MEDDELANDE FRÅN KOMMISSIONEN TILL RÅDET OCH EUROPAPARLAMENTET - Påskyndade insatser mot de viktigaste överförbara sjukdomarna som led i fattigdomsbekämpningen

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sammanfattning

1. INLEDNING

2. PROBLEM OCH MÖJLIGHETER NÄR DET GÄLLER ATT MINSKA DET OK SOM DE VIKTIGASTE ÖVERFÖRBARA SJUKDOMARNA REPRESENTERAR I UTVECKLINGSLÄNDERNA

2.1 Hälso- och sjukvårdssystemen är utsatta för ett hårt tryck

2.2 De viktigaste överförbara sjukdomarna utgör en global utmaning

2.3 Möjligheter till en verksam global insats

2.4 Nya internationella partnerskap

3 EG:s SPECIFIKA ROLL NÄR DET GÄLLER ATT BEKÄMPA DE VIKTIGASTE ÖVERFÖRBARA SJUKDOMARNA

3.1 EG:s nuvarande politik och verksamhet

3.2 EG:s komparativa fördelar inom ramen för de nya utvecklingsstrategierna

4 TRE HUVUDOMRÅDEN FÖR ÖKADE OCH PÅSKYNDADE INSATSER

4.1 Åtgärder för att optimera verkningarna av befintliga åtgärder inom ramen för gemenskapens utvecklingssamarbete

4.2 Åtgärder för att göra viktiga läkemedel ekonomiskt mera överkomliga genom en heltäckande ansats

4.3 Investeringar i forskning och utveckling avseende globala nyttigheter som är särskilt inriktade på de tre sjukdomarna.

5 SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER

Bilaga 1: Den globala nödsituation som uppstått på grund av hiv/aids, malaria och tuberkulos

Bilaga 2: EG:s bistånd inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor

Bilaga 3: Sammanfattning av åtgärder för att följa upp kommissionens meddelande om ökad solidaritet i kampen mot aids i utvecklingsländerna (KOM (1998)407)

Bilaga 4: Ekonomiska satsningar via GD Forskning i projekt med anknytning till hiv, malaria och tuberkulos

sammanfattning

Detta meddelande till rådet och Europaparlamentet handlar om behovet av påskyndade insatser för att som led i fattigdomsbekämpningen söka bemästra de viktigaste överförbara sjukdomarna. I meddelandet utvecklas närmare hur de överförbara sjukdomarna utgör ett ok för de fattigaste och ett hinder för utveckling. De viktigaste policyfrågorna i sammanhanget analyseras, skälen för ett fortlöpande engagemang från gemenskapens sida redovisas och en ram med tre breda områden för målinriktade åtgärder anges.

Överförbara sjukdomar: ett ok för de fattigaste och ett hinder för utveckling

Investeringar i hälsa kan ge ett betydande bidrag till fattigdomsbekämpning och ekonomisk tillväxt. I utvecklingsländerna fortsätter de överförbara sjukdomarna, särskilt hiv/aids, malaria och tuberkulos, att hämma den mänskliga utvecklingen. Mer än fem miljoner människor i världen dör varje år på grund av dessa tre sjukdomar. De allvarligaste verkningarna när det gäller sjuklighet och medellivslängd finner vi i utvecklingsländerna.

Oförmågan att minska det ok som dessa sjukdomar representerar och tecknen på deras alltmer kännbara följder har gjort att de nu står i centrum för utvecklingsdebatten och har lett till krav på akuta åtgärder och till en rad internationella initiativ.

Kommissionen har förbundit sig att stödja påskyndad insatser för att söka avhjälpa vad som utvecklats till en global nödsituation. Det behövs ytterligare selektiva målinriktade åtgärder som komplement till det fortlöpande stöd som gemenskapen sedan lång tid tillbaka beviljat i syfte att stärka hälso- och sjukvårdssystemen så att de kan erbjuda tjänster som kommer de fattiga till godo.

Skälen till påskyndade insatser från Europeiska gemenskapens sida

Målet för Europeiska gemenskapens nya utvecklingspolitik är fattigdomsbekämpning. Ett av de prioriterade områdena för gemenskapens utvecklingsbistånd är stöd till makroekonomisk politik i utvecklingsländerna med en tydlig koppling till strategier för att minska fattigdomen, särskilt sektorsprogram på det sociala området (hälsovård och utbildning) [1]. Med sina möjligheter att på ett sammanhängande sätt angripa humanitära frågor, utvecklingsfrågor, handelsfrågor, hälsofrågor samt utbildnings- och forskningsfrågor har gemenskapen ett unikt mandat härvidlag. Gemenskapens insatser inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor har sedan 1990 via en rad olika kompletterande stöd och åtgärdsformer nått ut till mer än 100 utvecklingsländer och omfattat totalt 3,4 miljarder euro. Kommissionen kommer att stärka sitt stöd till utvecklingsländernas hälso- och sjukvårdssektor och manar till kompletterande åtgärder när det gäller optimering av insatsernas verkningar, säkerställande av ekonomisk överkomlighet samt investeringar i forskning och utveckling. Inriktningen på åtgärder för att förebygga sjukdom, befrämja hälsa och förbättra hälso- och sjukvårdssystemen kommer också i fortsättningen att vara gemenskapens huvudsakliga långsiktiga gensvar när det gäller kraven på insatser för förbättra hälsotillståndet och minska fattigdomen i utvecklingsländerna.

[1] KOM (2000) 212, s. 27.

Kommissionen deltar allt mera aktivt i den internationella debatten om hur utvecklingsländerna kan få ökad tillgång till viktiga läkemedel till överkomliga priser. I samband med detta har ett omfattande samråd ägt rum, och en rad studier har genomförts som bland annat gällt infrastruktur, finansieringsordningar, internationella pris- och licensordningar, immateriella rättigheter, tullar samt initiativ för att öka investeringarna i global hälsa, inbegripet i viktiga läkemedel [2].

[2] Viktiga läkemedel eller basläkemedel är sådana läkemedel, inbegripet vacciner, som är av avgörande betydelse för befolkningens hälsa. Vissa läkemedel mot de viktigaste sjukdomarna i utvecklingsländerna kan mycket väl vara "basläkemedel" eller "viktiga läkemedel" men inte vara upptagna på WHO:s "essential drugs list - EDL" (förteckning över de viktigaste läkemedlen) eller på motsvarande landspecifika förteckning.

Europa kan bygga vidare på en framstående verksamhet sedan lång tid tillbaka i fråga om övervakning och bekämpning av överförbara sjukdomar liksom i fråga om forskning på hälso- och sjukvårdsområdet. Europeisk industri tillverkar i dag mer än 60 % av de vacciner som används i utvecklingsländerna och hör till de största producenterna av de läkemedel som används mot infektionssjukdomar. Gemenskapen har under senare år ökat sina investeringar särskilt i forskning rörande överförbara sjukdomar och spelar en viktig roll när det gäller att underlätta nya offentlig-privata partnerskap för forskning om och utveckling av läkemedel och vacciner av särskilt stor betydelse för folkhälsan i utvecklingsländerna.

En ram för gemenskapens insatser bör omfatta tre breda områden för målinriktade åtgärder

1. Åtgärder för att optimera verkningarna av befintliga åtgärder, tjänster och produkter inriktade på de viktigaste överförbara sjukdomar som drabbar de fattigaste befolkningsgrupperna.

De viktigaste överförbara sjukdomarna kan i princip i stor utsträckning förhindras eller lätt behandlas med hjälp av befintliga billiga och effektiva åtgärder. Ofta når emellertid dessa inte ut till de mest sårbara grupperna i utvecklingsländer där man kämpar för att tillhandahålla en grundläggande hälsovård till en kostnad som ligger under 5 US-dollar per capita och år. En optimering av verkningarna av befintliga åtgärder, tjänster och produkter förutsätter både ett ökat stöd för att stärka den förebyggande och grundläggande vården och hälso- och sjukvårdssystemen allmänt och ett ökat riktat stöd via nyskapande partnerskap som sträcker sig utanför hälso- och sjukvårdssektorn.

2. Åtgärder för att göra viktiga läkemedel ekonomiskt mera överkomliga genom en heltäckande global ansats där samverkanseffekter kan tas till vara

Tillgången till viktiga läkemedel kan bara förbättras genom en heltäckande global ansats för att angripa vad som är en global nödsituation.

Utvecklingsländerna, särskilt de fattiga befolkningsgrupperna, har inte tillräcklig tillgång till tjänster och viktiga läkemedel till överkomliga priser. Orsakerna är flera. Utöver dem som belyses i avsnitt 1 kan nämnas verkningarna av internationell och nationell prispolitik, tullar och beskattning samt tillämpningen av avtal om immateriella rättigheter. Tillgången till läkemedel till överkomliga priser skulle kunna förbättras ytterligare bland annat genom prövning av differentierad prissättning ("tiered pricing"), frivilliga licensavtal, parallellhandel, tekniköverföring, ökad lokal tillverkningskapacitet samt användning av såväl generiska läkemedel (generika) som patenterade produkter samt genom en översyn av tull- och beskattningsalternativ i de enskilda länderna.

3. Åtgärder för att öka investeringarna i forskning och utveckling avseende globala nyttigheter inriktade på de tre viktigaste överförbara sjukdomarna

Forsknings- och utvecklingsarbetet inom läkemedelsindustrin styrs normalt av marknadsefterfrågan i industriländerna. De sjukdomar som dominerar i utvecklingsländerna, vars marknad betraktas som alltför liten, försummas. Endast 10 % av de samlade forskningsansträngningarna i världen är inriktade på de sjukdomar som representerar 90 % av den globala sjukdomsbördan. Det måste skapas globala mekanismer och incitament för att styra forsknings- och utvecklingsinsatserna mot de sjukdomar som i oproportionerligt hög grad drabbar utvecklingsländerna. En förutsättning för framsteg är en bredare forskningsportfölj, ökad beredvillighet att stödja riskinvesteringar och att man i stället för att testa lovande produkter en i taget börjar testa flera produkter parallellt. Ett närmare samarbete mellan traditionella offentliga forskningsinstitutioner och den europeiska läkemedelsindustrin med dess betydande resurser och förmåga skulle kunna medföra betydande fördelar. Ökade satsningar för att förbättra kapaciteten hos utvecklingsländernas forskningsorgan och tekniska institutioner liksom hos dess personal bör prioriteras.

Vägen framåt

En påskyndad gemenskapsinsats för att bekämpa de viktigaste överförbara sjukdomarna bör ses som en del av och ett komplement till gemenskapens nuvarande insatser inom områdena hälsa och fattigdomsbekämpning. För att insatsen skall bli effektiv kommer det att krävas konsekventa ansträngningar från kommissionens sida tillsammans med EU:s medlemsstater, partnerländer, internationella partner, partner i det civila samhället och andra intressenter. Det kommer också att krävas ett ökat nytänkande och snabbare insatser än vad som hittills medgivits inom det traditionella utvecklingsbiståndets ram.

Den policyram som anges i detta meddelande utgör gemenskapens första gensvar på rekommendationerna från G8-toppmötet i Okinawa i juli 2000. Den kommer att bli föremål för en bred diskussion vid rundabordssamtal på hög nivå mellan alla berörda parter, särskilt utvecklingsländerna, EU:s medlemsstater, Europaparlamentet, internationella biståndsorgan, det civila samhället, forskare och läkemedelsindustrin. Resultaten från dessa samtal kommer att ge kommissionen ett värdefullt bidrag till dess arbete med att utforma ett handlingsprogram.

