Yttrande från Ekonomiska och sociala kommittén om "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om antagande av ett program för gemenskapsåtgärder på folkhälsoområdet (2001-2006)"

(2001/C 116/18)

Den 12 juli 2000 beslutade rådet att i enlighet med artikel 152 i EG-fördraget rådfråga Ekonomiska och sociala kommittén om ovannämnda förslag.

Sektionen för sysselsättning, sociala frågor och medborgarna som ansvarade för det förberedande arbetet antog sitt yttrande den 14 november 2000. Föredragande var Christoph Fuchs.

Vid sin 377:e plenarsession den 29-30 november 2000 (sammanträdet den 29 november) antog Ekonomiska och sociala kommittén följande yttrande med 108 röster för och 4 nedlagda röster.

1. Sammanfattning av innehållet i kommissionens förslag

1.1. Kommissionen har lagt fram ett meddelande till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén om en hälsovårdsstrategi för Europeiska gemenskapen och i samband med detta ett förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om antagande av ett program för gemenskapsåtgärder på folkhälsoområdet (2001-2006). Med sitt förslag vill kommissionen inleda en ny fas i utformningen av hälsovårdsstrategin för att tillföra medlemsstaternas åtgärder på hälsovårdsområdet ett mervärde och för att tillvarata den roll de spelar för hälsovårdspolitiken.

1.2. Europeiska gemenskapens nya hälsovårdsstrategi skall motsvara de europeiska medborgarnas förväntningar och anta den utmaning som hänger samman med ökande livslängd, tekniska framsteg och ökade migrationsströmmar inom unionen, men även med gemenskapens utvidgning och nya bestämmelser om folkhälsovård i Amsterdamfördraget.

1.3. Den hälsovårdsstrategi som nu presenterats utgör en direkt fortsättning av den reform av gemenskapens hälsovårdsstrategi som inleddes redan år 1998 med kommissionens meddelande om utvecklingen av folkhälsovårdspolitiken(1). Den strategi som presenteras i meddelandet och i beslutsprotokollet innefattar två tydliga huvudinriktningar av Europeiska unionens hälsovårdspolitik:

1.3.1. De enskilda medlemsstaternas hälsovårdspolitik skall understödjas med hjälp av ett handlingsprogram som innehåller tre huvudprioriteringar: förbättrad information och kunskap om hälsa, snabba åtgärder vid hälsorisker samt åtgärdande av avgörande faktorer för folkhälsa.

1.3.2. För det andra skall man i enlighet med bestämmelserna i artikel 152 i Amsterdamfördraget göra en bedömning av vilka effekter gemenskapens politik har för medborgarnas hälsa.

1.4 De båda huvudinriktningarna kopplas innehållsmässigt sett samman genom ett handlingsprogram i vilket man jämkar samman de program, rekommendationer och förslag till riktlinjer och direktiv som redan håller på att genomföras. Ett enhetligt förfarande inom gemen-skapen beträffande målen på hälsovårdsområdet skall öka de anslagna medlens effektivitet.

1.5. Genom det framlagda förslaget till Europaparlamentets och rådets beslut om ett program för gemenskapsåtgärder på folkhälsoområdet ges kommissionens meddelande om en hälsovårdsstrategi för Europeiska gemenskapen den nödvändiga rättsliga grunden för att genomföra denna strategi, samt en ekonomisk resursfördelningsram med en budget på totalt 300 miljoner euro för utvecklingen av åtgärdsprogrammen inom en tidsrymd på sammanlagt 6 år.

1.6. De föreslagna medlen skall kunna användas såväl till kommissionsuppdrag som till projekttillskott. Anslagen bör kunnas användas på ett flexibelt sätt (möjlighet till överföring mellan tematiska prioriteringar).

1.7. Kommissionen har härigenom, såsom aviserats i det tidigare meddelandet, lagt fram ett formellt förslag om genomförande av en hälsovårdspolitik för Europeiska gemenskapen.

2. Kommitténs tidigare yttranden om utformningen av gemenskapens politik på folkhälsoområdet

2.1. I detta sammanhang kan det vara lämpligt att påminna om kommitténs tidigare yttranden(2), eftersom dessa har inverkat på huvudlinjerna i gemenskapens politik på folkhälsoområdet.

2.2. Kommitténs åsikter i frågan presenterades senast i yttrandet om "Meddelande från kommissionen om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen" år 1998(3). I detta yttrande krävde kommittén upprepade gånger att följande aspekter skulle beaktas:

- Begränsade resurser: Kommittén har genomgående ansett att de finansiella anslagen till vart och ett av de olika programmen inte räcker för att uppnå de uppställda målen.

- Samordnade och kompletterande program: Kommittén anser att det är viktigt att säkerställa att gemenskapens åtgärder och program på folkhälsoområdet är samordnade och kompletterar varandra för att undvika överlappning och för att uppnå en effektiv växelverkan dem emellan. Ekonomiska och sociala kommittén välkomnar den omorganisation som har genomförts inom Europeiska kommissionen, särskilt när det gäller att föra samman frågor som berör hälsovårdspolitik och konsumentskydd. Den strategi som valts i det nu framlagda förslaget syftar i betydligt högre grad än de tidigare handlingsprogrammen till ett samordnat förfarande, och om den genomförs i enlighet med tankegångarna i dokumentet kommer den att leda till större samordningsvinster inom unionens enskilda politikområden.

