projektmålen uppnåddes delvis. Den främsta 
bristen gällde vården efter förlossningen.
GLOBALA FONDEN
Trots att Kenya är bland de främsta mottagarna av stöd från glo-bala fonden har bidragen genomförts med stora förseningar. Därför 
kommer de flesta målen inte att uppnås och budgetarna har minskat efter fas I.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara57
MALAWI
ÖVERSIKT ÖVER HÄLSOSITUATIONEN
Malawi har en av de högsta förekomsterna av hiv/aids (nära 14 %) 
i världen. Den höga förekomsten av hiv/aids har lett till att antalet tuberkulossjuka har ökat markant; antalet sjuka fördubblades mel-lan 1994 och 2004. Dessutom är malaria mycket vanligt förekom-mande och är den dödsorsak som oftast rapporteras för såväl vuxna 
som barn. Det har visserligen skett en förbättring sedan 2000, men 
Malawi har fortfarande en mycket hög mödradödlighet, en av de 
högsta i världen med 984 dödsfall per 100 000 levande födda. Vissa framsteg har gjorts när det gäller barnadödligheten, som har sjunkit till 76 dödsfall per 1000 levande födda, men är fortfarande en källa till oro. Hälso- och sjukvården i Malawi har haft alldeles för lite resurser för att klara av problemen och det finns endast ett mycket begränsat antal anställda inom hälso- och sjukvården och de finns 
framför allt i stadsområdena. 
ALLMÄNT BUDGETSTÖD
I mitten av 2007 ansåg man att det allmänna budgetstödet inte hade haft en betydande inverkan på förbättringen av hälso- och sjukvår-den. När det allmänna budgetstödet infördes igen 2005 använde 
sig regeringen främst av det för att förbättra budgetförvaltningen 
i stället för att öka budgetutgifterna till de fattiga. Tack vare det 
allmänna budgetstödets inflytande bidrog dock kommissionen till 
att regeringens hälso- och sjukvårdsbudget fortfarande motsvarar 
minst 10,7 % av den övergripande nationella budgeten. I och med 
att man nu har nått slutpunkten för initiativet för skuldlättnad för 
kraftigt skuldtyngda fattiga länder kommer det att bli möjligt att öka de diskretionära utgifterna, bland annat till hälso- och sjukvård.
EUF-PROJEKT
Ett projekt inom åttonde EUF gjorde att en nationell blodtrans-fusionscentral kunde inrättas som täcker mellan en tredjedel och 
hälften av landets behov. Det är visserligen mindre än vad som  fastställdes i finansieringsöverenskommelsen, men är ändå ett stort framsteg med tanke på de svåra kulturella och också organisatoriska utmaningar som projektet ställdes inför.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara58
PROJEKT SOM FINANSIERAS VIA EN ALLMÄN 
BUDGETPOST
Förbättring av vårdtjänster för sexuell och reproduktiv hälsa 
(SRH) och av hiv/aidstjänster för ungdomar
Syftet med projektet är att öka användningen av centrum för sexu-
ell och reproduktiv hälsa som är anpassade till målgruppen och  
få människor att anta säkrare sexualvanor med hjälp av enskilda organisationer och ungdomscentrum. På grund av förseningar vid 
starten går det kanske inte att uppnå alla projektmål.
Främja beteendeförändring och öka tillgång till vårdtjänster 
för sexuell och reproduktiv hälsa i Thyolo-distriktet
Projektet har varit värdefullt särskilt när det gäller att förbättra 
tillgången till sammanhängande vård, stöd och behandling för hiv-
smittade, förebyggande åtgärder mot överföring av smitta från mor 
till barn och till centrum för frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids) i detta fattiga distrikt i södra Malawi.
Ungdomars och barns hälsa i de centrala 
och södra regionerna av Malawi
Projektet åstadkommer goda resultat med ett ökat antal ungdomar 
som genomgår frivillig rådgivning och provtagning (för hiv/aids) 
i hälso- och sjukvårdscentrumen för ungdomar och ett minskat antal 
graviditeter bland skolflickor.
GLOBALA FONDEN
Generellt åstadkommer globala fonden goda resultat, framför allt har 
antalet personer som har fått antiretroviral behandling ökat enormt 
från endast några tusen 2004 till 110 000 i mitten av 2007. Efter en 
del förseningar var de flesta av de andra komponenterna i fas 1 av 
hiv-/aidsprojektet på väg att uppnå viktiga mål, bland annat stöd till hälso- och sjukvårdssystemen, som gjorde att många anställda utbildades, särskilt hälso- och sjukvårdsarbetare i lokalsamhällena. Det mest problematiska området var komponenten förebyggande 
åtgärder mot överföring av smitta från mor till barn.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara59
MALI
ÖVERSIKT ÖVER HÄLSOSITUATIONEN
Mali har en mycket hög mödradödlighet (1 200 dödsfall per  
100 000 levande födda) och barnadödlighet (219 dödsfall per 1 000 år 2004). Förekomsten av hiv/aids är relativt låg (1,9 %), medan tuberkulos däremot är en utbredd sjukdom (578 fall per 100 000 invånare) och malaria fortsätter att vara en av de främsta orsakerna 
till barnadödligheten. Andra större sjukdomar är akut luftvägsinfek-
tion, diarré, medinamask, schistosomiasis och även växande problem 
med kroniska sjukdomar som diabetes och hjärtsjukdomar.
Trots att stora investeringar har gjorts i hälso- och sjukvårdsin-
frastrukturen och att tillgången till hälso- och sjukvård har ökat 
i stort, kvarstår allvarliga problem. Det finns ingen lämplig per-
sonalpolitik, vilket leder till låg tillgänglighet och dålig geografisk 
spridning av personalen som även brister i kompetens, motivation 
och etiska normer. Decentraliseringen har inte åtföljts av tillräckliga personalresurser och ekonomiska resurser. Generellt är kvaliteten 
på hälso- och sjukvårdstjänsterna fortsatt låg och de fattigaste har 
inte råd med dem.
ALLMÄNT BUDGETSTÖD
Tvärtemot sitt åtagande i finansieringsöverenskommelsen för det allmänna budgetstödet ökade inte regeringen hälsobudgetens andel 
medan de offentliga medlen fortfarande fördelas orättvist mellan 
regionerna. Dessutom är förvaltningen av de offentliga finanserna fortfarande bristfällig med en hög förvaltningsrisk och låg effekti-
vitet och ändamålsenlighet i de offentliga utgifterna.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara60
EUF-PROJEKT
Passprojektet inom åttonde EUF har nått målet att stärka hälso-
ministeriets kapacitet, men inte det andra målet att förbättra kva-
liteten på hälso- och sjukvårdstjänster. Projektet var inte i stånd att åstadkomma sådana förbättringar eftersom det skulle ha krävt omfattande strukturella reformer.
PROJEKT SOM FINANSIERAS 
VIA EN ALLMÄN BUDGETPOST
Förbättring av kvinnors reproduktiva hälsa i norra Mali
Detta projekt bidrog i hög grad till att utbildningen för hälso- och 
sjukvårdsanställda förbättrades och att utrustning tillhandahölls, 
men det pågick under för kort tid för att kunna ha en reell inverkan 
på mödradödligheten.
Action Biomali
Detta projekt vars syfte var att se till att fler fall av hiv/aids, tuber-
kulos och malaria upptäcktes i Mali ledde till att ett nätverk av  laboratorier inrättades. Det förekom dock förseningar när det gällde 
att utbilda personalen i hur utrustningen skulle användas. Det var 
svårt att övervaka ökningen av antalet upptäckta fall. 
En metod som bygger på delaktighet för att förbättra tillgången 
till vård för tuberkulospatienter
Detta regionala projekt, som även omfattade Benin, Burkina Faso 
och Senegal, ledde till att länderna blev bättre på att upptäcka tuber-
kulos och följa upp sjukdomen.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara61
Stärkning av den lokala kapaciteten att bekämpa hiv/aids
Syftet med detta projekt, som fortfarande befinner sig i ett inled-
ningsskede, är att minska sexuell överföring av smitta och överfö-
ring av smitta från mor till barn i fattigare områden i norra Mali genom större delaktighet av det civila samhället och bättre kvalitet på hälso- och sjukvårdstjänster.