1. INLEDNING

Den komplexa växelverkan mellan ett folks hälsa och fattigdom är numera allmänt erkänd. Det finns belägg för att investeringar i hälsa kan ge ett betydande bidrag till fattigdomsminskning och ekonomisk tillväxt och för att det finns ett nära samband mellan dålig hälsa, å ena sidan, och fattigdom, låg utbildningsnivå och outvecklade hälso- och sjukvårdssystem, å andra sidan [3]. De överförbara sjukdomarna, särskilt hiv/aids, malaria och tuberkulos, bidrar i utvecklingsländerna i oproportionerligt hög grad till låg hälsonivå hos befolkningen och hämmar i tilltagande utsträckning den mänskliga utvecklingen. De tre sjukdomarna fortsätter, trots de ansträngningar som görs, att öka i världen och leder till att mer än fem miljoner människor dör varje år. De allvarligaste verkningarna när det gäller sjuklighet och medellivslängd finner vi i utvecklingsländerna.

[3] Världsbanken: 1993 World Development Report. Kommissionen för frågor rörande makroekonomi och hälsa (januari 2000) utarbetar för närvarande en rad studier om hur konkreta insatser på hälso- och sjukvårdsområdet kan leda till ekonomisk tillväxt.

Dessa sjukdomar kan delvis bemästras genom förbättrade levnadsförhållanden och effektiva offentliga hälso- och sjukvårdssystem och undervisningssystem. Var och en av dessa sjukdomar kan i princip förhindras eller lätt behandlas med utnyttjande av befintliga effektiva, ofta billiga, medel. Hit hör tillgång till information, sjukvårdsartiklar (kondomer, sängnät) och tjänster (behandling av sexuellt överförbara och opportunistiska infektioner, malaria och tuberkulos). De medel som står till buds når emellertid alltför ofta inte ut till de mest sårbara grupperna, och investeringarna för att få fram nya och effektivare medel är på alla nivåer otillräckliga.

Avsaknaden av framsteg när det gäller att stödja hälso- och sjukvårdssystemen för att därigenom minska trycket från hiv/aids, malaria och tuberkulos har gjort att dessa sjukdomar nu står i centrum för utvecklingsdebatten och har under senare år lett till att det satts i gång en rad betydelsefulla initiativ. Dit hör "International Partnership against AIDS in Africa" (internationella partnerskapet mot aids i Afrika), "International AIDS Vaccine Initiative" (internationella aidsvaccininitiativet), "Global Alliance for Vaccines and Immunisation" (globala allliansen för vacciner och immunisering), "Roll Back Malaria" (initiativet Stoppa malarian), "Malaria Medicines Initiative" (initiativet Medicin mot malaria) och "Stop TB Initiative" (initiativet Stoppa tuberkulosen). Ansträngningarna har därmed fått ny fart och har backats upp med utfästelser om ökat ekonomiskt stöd från regeringar [4] och filantropiska grupper [5]. Nya metoder för samarbete mellan den offentliga och den privata sektorn är under utarbetande, t.ex. det initiativ som fem läkemedelsföretag och UNAIDS tagit för att tillhandahålla antiretrovirala läkemedel till mera överkomliga priser.

[4] G8-gruppen förpliktade sig vid sitt möte i Okinawa att påskynda insatserna för att bekämpa de viktigaste överförbara sjukdomarna. Japan (3 miljarder US-dollar) och Förenade kungariket (160 miljoner US-dollar) gjorde specifika åtaganden. Från Internationella utvecklingsorganet (IDA) anmäldes ett anslag på sammanlagt 1 miljard US-dollar för att bekämpa aids, malaria och tuberkulos.

[5] Enbart år 2000 har från Bill and Melinda Gates Foundation beviljats bidrag med 90 miljoner US-dollar till åtgärder mot malaria, 90 miljoner US-dollar till åtgärder mot hiv/aids och mer än 100 miljoner US-dollar till tuberkulosrelaterade åtgärder.

I detta meddelande föreslås en policyram för en konsekvent, omfattande och påskyndad insats från Europeiska gemenskapens sida för att som led i de globala ansträngningarna att förbättra de fattigaste befolkningsgruppernas hälsa, sådana de avspeglas i rekommendationerna från G8-toppmötet i Okinawa i juli 2000, bekämpa de tre viktigaste överförbara sjukdomarna.

Meddelandet innehåller en beskrivning av det hot mot global hälsa och utveckling som dessa sjukdomar utgör och av problemen och möjligheterna när det gäller att åtgärda dem. Gemenskapens roll i samband med de nya internationella initiativ som tagits definieras. Tre huvudområden för ökade gemenskapsinsatser avgränsas och det konstateras att det kommer att krävas integrerade ansträngningar från kommissionens sida i samarbete med partnerländer, internationella partner och medlemsstaterna, för att åtgärderna skall kunna bli effektiva.

Meddelandet kommer att bli föremål för en bred diskussion vid rundabordssamtal på hög nivå mellan alla berörda parter, särskilt utvecklingsländerna, EU:s medlemsstater, Europaparlamentet, internationella biståndsorgan, det civila samhället, forskare och läkemedelsindustrin. Kommissionen kommer att rapportera om resultaten av dessa rundabordssamtal och lägga fram förslag till åtgärder i ett kommande handlingsprogram.

2. PROBLEM OCH MÖJLIGHETER NÄR DET GÄLLER ATT MINSKA DET OK SOM DE VIKTIGASTE ÖVERFÖRBARA SJUKDOMARNA REPRESENTERAR I UTVECKLINGSLÄNDERNA

2.1. Hälso- och sjukvårdssystemen är utsatta för ett hårt tryck

Hälso- och sjukvårdssystemen [6] i de fattigaste länderna står under ett enormt tryck och saknar i regel resurser för att tillhandahålla ens den mest grundläggande vård. Hälso- och sjukvårdsorganisationen är underfinansierad och underbemannad, saknar grundläggande utrustning och väsentliga förbrukningsartiklar och har ofta begränsad institutionell kapacitet och ledningskapacitet. Det är vanligt att hälso- och sjukvårdsutgifterna i de afrikanska länderna söder om Sahara ligger under 5 US-dollar per capita och år, eller 2,5 % av BNP [7]. Detta skall jämföras med Världsbankens uppskattning från 1993 enligt vilken det krävs en utgiftsnivå på 12 US-dollar per capita och år eller 3,4 % av BNP för att ett grundläggande selektivt vårdpaket skall kunna tillhandahållas.

[6] Hälsovårdssystemet i vid bemärkelse (WHO World Health Report 2000) omfattar samtliga icke individuella, befolkningsbaserade eller offentliga hälsovårdsinriktade åtgärder såsom en sund livsstil, besprutning med insektsmedel mot vektorburna sjukdomar, kampanjer mot rökning, livsmedelssäkerhet och vattenskydd samt personliga tjänster.

[7] De statistiska uppgifterna i detta meddelande grundar sig, om inte annat anges, på senast tillgängliga uppgifter från WHO, UNAIDS och DAC.

Studier från Världshälsoorganisationen (WHO) av senare datum (World Health Report 2000) tyder på att utgifter inom hälso- och sjukvårdssektorn på totalt mindre än 60 US-dollar per capita och år sannolikt är verkningslösa. Med en så låg utgiftsnivå går det bara att upprätthålla ett minimum av funktionella tjänster, även i de fall ansträngningarna att reformera och omstrukturera hälso- och sjukvårdssystemet är framgångsrika. Den offentliga hälsovården avser ofta att nå ut till de fattiga men kommer många gånger i alltför stor utsträckning de mera välsituerade till godo. De växande följderna av hiv/aids, malaria och tuberkulos har ytterligare vidgat gapet mellan behov och tillgängliga resurser. Genom finansieringsreformer har man på senare tid försökt att komma till rätta med denna skevhet.

Flertalet utvecklingsländer brottas fortfarande med stora problem när det gäller att få fram tillräckliga resurser för att åstadkomma bättre resultat på hälso- och sjukvårdsområdet, och utvecklingen av mera effektiva och rättvisa hälso- och sjukvårdssystem går långsamt framåt. Det är osannolikt att hälso- och sjukvårdssektorns andel av statsbudgeten kommer att öka i någon större utsträckning. Flera av de fattigaste länderna uppger att mellan 40 % och 50 % av det totala statliga anslaget till hälso- och sjukvårdssektorn tas i anspråk för utgifter för fasta investeringar. Resten går till största delen till personal, och endast en mycket liten del återstår för underhåll och förbrukningsartiklar. En ordning för betalning av tjänster via förutbetalningssystem som finansieras över den statliga intäktsbudgeten och via sjukförsäkring är fortfarande den metod som föredras och anses mest skälig när det gäller att åstadkomma en rättvis [8] finansiering av grundläggande tjänster och produkter på folkhälsoområdet. Den metoden har lett till de största förbättringarna i fråga om tillgång till vård [9].

[8] En rättvis finansiering av hälso- och sjukvårdssystem innebär betalning efter betalningsförmåga, inte efter sjukdomsrisk. Det betyder att fattiga skall betala mindre än bättre bemedlade för samma tjänster.

[9] Det finns en uppmuntrande tendens till ökad täckning i socialförsäkringsskydd och privat sjukförsäkringsskydd i så olika länder som Argentina, Kina, Egypten, Indien, Iran, Georgien, Sydafrika, Thailand och Vietnam. En del program omfattar särskilda ordningar för befolkningen på landsbygden och för låginkomsttagare. Läkemedel står för mellan 25 % och 70 % av de totala kostnaderna för dessa system.

I de fall offentligt finansierad vård inte finns att tillgå i erforderlig utsträckning för att täcka behovet av grundläggande hälso- och sjukvård ställs familjer som drabbas av sjukdom inför stora oplanerade utgifter, utgifter som kan ta upp till halva månadsinkomsten i anspråk och tvinga familjerna ut i fattigdom. En stor del av dessa utgifter avser tjänster och läkemedel.

2.2. De viktigaste överförbara sjukdomarna utgör en global utmaning

De överförbara sjukdomarna svarar för 60 % av den totala sjukdomsbördan i utvecklingsländerna. Hiv/aids, malaria och tuberkulos står för större delen av denna börda och kräver årligen tillsammans fem miljoner människoliv. Flertalet av de drabbade lever i utvecklingsländerna, och kvinnor är särskilt sårbara. Det finns belägg för att verkningarna av dessa sjukdomar nu tilltar på grund av fortsatt och förvärrad fattigdom, befolkningstillväxten, det ökade antalet naturkatastrofer och katastrofer framkallade av människan och de befolkningsomflyttningar de leder till, hälso- och sjukvårdssystemens bristande förmåga, uppkomsten av läkemedelsresistens, ökad användning av injicerade droger, klimatförändringar samt försämrade hygieniska förhållanden. Den globala nödsituation som orsakats av hiv/aids, malaria och tuberkulos beskrivs närmare i bilaga 1.

De överförbara sjukdomarna respekterar inte nationella gränser. Om det brister i kontrollåtgärder i ett land kan dess grannländer och världshälsan komma i farozonen. Endast 10 % av de förutsedda sjukdomsfallen och dödsfallen på grund av hiv/aids har hittills inträffat, vilket innebär att vi ännu inte upplevt det fulla genomslaget av denna epidemi för människor, samhällen och ekonomier. Trots femton års samordnade insatser är epidemin fortfarande inte under kontroll i många utvecklingsländer.

Malaria uppträder nu på nytt i områden där sjukdomen tidigare varit under kontroll eller utrotad. De mest använda och effektiva medlen för bekämpning av vektorer, exempelvis DDT, representerar ett vidare miljöhot mot människors och djurs hälsa. Samtidigt som behovet av att begränsa den utbredda användningen av långlivade organiska föreningar såsom DDT erkänns, investeras det emellertid inte tillräckligt i forskning för att utveckla och pröva alternativa medel. Den billigaste och mest utbredda metoden för att behandla malaria förlorar nu snabbt i effektivitet.