- Inrättande av en rådgivande kommitté: Kommittén anser att kommissionen bör inrätta en kommitté vars medlemmar skall bistå kommissionen, både när gäller kriterier och förfaranden för urval och finansiering av projekt under de olika programmen och när det gäller utvärderingsförfarandet. Medlemsstaterna bör beakta de åsikter som framförs av olika socioekonomiska intressegrupper som är involverade i folkhälsopolitiken. I den politiska strategi som nu presenterats ingår inrättandet av såväl en rådgivande kommitté som ett medborgarforum.

2.3. Ekonomiska och sociala kommittén har upprepade gånger krävt en mer övergripande inriktning av folkhälsoskyddet, och detta har nu även vunnit gehör i gemenskapens nya hälsopolitiska strategi med utgångspunkt i artikel 152 i Amsterdamfördraget. Man eftersträvar en samordning av redan inledda åtgärder för att upprätta nätverk, observationsorgan och rekommendationer eller riktlinjer och direktiv, och dessutom förs det fram ett direkt krav på en hälsopolitisk bedömning av alla politikområden inom gemenskapen. Nu tillkommer även åtgärder på veterinär- och växtskyddsområdet, något som skall bidra till att förbättra hälsoskyddet beträffande miljön och livsmedelskvaliteten.

2.4. I yttrandet om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen från 1998 krävde kommittén bland annat att följande frågor skulle inbegripas i utvecklingen av en hälsopolitisk strategi:

- Den specifika åldersproblematiken (t.ex. grupper av unga respektive äldre) och sårbara kategorier (t.ex. invandrare och andra missgynnade befolkningsgrupper).

- Sambandet mellan hälsopolitiken och den socioekonomiska dimensionen (t.ex. sysselsättning).

- Folkhälsans "övergripande karaktär" skall utöver socialpolitiken också omfatta särskilda områden (t.ex. miljön).

3. Allmänna kommentarer

3.1. Redan mot bakgrund av att de nuvarande programmen löper ut ser Ekonomiska och sociala kommittén positivt på utvecklingen av en ny strategi och det därmed sammanhängande förslaget, och efter ratificeringen av Amsterdamfördraget är detta både nödvändigt och viktigt. Förslaget till Europaparlamentets och rådets beslut om ett åtgärdsprogram på folkhälsoområdet välkomnas av Ekonomiska och sociala kommittén.

3.2. Kommittén konstaterar att kommissionens brett upplagda diskussion med unionens institutioner och organ har lett till en omarbetning och vidareutveckling av förslaget från år 1998. Det strategiska konceptet med två prioriteringar, dels att stödja medlemsstaternas hälsopolitiska ansträng-ningar, dels att i högre grad utforma unionens samtliga politikområden med hänsyn till hälsoinriktade behov och till befolkningens hälsoskydd, ligger i linje med andan i Amsterdamfördraget. Detta beaktar de berättigade krav på ett förstärkt, gränsöverskridande hälsoskydd inom Europeiska unionen som de europeiska medborgarna i allt högre grad har ställt under de senaste åren.

3.3. Ekonomiska och sociala kommittén noterar och instämmer i de resultat som framkom av diskussionerna under den europeiska konferensen om faktorer som påverkar hälsan i Europeiska unionen (Évora den 15-16 mars 2000). Europeiska unionens råd bekräftade då bland annat sin uppfattning att de ökande skillnader som förekommer i medborgarnas hälsotillstånd samt inom och mellan medlemsstaternas hälsovårdssystem innebär att det krävs nya, samordnade ansträngningar på nationell och europeisk nivå. Även slutsatserna och diskussionsresultaten från den europeiska konferensen om läkemedel och folkhälsa i Lissabon den 11-12 april 2000 behandlade den nya folkhälsostrategin. Rådet uppmanade kommissionen att till fullo utnyttja möjligheterna att stödja samarbete och erfarenhetsutbyte mellan medlemsstaterna.

3.3.1. Konferensen i Lissabon anordnades med det särskilda syftet att analysera de nya förutsättningarna för hälsopolitiken till följd av artikel 152 i Amsterdamfördraget. ESK ser det därför som positivt att kommissionen i meddelandets punkt 4 "Att uppnå en integrerad hälsovårdsstrategi" anger att programmet skall omfatta stöd till hela läkemedelssektorn. Ett sådant stöd är nödvändigt också för att ta igen den försening som uppstått när det gäller tillnärmningen av medlemsstaternas lagstiftning på området, vilket har inverkat negativt på den process som skall garantera läkemedels fria rörlighet i EU.

3.3.2. Det är viktigt att främja tillnärmningen av de nationella hälsosystemen, dels för att försvara patienternas intressen i de enskilda medlemsstaterna eftersom deras möjligheter att få tillgång till läkemedel i dag varierar, dels för att avskaffa de omotiverade privilegier som fortfarande finns kvar och som kan undergräva målet att förbättra folkhälsan eftersom de förhindrar att tillräck-liga resurser kanaliseras till forskning och utveckling, vilket är en förutsättning för att skapa förmånliga konkurrensvillkor för de verkligt innovativa läkemedelsföretagen i EU.

3.4. Genom det framlagda förslaget till beslut tillgodoses det krav på större insatser på folkhälsoområdet inom unionen som kommittén framförde redan i sitt yttrande år 1998. I meddelandet som föregår förslaget till beslut motiverar kommissionen sitt förslag med den utmaning medlemsstaternas hälsovårdssystem står inför och därmed sammanhängande återverkningar på folkhälsan inom hela unionen. Kommissionen konstaterar att medlemsländernas hälsovårdssystem utsätts för ett allt större tryck på grund av medborgarnas ökande livslängd, den snabba innovationstakten inom medicinsk forskning och teknik, ökade migrationsströmmar samt förekomsten av nya eller återkommande gamla infektionssjukdomar.