GLOBALA FONDEN
Bidraget som beviljas till bekämpning av malaria ledde till att mygg-nät tillhandahölls och att hälso- och sjukvårdspersonal utbilda-des. Bidraget som beviljas till bekämpning av hiv/aids ledde till att antalet personer i antiretroviral behandling ökade från 600 till 12 800 under perioden 2005–2007. När det gäller det bidrag som 
beviljas till bekämpning av tuberkulos var komponenten ”behand-
ling” mer framgångsrik än komponenten ”förebyggande”. Kom-
ponenten ”stärkning av hälso- och sjukvårdssystem” hade en del 
svårigheter, särskilt när det gällde att bygga upp och utrusta det nationella laboratoriet.BILAGA III
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara62
FÖRTECKNING ÖVER GRANSKADE PROJEKTBILAGA IV
Land Projektnamn Projektbelopp Bedömning
EUF-PROJEKT
Angola Stödprogram för hälso- och sjukvårdssektorn. 25,0 Otillfredsställande
Benin Stöd till hälso- och sjukvårdssektorn. 10,2 Delvis tillfredsställandeBurundi Övergångsstöd till hälso- och sjukvårdssektorn (PATSBU). 4,1 OtillfredsställandeTchad Stöd till hälso- och sjukvårdspolitiken. 42,0 OtillfredsställandeElfenbenskusten Program för akuta insatser och återanpassning, fas 1. 34,0 Tillfredsställande
Kenya Hälsovårdstjänster i distrikt och systemutveckling. 15,0 Tillfredsställande
Lesotho Stöd till reform av hälso- och sjukvårdssektorn. 1,8 Delvis tillfredsställandeMalawi Blodtransfusionstjänst i Malawi. 9,4 Delvis tillfredsställandeMali Stödprogram till hälso- och sjukvårdssektorn. 10,5 Delvis tillfredsställande
Sierra Leone Stödprogram till hälso- och sjukvårdssektorn. 28,0 Otillfredsställande
Swaziland Program för förebyggande och vård av hiv/aids. 4,3 Delvis tillfredsställandeUganda Utveckling av personal inom hälso- och sjukvårdssektorn. 17,0 Tillfredsställande
PROJEKT MELLAN AVS-LÄNDER
8 länderPartnerskap mellan EG, AVS-länderna och WHO avseende 
millennieutvecklingsmålen på hälsoområdet.25,0 Delvis tillfredsställande
14 länder WHO:s program för utrotning av polio. 26,8 Delvis tillfredsställande
41 länder Partnerskap mellan EG, AVS-länderna och WHO avseende läkemedelspolitik. 24,6 Otillfredsställande
22 länderPartnerskap mellan EG, AVS-länderna, UNFPA och IPPF avseende sexuell 
och reproduktiv hälsa.32,0 Tillfredsställande
3 länder Genomförande av kliniska prövningar av malariavaccin vid fl  era olika centrum. 7,0 Otillfredsställande
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara63
Land Projektnamn Projektbelopp Bedömning
HÄLSOPROJEKT SOM FINANSIERAS VIA EN ALLMÄN BUDGETPOST
Kenya Initiativ för tonåringars sexuella och reproduktiva hälsa. 2,6 Delvis tillfredsställande
KenyaÖkad tillgång till och användning av grundläggande och heltäckande 
förlossningsvård av hög kvalitet.2,2 Tillfredsställande
KenyaÖvergripande metod för att nå de personer som löper störst risk att hivsmittas 
eller insjukna i aids.4,4 Delvis tillfredsställande
Kenya Uzazi Bora – Mödra- och barnavårdstjänster – hivverksamheter. 1,3 Delvis tillfredsställandeMalawiFörbättring av vårdtjänster för reproduktiv och sexuell hälsa och hiv/aids 
för ungdomar.2,25 Delvis tillfredsställande
MalawiFrämja beteendeförändring och öka tillgången till vårdtjänster för sexuell 
och reproduktiv hälsa.1,35 Tillfredsställande
Mali Förbättra vården när det gäller reproduktiv hälsa i norra Mali. 1,6 Tillfredsställande
Mali Action BioMali 3,6 Delvis tillfredsställande
MaliMetod som bygger på delaktighet för att förbättra tillgången till vård 
för tuberkulospatienter.4,5 Delvis tillfredsställande
Burundi, Kenya, 
MoçambiqueProgram för bekämpning av aids. 2,0 Otillfredsställande
Burundi, Guinea,
HaitiÖmsesidig förstärkning av privata och off  entliga aktörer i frontlinjen på 
områdena för skydd av rättigheter, förebyggande av infektioner och tillhandahållande av fullständig hälso- och sjukvård för hivsmittade/aidssjuka.3,9 Delvis tillfredsställande
Benin,
Demokratiska republiken KongoProgram för utveckling av integrerad hivvård i hemmet 
för tuberkulospatienter som är hivsmittade/aidssjuka.4,3 Otillfredsställande
Zambia, Sydafrika Uppbyggnad av lokal kapacitet och egenansvar för aidsvaccin i södra Afrika. 3,0 Otillfredsställande
Malawi, Sydafrika Öka förebyggande och behandling av tuberkulos. 4,5 Delvis tillfredsställande
BUDGETPOSTEN FÖR HÄLSORELATERADE PROJEKT SOM SAMFINANSIERAS MED ENSKILDA ORGANISATIONER
LesothoHemsjukvård för personer som är hivsmittade/aidssjuka eller lider av obotliga 
sjukdomar och för föräldralösa barn.0,7 Delvis tillfredsställande
Mali Stärkning av den lokala kapaciteten att bekämpa hiv/aids. 1,0 Delvis tillfredsställande
Malawi Ungdomars och barns hälsa i de centrala och södra regionerna av Malawi. 0,75 Tillfredsställande
Swaziland Integrerat projekt för hiv/aids och försörjningsmöjligheter. 0,75 Delvis tillfredsställandeBILAGA IV
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaKOMMISSIONENS 
SVAR
SAMMANFATTNING 
OCH KOMMENTARER
I. 
Kommissionen tackar Europeiska revisions-
rätten för dess arbete med EG:s utvecklings-bistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara. Revisionsrätten levererar en  
intressant analys med slutsatser och lärdo-
mar som ger kommissionen tillfälle till klar-göranden i ett antal frågor med anledning 
av revisionsrättens revisionsarbete. 
II. 
I kommissionens politik erkänner man att  stöd för framsteg mot ett bättre hälsoresul-tat kräver en övergripande strategi för att  
övervinna hindren med hjälp av de lämp-
ligaste instrumenten och arbetsfördelning  
med andra givare. Det betyder att gemen-
skapen ”på det nationella planet kommer … 
att bidra med en rad kompletterande insat-ser, såsom makroekonomiskt stöd kopplat  
till förbättrade hälsoresultat, stöd till sekto-
rer som har inverkan på hälsoresultaten och 
direkt stöd till hälsosektorn” (meddelandet 
om hälsa och fattigdomsbekämpning).
Kommissionen har i enlighet med sina poli-
tiska åtaganden fortsatt att ta hänsyn till  vikten av att stärka hälso- och sjukvårdssyste-men genom att behålla direktfinansieringen 
av hälso- och sjukvård på nationell nivå. Den 
har även ökat det allmänna budgetstödet  och bidraget till globala initiativ.
Expertkunskaperna på hälsoområdet inom  
kommissionen hålls inom gränserna för  besluten om resurstilldelning. Genom meka-nismer på nationell nivå som exempelvis  fonden för tekniskt samarbete (”Technical  
Cooperation Fund” – TCF) eller, specifikt  
vid huvudkontoret, extern teknisk expertis 
(”External Technical Expertise” – ETE), kan  
dock kommissionens avdelningar få tekniskt 
stöd för särskilda uppgifter.
65
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaIII. 
Kommissionen fortsätter med sina insat-
ser för att öka takten och förbättra förut-sägbarheten i sitt bistånd till hälso- och  
sjukvårdssektorn. Här ingår att främja sek-
torsövergripande metoder (SWAp) och sek-torspecifikt budgetstöd där förhållandena så medger, men även en mer förutsägbar, lång-
siktigare typ av allmänt budgetstöd (”mil-
lenniemålskontrakt”) i länder som uppvisar resultat.
IV. 
Kommissionen delar revisionsrättens syn  på den roll som skulle kunna spelas av  sektorspecifikt budgetstöd, en relativt ny  
stödform som det enligt tillgängliga upp-
gifter är kommissionen som använder mest 
i Afrika. Kommissionen har redan använts sig 
av sektorspecifikt budgetstöd för att stödja 
hälso- och sjukvårdssektorerna i Moçam-
bique, Zambia och Sydafrika.
Kommissionen ser allmänt budgetstöd som 
ett komplement till centrala eller icke-cen-
trala insatser på hälso- och sjukvårdsom-
rådet och har för avsikt att ytterligare öka  effektiviteten i detta verktyg generellt sett 
och i samband med sektorspecifika frågor. Kommissionen noterar dock att effektivite-ten hos det allmänna budgetstödet bättre  kan bedömas på längre sikt eftersom det tar tid att nå resultat på nationell nivå. Det krä-
ver nämligen förbättringar av stora system, och sådana resultat kan därför inte jämfö-
ras med förbättrade resultat för mindre, mer 
specifika befolkningsgrupper. 
V. 
I landstrategidokumentet för ett land där  hälso- och sjukvården får stöd redogör  
kommissionen för olika typer av stöd som  
planeras inom politiken för att förbättra  hälsoresultatet, med hänsyn till landets sär-
drag. Kommissionen kommer att fortsätta  
att stärka samverkan mellan olika insatser  
på nationell nivå.Ramarna för politiken och strategin på hälso- 
och sjukvårdsområdet har under det senaste 
årtiondet förbättrats avsevärt i länderna  i Afrika söder om Sahara, med stöd av WHO 
(Världshälsoorganisationen) och alla andra 
betydande utvecklingspartner (inklusive  kommissionen). Politiken måste dock stän-digt ses över och förbättras. Gemensamma 
årliga översyner av hälso- och sjukvårds-
sektorn, som kommissionen ofta deltar i, är exempelvis ett sätt att förnya politiken.
VI.
Kommissionen kommer att överväga sektor-specifika anslag i enlighet med de riktlinjer som ska upprättas för halvtidsöversynen av 
tionde Europeiska utvecklingsfonden (EUF). 
I riktlinjerna kommer nationella mål, upp-
nådda resultat och principerna om natio-
nellt egenansvar och arbetsfördelning att  
betonas. Hänsyn kommer också att tas till att 
resultat när det gäller millennieutvecklings-målen för hälsa kan nås på olika sätt, även 
genom investeringar utanför hälso- och sjuk-
vårdssektorn (vatten och sanitet, utbildning, 
landsbygdsutveckling, styrelseformer osv.) 
och inte bara genom direktstöd till hälso-  och sjukvården.
Kommissionen kommer att fortsätta att  
stödja hälso- och sjukvårdssystemen, om  möjligt med stöd till sektorspecifika pro-gram. Att utveckla och bibehålla personal  
inom hälso- och sjukvårdssektorn är tillsam-mans med finansieringen av hälso- och sjuk-
vårdssystemen frågor som kommissionen  
kommer att följa noga och inrikta biståndet 
på.
66
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaKommissionen håller med om att till- –
räckliga expertkunskaper är viktiga vid  
de delegationer som har en aktiv givar-roll inom hälso- och sjukvårdssektorn.  
Där hälsa är en central sektor kommer  
kommissionen att undersöka hur delega-tionerna kan ges tillräckliga expertkun-skaper. I övriga fall, även när det gäller 
allmänt budgetstöd, kan passivt delägar-
skap och delegering av ansvar till andra givare övervägas när det gäller arbets-
fördelningen. Pragmatiska metoder, t.ex. 
gemensamt utnyttjande av experter inom 
EU, kan också övervägas.
Det sektorspecifika budgetstödet kom- –
mer att öka från knappt 9 % inom nionde 
EUF till 16 % inom tionde EUF för alla  
samarbetssektorer. När villkoren är upp-
fyllda kommer det att vara den stöd-
form som föredras i länder där stöd till 
hälso- och sjukvårdssektorn planeras.  Kommissionen kommer att fortsätta att 
sträva efter att öka effektiviteten i det  
allmänna budgetstödet när det gäller att 
uppnå målen, bl.a. genom införandet av 
millenniemålskontrakten. 
Kommissionen kommer att fortsätta att  –
använda sig av projekt för att utveckla  och stärka hälso- och sjukvårdssystemen, särskilt i länder som kan betecknas som 
svaga. 