Tuberkulos har kunnat diagnostiseras i mer än hundra år och verksamma behandlingsmetoder mot sjukdomen har funnits sedan minst femtio år tillbaka. Ändå förorsakar tuberkulos fortfarande ett mycket stort antal dödsfall. Utgifterna för att behandla en patient uppgår bara till 11 US-dollar. Med nuvarande metoder upptäcks bara hälften av det uppskattade totala antalet fall. Inte ens hälften av de som får sjukdomen fastställd fullföljer behandlingen. Utvecklingen av resistenta tuberkulosstammar i förbindelse med hiv/aids, otillräcklig efterlevnad av behandlingsföreskrifterna eller icke ändamålsenliga behandlingsföreskrifter hotar att göra de läkemedel som nu finns verkningslösa världen över. Tuberkulos har ökat fyrfaldigt i många utvecklingsländer och har, efter en stadig tillbakagång, nu åter börjat uppträda i delar av östra Europa.

2.3. Behovet av en verksam global insats

Länder med hög hälsonivå har högre ekonomisk tillväxt [10]. Det finns belägg för att förbättrad hälsa står bakom en betydande del av den snabba ekonomiska tillväxten i stora delar av världen under 1900- talet. Effektiva utbildningssystem och effektiva offentliga hälso- och sjukvårdssystem är viktiga förutsättningar för fattigdomsminskning och utveckling.

[10] Detta visades första gången i Världsbankens rapport från 1993 "World Development Report".

Forskningen visar att målinriktade investeringar i åtgärder för att begränsa de överförbara sjukdomarna kan förbättra de fattigaste befolkningsgruppernas hälsa. Enligt Världshälsoorganisationens (WHO) beräkningar skulle en fördubbling av takten i den förväntade tillbakagången av de vanligaste överförbara sjukdomarna gynna de fattiga i förhållandevis större utsträckning och leda till en ökning av medellivslängden med 4,1 år för de fattiga mot 0,4 år för de rika (World Health Report 2000). De största potentiella effekterna när det gäller att minska den börda som dessa sjukdomar representerar skulle fås genom en ansats där olika åtgärder kompletterar varandra och samverkanseffekter kan tas till vara och som innebär ökade investeringar inom tre huvudområden.

För det första skulle den sjukdomsbelastning som de tre överförbara sjukdomarna representerar till stor del kunna minskas genom effektiviserad tillgång till, användning av och verkan av de medel som redan finns. Dessa utnyttjas inte till fullo och når ofta inte de mest behövande. Mycket mer skulle kunna uppnås redan med hjälp av befintliga metoder och medel. Detta förutsätter ett intensifierat stöd till förbättring av hälso- och sjukvårdssystemen så att de fattigaste och mest sårbara befolkningsgrupperna får bättre tillgång till förebyggande åtgärder och behandling. De globala och nationella problem som de tre sjukdomarna gett upphov till är emellertid så omfattande att förbättringar i hälso- och sjukvårdssystemen inte kan inväntas. Det är också nödvändigt att man samtidigt vidtar åtgärder som sträcker sig utanför den traditionella hälso- och sjukvårdssektorn. Härvid är det nödvändigt att utnyttja nyskapande tillvägagångssätt såväl inom hälso- och sjukvårdssektorn som inom andra sektorer som har beröringspunkter med denna, såsom undervisning och transport, genom fler partnerskap och snabbare leveransmekanismer. WHO and UNAIDS har uppskattat vilka ytterligare resurser som skulle krävas för att under de närmaste fem åren åstadkomma vissa specifika resultat med hjälp av påskyndade och effektivare insatser av befintliga medel, bland annat information, hälso- och sjukvårdsprodukter och tjänster (tabell 1).

Tabell 1 Dokumenterat kostnadseffektiva åtgärder mot malaria och tuberkulos som skulle kunna få ökad användning genom nya mekanismer

>Plats för tabell>

Källa: WHO briefing

Kostnaderna för att bekämpa hiv/aids i Afrika söder om Sahara uppskattas till 1,5 miljarder US-dollar per år för förebyggande åtgärder (däribland åtgärder inriktade på ungdomar och prostituerade, tillhandahållande av kondomer via det allmänna, social marknadsföring av kondomer, vårdtjänster inriktade på sexuellt överförbara sjukdomar, frivillig rådgivning och testning, blodtransfusionstjänster, överföring från moder till barn, medier, arbetsplatsanknutna åtgärder, uppbyggnad av ny kapacitet samt uppföljning och utvärdering) och till 1,5 miljarder US-dollar för behandlingsprogram (inbegripet grundläggande hiv-behandling men inte kombinationsbehandling mot hiv, s.k. HAART - högaktiv antiretroviral behandling [11]).

[11] Kostnaderna för högaktiv antiretroviral behandling beräknas till 1 400 US-dollar per person och år, vilket betyder att det skulle krävas uppskattningsvis minst 1 miljard US-dollar per år.

Flertalet av dessa medel ställs redan till förfogande genom åtgärder såväl inom som utanför det formella hälso- och sjukvårdsväsendet. Många tillhandahålls, eller skulle kunna tillhandahållas, i form av receptfria produkter eller tjänster, genom social marknadsföring, via icke-medicinsk personal eller genom franchisingordningar.

För det andra finns det betydande möjligheter att göra viktiga läkemedel [12] mera överkomliga i pris för de fattigaste genom globala strategier och instrument. En tredjedel av världens befolkning - i de fattigaste delarna av Afrika och Asien mer än 50 % -, saknar regelbunden tillgång till de allra viktigaste och mest grundläggande läkemedlen. I utvecklingsländerna betalar hushållen själva upp till 90 % av kostnaderna för mediciner direkt från sina inkomster. Dessa utgifter kan representera 50 % av hushållens utgifter och kan bidra till den ekonomiska utarmningen.

[12] Viktiga läkemedel eller basläkemedel är sådana läkemedel, inbegripet vacciner, som är av avgörande betydelse för befolkningens hälsa. Vissa läkemedel mot de viktigaste sjukdomarna i utvecklingsländerna kan mycket väl vara "basläkemedel" eller "viktiga läkemedel" men inte vara upptagna på WHO:s "essential drugs list - EDL" (förteckning över de viktigaste läkemedlen) eller på motsvarande landspecifika förteckning.

Tillgång till läkemedel till överkomliga priser är en mångfasetterad fråga, och bristande betalningsförmåga hos flertalet människor ses som ett av de viktigaste hindren för en förbättrad läkemedelstillgång i utvecklingsländerna. Dessa länder saknar ofta de priskontrollmekanismer som finns i industriländerna, och merparten av det slutliga priset till konsumenten kan utgöras av importtullar, skatter, distributionskostnader och kostnader för utlämning.

Som ett resultat av att frågor om läkemedlens ekonomiska överkomlighet fått ökad uppmärksamhet har det lagts fram en rad förslag till internationella åtgärder när det gäller tillämpningen av avtal om immateriella rättigheter, främjande av strategier avseende generiska läkemedel, prissättningsmekanismer, tullar, inköp i stora partier, tekniköverföring samt utbyggnad av tillverkningskapaciteten i utvecklingsländerna.

Frågor om immateriella rättigheter, inbegripet patent, behandlas i avtalet om handelsrelaterade aspekter av immaterialrätter (Trips-avtalet [13]) och i bilaterala avtal. Patentskyddet [14] syftar till att stimulera utveckling av nya produkter och att säkerställa att nya uppfinningar publiceras och ges offentlighet i allmänhetens intresse. För att uppfinnarna skall kunna återvinna sina kostnader för produktforskning och produktutveckling och skapa nödvändiga resurser för att investera i nya produkter får de under viss tid ensamrätt att kommersialisera sina nya produkter. En del företrädare för det civila samhället och vissa utvecklingsländer har emellertid uttryckt oro för att det inte alltid finns ett samband mellan höga priser och återvinning av investeringskostnader och för att höga priser kan fördröja att konkurrensen på marknaden driver ned priserna.

[13] Avtalet om handelsrelaterade aspekter av immaterialrätter antogs efter Uruguay-rundan 1994 med syftet att fastställa miniminormer för patentskydd som alla medlemmar i Världshandelsorganisationen (WTO) måste följa. För avtalets tillämpning gäller vissa övergångsbestämmelser i artiklarna 65-66 i avtalet.

[14] Ett patent är en av en offentlig myndighet beviljad rätt som ger en person som gjort en uppfinning, tillhandahåller en tillräckligt tydlig och fullständig beskrivning av uppfinningen och begär monopol på den en tidsbegränsad ensamrätt att exploatera uppfinningen. Produkten skall vara ny, ha uppfinningshöjd och kunna utnyttjas industriellt. I regel handlar uppfinningen om en produkt eller en process och kan exempelvis avse läkemedel.

Kommissionen har inlett en dialog med olika intressenter för att granska hur reglerna om immateriella rättigheter tillämpas. Det erkänns att Trips-avtalet ger möjlighet till en rad skyddsåtgärder, inbegripet specifika undantag avseende patenträttigheter, särskilt tvångslicensiering [15]. Kommissionen kommer tillsammans med sina partner från utvecklingsländerna att fortsätta undersökningen avseende de befintliga skyddsåtgärderna. Erfarenheterna när det gäller vacciner och preventivmedel visar emellertid att det går att tillämpa stora skillnader mellan de priser som tillämpas i utvecklingsländerna respektive i industriländerna. Några läkemedelsföretag har antytt att de är beredda att tillämpa liknande prisskillnader när det gäller andra läkemedel, även för nyligen patenterade produkter. Det har lett till att man för en tid sedan tillkännagav en betydande prissänkning på vissa antiretrovirala läkemedel. Även om andelen hiv-smittade som kan komma i åtnjutande av de lägre priserna inledningsvis kommer att bli låg procentuellt sett, förväntas fortsatta framsteg kunna göras. Sådana initiativ bör noga följas upp så att knappa offentliga medel som är avsedda för förebyggande åtgärder och vårdtjänster för de fattigaste inte används för icke-kurativ behandling för ett fåtal i stället.

[15] Artikel 31 i Trips-avtalet. Tvångslicensiering innebär att licens beviljas utan patentinnehavarens medgivande, med hänsyn till olika aspekter av allmänintresset.

Det finns, för det tredje, ett behov av effektivare och ökade globala investeringar i utvecklingen av nya produkter, särskilt vacciner, produkter för bekämpning av vektorer samt läkemedel för att bekämpa de tre viktigaste överförbara sjukdomarna. Endast 10 % av de medel som globalt satsas på forskning inom hälso- och sjukvårdsområdet är för närvarande inriktade på de sjukdomar som svarar för 90 % av sjukdomsbelastningen i världen. Utvecklingsländerna representerar mindre än 15 % av det totala värdet av den globala läkemedels- och- sjukvårdsproduktmarknaden. Detta gör att det investeras ytterst litet i nya redskap som kan användas mot de sjukdomar som påverkar folkhälsan allra mest. Bristerna är särskilt stora när det gäller utvecklingen av nya metoder för att bekämpa hiv/aids, malaria och tuberkulos, som var och en varje år kostar mer än en miljon människor livet.

Både nya vacciner, ny diagnostik, nya läkemedel och nya insektsbekämpningsmedel kommer att behövas för att största möjliga verkan skall kunna uppnås. Kostnaderna för att utveckla de nya metoderna är mycket höga och uppgår till allt ifrån 100 miljoner US-dollar för en ny behandlingsmetod till 500 miljoner US-dollar för ett verksamt vaccin. Vetenskapens komplexitet, effektiviteten hos potentiella nya produkter, säkerhetsprofilen, de höga utvecklingskostnaderna och den ovissa utgången av forsknings- och utvecklingsarbetet är alla exempel på betydande investeringshinder. Utmaningen och de potentiella nyttoeffekterna för hälsotillståndet i världen och för den globala utvecklingen är emellertid enorma och ställer krav på ökade och mera effektiva investeringar från den offentliga såväl som den privata sektorns sida. Ökad kunskap och nya produkter kommer att komma befolkningen i utvecklingsländerna och det globala samfundet till godo.

