SV (...PICT...)|EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION| Bryssel den 2.7.2008 SEK(2008) 2164 ARBETSDOKUMENT FRÅN KOMMISSIONENS AVDELNINGAR som åtföljer förslaget till direktiv om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård Sammanfattning av KONSEKVENSBEDÖMNINGEN {KOM(2008) 414 slutlig} {SEK(2008) 2163} 1. Inledning Syftet med konsekvensbedömningen är att bedöma behovet och de eventuella konsekvenserna av de olika möjliga gemenskapsåtgärderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Efter det att hälso- och sjukvårdstjänster ströks från tjänstedirektivet tillmötesgår kommissionen med detta initiativ både Europaparlamentets och rådets önskan att undersöka behovet av att lägga fram ett särskilt förslag när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Gränsöverskridande vård kan förekomma i olika former. Denna rapport kommer främst att handla om initiativ som rör patienternas rörlighet över gränserna. Även om patienter föredrar att få vård så nära hemmet och jobbet som möjligt finns det situationer då gränsöverskridande vård kan vara en bättre lösning. I dagsläget är det tämligen få patienter som söker vård i andra länder. Men omfattningen växer och kommer troligen att fortsätta att växa i framtiden. För enskilda patienter kan möjligheten att få vård utomlands vara av enormt stor betydelse, men även för hälso- och sjukvårdssystemen som helhet kan konsekvenserna av den gränsöverskridande vården vara betydande. Den kan ytterligare främja innovation, bidra till en effektivare planering och ett mer effektivt utnyttjande av resurser samt till bättre vårdkvalitet rent allmänt. Det finns emellertid ett antal svårigheter. Det råder osäkerhet i fråga om hur rätten till ersättning av kostnader för vård i en annan medlemsstat ska tillämpas rent allmänt. Ett samråd med alla berörda parter visade att det också råder osäkerhet när det gäller hur de nödvändiga bestämmelserna för säker och effektiv hälso- och sjukvård kan garanteras för gränsöverskridande vård. 2. Samråd med berörda parter Genom ett meddelande Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. uppmanade kommissionen alla berörda parter att delta i samrådet om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården. Syftet med samrådet var att tydligt identifiera problemen när det gäller gränsöverskridande vård och få förslag till mål och politiska alternativ. De 280 bidragen till samrådet har samlats i en sammanfattande rapport Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). och de enskilda bidragen har lagts ut på kommissionens webbplats http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm De som deltog i samrådet välkomnade i allmänhet kommissionens initiativ om åtgärder för hälso- och sjukvårdstjänster. De flesta nationella regeringar och många andra berörda parter ansåg att alla eventuella förslag från kommissionen angående hälso- och sjukvårdstjänster borde grundas på rådets slutsatser om gemensamma värderingar och principer i Europeiska unionens hälso- och sjukvårdssystem 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. . Många bidrag (särskilt från nationella regeringar, sammanslutningar och inköpare) betonade att alla gemenskapsåtgärder som påverkar hälso- och sjukvårdssystemen bör respektera subsidiaritetsprincipen, och hänvisade särskilt till artikel 152 i EG fördraget, även om andra menade att subsidiaritetsprincipen inte fick hindra tillämpningen av EU:s grundläggande friheter. [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. 3. Ytterligare forskning Kommissionen bad det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård att göra en undersökning för att ge en överblick över tendenser och nuvarande situation när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Undersökningen ger större inblick i tillgången till hälso- och sjukvård, erfarenheter med gränsöverskridande samarbete, kvalitet och säkerhet i vården i EU samt utvecklingen när det gäller patienträttigheter. Skillnader i förmåner och taxor mellan medlemsstaterna beskrivs också. Undersökningen beskriver några av den gränsöverskridande vårdens konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemens grundläggande mål och funktion, och ger en överblick över befintliga uppgifter om gränsöverskridande vård.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Kommissionen har också genomfört en Eurobarometerundersökning om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i EU för att bättre känna till den faktiska omfattningen av patienternas rörlighet över gränserna, deras villighet att söka vård utomlands och vilka fördelar och problem de kan få när de söker vård utomlands Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. 4. Subsidiaritetsprincipen Det är i första hand de enskilda medlemsstaterna som ska ansvara för att organisera sin hälso- och sjukvård på det sätt som är bäst för deras land och medborgare. Ibland kan dock den vård medborgarna behöver bäst ges i en annan medlemsstat på grund av geografisk närhet, bättre specialistvård eller bristande kapacitet att ge vården i hemlandet. I enlighet med subsidiaritetsprincipen bör gemenskapen endast vidta åtgärder om och i den utsträckning som målen för den föreslagna åtgärden inte i tillräcklig utsträckning kan uppnås av de enskilda medlemsstaterna och de därför, på grund av åtgärdens omfattning eller verkningar, bättre kan uppnås på gemenskapsnivå. Gemenskapslagstiftningen innehåller redan principiella rättigheter i fråga om gränsöverskridande rörlighet för varor, tjänster och personer i allmänhet och mer specifikt för hälso- och sjukvårdsprodukter, hälso- och sjukvårdstjänster och patienter. Men det finns frågor och osäkerhet om vad detta betyder i praktiken för medborgarna och alla andra berörda parter. EG-domstolen har tolkat gemenskapens regler annorlunda än de nationella regeringarna. Men, som flera medlemsstater påpekade under samrådet, också efter det att domstolen kom med sin tolkning är medlemsstaterna fortfarande inte säkra på hur dessa enskilda fall ska tolkas rent generellt. På grund av denna osäkerhet blir det svårt för medlemsstaterna att styra sina hälso- och sjukvårdssystem ordentligt. Samarbete på EU-nivå, till exempel i form av en ny rättsakt, kan ge den nödvändiga klarheten, vilket inte skulle vara möjligt med bara nationella åtgärder. Det finns också en del farhågor kring hur det kan säkerställas att den gränsöverskridande vården är säker och så effektiv som möjligt. Gränsöverskridande vård omfattar, vilket hörs på namnet, många transnationella aspekter som gäller hela EU. För både patienter och personal är det en väsentlig skillnad mellan att ha visst förtroende för de gällande reglerna för gränsöverskridande vård och att vara helt säker. De eventuellt mycket allvarliga följderna av någon som helst rättslig oklarhet i fråga om ansvaret när det gäller gränsöverskridande vård är ett viktig skäl för att behandla denna fråga. När medborgare åker utomlands för att få vård är det viktigt att klargöra vilket land som ansvarar för vad. För närvarande finns inte denna klarhet. De enskilda medlemsstaterna kan inte själva definiera sitt eget ansvar utan att komma överens om ansvarsfördelningen med andra länder. För att lösa denna fråga behövs därför också ett avtal på EU- nivå om ansvarsfördelningen. 5. Politiska alternativ I konsekvensbedömningen beskrivs fem alternativ för EU-åtgärder för bättre gränsöverskridande vård. Dessa går från ingen ytterligare åtgärd (grundscenariot) till ett detaljerat regelverk för bättre rättslig klarhet, tydlighet och gränsöverskridande samarbete. Alternativen har bedömts på grundval av befintliga uppgifter och med hjälp av grundläggande modellverktyg. Arbetet vid det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård och resultaten från Eurobarometerundersökningen har utgjort värdefull input. Första alternativet är att inte vidta några EU-åtgärder alls. Med detta grundscenario överlåts hela ansvaret för att skapa klarhet på de enskilda medlemsstaterna. Med det andra alternativet ger kommissionen vägledning i frågor som gäller gränsöverskridande vård, men föreslår inga ytterligare bindande rättsliga åtgärder. Kommissionen kan då utarbeta ett meddelande med en ingående tolkning av verkningarna av EG-domstolens avgöranden. Det skulle innehålla rekommendationer om information, som ska göra det möjligt att fatta välgrundade beslut, samt principer eller rekommendationer om säkerställande av kvalitet och säkerhet i den gränsöverskridande vården. Kommissionen skulle med detta alternativ fastställa en mekanism för att samla medlemsstaterna så att de kan utbyta idéer och bästa praxis när det gäller gränsöverskridande vård, och den skulle stödja insatser för att ta fram gemensamma data och indikatorer som en evidensbas som beslutsunderlag i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster. Alternativ tre innebär, eventuellt i kombination med de ”mjuka” åtgärderna i alternativ två, att det fastställs allmänna bestämmelser för hälso- och sjukvårdstjänster. Detta skulle skapa klarhet i fråga om rätten till ersättning av kostnader för vård utomlands. Det skulle införas ett allmänt krav på att medlemsstaterna måste informera sina egna medborgare om deras rätt till vård utomlands. Under alternativ tre beskrivs två delalternativ (3A och 3B) som behandlar frågan om rättslig oklarhet när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Med alternativ 3A kommer förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen att finnas kvar i sin nuvarande form. Som komplement införs med det nya direktivet en mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och på domstolens tolkning av fördraget. Detta ger patienterna möjlighet att söka vilken vård som helst utomlands (både sjukhusvård och vård utanför sjukhus) som de skulle ha fått och ersatts för i hemlandet och få ersättning upp till det belopp som de skulle ha fått om de hade vårdats i hemlandet. Patienten får dock själva betala eventuella extrakostnader. Det kommer fortfarande att vara möjligt med förhandstillstånd för sjukhusvård. Med alternativ 3A måste medlemsstaterna motivera ett tillståndsförfarande genom att visa att utflödet av patienter annars urholkar den ekonomiska balansen i deras socialförsäkringssystem, vårdkapaciteten eller den medicinska kompetensen i landet. Alternativ 3B skiljer sig från alternativ 3A endast när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Liksom med alternativ 3A införs med det nya direktivet om hälso- och sjukvårdstjänster en alternativ mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och de principer som ligger till grund för domstolens beslut. Med alternativ 3A tillämpas direktivet på de ekonomiska aspekterna av all gränsöverskridande vård, medan det med alternativ 3B endast gäller gränsöverskridande vård utanför sjukhus. Med alternativ fyra fastställs detaljerade EU-bestämmelser. Kommissionen skulle med detta alternativ föreslå ett detaljerat regelverk med harmoniserade rättsliga åtgärder för frågor som uppgiftsinsamling, patientinformation, kriterier för tillstånd och tillståndsförfarande, kvalitets- och säkerhetsnormer, patienträttigheter och skadeersättning. Med hänsyn till subsidiaritetsprincipen kan detta alternativ dock vara svårt att motivera. 