I länder där sektorsövergripande metoder  
tillämpas ges stöd till politisk utveckling  
även genom dialog om hälso- och sjukvårds-
politiken (deltagande i särskilda arbetsgrup-per, medverkan i gemensamma översyner av hälso- och sjukvårdssektorn mellan rege-ringar och givare) och genom projekt.Kapacitetsuppbyggnad i enlighet med  
åtgärdsagendan från Accra (september 2008) 
bör i allt högre grad genomföras med hjälp av sammanlagda medel för att stärka den  
nationella kapaciteten, med största möjliga 
utnyttjande av lokala experter. 
Efter revisionsrättens revision har en   –
särskild avdelningsövergripande arbets-
grupp inrättats med uppgift att slå fast vad kommissionen bör göra på nationell 
nivå för att säkra en effektivare använd-
ning av globala fondens finansiella  
resurser. 
Dessa riktlinjer för den specifika använd- –
ningen av de olika instrumenten med  
avseende på hälso- och sjukvårdssek-
torn, även i kombination med varandra, 
kommer att ses över i riktlinjerna för pro-
gramplanering på hälso- och sjukvårds-
området, som för närvarande uppdateras för att den generella utvecklingen av  
kommissionens instrument (t.ex. mil-
lenniemålskontrakt) ska kunna beaktas  
i större utsträckning.
Kommissionen håller med och är över- –
tygad om att en ram för en sund politik och strategi på hälso- och sjukvårdsom-rådet är önskvärd för att ett effektivt  hälso- och sjukvårdssystem ska kunna  utvecklas. Man kommer att fortsätta att 
främja utveckling och antagande av en  väldefinierad hälso- och sjukvårdspolitik 
med alla kompletterande insatser som  
ingår i kommissionens politik.
67
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaINLEDNING
1. 
Afrika söder om Sahara släpar efter när det 
gäller de flesta millennieutvecklingsmålen, framför allt de hälsorelaterade.
Framsteg i fråga om hälsorelaterade mil-
lennieutvecklingsmål kräver förbättringar  på olika områden (utbildning, vatten och  sanitet, livsmedelstrygghet osv.). Stöd för  
framsteg mot ett bättre hälsoresultat kräver därför en övergripande strategi för att över-
vinna hindren med hjälp av de lämpligaste 
instrumenten och genom arbetsfördelning 
med andra givare.
IAKTTAGELSER OM TILLDELNING 
OCH UTBETALNING AV MEDEL TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSSEKTORN
7. 
Kommissionen vill sätta revisionen av  
EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och  
sjukvård i Afrika söder om Sahara i sam-
band med sin övergripande strategi för  
utvecklingsbistånd.
I kommissionens politik erkänner man att  
stöd för framsteg mot ett bättre hälsoresul-tat kräver en övergripande strategi för att  övervinna hindren med hjälp av de lämp-
ligaste instrumenten och arbetsfördelning  
med andra givare. Det betyder att gemen-skapen ”på det nationella planet kommer  att 
bidra med en rad kompletterande insatser, 
såsom makroekonomiskt stöd kopplat till  
förbättrade hälsoresultat, stöd till sektorer som har inverkan på hälsoresultaten och  direkt stöd till hälsosektorn” (meddelandet om hälsa och fattigdomsbekämpning).Även om kommissionen har ingått kraftfulla 
åtaganden i fråga om hälso- och sjukvård har 
man aldrig formellt satt upp ett mål i form av en andel resurser inom EUF som ska gå  
till hälso- och sjukvård. Kommissionen anser 
dessutom att mål baserade på ekonomiska bidrag i allt mindre grad lämpar sig för att spegla de gällande åtagandena inom ramen 
för agendan för biståndseffektivitet och den 
faktiska inverkan som kommissionen har på partnerländernas politik.
Kommissionens grundsyn på utveckling är  
inriktad på fattigdomsminskning och, i det 
sammanhanget, förbättringar inom de soci-ala sektorerna. Kommissionen koncentrerar 
sig därför på att nå utvecklingsresultat som 
kan mätas med resultatindikatorer. Om dessa 
resultat/indikatorer nås med större eller  
mindre, direkta eller indirekta ekonomiska 
bidrag är sekundärt.
Kommissionen håller med om att det inte  
finns någon vedertagen metod för att för-
dela bistånd i form av allmänt budgetstöd  
till specifika sektorer. Kommissionen note-
rar därför revisionsmetoden och de resultat den lett till. Kommissionen vill emellertid  
understryka att medlen är utbytbara och att både riktat och icke-riktat budgetstöd därför bidrar till finansieringen av hela budgeten och inte bara en del av den. Det kalkylerade bidraget till finansieringen av hälso- och  
sjukvårdssektorn bör därför vara detsamma för båda stödformerna. Eftersom det saknas 
en internationellt vedertagen metod för att 
fördela bistånd i form av allmänt budgetstöd 
till specifika sektorer tar kommissionen inte upp specifika slutsatser om de ekonomiska resurserna utan har för avsikt att utarbeta  en rapporteringsmetod som inriktas på  resultatindikatorer och biståndseffektivitet, 
i överensstämmelse med åtgärdsagendan  från Accra och Parisprinciperna (egenan-
svar, anpassning, harmonisering, förvalt-
ning för utvecklingsresultat och ömsesidig 
ansvarighet).
68
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara12.
b) 
Kommissionen noterar att siffran 70 % som revisionsrätten hämtar från IEO:s (IMF:s  
utvärderingskontor) och IMF:s undersök-
ning endast avser utnyttjandet av komplet-terande bistånd, oavsett form och sektorer. Siffran avser alltså inte budgetstödets sam-
manlagda belopp eller de sammanlagda  
biståndsflödena. Budgetstöd beaktas alltid vid beräkning av offentliga utgifter, även  
för hälso- och sjukvård, och deras optimala 
finansiering. När det innebär att statsskul-
den minskar eller reserverna ökar bidrar  
det bistånd som inte omedelbart utnyttjas till att öka den framtida utgiftskapaciteten, 
även inom hälso- och sjukvårdssektorn.
15. 
Kommissionen noterar att det råder brist på 
internationellt bistånd till utvecklingslän-
derna, särskilt i Afrika söder om Sahara. Det får konsekvenser på alla områden, även för 
hälso- och sjukvårdssystemen. 
Givarnas programval återspeglar i allt högre 
grad internationellt överenskomna principer om biståndseffektivitet, t.ex. ländernas ege-
nansvar och arbetsfördelning bland givarna. En alltför stor fragmentering av biståndet  leder till större administrativa kostnader  i och med att förvaltningen av biståndet blir mycket komplex och undergräver partner-
ländernas system.
Kommissionen och medlemsstaterna har  
ingått ett kraftfullt politiskt åtagande om  
arbetsfördelning, vilket återspeglas i EU:s  uppförandekod om komplementaritet och  arbetsfördelning inom utvecklingspolitiken 2007. Programplaneringen av EUF-medlen görs  
tillsammans med partnerlandet och i sam-
råd med medlemsstaterna. Landstrategier  för tionde EUF har lagts fram för EUF-kom-
mittén och sågs av medlemsstaterna som  
lämpliga lösningar på partnerländernas  problem med hänsyn till stödet från andra utvecklingspartner. I samband med Europe-
iska rådets slutsatser av den 24 juni 2008 om 
EU:s agenda för millennieutvecklingsmålen åtog sig EU kollektivt – apropå utsikterna  
till ökat offentligt utvecklingsbistånd från  
EU – att öka stödet till hälso- och sjukvård 
(8 miljarder euro till 2010, 6 miljarder euro 
för Afrika söder om Sahara). Här kommer  kommissionens sammankallande roll inom  
ramen för den arbetsfördelning som tilläm-
pas för hälso- och sjukvård att vara av avgö-
rande betydelse.
16.
Kommissionen kommer inom tionde EUF att ge direktstöd till hälso- och sjukvårdssektorn 
i femton länder i Afrika söder om Sahara,  
varav åtta kan betecknas som svaga. Antalet 
sådana länder som får direktstöd från kom-
missionen till sin hälso- och sjukvårdssektor har ökat något, från sju inom nionde EUF till 
åtta inom tionde EUF.
17. 
De globala partnerskapen (t.ex. globala fon-den, Global Alliance for Vaccines and Immu-nization – GAVI) har dragit till sig avsevärd finansiering, ibland på bekostnad av för-stärkningen av hälso- och sjukvårdssystem på nationell nivå. 
Det har dock bidragit till att en stor mängd 
läkemedel, vaccin och andra preventiva  eller kurativa produkter för bekämpning av aids och mycket utbredda sjukdomar som  malaria, tuberkulos och mässling har kunnat tillhandahållas.
69
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaVid sidan av sitt bidrag till globala fonden har 
kommissionen också stött förstärkningen av 
hälso- och sjukvårdssystemen genom olika åtgärder för att lindra personalkrisen inom 
hälso- och sjukvårdssektorn, förbättra till-
gängligheten och få ned priset på nödvän-diga läkemedel eller stärka finansieringen  av hälso- och sjukvården. I de länder där  
hälso- och sjukvårdssektorn ges stöd genom 
det nationella vägledande programmet är  kommissionens stöd givetvis i första hand  
avsett att stärka hälso- och sjukvårdssyste-
men, helst med hjälp av en sektorsövergri-
pande metod.
18. 
I de fall där kommissionen är indirekt enga-
gerad i hälso- och sjukvårdssektorn, främst 
genom allmänt budgetstöd med koppling till 
de sociala sektorerna eller budgetposterna 
och AVS-intern finansiering, måste avtal om 
passivt delägande ingås med andra givare  (inom EU) i enlighet med uppförandekoden 
om komplementaritet och arbetsfördelning. 
Samordning inom givargruppen för budget-
stöd måste också säkras.
Delegationerna kan också få stöd från huvud-
kontoret. Delegationerna och huvudkontoret för GD Yttre förbindelser har fördelat sina  expertkunskaper på hälso- och sjukvårdsom-rådet inom arbetsgrupper vid GD Bistånd och EuropeAid. Det har i hög grad bidragit till ett 
förbättrat tekniskt stöd till delegationerna, i den politiska dialogen med partnerländer 
och i samband med identifiering, utformning 
och genomförande av insatser på hälso- och 
sjukvårdsområdet.
a) 
Det handlar inte bara om att stödja globala fondens insatser utan även om att upp-mana fonden att integrera sin verksamhet  med nationell politik och stärka hälso- och sjukvårdssystemen.d) 
I länder med en hög förekomst av hivinfek-
tion vidtar delegationerna åtgärder för att se till att all personal som arbetar med ett pro-
jekt eller program kan integrera hiv/aids i sitt 
expertområde, även om de inte är hälso- och sjukvårdsspecialister. Kommissionens dele-gationer i södra Afrika håller exempelvis på 
att färdigställa en handledning om integre-
ring av hiv och aids i sektorer och program. Flera delegationer (t.ex. den i Botswana) har 
redan genomfört särskild utbildning för sin 
personal om integrering av hiv/aids. 