2.4. Nya internationella partnerskap

Många länder befinner sig mitt uppe i reformeringen av sin politik och sina system på hälso- och sjukvårdsområdet. I många länder med hög aidsfrekvens börjar regeringar och givare nu att tillämpa ett sektorsinriktat tillvägagångssätt som innebär att de fastställer en bred policyram och etablerar mera långsiktiga partnerskap. Detta är en tidskrävande process [16]. Problemet med de överförbara sjukdomarna är så omfattande att pågående ansträngningar för att effektivisera hälso- och sjukvårdssystemen och göra dem mera behovsanpassade måste kompletteras med påskyndade insatser. Detta har lett till en rad målinriktade initiativ under senare år i vilka Europeiska unionen i hög grad har deltagit.

[16] Rapport framlagd av Walt och Smithson: Innan Ghanas ensektorprogram godkändes av givarna hade landet ägnat tio år åt institutionell utveckling, fyra år åt policyarbete och strategiskt arbete, tre år åt förstärkning av ledningskapaciteten samt två år åt förhandlingar, planering och programutformning. Dessutom hade olika problem och förseningar gjort att ytterligare ett år tagits i anspråk.

FN:s säkerhetsråd, Världsbankens utvecklingskommitté och G8 har erkänt det hot mot utveckling och säkerhet som hiv/aids utgör och har ifrågasatt tillräckligheten hos de åtgärder som vidtas för att bemästra denna universella epidemi. Bland de nya hoppingivande initiativen kan nämnas "International Partnership against AIDS in Africa" (internationella partnerskapet mot aids i Afrika), som stöds av en grupp FN-organ, givarländer, partner från den privata och den kommunala sektorn och regeringar i afrikanska länder. Europeiska gemenskapens initiativ att öka investeringarna i utvecklingen av nya produkter, inbegripet vacciner mot aids och malaria, en mikrobicid och nya mediciner, är också uppmuntrande. Det initiativ som fem läkemedelsföretag och UNAIDS tagit för att tillhandahålla antiretrovirala mediciner mot hiv/aids till mera överkomliga priser är hoppingivande. Anslagen från givarsamfundet inom området hiv/aids uppskattas ha uppgått till 300 miljoner US-dollar 1998 och ligger därmed långt under vad som behövs, men det finns nu positiva tecken som tyder på att betydligt högre belopp kommer att ställas till förfogande av regeringar och från den privata sektorns sida (se bilaga 1). EG deltar aktivt i dessa åtgärder.

Genom en rad möten på hög nivå under senare år har kampen mot malaria fått nya politiska impulser. G8 (Birmingham 1998, Köln 1999, Okinawa 2000), toppmötet mellan EU och Förenta staterna (Queluz 2000), toppmötet mellan EU och Afrika (Kairo 2000), mötet mellan de afrikanska staternas statsöverhuvuden i Abuja i mars 2000 och det sociala toppmötet i Genève (juni 2000) har alla utmynnat i krav på påskyndade insatser.

WHO-initiativet "Roll Back Malaria" har nu fått fart. Inom ramen för "European Malaria Vaccine Initiative" försöker kommissionen, EU:s medlemsstater och industrin att tillsammans utveckla ett vaccin mot malaria [17]. EU har beviljat stöd till "African Malaria Vaccine Testing Network" (afrikanska nätet för prövning av vacciner mot malaria), som försöker bygga upp den mänskliga och institutionella kapaciteten i Afrika och som medverkat till att prövningen och användningen av malariavacciner påskyndats. Gemenskapen stöder också stora grupper av FoU-projekt som gäller vacciner mot hiv, malaria och tuberkulos och i vilka breda industriella partnerskap är engagerade. Andra nyskapande partnerskap, såsom Medicines for Malaria Venture (initiativet för malariamediciner), i vilka både den offentliga och den privata sektorn medverkar, erbjuder en lovande väg när det gäller utveckling av nya läkemedel. EG deltar i förhandlingar om kontroll av användningen av långlivade organiska föreningar såsom DDT [18].

[17] Initiativet har redan gett konkreta resultat. Två malariavacciner som utvecklats i Europa kommer innevarande år att börja prövas kliniskt. "European Malaria Vaccine Initiative" deltar även i "Global Alliance for Vaccines and Immunisation".

[18] EG godtar fortsatt men tidsbegränsad framställning av DDT för bekämpning av vektorer i folkhälsofrämjande syfte, så som förordades vid det afrikanska rådslag om minskat beroende av DDT som ägde rum i Harare i februari 2000.

I samband med "Stop TB Initiative", som inleddes av Världshälsoorganisationen (WHO) 1998, och tuberkuloskonferensen i Amsterdam år 2000 har det fastställts ett handlingsprogram inriktat på de hårdast drabbade länderna. Givarna har angivit att de avser att öka och förbättra sitt stöd till kampen mot sjukdomen.

Det finns många möjligheter för det internationella samfundet att pröva nyskapande finansiella partnerskap, även med den privata sektorn, och finansieringsordningar som kan fungera som hävstång för ytterligare investeringar. Flera välgörenhetsorgan har skänkt stora belopp för att stödja kampen mot de överförbara sjukdomarna. Det bildas allt fler partnerskap mellan den offentliga och den privata sektorn, och utvecklingsbankerna undersöker vilka nya vägar som kan prövas för att stödja arbetet för att bemästra de överförbara sjukdomarna.

Det krävs en närmare integration och samverkanseffekter mellan dessa många olika initiativ för att den globala insatsen skall kunna bli verksam framöver, och det krävs också att vunna erfarenheter sprids och tas till vara.

3. EUROPEISKA GEMENSKAPENS SPECIFIKA ROLL NÄR DET GÄLLER ATT BEKÄMPA DE VIKTIGASTE ÖVERFÖRBARA SJUKDOMARNA

3.1. EG:s nuvarande politik och verksamhet

Europeiska unionen (Europeiska kommissionen och medlemsstaterna) svarar tillsammans för 55 % av allt utvecklingsbistånd och för 65 % av det globala biståndet inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor i utvecklingsländer. Europeiska gemenskapen gjorde under 1998 åtaganden om utvecklingsbistånd till ett belopp av 8,6 miljarder euro.

Målet för EG:s nya utvecklingspolitik (KOM (2000) 212) är fattigdomsbekämpning. Ett av de prioriterade områdena för dess utvecklingsbistånd är stöd till makroekonomisk politik i utvecklingsländerna med en tydlig koppling till strategier för att minska fattigdomen, särskilt sektorsprogram på det sociala området (hälsovård och utbildning) [19]. Gemenskapens politik och program inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor håller nu på att omformuleras med hänsyn till detta mål, genom en rad kompletterande instrument. 700 miljoner euro anslogs under 1998 för insatser inom dessa områden [20] (se bilaga 2).

[19] KOM(2000)212, s. 27.

[20] Siffran inkluderar uppskattningar vad gäller medel för strukturanpassning.

EG:s utvecklingspolitik utvecklas nu från projektinriktat stöd till sektorsstöd och från infrastrukturella förbättringar till systemförstärkning. Det präglas också av ökad integrering av sektorsövergripande ämnen. Vidare har det skett en tyngdpunktsförskjutning på så sätt att insatserna nu i större utsträckning inriktas på fattiga befolkningsgrupper i utvecklingsländerna. EG:s politik och program när det gäller hiv/aids har huvudsakligen syftat till att stödja strategier för fattigdomsbekämpning genom långsiktiga sektorsövergripande åtgärder i förebyggande syfte (53 % av de åtgärder som finansierades under perioden 1987 - 1997 - se bilaga 2) samt primärhälsovård (42 % av de åtgärder som finansierades under perioden 1993 - 1997). Forskningsprogrammen, som i tilltagande omfattning inriktas på prioriterade frågor för utvecklingsländerna, har haft sin tyngdpunkt på investeringar i kunskapsgenerering.

Genom EG:s stöd på hälso- och sjukvårdsområdet har system, hälso- och sjukvårdstjänster och tillgången till läkemedel förbättrats. Ett betydande stöd har som led i en bredare satsning på reformer av hälso- och sjukvårdssystemen beviljats till förbättring av kapaciteten att införskaffa, distribuera och på ett rationellt sätt administrera tillgången på läkemedel. Tack vare stöd från EG och WHO har samarbetet mellan 21 afrikanska länder i läkemedelspolitiska frågor underlättats. Riktade bidrag har under den senaste tioårsperioden lämnats i 30 utvecklingsländer för utveckling av hållbara och rättvisa finansieringsordningar liksom för utveckling av effektivare inköps- och distributionssystem, av normgivnings- och tillsynskapacitet samt av kvalitetskontrollen avseende viktiga läkemedel, med särskild tyngdpunkt på preventivmedel, vacciner och generiska läkemedel.

EG har stött uppbyggnaden av kapaciteten att på regional nivå vidta åtgärder mot nya, eller på nytt uppträdande, hot från överförbara sjukdomar. Detta har bland annat omfattat utökade insatser för övervakning och kontroll, i samarbete med WHO. Säkerställande av en effektiv riskhantering vid utbrott av överförbara sjukdomar är ett av de viktigaste inslagen i EG:s humanitära biståndsprogram. EG stöder också WHO:s handlingsplan för ett minskat beroende av produkter såsom DDT.

Europeiska gemenskapens hiv/aids-program har gett ett betydande bidrag till arbetet med att fastställa riktlinjer och praxis för säker blodgivning, särskilt genom att det inflytande som utövats när det gäller övergången från en ordning där blodgivare får betalt för sina tjänster till en ordning med blodgivning på frivillig grund. I Uganda står frivilliga blodgivare nu för 60 % av den inhemska blodförsörjningen. EG har samfinansierat den inflytelserika "Mwanza study" (Tanzania) i vilken det slogs fast att man genom effektiv behandling av sexuellt överförbara sjukdomar skulle kunna minska överföringen av hiv med minst 40 % (se bilaga 3). De resultat som man kom fram till i denna utredning har påverkat de globala ansträngningarna att bekämpa hiv/aids. Tack vare gemenskapens stöd till utbildningsprogram för ungdomar i Sydafrika har överföringen av hiv sjunkit betydligt i denna åldersgrupp. Trots framgångarna har emellertid omfattningen och verkningarna av insatserna för att bekämpa hiv varit otillräckliga.

Europeiska gemenskapen har inte beviljat något mera omfattande riktat stöd till initiativ som gällt malaria eller tuberkulos men har ändå gjort en verkningsfull insats genom sitt betydande bidrag till utveckling av hälso- och sjukvårdssystemen i många länder. Gemenskapen har beviljat stöd till ARIVAS-programmet, där man i samarbete med tio länder i västra Afrika försöker uppnå att det tas upp medel för finansiering av prioriterade vacciner av betydelse för folkhälsan, däribland vacciner mot tuberkulos, i den nationella budgeten. Gemenskapen är vidare engagerad i nya internationella partnerskap som specifikt gäller malaria (se avsnitt 2.4).

EG har spelat en aktiv roll i diskussionerna om hur tillgången till läkemedel kan förbättras och hur läkemedelsanvändningen kan effektiviseras. Stöd beviljas till utvecklingsländerna för att säkerställa att nationell lagstiftning och internationella handelsavtal respekteras. Kommissionen har börjat befatta sig med frågor som rör tillgången till läkemedel, såsom prissättningsmekanismer, investeringar i nya produkter samt verkningarna av bestämmelserna om immateriella rättigheter. För att väl avvägda lösningar skall kunna nås uppmuntrar kommissionen ett deltagande av ett brett spektrum av intressenter, exempelvis forskningsbaserade och generikatillverkande läkemedelsföretag, icke-statliga organisationer, nationella offentliga myndigheter och internationella organisationer.