6. Konsekvenser av gemenskapens åtgärder I konsekvensbedömningen har fem olika typer av konsekvenser analyserats. För det första har patientrörlighetens konsekvenser för vårdkostnader och fördelarna för vården kartlagts. Av tabell 1 framgår det tydligt att fler möjligheter till vård utomlands kommer att leda till ökade vårdkostnader. Dessa kostnader är emellertid marginella jämfört med de ökade fördelarna med vården, som också ökar i takt med de ökade möjligheterna till vård utomlands. Efterlevnadskostnaderna har också analyserats. Konsekvensbedömningen visar tydligt att ett klarare rättsläge innebär att dessa kostnader minskas. Med ett nytt detaljerat regelverk (alternativ fyra) kommer kostnaderna att öka kraftigt initialt eftersom alla enskilda hälso- och sjukvårdssystem måste anpassas till de nya reglerna. Konsekvensbedömningen innehåller också en analys av de administrativa kostnaderna för vart och ett av alternativen. Ju tydligare rättsläge desto mindre administrativa kostnader. Genom att skapa ökad tydlighet kring möjligheterna till gränsöverskridande vård kommer fler personer att snabbare kunna få den vård de behöver. Därmed kommer fördelarna för samhället att öka ju fler patienter som berörs. 7. jämförelse av alternativen Tabell 1 Ekonomiska konsekvenser av de olika alternativen |Alternativ 1|Alternativ 2|Alternativ 3A|Alternativ 3B|Alternativ 4| Vårdkostnader|1,6 miljoner euro|2,2 miljoner euro|30,4 miljoner euro|3,1 miljoner euro|30,4 miljoner euro| Fördelar med vården|98 miljoner euro|135 miljoner euro|585 miljoner euro|195 miljoner euro|585 miljoner euro| Efterlevnadskostnader|500 miljoner euro|400 miljoner euro|315 miljoner euro|300 miljoner euro|20 miljarder euro| Administrativa kostnader|100 miljoner euro|80 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro| Fördelar för samhället|195 000 fler patienter får vård |270 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård|390 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård| Med alternativ ett kommer nuvarande problem att finnas kvar. Rätten till ersättning för gränsöverskridande vård genom direkt tillämpning av principerna om fri rörlighet har fastställts i teorin. Men utan EU-åtgärder kommer det att bli svårt att utöva dessa rättigheter i praktiken. Utan ett tydligt regelverk med minimikrav för en säker och effektiv gränsöverskridande vård kommer det att fortsätta att råda osäkerhet även på detta område. Alternativet inga ytterligare åtgärder betyder dessutom inte att man slipper kostnader för gränsöverskridande vård. Det betyder snarare att nuvarande tendens fortsätter och att det dessutom blir kostnader för att hantera denna osäkerhet. Den sociala orättvisan kommer att finnas kvar. De mindre bemedlade kommer inte att vilja ligga ute med kostnader för vård om de inte ges fasta rättsliga garantier för att kostnaderna kommer att återbetalas. Med alternativ två finns viss förbättring. Den centrala frågan här är säkerhet. Med tanke på de katastrofala följder som problem med den gränsöverskridande vården kan få för patienterna är riktlinjer för gränsöverskridande vård i stället för ett klart rättsläge inte tillräckligt, varken för patienter eller personal. Med alternativ tre skapas en balans mellan EU-åtgärder och nationella åtgärder. Med detta alternativ uppnås huvudsyftet med att skapa tillräcklig säkerhet när det gäller de centrala frågorna för gränsöverskridande vård. De allmänna fördelarna med gränsöverskridande vård maximeras och den sociala rättvisan säkerställs i störst utsträckning. Detta alternativ skapar visshet när det gäller återbetalning. Även om alternativ fyra ger en ännu högre grad av visshet medför det oproportionerliga kostnader och innebär förändringar och harmonisering i en omfattning som varken är skälig eller förenlig med subsidiaritetsprincipen. Med alternativ tre handlar det viktigaste valet om hantering av gränsöverskridande sjukhusvård. Alternativ 3A innebär att så många som möjligt får tillgång till gränsöverskridande vård och det är därför det enda alternativ där det sannolika värdet av fördelarna för patienterna uppväger de sammanlagda kostnaderna för systemet. I det långa loppet finns det inget skäl att anta att planeringen och den övergripande hållbarheten kommer att störas genom detta alternativ. Både utsändande och mottagande länder kommer tvärtom att dra nytta av bättre effektivitet och kvalitet både för gränsöverskridande och inhemsk vård. Alternativ 3B innebär lägre vårdkostnader men också färre fördelar och ger således ingen tydlig nettofördel jämfört med kostnaden för alternativet. Det alternativ som föredras är därför alternativ 3A. Alternativ fyra skulle kunna ge positiva resultat. Det medför dock p.g.a. harmoniseringen en betydligt tyngre administration under genomförandefasen. Detta alternativ skulle urholka subsidiaritetsprincipen. Medlemsstaterna har olika bakgrund och olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skillnader gör att en detaljerad ”uppifrån och ned-princip” för EU:s initiativ, som är fallet i detta alternativ, i flera fall kan vara ogenomförbart och ineffektivt. [1] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. [2] Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. ES (...PICT...)|COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS| Bruselas, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DE TRABAJO DE LOS SERVICIOS DE LA COMISIÓN que acompaña la propuesta de Directiva sobre la aplicación de los derechos de los pacientes en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Resumen de la EVALUACIÓN DE IMPACTO {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introducción El objetivo de la evaluación de impacto es estudiar la necesidad y las posibles repercusiones de las diversas opciones de actuación comunitaria en el ámbito de la asistencia sanitaria transfronteriza. Una vez excluidos los servicios sanitarios de la Directiva de servicios generales, la Comisión se ajusta, con la presente iniciativa, al deseo del Parlamento Europeo y del Consejo de que se estudie la necesidad de una propuesta específica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. La asistencia sanitaria transfronteriza puede tomar formas diversas. El presente informe se centrará principalmente en las iniciativas relativas a la movilidad transfronteriza de los pacientes. Aunque los pacientes prefieren disponer de asistencia sanitaria lo más cerca posible de su lugar de residencia y de trabajo, hay situaciones en las cuales puede ser más apropiado recurrir a la asistencia sanitaria transfronteriza. Por el momento es limitado el número de pacientes que así lo hacen, pero la demanda está creciendo y es presumible que esta tendencia se mantenga. Para cada paciente puede ser decisivo poder recibir asistencia sanitaria en otro país, pero las consecuencias de esta asistencia transfronteriza también pueden tener importantes repercusiones en el conjunto de los sistemas sanitarios. Puede estimular la innovación, contribuir a una planificación y a una utilización de los recursos más eficaces y a una mejor calidad global de la asistencia. No obstante, se han identificado algunas dificultades. Hay incertidumbre en cuanto a la aplicación general de los derechos de reembolso de la asistencia sanitaria prestada en otro Estado miembro. Una consulta de todas las partes interesadas puso de manifiesto que también existe incertidumbre sobre el modo de garantizar los marcos necesarios para una asistencia sanitaria transfronteriza inocua y efectiva. 2. Consulta de las partes interesadas Mediante una Comunicación Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. , la Comisión invitó a todas las partes interesadas a que contribuyesen a un proceso de consulta sobre la actuación comunitaria en el ámbito de los servicios de salud. El objetivo de la consulta era identificar claramente los problemas de la asistencia sanitaria transfronteriza y recibir contribuciones en cuanto a objetivos y a opciones políticas. Las doscientas ochenta contribuciones a esta consulta se han recopilado en un informe resumido Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). . Cada contribución se ha publicado en el sitio web de la Comisión http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . En conjunto, los consultados son favorables a la iniciativa de la Comisión en relación con la acción comunitaria en materia de servicios de salud. La mayoría de los gobiernos nacionales y muchas partes interesadas expresan el deseo de que cualquier propuesta de la Comisión en relación con los servicios de salud se base en las conclusiones del Consejo sobre valores y principios comunes en los sistemas sanitarios de la UE Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. . Muchas respuestas (en particular, de Gobiernos nacionales, sindicatos y consumidores) insisten en que toda actuación comunitaria que afecte a los sistemas sanitarios debe respetar el principio de subsidiariedad, y se remiten explícitamente al artículo 152 del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, si bien otros opinan que el principio de subsidiariedad no debe constreñir la aplicación de las libertades fundamentales de la UE. [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. 3. Información adicional La Comisión pidió al Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria que realizara un estudio para ofrecer una visión de las tendencias y la situación actual en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. . El estudio arroja luz sobre el acceso a la asistencia sanitaria, señala experiencias en materia de colaboración transfronteriza, calidad y seguridad de la asistencia sanitaria en la Unión Europea, y presenta la evolución de los derechos de los pacientes. También se presentan las diferencias entre los niveles de prestaciones y de precios entre los Estados miembros. Se comentan las repercusiones de la asistencia transfronteriza en los objetivos y las funciones de base de los sistemas sanitarios y se ofrece una sinopsis de los datos existentes al respecto.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. La Comisión también llevó a cabo una encuesta Eurobarómetro sobre la asistencia sanitaria transfronteriza en la UE, para comprender mejor el alcance real de la movilidad transfronteriza de los pacientes, su disposición a salir al extranjero para recibir tratamiento médico, y las ventajas e inconvenientes con que creen que se encontrarán Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. 