20. 
Kommissionen undersöker i vilken utsträck-
ning arbetsfördelningen kan möjliggöra ett 
gemensamt utnyttjande av expertkunskaper. 
Problemet är att EU:s medlemsstater också 
drar ned på sina sektorspecifika expertkun-
skaper och att de kan vara ovilliga att ingå 
formella och bindande överenskommelser. 
Eftersom ett ökat samarbete med Echos  
hälso- och sjukvårdsrådgivare är önskvärt  
finns det gränser för hur mycket de kan  
utnyttjas i arbetet med utveckling av poli-tiken. I deras yrkesprofil ingår nämligen för 
det mesta att förvalta humanitärt bistånd  i nödsituationer, och de skiljer sig därmed från en analytiker eller rådgivare i hälso-  och sjukvårdspolitiska frågor, som har till  uppgift att stödja förstärkning av hälso- och 
sjukvårdssystem.
24. 
Kommissionen välkomnar revisionsrättens  
anmärkning om takten och förutsägbarheten i det allmänna budgetstödet inom nionde  EUF. Kommissionen noterar att man inom  tionde EUF planerar en ytterligare förbätt-ring av förutsägbarheten i det allmänna  
budgetstödet genom införande av ”mil-lenniemålskontrakt” där förhållandena så  
medger.
70
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara25.
a) 
Kommissionen kommer att fortsätta att  stärka hälsoinformationssystemen i partner-
länder (t.ex. Zambia) för att öka deras kapa-
citet att samla in uppgifter med anknytning till resultatbaserade utbetalningar.
b) 
Villkoren för stödberättigande kan inverka på budgetstödets förutsägbarhet men ger  
grundläggande garantier för dess effektivi-
tet. Utbetalning av sektorspecifikt budget-
stöd när ett program för allmänt budgetstöd 
försenas eller tillfälligt dras in kan ske endast när en försämring av de makroekonomiska 
förhållandena innebär att rätten till allmänt 
budgetstöd upphör men inte av kommissio-
nen bedöms äventyra målen för sektorn. 
Av de 26 program för allmänt budgetstöd  
som finansierades inom nionde EUF var det slutligen 19 % som försenades eller drogs  
in. 
29. 
Det faktum att endast en mindre del av  ansökningarna till globala fonden beviljas  
underlättar inte samordningen av givar-samfundets bistånd. Som revisionsrätten  konstaterar beviljade globala fonden i sin  sjunde finansieringsomgång 33 miljoner  US-dollar i stöd för föräldralösa och utsatta 
barn i Lesotho, medan man i landstrategido-kumentet för Lesotho redan öronmärkt ett 
betydande stöd till dem (vid en tidpunkt då 
det inte fanns någon garanti för att ansökan 
till fonden skulle godkännas).
31. 
Kommissionen välkomnar revisionsrättens  erkännande av att budgetstöd kan komma  att spela en nyckelroll i förbättringen av  hälso- och sjukvårdstjänster.Skillnaderna mellan allmänt budgetstöd och 
sektorspecifikt budgetstöd framgår tydligt 
av den gällande internationella definition  som ges av OECD (Organisationen för eko-
nomiskt samarbete och utveckling) och DAC 
(kommittén för utvecklingsbistånd). Denna definition tillämpas visserligen inte alltid  konsekvent av alla överallt
1, men kommis-
sionens riktlinjer och praxis ligger helt i linje 
med den. 
32. 
Sektorspecifikt budgetstöd är en relativt  
ny stödform som lanserades inom nionde  
EUF, med de första åtagandena 2003, efter offentliggörande av riktlinjer för allmänt  
budgetstöd (2002) och stöd till sektorspe-
cifika program (2003). Även om specifikt  
budgetstöd till hälso- och sjukvårdssektorn 
än så länge bara ges till ett litet antal län-
der visar tillgängliga uppgifter för Afrika
2 
att kommissionen är den största användaren av sektorspecifikt budgetstöd inom samtliga 
sektorer.
Sektorspecifikt budgetstöd kräver ett långt-
gående tekniskt engagemang i utformningen och genomförandet av sektorspolitiken inom 
ramen för en riktad dialog med en lång rad intressenter. Kommissionen anser därför att det omfattande arbete som användning av sektorspecifikt budgetstöd kräver bör inrik-tas på centrala sektorer. Där resurser varit  
tillgängliga har dock sektorspecifikt budget-stöd redan använts i icke-centrala sektorer 
(Ghana, Moçambique). 
33. 
Allmänt budgetstöd kan utgöra ett komple-ment till de centrala sektorerna eftersom det ger en unik möjlighet till dialog om part-nerlandets övergripande politiska priorite-ringar. Sektorspecifikt budgetstöd är ett sätt att ge stöd till en central eller icke-central sektor. 
1 Strategiskt partnerskap med Afrika, undersökning av 
budgetstöd 2007.
2 Ibid.
71
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara34. 
Kommissionen har en tydlig syn (och praxis) 
när det gäller kopplingen mellan allmänt  budgetstöd och stöd till den sociala sektorn. 
Detta framgår klart av de gällande riktlin-
jerna, där aspekter med anknytning till den sociala sektorn inte tillskrivs någon mindre relevans
3. Kommissionen arbetar för en ökad 
medvetenhet hos personalen om kopplingen 
mellan budgetstöd och sociala tjänster.
35. 
Kommissionen bidrog till den utvärderings-
strategi som utformades och användes för  
DAC:s gemensamma utvärdering (2006) och arbetar nu tillsammans med andra givare  
inom DAC för att utveckla en förbättrad  
metod där de erfarenheter som gjorts tas  
i beaktande.
3 ”I ett program för allmänt budgetstöd som utformats till 
stöd för en nationell politik och strategi kommer det ändå 
att finnas nyckelsektorer eller nyckelområden som ägnas 
särskild uppmärksamhet. Det rör sig om sektorer som 
bedöms vara av särskild vikt för att stödja den nationella 
strategin. I länder där stöd ges till strategidokument för minskad fattigdom (Poverty Reduction Strategy 
Paper) inriktar man sig vanligen på de sociala sektorerna 
utbildning och hälso- och sjukvård, som är väsentliga när 
det gäller att minska monetär och icke-monetär fattigdom.” 
(riktlinjerna, sidan 50–51)36. 
Under ett givet år fattas budgetbeslut om  
sammanlagda utgifter, fördelning på sek-torer, underskottsnivå och finansieringens 
sammansättning med hänsyn till rådande  
och framtida makroekonomiska begräns-ningar och den förväntade omfattningen  och fördelningen av alla biståndsflöden.  
Därför kommer det inte – och bör inte hel-
ler – normalt sett att råda någon exakt över-ensstämmelse mellan ökat budgetstöd och 
ökade utgifter för hälso- och sjukvård under 
ett visst år. På längre sikt bidrar dock bud-
getstöd till att skapa det budgetutrymme  
som krävs för ökade utgifter. EG:s budget-stöd har också ofta, genom dialogen och  
villkoren, bidragit till ökade budgetanslag  
till hälso- och sjukvård. Detta har dock inte 
alltid setts som den främsta prioriteringen 
eftersom svårigheter med budgetgenom-
förandet skulle försvaga effekten av större 
anslag. Av skäl som dessa föredrar kommis-sionen i allmänhet att inrikta sig på utfalls-
indikatorer som speglar förbättringar hos  
stödmottagarna. 
37. 
Genom att främja en förstärkning av syste-men för förvaltning av de offentliga finan-serna stöder kommissionens ”dynamiska  tolkning” av urvalskriterierna, som tillämpas för både allmänt budgetstöd och sektorspe-
cifikt budgetstöd, lokala ansträngningar för 
att för åstadkomma ett effektivare utnytt-jande av budgetstödet. I det avseendet  
utgör allmänt budgetstöd ett hållbart sätt  
att hantera ineffektiva och icke ändamålsen-
liga offentliga utgifter (både på hälso- och sjukvårdsområdet och på andra områden),  vilket kommer att gynna alla stödformer som används i partnerlandet.
Kontroller av offentliga utgifter ( tracking  
surveys ) är mycket belysande men har visat 
sig vara av begränsad nytta som verktyg för 
att få nationella myndigheter att inleda pro-
gram för att reformera förvaltningen av de offentliga finanserna.
72
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara38. 
I programmen för allmänt budgetstöd han-
teras de risker som revisionsrätten nämner på flera sätt. 
Det första är regelbunden tillämpning av  
diagnostik inom programmet för offentliga utgifter och ekonomisk ansvarighet ( Public  
Expenditure and Financial Accountability  – 
PEFA), som innefattar indikatorer för utgifter för hälso- och sjukvård och utbildning på  
första nivån (resultatindikator nr 23). Det  
andra är ett successivt införande av decen-
traliserade utgifter i programmen för att  
reformera förvaltningen av de offentliga  finanserna. Kommissionen är, i samförstånd 
med andra givare av budgetstöd, beredd  
att använda sig av redovisningsrevisioner  
och regelefterlevnadsrevisioner när dessa  
betraktas som de lämpligaste verktygen för 
att driva på reformer av förvaltningen av de 
offentliga finanserna. 
Kommissionens hantering av dessa risker  
måste under alla omständigheter utgå från 
att kommissionens medel, när de väl över-
förts till statskassan, blandas med nationella resurser och alltså inte kan spåras och gran-
skas. Detta gäller både allmänt budgetstöd och sektorspecifikt budgetstöd, som båda  är icke-riktade stödformer. 
I samband med sektorspecifikt budgetstöd 
uppmärksammas hela resultatkedjan liksom fördelningen och genomförandet av den  
sektorspecifika budgeten. Detta kan stödjas 
genom dialog eller villkorlighet beroende  
på sammanhanget och de särskilda målen  för ett visst program för sektorspecifikt  budgetstöd.
39. 