Europa har sedan lång tid tillbaka varit framstående i fråga om bekämpningen av vektorer samt läkemedelsforskning och medicinsk forskning, och det finns i de europeiska företagen en betydande kapacitet och stor kompetens vad gäller forskning och utveckling (FoU). Mer än 60 % av de vacciner som för närvarande används i utvecklingsländerna tillverkas i Europa, och flera EU-företag finns med bland de största tillverkarna av infektionsläkemedel.

Kommissionen stöder sedan länge ett antal FoU-projekt som är inriktade på överförbara sjukdomar. Som ett resultat av den första ansökningsomgången inom ramen för det femte ramprogrammet har åtaganden avseende ny forskning gjorts för mer än 50 miljoner euro. Mer än 40 malariaprojekt finansierades inom ramen för det förra ramprogrammet. EG har också beviljat stöd till viktiga nya samarbetsprojekt mellan den offentliga och den privata sektorn, där också Världshälsoorganisationen medverkar. Projekten syftar till att stimulera forskning om och utveckling av nya mediciner och vacciner av särskilt stor betydelse för folkhälsan i utvecklingsländerna. På det internationella planet har verksamhet av hög relevans beviljats stöd. Merparten av de vacciner som eventuellt kan komma att användas mot malaria har från början spårats i EG-projekt. I Gambia har en EG-finansierad prövning, i samarbete med amerikanska forskare och företag, av ett möjligt vaccin för första gången visat att de vaccinerade kunnat få ett skydd som varar längre än en månad. Minst ett nytt möjligt vaccin mot tuberkulos är klart att testas preliminärt, och flera nya prototyper kommer inom kort att ha tagits fram för hiv, även för de typer som är mest utbredda i utvecklingsländerna. Stöd ges också till forskning om ett helt ny typ av läkemedel mot malaria. Det var tack vare EG-finansierat nord-sydbaserat forskningssamarbete som man första gången kunde visa de epidemiologiska sambanden mellan hiv och tuberkulos i Zambia och mellan hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar i Afrika. Resultaten av mycket ingående undersökningar rörande överföringen har gett nya förklaringar till hur snabbt människor smittas på nytt efter en inledande behandling mot tuberkulos. EG har vidare beviljat betydande bidrag till forskning om miljövänlig bekämpning av vektorer för att understödja utvecklingen av nya metoder och minska användningen av insektsbekämpningsmedel. Resultaten skulle också kunna tillämpas på malariavektorn.

Förebyggandet av sjukdomar och befrämjandet av hälsa kommer också i fortsättningen att stå i centrum för alla ansträngningar när det gäller hälsa och utveckling. Europeiska gemenskapen har för avsikt att bygga vidare på sådan verksamhet som tidigare visat sig vara framgångsrik, öka stödet till förebyggande åtgärder som varit dokumenterat effektiva och förbättra primärvården. Stödet till reformer av hälso- och sjukvårdsväsendet är motiverat och kommer att upprätthållas på längre sikt. De problem som de tre viktigaste sjukdomarnas fortsatta utbredning ger upphov till är emellertid så omfattande att det är motiverat att snabbt sätta in ytterligare, mer målinriktade och kompletterande motåtgärder.

3.2. EG:s komparativa fördelar inom ramen för de nya utvecklingsstrategierna

Sedan mitten av 1990-talet har de som arbetar med utvecklingsbistånd försökt att finna mer effektiva nationella och internationella samordningsformer för sin verksamhet och att pröva nyskapande partnerskap, samtidigt som de i ökad utsträckning inriktat sig på kapacitetsuppbyggnad i utvecklingsländerna. Man ägnar också ökad uppmärksamhet åt att se till att offentliga och privata investeringar går till den sociala sektorn och hälso- och sjukvårdssektorn i de fattigaste länderna, att dessa investeringar kommer de fattigaste befolkningsgrupperna till godo och att investeringarna inriktas på de viktigaste prioriteringarna. En rad ambitiösa, gemensamma internationella utvecklingsmål har godkänts, som kommer att bli avgörande för utvecklingsprogrammen för de närmaste 15 åren. EG har omorienterat sina egna strategier därefter, med beaktande av sina komparativa fördelar och egna finansieringsinstrument.

Med sitt betydande mandat att bekämpa fattigdomen har EG en särskild och betydelsefull roll att spela på hälso- och sjukvårdsområdet, bland annat när det gäller att mera effektivt och snabbare angripa problemet med överförbara sjukdomar som drabbar de fattiga. Kommissionen har behörighet och förfogar över instrument inom viktiga områden såsom humanitärt bistånd, utveckling, miljö, handel och näringsliv, forskning samt internationella hälsofrågor, vilket innebär att den har ett unikt brett aktionsområde och möjligheter att få till stånd ökade samverkanseffekter mellan flera politikområden. Gemenskapen är vidare aktiv i samtliga utvecklingsländer och ger ett betydande gåvobistånd. Partnerna i utvecklingsländerna (särskilt de minst utvecklade länderna) spelar i fråga om alla aspekter av biståndsförvaltningen en större roll i samband med EG:s bistånd än vad de gör när det gäller biståndet från flertalet andra givare.

I avsnitten i det följande presenteras en policyram. Detaljerade åtgärdsförslag kommer att läggas fram sedan ett brett samrådsförfarande ägt rum. I dessa förslag kommer förslag till rättslig grund och finansieringsinstrument att redovisas mera i detalj. Som exempel på rättslig grund kan nämnas utvecklingssamarbete (artikel 177 ff i EG-fördraget) inbegripet samarbete med internationella organisationer (artikel 181), folkhälsa (artikel 152) samt forskningspolitik (artikel 163 ff). Bland de särskilda instrument som är tillämpliga inom området kan nämnas rådets förordning (EG) nr 550/97 om åtgärder mot hiv/aids i utvecklingsländerna, vilken för närvarande ses över.

4. TRE HUVUDOMRÅDEN FÖR ÖKADE OCH PÅSKYNDADE INSATSER

Kommissionen kommer att fortsätta och påskynda sitt stöd till befintliga åtgärder inom hälso- och sjukvårdssektorn men också förstärka lovande nya satsningar. Tre breda områden för påskyndade insatser har avgränsats och redovisas nedan. De bygger på EG:s komparativa fördelar, politikområden och åtgärds- och stödformer.

Åtgärderna inom dessa områden avses komplettera, inte ersätta, befintliga pågående åtgärder. Avsikten är att åtgärderna skall vara ömsesidigt beroende och att de skall förstärka varandra. Ingen åtgärd inom ett visst område kan bli effektiv utan ett betydande, hållbart stöd genom åtgärder inom de andra två områden. Dessa åtgärdsområden kan tillsammans så småningom ge positiva resultat.

Denna blandade strategi innefattar åtgärder som syftar till

* att verkningarna av befintliga åtgärder skall optimeras,

* att viktiga läkemedel skall göras ekonomiskt mera överkomliga genom en heltäckande global ansats, samt

* att investeringarna i forskning om och utveckling av nya mediciner och vacciner mot de tre sjukdomarna skall ökas.

Dessa tre områden framhålls särskilt, eftersom de är direkt relevanta för bekämpningen av de överförbara sjukdomarna. Kommissionen betraktar emellertid inte dessa områden som de enda som är av betydelse för att denna kamp skall bli framgångsrik. EG:s åtgärder inom sådana områden som gott styre, konfliktförebyggande och konfliktlösning, korruption, transport, infrastruktur, utbildning, likställdhet mellan män och kvinnor samt bekämpning av olaglig tillverkning, handel och användning av narkotika har bredare positiva verkningar också i ett utvecklingsperspektiv och kommer på ett positivt sätt att kunna bidra till bekämpningen av de överförbara sjukdomarna. För att de viktigaste överförbara sjukdomarna skall kunna bemästras är det nödvändigt att Europeiska gemenskapen fortsätter sina insatser inom dessa områden och, framför allt, att partnerländernas regeringar fortsatt åtar sig att vidta åtgärder.

4.1. Åtgärder för att optimera verkningarna av befintliga åtgärder inom ramen för gemenskapens utvecklingssamarbete

De offentliga hälso- och sjukvårdssystemen har haft blandad framgång när det gäller att tillhandahålla effektiva tjänster för de fattiga befolkningsgrupperna. Också framgent kommer emellertid de offentliga systemen att fungera som den största leverantören av tjänster i förebyggande syfte eller behandlingssyfte. EG kommer att förbättra sina ansträngningar att förstärka hälso- och sjukvårdssystemen, se till att viktiga varor och läkemedel finns att tillgå, understödja ländernas nationella budget, bygga ut tillämpningen av metoder som visat sig effektiva och förbättra samordningen mellan olika givare. För att åstadkomma mera betydande förbättringar vad gäller tillgången till och utnyttjandet av effektiva åtgärder behöver gemenskapen utnyttja flera olika kompletterande kanaler. Hit hör icke-statliga organisationer och lokala basorganisationer, den kommersiella privata sektorn och traditionella leverantörer.

Det finns utrymme för att bygga ut tillvägagångssätt som har visat sig effektiva och att utveckla nyskapande mekanismer och partnerskap för att nå de fattigaste. Värdefulla erfarenheter har vunnits när det gäller franchising, social marknadsföring, kupongsystem, försäljning över disk av icke receptbelagda varor, samarbete mellan den offentliga och den privata sektorn, regleringar och upphandling. Många av dessa småskaliga projekt skulle kunna byggas ut i större skala. Andra, såsom social marknadsföring, kan behöva anpassas ytterligare så att de når dem som för närvarande är för fattiga för att kunna omfattas. Viktigt är att information ställs till förfogande så att konsumenterna kan fatta väl underbyggda beslut. De rättsliga ramarna behöver uppmärksammas i syfte att stärka konsumenternas rättigheter.

Det är nödvändigt att det finns tillräcklig, öronmärkt offentlig finansiering (extern och intern) för prioriterade förebyggande åtgärder och behandlingsåtgärder om de fattiga skall kunna få tillgång till vård. En rad olika finansieringsmekanismer måste emellertid övervägas. Vilket tillvägagångssätt som är lämpligast beror på vilket land det gäller. Viktigt är emellertid att ansatsen är pluralistisk.

Följande riktlinjer föreslås för den fortsatta verksamheten:

* EG:s långsiktiga insatser för att bekämpa de tre viktigaste överförbara sjukdomarna bör också fortsättningsvis huvudsakligen vara inriktade på förebyggande åtgärder.

* Utvecklingsländerna bör uppmuntras att införa en konsekvent och integrerad hälso- och sjukvårdspolitik inriktad på de viktigaste överförbara sjukdomarna. Detta innefattar också att en fortsatt lämplig avvägning mellan förebyggande åtgärder och vård bör säkerställas vid tillhandahållandet av gemenskapens stöd.

* Nyskapande partnerskap och nationella mekanismer som inbegriper offentliga myndigheter men också når ut utanför det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet bör upprättas och förstärkas. Som exempel kan nämnas partnerskap med organisationer i det civila samhället, stöd till organisationer med erfarenheter av social marknadsföring av hälso- och sjukvårdsprodukter samt partnerskap med distributionsnät inom den privata sektorn och med kvalificerade privata leverantörer. Ett sådant tillvägagångssätt kommer att kräva ingående marknadsundersökningar avseende uppträdande och attityder som kan påverka utnyttjandet av produkter eller åtgärder.

* Hållbara system bör utvecklas för progressiv, förutbetald finansiering av effektiva förebyggande åtgärder och behandlingsåtgärder, med avgiftsbefrielse för de fattiga och avgiftsnedsättning för de ekonomiskt sämre ställda, varigenom det skulle skapas marknader för produkter och hälso- och sjukvårdstjänster till låga kostnader.