3.5. Medborgarnas ökade förväntningar på en kvalificerad hälsovård som är tillgänglig för alla leder till större påfrestningar på medlemsländerna. Enligt kommissionens uppfattning är det enklast att lösa gemenskapsinterna eller gränsöverskridande problem på gemenskapsnivå, och kommissionen är beredd att, med beaktande av medlemsstaternas befogenheter, spela en samordnande eller understödjande roll. Den strategiska omorienteringen av unionens folkhälsopolitik är inte begränsad till att enbart behandla enskilda frågor i enlighet med vad som hittills har varit kännetecknande för gemenskapens åtgärder inom ramen för unionens folkhälsovård, utan den leder till en integrering av den europeiska folkhälsopolitiken.

3.6. Europeiska unionens nya hälsovårdspolitiska strategi innebär därför en avgörande förändring som leder till att man övergår från ett tema- eller programinriktat synsätt till ett metodorienterat. Detta kan emellertid också medföra att redan befintliga problemområden inte uppmärksammas. Åtminstone förskjuts tonvikten vid behandlingen av enskilda problemområden, exempelvis hjärt- och kärlsjukdomar, cancer, demenssjukdomar, narkotikaberoende och även överförbara sjukdomar, från operationellt inriktade åtgärder till en jämförande systemgranskning.

3.7. Denna paradigmförändring inom hälsovårdspolitiken är å ena sidan helt logisk och motsvarar en strävan efter enhetlighet och effektivitet, men å andra sidan kan den i hög grad vara förenad med oförutsebara problem, eftersom de nya metoderna fortfarande till en del är av experimentell karaktär, framför allt när det gäller områdena "hälsoinformationssystem" och "åtgärdande av avgörande faktorer för folkhälsa" (Health Technology Assessment, system för bedömning av kostnadseffektivitet, medicinska riktlinjer och normer, benchmarking), och vid en brett upplagd tillämpning finns det inte några erfarenheter att bygga på.

3.8. Den traditionella hälsoövervakning som redan genomförs i olika former i medlemsstaterna är för närvarande föremål för förnyad uppmärksamhet med anledning av vad som sker på Island, där man inte bara bygger upp en ny, elektronisk databank med individuella hälsovårdsuppgifter och genetisk information, utan även skall göra en kommersiell utvärdering. Det skulle därför vara värdefullt att utarbeta normer för en etisk och vetenskapligt försvarbar användning av individuella hälsovårdsuppgifter för att på ett effektivt sätt skydda medlemsländernas medborgare.

3.9. Det ligger en helt logisk tanke bakom dessa metoder, som samtliga syftar till att utnyttja hälsovården på ett mer ekonomiskt sätt, men om man blickar tillbaka kan man konstatera att den medicinska utvecklingen, i synnerhet på det tekniska planet, inte nödvändigtvis har gynnats av dessa metoder. En brett upplagd, okritisk tillämpning av dem kan få negativa konsekvenser, dels för utvecklingen av nya behandlingsmöjligheter, dels för utvecklingen inom den medicinsk-tekniska industrin och läkemedelsindustrin.

3.10. För att vinna större acceptans för åtgärdsprogrammet rekommenderar Ekonomiska och sociala kommittén att man försöker övertyga de berörda officiella instanserna i medlemsländerna och regionerna om att på frivillig basis inleda ett internationellt samarbete och genomföra benchmarking. Om man enbart gör en sifferuppställning med påtvingade effektivitetsjämförelser eller rankningsystem leder detta enbart till att deltagarna blir avskräckta. Kommissionen skulle kunna klargöra att deltagarna i åtgärdsprogrammen kan bidra med att ställa faktabaserade kunskaper och exempel på "best practice" till förfogande för hälsovårdens olika områden och därigenom på ett bättre sätt tillvarata den ständigt utökade medicinska kunskapsmängden.

3.11. De åtgärder som anges i programmet för att föra samman olika politikområden inom folkhälsovården är absolut nödvändiga. Man måste förena olika nätverk, bestämmelser och för-faranden i tematiska enheter - exempelvis överförbara sjukdomar, förebyggande av narkotikaberoende och rökning samt insatser mot tobakskonsumtion, organ och ämnen av mänskligt ursprung, blod och blodderivat - och man måste utforma dem på ett sådant sätt att de tillsammans bidrar till att målen för folkhälsovården kan nås.

3.12. De nya uppgifterna på veterinär- och växtskyddsområdet passar utmärkt in i sammanhanget. Likaså välkomnas det redan presenterade förslaget att inrätta en livsmedelsmyndighet som bland annat skall ha till uppgift att upprätta vetenskapliga rapporter, organisera system för snabbt informationsutbyte, sköta kommunikationen med konsumenterna och upprätta nätverk mellan nationella organ och vetenskapliga institutioner. Framför allt bör man inte enbart betrakta och behandla växtskyddet som något som ingår i en säker livsmedelsproduktion, utan även som en beståndsdel i en hälsovårdspolitisk miljöstrategi. Föreningen av en hälsovårdspolitisk strategi med andra verksamhetsområden i gemenskapen, även exempelvis programmen för telekommunikation, informationsteknik och statistik, kommer på ett betydelsefullt sätt att bidra till att förbättra hälsoskyddet för medborgarna och till att underlätta samordningen av de sociala trygghetssystemen.