Allmänt budgetstöd främjar en förstärkning 
av den övergripande politik och de institu-
tionella ramar som krävs för en hållbar och 
generell förbättring av hälso- och sjukvår-den. Kommissionen håller med om att en väl-
definierad hälso- och sjukvårdspolitik ökar 
effektiviteten i allt slags stöd till sektorn och 
har sedan 1990-talet aktivt stött upprättan-
det av hälso- och sjukvårdspolitik (Senegal, 
Zambia, Ghana osv.). Man bör dock inte blanda ihop sektorsöver-
gripande metoder, nationell hälso- och sjuk-
vårdspolitik och deras samband med allmänt budgetstöd. Sektorsövergripande metoder  
syftar till att harmonisera givarnas stöd till 
en befintlig hälso- och sjukvårdspolitik.  Även om de oftast inte är fullt anpassade till ländernas system, som budgetstödet, utgör 
sektorsövergripande metoder en positiv  
utveckling. De bör dock inte vara en förut-sättning för allmänt budgetstöd. Om allmänt 
budgetstöd kombineras med lämplig politisk 
dialog kan det i själva verket leda till att  
sektorsövergripande metoder införs (t.ex.  
Madagaskar). 
I och med att allmänt budgetstöd gäller den 
nivå som avses i strategidokumentet för mins-
kad fattigdom främjar det slutligen framsteg 
mot millennieutvecklingsmålen genom att  
skapa efterfrågan på en mer väldefinierad  
sektorspolitik. Av de 22 länder i Afrika söder om Sahara som regelbundet genomfört all-
mänt budgetstöd från EG inom nionde EUF 
är det så många som 14 som regelbundet  
genomför gemensamma översyner av hälso- 
och sjukvårdssektorn. Resultaten av över-synerna tas sedan i beaktande i samband  
med den gemensamma årliga översynen av det allmänna budgetstödet. I övriga länder införs successivt sådana översyner. 
40. 
Riktlinjerna för allmänt budgetstöd från 2007 innehåller inte något förbud mot använd-
ning av medel för kapacitetsutveckling för 
att stödja sektorspecifika ministerier. För att 
undvika en alltför stor fragmentering används dock medlen för kapacitetsutveckling inom ramen för det allmänna budgetstödet främst för att stärka systemen för förvaltning av de 
offentliga finanserna och ramarna för över-
vakning av strategidokumenten för mins-
kad fattigdom. Detta kan dock – och det är 
viktigt – innefatta decentraliserade system 
för förvaltning av de offentliga finanserna, vilket i många länder har direkt betydelse  
för hälso- och sjukvården. 
Ett mer omfattande tekniskt bistånd till  
hälso- och sjukvårdssektorn ges inom ramen 
för sektorspecifika program av givare som  
är aktiva i sektorn. 
73
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara41. 
Kommissionen välkomnar revisionsrättens  
slutsats att de allra flesta delegationerna  direkt deltar i en dialog om hälso- och  
sjukvården.
a) 
I de fall där kommissionen är indirekt enga-gerad i hälso- och sjukvårdssektorn, särskilt genom allmänt budgetstöd knutet till de  sociala sektorerna, måste avtal om passivt  delägande ingås med andra givare (inom EU) i enlighet med uppförandekoden om kom-plementaritet och arbetsfördelning, och  samordning inom givargruppen för budget-stöd måste säkras. Delegationerna kan också 
få stöd av de hälso- och sjukvårdsexperter 
som finns vid huvudkontoret.
b) 
Allt fler länder förvaltar allmänt budgetstöd 
genom resultatbedömningsramar (åtta under 2006, tolv under 2008). I dessa gemensamt 
överenskomna matriser definieras tydligt  
de riktmärken som används för att bedöma 
landets resultat, även inom hälso- och sjuk-
vårdssektorn. Det är upp till varje delegation att avgöra hur djupgående och omfattande 
dess engagemang i den sektorpolitiska dia-logen ska vara. Se även punkt 39 ovan när  det gäller förbindelsen mellan allmänt bud-getstöd och sektorsöversyner. 
c) 
Mervärdet av allmänt budgetstöd ligger  
i att det främjar sektorspecifik dialog för  
att koppla samman tekniska och ekonomiska 
bidrag med utfall inom kritiska sektorer.  Kommissionen kommer därför att fortsätta med sina ansträngningar för att se till att  utfallsindikatorerna för det allmänna bud-getstödet på lämpligt sätt integreras i den 
sektorspecifika dialogen och processerna.  I samband med diskussioner om faktiska  
resultat måste dock detta mål vägas mot  
behovet av att säkra en uttömmande kon-
troll av villkoren för utbetalning.43. Enligt kommissionens uppgifter om  
138 hälso- och sjukvårdsmål med anknytning till utbetalningsbeslut under 2003–2007  
var det 83 mål som nåddes till fullo (dvs.  
60 %). 
Dessutom nåddes målen delvis i ytterligare 
15 % av fallen. 
Alltför ambitiösa mål kan också ha bidragit 
till dessa resultat.
44.
a) Den ekonomiska betydelse som fästs vid  
enskilda mål är bara ett av sätten att främja 
ett bättre resultat med hjälp av budgetstöd. 
Andra är övervakning, politisk dialog och  
inhemsk redovisningsskyldighet.
b) 
Kommissionen använder vissa inputindika-
torer (vanligen anslag och genomförande)  
men inriktar sig främst på utfallsindikatorer 
(förlossningsvård). 
Även om dessa inte direkt kontrolleras av  
staten så sker det ändå indirekt. Till skillnad från input- eller resultatindikatorer (antal  sjukhus) speglar de målen för den statliga  politiken och effekterna för befolkningarna i det stödmottagande landet. 
c) 
Uppgifternas tillförlitlighet utgör visserligen 
en begränsning, men genom att använda de 
uppgifter som finns främjar och stöder kom-missionen en förbättring av dessa.
74
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Saharad) 
Det är svårt att fastställa ambitiösa och rea-listiska mål, och det kan göras på ett till-
fredsställande sätt först efter flera års övning 
i målstyrning när sektorspecifika processer 
hanteras på rätt sätt. Förbättring av partner-
ländernas kapacitet i fråga om målstyrning 
är ett av målen för kommissionens strategi när det gäller budgetstöd. 
e) 
Insatser görs för att i högre grad ta hän-
syn till vårdkvalitet. Som ett exempel har  
indikatorn för förlossningsvård successivt  
gått från att avse ”institutionsförlossningar” (trots att inte alla vid en sjukvårdsinrättning 
har utbildats i förlossningsvård) till att gälla 
”professionell” vård. 
45. 
Revisionsrätten har visserligen rätt i att  
indikatorerna inte direkt avser de allra fat-
tigaste, men det bör noteras att 
definitionen av vissa indikatorer speglar  –
en fattigdomsdimension (t.ex. förloss-
ningsvård vid inrättningar för grundläg-
gande sjukvård),i länder som får budgetstöd är det mellan  –
30 och 60 % av befolkningen som beteck-
nas som fattiga, vilket innebär att målen 
för de flesta indikatorer gäller både den fattigare och den mindre fattiga delen  av befolkningen. 
Dessutom finns det en tilltagande tendens 
att använda indikatorer som disaggregerats 
med avseende på de fattigaste regionerna, 
marginalområden eller kön.
46. 
Det bör noteras att andra mål för det allmänna 
budgetstödet indirekt kan ha en positiv  
inverkan på hälso- och sjukvårdssektorn.47. 
Även om projekt (som strategi eller genom-förandemetod för ett program för stöd till  
sektorpolitiska åtgärder) inte är den form av 
biståndsgenomförande som kommissionen 
föredrar, står det klart att projekt fortfa-
rande är ett viktigt instrument för genom-
förande av vårt utvecklingsbistånd.
En första bedömning av de inledande  
anslagen till nationella vägledande program/
B-anslag i länder i Afrika söder om Sahara  
(utom Sydafrika) inom tionde EUF visar att 
omkring 48 % av de belopp som anslagits  
så här långt utgörs av budgetstöd (både all-mänt och sektorspecifikt budgetstöd). Åter-
stående 52 % kommer sedan att utnyttjas  
främst inom projekt.
48. 
För att övervaka och dra lärdomar av projekt 
som finansieras har kommissionen, vid sidan 
av halvtidsutvärderingar och slututvärde-
ringar, inrättat ett resultatinriktat över-
vakningssystem som omfattar alla regioner 
och sektorer som får bistånd från gemenska-
pen. Systemet är främst inriktat på kvalitet i utformningen, effektivitet och ändamåls-
enlighet så här långt, troliga effekter och  
potentiell hållbarhet. De resultat som erhål-
lits med hjälp av det resultatinriktade över-vakningssystemet för EUF:s hälsoåtgärder  under 2001–2007 visar också att hållbarhe-ten är otillräcklig.
49.
a) 
Situationen håller nu på att förbättras i och 
med att kommissionen försöker stärka kopp-
lingen mellan katastrof-, återanpassnings-  
och utvecklingsbistånd. 
75
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Saharac) 
Till följd av revisionsrättens särskilda rap-port om ”det tekniska biståndets ändamåls-
enlighet vid kapacitetsutveckling” (2007)  
kommer kommissionen före utgången av  
november 2008 att färdigställa sina nya rikt-
linjer om tekniskt samarbete och förfaran-
den för programgenomförande. Syftet är att tillhandahålla högkvalitativt tekniskt samar-
bete till stöd för nationellt ledda program  
liksom stöd genom partnerägda förfaranden 
för projektgenomförande, med ett avsevärt 
minskat utnyttjande av parallella projekt-
genomförandeenheter. Detta bör bidra till  
att förbättra det tekniska samarbetets kva-litet och egenansvaret samt till att förstärka 
kapaciteten. 
e) 
De flesta länder i Afrika söder om Sahara har utvecklat nationell hälso- och sjukvårdspoli-
tik med stöd av WHO och hela givarsamfun-
det, inklusive kommissionen. Ofta krävs dock 
en bättre överensstämmelse mellan politik 
och resurser (budgetanslag till hälso- och  
sjukvård, personal osv.). 
Kommissionen bidrar till förbättringen av  
hälso- och sjukvårdspolitiken genom projekt 
(t.ex. ”Programme de soutien au secteur de la 
santé” i Angola till ett belopp av 25 miljoner euro), program för stöd till sektorpolitiska åtgärder (t.ex. budgetstöd till hälso- och  sjukvårdssektorn i Zambia och Moçambique) 
och även genom medverkan i gemensamma 
årliga översyner av hälso- och sjukvårdssek-
torn (t.ex. Benin, Madagaskar, Moçambique, 
Zambia m.fl.).
f) 
Se svaren till punkterna VI (tredje strecksat-sen) och 18.50.
b) Delegationerna hålls underrättade om de  
centraliserade projekt som rör deras respek-
tive länder. Det är värdefullt för att rationa-
lisera kommissionens insatser och undvika 
dubbelarbete i samband med åtgärder som 
genomförs på nationell eller regional nivå  och åtgärder som genomförs på AVS-nivå.  