* Utbyggnaden av strategiska inköp av läkemedel som görs av offentliga finansieringsorgan på hälso- och sjukvårdsområdet för att förse olika slags kvalificerade leverantörer av hälso- och sjukvårdstjänster (offentliga, privata, icke-kommersiella) bör understödjas. Detta bör även inbegripa tillämpning av avtalsarrangemang eller franchising. Det bör införas incitament för att främja att leverantörerna av olika slag gör rationella urval och att de på ett säkert och ekonomiskt fördelaktigt sätt utnyttjar hälsobefrämjande och hälsoförbättrande metoder.

* Stöd bör beviljas för kvalitetssäkring och förbättring av de mekanismer som används för att tillhandahålla varor och åtgärder som är effektiva, såsom kondomer, sängnät, förhindrande av överföring mellan moder och barn, frivillig rådgivning, hiv-testning och vård av personer som drabbats av hiv/aids, sexuellt överförbara infektioner (STI), tuberkulos eller malaria.

* Stödet kommer framför allt att inriktas på de länder som visar en bestämd vilja att åstadkomma rättvis tillgång till grundläggande hälso- och sjukvårdstjänster och som kan uppvisa positiva resultat vad gäller de fattigaste befolkningsgrupperna. Detta innefattar bland annat strategier för rättvis finansiering [21] samt behovsorienterade, öppna hälso- och sjukvårdssystem.

[21] För en definition av begreppet "rättvis finansiering" hänvisas till World Health Report 2000, s. 35-39.

Gemenskapen och det internationella samfundet undersöker för närvarande hur nyskapande finansieringspartnerskap, som också kan uppmuntra den privata sektorn att mobilisera ytterligare investeringar, skulle kunna utformas. Ett sådant globalt partnerskap skulle samarbeta med FN:s fackorgan, såsom WHO och UNAIDS, för att understödja nationella initiativ som visat sig kunna öka tillgången till och effektivisera utnyttjandet av viktiga varor och åtgärder, förmedla vunna erfarenheter, inspirera andra samt fungera som katalysator för mera brett upplagda, effektiva åtgärder.

4.2. Åtgärder för att göra viktiga läkemedel ekonomiskt mera överkomliga genom en heltäckande ansats

Närmare 90 % av de produkter som är upptagna på WHO:s "essential drugs list" (förteckning över de viktigaste läkemedlen) är inte patentsökta och därför föremål för upphandling i konkurrens av generiska produkter och lokal tillverkning. De kan i princip erhållas till lägre priser från tillverkare av generiska produkter eller av originalprodukter. Många av dessa produkter når emellertid, av de skäl som anges i avsnitt 4.1, inte ut till befolkningen i utvecklingsländerna.

Många av de nyckelprodukter som används för att förebygga, diagnostisera och behandla hiv/aids, malaria och tuberkulos tillverkas till stor del i industriländerna under patentskydd och är fortfarande för dyra för de fattiga befolkningsgrupperna. Konsumentpriserna kan variera väsentligt, både inom och mellan länder, på grund av skillnader i efterfrågan på marknaden, immaterialrättsliga bestämmelser, köpkraft, tullnivåer, skillnader i lokal inkomstnivå, avsaknaden av en hållbar marknad, prissättning samt graden av konkurrens mellan generikatillverkande och forskning- och utvecklingsbaserade läkemedelsföretag.

Den brasilianska staten har nyligen börjat tillverka sju av de tolv läkemedel som används för att hjälpa människor med hiv/aids. Priserna på dessa läkemedel har i genomsnitt sjunkit 70 %, medan priserna på mediciner som köps från internationella laboratorier minskat med mindre än 10 % under samma period [22].

[22] Brasilianska regeringens rapport till den internationella aidskonferensen i Durban i juli 2000.

Tillgången till viktiga läkemedel till överkomliga priser kan bara förbättras och påskyndas genom en heltäckande ansats där samverkanseffekter kan tas till vara. EG erkänner att priset på de grundläggande och andra viktiga läkemedel som behövs för att förebygga eller behandla de tre viktigaste överförbara sjukdomarna är ett av de största hindren, dock inte det enda hindret, för förbättrad hälsa och ökad tillgång till hälso- och sjukvård för de fattiga i utvecklingsländerna.

Följande riktlinjer kommer att gälla för den fortsatta verksamheten:

* Europeiska gemenskapen kommer att öka sitt nuvarande stöd till utvecklingsländerna för att de skall kunna stärka sina nationella strategier och nationell praxis på läkemedelsområdet, inbegripet upphandling, distribution, kvalitetssäkring och teknisk kompetens, för att därigenom söka förbättra tillgången på grundläggande och viktiga läkemedel på nationell nivå.

* Europeiska gemenskapen erkänner behovet av en noggrann granskning av prissättningen när det gäller viktiga läkemedel mot de tre viktigaste överförbara sjukdomarna och av verkningarna av importtullar och andra pålagor, med beaktande av effekterna på skatteunderlaget och på de offentliga utgifterna. Ökad öppenhet när det gäller hur konsumentpriset på läkemedel är sammansatt kommer också att eftersträvas.

* Europeiska gemenskapen förespråkar att industrin tillämpar differentierad prissättning, varigenom tillverkarna kan erbjuda de fattigaste länderna lägsta möjliga priser utan att äventyra sina vinster i industriländerna [23]. Detta bör bygga på mängdbaserade prisrabatter. I de fall låginkomstländerna omfattas av (låga) priser på förmånsbasis måste det finnas effektiva regler för att förhindra parallellexport (till högre priser) till industriländerna. EG kommer att fortsätta att undersöka verkningarna av parallellhandel [24], med beaktande av att de allmänna principerna i gemenskapslagstiftningen medger att patentinnehavare motsätter sig parallellimport från länder utanför Europeiska ekonomiska samarbetsområdet.

[23] Prisdifferentiering har sedan länge tillämpats när det gäller vacciner för barn.

[24] Parallellhandel innebär att en produkt blir föremål för handel över gränserna utan tillverkarens tillstånd. Detta leder till lägre livsmedelspriser, eftersom köparen kan leta upp den billigaste leverantören av ett läkemedel, vare sig denne är patentinnehavare eller inte. Beträffande parallellhandel från ett land utanför EU samt konsumtion av rättigheter (knutna till ett varumärke) hänvisas till målen Silhouette International (C-355/96) och Sebago (C-173/98) hos Europeiska gemenskapernas domstol.

* Andra möjligheter som skulle kunna prövas är frivilliga licensavtal för att underlätta lokal tillverkning av viktiga läkemedel och säkerställa att det sker en tekniköverföring till utvecklingsländerna.

* De generikatillverkande och forsknings- och utvecklingsbaserade läkemedelsföretagen uppmanas att utveckla, och samarbeta med, lokal läkemedelsindustri och lokala forskningsorgan i utvecklingsländerna, förutsatt att en fungerande konkurrens på de inhemska marknaderna säkerställs. Detta skulle bidra till en utbyggnad av den lokala tillverkningskapaciteten vad gäller generiska produkter och möjliggöra en rättvis konkurrens från tillverkare av generiska läkemedel. EG kommer också att arbeta tillsammans med offentliga myndigheter i utvecklingsländerna för att främja lokal tillverkning.

* EG erkänner att utvecklingsländerna i lämpliga fall kan utnyttja den flexibilitet som medges inom ramen för Trips-avtalet och med hjälp av tvångslicensiering [25] (artikel 31 i Trips-avtalet) åtgärda folkhälsoproblem och nödsituationer. EG beaktar härvid även behovet av att patentinnehavarens rättigheter respekteras. Tillsammans med sina partner från utvecklingsländerna kommer gemenskapen att undersöka den flexibilitet som Trips-avtalet medger när det gäller att åtgärda problem som gäller folkhälsan samt nödsituationer.

[25] Beviljande, på grundval av olika aspekter av allmänintresset, av en licens utan patentinnehavarens medgivande.

EG kommer att ge länderna tekniskt bistånd för att de skall kunna genomföra Trips-avtalet. EG och dess medlemsstater bör samordna och bygga ut sitt tekniska bistånd till utvecklingsländerna med sikte på att dessa helt och fullt skall kunna efterleva avtalets bestämmelser.

4.3. Investeringar i forskning och utveckling avseende globala nyttigheter som är särskilt inriktade på de tre sjukdomarna

De åtgärder som anges i avsnitten i det föregående syftar till att åtgärda tillgångs- och prisproblem vars lösning kan leda till resultat på kort till medellång sikt när det gäller de överförbara sjukdomarna. Avsikten är att marknaden skall göras mera attraktiv, samtidigt som miljöaspekter beaktas och immateriella rättigheter skyddas. Det räcker emellertid inte med mera attraktiva marknader för att locka fram nya investeringar. Det krävs också åtgärder inriktade på de olika faserna i forsknings- och utvecklingsprocessen. Olika hinder från det förgångna måste övervinnas: otillräcklig samordning mellan aktörerna, otillräcklig kartläggning av vilka medel som behövs och avsaknaden av institutionell kapacitetsuppbyggnad i länder som drabbas hårdast av sjukdomarna.

Gemenskapen avser att åtgärda de mångahanda hindren för ytterligare investeringar i forskning och utveckling genom tre komplementära strategier, nämligen utökade och effektivare offentliga investeringar, framtagande av ett stimulanspaket för att uppmuntra privata investeringar samt deltagande i ett globalt partnerskap.

Utökade, effektivare offentliga investeringar. Gemenskapen har redan tidigare lämnat ett betydande bidrag till de samlade forskningssatsningarna genom det särskilda Biomed-programmet inom ramen för det fjärde ramprogrammet och genom nyckelåtgärder avseende "bekämpning av infektionssjukdomar" och "livskvalitet" och inom ramen för INCO-programmet i det fjärde och det femte ramprogrammet (se bilaga 4). Initiativen har under senare tid i ökad utsträckning inriktats på att stödja åtgärder för att bekämpa överförbara sjukdomar i utvecklingsländerna. Gemenskapen avser att ge de olika komponenterna i FoU-processen en betydligt ökad omfattning och att få till stånd en ökad samstämmighet mellan sina egna FoU-aktiviteter och FoU-aktiviteter på annat håll. Målet är att FoU-verksamheten skall breddas, att en ökad risknivå skall accepteras och att processen skall påskyndas genom att man i stället för att testa lovande produkter en i taget börjar testa flera produkter parallellt. Processen kan bäst påskyndas genom en förstärkt samordning mellan medlemsstaterna i fråga om gemensam strategisk forskning och utveckling.

Inom ramen för det nya europeiska området för forskning (ERA) avser gemenskapen att utöka stödet till uppbyggnad av forskningskapaciteten, såväl institutionellt som personalmässigt, i utvecklingsländerna. Strävan kommer att vara att forskare från utvecklingsländerna skall engageras i ökad utsträckning redan i ett tidigt skede när prioriteringarna i gemenskapens FoU-process fastställs och att invånarna och forskarna i länder där det förekommer klinisk prövning både skall få delta i verksamheten i tillräcklig utsträckning och utnyttja resultaten. Synnerligen rigorösa etiska normer måste fastställas och följas. Ett särskilt meddelande om forskning om åtgärder för att bekämpa de viktigaste överförbara sjukdomarna håller på att utarbetas.

Utveckling av ett stimulanspaket för att främja privata investeringar. Det behövs kompletterande åtgärder för att bygga upp kapacitet och utveckla nyskapande partnerskap mellan den offentliga och den privata sektorn. Ökade privata investeringar i FoU kommer att uppmuntras genom lämpliga stimulansåtgärder. Gemenskapen avser att undersöka vilka möjligheter det finns att förbättra företagens tilltro till att det kommer att finnas framtida marknader på vilka de kan förränta sina investeringar i FoU.