4. Principio de subsidiariedad La organización de los sistemas sanitarios del modo más adaptado a su país y a sus ciudadanos es fundamentalmente responsabilidad de cada Estado miembro. Sin embargo, a veces la asistencia sanitaria que necesitan los ciudadanos puede proporcionarse mejor en otro Estado miembro por razones de proximidad, especialización o falta de capacidad en el propio país. De conformidad con el principio de subsidiariedad, la Comunidad sólo debe intervenir en este ámbito si los objetivos de la medida propuesta no pueden ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros y, por consiguiente, debido a las dimensiones y a los efectos de la medida, pueden lograrse mejor a nivel comunitario. El Derecho comunitario establece ya el principio del derecho a la libre circulación transfronteriza de bienes, servicios y personas, en general, y de productos y servicios sanitarios y pacientes, en particular, pero hay interrogantes e incertidumbres sobre lo que esto significa en la práctica, para los ciudadanos y para los demás implicados. El Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ha interpretado la normativa comunitaria de modo distinto al de los Gobiernos nacionales. Como varios Estados miembros subrayaron durante la consulta, aun después de la interpretación del Tribunal siguen teniendo incertidumbre en cuanto a cómo aplicar de modo general la jurisprudencia establecida en casos concretos. Por esta inseguridad jurídica, les resulta difícil a los Estados miembros gestionar correctamente sus sistemas sanitarios. La cooperación a escala comunitaria, por ejemplo en materia de Derecho derivado, aportaría la claridad necesaria, que no se conseguiría únicamente con medidas a nivel nacional. En segundo lugar, preocupa cómo garantizar que la asistencia sanitaria transfronteriza sea lo más segura y eficaz posible. Como su propio nombre indica, la asistencia sanitaria transfronteriza conlleva muchos aspectos transnacionales a escala comunitaria. Tanto para los pacientes como para los profesionales, hay una diferencia crucial entre tener cierta confianza en las normas aplicables a la asistencia transfronteriza o estar seguro. Las consecuencias de cualquier incertidumbre jurídica sobre las responsabilidades en cuanto a la asistencia sanitaria transfronteriza pueden ser muy graves, y son una razón importante para la actuación. Cuando los ciudadanos cruzan una frontera para recibir asistencia sanitaria, es importante que sepan de qué es responsable cada país. Actualmente no se tiene esa claridad. Cada Estado miembro no puede definir su propia responsabilidad sin ponerse de acuerdo con los demás sobre las responsabilidades de otros países involucrados. Por ello, también para solucionar este problema, se necesita un acuerdo comunitario sobre las responsabilidades. 5. Opciones políticas En el informe de evaluación de impacto se describen cinco opciones de actuación comunitaria para mejorar la asistencia transfronteriza, que van desde no tomar ninguna medida nueva (hipótesis inicial) hasta crear un marco jurídico detallado para mejorar la seguridad jurídica, la claridad y la cooperación transfronteriza. Estas opciones se han evaluado sobre la base de datos existentes, utilizando herramientas básicas de modelización. Se utilizaron las valiosas aportaciones del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria y los resultados del Eurobarómetro. La primera opción sería no hacer nada a escala comunitaria. Según esta hipótesis inicial, toda la responsabilidad de establecer claridad recaería en cada Estado miembro. Una segunda opción consiste en que la Comisión asesore en cuestiones relativas a la asistencia sanitaria transfronteriza, pero sin proponer más medidas vinculantes. La Comisión presentaría una Comunicación con una interpretación detallada de las implicaciones de las sentencias del Tribunal de Justicia, recomendaciones sobre la información que permite elegir con conocimiento de causa, y con principios o recomendaciones para garantizar la calidad y la seguridad de la asistencia transfronteriza. En este caso, la Comisión establecería un mecanismo para que los Estados miembros se reúnan para compartir ideas y prácticas adecuadas en el ámbito de la asistencia transfronteriza, y apoyaría actividades para desarrollar datos e indicadores comunes como base factual para formular normas sobre servicios sanitarios. La tercera opción, tal vez en combinación con las acciones flexibles descritas en la opción 2, consistiría en establecer un marco jurídico general mediante una Directiva sobre servicios sanitarios. Ahí se aclararían los derechos a reembolso por una asistencia sanitaria recibida en otro país. Se establecería el requisito general de que los Estados miembros tienen que informar a sus propios ciudadanos sobre sus derechos a recibir asistencia sanitaria en otro país. La opción 3 tiene dos alternativas (3A y 3B) para abordar la cuestión de la inseguridad jurídica relativa a los derechos financieros y a la autorización previa para la asistencia sanitaria transfronteriza. Según la alternativa 3A, el marco existente para la coordinación de los sistemas de seguridad social se mantendría en su forma actual. Además de esta estructura existente, la nueva Directiva establecería un mecanismo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en la interpretación del Tratado por el Tribunal de Justicia. Esto permitiría a los pacientes recibir en otro país todo tipo de asistencia sanitaria (con o sin hospitalización) que hubieran podido recibir, con reembolso, en su propio país y percibir un reembolso equivalente al que hubieran tenido si se hubieran tratado en su país. El paciente correría el riesgo financiero de los costes adicionales que pudieran ocasionarse. Seguiría siendo posible la autorización previa para asistencia hospitalaria. En la alternativa 3A, el Estado miembro tendría que demostrar que el flujo de salida de pacientes sin procedimiento de autorización socavaría el equilibrio financiero de su sistema de seguridad social, el mantenimiento de la capacidad de tratamiento o la competencia médica en su territorio nacional. La alternativa 3B responde al mismo planteamiento que la 3A en todas las áreas, excepto los derechos financieros y la autorización previa en caso de atención hospitalaria transfronteriza. Como con la alternativa 3A, la nueva Directiva sobre servicios sanitarios establecería un mecanismo alternativo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en los principios subyacentes a las sentencias del Tribunal de Justicia, pero mientras en la alternativa 3A la Directiva se aplicaría a los aspectos financieros de toda asistencia sanitaria transfronteriza, en la alternativa 3B la Directiva sólo se aplicaría a los aspectos financieros de la asistencia transfronteriza no hospitalaria. La opción 4 consiste en establecer una normativa legal detallada para la UE. La Comisión propondría un marco detallado para armonizar las normativas en cuestiones como recopilación de datos, información a los pacientes, criterios y procedimiento de autorización, estándares de calidad y seguridad, derechos de los pacientes y compensación por daños. Esta opción podría ser difícil de justificar habida cuenta del principio de subsidiariedad. 6. Repercusiones de la acción comunitaria En la evaluación de impacto se han analizado cinco tipos diferentes de repercusión. En primer lugar, la repercusión de la movilidad de los pacientes en los costes y las prestaciones de tratamiento. En el cuadro 1 se pone de manifiesto que al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país aumentarán los costes de tratamiento. Sin embargo, estos costes siguen siendo marginales frente a las mayores prestaciones de tratamiento, que también se incrementan al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país. También se analizaron los costes del cumplimiento. La evaluación de impacto deja claro que al aumentar la seguridad jurídica disminuyen estos costes de cumplimiento. Sin embargo, creando un marco jurídico detallado (opción 4) se genera inicialmente un aumento significativo de los costes, pues cada sistema sanitario tiene que adaptarse a la nueva normativa detallada. En el informe de la evaluación de impacto figuran asimismo los distintos costes administrativos de cada una de las opciones analizadas. Cuanta más seguridad jurídica se establece, más pueden reducirse dichos costes administrativos. Al dejar más claras las posibilidades de asistencia transfronteriza, serán más las personas que puedan recibir antes el tratamiento que necesitan. Esto quiere decir que las ventajas para la sociedad aumentan conforme más pacientes participan. 7. Comparación de las opciones Cuadro 1 – Repercusión financiera de cada opción |Opción 1|Opción 2|Alternativa 3A|Alternativa 3B|Opción 4| Costes de tratamiento|1,6 millones de euros|2,2 millones de euros|30,4 millones de euros|3,1 millones de euros|30,4 millones de euros| Prestaciones de tratamiento|98 millones de euros|135 millones de euros|585 millones de euros|195 millones de euros|585 millones de euros| Costes de cumplimiento|500 millones de euros|400 millones de euros|315 millones de euros|300 millones de euros|20 000 millones de euros| Costes administrativos|100 millones de euros|80 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros| Prestaciones sociales|195 000 pacientes más reciben tratamiento |270 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento|390 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento| Con la opción 1, persisten los problemas actuales. En teoría se han establecido los derechos de reembolso por la asistencia sanitaria transfronteriza, mediante la aplicación directa de los principios de libre circulación. Sin embargo, sin la acción comunitaria será difícil en la práctica hacer uso de estos derechos. Sin un marco claro que asegure los requisitos mínimos para una asistencia sanitaria transfronteriza segura y eficaz, se mantiene la incertidumbre también en este ámbito. Además, no tomar medidas tampoco conduce a evitar los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza. Significa mantener las tendencias actuales, acompañadas por los costes de gestión de la inseguridad jurídica. La injusticia social permanece. Los más pobres estarán poco dispuestos a adelantar el coste de la asistencia sanitaria sin garantías legales sólidas de que serán reembolsados. La opción 2 supone una cierta mejora. La cuestión clave es la seguridad jurídica; dadas las consecuencias de los problemas de asistencia transfronteriza, que pueden ser catastróficas para los pacientes, ni a éstos ni a los profesionales de la sanidad les basta con asesoramiento al respecto, sino que necesitan seguridad jurídica. La opción 3 constituye un punto de equilibrio entre la acción comunitaria y la nacional. Alcanza el objetivo fundamental de ofrecer la suficiente certidumbre sobre las cuestiones clave de la asistencia sanitaria transfronteriza. Maximiza las prestaciones de la atención transfronteriza en su conjunto, y hace el máximo por asegurar la justicia social. Esta opción ofrece seguridad jurídica en cuanto al reembolso. En cambio, aunque la opción 4 ofrezca un mayor grado de seguridad jurídica, conlleva costes totalmente desproporcionados y un grado de cambio y de armonización que no es apropiado ni coherente con el principio de subsidiariedad. En la opción 3, la clave reside en administrar la atención hospitalaria transfronteriza. Al maximizar el posible acceso a la asistencia transfronteriza, la alternativa 3A es la única cuyas probables ventajas para los pacientes sobrepasan los costes totales del sistema. A largo plazo, no hay razones que induzcan a pensar que si se aplica la alternativa 3A se vean perturbadas la planificación y la sostenibilidad generales. Por el contrario, tanto los países de envío como los de recepción se beneficiarán de una mayor eficiencia y calidad asistencial, tanto nacional como transfronteriza. Si bien es cierto que la alternativa 3B tiene menores costes de tratamiento, también ofrece menos prestaciones, por lo que no está claro que presente beneficios netos con respecto a su coste. Por todo ello se prefiere la opción 3, alternativa 3A. La opción 4 puede dar resultados positivos. Sin embargo es muy importante la carga administrativa adicional durante la fase de aplicación, debido a la armonización. Esta opción socavaría el principio de subsidiariedad. Los Estados miembros tienen contextos diversos y sistemas sanitarios diferentes. Debido a esta diversidad, un planteamiento «descendente» detallado de la acción comunitaria, como el de esta opción, puede resultar irrealizable e ineficaz en varios casos. [1] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. [2] Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. ET (...PICT...)