3.13. I motsats till de numera ingående beskrivna beståndsdelarna i åtgärdsprogrammet och den enhetliga utformningen av andra hälsovårdsrelaterade politikområden som skall inbegripas inom ramen för åtgärdsprogrammet befinner sig observationen och utvärderingen av övriga politikområden och bedömningen av deras inverkan på medborgarnas hälsa på ett outvecklat stadium. Visserligen slås det fast i kommissionens meddelande att det från 2001 kommer att märkas i förslagen till lagstiftning i vilken mån man beaktar hälsoskyddskraven. Men det presenteras inte något formellt förfarande i förslaget till beslut.

3.14. Dessutom kan man konstatera att kommissionen uppenbarligen anser att problemet med hur man skall kunna beakta hälsoskyddskraven inom alla politikområden i unionen går att lösa dels utan extern utvärdering och rådgivning, dels utan särskilt avdelade medarbetare. Mot bakgrund av att det är en mycket omfattande uppgift som berör all politik inom gemenskapen anser Ekonomiska och sociala kommittén att detta är orealistiskt.

3.15. Ekonomiska och sociala kommittén välkomnar utvidgningen av programmen till kandidatländerna och till såväl associerade som andra länder. De metoder som angivits för de tre prioriterade frågorna inom åtgärdsprogrammen (särskilt benchmarking) kan emellertid leda till att somliga medlemsländer, kandidatländer eller associerade länder snarare känner sig pressade än understödda. Vid genomförandet av programmen måste det därför handla om att nå de mål som satts upp för hälsovården, och frågorna måste behandlas ur en strikt vetenskaplig och sakinriktad synvinkel.

3.16. Det är oklart om det är hälsoskyddet eller genomförandet av marknadsekonomiska principer som skall komma i första hand. Denna fråga är mycket relevant för den fortsatta politiska utvecklingen av de nationella social- och hälsoskyddssystemen, och den bör tas upp till öppen behandling av kommissionen. Om hälsorelaterade frågor behandlas enligt strikt ekonomiska kriterier och om sociala trygghetsåtgärder bedöms i förhållande till deras förenlighet med marknadsekonomiska villkor kan man befara att såväl den sociala tryggheten som hälsovårdens och de sociala systemens medmänskliga utformning går förlorad. En differentierad bedömning av växelspelet mellan marknaden och de sociala systemen inom gemenskapen och ett klart uttalande från kommissionen till skydd för hälsovårdssystemen och de sociala systemen gentemot marknaden skulle hjälpa till att öka medborgarnas förtroende. Detta problem är särskilt påfallande inom läkemedelssektorn. Försäkringsbolag som sysslar med sjukförsäkringar och som grundas på solidaritetsprincipen är särskilt oroade och berörda av denna utveckling. ESK förespråkar lösningar som är strikt utformade för att upprätta en hög skyddsnivå på hälsovårdsområdet.

4. Särskilda kommentarer

4.1. Övergripande och allmänna mål (artikel 2)

Genom den nya strategi som presenteras i Europaparlamentets beslutsförslag skall man a) förbättra informationen och kunskaperna på hälsovårdsområdet, b) kunna reagera snabbt och samordnat på hälsorisker och c) kunna vidta förebyggande åtgärder så att hälsorisker kan minimeras eller förhindras. Ekonomiska och sociala kommittén beklagar att kommitténs anmodan om att inkludera en fjärde målsättning om att integrera hälsovårdsaspekter i övrig gemenskapspolitik inte har efterkommits.

4.2. Gemenskapsåtgärder (artikel 3 samt bilagan "Särskilda mål och åtgärder")

4.2.1. Förbättra informationen och kunskaperna om hälsovårdsfrågor

4.2.1.1. Hälsoövervakningssystem

4.2.1.1.1. För att man skall kunna sammanställa information om hälsovårdsförhållandena i medlemsstaterna och därmed inom EU i stort krävs det att man har tillgång till jämförbara uppgifter, något som för närvarande saknas så gott som helt. Visserligen har ett antal olika organisationer - t.ex. OECD och WHO - genomfört jämförande undersökningar, men de brister ofta i enhetlighet vad gäller såväl uppgifter som tolkning.

4.2.1.1.2. När hälsovårdsväsendet analyseras använder sig många dessutom av uppskattade värden. Den felfaktor som är förbunden med sådana uppskattningar gör att det i regel blir svårt eller till och med helt omöjligt att göra jämförelser. Detta problem blir ännu större med tanke på de olika metodologiska koncept som de olika uppskattningarna bygger på samt på grund av att man ofta använder sig av olika undersökningsparametrar i de olika länderna. Det är därför påkallat med ett gemensamt europeiskt initiativ, som inte bara ger en bättre situation vad gäller uppgiftshanteringen, utan framför allt på ett avgörande sätt kan bidra till uppgifternas jämförbarhet. För att lyckas med detta måste man kontinuerligt precisera målsättningen med hälsovårdsrapporteringen, så att särskild vikt läggs vid de uppgifter som behövs för att hälsovårdsskyddet skall kunna utvecklas. Redan existerande klassificeringar och statistik bör tas med då hälsovårdsrapporteringens omfattning utvidgas.