Kommissionens delegationer får dessutom  
regelbundet information om centralt för-
valtade program i samband med regionala  
seminarier. För ytterligare information har 
de dessutom tillgång till CRIS (EuropeAids  
informationssystem) och till EuropeAids  intranät.
c) 
FN:s och EG:s gemensamma riktlinjer om  
rapportering syftar till att åtgärda dessa  svårigheter. 
53.
a) 
Dessa hälsoprojekt som finansieras via all-
männa budgetposter föreslås och genom-
förs vanligen av enskilda organisationer och andra icke-statliga aktörer och finansieras  
av kommissionen endast om de i tillräcklig 
utsträckning är förenliga med politiken och 
planerna på hälso- och sjukvårdsområdet  i de länder där de genomförs. Dessa projekt genomförs ofta i samarbete med det lokala hälso- och sjukvårdssystemet. 
b) 
Mellan 2004 och 2005 höll kommissionen  
fyra tematiska seminarier (i Addis Abeba,  
Dakar, Maputo och Bangkok) med stödmot-
tagare, organisationer i civilsamhället och  
andra partner, t.ex. WHO, för att diskutera  och dela erfarenheter av de åtgärder som  
finansierats under de tematiska budgetpos-
terna för hälso- och sjukvård. 
c) 
Det innovativa inslaget och möjligheten till 
stärkta insatser finns inte bara i de nationella 
hälso- och sjukvårdsprogrammen i ett visst 
land utan även i andra länder som står inför 
liknande utmaningar och globala initiativ för 
finansiering av hälso- och sjukvårdsinsatser 
på dessa områden.
76
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara54. 
Ansökningsomgångarna under de tema-
tiska budgetposterna för hälso- och sjuk-vård är inriktade på de minst utvecklade  
länderna och andra låginkomstländer och  
lägre medelinkomstländer och, inom dessa länder, till de minst gynnade befolknings-grupperna. Kommissionen inser att fattiga  
och marginaliserade befolkningsgrupper  
även i utvecklingsländer som kommit längre i sin utveckling behöver stöd. Detta gäller  
framför allt hiv/aids och behov med anknyt-
ning till reproduktiv hälsa hos grupper som 
sprutnarkomaner, migrerande arbetstagare, 
flyktingar, sexarbetare, homosexuella män  osv. I utvärderingsprocessen i samband  
med ansökningsomgångar tas dessutom  
hänsyn till huruvida den föreslagna åtgär-
den är relevant med avseende på behov och 
begränsningar i det land, den region eller  
den befolkningsgrupp som berörs. 
58. 
Till följd av revisionsrättens revision har  
kommissionen beslutat att inrätta en sär-
skild avdelningsövergripande arbetsgrupp  
med följande uppgifter:
Att fastställa vilken roll och vilket   –
ansvar en kommissionsdelegation bör  ha i förhållande till globala fonden (t.ex. medverkan i den nationella samordnings-mekanismen, rapportering osv.). Olika  typer av delegationer skulle kunna iden-
tifieras med utgångspunkt i kriterier som förekomsten av hiv i landet, det faktum 
att hälso- och sjukvård inte är en central 
sektor i landstrategidokumentet osv.
Att undersöka hur delegationerna kan   –
fullgöra sina nya uppgifter med hänsyn till deras begränsade resurser.Att fastställa hur delegationerna kan få  –
stöd av huvudkontoret och hur både GD 
Bistånd och EuropeAid kan samarbeta för att hjälpa delegationerna.c)
Länderna får generellt allt bättre kapacitet 
att utarbeta förslag av hög kvalitet. I den  senaste ansökningsomgången (som inleddes 
den 1 mars 2008) var det begärda beloppet 
det högsta hittills (6,1 miljarder US-dollar), men även andelen förslag som rekommende-rades av den tekniska bedömningspanelen 
var den högsta någonsin: 54 %.
Kommissionen undersöker för närvarande  
tillsammans med Unaids hur ländernas kapa-
citet för bekämpning av aids kan byggas upp 
(utveckling och genomförande av en hand-
lingsplan för kapacitetsuppbyggnad).
60. 
I effektiva hälso- och sjukvårdssystem kan  
stöd från globala fonden och PEPFAR (ame-
rikanske presidentens beredskapsplan för  
aidsbekämpning) utnyttjas för hälso- och  
sjukvård för den del av befolkningen som  lider av hiv/aids, tuberkulos och malaria.
Kommissionen stöder också centrala inslag 
i hälso- och sjukvårdssystemen som per-
sonal inom hälso- och sjukvårdssektorn  och har genom finansieringsinstrumentet  
för utvecklingssamarbete (”att investera  i människor”) öronmärkt 40 miljoner euro  för personal inom hälso- och sjukvårdssek-torn (2007–2013). EUF stöder verksamhet  och program med anknytning till hälso- och 
sjukvårdspersonal i Angola, Moçambique,  Uganda, Zambia och Zimbabwe, och per-
sonalrelaterade indikatorer används nu för 
rörliga delbetalningar inom ramen för det  
allmänna och sektorspecifika budgetstödet. Kommissionen samarbetar också med WHO när det gäller stöd till läkemedelspolitik  (25 miljoner euro) och förbättrad planering och budgetering på hälso- och sjukvårdsom-
rådet (25 miljoner euro) i AVS-länder.
62. 
Kommissionen är medveten om att väsent-
liga sjukdomsspecifika program, t.ex. inom ramen för globala fonden, kräver effektiva 
hälso- och sjukvårdssystem för att ge resul-
tat. För att öka förståelsen för detta samband 
håller GD Bistånd på att utarbeta strategiska 
och tekniska riktlinjer för hur sådana sjuk-
domsspecifika program skulle kunna för-stärka hälso- och sjukvårdssystemen. 
77
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara64. 
Kommissionen noterar att frågan i första  
hand gäller när det krävs en kombination av allmänt budgetstöd och hälso- och sjukvård 
som ett centralt område , och först i andra 
hand när sektorspecifikt budgetstöd är ett lämpligt genomförandeverktyg för hälso-  och sjukvård som ett centralt (eller icke-
centralt) område. 
Kommissionen anser att en väldefinierad  
hälso- och sjukvårdspolitik och ett program 
för hälso- och sjukvårdssektorn som stöds av 
givarna – inte nödvändigtvis sektorspecifikt 
budgetstöd som finansieras av kommissio-nen – är önskvärt för att förbättra effektivi-
teten i det allmänna budgetstödets bidrag 
till hälsoresultatet.
65. 
Kommissionen är övertygad om att olika  
instrument kan komplettera varandra och  håller med revisionsrätten om att projekt  
kan stärka budgetstödet, men noterar att  
motsatsen också gäller i hög grad.
66. 
Komplementaritet är ingen enkel sak inom globala fonden. Förutsägbarheten är svag  (enligt revisionsrätten är det bara 39 % av  förslagen i ansökningsomgångarna 1–7 som beviljats bidrag från fonden). Dessutom gäl-
ler helt olika tidsramar inom kommissionen 
respektive globala fonden för att planera  och förbereda en insats. 
67. 
Kommissionen håller med om att det finns potentiella synergieffekter som skulle kunna utnyttjas bättre både av givare av budget-stöd och av globala fonden. 
68. 
Om det finns ett sektorspecifikt program
4 
i ett land och kommissionen ger bistånd  
till landets hälso- och sjukvårdssektor kom-
mer den som regel att stödja programmets genomförande. 
4 Som följd av att en sektorsövergripande metod tillämpas 
utvecklar en regering successivt ett sektorspecifikt 
program . Ett sektorspecifikt program består av tre delar: en 
sektorspolitik och sektorsstrategi , en sektorbudget och 
dess ramar på medellång sikt och en samordningsmekanism för sektorn.För att bekräfta sin ståndpunkt underteck-
nade kommissionen i september 2007 det  
internationella partnerskapet för hälsa  (IHP), som innebar en nystart för den sek-
torsövergripande metoden inom hälso- och 
sjukvårdssektorn. Sedan dess har kommis-sionens delegationer i Etiopien och Moçam-bique nyligen tillsammans med regeringarna 
och utvecklingspartnerna undertecknat en 
IHP-överenskommelse (förfaranden för til-lämpning av IHP i ett specifikt land).
69. 
Kommissionen främjar aktivt utveckling och 
genomförande av ett sektorspecifikt pro-gram med hjälp av en sektorsövergripande 
metod, främst i de länder där den stöder  
hälso- och sjukvårdssektorn. Kommissionen 
har hittills medverkat i flera sektorspecifika 
program (t.ex. i Ghana, Moçambique, Sene-
gal, Uganda och Zambia).
70. 
För att hälso- och sjukvårdssektorn ska  
kunna beviljas sektorspecifikt budgetstöd  
måste följande kriterier uppfyllas: 
1.  Stöd till hälso- och sjukvården ingår  
i landstrategidokumentet, som en cen-tral eller icke-central sektor med avse-ende på nationellt egenansvar och  arbetsfördelning 
2.  Villkoren för stödberättigande när det  
gäller sektorspecifikt budgetstöd är  
uppfyllda (väldefinierad sektorspolitik,  samordningsmekanism för sektorn och  
förbättrad förvaltning av de offentliga  
finanserna). 
I många länder i Afrika söder om Sahara är 
dock dessa villkor inte uppfyllda i dag.
72. 
Ramarna för politiken och strategin har  
under det senaste årtiondet förbättrats  
avsevärt i länderna i Afrika söder om Sahara, 
med stöd av WHO och alla andra betydande 
utvecklingspartner. Politiken måste dock  kontinuerligt förbättras (t.ex. bättre kopp-
ling mellan behov och resurser på hälso-  
och sjukvårdsområdet). Årliga översyner av 
hälso- och sjukvårdssektorn där kommissio-
nen ofta deltar leder i många fall till nya  
inslag i ramarna för politiken och strategin på hälso- och sjukvårdsområdet.
78
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaSLUTSATSER 
OCH REKOMMENDATIONER
73. 
Kommissionen har i enlighet med sina poli-tiska åtaganden behållit direktfinansie-
ringen av hälso- och sjukvård på nationell  
nivå och ökat det allmänna budgetstödet  
och bidraget till globala initiativ. 