|EUROOPA ÜHENDUSTE KOMISJON| Brüssel 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISJONI TALITUSTE TÖÖDOKUMENT Lisatud dokumendile: direktiivi ettepanek patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius MÕJU HINDAMISE kommenteeritud kokkuvõte {KOM(2008) 414 lõplik } {SEK(2008) 2163} 1. Sissejuhatus Mõju hindamise eesmärk on kaaluda erinevate ühenduse tegevusvõimaluste vajadust ja võimalikku mõju piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Komisjoni kõnealune algatus kajastab pärast tervishoiuteenuste teenustedirektiivi rakendusalast väljajätmist nii Euroopa Parlamendi kui ka nõukogu soovi välja selgitada konkreetse ettepaneku esitamise vajadus piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad toimida mitmel viisil. Käesolevas aruandes keskendutakse peamiselt patsientide piiriülese liikuvusega seotud algatustele. Kuigi patsiendid eelistavad oma elu- ja töökohale võimalikult lähedal asuvaid tervishoiuteenuseid, tuleb ette olukordi, mille puhul piiriülesed tervishoiuteenused võivad osutuda asjakohasemaks. Praegu on tervishoiuteenuste saamise eesmärgil riigipiire ületavate patsientide arv piiratud. Kuid piiriüleste tervishoiuteenuste osatähtsus suureneb ja see suurenemine jätkub tõenäoliselt ka edaspidi. Välismaal tervishoiuteenuste saamise võimalusel võib olla väga suur mõju üksikpatsientide jaoks, kuid selle tagajärjed võivad olla märkimisväärsed ka tervishoiusüsteemidele tervikuna. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad edendada uuendustegevust, aidata tõhustada ressursside kavandamist ja kasutamist ning parandada tervishoiuteenuste üldist kvaliteeti. Siiski on ilmsiks tulnud mõned probleemid. Ebakindlaks jääb kulude hüvitamise õiguse üldine kohaldamine teises liikmesriigis osutatud tervishoiuteenuste eest. Kõigi asjaomaste sidusrühmadega konsulteerimine on näidanud, et ei ole veel selge, kuidas tuleks piiriüleste tervishoiuteenuste puhul tagada ohutute ja tõhusate tervishoiuteenuste jaoks vajalikud raamtingimused. 2. Konsulteerimine sidusrühmadega Teatise Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. avaldamisega kutsus komisjon kõiki asjaomaseid sidusrühmi andma oma panust konsultatsiooniprotsessi seoses ühenduse meetmetega tervishoiuteenuste valdkonnas. Konsultatsiooni eesmärk oli täpselt määratleda piiriülese tervishoiuteenusega seonduvad probleemid ning saada eesmärke ja poliitikavalikuid puudutavaid ettepanekuid. Kõnealuste konsultatsioonide käigus saadud 280 vastust on koondatud kokkuvõtvasse aruandesse Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). . Vastused on avaldatud komisjoni veebilehel http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Üldiselt tervitati ühenduse tervishoiuteenustega seotud tegevust käsitlevat komisjoni algatust. Enamik liikmesriikide valitsustest ja paljud muud sidusrühmad väljendasid soovi, et komisjoni ettepanekud tervishoiuteenuste valdkonnas tugineksid nõukogu järeldustele ELi tervishoiusüsteemide ühiste väärtuste ja põhimõtete kohta 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. . Viidates eelkõige Euroopa Ühenduse asutamislepingu artiklile 152 rõhutati paljudes vastustes (eriti riigivalitsuste, liitude ja ostjate vastustes), et ühenduse mis tahes tervishoiusüsteeme puudutava tegevuse puhul tuleks järgida subsidiaarsuse põhimõtet. Teistes vastustes väideti aga, et subsidiaarsuse põhimõte ei tohiks ELi põhiõiguste rakendamist takistada.[4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. 3. Lisauuringud Komisjon palus Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskusel anda ülevaade piiriüleste tervishoiuteenuste hetkeseisu ja suundumuste kohta Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. . Uuringus antakse parem ülevaade nii tervishoiuteenuste kättesaadavuse, piiriüleste koostöökogemuste, Euroopa Liidu tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse kui ka patsientide õigusi puudutavate arengute kohta. Välja on toodud ka liikmesriikidevahelised erinevused hüvitiste pakettides ja tariifides. Uuringu põhjal saab ettekujutuse piiriüleste tervisehoiuteenuste mõju kohta tervishoiusüsteemide peamistele eesmärkidele ja ülesannetele ning ülevaate olemasolevate piiriüleste tervishoiuteenuste andemete kohta.[5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. Komisjon korraldas ka Eurobaromeetri uuringu ELi piiriüleste tervishoiuteenuste kohta, et saada parem ülevaade patsientide piiriülese liikuvuse täpsema ulatuse, nende välismaalt arstiabi taotlemise valmiduse ja selle teostamisega seotud eeliste ja probleemide kohta Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. .[6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. 4. Subsidiaarsus Iga liikmesriik vastutab esmajoones ise oma tervishoiusüsteemi korraldamise eest viisil, mis on konkreetse riigi ja selle kodanike jaoks sobivaim. Siiski võib juhtuda, et kodanikele vajalikke tervishoiuteenuseid saab paremini osutada mõnes muus liikmesriigis, kuna neid saab elukohale lähemal, seda tingib ravi eripära või puudub võimalus seda teenust oma riigis saada. Subsidiaarsuse põhimõtte kohaselt võib ühendus võtta selles valdkonnas meetmeid ainult niisuguses ulatuses ja niivõrd, kuivõrd liikmesriigid ei suuda kavandatava meetme eesmärke täielikult saavutada, ning seetõttu võib neid ühenduse tasandil kavandatava meetme ulatuse või toime tõttu paremini saavutada. Põhimõtteliselt on ühenduse õigusaktidega juba ette nähtud üldine kaupade, teenuste ja inimeste ning eelkõige tervishoiutoodete, teenuste ja patsientide piiriülese liikumise õigus. Siiski on küsimusi ja ebakindlust selle suhtes, mida see kodanike ja kõigi muude sidusrühmade jaoks tegelikkuses tähendab. Euroopa Kohus on tõlgendanud ühenduse eeskirju riikide valitsustest erinevalt. Konsultatsioonide käigus rõhutasid mitmed liikmesriigid, et ka pärast Euroopa Kohtult saadud tõlgendust puudub liikmesriikidel kindel teadmine selle kohta, kuidas üksikjuhtumeid üldiselt tõlgendada. Liikmesriikidel on nende ebamäärasuste tõttu keeruline oma tervishoiusüsteeme korralikult hallata. Koostöö ühenduse tasandil, näiteks teiseste õigusaktide väljatöötamisel, võiks tuua oodatud selguse, mida üksnes riikliku tasandi meetmete abil saavutada ei saa. Peale selle tuntakse muret, kuidas tagada piiriüleste tervishoiuteenuste puhul nende võimalikult suur tõhusus ja ohutus. Piiriülestel tervishoiuteenustel, nagu nimetus kajastab, on palju kogu ühendust hõlmavaid riigiüleseid aspekte. Nii patsientide kui ka tervishoiutöötajate jaoks on oluline erinevus, kas piiriüleste tervishoiuteenuste suhtes kohaldatavate eeskirjade puhul valitseb vaid mõningane selgus või saab nende suhtes kindel olla. Mis tahes õigusliku ebakindluse äärmiselt tõsised võimalikud tagajärjed piiriüleste tervishoiuteenustega seotud kohustuste osas on oluliseks põhjuseks, et selle küsimusega tegelda. Kui kodanikud ületavad tervishoiuteenuste saamiseks riigipiiri, peab olema selge, missugune riik mille eest vastutab. Praegu puudub selles küsimuses selgus. Liikmesriik ei saa oma kohustusi määratleda eraldi, ilma teiste asjaomaste riikidega nende suhtes kokku leppimata. Seepärast on kõnealuse küsimuse lahendamiseks vaja ühenduse tasandil kohustusi käsitlevat kokkulepet. 5. poliitikavalikud Mõju hindamise aruandes on kirjeldatud viit võimalust ühenduse tegevuseks piiriüleste tervishoiuteenuste parandamise vallas. Need ulatuvad edasise tegevuse puudumisest (alusstsenaarium) kuni õiguskindluse, selguse ja piiriülese koostöö parandamise üksikasjaliku õigusliku raamistikuni. Kõnealuseid võimalusi hinnati olemasolevate andmete alusel ja põhilisi modelleerimisvahendeid kasutades. Väärtusliku sisendina kasutati Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskuse tööd ja Eurobaromeetri uuringutulemusi. Esimene võimalus oleks ühenduse tasandil meetmetest loobuda. See alusstsenaarium jätaks kogu selguse loomise kohustuse liikmesriikidele. Teise võimaluse kohaselt koostab komisjon piiriüleste tervishoiuteenuste kohta suunised, kuid ei tee ettepanekut võtta õiguslikult siduvaid lisameetmeid. Komisjon esitaks Euroopa Kohtu otsuste rakendamise mõju üksikasjalikku tõlgendust sisaldava teatise. Lisaks piiriüleste tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse tagamise kohta käivatele põhimõtetele ja soovitustele sisaldaks see soovitusi teabe kohta, mis võimaldab teha teadlikke otsuseid. Kõnealuse võimaluse raames looks komisjon mõtete ja heade tavade jagamiseks piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas liikmesriikide kokkukutsumise mehhanismi ja toetaks ühiste andmete ja näitajate kui tervishoiuteenuseid käsitleva poliitika kujundamise aluste väljatöötamist. Kolmas võimalus – võib-olla ühendatuna teise variandi puhul kirjeldatud leebete meetmetega – tähendaks direktiiviga tervishoiuteenuste üldise õigusliku raamistiku loomist. Direktiivis sätestataks selgelt õigused saada hüvitist välismaal osutatud terviseteenuste eest. Samuti kehtestataks direktiivis üldised nõuded selle kohta, et liikmesriikidel tuleb oma kodanikke teavitada nende õigustest kasutada tervishoiuteenuseid välismaal. Kolmanda võimaluse raames on kirjeldatud kaht lahendust (3A ja 3B), mis käsitlevad õigusliku ebakindluse küsimust, mis on seotud piiriüleste tervishoiuteenuste rahastamise ja eelloaga. Lahenduse 3A puhul jääb sotsiaalkindlustuskavade kooskõlastamise olemasolev raamistik praegusel kujul püsima. Lisaks olemasolevale struktuurile sätestataks uues direktiivis mehhanism, mis põhineb vaba liikumise põhimõtetel ja asutamislepingu Euroopa Kohtu tõlgendusel. See võimaldaks patsientidel taotleda välismaal mis tahes tervishoiuteenust (sõltumata sellest, kas see hõlmab haiglaravi või mitte), mida osutatakse ja hüvitatakse ka elukohariigis, ning saada hüvitist sellises ulatuses, mis oleks makstud kõnealuse ravi saamise korral elukohaliikmesriigis. Patsiendi kanda jääks risk, et võimalike lisakulutuste eest tuleb tal ise maksta. Haiglaravi eelluba oleks endiselt võimalik. Lahenduse 3A puhul peaks liikmesriik tõendama, et ilma eelloa menetluseta ohustaks patsientide väljavool tema sotsiaalkindlustussüsteemi rahalist tasakaalu ja ravivõimaluste või meditsiinilise pädevuse säilimist tema riigi territooriumil. Lahendus 3B taotleb kõikides valdkondades lahendusega 3A samu eesmärke, välja arvatud piiriülese haiglaraviga seotud rahaliste hüvitiste ja eelloa osas. Sarnaselt lahendusega 3A sätestataks tervishoiuteenuste alase uue direktiiviga vaba liikumise põhimõtetel ja Euroopa Kohtu otsuseid rõhutavatel põhimõtetel rajanev alternatiivne mehhanism. Samas kui lahenduse 3A puhul kohaldatakse kõnealust direktiivi kõikide piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes, siis lahenduse 3B raames kohaldatakse seda ainult haiglaravi mittenõudvate piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes. Neljanda võimaluse puhul kehtestatakse Euroopa tasandil üksikasjalikud õigusnormid. Komisjon esitaks ettepaneku ühtlustavate õiguslike meetmete üksikasjaliku raamistiku kohta niisugustes küsimustes nagu andmete kogumine, patsientide teavitamine, loa andmise kriteeriumid ja menetlus, kvaliteedi- ja ohutusstandardid, patsiendi õigused ja tekitatud kahju hüvitamine. Subsidiaarsuse põhimõtet silmas pidades võib selle valikuvõimaluse põhjendamine osutuda keeruliseks. 