Bland de möjliga incitament som skulle kunna användas, men som dock kräver ytterligare undersökning, kan nämnas dels lån till låg ränta och andra incitament för att få fram det riskkapital som är särskilt viktigt för små bioteknikföretag, som är de som i den första fasen står för merparten av forskningen och utvecklingen avseende vacciner och läkemedel, dels inköpsfonder. Det pågår för närvarande diskussioner på internationell nivå om hur sådana fonder skulle kunna fungera [26]. Tillverkare av nyligen licensbelagda vacciner skulle kunna beviljas rätt till begränsad patentförlängning för patent på läkemedel eller biologiska produkter vilka inte löpt ut och för vilka patentinnehavaren är ensam licenstagare. Nyskapande offentlig-privata licensieringsavtal som redan prövats för utveckling av ett hiv/aids-vaccin skulle också kunna få en mera vidsträckt användning.

[26] I detta sammanhang görs ofta en åtskillnad mellan "push"- och "pull"-mekanismer. Som exempel på "push"-mekanismer kan nämnas offentliga investeringar i forskning och skattelättnader för privata företags forskningsinvesteringar. Inköpsfonder och patentöverföringar är exempel på "pull"-mekanismer. Det finns de som hävdar att utan tillräckligt starka "pull"-mekanismer kommer nya läkemedel och vacciner inte att utvecklas och tas i bruk, även om "push"-mekanismen använts med framgång i utvecklingen av potentiella vacciner.

Informationen behöver förbättras på alla nivåer. Det måste bli lättare för partner i utvecklingsländerna att få tillgång till komplex men offentligt tillgänglig patentinformation. Läkemedelsföretagen behöver bli bättre informerade om potentiella marknader för sina produkter. Sådan information skulle kunna ställas till förfogande genom marknadsstudier av det slag som gemenskapen låtit utföra avseende mikrobicider, kondomer och ett vaccin mot hiv/aids. Ett tidigt gemensamt utnyttjande av immateriella rättigheter i samband med breda forskningspartnerskap kommer att uppmuntras.

Deltagande i ett globalt partnerskap för att göra forskningsprogrammet på hälso- och sjukvårdsområdet bättre anpassat till de globala behoven under det kommande årtiondet. Gemenskapen kommer tillsammans med WHO, Världsbanken och andra viktiga partner inom områdena hälsa och utveckling att verka för att forskningsprogrammet på hälso- och sjukvårdsområdet på ett mera flexibelt sätt inriktas på behoven i världen under de kommande tio åren. Strävan kommer därvid att vara att omorientera forskningsinsatserna på hälso- och sjukvårdsområdet, såväl de offentliga som de privata, från den nuvarande situationen med 10 % av investeringarna koncentrerade till 90 % av den globala sjukdomsbelastningen till det mera gynnsamma förhållandet 20 %-80 %. En sådan utveckling framstår som ett realistiskt mål. Ytterligare uppföljningsmetoder på området behöver dock utvecklas.

5. SLUTSATSER OCH REKOMMENDATIONER

Det är hög tid för en ny internationell kraftansträngning för att minska verkningarna av de viktigaste sjukdomar som gör att de fattiga fortsätter att leva i ohälsa och fattigdom och som håller tillbaka utvecklingen. Det internationella samfundet är positivt inställt, och det nya partnerskapet med WHO och det närmare samarbetet mellan olika intressenter såsom Världsbanken och UNAIDS erbjuder nya möjligheter som bör tas till vara. Gemenskapen har för avsikt att med användande av de olika åtgärds- och stödformer som står till dess förfogande ge ett betydande bidrag till de internationella ansträngningarna.

Den policyram som anges i detta meddelande är gemenskapens första gensvar på rekommendationerna från G8-toppmötet i Okinawa i juli 2000. Kommissionen kommer att utarbeta ett handlingsprogram som följer riktlinjerna i kapitel 4. Kommissionen kommer härvid att kunna stödja sig på resultaten av det fortsatta samråd med viktiga intressenter, bland annat utvecklingsländerna, medlemsstaterna, medlemmar av Europaparlamentet, internationella biståndsorgan, det civila samhället, forskare och den privata sektorn, som kommer att äga rum vid rundabordssamtal på hög nivå i Bryssel den 28 september 2000.

Kommissionen föreslår att rådet och Europaparlamentet i samarbete med kommissionen vidareutvecklar de tankar och uppslag som framförs i detta meddelande.

Bilaga 1

Den globala nödsituation som uppstått på grund av hiv/aids, malaria och tuberkulos

Hiv/aids

* Mer än 2 miljoner människor dör varje år i hiv/aids i Afrika enbart - mer än 10 gånger så många som dör i krig och väpnade konflikter under samma tid.

* 1999 uppskattades 33,6 miljoner människor världen över leva med aids och mer än 16 miljoner människor ha dött i sjukdomen sedan epidemin startade.

* 95 % av de hiv-infekterade finns i utvecklingsländerna, varav två tredjedelar i Afrika söder om Sahara, där i sju länder 30 % av den vuxna befolkningen är hiv-infekterad.

* 1999 infekterades ytterligare 5,6 miljoner människor, varav 570 000 barn till hiv-positiva mödrar.

* Kvinnor är särskilt sårbara för hiv-smitta på grund av såväl sociala som biologiska faktorer.

* 11,2 miljoner barn har blivit föräldralösa på grund av aids.

* Hiv/aids sprids snabbast under förhållanden som utmärks av fattigdom, social instabilitet och maktlöshet. Sådana förhållanden är som mest uttalade i nödsituationer.

* Hiv/aids kullkastar viktiga utvecklingsframsteg. I vissa delar av södra Afrika har barnadödligheten ökat med 25 % och medellivslängden har sjunkit från 64 år till 47 år på bara tre år.

* Hiv/aids drabbar vuxna i deras ekonomiskt sett produktiva år. Per capita-inkomsten kan minska med så mycket som 0,5 % per år om mer än 8 % av de vuxna är smittade.

* Förebyggande åtgärder genom minskning av sårbarheten och begränsning av överföringen av viruset är fortfarande den mest effektiva strategin för att begränsa epidemins spridning.

* Tillgången på vård och mediciner mot hiv/aids har i industriländerna väsentligt minskat antalet sjukdomsfall och dödsfall som orsakas av hiv/aids. Det stora flertalet människor i utvecklingsländerna däremot är förmenade tillgången på läkemedel över huvud taget, inbegripet läkemedel för behandling av vanliga opportunistiska infektioner.

Malaria

* Minst 1 miljon människor dör varje år i malaria och 500 miljoner människor smittas.

* 40 % av världens befolkning löper risk att smittas, men 90 % av fallen inträffar i Afrika.

* Kvinnor och barn drabbas värst - 700 000 barn kommer i år att dö av malaria - ett dödsfall var trettionde sekund. Kvinnor löper fyra gånger större risk att drabbas av malariaanfall under graviditet.

* Kostnaderna för att bekämpa och behandla malaria uppgick 1997 i de afrikanska länderna till 1,5 % av BNP eller 2 miljarder US-dollar.

* En malariadrabbad familj ger ut mer än en fjärdedel av sina inkomster på malariabehandling. Den behöver betala för förebyggande åtgärder och drabbas vid upprepade sjukdomsanfall av inkomstförlust.

* Komplexa nödsituationer och naturkatastrofer ökar risken för malaria.

* Malaria kan botas om sjukdomen diagnostiseras tidigt och blir rätt behandlad.

Tuberkulos

* 2 miljoner människor dör varje år i tuberkulos (TBC) och 95 % av dödsfallen inträffar i utvecklingsländerna. TBC är den huvudsakliga dödsorsaken bland hiv-positiva.

* TBC ökar nu världen över, med en fyrfaldig ökning i åtskilliga afrikanska länder under den senaste tioårsperioden och nya utbrott i Östeuropa, efter fyrtio års stadiga tillbakagång. [27]

[27] Även övergångsländerna i Östeuropa har ett omfattande tuberkulosproblem. Detta initiativ kommer dock framför allt att inriktas på utvecklingsländerna.

* Under de kommande tjugo åren kommer närmare en miljard människor att smittas, 200 miljoner människor att insjukna och 35 miljoner att dö i TBC.

* En person med smittsam TBC överför i sin tur smittan till 10-15 människor varje år.

* TBC drabbar de svagaste och håller människor fast i en ond cirkel av fattigdom och sjukdom. Flertalet drabbade återfinns i den ekonomiskt aktiva delen av befolkningen. Sannolikheten för att sjukdomen skall upptäckas och behandlas är lägre hos kvinnor än hos män.

* Det finns ett mycket effektivt botemedel och behandlingen kostar så litet som 11 US-dollar.

* Framväxten och utbredningen av TBC som på grund av olämplig behandling eller bristande efterlevnad av behandlingsföreskrifterna är multiresistent representerar ett globalt hot.

Bilaga 2 EG:s bistånd inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor

Fattigdomsbekämpning har blivit det övergripande målet för EG:s utvecklingspolitik. Därvid spelar biståndet inom områdena hälsa, hiv/aids och befolkningsfrågor en allt viktigare roll. Stödet inom dessa områden och sektorer har därför ökat kontinuerligt, från att ha utgjort endast 1 % av det totala biståndet från EG 1986 till att nu representera mer än 8 %. Motsvarande siffra för OECD-länderna var 1998 genomsnittligt ca 5,5 %.

EG gjorde 1998 åtaganden inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor på långt över 700 miljoner euro (figur 1) avseende fler än 100 utvecklingsländer.

Under perioden 1993 - 1997 utnyttjades 22 % av stödet inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor i AVS-staterna för byggnads- och anläggningsändamål, 17 % för tekniskt bistånd, 13 % för utrustning, 11 % för konsumtionsvaror och 11 % för mänsklig och institutionell utveckling (figur 3). Sedan 1998 har övergången i riktning mot sektorsinriktade ansatser i partnerskap med offentliga myndigheter, det civila samhället och andra givare fortsatt. Medlen kanaliseras i mindre utsträckning till byggnads- och anläggningsarbeten och utrustning, samtidigt som inriktningen på mänsklig och institutionell utveckling väsentligt ökat. Av figur 7 framgår EG:s åtaganden inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor 1994-1998 för Asien, Latinamerika, AVS-staterna och Medelhavsområdet.

EG:s politik och program när det gäller hiv/aids har huvudsakligen varit inriktade på att stödja strategier för fattigdomsminskning genom långsiktiga sektorsövergripande insatser i förebyggande syfte (53 % av de verksamheter som finansierades 1987 - 1997, se figur 4) och genom primärhälsovård (42 % av de verksamheter som finansierades 1993 - 1997).

De totala ackumulerade åtagandena från EG:s sida mellan 1990 och 1998 för åtgärder inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor i utvecklingsländerna uppgick till ungefär 3,4 miljarder euro. Vid den översyn och samlade utvärdering av programmet som enligt planerna skall genomföras 2001 kommer åtagandenas art och fördelning på länder/regioner, partner, insatsnivåer och typ av budgetinstrument att närmare studeras. EG och EU:s medlemsstater tillhandahåller nu mer än hälften av allt utvecklingsbistånd till hälsorelaterade program i världen.

Figur 1. Åtaganden inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor

>Hänvisning till>

>Hänvisning till>

Figur 2. Utvecklingen avseende typ av utgifter och projektinriktning för insatser inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor (1988-1992)

>Hänvisning till>

>Hänvisning till>

Figur 3. Utvecklingen avseende typ av utgifter och projektinriktning för insatser inom

>Hänvisning till>

områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor (1993-1997)

>Hänvisning till>

Figur 4. Åtaganden om insatser inom området hiv/aids (1987-1997)

>Hänvisning till>

Figur 5 Åtaganden om insatser inom området hiv/aids fördelade på regioner (1987-1997)

Figur 6. Åtaganden om insatser inom området hiv/aids fördelade på olika typer av partner (1987-1997)

>Hänvisning till>

Figur 7. Totala EG-åtaganden inom områdena hälsa, aids och befolkningsfrågor 1994-1998

>Hänvisning till>

TOTALA ÅTAGANDEN TILL PROJEKT OCH PROGRAM INOM OMRÅDENA HIV/AIDS OCH BEFOLKNINGSFRÅGOR UNDER PERIODEN 1995-1999 MED FINANSIERING VIA EUROPEISKA UTVECKLINGSFONDEN OCH FINANSIELLA OCH TEKNISKA SAMARBETSINSTRUMENT INOM RAMEN FÖR ALAMED

Region // Åtaganden totalt [28]

[28] Siffrorna hämtade från GD Bistånds första översyn. I uppgifterna ingår inte insatser som finansieras via andra stöd- eller åtgärdsformer, exempelvis budgetstöd (inbegripet stöd till strukturanpassning), samfinansiering med icke-statliga organisationer, forskning, budgetposter för stöd till flyktingar eller ECHO, inte heller finansiering av hälsoprogram inom ramen för Phare eller Tacis.