4.2.1.1.3. För att insamlingen av uppgifter inte skall leda till en förtroendeförlust från medborgarnas sida gentemot EU bör kommissionen lägga vikt vid att man inom ramen för detta program inte använder sig av några identifierbara personuppgifter från statliga instanser eller från sådana instanser som statliga organ har tillgång till. Annars finns det risk för missbruk i politiskt syfte och för en förvaltning byggd på direkt intrång i privatpersoners liv, vilket skulle innebära att vårdpersonalens medverkan ifrågasätts. Detta skall dock inte ses som ett argument mot den här föreslagna metoden, eftersom den kan genomföras även utan individuella uppgifter och faktiskt bygger på användande av aggregerade och anonyma uppgifter.

4.2.1.1.4. Att försöka enas om gemensamma indikatorer innebär en stor utmaning - precis som den jämförelse som sedan skall göras av resultaten i hälsovårdsrapporterna från de starkt etniskt präglade olika hälsovårdssystem. De uppgifter som samlas in skall inte bara göras tillgängliga för allmänheten, vårdpersonal och andra berörda parter via förteckningar och register, utan även för nationella, regionala och lokala hälsovårdsmyndigheter. Bortsett från att detta är ett mycket ambitiöst upplagt program - faktiskt det enda i sitt slag i hela världen - förblir den reella nytta som man vill uppnå främst en teoretisk fråga.

4.2.1.1.5. Även om själva programmet innehåller åtgärder för att kontrollera hur undersökningarna genomförs och att programmet genomförs effektivt, kan dock frågan om vilken den faktiska effekten för hälsovården blir endast besvaras med hjälp av de indikatorer som skall fastställas just inom ramen för denna undersökning.

4.2.1.1.6. Det finns en risk för att ett sådant indikatorbaserat jämförelsesystem leder till att medlemsländerna koncentrerar sina insatser på de hälsovårdsområden som skall utvärderas med indikatorer, samtidigt som de områden som inte är föremål för en utvärdering åsidosätts ("window dressing"). Sådana bieffekter som exempelvis försämrad service på andra områden (områden som inte omfattas av indikatorerna) eller en hämmande inverkan på den medicinsk-tekniska utvecklingen - med negativa effekter på längre sikt som följd - kan inte fastställas med hjälp av ovan nämnda initiativ. Detta innebär nya krav på en brett upplagd kvalitetssäkring.

4.2.1.2. Mekanismer för analys, rådgivning, rapportering, information och samråd

4.2.1.2.1. Ekonomiska och sociala kommittén har redan tidigare krävt att kommissionen skall bistås av en oberoende kommitté. Kommissionen föreslår bland annat att ett europeiskt hälsovårdsforum med rådgivande funktion inrättas, där intresseorganisationer för patienter, vårdpersonal och andra aktörer skall ges möjlighet att bidra till hälsovårdspolitikens utformning och prioriteringar. Ett sådant forum skall ge möjligheter till samråd och åsiktsutbyte inom ett brett ämnesspektrum.

4.2.1.2.2. Kommissionen avser att under innevarande år genomföra samråd om detaljerna vad gäller forumets funktion, organisation och sammansättning.

4.2.1.2.3. Kommissionen bör fråga sig hur ett sådant forum skall kunna bli till en verkligt opinionsbildande faktor, som samtidigt som det inte strider mot demokratiska principer, inte heller kan misstänkas för att vara ett lättköpt verktyg för "policy entrepreneuring". Ekonomiska och sociala kommittén beklagar att kommissionen i sitt förslag är så vag just på denna punkt.

4.2.1.2.4. Mot bakgrund av det arbetsprogram för en vitbok om EU:s styrelseformer som kommissionen har börjat arbeta med ser kommittén positivt på den ståndpunkt som fördes fram av kommissionen i samband med att yttrandet diskuterades och som innebär att man anser att forumet inte skall ha någon formell status. Det får inte bli så att Ekonomiska och sociala kommitténs eller Regionkommitténs auktoritet, representativitet eller legitimitet ifrågasätts. Ekonomiska och sociala kommittén är beredd att inom ramen för en formell samrådsprocess bistå kommissionen med råd om hur detta forum skall vara sammansatt och fungera. ESK hänvisar här även till Regionkommitténs yttrande i denna fråga(4) samt till Regionkommitténs yttrande om "De lokala och regionala instansernas roll i reformen av det europeiska hälsovårdssystemet" av den 13 april 2000(5).

4.2.2. Snabba åtgärder vid hälsorisker

4.2.2.1. Förbättrad kapacitet att hantera överförbara sjukdomar och andra hälsorisker

4.2.2.1.1. Inte minst händelserna under de senaste åren i samband med förgiftning och förorening av livsmedel har visat att EU-samordningen av nationella varningssystem inte fungerat tillfredsställande. Det ter sig därför mycket angeläget att man inför dels mekanismer för att kunna reagera på allvarligare hälsorisker dels ett snabbt reagerande varningssystem.

4.2.2.1.2. En koppling till andra specialreglerade politikområden, som t.ex. säkerhets- och kvalitetskontroll av blod, organ och substanser av mänskligt ursprung, samt stärkt övervakning och kontroll av överförbara sjukdomar, ter sig ändamålsenligt och bör, precis som kommissionen föreslår i sitt meddelande, utvidgas till att även omfatta hälsorisker som uppstår på grund av drogmissbruk och fysikalisk inverkan på hälsan samt även förebyggande av olyckor och skador. Vårdpersonal har här en särskilt viktig roll att spela. De måste bli än mer lyhörda för de krav och hälsorisker som uppstår i samband med rörligheten och framför allt den gränsöverskridande varuhandeln. Ansvariga myndigheter i medlemsstaterna bör ta hänsyn till dessa krav vid utbildningsinsatser på hälsovårdsområdet.