6. Ühenduse meetmete mõju Mõju hindamises on analüüsitud viit erinevat mõju liiki. Esmalt uuriti patsientide liikuvuse mõju ravikuludele ja -hüvitistele. Tabelist 1 nähtub, et võimaluste avardumine tervishoiuteenuste saamiseks välismaal toob kaasa ravikulude suurenemise. Need kulud jäävad siiski marginaalseks võrreldes ravist saadava suurenenud kasuga, mis suureneb samuti koos võimaluste suurenemisega saada välismaal tervishoiuteenuseid. Analüüsiti ka eeskirjade täitmisega seotud kulusid. Mõju hindamises selgitatakse, et suurema õiguskindluse loomise korral kõnealused täitmiskulud vähenevad. Esialgu toob üksikasjaliku õigusliku raamistiku loomine (võimalus 4) siiski kaasa kulude märkimisväärse kasvu, kuna kõiki tervishoiusüsteeme on vaja kohandada vastavalt uutele üksikasjalikele eeskirjadele. Mõju hindamise aruandes analüüsitakse iga valikuvõimaluse puhul ka muutusi halduskuludes. Halduskulude vähendamine on otseselt seotud õiguskindluse suurendamisega. Suurema selguse toomine piiriüleste tervishoiuteenuste võimalustesse aitab paljudel inimestel saada vajalikku ravi kiiremini. Suurema arvu patsientide kaasamise tõttu suureneb sotsiaalne kasu. 7. Valikuvõimaluste võrdlus Tabel 1 Erinevate valikuvõimaluste rahaline mõju |Variant 1|Variant 2|Variant 3A|Variant 3B|Variant 4| Ravikulud|1,6 miljonit eurot|2,2 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot|3,1 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot| Ravihüvitised|98 miljonit eurot|135 miljonit eurot|585 miljonit eurot|195 miljonit eurot|585 miljonit eurot| Täitmiskulud|500 miljonit eurot|400 miljonit eurot|315 miljonit eurot|300 miljonit eurot|20 miljardit eurot| Halduskulud|100 miljonit eurot|80 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot| Sotsiaalne kasu|195 000 lisanduvat ravialust patsienti|270 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti|390 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti| Esimese valikuvõimaluse puhul jäävad praegused probleemid püsima. Vaba liikumise põhimõtete vahetu kohaldamisega on teoreetiliselt kehtestatud piiriüleste tervishoiuteenuste eest hüvitise saamise õigused. Ilma ühenduse meetmeteta on neid õigusi siiski keeruline tegelikkuses kasutada. Ohutute ja tõhusate piiriüleste tervishoiuteenuste miinimumnõudeid tagava konkreetse raamistikuta puudub kõnealuses valdkonnas kindlus. Lisaks sellele ei aita ka ükski edasine meede piiriüleste tervishoiuteenustega seonduvaid kulusid vältida. See on pigem praeguste suundade jätkamine, millele lisanduvad kulud ebakindlusega toimetulekuks. Sotsiaalne ebavõrdsus jääb püsima. Ilma kindlate õiguslike tagatisteta hüvitise saamise kohta ei ole vähem jõukad inimesed tervishoiuteenuste eest ettemaksmisest huvitatud. Teise valikuvõimaluse puhul võib märgata paranemist. Siin keskendutakse kindlustundele. Arvestades piiriüleste tervishoiuteenustega seotud probleemide võimalikke katastroofilisi tagajärgi patsientide jaoks, ei ole selles suhtes õigusliku kindluse pakkumise asemel üksnes suuniste andmine ei patsientide ega tervishoiutöötajate seisukohalt piisavalt hea. Kolmanda valikuvõimalusega luuakse tasakaal ühenduse tasandil ja riiklikul tasandil võetavate meetmete vahel. Sellega saavutatakse peamine eesmärk piisava kindluse tagamisel piiriüleste tervishoiuteenustega seotud põhilistes küsimustes. Kõnealuse valikuvõimalusega suurendatakse piiriülestest tervishoiuteenustest tulenevat kasu üldiselt ja saavutused sotsiaalse võrdsuse tagamisel on kõige suuremad. Samuti pakub see kindlustunnet hüvitiste suhtes. Kuigi neljas valikuvõimalus pakub veelgi suuremat kindlust, kaasnevad sellega täiesti ebaproportsionaalselt suured kulutused ning see eeldab niisuguseid muutusi ja ühtlustamistaset, mis ei ole asjakohane ega kooskõlas subsidiaarsuse põhimõttega. Kolmanda valikuvõimaluse keskmes on piiriülese haiglaravi käsitlemine. Suurendades võimalikku juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele, on lahendus 3A ainus, mille puhul patsientide kasu väärtus on süsteemi üldistest kuludest suurem. Pikemas perspektiivis ei ole vähimatki põhjust oletada, et lahenduse 3A rakendamine häiriks kavandamist ja üldist jätkusuutlikkust. Nii piiriüleste kui ka riigisiseste tervishoiuteenuste suurem tõhusus ja parem kvaliteet tulevad tegelikult kasuks nii patsiente lähetavatele kui ka vastuvõtvatele riikidele. Lahenduse 3B puhul on ravikulud küll väiksemad, kuid väiksem on ka saadav kasu ja seetõttu ei anna see valikuvõimaluse maksumusega võrreldes selget kasu. Eelistatav on seega valikuvõimaluse 3 lahendus 3A. Neljandal valikuvõimalusel võib olla positiivne lõpptulemus. Kuid ühtlustamise tõttu on halduslik lisakoormus meetme rakendamise etapil siiski märkimisväärne. See valikuvõimalus kahjustaks subsidiaarsuse põhimõtet. Liikmesriikidel on erinev taust ja erinevad tervishoiusüsteemid. Selline mitmekesisus muudab kõnealusele valikuvõimalusele vastava ühenduse üksikasjaliku ülalt alla lähenemisviisi paljudel juhtudel ebaotstarbekas ja vähetõhusaks. [1] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. [2] Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. [5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. HU (...PICT...)|AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA| Brüsszel, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 BIZOTTSÁGI SZOLGÁLATI MUNKADOKUMENTUM A határokon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló irányelvjavaslat kísérődokumentuma A HATÁSVIZSGÁLAT összefoglalása {COM(2008) 414 végleges } {SEC(2008) 2163} 1. Bevezetés A hatásvizsgálat célja annak felmérése, hogy szükség van-e különböző közösségi intézkedésekre a határokon átnyúló egészségügyi ellátás területén, illetve azok milyen potenciális hatással járnak. Az egészségügyi szolgáltatásoknak a szolgáltatásokról szóló irányelvből való kizárása után a Bizottság e kezdeményezéssel az Európai Parlament és a Tanács azon kérésének kíván eleget tenni, hogy megvizsgálja, szükséges-e külön javaslat előterjesztése a határokon átnyúló egészségügyi ellátás területén. A határokon átnyúló egészségügyi ellátásnak különböző formái léteznek. A jelentés főleg a betegek határokon átnyúló mobilitásával kapcsolatos kezdeményezésekkel foglalkozik. A betegek ugyan szívesebben veszik igénybe a lakóhelyükhöz és munkahelyükhöz a lehető legközelebb lévő egészségügyi ellátást, azonban vannak olyan helyzetek, amikor a határokon átnyúló egészségügyi ellátás megfelelőbb lehet. Jelenleg korlátozott számú beteg részesül határokon átnyúló egészségügyi ellátásban. A határokon átnyúló egészségügyi ellátás mértéke azonban növekszik, és ez a növekedés valószínűleg a jövőben is folytatódni fog A határokon átnyúló egészségügyi ellátás lehetősége az egyes betegek számára óriási jelentőségű lehet, illetve az egészségügyi rendszereke nézve is jelentős következményekkel járhat. Tovább ösztönözheti az innovációt, hozzájárulhat a hatékonyabb tervezéshez és a források hatékonyabb felhasználásához, illetve az ellátás általános színvonalának javításához. Néhány kihívással azonban szembe kell nézni. Bizonytalanság mutatkozik a más tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó visszatérítési jogok általános alkalmazása körül. Az összes érintett szereplővel folytatott konzultációk eredménye szerint szintén bizonytalanság mutatkozik a biztonságos és hatékony határokon átnyúló egészségügyi ellátás szükséges kereteinek kialakítása tekintetében. 2. Az érdekeltekkel folytatott konzultáció A Bizottság egy közlemény A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. kiadásával az összes érintett szereplőt felkérte az egészségügyi szolgáltatások terén történő közösségi fellépéssel kapcsolatos konzultációs folyamatban való részvételre. A konzultáció célja a problémák világos megfogalmazása a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások terén és a célkitűzéseket és szakpolitikai lehetőségeket illető vélemények összegyűjtése. A konzultációhoz történt 280 hozzászólást egy összefoglaló jelentésben A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). gyűjtötték össze. Az egyéni hozzászólásokat a Bizottság honlapján tették közzé http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. A hozzászólók összességében üdvözölték a Bizottság kezdeményezését az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekkel kapcsolatban. A nemzeti kormányok többsége és sok más érdekelt fél kifejezte azon kívánságát, hogy a Bizottság egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó bármely javaslata „Az EU egészségügyi rendszereinek közös értékeiről és elveiről szóló tanácsi következtetések” című dokumentumon A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. alapuljon. Sok hozzászóló (különösen a nemzeti kormányok, szakszervezetek és felhasználók) azt hangsúlyozta, hogy az egészségügyi rendszerekre hatást gyakorló valamennyi közösségi intézkedésnek tiszteletben kell tartania a szubszidiaritás elvét, különös tekintettel az Európai Közösséget létrehozó szerződés 152. cikkére; mások viszont úgy érveltek, hogy a szubszidiaritás elve nem akadályozhatja az EU alapvető szabadságainak érvényesülését. [4] A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. 3. További kutatások A Bizottság felkérte az Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontját, hogy végezzen helyzetértékelést a határokon átnyúló egészségügyi ellátás jelenlegi helyzetének és tendenciáinak áttekintése céljából Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 . A tanulmány nagyobb mértékű betekintést nyújt az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés, a határokon átnyúló együttműködés, az Európai Unióban az egészségügyi ellátás minősége és biztonsága, valamit a betegjogokkal kapcsolatos előrelépések kérdéseibe. A juttatáscsomagok és tarifák terén az egyes tagállamok közötti különbségek szintén bemutatásra kerülnek. A tanulmány betekintést nyújt a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatásoknak az egészségügyi rendszerek alapvető célkitűzéseire és működésére gyakorolt hatásáról és áttekintést ad a határokon átnyúló egészségügyi ellátásról rendelkezésre álló adatokról.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 A Bizottság egy Eurobarometer-felmérést is végzett az Európai Unióban a határokon átnyúló egészségügyi ellátásról, hogy további információkat szerezzen a betegek határokon átnyúló mobilitásának tényleges mértékéről, a betegek orvosi kezelés igénybevétele céljából külföldre történő utazásra való hajlandóságáról és az egészségügyi ellátás külföldön történő igénybevételének előre látható előnyeiről és nehézségeiről Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. 