Asien // 444, 215 miljoner euro

Latinamerika // 173,550 miljoner euro

Medelhavsområdet // 244,860 miljoner euro

AVS-staterna // 497,712 miljoner euro

Totalt //

1 359, 9 miljoner euro

ÅTAGANDEN FRÅN DE SÄRSKILDA ANSLAGEN FÖR HIV/AIDS SAMT BEFOLKNING OCH DEMOGRAFI (B7-6211, B7-6212 och B7-6310)

>Plats för tabell>

Bilaga 3 Sammanfattning av åtgärder som vidtagits för att följa upp kommissionens meddelande om ökad solidaritet i kampen mot aids i utvecklingsländerna (KOM (1998)407)

Detta meddelande antogs av kommissionen den 3 juli 1998 och skapade en grundval för ett europeiskt gensvar på vädjandena om ökad internationell solidaritet med utvecklingsländerna i kampen mot hiv/aids, särskilt förbättrad tillgång till medicinsk behandling av hiv/aids-patienter och tillhandahållande av hiv-vacciner och mikrobicider för utvecklingsländerna.

Vikten av att EU bygger vidare på och förstärker de åtgärder som nu vidtas för att understödja ekonomiskt överkomliga, effektiva och målinriktade förebyggande insatser underströks i meddelandet, liksom behovet av en förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemen i utvecklingsländerna, vilket är en förutsättning för att tillgången till läkemedel, särskilt antiretrovirala medel, skall kunna förbättras för människor som drabbats av hiv/aids.

Vidare analyserades i meddelandet möjligheterna att skapa nya solidaritetsmekanismer och undersöktes utsikterna att finansiera behandling, bland annat antiretroviral behandling, i utvecklingsländerna och möjligheten av understödja en påskyndad utveckling av vacciner och mikrobicider.

I överensstämmelse med prioriteringarna i meddelandet beträffande ytterligare och tillkommande insatser från EG:s sida - utöver de nuvarande omfattande stödprogrammen i utvecklingsländerna på hälso- och sjukvårdsområdet, inbegripet hiv/aids - har kommissionen satt i gång ett antal nya initiativ. Det råder inget tvivel om att dessa initiativ inom området hiv/aids inriktade på förbättring av tillträdet till behandling och utveckling av nya vacciner och mikrobicider utgör en god grund för EG:s åtgärder inom ramen för det föreslagna programmet för ökade insatser i kampen mot de överförbara sjukdomarna i utvecklingsländerna.

Initiativ för att förebygga överföring från mor till barn

1. EG har understött ett antal pilotprojekt som gällt förebyggande av överföring av hiv/aids från mor till barn i utvecklingsländerna. Inom ramen för dessa projekt har ett grundläggande åtgärdspaket för behandling av hiv-positiva havande kvinnor stegvis införts.

2. Under EG:s beskydd och i samarbete med UNAIDS och övriga huvudaktörer på området har "Gent-gruppen" - en diskussions- och analysgrupp bestående av forskare och annan expertis inom hälso- och sjukvårdssektorn - utarbetat en hälsostrategi för mor/barninriktade insatser och utformat ett åtgärdspaket för att som en integrerad del av vården före, under och efter barnets födelse minska riskerna för överföring av hiv/aids mellan mor och barn. Ett pilotprojekt som grundar sig på strategin och åtgärdspaketet har inletts i Burkina Faso.

3. Initiativ för att understödja att hiv/aids-vacciner utvecklas i utvecklingsländerna och blir tillgängliga.

Initiativ för att stödja utvecklingen av vaccin

1. På initiativ av generaldirektoratet för bistånd ägde i mars 1999 tekniska överläggningar rum i ämnet tillgång till ett vaccin mot aids i utvecklingsländerna: ekonomiska och finansiella aspekter. Överläggningarna utmynnade i en prioritering av åtgärder för att övervinna hindren för utveckling av ett vaccin. Vidare identifierades områden där Europeiska unionen har komparativa fördelar. Som ett resultat av överläggningarna har det upprättats en särskild tvärgående arbetsgrupp inom kommissionen för hiv-vaccinfrågor under ledning av GD Bistånd.

2. I den särskilda tvärgående arbetsgruppen för hiv-vaccinfrågor ingår företrädare för de direktorat som ansvarar för bistånd, forskning, näringsliv och företag, Europeiska investeringsbanken (EIB) och Europeiska läkemedelsmyndigheten (EMEA). Arbetsgruppen har utarbetat en omfattande strategi och handlingsplan.

3. Gemenskapens strategi och handlingsprogram för ett hiv-vaccin innefattar följande huvudmoment: forskning om och utveckling av ett vaccin, forskning på folkhälsoområdet, ekonomisk forskning, förberedelser inför införandet av vaccinering, policydialog, frågor rörande immateriella rättigheter samt regleringsfrågor.

Bland de åtgärder som hittills fått stöd kan följande nämnas:

1. Finansiering av projektpaketet "Eurovac" via det direktorat inom kommissionens generaldirektorat för forskning som ansvarar för ramprogrammet. Målet för detta samarbete under en treårsperiod mellan europeiska forskningsinstitut och företag är att identifiera potentiella vacciner för utvecklingsländerna och att utveckla nya metoder för att ställa vacciner till förfogande liksom nya metoder för finansiering av projekt som kan stödja utvecklingen av hiv-vacciner.

2. Ett program mellan GD Bistånd och Världsbanken för samarbete när det gäller undersökningar avseende "betalningsviljan", som underlag för en bedömning av den potentiella efterfrågan på hiv-vaccin i olika utvecklingsländer. Samarbetet avser också upprättandet av en modell över de möjliga verkningarna av ett hiv-vaccin under olika betingelser och över kostnadseffektiviteten.

3. GD Bistånd finansierar forskning inom ramen för "South African AIDS Vaccine Initiative" och "South African Medical Research Council" (sydafrikanska medicinska forskningsrådet) om rättsliga och etiska frågor, inbegripet mobilisering och deltagande av lokala samhällsgrupper i utveckling och klinisk prövning av vacciner.

Initiativ för att understödja utvecklingen av mikrobicider och tillgång till dessa

1. Kommissionen har beställt en undersökning av marknadspotentialen för vaginala mikrobicider som skulle kunna skydda mot sexuellt överförbara sjukdomar, och har följt utredningens arbete.

2. Framstegen i utvecklingen av mikrobicider som är effektiva mot sexuellt överförbara sjukdomar, inbegripet hiv, har varit fragmentariska, framför allt därför att läkemedelsindustrin inte är övertygad om att det finns en marknad för produkten. Den undersökning som genomfördes omfattade 4 000 personer i Brasilien, Elfenbenskusten, Egypten, Frankrike, Indien, Kenya, Filippinerna, Polen, Sydafrika, Thailand och Venezuela. Undersökningen visade att det finns ett stort intresse bland kvinnor för en sådan produkt och att fortsatta produktutvecklingsinsatser utan tvekan är motiverade såväl på kommersiella som på moraliska grunder.

3. En förslagsinfordran har offentliggjorts som avser nyskapande program inom de områden som avgränsats i kommissionens meddelande om ökad solidaritet i kampen mot aids i utvecklingsländerna. Finansieringen sker över ett särskilt budgetanslag för år 2000.

Bilaga 4

Ekonomiska satsningar via GD Forskning i projekt med anknytning till hiv, malaria och tuberkulos

Via programmen för internationellt samarbete [29] och biovetenskap [30] inom ramen för GD Forsknings ansvarsområde görs ekonomiska satsningar i forskning om och utveckling av vacciner och läkemedel mot de tre överförbara sjukdomar som hårdast drabbar de fattigaste. Satsningarna görs på ett sådant sätt att de kompletterar varandra. En särskild arbetsgrupp för vacciner och virussjukdomar har fungerat som katalysator för insatserna, och väsentligt ökade resurser har anslagits under senare år. På forskningssidan går man nu successivt över från upptäcktsfasen till preklinisk och klinisk prövning. Omfattande integrerade forskningskonsortier ("clusters") har nyligen inrättats inom ramen för programmet för biovetenskap.

[29] INCO-DC (International Conclusion-operation Developing Countries - Programmet för samarbete med utvecklingsländerna) och INCO-DEV.

[30] BIOTECH, BIOMED, Livskvalitet "Nyckelåtgärd kontrollen av infektionssjukdomar".

INCO-DC/INCO-DEV

Inom ramen för programmet INCO-DC (1994-1998) i det fjärde ramprogrammet har EG finansierat 153 hälsorelaterade projekt, omfattande totalt 80 miljoner euro, i vilka 119 forskningsteam från 31 afrikanska länder deltagit. Ungefär två tredjedelar av detta belopp har direkt anknytning till de prioriterade sjukdomarna hiv, tuberkulos och malaria. Forskningen har omfattat epidemiologi, överföring av sjukdomar och åtgärdsstrategier, läkemedelsforskning, molekulärforskning samt forskning avseende vacciner. INCO stödjer "European Malaria Vaccine Initiative och "African Malaria Vaccine Testing Network".

Inom ramen för programmet INCO-DEV (1999-2002) i det femte ramprogrammet har det gjorts åtaganden för 10 miljoner euro för forskning avseende vacciner, och 15 miljoner euro skulle kunna avsättas för utveckling av läkemedel och diagnostik (2000). En kommande ansökningsomgång (2001) kommer att inriktas på de tre viktigaste överförbara sjukdomarna.

BIOMED/BIOTECH/Nyckelåtgärd kontrollen av infektionssjukdomar

Olika strategier följdes i programmet Biomedicin och hälsa (BIOMED) och det biotekniska programmet (BIOTECH) inom ramen för det fjärde ramprogrammet. BIOMED anslog medel till europeiska nätverksprojekt rörande hiv (13,7 miljoner euro för 31 projekt) och tuberkulos (3,3 miljoner euro för 7 projekt). BIOTECH beviljade stöd till forskning avseende vacciner (30 miljoner euro för 34 projekt) och till ett mindre antal långt framskridna forskningsprojekt på detta område. De omfattade bland annat klinisk prövning av vacciner mot hiv, malaria och bilharzios (snäckfeber) (5,3 miljoner euro för 5 projekt).

För nyckelåtgärden kontrollen av infektionssjukdomar inom ramen för det femte ramprogrammet har ett globalt perspektiv antagits vid fastställandet av programmets mål. 40 % av den del av budgeten (den totala budgeten uppgår till 300 miljoner euro under en fyraårsperiod) för vilka åtaganden redan har gjorts gäller projekt som rör de tre viktigaste överförbara sjukdomarna. En nyhet är det framgångsrika genomförandet av stora grupper av projekt ("clusters"), särskilt för utveckling av vacciner mot hiv, tuberkulos och för utveckling av läkemedel mot tuberkulos. Hittills har det gjorts åtaganden för 21,8 miljoner euro för hiv-forskning, 8,8 miljoner euro för malariaforskning och 9,9 miljoner euro för tuberkulosforskning. Ungefär 2/3 av de anslagna medlen har reserverats för vaccinforskning och 1/3 för läkemedelsutveckling.