4.2.2.1.3. Det lämpliga i "ett gemenskapsteam för utredningar" måste dock ifrågasättas starkt. Ett sådant team skulle ha varken kompetens för att hantera alla tänkbara epidemiutbrott eller någon rätt att ingripa. Inte heller vore det försvarbart att hålla ett sådant team i drift (dvs. sysselsatt). Det vore vettigare att via ett kompetensnätverk inrätta snabbreagerande rådgivnings- och stödmekanismer. Fördelen med detta vore att det samarbete som därmed uppnås även kan vara till nytta inom "vanlig" hälsovård.

4.2.2.1.4. Kommittén bekräftar vikten av koppling mellan folkhälsostrategin och andra områden och åtgärder som redan inletts (nätverk för övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar, europeiskt center för kontroll av narkotika och narkotikamissbruk, rökning och tobakskontroll, organ och substanser av mänskligt ursprung, blod och blodderivat samt veterinär- och växtskyddsåtgärder).

4.2.3. Faktorer med avgörande betydelse för folkhälsan

4.2.3.1. Strategier och åtgärder för livsstilsrelaterade folkhälsofaktorer

4.2.3.1.1. Inom det tredje åtgärdsområdet skall faktorer som är grundläggande för folkhälsan beaktas. Såväl positiva som negativa livsstilsrelaterade faktorer skall därvid uppmärksammas, dvs. såväl fysisk aktivitet och näringsriktig kost som stress, rökning, alkohol- och narkotikamissbruk (inklusive dopning inom idrotten) samt relevanta socioekonomiska faktorer.

4.2.3.1.2. Den fokusering på åtgärder för ungdomar som kommissionen föreslår i sitt meddelande bygger på uppfattningen att hälsorelevanta beteenden grundläggs redan under barn- och ungdomstiden. Man får dock inte glömma att även vuxna kan ändra sina beteendemönster och levnadsvanor. Folkhälsoåtgärder riktar sig till samtliga medborgare. Media och vårdpersonal har här en särskilt viktig roll att spela. De skall ständigt vara beredda att bidra till det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet.

4.2.3.2. Strategier och åtgärder för socioekonomiska folkhälsofaktorer

4.2.3.2.1. Ekonomiska och sociala kommitténs tidigare framförda(6) krav i samband med vissa åldersrelaterade problem (t.ex. ungdomar och äldre) och särskilt utsatta grupper (t.ex. kringresande folkgrupper och andra missgynnade befolkningsgrupper) kan inordnas i kategorin socioekonomiska faktorer. I föreliggande strategiförslag har detta avsnitt dock mer karaktären av en metodologisk iakttagelse och inventering än av förslag till specifika program för att utveckla och främja folkhälsan på dessa områden.

4.2.3.2.2. Detta gäller även kravet i samma avsnitt på att folkhälsopolitiken skall kopplas till sociala och ekonomiska aspekter, t.ex. sysselsättningsfrågor. Även här kan programförslaget sägas lämna en del övrigt att önska. Det identifierar och dokumenterar visserligen folkhälsopolitiska problem och kopplingen till sociala och ekonomiska frågor, men det verkar inte som om det kommer att ingripa i och styra denna växelverkan.

4.2.3.2.3. I takt med EU-medborgarnas ökade rörlighet i såväl arbets- som turismsyfte - men även som en följd av att gränserna har öppnats helt för fri rörlighet för varor, tjänster och kapital - har kraven på tillnärmning av hälsovårdssystemen vuxit sig allt starkare. ESK tar upp denna fråga i sitt yttrande om "Förslag till rådets förordning (EG) om samordning av de sociala trygghetssystemen" av den 27 januari 2000(7).

4.2.3.2.4. Vad gäller utnyttjande av gränsöverskridande tillgång till hälsovård (se även EG-domstolens domslut i Decker/Kohll-målen(8)) bör EU införa bestämmelser som innebär en betydande stärkning av medborgarnas rättigheter gentemot framför allt olika sjukförsäkringsbolag eller andra finansieringsorgan, t.ex. (statliga) hälsovårdsmyndigheter. Självklart behövs det även åtgärder för gränsöverskridande kvalitetskontroll (gäller även tillgångskvalitet) och gränsöverskridande tillhandahållande av och betalning för hälsovårdstjänster.

4.2.3.2.5. EU kan vinna ökat medborgarförtroende genom att visa att medborgarna kan välja att utnyttja vårdtjänster utanför det egna landets gränser (och att de kan få dessa tjänster bekostade av försäkringsbolaget i hemlandet), samtidigt som man dock skall se till att ingen skall behöva tvingas söka behandling utomlands av ekonomiska skäl. Med tanke på att förhållandena ändrats framstår en tydligt ökad tillnärmning av hälsovårdssystemen - dock inte harmonisering - som en angelägen åtgärd. Ekonomiska och sociala kommittén skulle gärna se att kommissionen mer ingående diskuterar denna utveckling - en utveckling som redan pågår.

4.2.3.3. Strategier och åtgärder för miljörelaterade folkhälsofaktorer

Att beakta övergripande folkhälsoaspekter ligger i linje med de krav som Ekonomiska och sociala kommittén fört fram(9). Av förslaget framgår dock inte hur kommissionens arbete och samarbetet mellan medlemsländerna skall förändras i praktiken.

4.2.4. Åtgärdernas genomförande

Kommissionen rekommenderar att det skall vara möjligt med såväl uppdragstilldelning (full finansiering) som finansieringsbidrag.