4. Szubszidiaritás Az egészségügyi rendszerek az ország és a polgárok igényeinek leginkább megfelelő módon történő szervezése elsődlegesen az egyes tagállamok felelőssége. Ugyanakkor előfordul, hogy az az egészségügyi ellátás, amelyre egy adott polgárnak szüksége van, egy másik tagállamban jobban elérhető a földrajzi közelség, a speciális jelleg vagy az adott kezelésre való kapacitás saját tagállamban való hiánya miatt. A szubszidiaritás elvével összhangban a Közösség ezen a területen csak olyan mértékben és abban az esetben léphet fel, ha a tagállamok nem tudják kielégítően megvalósítani a javasolt fellépés célkitűzéseit, és ezért azok a javasolt intézkedés terjedelménél és hatásánál fogva közösségi szinten jobban megvalósíthatóak. A közösségi jogban elvben már léteznek előírások az áruk, szolgáltatások és személyek, különösképpen pedig az egészségügyi termékek, szolgáltatások és betegek határokon átnyúló mozgására. Kérdéseket vet fel és bizonytalanságot okoz azonban ezek gyakorlati értelmezése a polgárok és az összes többi érintett szereplő számára egyaránt. Az Európai Bíróság a közösségi szabályokat eltérően értelmezte a nemzeti kormányoktól. Amint azt azonban a konzultációk során számos tagállam hangsúlyozta, még a Bíróság értelmezésének birtokában is nehézséget okoz az egyedi esetek általános értelmezése. A bizonytalanságok miatt a tagállamok számára kihívást jelent egészségügyi rendszereik megfelelő kezelése. A közösségi szintű együttműködés – mint például a másodlagos jogalkotás – útján elérhető lenne a kívánt egyértelműség, amelyet csupán tagállami szinten hozott intézkedésekkel nem lehet megvalósítani. Ezenkívül aggodalomra ad okot a határokon átnyúló egészségügyi ellátás lehető legnagyobb biztonságának és hatékonyságának elérése is. A határokon átnyúló egészségügyi ellátásnak, amint az elnevezése is mutatja, számos közösségi szintű transznacionális vonatkozása van. Mind a betegek, mind a szakemberek számára lényeges különbséget jelent a hatásokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatban alkalmazandó szabályok iránti viszonylagos bizalom, illetve a teljes biztonság. A határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos felelősségre vonatkozó kérdések körüli jogi bizonytalanság potenciálisan nagyon súlyos következményekkel járhat, ami nyomós ok arra, hogy ezen a területen intézkedéseket hozzanak. Amikor a polgárok határokon átnyúló egészségügyi ellátásban részesülnek, fontos, hogy világos legyen, melyik ország miért felelős. Jelenleg hiányzik ez az egyértelműség. Az egyes tagállamok számára lehetetlen a másik érintett tagállammal való egyeztetés nélkül meghatározni a saját felelősségét. Ennek a kérdésnek a megoldásához is közösségi szintű megegyezés szükséges a felelősségekről. 5. Szakpolitikai opciók A hatásvizsgálati jelentés öt lehetőséget mutat be a határokon átnyúló ellátás javítását célzó közösségi fellépésekre, a további intézkedések hiányától (a jelenlegi kiindulási helyzet fenntartása) a jogbiztonság és a jogi egyértelműség, valamint a határokon átnyúló együttműködés javításához szükséges részletes jogi keretek kidolgozásának lehetőségéig. Ezeket a lehetőségeket a rendelkezésre álló adatok alapján és alapvető modellezési eszközök segítségével értékelték. Az Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja munkája és az Eurobarometer-felmérés eredménye értékes hozzájárulást jelentett. Az első lehetőség szerint közösségi szintű intézkedés nem történik. Ez a kiindulási helyzet az egyértelmű helyzet megteremtésének teljes felelősségét az egyes tagállamok szintjére helyezné. A második lehetőség szerint a Bizottság iránymutatásokkal szolgálna a határokon átnyúló egészségügyi ellátás kérdéseiben, de nem javasolna kiegészítő kötelező érvényű jogi intézkedéseket. A Bizottság egy közleményt adna ki a Bíróság ítélkezési gyakorlatáról és hatásának részletes értelmezéséről. Ez ajánlásokat tartalmazna a megalapozott döntéseket lehetővé tevő tájékoztatásról, illetve elveket és javaslatokat a határokon átnyúló ellátás minősége és biztonsága garantálásáról. A Bizottság a második lehetőség szerint olyan mechanizmust hozna létre, amely segítségével a tagállamok megoszthatnák egymással az ötleteiket és legjobb gyakorlataikat a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatban, illetve támogatná az egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos politika alakításához alapul szolgáló közös adatok gyűjtésére és mutatók kidolgozására irányuló tevékenységeket. A harmadik lehetőség – esetlegesen a második lehetőség szerinti „puha”" fellépésekkel kombinálva – az egészségügyi szolgáltatásokról szóló irányelv által létrehozná az egészségügyi szolgáltatások általános jogi keretét. Ez egyértelmű helyzetet teremtene a más tagállamokban igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokkal kapcsolatos visszatérítések kérdésében. Általánosan kötelezővé tenné a tagállamok számára, hogy állampolgáraikat megfelelően tájékoztassák a külföldön igénybe vehető egészségügyi ellátással kapcsolatos jogaikról. A harmadik lehetőség szerint két további lehetőség van (3A. és 3B.) a határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokhoz kapcsolódó kifizetésekre való jogosultságok és előzetes engedélyeztetések körüli bizonytalanság kezelésére. A 3A. lehetőség szerint a társadalombiztosítási rendszerek összehangolásának jelenlegi keretei nem változnának. A létező struktúrák mellett az új irányelv egy, a szabad mozgás elvein alapuló és a Szerződésnek a Bíróság általi értelmezésére építő mechanizmust hozna létre. Ez lehetővé tenné a betegek számára, hogy ugyanazon egészségügyi (mind kórházi, mind nem kórházi) ellátást külföldön vegyék igénybe, amelyben otthon részesülnének, és hogy olyan mértékű visszatérítést kapjanak, amely megfelel az igénybe vett kezelés saját tagállamban érvényes visszatérítése mértékének. A többletköltségekből adódó pénzügyi kockázatot azonban a betegek viselnék. A kórházi kezelés előzetes engedélyeztetése lehetséges maradna. A 3A. mechanizmus szerint egy tagállam bizonyítékokkal lenne köteles szolgálni arra nézve, hogy a betegeknek az engedélyezési eljárás hiányából következő kiáramlása veszélyeztetné társadalombiztosítási rendszerének pénzügyi egyensúlyát, az ellátási kapacitás fenntartását vagy az orvosi szaktudást az ország területén. A 3B. lehetőség a 3A. lehetőséghez hasonló megközelítést jelent minden területen, kivéve a határokon átnyúló kórházi kezelésekkel kapcsolatos kifizetésekre való jogosultságok és előzetes engedélyeztetés tekintetében. Hasonlóan a 3A. lehetőséghez, az egészségügyi szolgáltatásokról szóló új irányelv a szabad mozgás elvén alapuló és a Bíróság határozatainak alapjául szolgáló elvekre építő alternatív mechanizmust vezetne be, azonban amíg a 3A. lehetőség szerint az irányelv a határokon átnyúló összes egészségügyi ellátás pénzügyi aspektusaira vonatkozna, a 3B. lehetőség szerint csak a határokon átnyúló nem kórházi ellátás pénzügyi aspektusaira. A 4. lehetőség részletes európai szintű jogszabályokat hozna létre. A Bizottság részletes keretrendszert javasolna a jogi intézkedések harmonizálására az olyan kérdésekben, mint az adatgyűjtés, betegtájékoztatás, engedélyezési feltételek és engedélyeztetési eljárás, a minőségre és biztonságra vonatkozó szabványok, a betegek jogai és a kártérítés . Ez a lehetőség a szubszidiaritás elve miatt nehezen indokolható. 6. A közösségi fellépés hatása A hatásvizsgálatban ötféle hatást elemeztek. Először is a betegmobilitás eredményezte kezelés költség-haszon elemzését végezték el. Az 1. táblázat alapján világossá válik, hogy a külföldi egészségügyi ellátás igénybevétele lehetőségének bővítése a kezelési költségek növekedését eredményezi. Ezek a költségek azonban elhanyagolhatók a kezelésekből származó előnyökhöz képest, amelyek a külföldi egészségügyi ellátás igénybevétele lehetőségének bővítésével is gyarapodnak. A megfelelési költségeket is elemezték. A hatásvizsgálatból világosan kitűnik, hogy a nagyobb jogbiztonság megteremtésével párhuzamosan a megfelelési költségek csökkennek. A részletes jogi keret létrehozása (4. lehetőség) azonban kezdetben jelentős költségnövekedést okoz az egyes egészségügyi rendszereknek az új részletes szabályokhoz való igazítása miatt. A hatásvizsgálati jelentésben az egyes elemzett lehetőségek esetén felmerülő adminisztratív költségek is szerepelnek. Minél nagyobb a jogbiztonság, annál jobban leszoríthatók az adminisztratív költségek. A határokon átnyúló ellátás lehetőségeivel kapcsolatos egyértelműség növelése által egyre többen juthatnak hozzá egyre gyorsabban a szükséges kezelésekhez. Az érintett betegek számának növekedése nagyobb társadalmi előnyökkel jár. 7. A lehetőségek összehasonlítása 1. táblázat Az egyes lehetőségek pénzügyi hatása |1. lehetőség|2. lehetőség|3A. lehetőség|3B lehetőség|4. lehetőség| Az ellátás költségei|1,6 millió EUR|2,2 millió EUR|30,4 millió EUR|3,1 millió EUR|30,4 millió EUR| Az ellátás haszna|98 millió EUR|135 millió EUR|585 millió EUR|195 millió EUR|585 millió EUR| Megfelelési költségek|500 millió EUR|400 millió EUR|315 millió EUR|300 millió EUR|20 milliárd EUR| Adminisztratív költségek|100 millió EUR|80 millió EUR|60 millió EUR|60 millió EUR|60 millió EUR| Társadalmi előnyök|további 195 000 beteg részesül kezelésben |további 270 000 beteg részesül kezelésben|további 780 000 beteg részesül kezelésben|további 390 000 beteg részesül kezelésben|további 780 000 beteg részesül kezelésben| Az 1. lehetőség mellett a jelenlegi problémák továbbra is fennállnak. A szabad mozgás elvének közvetlen alkalmazása révén a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos visszatérítési jogok elvben már léteznek. Közösségi intézkedések hiányában azonban ezekkel a jogokkal nehéz a gyakorlatban is élni. A biztonságos és hatékony határokon átnyúló egészségügyi ellátás minimumkövetelményeit előíró egyértelmű jogi keret hiányában a bizonytalanság továbbra is megmarad ezen a területen. Ráadásul a további intézkedések hiánya nem jelenti a határokon átnyúló egészségügyi ellátással kapcsolatos költségek elkerülését. Inkább a jelenlegi tendenciák folytatódását jelenti, amellyel együtt járnak a bizonytalanságok kezelésével kapcsolatos költségek. A társadalmi egyenlőtlenségek fennmaradnak. A kevésbé kedvező anyagi helyzetben levők nem lesznek hajlandóak az egészségügyi ellátás költségeit megelőlegezni, ha nem állnak rendelkezésre biztos jogi garanciák a visszatérítésre. A 2. lehetőség esetében mutatkozik némi javulás. A fő tényező a biztonság, tekintve a betegeket érintő potenciálisan katasztrofális következményeket a határokon átnyúló egészségügyi ellátásban felmerülő problémák esetén, nem elegendő, ha a betegek és a szakemberek csak iránymutatásokra támaszkodhatnak a jogi egyértelműség hiányában. A 3. lehetőség egyensúlyt teremt a közösségi és a tagállami szintű intézkedések között. Eléri a határokon átnyúló egészségügyi ellátás legfőbb kérdései tekintetében a megfelelő egyértelműség megteremtésének alapvető célját. Maximalizálja a határokon átnyúló egészségügyi ellátás előnyeit, és a társadalmi egyenlőség biztosításáért is a lehető legtöbbet teszi. Ez a lehetőség világos helyzetet teremt a visszatérítéseket illetően. Ezzel szemben, bár a 4. lehetőség még nagyobb biztonságot hozna létre, aránytalan költségvonzatokkal és olyan mértékű változásokkal és harmonizációval jár, amely nincs arányban és összhangban a szubszidiaritás elvével. A 3. lehetőség szerint a fő kérdés a határokon átnyúló kórházi ellátás szabályozása. Mivel a 3A. lehetőség a lehető legtöbb beteg számára határokon átnyúló egészségügyi ellátást kíván biztosítani, ez az egyetlen lehetőség, ahol a betegek számára jelentkező hasznon nagyobb, mint a rendszer összköltségei. Nincs ok azt feltételezni, hogy az átfogó tervezést és fenntarthatóságot a 3A. lehetőség végrehajtása hosszú távon megzavarná. Ezzel ellentétben mind a küldő, mind a fogadó országok élvezik a nagyobb hatékonyságból és jobb minőségből fakadó előnyöket, a határokon átnyúló egészségügyi ellátásban, illetve a hazai ellátásban is. A 3B. lehetőség alacsonyabb ellátási költségekkel jár, de a lehetőséggel járó haszon is alacsonyabb, így nem egyértelmű a nettó haszon a költségekhez viszonyítva. Ezért az előnyben részesített lehetőség a 3. lehetőség 3A. verziója. A 4. lehetőség potenciálisan pozitív eredménnyel járhat. A harmonizáció miatt a végrehajtási szakaszban felmerülő további adminisztratív terhek azonban jelentősek. Ez a lehetőség veszélyeztetné a szubszidiaritás elvét. A tagállamokban eltérő egészségügyi ellátási rendszerek működnek, különböző háttérrel. Ez a sokféleség a 4. lehetőség megközelítése szerinti részletes „felülről jövő” közösségi intézkedést megvalósíthatatlanná és több tekintetben eredménytelenné teszi. [1] A Bizottság közleménye az egészségügyi szolgáltatásokra irányuló közösségi intézkedésekre vonatkozó konzultációról, SEC (2006) 1195/4, 2006. Szeptember 26. [2] A Bizottság dokumentuma: Összefoglaló jelentés „Az egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó közösségi intézkedésekről” szóló konzultáció keretében érkezett hozzászólásokról (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] A Foglalkoztatási, szociálpolitikai, egészségügyi és fogyasztóvédelmi tanács 2733. ülése, Luxembourg, 2006. június 1–2. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies (Határon átnyúló egészségügyi ellátás: az egészségügyi rendszerek sokféleségének feltérképezése és elemzése, Egészségügyi Rendszerek és Politikák Európai Megfigyelőközpontja), 2007 [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU (A határokon átnyúló egészségügyi szolgáltatások az EU-ban), az Európai Bizottság Egészségügyi és Fogyasztóvédelmi Főigazgatósága (DG SANCO) felkérésére a Magyar Gallup Intézet által készített vizsgálati jelentés, 2007. IT (...PICT...)|COMMISSIONE DELLE COMUNITÀ EUROPEE| Bruxelles, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DI LAVORO DEI SERVIZI DELLA COMMISSIONE che accompagna la proposta di direttiva concernente l'applicazione dei diritti dei pazienti relativi all'assistenza sanitaria transfrontaliera Sintesi della valutazione d'impatto {COM(2008) 414 definitivo} {SEC(2008) 2163} 1. Introduzione La valutazione d'impatto mira a esaminare l'esigenza di un'azione comunitaria nel settore dell'assistenza sanitaria transfrontaliera e il potenziale impatto delle varie opzioni di intervento. Con la presente iniziativa la Commissione risponde all'auspicio che il Parlamento europeo e il Consiglio avevano espresso a favore di un approfondimento in merito alla necessità di una proposta specifica nel campo dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, una volta che i servizi di assistenza sanitaria erano stati esclusi dalla direttiva sui servizi. L'assistenza transfrontaliera può assumere forme diverse. La presente relazione si concentra principalmente sulle iniziative connesse alla mobilità transfrontaliera dei pazienti. Anche se la preferenza di questi ultimi va a un'assistenza sanitaria disponibile quanto più possibile in prossimità del luogo di residenza e lavoro, esistono casi in cui l'assistenza sanitaria transfrontaliera può risultare più opportuna. Benché attualmente il numero di pazienti che varca i confini nazionali per ricevere cure sia limitato, l'assistenza sanitaria transfrontaliera si va espandendo e questa tendenza sembra destinata a confermarsi in futuro. La possibilità di essere curato all'estero può avere un'incidenza enorme per il singolo paziente, ma le ricadute dell'assistenza transfrontaliera possono essere notevoli anche per i sistemi di assistenza sanitaria nel loro complesso. Questa forma di assistenza può promuovere ulteriormente l'innovazione, contribuire a una programmazione e a un impiego più efficienti delle risorse e a una migliore qualità complessiva delle cure. Ciò non toglie che siano stati individuati alcuni aspetti problematici. Sussiste una certa incertezza in merito all'applicazione generale dei diritti al rimborso spettanti per l'assistenza sanitaria prestata in un altro Stato membro. La consultazione di tutte le principali parti interessate ha evidenziato analoga incertezza anche su come garantire il quadro necessario affinché l'assistenza sanitaria transfrontaliera sia sicura ed efficace. 2. Consultazione delle parti interessate La Commissione ha pubblicato una comunicazione Comunicazione della Commissione Consultation regarding Community action on health services (Consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari), SEC (2006) 1195/4 del 26 settembre 2006. che invitava tutte le parti interessate a partecipare a un processo di consultazione in merito a un'azione comunitaria sui servizi sanitari. La finalità della consultazione era individuare chiaramente i problemi nel settore dell'assistenza sanitaria transfrontaliera e raccogliere idee sugli obiettivi e sulle opzioni strategiche. Le 280 risposte alla consultazione sono state raccolte in una relazione di sintesi Documento della Commissione: relazione di sintesi delle risposte alla consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari (2007). , mentre i singoli contributi sono stati pubblicati sul sito web della Commissione Cfr. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Comunicazione della Commissione Consultation regarding Community action on health services (Consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari), SEC (2006) 1195/4 del 26 settembre 2006. Documento della Commissione: relazione di sintesi delle risposte alla consultazione relativa a un'azione comunitaria nel settore dei servizi sanitari (2007). Cfr. http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Nel complesso l'iniziativa della Commissione relativa a un'azione comunitaria in materia di servizi sanitari è stata accolta positivamente dai partecipanti alla consultazione. La maggioranza dei governi nazionali e molte altre parti interessate hanno espresso l'auspicio che un'eventuale proposta della Commissione relativa ai servizi sanitari si fondasse sulle conclusioni del Consiglio sui valori e principi comuni dei sistemi sanitari dell'UE 2733ª sessione del Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell'1 e 2 giugno 2006, Lussemburgo. . Molti partecipanti (in particolare governi nazionali, sindacati e fruitori) hanno sottolineato la necessità che qualsiasi azione comunitaria in grado di incidere sui sistemi sanitari rispetti il principio di sussidiarietà, con particolare riferimento all'articolo 152 del trattato che istituisce la Comunità europea, anche se altri hanno sostenuto che il principio di sussidiarietà non deve impedire l'applicazione delle libertà fondamentali dell'UE. [4] 2733ª sessione del Consiglio Occupazione, politica sociale, salute e consumatori dell'1 e 2 giugno 2006, Lussemburgo. 3. Ulteriori ricerche La Commissione ha incaricato l'Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari di tracciare un consuntivo che evidenziasse le tendenze e descrivesse il quadro attuale dell'assistenza sanitaria transfrontaliera Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. e Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari, 2007. . Lo studio fornisce un approfondimento su temi quali l'accesso all'assistenza sanitaria, le esperienze di collaborazione transfrontaliera, la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria nell'Unione europea e l'evoluzione nel campo dei diritti del paziente. Esso tratta anche le differenze, tra Stati membri, relative ai panieri e alle tariffe delle prestazioni sanitarie, ed esamina l'incidenza dell'assistenza transfrontaliera sugli obiettivi e sulle funzioni essenziali dei sistemi di assistenza sanitaria, fornendo una panoramica dei dati disponibili su questa forma di assistenza sanitaria.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. e Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari, 2007. La Commissione ha effettuato anche un'indagine Eurobarometro sull'assistenza sanitaria transfrontaliera nell'UE per conoscere meglio quale sia la portata effettiva del fenomeno della mobilità transfrontaliera dei pazienti, la disponibilità dei pazienti a recarsi all'estero a fini terapeutici, nonché i vantaggi e i problemi che essi associano alle cure mediche all'estero Flash Eurobarometro n. 210: Servizi sanitari transfrontalieri nell'UE. Relazione analitica a cura di The Gallup Organization, Ungheria su richiesta della Commissione europea, direzione generale per la Salute e la tutela dei consumatori (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometro n. 210: Servizi sanitari transfrontalieri nell'UE. Relazione analitica a cura di The Gallup Organization, Ungheria su richiesta della Commissione europea, direzione generale per la Salute e la tutela dei consumatori (DG SANCO), 2007. 4. Sussidiarietà Spetta in primo luogo a ciascuno Stato membro organizzare il sistema sanitario nelle forme più adatte al singolo paese e ai suoi cittadini. Talvolta, tuttavia, accade che l'assistenza sanitaria di cui i cittadini hanno bisogno possa essere prestata al meglio in un altro Stato membro per ragioni di vicinanza, per la natura specialistica delle cure o per l'assenza di strutture in grado di erogare quell'assistenza nel loro paese. Secondo il principio della sussidiarietà, la Comunità dovrebbe intervenire in questo settore soltanto se e in quanto gli obiettivi dell'azione prevista non possano essere sufficientemente realizzati dagli Stati membri e possano dunque, a motivo delle dimensioni o degli effetti dell'azione in questione, essere realizzati meglio a livello comunitario. In linea di principio il diritto comunitario contempla già diritti riguardanti la circolazione transfrontaliera di merci, servizi e persone in generale e quella di prodotti sanitari, servizi sanitari e pazienti in particolare. Ma i cittadini e tutte le altre parti interessate hanno dubbi e incertezze sul significato concreto di questi diritti. L'interpretazione delle norme comunitarie fornita dalla Corte di giustizia delle Comunità europee non coincide con quella data dai governi nazionali. Come sottolineato da vari Stati membri nel corso della consultazione, anche dopo l'interpretazione offerta dalla Corte sussiste comunque – a livello degli Stati membri – incertezza su quale debba essere l'interpretazione generale delle sentenze pronunciate in singole cause. Queste incertezze fanno sì che gli Stati membri incontrino difficoltà nel gestire adeguatamente i rispettivi sistemi di assistenza sanitaria. Una cooperazione a livello comunitario, ad esempio mediante l'elaborazione di norme di diritto derivato, apporterebbe la chiarezza necessaria, impossibile da raggiungere unicamente con misure adottate a livello nazionale. In secondo luogo vi sono preoccupazioni su come garantire la massima sicurezza ed efficienza possibile dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, che – come già il nome lascia intuire – presenta molti aspetti transnazionali di dimensione comunitaria. Esiste una differenza di fondo tra un generico affidamento nelle norme applicabili all'assistenza sanitaria transfrontaliera e la certezza delle stesse: e ciò vale sia per i pazienti sia per gli operatori sanitari. Un motivo importante per intervenire in questa materia è rappresentato dalle conseguenze potenzialmente molto gravi che possono derivare, nel contesto dell'assistenza sanitaria transfrontaliera, dall'incertezza giuridica in ordine alle responsabilità. Quando i cittadini varcano i confini nazionali per ricevere cure mediche è importante che sia chiaro quali siano le responsabilità di ciascun paese: attualmente questa chiarezza manca. I singoli Stati membri non possono definire le proprie responsabilità senza un accordo con gli altri paesi interessati. Anche per risolvere questo problema occorre quindi un accordo a livello comunitario riguardante le responsabilità. 