Åtagandet om 20 % (kommissionen kommer 
att ”sträva efter att avsätta ett riktmärke på  
20 procent av det beviljade stödet till de natio-
nella program som omfattas av instrumentet  
för utvecklingssamarbete senast 2009 till  
grundläggande utbildning och grundläggande 
hälsovård genom projekt, program och bud-
getstöd med anknytning till dessa sektorer . 
Ett genomsnitt ska gälla för samtliga geogra-
fiska områden …”  – artikel 5 i förordningen 
om ett finansieringsinstrument för utveck-
lingssamarbete) gäller inte AVS-länder.
74. 
I effektiva hälso- och sjukvårdssystem kan  
stöd från globala fonden och PEPFAR utnytt-
jas för hälso- och sjukvård för den del av  
befolkningen som lider av hiv/aids, tuber-
kulos och malaria.
Kommissionen stöder också centrala inslag 
i hälso- och sjukvårdssystemen som per-
sonal inom hälso- och sjukvårdssektorn  
och har genom finansieringsinstrumentet  för utvecklingssamarbete (”att investera  i människor”) öronmärkt 40 miljoner euro  för personal inom hälso- och sjukvårdssek-
torn (2007–2013). EUF stöder verksamhet  
och program med anknytning till hälso- och 
sjukvårdspersonal i Angola, Moçambique,  
Uganda, Zambia och Zimbabwe. Personal-
relaterade indikatorer används nu för rörliga 
delbetalningar inom ramen för det allmänna 
och sektorspecifika budgetstödet. Kommis-sionen samarbetar också med WHO när det 
gäller stöd till läkemedelspolitik (25 miljo-
ner euro) och förbättrad planering och bud-
getering på hälso- och sjukvårdsområdet  
(25 miljoner euro) i AVS-länder.
75. 
Kommissionen noterar revisionsrättens  
iakttagelse och kommer att försöka finna  
lösningar för att skaffa ytterligare expert-
kunskaper, antingen internt eller genom  
överenskommelser med exempelvis med-lemsstaternas biståndsorgan i länderna. REKOMMENDATIONER 
OM TILLDELNING AV RESURSER
Nr 1: Kommissionen kommer att överväga  
sektorspecifika anslag i enlighet med de  
riktlinjer som ska upprättas för halvtids-
översynen av tionde EUF. I riktlinjerna  kommer nationella mål, uppnådda resul-
tat och principerna om nationellt egen-
ansvar och arbetsfördelning sannolikt att  
betonas. Hänsyn kommer också att tas till  
att resultat när det gäller millennieutveck-
lingsmålen för hälsa kan nås på olika sätt,  
bl.a. genom investeringar utanför hälso-  och sjukvårdssektorn (vatten och sanitet,  
utbildning, landsbygdsutveckling, styrel-
seformer osv.) och inte bara genom direkt-
stöd till hälso- och sjukvården.
a) Kommissionen medger att ökad upp-
märksamhet bör ägnas åt hälso- och sjuk-
vård i svaga stater, som ofta är bortglömda 
bidragsmottagare i fråga om hälso- och  
sjukvård, men ger redan eller kommer inom 
tionde EUF att ge direktstöd till hälso- och  
sjukvårdssektorn i femton länder i Afrika  söder om Sahara, varav åtta kan beteck-
nas som svaga (Burundi, Tchad, Kongo,  
Demokratiska Republiken Kongo, Guinea,  
Elfenbenskusten, Liberia och Zimbabwe).  Antalet svaga stater vars hälso- och sjuk-
vårdssektorer får stöd från kommissionen  
har ökat från sju inom nionde EUF till åtta  
inom tionde EUF.
Nr 2: I samband med halvtidsöversynen  
av tionde EUF kommer kommissionen att  
se över balansen i sin finansiering så att  den i största möjliga utsträckning speglar  
kommissionens politiska prioriteringar på  
hälso- och sjukvårdsområdet liksom inom  
övriga sektorer mot bakgrund av de första  
årens genomförande av tionde EUF. För-stärkning av hälso- och sjukvårdssystemen  
är definitivt en av prioriteringarna.
Nr 3: Kommissionen inser visserligen att  
besluten om resurstilldelning innebär  
begränsningar när det gäller sammanlagd  
personalstyrka men undersöker hur dele-gationernas tillgång till expertkunskaper  på folkhälsoområdet kan förbättras. I de  fall där kommissionen är indirekt engage-
79
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara78. 
Kommissionen håller med om att ökad för-utsägbarhet i finansieringen skulle göra  
biståndet effektivare. Kommissionen har  
därför från och med tionde EUF utvecklat  
millenniemålskontraktet, just för att öka  
förutsägbarheten i budgetstödet i partner-
länder som uppvisar resultat. Kommissionen noterar dock att det är motiverat med volati-
litet i biståndet när förutsättningarna för att 
det ska vara effektivt inte längre finns och 
när rätten till budgetstöd upphör.rad i hälso- och sjukvårdssektorn, främst  
genom allmänt budgetstöd knutet till de  sociala sektorerna eller budgetposterna  och AVS-intern finansiering, måste avtal om passivt delägande ingås med andra givare  (inom EU) i enlighet med uppförandekoden  om komplementaritet och arbetsfördel-ning, och samordning inom givargruppen  för budgetstöd måste säkras. Där hälsa är  en central sektor kommer kommissionen  att undersöka hur delegationerna kan ges  tillräckliga expertkunskaper.
a) Möjligheten att tillhandahålla expert-
kunskaper på hälsoområdet vid regionala  
delegationer har övervägts under en tid.  
Kommissionen måste göra en bättre avväg-
ning mellan för- och nackdelarna med en  
sådan rekommendation innan något beslut 
fattas.
c) Samarbetet med WHO, som redan är  
betydande, skulle definitivt kunna stärkas  
via organisationens landkontor, närhelst  
det är möjligt.
76. 
Kommissionen välkomnar revisionsrät-
tens iakttagelse om den förbättrade takten i genomförandet av EUF-insatser i fråga  om hälso- och sjukvård under nionde EUF  och håller med om att det delvis beror på  
delegeringen.
77. 
Resultatet av den pågående utvärderingen 
av globala fondens första fem år kommer  
att finnas tillgängligt i slutet av detta år.  
Det kommer att ge detaljerad information  om och analys av det faktiska genomföran-
det av förslag som finansieras av fonden.  
Kommissionen följer nära denna utvärdering 
och kommer att ta hänsyn till slutsatserna. 
Kommissionen kommer också att följa upp  slutsatserna från revisionsrättens revision. REKOMMENDATIONER OM TAKT 
OCH FÖRUTSÄGBARHET
Nr 4: Kommissionen undersöker för när-
varande tillsammans med Unaids hur  
ländernas kapacitet för bekämpning av  
aids kan byggas upp (utveckling och  
genomförande av en handlingsplan för  kapacitetsuppbyggnad).  
Nr 5: Inom tionde EUF strävar kommissionen 
efter att göra det allmänna budgetstödet  
mer förutsägbart genom att införa mil-lenniemålskontrakt i länder som uppvisar  
resultat. Kommissionen anser att hotet om  
indragna utbetalningar är ett incitament  
att behålla rätten till stöd. Detta skulle  undergrävas om länderna automatiskt hade tillgång till alternativa instrument för att  upprätthålla finansieringsflödet. Det måste 
emellertid undvikas att de fattiga bestraf-
fas i onödan, och det är en av de centrala  
faktorer som avgör kommissionens beslut  
från fall till fall.
80
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om SaharaREKOMMENDATIONER 
OM FÖRVALTNING AV INSTRUMENTEN 
OCH DERAS ÄNDAMÅLSENLIGHET
Nr 6: Kommissionen har för avsikt att  
i största möjliga utsträckning utnyttja  sektorspecifikt budgetstöd för centrala  eller icke-centrala insatser på hälso- och  
sjukvårdsområdet när förhållandena så  medger. I enlighet med sina riktlinjer för  
programplaneringen betraktar kommissio-
nen allmänt budgetstöd som ett komple-
ment till insatser inom centrala sektorer,  
även när dessa genomförs med hjälp av  sektorspecifikt budgetstöd.
Nr 7 a): Kommissionen kommer att fort-
sätta med sina ansträngningar att använda 
resultatindikatorer för det allmänna bud-
getstödet och göra kopplingar mellan all-
mänt budgetstöd och sektorspecifik dialog  (inklusive gemensamma sektorsöversyner  
och kontinuerlig dialog när det finns en  
sektorsövergripande metod) för att upp-
muntra länderna att på ett hållbart sätt  
nå sina millennieutvecklingsmål och övriga 
mål. Det kommer att innebära att man  
använder sig av det som i varje enskilt land ses som den lämpligaste kombinationen av  
utfalls- och inputindikatorer (t.ex. budget-andel och genomförandetakt). En möjlighet till tekniskt bistånd skulle kunna inkluderas 
i insatser inom ramen för det allmänna bud-getstödet, för att tillgodose särskilda behov 
i sektorer med indikatorer för allmänt bud-
getstöd (t.ex. hälsoinformationssystem).
b) På sektorsnivå inriktas årliga översyner  
vanligen på genomförandet av sektorspo-litiken och den sektorspecifika budgeten.  Resultaten av översyner och kontroller av  offentliga utgifter tas också i beaktande  när sådana finns. Av de 22 länder i Afrika  söder om Sahara som regelbundet genom-
fört EG:s allmänna budgetstöd inom nionde EUF är det så många som 14 som regelbun-
det genomför gemensamma översyner av  
hälso- och sjukvårdssektorn. Resultaten  
av översynerna tas sedan i beaktande  
i samband med den gemensamma årliga  
översynen av det allmänna budgetstödet.  
I övriga länder är översyner under utveck-79. 
Kommissionen välkomnar revisionsrättens  
erkännande av att det allmänna budget-
stödet kan bli ett viktigt instrument för att 
stödja en bättre hälso- och sjukvårdspolitik. Kommissionen betonar dock att effektivite-ten i det allmänna budgetstödet bättre kan bedömas på längre sikt eftersom det tar tid 
att göra framsteg på nationell nivå. Det krä-
ver nämligen förbättringar av stora system, och sådana framsteg kan därför inte jäm-
föras med förbättrade resultat för mindre,  
mer specifika befolkningsgrupper. I sam-
band med genomförandet av tionde EUF  
strävar man efter ytterligare förbättringar  genom införande av millenniemålskontrakt och användning av i första hand sektorspe-cifikt budgetstöd för genomförande av det 
sektorsspecifika stöd som planeras. Kommis-
sionen fortsätter med sina ansträngningar  
för att öka effektiviteten i sina instrument  
för budgetstöd (även genom ökad använd-ning av indikatorer som disaggregerats med 
avseende på de fattigaste regionerna, mar-
ginalområden eller kön).