Ekonomiska och sociala kommittén välkomnar kommissionens avsikt att lägga stor vikt vid att programmet för folkhälsa genomförs på ett effektivt och verkningsfullt sätt, samt att det efter halva programtiden och i efterhand även skall göras oberoende externa utvärderingar på grundval av indikatorer och arbetsprogram. På så sätt kan kommissionen granska resultatet och effektiviteten vad gäller de resurser som använts och finjustera programförvaltningen. Se dock kommitténs ovan anförda kritik av indikatorutvärderingen.

4.3. Gemensamma åtgärder (artikel 4)

Ekonomiska och sociala kommittén ser positivt på att åtgärderna i föreliggande program kan genomföras som gemensamma åtgärder tillsammans med anslutande gemenskapsprogram och gemenskapsåtgärder för "att säkerställa en hög hälsoskyddsnivå vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder". Kommittén vill dock samtidigt påpeka att detta inte ersätter kravet i artikel 152 i EG-fördraget om att "en hög hälsoskyddsnivå för människor skall säkerställas vid utformning och genomförande av all gemenskapspolitik och alla gemenskapsåtgärder".

4.4. Överensstämmelse och komplementaritet (artikel 6)

Kommittén förutsätter att den kommitté som nämns i artikel 8.1 också kommer att diskutera förslag som har betydelse för programmets mål och åtgärder även om de inte rör direkta folkhälsofrågor.

4.5. Finansiering (artikel 7)

Finansieringsramen för programmets 6-åriga löptid har satts till 300 miljoner euro. Detta motsvarar en årlig nivå på i genomsnitt 50 miljoner euro. Ekonomiska och sociala kommittén välkomnar den höjda anslagstilldelningen. Till skillnad från de hittillsvarande programmen, vars budgetar saknat flexibilitet, kommer åtgärdsramen att tillåta en omfördelning av finansiella medel mellan de olika åtgärdsområdena. ESK anser att särskilda finansiella medel bör anslås för att all gemenskapspolitik skall ha en hög hälsoskyddsnivå. Kommissionen förutsätter tydligen även att de aktuella uppgifterna skall kunna utföras utan att någon personal anvisas speciellt för detta. Med tanke på uppgifternas komplexitet menar kommittén att detta innebär att uppgifterna inte kommer att fullgöras.

4.6. Deltagande av Efta/EES-länderna, de associerade länderna i Central- och Östeuropa, Cypern, Malta och Turkiet (artikel 9)

Redogörelsen för hur tredje land, främst kandidatländerna, skall omfattas är oklar och specificeras inte heller i den finansieringsöversikt som presenteras i bilagan.

4.7. Internationellt samarbete (artikel 10)

Samarbetet med sådana internationella organisationer som t.ex. OECD och WHO skall intensifieras. Kommittén ser positivt på detta eftersom man därigenom kan undvika överlappningar och resursslöseri.

5. Sammanfattning

5.1 Generellt ser Ekonomiska och sociala kommittén positivt på kommissionens förslag, men vill sammanfattningsvis samtidigt påpeka följande:

5.2. Kommissionens meddelande om en hälsovårdsstrategi för Europeiska gemenskapen visar på ett paradigmskifte inom kommissionens politiska agerande, från specialinriktade punktinsatser till en övergripande samlad strategi med två huvudkomponenter: dels stöd till nationella satsningar på folkhälsoområdet, dels ökad samordning med andra EU-åtgärder och en granskning av andra politikområdens konsekvenser för folkhälsan.

5.3. EU:s nya hälsovårdsstrategi baseras i stor utsträckning på en jämförelse av hälsovårdsdata. Det föreslås att detta jämförelsearbete bör främjas på frivillig basis, främst genom samarbete med berörda instanser i medlemsländerna och regionerna, så att det stimulerar hälsovårdssystemets utveckling. Det vore beklagligt med demotiverande effekter på grund av ett rangordningssystem.

5.4. Ekonomiska och sociala kommittén välkomnar sålunda kommissionens arbete med att utveckla jämförbara hälsovårdsdata. Det är värdefullt för att nå ökad jämlikhet i hälso- och sjukvården.

Kommittén hoppas att ett beaktande av vårdbehovet kommer att vara till stor nytta för hälsovårdsplaneringen i medlemsstaterna.

5.5. Ekonomiska och sociala kommittén beklagar att hanteringen av hälsovårdsfrågor inom EU och dessa frågors relevans inom andra politikområden inte har tilldelats ett eget fjärde åtgärdsområde med formella förslag och resurser inom åtgärdsprogrammet.

5.6. Kommissionen vill inrätta ett hälsovårdsforum med rådgivande funktion. Kommissionen redogör inte för vilken status ett sådant rådgivande organ skulle ha och lämnar frågan om dess sammansättning öppen. Ekonomiska och sociala kommittén rekommenderar att man i stället ser till att offentliga instanser, självständiga förvaltningsorgan och aktörer på det sociala området har tillräckliga möjligheter att göra sig hörda och medverka vid utformningen av programmet.

5.7. Om alla politikområden i framtiden skall granskas ur ett hälsovårdsperspektiv borde kommissionen i sitt "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om antagande av ett program för gemenskapsåtgärder på folkhälsoområdet (2001-2006)" föregå med gott exempel.

Bryssel den 29 november 2000.

Ekonomiska och sociala kommitténs

ordförande

Göke Frerichs

(1) Se meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen - KOM(1998) 230 slutlig.