5. Opzioni strategiche La relazione sulla valutazione d'impatto descrive cinque opzioni di intervento comunitario per migliorare l'assistenza transfrontaliera: esse vanno da un assoluto non intervento (scenario di base) a un quadro giuridico particolareggiato per migliorare la certezza del diritto, la chiarezza e la cooperazione transfrontaliera. Le opzioni sono state valutate avvalendosi dei dati disponibili e di elementari strumenti di modellizzazione. Un valido contributo è venuto dai lavori dell'Osservatorio europeo delle politiche e dei sistemi sanitari e dai risultati dell'indagine Eurobarometro. La prima opzione consisterebbe nel non intervenire a livello comunitario. In questo scenario di base la responsabilità di fare chiarezza spetterebbe integralmente ai singoli Stati membri. Nella seconda opzione la Commissione fornirebbe orientamenti su tematiche inerenti all'assistenza sanitaria transfrontaliera senza però proporre nuove misure legislative vincolanti. La Commissione pubblicherebbe una comunicazione interpretativa sulle implicazioni delle sentenze della Corte di giustizia, che conterrebbe raccomandazioni sulle informazioni che consentono di compiere scelte informate, oltre a principi o raccomandazioni per garantire la qualità e la sicurezza dell'assistenza sanitaria transfrontaliera. In base a questa opzione la Commissione istituirebbe un meccanismo che consentirebbe agli Stati membri di riunirsi per scambiare le idee e condividere le migliori pratiche relative all'assistenza sanitaria transfrontaliera, e favorirebbe anche le attività volte all'elaborazione di dati e indicatori comuni su cui fondare la formulazione delle politiche in materia di servizi sanitari. La terza opzione, eventualmente associata agli interventi non vincolanti di cui all'opzione 2, comporterebbe l'introduzione – attraverso una direttiva sui servizi sanitari – di un quadro giuridico generale in questa materia. Essa chiarirebbe quali siano i diritti rimborsabili nel caso dell'assistenza sanitaria prestata all'estero e istituirebbe in capo agli Stati membri un obbligo generale di fornire ai propri cittadini informazioni circa i loro diritti inerenti all'assistenza sanitaria all'estero. All'interno dell'opzione 3, sono state delineate due sub-opzioni (3A e 3B) per affrontare il tema dell'incertezza giuridica in ordine ai diritti a prestazioni economiche e all'autorizzazione preventiva per l'accesso all'assistenza sanitaria transfrontaliera. La sub-opzione 3A prevederebbe il mantenimento, nella sua forma attuale, del vigente quadro per il coordinamento dei regimi di sicurezza sociale. La nuova direttiva introdurrebbe, a fianco della struttura esistente, un meccanismo fondato sui principi della libera circolazione e sull'interpretazione del trattato ad opera della Corte di giustizia. Ciò consentirebbe ai pazienti di fruire all'estero di tutte le cure (ospedaliere e non) di cui avrebbero potuto beneficiare in patria, ottenendo il rimborso fino a concorrenza della somma che sarebbe stata erogata se avessero ricevuto quello stesso trattamento terapeutico nel proprio paese; resterebbe invece a carico dei pazienti il rischio patrimoniale derivante da eventuali costi aggiuntivi. Potrebbe essere conservata l'autorizzazione preventiva per le cure ospedaliere. In base al meccanismo previsto dalla sub-opzione 3A, gli Stati membri dovrebbero dimostrare che il flusso di pazienti in uscita, in assenza di una procedura di autorizzazione, comprometterebbe l'equilibrio finanziario del loro regime di sicurezza sociale e il mantenimento, sul territorio nazionale, delle strutture sanitarie o delle competenze mediche. L'impostazione della sub-opzione 3B è identica a quella della sub-opzione 3A sotto ogni profilo, tranne per quanto riguarda i diritti a prestazioni economiche e l'autorizzazione preventiva delle cure ospedaliere transfrontaliere. Come già nel caso della sub-opzione 3A, la nuova direttiva sui servizi sanitari introdurrebbe un meccanismo alternativo fondato sui principi della libera circolazione e sulle sentenze della Corte di giustizia. La differenza risiederebbe, però, nel fatto che nel caso della sub-opzione 3A la direttiva si applicherebbe agli aspetti economici di tutta l'assistenza sanitaria transfrontaliera, mentre nel caso della sub-opzione 3B essa si applicherebbe, per quanto riguarda gli aspetti economici, solo alle cure transfrontaliere non ospedaliere. L'opzione 4 prevederebbe l'introduzione di norme giuridiche particolareggiate a livello europeo. La Commissione proporrebbe un quadro dettagliato per l'armonizzazione delle misure legislative inerenti a temi quali la raccolta dei dati, l'informazione dei pazienti, i criteri di autorizzazione e la relativa procedura, gli standard di qualità e sicurezza, i diritti del paziente e il risarcimento del danno. Dato il principio di sussidiarietà, potrebbe risultare difficile giustificare quest'opzione. 6. Impatto dell'azione comunitaria Nella valutazione sono state analizzate cinque tipologie di impatto. Prima di tutto è stato rilevato l'impatto che la mobilità dei pazienti produce sui costi di cura e sui benefici delle cure. La tabella 1 mostra chiaramente che un aumento delle possibilità di fruire di assistenza sanitaria all'estero determinerà un aumento dei costi di cura. I costi restano tuttavia marginali rispetto ai benefici delle cure, che crescono parallelamente all'aumento delle possibilità di farsi curare all'estero. Sono stati analizzati anche i costi di adeguamento alla normativa (costi di compliance ) che, secondo quanto si legge chiaramente nella valutazione d'impatto, diminuiscono grazie all'affermarsi di una maggiore certezza del diritto. Inizialmente, tuttavia, l'istituzione di un quadro giuridico dettagliato (opzione 4) determina un consistente aumento dei costi, dato che ogni sistema sanitario deve adeguarsi alle nuove norme dettagliate. La relazione sulla valutazione d'impatto analizza anche le variazioni dei costi amministrativi connesse a ciascuna delle opzioni prospettate. Tanto maggiore sarà la certezza del diritto, tanto più si potranno ridurre detti costi amministrativi. Una maggiore chiarezza in merito alle possibilità di assistenza transfrontaliera consentirà a un maggior numero di persone di ricevere con più tempestività le cure necessarie. Il coinvolgimento di un maggior numero di pazienti fa quindi aumentare anche i benefici sociali. 7. Confronto tra le opzioni Tabella 1 – Impatto di ciascuna opzione presentato in termini finanziari |Opzione 1|Opzione 2|Opzione 3A|Opzione 3B|Opzione 4| Costi di cura|1,6 Mio EUR|2,2 Mio EUR|30,4 Mio EUR|3,1 Mio EUR|30,4 Mio EUR| Benefici delle cure|98 Mio EUR|135 Mio EUR|585 Mio EUR|195 Mio EUR|585 Mio EUR| Costi di adeguamento alla normativa|500 Mio EUR|400 Mio EUR|315 Mio EUR|300 Mio EUR|20 Mrd EUR| Spese amministrative|100 Mio EUR|80 Mio EUR|60 Mio EUR|60 Mio EUR|60 Mio EUR| Beneficio sociale|195 000 pazienti in più ricevono cure |270 000 pazienti in più ricevono cure|780 000 pazienti in più ricevono cure|390 000 pazienti in più ricevono cure|780 000 pazienti in più ricevono cure| Scegliendo l'opzione 1 permangono i problemi attuali. In linea di principio, il diritto al rimborso dell'assistenza sanitaria transfrontaliera è stato riconosciuto attraverso l'applicazione diretta dei principi della libera circolazione. Tuttavia, l'esercizio concreto di questi diritti risulterà problematico senza un'azione comunitaria. In assenza di un quadro chiaro che garantisca i requisiti minimi di un'assistenza transfrontaliera sicura ed efficiente, l'incertezza rimarrà anche sotto questo profilo. Inoltre astenersi da qualsiasi ulteriore intervento non significa evitare i costi dell'assistenza sanitaria transfrontaliera; perdurerebbero piuttosto le tendenze attuali, associate però ai costi che la gestione di queste incertezze comporta. Permarrà l'ingiustizia sociale in quanto i meno abbienti, in assenza di precise garanzie giuridiche in merito al successivo rimborso, saranno meno disposti ad anticipare i costi dell'assistenza sanitaria. L'opzione 2 comporta un qualche progresso. Il tema al centro della discussione è la certezza: dato che i problemi associati all'assistenza transfrontaliera possono avere conseguenze potenzialmente drammatiche per i pazienti, non basta – né per i pazienti, né per gli operatori sanitari – disporre di semplici orientamenti invece che avere la certezza del diritto. L'opzione 3 garantisce un equilibrio tra l'azione a livello comunitario e quella a livello nazionale, e realizza l'obiettivo fondamentale di conseguire una certezza sufficiente sui temi chiave dell'assistenza sanitaria transfrontaliera. Questa opzione, che realizza appieno i benefici generali dell'assistenza transfrontaliera, è anche quella che fa di più in termini di giustizia sociale; garantisce inoltre certezza in ordine al rimborso. L'opzione 4, che pur fornisce un grado di certezza ancora maggiore, implica invece costi del tutto sproporzionati e comporta un livello di cambiamenti e di armonizzazione non opportuno e non conforme al principio di sussidiarietà. All'interno dell'opzione 3, l'alternativa riguarda principalmente il modo in cui considerare le cure ospedaliere transfrontaliere. L'opzione 3A, aumentando al massimo la possibilità di accesso all'assistenza transfrontaliera, è l'unica in cui il probabile valore dei benefici per i pazienti supera i costi complessivi per il sistema. Non appare probabile che nel lungo periodo l'attuazione dell'opzione 3A possa interferire con la programmazione e la sostenibilità complessiva. È vero invece che sia i paesi di partenza sia i paesi di destinazione dei pazienti trarranno benefici dall'aumento di efficienza e qualità, e ciò a livello sia dell'assistenza sanitaria nazionale sia di quella transfrontaliera. La sub-opzione 3B comporta costi di cura più bassi, ma offre anche vantaggi più contenuti e quindi nessun evidente vantaggio netto in rapporto ai costi che essa determina. L'opzione preferibile è quindi l'opzione 3, sub-opzione 3A. L'opzione 4 produce potenzialmente esiti positivi, ma sono considerevoli gli oneri amministrativi aggiuntivi dovuti all'armonizzazione in fase di attuazione. Essa compromette il principio di sussidiarietà: il contesto e i sistemi di assistenza sanitaria variano da uno Stato membro all'altro. Alla luce di questa diversità, un'azione comunitaria basata su una metodologia dall'alto verso il basso, come quella al centro di questa opzione, risulta potenzialmente impraticabile e in diversi casi inefficace. [1] Comunicazione della Commissione Consultation