80. 
Projektmetoden – fristående projekt eller  
projekt som genomförandeform för ett pro-gram inom ramen för sektorspecifikt bud-
getstöd – kommer även fortsättningsvis att vara ett viktigt inslag i EG:s stöd till hälso- och sjukvårdssektorn. Kommissionen strävar 
kontinuerligt efter att förbättra urvalet av  
projekt som gäller flera länder.
81. 
Delegationernas medverkan är också bero-ende av deras kapacitet i sektorsspecifika  frågor.
Efter revisionsrättens rapport har en sär-
skild avdelningsövergripande arbetsgrupp  inrättats med uppgift att slå fast vad kom-
missionen bör göra på nationell nivå för att 
säkra en effektivare användning av globala 
fondens finansiella resurser. 
81
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Saharaling och uppmuntras i samband med dia-
logen om det allmänna budgetstödet.  Kommissionen föredrar dock i allmänhet  
att använda allmänt budgetstöd och even-
tuella skyddsklausuler i det sammanhanget som ett sätt att stärka mer systemrelate-rade inslag i partnernas förvaltning av de  
offentliga finanserna och även att bygga  
upp kapaciteten för personalförvaltning.  Man skulle alltså föredra att stärka kapa-
citeten hos nationella revisionsmyndighe-
ter att genomföra översyner som dem som  
föreslås, i stället för att genomföra dem  
direkt. En sådan metod har potential att ge  det allmänna budgetstödet största möjliga  effekt, minskar riskerna för att verktyget  överbelastas och kan utformas på ett sätt  
som är bättre anpassat till det allmänna  
budgetstödets många olika mål.
c) Se ovan (punkt b i denna ruta).d) Inom personalbudgetens generella grän-
ser och med hänsyn till hur insatserna för  
arbetsfördelning utvecklas kommer kom-
missionen att göra sitt yttersta för att för-bättra kvaliteten på sitt bidrag till dialogen 
om hälso- och sjukvården, som föreslås  ovan.
e) Kommissionen strävar ständigt efter  
att förbättra de indikatorer som används  
i budgetstödinsatserna.
Nr 8: Kommissionen har beslutat att inrätta 
en särskild avdelningsövergripande arbets-
grupp med följande uppgifter:
1) Att fastställa vilken roll och vilket ansvar 
en kommissionsdelegation bör ha i förhål-lande till globala fonden (t.ex. medverkan  i den nationella samordningsmekanismen,  rapportering osv.). Olika typer av dele-gationer skulle kunna identifieras med  utgångspunkt i kriterier som förekomsten  av hiv i landet, det faktum att hälso- och  sjukvård inte är en central sektor i landstra-tegidokumentet osv.
2) Att undersöka hur delegationerna kan  
fullgöra sina nya uppgifter med hänsyn till  
deras begränsade resurser.3) Att fastställa hur delegationerna kan få  stöd av huvudkontoret och hur både GD  Bistånd och EuropeAid kan samarbeta för  
att hjälpa delegationerna.
Kommissionen undersöker dessutom för  
närvarande tillsammans med Unaids  hur ländernas kapacitet för bekämpning  av aids kan byggas upp (utveckling och  genomförande av en handlingsplan för  kapacitetsuppbyggnad).
Nr 9: Även om projekt (som strategi eller  
genomförandemetod för ett program för  stöd till sektorpolitiska åtgärder) inte är  den form av biståndsgenomförande som  kommissionen föredrar, står det klart att  
projekt fortfarande är ett viktigt instru-
ment för genomförande av vårt utveck-
lingsbistånd. En första bedömning av de  
inledande anslagen till nationella vägle-dande program/B-anslag i länder i Afrika  
söder om Sahara (utom Sydafrika) inom  
tionde EUF visar att omkring 48 % av de  
belopp som anslagits så här långt utgörs  
av budgetstöd (både allmänt och sektor-
specifikt budgetstöd). Övriga 52 % kommer  
sedan att utnyttjas främst inom projekt och öronmärkta program. Kommissionen kan  
emellertid inte ställa sig bakom rekommen-dationen att använda projektstöd för att  ”tillhandahålla hälso- och sjukvård i fatti-
gare områden där hälso- och sjukvården är  otillräcklig”, eftersom tillgången till hälso-  
och sjukvård är begränsad i åtminstone 30  
utvecklingsländer. Utmaningen bör dock  
hanteras med hjälp av tillräckligt, förut-sägbart och anpassat offentligt utveck-lingsbistånd, i stället för finansiering via  enskilda organisationer som föreslås.
82
Särskild rapport nr 10/2008 – EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara82. 
Kommissionen kommer att i ännu högre grad 
försöka utnyttja möjligheterna till samver-kan mellan sina insatser, till att börja med 
inom ramen för den pågående översynen av 
riktlinjerna för hälso- och sjukvård. 
83. 
För att stödja genomförandet av sektorspe-
cifika program uppdaterade kommissionen 2007 sina riktlinjer från 2003 om EG-stöd till 
sektorsspecifika program. En rad utbildningar 
med anknytning till denna genomförande-
metod har också anordnats. Kommissionen 
har dessutom inlett och tillsammans med  Danmark och Nederländerna förvaltat det  gemensamma utbildningsprogrammet om  sektorsövergripande metoder, ett initia-
tiv som har högt anseende i givarsamfun-
det. Kommissionen kommer att fortsätta  
att stödja inrättande och genomförande av 
sektorspecifika program, direkt i de länder där hälso- och sjukvård ingår i dess samar-
betsstrategi och indirekt genom utvärdering 
av det allmänna budgetstödet och gemen-
samma översyner i andra länder.REKOMMENDATIONER 
OM KONSEKVENT ANVÄNDNING 
AV DE OLIKA INSTRUMENTEN
Nr 10 a): Med utgångspunkt i de erfaren-
heter som gjorts kommer kommissionen  att bedöma om det finns behov av att se  över rekommendationerna om när allmänt  
budgetstöd respektive sektorspecifikt bud-getstöd bör användas och hur de bäst kan  
kombineras, som i dag ingår i kommis-
sionens riktlinjer för programplanering,  
allmänt budgetstöd och sektorspecifikt  
budgetstöd.
b) Riktlinjerna om den specifika använd-
ningen av de olika instrumenten med  
avseende på hälso- och sjukvårdssektorn  
(inklusive projekt), även i kombination med 
varandra, kommer att ses över i riktlinjerna 
för programplanering på hälso- och sjuk-vårdsområdet, som för närvarande uppda-
teras för att den generella utvecklingen av  
kommissionens instrument (t.ex. millennie-
målskontrakt) ska kunna beaktas i större  
utsträckning.
c) Kommissionens nya avdelningsövergri-
pande arbetsgrupp för samarbete med glo-bala fonden kommer att undersöka sätt att  uppnå ökad komplementaritet med globala 
fonden. I det sammanhanget kommer hän-
syn att tas till frågor som rör förutsägbar-het i anslutning till insatser inom ramen för 
globala fonden och de olika tidsramarna  
för kommissionens respektive globala fon-
dens åtgärder.
Nr 11: Kommissionen har för avsikt att i för-
sta hand använda sektorspecifikt budgets-
töd som genomförandemetod för insatser  
på hälso- och sjukvårdsområdet när förhål-
landena så medger; det måste exempelvis  
finnas en väldefinierad sektorspolitik.
Nr 12: Kommissionen kommer att fortsätta  
att stödja inrättande och genomförande  
av sektorspecifika program, direkt i de  
länder där hälso- och sjukvård ingår i dess  
samarbetsstrategi och indirekt genom  utvärdering av resultatet av det allmänna  
budgetstödet och gemensamma översyner  
i andra länder.
Europeiska revisionsrätten
Särskild rappport nr 10/2008
EG:s utvecklingsbistånd till hälso- och sjukvård i Afrika söder om Sahara
Luxemburg: Byrån för Europeiska gemenskapernas officiella publikationer2009 – 82 s. – 21 x 29,7 cmISBN 978-92-9207-109-7doi: 10.2865/28091

Var får man tag i EU:s publikationer?
Publikationer för försäljning 
• Via EU Bookshop (http://bookshop.europa.eu).• I bokhandeln. Ange titel, förlag och/eller ISBN-nummer.•  Genom att kontakta ett av våra försäljningsombud. Deras kontaktuppgifter hittar 
du under ”Försäljningsombud” på följande webbadress: http://bookshop.europa.euDu kan också skicka ett fax till följande nummer: +352 2929-42758.
Kostnadsfria publikationer• Via EU Bookshop (http://bookshop.europa.eu).•  Vid Europeiska kommissionens representationskontor och delegationer.
Deras kontaktuppgifter hittar du på följande webbadress: http://ec.europa.euDu kan också skicka ett fax till följande nummer: +352 2929-42758.
2008
EG:s UTVECKLINGSBISTÅND 
TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I AFRIKA SÖDER OM SAHARAEUROPEISKA 
REVISIONSRÄTTEN
Särskild rapport  nr 10I SÄRSKILD RAPPOR T ”EG:S UT VECKLINGSBISTÅND TILL HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 
I AFRIKA SÖDER OM SAHARA”  UNDERSÖKER REVISIONSRÄTTEN HURUVIDA DE EKONOMISKA RESURSER OCH PERSONALRESURSER SOM TILLDELATS HÄLSO- 
OCH SJUKVÅRDSSEKTORN SPEGLAR E G:S POLITISKA ÅTAGANDEN OCH HURUVIDA 
KOMMISSIONEN HAR PÅSKYNDAT GENOMFÖRANDET AV BISTÅNDET OCH ANVÄNT DE OLIKA TYPERNA AV FINANSIERING PÅ ETT ÄNDAMÅLSENLIGT SÄTT. I RAPPORTEN GER REVISIONSRÄTTEN EN RAD REKOMMENDATIONER SOM  KAN GÖRA EG:S BISTÅND 
MER ÄNDAMÅLSENLIGT NÄR DET GÄLLER ATT BIDRA TILL ATT FÖRBÄTTRA HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSTJÄNSTER I AFRIKA SÖDER OM SAHARA.
EUROPEISKA REVISIONSRÄTTEN
SV
QJ-AB-08-010-SV-C
ISBN 978-92-9207-109-7