(2) Se ESK:s yttranden om följande dokument: "Commission Communication on the framework for action in the field of public health", EGT C 388, 31.12.1994 (svensk version finns ej tillgänglig); "Proposal for a European Parliament and Council Decision adopting an action plan 1995-1999 to combat cancer within the framework for action in the field of public health", EGT C 393, 31.12.1994 (svensk version finns ej tillgänglig); "Communication from the Commission and Proposal for a European Parliament and Council Decision on health promotion, information, education and training within the framework for action in the field of public health", EGT C 102, 24.4.1995 (svensk version finns ej tillgänglig); "Communication from the Commission - Community action in the field of drug dependence / Proposal for a European Parliament and Council Decision adopting a programme of Community action on the Prevention of drug dependence within the framework for action in the field of public health (1995-2000)", EGT C 110, 2.5.1995 (svensk version finns ej tillgänglig); "Proposal for a programme of Community action on the prevention of AIDS and certain other communicable diseases within the framework for action in the field of public health", EGT C 133, 31.5.1995 (svensk version finns ej tillgänglig), "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om godkännande av ett program för gemenskapsåtgärder för hälsokontroll inom ramen för verksamhet på folkhälsoområdet", EGT C 174, 17.6.1996; "De många konsekvenserna av krisen med bovin spongiform encefalopati (BSE) inom EU" (yttrande på eget initiativ), EGT C 295, 7.10.1996; "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om upprättande av ett nätverk för epidemiologisk övervakning och kontroll av smittsamma sjukdomar i Europeiska gemenskapen", EGT C 30, 30.1.1997; "Meddelande från kommissionen till rådet och Europaparlamentet om gemenskapens nuvarande och dess planerade roll när det gäller bekämpning av tobak och rökning", EGT C 296, 29.9.1997; "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om antagande av ett program för gemenskapsåtgärder 1999-2003 om förebyggande av personskador inom ramen för insatser på folkhälsoområdet", EGT C 19, 21.1.1998; "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om godkännande av ett program för gemenskapsåtgärder 1999-2003 för ovanliga sjukdomar inom ramen för insatser på folkhälsoområdet", EGT C 19, 21.1.1998; "Meddelande från kommissionen: Komsumenternas hälsa och livsmedelssäkerhet" EGT C 19, 21.1.1998; "Förslag till Europaparlamentets och rådets beslut om godkännande av ett program för gemenskapsåtgärder 1999-2003 avseende sjukdomar orsakade av miljöförorening inom ramen för insatser på folkhälsoområdet", EGT C 19, 21.1.1998; "Förslag till Europaparlamentets och rådets förordning (EG) om särläkemedel", EGT C 101, 12.4.1999; "Asbest" (yttrande på eget initiativ), EGT C 138, 18.5.1999; "Förslag till rådets direktiv om skydd för arbetstagare mot risker vid exponering för carcinogener i arbetet (sjätte särdirektivet enligt artikel 16.1 i direktiv 89/391/EEG)", EGT C 368, 20.12.1999; "Förslag till Europaparlamentets och rådets direktiv om upprättande av gemenskapsregler för läkemedel för humant bruk (kodifierad version)", EGT C 368, 20.12.1999; "Förslag till Europaparlamentets och rådets direktiv om tillnärmning av medlemsstaternas lagar och andra författningar om tillverkning, presentation och försäljning av tobaksvaror", EGT C 140, 18.5.2000.

(3) Se ESK:s yttrande om "Meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen" - EGT C 407, 28.12.1998.

(4) Se Regionkommitténs yttrande om kommissionens meddelande om en hälsovårdsstrategi för Europeiska gemenskapen - förslag om antagande av ett program för gemenskapsåtgärder på folkhälsoområdet (2001-2006) (KOM(2000) 285 slutlig).

(5) Se Regionkommitténs yttrande om "De lokala och regionala instansernas roll i reformen av det europeiska hälsovårdssystemet" av den 11.5 2000 (CdR 416/99 fin).

(6) Se ESK:s yttrande om "Meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen" - EGT C 407, 28.12.1998.

(7) Se Ekonomiska och sociala kommitténs yttrande om "Förslag till rådets förordning (EG) om samordning av de sociala trygghetssystemen", EGT C 75, 15.3.2000.

(8) Se domstolens dom av den 28 april 1998 i mål C-120/95 som slår fast att artiklarna 30 och 36 i EG-fördraget (om fri rörlighet för varor) utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka ett organ för social trygghet i en medlemsstat kan neka en försäkrad schablonersättning för ett par glasögon med korrektionsglas som har inköpts hos en optiker som är etablerad i en annan medlemsstat, med motiveringen att alla inköp av sjukvårdsprodukter i utlandet skall föregås av tillstånd. Se domstolens dom av den 28 april 1998 i mål C-158/96 som slår fast att artiklarna 59 och 60 i EG-fördraget (om frihet att tillhandahålla tjänster) utgör hinder för nationella bestämmelser enligt vilka ersättning, i enlighet med taxorna i den stat där den försäkrade är ansluten till ett system för social trygghet, för tandvård som utförs av en ortodontist som är etablerad i en annan medlemsstat är underkastad villkoret att den försäkrades organ för social trygghet ger tillstånd till sådan behandling.

(9) Se ESK:s yttrande om "Meddelande från kommissionen till rådet, Europaparlamentet, Ekonomiska och sociala kommittén och Regionkommittén om utvecklingen av folkhälsopolitiken i Europeiska gemenskapen" - EGT C 407, 28.12.1998.